Originales

189.124

Fascitis plantar: revisin del tratamiento basado en la evidencia

Objetivos: Analizar la eficacia de los tratamientos utilizados en la fascitis plantar. Material y mtodo: Se ha consultado los principales buscadores y bases de datos biomdicas: MEDLINE, Evidence Based Medicine, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Register of Controlled Trials, EMBASE y PEDRO (Physiotherapy Evidence Database). Se seleccion los estudios de mayor calidad cientfica: metaanlisis, revisiones sistemticas, revisiones y ensayos clnicos controlados y/o aleatorizados de una o varias intervenciones para tratar el dolor plantar del taln. Resultados: Tras realizar una revisin bibliogrfica actualizada sobre el tratamiento de las fascitis plantar, se encontr que existen mltiples opciones teraputicas, pero su eficacia es variable y no hay evidencia fuerte del beneficio de ninguna modalidad de tratamiento. nicamente se encontr limitada evidencia de beneficio con la utilizacin de taloneras blandas, junto con la realizacin de cinesiterapia, principalmente ejercicios especficos de estiramiento de la fascia plantar. Con las infiltraciones y la iontoforesis con corticoides tambin se ha demostrado beneficio, aunque limitado y a corto plazo. Con el resto de los tratamientos no se ha hallado suficiente evidencia de beneficio. Conclusiones: Segn el anlisis de la evidencia cientfica, ante una fascitis plantar debemos recomendar primero la utilizacin de medidas conservadoras, sencillas y de bajo coste, como taloneras blandas y ejercicios especficos de estiramiento de la fascia plantar. Si lo anterior no es eficaz, se puede administrar corticoides locales mediante infiltraciones o iontoforesis, aunque su efecto es transitorio. Palabras clave: Fascitis plantar. Dolor en la parte

Plantar Fascitis: Evidence-Based Review of Treatment

in the management of plantar fasciitis.

databases have been used: MedLine, Evidence Based Medicine, Cochrane Database of Systematic Review, Cochrane Register of Controlled Trials, EMBASE and PEDRO (Physiotherapy Evidence Database). Metaanalysis, systematic reviews, reviews, and controlled or randomized clinical trials of interventions for heel pain have been selected. Results: After an updated review of the treatment of plantar fascitis, we have found several therapy options to treat this problem, but their efficacy is variable, and none show strong evidence of benefit. The use of plantar insoles and stretching exercises focused on plantar fascia have demonstrated limited evidence of benefit. Corticosteroid injections and iontophoresis with steroids have also demonstrated evidence of benefit, although limited and during a short time. The rest of interventions have not demonstrated enough evidence of benefit. Conclusions: An evidence-based review of treatments of plantar fasciitis suggests that we must first recommend the use of conservative measures, easy to perform and of low cost, such as plantar soft insoles, plus specific stretching plantar fascia exercises. Limited evidence suggest that steroid injection or iontophoresis may be useful, but of transient effect, when conservative options fail.
Key words: Plantar fasciitis. Heel pain. Painful heel

syndrome. Review. Treatment. Clinical trial.

inferior del taln. Talalgia. Revisin. Tratamiento. Ensayo clnico.

Introduccin
La fascitis plantar es un problema frecuente de dolor en la regin plantar en los adultos. Es un proceso autolimitado aunque de larga evolucin1. Cuanto antes se diagnostique y se inicie el tratamiento, mayor es la probabilidad de xito2. El diagnstico se realiza mediante la historia clnica y la exploracin fsica.
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Correspondencia: Dra. A. Lafuente Guijosa. Baos de Montemayor, 5 portal 2-7.o A. 28005 Madrid. Espaa. Correo electrnico: analagui@yahoo.es Manuscrito recibido el 28-12-2006 y aceptado el 22-3-2007.

