Download the full version of the ebook at

https://ebookfinal.com

LPN Notes Nurse s Clinical Pocket Guide 2nd

Edition Ehren Myers

https://ebookfinal.com/download/lpn-notes-nurse-s-
clinical-pocket-guide-2nd-edition-ehren-myers/

Explore and download more ebook at https://ebookfinal.com

 Recommended digital products (PDF, EPUB, MOBI) that
you can download immediately if you are interested.

Critical Care Notes Clinical Pocket Guide 2nd Edition

Janice Jones

https://ebookfinal.com/download/critical-care-notes-clinical-pocket-
guide-2nd-edition-janice-jones/

ebookfinal.com

Critical Care Notes Clinical Pocket Guide 1st Edition

Jones

https://ebookfinal.com/download/critical-care-notes-clinical-pocket-
guide-1st-edition-jones/

ebookfinal.com

Nurse s Pocket Drug Guide 2008 4th Edition Judith Barberio

https://ebookfinal.com/download/nurse-s-pocket-drug-guide-2008-4th-
edition-judith-barberio/

ebookfinal.com

Screening Notes Rehabilitation Specialist s Pocket Guide

Davis Notes S 1st Edition Dawn

https://ebookfinal.com/download/screening-notes-rehabilitation-
specialist-s-pocket-guide-davis-notes-s-1st-edition-dawn/

ebookfinal.com
Nurse s pocket guide diagnoses prioritized interventions
and rationales 13th Edition Doenges

https://ebookfinal.com/download/nurse-s-pocket-guide-diagnoses-
prioritized-interventions-and-rationales-13th-edition-doenges/

ebookfinal.com

Nurse s Pocket Guide Diagnoses Interventions and

Rationales 8th Edition Marilynn E. Doenges

https://ebookfinal.com/download/nurse-s-pocket-guide-diagnoses-
interventions-and-rationales-8th-edition-marilynn-e-doenges/

ebookfinal.com

Provider s Coding Notes Billiing and Coding Pocket Guide

1st Edition Alice Ann Andress

https://ebookfinal.com/download/provider-s-coding-notes-billiing-and-
coding-pocket-guide-1st-edition-alice-ann-andress/

ebookfinal.com

Complete Nurse s Guide to Diabetes Care 2nd Edition

American Diabetes Association

https://ebookfinal.com/download/complete-nurse-s-guide-to-diabetes-
care-2nd-edition-american-diabetes-association/

ebookfinal.com

Sport Notes Field Clinical Examination Guide 1st Edition

Dawn

https://ebookfinal.com/download/sport-notes-field-clinical-
examination-guide-1st-edition-dawn/

ebookfinal.com
LPN Notes Nurse s Clinical Pocket Guide 2nd Edition
Ehren Myers Digital Instant Download
Author(s): Ehren Myers, Tracey Hopkins
ISBN(s): 9781435628649, 1435628640
Edition: 2nd
File Details: PDF, 12.33 MB
Year: 2007
Language: english
00Myer (F)-FM 7/6/07 2:53 PM Page ii

Contacts • Phone/E-Mail
Name:
Ph: e-mail:

Name:
Ph: e-mail:

Name:
Ph: e-mail:

Name:
Ph: e-mail:

Name:
Ph: e-mail:

Name:
Ph: e-mail:

Name:
Ph: e-mail:

Name:
Ph: e-mail:

Name:
Ph: e-mail:

Name:
Ph: e-mail:

Name:
Ph: e-mail:

Name:
Ph: e-mail:

Name:
Ph: e-mail:
00Myer (F)-FM 7/6/07 2:53 PM Page iii

2nd Edition

Ehren Myers, RN
Tracey Hopkins, BSN, RN

Purchase additional copies of this book

at your health science bookstore or
directly from F. A. Davis by shopping
online at www.fadavis.com or by calling
800-323-3555 (US) or 800-665-1148 (CAN)

A Davis’s Notes Book

00Myer (F)-FM 7/6/07 2:53 PM Page iv

F. A. Davis Company
1915 Arch Street
Philadelphia, PA 19103
www.fadavis.com

Copyright © 2008 by F. A. Davis Company

All rights reserved. This book is protected by copyright. No part of it may be

reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any
means, electronic, mechanical, photocopying, recording, or otherwise, without
written permission from the publisher.

Printed in China by Imago

Last digit indicates print number: 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Publisher, Nursing: Robert G. Martone

Developmental Editor: William Welsh
Director of Content Development: Darlene D. Pedersen
Senior Project Editor: Danielle J. Barsky
Art and Design Manager: Carolyn O’Brien
Consultants: Kim Cooper, MSN, RN; Faith Darilek, MSN, RN;
Loretta H. Diehl, MSN, RN

As new scientific information becomes available through basic and clinical

research, recommended treatments and drug therapies undergo changes. The
author(s) and publisher have done everything possible to make this book
accurate, up to date, and in accord with accepted standards at the time of
publication. The author(s), editors, and publisher are not responsible for errors
or omissions or for consequences from application of the book, and make no
warranty, expressed or implied, in regard to the contents of the book. Any
practice described in this book should be applied by the reader in accordance
with professional standards of care used in regard to the unique circumstances
that may apply in each situation. The reader is advised always to check product
information (package inserts) for changes and new information regarding dose
and contraindications before administering any drug. Caution is especially
urged when using new or infrequently ordered drugs.

Authorization to photocopy items for internal or personal use, or the internal or

personal use of specific clients, is granted by F. A. Davis Company for users
registered with the Copyright Clearance Center (CCC) Transactional Reporting
Service, provided that the fee of $.10 per copy is paid directly to CCC, 222
Rosewood Drive, Danvers, MA 01923. For those organizations that have been
granted a photocopy license by CCC, a separate system of payment has been
arranged. The fee code for users of the Transactional Reporting Service is: 8036-
1767/08
$.10.
00Myer (F)-FM 7/6/07 2:53 PM Page v

Sticky Notes

✓ HIPAA Compliant
✓ OSHA Compliant

Waterproof and Reusable

Wipe-Free Pages
Write directly onto any page of LPN Notes, 2e
with a ballpoint pen. Wipe old entries off with
an alcohol pad and reuse.

BASICS ASSESS LIFE SPAN MED-SURG MEDS LABS ECG PATIENT TOOLS
IV FLUIDS EDUCATION
00Myer (F)-FM 7/6/07 2:53 PM Page vi

Look for our other Davis’s Notes titles

RNotes®: Nurse’s Clinical Pocket Guide, 2nd edition
ISBN-10: 0-8036-1335-0 / ISBN-13: 978-0-8036-1335-5
Coding Notes: Medical Insurance Pocket Guide
ISBN-10: 0-8036-1536-1 / ISBN-13: 978-0-8036-1536-6
Derm Notes: Dermatology Clinical Pocket Guide
ISBN-10: 0-8036-1495-0 / ISBN-13: 978-0-8036-1495-6
ECG Notes: Interpretation and Management Guide
ISBN-10: 0-8036-1347-4 / ISBN-13: 978-0-8036-1347-8
IV Therapy Notes: Nurse’s Clinical Pocket Guide
ISBN-10: 0-8036-1288-5 / ISBN-13: 978-0-8036-1288-4
LabNotes: Guide to Lab and Diagnostic Tests
ISBN-10: 0-8036-1265-6 / ISBN-13: 978-0-8036-1265-5
MedSurg Notes: Nurse’s Clinical Pocket Guide
ISBN-10: 0-8036-1115-3 / ISBN-13: 978-0-8036-1115-3
NutriNotes: Nutrition & Diet Therapy Pocket Guide
ISBN-10: 0-8036-1114-5 / ISBN-13: 978-0-8036-1114-6
MA Notes: Medical Assistant’s Pocket Guide
ISBN-10: 0-8036-1281-8 / ISBN-13: 978-0-8036-1281-5
OB Peds Women’s Health Notes: Nurse’s Clinical Pocket Guide
ISBN-10: 0-8036-1466-7 / ISBN-13: 978-0-8036-1466-6
Ortho Notes: Clinical Examination Pocket Guide
ISBN-10: 0-8036-1350-4 / ISBN-13: 978-0-8036-1350-8
PsychNotes: Clinical Pocket Guide
ISBN-10: 0-8036-1286-9 / ISBN-13: 978-0-8036-1286-0
Screening Notes: Rehabilitation Specialists Pocket Guide
ISBN-10: 0-8036-1573-6 / ISBN-13: 978-0-8036-1573-1
Rehab Notes: Evaluation and Intervention Pocket Guide
ISBN-10: 0-8036-1398-9 / ISBN-13: 978-0-8036-1398-0
IV Med Notes: IV Administration Pocket Guide
ISBN-10: 0-8036-1446-2 / ISBN-13: 978-0-8036-1466-8
MedNotes: Nurse’s Pharmacology Pocket Guide, 2nd Edition
ISBN-10: 0-8036-1531-0 / ISBN-13: 978-0-8036-1531-1

For a complete list of Davis’s Notes and other titles for health care providers,
visit www.fadavis.com.
01Myers (F)-1 7/6/07 8:08 PM Page 1

1
Communication
Lifespan Considerations

■ Be considerate of generational and gender differences.

■ When dealing with elderly Pts, be aware of cognitive impairment, but never
assume that a Pt is cognitively impaired simply because of advanced age.
■ Approach children at their eye level. Address them by name and use
language appropriate to their developmental level.

Cultural Considerations

■ Be aware that culture has a strong influence on an individual’s interpretation

of and responses to health care.
■ An interpreter may help ease anxieties of a language barrier.
■ Be sensitive to cultural influence on nonverbal communication, i.e., touching
or eye contact may be perceived as disrespectful.

Communication Techniques

■ Using Open-Ended Questions: Avoids placing limits on a Pt’s response, e.g.,

“How do you feel today?”
■ Offering General Leads: Encourages Pt to continue and elaborate on a topic,
e.g., “Can you tell me more?”
■ Providing Broad Openings: Encourages Pt to take the initiative, e.g., “What
would you like to talk about?”
■ Clarifying: Increases the accuracy of the Pt’s understanding, e.g., “You seem
concerned about your procedure.”
■ Reflecting: Clarifies meaning and encourages Pt to elaborate. Repeat Pt’s
statement back in a questioning tone, e.g., “You’re not sleeping well since
you were admitted?”
■ Exploration: Prompts Pt to elaborate on specific areas of interest so that you
can assess a pertinent topic in more detail, e.g., “Tell me more about that.”
■ Focusing: Keeps conversation goal-directed, specific, and concrete.
Demonstrates to Pt that you are attending to what is being discussed, e.g.,
“What does that mean to you?”
■ Using Hypothetical Questions: Helps to determine a Pt’s cognitive abilities
and accuracy of information. Assesses readiness to be discharged, e.g.,
“What will you do if you become short of breath?”
■ Silence: Conveys acceptance of Pt whether or not Pt is talking, e.g., remain
silent and allow Pt to collect thoughts and express emotions.
■ Evaluation: Encourages Pt to evaluate quality of care you are providing so
that you can better accommodate an individual’s needs, i.e., “How does that
seem to you?”

BASICS
01Myers (F)-1 7/6/07 8:08 PM Page 2

BASICS

Oxygen Delivery Equipment

Nasal Cannula
■ Indicated for low flow, low percentage supplemental O2.
■ Flow rate of 1–6 L/min.
■ Delivers 22%–44% O2.
■ Pt can eat, drink, and talk.
■ Extended use can be very drying; use with a humidifier.

Simple Face Mask

■ Indicated for higher percentage supplemental O2.
■ Flow rate of 6–10 L/min.
■ Delivers 35%–60% O2.
■ Lateral perforations permit exhaled CO2 to escape.
■ Permits humidification.

Exhalation
ports

Elastic
strap

To oxygen
source

2
01Myers (F)-1 7/6/07 8:08 PM Page 3

3
Nonrebreather Mask
■ Indicated for high percentage (one-way valves)
supplemental O2.
■ Flow rate of up to 15 L/min.
■ Delivers up to 100% O2.
■ One-way flaps open and close Exhalation
with respiration and result in a port
high concentration of delivered
O2 and minimal to no CO2
rebreathed by Pt.

Inhalation
port

Venturi Mask (Ventimask)

■ Indicated for precise titration
of percentage of O2.
■ Flow rate of 4–8 L/min.
■ Delivers 24%–40% O2.
■ Accurate delivery of O2 is
accomplished with a graduated
dial that is set to desired percentage
of O2 to be delivered.

BASICS
01Myers (F)-1 7/6/07 8:08 PM Page 4

BASICS

Bag-Valve Mask (BVM)

■ Indicated for manual ventilation One way
Reservoir valve
of a Pt who has no or ineffective
Mask
respirations. Bag
■ Can deliver up to 100% O2 when
it is connected to O2 source. O2 supply
■ Appropriate mask size and fit are
essential to create a good seal.
■ To create seal, hold mask with
thumb and index finger and grasp
underneath the ridge of the jaw with
remaining three fingers.

Humidified Systems
■ Indicated for Pts requiring long- To oxygen
source
term O2 therapy to prevent drying
of mucous membranes.
■ Setup may vary among brands.
Fill canister with sterile water to
recommended level, attach to O2 To patient Maximum
source, and attach mask or cannula fill line
to humidifier. Adjust flow rate.

Minimum
Sterile water water level
in reservoir line

Transtracheal Oxygenation
■ Indicated for Pts with tracheostomy
who require long-term O2 therapy
and/or intermittent, transtracheal
aerosol treatment.
■ Ensure proper placement (over
stoma, tracheal tube).
■ Assess for and clear secretions
as needed. Chain necklace
■ Assess skin for irritation. Tract
Transtracheal catheter
(connect to oxygen)

Trachea

4
01Myers (F)-1 7/6/07 8:08 PM Page 5

5
Artificial Airways
Oropharyngeal Airway (OPA)
■ Indicated for unconscious Pts OROPHARYNGEAL AIRWAY

TRACHEA
who have no gag reflex. TONGUE
■ Measure from corner of Pt’s ESOPHAGUS
OROPHARYNGEAL
mouth to the earlobe. AIRWAY

■ Insertion method # 1 (do not use PHARYNX

for small child): Insert upside down

and rotate 180 degrees as it passes
crest of tongue. Be careful not to
injure hard or soft palate, to minimize
risk of bleeding.
■ Insertion method # 2 (all ages):
Displace tongue with tongue depressor and insert airway (right
side up) posteriorly, following normal curve of oral cavity.

