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    Ficha Acogida Caritas

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    Joaquín Mestre
    Este documento es una ficha de acogida de Cáritas que recoge los datos personales, familiares, formativos, laborales, económicos, de vivienda y situación de una persona. La ficha incluye información sobre la demanda inicial de la persona, su situación socioeconómica, sanitaria y jurídico-administrativa, así como un apartado para el seguimiento de la intervención de Cáritas con la persona.

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    Ficha Acogida Caritas

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    FICHA DE ACOGIDA

    N Expediente
    C.D Valencia

    Fecha de alta

    N Expediente SICCE
    Parroquia / Programa ______________________________________________________________
    Poblacin __________________________ Arciprestazgo ______________________Vicara _____
    Persona que atiende_______________________________________________________________
    VIENE POR:
    Iniciativa personal
    Derivado por servicios sociales formalizada por escrito
    Derivado por servicios sociales informalmente por comunicacin verbal
    Procedente de otras organizaciones ________________________________________________________________
    DEMANDA INICIAL (Solicitudes)
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    DATOS PERSONALES
    Apellidos: ____________________________________________________ Nombre __________________________
    DNI/NIE ________________________________________ Pasaporte _____________________________________
    Fecha de nacimiento: __________________________________ Estado civil: _______________________________
    Lugar de nacimiento _____________________________________
    Sexo:

    Hombre

    Mujer

    Nacionalidad:___________________________

    Fecha de llegada _________________________________

    Sin hogar

    Domicilio actual _________________________________________________________ C.P ___________________


    Localidad: ________________________________Tel _______________________ Tel _______________________
    Domicilio empadronamiento: ___________________________________________________
    Ciudadano:

    Espaol
    Extracomunitario
    Comunitario no espaol
    Familiares de comunitarios
    Extracomunitario familiar de espaol

    Tipo de autorizacin:

    No empadronado
    No sabe/no contesta

    Irregular
    Indocumentado
    Autorizacin Estudiante
    Autorizacin Residencia
    Autorizacin Residencia y Trabajo
    Tarjeta Comunitaria
    Estatuto refugiado
    __________________________________________________

    SITUACIN SOCIO-FAMILIAR
    Nombre y apellidos

    Octubre 2010

    Parentesco

    Edad

    Situacin

    Residencia

    Observaciones

    DOC. Ac. 01.01

    NIVEL FORMATIVO
    Analfabeto

    Sin estudios

    Ciclo formativo grado superior

    E. Primario

    E. Secundarios

    E. Universitarios

    Ciclo formativo grado medio

    Otros _____________________________________

    Observaciones_____________________________________________________________________________________
    SITUACIN LABORAL
    Profesin: ________________________________________________________________________________________
    Situacin actual:

    Empleado en ________________________

    Tipo de contrato _____________________________

    Pensionista por _____________________________

    Labores del hogar

    Desempleado: fecha ltimo trabajo con contrato________ Fecha inscripcin Servef __________
    Observaciones_____________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
    DATOS DE LA VIVIENDA
    Tipo de Vivienda
    Sin vivienda

    Piso

    Albergue

    Rgimen de tenencia:
    Alquilada

    Habitacin

    Compartida

    Infravivienda

    Otra ________________

    Propia pagada

    Propia pagando: euros mes __________________________________

    Compartida

    Acogido en _________________________________________________

    Cedida

    Coste euros/mes ________________


    Observaciones: ____________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
    SITUACIN ECONMICA
    Ingresos familiares:

    Sin ingresos regulares

    Ingresos por el trabajo

    Pensionista por ________________

    Renta garantizada

    Desempleo
    Otros __________________________

    Euros mes: ____________ Fecha inicio ____________________ Fecha finalizacin __________________

    SITUACIN SANITARIA
    Cobertura Sanitaria:
    Discapacidades:

    Sin Cobertura
    Fsica

    TAS (Seguridad Social)

    Psquica

    Certificado discapacidad ________%


    Adicciones:

    Alcohol

    Drogas

    Seguro Privado

    Enfermedad Mental por__________________________________


    Grado Dependencia: ____________________________________
    Juego

    Otras _______________________________________

    Observaciones: ___________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________

    SITUACIN JURDICO-ADMINISTRATIVA
    Causas pendientes ________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    Observaciones: ___________________________________________________________________________________
    COLECTIVO O SITUACIN PRINCIPAL
    Sealar de 1 a 3 por orden de importancia el colectivo que mejor describe su situacin.
    Persona en situacin de pobreza y/o exclusin
    VIH-SIDA

    Persona sin hogar

    Drogodependientes (incluye alcohlicos)

    Trabajadores desempleados

    Prostitucin

    Inmigrantes
    Enfermedad mental

    ______________________________________

    DESCRIPCIN SITUACIN GLOBAL Y PROBLEMATIVA PRINCIPAL


    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    AUTORIZACIN PARA LA RECOGIDA Y TRATAMIENTO DE DATOS
    Por favor, antes de firmar lea detenidamente esta informacin.
    Mediante la cumplimentacin y firma de este formulario, el interesado acepta y autoriza expresamente que sus
    Datos Personales, incluidos aquellos que hacen referencia a salud, origen racial y religin, sean recogidos y tratados
    con la finalidad de favorecer su insercin social y laboral, en la forma y con las limitaciones y derechos que recoge
    la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal (LOPD).
    AsImismo se le informa de lo siguiente:
    1.- Sus datos sern incorporados a un fichero cuya responsable es CRITAS DE _________________ (en adelante
    CRITAS), con domicilio en ___________________ , C/ __________________________________ , n _______,
    D.P. __________ ,con CIF ______________________ , miembro de la Confederacin de Critas Espaola1.
    2.- Sus datos estarn a disposicin de la Confederacin Critas, formada por las Critas cuyas denominaciones y
    domicilios figuran en www.caritas.es, reconocindole la posibilidad de ejercitar sus derechos en tales domicilios.
    Igualmente, sus datos podrn ser utilizados y cedidos a otras entidades dentro del trabajo de intervencin social y
    acompaamiento desarrollado.
    3.- De acuerdo con la legislacin vigente, el interesado tiene derecho a ejercer los derechos de acceso, rectificacin,
    cancelacin y oposicin en la forma prevista en la citada Ley Orgnica y en su reglamento de desarrollo,
    dirigindose por escrito al domicilio social de CRITAS.
    El abajo firmante autoriza a Critas para la utilizacin, tratamiento y comunicacin de mis datos en el conjunto de la
    Confederacin Critas Espaola exclusivamente para el trabajo de intervencin social que dicha entidad desarrolla.
    Firmado en _________________________ a ............... de ...................................................... de ...................
    (Firma del participante) (Si es menor de edad, firma del tutor/a, padre/madre)

    Critas es una entidad sin nimo de lucro que trabaja procesos de insercin social y laboral.

    DEMANDA, INTERVENCIN Y SEGUIMIENTO


    Fecha / Persona que atiende / Qu se solicita / Qu respuesta damos
    ________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________________
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