Unidad de Enfermería de Quemados Dirección de Enfermería: G A P Q

1
GUA DE ACTUACIN ANTE EL PACIENTE QUEMADO

GUA DE A GUA DE A
GUA DE A GUA DE A GUA DE ACTU CTU
CTU CTU CTUA A
A AACIN CIN
CIN CIN CIN
ANTE EL ANTE EL
ANTE EL ANTE EL ANTE EL
P P
P PPA A
A AACIENTE QUEMADO CIENTE QUEMADO
CIENTE QUEMADO CIENTE QUEMADO CIENTE QUEMADO
UNIDAD DE ENFERMERA DE QUEMADOS
DIRECCIN DE ENFERMERA
Hospital R.U. Carlos Haya Mlaga
2
Aut or es: Aut or es: Aut or es: Aut or es: Aut or es:
Maite Prez Boluda.
Supervisora de Enfermera del Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Quemados. H. R. U. Carlos Haya.
Jos Lara Montenegro.
Mdico Adjunto del Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Quemados. H. R. U. Carlos Haya.
Javier Ibaez Mata.
Mdico Residente del Servicio de Ciruga Plstica, Reparadora y Quemados. H. R. U. Carlos Haya.
Leopoldo Cagigal Gonzlez.
Carlos Manuel Len Llerena.
Col abor a: Col abor a: Col abor a: Col abor a: Col abor a:
Personal de Enfermera de la Unidad de Quemados.
Di seo&I mpr esi n: Di seo&I mpr esi n: Di seo&I mpr esi n: Di seo&I mpr esi n: Di seo&I mpr esi n:
www.multiser.es
Antonio Terroba Rueda.
Andrs Fernndez Molina.
Depsito Legal: Depsito Legal: Depsito Legal: Depsito Legal: Depsito Legal:
MA-0126/2006.
Mlaga, Febrero de 2006 Mlaga, Febrero de 2006 Mlaga, Febrero de 2006 Mlaga, Febrero de 2006 Mlaga, Febrero de 2006
3
1. Introduccin
2. Quemaduras:
2.1 Etiologa.
2.2 Clasificacin de las quemaduras
2.3 Medidas generales
2.4 Tratamiento local
2.5 Tratamiento quirrgico
3. El gran quemado:
3.1 Resucitacin del gran quemado
3.1.1. Protocolos de actuacin y tto. General
3.2 Complicaciones precoces y tardas
3.3 Factores de pronstico y supervivencia
4. Apndices:
4.1 Quemaduras especiales:
4.1.1 Quemaduras elctricas
4.1.2 Quemaduras qumicas
4.2 Criterios de derivacin hospitalaria
4.3 Recomendaciones para el correcto traslado
4.4 Cuidados de Enfermera
4.4.1 Cuidados de Urgencias extrahospitalarios en fase crtica
4.4.2 Cuidados fase hospitalaria
4.4.3 Cuidados fase Atencin Primaria
4.4.4 Quemaduras especiales
4.4.5 Recomendaciones
5. Bibliografa
NDICE
5
7
7
8
18
19
20
23
24
25
26
27
28
28
28
34
37
37
40
42
46
47
48
49
52
4
1. INTRODUCCIN
Las quemaduras representan uno de las patologas ms frecuentes, graves
e incapacitantes, siendo los accidentes domsticos, de trfico y laborales sus
principales causas.
El enfoque diagnstico y teraputico inicial del paciente quemado es
fundamental para disminuir la morbimortalidad y las complicaciones propias de
las quemaduras y del Sndrome del Gran Quemado.
La actuacin en el mbito de las urgencias es por tanto de gran importancia
para decidir el protocolo de actuacin mdico ms apropiado as como la
necesidad o no de derivacin a un centro especializado: La Unidad de Quemados.
Es necesario resaltar la diferencia entre un paciente con quemaduras locales,
sin afectacin sistmica, y el sndrome del gran quemado que es una patologa
crtica donde las quemaduras pasan a un segundo plano, ya que nos enfrentamos
a un paciente inestable con numerosas complicaciones precoces y tardas.
Por ello el tratamiento de los quemados requiere un cuidado especial,
siendo necesario, no slo la documentacin habitual de medicina y enfermera,
sino tambin datos especficos de dicha patologa, un protocolo de actuacin
uniforme, y una adecuada y rpida coordinacin entre los distintos niveles
asistenciales. De esta forma conseguiremos proporcionar a los pacientes un
correcto tratamiento y mantener el ciclo de continuidad de cuidados.
Los objetivos de esta gua son: constituir una herramienta de trabajo gil,
de fcil manejo y adecuada a las caractersticas de cada centro; proporcionar la
informacin necesaria para generalizar su uso; facilitar la toma de decisiones; y
5
establecer una relacin entre interniveles asistenciales as como unos apropiados
canales de comunicacin.
