GPC Asfixia Neonatal

GUA DE PRCTICA CLNICA
gpc
Diagnstico y
Tratamiento de la
A SFIXIA N EONATAL
Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSSIMSS-632632-13
Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal
Avenida Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
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Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran
que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin
y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico
de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos
disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos,
imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o
logotipos.
Deber ser citado como: Diagnstico y Trat
Tratamiento de la Asfixia Neonatal.
Neonatal . Mxico: Secretara de Salud, 2011.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
CIE-10 P21.0 Asfixia del nacimiento, severa

P21.1 Asfixia del nacimiento, leve y moderada
P21.9 Asfixia del nacimiento, no especificada
P21X Asfixia del nacimiento
GPC: Diagnstico y Tratamiento de Asfixia Neonatal
Coordinadora:
Pediatra Neonatologa
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Coordinadora de Programas Mdicos.

Divisin de Excelencia Clnica. CUMAE. IMSS
Dra. Ana Mara Aguilar Solano
Instituto Mexicano del Seguro

Social
Adscrita a la Unidad de Cuidados Intensivos

Neonatales de la UMAE Hospital General del
CMN La Raza. Ciudad de Mxico
Dr. Bonifacio Caballero Noguz

Social
Coordinador de Programas Mdicos.

Divisin de Atencin Gineco-obsttrica y
Perinatal.
Coordinacin de reas Mdicas. IMSS
Dra. Ana Teresa Chvez Ramrez

Social

Neonatales de la UMAE Hospital General del
CMN La Raza. Ciudad de Mxico
Dr. No Hernndez Romero
Pediatra Neonatologo

Social
Adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos

Neonatales de la UMAE HGO No. 3 CMN La
Raza. Ciudad de Mxico
Dra. Luz Anglica Ramrez Garca

Social

Neonatales UMAE HGO No. 4 Lus Castelazo
Ayala. Ciudad de Mxico
Pediatra

Social
Adscrito al servicio de Pediatra del HGZ No.

48. Ciudad de Mxico

Social
Adscrita al Hospital Regional No 36 Puebla,

Puebla
Virginia Rosario Corts Casimiro

Autores:
Dr. Juan Luis Trejo Maya

Validacin interna:
Dra. Socorro Mndez Martnez
ndice
1. Clasificacin ............................................................................................................................................... 5
2. Preguntas a responder por esta gua ..................................................................................................... 6
3. Aspectos generales .................................................................................................................................... 7
3.1 Antecedentes ....................................................................................................................................... 7
3.2 Justificacin ......................................................................................................................................... 7
3.3 Objetivo de esta gua .......................................................................................................................... 8
3.4 Definicin.............................................................................................................................................. 8
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................. 9
4.1 Diagnstico........................................................................................................................................ 10
4.1.1 Factores de Riesgo .................................................................................................................. 10
4.1.2 Cuadro Clnico .......................................................................................................................... 15
4.1.2.1 Acidosis Metablica ......................................................................................................... 17
4.1.2.2 Apgar .................................................................................................................................. 19
4.1.2.3 Falla Orgnica Mltiple............................................................................................... 22
4.1.2.3.1 Falla Neurolgica.................................................................................................... 24
4.1.2.3.2 Falla Cardiaca .......................................................................................................... 26
4.1.2.3.3 Falla Renal. ............................................................................................................... 29
4.1.2.3.4 Falla Digestiva y Heptica .................................................................................... 35
4.1.2.3.5 Falla Hematolgica ................................................................................................ 36
4.1.2.3.6 Falla Respiratoria ................................................................................................... 38
4.1.2.3.7 Eje Hipotlamo-Hipfisis-Suprarrenal ................................................................ 39
4.2 Tratamiento ...................................................................................................................................... 41
4.2.1 Reanimacin Neonatal............................................................................................................. 41
4.2.2 Asistencia Ventilatoria ........................................................................................................... 53
4.2.3 Nutricin ................................................................................................................................... 54
4.2.4 Neuroproteccin ...................................................................................................................... 55
4.2.5 Otras Medidas Indispensables ............................................................................................... 57
4.3 Pronstico y Seguimiento ............................................................................................................... 59
5. Anexos ....................................................................................................................................................... 64
5.1. Protocolo de bsqueda .................................................................................................................. 64
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin ............................. 66
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad.................................................................................. 68
5.4 Diagramas de Flujo .......................................................................................................................... 72
5.5 Algoritmos ........................................................................................................................................ 73
6. Bibliografa .............................................................................................................................................. 76
7. Agradecimientos. ..................................................................................................................................... 79
9. Comit acadmico. ................................................................................................................................... 80
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador ........................................................................ 81
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica................................................................................. 82
1. Clasificacin
Catlogo maestro: IMSSIMSS-632632 -13
Profesionales de
la salud
Mdicos Pediatras y Neonatlogos
Clasificacin de
la enfermedad
CIE-10:
P21.0 Asfixia del nacimiento, severa
P21.1 Asfixia del nacimiento, leve y moderada
P21.9 Asfixia del nacimiento, no especificada
P21X Asfixia del nacimiento
Categora de
GPC
Usuarios
potenciales
Tipo de
organizacin
organizacin
desarrolladora.
Poblacin
blanco.
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Impacto
esperado en
salud.
Metodologaa.
Segundo y tercer nivel de atencin

Mdicos Pediatras y Neonatlogos
Instituto Mexicano del Seguro Social
Recin nacidos de termino y Recin nacidos prematuros
Diagnstico
Clnico
Auxiliares diagnsticos
Tratamiento
Reanimacin neonatal
Tratamiento de soporte
Pronstico y Seguimiento
Limitar los daos producidos por la asfixia
Deteccin oportuna de complicaciones
Reduccin del tiempo de hospitalizacin
Disminucin de secuelas
Elaboracin de gua de nueva creacin: revisin sistemtica de la literatura, revisiones y otras fuentes, seleccin de las revisiones y otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias
con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Mtodo de
validacin y
adecuacin.
Enfoque de la GPC: responder preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de nueva creacin
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: 61
Guas seleccionadas: 0
Revisiones sistemticas: 5
Ensayos controlados aleatorizados:2
Otras fuentes seleccionadas: 54
Mtodo de
validacin
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social,
Revisin institucional:
Validacin externa:
Verificacin final:
Conflicto de
inters
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Registro y
actualizacin
Catlogo Maestro IMSSIMSS- 632632 - 13 Fecha de Publicacin: 21 de marzo 2013 Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5
aos posteriores a la publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs del
portal: www.cenetec.salud.gob.mx
2. Preguntas a responder por esta gua
1. Cmo se define a la asfixia neonatal?

2. Cules son los factores riesgo maternos y fetales que estn relacionados con la asfixia en el
recin nacido?
3. Cmo se establece el diagnstico de asfixia neonatal?
4. Cul es la mejor estrategia de reanimacin neonatal en el recin nacido asfixiado?
5. Cules son los auxiliares diagnsticos tiles en el recin nacido con asfixia neonatal?
6. La valoracin Apgar es un criterio objetivo para diagnstico de asfixia neonatal?
7. Cundo se establece el diagnstico de dao multisistmico en el recin nacido con asfixia
neonatal?
8. Cmo se limita el dao multisistmico en el paciente con asfixia neonatal?
9. Cul es el pronstico de los recin nacidos con asfixia?
3. Aspectos
Aspectos generales
3.1 Antecedentes
Al momento del nacimiento, en el recin nacido se producen cambios fisiolgicos rpidos y complejos,
generalmente esta transicin ocurre sin problemas y sin necesidad de la intervencin de los profesionales
de la salud. Sin embargo, entre el 5 y 10% de los recin nacidos requiere algn grado de reanimacin,
que puede variar desde estimulacin simple hasta la necesidad de asistencia mecnica a la ventilacin.
(Wall SN, 2009)
La incidencia de la asfixia neonatal vara entre los diferentes centros en donde se atiende el nacimiento,
tambin influye en esta variacin que los criterios para considerar el diagnstico de asfixia neonatal son
diferentes entre los diferentes centros, sin embargo se ha estimado que a nivel mundial entre el 0.2 y
0.4% de los recin nacidos presenta algn grado de asfixia. (Murgua SMT, 2005)
En Mxico en el 2003 se registraron 2 271 700 nacimientos y 20 806 defunciones neonatales; la
principal causa de muerte en el periodo neonatal fue asfixia con 10 277 decesos, lo que representa el
49.4% del total de las defunciones. (Murgua SMT, 2005)
Para lograr disminuir la mortalidad infantil es indispensable crear estrategias para prevenir la asfixia en el
periodo perinatal, mediante la identificacin y tratamiento oportuno de las condiciones que afectan el
bienestar fetal. (Murgua SMT, 2005).
3.2 Justificacin
A nivel mundial nacen aproximadamente 130 millones de nios cada ao; casi 3.3 millones nacen
muertos y ms de 4 millones fallecen en los primeros 28 das de vida. Aproximadamente 23% de los 4
millones de muertes neonatales son atribuibles a asfixia.
La Organizacin Mundial de la Salud considera que la tasa mundial de Asfixia al nacimiento es de
10.8/1000 nacidos vivos, este porcentaje se eleva 44.7% en los recin nacidos menores de 1500 g,
con una tasa de letalidad cercana al 50%. En pases en vas de desarrollo estas cifras varan
enormemente, en el continente Africano se presenta una tasa mayor de 60, existe un reporte de una
regin (Eritrea) con un porcentaje de 1.54% en el 2010; en el Continente Americano Cuba reporta una
de las tasas ms bajas con 0.3% (Len PA, 2010).
En la mayora de los pases no existen estadsticas certeras sobre la magnitud del problema de asfixia
neonatal, aunque sta representa una de las principales causas de muerte en el periodo neonatal,
estimaciones realizadas por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) sealan que ms de un milln de
recin nacidos que sobreviven a la asfixia desarrollan parlisis cerebral, problemas de aprendizaje y del
desarrollo.
La mayora de los eventos de hipoxia se presentan en la etapa fetal. Aproximadamente el 5% ocurre
antes del inicio del trabajo de parto, 85% durante el parto y el 10% restante durante el perodo
neonatal. (Volpe J, 2001).
3.3
3.3 Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica: Diagnstico y Tratamiento de la Asfixia Neonatal,

Neonatal, forma parte de las guas
que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Desarrollo de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de
accin que considera el Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Identificar en forma temprana los factores de riesgo para asfixia neonatal en la madre y el recin
nacido.
2. Realizar diagnstico temprano de la asfixia neonatal
3. Iniciar tratamiento oportuno de la asfixia neonatal
4. Fomentar el Programa Nacional de Reanimacin Neonatal en todos los hospitales que atienden
recin nacidos
5. Disminuir la mortalidad y morbilidad asociadas a la asfixia neonatal
6. Disminuir las secuelas secundarias a la asfixia neonatal
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.4
3.4 Definicin
La Academia Americana de Pediatra y el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos establecieron

desde 1996 que para considerar el diagnstico de Asfixia Neonatal se deben cumplir las siguientes
condiciones: acidosis metablica con pH menor a 7. 00 en sangre de cordn umbilical, puntaje de Apgar
menor o igual de 3 a los 5 minutos y alteraciones neurolgicas y/o Falla orgnica mltiple (AAP/ACOG,
1996).
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin

obtenida de la informacin disponible la cual fue organizada segn criterios relacionados con las
caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las
originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las
recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel
de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin,
las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Nivel
Nive l / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 5.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
Evidencia
Recomendacin
/R
Buena prctica
4.1 Diagnstico
4.1.1 Factores de Riesgo
Nivel / Grado
Factores de riesgo
Maternos
Maternos
Hemorragia en el tercer trimestre

