Mercado farmacéutico ecuatoriano

Capítulo primero

Estructura del Sistema Nacional de Salud

Lenin Gómez

Katherine Simbaña

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

Martha Fors

Esteban Ortiz-Prado

UNIVERSIDAD DE LAS AMÉRICAS

En el Ecuador, la salud tiene como único rector al Ministerio de Salud Pública (MSP), el mismo que se ampara bajo el Ministerio Coordinador de Desarrollo Social y obedece, como en la mayoría de países democráticos, a la Constitución y a un Código Orgánico de Salud Pública. Este sistema nacional de salud está conformado por una cadena de puestos, centros de salud y hospitales públicos y privados que brindan atención médica a la ciudadanía.

Para fortalecer el sistema nacional, el sector público consolidó en abril de 2012 sus esfuerzos y su visión a través de la suscripción de un convenio interinstitucional. A raíz de la firma de ese convenio se inició la Red Pública Integral de Salud (RPIS), conformada por el Ministerio de Salud Pública (MSP), el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), Instituto de Seguridad Social de la Policía (ISSPOL) y el Instituto de Seguro Social de las Fuerzas Armadas Ecuatorianas (ISSFA) (MSP 2012a).

En contraparte, el sector privado o red complementaria comprende instituciones ecuatorianas que tienen como objetivo brindar atención médica de calidad, siempre y cuando exista algún tipo de compensación económica para el prestador de servicios. Esta red de salud privada permite en ciertos casos la derivación de pacientes de la red pública, con la condición de que exista un convenio de por medio o que el espacio físico o la complejidad del procedimiento no se puedan realizar a través de las instituciones o de la RPIS, con el compromiso a su vez de que el Estado pague los servicios estipulados en el tarifario nacional (MSP 2012b).

La organización global de la Red Pública Integral de Salud y la red complementaria incluye consultorios médicos y puestos de salud como las unidades más básicas, hasta llegar a centros de gran complejidad, como los hospitales de especialidad (Figura I 2). Lucio y sus colaboradores señalaron en 2001 que la iniciativa de la RPIS fue creada para «articular, coordinar, concertar y asegurar el ejercicio de la rectoría sobre las instituciones de la Red Pública de Salud y la complementaria, desarrollando acciones para garantizar su funcionamiento integrado, en el marco de las leyes, políticas públicas y lineamientos estratégicos del sector» (Lucio, Villacrés y Henríquez 2011; Malo 2013).

Esta red nació con la finalidad de complementar los servicios de salud ofertados por el Estado ecuatoriano por medio de un convenio de interacción entre las instituciones participantes, es decir, a través de un trámite de referencia o contra referencia mediante el cual un paciente miembro de alguna de las instituciones antes mencionadas pudiera ser atendido en cualquiera de las entidades de salud de los miembros de la red, teniendo una dinámica aperturista interinstitucional. Con este objetivo, la RPIS llega a ser el rector de la salud pública ecuatoriana, y es la que determina las condiciones de los acuerdos y los respectivos costos por los servicios prestados garantizando así la gratuidad en salud. Esos costos se basan en la información disponible en el Tarifario Nacional de Prestaciones de Salud.

La financiación del Sistema Ecuatoriano de Salud depende del gasto fiscal de cada año. En la información anual se puede observar un aumento progresivo anual. Según datos del Banco Mundial, el Estado ecuatoriano ha incrementado los gastos de salud desde el año 1996 hasta 2014 de manera significativa. Cuando se compara el gasto público anual en sanidad para el Ecuador, se puede observar que en el año 2014 hubo un incremento de más del 24 % en relación al año 2006. Esta cifra alude a que el gasto público en sanidad en 2014 alcanzó el 4,51 % del PIB, lo que representa un incremento de 0,65 puntos respecto a 2013 del 3,86 % del PIB (Ortiz Prado 2016).

Esta inversión estatal ha logrado incrementar el gasto per cápita en salud, y es este un fuerte indicador de seguridad social que el Estado ecuatoriano brinda a sus pobladores. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el gasto en salud en 2014 ascendió a 1 040 dólares americanos por habitante (OMS 2014b), siendo esta cifra muy inferior a la reportada por los Estados Unidos de América o cinco veces más alta que la de Cuba, sin que exista relación directa entre gasto y expectativa de vida.

