*PICU 301.

1*

*IGAN Kade Arvind Sandivita / L / 2th / 13 kg/ 20028516 / dr.INS/dr. KYS/dr. ADI*

*Diagnosis*

*Post VSD closure+ PS infundibulum reseksi+ PFO disisakan POD 6* (13/12/22)

Large perimembranous VSD + Moderate Lower segment infundibular PS

*S*

Demam (-), sesak (-), BAB/BAK Normal, makan/minum via NGT. Muntah (-)

*B1:*

RR spontan : 30x/mnt Spo2 : 99% on FM 5lpm, 94% room air.

Suara nafas vesikuler + /+, rhonki -/- ,wheezing -/--

_Aff drain dan pigtail kemarin_

*B2*

T : 103/58mmhg, N : 138x/mnt, t : 36.7

*B3:*

E4V5M6

*B4*

Produksi urin tidak diukur

_Aff DK kemarin_

*B5*

Abdomen distensi (-), bising normal

*B6*

Akral Hangat +/+, edema Ekstremitas -/-, Edema palpebra (-/-)

*P*

- Post op care

- terapi lain sesuai TS terkait

*TS Intensivist ERIA*

Parasetamol 10-15 mg/kgbb/kali k/p demam

Ca glukonas 120 mg tiap 8 jam

Dexamethasone 0.6mg./kgbb/hari

Mohon Advice Dokter

Matur suksma 🙏

-------------------------

*Echocardiography post closure (14/12/2022):

small residual shunt post surgical VSD closure, mild relative PS

comment: transcatheter VSD closure with MFO 7-5 or ADO II 8-6 after discharge

monitor CHF, FTT, ARI, PHT, IE

*Re-echo 1 bulan kemudian Jaunari 2023*

*Lab 16/12/22*

WBC 15.77/ HB 9.4/ PLT 145/ Procalcitonin 7.42/ K 3.62/ Na 135/ Cl 99.4/ Ca 7.7

*GDS 16/13/22*
*BS 63*

*Lab 15/12/2022*

WBC 19.31 // HB11.0 // PLT 182 //PPT 11.5 // INR 1.0 // NE# 13.02

*AGD 06.33*

pH 7.34// pCO2 49.0//*pO2 96*// Beef 0.6// HCO3 26.40//TCO2 27.90// SO2 97%// K 4.40
*Postop*

*Wijaya Kusuma 10*

*Ida Bagus Nyoman Japa/L/58th/22058453/dr. IWS*

*S*

Pasien rencana operasi oleh TS Bedah digestif hari ini

Pasien sadar baik. Nyeri post op terkontrol. Sesak (-) berkurang.

*O*

Status Present

KU : Cukup

HD : 110/70 mmHg

HR : 90x/mnt

RR : 20x/mnt

S 99% on FM 10 lpm

Tax 36,7 C

*Status General*

Mata: Konjungtiva Anemis - /- Sklera Ikterik - /-

THT: Kesan tenang, terpasang NGT dekompresi produksi 10cc /24 jam warna jernih kehijauan

*Thorax:*

I: simetris, terpasang chest tube hemithorax dextra, terklem

P: NT (+), sekitar luka op

P: sonor/sonor

A: vesikuler menurun/+, BJ S1 & S2 tunggal

*Ekstremitas:* akral hangat, edema (-)

GE: terpasang DK uk 16 Fr produksi 1.01cc/kg/jam produksi kuning jernih

*Lab 18/12/22*

AGD:

PH 7.42/ PCO2 43/ PO2 67/ Beecf 3.4/ HCO3- 27.9/ SO2c 93%, TCO2 29.2/ Na 139/ K 3.5

*Albumin 2.9*

*Lab 15/12/22*

Tes Rivalta (+)

Jumlah sel 2096 (mono 95.6/poli 4.4)

Cairan pleura:

Warna: kuning keruh

Darah negative

Bekuan negative

Eritrosit 3000

Glukosa 111

Alb 0.64

LDG 241

Protein total 1.02

*Lab 14/12/22 RSUP I.G.N.G. Prof Ngoerah*

Wbc 10.07/ hb 13.1/ plt 301/ alb 2.94/ bun 14.5/ sc 1.0/ OT 21/ PT 20.4/ na 139/ k 3.6/ pH 7.36/ pco2
29/ po2 94/ BEecf -9.0/ hco3- 16.4/ so2c 97

*Ro Thorax 15/12/2022*

Kesan:

Dibandingkan dengan foto tanggal 14/12/2022 :

Efusi pleura kanan, susp. pleural-type metastasis , kesan berkurang

Opasitas linier pada zona bawah paru kiri, susp. proses inflammasi lama

Spondylosis thoracalis
Saat ini tak tampak proses metastasis pada tulang yang tervisualisasi

*A*

efusi pleura masif dextra

post thoracostomy insersi chest tube dextra H-5 (14/12/22)

partial ileus obstruksi ec penekanan massa

tumor intra abdomen ekstra lumen susp GIST DD limfoma

- Ascites

- Hipoalbumin (2.94)

*P*

Post op care

Evaluasi ro. Thorax.

