Puskesmas PUSKESMAS KOTO GASIB

Kode Puskesmas 1011262

Tahun 2023

Kolom warna ungu wajib diisi

No NIK NAMA PESERTA SKRINING

1
1 0000000000000000 ERMIRANDAULY BUCHORI

2 0000000000000000 SAKKA WINARAH

3 0000000000000000 ZAINUL ABIDIN ALI

4 0000000000000000 RAIHAN HAKIM

5 0000000000000000 RIDHO. K

6 0000000000000000 VITO HARIYANO

7 0000000000000000 SALSA BILA AZZAHRA

8 0000000000000000 ALYA IZZA TUNNISA

9 0000000000000000 M. ZULFAUZAN

10 0000000000000000 ZAHRA AULIA

11 0000000000000000 SRI RAMONA ELVA

12 0000000000000000 DENY ARFIAN

13 0000000000000000 M. FARIED AL-GHIFARI

14 0000000000000000 FADHIL FITRA RAMADHAN

15 0000000000000000 SYAFIRA RAHMAH DEWI

16 0000000000000000 NANIA AYU KAVINA

17 0000000000000000 POPPY AMELIA PUTRI

18 0000000000000000 ADINDA NURMALASARI

19 0000000000000000 PUTRI RAMADHANI AZHAR

20 0000000000000000 ANNISA NASPUTRI

21 0000000000000000 LANGGENG S.W
22 0000000000000000 RIDHO RAMADHAN
23 0000000000000000 NUR IZZATUL KHASANAH

24 0000000000000000 RAMALANI
25 0000000000000000 AMNA ERMIDA AIRANI HTK
26 ACHMAD DAFA MAULANA
27 HUSNUL KHATIMAH
28 SULIS TIANI
29 RAKLIN SABILILAH

