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Direccin de Prestaciones Mdicas

Unidad de Atencin Mdica
Coordinacin de reas Mdicas
Divisin de Medicina Familiar












Gua Tcnica para otorgar Atencin Mdica en el Mdulo DiabetIMSS a
Derechohabientes con diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 2, en
Unidades de Medicina Familiar



















Fecha de actualizacin: Mayo 2012.





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ndice

1 Introduccin

3
2 Objetivo

5
3 Glosario

6
4 Desarrollo del proceso de atencin:

8
4.1 Mdulo DiabetIMSS

8
4.2 Infraestructura y equipamiento

8
4.3 Funcionamiento

11
4.4 Responsables de la asesora y supervisin del Mdulo

13
Nivel Delegacional

13
Director de la Unidad Medica

14
Jefe de Servicio de Medicina Familiar

14
4.5 Actividades del personal que conforma el Mdulo
DiabetIMSS

15
Mdico Familiar

15
Enfermera General

22
Trabajo Social

35
Nutricionista Dietista

39
Estomatologa

48
Psicologa

Coordinadora de Asistentes Medicas
49

50

4.6 Anexos 51





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Gua Tcnica para otorgar Atencin Mdica en los Mdulos DiabetIMSS
a Derechohabientes con diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 2, en
Unidades de Medicina Familiar


1. Introduccin

El Programa Institucional para la Prevencin y Atencin de la Diabetes fue elaborado con el
objetivo de mejorar las acciones de prevencin y atencin integral de la diabetes en el IMSS

Hoy en da, la diabetes, afecta a uno de cada 10 mexicanos, lo que la convierte en uno de
los problemas de salud pblica ms importantes; adems, es una enfermedad cuya
frecuencia es cada vez mayor entre la poblacin adulta e infantil, siendo un padecimiento
que conlleva al deterioro y la aparicin de secuelas que generan un importante aumento en
la demanda de los servicios de salud

La diabetes constituye un reto creciente y trascendente para el IMSS por que:
La diabetes mellitus es la primera causa de muerte a nivel nacional y se estima que
la tasa de mortalidad crece 3% cada ao (Gutirrez T et al, 2006),
Sus complicaciones se sitan entre los cinco motivos de hospitalizacin de mayor
mortalidad y costo
Es la principal causa de ceguera, amputacin no traumtica de miembros inferiores y
falla renal en todo el mundo
Es la primera causa de pensin por invalidez (14.7% del total) con una relacin
hombre mujer de 6 a 1
Contribuye importantemente a la mortalidad de causa cardiovascular, segunda causa
de muerte en Mxico

Adems, es un padecimiento con mltiples factores de riesgo, evolucin crnica y compleja
y que, consecuentemente, requiere un enfoque estructurado, integral, multidisciplinario
enfocado en el paciente para su prevencin, control, limitacin del dao y rehabilitacin. Los
costos asociados a la diabetes indican que el elemento ms caro de la atencin son las
complicaciones crnicas y sus consecuencias, de esta manera, la inversin que se haga en
medidas que prevengan o retrasen la enfermedad; ofrecer la posibilidad de que en el
IMSS, tenga impacto en la atencin que se brinda a sus pacientes






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La diabetes Mellitus es un problema de salud pblica a nivel mundial debido a su creciente
incremento en la prevalencia, se estima que para el ao 2025 habr 300 millones de
diabticos (Gale DAM, 2003). En Mxico, en 2006, la Encuesta Nacional de Salud y
Nutricin (ENSANUT) inform una prevalencia de 9.5%, 20% mayor que 5 aos antes
(Rojas R et al, 2006). En un perodo de 5 aos, la incidencia de diabetes creci 35% (SS,
2006). La diabetes es la primera causa de muerte tanto en el mbito nacional como en el
IMSS y se estima que la tasa de mortalidad crece 3% cada ao (Gutirrez T et al, 2006),
que consume entre 4.7% y 6.5% del presupuesto para la atencin de la salud (Mendrano M,
2005)


Para que el programa se establezca como un modelo de atencin exitoso, se han
considerado los siguientes elementos:

1.1. Actualizacin de guas de prctica clnica (GPC) obtenidas por consenso, aplicables
en la prctica habitual y con base en la mejor evidencia disponible

1.2. Establecimiento de metas realistas, con base en variables que predicen eventos
clnicos relevantes

1.3. Difusin e implementacin de las GPC y metas a travs de:

La implantacin del SIMF como herramienta para la capacitacin continua a travs
diagramas de flujo y recordatorios especficos

Psters y otras formas de comunicacin visual en los consultorios y salas de espera

Elaboracin de solicitudes de laboratorio, gabinete o procedimientos desde el
Sistema de Informacin de Medicina Familiar

Evaluacin peridica y publicacin de los resultados

1.4. Otorgar incentivos al buen desempeo del personal de salud

Para que un programa de este tipo logre xitos a mediano y largo plazo, es necesario que la
atencin de la diabetes se conciba como un sistema integrado y coordinado en el que todos
los participantes, incluido el paciente y su familia, trabajen en equipo, conozcan, acepten y
se identifiquen con las metas, que atiendan las necesidades e intereses del paciente con
medidas y acciones de utilidad para su bienestar








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A esta forma de organizacin y vinculacin entre los pacientes y el equipo de salud se le
ha denominado Mdulo DiabetIMSS el cual se implanta como una estrategia para mejorar
las acciones de prevencin y atencin integral de la diabetes

En este orden de ideas sta gua deber emplearse como apoyo tcnico para la operacin
del Mdulo DiabetIMSS, en ella se sealan las actividades especficas para la operacin


2. Objetivo

Describir las actividades para que el personal de salud este en posibilidad de:

Proporcionar servicios de atencin mdica con el fin de promover, proteger y
restaurar la salud, que permitan mejorar el control metablico y prevenir o retrasar
la aparicin de complicaciones y de rehabilitacin

Fomentar la corresponsabilidad del paciente y su familia para la prevencin,
tratamiento, control y rehabilitacin

Desarrollar en forma permanente el sistema de informacin, gestin clnica y de
recursos

Otorgar atencin mdica a la poblacin derechohabiente del IMSS diagnosticados
con diabetes, basada en evidencia cientfica y que se traduzca en:

- Incrementar el nmero de pacientes que logren metas de control

- Identificar o retrasar las complicaciones

- Generar una mayor sobrevida

- Mejorar el nivel de salud

- Propiciar satisfaccin en los pacientes

- Propiciar el uso eficiente de los recursos







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3. Glosario

3.1 grupo: Conjunto de personas que tienen opiniones o intereses comunes

3.2 diagnstico nutricio: Es la integracin e interpretacin de los datos que nos proveen
los indicadores del estado nutricional (parmetros clnicos, dietticos, antropomtricos y
bioqumicos). Para emitir un juicio sobre el estado nutricional

3.3 educacin individual: Intervenciones dirigidas a individuos para abordar un
problema de salud determinado o aspectos de su salud

3.4 educacin grupal: Intervenciones dirigidas a grupos homogneos de personas para
abordar determinados problemas de salud o aspectos de su salud cuyo objetivo es
Informar, motivar, intercambiar conocimientos e inducir cambios de conductas y actitudes
de un determinado grupo poblacional con relacin con su salud

3.5 entrevistas diagnosticas: Intervenciones dirigidas a grupos homogneos de
personas para abordar determinados problemas de salud o aspectos de su salud cuyo
objetivo es Informar, motivar, intercambiar conocimientos e inducir cambios de conductas
y actitudes de un determinado grupo poblacional con relacin con su salud. Detectar las
problemticas individuales, familiares y grupales implcitas en la demanda individual,
permitiendo diagnosticar, analizar e interpretar las problemticas individuales y familiares

3.6 esquema diettico gua diettica dieta otorgada: Documento impreso que
contiene; datos del paciente como nombre peso, estatura, fecha de entrega
caractersticas especificas del tratamiento nutricio, recomendaciones de higiene
alimentaria, indicaciones generales de acuerdo al estado de salud, raciones indicadas por
servicio, ejemplo de men, alimentos recomendables y no recomendables. Nombre y
firma del profesional de la nutricin

3.7 grupo de autoayuda: Es un grupo de pacientes, familiares, amigos o cuidadores que
aprenden acerca de la enfermedad y el cuidado que deben tener, ofreciendo la
oportunidad de hablar sobre los problemas que les afectan o las elecciones que tienen que
hacer para mejorar sus hbitos alimenticios, evitar el sedentarismo, realizar ejercicio y no
suspender su tratamiento mdico
Escuchar a otros que comparten los mismos sentimientos y experiencias
Ayudar y expresar ideas e informacin dando apoyo
Ofrecer al paciente o cuidador un descanso y una oportunidad de mejorar su salud
Fomentar el auto cuidado de la salud, mejorando su calidad de vida y bienestar
personal




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3.8 plan de manejo nutricio: Rgimen diseado por el profesional de la nutricin en base
a una evaluacin nutricional, en donde se incluye elaboracin de un esquema alimentario
del paciente, orientacin alimentaria, asesora nutriolgica, seguimiento de evaluacin de
la conducta alimentaria y reforzamiento de acciones de forma individualizada atendiendo
a las circunstancias especiales de cada paciente

