Message (by Email)

From: Bangladesh Embassy in Madrid

To: MOFA, Dhaka
No.: 19.01.3401.200.61.001.21
Date: 24 November 2023

Director (West Europe & EU) from Minister (Political)

Sub: Positive article on Bangladesh in the Spanish media

I am enclosing herewith a positive article on Bangladesh (in the original Spanish along with an English
rendering) entitled "How Bangladesh became the world's first country to eliminate Visceral
Leishmaniasis" published on 8 November 2023 in El País, the most widely circulated and leading national
newspaper in Spain.

02. Hope this would be useful for the Ministry.

Encl: As stated.

(Deen Muhammad Imadul Hoque)

Jorge Alvar
08 Nov 2023
The government of this South Asian country, with humility and dedication, has
surrounded itself with national and international institutions until it has succeeded
in eliminating this neglected tropical disease.
The epidemiologist Caryn Bern invited Jorge Alvar, academic from the Royal
National Academy of Medicine, to Bangladesh to learn about her work on visceral
leishmaniasis. She was the only one interested in this disease in that country, which
had about 40,000 cases per year and, with a mortality rate of 10%, double the number
of deaths among women. Bern had demonstrated the focus of transmission: one case
led to micro-breaks in the same locality, leading to family and clan ruin.
We found ourselves in Dhaka coinciding with the Feast of Sacrifice, Eid al Adha, the
date that closes the pilgrimage to Mecca. We were having breakfast when the imam's
call jumped from minaret to minaret and the prayer gave way to dawn. Silence fell.
The swift machete strike and the clean slitting of the throat, as the halal says, did not
prevent the bloody shouting from thundering through the city, and at times.
Everything under the sky was sinking, blood stained the puddles in the streets, the
testicles of the bulls were scattered on the ground and the poor gathered around the
houses of the rich to receive their Koranic portion of meat.
At the American residence, the invasion of Iraq in search of weapons of mass
destruction was waiting for us on television. We had better start the field work as soon
as possible. It was the spring of 2003.
The overland trip to Mymensingh, the epicenter of leishmaniasis in Bangladesh, is
not counted by kilometers traveled, but by meters conquered, such is the traffic chaos.
On successive visits I learned that two or three collisions with other vehicles and
rickshaws (small two-wheeled vehicles) is not bad in a 100-kilometer journey.
The first impression of a flat landscape does not say much: sun, rice fields gridded by
elevated roads where a motorcycle or a rickshaw can fit and converge at a point where
a dozen houses are grouped, with mango and palm trees, a few goats and some cows.
And the children. The sunsets are beautiful, as the golden lights in the rice fields
combine with the harmonious return home of carts and peasants in rows, the men
with their red shawls and white checkered head scarves and bare torsos, the women
with colorful saris.
Simon Croft had just demonstrated in 2003 the efficacy of the first oral drug,
miltefosine, against visceral leishmaniasis. This finding meant, in theory, that
patients could be treated at home without being hospitalized. Encouraged, the health
ministers of Bangladesh, India and Nepal signed an agreement in Geneva in May
2005 to eliminate the disease as a public health problem by 2015. These three
countries accounted for almost 70% of all cases worldwide.
Miltefosine, however, was not going to be the solution because of the continuous
vomiting it caused and because of its potential risk of causing malformations in the
fetus, which meant that sick women of childbearing age had to be placed under a strict
contraceptive plan for six months, something that was culturally unacceptable. In
addition, the duration of treatment with miltefosine was four weeks: when the fever
subsided after a few days, the patients stopped taking the medication, creating a great
risk of resistance to this drug, which is so important to use in combination. One World
Health's work on injectable paromomycin, or the Drugs for Neglected Diseases
Initiative (DNDi) using combinations of miltefosine with paromomycin to protect
against possible resistance, did not progress at the speed of events.
Professor Shyam Sundar, of the University of Calcutta, meanwhile published a
memorable paper showing that a single vein infusion of liposomal amphotericin-B
cured 96% of patients without side effects. Since it was a single infusion, all patients
would complete the treatment. As the head of the global leishmaniasis control
program in the WHO Department of Neglected Tropical Diseases (NTD-OMS), they
realized that this was the way to reduce the incidence of leishmaniasis in South Asia,