30 SYAHRUVAL BIMA ARAHMAN

31 ALISA ANGGI HASANAH

32 ARIL DIMAS FIRNANDA

33 TRIAS ALKARISI

34 FAUZI OKTAVIDNO
35 MUHAMMAD FAJAR RAMADHANI

36 ANGGARA
37 KEYLA CLARISTA

38 FRENDI CAHYA PRATAMA

39 ARFAN TINO RADITIA

40 AGESKA RIZQI HARFANDI

41 DAFA ANDIKA PRASTIO
MUHAMMAD DANU PRASETYO
42
43 NAYLA ZEFIRA YANUAR DANI

44
45

46
47

48
49

50
51

52
53

54
55

56
57

58
59

60
61

62
63

64
65

66
67

68
69

70
71

72
73

74
75

76
77

78
79
80
81

82
83

84
85

86
87

88
89

90
91

92
93

94
95

96
97

98
99

100
101

102
103

104
105

106
107

108
109

110
111

112
113

114
115

116
117

118
119

120
121

122
123

124
125

126
127

128
129

130
131

132
133

134
135

136
137
138
139

140
141

142
143

144
145

146
147

148
149

150
151

152
153

154
155

156
157

158
159

160
161

162
163

164
165

166
167

168
169

170
171

172
173

174
175

176
177

178
179

180
181

182
183

184
185

186
187

188
189

190
191

192
193

194
195
196
197

198
199

200
201

202
203

204
205

206
207

208
209

210
211

212
213

214
215

216
217

218
219

220
221

222
223

224
225

226
227

228
229

230
231

232
233

234
235

236
237

238
239

240
241

242
243

244
245

246
247

248
249

250
251

252
253
254
255

256
257

258
259

260
261

262
263

264
265

266
267

268
269

270
271

272
273

274
275

276
277

278
279

280
281

282
283

284
285

286
287

288
289

290
291

292
293

294
295

296
297

298
299

300
301

302
303

304
305

306
307

308
309

310
311
312
313

314
315

316
317

318
319

320
321

322
323

324
325

326
327

328
329

330
331

332
333

334
335

336
337

338
339

340
341

342
343

344
345

346
347

348
349

350
351

352
353

354
355

356
357

358
359

360
361

362
363

364
365

366
367

368
369
370
371

372
373

374
375

376
377

378
379

380
381

382
383

384
385

386
387

388
389

390
391

392
393

394
395

396
397

398
399

400
401

402
403

404
405

406
407

408
409

410
411

412
413

414
415

416
417

418
419

420
421

422
423

424
425

426
427
428
429

430
431

432
433

434
435

436
437

438
439

440
441

442
443

444
445

446
447

448
449

450
451

452
453

454
455

456
457

458
459

460
461

462
463

464
465

466
467

468
469

470
471

472
473

474
475

476
477

478
479

480
481

482
483

484
485
486
487

488
489

490
491

492
493

494
495

496
497

498
499

500

BATAS DATA
 DATA SK

TGL LAHIR JENIS KELAMIN TANGGAL SKRINING

11/03/09 P 11/08/23

04/02/08 L 11/08/23

15/07/08 L 11/08/23

24/01/08 L 11/08/23

11/05/09 L 11/08/23

23/02/09 L 11/08/23

26/08/10 P 11/08/23

21/01/11 P 11/08/23

24/02/09 L 11/08/23

04/01/09 P 11/08/23

03/10/07 P 11/08/23

18/04/08 L 11/08/23

16/01/09 L 11/08/23

24/08/09 P 11/08/23

01/10/06 P 11/08/23

04/09/04 P 11/08/23

01/03/08 P 11/08/23

19/07/09 P 11/08/23

25/09/07 P 11/08/23

11/12/05 P 11/08/23

25/08/08 L 11/08/23
23/08/09 P 11/08/23

06/04/11 P 11/08/23

05/10/05 P 11/08/23

08/04/09 P 30/08/23

11/04/09 L 30/08/23
03/06/09 P 30/08/23
19/08/08 P 30/08/23

08/10/07 P 30/08/23

14/02/09 P 30/08/23

24/07/08

07/07/09

07/08/09

26/10/09

10/08/09

13/10/08

05/02/09

09/01/09

30/12/08

04/08/08

30/05/08

04/03/09

16/08/09
DATA SKRINING SDQ FASKES

DATA INDIVIDU

ALAMAT SESUAI DOMISILI

PROVINSI KABUPATEN

Riau SIAK

Riau SIAK

Riau SIAK

Riau SIAK

Riau SIAK

Riau SIAK

Riau SIAK

Riau SIAK

Riau SIAK

Riau SIAK

Riau SIAK

Riau SIAK

Riau SIAK

Riau SIAK

Riau SIAK

Riau SIAK

Riau SIAK

Riau SIAK

Riau SIAK

Riau SIAK

Riau SIAK
Riau SIAK

Riau SIAK

Riau SIAK

Riau

Riau
Riau
Riau

Riau

Riau
FASKES

MAT SESUAI DOMISILI

KECAMATAN DESA / KELURAHAN PROVINSI

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

KOTO GASIB PANGKALAN PISANG Riau

 ALAMAT SESUAI KTP
KABUPATEN / KOTA KECAMATAN

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

SIAK KOTO GASIB

 INSTITUSI / SEKOLAH

DESA / KELURAHAN NAMA INSTITUSI

PANGKALAN PISANG PONDOK PESANTREN ITTAHADUL

MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PANGKALAN PISANG PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PANGKALAN PISANG PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PANGKALAN PISANG PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PANGKALAN PISANG PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PANGKALAN PISANG PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PANGKALAN PISANG PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PANGKALAN PISANG PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PANGKALAN PISANG PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PANGKALAN PISANG PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PANGKALAN PISANG PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PANGKALAN PISANG PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
PANGKALAN PISANG
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PANGKALAN PISANG PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PANGKALAN PISANG PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PANGKALAN PISANG PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PANGKALAN PISANG PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PANGKALAN PISANG PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
PANGKALAN PISANG
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PANGKALAN PISANG PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
PANGKALAN PISANG
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PANGKALAN PISANG PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PANGKALAN PISANG PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
PANGKALAN PISANG PONDOK PESANTREN ITTAHADUL
MUSLIMIN PANGKALAN PISANG
INSTITUSI / SEKOLAH