3.9 Sesin grupal: Es una tcnica donde se exponen temas para fomentar la calidad de
vida y el autocuidado de la salud














































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4. Desarrollo del proceso de atencin

4.1 Mdulo de DiabetIMSS

El programa dentro de sus estrategias contempla la creacin de mdulos, en los que se
proporcione atencin (mdico-asistencial) con un enfoque estructurado, integral y
multidisciplinario dirigido al paciente con diagnstico de Diabetes; para la prevencin de
complicaciones, limitacin del dao y rehabilitacin, con el objetivo de lograr conductas
positivas y cambios de estilo de vida saludables, buscando la corresponsabilidad del
paciente y su familia, ya que la diabetes es un padecimiento con mltiples factores de
riesgo, de evolucin crnica y compleja en el que participan mltiples factores como son el
social, educacional, econmico, mdico y tico y en los que debe de participar en forma
oportuna y permanente el paciente y su familia

Los criterios para el envo de los pacientes por el Mdico Familiar al Mdulo de
DiabetIMSS son:

Portador de diabetes tipo 2
Que acepte ser referido al mdulo
Que no presente complicaciones crnicas de:
Retinopata no proliferativa severa o proliferativa
lceras en pies (Wagner 3, 4, 5)
Claudicacin intermitente secundaria angiopata
Enfermedad renal crnica etapas 4 y 5 (clasificacin KDOQUI TFG<30
ml/min.)
As como:
Trastornos psiquitricos (psicosis, depresin severa, esquizofrenia)
Embarazo
Sin deterioro cognitivo o frmaco-dependencia
Con compromiso de red de apoyo familiar o social
Sin problemas para acudir una vez al mes a una sesin con una duracin de 2.5
hrs.


4.2 Infraestructura y equipamiento:

El mdulo DiabetIMSS, se caracteriza por tener una estructura definida para lograr los
objetivos descritos en esta gua






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Estructura Fsica:

Requiere de:

Un consultorio que rena los requisitos de acuerdo a la NOM-178-SSA1-1998 y al
Modelo Continuo de Equipamiento

Un rea fsica (aula) con capacidad para 20 a 35 personas, que funcionen en el
turno matutino y vespertino

Equipamiento para el consultorio del Mdulo de DiabetIMSS:

Equipo de computo con SIMF

Impresora

Cableado con nodos

Mesa de exploracin con pierneras

Banco giratorio de tornillo

Lmpara de chicote

Diapasn

Monofilamentos

Equipo de exploracin ginecolgica

Insumos de guantes desechables y cubre bocas

Estuche de diagnstico con oftalmoscopio

Estetoscopio

Baumanmetro

Libreta de inventario

La cmara de retina

NOTA: Este equipo se asignar en cuanto este disponible conforme lo disponga la normativa del
nivel central.




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Equipamiento para el aula:

Bscula con estadmetro

Cinta mtrica

Glucmetro

Cintas reactivas

Sillas

Pizarrn

Porta rotafolio

Escritorio o mesa de apoyo

Material o insumos (torundas, libreta de inventarios, etc.)


Insumos para pacientes del Mdulo DiabetIMSS:

Frmacos para el tratamiento del paciente diabtico, incluidos aquellos que son de
trascripcin para el primer nivel de atencin

Disponibilidad de estudios de laboratorio para medir: hemoglobina glucosilada, fraccin
1Ac, facciones de colesterol (LDL y HDL), triglicridos, micro albuminuria y examen
general de orina


Material necesario para otorgar las sesiones educativas:

Material didctico para apoyo de las sesiones educativas

Programa de Educacin en Diabetes

Manual del Aplicador

Gua de Prctica Clnica para el diagnstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus
Tipo 2




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Recursos Humanos:

El personal responsable de aplicar las recomendaciones de atencin a la salud son:

Personal responsable para atender el Mdulo DiabetIMSS en los turnos matutino y
vespertino:

- 2 Mdicos Especialistas en Medicina Familiar
- 2 Enfermeras Generales

Personal con intervenciones programadas de tiempo establecido previa
coordinacin del equipo del mdulo:
- 1 Trabajadora Social por turno
- 1 Nutricionista Dietista, por turno,
- 1 Estomatlogo, por turno y
- 1 Psiclogo por turno, si existe esta ltima categora en la unidad

4.3 Funcionamiento:

Se caracteriza por ser flexible, adaptable a las condiciones de cada Unidad de Medicina
Familiar y las particularidades de la Delegacin y Zona Mdica

Los Mdicos Familiares de la UMF, deben conocer, estar capacitados en el Programa del
mdulo DiabetIMSS y saber cmo funciona el Mdulo de DiabetIMSS

Premisas:

El Mdico Familiar del mdulo es el lder del equipo de salud, proporciona atencin
mdica y funge adems como asesor clnico de los pacientes, familiares e integrantes del
equipo

La Enfermera General, ser la responsable de coordinar y otorgar las sesiones de
educacin, promocin y capacitacin e identificar los factores de riesgo para la salud de
los pacientes

La Trabajadora Social ser la responsable de la integracin de los grupos educativos del
Mdulo, entrevista motivacional y reconquista de pacientes




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Todo el equipo multidisciplinario, promover la asiduidad del equipo de salud y de los
integrantes del grupo educativo durante las sesiones de educacin, capacitacin y
asistencia mdica

La Enfermera General, coordinar con la nutricionista dietista su participacin en la
sesin 5 y 6, as como la participacin del psiclogo cuando exista esta categora en la
unidad y con la trabajadora (or) social cuando exista la categora exclusiva para el mdulo
y se integren a los grupos educativos

Simultneamente a la actividad grupal se otorgar consulta mdica, para lo cual se
conformarn dos grupos por turno, con 20 pacientes cada uno, adems de considerar 8
pacientes espontneos por turno para consulta mdica, se podr considerar la
participacin de familiares

La actividad grupal tendr una duracin de 2 a 2.5 hrs. y sern 12 sesiones una cada
mes

Los pacientes podrn acudir a la actividad grupal sin pasar a consulta mdica, esto
depender de sus metas de control

La consulta de control puede ser mensual o trimestral, dependiendo del alcance en las
metas de control de los pacientes

La Enfermera General ser la responsable de coordinar a los pacientes durante la sesin
educativa para que pase uno por uno a la consulta mdica

El equipo multidisciplinario otorgar durante 1 ao la atencin mdica integral donde se
imparte una vez al mes la sesin educativa, de acuerdo al Manual del Aplicador y el
Programa de Educacin en Diabetes

La capacidad del Mdulo DiabetIMSS, es para 80 grupos educativos mensuales, 4 grupos
diarios, 2 en el turno matutino y 2 en el turno vespertino, con un total de 1,600 pacientes

Para cumplir los objetivos del Mdulo DiabetIMSS, el Director de la Unidad de Medicina
Familiar deber considerar la cobertura de ausentismo programado y no programado del
personal y no debe limitar o suspender la atencin a los derechohabientes, por lo que
deber prever la capacitacin del personal substituto

Esquema de atencin del Mdulo DiabetIMSS: ( Ver Anexo 1)




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4.4 Responsables de la asesora y supervisin del Mdulo de DiabetIMSS:

Nivel Delegacional:

El Coordinador de Prevencin y Atencin a la Salud, , Coordinador Auxiliar en Atencin
Mdica de Primer nivel, el Lder del Equipo de Supervisin, el Coordinador Delegacional
de Enfermera en Atencin Mdica, Coordinador Delegacional de Trabajo Social,
Coordinador Delegacional de Nutricin y Diettica, sern los responsables de asesorar,
supervisar y evaluar el buen funcionamiento del Mdulo de DiabetIMSS

Director de la Unidad Medica:

Es el responsable del buen funcionamiento del Mdulo de DiabetIMSS, a travs de la
vigilancia de las actividades operativas que debe de llevar el personal del mdulo, las
cuales estn establecidas en los siguientes documentos:

Programa de Educacin en Diabetes

Manual del Aplicador

Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus
tipo 2

Es el responsable de:

Planear, organizar, integrar y el controlar el Mdulo de DiabetIMSS

Vigilar los procesos de consulta de medicina familiar, auxiliares de diagnstico,
urgencias y/o atencin continua

Programar de acuerdo a necesidades, reuniones peridicas con el personal del equipo
de salud y los Jefes de Servicio

Incentivar peridicamente el buen desempeo del personal del mdulo

Informar peridicamente a las autoridades Delegacionales los avances y resultados del
mdulo

Implementar estrategias de mejora en base al anlisis de los resultados





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Jefe de Servicio de Medicina Familiar:

Es el responsable de:

Supervisar la organizacin, integracin y control operativo del mdulo, su interrelacin
con los procesos de medicina familiar, auxiliares de diagnstico, urgencias y/o atencin
mdica continua

Verificar que los mdicos familiares deriven al mdulo a los pacientes que cumplan con:

Criterios de envo

Formato 4-30-200

Estudios de laboratorio recientes

Avalar el envo de pacientes al mdulo

Verificar las solicitudes de auxiliares de diagnstico y tratamiento farmacolgico

Vigilar la interrelacin entre los diferentes servicios de la Unidad y el Mdulo

Programar actividades de supervisin de acuerdo a indicadores de desempeo

Retroinforma mensualmente al equipo de salud del mdulo y al Director de la Unidad
sobre los resultados obtenidos en los indicadores vigentes y en los aspectos relevantes
del funcionamiento ocurridos durante la operacin del Mdulo de DiabetIMSS

Identifica en conjunto con el equipo de salud las desviaciones y consensuarn las
acciones de intervencin para mejorar el proceso

Incentiva continuamente el buen desempeo del personal adscrito al mdulo

Registra en el formato de control establecido por las reas normativas para realizar los
informes correspondientes al Director de la Unidad y toma de decisiones

Supervisa y avala la referencia a segundo nivel






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4.5 Actividades del Equipo de Salud que conforman el Mdulo DiabetIMSS:

MEDICO FAMILIAR











Conoce y consulta:

Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo
2
Manual del Aplicador
Programa de Educacin en Diabetes

Utiliza el expediente clnico electrnico (hoja de control de Diabetes Mellitus e
Hipertensin Arterial)

Recibe de la enfermera la cartilla de salud y citas mdicas, as como la agenda de
autocontrol para los pacientes citados

Accesa a la agenda de citas, identifica a los pacientes del da y organiza la secuencia de
la consulta

Verifica que la enfermera haya registrado los datos requeridos en la agenda de
autocontrol.

Selecciona la hoja de control del paciente con DM-HTA y otorga la atencin acorde a la
Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2







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Analiza estudios de laboratorio, con lo que evala las metas de control:


Metas de control metablico en la DM2
Parmetro Meta de control
HbA1c (%) <7
Glucemia basal y preprandial
(*)

70-130
Glucemia posprandial
(*)
<140
Colesterol total (mg/dl) <200
LDL (mg/dl) <100
(1)

HDL (mg/dl) >40 >50
Triglicridos (mg/dl) <150
Presin arterial (mmHg) <130/80
(2)

Peso (IMC=Kg/m
2
) IMC<25
Cintura (cm) <90 ; <80
Consumo de tabaco No
(*) Glucemia capilar. La postprandial se determinar a las 2
horas tras la ingesta de alimentos a partir del primer bocado
(1)
Pacientes con riesgo cardiovascular < 70 mg/dl
(2)
Paciente con micro albuminuria 120/75
Fuente: ADA, 2011.















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Valoracin y seguimiento de la persona adulta con diabetes mellitus tipo 2
Procedimiento Inicial
Cada 3 o 4
meses
(1)

Anual
Historia clnica completa x

Actualizacin datos historia clnica

x
Evolucin de problemas recientes y nuevos
eventos
x

Examen fsico completo x

x
Talla x

Peso e IMC x x x
Circunferencia de cintura x x x
Presin arterial x x x
Sntomas y signos neuroptico y de
neuropata autonmica
x

x
Examen de los pies(
4)
x x x
Sensibilidad pies (vibracin,
monofilamento)
x

x
Reflejos aquiliano y patelar x

x
Pulsos perifricos x

x
Fondo de ojo con pupila dilatada x

X
(3)

Agudeza visual x

x
Examen odontolgico x Cada 6 meses
Glucemia x x x
HbA1c x x x
Perfil lipdico x

x
Examen general de orina x x x
Microalbuminuria x

x
Creatinina srica para estimar TFG x

x
Electrocardiograma x

x
Prueba de esfuerzo.
(2)
x

?
Programa educativo
Sesin mensual
12 sesiones al ao
Reforzamiento de conocimientos y actitud
ante la enfermedad
x

Evaluacin psicosocial x

x
(1)
Toda persona con diabetes debe ser controlada al menos cada tres o cuatro
meses pero puede ser ms frecuente si el caso lo requiere, por ejemplo, cuando
se est haciendo ajustes en las dosis de los medicamentos para lograr control
metablico
(2)
Se recomienda en personas mayores de 35 aos, especialmente si van a iniciar
un programa de ejercicio intenso. No hay evidencia que indique la frecuencia de
este examen.
(3)
Estudios de costo-beneficio sugieren que el examen oftalmolgico se repita
cada dos aos cuando es normal
(4)
Diario por parte del paciente y/o red de apoyo

Fuente: Gua de Asociacin Latinoamericana de Diabetes, 2006






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Ajusta tratamiento de acuerdo a la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y
Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Coordina al equipo de salud para comentar los casos especiales y refuerza la evaluacin
integral del paciente

Registra el diagnstico, seleccionndolo de acuerdo a la clasificacin CIE 10

En caso necesario, en el recuadro de complementacin diagnstica, se podr registrar
un diagnstico complementario o precisar la regin rea fsica afectada, lo cual se
lleva a cabo a texto libre

Basado en la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes
Mellitus tipo 2, registra las indicaciones de actividad fsica y dieta a texto libre en el
recuadro inferior

En caso de prescripcin de medicamentos, selecciona el medicamento deseado, registra
su modo de uso, va de administracin, dosis, intervalo y periodicidad, de acuerdo a la
Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

En caso de ser un paciente que se encuentra en metas de control, se utilizar la receta
resurtible

Para la expedicin de medicamentos de trascripcin de acuerdo al Procedimiento para
la transcripcin de Medicamentos entre Unidades Mdicas 2660-003-001 26 Agosto
2010 se estableci que el que mdico familiar del mdulo, elabora 4-30-8 (nota de
referencia-contrarreferencia) la cual ser validada por el Director de la Unidad

El Director de la Unidad, entrega a la farmacia el formato 4-30-8 debidamente autorizado
para que sea dado de alta en SAI farmacia, continundose con el trmite hasta ahora
establecido para el surtimiento de medicamentos, con apego al Procedimiento de
Transcripcin de Medicamentos

Se otorgar certificado de incapacidad temporal para el trabajo, cuando presente
descompensacin de diabetes o su comorbilidad y situaciones atribuibles a la Diabetes

La prescripcin de estudios de laboratorio, se har con apego las especificaciones de la
Gua de Prctica Clnica para Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2,
seleccionando si es ordinario o urgente





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Deteccin de retinopata:
En caso de sospecha de presencia de retinopata, de acuerdo a la Gua de Prctica
Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, realiza
referencia al servicio de oftalmologa

En caso de contar con cmara de retina, programa la fecha para la toma de fotografa de
retina y registra en la agenda de autocontrol, el da y hora en que se realizar el
estudio

Deriva de acuerdo a la existencia de lesin identificada en la fotografa de retina al
servicio de oftalmologa, como lo recomienda la Gua de Prctica Clnica para el
Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Deteccin de neuropata:
Realiza exploracin de miembros inferiores de acuerdo a la Gua de Prctica Clnica
para el Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, e identifica a los
pacientes con alteraciones de la sensibilidad, mecnica de pies, circulatorias y lesiones
ulcerosas

Refiere con oportunidad al segundo nivel de atencin a los pacientes con presencia de
neuropata dolorosa, pie insensible, alteraciones de mecnica de pies, enfermedad
arterial perifrica y ulceras a partir de Wagner 2

Deteccin de Enfermedad Renal Crnica:
Revisa resultados de estudios de microalbuminuria y estima la tasa de filtracin
glomerular para estadificar la Enfermedad Renal Crnica

Inicia nefroproteccin como lo refiere la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y
Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Refiere a los pacientes en etapa 3, 4 y 5 a segundo nivel de atencin

Envo a nutricin y diettica:
Enviar al servicio de nutricin y diettica a aquellos pacientes que presenten:
IMC >25 29.9
IMC mayor 30
Colesterol (LDL, HDL), triglicridos, fuera de valores normales
Pacientes identificados con Enf. Renal Crnica etapas 2 y 3
Si existe dificultad para el apego a su plan alimentario
Si se detecta cualquier otro riesgo en su salud




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Envo a estomatologa:

Enviar a todos los pacientes del mdulo en forma semestral, para que se le realicen
acciones preventivas y en caso de tener enfermedad bucal de acuerdo a la Gua de
Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Poblacin en edad frtil:

Identificar en toda mujer en edad frtil el riesgo reproductivo y promover el uso de un
mtodo anticonceptivo, apoyado en la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y
Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

En caso de urgencia mdica:

Identifica la urgencia mdica y enva al paciente con indicaciones mdicas de acuerdo a
la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo
2, al servicio de urgencias atencin mdica continua de la unidad (en caso de contar
con el servicio), para su estabilizacin mediante el formato de solicitud de la UMF y
solicita a la enfermera que lleve al paciente con su familiar y/o acompaante y realiza
posteriormente en caso de requerirlo la referencia a segundo nivel de atencin

Referencia a segundo nivel de atencin:

Identifica el diagnstico en donde se considera que rebasa la capacidad resolutiva de la
unidad y se decide enviar una referencia a segundo nivel, se procede a registrar el
envo, con base en la Gua de Prctica Clnica, para el Diagnstico, Tratamiento de la
Diabetes Mellitus tipo 2

En todos los casos de Contrarreferencia:

El Medico Familiar al recibir la contrarreferencia, registra en el SIMF expediente clnico
electrnico los datos que el mdico no familiar ha escrito, referentes al plan de manejo
teraputico instituido, de acuerdo a evolucin del paciente y apegado a la Gua de
Prctica Clnica, para Diagnstico, Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Pronstico:
Establece el pronstico para el problema principal de salud del individuo y lo registra en
la nota mdica






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Atencin grupal en el mdulo:

Incentiva al paciente y su familia, a atender el problema de salud, a travs de un plan de
manejo por el equipo multidisciplinario de salud

Vigila que se lleve a cabo el programa de sesiones en forma secuencial, de acuerdo al
Manual del Aplicador y al Programa de Educacin en Diabetes

Participa de acuerdo a las necesidades explicitas o implcitas del equipo de salud o del
grupo de pacientes, asumiendo el rol de integrador en las actividades del equipo de
salud
































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ENFERMERA GENERAL


Conoce y aplica:
Manual del Aplicador
Programa de Educacin en Diabetes
Gua de Prctica Clnica, para Diagnstico, Tratamiento de la Diabetes Mellitus
tipo 2


Organizacin de los grupos educativos:

Elabora en coordinacin con la trabajadora social el calendario de sesiones
educativas
Disea el material didctico acorde a las sesiones educativas
Recomienda a los pacientes que acudan desayunados, as como tomar sus
medicamentos
En coordinacin con la Trabajadora Social, verifican que los pacientes tengan
continuidad en el mismo grupo durante un ao

Atencin grupal:

Organiza las actividades del grupo

Asegura que los materiales didcticos estn disponibles y funcionando
Conduce a los grupos en las sesiones educativas con base al:
Manual del Aplicador
Programa de Educacin en Diabetes
La Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes
Mellitus tipo 2

Da la bienvenida y realiza la integracin grupal

Establece un control teraputico con el paciente, sensibilizndolo y orientndolo
sobre la importancia que tiene su participacin en los aspectos de capacitacin,
reflexin y aplicacin de medidas de autocuidado para su salud. Deber de
reforzarlo en cada sesin educativa

Toma la presin arterial y ensea al paciente y/o acompaante a realizarlo.




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En la primera sesin educativa, ensea a los integrantes del grupo a medir: su
circunferencia abdominal, su talla, peso y a determinar su ndice de masa
corporal (IMC), registrndolo en la agenda de autocontrol

A partir de la segunda sesin, supervisa y verifica que los pacientes realicen la
medicin de su circunferencia abdominal, su talla, peso y a determinar su ndice
de masa corporal (IMC), registrndolo en la agenda de autocontrol e invita a
realizar reflexin entre los pacientes sobre estas mediciones

Organiza a los pacientes para pasar a la consulta con el mdico

Entrega la agenda de autocontrol al mdico familiar

Desarrolla los temas educativos, en el orden y periodicidad que especifica el
Manual del Aplicador y al Programa de Educacin en Diabetes, combinando el
componente educacional con la discusin estructurada, efectuando:

La presentacin didctica del tema
Interactan con preguntas abiertas a diferentes participantes, sobre sus
dificultades emocionales y problemas
Identifica y explora el contenido emocional de los participantes
Escucha palabras clave que resalten el punto de vista optimista
Elabora conclusiones que favorecen la solucin del problema basados en los
puntos de vista optimistas
Favorece la participacin breve pero significativa de todos los miembros del
equipo
Promueve el aprendizaje significativo. Propicia el aprendizaje activo y
desarrollo de nuevas habilidades para el auto cuidado de la diabetes, la
prevencin y retardo de complicaciones, favoreciendo cambios de conducta y
estilo de vida saludables

Participa en reuniones peridicas con el resto del equipo de salud, para ajustar
los procedimientos tcnicos, de informacin, comunicacin y educacin para
asegurar el correcto funcionamiento del mdulo

Efecta coordinacin con la Nutricionista Dietista en caso de identificar falta de
apego al tratamiento nutricio o con el Mdico del mdulo cuando exista
problema para comprender o llevar a cabo su tratamiento mdico






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Favorece la discusin en el grupo, usando la reflexin, planteando metas
individuales y modelando su comportamiento de acuerdo a sus elecciones

Establece coordinacin con el equipo de salud para identificar pacientes que no
estn interactuando con el grupo, no acuden a las sesiones educativas o que
requieran la participacin de un familiar

Establece coordinacin con trabajo social para la reintegracin del paciente a los
grupos educativos

Registra en los formatos establecidos el control (libreta y/o hojas de registro) de las
sesiones grupales

Agradece a los pacientes su asistencia y motiva para que asistan a la siguiente
sesin

Verifica que en la agenda de autocontrol cada paciente registre sus datos

Temas a tratar en las sesiones educativas: Programa de Educacin en Diabetes y el
Manual del Aplicador



Sesin 1: Qu sabes acerca de la diabetes?

Bienvenida e integracin grupal
Presentacin del grupo
Ensea a los integrantes del grupo a medir: su circunferencia abdominal, su talla,
peso y a determinar su ndice de masa corporal (IMC), registrndolo en la agenda
de autocontrol
Actividad de aprendizaje No. 1 la reflexin en mi vida




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Qu sabes acerca de la diabetes?
Sabes cuntos tipos de diabetes existen?
Consecuencias de la diabetes en el cuerpo
Quines pueden tener diabetes?
Intolerancia a la glucosa
Actividad de aprendizaje No. 2


Sesin No.2: Romper con los mitos acerca de la diabetes
Supervisa y verifica que los pacientes realicen la medicin de su circunferencia
abdominal, su talla, peso y a determinar su ndice de masa corporal (IMC), registrndolo
en la agenda de autocontrol e invita a realizar reflexin entre los pacientes sobre estas
mediciones

Realidades acerca de la diabetes
Qu hay acerca del tratamiento de la diabetes?
Declogo de la persona con diabetes tipo 2
Medicamentos para el tratamiento de la diabetes tipo 2
Actividad de aprendizaje No. 3 la diabetes en mi vida
Cmo establecer las metas de t tratamiento
Actividad de aprendizaje No. 4. Tarea para llevar a casa


Sesin No.3 Auto- monitoreo
Cmo checar t azcar en sangre
Llevar registros para un mejor control
Actividad de aprendizaje No.5. Tarea para llevar a casa

Adems dentro del auto-monitoreo, ensea al paciente a identificar factores de riesgo
para complicaciones
IMC > 30
Presin arterial fuera de valores normales (>130/80)
Parmetros de laboratorio fuera de metas de control:
Glucosa plasmtica o capilar en ayunas 80 130 mg/dl
Glucosa postprandial < 140 mg/dl
Hemoglobina glucosilada (fraccin A1c) < 7.0%
Colesterol LDL < 100 mg/dl (< 70 mg/dl)
Triglicridos < 150 mg/dl
HDL > 50 mg en mujeres y > 40 mg en hombres




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Circunferencia de cintura fuera de normalidad (hombres 90 cm. y mujeres 80)
Procesos infecciosos en boca, piel, genitales y sitios de inyeccin de insulina
Problemas de sensibilidad en pies
Disminucin progresiva de la visin


Sesin No.4: Hipoglucemia e hiperglucemia
Hipoglucemia y su tratamiento
Qu se puede hacer cuando baja el azcar?
Hiperglucemia y su tratamiento
Qu hacer cuando sube el azcar?
Actividad de aprendizaje No.6. Tarea para llevar a casa
Botiqun para los das de enfermedad
Qu hacer en los das de enfermedad?

Sesin No.5: El plato del bien comer y selecciones saludables de alimentos (interviene la
nutricionista dietista en caso de contar con esta categora en la UMF)

Cunto debo comer? Estoy comiendo demasiado?

