Pediatra Integral

rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria Revista de educacin integral del pediatra extrahospitalario

Curso de Formacin Continuada en

Dolor en Pediatra
Dirigido a: Pediatras de Atencin Primaria

Con el aval de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

1 ENTREGA

Equipo docente

Directores Dra. Carmen Gancedo Garca. Coordinadora Cientfica Dr. Jos del Pozo Machuca. Coordinador Editorial Autores Dra. Carmen Gancedo Garca Dr. Fernando Malmierca Snchez Dra. Carmen Hernndez-Gancedo Dr. Francisco Reinoso Barbero

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de esta monografa pueden reproducirse o transmitirse por ningn procedimiento electrnico o mecnico, incluyendo fotocopias, grabacin magntica o cualquier almacenamiento de informacin y sistema de recuperacin, sin el previo permiso escrito del editor. 2008 Ergon C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).

ISBN obra completa: 978-84-8473-654-7 ISBN tomo 1: 978-84-8473-655-4 Depsito Legal: M-10381-2008

Neurofisiologa del dolor

C. Gancedo*, C. Hernndez-Gancedo**, J. Pearrocha***
*Pediatra, CS Infanta Mercedes. **Anestesista, Hospital Universitario La Paz, Madrid. ***ORL, Hospital Universitario La Paz, Madrid.

DEFINICIN DEL DOLOR La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin tisular real o potencial, o que se describe como la ocasionada por dicha lesin o cuya presencia es revelada por manifestaciones visibles y/o audibles de conducta(1). El dolor es un sntoma complejo en el que intervienen mltiples factores; algunos muy subjetivos, por lo que resulta difcil de definir(2). La definicin del dolor del IASP es una modificacin de la realizada en 1964 por Merskey y que refera el dolor como una experiencia desagradable que asociamos primariamente a una lesin tisular o descrita como tal. Chapman define el dolor como: una experiencia desagradable, sensorial y emocional, asociada a una lesin real, o potencial, que se describe como dao. El estmulo doloroso viene definido por la sensacin que produce, no existiendo en algunas ocasiones una relacin estrecha entre el estmulo causal y la reaccin que ocasiona. Independientemente de consideraciones morales, religiosas e incluso econmicas, el dolor para quien lo padece es tan incapacitante como para pasar a ser lo ms penoso e importante de su vida. Existen mltiples clasificaciones del dolor. Dependiendo de dnde se encuentren localizados anatmicamente los receptores de las fibras nerviosas distinguimos: dolor vascular, somtico o visceral; dolor psicgeno; dolor superficial; dolor neurgeno; dolor osteoarticular. Si lo clasificamos por su duracin tenemos: dolor agudo y dolor crnico.

a. Dolor agudo Es el sntoma de una determinada enfermedad y un mecanismo de alarma(3). Se origina fundamentalmente por estmulos nociceptivos, en l los factores psicolgicos tienen menos importancia y remite a medida que desaparecen las causas que los originaron. Su duracin suele ser inferior a los seis meses. No es difcil de diagnosticar, se debe a la estimulacin de estructuras nerviosas y sus mecanismos de produccin habitualmente a travs de las vas del dolor son bien conocidos. El tratamiento, bien quirrgico o mdico, suele ser eficaz. Si el dolor agudo no se trata correctamente suele llevar al dolor crnico. Las repuestas fisiolgicas al dolor agudo producen aumento de la actividad adrenosimptica, llegando a producir incluso aumento de morbimortalidad. Est cientficamente comprobado que se produce aumento de la tensin arterial, taquipnea, taquicardia, palidez, midriasis, sudoracin ansiedad y disminucin de la funcin pulmonar, as como aumento de la produccin de hormona antidiurtica, ACTH, vasopresina aldosterona, glucagn, prolactina, inhibicin de la secrecin de insulina. Trastornos inmunolgicos y metablicos; aumento del riesgo de trombosis venosa profunda, distensin abdominal, nuseas, vmitos y otros sntomas acompaantes. Las causas ms frecuentes de este tipo de dolor en el nio van a estar en relacin con fracturas oseas, cefaleas, otitis, etc. Dentro del dolor agudo nos podemos encontrar con: Dolor superficial, cutneo o perifrico, debido a estmulos, trmicos, mecnicos, elctricos o qumicos, localizados en la piel. Se puede manifestar como 3

hormigueos, quemazn, punzante o cortante. Su localizacin suele estar clara y puede no existir una relacin con la intensidad y la duracin del estmulo que lo ha desencadenado. Puede ir acompaado de hiperalgesia e hiperestesia. Dolor somtico profundo o central. Es ms difuso y peor localizado que el agudo, se trasmite por las fibras A y C. Es sensible a los opiceos. La lesin se localiza en la piel, msculos, huesos, articulaciones, ligamentos. El dolor est localizado en la zona de la lesin. Cuanto mayor es la intensidad y duracin de la estimulacin, ms difuso es el dolor. Dolor visceral. Es un dolor lacerante, cortante, clico, mordiente, de pualada. No guarda relacin con el estmulo, se localiza mal y lo hace de forma difusa, suele irradiarse y ocasionar dolor en regiones superficiales del organismo a distancia de la vscera que lo origina(3). b. Dolor crnico Con frecuencia constituye la propia enfermedad(4). Persiste, al menos, un mes ms que la lesin que lo caus y permanece ms de seis meses una vez que desaparece sta(4). No suelen ser eficaces los tratamientos convencionales y con frecuencia causa depresiones. El dolor crnico se suele dividir en: agudo recurrente, maligno y benigno o crnico no maligno. Dolor agudo recurrente. El ejemplo ms tpico de este dolor lo constituyen las migraas. Son episodios de dolor agudo que se repiten peridicamente durante periodos prolongados o incluso durante toda la vida. Dolor maligno o crnico agudo. Es tpico del dolor neoplsico. Dura meses o aos; es continuo y de duracin limitada termina habitualmente con la curacin o con la muerte. Dolor crnico benigno o no maligno(6,7). Benigno en cuanto a que no acaba con la vida del paciente. Las causas que lo provocan, aunque no acaben con la vida, son muy invalidantes, deterioran la calidad de vida del enfermo, e influyen negativamente en sus relaciones familiares, sociales y laborales. c. Dolor nociceptivo Llamado tambin dolor normal o sensorial. Es un dolor bien localizado, lo producen estmulos 4