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La presentacin clnica tpica es dolor en la planta del pie y concretamente en la parte inferior del taln. Suele ser ms intenso en los primeros pasos de la maana o despus de un perodo de inactividad fsica, aumenta con la bipedestacin prolongada o con actividades que requieren cargar pesos. No es frecuente que haya parestesias o dolor nocturno. En la exploracin fsica el paciente nota dolor cuando se palpa en la regin inferior del taln, la regin anteromedial del calcneo y/o a lo largo de la fascia plantar. El dolor se incrementa con la dorsiflexin forzada del pie y de los dedos, con la extensin de la rodilla al tensar la aponeurosis plantar y al caminar sobre las puntas de los dedos. Las radiografas simples del pie suelen ser poco tiles, ya que no existe una correlacin clnico-radiolgica: hasta el 15-20% de las personas con espoln calcneo en una radiografa no tienen dolor plantar, y slo el 5% de los pacientes con dolor plantar tienen un espoln en la radiografa3. La ecografa4 y la resonancia magntica5 son pruebas tiles para visualizar cambios en la morfologa de la fascia plantar, como un engrosamiento; sin embargo, no es necesario realizar ninguna prueba complementaria, a no ser que sospechemos otra afeccin. Se utilizan mltiples modalidades para tratar el dolor plantar, desde medidas conservadoras que incluyen masajes, vendajes, ortesis (plantillas, taloneras, frulas nocturnas), ejercicio teraputico y terapias fsicas (lser, ultrasonido, ondas de choque) hasta medidas ms agresivas, como infiltraciones y ciruga. Ninguno de estos tratamientos ha demostrado ser realmente eficaz, tampoco existen guas de prctica clnica y las investigaciones sobre el tema son escasas. El objetivo de esta revisin ha sido determinar el estado actual de la evidencia cientfica de la efectividad de los diferentes mtodos utilizados para el tratamiento de la fascitis plantar.

TABLA 1. Estrategia de bsqueda en PubMed y EMBASE

PubMed 1. Plantar fasciitis 2. Heel pain 3. Pinful heel 4. 1 or 2 or 3 5. Limits 4 to (Humans and English language and yr= 1985-2006) 6. Limits 5 to (All adult:19+ years, clinical trial, review, randomized controlled trial) 7. Limits 7 to abstracts EMBASE 1. Plantar fasciitis.mp 2. Heel pain.mp 3. Painful heel.mp 4. 1 or 2 or 3 5. Limit 4 to (human and English language and yr= 1985-2006) 6. Clinical trial or review.mp 7. 5 and 6 8. Limit 7 to (adult < 18 to 64 years > ) 9. Limit 8 to abstracts Duplicados PubMed y EMBASE 447 451 39 775 630 1.334.764 269 103 95 35 437 1.056 787 1.383 1.020 136 131

Material y mtodos
Se ha llevado a cabo una revisin sobre la eficacia de los tratamientos empleados en la fascitis plantar. Para ello, se ha realizado una bsqueda bibliogrfica de todos los artculos publicados desde enero de 1985 a diciembre de 2006. Se ha consultado los principales buscadores y bases de datos biomdicas: MEDLINE, Evidence Based Medicine, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Register of Controlled Trials, EMBASE y PEDRO (Physiotherapy Evidence Database). La bsqueda fue restringida al idioma ingls. Los criterios de seleccin de los estudios establecidos fueron: a) tipo de estudios: metaanlisis, revisiones sistemticas, revisiones y ensayos clnicos controlados y/o aleatorizados; b) poblacin estudiada: humanos, adultos, diagnosticados de fascitis plantar o de dolor en la regin plantar del taln; c) intervencin: asignados a recibir una o varias intervenciones o un comparador para
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tratar el dolor plantar, y d) que realizaran al menos una medicin de la mejora del dolor. Para la bsqueda se utilizaron los siguientes trminos como palabras clave principales: plantar fasciitis, heel pain y painful heel, y se combinaron con otros trminos de bsqueda: review, clinical trial, therapy, treatment, etc. En la tabla 1 se muestra la estrategia de bsqueda realizada en PubMed y en EMBASE. En el anlisis de la eficacia se ha dado especial relevancia a los datos procedentes de ensayos clnicos con grupo control y con distribucin aleatoria. Se ha clasificado los resultados de los estudios (de beneficio, no beneficio y reducido beneficio) segn los niveles de evidencia utilizados normalmente por la colaboracin Cochrane en sus revisiones6,7: a) evidencia fuerte: hallazgos concordantes en mltiples ensayos controlados y aleatorizados de alta calidad; b) evidencia moderada: hallazgos en un nico ensayo controlado y aleatorizado de alta calidad o hallazgos concordantes en ensayos mltiples de baja calidad; c) evidencia limitada: un nico ensayo aleatorizado de baja calidad; d) sin clara evidencia: resultados discordantes o contradictorios en mltiples ensayos clnicos; e) sin evidencia: no se identifican estudios.

