Get MRI of The Liver A Practical Guide 1st Edition J.A. Robinson Philip Free All Chapters

Full download ebook at ebookname.
com
MRI of the Liver A Practical Guide 1st Edition

J.A. Robinson Philip
https://ebookname.com/product/mri-of-the-liver-a-practical-
guide-1st-edition-j-a-robinson-philip/
OR CLICK BUTTON
DOWLOAD NOW
Download more ebook from https://ebookname.com

More products digital (pdf, epub, mobi) instant
download maybe you interests ...
Practical Field Ecology A Project Guide 1st Edition C.

Philip Wheater
https://ebookname.com/product/practical-field-ecology-a-project-
guide-1st-edition-c-philip-wheater/
Model Based Predictive Control A Practical Approach

Control Series 1st Edition J.A. Rossiter
https://ebookname.com/product/model-based-predictive-control-a-
practical-approach-control-series-1st-edition-j-a-rossiter/
Drugs and the Liver A Guide to Drug Handling in Liver

Dysfunction 1st Edition Penny North-Lewis
https://ebookname.com/product/drugs-and-the-liver-a-guide-to-
drug-handling-in-liver-dysfunction-1st-edition-penny-north-lewis/
Practical Management of Liver Diseases 1st Edition

Zobair M. Younossi
https://ebookname.com/product/practical-management-of-liver-
diseases-1st-edition-zobair-m-younossi/
ADHD in Adults A Practical Guide to Evaluation and
Management 1st Edition Philip Asherson M.B.
https://ebookname.com/product/adhd-in-adults-a-practical-guide-
to-evaluation-and-management-1st-edition-philip-asherson-m-b/
Practical Audio Electronics 1st Edition Kevin Robinson
https://ebookname.com/product/practical-audio-electronics-1st-
edition-kevin-robinson/
A Clinician s Guide to Rheumatic Diseases in Children

1st Edition Thomas J.A. Lehman
https://ebookname.com/product/a-clinician-s-guide-to-rheumatic-
diseases-in-children-1st-edition-thomas-j-a-lehman/
Doing Right A Practical Guide to Ethics for Medical

Trainees and Physicians Philip C Hebert
https://ebookname.com/product/doing-right-a-practical-guide-to-
ethics-for-medical-trainees-and-physicians-philip-c-hebert/
A Practical Guide to the Histology of the Mouse 1st

Edition Scudamore
https://ebookname.com/product/a-practical-guide-to-the-histology-
of-the-mouse-1st-edition-scudamore/
MRI
of the Liver
A Practical Guide
Philip J. A. Robinson
University of Leeds
St. James's University Hospital
Leeds, U.K.
Janice Ward
St. James's University Hospital
Leeds, U.K.
New York London
Taylor & Francis is an imprint of the

Taylor & Francis Group, an informa business
Published in 2006 by
Taylor & Francis Group
270 Madison Avenue
New York, NY 10016
© 2006 by Taylor & Francis Group, LLC
No claim to original U.S. Government works

Printed in the United States of America on acid-free paper
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
International Standard Book Number-10: 0-8247-2871-8 (Hardcover)

International Standard Book Number-13: 978-0-8247-2871-7 (Hardcover)
This book contains information obtained from authentic and highly regarded sources. Reprinted material is quoted with permission, and sources are
indicated. A wide variety of references are listed. Reasonable efforts have been made to publish reliable data and information, but the author and the
publisher cannot assume responsibility for the validity of all materials or for the consequences of their use.
No part of this book may be reprinted, reproduced, transmitted, or utilized in any form by any electronic, mechanical, or other means, now known
or hereafter invented, including photocopying, microfilming, and recording, or in any information storage or retrieval system, without written
permission from the publishers.
For permission to photocopy or use material electronically from this work, please access www.copyright.com (http://www.copyright.com/) or contact
the Copyright Clearance Center, Inc. (CCC) 222 Rosewood Drive, Danvers, MA 01923, 978-750-8400. CCC is a not-for-profit organization that
provides licenses and registration for a variety of users. For organizations that have been granted a photocopy license by the CCC, a separate system
of payment has been arranged.
Trademark Notice: Product or corporate names may be trademarks or registered trademarks, and are used only for identification and explanation
without intent to infringe.
Visit the Taylor & Francis Web site at

http://www.taylorandfrancis.com
Taylor & Francis Group is the Academic Division of Informa plc.
Preface
MRI of the liver has come of age. After a prolonged gradual period of development,
MRI is now sufficiently accessible to radiologists with an interest in hepatobiliary
imaging, and MRI techniques are sufficiently stable for this practical guide to be of
value. We have been privileged to obtain extensive experience of liver MRI over the last
15 years, so committing to paper the knowledge, ideas, and opinions that we have
accumulated during that time has been a natural consequence of our work.
This book is aimed at clinical professionals—from any discipline—who wish to
develop or to supplement an interest in the clinical applications of MRI in patients
with liver disease. After the first four chapters, which relate to the clinical indications,
techniques, contrast agents, and anatomic aspects of liver MRI, we have taken a broadly
systematic approach to the recognition and interpretation of different liver disorders.
For us it is axiomatic that by the time a patient is referred for MRI of the liver, he or
she will already have undergone first line investigations which typically include sono-
graphy and liver function tests. Each of the Chapters 5–13 are based upon the outcome
of preliminary liver screening results—for example, cysts and cyst-like lesions are dealt
with in Chapter 5, solid focal lesions in the non-cirrhotic liver in Chapter 6 and so on.
One of our major aims in producing this book has been to offer the reader a large
number of illustrative examples of different pathologies. We have deliberately included
multiple examples of some pathologies in order to indicate the potential range of
appearances, including atypical as well as typical cases. Essential technical aspects of
image acquisition are included in each of the “clinical” chapters, but the reader is urged
to refer to Chapters 2 and 3 for a more detailed discussion of the choice of acquisition
sequences and the use of contrast agents. Wherever possible we have also included
a discussion of the differential diagnosis of conditions that may appear similar,
and illustrative examples have been provided. This has inevitably led to some overlap
between the contents of different chapters, but it has also allowed us to reduce the
frequency of cross-referencing between chapters.
Well over 99% of the images illustrated here are from our own department, so
we have to admit that this book presents a personal and possibly idiosyncratic view of
our subject. However, presenting personal experience does allow us to be more detailed
and more specific in our recommendations for technique and interpretation, and we
hope this aspect will improve the practical value of this guide to the less experienced
reader. For the same reasons we have not provided exhaustive references to support all
the points made in the text, but instead offer a limited selected bibliography.
Finally, this book is aimed at clinical professionals who share our view that the
role of the investigating diagnostician is not just to interpret a set of images put in front
of her or him, but to establish what is wrong with the patient. As mentioned above,
iii
iv PREFACE
when a patient presents for liver MRI the results of the first line investigations should
have crystallized the clinical question, and a careful review of the history and results
of initial investigations is often helpful in guiding the interpretion of the MRI findings
and assessing their significance. Particularly in patients who have already undergone
treatment, it is often critical to establish the details—has the patient had previous liver
surgery? if so, exactly what procedure was carried out and what is the expected residual
anatomy? has the patient been treated with chemotherapy? has the patient had thermal
ablation of liver lesions, and if so, how long ago? The more you know when you start,
the easier it is to interpret the result of further imaging.
There is a second reason for carrying out a thorough assessment of each patient
before undertaking liver MRI—that is to ensure the correct technical approach. We need
to establish what exactly we are trying to discover, in order to ensure the appropriate
choice of contrast agents and to select the relevant acquisition sequences. In our view,
liver MRI is not a “one size fits all” technique—each patient must be assessed indivi-
dually. This is not to say that there is an infinite range of technical approaches—most
patients can be successfully investigated by selecting from a short menu of protocols,
each comprising a set of sequences with one or more contrast agents. Obtaining good
results with liver MRI are only achieved with careful attention to practical details, and a
thorough study of the clinical context.
This volume could not have been created without the help and support of our staff
and colleagues at St. James’s University Hospital. We have enjoyed enthusiastic and
productive collaboration with colleagues in hepatology, liver surgery, and pathology.
We have had the continuing support of an enthusiastic group of radiographers and
radiographic assistants in the MR section. We are grateful to our radiologic colleagues
for their co-operation and support, particularly Dr. M.B. Sheridan and Dr. H. Woodley.
Our regular collaborator Dr. J. Ashley Guthrie has generously allowed us to use a large
number of his cases. Dr. Daniel Wilson has given us sustained scientific support and
much helpful discussion. We would like to thank Mrs. S. Callaghan for secretarial
assistance and we are particularly indebted to Mrs. S. Boyes who has spent many hours
retrieving images and preparing them for publication, in addition to her help with
references and typing.
Philip J. A. Robinson
Janice Ward
Contents
Preface . . . . iii
Part A: Why, When, and How to Perform MRI of the Liver
1. An Introduction to the Role of MRI

in Liver Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
A Frame of Reference for Approaching Imaging
in Liver Disease . . . . 4
Recent Developments in MR and Other Imaging
Techniques . . . . 4
Current Choices for Imaging the Liver . . . . 4
Defining the Appropriate Clinical Applications
of Liver MRI . . . . 5
References . . . . 6
2. Techniques for MRI of the Liver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Gradients, Sampling Frequency, Bandwith, and
Echo Time (TE) . . . . 10
Parallel Acquisition Techniques . . . . 11
Reducing Breathing Artifact . . . . 11
Reducing Ghosting and Flow Artifacts . . . . 12
Susceptibility . . . . 12
Chemical Shift . . . . 12
Fat Suppression . . . . 13
T2-Weighted Imaging . . . . 13
Greater T2 Weighting . . . . 14
Single Shot FSE Sequences . . . . 14
STIR Sequences . . . . 15
Hybrid Sequences . . . . 15
True FISP/Balanced FFE Sequences . . . . 16
T2-Weighted GRE . . . . 16
T1-Weighted Imaging . . . . 16
v
vi CONTENTS
Chemical Shift Imaging . . . . 16

Dynamic Gadolinium-Enhanced Imaging . . . . 17
Imaging the Non-Compliant Patient . . . . 17
Illustrative Figures . . . . 18
3. Contrast Agents for Liver MRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

Non-Specific Extra-Cellular (ECF) Gadolinium Agents . . . . 36
Tissue-Specific Contrast Agents . . . . 38
Hepatocyte Agents . . . . 38
Reticulo-Endothelial System (Kupffer Cell) Agents . . . . 39
Diagnostic Value of Contrast Agents . . . . 41
Dual Contrast MRI . . . . 42
4. Normal and Variant Anatomy, and Imaging Artifacts . . . . . . . . . . . . . 67

Hepatic Arterial Anatomy . . . . 68
Venous Anatomy . . . . 68
Segmental or Wedge-Shaped Signal Intensity Changes . . . . 69
Perfusion . . . . 69
Non-Portal Venous Inflow to the Liver . . . . 70
Lymphatic Drainage from the Liver . . . . 72
Post-Resection Anatomy . . . . 72
Artifacts from Clips, Stents, Coils, etc. . . . . 72
Part B: MRI for Characterizing Focal Lesions in the Non-Cirrhotic Liver
5. Cysts and Cyst-Like Lesions of the Liver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Simple Liver Cysts . . . . 92
Polycystic Disease . . . . 92
Other Developmental Cysts . . . . 92
Hydatid Cysts . . . . 93
Cystadenoma and Cystadenocarcinoma . . . . 93
Hamartoma and Biliary Adenoma . . . . 93
Differential Diagnosis of Cysts and Cyst-Like Lesions . . . . 94
6. Solid Masses in the Non-Cirrhotic Liver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Focal Nodular Hyperplasia . . . . 112
Adenoma . . . . 114
Hemangioma . . . . 116
Angiomyolipoma . . . . 119
Peripheral Cholangiocarcinoma . . . . 119
Hepatocellular Carcinoma in the Non-Cirrhotic Liver . . . . 119
CONTENTS vii
Fibrolamellar HCC . . . . 120

Inflammatory Pseudotumor . . . . 121
Hepatic Lymphoma . . . . 122
Miscellaneous Tumors . . . . 122
Part C: MRI in Diffuse Liver Disease
7. Fat and the Liver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

The Importance of Fat in Liver Disease . . . . 176
Causes of Fatty Liver . . . . 176
Imaging the Fatty Liver . . . . 176
Chemical Shift MRI . . . . 176
Geographic Distribution of Fatty Change . . . . 177
Tumors in the Fatty Liver . . . . 177
Fat in Liver Tumors . . . . 178
8. Structural and Vascular Changes in Diffuse Liver Disease. . . . . . . 193

Hepatitis and Liver Fibrosis . . . . 194
Iron and the Liver . . . . 195
Budd-Chiari Syndrome . . . . 197
Cirrhosis . . . . 199
Portal Hypertension and Portal Vein Thrombosis . . . . 200
Other Non-Cirrhotic Conditions Causing Disturbed
Liver Architecture . . . . 201
Nodular Regenerative Hyperplasia . . . . 201
Peliosis . . . . 202
Hereditary Haemorrhagic Telangiectasia . . . . 202
Pseudo-Cirrhosis . . . . 203
Post-Necrotic Scarring . . . . 203
9. Detecting Hepatocellular Carcinoma

in the Cirrhotic Liver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Dysplastic Nodules . . . . 234
Dysplasia and HCC . . . . 234
Why Look for HCC in Cirrhosis? . . . . 235
Who Is at High Risk of HCC in Cirrhosis? . . . . 235
Hepatocellular Carcinoma . . . . 235
Non-Hepatocellular Focal Lesions in the
Cirrhotic Liver . . . . 237
An Approach to the Differential Diagnosis
of Cirrhotic Nodules . . . . 237
“Unidentified Bright Objects” . . . . 240
viii CONTENTS
Part D: MRI in Metastatic Disease of the Liver
10. Early Detection of Liver Metastases by MRI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

The Role and Value of Imaging . . . . 268
Microscopic Metastases . . . . 268
The True Accuracy of Imaging . . . . 268
Optimizing MR Technique for Detecting Small
Metastases . . . . 269
Recommendations . . . . 271
11. Characterization of Liver Metastases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

MR Appearances of Liver Metastases . . . . 290
Differential Diagnosis . . . . 293
12. MRI of Liver Tumors After Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

Post-Operative Anatomy and Surgical Residues . . . . 328
Effects of Chemotherapy . . . . 329
Effects of Chemotherapy on Liver Parenchyma . . . . 329
Effects of Chemotherapy on Tumors . . . . 330
Thermal Ablation . . . . 331
Transarterial Chemo-Embolization . . . . 331
Recurrent Disease . . . . 333
Part E: Liver MRI for Biliary Obstruction
13. Hilar Cholangiocarcinoma and Its Mimics. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

Associations . . . . 360
Anatomic Classification . . . . 360
Morphology and Modes of Spread . . . . 360
Clinical Presentation . . . . 360
Treatment . . . . 361
Objectives of Imaging . . . . 361
MRI Techniques . . . . 361
Appearances on MRI . . . . 362
CONTENTS ix
14. Some Unsolved Problems in Liver Imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

Limitations in Detecting Small Volume Disease . . . . 388
Small Hypervascular Nodules in the Cirrhotic Liver . . . . 390
Index . . . . 393
PART A
Why, When, and How to Perform MRI

of the Liver
1. An Introduction to the Role of MRI in Liver Disease . . . . 3
2. Techniques for MRI of the Liver . . . . 9
3. Contrast Agents for Liver MRI . . . . 35
4. Normal and Variant Anatomy, and Imaging Artifacts . . . . 67
1
CHAPTER 1
An Introduction to the Role of MRI

in Liver Disease
- A Frame of Reference for Approaching Imaging in Liver Disease . . . . 4

- Recent Developments in MR and Other Imaging Techniques . . . . 4
- Current Choices for Imaging the Liver . . . . 4
- Defining the Appropriate Clinical Applications of Liver MRI . . . . 5
- References . . . . 6
3
4 PART A: WHY, WHEN, AND HOW TO PERFORM MRI OF THE LIVER
A FRAME OF REFERENCE FOR APPROACHING IMAGING IN LIVER DISEASE
In order to clarify the role of different imaging techniques in investigation of liver disease,
we need first to answer two questions:
1. What are the attributes of the disease or condition we suspect?

2. What are the attributes of the imaging techniques available to us?
Choosing an effective imaging approach to diagnosis then becomes a matter of

matching up the expected abnormalities with the techniques most likely to detect them. If
the conditions we suspect to be present are manifest by minor anatomical changes (e.g., early
diagnosis of malignant tumors), we need to select imaging techniques which will best
demonstrate the detailed anatomy of the area in question. Conversely, if the disorders that
we suspect are manifest by physiologic changes (e.g., abnormal liver function or altered
blood flow), we need to consider which imaging methods will allow us to demonstrate both
the abnormality itself, and the underlying cause of the disease (e.g., elucidating the cause of
portal hypertension).
RECENT DEVELOPMENTS IN MR AND OTHER IMAGING TECHNIQUES
In contrast to MR applications in the musculoskeletal and central nervous systems, the

development and acceptance into widespread use of MRI for liver disease has been
relatively slow. One reason is that the liver is a large organ requiring a large field of view so
that the spatial resolution available is less than with the smaller fields used for brain and
joint imaging. A more significant problem in the development of liver MR has been motion
artifact. Although this major handicap can now be overcome using breath-hold sequences,
respiratory, and cardiac gating, and various motion suppression techniques, the acquisition
of good quality images requires an unflagging attention to details of technique. However,
probably the major reason for the relatively slow incorporation of MRI into diagnostic
imaging of the liver is the relatively high level of accuracy available with sonography and
computed tomography (CT), both more widely available and less costly.
During the last two decades, technical developments have dramatically improved the
quality of liver MRI. These include increases in field strength, more powerful gradients, and
more sensitive receiver coils, all of which contribute to substantially improved spatial
resolution in the images. Faster switching of gradient amplifiers, together with fundamental
changes in pulse sequence design, have improved temporal resolution to allow acquisition
of high resolution images of the entire liver volume within a single breath-hold. The
improved temporal resolution also allows a more detailed analysis of perfusion
characteristics using conventional extracellular fluid contrast agents, and the creation of
new tissue-specific contrast media has given us the opportunity to correlate abnormal
anatomy with abnormal physiology in the liver parenchyma.
During the same period, CT has progressed from single slice incremental acquisitions to
helical multislice volume imaging, producing improvements in both spatial resolution and
temporal resolution. Concurrent developments in sonography focused on techniques aimed at
improving tissue characterization, including pulsed, and power Doppler imaging, harmonic
imaging, and phase inversion imaging. The new generation of sonographic contrast agents now
offer considerable improvements in the specificity of sonographic discrimination of focal
liver lesions.
CURRENT CHOICES FOR IMAGING THE LIVER
In terms of 3-dimensional spatial resolution, when imaging an organ as large as the liver
in ideal conditions there is little to choose between sonography, CT, and MRI. The major
differences are in intrinsic contrast resolution and in temporal resolution. The advantage
CHAPTER 1: ROLE OF MRI IN LIVER DISEASE 5
of improved temporal resolution is that it gives us the opportunity to visualize rapid

physiological changes—in the liver this means flow in blood vessels and tissue perfusion.
Although rapid sequential imaging of a single slice is available with both CT and MR
(“CT fluoroscopy” and “MR Fluoroscopy”), these approaches have not received much
attention for characterizing liver lesions. It is with sonography using the second
generation contrast agents that the rapid flow changes in focal liver lesions have been
most effectively charted. However, at the time of writing it is not yet clear how specific
these characteristics will be in discriminating between various types of benign liver
lesions and malignant tumors.
The advantages of MRI over sonography and CT depend on its superior contrast
resolution which arises from several sources.
Firstly, whereas sonography illustrates tissue interfaces and CT records x-ray
attenuation, MRI can demonstrate several different tissue characteristics, so that acquisition
sequences can be chosen to enhance or isolate the features which are most likely to
discriminate individual pathologies.
Secondly, MRI is unique in offering the possibility of modifying the signal
characteristics of tissues in vivo—for example by frequency-selective fat suppression or
water excitation techniques.
Thirdly, while the contrast agents used in CT and sonography have an
intravascular/extracellular distribution similar to that of conventional MRI gadolinium
agents, intracellular contrast agents are also available for use with liver MRI, giving an
additional dimension to the characterization of the two main cell populations of the liver—
hepatocytes and Kupffer cells.
DEFINING THE APPROPRIATE CLINICAL APPLICATIONS OF LIVER MRI
It is inappropriate to define strict or exclusive roles for each imaging technique in

investigating liver disease, since local practice in each center will be influenced by the access
to each type of imaging device, the availability of technical and radiological expertise, the
clinical case-mix, and the established referral practices. The following outline is based on
current practices at a large university hospital which is a referral center for oncology and for
liver transplantation.
Sonography is the first choice imaging technique for patients presenting with upper
abdominal pain, clinical jaundice or abnormal liver function tests. Sonography is also the
first line procedure for investigating post-operative complications and suspected vascular
abnormalities in the upper abdomen. The majority of image-guided interventions are most
conveniently performed using sonography. Finally, sonography combined with alpha-
fetoprotein measurement forms a regular screening procedure for patients with cirrhosis
who are at risk of developing hepatocellular carcinoma.
Computed Tomography is the mainstay of imaging for staging known malignancies, and
for the surveillance of cancer patients during and after treatment. CT is usually preferred for
investigating patients presenting with a surgical acute abdomen, and with abdominal
trauma. CT is also used as a second test when the results of sonography are unexpected,
equivocal, or technically unsatisfactory.
Hepatobiliary scintigraphy is mainly used to demonstrate abnormalities of the flow of
bile (leaks, fistulae, dyskinetic gallbladder, unilobar obstruction) and occasionally to
investigate regional or segmental liver function.
What does this leave for MRI?