que producen dao o lesin de rganos somticos o viscerales, es el dolor en respuesta a una lesin. Se activa el sistema neurofisiolgico formado por nociceptores perifricos, vas centrales de la sensibilidad dolorosa y corteza cerebral. d. Dolor neuroptico(9) Es el producido por una enfermedad o lesin del SNC o SNP. El sistema nociceptivo reacciona de forma anormal y no existe una relacin causa efecto, puede aparecer por el tacto o ante pequeos estmulos mecnicos. Este dolor aparece sin lesin previa o no desaparece tras la desaparicin de la lesin. Es rebelde al tratamiento, existe una falta de respuesta al tratamiento con opiceos. Otra caracterstica es que es persistente. Las patologas ms frecuentes de dolor neuroptico son: traumatismos nerviosos, enfermedades degenerativas, neuropatas post-sida, neuropata diabticas, amputaciones traumticas quirrgicas, neuropatas farmacolgicas y herpes zster. e. Dolor psicgeno Hay sntomas psicolgicos relacionados con el dolor. No existe posibilidad de encontrar un mecanismo neuroptico o nociceptivo. f. Dolor central-perifrico Se debe a una lesin del SNC, si bien suele referirse a la superficie. El dolor puede aparecer semanas o meses despus de la lesin traumtica inicial. La causa ms frecuente es la lesin traumtica de la mdula espinal. g. Dolor de proyeccin Est producido por la lesin de estructuras radiculares posteriores y ganglionares. Este dolor va desde el lugar de origen y se extiende siguiendo la distribucin de un nervio, se manifiesta con hipoestesia de la metmera y parestesias. h. Dolor referido El dolor es de origen visceral, se presenta en una parte del organismo distante del lugar de origen, es un dolor espontneo, sordo y difuso.

Se manifiesta por hiperalgesia cutnea y muscular con hiperestesia e hiperreflexia muscular. BASES ANATMICAS DE LA NOCICEPCIN El desarrollo del sistema nociceptivo La nocicepcin comprende especficamente al componente sensodiscriminativo del dolor, que permite la activacin de unos mecanismos de alerta y defensa, tanto somticos como vegetativos. Estos componentes van a estar presentes en los neonatos(10), aunque de un modo acorde con las caractersticas de inmadurez y plasticidad neuronal que presenta el sistema nervioso en etapas del desarrollo. En la semana sexta de gestacin se inician las conexiones entre neuronas sensoriales y las clulas en el asta dorsal de la mdula espinal. En la semana 20 ya estn presentes los receptores sensoriales en superficies cutneas y mucosas y se han desarrollado el nmero final de neuronas. A las 24 semanas se completan las conexiones sinpticas entre mdula-tronco cerebral-tlamo-corteza. En la semana 30 nos encontramos la mielinizacin definitiva de las vas dolorosas del tronco enceflico y el tlamo, ms una madurez total de la corteza. El sistema perifrico. Nociceptores En la mayor parte de los rganos y sistemas del cuerpo hay un grupo de receptores sensoriales llamados nociceptores. Son la terminacin perifrica de una neurona bipolar no diferenciada, cuyo soma se encuentra en los ganglios raqudeos, y la primera estructura del SN especializada en captar el dolor. Las vas nociceptivas principales son la espinotalmica y la espinorreticulotalmica. El axn de estas neuronas puede ser de dos tipos: Fibras A, son fibras que tienen vaina de mielina y conduce los estmulos a una velocidad de 5 a 30 metros por segundo, responden casi en exclusiva a estmulos nocivos de tipo mecnico. Ejemplo son los pellizcos, pinchazos y objetos punzantes en piel. Fibras C no mielinizadas, conducen los estmulos ms lentamente a una velocidad de 1,5 metros por segundo. Se encuentran localizados en todo el organismo y pueden ser musculares, articulares, viscerales, silenciosos y cutneos.

