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    Formulario 1000aaa

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    Paraguay De La Cruz Joel
    Este documento contiene una declaración jurada para solicitar la afiliación al Programa Pensión 65. En ella, el declarante afirma cumplir con los requisitos del programa, como tener al menos 65 años, no recibir otra pensión pública o privada, y proporcionar información veraz. También se compromete a reportar cualquier cambio en sus condiciones e incluye sus datos personales y firma para finalizar el trámite.

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    Paraguay De La Cruz Joel
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    Descripción original:

    FEFEWFWEF

    Título original

    Formulario-1000aaa

    Derechos de autor

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    DECLARACI Ó N JURADA N° Expediente: ____________ ____ _

    FORMULARIO PARA TRAMITE DE AFILIACIÓN AL PROGRAMA


    1000 Fecha recepción: ___________ ___ _
    PENSION 65
    Aprobada por R D N° 023-2013 –MIDIS/P65 -DE, modificada por RD N° 0 82-2013 –MIDIS/P65 -DE
    Mediante el presente documento:
    Yo, ___________________________________________________________________________________________, Identificado (a) con Documento
    Nacional de Identidad Nº____________________________, de Nacionalidad peruana, nacido(a) el día _____________ del mes de
    _______________________, del año __________________, y con domicilio actual en:

    __________________________________ _________________________________________ _______________________________________


    (Departamento) (Provincia) (Distrito)

    ______________________________________________________________ ______________________________________________________
    (Centro Poblado) (Caserío/Anexo)

    ___________________ ____________________________________________________ ____________________ __________________


    (Tipo de Vía: Av./Jr./Calle) (Nombre de Vía) (Nº de Puerta) (Interior)

    ____________________________________________________________ __________________________________________________
    (Urbanización/Asociación/AAHH) (Manzana y lote).

    ____________________________________________________________________________________________________________
    (Referencia).
    Declaro bajo juramento lo siguiente:

    1º Cumplo con todos los requisitos previstos en el artículo 3 del Decreto Supremo Nº081-2011-PCM y modificatorias para acceder a la subvención económica mensual
    del Programa Nacional de Asistencia Solidaria “Pensión 65”, los cuales detallo a continuación:

    a. Tengo como mínimo sesenta y cinco (65) años de edad.

    b. He proporcionado información veraz para mi calificación socioeconómica y mantengo la misma condición en la que he sido evaluado por el Sistema de
    Focalización de Hogares (SISFOH).

    c. No percibo pensión o subvención alguna que provenga del ámbito público o privado incluyendo a ESSALUD.

    d. No soy usuario de algún programa social con excepción del Programa Nacional de Apoyo Directo a los Más Pobres “JUNTOS”, el Seguro Integral de Salud
    (SIS), Programas de Alfabetización, Programas de Asistencia Alimentaria; y los Programas de Reparaciones a que hace referencia la Ley Nº 28592 - Ley que
    crea el Plan Integral de Reparaciones (PIR), su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo Nº 015-2006-JUS, y demás disposiciones modificatorias y
    complementarias.

    e. Adjunto copia de mi Documento Nacional de Identidad.

    2º Soy responsable de la veracidad y exactitud de los datos consignados en la presente Declaración Jurada que presento a efectos de acceder a los beneficios del Programa
    Nacional de Asistencia Solidaria “Pensión 65”; y de comprobarse falsedad en lo declarado me someto a las sanciones establecidas en el Artículo 32.3 de la Ley del
    Procedimiento Administrativo General, Ley N° 27444 y a las acciones penales por los Delitos contra la Fe Pública previstos en el Código Penal. Así mismo autorizo al Banco
    de la Nación a vigilar mi cuenta de ahorros y/o revertir a favor del Programa Nacional de Asistencia Solidaria - Pensión 65 aquellas sumas que hubiesen sido abonados a
    mi favor en caso se identifique una posible pérdida de los requisitos.

    3º Conozco las sanciones contenidas en la Ley Nº27444, Ley de Procedimiento Administrativo General, y en el Código Penal.

    4º Estoy obligado a reportar inmediatamente al Programa Pensión 65 la pérdida de uno o más requisitos establecidos en el numeral 1 de la presente Declaración Jurada
    mediante el Formulario: Solicitud de desafiliación 1, perdiendo el derecho a continuar recibiendo la subvención correspondiente. De lo contrario, estaré obligado a restituir
    el monto de la subvención percibida indebidamente más los correspondientes intereses.

    En la localidad de ______________________________, a los _________ días del mes de ___________________ del año 202_____

    Firma del declarante Huella digital del declarante

    Recibido por: _____________________________________________ Aprobado por: _____________________________________________

    __________________________________ Fecha:____/___/___ ___________________________________ Fecha:____/___/___


    Firma del Funcionario de la Municipalidad Firma del Alcalde o Funcionario autorizado

    1 El Formulario: Solicitud de Desafiliación se encuentra en la página web: www.pension65.gob.pe

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