Nasopharyngeal Airway (NPA)

■ Indicated for Pts with a gag reflex NASOPHARYNGEAL AIRWAY

or for comatose Pts with sponta- PHARYNX NASOPHARYNGEAL

AIRWAY
neous respirations. TRACHEA
■ Measure from tip of Pt’s nose
to earlobe.
■ Diameter should match Pt’s
smallest finger.
■ NEVER insert in presence ESOPHAGUS
of facial trauma!

Endotracheal Tube (ETT)

■ Indicated for apnea, airway
obstruction, respiratory failure,
risk of aspiration, or therapeutic
hyperventilation.
■ Can be inserted through mouth
or nose.
■ Inflated cuff protects Pt from
aspiration.

BASICS
01Myers (F)-1 7/6/07 8:08 PM Page 6

BASICS

Laryngeal Mask Airway (LMA)

■ Often used in noncomplicated
surgical procedures and by EMS.
■ Direct visualization not needed
for proper placement.
■ When cuff is inflated, mask
conforms to hypopharynx,
occludes esophagus, and
protects glottic opening.

Pulse Oximeters
Finding Intervention
SpO2
95% ■ Considered normal and requires no intervention.
■ Continue routine monitoring of Pt.
SpO2 91%–94% ■ Considered acceptable.
■ Assess probe placement and adjust if necessary.
■ Continue to monitor Pt.
SpO2 85%–90% ■ Raise HOB and stimulate Pt to breathe deeply.
■ Assess airway and encourage coughing
■ Suction airway if needed.
■ Administer oxygen and titrate to SpO2
90%.
■ Notify physician and RT if SpO2 fails to improve after
a few minutes.
SpO2 85% ■ Administer 100% oxygen, position Pt to facilitate
breathing, suction airway if needed, and notify
physician and RT immediately.
■ Check medication record and consider naloxone or
flumazenil for medication-induced respiratory
depression.
■ Be prepared to manually ventilate or aid in intubation
if condition worsens or fails to improve.

6
01Myers (F)-1 7/6/07 8:08 PM Page 7

7
Caution: Consider readings within overall context of Pt’s medical history and
physical exam. Reliability of pulse oximeters is sometimes questionable, and
many conditions can produce false readings. Assess Pt’s skin signs, RR, and HR.
Ask how Pt is feeling. Repositioning probe to a different location (ears, toes, or
different finger) may help correct suspected false reading. Note: readings
90%
may be considered normal to acceptable in Pts who normally live at higher
altitudes.

Conditions That May Produce False Readings

Alkalosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . false high

Anemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . false high
Carbon monoxide (CO) poisoning . . . . . . . . . . false high
Hypovolemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . false high
Pt movement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . erratic readings
Cool extremities . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . false low
Dark pigment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . false low
Nail polish or nail infections . . . . . . . . . . . . . . false low
Medication (peripheral vasoconstrictors) . . . . false low
Poor peripheral circulation . . . . . . . . . . . . . . . false low
Raynaud’s disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . false low

Suctioning a Patient on a Ventilator

Preparation

■ Prepare Pt: Explain procedure and offer reassurance.

■ Gather supplies: Sterile gloves, sterile suction catheter and tubing, sterile
normal saline, sterile basin, bag-valve mask connected to a supplemental
oxygen source, suction source.
■ Equipment: Ensure that wall or portable suction is turned on (no higher than
120 mm Hg), and position supplies and suction tubing so that they are easily
accessible.
■ Wash hands: Follow standard precautions.

Preprocedure

■ Setup: Using sterile technique, open and position supplies so that they are
within easy reach. Fill sterile basin with sterile normal saline, and open sterile
gloves close by so that they are easy to reach.
■ Position yourself: Stand at Pt’s bedside so that your nondominant hand is
toward Pt’s head.
■ Preoxygenate: Manually ventilate Pt with 100% O2 for several deep breaths.

BASICS
01Myers (F)-1 7/6/07 8:08 PM Page 8

BASICS

Technique

■ Don sterile gloves.

■ Wrap sterile suction catheter around your dominant hand and connect it
to the suction tubing. Wrapping catheter around your hand prevents it
from dangling and minimizes risk of contamination. Be careful not to
touch your dominant hand with the end of suction tubing.
■ Note: Your nondominant hand is no longer sterile and must not touch any
part of the catheter or your dominant hand.
■ Insert suction catheter just far enough to stimulate cough reflex.
■ Apply intermittent suction while withdrawing catheter and rotating 360
degrees for no longer than 10–15 seconds to prevent hypoxia.
■ Ventilate with 100% O2 for several deep breaths.
■ Repeat until Pt’s airway is clear.
■ Suction oropharynx after suctioning of airway is complete.
■ Rinse catheter in basin with sterile saline in between suction attempts
(apply suction while holding tip in the saline).
■ Rinse suction tubing when done and discard soiled supplies.

Troubleshooting Tracheostomies
Neuro: Anxiety, restlessness
Resp: Respiratory distress, gasping, airway obstruction
CV: Tachycardia, hypertension
Skin: Cool, pale, cyanotic, diaphoretic
Note: Pt may be asymptomatic (with established stomas)

Tracheostomy Dislodgement

■ If tracheostomy is less than 4 days old, STAT intervention is required

because tract can collapse suddenly.
■ Notify physician and RT STAT. Only trained personnel should replace
new tracheostomy tube.
■ Open tracheostomy with a sterile hemostat, suction catheter, or sterile
gloved finger to maintain airway and to keep the edges of the
tracheostomy from collapsing.
■ If Pt cannot breathe, ventilate using BVM.
■ If you cannot be sure that someone clinically prepared to reinsert
tracheostomy tube will arrive within 1 minute, call Code.
■ If tracheostomy is more than 4 days old, tract will be well formed and will
not close quickly.
■ Notify physician and RT that tube needs to be replaced.
■ Obtain replacement tube, if not already at Pt’s bedside.
■ Stay with Pt and prepare for insertion of new tube.

8
01Myers (F)-1 7/6/07 8:08 PM Page 9

9
NG (Nasogastric) Tube: Insertion
■ Explain procedure to Pt and offer reassurance.
■ Auscultate abdomen for positive bowel sounds if NG tube is to be used
for administration of feedings or medication.
■ Position Pt upright in high-Fowler’s position. Instruct Pt to keep chin-to-
chest posture during insertion. This helps to prevent accidental insertion
into trachea.
■ Measure tube from tip of nose to earlobe, then down to the xiphoid. Mark
this point on tube with tape.
■ Lubricate tube by applying water-soluble lubricant to tube. Never use
petroleum-based jelly, which degrades PVC tubing.
■ Insert tube through nostril until you reach previously marked point on
tube. Instruct Pt to take small sips of water during insertion to help
facilitate passing of tube.
■ Secure tube to Pt’s nose using tape. Be careful not to block nostril. Tape
tube 12–18 inches below insertion line and then pin tape to Pt’s gown.
Allow slack for movement.
■ Position HOB at 30–45 degrees to minimize risk of aspiration.
■ Confirm proper location of NG tube:
■ Pull back on plunger* of a 20-mL syringe to aspirate stomach contents.
Typically, gastric aspirates are cloudy and green, or tan, off-white,
bloody, or brown. Gastric aspirate can look like respiratory secretions,
so it is best also to check pH.
■ Dip litmus paper into gastric aspirate. A reading of a pH of 1–3 suggests
placement in stomach.
■ An alternative, but less reliable, method is to inject 20 mL of air into
tube while auscultating the abdomen. Hearing loud gurgle of air
suggests placement in stomach. If no bubbling is heard, remove tube
and reattempt. Withdraw tube immediately if Pt becomes cyanotic or
develops breathing problems.
■ An inability to speak also suggests intubation of trachea instead of
stomach.
■ *Note: small-bore NI (nasointestinal) tubes (i.e., Dobhoff) may collapse
under pressure, and initial confirmation of placement is obtained by x-
ray.
■ Assemble equipment (wall suction, feeding pump, etc.) per manufacturer
guidelines.
■ Document type and size of NG tube, which nostril, and how Pt tolerated
procedure. Document how tube placement was confirmed and whether
tubing was left clamped or attached to feeding pump or suction.

BASICS
01Myers (F)-1 7/6/07 8:08 PM Page 10

BASICS

NG Tube: Care and Removal

Patient Care

■ Reassess placement of tube before administering bolus feedings, fluids,

or meds and at every shift for continuous feedings.
■ Flush tube with 30 mL of water after each feeding and after each
administration of medication.
■ Assess for skin irritation or breakdown. Retape daily and at alternate sites
to avoid constant pressure on one area of the nose. Gently wash around
nose with soap and water and dry before replacing tape. Provide nasal
hygiene daily and p.r.n.
■ Provide good oral hygiene every 2 hours and p.r.n. (mouth wash, water,
toothettes → clean tongue, teeth, gums, cheeks, and mucous membranes).
If Pt is performing oral hygiene, remind him or her not to swallow any
water.

Removal

■ Explain procedure to Pt. Observe standard precautions.

■ Remove tape from nose and face.
■ Clamp or plug tube (prevents aspiration), instruct Pt to hold breath, and
remove tube in one gentle, but swift motion.
■ Assess for signs of aspiration.

NG Tube Feedings
■ Confirm placement before using: (1) Using 20-mL syringe, inject 20-mL
bolus of air into feeding tube while auscultating abdomen. Loud gurgling
indicates proper placement. DO NOT attempt this with water! (2) Use
20-mL syringe and gently aspirate gastric content. Dip litmus paper into
gastric aspirate; pH of 1–3 suggests proper placement.
■ Maintenance: Flush with 30 mL of water every 4–6 hours and before and
after administering tube feedings, checking for residuals, and
administering medications.
■ Medication: Dilute liquid medications with 20–30 mL of water. Obtain all
medications in liquid form. If liquid form is not available, check with
pharmacy to see if medication can be crushed. Administer each
medication separately and flush with 5–10 mL of water between each
medication. Do not mix medications with feeding formula!
■ Residuals: Check before bolus feeding, administration of medication, or
every 4 hours for continuous feeding. Hold feeding if
100 mL and
recheck in 1 hour. If residuals are still high after 1 hour, notify physician.

10
01Myers (F)-1 7/6/07 8:08 PM Page 11

11
Types of Tube Feedings

■ Initial tube feedings: Advance as tolerated by 10–25 mL/hour every 8–12

hours until goal rate is reached.
■ Intermittent feedings: Infusions of 200–400 mL of enteral formulas several
times per day infused over a 30-minute period.
■ Continuous feedings: Feedings initiated over 24 hours with the use of an
infusion pump.

Checking Residuals

■ Using 60-mL syringe, withdraw from gastric feeding tube any residual
formula that may remain in stomach.
■ Volume of this formula is noted, and if it is greater than predetermined
amount, stomach is not emptying properly, and next feeding dose is
withheld.
■ This process can indicate gastroparesis and intolerance to advancement
to higher volume of formula.

Tube Feeding Complications

Nausea, Vomiting, and Bloating

■ Large residuals: Withhold or decrease feedings.
■ Medication: Review meds and consult physician.
■ Rapid infusion rate: Decrease rate.
Diarrhea
■ Too rapid administration: Reduce rate.
■ Refrigerated TF (too cold): Administer at room temp.
■ Tube migration into duodenum: Retract tube to reposition in stomach and
reconfirm placement.
Constipation
■ Decreased fluid intake: Provide adequate hydration.
■ Decreased dietary fiber: Use formula with fiber.
Aspiration and gastric reflux
■ Improper tube placement: Verify placement.
■ Delayed gastric emptying: Check residuals.
■ Position of patient: Keep HOB elevated 30–45 degrees.

BASICS
01Myers (F)-1 7/6/07 8:09 PM Page 12

BASICS

Occluded tube
■ Inadequate flushing: Flush more routinely.
■ Use of crushed meds: Switch to liquid meds.
Displaced tube
■ Improperly secured tube: Retape the tube.
■ Confused patient: Follow hospital protocol.

Ostomy Care
Types of Ostomies

■ Colostomy: May be permanent or temporary. Used when only part of

large intestine is removed. Commonly placed in sigmoid colon, stoma is
made from large intestine and is larger in appearance than an ileostomy.
Contents range from firm to fully formed, depending on amount of
remaining colon.
■ Ileostomy: May be permanent or temporary. Used when entire large
intestine must be removed. Stoma is made from small intestine and is
therefore smaller than that of a colostomy. Contents range from paste-like
to watery.
■ Urostomy: Used when urinary bladder is either bypassed or must be
removed altogether.

Procedure for Changing an Ostomy Bag

■ Explain procedure to Pt.

■ Gather supplies.
■ Place Pt in supine position.
■ Wash hands and observe standard precautions (don gloves).
■ Remove old pouch by gently pulling away from skin.
■ Discard gloves, wash hands, and don new pair of gloves.
■ Gently wash area around stoma with warm, soapy water, and then dry
skin thoroughly.
■ Inspect appearance of the stoma and condition of skin, and note amount,
color, consistency of contents, and presence of unusual odor (note:
normal-looking stoma should be pink-red, and peristomal skin should be
free from any redness or ulceration).
■ Cover exposed stoma with gauze pad to absorb any drainage during
ostomy care.
■ Apply skin prep in circular motion and allow to air dry for approximately
30 seconds.
■ Apply skin barrier in circular motion.