Applications of MRI largely fall into two categories:
1. Problem Cases—Patients with unsolved questions remaining after initial imaging,

particularly:
Is there a liver lesion?

(a) A lesion is suspected but not definite on sonography and/or CT
(b) Sonography and/or CT are normal, but tumor markers are raised
What is the nature of the lesion?

A focal abnormality was found on sonography and/or CT but it was not possible to
characterize the lesion.
Examples include patients in whom an incidental liver lesion has been found
during an examination performed for an unrelated indication, patients who are at risk of
metastatic disease, and who are found to have one or more liver abnormalities of
uncertain character, also patients with cirrhosis in whom sonography shows a dominant
or changing nodule. In the great majority of cases MRI will eliminate the necessity for
biopsy.
2. Surgical Cases—Patients who are candidates for liver resection, for transplantation or for
non-surgical local therapies (ablation or chemoembolization) of tumors.
The last decade has seen a dramatic increase in the use of surgical resection and various
ablation techniques for the treatment of malignant liver tumors. In selecting patients for
treatment, we need to use the most sensitive technique available for detecting small
metastases, and differentiating them from small benign liver lesions. Pre-operative
mapping to show the relationships of tumors to the main vascular structures, and the
anatomy of the portal circulation in cirrhotic patients who are candidates for liver
transplantation, is also conveniently incorporated into the MR examination.
The results of liver MRI—Is it worthwhile?
(a) Like other workers in the field, we have found liver MRI to be more sensitive than
multislice CT in detecting small metastases, particularly from colorectal cancer (1–13).
(b) Like other workers in the field, we have found liver MRI to be more specific in
characterizing various benign pathologies presenting as focal abnormalities within the
liver (6,7,10,12–17).
(c) Like other workers in the field, we have found MRI to be the most effective technique for
the early detection and characterization of hepatocellular cancer in cirrhotic patients
(18–24).
However, it must be emphasised that MRI of the liver is not a “plug, play, and walk
away” technique. Obtaining good results requires consideration of the clinical question in
each individual patient, appropriate choice of techniques, and contrast agents, and
meticulous attention to detail in the acquisition and interpretation of the images.
Technical developments in MRI continue apace, and it is inevitable that the snapshot
provided above will change in coming years. The introduction of parallel imaging and the
use of 3T field strength are examples of the new technology which will no doubt impact on
hepatobiliary applications of MRI in the near future. We can look forward to further
improvements.
REFERENCES
1. Hagspiel KD, Neidl KF, Eichenberger AC, Weder W, Marincek B. Detection of liver metastases:
comparison of superparamagnetic iron oxide-enhanced and unenhanced MR imaging at 1.5T with
dynamic CT, intraoperative US, and percutaneous US. Radiology 1995; 196:471–478.
2. Huppertz A, Haraida S, Kraus A, et al. Enhancement of focal liver lesions at gadoxetic acid-enhanced MR
imaging: correlation with histopathologic findings and spiral CT-initial observations. Radiology 2005;
243:468–478.
3. Kondo H, Kanematsu M, Hoshi H, et al. Preoperative detection of malignant tumors: comparison of
combined methods of MR imaging with combined methods of CT. Am J Roentgenol 2000; 174:947–954.
4. Lencioni R, Della Pina C, Bruix J, et al. Clinical management of hepatic malignancies: ferucarbotran-
enhanced magnetic resonance imaging versus contrast-enhanced spiral computed tomography. Dig Dis
Sci 2005; 50:533–537.
5. Muller RD, Vogel K, Neumann K, et al. SPIO-MR imaging versus double-phase spiral CT in detecting
malignant lesions of the liver. Acta Radiol 1999; 40:628–635.
6. Poeckler-Schoeniger C, Koepke J, Gueckel F, et al. MRI with superparamagnetic iron oxide: efficacy in the
detection and characterization of focal hepatic lesions. Magn Reson Imaging 1999; 17:383–392.
CHAPTER 1: ROLE OF MRI IN LIVER DISEASE 7
7. Reimer P, Jähnke N, Fiebich M, et al. Hepatic lesion detection and characterization: value of non-
enahnced MR imaging, superparamagnetic iron oxide-enhanced MR imaging and spiral CT-ROC
analysis. Radiology 2000; 217:152–158.
8. Semelka RC, Cance WG, Marcos HB, Mauro MA. Liver metastases: comparison of current MR techniques
and spiral CT during arterial portography for detection in 20 surgically staged cases. Radiology 1999;
213:86–91.
9. Seneterre E, Taourel P, Bouvier Y, et al. Detection of hepatic metastases: ferumoxides-enhanced MR
imaging versus unenhanced MR imaging and CT during arterial portography. Radiology 1996;
200:785–792.
10. Takahama K, Amano Y, Hayashi H, et al. Detection and characterization of focal liver lesions using
superparamagnetic iron oxide-enhanced magnetic resonance imaging: comparison between ferum-
oxides-enhanced T1-weighted imaging and delayed-phase gadolinium-enhanced T1-weighted imaging.
Abdom Imaging 2003; 28:525–530.
11. Ward J, Guthrie JA, Wilson D, et al. Colorectal hepatic metastases: detection with SPIO-enhanced breath-
hold MR imaging—comparison of optimized sequences. Radiology 2003; 228:709–718.
12. Ward J, Naik KS, Guthrie JA, et al. Hepatic lesion detection: comparison of MR imaging after the
administration of superparamagnetic iron oxide with dual-phase CT by using alternative-free response
receiver operating characteristic analysis. Radiology 1999; 210:459–466.
13. Ward J, Robinson PJ, Guthrie JA, et al. Liver metastases in candidates for hepatic resection: comparison of
helical CT and gadolinium- and SPIO-enhanced MR imaging. Radiology 2005; 237:170–180.
14. Hawighorst H, Schoenberg S, Knopp MV, et al. Hepatic lesions: morphologic and functional
characterization with multiphase breath-hold 3D gadolinium-enhanced MR angiography—initial
results. Radiology 1999; 210:89–96.
15. Ito K, Mitchell DG. Imaging diagnosis of cirrhosis and chronic hepatitis. Intervirology 2004; 47:134–143.
16. Low RN. MR imaging of the liver using gadolinium chelates. In: MR Imaging of the liver 1: techniques
and contrast agents. Magn Reson Imaging Clin N Am 2001:717–743.
17. Ward J, Robinson PJ. Combined use of MR contrast agents for evaluating liver disease. Magn Reson
Imaging Clin N Am 2001; 9:767–802.
18. Burrel M, Llovet JM, Ayuso C, et al. Barcelona clinic liver cancer group. MRI angiography is superior to
helical CT for detection of HCC prior to liver transplantation: an explant correlation. Hepatology 2003;
38:1034–1042.
19. Ichikawa T. MRI in the evaluation of hepatocellular nodules: role of pulse sequences and contrast agents.
Intervirology 2004; 47:252–270.
20. Kwak HS, Lee JM, Kim CS. Preoperative detection of hepatocellular carcinoma: comparison of combined
contrast-enhanced MR imaging and combined CT during arterial portography and CT hepatic
arteriography. Eur Radiol 2004; 14:447–457.
21. Oi H, Murakami T, Kim T, et al. Dynamic MR imaging and early-phase helical CT for detecting small
intrahepatic metastases of hepatocellular carcinoma. Am J Roentgenol 1996; 166:369–374.
22. Rode A, Bancel B, Douek P, et al. Small nodule detection in cirrhotic livers: evaluation with US, spiral CT,
and MR and correlation with pathologic examination of explanted liver. J Comput Assist Tomogr 2001;
25:327–336.
23. Ward J, Guthrie JA, Scott DJ, et al. Hepatocellular carcinoma in the cirrhotic liver: double-contrast MR
imaging for diagnosis. Radiology 2000; 216:154–162.
24. Yamamoto H, Yamashita Y, Yoshimatsu S, et al. Hepatocellular carcinoma in cirrhotic livers: detection
with unenhanced and iron oxide-enhanced MR imaging. Radiology 1995; 195:106–112.
CHAPTER 2
Techniques for MRI of the Liver
- Gradients, Sampling Frequency, Bandwith, and

Echo Time (TE) . . . . 10
- Parallel Acquisition Techniques . . . . 11
- Reducing Breathing Artifact . . . . 11
- Reducing Ghosting and Flow Artifacts . . . . 12
- Susceptibility . . . . 12
- Chemical Shift . . . . 12
First-Order Chemical Shift . . . . 12
Second-Order Chemical Shift . . . . 13
- Fat Suppression . . . . 13
- T2-Weighted Imaging . . . . 13
- Greater T2 Weighting . . . . 14
- Single Shot FSE Sequences . . . . 14
- STIR Sequences . . . . 15
- Hybrid Sequences . . . . 15
- True FISP/Balanced FFE Sequences . . . . 16
- T2-Weighted GRE . . . . 16
- T1-Weighted Imaging . . . . 16
- Chemical Shift Imaging . . . . 16
- Dynamic Gadolinium-Enhanced Imaging . . . . 17
- Imaging the Non-Compliant Patient . . . . 17
- Illustrative Figures . . . . 18
9
he success of liver MR is primarily dependent on technique and the optimization of
T pulse sequences. We aim to achieve high lesion-to-liver contrast, avoid motion

artifact, and use MR contrast agents appropriately. Fast breathhold sequences with
both T1 and T2 weighting are now routine, and motion induced artifacts which hampered
the success of abdominal imaging for so long are no longer a significant problem. Fast spin
echo (FSE) techniques facilitate high quality breathhold T2w imaging while faster gradient
echo (GRE) sequences allow rapid T1w imaging with higher resolution matrixes and thinner
effective slice thickness (Fig. 1).
GRADIENTS, SAMPLING FREQUENCY, BANDWITH, AND ECHO TIME (TE)
Imaging speed and spatial resolution are influenced by gradient performance. Both gradient
strength and the time taken to achieve maximum gradient amplitude (rise time) are
important. Recent developments in gradient coil design and technology have resulted in
the routine use of gradients with a maximum strength of 30–40 mT/m, approximately
three times the strength of those previously used (standard gradient strength typically
10–15 mT/m). Gradient rise times have also been substantially reduced to approximately
200 msec (traditionally approximately 600 msec).
Increasing the speed of scanning is generally achieved at the expense of signal to noise
ratio (SNR) but this is largely compensated by the use of body phased array coils.
Refinements in gradient technology have enabled rapid imaging without compromising
SNR. With 2D imaging, high performance gradients can allow a shorter TE (enabling more
slices for a given TR) at a fixed bandwidth, or a narrower bandwidth giving better SNR for
the same TE. With 3D imaging they enable shorter TRs which allow more slices or better
resolution for a given acquisition time. Receiver bandwidth is an important determinant of
SNR. The bandwidth represents the range of frequencies contained within the MR signal and
determines the rate at which an echo is sampled. TE is determined by the duration of the
dephasing lobe of the readout gradient and the length of acquisition, with maximum signal
amplitude of the echo occurring when the amount of rephasing equals dephasing. With a
low bandwidth sequence the echo is sampled at a lower sampling frequency for longer. This
results in high SNR but the center of the echo occurs later, TE is longer and fewer slices are
available for a given TR. TE may be shortened by increasing the gradient amplitude and
sampling at a higher frequency for less time (high bandwidth sequence) but then because
more frequencies are being sampled there is more noise in the resultant image (Fig. 2).
Although the sampling rate is fixed for a particular bandwidth, high performance gradients
enable more rapid sampling at lower bandwidths because the dephasing gradient is applied
at higher amplitude for less time, thus shortening the duration of image acquisition and TE.
Also, because gradient rise time is much faster, the time to maximum signal amplitude
occurs sooner, which further reduces TE while maintaining SNR. Further shortening of the
TE at the same bandwidth may be achieved with the use of asymmetric echoes. By reducing
either the duration or amplitude of the dephasing gradient the echo occurs towards the start
of data acquisition instead of the center (Fig. 3). Although TE is shorter there is an overall
decrease in SNR because only part of the echo is sampled; the degree of asymmetry
determines how much of K space is filled, and the remainder is encoded with zero filling.
Although low bandwidths are recommended for use with GRE sequences, they are generally
not suitable for use with FSE sequences. As bandwidth decreases, echo spacing increases
and this adversely effects image quality. With longer echo spacing, blurring, susceptibility,
and edge-related artifacts are more pronounced, so with most FSE sequences the shortest
possible echo spacing commensurate with adequate SNR is automatically implemented.
Given the typically elliptical shape of the body outline, a rectangular field of view (FOV)
may also be used to shorten acquisition times. With this technique the square raw data
matrix is sampled unequally with fewer data points sampled in the phase encoding
direction. If the increment between each phase-encoding step is doubled, FOV is halved.
Since both the FOV and the number of phase-encoding steps is halved, pixel size in the phase
encoding direction and therefore spatial resolution is unchanged. A 75% FOV is suitable
for most patients but varies depending on patient shape. The technique incurs a small
reduction in SNR because only part of K space is sampled.
CHAPTER 2: TECHNIQUES FOR MRI OF THE LIVER 11
PARALLEL ACQUISITION TECHNIQUES
Parallel imaging techniques further reduce scan time or allow higher resolution images to
be obtained in the same time as conventional images (Fig. 4). With parallel imaging,
spatial information from the different receiver channels of a multi-coil array is used to
replace a proportion of the lines of K space and speed up acquisition time. Although the
whole of K space is measured in a conventional fashion, the spacing in between the lines
of K space is increased, so fewer echoes are measured and scan times are reduced without
compromising spatial resolution. With conventional scanning fold-over may occur when
the spacing between the lines of K space is increased to reduce FOV (Fig. 5). Parallel
imaging eliminates wrap artifact either by using the coil sensitivities to “unfold” the
image (e.g., SENSE) or by using the coil sensitivities to generate the missing lines of K
space (e.g., SMASH/GRAPPA) to increase the FOV and eliminate fold-over. All the above
parallel imaging techniques require some estimation of the individual coil sensitivities.
These sensitivity maps are acquired either prior to, or during parallel image acquisition by
acquiring a small number of calibration K space lines during the actual scan. The scan
time in general, is reduced in proportion to the number of coil elements within the multi-
coil array. Good image quality is currently achievable with scan time reductions of !2 to
!4, but further reduction of scan time requires specialized hardware. The decrease in
acquisition time is at the expense of SNR, which is reduced by approximately the square
root of the scan time reduction factor.
REDUCING BREATHING ARTIFACT
Assuming an acceptable level of tissue contrast, the suppression of motion artifact is