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PubMed, 136

EMBASE, 103

Duplicados, 35 Total, 204 Eliminados por ttulo, 132 72 Sin resmenes, 11 Resmenes ledos, 61 Eliminados sin criterios, 41 Total de artculos, 20 Cochrane Database

6 revisiones (1 sistemtica) Figura 1. Diagrama de flujo de los estudios.

13 ensayos clnicos

1 estudio observacional

1 revisin sistemtica

2 ensayos clnicos

Resultados
El resultado de la bsqueda en PubMed, EMBASE y Cochrane se expone en la figura 1. En PubMed y EMBASE se localizaron 239 estudios, de los cuales 35 eran duplicados; de los 204 restantes, se excluy 132 por ttulo y 11 que no tenan resmenes; de los 61 restantes, se seleccion 20: 13 ensayos con asignacin aleatoria, 6 revisiones, 1 revisin sistemtica y 1 estudio observacional prospectivo. En la base de datos de la colaboracin Cochrane se localiz 1 revisin sistemtica y 2 ensayos clnicos. Se excluy los ensayos que incluan mtodos diagnsticos y medidas teraputicas poco utilizadas en la prctica clnica (vendajes, cremas, toxina botulnica, etc.). Las caractersticas de los estudios se muestran en la tabla 2. A continuacin se exponen las diferentes opciones teraputicas y la evidencia cientfica de cada una de ellas (tabla 3). Medidas higinicas Reposo relativo evitando sobrecarga mecnica y actividades que agravan el dolor: usar zapatos de suela de goma almohadillada, reducir el peso corporal (obesos y diabticos) y aplicar hielo despus del ejercicio. No hay evidencia cientfica de estas medidas.

Ortesis Existen mltiples tipos de ortesis, pero las ms utilizadas son las ortesis noctunas y las taloneras. El objetivo de las ortesis nocturnas es evitar la flexin plantar manteniendo el tobillo en posicin neutra y pasivamente estirar la musculatura de la pantorrilla y la fascia plantar durante el perodo nocturno. La eficacia de las ortesis nocturnas es controvertida, con mejoras significativas hasta en el 80% de los pacientes respecto a un control8, sin diferencias estadsticamente significativas en 2 ensayos clnicos, uno que compara con otro tipo de ortesis9 y otro que compara con ejercicios de estiramiento10, o con mejoras del 100% cuando se combin las ortesis con taloneras blandas, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) orales y ejercicios11. En Espaa este tipo de ortesis se utiliza poco, por la dificultad del cumplimiento. En una revisin sistemtica reciente12 se encontr limitada evidencia del uso de ortesis nocturnas en pacientes con ms de 6 meses de dolor. Las taloneras blandas proporcionan descanso y reducen la presin sobre el taln dando soporte al arco plantar. Son cmodas de utilizar y suelen proporcionar bastante alivio. No se han encontrado ensayos clnicos sobre los efectos de las taloneras comparadas con placebo o un control. En un ensayo clnico13 en el que se compar la infiltracin con corticoides y el uso de talonera de silicona, no se encontr
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TABLA 2. Estudios incluidos en el anlisis