12
01Myers (F)-1 7/6/07 8:09 PM Page 13

13
■ Measure stoma using stoma guide and cut ring to size.
■ Remove paper backing from adhesive-backed ring, and, using gentle
pressure, center ring over stoma and press it to skin.
■ Smooth out any wrinkles to prevent seepage of effluent.
■ Center faceplate of bag over stoma and gently press down until
completely closed.
■ Document appearance of the stoma, condition of skin, amount, color, and
consistency of contents, and presence of any unusual odor.
■ Discard soiled items per hospital policy using standard precautions.

Urinary Catheters
Straight Catheter

■ Also called a red rubber catheter or “straight cath.” Straight catheters

have only single lumen and do not have balloon near tip. Straight
catheters are inserted for only as much time as it takes to drain bladder or
obtain urine specimen.

Indwelling Catheter

■ Also called a Foley or retention catheter. Indwelling catheters have two

lumens, one for urine drainage and the other for inflation of balloon near
tip. Three-Way Foley catheters are used for continuous or intermittent
bladder irrigation. They have a third lumen for irrigation.

Procedure for Insertion

■ Prepare Pt: Explain procedure and provide privacy.

■ Assess Pt for allergies to latex, iodine, or tape.
■ Collect appropriate equipment.
■ Place Pt in supine position (Female: knees up, legs apart; Male: legs flat,
slightly apart).
■ Open and set up catheter kit using sterile technique.
■ Don sterile gloves and set up sterile field.
■ If placing indwelling catheter, check for leaks and proper inflation of
balloon by filling with 5 mL of sterile water. Remove water.
■ Lubricate end of catheter.
■ Saturate cotton balls with cleansing solution.
■ With nondominant hand (now contaminated): Female: hold labia apart;
use dominant (sterile) hand to hold swabs with sterile forceps and swab
from front to back, in following order: (1) labia farthest from you, (2) labia

BASICS
01Myers (F)-1 7/6/07 8:09 PM Page 14

BASICS

nearest to you, (3) center of meatus between each labia. Use one swab
per swipe. Male: retract foreskin (replace foreskin back down over penis
after catheter has been successfully inserted); use dominant (sterile) hand
to hold swabs with sterile forceps and swab in circular motion from
meatus outward. Repeat three times, using different swab each time.
■ Gently insert catheter (about 2–3 inches for female Pts and 6–9 inches for
male Pts) until return of urine is noted. Caution: Never force catheter if
resistance is encountered!
■ For straight catheters: Obtain specimen or drain bladder and then remove
and discard catheter.
■ For indwelling catheters: Insert additional inch and then inflate balloon
with recommended volume.
■ Attach catheter to drainage bag using sterile technique.
■ Secure catheter to Pt’s leg according to hospital policy.
■ Hang drainage bag on bed frame below level of bladder.
■ Document type and size of catheter, amount and appearance of urine, and
how Pt tolerated procedure.

Urinary Catheter Care and Removal

Routine Catheter Care

■ Use standard precautions.

■ Keep bag below level of Pt’s bladder at all times.
■ Check frequently to be sure there are no kinks or loops in tubing and that
Pt is not lying on tubing.
■ Do not pull or tug on catheter.
■ Wash around catheter entry site with soap and water twice each day and
after each bowel movement.
■ Do not use powder around catheter entry site.
■ Periodically check skin around catheter entry site for signs of irritation,
redness, tenderness, swelling, or drainage.
■ Offer fluids frequently (if not contraindicated by health status), especially
water or cranberry juice.
■ Record urine output every shift or per physician orders.
■ Empty collection bag each shift; note quantity, color, clarity, odor, and
presence of sediment.
■ Notify physician of any of the following:
■ Blood, cloudiness, or foul odor.
■ Decreased urine output (30 mL/hour): order bladder scan.
■ Irritation, redness, tenderness, swelling, or drainage or leaking around
catheter entry site.
■ Fever or abdominal or flank pain.

14
01Myers (F)-1 7/6/07 8:09 PM Page 15

15
Procedure for Removal

■ Don gloves and observe standard precautions.

■ Use 10-mL syringe to withdraw all water from balloon. Some catheter
balloons are overinflated or have up to 30-mL balloon; withdraw and
discard water until no more water can be removed.
■ Hold a clean 44 at meatus in nondominant hand. With dominant hand,
gently pull catheter. If you meet resistance, stop and reassess if balloon is
completely deflated. If balloon appears to be deflated and catheter cannot
be removed easily, notify physician.
■ Wrap tip in clean 44 as it is withdrawn to prevent leakage of urine. If
culture of catheter tip is desired, wrap tip in sterile 44 as it is withdrawn.
■ Note time that catheter was discontinued.
■ Provide bedpan, urinal, or assistance to bathroom as needed.
■ Document time of removal and how Pt tolerated procedure.
■ Document amount and time of spontaneous void.
■ If Pt does not void within 8 hours, palpate bladder and notify physician.
Catheter may need to be reinserted.

Specimen Collection: Blood

General Guidelines

■ Verify if Pt has allergies to latex, iodine, adhesives, etc.

■ Tourniquet should not be left in place longer than 1 minute.
■ Previous puncture site areas should be avoided for 24–48 hours.
■ Specimens should never be collected above IV site.
■ Order of draw: If multiple tubes are required, they are collected in
following order: blood cultures, red or red marble-top with gel, light blue,
green, lavender, and then gray.

Procedure

■ Prepare Pt: Explain procedure to Pt, offer reassurance, and assess for
allergies to latex, iodine, or tape.
■ Supplies: Tourniquet, skin cleanser, sterile 22 gauze, evacuated collection
tubes or syringes, needle and needle holder, and tape.
■ Position patient: Sitting or lying with arm extended and supported.
■ Tourniquet: 3–4 inches above intended venipuncture site.
■ Choose vein: Most common and easily accessed are median cubital,
cephalic, and basilic veins located in antecubital (AC) fossa anterior to
elbow. Veins of forearm, wrist, and hand may also be used but are smaller
and often more painful.

BASICS
01Myers (F)-1 7/6/07 8:09 PM Page 16

BASICS

■ Cleanse site: Briefly remove tourniquet. With alcohol swab, cleanse site
from center outward, using a circular motion. Allow site to air dry for
30–60 seconds. For blood alcohol level and blood culture specimens, use
iodine in place of alcohol.
■ Perform venipuncture: Reapply the tourniquet. If necessary, cleanse end of
gloved finger for additional vein palpation. Insert needle, bevel up, at
15–30 degrees using dominant hand. With nondominant hand, push
evacuated collection tube completely into needle holder or pull back on
syringe plunger with slow, consistent tension.
■ Remove tourniquet: If procedure will last longer than 1 minute, remove
tourniquet after blood begins to flow.
■ Remove needle: Remove tourniquet if still in place. Place sterile gauze
over puncture site, remove needle, and apply pressure.
■ Equipment disposal: Per facility policy/standard precautions.
■ Prepare specimen: If using syringes, transfer specimen into proper tubes.
Mix additives with gentle rolling motion. Label specimen tubes with Pt’s
name, ID number, date, time, and your initials.
■ Document: Record specimen collection in medical record.

Examples of Common Labs

Red: (blood bank, type and Lavender: (hematology, CBC, ABC, H&H,
cross, discard tube) platelet counts,)
Red marble-top or gold: Gray: (chemistry, glucose determinations)
(chemistry, Ca, BUN,
creatinine)
Light blue: (coagulation Green: (chemistry, ionized Ca, plasma
studies, PT, PTT, INR, determinations)
fibrinogen)

Specimen Collection: Urine

Random

■ Indicated for routine screening and may be collected at any time.

■ Instruct Pt to void into specimen container.

16
01Myers (F)-1 7/6/07 8:09 PM Page 17

17
Clean Catch (Midstream)

■ Indicated for microbiologic and cytologic studies.

■ Male patients: Wash hands thoroughly, cleanse the meatus, pull back
foreskin, void small amount into toilet, then void into specimen
collection container. Secure lid tightly.
■ Female patients: Wash hands thoroughly, and cleanse labia and meatus
from front to back. While holding labia apart, void small amount into
toilet, and then, without interrupting flow of urine, void into specimen
collection container. Secure lid tightly.

Catheterized Random/Clean Catch

■ Ensure that tubing is empty, and then clamp tube distal to collection port
for 15 minutes.
■ Cleanse collection port with antiseptic swab and allow to air dry.
■ Using needle and syringe, withdraw required amount of specimen and
then unclamp tubing.
■ Follow lab guidelines for handling.

First Morning

■ Yields very concentrated specimen for screening substances less

detectible in more dilute sample.
■ Instruct Pt to void into specimen container on awakening.

Second Void

■ Instruct Pt to void, drink a glass of water, wait 30 minutes, and then void
into specimen collection container.

Timed (24-Hour Urine)

■ Used to quantify substances in urine and to measure substances whose

level of excretion varies over time.
■ Ideally, collection should begin between 6:00 a.m. and 8:00 a.m.
■ Specimen container should be refrigerated or kept on ice for entire
collection period.
■ Start time of 24-hour collection begins with collection and discard of first
void.
■ Instruct Pt to discard first void of day and record date and time on
collection container.

BASICS
01Myers (F)-1 7/6/07 8:09 PM Page 18

BASICS

■ Add each subsequent void to collection container, and instruct Pt to void at

same time on following morning and add it to collection container.
■ This is the end of 24-hour collection period.
■ Record date and time, and send specimen to lab.

Timed (24-Hour Urine): Catheterized Patients

■ Follows the same guidelines as regular timed urine collection, but started
after bag and tubing have been replaced. This is start time and should be
recorded on collection container.
■ Either collection bag is kept on ice or specimen is emptied every 2 hours into
a collection container, which is refrigerated or kept on ice.
■ At end of 24 hours, remaining urine is emptied into collection container.
■ This is the end of 24-hour collection period.
■ Record date and time, and send specimen to lab.

Specimen Collection: Sputum/Throat Culture

General Guidelines

■ Use standard precautions when obtaining or handling specimen.

■ Cultures should be obtained before administration of antimicrobial therapy.
■ Document all specimen collections in medical record.

Expectorated Specimens

■ Instruct Pt to brush teeth or rinse mouth before specimen collection, to avoid

contamination with normal oral flora.
■ Assist Pt to an upright position and provide over-bed table.
■ Instruct Pt to take two to three deep breaths and then cough deeply.
■ Sputum should be expectorated directly into sterile container.
■ Label specimen container, and send at room temperature to lab.

Throat Culture

■ Contraindicated in patients with acute epiglottitis.

■ Instruct Pt to tilt the head back and open mouth.
■ Use tongue depressor to prevent contact with tongue/uvula.
■ Using sterile culturette, swab both tonsillar pillars and oropharynx.
■ Place culturette swab into culturette tube and squeeze bottom to release
liquid transport medium.
■ Ensure that swab is immersed in liquid transport medium.
■ Label specimen container and send at room temperature to lab.

18
01Myers (F)-1 7/6/07 8:09 PM Page 19

19
Specimen Collection: Stool
General Guidelines

■ Use standard precautions when obtaining/handling specimen.

■ Freshest sample possible will yield optimal results.
■ Specimens should not contact urine or toilet water. Provide clean
specimen hat, and instruct Pt to urinate into toilet first and discard
(flush) urine before collecting stool sample.
■ Preservatives are poisonous; avoid contact with skin.

Occult Blood (Hemoccult, Guaiac)

■ Open collection card.

■ Obtain a small amount of stool with wooden collection stick and apply
onto area labeled box A.
■ Use other end of wooden collection stick to obtain second sample from
different area of stool and apply it onto area labeled box B.
■ Close card, turn over, and apply one drop of control solution to each box
as indicated.
■ Color change is positive, indicating blood in stool.
■ Note: If Pt will be collecting specimens at home, instruct Pt to collect
specified number of specimens, keep them at room temperature, and
drop them off within designated time frame.
■ Document results on Pt’s record and notify physician if indicated.

Cysts and Spores: Ova and Parasites

■ Open collection containers.

■ Using spoon attached to cap, place bloody or slimy/whitish (mucous)
areas of stool into each container.
■ Do not overfill containers.
■ Place specimen in empty container (clean vial) up to fill line, and
replace cap and tighten securely.
■ Place enough specimen in container with liquid preservative (fixative)
until liquid reaches fill line, and replace cap and tighten securely.
■ Shake container with preservative until specimen is mixed.
■ Write Pt’s identification information and date and time of collection on
each of containers, keep at room temperature, and send specimens to lab
immediately after collection.
■ Note: If Pt will be collecting specimens at home, instruct Pt to collect
specified number of specimens, keep them at room temperature, and
drop them off within designated time frame.
■ Document: Record specimen collection in medical record.

BASICS
01Myers (F)-1 7/6/07 8:09 PM Page 20

BASICS

Sterile Dressing Change

■ Wash hands, explain procedure, and position and drape Pt.
■ Open sterile gloves on nearby surface.
■ Using sterile technique, open supplies and set up sterile field.
■ Instruct Pt not to touch incision/wound or sterile supplies.
■ Don clean (nonsterile) gloves and remove old dressing:
■ Pull tape toward incision, parallel to skin.
■ Be careful not to dislodge any drainage tubes or sutures.
■ Assess condition and appearance of wound including size, color, and
presence of exudate, odor, ecchymosis, or induration.
■ Discard gloves and old dressing per standard precautions.
■ Wash hands and don sterile gloves.
■ Cleanse wound with prescribed solution:
■ Start from area of least contamination, and cleanse toward the area of
most contamination (use a separate swab for each stroke).
■ Cleanse around drains using a circular motion working outward.
■ Apply medicated/antiseptic ointments as prescribed.
■ Apply prescribed sterile dressing to incision or wound:
■ Cut dressings to fit around drain if present (use sterile scissors).
■ Dry dressing: Cover wound with sterile gauze (22, 44, etc.).
■ Wet-to-dry: Cover or pack wound with saline-moist, sterile gauze, and
then cover with dry, sterile gauze (22, 44, etc.), thick ABD, or Surgi-
Pad.
■ Wound packing: Soak sterile gauze in prescribed sterile solution and
wring out any excess. Using sterile forceps, gently pack wound until all
wound edges are in contact with moist gauze, including any
undermined areas. Do not overpack wound (stop at skin level).
■ Reinforce with thick cover dressing (ABD or Surgi-Pad).
■ Secure dressing with tape, rolled gauze, or Montgomery ties.
■ Document: Record dressing change and assessment findings.

