Gastroesophageal Reflux Disease( GERD)

Dr. SAPTINO MIRO, SpPD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FK-UNAND/RS.M.DJAMIL PADANG

Pendahuluan
GER ( refluks gastroesofageal ) adalah
fenomena yang dapat timbul sewaktu-waktu pada populasi umum , terutama sehabis makan dan kemudian kembali seperti normal refluks fisiologis. Dikatakan patologis (GERD) bila terjadi refluks berulang dalam waktu lama sehingga menim bulkan keluhan/kerusakan mukosa esofagus

Terdapat peningkatan prevalensi GERD

Epidemiologi
Di AS , 33% mengalami GERD Swedia ,12% mengalami heartburn Singapura ( 1998) 1.6 % ,Taiwan 6% Indonesia ( ?), M.Djamil GERD 66.4%, BRG 24.5%

Definitions
Heartburn:
Burning retrosternal pain radiating upward due to exposure of the oesophagus to acid

Esophagitis : Endoscopically demonstrated damage to the oesophageal mucosa Gastro-esophageal reflux disease (GERD):
Pathological reflux ranges from simple to erosive to Barretts Reflux disease in which erosion does not occur
Talley et al., BMJ 2001; 323: 12947. de Caestecker, BMJ 2001; 323: 7369. Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 4659. Quigley, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 1): S1318.

Non-erosive reflux disease (NERD):

Pathophysiology of GERD
The pathophysiology of reflux disease is multifactorial Gastroduodenal factors :
- Acid and pepsin - Duodenal agents - Gastric emptying - Helicobacter pylori ? Gastroesophageal junction factors : - Transient lower esophageal sphincter relaxation - Hypotensive lower esophageal sphincters - Hiatal hernia Esophageal factors : - Esophageal clearance Genetic factors

Fass R. GERD .2004

Pathophysiology of GERD
salivary HCO3

Impaired mucosal defence

oesophageal clearance of acid (lying flat, alcohol, coffee) Hiatus hernia acid output (smoking, coffee) intragastric pressure (obesity, lying flat)

Impaired LOS (smoking, fat, alcohol) transient LOS relaxations basal tone
Bile and pancreatic enzymes

Pepsin

H+

bile reflux

gastric emptying (fat)

de Caestecker, BMJ 2001; 323:7369. Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4A): S99103.

PATOGENESIS GERD(1):
Refluks isi lambung kedalam esofagus merupakan hal yang normal. Patologis bila terjadi gangguan bersihan lumen esofagus terhadap isi lambung Proses berlangsung lama dan berulang

PATOGENESIS GERD(2):
Terjadi penurunan resistensi jaringan mukosa esophagus Pola hidup tertentu, pola makan, merokok, berat badan Infeksi H pylori? Penurunan tonus sfingter esofagus bawah ?

GERD dan motilitas :

Kelainan motorik/motilitas esofagus akan berakibat gangguan terhadap bersihan lumen dari refluksat. Lamanya kontak refluksat dengan mukosa esofagus disertai dengan frekuensi refluks akan dapat berakibat terjadinya GERD Tonus LES juga dapat berakibat lebih beratnya kelainan

GERD & Infeksi H pylori:

Peranan infeksi H.pylori dalam patogenesis GERD relatif kecil dan kurang didukung oleh data yang ada. Ada hubungan terbalik antara infeksi H.pylori dengan strain yang virulens (Cag A Positif) dengan kejadian esofagitis, Barretts esophagus & adenokarsinoma esofagus

Pola hidup & GERD:

Peranan alkohol, diet serta faktor psikis tidak signifikan dalam patogenesis GERD. Beberapa studi observasional telah menunjukkan pengaruh merokok dan berat badan lebih sebagai faktor risiko terjadinya GERD

DIAGNOSIS GERD:
Standar baku diagnosis GERD adalah endoskopi saluran cerna bagian atas (SCBA) dengan ditemukannya mucosal break di esophagus Anamnesis yang cermat merupakan alat utama untuk menegakkan diagnosis GERD

Diagnosis NERD:
Gejala klinik tipikal GERD Tidak ditemukannya mucosal break pada pemeriksaan endoskopi SCBA Pemeriksaan pH esofagus dengan hasil positif Terapi empiris yang banyak dikenal dengan Proton Pump Inhibitor (PPI) Test dengan hasil positif.