Powell et al, 1998 Martin et al, 2001 Probe et al, 1999 Batt et al, 1996

ECAC ECAC ECAC ECA

37

Frulas nocturnas

Control Plantillas Ejercicios de estiramiento del tobillo

Mejora significativa NS NS Mejora significativa del 100% del grupo con frula nocturna

255 Frulas nocturnas 116 34 Frulas nocturnas + ejercicios de estiramiento del tobillo

Frulas nocturnas + ibuprofeno + Ibruprofeno + taloneras taloneras de silicona + de silicona + ejercicio ejercicios de estiramiento de estiramiento gastrocnemio/sleo gastrocnemio/sleo Plantillas (4 tipos) y los mismos ejercicios Ejercicios de tendn de Aquiles intermitentes Ejercicios de tendn de Aquiles en carga

Pfeffer et al, 1999 Porter et al, 2002

ECAC

236 Ejercicio de estiramiento de fascia plantar y tendn de Aquiles 94 101 Ejercicios de tendn de Aquiles continuos Ejercicio de estiramiento de fascia plantar en descarga Ejercicios de estiramiento de fascia plantar en descarga Infiltracin de esteroides + anestsico Infiltracin de esteroides Infiltrtacin de esteroides Infiltracin de esteroides y ortesis Iontoforesis de esteroides Ultrasonido

Mejoraron todos los grupos, pero con diferencias significativas los de taloneras de silicona y de goma NS, mejores resultados con ejercicios intermitentes Mejores resultados con diferencias estadsticamente significativas los de la fascia plantar Mejora de dolor, 90%; sin necesidad de otros tratamientos

ECA a doble ciego

DiGiovanni et al, ECAC 2003

DiGiovanni et al, Observacional 101 2006 prospectivo Crawford, 1999 Black, 1996 Lynch, 1998 Kriss, 1990 Gudemman, 1997 Crawford et al, 1996 Basford et al, 1998 Caselli et al, 1997 ECAC 91

Infiltracin de anestsico local Talonera de silicona

Mejor el grupo con corticoides a corto plazo (1 mes) NS

ECAC ECAC ECAC

17 85 80

Talonera de silicona frente NS a vendaje adhesivo Infiltracin de esteroides frente a ortesis Placebo Placebo Mejor resultado con infiltracin de esteroides solos A las 2 semanas, mejora significativa; a las 6 semanas, NS Ambos disminuyen el dolor (30 y 25%); NS NS NS

ECAC a doble 40 ciego ECCP 19

ECCP ECCP

28 34

Lser Plantilas magnticas

Placebo Placebo

ECA: estudio clnico aleatorizado; ECAC: estudio clnico aleatorizado y controlado; ECCP: estudio clnico controlado con placebo; NS: sin diferencias estadsticamente significativas.

diferencias significativas entre los dos tratamientos, pero se obtuvo mejores resultados en el grupo que utiliz las taloneras. En la revisin Cochrane12 se encontr una evidencia limitada sobre los efectos de las taloneras blandas prefabricadas (mejores resultados con las de silicona y goma), comparadas con otras modalidades de tratamiento. Frmacos antiinflamatorios no esteroideos orales Proporcionan alivio temporal de la inflamacin y el dolor. No se ha encontrado ensayos clnicos que comparen
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el uso de AINE orales solos, sino combinados con otras terapias como ortesis y ejercicios11, por lo que no hay evidencia de su beneficio12 de forma aislada. Ejercicios La mayora de los programas de ejercicios incluyen combinaciones de ejercicios de estiramiento del tendn de Aquiles y de estiramiento de la fascia plantar3,14,15, algunos incluyen tambin ejercicios de fortalecimiento de la musculatura intrnseca del pie16, ya que pueden

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TABLA 3. Evolucin cientfica del tratamiento de la fascitis plantar

