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Tcnicas anestsicas locales

Es una tcnica clnico quirrgica destinada a colocar solucin anestsica en un punto nervioso que se quiere bloquear. Para anestesiar existen 4 grandes formas: Anestsicos locales: infiltrativas terminales y las tcnicas tronculares. Ambas son infiltrativas. Anestesia regional. Sedacin: permite manejar pacientes muy aprensivos o con patologas neurolgicas. Es la utilizacin de medicamentos que ayudan a lograr un efecto anestsico y de relajacin del paciente. De aqu nace la neuroleptoanalgesia o neuroleptoanestesia. Es la combinacin de mtodos farmacolgicos y anestsicos. Hay un origen sicolgico del dolor. El dolor es subjetivo. Anestesia general: hoy en da se usan los gases inertes y son altamente seguras. Anestesia local. Equipo anestsico: Jeringa tipo carpule: existen 2 tipos - De carga lateral: se tracciona el mbolo y se coloca el tubo. - Fracturable: se tracciona el mbolo, se fractura, se carga por la parte posterior. - Aguja desechable: puede ser larga o corta - Larga: 3,5 a 4 cm. Se usa para tcnicas tronculares, en general. - Corta: 2,5 cm. Indicada para tcnicas infiltrativas. La aguja viene sellada. Se le hace una pequea torsin y se rompe el sello. Para reemcapsular, se coloca la tapa sobre la mesa y con la jeringa se introduce la aguja en la tapa, luego se toma con la mano y se tapa la aguja. Luego se desenrosca la aguja y se le pone la tapa atrs. Se descarta en un envase especial, al igual que el tubo, en una caja para material cortopunzante. Cartucho o tubo anestsico: tiene dos porciones - Polo posterior: goma para el mbolo. - Polo anterior: polo metlico y en el centro goma. Revisar neuroanatoma: nervios dentario anterior, medio, posterior, penacho suborbitario y mentoniano, palatino anterior y esfeno palatino. Ramas del mandibular. En el maxilar, la infiltrativa es ms efectiva, pero en la mandbula, con cortical ms gruesa, se suele usar troncular. Tcnica infiltrativa terminal Supraperistica o subperistica Antiguamente se colocaba anestesia debajo del periostio, con el fin de lograr un mejor efecto anestsico. Al perforar el periostio se desgarra el periostio (tejido muy sensible) y se produca muchas veces una periostitis. Hoy, con la calidad de las anestesias, esto no es necesario. Segn otra escuela haba que perforar el hueso.

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Intraligamentosa Inoculacin de anestesia dentro del espacio periodontal. Tambin llamada transligamentosa o intraperiodontal o distal de Polet. Se introduce una aguja en el espacio del surco gingival, en unirradiculares, por mesial o distal, en multirradicular por distal y por mesial. Se coloca una cantidad muy pequea (0,3-0,4 cc). Se produce una anestesia inmediata. La desventaja es que es tremendamente traumtica, provoca una periodontitis. Hoy no se indica como tcnica primaria, sino como secundaria o para reforzar el efecto anestsico. Se utiliza solamente en extracciones. Segn algunos se prescribe como tcnica nica en hemoflicos o nios, pero eso se discute. Intraceptal La puncin se hace a travs de la papila, por vestibular o por palatino, llegando al espacio periodontal. Por vestibular o mesial en los uni y por ambos en los multirradiculares. Tcnica circular en corona. Se utiliza en extirpacin o ciruga de tejidos blandos. Se inyecta anestesia en diferentes puntos de la lesin. Hay una variacin, donde se hacen 2 punciones, una en cada polo de la lesin, con la aguja se inyecta a ambos lados penetrando un poco en cada lugar de puncin. Indicaciones Son todas las acciones odontolgicas donde se tengan corticales dbiles y un buen acceso a las estructuras nerviosas (por eso no sirve en mandbula) Contraindicaciones Corticales gruesas. Proceso infeccioso o inflamatorio localizado en zona de puncin. Como se pone la anestesia en el mismo lugar a intervenir, no se obtiene un buen efecto anestsico, caso en que se utiliza una tcnica troncular. Ventajas Alto porcentaje de xito. Atraumtica. Simple de manejar: no requiere mucha habilidad del operador. Utilizable en todo maxilar superior.