Infecciones (urinaria, corioamnionitis, spsis,
etc.)
Hipertensin inducida por el embarazo
Hipertensin crnica
Anemia
Colagenopatas
Intoxicacin por drogas
Comorbilidad obsttrica
10
III
[E: Shekelle]
Len PA, 2010
III
[E: Shekelle]
Hankins GD, 2003
terotero- placentarios
Anormalidades de cordn
- Circular de cordn irreductible
- Procbito
- Prolapso de cordn umbilical
Anormalidades placentarias
- Placenta previa
- Desprendimiento prematuro de placenta
Alteracin de la contractilidad uterina
- Hipotona uterina
- Hipertona uterina
Anormalidades uterinas anatmicas
- tero bicorne
III
[E: Shekelle]
Len PA, 2010
III
[E: Shekelle]
Hankins GD, 2003
Obsttricos
Lquido amnitico meconial

Incompatibilidad cfalo-plvica
Uso de medicamentos: Oxitocina
Presentacin fetal anormal
Trabajo de parto prolongado o precipitado
Parto instrumentado o cesrea
Ruptura prematura de membranas
Oligoamnios o polihidramnios
III
[E: Shekelle]
Len PA, 2010
III
[E: Shekelle]
Hankins GD, 2003
Fetales
Alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal:

- Bradicardia
- Taquicardia
- Arritmia
Percepcin de disminucin de movimientos
fetales por la madre
Retardo del crecimiento intrauterino
Prematuridad
Bajo peso
Macrosoma fetal
Postmadurez
Malformaciones congnitas
Eritroblastosis fetal
Fetos mltiples
Retraso en el crecimiento intrauterino
11
III
[E: Shekelle]
Len PA, 2010
III
[E: Shekelle]
Hankins GD, 2003
Identificar a travs de la historia clnica materna los

C
factores de riesgo al momento del ingreso al rea de
[E: Shekelle]
atencin obsttrica; y consignarlos en el apartado Len PA, 2010
correspondiente del expediente clnico del recin
C
nacido.
[E: Shekelle]
Hankins GD, 2003
Valoraciones Prenatales de la Condicin Fetal
Ultrasonido Doppler
El ultrasonido Doppler es til en la evaluacin de los

embarazos de alto riesgo: preeclampsia, restriccin del
III
crecimiento intrauterino, anemia fetal y presencia de
[E: Shekelle]
anomalas del cordn umbilical.
Su uso es un pilar en la evaluacin de la arteria Hoffman C, 2009
uterina, arteria umbilical y arteria cerebral media del
feto.
Cuando la ecografa doppler reporta flujo sanguneo

I
anormal de la arteria umbilical; se considera indicativo
[E: Shekelle]
de mal pronstico fetal. Su uso en embarazos de alto
riesgo ayuda a mejorar la atencin obsttrica Alfirevic Z, 2010
(materna y del recin nacido).
La ecografa doppler realizada a la embarazada que

I
reporta alteraciones del flujo umbilical se considerara
[E: Shekelle]
factor de riesgo para asfixia neonatal.
Alfirevic Z,2010
Es recomendable que el mdico que atender el

A
nacimiento investigue si se realiz ecografa doppler
[E: Shekelle]
prenatal, deber anotarlo en el expediente del recin Alfirevic Z, 2010
nacido como antecedente prenatal.
Cardiotocografa
La cardiotocografa registra los cambios en la

frecuencia cardiaca fetal y su relacin temporal con
III
las contracciones uterinas; es un monitoreo
[E: Shekelle]
electrnico que se realiza durante el trabajo de parto Stout MJ, 2011
y el alumbramiento. Se reporta como: I- normal, IIindeterminado y III - anormal.
12
No hay evidencia suficiente que sustente que los

cambios registrados por medio de cardiotocografa
antenatal, ayuden a predecir la condicin del nio
I
despus del nacimiento.
[E: Shekelle]
Hasta el momento la cardiotocografa es una Grivell RM, 2012
herramienta til para el obstetra ya que lo orienta
respecto al bienestar fetal y le ayuda en la toma de
decisiones en las embarazadas con alto riesgo de
complicaciones.
Se requieren ms estudios clnicos aleatorizados que
evalen la utilidad del monitoreo cardiotocogrfico
como factor predictivo para asfixia neonatal
A
[E: Shekelle]
Grivell RM, 2011
Un reporte anormal del monitoreo cardiotocogrfico
A
deber ser considerado por el mdico que atiende al
[E: Shekelle]
recin nacido con cautela y deber consignarse en el Alfrevic Z, 2007
expediente del recin nacido
Perfil Biofsico
El perfil biofsico lo usan los obstetras para identificar
a los recin nacidos de alto riesgo y determinar la va
de nacimiento ms segura.
El perfil biofsico valora:

Movimientos fetales gruesos
Tono fetal
Movimiento fetal respiratorio
Volumen de lquido amnitico
Reactividad de la frecuencia cardiaca fetal
III
[E: Shekelle]
Manning FA, 2002
Una puntuacin de 8/10 es considerada normal y

puede ser una medida confiable de oxigenacin
Una puntuacin de 6/10 o menos se considera
anormal.
El perfil biofsico pretende ser una herramienta para

III
evaluar el bienestar fetal por medio de ultrasonografa
dinmica; sin embargo an presenta inconsistencias
[E: Shekelle]
en la tcnica e interpretacin; adems de no siempre Oyelese Y, 2011
considera patologas agregadas.
13
Hasta momento no se cuenta con evidencia suficiente

para considerar al perfil biofsico como una prueba til
I
para evaluar el bienestar fetal ya que tienen
[E: Shekelle]
inconvenientes metodolgicos como: tamaos de Lalor JG, 2012
muestra pequeos y alta probabilidad de sesgo.
Por el momento el perfil biofsico no puede ser
considerado una prueba diagnstica til para predecir
asfixia neonatal.
/R
A
En caso de un puntaje bajo en el perfil biofsico, slo
[E: Shekelle]
ser considerado como una condicin que alerte al Lalor JG, 2012
mdico que atiende al recin nacido sobre la presencia
de condiciones adversas del recin nacido antes del
nacimiento.
En presencia de factores de riesgo positivos para
asfixia neonatal se deber verificar que la unidad
cuente con recursos humanos y materiales adecuados
para la atencin de un recin nacido asfixiado y
posiblemente grave
Si no se dispone de recursos humanos y materiales
para la atencin de un recin nacido asfixiado grave,
se deber solicitar con oportunidad el traslado de la
madre a una unidad que cuente con los recursos
necesarios para la atencin de ella y el recin nacido
/R
La unidad donde se atender al recin nacido con

factores de riesgo para asfixia deber contar como
mnimo con:
Personal mdico capacitado en reanimacin
neonatal
Carro rojo para atencin especfica de recin
nacidos
Cuna radiante
Fuente de oxgeno y aire
*Verificar que todo est en buen estado y funcional
14
Punto de Buena Prctica
4.1
4.1.2 Cuadro Clnico
Nivel / Grado
Los datos clnicos que sugieren que un recin nacido

estuvo expuesto a uno o varios eventos de asfixia
son:
Dificultad para iniciar y mantener la

respiracin
Depresin del tono muscular y/o reflejos
Alteracin del estado de alerta
Ib
Crisis convulsivas
[E: Shekelle]
Intolerancia a la va oral
Hankins
GD, 2002
Sangrado de tubo digestivo
Sangrado pulmonar
Hipotensin
Alteraciones del ritmo cardiaco
Alteraciones de la perfusin
Retraso en la primera miccin
Oliguria, anuria y/o poliuria
*Lo anterior siempre y cuando no exista otra causa
justificable evidente
Se recomienda que en todo momento despus del

A
nacimiento el mdico tratante del recin nacido
(E: Shekelle)
identifique en forma temprana los datos clnicos Hankins GD, 2002
sugestivos de asfixia.
15
Las manifestaciones clnicas de asfixia en el recin

nacido pueden presentarse de forma temprana o
tarda, segn la gravedad del evento asfctico
Los datos clnicos sugestivos de un paciente que cursa
con asfixia son:
/R
Aparicin temprana
respiracin
Depresin del tono muscular y/o reflejos
Alteraciones de la perfusin
Aparicin temprana o tarda

Crisis convulsivas
Intolerancia a la va oral
Hipotensin, alteraciones del ritmo cardiaco
Aparicin tarda
Sangrado de tubo digestivo
Sangrado pulmonar
Retraso en la primera miccin, oligoanuria y
poliuria.
El diagnstico de asfixia en el recin nacido se
establece al tener los siguientes componentes:
Ib
Acidosis metablica (pH igual o menor de 7.00)
[E: Shekelle]
Alteraciones neurolgicas y/o Falla orgnica
multisistmica (Sistema nervioso central, Renal, Hankins GD, 2002
Pulmonar, Cardiovascular, Gastrointestinal,
Heptico y Hematolgico).
Puntaje de Apgar 0-3 a los 5 minutos
Para documentar el diagnstico de asfixia se requiere:
Medir niveles de pH, exceso de base y lactato al

nacimiento por medio de gasometra.
A
Realizar evaluacin del Apgar en forma correcta
[E: Shekelle]
Identificar los signos de dao neurolgico en
Hankins GD, 2002
forma temprana.
Identificar la presencia de falla orgnica mltiple
(Cuadro 1 y Cuadro 2)
16
4.1.2
4.1.2 .1 Acidosis Metablica
Nivel / Grado
La acidosis metablica en el recin nacido se asocia

IIb
con mayor morbilidad y mortalidad en el periodo
[E: Shekelle]
neonatal.
Wiberg N, 2010
IIa
La gasometra deber reportar los siguientes valores
[E: Shekelle]
para considerar acidosis metablica:
Roermer VM. 2007
IV
[E: Shekelle]
Shek elle]
pH menor de 7.00
Exceso de base igual o menor de 10 mmol/L AAP y ACOG, 2006
La presencia de acidosis al nacimiento, en ausencia
IIa
de una causa evidente, nos debe hacer pensar en la
[E: Shekelle]
posibilidad de dao tisular por hipoxia, aunque esta Roermer VM. 2007
por s sola no hace diagnstico de asfixia.
Estadsticamente se ha encontrado que solo el 6% de

III
las acidosis metablicas que estn presentes al
[E: Shekelle]
momento de nacimiento son debidas a: acidosis AAP y ACOG, 2006
materna, sepsis, enfermedades pulmonares o
malformaciones congnitas.
IIa
Continuando con la estadstica se ha encontrado que
los recin nacidos que presentan al nacimiento pH
[E: Shekelle]
entre 7.00 y 7.20 el 10% de estos no presentan dao Roermer VM, 2007
Ib
por asfixia.
[E: Shekelle]
Los recin nacidos que presentan alteraciones
neurolgicas en el periodo neonatal el 67% tuvieron Hankins GD, 2002
pH menor de 7.00
La acidosis metablica secundaria a asfixia

