Ronald Goldstein-Odontología Estética Volumen 2

Volumen II
Problemas estéticos
relacionados con:
• Diente aislados
• Ausencia de dientes
C/5 •M aloclusión
• Pacientes especiales
c3 Ronald E. Goldstein
VanB. Haywood
O
O
tí
O
O
ODONTOLOGÍA
ESTÉTICA
PROBLEMAS ESTETICOS RELACIONADOS CON
DIENTES AISLADOS
AUSENCIA DE DIENTES
MALOCLUSIÓN
PACIENTES ESPECIALES
Tlgrm @BibliotecaMedicoOdontoTecnica
ODONTOLOGÍA
ESTÉTICA
PROBLEMAS ESTÉTICOS RELACIONADOS CON
DIENTES AISLADOS
AUSENCIA DE DIENTES
MALOCLUSIÓN
PACIENTES ESPECIALES
Ronald E. Goldstein, D.D.S.

Clinical Professor of Oral Rehabilitation,
Medical College of Georgia School of Dentistry, Augusta, Georgia
Adjunct Clinical Professor of Prosthodontics,

Boston University Henry M. Goldman School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts
Adjunct Professor of Restorative Dentistry,

The University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas
Visiting Professor of Oral and Maxillofacial Imaging and Continuing Education,

University of Southern California School of Dentistry, Los Angeles, California
Van B. Haywood, D.M.D., Associate Editor

Professor, Fixed Prosthodontics Section, Department of Oral Rehabilitation,
V A r s Medica
Coautores
Donald E. Arens, D.D.S., M.S.D.
Professor, Department of Endodontics; Director, Department of Continuing Education,

Indiana University School of Dentistry, Indianapolis, Indiana;
Professor of Endodontics, Nova Southern University College of Dental Medicine,
Fort Lauderdale, Florida
Gerald Barrack, D.D.S.
Clinical Professor, Restorative Dentistry, Department of Prosthodontics,

New York University Dental School, New York, New York
Alberto Caprioglio, D.D.S., M.S.
Assistant Professor, Department of Orthodontics,

University of Insubria School of Dentistry, Várese, Italy
Claudia Caprioglio, D.D.S., M.S.
Visiting Professor, Department of Orthodontics,

University of Parma School of Dentistry, Parma, Italy
Dámaso Caprioglio, M . D . , M.S.
Professor and Chair, Department of Orthodontics,

University of Parma School of Dentistry, Parma, Italy
W. Frank Caughman, D . M . D . , M . E d .
Professor and Chair, Department of Oral Rehabilitation,

Daniel C. N . Chan, D.M.D., M.S., D.D.S.
Associate Professor and Section Director of Operative Dentistry,

Department of Oral Rehabilitation, Medical College of Georgia School of Dentistry, Augusta, Geor¡
Noah Chivian, D.D.S.
Adjunct Associate Professor, Department of Endodontics,

University of Pennsylvania School of Dental Medicine, Philadelphia, Pennsylvania;
Director Emeritus and Attending in Endodontics Department of Dentistry,
Newark Beth Israel Medical Center, Newark, New Jersey
Román M . Cibirka, D.D.S., M.S.

Associate Professor, Removable Prosthodontics Section, Department of Oral Rehabilitation,
VI Coautores
James W. Curtís Jr., D . M . D .
Director, Department of Dentistry,

Palmetto Richland Memorial Hospital, Columbia, South Carolina
M a r k D. Dlugokinski, D.D.S.
Assistant Professor, Operative Dentistry Section, Department of Oral Rehabilitation,

Beverley A. Farley, D.M.D.
Private Practice, Irmo, South Carolina
Kevin B. Frazier, D . M . D .
Associate Professor, Operative Dentistry Section, Department of Oral Rehabilitation,

F. Michael Gardner, D.D.S., M . A .
Associate Professor and Program Director of Postgraduate Prosthodontics Program,

Department of Oral Rehabilitation, Medical College of Georgia School of Dentistry, Augusta, Georgia
Private Practice, Atlanta, Georgia;

Clinical Professor of Oral Rehabilitation,
Medical College of Georgia School of Dentistry, Augusta, Georgia;
Adjunct Clinical Professor of Prosthodontics,
Boston University Henry M . Goldman School of Dental Medicine, Boston, Massachusetts;
Adjunct Professor of Restorative Dentistry,
The University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas;
Visiting Professor of Oral and Maxillofacial Imaging and Continuing Education,
University of Southern California School of Dentistry, Los Angeles, California
Steven T. Hackman, D.D.S.
Assistant Professor, Operative Dentistry Section, Department of Oral Rehabilitation,

Van B. Haywood, D . M . D .
Professor, Fixed Prosthodontics Section, Department of Oral Rehabilitation,

John N . Kent, D.D.S.
Boyd Professor and Head, Department of Oral and Maxillofacial Surgery,

Louisiana State University Health Science Center, New Orleans, Louisiana
Carol A. Lefebvre, D.D.S., M.S.

Professor, Removable Prosthodontics Section, Department of Oral Rehabilitation,
Coautores VII
Michael L. Myers, D.M.D.
Professor and Vice-Chair, Fixed Prosthodontics, Department of Oral Rehabilitation,

Steven K. Nelson, D.M.D.
Associate Professor and Assistant Director, Postgraduate Prosthodontics Program,

Department of Oral Rehabilitation, Medical College of Georgia School of Dentistry, Augusta, Georgia
Linda C. Niessen, D.M.D., M.P.H., M.P.P.
Vice-President, Clinical Education, DENTSPLY International, York, Pennsylvania;

Clinical Professor, Department of Public Health Sciences,
Baylor College of Dentistry, The Texas A & M Health Science Center, Dallas, Texas
Geoffrey W. Sheen, D.D.S., M.S.
Private Practice, Augusta, Georgia;

Assistant Clinical Professor, Fixed Prosthodontics Section, Department of Oral Rehabilitation,
Asgeir Sigurdsson, cand. o d o n t , M.S.
Associate Professor and Gradúate Program Director, Department of Endodontics,

University of North Carolina, School of Dentistry, Chapel H i l l , North Carolina
John D. Stover, D.D.S., M . D . , Ph.D.
Private Practice, Hilo, Hawaii,
Walter F. Turbyfil l Jr., D.M.D.
Private Practice, West Columbia, South Carolina
PaulYurfest, D.D.S.
Private Practice, Atlanta, Georgia
Colaboradores
Pinhas Adar, M.D.T., C.D.T.
Oral Design Center, Inc., Atlanta, Georgia
David A. Garber, D . M . D .
Clinical Professor, Department of Periodontics;

Clinical Professor, Department of Oral Rehabilitation,
School of Dentistry, Medical College of Georgia, Augusta, Georgia
Cary E. Goldstein, D . M . D.
Clinical Instructor, Department of Oral Rehabilitation,

Cathy Goldstein Schwartz, D.D.S.
Angela Gribble Hedlund, D.M.D.
Henry Salama, D.M.D.
Assistant Clinical Professor, Department of Periodontics,

University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania
Maurice A. Salama, D.M.D.

Assistant Clinical Professor, Department of Periodontics,
Prefacio
En el volumen I de ODONTOLOGÍA ESTÉTICA traté nada desde el tratamiento simple de dientes aisla-
dos áreas básicas de la odontología estética: los dos hasta tratamientos globales más complejos. El
principios y los tratamientos. Este segundo volu- nivel de éxito que el odontólogo consigue con los
men cubre cuatro áreas específicas de la estética problemas de determinados dientes es una medida
dental: los problemas de dientes aislados, la au- de lo que puede conseguir en casos más complejos.
sencia de dientes, la maloclusión y los grupos de El plan de tratamiento y la restauración de
población especiales, es decir, niños y personas de dientes con problemas endodónticos son dos de
edad avanzada. los problemas más complejos con que se enfrenta
Aunque la odontología estética como una parte periódicamente cualquier odontólogo. Así, este
fundamental de la odontología general sigue cre- volumen incluye dos capítulos que tratan de las
ciendo, nuestro énfasis inicial debe siempre concen- consideraciones endodónticas a la hora de planifi-
trarse en los principios básicos de la salud bucal. car restauraciones estéticas. Para estos capítulos
Sólo cuando se tienen en cuenta dichos principios, hemos recurrido a algunas de las primeras autori-
podemos y debemos dedicarnos a los problemas i n - dades mundiales en este tema.
terdisciplinarios más complicados y complejos que En un esfuerzo por ayudar a nuestros pacientes
detectamos en un número creciente de pacientes. a proteger unas sonrisas naturales y atractivas, así
Si bien la planificación del tratamiento de un como por ayudarles a conseguir unas restauracio-
paciente debería contemplar toda la cara en lugar nes estéticas de mayor duración, dedicamos u n
de limitarse a u n sólo diente, la manera de tratar capítulo, nuevo e importante, a los hábitos perso-
dicho diente debe integrarse en los objetivos gene- nales y a la manera de controlarlos. Podemos y de-
rales, tanto del paciente como del profesional. Así, bemos emplear más tiempo en comunicarnos con
empezamos siempre por tratar dientes aislados, nuestros pacientes para destacar la importancia de
como por ejemplo la existencia de manchas y t i n - los cuidados bucales, así como para ayudarles a re-
ciones, desprendimientos, atrición, abrasión y ero- ducir al mínimo o eliminar cualquier hábito po-
sión, dientes astillados, fracturados y endodoncia- tencialmente destructor.
dos, así como los hábitos bucales. A continuación El problema de la ausencia de dientes afecta a
pasamos a problemas más complejos de ausencia un número incontable de personas, y la sustitu-
de dientes. Aunque el paciente acuda a nuestra ción estética de uno o más dientes ausentes sigue
consulta con el deseo de una corona nueva o de va- siendo una de las tareas más duras con que nos
rias restauraciones, nuestro enfoque debe tener en enfrentamos. Sin embargo, es posible restaurar
cuenta la pregunta, «¿quiere el paciente mejorar su con éxito la dentición natural, no sólo gracias al
sonrisa?» o «¿está contento o contenta con el color, uso de nuevos materiales y técnicas, sino sobre
forma y posición de sus dientes cuando sonríe?» todo por el deseo de dedicar el tiempo necesario a
De forma rutinaria, deberíamos dar a todos los pa- conseguir un resultado estético.
cientes la posibilidad de mejorar su sonrisa, en u n Las prótesis fijas y removibles ocupan dos capí-
sentido amplio, antes de decidir el tratamiento de tulos. En el primero se expone el método preferi-
un solo diente o de varios dientes. do de sustitución de dientes, la prótesis parcial
El defecto de un diente aislado a menudo plan- fija. Se estudian desde un simple puente en exten-
tea un problema estético difícil. Primero se exami- sión hasta técnicas altamente complejas de coro-
nan con detalle las soluciones a problemas de t i n - nas telescópicas y anclajes, siempre con u n punto
ciones y manchas, caries, fracturas, erosiones y de vista estético. El segundo capítulo trata las téc-
otras patologías relacionadas con éstas, sean o no nicas de prótesis removibles para suplir el diente
habituales. Después se sigue una transición orde- ausente. También aquí se destaca sobre todo el en-
XI
XII Prefacio
foque estético, desde los diseños simples pero t o - correcta no es sencilla; nuestro deseo es que sea más
davía populares con ganchos y la manera de ha- sencillo después del estudio de esta parte del libro.
cerlos más atractivos, a los sistemas más sofistica- La estética empieza en la infancia, y por esta ra-
dos de conexiones de precisión. El tema de la sus- zón dedicamos u n nuevo capítulo, escrito por tres
titución de dientes mediante implantes se tratará profesionales italianos destacados, a la forma de
en el volumen I I I . conseguir las mejores sonrisas en la juventud.
Hasta la publicación de la primera edición de Los problemas estéticos de los niños son bási-
ODONTOLOGÍA ESTÉTICA, en 1976, casi todos los libros camente los mismos que los de los adultos y mere-
y artículos sobre estética dental se planteaban desde cen la misma atención. De hecho, los niños sufren
el punto de vista de la estética de la prótesis comple- a menudo más que los adultos por u n mismo pro-
ta. Prácticamente todas las investigaciones iniciales blema estético. Dado que los años de crecimiento
se centraban en este campo. El enfoque utilizado en de un niño son de la mayor importancia, habría
este volumen es conciso pero efectivo. Por último, si que tratar a los niños lo más pronto posible cuan-
todo lo demás falla y no hay esperanza de salvar los do la estética dental está afectada. En base a esta
dientes ni se desea utilizar prótesis soportadas por premisa, la mayor parte del capítulo 22 -presenta-
implantes, la respuesta de la odontología estética es da en forma de atlas- muestra diferentes tipos de
la prótesis completa. Aunque mucha gente joven lle- problemas estéticos y de tratamientos para niños.
va o necesita prótesis completas, el problema es prin- Se indican las referencias cruzadas para evitar la
cipalmente geriátrico. Hemos incluido en este volu- duplicidad de técnicas específicas, que aparecen
men un capítulo sobre prótesis completas. en alguna otra parte del libro, cuando el método
No hay mayor sufrimiento que el de una perso- de tratamiento es prácticamente idéntico.
na con una deformación facial que no puede es- Dado que ahora la población está más informa-
conder. No hay mayor sensación de trabajo bien da acerca de la prevención, es de esperar que au-
hecho que la que se siente al tratar con éxito a al- mentará el número de personas que conservarán
guien que tenga este problema y poder ayudarle. sus dientes durante más años. De hecho, el último
La deformidad puede ir desde una maloclusión, capítulo de este volumen trata del mercado cre-
como en el caso de un diastema o de apiñamiento ciente para la odontoestética geriátrica. Los naci-
dentario, hasta una clase I I I importante u otra dedos en los baby boom, que pueden y desean inver-
formidad facial. La parte V de este volumen trata tir más que otros grupos de edad en cuidados b u -
de este problema. Se dedican capítulos separados cales, y que al mismo tiempo son la primera gene-
a los principales problemas de diastemas y apiña- ración que se ha beneficiado de la fluoración del
miento dentario, y se plantean varios tratamientos agua y de programas de odontología preventiva,
desde un punto de vista restaurador. Otr o capítu- son u n futuro prometedor para la odontología es-
lo diferente expone un método alternativo de tra- tética, ya que alcanzarán la edad de 65 años con la
tamiento del apiñamiento dentario y de otras alte- dentición natural prácticamente intacta. A los 65
raciones oclusales mediante recontorneado estéti- años de edad, los adultos americanos tienen aún
co. Hay dos capítulos realizados por colaborado- una esperanza de vida de 17 años más y en esta
res: uno cubre todo el campo de la estética en or- etapa llevan una vida más activa que cualquier ge-
todoncia, y el último capítulo de esta parte incluye neración anterior.
el tratamiento quirúrgico de las maloclusiones. La práctica de la odontología no es fácil. Pero la
Las nuevas técnicas ofrecen soluciones positivas a práctica de la odontología estética requiere, ade-
problemas estéticos que antes no tenían ninguna más, técnicas complejas y la comprensión psicoló-
esperanza de solución. gica de las necesidades, deseos y expectativas de
Así, el odontólogo puede enfocar las maloclusio- nuestros pacientes, así como de algunas frustra-
nes de muchas formas. La corrección de estos pro- ciones y limitaciones de lo que podemos ofrecer-
blemas habitualmente plantea tres opciones: reco- les. Con la publicación de este volumen, estamos a
locar, restaurar o eliminar. En alguna de estas tres dos tercios del camino.
opciones se encuentra el compromiso o solución
estética para casi cualquier problema. La decisión RONALD E. GOLDSTEIN
Este libro está dedicado con amor al futuro de nuestra familia: Katie, Jennie, Brett,
Max, Landon, Grade, Matthewy William.
Agradecimientos
Paso 3 días a la semana (36 horas) trabajando Muchas gracias a Linda Niessen, que simple-
con pacientes, y dedico los otros 4 días a conferen- mente no sabe decir no, y que dice sí con tanto en-
cias, artículos y, por último, a trabajar en este l i - tusiasmo que siempre me asombra. N o sólo estu-
bro. Por esto me siento tan agradecido con todas vo de acuerdo en ser coautora, junto conmigo, del
las personas que me han ayudado a hacer realidad capítulo sobre odontoestética geriátrica, sino que
este segundo volumen de una colección de tres. cogió su ordenador portátil y tomó u n vuelo a
En primer lugar, y más que con cualquier otra Atlanta para sentarse conmigo u n día y pulir los
persona, estoy en deuda con Susan Hodgson por detalles. También agradezco su esfuerzo, que
su paciente perseverancia y su duro trabajo, y por siempre va más allá del deber.
haber dedicado tanto tiempo y esfuerzo a asegu- Agradezco igualmente a Gerald Barrack que
rarse de que el texto resulte fácil de entender y a nos «prestara» su experiencia en la restauración
cuidar todos los detalles. Incluso cuando yo ya me de dientes endodonciados. No hay endodoncistas
daba por satisfecho, Susan no lo estaba; le agra- más ocupados que Noah Chivian, D o n Arens y
dezco pues, su dedicación, siempre encaminada a Asgeir Sigurdsson, n i personas más cualificadas
mejorar el presente volumen. para realizar el excelente capítulo sobre cómo
Un agradecimiento especial para Van Haywood, contribuye la endodoncia a la odontología estéti-
que ha sido desde el principio un valioso organiza- ca. Jack Turbyfill había acabado su capítulo sobre
dor, sobre todo durante la tarea de animar a los la prótesis completa tiempo atrás, pero en su es-
mejores colaboradores, especialmente a los del fuerzo por superarse a sí mismo lo escribió de
Medical College of Georgia, que nos ayudaron a nuevo, y el resultado valió la pena.
actualizar este volumen. Quiero dar las gracias a Jack Kent escribió u n excelente capítulo en la
todos los colaboradores que Van y yo logramos p r i m e r a edición de ODONTOLOGÍA ESTÉTICA. Me
motivar para que se uniesen a nosotros en este se- alegro de que tanto él como John Stover hayan
gundo volumen. En todos los casos se trataba de actualizado su capítulo, ya que han ayudado a
personas muy comprometidas y ocupadas con sus establecer los estándares de su especialidad.
tareas docentes, así como con otros proyectos, lo También estoy en deuda con Paul Yurfest, que
cual explica que a todos nos llevó más tiempo. ¡Sin sacó tiempo de su agenda diaria para actualizar
embargo, ganó la perseverancia y casi todos lo conel capítulo que había escrito j u n t o con m i d i f u n -
siguieron! Las exigencias de las facultades de odon- to tío, M a r v i n Goldstein, y su compañero M i k e
tología son tan grandes actualmente que a todos Burns.
los colaboradores citados les resulta difícil sacar Personalmente, nunca podré estar suficiente-
tiempo de sus actividades y clases diarias y de la su- mente agradecido a m i valiosa ayudante ejecutiva,
pervisión de los alumnos para colaborar en pro- Candace Paetzhold, que siempre está dispuesta a
yectos ajenos a la universidad; por esta razón agra- colaborar con cualquier eventualidad que surja
dezco especialmente los esfuerzos de nuestros co- durante el día. Nuestras otras ayudantes, Elaine
laboradores del Medical College of Georgia: Frank Canning y Ruth McCormick, nos prestaron su
Caughman, Román Cibirka, Kevin Frazier, Geoff ayuda cuando fue necesario, al igual que mis exce-
Sheen, Dan Chan, Michael Gardner, Steve Hack- lentes auxiliares dentales Angie Pitts y Claudia
man, Carol Lefebvre, Steve Nelson, Michael Myers, Madrigal, que siempre y en todo momento han
Mark Dlugokinski, James Curtis y Beverly Farley. estado dispuestas a colaborar. Doy las gracias a la
Stephen Moss, que siempre me ha aconsejado y que ha sido m i auxiliar dental durante años, Char-
proporcionado su colaboración, me ayudó a ase- lene Bennett, que está al día de los avances tecno-
gurar la contribución de tres maravillosos clínicos lógicos y cuya labor es especialmente valiosa en
italianos, Claudia Caprioglio, Alberto Caprioglio nuestros proyectos educativos. También estoy
y su padre, Dámaso Caprioglio, que realizaron en muy agradecido a m i ayudante personal, Mona
un tiempo récord u n excelente capítulo sobre Frastaci, siempre atenta a recordarme los detalles
odontología pediátrica. que de vez en cuando olvido.
Tlgrm @BibliotecaMedicoOdontoTecnica XV
XVI Agradecimientos
Brian Decker y Susan Cooper, de BC Decker, mis tareas. En especial quiero dar las gracias a
han sido muy tolerantes con nuestras limitaciones m i querida esposa, Judy, por corregir los capítu-
de tiempo, y se comprometieron en asegurar que los y ofrecer una crítica constructiva y valiosa a
este volumen se publicaría de la mejor manera po- todos los niveles. M i s tres hijos odontólogos,
sible. Como en el primer volumen, Andy Rideout Cary (su mujer Jody y sus hijos Max, Landon y
ha seguido aportando excelentes ilustraciones. Gracie), Cathy (su m a r i d o Steve y sus hijos Ka-
Quiero reiterar m i agradecimiento a mis cola- tie, Jennie y Brett) y Ken, que siguen siendo m o -
boradores, David Garber, Maurice y Henry Sala- tivo constante de orgullo para mí, al igual que
ma, Angela Gribble Hedlund y Brian Beaudreau, m i hijo médico, Rick (su mujer A m y y sus hijos
por su material y sus consejos clínicos. Matthew y W i l l i a m ) , que me ayuda a mantener-
Como en el último v o l u m e n , vuelvo a agrade- me con vida.
cer a toda m i familia su apoyo continuo en todas
índice de capítulos
PA RT E 111 Problemas estéticos relacionados con dientes aislados 491
16 Manchas y tinciones 493
Van B. Haywood, D.M.D., W. Frank Caughman, D.M.D., M.Ed.,
17 Desprendimiento, abrasión, atrición y erosión 521
James W. Curtís Jr., D.M.D., Beverly A. Earley, D.M.D., Ronald E. Goldstein, D.D.S.
18 Dientes astillados, fracturados o endodonciados 545
Daniel C. N. Chan, D.M.D., M.S., D.D.S., MichaelL. Myers, D.M.D.,
GeraldM. Barrack, D.D.S., Ronald E. Goldstein, D.D.S.
19 Endodoncia y odontología estética 573
Noah Chivian, D.D.S., DonaldE. Arens, D.D.S., M.S.D.,
Asgeir Sigurdsson, cand. Odont., M.S.
20 Hábitos bucales 621
Ronald E. Goldstein, D.D.S., James W. Curtís Jr., D.M.D., Beverly A. Earley, D.M.D.
PARTE I V Problemas estéticos debidos a la ausencia de dientes 655

21 Prótesis fija de dientes ausentes 657
Steven K. Nelson, D.M.D., F. Michael Gardner, D.D.S., M.A., Ronald E. Goldstein, D.D.S.
22 Prótesis parciales removibles estéticas 691
Román M. Cibirka, D.D.S., M.S., Carol Lefebvre, D.D.S., M.S., Ronald E. Goldstein, D.D.S.
PARTE V Problemas estéticos por maloclusió n 725

23 Tratamiento restaurador de los diastemas 727
Mark D. Dlugokinski, D.D.S., Kevin B. Frazier, D.M.D., Ronald E. Goldstein, D.D.S.
24 Tratamiento restaurador de los dientes apiñado s 759
Geoffrey W. Sheen, D.D.S., MS, Ronald E. Goldstein, D.D.S., Steven T. Hackman, D.D.S.
25 Estética en la ortodoncia de adultos 779
Paul Yurfest, D.D.S.
26 Corrección ortodonticoquirúrgica de las deformidades dentofaciales 801
John N. Kent, D.D.S., John D. Stover, D.D.S., M.D., Ph.D.
PARTE V I Problemas estéticos de grupos de p o b l a c i ó n especiales 831

27 Estética en odontología pediátrica 833
Claudia Caprioglio, D.D.S., M.S., Alberto Caprioglio, D.D.S., M.S.,
Dámaso Caprioglio, M.D., M.S.
28 Estética: la prótesis completa 859
WalterF. Turbyfill Jr., D.M.D.
29 Odontoestética geriátrica: odontología estética para las personas mayores 879
Apéndice E. Indice de fabricantes 903

Apéndice F. índice de productos 905
índice alfabético de materias 907
XVII
PROBLEMAS ESTÉTICOS
RELACIONADOS
CON DIENTES AISLADOS
Manchas y tinciones
Van B. Haywood, D.M.D., W. Frank Caughman, D.M.D., M.Ed., Ronald E. Goldstein, D.D.S.
Cada año, millones de personas cambian de Algunas de las manifestaciones clínicas de las
dentífrico, compran preparaciones ineficaces e in- tinciones se han descrito en la segunda edición del
cluso cambian de odontólogo en su intento por ob- volumen I. Por lo general, las manchas pueden di-
tener «dientes más blancos». A menudo, alguna vidirse en extrínsecas (localizadas sobre la parte
tinción o mancha, ya sea de un único diente o de externa del diente) e intrínsecas (localizadas den-
todos ellos, estropea una sonrisa atractiva (figu- tro del diente). Además, con el paso del tiempo, las
ras 16-1 A y B ) . Las causas y los tratamientos de es- manchas extrínsecas pueden convertirse en intrín-
tas manchas y tinciones son numerosos. El odon- secas. Las manchas pueden ir, por lo tanto, de den-
tólogo ha de estar capacitado para diagnosticar y tro hacia fuera o de fuera hacia dentro. Clínica-
tratar las diferentes tinciones. Algunos tratamien- mente, el color es muy variable. La tabla 16-1 resu-
tos deben llevarse a cabo en la clínica dental; el pa- me las tinciones dentarias y de las condiciones
ciente puede realizar otro tipo de tratamientos por asociadas a ellas.
sí mismo en casa, y en un tercer grupo de casos se Las figuras 16-2 a 16-13 muestran algunos
combinan los tratamientos en casa y en la consulta. ejemplos de las diferentes tinciones. Además, la
Figura 16-1 A Una sonrisa por lo d e m á s atractiva, pero es- Figura 16-1 B D e s p u é s del blanqueamiento dentario, la
tropeada por unos dientes t e ñ i d o s . sonrisa es mucho m á s agradable.
* 1 -f
Figura 16-2 A y B C o m o consecuencia de una dejadez total intensas tinciones en los dientes del paciente.
Tlgrm @BibliotecaMedicoOdontoTecnica 493

494 PARTE III. Problemas estéticos relacionados con dientes aislados
Tabla 16-1 Tinciones habituales y causas asociadas
Tinción
dentaria Situación asociada
Amarilla Edad
Metamorfosis calcificada
Pérdida de vitalidad
Ingestión de tetraciclinas
Jarabe de amoxicilina"'
Fluoruro de estaño
Imipenem para fibrosis quística' * 1
Amelogénesis imperfecta 43
Opaca Fluorosis
Anemia falciforme*
Osteogénesis imperfecta' 2
Blanca Fluorosis
Patología renal crónica " 1
Figura 16-3 T i n c i ó n verde asociada a una higiene bucal de-
Hipomineralización
ficiente y a una i n f l a m a c i ó n gingival.
Parda Fluorosis " 2
Tabaco 84
Café '
2
Salsa de soja'"
Refrescos de cola
Té"'
Metamorfosis calcificada
Pérdida de vitalidad
Ingestión declorhexidina' ' " ,4
Hierro' 4
Ingestión de tetraciclinas
Dentífrico anticálculo 28
Desinfectante de gluconato de clorhexidina (H ibitane'

Ácido tánico"'
Ocronosis 43
Materiales dentales ""

Negra Ocupacionales: sopladores de vidrio"
Masticar nuez de betel"
Fumadores de pipa/puros' 12
Materiales dentales (pins)

Caries
Azul Ingestión de tetraciclinas
Verde Hiperbilirrubinemia 95
Atresia biliar congénita "' 83,1
Ocupacional: fábrica de bronce ' 2
Fumar marihuana Figura 16-4 La t i n c i ó n naranja aparece como una línea

Membrana de Nasmyth gruesa de color amarillo, naranja o rojo ladrillo en el tercio
Naranja Mala higiene bucal cervical de los dientes afectados, normalmente los incisivos, y
Gases de ácido crómico se asocia a una mala higiene bucal.
Roja Reabsorción interna
Porfiria eritropoyética congénita 31
Granuloma periapical en la lepra lepromatosa 93
Muerte' 68
Gris Ingestión de tetraciclinas por fibrosis quística'"" " 9
Minociclina para el acné en adultos*' U4,KM9.44.4:.H>4

Dentinogénesis imperfecta 21
Restauraciones de amalgama
Ciclosporinas 38
tinción puede ser generalizada o bien específica de

un diente o de una parte del diente (tabla 16-2).
Hay que considerar la aplicación de diversas op-
Figura 16-5 La tinción m a r r ó n anaranjada puede cubrir una
ciones terapéuticas, con un orden de agresividad área vestibular mayor de los dientes, y es consecuencia de una
creciente (tabla 16-3). escasa higiene bucal y de la ingesta de alimentos c r o m ó g e n o s .
CAPÍTULO 16. Manchas y tinciones 495
Figura 16-6 Tinciones negras por i n h a l a c i ó n de r a p é d u -

rante 15 a ñ o s .
Figura 16-9 Manchas marrones y t i n c i ó n generalizada
como consecuencia de fumar en pipa durante 20 a ñ o s .
Figura 16-10 La t i n c i ó n puede producirse en los defectos

dentarios, c o m o la fisura vertical del incisivo central.
TINCIONES EXTRÍNSECAS
Antes del diagnóstico final de la mancha o la
tinción, hay que realizar una profilaxis completa
con objeto de eliminar las tinciones superficiales
menores. En ocasiones, se usará un pulidor de aire
que, aplicado sobre las superficies oclusales poste-
riores, ayudará a diagnosticar si los surcos están te-
ñidos o careados. El diagnóstico de caries oclusal
se lleva mejor a cabo visualmente que por la sensa-
ción táctil con una sonda. Los defensores del mé-
todo visual explican que, en algunos surcos, la
sonda no se «enganchará» a pesar de existir caries,
mientras que se enganchará en otros debido a su
topografía superficial y no a la caries.
El diagnóstico de la caries en surcos profundos
Figura 16-8 A y B La t i n c i ó n gris en el incisivo lateral ( A ) es
es difícil. Si existe la posibilidad, primero debería
el resultado de una r e s t a u r a c i ó n de amalgama en la superficie usarse algún método de abrasión por aire o cual-
lingual del diente ( B ) . quier otro sistema para eliminar la película orgáni-
Figura 16-11 A y B La fluorosis del esmalte puede manifestarse com o una t i n c i ó n , en su mayor parte m a r r ó n ( A ) o blanca ( B ) .
Figura 16-12 A y B El traumatismo de un diente temporal puede causar una gran mancha blanca ( A ) o un defecto blanco y ma-
r r ó n menos apreciable ( B ) .
ca y cualquier caries presente y, a continuación, parentes autopolimerizables pueden teñirse de

obturar o sellar el diente en lugar de limitarse sim- ámbar o amarillo con el transcurso del tiempo y
plemente a observar la zona . Los pacientes que se
80 hacer necesario el recambio (fig. 16-14). Antes de
quejan de que presentan surcos teñidos quedarán colocar un sellador, hay que limpiar los surcos de
más satisfechos con un sellador con mucha carga, materia orgánica , lo cual puede realizarse mecá-
107
teñido u opaco, que con un sellador transparente, nicamente con una fresa redonda de '/ montada 4
que deja ver el surco. Además, los selladores trans- en una turbina o mediante abrasión por aire. Una
opción química para desbridar los surcos consiste
en introducir en ellos peróxido de hidrógeno al
3 % . Si se utiliza peróxido, los surcos estarán lim-
17
pios cuando dejen de salir burbujas. También pue-

de emplearse un agente detector de caries (Seek
Caries Indicator, Ultradent Products, South Jor-
dán, UT) que ayudará a determinar si hay caries. A
continuación cabe colocar un sellador para evitar
nuevas tinciones. Algunos selladores llevan aceto-
na para desplazar el agua y mejorar su adhesión al
esmalte (UltraSeal, Ultradent Products).
Otro tipo de tinciones extrínsecas son las pro-
ducidas por el uso de colutorios con clorhexidina.
Figura 16-13 Dientes amarillos por la i n g e s t i ó n de hierro A menudo se receta este producto para mejorar la
durante un p e r í o d o prolongado de tiempo. salud gingival. Las manchas oscuras que resultan
T a b l a 16-2 Aspecto c l í n i c o y causas de las tinciones
Presentación clínica Consideraciones
Un solo diente oscuro (se necesita una radio- Vital: pigmentos sanguíneos por traumatismo, metamorfosis calcificada, reabsorción interna
grafía para el diagnóstico de la patología) No vital: tinciones por sangre durante el tratamiento endodóntico, restos pulpares en la cáma-
ra, tipo de restauración (amalgama) o filtración, reabsorción interna
Tinción generalizada de todos los dientes Por tabaco (extrínseca o intrínseca), alimentos cromógenos, fármacos (tetraciclinas), patolo-
gías, edad o causa genética
Tinción localizada en un diente Manchas blancas: fluorosis superficial o subsuperficial, desmineralización superficial blanca
Manchas marrones. Fluorosis, defectos de formación
Tinción localizada en un parte de todos los Alimentos cromógenos, clorhexidina, tabaco (extrínseca), a menudo asociada con placa e hi-
dientes giene oral deficiente
Tinción asociada a una restauración Amalgama: se transparenta como consecuencia de la delgadez del esmalte, dentina teñida
Composite: tinción de márgenes, tinción más allá de los márgenes, tinción completa de la res-
tauración
Tinción asociada a caries Tinción proximal y oclusal adicional por alimentos o saliva
Defectos dentarios: marcas, malformaciones Defectos vestibulares, linguales o incisales por fiebre o traumatismos durante el desarrollo, ge-
nética (incisivos laterales en clavija o surcos profundos)
Translucidez: tercio incisal oscuro Test del dedo por lingual para determinar la translucidez; puede parecer más oscuro con el
blanqueamiento por la pérdida de color
T a b l a 16-3 Opciones t e r a p é u t i c a s para dientes t e ñ i d o s del uso de estos productos son el único inconve-
Opciones terapéuticas Intrínseca Extrínseca niente destacable de este fármaco, por lo demás
Profilaxis X muy beneficioso. Algunos pacientes superan este
Pulidor por aire X inconveniente empleando periódicamente peróxi-
Blanqueamiento externo con peróxi- X X
do de carbamida al 10 % o más do de carbamida al 10 % en cubetas de blanquea-
Blanqueamiento externo con peróxi- X miento (figs. 16-15 A y B). Esta alternativa sólo es
do de hidrógeno al 35 %
Blanqueamiento interno con peróxi- X factible si el paciente es un candidato razonable al
do de carbamida al 10 % blanqueamiento o si sus dientes ya son todo lo blan-
Blanqueamiento interno con peróxi- X
do de hidrógeno al 35 % cos que pueden ser. De lo contrario, serán necesa-
Sellador o resina preventiva X rias profilaxis más frecuentes con fines estéticos.
Macroabrasión: material rotatorio, X
fresas, discos
Microabrasión: dique de goma y ácido X
Cambio de la superficie y del sellado
de la restauración
X DENTÍFRICOS
Reemplazar la restauración X X
Reemplazar parte de la restauración X X Una vez eliminadas las manchas extrínsecas en
(composite para enmascarar las la consulta, el paciente puede usar un dentífrico
amalgama)
Carilla (parcial o completa, de com- X para conservar el color de sus dientes.
posite o cerámica) Existen numerosos dentífricos en el mercado
Corona (metal-cerámica, hombro de X
cerámica, cerámica total) que se anuncian como blanqueadores, y los pa-
cientes siempre están buscando algo que puedan
usar en casa para conseguir unos dientes más blan-
cos. La U.S. Food and Drug Administration per-
mite que cualquier dentífrico que quite manchas se
anuncie como dentífrico blanqueador. Sin embar-
go, los mecanismos de acción de los diferentes
dentífricos los dividen en tres categorías : 36,48
1. Dentífricos abrasivos. Los dentífricos blan-

queadores originales, habitualmente conocidos
como «dentífricos para fumadores», eliminan
Figura 16-14 Los selladores transparentes autopolimeriza- manchas extrínsecas mediante abrasión mecá-
bles tienden a amarillear con el tiempo y resultan antiestéticos. nica, logrando que el diente parezca más blanco.
Figura 16-15 A Paciente que presenta una notable t i n c i ó n Figura 16-15 B Una vez eliminadas las tinciones, el paciente
de los dientes por el uso regular de un colutorio con clorhexi- siguió utilizando la clorhexidina mientras le blanqueaban si-
dina para el tratamiento gingival. m u l t á n e a m e n t e la arcada superior. D e s p u é s de 3 meses de tra-
tamiento, la tinción de los dientes superiores es menos visible.
No obstante, el uso excesivo de estos dentífricos cia a la superficie del diente. La mayoría de dentí-
podría reducir el grosor del esmalte y como fricos blanqueadores contiene dióxido de titanio,
consecuencia el diente se volvería más amari- que es esencialmente una «pintura blanca adhe-
llento y se transparentaría la dentina. Estos den- siva». Esta «pintura» se adhiere a las fisuras e irre-
tífricos no son recomendables, sobre todo para gularidades del diente y a las troneras, creando la
personas que realizan un cepillado agresivo de ilusión de dientes más blancos. No obstante, los
sus dientes o que usan un cepillo dental duro. dentífricos cosméticos sólo tienen un efecto pro-
2. Dentífricos químicos. Algunos dentífricos in- visional y no cambian el color natural del diente.
tentan eliminar las manchas modificando la quí-
mica superficial del diente de modo que la placa El color del maquillaje, el lápiz de labios o la ropa
y el cálculo no se adhieran. Este tipo de dentífri- puede influir también en la percepción del color de
cos de «control del cálculo» actúan de forma pa- los dientes de un paciente. Al igual que algunos co-
recida al teflón de las sartenes y, al no haber lores de ropa hacen que nuestra piel parezca más
placa ni cálculo sobre el diente, hay menos blanca o más morena, algunos colores de lápiz la-
sustrato para las manchas. Uno de los incon- bial de rojo intenso causan la impresión de que los
venientes de este tipo de dentífricos es que en dientes son más blancos. Del mismo modo, una
algunos pacientes produce una notable sensi- piel más blanca (o un maquillaje blanco como el de
bilización. Otro grupo de dentífricos químicos los payasos del circo) hace que los dien'tes parezcan
que se ha popularizado desde que se generali- más amarillos. Algunos pacientes pueden querer
zó el blanqueamiento son los que contienen consultar con un especialista en color o maquillaje
peróxido. Muchos de estos productos también para mejorar otros aspectos de su apariencia física,
contienen carbonato de sodio, que es un abra- además de sus dientes . Las mejoras de la zona de
65
sivo suave, pero el peróxido actúa por medios la cara y la cabeza influirán, a su vez, sobre el color
químicos. El problema con el uso de un dentí- de los dientes. Por lo general, dicho color debería
frico con peróxido para conseguir dientes más acercarse al color de la esclerótica (parte blanca) del
blancos es que el tiempo de contacto con el ojo para ofrecer un aspecto natural ' . 8,49 53
diente es demasiado corto para producir cual-

quier blanqueamiento apreciable. Sin embar-
go, un dentífrico con peróxido puede ser útil TINCIONES INTRÍNSECAS
para mantener el color una vez que el odontó-
logo ha blanqueado los dientes. Gran parte de la etiología de las tinciones intrín-
3. Dentífricos cosméticos. La mayoría de dentífricos secas se ha expuesto ya en el primer volumen de esta
blanqueadores deberían clasificarse como cos- colección. Típicamente, el blanqueamiento con pe-
méticos, puesto que aplican algún tipo de sustan- róxido de carbamida al 10 % en una cubeta indivi-
dualizada trata con facilidad las tinciones debidas a ción por tetraciclinas tal vez necesite entre 2 y 12
la edad, el tabaco o a los alimentos y bebidas cromó- meses de tratamiento nocturno . Al aconsejar a 49
genos (figs. 16-16 A y B y 16-17 A y B). Si bien estos nuestros pacientes, debemos presentarles expec-
tipos de tinciones requieren, por lo general, sólo de tativas realistas sobre los resultados del blanque-
2 a 6 semanas de tratamiento blanqueador, algunas amiento. Es preferible plantear el tratamiento a
son más resistentes. Las tinciones por nicotina de largo plazo como algo que merece la pena, aun-
larga duración pueden necesitar hasta 3 meses de que es posible que no se logren los resultados de-
tratamiento nocturno (figs. 16-18 A y B) . La t i n - 48 seados . 8
F i g u r a 16-16 A Algunos dientes se oscurecen en el trans- F i g u r a 16-16 B El blanqueamiento de los dientes superiores
curso del tiempo c o m o consecuencia de los alimentos c r o m ó - con p e r ó x i d o de carbamida al 10 % en una cubeta i n d i v i d u a -
genos. Los dientes de algunos pacientes simplemente son lizada consigue una sonrisa m á s agradable. Este paciente está
amarillos por naturaleza. actualmente interesado en el cierre de los diastemas.
Figura 16-17 A Algunos dientes se oscurecen a causa del Figura 16-17 B El blanqueamiento de los dientes superiores
envejecimiento fisiológico. con p e r ó x i d o de carbamida al 10 % en una cubeta individualiza-
da consigue una progresión normal del color desde gingival al re-
borde incisal y da un aspecto m á s agradable y juvenil al paciente.
Figura 16-18 A D e s p u é s de a ñ o s de f u m a r e n pipa la t i n c i ó n F i g u r a 16-18 B Para eliminar las persistentes tinciones por
e x t r í n s e c a por nicotina se ha convertido en i n t r í n s e c a . nicotina, fue necesario el blanqueamiento en casa con p e r ó x i -
do de carbamida al 10 % en una cubeta individualizada.
OPCIONES DE DISEÑO terial o disminuir la comodidad si la cubeta no está

DE LA CUBETA PARA EL correctamente fabricada . 53
BLANQUEAMIENTO EN CASA Al elegir el diseño de la cubeta debe considerar-

se también el tipo de material blanqueador que se
El diseño original de la cubeta para blanquea- va a emplear, las características gingivales del pa-
miento contempla el uso de un material delgado y ciente y sus intereses, y la arcada que se ha de tra-
algo rígido que se extendía hasta el tejido gingival. tar . Algunos materiales blanqueadores líquidos y
55
La rigidez y extensión de la cubeta causaban a me- de baja viscosidad se aplican mejor con una cubeta
nudo irritaciones gingivales y sensibilidad denta- sin depósitos no festoneada, que es la más fácil de
ria. Los materiales más recientes para cubetas son fabricar y la más cómoda de llevar. No obstante, si
mucho más blandos y han eliminado gran parte de el tejido gingival vestibular del paciente es delgado,
la irritación gingival mecánica, así como los pro- la parte vestibular de la cubeta puede ser festonea-
blemas de sensibilidad (fig. 16-19). Otra novedad da para evitar la irritación gingival. Si al paciente le
del diseño de las cubetas es su festoneado, diseña- desagrada el gusto del material blanqueador, pue-
do para que el contacto gingival sea mínimo o de dejarse la parte lingual sin festonear, ya que
nulo. Este diseño minimiza la irritación química raramente se irrita la encía palatina. La preocupa-
de la encía que experimentaban algunos pacientes. ción por el contacto del peróxido con cualquier te-
Sin embargo, el festoneado requiere el uso de un jido blando justificaría una cubeta festoneada tan-
material viscoso, pegajoso y algo insoluble, que se to por vestibular como por lingual . 52
adhiere al diente y a la cubeta, pues en caso contra- Del mismo modo, para el éxito del blanquea-
rio existe el riesgo de que la saliva elimine el mate- miento con cualquier material no son necesarios
61
rial de la cubeta. La última novedad del diseño de los depósitos, pero su uso reduce un ajuste excesi-
la cubeta es el uso de depósitos o espaciadores que vo de la cubeta, facilitando su colocación una vez
evitan el excesivo ajuste de aquélla al diente y per- cargada con materiales viscosos y densos . Sin 33
miten colocarla mejor cuando está cargada con un embargo, en la arcada inferior, la forma de los
material viscoso denso. Este diseño también es ca- dientes y los contactos oclusales vestibulares con-
paz de aportar material adicional para el blanquea- vierten los depósitos vestibulares en poco prácti-
miento, pero, por otro lado, puede gastar más macos o poco apropiados. Dado que la mayoría de
dientes inferiores está ligeramente mal alineada, en
la mandíbula se puede usar una cubeta sin depósi-
tos con cualquier material. El festoneado también
irrita más la arcada inferior del paciente, por tra-
tarse de dientes estrechos y pequeños. Es posible
que tanto la lengua como los labios se irriten por
los rebordes de la cubeta, por lo que en la mandí-
bula es preferible un diseño no festoneado con
cualquier tipo de material. El diseño no festoneado
ayuda a superar el efecto de la gravedad, las glán-
dulas salivales y la lengua sobre la retención del
material en la cubeta. Sólo los materiales muy vis-
cosos quedan retenidos en un diseño de cubeta
mandibular festoneado y con depósitos.
Con el diseño de cubeta no festoneado, todavía
nos queda la posibilidad de festonear la cubeta en la
consulta si el paciente sufre irritación gingival. Es
más probable que la irritación química esté relacio-
Figura 16-19 El d i s e ñ o de la cubeta puede ser festoneado o
no festoneado, con d e p ó s i t o s o sin ellos. La elección depende
nada más con el sustrato base del material blanquea-
del material de blanqueamiento usado y de características clí- dor que con el peróxido de carbamida. Los materia-
nicas y del paciente. les blanqueadores actuales varían mucho en lo que
se refiere al sustrato base, aromatizantes, estabiliza-

dores, espesantes e ingredientes distintos del peró-
xido de carbamida. Un material más soluble en agua
supone un riesgo de irritación gingival menor. Asi-
mismo, los materiales menos viscosos precisan una
mejor adaptación de la cubeta, que se consigue más
fácilmente con una cubeta no festoneada.
Otra variación en el diseño de la cubeta está re-
lacionada con los pacientes que sufren disfunción
temporomandibular. Para pacientes con esta pato-
logía, cualquier alteración de las superficies oclu-
sales de la arcada podría causar cierta molestia o
dolor. Una solución es fabricar una cubeta festonea- Figura 16-20 A A causa de un traumatismo, el paciente per-
da y con depósitos que no se extienda más allá de d i ó u n incisivo central, que fue reemplazado por una p r ó t e s i s
las puntas de las cúspides vestibulares . Esta alter-
69
parcial removible acrílica. E l o t r o incisivo central derecho
está t e ñ i d o . (Fotografía por cortesía del D r . Kevin Frazier.)
nativa evita los cambios en la oclusión, y es un di-
seño que debe usarse junto con un material denso
y pegajoso que ayude a retener la cubeta en la boca.
DIENTE OSCURO ÚNICO

Un diente puede oscurecerse por un traumatis-
mo, después de un tratamiento endodóntico o por
reabsorción interna. Los dos primeros pasos en el
tratamiento de este diente son: tomar una radio-
grafía para determinar si existe patología periapi-
cal y comprobar la vitalidad pulpar del diente . 57
Si el diente oscuro es vital, existen dos opciones

Figura 16-20 B El paciente puede empezar por blanquear el
terapéuticas. Una se presenta cuando el paciente de- diente oscuro y seguir con los d e m á s dientes, o bien poner el
sea blanquear también los demás dientes. La segun- material blanqueador en la zona del diente oscuro d e s p u é s de
da opción se da cuando el paciente sólo quiere blan- haber blanqueado los d e m á s dientes. T a m b i é n se p u l i r á el
diente artificial para que se ajuste a la textura de los dientes
quear el diente oscurecido. Si el paciente quiere
naturales. (Fotografía p o r cortesí a del D r . Kevin Frazier.)
blanquear todos los dientes se fabrica una cubeta
convencional de blanqueamiento para aplicar peró-
xido de carbamida sobre todas las piezas. Cuando
los dientes no afectados inicialmente dejan de blan- diente. Otras técnicas para dientes oscuros aisla-
quearse, el tratamiento sigue aplicando material sólo dos incluyen el uso de una cubeta festoneada que
sobre el diente oscurecido hasta que su color coinci- elimina la forma de los dientes adyacentes o el de 23
de con el de los demás dientes (figs. 16-20 A y B ) . una corona de policarbonato para transportar el
Existen diversas técnicas para aquellos pacientes material . El tratamiento más convencional de un
108
que sólo desean blanquear el diente oscuro. Ya está solo diente oscuro consistiría en usar una técnica
descrita la fabricación de una cubeta blanqueadora de blanqueamiento en la consulta, como se descri-
para un solo diente . La técnica de blanqueamien-
46 be en el capítulo 12 de la primera edición del volu-
to de un diente aislado implica el uso de una cube- men I de Odontología estética. Esta técnica aplica
ta no festoneada con depósitos o sin ellos. En este peróxido de hidrógeno al 35 % sobre el diente ais-
diseño, se eliminan las zonas con huellas de los lado con un dique de goma. Sin embargo, no es po-
dientes a ambos lados del diente oscuro para que el sible predecir el número de visitas necesarias, lo
material blanqueador sólo esté en contacto con un que hace imprevisible el coste total del tratamiento.
Hay que informar al paciente de que el tratamiento describieron casos de reabsorción radicular exter-
puede requerir de dos a seis visitas para conseguir na ' . Existen numerosas hipótesis para explicar
42,69 75
un blanqueamiento con éxito, con un coste para esta reabsorción. Una revisión de la bibliografía
cada visita comparable al coste total del blanquea- sobre reabsorción radicular desde 1979 pone de
miento en casa . Además, existe el riesgo de quema-
8 manifiesto algunos detalles comunes entre los ca-
duras, tanto para el odontólogo como para el pasos descritos : ausencia de sellado sobre la guta-
37
ciente, como consecuencia de la manipulación de percha, calor y traumatismo . Otras especulacio-

45
una concentración elevada de peróxido. El blanque- nes incluyen una falta de unión amelocementaria
amiento en la consulta acorta ligeramente el tiempo (UAC) en el 10 % de los dientes cuando hay un
de tratamiento, pero no se consigue necesariamente margen de dentina entre el cemento y el esmalte, y
un resultado mejor porque el incremento del coste la alteración del pH del hueso adyacente por la sali-
favorece la tendencia a finalizar el tratamiento sin da de peróxido o daño celular por sobrecalenta-
completarlo. Otra posibilidad que se ha populariza- miento. Además de la preocupación por la posible
do consiste en iniciar el tratamiento en la consulta y reabsorción externa, existen otras de carácter ge-
seguirlo en casa hasta finalizar el proceso .
39 neral sobre ambas técnicas de blanqueamiento,
Si el diente oscuro no es vital, la radiografía no que incluyen posibles quemaduras químicas por la
revela patología periapical y el paciente no ha pre- manipulación clínica de peróxido de hidrógeno al
sentado sintomatología, cabe seguir el mismo tra- 35 %, la necesidad de usar soluciones frescas para
tamiento que en caso de un diente vital oscuro que sean efectivas, el hecho de ignorar el número de
antes de iniciar el tratamiento endodóntico. No visitas necesarias y la posibilidad de un blanquea-
obstante, debemos informar al paciente que, si se miento dental excesivo. La técnica del blan-
produce sintomatología, el diente puede precisar queamiento interno ambulatorio presenta, además,
un tratamiento de conductos. Sólo se ha descrito la dificultad de mantener el sellador provisional en-
un caso en la bibliografía de un diente no vital que tre las visitas. La dificultad con la técnica termocata-
precisara tratamiento endodóntico después del lítica consiste en determinar y controlar la tempera-
blanqueamiento, pero se utilizó peróxido de hi- tura de calentamiento adecuada.
drógeno al 35 % para el blanqueamiento en la con- Para evitar estos riesgos , se han formulado al-
104
sulta en lugar de peróxido de carbamida al 10 % en gunas sugerencias que incluyen usar sólo perborato
casa . Otras opciones que aparecen en el primer
40 sódico para el blanqueamiento ambulatorio , em- 64
volumen de esta colección incluyen el tratamiento plear hidróxido de calcio en polvo después del blan-
endodóntico intencionado y la técnica de blanquea- queamiento con objeto de neutralizar el p H y una 4
miento interno en régimen ambulatorio o en la catalasa después del blanqueamiento interno a fin
consulta. Además, cuando no es posible llevar a de inactivar el peróxido . Todas las opciones desta-
96
cabo el tratamiento endodóntico con éxito por la can la importancia de poner un sellador sobre la gu-
calcificación de un conducto, algunos autores des- tapercha y de evitar el uso de calor. Si se utiliza calor,
criben la creación de una cámara pulpar artificial la temperatura no debería sobrepasar aquella que
para realizar un blanqueamiento interno en régi- causa molestias en un diente vital. Probablemente,
men ambulatorio . 2 las opciones terapéuticas más seguras son utilizar
Se pueden dar otras situaciones de oscureci- sólo perborato sódico y peróxido de carbamida al
miento dentario después de un tratamiento endo- 10 % sellado en la cámara pulpar en la modalidad
dóntico. Si no hemos restaurado el diente o si el de blanqueamiento en régimen ambulatorio . 105
odontólogo que ha realizado la endodoncia no está

seguro de haber eliminado todo el tejido pulpar,
hay que llevar a cabo algún tipo de blanqueamien- TÉCNICA DE BLANQUEAMIENTO
to interno. Esto debería incluir la eliminación de la INTERNO-EXTERNO
restauración y el desbridamiento de la cámara pul-
par. Ya se ha descrito la técnica de blanqueamiento En 1996 se describió una técnica (catálogo de
interno ambulatorio , así como la técnica termo-
86 productos de la compañía Ultradent Products) con
catalítica . Ambas han sido populares hasta que se
32 peróxido de carbamida al 10 % aplicado mediante
una cubeta a un diente preparado para un blan- so. El material de blanqueamiento se aplica tanto en
queamiento en régimen ambulatorio convencio- el orificio del diente como en la cubeta de blanquea-
nal, pero no sellado . En esta situación, el color de
77 miento a fin de aplicar dicho material simultánea-
la parte externa e interna del diente no vital se acla- mente desde las partes interna y externa del diente,
ra con una solución fresca aplicada diariamente. del modo que se explica a continuación.
Para recomendar esta técnica, es necesario que los Se enseña al paciente la técnica de insertar una
dientes vitales y los dientes no vitales abiertos pre- bolita de algodón en la apertura del diente durante
cisen blanqueamiento o que los dientes adyacentes el día, cuando no usa la cubeta de blanqueamiento,
vitales presenten ya un color claro. Otros artículos a fin de evitar que accidentalmente se introduzca
recientes han descrito o investigado la técni- comida en el orificio. Después de cada comida, se
i3,i4,73,ioi
c a L a j ¿ d j
v e n t a [ diente abierto
a e e a r e
retira la bolita de algodón haciendo girar un palillo
para diversas aplicaciones es que el paciente no tie- insertado en ella. Se irriga el orificio de la corona
ne que volver a la consulta para que se le aplique la con una jeringa con agua para asegurar que se eli-
solución fresca, en caso de que no baste con un minan todos los restos y se coloca una bolita de al-
solo tratamiento. La facilidad del tratamiento con- godón nueva. En el momento de acostarse, se vuel-
tinuo en casa le evita al paciente la incertidumbre ve a retirar la bolita de algodón y se irriga el diente
del coste y del número de visitas a la consulta. En como antes. Se carga la cubeta de blanqueamiento
tinciones difíciles, esta técnica puede permitir tan- con peróxido de carbamida al 10 %, que se inyecta
to una reducción del tiempo y del coste como evitar en el orificio del diente. Se coloca la cubeta y se
los riesgos que afecten la seguridad del diente como quita el exceso de material con un dedo o con el ce-
consecuencia de las concentraciones más elevadas pillo dental. El paciente lleva la cubeta cargada du-
de peróxido. La carbamida al 10 % es aproximada- rante toda la noche. Al quitársela por la mañana,
mente igual al peróxido de hidrógeno al 3 %. irriga de nuevo la cámara interna del diente con
La técnica que utiliza un material blanqueador una jeringa con agua y coloca una bolita de algo-
denso y pegajoso y un diseño de cubeta festoneado dón dentro de la cámara. El paciente blanqueará
es la siguiente: se toma una radiografía para asegu- sus dientes hasta que los dientes vitales ya no cam-
rar que el tratamiento endodóntico es correcto y bien de color y el diente no vital tenga un color si-
para conocer la altura de la unión amelocementa- milar al de los dientes vitales. Se advertirá al pa-
ria. Se obtiene el consentimiento por escrito del ciente que no debe morder con los dientes anterio-
paciente y se realizan fotografías. Se toman impre- res mientras dure el tratamiento. El inconveniente
siones con alginato que se vacían con yeso. Se fa- de esta técnica es que requiere que el paciente
brican cubetas para blanqueamiento con un dise- cumpla estrictamente, esté dotado de la habilidad
ño festoneado y con depósitos con un material ter- que el tratamiento requiere y sea, además, respon-
moplástico para cubetas según las intrucciones del sable, ya que debe volver a la consulta sin demora
fabricante . Se ajusta la cubeta de blanqueamiento
12 al finalizar la terapia para proceder a cerrar el orifi-
y se comprueba que su contacto no provoque irri- cio mediante una restauración. No hay riesgo de
tación gingival. caries durante la fase de tratamiento activo, ya que
En el diente no vital se consigue un acceso a tra- el peróxido de carbamida es anticariogénico y el
vés de la apertura endodóntica lingual y se elimina pH se eleva por encima del nivel de actividad ca-
el contenido de la cámara pulpar. Se elimina asimis- riogénica''. Sin embargo, una vez que el tratamien-
mo la gutapercha hasta 2 o 3 mm en sentido apical a to ha finalizado, hay que restaurar el orificio.
la unión amelocementaria (fig. 16-21). La gutaper-
cha restante se sella con ionómero de vidrio (o
composite o compómero). Una vez que el ionóme- CIERRE DE LA APERTURA CAMERAL
ro de vidrio ha fraguado, se limpia la cámara gra- PARA EL BLANQUEAMIENTO INTERNO
bándola con ácido fosfórico al 35 % durante 2 min
y después aclarándola con agua. No se coloca nin- Al volver a la consulta después de realizar un
gún otro material restaurador sobre la base de io- blanqueamiento ambulatorio interno-externo o
nómero de vidrio para no sellar el orificio de acce- convencional, se desbrida y se sella temporalmente
de composite más claros (COSMEDENT, Chicago,

IL; Ultradent Products). Estos colores se utilizan
para las correcciones finales del color y el cierre de
diastemas o restauraciones de dientes blanqueados
(fig. 16-22). Si el diente cambia posteriormente de
color, es preferible no retirar el composite, sino
blanquear de nuevo el diente externamente con
una técnica de blanqueamiento vital convencional
con férula (fig. 16-23).
Figura 16-21 D i b u jo e s q u e m á t i c o de la p r e p a r a c i ó n de u n
diente no vital para un blanqueamiento de dentro a fuera con
¿POR QUÉ ES CADA VEZ MÁS
p e r ó x i d o de carbamida al 10 % cuando se desean resultados FRECUENTE EL BLANQUEAMIENTO
más rápidos. DE DIENTES ANTERIORES TRATADOS
POR ENDODONCIA?
el orificio del diente no vital durante 2 semanas con Gracias a la investigación sobre la mayor dura-
un cemento provisional sin eugenol. Se usa un ma- ción de otras opciones terapéuticas, se ha produci-
terial sin eugenol para evitar la contaminación o la do un aumento en las posibilidades de blanquear
restauración con composite, que se realizará para
cerrar el orificio de la apertura cameral y para ajus-
far el color, variando el color intrínseco con el com-
posite. La colocación de la restauración final se re-
trasa 2 semanas a fin de permitir que el oxígeno ge-
nerado durante el blanqueamiento se disipe del
diente, y para que el color se estabilice. La presencia
de oxígeno residual en el diente produce una reduc-
ción de las fuerzas de adhesión y un color artifi- 79
cialmente claro. Dos semanas después de terminar

el blanqueamiento, la posible firmeza de adhesión
habrá vuelto a la normalidad y el color se habrá82
estabilizado . Se cree que esta estabilización del co-

5
Figura 16-22 La muestra de composite m á s oscura de esta

lor (un ligero oscurecimiento) se produce por el
fotografía es el color B l . Para algunos dientes blanqueados se
cambio en las cualidades ópticas del diente después requieren colores m á s claros que éste.
de que haya disminuido el oxígeno residual genera-
do durante el proceso de oxidación del blanquea-
miento. Dos semanas después de finalizar el blan-
queamiento se retira la obturación provisional y
después del grabado ácido se cierra la apertura ca-
meral con un composite.
Si el diente necesita un blanqueamiento adicio-
nal, puede conseguirse una ligera modificación del
color seleccionando un composite más claro para
restaurar las partes internas de la corona y la raíz
del diente. Durante años, el color más claro de
composite disponible era el Bl de la gama de colo-
res Vita (Vident, Brea, CA). Actualmente, dado Figura 16-23 En algunos dientes no vitales no es posible
que se han presentado dientes más blanqueados efectuar u n blanqueamiento interno a causa del tratamiento
que un B l , las compañías han introducido colores restaurador, pero pueden blanquearse desde fuera.
CAPÍTULO 16. Manchas y tinciones
505
clientes anteriores tratados endodónticamente . 102

Tabla 16-4 Enfoques terapéuticos para la sensibilidad
dentaria durante el blanqueamiento
Antes, a todos los dientes sometidos a tratamiento
endodóntico se les colocaba un poste y u n muñón,
Pasivos Activos
seguidos por una corona completa. Sin embargo,
Reducir el tiempo de tratamiento Aplicar fluoruro neutro en la
se ha comprobado que el diente no sólo no queda
(llevarlo de la noche al día) cubeta
reforzado con el uso de un poste y u n muñón,
Reducir la frecuencia del trata- Aplicar nitrato potásico al
como se creía al principio, sino que a menudo re- miento (saltarse una noche) 3-5 % en la cubeta
sulta debilitado por la preparación del espacio Cambiar la concentración o la Tratamiento previo con un
para el poste. El mejor método para conseguir un marca del peróxido de carba- fluoruro o bien con nitra-
mida to potásico
diente firme tratado mediante endodoncia es au-
mentar al máximo la cantidad de dentina rema-
nente, manteniendo u n refuerzo interno de 2 m m
de estructura dentaria, más allá de los márgenes.
La opinión actual es que un diente anterior tratado mendación puede deberse al hecho de que el fluo-
con endodoncia no necesita una corona en todos ruro de estaño, usado en el laboratorio, tiñe los
los casos, sino que, si es posible, debe restaurarse dientes. Algunos productos blanqueadores actua-
con grabado ácido y composite. Las coronas han les incorporan un fluoruro neutro que al parecer
de usarse sólo si dicho uso estuviera indicado en no compromete el proceso de blanqueamiento
un diente vital en la misma situación. Un poste y (15 % Opalescence con Fluoruro, Ultradent Pro-
un muñón sólo se utilizan cuando es necesario re- ducts). Otro artículo ha comunicado también que
generar la forma del muñón para obtener reten- la sensibilidad se reduce si el paciente se aplica el
ción para la corona. Por ello, existen más dientes fluoruro neutro durante 3 semanas por la noche,
estructuralmente sanos, pero teñidos, cuyo trata- antes de empezar el blanqueamiento . El fluoruro
100
miento de elección es el blanqueamiento. En casi actúa mediante el bloqueo de los túbulos.

todas las situaciones, los dientes posteriores some- Otro enfoque activo para tratar la sensibilidad
tidos a tratamiento endodóntico siguen precisan- implica el uso de concentraciones de nitrato potási-
do restauraciones de recubrimiento completo para co al 5 % o menos, aplicado en la cubeta de blan-
evitar la fractura dentaria vertical. queamiento . El nitrato potásico se encuentra,
50,56
por lo general, en los dentífricos que combaten la

sensibilidad dentaria y que se aplican con el cepi-
103
SENSIBILIDAD DENTARIA DURANTE llado. Esta técnica de aplicación normalmente ne-

EL BLANQUEAMIENTO VITAL cesita 2 semanas para que los resultados se mani-
fiesten. No obstante, un artículo reciente ha demos-
La sensibilidad dentaria durante el blanquea- trado que la aplicación del material durante perío-
miento es el efecto colateral más frecuente del tra- dos de tiempo más prolongados (1-8 h) mediante
tamiento, y la consulta dental debería estar prepa- cubeta es eficaz en el alivio de la sensibilidad denta-
rada para ofrecer diferentes opciones terapéuticas. ria/radicular . Dado que la aplicación del dentífri-
66
El odontólogo puede tratar activa o pasivamente la co en una cubeta como las de blanqueamiento pue-
sensibilidad dentaria que se experimenta durante de causar irritaciones gingivales en algunos pacien-
el blanqueamiento (tabla 16-4). El tratamiento pa- tes, las compañías dentales han introducido ahora
sivo consiste en reducir la duración de cada trata- productos de nitrato potásico con fluoruros y sin
miento (menos horas) o su frecuencia (días alter- ellos (Desentize, DEN-MAT, Santa Monica, CA;
nos) . A l principio, el único tratamiento activo c i -
44 UltraEZ, Ultradent Products; Relief, Discus Dental,
tado era el empleo de un gel de fluoruros neutro en Culver City, CA). El nitrato potásico tiene un meca-
una cubeta al detectarse la sensibilidad. Un artícu- nismo de acción diferente que el fluoruro. Se cree
lo basado en un experimento de blanqueamiento que el nitrato potásico actúa de uno de los dos mo-
en laboratorio sobre el uso del fluoruro de estaño dos siguientes: despolarizando químicamente el
durante el proceso sugirió que los fluoruros esta- nervio para inhibir una correcta transmisión ner-
ban contraindicados . Sin embargo, esta reco-
41 viosa o liberando el radical de óxido nítrico que
63,76
reduce la sensibilidad en el nervio . Sea cual fuere

78
el mecanismo, se trata de u n buen complemento

para remediar cualquier tipo de sensibilidad cróni-
ca, incluso la sensibilidad por blanqueamiento.
TINCIÓN PARDA LOCALIZADA

Es característico que la tinción marrón se aso-
cie con una elevada ingestión de fluoruros . La 22
tinción se localiza, por lo general, en determina-

das zonas del diente. Habitualmente, se considera
que el principal tratamiento es la microabrasión , 3
Figura 16-24 A Este chico de 13 años de edad presenta una
que consiste en la aplicación de ácido y piedra pó- única mancha marrón oscura, posiblemente p o r u n t r a u m a -
mez para eliminar selectivamente las tinciones tismo en el diente t e m p o r a l. Los otros dientes ya son m u y
blancos.
poco profundas en la superficie del esmalte . Sin20
embargo, se ha demostrado que el blanqueamien-

to vital nocturno elimina también con éxito estas
tinciones marrones ' . Se estima que el 80 % de
58,72 88
ellas se pueden tratar con peróxido de carbamida

al 10 % . Artículos recientes han demostrado que
54
se pueden eliminar tinciones marrones después

de 4 a 6 semanas de blanqueamiento, sin que se
produzca recidiva n i sea necesario el tratamiento
adicional en la visita de control, a los 7 años (figu-
ras 16-24 A a C ) . Ciertamente, intentar blanque-
59
ar p r i m e ro evita la eliminación de la capa de

esmalte rica en fluoruros, y después, si el blanque- Figura 16-24 B Los dientes se tratan con peróxido de carba-
mida al 10 % durante 5 semanas y p or la noche, con lo que se
amiento fracasa ' , queda el recurso de la micro-
18 47
consigue eliminar la zona marrón sin cambiar las características
abrasión o la macroabrasión (figs. 16-25 A y B).
19 62
superficiales y sin eliminar la capa de esmalte rica en fluoruros.
Cuando el tiempo tiene una gran importancia para
el paciente, puede ser más efectivo u n enfoque
combinado.
TINCIÓN BLANCA LOCALIZADA

A l igual que con las tinciones marrones, las t i n -
ciones blancas se asocian a menudo con una inges-
tión elevada de fluoruros, fiebre alta u otras altera-
ciones durante la formación del esmalte. El blan-
queamiento no elimina las manchas blancas y
puede hacerlas incluso más claras durante el trata- Figura 16-24 C Sin ningún o t ro tratamiento blanqueador
adicional, la mancha marrón no ha recidivado en 7 años.
miento, pero también blanquea la estructura den-
taria adyacente, de modo que la mancha resulta
menos visible (figs. 16-26 A y B) . A l terminar el
44 rente, y que por ello responden de modo distinto al
tratamiento, la mancha blanca vuelve normalmen- material blanqueador. Los dientes con manchas
te a su color original. Se cree que estas manchas blancas sometidos a blanqueamiento a menudo
son partes del esmalte formadas de manera dife- desarrollan u n «aspecto moteado» durante la p r i -
507
F i g u r a 16-25 A Tinción pardoamarillenta que aparece cer- Figura 16-25 B Se emplea la microabrasión para eliminar la
ca de una prótesis parcial fija adherida con composite. tinción y alisar y p u l i r la superficie del diente sin alterar el co-
lor de los dientes adyacentes.
F i g u r a 16-26 A Las manchas blancas de los rebordes incisa- Figura 16-26 B Después de 5 semanas de tratamiento noc-
les se acentúan p o r el color amarillo de los dientes. t u r n o con peróxido de carbamida al 10 % , una vez eliminado
el color amarillo, el blanco resulta menos evidente.
mera o segunda semana del tratamiento. No obs- manchas blancas. Hay que considerar estos trata-
tante, hay que animar a los pacientes a que sigan mientos como de segundo nivel, sólo para cuando
con el tratamiento para que las partes más oscuras el blanqueamiento conservador fracasa. La micro-
del diente puedan «alcanzar» las partes más blan- abrasión se considera el tratamiento de primera
cas. A menudo, las partes del esmalte malformadas elección sólo cuando el diente tiene u n aspecto
por debajo de la superficie dentaria contribuyen a blando, de tiza, en lugar de presentar u n esmalte
este aspecto moteado. A l finalizar el blanquea- duro y brillante, o cuando es obvio que la tinción
miento, las manchas blancas vuelven a su color i n i - no resulta natural y sabemos que no responde al
cial. El blanqueamiento con peróxido de carbami- blanqueamiento, como ocurre con las tinciones
da al 10 % sigue siendo el tratamiento de elección blancas intensas. Si se intenta la microabrasión en
porque blanquea el resto del diente de forma que la una única mancha blanca en primer lugar, dicha
mancha casi deja de notarse. mancha puede volverse más blanca a medida que
el profesional progresa en el interior del diente, lo
que hace necesaria la eliminación de más estruc-
ESCOGER ENTRE MICROABRASIÓN tura dentaria y su sustitución con composite ( f i -
O BLANQUEAMIENTO guras 16-27 A a C). Si no se ha llevado a cabo pre-
viamente un blanqueamiento, el color del compo-
Históricamente, se han recomendado la micro- site deberá ajustarse al color actual de los dientes,
abrasión o la macroabrasión para eliminar las que tal vez no sea el deseable. Además, si se elimi-
rica en fluoruros e intentar primero el blanquea-

miento y después la microabrasión, seguida si es
preciso por la adhesión de composite con el nuevo
color. Hay que informar a los pacientes de las dife-
rentes opciones y procedimientos terapéuticos
que pueden ser necesarios, en lugar de sólo un tra-
tamiento.
TINCIÓN POR TETRACICLINAS

Figura 16-27 A Puede considerarse la posibilidad de la m i -
croabrasión para las manchas blancas, pero desconocemos la Se considera que la tinción por tetraciclina es
p r o f u n d i d a d de la tinción. El blanqueamiento es, por lo gene-
una de las más difíciles de eliminar. El blanquea-
ral, el p r i m e r tratamiento de elección.
miento en la consulta es u n método terapéutico
posible, pero generalmente está contraindicado a
causa del número de tratamientos necesarios, de
su elevado coste económico y de las molestias que
supone para el paciente. Desde que se es posible el
blanqueamiento en casa, estas tinciones por tetra-
ciclinas se pueden tratar más fácilmente ' .
49 51,60
Los tiempos de tratamiento pueden variar de

2 meses a 1 año (figs. 16-28 A a C; 16-29 A y B;
16-30 A y B; 16-31 A y B). Hay que visitar a los
pacientes una vez al mes para darles soluciones y
evaluar el cambio continuo de color. Los pacien-
Figura 16-27 B Después de blanquear durante 6 semanas tes deberían aceptar, como mínimo, 2 meses de
con peróxido de carbamida al 10 % , el blanco destaca menos, tratamiento nocturno antes de decidir pasar a un
pero todavía resulta evidente.
tratamiento más agresivo. El coste suele ser el de
una visita mensual a la consulta y el del material
adicional. Una vez realizado el blanqueamiento,
los pacientes deben seguir el tratamiento hasta
que haya pasado 1 mes sin que haya cambio evi-
dente de color. Las tinciones oscuras por tetraci-
clinas localizadas en el tercio gingival del diente
o las tinciones de color azul o gris oscuro presen-
tan un pronóstico menos favorable. Sin embargo,
incluso en estos casos, se puede lograr cierta me-
jora, que puede ser suficiente para las exigencias
estéticas del paciente. No obstante, para tener
Figura 16-27 C Las zonas blancas se vuelven más blancas
éxito es necesario que éste colabore. Los pacien-
cuando se procede a eliminarlas, y se extienden p r o f u n d a -
mente en el diente, lo cual i m p o n e su desaparición y la aplica-
tes con tinciones por tetraciclina a menudo con-
ción de la adhesión de composite. Se adhiere u n composite sideran el régimen de blanqueamiento como algo
del color de los dientes blanqueados para restaurar u n color parecido a u n programa para perder peso o
natural.
practicar ejercicio. La aplicación del material de
blanqueamiento por la noche se convierte en una
nan zonas blanquecinas generalizadas, los dientes parte regular de su rutina. C o n este blanquea-
aparecen a menudo más amarillos, lo que hace ne- miento no aumentan los efectos colaterales a lar-
cesario un blanqueamiento posterior. Insistiendo: go plazo, ya que gran parte de dichos efectos apa-
es más efectivo dejar intacta la capa de esmalte recen en las primeras semanas del tratamiento.
509
Figura 16-28 A Este paciente con tinciones moderadas p o r

tetraciclina está considerando la posibilidad del blanquea- Figura 16-29 B En una investigación, se blanquearon estos
miento o de las carillas. Finalmente, se inicia el blanquea- dientes durante 6 meses por la noche con peróxido de carbamida
m i e n t o , ya sea para resolver el problema o para conseguir una al 10 %. N o todos los resultados serán tan satisfactorios, especial-
base más clara para colocar las carillas. mente si la tinción es azul/gris o está en el tercio gingival.
*timr
Figura 16-28 B Cuatro meses de blanqueamiento de la ar-
Figura 16-30 A Dientes con tinción moderada p o r tetraci-
clinas.
cada superior c o n peróxido de carbamida al 10 % p r o d u c en
un notable cambio de c o l o r .
Figura 16-30 B Después de sólo 2 meses de tratamiento, los

Figura 16-28 C Posteriormente se blanquea la arcada inferior.
resultados son satisfactorios. Los pacientes cuyos dientes pre-
sentan tinciones por tetraciclinas deberían someterse, como
mínimo, a 2 meses de tratamiento.
BLANQUEAMIENTO Y CARILLAS
DE PORCELANA
Es posible que el blanqueamiento no consiga un
resultado aceptable en los dientes con tinción por
tetraciclina, pero puede dar al paciente una idea de
cómo quedará su sonrisa con unos dientes más
blancos. Con frecuencia, el blanqueamiento es el
Figura 16-29 A Dientes con tinciones moderadas po r tetra- primer paso hacia las carillas. Una vez que el pa-
ciclinas. ciente ha visto cómo un pequeño cambio de color
Figura 16-31 A Dientes con tinción moderada por tetraci- Figura 16-31 B Los dientes han sido blanqueados con peró-
clinas, con u n incisivo central no vital con composite de clase xido de carbamida al 10 % durante 12 meses y por la noche.
I V que tiene que ser sustituido. Se ha eliminado el composite de clase I V y se ha l i m p i a d o la
cámara pulpar. Para restaurar la porción radicular se ha usa-
do u n composite más l u m i n o s o que el B 1 , y a continuación u n
diente igual que el composite clase I V .
F i g u r a 16-32 A El alcance de la tinción es evidente si m i r a - Figura 16-32 B Se colocaron carillas de porcelana sobre los
mos los dientes superiores po r lingual y los dientes inferiores dientes con tinciones p o r tetraciclinas, pero su aspecto toda-
no restaurados. vía es gris, ya que se transparentan las tinciones dentarias.
F i g u r a 16-32 C Después de blanquear durante 9 meses los Figura 16-32 D U n a imagen vestibular de las carillas pone
dientes teñidos por tetraciclinas, la imagen desde lingual de manifiesto que ahora parecen más claras porque se ha acla-
muestra el alcance del cambio de color de los dientes. rado el color de los dientes subyacentes.
mejora su aspecto físico, a menudo está todavía de enmascaramiento de las carillas, dando lugar a
más entusiasmado con la idea de continuar el tra- una restauración definitiva más vital. Si el color del
tamiento restaurador. Incluso cuando las carillas diente vuelve a aparecer después de colocar las ca-
son el objetivo final, el blanqueamiento aclara el rillas, éste se puede volver a blanquear a través de la
diente subyacente, y esto disminuye las exigencias superficie lingual (figs. 16-32 A a D ) .
CAPÍTULO 16. Manchas y tinciones 5"
Figura 16-33 A El composite p or mesial del incisivo lateral Figura 16-33 B Después del blanqueamiento, la restaura-
está algo teñido, pero no llama much o la atención. ción con composite resulta más visible.
Blanqueamiento y otras restauraciones coronas (figs. 16-34 A y B). Con objeto de evitar el
blanqueamiento excesivo de los dientes, se instruye a
El blanqueamiento no cambia el color de otras los pacientes para que se apliquen la solución blan-
restauraciones. De hecho, las restauraciones existen- queadora sólo de 1 a 2 h al día, hasta que vean cómo
tes tienden a parecer más oscuras a medida que los responden los dientes naturales al proceso. Esto evita
dientes adyacentes se blanquean. Debemos informar un desajuste del color a causa de un blanqueamiento
a los pacientes de que tal vez sea necesario sustituir excesivo de los dientes respecto a las coronas, lo cual
las restauraciones en la zona estética si existe un des- haría necesario el recambio de las coronas para con-
ajuste del color después del tratamiento blanqueador seguir un resultado estético.
(figs. 16-33 A y B). Sin embargo, la estabilidad del
color de las restauraciones también puede ser un be-
neficio para el profesional, ya que suelen colocarse RESTAURACIONES DE COMPOSITE
coronas que se adaptan al color de los dientes natu-
rales adyacentes. Con el paso del tiempo, es posible
que los dientes se hayan oscurecido hasta tal punto
Tinción de los composites
que ya no tengan el mismo color que las coronas. En Las tinciones de las restauraciones de composi-
lugar de remplazar una corona por lo demás acepta- te pueden darse en el cuerpo, en la superficie o en
ble, por otra de un color más oscuro, el blanquea- los márgenes de dichas restauraciones. Antes de
miento es el tratamiento de elección. En estos casos, introducirse los composites fotopolimerizables
el paciente está en condiciones de blanquear con cui- era habitual la tinción de toda la masa de los com-
dado los dientes hasta que los suyos naturales recu- posites autopolimerizables. El peróxido benzoico,
peren el color que tenían cuando se fabricaron las que es el iniciador químico de todos los composi-
F i g u r a 16-34 A Todos los dientes superiores, excepto los Figura 16-34 B Los dientes se blanquean hasta que vuelven
incisivos centrales, llevan restauraciones de metal-cerámica a su color inicial, que al p r i n c i p i o coincidía con el color de la
colocadas 17 años antes. Los dientes naturales ya no presen- porcelana, de f o r m a que conseguimos de nuevo una sonrisa
tan el m i s m o color que las restauraciones. estética con un gasto mínimo.
5/2 PARTE III. Problemas estéticos relacionados con dientes aislados
tes autopolimerizables, no tiene estabilidad del que el hecho de aplicar un sellador de superficies
color y hará que la restauración se oscurezca con después del acabado (Fortify, Bisco, Schaumburg,
el tiempo. Este fenómeno puede requerir la susti- IL; Optiguard, KerrDental, Romulus, M I ) mejora la
tución de muchas restauraciones que por lo integridad marginal del composite a largo plazo y
demás son servibles. El oscurecimiento de los puede proporcionar una restauración más estética
composites fotopolimerizables es el resultado de al sellar las irregularidades superficiales . 25
tinciones extrínsecas por alimentos, bebidas o há-

bitos orales. La tinción de color naranja puede ser
el resultado de bacterias cromógenas. Si estas t i n - USO DE COMPOSITE
ciones recidivan después de una profilaxis en pro- PARA ENMASCARAR
fundidad, es aconsejable enviar al paciente a u n LAS AMALGAMAS EXISTENTES
patólogo oral para que realice u n cultivo con obje-
to de determinar u n antibiótico específico que A veces, u n paciente presenta una restauración de
ayude a prevenir la acción reiterada de las bacte- amalgama por lo demás satisfactoria, pero con una
rias (figs. 16-35 A y B). A menudo, estas tinciones cúspide fracturada o una tinción del diente causada
se eliminarán simplemente volviendo a pulir la por la amalgama. Eliminar por completo la amalga-
restauración. Hay que tener cuidado de no usar ma puede poner en peligro el estado del diente, pero
ciertos aparatos de limpieza agresivos (como el no debemos olvidar la estética. En estos casos, cabe
pulidor por aire Prophy-jet, DENTSPLY Profes- usar composite para enmascarar la tinción de la
sional, York, PA), ya que pueden dejar más rugosa amalgama existente o reemplazar la estructura den-
la superficie de las restauraciones de composite . 35 taria ausente (figs. 16-36 A a C). Estos procedimien-
No es raro que las tinciones aparezcan en los tos aportan una alternativa conservadora a las coro-
márgenes de las restauraciones de composite cuan- nas o, como mínimo, una opción terapéutica inter-
do éstas envejecen. Si la tinción es superficial, a me- media hasta que se puedan realizar las coronas.
nudo se puede eliminar mediante blanqueamiento, A menudo, la tinción se transparenta por la su-
abrasión por aire o con el uso de fresas de diamante perficie mesiovestibular de un primer premolar o
o de pulido. Después de eliminar las tinciones, hay molar superior. En este caso, el profesional elimi-
que grabar los márgenes del composite durante 15 s nará la amalgama hasta el contacto proximal, para
con ácido fosfórico del 32 al 37 %, aclararlos y vol- aplicar una masa de 1 a 2 m m de composite. Se
ver a sellarlos con u n bonding o un sellador de su- puede conseguir así cierta retención mecánica en
perficies. Cuando una tinción marginal no se eli- la amalgama o plantear la adhesión química. Se
mina fácilmente con técnicas de acabado conserva- limpia la superficie de la amalgama y se vuelve r u -
doras, hay que eliminar la zona afectada por la po- gosa mediante abrasión por aire con partículas de
sibilidad de caries recurrente. Si al penetrar y ex- óxido de aluminio de 50 a 60 u. A continuación, se
plorar encontramos que la tinción es superficial, graba toda la estructura dentaria de la zona con
pueden repararse los márgenes de la restauración ácido fosfórico del 32 al 35 %. La superficie prepa-
con composite. Si la tinción es extensa, hay que re- rada de la amalgama y el diente grabado se cubren
emplazar toda la restauración. Se ha demostrado con un sellador universal o con una fina capa de
Figura 16-35 A y B La tinción de color naranja de la superficie de estas carillas de composite era debida a bacterias cromógenas.
Otro problema que surge a menudo es el del pa-

ciente que desea reemplazar sus restauraciones
posteriores de amalgama por restauraciones del
color del diente. Algunos odontólogos han optado
por dejar parte de la amalgama antigua, pero ser-
vible, y renovar la superficie de las restauraciones
con composite. El principal problema de esta téc-
nica es que la amalgama puede transparentarse, lo
que imposibilita virtualmente el diagnóstico de
posibles caries en el futuro.
Figura 16-36 A La estructura del diente fracturado en u n a
zona estética deja ver una amalgama estéticamente inacepta-
ble. Desde oclusal, la amalgama resulta aceptable y su sustitu- TINCIONES ALREDEDOR
ción precisaría una eliminación extensa.
DE LAS CARILLAS DE PORCELANA
La tinción marginal de las carillas de porcelana tal
vez requiera la sustitución de algunas restauraciones,
por lo demás aceptables. La tinción marginal puede
deberse a cualquiera de las tres situaciones clínicas si-
guientes:
1. Es posible que la línea de cemento se haga visible

después de varios años si se usó un cemento de
composite de polimerización dual o química en
lugar de un cemento de resina fotopolimerizable
Figura 16-36 B La amalgama se enmascara c o n composite
de color más estable. Asimismo, pueden apare-
opaco y tecnología adhesiva. cer márgenes antiestéticos cuando se acumulan
tinciones en los márgenes mal pulidos. Sin em-
bargo, el posible fracaso estético de las carillas
puede deberse a una tinción marginal avanzada.
La posible causa última de los márgenes anties-
téticos es la filtración marginal. Esto tiene lugar
cuando se compromete la adhesión diente-com-
posite. Mientras que las dos primeras tinciones
marginales representan únicamente un proble-
ma estético, es posible que la tinción como re-
sultado de la filtración indique un problema de
caries debajo de la restauración. Como hemos
afirmado anteriormente, el blanqueamiento noc-
turno con peróxido de carbamida al 10 % puede
ser útil como método tanto terapéutico como
F i g u r a 16-36 C El aspecto vestibular muestra que se necesi- diagnóstico. Si la tinción alrededor de la corona
ta una cantidad mínima de composite para conseguir el éxito
desaparece con el blanqueamiento en casa, se
de la restauración de amalgama.
puede repetir el acabado y/o sellado del margen
y salvar la carilla.
cemento Panavia (J. Morita, USA, Irvine, C A ) . Se 15 2. La tinción puede ser una microfiltración debi-
aplica un composite de color opaco adecuado, se le da al fracaso del cemento adhesivo o a, una ad-
da forma y se polimeriza antes del recontorneado y hesión inadecuada en cualquier parte de la ca-
pulido finales. rilla. A causa de los problemas fisiológicos
PARTE III. Problemas estéticos relacionados con dientes aislados
5'4
asociados con el mantenimiento de una adhe-

sión adecuada en la zona cervical, la filtración
se observa más a menudo en la parte cervical
de la carilla. El tratamiento de este problema
generalmente consiste en la sustitución de la
carilla. No obstante, en ocasiones existe la po-
sibilidad de reparar la zona gingival con com-
posite (figs. 16-37 A a E). Si se selecciona esta
opción terapéutica, es recomendable usar apa-
ratología abrasiva para evitar cualquier daño Figura 16-37 D Se emplea una fresa de carburo de tungste-
no de 30 hojas (ET6UF, Brasseler, Savannah, G A ) para pulir
los márgenes.
Figura 16-37 E Las reparaciones realizadas muestran u n ajus-

Figura 16-37 A Estas carillas de porcelana llevan 10 años en te satisfactorio del color del composite con el de la porcelana.
la boca y ahora muestran signos de filtración gingival.
innecesario a la porcelana remanente. A me-

nudo se encuentra una tinción negra produci-
da por bacterias cromógenas debajo de la par-
te defectuosa de la carilla.
3. Tanto los dientes vitales como los tratados endo-
dónticamente y recubiertos con carillas pueden
oscurecerse con el paso del tiempo. El blanquea-
miento constituye un posible tratamiento con-
servador para esta situación. En este caso, el ma-
Figura 16-37 B En lugar de una fresa, para e l i m i n a r la parte terial de blanqueamiento se aplica a la superficie
de la carilla que está po r encima de la filtración se usa abra- de la cubeta que está en contacto con la superfi-
sión p o r aire a fin de evitar el posible daño a las demás partes
cie lingual del diente. Es posible que el blanquea-
de la carilla, que está bien adherida.
miento del diente subyacente confiera un color
aceptable al diente recubierto con la carilla.
CONSIDERACIONES ESTÉTICAS
DE LAS RESTAURACIONES
VESTIBULARES DE COMPOSITE
Existen varios factores que debemos recordar
cuando realizamos restauraciones estéticas de clase V:
Figura 16-37 C Ya se han realizado las preparaciones perti-

nentes en los tres incisivos que están listos para ser reparados
1. Ajuste del color. Para la mayoría de pacientes,
con composite. el objetivo será conseguir un color que se ajus-
515
te al color actual del diente. Si usamos compo- que conseguirá también una sonrisa mejor. La res-
sites, es preferible un material restaurador de puesta a esta pregunta se puede encontrar en las
micropartículas en lugar de un composite hí- imágenes por ordenador. Mostrar al paciente la d i -
brido, ya que normalmente no tiene que so- ferencia entre limitarse a eliminar las tinciones y
portar fuerzas oclusales y las posibilidades de cambiar la sonrisa proporciona la forma más au-
pulido de un composite de microrrelleno se- téntica de consentimiento informado.
rán beneficiosas para el paciente. Por lo gene-
ral, primero aplicaremos un color ligeramente
más oscuro en la parte más cervical de la res- RESUMEN
tauración, y, a continuación, un tono matiza-
do o un color translúcido para ayudar a crear un La tinción de los dientes puede indicar diferentes
aspecto natural del diente. Si el paciente se some- situaciones clínicas que van desde alteraciones sisté-
te primero a un tratamiento de blanqueamiento micas graves, que pueden poner la vida en peligro, a
dental, antes de citarlo para el tratamiento res- simples tinciones extensas resultado de malos hábi-
taurador es recomendable esperar de 2 a 3 sema- tos orales. Por esto, el primer paso en el tratamiento
nas después de finalizar el blanqueamiento. de un paciente cuyo motivo de consulta son las t i n -
2. Sellado gingival. Quizá la parte más difícil sea ciones es diagnosticar la causa de las mismas. El
conseguir un sellado gingival efectivo cuando diagnóstico indicará las opciones terapéuticas ade-
adherimos la restauración de clase V. No obs- cuadas entre las cuales habrá que elegir. Es tarea del
tante, es posible que al no conseguir una adhe- odontólogo escoger la opción terapéutica más con-
sión gingival correcta la restauración pierda ce- servadora para una tinción específica, mientras pre-
mento o que la microfiltración subsiguiente dé para al paciente para los tratamientos subsiguientes
lugar a una tinción gris oscura que pueda detec- si el tratamiento escogido no resulta efectivo.
tarse a tiempo. El empleo del dique de goma es la
mejor forma de evitar la contaminación. Si no
usa el dique, resulta útil colocar hilo retractor de BIBLIOGRAFÍA
10 a 15 m i n antes de restaurar el diente, lo cual

ayudará a evitar la contaminación del surco. 1. Addy M , Moran J. Extrinsic tooth discoloration by
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importante de una restauración estética es la
331-4.
forma. Con la técnica de recubrimiento
(v. cap. 13, Odontología estética, volumen I , 2. a 2. Albers HF. Home bleaching. A D E P T Rep 1991;
ed.), hay que asegurarse de sobrecontornear 2(1):9-17.
ligeramente la restauración de modo que que-
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de suficiente material para realizar su acabado
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y pulido. Tanto el proceso de dar forma a la
restauración como de contornearla deberían 4. Baratieri L N , Ritter A V , Monteiro S Jr, et al. N o n -
realizarse mirando el diente no sólo desde ves- vital tooth bleaching: guidelines for the clinician. Q u i n -
tibular sino también desde oclusal y lateral, tessence I n t 1995;26:597-608.
para conseguir la forma correcta.
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Desprendimiento, abrasión,
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Las clínicas dentales modernas con frecuencia vida actual pueden dar lugar a diversos hábitos ca-
se encuentran con pacientes que muestran diferen- paces de causar directamente estos problemas o de
tes formas de desgaste dentario. El desgaste puede contribuir a su aparición. Las etiologías del des-
presentarse como desprendimiento, abrasión, atri- prendimiento, la abrasión, la atrición y la erosión
ción y/o erosión. Durante la vida, muchas perso- pueden estar interrelacionadas. Por esto, en un
nas experimentan los efectos de una o más de estas solo paciente se pueden observar alteraciones
alteraciones. Las tensiones del agitado estilo de combinadas (figs. 17-1 A a C ) .
Figura 17-1A a C Estas fotografías ilustran la compleja alte-

ración dental de un hombre de 71 años de edad. A, las regio-
nes cervicales palatinas de los dientes anterosuperiores pre-
sentan lesiones en cuña de márgenes afilados, características
de los desprendimientos. Es difícil, si no imposible, que estos
defectos se deban a la abrasión por cepillado dental. B, las zo-
nas vestibulares de los dientes posterosuperiores muestran
defectos cóncavos con bordes suaves que cabe relacionar con
abrasión por cepillado y/o erosión. C, las superficies vestibu-
lares de los dientes inferiores presentan lesiones con compo-
nentes de desprendimiento (márgenes afilados en las zonas
oclusales) y abrasión (geometría cóncava y recesión gingival
en las regiones cervicales).

Una revisión de la bibliografía revela a menudo prehistóricas " . Estos artículos proyectan mu-
14 17
confusión, controversia y contradicción en lo que cha luz sobre las implicaciones ortodónticas del
respecta a la terminología y etiología relacionadas desgaste dentario en cuanto a su relación con la
con la pérdida de estructura dentaria por procesos preservación de la integridad de la arcada denta-
no cariogénicos. Por ejemplo, la erosión, como se ria. Barrett determinó que los aborígenes austra-
usa en la bibliografía dental, indica la pérdida de lianos con dietas abrasivas no presentaban una
estructura dentaria por disolución química. Sin maloclusión significativa desde un punto de vista
embargo, el término «corrosión» es el que mejor funcional . 6
denota el deterioro físico de un material (incluidos En 1958, Barrett señaló que los dientes de las
los dientes) por un proceso químico o electroquí- poblaciones modernas raramente presentan los
mico. La erosión es de hecho la destrucción abrasi- patrones de desgaste que se observan de forma na-
va de un material como resultado del movimiento tural en las civilizaciones aborígenes . Aquí se en-
1
de algún líquido o gas, con partículas sólidas o sin cuentra parte del dilema al cual se enfrenta la pro-
ellas, sobre la superficie del material (fricción). En fesión actualmente. Los cambios radicales en
este capítulo definiremos cada término en un in- nuestro entorno y nuestra dieta durante los últi-
tento de evitar cualquier confusión. mos siglos han alterado la magnitud y el tipo de
A menudo, los límites entre las fuerzas químicas desgaste de los dientes. Estas mismas alteraciones
64
y físicas que producen la pérdida no cariogénica de de la dieta han aumentado la frecuencia de las pa-
estructura dentaria resultan confusas. Cuando se tologías dentarias relacionadas con la placa dental
presentan simultáneamente los factores etiológicos y los efectos de dichas patologías . Otros elemen-
61
de más de una de estas alteraciones, la pérdida de tos de la situación actual son los cambios cultura-
estructura dentaria resultante se acelera o aumen- les, que han dado lugar a una mayor conciencia y
ta. Por ejemplo, los bulímicos pueden acelerar la demanda de estética dental . Por último, es im-
109
pérdida del esmalte al frotarse los dientes inmedia- portante que la profesión reconozca la prueba an-
tamente después de las regurgitaciones. Esto se tropológica relacionada con el desgaste dentario y
debe a que el efecto de la abrasión es mayor sobre el las consecuencias de la función estomatognática
esmalte recién grabado por el ácido. Al evaluar estas básica sobre la longevidad de los dientes y las res-
alteraciones complejas, siempre hay que tener pre- tauraciones.
sente la posibilidad de una etiología multifactorial .
93
En el nuevo milenio, es importante reconocer

que el desgaste de la dentición existe desde el ori- DESPRENDIMIENTO
gen de la humanidad. Young hace un resumen en
extremo interesante de la bibliografía relacionada El desprendimiento es una lesión cervical en
con el desgaste dentario en las poblaciones aborí- forma de cuña que se debe a la flexión dentaria rei-
genes de Australia y Nueva Zelanda" . Los estu-
3 terada causada por la carga oclusal. Se han sugeri-
dios antropológicos de la University of Adelaide do otros términos para este fenómeno, como lesio-
Dental School muestran el nivel de «desarrollo, nes cervicales no cariogénicas y corrosión por ten-
modificación progresiva y adaptabilidad de la sión. Si bien se conocen estas lesiones desde hace
oclusión humana a las exigencias del entorno antes años, todavía se debate su etiología. En el trans-
del choque con la cultura occidental» . Con estos
111 curso de los años se han propuesto numerosas hi-
estudios, se demostró que la dentición humana so- pótesis para explicar su causa. La teoría más habi-
portaba mejor el desgaste que las patologías indu- tual era la de la abrasión por el cepillado dental, in-
cidas por la placa dental, relacionadas principal- dependiente de la erosión acida o en conjunción
mente con las dietas modernas. En esencia, estos con ésta . Sin embargo, los ángulos afilados y la
88
datos apoyan el hecho de que el desgaste favorece frecuente localización subgingival de estas lesiones
la eficacia de los dientes de acuerdo con los objeti- cervicales no se explican adecuadamente a partir
vos para los cuales están hechos: cortar, arrancar, de ninguna de las hipótesis anteriores. No fue has-
machacar y moler los alimentos. Begg escribió una ta mediados de los años 80 que el concepto de car-
serie de artículos sobre su análisis de dentaduras ga tensional como etiología de estas lesiones se si-
CAPÍTULO 17. Desprendimiento, abrasión, atrición y erosión 523
Figura 17-2 Modelo de etiología del desprendi-

miento por carga tensional. Las fuerzas laterales
crean tensión y compresión en la región cervical,
como indican las flechas. La sección aumentada
muestra la interrupción de los cristales de hidro-
xiapatita del esmalte y las microfracturas de la
dentina. Las moléculas pequeñas que penetran en
las microfisuras evitan que se restablezcan las
uniones químicas. Estas zonas son más suscepti-
bles de destrucción por factores como la abrasión
y la disolución química. (Reproducido con autori-
zación de Lee W.C., Eakle S. Stress-induced cervi-
cal lesions: review of advances in the past 10 years.
/ Prosthet Dent 1996; 75:488" .)
7
tuó en un primer plano ' . Ahora ya se han acu-

66,75 76 te apical del desprendimiento y no se corrige la al-
mulado suficientes pruebas experimentales y clíni- teración oclusal. La clave para restaurar con éxito
cas para determinar que la etiología principal de el desprendimiento es, de nuevo, el control de las
estas lesiones es la carga tensional de origen oclu- fuerzas oclusales destructivas que causan inicial-
4,„,26,34.42.44,46,47,65,6 ,87.98_
sal S Ne q j
o b s t a n t ; i n d u s o & a mente las lesiones.
luz de importantes pruebas científicas, este tema
sigue siendo controvertido.
Casos clínicos
Puesto que durante la masticación y la parafun-
ción se generan fuerzas oclusales laterales, la fle- Una mujer de 34 años de edad acudió a la con-
xión del diente se produce en el fulcro cervical (fi- sulta para una exploración rutinaria. No se queja-
gura 17-2). Esta flexión concentra cargas tensiona- ba de sensibilidad dentaria ni de disfunción oclu-
les que alteran las uniones químicas de la estructu- sal. En la figura 17-3 A pueden verse los ángulos
ra cristalina del esmalte y la dentina y producen afilados de las lesiones cervicales en el primer pre-
microfracturas. Pequeñas moléculas penetran en molar y el primer molar (raíz mesial) inferiores iz-
dichas microfracturas y evitan la nueva formación quierdos. Aunque estas lesiones están muy teñidas,
de las uniones químicas. Por último, se produce la no hay caries en la dentina ni en el cemento. Estos
pérdida de estructura dentaria en las zonas en que dientes no presentan recesión gingival asociada.
se concentran las mayores tensiones. Estas lesio- La exploración clínica puso de manifiesto otros
nes, una vez iniciadas, pueden acelerarse por ero- desprendimientos. El análisis oclusal demostró la
sión acida y/o abrasión. existencia de prematuridades en relación céntrica
Los desprendimientos que han sido restaurados y un desplazamiento anterolateral izquierdo de
presentan elevados índices de recidiva si no se co- 2,5 mm desde la relación céntrica a la máxima in-
rrigen los problemas oclusales que iniciaron las tercuspidación. Durante el movimiento lateral iz-
lesiones. Esto es válido tanto para las restaura- quierdo, la paciente presentaba función de grupo,
ciones adheridas como para las no adheri- y los contactos dentarios más importantes se ob-
^^23,36,45,50,51,73,77,82,85,87 servaban en los dientes con desprendimientos (fi-
Aunque no está reflejado en la bibliografía, al- gura 17-3 B). Una vez realizada la exploración clí-
gunos clínicos sospechan que la fragmentación y nica, la paciente respondió a un detallado interro-
los desprendimientos de la porcelana vestibular en gatorio y reveló la existencia de síntomas muscula-
las coronas de metal-cerámica usadas en la restau- res ocasionales que ayudaron a corroborar el diag-
ración de dientes se deben a las mismas tensiones nóstico de bruxismo nocturno.
que dieron lugar a las lesiones originales. Esto se Otro caso es el de un hombre de 42 años que
produce, al parecer, cuando el margen vestibular acudió a la consulta a causa del espacio entre los in-
de la corona se coloca a la misma altura que la par- cisivos central y lateral superiores izquierdos. En el
Figura 17-3 A Esta mujer de 34 años de edad no presenta Figura 17-3 B Al realizar el movimiento lateral izquierdo, la
caries ni recesión gingival asociada a las lesiones cervicales del paciente presentaba función de grupo, y los contactos más
primer premolar y de la raíz mesial del primer molar. fuertes se daban en los dientes con desprendimientos.
recuerdo del paciente siempre había tenido ese es- Este hombre de 28 años de edad acudió con un
pacio, pero éste había aumentado con el tiempo. desprendimiento asintomático y recesión gingival
Aunque era consciente del defecto en forma de en el primer premolar superior derecho. El ángulo
muesca del incisivo central, no podía recordar desde la lesión es muy agudo y en su zona más profun-
de cuándo lo presentaba (fig. 17-4 A). El despren- da penetra aproximadamente 2 mm en la superfi-
dimiento se extendía desde la zona media de la cara cie vestibular del diente (fig. 17-5). La exploración
vestibular hasta el ángulo distolingual. En la figura revela malposición del canino, indicios de des-
se observa la discrepancia de tamaño de los incisi- prendimientos en los premolares inferiores y una
vos centrales superiores. Había una recesión gingi- notable faceta de desgaste mesiovestibular en el
val significativa, sobre todo por distal del incisivo premolar superior afectado.
central izquierdo, asociada a una inflamación gin- Una mujer de 60 años de edad acudió a la con-
gival y un sondaje de 4 a 5 mm. Además, el paciente sulta con un colapso posterior de la mordida y mala
presentaba una clara desviación hacia la derecha de salud dental, a pesar de haberse sometido a trata-
la línea media y un contacto importante entre los mientos dentales durante años. En la figura 17-6 se
incisivos centrales superior e inferior izquierdos en pueden ver los desprendimientos teñidos en los
protrusiva (fig. 17-4 B). premolares y canino superiores. Aunque la dentina
Figura 17-4 A Este paciente de 42 años de edad presen-

taba un diastema entre los incisivos central y lateral iz- haber tenido un papel en el desarrollo de la lesión cervical de
quierdos. la zona distovestibular.
Figura 17-5 Este varón de 28 años de edad muestra un des- Figura 17-7 Éste es un ejemplo excelente que muestra una
prendimiento asintomático y recesión gingival, así como pérdida extrema de estructura dentaria por desprendimiento
malposición del canino inferior y una notable faceta de des- que llega a invadir la cámara pulpar pero sin producir ningún
gaste en el premolar superior afectado. síntoma.
ba ningún diente sintomático. La zona superior iz-

quierda mostraba una afectación similar. La arcada
inferior también presentaba desprendimientos ge-
neralizados, pero no tan graves como los de la arca-
da superior.
ABRASIÓN
La pérdida de estructura dentaria por un contacto
mecánico repetido (fricción) con objetos ajenos a los
dientes se denomina abrasión. La abrasión se consi-
dera un proceso patológico. Cualquier objeto colo-
Figura 17-6 Esta mujer de 60 años de edad presentaba des- cado contra los dientes puede producir abrasión.
prendimientos teñidos en el canino y los premolares superiores,
Existen pruebas de que ya existían formas distintas
que no están afectados de caries pero deben ser restaurados.
de abrasión en los pueblos prehistóricos ' ' '" . 2 24,39 40 0
Diferentes muestras dentales recuperadas de la cue-

estaba muy teñida, era dura y sin caries. El incisivo va del Pleistoceno Medio llamada Sima de los Hue-
lateral inferior izquierdo también presentaba un sos, en Atapuerca, presentan un tipo particular de
desprendimiento. Su prótesis parcial inferior (que surcos interproximales entre los dientes posteriores.
no aparece en la fotografía) había sido realizada Los surcos sólo se hallan en adultos y aparentemente
unos 12 años antes y se adaptaba a la gran discre- se deben al sondaje habitual de los espacios inter-
pancia del plano oclusal. dentales con objetos rígidos (como palillos prehistó-
Un varón de 70 años de edad acudió a la consulta ricos). Es probable que algunas partículas de la dieta
con una pérdida extrema de estructura dentaria a favorecieran este fenómeno abrasivo . Esta misma
18
causa de los desprendimientos. La figura 17-7 alteración se observa en sociedades actuales. Otros
muestra la magnitud de dichos desprendimientos artículos aportan información sobre diversas formas
en las superficies palatinas de todos los dientes pos- de afilarlos dientes .80 1 0 8
teriores del lado derecho. Ambos molares presenta- Numerosos hábitos orales producen abrasión; este
ban la cámara pulpar expuesta. El tejido pulpar del tema se expone más ampliamente en el capítulo 20.
segundo molar era claramente visible y vital, pero Ejemplos de estos hábitos incluyen defectos oclusales
el primer molar aparecía necrótico. No se observa- localizados observados en algunos fumadores de
pipa que muerden el mango de la pipa o en personas ral, requiere una reducción escasa o nula del diente,
que muerden bolígrafos y lápices. Las muescas inci- de manera que en un diente ya afectado se conserva
sales son bastante comunes entre las costureras que tanta estructura dentaria como es posible. En las fi-
aguantan agujas o alfileres entre los dientes anterio- guras 17-8 A a I , que muestran un paciente de 45
res. La bibliografía refiere también casos poco fre- años de edad con signos de abrasión, erosión y des-
cuentes de abrasión que se estudian en el capítulo 20. prendimiento gingivales e incisales, puede seguirse
un procedimiento típico. Es importante transmitir a
los pacientes la idea que al tratar este tipo de defectos
Casos clínicos lo antes posible se pierde menos estructura dentaria,
La restauración más conservadora de los defectos y además queda mayor cantidad de esmalte para
de clase V es la adhesión de composite. Por lo gene- conseguir una restauración más adherida.
Figura 17-8 A y B Este varón de 45 años de edad muestra una pérdida dentaria extrema por lesiones gingivales e incisales com-
binadas de abrasión, erosión y desprendimiento.
Figura 17-8 D Obsérvese qué limpios quedan los dientes

después de una profilaxis a fondo con el pulidor.
Figura 17-8 C Para eliminar las tinciones se usa un pulidor.
Figura 17-8 F Se aplica un adhesivo para dentina/esmalte, a

continuación una resina para dentina/esmalte y, por último,
un composite adecuado de microrrelleno del mismo color de
Figura 17-8 E Se coloca el dique de goma y tiras de mylar, y los dientes con un instrumento # 3 de Goldstein para compo-
se graban los dientes que se van a restaurar. site (Hu-Friedy, Chicago, IL).
Figura 17-8 G Gracias a una cuidadosa elección del color y

al cuidado de los detalles se consigue un margen invisible.
Figura 17-8 H e I Si bien el tratamiento precoz es el mejor enfoque, restaurar los defectos en cualquier momento resulta benefi-
cioso tanto funcional como estéticamente. La adhesión de composite es especialmente efectiva para prevenir que se lesione adi-
cionalmente la superficie dentaria que cubre.
La figura 17-9 A muestra la dentición de una mu- inadecuada cuando ella era adolescente, si bien no
jer de 29 años de edad con abrasión y recesión gingi- recordaba la edad exacta que tenía en aquel momen-
val limitadas al segmento anterior izquierdo, inclu- to. Afirmó que el higienista le había enseñado cómo
yendo el canino y los dos incisivos de ese lado. Una usar el cepillo dental y el hilo de seda, y que, a partir
exploración más minuciosa reveló la naturaleza lisa de ese momento, la recesión había dejado de progre-
y redondeada de las zonas abrasionadas (fig. 17-9 B). sar. Durante los últimos 8 años ha sido paciente de la
La paciente nos informó de que un higienista le ha- misma clínica dental y la ficha clínica indica que el
bía explicado que su técnica de cepillado debía ser problema no ha empeorado. Se le ha informado de la
Figura 17-9 A Esta mujer de 29 años de edad presentaba Figura 17-9 B La exploración revela unas zonas abrasiona-
una abrasión limitada al canino y a los incisivos lateral y cen- das con márgenes lisos y redondeados, lo que sugiere que
tral izquierdos superiores. pueden ser el resultado de un cepillado incorrecto.
posibilidad de corregir los defectos mediante cirugía Existen pruebas cada vez más numerosas de que
dental gingival, pero ella ha rehusado el tratamiento, la atrición es probablemente el resultado de altera-
ya que no muestra los dientes al sonreír. ciones patológicas y de factores ambientales. Esto
pone en duda la definición clásica de atrición
como un proceso completamente fisiológico. Es
ATRICIÓN bien conocido que los dientes contactan poco du-
rante la masticación y que existen muchos otros
La atrición es la pérdida de estructura dentaria factores que contribuyen a este tipo de desgaste.
por contacto de un diente con otro. Según la defini- Estos factores incluyen el bruxismo, el apiñamien-
ción clásica, se considera que la atrición es un pro- to dentario, la dieta, la maloclusión y las partículas
ceso fisiológico debido principalmente al contacto abrasivas del entorno ' - - ' ' - - - ' - ' ' . Se
12 22 32 52 55 56 60 72 74 89 90 94 97
dentario durante la masticación. El desgaste por ha demostrado que el polvo de la parte alta de los
atrición puede observarse en las superficies oclusa- árboles contribuye al desgaste dentario en los pri-
les de los dientes posteriores, los rebordes incisales mates . La exposición crónica al polvo y a la su-
107
de los dientes anteriores, las superficies palatinas de ciedad también pueden aumentar el desgaste en
los dientes anterosuperiores y las superficies vesti- seres humanos. Esto podría darse, por ejemplo, en
bulares de los dientes anteroinferiores. Las superfi- zonas agrícolas o estar asociado con diferentes
49
cies afectadas son normalmente duras, lisas y bri- industrias, como las fábricas de cemento . 102
llantes. No obstante, en algunos casos, los dientes

pueden mostrarse afilados y puntiagudos. Las zo-
nas de atrición presentan a veces una tinción de co-
Bruxismo
lor pardo amarillento, cuando el desgaste ha pene- El bruxismo origina a veces una pérdida ex-
trado en el esmalte. Es posible también que el des- trema de estructura dentaria oclusal e incisal
gaste se produzca interproximalmente, lo que da (figs. 17-11 A a J). Por ejemplo, en 1968 se trató
lugar a un desplazamiento mesial y al ensancha- a una mujer joven de sus restauraciones defec-
miento de los contactos proximales. tuosas (v. figs. 17-11 D y E). Aunque siguió acu-
Es un hecho característico que las bocas jóvenes diendo a las visitas rutinarias de mantenimiento
no presentan atrición intensa. Sin embargo, se durante unos años, nunca aceptó llevar una féru-
puede observar desgaste en las denticiones tempo- la para tratar su hábito de bruxismo. Al cabo de
ral y mixta (fig. 17-10). Numerosos artículos han 31 años volvió a la consulta con una dentición en
reseñado el desgaste dentario en niños y adoles- extremo desgastada, como se ve en las figuras 17-
centes ' ' ' ' . Como era de esperar, el des-
1 8,53,78,79 84 95 96 11 F, G y H. Fueron necesarios alargamientos de
gaste aumenta al aumentar la edad de la persona, y corona y coronas de recubrimiento completo
los hombres presentan más desgaste que las muje- para restaurar la sonrisa de esta paciente.
res al envejecer . Esto quedó demostrado en un
35 El bruxismo puede producir también despren-
estudio realizado con 586 personas de 45 años de dimientos en las regiones cervicales . Los pacien- 62
edad en adelante. tes con bruxismo son susceptibles de presentar

síntomas del síndrome de dolor por disfunción
miofascial o alteraciones relacionadas con él . 651 0 6
Es indispensable observar de cerca los patrones de

desgaste en aquellos pacientes sospechosos de bru-
xismo y evaluar otros signos y síntomas de disfun-
ción oclusal.
A causa de la pérdida gradual de estructura
dentaria que se produce habitualmente por bruxis-
mo, raramente se da una pérdida de dimensión
vertical de la oclusión. La primera idea de muchos
Figura 17-10 Esta niña presentaba desgaste y atrición in- odontólogos cuando se plantean restaurar una
tensos de la dentición mixta. dentición muy desgastada es aumentar la dimen-
Figura 17-11 A a C Este caso ilustra la gravedad de las lesio-

nes que puede producir el bruxismo. El paciente, varón de 56
años de edad, refiere que, según su mujer, chirría de dientes
mientras ella intenta dormir. Se trata de un granjero que está
expuesto a la presencia de polvo durante períodos de tiempo
prolongados en el transcurso del año. Es probable que la
combinación del bruxismo con los factores ambientales haya
contribuido al extremo desgaste existente. Como suele obser-
varse en los casos en que el desgaste progresa de manera lenta,
no hay una disminución discernible de la dimensión vertical,
lo cual se manifiesta por la posición de los labios y el patrón
del habla. Obsérvese la traumática relación oclusal cuando el
paciente está en intercuspidación. A, imagen del intenso des-
gaste de las arcadas superior e inferior. B y C, obsérvense las
cámaras pulpares calcificadas y expuestas y las caries.
sión vertical. Pero este enfoque puede ser erróneo. casos, la solución ideal a este problema. Por
En cambio, el uso de diferentes aparatos oclusales tanto, lo más adecuado es consultar a un orto-
puede evitar o retardar la pérdida de estructura doncista antes de presentar al paciente planes
dentaria y es muy recomendable (debería ser obli- de tratamiento alternativos.
gatorio) después de la rehabilitación oclusal de un 2. Pwtesis - - ' ' .
n) 2a 2U} i9 99 Según cuál sea el estado
paciente con bruxismo. Con frecuencia, la cirugía intraoral del paciente, puede formularse un
periodontal es un recurso útil para aumentar la plan de tratamiento restaurador consistente en
longitud clínica de las coronas desgastadas antes una reconformación de los dientes anteroinfe-
de la restauración . Nel y cois, han descrito dife-
13 riores que permita el alargamiento de los dien-
rentes técnicas que pueden usarse para restaurar el tes anterosuperiores o un ligero aumento de la
desgaste por bruxismo . 81 dimensión vertical. El mejor caso sería el de
Cuando el motivo principal de la consulta del un paciente con los dientes anteriores desgas-
paciente es que no muestra suficiente estructura tados pero que conserve la dimensión vertical
dentaria al hablar o al sonreír, hay que considerar en los dientes posteriores. Si tratamos a este
diversas alternativas terapéuticas, incluyendo las paciente con composites directos, carillas de
siguientes: porcelana o coronas de recubrimiento com-
pleto, será indispensable el uso de una férula
1. Ortodoncia ' . La recolocación de los dien-
ib bi nocturna protectora una vez realizadas las res-
tes debería ser la primera opción terapéutica tauraciones.
cuando es posible lograr una mejora tanto es- En la mayoría de los casos, no será fácil de-
tética como funcional. Aunque no siempre terminar si el paciente ha perdido dimensión
será fácil motivar al paciente, la erupción lenta vertical. Si la estética es la motivación princi-
de los dientes anteriores junto con la interven- pal y el paciente insiste en una solución restau-
ción ortodóntica funcional serán, en muchos radora, la mejor opción es determinar si es po-
Figura 17-11 D y E Estas restauraciones de amalgama defectuosas de una mujer joven fueron reemplazadas, en 1968, por res-
tauraciones del color de los dientes. En este momento y durante los años siguientes, durante las visitas de control, se le recomen-
dó una férula para combatir su fuerte hábito de bruxismo.
Figura 17-11 F a H La paciente volvió 31 años después de su

primera visita con una dentición en extremo desgastada.
Figura 17-11 I y J El tratamiento consistió en un alargamiento de las coronas y el uso de coronas de recubrimiento completo
que restauraron la sonrisa de la paciente y le devolvieron la confianza en sí misma.
CAPÍTULO 17. Desprendimiento, abrasión, atrición y erosión 53'
sible abrir ligeramente (o restaurar) la dimen- oclusal le resulta cómoda. Si presenta molestias
sión vertical. Esto se logrará mejor aumentan- musculares o de la articulación temporoman-
do ligeramente dicha dimensión en los mo- dibular, se puede ajustar la oclusión hasta que el
delos de estudio montados en articulador. paciente se encuentre cómodo. Sin embargo, si
Puede realizarse un encerado o una simula- es necesario ajustar la oclusión con la dimen-
ción con composite del nuevo esquema oclu- sión vertical inicial, resultará imposible seguir
sal con dicha dimensión aumentada. A conti- con este plan de actuación. En cambio, puede
nuación se fabrica un aparato de acrílico o intentarse otra opción: ortodoncia o modificar
composite que se cementa sobre los dientes no la guía incisal de los dientes anteriores, si la fun-
preparados. El paciente deberá llevar estas res- ción lo permite (figs. 17-12 A a J). Esto requiere
tauraciones provisionales durante unos 3 me- normalmente acortar o biselar los incisivos in-
ses para asegurarse de que la nueva relación feriores y alargar los incisivos superiores.
Figura 17-12 A y B Esta joven de 23 años de edad presentaba un desgaste anterior incisal avanzado.
Figura 17-12 C y D Se acortaron y biselaron ligeramente los incisivos inferiores con una fresa de diamante.
7TT T T
Figura 17-12 E Los incisivos centrales y lateral superior de- Figura 17-12 F El resultado final muestra un plano incisal
recho se grabaron y recubrieron con carillas de composite con un aspecto más juvenil.
para aumentar su longitud.
Figura 17-12 G Obsérvese cómo ha mejorado la sonrisa en

comparación con la figura 17-12 A.
Figura 17-12 H a J Estos diagramas muestran cómo se realizó este procedi-

miento. Se consiguió el equilibrio acortando y biselando los incisivos inferio-
res (J) para compensar el alargamiento de los rebordes incisales superiores.
3. Overlay. En pacientes ancianos, la restaura- gión del segundo molar inferior derecho, una parte
ción con un overlay puede contribuir a conse- de este denso hueso cortical se ha necrosado y ha
guir el aspecto estético deseado y a restaurar producido un secuestro óseo.
funcionalmente la oclusión. Ésta puede ser La paciente de 29 años de edad de las figu-
una alternativa económica y una solución pro- ras 17-15 A a D es una bruxista «confesa». La figu-
visional (figs. 13 A a H), especialmente cuan- ra 17-15 A muestra la pérdida total de la cúspide
do existe pérdida de dimensión vertical. vestibular del segundo premolar inferior y la figura
17-15 B, el desgaste de la cúspide lingual del segun-
do premolar superior antagonista. La figura 17-15
Casos clínicos
C muestra la relación oclusal estática. Las prema-
Se trata de un paciente de 24 años de edad con un turidades de trabajo entre el primer molar superior
bruxismo intenso. Además del fuerte desgaste de los y el primero y segundo molares inferiores, que
dientes, presenta engrosamientos óseos (tori) por muestra la figura 17-15 D, pueden haber precipita-
toda la boca, como muestra la figura 17-14. En la re- do el apiñamiento dentario.
Figura 17-13 A y B Este varón de 70 años de edad mostraba un desgaste incisal y oclusal avanzado de los dientes superiores e in-
feriores.
Figura 17-13 D Se fabricó una sobredentadura acrílica ex-

Figura 17-13 C La fotografía frontal permite observar, ade- traíble que se ajustaba sobre la dentición natural del paciente
más del avanzado desgaste, que los dientes anterosuperiores para corregir la mordida cruzada, mejorar la estética y restau-
están en mordida cruzada. rar la dimensión vertical.
Figura 17-13 F La co-

Figura 17-13 E En esta rrección de la mordida
fotografía de perfil se apre- cruzada anterior, como se
cia fácilmente el alcance de ve en esta fotografía lateral,
la mordida cruzada ante- proporcionó al paciente
rior del paciente. un soporte labial adicional.
Figura 17-13 G El paciente se quejaba de que parecía mayor Figura 17-13 H Obsérvese el efecto conseguido con la sobre-
porque no mostraba los dientes cuando sonreía. Esto se debía dentadura extraíble, que proporcionaba soporte, corrección de
en parte al desgaste dentario y al soporte labial colapsado. la mordida cruzada anterior y mayor longitud dentaria.
EROSION
La erosión dental es un problema desconcer-
tante y frustrante. Se define como la pérdida de
estructura dentaria no cariogénica, debida a la di-
solución química no relacionada con los ácidos
producidos por la placa dental. Puede presentarse
como una lesión solitaria o afectar un número
significativo de dientes. En algunas alteraciones
médicas, como el reflujo gastroesofágico y la buli-
Figura 17-14 Este varón de 24 años de edad presentaba un
intenso desgaste como consecuencia del bruxismo. Obsérvese
mia, las lesiones erosivas tienen un patrón carac-
el secuestro óseo en la región molar, que se había necrosado. terístico ' ' - ' ' ' - <
9 11 25 37 83 86 91 92 112
Figura 17-15 A y B Puede verse la pérdida total de la cúspide vestibular del segundo premolar inferior (A) y el desgaste de la
cúspide lingual del segundo premolar superior antagonista (B) a causa del bruxismo.
Figura 17-15 D El rechinar de dientes puede haberse precipi-

tado a causa de los contactos de trabajo prematuros entre el pri-
Figura 17-15 C Esta fotografía muestra la relación oclusal. mer molar superior y el primero y segundo molares inferiores.
Se han defendido numerosas teorías sobre la sión dental también se ha atribuido a algunos fár-
etiología de la erosión y existen muchas causas ex- macos y a los productos de higiene bucodental.
70
trínsecas posibles ' ' ' ' . Éstas incluyen el en-