Alirkan kembali WSD bila efusi menetap.

rawat luka berkala

analgetik

*TS Bedah Digestif*

Pro laparotomy biopsi hari senin 19/12/22 acara 1 OK IBS

*TS Anestesi*

D5% 500ml + Ringer Laktat 1000ml/24 jam, Albumin 20% 1fl/hari (1/3)

Head up 30-45 derajat

Omeprazole 40 mg tiap 24 jam IV

Nebuliser meprovent 1 respule tiap 8 jam

TS Pulmonology

n-asetilsistein 3x200 mg po
*TS Psikiatri*

Monitoring tanda dan gejala psikiatri

Rawat bersama

Pendampingan

Psikoterapi suportif

Mohon advice nya dokter

Matur suksma 🙏🏻

USG Abdomen 15/11/22 RS Balimed Karangasem

Kesan:

- Obs Dilatasin dengan peningkatan gambaran gas usus

- Cystitis

CT Scan 8/12/22 RSUD Gianyar

Kesan

Massa solid extra lumen menyangat kontras (50 HU) batas tegas tepi lobulated ukuran 22X12X13 di
daerah midline cavum abdomen atas sampai bawah mengarah pada gambaran malignancy dd:
1.Lympoma. 2. GIST

Ascites

Efusi pleura kanan

Spendlosis Lumballis

Hepar/GB/ Lien/Pankreas/ginjal kanan kiri/Buli/Prosyat tidak tampak krlainan

Gastroscopy 3/12/22 RSUD Gianyar

Kesimpulan:

- Pangastritis erosiva

- Edema ampula vateri

*Postop*

*ICCU PJT Bed 10*

*I Ketut Darmawan/L/55th/19044347/BPJS/dr.KYS*

*S*

Nyeri post op (+) terkontrol, sesak (-) demam (-) nyeri dada (-), rembes darah dari luka fasiotomy (+),
pasien mengatakan tangan terasa jauh lebih baik. Namun kesulitan menggerakkan jari 4 dan 5 tangan
kiri.

*O*

KU Cukup

TD : 120/80 mmHg

HR : 81 x/menit

RR : 22 x/menit

Temp: 36.5°C

SpO2 ex superior D : 98 % on room air

SpO2 ex superior S: 94 % on room air

GCS: E4V5M6

JVP: PR+2cm H2O

Cor : S1 dan S2 normal, reguler, murmur (-)

Pulmo : vesicular +++/+++, rhonkhi ---/---, wheezing ---/---

Abdomen : distensi (-)

Extrimitas : hangat ++/++, edema --/--

*Status Lokalis*

R. Ekstremitas superior S : tampak luka post operasi terawat kassa steril, terbalut elastic bandage, dan
diaper. rembesan (-)

*Lab 17/12/22*
WBC 19.51/HB 8.2/ HCT 24/ PLT 230

*LAB (16/12/2022) Prof IGNG Ngoerah*

WBC 23.4/HGB 9.0/HCT 26.9/PLT 257

PPT 14.6/ INR 1.03/ APTT 30.8

*Ro Thorax 13/12/22*

Kesan:

- Susp. TB paru aktif

- Efusi pleura kiri

- Cor tak tampak kelainan

- Saat ini tak tampak fraktur tulang maupun dislokasi sendi pada regio thorax yang tervisualisasi

*Ro Antebrachii S Ap/Lat 14/12/22*

Saat ini tak tampak fraktur tulang maupun dislokasi sendi pada tulang tulang yamg tervisualisasi

*Ro Humerus Ap/Lat 14/12/22*

Saat ini tak tampak fraktur tulang maupun dislokasi sendi pada regio humerus sinistra

*A:*

*Kompartmen syndrome hematome regio ekstremitas superior S post drainage fasciotomy H4

(15/12/22)*

STEMI Anterior Killip I (Hari II)

-Onset 6.5 jam

-TIMI 2/14

-EF BP 32%, RWMA (+)

