Caso 1

I. FILIACIN Nombre y apellidos: M.D.R.R. Edad: 46 aos Sexo: Femenino Lugar de nacimiento: Lima Numero de hermanos: 4 hermanos: 2 hermanas y 2 hermanos Grado de instruccin: Superior tcnica completa Ocupacin: Costurera en casa Religin: Catlica Estado civil: Soltera Fecha de evaluacin: 16/04/2010

II. ENFERMEDAD ACTUAL Motivo de Consulta Madre de la familiar acude a consulta para los trmites de transferencia al Hospital Militar Central Tiempo de enfermedad: 25 aos Forma de inicio: Brusca Curso: Estacionario y luego progresivo Historia de enfermedad Familiar refiere que la enfermedad inici a los 21 aos, una noche sale de su casa a una fiesta con su hermana, horas despus regresa a su casa sola, alterada, corriendo directo al bao, se ducha una y otra vez, su mam se asusta y le pregunta que le pasa, la paciente, solo le contesta mamita, mamita, no te preocupes ya maana te cuento todo, luego de eso saca unas tijeras y rompe su pantaln, mantiene un comportamiento extrao en toda la situacin. Al otro da sale de su casa a las 6:30 am, corriendo, mal peinada, desarreglada, con un vestido de casa, raro en ella, pues siempre se arreglaba mucho para salir a la calle. No refiere a donde se dirige, solo dice que ya va a regresar, y lo hace a las 9:30 am, gritando: todo se derrumba, el mundo se acaba, su s familiares se asustan y tratan de sujetarla, pero ella opone resistencia, se pone un poco violenta. Luego la llevan a de Emergencia al Hospital Larco Herrera. Lo que la familia averigu despus fue que en la fiesta un chico que le gustaba trat de abusar de ella pero el cierre de su pantaln se atasc y le permiti librarse de ese ataque, por lo que escapa a su casa. Luego de la hospitalizacin ella no tena conciencia de su enfermedad, hablaba sola, pero no quera que su mam la viera, durante 8 aos no tom medicacin, se aislaba, era desconfiada, tena miedo. Su padre muri hace 13 aos por ELA, este hecho no le afect. Presenta movimientos automatizados, miedo, mucho apetito. En su ltimo episodio de crisis hace unos meses, tuvo un comportamiento como de beb, pues se crea un bebe y le deca a su mam que tena que tomar leche de sus senos, y luego se puso ms agresiva, y la tuvieron que hospitalizar nuevamente, durante un mes. III. ANTECEDENTES A. Historia Familiar. Proveniente de una familia compuesta por un padre militar, abandonado a su vez por su padre, criado solo por su madre, que se cas con la madre de la paciente a los 30 aos, cuando esta tena 14 aos, violento, prepotente, poco carioso y poco expresivo, cada vez que tomaba regresaba y agreda fsica y verbalmente tanto a la madre como a los hijos, por esto es que ellos se iban donde los vecinos y esperaban que se durmiera para regresar a su casa, as evitar este

episodio de maltrato; muri hace 13 aos de ELA, con un tiempo de enfermedad de 1 ao, en el cual no quera que la familia se entere de su enfermedad. La madre, abandonada por su padre, tuve que trabajar desde muy pequea, hasta que conoci a su esposo y sali embarazada a los 14 aos, se cas en secreto, sus padres la botaron de casa, toda su familia se opuso, tuvo un matrimonio infeliz, en el que predominaba, maltrato fsico y psicolgico, humillacin, pobreza. La paciente tiene un hermano mayor, dos hermanas y un hermano menor. El mayor la trata bien y la cuida, una de las hermanas naci con un problema, cojera del pie derecho y leve retraso mental, la otra hermana es madre soltera y vive con su hija en la casa de la paciente. El ltimo hermano, sin problemas fsicos aparentes, mala relacin con la paciente. B. Historia Personal. Camin al ao, era una nia muy saludable, callada, colaboradora con las labores domsticas, generosa. Tena pocas amigas. Despus de terminar el colegio ingres a la escuelas de enfermeras, la madre afirma que si termin de estudiar pero no ejerci. Actualmente se dedica a ser costurera en casa, realiza las labores domsticas. C. Actitud frente a la enfermedad. Refieren que no tiene conciencia de enfermedad, por eso se negaba a tomar sus pastillas, durante 8 aos, porque afirmaba que se senta mejor.

