Sepsis ( resumen articulo): Sepsis y shock séptico: Manejo basado en guías

¿ que es la sepsis?.

Es una emergencia medica causada por una respuesta inflamatoria sistémica del cuerpo a una
infección. Es una condición potencialmente mortal que puede causar daño en múltiples órganos y
sistemas del cuerpo. Puede ser causado por bacterias, virus, hongos u otros microorganismos. La
sepsis puede progresar a un shock séptico, que es una forma más grave de la enfermedad
caracterizada por una disfunción orgánica aguda y una presión arterial peligrosamente baja.

Que es el shock séptico?

El choque séptico es una forma grave de sepsis en la que se produce una disfunción orgánica aguda
y una presión arterial peligrosamente baja. Se caracteriza por una respuesta inflamatoria sistémica
descontrolada a una infección, lo que lleva a una disminución de la perfusión tisular ya un mal
funcionamiento de los órganos.

IMPORTANTE: el 15% de los px con sepsis entren en shock séptico

Tiene una tasa de mortalidad del 50%

La incidencia aumenta debido a:

 Aumento de enfermedades crónicas en la población a medida que envejece.

 Aumento de la resistencia a los antibióticos
 Mayor uso de procedimientos invasivos
 Uso de medicamentos inmunosupresores y quimioterapia

Durante años existían múltiples definiciones que crean confusión por lo que hay un consenso
actualmente que se utiliza en la practica clínica

Como se evalua:

Sepsis 3 utiliza la evaluación secuencial de Insuficiencia orgánica SOFA o la versión rápida (QSOFA),
Sepsis 3 define:

 Sepsis: Es una condición que amenaza la vida causado por una respuesta desregulada del
huésped ala infección, lo que resulta en una desfuncion orgánica.
 Shock séptico: Son anomalías circulatorias, celulares y metabólicas en pacientes sépticos,
que se presentan como hipotensión refractaria a líquidos que requiere terapia vasopresora
con hipoperfusión tisular asociada y un lactato mayor a 2 mmol/l
 En sepsis 3 se elimino la clasificación de sepsis grave porque todas las sepsis son graves

Sepsis 3 utiliza herramientas para la identificación de alto riesgo de sepsis estos son : SOFA y
QSOFA.

 Tener en cuenta que: Tanto el SIRS como el qSOFA so escalas que identifican la
sepsis, son complementarias. SIRS es más sensible, mientras que qSOFA es más
específica, pero cada una tiene limitaciones, por ello lo ideal es usarlas juntas.
Ninguna define sepsis, los síntomas de sepsis también se pueden presentar en otros
escenarios en donde se amenaza la volemia del paciente, aún así son confiables
para sospechar sepsis.

Si hay sospecha de sepsis se debe evaluar la disfunción de órganos a partir de la escala SOFA

SOFA: Es un sistema de puntuación para determinar la disfunción ( insuficiencia) orgánica principal

basado en parámetros de laboratorio:

Evalua 6 sistemas: Renal, cuagulacion, neurológico, cardiovascular, hepático y respiratorio

 P02 y fracción de oxigeno inspirado

 Recuento de plawutas
  Puntuación Glasgow
 Bilirrubina
 Creatinina ( o diuresis)
 Presión arterial media ( o si se requieren vasoactivos)

Es útil para realizar seguimiento en este tipo de pacientes, sin embargo la información necesaria es
complicada de recopilar y no suele estar disponible de manera rápida para ayudar en la toma de
decisiones.

Puntuacion escala SOFA

Infección + puntuación de 2 o mas en esta escala = disfunción ( insuficiencia orgánica)

QSOFA: Es un sistema mas simple y tiene en cuenta 3 criterios:

 Frecuencia respiratoria ( mayor o igual 22 respiraciones por minuto)

 Presión arterial sistólica menor a 100 mmhg
  Estado mental alterado o Glasgow menor a 15.

Una puntuación de QSOFA de 2 o mas con una infección sospechada o confirmada para un
tratamiento agresivo como la monitorización frecuente e ingreso a UCI.

Estos datos son mas fáciles y rápidos de obtener, además de que identifica la disfunción orgánica
grave y ayuda a predecir el riesgo de muerte por sepsis ayuda a predecir los pacientes con
infección que puedan desarrollar sepsis; sin embargo tiene limitaciones:

 Limitaciones del medico para identificar la infección

 Las enfermedades crónicas preexistentes pueden influir en la medición precisa del QSOFA
y SOFA
 El QSOFA solo se ha validado fuera de UCI y tiene utilidad limitada en pacientes que ya
están en UCI

Otras ayudas para el enfoque diagnostico:

 Los hemocultivos también son pruebas diagnósticas complementarias. Se hacen en

2 fases, una a la primera hora del dx de la sepsis antes de empezar tto específico (2
hemocultivos, 1 para aerobios y otro para anaerobios. Si no hay cultivos para
anaerobios, se piden 2 para aerobios), y la segunda fase de terminación o
seguimiento a las 3 hrs de iniciar el tto como máximo
 Hay una ventana de 45min para tomar la muestra para el hemocultivo después del
dx de sepsis
 La procalcitonina no se usa en casos de sepsis a menos que sea para confirmar la
necesidad de suspender los antibióticos en un px que no mejora y sus resultados de
otras pruebas son normales. Y no se usa por ser de poca especificidad (ej. incluso
se aumenta en infección viral)
 Se pide exámenes imagenológicos de la zona puerta de entrada a la infección
 Se debe pedir un cultivo de la zona foco a la infección
 No se pide dímero D + fibrinógeno a menos que sospeche que el px tiene una
coagulopatía por la sepsis, y antes de este exámen se piden los tiempos de
coagulación
 Referencia: Crit Care Med. 2021;49(11):
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34605781/
  Tener en cuenta que el lactato es un marcador de hipoperfusión ( valores normales
(menores a 2)

Causas frecuentes de sepsis en Colombia.

 Infecciones adquiridas en la comunidad ( 51%)

 Infecciones adquiridas en UCI (44%)
 Infecciones adquiridas en salas generales de hospitalización ( infecciones
intraabdominales mas frecuente, seguida de neumonía nosocomial, luego neumonía
adquirida en la comunidad.
 En Colombia las comorbilidades mas frecuentes son EPOC, falla cardiaca y diabetes

Sitios de sepsis mas frecuentes:

Referencia: Actualización en sepsis y choque séptico en adultos, 2019, universidad autónoma de

Bucaramanga

link: https://revistas.unab.edu.co/index.php/medunab/article/view/3345/3137

Tratamiento

Se sigue el siguiente protocolo para el enfoque diagnostico y tratamiento

Tener en cuenta que en el shock séptico casi siempre el lactato esta elevado por encima de 2.

El shock séptico tiene una mortalidad aproximada del 40-50%

El tratamiento se sigue la guía de “ surviving the sepsis”

Antibióticos:

Se debe tener en cuenta lo siguiente:

 la administración de antimicrobianos de amplio espectro para cubrir los probables

patógenos. La elección de los antibióticos depende del sitio de la infección, los patrones de
susceptibilidad local, el uso previo de antibióticos y los factores de riesgo de organismos
resistentes .
 se recomienda el uso de regímenes de múltiples fármacos para garantizar una cobertura
adecuada. La cobertura doble contra gramnegativos y Staphylococcus aureus resistente a
la meticilina (MRSA) puede ser necesaria en pacientes con alta probabilidad de infección
con estos patógenos
  Se recomienda una dosis de carga inicial más alta para alcanzar rápidamente el nivel
terapéutico seguida de dosis adicionales.
 Es importante tener en cuenta que el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro
se asocia con resistencia a los antimicrobianos, infección por Clostridium difficile e incluso
la muerte. Por lo tanto, se debe implementar una estrategia de desescalada para reducir el
espectro de los antibióticos según los patrones de sensibilidad locales y el curso clínico del
paciente.

 El tiempo prudente para iniciar el uso de antibióticos en el tratamiento de la sepsis y el

shock séptico es dentro de la primera hora de reconocer la sepsis. Esto se conoce como la
"hora de oro" y se ha demostrado que la demora en administrar los antibióticos
apropiados se asocia con un aumento significativo en la tasa de mortalidad

 Las directrices internacionales de la Campaña Surviving Sepsis recomiendan que los

antimicrobianos apropiados se inicien lo antes posible, después de obtener muestras
relevantes para cultivo, siempre que hacerlo no retrase significativamente la
administración de los antibióticos

Algunos de los antibióticos usados son:

1. Ceftriaxona: un antibiótico de amplio espectro de la clase de las cefalosporinas, que cubre

una amplia gama de bacterias grampositivas y gramnegativas.

2. Piperacilina-tazobactam: una combinación de un inhibidor de beta-lactamasa

(tazobactam) y una penicilina de amplio espectro (piperacilina), que proporciona una
cobertura efectiva contra una amplia variedad de bacterias grampositivas, gramnegativas
y anaerobias.

3. Meropenem: un carbapenem de amplio espectro que es efectivo contra una amplia gama
de bacterias grampositivas y gramnegativas, incluyendo organismos resistentes.

4. Vancomicina: un antibiótico utilizado para tratar infecciones causadas por bacterias

grampositivas, especialmente Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA).

