COMUNICACIN MDICO-PACIENTE EN....

Entrevista Clnica
Habilidades de comunicacin en la entrevista clnica
Que no existen enfermedades sino enfermos es una mxima que debe primar en la relacin con el paciente. Con el objeto de ofrecer informacin que facilite el manejo de un paciente tipo y optimizar su relacin con l, se pone en marcha en este nmero un coleccionable, de periodicidad quincenal, que abordar la relacin mdicoenfermo y la importancia de la entrevista clnica en cada una de las patologas abordadas. Los trabajos se centrarn en estudiar la enfermedad desde el punto de vista psicolgico y de manera eminentemente prctica. Esta seccin se inicia con la entrega Habilidades de comunicacin en la entrevista clnica y, en un futuro, se publicarn otros temas como el paciente con cardiopata isqumica, el oncolgico, el asmtico, el hiperfrecuentador...

C OORDINADORA Y A UTORA : M ARISA L PEZ G IRONS

PSICLOGA CLNICA. CENTRO DE SALUD MENTAL DE HORTALEZA. REA 4. MADRID.

Pautas para el mdico

Un buen entrevistador no nace, sino que se hace a s mismo en un proceso continuo de autocrtica, complementando sus conocimientos y habilidades de comunicacin con un autntico inters por sus semejantes. Las habilidades de escucha, la comunicacin no verbal, la atencin a las emociones son aspectos que se abordan en este trabajo para dar pautas prcticas de optimizacin de la entrevista clnica. La entrevista clnica es un acto nico en el que se dan dos facetas de forma casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o ms individuos entran en relacin y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se produce un acto de tipo tcnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del clnico. Conjugar ambas de manera eficaz es un arte, un arte que puede ser perfectamente adiestrable. Un buen entrevistador no nace, sino que se hace a s mismo en un proceso continuo de autocrtica, complementando sus conocimientos y habilidades de comunicacin con un autntico inters por sus semejantes. En la entrevista clnica no buscamos un dato, sino informacin, un dato aislado no representa mucho, sin embargo la informacin como conjunto de datos situados en su contexto es mucho ms enriquecedora. En la prctica existen otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harn tratar a nuestros pacientes de distintas maneras. En la entrevista clnica, cuando somos capaces de superar las reacciones emocionales, poseemos distancia teraputica y es entonces cuando podemos ser verdaderamente tiles a nuestros pacientes. En este proceso de intercambio de informacin con otra persona intervienen unas habilidades bsicas, que las dividiremos en tres categoras. la comunicacin durante la entrevista, tal actitud supone una disposicin a recibir la comunicacin del paciente y se traduce en unas manifestaciones fsicas, en forma de posturas, gestos, movimientos, miradas, expresiones faciales, tono, volumen o ritmo de la voz, ritmo de la respiracin A travs de esta actitud el entrevistador intenta concentrarse en el mundo del paciente y manifestar su inters por l.

Postura fsica del terapeuta

Las recomendaciones son en base a cinco parmetros: ngulo-frente: Se considera ms adecuado no sentarse de frente, sino con un ngulo de 90 grados respecto a l. Esto facilita que pueda en ocasiones concentrarse en su discurso sin tener que enfrentar nuestra mirada. Inclinacin hacia delante: Esta postura suele interpretarse como de inters e involucracin en lo que se est escuchando. La inclinacin hacia atrs se puede interpretar como aburrimiento o displicencia. Apertura (manos y brazos): Se trata de asegurar que la postura expresa nuestra apertura a la escucha. En general, los brazos y piernas cruzados expresan lo contrario. Mirada (contacto visual): El contacto visual suele interpretarse como una manifestacin de inters. Este no implica una mirada fija o inmvil (que puede resultar artificiosa o inquietante) pero s un centrarse en la mirada del otro. La atencin a los momentos en que se produce la prdida de este contacto visual puede ser fuente de informacin muy valiosa. Relajacin: Las posturas demasiado rgidas o las manifestaciones de inquietud o nerviosismo pueden hacer

HABILIDADES DE ESCUCHA
Actitud general de escucha
Su objetivo es facilitar al profesional el acceso al discurso del paciente. La actitud del entrevistador facilita o dificulta

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que el paciente se sienta incmodo y dificultar la entrevista. La indagacin de esa evitacin puede ser crucial para la entrevista.

Actitud interna del entrevistador

Silencio intrapsquico: El entrevistador se compromete a dedicar sus reflexiones al paciente durante la entrevista y no dedicarse a pensar en otras cosas. Suspensin del juicio: El entrevistador se prepara par intentar comprender el mundo de valores y significados del paciente. Debe comprender cmo estos se manifiestan en su comportamiento. Juzgar el comportamiento del paciente segn los propios comportamientos del terapeuta, no slo no ayuda, sino que impide hacer esta operacin. Cuando nos encontremos haciendo juicios de valor sobre el comportamiento del paciente (en lugar de intentar acceder al significado personal de sus actos) debemos preguntarnos qu es lo que nos ha hecho apartarnos de nuestro cometido (esta pregunta puede ser una fuente importante de informacin). Atencin a lo no explcito: Es importante prestar atencin no slo a lo que el paciente dice, sino tambin a las cosas que calla, deliberadamente o inadvertidamente, y a las cosas que aunque no dice, estn de algn modo implcitas en lo que dice. Se consideran cuatro categoras de discurso no explcito.

Omisiones: El paciente se ha referido con detalle a aspectos de alguna parcela de su vida, pero no ha mencionado personas o hechos que pudieran ser relevantes.