20
02Myers (F)-2 7/6/07 7:17 PM Page 21

21
Complete Health History
■ Biographic Data: Record Pt’s name, age and date of birth, gender, race,
ethnicity, nationality, religion, marital status, children, level of education,
job, and advance directives.
■ Chief Complaint (subjective): Symptom analysis for chief complaint.
This is what the Pt tells you. Chief complaint should not be confused with
medical diagnosis (e.g., Pt is complaining of nausea and vomiting and is
later diagnosed to be having an MI; chief complaint is nausea and
vomiting and is documented as such even though the medical diagnosis
may be evolving MI).
■ Past Health History: Record childhood illnesses, surgical procedures,
hospitalizations, serious injuries, medical problems, immunization, and
recent travel or military service.
■ Medications: Ask about prescription medications taken on a regular
basis as well as those medications taken only when needed (p.r.n). Note:
p.r.n. medications may not be used very often and are likely to have an
outdated expiration date. Remind Pts to replace outdated medications.
Inquire about OTC drugs, vitamins, herbs, alternative regimens, and use
of recreational drugs or alcohol.
■ Allergies: Do not limit to drug allergies. Include allergies to food, insects,
animals, seasonal changes, chemicals, latex, adhesives, etc. Try to differ-
entiate between allergy and sensitivity, but always err on the side of
safety if unsure. Determine type of allergic reaction (itching, hives,
dyspnea, etc.).
■ Family History: Includes health status of spouse/significant other,
children, siblings, parents, aunts, uncles, and grandparents. If deceased,
obtain age and cause of death.
■ Social History: Assess health practices and beliefs, typical day,
nutritional patterns, activity/exercise patterns, recreation, pets, hobbies,
sleep/rest patterns, personal habits, occupational health patterns,
socioeconomic status, roles/relationships, sexuality patterns, social
support, and stress coping mechanisms.
■ Physical Assessment (objective): There are three methods for
performing a complete physical assessment.
■ Head-to-toe: More complete, it assesses each region of the body
(i.e., head and neck) before moving on to the next.
■ Systems assessment: More focused, it assesses each body system
(i.e., cardiovascular) before moving on to the next.
■ Focused assessment: Priority of assessment is dictated by Pt’s chief
complaint.

ASSESS
02Myers (F)-2 7/6/07 7:17 PM Page 22

ASSESS

Physical Assessment
Systematic Approach

■ Always observe standard precautions.

■ Listen to your Pt.
■ Provide a comfortable environment and ensure privacy.
■ If there is an obvious problem, start at that point.
■ Work from head to toe and compare right to left.
■ Let your Pt know your findings and use this time to teach.
■ Leave sensitive or painful areas until the end of the exam.
■ Techniques used for physical assessment include (1) inspection,
(2) palpation, (3) percussion, and (4) auscultation and, except for the
abdomen, are carried out in this order.
■ Document assessments, interventions, and outcomes.

Assessing Vital Signs

■ Heart Rate: Using two to three fingers, palpate pulse over pulse point for
30 seconds and multiply by two. If pulse is irregular, count for an entire
minute. Compare pulses right to left. Document: Rate, rhythm, strength,
and any right-left differences.
■ Respirations: Ensure that Pt is resting comfortably and is unaware that
respirations are being monitored. Count respirations for 30 seconds and
multiply by two (count irregular or labored respirations for a full minute).
Document: Rate, depth, effort, rhythm, and any sounds, noting whether
heard on inspiration, expiration, or both.
■ Blood Pressure: Place Pt in comfortable position with arm slightly flexed
and palm facing up, with forearm supported at heart level (Pt’s legs
should not be crossed). Apply cuff snugly around upper arm and ensure
proper size and fit. Place stethoscope over brachial artery and inflate cuff
~30 mm Hg over expected systolic pressure. Slowly release cuff pressure.
NEVER measure BP on arm with dialysis shunt, injury, intra-arterial line,
or same side mastectomy or axilla surgery! Avoid arms with IV/VAD if
possible. Document: Point at which sound is first heard (systolic) over
point at which sound completely ceases (diastolic).
■ Temperature: Oral—electronic: Reading obtained in ~1 minute; Oral—
glass: Reading obtained in ~2–3 minutes; Oral—chemical (Temp-a-dot):
Reading obtained in ~45 seconds; Tympanic—electronic: Reading obtained
in ~2 seconds. Document: Temperature reading and route.

22
02Myers (F)-2 7/6/07 7:17 PM Page 23

23
Focused Symptom Analysis (PQRST)
Below are three examples (pain, respiratory, and nausea) of how the PQRST
mnemonic can be universally applied when assessing any number of
symptoms or various Pt complaints.
P Provocative, precipitating, and palliative factors
■ Pain: Activity at or before onset. Does anything make
pain better or worse?
■ Respiratory: Activity at or before onset. Factors that
lessen or worsen level of distress.
■ Nausea: Last oral intake before onset. Factors that
make nausea better or worse.
Q Ask Pt to describe quality of the symptom.
■ Pain: Dull, stabbing, achy, pressure, or squeezing.
■ Respiratory: Productive/nonproductive cough, chest
heaviness, bronchial tickle/cough reflex.
■ Nausea: Emesis, gagging/dry heaving, nausea only.
R Ask Pt to describe location and/or whether
symptom radiates to another region of body
or if there are any related symptoms.
■ Pain: Location and radiation to another region of body.
■ Respiratory: Related symptoms (e.g., CP, nausea, fever,
cough reflex, etc.).
■ Nausea: Related symptoms (e.g., diarrhea,
constipation, indigestion, fever, headache, etc.).
S Assess severity of the symptom.
■ Pain: Rate pain using 0/10 pain scale (see pages 42–43).
■ Respiratory: Can Pt speak in full sentences or must he
or she take another breath after only one–two words?
■ Nausea: Nausea only, emesis, dehydration.
T Determine timing factors related to symptom.
■ Determine duration of symptom.
■ Determine if symptom is constant or intermittent.
■ Determine if onset of symptom is sudden or gradual
(over minutes, hours, days, or weeks).

ASSESS
02Myers (F)-2 7/6/07 7:17 PM Page 24

ASSESS

Adult Vital Signs: Normal Ranges

HR RR SBP DBP Temp

60–100 12–20
120
80 *See below
Tympanic temperature 37.0–38.1C (98.6–100.6F)
Oral temperature 36.4–37.6C (97.6–99.6F)
Rectal temperature 37.0–38C (98.6–100.4F)
Axillary temperature 35.9–37.0C (96.6–98.6F)

Factors Affecting Vital Signs

Factor HR RR SBP Temp

Fever ↑ ↑ Normal ↑
Anxiety ↑ ↑ ↑ Normal
Pain, acute ↑ ↑ ↑ Normal
Pain, chronic ↓ Normal Normal Normal
Acute MI ↓ ↑ ↓ (Late) Normal
Spinal injury ↓ ↓ ↓ Normal/↑
Tamponade ↑ ↑ ↓ Normal
CHF ↑ ↑ ↑ (Early) ↑
Pulm. embolism ↑ ↑ ↓ ↑
Exercise ↑ ↑ ↑ ↑
↓ H&H ↑ ↑ ↓ ↓
↓ Blood glucose Normal/↑ Normal Normal/↑ ↓
↑ Blood glucose ↑ ↑/Deep ↓ ↑
↑ WBC ↑ ↑ ↓ (Sepsis) ↑
↑ K ↓ Shallow Normal/↑ Normal
↓ K ↑ Shallow ↓ Normal
↑ Ca ↓ Normal ↓ Normal
↓ Ca ↓ Varies ↓ Normal
↑ Na ↑ Normal/↑ ↑ ↑
↓ Na ↑ Normal/↑ ↓ Normal
Narcotics ↓ ↓ ↓ ↓
Beta blockers ↓ ↓ ↓ Normal
Ca channel blockers ↓ ↓ ↓ Normal

24
02Myers (F)-2 7/6/07 7:17 PM Page 25

25
Head and Neck
Appearance: Inspect Pt’s overall appearance.
■ Hygiene, state of well-being, nutrition status.
■ Level of consciousness, emotional status, speech patterns, affect, posture,
gait, coordination, and balance.
■ Any gross deformities.
Skin: Inspect and palpate exposed skin.
■ Warmth, moisture, color, texture, lesions.
■ Scars, body piercings, tattoos.
Hair and Nails: Inspect hair, hands, and nails.
■ Hair color, fullness, and distribution, noting any signs of malnutrition
(thinning).
■ Infestation or disease.
■ Clubbing of nails, deformity, abnormalities of hands.
Head: Inspect and palpate face and scalp.
■ Facial symmetry.
■ Scalp tenderness, lesions, or masses.
Eyes: Inspect sclera, conjunctiva, and pupils.
■ Color and hydration of conjunctiva and sclera.
■ PERRLA: Pupils equal, round, reactive to light and accommodation.
Ears: Inspect.
■ Hearing impairment.
■ Use of hearing aids.
■ Pain, inflammation, and drainage.
Nose: Inspect.
■ Congestion, drainage, and sense of smell.
■ Patency/equality of nostrils, nasal flaring.
■ Septal deviation.
Throat and Mouth: Inspect teeth, gums, tongue, mucous membranes, and
oropharynx.
■ Color and hydration of mucous membranes.
■ Gingival bleeding or inflammation.
■ Condition of teeth (any missing, severe decay), dentures.
■ Difficult or painful swallowing.
■ Presence or absence of tonsils.
■ Oral hygiene and the presence of odor.

ASSESS
02Myers (F)-2 7/6/07 7:17 PM Page 26

ASSESS

Neck: Inspect and palpate neck. Test ROM.

■ Jugular vein distention (JVD), tracheal alignment (deviation), and
retractions.
■ Swollen lymph nodes or enlarged thyroid.........
■ Decreased ROM, stiffness, or pain.

Cardiovascular System
■ Inspect: Overall condition and appearance. Inspect skin, nail beds, and
extremities for flushing, pallor, cyanosis, bruising, and edema. Observe
chest for scars, symmetry, movement, and deformity. Inspect neck for JVD
and inspect PMI for any remarkable pulsations. Analyze ECG recording if
available.
■ Palpate: Skin temperature and moisture. Palpate PMI for any lifts, heaves,
thrills, or vibrations. Palpate and grade radial, dorsalis pedis, and
posterior tibial pulses; note rate and rhythm. Palpate and grade edema if
present.
■ Percuss: Starting at the midaxillary line, percuss toward the left cardiac
border along the fifth ICS. Sound should change from resonance to
dullness at midclavicular line.
■ Auscultate: Using stethoscope, auscultate apical pulse and compare it
with radial pulse. Auscultate heart valves for normal S1 (lub) and S2 (dub)
heart sounds. Abnormal sounds include extra beats (S3 and S4), bruits,
valvular murmurs, pericarditic rubs, and artificial valve clicks.

Respiratory System
■ Inspect: Respirations for rate, depth, effort, pattern, and presence of
cough (productive or nonproductive); note signs of distress such as nasal
flaring or sternal retractions. Inspect size and shape of chest, symmetry of
chest wall movement, and use of accessory muscles. Inspect extremities
for cyanosis and fingers for clubbing indicating chronic hypoxia. Inspect
trachea for scars, stomas, or deviation from midline.
■ Palpate: Anterior and posterior thorax for subcutaneous emphysema,
crepitus, and tenderness. Assess tactile fremitus by palpating the chest
as the Pt says “99.”
■ Percuss: Anterior and posterior thorax for tympany (hollow organs),
resonance (air-filled organs), dullness (solid organs), or flatness (muscle
or bone).
■ Auscultate: Using stethoscope, auscultate all anterior and posterior lung
fields, noting normal, abnormal, or absence of lung sounds.

26
02Myers (F)-2 7/6/07 7:17 PM Page 27

27
Respiratory Patterns
Normal (eupnea) Regular and comfortable at 12–20 breaths/minute.
Tachypnea 20 breaths/minute.
Bradypnea
12 breaths/minute.
Hyperventilation Rapid, deep respiration 20 breaths/minute.
Apneustic Neurologic: sustained inspiratory effort.
Cheyne-Stokes Neurologic: alternating patterns of depth
separated by brief periods of apnea.
Kussmaul Rapid, deep, and labored: common in DKA.
Air trapping Difficulty during expiration: emphysema.

Lung Sounds: Differential Diagnosis

Rales (Crackles)

■ Simulated by rolling hair near ear between two fingers.

■ Best heard on inspiration in lower bases.
■ Unrelieved by coughing.
■ Associated with bronchitis, CHF, and pneumonia.

Wheezes

■ High-pitched, squeaky sound.

■ Best heard on expiration over all lung fields.
■ Unrelieved by coughing.
■ Associated with asthma, bronchitis, CHF, and emphysema.

Rhonchi

■ Coarse, harsh, loud gurgling.

■ Best heard on expiration over bronchi and trachea.
■ Often relieved by coughing.
■ Associated with bronchitis and pneumonia.

Stridor

■ Harsh, high-pitched, audible sound.

■ Easily heard without stethoscope during inspiration and expiration.

ASSESS
02Myers (F)-2 7/6/07 7:17 PM Page 28

ASSESS

■ Indicates progressive narrowing of upper airway and can be life-

threatening, requiring immediate attention.
■ Associated with partial airway obstruction, croup (inspiratory), and
epiglottitis (severe, audible).