La Comunidad Autnoma de Andaluca consta de dos Centros
especializados en el tratamiento de quemados, siendo la Unidad de Quemados
de Mlaga centro de referencia de Andaluca Oriental y Melilla. Anualmente,
atendemos un volumen de 340-440 quemados, precisando ingreso en la Unidad
de Quemados el 35-45%. (ver tabla)
348
160
443
177
374
153
417
156
393
140
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
2000 2001 2002 2003 2004
URGENCIAS
INGRESOS
6
2. QUEMADURAS
2.1. ETIOLOGA
Las quemaduras son lesiones producidas por diferentes agentes fsicos
o qumicos que producen desde una leve afectacin del tegumento superficial
hasta la destruccin total de los tejidos implicados.
Los mecanismos por los cuales se producen las quemaduras son muy
variados, a continuacin describimos los ms comunes:
AGENTES FSICOS AGENTES QUMICOS
Radiaciones
Calor
Fro
Electricidad
cidos
lcalis
Otros: agentes reductores, oxidantes,
corrosivos, etc.
MECANISMO DESCRIPCIN
Slido caliente
Suelen ser profundas y de poca extensin
(ej.: tubo de escape, horno, etc.)
Llama Cuando el agente implicado es el fuego
Escaldadura
Radiacin/Radioactividad
Producidas por un lquido caliente
Ultravioleta, Radioterapia, Energa Nuclear
Qumicas
cidas, lcalis, Agentes Quimioterpicos,
Hidrocarburos y otros
Se suelen dividir en bajo y alto voltaje (>1000 V.) Elctricas
Deflagracin Flash Elctrico, Llama por explosin
Fro
Producidas por hipotermia (eritema pernio, pie de trinchera y
pie de inmersin) o congelacin (temperatura inferior a 0 C.)
7
Cuadro resumen de la etiologa de las quemaduras de la Unidad de
Quemados del Hospital Regional Universitario Carlos Haya durante el
periodo 2000-2002.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2000 2001 2002
Escaldadura
Llama
Deflagracin
Qumica
Electrica
Cuerpo slido
Dermoabrasin
Cera caliente
Solar
Desconocida
2.2. CLASIFICACIN DE LAS QUEMADURAS
Las quemaduras se suelen clasificar por su profundidad y por su extensin.
Es importante resaltar que la evaluacin inicial de la profundidad de las
quemaduras es con frecuencia un ejercicio difcil debido al carcter dinmico
que presentan durante las primeras 48-72 horas.
8
SEGN LA PROFUNDIDAD:
- Quemaduras de Primer grado: Son las ms superficiales, dolorosas, y
afectan nicamente a la epidermis. Exteriormente se distinguen por ser lesiones
eritematosas, levemente inflamatorias, donde se conserva la integridad de la piel.
Los ejemplos ms clsicos son los de origen solar o por escaldadura de agua.
QUEMADURAS DE 1
er
GRADO
No producen secuelas histolgicas
permanentes
Signo cardinal: Eritema
Sntoma Cardinal: Dolor
Curacin espontnea en 5 das
9
- Quemaduras de Segundo grado superficiales: aquellas que daan el
estrato drmico de forma parcial, afectndose slo dermis papilar. Suelen aparecer
flictenas como resultado del edema subyacente. Son tambin dolorosas y de
aspecto rosceo, y si se retiran las flictenas la imagen es clsicamente descrita
como un roco hemorrgico.
QUEMADURAS DE 2 GRADO - SUPERFICIAL
Secuela de despigmentacin
Signo cardinal: ampollas
Sntoma cardinal: dolorosa al aire ambiental
Remisin en 14-21 das
Retorno venoso normal
Folculo piloso conservado
Escarotoma no necesaria
10
- Quemaduras de Segundo grado profundo: Cuando la afectacin drmica
alcanza la dermis reticular. Son poco dolorosas y de aspecto plido y moteado.
A veces conservan el folculo piloso o las glndulas sebceas.
QUEMADURAS DE 2 GRADO
PROFUNDO
Relativamente dolorosa
Retorno venoso lento
Folculo piloso daado
Puede escarotoma
Si en 21 das no epiteliza, desbridar
e injertar
Despigmentacin cutnea
11
QUEMADURAS DE 3
er
GRADO
Indolora
blanquecina o marrn oscuro
Apergaminada y correosa
Vasos trombosados
Tratamiento quirrgico obligado
Puede requerir amputacin
- Quemaduras de Tercer grado: Aquellas que implican la destruccin del
espesor total de la piel. El paciente manifiesta una anestesia local debido a la
afectacin de las terminaciones nerviosas, adems del resto de anejos cutneos.
Se distinguen por la formacin de una escara de consistencia apergaminada y
de color blanquecino.
Las quemaduras de 4 grado se refieren a situaciones donde el dao se
extiende a estructuras profundas como msculos, tendones, hueso, etc.