Diagnosis
GERD Endoscopi sal. cerna bgn atas kerusakan jaringan.6

NERD
o Tidak ada kerusakan jaringan (endoskopi) o Pemeriksaan pH esophagus hasil (+)

o Terapi empiris (PPI test) hasil (+)

Anamnesis.7 dan pemeriksan penunjang lainnya

Pemeriksaan penunjang GERD:

Endoskopi Pemeriksaan histopatologi Pemeriksaan pH metri 24 jam Penunjang diagnostik lain: Esofagografi dengan barium, Manometri esofagus

Los Angeles classification system for esophagitis

Grade A
One or more mucosal breaks, no longer than 5 mm, that do not extend between the tops of two mucosal folds

Grade B
One or more mucosal breaks, more than 5 mm long, that do not extend between the tops of two mucosal folds

Grade C
One or more mucosal breaks, that are continuous between the tops of two or more mucosal folds, but which involve less than 75% of the circumference

Grade D
One or more mucosal breaks, that involve at least 75% of the oesophageal circumference

Lundell et al., Gut 1999; 45: 17280.

Savary-Miller classification of esophagitis

Grade I

One or several erosions in one mucosal fold Several erosions in several mucosal folds, the erosions can merge Erosions surrounding the oesophageal circumference Ulcer(s), strictures, shortening of the oesophagus Barretts epithelium
Savary & Miller. The Esophagus. In: Handbook & Atlas of Endoscopy. Solothurn, Switzerland: Verlag Gassman AG, 1978: 119205.

Grade II

Grade III

Grade IV

Grade V

Grade I esophagitis

Savary-Miller classification One or several erosions in one mucosal fold

Quigley, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 1): S1318. Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 4659. www.gastrolab.net

Grade II esophagitis
Savary-Miller classification

Several erosions in several mucosal folds, the erosions can merge

www.gastrolab.net

Grade III esophagitis

Savary-Miller classification Erosions surrounding the oesophageal circumference

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

Grade IV esophagitis

Savary-Miller classification Ulcer(s), shortening of the oesophagus

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

Grade V esophagitis

Savary-Miller classification Moderate Barretts oesophagus

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

Grade IV esophagitis

Savary-Miller classification Stricture

Nadel, UCHC.

Grade V esophagitis

Savary-Miller classification Moderate Barretts oesophagus

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

Grade V esophagitis

Savary-Miller classification Severe Barretts oesophagus

Freytag et al., Atlas of gastrointestinal endoscopy. www.home.t-online.de/home/afreytag/indexe.htm

Adenocarcinoma of the esophagus

Nadel/Saint Francis Hospital. In: Gastrointestinal Pathology. Fenoglio-Preiser, New York: Raven Press, 1989: 96100.

Alarm features for GERD

Odynophagia

Dysphagia Alarm features

Bleeding

Vomiting

Weight loss

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 4659.

ALGORITME TATA LAKSANA GERD PADA PELAYANAN KESEHATAN LINI PERTAMA

GEJALA KHAS GERD

Gejala alarm Umur > 40 th

Tanpa gejala alarm

Terapi empirik Tes PPI Respon menetap
Respon baik

Endoskopi
Terapi min-4 minggu

kambuh
Konsensus Gerd ,2004
On demand therapy

Differential diagnosis of GERD

Hiatus hernia
Esophageal stricture Esophageal cancer Chest pain of cardiac origin Functional dyspepsia

Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 4659.

GERD treatment options

Lifestyle modifications

Antacids and alginates

PPIs

Approaches

H2RAs

Prokinetic motility agents

Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386406.