La sensacin de dolor se suele percibir como un dolor agudo, bien localizado, que se conduce con una latencia corta por fibras A y le sigue otro de carcter lento y mal localizado, conducido por fibras C. Los nociceptores poseen las siguientes caracteristicas: Carecen de actividad espontnea. Tienen un umbral alto, por tanto, necesitan estmulos intensos para ser activados. Solo son activados por estmulos capaces de producir dao tisular. Estas propiedades pueden alterarse ante situaciones de estimulacin mantenida, producindose el fenmeno de sensibilizacin perifrica, en esta circunstancia los nociceptores van a liberar la sustancia P que va a atraer a leucocitos y clulas cebadas hacia la zona afectada que a su vez van a liberar sustancias mediadoras de la inflamacin, estimulando estas ltimas a otras terminaciones nociceptivas vecinas activndolas y cambiando sus propiedades. El cambio de propiedades consiste en: disminucin de su umbral, con lo que pueden ser activadas por estmulos menos intensos y presentar una actividad espontnea de la que carecan inicialmente. Tipos de nociceptores Los dos tipos ms importantes de nociceptores son los mecanonociceptores A de alto umbral y los nociceptores C polimodales. Existen otros tipos de nociceptores, como los nociceptores A sensibles al calor lesivo, los A y C sensibles al fro intenso y los C sensibles a los estmulos mecnicos intensos. Los cutneos presentan tres propiedades fundamentales(11): 1. Estn capacitados para codificar la intensidad de los estmulos en rango nocivo. 2. Se activan solo frente a estmulos intensos. 3. No tienen actividad espontnea sin un estmulo nocivo previo. Pueden ser de dos tipos: mecanonociceptores A de alto umbral y los nociceptores C polimodales. Los primeros estn localizados en las capas superficiales de la epidermis y la dermis y son terminaciones sensoriales de fibras mielnicas. Los C son terminaciones nerviosas de fibras aferentes amielnicas. Los nociceptores musculares son terminaciones de fibras A y C distribuidas por el tejido conectivo de 5

tendones, msculos y la pared de los vasos sanguneos que los irrigan. Los A en el msculo responden a contracciones mantenidas del msculo, los de tipo C, responden a estmulos de presin, calor e isquemia muscular. Nociceptores articulares. Son terminaciones de fibras del grupo III mielnicas y del grupo IV amielnicas. Terminan formando una especie de red en los ligamentos, cpsula articular tejido graso y adventicia de los vasos que irrigan la articulacin, pero en el cartlago. Nociceptores viscerales. Son de dos tipos: de alto umbral que solo responden a estmulos nocivos intensos y los inespecficos que pueden responder tanto a estmulos nocivos como a inocuos. La mayor parte son fibras amielnicas. Penetran en la mdula espinal y contactan con las neuronas de las lminas I y V. Se localizan en, aparato genitourinario, tero, corazn, pulmn, tracto gastrointestinal y aparato respiratorio. Se activan por estmulos mecnicos o qumicos y su conduccin se realiza por fibras aferentes viscerales amielnicas. La sensacin de dolor se suele percibir como un dolor agudo, bien localizado, que se conduce con una latencia corta por fibras A y le sigue otro de carcter lento y mal localizado, conducido por fibras C. Algunos rganos como el cerebro no tienen nociceptores, sin embargo, las meninges s los tienen. Nociceptores silenciosos. Se localizan en vsceras y articulaciones, estn asociados a fibras amielnicas de neuronas sensoriales primarias. Estn asociados a fibras amielnicas de neuronas sensoriales primarias. Se produce su activacin cuando hay dao o inflamacin de tejidos. Mediadores qumicos del dolor Durante su transmisin el impulso doloroso puede ser modulado por numerosos mecanismos, ya sea a nivel perifrico, medular o cerebral. Existe un gran nmero de mediadores qumicos y sustancias transmisoras implicados en el dolor, tanto a nivel perifrico (en el lugar de la lesin) como en el sistema nervioso central. La activacin de los receptores es necesaria para la accin de los transmisores y mediadores qumicos(12). 6

Algunos receptores son excitatorios y otros inhibitorios, unos producen grandes cambios en la actividad neural, mientras que otros los cambios que producen son leves o moderados. Como consecuencia de la existencia de dos tipos principales de receptores, la liberacin de transmisores y la estimulacin de receptores excitatorios produce una activacin neuronal, aumentando la liberacin del transmisor o aumentando la excitabilidad neuronal. Mientras que, la estimulacin de receptores inhibitorios disminuye la actividad neuronal, reduciendo la liberacin del transmisor y haciendo las neuronas menos excitables. Los receptores excitatorios son claves en la generacin de dolor y en su transmisin; sin embargo, la analgesia puede ser producida tanto por activacin de sistemas inhibitorios como por el bloqueo de los sistemas excitatorios. La transmisin del dolor es el resultado de un balance entre numerosos sistemas de transmisores, excitatorios e inhibitorios, tanto a nivel perifrico como central, convergiendo especialmente en la mdula espinal. Entre la activacin de la membrana celular de la fibra sensorial y la integracin cerebral de la informacin dolorosa intervienen numerosos procesos fisiolgicos y mediadores qumicos. Bioqumica de la activacin de los nociceptores El dao tisular libera sustancias qumicas con capacidad algognica en el entorno inmediato de las terminaciones perifricas de los nociceptores. Estas sustancias son(13): iones Na y K+), neurotransmisores (serotonina y noradrenalina), mediadores qumicos (bradicinina, prostaglandina E2, leucotrieno B4), prostaciclina, purinas, indolaminas, interleucinas citocinas aminocidos, factor de necrosis tumoral , factor de crecimiento nervioso y pptidos (sustancia P y CGRP). Algunas de estas sustancias excitan directamente la membrana del nociceptor C, mientras que otras modulan su sensibilidad nociceptiva. La activacin e inactivacin de los nociceptores es consecuencia de los flujos inicos a travs de sus membranas e implican cambios en la conductancia al sodio, potasio y calcio, cambios derivados de la apertura de canales asociados a receptores de membra-