IIb
[E: Shekelle]
generalmente se presenta durante los primeros 30
Wayenberg JL, 2005
minutos de vida.
El equilibrio acido-base se estabiliza al redistribuir la
perfusin tisular.
17
En el recin nacido la presencia de acidosis

IIb
metablica en sangre arterial durante la primera hora
[E: Shekelle]
She kelle]
de vida se ha relacionado con encefalopata hipxico- Wayenberg JL, 2005
isquemica
En el recin nacido las alteraciones del exceso de base

IIb
se ha relacionado con disfuncin orgnica mltiple y
[E: Shekelle]
dao cerebral secundarios a hipoxia in tero.
Wayenberg JL, 2005
IIa
Un exceso de base de -14 o por debajo de este, es un
[E: Shekelle]
argumento a favor de una asfixia severa.
Roermer VM, 2007
Ib
Las alteraciones neurolgicas ocurren con un exceso
[E: Shekelle]
de base que excede el dficit de base de entre 10 y Hankins GD, 2002
12 mmol/L.
Para sustentar el diagnstico de asfixia neonatal, la
gasometra debe cumplir los siguientes requisitos:
C
[E: Shekelle]
- De cordn umbilical inmediatamente despus Wayenberg JL. 2005
B
del nacimiento
[E:
Shekelle]
- Muestra arterial o capilar dentro de los 30
Roermer VM, 2007
minutos posteriores al nacimiento.
B
[E:
Shekelle]
Reporte lo siguiente:
Hankins GD, 2002
- pH menor de 7.00
- Exceso de base menor de -10
Que la muestra sea tomada:
El lactato srico medido en muestra de cordn

IIb
umbilical es tan buen indicador, como el pH y el
[E: Shekelle]
exceso de base, para el diagnstico de asfixia Wiberg N, 2010
neonatal y es mejor si se ajustan los valores a la edad
gestacional, el lactato puede remplazar al dficit de
base como parmetro para diagnosticar asfixia
neonatal.
El lactato es un indicador de hipoxia tisular en el
periodo neonatal temprano. Particularmente si se
relaciona con el pH srico.
Se recomienda que en los recin nacidos en quienes
A
se sospecha asfixia, se mida adems de pH y el dficit
[E: Shekelle]
de base, el lactato srico; esto dar mayor fuerza al Wiberg N, 2010
diagnstico asfixia neonatal por gasometra.
18
4.1.2.2 Apgar
Nivel / Grado
En 1952, la Dra. Virginia Apgar dise un mtodo

para evaluar de forma rpida el estado clnico del
recin nacido, por medio de la evaluacin simultanea
III
de algunos signos al minuto de vida, con la finalidad
[E: Shekelle]
de valorar la necesidad de una pronta intervencin
AAP y ACOG, 2006
para restablecer la respiracin.
III
[E: Shekelle]
El Apgar mide cinco variables:
AAP y ACOG, 1996
Frecuencia cardiaca
Esfuerzo respiratorio
Tono muscular
Irritabilidad refleja
Coloracin de la piel
(Cuadro 3)
El puntaje de Apgar describe la condicin clnica
inmediata al nacimiento; es til en la toma de
decisiones y orienta sobre la respuesta a la
reanimacin.
A menor puntuacin de Apgar, mayor mortalidad
durante los primeros 28 das de vida.
Ia
[E: Shekelle]
El riesgo de muerte neonatal es mayor con un Len PA, 2010
puntaje de Apgar de 0 3 a los 5 minutos.
La puntuacin de Apgar no es un predictor de
dao a largo plazo. Sin embargo asociado con
alteraciones neurolgicas en el periodo perinatal,
debe alertar al clnico a buscar evidencia de
asfixia.
19
Se ha encontrado relacin estrecha entre una

puntuacin de Apgar igual o menor de 3 a los cinco
minutos con:
IIb
Alteraciones de la frecuencia cardaca fetal
[E: Shekelle]
Sufrimiento fetal
Len PA, 2010
pH arterial bajo en sangre de cordn
IIb
Desarrollo de encefalopata hipxicoShekelle]
ekelle]
[E:
Sh
isqumica
Wiberg
N,
2010
Parlisis cerebral;
Todo lo anterior sugiere la posibilidad de asfixia; Sin
embargo los estudios tienen limitaciones
metodolgicas que impiden suponer que la asfixia es
la causa de esta relacin.
La Academia Americana de Pediatra (AAP y El
Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia
(ACOG) refieren que:
La puntuacin de Apgar describe la condicin del
recin nacido inmediatamente despus del
nacimiento
Correctamente aplicado sirve como herramienta
estandarizada para evaluacin del recin nacido
en los minutos posteriores al nacimiento
Sirve para conocer como fue la transicin de la
etapa fetal a la neonatal.
Una puntuacin de Apgar entre 0 y 3 a los 5
minutos se relaciona mayor mortalidad neonatal
III
La puntuacin de Apgar sola no predice dao
[E:
Shekelle]
neurolgico tardo.
AAP y ACOG, 2006
La puntuacin de Apgar se ve afectada por:
III
- Edad gestacional
[E:
Shekelle]
- Uso de medicamentos por la madre
AAP y ACOG, 1996
- Por la reanimacin
- Por la condicin cardiorrespiratoria y
neurolgica
Puntuaciones bajas de Apgar al minuto y a los
cinco minutos por s solas no son concluyentes
de evento hipxico agudo intraparto.
Las intervenciones de resucitacin modifican los
componentes del Apgar.
En los recin nacidos prematuros el puntaje de
Apgar no tiene valor diagnstico ya que este se
ve afectado por la condiciones propias del
prematuro especficamente por: el tono muscular,
la coloracin y la irritabilidad refleja
20
/R
No se deben usar los trminos de Apgar bajo

recuperado o Apgar bajo no recuperado como
sinnimo de asfixia neonatal o como diagnstico ya
que estos nombres no se encuentran en la
Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE10).
Punto de
d e Buena Prctica
Un puntaje de Apgar igual o menor de 3 a los cinco

A
minutos ser considerado como factor de riesgo para
[E: Shekelle]
muerte neonatal.
Len PA, 2010
Slo la persistencia de un puntaje de Apgar igual o

A
menor de 3 a los cinco minutos de vida ser
[E: Shekelle]
considerado como factor de riesgo para asfixia Len PA, 2010
independientemente de los factores agregados.
A
No se debe usar el puntaje de Apgar como evidencia
[E: Shekelle]
Shekelle ]
para establecer el diagnstico de asfixia neonatal.
Wiberg N, 2010
A
[E: Shekelle]
El Apgar por s slo no se debe usar para pronosticar Len PA, 2010
dao neurolgico a largo plazo.
A
[E: Shekelle]
Wiberg N, 2010
La Academia Americana de Pediatra (AAP) y El
Colegio Americano de Ginecologa y Obstetricia
(ACOG) recomiendan ante la presencia de un puntaje
bajo de Apgar, investigar y consignar si es el caso los
siguientes antecedentes:
Madre con depresin anestsica

Uso de drogas maternas
Trauma obsttrico
Sepsis materna
Prematurez
Anomalas congnitas (cardiopatas,
malformaciones neurolgicas, etc)
21
C
[E: Shekelle]
AAP y ACOG, 2006
4.1
4.1 .2 .3 Falla Orgnica Mltiple
Nivel / Grado
Se considera falla orgnica mltiple cuando dos o ms

rganos y sistemas incluyendo el sistema nervioso
presentan alteraciones secundarias a la respuesta
inflamatoria sistmica producida por
asfixia,
generalmente se presenta en los primeros cinco das
de vida
Los aparatos y sistemas que son afectados ms
frecuentemente por la asfixia son:
Neurolgico
El dao se presenta como encefalopata hipxico isqumica, comprenden un sndrome caracterizado
generalmente por dificultad para iniciar y mantener la
respiracin, depresin del tono muscular y reflejos,
Ib
alteracin del estado de alerta y crisis convulsivas, la
[E: Shekelle]
presentacin clnica depende de la gravedad de la
Hankins GD, 2002
hipoxia.
IIb
[E: Shekelle]
Digestivo
Generalmente se presenta con intolerancia digestiva Gonzlez de Dios J, 1997
Ib
transitoria, enterocolitis necrosante, hemorragia
[E: Shekelle]
digestiva.
Brucknerov I, 2008
Ib
Heptico
[E: Shekelle]
Las alteraciones que se encuentran en las pruebas de
Shek elle]
la funcin heptica son: elevacin de aspartato- Willis F, 1997
transaminasa (TGO), alanina transaminasa (TGP),
o deshidrogenasa lctica 50% por arriba de lo normal;
generalmente regresan a valores normales.
Respiratorio
El dao se puede manifestar de varias formas:
Taquipnea transitoria del recin nacido, Sndrome de
Aspiracin de Meconio, Sndrome de escape de aire
extra-alveolar.
Cardiaco
Se puede presentar con: Hipotensin, alteraciones del
ritmo cardaco, insuficiencia tricuspdea transitoria,
22
insuficiencia
miocrdica
transitoria,
shock
cardiognico y/o hipovolmico. Habitualmente se
requiere de agentes presores durante las dos primeras
horas de vida, as como el uso de volumen o
medicamentos con efecto presor para la resucitacin.
Las pruebas de laboratorio muestran elevacin de
isoenzima creatinincinasa fraccin MB.
Hematolgico
Se manifiesta principalmente con trombocitopenia; en
ausencia de infeccin o de problemas de origen
aloinmune o isoinmune; de aparicin en los dos
primeros das de vida, generalmente la cuenta normal
de plaquetas se restablece a los diez das de vida.
Tambin se presenta con menor frecuencia
poliglobulia por incremento en la produccin
eritropoyetina y en algunas ocasiones desde el primer
da de vida anemia secundaria al efecto oxidativo por
la hemorragia, as como tambin leucocitosis en los
primeros cuatro das de vida.
Rin
Generalmente se presenta retraso en la primera
miccin, oligoanuria o poliuria, la oliguria que persiste
por ms de 24 horas, hematuria persistente,
proteinuria llegando a la insuficiencia renal. Como
signo ms temprano se encuentran alteraciones
tubulares, que se reflejan en el aumento de la beta2microglobulina y de la N-acetil-glucosaminidasa, los
electrolitos urinarios se alteran en forma secundaria,
la creatinina srica incrementa por arriba de 1.0mg
con subsecuente retorno a la normalidad.
Con la finalidad de identificar a los recin nacidos con

falla orgnica mltiple, se recomienda que en todo
recin nacido en quien se sospeche que estuvo
expuesto a uno o ms eventos de asfixia, se debern
Identificar y documentar en forma temprana los
signos y sntomas sugestivos de asfixia por rganos y
sistemas, as como los hallazgos de laboratorio y
gabinete.
Los signos y sntomas generalmente se presentan en
la primera semana de vida.
23
A
[E: Shekelle]
Hankins GD, 2002
B
[E: Shekelle]
Gonzalez de Dios J, 1997
B
[E: Shekelle]
Brucknerov I, 2008
B
[E: Shekelle]
Willis F, 1997
4.1.2
4.1.2 .3 .1 Falla Neurolgica
El dao neurolgico se presenta como encefalopata

hipxico-isqumica,
Nivel / Grado
III
[E: Shekelle]
Lai MC, 2010
Los signos y sntomas que hacen sospechar la