12
SEGN LA EXTENSIN:
Es una caracterstica de vital importancia para el pronstico junto con la
localizacin y el grado de profundidad. Aunque existen en la bibliografa numerosos
mtodos para calcular la extensin, la experiencia diaria nos demuestra que los
mtodos ms sencillos son los ms prcticos debido a facilidad de recordatorio
y aplicacin. Los ms conocidos son:
- La regla de los 9 de Wallace: Se usa frecuentemente para valorar grandes
superficies de un modo rpido. No se contabilizan aquellas quemaduras de
primer grado. En el caso de los nios se debe tener en cuenta que la proporcin
de la superficie craneal respecto de los miembros inferiores es mayor.
13
- Regla del 1 regla de la palma de la mano: instrumento de evaluacin
rpida de la superficie en quemaduras poco extensas. La palma de la mano del
paciente, equivale al 1% de la superficie corporal. Con una sencilla operacin
de superposicin de la mano del paciente que ha sufrido la quemadura se obtendr
el clculo aproximado.
Quemadura Menor: 15% de SCQ o menos de 1 o 2 grado en adultos, 10%
de SCQ o menos de 1 o 2 grado en nios, 2% SCQ o menos de 3
er
grado en
nios o adultos (que no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
Quemadura Moderada: 15-25% de SCQ de 2 grado en adultos, 10-20% de
SCQ de 2 grado en nios, 2-10% de SCQ de 3
er
grado en nios o adultos (que
no afecten ojos, orejas, cara o genitales)
14
Quemadura Mayor: > 25% de SCQ de 2 grado en adulto, > 20% de SCQ de
2 grado en nios, > 10% de SCQ de 3
er
grado en nios o adultos. Todas las
quemaduras que involucran ojos, odos, orejas, cara, mano, pies, perin y
genitales. Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras. Quemaduras
elctricas. Quemaduras y trauma concurrente. Quemaduras en pacientes de
alto riesgo: diabetes, embarazo, EPOC, cncer, etc. Pacientes psiquitricos.
DIAGNSTICO DE LA GRAVEDAD
II
GRADO LEVE MODERADA GRAVE
III
reas Crticas
Edad
Enfermedades previas
Lesiones asociadas
<15% 15-30%
<2%
No
2-10%
No
Fracturas, etc.
Infecciones, diabetes,
cardiopatas, etc.
<2 y >60 aos
Si
>10%
>30%
15
Desbridamiento de las flictenas
Quemadura de 2 grado superficial. Flictenas.
16
Quemadura de 2 grado superficial. Obsrvese la prdida
epidrmica y las flictenas.
Quemaduras de 2 grado profundo con pequeas reas de tercer grado.
17
2.3. MEDIDAS GENERALES
Todo paciente quemado requiere:
1. Reanimacin (ABC)
2. Analgsicos: AINES, opiceos
3. Proteccin gstrica
4. Hidratacin
5. Profilaxis antitetnica (VAT) si procede
6. Elevacin de la regin quemada
7. Curas locales
8. La profilaxis antibitica no est indicada como medida general
inicial (salvo quemaduras elctricas)
9. El resto del tratamiento depender de la gravedad de las
quemaduras.
El TRATAMIENTO LOCAL de las
quemaduras no es una medida
prioritaria, y NUNCA deber retrasar la
estabilizacin del paciente quemado.
18
2.4. TRATAMIENTO LOCAL
Tipo y Grado Aspecto
Sensibilidad
de la zona
Curacin Agente causal
Tratamiento
local
Epidrmica
o
1
er
Grado
Drmica
Superficial
o
2 Grado
Drmica
Profunda
o
2 Grado
Profunda
Subdrmica
o
3
er
Grado
y
4 Grado
Eritema
Edema mnimo
No exudativa
No flictenas o
ampollas
Muy
doloroso
Espontnea
4-5 das
No cicatriz
Sol
Fogonazo
menor
Lquidos
Fro local
Corticoides
tpicos 2-3 das
Crema hidratante
Rosada hasta
rojo brillante
Exceso de
exudado
Conserva
folculo
pilosebceo
Si flictenas
Muy
doloroso
Espontnea
8-10 das
No cicatriz
(si no se
infecta)
Lquidos
calientes
Deflagracin
o llamas
Exposicin a
sustancias
qumicas
diluidas
Lavado
estril y
retirada de
flictenas
Sulfadiazina
argentica
Cura
oclusiva
Blanquecina
nacarada con
puntos rojos
Exudativa
A veces
conserva
folculo
pilosebceo
No flictenas
Hipoalgesia
o
hiperalgesia
Curacin
lenta 2
semanas
Si cicatriz
Prdida de
vello
Pueden
precisar
ciruga
Lquidos
calientes
Deflagracin
o llamas
Exposicin
prolongada a
sustancias
qumicas
Lavado
estril y
retirada de
tejido
necrosado
Sulfadiazina
argentica
Cura
oclusiva
Blanco
nacarado
hasta
negruzca
Escara
Aspecto
apergaminado
Vasos
sanguneos
trombosados
Anestesia Cicatriz +/-
retraccin
articular
Necesidad
de ciruga
Llama
Escaldadura
Electricidad de
alto voltaje
Exposicin a
sustancias
qumicas
concentrada
Contacto
prolongado con
objetos
calientes
Lavado
estril
Valorar
escarotoma
Sulfadiazina
argntica +
Nitrato de
cerio
Cura
oclusiva
19
2.5. TRATAMIENTO QUIRRGICO
El paciente quemado es un paciente multidisciplinario y quirrgico
principalmente. Requieren una atencin especializada y un seguimiento estricto
para intentar disminuir la morbimortalidad. En caso de requerir tratamiento
quirrgico debe ser precoz (primeras 48 horas).