7 43 54 57 71,100 Es bien sabido que el descenso del pH bucal por
torno, la dieta, los fármacos y los factores relacio- debajo de 5,5 inicia la desmineralización. La canti-
nados con el estilo de vida. Se ha citado el contacto dad de flujo salival y la capacidad tamponadora de
crónico con los humos ácidos de ciertas fábricas la saliva también afectan a la desmineralización.
que producen o emplean ácidos como una causa Además, se ha postulado que las condiciones de al-
notable de erosión ' ' . Otra causa relacio-
29 30 1 0 1 1 0 3 104 calinidad extrema favorecen la quelación del calcio
nada con el entorno se deriva de practicar durante fuera de los dientes. El tratamiento de estos tipos
largo tiempo la natación en piscinas con un pH de lesiones sólo debería llevarse a cabo cuando la
bajo. Los factores que tienen relación con la dieta causa esté bajo control. De otro modo, las restau-
reciben una atención especial y es probable que raciones tendrán una vida demasiado corta y aca-
afecten a un mayor número de personas . Se ha 76 barán en el fracaso estético. Sin embargo, puede
demostrado que el vino puede causar erosión en considerarse aceptable usar restauraciones provi-
productores , catadores " y comerciantes de
38 1 sionales durante la fase correctiva.
vino . Las bebidas carbonatadas y otras bebidas
28
acidas desempeñan un papel importante en el de-

sarrollo de lesiones erosivas y caries ' ' ' . Ya3 41 48,58,69 105
Casos clínicos
se trate de alimentos o de bebidas acidas, la fre- Una mujer de 28 años de edad tenía un proble-
cuencia y los hábitos de consumo son factores ma de bulimia de muchos años de evolución (figu-
esenciales relacionados con el estilo de vida que ras 17-16 A a C). No obstante, se sometió con éxito
contribuyen a la erosión. El desarrollo de la ero- a un tratamiento y quería restaurar su sonrisa.
F i g u r a 17-16 A Esta mujer de 28 años de edad tenía una his- Figura 17-16 B La erosión vestibular que se observa en esta
toria clínica de b u l i m i a . Después de varios años de tratamien- fotografía también contribuyó a la tinción que preocupaba a
to, quería corregir el daño dental p r o d u c i d o p o r la b u l i m i a . la paciente.
Obsérvese la intensa erosión oclusal.
Figura 17-16 C Esta fotografía previa al tratamiento mues- Figura 17-16 D Antes de tomar las impresiones para las res-
tra la intensa erosión vestibular de los dientes posteriores. tauraciones finales, fueron necesarios alargamientos de coro-
na y reconstrucciones con composite.
Dado que la erosión dental era tan importante, fue pacientes pueden presentar más de una de las alte-
necesario colocar restauraciones provisionales se- raciones descritas. Así, cuando se observan cam-
guidas de alargamientos de coronas (fig. 17-16 D ) , bios oclusales o incisales, también debemos exa-
y finalmente reemplazarlas con restauraciones de- minar cuidadosamente las zonas cervicales de los
finitivas de metal-cerámica (figs. 17-16 E a G). dientes. De igual modo, hay que evaluar el esque-
Se trata de un varón de 62 años que había sufri- ma oclusal si se hallan indicios de muescas o defec-
do una angina de pecho. Desarrolló el hábito de tos cervicales.
aguantar las pastillas de nitroglicerina entre los Cuando evaluamos a un paciente con cualquiera
dientes del lado derecho de la boca. Como resulta- de estas lesiones, es necesario diagnosticar correcta-
do de este comportamiento, los primeros molares mente la alteración y tratar los factores etiológicos.
derechos quedaron afectados por lesiones erosi- Muchos de esos pacientes pueden ser asintomáticos
vas. La figura 17-17 ilustra los defectos del primer y/o desconocer el problema. Es posible también que
molar inferior derecho. hayan recibido algún tratamiento dental «rutinario»
en el pasado y que se sorprendan cuando les señale-
mos estas alteraciones. En el caso del bruxismo, tal
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL vez queden tan sorprendidos que lleguen a negar el
problema. Si nos encontramos con este caso, el me-
Es necesario un diagnóstico adecuado para jor modo de demostrarles que tienen un problema
conseguir llevar a cabo con éxito los tratamientos. de bruxismo es a través de imágenes. Existen dife-
Como mencionamos al inicio de este capítulo, los rentes medios de ilustrar el problema, que incluyen
Figura 17-17 El hábito de sujetar las pastillas de nitrogliceri-

Figura 17-16 E Se realizaron restauraciones finales fertiliza- na entre los dientes del lado derecho de la boca p r o d u j o lesio-
das de metal-cerámica. nes erosivas, como se ve en el p r i m e r molar inferior derecho.
ño, será necesario un aparato para controlar el b r u -

xismo y/o prevenir futuras lesiones de la dentición.
Un criterio clave cuando se examina un posible
desprendimiento son las cargas oclusales laterales
presentes durante la masticación o los movimien-
tos parafuncionales. Así, cuando hay desprendi-
miento, es muy probable que existan signos de
atrición en forma de facetas de desgaste notables
Figura 17-16 F Las coronas ferulizadas restauraron la son- y/o pérdida de la guía anterior. También habría que
risa de esta atractiva mujer. Obsérvese el color tan claro que evaluar la orientación del eje longitudinal del dien-
eligió la paciente. te en relación con la carga oclusal. El desprendi-
miento es un defecto anguloso y afilado que puede
localizarse completamente por debajo de la encía
marginal. En la región cervical, casi siempre se dis-
tingue el desprendimiento de la abrasión por ser
una lesión de bordes suaves y redondeados. Es
probable que la abrasión vaya acompañada de una
recesión gingival mínima o extrema, con defectos
mucogingivales o sin ellos. La recesión gingival
también se observa en casos de desprendimiento,
pero no es un signo característico de este defecto.
Figura 17-16 G Las formas y el color, nuevos y mejorados,
Ciertas formas de abrasión están relacionadas
ayudaron a conseguir la sonrisa que la paciente deseaba.
con hábitos orales específicos. Las zonas abrasio-
nadas pueden ser localizadas, como las relaciona-
fotografías intraorales, microscopios quirúrgicos, das con morder un bolígrafo o un lápiz, o el mango
imágenes intraorales o extraorales de vídeo y mode- de la pipa. El capítulo 20 trata este y otros efectos
los diagnósticos. Con la ayuda de referencias visua- nocivos de numerosos hábitos orales.
les, incluso si éstas son sencillas, puede mostrarse al Cuando observa una erosión lingual generaliza-
paciente el alcance de la lesión y cómo él mismo la da de los dientes anterosuperiores, el odontólogo
está provocando . Una vez que el paciente se ha
31 debe sospechar: su causa más probable será la
convencido del problema, el siguiente paso es inten- bulimia o el reflujo gastroesofágico. Es importante
tar determinar cuándo se produce. Si tiene lugar obtener una historia detallada que permita u n
principalmente durante las horas de vigilia, el pro- diagnóstico correcto. Las personas con reflujo gas-
pio paciente quizá sea capaz de controlar o corregir troesofágico aportarán más fácilmente la informa-
el problema. Si se produce durante las horas de sue- ción para el diagnóstico. Los pacientes que sufren
bulimia pueden ser reacios a revelar su problema y study o f non-carious cervical lesions. C o m m u n i t y Dent
en ocasiones se ponen a la defensiva cuando se les Oral Epidemiol 1996;24:286-91.
pregunta sobre cuestiones relativas a su trastorno 5. Barrett M J . Dental observations on Australian abo-
alimentario. Sin embargo, a menudo el odontólogo rigines. Continuously changing functional occlusion.
puede ser el primer profesional de la salud en reco- A u s t D e n t J 1958;58:39-52.
nocer los signos de bulimia y estar en condiciones
6. Barrett M J . Functioning occlusion. A n n Aust Coll
de ayudar al paciente, enviándolo al clínico que ha
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de tratar su problema.
Cuando examinan a sus pacientes, los odontólo- 7. Bartlett D W . The causes o f dental erosión. Oral Dis
gos deben ser diligentes y ver más allá de la rutina de 1997;3:209-11.
la caries, las patologías periodontales y la ausencia de 8. Bartlett D W , Coward PY, Nikkah C, Wilson RF.
dientes, y evaluar de cerca a los pacientes en busca de The prevalence o f tooth wear i n a cluster sample o f ado-
pérdida de estructura dentaria por procesos no ca- lescent schoolchildren and its relationship w i t h potential
riogénicos. Cuando halla una de estas alteraciones, el explanatory factors. Br D e n t J 1998;184:125-9.
odontólogo debe tomarse su tiempo para evaluar los
9. Bartlett D W , Evans D F , Smith BG. The relationship
factores etiológicos posiblemente interrelacionados between gastro-oesophageal reflux disease and dental ero-
a partir de una historia clínica adecuada y una explo- sión. J Oral Rehabil 1996;23:289-97.
ración física concienzuda.
10. Bartlett D W , Ricketts D N , Fisher N L . Manage-
Descubrir y ayudar a identificar los hábitos des-
ment o f the short clinical crown by indirect restorations.
tructivos, como el bruxismo, debe ser un esfuerzo de
Dent Update 1997;24:431-6.
equipo. Con frecuencia, el higienista o el auxiliar se-
rán las personas que llamen la atención sobre un po- 11. Bartlett D W , Smith B G . The dental impact o f ea-
sible problema antes que se convierta en una defor- ting disorders. Dent Update 1994;21:404-7.
midad estética. Las reuniones de equipo son útiles 12. Bauer W , van den Hoven F, Diedrich P. Wear in
para enseñar a la plantilla exactamente qué signos the upper and lower incisors i n relation to incisal and
buscar. Conocer la anatomía correcta de los dientes condylar guidance. J Orofac O r t h o p 1997;58:306-19.
anteriores y posteriores es de considerable valor para
13. Becker W , Ochsenbein C, Becker BE. Crown lengt-
adquirir la capacidad de reconocer cambios incluso hening: the periodontal-restorative connection. Compend
menores de cúspides o rebordes incisales causados Cont Educ Dent 1998;19:239-40, 242, 244-6.
por el bruxismo. Así, la estética de la sonrisa del pa-
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ciente depende no sólo de una buena higiene buco-
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dental, sino que se convierte también en una respon-
sabilidad compartida del equipo el mantenerla lo 15. Begg PR. Stone age man's dentition. A m J O r t h o d
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Cap>íta © 11
Dientes astillados, fracturados

o endodonciados
Daniel CN. Chan, D.M.D., M.S., D.D.S., Michael L. Myers, D.M.D., Gerald M. Barracks, D.D.S.,
La prevención de nuevas caries, las medidas para En estos casos, es probable que la pérdida de sustan-
conservar la salud y la mejora de los cuidados bucales cia dentaria sea más horizontal que vertical.
ayudarán cada vez a un mayor número de pacientes a La mayoría de fracturas dentarias son leves y ra-
mantenerse sin patología dental durante más años. ramente afectan la pulpa. Este capítulo estudia es-
Sin embargo, una cosa es cierta en la «vida dental»: tas fracturas simples, así como el tratamiento de
los dientes seguirán fracturándose. Aunque las lesio- dientes sometidos a intervención pulpar y endo-
nes en el deporte pueden reducirse enormemente dóntica (tabla 18-1). Se presenta también u n ejem-
usando un casco protector adecuado, en nuestra vida plo de fractura más grave con afectación pulpar y
diaria pueden suceder todo tipo de accidentes capa- se detallan las técnicas para tratar este problema.
ces de provocar fracturas dentarias. Se ha publicado Los casos de fracturas difíciles suelen ser urgen-
que la frecuencia de fracturas de incisivos perma- cias. A medida que la población vive más tiempo y
nentes en niños se encuentra entre un 5 y un 20 % . 217 conserva la mayor parte de sus dientes, también
T a b l a 18-1 Desconchados o fracturas de la c o r o n a
Diagnóstico Situación Opciones terapéuticas Consideraciones
Sin afectación Pequeño desconchado (sólo Recontorneado Oclusión

pulpar afecta al esmalte) Reparación con composite
Desconchado medio (dentina Adhesión del trozo fracturado Efecto de transparencia, estética, oclusión
expuesta) Reparación con composite
Desconchado grande (denti- Adhesión del trozo fracturado Retención adicional, oclusión
na expuesta) Reparación
Carillas (de composite o porcelana)
C o n afectación Recubrimiento pulpar directo Restauración igual que para un des-
pulpar conchado grande
Se requiere tratamiento endo- Pulpotomía o pulpotomía parcial
dóntico:
a) Acceso convencional Restauración con composite Elección del material: ionómeros de vidrio con-
con estructura denta- vencionales, i o n ó m e ro de vidrio modificado
ria adecuada con resina, composite, amalgama y metal cola-
do. Materiales para el poste: acero inoxidable
b) Pérdida importante de Poste y m u ñ ó n colados con níquel, acero inoxidable sin níquel, titanio
diente; poste y muñón Poste y m u ñ ó n prefabricados comercialmente puro, aleación de titanio, po-
necesarios licristales de circonio y fibras de carbono

546
parece aumentar la incidencia de fisuras dentales. posite y la carilla de porcelana 1U 2 , 1 4 . Esta elección se
Hemos resumido en una tabla una revisión del sín- basa en diversos factores:
drome del diente Asurado, de las opciones terapéu-
ticas y de otras consideraciones para que resulte 1. Cantidad de destrucción dentaria existente.
más fácil de consultar (tabla 18-2). Por lo general, los pequeños desconchados o
A l tratar problemas estéticos, el objetivo es siem- las fracturas se restauran fácilmente con la ad-
pre la odontología restauradora de tipo conserva- hesión directa de composite (figs. 18-2 A y B).
dor, y el diente fracturado no es una excepción. El El resultado estético es excelente y para el pa-
tratamiento más conservador sería obviamente el ciente es una solución económica que sólo re-
recontorneado cosmético o dar forma a los dientes quiere una visita y se realiza sin anestesia . 910
naturales, siempre y cuando esto no altere negativa- No obstante, si el paciente vuelve a astillar o
mente la sonrisa (figs. 18-1 A y B). Hace algunas dé- fracturar el composite, la porcelana será una
cadas, la restauración con corona completa era el alternativa mejor (figs. 18-3 A a F). Cuando el
tratamiento de elección. Actualmente, además del esmalte ha quedado tan dañado que precisa
recontorneado cosmético, la solución conservadora una restauración mayor, quizás la mejor solu-
consiste en elegir entre la adhesión directa de com- ción para el paciente sea una carilla de porcela-
T a b l a 18-2 Síndrome del diente Asurado
Diagnóstico Situación Opciones terapéuticas Consideraciones
Fracturas intra- Afectación sólo del esmalte

coronarias Líneas de fisura que afectan Ningún tratamiento indicado Línea vertical de fisura en dientes anteriores
esmalte, dentina y posi-
blemente pulpa
Fractura cuspídea
Supragingival Eliminar la cúspide afectada; recubri- Buen pronóstico
miento con corona completa/on/ajy
Subgingival Cirugía periodontal; alargamiento de la Pronóstico reservado
corona, extrusión ortodóntica, corona
completa/o/j/ay
Diente Asurado Endodoncia, corona completa Pronóstico discutible
Diente fracturado Extracción; eliminación del fragmento Fisura fácilmente diagnosticable, segmento
móvil móvil; mal pronóstico
Fractura radicular vertical Extracción o eliminación de la raíz frac- Diagnóstico difícil; mal pronóstico
turada
Fracturas extra- Subgingival Cirugía periodontal; alargamiento de la Pronóstico reservado
coronarias corona, extrusión ortodóntica
Fractura radicular vertical Extracción o eliminación de la raíz frac- Diagnóstico difícil; mal pronóstico
turada
F i g u r a 18-1 A Esta chica de 21 años de edad se había des- F i g u r a 18-1 B El recontorneado era el tratamiento más c o n -
conchado los incisivos cuando era adolescente. servador posible, y se llevó a cabo en una visita de menos de 1 h .
CAPÍTULO 18. Dientes astillados, fracturados o endodonciados
547
F i g u r a 18-2 A Esta adolescente se astilló los dientes antero- Figura 18-2 B Se adhirió composite al incisivo central iz-
superiores. quierdo.
F i g u r a 18-3 A Esta m u j er joven se fracturó los incisivos su-

periores. A pesar de las numerosas reparaciones con c o m p o - F i g u r a 18-3 B Las preparaciones iniciales para las tres cari-
site, volvía a fracturarse los dientes. Dado que también ponía llas de porcelana se realizaron con una fresa con u n corte de
reparos a la translucidez incisal, se decidió realizar tres carillas 0,5 m m de p r o f u n d i d a d (Brasseler LVS System, Brasseler, Sa-
de porcelana. vannah, G A ) .
Figura 18-3 C Se usa una fresa de diamante de doble grano Figura 18-3 D Preparaciones finales.
para reducir el esmalte hasta la p r o f u n d i d a d predeterminada.
Figura 18-3 E y F Se colocaron las tres carillas de porcelana en los incisivos centrales y el incisivo lateral derecho, e l i m i n a n d o
también la translucidez incisal.
Figura 18-4 A y B Esta estudiante de 17 años de edad se fracturó los incisivos centrales con el borde de una piscina.
F i g u r a 18-4 C Se realiza u n bisel a m p l i o con una fresa de

diamante de grano extragrueso.
F i g u r a 18-4 D y E Se procede a adherir composite a los incisivos centrales.
Figura 18-4 F Cinco años después, la paciente sigue conser-

vando las restauraciones de composite.
549
na. En este caso se reemplaza la zona fractura- 3. Consideraciones económicas. Aunque es posible
da con porcelana, más fuerte y duradera. Sin que el ahorro en el coste de la adhesión directa de
embargo, escoger el composite para la restau- composite no sea importante si consideramos las
ración provisional puede ser una sabia elec- numerosas reparaciones necesarias, sigue siendo
ción. Esto minimiza cualquier traumatismo normalmente más sencillo para el paciente pagar
ulterior del diente, que está más protegido por- cantidades menores durante varios años, mien-
que la preparación ha sido mayor, y nos conce- tras se mantiene la restauración adherida.
de un período de tiempo para observar si se 4. Factor oclusal. Si existe una relación oclusal
produce una eventual lesión pulpar; además, la de borde a borde o una exigencia oclusal ma-
solución de la adhesión de composite puede yor, la porcelana puede aportar de nuevo más
durar un período de tiempo indefinido (figs. durabilidad, según el diseño de la carilla. Re-
18-4 A a F) .
12 sulta esencial proteger el reborde incisal con
2. Longevidad necesaria. Si al paciente no le porcelana suficiente para resistir la fractura.
importa el coste adicional, puede conseguirse Tenemos un ejemplo de esta alteración en el
una mayor durabilidad con las carillas de por- paciente de la figura 18-5 A , que se fracturó
celana. Pero debemos informar al interesado un diente. Durante la exploración física, este
sobre la limitada esperanza de vida de cual- paciente expresó el deseo de mostrar una son-
quier opción restauradora, así como sobre el risa más juvenil y luminosa. A continuación,
mantenimiento periódico necesario, los cui- se prepararon los dientes y se tomó una i m -
dados adecuados en casa y cualquier restric- presión para seis carillas de porcelana. Para
ción dietética indicada para prolongar tanto ayudar a proteger la oclusión, la porcelana i n -
como sea posible la vida de la restauración . 14 cluía el reborde incisal hasta la zona lingual
Figura 18-5 C Obsérvese c ó m o ha mejorado la sonrisa de

este paciente gracias a que se escogió u n color más claro y a la
proporción de los dientes entre sí.
550
(fig. 18-5 B). Lo que empezó como una visita T a b l a 18-5 Ventajas e inconvenientes de las coronas
de urgencia para reparar u n diente fracturado Ventajas
acabó mejorando radicalmente la sonrisa del E n condiciones óptimas pueden cambiarse el color y la forma de
paciente (figura 18-5 C). los dientes
Restauración estética más duradera
Duran aproximadamente de 5 a 15 años
Es esencial aprovechar estas oportunidades Es menos probable que requieran reparación
para presentar a cada paciente las alternativas que Inconvenientes

H a y que reducir el esmalte y la dentina
le permitan no sólo corregir u n problema inme- T i p o de restauración más cara
diato sino también mejorar toda su sonrisa. Posibilidad de irritación pulpar
Mayor probabilidad de problemas periodontales si el margen que-
En el análisis final, aunque la adhesión directa
da por debajo de la encía
de composite será por lo general el método más Precisan anestesia
Son difíciles de reparar
utilizado, existen situaciones definidas en las cua-
les la técnica de elección serán las carillas de porce-
lana. Las ventajas y desventajas enumeradas en las
tablas 18-3 a 18-5 permiten comparar la adhesión DESCONCHADOS O FRACTURAS
directa de composite con las carillas y con las coro- SIN AFECTACIÓN PULPAR
nas .12
Técnicas conservadoras adhesivas

para resultados a largo plazo
T a b l a 18-3 Ventajas e inconvenientes de l a adhesión
(bonding) • • •
Ventajas
Conserva la estructura dentaria Problema. U n hombre de 27 años de edad
Más fácil de ajustar el color del diente
acudió con fractura de los rebordes incisales de los
Más barato que una corona
Reparación inmediata incisivos centrales superiores (fig. 18-6 A ) . Dado
Reduce el posible traumatismo de la preparación de una corona en que el paciente prefería no reducir el diente, el
dientes con lesiones importantes
No se requiere anestesia composite adherido fue el material de elección
Intervención sin dolor para restaurar los rebordes fracturados.
Se puede mejorar la forma y el color si es necesario
Inconvenientes
Se puede teñir más fácilmente que una carilla de porcelana o una Tratamiento. Ya que el incisivo central iz-
corona quierdo estaba superpuesto al derecho, se recon-
Precisa retoques periódicos
Requiere cierto mantenimiento
formó ligeramente la superficie mesial del incisivo
Necesita que haya quedado esmalte suficiente para la adhesión central izquierdo para reducir la superposición y
H a de repararse o reemplazarse aproximadamente de 5 a 8 años
crear la ilusión de unos incisivos alineados (figu-
después
No es adecuada para aplicarse en un diente posterior ra 18-6 B). Puesto que las fracturas eran antiguas y los
dientes no presentaban sensibilidad, no fue necesaria
una base protectora. En una fractura o exposición
T a b l a 18-4 Ventajas e inconvenientes de las carillas de
pulpar reciente, habríamos protegido primero la
porcelana
zona de fractura con ionómero de vidrio. Se usó un
Ventajas composite de macropartículas para conseguir resis-
Resultado estético excelente
tencia y translucidez. Las restauraciones se acabaron
Bordes más reforzados
Mejor retención del acabado superficial con las técnicas convencionales de pulido del compo-
Requieren pocas reparaciones site (v. cap. 13, Odontología estética, vol. 1,1. ed.).
a
No se tiñen
Conservan la estructura dentaria Catorce años después, el paciente acudió con una
Inconvenientes pequeña fractura del material adherido del incisivo
Pueden precisar anestesia
Más caras que la adhesión
central (fig. 18-6 C). Se realizaron de nuevo carillas
Normalmente precisan dos visitas de composite híbrido para mejorar su sonrisa una
Requieren cierta preparación dentaria
vez más (fig. 18-6 D ) . Aunque este paciente podría
No puede alterarse el color, una vez cementadas
ser la excepción a la regla que atribuye a las restaura-
551
Figura 18-6 A Este paciente de 27 años de edad se había Figura 18-6 B Después de u n ligero recontorneado cosmé-
fracturado los incisivos centrales. tico del incisivo central izquierdo, se adhirió composite de
macropartículas a ambos incisivos centrales.
Figura 18-6 D Se reconstruyeron de nuevo los incisivos

centrales y también se aplicó composite al incisivo lateral iz-
quierdo para conseguir una sonrisa todavía más atractiva.
F i g u r a 18-6 C Catorce años después, este paciente se había
fracturado el composite del incisivo central derecho.
herirse . Si el paciente presenta una fractura «lim-
26
pia» y nos trae el trozo de esmalte fracturado, es

ciones una vida media de 5 a 8 años, su caso señala muy posible y muchas veces recomendable intentar
el hecho de que muchos pacientes hubieran preferi- colocar de nuevo el fragmento, grabándolo junto
do reemplazar la restauración mucho antes que se con el diente. Se aplica a ambas partes un cemento
produjese cualquier ligera tinción. Sin embargo, el de resina ligeramente polimerizado del color del
mantenimiento cuidadoso, que incluía una buena diente, se ajusta con cuidado el fragmento y se poli-
higiene oral y unos hábitos dietéticos prudentes, meriza 1 m i n por vestibular y 1 m i n por lingual.
ayudan a explicar la prolongada vida de estas restau- Se han producido modificaciones adicionales y
raciones. Si la adhesión de composite no funciona, existen técnicas más recientes que no son más que
siempre podemos colocar carillas o coronas, pero variaciones de los criterios originales . Por ejemplo, 27
una vez reducido el esmalte para una corona com- Croll defendía la unión de ambos fragmentos, p r i -
pleta, ya nunca más podremos aplicar u n composite mero con un cemento de ionómero de vidrio ligera-
o una carilla. En el futuro, sin duda dispondremos de mente polimerizado (Vitrebond, 3 M , ESPE, St. Paul,
mejores materiales para la adhesión y las carillas. M N ) y después reforzándolos por vestibular y lin-
gual con composite . En la bibliografía encontramos
6
AAA muchas variaciones de este tipo de adhesión ' . 218 31,32,33
La adhesión del fragmento de diente original no

se limita a la región anterior. También se pueden
Adhesión de un fragmento de diente original
solucionar de este modo las fracturas de dientes
Simonsen fue el primero en sugerir que los frag- posteriores, en especial de premolares. Se ha publi-
mentos fracturados de diente podían volver a ad- cado que la supervivencia a largo plazo de dichas
552
reparaciones es de unos 5 años . No obstante, en

2,24 (hidróxido de calcio), que se recubrirá con un ma-
estos casos es mejor considerar estas restauracio- terial restaurador del color del diente durante 6 se-
nes como provisionales, a la espera de u n recubri- manas, como mínimo. Una técnica recomendada
miento coronario parcial o completo. Liebenberg después del recubrimiento pulpar es la adhesión de
informó sobre el uso de restauraciones cerámicas composite. Kanca informó de un caso tratado con
de recubrimiento parcial adheridas con resina para éxito con un seguimiento de 5 años de duración . 20
tratar las fracturas incompletas . 22,23 La responsabilidad del odontólogo es preservar

la dentición natural. En algunos casos, esto resulta
imposible, pero es un ideal al cual se debe aspirar.
DESCONCHADOS O FRACTURAS Para conseguir este objetivo, tal vez sea necesario
CON AFECTACIÓN PULPAR pedir ayuda a compañeros de profesión. Carece de
importancia quién acredite el resultado. Lo impor-
En caso de que la pulpa esté expuesta, existen tante es que el paciente sea tratado y aconsejado del
dos opciones: mejor modo posible. Este punto queda bien ilustra-
do por el tratamiento de un paciente con fracturas
1. Pulpotomía. Si el ápice radicular está abierto, de los incisivos centrales superiores, con exposición
éste es el tratamiento de elección según diversas pulpar, que se extendían hacia lingual por debajo de
fuentes . Ehrmann describió la técnica que
4,5 la cresta ósea. El odontólogo del paciente consultó
empezaba eliminando la pulpa coronaria, lo con un cirujano oral que recomendó el tratamiento
que permitía la maduración radicular con el endodóntico. Antes de escoger el tratamiento res-
cierre del ápice radicular . Después del cierre
8 taurador definitivo, se consultó de nuevo con un ci-
del ápice se realiza la pulpectomía radicular, se- rujano oral, un odontopediatra y dos odontólogos
guida habitualmente del tratamiento endodón- generales. El caso siguiente requirió consultar con
tico más la reconstrucción del diente con poste otros odontólogos especialistas, pero el resultado
y muñón. estético fue tal que el esfuerzo mereció la pena .
15
2. Pulpotomía parcial. Otra opción expuesta

por Cvek sugiere una pulpotomía parcial de
Conservación de los incisivos centrales
los incisivos permanentes con fracturas radi-
superiores fracturados
culares complejas, independientemente de si
mediante tratamiento multidísciplinario
el ápice está o no abierto . Básicamente, la téc-
7
nica consiste en eliminar 2 m m de profundi- • • •

dad de la pulpa coronaria con solución salina
estéril para controlar la hemorragia. Seguida- Problema. Un odontólogo general visitó a
mente, se aplica un cemento de hidróxido de una paciente de 12 años de edad que había sufrido
calcio (Dycal, Caulk, DENTSPLY/Caulk, M i l - un accidente. El profesional remitió a la paciente a
ford, DE) que se recubre con composite. Ehr- un cirujano oral para la extracción de ambos inci-
mann llegó a la conclusión de que esta última sivos centrales superiores permanentes, que pre-
técnica parece ser el método de elección y sentaban fractura horizontal y vertical y exposi-
menciona, como dos de sus ventajas, que pro- ción pulpar. El cirujano pensó que los dientes se
duce un traumatismo menor y que se preserva podían salvar y remitió a la paciente a u n endo-
la mayor parte de la pulpa . Refirió que de los
8 doncista. Después del tratamiento endodóntico de
35 casos tratados 33 tuvieron éxito y conserva- ambos dientes (figs. 18-7 A y B), la paciente volvió
ron la vitalidad pulpar; el seguimiento más al odontólogo general, que consultó con un odon-
largo fue de 8 años. topediatra. Los dos estuvieron de acuerdo en que
la reconstrucción debía realizarla un profesional
El factor que hay que tener en cuenta en un dien- experto en técnicas de restauración estética.
te astillado o fracturado es si la pulpa está dañada.
Si ha habido exposición pulpar, debemos proteger Tratamiento. Puesto que salvar los dientes fue
el diente con u n material de recubrimiento pulpar un proceso seguido paso a paso que incluyó tra-
553
Figura 18-7 A y B A u n q u e se remitió a esta paciente de 12 años de edad a u n cirujano oral para la extracción de
ambos incisivos centrales, fracturados en u n accidente, el cirujano decidió sabiamente enviar a la paciente a u n
endodoncista para intentar salvar los dientes.
tamiento endodóntico, cirugía periodontal y Se advirtió a los padres que probablemente ha-
técnicas reconstructivas, debería haberse cambia- bría que reemplazar estas coronas cuando la pa-
do el plan de tratamiento de haber fallado uno de ciente creciese, ya que los márgenes podían que-
los tratamientos sugeridos. Ya se había llevado a dar expuestos. Sin embargo, también era posible
cabo el tratamiento endodóntico de ambos incisi- que duraran más tiempo por tener la inserción
vos centrales. A continuación, se realizó la inter- marginal más apical. A causa de la edad de la pa-
vención quirúrgica: eliminación de los fragmentos ciente, el coste del tratamiento y la presumible fal-
dentarios que se habían fracturado verticalmente, ta de conocimientos dentales de los padres, el
gingivectomía vestibular y lingual, gingivoplastia, odontopediatra y el odontólogo general que de-
ostectomía palatina y frenectomía vestibular (fig. bían llevar a cabo el tratamiento optaron por ex-
18-7 C). Se eliminaron aproximadamente 5 m m de plicar ampliamente las técnicas de reconstruc-
hueso por palatino para exponer los nuevos már- ción. Aunque ya se había realizado el tratamiento
genes de los dientes fracturados (fig. 18-7 D ) . Des- endodóntico, el padre dijo a ambos odontólogos
pués de la cicatrización del tejido, se construyeron que había decidido «que se extrajesen los dientes y
y se cementaron postes de oro en ambos incisivos se colocase una placa removible». Una charla pos-
superiores (figs. 18-7 E a H ) . Se realizaron los pre- terior convenció a los padres de que éste no sería el
parativos finales y se tomaron impresiones para tratamiento más recomendable si se podían apli-
coronas de porcelana aluminosa. Se cementaron car las técnicas restauradoras. Su agradecimiento
ambas coronas (figs. 18-71 y J). La figura 18-7 K es al final del tratamiento justificó el tiempo emplea-
una radiografía de los dientes al final del tratado en persuadir a la familia para que aceptase el
miento. plan propuesto.
Figura 18-7 C y D Después del tratamiento endodóntico y de la eliminación de los fragmentos dentarios fractu-
rados, se llevó a cabo cirugía periodontal para alargar las coronas expuestas.
554
Figura 18-71 y J Se fabricaron dos coronas de porcelana aluminosa que se cementaron en los incisivos centrales.
Resultado. Los odontólogos a veces dan por siempre es mejor salvar el diente. El paciente puede
sentado, erróneamente, que cuando u n diente pre- limpiarlo más fácilmente con hilo de seda y el so-
senta una fractura por debajo del ligamento perio- porte radicular ayuda a distribuir la carga oclusal.
dontal y más allá del margen óseo no se puede Lo que se propone al exponer este caso no es
salvar. Las técnicas quirúrgicas y reconstructivas mostrar la habilidad del profesional sino llamar la
adecuadas pueden conservar estas raíces durante atención sobre el hecho de que, incluso cuando
muchos años, en ocasiones indefinidamente. son necesarias medidas extraordinarias, a veces es
Los odontólogos también pueden suponer, otra posible conservar la dentición natural. Hacerlo
vez de manera errónea, que a causa del coste o la puede requerir la consulta con varios colegas o re-
dificultad del tratamiento u n paciente o su familia mitirles al paciente, pero antes de permitir que se
preferirán sacrificar el diente. Dado que ignora el pierda un diente hay que tener en cuenta la posibi-
valor que el paciente atribuye al diente, el odontó- lidad de un buen resultado (fig. 18-7 L) y el hecho
logo debe darle la posibilidad de decidir. Casi de que esta posibilidad existe. La función de la
555
tauraciones correctamente durante más tiempo

(v. figs. 18-6 A a D ) . En la mayoría de los casos,
14
estas restauraciones son adheridas, y este tipo de

restauración representa una buena medida de
protección del diente mientras hay actividad
odontoblástica en la zona de la lesión. También es
posible ir recubriendo el diente durante un perío-
do de tiempo indefinido con restauraciones suce-
sivas, en lugar de reemplazarlas (figs. 18-8 A a E).
Cuando es necesario sustituirlas, el recubrimiento
coronario completo, si es el tratamiento de elec-
ción, se puede realizar con menos riesgo de afec-
tación pulpar.
RESTAURACIONES POSTERIORES
Figura 18-7 K Radiografía posterior al tratamiento de los En las zonas posteriores es incluso más impor-
incisivos centrales fracturados y restaurados.
tante colocar una base protectora y usar la técnica
de grabado sobre las paredes del esmalte y la denti-
na. Con esta técnica, pueden minimizarse las fil-
traciones marginales. Además, debemos advertir a
los pacientes que tal vez haya que sustituir las res-
tauraciones al cabo de 3 a 8 años.
En este capítulo hemos mostrado diversos mé-
todos de restauración de fracturas simples, aunque
todos parecen llevar a la misma conclusión: el éxi-
to final depende de cómo reacciona la adhesión a
los líquidos orales. Con más investigación, se desa-
rrollarán materiales y adhesiones más resistentes
que garantizarán la realización de nuevas restaura-
ciones cuando dispongamos de mejores materia-
les. Así, en ciertos casos, puede ser preferible para
Figura 18-7 L Para salvar los incisivos superiores de esta niña el paciente no destruir de momento estructura
fue necesario u n trabajo de equipo. Tanto ella como sus padres dentaria aplicando técnicas de recubrimiento
apreciaron los beneficios de este tratamiento multidisciplinar.
completo. No obstante, cuando se desprenden pe-
queños fragmentos de dientes posteriores puede
emplearse la adhesión como una restauración pro-
odontología es conservar la integridad de la arcada
visional o definitiva si no se halla en una zona de
dentaria y preservar la dentición. A l menos en esta
contacto oclusal, donde estaría sometida a una
paciente, se consiguió este objetivo.
carga oclusal excesiva. Si así fuese, la porcelana se-
••A ría la mejor elección (figs. 18-9 A a C).
En el análisis final, la corona de recubrimiento
ESPERANZA DE VIDA completo sigue siendo una opción viable, en espe-
DE LAS RESTAURACIONES cial si hay que realizar cambios estéticos que tal vez
DE COMPOSITES no serían posibles con un tratamiento más conser-
vador. Asimismo, algunos pacientes prefieren las
Si bien la esperanza de vida media va de 3 a 8 coronas de recubrimiento completo por su larga
años, muchos pacientes pueden conservar las res- duración .13
556
Figura 18-8 A Esta niña de 6 años de edad se fracturó los i n -

cisivos centrales superiores en u n accidente.
F i g u r a 18-8 B y C A m b o s incisivos centrales se biselaron y

reconstruyeron con composite.
Figura 18-8 D y E Diez años después, la paciente todavía

conserva los composites originales; sin embargo, se han recu-
bierto de nuevo con composite para conservar una apariencia
correcta.
RESTAURACIÓN DE LOS DIENTES el tratamiento de conductos radiculares que preci-

FRACTURADOS Y ENDODONCIADOS san u n poste para reforzar la raíz, del mismo modo
que el hormigón se refuerza con barras de acero.
Además, se creía que había que recubrir estos dien-
Principios tes con coronas para protegerlos de las fracturas.
Los principios de la restauración de los dientes En algunos casos, la experiencia clínica y los es-
endodonciados han cambiado significativamente tudios de investigación han introducido un cam-
en los últimos años. Según el pensamiento tradicio- bio impresionante en la forma de restaurar los
nal, los dientes no vitales están tan debilitados por dientes endodonciados ' . Los dientes trata-
1,2 19,21,25
557
Figura 18-9 A Esta m u j e r de 60 años de edad se fracturó la

superficie vestibulooclusal del segundo premolar inferior de-
recho. Puesto que la fractura se hallaba en una zona oclusal,
que ya se había reparado antes con composite, la paciente
prefirió la protección más duradera de una corona.
dos con endodoncia presentan ciertas característi- mente. Sin embargo, hay algunos estudios retros-
cas que los odontólogos conocen bien. En primer pectivos valiosos que aportan ciertos datos. A par-
lugar, la pérdida de vitalidad produce, con el paso tir de estos estudios, queda claro que los dientes
del tiempo, un cambio del color. Esto puede origi- anteriores poseen características diferentes y re-
nar un resultado estéticamente inaceptable. Estos quieren un enfoque clínico distinto que los poste-
dientes están estructuralmente afectados por el ac- riores. Otra conclusión que puede sacarse es que
ceso necesario para el tratamiento de conductos. los dientes anteriores tratados endodónticamente
Asimismo, a menudo estos dientes presentan res- no han de ser restaurados necesariamente con una
tauraciones o caries extensas que comprometen corona. De hecho, la mayoría de dientes anteriores
aún más su resistencia y su integridad estructural. endodonciados tendrá la misma longevidad se los
Parece también que los dientes endodonciados son recubra o no con una corona. Así, las opciones clí-
frágiles a causa de la pérdida de vitalidad. La expe- nicas para la restauración de los dientes anteriores
riencia clínica ha demostrado que estos dientes es- están determinadas por la alteración presente y las
tán expuestos a un mayor riesgo de fractura. exigencias funcionales y estéticas de dichos dien-
No se dispone de bibliografía científica suficientes. Si el diente está relativamente intacto, simple-
te sobre datos in vivo para determinar cómo res- mente lo restauraremos con un composite. Si ha
taurar mejor los dientes tratados endodóntica- cambiado de color, entonces estará indicado su
blanqueamiento. Si las restauraciones o caries exis- vos de dientes posteriores endodonciados indican
tentes son de tamaño moderado o si incluyen el reque es mucho más probable que se fracturen si no
borde incisal, la carilla de porcelana será el trata- se recubren con coronas. Por esto, las conclusiones
miento de elección. En muchos casos, se consegui- de los investigadores indican que los dientes poste-
rá un mejor resultado estético blanqueando el riores endodonciados deberían restaurarse siempre
diente endodonciado antes de la restauración con proporcionándoles un recubrimiento coronario. El
composite. principio básico para los dientes posteriores es que
Los tres casos más adecuados para el uso de cola restauración aporte recubrimiento o protección
ronas son: a) cuando el diente presenta una fractu- a las cúspides. Esto se consigue con una corona (ya
ra importante; b) cuando deseamos u n cambio sig- sea de recubrimiento completo o parcial) o incluso
nificativo del contorno del diente, o c) si el diente con un onlay. La única excepción a esta regla po-
se ha de utilizar como pilar para una prótesis par- dría ser un premolar que tenga u n acceso endodón-
cial, fija o removible. En esta situación, a la mayor tico mínimo y al menos un reborde marginal intac-
parte de los dientes les queda poca estructura den- to. En este caso, si la oclusión es favorable (p. ej.,
taria sana y precisarán u n poste y un muñón para con disoclusión canina), cabría la posibilidad de re-
soportar y retener la corona. Muchos estudios apo- construirlo con un pequeño composite adherido de
yan este concepto. En las figuras 18-10 A a H pue- dos paredes.
de verse a un paciente de este tipo. Las restauracio- A diferencia de los dientes anteriores, que casi
nes con poste de los dientes anteriores se pueden siempre necesitan un poste para retener el muñón,
clasificar en dos amplios grupos: a) las de poste los dientes posteriores raramente lo precisan. La
prefabricado con material para el muñón para re- retención del muñón o base se logra aprovechan-
emplazar la estructura dentaria coronaria ausente, do las retenciones de la cámara pulpar, en especial
y b) las de poste y muñón de metal colados que se en los molares. Así, si usamos amalgama para el
fabrican para cada diente (fig. 18-101). muñón, nos limitaremos a condensarla dentro de
Como hemos mencionado anteriormente, los la cámara pulpar. Si se emplea composite para
dientes posteriores precisan un enfoque terapéuti- muñones, conseguiremos retención tanto me-
co diferente del indicado para los dientes anterio- diante la adhesión dentinaria como gracias a la cá-
res. Los primeros poseen normalmente una mayor mara pulpar. Si el diente apenas tiene estructura
masa de estructura dentaria remanente que los an- dentaria coronaria (p. ej., a la altura del margen
teriores. Asimismo, las fuerzas oclusales sobre los gingival), para obtener la retención necesaria para
dientes posteriores son significativamente mayores el muñón puede usarse un poste prefabricado y
que sobre los anteriores. Los estudios retrospecti- cementado. Es más probable que los premolares
pequeños precisen una restauración con poste
porque es posible que no aporten retención sufi-
ciente para el muñón.
En resumen, no siempre es necesario recubrir
con una corona los dientes anteriores endodoncia-
dos; cuando sí es preciso, puede ser necesario u n
poste o no. Los dientes posteriores deben recubrir-
se siempre con una corona (es decir, recubrimiento
cuspídeo), pero raramente se colocará u n poste. El
objetivo del poste es retener el muñón pero no re-
fuerza la raíz .
29,30
Figura 18-10 A Esta m u j e r joven se fracturó los incisivos Diseño del poste
central y lateral izquierdos. Puesto que los dientes originales
habían p r o t r u i d o antes de fracturarse, la paciente pidió que la
Hay que tener en cuenta varios principios en la se-
restauración se realizara con el mejor resultado estético posi- lección y el diseño del poste. Estos principios sirven
ble y con el tratamiento disponible más duradero. tanto para los postes prefabricados como para los co-
559
F i g u r a 18-10 B a G Después del tratamiento endodóntico

se realizaron y se cementaron dos postes colados en los incisi-
vos preparados.
lados. Las características de diseño incluyen la longi- La retención de u n poste aumenta al aumentar
tud, el diámetro, la forma, la configuración o textura su longitud. La longitud del poste debería ser
superficial, el método de adhesión y el material. Va- como mínimo como la de la corona clínica o dos
rios estudios in vitro han analizado en profundidad tercios de la de la raíz, la que sea mayor de ambas
muchas de estas características, y también hay estu- (fig. 18-10 J). Como mínimo hay que dejar 4 m m
dios retrospectivos que aportan datos sobre los facto- de gutapercha en el ápice radicular para mantener
res óptimos para la selección y el diseño de los postes. el sellado apical. A diferencia de la longitud del
56o
F i g u r a 18-10 H Se adhirieron las coronas de cerámica a los

incisivos. Obsérvese que el resultado es m u y natural, tanto del
color c o m o de la textura de los dientes coronados.
Poste Poste
poste, el diámetro tiene poca influencia sobre la re- y muñón prefabricados y muñón colados
tención. De hecho, para aumentar el diámetro del
poste hay que eliminar estructura dentaria adicio-
Figura 18-10 I Opciones para restauraciones con poste y
nal, y esto simplemente debilita el diente, aumen-
muñón.
tando el riesgo de una fractura radicular vertical.
Por tanto, el diámetro del poste no debería ser ma-
yor de lo absolutamente necesario. Las reglas gene-
rales son que la sección del poste no debería ser
mayor que un tercio del diámetro de la raíz en la
unión amelocementaria y que, como mínimo, ten-
dremos que conservar 1 m m de grosor de dentina
en todos los niveles de la raíz. Normalmente, es
mejor no ensanchar el espacio para el poste más
allá del espacio creado durante el tratamiento de
los conductos. Es probable que un limado dema-
siado agresivo del conducto durante la endodoncia
o el ensanchamiento del espacio para el poste en el
conducto comprometan la viabilidad del diente.
En el mismo sentido, el poste debería ser paralelo y
no cónico. Un diseño de poste cónico crea una
fuerza de cuña dentro de la raíz dentaria. En cam-
bio, los postes paralelos producen menos tensión y
menos fracturas radiculares de tipo cortical.
La configuración o textura superficial tiene una
influencia significativa sobre la retención del pos- F i g u r a 18-10 J L o n g i t u d óptima del poste.
te. Un poste pulido o con una superficie lisa es me-
nos retentivo que un poste con una superficie r u -
gosa (p. ej., tratado con la arenadora). Los diseños retenerlo activamente atornillándolo y obtener la
de postes con una superficie dentada o con cuadrí- retención a partir del enroscado (con ayuda de ce-
culas, o con cualquier otro diseño retentivo, pre- mento o sin ella). No obstante, los postes enrosca-
sentan una mayor resistencia al desalojo. dos pueden crear una fuerza de cuña importante
Otro parámetro del diseño es el tipo de adhe- dentro de la raíz y deberían evitarse. Los postes pa-
sión. Es posible ajustar de forma pasiva un poste ralelos con una longitud adecuada y un diseño re-
en la raíz del diente, simplemente con cemento, o tentivo de la superficie logran más retención de la
CAPÍTULO 18. Dientes astillados, fracturados o endodonciados 561
necesaria. Cuando no es posible obtener la longi- restauradores, la caries y también la gutapercha

tud o la forma óptimas, la retención necesaria es de la cámara pulpar. Para aumentar la retención
mucho mejor y se consigue de forma más segura se puede eliminar la gutapercha hasta 1 o 2 mm
con un cemento más fuerte (p. ej., una resina) queen el interior de los orificios de los conductos ra-
con un poste enroscado. diculares (fig. 18-11). Si como mínimo queda una
Pueden utilizarse diferentes materiales para los
cúspide y la cámara pulpar tiene paredes de 2 a
postes, como el acero inoxidable, el titanio, el cir-
3 mm de profundidad, no es necesario utilizar un
conio (del color del diente), la cerámica y los polí-
poste para obtener la retención del muñón. El
meros (tabla 18-6). Es mucho menos importante el muñón puede ser de amalgama o de composite
material del poste que su diseño y tamaño (es de- (tabla 18-7).
cir, que la preservación de estructura dentaria), a La ventaja del composite es que puede preparar-
menos que se tenga en cuenta la estética. Si es así,
se de inmediato. También proporciona adhesión a
habría que considerar la posibilidad de usar un la dentina, y su técnica de colocación es relativa-
poste con el color del diente. mente sencilla. Su principal inconveniente es que
está sometido a la absorción de agua y a microfil-
tración. En dientes posteriores se usa sólo cuando
Secuencia del tratamiento de dientes posteriores
es posible situar los márgenes de la corona como
(molares y premolares grandes)
mínimo 2 mm más por apical que la interfase com-
El muñón de un diente posterior se coloca an- posite-diente. Hay que usar un composite para
tes de preparar la corona, y se deja pasar tiempo muñones con un color que contraste, para minimi-
suficiente, una vez finalizado el tratamiento de zar el riesgo de preparar, sin darse cuenta, el mar-
conductos radiculares, para asegurar que éste ha gen de la preparación sobre el composite. Para un
tenido éxito. El diente ha de mantenerse asinto- muñón de amalgama puede emplearse una banda
mático e insensible a la percusión. Después del matriz de metal o un aro de cobre como retenedor.
tratamiento de conductos radiculares, hay que Si la preparación coronaria ha de finalizar el mis-
realizar una obturación de gran tamaño en los mo día que se coloca el muñón, utilizaremos una
molares típicos. Se eliminan todos los materiales amalgama de fraguado rápido. Después de 15 min,
Tabla 18-6 Materiales para postes prefabricados
Material Indicaciones Ventajas Inconvenientes
Metálicos
Propiedades físicas superiores, Contenido de níquel (posible
radiopaco, resistencia exce- respuesta alérgica), color
Acero inoxidable Con níquel (ASM 300)
lente a la corrosión metálico
Uso general; particular- Propiedades físicas superiores, Poca resistencia a la corro-
mente adecuado para radiopaco sión, color metálico
Sin níquel (ASM 400) situaciones que pre-
cisan mucha firmeza
Titanio Titanio comercialmen- Firmeza moderada, biocompa-
te puro (99 % ) tibilidad Color metálico, no tan radio-
paco como el acero inoxi-
Aleación Ti-AI-V Propiedades físicas superiores, dable, difícil de cortar
biocompatibilidad
No metálicos
Cerámica Policristales de circo- Color del diente, transmisión Falta de resultados clínicos a
nio Situaciones que requie- de la luz, firmeza elevada largo plazo
ren una estética per-
fecta; coronas com-
Composite Fibras de carbono pletamente de cerá- Firmeza elevada, módulo de Sin resultados clínicos a largo
de polímeros mica elasticidad igual al de la den- plazo, color oscuro, la i n -
de fibras tina terfase de la matriz de po-
límeros de fibras se puede
degradar
Figura 18-11 Muñón de amalgama o composite.
el muñón es lo bastante duro para empezar la pre- Secuencia en los dientes anteriores
paración de la corona. El margen de la corona de-
bería situarse 1 mm por apical respecto a la interfa- En los dientes anteriores, es mejor tomar la de-
se amalgama-diente (figs. 18-12 A a F). cisión de usar un poste prefabricado en lugar de un
Si hay poca estructura dentaria remanente en poste y un muñón colados, una vez finalizada la
los molares o la cámara pulpar es poco profunda, preparación de la corona (tabla 18-8). Hay que
hay que poner un poste para la retención del mu- crear la reducción incisal y axial suficiente. Enton-
ñón (fig. 18-13 A). Habitualmente, sólo se requiere ces ya puede evaluarse la cantidad de estructura
un poste. Habría que cementar uno prefabricado dentaria sana remanente para decidir sobre el tipo
en el conducto más ancho. En los molares inferio- de poste. El poste y el muñón prefabricados están
res, éste suele ser el conducto distal. No debe colo- indicados cuando existe una cantidad moderada
carse un poste en el conducto mesial de un molar de estructura dentaria remanente o hay retencio-
inferior, ya que la pared distal de la raíz mesial es nes significativas en el conducto o la cámara pul-
delgada y se perfora con mucha facilidad. En los par que requerirán una eliminación excesiva de es-
molares superiores, es adecuado un único poste en tructura dentaria. También deberían permitir la
el conducto palatino. El hecho de que la dirección preparación del margen coronario 2 mm más allá
del poste sea divergente respecto a la cámara pul- del muñón, como mínimo, para reducir en lo po-
par crea una retención excelente para el muñón (fi- sible el riesgo de absorción de agua. La ventaja de
guras 18-13 B a F). esta técnica es que se conserva estructura dentaria,
Tabla 18-7 Materiales para m u ñ o n e s
Indicaciones Ventajas Inconvenientes
Ionómeros de vidrio con- Sólo para rellenar las zonas retentivas Liberación de fluoruros Resistencia a la fractura y fuerza re-
vencionales ducidas, solubilidad
Ionómero de vidrio mo- Reconstrucción de un muñón parcial Liberación de fluoruros, fuerza
dificado con resina con presencia de la estructura den- moderada, color del diente
taria adecuada
Composite Muñón con postes prefabricados en Color del diente, adhesión a la den- Deformación plástica, absorbe la
los dientes anteriores tina humedad, dimensiones inesta-
bles
Amalgama Muñones para dientes posteriores Firmeza Firmeza inicial baja, color metálico
Metal colado Poste y muñón colados Firmeza, muñón unido al poste, bio- Coste, color metálico
compatibilidad
Figura 18-12 B Radiografía de aleta de mordida que mues-

tra el diente 46 con una reconstrucción finalizada con muñón
Figura 18-12 A Radiografía periapical que muestra el dien- de amalgama. Obsérvese que, para aumentar la retención, el
te 46 después de un tratamiento de conductos radiculares rea- material del muñón se extiende aproximadamente 2 mm en el
lizado con éxito. interior de los orificios de los conductos.
Figura 18-12 D Eliminación del material de restauración

Figura 18-12 C Diente 26 después de un tratamiento de temporal y de la amalgama que quedaba. Para aumentar la re-
conductos finalizado con éxito. tención del muñón se quitó la gutapercha de la cámara pulpar.
Figura 18-12 E Reconstrucción con muñón acabada del Figura 18-12 F Preparación de la corona finalizada del
diente 26. diente 26.
disminuye el riesgo de fractura radicular, es más muñón colados. Existe el riesgo de fracaso mecá-
barata y lleva menos tiempo. La técnica del poste nico del muñón, ya que el muñón de composite no
prefabricado también presenta varios inconve- se adhiere al poste cementado y, como ya hemos
nientes. El muñón de un poste y un muñón prefa- comentado antes, puede absorber agua. Tampoco
bricados no es tan fuerte como el de un poste y un está indicado cuando el eje longitudinal de la raíz
Figura 18-13 A Poste con muñón prefabricado.
Figura 18-13 C Una vez retirados los materiales de una res-

Figura 18-13 B Diente 16 después de realizar con éxito un tauración anterior, se pone de manifiesto que la altura de las pa-
tratamiento de conductos radiculares. redes de la cámara pulpar es inadecuada y que falta estructura
dentaria remanente. Está indicado conseguir retención adicio-
nal con un poste prefabricado.
i
W
Figura 18-13 D Reconstrucción finalizada con muñón en el Figura 18-13 E Preparación finalizada de la corona del
diente 16. diente 16. Obsérvese que el margen de la preparación se ex-
tiende apicalmente hacia la interfase muñón-diente.
es significativamente diferente del eje longitudinal También puede ser necesario cuando el muñón no
del muñón. está alineado con la raíz o si existe una superposi-
El poste y el muñón colados están indicados ción vertical importante que deja un espacio oclu-
cuando existe una cantidad mínima de estructura sal mínimo. La ventaja de un poste y un muñón co-
dentaria remanente o cuando el muñón quede muy lados es su resistencia, y el hecho de que se ajustará
cerca del margen coronario (menos de 1 mm). a conductos irregulares o de paredes divergentes.
WWm
Figura 18-13 F También puede usarse composite como
material para el muñón.
Tabla 18-8 Opciones para el poste y el muñón en los dientes anteriores
Indicaciones Ventajas Inconvenientes
Poste y muñón Queda suficiente estructura dentaria remanente Conserva la estructura dentaria; Menos resistente que los cola-
prefabrica- Hay reducciones importantes en la cámara y el disminuye el riesgo de fractura dos; posible fallo en la inter-
dos conducto radiculares radicular; es más económico; la fase poste-muñón
El margen de la corona se puede asentar sobre técnica es simple; el tiempo clí-
> 2 mm del diente remanente sano nico es corto
Poste y muñón Queda una mínima estructura dentaria rema- Firme, se ajusta a los conductos ra- Caro; mucho tiempo clínico
colados nente diculares irregulares
Poco margen coronal (< 1 mm)
Muñón no alineado con la raíz
Los principales inconvenientes son que es un siste- gutapercha con cuidado hasta la profundidad de-
ma caro, lleva tiempo y es menos conservador (re- seada, dejando un mínimo de 4 mm para el sella-
quiere una mayor reducción dentaria para eliminar do apical. Lo ideal es conseguir un mínimo de 10
las retenciones o para ensanchar el conducto). mm de longitud. La preparación del conducto de-
bería ser la misma, independientemente del tipo
de poste previsto. En este momento, no debemos
Preparación del poste intentar ensanchar el conducto; el objetivo de este
Cuando ya nos hayamos decidido por un poste paso es establecer la longitud adecuada para el
y un muñón colados o por un poste y un muñón poste.
prefabricados, iniciaremos la preparación del Simultáneamente, se puede verificar radiográfi-
conducto. Se puede eliminar la gutapercha con un camente la longitud del espacio para el poste y la
instrumento caliente (ensanchador) o con instru- preservación de la gutapercha en la parte apical de
mental rotatorio. Es más adecuado el instrumen- la raíz. Las radiografías digitales son claramente
tal rotatorio, que además no implica riesgo de preferibles, ya que ahorran un tiempo considera-
quemar al paciente. Para ello, el instrumento ade- ble y la irradiación es mucho menor, lo que permi-
cuado es una fresa sin corte (Gates Glidden, M i l - te al operador tomar varias radiografías durante el
tex, Cork, PA o taladro Peeso, Miltex). El diámetro proceso. En combinación con la radiografía digi-
de la fresa sin corte debe ser menor que el espacio tal, el uso de una cámara intraoral o de un micros-
del conducto, de manera que sólo elimine guta- copio quirúrgico proporcionará una imagen exce-
percha. Para eliminar la gutapercha, no debemos lente del conducto y aportará seguridad en la pre-
usar nunca una fresa de alta velocidad ni una fresa vención de perforaciones. A continuación, hay que
con corte en la punta de un kit de postes prefabri- dar forma al conducto con las fresas del sistema de
cados, porque el riesgo de perforación es demasia- poste. El ensanchamiento del conducto debe redu-
do grande. Se mide el diente en una radiografía, cirse al mínimo, sin olvidar que el diente se debilita
se establece un punto de referencia y se elimina la a medida que se elimina estructura dentaria. No
hay que ensanchar el conducto más de lo necesario el composite proporciona la resistencia necesaria,
para colocar el poste (fig. 18-14). El incisivo lateral así como adhesión a la dentina, y es el material de
superior típico puede ensancharse hasta 1,27 mm. elección para postes prefabricados en dientes ante-
Si las paredes de la parte coronaria del conducto riores. Las figuras 18-15 A a G muestran dos ejem-
son divergentes, no ensancharemos el conducto plos del uso de un poste y una reconstrucción con
para obtener paredes paralelas, ya que esto debili- composite.
taría innecesariamente la raíz. En este caso, sería
mejor usar un diseño de poste prefabricado cónico
o un conjunto de poste y muñón colados con ce-
mento de resina.
Probablemente, es menos importante escoger el
tipo de material que seguir los principios aceptados
respecto al diseño (es decir, una longitud adecuada,
una forma paralela). Los postes prefabricados que
se utilizan más a menudo son de acero inoxidable,
de titanio o de una aleación de titanio. El poste pre-
fabricado puede cementarse con cualquier cemen-
to, incluyendo el de ionómero de vidrio o el de fos-
fato de cinc. Si el poste es más corto de lo deseado o
si el conducto es cónico, consideraremos la posibi-
lidad de usar un cemento de resina. Para el muñón,
Figura 18-15 A Radiografía periapical que muestra el dien-

te 12 después de preparar el espacio para el poste.
Figura 18-15 B Prueba de los postes prefabricados. La lon-

Figura 18-14 Técnica inadecuada de colocación del poste y gitud del poste debe ser como mínimo igual a la de la corona
el muñón que causa el fracaso del tratamiento. clínica o a dos tercios de la longitud radicular.
567
k fe 'r '
Figura 18-15 C Poste prefabricado cortado a la longitud Figura 18-15 D Dientes 11 y 22 restaurados con muñones
adecuada y cementado. de composite y preparados para ser recubiertos con coronas
de metal-cerámica.
Figura 18-15 E En otro paciente, diente 11 con un poste Figura 18-15 F Diente 11 restaurado con un muñón de
prefabricado cortado a la longitud adecuada y cementado. composite.
Figura 18-15 G Imagen especular de la superficie lingual del

diente 11. Obsérvese el diseño de refuerzo, con 1 a 2 mm de es-
tructura dentaria vertical más allá del margen de la restauración.
Si están indicados un poste y un muñón cola- un poste de plástico para registrar el espacio del
dos, la técnica puede ser directa o indirecta (figu- poste, que puede colarse con metal, noble o no
ra 18-16). Para la técnica directa hay que eliminar (fig. 18-17). Para postes de menor diámetro, no se
primero las retenciones del conducto y de la cáma- recomienda una aleación de oro tipo I I I , ya que no
ra pulpar. Entonces se puede seguir una técnica di- proporciona la firmeza adecuada. El empleo de
recta con un poste de plástico del sistema de postes una aleación no noble (Ni-Cr-Be) permite adherir
que tenga el tamaño apropiado y realizar el muñón el poste con resina a la superficie dentinaria del
con resina aerifica autopolimerizable. Con la técni- conducto. Esto puede ser deseable en postes cortos
ca indirecta, se toma una impresión del diente con o en conductos cónicos.
Directo Indirecto terial para el muñón inmediatamente después de

que el poste esté colocado. A continuación, el ce-
Ajuste del poste calcinable Ajuste del pattón mento y la resina del muñón pueden fraguar y adhe-
pata la impresión rirse simultáneamente. Esta técnica funciona con es-
pecial eficacia cuando se ajusta un poste a una coro-
Fabricar el patrón Impresión
con el poste
na ya existente (reparación inversa poste-corona).
y resina acrílica
Vaciado del modelo
I Secuencia para los premolares
Patrón colado Encerado y colado del patrón
El tipo de restauración básica para un premolar
está determinada por la cantidad de estructura den-
Prueba, ajuste y cementado de P & M
Acabado de los márgenes
Figura 18-16 Poste y muñón colados.
Figura 18-17 Caso similar restaurado con poste y muñón

colados. Decidir si hay que restaurar un diente con un poste
prefabricado o con un poste y un muñón colados depende de
la cantidad de estructura dentaria intacta que queda.
Figura 18-18 A Poste prefabricado para conseguir reten-

ción adicional para el muñón.
Para cementar el poste, hay que crear un surco o
un agujero en toda su longitud a fin de que pueda
salir el exceso de cemento. Si se usan cementos de
fosfato de cinc o de ionómero de vidrio, debe utili-
zarse un Lentulo (DENTSPLY/Caulk) para intro-
ducir el cemento en el conducto. De este modo, se
conseguirá la máxima retención para el poste. Una
vez que el cemento ha fraguado, se elimina el exce-
so y se coloca el material para el muñón (poste pre-
fabricado), o bien se inician los pasos para tomar
impresiones (poste y muñón colados).
Para los procesos de adhesión y cementado con
cementos de resina, hay que seguir las instrucciones. Figura 18-18 B Postes prefabricados en los dos conductos
Esto requiere, a veces, poner cemento sobre el poste de un premolar antes de colocar un muñón. Generalmente,
estos postes no se pueden fabricar demasiado largos a causa
en lugar de introducirlo en el conducto, afinde evi- de la curvatura de los conductos. Como normalmente los
tar que fragüe con excesiva rapidez. Una ventaja de conductos no son paralelos, los postes proporcionan una
usar cemento de resina es que se puede poner el ma- buena retención al muñón.
Figura 18-19 El diseño de refuerzo resiste la fuerza de cuña ejercida por el poste.
Figura 18-20 A Diseño de refuerzo correcto en la prepara-

ción de una corona de metal-cerámica.
Figura 18-20 B Radiografía que muestra un poste y un mu- Figura 18-20 C El mismo caso clínico que en la figura 18-20
ñón colados después de su cementado. Obsérvese que el diá- B, 8 años después. Obsérvese la fractura radicular oblicua, que
metro del poste es mayor que un tercio del diámetro de la raíz podría haberse evitado con un poste más conservador y con
en la unión amelocementaria y que, además, se trata de un un diseño de refuerzo correcto en la preparación de la corona.
poste cónico. La preparación del diente no presenta un dise-
ño de refuerzo.
570
taria disponible. Para determinarla será necesario esfuerzo (fig. 18-19). Este principio, consistente en
timar la cantidad de estructura dentaria que quedará crear un refuerzo alrededor del diente, es proba-
después de la preparación coronaria. Si existe una blemente el más importante en la restauración de
cantidad moderada de estructura dentaria, se puede dientes endodonciados (figs. 18-20 A a C). Si se
restaurar el diente como un molar, con amalgama o consigue un refuerzo adecuado, el tipo, material y
composite como material para el muñón. Como en diseño del poste resultan mucho menos importan-
un molar, la retención para el muñón se obtendrá tes. Por el contrario, si no obtenemos ningún re-
mediante retención mecánica y/o adhesión dentina- fuerzo, el diente presentará riesgo de fractura inde-
ria. Si existe poca estructura dentaria, es mejor seguir pendientemente del tipo de poste y muñón utiliza-
la misma secuencia terapéutica que la que se ha dos. Esto es especialmente válido para dientes que
descrito para un diente anterior. En primer lugar, se soportarán una carga elevada, como los pilares de
prepara el diente para la corona indicada. Seguida- una prótesis parcial fija o removible, o en pacientes
mente, se evalúa la cantidad de estructura dentaria con un desgaste excesivo o bruxistas.
remanente. Si el premolar tiene dos raíces, pueden
cementarse postes prefabricados en ambos conduc-
tos (figs. 18-18 A y B). Normalmente, a causa de la BIBLIOGRAFÍA
curvatura del conducto no es posible ni necesario
1. Andreasen JO, Andreasen FM. Essentials of traumat-
que estos postes sean muy largos. No obstante, pues-
ic injuries to the teeth. Copenhagen: Munksgaard, 1990.
to que los conductos casi nunca son paralelos, una
vez colocado el muñón es virtualmente imposible 2. Andreasen FM, Noren JG, Andreasen JO, et al.
quitar los postes. Para el muñón de un premolar pe- Long-term survival of fragment bonding in the treatment
queño, es mejor el composite que la amalgama, ya of fractured crowns: a multicenter clinical study. Quin-
que los postes prefabricados la debilitan. Si la estruc- tessence Int 1995;26:669-81.
tura dentaria coronaria es escasa o nula, hay que con- 3. Assif D, Bitenski A, Pilo R, Oren E. Effects of post
siderar la posibilidad de usar un poste colado, espe- design on resistance to fracture of endodontically treated
cialmente para un premolar unirradicular. teeth with complete crowns. J Prosthet Dent 1993;
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Principios para la preparación coronaria 4. Bader JD, Shugars DA, Robertson T M . Using
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Después de finalizar la colocación del poste y el Epidemiol 1996;24:47-51.
muñón, es muy importante preparar el diente co-
5. Cavalleri G, Zerman N . Traumatic crown fractures
rrectamente. Incluso cuando la preparación del in permanent incisors with immature roots: a follow-up
conducto y la restauración con poste se realizan en study. Endodont Dent Traumatol 1995; 11:294-6.
condiciones ideales, este último tiene una increíble
capacidad de actuar como cuña en la raíz dentaria. 6. Croll TP. Rapid reattachment of fractured crown
Esto puede desencadenar la aparición de una frac- segment: an update. J Esthet Dent 1990;2:1-5.
tura radicular vertical y la subsiguiente pérdida del 7. Cvek MA. A clinical report on pardal pulptomoy and
diente. La mejor forma de proteger el diente (es de- capping with calcium hydroxide in permanent incisors
cir, la raíz) contra la fuerza de cuña es crear un dise- with complicated crown fracture. J Endod 1978;4:232-7.
ño de refuerzo en la preparación coronaria ' ' .
3 1618 21,28
8. Ehrmann EH. Restoration of a fractured incisor
El diseño de refuerzo consiste en rodear con la co-
with exposed pulp using original tooth fragment: report
rona de 1 a 2 mm de estructura dentaria vertical.
ofacase. J Am Dent Assoc 1989;118:183-5.
Esto ayuda a proteger el diente de la fractura, como
los anillos de metal en los barriles. El citado diseño 9. Fahl N Jr. Predictable aesthetic reconstruction of
resiste las fuerzas de cuña que se transmitirían de fractured anterior teeth with composite resins: a case re-
la oclusión al poste. Para crear un refuerzo adecua- port. Pract Periodont Aesthet Dent 1996;8( 1): 17—31.
do hay que preparar el margen más apicalmente. A 10. Fahl N Jr. Optimizing the esthetics of Class IV
menudo hay que alargar la corona a fin de ganar la restorations with composite resins. J Can Dent Assoc
suficiente longitud dentaria para preparar el re- 1997;63:108-11, 114-5.
571
11. Goldstein RE. Chipped or fractured teeth. In: Es- tive study of fracture resistance between morphologic
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Endodoncia y odontología
estética
Noah Chivian, D.D.S., Donald E. Arens, D.D.S., M.S.D., Asgeir Sigurdsson, cand. odont, M.S.
Parte del éxito de la odontología estética depen- péutico multidisciplinar. Si se evalúan precozmen-
de de que el odontólogo sea capaz de utilizar diente la salud pulpar y cualquier diente previamente
tes que tienen la pulpa comprometida por un trau- endodonciado, en la fase de planificación terapéu-
matismo o una lesión. El papel del endodoncista tica cabe establecer la secuencia terapéutica, evi-
o del odontólogo general cuando realizan trata- tando episodios dolorosos y sin interrumpir el
mientos endodónticos consiste en evitar o elimi- calendario restaurador. Debemos informar al pa-
nar los posibles problemas. Una función igual- ciente que el plan de tratamiento general es diná-
mente importante es responder a la patología pul- mico y puede cambiar a medida que surjan com-
par una vezfinalizadaslas restauraciones estéticas. plicaciones. Es igualmente importante evaluar las
La endodoncia ha establecido claramente su pa- radiografías del paciente y, si hay que volver a reali-
pel aportando las bases necesarias para restablecer zar amalgamas u otras restauraciones profundas
la forma, función, salud y estética de la dentición. ya existentes, como parte del tratamiento, debe ad-
Mientras haya suficiente estructura dentaria para vertirse al paciente de los futuros problemas debi-
realizar la restauración y un complejo periodontal dos a la profundidad de dichas restauraciones. Si
sano como soporte del diente, el tratamiento de posteriormente se dan complicaciones como infla-
elección es el de los conductos radiculares cuando mación pulpar o dolor después del cementado fi-
hay patología pulpar o la pulpa está afectada por las nal, por lo menos el paciente habrá sido advertido.
exigencias restauradoras. Si bien existen diferencias Este problema se complica en ocasiones por la difi-
regionales en las técnicas y los materiales, se da un cultad de ver la profundidad de ciertas restauracio-
acuerdo general dentro de la comunidad de espe- nes del color del diente.
cialistas sobre los principios que exigen una adhe- La eliminación de restauraciones previas, la ex-
sión estricta a la tríada endodóntica de desinfec- cavación de caries y la paralelización de varios pi-
ción y control microbianos, desbridamiento y sella- lares requieren a veces una reevaluación de la si-
do del sistema de conductos. Con índices de éxito tuación periódicamente, y esto permite reconside-
probados y previsibles, los odontólogos pueden in- rar el tratamiento endodóntico. Los dientes sensi-
cluir con toda confianza los dientes endodonciados bles que no responden a medidas paliativas en un
en sus planes de tratamiento restaurador estético. período de tiempo razonable pueden precisar una
pulpectomía. No hay nada más descorazonador
para un paciente que se ha sometido a 18 meses de
PLAN DE TRATAMIENTO
tratamiento combinado de ortodoncia, periodon-
Una vez determinado el diseño estético total, cia y terapia restauradora que sufrir un «dolor de
la endodoncia debe incorporarse al proceso tera- muelas» poco después del cementado final. Aun-

574
que no siempre es posible predecir los problemas el paciente y el profesional mientras dura. Repeti-
pulpares, la gran mayoría pueden evitarse con pers- mos que para ganarse la confianza del paciente es
picacia, una evaluación cuidadosa y buen juicio. de vital importancia advertirle acerca de la posibi-
lidad que restauraciones antiguas necesiten un tra-
tamiento endodóntico futuro.
EVALUACIÓN CLÍNICA
El éxito de cualquier plan de tratamiento re-
Comunicación
constructivo depende de la salud pulpar, de la zona Escuchar, aprender y registrar. Los odontó-
perirradicular y/o de la calidad del tratamiento de logos son los profesionales que deben llevar a cabo
conductos radiculares de los dientes ya existente las pruebas, interpretar los resultados y diseñar un
que se han de restaurar. Para determinar esta situa- tratamiento basado en la información obtenida.
ción, una evaluación estandarizada debería incluir Cuando el diagnóstico no es evidente, el odontólo-
lo siguiente: go vuelve al paciente para conseguir información.
Sir William Osler, el famoso médico inglés, dijo
• Historia clínica. una vez: «Escuche, escuche, escuche al paciente,
• Comunicación que incluya escuchar al paciente que le está proporcionando el diagnóstico». Esta
y registrar los datos. afirmación encierra un contenido profundo. La
• Exploración visual. persona que realiza el diagnóstico no sólo debe
• Sondaje periodontal. plantear preguntas suficientes y dirigidas a conse-
• Pruebas pulpares térmicas. guir tanta información como sea posible, sino
• Pruebas pulpares eléctricas. también escuchar atentamente para interpretar la
• Pruebas cavitarias. respuesta verbal y su significado. En la ficha clínica
• Pruebas periapicales. hay que registrar literalmente lo que dice el pacien-
— Percusión. te, y sus respuestas deben convertirse en un regis-
— Palpación. tro permanente susceptible de ser revisado.
• Pruebas oclusales.
• Evaluación radiográfica.
Exploración visual
La exploración directa de cada uno de los dien-
Historia clínica tes con algún tipo de aumento (lupas o microsco-
Además de conocer el estado médico del pa- pios) es esencial para localizar líneas de fractura,
ciente, el profesional que realiza el diagnóstico de- caries o restauraciones defectuosas.
bería interrogarle acerca de antiguas experiencias La transiluminación con una luz de fibra óptica
dentales. Hay que definir claramente sus deseos y puede ser de gran ayuda para detectar cambios de
objetivos. Si la dejadez es evidente, debemos deter- color de una corona (figs. 19-1 A y B). Es más que
minar y discutir las razones de ello. Si existen fo- probable que un diente con un matiz rosa o rojizo
bias y ansiedades, nuestro deber consiste en expli- presente una hemorragia interna por una lesión re-
car la extensión del caso y ofrecer técnicas de rela- ciente (fig. 19-2), un tratamiento dental (fig. 19-3)
jación para asegurar un tratamiento cómodo y sin o una hiperplasia del tejido gingival que ha invadi-
dolor. Además, cuando el odontólogo transmite do la cavidad coronaria como consecuencia de una
un aire profesional de confianza, preocupación y caries o reabsorción (figs. 19-4 A a D).
atención, es posible ganarse la confianza y el inte- Un color gris, azul o negro podría indicar la he-
rés del paciente. Una vez establecida esta relación, mostasis de un infiltrado sanguíneo en los túbulos
el paciente se vuelve mucho más receptivo y dis- dentinarios y la cámara pulpar, un tejido necrótico de
puesto a aceptar un programa terapéutico, y a en- larga duración (fig. 19-5) o precipitados de plata de
trar en él independientemente de su dificultad y ciertos selladores de conductos radiculares y de mate-
aprehensiones. La calidad del tratamiento es inver- riales de obturación (figs. 19-6 A a C). Una corona no
samente proporcional al nivel de estrés que sufren restaurada amarilla o marronácea (figs. 19-7 A y B) a
CAPÍTULO 19. Endodoncia y odontología estética
575
Figura 19-1 A Transiluminación de un incisivo central su- Figura 19-1 B Transiluminación del diente adyacente con la
perior izquierdo con la pulpa necrótica. pulpa vital. Como consecuencia de un flujo sanguíneo activo a
través del tejido pulpar vivo, el diente parece más brillante a la
luz defibraóptica que el diente adyacente con pulpa necrótica.
menudo señala una obliteración no patológica fi-

siológicamente calcificada de la cámara pul-
par/conducto radicular. Los dientes afectados por
fármacos (p. ej., teñidos por tetraciclinas) pueden
mostrar un color que varía entre el amarillo y el ne-
gro (figs. 19-8 A a C) y su fluorescencia y etiología
farmacológicas pueden comprobarse mediante
una luz ultravioleta o negra de Wbods.
Remitimos al lector al capítulo sobre blanquea-
miento, ya que muchas de estas tinciones se reducen
o eliminan con técnicas de oxidación y agentes cuya
aplicación no precisa intervención endodóntica.
Figura 19-2 Los incisivos central y lateral superiores sufrie- Los dientes con fracturas verticales tienen una
ron una lesión por concusión, que provocó una posterior ex-
travasación de sangre responsable del matiz rojizo.
constante diagnóstica. La luz transiluminada no
pasa a través de la línea de fractura, pero más allá
de la fractura (figs. 19-9 A y B), la corona o la(s)
cúspide(s) opuesta(s) parece(n) (fig. 19-10) más
oscura(s). El sondaje periodontal, las pruebas de
sensibilidad al frío y las pruebas oclusales posible-
mente ayudarán a confirmar el diagnóstico del sín-
drome del diente fisurado.
Sondaje periodontal
La profundidad del surco y de las posibles bol-
sas son datos interesantes para el odontólogo o el
endodoncista que lleva el tratamiento. Existen dos
razones principales que justifican este interés. Una
Figura 19-3 Una semana después de la preparación de las
es que si hay un problema periodontal y endodón-
coronas, la estructura dentaria estaba roja, lo que indicaba ex- tico combinado, asociado al diente, la verdadera
travasación de sangre y necesidad de extirpación pulpar. causa del problema no sólo es difícil de diagnosti-
Figura 19-4 D Radiografía del mismo diente

que muestra la reabsorción interna.
577
de realizar cualquier tratamiento restaurador. La

bolsa podría ser simplemente una vía de drenaje de
una pulpa necrótica infectada. En este caso, estaría
indicado el tratamiento endodóntico y la bolsa de-
bería desaparecer sin ningún tratamiento perio-
dontal pocos días después de la visita inicial. La
bolsa también podría estar asociada a una fractura
radicular vertical y, de ser así, el diente presenta
mal pronóstico. Ni el tratamiento endodóntico, ni
tampoco el periodontal aportan la solución. La
única opción terapéutica sería la extracción del
diente o la amputación radicular.
Figura 19-5 Incisivos centrales superiores teñidos con pul-
pas necróticas.
Pruebas pulpares térmicas
car, sino que podría ser todavía más difícil de solu- Para determinar la vitalidad pulpar, la prueba al
cionar durante el tratamiento. La otra razón es que frío es probablemente la que se realiza más a menu-
si hay una bolsa periodontal aislada y estrecha pero do. Antiguamente, un «lápiz de hielo» (agua helada
profunda en alguna zona alrededor del diente, hay en un carpule de anestésico esterilizado y que des-
que descartar una fractura radicular vertical antes pués se saca de él) (fig. 19-11) o un cubito de hielo
Figura 19-6 A Tinción debida al cemento del conducto ra-

dicular, que contiene plata.
Figura 19-6 C Radiografía del mismo diente de lafigura19-6 B.

Figura 19-6 B Color gris de la corona debido a un poste. Poste innecesario que produjo la tinción.
Figura 19-7 A La corona de este incisivo central superior se

fue tiñendo gradualmente durante un período de 3 años des-
pués de una lesión por concusión. La causa del matiz pardo
amarillento es que la cámara pulpar se ha rellenado por com-
í
i
m*
pleto de dentina. En ausencia de cambios radiográficos peria-
picales y de sintomatología, no está indicado el tratamiento
endodóntico.
Figura 19-8 A a C A, tinción marrón por terramicina.

B, tinción gris por acromicina. C, tinción de color tostado por
aureomicina.
eran la única forma de enfriar un diente. Pero el

agua helada provoca varios problemas: no es muy
fría, de modo que la intensidad del estímulo puede
ser insuficiente para penetrar una corona de porce-
Figura 19-7 B Radiografía de un incisivo central superior lana, y el agua fría del lápiz podría filtrarse sobre los
similar 10 años después de una lesión por concusión. La cá- dientes adyacentes o el tejido gingival y dar una fal-
mara pulpar está llena de dentina, y esto causa la tinción. En sa impresión de vitalidad pulpar en el diente estu-
este caso, se produjo la necrosis pulpar años después que apa-
reciese la tinción. Puesto que el conducto radicular estaba
diado. Sin embargo, en un diente con una pulpitis
obliterado, se llevó a cabo el tratamiento quirúrgico para se- aguda, un lápiz de hielo es una herramienta diag-
llar el ápice. nóstica efectiva. Desde hace poco, se dispone de
Endodoncia
CAPÍTULO 19. y odontología estética
579
Figura 19-9 A y B A, imagen de un incisivo central superior iluminado desde arriba. No se ve ninguna fractura. B, imagen del
mismo diente con transiluminación que revela la línea de fractura.
Figura 19-10 Transiluminación de un segundo molar infe- Figura 19-11 Lápiz de hielo aplicado sobre un incisivo cen-
rior. Las líneas de fractura en los surcos mesial y lingual no tral superior,
permiten que la luz los atraviese.
1,1,1,2-tetrafluoroetano en nebulizador (Endo-Ice,

Hygenic, Akron, OH) (fig. 19-12). Este gas es rela-
tivamente frío (-26 °C), suficiente para penetrar la
mayoría de las coronas y, lo que es más importante,
los cristales de hielo no se licúan antes de evaporar-
se; al contrario, rápidamente se gasifican sobre la
superficie del diente. El empleo de este sistema es
simple y barato, se echa el nebulizador sobre un
aplicador de algodón, y el algodón frío se coloca
enseguida sobre el diente que se va a estudiar.
Los cilindros de hielo seco (Odontotest Termal
Pulp Tester, Miltex, York, PA) también son un buen
sistema de investigación de la respuesta pulpar al
frío. El dióxido de carbono es muy frío (-70 °C),
de forma que penetra la mayoría de las restaura-
ciones, si no todas y, al igual que el tetrafluoroeta-
no, se evapora sin licuarse sobre el diente. Al prin-
cipio se temía que el frío extremo pudiese ser peli-
Figura 19-12 Refrigerante Endo-Ice (Hygenic). groso para la pulpa, la dentina y/o el esmalte, pero
58o PARTE III. Problemas estéticos relacionados con dientes aislados
una serie de estudios de Peters y cois. y de Ingram

23
Pruebas pulpares eléctricas
y cois. demostró que no provocaba ningún daño
13
En los últimos 25 años, el Analytical Techno-
sobre las estructuras estudiadas .
13
logy Vitality Scanner (fig. 19-13), recientemente
La respuesta de una pulpa normal, sana y vital
rebautizado como Kerr Vitality Scanner 2006
es aguda y se disipa rápidamente una vez retirado
(KerrDental, Orange, CA) se ha convertido en el
el estímulo. Si la respuesta es más rápida, más in-
estándar de uso dentro de la comunidad de endo-
tensa y prolongada, normalmente indica una pul-
doncistas. Este aparato, que funciona a pilas, es
pitis irreversible. Cuando existen cámaras pulpa-
simple, preciso y prácticamente no presenta pro-
res calcificadas o conductos engastados, la res-
blemas. Se aplica una pequeña cantidad de un gel
puesta de un diente, por lo demás sano, puede ser
electrolítico (dentífrico o gel de fluoruro) sobre la
retardada o inexistente. La conductividad reduci-
punta del aparato antes de que contacte con el
da confunde a veces al profesional. Por esto hay
diente. Cuando se transmite la estimulación eléc-
que confirmar las respuestas negativas con otras
trica de bajo voltaje a los dientes (fig. 19-14), las
pruebas.
respuestas se visualizan en una pantalla digital.
Cuando nos enfrentamos a dientes muy restau-
rados, las pruebas finales se pueden retrasar hasta
que se haya excavado el diente y el paciente lleve
una restauración provisional. Si se practican las
pruebas antes del cementado final, es posible com-
probar el verdadero estado de la pulpa y evaluar
cualquier cambio que se haya producido durante el
período en que se realiza la restauración.
El calor es la prueba pulpar que aporta menos
información y la más difícil de aplicar. La aplica-
ción de agua caliente sobre un único diente cui-
dadosamente aislado con un dique de goma es el
método más fiable, pero lleva mucho tiempo y
hay que evitar que se filtre el agua por debajo del
dique de goma. Se recomienda empezar por aislar
y estimular un diente en posición distal respecto
al diente sospechoso de ser sensible al calor, y
después mover el dique hacia mesial, diente por
Figura 19-13 Escáner Analytical Technology Vitality, mo-
diente, de forma que si existe filtración por deba- delo 2005 (KerrDental).
jo del dique de goma el agua filtrada caiga sólo
sobre un diente ya estudiado. Se ha recomendado
la aplicación de una barrita de gutapercha calien-
te sobre la superficie lateral de un diente natural o
de una superficie metálica de una carilla, pero re-
sulta difícil controlar el calor y la barrita tiende a
pegarse al diente, lo que produce un estímulo
prolongado. Una alternativa consiste en usar una
rueda de pulir de goma a baja velocidad en un
contraángulo pero, dado que resulta difícil, si no
imposible, controlar el estímulo, no se recomien-
da este sistema. El anticuado método de tocar el
diente con un bruñidor al rojo vivo debería evi-
tarse, por el riesgo de sobrecalentar el diente y la
pulpa, y porque no se controla la intensidad del Figura 19-14 Aparato para comprobar la vitalidad pulpar
estímulo. aplicado sobre un diente seco.
CAPÍTULO íg.Endodoncia y odontología estética 581
No hay que confiar en la exactitud absoluta de coloca directamente en la abertura sobre la den-
los números que aparecen en la pantalla ni usar el tina expuesta. Hay que tener cuidado de evitar
diferencial entre las pruebas de determinados que el electrólito (dentífrico o gel de fluoruro)
dientes para determinar estadios de degenera- toque el metal de la corona.
ción pulpar. Como hemos afirmado antes, eva- Si determinamos que está indicado el trata-
luar dientes muy restaurados es difícil en el mejor miento de conductos radiculares mientras el pa-
de los casos e imposible en la mayoría. Se ha su- ciente todavía lleva las restauraciones provisiona-
gerido que si la estructura radicular ha quedado les, entonces cabe proceder al tratamiento endo-
expuesta a causa de recesión gingival, debemos dóntico sin alterar los márgenes de la restauración,
usar la punta mini del Vitality Scanner (fig. 19- cambiando la forma básica del diente preparado o
15). Por desgracia, no se trata de un método muy la programación de las visitas. El paciente debería
preciso porque existe una probabilidad significa- haber sido informado de estas posibilidades al co-
tiva de que el ligamento periodontal responda al mentar el plan de tratamiento.
estímulo, lo que da la falsa impresión que la pul- Ninguna prueba por sí sola puede considerarse
pa sigue siendo vital. La punta mini, cuando se concluyente. Esto es particularmente válido cuan-
usa junto con una cavidad de prueba preparada o do se trata de pacientes aprensivos. En situaciones
una pequeña abertura en una corona protésica de estrés, estos pacientes se anticiparán al estímulo
(figs. 19-16 A y B), es bastante útil. Esta punta se e incluso responderán en ausencia de éste. Con es-
tos pacientes, la decisión de tratar se puede basar en
el tacto, la experiencia, el control intestinal y la in-
tensidad del dolor. Hay que explicarles con detalle
la opción y la elección del diente. Los registros han
de dar fe que la decisión de continuar se basa en los
síntomas existentes, las respuestas (o falta de ellas)
a las pruebas de vitalidad, y en la situación de emer-
gencia, y que es posible que con la limitada infor-
mación obtenida se haya escogido erróneamente el
diente. El paciente firmará el consentimiento infor-
mado para que pueda demostrarse documental-
mente. En el caso de una urgencia, hay que ofrecer
la alternativa de esperar hasta que los signos y sín-
tomas identifiquen positivamente un diente. El pa-
Figura 19-15 Punta mini para el escáner Vitality. ciente decide si proceder o no con el tratamiento.
Figura 19-16 A Acceso a través de la porcelana y el metal Figura 19-16 B Punta mini colocada sobre la dentina a tra-
hasta la dentina. vés de la cavidad preparada.
Pruebas cavitarias les de obturación. Esto permitirá evaluar visual-

mente el suelo de la cavidad y estimar la resistencia
Cuando las pruebas no son concluyentes y con del muñón remanente. Si el paciente no se queja de
pacientes menos aprensivos, un método excelente dolor ni manifiesta ninguna sensación, se prepara
para determinar si la pulpa está necrótica consiste el acceso y se inicia el tratamiento endodóntico
en tallar la corona y la dentina de un diente no anes- adecuado después de eliminar toda la caries.
tesiado. Esto debería hacerse sólo si el diente no ha La prueba eléctrica pulpar con una punta mini
respondido a las pruebas de vitalidad tradicionales, en la cavidad de prueba puede ser la clave del diag-
como la exposición al frío o las pruebas eléctricas. nóstico de un diente con radiolucidez, cuando no
Hay que explicar cuidadosamente al paciente que, es posible establecer si su origen es periodontal o
según estas pruebas, es probable que la pulpa ya sea endodóntico.
necrótica y que, por tanto, no debería sentir ningún Si la lectura es negativa se puede sospechar que la
dolor cuando se perfora el diente. Si el paciente ma- pulpa es necrótica. En este caso, el tratamiento de
nifiesta que experimenta dolor o sensibilidad cuan- elección será endodóntico (figs. 19-17 A y B). Si la
do la cavidad ya llega a la dentina y la prueba eléc- lectura es positiva y no hay sintomatología pulpar,
trica pulpar determina una respuesta «normal», estará indicado el tratamiento periodontal (figs. 19-
entonces se restaura la abertura coronaria. Si existe 17 C a E). Si quedan afectados los ápices radiculares
una caries extensa, se anestesia el diente y, antes de durante el tratamiento periodontal puede ser nece-
restaurarlo, se eliminan toda la caries y los materia- sario el tratamiento endodóntico (figs. 19-17 F y G).
Figura 19-17 A Molar inferior con pulpa necrótica. Se llevó Figura 19-17 B Diez años después de realizar el tratamiento
a cabo el tratamiento de conductos radiculares. de conductos radiculares, se observa la osificación completa
del defecto. En este diente, no se realizó ningún tratamiento
periodontal.
Figura 19-17 C Incisivo central superior con pulpa vital. No Figura 19-17 D Primer molar superior con una radioluci-
estaba indicado el tratamiento endodóntico. dez periapical.
CAPÍTULO ig. Endodoncia y odontología estética 583
Figura 19-7 E Se introdujo una punta de gutapercha en la Figura 19-17 F Primer molar superior con una pulpa vital
bolsa distal. La prueba de vitalidad pulpar, realizada a través inflamada. Había una pérdida importante de hueso alrededor
de una abertura oclusal, reveló una pulpa vital. La causa de la de la raíz distovestibular.
radiolucidez era de origen periodontal y el tratamiento se
ajustó a dicho diagnóstico.
Figura 19-17 G Se efectuó el tratamiento de conductos radiculares

para permitir la resección de la raíz afectada periodontalmente.
Pruebas periapícales ce del diente estudiado. La reacción, por lo gene-

ral, es más intensa cuando la inflamación tiene un
Percusión. Golpear suavemente el dedo índice origen endodóntico que cuando es de origen pe-
sobre la superficie incisal u oclusal de un diente pue- riodontal.
de provocar una respuesta dolorosa (fig. 19-18). A veces, las respuestas dolorosas a la percu-
Cuando la respuesta generada es nula o leve, dare- sión son debidas a dientes que no sufren una de-
mos un golpe mayor percutiendo el diente con el generación pulpar. Una sinusitis aguda a menu-
mango de un espejo (fig. 19-19). do hace que los dientes posterosuperiores sean
Una respuesta no dolorosa indica trastornos dolorosos a la percusión. Para el diagnóstico di-
inflamatorios en el ligamento periodontal que po- ferencial resulta esencial disponer de una histo-
drían deberse a la existencia de degeneración pul- ria clínica exhaustiva de los antecedentes y aler-
par. Si han entrado bacterias en la pulpa, se pro- gias respiratorios del paciente. Con frecuencia,
ducirá necrosis. En ocasiones, las endotoxinas los dientes con una oclusión traumática son sen-
bacterianas salen del conducto y estimulan la in- sibles a la percusión, pero también experimentan
flamación del tejido periodontal que rodea el ápi- dolor con el frío. Para excluir esta posibilidad,
Figura 19-18 La primera comprobación mediante percu- Figura 19-20 Palpación con el dedo índice por encima del
sión consiste en dar un golpe suave con una uña enguantada. diente sospechoso.
cuando están afectados los dientes posterosupe-

riores. El dolor a la palpación por una sinusitis
generalmente se irradia desde los dientes y se ex-
tiende hacia arriba y hacia vestibular. Si bien la
zona dolorosa se concentra habitualmente en la
apófisis cigomática del maxilar superior, tam-
bién puede extenderse alrededor de la órbita e
inducir cefaleas. En estos casos, son esenciales
Figura 19-19 La segunda percusión es un golpe suave con el las pruebas pulpares y una historia clínica ex-
mango de un espejo. haustiva.
Pruebas oclusales
está indicado comprobar los contactos oclusales
prematuros. Una pulpa degenerativa normal- Siempre que el motivo de consulta del paciente
mente no responde a las pruebas pulpares térmi- sea la sensibilidad al morder y/o al masticar, es im-
cas, a menos que se halle en su estadio más agu- portante investigar más en profundidad qué diente y,
do. Si un diente es doloroso tanto a la percusión sobre todo, qué parte del diente es sensible a la pre-
como al frío, debemos sospechar una fractura sión masticatoria. Esto sirve para distinguir entre
vertical. Ésta es más frecuente en los segundos fracturas coronarias/radiculares verticales y patolo-
molares inferiores y en los premolares superiores gía periapical. Un instrumento muy adecuado para
y se produce independientemente de su estado de ello es el Tooth Slooth (Professional Results, Laguna
restauración. En el diagnóstico del síndrome del Niguel, CA) (fig. 19-21). Por su diseño, este instru-
diente fisurado es bastante útil emplear transilu- mento tiene una ligera depresión en la superficie
minación o luz de fibra óptica (v. fig. 19-10). para morder, de forma que el paciente sólo muerde
con determinadas cúspides (figs. 19-22 A y B) y sin
Palpación. La presión con un dedo índice interferencia de las cúspides adyacentes. Si existe una
enguantado sobre el ápice de un diente sospe- fractura coronaria, es probable que el paciente mani-
choso puede revelar distensión hística y provo- fieste que experimenta una sensación normal al
car una respuesta dolorosa (fig. 19-20). Esto in- morder con toda la superficie excepto con aquella
dica una respuesta inflamatoria en el ápice. La que está fracturada. Es recomendable que el paciente
zona afectada puede ser tan extensa que también empiece mordiendo el Tooth Slooth con un diente
debamos estudiar los dientes adyacentes al diente que no sea sospechoso de presentar ninguna fractu-
sospechoso. De nuevo, hay que tener en cuenta el ra, para que sepa lo que debe esperar. Después se
diagnóstico diferencial con una sinusitis aguda mueve el instrumento, diente a diente, por toda la
CAPÍTULO íg. Endodoncia y odontología estética 585
Figura 19-21 Tooth Slooths de dos tamaños.
boca mientras el paciente ejerce presión. Se le pide der indica que hay una pulpa inflamada/pulpitis
que cierre la boca lentamente pero ejerciendo la má- irreversible que requiere solución.
xima presión. El dolor que se siente al dejar de mor- Para esta prueba, puede usarse un aspirador de
saliva de material plástico como instrumento al-
ternativo (fig. 19-23).
Evaluación radiográfica
Radiografías previas al tratamiento
El plan de tratamiento reconstructor requiere la
realización de una serie completa de radiografías
bien anguladas con cono largo o de imágenes digi-
tales con posicionadores de películas tipo XCP
(DENTSPLY/Rinn, Elgin, IL), que permiten una an-
gulación de 90° del haz radiográfico sobre la película
Figura 19-22 A Prueba oclusal con un Tooth Slooth (Pro-
fessional Results) para comprobar la cúspide distovestibular
de un molar inferior.
Figura 19-23 El aspirador de saliva de material plástico re-

Figura 19-22 B Prueba oclusal con un Tooth Slooth de me- sulta útil para la prueba oclusal de todo el diente y no de una
nor tamaño (azul). única cúspide.
o el sensor. Además de una buena angulación respec- dientes preparados (figs. 19-25 A y B). Con estas
to a la radiografía, estos posicionadores de películas imágenes se comprueba el estado pulpar, periapi-
permitirán sacar películas o imágenes digitales que se cal y periodontal de los dientes. Asimismo, las
pueden comparar a lo largo del tiempo, lo que resulta radiografías proporcionan un registro de la anato-
muy importante para evaluar la curación o el fracaso. mía de la cámara y los conductos sin la interferen-
Cuando se tratan casos complejos, la radiogra- cia del metal colado, por si el diente precisa trata-
fía panorámica es igualmente esencial. Si el pa- miento endodóntico en el futuro. Esto puede
ciente precisa tratamiento endodóntico y es envia- parecer pesimista, pero Arens y Chivian refirieron
do con este fin al ortodoncista, hay que remitir a que más del 40 % de los dientes que requieren tra-
este último dichas radiografías y una descripción tamiento de conductos llevan ya corona . Conocer
4
de los objetivos del odontólogo remitente antes de de antemano el tamaño, la localización y la direc-
la primera visita del paciente. La mayoría de endo- ción de la cámara pulpar y de los conductos radi-
doncistas tomará radiografías adicionales de los culares reducirá la posibilidad de: a) dañar la co-
dientes que va a tratar a fin de confeccionar un re- rona durante la abertura del acceso; b) perder
gistro completo para uso propio. tiempo buscando el orificio de los conductos;
En la mayoría de casos, no hay que iniciar un c) perforar la cámara pulpar o los conductos por
tratamiento endodóntico sin evaluar, como míni- desorientación; d) eliminar el muñón natural;
mo, dos radiografías recientes realizadas con dife- e) desplazar la corona, y f) destruir en exceso y
rentes angulaciones horizontales del diente sospe- con ello alterar la situación de forma que requiera
choso (figs. 19-24 A y B). cirugía correctiva. Cada una de las posibilidades
Es esencial comparar diferentes imágenes para yatrogénicas empeora el pronóstico y pone en pe-
diagnosticar si hay raíces adicionales, formas ana- ligro la fiabilidad del diente como pilar.
tómicas, anomalías y otras circunstancias insólitas
que pueden complicar el tratamiento.
Diagnóstico
• Radiografías previas al cementado Al relacionar toda la información obtenida, el
Antes del cementado, Yamada (comunicación clínico tiene elementos para determinar qué diente
personal, 2001) vuelve a tomar radiografías de los o dientes pueden o no necesitar tratamiento de
Figura 19-24 A y B A, la radiografía previa al tratamiento de

un premolar inferior muestra un único conducto. B, una se-
gunda radiografía tomada con una angulación de 15° desde
HHBI^HHNH^^HHHMHMaHaHBIHI^HHiHIHHHiiH mesial revela que existe una segunda raíz.
CAPÍTULO 19. Endodoncia y odontología estética 587
Figura 19-25 A y B Las radiografías previas al cementado servirían de mapa de los conductos si fuese necesa-
rio un tratamiento endodóntico después del cementado de los colados. (Radiografías por cortesía del Dr. Henry
Yamada.)
conductos radiculares antes de los procesos de re- dos son vulnerables al calor desarrollado durante
construcción. El estado del tejido pulpar m á s difí- el procedimiento, al aire del secado y a cualquier
cil de determinar se da, con mucho, en dientes res- producto químico o material utilizado durante los
taurados previamente. Por esto, es imprescindible tratamientos de restauración.
comprender c ó m o reaccionan las pulpas a los tra- Independientemente de la fuente, los odonto-
tamientos dentales. blastos r e a c c i o n a r á n. Es sólo una c u e s t i ó n de
grado. Con la r e d u c c i ó n dentaria, la e c u a c i ó n es
simple: a mayor velocidad del instrumento rota-
RESPUESTA PULPAR torio, m á s calor generado y mayor d a ñ o pulpar.
A LOS TRATAMIENTOS DENTALES El sentido c o m ú n sugiere que, en respuesta a es-
tas agresiones predecibles e indeseables, a alta
Después de la caries, el factor que m á s influye velocidad debería reducirse la superficie del
sobre la salud pulpar (fig. 19-26) es la actuación del diente, y que a baja velocidad se consiguen la ex-
profesional. Modificando simplemente las técnicas cavación m á s profunda y la p r e p a r a c i ó n final.
restauradoras traumáticas se podría n prevenir con A d e m á s , todo el proceso de corte d e b e r í a ir
facilidad las secuelas y reducir la necesidad de un a c o m p a ñ a d o de un nebulizador refrigerante, evi-
posible tratamiento e n d o d ó n t i c o de causa yatrogé- tando en todo momento la inyección de aire. No
nica. sólo Langeland ha demostrado que 10 s de aire
Un diente normal responde de inmediato a la le- son suficientes para desplazar los núcleos odon-
sión dentinaria al ser tallado. Los túbulos implica- toblásticos (fig. 19-27) y que estos segundos re-
Figura 19-26 Pulpa vital sana con un

patrón típico de odontoblastos en em-
palizada. (Fotografía por cortesía del
Dr. Harold R. Stanley.)
presentan un riesgo claro para la viabilidad de la ser de erbium:YAG, perjudican mucho menos el
pulpa , sino que t a m b i é n los estudios pulpares
16 tejido pulpar . Si bien no es posible utilizar ningu-
10
de Stanley han puesto de manifiesto repetida- no de estos instrumentos para preparar una coro-
mente el peligro de un tallado r á p i d o y seco .
27 na completa, pueden ser ideales para preparacio-
Por las razones expuestas, el uso de una alterna- nes cavitarias iniciales y para evitar la posible
tiva a la típica turbina a alta velocidad supone una lesión pulpar.
clara ventaja. Tanto la abrasión por aire como un Además, el blanqueamiento, el movimiento
láser que corte tejido duro, como por ejemplo el lá- dentario rápido, la toma de impresiones, los dien-
tes provisionales y el cementado son otras tantas
técnicas agresivas dentro de la práctica clínica den-
tal diaria que igualmente requieren atención y pre-
caución.
El profesional debería seleccionar los materiales
y agentes que tengan valores de p H relativamente
neutros y que generan poco o n i n g ú n calor duran-
te el fraguado, y mantener las fuerzas o r t o d ó n t i c a s
dentro de los límites de tolerancia fisiológica del l i -
gamento periodontal.
Para asegurar la c o n s e r v a c i ó n de la salud p u l -
par y para evitar la a p a r i c i ó n de futuros dilemas
d i a g n ó s t i c o s y t e r a p é u t i c o s , hay que tratar la
pulpa con el m á x i m o cuidado. En muchas situa-
Figura 19-27 Aspiración de núcleos odontoblásticos como ciones, una evaluación exhaustiva evita estos
resultado de una lesión en la preparación de la cavidad. problemas antes y durante el tratamiento restau-
CAPÍTULO 19. Endodonáa y odontología estética 589
rador. Ejemplos de dichas situaciones son los si-

guientes:
1. Cuando un diente presenta síntomas tales

como dolor extremo al contacto con líquidos
fríos mucho después de la excavación de una
caries profunda, incluso con protección/seda-
ción pulpar y restauración final (fig. 19-28).
2. Un paciente siente que no puede aplicar toda la
presión masticatoria sobre una única corona,
dentro de un período de 6 a 9 meses después del
cementado, aunque las radiografías no indican
ninguna alteración patológica (fig. 29-29).
Algunas exacerbaciones en la p o s r e s t a u r a c i ón
son inevitables, sobre todo cuando se trata de
dientes muy restaurados. Es frecuente que dichos
episodios de inflamación pulpar aguda o crónica
se deban a una alteración pulpar preexistente que
se manifiesta a partir de lo que parece un proce-
dimiento dental simple. Aunque está bien docu-
mentado el potencial de c u r a c i ó n de una pulpa
sana despué s de un tratamiento dental, se sabe Figura 19-28 Incisivo central superior afectado, que duele
que la posibilidad de r e c u p e r a c i ó n completa dis- cuando hay cambios de temperatura mínimos, 10 semanas
después de la excavación de una caries profunda y de la pre-
minuye a medida que aumenta el n ú m e r o de tra- paración de la corona.
tamientos dentales en el transcurso de la vida del
diente. Siempre que no haya m á s agresiones adi-
cionales, la supervivencia de una pulpa sana y la
resolución de la inflamación aguda normalmente
t e n d r á n lugar en pocas semanas. Pero prolongar
a ú n m á s el tratamiento paliativo de un paciente
no sólo no está justificado, sino que amenaza se-
riamente la relación paciente/profesional. Una
vez que esto ocurre, la c o m u n i c a c i ó n posterior
entre ambos se enrarece, y el paciente abandona
la consulta. Por el contrario, debería considerarse
cuanto antes la posible e x t i r p a c i ó n pulpar segui-
da del tratamiento de conductos, advirtiendo al
paciente que éste puede ser el mejor tratamiento
si los síntoma s no se resuelven en un p e r í o d o de
tiempo razonable.
Reparación pulpar
La dentina reparadora o irregular se deposita
formando una barrera protectora del tejido pulpar
Figura 19-29 Molar inferior con una imagen radiográfica
y generalmente se localiza en la zona de la agre-
normal. Sin embargo, el paciente aún evita usar el diente a
sión. Esta dentina anormal se forma como res- causa del dolor que siente al masticar 9 meses después del ce-
puesta a la acción de irritantes pulpares intensos y mentado de la corona.
590
agresivos que alcanzan el límite de la tolerancia

pulpar (como la erosión, la abrasión, la caries, la
exposición dentinaria por fractura, una reducción
dentaria mecánica o por caries, una lesión t r a u m á -
tica, fármacos cáusticos y materiales de o b t u r a c i ó n
dañinos).
El aspecto histológico de la dentina reparadora
(fig. 19-30) muestra unos túbulos dentinarios irre-
gulares, tortuosos o incluso la falta de ellos. El i n -
cremento del grosor total de la dentina explica
p o r q u é disminuyen las respuestas de los pacientes
a estímulos fríos a medida que pasa el tiempo des-
pués de un tratamiento dental. Cuantitativamente, Figura 19-31 La dentina secundaria es la que se deposita de
forma continua y lenta alrededor de la pulpa una vez finaliza-
se observa que a mayor grado de «agresión» de las
da la formación radicular.
preparaciones y los materiales restauradores ma-
yor cantidad de dentina reparadora.
Si bien esta pared sólida calcificada se conside-
ra beneficiosa y capaz de resistir episodios adicio- ductos radiculares como respuesta a estímulos que
nales de irritación, como consecuencia de este fe- están dentro de los límites de la función biológica
n ó m e n o de cicatrización el diente pierde capaci- normal: masticación, ligeros cambios térmicos,
dad de responder posteriormente a las pruebas irritantes químicos y traumatismos leves. Los t ú -
pulpares. bulos dentinarios recién depositados son m á s pe-
q u e ñ o s , están m á s curvados y forman una barrera
protectora de la pulpa al reducir el t a m a ñ o de la ca-
Dentina secundaria
vidad pulpar. La dentina reparadora se forma
Histológica y fisiológicamente, existe una dife- como respuesta directa a una agresión. Aunque la
rencia entre dentina reparadora y secundaria. La deposición no tiene un grosor uniforme, esta cal-
dentina secundaria empieza a formarse poco des- cificación distrófica puede ocluir completamente
pués que el diente llegue a ocluir y sigue formán- los conductos, reducir el aporte sanguíneo, necro-
dose durante toda la vida de la pulpa. Esta estruc- sar el tejido y complicar el posible tratamiento en-
tura dentaria se deposita sobre la dentina primaria dodóntico.
(fig. 19-31) por toda la cámar a pulpar y los con-
ENDODONCIA OPCIONAL
POR RAZONES PULPARES
Profundidad de la preparación/dentina remanente

Según Stanley y Swerdlow: «el factor m á s i m -
portante cuando se trata de determinar la respues-
ta pulpar a un estímulo dado es el grosor de denti-
na remanente entre el suelo de la preparación de la
cavidad o la superficie de la preparación para una
corona y la cámar a p u l p a r » . Algunos estudios
28
han demostrado que si hay un grosor de dentina

de 2 m m entre el suelo de la preparación cavitaria y
la pulpa (fig. 19-32), el aislamiento contra técnicas
Figura 19-30 Como resultado de una lesión (como caries,
tratamientos restauradores, atrición o traumatismo), se de- dentales termogénicas traumáticas será adecuado,
posita dentina reparadora en zonas específicas. a pesar de que haya un abuso intencionado y de la
591
Si la restauración final se realiza siguiendo una

técnica en una única fase (p. ej., con una amalgama
o un composite), se puede restaurar de forma per-
manente un suelo dentinario/pulpar protegido
con una base de hidróxido. Debemos avisar al pa-
ciente si existe algún tipo de riesgo. Los registros
han de reflejar el riesgo y los comentarios sobre éste.
La situación difiere en las restauraciones en varias
fases (p. ej., colados). Si un diente está en una si-
tuación comprometida, las agresiones adicionales
debidas a la toma de impresiones, la prueba y el ce-
mentado tal vez sobrepasen la capacidad de repa-
ración de la pulpa. Aunque depende del criterio,
estos dientes deben tratarse e n d o d ó n t i c a m e n t e .
Los porcentajes de éxito justifican este enfoque
profiláctico y casi nunca generan molestias, retra-
tamiento y repercusiones.
Si las exigencias de la restauració n final o de la
excavación de una caries extensa dejan una denti-
na remanente de menos de 2 m m , aumentan las
posibilidades de que se produzca una grave reac-
ción inflamatoria. Si aparece una mancha rosa en
la cavidad o roja en el diente (figs. 19-33 A y B)
durante la p r e p a r a c i ó n o d e s p u é s de ella, resulta
obvio que se ha violado la barrera de dentina re-
manente de 2 m m . La probabilidad de que la i n -
Figura 19-32 Preparación de una cavidad con 2 mm de
dentina remanente entre su suelo y el tejido pulpar. (Fotogra- flamación sea del todo reversible y de que pueda
fía por cortesía del Dr. Harold R. Stanley.) curarse una pulpa h e m o r r á g i c a es m í n i m a . Te-
niendo en cuenta que son necesarios m á s proce-
dimientos para acabar la corona, antes de conti-
nuar hay que instituir la endodoncia opcional. Si
mayoría de materiales restauradores . Las cavida-
23 un paciente decide en cualquier momento no so-
des o las preparaciones coronarias talladas a alta meterse al tratamiento e n d o d ó n t i c o d e s p u é s de
velocidad (50-200.000 r p m ) con nebulizador de las recomendaciones del o d o n t ó l o g o , los regis-
aire y agua y un ligero toque produjeron una alte- tros deben indicar que la o p c i ó n de la extirpación
ración patológica m í n i m a de las pulpas sanas pulpar fue encarecidamente recomendada, pero
cuando el grosor de la dentina remanente era de rechazada.
2 m m o m á s . No obstante, Stanley afirmaba que, Esta situación plantea un problema moral: ¿de-
«aunque 2 m m de dentina primaria entre el suelo b e r í a m o s permitir que un paciente determinase
de la preparación cavitaria y la pulpa son normal- el tratamiento final cuando existe riesgo de fraca-
mente una barrera protectora suficiente contra las so? El o d o n t ó l o g o ha de darse cuenta de que
técnicas de corte..., la aplicación de cementos y re- siempre puede negarse a continuar: realizará el
sinas autopolimerizables puede sobrepasar una tratamiento paliativo pero provisional para ase-
protección de este g r o s o r » . Para evitar estas agre-
27 gurar la comodidad del paciente y le sugerirá que
siones, en todas las preparaciones cavitarias pro- visite a otro o d o n t ó l o g o . Si se escoge esta o p c i ó n ,
fundas y antes de una base secundaria de cemento, hay que registrar la decisión tomada con testigos,
hay que poner una base de h i d r ó x i do de calcio, que así como cualquier comentario sobre ésta y el he-
es capaz de proteger el tejido pulpar si se usa ade- cho de que se remite al paciente a otro profesio-
cuadamente . nal. Independientemente del grosor de dentina
592
Figura 19-33 B Pulpa hemorrágica con extravasación de sangre. (Fotografía por cortesía
del Dr. Harold R. Stanley.)
remanente, para que la pulpa sobreviva a la agre- Recubrimiento pulpar

sión la restauración debe impedir la entrada de
bacterias. Hay que asegurar el sellado, ya que si Se ha demostrado que, en situaciones especia-
existe filtración las bacterias p e n e t r a r á n por de- les, el recubrimiento pulpar directo es seguro, efec-
bajo de la restauración y a través de los t ú b u l o s tivo y previsible. Está bien demostrada la capaci-
dentinarios, y p r o d u c i r á n inicialmente irritación dad que tiene la pulpa de recuperarse cuando una
y en ocasiones necrosis pulpar si no se interrum- exposición mecánica se ha tratado con hidróxido
pe la filtración. de calcio. Una vez estimulada, la capa o d o n t o b l á s -
593
Figura 19-34 Exposición pulpar durante la preparación de

la corona. Está indicada la extirpación pulpar.
Figura 19-35 Puente de dentina después del recubrimiento

pulpar con agregado de trióxido mineral (ProRoot MTA). Ob-
tica forma una matriz que da lugar a un puente de sérvese el grosor del puente y la capa de odontoblastos en empa-
dentina nueva. Esto se debe a que la pulpa q u e d ó lizada. (Fotografía por cortesía del Dr. Mahmoud Torabinejad.)
expuesta accidentalmente por una fresa (fig. 19-34)
o por una lesión traumática, y en estos casos sólo la
superficie presenta cambios inflamatorios reversi- tración de la restauración . Ford y cois, han infor-
31
bles. Si la exposición pulpar se halla por debajo de mado de resultados favorables del recubrimiento
una caries profunda, entonces existe una elevada pulpar con agregado de trióxido mineral (MTA)
probabilidad de que la inflamación haya afectado (fig. 19-35) (ProRoot M T A , DENTSPLY/Tulsa,
gran parte del tejido pulpar e incluso de que haya Tulsa, O K ) .
9
provocado una necrosis parcial. En un estudio pu- Recientemente, se ha recomendado el recubri-

blicado recientemente, el éxito a largo plazo ( m á s miento pulpar con una técnica de grabado ácido y
de 10 años) del recubrimiento pulpar de exposi- adhesión. Este concepto se basa en observaciones
ciones con caries fue sólo del 13 % de todos los ca- clínicas, pero su base científica es escasa. Pameijer
sos evaluados . Asimismo, es importante recordar
6 y Stanley estudiaron la técnica en un experimen-
que la pulpitis suele ser asintomática , de manera
8 to cuidadosamente controlado con primates . 22
que el paciente tal vez no sufra dolor aunque exista Sus resultados mostraron que los recubrimien-
una lesión significativa de la c á m a r a pulpar. tos pulpares con grabado á c i d o y a d h e s i ó n pro-
A causa del riesgo de que se produzca una filtra- dujeron u n 45 % de pulpas n e c r ó t i c a s , y sólo el
ción de bacterias en la pulpa, el recubrimiento pul- 25 % de las muestras d e s a r r o l l ó un puente de
par directo debería considerarse sólo en el caso de dentina. En el grupo de recubrimientos pulpares
tratar restauraciones en una fase (es decir, restau- con h i d r ó x i d o de calcio, sólo el 7 % de las pulpas
raciones de amalgama o resina directa) y única- era n e c r ó t i c o , y en el 82 % de los dientes se for-
mente después de asegurarse de que el paciente co- m ó un puente de dentina. Obviamente, si se de-
noce la situación y el riesgo. cide realizar un recubrimiento pulpar, el h i d r ó -
Se aplica cuidadosamente sobre la exposición xido de calcio y el M T A son los materiales de
una mezcla fina de hidróxido de calcio Dycal elección.
(DENTSPLY/Caulk, Milford, DE) (resistente al áci- El mal pronóstico a largo plazo del recubri-
do) o Life (KerrDental, Orange, CA). Hay que tener miento pulpar y la facilidad y fiabilidad de los tra-
la precaución de no forzar la mezcla dentro de la tamientos de conductos exigen, ciertamente, que se
pulpa, ya que ésta podría reaccionar negativamente ofrezca al paciente la alternativa m á s previsible, el
frente a un irritante como el hidróxido de calcio. tratamiento de conductos, cuando nos enfrenta-
Sin embargo, el tejido sano expuesto debería res- mos a una exposición clara. En dientes con exposi-
ponder favorablemente al procedimiento a menos ciones pulpares en los cuales se considera la posi-
que sea agredido por presión, contaminantes o fil- bilidad de usar técnicas restauradoras en varias fa-
594
ses (como inlays, coronas, pilares de puentes), el

tratamiento de conductos convencional es la mo-
dalidad terapéutica de elección. Llevar a cabo el
tratamiento e n d o d ó n t i c o antes del protésico evita
los riesgos antes mencionados.
Pulpa estresada
La bibliografía dental está repleta de m é t o d o s y
materiales que muestran un éxito aparente en el i n -
tento de preservar la integridad pulpar, como la
combinación de gotas de melaza de sorgo y go-
rrión inglés . Pero a medida que pasa el tiempo,
12
en la pulpa se producen cambios sutiles que crean Figura 19-37 A Imagen de unos incisivos centrales superio-
un tejido patológico y poco fiable. Esta alteración res después de la excavación de unas caries de gran tamaño.
No se produjo exposición de la pulpa.
se identifica a menudo como «pulpa estresada».
Abou-Rass consideró la pulpa estresada como
un concepto e n d o d ó n t i c o - r e s t a u r a d o r . Opinaba
1 lesiones por contusión y por dos preparaciones co-
que era de naturaleza clínica y no una entidad his- ronarias anteriores . Si bien no había exposiciones
tológica. Debería considerarse como una posibili- pulpares y los síntomas eran m í n i m o s , se llevaron
dad pulpar preexistente en cualquier diente restau- a cabo extirpaciones pulpares intencionadas, ya
rado antes de someterlo a técnicas restauradoras que se o p i n ó que las pulpas no sobrevivirían a otro
adicionales. Si la pulpa está estresada, su capacidad procedimiento restaurador (figs. 19-37 A a C). Se-
de reaccionar favorablemente a la nueva agresión
está disminuida.
Por ejemplo, un molar inferior que ha permaneci-
do asintomático durante un largo p e r í o d o de tiem-
po aunque había sido obturado repetidamente. Una
exploración radiográfica del diente muestra una
amalgama oclusal profunda y una gran restaura-
ción vestibular de composite, recesión de la cámara
pulpar y estrechamiento de los conductos radicula-
res (fig. 19-36). Otro ejemplo de pulpa estresada es
el de unos incisivos inferiores que habían sufrido
Figura 19-36 Molar inferior con pulpa estresada. Figura 19-37 B Radiografía de los mismos dientes. Obsérvese
el grosor mínimo de la dentina adyacente a las cámaras pulpares.
595
gún el criterio de Abou-Rass, otra agresión al teji- en el incisivo central superior (figs. 19-38 A y B).
do pulpar afectado (estresado) probablemente lle- Las técnicas dentales combinadas han creado tan-
varía al fracaso. Una decisión inteligente sería ta tensión sobre el complejo pulpar que se ha su-
practicar el tratamiento e n d o d ó n t i c o , que inter- perado la capacidad de r e p a r a c i ón que posee la
ceptaría los posibles problemas. pulpa. D e s p u é s del fracaso n i n g ú n paciente quie-
Abou-Rass afirmó que la capacidad que tiene re saber por q u é debería haberse obrado de otro
la pulpa de recuperarse a partir de un estadio de modo.
pulpa «estresada» depende del tipo y d u r a c i ó n de
la lesión, de la edad fisiológica, del grosor de la
Tratamiento endodóntico por razones protésicas
dentina remanente y de los traumatismos ante-
riores (lesiones por impacto, procedimientos te- No hay que sacrificar n i n g ú n diente n i ningu-
rapéuticos reiterados). Cuando se examinan to- na de sus partes si el p r o n ó s t i c o del resto de la
dos estos factores y unos síntoma s vagos cambian d e n t i c i ó n puede mejorar con su c o n s e r v a c i ó n . A l
la rutina normal del paciente, hay que valorar la discutir la posibilidad del tratamiento e n d o d ó n -
posibilidad del tratamiento e n d o d ó n t i c o . Otro tico frente a grandes restauraciones, Bohannan y
ejemplo de pulpa estresada es la del paciente con Abrams opinaron que el tratamiento de conduc-
una restauración provisional anterosuperior que tos radiculares d e b e r í a llevarse a cabo para reo-
precisó anestesia local para retirar el puente 12 me- rientar los planos oclusales, reducir la propor-
ses después de la preparación coronaria y del trata- ción c o r o n a : r a íz y conseguir un paralelismo . 7
miento periodontal aplicado por causa del dolor Los clínicos se enfrentan a muchas situaciones de
este tipo en las que los resultados estéticos y res-
tauradores generales p o d r í a n mejorar si se hu-
biese extirpado la pulpa y se dispusiese de la for-
ma radicular ideal. Desgraciadamente, la deci-
sión de realizar el tratamiento e n d o d ó n t i c o a
menudo depende de aspectos que no tienen nada
que ver con lo que es beneficioso para el paciente
(como factores e c o n ó m i c o s , tiempo, falta de ha-
bilidad o experiencia). Prescindiendo de estos
aspectos, es obligación del profesional que reali-
za el d i a g n ó s t i c o evaluar y d i s e ñ a r cada caso con
el objetivo de mejorar al m á x i m o la forma, la
función, la salud y la estética. Por esto, cuando el
tratamiento e n d o d ó n t i c o permita al clínico con-
seguir la r e s t a u r a c i ó n ideal, ¿por q u é h a b r ía que
arriesgarse?
Complicaciones del tratamiento endodóntico