Sesin No.6: (interviene la nutricionista dietista en caso de contar con esta categora en la
UMF)
Conteo de carbohidratos
Aprender a leer etiquetas
Endulzantes con y sin caloras
Conteo de grasas

Sesin No.7
Tcnica de modificacin de conducta: aprende a solucionar tus problemas

Sesin No.8
Tcnica de modificacin de conducta: prevencin exitosa de recadas
Tcnica de modificacin de conducta: enfrenta el estrs saludablemente
El estrs puede controlarse








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Sesin No.9
Actividad fsica y Diabetes
Situaciones que limitan temporalmente la actividad fsica aerbica
Precauciones al iniciar tu actividad fsica
Actividad de aprendizaje No.13. Tarea para llevar a casa

Sesin No.10
Cuida tus pies
Cuida tus dientes
Las vacunas y tu salud

Sesin No.11
Tu familia y tu diabetes
Actividad de aprendizaje No.15. Tarea para llevar a casa

Sesin No.12
La sexualidad y la diabetes. Las emociones y tu diabetes
Actividad de aprendizaje No.16. Tarea para llevar a casa

Elabora en coordinacin con el equipo multidisciplinario el informe de productividad
mensual y lo analiza con todo el quipo de salud

Educacin para el manejo y control de la administracin de la insulina:

Imparte sesin sobre el tipo de insulina y tiempos de accin

Orienta al paciente y familia respecto al propsito, accin y tiempos tericos de accin e
Instruye al paciente acerca de la dosis, va y duracin de la insulina

Instruye al paciente y/o familiar acerca de la administracin/aplicacin (zonas de
inyeccin correcta, tamao adecuado de las agujas, ngulo de inyeccin)

Ensea al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de administrarse la
insulina (comprobar el nivel de glucosa, fecha de caducidad de la insulina,
caractersticas de la insulina en el envase, cambiar aguja, purgar, etctera)

Informa al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis

La actividad fsica: favorece la absorcin ms rpida, sobre todo en las extremidades





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Instruye al paciente sobre los criterios que han de utilizarse al decidir alterar la
dosis/hora de la medicacin, si procede

Informa al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la
medicacin

Instruye al paciente sobre los posibles efectos secundarios (hipoglucemia,
hiperglucemia)

Ensea al paciente almacenar y trasportar correctamente la insulina

Instruye al paciente acerca de la eliminacin adecuada de las agujas y jeringas en casa,
y donde deshacerse de los recipientes de objetos afilados en la comunidad

Proporciona informacin acerca de la accin, propsito, efectos secundarios, ajuste y
administracin de la insulina

Ayuda al paciente a desarrollar un horario de administracin

Advierte al paciente los riesgos asociados a la administracin de medicamentos
caducados

Advierte al paciente contra la administracin de medicamentos prescritos a otros
pacientes

Cuidados de enfermera en la Administracin de insulina:

De acuerdo al prescripcin mdica, explica al paciente y familia las recomendaciones
para la aplicacin y almacenaje de la misma:

Sitio de administracin: la aplicacin en las reas de brazos, pared abdominal,
muslos, y glteos, que se dividen en cuadrantes, estos son los sitios de preferencia
por su absorcin ms rpida y homognea, deben de ser rotatorios

Orienta al paciente en la autoaplicacin de insulina en las reas de mayor absorcin
subcutnea en donde tambin puede utilizarse la regin del trax posterior

Verificar de acuerdo a la receta mdica horario y dosis de insulina

Profundidad de la inyeccin: dentro del tejido celular subcutneo es ms lenta que
inmediatamente despus debajo de la piel




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Instruye al paciente y familia respecto a la conservacin y almacenamiento de la
insulina:

Los frascos o cartuchos de insulina en uso pueden conservarse a la temperatura
ambiente, siempre y cuando no excedan 30C y no se expongan al sol

Si se conservan en refrigeracin se requiere de una temperatura entre 2 y 8 sin permitir
que se congelen

Deben sacarse del refrigerador y permitir que alcancen la temperatura ambiente antes
de su aplicacin

Seguir las instrucciones de cada laboratorio y revisar la apariencia fsica de la insulina,
previo a su aplicacin

Capacita al paciente y familia respecto a la tcnica de administracin de la insulina
enfatizando los siguientes aspectos:
La insulina se inyecta normalmente en el tejido subcutneo
Para evitar las inyecciones intramusculares de la insulina se recomienda hacer un
pellizco con los dedos ndice, medio y pulgar tomando la dermis y el tejido
subcutneo sin tocar el msculo
Todas las inyecciones con pellizco pueden hacerse indistintamente en un ngulo de
45 a 90 grados, dependiendo de la preferencia de cada paciente
No se debe soltar el pellizco antes de haber retirado la aguja, ya que podra
producirse una inyeccin intramuscular
Orienta al paciente y familia respecto a la importancia de aplicar la insulina en
forma rotativa, con lo cual se logra un descanso armnico y temporal de cada
regin, evitando alteraciones locales
Instruye al paciente respecto a las zonas de inyeccin (muslos, abdomen, brazos y
glteos) y de cmo rotarlas para lograr inyecciones ms seguras, cmodas y
eficaces
Instruye al paciente y familia respecto a las medidas para la extraccin de la
insulina del frasco y la tcnica de mezclado enfatizando en lo siguiente:
Verificar que el frasco, la marca y el tipo de insulina sea el apropiado
Asegurarse de que la fecha de caducidad en el frasco de insulina no haya
vencido
Una vez que un frasco o vial de insulina ha sido abierto, debe ser utilizado
preferentemente durante los 30 das siguientes





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Antes de la extraccin de la insulina (con apariencia turbia o lechosa se debe
rotar (nunca agitar) el frasco o vial entre las manos varias veces a fin de
favorecer la disolucin de los cristales de la insulina y homogeneizarla. Si no se
realiza la rotacin del frasco o vial y se logra una mezcla homognea, la dosis de
insulina puede variar significativamente

Desinfecte el tapn de caucho del vial con un algodn o toalla con alcohol

Informa al paciente y familia respecto a las ventajas del automonitoreo de la glucemia
capilar

Capacita al paciente y familia respecto a la tcnica para la toma de glucemia capilar y
evala su realizacin correcta, tanto al inicio del tratamiento como a intervalos regulares

Prevencin y control de Lipodistrofias:

Orienta al paciente y familia respecto al tipo y caractersticas de lipodistrofias
secundarias a la administracin de insulina:

1. Lipodistrofia hipotrfica: perdida de tejido graso subcutneo en los lugares de
inyeccin de insulina

2. Lipodistrofia hipertrfica: generalmente ocasionada por el uso repetido de insulina en
un mismo sitio de inyeccin y obedece a la actividad hipognica de la insulina. Se
manifiesta como una zona de hinchazn y enrojecimiento o como una tumoracin
blanda e indolora, la zona muestra fibrosis y generalmente es vascular, por lo cual
es indolora a las inyecciones y, esto, en ocasiones, hace que el enfermo utilice esta
zona empeorando la situacin

Precisa al paciente y familia las medidas a adoptar para prevenir y controlar la
lipodistrofia:

1.- Lipodistrofia hipotrfica: adoptar un sistema rotatorio para la administracin de
insulina en brazos, muslos y abdomen

2.- Lipodistrofia hipertrfica: no inyectar en la zona que presente hipertrofia y modificar
el lugar de inyeccin en forma rotatoria








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Prevencin y control de complicaciones agudas: Hipoglucemia

Precisa al paciente las medidas preventivas para evitar la hipoglucemia de acuerdo a la
Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
(Recomendaciones para la prevencin de hipoglucemia)

No retrasar u olvidar el consumo de alimentos

Actuar rpidamente ante los primeros sntomas

Llevar siempre consigo una fuente mnima de 15 a 20 g de hidratos de carbono de
absorcin rpida

Recomendar que tenga disponible alimentos como jugos o dulces en lugares accesibles.

Portar identificacin soy diabtico cuando salga a la calle

Consumir alimentos ligeros antes de acostarse, en pacientes con hipoglucemias
nocturnas

Orientar sobre la No ingesta de bebidas alcohlicas

Prevencin y control de complicaciones agudas: Hiperglucemia de acuerdo a la Gua de
Prctica Clnica para el, Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2
(recomendaciones complicaciones agudas)

Orienta al paciente respecto a las principales causas de hiperglucemia

Por dficit de insulina

Disminucin u olvido de la dosis de insulina

Errores en la administracin de medicamentos

Situaciones de estrs: infecciones, traumatismos, cirugas, estrs psquico, etc.

Precisa al paciente las medidas preventivas para evitar la hiperglucemia:

Aumentar la frecuencia de los controles de glucemia capilar





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No dejar de tomar los medicamentos prescritos, evitar el ejercicio fsico si la glucemia es
superior a 280 mg/dl.

Cuidado de la piel
Realiza acciones de educacin para la salud encaminada a que el paciente asuma su
responsabilidad relacionada con el cuidado de la piel

Orienta al paciente sobre la importancia del bao diario utilizando jabn de preferencia
neutro para no afectar el ph normal de la piel

Orienta sobre la lubricacin de la piel:

Xerosis y grietas impregnarla con vaselina
Instruye al paciente respecto a mantener la piel seca, sobre todo en pliegues y
lubricada despus del bao
Orienta sobre los cuidados de la piel en la zona de aplicacin de insulina

Cuidados a los pies de acuerdo a la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y
Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Realiza acciones de educacin para la salud encaminadas a que el paciente asuma su
responsabilidad relacionada con el cuidado de los pies, al mismo tiempo que explora al
paciente

Ensea medidas de prevencin de complicaciones de los pies

1. Inspeccin peridica de los pies
2. Detecta factores de riesgo:

Traumatismos, calzado inapropiado, andar descalzo, cadas, accidentes, objetos
dentro de los zapatos, presencia de callos, deformidades, prominencias seas,
movilidad articular limitada, prdida total o parcial de la agudeza visual, falta de
apoyo en el hogar, problemas de acceso a los servicios de salud

Realiza el siguiente interrogatorio al paciente antes de la exploracin de los pies:
Tiene hormigueos?, calor en los pies?, fro?, dolor en los pies?, en piernas,
en ambos, el dolor es mas fuerte en las noches?, le sudan los pies?