as signed by the three ministers.
The partnership between the International Centre for the Study of Diarrhea in
Bangladesh, with a very committed Dr. Dinesh Mondal, the WHO Tropical Diseases
Research Program and the NTD-WHO, demonstrated that Dr. Sundar's results were
reproducible and practicable in the precarious conditions of county hospitals. In
other words, a patient with a fever of more than two weeks' duration and an inflamed
spleen was confirmed by a rapid test within 10 minutes and could then be treated
with liposomal amphotericin-B amphotericin. Once it was proven that he had no
hypersensitivity, he was treated with a slow intravenous infusion for two hours and
after about four hours of observation, he could go home cured. A miracle, a fatal
disease resolved in one day. The only problem was that each treatment cost 1,600
dollars (almost 1,500 euros).
In the face of the opinion of almost everyone and not without some pressure, our
conviction that the elimination strategy should be redirected from miltefosine to
liposomal amphotericin-B was backed by the recommendation of the WHO experts
(who had not met for 20 years) during their meeting in 2010, and which was
published that same year in the Technical Report Series number 949, the highest
position of this organization. It remained to be made affordable.
After two years of negotiations with the Gilead Sciences laboratory, in 2010 the NTD-
WHO managed to sign a 95% price reduction for all endemic developing countries
and, shortly afterwards, the donation of the drug for all patients in the Elimination
Program in South Asia (and for severe cases in Africa). All institutions involved in the
fight against this disease in the region, including TDR-WHO and Médecins Sans
Frontières - including Dr. Koert Ritmeijer - joined the three governments in
embracing and supporting the new strategy.
Active case-finding and prompt diagnosis and treatment not only reduced mortality
to less than 1% of those ill in record time, but also prevented the spread of the disease.
The drop in incidence was impressive in its rapidity and Bangladesh, by 2019, had
reached the Elimination Program target of less than one case per 10,000 exposed in
the endemic areas of intervention, including the so-called tribal, remote and very poor
areas.
With support from DNDi and Dr. Ricardo Molina of the “Instituto de Salud Carlos
III”, and the good work of entomologist Rajib Chowdhry, we established a medical
entomology laboratory in Mymensingh where, for the first time in history, we
quantified the infectivity of phlebotomine sandflies, the insect that transmits the
disease, which has each of the different forms of visceral leishmaniasis, we quantified
the ability of each of the different forms of visceral leishmaniasis (typical visceral,
dermal maculo-papular, dermal nodular and AIDS-associated) to infect
phlebotomine sandflies, the insect that transmits the disease. With these data,
together with the cohorts of patients that Dr. Bern had patiently collected in the
Fulbaria area over almost two decades, it was possible to construct mathematical
predictive models - based on data rather than assumptions - of how each of these
forms contributed to transmission and, therefore, how control resources could be
targeted.
With humility and dedication, the Government of Bangladesh was able to enlist the
support of national and international institutions to conceptualize the disease in its
own context, with technical guidelines - I remember Professors Marleen Boelaert and
Axel Krueger - and orchestrated the process of eliminating visceral leishmaniasis.
From Bangladesh we have the image of floods, typhoons and tornadoes, the advance
of the sea, labor abuses in the unhealthy textile buildings, human rights violations,
the Rohingya refugees, the minimum wage of 15 euros per month or cholera
epidemics... But last week, 20 years after that first trip, the news of the WHO came
with all its meaning and the memory moistens our eyes: Bangladesh, this time, is the
first country in the world to have eliminated visceral leishmaniasis.
https://elpais.com/planeta-futuro/red-de-expertos/2023-11-08/como-banglades-consiguio-
ser-el-primer-pais-del-mundo-en-eliminar-la-leishmaniasis-visceral.html
 Original Article in Spanish

Jorge Alvar
08 Nov 2023

La epidemióloga Caryn Bern me había invitado a Bangladés para conocer sus trabajos
sobre la leishmaniasis visceral. Nadie más que ella se interesaba por esta enfermedad
en ese país, que registraba unos 40.000 casos al año y que, con una mortalidad del
10%, doblaba el número de defunciones entre mujeres. Bern había demostrado la
focalidad de la transmisión: un caso llevaba a microbrotes en la misma localidad, lo
que conducía a la ruina familiar y del clan.