probably the most important determinant of diagnostic efficacy. Respiratory gating
techniques are widely used to compensate for motion artifact but with mixed success.
Gating techniques adequately suppress motion in patients who have a regular breathing
pattern but artifacts remain severe when breathing is erratic (Fig. 6). Also, image
acquisition always occurs at the same point of the respiratory cycle, typically end-
expiration, so significant time penalties are incurred. The most effective way to eliminate
motion is to use rapid imaging in conjunction with breathholding. Several studies have
shown that breathhold versions of traditionally used sequences provide superior image
quality and lesion detection at least as good as non-breathhold versions. Most patients are
able to achieve repeated 20-second breathholds following a brief rehearsal using
hyperventilation techniques. Wherever possible we image during suspended end-
expiration to improve reproducibility and we instruct the patients to breath in and out
twice before the “breath in, breath out, and hold” command. In some patients we have
also found that coaching them to bear down in a Valsalva-type manoeuvre is beneficial. If
patients find suspended inspiration easier to maintain they are instructed to perform
comparable respiratory excursions for each breathhold to avoid mis-registration. Oxygen
administration also improves the success rate with patients whose breathholding capacity
is limited.
Recently introduced navigator pulses allow images free of motion artifacts to be
acquired during free breathing. With this technique a small-boxed region of interest is placed
over the diaphragm and a low-resolution GRE sequence is repeatedly implemented. The
sequence employs a low flip angle to minimize saturation and the sharp change in the signal
intensity of the lungs and liver along the axis of the box is used to determine the position of
the diaphragm. An acceptance window is calculated from the preliminary pre-scan data after
which the gated acquisition begins. The navigator detects the position of the diaphragm prior
to each subsequent slice acquisition and imaging is only initiated when the diaphragm falls
within the acceptance window. For this reason it is important to encourage patients to
maintain a regular breathing pattern throughout the procedure. The effectiveness of the
navigator is reduced if breathing is shallow or if the position of the diaphragm falls outside
the acceptance window. Navigator techniques are faster and more robust than conventional
gating methods. Typically the navigator adds only around 30 msec to each slice acquisition
and respiratory belts are not needed. Navigator pulses also eliminate mis-registration and
allow the correct anatomical alignment of sequential slices when multiple single slices are
obtained during a single acquisition (Fig. 7). They also allow high-resolution non-breathhold
images to be acquired over several minutes without motion artifact (Fig. 8).
REDUCING GHOSTING AND FLOW ARTIFACTS
Motion-induced ghost artifacts have the same configuration as the moving structure they
arise from, and they always occur in the phase-encoding direction. In most patients
breathholding effectively eliminates artifacts from structures such as the gallbladder or
anterior abdominal wall, but pre-saturation or gradient motion rephasing (GMR) techniques
are necessary to eliminate ghosting from vascular structures (Fig. 9). Flow artifacts may arise
from any vessel but those from the aorta are usually more pronounced. They are readily
identified because they occur at regular intervals along the phase encoding axis. The distance
between the ghosts increases with increasing TR and they are more pronounced at longer TEs
because more time is available for motion to occur. When the phase- and frequency-encoding
directions are exchanged, the orientation of the artifact will also change (Fig. 10). With GMR,
additional gradient lobes added to the standard dephasing and rephasing lobes of the slice
select and readout gradients before the echo is sampled, compensate in advance for motion-
induced phase shifts that occur between excitation and echo sampling. Because more time is
needed to utilise the additional gradient lobes, GMR techniques—although effective—are
only feasible with sequences using relatively longer TE. Use of a higher bandwidth will
reduce the minimum TE feasible with GMR but at the expense of SNR. Regardless of TE, pre-
saturation pulses positioned above and below the region of interest are also effective (Fig. 11).
Their implementation will, however, reduce the number of slices available for a given scan
time with 2D imaging or increase the TR for 3D imaging.
SUSCEPTIBILITY
Susceptibility artifacts are caused by a local distortion of the magnetic field due to the close
proximity of objects or substances (mainly metallic foreign bodies and air) which
are susceptible to the induction of magnetization. The severity of susceptibility artifacts is
pulse sequence dependent. The 1808 refocusing pulse of spin echo sequences reduces
susceptibility by correcting dephasing and this is particularly effective on FSE sequences
with a long echo train, due to the incorporation of multiple 1808 refocusing pulses. Because
of this, FSE sequences are relatively insensitive to this type of artifact. Susceptibility is also
less pronounced at shorter TEs because there is less time for dephasing to occur (Fig. 12).
GRE sequences are particularly sensitive to susceptibility artifact because they have no 1808
refocusing pulse, but the artifact is minimized when very short TE is used.
CHEMICAL SHIFT
There are two types of chemical shift artifact, described as first order (caused by mis-
registration) and second order (caused by phase cancellation).
First-Order Chemical Shift
Fat protons resonate at a slightly lower frequency than water protons (with a difference of
approximately 3.5 parts per million at 1.5T). In tissues where fat and water protons are
adjacent, frequency encoding errors occur because the signal from the fat protons has a
slightly lower frequency than that from the water protons. Since the spatial location of the
MR signal in the frequency-encode direction is determined from the signal frequency, the fat
protons are registered at a slightly different position to that of the water protons, and so are
misregistered in the direction of the weaker end of the readout gradient. This results in an
image in which the signals from fat have a different location to those of water, producing
artifactual high and low signal bands at anatomic sites where watery and fatty tissues
(e.g., kidney and perinephric fat) are in contact (Fig. 13). The degree of chemical shift
misregistration increases with greater field strength and reduced sampling bandwidth.
The artifact may be considerably smaller with a high bandwidth technique but this is
achieved at the expense of SNR. However, chemical shift is effectively eliminated with all
types of fat suppression.
Second-Order Chemical Shift
Because of their slightly different resonant frequencies, fat and water protons can be in- or
out-of-phase with each other at different echo times on GRE images. At 1.5T, fat and water
are in phase at TEs of 4.4 msecs and 8.8 msecs etc., and out of phase at 2.2 msecs, 6.6 msecs
etc. With spin echo imaging the signals from fat and water are always in phase. When fat
and water protons co-exist within a voxel their opposed phases cancel each other, producing
a loss of signal. This is manifest as an edge artifact at the fat/water interface on opposed-
phase (OP) GRE images (Fig. 14). The artifact is not a feature of spin-echo sequences or in-
phase GRE images and again it is effectively eliminated with fat suppression. With very large
or exophytic tumors, the fat/water cancellation artifact on opposed-phase T1w images is
often helpful in determining the organ of origin and involvement of adjacent structures
(Fig. 15). While the presence of an intact edge artifact between a mass and adjacent organs
reliably excludes invasion, a disrupted artifact is suggestive of involvement (Fig. 15).
FAT SUPPRESSION
Fat suppression strategies are strongly recommended for abdominal imaging. They
eliminate ghosting artifact from the high signal of fat on T2w FSE (Fig. 16) images and
increase image contrast which accentuates gadolinium enhancement. For 2D imaging the
authors routinely use a fat suppression technique which selectively excites water protons
using a binomial pulse sequence. Compared with the standard frequency-selective method
of fat suppression, this approach is more efficient and less sensitive to radiofrequency
inhomogeneities. Consequently, more slices can be obtained for a given acquisition time and
fat suppression is more homogeneous. A simple 1:1 binomial pulse sequence uses two short
RF pulses of equal amplitude. The first pulse tips all spins by 458 after which a gap (2.2 msec
at 1.5T) is left for fat and water protons to become out-of-phase with each other. The second
RF pulse then tips the water protons over by another 458 into the transverse plane but
because the fat protons are pointing in the opposite direction they are tipped back 458
towards the z-axis so only the water component generates signal (Fig. 17). Although the
2.2 msec gap and the use of two RF pulses results in a longer excitation time than a simple
non-selective pulse sequence, the standard spectral fat-suppression method has an even
longer excitation time since the duration of the fat-sat pulse is approximately 10 msec.
T2-WEIGHTED IMAGING
FSE sequences have replaced CSE for T2w imaging because they allow better resolution for a
given acquisition time, or can use a shorter acquisition time to allow breathhold imaging.
With FSE, multiple 1808 refocusing pulses generate a train of echoes after each 908 excitation
pulse. Compared with conventional SE, FSE sequences achieve a reduction in scan time
which is proportional to echo train length (the number of phase-encoding lines acquired per
TR). Contrast in FSE is manipulated by the ordering of K space. Although each echo is
acquired with a different TE, the central lines of K space (i.e., the lowest ordered phase
encoded steps), which determine image contrast are acquired at the time of the “effective”
TE (TEeff). Theoretically TEeff may be assigned to any echo in the echo train although the
degree of user flexibility varies between vendors. The low order phase encoding signals are
obtained when the phase encoding gradient has the smallest amplitude so there is only
minimal dephasing of the echo and signal is maximized. Traditionally, T2w images have
been regarded as the most useful for depicting pathology, but liver-to-lesion contrast
decreases as echo train length increases, and this has resulted in a rather poor detection rate
for solid lesions on T2w FSE images (Fig. 18). The lower liver/lesion contrast with FSE
is multi-factorial. Firstly, normal liver has a comparatively short T2 relaxation time of
approximately 40 msec, probably due to hepatic iron stores and other paramagnetic
substances which induce signal loss due to diffusion in adjacent water molecules.
Metastases, hemangiomas and simple cysts have T2 relaxation times of approximately
80 msec, 160 msec and 240 msec respectively. Although cysts and hemangiomas are well
seen on FSE, the inherent contrast between metastases and normal liver is relatively poor.
Moreover FSE sequences are fairly insensitive to susceptibility so the signal intensity of the
normal liver is slightly higher than with conventional SE. Secondly, FSE is influenced by
magnetization transfer (MT) which causes solid tissues to lose signal intensity (tumor tissue
is particularly affected) so lesion/liver contrast is further reduced. Fluid is unaffected by MT,
so benign lesions are well shown on FSE (Fig. 19). Although MT occurs to some extent in all
multislice techniques, the 1808 off-resonance pulses in FSE significantly increase MT
compared with conventional SE sequences. Restricted protons bound to macromolecules
resonate over a much larger frequency range than free water. An RF pulse applied (on
resonance) to a particular imaging section will act as an off-resonance pulse to other imaging
sections in a multi-section acquisition and saturate the restricted pool. The saturation is
transferred to adjacent mobile water protons and a net loss of signal occurs. Solid lesions
have a large number of restricted protons and show large magnetization transfer effects
compared to normal liver (Fig. 20). In general as echo train length increases (i.e., with more
1808 refocusing pulses) MT effects increase, and lesion/liver contrast decreases even further.
Gradient echo sequences are less affected by MT. MT effects and therefore lesion/liver
contrast may be improved by reducing echo train length, but the longer acquisition time
then necessitates respiratory gating to minimize motion artifacts. FSE sequences are also
subject to blurring from tissues with short T2. Late echoes subject to pronounced T2 decay
have a lower signal amplitude than echoes acquired at the start of data acquisition. For this
reason it is important to minimize echo spacing as much as possible. Also the increased
signal intensity of fat on FSE (due to a phenomenon known as J-coupling) increases motion
artifact, so fat suppression is strongly recommended with FSE (Fig. 16). Effective echo times
of 80–100 msec will maximize image contrast for lesion detection.
GREATER T2 WEIGHTING
More heavily T2w images are necessary to distinguish non-solid benign and malignant
hepatic lesions. To avoid overlap between the signal intensity characteristics of solid
lesions (particularly hypervascular metastases) and hemangiomas on standard T2w FSE
images, TE must be increased to approximately 180 msec. At even longer echo times,
hemangiomas—which have a T2 relaxation time of approximately 160 msec—start to lose
their signal and mimic metastases (Fig. 21). Breathhold FSE sequences are suitable for
characterizing lesions because the strong MT effects which effect only solid tumors
accentuate the difference in the signal intensity between benign and malignant lesions.
SINGLE SHOT FSE SEQUENCES
With single shot FSE (SSFSE) techniques multiple echoes which fill the whole of K space are
acquired after a single excitation pulse. Consequently scan times are extremely short with
measurement times for a single image of approximately one-second. Since the excitation
pulse is not repeated, SSFSE sequences do not have a true repetition time i.e., TR is “infinite”.
The denoted TR here is the acquisition time of a single slice and this is directly influenced by
the number of phase encoding lines. Single shot FSE (SSFSE) sequences with partial Fourier
techniques (e.g., half Fourier acquisition single shot fast spin echo [HASTE]) are particularly
effective in distinguishing benign and malignant lesions. With the HASTE technique just
over half of K space is encoded with a single echo train and the remainder filled with half
Fourier transformation. Images are obtained in less than a second with virtually no motion
artifact even during free breathing so HASTE is particularly useful in uncooperative
patients. This is a single slice technique so MT effects are less significant, but because the
duration of the echo train (approximately 400 msecs) is considerably longer than the T2
relaxation time of solid liver lesions (approximately 80 msecs), there is relatively little signal
from short T2 tissues by the end of image acquisition. Conversely, tissues with a longer T2
exhibit a much higher signal and are well seen. Also, while blurring of short T2 tissues
maybe particularly pronounced on HASTE, tissues with a longer T2 are generally well-
defined. This results in improved sharpness and conspicuity of cysts and small fluid
collections (Fig. 22). Edge definition is enhanced by using a high acquisition matrix, and also
improves when the effective TE approaches the end of the echo train (long effective TE
sequence) so that the high spatial frequencies which determine edge definition are collected
at the earlier echoes. At our institution we use HASTE images at a TE of approximately
100 msecs to characterize focal liver lesions because motion artifacts are consistently
negligible regardless of patient co-operation and non-solid benign lesions have a crisp well-
defined edge (Fig. 23). However, HASTE is limited by a low SNR compared with standard
FSE sequences, such that small low-contrast lesions are not well shown. Heavily T2w SSFSE
(full Fourier) with TE of R500 msecs, and HASTE (half-Fourier) sequences are used to image
the fluid filled biliary tree for MR cholangiopancreatography. Thick-slab SSFSE with a slab
thickness of 30–80 mm and thin-slice multi-slice HASTE images have a complementary role.
Thick-slab images are obtained with an extremely long TE to provide complete suppression
of background tissue and an overview of bile duct anatomy, while thin-slice HASTE images
with a slice thickness of 2–4 mm are obtained at a more moderate TE of approximately
100 msec to improve the visualization of fine structures since small caliber structures may be
obscured with longer TE (Fig. 24).
STIR SEQUENCES
FSE-short tau inversion recovery (STIR) imaging is a valuable alternative to FSE for lesion
detection. Breathhold FSE STIR has been shown to be superior to CSE and non-breathhold
STIR for the detection of hepatic tumors. With STIR the inversion time is chosen to null
the signal from fat and image contrast is provided by the additive effects of T1 and T2.
Compared with a standard chemical shift saturation pulse, fat suppression on STIR is
generally more homogeneous; at 1.5T an inversion time of approximately 150 msecs is
optimum. Standard STIR is characterized by a fairly short TE (approximately 30 msecs) to
maximize both the SNR and the number of slices obtained with a given TR. With FSE STIR,
longer TEs are feasible without incurring time penalties, so allowing a greater T2 contribution
in the images, which should improve the conspicuity of abnormalities. The combination of fat
suppression and combined T1 and T2 effects with FSE STIR results in greater soft tissue
contrast and increased lesion conspicuity (Fig. 25). However, because this is a breathhold
sequence with a long echo train, MT effects are still a limitation and relatively fewer slices per
breathhold are possible due to the initial 1808 inversion pulse. One should also be aware that
the signal of other substances such as melanin or proteinacious fluid which have T1 relaxation
times similar to fat may also be suppressed on STIR. Breathhold STIR may also be used to
characterize lesions. As with other types of heavily T2-weighted imaging, non-solid benign
lesions are typically homogeneous and markedly hyperintense with crisply defined borders.
HYBRID SEQUENCES
Turbo gradient spin echo (TGSE) or gradient-recalled spin echo (GRASE) sequences combine
echo planar (EPI) and FSE techniques. All echoes are gradient refocused with EPI whereas
with FSE they are refocused spin echoes. With TGSE techniques, gradient echoes are
generated before and after each spin echo. Image contrast results from the spin echo
component of the sequence while the gradient echoes contribute only to resolution.
Compared with FSE, TGSE is more efficient, MT effects are less and the high signal intensity
of fat is less pronounced. However, image quality is variable due to degradation by motion
and susceptibility artifacts. The EPI component (the number of gradient echoes) of the
sequence is extremely sensitive to phase errors and variations in magnetic field homogeneity
and at the longer EPI factors required for breathhold imaging artifacts maybe severe
(Fig. 26). When TGSE is implemented with a shorter EPI factor, artifacts are reduced and
lesion to liver contrast is improved compared with FSE (Fig. 27). However longer acquisition
times prohibit breathholding and efficient respiratory gating is required to minimize
motion artifact.
TRUE FISP/BALANCED FFE SEQUENCES
True fast imaging with steady state precession (True FISP, Siemens) or balanced fast field
echo (FFE, Philips) sequences have the highest signal of all steady state sequences. The
technique employs balanced gradients in all three axes at the time of radiofrequency
excitation which compensate for motion-induced phase shifts. Although the contrast here is
a function of T1 divided by T2, high contrast images which are essentially T2-weighted are
generated. As with any steady-state free precession technique, both transverse and
longitudinal magnetization contribute to the signal. True FISP is useful in patients who
are unable to breathhold because each slice is acquired in approximately one second. It
provides an excellent and quick anatomical survey, and is particularly useful for
demonstrating vessels and lymphadenopathy (Fig. 28). Limitations include a sensitivity to
magnetic field inhomogeneities which may result in fairly severe artifact, and low liver/
tumor contrast (Fig. 29). True FISP is an out-of-phase GRE sequence so it is fairly sensitive to
fatty infiltration. If severe, this produces an abnormally low liver signal on True FISP images,
and occasionally an edge artifact at the interface between the liver parenchyma and the
intra-hepatic vessels (Fig. 30). In milder cases of fat deposition, no signal change will be
discernible on True FISP images since the signal intensity of normal liver is already low.
T2-WEIGHTED GRE
Contrast-to-noise ratio in the liver is generally poor on long TE GRE images. However,
because T2*-weighted images are sensitive to susceptibility they are useful for depicting iron
deposition in siderotic nodules, haemochromatosis, and the breakdown products of
resolving hematomas (Fig. 31). They are also recommended for detecting focal lesions
following the injection of superparamagnetic iron oxide particles (SPIO) but parameters
must be optimized to minimize noise, to maximize the signal from solid lesions, and to
minimize motion-related artifact which may be greater at longer TEs (Fig. 32). A detailed
description of this pulse sequence can be found in chapter 3.
T1-WEIGHTED IMAGING
Contrary to early experience we now find that many lesions are better seen on T1w than on
T2w images (Fig. 33). Gradient echo sequences are routinely used for T1w imaging because
gradient refocusing of echoes is simpler and more efficient than radio frequency refocusing.
Shorter TEs and more slices for a given TR are achieved with gradient echo sequences than
with otherwise comparable SE sequences. With multi-section spoiled GRE sequences (e.g.,
FLASH, Siemens; SPGR, IGE; FFE, Philips) the entire liver is imaged in a single breathhold
with high SNR and minimum inter-slice spacing. For 2D imaging TRs of 100–200 msec
facilitate acquisition times short enough for breathholding with maximum SNR. TE should
be kept as short as possible to maximize the number of available slices and minimize T2
influence, and a flip angle of 70–908 is chosen to provide optimum T1 contrast (Fig. 34).
CHEMICAL SHIFT IMAGING
Providing fat and water co-exist within a voxel, opposed-phase T1w GRE images are very
sensitive to the fat content of tissues. This is particularly useful in liver imaging where the
combination of in-phase (IP) and opposed-phase (OP) GRE images (chemical shift imaging)
provides a reliable diagnosis of focal or diffuse fatty infiltration. The normal liver has the
same signal intensity on IP and OP GRE images and it is always greater than the signal
intensity of the spleen. Fatty and non-fatty liver have the same signal on IP images but on OP
images the fatty liver shows a reduced signal intensity which may be equal to or less than
that of the spleen (Fig. 35). We obtain IP and OP images in all patients undergoing liver MR
because they are sensitive to quite small degrees of fatty infiltration. Chemical shift imaging
also aids lesion characterization by demonstrating fat within tumors (see chapter. 7). In
patients with a fatty liver, lesions may be isointense with the lower signal of fatty liver on OP
images but lesion-to-liver contrast is greater on IP images (Fig. 36). Chemical shift imaging is
also able to distinguish signal loss due to fatty liver from signal loss caused by excess iron
deposition and to confirm the presence of surgical clips which may otherwise be wrongly
interpreted as pathology (Fig. 37). Signal loss due to metal is caused by susceptibility effects
which become more pronounced with increasing TE. In general in-phase TE is longer than
opposed-phase TE so signal loss due to iron excess or clips is more pronounced on IP T1.
IP and OP images may be acquired together as part of a multi-echo technique in which
two echoes per excitation pulse are acquired simultaneously. This approach avoids misreg-
istration and facilitates the exact replication of anatomical structures at each TE. However,
SNR may be reduced because the acquisition of two echoes in a breathhold necessitates
the use of a higher bandwidth compared with a single echo sequence (see also chapter 7).
DYNAMIC GADOLINIUM-ENHANCED IMAGING
Effective imaging with extracellular space gadolinium-based contrast agents requires rapid
sequential acquisitions at various critical time points after bolus injection. A T1-weighted
GRE sequence with the shortest possible TE should be used to maximize the number of slices
in order to obtain sufficient anatomic coverage in a breathhold. 2D spoiled GRE sequences
have been widely used and have an established record of success but they are limited by
relatively thick sections and inter-section gaps. Coverage of the entire liver in acquisition
times short enough for breathholding comes at the expense of reduced spatial resolution and
partial volume averaging which may limit the diagnosis of sub-cm lesions. The introduction
of fast 3D T1w GRE sequences has overcome many of the problems associated with 2D
sequences. 3D imaging methods give a higher SNR and thinner effective slice thickness than
2D methods, with no inter-slice gap or crosstalk. Combined with interpolation algorithms to
facilitate high resolution matrices and the repeated application of fat suppression pulses,
current 3D GRE sequences facilitate high resolution dynamic Gd-enhanced imaging with
improved contrast resolution and superior depiction of small tumors. Flexible parameters
allow scan times to be adjusted to accommodate the breathholding capacity of individual
patients. Additionally parameters may be manipulated to produce isotropic voxels for
optimal 3D reconstruction (Fig. 38). Isotropic resolution is achieved at the expense of
anatomic coverage but this is largely overcome by parallel imaging techniques. In most
patients a parallel imaging factor of two enables breathhold isotropic imaging of the whole
liver in approximately 20 seconds. 3D T1w GRE sequences are obtained with minimum TR
and TE to maximize the number of image sections for a given time. With short TEs, magnetic
susceptibility artifacts are less apparent because there is less time for signal loss to occur.
Minimum TEs also result in opposed-phase images which have a signal cancellation artifact
at fat/water interfaces that may reduce the conspicuity of small abnormalities, particularly
near the liver surface. The fat suppression pulse is an essential addition to this technique
because it eliminates the fat/water cancellation artifact and accentuates gadolinium
enhancement. A flip angle of approximately 158 minimizes the saturation of stationary
tissues for the simultaneous display of liver parenchyma and hepatic vessels (Fig. 39) while a
flip angle of 258 or more is used for dedicated MR angiography (Fig. 40). A more detailed
description of 3D T1w GRE sequences for dynamic Gd-enhanced imaging is provided in
chapter 3. Rapid 3D T1w GRE sequences may be used for any application requiring
gadolinium enhancement. They are particularly helpful in distressed patients who are
unable to stay still for higher resolution imaging with longer scan times (Fig. 41).
IMAGING THE NON-COMPLIANT PATIENT
Magnetization-prepared GRE sequences generate T1w images in less than a second with a
reasonable SNR and minimum motion artifact even during free breathing. This approach is
extremely valuable in patients who have difficulty breathholding but is not generally
recommended for routine liver imaging because SNR is reduced and image contrast is less
reliable than with multi-slice spoiled GRE techniques. Also, since this is a single slice
technique, timing image acquisition to coincide with arrival of the gadolinium bolus in the
tissue of interest is more difficult because timing will vary from slice to slice. The preparation
and acquisition of each individual slice takes approximately one second and is completed
before the next slice is acquired, so a stack of sequential slices is selected to encompass the
whole liver. Typically 128 lines of K space are measured per slice. Magnetization-prepared
GRE sequences comprise an initial 1808 inversion pulse followed by a delay [the inversion
time (TI)] and a standard spoiled GRE sequence which employs a small flip angle and a short
TR and TE. Image contrast is determined by the preparatory phase and depends primarily
on the effective TI, which is the time from application of the 1808 pulse to acquisition of the
central phase encoding lines. As with all inversion recovery sequences, different inversion
times can be selected to suppress the signal from specific tissues and vary T1 contrast. A non-
slice selective inversion pulse produces consistent image contrast across all slices providing
the TR is long enough to allow sufficient recovery of the longitudinal magnetization between
each inversion pulse (Fig. 42).
In patients who are unable to perform repeated breathholds, we obtain sequential True
FISP and HASTE images during free breathing with navigator pulses applied to the HASTE
sequence to eliminate mis-registration. A stack of magnetization-prepared GRE T1w images
are then obtained before and at the arterial, portal and equilibrium phases after a bolus
injection of gadolinium (Fig. 43). More delayed T1w images are obtained in selective cases.
We use a low-resolution version of the same sequence for test bolusing with gadolinium. For
more details of the test bolus technique see chapter 3.
ILLUSTRATIVE FIGURES
Gradients, sampling, frequency, bandwidth, and echo time (TE)—Figures 1–3