En la siguiente ilustración aparece la organización del sistema de salud del Ecuador, que incluye todos los actores implicados (Figura I 1)

Figura I 1. Sistema de Salud de Ecuador

Elaborado por: autores.

Figura I 2. Número de unidades de salud según proveedor

Fuente: MSP 2015

Al analizar el porcentaje de población que ha sido atendida en cada institución, se observa que el Ministerio de Salud Pública es el rector principal del sector salud, con un total del 70% de ecuatorianos. Por otro lado, el Ministerio de Inclusión Económica y Social (MIES), los gobiernos locales municipales e institutos dedicados a la seguridad: Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS), Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA) e Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional (ISSPOL), brindan atención a 20 % de la población ecuatoriana, siempre y cuando se presente afiliación a alguna de las instituciones antes mencionadas, cubriendo de esta forma a todos los trabajadores del Ecuador que están afiliados, los militares y los policías, así como a sus familiares (Lucio, Villacrés y Henríquez 2011). Por último, entre las instituciones privadas con o sin fines de lucro, sus hospitales, clínicas, dispensarios médicos o consultorios particulares, se llega a la cobertura del 10% restante de la población nacional, segmento en el que no existe restricción alguna para la atención médica, siempre y cuando el paciente pueda pagar los servicios.

Organización del Sistema de Salud de Ecuador

Ministerio de Salud Pública de Ecuador

En el año 2012, el MSP implementó un nuevo Modelo de Atención Integral de Salud (MAIS), el que «se orienta a garantizar el derecho a la salud para toda la población, con un enfoque comunitario, familiar, pluricultural y de género, basado en la estrategia de Atención Primaria de Salud (APS)» (LOS 2010). Este enfoque busca acercar los servicios integrales de salud a los hogares ecuatorianos y a la comunidad, fortaleciendo así la atención preventiva dentro del primer nivel, y hacer al mismo tiempo de este nivel la forma por la que se puede acceder a otras especialidades.

Dentro de la distribución zonal que abarca el MSP se puede ver que la atención de salud de acuerdo a las provincias y los territorios. Se divide en 9 zonas (Tabla I 1).

Tabla I 1. Coordinaciones zonales según provincias y población

Fuente: MSP (2014)

Cada una de estas zonas tiene distribución que abarca los tres niveles de atención integral de salud. De ellos, dentro del MSP se encuentran 1 232 unidades, distribuidas de la siguiente forma (Tabla I 2).

Tabla I 2. Unidades de salud según el nivel de atención del MSP

Fuente: MSP 2014

Desde que este modelo se implementó en el Ecuador, los datos del MSP indican que el número de atenciones y prestaciones de salud dentro de los tres niveles de atención ha aumentado considerablemente en los últimos años (Figura I 3).

Figura I 3. Número de atenciones de pacientes por parte del MSP

Fuente: MSP 2014

Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS)

El IESS es una entidad pública que fue creada por una reforma de Constitución Política de la República en el año de 1970, la misma que aseguraba que la recientemente creada institución contaría con autonomía normativa, administrativa y, sobre todo, técnica, sin descuidar la libertad financiera y de manejo presupuestario. Esta institución tendría a su vez personería jurídica única y una libertad para acumular patrimonio propio en pro de los asegurados. Estas características servirían para sentar las bases de lo que hoy se conoce como la Seguridad Social en el Ecuador, cuyo objetivo elemental es prestar servicios completos de seguridad general, siendo estos obligatorios para los que aporten parte de su sueldo a dicha institución. Cabe recalcar que, para ese entonces, el IESS formaría parte del Sistema Nacional de Seguridad Social (Sasso 2011).

Esta institución nació en 1928, a raíz de la creación de la Ley de Jubilación, Montepío Civil, Ahorro y Cooperativa, a partir de la cual entró en vigencia la Caja de Pensiones, que para 1963 conformó la Caja Nacional del Seguro Social, la que, a su vez, se convirtió en 1970 en el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social. En los años de 1985 y 1986, y luego de que la Caja del Seguro empezara a ser administrada de una manera descentralizada, la Caja Militar (1992) y la Caja Policial (1995) lograron separarse del IESS y formaron lo que actualmente es el Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA) y el Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional (ISSPOL). De esta forma, el IESS pasó a manejar todo lo referente a la atención médica y las prestaciones de salud, como accidentes, enfermedad y maternidad, y otros servicios como la compensación por invalidez, vejez, muerte, riesgos del trabajo y desocupación (López-Cevallos y Chi 2009).