na o al efecto sobre los mismos de la activacin de cascadas de segundos mensajeros. Para el tratamiento clnico de algunos procesos dolorosos derivados de un exceso de nocicepcin es fundamental conocer los mediadores qumicos. Mediadores ms conocidos implicados en la activacin y sensibilizacin de nociceptores(13) Hidrogeniones Los hidrogeniones que aparecen en los exudados inflamatorios, originan sobre ciertas neuronas sensoriales una despolarizacin rpida y mantenida, como consecuencia del aumento de la conductancia a Na+ y Ca++. En los procesos inflamatorios se puede ver como el pH es capaz de sensibilizar a los nociceptores y producir dolor. Adenosina trifosfato (ATP). Se encuentra en el asta posterior de la mdula espinal y es capaz de provocar una excitacin neuronal. Tambin se encuentra en concentraciones escasas en todas las clulas, pudiendo a estas concentraciones excitar determinadas subpoblaciones neuronales, a travs del aumento de la permeabilidad catinica. Las fibras C tambin pueden liberar ATP a nivel perifrico. Serotonina Acta como un importante neurotransmisor a nivel del sistema nervioso central. La serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT) fue identificada inicialmente en el tracto gastrointestinal y posteriormente en el SNC. Las lesiones titulares hacen que se libere a partir de mastocitos y plaquetas. La mayora de cuerpos celulares serotoninrgicos se encuentran en los ncleos del rafe y bulbopontinos, desde donde proyectan sus axones hacia diversas estructuras corticales y dienceflicas, as como hacia la mdula espinal. La va serotoninrgica descendente ms importante nace en el bulbo rostral ventromedial (BRVM) y termina en las lminas I, II, V, VI y VII de las astas dorsales. La serotonina acta tambin como una hormona local en el sistema vascular perifrico, y se almacena de forma conjunta con pptidos hormonales (sustancia P, polipptido intestinal vasoactivo).

Se han identificado tres subtipos principales de receptores serotoninrgicos: 5-HT1, 5-HT2 y 5-HT3, con una distribucin anatmica diferente. Los receptores 5-HT1 se subdividen a su vez en A, B, C y D. Los receptores 5-HT1 se encuentran principalmente en el SNC, neuronas entricas y vasos sanguneos. Los receptores 5-HT2 se encuentran en el SNC, msculo liso, plaquetas y los receptores 5-HT3 estn principalmente en el sistema nervioso perifrico, sobre todo en las neuronas aferentes nociceptivas. Todos estos subtipos tienen un papel importante en la transmisin del dolor. La accin nociceptiva de la serotonina tiene su lugar mediante la apertura de los canales de sodio. La serotonina interviene en los mecanismos del dolor por diversas vas. A nivel perifrico, la lesin tisular produce liberacin de 5-HT, facilitando la activacin de nociceptores perifricos. En el SNC las neuronas serotoninrgicas estn implicadas en la transmisin nociceptiva y en la inhibicin del dolor inducida por agonistas opiceos. Tambin tiene un efecto inhibitorio en la transmisin del dolor a nivel de la mdula espinal y en el cerebro; la mayor parte de este efecto inhibitorio est en relacin con la activacin de receptores 5-HT1, y ms concretamente los 5-HT1B, ya que los 5-HT1A, parece que facilitan la respuesta nociceptiva. Los receptores 5-HT2 tienen una localizacin supraespinal e influencian sistemas inhibitorios descendentes. Noradrenalina Su accin es nula sobre nociceptores intactos, en cambio, su papel es importante cuando entra en contacto con nociceptores lesionados, que expresan en sus membranas receptores -adrenrgicos, cuya activacin conduce a la excitacin de los nervios lesionados o a la sensibilizacin de nociceptores a travs de la sntesis de prostaglandina I2. Bradicinina Es un pptido producido por la accin de proteasas tisulares y plasmticas (calicrenas). Es capaz de inducir la sntesis y liberacin de otros mediadores de la inflamacin, como los prostanoides a partir del cido araquidnico y las citotxicas. Su activacin del nociceptor parece seguir la siguiente secuencia: accin sobre receptores B2 y activacin de fosfolipasas C y 7

A2. La activacin de la fosfolipasa C moviliza Ca++ del retculo endoplsmico y abre canales para cationes, despolarizando la membrana del nociceptor. La activacin de la fosfolipasa A2, conduce a la sntesis de eicosanoides con capacidad sensibilizante del nociceptor. La bradicinina es uno de los ms potentes inductores de dolor presentes en tejidos lesionados. Prostaglandinas(14) Son sustancias derivadas del metabolismo del cido araquidnico como productos de la actividad enzimtica de la ciclooxigenasa. La va de la ciclooxigenasa transforma el cido araquidnico en endoperxidos, que pasan a prostaciclina y prostaglandina E2. En general no activan directamente los nociceptores, pero intervienen en la sensibilizacin de otros mediadores qumicos como la bradicinina. Los AINEs producen analgesia mediante el bloqueo de la ciclooxigenasa, mientras que los corticoides parece que lo haran inhibiendo la produccin de prostaglandinas mediante el bloqueo de la activacin de la fosfolipasa A2. Leucotrienos Los leucotrienos son derivados del metabolismo del cido araquidnico. El LTB4 a travs de la va de la lipooxigenasa, contribuye de forma indirecta a la sensibilizacin de nociceptores, al estimular la liberacin por otras clulas de sustancias neuroactivas (por ejemplo, contribuyen a la sntesis de eicosanoides). Citocinas Son citocinas las interleucinas, el factor de necrosis tumoral o los interferones, siendo liberadas por clulas fagocticas. Estimulan a los nociceptores de forma indirecta al activar la sntesis y liberacin de prostaglandinas. Factor de crecimiento nervioso (NGF) Es sintetizado y liberado por los tejidos inervados por el nociceptor. Su produccin se eleva en tejidos inflamados, estimulando la liberacin de diversos pptidos: sustancia P, CGRP, los cuales a su vez a travs de la activacin de mastocitos y la liberacin de interleucina-1 pueden estimular la sntesis de NGF. Adems el incremento de los niveles de NGF puede 8