5. Linezolid: un antibiótico utilizado para tratar infecciones usadas por bacterias

grampositivas, incluyendo MRSA ( Staphylococcus aureus resistente a la meticilina)

Líquidos

El tratamiento de la sepsis y el shock séptico incluye la administración de líquidos intravenosos

para restaurar el volumen intravascular y mejorar la perfusión tisular. Las pautas actuales
recomiendan una estrategia de reanimación fluida inicial con cristaloides balanceados(lactato de
ringer,plasma Lyte) o solución salina isotónica (preferiblemente), en dosis de 30 ml/kg de peso
corporal dentro de las primeras 3 horas después de la detección de sepsis, el Bolo inicial de
1000mL independiente del cálculo con el peso del px y lo mejor es que sean administrados
en la plena sospecha de la sepsis (en qSOFA), luego de ello, si el px mejora su presión,
debo pasarle otros 1000mL a la media hora. Luego de ello, después de sacarlo del estado
crítico [si no sale del estado crítico significa un choque séptico y necesita un vasopresor],
debo administrarle líquidos buscando un balance neutro, entre lo que consume y lo que
orina además de tener en cuenta otros parámetros con medidas invasivas [esto último pasa
en UCI si el px empeora], después de 24 horas de haber hecho el dx de sepsis > terapia
antibiótica

Se ha demostrado que el uso de solución salina balanceada en lugar de solución salina normal
reduce el riesgo de acidosis metabólica y disfunción renal en pacientes críticamente
enfermos. Además, se ha observado que el uso de solución salina balanceada o albúmina en lugar
de solución salina normal puede mejorar los resultados clínicos en pacientes con sepsis

En pacientes críticos se ha demostrado que es mejor usar lactato de ringer.

La reanimación son líquidos se realiza así:

• Rescate:Durante los primeros minutos u horas, se requieren bolos de líquido (un bolo de líquido
de 1 a 2 L de solución cristaloide) para revertir la hipoperfusión y el shock.

• Optimización:Durante la segunda fase, los beneficios de administrar líquidos adicionales para

mejorar el gasto cardíaco y la perfusión tisular deben sopesarse frente a los daños potenciales.27

• Estabilización:Durante la tercera fase, generalmente de 24 a 48 horas después del inicio del

shock séptico, se debe intentar lograr un balance de líquidos neto neutral o ligeramente negativo.

• Desescalada:La cuarta fase, marcada por la resolución del shock y la recuperación de órganos,
debe desencadenar estrategias agresivas de eliminación de líquidos

Es importante tener en cuenta que la administración de líquidos debe ser guiada por la evaluación
dinámica del estado de volumen y la eliminación de líquidos puede ser necesaria durante la fase
de recuperación, Además, se debe tener en cuenta la presencia de disfunción orgánica y ajustar la
administración de líquidos en consecuencia

Soporte vasopresor:

se utiliza para mantener la presión arterial y mejorar la perfusión tisular. Los vasopresores más
utilizados son la norepinefrina y la epinefrina.

Durante la reanimación: se prefiere un objetivo de presión arterial media de 65 mmHG usando

norepinefrina ( con vasopresina si es necesario)

No se recomiendan glucorticoides si la reanimación con líquidos y vasopresores son suficientes

para restaurar la estabilidad hemodinamica

La norepinefrina es el vasopresor de primera línea recomendada en las pautas de la Campaña

Surviving Sepsis. Se administra en dosis iniciales de 0,1 a 0,5 microgramos por kilogramo por
minuto (mcg/kg/min) y se puede ajustar gradualmente para alcanzar el objetivo de presión arterial
media (PAM) deseado, que generalmente es de 65 mmHg o más. La dosis máxima recomendada
es de 3 mcg/kg/min , se administra de la siguiente manera:
No se pasa directa, se debe preparar con 100cc de sln al 0.9 = 40mcg/cc. A la enfermera
generalmente se le da la orden en cc/hr, por lo que la dosis inicial se debe pasar a estas
unidades y luego regla de 3 con los 40mcg/cc

La epinefrina se utiliza como vasopresor de segunda línea en caso de que la norepinefrina no sea
suficiente para mantener la presión arterial. Se administra en dosis iniciales de 0,05 a 0,1
mcg/kg/min y se puede ajustar gradualmente para alcanzar el objetivo de PAM deseado. La dosis
máxima recomendada es de 0,25 mcg/kg/min

Todo lo que se pueda drenar se drena

Es importante tener en cuenta que la dosis de los vasopresores debe ser individualizada según la
respuesta hemodinámica de cada paciente. Se recomienda monitorear cerca de la presión arterial,
la frecuencia cardíaca y otros parámetros hemodinámicos para ajustar la dosis de los vasopresores
según sea necesario

intervenciones adicionales

 tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular

 profilaxis gástrica con omeprazol/24hrs cuando los px tiene falla respiratoria o

choque séptico o soporte ventilatorio o coagulación intravascular diseminada,

 glucocorticoides con hidrocortisona cuando el px está en choque séptico, y

hemoderivados