-Failed Fibrinolytic

DM tipe 2

OMSK Fase aktif S

*P:*

post op care:

- IVFD NaCL 20 tpm

- ceftriaxone 2x1 gr

- metronidazole 3x500 mg IV

- Analgetik sesuai TS Anestesi

- Rawat luka tiap 2 hari atau bila rembes dengan kassa betadine + Nacl

- Terapi lain sesuai TS terkait

*TS Jantung*

IVFD NaCl 0.9% 8 tpm

Enoxaparin 0.6 cctiap 12 jam sc (TUNDA)

Asetosal 80mg tiap 24 jam (TUNDA)

Clopidogrel 75mg tiap 24 jam (TUNDA)

Ramipril 5 mg tiap 24 jam

Bisoprolol 5 mg tiap 24 jam

Spironolaktone 25mg tiap 24jam

Simvastatin 40mg tiap 24 jam

Lansoprazole 30mg tiap 24jam

Kompolax 15ml tiap 8 jam

Diazepam 5mg kp

Morphin 2mg kp iv

Transfusi PRC 1 kolf/hari

*TS Anestesi*

Morfin 20 mg dalam nacl 20 ml kec. 0,8 ml /jam , turunkan ke 0.5 cc/jam jika kembali nyeri naikan
kembali ke 0.8 cc/jam; Parasetamol 500 mg tiap 6 jam PO
*TS Endokrin*

- IVFD nacl 0.9% 20tpm

- Diet DM 35 kkal/kgbb/hari

- Insulin glargin 14 unit tiap 24 jam S.C

- Insulin glulisin 3 unit tiap 10 menit sebelum makan S.C

*TS THT*

Visite KP
*PreOp*

*Flamboyan 310*

*Falentino Yohanes Bryan Patola Ballo/ 22009270/15 thn / L/dr. KYS*

*Rencana tindakan dipindah ke Rabu 21/12/22*

*S*

Pasien rencana operasi penutupan VSD. Keluhan demam (-), batuk/pilek (-), sesak (-).

*O*

Status present:

TV: 110/80 mmHg

Nadi: 82 kali/menit

Suhu: 36.5 C

RR: 22 kali/menit

SpO2: 99% pada udara ruangan

BB” 51 kg

TB: 171 cm

Status general:

Mata: konjungtiva tidak pucat

THT: NCH tidak ada

Thorax: simetris, tidak tampak retraksi

Cor: s1 s2 reguler, murmur pansistolik ICS III-IV PSL S grade III/6

Pulmo: vesikuler, rales maupun wheezing tidak terdengar

Abdomen: bising usus normal

Extremitas: hangat, CRT < 2 detik

*Lab 16/12/2022*
WBC 6,83/ Ne% 44.2%/ 3,02 ly% 35,7%/2,42/ Hb 14,2 / Hct 43,3%/PLT 387

*Lab 11/12/22*

LED: 21/ PPT: 15,8 / INR: 1,12 / APTT: 32,4 / SGOT: 24,2/ SGPT: 15,7 / BUN: 8,2/ Sc: 0,74/ Na: 143/ K: 4,2

*SARS COV2 16/12/2022: negative*

*A*

Large PM vsd bidirectional shunt dominant L to R shunt

mild AR ec prolaps RCC

gizi baik

*P*

*Perubahan jadwal tindakan ke Rabu 21/12/22*

*KIE pasien. Ttd penunsaan tindakan*

Pro Surgical VSD Closure

Pre Op

Amprah darah persiapan Operasi

*TS Anestesi*

Menunggu jawaban

*TS Pediatri*

-Saran pemberian profilaksis antibiotika cefazolin 50 mg/kg/kali

*RPS*

Pasien dengan riwayat penyakit jantung bawaan yang telah diketahui sejak lahir. Jika beraktivitas berat
pasien akan sesak napas, sesak napas membaik dengan istirahat.
*RPO*

Furosemide 20 mg tiap 24 jam, kaptopril 25 mg tiap 12 jam, spironolakton 25 mg tiap 24 jam.

*Post Op*

*MS 2.11*

*Sujiksa /L/ 59thn / 22058666 / dr.INS*

*S*

Nyeri post op (+) terkontrol. Kontak cenderung melambat sesak (-), batuk (+) sesekali. Demam (-),
tapping pleura kinking.