conducir a la sensibilizacin central e hiperalgesia trmica y mecnica, a travs del aumento de la expresin de diversos neuropptidos (SP y CGRP) en las clulas de los ganglios de la raz dorsal y de la transmisin mediada por receptores NMDA en las astas posteriores de la mdula espinal(15). Puede ser un mediador endgeno de algunos estados de dolor persistente. Opiceos Se ha demostrado la existencia de genes que codifican la aparicin de receptores opioides en lugares como: ganglio de la raz dorsal, el sistema inmune, y en clulas endocrinas. En el sistema nervioso perifrico los receptores opioides se encuentran en las fibras sensoriales y simpticas de articulaciones, en el plexo submucoso del intestino, en la piel, la vejiga urinaria y en el conducto deferente. Hay sistemas como el tracto digestivo que tienen receptores opioides en condiciones normales, pero en otras estructuras como la piel y articulaciones los receptores opioides solo se muestran despus de una lesin tisular y en presencia de inflamacin. Los tres tipos de receptores opioides (, , ) parecen ser activos en el tejido inflamado, pero el tipo de estmulo nociceptivo parece poder regular el tipo de receptor opioide implicado en la respuesta analgsica(16). Los receptores son los ms potentes como analgsicos perifricos. Los efectos antinociceptivos de los opioides en la periferia aparecen en la fase inicial de la inflamacin modulndola. En esta fase la inflamacin produce una prdida de continuidad en el perineuro, facilitando el acceso de agoniotas a los receptores opioides; adems la acidosis local potencia la interaccin del receptor opioide con la protena G de membrana, aumentando la eficacia de los opioides para inhibir la adenilciclasa. La consecuencia de todo ello es una disminucin en la excitabilidad de la neurona primaria aferente. En fases tardas de la inflamacin, se ha demostrado un transporte axonal de receptores opioides hacia las terminales sensoriales. En el paciente adulto las drogas opiceas son ms efectivas en dolor crnico que en el del agudo. En el neonato la capacidad analgsica de las drogas opiceas exgenas es especialmente activa des-

de los primeros momentos de la vida y son tan efectivas para el dolor tnico como para el fsico. Sustancia P Fue el primer neuropptido descubierto. No produce activacin directa de los nociceptores(17). La sustancia P (SP) es un decapptido perteneciente a la familia de las taquicininas, las cuales activan receptores especficos: NK1, NK2, NK3, siendo las acciones de la SP mediadas por la activacin de receptores NK1. Su accin predominante es excitatoria lenta. Su liberacin por las terminales perifricas de los nociceptores activados por estmulos nociceptivos, produce aumento de la permeabilidad, liberacin de histamina por los mastocitos, activacin de la actividad fagoctica de neutrfilos y macrfagos, aumento de la produccin y liberacin de mediadores inflamatorios y vasodilatacin. Estos efectos contribuyen a la respuesta inflamatoria y a la sensibilizacin de nociceptores. Las aferencias primarias que contienen SP se distribuyen ampliamente en zonas dorsales y ventrales de la mdula espinal. Se postula que acta como un neurotransmisor excitador lento o neuromodulador de la informacin nociceptiva, potencia tambin los efectos excitadores del glutamato. Sin embargo, algunas subpoblaciones de neuronas nociceptivas espinales resultan inhibidas por la SP (quizs a travs de la liberacin de pptidos opioides), por lo que en ocasiones puede poseer una accin analgsica. Transmisin y modulacin de la informacin nociceptiva en el SN(18) La neuromodulacin se lleva a cabo a travs de la integracin de los distintos sistemas neuroqumicos. Diversos sistemas neuroqumicos (opioides, adrenrgicos, dopaminrgicos, serotoninrgicos, adenosina, gabargicos, colinrgicos, glutamatrgicos, neurotensinrgicos, neuropptido Y) estn implicados en la reduccin de la excitacin espinal evocada por la estimulacin de aferentes primarios de alto umbral. La supresin de la actividad espinal(19) generada por estmulos nociceptivos puede deberse a una accin pre o postsinptica. Parte de los receptores espinales para estos sistemas (como receptores opioides y y adrenrgicos 2) tienen una localizacin presinptica (sobre las propias terminaciones aferentes primarias) y su activacin conduce a la reduccin en la libe-