Antes de iniciar un tratamiento de conductos
radiculares es esencial comprender los principios
e n d o d ó n t i c o s básicos y tener un plan restaurador
claramente definido. Por lo tanto, primero se exa-
m i n a r á n las diversas fases del tratamiento endo-
d ó n t i c o para ver c ó m o puede mejorar o preservar
la estética en lugar de empeorarla. Aunque esto
pueda parecer repetitivo, hay que explicar al pa-
Figura 19-37 C Tratamiento finalizado de conductos radi- ciente — y éste debe aceptarlo— el riesgo de reali-
culares de los incisivos centrales superiores. zar tratamientos de conductos en dientes restaura-
Figura 19-38 A Incisivo central superior cuya pulpa presen-

ta una inflamación crónica (estresada).
597
dos, y todas las explicaciones deben documentarse los siguientes m é t o d o s alternativos de aplicación
y registrarse antes de llevar a cabo el tratamiento. del dique de goma para las coronas coladas y de
porcelana:
Dique de goma
1. Ligadura con seda dental o una cuerda de
El uso del dique de goma se considera obligato- goma. Puede emplearse seda dental o una
rio en endodoncia. Sin embargo, aislar dientes con cuerda de goma Wedjets de Hygenic (figu-
caries por debajo de la cresta gingival o dientes ra 19-39 A ) para sujetar el dique de goma
restaurados con coronas totalmente cerámicas pre- cuando aislamos un ú n i c o diente. Wedjets es
senta problemas que sugieren que habrá que apar- una cuerda hecha de látex natural y elástica.
tarse del e s t á n d a r del cuidado dental. Hay que La cuerda, disponible en tres t a m a ñ o s , se co-
recordar que un incidente funesto (la deglución o loca como seda dental para sujetar el dique de
aspiración de un ensanchador o de una lima cuan- goma en su sitio. Junto con la seda dental o
do no se ha colocado el dique de goma durante el Wedjets se pueden emplear c u ñ as una vez que
tratamiento) deja pocas dudas acerca de la respon- el dique está colocado. Por conveniencia, se
sabilidad legal. recomienda incluir en el aislamiento, como
El mercado ofrece una gran variedad de m í n i m o , un diente a cada lado del diente que
clamps para el dique de goma, d i s e ñ a d o s para se ha de tratar (fig. 19-39 B).
ajustarse a casi cualquier situación clínica. A me-
nudo, a fin de dejar expuesta suficiente estructu-
ra dentaria para poner el clamp es necesario el
alargamiento de una corona antes del tratamien-
to e n d o d ó n t i c o . Esto no resulta perjudicial, ya
que el alargamiento de corona será beneficioso
para que el o d o n t ó l o g o establezca una línea de
acabado para la r e s t a u r a c i ó n . El efecto del clamp
para el dique de goma sobre las restauraciones de
porcelana o coladas puede ser e s t é t i c a m e n t e ne-
gativo. Madison y cois, estudiaron el problema
en un modelo de laboratorio . Se pusieron17
clamps sobre las coronas y se dejaron en dicha

posición durante 1 h. Encontraron que, prescin-
diendo del d i s e ñ o marginal de la corona, todas
las muestras del estudio presentaron grietas en la Figura 19-39 A Wedjets (Hygenic) de tres tamaños.
porcelana en la zona de los picos del clamp. Es

probable que en situaciones clínicas las fuerzas
adicionales sobre la porcelana sean destructivas,
por ejemplo cuando el clamp se mueve inadverti-
damente durante el tratamiento. Como hemos
comentado antes, este problema se p o d r í a e l i m i -
nar si todos los dientes con una salud pulpar d u -
dosa se trataran e n d o d ó n t i c a m e n t e antes de ce-
mentar la corona. El valor retentivo del pilar au-
m e n t a r í a y el d a ñ o a la porcelana se evitaría si el
tratamiento e n d o d ó n t i c o precediese a la realiza-
ción y/o cementado de la corona.
Puesto que m á s del 40 % de los tratamientos de
conductos radiculares se llevan a cabo a través de Figura 19-39 B Wedjets que estabilizan el dique de goma y
restauraciones coladas ya existentes, sugerimos ayudan a aislar un incisivo central superior.
Figura 19-40 A y B Aislamiento de varios dientes con dique de goma.
2. Aislamiento de varios dientes. Esta técnica los dientes adyacentes al diente que se ha de
sugiere que se sitúen los clamps en los dientes tratar. Una vez colocado el dique de goma, se
adyacentes no restaurados. Se perforan tres o compacta Cavit ( 3 M ESPE, St. Paul, M N ) ,
m á s agujeros contiguos en el dique y éste se es- Provit (E. C. Moore, Dearborn, M I ) o masilla
tira sobre todos los dientes que se van a aislar; Oraseal Putty (Ultradent, South Jordán, U T )
el diente que se ha de tratar queda sin clamp y alrededor del margen gingival de la corona
el acceso no está limitado (figs. 19-40 A y B). para impedir la previsible filtración. Cuando
3. Clamps de plástico Jacoby. Bay Technical toda la arcada presenta coronas de vidrio cola-
Products (Freemont, CA) ha introducido una do o de metal-cerámica nos enfrentamos a
serie de clamps de plástico para el dique de una situación en extremo difícil y hay que con-
goma en siete de los t a m a ñ o s m á s corrientes, trolar con sumo cuidado el posible d a ñ o esté-
que están disponibles a través de Praction tico. Si existen coronas aisladas, se evitará
(Greenville, N C ) , R. Chige (Boca Ratón, FL) y poner los clamps para el dique de goma en
Sullivan-Schein (Melville, N Y ) . Parece que el cualquiera de los dientes anteriores o en los
material de polietileno es clínicamente m á s primeros premolares. La lesión superficial de
beneficioso para la porcelana o el vidrio cola- la porcelana, cuando exista riesgo de que suce-
do, y que puede usarse para aislar varios dien- da, debería limitarse a los segundos premola-
tes (figs. 19-41 A a C). res y a los molares, que en la mayoría de los
4. Cojines Cushee para los clamps para dique de casos son menos visibles. D e b e r í a m o s usar
goma (Practicón). Cushees son cojines blan- Cushees, clamps Jacoby o Wedjets.
dos de silicona que se adaptan a las alas de los
clamps estándar de acero inoxidable. Las alas Así pues, tanto por la c o n t a m i n a c i ó n como
del clamp no entran en contacto con ninguna por la p r o t e c c i ón del paciente, y por razones me-
encía, estructura dentaria ni restauración. A u - dicolegales, el tratamiento e n d o d ó n t i c o nunca
mentan la comodidad del paciente y disminu- d e b e r í a iniciarse sin el aislamiento con dique de
yen el riesgo de d a ñ a r la porcelana y el vidrio goma. Para aquellos pacientes que sufren alergia
colado. Existen en dos t a m a ñ o s : amarillos conocida al látex existen diques sin látex de Hy-
para clamps de dientes anteriores y bicúspides genic. Los pacientes aprensivos pueden sentirse
(figs. 19-42 A y B) y azules para los clamps de m á s c ó m o d o s con los diques Quick (fig. 19-43)
los molares (fig. 19-42 C). de Ivoclar Vivadent (Amherst, N Y ) , que llevan el
5. Inventiva. Cuando se tratan unidades feruli- marco incorporado, son m á s p e q u e ñ o s que el d i -
zadas, la inventiva forma parte de la ecuación que de goma e s t á n d a r de de 5 x 5 y proporcio-
que soluciona el problema. Se perfora un agu- nan, sin embargo, una p r o t e c c i ó n y un aisla-
jero de anchura triple y se colocan clamps en miento similares.
599
Figura 19-42 A a C Cojines Cushee para los clamps del di-

que de goma (Practicón) que aislan varios dientes anteriores
(A), un premolar superior (B) y un molar inferior (C).
Preparación de la cavidad de acceso

La cavidad de acceso debe ser lo bastante gran-
de para permitir el desbridamiento de toda la cá-
Figura 19-41 A a C Clamps Jacoby para dique de goma
(Bay Technical Products) que aislan un incisivo lateral (A), mara y el sistema de conductos, y lo bastante pe-
un premolar(B) y varios dientes (C). q u e ñ a para preservar al m á x i m o la estructura
Figura 19-44 El acceso en línea recta permitió visualizar los

cuatro conductos radiculares del segundo molar superior.
cuestión, así como el uso de una i n s t r u m e n t a c i ón

adecuada. Antes de coger el material rotatorio hay
que estudiar las radiografías recientes tomadas con
un instrumento siguiendo la técnica de las parale-
las. Se recomienda tomar dos radiografías preope-
ratorias desde diferentes ángulos horizontales con
objeto de obtener m á s información y ayudar a v i -
sualizar la morfología coronaria y radicular (v. fi-
guras 19-24 A y B).
Las radiografías deben mostrar la localización
Figura 19-43 Dique Quick.
de la cámara, la presencia o ausencia de calcifica-
ciones, el n ú m e r o de raíces y conductos, y la rela-
dentaria. Hay que evitar las tinciones debidas a ción de las superficies incisales u oclusales con el
restos de tejido pulpar y/o materiales de obtura- eje axial del diente.
ción. Por esto, debemos ensanchar internamente Morfológicamente, la cavidad de acceso adopta
el acceso a la c á m a r a y eliminar el techo de todos la forma de la c á m a r a pulpar subyacente (figu-
los cuernos pulpares. Existe una fina línea entre la ras 19-45 A a C). Las variaciones de t a m a ñ o y
protección de las restauraciones existentes y de la forma de la cámara pulpar son el resultado de calci-
estructura dentaria y la realización de una cavidad ficaciones por caries, tratamientos previos, restau-
de acceso de t a m a ñ o suficiente para conseguir el raciones, desgaste oclusal, abrasión, etc. Por consi-
resultado e n d o d ó n t i c o deseado. guiente, por su naturaleza, la cavidad de acceso en
Una cavidad de acceso cuidadosamente plani- un diente joven no restaurado (figs. 19-46 A y B)
ficada y realizada debería minimiza r el debilita- diferirá considerablemente de la del mismo diente
miento del diente, proporcionar la m á x i m a visi- en una persona de mediana edad con múltiples
bilidad y p e r m i t i r u n acceso en línea recta a restauraciones (figs. 19-47 A y B).
todos los conductos radiculares para una prepa- Las lupas de aumento o un microscopio dental
ración y o b t u r a c i ó n de los conductos ó p t i m a s son ayudas necesarias para buscar los conductos
(fig. 19-44). cuando la calcificación ha obliterado la cámara. La
Para penetrar en la c á m a r a pulpar se requiere imagen aumentada, junto con una fuente de luz
un conocimiento general de la morfología dentaria auxiliar, contribuye a reducir la frustración en esta
y de las características específicas del diente en fase del tratamiento e n d o d ó n t i c o .
Figura 19-46 A Cavidad de acceso en un incisivo central su-

perior traumatizado y no restaurado de un chico de 16 años
de edad.
Figura 19-46 B Radiografía del mismo diente que muestra

una cámara pulpar y un conducto radicular ensanchados.
Técnica
Si el diente que precisa tratamiento e n d o d ó n t i c o
presenta una restauración de recubrimiento com-
pleto, hay que tener especial cuidado antes de tallar
Figura 19-45 A a C El contorno de la cavidad de acceso re-
fleja la forma de las cámaras pulpares: A, canino superior, la preparación de acceso, ya que la estructura den-
B, premolar superior y C, premolar inferior. taria «artificial» puede ser muy diferente de la del
Figura 19-48 Segundo molar inferior con inclinación me-

sial. A causa de su inclinación, deberíamos angular la fresa
hacia distal para evitar la perforación durante la preparación
Figura 19-47 A Cavidades de acceso a través de coronas de de la cavidad de acceso.
metal-cerámica en un hombre de mediana edad.
La estructura dentaria natural debe protegerse

del calor. Diversos estudios han demostrado que
se producen grietas y fisuras nocivas en el esmalte
y la dentina cuando las cavidades de acceso se
preparan en seco. Aunque la pulpa vaya a ser ex-
tirpada, debemos usar agua para refrigerar tanto
la fresa como el diente durante la p r e p a r a c i ó n del
acceso.
Fresas
La p e n e t r a c i ó n y la excavación que dan conici-
dad a la c á m a r a son las dos fases de p r e p a r a c i ó n
de la cavidad. La p e n e t r a c i ó n puede realizarse
con una fresa redonda del #2 o el #4, seguida por
una fresa de fisuras #1558 o #701. Como alterna-
tiva, la excavación puede llevarse a cabo con una
fresa Endo-Z (DENTSPLY/Maillefer, Tulsa, O K ) ,
que es una fresa especialmente d i s e ñ a d a para esta
función: larga y ligeramente cónica, con una su-
perficie lateral de corte pero un extremo que care-
ce de corte. El acceso inicial a la c á m a r a se talla
Figura 19-47 B Radiografía del mismo diente que muestra con una fresa redonda del #2 o el #4 y la delimita-
un conducto radicular estrecho. El tamaño de la abertura de
ción final se realiza con una fresa Endo-Z, sin
acceso en la corona refleja la recesión del complejo pulpar.
riesgo de perforar la furca del diente. Si existe ca-
ries en la c á m a r a , se eliminará con una fresa de
diente natural tanto en t a m a ñ o y forma como en el mango largo del #2, el #4 o el #6 a baja velocidad.
plano oclusal (fig. 19-48). Las radiografías preope- En esta fase, t a m b i é n resulta muy útil un excava-
ratorias y un sondaje cuidadoso con una sonda pe- dor e n d o d ó n t i c o de mango largo #33L.
riodontal alrededor de la zona cervical del diente La eliminación de antiguas restauraciones oclu-
proporcionarán algunas indicaciones. sales y proximales debe hacerse antes de entrar en
la cámara pulpar. Este procedimiento, además de Dental Products, Weston, M A ) , una fresa de dia-
proporcionar una visión directa, también ahorra mante de fisura de extremo redondo (Premier
tiempo y elimina el riesgo de que partículas sueltas 982.8, Premier Dental Products) o una fresa de
de la restauración entren en el conducto. La única diamante en forma de pera (Premier 365.4F, Pre-
excepción a este proceder es el caso en que la elimi- mier Dental Products). Las fresas de diamante
nación de una extensión proximal de la restaura- son eficientes en el corte de restauraciones de
ción, profunda pero sana, puede comprometer el porcelana o totalmente de cerámica. A l ser nue-
sellado del dique de goma. vas, tienden a reducir las grietas y fisuras en la
restauración y generan menos calor (p. ej., Gnat-
Dientes restaurados. Para facilitar la orien- hos 801-016).
tación del conducto, antes de colocar el dique de
goma, puede ser conveniente conseguir el acceso Corona de metal-cerámica. Para perforar la
a los orificios de los conductos y localizarlos, ya porcelana, lo mejor es una fresa de diamante re-
que así se observa la prominencia de la raíz en el donda (Premier 120F o Gnathos 801-016) junto
hueso alveolar, que resulta útil como guía. Como con un copioso nebulizador de agua. Primero, se
siempre, es importante poner el dique de goma traza una cavidad de acceso clásica en la porcelana
antes de introducir una lima de endodoncia en el (fig. 19-49 A ) . La penetración a través del metal y
diente para eliminar el riesgo de aspiración o de- de la dentina, y dentro de la cámara pulpar, se rea-
glución. liza con una fresa de carburo nueva del #2 o del
#1558 (fig. 19-49 B). Las fresas de carburo se des-
Carillas acrílicas y coronas totalmente de
metal. Cuando perforamos el oro, es preferible
una fresa nueva redonda del #2 o una para fisuras
de extremo redondo del #1558. Una fresa nueva
bien afilada favorecerá la penetración, reducien-
do el peligro de pasar por alto alguna zona o de
que resbale la fresa. Como hemos mencionado, la
abertura de acceso tiene que ser lo bastante gran-
de para permitir la visualización de toda la cá-
mara, la localización de los orificios de los con-
ductos radiculares y la eliminación de posibles
caries.
El acceso a través de coronas de metales no pre-
Figura 19-49 A C o n t o r n o de la cavidad de acceso determi -
ciosos requiere el uso de una fresa de diamante ci-
nado p o r la porcelana con una fresa de diamante.
lindrica con forma de cúpula y de grano grueso.
Stok.es y cois, comprobaron que la 139 X 012 H o r i -
co (Pfingst, South Plainfield, NJ) cortaba con más
rapidez y duraba más que otras fresas probadas
con metales no preciosos . 29
Porcelana aluminosa. Para atravesar la por-

celana debemos usar fresas de diamante de corte
mediano o fino con nebulizador de agua . Las fre-
21
sas de carburo generarán un calor increíble y la ac-

ción de corte de la fresa aumentará significativa-
mente la posibilidad de que falle la porcelana. El
profesional puede escoger una fresa de diamante
redonda (Premier 120F, Premier Dental Products, Figura 19-49 B Penetración o excavación en túnel de la cavi-
King of Prusia, PA o Gnathos 801-016, Gnathos dad de acceso con una fresa de carburo de tungsteno.
gastan r á p i d a m e n t e y deberían desecharse cuando o del #1558 y una irrigación copiosa con nebuli-
su corte pierde eficiencia. zador de agua m i n i m i z a r á n el calor y r e d u c i r á n
la v i b r a c i ó n , que es la causa del desprendimiento.
Coronas completamente de cerámica. U n A veces, resulta m á s práctic o preparar la cavidad
estudio de laboratorio ha demostrado que la ins- de acceso a través de la superficie vestibular, en
t r u m e n t a c i ó n con fresas de diamante a alta velo- especial cuando se trata de incisivos inferiores
cidad con nebulizador de agua es eficiente cuan- con inclinación lingual (figs. 19-50 A a D ) . El ac-
do se perforan coronas Cerestore ( 3 M ESPE, St. ceso directo sin alterar la r e s t a u r a c i ón colada su-
Paul, M N ) . El mismo estudio t a m b i é n indicaba
3 0 pone, sin duda, una enorme ventaja. La abertura
que las fresas de carburo usadas en condiciones puede repararse a c o n t i n u a c i ó n con un composi-
similares no eran eficientes. M á s específicamen- te fotopolimerizable. Por lo que a la estética se re-
te, cuando se preparen cavidades de acceso en fiere, antes de considerar esta o p c i ó n debemos
una corona de v i d r i o colado se escogerá una fre- valorar las líneas labial y de la sonrisa, y antes de
sa de diamante (como Premier 120F, Gnathos empezar es esencial comunicar los beneficios de
801-016). este planteamiento al paciente y que él acepte la
técnica.
Inlays y onlays de porcelana. Estas restaura-
ciones presentan un problema doble en la prepara-
Valor retentiva después de la preparación
ción del acceso: la fragilidad del material y el dise-
del acceso
ñ o de la restauración.
La fractura y el desprendimiento son algunas de A d e m á s del compromiso estético como resulta-
las posibles secuelas cuando se perforan estas res- do de la p r e p a r a c i ó n del acceso, t a m b i é n resulta
tauraciones. Para evitar este problema, antes de dudosa la retención de la corona. U n estudio in vi-
optar por dichas restauraciones debemos asegu- tro de McMullen y cois, d e m o s t r ó que el valor re-
rarnos de la salud pulpar. Pero si hemos de llevar a tentivo de un corona de metal-cerámica había dis-
cabo un tratamiento e n d o d ó n t i c o a través de estas minuido una 60,17 % después de la p r e p a r a c i ó n
restauraciones, debemos advertir al paciente que de la cavidad de acceso . En un estudio de segui-
19
es posible que posteriormente sea necesario reno- miento, McMullen y cois, demostraron que era
varlas. Una vez que el paciente acepta el riesgo, el posible aumentar el valor retentivo de la corona en
empleo de fresas de diamante a alta velocidad un 237 % respecto a su valor inicial si la corona se
(Brasseler 801-016 [Brasseler, Savannah, G A ] , Pre- cementaba de nuevo con cemento de policarboxi-
mier 120 R Gnathos 801-016) reducirá la posibili- lato y la cavidad de acceso se obturaba con amal-
dad de inutilizar la restauración. gama . Sin embargo, es poco habitual descemen-
20
tar una corona o un puente después del cementa-

do definitivo para realizar el tratamiento de con-
Puentes colados grabados
ductos. Desgraciadamente, no se ha estudiado el
Cualquier diente con u n estado pulpar sospe- valor retentivo después de practicar ú n i c a m e n t e la
choso debería tratarse e n d o d ó n t i c a m e n t e antes de o b t u r a c i ó n de las cavidades de acceso con amal-
colocar una restauración colada grabada. Con fre- gama. Teniendo esto en cuenta, es posible que ob-
cuencia, esta restauración se emplea para reem- turando una cavidad de acceso con amalgama
plazar la p é r d i da de un diente anterior como con- después del tratamiento e n d o d ó n t i c o no se consi-
secuencia de un traumatismo. Resulta razonable ga una restauración de un nivel aceptable. Esto
suponer que los dientes adyacentes hayan sufrido reitera la necesidad de llevar a cabo el tratamiento
asimismo una lesión. Es obligatorio, pues, com- e n d o d ó n t i c o antes de fabricar y cementar una co-
probar el estado pulpar y periodontal antes de ad- rona, siempre que exista una situación de riesgo
herir la restauración. No obstante, si debemos rea- (fig. 19-51).
lizar un tratamiento de conductos, la cavidad de Cuando nos enfrentamos con situaciones i n -
acceso debe ser lo m á s p e q u e ñ a posible. En la ma- frecuentes (p. ej., apoyos oclusales y zonas de re-
yoría de casos, una fresa de carburo nueva del #2 tención en pilares de prótesis parciales r e m o v í -
CAPÍTULO 19. Endodonaa y odontología estética 605
Figura 19-50 A a D Alternativa de acceso para un puente colado adherido: A, puente de cinco unidades; B, cavidad de acceso
preparada por la superficie vestibular; C, lima de medición del conducto colocada, y D, reparación con composite de la cavidad
de acceso.
bles), hay que recurrir a la i n n o v a c i ó n . Para pre-

servar su utilidad, es preciso intentar mantenerse
fuera de la zona de retención. El margen final de
la p r e p a r a c i ó n de acceso debería acabar cerca de
la zona de retención, pero sin invadirla. La forma
de la p r e p a r a c i ó n puede ser decididamente atípi-
ca, pero se preservará la integridad del cierre me-
cánico.
Instrumentación/desbridamiento
El objetivo de esta fase del tratamiento endo-
dóntico es eliminar todos los microorganismos del
sistema de conductos, a d e m ás de todos los restos
orgánicos e inorgánicos, y llevar a cabo la instru-
m e n t a c i ó n conservando la constricción del ápice
Figura 19-51 Tratamiento de conductos realizado antes de del conducto y la conicidad de la zona coronaria.
fabricar los colados finales de cuatro dientes anteroinferiores Este diseño del conducto facilitará la condensación
con un estado pulpar dudoso. con los instrumentos durante la c o m p a c t a c i ó n de
6o6 PARTE III. Problemas estéticos relacionados con dientes aislados
la gutapercha, lo que limitará los materiales de ob- cavidades m á s externas de las paredes de dentina
t u r a c i ó n al interior del conducto. U n desbrida- preparadas. Esto da lugar a la formación de una
miento y un control de la hemorragia correctos no interfase cemento-dentina, necesaria para obtener
sólo asegurará n el éxito e n d o d ó n t i c o , sino que buenos resultados.
t a m b i é n evitarán la tinción de la corona, lo cual Los conductos deberían obturarse completa-
resulta de suma importancia desde el punto de mente y esto debe confirmarse con las radiogra-
vista estético. La tinción de la corona puede de- fías. Hay que eliminar el exceso de gutapercha y de
berse a la entrada de sangre en los t ú b u l o s denti- cemento de conductos hasta unos 2 a 3 m m por
narios, con su posterior degeneració n celular. Ha- apical respecto a la línea cervical, para evitar t i n -
bitualmente se produce una hemorragia pulpar ciones (fig. 19-52). En dientes con afectación pe-
profusa cuando no se elimina toda la pulpa con riodontal en los que se prevé realizar coronas de
inflamación aguda durante la fase de extirpación mayor t a m a ñ o , los materiales de o b t u r a c i ó n de los
pulpar. Una vez realizada la m e d i c i ó n precisa del conductos deben eliminarse hasta el nivel del hue-
conducto, éste se desbrida adicionalmente y a so. Colocaremos una capa de 2 m m de cemento
c o n t i n u a c i ó n se conforma, con una irrigación co- blanco provisional sobre la gutapercha . Los res- 25
piosa con hipoclorito sódico al 2,5 % (NaOCl), tos de cemento pueden quitarse con alcohol. Para
para controlar la hemorragia. Si en alguna ocasión obturar el resto del conducto y de la c á m a ra pulpar
la hemorragia continúa, hay que usar como sus-
tancia irrigadora NaOCl al 5,25 %. La solución
debería permanecer en la c á m a r a pulpar durante
p e r í o d o s de 5 a 10 m i n .
El fármaco recomendado actualmente en dien-
tes con pulpas vitales o necróticas es el h i d r ó x i d o
de calcio, que no tiñe los dientes. Sin embargo, to-
davía encontramos dientes endodonciados y t e ñ i -
dos a consecuencia de los fármacos, los cementos
de conductos radiculares y las pastas de obtura-
ción. Su eliminación, así como las técnicas de
blanqueamiento, pueden devolver a la corona un
color ó p t i m o , pero la mejora estética puede ser
poco duradera. Debemos avisar a los pacientes de
esta posibilidad.
Sellado del sistema de conductos radiculares

La fase final y la clave del éxito del tratamiento
e n d o d ó n t i c o es el sellado de todas las salidas del
sistema de conductos radiculares. Aquí, de nuevo,
la estética se ve afectada por la tinción debida a los
materiales de o b t u r a c i ó n . Un cemento de conduc-
tos radiculares que no tina (p. ej., Roth 801, Roht
International, Chicago, I L ; U/P Root Canal Sealer,
Sultán Chemists, Englewood, NJ, o Thermaseal
Plus, DENTSPLY/Tulsa, Tulsa, O K ) proporciona
el sellado necesario cuando se usa con gutapercha.
Se recubren las paredes del conducto con el ce- Figura 19-52 Obturación radicular con gutapercha elimi-
nada a 3 mm por apical de la línea cervical para evitar la tin-
mento, y la gutapercha, que se deforma por calor,
ción. Se ponen 2 mm de material provisional blanco sobre la
presión o agentes químicos, actúa a continuació n gutapercha. Este espacio se restaurará con composite, y el
como un é m b o l o empujando el cemento hacia las diente adyacente con una corona.
cuando no está indicado un m u ñ ó n con poste se del paciente. Los instrumentos de acabado de
utilizará un material restaurador del color del 30 hojas (ETUR OS 1, Brasseler) son perfectos
diente (como composite o cemento de i o n ó m e r o para conseguir unos m á r g e n e s del material y de
de vidrio) . los restos marginales de la restauración existente
La restauración coronaria debe realizarse tan perfectamente lisos. Las restauraciones de oro
pronto como sea posible, una vez finalizado el tra- son particularmente propensas a los m á r g e n e s
tamiento de conductos si no se coloca en el mo- rugosos, y su acabado se realiza con instrumentos
mento de obturarlos. Actualmente se ha demostra- de 30 hojas.
do que la restauración coronaria es tanto o más i m -
portante en el sellado microbiológico del sistema
Blanqueamiento
de conductos radiculares que el propio material de
obturación de conductos (figs. 19-53 A y B). En Blanquear dientes endodonciados es una de las
un estudio reciente, Ray y Trope evaluaron la cali- posibilidades del tratamiento e n d o d ó n t i c o que se
dad radiológica de las obturaciones coronarias y realiza con éxito. Cuando está indicado, el trata-
de los conductos y demostraron que los dientes
24 miento debería llevarse a cabo después de obturar
con buenos sellados, coronario y radicular, tenían los conductos radiculares. Los resultados son satis-
el mejor índice de permanencia sin lesiones peria- factorios y el paciente puede ver el cambio en el as-
picales (91,4%). Una restauración correcta daba pecto de sus dientes.
lugar a una incidencia significativamente menor de En la bibliografía se ha hecho referencia a un
lesiones periapicales que una obturación correcta riesgo asociado, por desgracia, con el blanquea-
de conductos (80 frente a 75,7 % ) . Una restaura- miento: el de reabsorción radicular externa, que se
ción defectuosa producía un n ú m e r o significativa- ha observado en trabajos de investigación y que 32
mente mayor de lesiones periapicales que las obtu- es el resultado de una lesión del ligamento perio-
raciones defectuosas de los conductos radiculares dontal y de la subsiguiente reacción de éste. Se ha
(48,6 frente a 30,2 % ) . demostrado asimismo que el uso de p e r ó x i d o de
El acabado adecuado del material tanto de ob- h i d r ó g e n o al 30 % (Superoxol, Sultán Chemists)
t u r a c i ó n provisional como definitiva resulta esen- y/o calor aumenta la probabilidad de reabsor-
cial para no irritar la lengua y los tejidos blandos c i ó n . La abertura microscópica en la pared den-
18
Figura 19-53 A y B A, treinta y cinco años después del trata-

miento de conductos radiculares, los dientes están asintomáti-
cos y no hay cambios radiográficos. B, tres años después de la
resección de las raíces distovestibulares y de colocar los nuevos
colados se desarrollaron lesiones periapicales alrededor de las
raíces mesiovestibulares. Durante el tiempo que duró este pro-
longado tratamiento, los extremos coronarios de las puntas de
plata estuvieron periódicamente expuestos a la saliva.
6o8 PARTE III. Problemas estéticos relacionados con dientes aislados
tinaria de la región cervical que no está cubierta quede 2 m m por apical respecto a la línea cervical,
por esmalte n i cemento puede permitir que la so- y el espacio que creamos se llenará con un material
lución blanqueadora penetre en el ligamento pe- de o b t u r a c i ó n provisional de óxido de cinc y euge-
riodontal. Esta a n o m a l í a morfológica se dio en el nol, como el I R M (DENTSPLY/Caulk, Milford,
5 al 10 % de los dientes estudiados . Se recomien-
15 DE). Hay que eliminar todos los restos de obtura-
da el grabado ácido de la c á m a r a antes del blan- ción de los conductos radiculares y de la corona
queamiento para lograr una p e n e t r a c i ón m á s pro- que se hallen en la c á m a r a pulpar, y después se l i m -
funda del Superoxol. El calor, el Superoxol y el pia la c á m a r a con alcohol al 70 %. Con la ayuda de
grabado ácido de la c á m a ra aumentan la probabi- un instrumento de plástico, se rellena la c á m a r a
lidad de reabsorción (figs. 19-54 A y B) y deberían pulpar con un polvo de perborato sódico mezcla-
evitarse; asimismo, habría que emplear una técni- do con agua o con p e r ó x i do de h i d r ó g e n o al 3 %
ca m á s suave. con una consistencia de tipo resina. El exceso de
humedad se absorbe con una bolita de algodón. La
cavidad de acceso se cierra con un material de ob-
Técnica de walking bleach
turación provisional. Intentaremos asegurar un se-
La o b t u r a c i ó n del conducto radicular con guta- llado total eliminando el agente blanqueador de las
percha sólida y bien condensada es un requisito paredes de acceso. El efecto blanqueador m á x i m o
previo al blanqueamiento de los dientes endodon- se produce a las 48 h (figs. 19-55 A y B). Transcu-
ciados y teñidos. Dicha o b t u r a c i ó n ha de confir- rrido ese tiempo, se evalúa si el color del diente ha
marse radiográficamente y, en caso de que no sea mejorado. Se repite la aplicación de la pasta hasta
adecuada, deberá repetirse. Una vez que hemos que se consiga un resultado aceptable, lo cual casi
determinado que la o b t u r a c i ó n con gutapercha es siempre sucede después de dos o tres aplicaciones,
correcta, eliminaremos la gutapercha hasta que aunque a veces, en caso de fuerte tinción, se re-
Figura 19-54 A Reabsorción cervical externa 4 años después Figura 19-54 B Situación 2 años después de la extrusión or-
del blanqueamiento con Superoxol al 30 % (Sultán Chemists) todóntica y de un planteamiento quirúrgico para reparar el
y calor. defecto por reabsorción.
Figura 19-55 A Canino superior teñido con pulpa necró- Figura 19-55 B Cuarenta y ocho horas después de realizar
tica. el tratamiento de conductos radiculares y de la técnica de wal-
king bleach.
quieren m á s . Rivera y cois, recomendaban aplicar la velocidad. Con esta era llegó el riesgo asociado
una capa de 2 m m de material provisional blanco de lesiones dentales. Cualquier golpe sobre un
sobre la o b t u r a c i ó n de los conductos radiculares diente, independientemente de su intensidad, pue-
con gutapercha después del blanqueamiento intra- de producir una lesión o necrosis pulpar. La nece-
coronario. Esta capa se recubre con otra capa fina sidad del tratamiento e n d o d ó n t i c o depende de la
de un cemento de i o n ó m e r o de vidrio autopolime- respuesta fisiológica del tejido pulpar y del liga-
rizable. El resto de la cavidad de acceso se restaura mento periodontal . El interés estético de los
32
a continuación con composite. Este proceder per- dientes que han padecido un traumatismo se cen-
sigue dos objetivos: a) evitar la microfiltración y tra m á s en la lesión de los tejidos duros, aunque los
b) prevenir la perforación yatrogénica si es necesario problemas pulpares asociados pueden influir
un nuevo blanqueamiento o una nueva endodon- enormemente sobre el plan de tratamiento. Nor-
cia de los conductos radiculares, proporcionando malmente, las consecuencias consisten en tincio-
diferentes texturas de materiales de obturació n nes coronarias, fracturas coronarias, fracturas
con ligeras variaciones de c o l o r .
25 radiculares, desplazamientos radiculares y reab-
Esta técnica de walking bleach fue presentada sorción externa. A continuación, expondremos
por Spasser hace m á s de 40 a ñ o s . La combina-
26 cada uno de estos problemas por separado y las
ción de perborato sódico y agua produce, al pare- implicaciones e n d o d ó n t i c a s asociadas.
cer, un efecto de oxigenación suficiente para blan-
quear las tinciones internas, y se cree que es mucho
Tinciones coronarias
menos agresiva con el ligamento periodontal . Es- 14
tudios in vivo e in vitro han confirmado su eficacia. La etiología de la tinción dentaria puede ser
Su ventaja obvia se encuentra en su capacidad de congénita, química, metabólica o traumática. Un
producir el resultado deseado sin el riesgo de reab- diente puede resistir un golpe sin que se produzca
sorción radicular asociado con el uso de Superoxol una fractura coronaria ni radicular, pero la fuerza
y calor. tal vez sea capaz de interrumpir el flujo sanguíneo
pulpar. La sangre que se libera entra en los túbulos
dentinarios puede producir un enrojecimiento de
TRAUMATISMOS la corona (v. fig. 19-2). El tratamiento de esta alte-
ración es la extirpación pulpar inmediata seguida
Las décadas de 1980 y 1990 y el nuevo milenio del tratamiento de conductos radiculares y del
han destacado por la participación, los deportes y blanqueamiento del diente. Cuanto antes se inicie
el tratamiento, mejor será el pronóstico del blan- posite, se cubre la dentina expuesta con h i d r ó x i -
queamiento. Cuando no tratamos el diente, la dedo de calcio y se adhiere el composite hasta que
generación de las células sanguíneas dentro de los pueda determinarse la vitalidad pulpar, al cabo
túbulos y el tejido necrótico de la c á m a r a genera- de 2, 6 y 12 semanas d e s p u é s del traumatismo.
rán rápidament e un color gris o negro en la corona Durante este p e r í o d o es posible llegar a un diag-
dentaria. El tratamiento es la endodoncia; sin em- n ó s t i c o pulpar definitivo que permita escoger
bargo, el blanqueamiento puede resultar m á s difí- con seguridad la r e s t a u r a c i ó n final.
cil, y la regresión del color después del blanquea- Si la estructura dentaria remanente no basta
miento tal vez sobrevenga en un p e r í o d o de tiem- para proporcionar la retención adecuada de una
po m á s corto. A menudo, la pulpa sobrevive a la le- restauración, hay que considerar la posibilidad de
sión pero, por desgracia, sufre una calcificación realizar el tratamiento e n d o d ó n t i c o . Si bien pue-
distrófica. La densidad de la dentina tubular repa- den existir argumentos que apoyen el uso de res-
radora y su tendencia a calcificar completamente la tauraciones retenidas por pins, el grado de lesión
c á m a r a pulpar coronaria hacen que el diente tome por la colocación del pin y el riesgo de fractura
un matiz de color pardo amarillento (v. fig. 19-7 son razones a favor del tratamiento e n d o d ó n t i c o y
A ) . A causa de la obliteración de la c á m a r a y de los de la restauración con una corona completa. La
conductos radiculares, el tratamiento e n d o d ó n t i c o única excepción sería el caso de un diente con el
de los dientes teñidos de dicho color resulta en ex- ápice radicular no formado del todo. Una vez fina-
tremo difícil, y el resultado del blanqueamiento es lizado el tratamiento de conductos, puede reali-
altamente imprevisible. zarse un m u ñ ó n con poste para llegar a la situa-
ción restauradora ideal. No obstante, cuando la
pulpa está expuesta, el tratamiento indicado es la
Fracturas coronarias
endodoncia (fig. 19-57): tratamiento de conductos
En la fractura de una corona que no afecte la cuando la raíz está completamente formada o pro-
pulpa o en una fractura coronaria de las llamadas cedimiento de apicoformación cuando el diente
no complicadas, lo habitual es que la pulpa so- presenta un ápice abierto . En los pacientes m á s j ó -
2
breviva sin m á s complicaciones (fig. 19-56). venes se requieren soluciones innovadoras para
Aparentemente, cuando se fractura la corona, la conseguir un resultado estético (figs. 19-58 A a C).
fuerza se disipa y, por tanto, no se transmite a la
raíz n i al ligamento periodontal. Por esta r a z ó n ,
Fracturas radiculares
los tejidos internos permanecen intactos. Cuan-
do existe suficiente estructura dentaria para co- Las fracturas horizontales de la raíz representan
locar una corona o una r e c o n s t r u c c i ó n de com- problemas muy específicos y el grado de dificultad
Figura 19-56 Fractura coronaria sin exposición pulpar. La Figura 19-57 Fractura coronaria con exposición pulpar. Se
pulpa siguió siendo vital. llevó a cabo el tratamiento de conductos radiculares.
depende de la altura a la que se halla la fractura. Es

muy posible, y se da en un n ú m e r o significativo de
casos, que se produzca la separación de las estruc-
turas duras del diente; sin embargo, la elasticidad
de los tejidos blandos impide la separación pulpar.
Por esta razón, no está indicado el tratamiento de
conductos, que sólo debe plantearse cuando los
signos o los síntomas indiquen que ha tenido lugar
una reacción inflamatoria irreversible. Cuando se
presentan situaciones peculiares existen las siguien-
tes alternativas:
En aquellas fracturas que afectan el tercio apical
de la raíz se lleva a cabo la endodoncia hasta el nivel
de la fractura, si la pulpa se necrosa, y se monitoriza
el extremo restante, ya que muy probablemente el
tejido pulpar en su interior esté sano y no precise
tratamiento. En caso de lesión alrededor del ápice
de la parte apical, el único tratamiento posible es la
extracción quirúrgica (figs. 19-59 A y B). En cuanto
a las implicaciones restauradoras, habitualmente
existe suficiente longitud radicular para que se pue-
da llevar a cabo una preparación posterior adecua-
da sin llegar al nivel de la fractura ni poner en peli-
gro el sellado.
Las fracturas en la parte media de la raíz crean
problemas que implican retos mayores, el primero
de los cuales es la movilidad. Dado que la propor-
ción corona:raíz ha quedado reducida a menos de
1:1, la estabilidad ha empeorado y hay que realizar
una ferulización (figs. 19-60 A a C). Debemos mo-
nitorizar periódicamente estos dientes para com-
probar la vitalidad pulpar y la lesión del ligamento
periodontal. Muchos de ellos conservan la vitali-
dad pulpar y un periodonto sano, y no necesitan
tratamiento e n d o d ó n t i c o (figs. 19-60 D y E). Sin
embargo, si la pulpa se necrosa, es necesaria extir-
parla. Las opciones endodónticas son conservar y
obturar el fragmento coronario hasta la fractura,
instrumentar ambos fragmentos y unirlos con gu-
tapercha o con un pin Vitallium (Austenal, Chica-
go, I L ) , eliminar el fragmento apical y colocar un
pin Vitallium a través del fragmento coronario, ex-
tendiéndolo hasta la altura del alvéolo apical vacío
(figs. 19-61 A a C). Dichas estabilizaciones endo-
Figura 19-58 A a C Incisivos centrales superiores: A, fractu- óseas dan buen resultado, siempre y cuando no exis-
ra coronaria y exposiciones pulpares que requieren pulpoto- ta comunicación entre el pin y la cavidad oral por
mías radiculares por la presencia de ápices inmaduros;
vía de la corona o el periodonto. Por esta razón, hay
B, aparato removible fabricado para satisfacer las exigencias
estéticas de este paciente de 9 años de edad, y C, fotografía que limitar el pin a nivel coronario para que se pue-
con el aparato removible colocado. da sellar la cámara con una obturación adherida de
Figura 19-59 A y B Fractura radicular del tercio apical. A, incisivos centrales superiores: fracturas radiculares
horizontales con necrosis pulpar. B, tratamiento de conductos radiculares de los fragmentos coronarios. Los
fragmentos apicales de las raíces se extirparon quirúrgicamente.
composite. Esto, obviamente, plantea un problema y la r e d u c c i ó n posterior de la raíz a nivel coronal,

cuando se requiere un m u ñ ó n con poste para con- como m í n i m o hasta 2 m m por encima/por deba-
seguir un t a m a ñ o adecuado de la corona. Cuando jo de la altura de la cresta, p e r m i t i r á n que se for-
el profesional se da cuenta de que la longitud final me hueso de un lado a otro de la superficie radi-
será insuficiente, debe considerar la posibilidad de cular coronaria. La raíz recubierta c o n s e r v a r á la
incluir unidades ferulizadas en el plan de trata- forma y la altura del hueso alveolar. Entonces se
miento final o la de extracción del diente. puede realizar una prótesis parcial fija sin miedo
Las fracturas del tercio coronario de la raíz re- a reducir el hueso alveolar.
presentan, con mucho, las situaciones m á s difíci- Quizás el tratamiento m á s favorable sea la ex-
les. La p r o p o r c i ó n c o r o n a : r a í z es adversa, la m o - t r u s i ó n del fragmento radicular". Se realiza el tra-
vilidad, crítica y el p r o n ó s t i c o , malo (figs. 19-62 tamiento e n d o d ó n t i c o de la raíz sumergida y se
A y B). El fragmento coronario es demasiado prepara espacio para un poste a la profundidad nor-
corto para poder ser conservado y las opciones mal. Se cementa un pin o un poste de acero inoxida-
para el fragmento radicular son la extracció n se- ble precurvado en forma de gancho, que se extende-
guida de un implante dentario unitario o u n rá aproximadamente 4 m m en la cavidad oral sin
puente, la e x t r u s i ó n vertical (fig. 19-63) o el re- interferir en la oclusión. Se adapta un arco de alam-
cubrimiento del fragmento apical. A l final, la bre a las superficies vestibulares de los dos dientes
p é r d i d a de la raíz a c a r r e a r á la p é r d i d a de la inte- adyacentes, a cada lado del diente lesionado. Se do-
gridad alveolar y la r e d u c c i ó n de la altura del bla el alambre para que se dirija hacia el espacio l i n -
hueso alveolar. A menos que se lleve a cabo u n gual y cree un ángulo de 180° con el eje longitudinal
aumento de la cresta ósea en la zona del alvéolo del fragmento radicular. Se graban con ácido las su-
vacío, el resultado inevitable es un puente anties- perficies vestibulares de los dientes adyacentes a las
tético. El tratamiento e n d o d ó n t i c o del fragmento que se adhiere el alambre. Se unen el alambre y el
Figura 19-60 A a E Fracturas del tercio medio

radicular. A, fractura del tercio medio radicular
de un incisivo central superior, con desplaza-
miento mínimo. B, diente ferulizado con los
dientes adyacentes. C, seis años después de la
fractura, se observa una curación radicular ex-
celente y la pulpa sigue siendo vital. El paciente
insistió en conservar la ferulización adherida a
las superficies palatinas y formada por bracket y
arco. D, fracturas del tercio medio radicular de
los incisivos centrales superiores, con grave des-
plazamiento. £, radiografía de control a los 5
años. El tratamiento consistió en la reducción
de la fractura y la ferulización, durante 16 sema-
nas, con brackets de ortodoncia y un arco. Las
pulpas eran vitales.
Figura 19-61 A a C A, fractura del tercio me-

dio radicular con necrosis pulpar y formación
de fístula. B, el tratamiento incluyó extirpación
de la pulpa, colocación de un pin Vitallium
(Austenal), ferulización adherida, injerto óseo y
regeneración hística guiada. C, el control a los
16 meses muestra la regeneración ósea en la
zona del injerto. Aunque el diente carecía de
movilidad, el paciente insistió en conservar la
ferulización.
gancho con ligaduras de alambre. A causa de las Las fracturas radiculares verticales ofrecen po-
fuerzas perpendiculares, la raíz se extruirá hasta su cas esperanzas, a menos que el ángulo de la fractu-
posición predeterminada. Una vez extruido el ra termine en un nivel que permita la aplicación
fragmento radicular m á s allá de la cresta alveolar, de las opciones planteadas para una fractura coro-
se prepara y se toma una impresión. Se elimina la naria horizontal.
fuerza activa y se conserva la raíz en una posición
pasiva durante un p e r í o d o de 6 a 10 semanas. Esto
Luxación y avulsión
permite que se estabilicen las fuerzas resistentes de
las fibras periodontales y minimiza la posibilidad El p r o n ó s t i c o d e s p u é s de lesiones de luxación y
de regresión radicular. A veces, el sondaje perio- avulsión graves ha mejorado de modo impresio-
dontal después de la extrusión revela la necesidad nante en los ú l t i m o s a ñ o s , gracias a la mejor com-
de un alargamiento de corona. Cuando el o d o n t ó - p r e n s i ó n de la manera de tratar estas lesiones. Si
logo ya está seguro de la estabilidad radicular, pue- se recoloca un diente en su pos ic ió n original po-
de realizarse con seguridad el poste, el m u ñ ó n y las cas horas después del traumatismo o, en el caso
coronas definitivos. de la avulsión, se reimplanta durante los 30 a
Figura 19-62 A y B Fracturas radiculares del tercio coronario las raíces que hicieron necesaria la extracción: incisivo lateral
superior (A) e incisivo lateral inferior (B).
60 m i n posteriores —tras una correcta conserva-

c i ó n — y el tratamiento de conductos se inicia de
7 a 10 días m á s tarde, en la mayoría de los casos el
ligamento periodontal se c u r a r á sin importantes
problemas . Los dientes luxados o avulsionados
3
que no fueron tratados correctamente o que su-

frieron una grave lesión del ligamento periodon-
tal p o d í a n presentar problemas atípicos creados
por la anquilosis y la reabsorció n radicular subsi-
guientes.
La anquilosis sin una reabsorción excesiva no
constituye un problema grave a menos que el dien-
te se fusione con el hueso en una zona susceptible
de sufrir un problema estético. Esto es posible, por
ejemplo, cuando se reimplanta el diente en un n i ñ o
antes que el hueso maxilar superior haya comple-
tado su crecimiento. El hueso maxilar superior si-
gue desarrollándose hasta la edad adulta, y el dien-
te que sufrió el traumatismo queda en posición
apical y vestibular respecto a los incisivos no lesio-
nados. Cuando se extrae, es necesario llevar a cabo
un aumento de la cresta alveolar y un injerto para
Figura 19-63 Incisivo lateral superior con fractura radicu-
lar del tercio coronario. La raíz es lo bastante larga para consi- cerrar la mucosa vestibular, y reconstruir una altu-
derar la posibilidad de la extrusión vertical. ra estética de la cresta alveolar. Actualmente, no se
Figura 19-64 A a E Incisivo central superior: repara-

ción quirúrgica de un defecto por reabsorción después
de un reimplante. A, radiografía del defecto por reab-
sorción en la zona cervical después del reimplante, tra-
tamiento con hidróxido de calcio y obturación de la
raíz. En este momento, el paciente tenía 10 años de
edad. B, fotografía que muestra el alcance del defecto
radicular. C, reparación con Geristore (DEN-MAT) de
las lagunas por reabsorción. D, el control a los
4 años y medio revela la recuperación del patrón óseo
perirradicular normal. E, fotografía de las restauracio-
nes adheridas con composite que se sustituirán por ca-
rillas.
conoce n i n g ú n tratamiento que detenga la anqui- Cuando el defecto se extiende muy por debajo de
losis una vez que se ha iniciado. En la mayoría de la cresta gingival, tal vez sea necesario preparar el
los casos, el tratamiento de los conductos radicula- hombro de la corona dentro de la reparación. No
res no tendr á n i n g ú n efecto sobre el proceso, ya es una situación deseable, pero a menudo no que-
que la causa que lo produce y mantiene es la lesión da otra alternativa.
del ligamento periodontal.
La reabsorción radicular inflamatoria es una si-
tuación algo diferente. Los objetivos e n d o d ó n t i - CIRUGÍA ENDODÓNTICA
cos se centran en detener los procesos inflamato-
rios que se iniciaron con la lesión del ligamento Aunque los avances tecnológicos en endodon-
periodontal y que se mantienen por la irritación cia han mejorado el índice de éxitos, las exigencias
de un sistema de conductos radiculares y t ú b u l o s de la población y el deseo de salvar los dientes
dentinarios infectado. Hoy día, el tratamiento plantean niveles de dificultad que ponen a prueba
consiste en aplicaciones periódicas de h i d r ó x i d o lo mejor de los tratamientos convencionales. Sa-
de calcio dentro de los conductos limpios. Si se tisfacer estas exigencias a menudo representa su-
detiene con éxito, al cabo de un tiempo se conse- perar las complicaciones a n a t ó m i c as o t r a u m á t i -
guirá de nuevo un ligamento periodontal normal cas mediante tratamientos quirúrgicos. Los sella-
y se p o d r á obtener el sellado e n d o d ó n t i c o . Cuan- dos quirúrgicos, por ejemplo de perforaciones por
do existe una lesión importante, tan nociva que ha poste (figs. 19-65 A y B), de lesiones por reabsor-
llegado al conducto radicular desde la superficie ción radicular (figs. 19-64 A a D ) y de obturacio-
radicular, se intentará repararla mediante la expo- nes radiculares inadecuadas cuyo tratamiento sin
sición quirúrgica del defecto, preparando una ca- i n t e r v e n c i ó n q u i r ú r g i c a no resulta p r á c t i c o ( f i -
vidad de clase I y obturando con un material que guras 19-66 A a C ) , son una e x t e n s i ó n del trata-
no produzca tinciones. La elección del material miento e n d o d ó n t i c o y una alternativa a la extrac-
depende de la localización del problema; sin em- ción.
bargo, actualmente los materiales de elección son Dentro de la comunidad e n d o d ó n t i c a se prefie-
un cemento de i o n ó m e r o de vidrio modificado re volver a tratar e n d o d ó n t i c a m e n t e un diente,
con composite (figuras 19-64 A a E) (p. ej., Geris- siempre que sea posible y factible, antes que recu-
tore, DEN-MAT, Santa M ó n i c a , C A ) y el M T A . r r i r a la cirugía como primera opción terapéutica.
Figura 19-65 A y B Reparación de una perforación por poste. A, perforación por poste de un incisi-
vo central superior. B, estado 5 años después del tratamiento quirúrgico del defecto con IRM
(DENTSPLY/Caulk).
6l8 PARTE III. Problemas estéticos relacionados con dientes aislados
Figura 19-66 A a C Nuevo tratamiento quirúr-

gico de los dientes antero-inferiores. A, radiogra-
fía preoperatoria. B, agregado de trióxido mine-
ral sellando los incisivos centrales y laterales infe-
riores. C, radiografía de control, a los 18 meses,
mostrando los signos de regeneración ósea.
Las técnicas, equipos y materiales sofisticados que El mismo material estaba indicado para reparar per-
han aparecido permiten el retratamiento no qui- foraciones y reabsorciones. Este material resulta no-
rúrgico de dientes que antes habrían sido candida- torio por su efecto de tinción. Una vez producido el
tos a la extracción (figs. 19-67 A a C). tatuaje negro, el tratamiento corrector requiere elimi-
Dado que la cirugía endodóntica requiere practi- nar la causa, extirpar el tatuaje y realizar el injerto de
car incisiones y separar del hueso el tejido blando, las tejido en el defecto. Actualmente es posible evitar este
consecuencias estéticas visibles pueden ser la rece- tratamiento usando un material de obturación con
sión y las cicatrices. Por esto, antes que el bisturí actúe base de óxido de cinc y eugenol (Super EBA, H.J.
sobre el tejido, hay que elegir y localizar cuidadosa- Bosworth, Skokie, IL o I R M , DENTSPLY/Caulk),
mente el colgajo quirúrgico . Existen diversos dise-
5 composite, cemento de ionómero de vidrio (Geristo-
ños de colgajos que pueden usarse según las restaura- re) o MTA, ya que no sólo sellan mejor que la amalga-
ciones existentes y los factores anatómicos. ma, sino que además no producen las tinciones que
se asocian con ella.
TINCIÓN TISULAR (TATUAJE)

RESUMEN
Antes, la amalgama de plata era el material de elec-
ción en la obturación retrógrada de los dientes cuan- El tratamiento e n d o d ó n t i c o puede ser la clave
do no se podía realizar el tratamiento no quirúrgico. para conservar a largo plazo las restauraciones es-
Figura 19-67 A a C Reparación no quirúrgica de una perfo-

ración por poste. A, radiografía preoperatoria de un premolar
inferior. La posición de la perforación en la superficie distal
elimina la posibilidad de reparación quirúrgica. B, se elimina-
ron la corona, el muñón y el poste. La perforación se selló con
MTA. El diente se restauró con un poste colado y una corona
de metal-cerámica. C, seis años después, el diente está asinto-
mático y la regeneración ósea del defecto es completa.
téticas. Es esencial informar al paciente de este he- 5. Arens D E , Torabinejad M , Chivian N , Rubinstein
cho desde el principio. De este modo no habrá ma- R. Practical lessons in endodontic surgery. 3rd edn. Ca-
lentendidos sobre un posible «fallo» si sobreviene rol Stream, I L : Quintessence, 1998.
dolor. Un paciente bien informado seguirá siendo

6. Barthel CR, Rosenkranz B, Lwuenberg A, Roulet
un paciente que confía en su o d o n t ó l o g o y valora
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sus servicios mientras duran los tratamientos den- me after 5 and 10 years: a retrospective study. J Endo-
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Hábitos bucales
Ronald E. Goldstein, D.D.S., James W. Curtís Jr., D.M.D., BeverleyA. Farley, D.M.D.
Los hábitos pueden provocar problemas estéti- SUCCIÓN DIGITAL

cos y/o funcionales en la boca, y con demasiada fre-
cuencia lo hacen. Por esta razón, hay que diagnosti- La succión digital es un hábito que habitual-
car y corregir los hábitos destructivos tan pronto mente empieza y finaliza en la infancia (fig. 20-1).
como sea posible. Muchos pacientes no se dan Si no se interrumpe, este comportamiento puede
cuenta de que mantienen hábitos que afectan la dar lugar a deformidades de la arcada adulta de d i -
boca, sobre todo comportamientos inconscientes fícil corrección (figs. 20-2 A a C).
como el bruxismo. La mayoría no sabe que algunos Se estima que unos 4 de cada 10 n i ñ o s hasta
de estos sencillos comportamientos, como sujetar los 16 a ñ o s de edad se chupan el dedo en algún
hielo en la boca o masticarlo, «en ocasiones» pue- momento de su vida. Este h á b i t o t a m b i é n puede
den provocar problemas permanentes. El diagnós- implicar varios dedos o incluso el p u ñ o . En 1878,
tico adecuado de hábitos d a ñ i n os precisa una eva- Chandler fue uno de los primeros o d o n t ó l o g o s
luación concienzuda del estado estomatognático en correlacionar los h á b i t os de succión digital y
de todos los pacientes, que debe incluir la explora- del pulgar con deformidades faciales específi-
ción de la forma y la función de los dientes, así cas . D e s c u b r i ó que se d e b í a n a este h á b i t o el
13
como el estado de las articulaciones temporoman- desplazamiento de los dientes, así como la elon-
dibulares y de la musculatura relacionada con éstas. gación y el estrechamiento frecuentes de los hue-
Los hábitos bucales deberían ser básicos en la sos de la nariz. Se ha prestado mucha atención a
exploración y el diagnóstico de los pacientes pediá- esta costumbre tan c o m ú n y a los efectos dentales
tricos. Más adelante, en el curso de la vida, hay que adversos que la succión digital frecuente y pro-
explorar cuidadosamente los dientes permanentes longada puede producir: es capaz de d a ñ a r la
y la boca en busca de alteraciones relacionadas con d e n t i c i ó n temporal y contribuir a un p a t r ó n de
hábitos que a menudo se producen como respuesta r e a b s o r c i ó n atípica de los incisivos centrales su-
al estrés. Los higienistas pueden desempeñar un periores temporales . Numerosos autores han
22,82
papel clave en la detección inicial de patrones de realizado revisiones detalladas de los efectos de
desgaste de los dientes, susceptibles de corregirse. la succión digital y del pulgar prolongada sobre
La mayoría de los pacientes se sorprenden pero las estructuras dentales y esqueléticas y los teji-
también se alegran de saber que sus hábitos des- dos blandos " ' ' . Estas malformaciones oro-
36,45 8 52 86
tructivos pueden controlarse o que cabe la posibili- faciales suelen ser antiestéticas y a veces dan l u -
dad de corregir las lesiones producidas por ellos. gar a m a l o c l u s i ó n y disfunción del habla. Lo que
Existen tratamientos dentales y técnicas de correc- llama la atenció n en estas a n o m a l í a s , descritas
ción del comportamiento que pueden ser útiles tan asiduamente en la bibliografía o d o n t o p e d i á -
para eliminar dichos hábitos bucales. Sin embargo, trica y o r t o d ó n t i c a , es la frecuencia con que se
a menos que éstos se interrumpan por completo, el produce una a u t o c o r r e c c i ó n cuando el h á b i t o se
tratamiento sólo retrasará su evolución. interrumpe.

Figura 20-1 Esta fotografía poco habitual demuestra lo pronto que puede manifestarse
la succión del pulgar (feto de 18 semanas). Mientras que muchos hábitos pueden ser ad-
quiridos, algunos parecen genéticamente predeterminados, como demuestra esta mag-
nífica fotografía. (Reproducida con autorización de Nilsson L. A child is born. Stock-
holm: Albert Bonniers, 1976:125.)
Por ejemplo, Larsson ha presentado los resulta- arcada superior en n i ñ o s con un hábito de succión
dos de estudios longitudinales realizados con ce- digital muy arraigado entre los 7 y los 16 a ñ o s de
falometrías de telerradiografías y de la observa- edad ' . Los efectos dentales de la succión del
61 81,86
ción de la oclusión de n i ñ o s " . En los niño s de

45 7 pulgar se daban sobre todo en la zona anterior de
menor edad, la succión del pulgar aumentaba la la boca; asimismo, el 80 % de los n i ñ o s empujaban
incidencia de mordida abierta con incisivos supe- la lengua contra los incisivos inferiores al deglutir.
riores protruidos y en vestibuloversión, así como La eliminación del hábito de succión t e n d i ó a pro-
de desplazamiento anterior de la base maxilar. ducir un cierre e s p o n t á n e o de la mordida abierta y
C o m p r o b ó que la succión digital p r o d u c í a a me- la desaparición de la deglución atípica.
nudo una relación molar unilateral anormal en el Bowden e n c o n t r ó otras alteraciones en pacien-
lado de la boca donde el n i ñ o realizaba, de forma tes con succión del pulgar: aumentos significati-
insistente, la succión del pulgar, la cual t a m b i é n vos de la p r o p o r c i ó n de p r o t r u s i ó n de la base
era un factor etiológico importante en el desarro- dental maxilar, deglución atípica, posición de
llo de una mordida cruzada posterior en la denti- contacto lengua-labio en reposo y tendencia a la
ción temporal. No obstante, si el n i ñ o abandonaba mordida abierta . Haryett y cois, observaron el
10
dicho hábito, estas maloclusiones se corregían, en a p i ñ a m i e n t o de los incisivos inferiores y asime-

cierta medida, por el crecimiento del proceso al- trías faciales debidas a las interferencias dentales
veolar y la e r u p c i ó n de los incisivos. Igualmente, en la zona molar por la contracción maxilar en la
otros autores han encontrado una tendencia a la succión digital . U n estudio de Infante con n i ñ o s
31
mordida abierta y un aumento de la longitud de la en edad preescolar halló que la mordida cruzada
CAPÍTULO 20. Hábitos bucales 623
gar . Popovich y Thompson concluyeron que,

35
si el h á b i t o persistía, aumentaba la probabilidad

de que el n i ñ o desarrollase una m a l o c l u s i ón de
clase I I . En cada uno de estos estudios, la preva-
6 3
lencia y la gravedad de los problemas parecía dis-

m i n u i r cuando desaparecía el hábito de succión
digital, lo que habitualmente ocurre cuando el
n i ñ o crece.
Massler cree que algunos de estos desplaza-
mientos pueden autocorregirse porque se m o l -
Figura 20-2 A Este director educativo de 33 años contó que dea la musculatura labial y lingual normales
se chupaba el pulgar cuando era niño, y que gradualmente cuando se interrumpe el h á b i t o de succión del
adoptó el hábito de morderse la uña. Obsérvese la posición
pulgar. Por ejemplo, el hecho de introducir de
del pulgar durante el hábito de morderse.
manera continua y forzada el pulgar contra el eje
longitudinal del diente en e r u p c i ó n puede des-
plazar temporalmente los dientes anteriores en
e r u p c i ó n . Massler sugirió que las protrusiones
56
m á s notables tienen probablemente una base ge-

nética. Si bien la succión del pulgar puede exage-
rar esta tendencia protrusiva, t a m b i é n se mani-
fiesta ocasionalmente en n i ñ o s que nunca se han
chupado el dedo.
A d e m á s de los efectos bucofaciales debidos al
hábito de succión digital, como resultado de él se
producen otras lesiones. Rayan y Turner describie-
Figura 20-2 B Ambos incisivos centrales izquierdos, supe-
rior e inferior, están en labioversión como resultado del hábi- ron alteraciones en la mano debidas posiblemente
to de morderse el dedo. a un hábito prolongado de succión digital . 65
Puesto que la succión del pulgar es un hábito

tan evidente, y quizá porque se desarrolla cuando
los padres prestan m á s atención a los hijos, el p ú -
blico en general ha tenido ocasión de participar en
un debate abierto, en ocasiones agrio, sobre el po-
sible efecto permanente del hábito. El debate se
extiende a discutir c u á n d o deberían intervenir los
padres y/o el odontólogo, o incluso si deberían ha-
cerlo. En las décadas de 1930 y 1940, los pediatras,
los odontopediatras y los padres estaban a menu-
do unidos en su batalla contra el hábito de succión
Figura 20-2 C El tratamiento de este tipo de hábito consiste, del pulgar con objeto de prevenir las maloclusio-
a veces, en ortodoncia y/o prostodoncia, dependiendo de si se nes. A veces se p o n í a n guantes a los n i ñ o s o se les
ha producido pérdida de hueso. Como en este paciente hubo cosían las mangas de los pijamas para evitar que se
una considerable pérdida ósea, el tratamiento consistió en la
extracción de los incisivos centrales izquierdos, superior e infe-
chupasen los dedos. Sin embargo, como describió
rior, y en un tratamiento periodontal adicional. A continuación Massler, el resultado fue que «actualmente esta-
se hicieron las prótesis parciales adhesivas superior e inferior. mos tratando una generación de pacientes con de-
glución atípica (y mordida abierta anterior asocia-
da) y succión del labio por el denominado hábito
posterior y la p r o t r u s i ó n de los molares superio- m e n t o n i a n o » . Señalaba que estos hábitos persis-
56
res respecto a los inferiores eran m á s prevalen- ten mucho m á s que la succión del pulgar y son
tes e intensas entre los n i ñ o s con s u c c i ó n del pul- bastante m á s difíciles de eliminar.
El principio aceptado en nuestra época es que la CÓMO DESCUBRIR EVIDENCIAS

mayoría de niño s dejan de chuparse el dedo entre DE HÁBITOS DESTRUCTIVOS
los 3 y los 7 a ñ o s de edad. Hasta que el n i ñ o no
pasa de esa edad, es mejor y mucho m á s simple Los siguientes signos pueden ayudar a descubrir
prescindir del tratamiento. Existe un amplio hábitos oclusales destructivos:
acuerdo sobre el hecho que es improbable que los
hábitos de succión digital provoquen una lesión 1. Pérdida del contorno del esmalte, en especial en
permanente de las estructuras bucofaciales si los los rebordes incisales de los dientes anteriores.
hábitos desaparecen entre los 4 y los 5 años de 2. Un cambio observado en la línea de la sonrisa
edad. Pasado este punto, se incrementa la probabi- con el transcurso de los años. Esto se puede
lidad de efectos negativos, y por lo tanto puede es- comprobar pidiendo al paciente fotografías
tar justificada la ayuda de un psicólogo o un psi- antiguas desde los 13 o 14 a ñ o s de edad, y es-
quiatra. Las técnicas existentes para eliminar estos tudiando los cambios faciales progresivos.
hábitos incluyen: a) la prevención, b) el refuerzo Para ver estos cambios, d e b e r í a m o s usar una
positivo, y c) los m é t o d o s de condicionamiento lupa de 8 aumentos.
negativo. 3. Cambios en la d i m e n s i ó n vertical que de-
El tratamiento del hábito debería incluir a los muestren colapso facial.
padres y al n i ñ o en un esfuerzo c o m ú n para elimi- 4. Facetas de desgaste que estén destruyendo el
nar el hábito de succión d i g i t a l ' . El tratamien-
23,25 57 contorno estético de los dientes. En particular,
to puede requerir la colocación de un aparato i n - hay que fijarse en cualquier cambio en la for-
traoral fijo para detener la tendencia a la succión. ma del canino.
Por ejemplo, la colocación de una rejilla lingual fija 5. Aparición de espacios (diastemas) en la boca
impide la posición habitual del pulgar, alivia los es- o aumento de espacios que ya existían antes.
tímulos de succión y limita el empuje de la lengua 6. Dientes m á s erupcionados o «sumergidos»
contra los incisivos. que antes.
7. Protuberancias o masas en el tejido de la len-
gua, los labios o dentro de la boca.
HÁBITOS EN LA EDAD ADULTA
Nadie se escapa a la necesidad de gratificación BRUXISMO
bucal. Pocos adultos carecen de algún tipo de hábi-
to bucal aprendido que satisfaga dicha necesidad. El hábito bucal m á s d a ñ i n o , observado con ma-
Levitas explica que una acción constantemente re- yor frecuencia y que m á s se pasa por alto es el b r u -
petida se convierte en un h á b i t o . Casi siempre se
49 xismo, que puede destruir la forma y la integridad
olvida con facilidad el estímulo o la causa original. de los rebordes incisales de los dientes anteriores
Ya que la necesidad de gratificación bucal nunca (fig. 20-3 A ) .
desaparece por completo, n i siquiera en la edad El tratamiento estético de las consecuencias del
adulta, lo m á s frecuente es que los hábitos incons- bruxismo requiere, en primer lugar, la corrección
cientes se centren en la boca y alrededor de ella. o el control del hábito. En segundo lugar, si es posi-
Es responsabilidad del o d o n t ó l o g o detectar los ble, hay que restaurar la forma perdida de los dien-
hábitos destructivos. A diferencia de los niños, los tes con composite, carillas o coronas en combina-
pacientes adultos raramente facilitan el trabajo del ción con el recontorneado estético (fig. 20-3 B) de
profesional mostrando dichos hábitos en acción. los dientes antagonistas ' . Esto consiste en nive-
5 7,8,64
Lo m á s habitual es que no podamos observar el lar los dientes antagonistas y en reemplazar la

hábito en sí mismo, sino sólo sus resultados. Des- estructura dentaria desgastada. Los surcos oclusa-
graciadamente, cuando los problemas son visibles, les deben conservarse, e intentar no contornear
lo m á s probable es que el hábito exista desde hace zonas que estén implicadas en movimientos excur-
tiempo y que esté claramente arraigado. Esto nos sivos. Si no es posible restablecer la estructura den-
motiva incluso m á s a estar atentos a su detección. taria ausente, quizá sea posible restablecer la estéti-
^ ^ ^ ^ ^
PE > i
Figura 20-3 B Después de tratar el trastorno mediante una

Figura 20-3 A Esta maestra de 30 años había desgastado su férula, los dientes anteriores fueron recontorneados estética-
canino izquierdo hasta aplanarlo a causa del bruxismo. mente en lugar de añadir material a la superficie dental. En ca-
sos como éste, es importante que el paciente lleve posterior-
mente una férula, para asegurarse de que el bruxismo ya no
continuará destruyendo esmalte.
ca mediante recontorneado estético. Además, si los
dientes anteriores se han desgastado de forma uni-
forme, se recontornean los incisivos laterales para El bruxismo puede, en ocasiones, empezar des-
aumentar la distancia interincisal. Esta técnica pués del tratamiento o r t o d ó n t i c o de dientes apiña-
puede ser efectiva para conseguir una mayor longi- dos. Después de alinear los incisivos, el paciente
tud incisal con ventaja estética. puede desarrollar el hábito de apretar y rechinar
El bruxismo puede ser un comportamiento los dientes en la región anterior, que puede a veces
aprendido y una reacción al estrés asociada con destruir la anatomía incisal.
diferentes alteraciones dentales o m é d i c a s , como
maloclusiones, dientes ausentes o alterados, i n -
fecciones, m a l n u t r i c i ó n y alergias ' ' . Es 16,19 20 33,34,37 BRUXISMO CON DOLOR
posible que estas alteraciones contribuyan a la DE LA ARTICULACIÓN
magnitud con que se manifiesta el bruxismo TEMPOROMANDIBULAR
(fígs. 20-4 A y B). Estudios de Hicks y cois, que
demostraban un aumento del bruxismo entre los La destrucción estética de los dientes del paciente
estudiantes s e ñ a l a b a n el estrés como u n factor puede ser suficiente para facilitar el reconocimiento
etiológico b á s i c o ' . Se ha demostrado que f u -
32 33 del proceso patológico doloroso de la articulación
mar cigarrillos exacerba el bruxismo noctur- temporomandibular bastante después que el pacien-
no 48,54 , y numerosos estudios han hallado que el te haya empezado el tratamiento ' ' ' ' 1 41" .51 60 73,77,83 85
bruxismo está relacionado con alteraciones del El siguiente caso ilustra este hecho. Varios m é d i -
s u e ñ o y con la apnea del s u e ñ o ' ' . 3,53 62 90 cos habían tratado sin éxito a una joven paciente
Figura 20-4 A y B Este hombre de 50 años ignoraba del todo su bruxismo nocturno. De hecho, durante las horas de vigilia era
difícil para él conseguir que sus dientes se juntaran en la posición excéntrica.
con cefaleas, vértigos y dolor de cuello, espalda y y por q u é se han producido.) La férula oclusal se re-
hombros (figs. 20-5 A a E). Sus problemas de dolor, alizó para ayudar a detener el desgaste incisal. A
así como de destrucción de los dientes, parecían re- continuación se recontornearon los dientes de la
lacionados con el bruxismo. Cuando se le pedía que paciente para mejorar la línea de su sonrisa. Gran
abriese la boca, desviaba claramente la m a n d í b u l a parte del dolor y de las cefaleas desaparecieron de 3
hacia un lado. Los músculos (pterigoideos y mase- a 6 semanas después de colocar la férula y aplicar el
teros) y los ligamentos intraorales presentaban un tratamiento a los músculos de las zonas afectadas.
espasmo agudo y sensibilidad a la palpación. El tra- El paciente debe darse cuenta de la importancia
tamiento e m p e zó con la colocación de una férula de seguir llevando la férula de descarga para con-
superior. (En los pacientes con bruxismo, es impor- servar la corrección estética y evitar que reaparez-
tante realizar modelos de estudio para determinar ca el dolor y la disfunción de las articulaciones
si existen facetas de desgaste, d ó n d e se encuentran temporomandibulares . 91
Figura 20-5 B Observe que, inconscientemente, colocaba la

lengua detrás de los dientes superiores para esconder el espa-
Figura 20-5 A El bruxismo fue la principal causa de desgas- cio con un contorno irregular. Además de una deformidad
te en esta paciente de 31 años. estética, la paciente también sufría dolores de cabeza constan-
tes y molestias en el cuello y la espalda a causa de un trastorno
adicional de la articulación temporomandibular.
Figura 20-5 C Se utilizó una férula removible para corregir

el trastorno de la articulación temporomandibular y evitar
que los dientes siguieran desgastándose. Después de 3 meses
de tratamiento de la articulación temporomandibular para
curar los síntomas y relajar los músculos, la paciente pasó a
llevar la férula sólo durante la noche.
Figura 20-5 D y E Después de varios meses de tratamiento con férula, se recontornearon estéticamente los dientes superiores e
inferiores cuadrangulares, de aspecto masculino, para obtener una sonrisa más femenina y bonita.
HÁBITOS MASTICATORIOS profilaxis se realiza más rápidamente con un nebuli-

zador potente moderadamente abrasivo. Debemos
Mascar tabaco es otro hábito que produce un advertir a estos pacientes que los bordes afilados de
desgaste excesivo de los dientes, además de ser un la nuez de betel pueden cortar la encía, lo que produ-
factor etiológico del cáncer bucal"' . Las más55,71 ce ulceraciones. Además, la nuez de betel contiene
afectadas son las cúspides linguales de los dientes carcinógenos que pueden causar cáncer bucal en
superiores y las vestibulares de los dientes inferio- consumidores habituales. Se ha demostrado que
res, y a menudo se desgastan hasta el margen gin- mascar hoja de coca provocaba efectos similares en
gival. También resulta muy evidente la tinción de la la dentición de miembros de culturas antiguas . 44
dentina expuesta.
En muchos países orientales, como la India, Ma-
lasia y Tailandia, aquellas personas que mascan nue- HÁBITOS LINGUALES
ces de betel por razones medicinales y/o psicológicas
presentan tinciones oscuras pardo-negruzcas en los La lengua es uno de los músculos más potentes
dientes, abrasión marcada de los dientes anteriores y del cuerpo humano. Los signos más frecuentes de
alteraciones patológicas de la mucosa oral ' 67 92,93 deglución atípica son la protrusión de la lengua
(fig. 20-6). Los pacientes que no quieren o no pue- contra los dientes anteriores o entre ellos y la acti-
den abandonar el hábito deberían someterse a profi- vidad excesiva de los músculos peribucales duran-
laxis dentales «cosméticas» mensuales. Este tipo de te la deglución. Aunque empujar la lengua contra
los dientes, sobre todo entre los espacios interden-
tales, no produce necesariamente un perjuicio, es
una posible causa de alteraciones. Puede afectar
tanto los dientes superiores como los inferiores
(fig. 20-7). Se ha publicado que las indentaciones
en la lengua indican apretamiento . Sin embargo,
75
Gellin cree que la posición anterior de la lengua

mejora con el tiempo y con el crecimiento y el de-
sarrollo continuos del tercio facial inferior . Di-
23
versos estudios han demostrado la relación entre

deglución atípica y maloclusión ' . 2,58 59
Algunos profesionales han observado un gran

número de pacientes con maloclusión y con un pa-
Figura 20-6 Este varón de 35 años tenía el hábito de colo-
carse nueces de betel bajo la lengua, lo que contribuyó a pro- trón de protrusión de la punta de la lengua contra
ducir la tinción negra que puede observarse. los dientes anteriores o entre ellos al hablar o de-
vos. Además existe mucha controversia respecto al

uso de aparatología removible en el tratamiento de
la deglución atípica.
A la paciente de las figuras 20-8 A y B le gusta-
ría avanzar en su carrera de modelo, pero el espa-
cio entre los dientes aparece como un agujero ne-
gro en las fotografías. Por esto, la paciente posa
presionando con la lengua contra los dientes tras
el espacio (diastema), en un intento de evitar el
Figura 20-7 Esta maestra de 47 años desarrolló un hábito de agujero negro. Este truco ayuda a crear una ilu-
forzar la lengua entre los incisivos superiores e inferiores. Ob- sión fotográfica pero, si presiona demasiado con
sérvese el amplio espacio como resultado de años de presión
lingual.
la lengua hacia vestibular, el diastema puede au-
mentar de tamaño con el paso de los años. Con el
tiempo, el hábito de poner la lengua entre los
glutir. Este grupo sugiere que la deglución atípica dientes para disimular un espacio aumentará, casi
es uno de los factores etiológicos fundamentales de con seguridad, el tamaño de éste (fig. 20-8 C). El
la mordida abierta y de la protrusión de los incisi- tratamiento de los espacios entre los dientes suele
Figura 20-8 B Al sonreír, colocaba su lengua detrás de los

dos dientes centrales para esconder el espacio que, de otro
modo, mostraba un aspecto oscuro. Obsérvese que la lengua
crea un relleno rosado similar al tejido gingival. Muchas mo-
delos desarrollan inconscientemente hábitos similares, lo que
puede crear un espacio todavía mayor debido a la presión lin-
gual, si se hace durante un período largo de tiempo. Es mucho
Figura 20-8 A Esta modelo de 23 años tenía un diastema más sensato cerrar estos espacios con ortodoncia o llegar a una
entre los incisivos centrales superiores. solución de compromiso con métodos restauradores.
Figura 20-8 C El hábito de colocar la lengua entre los dien-

tes para disimular un espacio casi con seguridad provocará
que dicho espacio aumente con el tiempo.
ser más fácil con ortodoncia, si es posible combi- servar la posición dental y evitar que se vuelva a
nada con tratamiento miofuncional para favore- abrir el diastema.
cer una posición más correcta de la lengua en re- Una alternativa o un tratamiento de compromi-
poso y al deglutir. No obstante, es posible que a so consiste en adherir composite para cerrar los es-
algunos pacientes no les importe el espacio entre pacios. También las coronas y las carillas de porce-
los dientes o incluso que lo prefieran. Aunque lana pueden cumplir esta función, pero el compo-
ningún diastema debería corregirse sin la aproba- site tiene la ventaja de ser reversible. El paciente
ción del paciente, incluso estos pacientes deben podría decidir posteriormente someterse a trata-
ser remitidos al ortodoncista para monitorizar y miento ortodóntico, en especial si los diastemas si-
controlar cualquier ensanchamiento adicional del guen abriéndose.
diastema, que podría tener implicaciones funcio- En ocasiones, puede que el paciente no decida
nales. someterse a un tratamiento de ortodoncia, y el si-
En aquellos pacientes que desean el cierre del guiente caso es un caso de tratamiento restaurador
diastema, el ortodoncista debe determinar si es alternativo. El chico de las figuras 20-9 A a H esta-
adecuado reordenar la posición de los dientes. Al ba en extremo preocupado por un espacio entre
comentar con el paciente que se le va a remitir a un sus incisivos centrales causado por un hábito de
ortodoncista, hay que asegurarse de que compren- protrusión lingual. No obstante, el dispositivo que
de que la ortodoncia no es sinónimo de brackets se necesitaba para corregir los diastemas de este jo-
metálicos. Una de las soluciones más frecuentes de ven le dio un aspecto que él consideraba anormal,
los diastemas consiste en construir un retenedor y pidió un tratamiento alternativo. A continuación
que el paciente lleva por las noches. Una vez que los se planificó el tratamiento empleando resinas de
dientes se han estabilizado, el paciente puede llevar composite, que, aunque no son permanentes, pro-
el retenedor algunas noches por semana para con- ducen resultados inmediatos.
Figura 20-9 A Este varón de 32 años estaba preocupado por

la presencia de un espacio entre sus dientes anteriores, causa-
do originariamente por un hábito de protrusión lingual.
Figura 20-9 B y C Notó que la gente se fijaba en su sonrisa y,

puesto que hablaba en público, quería mejorar su aspecto.
Había llevado esta prótesis durante 16 años.
6jO PARTE III. Problemas estéticos relacionados con dientes aislados
Figura 20-9 D y E El paciente fue enviado al ortodoncista, optó por la adhesión directa de resina como tratamiento de
compromiso.
Figura 20-9 F a H Aunque el cierre del espacio se hizo a cos-

ta de hacer crecer de forma desproporcionada los dos incisi-
vos centrales, mediante un tallado juicioso de las restauracio-
nes adhesivas acabadas pudo alcanzarse una disposición más
proporcionada y agradable. Esto se logró abriendo las trone-
ras incisales, así como creando una mayor distancia interin-
cisal.
MORDISQUEO DEL LABIO ción con un músculo mentoniano hiperactivo

O LA MEJILLA puede provocar daños a las estructuras bucofacia-
les en desarrollo de los niños. A menudo, el hábito
Los signos de mordisqueo de labios o mejillas de humedecerse los labios pasa inadvertido al clí-
suelen ser marcas reveladoras en los dientes (figu- nico. Clínicamente, todo el labio tiene un aspecto
ras 20-10 A y B). Glass y Maize han descrito el as- blando y húmedo, sin un borde del bermellón cla-
pecto que presentan los tejidos bucales que han ramente delimitado.
sido masticados o mordidos durante cierto perío- Mordisquearse las mejillas es uno de los hábitos
do de tiempo . Este hábito da lugar al aspecto de
24 bucales destructores que se presenta más a menu-
nodulos o masas conocidas como morsicatio buc- do, y puede tener un patrón circular (fig. 20-10 C).
carum et labiorum. En algunas ocasiones, el pa- En ocasiones, la pérdida de una parte de un diente
ciente emplea los dientes para chupar o amasar el o un diente completo puede desencadenar el mor-
tejido alterado. Si el hábito se prolonga durante disqueo de las mejillas. La presencia del tejido fi-
largo tiempo, puede producir también anomalías broso resultante puede inducir al paciente a tirar
dentales al agrandar cualquier pequeño diastema. del nodulo de tejido que hay entre los dientes y co-
Cuanto más mastica o chupa un paciente, más menzar a chupar. El diagnóstico del mordisqueo
presión se ejerce entre los dientes y mayor es el es- de las mejillas puede establecerse examinando el
pacio. borde interior de éstas en busca de una cresta on-
Otros hábitos labiales, como humedecerse o dulante de tejido fibroso, a veces blanca, a medio
chuparse los labios y seguir un patrón de deglu- camino entre las dos arcadas.
CAPÍTULO 20. Hábitos bucales 63/
Figura 20-10 A Esta mujer de 29 años notó que sus dientes Figura 20-10 B Durante la siguiente cita, afirmó que se ha-
superiores estaban «bajando más» e irritando su labio inferior. bía dado cuenta de que se succionaba el labio y al mismo
Se le dijo que nos comunicara exactamente cuándo cerraba el tiempo lo mordía.
labio y notaba que encajaba estrechamente entre los dientes.
Figura 20-10 D Dado que sus músculos pterigoideos exter-

nos sufrían un espasmo, se pensó que también podría estar
Figura 20-10 C Esta mujer de 50 años tenía el hábito de rechinando los dientes, de modo que se construyó una férula
morderse la mejilla. Obsérvese el patrón de tejido blanco fi- superior para la articulación temporomandibular, redondean-
broso. do en particular el ángulo incisal.
El tratamiento de los mordedores de labios y

mejillas consta de varias fases. La primera incluye
dar una forma redonda y lisa a los dientes, y pulir
cualquier ángulo agudo. También es importante, al
trabajar con estos pacientes, averiguar si se han he-
cho alguna corona, alargamiento o acortamiento
de los dientes u otros cambios que podrían haber
inducido este hábito. Si es así, tal vez sea necesario
modificarlos.
La segunda parte del tratamiento implica crear un
dispositivo para evitar que el paciente se muerda el
labio o la mejilla (figs. 20-10 D y E) . Éste debería ser
89
lo más grueso posible y redondeado por la superficie

labial. Como medida provisional, se puede emplear Figura 20-10 E Al cabo de 5 meses de llevar la férula, al
principio permanentemente y después sólo durante la noche,
un espaciador interdental extraíble de acrílico o una el tejido de la paciente volvió a la normalidad. Además, los es-
matriz formada al vacío para evitar que el paciente pasmos musculares desaparecieron y todos los demás sínto-
mordisquee o chupe (figs. 20-11 A a C). mas remitieron.
Figura 20-11 B Se aplicó una matriz estampada al vacío

para cerrar esta área y ver si el paciente era capaz de suspender
Figura 20-11 A Este hombre de 50 años se había estado suc- el hábito de succión. Por desgracia, el único momento en que
cionando el labio inferior hacia el interior de un espacio inter- el paciente lograba dejar de succionar era cuando llevaba la
dental abierto entre los incisivos central y lateral inferiores férula.
izquierdos. Obsérvese la lesión creada en el borde inferior iz-
quierdo del labio a causa del hábito de succión del paciente.
RESPIRACIÓN BUCAL
La respiración bucal, c o m ú n en la infancia, es el
hábito de emplear la boca en lugar de la nariz para
respirar, independientemente de si la nariz está
obstruida. No obstante, con frecuencia hay razones
específicas para la respiración bucal, como las aler-
gias, el agrandamiento de los tejidos linfoides naso-
faríngeos y el asma . La hipótesis que prevale-
6,14,50,87
Figura 20-11 C Se decidió colocar composite en los incisi- ce es que la respiración bucal prolongada durante
vos inferiores para eliminar el espacio y con ello ayudar al pa-
ciertos períodos críticos del crecimiento, en la i n -
ciente a dejar su hábito de succión. Si hubiera sido capaz de
conseguirlo con la matriz, cabría la posibilidad de no tener fancia, causa una secuencia de acontecimientos que
que cerrar el espacio. puede producir cambios dentales y esqueléticos. La
erupción excesiva de los molares suele ser una ca-
racterística constante de la respiración bucal cróni-
Una de las ventajas adicionales de estos disposi- ca. Esta erupción provoca una rotación de la man-
tivos, que se llevan todo el día durante las primeras díbula en sentido horario durante el crecimiento, de
fases del tratamiento, es que gracias a ellos el pala cual resulta un aumento de la altura facial inferior.
ciente se vuelve m á s consciente de la intensidad y Este aumento se asocia a menudo con retrognatis-
frecuencia de estos hábitos y de las circunstancias mo y mordidas abiertas anteriores. La respiración
en las que se manifiestan m á s a menudo. Muchos bucal origina una postura baja de la lengua que i m -
pacientes no son conscientes de que se mordis- pide la expansión lateral y el desarrollo anterior del
quean o chupan los labios o las mejillas, especial- maxilar e r i o r ' ' - ' ' ' ' ' ' ' . Los defectos
sup 15 18 26 28 30 39 40 42 78 80 88
mente en situaciones de tensión. Una vez que el pa- dentofaciales que se desarrollan en niños persisten
ciente deja de mordisquearse el labio, puede l i m i - en la edad adulta, y la respiración bucal y el hábito de
tarse a usar el dispositivo sólo por las tardes. La protrusión lingual pueden continuar. Barber ha en-
mayoría de pacientes requerirá entre 3 y 6 meses contrado que la respiración bucal causa, a veces, se-
para corregir el problema (figs. 20-12 A a D ) . quedad e irritación de garganta, boca y labios, así
Finalmente, cualquier diastema entre los dientes como gingivitis marginal crónica . También se en- 2
puede corregirse y cerrarse mediante ortodoncia o cuentra fuertemente asociada tanto con el mordis-
con la aplicación de resinas de composite o carillas queo labial como con el hábito de humedecerse el
de porcelana (fig. 20-11 C). El uso de coronas labio. Puede ser necesario tratar el hábito de respira-
completas sería una tercera elección para cerrar el ción bucal antes de tratar el hábito labial, o puede
espacio. hacerse simultáneamente.
Figura 20-12 A Esta chica desarrolló un hábito de succión Figura 20-12 B El resultado de la succión constante fue una
del labio superior. lesión bulbosa, que llevó a la paciente a buscar tratamiento
sólo para el labio, y no para las evidentes caries. (Reproducido
con autorización de Goldstein R. E. Change your smile. 3. ed.
a
Carol Stream, I. L.: Quintessence, 1997:287.)
TRASTORNOS DE LA AUMENTACIÓN
Y MALOS HÁBITOS DIETÉTICOS
La anorexia nerviosa y la bulimia son trastornos
psicosomáticos de la alimentación que se asocian a
síntomas bucales. Se ignora la frecuencia exacta de
presentación de estos trastornos. No obstante, se
Figura 20-12 C Se aplicó una férula superior removible ven con mayor frecuencia en mujeres jóvenes, os-
para que la paciente la llevara continuamente hasta que elimi- cilando entre la adolescencia y la primera edad
nó por completo el hábito. Obsérvese también la existencia
adulta. En algunos estudios ' 21se ha estimado
38,68,76
caries avanzada, que necesitaba tratamiento.
que los trastornos de la alimentación afectan hasta
al 20 % de las mujeres en los campus universita-
rios. Dado que nuestra cultura continúa sobreva-
lorando el aspecto exterior, no es probable que este
problema se solucione pronto. Los odontólogo s
son, a menudo, los primeros profesionales sanita-
rios que reconocen los signos de los trastornos ali-
mentarios, especialmente la bulimia. Podría muy
bien ser que la obsesión de mejorar el aspecto ex-
terno que lleva a algunos individuos a desarrollar
trastornos de la alimentación también alimentara
su deseo de obtener servicios dentales estéticos.
Así, los odontólogos deben ser diligentes al valorar
los trastornos alimentarios en aquellos pacientes,
especialmente en mujeres jóvenes, que en sus con-
sultas insisten con énfasis en el cuidado estético.
El paciente bulímico ingiere grandes cantidades
de comida y, a continuación, se purga voluntaria o in-
voluntariamente. La purga puede provocarse em-
pleando altas dosis de laxantes o induciendo el vómi-
to. En los bulímicos que se purgan vomitando, el p H
del ácido gástrico es lo bastante bajo para iniciar la di-
Figura 20-12 D Sólo hicieron falta unas semanas para que
solución del esmalte. Un agravante más del problema
la paciente volviera a tener un labio de aspecto normal. A
continuación, pudo dirigir su atención al otro tratamiento es el cepillado dental frecuente, que se realiza para
dental. limpiar la boca del sabor y el olor reveladores del vó-
mito. Cepillarse los dientes inmediatamente después Los pacientes con anorexia nerviosa tienen un
que han sido expuestos a ácidos gástricos acelerará la conjunto de problemas totalmente distinto. Aunque
pérdida de esmalte. Numerosos estudios muestran la bulimia y la anorexia son trastornos que se aso-
que un elevado porcentaje de pacientes con bulimia cian a una autopercepción muy alterada, los pacien-
presentan erosión lingual de los dientes anterosupe- tes con anorexia tienden a perder del todo la autoes-
riores, provocada por la regurgitación de ácidos gás- tima y a caer en un estado de negligencia bucal total.
tricos (figs. 20-13 A a D ) ' ' . Si la alteración
9,12 70,72 74 En su forma más grave, los anoréxicos pueden pre-
persiste, la erosión puede afectar las superficies lin- sentar caries rampante y una mucosa bucal notable-
guales de los molares y los premolares. Si la bulimia mente seca (figs. 20-14 A a C). Son muy propensos
no se controla, puede destruirse toda la dentición, y al desequilibrio metabólico y deben ser tratados con
puede ser necesaria una rehabilitación dental con precaución en la clínica dental.
restauraciones de recubrimiento completo. Por des- A de má s de los estragos intraorales debidos a la
gracia, si el hábito persiste tras la rehabilitación, es bulimia y la anorexia, pueden verse signos exter-
probable que estos pacientes desarrollen caries re- nos de esos trastornos. La figura 20-15 muestra
currente alrededor de los márgenes de las coronas. una mujer de 35 años de edad que padecía bulimia
Figura 20-13 A Aspecto palatino superoanterior preopera- Figura 20-13 B Restauraciones finales ya colocadas. (Por
torio de una paciente bulímica que muestra una erosión ex- cortesía del Dr. Vincent Celenza.)
trema de las superficies linguales y oclusales. (Por cortesía del
Dr. Vincent Celenza.)
Figura 20-13 C El aspecto oclusal preoperatorio de la arca- Figura 20-13 D Aspecto de la arcada completa 2 años y me-
da inferior muestra una extrema erosión acida oclusal. (Por dio después de la colocación. (Por cortesía del Dr. Vincent
cortesía del Dr. Vincent Celenza.) Celenza.)
Figura 20-14 A y B Esta mujer de 28 a ñ o s había sido anoréxica desde los 17 años. Había participado sin éxito en numerosos
programas de apoyo psicológico y su autoimagen seguía siendo en extremo negativa. Aunque sólo pesaba 41,7 kg, se percibía a sí
misma como si tuviera mucho sobrepeso. Estaba tan centrada en el aspecto de su cuerpo que d e s c u i d ó totalmente su salud bucal.
Obsérvese la pérdida de dientes y la caries.
primera es abstenerse de cepillarse los dientes des-

pués de vomitar. En segundo lugar, los enjuagues
bucales para reducir el pH en la boca son suma-
mente útiles. El agua elimina los ácidos de la boca.
Los enjuagues con bicarbonato sódico pueden em-
plearse para neutralizar la acidez en la boca tras un
episodio de vómito. Existen varias preparaciones
de fluoruros tópicos que ayudarán a minimizar la
destrucción acida del esmalte y la dentina. A causa
de la naturaleza psicosomática de la anorexia y la
bulimia, es imperativo que el odontólogo se apro-
xime a estos pacientes con una actitud positiva y
preocupada, sin confrontación, para animarlos a
Figura 20-14 C Aunque no es completamente evidente, esta
fotografía ilustra la sequedad y atrofia de la mucosa bucal, tal buscar atención médica adecuada.
como se ve en las superficies lateral y ventral de la lengua. Las personas que habitualmente comen o chu-
pan limones o beben grandes cantidades de agua
con sabor a limón se exponen a sufrir erosión acida
y anorexia. Obsérvese la tumefacción de la glándu- (figs. 20-16 A y B). Esta erosión aparece en las su-
la parótida, que se ve claramente en el ángulo de la perficies labiales de los dientes anteriores si chupan
mandíbula. Esta hipertrofia bilateral de la glándula la fruta o en las superficies linguales si la mastican.
se observa casi siempre en bulímicos, y se debe a Los que comen limones pueden tener una erosión
los reiterados vómitos. Al examinar de cerca la fo- lingual que imita la de la bulimia. El exceso de con-
tografía, también se detecta un fino vello facial. sumo de frutas y bebidas con un elevado contenido
Este vello se denomina lanugo y a veces se encuen- ácido provoca descalcificación del esmalte y disolu-
tra en anoréxicos. ción de los tejidos dentales (v. cap. 17).
Las manifestaciones dentales de los trastornos En caso de erosión dental, los dientes presentan
alimentarios pueden tratarse de inmediato, pero el primero un brillo menor. A medida que la erosión
tratamiento debe limitarse a la aplicación de medi- continua suaviza los pozos del esmalte, es posible
das de urgencia, preventivas o provisionales, hasta que las zonas erosionadas aparezcan lisas y puli-
que el trastorno se tenga bajo control. Las medidas das. El avance de la erosión causa la exposición de
preventivas para reducir los efectos dañinos de los la dentina, que se desgasta rápidamente y a menu-
ácidos gástricos pueden aplicarse en seguida. La do presenta una intensa sensibilidad.
Figura 20-16 A Los que tienen el hábito de chupar limones

raramente son conscientes del posible d a ñ o causado al esmal-
te. E n este paciente, el hábito fue precozmente diagnosticado,
Figura 20-15 La bulimia y la anorexia pueden darse en el de modo que el d a ñ o era m í n i m o .
mismo paciente. Esta mujer de 35 a ñ o s manifestó su trastor-
no de la alimentación como bulimia cuando tenía unos 15
años. C o n el paso de los años, c o n t i n u ó purgándose, y mien-
tras estaba en la universidad e m p e z ó a mostrar un comporta-
miento característico de la anorexia. Ahora, la bulimia y la
anorexia están muy arraigadas. La hipertrofia de la parótida
es una manifestación de su bulimia. El lanugo (vello facial
fino) es un signo que a veces se ve en las personas anoréxicas.
Es fundamental detectar cuanto antes las lesiones

erosivas, identificando a los pacientes de alto riesgo .
Si se detecta un caso de erosión, es indispensable
preguntar al paciente si ha variado recientemente sus
hábitos alimentarios o su dieta.
La caries se observa con frecuencia en pacientes Figura 20-16 B La adhesión con composite fue el trata-
con hábitos de chupar dulces con sabor a limón y miento de elección.
con un alto contenido en azúcar (fig. 20-16 C). En
este caso, la reconstrucción de la estructura dentaria
perdida supone únicamente un tratamiento paliati-
vo. Hay que realizar cambios dietéticos en aquellos
pacientes que insisten en seguir con su hábito. El
tratamiento dental de los pacientes con estos tras-
tornos debe ser conservador. El composite o el
ionómero de vidrio pueden reducir la sensibilidad y
prevenir el avance de la erosión, pero cualquier tra-
tamiento dental extenso, como coronas y puentes,
debería posponerse hasta que el trastorno/hábito
esté controlado o estabilizado. De otro modo, es po-
sible que el tratamiento dental no sea efectivo.
ABUSO DE ALCOHOL Y DROGAS Figura 20-16 C Esta paciente de 63 a ñ o s tenía el hábito de

chupar cada día un paquete de caramelos Lifesavers. Ademas,
ingería dos cucharadas de vinagre y 500 mg de vitamina C .
El alcoholismo crónico es otro trastorno que
Sus dientes superiores presentaban un d a ñ o considerable a
tiene implicaciones bucales (fig. 20-17). Los estu- causa de la caries y la erosión. El tratamiento incluyó restau-
dios casuísticos describen a pacientes con una his- ración de toda la boca con coronas de recubrimiento comple-
toria de alcoholismo crónico afectos de un notable to en los dientes superiores.
resultante se debe a la abrasión, término utilizado

para describir el desgaste o los defectos en los teji-
dos dentarios que se producen como consecuen-
cia del contacto con un objeto extraño. Los hábi-
tos que se citan a continuación son algunos de los
que más a menudo dan lugar a esta lesión.
Uñas de los dedos

Siendo la uña una extensión del dedo, cabe pre-
Figura 20-17 E l alcoholismo crónico es un hábito que pue- guntarse si la práctica común de introducir las
de producir diversos problemas intraorales. Este jubilado es
un buen ejemplo de c ó m o la pérdida del respeto a uno mismo
uñas entre los dientes es la continuación de un há-
puede llevar a un empeoramiento de la enfermedad bucal. bito previo de succión digital o del pulgar. Tam-
Dejó de preocuparse de su aspecto y a b a n d o n ó completa- bién puede aparecer de forma repentina, ya en la
mente la higiene bucal, como evidencia la fotografía superior. vida adulta, a causa de un diente astillado, un dias-
tema o una aspereza en la boca que actúan como
un imán para algunas personas, quizás en un es-
fuerzo por limar la aspereza.
desgaste de los dientes . Todos presentaban
29,69,79 El hábito más destructivo relacionado con las
pérdida de las superficies linguales e incisales de uñas consiste en hacer cuña con la uña en un espa-
los dientes anterosuperiores compatible con ero- cio interdental de modo que a veces llega incluso a
sión por regurgitación. Esta regurgitación se debe crearse un espacio (figs. 20-18 A a D). El trata-
a la gastritis causada por la ingestión de cantidades miento incluye el cierre de dicho espacio. Es im-
excesivas de alcohol. portante informar al paciente que, si continúa con
Se ha demostrado que el abuso de drogas espe- el hábito, el espacio puede volver a abrirse muy
cíficas ejerce efectos adversos sobre la dentición. pronto. En algunos casos, será necesario limitar la
Las personas que usan regularmente metilene- acción del paciente fabricando un retenedor de
dioximetanfetamina («éxtasis») pueden presen- toda la arcada con una máquina de vacío o un rete-
tar un desgaste excesivo de los dientes' . Esto se
7,66 nedor ortodóntico (figs. 20-18 C y D). El paciente
produce por un mecanismo dual de disminución ha de llevar este aparato todo el día durante 6 se-
de la salivación e hiperactividad de los músculos manas. El cierre del espacio durante este período,
masticatorios. En esencia, esta droga evoca una junto con un período de retención de 3 meses, de-
forma de bruxismo que se da en una boca seca. bería ser suficiente para eliminar el hábito. Pode-
Aunque no se ha descrito, otras anfetaminas im- mos asegurarnos de que el hábito no reaparece re-
plican peligro de alteraciones similares. Se ha in- contorneando el diente para eliminar cualquier
formado que la cocaína causa erosiones dentales reborde rugoso o afilado.
por su naturaleza acida . Algunos cocainómanos
43 Morderse las uñas es también un hábito apren-
se humedecen la punta del dedo, la impregnan de dido capaz de originar un mecanismo físico de ali-
cocaína y se la pasan por el fondo de vestíbulo o vio del estrés. Hay que animar a los pacientes a
los tejidos gingivales. En contacto con la superfi- mantener sus uñas cortas y bien cuidadas. Los re-
cie dentaria, la droga puede provocar lesiones bordes rugosos pueden hacer que el paciente tien-
erosivas. da inconscientemente a alisar la uña, desgastándo-
la con la tronera incisal. Asimismo, recomenda-
mos al paciente que lleve un juego de manicura
OBJETOS EXTRAÑOS EN LA BOCA consigo siempre para que aplique la «energía ner-
viosa» en hacerse la manicura cuando tenga la ur-
Otro hábito capaz de producir un perjuicio gencia de morderse las uñas. Las técnicas para
permanente en la dentición se relaciona con la co- controlar la conducta y reducir los niveles de estrés
locación de objetos extraños en la boca. La lesión ayudarán a eliminar este tipo de hábito.
6j8 PARTE III. Problemas estéticos relacionados con dientes aislados
Figura 20-18 C Se fabricó un aparato de ortodoncia remo-

vible de tipo Hawley para resituar los incisivos inferiores. Este
aparato, dada su naturaleza, también a y u dó a la paciente a Figura 20-18 D Resultado final d e s p u é s de unos 6 meses de
abandonar el hábito, ya que no podía colocar la uña en el tratamiento.
mencionado espacio.
Colocación de alfileres entre los dientes bito ocupacional, y debemos prevenir a las pacien-
tes costureras contra este hábito. Habrá que redon-
No es infrecuente ponerse diferentes tipos de alfi- dear o restaurar los rebordes afilados del esmalte
leres y agujas en la boca, sobre todo entre personas que producen irritación (figs. 20-21 A y B).
que tejen y cosen. Las personas con esta deformidad
dental suelen sujetar el alfiler o la aguja entre los in-
Uso de palillos a modo de cuña
cisivos (figs. 20-19 A a D). A menudo, el diagnóstico
se establece comprobando la relación protrusiva del Los palillos pueden constituir un medio efecti-
paciente para ver si existe un surco que encaje con vo de limpiar las superficies dentales. Sin embargo,
exactitud. Resulta útil preguntar a los pacientes si se fuerzan entre los dientes, pueden crear diaste-
acerca de su trabajo y sus aficiones, así como realizar mas no deseados. Hay que recomendar a los pa-
una historia completa de los hábitos, como en el pacientes que utilicen el palillo como un cepillo blan-
ciente de la figura 20-20. El tratamiento sigue el do para limpiar la superficie lisa de los dientes de
patrón de otros hábitos, descrito en este capítulo, es placa o restos de alimentos (figs. 20-22 A y B).
decir, se restaura la estética y se usan los aparatos y
los medios necesarios para ayudar al paciente a de-
Uso incorrecto de la seda y el cepillo dentales
jar el hábito. Frente a este problema, también es útil
decirle al paciente que, como mínimo, varíe la posi- Una técnica de higiene bucal incorrecta puede
ción en la que coloca el alfiler. causar desgaste dentario anormal. El uso inapro-
piado de la seda dental tiende a producir desgaste
dental, del mismo modo que el empleo excesivo y
Morder hilos
enérgico de la seda dental apical a la unión amelo-
Morder hilos puede producir muescas en los re- cementaria produce a veces muescas en la superfi-
bordes incisales de los dientes anteriores. Es un há- cie radicular. El uso incorrecto del cepillo dental
Figura 20-19 A Esta diseñadora de interiores, de 39 años,

tenía el hábito de sujetar alfileres y agujas entre los caninos.
Figura 20-19 B La paciente había excavado una pequeña

ranura en el borde incisal de los dientes, que se adaptaba
exactamente al alfiler que empleaba. A d e m á s de un contorne-
ado estético o una a d h e s i ó n de resina de composite para re-
construir el punto desgastado, hay que asegurarse de que el
paciente evita colocar constantemente algún objeto extraño
entre los dientes.
r
una paciente a la que se le habían realizado obtu-
raciones de composite en los dientes anteriores y,
por desgracia, empleó la seda dental de forma in-
correcta.
Morder lapiceros/bolígrafos
Este hábito se volvió notablemente más destruc-
D tivo cuando los lapiceros pasaron de ser de madera
a ser de plástico (figs. 20-25 A a E). No es extraño
Figura 20-19 C y D Esta paciente excavó una pequeña ra-
nura en los dientes por el hábito de morder horquillas para el observarlo en personas del mundo de los negocios,
pelo. que pasan mucho tiempo en sus mesas haciendo
números. El tratamiento requiere que el paciente
lleve un aparato que le impida ponerse el lapicero o
puede causar abrasión dentaria. La abrasión por el bolígrafo entre los dientes.
cepillo dental llega a ser extrema, sobre todo si está
relacionada con un comportamiento obsesivo o
compulsivo (figs. 20-23 A a C).
Fumar en pipa
Por último, el uso incorrecto de la seda dental Cualquier tipo de hábito tabáquico crea sus pro-
puede producir una reducción anormal del espa- pios resultados antiestéticos, como la tinción de
cio interdental. Las figuras 20-24 A a D muestran los dientes y la afectación de la salud de los tejidos
Cuestionario de hábitos
¿Afecta su hábito a su sonrisa?
(Por favor, marque el espacio apropiado)

¿Ha realizado o realiza alguna de estas acciones?
Sí No
1. ¿Se muerde/mordía los labios o las mejillas?
2. ¿Se chupa / chupaba los dedos, pulgares o limón?
3. ¿Mastica / masticaba hielo?
4. ¿Se muerde / mordía las uñas?
5. ¿Sujeta / sujetaba agujas o alfileres con la boca?
6. ¿Muerde / mordía lápices o bolígrafos de plástico?
7. ¿Muerde / mordía o sujeta / sujetaba sus gafas con la boca?
8. ¿Rompe / rompía nueces o hielo con los dientes?
9. ¿Toca / tocaba un instrumento musical que requiera ser sujetado con los dientes?
10. ¿Fuma / fumaba en pipa, cigarros o cigarrillos?
11. ¿Se muerde/mordía o chupa/chupaba los labios?
12. ¿Utiliza / utilizaba Stimudents o mondadientes?
13. ¿Mantiene / mantenía la lengua apretada contra los dientes superiores?
14. ¿Pone/ponía la lengua en un espacio entre los dientes?
15. ¿Rasca / rascaba o aprieta / apretaba los dientes?
Si su respuesta es «sí» a dos o más de las preguntas anteriores, puede tener un problema de hábitos. Pídale a su odontólogo que vea si
su hábito o hábitos están causando algún daño a sus dientes.
Figura 20-20 E l primer paso para evitar o abandonar un hábito bucal destructivo es ayudar a los pacientes a descubrir sus hábi-
tos. (Reproducido con autorización de Goldstein R. E. Change your smile. 3. ed. Carol Stream, I. L : Quintessence, 1997:284.)
a
Figura 20-21 A Esta mujer de 55 a ñ o s desarrolló el hábito Figura 20-21 B L a paciente desgastó un surco en el incisivo
de cortar hilo de coser entre sus incisivos. central superior derecho.
blandos orales. El hábito de fumar con más posibi- una misma posición puede dar lugar a grandes
lidades de cambiar las relaciones dentarias es el de muescas en varios dientes. El problema es que el
fumar en pipa. Sujetar continuamente una pipa en paciente suele poner el mango de la pipa en la mis-
Figura 20-22 A y B Estas fotografías muestran a una paciente que constantemente se colocaba Stimudents entre los dientes an-
teriores. Aunque estos dientes estaban inicialmente juntos y no presentaban espacios, la paciente los separó en poco tiempo para
crear un espacio. Su objetivo era expandir su arcada para dar un aspecto más lleno a su cara. Antes había sido remitida para un
tratamiento o r t o d ó n t i c o , pero lo rechazó.
Figura 20-23 A a C He aquí un caso notable de abrasión y

recesión gingival causadas por el cepillo de dientes en un va-
rón de 37 años con una enfermedad obsesivo-compulsiva co-
nocida. El cepillado agresivo de los dientes fue uno de sus há-
bitos extremos (v. también cap. 17, figs. 17-9 A y B). Se aplica-
ron restauraciones de resina de composite para restaurar las
deformidades cervicales.
ma posición, con frecuencia en la zona premolar, posiblemente resultará más fácil enseñarle a cam-
causando el desgaste o depresión de estos dientes, biar el patrón de sujeción de la pipa que a dejar de
que quedan sumergidos (figs. 20-26 A y B). fumar. Como mínimo, nos aseguramos que las
El tratamiento consiste en corregir la deformi- fuerzas oclusales se distribuyen entre más dientes.
dad y ayudar al paciente a dejar el hábito, aunque Si bien los dientes sumergidos pueden recolocarse
Figura 20-24 A Esta mujer de 25 años presentaba origina- Figura 20-14 B Se e s c o g i ó la adhesió n con resina de com-
riamente un diastema superior. posite para cerrar el espacio entre los incisivos centrales y
convertir sus caninos en laterales. Obsérvese que el espacio
interdental tiene un buen aspecto entre los incisivos centrales.
Figura 20-24 C D e s p u és de interrogar a la paciente sobre sus Figura 20-24 D El tratamiento incluyó instrucciones de hi-
hábitos, se le pidió que demostrase exactamente c ó m o se pasa- giene bucal a fin de evitar una ulterior pérdida de tejido y dar
ba la seda dental entre los dientes. Lo que estaba haciendo era una oportunidad a la encía para que se regenerase y llenase el
empujar la seda dental hacia el diente en un lado y luego cruzar espacio interdental.
directamente la seda al otro lado sin volver al área de contacto;
de este modo, estaba «guillotinando» la papila interdental.
mediante ortodoncia, el tratamiento restaurador Colocación de gafas u otros objetos

puede aportar una solución más sencilla. No obs- entre los dientes
tante, probablemente sea necesario eliminar es-
tructura dentaria para poder colocar restauracio- La mayoría de personas que se ponen a menudo
nes adheridas usando el esmalte de la superficie las gafas, pajitas de plástico u otros objetos en la
oclusal grabado. boca, no se dan cuenta de su hábito, y mucho me-
Figura 20-25 A Este varón de 21 a ñ o s desarrolló el hábito Figura 20-25 B Cuando los lápices de madera fueron reem-
de morder lápices. plazados por lapices de plástico, e m p e z ó a girarlos con los de-
dos, provocando desgaste de los incisivos.
Figura 20-25 C Obsérvese la magnitud y extensión del d a ñ o

causado al morder el lápiz. Se e m p l e ó adhesión con resina de
composite para reemplazar de modo e c o n ó m i c o e inmediato Figura 20-25 D El paciente tuvo éxito en su p r o p ó s i to de
la estructura dental ausente. T a m b i é n se dio al paciente una abandonar el hábito, y el composite aguantó 12 a ñ o s , hasta
férula de plástico para los dientes, que debía llevar cada vez que, desafortunadamente, el paciente volvió a recaer en el há-
que sintiese la necesidad de ponerse un lápiz en la boca. bito anterior.
Figura 20-25 E Este hombre de 46 a ñ o s tenía el hábito no

sólo de introducirse bolígrafos de plástico en la boca sin darse
cuenta, sino también de moverlos hacia dentro y hacia fuera.
Esto creó un surco en el centro del borde incisal.
Figura 20-26 B Una vez que se retiraba la pipa y el paciente

mordía, se p o n í a de manifiesto la magnitud y extensión del
d a ñ o provocado por la pipa, que se sujetaba en la zona de los
Figura 20-26 A Este varón de 56 a ñ o s tenía el hábito de fu- premolares. Obsérvese que el paciente prefería el lado dere-
mar en pipa desde hacía mucho tiempo. cho, que presentaba una mayor cantidad de espacio a n ó m a l o .
nos de la deformidad funcional y estética resultan- pios del diagnóstico y el tratamiento son similares.
te (figs. 20-27 A y B). El tratamiento es el mismo El primer principio y el más importante es que un
que el indicado anteriormente. diagnóstico precoz ayuda a preservar la estética.
El segundo principio que se ha de recordar es
que tratar los signos de los hábitos bucales es sólo
Masticar hielo
una medida provisional si el paciente no abandona
Los pacientes raramente se dan cuenta del daño el hábito. Ayudar al paciente a dejar el hábito puede
que masticar hielo, un hábito aparentemente ino- muy bien ser la parte más difícil. Las claves más
cuo, puede producir: se pueden fracturar los dien- importantes son: A) un diagnóstico preciso de la
tes y también aparecer microfisuras en el esmalte. naturaleza exacta del hábito; b) ayudar al paciente
Las microfisuras no suelen ser visibles a simple vis- a reconocer el hábito y sugerirle con tacto que
ta, pero se tiñen mucho más rápidamente que la aprenda, mediante apoyo psicológico u otros me-
superficie dentaria normal, sobre todo con café, té dios, a afrontar la tensión y el estrés, y c) corregir el
y salsa de soja. Si la persona que mastica hielo lleva daño provocado, de modo que los bordes rugosos,
restauraciones defectuosas, un trozo de hielo pue- espacios abiertos, cambios en los tejidos u otros
de actuar como una cuña y romper el diente. signos no contribuyan a reanudar el hábito que los
provocó. Los dispositivos para evitar físicamente
el hábito también resultarán útiles para que el pa-
Romper cascaras de frutos secos ciente sea más consciente de su tendencia y serán
Usar los dientes para abrir la cascara de un fruto un punto de inflexión para romper el círculo vicio-
seco tal vez sea la forma más fácil de abrirlo, pero so de hábito-signo-hábito.
también la más rápida de fracturarse un diente. Un El tratamiento de los hábitos bucales de los ni-
ejemplo habitual es el de la cascara de pistacho. En ños, particularmente la succión digital, es algo más
general, cuanto más dura sea la cascara, más proba- sencillo, porque casi siempre hay un adulto que les
ble es la fractura del diente. La única medida pre- quiere y refuerza el cambio de comportamiento.
ventiva que el odontólogo puede aplicar es avisar a Los terapeutas que participaron en una reunión de
sus pacientes de la posible lesión, sobre todo si les logopedas preocupados por este comportamiento
ha colocado restauraciones incisales de composite. sugirieron, casi de manera unánime, la aplicación
Este capítulo podría seguir con ejemplos de há- de métodos que requiriesen un compromiso por
bitos de características similares, pero los princi- parte del paciente, eliminar el sentido de culpa por
Figura 20-27 B Siempre las sujetaba en la misma posición, y

esto causó el desplazamiento del canino hacia fuera, creando
un espacio antiestético e innecesario entre sus dientes ante-
Figura 20-27 A Este varón de 31 años tenía el hábito de su- riores. Hay que aconsejar siempre a los pacientes que no suje-
jetar las gafas con los dientes. ten nada que no sea comida entre sus dientes.
el hábito, y la disposición de los padres a dar más cualquier momento, y es responsabilidad del
atención al niño a medida que éste renuncie al há- odontólogo —y una oportunidad para él como
bito. Con frecuencia se emplearán diagramas con profesional con capacidad diagnóstica y de natura-
señales o estrellas doradas como refuerzo, así como leza inquisitiva— identificar estos hábitos y dete-
besos y elogios .23 nerlos antes que provoquen más daño.
Los adultos pueden modificar estos métodos
para sus propios hábitos:
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diagnosticar el problema con suma precisión, 1. Alien J D , Rivera-Morales W C , Zwemer J D . Occu-
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del hábito, puede vigilar el comportamiento vi- 2. Andrianopoulos M V , Hanson M L . Tongue-thrust

cioso y apuntar cuándo, con qué intensidad y and the stability o f overjet correction. Angle O r t h o d
en qué circunstancias sucede. Esto reforzará su 1987;57:121-35.
conciencia de ese hábito, proporcionará pistas 3. Bailey D R . T e n s i ó n headache and bruxism in the
sobre qué lo provoca (como el mordisqueo de sleep disordered patient. Cranio 1990;8:174-82.
las mejillas, que sucede con mayor frecuencia 4. Barber T K . L i p habits in preventive orthodontics.
en situaciones de tensión o cuando se está can- J Prev Dent 1978;5:30-6.
sado) y le proporcionará muchas ocasiones 5. Bartlett D W , Ricketts D N , Fisher N L . Manage-
para reforzarse y abstenerse de practicar el há- ment o f the short clinical crown by indirect restorations.
bito. Debe sugerirse al paciente que solicite la Dent Update 1997;24:431-6.
cooperación de otra persona que le ayude a 6. Bayardo RE, Mejia JJ, Orozco S, Montoya K. Etio-
identificar varios aspectos del hábito. Sería logy o f oral habits. A S D C J Dent Child 1996;63:350-3.
oportuno recurrir a un colega si el hábito ocu- 7. Becker W , Ochsenbein C, Becker BE. Crown lengt-
rre principalmente en el trabajo. Las esposas, hening: the periodontal-restorative connection. Compend
parientes o amigos pueden ayudar si se trata de Cont Educ Dent 1998;19:239-40, 242, 244-6.
una práctica durante horas no laborales. 8. Bishop K, Bell M , Briggs P, Kelleher M . Restoration
3. Algunos científicos del comportamiento creen of a worn dentition using a double-veneer technique. Br
que un hábito reemplaza a otro. Ciertamente, D e n t J 1996;180:26-9.
es más sencillo crear un hábito que romper 9. Bouquot JE, Seime RJ. Bulimia nervosa: dental
otro, de modo que puede sugerirse a los pa- perspectives. Pract Periodont Aesthet Dent 1997;9:
cientes que intenten reemplazar el hábito bucal 655-63.
destructivo por otro menos perjudicial, como 10. Bowden B D . A longitudinal study o f the efFects o f
mascar chicle sin azúcar. digit- and dummy-sucking. A m J O r t h o d 1966;52:
4. Finalmente, el uso de aparatos de ortodoncia 887-901.
como los descritos en este capítulo ayudará al 11. Bowles W H , Wilkinson M R , Wagner M J , W o o dy
paciente a reconocer y romper estos hábitos. R D . Abrasive particles in tobáceo produets: a possible
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Una parte importante del tratamiento, así como 327-31.
el registro de cada nuevo paciente, debería ser un 12. Brown S, Bonifazi D Z . A n overview o f anorexia and
cuestionario completo de hábitos bucales, como el bulimia nervosa, and the impact o f eating disorders on the
de la figura 20-20. A menos que el paciente sea tan oral cavity. Compend Cont Educ Dent 1993; 14:1594,
joven que resulte más apropiado recurrir a un pa- 1596-1602, 1604-8.
dre o tutor en busca de información, conviene que 13. Chandler T H . Thumbsucking in childhood as a
lo rellene. Este cuestionario debe actualizarse re- cause o f subsequent irregularity o f the teeth. Boston M e d
gularmente como parte de la historia clínica. Los SurgJ 1878;99:204-8.
hábitos bucales destructivos pueden iniciarse en 14. Coccaro PJ, Coccaro PJ Jr. Dental development and
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vos de aleaciones metálicas, porcelanas para cocer
sobre estas aleaciones, materiales para coronas to-
talmente cerámicas, márgenes de porcelana para Historia médica y odontológica
restauraciones de metal-cerámica, carillas de por- El punto de partida para atender a cualquier pa-
celana y sistemas adhesivos y de cemento mucho ciente comienza con la elaboración minuciosa de
m á s resistentes, pueden obtenerse en la actualidad las historias médica y odontológica. La informa-
resultados a la vez funcionales y estéticos que eran ción recogida en la hoja escrita de la historia y am-
impensables en el pasado. No obstante, con la evo- pliada verbalmente puede proporcionar al o d o n t ó -
lución de estos recursos tan variados, de materia- logo restaurador datos pertinentes para llevar a
les y técnicas, cada vez resulta m á s difícil seleccio- cabo con éxito un tratamiento con prótesis. Para
nar con acierto las combinaciones que aseguren el establecer una buena relación con el paciente es en
éxito. extremo importante anotar sus experiencias den-
Una vez que un paciente decide sustituir un tales previas y su actitud hacia el tratamiento. Hay
diente perdido con una prótesis parcial, hay que que determinar el motivo de la consulta y, si éste es
recordar que independientemente de la habilidad de naturaleza estética, hay que valorar las necesi-
con que se han cumplido los requerimientos bio- dades y deseos específicos, así como los defectos
mecánicos, el paciente juzgará el resultado en p r i - estéticos de antiguas prótesis. Una vez establecidos
mer lugar sobre la base de la estética, especialmen- estos datos y contando con una buena relación de
te si la prótesis está en la región anterior. El pacien- trabajo entre el o d o n t ó l o g o y el paciente, puede
te de hoy es m á s consciente de la interrelación en- buscarse el tratamiento correcto para este último.
tre los dientes y el aspecto facial y tiene derecho a
los mejores esfuerzos por parte del odontólogo.
Exploración intraoral
Antes de optar por una prótesis parcial fija
como restauración de elección para determinado Para todo paciente hay que llevar a cabo una ex-
caso de edentulismo parcial, hay que seguir una se- ploración intraoral detallada. Anotar las restaura-
cuencia lógica de diagnóstico y plan de tratamien- ciones preexistentes y patologías nuevas ha de ser
to a fin de alcanzar un resultado satisfactorio. Hay un procedimiento de rutina. Todos los diagnósti-
que establecer cuidadosamente el diagnóstico, que cos deben documentarse, como los dientes perdi-
proporcionará al o d o n t ó l o g o restaurador toda la dos, el estado periodontal, la patología pulpar, la
información necesaria para determinar el mejor caries, las fracturas, el desgaste, las restauraciones
plan de tratamiento para el paciente ' . Esta i n -
1 5,20 inestéticas, la patología muscular y de la articula-
formación diagnóstica se recoge mejor mediante ción temporomandibular, y las neoplasias. Todos
un planteamiento sistemático, como el que se es- los datos han de registrarse, y el plan de tratamiento
quematiza a continuación. del paciente debe plantearse como una entidad glo-

658 PARTE IV. Problemas estéticos debidos a la ausencia de dientes
bal, en lugar de centrarse sólo en el área edéntula Exploración extraoral

específica y la estructura dental adyacente. Con
frecuencia se pasa por alto cuáles son los pasos La exploración extraoral debe incluir la valora-
convenientes para desarrollar planes de tratamien- ción de la simetría, la hiperplasia muscular, la posi-
to detallados, y el tratamiento comienza antes de ble pérdida de dimensión vertical de la oclusión y
llegar a un diagnóstico. Los procedimientos de pla- un análisis de la sonrisa, que determina la extensión
nificación ayudan a alcanzar un buen resultado de cada diente que se verá al sonreír, hablar, etc.
prostodóntico. (v. cap. 2, Odontología estética, volumen 1,1. ed.).
a
El examen intraoral puede potenciarse em-

pleando una cámara intraoral (v. figs. 2-7 A a C, Radiografías
cap. 2, Odontología estética, volumen I , 1. e d . )
a 16,18
o un microscopio quirúrgico (fig. 21-1) . Hallaz-