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Educacin para dejar de fumar:

Realiza acciones de educacin para la salud encaminada a que el paciente asuma su
responsabilidad relacionada con dejar de fumar

Informa al paciente sobre los efectos perniciosos del tabaco sobre la salud

Explica al paciente los beneficios inmediatos en la salud al dejar de fumar,
independientes del tiempo que lleve fumando

Define con el paciente el uso de estrategias individuales y grupales para dejar de fumar:

1. Orienta sobre la disminucin de tabaco en forma paulatina y evala en
cada sesin

2. Usar alternativas de tabaco (chicle sin azcar)

3. Realizar la actividad fsica recomendada, sobre todo, cuando tenga ganas
de fumar

4. Orientar a la familia la importancia de no fumar en presencia del paciente
y de no acudir a sitios que propician esta actividad

5. Procurar estar lejos de sitios donde normalmente se fume

6. Evitar situaciones asociadas al consumo de tabaco

Actividades Preventivas para la Salud Reproductiva en mujeres en edad frtil de
acuerdo a la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes
Mellitus tipo 2 (recomendaciones para la prevencin en diabetes gestacional)

1. Orienta sobre la importancia de no embarazarse cuando se encuentra
descompensada

2. Favorece la participacin del varn en la toma de decisiones para la
aceptacin de la metodologa anticonceptiva

3. Orienta sobre la metodologa anticonceptiva de alta continuidad







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Motivos de comunicacin inmediata al Mdico Familiar y/o equipo de salud:

Descompensacin de cifras tensinales

Falta de adherencia al tratamiento

Aparicin de efectos secundarios indeseables al tratamiento

Falta de participacin familiar

Cuando la conducta alimentaria sea inadecuada, como la existencia de rasgos
bulmicos, sndrome del comedor nocturno

Cuando identifica un cuadro depresivo, ansioso u otro tipo de trastorno psquico

Falta de adherencia al plan de alimentacin

Enfermedad bucal

Medidas de autocuidado del pie

Medidas de autocuidado de los pies en el paciente diabtico
1. Aseo:
Los pies deben ser lavados a diario.
Se usar agua templada y jabn suave, con un pH similar al de la piel.
Esponja de bao suave o un cepillo blando de mango largo.
No emplear aditamentos que puedan lesionar los pies.
La duracin del lavado ser de 5-10 minutos.
Prestar especial atencin a los espacios interdigitales.

2. Secado.
Realizar minuciosamente con una toalla suave, insistir en los espacios interdigitales.
No frotar fuertemente.

3. Hidratacin
Aplicar locin emoliente tras el secado (lanolina o vaselina pura) en una fina capa
mediante un ligero masaje.
Evitar el empleo de cremas irritantes o abrasivas (talcos, antispticos, agresivos,
etc.)




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Si existe hiperhidrosis, emplear sustancias que eviten la transpiracin excesiva
como la solucin alcohlica de cloruro de aluminio.
No se debe aplicar pomada entre los dedos.

4. Cuidado de las uas
Deben cortarse tras el lavado de los pies, cuando estn blandas y limpias.
Usar tijeras de puntas romas
El corte de la ua debe hacerse horizontal y limar las puntas laterales, para que no
traumaticen los pliegues periungueales.
No dejar las uas muy cortas, el espacio libre debe ser al menos de 1 mm.
Si el paciente no es hbil, o no ve bien, el corte debera realizarlo otra persona.

5. Examen del pie
Realizar diariamente tras el lavado.
Es deseable el retiro de callosidades y tomar las medidas oportunas para que no
aparezcan (Ej: plantillas ortopdicas, siliconas).
No emplear objetos cortantes o abrasivos, ni aplicarse preparados callicidas.

6. Calcetines y medias
Sern suaves y absorbentes
Se ajustarn al pie de forma que no queden holgados ni demasiado estrechos.
Deben estar limpios y cambiarlos diario, dos veces al da si el pie transpira en
exceso
Calcetines gruesos con calzado deportivo, calcetines o medias finos con zapato
normal

7. Calzado
Eleccin: Se debe comprar al final del da, cuando los pies estn ms
edematizados.
Tiene que ser transpirable, preferiblemente de piel, blando y ligero.
Tendr una suela antideslizante y no demasiado gruesa (para que sienta el suelo).
Debe ajustarse lo ms perfectamente posible al pie.
Existe calzado especial en caso de amputacin de los dedos
Nunca intentar ajustar el pie al zapato.
Tacn con una altura mxima entre 20-25 mm. para hombre y 30-35 mm. en
mujeres.
La puntera no debe ser demasiado estrecha ni ancha.
La zona del taln debe ser ajustado y potente para que el retropi quede en su sitio.
Para escoger un buen calzado realizar estas comprobaciones: Al pisar, el tacn
debe apoyarse perfectamente. Al retroceder, el tacn de la suela no debe perder su




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forma. Al doblar, la suela no debe quedar arrugada.

8. Mantenimiento:
Llevar de 30-60 minutos el calzado nuevo durante los primeros das.
Comprobar todos los das el interior de los zapatos con la mano, para descubrir la
existencia de grietas, clavos o irregularidades.
Lustrar los zapatos regularmente para la buena conservacin de la piel.
Tener al menos dos pares de zapatos para dejar airear un par cada da.
Reparar las partes desgastadas del zapato.
No utilizar un calzado que deje a descubierto el taln y/o los dedos.
Nunca andar descalzo.

9. Equilibrio trmico: Es importante mantener los pies calientes, empleando ropa de abrigo.

No calentarlos por aproximacin directa a una fuente de calor (estufa, brasero).






























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TRABAJADOR SOCIAL

DENTRO DEL MODULO DE DiabetIMSS

Conoce, consulta y revisa el Manual del Aplicador, el Programa de Educacin en
Diabetes y la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes
Mellitus tipo2 para el desarrollo de cada sesin










Recibe al paciente y familiar acompaante, referido por el mdico familiar, solicitndole
la Cartilla Nacional de Salud y Solicitud UMF 4-30-200 con el aval del Jefe de Servicio
de Medicina Familiar para ser integrado a los grupos educativos del mdulo de
DiabetIMSS

Realiza la entrevista diagnstica e identifica las redes de apoyo que requiere para su
integracin al Mdulo de DiabetIMSS

Proporciona al paciente y familiar la informacin completa sobre los grupos educativos y
la importancia de ser parte de ellos, para lograr su auto control y mejorar su calidad de
vida

Sensibiliza al paciente y familiar sobre la importancia de asistir a la consulta, as como a
las 12 sesiones con duracin de 2 a 2.5 hrs. cada una, que conforman la estrategia
educativa de DiabetIMSS

Informa al paciente, que el mismo da de la sesin recibir consulta por el mdico del
mdulo

Aclara las dudas y verifica que la informacin proporcionada se haya recibido
correctamente, por el paciente y su familiar

Otorga cita en la agenda electrnica




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Informa al paciente y familiar, la fecha, hora y lugar en el que se llevar a cabo la sesin
grupal

Organizacin para la integracin de los grupos del mdulo de DiabetIMSS:

Elabora en conjunto con la Enfermera el calendario de sesiones educativas

Conformara 2 grupos por turno con 20 pacientes cada uno y no abrir nuevo grupo
hasta no tener conformado otro de veinte pacientes

Una vez conformado el grupo con 20 pacientes, informar a la enfermera para que de
fecha de inicio con la primera sesin

Elabora el perfil del grupo de acuerdo a los datos obtenidos en la entrevista e informa a
la Enfermera y a la Nutricionista Dietista las caractersticas del grupo, para que utilice la
tcnica ms adecuada en la sesin

El da de la sesin:


Solicita la cartilla nacional de salud, as como la agenda de autocontrol a los pacientes

Entrega a la enfermera la cartilla nacional de salud de los pacientes, as como la
agenda de autocontrol. Confirma su asistencia en la agenda electrnica y otorgar
nueva cita para la siguiente sesin educativa








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Reintegracin a Tratamiento Mdico-Grupal

Realiza la coordinacin con la Enfermera del mdulo para identificar a los pacientes que
no asistieron a la sesin

Realiza las acciones necesarias para la reintegracin del paciente al tratamiento mdico-
grupal

Identifica las causas de la inasistencia a su actividad grupal y realiza el anlisis de las
cinco primeras causas de inasistencia al grupo e informa al equipo de salud los
resultados de su intervencin

Otorga nueva cita en otro grupo, al paciente que no asisti a la sesin educativa pero
adems dar cita a la sesin que le corresponda con su grupo origen con la finalidad de
no perder ninguna sesin educativa y continuar con el grupo inicial

Atencin Social

Realiza las acciones e intervenciones necesarias en aquellos casos con problemtica
social que interfiera en el control y tratamiento mdico

Coordinacin con los integrantes del equipo de salud del mdulo

Participa en las reuniones con el equipo de salud del mdulo, con el fin de analizar las
estrategias de intervencin individual o grupal con el paciente, as como lo relativo a la
organizacin del mdulo

Analiza en coordinacin con el equipo multidisciplinario el informe de productividad
mensual








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INTERVENCION DE LA TRABAJADORA SOCIAL
FUERA DEL MDULO DE DiabetIMSS

Recibe al paciente y familiar acompaante, referido por el mdico familiar, para ser
integrado a los grupos de ayuda de pacientes con Diabetes