Desbridamientos: eliminacin tejido necrticos con la finalidad de obtener
una superficie limpia y un buen lecho receptor.
Escarotomas/fasciotomas: se realizan incisiones de descarga en
quemaduras profundas, elctricas o circulares que puedan desencadenar
el llamado sndrome compartimental.
Escarectomas: excisin quirrgica del tejido no viable.
Cobertura cutnea: se utilizan autoinjertos (parcial o total) en aquellas
que no preveemos su epitelizacin espontnea.
Sustitutos cutneos: cobertura sinttica (apsitos hidrocoloides),
cobertura biosinttica que se utilizan de forma temporal.
Cultivos celulares
20
Epitelizacin de la zona donante
Injerto de piel total dorso digital
21
Injerto de piel parcial (mallado y sin mallar)
22
3. EL GRAN QUEMADO
El Gran Quemado (quemadura mayor) se define segn la extensin,
profundidad y localizacin de las quemaduras y la edad del paciente segn
l a ABA (Ameri can Burn Associ at i on). Se requi ere una at enci n
multidisciplinaria, rpida, y coordinada desde la hora 0 (momento de la
quemadura) hasta su ingreso.
Siguiendo el propsito de realizar una gua prctica y fcil, hemos
elaborado unos esquemas a seguir cuando nos encontremos ante un gran
quemado. As mismo enumeraremos las complicaciones precoces y tardas
que se tendrn en cuenta durante todo el curso clnico del paciente.
23
3.1. RESUCITACIN DEL GRAN QUEMADO
24
3.1.1. PROTOCOLOS DE ACTUACIN Y TRATAMIENTO GENERAL
ESQUEMA DE ACTUACIN DEL PACIENTE QUEMADO CRTICO
Posicin de Fowler o semi-Fowler (si no existe contraindicacin).
Oxigenoterapia del 40% al 100% (segn saturacin).
Colocacin de cnula de Guedel si procede.
I.O.T. si cumple los criterios.
Monitorizacin de constantes vitales (TA, FC, T, SatO2).
Vas venosas:
- Dos vas venosas perifricas de grueso calibre en zonas no afectas
cuando SCQ<20% y no complicadas.
- Va venosa central si SCQ>20% o <20% complicadas.
FLUIDOTERAPIA: (Aplicar Frmulas de Parckland).
Desde la hora de la quemadura (Hora 0)
Durante las primeras 24 h. el volumen total a administrar es de 2 a 4 ml.xkg.xSQC,
distribuidas de la siguiente forma:
a) 2 grado superficial >15% adultos o >10% en nios y ancianos.
b) 2 grado profundo >10% y >5% respectivamente.
c) Alteracin del nivel de conciencia e imposibilidad de ingesta oral.
d) Oliguria.
- Sondaje vesical, diuresis horaria.
- Analgesia intravenosa.
- VAT.
- Proteccin gstrica.
- Profilaxis tromboemblica: heparina de bajo peso molecular.
- Elevar miembros afectos para disminuir el edema.
- Retirar la ropa, anillos, cadenas.
- Cubrir la regin quemada con compresas estriles hmedas con SF tibio,
vendas de gasa y malla tubular.
- Cubrir al quemado con manta trmica.
- Cursar pruebas complementarias: ECG, hemograma, bioqumica, coagula-
cin, GAB, orina, RX, etc.
0-8 Horas 1/2 Volumen calculado
25
3.2. COMPLICACIONES PRECOCES Y TARDIAS
COMPLICACIONES
DEL GRAN
QUEMADO
FASE
DE
RESUCITACIN
COMPLICACIONES
PRECOCES
Va area
COMPLICACIONES
TARDAS
Hemodinmicas
Lesin por inhalacin
Intoxicacin por CO
Lesin por calor directo
Compliance
Shock
Traqueobronquiales
Distress Respiratorio
Agudo
Otras: compliance
obstruccin
Anemia
Alteraciones de la
coagulacin
Renales
Edema
Aumento gasto cardiaco
Aumento metablico
Pulmonares
Hemodinmicas
Quemaduras: sobreinfeccin
Infeccin
Fallo Multiorgnico: FMO
Traqueobronquiales
Fatiga respiratoria
Desnutricin
26
3.3. FACTORES DE PRONSTICO Y SUPERVIVENCIA
Establecer un correcto pronstico inicial de las quemaduras es esencial
para establecer un ptimo tratamiento, evitando as el mayor nmero de
complicaciones. En funcin del mismo podremos decidir por ejemplo si es factible
el tratamiento ambulatorio o debemos derivar al paciente a una unidad
especializada: Unidad de Quemados.