Lifestyle modifications for the management of GERD

Reduce weight Stop smoking Elevate head of bed

Modifications Avoid reflux-promoting agents (e.g. alcohol, coffee, some foods) (not evidence based) Eat small meals, no late meals, reduce fat

PRINSIP TERAPI
PENGENDALIAN pH asam lambung enzim pepsin bekerja pada pH ideal = 2-2.5 pada pH > 4 aktivitas pepsin menurun drastis Enzim pepsin bekerja mencerna dinding protein lambung

PENGOBATAN GERD:
Menghilangkan gejala / keluhan Menyembuhkan lesi esofagus Mencegah kekambuhan Memperbaiki kualitas hidup Mencegah timbulnya komplikasi

KONSENSUS NASIONAL PENATALAKSANAAN PENYAKIT REFLUKS GASTROESOFAGEAL (GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE/GERD) INDONESIA 2004

Obat-Obat Untuk GERD

PPI paling efektif dalam menghilangkan gejala serta menyembuhkan lesi esofagitis pada GERD.17 Antasid dan H2Blocker hanya untuk menghilangkan gejala ringan sampai sedang.18 PPI terbukti lebih cepat menyembuhkan lesi esofagitis serta menghilangkan gejala GERD dibandingkan H2 Blocker dan prokinetik.19 Mengingat efektivitas dan cepatnya menghilangkan gejala, pengobatan GERD harus dimulai dengan PPI

Terapi GERD dengan PPI:

Pengobatan awal dengan PPI dengan dosis ganda selama 8 minggu dengan dosis ganda. Selanjutnya tergantung perbaikan klinik dan endoskopi, dalam bentuk terapi on demand atau maintenance therapy sampai 6 bulan PPI dosis ganda selama 8 minggu dapat memberikan healing rate lebih dari 80%

Penatalaksanaan GERD
TERDUGA KASUS REFLUKS
Gejala Alarm/ Usia > 40 tahun

UNINVESTIGATED

Keluhan berulang

INVESTIGATED

PENGOBATAN EMPIRIK 2 minggu ( PPI test ? )

PPI test : 12 minggu Dosis ganda (Sensitivitas 68-80%)

TERAPI AWAL / INITIAL

Esofagitis sedang & berat Gejala

Esofagitis ringan

berulang

NERD

TERAPI BILA PERLU

Indonesia GERD study group

TERAPI PEMELIHARAAN

ALGORITME TATA LAKSANA GERD PADA PELAYANAN KESEHATAN LINI PERTAMA

Gejala khas GERD Heartburn Regurgitasi Gejala Alarm/ Umur > 40 tahun

Tanpa gejala Alarm

Respon menetap
Endoskopi GERD+

Respon baik

Terapi minimal 4 minggu

On demand therapy

kekambuhan
Indonesia GERD study group

Algorithm Pengobatan Yang dianjurkan untuk Pasien GERD

PPI Pengobatan awal 4-8 minggu
Severe EE , Serangan Yang sering Atau Respons PPI lambat

Uninvestigated, Mild EE Atau NERD

PPI On-Demand

PPI Maintenance

Indonesia GERD study group

Pertimbangan terapi GERD

PPI : Cepat dalam menghilangkan keseluruhan gejala Cepat dalam penyembuhan Pendekatan Step-down Yang dipilih : Cepat dalam penghambatan asam Konsisten mengontrol asam pada pH>4 Sedikit interaksi dengan obat lain Sedikit efek pada cytochrome P450 Omeprazole ? Lanzoprazole ? Pantoprazole ?

Rabeprazole ? Esomeprazole ?

KESIMPULAN
Terdapat peningkatan prevalensi GERD Patofisiolgi multifaktor akibat peningkat an asam lambung, gangguan motilitas,dll Keluhan berupa heartburn , noncardiac chest-pain Terapi life style

MINAL AIDIN WAL FAIDZIN MAAF LAHIR DAN BATHIN TERIMA KASIH