IV. EXAMEN MENTAL Tiene una apariencia y un arreglo personal levemente alterada, se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: Lentificado, inexpresivo, intensidad moderada de voz, buena inflexin, respuesta pertinente a la pregunta Pensamiento: Con un curso lentificado. Con delusiones paranoicas de dao, pues piensa que las personas hablan mal de ella. Percepcin: Alucinaciones Estado afectivo (humor): Leve indiferencia, ansiedad marcada por los movimientos repetititos de mano mientras se sostiene la conversacin, rpidamente irritable. Grado de discapacidad: Domstica, moderada, pues se lleva bien con su familia a excepcin de cuando tiene alguna de sus crisis donde es capaz de agredir hasta su madre, acadmica, severa, pues tuvo que dejar sus estudios superiores. Social, moderada, pues a pesar de realizar trabajos menores, an los realiza de costurera en su casa, se lleva bien con su clientela y nunca ha tenido problema alguno.

Caso 2
Se trata de un joven soltero de 25 aos. Motivo de consulta: El paciente fue persuadido por su hermano para que busque ayuda en un hospital psiquitrico porque tena reacciones violentas y pensamientos suicidas. Cinco semanas antes haba atacado a su madre sin advertencia y pegndole salvajemente, hasta que su hermano fue en su ayuda. Durante las semanas siguientes tuvo una cantidad de explosiones agresivas y varias veces amenaz con quitarse la vida. Explic el ataque a su madre diciendo que ella haba tratado de perjudicarlo y que haba recibido instrucciones de una fuerza extraterrestre para pegarle. Despus del ataque se encerr en s mismo, absorbido por sus propios pensamientos, y a menudo hablaba solo aun cuando otras personas estuvieran alrededor. A veces su familia tena la impresin que escuchaba voces que otras personas no podan or. Le dijo a su hermano mayor que tena miedo de atacar a alguien, o de matarse; tema perder control de sus propios actos. Antecedentes: El paciente creci en la zona rural del pas. Era el segundo de 10 hijos. Su padretena tierras pero era adicto al opio y trabajaba muy poco. La madre trabajaba la granja, sembrando cereales y criando algunos animales con la ayuda de sus hijos ms chicos. El paciente dej la escuela en el noveno grado para seguir estudiando msica. Se fue de su casa y pas los ltimos aos de su adolescencia en la casa de un msico, un viejo amigo de su padre quien le ense a tocar la guitarra. Aprendi a tocar bastante bien y se convirti en un apasionado por la msica. Toc la guitarra en varios conciertos pero nunca pudo conseguir un trabajo fijo o ganar suficiente dinero como para mantenerse. Su hermano mayor, un maestro, lo ayudaba financieramente. Eventualmente a los 23 aos el paciente se mud con l. Se llevaban razonablemente bien siempre y cuando su hermano no interfiriera con su voluntad de estar solo. Antes de enfermarse haba sido bastante ambicioso con respecto a su actividad, quera convertirse en un gran msico. Sola sentarse durante horas solo en su habitacin, para tocar la guitarra. Sin embargo, no le gustaba tocar en presencia de otros y se mostraba indiferente a las alabanzas o crticas. Su inters por la msica era abrumador y tena poco contacto social. No se lo vea interesado en tener novia ni tena amigos ntimos de su mismo sexo. Datos actuales: El paciente era un joven bien parecido y estaba vestido apropiadamente. Al ser examinado estaba tenso, hablaba rpido y en forma excitada. Tena tendencia a agitar la mano sin razn aparente. Su conversacin estaba interrumpida por interpolaciones, y de vez en cuando se volva incoherente e incomprensible. Se sonrea superficial e inapropiadamente. En la expresin de sus afectos era cerrado y se enojaba al hablar de su madre. Deca que ella lo hubiera querido muerto. Expresaba temor porque un poder extraterrestre llevara su mente a otro planeta. Explicaba que este poder controlaba sus pensamientos y le daba rdenes para lastimar a otras personas. Aparentemente el poder extraterrestre hablaba sobre la situacin de Ibrahim. Le deca que su madre lo quera ver muerto y le haba dado instrucciones para matarla. Los ltimos das antes de la internacin, Ibrahim consider la idea de matarse para impedir que el poder extrao tomara total control de l. Discusin: El paciente muestra un conjunto de sntomas caractersticos, que corresponden al diagnstico de esquizofrenia, con duracin de la enfermedad superior a un mes. Los sntomas incluyen insercin de pensamientos, alucinaciones auditivas con voces que discuten y dan rdenes, delirios de persecucin, delirio de control de pensamientos y de estar en comunicacin con fuerzas extraterrestres, y comportamiento catatnico en forma de excitacin y conductas violentas. Como las alucinaciones y los delirios son prominentes, el diagnstico es esquizofrenia paranoide con un carcter agregado (9) debido al curso incierto, por ser el perodo de observacin demasiado corto. La personalidad del paciente muestra un modelo esquizoide: pocas actividades le dan placer, se muestra indiferente tanto a los halagos como a las crticas, tiene poco inters por las experiencias sexuales, constantemente elige actividades solitarias y no tiene amigos cercanos. Estas caractersticas apuntan a un diagnstico de trastorno esquizoide de la personalidad, pero los criterios generales para una perturbacin de la personalidad tambin deben cumplirse: un patrn constante de comportamiento desadaptativo, presente desde la adolescencia, notable a lo largo de una serie de situaciones sociales y personales, y que causan malestar personal o deterioro significativo en el rendimiento social y que no pueden ser explicados como manifestacin o consecuencia de otro trastorno mental. Parece haber evidencia suficiente para suponer que estos criterios estn presentes tambin en este caso.