racin de pptidos. Adems, casi todos los neurotransmisores citados inducen efectos postsinpticos (sobre neuronas de proyeccin espinoenceflicas o sobre circuitos intrnsecos a la mdula espinal). Esta inhibicin postsinptica se ha descrito tras activacin de receptores opioides , y , GABA (20), adenosina o serotoninrgicos. Dado que, salvo la naloxona y la yohimbina (antagonistas de los receptores opioides y 2) que muestran efectos modestos, la mayora de los antagonistas para receptores de sistemas neuroqumicos espinales no modifican la respuesta nociceptiva aguda en animales normales, se estima que estos sistemas pueden ser ms importantes en la regulacin de las respuestas espinales frente a impulsos aferentes continuados. Vas de la sensibilidad En su conjunto reciben el nombre de vas ascendentes. Aunque la sensibilidad solo es una con fines prcticos se clasifica en tres grupos: 1. Sensibilidad extereoceptiva o superficial. Comprende tacto, temperatura, dolor y presin. Nos informa de la accin de los agentes fsicos externos. 2. Sensibilidad propioceptiva, es la de nuestro cuerpo en relacin con el entorno. Su origen es fundamentalmente el aparato locomotor. Tambin se encuentra bajo control somtico. Distinguimos dos componentes uno consciente y otro inconsciente. 3. Sensibilidad interoceptiva, engloba la sensibilidad de las serosas, vsceras y vasos. La controla el sistema vegetativo. En todas las vas de la sensibilidad general, profundas o superficiales existe la superposicin de tres neuronas. 1. Neurona sensitiva: representada por las clulas de los ganglios raqudeos o de los nervios craneales. Se relaciona por su prolongacin perifrica con los receptores. 2. Segunda neurona (espino o bulbotalmica): su clula se encuentra en los ncleos sensitivos del bulbo o del asta posterior de la mdula, su prolongacin central llega al tlamo y la perifrica sinapta con la prolongacin que procede del ganglio espinal. 3. Tercera neurona (talamocortical): situada en el tlamo, sus cilindroejes alcanzan la corteza parietal. 9

Neuronas de primer orden Con tcnicas de marcaje intracelular se han podido identificar las terminaciones proximales de las fibras sensoriales aferentes, obteniendo los patrones anatmicos de distribucin en asta posterior de la mdula. Las neuronas de primer orden se sitan en el ganglio de la raz dorsal de los nervios espinales o en los ganglios sensitivos de los pares craneales V, VII, IX y X. La primera neurona de las vas del dolor, tiene su extremo distal en la periferia, el cuerpo en el ganglio raqudeo y el extremo proximal en el asta posterior de la mdula espinal. Sus prolongaciones son las fibras nerviosas que recogen los impulsos nerviosos producidos en los nociceptores. Las neuronas de primer orden hacen sinapsis con neuronas de segundo orden y con otras neuronas, como las neuronas motoras del cuerno anterior y las neuronas simpticas. Las fibras aferentes primarias que inervan los nociceptores perifricos tienen sus cuerpos celulares en los ganglios raqudeos, alcanzando sus ramas centrpetas la mdula espinal a travs de las races dorsales y terminando en la sustancia gris del asta posterior. La localizacin anatmica en la mdula espinal de los distintos tipos de neuronas y de las terminaciones de las fibras aferentes se suele hacer con referencia al esquema laminar de Rexed(21), por el cual la sustancia gris est dividida en diez lminas o capas de las cuales las seis primeras (lminas I a VI) corresponden al asta posterior. Las fibras A terminan fundamentalmente en las lminas I y V. Las fibras de tipo C, terminan casi exclusivamente en la lmina II, aunque unas pocas poseen terminaciones en la zona ventral de la lmina I y en la zona dorsal de la lmina III Las fibras aferentes mielticas de grueso calibre (A) conectadas con mecanorreceptores cutneos de bajo umbral terminan en las lminas III, IV, V y en la porcin dorsal de la lmina VI. Las fibras de los nociceptores viscerales lo hacen las lminas I, V y X Las fibras de los nociceptores musculares y articulares terminan en las lminas I, V y VI. 10

La lmina II recibe nicamente terminaciones de nociceptores cutneos con fibras amielnicas. Vas nociceptivas de la mdula espinal (neurona de segundo orden) La mayor parte de las neuronas nociceptivas de la mdula espinal se encuentran situadas en la zona de terminacin de las fibras aferentes conectadas con nociceptores: lminas I, II, IV, VI y especialmente en la lmina V. Tradicionalmente se han considerado dos grupos de neuronas nociceptivas teniendo en cuenta las caractersticas de sus aferencias cutneas: 1. De clase II: neuronas activadas por fibras aferentes de bajo umbral, as como por aferencias nociceptivas; por este motivo tambin se les denomina multirreceptoras o de amplio rango dinmico. 2. De clase III: neuronas activadas exclusivamente por aferencias nociceptivas; tambin denominadas nocirreceptoras. Las neuronas activadas exclusivamente por receptores sensoriales de bajo umbral se denominan mecanorreceptoras o de clase I. Neuronas de clase II Son de rango dinmico amplio. NRDA. La mayora de estas neuronas se encuentran en las capas profundas del asta posterior (IV, V y VI), y algunas en las superficiales (I, II). Reciben aferencias excitatorias de numerosos tipos de receptores sensoriales cutneos, musculares y viscerales. La mayora de los axones de las NRDA se decusan en la comisura blanca anterior, pero una parte de los axones va lateralmente, ello explica el fracaso teraputico que en ocasiones se ocasiona tras algunas intervenciones antilgicas como en la cordotoma unilateral y en la comisurotoma. Otras caractersticas son: no tienen capacidad de localizacin precisa de los estmulos perifricos y son incapaces de distinguir entre estmulos inocuos y estmulos nocivos. Neuronas de clase III Son las neuronas nociceptivas especficas NNE. Se encuentran principalmente en la lmina I, y en menor nmero en la V. Responden exclusivamente a la activacin de aferencias nociceptivas, por lo que tienen un papel importante en la sealizacin del carc-