21
Para evaluar el tratamiento con una prótesis par-
gos como microfisuras escondidas, márgenes de cial fija se requiere una serie de radiografías de toda
obturaciones defectuosos y otros defectos de los la boca o una ortopantomografía con radiografías
dientes y los tejidos pueden motivar la elección de periapicales seleccionadas de los dientes pilares pro-
uno o múltiples retenedores cuando se descubren puestos. El objetivo primario de las radiografías es
dientes debilitados que se creían en buen estado. poner de relieve áreas y estructuras escondidas,
Cada diente debe registrarse manualmente en la fi- como la morfología radicular, el contorno de la pul-
cha y/o electrónicamente en el ordenador por mo- pa, el espacio del ligamento periodontal y la exten-
tivos diagnósticos y legales. sión de las caries presentes o pasadas . Además del
30
examen intraoral, las radiografías pueden propor-

cionar al odontólogo restaurador información, por
ejemplo, sobre la existencia de patología pulpar, la ra-
tio de corona y raíz y la calidad del hueso remanente,
y ayudar a determinar la inclinación de los dientes.
Las radiografías computarizadas 37,42también son
un método útil de comunicarse con el paciente. La
capacidad de teñir los hallazgos y además aislar y au-
mentar segmentos de la raíz o la corona en cuestión,
produciendo al mismo tiempo una cantidad de ra-
diación muy reducida, abre un camino para facilitar
las relaciones entre paciente y médico.
Modelos diagnósticos
Los modelos diagnósticos son indispensables
para obtener el diagnóstico y trazar el plan de trata-
miento, y se emplean como ayuda educacional para
el paciente y para informar al odontólogo sobre el
anterior estado del paciente. Los modelos monta-
dos en un articulador, en la posición adecuada de
tratamiento permitirán al odontólogo restaurador
evaluar el estado de la boca del paciente. Pueden
evaluarse la longitud de la corona clínica, los dien-
tes inclinados o rotados, la forma de la cresta y la
extensión del área edéntula, lo cual ayuda al odon-
tólogo en el proceso de tomar decisiones. En los
Figura 21-1 A causa de la extrema brillantez del campo y
del elevado aumento que permite alcanzar, el microscopio modelos diagnósticos cabe evaluar el espacio entre
electrónico es definitivo en el diagnóstico intraoral. arcadas y el plano oclusal, lo que puede conducir al
CAPÍTULO 21. Prótesis fija de dientes ausentes 659
diagnóstico de una pérdida de espacio interoclusal o Por ejemplo, aunque la región anterosuperior es
de la erupción excesiva de un segmento de la denti- habitualmente la m á s exigente porque es muy visi-
ción. El tratamiento, por lo tanto, incluirá alarga- ble, algunos pacientes sólo se contentarán si ade-
miento de corona, reducción de cresta, tratamiento m á s se les proporciona una réplica del mismo co-
endodóntico, corrección de la posición de los dien- lor en la región posterior.
tes, osteotomía segmentaria o extracción. Los mode- A l diseñar los elementos de una prótesis fija par-
los diagnósticos precisos, adecuadamente montados, cial, hay que tener en cuenta la arcada en la que hay
son un elemento muy importante para el diagnóstico que colocar la prótesis, la posición de la restaura-
y el plan de tratamiento de una prótesis fija parcial. ción en esa arcada, la cantidad de prótesis que se
enseña y la consciencia estética del paciente. Estos
elementos incluyen el tipo de retenedor, el material
Encerado diagnóstico
y la cantidad de recubrimiento del diente, la locali-
Un encerado diagnóstico de la prótesis fija par- zación y el material del margen, la localización de la
cial propuesta será una ayuda inestimable para interfase metal-cerámica en coronas de este mate-
determinar los criterios estéticos del plan de trata- rial y el diseño del póntico. Estas consideraciones
miento. Da la oportunidad de observar la relación estéticas deben unirse a consideraciones biológicas
diente pilar-póntico y la relación póntico-cresta. y funcionales, como la longitud del espacio edéntu-
El encerado diagnóstic o t a m b i é n permite al lo, la necesidad de ferulización, el soporte perio-
o d o n t ó l o g o evaluar y trabajar dentro del espacio dontal, el tratamiento del tejido blando, el uso de
exacto del área edéntula. La propia área edéntula restauraciones provisionales y la necesidad de tra-
puede estar muy reabsorbida y requerir una co- tamiento coadyuvante, como ortodoncia, endo-
rrección quirúrgica con injertos de hueso, tejido doncia, periodoncia y cirugía oral y maxilofacial.
blando o ambos. Con frecuencia, otros tratamien- El problema estético más difícil lo plantea a me-
tos o modificaciones necesarias se ponen de ma- nudo la prótesis fija anterior. Con frecuencia no se
nifiesto en esta fase del proceso de planificación . 39 tiene la posibilidad de elegir la forma, el color y la
A menudo, el tratamiento o r t o d ó n t i c o es la mejor disposición de los dientes que se emplean para las
solución para los dientes inclinados o en mala po- prótesis completas. Para obtener un resultado satis-
sición, y puede llevarse a cabo en lugar de fabricar factorio se requiere habilidad artística. Una función
una prótesis parcial fija o antes de hacerlo. En al- oclusal correcta es difícil, si no imposible, sin una
gunas situaciones, el encerado diagnóstico pon- forma correcta. Son cualidades inseparables.
d r á de manifiesto la necesidad de un tratamiento El mejor modo de conseguir una estética satisfac-
e n d o d ó n t i c o cuando la p r e p a r a c i ón dental afecte toria es que se confundan de forma indistinguible
la pulpa de dientes ligeramente mal colocados o las restauraciones con la dentición remanente natu-
inclinados. ral del paciente. Una excepción a esta regla es el caso
de un cambio total de dentadura. Además, antes de
instaurar un tratamiento siempre hay que evaluar
Consideraciones estéticas
las características faciales presentes durante el pe-
Una parte fundamental del diagnóstico consiste ríodo de diagnóstico. En otras palabras, durante el
en determinar los requerimientos estéticos, espe- diagnóstico hay que evaluar todas las «piezas del
cialmente desde el punto de vista del paciente. La rompecabezas».
comunicación con el paciente proporciona una Los análisis e imágenes generadas por ordena-
idea general sobre cuáles son sus expectativas y, por dor tambié n pueden utilizarse cuando se conside-
tanto, proporciona información que puede dictar, ran los requerimientos e s t é t i c o s . Una de las
1314
por ejemplo, el tipo de margen del retenedor, la co- mayores ventajas de esta técnica es su capacidad de
locación del margen del retenedor en relación con valorar los t a m a ñ o s dentarios propuestos antes de
la encía o si están indicadas las superficies oclusales construir la restauración final. Esta técnica de ima-
de porcelana. El odontólogo debe saber lo que el gen no sólo ayudará a planificar la restauración,
paciente espera estéticamente antes de comenzar el sino también en la fabricación de una prótesis fija
tratamiento, a fin de evitar fracasos. parcial provisional.
Consideraciones funcionales
Las consideraciones funcionales, por su natura-

leza, están muy í n t i m a m e n t e ligadas a valores esté-
ticos. La elección del tipo y n ú m e r o de pilares em-
pleados requiere consideraciones funcionales, y
puede afectar el resultado estético. El uso de rete-
nedores intracoronales o extracoronales depende
de la longitud del espacio que se ha de restaurar, las
tensiones funcionales que se aplicarán a la prótesis
Figura 21-2 C Se sugirió un tratamiento ortodóntico para
y la edad del paciente. Si se escogen retenedores ex- mejorar la oclusión y proporcionar una excursión protrusiva
tracoronales, las mismas consideraciones sirven más favorable. Por desgracia, el paciente perdió el incisivo
tanto para elegir coronas de recubrimiento com- central izquierdo por una fractura radicular no restaurable.
pleto o parcial como para los retenedores intraco-

ronales.
Los pacientes con una sobremordida profun-
da o que sufren bruxismo o a p i ñ a m i e n t o graves,
especialmente en movimientos protrusivos, co-
rren el riesgo de fracturarse la r e s t a u r a c i ó n . La
mejor solución en estos casos es mejorar la rela-
ción oclusal mediante tratamiento o r t o d ó n t i c o
(figs. 21-2 A a F ) .
Figura 21-2 D Tras el tratamiento ortodóntico la oclusión

presenta una relación mucho más favorable.
Figura 21-2 A Este varón de 50 años tenía el hábito de ras-

car en una excursión protrusiva, astillando continuamente
sus dientes anteriores.
Figura 21 -2 E Se construyó un puente totalmente cerámico

de tres unidades (Inceram, Vident, Brea, Ca).
Figura 21-2 B Además de los dientes anteriores astillados,

el incisivo central superior izquierdo sufría una enfermedad Figura 21-2 F La sonrisa final pone de manifiesto lo mucho
periodontal avanzada y debía extraerse. que los incisivos centrales mayores mejoran la estética.
Consultas interdisciplinarias B. Forma de la cresta edéntula

C. Material
Las consultas interdisciplinarias y el hecho de re-
mitir al paciente a un especialista para determina-
dos tratamientos son medidas importantes para que RETENEDORES
la atención sea completa. Hay que investigar múlti-
ples modalidades de tratamiento y todas las opcio- Cuando se seleccionan retenedores adecuados
nes que cada una ofrece, y presentarlas durante la para una prótesis parcial fija, la estética es sólo uno
fase en que se está planificando el tratamiento . 17 de los tres factores importantes que se deben consi-
Una vez que ha terminado el proceso diagnósti- derar. Los otros dos aspectos que hay que tener en
co, pueden seleccionarse opciones de tratamiento cuenta son biológicos y funcionales o mecánicos.
entre las siguientes: Por desgracia, algunos de los mejores retenedores,
estéticamente hablando, pueden resultar los peores
I. Retenedores desde un punto de vista mecánico, y otros muy esté-
A. Recubrimiento parcial ticos tal vez sean los m á s invasores desde un punto
1. Cementado de vista biológico. Algunas de estas consideraciones
2. Adherido biológicas y mecánicas son el t a m a ñ o de los dientes
3. Carillas de porcelana pilares, la cantidad de estructura dental remanente,
B. Recubrimiento completo el t a m a ñ o y tipo del material restaurador en el dien-
1. Sólo metal te, el t a m a ñ o , la edad y el estado de la pulpa, la lon-
2. Sólo cerámica gitud de la corona clínica, la posición del diente en la
3. Metal-cerámica boca, el tipo de carga oclusal, el espacio interoclusal,
a. Márgenes la dentición o las prótesis antagonistas, la longitud
• Localización del espacio edéntulo y, especialmente, la considera-
• Material ción de la vía de inserción (figs. 21-3 A y B). De
• Margen metálico poco le sirve llevar una restauración maravillosa-
• Margen de metal cubierto mente estética, pero que fracasa por no haberse tra-
• Margen de porcelana tado correctamente los temas biológico y funcional.
b. Interfase de porcelana-metal Los retenedores de las prótesis fijas parciales
C. Otras consideraciones pueden dividirse en dos categorías: los retenedores
1. Prótesis parcial fija en voladizo de recubrimiento parcial y los de recubrimiento
2. Implantes total. Habitualmente, el material m á s estético que
3. Ferulización el o d o n t ó l o g o puede escoger para imitar la denta-
4. Uso de coronas telescópicas como pi- dura del paciente es la propia estructura dental na-
lares tural de éste. Exhibir la estructura dental natural
II. Pónticos del paciente en las zonas estéticas se consigue utili-
A. Diseño zando restauraciones de recubrimiento parcial.
Figura 21-3 A y B Cuando los pacientes han tenido una pérdida considerable de soporte óseo, que ha sido la causa de la diver-
gencia de las raíces, unir dos segmentos de una prótesis fija parcial con anclajes puede ser una opción de tratamiento.
Retenedores de recubrimiento parcial Actualmente, el retenedor de recubrimiento par-

cial m á s extendido es el adherido con resina (figs.
Los diseños de retenedores de recubrimiento
21-5 A a E). En su forma original, se describió
parcial más antiguos, y en la actualidad probable-
como el «puente sin p r e p a r a c i ó n » . El diseño
19,32,41
mente los menos empleados, son el inlay, el onlay y

de la preparación era muy conservador, carecía de
la corona de tres cuartos metálicos. Éstos se fabri-
forma resistente y para la retención confiaba casi
can habitualmente de una aleación de oro relativa-
exclusivamente en la adhesión de la resina al es-
mente blanda y se cementan con cementos tradi-
malte. Las tasas de éxito de estas primeras restau-
cionales de retención mecánica (figs. 21-4 A a D ) .
raciones variaban mucho y dejaban un amplio
Dada la forma de retención y la resistencia necesa-
margen para la mejora. Gradualmente, el diseño
rias para lograr que estos retenedores sean estética-
de la preparación para retenedores adheridos con
mente satisfactorios, es prácticamente imposible
resina ha evolucionado hasta parecerse mucho a la
evitar que se exponga algo de metal en los ángulos
preparación para la corona clásica de tres cuartos.
proximales e incisales. A causa de esta exposición,
Actualmente, se recomienda emplear surcos para-
el paciente preocupado por la estética considera
lelos para obtener resistencia, así como aumentar
este retenedor inaceptable en la región anterior de
la retención con pins, pozos o rieleras, y crear una
la boca. No obstante, puede emplearse de manera
línea de terminación clara (figs. 21-6 A a C ) .
8,10,28,33
muy satisfactoria en áreas bucales menos críticas

La única concesión a la estética es la ausencia del
estéticamente. Su mejor aplicación estética es usar-
recubrimiento incisal y de la exposición de metal
lo en segundos premolares y primeros molares
proximal que se ven en la preparación de la corona
grandes y relativamente libres de restauraciones en
clásica de tres cuartos. Esto se compensa emplean-
la arcada superior.
Figura 21-4 A Aunque la corona de tres cuartos puede ser Figura 21-4 B Este conservador y económico puente par-
un retenedor funcionalmente sólido, en el aspecto estético, es cial fijo con póntico higiénico está soportado por onlays de
difícil evitar, que se exponga metal en los ángulos proximal, oro, y puede ser estéticamente aceptable para algunos pa-
incisal u oclusal. cientes.
r <
— m
Figura 21 -4 C y D Los pacientes consideraron estéticamente aceptables estas dos versiones de pilares con coronas de tres cuar-
tos y de recubrimiento completo que soportan pónticos totalmente de oro.
CAPÍTULO 21. Prótesis fija de dientes ausentes gfjj
Figura 21-5 A A este varón de 17 años le falta su incisivo la-

teral superior izquierdo.
Figura 21 -5 B Con objeto de crear una emergencia adecúa- Figura 21 -5 C La prótesis parcial fija convencional adheri-
da para el póntico, se llevó a cabo una cirugía tisular con el da con resina está hecha de recubrimientos linguales de metal
bisturí eléctrico. en cada retenedor.
Figura 21-5 D El resultado final muestra una sustitución Figura 21-5 E Hay que proporcionar el espacio adecuado
del diente con un aspecto natural gracias a que el tejido tenía para usar un enhebrador de seda dental que ayude a mantener
una forma favorable y al uso del póntico oval. una salud oral óptima.
do, en estas secciones, aleaciones de metal no no- Las prótesis fijas parciales de recubrimiento par-
ble relativamente rígidas, y con la fuerza de reten- cial adheridas con resina serían la restauración de
ción micromecánica entre el cemento y el metal, y elección, particularmente en la parte anterior de la
entre el cemento y el esmalte dental. El diseño ac- boca, si se cumplen las siguientes condiciones: los
tual de la preparación es técnicamente difícil de dientes pilar son estéticamente aceptables para el
llevar a cabo y requiere mucha atención al detalle. paciente con su t a m a ñ o , forma y color actuales; los
Por esta razón, las prótesis parciales fijas correcta- dientes están libres de restauraciones o tienen sólo
mente construidas no gozan tanto del favor de la restauraciones m í n i m a s que no afectan los márge-
profesión dental como los retenedores tradiciona- nes de las coronas; y los dientes pilares son de una
les de recubrimiento completo. longitud adecuada para proporcionar resistencia y
Figura 21-6 A a C El mejor diseño para obtener resultados

satisfactorios a largo plazo con una prótesis parcial fija adhe-
rida con resina consiste en incluir surcos paralelos que ayu-
den a obtener una forma de retención y resistencia, además
del posible uso de pozos, pins o rieleras, y una línea de acaba-
do bien definida.
retención a la preparación, y de un grosor adecua- mucho mayor cuando se unen pónticos de porcela-
do para evitar que el metal se transparente desde la na a carillas de porcelana con conectores de porce-
superficie lingual. Los mejores resultados se obtie- lana. Para que este tipo de restauración tenga éxito,
nen cuando las prótesis de recubrimiento parcial son necesarias dos condiciones: que no haya oclu-
reemplazan un solo diente. Los dientes deben tener sión o que ésta sea mínima, y que el paciente evite
solamente una movilidad normal. Las tasas de fra- morder u ocluir con comidas u objetos duros. Ade-
caso aumentan rápidamente a medida que crece el más, se le recomendará que lleve una férula oclusal
n ú m e r o de pónticos y de dientes pilares móviles. El (figs. 21-7 A a H ) .
espacio del póntico debe tener el ancho ideal, ya
que con este tipo de retenedores puede conseguirse
muy poco ensanchamiento o estrechamiento del
Retenedores de recubrimiento total
espacio edéntulo. Uno de los problemas estéticos Los retenedores de recubrimiento total son los más
más frecuentes con este tipo de retenedor es la difi- populares y los de uso más universal entre todos los
cultad de lograr una adaptación perfecta del color. retenedores de prótesis fijas parciales. Generalmente,
Si los retenedores adyacentes son de metal, dismi- se distribuyen en tres categorías: totalmente metáli-
nuye la translucidez de los dientes pilares, lo que cos, totalmente cerámicos y de metal-cerámica.
puede dar lugar a una variación del color. Las coronas totalmente metálicas no son espe-
Un tercer tipo de restauración de recubrimiento cialmente estéticas y, por tanto, sólo deben em-
parcial, hecha de materiales tradicionales para co- plearse en pacientes con pocas exigencias estéticas.
ronas y cementada o adherida a la estructura den- Lo m á s habitual es colocarlas en áreas de la boca
taria, es la carilla de porcelana. Es, sin duda, una de que virtualmente no pueden ver n i el paciente n i los
las restauraciones de recubrimiento parcial más es- demás. Son ideales para segundos y terceros mola-
téticas, pero tiene una limitada aceptación como res superiores e inferiores y en ocasiones para el
retenedor de prótesis parciales fijas. La carilla de primer molar superior, en pacientes con un perfil
porcelana que se ajusta y adhiere correctamente al de sonrisa estéticamente aceptable que no expone
diente ofrece una resistencia adecuada en la mayo- el diente en cuestión. Por fortuna, estas áreas de la
ría de condiciones clínicas como restauración de boca se prestan particularmente para las coronas
un solo diente. El problema de la permanencia es totalmente metálicas, ya que es raro encontrar un
Figura 21 -7 A A esta mujer de 52 años le falta el incisivo late- Figura 21 -7 B Obsérvese el desgaste linguoincisal del incisi-
ral superior, y sus incisivos centrales están muy erosionados. vo central izquierdo.
Figura 21-7 C Las superficies linguales se han preparado

para fabricar un puente adherido con resina. Obsérvense las
rieleras retentivas. Figura 21-7 D Se ha colocado una prótesis fija parcial de
tres unidades totalmente cerámica (Inceram, Vident) y se
ha eliminado el cemento con el Novatek 12 (Hu-Friedy,
Chicago, IL).
Figura 21 -7 E Tras eliminar el exceso de cemento se pulen con Figura 21-7 F La principal ventaja de emplear el retenedor
cuidado los márgenes interproximales empleando una fresa de totalmente cerámico es que se evita el cambio de color de los
carburo de 30 hojas (ETUF4, Brasseler, Savannah, GA). dientes pilares.
Figura 21-7 G Aspecto vestibular de la restauración final, Figura 21-7 H Es esencial aconsejar al paciente que lleve
que muestra también la adhesión de los dos incisivos centra- una férula oclusal nocturna bien ajustada.
les con resina de composite.
segundo o tercer molar, especialmente inferior, con

una altura gingivooclusal suficiente para reducir la
preparación en la medida que requiere el recubri-
miento oclusal con porcelana. Las principales ventajas
de los retenedores metálicos son: reducción dental
mínima en comparación con la preparación para co-
ronas de metal-cerámica o totalmente cerámicas; faci-
lidad de fabricación y ausencia de desgaste de la den-
tadura antagonista. La principal desventaja, aparte de
la falta de estética, es su alta conductividad térmica.
El uso de restauraciones totalmente de cerámica Figura 21-8 A Este odontólogo de 33 años deseaba mejorar
como retenedores para prótesis fijas parciales es ex- el aspecto de sus dientes anteriores.
perimental y no está apoyado por estudios clínicos
a largo plazo. La prótesis fija parcial totalmente de
cerámica debe emplearse, en el mejor de los casos, mica. Durante los últimos 30 a 40 años, se ha de-
con mucha precaución y limitarse a prótesis ante- mostrado que esta restauración ofrece una solu-
riores de dientes aislados en pacientes con una fuer- ción de compromiso muy satisfactoria entre éxito
za oclusal reducida (v. figs. 21-2 A a F). Hay que funcional y estética. La aceptación de este retene-
explicar a los pacientes que las propiedades mecá- dor ha fomentado muchas variaciones que se cen-
nicas de resistencia que ofrecen los conectores to- tran en la estética, la aceptación biológica, el éxito
talmente cerámicos son menores, así como las al- funcional, la facilidad de fabricación y la econo-
ternativas más tradicionales, antes de optar por esta mía. Algunas variables que hay que tener en cuenta
opción de eficacia no probada. El uso de prótesis fi- con los retenedores de metal-cerámica son: la loca-
jas totalmente cerámicas se justifica cuando preva- lización de los márgenes en relación con la encía,
lece el deseo de una mejora estética en perjuicio de los materiales empleados para fabricar dichos
una larga duración (figs. 21-8 A a M ) . márgenes y la posición de la u n i ó n de la porcelana
El retenedor m á s empleado para prótesis fijas y el metal en relación con la superficie oclusal del
parciales es, con mucho, la corona de metal-cerá- retenedor.
Figura 21 -8 B Además de mejorar el color de su sonrisa, el principal objetivo era corregir

la falta de proporción de los dos incisivos centrales con el resto de la dentición anterior. La
manipulación de imágenes permite ver las ventajas que se conseguirían con dientes mejor
proporcionados.
Figura 21 -8 C Tras el diagnóstico y el plan de tratamiento, Figura 21 -8 D Una vez seleccionada una prótesis parcial fija
el siguiente paso fue eliminar la prótesis fija en voladizo, que de tres unidades totalmente cerámica, se termina un margen
era demasiado ancha. en hombro en el incisivo lateral izquierdo con una fresa de
diamante.
Figura21-8E La zona del póntico se mejora con un láser de Figura 21-8 F Obsérvese la ausencia de hemorragia inme-
CO, para preparar el tejido para el póntico oval. diatamente después de la cirugía con láser.
Figura 21 -8 G La estructura del núcleo de tres unidades to- Figura 21 -8 H La prótesis parcial fija de tres unidades total-
talmente de cerámica (Inceram, Vident) proporciona resis- mente de cerámica se cementa con un cemento de resina que
tencia para la prótesis fija parcial totalmente de cerámica. contiene fluoruro, para obtener resistencia y protección con-
tra la caries. El exceso de cemento se talla con un instrumento
grueso de dos filos.
Posición del margen más sana si el material artificial se mantiene a nivel

supragingival . Además, es más sencillo preparar
38
Con respecto a la aceptación biológica de una co- los márgenes supragingivales, tomar impresiones en
rona artificial por el aparato gingival, los estudios ellos y evaluar su ajuste (figs. 21-9 A y B). Aunque se
han demostrado que la situación es por lo general ha demostrado que es posible mantener la salud del
Figura 21-8 I El color y la proporción se mejoraron aún

más añadiendo carillas de porcelana en el incisivo lateral ad- Figura 21 -8 J Esta imagen muestra los dientes superiores te-
yacente, ambos caninos y el primer premolar izquierdo. ñidos y desproporcionados, y los incisivos inferiores apiñados.
a las áreas en que los márgenes gingivales sean visi-

bles cuando se observa al paciente realizando movi-
mientos faciales normales y extremos. Un estudio ha
demostrado que menos del 50 % de la población ob-
••mw
servada enseñaba el área gingival de cualquiera de
sus dientes inferiores durante los movimientos de
expresión facial (sin tirar hacia abajo manualmente
el labio inferior) . Además, un porcentaje menor del
7
mismo estudio no enseñó los márgenes gingivales

superiores al mover los músculos faciales. El autor ha
Figura 21-8 K Obsérvese la mejora estética de los incisivos
observado que muchos pacientes no enseñan sus
inferiores después de un contorneado estético de estos dien- márgenes gingivales de los molares superiores. En
tes. La erosión cervical de los dientes posteriores del maxilar general, si el paciente lo permite, los márgenes sub-
superior podría requerir tratamiento. gingivales de metal-cerámica deben limitarse a la
zona estética visible. Esto puede requerir una tarea
tejido blando con márgenes subgingivales , el con- 31 educativa previa por parte del odontólogo restaura-
senso general es que los márgenes sólo deberían co- dor, de modo que el paciente entienda que lo que se
locarse en el surco gingival por razones estéticas, de ve cuando se usan espejos, retractores de mejillas y
la altura de la pared que ofrece resistencia y reten- dedos en la boca no es necesariamente visible en cir-
ción, o por extensión más allá de caries o restaura- cunstancias normales. No obstante, los pacientes
ciones . Si se escogen márgenes subgingivales úni-
25 cuya principal preocupación es la estética a menudo
camente por razones estéticas, éstos deben limitarse sólo aceptarán que los márgenes metálicos sean sub-
Figura 21-8 L y M Comparación de la sonrisa antes y después. La consideración que prevaleció al elegir una prótesis fija total-
mente de cerámica fue la estética, más que la durabilidad. Puesto que este paciente es odontólogo, es bien consciente de las limita-
ciones oclusales, especialmente en movimientos excursivos.
Figura 21-9 A Los márgenes supragingivales con metal ex- Figura 21 -9 B Una corona totalmente metálica puede ser el
puesto no serán un problema estético, por lo general, si la lí- retenedor de elección más duradero, siempre que la estética
nea labial es favorable. lo permita.
Figura 21-10 A Este paciente estaba muy insatisfecho con

la recesión de los dientes superiores, que exponía los márge-
nes metálicos.
Figura21-10ByC Se construyó una prótesis parcial fija de tres unidades empleando márgenes de metal-cerá-
mica ocultos.
Figura 21-10 D A causa de una caries, hubo que rehacer la

prótesis .parcial fija, y el área de clase V adyacente se reparó es-
téticamente.
6j0 PARTE IV. Problemas estéticos debidos a la ausencia de dientes
gingivales (figs. 21-10 A a D). Con estas situaciones,

el hombro de porcelana preparado supragingival-
mente también debe extenderse de 180 a 360° (figu-
ras 21-11 A y B) (v. también fig. 15-11, Odontología
estética, volumen 1,1. ed.).
a
Materiales para el margen

Algunos márgenes subgingivales no presentan
un aspecto del todo natural ni estético. Esto se debe
a que el material restaurador se ve a través del surco Figura 21-11 B Esta prótesis parcial fija de metal cerámica
gingival, o a que hay demasiado material artificial tiene un margen totalmente de cerámica de 360°.
de corona en forma de sobrecontorneado, sobreex-
tensión, o ambos (fig. 21-12). Este material subgin-
gival antiestético ha llevado a tres aproximaciones recubrimiento de porcelana. El margen de collar
o enfoques distintos de los márgenes de coronas de metálico era la técnica de las primeras coronas de
metal-cerámica. El primero es el clásico margen de metal-cerámica, y actualmente se emplea en un alto
collar metálico, en el que una pequeñ a banda de porcentaje de ellas. Muchos collares metálicos se
metal crea la línea de finalización de la corona, sin han colocado subgingivalmente con buenos resulta-
dos estéticos, pero esto requiere un enfoque técnico
excelente en las técnicas de preparación del margen,
retracción e impresión, y un buen manejo del tejido
blando en las fases provisionales. No obstante, los
resultados con frecuencia son imprevisibles.
Este carácter imprevisible en cuanto a la técnica
para esconder subgingivalmente de modo durade-
ro el collar metálico llevó al segundo enfoque de
configuración del margen de las coronas de metal-
cerámica. Es un compromiso que se ha llamado de
diversas maneras, entre ellas margen de metal-
porcelana, margen metálico cubierto o margen
metálico desaparecido. Es una técnica que consiste
en crear un collar metálico tan fino como sea posi-
ble sin abrir n i acortar el margen de la corona y, a
continuación, recubrir este fino metal con porcela-
Figura 21-11 A Para preparar un margen en hombro de Figura 21-12 Una encía fina y transparente puede no tener
360° puede usarse un diamante de punta cortante y un pro- el grosor suficiente para camuflar un margen metálico sub-
tector del tejido. gingival.
CAPÍTULO 21 Prótesis fija de dientes ausentes
671
na, también tan fina como sea posible, a fin de es- margen metálico son discutibles, porque la porce-
conder por completo el margen metálico. En otras lana de recubrimiento suele ser demasiado delgada
palabras, tanto el metal como la porcelana forman para camuflar con eficacia el color del metal. El
el margen de la corona (figs. 21-13 A a D ) . Este margen es a ú n visible como un área de porcelana
compromiso, por desgracia, presenta importantes de color apagado, aunque esto es preferible a un
desventajas. Puesto que el metal es extremada- collar metálico con un brillo plateado.
mente fino en el margen y está unido q u í m i c a m e n - El tercer abordaje para conseguir un resultado
te a la porcelana, con frecuencia se distorsiona m á s estético en el área del margen de las coronas de me-
que el collar metálico tradicional durante los ciclos tal-cerámica es el de un margen totalmente cerá-
de cocción de la porcelana . A causa de su extrema
36 mico. Esto se consigue eliminando todo el metal
delgadez, la porcelana que recubre el metal es casi del ángulo lineal interno del hombro de la prepara-
ú n i c a m e n t e porcelana opaca (la primera capa apli- ción, extendiéndose hacia proximal tanto como
cada en el ciclo de cocción), cuyo glaseado y puli- sea visible, y sustituyéndolo por una porcelana
do resulta prácticamente imposible; esto da lugar a para hombros especial de alto punto de fusión, del
una superficie muy rugosa en el margen. A l existir mismo color que la porcelana gingival. Algunas
dos capas de material restaurador que intentan ter- técnicas también eliminan el metal hasta determi-
minar en la misma línea de acabado, la porción de nada distancia por encima de la superficie vestibu-
porcelana debe ser externa al contorno normal del lar del núcleo m e t á l i c o . A l principio, se creía que
22
diente antes de la preparación, creando así un mar- esta técnica no ofrecería una adaptación lo bastan-
gen potencialmente rugoso, abierto y sobrecontor- te precisa del margen como para ser clínicamente
neado. Incluso los mejores intentos de esconder el aceptable. Algunos estudios han demostrado que
Figura 21-13 A y B Esta paciente estaba incómoda al

sonreír a causa de la oscuridad causada por la falta de los
molares.
Figura 21 -13 C Como no era candidata a implantes a causa Figura 21 -13 D Obsérvese la eficacia con que el voladizo
de la existencia de pérdida ósea avanzada y de un seno maxi- distal enmascara los espacios, incluso cuando la paciente
lar extenso, esta paciente decidió hacerse extensiones distales sonríe ampliamente,
para mejorar la estética y la función.
es posible crear márgenes cuya aceptabilidad clíni- metálicas. Todas estas reglas no pueden aplicarse
ca sea equivalente a la de los márgenes metálicos, y si el paciente espera o pide que no se vea el metal,
esto se consigue aplicando la porcelana con técni- ni siquiera cuando tiene que apartarse la mejilla
cas distintas . A medida que los técnicos denta-
2,4,44 para mostrarlo.
les se familiarizan con estos diversos procedimien- El área estéticamente más necesaria para el recu-
tos, es más frecuente que se fabriquen márgenes clí- brimiento completo con porcelana son los premo-
nicamente aceptables. Esto es debido a la capacidad lares y el primer molar inferiores (fig. 21-14). Esto
virtualmente ilimitada de reparar o corregir los es debido a que las superficies oclusales y linguales
márgenes de porcelana, una posibilidad inviable de estos dientes se ven fácilmente cuando se abre la
con los márgenes de metal colado. Inicialmente, no boca. En algunos pacientes incluso se ve el segundo
se esperaba que los márgenes de cerámica fueran lo molar. No obstante, con la excepción de las perso-
bastante fuertes para resistir cargas clínicas. No nas que se dedican a actuar en público, que son ob-
obstante, la investigación ha indicado que, una vez servadas desde abajo por audiencias o cámaras, ra-
cementados en los dientes pilares, los márgenes ce- ramente se ven las superficies oclusales posterosu-
rámicos tienen una resistencia igual o incluso ma- periores, ni siquiera en movimientos muy amplios.
yor que los márgenes con un collar metálico . 12 Por tanto, desde una perspectiva funcional y estéti-
Para seleccionar el margen en retenedores de ca, estos retenedores casi siempre pueden tener
metal-cerámica el autor aconseja emplear márge- uniones de porcelana-metal que terminen en la
nes con collar metálico en áreas no críticas para el vertiente lingual de las superficies vestibulooclusa-
aspecto estético. Éstas son las mencionadas ante- les (fig. 21-15). La excepción se presenta cuando a
riormente, cuyos márgenes supragingivales son las prótesis fijas superiores se opone un recubri-
estéticamente aceptables. Los márgenes totalmen- miento oclusal totalmente de porcelana en la arcada
te cerámicos deben emplearse en la zona estética superior. En este caso es aconsejable el recubri-
del paciente o en pacientes con altas exigencias es- miento completo de las restauraciones superiores
téticas, y evitar la c o m b i n a c i ón de metal-margen con porcelana para evitar un exceso de desgaste
de porcelana siempre que sea posible. provocado por la porcelana antagonista. De poco
sirve emplear un recubrimiento de porcelana sólo
vestibular en el área antes mencionada de los pre-
Unión porcelana-metal molares y molares inferiores, ya que el área corres-
La última área que se considerará en la estética pondiente a estos dientes está cubierta por la meji-
relativa de la corona de metal-cerámica es la loca- lla cuando se abre la boca, y sigue viéndose la su-
lización visible de la u n i ó n porcelana-metal. Ob- perficie oclusal metálica (v. fig. 21-9 B). El delicado
viamente, la elección m á s estética es cubrir el n ú -
cleo metálico con porcelana en todas las áreas de
la boca en que el retenedor sea visible. Mientras el
núcleo metálico subyacente tenga un grosor y una
forma suficientes para proteger la porcelana que lo
recubre y darle soporte, este diseño no plantea
problemas funcionales. Llevar a cabo una reduc-
ción oclusal inadecuada en las preparaciones para
porcelana fundida sobre metal conducir á habi-
tualmente a una estética insatisfactoria de la cerá-
mica, y con frecuencia a la fractura de la cerámica
bajo carga funcional. No obstante, en ciertos pa-
cientes y ciertos esquemas oclusales, las superfi-
cies oclusales totalmente cerámicas pueden dar
Figura 21-14 Donde el recubrimiento completo con porce-
resultados desastrosos en la dentición antagonis-
lana resulta más necesario estéticamente es en los premolares
ta, sobre todo si las restauraciones ocluyen con inferiores, e incluso en los molares inferiores si los pacientes
una estructura dental natural o con aleaciones lo solicitan.
funcionales, debe prescribirse una protección con

férula. Si el desgaste de los dientes inferoanteriores
antagonistas continúa, la restauración con porce-
lana de similar dureza puede ser una última op-
ción. Para muchos pacientes, el lugar de la unión
de porcelana-metal en los dientes anteroinferiores
tiene escasa importancia, tanto estética como fun-
cionalmente. En el aspecto biológico, a causa del
p e q u e ñ o t a m a ñ o de los dientes antero-inferiores,
el mejor modo de evitar el sobrecontorneado de la
superficie lingual de las restauraciones es colocar
la u n i ó n lo m á s hacia incisal posible, sin menosca-
bo de la estética.
Figura 21-15 Este paciente estaba contento con las superfi-
cies oclusales metálicas porque no eran visibles en circunstan-
cias normales.
OTRAS CONSIDERACIONES
equilibrio del recubrimiento oclusal con porcelana
para la estética y la prevención del desgaste de la Restauraciones anteriores de un solo
dentición antagonista puede compensarse en la diente ausente
oclusión posterior si el paciente tiene una oclusión
de protección anterior o mutua en movimientos la- • Prótesis parcial fija en voladizo
terales y protrusivos. Si el paciente no tiene un es- La elección ideal para un solo diente ausente es
quema de desoclusión anterior ni puede conseguir- el implante unitario. No obstante, hay ocasiones en
se una restauración que lo establezca, hay que tratar que un implante tal vez no resulte posible o prácti-
el problema del desgaste de la porcelana de la denti- co. Una alternativa conservadora sería la prótesis
ción antagonista como se haría en un caso de bru- parcial fija en voladizo con uno o m á s dientes pila-
xismo o en otro paciente parafuncional, prescri- res. La restauración en voladizo es de gran valor
biendo algún tipo de férula oclusal protectora. estético (especialmente en áreas adyacentes a dien-
Decidir la posición de la unión del metal y la tes atractivos y sanos), y el resultado final cuando
porcelana en coronas anteriores maxilares en pase emplea un retenedor con un diente en voladizo
cientes con clase I de Angle es un tema del todo puede tener un aspecto natural y bastante atractivo
distinto. El lugar donde se localiza la unión tiene (figs. 21-16 A a G).
pocas implicaciones estéticas, ya que nunca se ve la Por motivos estéticos, a veces es necesario colo-
superficie lingual de los dientes anterosuperiores. car un voladizo en un pilar posterior. Por ejemplo,
Algunos clínicos creen que un contacto intercuspí- si la línea de sonrisa del paciente muestra el molar
deo de metal en las prótesis anteriores superiores ausente, este diente puede reemplazarse con un vo-
evitará el desgaste. Esto no es totalmente cierto, ya ladizo posterior (v. fig. 21-13).
que todos estos pacientes a ú n realizarán, hasta
cierto punto, movimientos excursivos en la porce- Implantes
lana de la superficie lingual de las coronas, incisal- La valoración de la posibilidad de reemplazar
mente a la u n i ó n porcelana-metal. Puesto que el un espacio edéntulo con un implante en cualquier
contacto con la porcelana es inevitable en los mo- paciente que presente un espacio así se ha conver-
vimientos laterales y protrusivos, la mejor solución tido en el tratamiento de referencia. El paciente tie-
consiste en una recreación meticulosa de la guía ne derecho a saber el éxito funcional y estético que
incisal natural del paciente en la prótesis de porce- cabe esperar de la colocación de un implante en l u-
lana. Esto significa abstenerse de crear una nueva gar de una prótesis fija o extraíble.
guía de ángulo incisal m á s pronunciado o un surco Si hay que seleccionar o no una prótesis sobre
m á s largo. Si el paciente muestra tendencias para- implante en lugar de una prótesis parcial fija den-
I iiiyiiM
A
1II «lili ^» ^^^^
Figura 21-16 A y B Esta mujer, que carecía congénitamente de los incisivos laterales superiores, no estaba satisfecha con el as-
pecto de las prótesis parciales fijas en voladizo.
* m ]
Figura 21 -16 C Se empleó el bisturí eléctrico para dar forma
• —
Figura 21 -16 D El recambio final muestra una relación gin-

al tejido que iba a recibir un póntico oval. gival más armoniosa entre el póntico y el pilar.
* 1
• ^ ' ^
Figura 21-16 E Obsérvese que la prótesis fija parcial en Figura 21-16 F Al añadir apoyos linguales se observan los
voladizo anterior no tenía apoyo lingual en el incisivo la- nuevos puentes. Obsérvese también la intensa tinción causada
teral. por el hábito continuado de fumar de la paciente.
Figura 21-16 G La sonrisa final de la paciente muestra que

ha mejorado la adaptación del color, así como la proporción y
los contornos de la prótesis fija parcial.
tosoportada lo deciden generalmente el o d o n t ó l o - Esto es especialmente útil cuando se emplea una

go y el paciente después de un detallado análisis de prótesis de metal-cerámica en la que un espacio
las ventajas e inconvenientes, tanto estéticas como edéntulo largo p o d r í a producir una excesiva fle-
funcionales, de ambos tratamientos. Una informa- xión, con la consiguiente posibilidad de fractura.
ción honesta debe incluir un análisis de la dura- Permite retirar los pónticos m á s cortos en caso de
ción y durabilidad, los costes y el aspecto estético desgaste de la resina acrílica, de fractura de la por-
de cada tratamiento propuesto. Aunque las imáge- celana o en caso de necesidad de acceso a las cáma-
nes por ordenador pueden mostrar el aspecto esté- ras pulpares si se requieren procedimientos de en-
tico del resultado final propuesto, la diferencia dodoncia. La flexibilidad de las técnicas telescópi-
puede ser demasiado sutil para verse en la pantalla cas permite alteraciones del diseño que no exigen
del ordenador. En lugar de esto, tal vez sea necesa- rehacer toda la restauración. Por ejemplo, en caso
rio un encerado diagnóstico que revele la diferen- de pérdida de un pilar posterior puede diseñarse
cia, especialmente si incluye tejido blando. La for- de nuevo la superestructura sin rehacer toda la
ma de la línea del labio ayudará a determinar el prótesis. Dependiendo del diseño de la u n i ó n de
tratamiento de elección. Además, cuando exista las cofias, hay mucho margen de maniobra.
un problema de recesión, puede ser necesario un No deben construirse los dientes anteriormente
procedimiento periodontal, independientemente a la cresta residual para ganar m á s espacio. Esto al-
de si se escogerá un implante o una prótesis fija tera la relación oclusal y, si la línea labial del pa-
parcial. ciente es alta o media, pueden originarse espacios
antiestéticos. Si se consideran posibles extraccio-
Ferulización nes, deben observarse los dientes naturales del pa-
Estéticamente es mucho mejor no ferulizar los ciente. Si están apiñados, pueden restaurarse con
incisivos para conseguir individualidad entre dien- dientes apiñado s o alineados. Dado que el apiña-
tes. La separación o el aspecto de separación ayuda miento plantea un problema de espacio, tanto el
a lograr que una prótesis de un diente ausente pre- paciente como el o d o n t ó l o g o han de comprender
sente un aspecto natural. Además, la ausencia de fe- las exigencias estéticas y las soluciones alternati-
rulización favorecerá un mejor mantenimiento y vas. Esta situación se trató con éxito en un paciente
una higiene bucal satisfactoria. No obstante, el que quería que se copiasen sus dientes naturales
tema de la ferulización se determina por patrones en la restauración final (figs. 21-17 A a G). Es i n -
de movilidad de los dientes, y cuando por motivos teresante observar que, incluso durante la fase pro-
funcionales se requiera la ferulización será necesa- visional, el paciente no podía pronunciar correcta-
rio llegar a determinados compromisos estéticos. mente hasta que se simularon los dientes apiñados.
Para que las restauraciones parezcan naturales La figura 21-17 C muestra el uso de cuatro cofias
deben tener un aspecto bilateralmente simétrico. ferulizadas que sirven como pilares para dos posi-
También ha de existir a r m o n í a en el contorno gin- bles combinaciones de supraestructura. Insertando
gival y los niveles incisales a fin de evitar un aspec- separadamente el segmento anterior de seis unida-
to de «prótesis». des se consigue la ferulización (fig. 21-17 D). El uso
de anclajes interlock distales a los caninos permite la
retención de dos implantes que se ha planeado colo-
Uso de coronas y pilares telescópicos car en el futuro. Si esto no diera resultado, el plan al-
Ventajas. Las restauraciones telescópicas ofre- ternativo permitiría emplear una prótesis parcial re-
cen claros beneficios, pero no están libres de pro- movible con anclajes, retenida por las copias y los
blemas. Una ventaja de las coronas telescópicas es rompefuerzas (interlocks) existentes. La figura 2 1 -
que las preparaciones no tienen que adaptarse a 17 E muestra las coronas adicionales de la superes-
una vía c o m ú n de inserción . Sólo hay que encerar
24 tructura colocadas, con flexibilidad para ser em-
las superficies funcionales de los núcleos con un pleadas en una u otra opción.
p a t r ó n c o m ú n . Otra ventaja es la capacidad de El uso de procedimientos telescópicos para fe-
unir distintos segmentos de prótesis fijas parciales rulizar dientes móviles se ilustra en las figuras 2 1 -
manteniendo una longitud del póntico reducida. 18 A a C. La figura 21 -18 A muestra las cofias coló-
Fi gu r a 21-17 A An t e la per spect iva de per der sus in cisivos Fi gu r a 21-17 B D e sp u é s de la e xt r ac c i ó n , in clu so en la fase
in fer ior es p o r u n a en fer m edad p e r i o d o n t al , este h o m b r e i n - p r o v isio n al , el pacien t e n o p o d í a p r o n u n c i ar cor r ect am en t e
sist ió en que los dien t es de la p r ó t e si s copiasen el aspect o de h asta que se si m u l ar on los dien t es a p i ñ a d o s,
sus dien t es n at ur ales.
Fi gu r a 21 -17 C Cu at r o cofias fer ulizadas dest in adas a ser vir Fi gu r a 21 -17 D A q u í se m u est r a el segm en t o an t e r ior colo-
c o m o pilar es par a dos posibles com b in acion es de superes- cado.
t r u ct u r a.
Fi gu r a 21-17 E Las cor on as de los dos pr em olar es pu ed en Figu r a 21-17 F O b sé r v e se la p r ó t e si s fija final de met al-ce-
r et ir ar se par a con feccion ar , en el fu t u r o , u n a p r ó t e si s par cial r á m i c a , que sim u la con fidelidad la d e n t i ci ó n n at u r al,
r em ovib le.
Fi gu r a 21- 17 G La son r isa final m u est r a que la p r ó t e si s su-

p e r ior oclu ye con la n ueva p r ó t e si s in fer ior .
CAPÍTULO 21. Prótesis fija de dientes ausentes
677
Figu r a 21-18 A Las cofias est án colocadas con u n ion es sol-

dadas en t r e el in cisivo lat er al y el can in o del lado izq u ie r d o, y
en t r e el can in o y el p r e m olar del lado d er ech o.
Fi gu r a 21-18 B Su per est r u ct u r a post er ior de m e t al - ce r ám i - Fi gu r a 21-18 C El segmen to an t er ior com plet a la fer uliza-
ca ya colocada. ción de la arcada em plean d o superficies oclusales de por celan a.
cadas. O b sér ven se las un ion es soldadas entre el i n - aumentarse el d iám et r o vest ibulolin gual de la su-
cisivo lateral y el can in o del lado izquier do, y el ca- pr aest r uct ur a. Por t an t o, n o hay que emplear coro-
n in o y el premolar del lado derech o. La figura 21- nas t elescópicas en dientes p equ eñ os y plan os.
18 B muestra la superestructura posterior de me- O t r a desventaja del pr ocedim ien t o t elescópico es
t al- cer ám ica colocada, y en la figura 21 -18 C puede que requiere u n collar de or o extralargo. Esto pue-
verse c ó m o el segmento an terior completa la fer u- de crear u n pr oblema est ét ico en la en cía, a men os
lización emplean do superficies oclusales de porce- que haya bastante espacio para esconder o camu-
lana. Las cofias se cemen tan con u n cemen to defi- flar el metal. En dientes an teriores se puede cons-
n it ivo y la superestructura con u n cemen to p r ovi- t r u i r un a cofia de com pr om iso sin cu br ir la m it ad
sion al. Si hay que r et ir ar la r est au r ación h abr á que gin gival del dien te, posibilit an do así la con exión
diseñ ar la superestructura con met al expuesto en sin men oscabo de la e st é t i ca 2 6 , 2 7 .
la zona del con ectar, de m od o que pueda emplear- Las cofias son especialmente útiles en pacientes
se u n m ar t illo de descementar para soltar la supe- con una lín ea labial baja. Hay que mostrarle al pa-
restructura sin fr act ur ar la porcelan a. ciente que la por ción gin gival del diente n o se ve du -
rante una con ver sación n or m al, al reír o al son reír.
Inconvenientes. La p r in cip al desven taja de A causa del aumen to de grosor, para los proce-
usar coronas t elescópicas es doble. En pr im er lugar dim ien t os t elescópicos hay que emplear superficies
se genera gr osor con un a capa adicion al de met al, oclusales m et álicas siempre que sea posible. En la
lo que puede ser u n pr oblem a a men os que exista sección an terior puede adoptarse u n com pr om iso
suficiente espacio para la pr epar ación . Para evitar por mot ivos est ét icos (figs. 21-19 A a C). La fer u li-
que se pr oduzca un a t en sión adicion al, no debe zación de t oda la arcada se con sigue emplean do
cofias soldadas y un a superestructura en tres seg-

men tos.
Una altern ativa en la r egión posterior, cuya alt u -
ra ver t ical est á m u y r est r in gida, es la t écn ica teles-
cópica abierta. La superficie oclusal de la restaura-
ción con stituye, t ot al o parcialmen te, un a parte de
la cofia in t er n a, y la coron a extern a encaja alrede-
dor de la cofia in t er n a. Hay que prever u n asiento
oclusal in cor por an do u n h om b r o a la cofia. An t e-
r ior m en t e, es posible que el mat er ial de r ecu br i-
m ien t o est é en la cofia o la superestructura (Sey-
m ou r M . , com u n icación person al, 1974).
La necesidad y las ventajas del pr ocedim ien t o
Fi gu r a 21-19 A Las cofias fer ulizadas se h an colocad o par a t elescópico deben exponerse por escrito al pacien -
p e r m i t i r la in se r ció n de la su per est r u ct u r a en tres seccion es.
te, docu m en t an do las razones para emplear dich o
pr ocedim ien t o.
Uso de anclajes de precisión

Cuan do las ventajas superen las desventajas, se i m -
pone el uso de cofias con procedimientos de arcada
completa, si el espacio y los factores econ óm icos lo
permiten . Si n o pueden emplearse cofias de toda la
arcada, es prudente poner interlocks en posiciones es-
tratégicas, con el uso de cuatro cofias que pueden ser
ferulizadas a con t in uación y for mar tres segmentos.
Si esto n o es factible, cabe emplear u n t ipo de rompe-
fuerzas o interlock de anclaje pát r ix- m át r ix que per-
mita retirar cada segmento a volun tad. Otros tipos de
dispositivos de interlock pueden requerir que ambos
Fi gu r a 21-19 B Se em p lear on super ficies oclusales m et áli-
cas p or q u e este pacien t e t en ía u n espacio ver t ical in su ficien t e
segmentos se retiren jun tos para quitar la por ción
par a la por celan a. matriz. Esto significa mayor riesgo de fracturar la
porcelana y, por tan to, n o es un dispositivo tan con -
veniente para la ferulización de toda la arcada.
Los anclajes in t er n os de sem ipr ecisión o de pre-
cisión en las pr ót esis fijas parciales pueden mejo-
rar sign ificativamen te la calidad de las pr ót esis. Sus
dos usos prin cipales son elim in ar problemas de
paralelismo y d ivid ir la pr ót esis en segmentos me-
nores, lo que evita largas zonas pón t icas de porce-
lana fu n dida sobre met al.
PÓNTICOS
Diseño delpóntico
Fi gu r a 21-19 C Casi siem pr e se pu ede op t ar p o r u n c o m -
p r o m i so en la r e gión an t e r ior , de m o d o qu e sea posible em - El objet ivo est ét ico global en el d iseñ o del p ó n -
plear u n m at er ial c e r á m i c o . t ico es logr ar que la pr ót esis del dien te ausente pa-
CAPÍTULO 21 Prótesis fija de dientes ausentes 679
rezca u n dien te aut én t ico. Un dien te sustituto debe

estar en ar m on ía con los dientes pilares y la den t i-
ción remanente. Se con sigue ocultar el hecho de
fcft Éál
que el pón t ico es u n sustituto ar t ificial gracias al
per fil, t am añ o, alin eamien to, con t or n o, textura de
superficie y color. Ad em ás, debe fun cion ar con la
oclu sión antagonista y pr opor cion ar com odidad y
soporte a los tejidos adyacentes, y con t in u idad a los
patron es de flujo del alimen t o; t am bién ha de tener
con torn os que sean fáciles de mantener lim pios.
Hay varios d iseñ os de pón t ico dispon ibles para
las pr ót esis fijas parciales. Entre los que pueden
elegirse se in cluyen los de r ecubr im ien t o de la cres-
ta, r ecu br im ien t o de la cresta m odificado, cón ico o
de bala, h igién ico, h igién ico m odificado y pón t ico
oval (fig. 21 -20). A l seleccionar el d iseñ o del pón t i-
co hay que tener en cuen ta la est ét ica, la an at om ía
de la cresta edén t u la y la capacidad del paciente
para man ten er un a h igien e adecuada. Dada la i m -
posibilidad de man ten er dich a h igien e debajo del
pón t ico de r ecubr im ien t o de la cresta, los autores Figu r a 21- 21 A y B El p ó n t i c o oval se h a co n v e r t i d o en un a
de las for m as m á s deseadas par a con segu ir un a est ét ica y fu n -
n o recomien dan el uso de este t ip o de d iseñ o de
ción ó p t i m a s.
pón t ico.
Para logr ar la mejor est ét ica posible, el d iseñ o
de r ecubr im ien t o de la cresta m odificado descrito adecuada en r elación con los dientes pilar. Hay que
por Stein 4 " y el pón t ico oval (figs. 21-21 A a C ) 9 " se evitar las tron eras gin givales excesivamente abier-
con sideran los pón t icos de elección . Estos dos d i - tas o los «t r ián gu los n egr os» en la r egión an terior,
señ os fun cion an bien por que puede alcanzarse u n y obten er una r elación labiolin gual y vest ibu lolin -
per fil de emergencia de aspecto n at u r al, lo que gual adecuada con los dientes pilar, crean do u n co-
pr oduce u n resultado m ás est ét ico. No obstan te, rrecto per fil de emergen cia. Para cu m p lir estos tres
son necesarias ciertas con dicion es para con seguir requerimien tos, es in dispen sable una for m a del te-
u n resultado est ét ico favorable. El pón t ico ha de te- jid o de la cresta edén t u la. A m en u do se necesita ci-
ner la lon git u d in cisogin gival y oclusogin gival r u gía pr epr ot ésica para mejorar el ár ea edén t u la y
Fi gu r a 21-20 D i se ñ o de p ó n t i c o : a) r e cu b r i m i e n t o t ot al de la cresta; b) r e cu b r i m i e n t o de
la cresta m od ificad o, y c) oval.
de u n t r at amien t o adicion al para corregir el t ejido

de la zona del pón t ico.
La cresta edén t u la con dimen sion es ideales en
sen t ido t an t o vest ibulolin gual com o oclusogin gi-
val puede tratarse con u n d iseñ o de pón t ico m o d i -
ficado de r ecu br im ien t o de la cresta, que cum ple
los tres r equer imien t os del d iseñ o est ét ico. El con -
t or n o de la cresta para el p ón t ico m odificado de
r ecu br im ien t o debe ser ligeramen te con vexo en
dir ección vest ibulolin gual y ligeramen te cón cavo
m esiodist alm en t e 1 . En la cresta edén t u la con exce-
sivo t ejido du r o o blan do puede llevarse a cabo
una r edu cción qu ir ú r gica (v. figs. 21-5 D y E). Si el
t ejido blan do es grueso, se fest on ear á el t ejido
para crear un a zon a favorable para u n p ón t ico. Si
el t ejido du r o es excesivo, con u n r ecu br im ien t o
m í n im o de t ejido blan do, t al vez sea necesaria la
r esección ósea.
Los d iseñ os de pón t ico oval se emplean gen eral-
mente en dos t ipos de situacion es clín icas: en la
Fi gu r a 21- 21 C La for m a del p ó n t i c o , c o m o se ve en la sec- cresta edén t u la cicatrizada y en las zonas de extrac-
ción sagit al, facilit a u n a lim p ieza efectiva con seda d en t al. ciones recientes. Cuan do hay una cresta edén t u la
cicatrizada, la zona receptora requiere u n pr ocedi-
mien t o qu ir ú r gico de t ejido du r o, t ejido blan do, o
alcanzar los resultados est ét icos deseados (figs. 21-
22 A a E).
Preparación del tejido

Un encerado d iagn óst ico de la pr ót esis parcial
fija ayu d ar á a valorar la relación pón t ico- cr est a
para det er min ar si se cu m plen los tres r equer i-
mien tos del d iseñ o. Si la r elación revela que el re-
sultado est ét ico m ejor ar ía m odifican do el ár ea de
la cresta edén t u la, debe considerarse la aplicación
Fi gu r a 21-22 A Esta pacien t e estaba in sat isfech a con los Fi gu r a 21-22 B y C Du r an t e la fase p r ovision al se llevó a
«t r i án gu l o s n e gr o s» causados p o r la p é r d i d a de t ejid o in t er - cabo u n au m en t o de la cresta y u n m od e lad o de los p ó n t i c o s
d en t al. ovales.
Figu r a 21-22 D Se fab r icar on dos p r ót e sis parciales fijas de Figu r a 21-22 E Esta pacien t e estaba su m am en t e satisfech a
cu at r o u n idades con p ó n t i c o s ovales. p or qu e, al son r e í r de for m a am p lia, n o se veía que le falt aban
dien t es.
de ambos, para pr opor cion ar una emergencia ade- tejidos dur os o blan dos, u n in jer t o aloplást ico o
cuada desde el t ejido. No obstan te, con una zona una com b in ación de estos in jer t os, depen dien do
de ext r acción reciente, en el m om en t o de la extrac- de la can tidad de aumen to que se necesite. A l esco-
ción se pueden preparar los dientes pilares y fabr i- ger el material del in jer t o, hay que tener en cuenta
car una pr ót esis fija parcial pr ovision al; a con t in ua- el volum en del t ejido don an t e necesario para repa-
ción es posible colocar el provision al del pón t ico rar el defecto, y la dispon ibilidad de este t ejid o 1 ' .
oval de m od o que emerja desde el sit io de extrac- Los gran des aumen tos a m en u do requieren m últ i-
ción . Este t ip o de pr ocedim ien t o produce m u y a ples in terven cion es para alcanzar resultados ópt i-
m en u do u n efecto est ét ico m u y aceptable. No obs- mos. No obstante, en zonas que pueden aumentarse
tan te, hay que ser consciente de que, ocasion al- sólo con tejido blan do, con frecuencia se obt ien en
men te, para mejorar la est ét ica puede ser necesario resultados est ét icos con sólo u n pr ocedim ien t o de
u n pr ocedim ien t o qu ir ú r gico, un a vez que la zona in jer t o. Si la zona deficitaria n o puede aumen tarse
de ext r acción ha cicatrizado alrededor del pón t ico. por m ot ivos com o el coste, la h istoria clín ica o
La an at om ía de la cresta para el pón t ico oval re- por que el defecto es m u y im por t an t e, debe con si-
quiere una d im en sión m ás amplia de la cresta la- derarse ot r a m odalidad, com o un a pr ót esis parcial
biolin gu al (v. figs. 21-21 A a C) 2 9 . removible.
El objet ivo de la pr epar ación del t ejido de la
zona del pón t ico es pr opor cion ar una cresta en la
Tratamiento tisular coadyuvante
que el pón t ico tenga u n aspecto de emergencia na-
Con frecuencia, el t r at amien t o coadyuvan te se t u r al. Para con seguirlo hay que generar u n grosor
dir ige a un a cresta edén t u la deficiente. Las ár eas de adecuado del t ejido blan do. Aun que el t ejido du r o
pón t ico deficientes pueden ser el resultado de t r au - da el volu m en necesario a la zon a au m en t ada, m o-
mat ismos, defectos de desarrollo o en fermedades. dificar la cresta engrosada de t ejido blan do ayuda a
El ár ea edén t u la puede ser deficiente en alt ur a, an - elim in ar los «t r ián gu los n e gr os»; a con t in u ación ,
ch ura, o ambas, depen dien do de cada sit u ación puede formarse una emergencia adecuada desde la
con creta. Seibert clasificó la cresta deficitaria cresta. El grosor del t ejido sobre las ár eas edén t u las
com o sigue, b asán d ose en la d im en sión del defec- de la cresta var ía segú n la localización . En u n estu-
t o: a) pér d id a vest ibulolin gual de t ejido con un a dio de 50 crestas an teriores y 50 posteriores, Stein
altura n or m al de la cresta (clase I); b) pér did a api- en con t r ó que, in depen dien temen te del gr ado de
cocoron al de t ejido con un a an ch ura n or m al de la atrofia de la cresta, el gr osor m edio del t ejido de las
cresta (clase II), o c) pér d id a combin ada de con tor- regiones posteriores era de 2,05 m m . La r egión an -
n o de la cresta t an t o en d im en sión vest ibulolin gual t er oin fer ior era sim ilar a las regiones posteriores,
com o apicocor on al (clase III) . El t r at am ien t o
35 mien tras que la r egión an terosuperior mostraba
coadyuvan te de la cresta deficitaria consiste en el un grosor tisular m edio de 4,13 m m . Este estudio y
aumen to qu ir ú r gico de la zon a, que puede conse- much os otros h an demost r ado que la colocación
guirse emplen do u n aut oin jer t o o u n aloin jer t o de del pón t ico con tra la cresta subyacente puede pr o-
vocar una r eacción in flamat or ia cr ón ica. Hay que in st r u m en t ación r ot at or ia. A con t in u ación se ce-
man ten er u n ciert o gr osor del t ejido, y la in vasión men ta el pr ovision al altamen te pu lid o y se per mit e
de ést e lleva a u n proceso in flam at or io. Si se genera que el ár ea cicatrice de 6 a 8 semanas m ás antes de
u n grosor h íst ico adicion al sobre la cresta, se puede t om ar la im pr esión final para la pr ót esis defin it iva.
llevar a cabo una m odificación del t ejido blan d o 4 0 . «Fest on ear » el t ejido blan do y adaptar a la zona
Los defectos de clase I pueden tratarse con u n pr o- festoneada el pr ovision al fabricado pr opor cion an
cedimien t o de aumen to de t ejido blan do vestibular al clín ico la opor t u n id ad de dar for ma al t ejido y de
para mejorar la est ét ica, que da m u y buen os resul- crear una pr ót esis est ét ica. El festoneado del t ejido
tados y es u n pr ocedim ien t o bastante previsible. per mit e que el pón t ico im it e fielmente la emergen -
Los defectos de clase I I y I I I son much o men os pre- cia de los dientes pilares. La r elación pón t ico- cr es-
visibles y con frecuen cia se requieren m últ iples cita t en dr á u n aspecto n at ur al y se cu m plir án los tres
r u gías para aumen tar la pr obabilidad de t er m in ar requerimien tos para u n pón t ico est ét ico/cr est a
con éxit o. edén t u la.
La posible zona pón t ica suele tener una r aíz que Si los intentos qu ir ú r gicos n o t ien en éxit o o so-
n o puede restaurarse y que hay que extraer antes lamen te alcan zan u n éxit o m oder ado, lo que da lu -
de fabricar un a pr ót esis fija parcial. O t r a alt ern at i- gar a p equ eñ os «t r ián gu los n egr os», h abr á que
va al-pón tico oval fabricado para la zona de extrac- realizar u n camuflaje est ét ico en la fabr icación de
ción es la ext r u sión or t od ón t ica de la r aíz, que la pr ót esis, que p od r á adoptar la for ma de disposi-
m an ipula dientes «d esah u ciad os» para m odificar tivos tisulares fijos o ext r aíbles. El disposit ivo t isu-
ár eas deficit arias1 4 . La ext r u sión or t od ón t ica antes lar fijo puede fabricarse en cer ám ica de color de la
de la ext r acción puede m odificar la cresta y ayudar en cía o con material de resina de composit e. Si se
a con t r olar el d iseñ o de la zona del pón t ico, h a- emplean cer ám icas para reemplazar el t ejido in ter-
cien do er upcion ar el hueso a medida que er upcio- den tal puede esperarse un a mayor du r abilidad
na el diente. (figs. 21-23 A a F y 21-24 A a C).
La pr epar ación pr ost od ón t ica antes de aumen - Com o altern ativa, algun os pacientes emplean
tar la cresta puede seguir este pr ot ocolo: se prepa- u n disposit ivo tisular removible fabricado con re-
ran los pilares y se fabrica una pr ót esis parcial fija sina aerifica. Algun os pacientes lo prefieren , espe-
pr ovision al de resina aerifica. La for m a y fun ción cialmen te para acon tecimien tos sociales o sesiones
adecuadas de la pr ót esis se con siguen en el pr ovi- fot ogr áficas (figs. 21-25 A a E).
sion al, y la superficie intaglio del pón t ico (la que
con tacta con el tejido de la cresta) se diseñ a para si-
Materiales para pónticos
m u lar la posición y el con t or n o deseados en las
pr ót esis finales. En la sesión qu ir ú r gica se ret ira el El t ipo de mat erial empleado para fabricar el
pr ovision al y se aumen ta la cresta. El cir u jan o em- pón t ico t am bién depen de del resultado est ét ico
plea la superficie intaglio del pón t ico com o pu n t o deseado. Los pón t icos pueden ser de met al, metal-
de referencia para la can t idad de aumen t o, asegu-
r án d ose de compen sar la r et r acción del t ejido. A
con t in u ación , se m odifica la citada superficie inta-
glio del pón t ico antes de recementar, asegu r án d ose
de que n o exista n in gú n con tacto tisular. La zon a
qu ir ú r gica se deja cicatrizar de 6 a 8 semanas, de-
pen dien do de la localización (p er íod o m ás largo
para ár eas est ét icas an teriores). Una vez que se ha
pr odu cido la cicat r ización , se ret ira la pr ót esis fija
parcial pr ovision al y se m odifica la superficie inta-
glio del pón t ico, dan do la for m a ideal a la resina
aerifica. En esta fase se m odifica el t ejido blan do
para adaptar el con t or n o al pr ovision al, ya sea con Figu r a 21-23 A Este pacien t e q u e r í a m ejor ar su p r ó t e sis
elect r ocir u gía o con h oja de bist ur í, cir u gía láser o par cial fija sin im plan t es n i cir u gía t isu lar .
CAPÍTULO 21 Prótesis fija de dientes ausentes 683
Figu r a 21-23 F Un a son r isa m á x i m a revela u n bu en result a-

d o est ét ico.
cer ám ica, cer ám ica o metal con resina acr ílica. emplea ocasion almen te en las regiones post er io-
Con fines est ét icos, el pr ocedim ien t o de elección res, cuan do el d iseñ o del reten edor dict a or o de
es el r ecubr im ien t o con porcelan a de todas las t ipo I I I , pero el pón t ico est ét ico se fabrica la mayo-
ár eas visibles. Com o se ha men cion ado antes, de- ría de las veces com o pr ót esis de m et al- cer ám ica.
ben evitarse las pr ót esis fijas parciales totalmen te La lon git u d del espacio edén t u lo de una pr ót esis
cer ám icas a causa de su falta de resistencia. En fija parcial puede in flu ir en la elección del mat er ial.
la act ualidad, el metal con resina acr ílica aú n se Much os fracasos asociados a la pr ót esis fija parcial
Fi gu r a 21-24 A y B Esta p r ó t e si s par cial fija de och o u n idades se fijaba sobr e cu at r o p ó n t i c o s an t er ior es. O b sé r v e se el d isp osit i-
vo de por celan a rosa fijo qu e se c o n st r u y ó par a i m i t ar el t ejid o de este pacien t e.
Fi gu r a 21-24 C La seda d en t al pu ede l i m p i a r eficazmen t e

p o r en cim a de este d isp osit ivo t isu lar b ien adapt ado.
Fi gu r a 21-25 C Se pr u eba el d i p o si t i v o t isu lar r e m ovib le y
se m ar ca ap r oxim ad am e n t e la lín ea d o n d e se r e co r t ar á el
m ar gen .
Fi gu r a 21-25 A Esta m od e l o de alta cost u r a deseaba cam u -

flar la l o n gi t u d de su p r ó t e si s par cial fija de m o d o qu e pudiese
posar par a sesion es fot ogr áficas.
Fi gu r a 21-25 D Se fot ogr afía en u n espejo el d isp osit ivo ex-

t r aíble, r ecor t ado y p u l i d o , liger am en t e flexible, par a obser -
var am b os aspectos.
I
Fi gu r a 21-25 B Se t om a un a i m p r e si ó n de la p r ó t e si s par cial
pueden relacionarse con la elección de materia-
les43 . Para pr ót esis fijas parciales con p ón t icos lar-
gos, la aleación con pr ed om in io de metal n o n oble
m ás r ígida (de mayor m ó d u l o de elasticidad),
fija asen tada. A c o n t i n u ac i ó n se v ací a, y el lab or at or io en cera,
como por ejemplo el Rexilliu m I I I (Jeneric/Pen-
r evist e y p olim e r iza el d isp osit ivo en resin a acr ílica rosa. Se fa-
br ica u n d isp osit ivo ext r aíb le m u y flexible, qu e se an clar á a los t r on , W allin gfor d, CT), puede ser la aleación pre-
pr em olar es y m olar es. ferible para m in im izar la flexión .
685
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Figura 21 -25 E El dispositivo tisular extraíble camufla la de- 5. Br eh m T W . Diagn osis an d treatmen t plan n in g for
sigualdad de los dientes excesivamente largos, creando una fixed pr ost h odon t ics. J Prosthet Den t 1973;30:876- 81.
sonrisa atractiva.
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Un os con t or n os pón t ico- t ejido y u n acabado de
7. Cr ispin B, W at son J. M ar gin placemen t o f esthetic
superficie adecuados son la clave de una respuesta t i -
veneer crown s. Part 1: an terior t oot h visibilit y. J Prosthet
sular sana. El d iseñ o del pón t ico ha resultado ser el
Den t 1981;45:278- 82.
factor m ás im por t an t e para obten er relaciones en tre
el pón t ico y la cresta sin in flam ación . Segú n Stein, el 8. De Kan ter RJ, Creugers N H , Ver zijden C W , Van t
d iseñ o ideal del pón t ico consiste en el r ecu br im ien t o H o f M A . A five-year mult i- pr act ice clin ical study on pos-
de la cresta, m odificado con u n con tacto pu n t u al de terior resin -bon ded bridges. J Den t Res 1998;77:
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men te hay que alisar la superficie y realizar u n acaba- 9. Dewey KW , Zu gsm it h R. A n experimen tal study o f
do fino: n o hay n in gu n a ventaja observable con por - tissue reactions about porcelain roots. J Den t Res 1933;
celana, resina acrílica u oro. No obstan te, Stein t am - 13:459-72.
bién en con t r ó que m odificar el per fil de la for m a del
10. El Salam ShakaJ M A , Pfeiffer P, Hilgers R D . Effect
pón t ico sin prestar at en ción a la lisura de la superfi- o f t oot h preparation on bon d strengths of resin-bonded
cie n o evitaba la in flam ación gin gival 4 ". Ot r os estu- prostheses: a pilot study. J Prosthet Den t 1997;77:243-9.
dios h an com pr obado que, desde u n pu n t o de vista
11. Garber D A , Rosenberg ES. Th e eden tulous ridge in
h igién ico, la porcelan a glaseada y el or o altamen te
fixed pr ost h odon t ics. Com pen d Co n t Educ Den t 1981;
pu lid o son elecciones preferibles en este m om en t o
2:212-23.
para el con tacto con el t e ji d o 6 , 2 3 .
12. Gar dn er F M , Til l m an - M cCo m b s K W , Gast ón
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Au n qu e las pr ót esis fijas h an m ejor ado con side-
13. Goldst ein CE, Goldst ein RE, Garber D A . Com p u -
r ablemen t e gracias al ám b i t o emergen te de los i m -
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plan tes, los pacien tes con t in u ar án desean do p r ót e -
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Prótesis parciales removibles
estéticas
Román M. Cibirka, D.D.S., M.S., Carol Lefebvre, D.D.S., M.S., Ronald E. Goldstein, D.D.S.
El paciente que ha perdido varios dientes dispo- nedy y modificado posteriormente por Applega-
21
ne de una serie de tratamientos alternativos. Tiene te . En el sistema de clasificación de Kennedy se

1
dos posibilidades: seguir parcialmente edéntulo distinguen cuatro clases (fig. 22-1). La clase I de
hasta llegar a comprometer la estética o la función, Kennedy consta de zonas edéntulas bilaterales lo-
o elegir el tratamiento con una prótesis parcial fija calizadas por distal de los dientes naturales rema-
(PPF), una prótesis parcial removible (PPR) o i m - nentes, y constituye la situación de edentulismo
plantéis). La ortodoncia puede estar indicada en parcial m á s frecuente . La clase I I de Kennedy tie-
12
zonas edéntulas parciales de t a m a ñ o limitado o ne una zona edéntula unilateral por distal de los
para mejorar el pronóstico de la rehabilitación me- dientes naturales remanentes. La clase I I I de Ken-
diante otras modalidades.
La creciente demanda de tratamientos estéticos
en las clínicas dentales obliga a los odontólogos a
realizar nuevos esfuerzos para satisfacerla. Las p r ó -
tesis parciales removibles diseñadas sin prudencia y
sin habilidad pueden originar una función o una es-
tética deficientes. Las deficiencias estéticas se mani-
fiestan, a veces, con las crisis funcionales. Los pa-
cientes acuden a menudo a la consulta quejándose I II
de que la función les causa dolor o por una inexplica-
ble incapacidad para masticar, cuando de hecho es-
tán descontentos con su aspecto. Las PPR antiestéti-
cas se evitarán con un diagnóstico y un diseño apro-
piados, con ganchos convencionales o con anclajes.
CLASIFICACIÓN GENERAL III IV
Los sistemas de clasificación universales de las Figura 22-1 Clasificación de Kennedy: clase I de Kennedy,
arcadas parcialmente edéntulas están pensados extensión distal bilateral; clase II de Kennedy, extensión distal
unilateral; clase I I de Kennedy, área edéntula unilateral ro-
para mejorar la comunicación y ayudar en el dise-
deada de dientes naturales, y clase IV, área bilateral única
ño. Si bien existen numerosos sistemas de clasifi- (que atraviesa la línea media) localizada en posición anterior
cación, el m á s aceptado es el propuesto por Ken- a los dientes naturales remanentes.

nedy consiste en una zona edéntula unilateral, con nudo permiten establecer el pronóstico de un dien-
dientes naturales tanto por mesial como por distal te pilar o pueden influir en el diseño de un compo-
de dicha zona. La clase m á s infrecuente en la clasi- nente de la prótesis parcial. El diagnóstico adecua-
ficación de Kennedy es la IV, cuya única zona do requiere radiografías de alta calidad, y evitar
edéntula bilateral (atraviesa la línea media) está lo- errores de angulación o del proceso. Las alturas de
calizada por mesial de los dientes naturales rema- hueso vertical proporcionarán una medida de las
nentes. Las zonas edéntulas que no puedan incluir- proporciones clínicas corona:raíz. Una proporción
se en ninguna de estas clases se denominan «espa- clínica coronorradicular mayor de 1:1 debería con-
cios modificados». siderarse como un pilar en peligro con un mal pro-
nóstico como soporte de la PPR. En el diseño de
prótesis parciales con un pilar con soporte margi-
PRINCIPIOS DEL DISEÑO nal habría que incluir retenedores directos rompe-
fuerzas y una planificación de contingencia.
Un plan de tratamiento prudente incluye el análi- Se han descrito índices ó s e o s , pero sin embargo
32
sis detallado de la dentición y de los tejidos blandos resulta difícil aplicarlos en ciertas radiografías. En
de soporte del paciente. La salud y la distribución de las radiografías normales, es posible encontrar un
los dientes influirán en la selección de los compo- error del 25 % en los niveles de calcificación ósea
nentes de la prótesis parcial y en la estética prevista. real. Una calidad ósea óptima se plasma en espacios
De igual modo, la calidad de los tejidos blandos de trabeculares interdentales de t a m a ñ o normal que
soporte dicta la medida de la fuerza transferida a los tienden a disminuir ligeramente cerca de la parte
pilares y guía la selección de los componentes en la coronal de la raíz. El hueso normal responde favora-
PPR con soporte dentario y tisular. Cuanto más so- blemente a las tensiones dentro de los límites clí-
porte tisular se requiera, m á s probable es que au- nicos. Una reacción favorable a las tensiones produ-
menten las fuerzas aplicadas sobre los dientes pila- cidas por una prótesis parcial ya existente es un
res. La fuerza más destructiva es la de torque en el indicio de la futura reacción a la tensión. El índice o
diseño de extensión distal. Es de vital importancia factor óseo es positivo en dientes que han sido some-
reducir al m í n i m o el toque en el diseño de la PPR. tidos anteriormente a fuertes tensiones por una PPR
Por lo tanto, el diseño de una PPR debería ba- o por fuerzas oclusales anormales, y que presentan
sarse en el soporte disponible. Las PPR de clase I , I I una trabeculación de normal a ligeramente aumen-
y I V grande de Kennedy se consideran de soporte tada, una lámina dura densa y una capa cortical
dentario y tisular. En general, en las PPR con so- gruesa. Las tensiones anormales se p o n d r á n de ma-
porte dentario y tisular están indicados los retene- nifiesto como una reducción en el t a m a ñ o de las tra-
dores directos flexibles, los apoyos mesiooclusales béculas, sobre todo en la zona adyacente a la lámina
sobre los pilares distales y los retenedores indirec- dura. El t a m a ñ o reducido de las trabéculas puede
tos para limitar la rotación . Las clases I I I y I V pe-
4 denominarse «condensación ósea» y debería ser un
q u e ñ a s de Kennedy se consideran PPR con soporte indicio de la existencia de fuerzas aberrantes capa-
dentario. En estos casos, normalmente no es nece- ces de originar una pérdida de hueso si el paciente se
sario un soporte adicional en el tejido. Para estos vuelve menos resistente. La compactación de los es-
diseños, los ganchos pueden ser m á s rígidos y ha- pacios trabeculares y las alteraciones significativas
bitualmente no están indicados los retenedores i n - de la capa cortical o de la lámina dura se pueden
directos. considerar como un índice o factor óseo negativo.
El estudio del paciente incluye el diagnóstico La lámina dura se considera una medida radio-
clínico y radiográfico de los dientes y los tejidos gráfica de la salud del diente pilar. Su estructura
blandos, destinado a evaluar el soporte disponible consta de hueso cortical duro que limita los alvéo-
para la prótesis parcial. La interpretación radio- los dentarios y cuya función principal es soportar
gráfica d e b e r í a incluir: a) estado periodontal, la tensión mecánica. La lámina dura debería estar
b) reacción de los dientes a un estrés anterior, c) vita- intacta y atravesar los espacios interdentales hacia
lidad de los dientes remanentes y d) patología. La los dientes adyacentes como una línea blanca, ra-
cantidad o altura y la calidad del soporte óseo a me- diopacayfina.
CAPÍTULO 22. Prótesis parciales removibles estéticas 693
Los elementos de soporte r e s p o n d e r á n , por lo cionar áreas de retención para mejorar el valor es-
general, creando soporte allí donde sea necesario tético de la PPR. Cuando existe un espacio de
y prediciendo el grado de respuesta futura. Los modificación anterior, debe escogerse una vía de
d a ñ o s m e c á n i c o s causados por PPR mal diseña- inserción que reduzca en lo posible la modifica-
das pueden sobrecargar la capacidad de remode- ción de los dientes pilares adyacentes y que elimi-
lación del cuerpo, y dar lugar a d e s t r u c c i ó n tisu- ne las interferencias con la colocación. Las reten-
lar. El hueso es orgánico aproximadamente en un ciones anteriores pueden requerir una vía de i n -
30 % y almacena poca proteína; por lo tanto, serción dirigida posteriormente para que no sea
cualquier alteración en la salud general se refleja- necesario el bloqueo tisular excesivo y el relleno
rá en la capacidad de mantener el soporte. Las en- labial inherente debido al flanco sobrecontornea-
fermedades sistémicas que alteran la capacidad do de la prótesis. La restauración de regiones an-
reparadora del hueso deben tenerse muy en cuen- teriores muy estéticas debe realizarse con prosto-
ta al diseña r la prótesis parcial. A l seleccionar los doncia fija siempre que sea posible, o cuando la
dientes pilares que s o p o r t a r á n la carga, es reco- vía de inserción que una buena estética requeriría
mendable tener en cuenta el futuro estado de sa- pueda limitar la eficacia funcional de la prótesis
lud del paciente y las manifestaciones de envejeci- parcial.
miento.
BIOMECÁNICA
USO DE UN PARALELIZADOR
El diseño de una PPR debe tener en cuenta la
El paralelizador es un instrumento fundamen- mecánica y los factores biológicos. Maxwell afir-
tal para el d i s e ñ o y el plan de tratamiento de una m ó que «la observación indica claramente que la
PPR. A d e m á s , es indispensable para que el p r o t é - capacidad de las cosas para tolerar la fuerza de-
sico construya una prótesis parcial y fabrique los pende mucho de la magnitud o intensidad de d i -
elementos de soporte, como restauraciones de cha fuerza» . Las estructuras que soportan próte-
32
anclaje, telescópicas o paralelizadas. sis parciales, dientes y crestas residuales son «co-
El paralelizador se emplea para analizar los sas vivas» sometidas a fuerzas. Los atributos, la
modelos d i a g n ó s t i c o s , para dar forma a las res- frecuencia y la magnitud de las fuerzas p e r m i t i rá
tauraciones de los dientes pilares, y para tallar prever el éxito o el fracaso de una PPR y de la den-
apoyos internos y elementos recíprocos. Los ob- tición remanente.
jetivos del paralelizado son: a) determinar una Las fuerzas aplicadas a una PPR se clasifican ge-
vía de inserción aceptable que elimine la interfe- neralmente en tres planos craneales: vertical, sagi-
rencia con la colocación o la retirada tanto de los tal y coronal. No obstante, hay que reconocer que
tejidos duros como de los blandos; b) identificar las fuerzas funcionales son una suma de fuerzas
superficies dentales proximales que deben hacer- vectoriales en los tres planos craneales y que, por
se paralelas para actuar como p l a n o s - g u ía para la tanto, la fuerza real a que se ve sometido un pilar
colocación y la retirada; c) establecer áreas de l o - puede ser el resultado de dos vectores planares dis-
calización y medida para colocar retenedores es- tintos, de intensidad variada. A l seleccionar los
téticos retentivos y adecuados; d) marcar las al- dientes pilares y retenedores y en el diseño de la
turas de contorno, y e) registrar la posición del prótesis parcial deben tenerse en cuenta los movi-
modelo, o t r í p o d e , para disponer de una referen- mientos funcionales realizados por los pacientes.
cia f u t u r a .
32,42 En un paciente con bruxismo parafuncional cuyos
Un determinante estético del paralelizado con- hábitos dietéticos incluyan comer nueces, los dien-
siste en establecer una vía de inserción para m i n i - tes pilares de d i s t r i b u c i ó n amplia y con escaso
mizar el elemento retentivo y la cantidad visible soporte funcional obligarán al o d o n t ó l o go a desa-
de resina aerifica o de base de la prótesis. Las rrollar un diseño diferente que en el caso de un pa-
áreas retentivas pueden influir en la colocación de ciente con buen soporte periodontal y pocos facto-
elementos retentivos, de modo que hay que selec- res funcionales potencialmente d a ñ i n o s .
Una palanca es una barra rígida apoyada en requiere una deliberación meticulosa cuando se
algún punto entre sus dos extremos, denomina- diseña y construye una prótesis parcial con exten-
do fulcro, que permite un movimiento alrededor sión distal.
de dicho p u n t o . El sistema de palanca permite
32 La oclusión es de interés prioritario en la próte -
aumentar la fuerza aplicada en un extremo de la sis con extensión distal. La existencia de fuerzas
barra proporcionalmente a la longitud a partir oclusales acentuadas o aberrantes o de fuerzas
del fulcro. Consecuentemente, una fuerza de pe- oclusales parafuncionales en la porción m á s remo-
q u e ñ a magnitud lejos del fulcro se amplificará ta de la base de la extensión distal proporcionará n
hasta niveles posiblemente destructivos, en fun- un mayor grado de fuerza de palanca a los elemen-
ción del d i s e ñ o de la prótesis. Esto resulta muy tos de soporte. La formación de un esquema oclu-
claro en los d i s e ñ o s de extensió n distal, en que la sal preciso asegurará una función armoniosa y el
longitud del brazo de palanca predice el grado de buen el pronóstico de los dientes pilares.
fuerza aplicado a los dientes pilares. De modo si- La morfología de los dientes debe tenerse en
milar, las características diferenciales de soporte cuenta al valorar cuáles pueden convertirse en
de los dientes y los tejidos blandos permiten la pilares. A menudo, los contornos clínicos de la
r o t a c i ó n en los tres planos craneales. corona y la oclusión d i r i g i r á n la selección de re-
La diferencia de soporte dientertejido es un tenedores, conectores mayores y menores, y apo-
importante motivo de p r e o c u p a c i ó n en la exten- yos oclusales ' . La a n a t o m í a radicular se pasa
18 35
sión distal y los d i s e ñ o s de prótesis parciales de por alto con frecuencia; sin embargo, es un com-
clases I , I I o clase I V grande. Las prótesis parcia- ponente crítico del elemento de soporte de una
les de las clases citadas dependen mucho de su prótesis removible. En general, los dientes u n i -
apoyo en las crestas residuales y, hasta cierto rradiculares son pilares menos favorables que los
punto, en los dientes pilares. Estos tipos de PPR multirradiculares. Las raíces divergentes propor-
generan las fuerzas de palanca con mayor posibi- cionan m á s soporte que las raíces fusionadas.
lidad destructiva. El fulcro se establece, general- Las raíces circulares ofrecen una resistencia me-
mente, a través de una línea que conecta los dien- nor a las fuerzas rotacionales que los contornos
tes pilares m á s distales o los apoyos en esos dien- radiculares oblongos. Por esta r a z ó n , no es acer-
tes. El d i s e ñ o de prótesis parciales de clase I I I o tado escoger los premolares, especialmente los
clase I V p e q u e ñ a suele apoyarse en dientes, y el inferiores, como pilares individuales para una
fulcro se encuentra colocado entre los dientes p i - PPR con extensión distal. Lo ideal es comple-
lares que rodean el espacio e d é n t u l o . mentarlos con una PPF desde el segundo premo-
La cresta residual tiene un tejido conectivo fi- lar al canino, para no usar el segundo premolar
broso que recubre el hueso y está por debajo de la como pilar solitario. Las raíces con el periodonto
mucosa. El grosor del tejido subepitelial determi- débil proporcionan una superficie significativa-
nará la capacidad de desplazar el tejido que recu- mente menor para el anclaje, a causa de su forma
bre el hueso residual. Esta capacidad y la cantidad crónica.
de mucosa queratinizada que recubre la cresta resi-
dual señalarán la cantidad de soporte anticipado
de las regiones edéntulas. El ligamento periodontal SITUACIONES PROBLEMÁTICAS
está compuesto de fibras colágenas, vasos sanguí-
neos y líquido intersticial, que actúan para absor- Tal vez la situación m á s difícil es la de una PPR
ber el choque de la dentición. La composición y con extensión distal. Esto se complica cuando los
grosor de este ligamento o membrana del perio- dientes ausentes están colocados unilateralmente,
donto pueden variar de acuerdo con la magnitud ya que los requerimientos funcionales dificultan la
de la fuerza aplicada al diente. No obstante, la ca- operación de disimular estéticamente los anclajes
pacidad de compresión de los tejidos del reborde pilares. No obstante, si hay que restaurar toda la
residual no es comparable con el ligamento perio- arcada, la situación puede tratarse con una sobre-
dontal. De hecho, en tejidos sanos existe una rela- dentadura o anclajes de precisión. Si no es el caso,
ción de aproximadamente 13:1 . Este fenómen o
32 determinar el aspecto del labio inferior al sonreír
ayudará a escoger el tipo de anclaje o retenedor que tejido blando o las prominencias óseas pueden l i -
se ha de emplear. mitar su aplicación o requerir cirugía preprotética.
TIPOS ESPECÍFICOS DE GANCHOS Canchocircunferencial

Y CONSIDERACIONES ESTÉTICAS A causa de su rigidez, el retenedor situado por
encima del ecuador se reserva generalmente para
Puede ser difícil que el paciente acepte el uso de pilares dentosoportados en regiones posteriores de
retenedores convencionales en regiones estéticas la boca. Es un retenedor colado, cuya configura-
de la boca. El uso de una paralelización y una pre- ción circular o semicircular proporciona escasa
paración en boca adecuadas evitará complicacio- flexibilidad. Cuando sirve como elemento retenti-
nes. Los retenedores pueden adaptarse a retencio- vo, el retenedor sólo debe alcanzar una retención
nes desde una región por debajo o por encima del de 0,025 m m para evitar que el diente sufra un ex-
ecuador del diente. La selección de dientes pilares ceso de torque. También puede servir como ele-
adecuados para colocar retenedores y la coloca- mento recíproco, caso en el que se sitúa por enci-
ción de éstos lo bastante lejos en la región por dema de la altura del contorno. Dado el t a m a ñ o rela-
bajo del ecuador o la distal acrecentará al m á x i m o tivo (grosor y d i á m e t r o ) de este retenedor, su uso
el beneficio estético. Lo ideal es que los ganchos por encima de la altura del contorno debe limitarse
por encima del ecuador se coloquen en el tercio a zonas estéticas de la boca. Cuando sea necesario
medio del diente, en la zona de la placa proximal. aumentar la flexibilidad pero no haya sitio para
La punta retentiva debe situarse en el tercio gingi- soldar un retenedor de hierro forjado, como en el
val, pero sin presionar el margen de la encía libre lado dentosoportado de una arcada de clase I I de
(figs. 22-2 A y B), y el retenedor por encima del Kennedy, cabe emplear un retenedor redondo co-
ecuador; de este modo mejorará el resultado esté- lado, que, si es del calibre 20, tiene la misma flexi-
tico y disminuirán las fuerzas de torque aplicadas bilidad que un retenedor forjado de calibre 19 . 16
al diente por el retenedor. Los retenedores coloca-

dos por debajo del ecuador p r o p o r c i o n a r án casi
siempre una estética mejor, aunque su uso queda
RetenedorenI, enY,enToenTmodificado
limitado debido a consideraciones anatómicas. La Situar este retenedor por debajo del ecuador
altura del vestíbulo, la posición de los frenillos y el (en I ) proporciona la mejor estética a los pa-
Figura 22-2 A y B Colocación correcta de los ganchos retentivo y recíproco. A, el

brazo retentivo sale del diente pilar en el tercio medio y termina en el tercio gingival.
Sólo el brazo retentivo (tercio terminal) se coloca por debajo del ecuador. B, el brazo
recíproco sale del diente pilar en el tercio medio y permanece completamente por en-
cima de la altura del contorno.
cientes con líneas labiales razonablemente altas La configuración de la barra en T o en Y alcanza

o en situaciones en que está indicado colocar una retención de 0,25 m m en las superficies mesial
ganchos en primeros o segundos premolares y distal del diente. Un error c o m ú n es colocar am-
superiores ( f i g . 22-3). Generalmente se cuela bas puntas del gancho en T o en Y en una retención
como una parte de la estructura y debe salir de (figs. 22-5 A y B). El valor estético puede reducirse
la rejilla aproximadamente en u n diente distal si el brazo anterior de la barra en T o Y se mantiene
al diente pilar. Esto permite un posicionamien- y se emplea una retención distal. Debe tenerse en
to ó p t i m o del diente sin tallar en exceso los cuenta la eliminación del brazo anterior y seleccio-
dientes p r o t é t i c o s , lo que r e d u c i r í a el valor cos- narse un retenedor en T modificado (figs. 22-6 A y
m é t i c o de é s t o s . En la figura 22-4, la p o s i c i ó n B). Una ventaja funcional de la barra en T modifi-
correcta del brazo de la barra en I permite que cada es que elimina el brazo mesial, lo que limita la
el retenedor atraviese la r e g i ó n de la tronera i n - retención mesial del gancho durante el movimien-
t e r p r o x i m a l de los dientes p r o t é t i c o s p r i m e r o y to de colocación de la prótesis hacia la cresta resi-
segundo desde la estructura. C o n ello se reduce dual. Esto reducirá el torque y la inclinación distal
la necesidad de acortar el diente m á s anterior del diente. Como regla general, los retenedores de-
de la p r ó t e s i s para p e r m i t i r que el retenedor ben soltarse durante los movimientos de la prótesis
atraviese en una p o s i c i ó n m á s anteriior desde hacia la cresta residual y sólo activarse en movi-
la estructura. mientos de desalojo que la separan de la cresta re-
Figura 22-3 El uso de un retenedor de barra por debajo del

ecuador (barra en I) proporciona una estética óptima, espe-
cialmente en la arcada superior. Figura 22-5 A y B Sólo hay que colocar una punta del rete-
nedor de barra en T o en Y en la retención. La otra punta úni-
camente proporciona soporte.
Figura 22-4 El brazo de la barra en I se coloca aproximada-

mente un diente por distal respecto al diente pilar. Sale de la Figura 22-6 A y B La punta anterior del retenedor de barra
rejilla en el área interdental entre los dientes protésicos para en T puede eliminarse, formando el retenedor de barra en T
minimizar el tallado de dichos dientes. modificado.
sidual. Este diseño de gancho no debe emplearse si superiores con extensión distal cuando los caninos
la posición del ecuador es alta, a causa del espacio son los dientes pilares (v. fig. 22-3). Es importante
creado bajo el brazo de aproximación. rodearlos por vestibular porque, al contrario de lo
que ocurre en los premolares, el contorno mesiolin-
Retenedorconapoyo, placaproximal ybarraenI gual del canino no presenta suficiente superficie
para resistir el movimiento distal. Es necesario ro-
El retenedor de apoyo, placa proximal y barra en I
dear el canino de manera adecuada para resistir el
(RPI), descrito por Kratochvil ' y m á s tarde modi-
24 25
movimiento distal citado, que desalojaría la porción

ficado por K r o l , consta de los siguientes compo-
26,29
retentiva de un gancho distal de la superficie del ca-

nentes: a) apoyo mesiooclusal, b) placa proximal y c)
nino y daría lugar a una pérdida de retención . 20
retenedor de barra en I . La punta de la barra en I debe

Siempre que sea necesario, la superficie labial
tener una retención mediovestibular de 0,25 m m
debe prepararse de modo que su ecuador esté al
(fig. 22-7). En cuanto a los retenedores en T o en Y, el
mismo nivel oclusogingival que la superficie l i n -
brazo de aproximación ha de salir de la rejilla por un
gual. No se prepara n i n g ú n plano guía distal. Se
diente distal desde el diente pilar. Estéticamente, el
prepara una d e p r e s i ó n de 1 m m en el centro de la
retenedor RPI cumple todos los requerimientos de
mitad distal de la superficie labial, gingival a su
un retenedor convencional, aunque proporciona un
ecuador (figs. 22-8 a 22-10). La retención se con-
recubrimiento dental mínimo, se ve relativamente
sigue con un gancho de barra en I de calibre 19
poco metal y la aproximación se sitúa por debajo del
colado o de alambre forzado que penetra en esta
ecuador. Este apoyo mesiooclusal estabiliza el diente
superficie en una retención de 0,25 m m . El gan-
y resiste la inclinación distal. El diseño está indicado
cho M G R incorpora un surco mesial preparado
para situaciones de extensión distal y permite el de-
para proporcionar reciprocidad. Se prepara un
salojo del gancho al aplicar fuerza oclusal a la base de
plano guía con un surco mesial vertical de 1 a
la prótesis. Como con la barra en T o en Y, es posible
2 m m de longitud en la superficie mesiolingual,
que la aproximación por debajo del ecuador no sea
dentro del esmalte del reborde marginal mesial.
aconsejable si no hay una altura vestibular adecuada
Con objeto de terminar la modificación del pilar,
o existen estructuras anatómicas, como frenillos. Los
se extiende el surco de reciprocidad sobre la cres-
ganchos por debajo del ecuador pueden resultar más
ta marginal mesial, para terminar en un apoyo
satisfactorios para pacientes con una línea labial baja.
oclusal mesial en forma de cuchara. Ocasional-
mente puede necesitarse una p e q u e ñ a restaura-
Canchorecíprococonsurcomesial ción con amalgama si se expone la dentina al pre-
El gancho recíproco con surco mesial (MGR),
descrito por McCartney está indicado para PPR
31
Faceta S"
distofacial /
) ^ Surco
l mesial
/ \o
y mesial
Figura 22-8 Preparación del diente natural para un retene-

dor recíproco con surco mesial. No se ha preparado ningún
plano guía distal. Se prepara una depresión de 1 mm en el
Figura 22-7 El diseño del retenedor RPI consta de un des- centro de la mitad distal de la superficie vestibular, gingival al
canso mesiooclusal, una placa proximal y un gancho de barra ecuador. Un surco mesial que proporciona reciprocidad se
en I mediofacial. (Por cortesía del Dr. John R. Ivanhoe.) extiende por la cresta marginal mesial hasta un apoyo mesial.
Gancho de barra en I
Altura labial
del contorno
Conector
mesial menor
Surco mesial
Placa
distoproximal
Apoyo mesial
Vía de inserción
Figura 22-9 Diseño de la estructura del retenedor recíproco con surco

mesial. Una barra en I entra en una retención de 0,25 mm en la depresión
preparada de la superficie distal. El conector menor mesial contacta el surco
mesial y termina en el apoyo mesial.
parar una profundidad suficiente para obtener de flexión. Un nicho para un descanso adicional, co-
resistencia a la fuerza lateral. locado en el lado opuesto del diente, aumenta la rigi-
dez del retenedor y contribuye a evitar un aumento
de migración mesial del diente. Todo el retenedor,
Retenedordeanillo excepto la punta retentiva, ha de situarse por encima
Este retenedor se emplea para molares superiores del ecuador. Por consiguiente, no se trata de un gan-
o inferiores con retenciones naturales en la superficie cho estético, y se reserva para molares.
mesiovestibular o mesiolingual, respectivamente.
Nunca debe emplearse el retenedor de anillo como
un anillo sin apoyo, conocido como «retenedor de
Retenedordetronera
acción posterior», porque no puede proporcionar Este retenedor se empleará en regiones posteriores
reciprocidad ni estabilización . Se diseña habitual-
32 de la boca, en el cuadrante sin espacio edéntulo,
mente con un brazo adicional para evitar un exceso como por ejemplo en situaciones de clase I I . Este gan-
cho evita el exceso de extensión distal del conector
mayor. El gancho de tronera es un gancho que se sitúa
por encima del ecuador y debe abrirse camino a tra-
vés de la tronera de los dientes pilares, camino que ha
de permitir la colocación de los descansos proxima-
les y la salida del gancho por encima del abultamiento
cerca del ecuador (figs. 22-11 A y B). Un espacio a
través de la tronera también proporcionará un grosor
adecuado del metal para asegurar la rigidez y evitar la
interferencia oclusal con los dientes antagonistas.
Retenedordecombinación
Figura 22-10 El retenedor recíproco mesial está indicado El retenedor de c o m b i n a c i ó n consiste en un
para dientes superiores en los que la prioridad es estética. brazo de alambre forjado y un brazo recíproco co-
CAPÍTULO 22. Prótesis parciales removibles estéticas
lado (fig. 22-12) . Suele emplearse en posición

23 esmalte o una restauración colada. Las resinas de
adyacente a una base de extensión distal, de modo composite se han convertido, gracias a las mejoras
que sirve de rompefuerzas al diente pilar. El alam- introducidas en su fabricación, en un m é t o d o con-
bre forjado, que es m á s flexible (menos frágil), servador, e c o n ó m i c o y m í n i m a m e n t e invasivo de
puede emplearse con d i á m e t r o s menores, con un aumentar la retención. No obstante, los estudios de
menor riesgo de fractura. En una retención mesial casos que empleaban resinas de composite para
de 0,5 m m está indicado generalmente el alambre aumentar la retención han obtenido resultados va-
forjado del calibre 19 para pilares de extensión riables. Los estudios in vitro han demostrado que
distal de caninos y premolares. La soldadura re- las barras en I coladas p r o d u c í an desgaste de la re-
mota del gancho a la estructura proporciona un sina de composite , mientras que los ganchos re-
43
aumento de flexibilidad . A causa de su forma re-

8 dondos de acero inoxidable no causaban ninguna
donda disminuye la refracción de la luz, lo que pérdida de retención apreciable . Una alternativa
13
hace que el metal se vea menos que en la superficie viable consiste en usar una carilla de porcelana de
m á s amplia de un gancho colado. recubrimiento parcial adherida a un diente para
aumentar la retención . 14
Mejoradelaretención
Para un diente pilar con retención inadecuada
Descansosoclusales
se ha recomendado tradicionalmente la plastia del En general, para los pilares de extensión distal
posterior están indicados descansos mesiooclu-
sales, siempre que la oclusión lo p e r m i t a . Para
24,49
las PPR dentosoportadas, los descansos oclusales

se colocan a cada lado del espacio de modifica-
ción, para evitar que la PPR se mueva hacia el teji-
do y por la facilidad de fabricación. Los descan-
sos en el c í n g u l o están indicados para dientes
anteriores. No obstante, la falta de esmalte ade-
cuado impide a menudo la colocación de un des-
canso positivo en un cíngulo de los dientes ante-
roinferiores. Tradicionalmente, para los dientes
anteroinferiores se han recomendado los descan-
sos incisales. Por desgracia, dichos descansos re-
sultan poco estéticos, pueden interferir con la
Figura 22-12 El retenedor de combinación consiste en un
oclusión y aumentar las fuerzas de torque sobre
brazo retentivo de alambre forjado con un brazo recíproco
colado o una superficie plateada. (Por ccortesía del Dr. John los dientes. Se ha demostrado que los descansos
R. Ivanhoe.) de resina de composite o metal proporcionan una
alternativa estética satisfactoria al descanso oclu- ciles de pulir y proporcionan un mejor aspecto
sal (fig. 2 2 - 1 3 ) .
44,48 estético. Estos cambios se consiguen con mayor
facilidad cuando el diente artificial es de resina
aerifica. Hay que dar forma a la base aerifica de
Diseñodelflanco la p r ó t e s i s de modo que se adapte al t a m a ñ o y
Cuando en la región anterior ha tenido lugar contorno de la de los dientes adyacentes. Los
una r e a b s o r c i ón de la cresta residual y se necesita dientes artificiales se c o l o c a r á n de modo que si-
m á s soporte, está indicado un flanco labial, que mulen la p o s i c i ó n de los dientes naturales. Si
debe extenderse a la u n i ó n de la mucosa inserta- quedan dientes naturales, pueden utilizarse
da con la no insertada. A este flanco se le debe como guía para colocar los dientes artificiales en
dar forma para que se asemeje a los dientes adya- una d i s p o s i c i ó n armoniosa.
centes. A d e m á s , no debe extenderse a ninguna
retención apical a los dientes adyacentes . Oca- 38
Otrasconsideracionesestéticas
sionalmente, puede estar indicado teñir la base
de la prótesis para que se adapte a la pigmenta- Hay que valorar al paciente en su totalidad, en
ción del paciente .
7,17,19
lugar de considerarle como un agregado de enti-
dades singulares. Deben estudiarse las posibles
consecuencias de un tratamiento en otras regio-
Dientesprotésicos nes de la boca, así como el resultado global. Aun-
que la intención de la mayoría de clínicos es acre-
Los dientes deben seleccionarse de modo que centar al m á x i m o el valor estético del tratamien-
se adapten al t a m a ñ o , la forma, el color y el con- to, es preciso tener en cuenta la conciencia estéti-
t o r n o de los dientes adyacentes. En algunos ca- ca y el deseo del paciente. No es prudente usar
sos, será necesario dar contorno a los dientes, y a componentes complejos, que posiblemente au-
veces teñir el diente artificial o colocarle una res- m e n t a r á n el coste y el mantenimiento o dificulta-
t a u r a c i ó n para adaptarlo a los dientes adyacen- rán la higiene de un paciente poco preocupado
tes. Se ha descrito una técnica que modifica el por la estética en general. No obstante, la manera
color, el contorno y las superficies de contacto de pensar de un paciente debe valorarse borra
oclusales de los dientes de la prótesis mediante fide. Si no se detecta una p r e o c u p a c i ó n estética
resina de composite fotopolimerizada . Para re-46
inicial, el paciente carente de ella puede poner
cubrir las superficies vestibulares se recomien- obstáculos después del tratamiento. Este tipo de
dan resinas de microrrelleno porque son m á s fá- paciente es el que suele contestar a preguntas so-
bre estética diciendo: «Haga lo que piense que
q u e d a r á bien, D o c t o r » . O bien: «No me preocupo
por el aspecto, siempre que pueda masticar».
Debe procederse con mucha precaució n en el tra-
tamiento protético de estos pacientes.
Antes de iniciar el tratamiento, se advertirá al
paciente sobre las a n o m a l í a s esqueléticas que
pueden afectar la estética. Cualquier explicación
d e s p u é s de terminar el tratamiento puede inter-
pretarse como una excusa. Algunos ejemplos
concretos serían, por citar algunos, los pacientes
que creen que la PPR corregirá discrepancias es-
queléticas, eliminará las arrugas faciales u otras
preocupaciones cosmética s que normalmente
requieren i n t e r v e n c i ón q u i r ú r g i c a . Un paciente
con clase I I esquelética o con un exceso maxilar
Figura 22-13 Nicho para un descanso de resina de composite. vertical será particularmente consciente de que
701
se ha modificado el espacio superior anterior Mecanismoscoadyuvantesparaminimizar

para la PPR. El exceso de resina o el desplaza- elmetal visible
miento del labio justifica la consulta antes de
construir la PPR, lo que proporciona al paciente En la bibliografía disponible se ha publicado la
la oportunidad de considerar opciones de trata- manera de camuflar los retenedores de PPR, inclu-
miento alternativas para satisfacer sus necesida- yendo el empleo de resina aerifica y resina de com-
des estéticas. posite . La dificultad para recubrir los meta-
33,39
La morfología dental y la colocación anticipa- les de la PPR usando resinas aerificas o resina de
da requieren la valoración de modelos diagnósti- composite radica en las diferencias entre sus capa-
cos prequirúrgicos . La mayoría de los pacientes cidades de flexionarse y sus coeficientes de expan-
p e d i r á n que el reemplazo de los dientes ausentes sión térmica. Los metales no nobles poseen resis-
mantenga la s i t u a c i ó n estética precedente. El tencia y soportan una intensa flexión. En cambio,
o d o n t ó l o g o debe estar dispuesto a realizarlo, las resinas están sometidas a una mayor deforma-
pero si no puede hacerse un reemplazo, antes de ción por las condiciones físicas y térmicas. La ma-
iniciar el tratamiento deben discutirse las limita- triz de resina de composite también tiende a ser
ciones con el paciente. Dichas limitaciones pue- frágil una vez sobrepasado su límite elástico.
den deberse al t a m a ñ o de los dientes o a proble- Como resultado, las capacidades de los metales y
mas de forma o dificultades de colocación, que tal resinas de deformarse plásticamente son incompa-
vez perjudiquen la función de la prótesis parcial. tibles. Otras preocupaciones incluyen el efecto de
Algunos ejemplos de estos casos serían los del pa- las fuerzas intraorales de masticación, la capacidad
ciente con dientes anteriores naturales que eran de ajustar retenedores recubiertos y el grosor adi-
mucho mayores que la dentició n artificial dispo- cional del retenedor al añadirse material de recu-
nible comercialmente, o la petición de mantener brimiento. Hay que evitar un acortamiento y adel-
el aspecto de los dientes anteriores de un paciente gazamiento excesivo del retenedor para asegurar
con un exceso de sobremordida vertical de los i n - su rigidez y minimizar su potencial de fractura . 34
cisivos superiores. Es obvio que las preocupacio-

nes estéticas y funcionales crean, a veces, la ne-
cesidad de investigar opciones alternativas de
Prótesisparcialesremovibles
tratamiento o de aceptar las limitaciones compro-
convíadeinserciónrotacional
metiendo la estética o el d i s e ñ o funcional. Cual- La PPR con inserción rotacional es un m é t o d o
quiera de estas situaciones debe quedar bien do- relativamente sencillo que elimina el uso de reten-
cumentada y ha de explicarse completamente al ción estéticamente discutible en la región anterior
paciente. de la boca (figs. 22-14 A y B ) . Emplea una
22,27,28,50
porción rígida anterior de la estructura y un rete-

nedor posterior flexible como componentes reten-
MODALIDADES ALTERNATIVAS tivos. La principal ventaja de este diseño es el uso
DE TRATAMIENTO m í n i m o de retenedores. Se mejora el resultado es-
tético y se reduce la tendencia a acumular placa.
En situaciones de prioridad estética m á x i m a , No obstante, tanto los procedimientos clínicos
las alternativas al diseño convencional de la PPR como de laboratorio requeridos para la PPR de vía
deben formar parte del arsenal del clínico. Las de inserción rotacional están muy condicionados a
modalidades alternativas de tratamiento pueden la técnica.
dar como resultado un diseño prudente con fun- La PPR de vía de inserción rotacional debe l i m i -
ción y estética. En este capítulo se estudia el uso tarse a situaciones dentosoportadas, para evitar el
de anclajes dentales; no obstante, con frecuencia torque de los dientes pilares. Este diseño también
son la e c o n o m í a , así como la destreza o la habili- requiere el uso de nichos para descansos oclusales
dad para llevar a cabo y mantener un tratamiento positivos. Los descansos en los cíngulos y los des-
complejo, los que dictan la necesidad de alternati- cansos oclusales extensos están indicados para p i -
vas convencionales. lares en caninos y premolares, respectivamente
PARTE IV. Problemas estéticos debidos a la ausencia de dientes
702
(figs. 22-15 A y B y 22-16). En los premolares, los c o n t i n u a c i ó n se hace girar el modelo hasta que se
nichos para los descansos oclusales deben exten- eliminan las retenciones de los pilares anteriores.
derse de 1,5 a 2 m m en dirección oclusogingival, La vara de análisis se emplea entonces para deter-
con las paredes vestibular y lingual prácticamente minar si existe acceso para asentar los descansos.
paralelas. Puede estar indicada una restauración No deben haber interferencias que impidan la en-
que d é al nicho la forma adecuada para el descanso trada del segmento anterior (fig. 22-18). Si el re-
oclusal. sultado es satisfactorio, la segunda inclinación del
El modelo se paraleliza, en primer lugar, a una modelo se registrará en él con otro juego de mar-
inclinación de 0 , para determinar que las regio-
o cas de t r í p o d e (figs. 22-19 A y B). Están indicados
nes en las superficies mesiales de los pilares ante- conectores mayores con un contacto dental palati-
riores y las superficies distovestibulares de los p i - no o lingual m í n i m o , con objeto de evitar interfe-
lares posteriores son adecuadas (fig. 22-17). La rencias con el asiento de la estructura. Es impor-
cantidad de retención que se necesita para los tante que durante la fase de prueba de la estructura
dientes anteriores es de 0,25 a 0,5 m m . Esta posi- haya un ajuste m í n i m o de la placa proximal ante-
ción se registra con marcas de tripoidización. A rior; de lo contrario, puede perderse el compo-
^ ^ ^ ^ ^ ^
A \
Figura 22-15 A y B A, la prótesis parcial removible de vía de inserción rotacional usa una porción anterior rígida de la estructu-
ra, que encaja en una retención y un retenedor flexible posterior convencional. Una vez introducida en el retenedor anterior, se
gira la prótesis hasta asentarla alrededor de un arco. B, este arco muestra el arco alrededor del cual debería moverse el retenedor
rígido para que se desalojara la prótesis.
703
Figura 22-16 El diseño de vía de inserción rotacional em-

plea descansos extensos en los pilares anteriores.
nente retentivo anterior. La PPR de vía de inser-

ción rotacional no está indicada para PPR de ex-
tensión distal, n i para arcadas con dientes incli-
nados hacia lingual, n i para arcadas con dientes
Figura 22-18 A continuación se inclina el modelo para eli-

minar las retenciones de los pilares anteriores. Esta inclina-
ción se registra con un segundo juego de marcas de trípode.
muy estrechados, n i arcadas con numerosas áreas

edéntulas.
ANCLAJES PARA PRÓTESIS

PARCIALES REMOVIBLES
Diagnósticoyplandetratamiento
Cuando se soliciten restauraciones muy estéti-
cas, será necesario el catalizador para la PPR con
anclajes. El principal motivo para usar anclajes son
las expectativas estéticas de un paciente. El com-
ponente psicológico del plan de tratamiento de la
PPR sigue siendo crucial para el éxito o el fracaso
de la rehabilitación. Satisfacer las expectativas es-
Figura 22-17 En primer lugar, el modelo se paraleliza con téticas y funcionales del paciente sin exceder los
una angulación de 0 para determinar la adecuación de las re-
o
atributos biomecánicos de las estructuras de so-

tenciones en las superficies mesiales de los pilares anteriores y
en las superficies vestibulares distales de los pilares posterio- porte es lo que constituye el éxito del tratamiento.
res. Esta posición se registra empleando marcas de trípode. La función que el paciente espera de las prótesis no
Figura 22-19 A y B Alturas del contorno hechas con las dos

vías de inserción. La altura superior se realiza con una inclina-
)
ción de 0°. La inferior representa la vía de inserción eliminan-
do las retenciones de los pilares anteriores. El área entre las
dos líneas corresponde a la retención en que se asienta la sec-
ción rígida anterior de la estructura. En esta área hay que te-
ner cuidado con el acabado y el ajuste de la estructura. De lo
contrario, puede perderse la retención.
debe exceder la capacidad fisiológica de los dientes anclajes empleados en PPR se clasifican general-
y los tejidos. mente del modo siguiente: a) de precisión , b) de
Un adecuado plan de tratamiento de la PPR s e m i p r e c i s i ó n , c) intracoronal: sin resiliencia y
con anclajes incluye conceptos similares a los que con resiliencia y d) extracoronal: sin resiliencia
se aplican a la PPR convencional. Hay que ajus- y con resiliencia ' .3,36 40
tarse a unas normas biológicas fundamentales Los anclajes se subdividen en dos categorías
para que el tratamiento tenga éxito. Los compo- generales: de precisión y de no p r e c i s i ó n . Los9,40
nentes de planos guía, conectores mayores y me- anclajes de precisión consisten en componentes
nores rígidos y la retención indirecta siguen sien- mecanizados de aleaciones especiales con tole-
do criterios importantes para el d i s e ñ o . Es i m - rancias dentro del margen de 0,01 m m . Las pro-
prescindible considerar la p r e p a r a c i ó n adecuada piedades de las aleaciones se controlan para m i n i -
de los tejidos, la extensión adecuada de los bor- mizar el desgaste dentro del anclaje y se d i s e ñ a n
des y su recubrimiento sin invadirlos. La planifi- de un modo que permite que la mayor parte del
cación protésica correcta reducirá la posibilidad desgaste se produzca en los componentes inter-
de abusar de los tejidos y a u m e n t a r á el p r o n ó s t i - cambiables. Generalmente, la p o r c i ó n interna al
co de éxito. pilar del anclaje e x p e r i m e n t a r á u n desgaste esca-
so o nulo, permitiendo el recambio y mante-
Definición niendo las tolerancias específicas d i s e ñ a d a s . Es-
Un anclaje es un conector que consiste en dos tos sistemas se pueden intercambiar con facili-
o m á s partes . Una parte está conectada con una
40 dad con los recambios de los componentes es-
raíz, diente o implante y la otra, con una p r ó t e - tándar.
sis. Las PPR con anclajes se han denominado Los anclajes de s e m i p r e c i s i ón requieren el co-
e m p í r i c a m e n t e durante a ñ o s «anclajes de preci- lado directo de patrones plásticos, de cera o re-
s i ó n » . A menudo se emplea mal la t e r m i n o l o g í a fractarios. Se consideran de s e m i p r e c i s i ó n por-
de prótesis parciales con anclajes de precisión. que están sometidos a proporciones inconstan-
Las prótesis parciales con anclajes deben clasifi- tes de agua:polvo, temperaturas de calcinado y
carse según la fabricación de los anclajes, su l o - otras variables. Las dimensiones de los compo-
calización y su propiedades b i o m e c á n i c a s . Los nentes resultantes pueden cambiar y con ello re-
CAPÍTULO 22. Prótesis parciales removióles estéticas 705
ducirse su precisión de ajuste. Las ventajas p r i n - das con habilidad no se llevan simplemente porque
cipales de los anclajes de semiprecisión son la su aspecto no gusta al paciente. La eliminación de
economía, la facilidad de fabricación y la posibi- los retenedores directos o brazos de retenedores
lidad de colarlos en una amplia variedad de alea- vestibulares o labiales es un factor clave para esta-
ciones sin el problema de las diferencias de coe- blecer u n diseño estéticamente aceptable. Una vez
ficiente entre la aleación colada y la aleación del aceptada la necesidad de una PPR con anclajes es-
anclaje ' .
9 40 téticos, la selección del tipo de anclaje debe basarse
en los atributos biomecánicos, fisiológicos y f u n -
cionales del paciente, o en la experiencia técnica
Consideraciones generales sobre los anclajes
del equipo dental ' .9 10
La variabilidad de las circunstancias de uso de Las contraindicaciones al uso de anclajes en la

los anclajes y la variedad de anclajes disponibles PPR son numerosas. Hay que considerar factores
impiden establecer un modelo estándar. La selec- anatómicos, biomecánicos, personales y fisioló-
ción debe basarse en los requerimientos funciona- gicos que determinan la selección de los pilares.
les y fisiológicos de la restauración. Hay que consi- La salud y la morfología de los dientes pilares si-
derar la experiencia de laboratorio en el empleo de gue siendo u n factor preeminente en la selección
determinados anclajes. Seleccionar u n anclaje con de u n anclaje. La contraindicación principal para
atributos biomecánicos y funcionales específicos el uso de anclajes en la construcción de PPR son
depende de la capacidad que el técnico posee de las coronas clínicas cortas. El diente debe tener
emplear dicho anclaje y fabricar la prótesis. una altura coronaria adecuada para albergar los
componentes del anclaje y contrarrestar con efi-
• Uso de anclajes cacia las fuerzas de palanca ejercidas en la corona,
Una consideración importante al seleccionar u n que se observan más a menudo en las PPR de
anclaje debe ser el mantenimiento a largo plazo. A l extensión distal. Además, la altura ha de ser la
diseñar y elegir u n anclaje hay que tener en cuenta adecuada para que los componentes del anclaje se
la capacidad de retirarlo en igualdad con la f u n - alberguen dentro de la estructura de la PPR o la
ción. El uso repetido de anclajes similares aumenta resina acrílica de soporte y al mismo tiempo per-
el conocimiento tanto del clínico como del técnico. mitan la colocación de dientes artificiales adecua-
J „3,9,10,36,37,40
Esta repetición resultará beneficiosa para una asis-
o
tencia eficaz, el tratamiento de situaciones difíciles

y el mantenimiento postoperatorio. El equipo den- • Procedimientos adicionales
tal debería limitar la aplicación de anclajes dentales La gingivectomía o los procedimientos de alar-
a una selección que cumpla los requerimientos gamiento coronario pueden superar la desventaja
funcionales y estéticos de la mayoría de pacientes y de la poca altura en la corona clínica. Este proce-
el nivel de experiencia del equipo. Otros anclajes dimiento preprotésico mejorará, por lo general, la
pueden considerarse periódicamente; no obstante, retención de la prótesis fija y la forma de resisten-
su uso vendría a ser la excepción y no la norma. cia, aumentando la retención eficaz, al mismo
Esta limitación autoimpuesta asegurará una fabri- tiempo que favorece la retención de u n mecanis-
cación correcta de la prótesis parcial, una atención mo de retenedor convencional. Esto puede evitar
sin problemas y u n mantenimiento sin restricción. que sea necesaria la colocación de una corona pa-
La prótesis con anclajes requerirá un manteni- ralelizada cuando los anclajes no son una modali-
miento periódico, planificado o no, y, por lo tanto, dad de tratamiento factible. Pueden requerirse
el uso constante de una selección de anclajes puede también procedimientos de alargamiento corona-
asegurar que haya piezas de repuesto en el caso de rio con objeto de proporcionar u n espacio oclusal
rotura accidental .37 cervical adecuado para la colocación del anclaje,
mientras se mantienen los atributos funcionales
• Indicaciones y contraindicaciones del pilar seleccionado.
La indicación principal de la PPR con anclajes Hay que considerar el tratamiento ortodóntico
es la estética. Muchas PPR convencionales diseña- si existen dientes inclinados o en malposición. La
corrección ortodóntica de dientes en malposición toras pueden impedir el uso eficaz de una prótesis
evitará un exceso de preparación dental, aumenta- parcial con anclajes o, al menos, influir en la ma-
rá la carga vertical, permitirá prescindir de la en- nera de seleccionarlos. Por consiguiente, la des-
dodoncia y facilitará u n desarrollo de una vía de treza debe seguir siendo una importante conside-
inserción común para la prótesis parcial con ancla- ración diagnóstica en todos los pacientes candi-
jes. Se requiere u n grado de paralelismo particular datos a llevar una PPR con anclajes. Aquellos que
en todos los pilares. La corrección ortodóntica de demuestren una habilidad media serán general-
la malposición permitirá una orientación adecua- mente capaces de manipular la colocación y la re-
da de los anclajes. U n anclaje de precisión no resi-
liente requiere el mayor grado de paralelismo.
Los dientes con grandes pulpas no permitirán
la incorporación de una caja interna dentro de la
preparación de la corona para acomodar ciertos
anclajes ' . El resultado de una preparación ina-
3 9,10
decuada sería u n diente con un exceso de sobre-

contorneado, lo que provoca afectación perio-
dontal. En ciertos casos, el uso de anclajes puede
requerir u n tratamiento endodóntico. También
debe considerarse la endodoncia si la preparación
de u n diente con una gran restauración ofrece
poca resistencia a la fractura. Cabe aumentar la re-
sistencia a la fractura bajo la carga funcional de
una PPR con anclajes colocando una restauración
intracoronal.
Una opción para evitar posibles violaciones de
los principios biológicos durante la preparación
dental o la necesidad de procedimientos coadyu-
vantes consiste en colocar anclajes en pónticos
(figs. 22-20 A y B). Se ha descrito el uso de anclajes
de posición lingual en u n puente tradicional o la
colocación de anclajes distalmente en u n póntico
en extensión . 30
• Destreza
La falta de destreza del paciente sigue siendo
u n importante factor que contraindica la coloca-
ción de una PPR con anclajes. Los pacientes que
carecen de la coordinación manual adecuada
pueden encontrar muy difícil la manipulación de
la prótesis en la boca. Para algunos, se tratará
de una imposibilidad v i r t u a l . Como la esperanza
media de vida de la población aumenta, la mayo-
ría de pacientes se convierten en posibles candi-
Figura 22-20 A y B Tipos de anclaje intracoronal, como el
datos al tratamiento con PPR. Es probable que Score-BR, PDC, el Omega-M, Beyeler, etc. (Attachments In-
igualmente aumenten las enfermedades debili- ternational, San Mateo, CA). A, la hembra se coloca al revés
tantes que afectan el control neuromuscular y la y se cuela en el pilar anterior. El macho se encera sobre la hem-
bra y se termina el encerado del puente. B, se reviste el puen-
movilidad articular. La artritis, la enfermedad de
te, se cuela y se termina. (Reproducido con autorización de
Parkinson, los accidentes vasculares cerebrales y Staubli P. Attachments and implants: reference manual. 6. ed.
a
otras situaciones que afectan las capacidades m o - San Mateo, CA: Attachments International, 1996: 13.)
tirada con relativa facilidad al cabo de u n tiempo. parcial puede ser dentosoportada o dentomucoso-
Una inserción resiliente por lo general se acomo- portada. Las fuerzas ejercidas sobre a la prótesis y
dará con mayor facilidad que u n anclaje intraco- sus elementos de soporte deben estar tan amplia-
ronal rígido con una vía de inserción precisa. mente distribuidas como sea posible.
Es preciso tener en cuenta la salud periodontal y
• Coste el soporte de los dientes naturales al seleccionar el
El diseño y la construcción del tratamiento diseño del anclaje, de manera que las fuerzas estén
complejo de la PPR con anclajes son costosos. Es distribuidas equitativamente por tantos dientes
posible prever dicho coste en términos de t i e m - como sea posible, dentro de la capacidad biológica
po, esfuerzo y recursos. Los factores económicos y fisiológica de la dentición de soporte. Las bases
pueden predecir si es factible el empleo de ancla- de la prótesis deben ofrecer el soporte más amplio
jes. El clínico prudente debe calcular de antema- posible para el cubrimiento mucoso.
no, para este tratamiento, una mayor cantidad de Las situaciones de extensión distal plantean el
esfuerzo diagnóstico, coste de laboratorio, t i e m - dilema de distribuir la carga entre los dientes y la
po de sillón y mantenimiento. Estos factores hay mucosa. La magnitud de la compresibilidad del te-
que explicárselos al paciente, quien debe antici- jido blando sobre el reborde residual de la exten-
par honorarios por mantenimiento periódico o sión distal sigue siendo desproporcionada respec-
recambio de los anclajes. En consecuencia, todas to a los dientes pilares. Este fenómeno, si no se tie-
estas consideraciones apoyan el uso de u n núme- ne en cuenta al seleccionar u n anclaje, creará u n
ro limitado de anclajes distintos, como ya hemos movimiento no armónico de la prótesis parcial,
sugerido anteriormente, con objeto de propor - que aplicará fuerzas de palanca a los dientes, con
cionar una asistencia eficaz y u n tiempo de sillón probable riesgo de dañar dichos dientes pilares, así
reducido . 37 como la mucosa y el reborde residual. Sólo se usa-
rán como pilares los dientes con una altura clínica
• Mantenimiento de la higiene bucal apropiada y buen estado periodontal. U n exceso
U n factor final que ha de considerar el paciente de compresibilidad del tejido o tejido no soporta-
en la posible exclusión del uso de anclajes es el do pueden indicar la necesidad de cirugía prepro-
mantenimiento a largo plazo de la prótesis. Por tésica .
3,9,10,36
tanto, debe informarse de la necesidad de evalua-

ción, ajuste o recambio periódico de los compo-
Vía de inserción
nentes. El uso de anclajes está contraindicado en
los pacientes que no pueden desplazarse o viajar o Con ayuda de un paralelizador hay que conside-
volver de modo regular o periódico a la consulta. rar cuál será la vía anticipada de inserción para de-
También hay que incluir la higiene bucal entre los sarrollar unos planos guía apropiados y colocar
parámetros de selección de los anclajes, ya que és- anclajes dentro de los límites de la dentición natu-
tos acumularán placa y cálculo, limitando la efica- ral. U n anclaje menos resiliente exigirá general-
cia de su función. Además, el uso de anclajes i m - mente u n menor grado de tolerancia o más parale-
plica la fabricación de colados de recubrimiento lismo de la vía de inserción. Los anclajes rígidos e
completo o parcial. Los pacientes con altos niveles intracoronales deben acomodar lo mejor posible
de caries presentan peor pronóstico, ya que nece- las limitaciones anatómicas/tisulares o retenciones
sitan rehabilitaciones de muchas restauraciones corregibles sin cirugía. Por ejemplo, las situaciones
fijas. de extensión distal tal vez requieran una vía de i n -
serción inclinada hacia distal para acomodar la ex-
tensión a la fosa retromilohioidea, mientras que un
¿70/7?
espacio de modificación anterior puede requerir
Una vez que se ha tomado la decisión de restau- una vía de inserción inclinada labialmente y la
rar una región con una prótesis con anclajes, debe orientación del anclaje .
3,36
considerarse la manera en que las fuerzas vertica- El conocimiento de la vía de inserción anticipa-
les y horizontales deben soportarse. Una prótesis da decantará la selección del pilar hacia u n diseño
más resiliente, universal, capaz de ofrecer una ma- incorporan anclajes deben ferulizarse con los dien-
yor tolerancia a la vía de colocación. La vía de i n - tes adyacentes. Este concepto evita o limita la so-
serción de las coronas pilares puede determinarse brecarga funcional y biomecánica de los elementos
en este momento, y tal vez se ponga de manifiesto de soporte ' ' ' .
5 6 11 15
la necesidad de endodoncia preprotésica o cirugía.