Actualmente, el IESS da cobertura de salud a más de 9 millones de ecuatorianos (aportantes y no aportantes), en teoría, más de la mitad de la población del país (15,9 millones), lo que se contrapone a los datos publicados por Lucio y otros en 2012 (Lucio 2011). Dentro de la información recopilada, el IESS y sus filiales se distribuyen de la siguiente manera (Tabla I 3).

Tabla I 3. Número de unidades de salud según el nivel de atención del IESS

En los últimos cinco años, el IESS aumentó el número de afiliados a su cargo, lo que generó críticas en algunos sectores con relación a la sustentabilidad de dicho modelo. El presupuesto del IESS ha aumentado con el transcurso del tiempo desde 2010, con un incremento promedio de 12 % anual. Pero para 2016, su presupuesto era de $ 7 669 millones, cifra superior solo en 5,6 % a la del año 2015 ($ 7 232 millones). En cuanto a gastos registrados, solo para el año 2015, el IESS destinó $ 780 millones únicamente al pago a clínicas privadas por la derivación de sus pacientes.

Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas (ISSFA)

La seguridad social militar del Ecuador fue diseñada con el fin de incentivar la protección obligatoria por parte del Estado ecuatoriano a todo el personal militar. Fue creada legalmente a través de un régimen especial a favor del militar y su familia, incluyendo los jubilados de estas instituciones. Este régimen de aseguramiento corresponde a un total aproximado de 250 000 personas dispersas en el territorio ecuatoriano. La cobertura social militar es integral, pues cubre todos los riesgos a los que el personal de las Fuerzas Armadas podría estar expuesto. La dinámica de aportaciones se basa en un régimen contributivo, siendo el militar el que aporta el financiamiento de las pensiones militares destinadas a cubrir las prestaciones de salud de los afiliados y sus familiares, incluyendo todos los derechos a los que un trabajador tiene acceso.

En el Ecuador, el ISSFA tiene un marco legal vinculante que se encuentra descrito en la Ley de Retiro Militar. Esta ley fue promovida por el presidente de aquel entonces, el Dr. Isidro Ayora, y abordaba la Ley de Pensiones de las Fuerzas Armadas, regulación de la caja militar independiente, que se dinamizaba por las pensiones militares. Si bien el personal militar estaba cubierto por este tipo de seguro, en aquel entonces, la cesantía militar, el acceso a los clubes y los beneficios en general eran diferentes para los oficiales en servicio activo en comparación a los de los miliares de tropa.

La institución ha venido proporcionando ayudas económicas y coberturas sanitarias al personal de las Fuerzas Armadas del Ecuador. Esta serie de servicios estaba canalizada a través de oficinas en las principales ciudades del país. Es importante señalar que, de averiguaciones realizadas al personal dependiente de la seguridad social militar, se desprende que el sistema de atención al afiliado siempre fue expedito, con procesos ágiles y modernos para la fecha, lo que aumenta la satisfacción del colectivo militar nacional (ISSFA 2016).

Este régimen, específicamente en términos de salud, tuvo siempre una visión de calidad en lo referente a la atención médica del afiliado. El ISSFA ha manejado sus requerimientos de salud en más de 80 unidades de todos los niveles de atención. Las últimas cifras a las que se ha tenido acceso demuestran que el ISSFA tiene unidades distribuidas en todo el país; sin embargo, la gran mayoría de estas está destinada a la atención primaria de salud, con un hospital militar de alta complejidad ubicado en Quito (Tabla I 4).

Tabla I 4. Número de unidades de salud según nivel de atención del ISSFA

Instituto de Seguridad Social de la Policía Nacional (ISSPOL)

En el Ecuador, una vez que la antigua caja militar y policial se separó, hoy se denominan Instituto de Seguridad de las Fuerzas Armadas (ISSFA) e Instituto de Seguridad Social de la Policía (ISSPOL) respectivamente. Tomaron caminos distintos en términos de administración y asignación presupuestaria.

Históricamente, este sistema ganó relevancia cuando la Policía Nacional y sus familiares buscaban atención médica, social y económica. Ya que todo el personal de la Policía Nacional en conjunto con sus familiares deseaban acceder a estos servicios de manera rápida y sin restricciones. Si bien los beneficios de la seguridad social de la Policía y de los militares ofrecían buenas oportunidades para sus afiliados, el resto del Estado no tenía acceso a estos recursos, lo que dejaba brechas muy marcadas en términos de calidad entre el sector público en general y la seguridad militar o policial.