Nos encontramos en Daca coincidiendo con la Fiesta del Sacrificio, el Eid al Adha, la
fecha que cierra la peregrinación a la Meca. Estábamos desayunando cuando la
llamada del imam saltó de minarete en minarete y la oración dio paso al alba. Se hizo
el silencio, pero, de repente, comenzó la hecatombe. El acierto rápido del machete y
el degüello limpio, tal y como señala el halal, no impedían que los bramidos
sangrientos atronaran la ciudad y que por momentos se acompasaran como si de una
gran zaloma se tratase. Todo lo que cabe bajo el cielo se hundía, la sangre teñía los
charcos de las calles, los testículos de los toros se esparcían por el suelo y los pobres
se arremolinaban alrededor de las casas de los ricos para recibir su porción coránica
de carne.

El viaje por tierra a Mymensingh, epicentro de la leishmaniasis en Bangladés, no se

cuenta por kilómetros recorridos, sino por metros conquistados, tal es el caos
circulatorio. En visitas sucesivas aprendí que dos o tres colisiones con otros vehículos
y rickshaws (pequeños vehículos de dos ruedas) no está nada mal en un trayecto de
100 kilómetros.

La primera impresión de un paisaje reticentemente plano no dice gran cosa: sol

cenital, arrozales cuadriculados por caminos elevados en los que cabe una moto o un
rickshaw y que convergen en un punto donde se agrupan una docena de casas, con
mangos y palmeras, unas cabras y alguna vaca. Y los niños. Los atardeceres son
bellísimos, al conjugarse las luces de oro en los arrozales con el armonioso retorno al
hogar de carretas y campesinos en hileras, ellos con sus chalinas rojas a cuadros
blancos en la cabeza y torsos desnudos, ellas con los saris de colores.

Simon Croft acababa de demostrar en 2003 la eficacia del primer fármaco oral, la
miltefosina, frente a la leishmaniasis visceral. Este hallazgo significaba, en teoría, que
los enfermos podrían ser tratados en sus domicilios sin ser hospitalizados. Animados,
los ministros de Sanidad de Bangladés, India y Nepal firmaron en Ginebra en mayo
de 2005 un acuerdo para eliminar esta enfermedad como problema de salud pública
para el 2015. Pretendían que hubiera menos de un caso cada 10.000 personas
expuestas a la infección. Esos tres países reunían casi el 70% de todos los casos del
mundo.

La miltefosina, sin embargo, no iba a ser la solución por los continuos vómitos que
provocaba y por su riesgo potencial para causar malformaciones en el feto, lo que
obligaba a poner a las mujeres enfermas en edad fértil bajo un estricto plan de
contracepción durante seis meses, algo culturalmente inasumible. Por si fuera poco,
la duración del tratamiento con miltefosina era de cuatro semanas: al remitir la fiebre
después de unos pocos días, los enfermos dejaban de completar la medicación,
creando un gran riesgo de que aparecieran resistencias a ese fármaco, tan importante
para usarlo en combinación. Los trabajos de One World Health sobre la
paromomicina inyectable, o de la Iniciativa Medicamentos para Enfermedades
Desatendidas (DNDi, por sus siglas en inglés) usando combinaciones de la
miltefosina con la paromomicina para protegerlos frente a posibles resistencias, no
progresaban a la velocidad de los acontecimientos.

El profesor Shyam Sundar, de la Universidad de Calcuta, publicó mientras tanto un

trabajo memorable que demostraba que una sola infusión en vena de anfotericina-B
liposomal curaba al 96% de los enfermos sin causarles efectos secundarios. Al ser una
sola infusión, la totalidad de los enfermos completarían el tratamiento. Al frente del
programa mundial para el control de la leishmaniasis en el departamento de
Enfermedades Tropicales Desatendidas de la OMS (NTD-OMS, en sus siglas en
inglés) comprendimos que ese era el camino para reducir la incidencia de la
leishmaniasis en el sur de Asia, según lo firmado por los tres ministros. Y no fue un
camino sin piedras.

