1 Historia Clinica
1 Historia Clinica
1 Historia Clinica
La historia clnica
1. DEFINICIN
La historia clnica es un documento escrito que contiene los antecedentes y los datos actuales de carcter sociolaboral y mdico del paciente, como sus problemas de salud, diagnsticos, pruebas complementarias y medidas teraputicas. Es un documento legal y secreto en el que slo pueden escribir y leer las personas autorizadas (mdico y personal de enfermera), siendo el nico documento legal que se admite en los juicios relacionados con la asistencia al paciente. En la unidad de hospitalizacin la enfermera es la responsable de la historia; debe proporcionrsela al mdico cuando ste la requiera y recogerla una vez haya servido. Una vez dado de alta el paciente, sta se almacena en un depsito legal, el archivo de historias del hospital.
1. HOJA DE INGRESO Se recogen los datos sociolaborales del paciente: nombre, domicilio, edad, nmero de la seguridad social, ingresos anteriores, etc. Esta hoja es rellenada por el administrativo en admisin. 2. EXPLORACIN FSICA Es escrita por el mdico. Incluye los antecedentes del paciente y los datos aportados por la exploracin fsica que ha realizado. 3. ORDEN DE TRATAMIENTO Se especifica la medicacin a aplicar: va de administracin, dosis y pautas, forma, inicio y fin del tratamiento. Las abreviaturas que aparecen van referidas a la dosis, a la hora y a la va de administracin. Ej: Voltarn 5 ml IV c/8h. Debe indicarse la duracin del tratamiento. Si no se especifica significa que se ha de administrar hasta nueva disposicin. La orden de tratamiento la rellena el mdico, que debe firmar el inicio y el final del mismo, as como todas las modificaciones que en l se realicen. Nunca se debe administrar un tratamiento que no ha sido firmado por el mdico, ni tampoco se debe alterar los principios del mismo. Slo se puede administrar sin la correspondiente firma en caso de urgencia, debiendo quedar anotada dicha circunstancia. El tratamiento que prescribe el mdico debe ser transcrito a las hojas de enfermera, donde se indica el inicio y el final del mismo y se firma cada vez que se procede a la administracin del medicamento. El tratamiento se adecuar, cuando sea posible, al horario del hospital (por ej, se procurar que los frmacos por va oral coincidan con las comidas). 4. HOJA DE TRATAMIENTO DE ENFERMERA En ella se anota el frmaco administrado, la frecuencia, la hora y el da, la fecha de comienzo y de final, y la firma de la persona que administra el medicamento. Con la firma se responsabiliza individualmente a la enfermera que lo administra. Esta hoja se modifica cuando el mdico pasa visita. Se ha de identificar al paciente, especificando el nmero de cama, el tratamiento y su periodicidad. 5. EVOLUCIN DE ENFERMERA En ella se anotan las actuaciones que realiza la enfermera, tanto de carcter ordinario (curas, cambio de sonda) como extraordinario (transfusin, traqueotoma). En muchos casos van anotadas tambin las actuaciones mdicas que han requerido la colaboracin de la enfermera. En un sondaje, por ej, se anotar la fecha y hora, cundo deber cambiarse la sonda, el calibre de la misma y el motivo del sondaje. Tambin se indica el nombre y la firma de quien realiza la accin. Se debe escribir con letra clara, con ideas y conceptos claros, sin abreviaturas tipo apuntes, concisa, ordenada y cronolgicamente. 6 GRFICAS Son de varios tipos, dependiendo del hospital y de las distintas unidades. En ellas se reflejan las constantes vitales del paciente, que generalmente se toman dos veces al da, salvo especificacin mdica o caractersticas de la unidad (en UCI se toman cada 15 minutos). Adems del apartado para las constantes hay otro para la prdida de lquidos (diuresis, drenajes, vmitos, deposiciones), otro para los aportes (sueros, comida) y otro para la medicacin. Hay que usar colores para permitir identificar los signos y sntomas que se describe (rojo para la temperatura, azul para el pulso, verde para la tensin arterial). 7. HOJAS ESPECFICAS
2
En estas hojas se anotan los datos referidos a la caracterstica especfica. Por ej, en la hoja para diabticos se incluye la glucemia, la insulina, la diuresis y la glucosuria entre otros. 8. HOJA DE CONSULTA Es una hoja doble (autocopiativa) que cumplimenta el mdico, donde realiza una peticin de consulta a otras especialidades. Antes de enviarla al servicio correspondiente se debe anotar dicha peticin en la hoja de enfermera: fecha y hora de la peticin, el servicio al que se hace la consulta y el mdico que la pide. 9. ANALTICAS En ellas se pegan los resultados de los anlisis efectuados al paciente. Hay que prestar atencin a las fechas de stos. Se pegan en orden cronolgico (de abajo a arriba, de modo que las ms recientes estn ms accesibles). 10. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS En ella se recogen los resultados de pruebas diagnsticas, como radiografas, TAC, etc. 11. HOJA DE ALTA Es cumplimentada por el mdico para enviar la historia clnica a los archivos de historias. Es imprescindible para que la historia sea admitida en stos. 12. HOJA DE EVOLUCIN O CURSO CLNICO Hoja propia del mdico. Debe ir con la fecha y la firma. Los comentarios sin firma no son vlidos En ella se reflejan los cambios producidos en el proceso de la enfermedad.
4. HISTORIA DE ENFERMERA
Actualmente no existe en los hospitales. Consta de varias partes: HISTORIA SOCIAL En ella se recogen datos como nombre, domicilio, sexo, edad o trabajo. Estos datos vienen en la hoja de admisin. EXPLORACIN DE ENFERA En ella se detallan los datos obtenidos por los mtodos de exploracin (inspeccin, palpacin, auscultacin y percusin). HISTORIA MDICA DEL PACIENTE Se recoge informacin sobre tratamientos anteriores y el actual, enfermedad presente y anteriores, y diagnstico mdico. PLANES DE CUIDADOS Se anotan los diagnsticos de enfermera, los cuidados que se aplican, medicacin, farmacovigilancia, pruebas realizadas por enfermera o en las que participa, y educacin sanitaria (ej. ensear al paciente y familia en el postoperatorio para realizar las curas, dieta recomendada y actividad adecuada, etc.).
3