Unilaterally Absent or Diminished

■ Inability to hear equal, bilateral breath sounds.

■ Associated with pneumothorax, tension pneumothorax, hemothorax, or
history of pneumectomy.

Documentation of Lung Sounds

■ Rate, rhythm, depth, effort, sounds (indicate if sound is inspiratory and/or

expiratory phase), and fields of auscultation.
■ Interventions (if any implemented) and outcomes.

Cardiac Auscultation Sites

Aortic valve

Pulmonic valve
Right base
Left
base
Mitral 1
valve Erb's
2
point
Tricuspid 3
valve
4 Left
lateral
5 sternal
6 border

Apex
Xiphoid

28
02Myers (F)-2 7/6/07 7:17 PM Page 29

29
Order of Auscultating Lung Sounds

Anterior view Posterior view

Circulation and Pulses

Assess Document: Assessment, interventions, outcomes.

Pulses Equality and character of pulses, comparing right and left.

6 Ps Pain, pallor, pulselessness, polar, paresthesia, paralysis.

S/S Swelling, limb pain, change in sensation, fatigue.

Skin Color, temperature, moisture, hair growth.

Edema Extremities and dependent areas for edema, varicosities.

Nails Capillary refill, cyanosis, angle of attachment, clubbing.

History PVD, DM, HTN, CHF, DVT, surgical procedures,

lymphedema, meds.

ASSESS
02Myers (F)-2 7/6/07 7:17 PM Page 30

ASSESS

Capillary Refill

Normal . . . . . . . . . . . . . . .
3 seconds
Delayed . . . . . . . . . . . . . . . 3 seconds

Pulse Strength
0 . . . . . . . . . . . . . Absent Right arm: Left arm:
1 . . . . . . . . . . . . . Weak
2 . . . . . . . . . . . . . Normal
Right leg: Left leg:
3 . . . . . . . . . . . . . Full
4 . . . . . . . . . . . . . Bounding

Edema Scale

1 . . . Slight pitting with 2 mm of depression that disappears rapidly. No

visible distortion of extremity.
2 . . . Deeper pitting with 4 mm of depression that disappears in
~10–15 seconds. No visible distortion of extremity.
3 . . . Depression of 6 mm that lasts 1 minute. Dependent extremity
appears swollen.
4 . . . Very deep pitting with 8 mm of depression that lasts 2–3 minutes.
Dependent extremity is grossly edematous.

Common Pulse Points

Temporal . . . . . . . . Just anterior to upper third of ear

Carotid . . . . . . . . . Below angle of jaw on either side of trachea
Apical . . . . . . . . . . Left side of chest at the 5th ICS, midclavicular line
Brachial . . . . . . . . . Medial antecubital fossa
Radial . . . . . . . . . . Medial-ventral wrist below base of thumb
Femoral . . . . . . . . . Crease of groin between pubis and hip bone
Popliteal . . . . . . . . Popliteal fossa behind knee
Dorsal pedis . . . . . . Medial dorsum of foot
Posterior tibial . . . . Slightly below the posterior malleolus of the foot

30
02Myers (F)-2 7/6/07 7:17 PM Page 31

31
Abdomen
Skill Document: Assessment, Interventions, Outcomes

Inspect Skin, distention, scars, obesity, herniations, bruising,

pulsations.

Auscultate Bowel tones: Hypoactive, every minute; normal,

(before palpate) every 15–20 seconds; hyperactive, every 3
seconds.

Percussion Dullness: Solid organ such as the liver.

Tympany: Hollow organs such as bowels.
Resonance: Air-filled organs such as lungs.
Flatness: Dense tissue such as muscle and bone.

Palpate (last) Pulsations, masses, tenderness, rigidity.

■ Work from area of least pain toward area of most pain.

■ Assess each abdominal quadrant (RUQ, LUQ, RLQ, LLQ).
■ When documenting assessment findings, always refer to specific
abdominal quadrant related to finding.

Extremities
Grips Equality and strength: Have Pt squeeze your fingers with
his or her hands and assess push-pull strength of feet.

CSM Distal pulses, capillary refill, sensation, and motor

movement.

Nails Cyanosis, angle of attachment, clubbing.

ROM Limitations and pain during movement.

Edema Localized vs. diffuse, dependent vs. nondependent.

DVT Homans’ sign (calf pain on dorsiflexion of foot)

especially with postsurgical and debilitated Pts (NEVER
massage affected extremities!). Signs/symptoms include
pain, venous distention, localized tenderness.

ASSESS
02Myers (F)-2 7/6/07 7:17 PM Page 32

ASSESS

Skin: Integumentary
Assess Document: Assessment, Interventions, Outcomes
Color Cyanosis, redness, pallor, or jaundice.
Temp Coolness or warmth.
Moisture Diaphoresis or excessive dryness.
Turgor The time it takes the skin to flatten out after pinching
section over forehead or sternum (do not use hand or
arm; these are unreliable areas); poor skin turgor may
indicate dehydration (may be normal in elderly).
Edema Extremities, sacrum, dependent side (if debilitated, bedfast,
or chairfast), facial/sclera, bilateral vs. unilateral.
Lesions Presence and type of skin lesions.

Genitourinary—Reproductive Assessment
■ Pain: Female Pts: Assess for dysmenorrhea (abnormally severe
cramping or pain in lower abdomen during menstruation); Male Pts:
Assess for pain in penis, testes, scrotum, and groin area. Is there any
history of painful or burning urination?
■ Lesions: Inspect perineum for blisters, ulcers, sores, warts, or rashes.
■ Breast: Inspect for asymmetry. Inspect skin for dimpling or edema.
Inspect nipples for color, discharge, or inversion. Palpate in concentric
circles, outward from nipple, including axillae, for lumps or tenderness and
presence of implants. Does Pt perform regular breast self-examinations?
■ Testicles: Palpate scrotum and groin area for lumps, masses, or swelling.
Does Pt perform testicular self-examinations?
■ Discharge: Female Pts: Assess for vaginal discharge and note color,
odor, amount, and any associated symptoms; Male Pts: Inspect meatus
for discharge and note color, amount, and any associated symptoms.
■ Menstruation: Describe last menstrual period including date. Do periods
occur regularly? Have Pt describe her “normal flow.” Bleeding other than
normal menstrual period should be further assessed including frequency,
quantity, and associated symptoms.
■ Genitourinary Symptoms: Kidney stones, blood in urine, dysuria, change
in voiding pattern (frequency), itching, or erectile dysfunction in males.
■ Sexual History: Is Pt sexually active? Does he or she use protection
against infection? Method of birth control? Multiple or same-sex partners?
Any concern with or history of STD?
■ Document: Assessment, interventions, and outcomes.

32
02Myers (F)-2 7/6/07 7:17 PM Page 33

33
Brief Neurologic Exam
Mental Status

■ Impression: Observe affect, mood, appearance, behavior, cognition, and

grooming.
■ Speech: Assess for clarity and coherence.
■ LOC: Is Pt alert, lethargic, stuporous, or obtunded?
■ Orientation: Person, place, time, and/or situation.

Motor

■ Inspect: Involuntary movements, muscle symmetry, atrophy.

■ Muscle Tone: Flex and extend wrists, elbows, ankles, and knees; slight,
continuous resistance to passive movement is normal. Note any
decreased (flaccid) or increased (rigid or spastic) muscle tone.
■ Motor Strength: Have Pt move against your resistance and score
accordingly (see Muscle Strength Grading Scale, page 35).

Reflexes

■ Tendon Reflexes: (see Deep Tendon Reflex Grading Scale, page 35).
■ Babinski (Plantar Reflex): Stroke lateral aspect of sole of each foot with
reflex hammer. Normal response is flexion (withdrawal) of toes. Positive
Babinski is characterized by extension of big toe with fanning of other
toes (abnormal).
■ Clonus: With knee supported in partially flexed position, quickly dorsiflex
foot. Rhythmic oscillations: positive clonus.

Gait/Balance

■ Observe gait while Pt walks across room and comes back.

■ Have Pt walk heel-to-toe or on heels in a straight line.
■ Have Pt hop in place on each foot.
■ Have Pt stand from sitting position or do shallow knee bend.

ASSESS
02Myers (F)-2 7/6/07 7:17 PM Page 34

ASSESS

Coordination

■ Rapid Alternating Movements: Instruct Pt to tap tip of thumb with tip

of index finger as fast as possible.
■ Point-to Point Movements: Instruct Pt to touch his or her nose and
your index finger alternately several times. Continually change the
position of your finger during test.
■ Romberg Test: Be prepared to catch Pt! Request that Pt stand with feet
together, eyes closed for 10 seconds. If Pt becomes unstable, test is
positive, indicating proprioceptive or vestibular problem.
■ Proprioception: While standing, instruct Pt to close eyes and alternate
touching his or her index fingers to nose.

Sensory

■ Using your finger and a toothpick, instruct Pt to distinguish between sharp

and dull sensations. Compare left to right, with Pt’s eyes closed.

Pupil Scale (mm)

Glasgow Coma Score

Eyes Open ■ Spontaneously . . . . . . 4 Findings
■ To command . . . . . . . 3
■ To pain . . . . . . . . . . . . 2
■ Unresponsive . . . . . . . 1
Best Verbal Response ■ Oriented . . . . . . . . . . . 5 Findings
■ Confused . . . . . . . . . . 4
■ Inappropriate . . . . . . . 3
■ Incomprehensible . . . 2
■ Unresponsive . . . . . . . 1
(Continued on following page)

34
Random documents with unrelated
content Scribd suggests to you:
 Pietu on rohkea mies, kun hänellä vihaksi pistää. Hänen kieltään
kaikki pahat ihmiset pelkäävät ja karttavat suututtaa häntä.

Rovasti koetti olla tyyni ja hillitä itsensä. Eukot saartoivat rovastin

ja paremmin kuullakseen siirsivät huivinsa korvalehden alle ja korva
huivin päällä kallella päin kuuntelivat ja muikailivat.

Muuan puolisokea ämmä kuljetti huoneen loukosta toisen koko

sokean ämmän aivan rovastin nenän eteen kepistä taluttaen. Nuoria
lapsentehneitä naisia lapsi sylissä tuli niinikään parveen. Ukkoja,
joiden silmät hämärtivät ja jalat tutisivat paikkaisissa housuissa,
kompuroi visasauvat tukenaan kuulostamaan, mistä on kysymys.
Keski-ikämiesten ryhmä oli rääsyihinsä lyyhistyä: niin kalpea, luinen
ja saamaton.

Kaiken tämän rintaman edessä Pietu yhä seisoi ja aikoi jatkaa

sapekkaita syytöksiään.

Mutta rovasti otti johdon käsiinsä ja alkoi pitää tutkintoa.

— Miksi Pietu Pippuri ja te toiset ryhdyitte johtajaa ahdistamaan?

kysyy rovasti.

Hoidokkaat katsovat Pietuun, mutta yksi luuranko erityisesti

osoittaa
Pietua ja naisen äänellä kilittää:

— Tämä se yllytti… tämä kaiken melun nosti. Kirkosta palasi

julmana ja lyötynä. Ärisi vehnäiskahvia johtajalta ja haukkui…
meidätkin yllytti.

— Nyt puhuu Pietu Pippuri, mutta säädyllisesti… minä varoitan,

sanoi taas rovasti.
 — Ka… saatanhan puhua. Ensiksi Juhmakan hovista tuodaan
tänne hoidokkaille kahvit ja vehnäiset ja toiseksi hoitolan johtaja ne
omaan suuhunsa ajaa. Eikö niin?

— Ei, vastaa lujasti johtaja.

— Ja tästä asiasta ei tällä kertaa enempää puhuta, määrää rovasti,

sillä hän huomaa joutuneensa tutkijaksi hyvin pulmalliseen juttuun,
joka oikeastaan ei kuulu hänelle.

Siitä Pietu oli sydäntynyt, kun hän kirkosta palattuaan ei

saanutkaan vehnäiskahvia… tuota samaista vehnäiskahvia, joka jo
eilenillasta lähtien oli hänen suutaan kutkuttanut… mutta sen sijaan
hän näki johtajan lapsilla Juhmakan hovista tuotuja vehnäisiä.

— Aa p—le! oli hän ärjynyt, selittänyt asian toisille hoidokkaille ja

yllyttänyt koko huoneen täyden noita raukkoja johtajan niskaan.

Siitä se melu.

Vaikka Pietu onkin kumarahartiainen miehen köntys, jonka

naamassa nahka on aivan rypyissä ja laiha suu aivan hampaaton, on
hänessä kuitenkin paljon ilkeätä rohkeutta, josta hän vielä
kerskuukin.

— Tästä asiasta tehdään käräjäjuttu, uhkaa Pietu johtajaa.

— Sinä käräjöimään! huudahtaa lukkari, joka alkaa rohkaistua.

Siinä samassa tulee joukkoon mustakulmainen nuori nainen

tulipunainen huivi pään ympäri korvien kohdalta käärittynä ja lapsi
sylissä.
 Lukkarin piti kääntyä poispäin.

— Kanttorin rouva, osoittaa Pietu naista rovastille.

— Suusi kiinni, sinä hävitön mies! ärjäisee rovasti, polkee jalkaa ja

häpeää lukkarinkin puolesta.

Mutta Pietu vain nauroi ja nauroi.

— Olen tullut tänne pitämään jumalanpalvelusta, mutta mitä minä

kohtaan… ilmeisen kapinan, alottaa rovasti taas puheensa.

— Mitä ne semmoiset jumalanpalvelukset toimittavat, kun niistä

palatessa ajetaan ihmiset raajarikoiksi? keskeytti Pietu.

— Onko johtaja aivan voimaton tämän miehen suhteen? kysyy nyt

rovasti harmistuneena ja tulipunaisena.