Realiza la entrevista diagnstica e identifica las redes de apoyo que requiere para su
integracin a los Grupos de ayuda fuera del mdulo

Identifica necesidades y expectativas de los pacientes as como redes de apoyo
necesarias para su integracin a los Grupos de Ayuda

Elabora el perfil del grupo con los datos obtenidos de la entrevista, para seleccionar
la tcnica adecuada para la integracin grupal

Se coordina con la Nutricionista-Dietista para su particin en las sesiones 5 y 6 y
fuera del mdulo, evitando programar ms de una sesin diaria por turno,
informando las fechas y horarios de participacin en las sesiones educativas

Desarrolla la estrategia de Grupos de Ayuda como se tiene conformada en las
Unidades de Medicina Familiar

Coordina con el Jefe de Servicio de Medicina Familiar el uso de los espacios dentro
de la unidad para el desarrollo de las sesiones educativas de los Grupos de Ayuda

Durante las sesiones educativa el personal de salud promueve la participacin de
los asistentes para aclarar dudas en relacin a las metas de control de acuerdo con
los criterios establecidos en la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y
Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2

Promueve la reflexin en los pacientes y familiares para lograr los cambios de
conductas favorables para el autocontrol y el autocuidado de su salud

Llevar al grupo al manejo y solucin de problemas entre los integrantes del grupo,
logrando una participacin activa, manejando las experiencias favorables en la
solucin de problemas

Permitir a los integrantes del grupo el manejo de sus emociones, ante su
enfermedad y las experiencias favorables de otros pacientes que lleven a la reflexin
al resto de los integrantes

Agradece a los pacientes su participacin y asistencia, otorgando nueva cita para la
siguiente sesin







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NUTRICIONISTA DIETISTA



Conoce, consulta, revisa la Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento
de la Diabetes Mellitus tipo 2, el Manual del Aplicador del Mdulo DiabetIMSS y al
Programa de Educacin en Diabetes, para el desarrollo y apoyo de sus temas en cada
sesin y en forma individual

Conoce la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, servicios bsicos de salud.
Promocin y educacin para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar
orientacin

Prepara material didctico para las sesiones educativas

Actividades de apoyo para el modulo de diabetIMSS



Coordina y acuerda con Enfermera la programacin de sesiones grupales sobre
alimentacin. Sesin 5 y 6

Coordina con la Trabajadora Social la programacin de las sesiones 5 y 6

Recibe de la Enfermera el calendario de las sesiones grupales en las que participa con
los temas de su competencia




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Organiza su consulta individual los das que otorgar las sesiones programadas

Participa en las sesiones en forma secuencial y de acuerdo a:

Manual del Aplicador
Programa de Educacin en Diabetes
La Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de la Diabetes
Mellitus tipo 2

Otorga la sesin educativa 5 y 6 de su competencia a pacientes del modulo de
DiabetIMSS. Que comprende los temas de:

Plato del bien comer, recomendaciones cualitativas y cuantitativas
Cuenta de hidratos de carbono y grasas, lectura de etiquetas

Identifica durante la sesin educativa problemtica sobre la alimentacin incentiva a
los pacientes para su reflexin y observa

Orienta y aclara dudas sobre el tratamiento nutricional

Al concluir la sesin educativa entrega y explica la tareas a los pacientes para llevar a
casa y realiza un prembulo de lo que se vera en la siguiente sesin a fin de incentivar al
paciente para que contine con sus asistencias al grupo

Se coordina con el Mdico del mdulo y la Enfermera a fin de proporcionar
recomendaciones nutricias individuales a los pacientes que as lo requieran

Participa en reuniones peridicas con el resto del equipo, para ajustar los
procedimientos a las condiciones locales y para asegurar su correcto funcionamiento

Analiza en coordinacin con equipo multidisciplinario el informe de productividad
mensual











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Intervencin individual:









Organiza y programa su consulta individual con el propsito de evitar que se empalmen
las sesiones con la consulta individualizada

Otorga la consulta individualizada a pacientes programados y espontneos

Otorga plan nutricional individual a peticin del mdico familiar de acuerdo al diagnstico
realizado derivado de la intervencin del equipo multidisciplinario

Valora y aplica la antropometra, realiza y determina los requerimientos energticos, plan
alimentario conforme indica el procedimiento para otorgar atencin de nutricin y
diettica en Unidades de medicina familiar 2640-003-005, al Manual del Aplicador del
Mdulo DiabetIMSS y al Programa de Educacin en Diabetes

Emite diagnstico nutricio

Entrega, explica y verifica la comprensin sobre el esquema diettico y aclara dudas al
paciente y/o cuidador sobre su tratamiento nutricional

Conocer y aplicar los criterios de manejo para la consulta individual y de sesiones
grupales












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Grupo Verde: Verduras y Frutas:
Aportan principalmente agua, fibra, vitaminas y minerales

Grupo Amarillo: Cereales y Tubrculos
Aportan principalmente energa (caloras). Algunos son una buena fuente de
fibra y de protenas

Grupo Rojo: Leguminosas y Alimentos de Origen Animal
Aportan principalmente protenas, hierro, grasas y vitaminas


Medidas Antropomtricas

Las medidas ms utilizadas para esta estrategia son:

Peso
Talla
Circunferencia de cintura
entre otras

Se utilizan para determinar y evaluar el estado nutricio

Peso: Es un indicador antropomtrico ms utilizado, no solo inicialmente para conocer el
estado de nutricin si no tambin como registro diario, durante el curso de una terapia
nutricional, para el profesional de la nutricin se utiliza tambin para el clculo de los
requerimientos de energa, protenas, control de lquidos y es un indicador para el
cambio del estado nutricio

Peso en kilos (Kg.)

Instrumento: Bscula

El peso debe emplearse siempre en una bscula con una precisin mnima de una
diferencia de 100g. Esta debe estar calibrada constantemente o bien antes de cada
medicin

Como se debe pesar a un sujeto?:

Verifica que la bscula se encuentre en ceros




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Pide al paciente:
Se quite Zapatos
Quite los objetos como monedas, bolsas entre otros
Quede con la ropa lo mas ligero posible
Suba a la bscula
Colocarse en el centro de la bscula
Posicin recta
De espaldas a la bscula
Los brazos deben colgar de manera libre a lado del tronco

Nota: Se pide al paciente que cuando se vaya a pesar tenga presente haber evacuado vejiga e intestino
preferentemente.

Como obtener el peso ideal en un paciente:

Puede guiarse atreves de tablas o por la formula siguiente:

TALLA CM / 2 20 en HOMBRES
TALLA CM / 2 25 en MUJERES

Talla (Estatura): Es un indicador clnico de crecimiento esqueltico dado que a
diferencia de la ganancia de peso no esta incluida en la acumulacin de agua y grasa

Talla en centmetros o metros (mts)

Instrumento: Estadmetro, infantmetro

Para adolescentes y adultos la tcnica de medicin consiste en que el paciente debe
de estar descalzo, colocado de espaldas al estadmetro con los talones juntos puntas
separadas, hombres y cabeza en contacto con plano vertical. La cabeza debe
mantenerse erguida, con el borde orbital inferior en el mismo plano horizontal que el
conducto auditivo externo (plano de Frankfurt), los brazos deben colgar de manera libre
a lado del tronco

Para infantes la talla se toma desde el nacimiento a los 3 aos de edad se medir desde
la longitud del borde de la cabeza hasta el taln. La tcnica consiste en acostar al menor
en una mesa con una regleta, una cabecera fija de madera y un extremo mvil de
madera, se requiere de la ayuda de un asistente para verificar que el nio este en una
posicin completamente longitudinal, en contacto con la cabecera y la tabla mvil la cual
se ajusta a la planta de los pies del nio sin presionar y se mide la longitud




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Circunferencia de cintura

Es un indicador para conocer el riesgo en el desarrollo de las complicaciones
metablicas relacionadas con la obesidad de acuerdo con la Circunferencia de Cintura

Es manera muy sencilla de saber si se tiene riesgos para la salud con tan solo medirse
la cintura. En las mujeres, la circunferencia debe de encontrarse en 80 centmetros y en
el hombre debe 90 centmetros, y si en ambos casos es mayor se corre el riesgo de
sufrir cardiopatas, diabetes y enfermedades cardiovasculares

Como se toma la circunferencia de cintura:

Se solicita al paciente
Alzar camisa o blusa
Quitar el cinturn
Desabrochar falda, pantaln
Colocarse erguido
Con el abdomen relajado
Los brazos a lado del tronco
Los pies juntos


Se coloca una cinta no elstica alrededor del paciente en plano horizontal en la parte
mas estrecha del dorso. (Altura del ombligo)

Para medir la circunferencia de cintura se localiza el punto superior de la cresta ilaca, se
coloca la cinta alrededor del abdomen a este nivel, asegurar que la cinta no apriete y
est en paralelo con el piso. La medicin se hace al final de la expiracin normal