Desventaja

No permite intervenir ms de 2 piezas al mismo tiempo, porque habra que hacer muchas punciones. No indicada en infecciones ni corticales gruesas.

Nervios Dentarios (maxilar), penachos suborbitario y mentoniano, palatino anterior, esfenopalatino. En inferiores, en pacientes jvenes, se podra infiltrar las piezas anteriores con cierto grado de xito. En nios se pueden hacer casi todos los procedimientos con infiltrativas.

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Seleccin de los anestsicos locales. Tiempo anestsico necesario. Si el procedimiento es corto, se puede usar sin vasocontrictor. Tipo de paciente receptor del anestsico. Reacciones adversas hipersensibilidad.

Posicin del paciente: Para maxilar superior, plano maxilar en 45 respecto al piso. Mandibulares, plano paralelo al piso. Ubicarse por delante del paciente y por el lado que se va a anestesiar. Apertura bucal: La mxima posible. Ubicacin del punto de puncin: a nivel del pice de las piezas por vestibular. Direccin de la aguja: generalmente paralela al eje mayor del diente. En vestibular se levanta el labio y en el fondo del vestbulo se introduce la aguja (con bisel hacia el hueso) 2 a 3 mm. Por palatino, entre la lnea media y el cuello de la pieza dentaria. Se infiltra del tubo por vestibular, por palatino. Antes de colocar la anestesia, pincelacin con povidona yodada con algodn, para no inocular bacterias en los tejidos. En las piezas que se encuentran en la lnea media, es importante anestesiar al lado contralateral, por el entrecruzamiento de fibras. Lo ideal es hacer la puncin en la lnea media. Para el canino, se ingresa un poco por mesial o por distal, para no chocar con la eminencia. Se puede hacer una puncin para 2 piezas. Cuando hay procesos periodontales importantes, se puede hacer infiltrativa en anteroinferiores. Por palatino: en los alrededores de la papila retroincisiva. En caso del palatino anterior: en la zona media (ms laxa) entre el cuello de la pieza y el rafe. Las punciones palatinas son bastante dolorosas. Se observa isquemia cuando hay anestesia suficiente.

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Tcnicas anestsicas tronculares Para zonas donde no es factible la infiltrativo: en procesos inflamatorios, intervencin quirrgica extensa. Se bloquea la conduccin nerviosa del tronco nervioso. Ambas tcnicas son infiltrativas Maxilar superior 1. Nervio maxilar superior: tcnica de Carrea (intra o extraoral) 2. Nervio esfenopalatino (nasopalatino): al conducto esfenopalatino. 3. Nervio palatino anterior: a nivel agujero palatino posterior 4. Nervios dentarios posteriores: Fischer o de los 45. 5. Nervio dentario medios: a nivel del penacho suborbitario. Existe una tcnica intraoral y otra extraoral. 6. Nervio dentario anteriores. A nivel del penacho suborbitario Maxilar Inferior 1. Nervio dentario inferior 2. Nervio lingual. 3. Nervio bucal (infiltrativa o troncular) 4. Penacho mentoniano (nervio incisivo) (infiltrativa o troncular) Para los nervios palatinos Nervio palatino anterior Emerge a la cavidad bucal a nivel del conducto palatino posterior, se une con el esfenopalatino, conformando una estructura en malla: los nervios dentarios medios. Estos ltimos pueden ser ramificaciones de estos 2 nervios, inervan a premolares y raz mesiovestibular del primer molar. Se ubica agujero palatino anterior. Se recuesta el paciente al mximo, con maxilar en 45 y mandbula paralela al piso. Se ubica el agujero palpando o con un instrumento romo. El agujero se encuentra, en la mayora de los casos, por distal del 2 molar, en la zona media entre el rafe palatino y el cuello de las piezas dentarias. El nervio viene acompaado por arteria palatina anterior. Se introduce la aguja 4 a 5 mm. Se inyecta medio a un cuarto de tubo. Con esto se anestesia del tercer molar al primero, excluyendo zona de raz mesio vestibular del primer molar. Lo ideal es que el paladar est cercano a 90. Inclinacin: desde el lado contrario, arriba, atrs y afuera. Nervio esfenopalatino La papila retroincisiva se encuentra cubriendo el agujero. Se introduce la aguja 3 a 4 mm. Se anestesia de canino a canino. Por tanto, con 3 punciones se anestesia todo el paladar.