COMUNICACIN NO VERBAL
Es ms importante percibir los efectos de la comunicacin no verbal que saber interpretar los efectos de la misma, ya que casi nunca es emitida para ser comprendida, sino para ser sentida. Los componentes de la comunicacin no verbal son:

Aspecto general
La apariencia general del paciente transmite una enorme cantidad de informacin; podemos aproximarnos a una determinada manera de vestir o de adornarse, preguntndonos de qu manera contribuye a autosatisfacer la autoimagen del paciente.

Autocuidado
El grado de autocuidado del paciente puede decirnos muchas cosas sobre su estado de nimo, sobre el fun-

Discurso incompleto: En una consulta no es necesario explicar muchas cosas, que por la relacin anterior o por la cultura se dan por sobreentendidas. En la conversacin teraputica son estos sobreentendidos los que hay que convertir en objeto de discusin, ya que lleva con frecuencia a la clarificacin o a la formulacin de preguntas que abren campos de conversacin que de otro modo no se hubieran producido. Contenido implcito: Son significados que no estn explcitamente dichos pero pueden deducirse de lo que el paciente dice. Discurso evasivo: En ocasiones la narracin del paciente parece evitar selectivamente determinados temas.

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cionamiento de su red de apoyo o los modos de aproximacin a otras personas.

Actitud corporal
sta refleja no slo el estado de nimo, sino tambin el modo en que el paciente se enfrenta al mdico. La informacin que recibimos por esta va puede completar o, a veces, contradecir la del discurso verbal del paciente. Los cambios en la postura y actitud corporal pueden ser un indicador fundamental para que el terapeuta se haga una idea de cmo determinadas informaciones o acontecimientos sucedidos durante la consulta estn siendo asumidos por el paciente.

Expresin facial
Es especialmente importante que el clnico preste atencin a las variaciones en la expresin que se producen durante la consulta y a las posibles incongruencias entre el contenido del discurso verbal y la expresin facial.

Voz
El tono de voz da una informacin poderosa del estado de nimo del paciente. As, un temblor en el tono pude indicar inseguridad o miedo, un tono monocorde y bajo puede acentuar la sospecha de un trastorno depresivo, una solicitud de permiso puede convertirse, segn el tono en el que se diga, en una exigencia

que, a veces, son impactantes; asistimos a reacciones emocionales intensas de nuestros pacientes; ello despierta en nosotros emociones y, a veces, desencadena pensamientos y comportamientos que no estn guiados nicamente por la intencin de actuar teraputicamente. Esto puede dificultar nuestro trabajo, pero al mismo tiempo esas emociones pueden ser de gran ayuda. Slo los profesionales quemados no experimentan emociones con su trabajo, y la ausencia de emociones deseables es uno de los ms grandes signos de alarma que el terapeuta puede detectar en s mismo. Por consiguiente debemos prestar atencin a las emociones y pensamientos que experimentemos en la consulta. En primer lugar, se deben reconocer para posteriormente plantearnos en qu medida se corresponderan con la respuesta que probablemente hubieran experimentado la mayora de las personas si se encontraran en esa situacin y en qu medida responde a algo ms personal. El objetivo final es claro: mantenernos en nuestro clima emocional, aunque momentneamente nos hayan influido emociones negativas, que desarticularemos oponindole una cognicin (creencia o pensamiento).

RECOMENDACIONES GENERALES
1. Manejo adecuado de las habilidades de escucha. 2. Atencin especial a la postura fsica que adoptamos. 3. Anlisis de nuestra actitud interna. 4. Suspensin del enjuiciamiento del paciente y, atencin a lo no explcito. 5. Reflexin sobre el discurso del paciente (discurso evasivo, incompleto, o de contenido implcito). 6. Prestar atencin a las emociones y pensamientos que experimentemos en la consulta. 7. Cuidado con los componentes de la comunicacin no verbal.

Reacciones neurovegetativas
Las reacciones neurovegetativas (sudoracin, rubefaccin, palidez) pueden ser informantes del estado emocional del sujeto. La aparicin de tales reacciones en determinados momentos de la entrevista puede orientar al clnico sobre los sentimientos del paciente.

Caractersticas fsicas
Algunas caractersticas fsicas, como son el atractivo, la complexin, la estatura pueden dar informacin que puede ser costosa extraer de otro modo.

BIBLIOGRAFA RESPUESTAS EXPERIMENTADAS POR EL ENTREVISTADOR

En nuestras consultas escuchamos relatos de hechos Borrell i Carri; F. Manual de entrevista clnica. Ed. Doyma 1992. Fernndez Liria, A., Rodrguez Vega, B. Habilidades de entrevista para psicoterapeutas. 2002.

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Pautas para el paciente y sus familiares

Si su mdico le hace esperar, no se impaciente, est trabajando y en algunas ocasiones el trabajo se complica.

Sintase libre para comunicarle sus dificultades, por muy ntimas que sean. Su mdico tiene experiencia en estos temas.

2 Tenga confianza en su mdico. Comunicarse con l de forma sincera es fundamental para resolver sus problemas o dificultades.

Su mdico le explicar todas las dudas respecto a su enfermedad y los tratamientos ms adecuados.

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Sea claro cuando explique los sntomas por los que consulta. Medite sobre lo que va a consultar e intente describir su realidad de la manera ms objetiva.

Si no le entiende, pdale que se lo explique con un lenguaje ms sencillo.

Cumpla las normas y orientaciones, si tiene dudas respecto al plan de tratamiento, pida que se las de por escrito.

Si piensa que se le puede olvidar algo, anteselo en un papel, haga una lista de los problemas por los que consulta.

No maneje la medicacin a su voluntad.

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