*O*

KU : Cukup

TD: 160/80 mmHg

N : 90x/menit

Tax: 36.3oC

RR: 24-28x/menit

SpO2 : 97% on NK 2 lpm

*St. Generalis*

Mata : Konjungtiva anesmis -/-; Sklera Ikterik -/-

THT : DBN

Thorax:

Cor S1S2 tunggal reguler, murmur (+)

Pulmo vesikuler ++/++ rh --/-- wh --/--

Abdomen: datar supel, NT(-), BU(+) normal

Extremitas : edema --/--; Akral hangat ++/++

*St.Lokalis : R Jugular D*

L ; tampak luka post op terawat, tertutup verban. rembes (-) terpasang CDL temporer jugular D, fungsi
baik. Hematome (-)
*R.Hemithoraks D*

L : Terpasang drainase punfsi pleura, kinking - - > dilakukan penggantian tapping: Aspirasi udara 450 cc.
Perdarahan (-)

*Lab 14/12/22*

Na 142 / K 3.52

*Ro Thoraks 16/12/22*

Kesan:

Dibandingkan dengan foto sebelumnya tanggal 14/12/2022:

- Fluidopneumothorax kanan, pneumothorax kesan menetap

- Cor tak tampak kelainan

- Soft tissue swelling disertai emfisema subkutis regio hemithorax hingga shoulder kanan

- Terpasang IPL yang tampak kinking dengan tip distal tak tervisualisasi

*A*

*Post Re insersi CDL temporer V. jugular D H5 (14/12/22)*

- Tension Pneumothoraks perbaikan

- Obs DOC ec susp. uremic encephalopathy dd/ sindrom disequilibrium dd/ intracranial process

- CKD stage V ec susp. NS + PNC

- HT stage II

- Post HD cito (9/12/22)

- Anemia ringan NN on CKD

- Obs. hipokalemia ec susp shift dd/ loss

*P*

Aspirasi udara tiap hari. Bila udara tidak teraspirasi. - > chest x-ray evaluasi.

Akses HD dapat digunakan

Terapi lain ~ TS Terkait

*TS Interna*

- IVFD Nacl 0.9% 500cc/24 jam (iv)

- O2 NC 2 - 4 lpm k/p

- Diet CKD 35kkal/kgBB/hari + protein 1.2 gram/kgbb/hari

- Amlodipin 10 mg tiap 24 jam (po)

- Kandesartan 8 mg tiap 24 jam (po)

- asetilsistein 200 mg tiap 8 jam po

- HD sesuai jadwal

*TS Psikiatri*
Haloperidol 0,75 miligram tiap 24 jam, intraoral (malam) naik dosis
Lorazepam 0.5 mg tiap 24 jam oral malma rutin
Psikoterapi suportif
Psikoedukasi keluarga

Mohon Advis Dokter. Matur Suksma 🙏

*Postop*

*RTI Timur Bed 1*

*Lalu Muh. Rafka Aulian / L / 1 thn 11 bulan / 22058000 / dr IWS*

*Diagnosis*

*Post Ligasi PDA + evakuasi ADO H.3 (16/12/2022)*

Small PDA left to right post transcatheter PDA oclusion using ADO-I

Migration of ADO

mild realtive PS

mild TR

mild MR

*S*

Pasien sadar baik.

Demam (-) ; Sesak (-)

*Transfusi di OK 16/12/22*

TC 60 ml

FFP 115 ml

PRC 237 ml

*Transfusi di RTI*

FFP 174 ml

PRC 147 ml

*B1:*

Suara nafas vesikuler + /+, rhonki -/- ,wheezing -/--

S1 S2 tunggal, gallop, murmur sistolik parasternal kiri.
Terpasang Drain Substernal produksi 4cc /jam (Total 350cc) hemoragik*

Pigtail 0 cc / jam, vakum

*B2*

ABP 83/55mmHg ; HR 120x/mnt, T : 36.8 C

*B3:*

E4V5M6

*B4*

Kateter Urine uk 8fr dengan produksi Urine

Produksi saat ini 8 cc/ jam ~ 0.8cc/l

Kgbb/jam; kuning jernih (BB = 10kg),

*B5*

Abdomen distensi (-), bising normal

*B6*

Akral Hangat +/+, edema Ekstremitas -/-

*Lab 17/12/2022*

*WBC 19.66*/ HB 12.4/ HCT 37.5/ PLT 163/ *SGOT 51.9*/ SGPT 10.6/ K 4.24/ Na 134/ Cl 98.9/ Ca 10.2/
Mg 1.86

*lab 16/12/2022* lab Post Op

*WBC 17.97* // *HB 11.30* //PLT 170 // OT 39.3 // PT 10.10 // Alb 4.03 // GDS 159 //K 3.55 // Na 143 //
Cl 110 // Mg 1.69