Tuossa paikassa ovat johtaja ja lukkari Pietun niskassa ja

kuljettavat häntä jonnekin. Mutta kuriputka on vasta tekeillä. Ei siis
muuta keinoa kuin viedä Pietu riiheen, jota on käytetty aina
pahimmassa hädässä. Pietu on ääneensä haljeta, hän kiroaa, hän
irvistää, hän haukkuu, hän sylkee, potkii, heittelee itseään ja huutaa
vimmatusti.

Mutta neljä lujaa kättä häntä retuuttaa riiheen, lopulta tonkkana

vetävät, kun Pietu heittäytyy maahan. Vanha sortuukki halkeaa
selästä ja sieltä alta paistavat paljaat hartiat. Riiheen hänet
salpaavat, jossa jo ennestään on ruumis.

— Jumala armahtakoon! Siinä on mies, joka on ihmisen irvikuva,

huokaa rovasti ikkunasta katsoessaan tuota menoa.
 Pitkä kapealonkkainen nainen ja kolme kasvavaa lasta asettuu
itkemään riihen ulkopuolelle. Se on Pietun perhe.

Johtaja jää vahdiksi. Mutta lukkari palaa sisälle.

— Kanttori toimii tällä kertaa vain kunnan eikä kirkon

virkamiehenä, puhuu lukkarille rovasti ja on hiusrajaan asti
punainen.

Veri purppuroi silloin lukkarinkin kasvot, sillä hän ymmärtää mitä

rovasti tarkoittaa. Suuttuneena lähtee hän tuvasta, menee johtajan
tykö riihen luo ja siellä he neuvottelevat, että kun rovasti pois
menee, piestään Pietu pehmeäksi.

Sisällä alottaa rovasti saarnansa. Pietu julmasti huutaa ja jyskyttää

riihen ovea, sillä hänen sydäntään kouristaa olla pimeässä ja kahden
kesken ruumiin kanssa.

Ulkona kirkuvat Pietun vaimo ja lapset. Värisevät, hampaat

loukkuvat yhteen, kyyneleet poskille jäätyvät.

Eikä ole helle Pietullakaan riihessä alastomin hartioin.

Mutta rovasti sisällä tuvassa saarnaa syntisille ja publikaaneille.

Hän näkee silmiensä edessä aivan läjäpäässä riettautta, laiskuutta,
irstautta, saamattomuutta, viheliäisyyttä; sairautta, köyhyyttä, senkin
seitsemänlaista kurjuutta… ja hänen tunteellinen, kuohahtava
sielunsa liioittelee kaiken kahdenkertaiseksi.

Johtajaa palelee riihen ovella, vaikka hänellä onkin paksut

sarkavaatteet.
 — Se täällä jouluna seisomaan ja värisemään! Hänellä on
munalukko ja hän kiertää riihen oven lukkoon, pistää avaimen
taskuunsa ja lähtee yhdessä lukkarin kanssa asuntoonsa kahville.

Pietun huuto yhä kuuluu ja riihen ovi ryskää. Vaimo rukoilee

johtajaa ja lapset pakkasen kynsissä parkuvat.

Rillit ovat kadonneet lukkarin nenältä ja hän on suunnattoman

hajamielinen.

— Otitko sinä niitä Juhmakan vehnäisiä? kysyy lukkari heidän

poistuessaan riiheltä johtajalta.

— Lie ämmä jonkun ottanut.

— Voi pahuus, minkä teitte! Nyt on rovasti kiukustunut.

— No entä sitten? Haudataan hiljaisuuteen koko juttu. Mutta mikä

se on tuo nuori nainen, joka illalla tänne tuli lapsineen?

Lukkari ei ottanut kuullakseen.

— Haudataanko sekin juttu?

— Herrainen aika, kuinka sinä olet tyhmä? Sinulla piti olla tyyni ja
harkittu mielenlaatu ja uskonnolle altis mieli, kun tänne hait, ja
erityinen järjestystaito ja sinulla oli kymmenenkin papin
puoltolause…ja nyt panet täällä toimeen tällaisia skandaaleja sekä
häpäiset pitäjän virkamiehet. Kuule, mies! Kaikessa ystävyydessä
sanoen pyydä virkaero, muuten me…

— Muuten te?
 — Annamme matkapassin harmaalle paperille. Ymmärräthän toki,
ettei tämä kelpaa. Olet käyttänyt oman käden oikeutta sinulle
uskottuihin tavaroihin…hoitolan asukkaat kantavat päällesi… olet
mennyttä miestä, ellet pyydä virkaeroa… puhui lukkari ja asetti jo
rillit nenälleen, sillä hän alkoi selvetä siitä sekasotkusta, mihin Pietu
hänet työnsi.

— Ettäkö lähteä pois täältä puolelta vuodelta?

— Niin, vastasi lukkari lujasti.

— Ja noin pikku asian vuoksi? Ostan omillani ne rinkelit, mitkä on

kulutettu.

— Tuleeko rikos sillä poistetuksi? Hoitolan asukkaiden pitää saada

hyvitystä…

— Sillä että minut erotetaan?

— Niin tietysti. Muuten minäkin joudun samaan syyhyn. Sanovat

pian: "Ei korppi korpin silmää puhkaise".

— Etkä sinäkään minun kahviani juo. Ovat minua haukkuneet

Kulkuseksi, mutta kyllä minä helisenkin… Virka on avoin. Minä
menen. Mutta herra kanttorinkin pitää lukea uutterammin kuudetta
käskyä.

Nyt tora vasta alkoi.

Sillä aikaa kun lukkari ja johtaja riitelivät johtajan asunnon

eteisessä, oli Pietun vaimo kolmen poikansa kanssa polvillaan
rovastin edessä tuvassa.
 — Herra rovasti. Sen nimessä, joka suurimmallekin syntiselle on
armollinen, rukoilen minä, että rovasti laskee Pietun vapaaksi. Siellä
riihessä on ruumis ja ruumista me kaikki pelkäämme, siellä on pimeä
ja niin hirvittävän kylmä… Pietulla ei ole edes paitaa päällä… mistä
köyhällä olisi sellaista…

Vaimo vilusta värisi, alaston, likainen povi pumpuliröijyn alta

paistoi ja silmät olivat itkua täynnä.

— Voi maailman viheliäisyyttä! huokaa rovasti ja lopetti saarnansa.

Hän pani jonkun hakemaan johtajaa. Johtaja tuli hätäyneenä.

— Johtaja laskee Pietun vapaaksi. Mies paleltuu kuoliaaksi riiheen.

Kyllä se jo riittää täksi kerraksi.

Pietun vaimo niiaili kiitokseksi. Mutta rovasti pisti hänen käteensä

kahden markan rahan.

— Tällä voit ostaa paidan miehellesi, sanoi hän vaimolle.

Vaimo — Tiina — näytteli muuten jumalista, oli kirjaihminen ja

heleä ääni hänellä oli, niin että oli kirkossa laulajien kantajoukkoa.

Johtaja toi Pietun pois. Mies rukka oli sinisen harmaa ja suusta
valui näljää.

— Köyhän niskaan te kaikki hyppäätte. Ja te aiotte minua lyödä,

minua, jota oma isäni ei ole koskaan lyönyt. Eikä kukaan koskaan
lyö. Viimeistä kertaa me ollaan täällä. Ämmä, ota puoskat, me
lähdemme. Ja minä vannon, että tähän taloon en enää tule. Mutta
ensi käräjissä koitellaan, uhkasi Pietu, kokosi itsensä ja läksi.
 Vaimo yltyi taas itkemään. Mutta seurasi Pietun jäljessä mukanaan
kolme poikaa.

Se oli surullinen matkue joulupäivänä. Paljas iho vilahteli Pietun

selkäpuolelta, housut myötään soluivat polviin, toinen käsi siteessä,
toinen housuja pidellen, naama mustelmissa ja kuhmuissa mennä
nilkutti tämä yhteiskunnan hylky hakemaan jostain lämmintä loukkoa
tässä vihlovassa pakkasessa. Häntä seurasi vaimo, kapealonkkainen,
nälän kuivaama olento suorana kuin seiväs itku kurkussa ja rovastin
antama kaksimarkkanen kourassa. Ja matkueen häntänä kulki kolme
alaikäistä poikaa ketineissä, joille mustalainenkin olisi sylkäissyt.

Rovasti heitä ikkunasta katsoi, otti sitten kiiruusti pitkän

lankavyönsä naulasta — se olikin jo koko vanha — ja lähetti sen
johtajan mukana Pietulle ruumiin suojaksi.

Mutta Pietu sylkäisi ja kirosi vyölle. Johtaja sai sen tuoda takaisin.
Rovasti tunsi itsensä loukatuksi.

— Mitä sanoi? kysyi rovasti johtajalta.

— Viimeisellä tuomiolla sanoi kovasti rovastia syyttävänsä. Mutta

muita ensi käräjissä.

Katkera piirre nousi rovastin suupieliin. Koko aamupäivän hyvä

mieli oli häipynyt tähän rähinään.

— Maksaako vaivaa täällä työskennellä? kysyi hän johtajalta.

— Minä lähden tästä virasta. Olen saanut siihen kanttorilta

kehotuksen ja uhkauksia, puhui johtaja rovastille vastaan.
 — Joutavia. Parempi on laihakin sopu kuin lihava riita. Minä pidän
puolianne. Te jäätte tänne. Sillä hyvä.

Rovasti lähti eikä kysynyt lukkaria, joka arkana värjötteli hoitolan

tarvehuoneessa odotellen rovastin lähtöä.

Sitten hänkin lähti. Laittoi taas rilliensä nauhaa ja astui kanttorin ja

kunnallislautakunnan esimiehen täydellä arvolla ja vakavuudella.

Rovasti tultuaan kotiinsa oli murheellinen ja katkera. Päivällinen oli

häntä jo odottamassa.

Päivällispöytään istuttaessa luki hän ruokasiunauksen erittäin

hartaasti sitä ennen tehtyään huomautuksen vanhimmalle pojalleen
Einarille, kun tämä ei osannut panna käsiään ristiin käskemättä.

Sitten hän oli vaiti. Ruustinna kysyi häneltä jotain. Mutta ei saanut
vastausta.

Ukko söi vitkaan, aivan kuin vastenmielisesti.

— Mitä tapahtui hoitolassa, kun pappa on noin…? kysyi ruustinna

kyllin korkeasti.

— Oi rakkaani! Siellä on synnin unta ja maailman markkinaväkeä.

On oikeata pahan hengen joukkiota… yksin joulunakin!

— Oliko siellä paha siivo? Aioitko voida pahoin?

— Kyllä siitä että Einar ja Karin eivät rippikoulussa ole osanneet

neljättä käskyä?

Rovasti naulasi silmänsä molempiin vanhempiin lapsiinsa, jotka

punastuivat.
 — Se on tuhatkertainen häpeä teille itsellenne… häpeä minulle
ja… ja sinulle… mamma, sanoi rovasti.

— Se katkismus on hirveän ikävä kirja… ei sitä opi, puolusteli

Karin.

— Mutta romaanit… niitä oppii… niinhän, rakkaani? pisteli rovasti.

Karin huomasi paraaksi olla vaiti.

— Huomenna lähtee mamma ja koko perhe kirkkoon! komensi nyt

jyrkästi rovasti.

Ruustinnan käsi vavahti torttua rovastille tarjotessaan, kun kuuli

tuon äkäisen äänen. Rovasti ei ottanut torttua. Kaikki katsoivat
kummissaan häntä.

— Missä ovat Henrik ja Armo, kun eivät ole syömässä? kysyi taas
rovasti yhä julmana.

— Kun eivät vain ole metsällä… Aamulla lähtivät pyssyineen

hiihtämään, selitti ruustinna liikutettuna.

— Näinkin pakkasella… ja jouluna! Mutta ehkä täällä pappilassa ei

tiedetäkään, että nyt on joulu.

Ruustinnalla olivat jo vedet silmissä.

— Niin, niin. Romaanit ovat teidän jumalanne ja joulunne. Karinin

joululahjain joukossa näkyvät ne olevan hyvin edustettuina. Niitä
taas tietysti ääneen illalla luetaan ja mammakin tuntee itsensä
nuortuvan. Mutta te kai tahdottekin repiä sen, mitä minä rakennan.
Minä kysyn tässä Jumalan silmien edessä. Vastatkaa.
 Rovastilla oli kahveli pystössä pöydällä lepäävässä kädessä ja
toinen käsi oli nyrkissä.

Noin hirvittävässä asennossa ja näin julmana ei kotiväki koskaan

ennen ollut nähnyt aina rauhallista ja hyvää pappaa.

Pappilan herkullisen joulupäivällisen päälle oli pudonnut rovastin

pahatuuli. Kaikkien ruokahalu oli mennyt. Karin itki ääneensä ja Einar
oli hirvittävän levoton.

— Mutta rakas… lasten kuullen. Sinä itse unhotat, että nyt on

joulu, puolusteli ruustinna ja itki.

— Kyllä tämä on hullu aika, sanon minä. Kuka meistä enää uskoo
Jumalaan?

Rovastin ääni oli särkynyt. Sillä hän ei saanut silmistään Pietua…

tuota inhottavaa miestä.

Se vei häneltä ruokahalun, vei mielen tyyneyden ja rikkoi hänen

omassa kodissaan joulurauhan ja juuri tämän joulun, joka nousi
keskipäivän korkeuteensa niin kauniina ettei vertaa.

Pietu lyhytniskaisena likasilmäisenä parran sänki kovin pitkänä

rokon puremine kalpeine naamoineen kummitteli tuossa hänen
edessään väljässä sortuukissa. Ja sitten paljaat hartiat repaleisen
nutun alta vilahtavat ja sen mustalla pohjalla liikkuu syöpäläisiä.

— Hyi… hyi… hyi!

Oliko kumma että häneltä ruokahalu meni?

 Tämä perhe oli ennenkin sattunut hänen tielleen. Mutta ei hän
tullut siitä välittäneeksi, kun niitä samanlaisia oli pitäjässä useampia.

Vaikka Pietu kyllä taisi olla kaikista etumaisin.