Caso 3
Gyb es un joven de 22 aos con diagnstico de Esquizofrenia desorganizada que recientemente se ha incorporado a un nuevo Servicio de Psiquiatra debido a las dificultades de adaptacin que mantena en su tratamiento previo. La historia psicopatolgica fundamental de Gyb comienza a los siete aos de edad cuando es evaluado y diagnosticado de padecer alteraciones de conducta, trastorno de dficit atencional con hiperactividad (TDAH), dificultades de aprendizaje y ansiedad. El diagnstico y tratamiento debido a TDAH se mantiene hasta los 15 aos de edad momento en que fracasa en el tercer ao de educacin secundaria obligatoria, trasladndose a vivir una temporada al extranjero con uno de sus padres. Debido a problemas de convivencia familiar regresa a Espaa y comienza a asistir a un centro educativo teraputico. Un ao despus se le diagnostica un cuadro depresivo y meses despus un trastorno obsesivo compulsivo (TOC), cuyo contenido refera temor extremo a contaminarse con su propia saliva. A los 17 aos se realiza el primer diagnstico en el espectro psictico, particularmente un episodio psictico transitorio. Posteriormente se traslada a vivir de nuevo al extranjero, esta vez con el padre, en donde recibe tratamiento debido a un trastorno psictico no especificado, un TDAH y un TOC residual. A la edad de 19 aos se le diagnostica una esquizofrenia desorganizada junto a un trastorno del desarrollo y un trastorno hipercintico. La historia familiar de Gyb es algo confusa y se caracteriza por la falta de redes de apoyo adecuadas, consistentes y normalizadas. Proveniente de una familia de nivel socioeconmico alto ha vivido habitualmente con sus abuelos tras la separacin y migracin de sus padres. Posterior a algunas crisis ha intentado vivir con sus padres en el extranjero, no logrando una buena convivencia ni adaptacin; regresando a la casa de sus abuelos durante una temporada, para luego comenzar un deambular por residencias psiquitricas. Algunos de estos cambios le conllevan un gran desarraigo, por ejemplo al trasladarse ms de 300 kilmetros del lugar de residencia de sus cuidadores habituales. En cuanto a su desempeo social, tras abandonar la escuela Gyb no asume otro rol significativo, no ha trabajado ni ha mantenido relaciones interpersonales intensas, menos an relaciones de pareja. Slo ltimamente se ha intentado poner a prueba su capacidad para vivir autnomamente, compartiendo un piso supervisado. Los antecedentes ms remotos de Gyb sealan que desde muy pequeo tuvo problemas de adaptacin y de relacin con sus semejantes. Desde el punto de vista cualitativo, Gyb es un muchacho con habilidades y encanto social, afectuoso y que genera cierto inters en las personas de su entorno. Maneja bastante informacin cultural, por ejemplo se desenvuelve bien en dos idiomas, toca la guitarra y puede comentar sin problemas y con argumentacin coherente temas de poltica o economa actual e histrica. Su aspecto as como sus intereses no dejan de ser los de un joven de 22 aos, por ejemplo mantiene su vestimenta a la moda, se preocupa de su corte de pelo, practica varios deportes, domina la informtica y suele salir a bares y tomar la iniciativa para compartir con personas de su edad. En aspectos ms especficos, se destaca que es capaz de viajar solo de una ciudad a otra, comprende sin problemas el humor, la irona y el sarcasmo. Al mismo tiempo, Gyb realiza complejas lecturas de tramas sociales, por ejemplo sabe perfectamente con quien debe mantener un comportamiento correcto y con quien puede rebelarse, recordando siempre los errores que ha cometido y pidiendo disculpas hasta pasadas un par de semanas. Actualmente su psicopatologa se caracteriza por la inquietud psicomotriz, ansiedad, suspicacia con una marcada alteracin en la produccin de lenguaje oral con frecuentes bloqueos, prdida del hilo conductor y de la capacidad asociativa, as como tendencia a la evitacin social (al parecer por un intento de disminuir la estimulacin ambiental). Por otro lado no presenta ideas delirantes estructuradas.