Parallel acquisition techniques—Figures 4, 5
Reduced breathing artifact—Figures 6–8
Reduced ghosting and flow artifacts—Figures 9–11
Susceptibility—Figure 12
Chemical shift—Figures 13–15
Fat suppression—Figures 16, 17
T2-weighted imaging—Figures 18–20
Greater T2 weighting—Figure 21
Single shot FSE sequences—Figures 22–24
STIR sequences—Figure 25
Hybrid sequences—Figures 26, 27
True FISP/balanced FFE sequences—Figures 28–30
T2-weighted GRE—Figures 31, 32
T1-weighted imaging—Figures 33, 34
Chemical shift imaging—Figures 35–37
Dynamic gadolinium-enhanced imaging—Figures 38–41
Imaging the non-compliant patient—Figures 42, 43
REFERENCES
1. Mitchell DG. MRI Principles. Philadelphia: W.B. Saunders, 1999.
2. Elster AD. Questions and answers in Magnetic Resonance Imaging. St. Louis, Missouri: Mosby, 1994.
3. Morrin MM, Rofsky NM. Techniques for liver MR imaging. Magn Reson Imaging Clin N Am 2001;
9:675–696.
4. Lee VS, Lavelle MT, Krinksy GA, Rofsy NM. Volumetric MR imaging of the liver and applications. Magn
Reson Imaging Clin N Am 2001; 9:697–716.
5. Regan F. Clinical applications of half-fourier (HASTE) MR sequences in abdominal imaging. Magn Reson
Imaging Clin N Am 1999; 7:275–288.
6. Barish MA, Jara H. Motion artifact control in body MR imaging. Magn Reson Imaing Clin N Am 1999;
7:289–302.
7. Blaimer M, Breuer F, Mueller M, Heidmann RM, Griswold MA, Jakob PM. SMASH, SENSE, PILS,
GRAPPA: how to choose the optimal method. Top Magn Reson Imaging 2004; 15:223–236.
8. Margolis DJ, Bammer R, Chow LC. Parallel imaging of the abdomen. Top Magn Reson Imaging 2004;
15:197–206.
Figure 1. Image quality: Breathhold T1w and T2w images in a patient with multiple metastases illustrating
the typical image quality of current MR pulse sequences. Sub-second HASTE (A) and 3D T1w GRE (VIBE)
images before (B) and after (C) gadolinium showed multiple lesions of varying size with high lesion/liver
contrast and negligible motion artifact.
High Bandwidth Low Bandwidth
rf rf
a+
Gr a+
Gr
a+ a+
Signal Signal
Short TE Long TE
(A) (B)
Figure 2. Influence of receiver bandwidth on signal to noise: The readout gradient may be
applied at a higher or lower sampling frequency (high or low bandwidth sequences). With a high
bandwidth, the readout gradient (shown above the line) has twice the area (aD) of the
dephasing gradient (shown below the line) and the peak of the echo occurs when the amount of
rephasing equals dephasing (i.e., when the areas aD are equal). With a lower bandwidth, there
is less noise in the image because fewer frequencies are sampled but it takes longer to sample
the echo, so echo time is increased (B). In this example, as sampling bandwidth is increased
from 200 Hz/pixel on (C) to 380 Hz/pixel on (D) SNR decreases due to more noise in the higher
bandwidth image.
Symmetric Echo Asymmetric Echo
rf rf
a+ b+
Gr Gr
a+ b+
Figure 3. Asymmetric echo sampling used
to shorten TE: When the echo is sampled
Signal Signal asymmetrically (B), only part of the echo is
sampled. Compared with symmetric sampling
TE TE of the whole echo (A), the peak of the echo
(A) (B) occurs earlier and so TE is shorter.
Figure 4. Parallel imaging can reduce scan

times without compromising image quality:
Typical image quality of an in-phase 2D T1w
GRE image obtained without parallel imaging
is illustrated in (A). The same sequence
repeated with identical parameters but with a
parallel imaging factor of two (B) showed only
a slight reduction in SNR compared with (A).
Scan time was reduced from 20 msecs in (A)
to 13 secs in (B).
Figure 5. T1w GRE images illustrating

phase-axis fold-over artifact: When part of
the body extends beyond the acquired FOV in
the phase encoding direction it is “wrapped”
into the image creating a fold-over artifact as
in (A). The artifact is eliminated when the FOV
is increased to encompass the whole of the
body part as in (B).
Figure 6. The effect of respiratory gating on motion artifact reduction: Respiratory gated T2w
FSE in two patients with regular (A) and irregular (B) breathing patterns. Motion artifact was
effectively suppressed on (A) but “ghosting” is considerable on (B). In a third patient also with an
erratic breathing pattern, breathhold T2w FSE (C) showed much better image quality than
respiratory gated T2w FSE (D) images.
Figure 7. The effect of navigator pulses on mis-registration artifact: In a non-compliant

patient, slices were only acquired when the position of the diaphragm fell within the acceptance
window determined by the navigator echo; HASTE images obtained during continuous breathing
(A–D) were free of motion artifact and demonstrated anatomical contiguity.
Figure 8. Effective motion artifact suppres-

sion with navigator pulses: MIP image
derived from a heavily T2w 3D sequence
acquired during free breathing over several
minutes with navigator pulses (A) is free of
motion artifact. This high resolution MIP image
shows excellent depiction of the entire biliary
tree with improved resolution of the finer
anatomic structures compared with the cor-
responding single thick-slab breathhold
SSFSE MRCP image (B).
Figure 9. Effect of GMR on aortic ghosting

artifact: T2w GRE images obtained without
GMR (A) and with GMR (B) demonstrate a
substantial artifact reduction on (B) compared
with (A).
Figure 10. Effect of exchanging the phase

encoding and frequency encoding directions
on the orientation of aortic ghost artifact: T2w
GRE images demonstrate a change in the
location of the aortic ghost artifact from the
usual antero-posterior phase encoding direc-
tion on (A) to the right-to-left phase encoding
direction on (B).
Figure 11. Effect of pre-saturation pulses on

vascular ghost artifacts: On the T2w GRE
image without pre-saturation (A), there is
pronounced ghost artifact from the aorta. The
artifact has been effectively reduced on the
identical image with pre-saturation bands (B).
Figure 12. Effect of pulse sequence and echo time on severity of susceptibility artifact: The
signal void (arrows) due to surgical clips at the right hepatectomy resection margin is less
severe on OPT1w (TE 2.4 msec) (A) than on IPT1w imaging (TE 4.7 msec) (B). The artifact
appears larger and more pronounced on (B) due to greater dephasing at the longer TE. The
artifact is imperceptible on HASTE (C) due to the multiple 1808 refocusing pulses, which
minimize susceptibility. Surgical clips were confirmed on the corresponding CT image (D).
Figure 13. First-order chemical shift mis-registration artifact on low bandwidth T2w GRE
image: Relative to the signal from fat, water from the kidney is incorrectly mapped along the
frequency encoding direction toward the right. This is illustrated by a black signal void (arrow)
at the lateral margin of the left kidney and a high signal band (arrow) on the medial aspect.
Figure 14. Fat/water cancellation artifact on

OPT1w GRE: Dark lines around the periph-
ery of organs at the fat/water interface are
apparent on the OPT1w image (A), but the
artifact was not present on the corresponding
IPT1w image (B).
Figure 15. Fat/water cancellation artifact on

OPT1w GRE helps to determine the extent of
tumor invasion: The edge artifact between
the kidney and the tumor (arrows) was intact,
but was absent between the tumor and the
liver. Primary liver lesion, not invading the
kidney, was confirmed at surgery.
Figure 16. Importance of fat suppression to

eliminate ghosting artifact from the high signal
of fat on T2w FSE: Identical breathhold T2w
FSE images acquired without (A) and with fat
suppression (B); pronounced ghosting of the
anterior abdominal wall is apparent on (A) due
to the increased signal of fat on FSE. Fat
suppression diminishes fat signal intensity and
eliminates the artifact (B).
45°+ 2.2mSec 45°+ 2.2mSec + 45°

45° z Water protons
z Fat protons z Water protons Fat protons
45° 45° 45° 45° 45°
y y y
x x x
(A) (B) (C)
Figure 17. Fat suppression using a 1:1 binomial water excitation pulse sequence: After the first 458 pulse
which tips the equilibrium magnetization toward the transverse plane, (A) a delay of 2.2 msec allows the fat
and water protons to precess out of phase with each other and point in opposite directions. (B) When a
second 458 pulse is applied, (C) the fat protons (light grey) are tipped back into the z-axis; only the water
protons (dark grey) are tipped into the transverse plane so signal intensity in the resulting image is mostly from
water.
Figure 18. Reduced liver/lesion contrast on breathhold T2w FSE in two patients with advanced cirrhosis
and hepatocellular carcinoma: A 6 cm HCC (arrow), which was highly conspicuous on SPIO-enhanced
T2w GRE (A), was barely visible on the corresponding unenhanced T2w FSE image (B). In a second patient a
poorly seen HCC (arrow) on unenhanced T2w FSE (C) was more conspicuous on the corresponding T2w FSE
images after SPIO (D) and seen even more clearly on post-SPIO T2w GRE imaging (E).
Figure 19. Benign versus malignant lesion conspicuity on T2w FSE: Breathhold T2w
FSE images showed a highly conspicuous high signal intensity cyst (short arrow), and a
metastasis (long arrow), which was less conspicuous due to MT effects and its shorter T2
relaxation time.
Figure 20. Effect of magnetization transfer on the conspicuity of solid lesions: In two patients with
colorectal metastases, breathhold T2w FSE images were acquired with identical parameters but as a multi-
section acquisition in (A) and (C) and with single slices in (B) and (D). Lesion/liver conspicuity was less on (A)
than (B) because of MT effects. Tissue contrast is diminished in multi-slice acquisitions due to partial
saturation of macromolecules within the acquisition volume by radiofrequency pulses applied to a single
image section within the volume. The central necrotic components of the posterior metastasis in both (C) and
(D) (arrow) were unaffected by MT and had a high signal intensity relative to the background liver on both
images. The solid component of the lesion was highly conspicuous on the single slice acquisition but difficult
to see on the multislice acquisition. (Continued)
Figure 20. (Continued)
Figure 21. Effect of increasing TE on the signal intensity of hemangiomas: Breathhold T2w FSE images
were obtained at TEs of 90 (A), 180 (B), and 320 msec (C). The hemangioma had a signal intensity similar
to CSF on (A) and (B), but at the longest TE (C), the lesion had less signal intensity than CSF due to its
shorter T2 relaxation time.
Figure 22. Effectiveness of HASTE in depicting small cysts: Simple cysts are well-
defined and have a very high signal intensity on HASTE images. In a patient with co-
existent cysts and metastases, a small cyst was highly hyperintense and sharply
defined (arrow) while the metastasis was less well-defined and relatively inconspicuous
due to a shorter relaxation time and blurring of short T2 tissues.
Figure 23. HASTE verses heavily T2w breathhold FSE for depicting small cysts: On heavily T2w FSE
images (TE 180 msec) (A), although the large right lobe cyst had a very high signal intensity and was well-
defined, the small cyst in the left lobe (arrow) was ill-defined and difficult to characterize. Ghosting artifacts
from the aorta and large cyst were pronounced despite patient compliance. On HASTE imaging (B) the small
cyst was conspicuous, sharply defined and more reliably characterized. Motion artifacts were also negligible
on HASTE images.
Figure 24. Complementary role of thick slab MRC and thin-slice HASTE: Coronal/oblique thick slab
SSFSE imaging (A) showed a tortuous and dilated biliary tree and questionable filling defects in the CBD.
Axial thin-slice HASTE images (B and C) clearly showed multiple, dependent filling defects in the CBD and
intra-hepatic ducts and in the gallbladder. Coronal/oblique thick slab SSFSE image (D) in a different patient
with Caroli’s disease showed an apparently solitary filling defect in the distal CBD (arrow). Axial thin-slice
HASTE image (E) showed additional stones in the right-sided intra-hepatic ducts (arrow).
Figure 25. Improved conspicuity with STIR

compared with T2w FSE: Two metastases
were visible on breathhold T2 FSE images (A).
Both lesions were more conspicuous on
breathhold STIR imaging (B) due to the
additive effects of T1 and T2 contrast. Two
additional, previously unsuspected sub-cm
metastases were also well shown on (B)
(arrows).
Figure 26. Artifact associated with long EPI factor on breathhold TGSE: There was
high lesion/liver contrast on the breathhold TGSE images, but they were degraded by
phase artifact (ghosting) due to the long gradient echo train (EPI factor).
Figure 27. Lesion/liver contrast on non-breathhold TGSE compared with T2w FSE: In a patient with a
regular breathing pattern, motion artifacts were effectively eliminated with respiratory gating, and lesion/liver
contrast was better on non-breathhold TGSE (A) than on non-breathhold FSE images (B). In a second patient
with more erratic breathing, respiratory gating was ineffective and non-breathhold TGSE images (C) were
severely degraded by motion.
Figure 28. Role of True FISP imaging: Single breathhold coronal (A) and axial (B) True FISP
images illustrate the value of True FISP in obtaining a rapid anatomical survey of the abdomen
with high contrast and negligible motion artifact. Axial True FISP images in two other patients (C
and D) showed conspicuous nodal disease (arrows). Axial True FISP image in a fourth patient
with non-occluding thrombus of the portal vein showed high contrast between the low signal
intensity thrombus (arrow) and the high signal of flowing blood (arrow) (E). A coronal/oblique
thick-slab MRCP image (F) in a fifth patient showed a typical hepatic artery compression
artifact at the bile duct bifurcation (arrow) mimicking a filling defect. The corresponding
coronal/oblique True FISP image (G) demonstrated the hepatic artery (arrow) and confirmed its
position adjacent to the signal void.
Figure 29. Low liver/tumor contrast on True

FISP in a patient with co-existent benign and
malignant lesions: Multiple metastases which
were well seen on OPT1w images (A) were
barely visible on the corresponding True FISP
image (B) and only detectable because of their
mass effect. Conversely, a benign lesion with a
high fluid content (arrow) was highly conspic-
uous on True FISP.
Figure 30. Signal intensity change on True FISP due to fatty infiltration: True FISP image in a
patient with a fat-containing adenoma (arrow) (A) illustrated a lower signal intensity in the lesion
than in normal liver tissue. In a second patient with fairly severe fatty change as illustrated by a
marked drop of liver signal on OPT1w (B) compared with IPT1 images (C), the whole liver had an
abnormally low signal on the corresponding True FISP image (D). Note that the normal liver in (A)
had a signal intensity close to the signal intensity of spleen, whereas the signal intensity of the
fatty liver in (D) was much lower than the spleen.
Figure 31. Susceptibility effects on T2w GRE: The normal liver has a signal intensity only slightly lower
than adipose tissue on unenhanced T2w GRE images (A) and contrast is poor. In a patient with excess
iron deposition in the liver and spleen due to transfusional siderosis, there was a marked reduction in the
signal intensity of the liver and spleen on unenhanced T2w GRE images (B). In a different patient,
siderotic nodules were clearly seen as punctate areas of very low signal on T2W GRE (TE 14 msec)
images (C). They were much less conspicuous on the corresponding in-phase T1W GRE (TE 4.7 msec)
image (D) and undetectable on the opposed-phase T1w GRE (TE 2.4 msec) image (E). Susceptibility
effects diminish as TE is reduced. (Continued)
Figure 32. Optimized SPIO-enhanced T2w GRE imaging: T2w GRE image obtained with optimized
parameters after SPIO (A) illustrates high lesion-to-liver contrast and negligible artifact. Note the improved
conspicuity of sub-cm lesions (arrows) compared with corresponding unenhanced IPT1w GRE (B) and
HASTE (C) images. In a second patient with a large colorectal metastasis and numerous satellite lesions the
individual tumor deposits were more clearly defined on SPIO-enhanced T2w GRE (D) than on unenhanced
IPT1 GRE (E) and HASTE (F) images.
Figure 33. Comparison of lesion/liver contrast on current breathhold, non-contrast T1w and T2w
sequences: T2w FSE (A), HASTE (B), STIR (C), True FISP (D), OPT1w GRE (E), and IPT1w GRE (F)
images were obtained in a patient with multiple colorectal metastases. Image quality was good and motion
artifacts were negligible on all images. Lesion/liver contrast was poor on (A) probably due to MT effects.
Compared with (A), lesion/liver contrast was better on (B) probably due to less MT, and better on
(C) because of the additive effects of T1 and T2 contrast. Only the central necrotic portion of the larger lesion
was visible on (D). Compared with the four T2w sequences, lesion/liver contrast was considerably better on
both T1w sequences (E and F), due to greater SNR and lack of MT effects. (Continued)
Figure 34. Influence of flip angle on T1 contrast: IPT1w images with 258 flip angle (A), 458
flip angle (B), 658 flip angle (C), 858 flip angle (D) were obtained on a normal subject; contrast
between the liver and spleen and the liver and the intra-hepatic vasculature increases with
increasing flip angle and is optimum at a flip angle of 858.
Figure 35. Fatty infiltration of the liver identified by T1w GRE in-phase (TE 4.7 msec) and
opposed-phase (TE 2.4 msec) (imaging): the normal liver has the same signal on IPT1w (A)
and OPT1w images (B) and liver signal is brighter than the spleen in both. In a different patient
with diffuse fatty infiltration, the liver had a normal signal on IPT1w (C) but a much lower signal on
OPT1w images (D) and on (D) the liver signal was lower than the signal intensity of the spleen. An
area of focal fatty sparing (arrow) had a higher signal than the liver and spleen on (D) and was
homogeneously isointense with the adjacent liver on (C).
Figure 36. Reduced lesion conspicuity on