*AGD 16.12.2022*
PH 7.37 // Pco2 37.0 // Po2 182 // Beef -3.9 // Hco3- 21.4 // Spo2 100// Tco2 22.50

*Echo 16/12/2022

LVOT diam 1.41 cm

VTI 17.1 cm

SV 26.8 (normal 13-50)

CO 2.95 (normal 1.3-3.3)

CI 6.27 (3.0-4.5)

SVR 2088 (normal 1200-2800)

SVRi 4442

Erap from CVC 8 mmHg

Tapse 0.8 cm

LA/Ao 1.7

AV max pg 5.1 mmHg

AR PHT 523 ms

PV max pg 3.09 mmHg

RPA max pg 4.7 mmHg

LPA max pg 3.09 mmHg

Dao max pg 4.83

TR vmax 2.37 m/s

TR max pg 22.4 mmHg

EF teich 60.9%

Ivc max 0.62

Ivc min 0.43

Distensibility 44.1%

Collapsibility 30.6%

*Defect evaluation:*

No remaining PDA
No Dao obstruction

No LPA and RPA obstruction

*Valve evaluation:*

Mild AR

Trivial TR

*Others:*

Normal LV and RV systolic function

No D shaped LV

LAE, LVE

No pericardial effusion

No pleural effusion

*Conclusion:*

Post surgical PDA ligation and device extraction

Mild AR, Trivial TR

Normal LV and RV systolic function

*P*

Post op care
Monitoring produksi drain, hemodinamik dan diuresis
Support sesuai hemodinamik
Pertahankan drain dengan suction aktif
Terapi lain sesuai TS terkait

*TS Intensivist*
D5 1/4 NS 500 ml/24 jam
Paracetamol 100 mg tiap 8 jam IV ; morphine 5 mg dalam 50 ml NaCl 0.9% kecepatan 1 ml per jam IV
head up 30-45 derajat
Omeprazole 10 mg tiap 12 jam IV
Furosemide 5 mg tiap 12 jam PO (bila MAP > 65 mmHg)
Captopril 2.5 mg tiap 12 jam PO (bila MAP > 65 mmHg)
Spironolactone 1.25 mg tiap 24 jam PO (bila MAP > 65 mmHg)
*TS Pediatri*

- Sefazolin 500mg/8 jam IV

- Furosemide 5mg/24 jam IV

- Spironolacton 2.5mg / 12 jam IV

Mohon Advice Dokter. Matur suksma 🙏🏻

*Post op*

*RTI Timur Bed 3*

*Komang Ayu Parmini / P / 31th / 19049257 / dr.IWS*

*Diagnosis*

*Post MVR Mechanical Medtronic No 27 + TV Repair Kay Prosedur + LAA Eksklusi H.4 (15/12/2022)*

-CHF FC II ec Rheumatic Heart Disease

-MS Severe ec RHD

-TR Severe high prob of PH

-EF SP 58%

-Sludge SEC at LA dan LAA

-Leukositosis (21.95)

-Anemia Sedang (10.9)

-Transaminitis (OT 231/PT 126)

-Hiperglikamia (245)

-Hipoalbumin (2.93)

*S*

Pasien sadar, kontak adekuat, keluhan nyeri (-), keluhan lain (-)

*B1:*

Rr 11x, spontan, SpO2 94-96%. On FM 8lpm

nafas vesikuler + /+, rhonki -/- ,wheezing -/--

_Terpasang Drain Substernal menyilang ke Intrapleura kanan+Intrapleura kiri produksi initial *produksi
20cc/4 jam (Total 240cc Post op) hemoragik*_

Pigtail produksi 25cc/24 jam, kualitas serous

*B2*
ABP 112/75mmHg ; HR 82/mnt Vascon 0.09mcg/Kgbb/jam, Dopamin 7.5mcg/kgbb/menit, Adrenalin
0.04mcg/kgbb/mnt, milrinone 0.24mcg/kgbb/menit

*B3:*

E4V5M6

*B4*

Kateter Urine uk 16fr dengan produksi Urine

Produksi saat ini 50cc/ 2 jam ~ 1.25cc/kgbb/jam; kuning pekat (BB = 40kg)