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Tcnica de Fischer o tcnica de los 45 En proceso inflamatorio de molares. En la zona posterior de la tuberosidad junto con el nervio se encuentra el plexo venoso pterigoideo. Se levanta el labio, se ubica el fondo de vestbulo a nivel del 2 molar (raz mesio vestibular), donde se punciona, se inclina la aguja 45 en relacin a la linea media y en relacin al plano horizontal, con esa direccin se ingresa 2 cm (la mitad de una aguja larga). Se inyecta de tubo. Con el otro cuarto se anestesia la regin palatina. Esta tcnica se usa poco hoy en da. Como no tiene reparo seo, es muy posible que se traspase la regin de la tuberosidad y se lesionen los vasos del plexo venoso pterigoideo, lo que provoca hemorragia en la regin geniana posterior, caso en que se debe hacer compresin de la zona intraoral y extraoral. La sangre extravasada produce un hematoma, el que se debe tratar con antiinflamatorios (basados en enzimas vegetales) y antibiticos, porque constituye un caldo de cultivo para las bacterias. Al penacho suborbitario. Se anestesia el dentario anterior y algunos plexos del dentario medio, pero no siempre provienen del penacho. El nervio suborbitario se ubica bajo el reborde orbitario inferior, donde se encuentra una escotadura, 5 mm abajo se encuentra la salida del conducto suborbitario. El suborbitario inerva prpado inferior, ala nasal y labio superior y ramas del dentario anterior y medio. Estas ltimas son un poco ms posteriores, se bifurcan 2 a 3 mm dentro del conducto. Intraoral: se levanta el labio, se llega a nivel del primer premolar (por la eminencia canina no se usa mucho el canino, tambin se puede usar como referencia el lateral). Se dirige la aguja desde atrs o desde la zona anterior. Se ubica el penacho, se palpa, se deja el dedo y se dirige con la aguja hacia arriba. Llegando a esa zona se coloca la aguja recta y se introduce. Para ubicar el agujero, se traza una lnea imaginaria entre el ngulo externo e interno, luego se divide en tres tercios; se toma como referencia el punto ms externo del ala de la nariz, desde donde se traza una horizontal. En la unin del tercio interno con el medio proyectado con la horizontal del ala de la nariz se debera encontrar el conducto. Extraoral: se ubica por palpacin e introduce la aguja por fuera. Esta es ms fcil.

Ambas no son muy utilizadas, porque por la difusin del anestsico, basta con que se inyecte en la cercana para producir anestesia. El conducto suborbitario tiene una pared anterosuperior que mira adelante y abajo, punto del que no se puede pasar. Complicacin: se puede puncionar el globo ocular, produciendo vaciamiento y ceguera.