Una vez colocada una prótesis siguiendo su vía
Preparación dental
de inserción, las fuerzas anteriores, posteriores y
laterales, solas o en combinación, influyen en su El diseño de la preparación dental debe realizar-
estabilidad. Las fuerzas que tienden a desalojar la se en previsión del aumento de las fuerzas que se
prótesis deben ser contrarrestadas mediante rete- aplicarán sobre los dientes a causa del mecanismo
nedores directos e indirectos. La retención directa de anclaje. Evitando u n tallado excesivo, y median-
puede lograrse por fricción de los componentes te el recambio de restauraciones sospechosas o de-
del anclaje, de los componentes de la estructura bilitadas, así como con una altura adecuada de las
con los dientes o por la mucosa que recubre las ba- paredes axiales, se reducirá el riesgo de fractura ra-
ses de la prótesis. Las fuerzas de adhesión, cohe- dicular o el descementado de la restauración. Por
sión y tensión superficial entre la base, la saliva y la lo tanto, para adquirir una retención y una forma
mucosa reducen la presión de compresión e i n h i - de resistencia adecuadas la mayoría de los dientes
ben el movimiento de la base de la prótesis. requerirá u n recubrimiento completo.
A l realizar las preparaciones debe considerarse
la morfología del diente en relación con la selec-
Retención indirecta
ción del anclaje. La estructura dental ha de ser ade-
La resistencia a las fuerzas de desplazamiento la- cuada en todas las dimensiones para permitir la
teral debe producirse gracias a componentes rígi- incorporación del patrón del anclaje y retener el per-
dos que rodeen los dientes y a la altura vertical de fil de emergencia y los contornos de la corona clíni-
las crestas residuales. Las bases de extensión distal ca del diente. Antes de colocar una fresa sobre el te-
bilateral se valen de la mucosa y los dientes de am- jido dental hay que considerar el espacio vestibu-
bos lados de las arcadas dentales para resistir las lolingual, incisocervical y mesiodistal. Es preciso
fuerzas laterales. Una fuerza en u n lado de la arcada planificar antes de la preparación la selección alter-
se resiste gracias a los componentes de la integridad nativa de anclajes o procedimientos coadyuvantes,
tejido/base del lado contralateral. Esto posibilita el que permitan llevar a cabo la restauración planea-
aumento de estabilidad que habitualmente se da en da e incrementen el éxito funcional y periodontal
bases de extensión distal bilateral si se comparan de la restauración.
con diseños unilaterales. El diseño de ciertos ancla-
jes proporcionará retención indirecta cuya eficacia,
no obstante, será variable. En sistemas de anclajes
Consideraciones en la selección de los anclajes
que ofrecen poca o ninguna retención indirecta, La selección adecuada de anclajes requiere la va-
ésta debe incorporarse en el diseño de la estructura. loración de cinco factores: localización, función,
En general, cuanto más preciso o rígido es el diseño retención, espacio disponible y coste. La localiza-
del anclaje, mayor es el grado de retención indirecta ción puede ser intracoronal, extracoronal, radicu-
inherente al diseño. Además, cuanto más espacia- lar y de tipo barra . 40
dos están los retenedores, mayor es el soporte y la

estabilidad si se compara con un diseño con retene- • Localización
dores colocados muy juntos ' ' ' - ' ' .
3 9 10 36 37 40 41 Los anclajes intracoronales se incorporan total-
A medida que los diseños de anclajes aumentan mente dentro de los contornos de la corona clínica
el grado de retención indirecta, se generará una del diente. Es indispensable que exista u n espacio
mayor cantidad de fuerza sobre los elementos de adecuado en las tres dimensiones, tanto para incor-
soporte. A causa de este aumento en las fuerzas de porar el anclaje como para mantener los contornos
palanca transferidas a los dientes pilares por la del diente natural, a fin de asegurar u n uso adecua-
prótesis, muchos dientes tratados con colados que do del anclaje y u n pronóstico positivo de la restau-
ración y del diente. Si no es posible colocar una caja perfil de emergencia normal y los contornos del
en la preparación para acomodar el componente diente al tiempo que se minimiza la cantidad de
mátrix, se seleccionará un anclaje alternativo. La estructura dental preparada. La preparación, más
ventaja del anclaje intracoronal es que las fuerzas conservadora, reduce el riesgo o la necesidad de
ejercidas por la prótesis se aplican más cerca del eje desvitalización.
mayor del diente. Los anclajes intracoronales no La mayoría de anclajes extracoronales tienen
son resilientes y pueden requerir u n pilar doble o atributos resilientes. Esto facilitará la inserción
ferulización de los dientes adyacentes. Esta forma de la prótesis en pacientes con problemas causa-
de anclaje ofrece una retención indirecta y una vía dos por falta de destreza. N o obstante, es proba-
de inserción más precisa. El desgaste, en su mayor ble que la posición extracoronal dificulte la higie-
parte, se producirá al colocarlo y retirarlo. ne. Será necesario proporcionar a los pacientes
En situaciones en que la longitud del anclaje sea fastidiosas instrucciones de higiene mediante
pequeña como resultado de una reducida altura i n - seda dental y ayudas periodontales coadyuvan-
teroclusal, hay que considerar la posibilidad de bra- tes para evitar que la comida quede atrapada y
zos linguales que rodeen el diente (figs. 22-21 A a la acumulación de cánculo. Una higiene inade-
C). Merece especial atención la medida en que se re- cuada dará lugar con toda seguridad a inflama-
duce la longitud del anclaje, que también permitirá ción hiperplásica de los tejidos por debajo del
mantener los aspectos funcionales. La mayoría de anclaje.
fabricantes indican las longitudes óptima y mínima
del anclaje. • Función
Los anclajes extracoronales son los externos a Para determinar las características funcionales
los contornos de la corona. Se puede mantener el de un anclaje hay que distinguir si la intención de
Figura 22-21 A a C A, brazo fresado en una estructura de

PPR. El diseño permite desarrollar unos contornos normales
de la corona con la colocación de la PPR. B, el anclaje Biloc y
Plasta (Attachments International) permite que el brazo lin-
gual se incorpore a los contornos de la corona. C, un brazo
lingual o recíproco tradicional puede generar grosor e irritar
la lengua.
7/0 PARTE IV. Problemas estéticos debidos a la ausencia de dientes
la prótesis es ser sólida o ser resiliente. Las prótesis y debe tenerse en cuenta en situaciones que necesi-
de clase I I I de Kennedy y las de tamaño pequeño a ten u n aumento de la retención con u n adecuado
moderado (reemplazo de menos de 7 dientes) de soporte de los pilares. Se crea retención magnética
clase I V de Kennedy, que son dentosoportadas, de- gracias a la atracción de ciertos materiales hacia un
ben considerarse sólidas, mientras que las grandes campo de fuerza producido por el movimiento de
de clase I V y las prótesis de extensión distal de cla- electrones y la alineación atómica. Este tipo de re-
ses I o I I son más mucosoportadas y deben consi- tención no se emplea mucho y puede disminuir
derarse resilientes. por la corrosión de los elementos. Se crea succión
Los mecanismos de inserción rígida pueden por una presión negativa similar a la superficie in-
incluir pins de cierre. Los anclajes con cierre y sin taglio de una dentadura con la cresta residual que
él no permiten virtualmente ningún movimiento la soporta.
entre la prótesis y el diente pilar. Los anclajes re-
silientes permiten u n espectro de movimientos • Espacio
que va de uniplanar limitado a universal. Staubli El espacio es uno de los principales factores que
ha dividido los anclajes rígidos y resilientes en se deben considerar para la selección de u n ancla-
seis categorías, desde los que presentan rigidez je. El espacio vertical se mide desde el margen gin-
total a los que presentan resiliencia universal . 40 gival libre a la cresta marginal del pilar. En la re-
U n número alto en la clasificación se correlacio- gión cervical es imprescindible evitar la invasión
na con u n mayor grado de resiliencia y sugiere del tejido y mantener u n correcto perfil de emer-
menos transferencia de torque a la raíz o al i m - gencia. La colocación cuidadosa de la parte supe-
plante pilar. Las clasificaciones se muestran en la rior del anclaje evitará interferencias oclusales. La
tabla 22-1. longitud de los anclajes de retención friccional
debe ser la mayor posible, a fin de mantener cierta
• Retención resistencia al desalojo. En el diente, la posición de
La retención de los componentes del anclaje colocación del anclaje ha de ser tan baja como sea
puede estar basada en características fricciónales, posible para reducir las fuerzas de inclinación o de
mecánicas, fricciónales-mecánicas, magnéticas y palanca. Es igualmente importante el espacio ves-
de succión. La retención friccional se desarrolla tibulolingual, para no contornear en exceso la co-
por la resistencia al movimiento relativo de dos o rona. Se requerirá u n grosor adicional vestibular y
más superficies en contacto. U n mayor contacto lingual al anclaje para la aleación colada. El ade-
superficial íntimo se correlacionará casi siempre cuado análisis de la medición mesiodistal asegu-
con u n aumento de retención. La retención mecá- rará u n contorno proximal idóneo e indicará si es
nica implica la resistencia al movimiento relativo necesario hacer cajas en la preparación. Hay que
por una retención física. La magnitud de la reten- escoger la mayor inserción posible. Esto requiere
ción dependerá no sólo de la capacidad retentiva, u n análisis cuidadoso antes de la preparación, que
sino también de la capacidad de ajustar el compo- incluye la disposición de dientes de la prótesis en
nente físico. La retención friccional y mecánica un encerado diagnóstico, y que ayudará a asegu-
combina los parámetros previamente comentados rar el máximo valor estético y funcional de la re-
construcción.
Tabla 22-1 Clasificación de pilares • Coste

El coste se relaciona con la complejidad del an-
Clase la Sólido, rígido no resiliente claje, los componentes y sus materiales. En gene-
Clase Ib Sólido, rígido, bloqueable con pin en U o tornillo
Clase 2 Resiliente vertical
ral, los anclajes de inserción se mecanizan con u n
Clase 3 Resiliente en bisagra sistema de precisión a partir de aleaciones cono-
Clase 4 Resiliente vertical y en bisagra
cidas, posiblemente nobles. Factores que aumen-
Clase 5 Resiliente rotacional y vertical
Clase 6 Universal, omniplanar tan el coste son la precisión, la fabricación y la
naturaleza de la composición de los materiales
Reimpreso con autorización de Staubli P. Attachments and implants. 6. ed.
a
San Mateo, CA: Attachments International, 1996:5. preciosos. Los anclajes de semiprecisión están he-
CAPÍTULO 22. Prótesis parciales removióles estéticas 7"
chos de plástico u otros materiales refractarios está muy definida. Esto limita la vía de inserción
sometidos a variables en el procedimiento de co- paralaprótesis - ' ' - - .
3 9 10 36 40 41
lado, lo que tal vez origine imprecisiones en el Es nuestra intención presentar los anclajes de
ajuste. La simplicidad de las técnicas de fabrica- utilización común que cumplen las consideracio-
ción reduce significativamente el coste al emplear nes previamente descritas. No obstante, reconoce-
estos anclajes. mos que pueden prescribirse otros anclajes de d i -
seño similar y que cumplan los criterios funciona-
les y biomecánicos de uso. El anclaje intracoronal
Anclajes intracoronales requiere u n diente pilar sano y una exigencia esté-
Ventajas. Los anclajes intracoronales, si se tica elevada. Generalmente se requiere una corona
emplean correctamente, se incorporan del todo clínica de más de 4 m m con una anchura vestibu-
dentro de los contornos de la corona. Esto es ven- lolingual similar. La profundidad de preparación
tajoso para mantener la dimensión y la morfología para la caja interna será aproximadamente de
del diente. La colocación del anclaje cerca del eje 2 m m . Los anclajes de retención friccional deben
mayor del diente permite localizar la dirección de aumentar en lo posible la longitud clínica para
la fuerza a lo largo de dicho eje. Esto crea una car- ofrecer el mayor grado de retención. En situacio-
ga biomecánica y una transferencia de fuerza al nes en que la corona clínica sea de 3,5 m m o me-
diente más ventajosas, reduciendo las fuerzas de nos, hay que pensar casi siempre en u n anclaje de
palanca adversas. El mantenimiento de los contor- retención mecánica.
nos del diente natural y la capacidad de colocar
adecuadamente u n diente protésico adyacente sin
Tipos de anclajes intracoronales
excesivo recontorneado o alteración, para adap-
tarlo alrededor de u n anclaje externo, es lo que Stern G/A, Stern G/L y Stern Type 7 (Stern-
hace que los anclajes intracoronales sean más esté- gold, Attleboro, M A ) . Los Stern G/A, Stern
ticos. Además, el hecho de reducir la posibilidad G/L y Stern Type 7 son anclajes intracoronales de
de atrapamiento de comida cerca de los tejidos precisión que proporcionan retención friccional
gingivales mejorará el pronóstico y la comodidad y permiten cierto grado de retención mecánica
alargoplazo ' ' ' - ' .
3 9 10 36 40 41 adicional . El anclaje Stern G/A puede emplearse
41
para segmentar una PPF que en el futuro tal vez

Inconvenientes. Un inconveniente de los an- tenga que convertirse en una PPR. El pátrix de
clajes intracoronales es que para colocarlos ade- aleación de oro ofrece una ranura de expansión
cuadamente se requiere una mayor reducción den- en el borde gingival para aumentar la retención
tal. En los dientes con grandes pulpas de pacientes friccional. El Stern Type 7 no proporciona la po-
jóvenes, a menudo están contraindicados los an- sibilidad de convertir una PPF en una PPR, aun-
clajes intracoronales o su uso requiere tratamiento que tiene u n ajuste similar de la retención friccio-
endodóntico. El tamaño tridimensional del diente nal mediante el uso de ranuras de expansión.
permitirá prever el éxito funcional o biomecánico Gracias al diseño de ranura de expansión del
con este anclaje. Generalmente se requieren coro- Stern G/A (fig. 22-22) la placa pátrix permanece
nas clínicas grandes (al menos de 4 m m ) para an- plana contra la pared de la mátrix, reduciendo así
clajes intracoronales. Disminuir la longitud a la el desgaste. El Stern G/L emplea u n mecanismo
mitad reduce la retención por un factor de 8. Esto de pestillo similar para proporcionar retención
puede solventarse empleando u n elemento retenti- mecánica, además de la retención friccional que
vo mecánico. El coste y la precisión de los anclajes ofrecen modelos similares como el Stern G/A y el
intracoronales pueden ser un factor limitante. La Type 7 (fig. 22-23). El pátrix del Stern G/L se pro-
destreza del paciente, el mantenimiento y la repa- duce en dos diseños: el de reverso plano y el ESI, y
ración son otras tantas desventajas o posibles con- en dos anchos vestibulolinguales, el de 17,8 y el
traindicaciones del uso de este tipo de anclaje. La de 24,3 m m . Las características de anchura son
alineación de los ataches es crítica, por el hecho de axiomáticas, aunque las características de forma
que la resiliencia es limitada y la vía de inserción predicen el método de anclaje de la estructura de
Figura 22-22 Dimensiones del Stern G/A y esquema de la Figura 22-24 El dorso del Stern G/L ESI permite retener
ranura de expansión que permite ajustar la retención por fric- con resina la estructura de la PPR durante el anclaje. La reten-
ción. (Reproducido con autorización de Sterngold, Interna- ción en la resina permite la recuperación o separación del an-
tional. Advanced restorative producís catalog. Attleboro, M A : claje para facilitar el mantenimiento. (Reproducido con autori-
Sterngold, 1998:14.) zación de Sterngold, International. Advanced restorative pro-
ducís catalog. Attleboro, MA: Sterngold, 1998: 15.)
la PPR. El sistema de reverso plano requiere u n unión de resina acrílica a la estructura de la PPR
brazo retentivo soldado a la estructura o colado al (fig. 22-24). A causa de la falta de cierre mecánico
anclaje para retener la resina dentro de la base de gingival, este tipo de anclaje presenta uno de los
la prótesis. El ESI ofrece mayor versatilidad, y requerimientos de corona clínica más cortos, de
permite la soldadura, la electrosoldadura y la 2,7 m m .
Swiss McCollum y Crismani. El anclaje

Swiss M c C o l l u m (Sterngold) (fig. 22-25) ofrece
características de conversión similares al Stern
G/A y una pestaña de retención ajustable . Esta 40
pestaña ha de orientarse de m o d o que mire a ves-

tibular, para lo cual hay que solicitar la pieza
apropiada al fabricante. El anclaje puede soldarse
a la estructura o se pueden colar elementos de re-
tención a la porción pátrix del anclaje para ce-
mentarlo con resina acrílica a la base de la próte-
sis. Hay que fabricar u n borde lingual fresado en
la corona pilar para construir u n brazo que la r o -
dee. El anclaje Stern M c C o l l u m (Sterngold) (figu-
ra 22-26) ofrece una ranura de ajuste en el lado
del pátrix que permite el acceso cuando la ranura
Figura 22-23 Dimensiones del modelo Stern G/L y esque- se sitúa lingualmente para la estabilización a tra-
ma de una ranura de expansión para lograr un ajuste de la re-
vés de la arcada . El anclaje Crismani (Stern-
41
tención por fricción y de la pestaña gingival. (Reproducido
con autorización de Sterngold, International. Advanced resío- gold) tiene u n diseño de ranura de ajuste similar,
rative producís catalog. Attleboro, MA: Sterngold, 1998:15.) aunque su sección transversal recuerda u n t r i a n -
Figura 22-25 Anclaje Swiss McCollum (Sterngold). Obsér- Figura 22-26 Anclaje Stern McCollum (Sterngold). Obsér-
vese que la ranura de expansión debe colocarse mirando ha- vese que la ranura de expansión se sitúa en el lado del anclaje,
cia vestibular. orientado a lo largo de la cresta. (Reproducido con autoriza-
ción de Sterngold, International. Advanced restorative pro-
ducís catalog. Attleboro, MA: Sterngold, 1998: 16.)
guio invertido, en lugar de la forma de T del an- Score-BR y el Score-UP. La versión PD combina re-
claje Stern M c C o l l u m .
40 tención friccional y mecánica, mientras que la ver-
sión UP incorpora u n p i n en U para cerrar los seg-
Schatzmann, Biloc y Plasta, y Score. Los an- mentos pátrix y mátrix. Esta versión (UP) permite
clajes de Schatzmann, Biloc y Plasta, y los de Score intercambios con restauraciones resilientes extra-
(Attachments International, San Mateo, CA) ofre-
cen posibilidades de convertir una PPF en una
PPR . El anclaje de Schatzmann es de deslizamien-
40
to ajustable y proporciona retención friccional y

mecánica. El elemento del émbolo mecánico se re-
cambia fácilmente en el sillón con u n coste mínimo
de tiempo y dinero. El anclaje Biloc y Plasta, u n an-
claje de semiprecisión intracoronal, ofrece un pá-
t r i x mecanizado con dos posibilidades de aleación
y u n mátrix plástico colable. Es muy recomendable
que haya un brazo que rodee la corona, y está i n d i - ía -sífc :*,.•&"> JB
cado en situaciones de prótesis fija y de clase I o I I Figura 22-27 El anclaje Biloc y Plasta (Attachments Inter-
de Kennedy (fig. 22-27). El sistema Score ofrece national) permite construir un anclaje intracoronal con un
brazo fresado lingual. Este diseño ofrece la incorporación del
múltiples opciones de aplicación intercambiando
brazo de la PPR a los contornos anatómicos de la corona. La
tres configuraciones pátrix plásticas colables de se- porción mesial del brazo es similar en orientación y función a
miprecisión con u n mátrix colable: el Score-PD, el la porción intracoronal del anclaje por distal de la corona.
coronales que empleen Dalbo (Cendres & Métaux requiere menos tiempo y recursos que rebasar la
SA, Biel, Suiza), ASC 52 (Attachments) o anclajes PPR para retirar u n anclaje soldado. Una técnica de
de tipo Ceka. soldadura requiere la retirada y el recambio de los
La porción pátrix de todos los tipos de anclaje dientes artificiales a causa del calor excesivo genera-
descritos es similar en cuanto a propiedades meta- do por la eliminación y el resoldado del pátrix a la es-
lúrgicas o bien posee características que permiten un tructura.
mayor grado de desgaste si se compara con la mátrix.
Por consiguiente, el desgaste friccional del pátrix re-
Anclajes extracoronales
duce la retención y refuerza la capacidad de ajuste de
los componentes. Cuando la cantidad de desgaste o Ventajas. Las ventajas de los anclajes extraco-
pérdida de retención sobrepasa la capacidad de ajus- ronales incluyen la resiliencia en ciertos diseños y
te, es necesario un recambio del componente pátrix. una menor preparación de los dientes pilares. La
Esto demuestra la ventaja de usar un componente naturaleza conservadora de la preparación reque-
hecho con fresado de precisión. Para el recambio, se rida sugiere que el daño a la pulpa será menor y
compra un nuevo pátrix y se reemplaza en la PPR sin una reducción del riesgo de intervención endo-
preocuparse de inexactitudes de colado o de dificul- dóntica. La resiliencia en el diseño proporciona ca-
tades para volver a ajustar la porción pátrix y la má- racterísticas ventajosas de rompefuerzas en situa-
trix del pilar, como se experimentaría con anclajes de ciones de extensión distal (p. ej., arcadas de clase I
semiprecisión. o II). La alineación de los anclajes no es tan crítica
La conexión de anclajes a la PPR puede conse- en anclajes extracoronales resilientes, a causa del
guirse de muchos modos, como antes se ha descrito. posible movimiento omniplanar. Esto crea la ven-
Soldar a la estructura sigue siendo el método más taja de múltiples vías de inserción para la prótesis.
permanente y posiblemente el más común. No obs- Los pacientes con limitaciones biomecánicas que
tante, el anclaje acrílico del pátrix o de la porción pá- no soporten u n aparato de anclaje rígido o que
trix del anclaje a la PPR es el sistema que proporcio- presenten limitaciones anatómicas que impidan
na mayor facilidad para retirarlo. En pátrix con una vía de inserción definida son candidatos al uso
inserción acrílica, el pátrix desgastado se retira de de los anclajes resilientes ' ' .
3 9,10,36,40 41
la PPR y se cementa el nuevo con resina autopoli-

merizable, con frecuencia sin alterar los dientes arti- Inconvenientes. Los efectos adversos de los an-
ficiales (fig. 22-28). Las desventajas de esta técnica clajes extracoronales son la posibilidad de torque
son la tinción y la posible debilidad de la resina. No ejercido por el anclaje en el diente y el mantenimien-
obstante, sigue siendo más eficaz en la medida que to de la higiene. Es necesaria una evaluación perió-
dica para asegurar unas relaciones adecuadas entre
la base y el tejido y también mantener una correcta
higiene bucal. A menudo es difícil disponer los
dientes alrededor del anclaje, y el valor funcional o
estético disminuye si no hay u n espacio adecuado.
Algunos anclajes extracoronales resilientes no per-
miten el «bloqueo» en una posición rígida. Esto
puede crear dificultades al rebasar la prótesis. La re-
tención indirecta y el rodeo de la corona no están in-
corporados a la mayoría de diseños de anclaje extra-
coronal y precisarán la adición de otros componen-
tes para proporcionar estas funciones ' .3,9,10,36 40,41
Como con los anclajes intracoronales, nuestra

intención ha sido presentar anclajes de huso habi-
Figura 22-28 El anclaje pátrix, unido a la estructura de la PPR
tual, entendiendo que pueden prescribirse otros de
con resina autopolimerizable, puede retirarse fácilmente y re-
cambiarse. Este tipo de colocación del pátrix hace más precisa diseño similar cuyo uso cumpla los criterios f u n -
la relación de la estructura con los tejidos y los dientes pilares. cionales y biomecánicos.
Tipos de anclajes extracoronales es de unos 2 m m de requerimiento de altura de

la corona clínica, de 1,7 a 2 m m en la p r o f u n d i -
Dalbo Attachment System (Cendres & Métaux dad de preparación y de 1 m m en requerimiento
SA). Este anclaje es uno de los más antiguos y de anchura vestibulolingual. Como en todos los
más logrados y se clasifica como u n anclaje ajus- anclajes extracoronales, la cantidad de espacio
table de extensión distal con una bisagra d i r i g i - que se requiere en la base de la prótesis es de
da . El sistema tiene estabilidad lateral, resi-
40,41 unos 5,5 a 6 m m . Esto dificulta a menudo la co-
liencia vertical y m o v i m i e n t o de bisagra ( f i g u - locación del diente y crea una resistencia inade-
ras 22-29 A a D ) . Las ventajas del sistema Dalbo cuada para la resina. Hay que respetar la canti-
son que posee u n retenedor directo intrínseco y dad mínima de resina recomendada a f i n de no
una estabilidad excelente, gracias a la viga v e r t i - comprometer la resistencia de la base de la pró-
cal. Este anclaje puede emplearse en aplicacio- tesis en la región del anclaje. Este retenedor ex-
nes unilaterales o bilaterales (figs. 22-29 E a J). tracoronal ofrece u n mecanismo para «fijar» el
La configuración unilateral presenta una barra anclaje en procedimientos de rebasado.
vertical mayor para aumentar la estabilidad late-
ral. El anclaje se ofrece en dos tamaños, aunque Octolink. El sistema Octolink (Attachments I n -
la versión m i n i carece de resiliencia vertical ternational), un anclaje extracoronal de precisión/se-
(figs. 22-29 E a J). La resiliencia vertical se debe miprecisión, proporciona u n amplio grado de movi-
a la presencia de u n muelle y sólo se encuentra lidad y se clasifica como una bisagra universal con re-
en los diseños unilateral y bilateral estándares. siliencia vertical (figs. 22-30 A a D ) . El botón pátrix
41
La diferencia entre el diseño estándar y el m i n i es ajustable y se atornilla a un contenedor de metal o
Figura 22-29 E y F Este varón de 75 años quería mejorar la función y la estética. Obsérvese el desgaste
considerable en los dientes superiores e inferiores.
Figura 22-29 G Prótesis removible con anclajes Dalbo coló- Figura 22-29 H La estructura de metal-cerámica se fija fá-
cados. cilmente con los anclajes Dalbo.
Figura 22-29 I y J Las prótesis de metal-cerámica combinadas con anclajes Dalbo proporcionaron una función y una estética
inmejorables a este paciente y, además, resultaba fácil colocarlas y retirarlas.
de retención, que es retenido en la resina de la próte- guras 22-30 E a I). Se requiere una altura vertical mí-
sis o puede soldarse a la estructura de la PPR. El com- nima de 4 m m del diente pilar, aunque es necesario
ponente mátrix se incorpora a la corona mediante que existan unos 6 m m de espacio para el contenedor
una técnica de sobrecolado o de plástico colable (fi- y el componente pátrix en la base de la prótesis.
CAPÍTULO 22, Prótesis parciales removibles estéticas
77
Figura 22-30 A a D A, anclaje Octolink (Attachments International). B, espaciador empleado para permitir la resiliencia verti-
cal. C y D, obsérvese la resiliencia omniplanar y vertical del anclaje.
SA Swiss Anchor. El SA SwissAnchor (At- pátrix se retiene con tornillo en un contenedor an-
tachments International) es u n patrón colable de clado en la resina acrílica de la prótesis. Este siste-
semiprecisión que proporciona resiliencia rígida o ma es intercambiable con el Ceka habitual ' . 40 41
vertical y de bisagra simultáneas, dependiendo del

diseño seleccionado. U n espaciador producirá resi- Stern E R A y Stern-RV. Stern ERA y Stern-RV
liencia vertical. Este sistema requiere una altura (Sterngold) son anclajes de semiprecisión de uso
vertical del diente pilar de 3,5 m m . El componente común que proporcionan resiliencia universal de
Figura 22-30 E A este paciente de 30 años de edad le preo-

cupaba el hecho de que se vieran los ganchos de su prótesis re-
Figura 22-30 F Una estructura de cuatro unidades de metal-
movible al sonreír.
cerámica combinada con una estructura Octolink (Attach-
ments International) soportaría mejor la prótesis removible.
na acrílica (fig. 22-31 H ) . N o obstante, resulta más

difícil cambiarlo una vez que disminuye la reten-
ción. Los pátrix pueden intercambiarse fácilmente
sin emplear resina acrílica. El Stern ERA requiere
un mínimo de 4 m m de altura vertical, mientras
que para el Stern-RV se precisan 3,5 m m de espa-
cio vertical (fig. 22-32). No se necesita una profun-
didad de preparación adicional para incorporar el
mátrix a la restauración de la corona, pero sí u n es-
pacio de 6,5 m m dentro de la base de la prótesis
para el componente pátrix y unos 0,3 a 0,5 m m
para el recubrimiento metálico opcional ERA. El
Figura 22-30 G Esta visión frontal muestra la adaptación de
fabricante recomienda 1 m m adicionales de resi-
la estructura metálica a la cresta alveolar.
na para bases de prótesis en los pacientes que pre-
sentan parafunción u «oclusiones habitualmente
fuertes». El componente pátrix es la variable entre
el Stern ERA y el Stern-RV. Ambos pátrix encajan
con el elemento mátrix seleccionado . 41,47
Hader Vertical. Este anclaje extracoronal de

semiprecisión (Attachments International) es
compatible con retenedores convencionales en el
lado contralateral . La resiliencia del anclaje per-
41
mite u n ligero movimiento de bisagra, aunque car-

Figura 22-30 H Aspecto que muestra cómo encajarán los gará los dientes pilares mucho más que otros an-
anclajes Octolink (Attachments International) en la prótesis clajes resilientes. Este anclaje requiere una altura
removible.
vertical del diente de 4,5 m m , sin limitaciones i n -
ternas de preparación.
A S C 52 (Attachments International). El an-

claje ASC 52 funciona bien en u n espacio limitado . 40
Es u n anclaje universal que ofrece movimiento rota-

torio y vertical. U n conector con u n muelle permite
una retención ajustable. El componente mátrix se
ofrece como una aleación de platino sobrecolable o
un patrón plástico de semiprecisión. El pátrix de
precisión se construye de acero inoxidable.
Figura 22-30 I La sonrisa final permite apreciar la mejora

estética ofrecida por la combinación de un anclaje seguro y un O R S - D E (Attachments). Este anclaje se ca-
flanco de acrílico de aspecto natural. racteriza por su gran capacidad rompefuerzas . 40
El patrón pátrix de plástico colable de semipreci-

sión requiere u n mínimo de 4 m m de altura ver-
bisagra y vertical (figs. 22-31 A a E) . La retención
41 tical o cerca de 6 m m de altura del diente. El
puede variarse empleando pátrix de nailon codifi- componente mátrix requerirá u n espacio prácti-
cados con cuatro colores, que indican los cuatro camente idéntico dentro de la base de la prótesis.
niveles de retención (figs. 22-31 F y G). U n recu- En u n retenedor metálico puede retenerse u n
brimiento metálico opcional sirve como contene- componente mátrix O - r i n g , que se caracteriza
dor para el elemento retentivo del pátrix, que pue- por su facilidad de retirada y mantenimiento
de ser retenido alternativamente dentro de la resi- (figs. 22-33 A y B).
Figura 22-31A a H A, aplicación de anclajes Stern ERA en una extensión distal bilateral superior. B, colocación de machos en una es-
tructura de PPR. (Por cortesía del Dr. Steven K. Nelson.) C, no se requiere paralelismo de unos con otros en el plano sagital. Obsérvese
la ferulización de menos de seis dientes anteriores. D, diagrama de los componentes mátrix y pátrix. El tapón retentivo con código de
colores tiene cuatro niveles distintos de retención. (Reproducido con autorización de Sterngold, International. Advanced restorative
producís catalog. Attleboro, MA: Sterngold, 1998:21.) E, puede emplearse un anclaje ERA con sobredentaduras de barra sobre implan-
tes o dientes naturales. F, tapones retentivos con código de colores y patrón de plástico colable en el pilar. (Reproducido con autoriza-
ción de Sterngold, International. Advanced restorative producís catalog. Attleboro, MA: Sterngold, 1998:21.) G, tapones retentivos con
código de colores. H, tapones retentivos incorporados al diseño de la estructura y retenidos con resina autopolimerizable.
Macho de tamaño estándar
A %
Macho reducido verticalmente
Figura 22-32 Comparación del Stern ERA y el ERA-RV. El Figura 22-33 A y B A, un O-ring componente mátrix ORS-
tapón retentivo varía en altura vertical. (Reproducido con au- DE en una estructura de una PPR. ¿>, un anclaje ORS-DE en
torización de Sterngold, International. Advanced restorative una aplicación de extensión distal. Obsérvese que se necesita
producís catalog. Attleboro, M A: Sterngold, 1998:26.) un espacio vertical adecuado que respete la zona interoclusal.
(Por cortesía del Dr. Steven K. Nelson.)
Figura 22-34 A a C A, diagrama de un anclaje de émbolo

IC. B, hembra colada en una restauración pilar. C, émbolo y
muelle incorporados a la resina de una PPR.
CAPÍTULO 22. Prótesis parciales removióles estéticas
721
Figura 22-35 A Este paciente, un conocido abogado de 60

años, se quejaba de su aspecto. La exploración reveló un co-
lapso de la oclusión posterior, una destrucción extrema de los
dientes remanentes y una enfermedad periodontal.
Figura 22-35 B y C Tras el tratamiento periodontal se construyó una sobredentadura superior y otra inferior empleando ancla-
jes de barra Dolder. Obsérvese que el acceso proporciona al paciente una posibilidad satisfactoria de mantener la higiene.
Figura 22-35 D Este puente removible facilita una excelente Figura 22-35 E Este paciente quería un poco de oro que
adaptación a la cresta y una retención segura con una barra fuera visible y una disposición anterior algo apiñada para te-
Dolder para una sobredentadura ideal. ner lo que él consideraba un «aspecto natural».
Figura 22-35 F Una coloración dental individualizada y

una disposición natural de los dientes le dio el aspecto que él
consideraba adecuado.
722 PARTE IV, Problemas estéticos debidos a la ausencia de dientes
Anclajes de uso especial capaz de ofrecer u n soporte comparable a la PPR

de clase I I I .
Hay que emplear anclajes especiales para u n uso Se han descrito pestañas linguales fresadas que
limitado basado en las necesidades anatómicas, actúan como u n componente adicional acomo-
funcionales o estéticas del paciente. Estos tipos de dando la colocación de brazos linguales, y general-
anclaje aumentan el arsenal del clínico, aunque con mente proporcionando compensación para ancla-
frecuencia también incrementan la complejidad y jes cortos . Los clips elásticos adicionales pue-
40,41
el gastó. Los anclajes del tipo émbolo o fiador son den aumentar la retención. El ajuste desarrollado
u n excelente complemento para dientes anteriores con la electroerosión o con el fresado de precisión
estéticos con función de pilares retentivos . Clasifi-
2 proporciona retención friccional, eliminando
cado como u n anclaje intracoronal, el émbolo con prácticamente toda la resiliencia. Debe conside-
muelle permite una amplia libertad de movimien- rarse que este tipo de tecnología de anclajes carece
to, imitando u n diseño extracoronal de tipo u n i - de resiliencia y ha de aplicarse a los elementos
versal. Este anclaje puede emplearse con prótesis de soporte adecuados. Además, el coste de este tra-
parciales convencionales o con anclajes. U n brazo tamiento puede ser prohibitivo. Tal vez sea más
lingual recíproco debe abarcar 180° y terminar en adecuado realizar u n análisis de laboratorio pre-
u n apoyo. Los componentes mátrix o concavida- protésico anticipado del coste, a fin de establecer la
des se incorporan al diente natural o corona de- remuneración requerida para el éxito de la rehabi-
pendiendo de la situación del pilar, mientras que litación.
los componentes pátrix se cementan con aerifico a
la estructura y no se sueldan. Ejemplos de anclajes
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PROBLEMAS ESTETICOS
POR MALOCLUSIÓN
Tratamiento restaurador
de los diastemas
Mark D. Dlugokinski, D.D.S., Kevin B. Frazier, D.M.D., Ronald E. Goldstein, D.D.S.
Una de las funciones que representan u n reto análisis cuidadoso y, en ocasiones, consultar con
mayor en la odontología restauradora actual es la otros especialistas. Para evaluar a fondo este pro-
de solucionar el dilema de los espacios entre los blema se recurrirá al uso de modelos diagnósticos,
dientes anteriores. En caso de diastema, el proble- radiografías y fotografías o imágenes digitalizadas.
ma que suele plantearse es que el valor estético de Los espacios anteriores no deben cerrarse sin antes
los espacios anteriores varía de una cultura a otra, detectar y tratar la(s) causa(s) subyacente(s) .
4
y a menudo el paciente rechaza la mejor opción te-

rapéutica. Algunos consideran deseable un diaste-
ma anterior, mientras que otros intentan esconder- ETIOLOGÍA DE LOS DIASTEMAS
lo con el labio o la lengua . Hay pacientes que recu-
6
rren incluso a la colocación diaria de cera o de algo- La etiología de los diastemas se puede atribuir a
dón para disimular u n diastema (figs. 23-1 A y B). factores hereditarios y de desarrollo (tabla 23-1) ' .
10 18
El plan de tratamiento para corregir la existencia Aunque algunos factores hereditarios desempeñan
de u n diastema puede incluir ortodoncia, odonto- un papel importante en el origen de los diastemas,
logía restauradora o una combinación de varios nada podemos hacer para prevenirlos. La mayor
tratamientos. A l igual que la mayoría de problemas parte de las otras causas posibles de que aparezca
estéticos, el tratamiento de u n diastema precisa un un diastema se puede prevenir.

728 PARTE V, Problemas estéticos por maloclusión
Tabla 23-1 Factores que contribuyen a la existencia de un yen también a formar un diastema . La presencia de
14
diastema fibras musculares hasta el reborde alveolar en u n fre-

Factores hereditarios Factores de desarrollo nillo influye en la dirección de erupción de los dien-
tes y, después de ésta, mantiene la separación de los
Agenesias dentarias Hábitos
Discrepancia de t a m a ñ o Enfermedad periodontal
dientes adyacentes (figs. 23-2 A a K ) . Si bien los dien-
diente/hueso tes pueden juntarse mediante ortodoncia, una vez
Dientes s u p e r n u m e r a r i os Pérdida de dientes
que se retira la aparatología activa los dientes tienden
Inserción del f r e n i l l o labial Colapso de la oclusión p o s t e r i or
a separarse y el diastema vuelve a aparecer, a menos
que el paciente lleve una retención permanente. Un
reborde adecuado de encía adherida es esencial para
el éxito del movimiento ortodóntico. La exéresis o
recolocación quirúrgica del frenillo (y la creación de
una zona estable de encía adherida en su lugar) antes
del movimiento ortodóntico reduce la recidiva del
diastema relacionado con el frenillo . 716
TRATAMIENTO COMBINADO
DE UN CASO CON FRENILLO
HIPERTRÓFICO
••A
Problema. Una mujer de 23 años de edad

acudió para tratar la existencia de diastemas supe-
riores notables e inferiores relativamente pequeños
(v. figs. 23-2 A, B y K ) . El frenillo era hipertrófico y
el incisivo central izquierdo estaba rotado y en ves-
tibuloversión. Dado que la paciente era modelo, su
principal motivo de consulta consistía en la pre-
sencia de u n espacio entre sus dientes.
Figura 23-2 A y B Esta modelo de 23 años de edad estaba
descontenta no sólo con el espacio que había entre sus dientes
sino también con el frenillo labial y su forma. Tratamiento. Se llevó a cabo la frenectomía
(figs. 23-2 C a E). Después de la cicatrización, se d i -
señaron retenedores Hawley superiores e inferiores
Los dientes permanentes cuya agenesia es más (fig. 23-2 F). Obsérvese cómo el recubrimiento
frecuente son los incisivos laterales superiores, junto plástico de los arcos vestibulares hizo posible que la
con los segundos premolares inferiores y los terceros paciente llevara los aparatos mientras trabajaba.
molares. La ausencia de u n diente provoca un pro- Así se consiguió que accediese a llevarlos más a me-
blema obvio de espacio en la zona y origina la sepa- nudo. La figura 23-2 F muestra el aparato superior
ración indeseable de los dientes en las regiones adya- ya colocado y la cantidad de espacio que se debía
centes, ya que puede afectar la posición de diversos cerrar. La figura 23-2 G ilustra el resultado después
dientes en un cuadrante. Es posible que los dientes de llevar los aparatos 18 h al día alrededor de 4 me-
pequeños y los huesos maxilares de gran tamaño ses. En ese momento, se utilizó composite en am-
produzcan la presencia generalizada de espacios, bos incisivos centrales superiores para enmascarar
mientras que los dientes supernumerarios no erup- el espacio interdental que quedaba (fig. 23-2 H ) .
cionados pueden crear un diastema por su posición Las figuras 23-21 y J muestran la adhesión de com-
entre las raíces de otros dientes . Factores anatómi-
28 posite a las superficies vestibular, mesial y lingual
cos como la posición atípica de un frenillo contribu- para cerrar los espacios interdentales remanentes.
CAPÍTULO 23. Tratamiento restaurador de los diastemas 729
Figura 23-2 F Una vez cicatrizado el tejido, se colocaron

placas Hawley removibles. Obsérvese el recubrimiento de te-
flón, del mismo color de los dientes, en los arcos vestibulares
para disimular el color del metal.
Figura 23-2 G Después de unos 4 meses de llevar el aparato

18 h al día, los dientes estaban juntos.
Figura 23-2 H Se decidió adherir composite para cerrar el

espacio interdental entre los incisivos centrales.
En ocasiones es posible mantener el tejido inter-

dental, si se considera atractivo. En este caso p a r t i -
cular, el frenillo parecía un pequeño quiste que dis-
gustaba a la paciente, y por esto fue eliminado.
Figura 23-2 C a E Se eliminó quirúrgicamente el frenillo la-

bial para que no hubiese interferencia muscular después de Resultado. Fueron necesarios aproximada-
resituar los dientes. mente 4 meses de tratamiento para cerrar del todo
730 PARTE V. Problemas estéticos por maloclusión
Figura 23-21 y J La adhesión de composite es el método más conservador para cerrar un espacio interdental. /, antes de la res-
tauración. /, después de la restauración, con las superficies implicadas en ella marcadas con una línea discontinua.
Figura 23-2 K y L Una combinación de ortodoncia menor y tratamiento restaurador ayudó a mejorar la sonrisa en sólo 4 meses.
Figura 23-2 M Veinticinco años después, la paciente quiso

renovar su sonrisa. Para satisfacerla se realizaron tratamientos
de blanqueamiento y dos carillas de porcelana para los dos in-
cisivos centrales.
el diastema y transformar la sonrisa de la paciente, realizaron dos carillas de porcelana para los incisi-
antes desprovista de encanto, en una sonrisa atrac- vos centrales (fig. 23-2 M ) .
tiva (figs. 23-2 K y L). El aparato fue diseñado para
que resultara lo más cómodo posible. Gracias a la •AA
motivación de la paciente y a su capacidad para
tolerar el aparato, se consiguió el movimiento en Entre las causas más habituales de diastemas se
menos tiempo del esperado. Veinticinco años des- encuentran hábitos como la deglución atípica. Las
pués, la paciente quiso mejorar de nuevo su sonri- lenguas de gran tamaño o los patrones de deglu-
sa. Después de los tratamientos blanqueadores se ción anormales son capaces de separar los dientes
al forzar la lengua en las troneras linguales (figu- DIAGNÓSTICO Y PLAN

ras 23-3 A y B). La acción continuada de la lengua DE TRATAMIENTO
separa los dientes. El mordisqueo crónico del labio
también contribuye a formar u n diastema como Aunque u n diastema es evidente por sí mismo,
consecuencia del hábito de succionar la mucosa la- el espacio no debe cerrarse sin primero tratar la(s)
bial magullada contra los dientes. El traumatismo causa(s) subyacente(s). Como ya hemos discutido
periodontal con el resultado de creación de espa- previamente, la etiología del diastema puede atri-
cios entre los incisivos puede ser la consecuencia buirse a factores hereditarios y de desarrollo. El
de ciertos hábitos, como hacer cuña con una uña, odontólogo, al identificar dichos factores, debería
u n palillo o cualquier otro objeto extraño entre los interesar al paciente en el proceso de planificación
dientes (v. cap. 20, fig. 20-18). Otras causas de de tratamiento, presentando alternativas terapéu-
diastemas son obvias, como la pérdida de un dien- ticas, pronósticos y presupuestos apropiados.
te permanente, o más sutiles, como la enfermedad La identificación de la(s) causa(s) de u n diaste-
periodontal . Se ha asociado la pérdida de dientes
26 ma normalmente indicará el tratamiento correcti-
en la región posterior con la formación de diaste- vo adecuado . Por ejemplo, no es posible corregir
19
mas en la zona anterior como resultado de un co- los diastemas debidos a problemas periodontales
lapso posterior de la oclusión . En ese caso, la pér-
15 sólo con restauraciones si se ha perdido hueso alve-
dida de contactos oclusales posteriores altera el pa- olar y hay movilidad dentaria. En el plan de trata-
trón de función oclusal, dando lugar a migración miento habría que incluir la ferulización o algún
dentaria y disminución de la dimensión vertical. El otro sistema de estabilización. Cuando la enferme-
resultado indirecto de esta alteración puede ser dad periodontal provoca el desplazamiento y la se-
que los incisivos superiores se curven en abanico, paración de los dientes, primero hay que tratar la
formando entre sí diastemas. patología aguda. El tratamiento periodontal final
También la presión ejercida por el exudado i n - puede posponerse hasta después del tratamiento
flamatorio de una bolsa periodontal con afecta- ortodóntico. Una vez finalizados ambos tratamien-
ción aguda puede facilitar el movimiento locali- tos, el ortodóntico y el periodontal, se llevará a
zado de u n diente y la creación de u n diastema. A cabo cualquier otro procedimiento restaurador ne-
través de la prevención de la pérdida dentaria y el cesario para conseguir el resultado estético final . 1
mantenimiento de la salud gingival se puede evi- Aunque habitualmente están indicadas las res-
tar la formación de diastemas, que dan lugar al tauraciones para cerrar diastemas múltiples debidos
deterioro de la estructura y la función de la cavi- a dientes pequeños, pueden ser precisos otros trata-
dad oral. mientos con objeto de conseguir u n óptimo resulta-
Figura 23-3 A y B Esta señora tenía el hábito de forzar la lengua entre los dientes anteriores superiores e inferiores, lo que pro-
vocó el continuo aumento del diastema.
do estético. Puede ser necesario cambiar la posición posibilidades asociadas a su propio tratamiento y
de los dientes para que los espacios tengan u n tama- para inspirarles confianza en las habilidades del
ño uniforme antes de las restauraciones. Tal vez sea odontólogo. Las fotografías documentan el proce-
preciso realizar cirugía periodontal para lograr una so, y en ciertos casos sirven para mejorar las posibi-
mayor longitud de la corona clínica y equilibrar así lidades de reembolso por parte de los seguros mé-
el aumento de anchura del diente debido a la restau- dicos. La entrega de un duplicado de las imágenes
ración que cierra el diastema. A veces está indicado pre y postratamiento al paciente ayuda a prevenir la
incluir dientes no directamente afectados por u n «frustración del comprador» y contribuye a la pro-
diastema en el plan de tratamiento restaurador para moción comercial de la clínica cuando el afectado
conseguir una sonrisa proporcionada. Siempre que enseña las impresionantes fotos del antes y el des-
un paciente considere la posibilidad de realizar u n pués a familiares y amigos. Sin embargo, funda-
tratamiento restaurador amplio, en primer lugar de- mentalmente es útil emplear imágenes computari-
beríamos darle la oportunidad de cambiar el color zadas de la boca y de toda la cara, de antes y de des-
de los dientes. El blanqueamiento previo a las res- pués del tratamiento, para que tanto el paciente
tauraciones mejorará el resultado estético de cual- como el odontólogo puedan apreciarlas mejor.
quier tipo de tratamiento restaurador y debería
plantearse siempre que se planifica u n tratamiento
dental amplio. Los procedimientos de blanquea- TRATAMIENTO PARA CORREGIR
miento dentario permiten utilizar restauraciones UN DIASTEMA
más delgadas o más translúcidas cuando es necesa-
rio camuflar la estructura dentaria teñida/oscura.
Estos factores ilustran la importancia de u n diag-
Corrección de la posición ortodóntico
nóstico realizado a conciencia y de u n plan de trata- Las modalidades terapéuticas tradicionales de la
miento extenso en todos los tipos de diastemas. corrección de los diastemas han consistido en pro-
Dado que, en esta fase, el objetivo último del cedimientos de operatoria dental, quirúrgicos, pe-
odontólogo es la aceptación por parte del paciente riodontales, ortodónticos y/o prostodónticos. En
del tratamiento ideal, a menudo es necesario permi- muchos casos de diastema, el tratamiento de elec-
tir que el paciente visualice y juzgue el resultado fi- ción es la ortodoncia (v. cap. 25). Demasiado a me-
nal . Para el cierre de diastemas simples con restau-
6 nudo, los odontólogos comprometen el tratamiento
raciones, la aplicación en la consulta de cera con co- con restauraciones innecesarias. Esta decisión puede
lor del diente o de composite no adherido en las su- conducir al sacrificio de estructura dentaria para co-
perficies interproximales dará una idea fiable de cuál rregir u n problema estético y, si es así, constituye u n
será el resultado final. En los casos complejos que compromiso estético en el sentido estricto del térmi-
implican varios dientes o en tratamientos combina- no. Cuando un paciente decide eliminar u n diaste-
dos (ortodoncia y restauraciones), tal vez se requiera ma, el odontólogo es el responsable de insistir en la
un encerado diagnóstico e imágenes computariza- importancia de escoger el mejor tratamiento estético
das para que el paciente vea el resultado anticipado posible, es decir, el que conserve mejor la integridad
del tratamiento (v. cap. 2, Odontología estética, volu- de la cavidad oral. U n problema estético debería tra-
men 1,1. ed.) . Cuando están implicadas varias dis-
a 17 tarse igual que cualquier otra alteración dental. De
ciplinas, como la ortodoncia, la cirugía y la odonto- igual modo que es responsabilidad del odontólogo
logía restauradora, una conferencia (o teleconferen- informar al paciente acerca del mejor tratamiento
cia) en que se presente el caso con el paciente y con posible para salvar u n diente, también le compete in-
todos los profesionales que intervienen facilitará la formarle cuando presenta u n problema estético so-
aceptación de planes de tratamiento complejos. bre cuál es el método óptimo de tratamiento.
Las fotografías pre y postoperatorias, o las imá- Cuando el mejor tratamiento de u n diastema es
genes digitalizadas, pueden aportar muchos bene- la ortodoncia, el odontólogo debería educar y m o -
ficios. También se puede recurrir a fotografías que tivar al paciente para que considere este tipo de en-
muestren los resultados del tratamiento en otros foque o procedimiento. Ningún material restaura-
pacientes para ayudar a los presentes a visualizar las dor es igual a la estructura dentaria sana e, inde-
pendientemente del tiempo necesario, de la habili-

dad empleada o del material utilizado, una restau-
ración no puede igualar la belleza de la dentición
natural. En otras palabras, la salud y la preserva-
ción de la dentición natural deberían ser siempre
nuestros objetivos primordiales. Además, escoger
la ortodoncia frente a la odontología restauradora
supone un ahorro para el paciente, ya que las res-
tauraciones requieren reparaciones periódicas.
Los diastemas localizados en la dentadura perma-
nente por mala alineación o debidos a un hábito ais-
lado son probablemente la indicación óptima del tra- Figura 23-4 A Este hombre de 39 años de edad estaba des-
contento con el diastema, con la forma de sus incisivos latera-
tamiento mediante ortodoncia. Hay que eliminar, les y con el incisivo inferior fracturado.
como parte del tratamiento, cualquier hábito que
produzca un espacio, y resulta esencial que el pacien-
te comprenda que eliminar el hábito es responsabili-
dad suya. El papel del odontólogo en esta situación trales (fig. 23-4 B), así como un aparato lingual infe-
es identificar el hábito, educar al paciente y propor- rior para enderezar los molares y recuperar la dimen-
cionarle los recursos o aparatos necesarios para eli- sión vertical perdida, realineando los dientes ante-
minarlo. El tratamiento ortodóntico para cerrar un roinferiores apiñados. Después del tratamiento orto-
diastema se lleva a cabo con aparatos fijos o removi- dóntico, se ferulizaron los incisivos centrales supe-
bles adecuados, seguido, como mínimo, de 6 meses riores con composite afinde evitar que se movieran
de estabilización con un retenedor fijo. Cuando el y reapareciera el diastema (figs. 23-4CyD). Se fabri-
tratamiento ortodóntico es el único tratamiento uti- caron coronas para los incisivos laterales superiores
lizado para cerrar los espacios , a menudo es necesa-
25 como medida de estabilización de los incisivos cen-
ria la ferulización permanente para evitar la recidiva. trales y para restaurar la simetría de la arcada supe-
En ocasiones se encontrará una solución de com- rior, consiguiendo con ello una forma más adecuada
promiso para el paciente mediante el uso de un apa- (fig. 23-4 E). Asimismo, se colocó una corona en el
rato nocturno que ajuste bien. Es posible la recidiva incisivo central inferior izquierdo. La sonrisa final
de algún espacio, incluso después de la estabiliza- mejoró la estética, la salud y la función (fig. 23-4 F).
ción postortodóntica. La solución puede ser la feru-
lización permanente y restauraciones fijas muy Resultado. El éxito de este caso se basa en una
adaptadas. Esto funciona bien si el paciente usa seda estrecha relación de trabajo con el ortodontista
dental, imprescindible en los dientes ferulizados. para conseguir la nueva posición necesaria antes de
empezar las técnicas restauradoras. No era posible
lograr el resultado estético final únicamente con
TÉCNICA COMBINADA
PARA CERRAR UN DIASTEMA
• • A
Problema. Este paciente de 39 años de edad

acudió con diastemas entre los incisivos centrales
superiores y los incisivos laterales microdónticos.
Presentaba una sobremordida importante y frac-
tura de un incisivo central inferior (fig. 23-4 A).
Tratamiento. Se construyó un aparato superior Figura 23-4 B Se utilizó una placa superior removible con
removible con resortes para juntar los incisivos cen- resortes para juntar los incisivos centrales.
PARTE V. Problemas estéticos por maloclusión
734
Figura 23-4 C y D Se adhirieron entre sí los incisivos centrales superiores a fin de mantenerlos en su nueva posición.
Figura 23-4 E y F Se colocaron coronas en los incisivos laterales adyacentes con objeto de mantener los incisivos centrales en su
nueva posición y restaurar la simetría de la arcada superior. Se realizó una corona en el incisivo central inferior izquierdo para
completar el resultado estético.
coronas de los cuatro incisivos. Si no se hubiese rea- CIERRE DE UN DIASTEMA

lizado el tratamiento ortodóntico, habría sido nece- Y ADHESIÓN DE COM POSITE
sario el sobrecontorneado de los incisivos centrales
EN LOS DIENTES ADYACENTES
o de los laterales; además, no se habría podido co-
rregir de forma apreciable la sobremordida.
AAA Problema. Este paciente de 23 años de edad

acudió porque el diastema que presentaba entre los
Después del movimiento ortodóntico es nece- incisivos centrales había recidivado después de ha-
sario, a veces, ferulizar los dientes para compensar berlos restaurado con coronas completas de porce-
las fuerzas resilientes de la encía. A menos que sea lana años atrás para corregir el citado diastema
absolutamente necesario, no hay que ferulizar en- (fig. 23-5 A ) . Se pensó que los dientes se habían se-
tre sí los incisivos centrales, porque esto dificultará parado a causa de una alteración periodontal que
que el paciente pueda mantener una buena higiene se complicó con u n problema oclusal.
oral con la seda dental. En vez de ferulizar entre sí
los incisivos centrales, separados por el diastema, Tratamiento. Se eliminó la interferencia ante-
se pueden juntar con u n alambre de ortodoncia o rior y la oclusión traumática mediante el ajuste de
una ligadura elástica y a continuación ensanchar la los incisivos inferiores y, a continuación, se inició
cara mesial de los incisivos laterales adyacentes el tratamiento periodontal. Una vez finalizado el
con composite. Esta técnica se ilustra en el siguien- tratamiento periodontal conservador, se colocó
te caso que describimos. una ligadura elástica alrededor de los incisivos
CAPÍTULO 23. Tratamiento restaurador de los diastemas
735
Figura 23-5 A Este paciente de 23 años de edad acudió con un

nuevo diastema entre los incisivos centrales a los que antes se ha-
bían colocado coronas. El espacio se había abierto a causa de una
alteración periodontal complicada por una oclusión traumática.
centrales superiores para cerrar el diastema. Des-

pués de llevar el elástico durante varios días, el pa-
ciente acudió con el diastema cerrado (fig. 23-5 B).
Para evitar que los incisivos centrales se vuelvan a
mover y que el diastema aparezca de nuevo, hay que
tratar el espacio creado entre los incisivos centrales y
los laterales. Se usó papel articular de tipo cuña de
A r t u (Englewood, NJ) para proteger los incisivos cen-
trales del grabado ácido y de quedar adheridos a los
incisivos laterales. Para conseguir el contacto más es- Figura 23-5 C y D Se reconstruyeron con composite los inci-
trecho posible es preferible este material, extremada- sivos laterales adyacentes, utilizando papel Artus (de 0,013 mm
mente delgado (0,013 m m ) , a las tiras de Mylar, m u - de grosor) para conseguir el mayor ajuste posible.
cho más gruesas, u otros materiales. La figura 23-5 C
muestra el papel colocado con el incisivo lateral gra-
bado y listo para ser recubierto con el adhesivo denti- Después se polimeriza el material (fig. 23-5 D ) por
nario, que a continuación se polimeriza durante 20 s. vestibular y lingual. Por último, se enseña al pa-
Seguidamente se adapta una única capa de com- ciente a usar seda dental fina para la limpieza co-
posite al incisivo lateral para cerrar el diastema. rrecta de los espacios interdentales.
Resultado. La figura 23-5 E muestra el diastema

cerrado y suficientemente estabilizado por los incisi-
vos laterales. Independientemente de si se ponen co-
ronas, carillas o composite en los incisivos laterales,
es esencial que la zona de contacto sea amplia para
que los incisivos centrales se mantengan firmemente
en su nueva posición. Durante el cierre del diastema
distal a los incisivos centrales, se recomienda estabi-
lizarlos con presión digital mientras se aplica el com-
posite y hasta que éste quede polimerizado.
AAA
Figura 23-5 B Después del tratamiento periodontal conser-
vador y del ajuste oclusal, se colocó un elástico de goma en los Los espacios localizados debidos a la ausencia
incisivos centrales para cerrar el diastema. de dientes tal vez requieran una combinación de
Figura 23-6 A Este paciente de 29 años de edad había perdi-

Figura 23-5 E Después de 24 meses, los dientes continuado un diente inferior y los demás dientes habían ocupado el
ban en su posición gracias a la ajustada reconstrucción de los espacio creando diastemas antiestéticos, visibles cuando ha-
incisivos laterales. blaba o sonreía.
tratamiento ortodóntico y restaurador. El ligero

movimiento de los dientes para corregir el despla-
zamiento distomesial y no uniforme de los dientes
separados puede mejorar el resultado estético final
de las restauraciones correctoras, ya que crea espa-
cios interdentales simétricos para cada una de las
restauraciones o espacios edéntulos de tamaño
normal que se restaurarán con prótesis. Para reali-
zar las correcciones estéticas finales de los espacios
interdentales remanentes puede emplearse com- Figura 23-6 B Después de reconstruir los incisivos con
composite y de recontornear los incisivos superiores e infe-
posite ( f i g s . 2 3 - 6 A y B ) .
22
riores, todo ello en una única sesión, la sonrisa había mejora-
do mucho. Obsérvese cuánto han mejorado los tres incisivos
inferiores al estar en equilibrio con el resto de la boca.
Cirugía ortognática
Mediante una recolocación de los dientes no es
posible eliminar de manera adecuada los espacios CIERRE PROVISIONAL E INMEDIATO
generalizados de los dientes anteriores debidos a DE UN DIASTEMA POSTERIOR
discrepancias de tamaño mandíbula/diente, a ma-
loclusiones esqueléticas o a u n único diastema
anormalmente grande. A menudo, la odontología
restauradora es la mejor opción terapéutica para Problema. Una mujer de 26 años de edad se
corregir los espacios generalizados causados por había sometido a cirugía ortognática para corregir
dientes de pequeño tamaño que pueden agrandar- su maloclusión de clase I I I , que le dejó un pequeño
se artificialmente para rellenar los espacios ( f i - diastema entre el canino y el primer premolar infe-
guras 23-7 A a D ) . La cirugía ortognática o u n riores derechos. A la paciente le disgustaba mucho
implante pueden corregir u n diastema único y dicho espacio y rehusaba cualquier otro trata-
anormalmente grande que no es posible eliminar miento dental hasta que el espacio estuviese cerra-
mediante restauraciones o con una prótesis con- do ( f i g s . 2 3 - 8 A a C ) .
vencional ' ' . El cierre de u n diastema mediante
211 23 24
la contracción quirúrgica de la arcada proporciona Tratamiento. Dado que la falta de espacio sufi-
u n resultado estético y estable si el paciente está dis- ciente impedía la realización de una prótesis parcial
puesto a asumir los riesgos inherentes a la cirugía y fija de dos o tres unidades, que proporcionaría una
aceptar el coste económico. Sin embargo, después sonrisa simétrica y atractiva, era necesario u n trata-
de la cirugía, a veces se requiere odontología restau- miento alternativo. Se rechazó la opción de u n se-
radora para cerrar algún diastema residual. gundo tratamiento ortodóntico por considerarla
737
Figura 23-7 A Esta actriz de 24 años de edad pensaba que se Figura 23-7 B Dado que los incisivos centrales y laterales
la estaba encasillado por sus dientes anteriores pequeños y se- eran demasiado estrechos para la cara de la paciente, se re-
parados, construyeron con composite con objeto de conseguir una son-
risa más proporcionada.
Figura 23-7 C y D C, ilustración de la forma que hay que dar al composite para disimular el espacio interdental, pero al mismo
tiempo permitir una limpieza fácil con seda dental. D, ilustración de la forma incorrecta.
poco práctica, ya que la paciente ya se había someti- paciente de que ninguna restauración dental es
do a u n tratamiento ortodóntico de larga duración. realmente «permanente» y que puede ser necesa-
Como solución inmediata y económica, se escogió rio retocar, reparar o rehacer el composite que cie-
la adhesión de composite. Como ya hemos comen- rra u n diastema cada cierto número de años, cuan-
tado en este capítulo, si el diastema es grande hay do la reconstrucción se tina o se desgaste. Si la vida
que tratar ambos dientes. En este caso, se grabaron del composite es más larga, el paciente quedará
la superficie distal del canino y la superficie mesial más satisfecho (fig. 23-8 G). Es de desear que la
del primer premolar, que se restauraron con com- odontología pueda encontrar con el tiempo u n
posite para cerrar el diastema (figs. 23-8 D a F). material o una técnica más «permanente».
Puesto que la principal preocupación de la pa-
ciente era la estética, no era necesario cerrar com- • • •
pletamente el espacio o conseguir u n contacto
estrecho entre dichos dientes. Se informó a la pa-
Consideraciones estéticas
ciente que debería usar seda dental para limpiar co-
para las opciones restauradoras
rrectamente el espacio. Como el composite adheri-
do a cada uno de los dientes era mínimo, ninguno Cuando están indicadas restauraciones para ce-
de ellos, visto a cierta distancia, parecía sobrecon- rrar u n diastema, hay que tener en cuenta diversos
torneado o demasiado grande (figs. 23-8 E y F). factores estéticos. El primero y más evidente es el
aspecto de los dientes. Las proporciones óptimas
Resultado. El resultado final puede verse en de u n incisivo superior de aspecto natural son de
las figuras 23-8 E y F. Es importante informar al 1:0,6 entre la longitud incisogingival y la anchura
Figura 23-8 E y F El cierre inmediatamente después de la

reconstrucción con composite.
^1 i
Figura 23-8 A a C Después de una intervención de cirugía

ortognática, esta mujer de 26 años de edad quedó descontenta
con el gran diastema existente entre el canino y el primer pre-
molar inferiores derechos.
Figura 23-8 G Al cabo de 5 años, los dientes seguían acepta-

blemente juntos.
mesiodistal (la anchura del diente debería ser apro-

ximadamente el 60 % de su longitud). Cuando no
se cumplen estas proporciones, como a menudo
sucede cuando se cierran diastemas grandes con
restauraciones, los dientes restaurados parecen «ra-
ros» porque no están proporcionados (v. cap. 9,
Odontología estética, volumen 1,1. ed.). Los méto-
a
Figura 23-8 D Se adhirió composite en las superficies pro- dos disponibles para compensar la anchura extra
ximales adyacentes, separadas por una tira de Mylar. incluyen el alargamiento de la corona anatómica
739
con una restauración, el aumento de la longitud de recubrió el incisivo central derecho con una matriz
la corona clínica mediante cirugía periodontal o la (Artus) de 0,013 m m de grosor, que se sujetó con
restauración, que se vale de ilusiones ópticas para una pinza mientras se restauraba el incisivo central
que u n diente ancho parezca más estrecho (v. capí- izquierdo (fig. 23-9 D ) .
tulo 8, Odontología estética, volumen 1,1. ed.). a El acabado se llevó a cabo con ET (Brasseler,
Savannah, GA) seguido de discos y tiras SoFlex.
En las figuras 23-9 E y F puede observarse el resul-
DIASTEMA DEBIDO AL REDUCIDO
TAMAÑO DE LOS DIENTES
AAA
Problema. Este paciente de 28 años de edad,

director de unos almacenes, estaba tan preocupa-
do con su sonrisa que adoptaba una actitud más
bien «seria» (fig. 23-9 A ) para no tener que sonreír.
Tratamiento. El análisis estético de la sonrisa

del paciente con un pie de rey dental reveló que los Figura 23-9 B Se colocó el dique de goma para mantener el
dientes eran demasiado pequeños para ser propor- aislamiento durante el proceso de adhesión.
cionados. Así, aunque se optara por el tratamiento
ortodóntico como solución, el resultado sería igual-
mente una sonrisa desproporcionada. Por esto, el
paciente eligió el tratamiento con la adhesión de
composite como solución económica e inmediata.
En primer lugar, se escogió el color probando
diferentes materiales directamente sobre los dien-
tes. Una vez hecho esto, se colocó el dique de goma
para mantener aislado el sector durante el trata-
miento (fig. 23-9 B). Seguidamente se aplicó el
composite al incisivo central derecho con la anchu-
ra mesiodistal predeterminada, se midió de nuevo
Figura 23-9 C Se realizaron las reconstrucciones de compo-
y se redujo ligeramente con discos SoFlex ( 3 M site de los dientes uno por uno, midiendo su tamaño y sus
ESPE, St. Paul, M N ) (fig. 23-9 C). Finalmente se proporciones.
Figura 23-9 A Este hombre de 28 años acudió con múltiples Figura 23-9 D Después de la adhesión del incisivo central
diastemas y los dientes demasiado pequeños para su estructu- derecho, se aplicó composite en el incisivo central izquierdo
ra facial. para cerrar el espacio.
PARTE V. Problemas
740 estéticos por maloclusión
tado obtenido de los seis dientes reconstruidos la línea media debería ser aproximadamente el
con composite. 63 % de la anchura del diente mesial a él. En otras
palabras, si le damos u n 1 a la anchura aparente
Resultado. Esta sonrisa equilibrada, 1 año del incisivo central, la anchura aparente del inci-
más tarde (fig. 23-9 F), es el resultado de las nuevas sivo lateral debería ser un 63 % del valor del i n -
proporciones de los seis dientes que el paciente cisivo central (1,6:1), y la parte visible de la super-
consideraba demasiado pequeños. Si bien se podía ficie vestibular del canino debería ser u n 63 % del
haber realizado u n tratamiento ortodóntico para valor del incisivo lateral (v. cap. 9, Odontología es-
cerrar los espacios, el resultado final, funcional y tética, volumen I , 1 . ed.). Limitarse a restaurar
a
estético, no hubiera sido tan satisfactorio. dientes con las proporciones adecuadas de longi-
t u d y anchura para cerrar u n diastema no garan-
AAA tiza que el resultado final sea estético si al alterar
la proporción áurea se modifica la simetría de
Alargar el diente por el reborde incisal es el mé- toda la sonrisa (v. cap. 9, Odontología estética, vo-
todo más simple de conseguir las proporciones lumen 1,1. ed.).
a
correctas de u n solo diente. Sin embargo, es posi- Existen consideraciones estéticas para la cirugía
ble que el plano oclusal del paciente no nos permi- periodontal que son tan importantes como las den-
ta alargar lo bastante el diente para compensar su tarias. Lo ideal sería que la parte mediovestibular
mayor anchura, ya que esto implicaría u n riesgo del margen gingival libre de los incisivos centrales y
de crear interferencias protrusivas. Una explora- de los caninos quedara a la misma altura, mientras
ción completa y u n análisis en profundidad de la que el margen gingival libre de los incisivos laterales
oclusión del paciente revelarán esta complicación debería ser ligeramente coronal a los otros dos. El
antes de empezar la fase de tratamiento. Alargar la alargamiento de corona de un diente para conseguir
corona clínica mediante gingivectomía o con u n la proporción correcta de longitud-anchura puede
colgajo de reposición apical con recontorneado dar lugar a un empeoramiento de la estética por la
óseo conseguirá la longitud necesaria para com- asimetría de los márgenes gingivales. Las gingivec-
pensar la anchura extra sin crear posibles interfe- tomías y los colgajos de reposición apical deberían
rencias oclusales. Cualquiera de estas opciones ce- realizarse en varios dientes, incluyendo todos los
rrará los diastemas con restauraciones proporcio- anteriores, para mantener la armonía estética del
nadas y naturales, aunque hay que tener también contorno gingival. En ocasiones, u n solo diente
en cuenta la armonía estética de todos los dientes puede presentar un contorno gingival inadecuado
anteriores. por erupción pasiva tardía, y en este caso está indi-
El concepto de «proporción áurea» aplicado a cada la cirugía periodontal limitada a ese diente.
una sonrisa sugiere que la anchura aparente (la Es posible conseguir que u n diente ancho parez-
que se ve mirando el paciente directamente desde ca más estrecho modificando su contorno y usan-
una posición frontal) de cada diente a u n lado de do diferentes colores en sus distintas partes. La
Figura 23-9 E Resultado final después de la adhesión de Figura 23-9 F Un año después, la sonrisa del paciente se-
composite en los seis dientes anteriores. guía equilibrada y proporcionada.
741
cara aparente del diente es aquella parte de la su- recolocación dentaria se usan las restauraciones.
8
perficie vestibular que queda delimitada por los El número y el tamaño de los diastemas, las exi-
cuatro ángulos lineales vestibulares. Los ángulos gencias funcionales y estéticas del paciente y el es-
mesiovestibular y distovestibular influirán sobre lo tado de los dientes afectados antes del tratamiento
que el ojo percibe como la anchura de la superficie influyen en la elección del tipo de restauración. Las
vestibular de un diente. Es posible lograr que u n figuras 23-10 A a F ilustran los principios que se
diente ancho parezca más estrecho acercando los han de aplicar en el cierre de espacios múltiples.
ángulos mesio y distovestibular, mientras que u n
diente estrecho parecerá más ancho si se separan
dichos ángulos (v. cap. 8, Odontología estética, vo- DIASTEMA DE GRAN TAMAÑO
lumen I , 1. ed.). Dos dientes adyacentes con an-
a
CERRADO CON COM POSITE
churas diferentes pueden parecer de igual anchura
si la distancia entre los ángulos vestibulares es la
misma. También contribuyen a la ilusión consegui-
da con los ángulos los contornos proximales, las ca- Problema. Esta azafata unas líneas aéreas con
racterísticas de la superficie vestibular y las diferen- 60 años de edad presentaba u n gran diastema entre
cias de color del diente. Las troneras vestibulares an- los incisivos centrales superiores (figs. 23-10 A y E).
chas y profundas con zonas de contacto situadas ha- También se observaba la erosión cervical avanzada
cia lingual crean la ilusión de dientes estrechos,
mientras que las troneras vestibulares estrechas y su-
perficiales hacen que los dientes parezcan más an-
chos. Las «líneas» horizontales o verticales añadidas
a las superficies vestibulares de los dientes consiguen
artificialmente que el diente parezca más ancho o
más largo de lo necesario. Colores más claros en la
superficie vestibular de u n diente con colores más
oscuros en las superficies proximales contribuirán a
alterar la percepción del tamaño de dicho diente. Es-
tas ilusiones permiten que el odontólogo consiga
que diversos dientes con tamaños reales diferentes
parezcan tener anchuras proporcionadas, manipu-
lando la localización del ángulo lineal, los contornos Figura 23-10 A Esta mujer de 60 años de edad acudió con
proximales, las características de la superficie y el un diastema grande entre los incisivos centrales y erosión cer-
color. Estos conceptos son una ayuda valiosa cuan- vical de los dientes anterosuperiores.
do hay que realizar tratamientos de compromiso y

no existen las condiciones ideales para cerrar los
diastemas y conservar, al mismo tiempo, las propor-
ciones dentarias o la simetría de la sonrisa.
Adhesión directa de composite

Si bien la recolocación ortodóntica constituye a
veces el método más conservador o no invasivo de
corregir los diastemas, dicho tratamiento puede
ser poco práctico, inaceptable o no estar al alcance
del paciente, e incluso es posible que no consiga el
cierre permanente del diastema. En estos casos,
Figura 23-10 B Se aplicaron strippingy disking de la super-
como método alternativo a la ortodoncia para ce- ficie distal de los incisivos centrales y laterales para dar nuevas
rrar u n diastema o como ferulización después de la proporciones a los dientes.
PARTE V. Problemas
Figura 23-10 C Incisivos centrales estrechos y preparados Figura 23-10 D La adhesión de composite de recubrimiento
para el cierre del diastema. completo cerró el diastema y restauró los defectos cervicales.
Figura 23-10 E y F La comparación de la sonrisa de antes con la de después muestra una sonrisa completamente nueva que está
mejor proporcionada gracias a que se trataron los cuatro dientes anteriores. Si sólo se hubiesen modificado los dos incisivos cen-
trales, su tamaño habría resultado excesivo.
de los dientes anterosuperiores, especialmente los mayores de lo n o r m a l . Obsérvese que, al mismo

del lado derecho. tiempo se ha restaurado con composite la ero-
sión cervical del lado superior derecho. También
Tratamiento. Se reproporcionaron los dientes se recontornearon los incisivos inferiores para
mediante stripping y disking" de las superficies conseguir u n plano oclusal nivelado. La compa-
distales de los incisivos centrales y laterales (figu- ración entre la sonrisa de antes y la de después
ra 23-10 B). La clave del éxito del cierre del diaste- del tratamiento (figs. 23-10 E y F) ilustra especí-
ma mediante técnicas restauradoras es crear la ficamente que la parte media del labio superior
ilusión de una anchura dentaria «natural» en los de la paciente queda más bien baja, formando u n
incisivos centrales y laterales. La figura 23-10 C «arco de Cupido». Esta línea labial baja tiende a
muestra unos incisivos centrales estrechos, una vez enmascarar la anchura extra de los incisivos cen-
reducidas suficientemente las superficies distales, trales, y también contribuye a crear una ilusión
preparados para ser recubiertos por una carilla óptica.
que cierre el diastema existente entre ellos y restau-
re los defectos cervicales. En la figura 23-10 D se ve AAA
la restauración final.
Las figuras 23-11 A y B muestran en esquema
Resultado. La figura 23-10 F muestra una cómo se restauró este caso. La «x» indica la super-
sonrisa completamente renovada con dientes ficie distal de los incisivos centrales y laterales que
mejor proporcionados, en lugar de dos dientes se redujo para compensar el composite que se
añadió en las superficies mesiales de los dientes.
^Contorneo interproximal con cintas. Esta reducción de la superficie distal contribuye a
"Contorneo interproximal con discos. que las zonas mesiales de los incisivos centrales,
743
Figura 23-11 A a C AyB, estos dibujos ilustran la restaura-

ción de los dientes de la paciente de la figura 23-10 para con-
seguir una sonrisa más proporcionada (v. texto). C, la forma
de la restauración debería facilitar el uso de la seda dental.
restauradas con composite («y»), queden propor- posite adherido y utilizar el nuevo método. La
cionadas. Debemos contornear y pulir meticulo- economía es otra ventaja del uso de composite d i -
samente cualquier zona subgingival de adhesión recto, ya que esta técnica cuesta aproximadamente
para que el paciente pueda mantener una buena entre u n tercio y la mitad que una carilla o una co-
higiene dental y la salud gingival con el uso de rona de porcelana. La posibilidad de ahorrar
seda dental (fig. 23-11 C). El tratamiento restau- tiempo, dinero y estructura dentaria convierten el
rador más práctico para eliminar u n pequeño composite en una elección popular entre muchos
diastema entre los dientes sanos es la adhesión con odontólogos y pacientes.
composite (figs. 23-12 A a H ) . La adhesión directa Existen dos diseños posibles de restauración de
con composite es rápida (una visita) y reversible, composite para cerrar u n diastema: la carilla vesti-
porque a menudo no es necesaria la preparación bular completa o la restauración proximal con recu-
mecánica del diente . Si aparece un nuevo mate-
12 brimiento vestibulolingual. La decisión de emplear
rial o técnica es relativamente fácil retirar el com- una carilla completa en lugar de una restauración
Figura 23-12 A y B El método más práctico para cerrar un

diastema simple es la adhesión de composite.
PARTE V, Problemas
Figura 23-12 C En muchas ocasiones, será necesario ajustar Figura 23-12 D Este dibujo ilustra la adhesión de composi-
la oclusión de la arcada antagonista para reducir las fuerzas te que se aplicará a las superficies vestibulares, mesiales y lin-
que actúan sobre los incisivos reconstruidos. guales.
Figura 23-12 E Es importante medir el tamaño del espacio Figura 23-12 F El espacio está de nuevo cerrado. Obsérvese
que se ha de cerrar y reconstruir cada diente por separado, que un margen bien contorneado y pulido resulta invisible.
utilizando para cada uno la mitad del espacio.
Figura 23-12 G y H La comparación del antes y el después parece confirmar lo que decía esta paciente: que incluso un pequeño
diastema puede llamar la atención y distraer cuando se observa toda la sonrisa.
proximal para cerrar u n diastema con composite interproximal o lingual. Que los márgenes ocul-
depende de varios factores: tos de la restauración estén ocultos es útil para
camuflar pequeñas diferencias de color con la
1. La carilla vestibular completa ofrece la ventaja estructura dentaria y para esconder cualquier
de ocultar los márgenes de la restauración por tinción que se produzca con el tiempo.
745
2. Una carilla completa tiene la ventaja de pro- Carillas de porcelana

porcionar mayor retención, lo que resulta
esencial cuando se desea alargar el diente ade- La elección de carillas de porcelana para cerrar
más de cerrar el espacio interproximal. Es pre- u n diastema ofrece resultados estéticos excelentes
ciso alargar el diente para conservar una pro- y constituye su principal indicación. Las restau-
porción estética entre longitud y anchura cuan- raciones fabricadas indirectamente son más fáci-
do se añade material por interproximal para ce- les de contornear, acabar y pulir que las creadas
rrar espacios. directamente en la boca. Cuando sean necesarias
3. Si sólo hay que cerrar u n diastema, habrá que varias restauraciones (múltiples diastemas), las
adherir composite a tres superficies proxima- fabricadas en el laboratorio permiten al odontó-
les (vestibular, mesial y distal) en cuyo caso logo conseguir unas proporciones perfectas en
está menos indicada la carilla vestibular com- varios dientes (figs. 23-14 A a K ) . La porcelana
pleta. Es posible que sólo sea necesario adhe- tiene unas propiedades ópticas excelentes y puede
rir composite para cubrir de uno a dos tercios simular muy bien el esmalte. Otras ventajas de las
de la superficie proximal vestibulolingual. carillas de porcelana son su resistencia a la tinción
Este recubrimiento aporta retención suficien- superficial y, por lo tanto, que reducen las necesi-
te y posibilita la eliminación de determinada dades de mantenimiento, así como una resistencia
cantidad de material mediante pulido cuando al desgaste mayor que el composite. Mientras que
se produzca una tinción. las restauraciones de composite no implican pre-
4. Los rebordes incisales extremadamente trans- paración mecánica del diente, las carillas de por-
lúcidos pueden ser una contraindicación celana casi siempre precisan cierta preparación
para las carillas vestibulares completas de del esmalte y, por consiguiente, no deberían con-
composite. En esta situación, limitar el com- siderarse una técnica reversible.
posite a las superficies proximales conserva- Cuando existen espacios interdentales, la línea
rá la translucidez de los rebordes incisales. de acabado proximal normal utilizada en las cari-
Como alternativa, se puede escoger u n color llas de porcelana incluye u n chámfer vestibular a la
translúcido oscuro, medio o claro de compo- zona de contacto interproximal. La línea de acaba-
site para combinarlo . 13 do de una carilla de porcelana que se usa para ce-
rrar u n diastema puede tener u n bisel en el ángulo
Por lo general, la elección del composite como lineal linguoproximal, aunque u n chámfer pro-
material restaurador depende del tamaño del espa- porciona más fuerza en el margen . La extensión
21
cio que se ha de cerrar y de las exigencias funciona- hacia las superficies linguales varía según las nece-
les y estéticas de la restauración . Si el espacio es
20 sidades de cada caso. Cuando el recubrimiento i n -
pequeño (1,5 m m o menos), puede utilizarse u n cisal no es necesario, la cantidad de extensión pro-
composite de microrrelleno para cerrar el diaste- ximal hacia lingual puede ser mínima, aproxima-
ma. Hay que detectar cualquier contacto óclusal
agresivo. Lo ideal sería que el material restaurador
aplicado a los incisivos inferiores para cerrar un
diastema ejerciera una función oclusal mínima.
Una sobremordida profunda o unos contactos
funcionales fuertes pueden contribuir al desgaste
excesivo o a la fractura del composite de microrre-
lleno. En estos casos o en el de un diastema de ma-
yor tamaño (de más de 1,5 m m ) , u n composite hí-
brido o microhíbrido ofrecerá más resistencia al
desgaste y a la fractura. Es posible recubrir u n ma-
terial de microrrelleno por vestibular con un híbri-
Figura 23-13 A Cuando se cierra un diastema de este tama-
do para conseguir más brillo y una mejor estética ño con composite, hay que aplicar un material híbrido sobre
(figs. 23-13 A a C). la superficie lingual para dar firmeza.
Figura 23-13 B y C Para conseguir un «glaseado» o un pulido máximos que concuerden con el esmalte existente, puede utili-
zarse un composite de microrrelleno sobre la superficie vestibular. Obsérvese el aspecto glaseado del composite vestibular de mi-
crorrelleno pulido.
damente hasta el tercio medio o la mitad del dien- nea de acabado proximal localizada por lingual en
te. Cuando hay que alargar los rebordes incisales el lado del diastema evita que se produzcan zonas
con carillas, o si no se desea translucidez del seg- socavadas en la preparación con la extensión l i n -
mento proximal de la restauración, se recomienda guoincisal, y también permite u n mayor grosor i n -
extender la carilla más hacia proximal, aproxi- terproximal de la porcelana para reducir la trans-
mándola al ángulo lineal linguoproximal. Una lí- lucidez.
Figura 23-14 A Este joven de 24 años de edad, se abstenía de Figura 23-14 B Se aplica solución para poner al descu-
sonreír mientras trabajaba como modelo de pasarela y de foto- bierto la dentina y determinar cuánto esmalte queda en este
grafía porque no le gustaban los espacios que había entre sus incisivo central izquierdo antes de modificarlo con compo-
dientes. site.
Figura 23-14 C La tinción de color rojo indica las zonas de Figura 23-14 D Se adhiere una carilla de porcelana al incisi-
dentina. vo central izquierdo.
CAPÍTULO 23, Tratamiento restaurador de los diastemas
747
Figura 23-14 E Esta imagen oclusal previa muestra la pro- Figura 23-14 F Sólo fueron necesarias cuatro carillas de
trusión del incisivo central izquierdo antes del tratamiento. porcelana para eliminar los espacios oscuros entre los dientes.
Nótese también cómo se eliminó la protrusión del incisivo.
Figura 23-14 G y H Obsérvese la mejora de la sonrisa, comparando las fotografías anteriores y las posteriores al tratamiento.
Figura 23-141 y J Estas fotografías del antes y el después muestran que unos dientes mayores quedan más proporcionados en
el conjunto de la cara. (Reproducidas con autorización de Goldstein R.E. Change your smile. 3. ed. Carol Stream, IL: Quintessen-
a
ce, 1997:122.)
CUATRO CARILLAS DE PORCELANA G e I ) . Le preocupaba también el aspecto de la en-

cía inflamada adyacente al incisivo central izquier-
PARA CERRAR DIASTEMAS
do; la exploración subsiguiente reveló u n compo-
•AA site sobreextendido. La principal exigencia de este
Problema. Este modelo de 21 años de edad evi- paciente era el tratamiento estético inmediato, ya
taba sonreír a causa de sus diastemas (figs. 23-14 A , que se iba a Italia al cabo de 1 semana. En según-
do lugar, exigía que no se redujera más estructura tar el aspecto sobrecontorneado de los dientes res-
dentaria, incluyendo los dientes antagonistas. taurados. Aunque se podía haber realizado ese tipo
de tratamiento, el paciente prefirió la corrección es-
Tratamiento. Para lograr la duración y la es- tética inmediata a u n tratamiento ortodóncico más
tética óptimas, se escogieron las carillas de porce- largo.
lana como el tratamiento más conservador. La fi-
gura 23-14 B muestra el incisivo central izquierdo
Coronas de recubrimiento completo
previamente restaurado con composite, recubierto
con una solución que revela la dentina para deter- Antes que aparecieran las carillas, la adhesión
minar cuánto esmalte quedaba. Se enjuaga el dien- directa de composite y las coronas de recubrimien-
te y las zonas de dentina quedan teñidas de rojo to completo eran las dos únicas opciones restaura-
(v. figs. 23-14 C). La figura 23-14 D muestra la co- doras disponibles para tratar u n diastema. Las co-
locación de la carilla del incisivo central izquierdo. ronas están indicadas cuando por rotura de los
La figura 23-14 E es una imagen oclusal que per- dientes afectados se precisa el soporte adicional de
mite observar la protrusión del incisivo central iz- una restauración extracoronal firme. Los dientes
quierdo antes de la restauración. Se usaron cuatro que no tienen una cantidad suficiente de esmalte
carillas de porcelana para crear una arcada simé- para la adhesión pueden proporcionar la retención
trica con unos espacios adecuados (fig. 23-14 F). adecuada a una restauración de recubrimiento
Puede comprobarse la mejora del resultado final completo. Cuando los dientes que se han de restau-
comparando las sonrisas de antes y después del tra- rar se encuentran en mal estado antes del trata-
tamiento (fig. 23-14 J). La preparación convencio- miento, cabe recurrir al uso de coronas, en lugar de
nal para una carilla de porcelana cuando no existe a la ortodoncia, para «colocar previamente» los
diastema se extiende entre u n tercio y la mitad ha- dientes sin crear restauraciones sobrecontornea-
cia la superficie proximal (fig. 23-14 K ) . Sin embar- das, que es lo que sucede cuando se usan restaura-
go, cuando hay que cerrar diastemas, los márgenes ciones más conservadoras.
proximales se extienden lo más posible hacia l i n - A l colocar coronas, hay que intentar preparar
gual (fig. 23-14 L ) . Además, extender la prepara- el menor número de dientes posible pero que per-
ción hacia la superficie lingual permite incorporar mita conseguir u n resultado estético. Si bien la
porcelana más translúcida, lo que a su vez ayuda a odontología conservadora es u n objetivo que me-
evitar que los dientes parezcan demasiado anchos. rece la pena en sí mismo, intentar cerrar u n dias-
tema tratando u n único diente casi siempre nos
Resultado. Con frecuencia, es necesario el tra- llevará al fracaso estético, como se ve en las figu-
tamiento ortodóntico para juntar los dientes y evi- ras 23-15 A a D.
K L
Figura 23-14 K y L K, la preparación convencional para una carilla de porcelana, cuando no hay que cerrar espacios, incluye de
un tercio a la mitad de la superficie proximal. L, preparación revisada cuando se desea más opacidad (o más translucidez). Hay
que extender los márgenes proximales tanto como sea posible hacia lingual.
749
PROBLEM AS AL CERRAR de composite. En esta paciente concreta, fue impor-

UN DIASTEMA CENTRAL tante utilizar coronas provisionales para equilibrar
COLOCANDO UNA CORONA estéticamente el espacio y proporcionar al odontólo-
go y al protésico una guía para la restauración final.
EN UN ÚNICO DIENTE
Se decició que el tratamiento de los dos incisivos
centrales era adecuado para restaurar el espacio an-
terior. Obsérvese la salud del tejido gingival alrede-
Problema. Esta actriz y modelo de 25 años de dor de las restauraciones provisionales, así como la
edad acudió con un incisivo central superior sobre- tinción del acrúico, 3 semanas después de su coloca-
contorneado al cual se había colocado una corona ción (fig. 23-15 B). La figura 23-15 C muestra las res-
para cerrar u n diastema central (fig. 23-15 A ) . Ob- tauraciones finales, en que comprueba cómo se i n -
sérvese la gran cantidad de espacio ocupado por el tensifican los brillos, las líneas verticales y la textura
incisivo central izquierdo. de la superficie para crear la ilusión de un diente más
largo y estrecho de lo que es realmente. El efecto se
Tratamiento. Se retiró la corona de porcelana aprecia comparando las fotografías de antes y des-
del incisivo central izquierdo, se redefinieron los pués del tratamiento (figs. 23-15 A y C). También
márgenes y se talló el incisivo central derecho para destacan los brillos horizontales en la corona del inci-
una corona completa de porcelana. Sin embargo, ac- sivo central izquierdo, especialmente ancha (fig. 23-
tualmente este caso podría ser restaurado tratando el 15 A ) , y la intensidad vertical en los nuevos incisivos
incisivo central derecho de forma más conservadora centrales (fig. 23-15 C). La figura 23-15 D muestra el
con una carilla de porcelana o con una restauración duradero resultado estético 9 años más tarde.
Figura 23-15 A Esta actriz de 25 años de edad estaba des- Figura 23-15 B Después del tratamiento periodontal con-
contenta con el resultado obtenido al cerrar el diastema con servador, se colocaron coronas provisionales en ambos inci-
una sola corona central. Obsérvese la inflamación gingival sivos centrales.
producida por la corona sobrecontorneada.
Figura 23-15 C y D La comparación del aspecto anterior y posterior al tratamiento, que consistió en la colocación de dos coro-
nas totalmente de porcelana, muestra que se obtuvo un resultado más estético con una salud gingival aceptable. C, la colocación
de la corona logra un aspecto estéticamente agradable. D, nueve años después se mantenía el resultado estético.
750
Resultado. El error inicial cometido en este los incisivos centrales, el resultado no será el ideal a
caso fue intentar cerrar u n diastema entre los incisi- causa del sobrecontorneado de dichos incisivos. En
vos centrales alterando sólo uno de ellos. A menos este caso se hicieron y se cementaron coronas para los
que ambos incisivos centrales compartan la restau- cuatro incisivos, con unos contornos y unas formas
ración del diastema o que el único incisivo central bien proporcionados (figs. 23-16 C y D ) .
restaurado no se reduzca por distal para conservar
una dimensión mesiodistal igual a la del incisivo Resultado. Como hemos afirmado antes, la
central adyacente, el resultado será decepcionante. ortodoncia es el tratamiento de elección en el cie-
El resultado más estético en el tratamiento de u n rre de diastemas entre dientes de tamaño normal.
diastema se obtiene con un enfoque que conserve la Sin embargo, cuando se decide corregir el defecto
simetría. Esto significa adhesión de composite, cari- con restauraciones, es mejor implicar a u n número
llas o coronas de dos, cuatro o incluso más dientes uniforme de dientes para cerrar los diastemas.
para conseguir el equilibrio del espacio existente. Aunque el caso anterior se trató con éxito con cua-
tro coronas de metal-porcelana, hoy en día el trata-
•AA miento de elección sería probablemente recubrir
los incisivos con carillas de porcelana.
Dientes de tamaño normal

AAA
Los casos anteriores estudiaban la clase de dias-
temas que se produce como consecuencia de unos
Principios para dar forma a las coronas
dientes pequeños. No obstante, habitualmente se
acepta que si un diastema coincide con dientes de Cuando se da forma a las coronas para cerrar u n
tamaño normal, se modificarán más dientes para espacio, hay que seguir varios principios : 4
cerrar el espacio. Esto posibilita u n mejor ajuste

del color y una mejor simetría de tamaño y forma. 1. Los contactos deberían favorecer una orienta-
Si existe un único diastema entre los incisivos cen- ción lingual. Las figuras 23-16 E y F muestran
trales y los dientes presentan una oclusión correc- la superficie vestibular y cómo se contornea
ta, es posible que dos, cuatro o más dientes preci- («S») hacia la superficie lingual. Controlando
sen coronas, reconstrucciones de composite o ca- el reflejo de la luz se consigue que los dientes
rillas, dependiendo de cuál sea su estado. parezcan más delgados de lo que son. Los án-
gulos mesial y distal de las superficies vestibu-
lares deben desplazarse hacia lingual y hacia la
línea media del diente, dejando sólo una su-
CERRAR UN DIASTEMA COLOCANDO perficie plana estrecha («X») por vestibular,
CUATRO CORONAS suficiente para atrapar la luz .
5
2. Las troneras incisales deberían ser mayores. La

figura 23 -16 G muestra el ensanchamiento y la
elongación de las troneras incisales (para que
Problema. Una mujer de 20 años de edad el diente parezca más estrecho). La nueva for-
acudió con diastemas entre los incisivos centrales y ma del ángulo incisal distal debería empezar
laterales superiores (fig. 23-16 A ) . Además, llevaba en el punto X o en el punto distovestibular de
una corona en el incisivo central superior derecho la reducción vestibular.
que ajustaba mal. 3. Variarlas distancias interincisales (fig. 23-16 G).
Obsérvese la ilusión óptica favorable que esto
Tratamiento. En casos en que los diastemas es- crea. Los incisivos centrales parecen más largos,
tán distribuidos de forma uniforme entre los incisi- lo que favorece la percepción de estrechez . 5
vos centrales y laterales (fig. 23-16 B), la mejor solu-

ción es colocar carillas o coronas en los cuatro dientes Trucos para dar forma a los dientes: cuando se
anteriores. Si sólo se realizan carillas o coronas para decide cerrar diastemas con composite o con co-
751
Figura 23-16 A y B Este estudiante de 20 años de edad esta-

ba descontento con el aspecto de su sonrisa. Además de pre-
sentar numerosos espacios entre los dientes, éstos estaban in-
clinados hacia vestibular, lo que los hacía parecer más cortos
de lo que realmente eran.
Figura 23-16 C Las coronas en los cuatro incisivos superio-

res permitieron cerrar los espacios y mejorar las proporciones Figura 23-16 D Esta imagen de detalle muestra la mejora de
entre los incisivos centrales y laterales. la distancia interincisal conseguida.
roñas, el objetivo principal es conseguir que los CERRAR VARIOS DIASTEMAS

dientes no parezcan demasiado anchos, y esto se COLOCANDO CORONAS
consigue:
EN SEIS DIENTES
1. Alargando los incisivos centrales ligeramente • • •
y disminuyendo la distancia interincisal.
2. Moviendo los ángulos vestibulares hacia la lí- Problema. Este hombre de 43 años de edad
nea media, lo que crea la ilusión de estrechez. acudió con diastemas entre los dientes anterosupe-
3. Considerando la posibilidad de alargar la co- riores (fig. 23-17 A ) .
rona si el paciente tiene una línea labial alta . 4
Tratamiento. Si bien se podrían considerar

Actualmente, las dos mayores ventajas de las las carillas de porcelana como el actual trata-
coronas de recubrimiento completo en compa- miento de elección, cuando se restauraron estos
ración con otras restauraciones son: la mayor dientes se optó por las coronas completas. Así, se
resistencia a la fractura frente a las fuerzas mas- realizaron seis coronas de metal-porcelana para
ticatorias (figs. 23-17 A y B) y la capacidad de cerrar los diastemas anteriores, porque los dien-
conseguir una estética óptima porque se pueden tes naturales eran demasiado pequeños para el
controlar fácilmente todos los contornos de los espacio existente. Coronando dientes más gran-
dientes. Cuando para cerrar u n diastema está i n - des pero de tamaño proporcionado y utilizando
dicada una restauración, siempre debería u t i l i - los principios de la ilusión óptica (v. cap. 8, figu-
zarse el tipo más conservador que permita que el ras 8-32 A y É, Odontología estética, volumen I ,
resultado sea duradero y estético. 1. ed.) se restauró la estética del paciente sin so-
a
PARTE V. Problemas
Figura 23-17 A Este odontólogo de 43 años de edad estaba

más preocupado por los diastemas entre los incisivos laterales
y los caninos que por el diastema entre los incisivos centrales.
Figura 23-17 B Se colocaron seis coronas de porcelana alu-

minosa para cerrar los diastemas. Sin embargo, el paciente pi-
dió que se dejara un pequeño espacio entre los incisivos cen-
trales para darle un aspecto, según él, más natural.
faltasen dientes. La figura 23-17 B muestra los

resultados obtenidos.
Resultado. En ocasiones, pueden ser necesa-

rias seis coronas para cerrar un diastema y crear u n
resultado simétrico. El paciente podría querer con-
Figura 23-16 E a G Estos dibujos ilustran los principios em- servar sus características naturales e incluso u n
pleados en el cierre de un diastema (v. texto). T I , troneras in- diastema de menor tamaño. Si se hace correcta-
cisales.
mente, esto puede reproducir de forma efectiva el
realismo y la naturalidad de la dentición original.
brecontornear ninguna de las coronas. Puesto Si este caso se hubiese restaurado con carillas de
que el paciente tenía una concepción poco «refi- porcelana, los principios estéticos ilustrados aquí
nada» de sí mismo , la anatomía de las restaura- serían los mismos.
ciones se concibió para darles una forma y una
textura de aspecto natural. Se simuló cierto des- • • •
gaste de los incisivos y se creó u n ligero diastema
entre los incisivos centrales para simular la dis- Las figuras 23-18 A a D ilustran qué es lo prime-
posición de los dientes originales. A l p r i n c i p i o , ro que se ha de considerar al cerrar un diastema
el paciente se quejaba más de los grandes espa- central. Los incisivos centrales se reducen más por
cios existentes entre los incisivos laterales y los distal que por mesial, ya que gran parte del diaste-
caninos que del diastema entre los incisivos cen- ma se corregirá por los rebordes mesiales de los i n -
trales, ya que cuando sonreía parecía como si le cisivos centrales restaurados (señalados con una
753
y y
i
1
1
1
1
Figura 23-18 A Este policía de 27 años de edad quería cerrar

el espacio existente entre sus dientes sin ortodoncia.
X X
Figura 23-18 D Los dientes demasiado anchos deben con-

tornearse de modo que la anchura de la superficie vestibular
no parezca excesiva. Así, los ángulos lineales deben quedar
más hacia el centro del diente («X» en lugar de «Y»).
Figura 23-18 B Se fabricaron cuatro coronas completas de

tes estrechos. El brillo queda, aproximadamente,
porcelana para cerrar el espacio de forma proporcionada.
en el centro de los dientes (señalado con la «X» en
la fig. 23-18 D ) , en lugar de desplazarse hacia las
superficies distales («Y»).
Sustitución protésica
Cuando la ausencia de u n diente permanente
(p. ej., u n incisivo lateral superior) es la causa de u n
diastema y los demás dientes no tienen el volumen
adecuado para permitir el cierre del espacio con
ortodoncia, están indicadas las restauraciones . 27
La anchura del diastema determinará el tipo de

restauración que se va a utilizar en función de las
limitaciones impuestas por la simetría dentaria y
Figura 23-18 C Este dibujo ilustra el principio que recomien- las proporciones estéticas de los dientes. Los dias-
da reducir el diente mucho más por distal que por mesial, lo que
temas pequeños pueden cerrarse con restauracio-
permite una posición más mesial de las coronas de los incisivos
laterales. nes individuales, siempre y cuando las extensiones
proximales no incumplan el rango óptimo de las
proporciones longitud-anchura de los dientes afec-
«X» en la fig. 23-18 C). Entonces, los incisivos late- tados. Los diastemas más grandes se restauran me-
rales quedarán en una posición más mesial. En la jor protésicamente, ya que así se pueden preservar
medida de lo posible se redondearán los rebordes las proporciones y la simetría de la parte anterior
incisales de todos los dientes por distal para reducir de la boca. El tratamiento ortodóntico previo a las
la cantidad visible de reborde incisal. La figura 23- restauraciones para equilibrar el espacio puede
18 D ilustra el resultado. Obsérvese que dirigiendo mejorar el resultado estético y ofrece más opciones
la reflexión de la luz se crea la ilusión de unos dien- para el tratamiento restaurador. Las opciones para
PARTE V. Problemas
Figura 23-19 A Este paciente de 65 años de edad estaba Figura 23-19 B Usando los principios antes descritos en
preocupado por el aspecto de sus dientes anteriores. este capítulo, se adhirió composite para mejorar de inmediato
el aspecto del paciente y para estabilizar la dentadura.
Después del tratamiento periodontal y de la Figura 23-19 D La superestructura se fabricó en dos partes
estabilización provisional durante 3 meses, se realizó una con un anclaje de semiprecisión.
prótesis telescópica superior. Aquí vemos los copings de oro
sobre el modelo.
Figura 23-19 E Aquí vemos los copings de oro cementados

en la boca con cemento definitivo. Esto permite cementar la
superestructura con cemento blando y retirarla en caso de
que sea necesario repararla. Otra ventaja de usar copings teles-
cópicos «individuales» es que el tratamiento necesario si de-
saparece el cemento de la superestructura es mínimo.
755
Figura 23-19 F y G Primero se dejó cementada la superestructura con petrolatum y óxido de cinc durante 1 semana para ayu-
dar al asentamiento completo.
Figura 23-19 H e I La comparación entre las imágenes anteriores y posteriores al tratamiento muestra una mejora importante
del resultado estético. Obsérvese la línea labial baja del paciente. Éste se sentía cómodo, ya que gracias a esta línea ninguno de los
márgenes de metal expuestos era visible.
la sustitución protésica de u n diente anterior au- RESUM EN

sente son: el puente convencional metal-porcelana,
el puente adherido con resina, el puente de resina La importancia estética de u n diastema y la de-
reforzado con fibra y la corona implantosopor- cisión de cerrarlo dependen del paciente. El odon-
tada . La estética, la función, el estado de los dien-
3,9 tólogo debe valorar el conjunto de factores i m -
tes adyacentes y la economía del paciente influyen plicados en los diastemas y las diversas opciones
en la elección. disponibles para tratarlos. Una vez identificada la
etiología de un diastema concreto, hay que informar
al paciente de las alternativas terapéuticas, del tiempo
Pérdida ó-- que exige el tratamiento, del pronóstico y del coste.
Cuando el paciente sufre u n colapso de la oclu- Independientemente de la elección del trata-
sión posterior y una pérdida ósea avanzada, los miento, el objetivo es mejorar la estética mientras se
dientes anteriores tienden a abrirse en abanico, lo preserva en lo posible la estructura dentaria sana.
que crea grandes diastemas. Su tratamiento puede Una buena oclusión y la conservación de los tejidos
consistir en ortodoncia combinada con prótesis, de soporte tienen la misma importancia cuando se
extracciones e implantes y/o rehabilitación de trata de evitar que reaparezca el diastema y fracase
toda la oclusión. Las figuras 23-19 A a I muestran el tratamiento. La capacidad del odontólogo para
u n caso de este tipo, con una reconstrucción pro- tratar con éxito los diastemas es la «marca» propia
visional adherida seguida de una prótesis telescó- del clínico que practica una odontología estética se-
pica fija. gún principios basados en la evidencia.
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¡potaD® 24
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Geoffrey W. Sheen, D.D.S., M.S., Ronald E. Goldstein, D.D.S., Steven T. Hackman, D.D.S.
La ortodoncia es lo primero en que se suele pen- Tabla 24-1 Consideraciones de tratamiento para corregir
sar cuando el paciente presenta dientes apiña- los dientes apiñados
dos ' ' . Si un paciente es incapaz de aceptar trata-

3 13,19 34 Espacio en la arcada
mientos ortodónticos completos, el clínico debe de- Arquitectura gingival
Influencia de la proximidad radicular
terminar si puede tratarlo con algún procedimiento Línea de la sonrisa
que implique un movimiento dental menor, con res- Perfil de emergencia e higiene bucal
tauraciones, extracción o una combinación de éstos.