La asociación entre el Centro Internacional para el Estudio de Diarreas de Bangladés,

con un muy comprometido doctor Dinesh Mondal, el Programa de Investigación de
Enfermedades Tropicales de la OMS y el NTD-OMS, demostró que los resultados del
doctor Sundar eran reproducibles y practicables en condiciones precarias, propias de
los hospitales comarcales. Es decir, un enfermo con fiebre de más de dos semanas de
duración y bazo inflamado, era confirmado con una prueba rápida en 10 minutos y,
a partir de ese momento, podía recibir el tratamientode anfotericina-B liposomal. Una
vez demostrado que no tuviera hipersensibilidad, era tratado con una infusión lenta
endovenosa durante dos horas y después de unas cuatro horas de observación, podía
volver a su casa curado. Un milagro, una enfermedad mortal resuelta en un día. El
único problema es que cada tratamiento costaba 1.600 dólares (casi 1.500 euros).

Frente a la opinión de casi todos y no sin pocas presiones, nuestra convicción de que
la estrategia de eliminación debía redirigirse de la miltefosina a la anfotericina-B
liposomal, tuvo su espaldarazo al ser la recomendación de los expertos de la OMS
(que llevaban 20 años sin reunirse) durante su reunión de 2010, y que fue publicada
ese mismo año en la Serie de Informes Técnicos número 949, el máximo
posicionamiento de este organismo. Faltaba conseguir que fuera asequible.

Después de dos años de negociaciones con el laboratorio Gilead Sciences, desde el

NTD-OMS conseguimos firmar en 2010, primero, una reducción del precio del 95%
para todos los países en desarrollo que fueran endémicos y, poco después, la donación
del medicamento para todos los enfermos del Programa de Eliminación del sur de
Asia (y para los casos graves de África). Todas las instituciones involucradas en la
lucha frente a esta enfermedad en la región, incluidos el TDR-OMS y Médicos Sin
Fronteras —también el doctor Koert Ritmeijer—, se unieron a los tres gobiernos para
abrazar y apoyar la nueva estrategia.

La búsqueda activa de casos y el diagnóstico y tratamiento inmediatos no solo redujo

la mortalidad a menos del 1% de los enfermos en un tiempo récord, sino que también
impidió la propagación de la enfermedad. La caída de la incidencia fue impresionante
por su rapidez y Bangladés, en 2019, había alcanzado el objetivo del Programa de
Eliminación de menos de un caso cada 10.000 expuestos en las áreas endémicas de
intervención, incluidas las llamadas zonas tribales, remotas y muy pobres.

Con apoyo de DNDi y del doctor Ricardo Molina del Instituto de Salud Carlos III, y
el buen hacer del entomólogo Rajib Chowdhry, establecimos un laboratorio de
entomología médica en Mymensingh donde, por primera vez en la historia,
cuantificamos la capacidad de infectar a los flebótomos, el insecto que transmite la
enfermedad, que tiene cada una de las diferentes formas de leishmaniasis visceral (la
visceral típica, la dérmica maculo-papular, la dérmica nodular y la asociada al Sida).
Con esos datos, unidos a las cohortes de enfermos que con paciencia había reunido la
doctora Bern en la zona de Fulbaria durante casi dos décadas, se pudieron construir
modelos matemáticos predictivos —basados en datos y no en supuestos— de cómo
cada una de esas formas contribuía a la transmisión y, por tanto, cómo se podían
orientar los recursos de control.

Con humildad y dedicación, el Gobierno de Bangladés supo arroparse de

instituciones nacionales e internacionales para conceptualizar la enfermedad en el
contexto propio, con directrices y guías técnicas —recuerdo a los profesores Marleen
Boelaert y Axel Krueger—, y supo orquestar el proceso de eliminación de la
leishmaniasis visceral.

De Bangladés tenemos la imagen de las inundaciones, los tifones y los tornados, el

avance del mar, los abusos laborales en los insalubres edificios textiles, las violaciones
de los derechos humanos, los refugiados rohinyás , el salario mínimo de 15 euros al
mes o las epidemias de cólera… Pero la semana pasada, 20 años más tarde de aquel
primer viaje, saltó la noticia de la OMS que nos da vértigo por todo su sentido y el
recuerdo humedece nuestros ojos: Bangladés, esta vez sí, es el primer país del mundo
que ha eliminado la leishmaniasis visceral.

Jorge Alvar, académico de la Real Academia Nacional de Medicina, fue jefe del
programa mundial de Control de la Leishmaniasis de la OMS entre 2004 y 2013.

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