*B5*

Abdomen distensi (-), bising normal

*B6*

Akral Hangat +/+, edema Ekstremitas -/-

*AGD 17/12/22*

Ph 7.45/ PCO2 43/ PO2 77/ Beef 5.9/ SO2c 96%/ TCO2 31.2/ Na 141/ K 3.2*

*Lab 17/12/22*

BUN 29/ SC 0.94/ eLFG 80.84

*Lab 16/12/22*

WBC 27.45/ HB 9.1/ PLT 171/ GDS 125/ K 3.69/ Na 143/ Cl 104.1/ Ca 8.1/ Mg 1.55

*AGD pkl 22.05*

PH 7.40// Pco2 38.3 // Po2 259 // Beef -1 // Hco3 23.8 // Tco2 25 // Spo2 100 // Na 141 // K 3.5 // Hct
31/ HB 1.9
*lab 15/12/2022* Lab Post Op (pkl 16.41)

*WBC 21.95* // *Ne# 17.76* // *HB 9.40* // PLT 182 // *SGOT 231.3* // *SGPT 126* // *GDS 245* //
*Alb 2.93* // CRP 6.60 // Bun 17.40 // Cr 0.75 // Ca 7.5 // Mg 1.65

Echo post op (15/12/22)

*Kesan*

RA, LA, RV dilatation

LVH (-)

Fungsi sistolik LV normal (EF Teich 66.7%)

Kontraktilitas RV menurun (TAPSE 0.9/ RV S? 3.35)

LV diastolic undetermined due to pacing rythm

Global normokinetik

Katup :

Mitral Valve : Katup mitral mekanik tampak baik dengan gerakan kedua occulder normal, tanpa
thrombus/pannus, posisi baik, tanpa paravalvular leak (MV Vmax 1,52 cm/s, MV Mean PG 2.30 mmHg,
MV VTI prMV/VTI LVO : 2.1, MV PHT pr 99.8)

Tricuspid Valve : Severe TR, High probability of PH (TR VC 0.8 cm, TR Reg Vol 48.7, TR EROA 0.5)

tidak tampak pericardial effusion (-), Thrombus (-)

eRAP 15 mmhg

*P*
- Inj. Seftriaxone 2gr/24 jam IV
- Monitoring produksi drain, hemodinamik dan diuresis
- Support sesuai hemodinamik
- Terapi lain sesuai TS terkait

*TS Intensivist*

*BPD ICCU*
RL 1000 mL/24 jam ; Diet bertahap
Parasetamol 1000 mg tiap 8 jam IV; Morfin 20 mg drip / 24 jam IV
Warfarin 2 mg (Selasa dan Jumat) ; Warfarin 3 mg tiap hari lain
Head up 30-45 �
Omeprazole 40 mg tiap 12 jam IV
Terapi Lain :
Cefazolin 1 gr tiap 12 jam IV
Benzatin Penisilin G 1.2 juta unit tiap 28 hari sekali (terakhir 9/12/2022)
Ca glukonas 1 gr tiap 8 jam IV
Hidrokortisone 200 mg/24 jam jalan 1cc/jam IV
Furosemid 40 mg tiap 12 jam IV
Nebu Ventolin tiap 8 jam

*TS Kardio*
Bisoprolol 5mg tiap 24 jam (tunda ec on topangan)
Warfarin 1x2 mg selasa jumat, 1x3 mg hari lain (inisasi bila tidak ada perdarahan aktif)
Spironolakton 25mg tiap 24 jam (tunda ec on topangan)
Furosemide 40 mg IV k/p kongesti
Lansoprazole 30 mg tiap 24 jam
Inj BPG 1.2 juta IU tiap 28 hari sekali?> terakhir 09/12/2022

Matur suksma 🙏
*Post op*

* 05*

* * Daniati / P/ 44th/ 22023427/dr. INS*

*S*

Sesak(+) berkurang

Nyeri post op terkontrol analgetik

Pasien sadar baik

**

TD 150/90

HR 82

RR 24

SpO2 99% on FM 10lpm

*St lokalis*
A tregio juguler terpasang C D L tem porer vena jugularis interna D ,rem besan(-) fungsibaik. L uka

tertutup kassa, rembesan(-)

Thorax:

I: tampak terpasang thorax drain 32Fr pada hemithorax D dengan produksi inisial 350cc serohemoragik, undulasi(+),

fogging(+)

: +menurun/+

P: redup/sonor

A: ves menurun pada basal paru kanan, rhonki-/-, wheezing(-)

*Ro Thorax 18/12/22*

Kesan:
Dibandingkan dengan Foto Thorax tanggal 18/12/2022 pukul 21.26 WITA
- Efusi pleura bilateral (dominan kanan), kesan berkurang
- Terpasang CDL dengan tip distal mengarah ke caudal terproyeksi setinggi CV th7, kesan pada SVC
- Terpasang chest tube dengan tip distal mengarah ke cranial terproyeksi setinggi ICS 5 posterior sisi kanan