Este capítulo, que analiza el tratamiento de los
dientes apiñados, se ha organizado en las siguien-
Espacio en la arcada
tes secciones: consideraciones del tratamiento, es-
trategia y presentaciones clínicas insólitas o infre- El factor más importante para el tratamiento de
cuentes. los dientes apiñados es el espacio disponible en la
arcada, y t a m b i é n la manera en que dicho espacio
es ocupado por la dentición. La localización de las
CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO carencias de espacio y su grado d e t e r m i n a rá q u é
dientes requerirán modificación.
Muchos pacientes presentan dientes anteriores l i - Berliner presentó en su texto una formulación y
geramente apiñados o superpuestos que no constitu- una regla clínica consideradas clásicas que ayuda a
yen ningún problema estético. No obstante, cuando prever el tratamiento del apiñamiento. Afirmó:
un individuo que considera poco satisfactoria esta si-
tuación busca tratamiento, el odontólogo puede en- «Cuando la suma de las anchuras mesiodistales (des-
frentarse con un reto. Escoger el planteamiento co- de el lateral derecho hasta el lateral izquierdo a la altura
rrecto es el aspecto más importante del tratamiento . 36
de los puntos de contacto) en cualquier segmento dado
mide más que el espacio disponible en la arcada —cuan-
Antes de desarrollar correctamente un plan de
do éste se mide entre los dos puntos obtenidos trazando
tratamiento, el odontólogo debe considerar una
líneas perpendiculares desde la altura del punto de con-
serie de condiciones preoperatorias. Una evalua-
tacto mesial de los caninos derecho e izquierdo hasta la
ción meticulosa del paciente establecerá las bases línea gingival—, los dientes centrales y laterales estarán
de las posibles opciones . Las áreas que se deben
37
volcados (desplazados labial o lingualmente) o super-
valorar son: el espacio en la arcada, la arquitectura puestos; al contrario, cuando la suma de las anchuras
gingival, la influencia de la proximidad radicular, mesiodistales de los dientes central y lateral mide menos
la línea de la sonrisa, el perfil de emergencia y la h i - que el espacio disponible en la arcada (como antes se in-
giene bucal (tabla 24-1). dica), los dientes afectados presentan diastemas ». 2

76o PARTE V. Problemas estéticos por maloclusión
Esta fórmula puede ayudar a corregir los dientes nuidad en la sonrisa del paciente. Las considera-
apiñados o espaciados midiendo la cantidad que se ciones del tratamiento en esta situación tal vez re-
ha de añadir o eliminar para conseguir el objetivo q u e r i r á n una ligera modificación de la arquitectu-
deseado (figs. 24-1 A a C). ra gingival alrededor de los incisivos centrales, que
posibilitará la creación de una sonrisa m á s armo-
niosa. Si el labio del paciente esconde la discrepan-
Arquitectura gingival
cia gingival es posible que la intervención q u i r ú r -
Un componente de una sonrisa estética que con gica no sea necesaria (figs. 24-2 A a D ) .
frecuencia se pasa por alto es la arquitectura gingi- De igual modo, el apiñamient o de los dientes
val. Cuando hay a p i ñ a m i e n to en la región anterior, anteroinferiores origina a menudo la rotación o
algunos dientes estarán forzados labial o lingual- lingualización de los incisivos centrales o laterales.
mente. En una oclusión de clase I I división 2, por Por lo tanto, el tejido gingival se posicionará m á s
ejemplo, los incisivos laterales superiores pueden apicalmente. Antes de la restauración estética de
estar posicionados labialmente y el tejido gingival estos dientes puede ser necesario un procedimien-
estará forzado apicalmente. Esto crea una disconti- to de alargamiento de corona ' . 30 43
Figura 24-1 A a C A, visión preoperatoria: obsérvese la relación de las anchuras combinadas de los incisivos centrales y latera-
les inferiores (a, b, c, d) con la cantidad de espacio disponible en la arcada. La suma de las anchuras combinadas de los dientes es
mayor que el espacio disponible en la arcada, lo que da lugar al apiñamiento. B, medición postoperatoria una vez remodelados
los incisivos centrales y laterales: las anchuras dentales combinadas igualan el espacio disponible en la arcada, y la corrección de la
posición de los dientes se convirtió en un procedimiento clínico factible. C, el grosor proximal de los «capuchones» de esmalte de
los dientes en un sector anterior de la arcada dental está indicado en el esquema. (Reproducido con autorización de Berliner A.
Ligatures, splints, biteplanes andpyramids. Philadelphia: JB Lippincott, 1964:65.)
24- Tratamiento restaurador de los dientes apiñados 761
Influencia de la proximidad radicular

La proximidad radicular puede complicar la
restauración de los dientes anteroinferiores apiña-
dos. Las estructuras radiculares pueden estar tan
cercanas unas a otras que la separación sea imposi-
ble. Esto crea una afectación gingival que a veces se
resiste a cualquier tratamiento.
Puede ser necesario extraer uno de los dientes
apiñados y dejar tres incisivos en lugar de cuatro . 24
La decisión debe basarse en radiografías y en un es-

Figura 24-2 A Esta paciente estaba insatisfecha con sus
dientes anteriores apiñados. Obsérvense las diferencias en la tudio del periodonto, que d e t e r m i n a r án la cantidad
altura gingival entre los incisivos centrales y laterales. de hueso presente. Si existe pérdida ósea debida al
apiñamiento, el tratamiento de elección consiste
casi siempre en la extracción y la recolocación, con
lo que puede lograrse el éxito si los dientes están co-
rrectamente proporcionados. Raras veces el pa-
ciente aprecia este resultado. Un diente se extrae y el
resto de dientes anteriores se resitúa, con lo que se
consigue un mayor soporte óseo. Cuando quedan
p e q u e ñ o s diastemas, cabe recubrir estos dientes
con resina de composite o ferulizarlos para evitar
Figura 24-2 B Las distintas alturas gingivales no preocupa- que haya m á s movimiento dental.
ban a la paciente porque su línea de sonrisa natural escondía
En ciertos casos es recomendable usar alguna
estas irregularidades.
forma de retenedor. Hay que informar al paciente
de que puede reducir el tiempo de uso del retene-
dor siempre que no lo encaje demasiado apretado
cada vez que se lo coloca. U n ajuste apretado puede
significar cierta recidiva. El paciente debe volver
para un posible tratamiento adicional, ya sea para
relajar las fibras gingivales retentivas o para ajustar
la oclusión y ayudar a equilibrar las intensas fuer-
zas oclusales.
Línea de la sonrisa
Figura 24-2 C Tras volver a proporcionar ligeramente los seis
dientes anteriores, se colocó resina de composite y se contorneó Es importante estudiar la línea de la sonrisa del
(fresa ET de 6 mm [Brasseler, Savannah, GA]). Obsérvese el ca- paciente, anotar la cantidad de estructura dental
nino superior, que era un diente temporal conservado. incisogingival que se verá al sonreír m á s amplia-
mente y en otras expresiones. Si el paciente se siente
molesto porque se ve un p e q u e ñ o reborde de metal
o el margen opaco de una corona de metal-cerámi-
ca, pero hay necesidades oclusales que exigen que la
restauración sea lo m á s fuerte posible, se empleará
un margen de porcelana en hombro en la superficie
vestibular de la corona. Si la oclusión no es un proble-
ma, hay que considerar la posibilidad de optar por
Figura 24-2 D El resultado final muestra una mejora de la una corona totalmente cerámica u otra restauración
proporción en el tamaño y la forma de los dientes. estética, como la adhesión o las carillas de cerámica . 1
Perfil de emergencia e higiene bucal cabo prestando atención al detalle. Es necesario

que los ángulos lineales, los espacios de las trone-
Muchas de las opciones de tratamiento no orto- ras, las longitudes incisales y los contornos gingiva-
dónticas expuestas en este capítulo tienen por obje- les se correspondan con los resultados deseados, si
tivo «camuflar» los dientes mal colocados o mal ali- este esfuerzo quiere ser una herramienta efectiva en
neados. Hay que prestar atención a los perfiles que se el tratamiento estético de un paciente . A través de
25
crearán con el procedimiento restaurador . Con

18,22,42
este proceso se resolverán las carencias de espacio y
frecuencia estos contornos resultan antinaturales y se identificarán las modificaciones específicas que
forman alrededor de los dientes áreas en que el pase van a realizar en cada diente afectado.
ciente encontrará difícil mantener la higiene bucal. Una vez terminado, el encerado diagnóstico se
Para que estas restauraciones estéticas se manten- emplea para desarrollar ayudas clínicas adicionales
gan, el odontólogo debe considerar los contornos a fin de llevar a cabo con éxito y precisión el plan de
que finalmente se han creado, y dar al paciente las tratamiento estético. Primero se aplica en el paladar,
instrucciones que le permitan conservarlos. la superficie lingual y el reborde incisal del encera-
do un material de registro interoclusal de polivinil-
siloxano, como el Regisil 2x (DENTSPLY/Caulk,
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO Milford, DE), para formar una sencilla guía de re-
ducción. Una vez que el material ha fraguado, se
El desarrollo de un plan de tratamiento adecuado
recorta con cuidado hasta el ángulo lineal vestibu-
para corregir los dientes apiñados debe seguir una es-
loincisal. Durante la preparación se coloca la matriz
trategia. En primer lugar, es necesario identificar qué
contra las superficies linguales de los dientes (el cu-
tipo y qué «cantidad» de corrección del contorno
brimiento palatino estabiliza la matriz). Así pueden
dental son necesarias para conseguir los resultados
identificarse la longitud incisal y la posición de la
estéticos deseados . A continuación, se evalúa la
23,34
superficie vestibular deseadas (tal como se han de-

dentición, se identifican las limitaciones clínicas del
sarrollado en el encerado diagnóstico) y puede
tratamiento y se seleccionan opciones restauradoras
determinarse la reducción dental m á s adecuada.
apropiadas para el resultado estético deseado.
También es posible fabricar una matriz provi-
sional, empleando los mismos materiales y técnica.
Identificación del grado de corrección
Además del paladar, las superficies linguales y los
estética requerido rebordes incisales, el material de registro intero-
Tras u n proceso de evaluación y el desarrollo de clusal cubre las superficies vestibulares y se extien-
una lista de problemas, el odontólog o utilizará esta de varios milímetros en el tejido gingival. La ma-
información para determinar el grado de correc- triz formada duplicará adecuadamente los detalles
ción requerido. Las imágenes asistidas por ordena- del encerado diagnóstico. Con una forma correcta
dor ayudan al odontólog o y al paciente a visualizar de la tronera y con unos contornos gingivales du-
el tratamiento propuesto ' . El desarrollo de u n
5 17 plicados con precisión en las restauraciones provi-
encerado diagnóstico es u n procedimiento necesa- sionales se reducirá significativamente el ajuste
rio y puede emplearse para confirmar la viabilidad que se ha de realizar en el sillón.
del tratamiento proyectado en el ordenador. Un encerado diagnóstico bien planificado y eje-
Es aconsejable obtener dos juegos de modelos cutado proporciona una herramienta indispensa-
diagnósticos: uno servirá como registro histórico ble de comunicación tanto para el paciente como
del estado preoperatorio del paciente, y no debe para el laboratorio ' ' . La estética dental está real-
8 21 41
modificarse nunca; el segundo servirá para el en- mente en los ojos del observador. Todo el mundo
cerado diagnóstico. tiene u n determinado concepto de c ó m o deberían
Desarrollar un encerado diagnóstico implica ser los dientes. Puesto que las restauraciones provi-
tanto la adición de cera en áreas deficientes de la sionales se fabrican para que sean similares a los
dentición como la eliminación de la cantidad de contornos del encerado d i a g n ó s t i c o , el paciente
10
yeso necesaria para alcanzar los resultados estéticos tendrá la oportunidad de observar e identificar los
deseados. El encerado diagnóstico debe llevarse a cambios del color y la función que desee. Si es ne-
cesario, pueden efectuarse cambios en las restaura- lo que posiblemente p r o d u c i r í a una irritación
ciones provisionales y tomarse una impresión de gingival.
estas restauraciones con nuevos contornos. El nue-
vo modelo será una herramienta diagnóstica eva-
luada clínicamente y útil para comunicar esta i n - OPCIONES DE TRATAMIENTO
formación vital al laboratorio.
Para las correcciones menores de dientes apiña-
En resumen, con el encerado diagnóstico se
dos se dispone de tratamientos conservadores
identificará hasta qué punto los contornos son sus-
como el modelado estético , el stripping* combi-
11
ceptibles de corregirse para idealizar una dentición

nado con u n movimiento dental menor y los com-
apiñada. Conociendo las modificaciones específi-
posites. Cuando se requieren correcciones m á s
cas requeridas para cada diente, el odontólogo
sustanciales, las carillas y coronas de porcelana se
puede comenzar a seleccionar las opciones de tra-
convierten en el tratamiento de elección . 18
tamiento correctas . Este proceso debe hacerse

35
tanto si el tratamiento consiste en u n remodelado

estético menor como si es tan complejo como una Corrección mediante stripping
restauración completa de la región anterior con Si la valoración del espacio en la arcada, tal
coronas de recubrimiento total. como lo ha descrito Berliner , muestra que la suma
2
combinada de A B C D en la arcada inferior son

21 m m (v. fig. 24-1 A ) pero el espacio disponible es
Identificación del tipo de restauración requerido
de sólo 20 m m , la cantidad de apiñamiento es de
Hay muchas opciones de tratamiento disponibles 1 m m . Por lo tanto, si se intenta un movimiento
al alcance del odontólogo para corregir los dientes menor o una recolocación para realinear los dien-
a p i ñ a d o s ' ' , que incluyen el remodelado estéti-
20,26 29 33 tes, puede sacrificarse 1 m m de anchura mesiodis-
co, los composites, las carillas de porcelana y las co- tal combinada mediante el stripping. No obstante,
ronas (tabla 24-2). La condición de la dentición no es preciso sacrificar toda la superficie dental a
existente es u n factor importante en la determina- partir de los incisivos centrales y laterales. Tam-
ción de qué opción restauradora es la ideal. bién existe la posibilidad de limar las superficies
Los dientes sin restauraciones n i caries deben mesiales de los caninos y, en algunos casos raros,
tratarse de manera tan conservadora como sea po- las superficies distales de los caninos.
sible. Si sólo se requieren modificaciones menores El grosor del esmalte dental limita la posibilidad de
de contornos dentales para alcanzar el resultado reducir estructura dental mediante stripping. Las ra-
estético, el remodelado estético y los composites diografías deben ser lo bastante exactas para poder
son las opciones de tratamiento menos invasivas. medir el esmalte disponible. Puede realizarse una me-
Las p e q u e ñ a s restauraciones existentes se pueden dición de las superficies proximales de cada uno de
incorporar fácilmente a otros tratamientos restau- los dientes anteriores y así predecir la reducción m á -
radores. xima que es posible realizar sin perforar la dentina.
La existencia de caries en los dientes que se han Por ejemplo, si se encuentra que la cantidad que
de tratar puede inducir a realizar restauraciones puede reducirse por superficie proximal es de
m á s extensas y a utilizar carillas de porcelana o co- 0,25 m m , la reducción será de 0,5 m m por diente.
ronas. El t a m a ñ o y la localización de la caries pue- Por tanto, teóricamente cabría reducir 3 m m de los
de dictar el diseño de estas restauraciones. seis dientes anteriores practicando un stripping e
Si hay u n diente endodonciado , con o sin u n
14 incrementar así el espacio de arcada disponible.
poste y un m u ñ ó n , puede ser necesaria una coro- Aplicando este planteamiento al ejemplo anterior,
na o funda. En caso de a p i ñ a m i e n t o dental, es po- con u n apiñamiento de 1 m m , no debería existir
sible que esto sea beneficioso. La capacidad de re- problema de correción de la posición.
colocar la corona en una posición estética ideal es
mayor cuando el diente ha sido endodonciado.
No obstante, hay que tener cuidado de no exten- * Stripping: procedimiento para disminuir y reducir me-
der o contornear en exceso la r e s t a u r a c i ó n final, siodistalmente un diente limando el punto de contacto.
Tabla 24-2 Opciones e indicaciones de tratamiento para la corrección de dientes apiñados
Procedimiento Indicaciones Contraindicaciones Secuencia Criterios
Stripping Habitualmente la primera y Estructuras de soporte ina- Análisis de modelos del es-
y ortodoncia mejor opción para re- decuadas: hueso, raíces pacio disponible en la ar-
distribuir los dientes o tejido gingival cada y del tamaño de los
muy apiñados en la re- Cuando el paciente solicita dientes
gión anterior soluciones inmediatas Consulta con el ortodon-
Stripping empleado para cista
modificar ligeramente la Cirugía en modelos para
anchura de determina- resituar los dientes has-
dos dientes y resituarlos ta la posición final de-
en la arcada seada
Contorneado Modificación de ángulos l i - Si el contorneado expon- Tras la determinación del < 0,5 mm de reducción
estético neales, bordes incisales dría dentina resultado final por en- vestibular
o defectos para crear Si el contorneado elimina- cerado diagnóstico < 1 mm de reducción incisal
ilusiones de un tamaño, ría contactos oclusales o
forma y posición den- funcionales deseables
tales adecuados
Mínima alteración de la po-
sición dental
Composites Adición de composite para Esmalte o estructura dental Después de la modificación Adición de composite
modificar la altura y la de soporte inadecuados del color (blanquea- < 1 mm
anchura aparentes del Fuerzas oclusales importan- miento, etc.) de la es-
diente natural median- tes sobre la restauración tructura dental sana
te alteración de la for- de composite Después del encerado diag-
ma y posición de los án- Modificación de tinciones nóstico para determi-
gulos lineales dentales intensas nar la necesidad de un
Cierre de diastemas contorneado estético
Modificación del reborde in- preoperatorio
cisal de estructura dental
sana
Modificación mínima del
color
(tirillas Indicado para la rehabilita- Estructura dental de sopor- 0, 5 m m de reducción posi-

de porcelana ción estética de segmen- te débil ble dentro del esmalte
tos anteriores completos Restauraciones múltiples y < 25 % de dentina expuesta
Cada uno de los dientes extensas Máximo grosor de la por-
debe estar estructural- Mínima estructura dental celana: 2 m m
mente sano disponible para la ad-
Los cambios pueden ser adi- hesión
tivos, sustractivos o am-
bos
La forma, el tamaño, la ali-
neación y el color de los
dientes pueden modifi-
carse
Fundas o coronas Indicado para dientes es- Esquema oclusal desfavo- Después del encerado diag- Reducción marginal de
totalmente tructuralmente débiles rable nóstico para definir cla- 1 mm
de cerámica con grandes restaura- Bruxismo ramente los objetivos Margen en hombro unifor-
ciones múltiples o cuan- Sobremordida notable con estéticos y funcionales me y circunferencial de
do una restauración más espacio oclusal mínimo Tras procedimientos de re- 90°
conservadora está con- Cuando está indicada una construcción adecuados Reducción incisal de 2 mm
traindicada restauración más con-
Las coronas totalmente ce- servadora para alcanzar
rámicas están indicadas los resultados estéticos
cuando la estética es de deseados
importancia capital
Debe existir un esquema
oclusal favorable (guía
canina)
Dentición o restauraciones
antagonistas compati-
bles
24. Tratamiento restaurador de los dientes apiñados 765
El procedimiento de aplicación del principio mitada esperanza de vida estética y las limitaciones
arriba citado es el siguiente: de la restauración, sino también del mantenimiento
que se estima necesario. El siguiente ejemplo mos-
1. Medir la anchura mesiodistal de cada uno de trará qué puede conseguirse con la adhesión con re-
los dientes y el espacio disponible en la arcada sina de composite.
con un pie de rey dental.
2. Medir el grosor del esmalte estudiando las ra- AAA
diografías de los dientes anteriores afectados
(v. fig. 24-1 C). Peck y Peck advierten que de-
Composites y modelado estético para eliminar
terminar el grosor del esmalte sólo a partir de
el apiñamiento
radiografías está sujeto a una posible distor-
s i ó n . En lugar de esto, proponen la regla ar-
32 Problema. Esta entrenadora de caballos de
bitraria, pero segura, de reducir un 50 % el 30 años tenía unos incisivos centrales extremada-
grosor mesiodistal del esmalte, como límite mente largos (fig. 24-3 A ) . Además, los incisivos
m á x i m o de tallado interproximal. centrales inferiores estaban apiñados y rotados ha-
3. Una vez determinada la cantidad de espacio cia lingual (figs. 24-3 A y B).
necesaria para volver a realinear los dientes y
que se puede conseguir sin perforar la dentina, Tratamiento. La paciente, aunque se le infor-
rebajar los dientes con discos de acuerdo con m ó de las ventajas de la ortodoncia como tratamien-
la determinación realizada. La tarea puede ha- to ideal, escogió una corrección inmediata combi-
cerse en una sesión, si el espacio es m í n i m o , o
en varias sesiones, dependiendo de las altera-
ciones que haya. Puede indicarse al paciente
que vuelva cada semana o cada 2 semanas
para el stripping. Para la s e p a r a c i ón hay que
emplear tiras de diamante (Compo-Strip,
Premier Dental Products, King o f Prussia,
PA). Si los dientes están m u y apretados, se
utilizará en primer lugar u n Compo-Disc
(Premier Dental Products) para que el strip-
ping sea m á s fácil. Si se necesita u n espacio
considerable hay que pensar en la posibilidad
de emplear una fresa de diamante ET6 o ET9
Figura 24-3 A Esta mujer de 30 años tenía unos incisivos
de 30 u m (Brasseler). centrales sumamente grandes y los dientes superiores e infe-
4. La corrección de la posición puede llevarse a riores superpuestos.
cabo a continuación por diferentes m é t o d o s
(que se presentan en el capítulo 25): «Estética
en la ortodoncia de adultos».
Corrección con composites

El éxito de la adhesión con resina de composite ha
hecho posible la corrección restauradora inmediata
de dientes apiñados ' . En la mayoría de los casos
9 12
será necesario combinar los tratamientos con com-

posite con el modelado estético (v. cap. 11, Odontolo-
gía estética, volumen I , 1. ed.) para producir un
a
mayor efecto. Como con todas las técnicas con com- Figura 24-3 B Una visión oclusal muestra los incisivos cen-
posites, hay que advertir al paciente no sólo de la l i - trales superpuestos.
nando el contorneado estético y los composites. En raciones, permitiendo con ello una solución conser-
primer lugar, se contornearon los incisivos centra- vadora que requerirá menos mantenimiento . 1518
les en el modelo de estudio para acercarse al tama- A l seleccionar carillas de porcelana, hay que de-
ñ o dental deseado. El contorneado estético se llevó terminar los déficit de espacio de cada lado. Ambos
a cabo tanto en la arcada superior como en la infe- incisivos laterales pueden estar rotados de modo si-
rior (fig. 24-3 C). A continuación se modelaron los milar, lo que da lugar al mismo espacio en ambos
laterales con composite para crear una arcada m á s
simétrica (figs. 24-3 E y F).
Resultado. A l comparar los aspectos oclusales

se observa cuan efectivos resultaron ambos procedi-
mientos para crear la impresión de alineación (figu-
ras 24-3 F y G). Comparando las figuras 24-3 H e I
puede verse una sonrisa más proporcionada.
Corrección con carillas de porcelana

La ventaja de seleccionar carillas de porcelana
Figura 24-3 E A continuación se colocó composite en los
para corregir los dientes apiñados es la capacidad incisivos laterales superiores y se contornearon, acabando de
que tiene el laboratorio de realizar las nuevas restau- pulirlas con fresas de carburo de tungsteno ET (Brasseler).
Figura 24-3 C En primer lugar se llevó a cabo el contornea- Figura 24-3 F Aquí puede verse una mejor proporción
do estético en los incisivos centrales superiores y en los dien- dental y dientes de aspecto más recto antes del pulido final.
tes inferoanteriores.
Figura 24-3 D Después de modelar los dientes anteroinfe- Figura 24-3 G El resultado final muestra una arcada más
riores, se pulieron con una rueda impregnada de óxido de alu- recta con dientes más proporcionados.
minio (Cosmetic Contouring Kit, Shofu, Menlo Park, CA).
cilmente empleando una matriz de reducción fa-

bricada a partir de un encerado diagnóstico. Un
buen ejemplo de estos principios puede verse en
las figuras 24-4 A a H .
Figura 24-3 H Aspecto preoperatorio de la sonrisa.
Figura 24-4 A Aspecto anterior antes del tratamiento. Ob-

sérvese la prominencia del diente 12, causada por una rotación
significativa, y el aspecto ligeramente acortado del diente 22.
Figura 24-3 I El aspecto postopertorio muestra una mayor Figura 24-4 B Aspecto incisal antes del tratamiento. Las va-
armonía en la sonrisa. riaciones en el espacio disponible para los incisivos laterales
en la arcada son evidentes.
lados de la arcada. No obstante, si u n incisivo late-
ral está m á s superpuesto que el otro, el espacio
disponible puede ser asimétrico. La corrección tal
vez requiera el desplazamiento de los ángulos l i -
neales en las restauraciones finales para crear la
ilusión de igualdad dimensional en las restaura-
ciones finales.
Una vez recolocado el espacio anterior, si se pre-
vé que el espacio total d a r á la sensación de que los
dientes son demasiado estrechos, hay que tratar de Figura 24-4 C Aspecto de la sonrisa antes del tratamiento.
reconstruirlos en una ligera labioversión. Cuanto Los rebordes incisales y las troneras irregulares generan un
aspecto estético desequilibrado.
m á s anterior es la superficie vestibular, m á s anchos
serán los dientes. El grosor a ñ a d i d o pasará inad-
vertido si está presente en todos los dientes restau-
rados y da lugar a un arco que se sitúa labialmente
de premolar a premolar. Hay que seleccionar una
curva que tenga buen aspecto desde un punto de
vista oclusal y labial. Casi siempre es posible llegar
a una solución de compromiso reconstruyendo l i -
geramente los otros dientes y lingualizando el
diente situado m á s labialmente. Hay que determi-
nar d ó n d e necesitarán reducción los dientes du-
rante su p r e p a r a c i ó n y cuánta. Esto se consigue fá- Figura 24-4 D Aspecto vestibular del modelo diagnóstico.
8,75 8,0 Habitualmente, la reducción m á s importante

^ —-— ^»-.
"^í —•—••• J^U daría lugar a una pérdid a de dentina similar a la de
una corona completa. Incluso si u n diente ha de ta-
llarse mucho para una carilla, la pérdida total será
4 mucho menor para una carilla que para una coro-

na. La peor de las situaciones requeriría tratamien-
to e n d o d ó n t i c o con biopulpectomía.
Figura 24-4 E Aspecto incisal del modelo diagnóstico. M i -
A continuación, hay varios ejemplos del uso de
diendo la cantidad de espacio disponible en la arcada para
cada incisivo se determinó el origen del problema de apiña- carillas de porcelana para corregir el apiñamient o
miento. Los resultados de este análisis demostraron un déficit en la región anterior.
de 1,5 mm en el área del diente 12 y un exceso de espacio de
arcada en el diente 11.
Uso del encerado diagnóstico y de las matrices

para corregir el apiñamiento con carillas
de porcelana
Problema. U n empresario de 56 años deseaba
que sus dientes anteriores fueran m á s rectos. Ade-
más, estaba preocupado por el desgaste y la irregu-
Figura 24-4 F Aspecto anterior del encerado diagnóstico
terminado. La reducción propuesta en el área distal del diente
laridad de los rebordes incisales de estos dientes
11 y la ampliación adicional hacia mesial del diente 12 crean (figs. 24-4 A a C). La ortodoncia se presentó como
una distribución armoniosa dentro de la arcada. la primera opción, pero el paciente declinó este tra-
tamiento a causa del tiempo que se requería.
Tratamiento. Dada la incerteza de poder con-

seguir un resultado satisfactorio con opciones de
tratamiento restaurador para corregir la importan-
te rotación de los incisivos laterales, se tomaron
modelos diagnósticos. Se empleó un encerado
diagnóstico con objeto de determinar si p o d í a n ha-
cerse las modificaciones que permitieran corregir
Figura 24-4 G Aspecto incisal del encerado diagnóstico ter-
este apiñamiento.
minado. La anchura necesaria requerida para el diente 12 se con-
siguió permitiendo que la superficie vestibular se mantuviese li- Con un modelo diagnóstico, se v i o que el espa-
geramente vestibular respecto la forma ideal de la arcada. Esta cio disponible (figs. 24-4 D y E) para el diente 12
ligera superposición era inapreciable desde una visión anterior. era de 4,5 m m y para el diente 22, de 6 m m . Se eva-
luaron los incisivos centrales, y el diente 11 resul-
tó medir 8,75 m m de ancho, y el diente 21,8 m m .
A c o n t i n u a c i ó n se r e s u m i ó el problema de a p i ñ a-
miento como un déficit de 1,5 m m en la longitud
de la arcada para el diente 12 y u n exceso de an-
chura de 0,75 m m para el diente 11. Si se reducía
el diente 11 por distal 0,75 m m , el espacio que de-
bía crearse para el diente 12 era de 0,75 m m en
ambos lados, considerando que la arcada tenía
Figura 24-4 H Aspecto lingual del encerado diagnóstico que presentar un aspecto simétrico.
terminado. La transición desde la posición dental inicial a la
Se eliminó el yeso de los prominentes ángulos
posición dental final creaba una tronera lingual insólita por
mesial de ambos incisivos laterales. Se dieron instrucciones lineales mesiales y se a ñ a d i ó cera a la mitad distal
especiales al paciente sobre la higiene bucal en estas áreas. de los incisivos laterales para reducir el aspecto de
r o t a c i ó n (figs. 25-4 F a H ) . Se tallaron los incisi-

vos centrales a fin de darles u n aspecto simétrico
y una anchura uniforme. Se a ñ a d i ó cera a los re-
bordes incisales intentando crear una longitud
uniforme. Se desarrollaron troneras incisales con
objeto de definir la anchura de cada uno de los i n -
cisivos. La superficie vestibular y el borde mesial
del diente 12 se mantuvieron ligeramente vestibu- Figura 24-4 K Uso de la matriz diagnóstica con objeto de
lares y superpuestos al diente 11. Esta posició n asegurar una reducción vestibular e incisal adecuadas de las
preparaciones finales para carillas de porcelana.
vestibular del diente (aumentando la forma de la
arcada en esta área) p r o p o r c i o n ó el espacio adi-
cional necesario para crear u n diente del t a m a ñ o
apropiado. lar necesaria para darle al diente natural los contor-
Una vez que se d e t e r m i n ó que el tratamiento res- nos finales deseados. En la figura 24-4 J se aprecia la
taurador p o d r í a camuflar adecuadamente el apiña- reducción dental inicial para alcanzar este objetivo.
miento de este paciente, se t o m ó la decisión de em- A continuación se prepararon los dientes para cari-
plear carillas de porcelana. A continuación se pre- llas de porcelana y se empleó la matriz para deter-
sentó esta opción al paciente, quien decidió aceptar minar la reducción incisal y vestibular necesarias
el tratamiento. Se fabricó una matriz de reducción (fig. 24-4 K ) .
sobre el encerado diagnóstico y se talló hasta el á n - Se construyeron restauraciones provisionales a
gulo lineal vestibuloincisal. Las figuras 24-4 I a K partir de una matriz formada sobre el encerado
ilustran su uso. La figura 24-4 I muestra la matriz diagnóstico. Se mostraron al paciente los resultados
colocada antes de la reducción dental; de esta for- del tratamiento que se deseaba realizar (fig. 24-4 L).
ma se d e t e r m i n ó la cantidad de reducción vestibu- Una vez que el paciente hubo aprobado los obje-
tivos estéticos, fonéticos y funcionales, se t e r m i -
naron las carillas (figs. 24-4 M y N ) .
Resultados. Para corregir un apiñamiento i m -

portante de los cuatro incisivos superiores se em-
plearon carillas de porcelana con resultados satis-
factorios. Se d e m o s t r ó la importancia de los m o -
delos diagnósticos, el encerado y las matrices en la
planificación general, la comunicación y la aplica-
ción del tratamiento.
Figura 24-4 I La matriz del encerado diagnóstico se empleó
para identificar las áreas de estructura dental que sobrepasa-
ban los contornos finales deseados.
Figura 24-4 L Restauraciones provisionales ideales fabrica-

das empleando una segunda matriz del encerado diagnóstico
Figura 24-4 J Antes de la preparación final de los dientes que no se ha tallado. A partir de estas restauraciones, el pa-
sólo se eliminó el exceso de estructura dental empleando ciente puede visualizar detalladamente los resultados pro-
como guía la matriz del encerado diagnóstico. puestos del tratamiento.
PARTE V, Problemas estéticos por maloclusión
770
•••
w
Modelado estético y carillas de porcelana
para eliminar el apiñamiento
Problema. Esta ama de casa de 58 a ñ o s estaba

preocupada por sus dientes anteriores, que estaban
erosionados, apiñados y teñidos (figs. 24-5 A y B).
La medición con un pie de rey dental permitió deter-
minar con precisión el espacio disponible para lo-
Figura 24-4 M Aspecto vestibular de las restauraciones ter- grar un t a m a ñ o dental proporcionado (fig. 24-5 C).
minadas. Obsérvese la exacta reproducción del encerado diag- Aunque se m e n c i o n ó la ortodoncia como el p r i -
nóstico. mer paso para una solución ideal, la paciente prefi-
rió aceptar un tratamiento de compromiso con
carillas de porcelana y modelado estético. El apiña-
miento preocupaba menos a la paciente (figu-
ras 24-5 D y E); no obstante, solicitó que se inten-
terá que la forma de sus dientes fuese m á s recta
mediante u n tratamiento de compromiso con cari-
Figura 24-4 N Aspecto incisal de las restauraciones termi-

nadas.
'«muí*
Figura 24-5 A Esta mujer de 58 años estaba insatisfecha con
Figura 24-5 C Con un pie de rey dental (Masel Enterprises,
Bristol, PA) se mide cada diente y el espacio disponible para
los dientes laminados.
sus dientes apiñados, erosionados y teñidos.
Figura 24-5 D A continuación se hace un modelado estéti-

Figura 24-5 B Aspecto preoperatorio. co para crear la ilusión de unos dientes más rectos.
24. Tratamiento restaurador de los dientes apiñados
77'
Figura 24-5 F Se preparan los dientes anteriores para cari-

llas de porcelana. Una fresa especial de dos granos ([Brasse-
ler]; v. Odontología estética, volumen I , 1. ed., p. 346-7) ayu-
a
Figura 24-5 E Se cementaron las carillas de porcelana desde el da a preparar el cuerpo y el margen del diente.
canino derecho al segundo premolar izquierdo; se colocaron on-
lays de porcelana en los premolares y el primer molar derechos.
lias de porcelana, que corrigiera t a m b i é n estética-

mente la erosión y la tinción.
Tratamiento. La figura 24-5 D muestra las

áreas que se van a tallar en el modelado estético.
Tras el modelado para reproporcionar los espa-
cios, la figura 24-5 F muestra la colocación del
margen del chámfer gingival con una fresa de
diamante de dos granos LVS (Brasseler). El as- Figura 24-5 G La visión oclusal muestra la magnitud de la
pecto oclusal (fig. 24-5 G) revela la cantidad superposición en los incisivos centrales.
de s u p e r p o s i c i ó n existente. La figura 24-5 H
muestra los dientes tras el modelado estético y la
p r e p a r a c i ó n dental, y t a m b i é n la retirada de las
restauraciones defectuosas de amalgama y la co-
locación de bases de i o n ó m e r o de v i d r i o . En la f i -
gura 24-5 E se observan las carillas terminadas
en p o s i c i ó n . Los dientes están m á s proporciona-
dos, rectos y de color m á s claro. El aspecto oclu-
sal final t a m b i é n permite ver una nueva arcada
creada por las carillas, las reconstrucciones de
los dientes 22 y 23 y los nuevos onlays de porcela-
na del lado derecho. Figura 24-5 Fi Esta perspectiva oclusal muestra la prepara-
ción dental final. Obsérvese la zona posterior del cuadrante
derecho de la paciente. Los dientes se prepararon para una
Resultado. Se puede comparar la sonrisa de combinación de carillas y onlays.
antes y después en las figuras 24-5 B e I . El mode-
lado estético t a m b i é n ha mejorado la alineación
de los incisivos inferiores. Construir las carillas de
porcelana indirectamente permite que el laborato-
rio trabaje mejor la p r o p o r c i ó n del t a m a ñ o de los
dientes.
Corrección con coronas o fundas

Figura 24-5 I Aspecto postoperatorio que muestra cómo
Como ocurre con los composites, el primer pro- las carillas de porcelana y el modelado estético han logrado
blema al restaurar dientes apiñados con coronas es el una sonrisa mejor.
772
t a m a ñ o de los dientes. Cada diente ha de tener u n

aspecto proporcionado. Cuanto m á s dientes es-
t á n a p i ñ a d o s , m á s d i s t o r s i ó n hay ' . Esto signi-
4,27 31
fica que si sólo uno o dos dientes tienen coronas,

puede existir una diferencia apreciable entre los
dientes con coronas (que s e r í an menores) y
los dientes naturales, dependiendo del espacio.
No obstante, es posible dar forma tanto a los
dientes que se van a enfundar como a los adya-
centes, para que tengan u n t a m a ñ o armonioso.
Las figuras 24-6 A a C proporcionan u n ejemplo
de la manera de enfundar o colocar una corona a
u n diente para aliviar el a p i ñ a m i e n t o anterior.
D e s p u é s de remodelar los incisivos central y late-
ral adyacentes, se colocó una corona totalmente
de porcelana en el incisivo central superior iz-
quierdo (fig. 24-6 B).
Una solución alternativa es remodelar los
dientes existentes . Por ejemplo, en una situa-
40
ción de a p i ñ a m i e n t o anterosuperior, en lugar de

Figura 24-6 C Después del tratamiento, la radiografía
enfundar solamente dos incisivos centrales, exis- muestra el cambio de inclinación distal para conseguir un re-
te la posibilidad de remodelar los incisivos late- sultado estético.
rales reduciendo ligeramente la superficie me-

sial, de mod o que puedan agrandarse los incisi-
vos centrales adyacentes. Este mismo principio
es aplicable a otras áreas de la boca. Los dientes
adyacentes a las coronas se reducen igualmente
para recuperar parte del espacio perdido por el
a p i ñ a m i e n t o . Cuanto m á s se reducen los dientes
adyacentes, menos se aprecia la distorsión . A
c o n t i n u a c i ó n se expone u n caso en que se colo-
Figura 24-6 A Este paciente presentaba unos dientes ante-
caron coronas a seis incisivos para eliminar el
rosuperiores fracturados y apiñados.
a p i ñ a m i e n t o anterior.
AA A
Colocación de coronas para eliminar

el apiñamiento
Problema. Este paciente de 38 años, propieta-
rio de un comercio, presentaba unos dientes supe-
riores e inferiores apiñados y teñidos (figs. 24-7 A
y B). Aunque se sugirió que el tratamiento ideal
era el o r t o d ó n t i c o , el interesado escogió una solu-
Figura 24-6 B Se colocó una corona totalmente de porcela-
ción de compromiso que consistía en aplicar com-
na en el incisivo central superior izquierdo; el incisivo central
superior derecho y el incisivo lateral superior izquierdo se posite en los dientes inferiores y coronas en los su-
modelaron estéticamente. periores.
24. Tratamiento restaurador de los dientes apiñados
773
Tratamiento. Cuando se colocan coronas a perior (fig. 24-7 G), mientras que los composites
los dientes, como en este caso, en ocasiones es ne- ayudaron a restaurar la estética inferior. Se cons-
cesario extirpar la pulpa vital a fin de preparar los t r u y ó una férula oclusal nocturna para que el pa-
dientes para u n grosor adecuado de la porcelana. ciente la llevara por la noche, ya que tenía la ten-
Así, en primer lugar se llevaron a cabo la prepara- dencia a apretar los dientes durante el sueño.
ción dental y el encerado diagnóstico en los mode-
los de estudios (figs. 24-7 C y D ) . Se i n f o r m ó al
paciente de la posibilidd de tratamiento e n d o d ó n -
tico. La preparación dental real puede verse en las
figuras 24-7 E y F. Afortunadamente, había rece-
sión pulpar, de modo que la extirpación de la pul-
pa no fue necesaria. Se aplicó electrocirugía antes
de tomar las impresiones para mejorar el acceso a
los márgenes de la preparación. Seis coronas com-
pletamente de porcelana restauraron la arcada su-
Figura 24-7 C Los modelos diagnósticos muestran el grado

de apiñamiento en los dientes anterosuperiores.
Figura 24-7 A Este varón de 38 años deseaba mejorar el as-

pecto de sus dientes superiores e inferiores apiñados.
Figura 24-7 D Se realizó un encerado para demostrar al pa-

ciente y al equipo dental cómo se podían emplear las coronas
para conseguir el objetivo estético.
Figura 24-7 B Esta perspectiva oclusal ilustra por qué el tra- Figura 24-7 E Aunque se advirtió al paciente que podría
tamiento ortodóntico completo se presentó originariamente ser necesario un tratamiento ortodóntico en los incisivos
como el tratamiento ideal. El paciente insistió en una solución superiores, se prepararon los dientes sin exposiciones pul-
«rápida y fija». pares.
PARTE V. Problemas estéticos por maloclusíón
774
Resultado. La sonrisa resultante, con unos

dientes m á s rectos y claros (figs. 24-7 H e I ) , satisfi-
zo mucho al paciente.
Si hay que corregir dientes apiñados con com-
posite, carillas o fundas completas, es preciso que
los incisivos centrales tengan una p r o p o r c i ó n co-
rrecta. Esto puede conseguirse rebajando las su-
perficies mesiales de los dientes adyacentes no
afectados con discos o reduciendo su t a m a ñ o . Para
la estética final hay que considerar el recontornea-
Figura 24-7 F La perspectiva oclusal muestra al paciente
preparado para las impresiones tras un desplazamiento eficaz do de los dientes adyacentes.
del tejido con electrocirugía. La decisión de si conviene colocar carillas o co-
ronas debe basarse fundamentalmente en la po-
sición de los dientes superpuestos (protruidos).
Para restaurar la arcada en la posición m á s labial
de los dientes o cerca de ésta, pueden emplearse
carillas de porcelana. No obstante, si se ha decidi-
do realizar un gran cambio en la posición (inclu-
yendo extirpació n de la pulpa vital), la mejor so-
lución serán probablemente las coronas.
• Colocación de coronas y corrección de la posición

de los incisivos inferiores
Aunque el a p i ñ a m i e n t o puede producirse en
ambas arcadas, es m á s frecuente en los dientes
Figura 24-7 G Las seis coronas finales mejoran la propor-
cionalidad y simetría de la arcada. anteroinferiores. El tratamiento para estos dien-
tes es habitualmente la recolocación. Puede ha-
ber ocasiones en que el ortodoncista decida no
reponerlos, y el paciente tal vez desee que estos
dientes sean tratados con composite, carillas o
coronas. Para los dientes que están muy destrui-
dos o presentan recesiones gingivales notables y
poco estéticas, el composite, las carillas o las co-
ronas consiguen dos cosas: pueden restaurar y al
mismo tiempo enderezar cada diente d á n d o l e su
forma adecuada. La estructura radicular y la i n -
clinación de la corona d e t e r m i n a r á n la cantidad
de c o r r e c c i ón posible. Si las alineaciones distales
de los dientes son divergentes, hay u n límite para
lo que puede rectificarse. Si uno de los dientes
está en labioversión extrema, es difícil rectificar-
lo mucho sin aumentar el grosor del diente adya-
cente. Esto puede crear una alteración gingival
en el diente que se sobrecontornea. La r e d u c c i ó n
labial excesiva p o d r í a causar d a ñ o pulpar, de
modo que hay que llegar a una solución de com-
promiso. Por este motivo, lo mejor es general-
Figura 24-7 I Sonrisa después del tratamiento con seis co-
ronas completas de porcelana y cuatro incisivos inferiores mente la recolocación, aunque a veces será prefe-
con resina de composite. rible un enfoque combinado. Si los dientes están
24- Tratamiento restaurador de los dientes apiñados
775
destruidos y t e ñ i d o s con restauraciones grandes paciente la estética facial inmediata. Si la recoloca-

y antiestéticas, puede intentarse una recoloca- ción es la mejor solución del problema estético,
ción parcial, tratando mediante fundas el resto debe advertirse y motivarse al paciente para que
del problema. De este modo, al paciente tal vez acepte este tratamiento. Cuando el paciente acepta
no le importe llevar u n aparato durante un corto sólo los procedimientos que ofrezcan una solución
p e r í o d o . Una de las principales objeciones que inmediata, los composites, las carillas o las fundas
los pacientes ponen al tratamiento o r t o d ó n t i c o pueden ser los únicos recursos factibles. También
es el tiempo prolongado durante el que tienen hay que considerar el contorneado estético. En vez
que llevarse los aparatos. de abstenerse del tratamiento, realizar u n contor-
neado estético puede dar u n cierto beneficio de
compromiso.
PRESENTACIONES CLÍNICAS
INFRECUENTES Diente protruido
Ocasionalmente, el odontólogo , se enfrenta a A l restaurar u n incisivo labializado, una pre-
problemas dentales infrecuentes asociados con p a r a c i ó n cuidadosa consigue a veces que el dien-
denticiones apiñadas. Algunos de éstos son: diente p r o t r u i d o parezca estar en una p o s i c i ó n m á s
tes mal colocados y mal alineados, u n diente pro- lingual. Debe evitarse una p r e p a r a c i ó n corta. La
truido, un diente retruido o un diente «bloqueado superficie labial se reduce todo lo que sea posible
lingualmente» ' ' ' ' .
6,7 16 28 38 39 sin d a ñ a r la pulpa y se elimina m u y poca estruc-
tura dental de la superficie linguoincisal (figu-
ras 24-8 A y B). Es muy importante no reducir la
Dientes mal colocados y mal alineados
altura incisogingival hasta que la p r e p a r a c i ó n
El m é t o d o de elección para corregir la malposi- esté esencialmente terminada. Esto a y u d a r á a
ción o la mala alineación de un diente o dientes es evitar que la p r e p a r a c i ó n sea corta. Si la p r o t r u -
la ortodoncia. Para los adultos hay que considerar sión labial es tan extrema que la pulpa corre peli-
los aparatos removibles, los brackets de plástico o gro de afectarse, el o d o n t ó l o g o puede extirpar la
cerámica o los brackets linguales. No obstante, en pulpa v i t a l . Este procedimiento radical sólo
2
ocasiones es posible tratar dientes mal colocados o debe llevarse a cabo cuando el aspecto es de
mal alineados sin fabricar aparatos especiales. Para suma importancia y el paciente es del todo cons-
conseguir la corrección necesaria pueden adaptar- ciente de las posibles consecuencias, y si ha fir-
se férulas aerificas provisionales. mado u n consentimiento informado del trata-
Una técnica efectiva para corregir la p o s i c i ó n miento.
de los incisivos inferiores a p i ñ a d o s es el uso de
una férula provisional con p e q u e ñ o s ganchos.
U n tope de composite que se adhiere m e c á n i c a -
mente al diente impide que el elástico resbale. Es
necesario rebajar u n poco las superficies inter-
proximales de los dientes anteriores a fin de crear
espacio para que los incisivos se muevan hacia
lingual. Finalmente, es necesario planificar algún
tipo de retención ; puede usarse una férula de
acrílico o bien a d h e s i ó n directa con una férula
de composite.
Los pacientes adultos que acuden al o d o n t ó l o g o
para corregir dientes mal colocados o desalineados
Figura 24-8 A La superficie labial se reduce todo lo posible
tal vez piensen que son demasiado mayores para el
sin dañar la pulpa. Es de suma importancia no reducir la altu-
tratamiento o r t o d ó n t i c o . El odontólogo tendrá ra incisogingival hasta que la preparación esté esencialmente
que juzgar hasta q u é punto es importante para el acabada.
poste e n d o d ó n t i c o inclinado y una corona de

porcelana. No obstante, si el diente es demasiado
corto y se encuentra en linguoversión moderada,
este tratamiento tal vez no resulte práctico. Se
prepara u n hombro de porcelana en labial y
se modela la porcelana en forma de hombro con-
tra la encía vestibular. Hay que advertir al pa-
ciente de la necesidad de realizar una higiene
bucal escrupulosa. Es mucho mejor tratar de
convencerle de las ventajas de recolocar u n dien-
te bloqueado lingualmente que tratar de restau-
rarlo. En situaciones graves, puede estar indicada
una tercera elección, consistente en la extracció n
y el cierre del espacio con ligadura elástica o
brackets adheridos.
¿COMPOSITES, CARILLAS
Figura 24-8 B El incisivo apiñado colocado labialmente re- O CORONAS?
quiere una preparación cuidadosa para que parezca estar en
una posición más lingual.
Hay que considerar las siguientes preguntas:
1. ¿Cuál es el t a m a ñ o del diente apiñado? Los

composites, ¿harán que el diente sea demasia-
Diente retruido
do grueso? Los dientes anteriores inferiores
Este problema estético es similar al del diente son m á s susceptibles de sufrir este problema.
protruido. No obstante, la realineación del diente 2. ¿Cuánto esmalte queda para la adhesión? ¿Hay
en linguoversión requiere a menudo reducción y restauraciones muy grandes que, una vez eli-
recontorneado de los dientes antagonistas, a fin de minadas, reducirán la retención de una restau-
ganar el espacio que permita colocar una funda, ración adhesiva?
una carilla o u n composite. Para alcanzar el resul- 3. ¿Cuál es el aspecto del esmalte?¿Está muy teñi-
tado deseado tal vez sea necesario eliminar mucha do y requerirá una gran cantidad de opaquer y
estructura dental de la superficie linguoincisal del varias capas de composite para camuflar los
diente antagonista. En este caso se consiguen re- defectos? Si es así, las carillas y fundas son las
sultados estéticos con fundas o carillas. Si se desea mejores opciones.
una restauración de metal-cerámica, la cara l i n - 4. ¿Tiene el paciente algún mal hábito que puede
gual se cubrirá con una fina capa de metal, aña- teñir una restauración adherida? Los grandes
diendo porcelana labial para corregir la alineación. fumadores o bebedores de café/té pueden es-
Las carillas pueden ser de especial utilidad porque coger las carillas o fundas para disminuir la
virtualmente no requieren la reducción del esmalte cantidad de tinción postoperatoria.
en la superficie labial, y sólo se da forma al esmalte 5. ¿Hay un problema económico? A menudo los
linguoincisal para camuflar la cantidad de retru- pacientes desearán hacerse carillas o coronas,
sión presente. pero es preciso considerar el coste antes de la
decisión, porque el composite es m á s barato
que las fundas o las carillas.
Diente bloqueado língualmente
6. ¿Cuánto tiempo espera el paciente que dure la
Si un diente bloqueado lingualmente está del restauración? Lo m á s probable es que las cari-
todo erupcionado, puede restituirse a la p o s i c i ó n llas y coronas duren mucho m á s que la adhe-
correcta extirpando la pulpa y colocando u n sión directa con composite.
24- Tratamiento restaurador de los dientes apiñados
777
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Capota
Estética en la ortodoncia
de adultos
Paul Yurfest, D.D.S.
En honor y en memoria del Dr. Marvin C. Goldstein, mentor y profesor.
Son pocos los pacientes que comprenden que la to de que tendráque llevar «brackets m etálicos»,
forma y la funciónortodónticas ideales constitu- que son incóm odosy antiestéticos. Por ello, si ne-
yen la base del tratamiento estético. Cuando se in- cesitamos motivar a nuestros pacientes para que
dica la ortodoncia como primer paso del trata- consideren la posibilidad de someterse a un trata-
miento global, a veces el paciente la rechaza, y to- miento ortodóntico, debemos mostrarles la amplia
das las fases terapéuticasposteriores se convierten gama de opciones alternativas de tratamiento. La
en tratamientos de compromiso. Esto no es nece- prácticadelaodontologíaestéticarequiere la com-
sariamente negativo; simplemente es un hecho. prensiónde las técnicas actuales de ortodoncia,
Laclavepara llevar acabouna odontologíaesté- que pueden ayudar al odontólogoen su búsqueda
tica óptim aes comprender ciertos fundamentos de un resultado estéticoaceptable.
básicosde la ortodoncia y de los tratamientos or- Cuando nos referimos ala estéticadental y den-
todónticos. Este capítulono trata del análisis ra- tofacial, el tratamiento ortodónticodeberíaser una
diográfico(cefalom étrico) necesario para realizar parte básicade cualquier plan de tratamiento. Mo-
una evaluaciónen profundidad de los casos orto- dificar laposiciónde los dientes anteriores antes de
dónticoscomplejos. Sinembargo, es indispensable realizar restauraciones estéticas, como carillas de
dominar estos análisisantes de iniciar un plan ór- porcelana, reconstrucciones de composite o coro-
todónticocomplejo. Este apartado secentraráenel nas, puede mejorar enormemente el resultadoesté-
tratamiento de problemas limitados que precisan tico y funcional final. Factores como la anchura y
tipos menos complejos de aparatologíaortodónti- longitud de una restauracióndependen mucho de
ca y movimientos dentarios limitados para conse- si existe apiñamiento, diastemas, protrusióno re-
guir un resultado estéticoespecífico.T ambiénse trusiónantes de iniciar las técnicas restauradoras
plantearánproblemas estéticosmás difícilestrata- protésicas. En ocasiones, el tratamiento ortodónti-
dos mediante ortodoncia compleja para mostrar el copuede ser por sí mismo el tratamiento definitivo
alcance delos tratamientos posibles. de elecciónpara satisfacer las exigencias estéticas
Cuando se le pregunta a un paciente qué hace del paciente. Por supuesto, muchos pacientes no
un ortodoncista, la respuesta más probable suele estándispuestos a someterse a tratamiento orto-
ser algo como «alineardientes»o «m ejorarla son- dóntico. Los avances en térm inos de comodidad,
risa». La idea típicadel paciente acerca del trata- estéticayeficiencia del tratamiento, así como en la
miento ortodónticosigue b asán doseen el concep- aparatologíaortodóntica(brackets transparentes,
779
brackets linguales, Invisalign [Align Technology,

Santa Clara, CA] [fabricaciónde cubetas asistida
por ordenador], brackets removibles y arcos de
fuerzas ligeras activados por calor) han ayudado
mucho aconvertir laortodoncia enun tratamiento
más atractivo, sobretodo alos ojos delos pacientes
adultos.
TRATAMIENTO PREVENTIVO Figura 25-1 B Laimagen lateral muestra unanotable pro-

minencia canina, queindica un problema significativo en el
El concepto de prevenciónen el tratamiento de proceso eruptivo de los caninos superiores.
la salud general ha tenido una baja aceptaciónsi lo
comparamos conlaprevencióndental. Esun he-
cho históricoque tanto los profesionales como los blemas queprobablemente em peorarányque, si no
pacientes han aceptado el tratamiento dental pre- setratan, aveces producen undesgaste innecesario
ventivo. Noobstante, descartar el diagnósticoor- de los dientes anteriores. El odontólogodebe diag-
todóntico preventivo cuando estaríaindicado es nosticar estas maloclusiones en sus pacientes y,
una mala praxis. Ademasiados adultos que se han cuando sea necesario, remitirlos a un ortodoncista.
sometido atratamiento dental preventivo durante
toda suvida selesdiagnostica de repente una grave
m aloclusióndental. La sobremordida grave, en MOVIMIENTO DENTARIO
que los dientes anterosuperiores cubren los dientes ORTODÓNTICO
anteroinferiores cuando el paciente ocluye, esun
problema que el profesional (odontólogoohigie- Cuando seresitúaun diente, toda la inserción
nista dental) deberíareconocer fácilm ente. Con- dentaria, incluyendo el hueso y la encía, migra
viene informar a los pacientes de la destrucción con él. Esto es de especial importancia en los inci-
que dicha alteraciónpuede producir a largo plazo. sivos centrales superiores cuando la altura gingival
La denticiónen desarrollo (figs. 25-1 AyB) preci- no es uniforme. La figura 25-2Amuestra unos
sa atencióndesde el punto de vista ortodónticoin- incisivos superiores con diferentes longitudes a cau-
cluso antes de la erupciónde todos los dientes per- sadel desgaste incisal. Desp uésdelaextrusiónorto-
manentes. El apiñamiento, ladesviacióndelalínea dónticadel incisivocentral izquierdoydel recontor-
media yla mordida cruzada incipiente sonpro- neado incisal, la longitud de dichos dientes queda
Figura 25-1 A Vista frontal de un paciente de 11años de

edad con denticiónmixta. O bsérvensela desviaciónde las lí- Figura 25-2 A Incisivos centrales superiores de longitud
neas medias, la mordida abierta anterior y la tendencia ala equivalente con brackets linguales para extruir (bajar) el inci-
mordida cruzada de los premolares superiores, que indica sivo central izquierdo con objeto deque los m árgenesgingi-
contracciónde la arcada superior. vales queden alamisma altura yde que secierren los espacios.
CAPÍTULO 25. Estética en la ortodoncia de adultos 781
bastante igualada (fig. 25-2 B). Lacapacidad de re-

colocar el huesoylaencíacuandoel dientesedespla-
za es unacaracterísticaatractiva del tratamiento or-
todóntico.
RETENCIÓN
Nopodemos pasar por altolaestabilizaciónpost-

ortodóntica(retención). Muchos pacientes adultos
buscan tratamiento por problemas estéticosque ya Figura 25-3 A Retenedor lingual fijo adherido enlos incisi-
fueron tratados ortodónticam enteaños antes, pero vos centrales superiores ycolocado antes de eliminar los brac-
kets vestibulares para mantener cerrado el diastema de la lí-
que recidivaron años más tarde. Los pacientes que nea media superior.
buscan un nuevo tratamiento indican que simple-
mente dejaron de llevar la retenciónyque gradual-
mente seprodujo una recidiva delaposicióndenta-
ria. Debemos motivar anuestros pacientes para que
llevenlos retenedores, como m ínim ode forma oca-
sional, durante toda su vida adulta, afinde evitar
movimientos dentarios significativos. El tema del
cumplimiento por parte de los pacientes se puede
obviar conlosretenedores fijos (figs. 25-3AaC). El
problema fundamental de los retenedores fijos es la
dificultad querepresentan para el paciente cuando
éstehadepasarselasedadental entrelosdientes que
aguantan el retenedor. Un paciente con dificultad
general conel usodelasedadental no seríaun buen
candidatopara laretenciónfija.El retenedor lingual
superior adherido, a dem ásde provocar dificultades
con el uso de la seda dental, puede tam biéncontac-
tar conlos rebordes incisales de los dientes antero-
inferiores yproducir una presiónnodeseable sobre
losdientes anteriores deambas arcadas.
Figura 25-3 C Retenedor lingual fijo adherido alos dientes

anteroinferiores.
APIÑAMIENTO DENTARIO
Tratamiento de expansión:
tratamiento sin extracciones
Figura 25-2B D espués del tratamiento ortodóntico. Ob- Puede tratarse un apiñamiento dentario mode-
sérvesequelos márgenesgingivales delos incisivos centrales
estánalamisma altura yque sehanregularizado los rebordes rado con clase II canina (fig. 25-4A) de manera
incisales. conservadora mediante un aparato de expansión
Crozat ybrackets (figs. 25-4BaF). Un tratamiento

alternativo capaz delograr un buen resultadoesté-
tico seríala restauracióncon carillas de porcelana,
que requeriríala elim inaciónde esmalte e implica-
ría el reto de crear restauraciones anteriores estéti-
cas. Hay que informar al paciente de que, en este
caso, el beneficio adicional de la ortodoncia frente
al tratamiento restaurador es evitar el manteni-
Figura 25-4 A Imagen anterior al tratamiento de un caso
miento y/o sustituciónde las carillas por astilla-
con apiñamiento dentario. O bsérvesela contracciónala altu- miento orecesióngingival.
ra de los caninos superiores y el canino superior derecho di- El paciente de las figuras 25-5 Aa C presentaba
rectamente sobre el canino inferior (clase II). una oclusiónconcom presiónmaxilaryapiñamiento
Figura 25-4 By C Im ágenesoclusales tomadas durante el tratamiento realizado con aparatos removibles Crozat. Obsérvense
los espacios que secrearon en las zonas de los premolares mediante laexpansióngradual de las arcadas dentarias.
Figura 25-4 Da F Im ágenesposteriores al tratamiento. Las líneasmedias dentales ya no coinciden, pero han mejorado la alinea-
cióndentaria yla intercuspidaciónde los dientes posteriores.
Figura 25-5C Imagen oclusal superior con apiñamiento y

contracción.
importantes, peroseoponíaalasextracciones. Seco- el alineamiento de los dientes conbrackets transpa-

locóun aparatodeexpansiónCrozat durante 18me- rentesdeadhesióndirecta (fig. 25-5F). El tratamien-
sespara generar presióncontralabase interna delos to fue un éxitoestético, yse consiguieron la alinea-
dientesposteriores. Lacantidaddeexpansiónconse- ción correcta de todos los dientes y unas arcadas
guida (figs. 25-5 DyE) fue suficiente para empezar dentariasbienconformadas (figs. 25-5 Gal).
Figura 25-5 DyE Im ágenesoclusales superior einferior una vez que el aparato Crozat ha ensanchado las arcadas dentarias yha
creado espacio para la alineaciónde los incisivos.
El Crozat puede conseguir una expansióngene-

ralizada y un espacio intraarcada suficiente para
resituar los dientes incluso en los casos más difíci-
les (figs. 25-7 Aa F). Las figuras 25-7 Gal mues-
tran el tratamiento finalizado.
Cuando la anchura de las arcadas superior e in-
ferior es insuficiente para permitir la alineación
correcta de los dientes (fig. 25-8) o si existe mor-
dida cruzada posterior (fig. 25-9), hayque expan-
dir ortodónticam ente las arcadas. La expansión
dism inuirá el espacio negativo de la sonrisa (es-
Figura 25-5F Imagen intraoral delosdientes conbrackets de pacios negros entre las mejillas ylos premolares y
adhesióndirecta para alinear ydetallar laposiciónde los dien-
tes ydefinir laoclusióndespu ésdelaexpansióncon el Crozat. los molares), crearáun entorno más favorable
para la alineacióndentaria ym ejorarálaoclusión.
Apiñamiento inferior con mordida abierta ligera Clase I con apiñamiento grave y extracciones
(clase III)
En el pasado, un procedimiento rutinario en el
Las figuras 25-6 Aa Dmuestran a una paciente tratamiento ortodónticoera la extracciónde dien-
con un apiñamiento más notable ycomplicado por tespermanentes. Estosedebía, engran parte, al he-
una mordida cruzada anterior yuna mordida abier- cho de que la profesiónse guiaba por las primeras
ta anterior. Para corregir el problema, se utilizaron investigaciones que consideraban el perfil plano
brackets linguales superiores yblancos inferiores. como el mejor resultado estéticoposible. Este con-
Figura 25-5 Gal Imágenesuna vez finalizado el tratamiento. Obsérvenseel ensanchamiento de la arcada yel resalte reducido.
Figura 25-6 Ay B Im ágenesintraorales de un caso conapiñamiento inferior. Obsérveselaposiciónavanzada del canino infe-
rior derecho respecto al canino superior, yla falta de resalte.
cepto terapéuticohasido sustituido por un menor paramantener loscaninos inferiores permanentes en

deseo delograr un perfil planoyunapreocupación el esquema oclusal. El resultado final (fig. 25-10 B)
mayor por los posibles efectos colaterales negativos tuvociertas consecuencias sobre laencíadelos cani-
de las extracciones de premolares. Sin embargo, en nosinferiores. O bsérv eselarecesióngingivalvestibu-
algunos casos, un apiñamiento grave nopuede re- lar del caninoinferior izquierdoencom paracióncon
solverse sinextracciones. Enel paciente dela figu- la encíadel canino inferior derecho, que no muestra
ra25-10Aseoptópor lasextracciones de premolares cambios respectoalaaltura inicial.
Figura 25-7 AyB Fotografíasintraorales anteriores al tratamiento de un caso conapiñamiento intenso queproduce mordida
cruzada de los incisivos yaltura irregular de los rebordes incisales inferiores.
Figura 25-7CyD Imágenesoclusales preoperatorias de las arcadas superior e inferior.
Figura 25-7Gal Tratamiento finalizado. T

odavíano sehan retirado los brackets.
Figura 25-8 C ontraccióngrave delas arcadas superior e in-

ferior que provoca apiñamiento dentario einclinaciónlingual Figura 25-10 A Fotografíaintraoral anterior al tratamiento
de los dientes yrequiere expansión. que muestra un notable desplazamiento del canino inferior y
apiñamiento.
Figura 25-9 C ontracciónde la arcada superior que origina Figura 25-10 B Fotografíad espuésdel tratamiento conex-
mordida cruzada posterior ymordida abierta posterior. Este traccióndelos cuatro primeros premolares ydel tratamiento
caso requiere la expansióndelas zonas posteriores dela arca- con brackets de ortodoncia transparentes. O bsérvesela rece-
da superior. sióngingival del canino inferior izquierdo.
La antiestéticasonrisa delas figuras 25-11AyB superior. Fue necesario extraer los premolares a fin
sedebealaposiciónelevada delos caninos superio- de ganar el espacio necesario para los caninos. La
respermanentes. Laerupciónnatural delos caninos com binaciónestéticade tratamiento (fig. 25-11 C)
estaba inhibida por la falta de espacio enla arcada con brackets linguales en los dientes anteriores y
Figura 25-11 AyB Sonrisa antiestéticadebida ala mala co-

locaciónde los caninos superiores.
brackets vestibulares estándarenlos dientes poste-

riores consiguiólos excelentes resultados estéticos
quemuestranlas figuras 25-11DyE.
DIASTEMAS
Tratamiento precoz
La figura 25-12Amuestra aunpaciente con un
gran diastema en la líneamedia superior que no
sóloes antiestéticosino que, lo que es peor, tam-
Figura 25-11 C Esta fotografíamuestra los caninos despla- biéndificulta la erupciónde los incisivos laterales
zados hacia los espacios de los premolares por brackets de or- superiores. El tratamiento consiste enla adhesión
todoncia linguales en los dientes anteriores y brackets vesti- de brackets deortodoncia alos incisivos centrales
bulares delos dientes posteriores. superiores, lacolocaciónde un arco rectangular y
el uso de cadenetas elásticaspara juntar los dientes
(figs. 25-12 ByC). Todas estas piezas deberíande-
jarse colocadas hasta que los incisivos laterales su-
periores hayan erupcionado del todo (fig. 25-12 D).
Una vez que dichos incisivos hanerupcionado (fi-
gura 25-12 E), el paciente estálisto para la correc-
ciónortodónticade laclase II derecha yde lades-
viacióndelalíneamedia.
Corrección de los diastemas

El paciente de la figura 25-13 A presenta un
diastema grande en la línea media y una sobre-
mordida grave que im pediría la retrusiónde los
dientes anterosuperiores. La retrusiónde los dien-
tes anterosuperiores para cerrar el espacio provo-
caríainterferencia entre los incisivos superiores y
los inferiores. La figura 25-13 Bmuestra el resulta-
do del tratamiento ortodónticoya finalizado, con
lasobremordida yel resalte ideales.
Figura 25-11 D y E Fotografíasfaciales que muestran el Figura 25-12A Gran diastema en la líneamedia superior
cambio en la sonrisa poco antes de finalizar el tratamiento. que impide la erupciónde los incisivos laterales.
Figura 25-12 B Tratamiento precoz iniciado para cerrar el Figura 25-12 C Cierre del espacio ya finalizado.
espacio existente.
Figura 25-12 E Situaciónd espu ésdela erupcióncompleta de

Figura 25-12 D Incisivos laterales en erupción. todos los dientes permanentes yantes del inicio del tratamiento
ortodónticopara corregir la sobremordida yla clase II del lado
derecho.
Figura 25-13 A Gran diastema enla líneamedia complica- Figura 25-13B Tratamiento ortodónticofinalizado con co-
do por laintensa sobremordida. rrecciónde la sobremordida.
Diagnóstico diferencial de los diastemas Los diferentes criterios que hay que tener en
Cuando sepretende corregir un diastema enla cuenta se comparan enla tabla 25-1. El paciente
arcada superior en un paciente adulto, hay que de las figuras 25-14Ay B, que presenta un diaste-
considerar diversos criterios: ma enlalíneamedia superior yresalte suficiente
con sobremordida m ínim a, cumple con estos cri-
1. ¿Existe suficiente resalte para retruir los incisi- terios. Los dientes anterosuperiores se pueden
vos y cerrar así el diastema sin interferir con retruir con una placa de Hawley o con brackets
los incisivos inferiores? superiores (sin brackets inferiores para abrir la
2. ¿Existe sobremordida suficiente que permita mordida).
la retrusióndelos dientes anteriores sin con- La figura 25-15 muestra aun paciente que pre-
tactar conlos incisivos inferiores? senta resalte suficiente pero demasiada sobremor-
Tabla 25-1 Esquema d iag n ósticodelos diastemas delalín eamedia superior*

Figura 25-14 Dientes detamaño normal con espacios entre los dientes su- Se puede tratar con cualquiera de los siguientes m étodos: In-
periores einferiores visalign, placas removibles de Hawleyo carillas
Resalte suficiente por la ausencia de dos incisivos superiores
Figura25-15 Dientes 11y21 extruidos yprotruidos que contactan con los Mejora estéticacon carillas; mejor con ortodoncia, para apla-
incisivos inferiores nar, intruir ycerrar los espacios
Figura 25-16 Dientes 11 y21degrantamaño, muyprotruidos yseparados y Escasa mejora estéticacon carillas. Remitir al paciente para un
que estánen contacto con los incisivos inferiores; curva de tratamiento ortodónticocompleto
Spee importante
*Las figuras 25-14,25-15y25-16 muestran un problema frecuente que sepresenta de forma habitual enlaprácticaclínica. Enlas tresvemos un
diastema de lalíneamedia que el paciente yel odontólogopretenden cerrar. Las diferencias entrelos tres casos tienen quever conlos factores que
influiránenlaprogresióndel tratamiento.
dida, loque hace que los incisivos inferiores con- MORDIDA CRUZADA
tacten con lasuperficie lingual de los incisivos su-
periores. La retrusiónde los dientes superiores in- La decisión de corregir una mordida cruzada
terfiere enexceso con los rebordes incisales de los dental depende de diversos factores:
incisivos inferiores. Este caso precisa tratamiento
con brackets, tanto superiores como inferiores, 1. Lamordida cruzada ¿es anterior o posterior?
para el cierre ortodónticodel espacio; para la co- 2. ¿Esfuncional (es decir, no produce problemas)
rrecciónnobastaríaconuna placa de Hawley. El o es dañina?
paciente de las figuras 25-16 AyBpresenta nume- 3. Si es posterior unilateral, ¿provoca desviación
rosos espacios anterosuperiores que tam bién re- mandibular hacia un lado?
quieren correcciónconortodoncia convencional, 4. ¿Es un problemaestético?
en lugar de usar una placa de Hawley, a causa de la 5. ¿Tiene un componente esqueléticoo es sim-
gravedad del resalteyla sobremordida. plemente dental?
Figura 25-14AyB Diastema en la líneamedia con resalte suficiente ysobremordida mínimapara permitir el cierre del espacio
con placa de Hawley superior.
Figura 25-15 El diastema de la líneamedia superior

presenta suficiente resalte, pero el contacto de los inci-
sivos superiores con los inferiores impide un cierre
sencillo del espacio.
CAPÍTULO 25. Estética en la ortodoncia de adultos
791
Figura 25-16AyB Diastemas superiores con sobremordida yresaltegraves que requieren un tratamiento ortodónticocompleto.
No todas las mordidas cruzadas precisan co- ferior deja de estar desviada. En el momento de
rrección. Algunas noprovocan problemas funcio- diagnosticar esta situación, hubiese sido fácil su-
nales ni estéticos, como la de unprimer molar ais- poner que el paciente presentaba únicam enteuna
lado, yno es necesario corregirlas. mordida cruzada bilateral.
Mordida cruzada posterior Mordida cruzada anterior

El diagnósticodeunamordida cruzada poste- El diagnóstico de una mordida cruzada ante-
rior unilateral que afecte todos los dientes pos- rior, como muestran las figuras 25-18Ay B, se co-
teriores de unlado precisa unanálisisde las líneas rrobora con el uso de una cefalom etría, que exami-
medias dentales yfaciales. La oclusióndela figu- na el patrónesqueléticobásicosubyacente. En este
ra 25-17 Aes un ejemplo excelente de desviación caso, sediagnosticóprognatismo mandibular (po-
mandibular producida por la contracciónde la siciónexcesivamente anterior de lam andíbula). Se
arcada superior. O bsérvese que la líneamedia
dental inferior ytoda lam andíbula(fig. 25-17B)
estándesviadas 3mmhacia el lado de la mordida
cruzada posterior. Este paciente desvíala m andí-
bula de manera notable hacia la izquierda, lo cual
es una característica diagnóstica de contracción
de la arcada superior, y para cuya correcciónse
requiere expansiónbilateral del maxilar superior.
Una vez que se ha expandido bilateralmente el
maxilar superior, normalmente la líneamedia in-
Figura 25-17 A Mordida cruzada unilateral con notable

discrepancia delalíneamedia queindica desplazamiento de
la m andíbula. Esto significa que, probablemente, la contrac- Figura 25-17B Imagen facial que muestra la mandíbula
ciónde laarcada superior es bilateral. desviada hacia la izquierda.
Figura 25-18AyB Mordida cruzada anterior yausencia de primeros premolares superiores.
decidióextraer los primeros premolares inferiores, entoda laboca, junto con un auxiliar para dar tor-
yaque el paciente no queríasometerse acirugíaor- que (fig. 25-19 B) que inclinaráhacia atráslas raí-
tognáticapara retruir lam andíbula. El tratamiento ces de los incisivos superiores yconseguiráuna in-
ortodónticoconsiguióel cierre de los espacios su- clinaciónincisal correcta (torque). El resultado
periores e inferiores yla correcciónde la mordida final (figs. 25-19 Cy D) muestra que los incisivos
cruzada anterior (figs. 25-18Cy D). superiores han sido llevados por intrusióna la al-
tura del plano oclusal yuna oclusiónde clase I.
Mandíbula corta (clase II, división 2.a)
con extrusión de los dientes anterosuperiores Sobremordida grave
El componente anterosuperior de esta maloclu- Con el tiempo, la sobremordida no tratada
siónconcreta aporta una serie decaracterísticas (fig. 25-20) causa un desgaste intenso de los re-
estéticas, a dem ásde la oclusiónsubyacente en cla- bordes incisales de los dientes inferiores y/o supe-
se II de los caninos ylos dientes posteriores. Entre riores. Esto se puede pasar por alto fácilm ente, a
ellas se encuentran, en particular, la inclinación menos que el profesional observe con atención
lingual de los incisivos centrales superiores yla ex- los dientes anteroinferiores en oclusióncéntrica.
trusiónde los dientes anterosuperiores respecto al Una vez que estánen esta posición, no más del
plano oclusal. La extrusiónpuede causar una son- 50 % de los dientes inferiores debería estar cu-
risa gingival (fig. 25-19 A), que se puede corregir bierto por los incisivos superiores.
mediante torque e intrusiónortodónticos de los La sobremordida anterior excesiva tiene dos
dientes anterosuperiores. Lacorrecciónrequiere el causas diferentes que, si no se tratan, producen un
uso de aparatologíaortodónticade arco de canto intenso desgaste incisal:
O bsérveselainclinaciónlingual (torque) delos dientes ante- Figura 25-19 B Damos torque conauxiliares para llevar las
rosuperiores ysu posiciónpor debajo del plano oclusal. raícesde los dientes anterosuperiores hacia atrás.
Figura 25-19 Cy D Tratamiento finalizado d

esp
uésdeintruir los dientes anterosuperiores yde ensanchar la arcada enla zona
premolar.
1. Extrusión de los incisivos superiores. Puede Los pacientes con estos problemas suelen afir-
ser una causa significativa de «sonrisagingi- mar que el odontólogonunca les inform óde su so-
val»,ya quelosm árgenesgingivales delos inci- bremordida ni les recom endó tratamiento orto-
sivos centralesylaterales superiores estáncolo- dónticoalguno. La figura 25-23 muestra una so-
cados más hacia incisal (más bajos) que los de bremordida ligera que fácilm entepuede pasar por
los segmentos posteriores (figs. 25-19 A y altoal odontólogo. Esta sobremordida deberíatra-
25-21 AyB). Esnecesaria laintrusióncon apa- tarse con la ortodoncia adecuada; si sedeja sin tra-
ratologíafijamultibrackets para conseguir una tar, puede producirse undesgaste incisal excesivo.
posicióndentaria más funcional yestética.
2. Extrusióndel cuadrante anteroinferior (de cani-
no acanino). Los seis dientes anteroinferiores
quedan más elevados que los dientes posterio-
res. Típicam ente, la arcada inferior parece nor-
mal, excepto por una fuerte discrepancia del
reborde marginal entre el canino y el primer
premolar (figs. 25-20y25-22 A). Si bienlagrave
sobremordida resulta evidente, no fuediagnos-
ticada por ningúnodontólogo hasta que el
paciente tenía35años deedad. D esp uésde un
tratamiento ortodóntico previo al tratamiento
restaurador, el odontólogo restaurador puede
conseguir un resultado más estético. La figu- Figura 25-20 Intenso desgaste delos dientes anteriores, su-
ra 25-22 Bmuestra la gravedad de la sobremor- periores einferiores, producido por sobremordida y bruxismo
dida, ylafigura25-22C, sucorrección. sin tratar.
794
Figura 25-21 AyB Extrusiónde los incisivos superiores por jo del nivel de los dientes posteriores ydel plano oclusal. Ob-
sérvesela altura de la encíaincisal superior.
TRATAMIENTO INTERDISCIPLINAR que se planteen aspectos capaces de comprometer

el resultado estéticofinal.Nosóloes el mejor servi-
Muchos pacientes presentan varios problemas a cio que el especialista puede prestar a sus pacien-
la vez, como ausencia de dientes, desplazamiento tes, sino que, ad em ás, es responsabilidad suya in-
de dientes, apiñamiento, m aloclusiónyextrusión, formar, analizar y presentar todas las opciones
que requieren la intervenciónde diferentes disci- terapéuticasposibles para que el paciente, una vez
plinas dentales. Los profesionales dentales nunca informado, pueda tomar una decisión. S óloel pa-
deben suponer que el paciente aceptaráo rechaza- ciente puede determinar cuántotiempo, dinero y
rá el tratamiento o el objetivo estéticoapropiado. esfuerzo desea invertir, así como cuál es el resulta-
El odontólogo prudente trbaja con un grupo de do que personalmente considera estético. Estos te-
compañeros de diferentes especialidades que pue- mas seestudian con mayor profundidad enel capí-
dan revisar el diagnósticode un paciente siempre tulo2, «Plande tratamiento estético»(Odontología
Figura 25-22 C Sobremordida corregida d

esp
uésdel trata- Figura 25-23 Sobremordida que fácilmentesepasa por alto
miento ortodóntico. yque precisacorrección.
795
estética,volumen I, 1.a ed.); sin embargo, como se-

cuencia de tratamiento interdisciplinar se puede
utilizar el siguiente planteamiento general y ex-
haustivo:
1. E valuaciónrestauradora y periodontal.
2. E valuaciónortodóntica.
3. D eterm inaciónde un plan inicial entre el
odontólogo restaurador y/o el periodoncista
(si es necesario) yel ortodoncista. Figura 25-24 A Para este caso hay que recurrir a diversas
disciplinas dentales quepermitan conseguir un resultado es-
4. Tratamiento de caries e infecciones. téticoyfuncional. O bsérveselaausencia del diente 12ylos es-
5. Inicio del plan de tratamientoortodóntico. pacios por la ausencia de dientes posteriores.
6. Consultas periódicas entre el odontólogores-
taurador y el ortodoncista para evaluar el pro-
greso ylas posibles modificaciones del plan de
tratamiento necesarias según la cooperación
del paciente, lasinfecciones presentes olas difi-
cultades en el movimiento dentario (no todos
los dientes se mueven como seha planificado)
durante el tratamiento ortodóntico. Mientras
dura dicho tratamiento en adultos, es esencial
una mayor m onitorizaciónperiodontal.
7. Retirada de brackets einicio del plan de trata-
miento restaurador. Figura 25-24B Situaciónd espuésde la ortodoncia ydel tra-
8. R etenciónortodóntica. tamiento restaurador con coronas, implantes y una prótesis
removible.
La figura 25-24 Amuestra a un paciente que
precisa evaluaciónmultidisciplinar. O bsérvense disponen de un m étodo estéticam enteaceptable
los diastemas irregulares entre los dientes antero- para recolocar sus dientes, podemos motivarlos
superiores y el incisivo lateral superior izquierdo con más facilidad para que acepten unplan de tra-
m icrodóntico. La figura 25-24 Besel resultado de tamiento ideal queincluya laortodoncia. En1999
los esfuerzos de las siguientes disciplinas dentales:
se introdujo una innovadora técnica ortodóntica
correctora que utiliza una serie de cubetas removi-
1. Tratamiento de los tejidos blandos. bles de acrílicoduro ytransparente similares alas
2. Ortodoncia. cubetas para blanqueamiento. Un programa de or-
3. Prótesissobre implantes (enocasiones se ini- denador diseña lacorrecciónortodónticaen varias
cia durante la ortodoncia). fases, deforma parecida acomo sediseñan los di-
4. Prótesis fija. bujos delas series animadas. Para cada unade es-
5. Prótesisremovible. tas fases del movimiento dentario se fabrica una
cubeta aerifica. El paciente lleva dicha cubeta du-
rante 2 o 3semanas, hasta conseguir un pequeño
FORMAS ESTÉTICAS DEL TRATAMIENTO movimiento dentario. Las fases pueden ser sólo5 o
ORTODÓNTICO llegar hasta 60, segúnla complejidad del problema
que seva atratar. Esnecesaria una supervisióncui-
Cubetas de tratamiento diseñadas por ordena-
dadosa yconstante, sobre todo porque, para tener
dor (Invisalign")
é xit
o , la colaboracióndel paciente es unfactor m ás
importante que enla m ayoríade las técnicasorto-
La búsquedade un m étodoestéticopara resi- dónticas. Las figuras 25-25AyBmuestran uncaso
tuar los dientes ha sido continua. Si los pacientes típicoque reúnelas condiciones para el éxitodel
Figura 25-25 AyB Antes yd

esp
uésdel tratamiento con cubetas removibles para alinear los incisivos inferiores.
tratamiento con cubetas diseñadas por ordenador. La paciente de la figura 25-26 Adeseaba tener
En los siguientes casos, que no dependen de la co- un perfil más plano. Para reducir el coste del tra-
laboracióndel paciente, no estaríaindicado el tratamiento, se le extrajeron los cuatro primeros
tamiento con dichas cubetas: premolares, y se le pusieron brackets linguales en
los dientes superiores (figs. 25-26 By C) y brac-
1. Los dientes estánerupcionando. kets transparentes en los dientes inferiores. Se ad-
2. Hayque practicar extracciones dentarias. hirieron pónticos acríbeos a la superficie mesial
3. Lacorrecciónes mayor de4 mm. de los segundos premolares superiores con la fi-
4. Sobremordida de más del 50 %. nalidad de disimular el espacio de extracciónde
5. Apiñamiento de más de 6 mm. los primeros premolares hasta que se pudieron
6. Dientes impactados que han de erupcionar. retruir los dientes anteriores. Amedida que se ce-
7. Hayque enderezar dientes muy inclinados. rraban los espacios, se rebajaban los pónticos de
8. Debemos corregir una grave rotaciónde ca- manera que permitieran el movimiento dentario
ninos y premolares. continuo.
9. Es preciso llevar a cabo una extrusióno una
intrusiónde dientes de más de 3 mm.
10. Los caninos o los molares estána más de
3mmde laoclusiónen clase I.
11. Casos ortodonticoquirúrgicos.
12. Tratamiento de problemas de la articulación
temporomandibular.
Tratamiento con aparatología lingual

El tratamiento ortodónticolingual se introdujo
como alternativa estéticaalos brackets convencio-
nales. Existen ciertas limitaciones para el trata-
miento con aparatologíalingual, sobre todo en lo
que serefiere alas exigencias técnicasdel ortodon-
cista cuando confecciona los arcos de acabados.
Esta técnicaprecisa más «tiem pode sillón»e im-
plica un mayor coste, lo que puede limitar su uso.
A dem ás,algunos casos deben completarse con
aparatologíavestibular. Sinembargo, casi todos los
tipos de m aloclusiónsepueden tratar con brackets Figura 25-26A Imagen del perfil facial de una paciente que
linguales. deseaba aplanar de su perfil protrusivo.
Figura 25-26 By C Fotografíasdel tratamiento d espuésde

laextraccióndelos primeros premolares ydela colocaciónde
pónticosenlos espacios de extracciónsuperiores para mini-
mizar el impacto visual de las extracciones.
Figura 25-27 A Indicaciónclara para una placa de Hawley: Figura 25-27 B Seactivan los resortes de rotacióncon obje-
incisivos laterales superiores rotados con unresalte suficiente to de ejercer presiónsobre las superficies dentarias deseadas
para permitir el movimiento dentario. cuando el aparato estácolocado enla boca.
Tratamiento con aparatología removible se refieren alas placas Hawley removibles que du-
rante d écadas han ayudado a innumerables pa-
Muchos pacientes estáninteresados en corregir cientes que se habríannegado allevar aparatos fi-
sus problemas conun «retenedor». Estos pacientes jos. El paciente delas figuras 25-27 Ay Bprecisa
Figura 25-27 C R educcióndentaria interproximal delas su-

perficies mesial ydistal hasta el margen gingival para asegurar-
nos dequenoqueda esmalte que contacte conel diente adyacen- Figura 25-27 D Para evitar que el aerifico contacte conla
teyque evitaríael movimiento dentario. T am biénsepuede usar superficie mesiolingual delos dientes que hay que mover, se
una piedra dediamante (DET-GF, Brasseler, Savannah, GA). aplica cera sobre el modelo.
Figura 25-28 A Aparato colocado para mover la superficie Figura 25-28 B Tratamiento casi finalizado. Para que el in-
mesial del incisivo lateral hacia lingual; o
bsé
rve
seel espacio de cisivo lateral quepa en un espacio más pequeño seha elimina-
gran tamaño que hayentre lasuperficie mesial del incisivolate- do parte de su esmalte,
ral yla placa.
movimientos dentarios limitados y se escogióun ral ha rotado hacia fuera y esto se corrigiráme-
«retenedor» con resortes que presionaban la su- diante una placa de Hawleycon unresorte.
perficie mesial de los incisivos laterales. Con un Esteaparatoestáindicadoencasodepequeñas ro-
disco de diamante se elim inóesmalte suficiente de taciones de dientes anteriores, diastemas anteriores y
ambos lados del incisivo lateral (fig. 25-27 C) para una inclinacióndentaria limitada. Las contraindica-
que el diente se moviera de la forma deseada. El ciones sonlos dientes posteriores rotados, los diaste-
objetivo más importante, eneste caso, es eliminar mas posteriores, la correcciónde la mordida y los
por completo el esmalte hasta el margen gingival diastemas enlalíneamedia superior cuandolos inci-
para que no toque los dientes adyacentes y permita sivos inferiores estánencontacto con los superiores.
el movimiento quesedesea. El aparato se fabricó
poniendo cera en lazona demovimiento dentario
(por detrásdela superficie mesial delos incisivos CONCLUSIÓN
laterales) afinde que el aerifico del aparato noim-
pidiese el movimiento (fig. 25-27 D). Cuando los pacientes pueden escoger entre dos o
Las figuras 25-28 AyBmuestran otro ejemplo más opciones terapéuticas (que incluyen diferentes
de movimiento dentario limitado. El incisivo late- aparatos, duraciones, costesyposiblemente resulta-
Tabla 25-2 Problemas o

rto
dón
tico
sesté
tic
oshabituales yposibles soluciones
Problemas Factores Soluciones
Diastema enlalíneamedia superior Incisivos centrales grandes ydiastema de más de Placa de Hawley para retruir ycerrar el diastema
4 mmcon resalte suficiente
Resalte insuficiente Tratamiento completo con brackets o Invisalign
Incisivos centrales de normales apequeños yespa- Ortodoncia y carillas
cio grande
Arcadas dentales estrechas Protrusiónymordida cruzada Expansiónortodóntica
Apiñamiento Extracciones y, si es necesario, tratamiento orto-
dóntico
Apiñamiento moderado Oclusióncorrecta A lineaciónoInvisalign tras reduccióndentaria in-
terproximal
Maloclusión Tratamiento ortodónticocompleto
Apiñamiento grave Oclusióncorrecta Considerar laposibilidad de extracciónde un inci-
sivoinferior yel uso de Invisalign
Maloclusión Considerar laposibilidad deexpansión,reducción
dentaria y ortodoncia
799
dos), es más probable que acepten el tratamiento. Goldstein MC. Orthodontics in crown and bridge
Resulta sorprendente que, aveces, la elecciónrecai- and periodontal therapy. Dent Clin North Am 1964;
ga incluso en un tratamiento prolongado con brac- July:449-59.
kets m etálicosen ambas arcadas. En cualquier caso, Goldstein MC, Fritz ME. Treatment of periodontosis by
tanto el odontólogogeneral oestéticocomo el orto- combined orthodontic andperiodontal approach. J Am
doncista deben incorporar flexibilidad y compro- Dent Assoc 1976;93:985.
miso a sus planes de tratamiento. Actualmente, los Goldstein R. Dental esthetics. Philadelphia: JBLippin-
pacientes esperan opciones con aparatologíaestéti- cott, 1977.
ca, e independientemente de laeleccióndel trata-
miento final, todos nos beneficiamos cuando los Hemmings KW, Darbar UR, Vaughan S. Tooth wear
pacientesbieninformados soncapaces detomar de- treated with direct composite restorations at an increased
cisiones. Todos los m étodos terapéuticos disponi- vertical dim ensión: results at 30 months. J Prosthet Dent
blespresentados aquíson susceptibles de ocupar un 2000;83:287-93.
lugar en el tratamiento ortodónticoestéticodelos James RD. Acomparative study of facial profiles in ex-
pacientes. La tabla 25-2 presenta unresumen de traction and nonextraction treatment. AmJ Orthod
los problemas ysoluciones que pueden plantearse. Dentofacial Orthop 1998;114:265-76.
Cualquier problema dental que para obtener resul- Klontz HA. Facial balance andharmony: an attainable
tados requiera larecolocacióndelos dientes debería objective for the patient with a high mandibular plañe
consultarse con el ortodoncista. angle. AmJ Orthod Dentofacial Orthop 1998; 114:
176-88.
Kurz C. Theuseof lingual appliances for correction of
bimaxillary protrusion. AmJ Orthod Dentofacial Ort-
Azizi M, Shrout MK, Haas AJ, et al. A retrospective hop 1997;112:357-63.
study of angle Class I malocclusions treated orthodonti- Laino A, Melsen B. Orthodontic treatment of a patient
cally without extraction using two palatal expansión with mulridisciplinary problems. AmJ Orrhod Denrofa-
methods. AmJ Orthod Dentofacial Orthop, 1999; cial Orthop 1997;111:141-8.
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Bishara SE, Ortho D, Jakobsen JR. Profile changes in pa- Miller RJ. Invisalign: current application andfuture di-
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tients treated with and without extractions: assessments AAO, Toronto, May 5, 2000.
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f
ortodonticoquirurgica de
las deformidades dentofaciales
John N. Kent, D.D.S., John D. Stover, D.D.S., M.D., Ph.D.
Toda la profesión odontológica se ha concienciado des del mentón y el crecimiento maxilar excesivo.
de la relación entre los dientes y los huesos faciales y La presencia del Dr. Obwegesser en el Walter Reed
de su impacto sobre el aspecto facial. El trabajo preci- Army Medical Center, en 1966, inspiró los inicios
so y artístico de la odontología estética restauradora de las contribuciones americanas. Desde entonces,
puede mejorarse con el tratamiento ortodóntico y se han desarrollado numerosas técnicas para tratar
quirúrgico y con el rejuvenecimiento del marco den- todo el espectro de anomalías dentales, esqueléticas
tal de los tejidos duros y blandos faciales de la denti- y de tejidos blandos. Ahora se pueden obtener re-
ción. La falta de armonía oclusal puede ser debida a sultados estéticos y funcionales óptimos en todos
factores dentales como son: una función muscular los pacientes con diversos defectos oclusales y fa-
anormal, incompetencia labial, diferentes problemas ciales, como se comprueba en los libros de Hinds y
oclusales y alteraciones del crecimiento óseo facial. Kent, Satorianos y Sassouni, Bell, Proffit y White,
Actualmente, el reconocimiento y la demanda de co- Epker y Wolford, y Epker y Fish. Importantes artí-
rrección de las maloclusiones y de una estética facial culos clínicos y de investigación en ciencias básicas
anormal en adultos son un tema destacado en la en la bibliografía de cirugía oral y maxilofacial y de
práctica de la odontología y en las especialidades de ortodoncia siguen analizando las técnicas orto-
ortodoncia, cirugía oral y maxilofacial. Resulta esen- dónticas y ortognáticas tradicionales, y el progreso
cial que todos los profesionales actualicen continua- innovador en áreas como técnicas regeneradoras
mente sus conocimientos de las nuevas opciones te- de los tejidos blandos y evaluación de los biomate-
rapéuticas proporcionadas tanto por los odontólogos riales emergentes. Los principios de la fijación rígi-
generales como por los especialistas. da con placas óseas y tornillos, introducidos en la
Desde principios del siglo xx hasta la década de década de 1980, han eliminado la fijación intermaxi-
1950, el tratamiento de las anomalías dentofaciales lar (maxilares en oclusión y unidos por alambre) en
se limitaba principalmente a la corrección del prog- la mayoría de pacientes. Las recientes aplicaciones,
natismo mandibular mediante osteotomías de la en la década de 1990, de osteogénesis con distrac-
rama ascendente o del cuerpo mandibular. Durante ción ósea ofrecen soluciones innovadoras frente a
la siguiente década, gracias a los pioneros esfuerzos las deformidades difíciles. Las aplicaciones inclu-
de Hugo Obwegesser y de otros cirujanos euro- yen la distracción maxilar única, la distracción
peos, se desarrollaron técnicas quirúrgicas para co- maxilomandibular combinada y el ensanchamien-
rregir el retrognatismo mandibular, las deformida- to mandibular.
Tlgrm @BibliotecaMedicoOdontoTecnica 8oi

Indudablemente, algunas maloclusiones denta- significativos que habría que considerar objetiva-
les no precisan la combinación de técnicas orto- mente: edad, tipo corporal, raza, simetría y pro-
dónticas y quirúrgicas, ya que responderán positi- porción.
vamente a cualquiera de ambas modalidades. Sin La edad del paciente es un determinante desta-
embargo, la mayoría de maloclusiones esqueléticas cado de la forma facial. Las estructuras esqueléti-
son demasiado importantes para ser tratadas sólo cas subyacentes no se expresan por completo hasta
con una de las dos técnicas. Un resultado efectivo la adolescencia tardía. En los adultos, existe una es-
que permanezca estable a largo plazo requiere un tabilidad relativa de la estructura esquelética facial;
enfoque multidisciplinar. Después de llegar a un sin embargo, durante el proceso de envejecimien-
diagnóstico apropiado, el odontólogo restaurador, to, se produce una desmineralización ósea genera-
el ortodoncista y el cirujano deben evaluar al palizada que puede tener efectos sutiles en la forma.
ciente y juntos formular un plan de tratamiento La distribución del tejido subcutáneo cambia con
completo que le comunicarán siguiendo la secuen- el edad, sobre todo con alteraciones en los depósi-
cia adecuada para obtener un resultado satisfacto- tos de grasa que pueden dar lugar a pérdida de gra-
rio de las técnicas dentales, ortodónticas y quirúr- sa ocular, temporal y bucal y acentuación de las es-
gicas. La comunicación entre las partes implicadas tructuras esqueléticas subyacentes. La piel pierde
debe continuar mientras dure el tratamiento y el elasticidad y empieza a arrugarse y a descolgarse.
seguimiento a largo plazo. Este capítulo presenta la El cabello puede ir cayendo, adelgazándose y vol-
secuencia de todos los pasos a que se someterá el viéndose gris. También se pueden producir cam-
paciente, incluyendo la exploración, la presenta- bios dimensionales por la pérdida de dientes y del
ción del caso, el tratamiento ortodóntico, la técnica hueso alveolar asociado.
quirúrgica y el seguimiento. Por último, se presenta El tipo corporal se relaciona con la edad y el
una descripción detallada de las anomalías dento- sexo y se refleja generalmente en la forma facial.
faciales habituales, orientada a los problemas y con Los tipos corporales básicos son los siguientes: en-
ilustraciones de los resultados del tratamiento. domórficos (asténicos), que son delgados y angu-
losos, mesomórficos (isténicos), que son cuadra-
dos y bien proporcionados, endomórficos (pícni-
ESTÉTICA FACIAL cos), que son grandes y redondeados. La relación
correcta de la forma facial con el tipo corporal es
La planificación de la cirugía correctiva de las de- esencial para un buen equilibrio.
formidades dentofaciales es seguramente uno de los Las características raciales, cada vez más impor-
mejores ejemplos de la interacción entre arte y cien- tantes en la sociedad actual, deberían tenerse en
cia en el campo de la odontología. Si bien la belleza cuenta, y no limitarse a conseguir una mejora esté-
puede ser superficial, comprender la estética facial tica en las reconstrucciones faciales. Los asiáticos
requiere conocer en profundidad cómo se combi- tienden a presentar caras redondeadas y su perfil
nan e interaccionan la grasa subcutánea, el tono suele ser recto o ligeramente cóncavo, sin proyec-
muscular y, sobre todo, el esqueleto subyacente de ción anterior definida del hueso cigomático, del
soporte para dar un determinado aspecto facial. dorso de la nariz o del mentón. Las personas de
Los conceptos modernos de estética facial, en origen africano tienden a un perfil convexo, con
especial en América, están bajo la influencia de los una frente aplanada y un dorso nasal yuxtapuesto a
ideales clásicos. Los profesionales deben intentar la protrusión dental alveolar bimaxilar, labios pro-
ser objetivos en el análisis y la planificación, pero minentes y un mentón menos definido. Los nor-
sin olvidar los sesgos culturales, las características teuropeos, a partir de los cuales se han desarrolla-
físicas y raciales y, sobre todo, los deseos del pa- do la mayoría de normas cefalométricas, tienden a
ciente. La evaluación de la cara debe ser crítica res- presentar un perfil recto o ligeramente convexo,
pecto a la forma, en la medida en que ésta se rela- con una proyección anterior definida de la nariz,
ciona con la función. El tratamiento nunca debería los huesos cigomáticos y el mentón.
alterar la una en detrimento de la otra. En la eva- Los dos últimos factores, la simetría y la propor-
luación de la forma facial, existen cincos factores ción, se estudian conjuntamente, y de los cinco fac-
CAPÍTULO 26. Corrección ortodonticoquirúrgica de las deformidades dentofaciales 803
tores señalados son los que mejor se pueden cuanti-

ficar. Las mediciones de los tejidos duros y blandos
se registran en la visión frontal y de perfil, con lo
que el tratamiento se puede diseñar para mejorar
en lo posible el resultado estético final.
En una visión frontal, la cara se divide vertical-
mente en tercios (fig. 26-1): el tercio superior va
desde el límite del cabello hasta la glabela, el tercio
medio, de la glabela hasta el subnasal y el tercio in-
ferior, del subnasal al mentón. La proporción esté-
tica ideal es de 1:1. El tercio inferior se puede divi-
dir a su vez en dos, marcando la línea media en el
bermellón del labio inferior, o en tres, de tal forma
que el tercio superior acaba en la comisura bucal
(fig. 26-1).
En la exploración frontal se puede evaluar la si-
metría y la proporción dividiendo la cara en cinco
partes, cada una con una anchura igual a la del ojo
(fig. 26-2). Los puntos medios deberían situarse
sobre un eje que divide la cara en dos, y todas las
estructuras faciales dobles deberían ser equidis-
tantes a dicho eje. La distancia interlagrimal ten-
dría que ser la anchura del ojo y corresponder a la
anchura de los cartílagos alares. Las comisuras bu-
Figura 26-2 Imagen frontal de la cara con su división sagital

en cinco partes, todas ellas de la misma anchura que un ojo.
cales deberían situarse sobre los ejes verticales tan-

gentes al limbo medial del iris en cada ojo, y la dis-
tancia entre sus ejes debería ser de una vez y media
la anchura del ojo (fig. 26-2).
El estudio de las proporciones prosigue con la ex-
ploración del perfil. La proyección nasal se evalúa a
partir del ángulo nasofrontal (115-130°), el ángulo
nasofacial (30-40°) y el ángulo nasomentoniano
(120-132°). Sobre la línea vertical que va desde la
glabela al mentón, la distancia hasta la punta de la
nariz de una línea perpendicular debería ser de un
55 a un 60 % de la distancia desde el punto de inter-
sección con el nasión. La distancia desde la punta de
la nariz hasta el subnasal debería ser igual a la dis-
tancia el entre subnasal y el bermellón del labio su-
perior (fig. 26-3). Asimismo, en la exploración de
perfil puede evaluarse la relación entre el labio, el
\\
Figura 26-1 Imagen frontal de la cara. Están marcados los
mentón y el cuello (fig. 26-4). El ángulo mentocervi-
cal tendrá de 80 a 95°. La profundidad del surco la-
tercios superior, medio e inferior. El tercio inferior aparece, biomentoniano, medido trazando una línea desde el
además, dividido en mitades y tercios. labio inferior al mentón blando, será de unos 4 mm.
Los «ideales» descritos no tendrían que usarse al tratamiento final deben ajustar al paciente en con-
para establecer unos objetivos terapéuticos definiti- creto. La información más importante para el plan
vos en todos los pacientes. Sólo son guías a partir de de tratamiento se obtendrá probablemente escu-
las cuales es posible definir la armonía facial y de las chando cuáles son los objetivos del propio paciente.
que pueden derivarse ideas respecto a la planifica-
ción del tratamiento. Existen numerosas medidas,
ángulos y análisis diferentes que se emplean como ¿QUIÉNES SON LOS CANDIDATOS?
ayuda en el diagnóstico de la deformidades dentofa-
ciales. Independientemente de los datos registrados y El tratamiento ortodonticoquirúrgico combi-
de los análisis que se utilicen, las decisiones respecto nado es un proceso complejo y largo con riesgos,
Figura 26-4 Imágenes de perfil de la cara que relacionan el mentón con los labios y el cuello, y el surco labiomentoniano con el
labio inferior y el mentón. Se indica el ángulo cervical mentoniano.
costes e inconvenientes significativos. El paciente téticas. El ortodontista debería determinar antes de

debe comprender lo que el tratamiento implica sin iniciar el tratamiento si la deformidad presenta un
«maquillar» los hechos. Resulta especialmente im- componente esquelético y en qué grado. En el caso
portante escuchar a los pacientes cuando explican de una deformidad esquelética significativa, hay
cómo perciben el problema, para después deter- que consultar con el cirujano oral y maxilofacial
minar lo que quieren conseguir como resultado del para investigar las opciones quirúrgicas.
tratamiento. Si sus expectativas no coinciden con Las maloclusiones de clase II en adultos corregi-
su comportamiento general, su forma de vestir y el das mediante ortodoncia se tratan clásicamente
nivel de comprensión de su salud, hay que pregun- con extracciones sólo en la arcada superior y con
tarse acerca de sus motivos. Si presentan una nota- retracción máxima del segmento anterosuperior.
ble deformidad y desean ser «perfectamente nor- Esto puede dar lugar a un labio superior plano y a
males» o están sufriendo psicológicamente, es po- un enderezamiento excesivo de los incisivos supe-
sible que esperen desesperadamente que el trata- riores, que afectan la oclusión posterior, crean
miento mejore su imagen y su éxito en la vida. El diastemas en la arcada superior y provocan un
mejor resultado posible del tratamiento tal vez no ajuste incisal superficial. Este tipo de tratamiento
llegue a satisfacerles. exige un uso intensivo de la tracción extraoral o de
En los individuos en crecimiento, por lo general elásticos de clase II. Si se usan elásticos de clase I I
se evita el tratamiento combinado ortodonticoqui- de forma intensiva, a menudo se extraen los segun-
rúrgico. Aunque sea posible rectificar la mayoría dos premolares inferiores para evitar la protrusión
de deformidades juveniles influyendo sobre el pro- de los incisivos inferiores.
ceso de crecimiento, la afectación psicológica o la El tratamiento ortodóntico de la maloclusión de
mejora significativa del habla y de la función mas- clase III produce una fuerte inclinación lingual de
ticatoria pueden aconsejar el tratamiento quirúrgi- los incisivos inferiores y no corrige el exceso de
co antes que finalice el crecimiento facial. En di- prominencia del mentón. Existen pocas posibili-
chos casos, se explica al paciente y a sus padres que dades de retruir en bloque los incisivos inferiores,
tal vez sea necesario un tratamiento posterior. Tí- ya que el hueso alveolar es muy estrecho. Con fre-
picamente, la fase quirúrgica del tratamiento se cuencia, las extracciones se hacen en ambas arca-
pospone hasta la adolescencia tardía, cuando el das ya que las relaciones oclusales posteriores en
crecimiento ha finalizado. Comparamos radiogra- las clases I I I son claramente insatisfactorias. Uno
fías seriadas de la mano para asegurarnos de la de los factores más difíciles de superar es la mordi-
maduración de las epífisis. La osteogénesis me- da cruzada bilateral posterior que a menudo pre-
diante distracción ósea se usa cada vez más para senta este tipo de maloclusión. Si el rafe palatino
corregir deformidades en pacientes en crecimien- medio es patente, es posible expandir ortopédica-
to. La investigación en este campo progresa rápi- mente el maxilar superior con aparatología de tipo
damente y ya se aplican técnicas innovadoras de «tornillo». Puesto que este rafe se suelda al final de
distracción no sólo a pacientes en crecimiento sino la adolescencia o en el adulto joven de poco más
también a adultos. de veinte años, no es posible tratar a la mayoría de
La falta de armonía facial de muchos adultos con adultos con expansión palatina. Si la ortodoncia
maloclusiones es escasa o nula. Estos casos se pue- por sí sola es la única alternativa, hay que aceptar
den tratar correctamente con ortodoncia sola. No soluciones de compromiso.
obstante, si existe un verdadero desequilibrio es- Dado que el tratamiento con extracciones dura,
quelético, el tratamiento ortodóntico no es capaz como mínimo, de 18 a 24 meses, muchos adultos
de conseguir simultáneamente un resultado satis- no lo aceptan por el factor tiempo. Algunos se ne-
factorio en las relaciones gnatológicas, la estética y garán a llevar la tracción extraoral o los elásticos.
la posición de los dientes sobre el hueso basal. En Otros insistirán en llevar brackets de plástico o lin-
casos de falta de armonía esquelética importante, el guales, lo que dificultará todavía más la retracción
tratamiento ortodóntico por sí solo no mejora sa- de los incisivos.
tisfactoriamente el perfil facial. De hecho, se puede En estos días en que los consumidores están me-
mejorar la oclusión a expensas de las relaciones es- jor informados, el ortodoncista y el cirujano deben
8o6 PARTE V. Problemas estéticos por maloclusión
ser precisos y escrupulosos con todos los detalles y nados casos, también se utilizan registros adicio-
los riesgos del tratamiento propuesto. Cuando el nales, como radiografías de las articulaciones tem-
paciente necesita y recibe garantías y los miembros poromandibulares (ATM), cefalometrías frontales
del equipo son demasiado entusiastas, la situación y montajes de los modelos de estudio.
puede presentar problemas. Es práctica habitual
redactar un informe diagnóstico completo que cite Análisis cefalométricos
las modalidades y los riesgos terapéuticos, y enviar En la bibliografía, existen más de 300 análisis
copias firmadas al paciente y a los demás miem- cefalométricos descritos para el complejo óseo y
bros del equipo. Un informe como éste, acompa- de tejidos blandos faciales. Si bien nos proporcio-
ñado de un consentimiento informado y de cro- nan un lenguaje para comunicarnos, tienen sus li-
quis predictivos, demostrará, en caso de reclama- mitaciones. Existen errores ineludibles al tomar y
ción, que el paciente estaba completamente infor- analizar una telerradiografía lateral, en parte por-
mado y que aceptó el tratamiento. que se trata de pruebas susceptibles de distorsiones
geométricas. Los datos «normales» con los cuales
se comparan los datos del paciente derivan de indi-
PRIMERA VISITA viduos «ideales» y las comparaciones resultan me-
nos fiables a medida que nos acercamos a los extre-
El primer paso, y el más importante para el pa- mos de una deformidad esquelética. Lo más im-
ciente, es reconocer que existe una anomalía den- portante desde el punto de vista diagnóstico no
tofacial. El paciente puede presentar anomalías son los datos derivados de una cefalometría o de
tanto en el maxilar como en la mandíbula que pre- un análisis particular, sino más bien la manera
cisen tratamiento ortodóntico y quirúrgico de am- como dichos datos se correlacionan con la explo-
bos maxilares. En este momento, hay que informar ración general y los objetivos terapéuticos. La cefa-
al paciente que se requieren una exploración y lometría es más útil para documentar el progreso y
pruebas complementarias para localizar con preci- el cambio a medida que avanza el tratamiento que
sión la deformidad y determinar las posibilidades para el diagnóstico en sí. El trazado cefalométrico
terapéuticas. Cada miembro del equipo (odontó- se realiza en papel de acetato colocado encima de
logo, ortodoncista, cirujano oral y maxilofacial) la telerradiografía lateral (fig. 26-5 A). Se pueden
examina al paciente, formula un diagnóstico y pre- comparar los cambios producidos en el transcurso
para una secuencia terapéutica. No se puede dis- del tiempo superponiendo los trazados.
cutir la duración del tratamiento ortodóntico, el
tipo de técnica quirúrgica, el coste y las complica- • Trazados cefalométricos predictivos
ciones posibles hasta que se hayan hecho los co- El trazado cefalométrico predictivo permite pre-
rrespondientes registros diagnósticos y se haya ver los cambios que deberían producirse como re-
formulado un plan de tratamiento. sultado del tratamiento ortodóntico o quirúrgico.
Por ejemplo, el seguimiento de un paciente con una
maloclusión de clase II con exceso maxilar vertical,
Registros diagnósticos
retrognatismo mandibular y mentón poco destaca-
Para identificar las deformidades dentofaciales do requiere varios trazados. El trazado 1 corres-
y formular las recomendaciones terapéuticas, en ponde a la deformidad dentó facial (fig. 26-5 A).
los registros diagnósticos se incluyen habitual- Una superposición del trazado 2 (fig. 26-5 B) sobre
mente una ortopantomografía, modelos de estu- el trazado 1 muestra el movimiento ortodóntico de
dio y fotografías faciales, de perfil e intraorales. El los dientes superiores, la recolocación del maxilar
ortodoncista y el cirujano prefieren la ortopanto- superior gracias a la osteotomía de Le Fort I y la an-
mografía para valorar el tamaño, la forma, la pato- terorrotación de la mandíbula. El trazado 3 mues-
logía óseos y determinar la zona de las osteotomí- tra el avance mandibular logrado gracias a la osteo-
as. La telerradiografía lateral de cráneo se usa para tomía sagital realizada al mismo tiempo que la ci-
realizar análisis cefalométricos y posteriormente rugía maxilar (fig. 26-5 C). Si es necesario, se lleva a
trazados cefalométricos predictivos. En determi- cabo una osteotomía horizontal del mentón o un
CAPÍTULO 26, Corrección ortodonticoquirúrgica de las deformidades dentofaciales 807
implante en dicha zona para aumentar su tamaño, miento (figs. 26-6 A y B). La mayor parte de los es-
como se muestra en el trazado 4 (fig. 26-5 D). En el tudios ortodonticoortognáticos actuales se reali-
trazado 5 se observa una superposición de todos zan con alguno de los numerosos y sofisticados
los cambios predichos de los tejidos duros y blan- programas de software. Los cefalogramas digitales
dos sobre el trazado 1 (fig. 26-5 E). Es importante se superponen a las fotografías faciales digitales de
usar los trazados sin líneas, ángulos ni mediciones perfil y se captan con el software de predicción.
cefalométricos que, aunque sean necesarios para Con el ratón se trazan los movimientos ortodónti-
objetivos diagnósticos, pueden confundir al pa- cos y ortognáticos propuestos y el programa
ciente. muestra la forma facial resultante. Si bien estas re-
Las fotografías de frente y perfil pueden am- presentaciones visuales son muy valiosas para
pliarse para conseguir una imagen de la cabeza mostrar a los pacientes qué cambios se pueden lle-
completa del paciente usando para ello las telerra- var a cabo, hay que dejar claro que estos son los
diografías. Recortando y superponiendo con cui- objetivos ideales del tratamiento. No podemos ga-
dado las fotografías y los trazados cefalométri- rantizar que el resultado final vaya a ser el ideal
cos se consigue visualizar los resultados del trata- previsto.
Figura 26-5 A a E Secuencia del trazado

predictivo cefalométrico. En el texto se
describen los trazados del 1 al 5.
8o8 PARTE V. Problemas estéticos por maloclusión
Figura 26-6 A y B Recorte y superposición del cefalograma pr< ratorio y de la fotografía para predecir el resultado posquirúrgico.
Fotografías faciales e intraorales • Modelos de estudio

Todas las fotografías faciales deberían realizarse Hay que recortar los modelos de toda la arcada
con la cabeza en una posición natural y sin tensión en relación céntrica, según los métodos descritos
sobre un fondo de color neutro, con los dientes en en los libros de ortodoncia. Este recorte es necesario
oclusión y los labios relajados. En los pacientes con ya que muchas deformidades son «ausencias de
incompetencia labial, hay que tomar una segunda oclusión» que no se pueden articular correctamen-
fotografía con los labios cerrados para mostrar la te cuando los modelos se aguantan con la mano. En
tensión labial existente. Se tomarán fotografías de casos graves, así como cuando se experimentan
frente y de perfil. En las deformidades de clase I I cambios verticales significativos a consecuencia del
resulta útil tomar una segunda fotografía de perfil tratamiento, será preciso montar los modelos en un
para fines diagnósticos, con el paciente avanzando articulador semiajustable. La decisión de utilizar
la mandíbula. En las deformidades de clase III por un articulador con un eje de rotación preciso o con
déficit maxilar horizontal es ilustrativo tomar una un eje de rotación arbitrario depende de las cir-
segunda fotografía de perfil con una gasa colocada cunstancias individuales como alteraciones o dis-
debajo del labio superior. También se incluyen fo- función de la ATM, grado de anterorrotación man-
tografías del paciente sonriendo y, en caso de hipo- dibular y asimetrías evidentes, entre otros.
movilidad, con la máxima apertura bucal. Por últi-
mo, se toman fotografías de la oclusión anterior y
posterior del paciente en relación céntrica y máxi- VISITA DE PRESENTACIÓN DEL CASO
ma intercuspidación, así como fotografías oclusa-
les del maxilar superior y de la mandíbula para Una vez formulado el diagnóstico y el trata-
comprobar la forma de la arcada. miento general, el equipo compuesto por el odon-
CAPÍTULO 26. Corrección ortodonticoquirúrgíca de las deformidades dentofaciales 809
tólogo del paciente, el ortodoncista y el cirujano rúrgico, dejando sólo para después de la cirugía los
oral y maxilofacial presentan al paciente un plan fi- detalles o perfeccionamiento ortodóntico de corta
nal integrado de tratamiento. La forma más efecti- duración. Este método ofrece diversas ventajas im-
va de coordinar y presentar toda esta información portantes. Una vez se ha llevado a cabo la cirugía,
será mediante una exposición conjunta de las par- el paciente está normalmente ansioso por acabar.
tes implicadas. En segundo lugar, y lo que es más importante, si la
El papel del odontólogo de cabecera es coordi- oclusión posquirúrgica inmediata es estable, resul-
nar los esfuerzos de los especialistas durante el ta más probable que la oclusión permanezca esta-
proceso de diagnóstico y de tratamiento, ya que es ble a largo plazo.
él quien se responsabiliza del resultado final. El
odontólogo general debe restaurar la dentición
sólo para prevenir las urgencias dentales durante el VISITA PREQUIRÚRGICA
tratamiento quirúrgico y ortodóntico. Hay que
controlar las restauraciones defectuosas, las caries, Cuando creemos que ya se han conseguido los
las infecciones y la patología periodontal, y debe objetivos prequirúrgicos de alineación de las arca-
monitorizarse la higiene dental. Dado que el tratadas, se obtienen unos registros del progreso del tra-
miento ortodóntico y quirúrgico supone un reto tamiento que consisten en unos modelos, un cefalo-
para las estructuras periodontales, hay que apresu- grama, y una ortopantomografía, con objeto de veri-
rarse a realizar un control y un tratamiento ópti- ficar que el paciente está listo para la cirugía. Tal vez
mos de la enfermedad periodontal, y su estado sea necesario seguir con el tratamiento ortodóntico
debe monitorizarse durante todo el tratamiento. para obtener los objetivos quirúrgicos.
Es beneficioso decidir al inicio si se va a llevar a Una semana o dos antes de la cirugía, el paciente
cabo ortodoncia convencional o un tratamiento debe visitar a su odontólogo general para una pro-
ortodonticoquirúrgico combinado. A causa del filaxis en profundidad y una fluorización. El orto-
desequilibrio esquelético y de la falta de armonía doncista soldará ganchos quirúrgicos a un arco
facial existentes, las relaciones axiales de los dientes rectangular pasivo que llene la ranura del bracket
a menudo no son las adecuadas. Por ejemplo, la para aplicar arcos de fijación intermaxilar (FIM)
inclinación lingual de los incisivos inferiores en durante la cirugía. Aunque el cirujano será el res-
caso de prognatismo mandibular o su inclinación ponsable principal del paciente durante la fase de
labial en caso de retrognatismo mandibular son cicatrización posquirúrgica, el odontólogo general
«compensaciones» dentales que se producen de y el ortodoncista deben estar disponibles.
forma natural y que deben corregirse antes del tra-
tamiento quirúrgico. Esta idealización de la rela-
ción oseodentaria no sólo favorecerá el equilibrio TRATAMIENTO POSQUIRÚRGICO
final sino que facilitará al cirujano una reposición
ósea suficiente para mejorar por completo el as- Después de un período de 6 a 8 semanas, se haya
pecto facial. usado o no FIM, el cirujano notificará al ortodon-
Por ello, es esencial que el ortodoncista explique cista que puede empezar el tratamiento ortodónti-
al paciente que la «descompensación» prequirúrgi- co definitivo si la exploración clínica y radiográfica
ca de la dentición acentúa la deformidad y puede indica que la cicatrización es satisfactoria. Si los
empeorar temporalmente la maloclusión, el perfil segmentos óseos empiezan a recidivar, el ortodon-
facial y el habla (figs. 26-7 A a F). El paciente debe cista, trabajando en coordinación con el cirujano,
comprender que esto sirve para mejorar el soporte puede restablecer de forma no quirúrgica la rela-
óseo de los dientes y los cambios estéticos resultan- ción maxilomandibular correcta con elásticos.
tes del tratamiento quirúrgico. Cuando se han retirado las férulas oclusales, el
En la mayoría de los casos, se lleva a cabo un es- cirujano instruye al paciente en el uso de elásticos
fuerzo considerable en la fase prequirúrgica para de «entrenamiento» para preservar la posición es-
mejorar las arcadas dentarias y así poder conseguir quelética. Se recomienda el seguimiento ortodón-
una oclusión casi perfecta con el tratamiento qui- tico tan pronto como sea posible. El ortodoncista
Figura 26-7 A a F Corrección del prognatismo mandibular y de la maloclusión de clase I I I . A, perfil de una paciente con prog-
natismo mandibular y pómulos planos antes del tratamiento ortodóntico. B, perfil después de la ortodoncia y antes de la cirugía
con los incisivos inferiores inclinados para eliminar las compensaciones dentales. El tratamiento ortodóntico empeora intencio-
nadamente la estética de la paciente. C, perfil 4 años después de la intervención quirúrgica. La cirugía incluyó el aumento con im-
plantes en los pómulos y osteotomía subcondilar vertical de la mandíbula. £>, maloclusión de clase I I I inicial antes del tratamien-
to. E, oclusión de clase I final. F, trazados previo al tratamiento y 4 años después de la cirugía superpuestos.
CAPÍTULO 26. Corrección ortodonticoquirúrgíca de las deformidades dentofaciales 811
explorará al paciente para detectar los brackets de- del maxilar superior y de la mandíbula, minimi-
senganchados o dañados, el estado de los arcos, zando al mismo tiempo las cicatrices. Un caso ex-
etc. Habitualmente los pacientes seguirán llevando cepcional puede precisar un abordaje extraoral,
los elásticos durante 1 a 2 meses. Tan pronto como sobre todo cuando se usan injertos óseos mandi-
el paciente pueda abrir cómodamente la boca, los bulares. En las osteotomías alveolares segmenta-
arcos quirúrgicos se retiran y se sustituyen por ar- rias existe riesgo de lesiones dentarias. Con el en-
cos redondos ligeros y pasivos. El objetivo durante sanchamiento preoperatorio del espacio interden-
la cirugía e inmediatamente después de ella consis- tal mediante ortodoncia y una técnica cuidadosa
te en evitar el movimiento ortodóntico y la recidi- pueden evitarse dichas lesiones dentarias.
va quirúrgica. También debemos instruir al pa- La pérdida de sangre puede ser significativa du-
ciente en la práctica de ejercicios de movilización rante estos tratamientos, pero se reduce con el uso
para que vuelva a obtener una movilidad condilar de anestesia hipotensora. En los casos de cirugía bi-
completa. En ocasiones, estará indicado remitir al maxilar o de cirugía prolongada, pueden ser nece-
paciente para un tratamiento de fisioterapia. sarias transfusiones sanguíneas. La técnica de trans-
El ideal es que la fase final del tratamiento orto- fusión autóloga, en la que se extrae sangre al pa-
dóntico seaYápida y que la mayoría de los pacien- ciente de 2 a 3 semanas antes de la intervención, ha
tes finalice el tratamiento de 4 a 8 meses después reducido significativamente la incidencia de com-
de la cirugía. Se pueden usar posicionadores den- plicaciones asociadas a las transfusiones.
tales durante un período de tiempo corto después La estabilización de los segmentos intervenidos
de retirar los brackets, excepto en casos de mordi- es la base de una correcta cicatrización, de la pre-
da abierta. A continuación suelen emplearse apa- vención de infecciones y de la estabilidad a largo
ratos de retención más tradicionales, como placas plazo. Los segmentos óseos se estabilizan con pla-
de Hawley y arcos linguales adheridos. A veces, si cas y tornillos óseos. La fijación intermaxilar, apli-
se prevé recidiva o crecimiento adicional, el pa- cada en el pasado como medida rutinaria, se usa
ciente llevará una mentonera por la noche. en la actualidad en casos que impliquen una retru-
sión significativa o si las placas o tornillos óseos no
pueden inmovilizar los segmentos maxilares. La
COMPLICACIONES Y RIESGOS movilización precoz favorece una cicatrización
QUIRÚRGICOS ósea funcional más rápida, así como una recupe-
ración más rápida de la función masticatoria, y fa-
Afortunadamente, las complicaciones graves cilita el mantenimiento nutricional durante el pe-
son raras. Ciertos procedimientos quirúrgicos que ríodo postoperatorio precoz.
acarrean un mayor riesgo se estudian en los apar- Las molestias postoperatorias son generalmente
tados correspondientes. Debemos informar ade- leves y se alivian con el tratamiento conservador con
cuadamente a los pacientes de dichos riesgos, so- analgésicos. Dado que existe la posibilidad de un
bre todo si no hay alternativa en la selección del intenso edema postoperatorio, es imperativo in-
tratamiento quirúrgico. formar a la familia del aspecto deforme que puede
En el pasado no eran infrecuentes las complica- presentar el paciente. Los consejos dietéticos y la
ciones, en particular las infecciones, de la cirugía disponibilidad de complementos altamente calóri-
ortognática. En cambio, actualmente, la selección cos y proteicos comercialmente preparados pue-
adecuada y el refinamiento de las técnicas quirúrgi- den minimizar la pérdida postoperatoria de peso y
cas, la mejora de los métodos de fijación postope- mantener el equilibrio nutricional necesario para
ratoria con placas óseas, el control del edema, el uso una cicatrización normal de las heridas.
de antibióticos y el mayor conocimiento del trata-
miento de las infecciones postoperatorias han dado
lugar a una menor incidencia de complicaciones. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
La mayoría de los procedimientos quirúrgicos
duran de 2 a 5 h. El acceso más frecuente es el in- Las deformidades dentofaciales habituales se
traoral, que proporciona una amplia exposición describen según sus características faciales, esque-
8l2 PARTE V. Problemas estéticos por maloclusión
léticas y dentales. A continuación, se presentan la te negativo permitirá una relación incisiva normal
secuencia terapéutica, los principios ortodónticos después de la cirugía y restablecerá un contorno
y las técnicas quirúrgicas como una guía para las normal de los tejidos blandos mentolabiales. La
deformidades más frecuentes. mordida cruzada bilateral posterior, que resulta evi-
dente antes de la cirugía, normalmente se resuelve
con la retrusión quirúrgica de la mandíbula.
Exceso mandibular
Como mínimo, existen tres variaciones de prog-
Las características faciales de los tejidos blandos natismo. El prognatismo dentoalveolar es una pro-
del clásico prognatismo o exceso mandibular es- minencia horizontal únicamente del labio y de los
quelético se manifiestan principalmente en la ima- dientes inferiores. Como el mentón está en una po-
gen de perfil (fig. 26-7 A ) . Existe prominencia sición relativamente normal respecto a la parte su-
del labio inferior y del mentón, un surco mentola- perior de la cara, el trazado predictivo del perfil de
bial plano, una altura facial inferior anterior nor- la retrusión quirúrgica mandibular deja al paciente
mal o ligeramente aumentada, un ángulo goníaco con «déficit de mentón». En este caso está indicada
normal u obtuso y una prominencia deficiente de la ortodoncia por sí sola o las osteotomías alveola-
los huesos cigomáticos. En la imagen frontal, nor- res, en lugar de la cirugía de la rama ascendente.
malmente se evidencian un aumento de la altura En caso de prognatismo bimaxilar con mordida
facial inferior anterior y un aplanamiento o falta de abierta puede ser necesario modificar el límite in-
contorno de la zona de los huesos cigomáticos y ferior con objeto de obtener una fuente de injerto y
del mentón. En el aspecto cefalométrico, el ángulo acortar la altura facial (figs. 26-8 A y B). Las osteo-
punto A-nasión-punto B (ANB) está disminuido, tomías alveolares se estabilizan generalmente con
mientras que el ángulo facial, el ángulo sella-na- férulas sin FIM. El seudoprognatismo o prognatis-
sión-punto B (SNB) y la altura facial anterior infe- mo falso es una expresión relativa del exceso man-
rior se encuentran aumentados. Los incisivos su- dibular horizontal a consecuencia de un maxilar
periores aparecen inclinados hacia vestibular y los superior con déficit horizontal o vertical. La co-
inferiores hacia lingual. Son habituales un resalte rrección de la deficiencia del tercio medio facial a
negativo, una relación de clase III molar y canina y menudo evita la necesidad de cirugía mandibular.
la mordida cruzada bilateral. Además, estos casos En el apartado de déficit del maxilar superior se
se caracterizan habitualmente por una fuerte dis- exponen su diagnóstico y tratamiento. También es
crepancia de la longitud de las arcadas, tanto supe- posible que el prognatismo no se manifieste en pa-
rior como inferior. cientes con exceso vertical del maxilar superior
Mediante ortodoncias pueden extraerse los pri- (EVM). Las características de un prognatismo ver-
meros premolares superiores para corregir el api- dadero resultan evidentes cuando se coloca el ma-
ñamiento y la inclinación de los incisivos superio- xilar superior en su posición normal y la mandíbu-
res. La arcada inferior a menudo se trata sin extrac- la gira hacia delante y hacia arriba.
ciones, ya que su longitud se obtiene inclinando La cirugía de corrección de la mayoría de casos
los incisivos inferiores hacia vestibular. Así se con- de prognatismo consiste en osteotomías intraora-
sigue una inclinación axial adecuada de dichos les de la rama, ya sean subcondilares verticales, en
incisivos, rellenando al mismo tiempo el labio in- «L» invertida o sagitales. A veces, está indicada
ferior (fig. 26-7 B). El empeoramiento estético re- una ostectomía del cuerpo mandibular. La osteo-
sultante logrará el resultado estético facial máximo tomía subcondilar vertical intraoral (OSV) o la os-
cuando retruyamos la mandíbula quirúrgicamente teotomía de la rama ascendente (ORA) se llevan a
(figs. 26-7 C a F). Si son necesarias extracciones cabo a través de una incisión mucosa lateral al
mandibulares, normalmente se extraen los segun- punto medio del reborde anterior de la rama que se
dos premolares, para minimizar la retracción de extiende hacia abajo, hacia el vestíbulo opuesto al
los incisivos inferiores. A menudo se usa una me- primer molar. El despegamiento subperióstico de
cánica de clase I I u ortodoncia inversa para acen- la superficie lateral de la rama y el despegamiento li-
tuar la deformidad y conseguir así los objetivos mitado del reborde posterior permiten la colocación
ortodónticos prequirúrgicos. El aumento del resal- de separadores especiales. Se realiza una osteoto-
Figura 26-8 A y B Corrección del prognatismo bimaxilar, del exceso de altura facial y de la mordida abierta mediante osteoto-
mías alveolares y escisión del reborde inferior.
mía oblicua ligeramente curvada con sierras osci- óseos se acuñan a lo largo del corte horizontal para
lantes desde la escotadura sigmoidea anterior hasta conservar la relación normal cóndilo-fosa. La os-
el ángulo mandibular, evitando la zona lingual. La teotomía sagital total, también empleada para co-
mandíbula se retruye superponiendo la rama al rregir el prognatismo con mordida abierta o sin
segmento condilar (figs. 26-9 A a C). En ocasiones, ella, se usa más a menudo en casos de déficit man-
se usa la fijación directa con alambre, si la aposi- dibular, y por lo tanto, la técnica se describe en el
ción ósea es dudosa o si existe un hundimiento apartado correspondiente.
condilar. Es necesario que la fijación intermaxilar La ostectomía del cuerpo mandibular está indi-
con alambres o elásticos se prolongue de 6 a 8 se- cada en casos poco frecuentes y muy específicos de
manas. Si queda demasiado tejido blando suelto prognatismo, a veces con mordida abierta que no
del segmento condilar, o bien si existe un contacto es atribuible a un crecimiento maxilar excesivo o
óseo inadecuado entre los segmentos, se produce con sobremordida. Si la ortodoncia y la cirugía de
una recidiva en forma de clase I I I con mordida la rama son incapaces de conseguir una oclusión
abierta. La lesión del nervio alveolar inferior es pode clase I aceptable y corregir la mordida cruzada
sible pero poco frecuente. Los resultados suelen ser molar posterior, puede estar indicada una ostecto-
bastante satisfactorios con la OSV, una técnica uti- mía del cuerpo mandibular. El segmento anterior
lizada durante más de 45 años extraoralmente y se resitúa según el corte de la ostectomía, que pue-
durante más de 30 intraoralmente. de ser triangular, rectangular o escalonado. Tal vez
La osteotomía en «L» invertida, una modifica- sea necesario recolocar el nervio alveolar inferior
ción de la OSV que conserva la apófisis coronoi- para llevar a cabo la ostectomía. Existe el riesgo
des, está indicada cuando se alarga quirúrgica- de lesionar dicho nervio durante la intervención.
mente la rama mandibular para cerrar una mordi- La fijación de los segmentos se realiza con alam-
da abierta anterior con prognatismo. Los bloques bre o con placas óseas a lo largo del reborde in-
Figura 26-9 A a C A, perfil de los tejidos blandos y duros en un prognatismo mandibular clásico con maloclusión de clase I I I .
B, el movimiento dentario ortodóntico prequirúrgico invierte las compensaciones dentales, consigue una inclinación correcta de
los incisivos y empeora la estética facial para que la retrusión quirúrgica de la mandíbula logre los mejores resultados estéticos.
Obsérvese el trazado de la osteotomía subcondilar vertical propuesta. C, posición prequirúrgica de la mandíbula y oclusión de
clase I después de la osteotomía subcondilar vertical.
ferior (figs. 26-10 A y B). El prognatismo man- Déficit mandibular

dibular combinado con deformidades maxilares,
como EMV u otras, pueden dar lugar a deformida- En los déficit o retrognatismos mandibulares,
des extremas que precisen corrección quirúrgica las características de los tejidos blandos se mani-
de ambos maxilares (figs. 26-10 C y D). fiestan principalmente en el perfil (figs. 26-11 A y B
Figura 26-10 A a D A, corrección del prognatismo mandibular mediante ostectomía en la zona del primer premolar. B, esta-
bilización posquirúrgica de la mandíbula con placas óseas. C y D, imágenes de un caso de prognatismo mandibular y déficit ma-
xilar graves, antes de la cirugía y 5 años después de la ostectomía del cuerpo mandibular (retrusión) y de la osteotomía de Le
Fort I de la maxila (avance). Estabilización posquirúrgica de la mandíbula con placas óseas.
8i6 PARTE V. Problemas estéticos por maloclusión
Figura 26-11 A y B A, perfil de los tejidos duros y blandos típico de un déficit o retrognatismo mandibular y una maloclusión
de clase II. El tratamiento ortodóntico prequirúrgico invierte la compensación dental enderezando los incisivos inferiores. Esto
permite un avance quirúrgico máximo de la mandíbula. Obsérvese el trazado de la osteotomía sagital total propuesta. B, mandí-
bula avanzada con una osteotomía sagital total y estabilizada con la técnica de fijación rígida mediante tornillos óseos. No es nece-
saria la fijación intermaxilar.
y 26-12 A a D ) . La altura facial será corta o normal, tes sobre el hueso basal. La intensa vestibulización
el surco labiomentoniano, profundo o normal; tam- de los incisivos inferiores, que a menudo se observa
bién existirá déficit horizontal del labio inferior y en estos casos, tal vez exija la extracción de los p r i -
del m e n t ó n , pero a veces con un contorno adecuado meros premolares inferiores, para conseguir un en-
de éste. El maxilar superior puede ser normal o lige- derezamiento significativo. Si la posición horizon-
ramente protrusivo, lo que deprime más el labio infe- tal de los incisivos superiores es satisfactoria, se
rior. Cuando el paciente protruye la mandíbul a pueden extraer los segundos premolares superiores
hasta una oclusión de clase I , la protrusión relativa para exagerar la relación de clase I I molar y m i n i -
de los dientes superiores desaparece y el perfil facial mizar la retracción de los incisivos superiores. Ra-
mejora. Frontalmente, es posible que sólo se observe ramente se tratan estos casos sólo con extracciones
un surco labiomentoniano profundo (fig. 26-12 A ) , en la arcada inferior, ya que las relaciones de clase I I I
aunque a menudo hay signos de tensión en el men- molar no suelen funcionar bien oclusalmente. Se
tón. Cefalométricamente se observará un aumento usa una mecánica de clase I I I para retraer y endere-
del ángulo A N B , una disminución de los ángulos zar los incisivos inferiores hasta su relación axial
SNB y facial, y la protrusión de los incisivos inferio- correcta (fig. 26-11 A ) . El efecto recíproco de los
res. En la clase I I , división 2. , los incisivos superiores
a elásticos sobre la arcada superior evitará la retrac-
estarán inclinados hacia lingual. En el aspecto den- ción de los incisivos superiores, acentuará el resalte
tal, existe un aumento del resalte, sobremordida pro- y facilitará el avance quirúrgico m á x i m o de la man-
funda, relación de clase I I molar y canina bilateral, y díbula para mejorar la estética facial.
una arcada superior estrecha con discrepancia trans- Suele preferirse nivelar la arcada inferior antes
versal cuando el paciente protruye la mandíbula. de la cirugía, aunque en los casos de clase I I , d i v i -
Es necesaria la descompensación ortodóntica de sión 2. , puede ser bastante difícil nivelar la curva
a
las compensaciones dentales para colocar los dien- de Spee exagerada que normalmente a c o m p a ñ a
Figura 26-12 A a D Corrección de un déficit mandibular grave con microgenia. A y B, aspecto facial preoperatorio. Obsérve-
se que el mentón está retruido y presenta un contorno deficiente. Cy D, aspecto facial postoperatorio después del avance man-
dibular y del mentón mediante osteotomía sagital total e implante de mentón.
este tipo de maloclusión. A menudo se usan placas da posterior después del avance mandibular. Estos
de mordida para facilitar la nivelación. El apiña- casos requieren a veces una expansión o r t o d ó n t i ca
miento superior se resuelve casi siempre una vez superior antes de la cirugía o una expansión qui-
que los incisivos superiores se han vestibulizado rúrgica concomitante del maxilar superior.
hasta su posición correcta. En los casos de clase I I Todas las técnicas quirúrgicas para corregir las
con una relación transversal aceptable antes de la deformidades de clase I I están orientadas a corre-
intervención cabe desarrollar una mordida cruza- gir la mayoría de los cambios horizontales median-
8l8 PARTE V. Problemas estéticos por maloclusión
te osteotomías mandibulares y los cambios verti- malmente se asocia a u n déficit, exceso o asimetría
cales con osteotomías maxilares. Las técnicas ma- mandibular. Las características faciales de los teji-
xilares se describen en el apartado de exceso verti- dos blandos del E V M se manifiestan tanto de fren-
cal del maxilar. La osteotomía sagital total (OST) te como de perfil. Las características faciales son
de Obwegesser es, con mucho, la m á s usada, y con una cara larga y delgada con una base alar estrecha,
el paso del tiempo se ha confirmado su valor en la un aumento del ángulo nasolabial, incompetencia
corrección de los déficit mandibulares con mordi- labial, perfil muy convexo, surco labiomentoniano
da abierta o sin ella, y con asimetría facial limitada aplanado y, casi siempre, déficit de m e n t ó n . Con
(fig. 26-11 B). La incisión intraoral es similar a la los labios en reposo, el paciente muestra mucho los
usada en la técnica de OSV. Se despegan los tejidos dientes anterosuperiores y la sonrisa gingival re-
blandos de la superficie medial de la rama y de la sulta evidente (figs. 26-13 A y B). Cefalométrica-
superficie lateral del cuerpo, pero no de la superfi- mente observaremos u n gran aumento de la altura
cie lateral de la rama. Los cortes en la parte medial facial anteroinferior y del ángulo del plano mandi-
de la rama y en la cortical lateral del cuerpo se j u n - bular y una disminució n de la altura facial poste-
tan con una osteotomía a lo largo del borde anterior. Existe u n exceso maxilar vertical con mordida
rior de la rama y el reborde oblicuo externo. Se se- abierta anterior o sin ella. Se observa un exceso ho-
para la m a n d í b u l a con osteótomos amplios y del- rizontal o p r o t r u s i ó n de los incisivos y son fre-
gados y aplicando una suave palanca. Para evitar la cuentes las mordidas cruzadas posteriores.
lesión del nervio alveolar inferior es indispensable La m a n d í b u l a puede presentar una rotación ho-
visualizarlo antes de la separación final. El despe- raria (hacia atrás y abajo) por el E V M (fig. 26-14 A ) .
gamiento del m ú s c u l o pterigoideo interno nor- Cuando el trazado predictivo mueve el maxilar su-
malmente permite un avance completo. Cuando perior hacia arriba hasta una relación normal entre
se usan alambres para aproximar los segmentos en incisivos y labio, la m a n d í b u l a rotará hacia arriba y
el reborde anterior, suelen necesitarse 6 semanas adelante, hacia una posición m á s normal. Si no es
de F I M , a causa de la gran área de aposición ósea éste el caso, también puede ser necesario un trata-
reticulada. Más a menudo, la fijación rígida con tor- miento quirúrgico para adelantar la m a n d í b u l a
nillos óseos permite el movimiento inmediato de la (figs. 26-14 B y C). Si el E V M se asocia a una man-
m a n d í b u l a ; sin embargo, los pacientes deben se- díbula normal o a un exceso mandibular, tal vez se
guir igualmente una dieta líquida durante varias requiera una retrusión quirúrgica de la m a n d í b u l a
semanas. A menudo se produce insensibilidad para corregir la p r o t r u s i ó n mandibular por rota-
temporal del nervio alveolar inferior, pero afortu- ción anterior secundaria a la reposición del maxi-
nadamente raras veces hay p é r d i da permanente de lar superior.
sensibilidad. La separación de los fragmentos, la Si bien las extracciones son a menudo indispen-
inflamación intensa y la hemorragia son muy i n - sables para corregir el apiñamiento, con frecuencia
frecuentes pero posibles. es deseable retrasarlas en la arcada superior hasta
Otras técnicas como las osteotomías en «C» o el momento de la cirugía, para usar los dientes que
en «L» pueden realizarse intraoral o extraoralmen- se van a extraer como ayuda en la nivelación y la
te. N o obstante, se reservan para micrognatismos, alineación de los segmentos posteriores y para pre-
avances extremos u otras alteraciones insólitas, y a servar las dimensiones del hueso alveolar. A l reali-
veces requieren injertos óseos. Con frecuencia es zar las osteotomías segmentarias mediante una
necesario u n avance adicional del m e n t ó n median- o s t e o t o m í a de Le Fort I , el cirujano puede retruir
te osteotomía horizontal de la sínfisis o un implan- y enderezar los incisivos superiores protrusivos y
te de m e n t ó n para el retrognatismo o el microgna- expandir o adelantar los segmentos posteriores
tismo. Estas técnicas se describen m á s adelante. (fig. 26-14 B). Si se necesita espacio en la arcada, las
zonas de extracción deben cerrarse por completo
antes de la cirugía. Hay que nivelar del todo la cur-
Exceso maxilar
va de Spee de la arcada inferior.
El exceso maxilar con una m a n d í b u l a normal El tratamiento o r t o d ó n t i c o prequirúrgico de los
raras veces se produce como entidad aislada. Nor- casos con E V M difiere mucho del de los casos con
CAPÍTULO 26. Corrección ortodonticoquirúrgica de las deformidades dentofacíales 819
•1
Figura 26-13 A y B Maloclusión y exposición gingival corregidas con la impactación superior del maxilar superior mediante
una osteotomía de Le Fort I .
prognatismo o retrognatismo. En todos los casos se horizontales concomitantes en la m a n d í b u l a me-

evitará la extrusión de los dientes mediante una diante cirugía pueden producir resultados funcio-
mecánica o r t o d ó n t i c a convencional, ya que su re- nales y estéticos impresionantes (figs. 26-15 A a C).
sultado es potencialmente inestable. La mecánica La o s t e o t o m í a de Le Fort I de los maxilares se
intramaxilar se usa a menudo en lugar de una me- realiza generalmente a través de una incisión ves-
cánica de clase I I , de clase I I I o de fuerzas extraora- tibular 5 m m por encima de la u n i ó n mucogingi-
les, y hay que tener u n cuidado extremo en preser- val, de primer molar a primer molar. El túnel por
var cualquier mordida abierta. En los maxilares es debajo del periostio hasta las apófisis pterigoideas
preciso llevar a cabo una nivelación segmentaria y el despegamiento de la mucosa nasal desde el
en lugar de completa para preservar la compensa- suelo de la nariz permiten que con los o s t e ó t o m o s
ción exagerada de la curva u oclusión «escalona- y las sierras n e u m á t i c a s se consigan osteotomías
da» en la región canina (fig. 26-14 B). Cuando el para la separación de los maxilares de las apófisis
maxilar superior debe segmentarse quirúrgica- pterigoideas, el tabique nasal y las paredes nasales
mente y no se contempla la posibilidad de extrac- y maxilares laterales. La cantidad de hueso que se
ciones, resulta útil separar las raíces dentales para ha de escindir está determinada por la simulación
facilitar el paso de la sierra quirúrgica. Histórica- de la cirugía y las mediciones sobre los modelos
mente, los maxilares se segmentaban entre los ca- montados en u n articulador a n a t ó m i c o . La divi-
ninos y los primeros premolares. Con el soporte sión de los maxilares en la zona canina o entre los
o r t o d ó n t i c o , se realizan m á s osteotomías entre los incisivos centrales permite diferentes movimien-
caninos y los incisivos laterales. Puesto que los ca- tos verticales, horizontales y transversales de to-
sos de E V M a menudo presentan mordidas cruza- dos los fragmentos. A menudo se llevan a cabo
das bilaterales, muchas veces es preferible planifi- t u r b i n e c t o m í a s , enderezamiento del tabique na-
car la expansión quirúrgica de los segmentos pos- sal, recolocación del paladar y lipectomías vesti-
teriores en el momento de las osteotomías. bulares para corregir a n a t ó m i c a m e n t e todos los
Los cambios verticales en la maxila con una os- aspectos del E V M . Una férula intermedia adapta-
teotomía de Le Fort I y los cambios verticales y da a la m a n d í b u l a no intervenida asegura la coló-
Figura 26-14 A a C A, el exceso maxilar vertical se caracte-

riza por la exposición excesiva de los incisivos, incompeten-
cia labial, déficit mandibular y aumento de la altura facial
anterior. B, el trazado prequirúrgico muestra los cambios
ortodónticos que preservan la deformidad enderezando los
incisivos inferiores y conservando la posición de la arcada
superior. El tratamiento consiste en extraer los premolares
superiores, mover el maxilar superior y la mandíbula me-
diante osteotomía de Le Fort I de la maxila con separación
anterior/posterior, y adelantar la mandíbula mediante oste-
otomía sagital total. C, estabilización del maxilar superior y
de la mandíbula mediante fijación rígida: placas y tornillos
óseos.
cación correcta de los maxilares. Una vez que és- Déficit maxilar
tos se estabilizan con alambre o placas óseas, se
realiza, si es necesaria, la cirugía mandibular. La El déficit maxilar, habitualmente asociado con
m a n d í b u l a se estabiliza con una férula final en re- otras deformidades, puede darse en los tres planos
lación con la maxila en su nueva posición. Raras del espacio: anteroposterior, vertical y transversal. El
veces está indicada la fijación interdental. Nor- déficit transversal o mordida cruzada posterior pue-
malmente se utilizan elásticos suaves entre el made ser uni o bilateral y, por lo general, se asocia con
xilar y la m a n d í b u l a para corregir cualquier dis- otras deformidades. El aparente déficit transversal
crepancia oclusal menor. que acompaña el prognatismo mandibular verdade-
Figura 26-15 A a C Deformidad dentofacial convexa impor-

tante con exceso maxilar vertical, déficit mandibular y maloclu-
sión de clase II. A, el perfil preoperatorio con labios relajados
muestra la verdadera incompetencia labial. B, perfil 3 años
después de la cirugía, tras el tratamiento con ortodoncia,
impactación superior maxilar mediante osteotomía de Le
Fort I e implante aloplástico de pómulos y de mentón. C, tra-
zados cefalométricos antes del tratamiento y 3 años después
de éste.
ro suele solucionarse resituando quirúrgicamente El déficit maxilar vertical suele producir el as-
la mandíbula. Las deformidades de clase I I no pre- pecto de u n paciente edéntulo que no lleva la p r ó -
sentan generalmente mordidas cruzadas posterio- tesis superior (figs. 26-16 A y B). Los tejidos blan-
res hasta que se avanza la m a n d í b u l a a la posición dos parecen hundidos con los dientes en oclusión y
de la clase I prevista. Pueden ser necesarias osteoto- la m a n d í b u l a puede parecer prognática. Con la
mías segmentarias posteriores concomitantes si no m a n d í b u l a en su posición natural de reposo, se ob-
es posible una expansión palatina. Muchos casos de serva u n notable espacio libre y el perfil queda m á s
E V M , en especial aquellos con mordida abierta, pre- normalizado. Desde el punto de vista cefalométrico,
sentan un déficit transversal que se corrige con os- el ángulo SNA es normal, el SNB puede haber au-
teotomías segmentarias de Le Fort I . mentado, el ángulo del plano mandibular, dismi-
Figura 26-16 A y B Déficit maxilar vertical corregido mediante reposición inferior de la maxila con osteotomía Le Fort I e in-
jerto óseo autógeno de la cresta ilíaca. A, la imagen frontal preoperatoria muestra cómo la altura facial está disminuida y que la pa-
ciente no enseña los incisivos superiores al sonreír. B, la fotografía postoperatoria permite observar el aumento de la altura facial
y la exposición de los incisivos superiores.
nuido, y las dimensiones faciales anteriores y el pecialmente los m é t o d o s de estabilización y fi-