En esta seccin describimos los factores pronstico de las quemaduras,
mientras que los del paciente quemado se describen en su captulo
correspondiente.
PROFUNDIDAD Y EXTENSIN (ver clasificacin ABA)
EDAD:
< de 2 aos y > de 70 aos (edades extremas)

AFECTACIN DE VAS RESPIRATORIAS:

Sndrome de inhalacin, sndrome distress respiratorio, etc.

LOCALIZACIN:

Vas areas; perin y zonas anexas

ETIOLOGA DE LA QUEMADURA (ver apartado II.1)
TRAUMATISMOS CONCURRENTES A QUEMADURAS (TCQ)
ENFERMEDADES Y/ O CONDICIONES* CONCURRENTES:
Embarazo*
Dependencia a sustancias y drogas narcticas*
Alteraciones psiquitricas y psicosociales
Diabetes
Cardiovasculares
Desnutricin
Alteraciones sanguneas y hemodinmicas
Afecciones crnicas broncopulmonares
Insuficiencias renal, heptica o suprarrenal
Antecedentes de lcera gastroduodenal
SIDA u otras enfermedades inmunodepresoras

27
4. APNDICES
4.1. QUEMADURAS ESPECIALES
4.1.1.QUEMADURAS ELCTRICAS:
El traumatismo elctrico se produce por el paso de corriente a
travs del organismo. La mayora de los accidentes elctricos son
por corrientes alternas (domsticos). El dao va a depender de
varios factores como: tipo de corriente (alterna o continua siendo la
primera ms lesiva), intensidad, recorrido a su paso por el
organismo, tiempo de contacto y resistencia de los tejidos.
TIPOS DE TRAUMATISMOS ELCTRICO:
DIRECTO: paso de la corriente por el organismo.

Bajo voltaje (<1000 V): es el 80% de los
traumatismos elctricos siendo
especialmente frecuente en el mbito
domstico y en los nios. Las lesiones
son pequeas y profundas quemaduras
distales (manos, boca) y arritmias graves.
Alto voltaje (>1000 V): produce lesiones graves como quemaduras
de diversos grados, afectacin multiorgnica, destruccin tisular,
etc. Similar al Sndrome por aplastamiento.
28
INDIRECTO O ARCO VOLTAICO: se debe al campo magntico que se produce
alrededor de las lneas de alta tensin (> 10000 V).
Recordar que: la electricidad tambin se trasmite por el aire.
FLASH ELCTRICO: se trata de una quemadura por llama. Es una lesin trmica.
RAYO: produce parada respiratoria y muerte inmediata. Lesiones cutneas en
arborizacin tpica.
ETIOPATOGENIA:
El mecanismo ms importante es el CALOR. Se produce ms calor cuanta
mayor resistencia (R) ofrece el tejido al paso de la corriente elctrica (ver esquema)
Mayor R

HUESO
GRASA
TENDONES
PIEL
MUSCULO
VASOS
NERVIOS
29
Menor R
El hueso es el que acumula mayor calor, por lo que podemos decir que el
dao de las quemaduras elctricas es de dentro hacia fuera (Efecto Iceberg).
El edema y la necrosis que desarrolla el tejido muscular puede dar lugar a
un Sndrome Compartimental, aunque no existan lesiones cutneas importantes.
El paciente con quemaduras elctricas es un paciente politraumatizado
por ello lo denominamos Sndrome Postelctrico. No existe relacin directa
entre las lesiones de entrada y salida con la afectacin orgnica.
MANIFESTACIONES CLNICAS
MUSCULAR
CUTNEAS
Quemaduras de distintos grados (drmicas y subdrmicas).
- Alto voltaje: quemadura de entrada y salida.
VASCULAR
CARDIACA
NEUROLGICO
SEO
OTRAS
Perforacin abdominal, Necrosis pancretica o hepticas,
alteraciones oculares, etc.
Fracturas (10%) por tetanizacin muscular.
Frecuentes por rayo o alto voltaje.
Neuropata perifrica aguda (29%) o tarda, dao medular (2-5%),
prdida de conciencia, cefalea, crisis convulsivas, etc.
Bajo voltaje: arritmia maligna que suele ser precoz.
Alto voltaje: taquicardia sinusal y cambios de la onda T.
Trombosis
Recuerda el Sndrome por Aplastamiento.
Elevacin de enzimas (CPK, mioglobina) y potasio.
CPK: til en diagnstico y control de respuesta al tratamiento.
Mioglobina: muy nefrotxica.
30
Quemadura por Flash elctrico.
Punto de salida de la corriente elctrica por el pie.
Quemadura de 3
er
grado.
31
Quemadura elctrica que precis fasciotoma.
32
PROTOCOLO DE ACTUACION
MANEJO DEL QUEMADO ELCTRICO
Alta o baja tensin, cadas, llama, inhalacin de humos,
prdida de conocimiento, etc.