OP T1w GRE imaging in fatty liver: OPT1w
imaging (A) showed a patchy decrease in liver
signal intensity compared with IPT1w images
(B) indicating fatty infiltration. A small focal
hypointense lesion (arrow) which was well
seen on (B) was isointense with the reduced
liver signal and inconspicuous on (A).
Figure 37. Signal loss due to susceptibility effects confirmed with IP and OP T1w GRE
imaging: In a patient with hemochromatosis the signal intensity of the liver was slightly lower
than the signal intensity of the spleen on OPT1w images (TE 2.4 msec) (A). On the corresponding
IPT1w image (TE 4.7 msec) (B), there was further signal loss and the liver signal was markedly
lower than spleen due to greater susceptibility at the longer TE. In a different patient a signal void
due to a small surgical clip at the site of a previous cholecystectomy (arrow) appeared larger on
IPT1w (C) than on OPT1w images (D).
Figure 38. The value of isotropic voxels for optimal reformatted images: Post-Gd portal
phase axial 3D T1w GRE source images were obtained with near isotropic voxels (A).
Reformatted images in coronal (B) coronal/oblique (C) and sagittal (D) planes, derived from the
same source data as (A), have comparable image quality.
Figure 39. Vascular MIP images derived from a 3D T1w GRE acquisition obtained with a flip angle of 158 for
optimal parenchymal evaluation: Post-Gd arterial (A) and portal (B) phase MIP images show normal arterial
and portal vasculature. Arterial phase coronal/oblique source image (C) clearly shows a hypervascular tumor.
Figure 40. Comparison of parenchymal and vascular depiction on 3D T1w GRE images at flip
angles of 158 and 258: In a liver transplant patient with post-operative variceal bleeding, the
liver parenchyma was optimally depicted on 3D T1w GRE images obtained with a 158 flip angle
(A) and a small hematoma at the posterior surface of the right lobe was well shown (arrow).
Arterial (B) and portal (C) phase MIP images derived from the same dynamic acquisition showed
a patent arterial conduit, patent portal veins and large varices. In a second patient also with an
arterial conduit following liver transplantation, complete occlusion of the hepatic artery was
shown on the arterial phase MIP image (D) which was obtained from source data (E) acquired
with a 258 flip angle. On the subsequent portal phase MIP (F) the portal vasculature was well
depicted but there is poor soft tissue contrast on the corresponding source image (G).
Parenchymal detail is better with the lower flip angle.
Figure 41. Role of Gd-enhanced rapid 3D T1w GRE imaging for non-hepatic applications: In a patient with severe lower back pain following an
extended right hepatectomy for a large HCC (A), routine spinal imaging showed an extensive abnormality at L3/4 (B and C) but the images were
badly degraded by movement artifact due to the acquisition time of several minutes. Subsequent rapid 3D T1w GRE images obtained in axial (D)
and coronal (E) planes after bolus injection of gadolinium, each with an acquisition time of 20 seconds, provided excellent demonstration of the
abnormality with negligible motion artifact. These post-contrast images showed a large psoas abscess communicating with the L3/4 disc space,
and extending anteriorly to erode the posterior wall of a large infra-renal aortic aneurysm.
Figure 42. Image contrast on magnetization-prepared GRE T1w images using a non-selective
inversion pulse: There is minimal contrast change between sequential images (A–D) at a TR of
1200 msec due to adequate recovery of the longitudinal magnetization between each inversion
pulse. Since each slice is acquired in just over one second, the images which were obtained
during free breathing were free of motion artifact.
Figure 43. Non-breathhold imaging in compromised patients: True FISP (A), HASTE (B) and
magnetization-prepared post-Gd T1w GRE images were obtained at arterial (C), portal (D), and delayed (E)
phases in an elderly non-compliant patient. A left lobe lesion with typical MR findings of focal nodular
hyperplasia was shown. The lesion was isointense with background liver on (A) and (B) but the hyperintense
scar was visible (arrow). The lesion displayed marked enhancement on (C), which faded rapidly on (D), and
there was delayed enhancement of the central scar on (E). In a second encephalopathic patient with end-
stage liver disease, HASTE (F) imaging showed an enlarged left lobe with increased signal intensity
consistent with edema. An infiltrative HCC occupying most of the small right lobe was well seen on immediate
post-Gd magnetization-prepared T1w GRE images (G). Liver/lesion contrast was less in the subsequent
portal phase (H). The corresponding True FISP image (I) showed a large volume of ascites but no abnormality
in the liver parenchyma. High quality motion-free images were obtained during free breathing in both patients.
CHAPTER 3
Contrast Agents for Liver MRI
- Non-Specific Extra-Cellular (ECF) Gadolinium Agents . . . . 36

Contrast Dosage and Administration . . . . 36
Choice of Acquisition Sequence Parameters . . . . 36
Tailoring the Acquisition for Individual Patients . . . . 37
Timing the Dynamic Acquisition Phases . . . . 37
Normal and Abnormal Enhancement . . . . 38
- Tissue-Specific Contrast Agents . . . . 38
- Hepatocyte Agents . . . . 38
Gadobenate . . . . 39
Gadoxetic Acid . . . . 39
Mangafodipir . . . . 39
- Reticulo-Endothelial System (Kupffer Cell) Agents . . . . 39

Ferumoxides . . . . 40
Ferucarbotran . . . . 40
Choice of Acquisition Sequence Parameters . . . . 40
- Diagnostic Value of Contrast Agents . . . . 41

Lesion Detection . . . . 41
Lesion Characterization . . . . 42
- Dual Contrast MRI . . . . 42
- Illustrative Figures . . . . 43
35
espite the inherently high contrast resolution of MR the use of contrast agents has
D great diagnostic value for liver imaging. In many cases lesions become much more
conspicuous, benign, and malignant masses are more reliably distinguished, and
contrast enhancement characteristics often allow a specific diagnosis of pathology.
Moreover, since the replacement of non-breathhold T2w sequences with breathhold T2w
sequences—which are less sensitive for detecting solid lesions—the role of contrast
enhancement has become even more important.
Several different contrast agents are available for liver MR (Table 1). Dynamic
gadolinium (Gd)-enhanced techniques have been widely used in liver MR for several years
and more recently liver-specific agents have been developed to increase and prolong the
contrast between normal and abnormal tissues and further aid lesion detection. These agents
target either the hepatocytes or Kupffer cells to allow an assessment of pathology at cellular
level so they also have particular value for characterizing hepatocellular lesions.
NON-SPECIFIC EXTRA-CELLULAR (ECF) GADOLINIUM AGENTS
Gd is a paramagnetic metal ion, which shortens T1 relaxation time, producing positive

enhancement on T1w images. Following initial distribution within the intravascular
compartment the ECF Gd agents rapidly disperse throughout the extracellular space after
which they are eliminated by renal excretion. Liver-to-lesion contrast peaks in the first
minute after injection and then declines fairly quickly, so maximum lesion detection relies on
dynamic imaging with rapid sequential acquisitions during the first 90 seconds after
injection. Because the various perfusion and extraction characteristics of different tissues can
be observed at different phases of enhancement, a specific pathologic diagnosis is often
possible (Fig. 1).
Contrast Dosage and Administration
ECF Gd is administered as a rapid bolus at a dose of approximately 0.1 mmol/kg and the
first acquisition is timed to coincide with arrival of the contrast in the tissue or vessel of
interest during acquisition of the central lines of k-space, which determines tissue contrast
within the image. Best results are obtained when the contrast is administered by a power
injector at a rate of 2–4 ml per second followed by a 20–30 ml saline flush.
Choice of Acquisition Sequence Parameters
To enable sequential imaging of the entire liver during suspended respiration (w 20 secs), a
T1w gradient echo sequence with the shortest possible TE should be used to maximize the
number of slices for a given TR. 3D sequences are preferred because they result in a higher
signal-to-noise and thinner effective slice thickness than do 2D methods, with no inter-slice
gap or crosstalk. We recommend a 3D T1w GRE sequence which comfortably allows thin-
section coverage of the whole liver in a single breathhold. This technique known as VIBE,
(Volume Interpolated Breathhold Examination) was first developed for abdominal imaging
Table 1 Contrast Agents for Liver MRI
Agents Target Effect
Extracellular Gd chelates (gadopentetate, etc.) Intravascular and extracellular fluid Positive T1 enhancement
Extra/intracellular T1 agents (gadobenate, Intravascular and extracellular fluid, then Positive T1 enhancement
gadoxetic acid) hepatocytes, biliary tract
Intracellular T1 agents (mangafodipir) Hepatocytes, then biliary tract Positive T1 enhancement
Superparamagnetic iron oxide agents Intravascular fluid initially, then Positive T1, then negative
(ferucarbotran, ferumoxides) reticuloendothelial cells of liver and spleen T1 and T2* enhancement
CHAPTER 3: CONTRAST AGENTS FOR LIVER MRI 37
on a Siemens system by Rofsky and colleagues in 1998 but other manufacturers now offer
comparable sequences (e.g., Philips WAVE, GE FAME). The use of a short repetition time
(TR) and echo time (TE) facilitates a higher resolution matrix and the intermittent
application of a chemically-selective fat saturation pulse before each partition loop achieves
homogeneous fat suppression with minimal time penalty. The parameters we use are as
follows: TR 3.8 msec, TE 1.55 msec, flip angle (FA) 158 and bandwidth (BW) 490 Hz/pixel.
Acquisition of k-space is linear. We use a slightly asymmetric echo in the read out direction
(kx), to reduce TE and TR although at the expense of some signal-to-noise. With symmetric
echoes, the peak of the echo and the acquisition of the central lines of k-space occur at the
center (echo position 50%) of echo sampling. With asymmetric sampling the central parts of
k-space are acquired earlier at an echo position of 38%; approximately 80% of k-space is
filled and the remainder encoded by zero-filling. The matrix in the readout direction is 256.
We do not use partial Fourier in the in-plane phase encoding direction (ky) and acquire
approximately 125 phase encoding points. We use a rectangular (typically 75%) field of
view (FOV) of 280–400 mm depending on patient size to yield a pixel size of about 1.6 mm
in the frequency encoded direction and 2.4 mm in the phase-encoding direction. Partial
Fourier reconstruction is applied in the slice-select direction (kz) with 48–53 data points
interpolated to achieve 72–80 partitions. A slab thickness of 180–240 mm provides full
coverage of the liver with an interpolated slice thickness of 2.5–3.0 mm. The small FA of 158
minimizes saturation to maximize the signal from stationary tissues for simultaneous
display of liver parenchyma and hepatic vessels (Fig. 2). Fat suppression is particularly
helpful because it increases the dynamic range within the image and accentuates Gd
enhancement (Fig. 3).
Tailoring the Acquisition for Individual Patients
Compared with 2DFT techniques at a comparable voxel size, 3DFT techniques theoretically
generate images with higher signal-to-noise ratio, so even when parameters are
compromised the image quality of 3D imaging is usually superior to that of conventional
2D imaging. VIBE is a very flexible sequence and can be easily adapted to achieve full liver
coverage in acquisition times as short as 12 seconds. In patients with a reduced
breathholding capacity we increase the effective slice thickness to 4 mm thereby reducing
the slab thickness needed to encompass the liver and we reduce the number of data points in
the phase encoding direction. Conversely if less anatomic coverage is required, the use of a
targeted coronal/oblique slab permits higher resolution images with an effective slice
thickness of 1–1.5 mm also in a breathhold period (Fig. 4). Furthermore, artifacts from
surgical clips, stents, and coils are minimal because short TE sequences are relatively
insensitive to susceptibility.
It should be recognized that a TE of approximately 2 msec produces opposed-phase
images which in the presence of fatty infiltration results in reduced liver signal and rarely
this may be decreased still further following Gd due to paradoxical enhancement. We no
longer use dedicated MRA sequences to image the hepatic vasculature, since the VIBE
sequence produces MIP reconstructions of comparable quality with excellent soft tissue
contrast (Fig. 5).
Timing the Dynamic Acquisition Phases
At least three phases of enhancement (arterial, portal, and equilibrium) are necessary. Of
these, the arterial-dominant phase—which is identified by marked enhancement of the
hepatic arteries, pancreas, and spleen with early filling of the main portal vein branches but
no enhancement of the hepatic veins—is the most crucial. The time window between the
arrival of contrast in the hepatic artery to filling of the hepatic veins is fairly narrow, and
many hypervascular lesions are only visible during this time (Fig. 6). In most patients,
effective arterial phase enhancement is achieved when the central lines of k-space are
acquired about 10–15 seconds after the end of injection. However, transit times from the
ante-cubital fossa to the hepatic artery have been shown to range from 8–32 seconds and an
initial test dose of contrast with real time detection is recommended for optimal arterial
phase imaging.
We use a 2 ml test bolus of Gd-DTPA followed by a minimum 20 ml saline flush
injected at a rate of 4 ml/sec. A magnetization-prepared spoiled GRE T1w sequence
(Turbo FLASH, TR 1000 msec TE 1.58 msec, inversion time 500 msec, FA 808, BW 380 Hz/
pixel, matrix 123!256, slice thickness 10 mm) is positioned over the abdominal aorta at the
level of the diaphragm and a series of transverse images obtained at 1 second intervals.
Using a user-defined region of interest positioned over the aorta, an enhancement curve is
generated to determine peak enhancement. Based on an injection rate of 4 ml/sec the
optimum delay between the start of injection and start of data acquisition is calculated as—
the time to peak aortic enhancement plus the duration of Gd injection minus the interval
between starting acquisition and acquisition of the central lines of “k” space.
Normal and Abnormal Enhancement
Lesions which have a predominantly arterial blood supply are best seen at the arterial
phase after Gd because the normal liver shows relatively little enhancement in this phase
(Fig. 6). Since most of the hepatic blood inflow (about 80%) arrives via the portal vein,
parenchymal liver enhancement is maximum at the portal phase which occurs 20–30
seconds later. Hypovascular lesions are most conspicuous in the portal phase, but rim
enhancement in the periphery of hypovascular tumors, which allows them to be
distinguished from benign lesions, is seen best on arterial phase images, so both phases
should be acquired in all patients (Fig. 7). The equilibrium phase occurs 2–3 minutes after
injection. At this time contrast between normal, and abnormal tissues is poor and some
lesions are no longer visible, but this phase is often helpful for characterization. When
lesions with a large fibrous component such as cholangiocarcinomas or hemangiomas are
suspected, further images should be obtained approximately 10 minutes after injection. At
this stage such lesions are often more conspicuous due to gradual accumulation of Gd
producing increasing enhancement (Fig. 8). For similar reasons, peritoneal tumor deposits
and extra-hepatic inflammatory change are also best demonstrated on delayed FST1w
images after Gd (Fig. 9).
TISSUE-SPECIFIC CONTRAST AGENTS
Two types of specific contrast media have been developed for liver MR—agents based on Gd
or manganese chelates which shorten T1 relaxation time and target the hepatocytes, and
superparamagnetic iron oxide (SPIO) particles which cause a marked shortening of T2* and
are extracted by the reticulo-endothelial cells of the liver, spleen, and bone marrow. Non-
hepatocellular tumors become more conspicuous after contrast enhancement because
malignant lesions lack functioning Kupffer cells or hepatocytes, so their signal intensity is
unchanged while the surrounding liver becomes either hyperintense (T1 agents) or
hypointense (SPIO) (Fig. 10). Liver-specific contrast agents also help to distinguish between
benign and malignant hepatocellular lesions because they are taken up by functioning
hepatocytes and Kupffer cells in focal nodular hyperplasia (FNH), many liver cell adenomas,
and in the regenerating nodules of cirrhosis (Fig. 11). Well-differentiated hepatocellular
carcinoma (HCC) may also show contrast uptake but to a lesser extent.
HEPATOCYTE AGENTS
Three hepatocyte agents (gadobenate, gadoxetic acid, and mangafodipir) are currently
available. All three agents are paramagnetic, producing T1 shortening and positive
enhancement on T1-weighted images. They all have a greater relaxivity (the ability of a
contrast agent to selectively increase the relaxation time of water protons in tissue) than
the non-specific ECF agents. The relaxivity of contrast agents varies according to whether it
is measured in saline, plasma, or in tissue. In the liver the estimated T1 relaxivities of ECF
CHAPTER 3: CONTRAST AGENTS FOR LIVER MRI 39
Gd, gadobenate, gadoxetic acid, and mangafodipir are respectively 6.7, 30, 16.6, and
21.7 mmolK1, secK1. T1w GRE imaging is recommended for all three agents. To improve
the detection of sub-centimeter lesions the same T1w 3D VIBE sequence as is used with
Gd-DTPA is recommended.
Gadobenate
Gadobenate (Gd-BOPTA, Multihance, Bracco) has a biphasic enhancement profile. In the

first few minutes after injection the agent has an ECF distribution similar to the non-specific
Gd chelates. Although gadobenate is mostly eliminated via renal excretion, approximately
3–5% is eliminated via the liver, resulting in increased contrast between normal liver (high
signal) and tumor (low signal) on images obtained 40–120 minutes after injection (Fig. 12
and 13). Gadobenate in plasma has a T1 relaxivity almost twice that of the ECF Gd agents so
effective dynamic imaging is achieved at a dose of 0.05 mmol/kg (half the usual dose for Gd-
DTPA which is 0.1 mmol/kg).
Gadoxetic Acid
Gadoxetic acid (Gd-EOB-DTPA, Primovist, Schering) in plasma also has a higher T1

relaxivity than ECF Gd (8.2mmolK1, secK1, for gadoxetic acid compared with 5.9mmolK1,
secK1 for Gd-DTPA). Like gadobenate it also has a biphasic enhancement profile, with an
ECF distribution immediately after injection, but the proportion taken up into hepatocytes is
much greater, about 50% of the injected dose (Fig. 14). Maximum contrast between normal
and abnormal tissue occurs 10–40 minutes after injection (Fig. 15) and the recommended
dose is 25 mmol/kg. The high rate of biliary excretion results in enhancement of the bile
ducts in the late phase, so a cholangiogram can be obtained (Fig. 14).
Mangafodipir
Mangafodipir trisodium (Mn-DPDP, Teslascan, GE-Amersham) is more appropriately

described as a metabolic contrast agent than a hepatocyte agent. Tissues with numerous
mitochondria and active aerobic metabolism such as the liver, pancreas, kidneys, adrenal
glands, gastrointestinal mucosa and myocardium all take up the agent. The manganese
dissociates from its ligand and binds to intracellular macromolecules, after which it is
eliminated by biliary and intestinal secretion in a similar way to dietary manganese.
Mangafodipir in plasma has a similar T1 relaxivity to ECF Gd but it must be administered by
slow injection (over 1–2 minutes), or infusion (2–3 ml per minute), to minimize adverse
events which occur in approximately 7% of patients. The optimum window for lesion
detection is between 15 minutes and 2 hours, but some metastases and HCC may be more
conspicuous on 24 hour images due to abnormal retention of the contrast agent in HCC or
delayed washout around the periphery of metastases (Fig. 16). Mangafodipir also shows
positive enhancement of the biliary tree and produces cholangiographic images when
combined with thin slice high-resolution T1w sequences (Fig. 17). This technique maybe
used to confirm bile duct leakage following surgery when non-specific fluid collections are
present on unenhanced images (Fig. 18).
RETICULO-ENDOTHELIAL SYSTEM (KUPFFER CELL) AGENTS
Two SPIO agents are available for liver MR, ferumoxides (AMI-25, Endorem, Guerbet) and
ferucarbotran (SHU 555A, Resovist, Schering). The distribution of SPIO varies with particle
size. In the size range of 30–200 nm approximately 80% of the injected dose is taken up by the
normal liver. When SPIO particles are clustered within the macrophages, they induce local
field inhomogeneities which lead to rapid spin dephasing and loss of signal in normal liver
tissue on both T1w and T2w images. The effect is more pronounced on T2w images due to
Another random document with
no related content on Scribd:
"Silloin tajuat", jatkoi rouva Chick puristaen hiljaa neiti Toxin kättä
kiitokseksi hänen ystävällisestä huomautuksestaan, "että kaikki suru
on hyödytöntä ja että meidän velvollisuutemme on alistua".
"Minä koetan, täti rakas. Minä koetan", vastasi Florence

nyyhkyttäen.
"Olen iloinen kuullessani sen", sanoi rouva Chick, "sillä, kultaseni,

niinkuin meidän rakas neiti Toximme — jonka terveestä älystä ja
erinomaisesta arvostelykyvystä ei voi olla muuta kuin yksi käsitys —"
"Louisa rakas, minä tulen tosiaankin pian ylpeäksi", keskeytti

hänet neiti Tox.
"— sanoo sinulle ja vahvistaa omalla kokemuksellaan", jatkoi

rouva Chick, "on meidän velvollisuutemme kaikissa tilanteissa
ponnistaa parhaamme mukaan. Meiltä vaaditaan sitä. Jos jokin —
rakkaani", sanoi hän neiti Toxiin päin kääntyen, "minulta puuttuu
sopiva sana. Epä — epä —"
"Epäkohta?" ehdotti neiti Tox.
"Ei, ei, ei", sanoi rouva Chick. "Kuinka voitte niin sanoa?"
"Voi hyväinen aika, se pyörii ihan kielelläni. Epä —"
"Epäoikeutettu kiintymys?" ehdotti neiti Tox arasti.
"Voi, laupias taivas, Lucretia!" huudahti rouva Chick. "Kuinka

kauheaa! Epäsuhtainen ihminen — siinä se sana, jota tapailin.
Millainen ajatus! Epäoikeutettu kiintymys! Sen sanon, että jos joku
epäsuhtainen esittäisi minun läsnäollessani kysymyksen: 'Miksi
olemme syntyneet?' niin vastaisin: 'Ponnistellaksemme'."
"Erinomainen ajatus", sanoi neiti Tox, johon tämän lausunnon
omintakeisuus teki syvän vaikutuksen. "Suurenmoinen."
"Valitettavasti olemme omin silmin nähneet varoittavan esimerkin",