A N B también estarán disminuidos. La oclusión va- jación. En los déficit horizontales, el hueso de la
riará desde una clase I límite a una clase I I I . Es i m - maxila suele ser muy delgado. Con el avance, el
portante observar que el paciente no muestra los i n - contacto óseo tal vez sea m í n i m o o inadecuado. Se
cisivos superiores con el labio superior en reposo. consiguen resultados estables empleando hueso au-
Siempre hay que partir de la posición en reposo tólogo de la cresta ilíaca o hueso cortical reticulado
para el diagnóstico y el plan de tratamiento, ya que desmineralizado en los defectos de la pared lateral
los patrones de sonrisa pueden variar mucho y su del maxilar y entre la pared posterior del maxilar y
valor es sólo limitado. Aplicamos los tratamientos las apófisis pterigoideas. La fijación interna rígida
para idealizar lo que el paciente muestra de sus i n - con alambre o con placas óseas maleables produci-
cisivos en reposo, no al sonreír. rá resultados sin F I M . Si se requiere cirugía mandi-
En el déficit anteroposterior u horizontal los te- bular simultánea, la fijación rígida de la osteotomía
jidos blandos presentarán un aspecto similar al del sagital total puede también eliminar la F I M .
prognatismo mandibular verdadero. Son caracte-
rísticos unos ángulos SNA y A N B disminuidos y
Asimetría facial
un ángulo nasolabial obtuso. El perfil puede mejo-
rar colocando varias tiras anchas de cera o algodón El diagnóstico y el tratamiento ortodonticoqui-
bajo el labio superior. Los pacientes con fisura la- rúrgico de la asimetría facial, como la hiperplasia
biopalatina y maxilar superior no desarrollado en condilar o la m i c r o s o m í a hemifacial, son quizás
una posición horizontal y vertical normal repre- m á s difíciles y dramático s que los de cualquier otra
sentan un tipo habitual de déficit maxilar horizon- deformidad. Abundan las variaciones de la asime-
tal (figs. 26-17 A a D ) . tría, y las técnicas correctoras están menos estan-
El alargamiento o avance vertical y horizontal darizadas, de manera que, en muchos casos, se
de los maxilares mediante una osteotomía de Le precisa u n razonamiento m á s original. Se necesita
Fort I puede producir resultados impresionantes un estudio preoperatorio elaborado con orienta-
(figs. 26-16 y 26-17). Hay que tener en cuenta es- ciones radiográficas diferentes para confirmar el
Figura 26-17 A a D Déficit maxilares vertical, horizontal y transversal en un paciente con el labio partido y maloclusión de cla-
se III grave. A, aspecto facial preoperatorio. B, perfil antes de la cirugía y después del tratamiento ortodóntico para corregir las
compensaciones dentales. C, vista frontal postoperatoria después de 3 años. D, perfil 3 años después del tratamiento ortodóntico,
avance y expansión maxilares mediante osteotomía de Le Fort I con autoinjerto óseo de la cresta ilíaca, cierre de la abertura oro-
nasal y reparación secundaria del labio.
diagnóstico, descartar la patología poco frecuente tría es notable, a veces resulta negativa para el desa-
como etiología y llegar a u n plan de tratamiento. rrollo del carácter y el progreso económico y social.
Siempre existe cierta asimetría facial y mandi- Los déficit funcionales asociados con la asimetría
bular. En muchos casos, la cara resulta atractiva facial o mandibular son igualmente importantes,
aunque sea ligeramente asimétrica, y proyecta cor- aunque sólo se han valorado en fecha reciente.
dialidad, siendo dicha asimetría una parte integral Afortunadamente, la corrección de la forma casi
del carácter del individuo. No obstante, si la asime- siempre mejora la función.
Es responsabilidad del o d o n t ó l o g o realizar la dias faciales, dentales y mentoniana (fig. 26-18 A ) .

evaluación quirúrgica de pacientes a los que se Hay que observar las diferencias verticales en los
propone la odontología restauradora para corregir rebordes mandibulares inferiores a derecha e iz-
una m a n d í b u l a o un maxilar asimétrico. Última- quierda, incluyendo el grado de inclinación del
mente, numerosas técnicas quirúrgicas no compli- plano oclusal (fig. 26-18 B). Para determinar el po-
cadas han conseguido importantes mejoras en la sible crecimiento condilar remanente resultan úti-
estética y la función de pacientes que antes se con- les los escaneados óseos y las radiografías seriadas.
sideraban intratables. A causa del carácter comple- Las fotografías, análisis cefalométricos y modelos
jo de la deformidad, el tratamiento es individuali- montados en el articulador anatómico ayudan a de-
zado y puede implicar osteotomías, recontornea- finir el plan de tratamiento. La cirugía de modelos
dos y cirugía asociada de los tejidos blandos. determina los movimientos óseos exactos que se han
Es necesario clasificar la asimetría para u n diag- de llevar a cabo durante la cirugía (figs. 26-18 C a F).
nóstico y u n tratamiento adecuados (tabla 26-1). En primer lugar se realiza una osteotomía de Le
La hiperplasia condilar, debida a la sobrepro- Fort I , como en el caso presentado, para conseguir
ducción o p r o d u c c i ó n prolongada de cartílago en una estética labiodental normal y u n maxilar supe-
el cóndilo, es la causa m á s frecuente de asimetría. rior nivelado y con la colocación correcta en todas
La deformidad habitual consiste en el agranda- las direcciones. Después de las osteotomías de
miento del cóndilo y la elongación del cuello condi- rama y la posible condilectomía se practica la ciru-
lar. El resultado es una inclinación hacia fuera de la gía del maxilar superior. En casos de hiperplasia e
rama y del cuerpo mandibulares y un crecimiento hipertrofia puede estar indicada una condilecto-
hacia abajo de la m a n d í b u l a que puede producir mía, cuando se prevé u n crecimiento adicional y se
una mordida abierta en el lado afectado y una presentan dolor y disfunción. En otro caso, se rea-
mordida cruzada en el lado opuesto. Si el inicio liza una osteotomía subcondilar en el lado largo y
acontece antes de la pubertad, el maxilar superior una osteotomía sagital total o en «L» con injerto en
crece hacia abajo y mantiene cierto grado de oclu- el lado corto (figs. 26-18 A a H ) . En casos graves,
sión con la m a n d í b u l a . Si el inicio es m á s tardío, no puede ser necesario nivelar el reborde inferior me-
es de esperar que se produzca un crecimiento hacia diante ostectomía y practicar una genioplastia
abajo del maxilar, sino m á s bien que se desarrolle mediante osteotomía horizontal de deslizamiento.
una mordida abierta. Para afinar la simetría, t a m b i é n se emplean técni-
El plan de tratamiento de la asimetría facial i m - cas faciales de onlay con implantes aloplásticos o
plica una exploración cuidadosa de todas las rela- transferencia de tejido. La limitación de espacio no
ciones faciales y dentales. Se marcan las líneas menos permite exponer la microsomí a hemifacial n i
otras asimetrías faciales.
Tabla 26-1 Clasificación de las asimetrías Técnicas complementarias en tejidos duros y blandos
1. Exceso de desarrollo
La técnica complementaria m á s habitual en el
Hemihipertrofia (facial)
Hiperplasia condilar momento de la cirugía ortognática es la genioplastia
Hipertrofia mandibular (macrognatia) (reconformado del m e n t ó n ) . Otras técnicas que
Prognatismo con desviación (laterognatia)
Hipertrofia masetérica unilateral a menudo se realizan de forma simultánea inclu-
Alveolar (maxilar o mandibular) yen la rinoplastia, la septoplastia, el aumento con
2. Déficit de desarrollo
Microsomía hemifacial onlays, la lipectomía/lipoescultura submentonia-
Hipoplasia condilar na, la lipectomía vestibular, la platismaplastia, el
Hipoplasia mandibular
Alveolar (maxilar o mandibular)
aumento de los labios, la queiloplastia reductora, el
Síndrome de Treacher Collins (disostosis mandibulofacial) avance del labio en V - Y (para alargar el labio supe-
3. Asimetrías adquiridas
rior) y la cincha alar (para estrechar la base de la
Anquilosis de la A T M por traumatismo
Tumores nariz).
Infecciones Las o s t e o t o m í a s y los aumentos mediante i m -
Inflamación
plantes aloplásticos se emplean habitualmente cuan-
CAPÍTULO 26. Corrección ortodonticoquirúrgica de las deformidades dentofacíales 825
Figura 26-18 A a E A, marcamos las líneas medias dentales, superior e inferior, y la línea media del mentón de una paciente
con asimetría facial secundaria a una hipoplasia condilar derecha. B, plano oclusal inclinado. C, oclusión antes del tratamien-
to. D, modelos de estudio montados en un articulador anatómico y adecuadamente marcados antes de la cirugía de modelos.
E, después de la cirugía «simulada» mediante osteotomías del maxilar superior y de la mandíbula, y con medición de los movi-
mientos.
Figura 26-18 F a H F, asimetría facial secundaria a una hi-

poplasia condilar derecha corregida mediante una osteotomía
de Le Fort I de la maxila, con descenso del lado izquierdo,
avance y rotación mediante osteotomía sagital total izquierda
y retrusión mandibular gracias a una osteotomía subcondilar
vertical derecha. Si es necesario, la osteotomía horizontal de la
mandíbula permite un movimiento lateral adicional del men-
tón. G, oclusión 2 años después de la cirugía. H, aspecto fron-
tal de la paciente 2 años después de la cirugía de corrección H
de la hipoplasia condilar derecha y de la asimetría facial.
do existe un déficit en el contorno facial con una

oclusión normal, o cuando la cirugía maxilar o
mandibular pretenden corregir la maloclusión y no
consiguen los objetivos estéticos deseados. Tanto
las osteotomías como el aumento mediante i m -
plantes aloplásticos son bastante estables cuando se
realizan correctamente. La corrección del contorno
del m e n t ó n mediante una osteotomía se practica
igualmente a través de una incisión vestibular i n -
traoral. En caso de déficit de m e n t ó n se consigue su
aumento o avance horizontal mediante una osteoto-
mía horizontal de deslizamiento de la sínfisis (figu-
ra 26-19), un implante de mentón, o una combina-
ción de ambas técnicas en caso de deformidad extre-
ma. El mentón queda pediculado con los músculos
geniogloso y genihioideo para conservar su irriga- Figura 26-19 Genioplastia de avance mediante osteotomía
ción sanguínea, y la colocación directa de alambres o horizontal intraoral de deslizamiento de la sínfisis.
CAPÍTULO 26. Corrección ortodontícoquirúrgica de las deformidades dentofacíales 827
placas estabiliza el fragmento. El aumento en el teji- t a m a ñ o , pero se corrigen con m á s precisión me-
do blando supone como m í n i m o el 70 % de la can- diante un deslizamiento inverso de la sínfisis con
tidad de avance óseo (figs. 26-20 A a D ) . una osteotomía horizontal y/o ostectomía del ex-
Si la d i m e n s i ón vertical es excesiva, puede qui- ceso de hueso.
tarse una c u ñ a de hueso. También es posible alar- Los implantes aloplásticos m á s utilizados hoy
gar u n m e n t ó n corto interponiendo bloques de en día para el aumento mandibular, facial y craneal
hueso o de hidroxiapatita. Los mentones promi- llevan silicona (p. ej., Implantech, Ventura, CA), po-
nentes y excesivamente largos pueden reducirse de lietileno poroso (p. ej., Medpore, Porex Surgical,
Figura 26-20 A a D A, imagen frontal prequirúrgica de una paciente con déficit de mentón. B, imagen de perfil antes de la ciru-
gía. C, aspecto postoperatorio después del avance del mentón mediante osteotomía horizontal de deslizamiento e implante de
mentón colocado sobre el mentón avanzado. D, imagen de perfil después de la cirugía.
Newnan, GA) y politetrafluoroetileno expandido Gao YM, Qiu WL, Tang YS, et al. Evaluation of the tre-
(p. ej., Gore-Tex, W. L. Gore and Associates, Flags- atment for micromandibular deformity by distraction os-
taff, A Z ) . Estos materiales se fabrican para que se teogenesis with submerged intraoral device. Chin J Dent
adapten a las zonas anatómicas concretas y pueden Res 1999;2:31-7.
cortarse o recontornearse. Se colocan debajo del pe- Hiranaka DK, Kelly JP. Stability of simultaneous ort-
riostio mediante incisiones intraorales y se aseguran hognathic surgery on the maxilla and mandible: a com-
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DE GRUPOS DE POBLACIÓN
ESPECIALES
t CíTICci n Q01 onLQ 1 O
f m m • g I /
el
, latrica
Claudia Caprioglio, D.D.S., M.S., Alberto Caprioglio, D.D.S., M.S., Dámaso Caprioglio, M.D., M.S,
En el p e r í o d o que va desde el final de la denti- materiales son opciones interesantes de tratamien-

ción temporal a las primeras fases de la primera to que abordan tanto aspectos estéticos como fun-
dentición mixta, la estética y la a r m o n í a de las ar- cionales. Sus ventajas consisten en una considera-
cadas dentales están determinadas por el cambio ble dureza, elevada rigidez y alto nivel de resisten-
fisiológico de elementos dentales, la presencia de cia a la compresión. N o obstante, estos materiales
diastemas, la correcta relación canina y el plano son muy sensibles a la técnica y pueden aparecer
oclusal correcto. La oclusión de la dentición tem- filtraciones marginales, una baja resistencia al des-
poral debe considerarse como una unidad bioló- gaste, contracciones de polimerización, rugosidad
gica, con características estéticas, funcionales y superficial y tinción.
esqueléticas especiales. De hecho, la principal Las resinas de composite son el material de
función del odontopediatra es controlar el creci- elección para restaurar dientes anteriores. Se re-
miento durante la adolescencia. comiendan las resinas de composite de micro-
La doble tarea del odontopediatra se expresa no rrelleno h í b r i d a s . Una mayor investigación de
sólo aplicando la odontología preventiva y/o con- estos materiales ha llevado a mejoras considera-
servadora, sino t a m b i é n procurando erar el espa- bles, especialmente en t r a u m a t o l o g í a , y ha he-
cio que se requiere para conseguir una recupera- cho posible la r e i n s e r c i ó n del fragmento dental.
ción morfológica y funcional. Esto, a su vez, ha p e r m i t i d o que los o d o n t ó l o g o s
lleven a cabo una r e s t a u r a c i ó n a u t é n t i c a m e n t e
biológica a fin de alcanzar una buena guía ante-
MATERIALES Y TÉCNICAS rior, u n aumento de resistencia al desgaste y una
mayor estabilidad del color en los a ñ o s de segui-
En la dentición temporal es necesario conside- miento . 2
rar una estrategia terapéutica evaluando el estado Las resinas de composite para los dientes poste-
fisiológico del elemento temporal y la eficacia del riores pueden emplearse en restauraciones de clase
tratamiento. Debe llevarse a cabo un diagnóstico I y I I , en que el tiempo de grabado es de extrema
cuidadoso para determinar el pronóstic o relevan- importancia. Algunos autores han destacado que
te. Una mala terapéutica puede ser el resultado de se encontraron pocas diferencias de rugosidad en
un mal conocimiento de las opciones de trata- la dentición temporal ' . Además, el uso de u n ce-
15 16
miento pulpar, que lleve a emplear tratamientos y mento de i o n ó m e r o de vidrio como base de cavi-
materiales innecesarios. La introducción de resi- dad y la reconstrucción del diente empleando la
nas de composite fotopolimerizadas ha cambiado técnica de incrementos y u n dique de goma han
la odontología pediátrica clínica. De hecho, estos reducido el índice de desgaste y han mejorado la

834 PARTE VI. Problemas estéticos de grupos de población especiales
adhesión de la cavidad. La clase de polimerización valores se han comparado con los de un compuesto
(directa o por incrementos) influye en la adapta- de resina (Z 100 [ 3 M ESPE]) y con los de un ionó-
ción marginal. mero de vidrio modificado (Vitremer [ 3 M ESPE]).
Los resultados demostraron que los c o m p ó m e r o s
probados tenían cualidades de flexión, compresión
lonómeros de vidrio y cementos y microdureza mayores que el cemento, pero me-
de ionómero modificados nores que la resina de composite, y no se encontra-
Estos materiales aparecieron por primera vez al ron diferencias en la rugosidad de superficie.
principio de la década de 1970 . Están compuestos
20 Las propiedades de los compómeros consisten en:
por el polvo de vidrio de silicato de calcio-fluoruro-
aluminio, y de un líquido, generalmente un ácido 1. Una buena adhesión a tejidos dentales (se em-
poliacrílico y polimaleico. Considerando su u n i ó n plea un adhesivo dentinario en lugar de graba-
con la dentina, las propiedades de liberación de do ácido).
flúor y un alto margen de resiliencia, el uso de estos 2. Fácil manejo, aumentado por la posibilidad de
materiales ha resultado ventajoso para el tratamien- polimerización incremental.
to de lesiones de caries en molares temporales. 3. Una fisura marginal menor debida a su propie-
Aunque el porcentaje de fracasos es mayor en dad de absorber el agua durante el fraguado.
c o m p a r a c i ó n con la amalgama (33 frente al 20 % 4. U n buen sistema de adsorción-liberación de
con la amalgama) y aunque les falta resiliencia a la flúor.
abrasión y presentan escaso brillo, tienen una 5. Una gama aceptable de colores y brillo que
gran ventaja: dan lugar a una destrucción m í n i m a produce resultados estéticos satisfactorios, aun-
de tejido dental sano, reduciendo el uso de aneste- que no es muy comparable a la de la resina de
sia local. composite.
Berg describió los cementos de i o n ó m e r o de v i -
Gracias a la disponibilidad de estos materiales
drio modificados con resina como materiales que
restauradores, el odontopediatra puede aplicar
pueden polimerizarse y cuyo componente de resi-
medidas preventivas y llevar a cabo un tratamiento
na mejora la resistencia a las fracturas . Se sugiere
6
conservador precoz o, en los casos m á s graves, res-

su uso para restauraciones de clase I y I I en dientes
taurar la función y mejorar la estética.
temporales, que normalmente no duran m á s de
El aumento de la capacidad predictiva del trata-
3 años. - .
miento, así como la mejora de los materiales,
permiten cumplir con los postulados relevantes de
Compómeros la odontopediatría efectiva:
Estos materiales se introdujeron a principios de 1. Mejora de la restauración estética.

la década de 1990. Están compuestos de una resina 2. Eliminación de la infección, la inflamación y el
de composite mezclada con una modificación aci- dolor.
da, lo que los hace m á s similares a las resinas de 3. Mantenimiento de la longitud de arcada.
composite que a los cementos de i o n ó m e r o de v i - 4. Estimulación del crecimiento alveolar.
drio. No sólo poseen, mejoradas, las características
de las resinas, sino que t a m b i é n son de fácil mane- Véase la tabla 27-1 para una selección de ma-
jo, lo que reduce el tiempo de trabajo y los convier- teriales para su uso clínico.
te en una buena solución restauradora. La mejora de las técnicas de tratamiento, de los
Un estudio reciente de El-Kalla y Garcia-Godoy materiales y la existencia de una conciencia mayor
evaluó y cuantificó la resistencia a la compresión, la de los beneficios de la odontología preventiva han
resistencia a la flexión, la microdureza y la rugosi- llevado a mejorar el tratamiento y han permitido
dad de la superficie de tres c o m p ó m e r o s distintos obtener unos resultados m á s previsibles. Hay tam-
(Compoglass [Ivoclar Vivadent, Amherst, N Y ] , bién medios adicionales de excavación de cavida-
Dyract [DENTSPLY/Caulk, Milford, DE] y Hytac des que son soluciones terapéuticas alternativas:
[ 3 M ESPE, St. Paul, M N ] ) . Posteriormente, estos
1 2 Carisolv y abrasión por aire.
CAPÍTULO 27. Estética en odontología pediátrica 835
Tabla 27-1 Selección de materiales para uso clínico
Cemento de ionómero Cemento de ionómero

Intervenciones de vidrio de vidrio modificado Compómeros Resinas de composite
Restauración preventiva Dientes primarios, dien- Dientes primarios, dien- Dientes primarios, dien- Siempre que se necesite
o de clase I tes permanentes (pe- tes permanentes (pe- tes permanentes (pe- una mejora estética
queñas cavidades) queñas cavidades) queñas cavidades)
Clase I I Dientes primarios (peque- Dientes primarios (peque- Dientes primarios y per- Siempre que se necesite
ñas cavidades) - bueno ñas cavidades) - bueno manentes (pequeñas ca- un buen aislamiento
por los altos niveles de por los altos niveles de vidades o tratamientos
liberación de flúor liberación de flúor temporales = tratamien-
to intermedio)
Clase I I I Dientes primarios (tra- Dientes primarios (peque- Dientes primarios y per- Siempre que se pueda
tamientos temporales) ñas cavidades), dientes manentes (caso que hay aplicar un buen aisla-
cuando se requieren al- permanentes (trata- que seleccionar) miento y se requieran
tos niveles de libera- mientos temporales) buenos resultados es-
ción de flúor téticos
Clase I V Dientes primarios (trata- Dientes primarios (trata- Tratamientos primarios Necesario por razones es-
miento intermedio) miento intermedio) (pequeñas cavidades), téticas (zonas anterio-
dientes permanentes res)
(tratamiento interme-
dio)
Clase V Dientes primarios y per- Dientes primarios y per- Siempre que se requieran Siempre que se pueda
manentes cuando la li- manentes un buen aislamiento y aplicar un buen aisla-
beración de flúor es buenos resultados es- miento y se requieran
más importante que la buenos resultados es-
estética téticos
Carisolv liberados del hipoclorito y grupos amino de los tres

aminoácidos en un ambiente altamente alcalino.
Carisolv (Mediteam Dental, Sávedalen, Suecia) es El sistema Carisolv puede emplearse sin anestesia
un sistema quimicomecánico que se emplea para eli- porque no es invasor y no se dan la molesta vibración
minar la dentina careada, ya muy modificada en su y la estimulación térmica de la dentina producidas
componente de colágeno por el propio proceso de la por los instrumentos rotatorios. Por lo tanto, es ade-
caries. El sistema está compuesto por un gel que cuado para personas fóbicas o ansiosas y para pa-
elimina la dentina careada y una serie de excavadores cientes jóvenes cuando la anestesia convencional está
de metal en forma de cuchara para expeler residuos contraindicada, y en todos los casos que acarrean un
de dentina. El gel de Carisolv actúa sólo en la dentina riesgo de alcanzar accidentalmente la cámara pulpar.
afectada por el proceso de la caries y es totalmente Esta última posibilidad es bastante frecuente en cavi-
inactivo en la dentina sana, así como en el esmalte, dades muy profundas y muy cercanas a la pulpa. Por
tanto sano como careado. El gel contiene tres amino- todas estas razones, Carisolv es un métod o operativo
ácidos: glutamato, leucina y lisina, y una baja con- útil. De hecho, gracias a la selectividad del sistema
centración de hipoclorito sódico, eritrosina, carboxi- (como ya se ha mencionado, este gel actúa exclusiva-
metilcelulosa, cloruro sódico e hidróxido de sodio. mente en la dentina careada) es capaz de detectar in-
Obviamente, para intervenir sobre una cavidad cluso las cantidades m á s pequeñas de dentina sana,
cerrada o con una p e q u e ñ a abertura en el esmalte en contraposición a los sistemas rotatorios, más
será necesario emplear instrumentos rotatorios o agresivos, que fácilmente alcanzan la pulpa tras so-
excavadores que permitan alcanzar la dentina afec- brepasar la fina barrera de dentina.
tada por el proceso careoso. Estudios estadísticos han demostrado que con
El mecanismo de ablandamiento inducido por este sistema se obtiene un alto nivel de satisfacción y
Carisolv en la dentina careada se produce principal- eficacia. Raramente requiere anestesia, y el sustra-
mente por la destrucción de las fibras de colágeno, to dentinario remanente es receptivo a los adhesi-
ya desnaturalizadas por el proceso de la caries. Dicho vos actuales. Por lo tanto, Carisolv es una alternati-
proceso, denominado cloraminación, es muy com- va válida a los m é t o d o s convencionales para elimi-
plejo y supone la interacción entre iones de cloruro nar la dentina careada.
Abrasión por aire por aire sino t a m b i é n por agua, de manera que las
partículas se depositen y sean m á s fácilmente eli-
La abrasión por aire es un sistema de excavación minadas mediante aspiración.
de caries que, al contrario de otros m é t o d o s con-
vencionales o no convencionales, bombardea la su-
perficie dental con pequeñas partículas de óxido de RESTAURACIÓN DE DIENTES
aluminio proyectadas por un chorro de aire a alta TEMPORALES ANTERIORES
presión. Este m é t o d o fue inventado en 1954 por
Robert Black. Se reintrodujo hace unos 20 años y En los ú l t i m o s 15 a ñ o s ha tenido lugar una
recientemente ha disfrutado de gran aceptación, gran evolución en las resinas de composite. Su
tanto por parte de los odontólogos como de los pa- a d h e s i ó n , pulido y estética han mejorado tanto
cientes. que actualmente son el mejor material de restau-
Actualmente se dispone de varios sistemas de r a c i ó n para los dientes anteriores d a ñ a d o s por
abrasión por aire a costes razonables para preparar caries o por traumatismos directos o indirectos.
la cavidad. Aunque estos sistemas proporcionan Entre los m é r i t o s innegables de este tipo de res-
una valiosa ayuda en la práctica diaria del odonto- t a u r a c i ó n está el hecho de que, al ser u n trata-
pediatra, a ú n no pueden reemplazar los instru- miento «reversible», se puede rehacer cuando sea
mentos convencionales para la preparación de la necesario.
cavidad. De hecho, son adecuados para el trata-
miento de los p e q u e ñ o s procesos cariogénicos, así
Procedimiento
como en el sellado de fisuras, amelogénesis imper-
fecta y siempre que se lleva a cabo una técnica de Paso 1. Evaluar meticulosamente la forma y la
restauración adhesiva. Todos los sistemas son ca- posición del diente contralateral, prediciendo de
paces de eliminar de forma rápida y efectiva el es- este modo la reconstrucción.
malte y la dentina sana (la acción en la dentina ca- Paso 2. Escoger el color de la restauración, ya
reada es menos invasiva). Se emplean varios tama- que el aislamiento subsiguiente con u n dique de
ñ o s de partícula (los aprobados por la Food and goma impide que se controle adecuadamente.
D r u g Administration de Estados Unidos miden Paso 3. Aislar el área y eliminar la lesión de ca-
27,5 u); no obstante, el efecto abrasivo está condi- ries intentando mantener tanto tejido dental sano
cionado a la energía cinética de las partículas, al ta- como sea posible.
m a ñ o de salida de la partícula y a la distancia entre Paso 4. Tratar la dentina y el esmalte para obte-
el agujero de salida del polvo proyectado y la su- ner una buena adhesión (cumplimiento de las ins-
perficie que se va a tratar. Las ventajas de esta téc- trucciones descritas para el material seleccionado).
nica son la ausencia de vibración, la reducción o Paso 5. Reconstrucción. Asegurarse de que el
eliminación de la anestesia en cavidades pequeñas, modelado es tan preciso como sea posible para re-
que no es necesario cambiar de instrumentos rota- ducir el tiempo de sillón y mejorar el resultado es-
torios a medida que prosigue la excavación y la au- tético final.
sencia de exposición pulpar. Las desventajas son la Paso 6. Acabado. Emplear una fresa de dia-
falta de sensibilidad táctil (inherente al empleo de mante con forma de llama para reproducir la m i -
instrumentos rotatorios), un menor control de la croanatomía de la superficie del esmalte, que es
profundidad de eliminación del tejido dentinario, bastante irregular. La fase de acabado se termina
la posible toxicidad de las partículas de óxido de empleando una fresa con forma de aguja.
aluminio si se inhalan (de ahí la necesidad de u n Paso 7. Retirar el dique de goma y evaluar los
dique de goma), la necesidad de protección del resultados. A continuación su pulen las áreas inter-
odontólogo y sus auxiliares y la necesidad de u n proximales con discos intercambiables y tiras abra-
sistema de aspiración de aire eficaz para evitar la sivas, teniendo cuidado de no eliminar el punto de
dispersión de las partículas en el ambiente. El siste- contacto. A continuación se pulen las otras áreas de
ma puede mejorarse empleando partículas de una la cara vestibular empleando copas de goma y pastas
naturaleza distinta, transportadas no solamente de pulir con un t a m a ñ o de partícula decreciente.
Paso 8. Comprobar el color. Tras la deshidra- Caries rampantes en pacientes muy jóvenes:
tación inicial, el diente recupera su color original. enfoque conservador
Obsérvese que las consideraciones cromáticas de-
Varón de 36 meses.
ben posponerse para la visita siguiente.
• • •
CASOS CLÍNICOS Problema. Acudió con caries rampantes que
afectaban los cuatro incisivos superiores y caries
Lesiones por caries en dientes anteriores en la arcada inferior. Los padres esperaban que se
pudieran salvar los dientes. Se tomaron radiogra-
Varón de 2 a ñ o s y 8 meses con caries i n - fías iniciales (figs. 27-2 A y B).
terproximales de los dientes 52, 51, 61 y 62 (figu-
ras 27-1 A y B). Tratamiento. Se eliminaron las caries y se llevó a
cabo el tratamiento endodóntico. Se emplearon pos-
A A A
tes de óxido de aluminio. Se t o m ó una impresión con
elastómero para confeccionar coronas aerificas de re-
Problema. Aunque el paciente no colaboraba, cubrimiento completo de laboratorio (fig. 27-2 C).
se consiguió un examen radiográfico inicial.
Resultado. Se cementaron las coronas con un
Tratamiento. Bajo sedación consciente, en resultado aceptable. Las figuras 27-2 A y D mues-
tan sólo una visita se eliminaron las lesiones de ca- tran el gran contraste entre la situación antes y des-
ries y se colocó una restauración morfológica y pués del tratamiento. El n i ñ o pudo continuar sus
funcional con resina de composite. actividades habituales sin molestias.
Resultado. La r e s t a u r a c i ó n a l c a n z ó el obje- ááá

tivo estético y r e s t a u r ó la f u n c i ó n y la a n a t o m í a .
A d e m á s , en una s i t u a c i ó n de a p i ñ a m i e n t o den-
Síndrome del biberón y/o pérdida de dientes
tal, se p r e s e r v ó la longitud de arcada. Tanto el
por caries de los dientes anteriores:
paciente como sus padres se mostraban satisfe-
.'..-j >;rcí'::;r:- odumopediátrica
chos.
Las consecuencias de esta patología son serias a
AA A causa de la posible pérdid a de uno o m á s dientes
Figura 27-1 A y B Se eliminan las caries interproximales de los dientes

anteriores superiores y se hace una restauración de composite con una
forma y función adecuadas.
Figura 27-2 A y B Caries rampante que afecta los dientes

anteriores y la arcada inferior.
Figura 27-2 C Se asientan unas coronas con un resultado Figura 27-2 D La radiografía muestra el tratamiento endo-
aceptable. dóntico y la restauración de las caries inferiores.
anteriores por graves lesiones por caries. Los dien- reducir el tiempo de tratamiento ortodóntico. La
tes m á s críticos son los incisivos superiores y, en decisión de emplear estas prótesis depende de la
relación con su sucesión eruptiva, los primeros cooperación del n i ñ o y de los padres y de unas con-
molares temporales. diciones clínicas determinadas (clase dental, espa-
Cuando los niños presentan fístulas y abscesos cio disponible, estado general y de salud bucal).
crónicos y recurrentes (figs. 27-3 A y B) la función Los dispositivos extrañóles para mantener el es-
dental queda limitada. El cuadro clínico y el estudio pacio presentan unas ventajas considerables: pue-
radiológico muestran a menudo una necrosis infec- den determinar los movimientos ortodónticos y
ciosa de la pulpa en una fase avanzada, los dientes ayudan a evitar el desequilibrio de los músculos bu-
afectados se extraen (si no es posible el tratamiento cofaciales y/o hábitos dañinos de succión, como la
restaurador endodóntico) y se confecciona un apara- succión del pulgar u otros dedos o la del labio. Ade-
to de prótesis odontopediátrica. La manera correcta más, pueden modificarse durante el crecimiento
de cuidar y conservar el espacio permite la evolución del paciente, mejoran la estética y reducen los pro-
fisiológica normal y la erupción de los dientes perma- blemas psicológicos. Los inconvenientes son que
nentes, y mejora la estética y el habla ' .
9 14,18 pueden resultar i n c ó m o d o s para el paciente de cor-
Las prótesis odontopediátricas (también em- ta edad a causa de su volumen, que necesitan com-
pleadas en casos de traumatismo y/o agenesias probaciones periódicas y una elevada cooperación
dentales) son aparatos extrañóles capaces de ofrecer del paciente y de sus padres, y que son m á s susceti-
una solución terapéutica simple, segura y eficaz al bles de romperse que los aparatos fijos.
Figura 27-3 A y B Cuando existen fístulas y abscesos recurrentes y crónicos y no puede llevarse a cabo el tratamiento restaura-
dor, hay que extraer los dientes.
Varón de 3 años y 9 meses. TRATAMIENTO DE LOS TRAUMATISMOS

Aáá
EN LA DENTICIÓN PRIMARIA
Y EN LA PRIMERA FASE
Problema. El paciente acudió con caries ram- DE LA DENTICIÓN MIXTA
pantes, p é r d i da de los dientes anteriores y caries
avanzada en los dientes posteriores (fíg. 27-4 A ) .
En odontología pediátrica, el traumatismo es
Tratamiento. La raíz del 62 se extrae y los muy frecuente. A menudo resulta muy difícil esta-
dientes posteriores se restauran con resinas de blecer un diagnóstico preciso de la extensión y
composite. Se intenta mantener la vitalidad pulpar gravedad de la lesión traumática, tratar el aspecto
colocando h i d r ó x i do de calcio sobre la pulpa. Se inicial agudo de la lesión y determinar el segui-
ha empleado una prótesis odontopediátric a para miento a largo plazo. Los traumatismos dentales
mantener el espacio anterior, preservar la dimen- (así como las caries dentales) representan una ver-
sión vertical, mejorar el crecimiento alveolar y evi- dadera urgencia y requieren un diagnóstico preci-
tar la sobreerupción de los dientes anteriores infe- so para salvar dientes, restaurar la función de las
riores (figs. 27-4 B a D ) . arcadas dentales, mejorar la estética y evitar com-
plicaciones.
Resultado. Se restaura la función y se alcanza Dada la elevada incidencia de esta patología,
el resultado psicológico deseado, con beneficios hay que tomar medidas preventivas eficaces para
duraderos. El paciente se somete a visitas periódi- reducir los efectos del traumatismo y las ulteriores
cas anuales. Los dientes 16 y 26 han erupcionado complicaciones que pueden producirse en pacien-
(figs. 27-4 E y F). tes jóvenes. Es muy importante desarrollar una
prevención eficaz y un plan de información para el
AAA público. El objetivo de este plan debe ser la reduc-
ción del d a ñ o funcional y estético, la reducción del
d a ñ o biológico en el área orofacial y la toma de
conciencia y sensibilización tanto de pacientes
como de clínicos para reducir secuelas, evitar tra-
tamientos innecesarios y poner las bases biológicas
que permitan la cicatrización tras la lesión.
Entre las medidas preventivas m á s eficaces, es-
pecificamos una corrección ortodóntica a tiempo
para reducir el exceso de resalte, una corrección
precoz de hábitos como la succión del pulgar o de
otros dedos, la interposición labial y la deglución
Figura 27-4 A Un paciente de 3 años y 9 meses con caries atípica, el uso de una férula para proteger los dien-
rampantes y pérdida de los dientes anteriores. tes permanentes durante las actividades deporti-
Figura 27-4 B a D Los dientes posteriores se restauran con resina de composite y se coloca una prótesis odontopediátrica.
Figura 27-4 E y F Se ha conseguido una correcta función y el resultado psicológico es el deseado en el seguimiento a largo plazo.
Obsérvese que los dientes 16 y 26 han erupcionado.
vas, así como u n diagnóstico inicial correcto y un En lo que se refiere al traumatismo de los tejidos
tratamiento a tiempo, esenciales para conseguir u n duros, los pacientes jóvenes padecen con frecuen-
adecuado tratamiento inicial, evitar la terapia exce- cia fracturas de corona (con exposición pulpar o
siva y las secuelas en el seguimiento a largo plazo. sin ella). Por lo tanto, el plan de tratamiento de-
pende de la extensión de la exposición pulpar, de la
cooperación del paciente y de su familia, de la ha-
Traumatismos de los dientes temporales
bilidad del odontólogo y del intervalo de tiempo
Los estudios epidemiológicos de Andreasen y transcurrido entre el traumatismo y el tratamiento
Andreasen informaron de que un n i ñ o de 3 años de urgencia. Si la exposición pulpar es muy peque-
ya sufre traumatismos dentales. De hecho, los dien- ña, hay que limpiar el área expuesta y colocar un
tes primarios experimentan más luxaciones que frac- recubrimiento pulpar sobre ella. En caso de una
turas, principalmente a causa de sus características exposición pulpar mayor hay que practicar la ex-
anatómicas, y el 25 % de ellos sufre avulsiones . 1 tirpación de la pulpa y el tratamiento del conducto
radicular. Puede ser especialmente difícil examinar goza de una buena salud, y b) al diente le falta m u -
y diagnosticar dientes de niños, ya que a veces cues- cho para la reabsorción radicular, se ha avulsiona-
ta obtener radiografías precisas. do hace menos de 1 h y ha permanecido hidratado.
Casi siempre el plan de tratamiento de los dien- En los casos que logran un éxito mayor, el diente se
tes temporales es distinto del de los dientes perma- m a n t e n d r á vital; de lo contrario, se tratará el con-
nentes. Hay varias razones diferentes que se deben ducto radicular con h i d r ó x i d o de calcio (para la
considerar: el mecanismo de curación de la pulpa necrosis de la pulpa). A l contrario de lo que ocurre
y los tejidos periodontales en la dentición primaria con los dientes permanentes, con el reimplante de
es distinto del de la dentición permanente. El me- los dientes temporales no hay que esperar cicatri-
canismo de cicatrización característico en dientes zación de la pulpa n i de la membrana periodontal.
permanentes puede no tener lugar en dientes tem-
porales y a menudo es necesaria la extracción para
Secuelas después de traumatismos
limitar el d a ñ o a los sucesores permanentes. M u -
de los dientes temporales
chas veces no puede llevarse a cabo el tratamiento
a causa del comportamiento de los n i ñ o s , que se Uno de los problemas de los traumatismos de
niegan a colaborar. los dientes temporales es la posibilidad de d a ñ a r
los gérmenes de los dientes permanentes suceso-
res. Entre los factores m á s importantes hay que
Reimplantes de dientes primarios
considerar la edad del paciente y el grado y direc-
La avulsión t r a u m á t i c a es frecuente en la denti- ción de la malposición de los dientes primarios, así
ción temporal. Es esencial establecer un d i a g n ó s - como el tipo de traumatismo. El efecto puede ser
tico diferencial con una luxació n intrusiva total directo o indirecto. Un diagnóstico preciso en el
y, en el caso de una p é r d i d a m ú l t i p l e , es nece- momento de la lesión asegura que se prescriba la
sario verificar que los dientes no han sido traga- atención adecuada. Combinada con un cuidadoso
dos. De hecho, se discute si conviene reimplan- seguimiento, esta atención evitará, en muchos ca-
tar sólo u n diente o incluso m ú l t i p l e s dientes sos, que la hipoplasia y la hipomineralización afec-
temporales. ten a los sucesores permanentes.
Los dientes temporales avulsionados en que las Las lesiones m á s graves de los dientes témpora^
raíces han comenzado la reabsorción normal no les en términos de d a ñ o a los sucesores permanentes
deben reimplantarse. La posibilidad de reabsor- son la luxación intrusiva, la avulsión, la luxación ex-
ción radicular rápida o de infección sugieren que el trusiva y la subluxación. Los dientes permanentes
reimplante es de poca utilidad. que se ven afectados m á s a menudo son los incisi-
No obstante, en pacientes jóvenes la ausencia de vos centrales. Los efectos sobre los dientes suceso-
dientes hasta la e r u p c i ó n de los permanentes pue- res pueden ser: tinción e hipoplasia del esmalte, i n -
de causar problemas estéticos y funcionales, así clinación y malformación de la corona anatómica
como complicaciones psicológicas (como la ansie- y la raíz, hipoplasia de la raíz y e r u p c i ó n retardada.
dad), no sólo para los pacientes sino también para Estos problemas pueden producirse independien-
los padres. Por lo tanto, a veces vale la pena inten- temente del tratamiento de los dientes primarios
tar el reimplante. Éste, sin embargo, no puede rea- traumatizados. Es muy importante informar a los
lizarse cuando al diente le falta poco para la reab- pacientes de estas posibilidades; por lo tanto, las
sorción normal, cuando hay procesos patológicos revisiones regulares revisten una gran importancia
o un riesgo de infección y d a ñ o del germen dental para evitar o resolver los problemas.
permanente.
Recientes investigaciones llevadas a cabo por Varón de 5 años y 8 meses.
Caprioglio y cois. y Tsukiboshi han empezado a
10 19
definir guías y protocolos específicos para estos ca- AAA

sos. El diente sólo puede reimplantarse cuando se
dan estas condiciones clínicas: a) el n i ñ o tiene una Problema. Ocasionalmente, los padres con-
oclusión aceptable, no presenta hábitos nocivos y sultan en relación con la t i n c i ó n de los dientes
temporales de sus hijos, a no ser que la t i n c i ó n Reinserdón del fragmento dentario o coronario
pase inadvertida. La t i n c i ó n de los dientes temen fracturas de dientes anteriores
porales, como en este caso, puede ser debida a u n
d a ñ o ligero, como una c o n c u s i ó n o una subluxa- Ya en 1961, Chosak y Aidelman propusieron
ción. Si la t i n c i ó n c o n t i n ú a sin obliteració n p u l - una técnica para la reinserción del fragmento den-
par, es posible que haya necrosis pulpar. A causa tal después de un traumatismo . Si se dispone del
11
del traumatismo original se observa una malfor- fragmento, especialmente si está completo, este
m a c i ó n de la corona a n a t ó m i c a de los dientes 11 tratamiento consigue unos resultados estéticos ex-
y21. celentes.
Otra ventaja de este m é t o d o es la capacidad de
Tratamiento. Tras la erupción completa de los reconstruir la cara palatina, lo que beneficiará la
dos incisivos centrales superiores la pigmentació n estabilidad oclusal.
(hipoplasia) de los dientes se restaura con resinas El fragmento debe mantenerse hidratado (agua,
de composite. leche, suero fisiológico u otro medio de almacena-
miento especial). De lo contrario, la deshidrata-
Resultado. Puesto que la hipoplasia del es- ción distorsionará el color del diente. El diente no
malte es un d a ñ o superficial, puede resolverse fá- ha de presentar fracturas adicionales, y los tejidos
cilmente de un modo estético (figs. 27-5 A y B). blandos no deben tener laceraciones, contusiones
o hemorragia.
• • A Antes de la reinserción, hay que confirmar el
ajuste del fragmento dental con el resto del diente,
comprobando si existen defectos de esmalte. Un
Traumatismos en la primera dentición mixta
fragmento altamente d a ñ a d o puede ser inadecua-
Aunque reconocemos la importancia de pro- do para su reinserción.
porcionar directrices y promover protocolos infor- Tras la preparación del pretratamiento, se admi-
mativos y preventivos, por motivos de brevedad nistra anestesia local y se aisla el diente con u n d i -
omitimos aquí toda referencia a clasificaciones, ex- que de goma; se limpia y se prepara el fragmento
ploraciones clínicas, historial médico o investigación de diente y se recubre la pulpa, si es necesario. Se
especial, diligencias absolutamente esenciales para bisela el resto el diente, se prueba el fragmento, se
un plan de tratamiento completo. Simplemente graba el diente y se coloca en el fragmento la resina
describimos algunos casos clínicos de traumatis- de composite. A continuación se une el fragmento
mos en que la cooperación entre el odontopediatra de diente al resto del mismo y se modela, polimeri-
y el ortodoncista ha logrado un buen resultado es- za y pule la resina. Hay que revisar al paciente al
tético y funcional. cabo de 1 semana, 1 mes y 3 meses y, a continuación,
Figura 27-5 A y B A causa de un traumatismo de los dientes temporales se observa una malformación de la corona anatómica
de los dientes 11 y 21 (hipoplasia). Los dientes se restauran con resina de composite.
anualmente, para evaluar si se presentan molestias y ajuste de los fragmentos dentales (figs. 27-6 C y D ) .
necrosis pulpar postoperatoria, y valorar la estética. A l día siguiente, los dos fragmentos radiculares
rehidratados habían alcanzado su color normal y
Paciente femenina de 9 años y 2 meses. se insertaron tal como se ha descrito antes.
á á á Resultado. El resultado obtenido fue mucho

mejor, funcional y estéticamente, de que lo que
Problema. Esta paciente acudió con una frac- habría sido empleando solamente resina de compo-
tura extensa no complicada del esmalte y la dentina site. Este procedimiento realizado en una sesión (de-
de los dientes 11 y 21. Había n transcurrido 4 días bido al perfecto ajuste de los fragmentos) ha restau-
desde que sucedió el traumatismo y los fragmentos rado la guía anterior y ha conseguido una reproduc-
no habían sido hidratados (figs. 27-6 A y B). ción correcta del reborde incisal (figs. 27-6 E y F).
Tratamiento. Una vez realizadas las exploracio- A á á

nes clínicas, instrumentales y radiográficas de r u t i -
na, se decidió intentar rehidratar los fragmentos Cuando los efectos fisiológicos son m á s i m -
dentales colocándolos en una solución de suero fi- portantes que los estéticos, esta técnica permite
siológico durante 1 día. Entretanto, se confirmó el una «restauración realmente biológica», con una
Figura 27-6 A y B Fractura de esmalte y dentina extensa, pero no com-

plicada, de los dientes 11 y 21.
Figura 27-6 C y D Los fragmentos dentales no han estado

hidratados durante 4 días. Ajustan perfectamente pero tienen
una alteración del color.
Figura 27-6 E y F Se han rehidratado los fragmentos duran-

te 1 día y, a continuación, han sido reinsertados. El resultado
final y la sonrisa de la paciente son satisfactorios.
au t é n t i c a restitutio ad integrum de la corona molar de clase I I . El fragmento dental estaba dis-

dental. No se ha necesitado n i n g ú n tratamiento ponible, aunque no completo (figs. 27-7 A y B).
adicional en el diente, aparte de las exploraciones
periódicas. Tratamiento. Tras limpiar y detener la hemo-
rragia, la restauración se realizó de acuerdo con los
Varón de 8 años y 3 meses. procedimientos estándar. Efectuado el recubri-
miento pulpar con h i d r ó x i do de calcio, se reinser-
• • A tó el fragmento radicular. No obstante, ya que el
fragmento no estaba completo, se reconstruyeron
Problema. El paciente tenía una fractura las partes que faltaban con resina de composite y se
complicada de esmalte-dentina del incisivo central biseló toda la periferia de la superficie fracturada
izquierdo, con un ápice inmaduro. Presentaba, de lo que quedaba del diente para mejorar la estéti-
a d e m á s , una mala higiene bucal y una relación ca (fig. 27-7 C).
Figura 27-7 A y B Una fractura complicada del esmalte y la

dentina del diente 21 y la radiografía correspondiente.
Figura 27-7 C Se reinserta el fragmento dental con un bisel

para mejorar la estética. Figura 27-7 E Radiografía después de la reposición.
Resultado. Inmediatamente d e s p u é s del tra- m o n í a con los tejidos duros y blandos adyacentes,
tamiento restaurador, el paciente expresó su sa- así como para alcanzar un resultado estético satis-
tisfacción. A l cabo de 18 meses, volvió con una factorio (figs. 27-7 F y G).
luxación extrusiva del diente 21 d e s p u é s de u n
accidente en la escuela. El diente fue recolocado
Avulsión traumática
inmediatamente y ferulizado con ortodoncia
(fig. 27-7D). Se e m p l e ó u n alambre de n i t i n o l de Una avulsión traumátic a es una situación clíni-
0,018 durante 15 días. Posteriormente se r e t i r ó , ca seria. La pérdida traumátic a de uno o m á s dien-
d e s p u é s de la c o n f i r m a c i ó n clínica y radiográfica tes, especialmente cuando están inmaduros, es un
de los resultados. acontecimiento muy grave. El tratamiento reco-
mendado variará según el tiempo que haya pasado
4ÁA desde el traumatismo hasta la primera visita, tal
como se expone a continuación:
El paciente se sometió a exploraciones radio-
gráficas periódicas y a pruebas de sensibilidad para 1. Reimplante inmediato (45 m i n o menos), si se
seguir la curación pulpar y radicular, así como la ha conservado el diente en leche o en una solu-
vitalidad dental (fig. 27-7 E). ción conservadora y se reimplanta en menos
Desde u n punto de vista o r t o d ó n t i c o , se hace de 24 h.
evidente una clase I I esquelética grave con so- 2. Reimplantación retardada.
bremordida. Por lo tanto, se ha iniciado el trata-
miento o r t o d ó n t i c o en ambas arcadas con objeto Hay tres factores que condicionan el éxito del
de alinear los dientes sobre el hueso basal en ar- reimplante.
1. Tiempo transcurrido desde que se produjo

el traumatismo. Si el diente se conserva hidra-
tado o en saliva durante un p e r í o d o de 20 a
120 m i n , puede reimplantarse como vital y a
continuación someterse a seguimiento p e r i ó-
dico para evitar complicaciones pulpares o an-
quilosis. Si han pasado 2 h desde el traumatis-
mo o después de 30 m i n de sequedad, el dien-
te debe ser tratado e n d o d ó n t i c a m e n t e em-
pleando h i d r ó x i d o de calcio. A continuación
se realizará u n seguimiento periódico.
Figura 27-7 D Después de 18 meses, el mismo diente pre- 2. Conservación del diente avulsionado. Éste
senta una luxación extrusiva y está ferulizado con ortodoncia. debe mantenerse en un líquido en equilibrio
846 PARTE VI. Problemas estéticos de grupos de población especíales
Figura 27-7 F y G El mismo paciente durante el tratamiento ortodóntico y después de éste. El resultado estético es bueno.
o s m ó t i c o con los tejidos. Éstos son: la sali- 1. El apiñamiento dental: pérdid a de espacio
va, una solución de suero fisiológico, leche o (unilateral o bilateral) debida a una extracción
un medio de almacenamiento especial. Cabe prematura por caries o p é r d i da acaecida por
destacar que los dientes conservados en agua y un acontecimiento t r a u m á t i c o o e r u p c i ó n ec-
reimplantados han mostrado un elevado por- tópica, impactación, transposición, anquilosis,
centaje de anquilosis. agenesia o dientes supernumerarios.
3. Plan de tratamiento. Es esencial que el odon- 2. Algunos hábitos, como los s í n d r o m e s de res-
tólogo tenga una amplia experiencia en endo- piración bucal o de apnea del sueñ o y la suc-
doncia, odontopediatría, ortodoncia y cirugía ción digital. En caso de un hábito oral d a ñ i n o ,
bucal para llevar a cabo correctamente el plan los pacientes habitualmente presentan una re-
de tratamiento, alcanzar u n resultado estético ducción de los diámetros transversales, así co-
y reducir las secuelas. mo la pérdid a de uno o m á s molares tempora-
les, lo que puede llevar a un colapso mayor de
la arcada.
RESTAURACIÓN DE DIENTES 3. Los casos de maloclusión: clase I I con un au-
POSTERIORES mento del resalte y/o la sobremordida, o cla-
se I I I con una mordida cruzada anterior y/o mor-
Cuando se habla de los conceptos fundamentales dida cruzada posterior y/o mordida abierta.
que gobiernan la odontopediatría , un tema princi-
pal debe ser la importancia de la evolución correc- El odontopediatra, con frecuencia en colabora-
ta de las arcadas, así como el tratamiento de cual- ción con el ortodontista, debe llevar a cabo un análi-
quier condición irregular. sis meticuloso de la dentición. El objetivo es la armo-
Los primeros molares temporales son los que, nía de la arcada y un buen equilibrio entre la fun-
durante la e r u p c i ó n , determinan los primeros ción, la forma de la arcada y la situación del tejido
reflejos propioceptivos en el plano transversal. bucal.
Su papel, así como su mantenimiento, ocupa u n El tratamiento para mantener el espacio ó p t i m o
segundo lugar cuando se comparan con los se- es la conservación de los molares temporales hasta
gundos molares temporales. La presencia del se- que tenga lugar la exfoliación natural. La educa-
gundo molar temporal es estratégica para guiar ción dental y la mejora de la prevención han reduci-
la e r u p c i ó n y la a r t i c u l a c i ó n de los primeros m o - do el n ú m e r o de n i ñ o s que desarrolla maloclusión
lares permanentes. Para mantener la longitud de causada por la p é r d i d a prematura de dientes tem-
arcada y eliminar la m i g r a c i ó n mesial de los m o - porales. Por lo tanto, dicha p é r d i d a se ha converti-
lares permanentes es de v i t a l importancia res- do en una de las causas m á s controlables de malo-
taurar y preservar los dientes temporales poste- clusión. Cuando los dientes posteriores están da-
riores. ñ a d o s o perdidos, pueden emplearse coronas de
La longitud y la anatomía de la arcada pueden acero inoxidable para dientes m u y destruidos,
modificarse por: mantenedores de espacio (aparatos fijos o remo-
vibles) o técnicas de restauración estética pos- alta velocidad a la fisura dudosa. Era indispensable
terior con objeto de mantener la longitud de ar- disponer de un acceso adecuado a la dentina subya-
cada. cente para estar seguro de la completa eliminación
A causa del diferente grosor del esmalte y la de la caries. Se colocó un fondo de ionómero de v i -
dentina, las caries interproximal entre dientes tem- drio sobre la dentina, que se extendió hasta la unión
porales puede extenderse m á s fácilmente a la pulpa amelodentinaria y se fotopolimerizó. Se usó un gel
y requerir tratamiento e n d o d ó n t i c o . Además, los de grabado en los márgenes de esmalte y en la su-
c o m p ó m e r o s y las resinas de composite son los ma- perficie oclusal, se lavó y se secó. Se colocaron y poli-
teriales de elección por su fácil manejo, la necesi- merizaron la resina adhesiva y la resina de composite
dad de una preparación dental reducida, sus razo- y, finalmente, se colocó un sellador de fisuras sobre la
nables propiedades de desgaste, una buena estética restauración y se fraguó. Una vez retirado el dique
y la liberación de fluoruro. de goma, se c o m p r o bó la oclusión (figs. 27-8 A y B).
Resultado. La duración de la restauración

Restauración preventiva de resina preventiva de resina ha demostrado ser tan buena
La resina de composite es el material de elección como la amalgama, con menos eliminación de teji-
para tratar la caries oclusal precoz en la dentición do dental sano y con una estética mejor.
permanente. El desarrollo y uso de la restauración
preventiva de resina ha cambiado mucho el trata- áAá
miento de la caries oclusal en pacientes muy jóve-
nes. Las indicaciones son una lesión que sólo afec-
ESTÉTICA Y ARMONÍA DE LAS ARCADAS
ta el esmalte, una lesión incipiente que comienza a
DENTALES: TRATAMIENTO DEL ESPACIO
introducirse en la dentina y una lesión de clase I
pequeña.
EN ODONTOPEDIATRÍA
Varón de 7 años y 2 meses. El correcto tratamiento del espacio, comenzan-

do a partir de la e r u p c i ó n de la dentición primaria
y pasando por la última fase de la dentición mixta,
requiere cooperación entre el odontopediatra y el or-
Problema. El paciente era un sujeto con ele- todoncista. La estrategia preventiva no sólo simpli-
vado riesgo de caries y mala higiene bucal y con fica el tratamiento o r t o d ó n t i c o subsiguiente, ha-
una lesión del esmalte en el diente 16. ciéndolo menos complejo y m á s fiable, sino que
también ayuda a mejorar la estética y la función.
Tratamiento. Restauración preventiva con resi- Considerando algunos conceptos fundamen-
na. Tras la anestesia local y el aislamiento con dique tales y las nuevas tendencias enfocadas al resta-
de goma se aplicó una fresa de diamante pequeña a blecimiento de la forma y la estética, así como a la
Figura 27-8 A y B Se trata una caries del esmalte con una restauración preventiva de resina.
a r m o n í a de las arcadas dentales, es necesario

equilibrar la arcada de forma simétrica y compro-
bar la e r u p c i ó n del primer molar permanente
(angulación, enderezamiento) para evitar una
mesialización de los primeros molares inferiores.
A c o n t i n u a c i ó n, hay que llevar a cabo u n correcto
análisis dentoesquelético , u n estudio cefalométri-
co y una cuidadosa evaluación de los medios y
materiales antes de establecer u n d i a g n ó s t i c o
y una lógica evaluación pronostica. Finalmente, si
se aplican brackets de ortodoncia a dientes tem- Figura 27-9 A Apiñamiento superior notable con desvia-
porales, las ventajas de esta técnica incluyen u n ción de la línea media en una niña de 6 años y 7 meses.
menor riesgo de d e s m i n e r a l i z a c i ó n, la posibili-
dad de un buen anclaje, que disminuye la contra-
fuerza de reacción, y la r e d u c c i ó n del tiempo de trató la arcada superior con ortodoncia a fin de co-
grabado ácido y de los problemas asociados con rregir el alineamiento (fig. 27-9 B).
la retirada de los brackets de ortodoncia (adhe-
sión y despegamiento). Resultado. La paciente se sometió a u n trata-
El o d o n t ó l o g o puede llevar a cabo distintos tra- miento o r t o d ó n t i c o precoz durante 1 año, logran-
tamientos: do u n equilibrio en la arcada, una mejora de la es-
tética y la salud de los tejidos bucales. Además, la
1. Tallado de los caninos temporales y/o de los mejora de la sonrisa contribuyó a darle una mayor
segundos molares temporales. confianza en sí misma y una mayor sensación de
2. Lip bumper en los segundos molares tempora- bienestar (figs. 27-9 C y D ) .
les.
3. Mecánica de equilibrado simétrico de las arca-
das tras una pérdid a prematura o extracción
del canino temporal. Es importante subrayar que el correcto trata-
4. Enderezamiento de los primeros molares per- miento del espacio puede requerir, a d e m ás del tra-
manentes. tamiento de ortodoncia, la consulta con un orto-
doncista, prostodoncista o cirujano oral, y/o que el
Paciente femenina de 6 años y 7 meses. paciente sea tratado por éstos. De hecho, las ano-
malías dentales de n ú m e r o (como la agenesia o los
.Í! Ü: dientes supernumerarios) requieren a veces la co-
operación de muchos especialistas distintos para
Problema. La visión frontal de la paciente mejorar la estética y/o la función.
mostraba un importante apiñamiento bimaxilar
con desviación de la línea media. Cuando los dien-
tes 12 y 22 erupcionaron, los problemas de apiña-
miento aumentaron considerablemente. Además, el
diente 22 estaba en mordida cruzada (fig. 27-9 A ) .
Tratamiento. Tras u n corto p e r í o d o de obser-

vación, mientras los incisivos laterales erupciona-
ban, el odontopediatra y el ortodoncista iniciaron
el tratamiento. Se tallaron los dientes 73 y 83 y se
colocó un lip bumper en los dientes 75 y 85. Para
corregir la mordida cruzada del incisivo lateral su- Figura 27-9 B Después de un corto período de observación
perior izquierdo se levantó la superficie oclusal. Se se inicia el tratamiento ortodóntico precoz.
Figura 27-9 C y D Sonrisa de la paciente y arcada inferior

tras el tratamiento ortodóntico: se han conseguido un equi-
librio y una estética satisfactorios.
Paciente femenina de 9 años y 10 meses. o ésta es muy pequeña . La estructura de metal se

u n i ó a los dientes con cemento de resina. Si los
• • • dientes adyacentes a u n diente ausente están intac-
tos y en buen estado, el m é t o d o de elección puede
Problema. La ortopantomografía inicial mos- ser u n puente adherido con resina.
traba agenesia del diente 22 (con desviación de la lí-
nea media), microdoncia del diente 12, así como Resultado. Esta intervención dio lugar a una
una clase I I I dental y esquelética, defectos que a función masticatoria y estética aceptables. Se reco-
menudo están interrelacionados (fig. 27-10 A ) . m e n d ó encarecidamente a la paciente que mantu-
viera una higiene bucal m á x i m a .
Tratamiento. Tras colocar aparatología de or-
todoncia fija, se alinearon las arcadas dentales, ob- Varón de 8 años y 3 meses.
teniendo una correcta relación transversal con una
Á.AÁ
reducción en la desviación de la línea media. Para
mejorar la estética en la región anterior se restauró Problema. El paciente a c u d i ó con u n incisi-
el diente 12 con u n material de composite y se sus- vo supernumerario y u n diente bigeminado en lugar
tituyó el diente 22 con un puente de Maryland ce- del incisivo central superior izquierdo (diente 21)
mentado con resina (figs. 27-10 B y C). Este puente (figs. 27-11 A y B). Esta a n o m a l í a se manifiesta
es atractivo desde el punto de vista estético porque como una estructura con el aspecto de dos dien-
no requiere el uso de coronas completas en ambos tes unidos. En la región anterior, el diente a n ó m a -
lados del diente ausente, y no hay reducción dental, lo presenta habitualmente u n surco en la superfi-
cie vestibular y una muesca en el reborde incisivo.
Se requieren radiografías para determinar si hay
una u n i ó n (fusión) de las c á m a r a s pulpares. La
fusión existe cuando ambos dientes están unidos
por la pulpa y la dentina. Habitualmente, se ob-
servan dos conductos, como en este caso.
Tratamiento. Se extrajeron tanto el diente su-

pernumerario como el fusionado (fig. 27-11 C);
a d e m á s se colocó aparatología de ortodoncia fija
en la arcada superior para cerrar el diastema ante-
rior. A continuación, se restauraron el margen inci-
Figura 27-10 A Tras el tratamiento ortodóntico, el paciente
con microdoncia del diente 12 y agenesia del diente 22 mues- sivo y el área interproximal del diente 21 para me-
tra un buen alineamiento. jorar la estética (fig. 27-11 D ) .
Figura 27-10 B y C Se coloca un puente de Maryland cementado con resina para mejorar la estética en la región anterior.
Figura 27-11 A y B Incisivo supernumerario y diente bigeminado en la posición del incisivo central superior izquierdo. Aspec-
tos frontal y oclusal.
Figura 27-1 I D Se ha colocado aparatología ortodóntica

en la arcada superior para cerrar el diastema anterior.
Figura 27-11 C Se han extraído tanto el diente supernume-

rario como el fusionado.
LA CARA EN ODONTOPEDIATRÍA:
CLAVES ESTÉTICAS
Resultado. El trabajo en equipo de varios es-
pecialistas ha posibilitado una buena recupera- El concepto de «belleza» siempre ha sido subje-
ción morfológica y funcional (figs. 27-11 E y F) y tivo. En cuanto al aspecto estético individual, se
u n resultado estético que ha satisfecho al paciente han hecho muchos intentos en el curso de los si-
(figs. 27-11 G y H ) . glos de extrapolar la p r o p o r c i ó n divina o áurea.
A pesar de todos los esfuerzos de estandarización,
áii cada edad y cada siglo tiene sus propios cánones
Figura 27-11 E y F Recuperación morfológica y funcional

al finalizar el tratamiento ortodóntico.
Figura 27-11 G y H Resultado final que muestra la sonrisa del :e al acabar el tratamiento.
estéticos, del mismo modo que cada individuo Como dice Goldstein: «El modo en que usted se ve
puede tener sus propios ideales estéticos. No obs- a sí mismo y cree que los otros lo ven está muy rela-
tante, nuestra sociedad está creando continua- cionado con c ó m o se siente. Una sonrisa encanta-
mente nuevos ideales de belleza, nuevas tendencias dora puede abrir puertas; nuestra propia imagen es
a las que la gente desearía aspirar. Durante las últi- la llave de nuestra felicidad» . 17
mas décadas, en el mundo occidental, el aspecto Varios autores han demostrado que el trata-
del individuo ha adquirido mucha mayor impor- miento de ortodoncia, incluyendo la cirugía ortog-
tancia y ha llegado a ser esencial para establecer la nática, puede mejorar la a r m o n í a facial. Se ha
propia imagen. En definitiva, contribuye al éxito comprobado que la cefalometría tradicional, basa-
en todos los aspectos de la vida profesional y so- da en mediciones angulares y lineales de los tejidos
cial. Por este motivo, muchas ramas de la medicina blandos y duros del paciente, resultaba poco fiable
que tienen u n componente estético c o n t i n ú a n con para un diagnóstico correcto y un buen resultado
la investigación y mejoran sus técnicas. Entre estas estético. Basta decir que no hay n i n g ú n análisis ce-
entidades figura la ortognatodoncia, que está en- falométrico con valor universal. La mayoría de
sanchando su campo de actividad desde la preocu- análisis cefalométricos utilizan como referencia al-
pación por la sonrisa a toda la cara del paciente. gunos planos esqueléticos intracraneales. El diag-
nóstico y el plan de tratamiento se basan en ellos análisis cefalométricos de Arne t y Bergman ' y 3 4
porque suponen que con la corrección de determi- de Ayala han evaluado visualmente el contorno
5
nados p a r á m e t r o s dentales y óseos se alcanza la facial del tejido blando del paciente exclusivamen-
estética y a r m o n í a faciales y un equilibrio facial. te en una posición natural, tanto en visión frontal
No obstante, muchos autores están ahora de acuer- como lateral, para determinar el diagnóstico y el
do en que t a m b i é n se necesita un análisis meticu- plan de tratamiento.
loso del tejido blando. Actualmente, todos los sistemas diagnósticos
Por este motivo, la cefalometría de hoy en día i n - existentes basados en el análisis de tejidos blandos
cluye estudios y mediciones que implican los tejidos se refieren a sujetos adultos, especialmente a los
blandos, por ejemplo las telerradiografías habi- que deben someterse a cirugía ortognática. El pro-
tuales del c r á n e o en norma lateralis o los regis- pósito de este capítulo es proponer un m é t o d o de
tros fotográficos del paciente en visión lateral o, análisis que pueda determinar unos p a r á m e t r o s
m á s raramente, en visión frontal. estéticos de referencia que sean fiables para la cara
Actualmente se admite que una buena oclusión del n i ñ o (en diferentes edades de crecimiento) y
funcional con los p a r á m e t r o s esqueléticos habitua- resulten útiles para crear una alternativa clínica al
les no siempre se corresponde con un equilibrio fa- análisis cefalométrico de los tejidos blandos. Ade-
cial agradable. Este fenómeno es debido principal- más, este m é t o d o p o d r í a ayudar al clínico a inte-
mente al grosor de los tejidos blandos que recubren grar y complementar el análisis cefalométrico ha-
el esqueleto de la cara, que pueden hacer que el aná- bitual y contribuir a alcanzar no sólo una a r m o n í a
lisis dentoesquelético no sea fiable para evaluar la ar- facial estética sino también un buen equilibrio.
m o n í a facial. (En otras palabras, si los labios no tie- Analizando las distintas metodologías emplea-
nen un buen equilibrio y están cerrados en posición das por los autores para evaluar la a r m o n í a de los
de descanso, tal' vez exista una dismorfosis facial tejidos blandos en adultos, se han seleccionado pa-
aunque no existan alteraciones dentoesqueléticas.) rámetros de referencia y datos que serían útiles y
Según Blanchette y cois., los tejidos tienden a en- fiables al evaluar a los pacientes en crecimiento. A
mascarar las discrepancias de la base ósea (maxilar continuación, estos p a r á m e t r o s y datos se han mo-
superior y mandíbula); por lo tanto, en sujetos con dificado después de considerar el crecimiento cra-
un ángulo bajo tendríamos tejidos blandos más del- neofacial. En el nacimiento, de hecho, el esplacno-
gados y en los que tienen un ángulo alto, tejidos blan- cráneo está considerablemente subdesarrollado si
dos más gruesos . Tal vez por esta razón Ferrario
7 se compara con el n e u r o c r á n e o (fig. 27-12). Ade-
y cois, encontraron correlaciones significativas entre m á s , la m a n d í b u l a es lo menos desarrollado del
la clase esquelética y los tejidos blandos , y Burnsto-
13 tercio medio de la cara y, en c o m p a r a c i ó n con el
ne y cois, afirmaron que cualquier estándar dentoes- resto de ésta, tiende a crecer m á s y durante m á s
quelético puede presentar resultados finales de esté- tiempo. Además, existe una secuencia estricta
tica facial impredecibles .8 tanto en el maxilar como en la m a n d í b u l a . Ésta se
En la actualidad, el objetivo de un tratamiento ha definido como el final del crecimiento en los
de ortodoncia debería ser lograr una buena oclu- tres planos del espacio: en primer lugar el creci-
sión funcional, junto con una estética dentofacial miento se completa en anchura; a continuación,
atractiva, manteniendo la integridad en los tejidos en longitud, y por último, en altura. El crecimien-
dentoperiodontales. Por estos motivos, varios clí- to transversal de ambos huesos (incluyendo la an-
nicos han comenzado a centrar su interés en el es- chura de las arcadas dentales) tiende a completar-
tudio de la cara del paciente en lugar de hacerlo en se antes del pico de crecimiento puberal y está
el esqueleto. La transición ha llevado desde u n poco influido por variaciones durante la adoles-
sistema d i a g n ó s t i c o que puede definirse como cencia.
«centrífugo», y que, comenzando por el esquele- El crecimiento sagital de los dos maxilares pro-
to, va hacia fuera, a u n sistema «centrípeto», que, sigue durante la pubertad. En las chicas, se detiene
por el contrario, comienza con el análisis de los casi inmediatamente, como promedio entre los
tejidos blandos para determinar las correcciones 14 y 15 años de edad. En los chicos, normalmente
que se han de efectuar en los tejidos duros. Los no se detiene antes de los 18 años de edad. El creci-
Figura 27-12 Al nacer, el esplacnocráneo está considerablemente subdesarrollado si se compara con el neurocráneo.
miento vertical de los maxilares y de la cara se pro- oídos y ángulos mandibulares situados a la misma
longa durante m á s tiempo en ambos sexos, si se altura.
compara con el crecimiento en longitud.
A la luz de estas consideraciones, los cánones de • Distancia correcta entre los ojos, la nariz y los labios
evaluación estética se han alterado para adaptarlos a Sigue siendo válida la proporción 1:1 entre la an-
los pacientes en crecimiento. Los parámetros de re- chura de los labios y la distancia entre los márgenes
ferencia seleccionados no predicen medidas lineales internos del iris (fig. 27-14). No obstante, la base de
fijas, ya que el paciente en crecimiento, al contrario la nariz del niño debe ser menor que la distancia
que los adultos, no puede tener valores fijos. entre los cantos, ya que crecerá considerablemente.
• Proporción entre los tercios faciales medio e inferior

Consideraciones sobre la visión frontal
Los p a r á m e t r os de referencia para los adultos no
• Simetría entre las distintas partes de la cara pueden serlos mismos que para los niños (fig. 27-15).
Como en los adultos, la cara del n i ñ o (fig. 27-13) Como se ha dicho antes, el n e u r o c r á n e o crece m á s
debe mostrar una simetría perfecta, con los ojos, pronto que el esplacnocráneo; por lo tanto, el ter-
Figura27 -13 Las caras de estas niñas están en perfecta simetría.
vertical. Estas consideraciones son inversamente

proporcionales a la edad del paciente.
• Razón para el equilibrio estético

Esta es la división de la cara por una línea de
s i m e t r í a que pasa a través de la glabela, la punta
de la nariz, el punto medio del labio superior, el
punto medio del m e n t ó n y la línea suborbitaria.
La r a z ó n T r - M e / Z A - Z A , que en el adulto es 1,35
para el hombre y 1,3 para la mujer, debe tener u n
valor menor para el adolescente, que crecerá m á s
verticalmente que en anchura (fig. 27-16). Por
consiguiente, el valor ha de empezar aproxima-
damente desde 1 en sujetos j ó v e n e s para aumen-
tar de m o d o gradual durante el crecimiento y al-
canzar por ú l t i m o los valores normales de refe-
A
rencia para adultos.
Tr = triquion: el punto de la línea de arranque

del pelo en la línea media de la frente. En la
Figura 27-14 Distancia correcta entre los ojos, la nariz y los primera infancia, puede ser difícil identifi-
labios. car este punto cuando la línea de arranque
del pelo es irregular o indistinguible.
ZA = ángulo cigion: el punto m á s lateral de cada
argo cigomático; es idéntico y equivalente al
punto óseo cigion del hueso cigomático.
Figura 27-15 El tercio medio de la cara se desarrolla antes

que el tercio inferior.
ció medio de la cara se desarrolla antes que el tercio

inferior. De hecho, el tercio inferior debe ser me-
nor que el medio y que el superior. A d e m á s , que
el tercio inferior de la cara se desarrolle precoz-
mente es motivo de especial p r e o c u p a c i ó n por- Figura 27-16 Razón y proporción para el equilibrio esté-
que indica un crecimiento excesivo en dirección tico.
Me = m e n t ó n : el punto medio m á s bajo en el borde

inferior de la m a n d í b u l a .
• Exposición de la esclerótica
Una excesiva exposición de la esclerótica, la firme
membrana fibrosa blanca que forma el recubri-
miento externo del globo ocular, implica un déficit
de desarrollo del tercio medio de la cara. Si es visi-
ble y hay otros síntomas, como respiración oral
con una nariz afilada y estrecha, una reducción del
d i á m e t r o transversal de la arcada superior con
mordida cruzada y, dentalmente, a p i ñ a m i e n to de
la arcada superior con una tendencia a la inclusión
de los caninos, existe una clase I I I con hipoplasia
maxilar.
• Exposición incisiva
En los niños, cuando los dientes se están exfo-
liando o erupcionando, no hay puntos de referen-
Figura 27-17 En los niños, el perfil de la mejilla es más con-
cia fiables. No obstante, si al sonreír se expone una
vexo que en los adultos.
cantidad considerable de encía marginal, puede
existir un exceso de crecimiento facial vertical an-
terior o una p r o t r u s i ó n maxilar excesiva. terior m á s prominente de la nariz). Esta distancia,
que oscila entre 16 y 20 m m para valores normales
Cierre labial sin tensión de los tejidos en adultos, obviamente t e n d r á un valor menor en
Con el paso del tiempo, todos los tejidos blandos n i ñ o s (fig. 27-18). Es importante observar que una
tienden a relajarse o tensionarse; por lo tanto, es nariz prominente es por regla general una con-
aceptable que u n sujeto joven tenga el labio supe-
rior ligeramente m á s corto que un adulto y, por
tanto, una incompetencia labial moderada. No
obstante, ésta no debiera prolongarse m á s allá de
los 7 u 8 años de edad.
Consideraciones sobre ei aspecto de perfil

• Convexidad esquelética desde el área cigomática
al espacio interlabial
Considerando que, en los niños, el tercio facial
inferior se desarrolla por delante del tercio medio,
es normal que el perfil de la mejilla sea m á s conve-
xo que en los adultos (fig. 27-17). Además, es m o -
tivo de preocupación, m á s en niños que en adultos,
la presencia de una curva que indique una tenden-
cia al crecimiento mandibular de ángulo elevado.
• Prominencia nasal
Se mide desde las partes de la nariz subnasal (el
punto en que la columella se une al labio superior
en el plano mediosagital) a la pronasal (el punto an- Figura 27-18 La prominencia de la nariz (subnasal-pronasal).
traindicación para un tratamiento con extracciones

(v. t a m b i é n cap. 9, Odontología estética, volumen I ,
1. ed.).
a
También hay que tener en cuenta la forma de la

nariz. De hecho, con el crecimiento, la punta de la na-
riz tiende a moverse hacia abajo y adelante. Por lo
tanto, es evidente que una forma nsal convexa en
un n i ñ o empeora considerablemente con el creci-
miento. Por el contrario, el pronóstico mejora en
pacientes jóvenes con una forma nasal cóncava o
plana. En estos casos, t a m b i é n es muy útil obser-
var a los padres del niño. De hecho, los ojos y la na-
riz son las características somáticas de la cara que
presentan un mayor componente hereditario.
Un aumento del ángulo nasolabial no debe ser
una contraindicación absoluta para un protocolo de
extracciones seriadas, sino uno de los factores clí-
nicos al evaluar el caso.
• Curvatura labial
Figura 27-19 En un niño, un surco labiomentoniano muy
Tanto los labios superiores como los inferiores visible puede indicar un déficit sagital mandibular y vertical
deben presentar una ligera curvatura, con concavi- maxilar.
dad hacia arriba.
Un surco labiomentoniano muy marcado puede
indicar un déficit sagital mandibular y vertical ma- • Proporción correcta entre el área submentoniana
xilar, lo que presupone una tipología facial de á n - y el tercio facial inferior: NTP-Gn/Sn-Gn*
gulo bajo (fig. 27-19). Por el contrario, la desapari- Esta relación, que en adultos tiene un valor nor-
ción completa de este surco puede indicar un desa- mal de aproximadamente 0,8, será mayor en n i ñ o s ,
rrollo sagital y vertical mandibular que implique a incluso cuando la m a n d í b u l a todavía se desarrolla
ambos planos y, por consiguiente, una tipología fa- en longitud, por dos razones: el tercio inferior de la
cial de ángulo alto. Los sujetos de ángulo alto ca- cara continuará desarrollándose en altura, y el con-
muflan la clase I I I dentoesquelética, y los sujetos torno de la barbilla y el cuello es limitado en los n i -
de ángulo bajo, la clase I I , mejorando las compen- ños. Por lo tanto, el valor habitual en el paciente j o -
saciones dentales presentes en estos casos. ven oscila entre 1 y 1,2. Valores menores indican
una h i p o m a n d í b u l a; contrariamente, valores ma-
• Ángulo nasolabial yores indican una h i p e r m a n d í b u l a.
El ángulo nasolabial puede ser m á s abierto en el También hay que considerar el tipo esquelético
niño, ya que la punta de la nariz crece m á s abajo. del paciente. Por ejemplo, se espera una disminu-
Generalmente, en los adultos, todos los tejidos ción en el valor normal de esta razón en un n i ñ o
blandos tienden a relajarse y adquieren un tono me- obeso y un incremento en un n i ñ o atlético y con
nor. De hecho, por esta razó n es aceptable que un extremidades largas.
paciente joven tenga un labio superior ligeramente
corto o tenso y una sonrisa gingival no mayor de 3
o 4 mm. CONCLUSIÓN
Las mediciones y tratamientos estéticos que se
*NTP, extremo nasal; Gn, gnation o punto localizado a consideran disponibles y fiables para los adultos
partir del punto medio entre los puntos anterior (pogonion) e no pueden aplicarse a los niños. La investigación
inferior (mentón) de la barbilla; Sn, subnasal debe proporcionar datos de referencia sobre el creci-
miento y modificar el bien conocido cliché de la BIBLIOGRAFÍA

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la odontopediatría . El odontopediatra debe traba-
jar en c o o p e r a c i ó n estrecha con un ortodoncista 11. Chosak A, Aidelman E. Rehabilitation of fractured
para aplicar una correcta ortodoncia correctiva o incisor using the patients natural crown-case report. J
interceptiva precoz, a d e m ás de los principios de la Dent Child 1961.
estética. Esta c o o p e r a c i ó n estrecha puede reducir
12. El-Kalla H , Garcia-Godoy F. Bond strength and in-
los tiempos y costes del tratamiento y aumentar la terfacial micromorphology of four adhesive systems in
estabilidad a largo plazo, porque el tratamiento primary and permanent molars. J Dent Child 1998;65:
del espacio t a m b i é n reducirá los casos de extrac- 169-76.
ciones. Es indispensable comprender que la armo-
13. Ferrario VF, Sforza C, Serrao G, et al. Reliability of
nía estética puede conducir a la salud psicológica
soft tissue references for anteroposterior measurement of
y a una mayor seguridad personal; mejora las rela-
dental bases. Int J Adult Orthodont Orthognath Surg
ciones intrapersonales y refuerza la confianza en 1998;13:210-6.
uno mismo.
Como dijo Jean Cocteau: «Un defecto de nues- 14. Fortier JP, Demars-Freemault C H . Pedodonzia.
tro cuerpo, si se corrige, puede mejorar nuestra Milano: Masson, 1988.
alma» o, parafraseando u n antiguo dicho judío: 15. Garcia-Godoy F, Flaits C M , Hicks MJ. Secondary
«Quien da una sonrisa a u n n i ñ o da una sonrisa al caries adjacent to amalgam restoration lined with fluori-
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Estética: la prótesis completa
Walter F. Turbyfili Jr, D.M.D.
f
Vemos a nuestro alrededor la alta estima en que en tres áreas: comodidad, función y estética. Una
se tienen la belleza y la salud. La estética dental y la prótesis puede ser funcional y cómoda. No obstan-
belleza de la sonrisa son de fundamental importante, si no resulta atractiva a los ojos del paciente, es
cia en la sociedad actual. El paciente edéntulo no es un completo fracaso. Por otro lado, una prótesis tal
una excepción, aunque resulta muy difícil crear una vez sea estéticamente satisfactoria, pero si no es
sonrisa de aspecto natural para este tipo de pacien- funcional y cómoda también resulta u n fracaso.
te. El paciente desdentado ya no aceptará la estética La prótesis completa se ha enseñado del mismo
de la prótesis del pasado, con una prosaica línea rec- modo en las facultades desde el cambio de siglo . 4
ta sobre la cresta (fig. 28-1 A ) . Son los odontólogos, Los materiales son muy superiores (p. ej., los mate-
no los pacientes, quienes deben aprender que la so- riales de impresión, los dientes, el aerifico, los tintes
lución no puede ser ésta. El odontólogo tiene una y el equipo para el procesado de precisión); no obs-
tremenda responsabilidad con el paciente desdenta- tante, el enfoque básico para satisfacer las necesida-
do, ya que debe construir una prótesis que tenga un des del paciente ha continuado siendo el mismo. Se
aspecto natural y pase desapercibida como sustitu- toman impresiones y se fabrican planchas y rodetes
ción protésica (fig. 28-1 B) ' ' .
3 7 9 de cera. Los rodetes de cera se ajustan en la boca
Este capítulo se ocupa fundamentalmente de la para determinar cómo se enseñarán los dientes, la
estética de la prótesis; no obstante, hay que tener en línea labial alta y la línea media, y se determina una
cuenta la comodidad y la función. El fracaso de un relación intermaxilar. El protésico o el odontólogo
tratamiento con prótesis completa puede centrarse muchas veces colocan los dientes en el articulador
Figura 28-1 A y B A, prótesis poco estética. B, prótesis estética. Los dientes anterosuperiores están en la posición adecuada;
p o r lo tanto, toda la prótesis resulta estética. La posición adecuada de los dientes anteriores guía los otros dientes de la prótesis.

siguiendo u n número reducido de directrices. A su paciente (figs. 28-4 y 5). Tras la completa acep-
continuación se presenta el encerado al paciente tación por parte del odontólogo y el paciente, se
para que lo apruebe. Esto puede condicionar la emplea la prótesis provisional como modelo para
aceptación del paciente. La prótesis se procesa y se construir la prótesis final. Este enfoque puede sa-
entrega. En muchos casos es ahora cuando el pa- tisfacer al paciente, sin las frustrantes sorpresas del
ciente comienza a hablar, comer y observar el efecto pasado. Esta técnica consigue que la elaboración
estético durante u n período de varios días, en que de la prótesis completa sea muy previsible. Mien-
surgen los problemas reales. Por desgracia, muchos tras el paciente lleva la prótesis de tratamiento, un
pacientes y odontólogos están demasiado familia- beneficio adicional es la creación de impresiones
rizados con los descorazonadores resultados al em- funcionales (figs. 28-6 y 7). La experiencia del au-
plear este impredecible enfoque. tor es que después de la entrega final de la prótesis
En la práctica de la odontología restauradora y de su inserción se requieren pocos ajustes, si es
fija, quedan aseguradas la comodidad, la función y que se requiere alguno.
la aceptación de la estética por parte del paciente
antes de construírsela prótesis final (figs. 28-2 y 3).
En la consulta moderna de prótesis completa, el OCLUSIÓN: LA PRÓTESIS COMPLETA
paciente desdentado recibe, en primer lugar, una
prótesis provisional ' ' ' ' que permitirá al
2 10 25 27 28 Para que una exposición sobre prótesis comple-
odontólogo perfeccionar todos los aspectos f u n - tas sea satisfactoria hay que hablar de la oclusión.
cionales estéticos de la prótesis para satisfacción de La falta de una oclusión equilibrada en relación
Figura 28-2 Área desdentada anterosuperior que se ha de F i g u r a 28-4 Prótesis provisionales superior e inferior de
tratar con una prótesis parcial fija. entrenamiento.
F i g u r a 28-5 Prótesis provisional de entrenamiento coloca-

da para c o m p r o b ar todos los aspectos de la función, estética y
Figura 28-3 Prótesis provisional colocada en espera de la c o m o d i d a d , y para lograr la aceptación del paciente.
aceptación del paciente y para probar los valores estéticos y
funcionales.
CAPÍTULO 28. Estética: la prótesis completa 861
céntrica supone u n 90 % de todos los fracasos de la

prótesis. El reto más difícil en la prótesis completa
es la oclusión. Todos los dientes de la prótesis de-
ben ocluir igualmente cuando la mandíbula se
abre y se cierra siguiendo el arco de cierre. La expe-
riencia personal le enseña al odontólogo que m u -
chas veces la función de los dientes naturales se de-
sarrolla durante toda la vida del paciente con una
posición de intercuspidación máxima que no
coincide con la relación céntrica. Esto no ocurre
con el paciente desdentado. Estos pacientes han
F i g u r a 28-6 Mientras el paciente lleva la prótesis provisio -
nal, se crea una prótesis inferior funcional. perdido en su mayor parte la conciencia oclusal, y
la oclusión debe construirse en una posición repe-
tible de la relación céntrica.
Esto con frecuencia es una tarea difícil porque la
relación intermaxilar exacta debe registrarse en
dos bases móviles. En la prótesis de la figura 28-5,
los dientes inferiores posteriores han sido reempla-
zados con un bloque de mordida sin interferencia.
Este bloque de mordida o masticación actúa como
una excelente férula de reposición, ayudando al
odontólogo a obtener la posición óptima de rela-
ción céntrica.
El registro y la confirmación de la relación oclu-
F i g u r a 28-7 Se crea una impresión superior funcional sal se realiza con varios dispositivos de cera y de
mientras el paciente lleva la prótesis provisional.
carga central.
Oclusión lingualizada
F i g u r a 28-8 Esquema de la oclusión de contacto lingual. La cúspide palatina superior actua-

rá en una fosa central inferior sin contacto con la cúspide vestibular inferior n i con la vertiente
oclusal de la cúspide vestibular superior. (Reproducido con autorización de T u r b y f i l l W . F.
Regaining pleasure and success w i t h complete denture services. IntJProsthet 1989; 2:472-82.)
El esquema oclusal se denomina oclusión l i n - de los dientes, b) el color de los dientes, c) la posi-
gualizada (fig. 28-8), y se caracteriza por una única ción de los dientes, y d) el fondo. El fondo es la base
cúspide palatina superior funcional dentro de la de la prótesis, que ha de presentar una forma y co-
correspondiente fosa inferior. Parece que esta oclu- lor que se parezca a la encía humana, y estar teñida
sión resulta muy eficiente y estable para el paciente de modo que se disimule en la complexión general.
con prótesis completa (figs. 28-9 y 10). De las cuatro armonías, las más importantes
La figura 28-9 muestra la estética posterior de la son la posición y la forma de los dientes. Si los
oclusión lingualizada con la cúspide vestibular su- dientes se colocan en la posición que ocuparon an-
perior natural. tes los dientes naturales y de u n tamaño que esté en
armonía con la cara, se habrán alcanzado la mayo-
ría de los objetivos estéticos. A l considerar la posi-
EL ARTE DE CREAR PRÓTESIS: ción y disposición de los dientes hay que entender
A R M O N Í A S ESTÉTICAS que todo lo que se haga en esta área ejerce una i n -
fluencia en la estética. Estas consideraciones inclu-
Para fabricar una prótesis que satisfaga las nece- yen la adecuación de la línea media, el plano inci-
sidades estéticas del paciente deben considerarse sal, el plano oclusal posterior, las posiciones h o r i -
cuatro armonías estéticas: a) el tamaño y la forma zontales y verticales de los incisivos superiores, y
las posiciones horizontales y verticales de los inci-
sivos inferiores.
Selección de los dientes

• Tamaño y forma
El tamaño y la forma de los dientes se conside-
ran simultáneamente. El punto de partida para
crear prótesis estéticas es la selección de los incisi-
vos superiores. Se han indicado muchos modos de
seleccionar dientes, incluyendo: a) registros pre-
vios a la extracción, b) fotografías del paciente,
c) deseos del paciente, y d) mediciones faciales.
Los cuatro métodos para seleccionar los dientes
F i g u r a 28-9 Oclusión lingualizada en la prótesis terminada. se emplean rutinariamente en la prótesis completa.
Se han formulado varias teorías, pero hay que
comprender que ninguno de estos sistemas es ade-
cuado para todos los casos " ' . El modo, sea
16 18,33 36
cual sea, con que se efectúa la selección es una guía

o punto de partida.
En 1887 se propuso la teoría temperamental . 13
Fue una de las primeras en sugerir que la persona-

lidad de una persona podría influir en la morfolo-
gía de los dientes. En 1914, Williams rechazó la37
teoría temperamental como una falacia, y propuso

la que es conocida como teoría geométrica, llegan-
do a la conclusión de que la forma de la cara y la
forma del incisivo central están relacionadas. M u -
chos odontólogos utilizan aún este enfoque. En
Figura 28-10 La anchura de la cara se mide desde 25 m m
1939, House y L o o p profundizaron en los traba-
12
por detrás del extremo externo del ojo. (Reproducido con au-
torización de T u r b y f i l l W . F. The unión of natural contour, jos de Williams, incluyendo no sólo formas típicas
color and shape. Signature 1995; otoño: 14-17.) puras (cuadrada, triangular y ovoide), sino tam-
bien combinaciones de formas típicas, y descu- 25 m m por detrás del extremo o vértice externo del
briendo la relación de la anchura de la cara con ojo (fig. 28-10). La longitud del diente se determi-
la anchura del incisivo central. En u n estudio de na midiendo desde la línea del pelo al reborde infe-
555 sujetos, House y Loop encontraron que la ma- rior de la mejilla. Si hay calvicie, se emplea el punto
yoría de los incisivos centrales no sólo estaban en más alto de la frente. La medición se lleva a cabo
armonía con las líneas faciales sino que también con u n instrumento que describieron en primer
eran una dieciseisava parte del tamaño de la cara. lugar House y Loop (fig. 28-11). Las mediciones se
U n estudio de LaVere y cois, ha confirmado sus re- han interpolado para leer en milímetros una dieci-
sultados . El autor emplea aún este método como
15 seisava parte de la anchura de la cara.
punto de partida para seleccionar los dientes cuan-
do no se dispone de otros datos. • Forma de los dientes
En 1995, Frush y Fisher propusieron la teoría
8 La mayoría de instrucciones de la selección
del sexo, la personalidad y la edad (SPE) para la se- dental sugieren que la forma de los dientes debe
lección de los dientes. Hacia 1959 siguieron cinco adaptarse a la forma facial del paciente, es decir,
artículos adicionales describiendo los métodos cuadrada, triangular, ovoide o en los dientes de al-
para aplicar los factores SPE, en los que los autores gunos fabricantes, formas combinadas. Estas com-
llegaron a la conclusión de que el tamaño de los binaciones son cuadrada/triangular, cuadrada/
dientes está en relación con el tamaño de la nariz. ovoide, triangular/ovoide, etc. Algunos fabricantes
Con el uso del Alameter (Productivity Training de dientes sólo proporcionan las formas básicas
Corporation, Morgan H i l l , CA) se determina si el cuadrada, triangular y ovoide, pero no las combina-
paciente necesita un incisivo central pequeño, me- das. Otros se limitan a realizar dientes de distinto ta-
dio o grande. Un estudio muestra que el método maño, pero no dientes diseñados para las distintas
SPE puede no ser anatómicamente preciso, aunque formas faciales; sin embargo, fabrican dientes que
la estética que consigue sea muy satisfactoria . 1 exhiben distintas cantidades de desgaste incisal.
En la sesión anual de la American Academy o f El autor raras veces considera la forma de los
Esthetic Dentistry de 1981, en San Francisco, dientes en términos de cuadrada, triangular u
Abrams realizó u n interesante estudio . Se esco- 1 ovoide. Una vez se ha seleccionado el correcto ta-
gieron 100 diapositivas de dientes humanos y se maño del diente, se busca que la forma ajuste con
preguntó al auditorio, compuesto por varios cien- la madurez del paciente. Los más jóvenes reciben
tos de odontólogos, si cada diapositiva era de dientes más redondeados, sin desgaste en las cús-
u n hombre o de una mujer (se taparon los labios pides de los caninos. Los más maduros reciben
de modo que sólo se veían los dientes). Se proce- dientes con más desgaste incisal y caninos cuya
saron los resultados y se comprobó: a) que el cúspide sea más plana. El autor usa dientes trian-
sexo no puede determinarse por la morfología o gulares en caras ovoides o dientes cuadrados en ca-
disposición de los dientes, y b) que cuanto mayor
era el paciente, más pensó el auditorio que se tra-
taba de u n hombre, porque el desgaste denota v i -
gor para la mayoría de odontólogos. Emplear
este enfoque puede dar muchos resultados estéti-
cos y satisfactorios , aunque ninguno de estos
30
^^^^^^^^^^^^^^^^^
métodos es absolutamente preciso " . Hay que
16 18,33 1
reiterar, sin embargo, que pueden ser u n punto
de partida.
H
• Selección clínica de los dientes fis
Desde un punto de vista clínico, el primer paso
es la medición de la cara. House y Loop han de-
mostrado que la anchura del incisivo central es una F i g u r a 28-11 En el dispositivo de medición se lee la anchura
dieciseisava parte de la anchura de la cara medida facial en milímetros, con una razón de 1 a 16.
ras triangulares y, en la mayoría de los casos, no es 3. Debe pedirse a los pacientes que traigan foto-
partidario de los dientes ovoides (v. Consejo 2, grafías en que aparezcan como eran antes de
más adelante). perder sus dientes naturales. Esto puede mos-
Una vez seleccionados los dientes anterosupe- trar la disposición de los dientes anteriores y
riores, se escogen los correspondientes anteroin- situaciones como los diastemas. Si se utiliza
feriores, tal como recomienda el fabricante. una fotografía de tamaño retrato, se puede
Por ejemplo, el juego superior anterior 44 E usar u n truco que consiste en medir la anchura
(DENTSPLY/Trubyte, York, PA) se opone al juego del diente en la fotografía y también medir la
inferior F (DENTSPLY/Trubyte) y el juego supero- anchura interpupilar. A partir de una simple
anterior Universal Lactona M45 (Universal Lacto- proporción matemática se determina el tama-
na Dental, Montgomeryville, PA) se opone al juego ño dental real.
inferior M45 (Universal Lactona Dental). La an- 4. Los pacientes han de traer fotografías de gente
chura combinada de los seis dientes anteroinferio- de las revistas que tengan dientes que ellos
res es generalmente 10 m m menor que la anchura consideran atractivos. Esto se hace para i n d i -
combinada de los seis incisivos superiores (v. Con- car que los dientes no se colocan sobre el re-
sejo 6, más adelante). borde residual , con dientes pequeños escon-
27
didos en la boca. Los dientes bonitos son pro-

Consejos para la selección de dientes minentes y se apoyan en el labio. La mayoría
1. Se determina u n dieciseisavo de la anchura fa- de la gente bien parecida muestra todos sus
cial para obtener la anchura de los incisivos dientes al sonreír y muchos enseñan parte de
centrales. El tamaño de los incisivos laterales y su encía o toda ella. Este ejercicio permite que
los caninos en cualquier molde está calculado los dientes se coloquen en una posición cerca-
para que estén en armonía con esta medición. na a la que una vez ocuparon los dientes natu-
La longitud facial nunca se emplea porque la rales.
longitud de los dientes está más determinada 5. Los moldes se mezclan. Por ejemplo, se em-
por la altura del labio y el tamaño de la cresta plean los incisivos centrales y caninos de un
residual. Este tamaño central superior siempre molde con los laterales de otro. Además, el uso
está en armonía con el tamaño de la cara del de laterales de dos moldes distintos puede
paciente. A continuación, hay que seleccionar crear un bonito efecto. Debe enseñarse al pa-
la forma o el molde de los dientes. El autor em- ciente que la simetría bilateral no se da en la na-
plea otro método que se denomina «corazón e turaleza y que no es estética.
imaginación». Es difícil de explicar, y hay que 6. Las recomendaciones del fabricante acerca de
agradecérselo a Fulastre (Fulastre, Lakeland, emplear u n molde anterior inferior con un
FL, comunicación personal, 1980). Una vez molde anterior superior específico están dic-
escogido el tamaño adecuado, el odontólogo tadas por una anchura superior e inferior que
se imagina al paciente con la guía de los m o l - permita a los primeros bicúspides, superiores
des de dientes, y se pregunta qué molde le que- e inferiores, combinarse armónicamente con
dará bien. los caninos superiores e inferiores en una re-
2. Los tipos faciales —cuadrado, triangular u lación de clase I . Para ser estética, una próte-
ovoide— tienen poco que ver con la selección sis debe estar en armonía con la naturaleza. Es
de un molde. La cantidad de desgaste incisal es bueno recordar que, al establecer una estética
una guía más adecuada. Cuanto mayor sea el protésica natural, es preciso que los dientes
paciente más planos son los rebordes incisales. estén en armonía con las relaciones intercala-
El paciente joven requerirá unos rebordes más das originales, ya sean de clase I , I I o I I I . En
redondeados y que muestren menos desgaste. estos casos, tal vez tenga que variarse el tama-
Los pacientes mayores tienden a presentar cús- ño del molde anterior inferior para producir
pides más planas y gastadas. Básicamente, no una transición armónica bonita de los cani-
hay diferencias en moldes para hombres o m u - nos a los primeros premolares durante el en-
jeres. cerado.
7. A l seleccionar los dientes posteriores, el autor Parece que el color del diente y del tejido gingi-
prefiere emplear dientes posteriores superio- val está relacionado con los tonos del tejido y con la
res anatómicos (dientes con cúspides de 33°), complexión general del individuo. El rubio de piel
que ocluyen de modo lingualizado con las fo- clara y ojos azules tendrá habitualmente dientes
sas centrales de los inferiores ' . La estética es
5 27 muy claros, con poco amarillo o sin él. En cambio,
mucho mejor que en los dientes planos y de los dientes de u n moreno de piel oscura y cabello
menor grado. Las bonitas cúspides vestibula- castaño, por lo general tienen más amarillo, ma-
res superiores ofrecen un aspecto natural rrón y naranja.
(v. fig. 28-9). El propósito de la cúspide vesti- A medida que estos individuos se hacen mayo-
bular superior es la estética, la manipulación res, el amarillo-pardo del moreno se intensifica
de la comida y el resalte, para evitar que el pa- con u n color más profundo y u n valor inferior. A
ciente se muerda las mejillas. medida que la persona rubia de ojos azules enveje-
8. Los perfiles faciales pueden ser importantes ce, el mayor cambio consiste en una disminución
al seleccionar los dientes de prótesis. Por del valor. Los dientes se vuelven más grises, pero
ejemplo, es probable que un individuo con aún exhiben poco amarillo y poco pardo.
un perfil plano tenga mejor aspecto con u n Siempre hay excepciones. No es en absoluto una
diente de molde plano y que el que presenta rareza ver a una persona morena de piel oscura con
un perfil curvo se vea mejor con u n contorno dientes muy blancos, sin amarillo. Siempre hay ex-
vestibular más redondeado. cepciones a todas estas reglas.
9. Se elige entre los dientes de porcelana o acrí-
licos. Los dientes de porcelana mantienen su • Consejos sobre el color del diente
brillo. No se desgastarán demasiado, provo- 1. La consulta con el paciente es el mejor modo
cando la pérdida de dimensión vertical que de establecer comunicación sobre el tema del
lleva a serios problemas estéticos. Hay m o - color dental . No hay que intentar convencer a
11
mentos en que, a causa del espacio entre las un paciente de que acepte otro color distinto
arcadas, hay que emplear dientes de aerifico. del que quiere . Todos los pacientes desean te-
35
En estos casos deben utilizarse superficies ner dientes blancos y bonitos, y la persona
oclusales metálicas para evitar más pérdida mayor con prótesis completa no es una excep-
de dimensión vertical. El uso de dientes de ción. (Sobre este tema es pertinente hacer una
aerifico no reduce la presión en el hueso sub- observación personal. A l principio el autor i n -
yacente. La rápida pérdida ósea es debida a la tentaba seleccionar dientes como lo hacía su
maloclusión. Con dientes de plástico, la ma- maestro, para que estuviesen en armonía con
loclusión se desgasta rápidamente; con los la edad y la complexión del paciente. Parece
dientes de porcelana, la maloclusión se man- ser que siempre discutía con los pacientes que
tiene para siempre sin desgaste. querían dientes blancos.) Se llevan a cabo se-
10. Los nuevos dientes de composite tienen cier- minarios durante los cuales se fabrican próte-
tas ventajas. Ro Youdalis indicó que la dure- sis para pacientes. Puesto que durante los se-
za de estos dientes, gracias a su resistencia minarios no puede disponerse de todos los co-
al desgaste, hará que las superficies metáli- lores, sólo se trabaja con colores claros. Nunca
cas sean innecesarias (comunicación perso- se discute sobre colores en los seminarios. El
nal, 1985). hecho de que todos los pacientes reciban dien-
tes claros y jóvenes es una clave del éxito.
• Color del diente 2. Se les pregunta a todas las pacientes al mirar su
Los matices encontrados en la mayoría de dientes prótesis completa si «no desearían unos dien-
naturales caen en la gama del amarillo, marrón y tes más claros y más juveniles en su nueva pró-
naranja. La claridad y oscuridad de los dientes están tesis». La respuesta es interesante: siempre es sí.
controladas por su valor (grado de gris o blanco). La 3. A muchos pacientes les gusta comprobar que
intensidad (la saturación del matiz) aumenta al se manifiesta el artista que hay dentro de su
avanzar la edad, mientras que el valor disminuye. odontólogo. Tal vez el odontólogo intente em-
plear incisivos centrales de un color y, a conti- ocuparon los dientes naturales. La idea de que los
nuación, cambiar los colores de los laterales. El dientes deben colocarse sobre la cresta para obte-
paciente que ama la naturalidad lo aprobará. ner una ventaja mecánica es simplemente anticua-
4. En los incisivos inferiores debe emplearse u n da y falsa. Si los dientes se han colocado en armo-
tono más oscuro que en los superiores. nía anatómica, estarán en la zona central y vice-
versa.
Disposición dental
Una vez que se ha seleccionado u n diente ade-
Colocación de los dientes anterosuperiores
cuado para el paciente, se colocarán los dientes
en armonía anatómica
anteriores sobre la base. La consideración más im-
portante al crear una prótesis estética es la posición En el transcurso de los años, el autor ha medido
de los dientes anteriores superiores. Esta posición diferentes modelos de dientes anterosuperiores para
influirá directamente en la de cualquier otro diente encontrar una posición común, y se ha encontrado
de la prótesis. una posición media de los dientes anterosuperiores
Frank Lloyd Wright decía que «forma y función con respecto a puntos constantes midiendo cente-
son una sola cosa». Así es con las prótesis: cuan- nares de modelos de dientes naturales sanos. Estas
to más cerca se colocan los dientes artificiales de mediciones son: a) la distancia del tercio vestibular
la posición que ocuparon los dientes naturales, incisal de los incisivos centrales superiores desde el
mejor será la función. Otra ventaja de la coloca- centro de la papila incisiva (fig. 28-12), y b) la dis-
ción natural de los dientes es que caerá dentro de tancia hasta el reborde incisal desde la altura general
la zona neutra, que es el punto neutro de equili- del vestíbulo labial anterosuperior (fig. 28-13).
brio muscular entre los labios y las mejillas con la Esta posición no será adecuada para todos los pa-
lengua. cientes, pero siempre colocará los dientes en una po-
E. Pound (comunicación personal, 1975) afir- sición razonable. Las variaciones de esta posición re-
mó que, cuando las películas se convirtieron en so- quieren un juicio de valor por parte del odontólogo.
noras, muchos autores perdieron su trabajo por El autor ha observado que al colocarlos de esta ma-
sus problemas odontológicos y fonéticos. Afirma- nera, alrededor de 4 de cada 10 pacientes están cerca
ba que los encargados de sonido de los estudios sadel ideal. El otro 60 % necesitará ligeros cambios.
bían tan poco del habla como él. Pound contaba En la figura 28-14 A, la paciente presenta próte-
sus esfuerzos por fabricar prótesis exquisitamente sis poco estéticas. Las crestas estén sanas y bien for-
estéticas y que cuanto mejor aspecto tenían, mejor madas (fig. 28-14 B). Se construye uñábase estabi-
hablaban los pacientes. Así es como comenzó su
estudio de la fonética, que duró toda su vida.
En la consulta relacionada con una prótesis com-
pleta, si el odontólogo puede colocar los dientes en
la posición que ocupaban los dientes naturales,
mejor será la función y la estética.
Clave para una mejora estética de las prótesis

El objetivo más importante que debe buscarse
para crear una prótesis estética es la colocación co-
rrecta de los dientes anterosuperiores. La clave es la
colocación de los incisivos centrales superiores.
Estos dos dientes, cuando ya son correctos, afec-
tarán directamente la posición de cualquier otro
F i g u r a 28-12 La posición horizontal media de los incisivos
diente en la prótesis. Correctamente colocados,
centrales superiores se determina m i d i e n d o la distancia desde
los seis incisivos superiores deben estar lo más el centro de la papila incisiva y el tercio incisal vestibular de
cerca posible de la posición exacta que una vez los_ incisivos centrales.
lizada en el modelo de la cresta desdentada supe-

rior. Se coloca u n rodete de cera en la base estabili-
zada. El rodete de cera se construye 10 m m por
fuera del centro de la papila incisiva y 20 m m hacia
abajo desde la altura general del vestíbulo labial.
Además, también se construye nivelado con la línea
interpupilar y paralelo a la línea de Camper. La lí-
nea de Camper discurre desde la parte media del
trago de la oreja hasta la base del ala de la nariz. Se
prueba el rodete en la boca desdentada. Se verifican
el nivel del plano incisivo y de la línea de Camper.
Se marca la línea media facial (figs. 28-14 C a E).
F i g u r a 28-13 La posición vertical media de los incisivos Los incisivos centrales superiores se colocan en
centrales superiores se m i d e desde la altura general del vestí- el rodete de cera (fig. 28-14 F) y se confirman en la
b u l o labial superior hasta el reborde incisal de los incisivos
boca (figs. 28-14 G y H ) ' . Una vez verificada la
14,21 23
centrales.
Figura 28-14 C El rodete de m o r d i d a superior se construye

F i g u r a 28-14 A U n a paciente edéntula de 32 años con dien-
10 m m p o r anterior al centro de la papila incisiva, h o r i z o n -
tes colocados sobre la cresta y una disposición que le da el tí-
talmente, y 20 m m más abajo de la altura general del vestíbu-
pico aspecto de dentadura.
lo labial, verticalmente. Se construye de m o d o que sea parale-
lo a la línea interpupilar. (Reproducido con autorización de
T u r b y f i l l W . F . U n i o n o f natural c o n t o u r , color a n d shape.
Signature'1995; otoño : 14-17.)
F i g u r a 28-14 B Las crestas desdentadas tienen u n aspecto

adecuado y sano. Figura 28-14 D Se marca la línea media.
•.............
Figura 28-14 H Se verifica el nivel de los incisivos centrales.