Caso 4
Historia clnica Antonio tiene 14 aos cuando sus padres, ambos maestros en un colegio privado, lo llevan a consulta. Tiene un hermano de 18 aos. El parto se realiz mediante frceps y pes 3,600 kilos. Su desarrollo psicomotor fue normal. Dio malas noches hasta los dos aos y hasta hace poco tena enuresis nocturna. En preescolar y durante los primeros aos de la escolaridad tena amigos y se relacionaba bien. Actualmente, sus relaciones interpersonales pueden calificarse de difciles. Una ta materna es epilptica y una de sus hijas recibe tratamiento psiquitrico por episodios depresivos recurrentes. El EEG aparece normal. Su madre, que dice tener un carcter con tendencias depresivas, refiere que desde siempre ha sido un nio preocupado por todo, todo se lo torna con mucha importancia, todo lo somete a la mente. El padre dice que habitualmente le ha costado trabajo relacionarse, pero que ha sido un buen estudiante, con media de sobresaliente. Cree que poco despus de cumplir 12 aos fue la explosin, pues recuerda que estando en 1 de ESO, tuvo una conversacin con amigos sobre extraterrestres y desde entonces lo vean con miedo, desconfiado con todo el mundo. Un buen da empez a decir que l era extraterrestre y sus padres tambin. Esa fase dur unos meses, pero remiti con el tratamiento farmacolgico a que le sometieron. No obstante, an est obsesionado con los ovnis y otros temas relacionados. Su lenguaje tambin comenz a tomarse distinto, menos organizado, ya que al hablar salta de un tema a otro, le cuesta encontrar palabras para lo que quiere decir y a veces no responde exactamente a lo que se le pregunta. De todos modos se le entiende, ya que esta desorganizacin ha mejorado. Al preguntar1es por su afectividad, los padres encuentran que es poco expresivo en sus gestos (especialmente los faciales) y que no suele mirar a la cara cuando habla ni cuando escucha. Su autoestima es bajsima, piensa que todo lo hace mal, que es un intil, un desgraciado. Su rendimiento escolar ha bajado mucho y repite a menudo que se quiere morir. Luego comenz con las manas: lavarse las manos una y otra vez, dejar las zapatillas colocadas siempre de la misma forma, observarse mucho la cara y el cuerpo. Tambin han observado un movimiento de ojos extrao y pensamientos raros, como por ejemplo si pasar algo malo porque se deje la luz encendida o la puerta de su habitacin abierta. En la exploracin se observa: tristeza, rituales, no parece entender lo que lee, miedo a que alguien conozca sus pensamientos y a molestar a los dems. Tiene tambin dificultades para conciliar el sueo, entre otras cosas porque se pone a pensar si habr colocado correctamente las zapatillas o si ha apagado las luces de la casa. Tambin repite frases. Est muy agobiado porque tiene miedo de no alcanzar los objetivos en sus estudios, porque no puede concentrarse. Se hace a s mismo preguntas como por qu estudio?, por qu estoy triste?, y no sabe responderse. Se queda callado cuando se le pregunta, como intentando hilar las ideas y en casa le dicen que abre y cierra los ojos mucho porque est todo el da pensando. Respecto a los movimientos raros, comenta que cuando va por la calle va mirando en direccin izquierda-centro-derecha y cuando est en casa estudiando mira para detrs para comprobar que tiene la luz del flexo encendida. Tambin hace algunas muecas rpidas, calificadas por sus padres como tonteras y tambin se re sin venir a cuento (sin tener relacin con el discurso propio o de le, dems). Estos pensamientos los reconoce como suyos, aunque le molestan porque no le dejan concentrarse. Dice que una vez se dej las llaves puestas en la cerradura y que ahora necesita tocar la cerradura para comprobar que no las olvida (aunque vea que no estn puestas), y que quiere controlarlo todo, para que no opinen nada malo de m. Sntomas: Est pasando por el difcil perodo de transicin de la adolesc encia. Pero no todos los adolescentes muestran conductas tan extraas. Antecedentes familiares (en este caso por va materna) con una fuerte presencia de carga hereditaria neuropsicopatolgica. No se observan trastornos perceptivos, como alucinaciones.

 Delirios: pensamientos acerca de que tanto l como sus padres son extraterrestres, con carcter de conviccin e irrebatibles a cualquier argumentacin lgica. Aislamiento social. Aplanamiento afectivo (distinto del estado de nimo depresivo). Lenguaje desorganizado Deterioro de su rendimiento escolar Exclusin del consumo de sustancias y de enfermedad mdica Duracin de ms de 6 meses Dentro de los subtipos de esquizofrenia y dado que los sntomas positivos ya no estn presentes en toda su intensidad, aunque s los negativos (pobreza de lenguaje y aplanamiento afectivo), el diagnstico ms apropiado es el tipo desorganizado: lenguaje desorganizado, comportamiento desorganizado y afectividad aplanada o inapropiada.