presencia de lesin neurolgica comprenden:

respiracin
III
Depresin del tono muscular
[E: Shekelle]
Lai MC, 2010
Depresin de los reflejos primarios
Crisis convulsivas
La presentacin y gravedad clnica depende del grado
de hipoxia.
La encefalopata hipxico isqumica ocurre,

aproximadamente entre 1 y 2 de cada 1000 recin
nacidos de trmino. Una proporcin significativa de
III
estos neonatos mueren o sobreviven con secuelas
[E: Shekelle]
graves a largo plazo.
Lai MC, 2010
Entre el 6% y el 23% de los casos de parlisis
cerebral son atribuibles a la presencia de asfixia
intraparto.
24
El examen neurolgico permite establecer la

presencia o la ausencia de encefalopata aguda.
Se han diseado una serie de esquemas de graduacin
que clasifican la gravedad de la encefalopata hipxico
isqumica en distintos estadios.
Los esquemas de graduacin reflejan el hecho que,

entre mayor es el deterioro del estado de vigilia y de
la capacidad para despertar, ms grave es la
encefalopata.
III
[E: Shekelle]
Garca-Alix A, 2008
El estadio clnico de la encefalopata hipxico

isqumica permite inferir la magnitud de la agresin al
Sistema Nervioso Central.
El estadio clnico de la encefalopata hipxico
isqumica es de utilidad pronostica en los primeros
das de vida y se correlaciona estrechamente con la
probabilidad de secuelas neurolgicas.
La gravedad de la encefalopata hipxico-isqumica
determina que el recin nacido viva o muera, as
como entre los que viven determina la gravedad de
las secuelas motoras y cognitivas las cuales pueden
variar desde de leves hasta parlisis cerebral.
III
Estn en marcha estudios para determinar las
[E: Shekelle]
variables tiles para predecir la evolucin neurolgica Perlman M, 2011
a corto y largo plazo de los recin nacidos asfixiados,
por el momento sobresalen: la evolucin dentro de las
primeras 6 horas de vida y lo que ocurre entre las 672 horas de vida, as como
el tiempo de
hospitalizacin.
La encefalopata hipxico-isqumica leve no conlleva
ningn riesgo de mortalidad ni de minusvala
moderada o severa; entre el 6% y 24% presentan
leve retraso en el desarrollo psicomotor. En la
III
encefalopata hipxico-isqumica moderada, el riesgo
[E:
Shekelle]
de mortalidad neonatal es en torno al 3% y el de
minusvalas moderadas o graves en la superviviente Garca-Alix A, 2008
muestra una amplia variabilidad entre un 20% y un
45%. En la encefalopata hipxico-isqumica grave, la
mortalidad es muy elevada (50-75%) y
prcticamente todos los supervivientes desarrollan
secuelas neurolgicas.
25
Realizar evaluacin clnica en las primeras 4 horas de

vida, incluyendo los siguientes parmetros:
C
Estado de alerta
[E: Shekelle]
Tono muscular
Garca-Alix A, 2008
Respuestas motoras
Reactividad
(Cuadro 4)
Despus de un episodio de asfixia en los recin
nacidos:
D
No se recomienda el uso de anticonvulsivantes de
[E: Shekelle]
forma profilctica.
Evans DJ, 2007
La nica indicacin de anticonvulsivantes es en
presencia de crisis convulsivas, es decir solo como
tratamiento.
4.1.2
4.1.2 .3 .2 Falla Cardiaca
Nivel / Grado
El dao miocrdico o la disfuncin cardiovascular

secundaria a hipoxia se presentan entre el 50 y 80%
de los recin nacidos que tuvieron asfixia.
I
La respuesta del miocardio a la asfixia se manifiesta
con incremento en el flujo sanguneo a: cerebro,
[E: Shekelle]
miocardio y glndulas suprarrenales; despus se Leone TA, 2011
presenta bradicardia sostenida hasta disminuir el flujo
a todos los rganos y sistemas, con posterior muerte
a corto plazo.
La miocardiopata hipxico isqumica se presenta
en entre el 30% y el 82% de recin nacidos con
asfixia grave.
I
[E: Shekelle]
La incidencia miocardiopata hipxico isqumica es Kluckow M, 2011
mayor en el recin nacido prematuro debido a
inmadurez cardiaca.
26
Los datos clnicos y electrocardiogrficos de isquemia

miocrdica transitoria que se pueden encontrar
tambin en recin nacidos aparentemente sanos.
El signo clnico que se presenta generalmente es la
bradicardia compensatoria.
La regurgitacin tricuspidea y mitral
son la
alteraciones que se pueden encontrar relacionadas
con la miocardiopata hipxico isqumica.
Como consecuencia de hipoxia persistente:

Hipertensin pulmonar arterial
Persistencia de conducto arterioso
Foramen oval
I
[E: Shekelle]
Leone TA, 2011
III
[E: Shekelle]
Dattilo, G , 2009
El msculo papilar presenta necrosis preferentemente

despus de un evento de asfixia neonatal y produce
insuficiencia tricuspdea transitoria caracterizada por
insuficiencia cardaca derecha (taquicardia, galope,
III
[E: Shekelle]
hepatomegalia), con predominio de cianosis profunda
y refractaria al oxgeno; a ello se asocia un soplo Tahiri C, 2003
holosistlico xifoideo, de sonoridad mxima en el
extremo inferior del borde izquierdo del esternn, con
imagen radiolgica de pulmones claros con
hipovascularizacin pulmonar.
En el paciente con asfixia los marcadores bioqumicos

(DHL, CK, CK-MB, relacin CK-MB/CK), se elevan
en presencia de miocardiopata hipoxico-isqumica.
Las troponinas cardiacas T e I han sido recientemente
I
[E: Shekelle]
usados en el recin nacido. Los niveles de troponina T
son ms especficos para evaluar la condicin del Leone TA, 2011
musculo cardiaco en el recin nacido.
Los datos electrocardiogrficos de isquemia

I
miocrdica transitoria se pueden encontrar en recin
[E: Shekelle]
nacidos aparentemente sanos; estos incluyen
alteraciones en segmento ST, onda T y desviacin del Leone TA, 2011
eje a la derecha; cardiomegalia
27
El Electrocardiograma en el recin nacido con asfixia

y miocardiopata hipxico-isqumica puede mostrar:
anomalas de la repolarizacin: depresin o
negativizacin manifiesta de las ondas T (isquemia
subepicrdica) en precordiales izquierdas (V5, V6) y
derivaciones frontales (DI, aVL territorio
anterolateral), o incluso posterodisfragmtica (DII,
III
DIII, aVF). Lesin con desnivel superior o inferior del
[E: Shekelle]
segmento
ST
(lesin
subepicrdica
o Tahiri C, 2003
subendocrdica), y ms raramente un aspecto de
infarto transmural con onda Q de necrosis.
En caso de insuficiencia tricuspdea, los signos
elctricos predominan a la derecha: mayor sobrecarga
elctrica auricular y ventricular derecha (gran onda P
en DII, aspecto q-R con gran onda R en V1) y
alteraciones de la repolarizacin en las derivaciones
precordiales derechas.
Los hallazgos ecocardiogrficos incluyen disminucin

I
de la contractibilidad, disminucin del gasto cardiaco
[E: Shekelle]
y del volumen sistlico, e incremento de la presin
Leone TA, 2011
arterial pulmonar.
La ecocardiografa funcional es de ayuda para

identificar deterioro cardiovascular.
Los dos principales datos de disfuncin miocrdica en
la ecografa son:
I
[E: Shekelle]
Disminucin de contractibilidad ventricular
izquierda (acortamiento fraccional, fraccin de Kluckow M, 2011
eyeccin).
Reduccin de gasto cardiaco o de la velocidad
de eyeccin de vlvula artica.
En todo paciente con factores de riesgo o con
A
sospecha de asfixia neonatal se deber descartar la
[E:
Shekelle]
presencia de Cardiomiopata hipxico isqumica en
Leone TA, 2011
forma intencionada.
28
El diagnstico de Cardiomiopata Hipxico

Isqumica se realiza con los siguientes hallazgos:
Bradicardia sostenida.
Hipertensin pulmonar.
Insuficiencia tricuspidea.
A
Insuficiencia mitral (menos comn).
[E: Shekelle]
Soplo regurgitante en foco pulmonar y/o foco
Leone TA, 2011
mitral.
A
Incremento de marcadores bioqumicos (DHL,
[E: Shekelle]
CK, CK-MB, relacin CK/CK-MB). Incremento de
Kluckow
M, 2011
niveles de troponina T e I.
Alteraciones electrocardiogrficas (desnivel ST,
alteracin onda T, desviacin del eje a la
derecha).
Alteraciones ecocardiogrficas (disminucin de
fraccin de eyeccin, acortamiento fraccional,
gasto cardiaco, volumen sistlico; incremento de
presin pulmonar).
4.1.2
4.1.2 .3 .3 Falla Renal.
Nivel / Grado
La falla renal por asfixia se presenta entre el 12 y el

50% de los recin nacidos que tuvieron eventos de
asfixia; por lo general es transitoria con recuperacin
III
en promedio a los 7 das. Las lesiones que se pueden
[E: Shekelle]
encontrar son: necrosis tubular aguda, insuficiencia Durkan AM, 2011.
renal o trombosis de la vena renal.
La insuficiencia renal aguda en el recin nacido con

asfixia se define como un incremento mayor de 1.5
mg/dL. Es una consecuencia comn de la asfixia
perinatal, que ocurre hasta en el 56% de estos
III
neonatos.
[E: Shekelle]
Una dificultad importante para el diagnstico de esta Durkan AM, 2011.
enfermedad es la falta de una definicin consensuada
de la Insuficiencia Renal Aguda en el recin nacido, en
gran parte debido a la escasez de variables medibles y
de marcadores bioqumicos.
29
La creatinina srica no es buen marcador de

insuficiencia renal aguda porque refleja los niveles
maternos en las primeras 72 horas de vida, presenta
III
cambios de filtracin glomerular en el periodo de
[E: Shekelle]
adaptacin, y en caso de prematurez la filtracin es Durkan AM, 2011
ms baja.
La creatinina srica por s sola no es de utilidad para

C
sustentar el diagnstico de insuficiencia renal aguda
[E: Shekelle]
en los primeros das de vida; se deber hacer Durkan AM, 2011
comparativo con reportes subsecuentes o en
complemento con otros datos renales.
El mayor porcentaje de falla renal por asfixia es de

III
[E: Shekelle]
tipo no oligrica. En ms del 50% de casos hay
Durkan AM, 2011
ausencia de oliguria.
IIb
[E: Shekelle]
La oliguria no tiene correlacin con la gravedad de la
asfixia; sin embargo su presencia si se asocia con un Gupta BD, 2005
mal pronstico e incremento de mortalidad.
Hay estudios que reportan que la oliguria se puede

IIb
[E: Shekelle]
encontrar entre el 25% y el 69% de los recin
Gupta BD, 2005
nacidos asfixiados.
La fraccin excretora de sodio [(Na urinario x Cr

srica) /(Cr urinaria x Na srico ) x 100] mayor de
3% identifica falla renal despus de las 48 horas de
vida.
Los niveles de Na srico y fraccin excretada de Na