EXPLORACIN
FSICA
ANAMNESIS
MANEJO INICIAL
(Traslado)
TRATAMIENTO
HOSPITALARIO
(Primeras 24 h.)
ABC (igual al politraumatizado).
Evaluacin Neurolgica: conciencia, sensibilidad y motilidad.
Tipificacin Quemaduras: grado, extensin, localizacin,
puntos de entrada y salida (recorrido), vigilar Sndrome
Compartimental.
2 Vas Venosas Perifricas.
SONDA VESICAL tipo Foley.
RINGER LACTATO a 500 ml/h (si traslado <2h).
Mantener DIURESIS=100 ml/h.
MONITORIZACIN ECG.
Miembros afectados elevados para disminuir edema.
Cubrir con manta trmica.
ANALTICA: Hemograma, Bioqumica (incluyendo
Mioglobina y CPK) y Coagulacin.
Valorar posibles lesiones asociadas mediante un
ESTUDIO RADIOLGICO (Columna, Pelvis y Trax):
fracturas, hemo/neumotorax, perforacin de vscera hueca.
Monitorizacin electrocardiogrfica y ECG/2h.
Vigilar Sndrome Compartimental especialmente 6
primeras horas (valorar fasciotoma).
Si MIOGLOBINURIA o CPK>1000 UI: Diuresis>100 ml/h,
Manitol y alcalinizacin de la orina (bicarbonato).
Instauracin antibioterapia IV de amplio espectro:
- Penicilinas (Amoxicilina 1 gr/8h)+Aminoglucsidos
(Tobramicina 100 mg/8h).
Valoraciones neurolgicas.
VAT.
33
4.1.2. QUEMADURAS QUMICAS:
En general, la quemadura qumica es una patologa de urgencia medico-
quirrgica compleja de manejar. La mayora son debidas a accidentes laborales o
domsticos, por lo que la prevencin es de especial importancia en estos casos.
Suelen ser poco extensas pero profundas,
destacando las lesiones por salpicadura que
forman escaras puntuales y delimitadas que en
ocasiones requieren tratamiento quirrgico.
La destruccin tisular se debe al calor en
caso de reacciones exotrmicas, as como a
las distintas reacciones qumicas que conllevan
a la desnaturalizacin de las protenas.
MEDIDAS DE ACTUACIN:
1. Inicial:
ABC
LAVADO ABUNDANTE CON AGUA O
SUERO FISIOLGICO.
HISTORIA CLNICA DIRIGIA RPIDA
(agente qumico).
Traslado a un Centro Especializado
para valoracin.
34
2. Hospitalario:
Valoracin de la extensin y profundidad.
Irrigacin con suero a temperatura corporal de 37.
EVITAR USAR AGENTES NEUTRALIZANTES (no han demostrado
ser ms eficaces que el lavado abundante con agua o suero).
Pueden requerir desbridamiento quirrgico y cobertura cutnea.
Quemadura qumica por cloro
35
Apreciamos tonalidad griscea tpica de las quemaduras qumicas.
Quemadura qumica profunda con exposicin tendinosa.
Se observan tpicas lesiones por salpicadura y coloracin griscea.
36
4.2. CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA
4.3. RECOMENDACIONES PARA EL CORRECTO TRASLADO
Durante el trasl ado, el paci ente deber ser moni tori zado
electrocardiogrficamente, especialmente en caso de traumatismo
elctrico, siendo suficiente el control peridico de las derivaciones
bipolares I, II y III, que aportan los monitores-desfibriladores porttiles
habituales. No es recomendable la realizacin de electrocardiogramas
de 12 derivaciones si eso implica retraso en el inicio del traslado.
*Quemaduras de 2 y 3
er
grado de 10% de SCQ en nios <10 aos y adultos >50 aos
*Quemaduras de 2 grado >20% de SCQ a cualquier edad
*Quemaduras de 3
er
grado >20% de SCQ a cualquier edad
*Quemaduras de 2 y 3
er
grado que involucren y peligren aspectos cosmticos
y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores
*Quemaduras qumicas que involucren y peligren aspectos cosmticos
y funcionales de cara, manos, pies, genitales, perin y articulaciones mayores
*Quemaduras elctricas, incluyendo aquellas por rayos
*Cualquier quemadura de 2 y 3
er
grado con trauma concurrente, cuando la injuria trmica
represente mayor riesgo para el paciente
*Quemaduras con lesin inhalatoria y lesin inhalatoria sin quemaduras
*Pacientes con enfermedades y/o condiciones (ej.: embarazo) preexistentes
que afecten adversamente el pronstico
37
La diuresis mayor de 30 ml/h en adulto y de 1 ml/kg/h en nios es el
mejor indicador de la resucitacin en pacientes quemados sin otras
complicaciones. La medicin de la diuresis requiere la insercin de una
sonda de Foley.