Infiltracin de corticoides Iontoforesis de corticoides Ortesis nocturnas Taloneras blandas

Limitada (a corto plazo) Limitada (a corto plazo) Limitada Limitada

Ejercicios de estiramiento de la fascia plantar Limitada Lser Ultrasonidos Ondas de choque extracorpreas Plantillas con lminas electromagnticas Ciruga Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia Sin evidencia

ayudar a corregir factores funcionales, como el adelgazamiento del tendn de Aquiles y la debilidad de la musculatura del pie. No se ha identificado ningn ensayo clnico que compare ejercicios de estiramiento respecto a no tratar. En un ensayo clnico14 que compar la prctica de ejercicios de estiramiento del tendn de Aquiles y la fascia plantar con la realizacin de esos mismos ejercicios ms diferentes ortesis, no hubo diferencias estadsticamente significativas entre ambos grupos despus de 8 semanas de tratamiento, aunque el grupo de ejercicios y taloneras de silicona experiment mayor reduccin del dolor plantar. Un ensayo clnico aleatorizado y controlado no encontr diferencias significativas entre la realizacin de ejercicios de estiramiento del tendn de Aquiles de forma continua y realizarlos de forma intermitente17, pero obtuvieron los mejores resultados con la prctica intermitente. En un ensayo clnico aleatorizado y prospectivo18 que compar dos programas de ejercicios, de estiramiento del tendn de Aquiles y otro de estiramiento de la fascia plantar (en pacientes que usaban los mismos tipos de talonera blanda y AINE orales), se observ que los pacientes que haban seguido el programa de ejercicios especfico de estiramiento de la fascia plantar (realizado en descarga) tenan mejores resultados, con diferencias estadsticamente significativas respecto a la mejora del dolor (p = 0,02), la limitacin de actividades y la satisfaccin del paciente que en el grupo de ejercicios de estiramiento del tendn de Aquiles (realizados en carga). El ejercicio de estiramiento de la fascia plantar es muy simple: el paciente en sedestacin cruza la pierna afectada sobre la contralateral y se coge los dedos sobre la base de los stos y los flexiona dorsalmente. El paciente confirma que el estiramiento es correcto palpando la tensin en la fascia plantar. Cada estiramiento dura 10 s. Se realiza una serie de 10 repeticiones 3 veces al