ter nocivo de un estmulo. Poseen campos receptores pequeos, por lo que participan en los procesos de localizacin fina de los estmulos perifricos nocivos. nicamente responden a la estimulacin lesiva mecnica o elctrica de los aferentes A. Sus respuestas no duran ms que el estmulo y no presentan el fenmeno de sumacin con repetidas aplicaciones. Vas ascendentes (neurona de segundo orden) Las neuronas de segundo orden son aquellas que llevan impulsos de las fibras aferentes primarias. Una gran proporcin de las neuronas nociceptivas medulares envan sus axones a centros supraespinales, bulbares y talmicos. La mayor parte de la informacin nociceptiva se transmite por vas cruzadas ascendentes, tradicionalmente se consideran los fascculos espinotalmico, espinorreticular, espinomesenceflico, fibras postsinpticas de los cordones posteriores y vas propioespinales multisinpticas. Mecanismos tlamo-corticales (neurona de tercer orden) Aunque tradicionalmente se haba considerado que la integracin final de los componentes discriminativos, sensoriales y afectivos del dolor se haca a nivel subcortical, sobre todo en el tlamo y ncleos dienceflicos subtalmicos, se ha podido demostrar que tambin existen centros corticales que participan en esta integracin final, llegando la informacin modulada desde el tlamo hasta el crtex cerebral a travs de las neuronas de tercer orden. Las neuronas de tercer orden envan fibras a las reas somatosensoriales I y II de la circunvolucin posterocentral de la corteza parietal y a la pared superior de la cisura de Silvio. La sensacin de dolor comprende dos componentes distintos: el discriminativo-sensorial y el componente afectivo. Los elementos discriminativo-sensoriales estn mediados principalmente por el complejo ventrobasal del tlamo y por la corteza somatosensorial, estas reas poseen neuronas nociceptivas con caractersticas similares a las de la mdula espinal, con propiedades que permiten clasificarlas dentro de las clases II y III (multirreceptoras y nocirreceptoras). El componente afectivo de las sensaciones dolorosas

est mediado por ncleos talmicos mediales y por zonas de la corteza que incluyen las regiones prefrontales y especialmente la corteza supraorbital. Mecanismos del dolor anormal Cuando el dolor deja de tener su carcter de aviso y de alarma ante un estmulo nocivo y adquiere identidad propia, hablamos de dolor anormal. Con frecuencia se debe a lesiones del sistema nervioso que producen dolor central o por neuropatas perifricas. Neuropatas perifricas Si despus de un traumatismo de nervios perifricos si los somas neuronales permanecen intactos los nervios se regeneran. En el caso de que no se produzca una regeneracin adecuada y se produzca un neuroma este, ser el centro de un cmulo de estmulos debidos a la despolarizacin de las membranas plasmticas de las fibras en regeneracin que el cerebro sigue reconociendo como nociceptivos, y como consecuencia de lo anterior se presenta el dolor espontneo, disestesias y parestesias. Dolor central Si las lesiones neurolgicas se producen en el sistema nervioso central, se puede producir dolor anormal central. Suele aparecer incluso meses despus de la lesin neurolgica causante. Los casos ms frecuentes se deben a lesiones medulares traumticas, sobre todo cuando se producen por encima de la vrtebra L1 o lesionan vas como el fascculo hipotalmico. En la ablucin del plexo braquial y en la neuralgia postherptica. En casos de dolor central intratable la ciruga estereotxica en la regin talmica es una alternativa teraputica a considerar. BIBLIOGRAFA
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Preguntas de evaluacin

1.

En el dolor agudo no es cierto que: a) Se origina fundamentalmente por estmulos nociceptivos. b) Se debe a la estimulacin de estructuras nerviosas. c) Si no se trata adecuadamente puede llevar al dolor crnico. d) Las respuestas fisiolgicas producen aumento de la actividad adrenosimptica. e) Siempre est localizado en la zona de la lesin. En el dolor crnico no es cierto que: a) Con frecuencia constituye la propia enfermedad. b) No suelen ser eficaces los tratamientos convencionales. c) Con frecuencia es causa de depresiones. d) Suele dividirse en: agudo, recurrente, maligno y dolor crnico no maligno. e) La duracin es ilimitada.

d) Los mecanociceptores A son terminaciones sensoriales de fibras mielnicas. e) Los de tipo C responden a estmulos de presin, calor e isquemia muscular. 5. Cul de las siguientes afirmaciones es falsa respecto a los nociceptores viscerales? a) Los de alto umbral solo responden a estmulos nocivos intensos. b) Los inespecficos pueden responder tanto a estmulos nocivos como inocuos. c) Penetran en la mdula espinal y contactan a nivel de de las lminas II Y VII. d) Su conduccin se realiza por fibras aferentes viscerales amielnicas. e) Se localiza en aparato genitourinario, tero, corazn, pulmn, tracto gastrointestinal y aparato respiratorio. Respecto a las sustancias transmisoras es cierto que: a) Existe un gran nmero de mediadores qumicos implicados en el dolor. b) La activacin de los receptores no es necesaria para la accin de los transmisores. c) La estimulacin de los receptores inhibitorios aumenta la actividad neuronal. d) Las sustancias trasmisoras se localizan exclusivamente a nivel de perifrico. e) Las sustancias transmisoras no las encontramos a nivel del sistema nervioso central. Cul de las siguientes afirmaciones es incorrecta respecto a los mediadores qumicos del dolor? a) El impulso doloroso puede ser modulado tanto a nivel perifrico, medular o cerebral. 13

2.

6. 3. Cul de las siguientes afirmaciones sobre los nociceptores es cierta? a) Tienen un umbral bajo. b) Carecen de actividad espontnea. c) Ante situaciones de estimulacin mantenida no cambian sus propiedades. d) Se activan ante estmulos muy bajos. e) Pueden ser activados ante estmulos incapaces de producir dao tisular. Respecto a los nociceptores cutneos no es cierto que: a) Se activan frente a estmulos intensos. b) No estn capacitados para codificar la intensidad de estmulos en rango nocivo. c) Se activan solo frente a estmulos intensos.

