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    Hindi Application Fo Debit Card

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    डेबिट कार्ड के लिये आवेदन पत्र

    Application Form for Debit Card

    शाखा का नाम/Branch Name _____________ आवेदन की तिथि/Date of


    Application______________

    नाम/Name (व्यक्ति जिसके लिये डेबिट कार्ड जारी करना है/Person to whom card is to be
    issued)

    श्रीMr./श्रीमतीMrs./कु.Ms
    ____________________________________________________________

    जन्म तिथि/Date of Birth ___________________________________________________________

    पिता/पति का नाम/Father’s/Spouse Name _____________________________________________

    डेबिट कार्ड पर अपेक्षित नाम/Name Desired on Debit


    Card__________________________________

    पता/Address:

    (का/O) ________________________________________________________________________

    ______________________________ पिन/Pin ___________________________________

    पता/Address:

    (आ/R) __________________________________________________________________________

    ______________________________पिन/ Pin _____________________________________

    दूर.न.(आ)/Tel. No. (R) __________________ दूर.न.(का)/Tel. No. (O)________________________

    Mobile No__________________________ e-mail ID _____________________________

    प्राथमिक खाताधारक का ब्यौरा/Details of Primary Account Number:-

    मैं चाहता हूं कि मेरा कार्ड एवं पिन मेलर यहां भेजा जाए (कृपया विकल्प पर टिक करें)/ I
    would like to receive my Card and PIN Mailer at (Please tick one option)

    i) आवासीय पते पर/Residential Address.


    ii) कार्यालयीन पते पर/Office Address.
    iii) व्यक्तिगत रूप से शाखा से प्राप्त करूंगा/Will collect personally from the
    Branch

    नामांकन ब्यौरा / Nomination details

    नामिती का नाम/Name of the Nominee _________________संबंध/Relationeship


    ________

    यदि नामित अइव्यस्क है तो जन्म तिथि दें/If nominee is minor Date of


    Birth____________

    अभिभावक का नाम/Name of the Guardian _______________________________________

    डेबिट कार्ड वचन हेतु घोषणा

    DECLARATION FOR DEBIT CARD UNDERTAKING

    मैने/हमने यूनियन बैंक डेबिट कार्ड के उपयोग से संबंधित निबंधन एवं


    शर्तों को पढ़ एवं समझ लिया है. बैंक द्वारा मुझे/हमें सूचित किये बिना
    अपने स्वयं के विवेकानुसार इन निबंधन एवं शर्तों में समय समय पर किये जाने
    वाले परिवर्तनों को स्वीकार करने के लिये में/हम बाध्य हैं. मैं/हम पुष्टि
    करते हैं कि डेबिट कार्ड विशेष से संबंद्ध सभी खातों के मैं/हम अकेले या
    परिचालन के आवश्यक अधिदेश प्राप्त खाताधारक हैं.

    I/We have read and understood the Terms and Conditions governing the
    usage of Union Bank Debit Card. I/We accept to be bound by the said terms
    and Conditions or to any changes made therein from time to time by the
    Bank at its sole discretion without notice to me/us. I/We confirm that I/We are
    the sole account holder(s) or have the required mandate to operate all the
    accounts linked to the Debit card singly.

    मैं/हम मेरे/हमारे डेबिट कार्ड के लिये पूर्ण उत्तरदायित्व स्वीकार करते


    हैं और इस संबंध में यूनियन बैंक ऑफ इंडिया के विरूद्ध कोई दावा नहीं
    करेंगे. मैं/हम यूनियन बैंक ऑफ इंडिया को मेरे/हमारे खाते से कोई भी सूचना
    उपलब्ध कराने हेतु सहमत हैं.

    I/We accept full responsibility for my/our Debit Card and agree not to make
    any claims against Union Bank of India in respect there to. I/we agree to
    provide any information from my/our account to Union Bank of India.

    दिनांक/Date:___________
    प्रथम आवेदक के हस्ताक्षर/Signature of First Applicant:________________________

    स्थान/Place:__________
    द्वितीय आवेदक के हस्ताक्षर/Signature of second Applicant:_______________________
    (संयुक्त खाते के मामले में/In case of joint Account)
    (डेबिट कार्ड ऐसे संयुक्त खाते पर जारी किया जाता है जिसमें परिचालन का प्रकार
    उत्तरजीवी / उत्तरजीवी में से कोई एक है. यह न्यास खातों और ऋण सुविधा वाले खातों को जारी
    नहीं किया जाता है.)

    (Debit Card is issued in joint accounts where mode of operation is either or


    survivor / anyone or survivor. It is not issued to trust accounts and accounts having
    credit facility)

    केवल शाखा हेतु/FOR BRANCH USE ONLY

    ग्राहक का पता, ग्राहक के हस्ताक्षर और खाते के परिचालन प्रकार का फिनेकल


    से सत्यापन किया गया है. गत छ: माहों से खाते का परिचालन संतोषजनक पाया गया
    है/यह एक नया खाता है. अत: हम डेबिट कार्ड जारी कर रहे हैं.

    Address, signature of Customer and Mode of Operation of the account(s)


    verified in Finacle system. The conduct of the account during the last six
    months is satisfactory/It is a New Account. We hereby issue the Debit Card.

    कार्ड नंबर/Card Number :


    _______________________________________________________

    जारीकर्ता /सत्यापन प्राधिकारी के हस्ताक्षर /Signature of the Issuing / verifying


    Authority: __________________________________

    जारीकर्ता /सत्यापन प्राधिकारी के हस्ताक्षर /Name of the issuing /verifying


    Authority: _____________________________________

    पी.ए. नं./P.A. no. / यूजर आईडी/User ID __________________________

    दिनांक/Date: ______________

    शाखा/Branch: ______________

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