Permetro abdominal.- Datos internacionales han permitido relacionar un dimetro de
cintura elevado con aumento del riesgo de padecer enfermedad cardiovascular y otras
enfermedades metablicas. Este indicador se relaciona con el acumulo de grasa
abdominal y grasa corporal total, es por ello que la OMS lo recomienda

Nota. Para disminuir la circunferencia de la cintura es necesario hacer ejercicio y comer
saludable





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Interpretacin:


ndice de Masa Corporal (I.M.C.): Es el cociente entre el peso de una persona y su
altura (expresada en metros) elevada al cuadrado. Es sumamente importante para
conocer el estado nutricional de cada persona

Es una manera sencilla de obtener y universalmente acordada para determinar si una
persona tiene un peso adecuado

En la prctica clnica, la grasa corporal se estima de una forma muy simple: utilizando
una frmula que combina peso y altura. Para traducir las medidas corporales en un
ndice, se utiliza la formula del IMC (ndice de Masa Corporal), que relaciona el peso y la
estatura, aunque adems se cuenta con tablas que ya tienen calculado el promedio

Conocer el IMC es importante porque sirve para saber qu clase de complicaciones
puede tener la salud a causa de la obesidad

Esto es posible porque el valor que se obtiene como resultado de la frmula indica qu
tipo de obesidad tiene y sus posibles consecuencias. El ndice de Masa Corporal es un
mtodo de clculo aceptado universalmente para poder determinar el grado de sobrepeso
u obesidad de una persona


Riesgo de complicaciones
metablicas
Mujeres Hombres
Normal 80 cm 90 cm
Inicia Riesgo 81 a 87.9 cm 91 a 101.9 cm
Riesgo > 88 cm >102 cm




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La ecuacin fue desarrollada a mediados del siglo pasado por Lambert Adolphe Jacques
Qutelet, matemtico belga y se basa en relaciones entre el peso y la estatura de una
persona

La formula utilizada es:

I.M.C. = PESO / (ESTATURA)
2
Divida el peso en kilogramos entre su estatura en metros elevada al cuadrado


Ejemplo: si su peso es de 100 Kg. y su estatura 1.8 mts. el I.M.C ser:
IMC= 100 / (1.8)
2
= 100 / 3.24 = 30.86
El resultado es Obesidad I

Clasificacin IMC (kg/m
2
)

Valores principales Valores adicionales
Infrapeso <18,50 <18,50
Delgadez severa <16,00 <16,00
Delgadez moderada 16,00 - 16,99 16,00 - 16,99
Delgadez aceptable 17,00 - 18,49 17,00 - 18,49
Normal 18,50 - 24,99
18,50 - 22,99
23,00 - 24,99
Sobrepeso 25,00 25,00
Preobeso 25,00 - 29,99
25,00 - 27,49
27,50 - 29,99
Obeso 30,00 30,00
Obeso tipo I 30,00 - 34-99
30,00 - 32,49
32,50 - 34,99
Obeso tipo II 35,00 - 39,99
35,00 - 37,49
37,50 - 39,99
Obeso tipo III 40,00 40,00


Fuente: Organizacin Mundial de la Salud - O.M.S. 2007 Qutelet

Recuerde que el ndice de Masa Corporal (IMC), se traduce en el peso del sujeto y su
talla elevada al cuadrado y este permite clasificar la obesidad y establecer la relacin que
existe con la magnitud del riesgo





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ESTOMATLOGO



Aspectos Bucodentales:

Existe una predisposicin del paciente con diabetes mellitus para las infecciones
estomatolgicas atribuibles en su mayora por la xerostoma que producen algunos
medicamentos, lo que favorece de este modo proliferacin bacteriana, siendo de mayor
frecuencia los abscesos periodontales

Cuando el paciente diabtico llega a perder algn rgano dentario o siente molestias,
tiende a decidir alimentos que son ms factibles de masticar y digerir, corriendo el riesgo de
salirse del plan alimentario prescrito por el nutricionista-dietista, de ah que la coordinacin
entre los especialistas debe ser estrecha para la atencin integral

El trabajo coordinado entre el mdico y el estomatlogo, garantiza el xito en el tratamiento
dental y hace que el manejo y respuesta al mismo, sea con xito, igual que en los
pacientes no diabticos. Una vez que haya concluido el tratamiento integral en el servicio
de estomatologa por lo menos deben tener un examen bucal cada 6 meses en el servicio

Deteccin de factores de riesgo:

Deteccin de placa dentobacteriana y/o sarro
Deteccin de gingivitis
Deteccin de periodontopatas
Deteccin de movilidad dentaria
Prtesis removibles y fijas mal ajustadas
Deteccin de lceras con ms de 10 das de evolucin
Deteccin de xerostoma
Candidiasis
Lesiones en tejidos blandos




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La atencin estomatolgica integral constituye una de las prioridades en el manejo del
paciente Diabtico e incluye los procedimientos mdicos y quirrgicos descritos en la
Gua Tcnica para otorgar Atencin Estomatolgica en Unidades de Medicina Familiar y
que engloban acciones de promocin, prevencin y curativas. Se otorgar en el servicio
de estomatologa de la unidad de medicina familiar; en cada una de las consultas

El envo oportuno del paciente al servicio de estomatologa previene en gran medida las
complicaciones




PSICLOGO CLNICO (En Unidades que cuenten con este personal)

Intervencin Grupal:

Coordina y asesora a la enfermera y trabajadora social para planear la dinmica de los
grupos

Participa en el adiestramiento al equipo de salud sobre eleccin y aplicacin de tcnicas
de modificacin de conducta

Participa en las sesiones y reuniones peridicas para la intervencin en la terapia
conductual, cuando se cuente con el recurso en la UMF


Intervencin individual:

Otorga atencin psicolgica a pacientes en los que se detecten problemas
emocionales

Realiza la intervencin, evaluacin y seguimiento a los pacientes identificados

Retroinforma al paciente sobre la evolucin de su patologa










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Coordinadora de Asistente Medica


Recibe de la Trabajadora Social o Trabajador Social Clnico la Solicitud UMF 4-30-200
de los veinte pacientes que conforman el Grupo DiabetIMSS e identifica la fecha de la
primera sesin

Elabora la Relacin de integrantes del Grupo DiabetIMSS 2640-021-011 en tres tantos y
entrega dos tantos a la Enfermera General

Archiva un tanto de la Relacin de integrantes del Grupo DiabetIMSS 2640- 021-011
en carpeta de trabajo

Se Coordina con Enfermera para conocer las fechas de las sesiones programadas

Otorga citas subsecuentes para la atencin mdica con base a las sesiones educativas
e indicacin mdica

Registra la fecha y hora en la cartilla Nacional de Salud

Informa al paciente o familiar la cita mdica correspondiente


Nota: Deber coincidir la sesin grupal y cita mdica





FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES DEL PROGRAMA DIABETIMSS
Jefe de Servicio
revisa y autoriza
el envo
Enfermera
Coordinan y/o conduce las sesiones educativas
Participan en reuniones con grupo multidisciplinario
Identifican a pacientes con problemas (mdicos,
familiares sociales)
Sensibilizan y orientan al paciente
Verifica criterios
Realiza nota e HC
Solicita Aux Dx
TRABAJO SOCIAL MEDICO FAMILIAR
Recibe y entrevista al paciente
Verifica redes de apoyo
Registra agenda de grupo
Requisita agenda de autocontrol
de DiabetIMSS
Reintegra a Tx Med y grupal
Pacientes
DM
con criterios
de inclusin
Atencin Grupal
Consulta DiabetIMSS
Trabajo Social
Recoge cartilla Nacional de salud agenda
de autocontrol DiabetIMSS
Registra asistencia a la sesin educativa
Otorga cita de prxima sesin educativa
Entrega carnet a enfermera
Enfermera General
Recibe cartilla de nacional de salud y
agenda de autocontrol
Realiza y ensea al paciente
somatometra y signos vitales
Entrega carnet y agenda de autocontrol
al Mdico Familiar
Mdico Familiar
Acuerda con Enf la secuencia de consulta
Revisa en la hoja de control de DM - Otorga
consulta
Analiza resultado de estudios de laboratorio.
Retroinforma al paciente
Evala metas de control y ajusta tratamiento
Otorga: receta,, solicitud Aux Dx, etc.
Participan en reuniones con grupo
multidisciplinario
Evala desempeo de la atencin grupal.
Estomatlogo
Recibe pacientes derivados del MF
Otorga consulta
Cita semestral
Individual
Determina requerimientos
energticos
Aplica antropometra
Otorga plan nutricional
Aclara dudas
Psicologa
Recibe y evala casos crticos
Brinda asesora en dinmica grupal
Orienta sobre eleccin y aplicacin
de tcnicas
Grupal
Coordina c/Enf y TS sesiones
educativas 5 y 6
Proporciona Educ y
orientacin alimenticia
Aclara dudas
Nutricionista-Dietista
Jefe de servicio
Evala
Retroinforma
Incentiva
SI
No cumple criterios
Se ofrece otra
estrategia grupal
Mdulo DiabetIMSS
Elabora relacin de
integrantes
Se coordina con
Enfermera
Otorga cita mdica
subsecuente
COORDINADORA DE
ASISTENTES
MDICAS