*A*

ACKD ec suspek prerenal on CKD ec suspek DKD

*Post Insersi CDL Temporer Vena Jugularis Interna D H1(18/12/22)*

*Post Thoracostomy Insersi Chest Tube D H1(18/12/22)*

Hematothorax D

Hipertensi St II

Asidosis metabolik

DM tipe 2

Syndroma Uremikum

hipoalbuminemia ec suspek loss

Hipokalemia ec suspek low intake

bakteriuria asimtomatik

**

Post op care

CDL siap digunakan untuk HD

Pertahankan WSD suction aktif

Observasi tanda vital dan distress napas

Observasi produksi drain WSD

Tx lain ~ TS interna
*TS Nefro*

- IVFD Nacl 0.9% 8 tpm

- Diet CKD+ DM 35 kkal/kgbb/hari + protein 0.8 gram/kgbb/hari + diet ekstra buah
- KSR 600 mg tiap 12 jam po
- kandesartan 16 mg tiap 24 jam po
- Nabic 500 mg tiap 8 jam oral
- drip albumin 1 flash per hari sd albumin 2.5 (3/3) - Stop

*TS Endokrin*

- Diet CKD+ DM 35 kkal/kgbb/hari + protein 0.8 gram/kgbb/hari

- insulin lantus 8 unit tiap 24 jam SC --> naik menjadi 10 unit tiap 24 jam (SC)
- insulin apidra 3 unit tiap 10 menit sebelum makan sc --> naik menjadi 4 unit

Mohon advis dokter

Matur suksma 🙏
**

*Triage Medik bed 5*

*Marietta Goretty Monica Fofied/ 65 / P / 20001801 / BPJS / dr. INS*

*S*

sesak nafas saat ini berkurang, demam (-), batuk (-)

*O*

KU sedang

Tensi : 125/80 mmhg

Nadi : 110 x/mnt

Suhu : 37.3C

RR 28x/mnt

SpO2 99% NK 3LPM

*St Generalis*

Mata anemis +/+,ikterik -/-

Thorax :
Cor s1s2tunggal,reg,murmur-

Pulmo ves +/+, rh-/+ pada basal paru, wh -/-

Abd distensi -, BU + normal, NT(-)

++,+/+ edema + /+

*Lab 18/12/22 di RSUP Prof Ngoerah*

*WBC 18.16 / NE# 15.33 / HGB 7.70 / PLT 135.00* / SGOT 20,6 / SGPT 12,9 / Alb 3,31 / *GDS 61* / *BUN

72, 3 / SC8, 88*

*PH 7,24 / pCO2 26 / pO2 144* / BEecf -20,1/ HCO3- 8,9 / SO2C 98% / TCO2 9,7 / Na 134 / K

4,0

*A*

1.ACKD stage V ec susp DKD

- Edema paru

- Asidosis metabolik(7,14)

- Anemia sedang NN(7,7)

2. Severe Pneumonia CAP PSI class IV

3.DM tipe 2
- Hipoglikemia membaik

4. Leukositosis(18,16)

5. Thrombositopeni(135)

**

*Pro insersi CDL temporer Vena Juguler interna Dextra di OK IGD*

KIE

PreOp

*TS Interna Nefro*

IVFD Nacl 0.9% 12 tpm

Diet CKD 35kkal/kgbb/hari +protein 0.8mg/kgbb/hari

O2 FM 8lpm

Azitromcin 500mg tiap 24 jam oral E1

Pro HD cito

Obat anti diabetik -> tunda

Mohon advice Dokter

Terimakasih Dokter 🙏
*RPS*

Pasien merupakan rujukan dari RS Bali Jimbaran dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak tadi malam. Sesak napas

menetap dan tidak dipengaruhi aktivitas.