da. La primera serie se efecta antes de poner el pie en el suelo por la maana. Los ejercicios de estiramiento del tendn de Aquiles18 se realizan en bipedestacin: con el pie afecto detrs del sano y con los dedos dirigidos en lnea hacia el taln del pie delantero, apoyando ambas manos contra la pared, se dobla la rodilla delantera y se estira la pierna posterior (afecta), sin levantar los pies del suelo. Cada estiramiento dura 10 segundos. Se realiza una serie de 10 repeticiones 3 veces al da. La primera serie se realiza tras levantarse por la maana. Este grupo tambin obtuvo mejora del dolor, aunque esta mejora fue parcial, con diferencias estadsticamente significativas frente al grupo de estiramiento de la fascia plantar. Posteriormente esos mismos autores han publicado19 los resultados del seguimiento durante 2 aos de los mismos pacientes (los dos grupos de tratamiento) que continuaron realizando los ejercicios de estiramiento de la fascia plantar. Ms del 90% tena reduccin de sntomas y estaba satisfecho con el tratamiento y ms del 75% no precis otros tratamientos adicionales. Infiltracin con corticoides Se ha localizado 4 ensayos clnicos que comparaban la infiltracin de corticoides y el uso de talonera de silicona13 con la infiltracin con anestsico20 y diferentes ortesis21,22; se encontr que las inyecciones de corticoides eran tiles en reducir el dolor plantar, pero slo a corto plazo (1 mes) y en pequeo grado, por lo que la evidencia de su efectividad es limitada12. Se ha descrito relacin entre inyecciones mltiples y debilidad y rotura de la fascia y con atrofia de la grasa plantar20,23,24, por lo que las inyecciones con corticoides se suelen reservan para casos rebeldes a otras terapias. Iontoforesis con corticoides Un ensayo clnico aleatorizado y controlado con placebo25 demostr eficacia significativa de los corticoides aplicados mediante iontoforesis, pero slo a corto plazo (2-3 semanas). No hubo diferencias significativas a las 6 semanas, por lo que hay evidencia limitada de la eficacia de los corticoides administrados por iontoforesis en reducir el dolor plantar12. Ultrasonidos Se ha identificado un solo ensayo clnico controlado con placebo26, de tamao pequeo, que no encontr diferencias significativas entre el tratamiento de ultrasonido y el placebo, por lo que no hay evidencia que respalde la efectividad del ultrasonido12.
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Lser Se ha encontrado un solo ensayo clnico, de tamao pequeo y que no hall diferencias significativas entre el tratamiento con lser y el placebo27. No hay, por tanto, ninguna evidencia que respalde la efectividad del tratamiento con lser12. Plantillas con lminas electromagnticas Se ha localizado un ensayo clnico28 controlado con placebo que no encontr diferencias significativas; incluso mejoraron ms los que no tenan plantillas electromagnticas. No se ha encontrado ninguna evidencia de su efectividad12. Ondas de choque extracorpreas de baja energa Hay pruebas contradictorias sobre la efectividad del tratamiento con ondas de choque extracorpreas de baja energa, por lo que la evidencia de su beneficio no est clara12,29. Ciruga No se han localizado ensayos clnicos aleatorizados sobre la ciruga del dolor plantar. La tcnica ms comn es la fasciotoma parcial: se puede realizar mediante ciruga abierta o cerrada por endoscopia, y ambas cirugas se han mostrado igualmente eficaces3. En la misma intervencin se puede realizar descompresin nerviosa o reseccin del espoln. Se han descrito tasas de xito de un 70-90%30-32 y la recuperacin vara de semanas a meses. Se han descrito complicaciones como rotura de la fascia, dao del nervio tibial posterior, aplanamiento del arco longitudinal o hipoestesia en el taln.

taloneras blandas e instruir al paciente en un programa de ejercicios especficos de estiramiento de la fascia plantar, como el propuesto por DiGiovanni et al18,19. El paciente puede realizar el programa de ejercicios en su domicilio. Se realiza en sedestacin, sin la carga del peso del paciente, a diario y al menos durante 8 semanas. Si despus de estas medidas el paciente contina con dolor o el dolor es muy incapacitante, se puede valorar como segunda opcin la aplicacin local de corticoides o mediante infiltraciones o iontoforesis, sabiendo que son eficaces pero de forma transitoria (la mejora dura aproximadamente un mes). No hay suficiente evidencia de beneficio sobre otras medidas, como la aplicacin de ultrasonidos, lser, plantillas con lminas electromagnticas o ciruga. La evidencia sobre las ondas de choque es contradictoria. La investigacin debera dirigirse en el futuro a realizar ensayos clnicos que incluyan a un mayor nmero de pacientes, que comparen diferentes combinaciones y algoritmos de formas de tratamiento, para analizar su coste-efectividad a mediolargo plazo.

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Discusin
Despus de analizar la evidencia cientfica de los diferentes tratamientos utilizados en la fascitis plantar, no se ha encontrado ninguna opcin de tratamiento de la que se haya demostrado evidencia fuerte del beneficio en la que basar la prctica clnica (tabla 3). Dado que el proceso puede ser largo e incapacitante, se debe comenzar con medidas simples y con baja probabilidad de efectos secundarios. Se puede dar informacin al paciente sobre normas que contribuyan a disminuir la sobrecarga mecnica, como reducir su peso, evitar los zapatos duros y limitar las actividades que produzcan dolor, como la bipedestacin prolongada. Otras alternativas tiles son la utilizacin de ortesis del tipo de las
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18.

19.

20. 21. 22. 23. 24.

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