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Tcnica de Carrea Se anestesia todo el maxilar superior: piezas superiores del hemimaxilar, estructuras gingivales, periodontales y tejidos blandos, prpado inferior, labio superior, ala de la nariz. Se debe ubicar el conducto palatino posterior. Se desinfecta (importante en esta tcnica) y punciona. Con aguja larga se llega al techo de fosa cigomtica. Se inyecta 0,1 a 0,2 cc en la mucosa, luego arriba, atrs y afuera. En este sector hay estructuras vasculares, por lo que se puede producir hemorragia de arteria palatina. El trayecto por el conducto debe ser muy suave, la aguja no debe chocar, caso en que se debe retirar y variar la angulacin, hasta introducir toda la aguja. Se inyecta un tubo completo de anestesia. Se esperan 5 minutos. En algunos casos se produce diplopia (el paciente ve doble), efecto que dura lo que dura la anesteisa, lo que se debe advertir previamente al paciente. Posicin del paciente: plano oclusal en 90 respecto al piso. Se utiliza poco. Indicaciones: nervios dentarios medios con inflamacin; quiste maxilar, procedimiento maxilofacial (reduccin de fractura maxilar, malar, cigomtico). Maxilar inferior Dentario inferior, lingual (por delante y adentro del dentario inferior, da filetes a la mucosa lingual y piso de la boca, se anastomosa con cuerda del tmpano para lengua), bucal (por vestibular) e incisivo, accesoriamente en algunas situaciones es necesario anestesiar el molohiodeo y plexo cervical. El porcentaje de falla de las tcnicas es ms alto (30%), complicaciones, requiere destrezas del operador. Esto se ve agravado por anatoma: corticales gruesas, ubicacin de los troncos nerviosos ms complicada. Regin pterigomandibular para nervio dentario inferior y el lingual. Tcnica directa al nervio dentario inferior Ubicacin punto de puncin. Plano oclusal inferior paralelo al piso. Cojinete bucal (forma triangular, se debe ubicar el vrtice posterior, que coincide con el cambio de direccin del surco intermaxilar, ese es el punto de puncin), surco intermaxilar (surco cara interna de mejilla que cambia de direccin y asciende) y opcionalmente rodete intermaxilar (ms inconstante). Desde el lado contrario se coloca la aguja sobre el plano oclusal, a nivel del 2 premolar o primer molar y se dirige la aguja atrs y afuera. Se la introduce aguja 1,5 cm encontrando reparo seo, se deposita de tubo. Se retira aguja 5 mm y se deposita el cuarto de tubo para el nervio lingual. Dificultades: la cara interna de la mandbula no es paralela a la sagital, sino divergente hacia atrs. Hay diferencias en el grosor de la rama relacionado con la reabsorcin sea (desdentados). Si no se encuentra reparo seo, se inclina el equipo hacia atrs (1 o 2 molar). Si no se encuentra reparo seo no es conveniente infiltrar, porque se puede caer en la partida, produciendo paresia temporal del facial. Si se puede choca prontamente con reparo seo, probablemente se est tocando el borde anterior de la rama, caso en que se debe retirar, inclinar ms atrs. Tcnica indirecta al dentario inferior. No se basa en referencias seas, sino tcticas. Se ubica en el mismo lado a anestesiar, se ubica la lnea oblicua externa, se ubica la cresta esfenotemporal. Aguja paralela al plano oclusal y 1 cm sobre este. Se introduce 1,5 a 2 cm. Se inyecta de tubo para el lingual, luego se penetra 0,5 a 1 cm inclinando la aguja como en la tcnica directa y se inyectan los otros de tubo. Mayor probabilidad de complicaciones porque no hay reparo seo.
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Tcnica de Akinosi Se realiza con boca cerrada cuando el paciente no puede abrir la boca. Se separa la mejilla, se ubica la lnea mucogingival de 2 o 3er molar. Si se equivoca, se anestesia el masetero y el pterigoideo, lo que permite abrir la boca. Tcnica de Gon Gates Desventaja: ejecucin compleja. Paciente desdentado. Depende de la apertura bucal (que coloca el cndilo en la parte ms anterior). Ventajas: Se requiere hacer solo una puncin para los 3 nervios. Se debe llegar con la aguja al polo anterior del cndilo con la boca abierta. Zona poco vascularizada, por lo que es difcil caer en un vaso sanguneo. La anestesia cae por gravedad, lo que permite un buen efecto anestsico. Tcnica de mucho xito. Referencias extraorales: depresin subtragus del lado a anestesiar. Se combina con la comisura contralateral. Referencias intraorales: cspide palatina 2 molar y la cspide del canino inferior contralateral. La aguja se dirige de la comisura contralateral apoyada en la cspide del canino, se introduce arriba, atrs y afuera, hasta encontrar reparo seo (2 2,5 cm), donde se deposita todo el tubo anestsico. Se esperan 4 a 5 minutos. Nervio incisivo. (A nivel de los pices entre premolares). Al incisivo El conducto tiene una posicin hacia arriba y atrs. Hay que colocarse detrs del paciente, traccionando el labio, la aguja de arriba abajo y de atrs adelante. Se ingresa 4 a 5 mm y se deposita el tubo. Se anestesia mucosa, labio y piezas anteroinferiores. Para extraccin: nervio lingual, lo que se hace en piso de boca, por lingual de la pieza. Se penetra 2 a 4 mm. Se deposita de tubo. Se usa principalmente en pacientes con enfermedad periodontal o edad avanzada. Para extracciones se prefiere tcnica al dentario inferior, que da mayor seguridad, adems se est ms alejado del posible foco de inflamacin. Tcnica extraoral Hoy en da se realiza poco. Al nervio bucal Para los molares. Algunos la llaman troncular. Se tracciona el labio, se punciona al fondo del vestbulo de la pieza a extraer y se deposita de tubo. Existe un tipo de inervacin accesoria. Nervio milohioideo (vientre anterior del digstrico y msculo milohioideo) y cervical (piel regin cervical). El primero, en un 10-15% de los casos, da ramas para molares, premolares, incluso incisivos anteroinferiores. Para eliminarla se infiltra de tubo por lingual a la pieza a extraer. Se da ms que nada en extracciones de molares, porque en los anteriores se anestesia el lingual. El plexo cervical es menos comn, 20-30%. Al colocar anestesia en fondo de vestbulo de molares, accesoriamente se estara anestesiando cualquier ramo del plexo cervical. Antes de infiltrar se debe observar si hay sangre del tubo, caso en que se debe retirar un poco la aguja. La inyeccin intravascular tiene complicaciones: no hay efecto anestsico y se aumentan los efectos indeseables de tipo txico a nivel del SNC (desmayo, crisis hipertensiva, etc).
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Bibliografa de Extraccin dentaria - Cirugia bucal y maxilofacial, Larkin (13-31) - Cirugia bucal, Ries Centeno (198-258) - Ciruga bucal, Lopez Arranz (249-260) - M Donado, captulo 12-15 (especialmente importante)