jatkoi rouva Chick. "Meillä on liiaksikin syytä, lapsikulta, olettaa, että
jos tässä perheessä aikanaan olisi tehty ponnistus, niin kokonainen
sarja surullisia ja onnettomia tapauksia olisi saatu ehkäistyksi.
Mikään ei saa konsanaan minua luopumaan siitä käsityksestä", lisäsi
kelpo rouva päättävän näköisenä, "että jos rakas Fanny-parka olisi
tehnyt ponnistuksen, niin rakas pieni Paul-raukkamme olisi ainakin
saanut voimakkaamman ruumiinrakenteen".
Rouva Chick antautui tunteittensa valtaan silmänräpäykseksi,

mutta valaistakseen oppiaan käytännössäkin hän voitti pian itsensä
keskellä nyyhkytystään ja jatkoi taas:
"Anna siis meidän huomata, Florence, että sinulla on

mielenlujuutta, äläkä itsekkäästi lisää sitä surua, johon onneton isäsi
on vaipunut."
"Rakas täti!" sanoi Florence polvistuen nopeasti hänen eteensä

voidakseen paremmin nähdä hänen kasvonsa. "Kerro minulle
enemmän isästä. Ole hyvä ja kerro minulle hänestä! Onko hän kovin
murtunut?"
Neiti Tox oli lämminsydäminen, ja tässä pyynnössä oli jotakin,

mikä liikutti häntä kovasti. Joko hän näki laiminlyödyn lapsen taholla
jatkoa siihen hellään huolenpitoon, jota hänen velivainajansa oli niin
usein ilmaissut — tai rakkautta koettamassa kiertyä sen sydämen
ympäri, joka oli rakastanut Paulia, ja etsimässä myötätuntoa
tällaisessa surussa ja tuskassa — tai huomasi siinä vain vakavaa ja
altista nöyryyttä, joka hyljättynä ja torjuttunakin hehkui uskollista
yksipuolista hellyyttä ja suuren surunsa yksinäisyydessä toivoi isän
etsivän siitä lohdutusta, tahtoen sitä antaakin — kuinka tahansa neiti
Tox sen käsitti — kaikissa tapauksissa se liikutti häntä. Hetkiseksi
hän unohti rouva Chickin mahtavuuden ja taputtaen äkkiä Florencen
poskea kääntyi sivulle ja antoi kyyneltensä valua silmistään
odottamatta viisaan rouvan esimerkkiä.
Rouva Chick menetti myös hetkiseksi malttinsa, josta hän niin

ylpeili, ja istui vaiti katsellen kauniita kasvoja, jotka olivat niin kauan,
niin hievahtamatta ja kärsivällisesti olleet kääntyneinä pikku
vuoteeseen päin. Mutta pian hän taas jaksoi hallita ääntään — mikä
oikeastaan merkitsi hänelle samaa kuin malttaa jälleen mielensä —
ja sitten hän vastasi arvokkaasti:
"Florence, rakas lapsi, sinun isäsi on toisinaan omituinen, ja kun

minulta kysytään hänestä, on se samaa kuin jos minulta kysyttäisiin
jotakin asiaa, johon en osaa vastata mitään varmaa. Luullakseni on
minulla suurempi vaikutusvalta isääsi kuin ehkä kenelläkään toisella.
Mutta kuitenkaan en voi sanoa muuta kuin että hän on puhunut
minulle hyvin vähän ja etten ole nähnyt häntä useammin kuin kerran
pari hetkisen ajan, ja tuskin olen silloinkaan nähnyt häntä, sillä
hänen huoneensa on ollut pimeä. Olen sanonut isällesi: 'Paul!' —
juuri näin olen sanonut — 'Paul, miksi et nauti jotakin vahvistavaa?'
Isäsi on aina vastannut: 'Louisa, ole hyvä ja jätä minut- En tarvitse
mitään. Minun on parempi olla yksinäni.' Jos minun pitäisi huomenna
vannoa se oikeudessa, Lucretia", lisäsi rouva Chick, "niin en
epäilisikään vahvistaa valallani juuri näitä sanoja".
Neiti Tox ilmaisi ihailunsa sanomalla: "Minun Louisani on aina

täsmällinen!"
"Lyhyesti sanoen, Florence", jatkoi hänen tätinsä, "tähän päivään
asti ei ole kirjaimellisesti tapahtunut mitään isäsi ja minun välilläni.
Mutta tänään mainitsin hänelle, että sir Barnet ja lady Skettles ovat
kirjoittaneet erittäin ystävällisiä kirjeitä — voi meidän suloista
Pauliamme, lady Skettles rakasti häntä kuin — missä on-
nenäliinani?"
Neiti Tox ojensi hänelle nenäliinan.
"Niin, erittäin ystävällisiä kirjeitä ja ehdottaneet, että sinä lähtisit

heidän luokseen vierailemaan saadaksesi vaihtelua. Mainitessani
isällesi, että minun mielestäni neiti Tox ja minä voisimme nyt lähteä
kotiin (mistä hän oli yhtä mieltä kansaani), kysyin häneltä, olisiko
hänellä mitään sitä vastaan, että sinä suostuisit tuohon ystävälliseen
kutsuun. Hän sanoi: 'Ei, Louisa, ei vähintäkään!'."
Florence kohotti kyyneleiset silmänsä.
"Mutta jos sinä, Florence, mieluummin jäisit tänne kuin lähtisit

sinne vierailulle tai haluaisit tulla minun luokseni —"
"Jäisin mieluummin kotiin", kuului ujo huomautus.
"No niin, lapsi", sanoi rouva Chick, "sinä saat jäädä. Mutta se
minun on sanottava, että se on kummallinen valinta. Sinä oletkin
aina ollut kummallinen. Kuka toinen sinun ikäisesi tahansa olisi
luullakseni mielellään lähtenyt pois kaiken senjälkeen, mitä on
tapahtunut — rakas neiti Tox, nyt olen taas kadottanut nenäliinani."
"Minusta tuntuisi ikävältä nähdä, että tätä taloa vältettäisiin", sanoi

Florence. "Minä en tahtoisi ajatella, että hänen huoneensa
yläkerrassa olisivat ihan tyhjät ja autiot, täti. Mieluummin jäisin nyt
tänne. Voi, voi veljeäni!"
Se oli luonnollinen tunteenpurkaus, jota ei voinut hillitä. Kyyneleet

tunkeutuivat hänen sormiensa välitse hänen peittäessään kasvonsa
käsillään. Täpötäyden ja tulvehtivan sydämen täytyi välillä saada
purkautua, sillä muuten se olisi haavoitettuna ja yksinäisenä
vaipunut maahan kuin siipirikko lintu.
"Lapseni", virkkoi rouva Chick lyhyen äänettömyyden jälkeen,

"minä en tahtoisi millään ehdolla sanoa sinulle mitään
epäystävällistä, ja siitä olen varma, että sen tiedätkin. Jää siis tänne
ja tee niinkuin itse haluat. Kukaan ei sekaannu siihen, Florence, tai
haluakaan sekaantua siihen, se on varmaa."
Florence pudisti päätään surullisesti myönnytykseksi.
"Tuskin olin ennättänyt neuvoa isällesi, että hänen todellakin

pitäisi etsiä vaihtelua ja virkistystä paikan muutoksesta", sanoi rouva
Chick, "kun hän kertoi minulle jo päättäneensä lähteä maalle vähäksi
aikaa. Toivoisinpa tosiaankin hänen pian lähtevän. Hän ei voi lähteä
liian pian. Mutta minun luullakseni hänen täytyy jonkin verran
järjestellä yksityispapereitaan sen surun vuoksi, joka on kohdannut
meitä kaikkia niin ankarana — en ymmärrä minne nenäliinani on
joutunut, Lucretia, lainaa minulle omasi, rakas ystävä — ja ne
pidättävät häntä vielä parisen iltaa huoneessaan. Sinun isäsi on
Dombey, lapsi jos kukaan", jatkoi rouva Chick kuivaten molemmat
silmänsä samalla kertaa hyvin huolellisesti neiti Toxin nenäliinan
vastakkaisilla nurkilla. "Hän kyllä ponnistelee. Hänen tähtensä ei ole
syytä pelätä."
"Eikö ole, täti, mitään", sanoi Florence vavisten, "mitä voisin tehdä
—"
"Laupias taivas, lapsikulta", keskeytti hänet rouva Chick kiireesti,

"mistä sinä puhut? Jos isäsi sanoi minulle — olenhan kertonut hänen
omat sanansa: 'Louisa, minä en tarvitse mitään. Minun on parempi
olla yksinäni' — niin mitä luulisit hänen sanovan sinulle? Älä näytä
itseäsi hänelle, lapsi. Älä haaveilekaan sellaista."
"Täti", sanoi Florence, "minä menen nukkumaan vuoteeseeni".
Rouva Chick hyväksyi tämän päätöksen ja antoi hänen mennä

suudeltuaan häntä. Mutta neiti Tox oli hakevinaan kadotettua
nenäliinaa ja meni hänen jäljessään yläkertaan. Siellä hän koetti
salavihkaa lohduttaa häntä muutaman minuutin ajan välittämättä
Susan Nipperin epäsuopeista katseista. Sillä neiti Nipper nimitti neiti
Toxia hehkuvassa innossaan krokotiiliksi, mutta hänen
myötätuntonsa näytti vilpittömältä ja oli ainakin epäitsekästä, sillä
hän ei saattanut toivoa voittavansa mitään sen nojalla.
Eikö Florencella ollut ainoaakaan lähempää ja rakkaampaa kuin

Susan, joka oli vahvistanut hänen värisevää sydäntään sen tuskassa?
Eikö ollut ainoaakaan toista kaulaa, johon hän olisi voinut tarttua,
yksiäkään kasvoja, joiden puoleen olisi voinut kääntyä, ketään
muuta, joka olisi voinut virkkaa hänelle lohdutuksen sanan niin
syvässä surussa? Oliko Florence niin yksin kolkossa maailmassa, ettei
mitään muuta ollut hänelle jäänyt? Ei mitään. Jouduttuaan samalla
äidittömäksi ja veljettömäksi — sillä menetettyään pikku Paulin hän
vasta tunsi oikein raskaana ensimmäisen ja suurimman
menetyksensä hän sai pitää Susania ainoana tukenaan. Oi, kuka voi
sanoa, kuinka paljon hän alussa tarvitsi apua!
Ensin, kun elämä alkoi talossa sujua entiseen tapaansa, ja kaikki
muut olivat lähteneet pois paitsi palvelijat ja Dombey sulkeutui omiin
huoneisiinsa, Florence ei voinut tehdä muuta kuin itkeä ja kuljeskella
edestakaisin ja välillä paeta omaan huoneeseensa, kun
yksinäisyyden muistaminen tunkeutui hänen mieleensä äkillisenä
kipuna. Silloin hän väänteli käsiään, painoi kasvonsa vuoteelleen ja
oli tyyten lohduton. Kaikki muu hävisi silloin hänen tietoisuudestaan
paitsi tuskan katkeruus ja julmuus. Näin kävi tavallisesti silloin, kun
hän näki jonkin paikan tai esineen, joka oli ollut Paulille rakas, ja se
teki synkän talon alussa oikeaksi tuskien tyyssijaksi.
Mutta puhtaan rakkauden olemukseen ei kuulu palaa kauan niin

rajusti ja kiivaasti. Tuollainen liekki voi karkeammassa ja
maallisemmassa muodossaan jäytää armottomana sitä rintaa, johon
se on päässyt majailemaan, mutta taivaan pyhä tuli on niin lempeä
sydämelle kuin levätessään kerran kahdentoista koolla olleen päiden
yläpuolella ja näyttäessään kullekin toinen toisessaan veljen, mutta
kirkastuneena ja vahingoittumattomana. Kun Florence näki sen
kuvan hengessään, palasi hänen kasvoilleen pian rauha ja lempeä
ilme, ja tyyni turvallisuus täytti mielen. Ja vaikka hän vielä itkikin,
valuivat kyyneleet rauhallisemmin eikä äskeisten kokemusten muisto
enää kirvellyt hänen sydämessään.
Ei kestänyt kauan, ennenkuin hän saattoi tyynenä katsella

määräaikana seinällä väreilevää kultaista vettä, joka vähitellen häipyi
näkymättömiin. Ei kestänyt kovin kauan, ennenkuin hän taas voi
istua samassa huoneessa yksin yhtä kärsivällisenä ja lempeänä kuin
valvoessaan Paulin pikku vuoteen ääressä. Jos hänen mieleensä
äkkiä koski kipeästi tyhjyys, saattoi hän polvistua vuoteen viereen ja
rukoilla Jumalalta kaikesta sydämestään, että jokin enkeli saisi häntä
rakastaa ja muistaa.
Ei kestänyt kovin kauan, ennenkuin hämärähetkinä synkässä ja
avarassa talossa hänen hiljainen äänensä hitaasti ja välillä vaieten
hyräili samaa säveltä, jota Paul oli niin usein kuunnellut nojaten
väsynyttä päätänsä hänen käsivarteensa. Kun sitten oli tullut pimeä,
väreili huoneessa heikko sävel, niin hiljaa soitettu ja laulettu, että se
tuntui paremminkin alakuloiselta muistelemiselta, mitä hän oli tehnyt
Paulin pyynnöstä viimeisenä iltana, kuin todelliselta laululta. Mutta se
toistui hyvin usein pimeässä yksinäisyydessä, ja katkonaisia säveliä
kajahteli vielä koskettimilta senjälkeenkin, kun suloinen ääni oli jo
tukehtunut kyyneliin.
Niin hän sai vähitellen rohkeutta katsahtaa siihen työhön, jossa

hänen hyppysensä olivat ahkeroineet Paulin istuessa hänen
vieressään merenrannalla. Eikä sitten kestänytkään kovin kauan,
ennenkuin hän taas ryhtyi siihen, tuntien suorastaan rakkauttakin
sitä kohtaan, ikäänkuin se olisi elävä olento ja Paulin tuttava. Sillä
lailla hänellä oli tapana istua tuntikausia mietteisiinsä vaipuneena
akkunakomerossa lähellä äitinsä muotokuvaa käyttämättömässä
huoneessa, joka oli niin kauan ollut hyljättynä.
Miksi kääntyivät tytön tummat silmät niin usein työstä sinne, missä
punaposkiset lapset asuivat? He eivät muistuttaneet hänelle
välittömästi äskeistä menetystä, sillä he olivat kaikki tyttöjä, neljä
pientä sisarusta. Mutta he olivat äidittömiä samoin kuin hän — ja
heillä oli isä.
Helppoa oli huomata, milloin heidän isänsä oli lähtenyt ulos ja

milloin häntä odotettiin kotiin, sillä vanhin lapsi seisoi silloin aina
odottamassa vierashuoneen akkunassa tai parvekkeella. Kun isä
ilmestyi, levisi lapsen odottaville kasvoille ilon loiste, samalla kun
toiset, jotka niinikään olivat odottaneet yläkerran akkunassa,
taputtivat käsiään, rummuttivat niillä akkunalautaa ja huusivat
hänelle. Vanhin lapsi tuli usein alas eteiseen, pani kätensä isän
käteen ja talutti hänet yläkertaan. Monta kertaa Florence sitten näki
tytön istuvan isän vieressä tai polvella tai riippuvan leperrellen hänen
kaulassaan. Ja vaikka heillä oli aina hauskaa yhdessä, katseli isä
usein lapsen kasvoja sennäköisenä kuin olisi ajatellut hänen
muistuttavan äitivainajaa. Toisinaan tapahtui, ettei Florence enää
katsellut heitä, vaan purskahti itkemään akkunaverhojen takana kuin
olisi pelännyt tai riensi pois akkunan luota. Mutta hän ei voinut olla
palaamatta, ja pian putosi hänen käsityönsä taas huomaamatta
helmaan.
Tuo talo oli ollut tyhjänä pitkän aikaa, monta vuotta. Vihdoin,
hänen ollessaan kotoa poissa, oli sinne muuttanut väkeä. Talo oli
korjattu ja uudelleen maalattu, ja akkunoiden kohdalla oli lintuja ja
kukkia, joten se näytti toisenlaiselta kuin ennen. Mutta Florence ei
koskaan ajatellut taloa. Lapset ja heidän isänsä olivat kaikki
kaikessa.
Kun perheen isä oli syönyt päivällistä, näki Florence avonaisten

ikkunoitten läpi heidän menevän alas puutarhaan kotiopettajattaren
tai lapsenhoitajan kanssa ja asettuvan pöydän ympärille. Tyynessä
kesäilmassa kaikui lapsellisia ääniä ja heleätä naurua kadun poikki
sen huoneen alakuloiseen ilmakehään, jossa Florence istui. Sitten
lapset kiipesivät ja hyppelivät isän kanssa yläkertaan ja melusivat
hänen ympärillään sohvassa tai ryhmittyivät hänen polvilleen oikeana
ruusuisena kukkavihkona punaisine poskineen, isän kertoessa heille
jotakin satua. Välillä he juoksivat taas ulos parvekkeelle, ja silloin
Florence kätkeytyi nopeasti, jottei hänen näkemisensä yksin ja
surupukuisena häiritsisi lasten iloa.
Vanhin tyttö jäi isänsä luokse toisten lähdettyä pois ja valmisti
hänelle teetä — kuinka onnelliseksi hän silloin tunsikaan itsensä
pikku emäntänä! — ja istuutui juttelemaan isänsä kanssa toisinaan
akkunan luo, toisinaan huoneen perälle, kunnes tuotiin kynttilöitä.
Isä piti tyttöä seuralaisenaan, vaikka tämä oli joitakin vuosia
Florencea nuorempi, ja lapsi osasikin olla yhtä tyyni ja rakastettava
kuin täysi nainen istuessaan siinä mukanaan kirjansa tai
käsityövasunsa. Sittenkun heidän huoneeseensa oli sytytetty
kynttilöitä, ei Florence pelännyt taas katsella heitä pimeästä
kamaristaan. Mutta kun tuli se aika, jolloin lapsen piti sanoa: 'Hyvää
yötä, isä' ja mennä nukkumaan, nyyhkytti ja vapisi Florence eikä
voinut enää katsella, kun tyttö kohotti kasvonsa isää kohti.
Ja kuitenkin hän keskeytti ennen nukkumaan menoaan tuon

tuostakin sen yksinkertaisen säveleen, jolla oli aikoja sitten niin usein
tuudittanut Paulin uneen, katsellakseen taas vastapäistä taloa. Mutta
hän säilytti omassa nuoressa rinnassaan salaisuutena, että koskaan
sitä ajatteli tai katseli.
Mutta pitikö Florence — niin avomielinen ja vilpitön, niin täysin sen

rakkauden arvoinen, jota Paul oli tuntenut häntä kohtaan ja ilmaissut
vielä viimeisessä heikossa kuiskauksessaankin — rehellisen sydämen
kuvastuessa kasvojen kauneudessa ja huokuessa hänen suloisen
äänensä joka värähdyksessä — pitikö hän rinnassaan mitään muuta
salaisuutta? Kyllä, hänellä oli vielä yksi lisää.
Kun ei kukaan muu talon väestä enää liikkunut ja kaikki valot oli
sammutettu, lähti hän hiljaa omasta huoneestaan ja sipsutti
äänettömin askelin portaita myöten alakertaan isänsä ovelle. Sitä
vasten hän tuskin hengittäen painoi kasvonsa ja päänsä ja huulensa
rakkautensa kaihossa. Joka ilta hän kyyristyi sen edessä kylmälle
kivilattialle kuunnellakseen edes isänsä hengitystä. Koko
sydämestään hän toivoi voivansa osoittaa isälleen rakkauttaan,
lohduttaa häntä, saada hänet sietämään yksinäisen lapsensa
hellyyttä. Jos hän olisi uskaltanut, olisi hän polvistunut hänen
jalkojensa juureen rukoilemaan sitä nöyrästi.
Kukaan ei sitä tiennyt tai ajatellut. Ovi oli aina lukossa, Dombey
sulkeutuneena sen taakse. Kerran pari hän lähti sieltä ulos, ja
talonväki sanoi hänen hyvin pian matkustavan maalle, mutta hän
asui yhä yksin huoneessaan, ollenkaan tapaamatta tai kyselemättä
Florencea. Ehkä hän ei edes tiennyt tyttärensä olevankaan samassa
talossa.
Eräänä päivänä noin viikkoa hautajaisten jälkeen Florence istui

käsityönsä ääressä, kun Susan ilmestyi puolittain itkevän, puolittain
nauravan näköisenä ilmoittamaan, että oli tullut vieras.
"Vierasko! Minuako tapaamaan, Susan!" huudahti Florence

hämmästyneenä.
"Niin, se on ihmeellistä, eikö olekin Floy-neiti?" sanoi Susan,

"mutta toivoisin tosiaankin, että teillä kävisi paljon vieraita, sillä se
olisi vain hyväksi teille, ja minun käsitykseni on, että mitä pikemmin
te ja minä lähdemme vaikka vanhojen Skettlesien luo, sitä parempi
se on meille kummallekin. Minä en tahdo elää suuressa väkijoukossa,
Floy-neiti, mutta enhän kuitenkaan ole mikään osteri."
Totuudenmukaisesti on tunnustettava, että neiti Nipper puhui

enemmän nuoren emäntänsä kuin itsensä puolesta. Se kuvastui
hänen kasvoistaankin.
"Mutta se vieras, Susan", sanoi Florence.