III
[E: Shekelle]
son diferentes en la asfixia. La reabsorcin de sodio es
limitada por dao tubular.
Durkan AM, 2011
Los factores que contribuyen favorecen la presencia
de hiponatremia son la resistencia parcial a la
aldosterona y la secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica.
30
La 2- microglobulina y la N-acetil-beta-Dglucosaminidasa (NAG) son marcadores de falla renal

tubular, aun dentro de las primeras 48 horas de vida.
La 2- microglobulina es una protena de bajo peso

molecular, se filtra libremente, se reabsorbe casi
totalmente en los tbulos proximales. Los cambios en
III
la concentracin srica y urinaria de la 2[E:
Shekelle]
microglobulina son proporcionales con el grado de
disfuncin tubular. Sus niveles incrementan a las 24 Durkan AM, 2011
horas hasta los 6-7 das de vida.
La N-acetil-beta-D-glucosaminidasa (NAG) es una
enzima lisosomal presente en clulas tubulares
proximales; aumenta en orina como consecuencia de
dao tubular.
En el recin nacido asfixiado con falla renal, no es
comn la presencia de hematuria o proteinuria.
III
[E: Shekelle]
La microscopa de orina generalmente no es til para
el diagnstico de insuficiencia renal aguda en el recin Durkan AM, 2011
nacido.
La proteinuria es desproporcionadamente mayor en el

Ib
[E: Shekelle]
perodo neonatal con niveles tan altos como 240
mg/m2/d en primera 48 horas de vida. Adems, en Hankins GD, 2002
Ib
el 10% de recin nacidos sanos se detecta hematuria
[E: Shekelle]
con conteo de hasta 10 clulas / ml.
La proteinuria a edades mayores es reflejo de dao Brucknerov I, 2008
tubular.
La ecografa renal suele mostrar riones de tamao

normal, con hiperecogenicidad con diferenciacin
cortical disminuida.
III
Si la insuficiencia renal se prolonga, los riones se
[E: Shekelle]
Durkan AM, 2011
atrofian.
31
En general se consideran datos de dao tubular:

Cambios en la concentracin urinaria de Nacetilglucosaminidasa (NAG)
Cambios en la concentracin urinaria y srica de
2-microglobulina (2M)
Ib
[E: Shekelle]
Alteraciones de Na srico (hiponatremia de
Hankins GD, 2002
acuerdo a edad gestacional)
Ib
[E:
Shekelle]
FENa mayor de 2,5%
Brucknerov I, 2008
IIb
Proteinuria. Hematuria (eritrocitos mayor de 10
[E:
Shekelle]
clulas / ml)
Gupta BD, 2005
III
Sndrome de secrecin inapropiada de hormona
[E:
Shekelle]
antidiurtica:
Perlman JM, 2006
III
- Aumento de peso
[E:
Shekelle]
- Oliguria
Bauman ME, 2011
- Hiponatremia
Osmolaridad urinaria aumentada
- Recin nacido de trmino mayor
800mOsm/l
- Recin nacido prematuro mayor
500mOsm/l
de
de
En recin nacidos con asfixia se puede encontrar

trombosis de la vena renal, (2 evento
tromboemblico ms comn en neonatos). El cuadro
clnico es variable: hematuria, oliguria, anuria,
IIb
hipertensin arterial, trombocitopenia, disminucin
[E: Shekelle]
de la funcin renal.
Puede encontrarse evidencia ecogrfica de un rin Marks SD, 2005
de mayor tamao, hiperecognico con prdida de
diferenciacin corticomedular.
Los hallazgos en la ecografa Doppler son disminucin
de la amplitud o ausencia de seal venosa, patrones
anormales de flujo las ramas venosas renales.
32
Para diagnosticar dao renal secundario a asfixia se

deber documentar:
Diuresis horaria
Qumica sangunea, Electrolitos sricos (Urea,
BUN, Creatinina, Na, K)
Examen general de orina y electrolitos uirinarios
(eritrocitos, protenas)
2 microglulina urinaria y/o srica
Descartar Sndrome de secrecin inapropiada de
hormona antidiurtica (aumento de peso,
oliguria, hiponatremia, osmolaridad urinaria
aumentada)
Pruebas de funcin renal (FENa, ndice de
funcin renal)
Ultrasonido renal; en caso de sospecha de
trombosis renal rastreo doppler.
B
[E: Shekelle]
Gupta BD, 2005
B
[E: Shekelle]
Stephen DM, 2005
C
[E: Shekelle]
Bauman ME, 2011
B
[E: Shekelle]
Hankins GD, 2002
B
[E: Shekelle]
Brucknerov I, 2008
Realizar los siguientes clculos para valorar la funcin

renal y poder integrar el diagnstico:
Fraccin excretada de Na: refleja balance entre
filtracin glomerular y reabsorcin tubular de Na.
FeNa: Na urinario x Cr plasmtica X 100
Cr urinaria x Na plasma
Considerar:
Falla Pre-renal < 1%
Falla del parnquima > 2.5%
ndice funcin Renal

IFR=
Na urinario
.
Cr urinaria/ Cr. plasmtica
Considerar:
- Falla Pre-renal < 1.3 + 0,8
- Falla del parnquima > 11.6 + 9,6
Sodio Urinario
Considerar:
- Falla Pre-renal: 10 - 50 mEq/lt
- Falla del parnquima 30 - 90 mEq/litro
33
B
[E: Shekelle]
Gupta BD, 2005
B
[E: Shekelle]
Marks SD, 2005
C
[E: Shekelle]
Perlman JM, 2006
C
[E: Shekelle]
Bauman ME, 2011
B
[E: Shekelle]
Hankins GD, 2002
B
[E: Shekelle]
Brucknerov I, 2008
Es fundamental Iniciar tratamiento oportuno de la

insuficiencia renal aguda por asfixia para la evitar
complicaciones como la hiponatremia por sobrecarga
de lquidos. Se debe controlar en forma estricta el
balance de lquidos; con adecuado aporte hdrico para
IIb
mantener adecuada presin arterial y volumen
[E: Shekelle]
circulante, pero con la restriccin necesaria para Gupta BD, 2005
evitar sobrecarga de lquidos; adecuada vigilancia de
IIb
electrolitos (Na, K).
[E: Shekelle]
Marks SD, 2005
Los recin nacidos que sufren de asfixia perinatal con
III
frecuencia desarrollan oliguria e insuficiencia renal
[E: Shekelle]
aguda por necrosis tubular aguda. Considerar la Willis F, 1997
posibilidad de necrosis tubular ante la presencia de
hematuria macroscpica y por lo tanto solicitar
ecografa renal para descartar trombosis de la vena
renal.
En los recin nacidos asfixiados se recomienda
realizar vigilancia estricta de:
B
[E:
Shekelle]
Uresis horaria
Gupta BD, 2005
Balance de lquidos
B
Control de electrolitos sricos y qumica
[E:
Shekelle]
sangunea.
Evitar uso de medicamentos nefrotxicos y si fuera Marks SD, 2005
imperativo su uso, se recomienda mantener estrecha
vigilancia durante y despus de su administracin.
La reduccin de nefronas funcionales causada por
asfixia evoca una hipertrofia compensadora de las
nefronas residuales lo que conduce a la mejora de la
funcin renal en los primeros meses de vida.
Si los defectos sutiles persisten se puede encontrar en
el seguimiento a largo plazo, disminucin del
aclaramiento de creatinina, acidosis tubular renal o
IIb
alteraciones de la concentracin.
[E: Shekelle]
El recin nacido que presento insuficiencia renal Gupta BD, 2005
aguda secundaria a evento de asfixia puede quedar
IIb
con dao renal permanente hasta en un 40% de los
[E: Shekelle]
casos.
Marks SD, 2005
Son signos de mal pronstico para el funcionamiento
renal de los recin nacidos que presentan insuficiencia
renal por asfixia:
Oliguria
Hiponatremia
Exploracin ecogrfica anormal
34
4.1.2
4.1.2 .3 .4 Falla Digestiva y Heptica
Nivel / Grado
La evidencia epidemiolgica indica que la asfixia

no es la causa ms comn de enterocolitis
necrozante.
Su aparicin generalmente tarda es precedida
III
por procesos microbianos e inflamatorios.
[E: Shekelle]
Aunque existe la posibilidad de un papel
secundario en la patognesis de la enterocolitis Young, 2011.
necrozante; por el momento existe evidencia es
controversial ya que existen estudios a favor y
en contra de la asfixia como causa de
enterocolitis necrozante.
Se recomienda que ante la presencia de enterocolitis

C
necrozante en un recin nacido con antecedente de
[E: Shekelle]
asfixia, se investiguen procesos de tipo infeccioso e Young, 2011
inflamatorio (cardiopatas, prematurez, sepsis, etc)
La lesin heptica se diagnostica con la presencia de

la elevacin de ms del 50% de los valores normales:
Ib
Aaspartato aminotransferasa
[E: Shekelle]
Alanina aminotransferasa
Hankins GD, 2002
Deshidrogenasa lctica
Generalmente vuelven a la normalidad despus de
resolverse el evento agudo.
En todo paciente con diagnstico o sospecha de
asfixia se tomaran pruebas de funcin heptica.
B
Se diagnosticara falla heptica secundaria a asfixia en
[E: Shekelle]
caso de encontrar elevacin mayor del 50% de los Hankins GD, 2002
valores normales de las transaminasas y de la
deshidrogenasa lctica.
35
4.1.2.
4.1.2.3
2.3 .5 Falla Hematolgica
El recin nacido asfixiado presenta

predisposicin a hemorragia o trombosis.
Nivel / Grado
mayor
III
[E: Shekelle]
Bauman ME, 2011
La trombopoyetina se incrementa alrededor del da 7