Fue en 2012 cuando se empezó a cristalizar la creación de la RIPS y, una vez firmado el convenio interinstitucional, tanto los hospitales de la Policía como los de los militares han formado parte fundamental de esa red, lo que ha impulsado el proceso de desconcentración de la gestión pública y ha favorecido en último término al paciente.

Este subsistema, conformado por dos hospitales y más de 58 centros de salud de nivel primario, tiene como misión fundamental la de ofrecer servicios de salud integral al policía y a sus familiares, e incluye un modelo que fomenta la promoción de la salud y la prevención de procesos patológicos, sin descuidar la recuperación ni la rehabilitación de los afiliados al ISSPOL (ISSPOL 2016). Este instituto considera como titulares al policía en servicio activo, al policía en servicio pasivo y a los beneficiarios calificados de montepío. Se considera como dependientes a los padres que dependan del policía, a los hijos y a la esposa o la pareja en caso de unión libre estable y monógama del titular. Mientras los hijos de los servidores policiales están cubiertos hasta los 18 años de edad, los hijos mayores de edad se consideran dependientes siempre que tengan una incapacidad total y permanente. El aspirante a oficial o a policía tiene cobertura en el caso de accidentes o enfermedades adquiridas durante el período de formación profesional. La cobertura que ofrece el Seguro de Enfermedad y Maternidad del ISSPOL, acorde con estudios actuariales, es del 100 % para el personal policial en servicio activo, pasivo y montepío, y del 68 % para sus dependientes.

Capítulo segundo

Perfil epidemiológico de los ecuatorianos

Lenin Gómez

Katherine Simbaña

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

Esteban Ortiz-Prado

UNIVERSIDAD DE LAS AMÉRICAS

La epidemiología sanitaria es una herramienta sumamente importante cuando se debe ejercer la salud pública. El simple hecho de conocer las principales causas de morbilidad hospitalaria, morbilidad de consulta externa y de mortalidad general es imperativo el momento de tomar decisiones a nivel local o nacional, con el fin de planificar de manera adecuada la ejecución de proyectos, programas y compra de medicamentos e insumos, entre otros.

Este capítulo se enfoca en resumir la carga principal de enfermedades a nivel nacional, determinando las principales causas de morbilidad y mortalidad de los ecuatorianos (Victora, Habicht y Bryce 2004). Esta segmentación y este fraccionamiento de la información han sido realizados usando datos actualizados del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC), los que fueron organizados y descritos de acuerdo a grupos etarios, provincias, estado civil, género y otros grupos específicos de población.

En este contexto y considerando la amplitud del tema, para exponer el perfil epidemiológico se ha analizado los datos de varias fuentes bibliográficas, utilizando como metodología la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª edición (CIE-10). Esta metodología fue creada por la Organización Mundial de la Salud para estandarizar las estadísticas de salud, hacer comparaciones entre diversos países y aplicar políticas individualizadas.

Se utilizaron las bases que se citan a continuación (Gwatkin 1997; INEC 2013).

•Instituto Nacional de Estadística y Censos ( INEC ) del Ecuador:

Egresos hospitalarios: 2004 a 2015

Defunciones generales: 2004 a 2015

Banco Mundial

Global Burden of Disease Group (GBD)

Mortalidad ecuatoriana

El perfil de mortalidad ha cambiado drásticamente a nivel nacional a través del tiempo. En 1990 se presentaba de manera constante en los registros una alta mortalidad por enfermedades infectocontagiosas, como respiratorias prevenibles, diarreicas agudas, enfermedades del recién nacido, tuberculosis o enfermedades de transmisión sexual (INEC 2016; Gwatkin 1997; IHME 2017). Además, existía un gran peso de mortalidad atribuible a muertes violentas, autoinfringidas y ocasionadas por factores como la violencia o los accidentes de tránsito (Lim y otros 2013), a diferencia de lo que se ha presentado en los últimos 10 años, ya que las enfermedades crónicas degenerativas, históricamente prevalentes en países desarrollados, empiezan a cobrar mayor importancia como causantes de la mortalidad ecuatoriana (IHME