Anestesiologa General
Hay 3 tipos: premedicacin, sedacin consciente y anestesia general. Hipnosis clnica La escuela ms aceptada es la ericksoniana. Los resultados son conflictivos, algunos excelentes y otros verdaderos fracasos. S es til como terapia de apoyo. Recordemos que el dolor tiene un componente sicolgico y otro somtico; el primero cuesta ms manejar. Premedicacin Medicacin previa a un procedimiento, quirrgico o no. Se realiza con frmacos que tienen la capacidad de controlar el componente sicolgico. Est indicado para pacientes muy aprehensivo, con patologa sicolgica leve o mediana, en pacientes lbiles desde el punto de vista general (que sufre arritmias, etc), en nios, pacientes fbicos. Contraindicaciones: alteracin alrgica o anafilctica al medicamente, alteraciones sicolgicas severas, adiccin (pueden desarrollar signos o sntomas no deseados, adems pueden hacer mal uso del medicamento). Los medicamentos ms utilizados son las benzodiazepinas, dentro de ellas las ms utilizadas son: Dosis (mg/Kg) Potencia relativa Eliminacin (hrs) Lorazepan 0,1 5 10 20 Midazolam 0,1 0,2 3 14 Alprazolam Diazepam 0,2 0,3 1 24 36 Producen relajacin muscular, son anticonvulsivantes, ansiolticos, no alteran el sistema cardiovascular. En dosis altas producen prdida de conciencia y depresin respiratoria severa. El midazolam es el ms til, incluso se puede usar en nios. Adems su perodo de induccin es bastante corto (aprox 1 hr). Este medicamento produce amnesia antergrada: el paciente olvida todo lo que se produce despus de tomarse la droga. Sedacin consciente Se produce una abolicin de reflejos y conductas normales. El paciente mantiene su conciencia, sus reflejos autnomos: respiracin, tos, pupilar, etc. Los medicamentos deben ser indicados por anestesista. Indicada en pacientes fbicos y complicados. Existe un gas, oxido nitroso, que estuvo de moda, pero se descubri que puede producir anemia ameloblstica severa, puede desencadenar hipertensin. Ambas se pueden hacer por va endovenosa; la premedicacin adems se puede hacer por va oral.