III
se relaciona con la gravedad clnica de la asfixia. No es
[E: Shekelle]
predictor de muerte.
Bauman ME, 2011
En los recin nacidos asfixiados generalmente se

encuentra trombocitopenia moderada, originada por
la destruccin de plaquetas, en el 22% de los casos la
cuenta plaquetaria se encuentra por abajo de 100 x
109/L.
III
[E: Shekelle]
Se presenta en las primeras 48 horas de vida, y se Bauman ME, 2011
normaliza entre los 5 y 10 das de vida.
Los niveles de tromboxano se encuentran
aumentados, lo que indica activacin plaquetaria.
En algunas ocasiones se presenta coagulacin
intravascular diseminada, con reporte de:
III
Tromboxano aumentado
[E: Shekelle]
Factor XIII disminuido
Bauman ME, 2011
Dmero D en plasma aumentado
Fibringeno aumentado as como todo
producto de degradacin de la fibrina.
36
/R
Puede existir poliglobulia, directamente proporcional

al tiempo de hipoxemia.
IIa
Anemia por el efecto oxidativo o por hemorragia, de
[E: Shekelle]
predominio en el primer da de vida.
Brucknerov. 2008
III
[E: Shekelle]
En recin nacidos de trmino con asfixia se puede Morkos AA, 2007
encontrar un incremento de leucocitos a expensas de
neutrfilos entre las primeras 12 y 96 horas de vida.
En todo paciente con diagnstico o sospecha de

asfixia se tomara biometra hemtica y pruebas de
coagulacin en las primeras 12 a 24 horas de vida.
De acuerdo a hallazgos y evolucin se valorara repetir
la determinacin entre los 4 y 7 das de vida.
Punto Buena prctica

prctica
Se diagnosticara falla hematolgica en el recin

nacido secundaria a asfixia en presencia de:
Trombocitopenia en las primeras 48 horas de
vida.
C
[E: Shekelle]
Bauman, 2011.
Y como hallazgos adicionales :
B
[E:
Shekelle]
Poliglobulia
Brucknerov I, 2008
Anemia
C
Leucocitosis en las primeras 12 a 96 horas de
[E:
Shekelle]
vida.
Morkos AA, 2007
Incremento de trombopoyetina
Coagulacin
intravascular
diseminada
y
alteraciones en la coagulacin (disminucin de
factor XIII e incremento de tromboxano, niveles
plasmticos de Dimero D, fibringeno y dems
productos de degradacin de la fibrina).
37
4.1.2
4.1.2 .3 .6 Falla Respiratoria
Nivel / Grado
Las complicaciones pulmonares secundarias a asfixia,

varan desde el requerimiento de oxgeno
III
suplementario, hasta la presencia de hipertensin
[E: Shekelle]
pulmonar persistente y hemorragia pulmonar masiva.
Puede existir sndrome de aspiracin de meconio en la Lapointe A, 2011
hipoxia intrauterina.
La hipertensin pulmonar persistente del recin

nacido puede ocurrir con asfixia perinatal, ya sea por
III
efectos directos de la hipoxia / isquemia sobre la
[E: Shekelle]
funcin pulmonar arterial o indirectamente, debido a Lapointe A, 2011
que ambos estn asociados con el sndrome de
aspiracin de meconio, sepsis perinatal o neumona.
Se considerar falla pulmonar secundaria a asfixia en

el recin nacido que presente alguna o varias de las
siguientes condiciones:
Necesidad de oxgeno suplementario en forma

C
persistente
[E: Shekelle]
Hipertensin pulmonar persistente
Lapointe A, 2011
Hemorragia pulmonar masiva
El tratamiento ser el indicado para cada una de las
entidades nosolgicas que presenten
38
4.1.2.3
4.1.2.3 .7 Eje HipotlamoHipotlamo-HipfisisHipfisis -Suprarrenal
Suprarrenal
Nivel / Grado
El eje hipotalmico-pituitario-adrenal es esencial para

mantener la homeostasis en el feto y el recin nacido.
Los recin nacidos extremadamente prematuros
sufren de insuficiencia suprarrenal transitoria, por lo
que estos recin nacidos tienen una respuesta
III
subptima adrenocortical al estrs en la primera
[E: Shekelle]
semana de vida.
Ng PC, 2010
Sin embargo el eje hipotalmico-pituitario-adrenal se
adapta rpidamente, y la mayora presentaran una
respuesta adecuada alrededor de los 14 das de vida.
Una respuesta madura suprarrenal, se define como el
III
triple de la tasa media de la produccin de cortisol
[E: Shekelle]
para los recin nacidos prematuros
Ng PC, 2010
Debido a la respuesta subptima adrenocortical al

estrs del recin nacido prematuro en la primera
semana de vida existe la hiptesis del efecto
protector de esta condicin contra la hemorragia
intracraneal.
Una posible explicacin para este hallazgo es que los

recin nacidos prematuros, en su etapa fetal tienen
III
menores requerimientos aerbicos, mayor glucgeno
cardaco
[E: Shekelle]
almacenamiento, y una mayor tolerancia anaerbica Ng PC, 2010
que los recin nacidos de termino, por lo tanto estn
mejor preparados para sobrevivir en un ambiente
hipxico.
Se necesitan ms estudios bien conducidos para
corroborar o descartar este supuesto
39
El cortisol es una hormona clave en la regulacin

normal de la presin arterial.
III
[E: Shekelle]
Ng PC, 2010
En la actualidad se estn realizando estudios con la

finalidad de identificar los efectos de las diferentes
concentraciones de oxgeno utilizadas durante la
reanimacin neonatal sobre el eje HipotlamoHipfisis-Suprarrenal.
III
[E: Shekelle]
Las observaciones demuestran que con la Ng PC, 2010
concentracin de oxigeno del medioambiente se
presenta una mejor respuesta adrenal, que con
concentraciones del 100%. Hay que esperar los
resultados de ensayos clnicos.
La asfixia aguda grave es un estmulo potente del eje
Hipotlamo-Hipfisis-Suprarrenal
La hipoxia intrauterina se refleja con elevacin
sostenida de cortisol en plasma.
Hasta el momento se desconoce con exactitud el

III
[E: Shekelle]
efecto a largo plazo de la sobreexposicin a los
glucocorticoides endgenos sobre el desarrollo del Ng PC, 2010
sistema nervioso y metablico, as como las
consecuencias de las intervenciones usadas durante la
reanimacin (medicamentos potentes resucitacin).
Esperamos los resultados de estudios clnicos a corto
y largo plazo
Se recomienda tener en mente los cambios que
ocurren en los niveles de cortisol, como respuesta
del eje hipotlamo-Hipfisis-Suprarrenal del recin
nacido a la hipoxia intrauterina y al uso de Oxgeno
durante la reanimacin neonatal.
C
En los recin nacidos en quienes se sospecha que
[E: Shekelle]
estuvieron expuestos a hipoxia solicitar
Ng PC, 2010
determinacin de cortisol en plasma
Si los niveles de cortisol en plasma se encuentran
fuera de rangos de normalidad, hacer seguimiento
de estos. Se espera que en la mayora de los casos
que regresen a rango normal
40
4.2
4.2 Tratamiento
4.2
4.2.1 Reanimacin Neonatal
Nivel / Grado
III
[E: Shekelle]
Aproximadamente el 10% de los recin nacidos Perlman JM, 2010
requieren algn tipo de ayuda para empezar a respirar
al momento de nacer, de estos el 1% requieren
reanimacin avanzada.
III
El objetivo de la reanimacin neonatal no solo es
[E: Shekelle]
evitar la muerte del recin nacido, sino tambin evitar Wall SN, 2009
las secuelas neurolgicas secundarias a la asfixia al
momento del nacimiento.
La reanimacin neonatal bsica evita hasta el 30% de

las muertes de recin nacidos.
La reanimacin no debe ser prioridad exclusiva de una

III
unidad de cuidados intensivos; varios ensayos clnicos
[E: Shekelle]
han demostrado que una amplia gama de trabajadores Wall SN, 2009
de la salud pueden realizar maniobras de reanimacin
neonatal con un efecto estimado del 20% de
reduccin de la mortalidad neonatal durante el parto.
41
Las directrices para la reanimacin neonatal han sido

revisadas por Organizaciones con reconocimiento
Internacional: The International Liaison Committee
on Resuscitation (ILCOR), The American Academy
of Pediatrics (AAP), The American Heart
Association (AHA), y por The European
Resuscitation Council (ERC).
Las conclusiones de la revisin dieron como resultado
un algoritmo de reanimacin simplificado, que
enfatiza lo siguiente:
El papel central de la asistencia respiratoria

El aumento en la frecuencia cardaca como el
III
mejor indicador de que, la ventilacin fue
[E:
Shekelle]
xitosa.
La aspiracin endotraqueal se limita al neonato Berger TM , 2012
con depresin grave
Las nuevas directrices mencionan el uso de la
mascarilla larngea (LMA) y detectores de CO2.
El uso de oxgeno al 100% en la reanimacin
neonatal es cada vez ms cuestionado.
En caso de requerir reanimacin avanzada se hace
referencia a las compresiones torcicas con la
tcnica de dos dedos y uso de adrenalina.
Hace referencia al posible efecto neuroprotector
de la hipotermia teraputica despus de la asfixia,
pero finalmente slo se recomienda que la
hipertermia se debe evitar.
Evaluacin C ardioardio- R espiratoria Inicial
La progresin de la evaluacin inicial a etapas

III
subsecuentes de la reanimacin se define por la
[E: Shekelle]
valoracin simultnea de la frecuencia cardiaca y la Perlman JM, 2010
respiracin.
Un aumento rpido de la frecuencia cardaca sigue

III
siendo el indicador ms sensible de la eficacia de la
[E: Shekelle]
reanimacin.
Perlman JM, 2010
42
III
Todos los mtodos para medir la frecuencia cardiaca
[E: Shekelle]
son relativamente insensibles. Sin embargo la Perlman JM, 2010
auscultacin del corazn es la ms exacta. La
palpacin del cordn umbilical no lo es tanto.
La frecuencia cardaca es el principal signo por el cual

C
se juzgara la necesidad y la eficacia de la reanimacin.
La auscultacin de la regin precordial es el principal
[E: Shekelle]
medio para evaluar la frecuencia cardiaca; se prefiere Perlman, 2010
ms que la palpacin del pulso umbilical o de otra
regin.
La evaluacin de la coloracin de la piel no es

confiable en los primero minutos de vida como
III
indicador de la eficacia de la oxigenacin o la
[E: Shekelle]
reanimacin.
Perlman JM, 2010
Aunque en condiciones de hiperoxia puede ser de
ayuda clnica, ya que la hiperoxia es perjudicial para
muchos rganos a nivel celular y funcional.
Se ha demostrado la viabilidad y mayor exactitud de la

III
oximetra de pulso durante la reanimacin del recin
[E: Shekelle]
nacido. La saturacin de oxgeno se puede medir de
Perlman JM, 2010
forma ms fiable despus de 90 segundos del
nacimiento con un oxmetro de pulso.
III
El valor de oxigenacin preductal obtenido en la
[E: Shekelle]
mueca derecha o la mano, es ms alto que es valor Perlman JM, 2010
postductal.
43
Se debe utilizar oximetra de pulso en los recin

nacidos que requieren reanimacin continua y/o
ventilacin asistida.
C
El oxmetro debe ser colocado en la mueca o
[E: Shekelle]
Shekelle]
mano derecha antes de ser conectado al monitor. Perlman JM, 2010
La oximetra de pulso no debe sustituir a la
evaluacin clnica de la frecuencia cardaca
durante la reanimacin del recin nacido.
Ventilacin de la Va Area
No se ha encontrado evidencia suficiente para apoyar
o rechazar la aspiracin de boca y nariz en el recin
nacido deprimido, en presencia de lquido amnitico
claro.
La aspiracin de boca y nariz se ha asociado con

complicaciones cardiorrespiratorias
El recin nacido con lquido amnitico meconial

tienen mayor riesgo de desarrollar sndrome de
aspiracin de meconio. Sin embargo el uso de la
III
aspiracin traqueal no se ha asociado con reduccin
[E: Shekelle]
en la incidencia o mortalidad.
Perlman JM, 2010
III
No se han encontrado estudios controlados aleatorios
[E:
Shekelle]
que comparen entre la realizacin o no de aspiracin
traqueal en pacientes deprimidos con lquido Richmond S, 2010
amnitico meconial. La evidencia disponible no apoya
ni rechaza la aspiracin endotraqueal de rutina en los
recin nacidos con lquido amnitico meconial, incluso
cuando el recin nacido est deprimido.
III
[E: Shekelle]
Perlman
JM, 2010
La aspiracin endotraqueal en ausencia de secreciones
III
puede dar lugar a:
[E: Shekelle]
Disminucin en la oxigenacin
Richmond
S, 2010
Aumento del flujo sanguneo cerebral
Aumento de la presin intracraneal
Disminucin en la distensibilidad pulmonar
(compliance)
44
C
No se recomienda la aspiracin de nasofarngea y
[E: Shekelle]
orofarngea de rutina en la reanimacin neonatal en Perlman JM, 2010
presencia de lquido amnitico claro o manchado de
C
meconio.
[E: Shekelle]
Richmond S, 2010
En el recin nacido de trmino que requiere

ventilacin intermitente con presin positiva, el uso
de oxgeno al 100% no confiere ventaja sobre la
reanimacin con oxgeno a concentracin ambiente
(21%).
III
[E: Shekelle]
Existen metanlisis que muestran disminucin de la Perlman JM, 2010
mortalidad en los recin nacidos que reciben
III
reanimacin con oxgeno a concentracin ambiente
[E: Shekelle]
(21%).
Richmond S, 2010
En los recin nacidos de termino, lo mejor es iniciar la
reanimacin con aire ambiente (O2 21%), en lugar de
oxgeno al 100%.
En los recin nacidos prematuros menores de 32