4.

7.

b) La activacin de los receptores no siempre es necesaria para la accin de los mediadores qumicos. c) Los mediadores qumicos intervienen en la integracin cerebral de la informacin dolorosa. d) Todos los receptores son inhibitorios. e) Algunos receptores son inhibitorios y otros excitatorios. 8. Respecto a la serotonina no es cierto que: a) Es un neurotransmisor que acta a nivel del SNC. b) Las lesiones tisulares hacen que se libere a partir de mastocitos y plaquetas. c) La va serotoninrgica descendente termina a nivel de las lminas III, IV de las astas dorsales. d) La accin nociceptiva de la serotonina tiene lugar mediante la apertura de los canales de sodio. e) A nivel de mdula espinal tiene un efecto inhibitorio en la transmisin del dolor. Cul de las siguientes afirmaciones no es cierta sobre las prostaglandinas? a) Son substancias derivadas del metabolismo del cido araquidnico. b) La va de la ciclooxigenasa transforma el cido araquidnico en endoperxidos. c) La prostaciclina es un derivado junto con la prostaglandina E2 de los endoperxidos. d) Los corticoides producen analgesia inhibiendo la produccin de prostaglandinas mediante el bloqueo de la activacin de la fosfolipasa A2. f) En general activan directamente los nociceptores.

e) En piel y articulaciones los receptores opioides en condiciones normales solo se muestran despus de una lesin tisular. 11. Las siguientes afirmaciones respecto a la sustancia P son ciertas menos cul? a) No produce activacin directa de los nociceptores. b) Fue el primer neuropptido descubierto. c) Produce activacin directa de los nociceptores. d) Su accin predominante es excitatoria lenta. e) Potencia los efectos excitadores del glutamato. 12. Las vas de la sensibilidad tienen las siguientes caractersticas, excepto una: a) En su conjunto son vas ascendentes. b) Son vas descendentes. c) La sensibilidad extereoceptiva es superficial. d) La propioceptiva es la de nuestro cuerpo en relacin con el entorno. e) La sensibilidad interocepiva la controla el sistema vegetativo. 13. Una de las siguientes afirmaciones no es correcta: a) Segn el esquema laminar de Rexed, la sustancia gris se divide en doce lminas. b) Segn el esquema laminar de Rexed, la sustancia gris se divide en diez lminas. c) Las fibras A terminan fundamentalmente en las lminas I y V. d) Las fibras de tipo C terminan casi exclusivamente en la lmina II. e) Las fibras de los nociceptores viscerales lo hacen en las lminas I, V y X. 14. Solo una de las siguientes es vlida: a) Las neuronas de clase II tambin se las denomina de corto rango dinmico. b) Las neuronas de clase III tambin son denominadas mecanorreceptoras. c) Las neuronas activadas exclusivamente por receptores sensoriales de bajo umbral se denominan mecanorreceptoras o de clase I. d) Tienen capacidad de localizacin precisa de los estmulos perifricos.

9.

10. De las siguientes afirmaciones respecto a los opioides cul no es cierta? a) Los receptores no son los ms potentes como analgsicos perifricos. b) Los receptores son los ms potentes como analgsicos perifricos. c) Existen genes que codifican la aparicin de receptores opioides. d) En el tracto digestivo existen receptores opioides en condiciones normales. 14

e) Son capaces de distinguir entre estmulos inocuos y estmulos nocivos. 15. Las vas nociceptivas principales son: a) La espinotalmica y la espinorreticulotalmica. b) La cervicotorcica. c) La cervicotalmica. d) La espinomesencefalica. e) b y d son correctas. 16. Los receptores del dolor son: a) Las fibras y . b) Las fibras A, C y . c) Las fibras y C. d Las fibras . e) a y d son correctas. 17. Es una caracterstica del dolor anormal: a) No tener identidad propia. b) Tener su origen en neuropatas perifricas. c) Haber perdido su carcter de aviso. d) Tener identidad propia. e) Deberse con frecuencia a un dolor central. 18. Una de las siguientes afirmaciones respecto al dolor central no es cierta: a) La ciruga estereotxica en la regin talmica es una opcin teraputica.

b) Con frecuencia acompaan a lesiones neurolgicas localizadas en el SNC. c) Los casos ms habituales se deben a lesiones medulares por encima de la L1. d) Nunca acompaan a lesiones de vas como las del fascculo hipotalamico. e) Se puede presentar en la neuralgia postherptica. 19. Las patologas ms frecuentes en las que se puede encontrar dolor neuroptico son las siguientes, excepto cul? a) Enfermedades degenerativas. b) Neuropatas por SIDA. c) Herpes zster. d) Dermatitis atpica. e) Neuropatas diabticas. 20. En el dolor neuroptico una de las siguientes afirmaciones es falsa: a) Ser patolgico. b) Aparecer en una minora de individuos. c) Ser rebelde al tratamiento. d) Alguna vez existe posibilidad de encontrar un mecanismo neuroptico o nociceptivo. e) En ocasiones hay ausencia entre la lesin causal y la lesin tisular y el dolor.

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Solicitada la acreditacin de la Comisin de Formacin Continuada de las Profesiones Sanitarias de la Comunidad de Madrid

Con la colaboracin de

PR0299 Realizado: 02/2008