- , , BAB cair yang dialami sejak 3 hari dengan frekuensi 3-4 kali/hari, ampas sedikit, lendir dan

darah tidak ada. Keluhan mual, muntah , batuk, demam dan lemas tidak ada. BAK dikatakan normal

*RPD*

Riwayat penyakit DM sejak 3 tahun yang lalu , dengan mengkonsumsi metformin 2x 500mg ,

glimepiride 1x 2mg

Riwayat Asam urat (8.9mg/dl), dengan konsumsi alupurinol 1x100mg

Riwayat penyakit hipertensi ,jantung, ginjal disangkal

**

*Lely 8.2*

*Ni Ketut Werti / P / 54th / 21056358 / dr IWS*

*S*

Batuk darah masih dirasakan. Lemas (+), sesak hilang timbul, demam (-)

*O*

GCS: E4V5M6

TD 100/60 mmHg

N 88x/mnt

RR 20 x/mnt

T 36.5 C

SpO2 96-97% on room air

BB 54,5 Kg

: --/- --/-
*St. Lokalis*

R. Thorax

I: Asimetris, kanan tertinggal

P: VF menurun ICS 2-6/ normal

P: Redup ICS 2-6/ normal

A: Ves menurun ICS 2-6/ +++ Rh (---/-++), Wh (---/---)

: ++/- --/-

*Lab 13/12/2022* RSUP Prof Ngoerah

*WBC 13.86*/ HGB 10.30/ PLT 265/ NE 12.03/ HCT 31.90

*TCM Sputum 17/12/2022* RSUP Prof Ngoerah

MTB Not Detected

*Thorax AP 10/12/22* RSUP Prof Ngoerah

Kesan:

- Efusi pleura masif kanan, dd pleural type metastase (kemungkinan adanya massa belum dapat

disingkirkan)

- Spondylosis thoracalis

- Saat ini tak tampak proses metastase pada tulang-tulang yang tervisualisasi

*CT-Scan Thorax 21/09/22* RSUP Prof Ngoerah

Kesan:

engesankan malignant mass (ukuran kesan berkurang +/- 3 %,

-M ) yang menempel pada pleura parietalis anterior kanan,

aorta descenden, vena cava superior

- Multiple lymphadenopathy regio upper paratracheal kanan, lower paratracheal kanan kiri, hillus kiri, subcarina,

jumlah dan ukuran kesan relatif menetap

- Efusi pleura kanan masif dengan kolaps sebagian lobus superior hingga lobus inferior paru kanan disertai penebalan

noduler pada pleura visceralis medial dan peningkatan densitas pada area basal, kesan pleural metastase dengan

hemorrhagic effusion

- Lesi osteolitik pada CV Th 2, mengesankan MBD

RECIST 1.1 : Stable Disease

- Spondylosis Thoracalis
*A*

- Hemoptisis Pursel grade 2

- Small cell lung carcinoma extensive disease stable Disease

- Efusi pleura loculated dextra

- MBD CV Th 2

- Cancer pain (VAS 3/10)

- Post kemoterapi etoposide-cisplatin seri 6

(18/04/2022)

- - Zometa siklus-1 (31/10/2022)

- Anemia sedang N-N (6,40) --> (8.40) --> (10.30) (terkoreksi)

- Post radioterapi 3 kali

- Oral candidiasis

-AKI st I dd ACKD ec susp prerenal on CKD ec susp PNC

- KS 80%

**
- Asam traneksamat 1000 mg tiap 8 jam IV

- Bronchoscopy elektif

*TS Paru*

- Oksigenasi Nasal Kanul 2-4 lpm bila sesak (target saturasi >95%)

- IVFD NaCl 0.9% 20 tpm

- Parasetamol 750 mg tiap 8 jam PO

- Amitriptilin 25 mg tiap 24 jam PO

- Asam Folat 1 mg tiap 24 jam PO

- MST 15 mg tiap 12 jam PO

- Lansoprazole 30 mg tiap 24 jam PO

- Nebulisasi meprovent 1 respul tiap 8 jam inhalasi --> STOP karena batuk darah

- Nistatin drop 1 ml tiap 6 jam PO

- Ondansetron 8 mg tiap 12 jam PO --> Domperidon 10 mg tiap 8 jam PO

- Asam traneksamat 500 mg tiap 8 jam iv

- Kodein 10 mg tiap 8 jam PO

- Kompolax syrup 15 ml tiap 8 jam PO

- KIE jangan takut membatukan darah

- KIE miring ke sisi kanan jika ada batuk darah

Mohon Advis dokter

Matur suksma 🙏

*RPS*

Pasien batuk darah sudah sejak 1 minggu yang lalu, batuk darah memberat saat setelah radioterapi ketiga kali

(30/11/22). batuk darah awalnya 2 kali sehari, namun sekarang bisa berkali-kali, kemarin terakhir 25cc tiap 24

jam. Keluhan sesak dirasa hilang timbul namun sudah membaik sejak kemarin. Lemas saat ini disangkal. nafsu makan baik.

keluhan lainnya tidak ada