III
semanas de gestacin en quienes se usa al inicio de la
[E: Shekelle]
reanimacin oxgeno a concentracin ambiente
Perlman JM, 2010
(21%) o al 100%, produce generalmente hipoxemia
III
o hiperoxemia respectivamente, es mejor iniciar la
[E: Shekelle]
reanimacin con oxgeno entre el 30% y el 90%,
Richmond
S, 2010
guiandose por la saturacin de oxgeno.
En los recin nacidos con edad gestacional entre 32 y
III
37 semanas, no hay evidencia suficiente para definir
[E:
Shekelle]
la estrategia de administracin de oxgeno ms
Perlman JM, 2010
adecuada.
La administracin de oxgeno suplementario debe ser

C
regulada por mezclador (blender); y la concentracin
[E:
Shekelle]
de oxgeno a ser administrada debe guiarse por
Perlman JM, 2010
oximetra de pulso.
45
En los recin nacidos de trmino que requieran

C
asistencia mecnica a la ventilacin con presin
[E: Shekelle]
positiva, se recomienda iniciar con oxgeno a
Perlman
JM, 2010
concentracin ambiente (21%).
C
Slo en caso de no existir mejora de la frecuencia
[E: Shekelle]
cardiaca y/u oxemia (guiado por oximetra de pulso), Richmond S, 2010
a pesar de una ventilacin eficaz, se considerara el uso
de mayor concentracin de oxgeno.
C
En el recin nacido prematuro menor de 32 semanas
[E: Shekelle]
de gestacin se administrara oxgeno con mezclador
(blender) en forma prudente, guiado siempre por Perlman JM, 2010
C
oximetra de pulso. En caso de no haber mezclador
[E: Shekelle]
(blender) debe iniciarse reanimacin con oxgeno a
Richmond S, 2010
concentracin ambiente.
No hay evidencia que apoye el uso de presiones
inspiratorias elevadas para lograr una mejora en la
frecuencia cardaca o la expansin del trax,
habitualmente esto se logra en:
Recin nacidos a trmino con presin de 30 cm

de H2O
III
[E: Shekelle]
Recin nacidos prematuros con presin entre 20 Perlman JM, 2010
de 25 cm H2O
En muy raras ocasiones se necesitaran presiones
superiores
En estudios con animales inmaduros la ventilacin al

nacimiento con volumen corriente alto genera
III
presin inspiratoria pico tambin alta y aunque esto
[E:
Shekelle]
ocurre por pocos minutos provoca lesin pulmonar,
alteracin en el intercambio de gases y reduce la Perlman JM, 2010
elasticidad pulmonar
No se ha encontrado evidencia para apoyar o rechazar

III
un valor especfico de la presin positiva al final de la
[E: Shekelle]
Perlman JM, 2010
espiracin durante la reanimacin.
46
Para iniciar la insuflacin pulmonar en el recin nacido

que se encuentra en apnea, se recomienda iniciar con
ventilacin intermitente con presin positiva, se
puede usar tiempo inspiratorio corto o largo.
III
El pico de presin inspiratoria necesaria para lograr
[E: Shekelle]
aumento de la frecuencia cardiaca y movimiento Perlman JM, 2010
visible del trax es variable en cada recin nacido, por
lo que este debe ser individualizado con cada
insuflacin
Los recin nacidos prematuros una presin inicial de

20cm de H2O puede ser eficaz.
Los recin nacidos de termino pueden requerir de una
III
presin entre 30 y 40 cm H2O,
Es preferible disponer de dispositivo de seguridad para
[E: Shekelle]
no rebasar estas presiones, pero si no se dispone de Perlman JM, 2010
este recurso se deber utilizar la presin mnima
necesaria para lograr aumento de la frecuencia
cardiaca, evitando la excesiva expansin de la caja
torcica.
La ventilacin en el recin nacido puede ser realizada
de manera efectiva con bolsa autoinflable, bolsa
inflable por flujo (anestesia) o pieza en T de presin
limitada.
D
Durante la reanimacin se prefiere la ventilacin con
[E: Shekelle]
bolsa y mascarilla, ms que la ventilacin boca a
mascarilla o tubo a mascarilla, sin embargo ante la Perlman JM. 2010
falta de bolsa-mascarilla, se puede emplear cualquiera
de los otros mtodos. Se deben seguir las medidas de
asepsia y antisepsia para evitar infecciones en el
recin nacido y en el reanimador.
Masaje cardiaco
En base a modelos matemticos se sugiere que entre

3 y 5 compresiones por una ventilacin debe ser ms
eficiente para reanimar a los recin nacidos, el uso de
otras proporciones entre compresiones torcicas y
ventilaciones dara lugar a hipoventilacin
47
III
[E: Shekelle]
Perlman JM, 2010
III
[E: Shekelle]
Shekelle]
Richmond S, 2010
La evidencia de estudios aleatorizados apoya la

tcnica que se usa en la actualidad para la compresin
torcica, con las dos manos la cual usa los dos
III
pulgares sobre el esternn y el resto de los dedos
[E:
Shekelle]
rodeando el trax, este mtodo puede mantener una
calidad constante de compresiones para ms tiempo, Perlman JM, 2010
y se percibe ms fcil y menos agotador para el
personal de salud que lo realiza.
No hay estudios de calidad para justificar un cambio

en la actual relacin de compresin torcica III
ventilacin de 3:1. Si se conoce que la bradicardia o la
[E: Shekelle]
asistolia son de etiologa cardiaca, se debe considerar
Perlman
JM, 2010
una mayor proporcin de compresin-ventilacin.
Durante una reanimacin neonatal avanzada la

relacin de compresin torcica: ventilacin debe
permanecer en una relacin 3:1; salvo cuando el paro
C
cardio-respiratorio sea de etiologa cardiaca, debe
[E: Shekelle]
considerarse una relacin mayor de compresiones
Perlman JM, 2010
torcicas respecto a la ventilacin.
C
Se utilizara en forma preferente el mtodo las dos
[E: Shekelle]
manos con los dos pulgares sobre el tercio inferior del Richmond S, 2010
esternn y el resto de los dedos rodeando el trax. La
compresin debe llegar a un tercio del dimetro
antero-posterior del trax
Medicamentos y Administracin de Lquidos durante la R eanimacin
Epinefrina
A pesar del amplio uso de la epinefrina durante la

reanimacin, no se dispone de estudios clnicos
III
controlados que comparen la administracin
[E: Shekelle]
endotraqueal contra la intravenosa, en recin nacidos Perlman JM, 2010
que mantienen frecuencia cardiaca menor de 60
latidos por minuto, a pesar de una adecuada
ventilacin y compresin cardiaca
48
Aunque la epinefrina es el medicamento que se usa

durante la reanimacin neonata cuando la frecuencia
cardiaca se mantiene por debajo de 60 latidos por
III
minuto a pesar de una ventilacin adecuada y masaje
[E: Shekelle]
cardiaco No existen reportes de ensayos clnicos
controlados que hayan evaluado la dosis ideal Perlman JM, 2010
de epinefrina en recin nacidos. Solo se cuenta con
evidencia extrapolada de estudios realizados en
poblacin peditrica
que incluyen a lactantes
menores de 12 meses de edad
Existen estudios limitados de series de casos que

indican que la epinefrina, administrada por va
endotraqueal (amplio rango de dosis: 0.003mg/kg a
0,25 mg/kg), puede generar cambios en la perfusin
III
o aumento de la frecuencia cardaca cuando el acceso
[E: Shekelle]
intravenoso no est disponible. Sin embargo estos Perlman JM, 2010
estudios tienen limitaciones metodolgicas por
inconsistencia en los criterios de administracin de la
epinefrina, adems de
sesgo de seleccin y
presentacin de los informes.
La evidencia proveniente de serie de casos con

normas rigurosas y bien definidas para la
administracin de epinefrina, indican que la
III
administracin endotraqueal de epinefrina (0,01
[E: Shekelle]
mg/kg) es probablemente menos eficaz que la Perlman JM, 2010
administracin intravenosa de la misma dosis. La
III
epinefrina administrada por va endotraqueal requerir
[E: Shekelle]
dosis ms altas (0,05 mg/kg para 0,1 mg/kg) para Richmond S, 2010
lograr una mayor concentracin srica y un
equivalente a la respuesta hemodinmica de la
administracin intravenosa.
49
En tanto se dispone de estudios clnicos controlados

en recin nacidos se recomienda el uso de epinefrina
durante la reanimacin neonatal de la siguiente
forma:
Si la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo

de 60 latidos por minuto a pesar de tener
C
ventilacin adecuada de la va area, y masaje
[E:
Shekelle]
cardiaco con la tcnica adecuada
Dosis de epinefrina de 0,01 a 0,03 mg / kg/dosis Perlman JM, 2010
C
Si se cuenta con acceso venoso se prefiere la
[E:
Shekelle]
administracin de epinefrina por esta va, tan
Richmond S, 2010
pronto como sea posible
Si no se cuenta con acceso venoso, entonces es
razonable administrar la epinefrina endotraqueal,
a dosis de 0,05 mg / kg/dosis a 0,1 mg /
kg/dosis, para lograr un efecto similar a la dosis
intravenosa de 0,01 mg / kg/ dosis
Dosis superiores a estas no estn indicadas y
pueden ser prejudiciales
C
No se debe usar epinefrina endotraqueal si no se
[E: Shekelle]
tiene la va area libre y restablecida la respiracin.
Perlman JM, 2010
En ausencia de antecedentes de prdida sangunea,

hay pruebas limitadas sobre el beneficio de la
III
administracin de expansores de volumen durante la
[E: Shekelle]
reanimacin cuando el recin nacido no tiene buena Perlman JM, 2010
respuesta a pesar tener adecuada ventilacin de la va
area y masaje cardiaco, y haber usado epinefrina.
50
Durante la reanimacin neonatal el uso de expansores

de volumen con cristaloides o hemoderivados est
C
indicado solo si se ha tenido prdida de sangre y no
[E: Shekelle]
hay respuesta a la reanimacin.
Perlman JM, 2010
En algunos casos el mdico tratante deber considerar
la posibilidad de sangrado oculto, ante la falta de
respuesta del recin nacido a la reanimacin.
En raras ocasiones se requerir el uso de antagonistas

de narcticos como la naloxona, bicarbonato de sodio
o vasopresores, en los recin nacidos expuestos a
diversas sustancias que afectan
su respuesta
cardiovascular,
neurolgica y respiratoria. Sin
embargo la aplicacin de estos antagonistas no es
parte de la reanimacin neonatal inicial
III
[E: Shekelle]
Perlman JM, 2010
Iniciar la reanimacin
En la prctica la decisin de iniciar o detener la
reanimacin vara segn el lugar y la disponibilidad de
recursos, es controversial en los recin nacidos
extremadamente prematuros y en aquellos que por su
condicin mdica tiene alto riesgo de morir o de
presentar secuelas graves
Algunos estudios sociolgicos encontraron que los
padres desean tener mayor participacin en la
decisin de iniciar o retirar la reanimacin en el recin
III
nacido con compromiso grave
[E: Shekelle]
El personal mdico que atiende a los recin nacidos
con compromiso de salud grave tiene opiniones muy Perlman JM, 2010
variadas respecto a las ventajas y desventajas de la
reanimacin neonatal agresiva
Se tienen identificadas algunas condiciones asociadas
con alta mortalidad y mal pronstico en los recin
nacidos:
Prematurez extrema
Bajo peso al nacer
Malformaciones congnitas graves
51
En tanto se dispone de parmetros solidos

provenientes de estudios se seguimiento bien
conducidos respecto a en que recin nacidos se debe
iniciar o no la reanimacin, se hacen las siguientes
recomendaciones
Cuando las condiciones del recin nacido se asocian
con alta supervivencia y secuelas leves, se recomienda
iniciar la reanimacin
Por otro lado cuando por la edad gestacional, el peso