Deber vigilarse la saturacin de oxgeno mediante pulsioximetra. En
caso de intoxicacin por CO, una SaO
2
adecuada no indica
necesariamente un contenido arterial de oxgeno adecuado. Durante el
traslado se mantendr la administracin de oxgeno al 100%.
La tensin arterial y la frecuencia cardiaca son parmetros muy variables
en el paciente quemado crtico debido a los cambios fisiopatolgicos
que se producen en los compartimentos intravascular y extravascular,
por lo que la monitorizacin hemodinmica estrecha es obligada.
Si el paciente ha sufrido quemaduras en la cara, cuello y parte superior
del tronco deber ser trasladado con la cabecera elevada 30 para limitar
en lo posible la formacin de edema facial. En el traslado se continuaran
las medidas de lavado continuo en casos de afectacin ocular y en
quemados de tipo qumicos.
En caso de quemaduras en extremidades, durante el traslado, stas
debern estar elevadas por encima del nivel del trax para disminuir en
38
lo posible la formacin de edema. Las quemaduras profundas que cubren
completamente el trax o las extremidades (quemaduras circulares),
pueden provocar alteraciones de la dinmica ventilatoria o de la circulacin
en los miembros y deben tratarse con escarotoma, sin embargo, estos
fenmenos se desarrollan durante horas, pues depende en parte de la
formacin de edema, por lo que no es necesario llevar a cabo ninguna
medida quirrgica fuera del medio hospitalario.
Finalmente, y siempre que sea posible, se debe avisar al centro
hospitalario receptor. Si el traslado se va ha realizar directamente, se
comunicara al servicio de quemados la llegada del paciente con la mayor
premura posible, para que a su llegada, todo el personal est preparado y
se realice la transferencia en el menor tiempo.
39
4.4. CUIDADOS DE ENFERMERA
OBJETIVOS
Proteger rganos y funciones vitales
Reducir stress neurolgico y metablico
Disminuir riesgo de complicaciones
Proporcionar bienestar o confort personal
Para la consecucin de estos objetivos hay que:
Establecer la gravedad del quemado
Tener objetivos claros de la asistencia general
Conocer la fisiopatologa de las quemaduras
Mantener libre la va area y estabilizarla
Estabilizar equilibrio hdrico
Evaluar y estabilizar: lesiones y traumas
Evaluar dolor / ansiedad
40
FASE DE CUIDADOS
CRTICA
EXTRAHOSPITALARIA
HOSPITALARIA
ATENCIN PRIMARIA
Poblacin Diana: Pacientes tratados par solucionar los
problemas inmediatos que pueden presentar tras haber
sufrido quemaduras por llama, escaldaduras, slido
caliente, sustancias qumicas, corriente elctrica
deflagracin, fro o radiacin/radioactividad.
Poblacin Diana: Cuidados aplicados al paciente, tras
fase de urgencias y hasta haber sanado, las quemaduras
producidas por llama, escaldaduras, slido caliente,
sustancias qumicas, corriente elctrica deflagracin, fro
o radiacin/radioactividad.
Poblacin Diana: Cuidados aplicados al paciente, tras fase
de urgencias y/o haber sanado las quemaduras producidas
por llama, escaldaduras, slido caliente, sustancias
qumicas, corriente elctrica deflagracin, fro o radiacin/
radioactividad.
41
4.4.1. CUIDADOS DE URGENCIAS EXTRAHOSPITALARIOS EN
FASE CRITICA
Reunir informacin sobre la naturaleza de la emergencia,
lugar y agente causante del accidente
Identificar la afeccin principal del paciente
Observar y tratar las lesiones que amenazan la vida
las necesidades agudas
Evaluar posibles lesiones asociadas y de la piel
Participar en la determinacin de prioridades
de los pacientes para el tratamiento
Control signos vitales
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INTERVENCIN ENFERMERA
RIESGO DE
COMPLICACIONES
RESPIRATORIAS
DOLOR
1400 Manejo del Dolor.
Evaluar, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las
medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.
2210 Administracin de Analgsicos.
Comprobar las rdenes mdicas en cuanto al medicamento, dosis,
frecuencia y va de administracin del analgsico prescrito.
RIESGO DE
DESEQUILIBRIO
HIDRO-
ELECTROLTICO
HIPOTERMIA
DETERIORO DE
LA INTEGRIDAD
TISULAR
PROBLEMAS DE
COLABORACIN
RESULTADO
ENFERMERO
3140 Manejo de las Vas Areas.
Evaluar lugar y tiempo de exposicin donde se produjeron lesiones
(recinto cerrado o abierto).
Valorar la situacin respiratoria del paciente, registrando (ede-
ma larngeo, traqueal, coloracin mucosas oro /nasofarngeas,
aspecto secreciones, etc.) frecuencia, ritmo, ruidos respirato-
rios, fatiga muscular, quemaduras en trax, cara o cuello, inten-
sidad inspiracin/expiracin.
Realizar aspiracin de secreciones o tejido esfacelado, traqueal,
nasal y bucal, si procede.
Vigilar el estado respiratorio y de oxigenacin, pulsiosimetro.