SKOR KESULITA
ALAMAT NOMOR HANDPHONE E

PANGKALAN PISANG 0 5

PANGKALAN PISANG 0 5

PANGKALAN PISANG 0 2

PANGKALAN PISANG 0 2

PANGKALAN PISANG 0 0

PANGKALAN PISANG 0 3

PANGKALAN PISANG 0 2

PANGKALAN PISANG 0 0

PANGKALAN PISANG 0 4

PANGKALAN PISANG 0 5

PANGKALAN PISANG 0 4

PANGKALAN PISANG 0 0

PANGKALAN PISANG 0 1

PANGKALAN PISANG 0 4

PANGKALAN PISANG 0 4

PANGKALAN PISANG 0 2

PANGKALAN PISANG 0 4

PANGKALAN PISANG 0 4

PANGKALAN PISANG 0 2

PANGKALAN PISANG 0 5

PANGKALAN PISANG 0 1
PANGKALAN PISANG 0 3

PANGKALAN PISANG 0 6

PANGKALAN PISANG 0 5

1
2
6

10

1
 SDQ

SKOR KESULITAN SKOR KEKUATAN

C H P PRO

2 3 5 8

2 4 5 7

5 4 2 5

2 1 2 10

3 6 4 5

4 4 5 4

2 5 1 9

1 0 1 10

6 2 4 7

3 1 5 9

2 5 4 8

1 0 2 7
1 4 4 4

1 2 2 10

3 6 1 5

4 6 3 5

5 7 3 9

2 4 4 10
2 6 1 10

1 3 3 9
4 4 0 8
2 5 3 3

1 2 3 10

0 3 1 7
4 4 1 6

2 3 4 7

2 1 1 7
1 4 4 6

4 4 3 5

5 4 2 7

5 7 6 7

4 3 4 9

2 1 3 10

4 3 0 8
4 3 0 8

2 2 6 8
4 4 3 7

3 3 1 7

5 6 2 9

1 4 2 9

1 4 2 9

2 5 3 8
 Puskesmas
Kode Puskesmas
Tahun

Kolom warna ungu wajib diisi

No NIK NAMA PESERTA SKRINING

2
3

4
5

6
7

8
9

10
11

12
13

14
15

16
17

18
19

20
21

22
23

24
25

26
27

28
29

30
31

32
33

34
35

36
37

38
39

40
41

42
43

44
45

46
47

48
49
50
51

52
53

54
55

56
57

58
59

60
61

62
63

64
65

66
67

68
69

70
71

72
73

74
75

76
77

78
79

80
81

82
83

84
85

86
87

88
89

90
91

92
93

94
95

96
97

98
99

100
101

102
103

104
105

106
107
108
109

110
111

112
113

114
115

116
117

118
119

120
121

122
123

124
125

126
127

128
129

130
131

132
133

134
135

136
137

138
139

140
141

142
143

144
145

146
147

148
149

150
151

152
153

154
155

156
157

158
159

160
161

162
163

164
165
166
167

168
169

170
171

172
173

174
175

176
177

178
179

180
181

182
183

184
185

186
187

188
189

190
191

192
193

194
195

196
197

198
199

200
201

202
203

204
205

206
207

208
209

210
211

212
213

214
215

216
217

218
219

220
221

222
223
224
225

226
227

228
229

230
231

232
233

234
235

236
237

238
239

240
241

242
243

244
245

246
247

248
249

250
251

252
253

254
255

256
257

258
259

260
261

262
263

264
265

266
267

268
269

270
271

272
273

274
275

276
277

278
279

280
281
282
283

284
285

286
287

288
289

290
291

292
293

294
295

296
297

298
299

300
301

302
303

304
305

306
307

308
309

310
311

312
313

314
315

316
317

318
319

320
321

322
323

324
325

326
327

328
329

330
331

332
333

334
335

336
337

338
339
340
341

342
343

344
345

346
347

348
349

350
351

352
353

354
355

356
357

358
359

360
361

362
363

364
365

366
367

368
369

370
371

372
373

374
375

376
377

378
379

380
381

382
383

384
385

386
387

388
389

390
391

392
393

394
395

396
397
398
399

400
401

402
403

404
405

406
407

408
409

410
411

412
413

414
415

416
417

418
419

420
421

422
423

424
425

426
427

428
429

430
431

432
433

434
435

436
437

438
439

440
441

442
443

444
445

446
447

448
449

450
451

452
453

454
455
456
457

458
459

460
461

462
463

464
465

466
467

468
469

470
471

472
473

474
475

476
477

478
479

480
481

482
483

484
485

486
487

488
489

490
491

492
493

494
495

496
497

498
499

500

BATAS DATA
 DATA SK

TANGGAL
TGL LAHIR JENIS KELAMIN
SKRINING
DATA SKRINING SRQ 20 FASKES

DATA INDIVIDU
ALAMAT SESUAI DOMISILI
PROVINSI KABUPATEN
 FASKES

U
MAT SESUAI DOMISILI
KECAMATAN DESA / KELURAHAN PROPINSI
 ALAMAT SESUAI KTP
KABUPATEN / KOTA KECAMATAN
 INSTITUSI

DESA / KELURAHAN NAMA INSTITUSI

INSTITUSI
SRQ

ALAMAT NOMOR HANDPHONE HASIL SKORING

8