Susan vastasi hysteerisellä puuskalla, joka oli yhtä hyvin
nyyhkytystä kuin naurua: "Herra Toots!"
Hymy, joka ilmestyi Florencen kasvoille, hävisi samassa, ja hänen

silmänsä täyttyivät kyynelillä. Mutta se oli joka tapauksessa hymyä ja
tuotti neiti Nipperille suurta tyydytystä.
"Tuollaiselta minustakin tuntuu, Floy-neiti", virkkoi Susan painellen

esiliinallaan silmiään ja pudistaen päätään. "Kohta kun näin tuon
hölmön eteisessä, Floy-neiti, purskahdin ensin nauramaan ja sitten
minun täytyi ruveta nyyhkyttämään."
Vaistomaisesti Susan Nipper teki nyt samoin. Sillä välin Toots, joka
oli tullut hänen jäljessään yläkertaan tietämättömänä
herättämästään vaikutuksesta, ilmoitti saapumisensa koputtamalla
ovelle ja astui ripeästi sisään.
"Hyvää päivää, neiti Dombey", virkkoi hän. "Kuinka jaksatte —

minä itse voin oikein hyvin, kiitos. Mitä teille kuuluu?"
Toots, jota hyväluontoisempia olentoja maailmassa on vain vähän,

vaikka mahdollisesti joku älykkäämpi, oli työläästi keksinyt tämän
pitkän puheen, toivoen siten keventävänsä Florencen ja omaakin
mieltään. Mutta huomattuaan tuhlanneensa koko varastonsa
ajattelemattomalla tavalla, ennenkuin oli istuutunutkaan tai Florence
virkkanut sanaakaan, vieläpä ennenkuin oli kunnolleen päässyt
sisään ovestakaan, hän piti sopivana aloittaa uudelleen.
"Hyvää päivää, neiti Dombey. Minä voin oikein hyvin, kiitos. Mitä
teille kuuluu?"
Florence ojensi hänelle kätensä ja sanoi voivansa hyvin.

"Minulle kuuluu oikein hyvää", jatkoi Toots istuutuen. "Tosiaankin
oikein hyvää. En muista koskaan voineeni niin hyvin kuin nyt, kiitos",
lisäsi hän mietittyään vähän aikaa.
"Olitte hyvin ystävällinen kun tulitte", huomautti Florence ottaen

taas esille käsityönsä. "Minusta on kovin hauskaa nähdä — teitä."
Toots nauraa hihitti vastaukseksi. Ajatellen sitten, että se ehkä

tuntuisi liian iloiselta, hän korjasi asian huokauksella. Sitten hänen
mieleensä tuli, että se ehkä tuntuisi liian surumieliseltä, ja niin hän
taas paransi esiintymistään hihityksellä. Mutta kumpainenkaan
vastaustapa ei täydelleen tyydyttänyt häntä, joten hän vihdoin
hengähti syvään.
"Olitte kovin ystävällinen rakkaalle veljelleni", sanoi Florence

noudattaen omaa luontaista vaistoaan auttaakseen toista pulasta.
"Hän puhui minulle usein teistä."
"No, sehän ei merkitse mitään", sanoi Toots nopeasti. "Nyt on

lämmin, eikö ole?"
"Oikein kaunis ilma", vastasi Florence.
"Se miellyttää minua kovasti", huomautti Toots. "En luule koskaan

olleeni paremmassa voinnissa kuin nyt, kiitoksia hyvin paljon."
Tuotuaan julki tämän kummallisen ja odottamattoman asian Toots

upposi syvään äänettömyyden kaivoon.
"Olette luullakseni jo poissa tohtori Blimberin laitoksesta?" sanoi

Florence koettaen auttaa häntä pälkähästä.
"Toivoakseni", vastasi Toots ja suistui samaan kaivoon.

Hän näytti pysyvän sen pohjalla ainakin kymmenen minuuttia.
Sitten hän äkkiä nousi pinnalle ja sanoi:
"Niin, hyvästi, neiti Dombey."
"Aiotteko lähteä?" kysyi Florence nousten seisomaan.
"En oikein tiedä. Ei, en juuri vielä", sanoi Toots, istuutuen taas.
"Asia on niin — tarkoitan, neiti Dombey!"
"Älkää pelätkö puhua minulle", virkkoi Florence rauhallisesti

hymyillen. "Olisin hyvin iloinen, jos tahtoisitte puhua kanssani
veljestäni."
"Tosiaanko!" tokaisi Toots, jonka muuten ilmeettömissä kasvoissa

joka huokonen kuvasti myötätuntoa. "Dombey-parka! En olisi
tosiaankaan koskaan uskonut, että Burgess ja Kumpp. — hienoja
räätäleitä (mutta hyvin kalliita), joista meillä oli tapana puhella —
tekisi tämän puvun sellaiseen tarkoitukseen." Toots oli näet
surupuvussa. "Dombey-parka! Tosiaankin, neiti Dombey!" nyyhkytti
Toots.
"Niin", sanoi Florence.
"Yhdestä ystävästä hän piti hyvin paljon viime aikoina. Ajattelin,

että te ehkä haluaisitte saada sen jonkinlaiseksi muistolahjaksi.
Muistattehan hänen pitäneen Diogeneesta?"
"Kyllä, kyllä!" myönsi Florence.
"Dombey-parka! Niin minäkin", sanoi Toots.

Tootsin, joka näki Florencen silmissä kyyneleitä, oli hyvin vaikea
päästä pitemmälle, ja hän oli vähällä pudota takaisin äskeiseen
kaivoon. Mutta hihityksen puuska tuli hänelle avuksi.
"Neiti Dombey", jatkoi hän, "minä olisin voinut toimittaa sen

siepatuksi kymmenestä shillingistä, jolleivät he olisi antaneet sitä
minulle, ja niin aloinkin tehdä, mutta he olivat luullakseni iloiset
päästessään siitä eroon. Jos haluatte saada sen, niin se on ovella.
Minä toin sen teitä varten; tosin se ei ole naisten koira", lisäsi Toots,
"mutta ettehän te siitä välitä, eikö niin?"
Kun he sitten varmuuden vuoksi katsoivat alas kadulle, tuijotti

Diogenes tosiaankin vuokravaunujen akkunasta. Se oli houkuteltu
ajoneuvoihin sillä tekosyyllä, että olkien seassa oli rottia, ja sitten
kuljetettu määräpaikkaan. Totta puhuen se oli niin vähän naisten
koiran näköinen kuin suinkin, ja jurossa innossaan päästä pois se
näytti hyvin vähän lupaavalta haukahdellessaan lyhyesti toisella
suupielellään ja tupsahtaessaan alas olkiin joka kerta kun yritti
päästä tasapainoon. Sitten se taas hypähti läähättäen ylös ja työnsi
kielensä näkyviin kuin olisi tullut varta vasten hoitolaan
tutkituttamaan terveyttään.
Mutta vaikka Diogenes oli niin hullunkurinen koira kuin suinkin voi
tavata kesäisenä päivänä, kömpelö, ruma ja isopäinen, jota alinomaa
vaivasi se harhakuvitelma, että jossakin lähellä oli vihollinen, jolle piti
haukkua, ja vaikka se oli äreä ja kaikkea muuta kuin älykäs ja vaikka
sen silmät olivat kokonaan karvan peitossa, kuono hullunkurisen
näköinen, häntä ihan muodoton ja ääni karhea, oli se Florencelle
rakkaampi kuin kaikkein arvokkain ja kaunein koira, koska se oli
muistona Paulista, joka oli pyytänyt pitämään siitä huolta. Niin rakas
tämä ruma Diogenes tosiaankin oli hänestä ja niin tervetullut, että
hän tarttui Tootsin jalokivillä koristettuun käteen ja suuteli sitä
kiitollisena. Ja kun Diogenes vapaaksi päästyään syöksyi ylös portaita
ja ryntäsi sisään (kuinka vaikeata ensin olikaan saada se ulos
vaunuista!), pujahtaen kaikkien huonekalujen alle ja kiertäen
kaulassaan riippuvan pitkän ketjun tuolien ja pöytien jalkojen
ympärille ja sitten tempoen sitä, kunnes sen silmät tulivat
luonnottoman selvästi näkyviin, melkein pullistuessaan ulos
kuopistaan, ja kun se murisi Tootsille, joka teeskenteli olevansa sen
hyvä tuttu, ja syöksyi silmittömänä Towlinsonin kimppuun,
vilpittömän vannana siitä, että tuossa oli se vihollinen, jota hän oli
haukkunut koko ikänsä nurkan takaa koskaan häntä näkemättä, oli
Florence siihen niin tyytyväinen kuin se olisi ollut oikea viisauden
ihme.
Toots oli niin ylenmäärin iloissaan lahjansa suosiollisesta

vastaanotosta ja niin onnellinen nähdessään Florencen kumartuvan
Diogeneen puoleen silittämään sen karheaa selkää hienolla pikku
kädellään — Diogenes salli sen heidän tuttavuutensa ensimmäisestä
hetkestä lähtien — että hänestä tuntui vaikealta lausua jäähyväisiä.
Epäilemättä häneltä olisikin mennyt paljon pitempi aika tämän
päätöksen tekemiseen, jollei Diogenes olisi auttanut häntä saamalla
äkkiä päähänsä ruveta haukkumaan Tootsia ja hypähdellä häntä
vastaan suu auki. Keksimättä sopivaa tapaa tämän mielenosoituksen
lopettamiseksi ja tajuten sen panevan vaaraan Burgess ja
Kumppanin taidokkaasti valmistamat housut Toots pujahti nauraa
hihittäen ulos ovesta. Kurkistettuaan siitä vielä sisään pari kolme
kertaa ihan aiheettomasti, jolloin Diogenes joka kerta otti hänet
uudella hyökkäyksellä vastaan, hän lopulta lähti pois.
"Tuleppas tänne, Di! Rakas Di! Rupea ystäväksi uuden emäntäsi

kanssa. Rakastakaamme toinen toistamme, Di!" sanoi Florence
hyväillen koiran pörröistä päätä. Ja Di, tyly ja töykeä, pani kuononsa
hänen poskeaan vasten vannoen uskollisuutta, ikäänkuin sen sydän
olisi sulanut kyynelestä, joka oli tipahtanut sen turkille.
Mies Diogenes ei puhunut selvemmin Aleksanteri Suurelle kuin

koira Diogenes Florencelle. Se otti pikku emäntänsä tarjouksen
iloisesti vastaan ja antautui hänen palvelukseensa. Erääseen
nurkkaan valmistettiin sille heti juhla-ateria, ja kun se oli syönyt ja
juonut kyllikseen, tuli se akkunan luo, jonka ääressä Florence istui
katselemassa, nousi takajaloilleen, pani kömpelöt etujalkansa
Florencen olkapäille, nuoli hänen kasvojaan ja käsiään, painoi ison
päänsä hänen rintaansa vastaan ja heilutti häntäänsä, kunnes väsyi.
Vihdoin Diogenes paneutui kiemuralle Florencen jalkoihin ja nukahti.
Vaikka neiti Nipper pelkäsi koiria ja piti välttämättömänä

huoneeseen tullessaan koota hameensa helmat tiukasti ympärilleen
kuin hiippaillessaan puron poikki porrasta myöten, päästää pikku
huudahduksia ja nousta tuoleille seisomaan, kun Diogenes ojenteli,
oli hän omalla tavallaan liikutettu Tootsin ystävällisyydestä ja
nähdessään Florencen iloitsevan pikku Paulin pörröisen ystävän
kiintymyksestä ja seurasta lausui siitä joitakin huomautuksia, jotka
saivat kyyneleet nousemaan hänen silmiinsä. Dombey liittyi
varmaankin jollakin lailla hänen mietteissään tämän koiran
herättämiin ajatuksiin, sillä tarkastettuaan kaiken iltaa Diogenesta ja
sen emäntää ja suopeasti valmistettuaan Diogeneelle vuoteen
eteiseen Florencen oven taakse hän sanoi kiireesti ennenkuin toivotti
hyvää yötä.
"Teidän isänne lähtee matkalle huomisaamuna, Floy-neiti."

"Huomisaamuna, Susan?"
"Niin, neiti. Sillä lailla on päätetty. Varhain."

"Tiedätkö, Susan, minne isä lähtee?" kysyi Florence katsomatta
häneen.
"En oikein, neiti. Hän lähtee ensin tapaamaan oivallista majuria, ja

minun täytyy sanoa, että jos minä olisin tuttu jonkin majurin kanssa
(mistä taivas varjelkoon), ei se ainakaan saisi olla sininen!"
"Hiljaa, Susan!" pyysi Florence lempeästi.
"Niin, Floy-neiti", vastasi neiti Nipper, jonka sydän oli tulvillaan

leimuavaa kiukkua ja joka välitti pysähdyksistä tavallistakin
vähemmän. "Minä en voi sille mitään, että hän on sininen, ja niin
kauan kuin olen kristitty, joskin vain alhainen ihminen, haluaisin
ystävikseni vain luonnollisen värisiä ihmisiä tai en sitten ketään."
Siitä, mitä hän lisäsi ja oli kuullut alakerrassa, kävi ilmi, että rouva
Chick oli ehdottanut majuria Dombeyn matkatoveriksi ja että
Dombey jonkin verran epäröityään oli kutsunut hänet.
"Tuoko nyt tosiaankin tuottaisi vaihtelua!" huomautti neiti Nipper

itsekseen rajattoman halveksivasti. "Jos hän on vaihtelua, niin silloin
minä kaipaisin yksitoikkoisuutta."
"Hyvää yötä, Susan", sanoi Florence.
"Hyvää yötä, kiltti Floy-neiti."
Hänen säälivä äänensävynsä kosketti sitä kieltä, jota niin usein oli
kovakouraisesti kosketeltu, mutta jonka värähdystä ei kukaan ollut
kuullut. Yksin jäätyään Florence painoi päänsä kättään vasten ja
pannen toisen kätensä kiihkeästi kohoilevalle povelleen päästi
surunsa valloilleen.
Ilta oli kostea, ja alakuloinen sade pieksi yksitoikkoisesti kohisten
akkunoita. Hidas tuuli puhalsi ja kiersi valittaen taloa kuin tuntien
tuskaa tai surua. Kimeä ääni vaikerteli puissa. Hänen istuessaan siinä
itkemässä tuli myöhä ja kirkontornista kuului juhlallinen ja kaamea
keskiyön soitto.
Florence oli tuskin sivuuttanut lapsuusvuotensa — hän ei vielä

ollut täyttänyt neljäätoista — ja sellaisen hetken yksinäisyys ja
synkkyys talossa, jossa kuolema oli hiljattain tehnyt hirveää
hävitystä, olisi voinut täyttää vanhemmankin mielikuvituksen
epämääräisellä kauhulla. Mutta Florencen viaton mieli oli niin
tulvillaan yhtä tunnetta, ettei sinne päässyt mitään muuta. Hänen
sydämessään ei liikkunut muuta kuin rakkautta — tosin harhailevaa
ja hyljättyä — mutta se kääntyi joka hetki hänen isäänsä kohti.
Sateen kohinassa, tuulen ulvonnassa, puiden heilumisessa ja

juhlallisten kellojen äänessä ei ollut mitään, mikä olisi voinut työntää
syrjään tätä ajatusta tai vähentää sen vaikutusta. Kun hän muisteli
rakasta vainajaa, oikeastaan hetkeksikään' lakkaamatta Paulia
ajattelemasta, liittyi se tähän samaan asiaan. Voi, olla niin eristetty
ja niin yksinäinen, hän kun ei ollut kertaakaan tuon hetken jälkeen
saanut katsahtaa isänsä kasvoihin tai koskettaa häntä!
Hän ei voinut, lapsiparka, mennä eikä ollut tuosta illasta lähtien

kertaakaan mennyt nukkumaan tekemättä yöllistä
pyhiinvaellusretkeään isänsä ovelle. Outoa ja surullista olisi ollut
nähdä hänen nyt hiipivän kevyesti alas portaita sakean pimeyden
lävitse ja pysähtyvän isän oven taakse läpättävin sydämin, silmät
täynnä kyyneleitä, tukan riippuessa irtonaisena alas hartioille hänen
itsensä tietämättä siitä mitään. Hän painoi kosteaa poskeaan ovea
vasten, mutta yö peitti kaikki, joten kukaan ei tiennyt siitä mitään.
Kun Florence tänä yönä kosketti oveen, huomasi hän sen olevan
lukitsematta. Ensimmäisen kerran se oli nyt auki, tosin vain pikkusen
raollaan, ja sisällä oli valoa. Aran lapsen ensimmäinen ajatus oli
vetäytyä nopeasti pois — ja hän tekikin niin. Mutta samassa häntä
alkoi haluttaa mennä takaisin ja sisään, ja tämä toinen mieliteko
viivytti häntä epätietoisena portailla.
Kun ovi oli auki, vaikka ainoastaan niinkin vähän, tuntui siinä
olevan toivoa. Hänestä oli rohkaisevaa nähdä sisältä valonsäde, joka
pujahti ulos raosta pimeään ja levisi kultaisena juovana
marmorilattialle. Hän kääntyi takaisin tuskin tietäen mitä teki, mutta
häntä veti sinne sydämessä asuva rakkaus ja koettelemus, joka oli
kohdannut heitä kumpaakin, mutta josta he eivät olleet toisilleen
mitään puhuneet. Ja niin hän astui sisään vapisevat kädet vähän
kohotettuina.
Hänen isänsä istui vanhan pöytänsä ääressä keskellä huonetta.