Administrar oxgeno, segn prescripcin, si procede.
Preparar material para intubacin, si procede.
Animar al paciente a que realice inspiraciones profundas, expire
lentamente y tosa.
Colocar al paciente en la posicin que permita que el potencial
de ventilacin sea el mximo posible (minimizar esfuerzos respi-
ratorios y aliviar disea).
Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la
intubacin de vas areas.
4180 Manejo de la Hipovolemia.
Mantener una va IV permeable.
Vigilar por si hubiera signos de insuficiencia renal (disminucin
de diuresis).
Vigilar la prdida de lquidos (hemorragia, traquipnea, quemaduras).
Administrar los lquidos prescritos segn la zona de superficie
corporal y extensin de la quemadura, segn frmula de Parckland
y/o prescripcin.
Observar si hay indicios de deshidratacin (disminucin de diu-
resis, hipotensin, se severa).
Mantener flujo de perfusin iu constante.
3800 Tratamiento de la Hipotermia.
Cubrir con manta isotrmica.
Cubrir lesiones trmicas con compresas hmedas en suero a
temperatura ambiente.
3660 Cuidados de las Heridas.
Respetar flictenas, no aplicar antisptico colorante,
quimioterapicos, spray o analgsico tpicos y cubrir con paos
estriles/venda de gasa.
3680 Irrigacin de Heridas.
Aplicar las gasas/compresas estriles en las quemaduras
(humedecidas en suero a temperatura ambiente).
1605 Control del Dolor.
160511 Refiere Dolor Controlado
(1, 2, 3, 4, 5).
0403 Estado Respiratorio:
Ventilacin.
040316 Dificultad Respiratoria
(1, 2, 3, 4, 5).
0601 Equilibrio Hdrico:
0660101 Presin Arterial
(1, 2, 3, 4, 5).
060107 Entradas y Salidas
Diarias Equilibradas
(1, 2, 3, 4, 5).
0800 Termoregulacin.
080015 Comodidad Trmica
Referida (1, 2, 3, 4, 5).
1101 Integridad Tisular: piel y
Membranas Mucosas.
100115 Lesiones Cutneas
(1, 2, 3, 4, 5).
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4.4.2. CUIDADOS FASE HOSPITALARIA

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4.4.3 CUIDADOS FASE ATENCIN PRIMARIA

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4.4.4.- QUEMADURAS ESPECIALES
FASE DE CUIDADOS
Tipo de circuito elctrico, voltaje
e intensidad
Aplicar R.C.P.
E.K.G.
Instaurar vas de perfusin
Control constantes vitales F.C.
(pulsos perifricos)
Control de diuresis
Observar trayecto de la corriente
y duracin
Descartar fracturas
Control de edema
Tetania muscular
Nivel de consciencia
ELCTRICAS QUMICAS
Retirar ropa impregnada en el
agente lesivo
Aplicar irrigacin contnua y
abundante de agua, a tempera-
tura ambiente, en quemaduras
Agente lesivo (etiqueta)
Tipo de reaccin
Volumen
Duracin del contacto
No aplicar antagonistas
Controlar posible inhalacin
de vapores
48
4.4.5. RECOMENDACIONES
CUIDADOS DE LA PIEL
NO quitar ropa adherida a la piel,
(la ropa adherida se retirar en el
hospital). Solo retirar en quemaduras
qumicas.
Recortar y extraer la ropa adheri-
da con humidificacin previa.
Retirar anillos o joyas.
NO retirar flictenas.
NO usar antispticos en aerosol
o con colorantes, quioterapicos y/
o analgsicos tpicos.
NO hacer presin sobre las reas
quemadas.
NO aplicar compresas calientes
en quemaduras por congelacin,
subir la temperatura corporal
gradualmente.
Elevacin de M.M. I.I. y S.S.
FASE CRTICA
EXTRAHOSPITALARIA
ALTA
Utilizar jabones neutros, en
aseo personal.
Hidratacin de la piel.
Utilizar cremas con filtro solar
alto.
Evitar el sol (horas puntas).
Utilizar ropas de fibras naturales
como el hilo y el algodn.
Rehabilitacin precoz para
evitar retracciones (excepto
en los primeros das de los
injertos).
Iniciar presoterapia inmedia-
tamente en la epitelizacin, si
procede.
49
VAS DE ACCESO INTRAVENOSO
1 eleccin, vena perifrica, rea no quemada.
2 eleccin, vena central, rea no quemada.
3 eleccin, vena perifrica, rea quemada.
Peor eleccin, vena central, rea quemada.
SONDAJE VESICAL
Necesario en grandes quemados.
Imprescindible en quemaduras con implicacin
genital.
50
DOLOR
INFORMACIN ESPECIAL
Datos especficos:
Hora cero.
Agente de la lesin.
Sospecha de inhalacin (recinto cerrado o abierto).
Fluidos y medicacin administrada.
Sospecha de lesiones asociadas.
Diuresis.
Antecedentes personales.
51
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