(Reproducido con autorización de T u r b y f i l l W . F . U n i o n o f na-
tural contour, color and shape. Signature 1995; otoño: 14-17.)
Figura 28-14 E Se construye el rodete de m o r d i d a superior

paralelo a la línea de Camper.
Figura 28-14 F Se adaptan los incisivos centrales superiores Figura 28-141 Se completa la posición de los dientes maxila-
a la línea media previamente determinada y a los determinan- res anteriores.
tes horizontales y verticales. (Reproducido con autorización
de T u r b y f i l l W . F . U n i o n o f natural contour, color and shape.
Signature 1995; otoño: 14-17.)
correcta posición de los incisivos centrales, se colo- Después de verificar la posición dental básica de
ca el resto de los incisivos superiores (fig. 28-14 I ) . los dientes anterosuperiores, como demostración se
En este punto, ya se ha determinado la posición bá- ha tomado una matriz de silicona del encerado. En
sica de los dientes. Los detalles estéticos, como el este caso, los incisivos centrales terminaban 9 m m
apiñamiento de los incisivos laterales y la inclina- por delante del centro de la papila incisiva. Los dien-
ción de los bicúspides, se trabajan en el laboratorio. tes siguen la curva de la cresta edéntula (fig. 28-14 J).
Si ésta fuera más cuadrada o más en forma de «V»,
esto se habría reflejado en la disposición. A medida
que se pasa del área anterior al área posterior de la
cresta, el canino se va colocando más cerca de ésta.
Se observa que la estética ha mejorado mucho
en la prótesis terminada. La figura 28-14 K mues-
tra la mejora estética que se ha alcanzado con este
tratamiento.
Una vez que los dientes superiores se colocan
en armonía anatómica y el odontólogo está satis-
fecho con esta posición, los dientes anteriores i n -
Figura 28-14 G La posición del incisivo central en la boca
de la paciente se verifica en relación con la cantidad de diente feriores se colocan de modo que tengan de 0,5 a
que se enseña y la línea media. 1 m m de espacio cuando se producen los soni-
1 !\ i
Figura 28-14 J Posición natural de los dientes maxilares Figura 28-14 L Los dientes anteroinferiores se colocan de
respecto a la cresta desdentada. m o d o que exista u n espacio de 1 a 1,5 m m respecto a los dientes
anterosuperiores cuando el paciente pronuncia el sonido «s».
F i g u r a 28-14 M La posición mandibula r de relación céntri-

ca se determina p o r m e d i o de u n sencillo registro de cera.
Esto se considera una posición de tratamiento, mientras que
la determinación final de la relación céntrica se consigue e m -
pleando u n p u n t e r o central y u n trazado de arco gótico.
F i g u r a 28-14 K Resultados estéticos excelentes que se han

conseguido colocando los dientes anterosuperiores en a r m o -
nía anatómica.
dos sibilantes (fig. 28-14 L). Se registra la dimen-

sión vertical de oclusión dirigiendo la mandíbula
en relación céntrica en el arco de cierre, cerrándola
verticalmente hasta que contacta con el tope ante-
rior (fig. 28-14 M ) .
F i g u r a 28-15 A Prótesis con posición defectuosa de los
Una prótesis puede parecer razonablemente
dientes anteriores.
estética a primera vista, como la prótesis supe-
rior que se ve en las figuras 28-15 A a C. Esta pró-
tesis se rehizo porque la función y la comodidad sutil pero exquisita que se consigue y el apoyo
eran deficientes. Los dientes se han colocado labial superior.
ahora en una posición que concuerda más con la
armonía anatómica. Esta posición está 20 m m
Colocación de los dientes anteroinferiores
más por debajo de la altura del vestíbulo superior
y 10 m m por fuera del centro de la papila incisiva. Los dientes anteroinferiores se colocan a partir
Las figuras 28-15 D a F muestran la mejora estética de consideraciones fonéticas. Dawson observó que 6
Figura 28-15 B Obsérvese la posición hundida de los incisivos. F i g u r a 28-15 C Véase el aspecto del soporte labial superior.
F i g u r a 28-15 D Prótesis estética c o n los incisivos centrales

superiores colocados según la regla de 10 x 20.
F i g u r a 28-15 E Nótese el aspecto natural de la posición Figura 28-15 F Obsérvese la mejora en el soporte labial.
dental.
la dimensión vertical de oclusión que se ha perdido Dos incisivos inferiores se colocan en la posi-
puede recuperarse anotando el nivel de habla más ción de la «s». Pound definió esta posición como
cerrado y a continuación estableciendo una dimen- la relación más íntima de los dientes durante el
sión vertical de oclusión ligeramente más cerrada habla . Hay relaciones íntimas que tienen lugar
24
que dicha posición. Pound se refirió a esto como

24 entre los bordes incisales de los dientes inferio-
la dimensión vertical del habla y, dado que los res y los bordes incisales y las superficies pala-
dientes no están en contacto mientras una perso- tinas de los dientes anterosuperiores. Esto per-
na habla, la dimensión vertical de oclusión ha de mite al odontólogo verificar la precisión de la
ser ligeramente más cerrada que la posición de la disposición de los dientes superiores y colocar
«s». Además, la posición de «s» es la posición más los incisivos inferiores en una posición anatómi-
cerrada y anterior que la mandíbula alcanza d u - camente natural, que produce u n patrón de habla
rante el habla. articulado.
Una vez verificada esta posición, se ha restable- tos de la mandíbula para los distintos tipos de
cido el tope anterior (fig. 28-14 L ) . oclusión ayudan a colocar los rebordes incisales
en una posición más natural.
Hay muchos modos de establecer la d i m e n-
Oclusión anterior de la prótesis
sión vertical de oclusión en prótesis, como la fo-
Ningún diente anterior tiene que estar en con- nética, la relajación de la mandíbula para esta-
tacto cuando los dientes posteriores están en blecer el nivel de descanso del espacio libre infe-
oclusión máxima. Esta presión anterior origina la rior, hacer que el paciente se moje los labios y
destrucción del hueso de la premaxila. También suspire, y medir puntos en la nariz y la barbilla,
es causa de inestabilidad de las prótesis. Una vez así como otras dimensiones verticales. Se han es-
se han colocado los dientes anteriores de modo crito volúmenes sobre la dimensión vertical. El
que tengan un espacio fonético cuando se pro- tema de la dimensión vertical es muy emotivo, y
nuncian los sonidos de «s», se toma el registro de en relación con ella pueden surgir algunos argu-
relación céntrica con el tope anterior en contacto. mentos discutibles.
En la relación mandibular de clase I y I I , la m a n - Lo más importante que el odontólogo debe re-
díbula deja la posición de relación céntrica y se cordar sobre la dimensión vertical es que siempre
mueve hacia delante hasta la posición fonética de se obtendrá u n fracaso si se abre demasiado, de
la «s». Por lo tanto, se abren ligeramente los pins modo que los dientes posteriores choquen cuando
del articulador en oclusiones de clase I y I I de el paciente habla. Otra importante observación es
modo que los dientes anteriores no contacten en que el odontólogo debe dar a cada paciente con
relación céntrica. Puesto que la mandíbula siem- prótesis la mayor dimensión vertical posible. El
pre se mueve hacia delante en la fonética, la guía paciente tendrá mejor aspecto, y masticará y se
condílea evitará que los dientes posteriores con- sentirá mejor.
tacten al hablar. Una dimensión vertical inadecuada puede influir
En la oclusión de clase I I I no hay movimiento de poderosamente en la estética. En la figura 28-16 A, el
la mandíbula hacia adelante durante el habla. U n l i - paciente ofrece u n aspecto prognático y viejo por
gero contacto anterior en la relación mandibular en debajo de la nariz, con una dimensión vertical sobre-
clase I I I es inevitable. El contacto oclusal debe ser cerrada. Las figuras 28-16 B muestran una estética
mayor en la parte posterior que en la anterior. excelente cuando se restaura adecuadamente la d i -
mensión vertical. La figura 28-16 C demuestra el mal
Dimensión vertical
El autor emplea la fonética y la posición del ha-
bla más cerrada para desarrollar la posición del re-
borde incisal de los dientes anteroinferiores, y a
partir de ésta se determina la dimensión vertical de la
oclusión. Debe comprenderse que este método no
siempre es preciso. Algunos pacientes presentan
una posición adaptada que obviamente es dema-
siado cerrada. En casos como éstos, la dimensión
vertical se abre en las bases de prueba hasta que el
perfil facial presenta un aspecto más normal. En
otras palabras: el paciente no debe parecer más
viejo por debajo de la nariz que por encima de ella.
Ya que todos los pacientes son tratados con una
prótesis provisional, esta dimensión vertical «arbi-
traria» se prueba antes de terminar la prótesis. La
Figura 28-16 A Cierre excesivo de la dimensión vertical de
fonética, aunque no sea precisa en cada caso, es el la oclusión. Adviértase el aspecto prognático y la disminución
método preferido, porque los distintos movimien- de la altura facial inferior.
Figura 28-16 B Dimensión adecuada de la oclusión. Obsér-

F i g u r a 28-16 D Aspecto natural: colocación correcta de los
vese que la paciente presenta u n aspecto m u c h o más joven.
dientes anterosuperiores y correcta dimensión vertical de la
oclusión.
dimensión vertical para facilitar los procedimien-

tos restauradores. Los pacientes desdentados no se
adaptan tanto. Generalmente, cuando se determi-
na la posición de habla más cerrada, debe realizar-
se cualquier apertura a partir de esa posición
mientras el paciente lleva la prótesis provisional de
entrenamiento. Una excesiva dimensión vertical
de la oclusión en prótesis completas da lugar a una
restricción de la actividad muscular normal, y los
dientes anteriores y posteriores chocan durante el
habla. Cuando se levanta la dimensión vertical
experimentalmente, empleando la prótesis de en-
trenamiento, si durante 1 semana los dientes con-
tinúan chocando al hablar la adaptación no es
posible, y los dientes seguirán chocando siempre
F i g u r a 28-16 C Aspecto deficiente: se nota que la paciente durante el habla.
lleva prótesis.
Relación de la oclusión posterior con la estética

efecto estético creado por la posición vertical y hori-
de la prótesis
zontal inadecuada de los dientes anterosuperiores, lo
que da el aspecto de que, efectivamente, se lleva pró- U n aspecto que con frecuencia se pasa por alto o
tesis. La figura 28-16 D muestra la mejora de la estéti- no se comprende bien es el efecto de la posición de
ca con una posición dental anterosuperior adecuada. los dientes posteriores en la estética. Una prótesis
Hay que considerar la dimensión vertical de la muy poco estética puede ser el resultado de estable-
oclusión del paciente desdentado como distinta de cer el plano de oclusión posterior demasiado alto o
la del paciente con dientes naturales. Los pacientes demasiado bajo. Esto se observa cuando el pacien-
con dientes naturales se adaptan mucho a los cam- te sonríe, y los dientes posterosuperiores pue-
bios de la dimensión vertical de la oclusión gracias den verse colgando por debajo del plano de los i n -
a la propiocepción exquisita de los dientes natura- cisivos superiores. La línea de Camper situará el
les. A menudo se necesita una ligera apertura de la plano oclusal posterior en una línea que va desde el
reborde incisal anterosuperior al punto medio del

trígono retromolar (fig. 28-17).
La colocación vestibulolingual de los dientes
posteriores también puede afectar la estética. Si los
dientes superiores se colocan demasiado lejos del
aspecto vestibular, se pierde el corredor vestibular
entre los dientes posterosuperiores y la comisura
labial. Los dientes superiores, si se colocan dema-
siado lejos lingualmente o palatalmente, parece
que no existen. Ambos extremos producen una es-
tética inaceptable. La directiz para la posición de
los dientes posterosuperiores se encuentra en la ar-
cada inferior. La línea central va del contacto me-
sial del canino al aspecto lingual del trígono retro-
molar. La superficie lingual de los dientes poste- Figura 28-18 Colocación vestibulolingual del plano oclusal
roinferiores debe caer en esta línea. Los dientes posterior. La línea de control lingual va desde el contacto mesial
posteroinferiores se colocan más cerca de la lengua del canino hasta el aspecto lingual del trígono retromolar.
que esta línea (fig. 28-18).
3. La cita para esta prueba inicial dura entre 1 h

Consejos para la disposición de los dientes
y 1 V h . La relación que se establece con el
2
1. La posición de los incisivos centrales superio- paciente en este momento es increíble. El pa-
res es la clave de la estética de la prótesis. Una ciente siempre dirá: «Nunca he tenido u n
vez se han colocado y han sido aceptados, to- odontólogo que pase tanto tiempo c o n m i -
das las demás posiciones de los dientes depen- go».
den de estos dos. 4. La posición de la «s» es la relación más íntima
2. La colocación de los dientes anteriores debe de un diente durante el habla . Cuando se22,26
realizarse en la consulta, obviamente, en pre- forman los sonidos de la «s», los dientes ante-
sencia del paciente. El autor nunca permite riores exhibirán u n espacio de 1 a 1,5 m m .
que el paciente vea los resultados de esta colo- Estos sonidos se forman forzando el aire en-
cación inicial porque la disposición es u n entre los rebordes incisales de los incisivos su-
cerado prosaico muy rectilíneo y corresponde periores y los inferiores, y también pueden
a la posición dental básica. Los detalles estéti- formarse forzando el aire entre los rebordes
cos se perfilan en el laboratorio. incisales de los incisivos inferiores y las super-
ficies palatinas de los incisivos superiores,
como se encontrará en muchas relaciones
oclusales de clase I I . Hay que recordar que los
dientes no se tocan cuando se producen los so-
nidos de la «S».
5. Es muy fácil determinar la dimensión v e r t i -
cal de la oclusión porque siempre es menor
que la dimensión vertical de habla . Por 19,20,32
lo tanto, cuando los dientes anteriores se co-

locan en la posición de la «s», la mandíbula
se retruye y se cierra 2 m m hasta que haya
contacto dental o, si no hay dientes que con-
tacten, simplemente se cierra en una relación
F i g u r a 28-17 El plano oclusal posterior va de los rebordes
incisales superiores a u n p u n t o situado a una altura media del céntrica 2 m m menor que la dimensión verti-
trígono retromolar (línea de Camper) . cal del habla.
6. Los sonidos «f» y «v» se producen cuando dentado empleando radiografías cefalomé-
los rebordes incisales de los seis dientes ante- tricas . Los ortodontistas emplean el método
29
rosuperiores se ponen en contacto con la zona de puntos óseos fijos para determinar la co-
del bermellón o la línea de unión entre la m u - locación ideal de los dientes naturales. A l pa-
cosa y la semimucosa del labio inferior. Si se recer, esto proporciona una ayuda valiosa
colocan los dientes superiores en armonía para colocar dientes en prótesis completa, es-
anatómica, las posiciones de «f» y «v» siempre pecialmente en arcadas dentales muy reab-
serán correctas. Esto es una comprobación sorbidas.
sumamente valiosa que determina la preci- 13. El autor emplea el método de «corazón e
sión de la colocación dental anterosuperior. imaginación» para seleccionar y disponer los
7. Los dientes anteriores, tanto superiores como dientes. En el laboratorio debe haber una
inferiores, deben presentar el aspecto de que gran selección de dientes, y cuando el odon-
salen del hueso con u n ángulo ligeramente tólogo mira la posición básica de los dientes
distinto. Sharry escribió que «hay una guía
31 en el sillón, debe representarse mentalmente
importante para que la disposición de los al paciente y seleccionar las piezas que cree
dientes anteriores sea excelente: deben estar que resultarán atractivas.
separados». La simetría bilateral no se en-
cuentra en la naturaleza. Los laterales pue-
den estar superpuestos mesialmente o i n c l i -
nados hacia distal. Los laterales pueden co- EL FONDO
locarse más cortos que los centrales o los
caninos; no obstante, cuanto mayor sea el La base de la prótesis es importante para la esté-
paciente, más igualados deben estar los re- tica ' . Su contorno normal ayuda al soporte de
34 38
bordes incisales. Los diastemas que apare- los tejidos blandos de los labios y la cara. Si el labio
cen en fotografías, cuando se dispone de superior del paciente es corto y normalmente
ellas, pueden colocarse si el paciente lo muestra los tejidos gingivales en una sonrisa am-
aprueba. Hay que recordar que cuanto más plia, una base de prótesis poco estética puede sig-
joven es el paciente, más abiertas están las nificar el fracaso de una dentadura por otra parte
troneras incisales. estética.
8. Siempre se mantendrá el plano incisivo nive- Una base de prótesis anatómicamente precisa es
lado y ligeramente curvado, de modo que importante para la función porque la «forma y la
siga la línea de sonrisa del labio inferior. No función son una misma cosa». Las zonas cervicales
hay nada tan poco estético como u n plano vestibulares del diente en el tejido sano normal
oclusal o incisal torcido. ayudan a los músculos buccinadores a mantener la
9. En unos pocos pacientes puede ser estético comida fuera del vestíbulo y devolverla a las super-
girar el canino, pero en la mayoría de casos es ficies oclusales. La forma de las superficies lingua-
mejor colocarlo de modo que sólo se vea la les es importante porque da una sensación de na-
superficie mesial. turalidad a la lengua. Es también de gran impor-
10. Hay que recordar que la primera introduc- tancia que no se viole la zona neutra de la lengua
ción a la estética dental para estudiantes de con u n flanco lingual inferior contorneado en ex-
odontología y de prótesis dental fue una Co- ceso.
lumbia Dentiform. La base de prótesis que copia la naturaleza
11. Puede recurrirse a fotografías de gente «gua- también se limpia sola. Las papilas interdentales
pa» para mostrar cómo son las sonrisas natu- están llenas, son redondeadas, y carecen de «fes-
rales. Los odontólogos deben recalcar la asi- tones». Éstos crean zonas donde se atrapa la co-
metría y advertir que los dientes de una son- mida e impiden que la lengua efectúe su acción
risa franca son prominentes. de limpieza.
12. Hay algunos estudios interesantes sobre la La tinción de la base de la prótesis es importante
disposición de los dientes en el paciente des- en varios aspectos (fig. 28-19).
CAPÍTULO 28. Estética: la prótesis completa
875
F i g u r a 28-19 Base de prótesis tallada y teñida de m o d o que

tenga u n aspecto natural. (Reproducido con autorización de Figura 28-20 Correcta anatomía del paladar con u n cíngulo
T u r b y f i l l W . F . Regaining pleasure and success w i t h complete tallado en los dientes anteriores y con superficies linguales talla-
denture services. IntJProsthet 1989; 2:474-82.) das en los dientes posteriores. El paladar también se ha teñido.
Figura 28-21 Encerado anatómico. Figura 28-22 Encerado anatómico.
Figura 28-23 Encerado anatómico. Obsérvese que el pala- Figura 28-24 El revestimiento se aplica empleando u n p i n -
dar esa ligeramente punteado para evitar que presente u n as- cel para capturar t o d o el encerado anatómico.
pecto brillante.
Es deseable que una base de prótesis parezca Consejos para crear una base de prótesis
natural en el aspecto vestibular y también en el de aspecto natural
palatino. Lo que más pronto revela una prótesis
es una risa con la cabeza hacia atrás, cuando que- 1. Los modelos de tejido humano deben estu-
da visible el aspecto monocromo del paladar ( f i - diarse observando el punteado, los cuellos
gura 28-20). gingivales y la papila interdental. No deberían
F i g u r a 28-25 Colores de los tintes disponibles para el ence- Figura 28-26 Se aplican los tintes alrededor de los dientes,
rado. N o hay que tallar la base con instrumentos rotarios.
Figura 28-29 A y B A, aspecto de una sonrisa amplia de prótesis estéticas. B, detalle de prótesis estéticas. (Reproducido con autoriza-
ción de Turbyfill W.F.J. The provisional denture: k e y t o denture success. Aurum Ceramic ClassicNews 199; 8 [2]: 1-4.)
Figura 28-29 C y D C, sonrisa amplia con prótesis estéticas.

D, detalle de prótesis estéticas.
Figura 28-29 E y F E, aspecto que presenta una sonrisa

amplia con prótesis estéticas. F, detalle de prótesis estéticas.
verse superficies lisas, planas n i brillantes en clara, b) morenos de piel media, c) morenos de
los tejidos gingivales humanos. piel oscura, y d) no caucasianos.
2. Lo que se desea obtener en la base terminada
debe tallarse en cera. No puede realizarse n i n -
gún tallado con instrumentos rotatorios de EJEMPLOS DE PRÓTESIS ESTÉTICAS
pulido para aerifico una vez que se ha procesa-
do la prótesis (figs. 28-21 a 23). Las figuras 28-29 A a F son ejemplos de prótesis
3. La prótesis debe revestirse con el mismo cui- estéticas.
dado que se emplea al revestir una incrusta-
ción (fig. 2 8 - 2 4 ) .
4. Hay que usar un aerifico teñido (Kay-See Den- BIBLIOGRAFÍA
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©tolo
Odontoestética geriátrica:
para las personas mayores

Linda C Niessen, D.M.D., M.P.H., M.P.P. y Ronald E. Goldstein, D.D.S,
La mitad de los seres humanos que han vivido

sesenta y cinco años o más están actualmente vivos.
John W. Rowe y Robert Kahn, Successful Aging
En el año 1900, la esperanza de vida en Estados T a b l a 29-1 E l envej ecimiento en el m u n d o
Unidos era de 47 años. En el año 2000, la esperanza

País Porcentaje estimado de p o b l a c i ó n
de vida ha aumentado a 74 años. Puesto que los de m á s de 65 a ñ o s
adultos viven más, quieren aprovechar sus años al
Australia 13
máximo. Este capítulo explora la odontología esté-
Canadá 12
tica para las personas mayores. Revisa la demogra- Estados U n i d o s 12
fía de las poblaciones de edad avanzada y el merca- Japón 17
do de los servicios estéticos y expone los temas clí- México 4
nicos asociados al hecho de proporcionar servicios Rusia 13

Suecia 17
dentales estéticos.
A d a p t a d o del C I A W o r l d F a c t b o o k .
3
DEMOGRAFIA
avanzada es muy inferior, sobre todo por la esperanza
El envejecimiento es un fenómeno mundial. Los de vida más reducida en general y por los índices de
países desarrollados tienen los porcentajes más eleva- natalidad más elevados, factores ambos que aumen-
dos de sus poblaciones que sobrepasan los 65 años de tan la proporción de población joven.
edad. La tabla 29-1 presenta una lista ejemplo de paí- Además de u n número creciente de personas de
ses y porcentaje de sus poblaciones de más de 65 años más de 65 años, aquellos que llegan a esta edad
de edad . Japón y Suecia lideran el mundo, con alre-
3 pueden contar con beneficiarse de una esperanza
dedor de u n 17 % de la población con más de 65 años de vida mayor como resultado de una mejor asis-
de edad, frente al 13 % de Estados Unidos. En los paí- tencia médica y de unos estilos de vida más saluda-
ses en desarrollo el porcentaje de personas de edad bles. La tabla 29-2 presenta una lista de la esperan-

Tabla 29-2 Esperanza de vida: adultos de m á s de 50 años en Estados Unidos
Caucásicos Afroamericanos
Edad
en 1990 Total Hombre Mujer Hombre Mujer
50 29,2 27 31,7 22,8 28,3

55 24,9 22,8 27,2 19,3 24,3
60 20,9 18,9 23 16,2 20,6
65 17,3 15,4 19 13,4 17,1
70 14 12,3 15,3 10,8 13,9
75 10,9 9,5 12 8,7 11,1
80 8,3 7,1 8,9 6,7 8,5
85+ 6 5,2 6,4 5 6,3
R e p r o d u c i d o del U.S. B u r e au o f the Census .

17
za de vida de los adultos de 50 o más años de edad. concepto de salud oral. En las figuras 29-1 A a O, ve-
A cualquier edad, las mujeres sobreviven a los mos u n buen ejemplo de adulto de edad avanzada
hombres y los americanos caucásicos, a los afro- que se somete a un amplio tratamiento dental esté-
americanos. La mitad de todas las mujeres que te- tico.
nían 50 años el año 2000 vivirán hasta los 80 años Los individuos nacidos entre 1946 y 1964 (co-
de edad . A la edad de 65 años, los adultos ameri-
16 nocidos como del baby boom en Estados Unidos)
canos pueden esperar vivir 17 años más o un 20 % mantienen la preocupación acerca del envejeci-
de sus vidas, jubilados. Estos adultos esperan apro- miento. En este país, u n hijo del baby boom cumple
vechar al máximo esos años. 50 años cada 7 s . Este grupo, que incluye 76 m i -
15
Goldstein propuso la revolucionaria idea de que llones de personas en Estados Unidos, representa
la odontología estética es, de hecho, un servicio de casi el 30 % de la población de dicho país. Quizás
salud . Durante la última década, los adultos de edad
6 más significativo que su tamaño poblacional sea su
avanzada que escogieron tratamientos que implica- nivel formativo. El 25 % de ese grupo tiene estu-
ban todas las disciplinas estéticas aceptaron este dios universitarios.
Figura 29-1 A a C Esta m u j e r de 76 años acudió para tra-

tarse después de toda una vida de sentirse insatisfecha p o r el
apiñamiento de sus dientes.
CAPÍTULO 29. Odontoestética geríátríca: odontología estética para las personas mayores 881
Figura 29-1 D a F Se aplicaron brackets c o n

color de diente p o r q u e el aspecto estético le
daba a la paciente la confianza de poder sonreír
durante el tratamiento.
Figura 29-1 G Tras la retirada de los aparatos de o r t o d o n - Figura 29-1 H Después de u n tratamiento con restauracio-
cia, los dientes son m u c h o más rectos pero aún están oscure- nes estéticas y blanqueamiento, la paciente tiene la sonrisa
cidos. que siempre había deseado.
A medida que los hijos del baby boom envejez- EL «CONSUMIDOR» DE ESTETICA
can y sus padres de la generación de la I I Guerra DENTAL MADURO
M u n d i a l mueran, los americanos serán testigos
de una de las mayores transferencias de riqueza de Los adultos mayores de hoy y la generación del
una generación a la siguiente. La tabla 29-3 presen- baby boom de mañana querrán invertir más en sí
ta una lista de la transferencia de riqueza estimada mismos. Sus objetivos de salud oral incluirán con-
entre 12 y 18 trillones de dólares sobre la base de servar sus dientes y mantenerlos sanos y atractivos.
diversos supuestos económicos. Desearán borrar el efecto de los años en su denti-
Desde un punto de vista dental, la generación ción y mejorar su estética. Las figuras 29-2 A a H
del baby boom es la primera que se ha beneficiado muestran a una mujer atractiva de casi 60 años con
de la fluorización amplia del agua comunitaria y de una sonrisa envejecida que ella no deseaba. La re-
los programas de odontología preventiva. Como construcción de toda la boca, que incluyó coronas
resultado, serán la primera generación que alcance superiores e inferiores posteriores más composites
los 65 años con una dentición natural virtualmente anteriores, duró 24 años, hasta que la paciente m u -
intacta .7 rió a la edad de 80 años.
F i g u r a 29-1 I y J Obsérvese que las áreas cervicales erosionadas presentan u n mejor c o n t o r n o y desviarán mejor las partículas
de alimento.
Figura 29-1 K Obsérvese el apiñamiento de los dientes a n - F i g u r a 29-1 L Los dientes están menos apiñados y se h a n
teroinferiores. colocado nuevas restauracioes estéticas.
Figura 29-1 M La arcada superior muestra apiñamiento a n - F i g u r a 29-1 N Después de u n tratamiento de o r t o d o n c ia de

terior y restauraciones de amalgama defectuosas. 12 meses, las restauraciones de amalgama de la paciente se
cambiaron p o r una resina de composite posterior.
Nuestros colegas de marketing han descrito a la zan por ser más agresivos, exigentes y autónomos
generación del baby boom como los «nuevos con- en el cuidado de su salud. De hecho, u n estudio es-
sumidores de cuidados de salud». Estos nuevos tadounidense sobre las fuentes de información de
consumidores de cuidados de la salud se caracteri- los consumidores de salud ha encontrado que u n
CAPÍTULO 29. Odontoestética geriátrica: odontología estética para las personas mayores 883
profesionales actualmente en la red, los profesio-

nales de la salud y los consumidores pueden man-
tenerse informados simultáneamente acerca de los
nuevos avances científicos. Además de las revistas
de salud on Une, cada día aumenta el número de
páginas web sobre salud. También se han desarro-
llado chats con consumidores afectos de diversas
alteraciones médicas que sirven como fuente de
información sobre salud, de nuevas opciones tera-
péuticas, de páginas web sobre estudios clínicos y
apoyo general. Los consumidores seguirán bus-
cando información sobre salud, incluyendo la sa-
lud oral y la odontología estética, vía Internet.
La salud y el movimiento de bienestar, junto
con la investigación reciente sobre salud oral que
relaciona enfermedad periodontal con patología
sistémica, como las enfermedades y los accidentes
cardiovasculares ' , están incrementando el inte-
2 19
rés y la comprensión de la salud oral por parte de

los consumidores. El informe Surgeon Generáis
F i g u r a 29-1 O El tratamiento interdisciplinario con o r t o -
Report sobre Salud Oral recientemente publicado,
doncia, periodoncia y odontología restauradora logró este
atractivo resultado 2 años después de iniciar el tratamiento en Oral Health in America, refuerza el mensaje de que
esta m u j e r de 78 años, cuyo aspecto es ahora más joven. la salud general y la salud oral están relacionadas . 11
T a b l a 29-3 Riqueza y transferencia de activos en Estados

Unidos (1998-2017)
Número
de patrimonios
Transferencia por encim a
Apreciación de r i q u e za de 1 millón
de los activos (en dólares) de dólares
Bajo c r e c i m i e n t o 12 trillones 1,8 m i l l o n e s

(2 % / a f t o )
M e d i o crecimiento 14 trillones 2,2 m i l l o n e s
(3 % / a ñ o )
Elevado c r e c i m i e n t o 18 trillones 2,8 m i l l o n e s
(4 % / a ñ o )
Datos de Havens y Schervish . s
porcentaje ligeramente superior de consumidores

(40 %) recibió más información sobre los cuida-
dos de salud de la televisión que de los profesiona-
les (39 % ) . Además, Internet y el World Wide
1 8
F i g u r a 29-2 A y B Esta m u j e r de 57 años había desgastado

Web están «nivelando», por decirlo de algún modo,
sus dientes posteriores de tal m o d o que estaba dañando los
el campo de juego entre los profesionales de la sa- dientes anteriores, que también se habían erosionado consi-
lud y los consumidores. Con casi todas las revistas derablemente.
F i g u r a 29-2 C Se construyeron coronas provisionales para F i g u r a 29-2 D Después de 3 meses, y sintiéndose cómoda la
restaurar la dimensión vertical, que la paciente debía llevar a paciente con las coronas provisionales y con el aumento de la
fin de determinar si toleraría la nueva posición oclusal. dimensión vertical, se construyeron coronas finales de metal-
cerámica para los dientes posteriores.
F i g u r a 29-2 F A continuación se cementaron los dientes

F i g u r a 29-2 E Se emplearon tiras de Artus (0,013 m m de con u n composite híbrido. Obsérvese el aumento en l o n g i t u d .
grosor) para asegurarse de que la oclusión era perfecta. Obsér-
vese que el espacio está lo bastante abierto para que la adhesión
con composite pueda alargar los dientes anterosuperiores.
F i g u r a 29-2 G La sonrisa final ayudó a crear una línea de

sonrisa más joven , que duró 24 años gracias, en parte, al ex-
cepcional cuidado que llevó a cabo la paciente en casa.
Las personas mayores comprenden mejor que manda de servicios de estética dental de las perso-
los adultos jóvenes que la salud dental abarca algo nas de edad avanzada.
más que unos dientes sanos. Es también la capaci- Los datos de Estados Unidos muestran u n au-
dad de hablar, sonreír, masticar y deglutir cómo- mento del uso de servicios estéticos por parte de las
damente. Los pacientes que se someten a servicios personas mayores . Las personas que están consi-
9
de estética dental aprecian este concepto de salud derando la posibilidad de someterse a lifting facia-
oral. La capacidad de sonreír con confianza y la les, liposucción o láser cutáneo también piensan en
mejora de la autoestima seguirán guiando la dela manera de mejorar su sonrisa (blanqueamiento
edad, afecta a más del 50 % de los adultos de

75 años o más . Si bien es posible que estas enfer-
13
medades crónicas se produzcan en edades medias,

pueden no causar incapacidad hasta que se sobre-
pasan los 65 años. Los datos de la National Health
Interview Survey (Encuesta Nacional de Salud) de
Estados Unidos indicaban que el 34 % de los i n d i -
viduos de 65 a 74 años de edad y el 45 % de los de
75 o más sufrían alguna limitación en sus activida-
des debido a enfermedades crónicas . 15
Es posible que las personas mayores que acuden

a su odontólogo estén tomando una variedad de
medicamentos para estas enfermedades crónicas.
Así, el registro y la interpretación de la historia clí-
nica y de la historia de medicación a menudo re-
querirá más tiempo en las personas mayores. Ade-
F i g u r a 29-2 H La combinación de coronas posteriores y ad- más, estas enfermedades crónicas pueden necesi-
hesión anterior mejoró m u c h o la sonrisa de esta paciente, su
tar consultas más frecuentes con los médicos del
aspecto y la confianza en sí misma. (Reproducido con a u t o r i -
zación de Goldstein R.E. Change y o u r smile. 3. a ed. Carol paciente. Entre los casos que exigen consulta mé-
Stream, I L : Quintessence 1997:176.) dica, figuran, a manera de ejemplo, los pacientes
con enfermedades cardíacas o problemas ortopé-
dicos o los que toman tratamiento anticoagulante.
dental para eliminar dientes oscuros, coronas o ca- Estas alteraciones sistémicas pueden dificultar la
rillas para corregir coronas clínicas cortas, y / u or- realización de una odontología estética. Se debe
todoncia para corregir la malposición dentaria) advertir a los pacientes que su enfermedad sistémi-
como parte de sus opciones de cirugía plástica. Esta ca podría afectar su salud bucal.
mejora de la sonrisa o «lifting facial instantáneo», Incluso la mejor odontología puede fracasar rá-
como lo denominan algunas mujeres, puede durar pidamente en ausencia del debido cuidado de h i -
de 20 a 25 años, a diferencia de los cambios con ci- giene bucal y cuando concurren múltiples factores
rugía plástica, que duran sólo de 5 a 10 años. de riesgo, como la boca seca (xerostomía) y una
dieta basada en carbohidratos muy refinados. Hay
que informar a los pacientes sometidos a servicios
PATOLOGÍA CRÓNICA dentales estéticos que están a punto de entrar en
Y TRATAMIENTOS una residencia acerca de los factores que aumen-
DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA tarán su riesgo de enfermedades bucales, como la
demencia, el accidente vascular cerebral (que pue-
Los integrantes de la generación del baby boom de causar la pérdida de habilidad para usar la mano
se encontrarán dentro de poco tiempo cuidando
de sus padres de edad avanzada que, al alcanzar la
octava y novena décadas de la vida, se enfrentarán T a b l a 29-4 Enfermedades crónicas más frecuentes
a temas como la manera de mantener la salud oral
E n todas las edades 75 a ñ o s 0 m á s
en el marco de una salud en declive. Cabe anticipar
que la generación del baby boom mantendrá altas Sinusitis Artritis
Artritis Hipertensión
esperanzas en la salud oral de sus padres, como las
Lesiones ortopédicas Enfermedades auditivas
tienen en la suya. Hipertensión E n f e r m e d a d crónic a
La tabla 29-4 indica las enfermedades crónicas Fiebre del h e n o Cataratas
para individuos de todas las edades y para los que A d a p t a d o de Suramer 14 (basado en el análisis de la N a t i o n a l A c a -
tienen 75 años o más. Mientras que la artritis afec- d e m y o n a n A g i n g Society de 1994, datos del N a t i o n al Health Interview
ta el 28 % de los que tienen entre 45 y 74 años de Survey).
dominante) o las medicaciones que producen se- cuatro pastillas para su angina de pecho el día an-
quedad de boca. Una vez identificados estos facto- tes. Será preferible remitir a este último paciente a
res de riesgo, hay que iniciar tratamientos preventi- la consulta de su médico antes de recibir atención
vos agresivos para evitar las enfermedades dentales dental. Los formularios de historia médica deben
y el fracaso del trabajo dental previo. tener un área para los comentarios sobre el carác-
ter estable de la enfermedad de u n paciente. U n
formulario de historia médica que pregunte: «¿Tie-
HISTORIA MÉDICA/DENTAL ne usted alguna enfermedad del corazón?», con
Y EXPLORACIÓN BUCAL una simple respuesta de sí o no no proporcionará
al equipo dental suficiente información para cono-
La historia y la exploración física en personas cer el estado de salud del paciente. La historia debe
mayores requerirá sin duda más tiempo y dará lugar incluir una valoración tanto de los fármacos pres-
a la detección de más trastornos que en personas critos al paciente como de las medicaciones sin re-
jóvenes. Además de las preguntas de rutina sobre ceta. Los estudios han demostrado que el flujo sali-
estética, es importante preguntar a cada paciente val no disminuye naturalmente con la edad; no
cuáles son sus objetivos de salud bucal. ¿Teme el pa- obstante, la ausencia de saliva acarrea u n gran ries-
ciente perder algún diente por caries o enfermedad go de caries radicular . 4
periodontal? ¿Desea instaurar medidas preventi- Lo más probable es que el flujo salival disminu-
vas para evitar la pérdida de dientes? Estas pregun- ya como resultado del uso de diversos fármacos. Se
tas ayudarán al equipo dental a comprender los pla- estima que más de 400 fármacos disminuyen el flu-
nes y las expectativas de salud bucal del paciente y a jo salival. Se ha demostrado que otras medicacio-
conocer si estos planes y expectativas son realistas. nes afectan los tejidos bucales; por ejemplo, los fár-
Es indudable que el paciente con 7 a 8 m m de pro- macos antiinflamatorios no esteroideos pueden
fundidad de sondaje en dientes posteriores móviles provocar ulceraciones bucales y las medicaciones
que se niega a perder ningún diente no mantiene ex- antihipertensivas y anticonvulsivantes producen a
pectativas realistas, dado el nivel actual de la enfer- veces un sobrecrecimiento gingival.
medad. Cuanto antes se identifique esta situación, Los servicios estéticos bucales no están contrain-
más pronto estará en condiciones el equipo dental de dicados para los pacientes con enfermedades cróni-
comprender y aceptar qué objetivos son realistas. cas. No obstante, tanto el odontólogo como el pa-
Las preguntas acerca de la importancia que la ciente debe comprender bien los efectos que las en-
estética y la sonrisa tienen para el paciente ayuda- fermedades sistémicas y los fármacos tendrán en el
rán a éste y al equipo dental a comprender el con- cuidado dental y la higiene bucal en casa. Un pacien-
cepto que el paciente se ha formado de sí mismo y te que tome nifedipino para su hipertensión sigue
cómo los servicios estéticos le pueden afectar. Esta siendo candidato para carillas de porcelana, pero
línea de preguntas, aunque no es tradicional, pue- debe comprender que su medicación le hará más
de dar lugar a una mayor comprensión del paciente susceptible de sufrir gingivitis marginal por placa.
y, en definitiva, a obtener su consentimiento para Proporcionar servicios dentales estéticos a per-
un procedimiento estético. La historia médica de- sonas mayores de 65 años no tiene por qué ser difícil
sempeña u n papel cada vez más importante en el para los clínicos. En cambio, el reto se presenta
plan de tratamiento de las personas mayores. Las cuando la persona de 65 años se convierte en una de
enfermedades que se encuentran más a menudo en 85 con cardiopatía, un accidente vascular cerebral,
personas mayores son las cardiopatías, la artritis, artritis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
la diabetes, la osteoporosis y la demencia senil. y/o enfermedad de Alzheimer. Para el paciente que
Hay que identificar las enfermedades y valorar la ha invertido mucho tiempo y dinero en su propia
estabilidad del estado de salud del paciente. Un pa- salud, el profesional encontrará más difícil mantener
ciente que tomó una pastilla de nitroglicerina hace la inversión en odontología estética si él o ella son
2 semanas para controlar su ataque de angina de personas frágiles y están comprometidos médica,
pecho será considerado más estable y capaz de re- mental o físicamente. Esta situación representa una
cibir tratamiento dental que el paciente que tomó oportunidad para que los profesionales dentales to-
men el liderazgo de enfermeras, familias, cuidado- tético tenga que posponerse a causa de la exacerba-
res y otros profesionales de la atención sanitaria en ción de una enfermedad crónica. El paciente con
cuanto a la salud oral de pacientes comprometidos. hipertensión puede sufrir u n accidente vascular
Los profesionales dentales deben comprender que la cerebral y requerir rehabilitación durante 3 a 6 me-
salud oral ha de declinar simultáneamente con el ses antes de continuar el tratamiento dental. Cuan-
declive en el funcionamiento físico o mental. do prosigue el tratamiento dental, a veces el pa-
ciente estará tomando medicación anticoagulante
y requerirá el seguimiento de la International Nor-
PLAN DE TRATAMIENTO malized Ratio para evitar que la hemorragia sea un
PARA LA PERSONA MAYOR problema durante el tratamiento dental. Asimis-
mo, u n paciente con enfermedad articular degene-
Las opciones de tratamiento dental estético es- rativa puede someterse a una cirugía de recambio
tán fácilmente disponibles para personas de 70, de la cadera que retarde el tratamiento dental d u -
80 o 90 años, así como lo están para personas de rante u n período de tiempo. Una vez que el pacien-
20, 30 y 40 años. No obstante, con el aumento en te regresa para continuar el tratamiento, necesitará
la esperanza de vida, la planificación del trata- profilaxis antibiótica durante los primeros 2 años
miento de odontología estética del paciente de 40 después de la colocación de la prótesis de cadera
años requiere u n enfoque de todo el ciclo vital. (a menos que el paciente esté expuesto a otros fac-
Hay que informar a los pacientes de todas las eda- tores de riesgo) para prevenir la posibilidad de una
des de que la odontología estética no dura siem- infección articular hematógena . 1
pre y necesita, a menudo, rehacerse a los 60, 70 u La mayor parte de las veces, la financiación de
80 años, cuando los materiales envejezcan y se los servicios dentales estéticos estará fuera de las
desgasten o los tejidos bucales cambien en rela- posibilidades del paciente. Aunque algunos pacien-
ción a la cara. tes de más de 65 años aún tienen u n seguro dental
A l trazar el plan de tratamiento de las personas como parte de su paquete de jubilación, la mayoría
mayores, hay que darles la oportunidad de «decir de compañías de seguros no reembolsan los servi-
sí». Han visto cómo sus hijos y nietos se benefician cios estéticos electivos. Normalmente, la compañía
de las técnicas y materiales dentales modernos y de seguros no reembolsa el tratamiento odontoló-
están interesados en los mismos procedimientos. gico para tratar los dientes y/o el tejido de soporte.
No hay que dar por sentado que la mujer de 78 años En algunos casos, los hijos adultos estarán dispues-
no está interesada en blanquear sus dientes, retos a asumir el coste de los servicios dentales estéti-
cambiar sus restauraciones gastadas de amalgama cos cuando sus padres no pueden gastar dinero en
por materiales de obturación estéticos o invertir en sí mismos para costear esta atención.
su sonrisa. Una gran cantidad de personas mayo- Las actitudes de los pacientes condicionan tam-
res en Estados Unidos buscan tratamiento orto- bién el modo en que se toman decisiones indivi-
dóntico para corregir maloclusiones de larga evo- duales sobre si aceptar el tratamiento dental estéti-
lución y mejorar su función oral. co. Para algunos, la función y la salud son mucho
La secuencia del tratamiento dental estético de más importantes que la naturaleza estética del tra-
las personas de edad avanzada será similar a la de las tamiento. Eliminar la infección bucal puede ser la
personas jóvenes y de media edad. Puede ser ne- motivación para el tratamiento odontológico, ya
cesario el control de la caries y de la enfermedad que, una vez eliminada la infección, hay que colo-
periodontal antes del tratamiento estético definiti- car una restauración, y ésta también puede ser una
vo. Además, tal vez haya que consultar con espe- restauración estética. Otros tal vez consideran que
cialistas dentales en relación con la naturaleza de tener u n buen aspecto es importante para la cali-
los diagnósticos bucales del paciente; puede nece- dad de vida global y no tienen problemas en inver-
sitarse la consulta con los médicos del paciente por tir recursos para mejorar su sonrisa. Con frecuen-
lo que atañe a sus diagnósticos médicos. cia, los pacientes, durante la entrevista, proporcio-
Dado que las personas mayores padecen enfer- nan pistas con respecto a su motivación al buscar
medades crónicas, es posible que el tratamiento es- servicios dentales estéticos.
Con frecuencia, las personas mayores que acep- El consentimiento informado requiere que al
tan recibir u n tratamiento dental estético llegan a paciente se le presenten opciones de tratamiento.
la clínica dental con u n hijo adulto que pagará el Las imágenes asistidas por ordenador ayudan a
servicio. No hay que suponer que es el hijo adulto que el paciente comprenda los posibles problemas
quien toma las decisiones. El plan de tratamiento y opciones de tratamiento.
debe dirigirse a la persona mayor. Si la persona Como con cualquier tratamiento dental, el man-
mayor necesita ayuda en el proceso de decisión, la tenimiento de la cavidad bucal con u n cuidado
buscará en el hijo adulto. En caso de un paciente apropiado en casa es decisivo para el éxito y la larga
comprometido médica o físicamente, habrá que duración del tratamiento dental. Los tratamientos
valorar su capacidad de cooperar en el tratamiento preventivos deben ser una parte integral del plan en
dental. Las citas deben ser programadas procuran- el tratamiento dental estético. Hay que prescribir el
do la comodidad del paciente. uso profesional y doméstico de geles o enjuagues de
A l tratar cualquier paciente, es importante iden- fluoruro sódico para evitar la caries radicular o la
tificar el motivo de la consulta. Para personas ma- caries recurrente en pacientes que se consideran de
yores que buscan estética dental, interesa com- alto riesgo, como aquellos que sufren disminución
prender lo que les gusta y lo que les disgusta de su del flujo salivar o poseen escasa destreza. Los susti-
aspecto. Han vivido con su sonrisa muchos años. tutos de la saliva también pueden ayudar a los pa-
Con frecuencia, saben exactamente qué les gusta- cientes con sequedad oral al proporcionar comodi-
ría conseguir. Es decisivo que el odontólogo ayude dad y mejorar la limpieza de los tejidos orales con la
al paciente a expresar claramente sus objetivos. lengua. Los individuos con alto riesgo de gingivitis
Las imágenes pueden ayudar al paciente y al deben emplear enjuagues antimicrobianos. En caso
odontólogo a comprender lo que puede conseguir- de un riesgo especialmente elevado de caries o en-
se con la estética dental. Los odontólogos deben fermedad periodontal puede ser necesario u n se-
ser precavidos con el paciente que dice. «He odia- guimiento para control de las bacterias. En fuma-
do este trabajo dental toda m i vida. Estaré satisfe- dores hay que aconsejar un tratamiento para que
cho con cualquier cosa que usted haga, doctor.» dejen el hábito de fumar.
No debe suponerse que ya se comprende lo que no A l incluir un plan preventivo completo como
le gusta al paciente. Éste debe explicar lo que le parte de u n plan de tratamiento estético global, el
gusta y lo que no le gusta. Preguntando en profun- equipo dental comunica implícitamente a los pa-
didad y empleando una cámara intraoral y/o imá- cientes u n mensaje de confianza en el futuro. El f u -
genes asistidas por ordenador, el equipo dental turo es de salud bucal, no de enfermedad.
puede casi siempre identificar el/los motivos de
preocupación.
Para los individuos que se muestran inseguros CONSULTA DENTAL ESTÉTICA
acerca de la decisión de someterse a tratamiento Y CIRUGÍA ESTÉTICA FACIAL
dental estético, las imágenes asistidas por ordena-
dor pueden desempeñar un papel importante para La odontología estética puede ser parte de una
ayudar al paciente a comprender cómo puede alte- renovación general del aspecto. Cuando se desea un
rarse su sonrisa. A l mostrar los cambios genera- aspecto más joven mediante cirugía plástica, los ser-
les y los cambios que se han de realizar en cada vicios dentales estéticos deben considerarse antes de
diente, el paciente comprende el objetivo de cada la cirugía estética facial, entre otras, por las siguien-
procedimiento dental y cómo contribuye al resul- tes razones: a) tal vez sea suficiente conseguir una
tado global. A los pacientes que encuentran difícil sonrisa de aspecto más joven para satisfacer al pa-
tomar la decisión de someterse a odontología esté- ciente, de modo que la cirugía plástica facial posible-
tica, las imágenes asistidas por ordenador les per- mente ya no sea necesaria o baste con menos ciru-
miten compartir una fotografía de los resultados gía, y b) la patología bucal, como la caries o la enfer-
planeados con familiares y amigos, quienes pueden medad periodontal grave como consecuencia de la
ser más capaces de ayudar al paciente a tomar la cirugía facial, comprometerá el resultado quirúrgico
decisión. estético. Hay que informar a los pacientes de los be-
neficios de consultar con u n odontólogo antes de efectos de la edad oscurecen los dientes en la gama
someterse a procedimientos de cirugía estética. del color amarillo, y es con este color que se obtie-
Otro tema que a veces se presenta cuando se nen los mejores resultados con los procedimientos
proporcionan servicios dentales estéticos después de blanqueamiento dental.
de la cirugía facial es el uso de los retractores. También es efectivo el blanqueamiento en la
Cuando los odontólogos proporcionan servicios consulta y en régimen ambulatorio con cubetas.
dentales estéticos, tal vez empleen retractores d u - En personas mayores se ha demostrado la eficacia
rante el curso del tratamiento. Si se prestan servi- de los productos que contienen peróxido del 10 al
cios dentales estéticos después de la cirugía facial, 35 %. Lo principal que hay que determinar es si el
los pacientes pueden darse cuenta de que el uso de paciente desea de inmediato los resultados del
retractores contribuye a que aparezcan de nuevo las blanqueamiento o puede esperar más para que co-
arrugas que la cirugía plástica ha eliminado, aun- miencen a actuar los agentes blanqueadores en
que esto no suele advertirse hasta después de los casa. Si u n paciente tiene dientes anteriores con
procedimientos dentales. Cuando se trata a un pa- notables microfracturas, se le debe advertir de ello,
ciente que se ha sometido a cirugía plástica facial, procediendo con atención para asegurarse de que
hay que fotografiarlo en reposo y sonriendo, con no aparecen estrías en los dientes blanqueados.
una toma de detalle y una de la cara completa, sin La figura 29-3 A muestra a una mujer de 72 años
maquillaje, para registrar cualquier arruga facial que creía que su sonrisa la hacía parecer mayor de
antes del tratamiento dental. lo que ella se sentía. Sus dientes se blanquearon en
Para u n paciente que piensa en la cirugía facial, la la consulta empleando una solución de peróxido
consulta con el odontólogo con objeto de mejorar la de hidrógeno al 35 %. La figura 29-3 B muestra el
sonrisa debe ser previa a la cirugía facial para acre- resultado de blanquear sus dientes superiores. Los
centar al máximo los resultados estéticos finales. En
algunos casos puede ser necesario un tratamiento
dental interdisciplinar, como la ortodoncia, perio-
doncia y prótesis, para alcanzar el mejor resultado, y
se tardarán varios meses en conseguirlo.
PROCEDIMIENTOS DENTALES
ESTÉTICOS
PARA PERSONAS MAYORES
Blanqueamiento dental vital F i g u r a 29-3 A Esta m u j e r de 72 años opinaba que el color de

sus dientes avejentaba su sonrisa.
Los dientes se oscurecen y amarillean a medida
que envejecen. También tienden a teñirse a través
de las superficies del cemento y el esmalte (caracte-
rización, como se denomina eufemísticamente).
Dada la tendencia a querer mostrar unos dientes
más blancos, no es en absoluto sorprendente que
pacientes de todas las edades soliciten procedi-
mientos de blanqueamiento dental.
Se ha comprobado que el blanqueamiento den-
tal vital llevado a cabo en la consulta o en casa re-
sulta efectivo en personas mayores. En personas
mayores la sensibilidad no es tan frecuente como
F i g u r a 29-3 B Tras u n procedimiento de blanqueamiento
en pacientes jóvenes, lo cual se atribuye a la rece- de sus dientes superiores realizado en la consulta, la paciente
sión gradual del tejido pulpar con la edad. Los estaba satisfecha con su color más claro.
procedimientos de blanqueamiento en la consulta cionó el modelado estético de los dientes inferiores

proporcionan u n resultado instantáneo cuando los porque era un método conservador (fig. 29-4 B). A
pacientes no tienen tiempo de esperar los resulta- la paciente le gustaron los cambios en los dientes i n -
dos o han probado blanqueadores en casa pero les feriores, y a continuación preguntó por otras opcio-
ha resultado difícil cumplir con el régimen diario. nes para mejorar los dientes superiores. El coste
Los pacientes van a necesitar tratamientos de reto- seguía siendo un problema, así que se escogieron los
que después de los procedimientos de blanquea- composites como el plan de tratamiento cosmético
miento iniciales, y se les debe advertir de ello. de elección. Las figuras 29-4 C y D muestran los
dientes superiores de la paciente antes y después de
la adhesión cosmética.
Modelado y adhesión cosméticos
La adhesión con resina de composite es una téc-
Los dientes de las personas de 60, 70 y 80 años nica estética especialmente útil para el adulto ma-
muestran a menudo desgaste del tejido duro por duro. Con una preparación mínima pueden alte-
erosión, abrasión o hábitos parafuncionales como el rarse el diente o dientes para alcanzar u n resultado
bruxismo. Los dientes anteriores acortados, espe- estético. La adhesión también permite que el
cialmente en el maxilar superior, dan lugar a que se odontólogo repare fácilmente los desprendimien-
vea menos diente cuando se habla o se sonríe. Este tos o fracturas que afectan a los dientes de las perso-
acortamiento de los dientes en el maxilar superior nas mayores.
contribuye significativamente a dar u n aspecto en- Aunque los fabricantes han hecho los colores
vejecido. A medida que los tejidos duros se desgas- cosméticos más claros para reflejar el aumento de la
tan, los pacientes pierden dimensión vertical, con lo gama de colores blancos de los dientes blanquea-
que la mandíbula adopta una posición más anterior.
En cambio, los «dientes largos» que Shakespeare
empleó para describir el proceso de envejecimiento,
son el resultado de la enfermedad periodontal.
Con la edad, se ven menos los dientes superiores
y más los inferiores. El paciente de 50 años que
desea cambiar sólo el color o la forma de los dien-
tes superiores, a los 60 años puede necesitar cam-
bios similares en los dientes inferiores. Ambos
cambios relacionados con la edad pueden añadir
años al aspecto de un individuo e inhibir la f u n -
ción oral. No obstante, el tratamiento dental estéti-
co transforma fácilmente el aspecto del paciente,
retrasando, de hecho, el reloj del proceso de enve- F i g u r a 29-4 A Esta m u j e r de 74 años se mostraba insatisfe-
cha con el aspecto de sus dientes.
jecimiento.
El modelado estético proporciona una intro-
ducción excelente a la odontología estética para
pacientes que no están seguros de lograr cambios
importantes en su sonrisa. También proporciona
una opción de menor coste para los pacientes con
recursos financieros limitados.
La figura 29-4 A muestra a una mujer de 74 años
que se mostraba insatisfecha con su sonrisa, pero no
estaba segura de desear que se realizaran cambios
considerables. Su principal preocupación era el dis-
gusto que le causaba la malposición de sus incisivos
F i g u r a 29-4 B Se llevó a cabo u n modelado estético para
inferiores. No cabía optar por la ortodoncia a causa que los incisivos inferiores tuvieran u n aspecto más recto; los
del coste y del largo tiempo de tratamiento. Se selec- incisivos superiores se t r a t a r on con composite.
Figura 29-4 C A u n q u e es una solución de compromiso en re- Figura 29-4 D A los 90 años de edad, esta paciente aún está
lación a la estética restauradora completa, tratando una pe- motivada para mejorar su sonrisa — a h o r a con carillas de
queña cantidad de dientes anteriores puede satisfacerse a la porcelana—. A u n q u e el tratamiento es una solución de c o m -
persona mayor. p r o m i s o a causa de su incapacidad de aguantar sentada m u -
chas citas largas, se están incluyendo lentamente más dientes
en el p r o c e d i m i e n to restaurador.
dos, los pacientes mayores tal vez necesiten colores figuras 29-7 A y B muestran a u n hombre mayor con
de composite más oscuros para restaurar las ero- los incisivos inferiores desgastados. También presen-
siones o las caries radiculares. Actualmente, si u n taba diastemas entre sus dientes superiores. Aunque
paciente requiere una restauración en u n diente eligió los composites para mejorar el aspecto de sus
más oscuro que los colores de composite existentes, dientes inferiores, no quería que le cerraran los dias-
el odontólogo tendrá que emplear modificadores temas, porque los consideraba parte importante de
para darle a la restauración u n aspecto más natural
y hacerla similar a los dientes adyacentes. Cuando
el ajuste de color no es posible, cabe emplear una
técnica de recubrimiento o una carilla parcial.
Las figuras 29-5 A y B muestran a una paciente a
la que no le gustaba el aspecto de sus dientes ante-
riores. Creía que sus incisivos centrales superiores
eran demasiado oscuros y cortos. Para lograr u n
resultado inmediato, se escogieron los composites
como tratamiento de elección. Las figuras 29-5 C y
D muestran cómo los dientes se aclararon y alarga-
ron, consiguiendo una línea de sonrisa de aspecto
más joven.
Las figuras 2 9 - 6 d e A a E ilustran el caso de u n
paciente que no se preocupaba mucho por su son-
risa. La motivación para recurrir a la odontología
estética fue el hecho de que su mujer opinaba que
la sonrisa de él lo hacía parecer mucho mayor de
los años que tenía. Lo animó a hacerse odontología
estética diciéndole que no lo besaría hasta que no
hubiera mejorado su sonrisa. Las figuras 29-6 A y
D muestran los incisivos centrales teñidos y desco-
loridos, y los incisivos inferiores apiñados. La figu-
ra 29-6 C ilustra la mejora estética después de res-
taurar con composite los incisivos centrales.
F i g u r a 29-5 A y B Esta mujer de 78 años presentaba unos
La odontología estética requiere una excelente
incisivos superiores cortos y oscurecidos. (Reproducido con
capacidad de escuchar para determinar lo que a los autorización de Goldstein R.E. Change y o u r smile. 3. ed. Ca-
a
pacientes les gusta y les disgusta de su aspecto. Las r o l Stream, I L : Quintessence, 1997:242.)
F i g u r a 29-6 A Este varón de 65 años tenía unos incisivos

centrales superiores desgastados y teñidos y una restauración
de composite fracturada en el diente 2 1 .
F i g u r a 29-5 C y D Se llevó a cabo una adhesión con c o m p o -

site para alargar y aclarar los incisivos centrales. (Reproducido
con autorización de Goldstein R.E. Change y o u r smile. 3. ed. a
Carol Stream, I L : Quintessence, 1997:242.)
F i g u r a 29-6 B M o d e l a d o estético de los incisivos inferiores.

su personalidad. Por lo tanto, la figura 29-7 C mues-
tra el resultado del procedimiento estético que el pa-
ciente quería, que era la restauración con resina de
composite de los incisivos inferiores.
ORTODONCIA
La investigación ha mostrado que los dientes
pueden resituarse con éxito a cualquier edad. Hay
que considerar siempre la ortodoncia como una
opción en los casos de discrepancias faciales-den-
tales. A menudo, la ortodoncia es la opción de tra- F i g u r a 29-6 C Aspecto después de realizar la adhesión con
tamiento más conservadora para mejorar la malo- resina de composite de los incisivos centrales superiores.
clusión. Es una error suponer que la persona de
edad avanzada se negará a invertir su tiempo y su
dinero en la ortodoncia como una opción de trata- implantes palatinos que proporcionan y comple-
miento. mentan el soporte necesario.
Para los pacientes con indicación ortodóntica y La reposición ortodóntica de los dientes puede
con falta de dientes o con u n número de dientes i n - evitar la necesidad de u n recubrimiento más agre-
suficiente para el anclaje ortodóntico se emplean sivo de coronas y puentes. En la generación del
F i g u r a 29-7 A Este varón de 70 años estaba insatisfecho con

el aspecto del esmalte gastado de sus incisivos inferiores, pero
creía que sus diastemas superiores formaban parte integral de F i g u r a 29-7 B Extensión de pérdida dental debida al b r u -
su personalidad. xismo.
F i g u r a 29-7 C La adhesión con resina de composite y el m o -

delado cosmético ayudaron a mejorar el aspecto de los incisi-
vos inferiores.
baby boom, que no presenta tantos dientes restau-

rados como la generación anterior, la preservación
del esmalte natural mediante la ortodoncia tal vez
sea preferible a la eliminación del esmalte y la den-
tina para fabricar coronas o carillas. La ortodoncia
puede también ser menos costosa a largo plazo que
los procedimientos de prótesis.
La figura 29-8 A muestra a una mujer de 56 años,
insatisfecha con su sonrisa y lo bastante preocupa-
da por su salud para querer corregir su maloclu-
sión. También le preocupaba su aspecto, y optó por
brackets estéticos (fig. 29-8 B). Se resituaron los
dientes en 18 meses. La paciente conservó muy
bien su nueva dentición estética. La figura 29-8 C
permite ver a esta mujer 24 años después de la orto-
F i g u r a 29-8 C La paciente, 24 años después del tratamient o

con o r t o d o n c i a y adhesión con composite, así c o m o del uso
regular de los retenedores, muestra la eficacia del t r a t a m i e n -
t o estético. (Reproducido con autorización de Goldstein R.E.
Change y o u r smile. 3. ed. Carol Stream, I L :
a Quintessence,
1997:242.)
doncia inicial y del tratamiento cosmético de adhe-

sión con composite. Esto demuestra la eficacia de los
Figura 29-8 A Esta mujer de 56 años estaba insatisfecha con sus resultados ortodónticos a largo plazo, especialmente
dientes mal alineados y deseaba someterse a tratamiento ortodón- cuando se emplean regularmente retenedores.
tico. (Reproducido con autorización de Goldstein R.E. Change
your smile. 3. ed. Carol Stream, I L : Quintessence, 1997:247.)
a
TRATAMIENTO PERIODONTAL
Los procedimientos de odontología estética re-
quieren una buena base de soporte periodontal. Es
preciso que los tejidos periodontales, que enmar-
can los dientes, se mantengan sanos y en armo-
nía con los dientes. La edad no es una contraindi-
cación para la cirugía plástica periodontal n i para
la cirugía periodontal de ningún tipo. Los procedi-
mientos de nueva regeneración periodontal están
proporcionando a los adultos que han perdido so-
porte óseo periodontal nuevas opciones para rete-
ner los dientes.
A la persona mayor se le debe ofrecer la cirugía
estética, sea periodontal o bien bucal, si la cirugía
es la mejor opción para obtener u n resultado esté-
Figura 29-8 B Se emplearon brackets de color dental a causa de
tico. Con frecuencia es necesario u n tratamiento
la preocupación de la paciente por su aspecto durante el trata-
miento. (Reproducido con autorización de Goldstein R.E. Chan- interdisciplinar para alcanzar el resultado más es-
ge your smile. 3. ed. Carol Stream, I L : Quintessence, 1997:247.)
a tético posible.
La figura 29-9 A muestra a u n hombre mayor al odontólogo a llevar a cabo estos procedimientos
con dientes teñidos y desgastados y márgenes con éxito.
gingivales irregulares. Esta combinación c o n t r i- Las carillas de porcelana son, con mucha venta-
buía a que su sonrisa no resultara atractiva. De- ja, uno de los métodos más eficaces y a la vez con-
seaba una sonrisa de aspecto más joven. Su plan servadores de conseguir u n resultado estético, es-
de tratamiento consistía en cirugía periodontal pecialmente cuando están implicados 8 dientes o
para mejorar los contornos gingivales y cinco ca- más. Si el objetivo del paciente es mejorar su sonri-
rillas de porcelana más coronas e inlays posterio- sa, el odontólogo debe anotar primero cuántos
res. Las figuras 29-9 B y C permiten ver el resul- dientes están implicados en la mejora de la sonri-
tado final, con unos dientes más claros y una me- sa. Generalmente, el paciente ha de mostrar una
jora en la forma dental y en la alineación de la ar- amplia sonrisa para que pueda observarse qué
cada. diente posterior se ve en el ángulo de la boca. En
ocasiones, se tratará de u n segundo molar. Si lo es,
el resultado estético que el paciente desea no se al-
PROCEDIMIENTOS PROSTODÓNTICOS canzará si sólo se incluyen 8 dientes en el plan de
Y ENDODÓNTICOS tratamiento. Ya que la línea del labio superior varía
mucho en adultos mayores, esta valoración será
Los procedimientos prostodónticos pueden res- crítica para alcanzar u n resultado estético satisfac-
tablecer la función y comunicar u n aspecto estético torio para el paciente. El resultado más artificial
a una dentadura desgastada. El tratamiento de pró- tiene lugar cuando sólo se restauran los 6 dientes
tesis es más duradero que con composite. A menu- anteriores en u n color más claro, mientras que se
do, el procedimiento con composite sirve para ven 8 o 10 dientes cuando el paciente sonríe. Los
mostrar al paciente que la odontología estética es dientes posteriores no restaurados parecerán i n -
capaz de cambiar su sonrisa. Más tarde, cuando tie- cluso más oscuros que antes y esto restará belleza a
ne que rehacerse, el paciente puede optar por unos los anteriores. El resultado es una sonrisa de aspec-
procedimientos de prótesis más duraderos. to falso en la persona mayor. Si el paciente no pue-
Los procedimientos endodónticos tampoco es- de permitirse incluir 10 o 12 dientes en el plan de
tán contraindicados en adultos de edad avanzada. tratamiento, conviene que considere primero la
No obstante, puesto que las pulpas dentales dismi- posibilidad de blanquear los dientes posteriores
nuyen de tamaño con la edad, la endodoncia resul- para ver si se puede evitar recubrir con carillas to-
ta a veces más difícil en personas mayores que en dos los dientes. La arcada opuesta debe blanquear-
adultos más jóvenes con grandes cámaras pulpa- se de modo que toda la sonrisa tenga u n aspecto
res. La consulta con u n endodoncista puede ayudar tan natural como sea posible.
F i g u r a 29-9 A En este ejecutivo, los dientes teñidos y des- F i g u r a 29-9 B Tras la cirugía p e r i o d o n t a l cosmética, que
gastados, así c o mo u n tejido gingival de aspecto irregular, o r i - m e j o r ó la encía cosmética y f u n c i o n a l m e n t e , se c o l o c a r o n
ginaban una sonrisa envejecida. (Reproducido con autoriza- cinco carillas de porcelana, así c o m o coronas e inlays poste-
ción de Goldstein R.E. Change y o u r smile. 3. ed. Carol Stream,
a riores.
I L : Quintessence, 1997:243.)
8g6 PARTE VI. Problemas estéticos de grupos de población especiales
mo en una mujer de 86 años de edad a la que se había

aconsejado llevar una férula de descarga en la mitad
de su sexta década de vida. Abandonó la consulta pa-
ra volver 30 años más tarde mostrando un desgaste
grave, pérdida de dimensión vertical, pérdida de
función masticatoria y dolor temporomandibular. Y,
lo que era más importante, estaba avergonzada de su
sonrisa. Su plan de tratamiento consistió en coronas
y puentes provisionales para restablecer la dimen-
sión vertical y la comodidad. A continuación fue tra-
tada con prótesis fija empleando restauraciones de
metal-cerámica (fig. 29-10 C). Una vez reconstruida
la arcada superior, la paciente recuperó la confianza
en sí misma, así como la función masticatoria (figu-
ra 29-10 D ) , y planificó restaurar la arcada inferior.
La prótesis fija y removible puede emplearse
Figura 29-9 C El resultado f u e r o n unos dientes más claros y para mejorar el aspecto y la función. El paciente de
una mejora de la f o r m a dental y del alineamiento de la arcada, 78 años de las figuras 29-11 A y B mostraba un i n -
que ayudaban a crear una sonrisa más j u v e n i l . (Reproducido
tenso desgaste de sus incisivos superiores e inferio-
con autorización de Goldstein R.E. Change your smile. 3. ed. a
Carol Stream, I L : Quintessence, 1997:243.) res, que afectaba su línea de sonrisa. Además, había
perdido muchos dientes. Era presidente de una i m -
portante compañía y creía parecer más avejenta-
do porque al sonreír no mostraba ningún diente. Su
Las restauraciones de porcelana de todos los t i - plan de tratamiento incluyó coronas en sus dientes
pos tienen la capacidad de retener su color en el naturales y u n puente removible superior con an-
transcurso de los años sin oscurecerse con la edad, clajes de precisión. El resultado final consistió en
como la dentición natural. Las carillas de porcela- una mejora del aspecto y de la función (fig. 29-11 C).
na también pueden emplearse para volver a dar El tratamiento dental estético de las personas
forma a los dientes que presentan pérdida de los mayores requiere a veces la colaboración de un
espacios interdentales. Las modernas porcelanas equipo interdisciplinar de odontólogos y especia-
de baja fusión muestran una abrasión considera- listas, pero los familiares del paciente también pue-
blemente menor de los dientes antagonistas que las den ayudarle a comprender la necesidad de trata-
porcelanas de alta fusión. Esto es de particular i m - miento dental.
portancia en pacientes de mediana edad (p. ej., de Las figuras 29-12 de A a C muestran a una mujer
50 años) que se sometan a tratamientos dentales, de 75 años que presentaba caries radicular grave y
con una esperanza de vida de unos 30 años más. enfermedad periodontal moderada. La envió su
Cuando el paciente requiere una rehabilitación hija, quien manifestó que su madre era difícil de
bucal completa, la restauración de elección sigue contentar y le prestó mucho apoyo en el trata-
siendo la corona completa. Es de esperar que propor- miento odontológico. No obstante, al principio, la
cione una mayor vida funcional que los composi- madre no estaba interesada; no consideraba i m -
tes. Puede combinarse con las carillas de porcelana portante el aspecto estético de la odontología. D u -
para conseguir un resultado estético. En muchos rante la consulta con el odontólogo se informó a la
casos de problemas de mordida que requieren una madre de la infección en su boca y del posible efec-
solución estética, la corona de recubrimiento com- to que esto podría tener en su salud y funcionali-
pleto ofrecerá mejor apoyo oclusal contra la frac- dad futuras. La paciente consintió en restaurarse la
tura que los onlays de porcelana. arcada superior con prótesis. Rechazó el trata-
La edad y los hábitos disfuncionales contribuyen miento de sus dientes inferiores, y prefirió emplear
a que se produzca un desgaste grave con los años. su prótesis parcial. Las figuras 29-12 D y E mues-
Las figuras 29-10 A y B muestran pruebas de bruxis- tran el resultado final después de un tratamiento
CAPÍTULO 29. Odontoestética geríátrica: odontología estética para las personas mayores 897
F i g u r a 29-10 A Esta m u j e r acudió con u n hábito de b r u -

xismo grave a causa del cual casi no se veían sus dientes supe-
riores al sonreír.
F i g u r a 29-10 B A u n q u e se le había advertido hacía más de F i g u r a 29-10 C El alargamiento de corona, seguido de la re-
30 años que debía llevar una férula nocturna, se negó a hacerlo. construcción con prótesis, ayudó a mejorar la sonrisa. El si-
guiente paso fue reconstruir su arcada inferior.
F i g u r a 29-10 D Los dientes reconstruidos de esta m u j e r de

88 años mejoran ahora su sonrisa.
de periodoncia y prótesis. Aunque la paciente no Hay pocas cosas en una consulta dental más sa-
se mostraba particularmente agradecida por el tra- tisfactorias que ayudar a un paciente a obtener el
tamiento dental, su familia estaba encantada de mejor aspecto estético posible; puede ser igual-
haber eliminado la infección por caries y de la me- mente importante trabajar con ese objetivo cuan-
jora en el aspecto estético, que se mantuvo durante do el paciente es anciano. Aunque tal vez sean los
los 13 años más que vivió la paciente. familiares y amigos quienes disfruten de ver a su
8g8 PARTE VI. Problemas estéticos de grupos de población especiales
F i g u r a 29-11 C Se c o r o n a r on todos los dientes superiores e

inferiores y se fabricó una prótesis parcial con anclajes de p r e -
cisión para mejorar tanto la función c o m o la estética.
ser querido con mejor aspecto y sintiéndose lo me- ranza de vida activa, expresión que se refiere a
jor posible, en definitiva es el individuo mayor el la porción de la vida en que se pueden llevar a
que más gana con una mejora de la estética y de la cabo actividades de la vida diaria con poca o sin
función. ninguna ayuda. Los científicos han estimado
El tratamiento con implantes está aumentando que, aunque u n hombre de 65 años puede tener
en personas mayores. De nuevo, la edad en sí mis- un promedio de 16 años de vida, es posible que 3
ma no es una contraindicación al tratamiento con de estos años sean períodos de dependencia en
implantes. Muchas personas mayores están cam- los que el individuo necesite algún tipo de aten-
biando sus prótesis completas por prótesis implan- cion .
tosoportadas. Se espera que el tratamiento implan- La dependencia es el resultado de discapacida-
tológico aumente a medida que los implantes se des causadas por enfermedades crónicas de larga
conviertan en el tratamiento de elección para re- evolución. Los adultos mayores a menudo requie-
cambiar un único diente ausente. El tratamiento de ren que sus hijos, familiares o cuidadores cuiden
implantes a menudo requiere u n trabajo de equipo más de ellos. Algunos pueden también requerir el
con una óptima comunicación entre los equipos cuidado de una residencia geriátrica.
quirúrgico y protésico. En Estados Unidos, sólo el 5 % de la población
de más de 65 años vive en una residencia geriátri-
ca. No obstante, los adultos de más de 65 años tie-
LA ODONTOLOGÍA ESTÉTICA nen pocas oportunidades de pasar algún tiempo en
Y LA RESIDENCIA DE ANCIANOS una residencia. El caso más frecuente es el de la
O LA ASISTENCIA A DOMICILIO mujer mayor que vive sola, se cae y se fractura una
cadera. La hospitalizan para reparar quirúrgica-
El aumento del número de ancianos ha llevado mente la cadera, y a continuación puede que ingre-
a los especialistas a definir el concepto de espe- se en una residencia geriárica de 3 a 6 meses para el
F i g u r a 29-12 A a C Esta mujer de 75 años presentaba grandes caries radiculares y enfermedad periodontal moderada.
F i g u r a 29-12 D Esta mujer, aunque había pensado extraer- F i g u r a 29-12 E La sonrisa de la paciente una vez realizado el
se p r o n t o los dientes, se dejó convencer para hacerse trata- tratamiento dental estético muestra cuánto apreció dicho tra-
m i e n t o p e r i o d o n t al y de prótesis. tamiento.
tratamiento rehabilitador. Más recientemente, a 50 % de los que viven en residencias tienen un

medida que la gente se hace mayor, se considera el diagnóstico de demencia.
concepto de «vida asistida» antes de que surjan Los datos sobre las necesidades de salud bucal
problemas graves. Así se evita u n cambio brusco de los ingresados en residencias geriátricas en
cuando ocurre algo adverso. No obstante, aún re- Ohio mostraban que la atención a las necesidades
sulta un problema conseguir para ellos una buena dentales de los pacientes tenía tendencia a dis-
o incluso aceptable atención domiciliaria. m i n u i r . La hipótesis de los autores era que los
13
El riesgo de vivir en una residencia geriátrica pacientes y sus familiares están retardando la en-
aumenta al avanzar la edad, y es mayor para los que trada en residencias geriátricas, optando en su lu-
sufren demencia. En Estados Unidos, más del gar por cuidar al miembro de la familia todo el
PARTE VI. Problemas estéticos de grupos de población especiales
900
tiempo que sea posible en su propio hogar. D u - estética en la odontología proporcionarán a los
rante este período de cuidado en casa, con frecuen- americanos ancianos una mejor calidad de vida,
cia se pasan por alto las citas dentales, ya que la fa- una mayor autoestima y una mejor conservación
milia ha de esforzarse por satisfacer todas las nece- de la función bucal.
sidades de atención del anciano. En todos los pacientes debe trazarse u n plan de
La atención dental de los internados en residen- tratamiento basado, no en su edad, sino en sus ne-
cias geriátricas en Estados Unidos sigue siendo cesidades y deseos. No hay que suponer que los pa-
tristemente inadecuada . El cuidado dental en la
3 cientes no se preocupan por su apariencia a medi-
mayoría de residencias geriátricas es virtualmente da que envejecen. Hay que reconocer y compren-
inexistente. Los estudios han demostrado que la der que entre enfermedades sistémicas y salud b u -
educación del personal de enfermería puede ayu- cal existe una estrecha relación. Es preciso desa-
dar a mejorar la atención bucal diaria y la capaci- rrollar u n programa preventivo como parte de
dad de reconocer los problemas orales de los resi- todo plan de tratamiento, basado en las enferme-
dentes . A medida que la generación del baby
10 dades bucales y generales, los factores de riesgo y,
boom se preocupa de sus padres mayores y/o especialmente, en la capacidad física y mental de
toma decisiones difíciles con respecto a ingresarlos llevar a cabo u n buen cuidado domiciliario.
en una residencia geriátrica, está en condiciones Los pacientes deben tener la oportunidad de
de conocer la falta de servicios de atención sanita- aprender cómo puede mejorar la odontología esté-
ria esenciales en estas residencias y de pedir mejo- tica su calidad de vida. Incluso en la residencia ge-
ras para los miembros de la familia. (Es de esperar, riátrica, la vida gira en torno a las actividades de
por lo menos, que pidan una mejora de la atención hablar, sonreír, comer y socializarse, que son otras
ala higiene bucal.) tantas funciones de la cavidad bucal. Una sonrisa
Los pacientes que han gastado u n tiempo y u n estética es un activo en cualquier lugar, incluso en
dinero considerables en servicios dentales estéti- una residencia geriátrica.
cos no deberían exponerse al entrar en una resi- Hay que reconocer la importancia que tienen la
dencia geriátrica a que la duración de la odontolo- familia y los cuidadores en el mantenimiento de la
gía estética y restauradora sea minada por la caries salud bucal, especialmente en el anciano con limita-
radicular o la infección periodontal. Conviene que ciones médicas y físicas. El odontólogo no debe inhi-
los odontólogos aboguen por u n cambio en el es- birse cuando se trata de invitar a la familia y a los cui-
tándar de salud bucal de los internos en residencias dadores a ayudar en la atención bucal diaria de u n
geriátricas. Si se atienden las necesidades visuales y paciente que se encuentra incapacitado y ya no está
auditivas de los residentes, deberían aceptarse sus en condiciones de atender su propia salud bucal.
necesidades de salud bucal como parte importante Un diagnóstico adecuado es el primer paso más
de sus necesidades sanitarias, especialmente dada importante para proporcionar cualquier servicio
la cantidad de tiempo que los internos pasan em- dental estético. En el análsis final, no tratar es me-
pleando su cavidad bucal para tragar, sonreír, co- jor que tratar erróneamente. En las palabras de H i -
mer y, sobre todo, comunicarse. Éstas son, sin pócrates: «primero, no dañar». La odontología es-
duda, actividades importantes en la vida de un i n - tética ofrece la posibilidad de contribuir en gran
terno en una residencia geriátrica. medida a mejorar la salud bucal y la calidad de
vida de las personas mayores.
CONCLUSIÓN
BIBLIOGRAFÍA
Los americanos tienen ahora la posibilidad de
disfrutar durante toda la vida de salud oral, en lugar 1. Antibiotic prophylaxis for dental patients w i t h total
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CAPÍTULO 29. Odontoestética geriátrica: odontología estética para las personas mayores
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ÍNDICE DE FABRICANTES
Align Technology CO SMEDENT Inc. Discus Dental

851 Mart in Ave. 401 Nor t h Michigan Ave. 8550 Higuera St.
Santa Clara, CA 95050 Suite 2500 Culver City, CA 90232
1-408-470-1000 Chicago, I L 60611 1-800-348-8806
1-800-621-6729
Artus E.C. Moore Co. Inc.
P.O. Box 511 DEN- MAT Corporation 13325 Leonard
Englewood, NJ 07631 2727 Skyway Drive Dearborn, M I 48126
1-201-568-1000 Santa Monica, CA 93455 1-800-331-3548
1-800-433-6628
Attachments International Gnathos Dental Prod. Inc.
600 S. Amphlett Blvd. DENTSPLY/Caulk 56 Colpitts Road
San Mateo, CA 94402 ] 38 West Clark Ave. P.O. Box 655
1-800-999-3003 Milford, DE 19963-0359 Weston, M A 02193
1-800-532-2855 1-800-325-0285
Austenal, Inc.
3206 N . Kilpatrick Ave. DENTSPLY/Maillefer Harry J. Bosworth Co.
Chicago, I L 60641 5001E 68th St., Suite 500 7227 Nor t h Hamlin Ave.
1-773-205-6600 Tulsa, O K 74136-3332 Skokie, I L 60076
1-800-924-7393 1-800-323-4352
Bay Technical Products
1895 Mowry Ave., Suite 110 DENTSPLY Professional Hu-Friedy Manufacturing Co.
Freemont, CA 94538 1301 Smile Way 3232 North Rockwell
1-510-797-8606 York, PA 17404 Chicago, I L 60618-5982
1-800-989-8826 1-800-483-7433
Bisco Inc.
1100 W . Irving Pk. Rd. DENTSPLY/Rinn Hygenic Corp.
Schaumburg, I L 60193 1212 Abbott Drive 1245 Home Ave.
1-800-247-3368 Elgin, I L 60123 Akron , O H 44310
1-800-323-0970 1-800-321-2135
Brasseler USA
One Brasseler Blvd. DENTSPLY/Trubyte Implantech
Savannah, GA 31419 570 West College Ave. 2064 Eastman Ave., Un it 101
1-800-841-4522 P.O. Box 872 Ventura, CA 93003
York, PA 17405-0872 1-800-733-0833
Cendres & Métaux SA 1-800-877-0020
Route de Boujean 122 Ivoclar Vivadent, Inc.
CH-2501 DENTSPLY/Tulsa 175 Pineview Drive
Biel-Bienne 5001 East 68th St., Suite 500 Amherst, NY 14228
Switzerland Tulsa, O K 74136 1-800-533-6825
41 32 344 2211 1-800-379-3432
904 APÉNDICE f. índice de fabricantes
J. Morita USA Porex Surgical Inc. Sullivan-Schein Dental

9 Masón 15 Dart Road 135 DuryeaRd.
Irvine, CA 92618 Newnan, GA 30265-1017 Melville, NY 11747
1-800-752-9720 1-800-521-7321 1-800-372-4346
Jeneric/Pentron Inc. Practicón Inc. Sultán Chemists Inc.

53 North Plains Industrial Road 1112 ShuggPkwy. 85 W . Forest Ave.
W allingford, CT 06492 Greenville, N C 27834 Englewood, NJ 07631
1-800-243-3100 1-800-959-9505 1-800-637-8582
Kay-See Dental Manufacturing Co. Premier Dental Products 3M ESPE

124 East Missouri Ave. 3600 Horizon Drive 3M Center Bldg. 275-2E-03
Kansas City, M O 64106-1294 Kin g of Prussia, PA 19406 St. Paul, M N 55144-1000
1-800-842-8844 1-610-239-6000 1-800-634-2249
KerrDental Productivity Training Corporation Ultradent Products Inc.

1717 West Collins Avenue 360-A Cochrane Circle 505 West 10200 South
Orange, CA 92667 Morgan H ill, CA 95037 South Jordán, U T 84095
1-800-537-7123 1-800-448-8855 1-801-553-4200
KerrDental Professional Results Inc. Universal Lactona Dental Corp.

28200 W ick Rd. 29 Merano 108 Park Drive
Romulus, M I 48174 Laguna Niguel, CA 92677 Montgomeryville, PA 18936-0447
1-800-537-7123 1-800-350-3705 1-800-523-2559
Masel R. Chige Inc. Vident

2701 Bartram Road 4531 Nor t h Dixie Hwy 3150 East Birch Street
Bristol, PA 19007 Boca Ratón, FL 33431 Brea, CA 92621
1-800-423-8227 1-800-645-2628 1-714-961-6224
Mediteam Dental AB Roth International W .L. Gore & Associates Inc.

Goteborgsvágen 74 669 West Oh io 1505 Nor t h 4th Street
SE-433 63 Chicago, I L 60610-3958 Flagstaff, AZ 86004
Sávedalen, Sweden 1-800-4450572 1-800-645-4337
46 31 336 91 00
Shofu Dental Corp.
Miltex Dental Technology 4025 Bohannon Drive
589 Davies Drive Menlo Park, CA 94025
York, PA 17402 1-415-324-0085
1-800-221-1344
Sterngold
Pfingst & Co. Inc. 23 Frank Mossberg Drive
105 Synder Road South Attleboro, M A 02703
South Plainfield, NJ 07080 1-800-243-9942
1-908-561-6400
INDICE DE PRODUCTOS
Alameter — Productivity Training Corp. Medpore — Porex Surgical

ASC 52 attachment — Attachments International Novatek 12 — HU-Friedy
Beyeler — Attachments International Octolin k System — Attachments International
Biloc and Plasta attachment — Attachments International Odontotest Thermal Pulp Tester — Miltex
Brasseler 801-016 — Brasseler Omega-M — Attachments International
Carisolv — Mediteam Dental AB Opalescence with Fluoride — Ultradent
Cavit — 3 M ESPE Optiguard — KerrDental
Cerestore crowns — 3 M ESPE Oraseal Putty — Ultradent
Compo-Disc — Premier ORS-DE attachment — Attachments
Compoglass — Ivoclar Vivadent, Inc. Panavia cement — J. Morita
Composite — CO SMEDENT, Ultradent PDC — Attachments
Compo-Strip — Premier Peeso reamer — Miltex International
Cosmetic Contouring Kit — Shofu Premier 120F, Premier 365.4F, 982.8 — Premier
Crismani attachment — Sterngold ProRoot M TA — DENTSPLY/Tulsa
Cushee rubber dam clamp cushions — Practicón Prophy-jet air polisher — DENTSPLY Professional
Dalbo attachment — Cendres & Metaux SA Provit — E.C. Moore
Dental Dial Calipers — Masel Quick Dam — Ivoclar Vivadent
Denture base tinting acrylic — Kay-See Manufacturing Co. Regisil 2x — DENTSPLY/Caulk
Desentize — DEN- MAT Relief — Discus Dental
DET-GF diamond stone — Brasseler Rexillium I I I — Jeneric/Pentron Inc.
Dycal (acid resistant) — DENTSPLY/Caulk Roth 801 — Roth International
Dycal Caulk — DENTSPLY/Caulk SA SwissAnchor attachment — Attachments International
Dyract — DENTSPLY/Caulk Schatzmann attachment — Attachments International
Endo-Z — DENTSPLY/Maillefer Score-BR, Score-PD, and Score-UP attachments —
Endo-Ice — Hygenic Attachments International
ET diamond burs — Brasseler Seek Caries Indicator — Ultradent
ET6, ET9, ETUF4, ETUF6, ETUF, OS1 — Brasseler Shim-type articulating ribbon — Artus
44E maxillary anterior mold — DENTSPLY/Trubyte Silicone rubber — Implantech
Fortify — Bisco SoFIex discs — 3M ESPE
Gates Glidden — Miltex Stern ERA and Stern-RV extracoronal attachments —
Geristore — DEN- MAT Sterngold
Gnathos 801-016 — Gnathos Dental Products Stern intracoronal attachments — Sterngold
Goldstein #3 composite instrument — Hu-Friedy Super EBA — Harry J. Bosworth
Gore-Tex — W .L. Gore & Associates Superoxol — Sultán Chemists Inc.
Hader Vertical — Attachments International Swiss McCollum attachments — Sterngold
Hannes anchor — Attachments International Swiss Tac/Tach E-Z — Attachments International
Horico 139x012 — Pfingst & Co. Inc. TGE diamond — Premier
Hytac — 3 M ESPE TPE diamond — Shofu
IC attachment — Attachments International Thermaseal Plus — DENTSPLY/Tulsa
Inceram — Vident Tooth Slooth — Professional Results
Invisalign — Align Technology UltraEZ — Ultradent
I RM — DENTSPLY/Caulk UltraSeal — Ultradent
Jacoby plástic clamps — Bay Technical Products U/P Root Canal Sealer — Sultán
Kerr Vitality Scanner 2006 — KerrDental Vita shade guide — Vident
Lentulo spiral drill — DENTSPLY/Caulk Vitallium — Austenal
Life — KerrDental Vitrebond — 3M ESPE
LVS System, LVS diamond bur — Brasseler Vitremer — 3M ESPE
Nonlatex rubber dam — Hygenic Wedjets — Hygenic
M45 mandibular mold — Universal Lactona Dental Corp. XCP — DENTSPLY/Rinn
M45 maxillary anterior mold — Universal Lactona Z 100 — 3 M ESPE
Dental Corp.

í i • •r • / «• - •
I0Q1CG 3IT3D6TICO 0 6 fT13l€¡ri3S
Los números de página en cursiva hacen referencia a figu
A Adultos de edad avanzada, tratamiento/s Anclajes para prótesis, indicaciones, 705

protésicos, coronas, 896,897,898 pestañas linguales fresadas, 722
Abrasión, casos clínicos, 525-528,525-527 Afectación del músculo del frenillo, trata- pilares para sobredentadura, 722
- definición, 525 miento combinado, 728-730, preparación dentaria, 708
- diagnóstico diferencial, 535-537 728-730 procedimientos adicionales, 705,706
- etiología, 525, 526 quirúrgico, 728, 729 retención indirecta, 708
- por aire, 836 Agresión pulpar, 590,590,591 vía de inserción, 707, 708
- cepillado inadecuado, 528 Alambres para fijación intermaxilar (FIM), Anorexia nerviosa, lesión bucal, 634, 635,
Abuso del alcohol, daño bucal, 636,637 809 635, 636
Adhesión de composite, 833,834 Alargamiento de corona y prótesis, 705, 706 — síntomas, 634
con apiñamiento dentario, 764, 765 Alimentos cromógenos y tinción dentaria, Anquilosis en lesiones por avulsión, 615,
y modelado estético, 765,765- 499,499,512,512 616
767, 766 Amalgamas, uso de composite para enmas- Aparatología lingual, 796,797
de microrrelleno para diastemas, 745, cararlas, 512, 513,513 Aparato/s. V. También Retenedores para
746 Análisis cefalométrico en odontopediatría, dientes ausentes
en dientes anteriores, 836, 837 850-852 — Crozat, 781-784, 782-784, 786
posteriores, 833,834 ortodoncia quirúrgica, 806, 807, 808 — para diastemas, 732,733
odontopediatría, 833, 834, 836 Analytical Technology Vitality Scanner, 580, — el bruxismo, 626, 626, 627
en dientes permanentes, 847,847 581,580 mordisqueo o succión del labio o la
pacientes de edad avanzada, 890-892, Anclajes de precisión para prótesis, 704 mejilla, 631, 632, 631,632
890-893 - semiprecisión para prótesis, 704, 705 — - frenillos, 728, 729
para diastemas, 736, 737, 741-745, 742, - extracoronales para prótesis, 709,714-722 — removibles, 797, 797,798
743 barra Dolder, 721, 722 Apiñamiento dentario, 759-777
carilla vestibular completa o proxi- bola ASC 52, 718 — adhesión de composite, 764, 765, 766,
mal, 743-745 Dalbo,715, 715-716 766, 767
dientes adyacentes, 734-736, 735, diseños con barra, 721, 722 — carillas de porcelana, 764,766-772
736 Hader vertical, 718 encerado diagnóstico, 767-769,
grandes, 741-745,743 Octolink, 715-717, 717-718 767-770
pequeños, 739-741, 739, 740 ORS-DE, 718, 720, 722 y modelado estético, 770-772, 770,
posteriores, 736, 737, 738 SA SwissAnchor, 717 771
proporcionalidad, 737-741 SternERA, 718, 719,720 — consideraciones en la selección del trata-
enmascarar amalgamas, 512,513,513 Stern-RV, 718,719, 720 miento, 776, 777
tinción, 510,512,512 tipo émbolo, 720, 722 terapéuticas, 759-762, 759, 760, 764
Adultos de edad avanzada, bruxismo, 891, ventajas e inconvenientes, 714 arquitectura gingival, 760, 761
893, 896, 897 - intracoronales para prótesis, 708-714 espacio en la arcada, 759,760,760
como consumidores de productos Bilocy Plasta, 713, 713 influencia de la proximidad radicu-
dentales, 881,884,885 Crismani, 712, 713 lar, 761
ejemplos, 880, 880-883, 881 pátrix, 713,1X4,414 línea de la sonrisa, 761
demografía, 879-881 Schatzmann, 713 perfil de emergencia e higiene bucal,
esperanza de vida, 879, 880, 880, 898 sistema Score, 713 762
en residencia geriátrica, 898-900 SternG/A,711,712 — encerado diagnóstico, 762, 763, 767-769,
implantes, 898 SternG/L, 711,712,712 767-770
tinción dentaria, 499,499 SternG/L ESI, 712,712 — estrategia terapéutica, 762, 763
tratamiento/s dentales, 889-892 SternMcCollum, 712,713,7J3 grado de corrección, 762,763
adhesión de composite, 890-892, Stern Type 7, 711 tipo de restauración, 763
890-893 SwissMcCollum, 712, 713, 713 — inferior con mordida abierta ligera, trata-
blanqueamiento de dientes vita- ventajas e inconvenientes, 711 miento ortodóntico, 784, 785-787
les, 889, 889, 890 - para prótesis, biomecánica, 707 — - matrices, 762, 767-769, 767-770
en residencia geriátrica, 898-900 brazo recíproco lingual fresado, 709, — - modelado estético, 763, 764, 765, 766
estéticos, 900 709 y adhesión de composite, 765,765-
exploración bucal, 886,887 clasificación y definición, 704 767, 766
historia clínica, 886,887 consideraciones de selección, 708-711 y carillas de porcelana, 770-772, 770,
modelado estético, 890-892,890- coste, 707,710,711 77J
893 espacio, 710 — modelos diagnósticos, 762,763
plan de tratamiento, 887, 888 función, 709, 710 — opciones terapéuticas, 763-766, 764
y cirugía facial, 888,889 localización, 708, 709 — presentaciones clínicas infrecuentes, 775,
y patología crónica, 885, 885, 886 mantenimiento de la higiene bu- 776
endodónticos, 895-898 cal, 707 diente/s protruido/s y retruido/s,
ortodóntico, 892, 894,894 retención, 710 775, 775, 776, 776
periodontal, 894,895,895,896 especiales, 705-707 bloqueado/s lingualmente, 776
protésicos, 895-898 contraindicaciones, 705 en malposición o mal alineado/s,
carillas de porcelana, 895,895, diagnóstico y plan de tratamiento, 703, 775
896, 896 704 — - stripping, 763, 764

908 índice alfabético de materias
Apiñamiento dentario, tratamiento ortodón- Carillas de porcelana para diastemas, 745- Dentición, desgaste, 521-537
tico, 763, 764, 765, 781-788, 782- 748, 746-748 Dentífricos abrasivos para dientes teñidos,
788 dientes fracturados, 546,547, 549, 497, 498
clase I con extracciones, 784, 785, 550 - para dientes teñidos, 497,498
787, 787, 788 ventajas e inconvenientes, 546, Dentina de reparación, 589,590,590
expansión, 781-783,782-784 549,550,551 - secundaria, 590,590
Arcada, evolución, 846, 847 el apiñamiento dentario, 764, 766- Descansos oclusales en las prótesis parciales
Arquitectura gingival en el tratamiento del 772 removibles (PPR), 699,700,700
apiñamiento dentario, 760, 760, 762 encerado diagnóstico, 767-769, Desgaste dentario. V. Bruxismo; Estructura
Asimetría facial, clasificación, 824 767-770 dentaria, pérdida
Atrición, 528-532 modelado estético, 770-772, Desprendimiento, 522-525
- definición, 528 770, 771 - casos clínicos, 522-525,524,525
- en niños, 528 preparación cavitaria en los tratamien- - definición, 522
- etiología, 528 tos endodónticos, 603,603,604 - diagnóstico diferencial, 535-537
- y bruxismo, 528-532,528 tinción alrededor, 513,514,514 - etiología por carga tensional, 522, 523, 523
y blanqueamiento, 509,510,510 - y bruxismo, 528
Cemento de ionómero de vidrio, 833,834, Diastema/s, 727-755
B 835 - adhesión de composite, 736,737, 737,738,
modificado, 833,834,835 741-745,742,743
Blanqueamiento, 500-503,504 Cepillado dental inadecuado, 638,639,641 carilla vestibular completa o proxi-
- de dientes endodonciados, 504,607,608, abrasión, 527 mal, 743-745
608 Cirugía bucal. V. Ortodoncia quirúrgica de microrrelleno, 745,746
- un único diente, 501,501, 502 - endodóntica, 616-619,617,618 dientes adyacentes, 734-736,735,736
- en casa, diseño de las cubetas, 500, 500, 501 - facial en adultos de edad avanzada, 888, pequeños, 739-741, 739, 740
- - pacientes de edad avanzada, 889,889, 890 889 proporcionalidad, 737-741
- interno-externo, 502, 503,504 - ortognática de diastemas, 736,738 - carillas de porcelana, 745-748, 746-748
cierre interno, 503,504 Clasificación de Kennedy de las prótesis par- - cierre provisional inmediato, 736,737, 738
- o microabrasión, 507,508 ciales removibles, 691,691,692 - cirugía ortognática, 736,738
- sensibilidad dentaria, 505,505, 506 Cocaína, lesión bucal, 637 - con pérdida ósea, 754, 755, 755
- técnica walking bleach, 608,609,609 Color de los dientes. V. También Blanquea- - coronas completas, 748-755
- tinción por tetraciclinas, 508,509,510 miento; Tinción dentaria - cuatro coronas, 750, 751,751
- y carillas de porcelana, 509,510,510 selección en prótesis completas, 865 - diagnóstico y plan de tratamiento, 731,732
- y otras restauraciones, 511,511 - del tejido en la estética de prótesis, 865 - etiología, 727,728, 728
Bruxismo, 624,625,625 tinción, 618 - modelado estético, 736, 736
- casos clínicos, 532,533,534 uso de materiales en pónticos, 682,682- - por deglución atípica, 730, 731,731
- como comportamiento aprendido, 625 684 - objeto extraño entre los dientes, 731
- con dolor de la articulación temporoman- Compómeros, 834,835 - principios para dar forma, 750,751,752
dibular, 625 Consultas interdisciplinares en la sustitución - seis coronas, 751-755, 752, 753
- desprendimiento, 523, 524, 528 de dientes ausentes, 661 - tratamiento combinado, 733, 733, 734,
- diagnóstico diferencial, 535-537 - - en ortodoncia, 794,795,795 734
- en pacientes de edad avanzada, 891,893, quirúrgica, 801,802 frenillo, 728-730,728-730
896,897 - para dientes fracturados, 552-555,553- - - ortodóntico, 732,733,788-790
- lesiones, 528,529, 624-626, 626, 627 555 corrección, 788,788, 789
- opciones terapéuticas, coronas, 528,509 Corona/s en dientes fracturados y endodon- diagnóstico diferencial, 789,789-791,
prótesis, 529,531,532 ciados, 556-558,558, 560 790
sobredentadura, 532,533 - pacientes de edad avanzada, 896,897,898 diagrama diagnóstico de la línea media
tratamiento ortodóntico, 529,659,660, -fracturas, 610,610,611 superior, 790
660 - para diastemas, 748-755 precoz, 788,788,789
Bulimia, diagnóstico diferencial, 535-537 cuatro coronas, 750,751,751 - una corona, 749, 749,750
- lesión bucal, 633-635,634 principios para dar forma, 750, 751, Diente/s anteriores fracturados y endodon-
- y pérdida de estructura dentaria, 522,537 752 ciados, 557, 558-560, 562-565, 565
seis coronas, 751-755, 752, 753 - astillados, 545-570
una corona, 749,749,750 - bloqueado lingualmente, corrección, 776
C - - el tratamiento del bruxismo, 528,530 - con fractura del tercio radicular apical, 611,
- por dientes apiñados, 764, 772-775, 772- 612
Cara, medición para prótesis, 863,863 774 coronario, 612, 615
Caries en odontopediatría, 837-839 - retenedores para dientes ausentes, 662,662 medio, 611,613
adhesión de composite en dientes per- - telescópicas, 675,676-678,677,678 radicular, 610-612,614
manentes, 847,847 - tinción, 609,610 extrusión del fragmento radicular,
en dientes anteriores, 837,837 Corrosión, definición, 522 612,614
rampante en pacientes muy jóvenes, Cresta edéntula en pónticos, 680,681 pin Vitallium, 611,614
837, 838, 839 clasificación, 681 vertical, evaluación, 575,579
síndrome del biberón, 837-839,839, Crozat, aparato, 781-784, 782-784, 786 - endodonciados, blanqueamiento, 484, 585,
840 Cubetas para el tratamiento asistido por or- 586
- materiales y técnicas, 833-836 denador, 795, 796, 796 - - técnica de walking bleach, 608,609,609
abrasión por aire, 836 - fracturados, 545-570,546
adhesión de composite, 833,834,836 - adhesión de composite, 546,547,548,
Carisolv, 835 D 550-552,551, 556, 557
cementos de ionómero modificados, esperanza de vida, 555
834, 835 Deformidad dentofacial, cirugía. V. Ortodon- ventajas e inconvenientes, 550
compómeros, 834,835 cia quirúrgica - - carillas de porcelana, 546,547,549,550
ionómeros de vidrio, 833,834, 835 Deglución atípica, diastema, 730,731 ventajas e inconvenientes, 546, 549,
Carillas. V. Adhesión de composite - - lesión bucal, 627-629,628-630 550
- de porcelana en adultos de edad avanzada, Dentición. V. También Estructura dentaria, - con afectación pulpar, 545, 552-555
895, 895, 896,896 pérdida pulpotomía, 552
índice alfabético de materias 909
Diente/s fracturados, consultas interdiscipli- Endodoncia y odontología estética, junto Evaluación diagnóstica para la sustitución
nares, 552-555,553-555 con prótesis, 705,706 fija de dientes ausentes,
- - modelado estético, 545,546,550,551, plan de tratamiento, 573,574 encerado diagnóstico,
551 respuesta pulpar a los tratamientos, 659
- opciones terapéuticas, 545,546,549 587-589 exploración extraoral, 658
- reinserción del fragmento dentario frac- técnicas, 590-609 historia clínica y odontoló-
turado, 842-845,843-845 complicaciones, 595,596 gica, 657
- restauración con corona, 546,555,557 dique de goma, 597,598 modelos diagnósticos, 658,
ventajas e inconvenientes, 546,549, instrumentación/desbridamiento, 659
550 605,606 - radiográfica, 658
- sin afectación pulpar, 545,550-552,551 preparación del acceso cavitario, - en evaluaciones endodónticas previas al
- - y endodonciados, 556-569 599-602, 600-602 cementado, 586,586,587,
coronas, 556-558,558,560 profundidad de la preparación, 600,600
preparación, 568-570,569 590-592,591, 592 tratamiento, 585,586,586,587
muñón de amalgama, 561,562,562 pulpa estresada, 594,594-596,595 Exploración bucal en adultos de edad avan-
composite, 561,562 recubrimiento pulpar, 592-594,593 zada, 886,887
material, 562 sellado de conductos, 606,606,607, - extraoral, 658
poste, 558-561,560 607 - intraoral, 657,658,658
cementado, 568 tinción tisular, 618 Éxtasis, lesión bucal, 637
colado, 558,559,560 traumatismo, 609-617
directo o indirecto, 567,568 fracturas de las coronas, 610,610,
dientes anteriores, 564,565 611 F
preparación del poste, 565-568, radiculares, 610-612,613-615,
566-568 614 Falta de alineación dentaria, corrección, 775
configuración de la superficie, 559 luxación y avulsión, 614-617,616 Ferulización, 675
inadecuado, 566,566 tinciones de coronas, 609 Flexión del diente, 523,523
longitud óptima del poste, 559,560, Erosión, 533-535 Fluorosis del esmalte, 496
560 — casos clínicos, 534, 535,535 Fractura/s de dientes endodonciados, 556-
material, 561,561 — definición, 522, 533 569. V. También Diente/s fracturados y
prefabricado, 558,560,562,564, — etiología y tratamiento, 534 endodonciados
568,569 Espacio en la arcada en el tratamiento del - - l a corona, 610,610,611
para dientes anteriores, 565 apiñamiento dentario, 759,760,760 con y sin afectación pulpar, 610, 610
preparación, 565,567,567,568 Estética facial, 802-804 — radiculares, 610-612,613-615,614
preparación, 565-568,570 — características raciales, 802 Frenectomía, 728,729
retención, 558-560,560 — edad del paciente, 802 Fresas para carillas aerificas y coronas total-
premolares, 568,569 — en odontopediatría, 850-856 mente de metal, 603
preparación de la corona, 569,569, análisis de los tejidos blandos, 852 — coronas de metal-cerámica, 603,604
570 consideraciones, visión frontal y de totalmente de cerámica, 604,
principios, 556-558 perfil, 853-855, 854 — dientes restaurados, 603
- posteriores fracturados, 555,557 y desarrollo físico, 852, 853,853 — inlays y onlays de porcelana, 604
y endodonciados, 558, 561,562,565, — simetría y proporciones, 802-804,803, — la preparación cavitaria en endodoncia,
564 804 602-604
- protruidos y retruidos, corrección, 775, del perfil, 803,804 — porcelana aluminosa, 603
775, 776, 776 frontales horizontales, 803,803 Fumar en pipa, 639-642,643
Dique de goma, 597,598 verticales, 803,803 — y tinción dentaria, 499,499
aislamiento de varios dientes, 598,598 Estructura dentaria, pérdida, 521-537
clamps de plástico Jacoby, 598,599 abrasión, 525-528
cojines para el clamp Cushee, 598,599 atrición, 528-532 G
inventiva en su uso, 598 desprendimiento, 522-525
Wedjets, 597,597 diagnóstico diferencial, 535-537 Generación del baby boom como «consumi-
- Quick, 598,600 erosión, 533-535 dores» de odontología, 881,882,885
evidencia antropológica relacionada, 522 Genioplastia, 824,826
por reflujo gastroesofágico, 533,536 Gingivectomía y prótesis, 705,706
E sustancias acidas, 635, 636,637 Gutapercha, 561,563
y bulimia, 522, 537 - eliminación, 565
Encerado diagnóstico, 659 Evaluación diagnóstica para endodoncia,
— en el apiñamiento dentario, 762, 763, 574-587
767-769, 767-770 comunicación, 574 H
Endodoncia y odontología estética, 573-619 con luz de fibra óptica, 574,575
cirugía, 616-619,617,618 exploración visual, 574,575 Hábitos bucales, 621-645
en adultos de edad avanzada, 895-898 historia clínica, 574 — bruxismo. V. Bruxismo
evaluación clínica, 574-587 palpación y percusión, 584,584 — conceptos, 621
comunicación, 574 prueba cavitaria, 582,582,583 — cuestionario de hábitos, 638,640,645
diagnóstico, 586, 587 oclusal, 584, 585,585 — deglución atípica, 627-629,628-630
evaluación con luz de fibra ópti- pulpar térmica, 577-580 — detección, 624
ca, 574,575 radiografías previas al cementado, — en niños, 621-624
exploración visual, 574,575 586,586,587, 600, 600 — masticatorios, 627,627
historia clínica, 574 tratamiento, 585,586,586,587 — morderse el labio o la mejilla, 630-632
palpación y percusión, 583, 584 sondaje periodontal, 575, 577 tratamiento, 631,632
prueba oclusal, 584,585,585 — para la sustitución fija de dientes ausen- — objetos extraños en la boca, 637-644
pulpar térmica, 579,579,580 tes, 657-661 agujas o alfileres, 638,639
cavitaria, 582,582,583 consideraciones estéticas y fumar en pipa, 639-642,643
radiografías previas al cementa- funcionales, 659, 660 masticar hielo, 644
do, 586,586, 587, 600, 600 consultas interdisciplinares, morder hilos, 638,640
sondaje periodontal, 575,577 658,661 lápices/bolígrafos, 639,642,643
gio índice alfabético de materias
Hábitos bucales, objetos extraños en la boca, Modelado estético en el apiñamiento denta- Odontopediatría, materiales y técnicas, com-
palillos, 638, 641 rio, 763, 764, 765, 766 pómeros, 834, 835
romper frutos secos, 644 carillas de porcelana, 770-772, ionómeros de vidrio, 833, 834, 835
637,638
u n a S j 770, 771 - restauración de dientes anteriores tempo-
— opciones terapéuticas, 644-645 y adhesión de composite, 765, rales, 836, 837
— respiración bucal, 632 765-767, 766 posteriores, 846,847
— succión digital, 621-624,622 pacientes de edad avanzada, 890-892, - tratamiento del espacio, 847-850,848-851
autocorrección, 623 890-893 - traumatismo/s, 839-846
en niños, 621-624,644,645 — para diastemas, 736,736 - - avulsión, 845,846
lesión y tratamiento, 621-624,623 Modelos diagnósticos, 658,659 - de la dentición temporal, 840,841
— trastornos de la alimentación, 633-636 — en el apiñamiento dentario, 762,763 mixta temprana, 842
anorexia nerviosa, 634,635, 636 Mordida cruzada anterior, tratamiento orto- - reimplante de dientes temporales, 841
bulimia, 633-635,634 dóntico, 791,792,792 - reinserción del fragmento en la fractura
prevalencia, 633 — posterior, tratamiento ortodóntico, 791, dentaria, 842-845,843-845
— masticatorios, lesión bucal, 627,627 791 --secuelas, 841,842,842
Habla y diseño de la prótesis, 870,872-874 — tratamiento ortodóntico, 790-794 - tinción de los dientes temporales, 841
Hawley, placa, 790,790, 797, 798 mandíbula corta, 792,793 Ortodoncia quirúrgica, 801-828
Hiperplasia condilar, casos clínicos, 824, 825, Mordisqueo de la lesión bucal, mejilla, 630- - - candidatos, 804-806
826 632 maloclusiones de clase II, 805
— tratamiento quirúrgico, 822-824 tratamiento, 631,632 de clase I I I , 805
Historia clínica, 657 — del labio, lesión bucal, 630-632 paciente en crecimiento, 805
— adultos de edad avanzada, 886,887 Movimientos protrusivos, tratamiento orto- - complicaciones y riesgos, 811
— evaluación endodóntica, 574 dóntico, 660, 660 - consulta interdisciplinar, 801, 802
— sustitución de dientes ausentes, 657 - - diagnóstico y tratamiento, 811-828
— dental. V. Historia clínica asimetría facial, 822-824, 824
N déficit mandibular, 815-818,816
maxilar, 820-822
1 Nicotina y tinción dentaria, 499,499 exceso mandibular, 8J0,812-815
Niños. V. También Odontopediatría maxilar, 818-820,819
Implantes, 673,675 - atrición, 528,528 tratamiento de los tejidos duros y
- como sobredentadura, 722 - hábitos bucales dañinos, 621-624 blandos, 824,826-828
- de mentón, 824,826-828,827 - succión digital, 621-624 - - estética facial, 802-804
- material utilizado, 827,828 opciones terapéuticas, 644-645 edad del paciente, 802
- para adultos de edad avanzada, 898 proporciones frontales horizontales y
- reimplante de dientes temporales en odon- verticales, 803,803
topediatría, 841 O simetría del perfil, 803,804
Ingestión elevada de fluoruros y tinción den- y partes, 802-804,803,804
taria, 505,506 Objetos extraños en la boca, diastema, 731 - - primera visita, 806, 808, 809
Invisalign, cubetas para tratamiento asistido lesión bucal, 637-644 análisis cefalométrico, 806,807,808
por ordenador, 795,796,796 por agujas o alfileres, 638, 639 fotografías faciales e intraorales, 808
fumar en pipa, 639-642,643 modelos de estudio, 808
las uñas, 637, 638 registros diagnósticos, 806
K masticar hielo, 644 - tratamiento posquirúrgico, 809,811
morder hilo, 638, 640 - visita de presentación del caso, 808,809
Kerr Vitality Scanner 2006,580 lápices/bolígrafos, 639, 642, prequirúrgica, 809
643 Ostectomía del cuerpo mandibular, 813,815,
palillos, 638, 641 815
L romper frutos secos, 644 Osteotomía alveolar, 812, 813
Oclusión anterior, 871 - de la rama ascendente de la mandíbula,
Lápiz de hielo, 577-579,579 - en prótesis completas, 860-862,860-862 812,813
Lesiones por avulsión, anquilosis, 615,616 parciales removibles, 694 - - Le Fort 1,815, 818, 819-822,821,822,
en odontopediatría, 845,846 - lingualizada, 862,862 824, 826
reabsorción radicular, 616,617 - posterior, 872,873,873 - Le Fort I e injerto de hueso de la cresta
— luxación, anquilosis, 615,616 Odontopediatría, 833-857 ilíaca, 822, 822, 823
reabsorción radicular, 616,617 - caries, 837-839 -en«C»yen«L»,813,818
Limado con stripping en caso de apiñamiento - de dientes anteriores, 837,837 - horizontal de la sínfisis, 826,826,827,827
dentario, 763,764 - rampante en pacientes muy jóvenes, 837, - mandibular horizontal, 824, 826
Línea de Camper, 867,868,872,873 838,839 - oblicua curvada, 812,813
Luz de fibra óptica, uso en evaluaciones en- - - síndrome del biberón, 837-839,839,840 - sagital total, 816,817,818,819-822
dodónticas, 574,575 - estética, 856,857 - subcondilar, 824,826
- - facial, 850-856 - vertical subcondilar, 812,813,814
análisis cefalométrico, 850-852
M de los tejidos blandos, 852
consideraciones de la visión frontal, P
Malposición dentaria, corrección, 775 853-855, 854
Márgenes supragingivales, 667, 668, 669,670, del aspecto de perfil, 855,855,856, Palpación en las evaluaciones endodónticas,
670 857 584,584
Matrices para dientes apiñados, 762, 767- proporciones, 856 Paralelizador dental, uso en prótesis parciales
769, 767-770 y desarrollo físico, 852,853,853 removibles, 693
Microabrasión, 507, 507, 508 - materiales y técnicas, 833-836 Percusión en las evaluaciones endodónticas,
- definición, 506 abrasión por aire, 836 583,584,584
Microsomía hemifacial, tratamiento quirúr- adhesión de composite, 833,834 Pin Vitallium para fracturas radiculares, 611,
gico, 822-824 Carisolv, 835 614
Modelado estético de dientes fracturados, cementos de ionómero modificados, Placa de Hawley, 790,790, 797,798
546,546,550, 551,551 834,835 Pónticos, 678-685
índice alfabético de materias 9U
Pónticos, cresta edéntula, 680,681 Prótesis completa/s, estética, ejemplos, 876, Prueba/s pulpares eléctricas, 580,581
clasificación, 681 877 Analytical Technology Vitality Scan-
- material, 682-685 - - oclusión, 860-862,860-862 ner,580, 581,580
- opciones de diseño, 678-680,679 anterior, 871 punta mini, 581,581
- ovales, 678-681, 679-681 posterior, 872,873,873 - - térmicas, 577-580
- preparación tisular, 680,681 provisionales, 860,860,861 de dientes muy restaurados, 580
- recubrimiento modificado de la cresta, 679, - - selección dental, 862-865 respuesta del tejido sano, 579,580
679, 680, 685 clínica, 863,863 Puentes colados grabados en la preparación
- - total de la cresta, 679 color de los dientes, 865,866 cavitaria para endodoncia, 604, 605
- tratamiento tisular coadyuvante, 681,682 consejos, 864, 865 Pulpa, prueba/s cavitaria/s, 582,582,583
- uso de material con color del tejido, 682, forma de los dientes, 863,864 - - pulpares eléctricas, 580,581
682-684 teoría del sexo, personalidad y edad, Analytical Technology Vitality Scan-
- - de tejido, 682,685 863 ner,580, 581,580
- y prótesis, 706, 706 temperamental, 862 punta mini, 581,581
Posición de la «s» en el diseño de la prótesis, - parciales fijas en voladizo, 673,674 térmicas, 577-580
870,873 - - removibles, 691-722 con calor, 580
Poste/s colado/s en dientes anteriores fractu- anclajes. V. También Anclajes para pró- de dientes muy restaurados, 580
rados y endodonciados, 562-565 tesis respuesta del tejido sano, 579,580
fracturados y endodonciados, 558, biomecánica, 707 - respuesta a los tratamientos conservadores,
559, 560 clasificación, 704 587-589
directos o indirectos, 567,568 consideraciones de selección, 708- exacerbaciones postoperatorias,
preparación del poste, 565-568, 711 588,589
566-568 generales, 705-707 odontoblastos, 587,588
- en dientes fracturados y endodonciados, definición, 704 reparación pulpar, 589, 590,590
558-561,560 de precisión, 704 Pulpitis, 580
cementado del poste, 568 semiprecisión, 704,705 Pulpotomía de dientes fracturados, 552
configuración de la superficie, diagnóstico y plan de tratamiento, - parcial, 552
560 703,704
longitud óptima del poste, 559, preparación dentaria, 708
560,560 retención indirecta, 708 R
material, 561,561 técnicas adjuntas, 705,706
método de adhesión, 559 vía de inserción, 707,708 Rayos X. V. Evaluación radiográfica
preparación, 565-568,570 biomecánica, 693,694,707 Reabsorción radicular en lesiones por avul-
retención, 559,560,560 cresta residual, 694 sión, 616,617
- inadecuados en dientes fracturados y endo- diente, 693, 694 Recubrimiento pulpar, 552,592-594,593
donciados, 566,566 oclusión, 694 Reflujo gastroesofágico y pérdida de estruc-
- prefabricados en dientes anteriores fractu- sistema de palanca, 693,694 tura dentaria, 533,536
rados y endodonciados, clasificación de Kennedy, 691,691,692 Refrigerante Endo-Ice, 579,579
562-565 con inserción rotacional, 701-703,702- Residencia geriátrica, odontología, 898-900
5 5 8 j 5 g 562, 564,568,569
0j 704 Respiración bucal, lesión bucal, 632
material, 561,561 consideraciones estéticas, 700, 701 Retenedor/es. V. Aparatáis
preparación, 565-568 mecanismos adicionales para mini- - para dientes ausentes, 661-673
Preparación cavitaria en endodoncia, 599- mizar la exposición del metal, materiales para el margen, 670-672
602,600-602 701 cerámica, 671,672
fresas, 602-604 prótesis parciales removibles con metal, 670,671
para carillas aerificas y coronas to- vía rotacional, 701-703, 702-704 metal-cerámica, 670-672,671
talmente de metal, 603 descansos oclusales, 699,700, 700 posición del margen, 667,668, 669,
coronas de metal-cerámica, 603, dientes protésicos, 700 670, 670
603, 604 diseño del flanco, 700 recubrimiento parcial fijo, 662-664
totalmente de cerámica, 604 mejora de la retención, 699 adhesión de resina, 662-664,
dientes restaurados, 603 morfología dentaria, 694 663, 664
inlays y onlays de porcelana, 604 principios del diseño, 692,693 carilla de porcelana, 664,665
porcelana aluminosa, 603 radiografías, 692 corona tres cuartos, 662,662
puentes colados grabados, 604,605 situaciones problemáticas, 694,695 total fijo, 664,666
radiografía, 587,588, 599,600,601 tipos de ganchos, 695-700 cerámica, 660,664,665,666-
técnica, 601,602,602 anillo, 698 668
valor retentivo, 604,605,605 apoyo, placa proximal, barra I, metal, 664,666
Prognatismo, cirugía, 812-815 697,697 metal-cerámica, 664,666
- mandibular, 810,812-815 barra 1,695,696,696 unión metal-cerámica, 672,672,673,
- tipos, 812 barra T modificada, 696,696 673
Proporcionalidad en la adhesión de compo- barra T o Y, 696,696
site, 737-741 brazo recíproco, 695,695
Prótesis completa/s, 859-877 retentivo, 695,695 S
- - base, 874-877 circunferenciales, 695
ajuste, 874,875 combinación, 698, 699, 699 Seda dental, uso inadecuado, 638,639,642
consejos para crear una estética natu- reciprocidad del surco mesial Sellado gingival, consideraciones estéticas de
ral, 875, 877, 875, 876 (MGR), 697,697,698,698 las restauraciones vestibulares de compo-
- colocación de dientes anteroinferiores, tronera, 698, 699 site, 515
869-871,869,872, 873 uso del paralelizador dental, 693 Senadores para tinción dentaria, 496, 512
anterosuperiores, 866-869,866- Prueba/s oclusal/es, 584,585 Sensibilidad dentaria durante el blanquea-
870, 873, 874 - aspirador de saliva de plástico, 585,585 miento, 505,505, 506
- - dimensión vertical, 871,871,872 - cavitarias en endodoncia, 582,582,583 opciones terapéuticas, 505
- - disposición dental, 866 evaluaciones endodónticas, 584, 585, Síndrome del biberón, 837-839,839,840
consejos, 873,874 585 — diente Asurado, 546,546
- - estética, 859,860 - - Tooth slooth, 584, 585,585 opciones terapéuticas, 546
912 índice alfabético de materias
Sistema Carisolv, 835 gris, 494,495,574,577,578 Tratamiento/s ortodóntico de los diastemas,

Sobredentadura para el tratamiento del bru- marrón, 494,495, 506, 506, 574,578 diagnóstico diferencial, 789, 789-
xismo, 532, 533 naranja, 494,512,512 791,790
Sobremordida grave, tratamiento ortodónti- negro, 494,495,574,575 diagrama diagnóstico de la línea
co, 792-794, 794 rosa, 574,575 media superior, 790
Sondaje periodontal en las evaluaciones en- verde, 494 tratamiento precoz, 788,788,789
dodónticas, 575, 577 — de carillas de porcelana, 509,510,510 - - del apiñamiento dentario, 764,765,766,
Succión del pulgar en adultos, 621 -624,623 coronas, 609,610 780-788
niños, 621-624 dientes temporales en odontopediatría, expansión, 781-783,782-784
-digital, 621-624, 622 841 inferior con ligera mordida abierta,
— autocorrección, 623 restauraciones de clase V, 514,515 784, 785-787
— en niños, 621 -624, 644, 645 composite, 510,512,512 bruxismo, 529,659, 660, 660
— - lesión, 621-624,623 — en adultos de edad avanzada, 499,499 - - en adultos de edad avanzada, 892,894,894
— tratamiento, 624 — extrínseca, 495-497 estética, 779,780
Superoxol para el blanqueamiento de dientes — - intrínseca, 498,499,499 - - estético, 795, 796, 798, 799
endodonciados, 607,608,608,609 — opciones terapéuticas, 497. V. También aparatología lingual, 796, 797
Sustitución de dientes ausentes, 657-685 Blanqueamiento removible, 797,797,798
anclajes de precisión, 678 dentífricos, 497,498 cubetas terapéuticas asistidas por orde-
coronas telescópicas, 675,676-678, senadores, 496,512 nador, 795, 796, 796
677, 678 — - por tetraciclinas, 508,509,510 problemas y soluciones, 798
diagnóstico, 657,661 Tipo/s de retenedor circunferencial en próte- - - movimiento dentario, 780,780,781,781
consideraciones estéticas, 659 sis parciales removibles, 695 - preventivo, 780
funcionales, 660 en prótesis parciales removibles, 695- - quirúrgico. V. Ortodoncia quirúrgica
consultas interdisciplinares, 661 699 - - retención, 781, 781
encerado diagnóstico, 659 an jU 698
0) - y protésico, 705,706
exploración extraoral, 658 apoyo, placa proximal, barra I, - periodontal en adultos de edad avanzada,
intraoral, 657,658,658 697,697 894, 895, 895, 896
historia clínica y odontológica, 657 barra 1,695,696,696 - protésico de diastemas, 753,755
modelos diagnósticos, 658, 659 barra T modificada, 695,696, - en adultos de edad avanzada, 895-898
radiografías, 658 696 caso de bruxismo, 529,531,532
pónticos, 678-685. V. también Pónti- barra T o Y, 696,696 Traumatismo/s en odontopediatría, 839-846
cos brazo recíproco, 695,695 avulsión, 845,846
retenedores, 661-673. V. también Re- retentivo, 695,695 dentición mixta temprana, 842
tenedor/espara dientes ausentes combinación, 698,699,699 temporal, 840,841
— un único diente, ferulización, 675,653 reciprocidad del surco mesial reimplante de dientes temporales, 841
implante, 673 (MGR), 697,697,698,698 reinserción del fragmento en la fractura
prótesis parcial fija en voladizo, tronera, 698,699 dentaria, 842-845,843-845
673,674 Trastornos de la alimentación, lesiones, 633- secuelas, 841, 842, 842
636 tinción de los dientes temporales, 841
por anorexia nerviosa, 634,635, - y odontología estética, 609-617
T 635 fracturas de coronas, 610,610,611
bulimia, 633-635,634 radiculares, 610-612,613-615,614
Tratamiento/s del espacio en odontopedia- luxación y avulsión, 614-617, 616
Tabaco, fumar en pipa, 639-642,643 tría, 847-850, 848-851 tinciones de coronas, 609
— mascado, 627 — ortodóntico, 779-799 Trazado cefalométrico predictivo, 806,807,
— y tinción dentaria, 499,499 — con extracciones de la clase I con apiña- 807, 808
Tinción dentaria, 493-515 miento, 784, 785, 787, 787, 788
— alimentos cromógenos, 499,499,512, — - consultas interdisciplinares, 794, 795,
512 795 U
— alrededor de carillas de porcelana, 513, — de la mordida cruzada, 790-794
514,514 anterior, 791,792,792 Unión amelocementaria (UAC) y blanquea-
— amalgamas, uso de composites para en- con una mandíbula corta, 792, miento, 502
mascararlas, 512, 513,513 793
— causas, 494 posterior, 791,791
aspecto clínico, 497 sobremordida grave, 792-794,794
— - color amarillo, 494,496,574,575,578 los diastemas, 732,733,788-790
blanco localizado, 506,507,507 corrección, 788, 788, 789 Wedjets, 597,597

Ronald Goldstein-Odontología Estética Volumen 2

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Ronald E. Goldstein, D.D.S.

Adjunct Clinical Professor of Prosthodontics,

Adjunct Professor of Restorative Dentistry,

Visiting Professor of Oral and Maxillofacial Imaging and Continuing Education,

Van B. Haywood, D.M.D., Associate Editor

Professor, Department of Endodontics; Director, Department of Continuing Education,

Gerald Barrack, D.D.S.

Clinical Professor, Restorative Dentistry, Department of Prosthodontics,

Alberto Caprioglio, D.D.S., M.S.

Assistant Professor, Department of Orthodontics,

Claudia Caprioglio, D.D.S., M.S.

Visiting Professor, Department of Orthodontics,

Dámaso Caprioglio, M . D . , M.S.

Professor and Chair, Department of Orthodontics,

Professor and Chair, Department of Oral Rehabilitation,

Daniel C. N . Chan, D.M.D., M.S., D.D.S.

Associate Professor and Section Director of Operative Dentistry,

Noah Chivian, D.D.S.

Adjunct Associate Professor, Department of Endodontics,

Román M . Cibirka, D.D.S., M.S.

James W. Curtís Jr., D . M . D .

Director, Department of Dentistry,

Assistant Professor, Operative Dentistry Section, Department of Oral Rehabilitation,

Beverley A. Farley, D.M.D.

Private Practice, Irmo, South Carolina

Associate Professor, Operative Dentistry Section, Department of Oral Rehabilitation,

F. Michael Gardner, D.D.S., M . A .

Associate Professor and Program Director of Postgraduate Prosthodontics Program,

Ronald E. Goldstein, D.D.S.

Private Practice, Atlanta, Georgia;

Steven T. Hackman, D.D.S.

Assistant Professor, Operative Dentistry Section, Department of Oral Rehabilitation,

Professor, Fixed Prosthodontics Section, Department of Oral Rehabilitation,

John N . Kent, D.D.S.

Boyd Professor and Head, Department of Oral and Maxillofacial Surgery,

Carol A. Lefebvre, D.D.S., M.S.

Michael L. Myers, D.M.D.

Professor and Vice-Chair, Fixed Prosthodontics, Department of Oral Rehabilitation,

Steven K. Nelson, D.M.D.

Associate Professor and Assistant Director, Postgraduate Prosthodontics Program,

Linda C. Niessen, D.M.D., M.P.H., M.P.P.

Vice-President, Clinical Education, DENTSPLY International, York, Pennsylvania;

Geoffrey W. Sheen, D.D.S., M.S.

Private Practice, Augusta, Georgia;

Asgeir Sigurdsson, cand. o d o n t , M.S.

Associate Professor and Gradúate Program Director, Department of Endodontics,

John D. Stover, D.D.S., M . D . , Ph.D.

Private Practice, Hilo, Hawaii,

Walter F. Turbyfil l Jr., D.M.D.

Private Practice, West Columbia, South Carolina

Private Practice, Atlanta, Georgia

Oral Design Center, Inc., Atlanta, Georgia

Clinical Professor, Department of Periodontics;

Clinical Instructor, Department of Oral Rehabilitation,

Cathy Goldstein Schwartz, D.D.S.

Private Practice, Atlanta, Georgia

Angela Gribble Hedlund, D.M.D.

Private Practice, Atlanta, Georgia

Henry Salama, D.M.D.