Hän oli järjestellyt joitakin papereita ja hävittänyt niistä muutamia,
jotka lojuivat revittyinä hänen edessään lattialla. Sade huuhteli
rankasti ulomman huoneen lasiseiniä, jossa Dombey oli niin usein
katsellut Paul-parkaa pikku lapsena, ja ulkoa kuului tuulen hiljainen
valitus.
Mutta Dombey ei sitä kuullut. Hän istui silmät pöytään luotuina ja

niin ajatuksiinsa vaipuneena, että paljon raskaammatkaan askeleet
kuin hänen lapsensa keveiden jalkain polkemat eivät olisi voineet
herättää hänen huomiotaan. Hänen kasvonsa olivat kääntyneet
Florenceen päin. Lampun kalpeassa valossa ja näin myöhäisenä
hetkenä ne näyttivät riutuneilta ja alakuloisilta. Tässä autiossa
yksinäisyydessä, joka ympäröi häntä, Florence tunsi vihlovaa
vetoomusta.
"Isä, isä! Puhu minulle, rakas isä!"
Dombey säpsähti kuullessaan tyttärensä äänen ja hypähti

seisomaan. Florence seisoi hänen edessään käsivarret ojennettuina,
mutta isä perääntyi.
"Mikä nyt on hätänä?" kysyi hän yrmeästi. "Miksi sinä tulet tänne?
Mikä on pelästyttänyt sinua?"
Jos jokin peloitti tyttöä, niin juuri nuo kasvot, jotka olivat häneen
suunnattuina. Nuoren tytön rinnassa palava rakkaus hyytyi jääksi
tuollaisen katseen edessä, ja niin hän seisoi tuijottaen isäänsä kuin
kivettyneenä.
Dombeyn kasvoissa ei ilmennyt hellyyden tai säälin

värähdystäkään. Niistä ei heijastunut myötätuntoa, isällistä
mieltymystä tai mielialan huojennusta. Niissä tapahtui muutos, mutta
ei siihen suuntaan. Aikaisempi kylmäkiskoisuus ja jäykkyys olivat
väistyneet jonkin uuden tunteen tieltä. Mikä tämä uusi oli, sitä ei
Florence ajatellut eikä olisi uskaltanutkaan ajatella, ja kuitenkin hän
tunsi sen koko voiman ja oli siitä selvillä, vaikkei kuvitellutkaan sen
nimeä. Se tuntui heittävän varjon hänen päähänsä silloin, kun
Dombey katseli häntä.
Näkikö isä edessään poikansa onnellisen kilpailijan täynnä

terveyttä ja elämää? Katseliko hän omaa onnellista kilpailijaansa,
joka oli voittanut hänen poikansa rakkauden? Tai myrkyttivätkö
mieletön kateus ja murskattu ylpeys ne suloiset muistot, joiden olisi
pitänyt tehdä Florence hänelle entistä rakkaammaksi? Saattoiko
hänestä tuntua katkeralta nähdä tyttö niin kauniina ja lupaavana,
kun hän samalla ajatteli pientä poika-vainajaansa?
Florencen mieleen ei juolahtanut näin kysellä. Mutta rakkaus on
herkkä tuntemaan, milloin se sysätään toivottomasti pois. Ja toivo
kuoli hänessä hänen seisoessaan siinä tuijottaen isän kasvoihin.
"Minä kysyn sinulta, Florence, pelkäätkö? Onko tapahtunut jotakin,

koska sinä tulet tänne?"
"Minä tulin, isä —"
"Vastoin toivomustani. Miksi?"
Florence tajusi isän tietävän syyn. Se oli selvästi kirjoitettu hänen

kasvoihinsa. Tyttö painoi pään käsiinsä päästäen hiljaisen valituksen.
Muistakoon Dombey sen myöhempinä aikoina. Se häipyi

kuuluvista, ennenkuin Dombey katkaisi hiljaisuuden. Luulkoon hän
sen häviävän mielestään yhtä nopeasti, mutta se pysyy siellä.
Muistakoon hän sen tuossa huoneessa vuosien kuluttua!
Hän tarttui Florencen käsivarteen. Hänen kätensä oli kylmä ja

kosketti vain höllästi.
"Sinä olet kaiketi väsynyt", virkkoi hän ottaen kynttilän käteensä ja

taluttaen tytön ovelle. "Mene nyt lepäämään. Me tarvitsemme kaikki
lepoa. Mene, Florence. Sinä olet nähnyt unta."
Se uni, jonka hän oli nähnyt, oli loppunut. Jumala häntä

auttakoon! Ja hän tunsi, ettei se voisi koskaan enää palata.
"Minä seison tässä valaisemassa tietäsi ylös portaita. Talon koko

yläkerta kuuluu sinulle", sanoi hänen isänsä hitaasti. "Sinä olet nyt
sen emäntä. Hyvää yötä!"
Peittäen yhä kasvonsa Florence nyyhkytti ja vastasi: "Hyvää yötä,
isä kulta", ja nousi äänettömästi yläkertaan. Kerran hän katsahti
taakseen kuin olisi halunnut palata isänsä luo uskaltamatta sitä
kuitenkaan. Se oli vain hetkellinen ajatus, liian toivoton pysyäkseen
vireillä. Ja hänen isänsä seisoi paikallaan kynttilä kädessä — kovana,
itseensäsulkeutuneena, liikkumattomana — kunnes hänen suloisen
lapsensa liehuva puku oli kadonnut pimeyteen.
Muistelkoon Dombey sitä tuossa huoneessa tulevina aikoina. Sade,

joka valuu katolle, tuuli, joka ulvoo oven ulkopuolella, voivat
surumielisyydessään olla sen ennustajia.
Kun Dombey oli viimeksi katsellut, kuinka Florence oli kiertänyt

ylös noita samoja portaita, oli tytöllä ollut pikku veli sylissään. Se ei
nyt lähentänyt hänen sydäntään tyttären puoleen, vaan kovetti sen.
Hän meni huoneeseensa, lukitsi oven, istui tuolilleen ja itki
menetettyä poikaansa.
Diogenes oli hereillään tavallisella paikallaan ja odotti pikku

emäntäänsä.
"Oi, Di! Oi, rakas Di! Rakasta minua hänen vuokseen!"
Diogenes rakasti häntä jo hänen itsensä vuoksi eikä koettanutkaan

sitä salata. Niinpä se tekikin itsensä tavattoman naurettavaksi
suorittamalla erilaisia kömpelöitä hyppyjä eteishuoneessa. Kun
Florence-parka vihdoin oli vaipunut uneen ja alkanut uneksia
vastapäätä asuvista ruusuisista lapsista, avasi Diogenes raappimalla
hänen huoneensa oven, kietoi makuuvaatteensa jonkinlaiseksi
pielukseksi, oikaisi itsensä paljaalle lattialle niin pitkälle kuin
kaulaketju myönsi, pää Florenceen päin, ja tuijotti häneen raukean
näköisenä, kunnes silmien räpytellessä yhä nopeammin se itsekin
nukahti ja äreästi haukahdellen näki unta vihollisestaan.
YHDEKSÄSTOISTA LUKU
Walter lähtee pois
Solomon Gillsin oven edustalla mahtaileva puinen merikadetti ei

kovasydämisyydessään vähääkään piitannut Walterin lähdöstä
matkalle, vaikka nyt oli jo loppumaisillaan viimeinen päivä, jolloin
hän sai oleskella takahuoneessa. Kulmamittari pyöreän mustan
nappisilmänsä edessä ja vartalo entisessä ylimielisen reippaassa
asennossa merikadetti näytteli parhailta puoliltaan lyhyitä housujaan
eikä tuntenut tieteellisiin tutkimuksiin syventyneenä minkäänlaista
osanottoa maallisia tapauksia kohtaan. Se oli sikäli olosuhteista
riippuvainen, että kuiva päivä peitti sen pölyllä ja sumuinen sirotteli
sen pinnalle pieniä nokihiutaleita, kun taas märkä päivä hetkiseksi
kirkasti himmentyneen virkapuvun ja oikein kuuma päivä kohotti sen
pinnalle pieniä näppylöitä. Mutta muuten se oli paatunut,
itsepintainen ja pöyhkeä merikadetti, joka pysyi omissa
harrastuksissaan ja välitti yhtä vähän siitä, mitä ympärillä tapahtui,
kuin Arkimedes Syrakusan valloituksen aikana.
Sellaiselta merikadetilta se ainakin näytti silloisissa kotioloissa.

Walter vilkaisi siihen ystävällisesti monta kertaa mennessään sen
ohitse sisään tai ulos. Ja kun Walter ei ollut saapuvilla, tuli vanha
Sol-parka näkyviin ja nojautui ovenpieltä vasten, niin että hänen
väsynyt tekotukan peittämä päänsä painui mahdollisimman lähelle
hänen ammattinsa ja liikkeensä suojelushengen kengänsolkia. Mutta
eipä julmannäköisinkään epäjumalankuva, jonka suu ulottuu
korvasta toiseen, ei papukaijan höyhenistä tehty verenhimoinen
pääkään ole koskaan pysynyt kylmäkiskoisempana villien
rukoilijoittensa anomuksille kuin merikadetti näille
rakkaudenosoituksille.
Walterin sydän tuntui raskaalta hänen katsellessaan ympärilleen

vanhassa makuuhuoneessaan ja ajatellessaan, että hänen oli ehkä
iäksi erottava tästä huoneesta yhden ainoan yön kuluttua, joka jo
alkoi hämärtää. Nyt, kun siinä ei enää ollut entisiä vähäisiä kirjoja
eikä kuviakaan, se katseli häntä kylmästi ja moittivasti hänen
lähtönsä vuoksi. Siinä saattoi jo tavallaan huomata ennustuksen sen
tulevasta autiudesta. "Muutamien tuntien kuluttua", ajatteli Walter,
"kuuluvat kaikki koulun aikaiset unelmat minulle yhtä vähän kuin
tämä vanha huone. Nukkuessani voivat samat muistot palata, ja
mahdollisesti palaan hereillänikin tähän paikkaan, mutta uni ei
ainakaan palvele ketään muuta herraa, ja tällä huoneella on
vastedes ehkä parikymmentäkin, ja jokainen heistä mahdollisesti
muuttaa ja laiminlyö ja vahingoittaa sitä."
Mutta hän ei saanut jättää enoaan yksin pieneen takahuoneeseen,

jossa hän nyt istui ilman seuraa, sillä kapteeni Cuttle oli
hienotunteisuudesta, jota hänen karkea ulkopintansa ei ilmaissut,
jäänyt pois vastoin omaa haluaan, jotta toiset kaksi saisivat vapaasti
puhella keskenään. Senpävuoksi kiirehtikin Walter, joka oli äsken
palannut viimeisen päivänsä työstä, nopeasti alakertaan ollakseen
enonsa seurana.
"Kuules, eno", virkkoi hän iloisesti laskien kätensä ukon olkapäälle,
"mitä soisit minun lähettävän kotiin Barbadosista?"
"Toivoa, rakas Walter: Kunpa lähettäisit sen toivon, että me vielä

tapaamme toisemme haudan tällä puolen. Lähetä minulle sitä hyvää
niin paljon kuin suinkin voit."
"Niin lähetänkin, eno. Minulla on sitä kylliksi, jopa liikaakin, enkä

aio kitsastella, ja mitä tulee eläviin kilpikonniin ja sitruuniin kapteeni
Cuttlen punssia varten ja sinun haluamiisi sokerisäilykkeisiin
sunnuntaiksi ja kaikkeen tuollaiseen, niin lähetänpä sinulle sellaista
tavaraa laivanlastittain, kun tulen kyllin rikkaaksi."
Sol-ukko pyyhki silmälasejaan ja hymyili hiukan.
"Se on oikein!" huudahti Walter iloisesti ja taputteli häntä vieläkin

muutamia kertoja olkapäälle. "Sinä rohkaiset minua. Minä rohkaisen
sinua! Me olemme huomisaamuna iloiset kuin leivoset, ja lennämme
yhtä korkealle! Mitä minun toiveisiini tulee, ovat ne lentäneet niin
korkealle, etten enää näekään niitä."
"Wally, rakas poikani", vastasi eno, "minä koetan parastani, koetan

parastani".
"Ja sinun parhaasi", sanoi Walter hymyillen miellyttävällä

tavallaan, "on parasta parasta, mitä tiedän. Et suinkaan vain unohda,
mitä sinun on lähetettävä minulle?"
"En, Wally, en", vastasi ukko, "kaikki, mitä kuulen neiti Dombeystä,
kun hän on jäänyt niin yksin, kirjoitan sinulle. Mutta pelkäänpä, ettei
siitä tule paljon, Wally."
"Kuuleppas, eno, mitä nyt kerron sinulle", virkkoi Walter hetken
epäröityään, "olen juuri käynyt siellä".
"Ohoo", mutisi ukko kohauttaen kulmakarvojaan ja samalla

silmälasejaan.
"En häntä tavatakseni", huomautti Walter, "vaikka onkin varmaa,

että olisin voinut tavata hänet, jos olisin kysynyt, sillä herra Dombey
on poissa kaupungista, mutta lausuakseni jäähyväiset Susanille. Minä
näet luulin uskaltavani niin tehdä nykyoloissa ja muistaessani, milloin
olin nähnyt neiti Dombeyn viimeksi."
"Niin, poikani, niin", vastasi eno koettaen vapautua äskeisestä

hajamielisyydestään.
"Minä tapasinkin hänet", jatkoi Walter, "nimittäin Susanin, ja

kerroin hänelle lähteväni huomenna matkalle. Ja samalla sanoin,
eno, että sinä olit pitänyt neiti Dombeystä siitä illasta alkaen, jolloin
hän oli täällä, ja aina toivonut, että hän menestyisi ja tulisi
onnelliseksi, ja että olisit aina ylpeä ja iloinen voidessasi tehdä
hänelle pienimmänkin palveluksen. Minun näet mielestäni sopi niin
sanoa lähtöhetkellä. Etkö sinäkin ole samaa mieltä?"
"Kyllä, poikani, kyllä."
"Ja lisäsin", jatkoi Walter, "että jos hän — Susan nimittäin — voisi
joskus ilmoittaa sinulle joko itse tai rouva Richardsin kautta tai kenen
muun avulla tahansa, joka menisi tästä ohitse, että neiti Dombey on
hyvässä voinnissa, tuntuisi se sinusta hyvin ystävälliseltä, ja sinä
kirjoittaisit siitä minulle, ja minäkin olisin siitä hyvin kiitollinen. No
niin, usko pois, eno", lisäsi Walter, "että tuskin ollenkaan nukuin
viime yönä ajatellessani sitä vierailua, enkä voinut päästä selville,
oliko minun tehtävä niin vai ei. Ja kuitenkin olen varma, että minua
kehoitti siihen vilpitön tunne ja että olisin ollut kovin onneton
jälkeenpäin, jollen olisi siellä käynyt."
Hänen rehellinen äänensä ja käytöksensä vahvistivat hänen

sanansa ja takasivat niiden suoruuden.
"Niin että jos joskus tapaat hänet", virkkoi Walter, "tarkoitan nyt
neiti Dombeyta — ja kuka tietää, ehkä sinä tapaatkin! — niin kerro
hänelle, kuinka suuri minun myötätuntoni häntä kohtaan on, kuinka
paljon ajattelin häntä täällä ollessani, kuinka puhuin hänestä
kyyneleet silmissä, eno, tänä viimeisenä iltana ennen lähtöäni. Kerro
hänelle, että sanoin aina muistavani hänen ystävällisen käytöksensä,
hänen kauniit kasvonsa, hänen suloisen luonteensa, joka on paras
kaikesta. Ja koska en ottanut näitä naisen tai nuoren neidon jaloista,
vaan pienen viattoman lapsen", jatkoi Walter, "niin sano hänelle,
eno, että minä pidin nämä kengät — hän kyllä muistaa, kuinka usein
ne silloin putosivat — ja vein ne mukanani muistoksi."
Juuri tällä hetkellä niitä kannettiin ulos ovesta eräässä Walterin

matkalaukussa. Muuan kantaja, joka kuljetti hänen matkalaukkujaan
tavararattailla satamaan lastattaviksi Pojan ja Perillisen kannelle, oli
ottanut ne haltuunsa ja lykkäsi niitä juuri pois tunteettoman
merikadetin editse, ennenkuin niiden omistaja oli kunnollisesti
lakannut puhumasta.
Mutta saattoipa puolustaakin merimiehen kylmäkiskoisuutta sitä

aarretta kohtaan, jota juuri oltiin viemässä. Sillä samalla hetkellä
ilmestyivät hänen näköpiiriinsä ja hänen hämmästyneiden ja
ammollaan olevien silmiensä ulottuville Florence ja Susan Nipper.
Edellinen katseli merikadetin kasvoihin puolittain arasti ja sai
osakseen puisen silmäniskun koko hehkun.
Sitten he astuivat myymälään, vieläpä sisään takahuoneen ovesta,
ennenkuin heitä huomasi kukaan muu kuin merikadetti. Eikä Walter,
joka seisoi selin oveen, olisi silloinkaan tiennyt mitään heidän
tulostaan, jollei olisi nähnyt enonsa hypähtävän tuoliltaan ja melkein
kompastuvan toiseen.
"No, no, no!" huudahti Walter. "Mikä nyt on hätänä?"
Ukko Solomon vastasi: "Neiti Dombey!"
"Onko se mahdollista?" kysyi Walter katsellen ympärilleen ja

säpsähtäen hänkin vuorostaan. "Täällä!"
Niin, se oli mahdollista ja niin todellista, että vielä samassa kun

nuo sanat olivat hänen huulillaan Florence kiirehti hänen ohitseen,
tarttui molemmin käsin Sol-ukon nuuskan väriseen takkiin ja suuteli
häntä poskelle. Sitten hän kääntyi ja antoi kätensä Walterille niin
vilpittömällä ja vakavalla tavalla kuin vain hän osasi.
"Lähdetkö pois, Walter?" kysyi hän.
"Niin, neiti Dombey", vastasi Walter, mutta ei niin toivehikkaana

kuin olisi tahtonut, "minulla on pitkä matka edessäni".
"Ja enosi", jatkoi Florence katsahtaen Solomoniin, "on varmaankin

suruissaan sinun lähdöstäsi. Voi, senhän näkee selvästi! Walter hyvä,
minuakin se niin surettaa!"
"Taivas tietää", huudahti neiti Nipper, "että on monta, joita ilman

voisimme sensijaan tulla toimeen, jos lukumäärästä on puhe. Rouva
Pipchin ylivalvojana olisi halpa, vaikka hänestä maksettaisiin
painonsa kultaa, ja jos tarvittaisiin tietoja neekeriorjista, olisivat
Blimberit parhaat siihen paikkaan."

Get MRI of The Liver A Practical Guide 1st Edition J.A. Robinson Philip Free All Chapters

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Get MRI of The Liver A Practical Guide 1st Edition J.A. Robinson Philip Free All Chapters

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Get MRI of The Liver A Practical Guide 1st Edition J.A. Robinson Philip Free All Chapters

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Full download ebook at ebookname.

MRI of the Liver A Practical Guide 1st Edition

Download more ebook from https://ebookname.com

Practical Field Ecology A Project Guide 1st Edition C.

Model Based Predictive Control A Practical Approach

Drugs and the Liver A Guide to Drug Handling in Liver

Practical Management of Liver Diseases 1st Edition

Practical Audio Electronics 1st Edition Kevin Robinson

A Clinician s Guide to Rheumatic Diseases in Children

Doing Right A Practical Guide to Ethics for Medical

A Practical Guide to the Histology of the Mouse 1st

New York London

Taylor & Francis is an imprint of the

No claim to original U.S. Government works

International Standard Book Number-10: 0-8247-2871-8 (Hardcover)

Visit the Taylor & Francis Web site at

Part A: Why, When, and How to Perform MRI of the Liver

1. An Introduction to the Role of MRI

2. Techniques for MRI of the Liver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Chemical Shift Imaging . . . . 16

3. Contrast Agents for Liver MRI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

4. Normal and Variant Anatomy, and Imaging Artifacts . . . . . . . . . . . . . 67

Part B: MRI for Characterizing Focal Lesions in the Non-Cirrhotic Liver

5. Cysts and Cyst-Like Lesions of the Liver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

6. Solid Masses in the Non-Cirrhotic Liver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Fibrolamellar HCC . . . . 120

Part C: MRI in Diffuse Liver Disease

7. Fat and the Liver . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

8. Structural and Vascular Changes in Diffuse Liver Disease. . . . . . . 193

9. Detecting Hepatocellular Carcinoma

Part D: MRI in Metastatic Disease of the Liver

10. Early Detection of Liver Metastases by MRI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267

11. Characterization of Liver Metastases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

12. MRI of Liver Tumors After Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327

Part E: Liver MRI for Biliary Obstruction

13. Hilar Cholangiocarcinoma and Its Mimics. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359

14. Some Unsolved Problems in Liver Imaging . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387

Why, When, and How to Perform MRI

1. An Introduction to the Role of MRI in Liver Disease . . . . 3

2. Techniques for MRI of the Liver . . . . 9

3. Contrast Agents for Liver MRI . . . . 35

4. Normal and Variant Anatomy, and Imaging Artifacts . . . . 67

An Introduction to the Role of MRI

- A Frame of Reference for Approaching Imaging in Liver Disease . . . . 4

A FRAME OF REFERENCE FOR APPROACHING IMAGING IN LIVER DISEASE

1. What are the attributes of the disease or condition we suspect?

Choosing an effective imaging approach to diagnosis then becomes a matter of

RECENT DEVELOPMENTS IN MR AND OTHER IMAGING TECHNIQUES

In contrast to MR applications in the musculoskeletal and central nervous systems, the

CURRENT CHOICES FOR IMAGING THE LIVER

of improved temporal resolution is that it gives us the opportunity to visualize rapid

DEFINING THE APPROPRIATE CLINICAL APPLICATIONS OF LIVER MRI

It is inappropriate to define strict or exclusive roles for each imaging technique in

What does this leave for MRI?

1. Problem Cases—Patients with unsolved questions remaining after initial imaging,

Is there a liver lesion?

What is the nature of the lesion?

The results of liver MRI—Is it worthwhile?

Techniques for MRI of the Liver