Rovasti nousi pöydästä. Käveli rauhatonna ja hajamielisenä

servietti leuan alla ruokasalin lattiaa. Ja perhe katsoi häntä
jännitettynä kuin suuren murhenäytelmän pääosan esittäjää
katsotaan teatterin palkeilla.

Kaikesta näkyi, että ukkoon oli isketty kirvelevä nuoli aina

sydänvereen asti. Noin poissa suunniltaan… noin vihastuneena…
noin pelättävänä ei häntä vielä milloinkaan oltu nähty.

— Etkö, rakas pappa, saata meille sanoa, olemmeko me yksin

vikapäät suureen suruusi? kysyi Karin mennen rovastin luo ja itkien
puristaen häntä kädestä.

— Miksi olette niin välinpitämättömät siitä, mikä on kalleinta

elämässä? Mutta minä unohdin teidät. Syy on kai minussakin.

Nyt vasta rovasti kertoi tapauksen hoitolassa supistaen sen

mahdollisimman vähään.

Kotiväki kuunteli sitä kauhulla. Sitten se hyväilyillään piiritti

rovastin.

Ukko jo alkoi lauhtua ja istui taas. Ruvettiin uudelleen syömään.

Mutta se sujui kuitenkin kuin pakosta.

— Saattaisi tässäkin pitäjässä olla pappina, ellei olisi noita loisia

joka talo tulvillaan. Ne ovat tämän Suomen nurkan maanvaiva, kuten
ennen heinäsirkat Egyptissä. Ne pistävät likaisen kielensä
joulurauhaasikin ja hämmentävät sen sekaisin kuin pyykkipadan. Ne
pienetkin pahat nostavat vuoriksi niskaasi ja niillä suuta on
virstamäärissä. Oo… taivas sitä julkeutta, mitä on siinä miehessä…
siinä Lois-Pietussa! Minä aivan punastuin sitä ruokottomutta ja sydän
hyppäsi nähdessäni hänen syöpäläisiään.

Näin pahan tuulensa purettuaan kotiväkensä hyväilyihin, lähti

sitten ukko rovasti Juurikkalan salolle.
III LUKU.

Ellei Pietu olisi niin sydänjuuriinsa asti kiihotettu ja hänen verensä

niin rajussa liikkeessä, paleltuisi kai hän raukka tässä purevassa
pakkasessa. Mutta hänen sisuksissaan palaa veri vihan liekeissä
tuossa kovaksi ajettua maantietä kulkiessaan kirkonkylän
koiralauman haukkumana. Jalaksen jälki aivan kiiltelee heikossa
auringon valossa. Maantie nauhana luikertaa korkealle mäelle kohti
Juurikan saloa. Sen tien valikoi Pietu huomatessaan että
kirkonkylässä jokaisen mökin ovi oli salvassa, kun hän niille koputti.

— Tuntuuko, ämmä, sinusta joululta? kysyy Pietu jälkijoukolta.

— Joulu tämä kai on muille, mutta meille kuolinpäivä. Nämä

puoskat ovat pian väsyneet ja minä tonkaksi palellun. Huu — ii — ih!
vastaa eukko ja vavahuttaa olkapäitään.

— Tässä tulee Tynkkäsen mökki. Sinne me asetumme vaikka

väkisin. Mutta entä syömistä? Olisi pitänyt syödä hoitolassa ennen
lähtöä. Vaikka silti se on niin tuota pikku pulma. Eivät ne ilkeä nähdä
meidän nälkään kuolevan… kunhan päästään vain lämpimään…

— Mennään… mennään… huokaa Tiina.

 — Mennään… kinttuja jo puree vimmatusti…

— Mutta? Askon korvalehti on aivan valkea. Jeesus! Pojan korva

on paleltunut, vaikeroi Tiina.

Askon — nuorimman pojan — oikea korvalehti on kova ja valkea.

Poika huutaa kurkun täydeltä.

Pietu puhaltaa juoksuun ja samaten muu joukko hänen perässään.

He juoksevat henkensä takaa. Pakkasen koviksi kangistamat
kenkäräsyt narskuvat heidän jaloissaan. Tiinalla sääret paljastuvat
risaisissa sukissa, kun hän kokoaa pumpulihameensa ja vetää Askoa
mukanaan kädestä.

Poika yhä huutaa, sillä hän lapsi riepu on vasta viisivuotias.

Mutta pakkanen ei heitä sääli enemmän kuin ihmisetkään. Yhä

purevammaksi se yltyy. Ohuiden riepujen läpi se pistää, pakottaa,
hyytää, kohmetuttaa. Kulkijain silmäripset, Pietun hiukset ja parta
ovat paksussa kuurassa. Ilma harmaammaksi käypi. Siinä on kylmää
jääsauhua, joka soilta kohoaa. Metsä huurteessaan on juhlallinen ja
vaikka aurinkoa on vielä joku säde lännen taivaalla, näyttäytyy
vastaisella puolella täysikuu valjun kellervänä.

— ’sus siunaa! huutaa Tiina ja yhä vikkelämmin koettaa juosta.

Ja hänen mukanaan muukin joukko. Sillä pakkanen ajaa heitä

takaa läpi luiden ja ytimien lentävänä viimana.

Jos et tunne puutetta, voisit heille nauraa. Sillä Pietu harppaa kuin
nälistynyt koni ehyt käsi edestakaisin heiluen ja aina väliin housujaan
ylös nykäisten. Tiinalla lipokkaat jaloissa lonkkuvat, jotta näkyy
paljas kantapää sukan rikkeymässä, ja Asko venyy käärönä hänen
käsipuolessaan. Pentti ja Tahvo pojat näyttävät paremmin tulevan
toimeen. He pitävät toisiaan kädestä kiinni ja kyllä ymmärtävät, mikä
arvo on nuorilla jaloilla.

Tuolla parin kilometrin takana mäen päällä istuu hankien välissä

lumisena Tynkkäsen mökki. Siellä se on lyyhyllään, kuin kumarassa.
Se on salon synkkien honkien juurella ja sen pienissä ikkunalaseissa
viivähtävät keskipäivän auringon viime säteet. Ne niissä välkkyvät
kuin majakan tuli. Nuo pienet ruudut näyttävät aivan palavan.

— O'o! Kunpa tuonne päästäisiin! vaikeroi Tiina.

— Päästään…kyllä me päästään, kun juostaan…! rohkaisee Pietu.

— Kunhan jaksaisin. Mutta minun ruumiini läpi leikkaa pakkanen

kuin sahan terällä. Voi, Jesus, kuinka minua palelee! Kunpa olisi
kohta ymmärretty edes painua tänne mökille. Mutta siellä kirkolla
harhailtiin ja ovia turhaan kolkutettiin. Kuukausi sitten noille
kirkonkylänkin ihmisrukille saarnattiin viimeisestä tuomiosta. Ja näin
on nyt kylmä sydän joulunakin lähimäiselle, parkuu Tiina.

Tuo Pietun liikanimi se pelotti kirkonkylän ihmisiä avaamasta ovia

Pietun joukolle.

Tulevat sotkemaan heidän joulusiistinsä!

Kuuluu kulkusen helinä. Rovasti ajaa Juurikkalan salolle

hartaushetken pitoon.

Pietu hyppää reen kannaksille. Rovastia inhottaa. Nyt se kai

pudottaa syöpäläisensä hänen kaulalleen.
 Hän tyrkkää kyynärpäällään Pietua pois, joka juuri pyytelee, että
rovasti ottaisi heidät rekeensä Tynkkäsen mökille asti.

Pietu tuupertuu tielle, kun renkikin lyö samassa ruoskalla hevosta.

— Pietu oli äsken kovin ylpeä. Joutaa nyt palella, huutaa rovasti
Pietulle jälkeen.

Hänen sieluunsa kohoaa melkein salainen hyvityksen tunne, että

näin pian Herra antoi hänelle äskeisen vihamiehensä jalkainsa
astinlaudaksi!

Pietu muistaa irvistää ja ärjäisee:

— Perkele se yhdessä rovastin kanssa ajaa hartaushetken pitoon.

Annappa jättää ihmiset viluun kuolemaan.

Rovastin reki lipuu jo kaukana. Näkyvät reestä vain suuret

susiturkit ja uppokuuma puuhkalakki.

Rovasti tuntee kuitenkin pian omantunnon soimausta. Mutta hän

lohduttaa itseään sillä, ettei niillä ole enään pitkältä mökille.
Juoskoot! Ja tämä äskeinen teko häneltä oli tarpeellinen Pietun
ojennukseksi, kuritukseksi ja nuhteeksi. Se oli erityisesti Herralta
Jumalalta niin tarkoitettukin.

Mutta Pietun joukko juoksee.

— Voi… voi… voi meidän jouluamme! Me olemme kadotuksen

lapset… me raukat, joita ihmiset pahemmin vierovat kuin järjettömiä
elukoita. Kiveä kovempi saattaa olla ihmisen sydän kun se siksi
rupeaa. Vaikka Kristus on meidätkin kalliisti lunastanut, niin ihmiset
meitä potkivat pahemmin kuin koiraa, huokailee Tiina ja kokee
ponnistaa voimiaan.

— Mitä sinä turhia parut? Eihän tässä vielä ole niin hengen hätää…
Tuolla on mökki. Siellä on lämmintä… ja leipääkin. Helei, ämmä!
Juokse, kyllä jaksat! Ja, pojat, nyt täysi mustalaisen kyyti, kokee
Pietu panna leikiksi, vaikka tunteekin, että nyt jo on kuolema
kantapäillä.

Sillä häntä itseäänkin puistattaa kuin veret jäätyisivät tuossa

paikassa.

Jalat tuntuvat kangistuvan.

Pentti ja Tahvo pitäen toisiaan käsistä näyttävät hyyteisiltä

rääsykääröiltä, jotka vikkelästi liikkuvat mökkiä kohti.

— Mutta Asko! Voi taivaan jumala Askoa! Nyt… nyt, Pietu, tulee
rangaistus, kun sinä herjasit pappia… ja niin hyvää pappia… Asko
raukka! huutaa äkkiä Tiina ja kallistuu Askoa kohti.

— Asko… rakas Asko… kuule… kuule… rakas lapsi!

Mutta Asko ei kuule mitään. Retkottaa vain kankeana äitinsä

käsipuolessa.

— Asko on kuollut! parkuu Tiina vihlovasti.

— Pääsi jouluna taivaaseen. Juostaan… juostaan! kehottaa Pietu.

Tiina tempaa Askon syliinsä. Yhä vinhempää kyytiä he painavat.

Tiina itkee ääneensä ja valittaa:

 — Voi sentään meitä, joita ihmiset hylkivät… voi sentään! Eikö
maan päällä olekaan rakkautta, vaikka siitä kirkoissa saarnataan? Ei
ole… ei ole… kuollaan kaikki!

Tiina tuupertuu Asko sylissä keskelle kovaa tietä ja jää siihen.

Hänen silmänsä villinä leiskaavat ja rinta huokuu. Mielenliikutus on
lopettanut hänen viimeiset voimansa.

— Minä tahdon mennä yhdessä Askon kanssa hautaan… mennä

taivaaseen Jeesuksen jalkain juureen ja huutaa: ei ole maan päällä
rakkautta… ei ole! Minä tahdon mennä Askon kanssa taivaaseen. Ei
siellä ole murhetta… ei vilua… ei kyyneleitä… vaan laulu kai… ku…
uu. Jeesus! Nyt… tulee… ku… o… le… ma.

*****

Asko lepää hänen sylissään iäistä untaan. Kyyneleet ovat jäätyneet

pikku miehen silmiin, jotka ovat lasikkaat kuin ammutun jäniksen. Ei
värähdystäkään hennossa ruumiissa. Kaikki on lopussa.

Nyt Pietu säikähti.

— Pojat! Joutuun mökkiin! Heti, muuten ämmä kuolee… tuokaa

sieltä apua… tuokaa!

Pietu jää Tiinaa hoivaamaan. Hän itkee. On melkein luonnotonta,

että hänkin itkee.

Pentti ja Tahvo kokevat lentää yli voimainsa. He tuupertuvat

hankeen silmälleen… nousevat ylös… taas lankeavat… nousevat…
taas lankeavat… ja taas nousevat… lankeavat… eivätkä enää
nousekaan.
 Mutta mökistä on jo nähty, mikä on kysymyksessä. Tuvan täysi
ihmisiä, toiset paljain päin, juoksevat henkensä takaa apuun.

Tiina Askon ruumis sylissä vedetään kelkalla mökkiin ja miehet

kantavat sinne Pentin ja Tahvon.

Askoa hierotaan lumella. Mutta ruumis on ruumis. Halkovajaan

viedään poika riepujen sisässä.

Tiina toipuu. Hänen jaloistaan vedetään lipokkaita. Mutta silloin

hän parkaisee kuin olisi saanut puukon piston. Miehet leikkaavat
veitsellä kengät rikki.

Silloin nähdään, että varpaat seuraavat mukana. Ne ovat

paleltuneet!

Tiina taas parkaisee ja pyörtyy. Pietu sanatonna vapisee ja pitää

kädessään lipokasta, missä on Tiinan varpaiden riekaleita.

— Voipa sentään… voipa sentään, päivittelee Pietu.

Tiina nostetaan sänkyyn. Ja silloin putoaa kahden markan

hopearaha… Pietun paitaraha… hänen puristetusta kädestään, jonka
kämmenen ja sormien väliin se oli kiinni jäätynyt.

Pietu hyppää sitä ottamaan.

— Hopearaha!

Pietu katsoo arasti Tiinaan. Olisiko Tiina tämän jostain luvatta

ottanut?

Mutta Tiina ei huomaa nyt mitään. Hän on tuiki väsynyt ja vain

huokuu sängyssä, jossa häntä lumella hierotaan.
IV LUKU.

Rovastilla oli hartauskokouksessa rauhaton mieli. Miten lie käynyt

Pietun joukon?