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Anestesia General El paciente queda inconsciente: pierde sus reflejos, no tiene control de su conciencia, no respira ni se moviliza. Indicacioines: pacientes que no pueden ser atendidos ambulatoriamente: con alteraciones neurolgicas, sndromes severos, muy fbicos, intervenciones grandes o traumatizados, rehabilitaciones intensivas. Se requieren 3 condiciones: Va venosapermeable. Va area permeable. Monitorizacin: temperatura, presin, pulso y tensin de oxgeno. Tasa de mortalidad 0,04. Esto por tecnificacin de la monitorizacin, tambin por la invencin del oxmetro de pulso (capaz de medir la tensin de oxgeno de la sangre, a travs de una cmara de gama color). Se requiere una evaluacin preoperatoria: 1. Clasificar el tipo de ASA del paciente. El asa determina niveles de riesgo: del I al V. I: ninguna patologa. II: presenta alguna alteracin, pero que no afecta la capacidad de movilizacin; ej: hipertenso controlado. III: con patologa que invalida la movilizacin. IV: patologa grave, muy inestable (cardipata, diabtico descompensado). V: moribundo. Con pacientes ASA I o II no hay problema. 2. Exmenes prequirrgicos: Hemograma con recuento plaquetario. Glicemia Tiempo de tromboplastina y de protrombina. Uremia (anlisis renal). En mayores de 40 aos conviene solicitar una creatininemia Examen de orina completo, si se estima conveniente. 3. Tipo de intubacin. Hay respiradores artificiales automatizados y otro que se maneja en forma manual. Es un tubo que se pasa a travs de la laringe, permite aspirar alguna secrecin y retirar algo que trague el paciente. Existen 4 tipos Orolaringeo. Nasolaringeo. Para el odontlogo, preferentemente al lado contrario de donde se va a trabajar. Submental A retro Preparacin prequirrgica: el paciente debe estar sin alimentacin ni agua a lo menos 6 horas antes, para evitar vmitos y su aspiracin. Induccin: medicamento va venosa para dormirlo. Pentotal es el ms utilizado, el paciente pierde la capacidad de mentir. Relajante muscular: los ms utilizados: pancuronio y atracurium, derivados del curare. Bloqueo de conciencia: a travs de anestesia inhalatoria: oxido nitroso u otros gases halogenados, como halotano (no puede ser utilizado en conjunto con anestsicos locales), isofluorano, desfluorano, etc. Antagonistas de los medicamentos: luego de la intervencin: flumazenil, antagonista especfico de las benzodiazepinas y relajantes musculares.
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Postoperatorio vigilado (UCI): por 3 a 6 horas. Finalmente alta anestsica.

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