Paluumatkallaan hän poikkesi Tynkkäsen mökkiin.

Täällä Tiina makasi sängyssä. Rovasti kumartui häntä katsomaan

ja koetti Tiinan suonta. Ja taas kumartui ja tarkasti paleltuneita
jalkateriä.

Ja häntä kauhistutti. Tässä oli edessä jotain hirveän ikävää. Sillä

kyllä asia tiedoksi tulee.

Rovasti antoi Pietulle viiden markan setelin. Meni vielä lähelle

Pietua, jonka seteli oli tehnyt aivan sovinnolliseksi ja kysyi:

— Onko Pietu minulle vielä nurja?

— Eikös tuota. Eihän rovasti tykkää pahaa. Sitä kun ihminen

nokkautuu, niin perkele työntää moskaa suuhun, puhuu Pietu
tosissaan ja hänen silmänsä kiiluvat.

— Pyydä nyt Pietu rovastilta anteeksi! Lankea polvillesi hänen

eteensä ja anteeksi pyydä, komentaa Tiina, joka on niin hyvillään
siitä, että rovastin lämpöiset pehmeät kädet häntä hoitivat ja tuo
hieno herra kumartui häntä kohti.

— Ämmä! sanoo Pietu ja katsoo Tiinaan kuin häpeissään.

— Pietu… Pietu! Helvettiin menet, kun et vieläkään kadu. Polvillesi,

Pietu! määrää Tiina.

— Uskaltaako rovasti antaa minulle kätensä? kysyy Pietu.

— Mitä sitten?

— Niin minä pyydän anteeksi. Rovasti ojentaa kätensä. Pietu

polvillaan sanoo:

— Mutta miten minä anon?

— Lue synnintunnustus! Pietu lukee:

— Minä vaivainen syntinen ihminen, joka synnissä siinnyt ja

syntynyt olen ja vielä koko elinaikani syntistä elämää pitänyt…
tunnustan sinulle, herra rovasti, että tuota tein väärin, kun pappia
jouluna muka haukuin. Annattehan anteeksi?

— Annan.

Pietu luki vielä päälle rovastin pyynnöstä Isämeidän ja sitten hän

nousi. Siinä rukouksen lukemisessa sai Tiina monesti auttaa, sillä
Pietu solkkasi ja solkkasi.

Tuvan rahvas seisoi kädet ristissä kallella päin tämän liikuttavan

toimituksen aikana.
 Sitten rovasti lähti. Koko tuvan täysi häntä pihalle saattaa. Ja Pietu
niiden mukana. Kun rovasti koskettaa lakkiinsa hyvästiksi, kumartaa
rahvas.

Erityisen kohtelias kokee Pietu olla.

— Terveisiä ruustinnalle, huutaa hän vielä jälkeen.

Sinne pakkasen sekaan painuu rovasti. Hän hyräilee itsekseen

virttä reessä istuessaan.

Mutta sitten tunnin toista takaa soivat kulkuset uudelleen. Rovastin

hevonen porhaltaa taas mökille ja siinä on itse ruustinna.

Renki kantaa sisälle suuren korin ja ruustinna puhuu liikutetulla

äänellä:

— Tämän on hyvä Jumala Pietun joukolle joululahjaksi lähettänyt.

Sitten hän kyselee tapauksesta, toivottaa terveyttä ja poistuu.

Kun Pietu avaa ruokakorin, tulee hänen silmiinsä ensin kiiltävä

mustakantinen uusi testamentti.

Pietu irvistää ja nostaa kirjan penkille.

— Tuon olisi saanut jättää itselleen luettavaksi, puhuu.

Sitten hän saa käteensä paperikäärön.

Siinä on neljä voista torttua. Pietun silmät loistavat. Hän Tiinalle

näyttää ja samalla kieltään maiskuttaa.

Pentti ja Tahvo ryntäävät torttuihin käsiksi.

 — Pois nuoret herrat! Vasta sitten kun ensin on syöty mujeita. Kai
niitäkin täällä on.

Nyt saa Pietu esille palvatun sian lavan. Hän sitä heiluttaa taas
Tiinalle.

— Kost' jumala, ääntää Tiina vuoteelta,

— Nyt tulee leipiä, puhuu Pietu.

— Kost' jumala.

— Nyt tulee mujeita.

— Kost' jumala.

— Nyt voikämpäle.

— Kost' jumala.

— Nyt vehnäistä.

— Kost' jumala.

— Nyt kahvia.

— Kiitoksia, ruustinna. Vielä kahviakin. Oi sentään… miten se

ruustinna on hyvä, puhuu Tiina.

— Nyt sokuria.

— Kost' jumala. Onko topan pohjaa? Tiina kysyy.

Pietu seisoo hämmästyneenä näiden aarteiden edessä.

 — No kannattipa vähän palellakin, kun saat tällaista ruokaa!

— Kunpa Askokin olisi ennättänyt näitä syödä ennenkuin kuoli,

huokaa
Tiina.

— Ei se poikamurikka olisi sitten kuollutkaan. Eipä suinkaan. Ei

pakkanen pysty siihen, joka syö herrasruokia. Niihin on kätketty
voimaa, jota pakkanen ei jaksa purra, haastaa Pietu.

— Nyt emäntä keittää kahvia, kun sitä kerran meilläkin on, pyytää
Tiina ja laittelee jalkoihinsa kellervää väkevälle tuoksuvaa voidetta,
mitä rovasti oli lähettänyt.

— On kuin käärmeen myrkkyä se sinun keltainen tervasi,

huomauttaa Pietu.

— Mutta millä me rovastilaisten hyvyyden palkitsemme? puhuu

Tiina.

— Niin. Ja minua jo hävettää, kun ukkoa hoitolassa haukuskelin.

— Mitä Pietu sanoi? kysyy naurusuin mökin isäntä.

— Ei sitä kehtaa tällaisen viljan äärellä sanoa.

— On niin rumaa?

— On.

— Pietu se osaa sanoa pistävästi, että se tuikkaa kuin neulalla

suoraan vereen asti.

— Nälkä ja vilu… ne, isäntä, opettavat teillekin kaikkea.

 — Kaikkea muuta, mutta ei työntekoa, pistää isäntä.

— Minäkö en tee työtä? Hää! Monta heinäurakkaa niitin viime

kesänäkin.

— No missä palkat?

— Joukon kanssa syötiin. Vasta atventilta menin hoitolaan.

— Missä siihen asti olit?

— Ikolan tuvan oviloukossa. Mutta kun siellä oli jo entisiä loisia ja

minulta eväät loppuivat, niin maailmalle käskivät.

— Et sinä tee tarpeeksi työtä. Puisit ahosta. On sitä työtä yli

joulunkin.

Pietu meni torttu kädessä isännän nenän eteen.

— En pui… en se soi puikaan. Kuusikymmentä penniä maksavat

ahoksella. Koira sillä puikoon. Ja on sitten niin nokista. Minulla on
huonot keuhkot.

— Ja laiskan suonet, nauraa isäntä.

— Nyt on joulu. Pitääkö isäntä tortuista? Et ole elämäsi päivinä

syönyt näin rasvaista taikinaa. Mutta nyt saat Pietu Pippurilta, kun
annat joulurauhan. Näethän, että evästä on… parempaa kuin sinulla.

Isäntä, jota kunnioitettiin huopamestarin nimellä eikä ollut

niinkään vähävarainen, kieltäytyi tortusta.

— Syö itse saamasi! sanoi.

 Pietun joukko söi ja ryyppäsi päälle kahvia, jota mökin emäntä
keitti.

Siinä oviloukossa oli jo ennestään toinen loisperhe. Se äänetönnä

murjotti ja kävi sen kovin kateeksi Pietun joukon herkutteleminen.
Miehen nimi oli Henttu Vänskä ja hän oli kirkonkylän herrastalojen
sekä kansakoulun puunpilkkoja talviseen aikaan. Tästä hän ylpeili
herrastyönä muka. Noita suuria ja puista runsaita halkovajoja tuntui
hän rakastavan persoonallisella rakkaudella. Talvi-iltoina tarinoi hän
mökissä työstä tultuaan itselleen ja muille hauskuudeksi näistä
halkovajoista. Taki tilaan hän kuvasi koulun halkovajan, joka oli
kaikista suurin. Mutta eivät osattomiksi jääneet muutkaan.
Nautinnolla hän kertoi, miten paljon milloinkin oli pilkotuita puita
itsekussakin halkovajassa, miten suurissa ja kauneissa pinoissa ne
siellä olivat, joita hän vain osasi latoa. Nuo vajat ja niiden halkopinot
olivat jokaiselle mökin asukkaalle perin tutut, vaikka eivät olleet
niissä koskaan käyneetkään. Sillä kyllä ne Henttu Vänskä oli heille
kuvannut ja yhä uudelleen kuvaisi. Hän eli vain haloissa ja erittäinkin
pienissä pilkotuissa valkotuohisissa koivuhaloissa.

Vänskällä oli vaimo ja kolme lasta. Talon omaa joukkoa oli

kahdeksan henkeä. Kun nyt Pietun väki tuli lisäksi, oli heitä kaikkiaan
tässä pienenpuoleisessa tuvassa seitsemäntoista ihmistä.

Eipä ihme että tuvassa jo kovasti tuoksui ihmishiki.

Kun Pietu oli syönyt, alkoi hän katsella uutta testamenttia. Korea
kirja se oli ja se oli hänen kädessään hyvin outo, kuin kultakello
kerjäläisen kourassa.

Eikä hän ymmärtänyt, mitä hän sillä oikein tekisi. Muut kai sitä
semmoista lukivat, mutta hänestä tuntui niin hassunkuriselta
ajatellakin itseään testamentti kourassa muka sitä lukemassa. Se
aivan nauratti Pietua. Ja toisekseen hän oli kovin huono lukija. Aina
lukusilla oli siitä lukemisesta ollut rovastin kanssa nätinää.

Tiina kyllä luki. Mutta olihan niitä muiden kirjoja Tiinalle

luettavaksi. Tämä nyt oli heille liian ylellinen.

Pietu meni kirjoineen huopamestarin emännän pateille.

— Eikö emäntä tätä osta? Tämä joutaisi myödä, puheli Pietu.

— Sekö? Pietu sinä, varoitti Tiina.

— Ämmä, suu kiinni! ärjäisi Pietu ja nosti miehen tavalla

housujaan.

Emäntä katseli kirjaa. Pietu sitä kehui ja kehui.

— Pidä tuossa suusi kiinni! Ymmärrän itsekin, tokaisi emäntä.

— Sen kyllä tiedän. Mutta kun se on noin kiiltävä ja korea, niin en

malta olla ylistämättä.

Täällä kannessa on jotain kirjoitettuna. Pee sanoo pee… ii sanoo

ii… pie… Lue sinä, Maikko!

Maikko, emännän kansakoulua käypä tyttö, luki vitkaan:

— Pietu Pippurille ja hänen perheellensä. "Katso minä seison

ovella ja kolkutan".

Sen jäljessä oli vielä joitakin kirjaimia ja numeroita, joita tyttö ei

ymmärtänyt. Ne ilmoittivat lähdettä tuolle raamatun lauseelle.
 — ’sus siunaa! Ja semmoista kaunista sinä, Pietu, aiot myödä!
valittaa taas Tiina.

Pietun veret jo nousivat. Mies vanhan ja väljän sortuukin alla

kasvoi.

— Ei meillä ole varaa pitää herrastavaraa! äkäili Pietu.

Katsottiin tuota kirjoitusta. Se oli rovastin herramaista käsialaa.

— Antaako emäntä viisikymmentä penniä?

— En anna niin paljoa.

— No neljäkymmentä?

— Enkä niinkään. Kaksikymmentäviisi penniä.

— Suutarin markan.

— Enkä halua ostaa ensinkään, kun siinä on tuo kirjoitus. Siinä

lukee sinulle eikä minulle.

— Kirjoitus hävitetään.

Pietu puukonkärjellä hankasi kirjoituksen näkymättömäksi.

Ja nyt tehtiin kauppa. Mutta Tiina itki.

Pietu tyytyväisenä pani pitkäkseen ja nukkui. Pian hän kuorsasi

niin, että sieraimet järisivät.

Tieto tästä hirvittävästä paleltumistapauksesta kiersi pian kylästä

kylään ja joutui sanomalehtiin. Niin tuli se kuvernöörinkin korviin.
 Lukkari kunnallislautakunnan esimiehenä sai ankaran varoituksen.
Paperi kädessä hyppäsi lukkari heti hoitolaan johtajan luo
haukkumaan tätä.

Ja taas he antoivat toisilleen kauniita ja voimakkaita ripityksiä.

Pietua joukkoineen ahdistettiin takaisin hoitolaan. Mutta Pietu

sanoi jyrkästi: "En mene!"

— Millä elät? kysyttiin.

— Sittenpähän nähdään, kun käräjiin päästään. Ei Juhmakka

pääsekään noin vain. Nuorempana olin jo jukuripää, mutta nyt
minulla on sarvet. Ja minä pusken.

Pietu nauroi viisaan naurua.

— Kyllä nyt pusket liian lujaa miestä. Menet suovatta saunaan.

Eivät kestä voimasi, vakuuttaa mökin isäntä.
Welcome to our website – the ideal destination for book lovers and
knowledge seekers. With a mission to inspire endlessly, we offer a
vast collection of books, ranging from classic literary works to
specialized publications, self-development books, and children's
literature. Each book is a new journey of discovery, expanding
knowledge and enriching the soul of the reade

Our website is not just a platform for buying books, but a bridge
connecting readers to the timeless values of culture and wisdom. With
an elegant, user-friendly interface and an intelligent search system,
we are committed to providing a quick and convenient shopping
experience. Additionally, our special promotions and home delivery
services ensure that you save time and fully enjoy the joy of reading.

Let us accompany you on the journey of exploring knowledge and

personal growth!

ebookfinal.com