D
al nacer o la presencia de anomalas congnitas graves
[E: Shekelle]
se prev, que el recin nacido con mucha seguridad Perlman JM, 2010
presentara muerte temprana o secuelas graves, no se
deber considerar el inicio de reanimacin.
Cuando las condiciones asociadas con alta mortalidad
y mal pronstico se encuentran limtrofes es
indispensable conocer la opinin de los padres, para lo
cual se debe trabajar en equipo con el obstetra con la
finalidad de conocer con anticipacin la condicin del
recin nacido y de esta forma planificar con los padres
las directrices a seguir, en la medida de lo posible
tanto para iniciar o detener la reanimacin
Detener la reanimacin
Se dispone de pocos estudios que ayuden al personal

de salud que atiende al recin nacido en la decisin de
detener la reanimacin neonatal, ya que estos
estudios incluyen a un nmero pequeo de recin
nacidos y presentan sesgos bsicamente de seleccin,
III
estos estudios sugieren que los recin nacidos que
[E: Shekelle]
nacen sin frecuencia cardiaca y no la recuperan Perlman JM, 2010
despus de 10 minutos de iniciada la reanimacin
tienen alta probabilidad de morir o tener dao
neurolgico grave. Por otro lado tambin hay estudios
de seguimiento con las misma carencias
metodolgicas en recin nacidos que recuperaron la
frecuencia cardiaca despus de 10 minutos de
reanimacin y el dao neurolgico no se present o
fue leve
52
Por el momento no disponemos de informacin

suficiente para recomendar en qu momento detener
la reanimacin en el recin nacido gravemente
comprometido.
El personal de salud que atiende al recin nacido que

no recupera la frecuencia cardiaca o que sta se
D
mantiene por abajo de 60 latidos por minuto, despus
[E: Shekelle]
de 10 minutos de reanimacin efectiva, deber Perlman JM, 2010
considerar detener la reanimacin, tomando en
cuenta:
Edad gestacional
Potencial reversibilidad de la situacin
(comorbilidades)
Opinin de los padres
Sin embargo la decisin de iniciar y el momento de

D
detener la reanimacin en el recin nacido con
[E: Shekelle]
compromiso grave de salud, tiene una gran carga tica Perlman JM, 2010
que el medico deber conocer.
4.2.2
4.2.2 Asistencia Ventilatoria
Nivel / Grado
Los recin nacidos que requieren asistencia

ventilatoria despus de la reanimacin generalmente
III
son los que desarrollan hipertensin arterial
[E: Shekelle]
pulmonar, patologa pulmonar o presentan
Evans D, 2002
convulsiones de difcil control
53
IV
La hiperoxia promueve la liberacin de radicales libres
[E: Shekelle]
involucrados en la progresin de la lesin cerebral.
Evans D, 2002
Mantener oxemia normal. Evitar oxemia del 95% o

mayor.
D
[E: Shekelle]
Evans D, 2002
La hipocapnia es un potente vasoconstrictor y se

asocia con incremento en la lesin en la sustancia
blanca peri-ventricular en recin nacidos prematuros.
III
[E: Shekelle]
Victor S. 2005
En los recin nacidos con asistencia a la ventilacin

C
[E: Shekelle]
debe mantenerse la PaCO2 en rangos de normalidad
para su edad (35 45 mm Hg). Evitar hipocarbia.
Victor S, 2005
4.2.3
4.2.3 Nutricin
Nivel / Grado
En el recin nacido prematuro la relacin existente

entre asfixia, bajo flujo sanguneo mesentrico y
enterocolitis necrozante en dbil.
III
Se ha demostrado que la alimentacin enteral
[E: Shekelle]
incrementa el flujo de sangre al intestino.
Young CM, 2010
Existe evidencia de que el ayuno no reduce el riesgo
de enterocolitis necrozante.
54
La nutricin parenteral total lleva a atrofia de la

III
mucosa intestinal, predisponen a sepsis nosocomial e
[E: Shekelle]
incrementa la probabilidad de desarrollar Enterocolitis
Young CM, 2010
necrozante al iniciar el estmulo enteral.
En el recin nacido con encefalopata

isqumica, la motilidad intestinal se
frecuentemente disminuida y se puede
incoordinacin en el mecanismo de
deglucin.
Se recomienda iniciar de la va oral lo ms pronto

C
[E: Shekelle]
posible, con la tcnica y forma necesarias segn las
condiciones del recin nacido (prematurez, estado Young CM, 2010
D
ventilatorio, malformaciones, etc) Con vigilancia
continua de la tolerancia y condiciones digestivas.
[E: Shekelle]
Considerar el apoyo de alimentacin parenteral segn Evans D, 2002
las necesidades de cada recin nacido.
hipxicoencuentra
IV
[E: Shekelle]
presentar
succin- Evans D, 2002
4.2.4
4.2.4 Neuroproteccin
Nivel / Grado
El concepto de neuroproteccin se refiere al

IV
tratamiento dirigido a prevenir la lesin neuronal en
[E: Shekelle]
casos de encefalopatas agudas, incluyendo la de tipo Legido A, 2007
hipxico isqumico.
55
El nuevo conocimiento de la fisiopatologa y la

evolucin de las lesiones cerebrales hipxico-isqumica
ha hecho posible realizar intervenciones para mejorar
los resultados clnicos para los recin nacidos que
sobreviven asfixia al nacer. La lesin cerebral hipxicoisqumica es un proceso complejo que evoluciona en
horas a das, se considera este periodo como la nica
oportunidad para realizar intervenciones teraputicas
neuroprotectoras.
III
[E: Shekelle]
Fan X, 2010
El papel del estrs oxidativo en la morbilidad neonatal

en relacin con el mayor riesgo de dao de los
radicales libres en estos nios est creciendo. Sin
embargo, sigue habiendo dificultades en la
identificacin temprana de los recin nacidos en riesgo
de encefalopata, as como en la determinacin del
momento y el alcance de la lesin cerebral por hipoxia
e isquemia.
Se
han
investigado
diferentes
estrategias
neuroprotectoras que acten sobre las diferentes vas
que conducen a la muerte neuronal despus de la
exposicin a hipoxia/isquemia:
Hipotermia
Eritropoyetina
Iminobiotina
Deferioxamine
Magnesio
III
Alopurinol
[E:
Shekelle]
Xenn
Fan X, 2010
Melatonina
Estatinas
La hipotermia actualmente es el nico procedimiento
del que se tiene evidencia sobre los beneficios como
nueroprotector. Sin embargo, muchos recin nacidos
desarrollar efectos adversos importantes.
Se encuentra en investigacin la asociacin de
hipotermia moderada con frmacos neuroprotectores,
solo o como terapia adyuvante, para reducir la lesin
cerebral y las secuelas a largo plazo.
56
/R
Por el momento no es posible recomendar ninguno de

D
los frmacos arriba mencionados ya que son necesarios
[E: Shekelle]
ms estudios clnicos para aclarar el papel de estos Perlman JM, 2010
como neuroprotectores potenciales y seguros.
La hipotermia teraputica puede ser considerada en
todo recin nacido de trmino o prematuro tardo que
evolucione con encefalopata hipxico-isqumica de
moderada a severa
III
Se valorara su uso en unidades que cuenten con los
[E: Shekelle]
recursos humanos y materiales necesarios para su Perlman JM, 2010
aplicacin y seguimiento, ajustndose en todo
momento al protocolo establecido como seguro en la
literatura.
Se recomienda revisar la Gua de Prctica Clnica de
Diagnstico, Tratamiento y Pronstico de la
Encefalopata Hipxico-Isqumica en el Recin Nacido,
Mxico; Instituto Mexicano del Seguro Social 2010,
para mayor informacin sobre neuroproteccin
4.2.5 Otras Medidas Indispensables
Nivel / Grado
Aporte de lquidos
La restriccin en el aporte de lquidos no modifica la

III
fisiopatogenia, evolucin y pronstico en la lesin
[E: Shekelle]
enceflica secundaria a hipoxia isquemia.
Kecskes Z, 2005
57
No se deber realizar restriccin de lquidos en los

recin nacidos asfixiados.
C
[E: Shekelle]
Shekelle
El aporte de lquidos ser el necesario para cubrir los Kecskes Z, 2005
requerimientos por edad, peso y patologas asociadas.
Tensin arterial
Mantener la tensin arterial sistmica en lmites

adecuados para la edad, mantiene la presin de
perfusin cerebral en lmites normales.
IV
[E: Shekelle]
La hipotensin sistmica se asocia a un riesgo mayor Evans D, 2002
de lesin cerebral, por disminucin en la presin de
perfusin cerebral.
En todos los recin nacidos asfixiados debe vigilarse la

D
tensin arterial en forma continua, preferentemente
[E: Shekelle]
con mtodos no invasivos
Se debe mantener una presin arterial media en Evans D, 2002
lmites normales para la edad.
Equilibrio Metablico
Glucosa
III
Durante y despus del episodio hipxico los niveles de
[E: Shekelle]
glucosa en sangre suelen alterarse, se conoce que los
niveles de glucosa bajos, as como
elevados Yager JY, 2009
incrementan el riesgo de lesin cerebral.
Mantener niveles normales de glucosa de acuerdo

C
a los das de vida.
[E: Shekelle]
Se recomienda vigilancia continua de los niveles
Yager JY, 2009
de glucosa en sangre.
58
Los recin nacidos asfixiados con acidosis metablica

III
tienen peor pronstico si la lesin se asocia con
[E: Shekelle]
hipoglucemia.
Salhab WA, 2004
Se debe mantener equilibrio cido base en todo

C
momento, en caso de presentarse alteraciones
[E: Shekelle]
debern ser atendidas en forma inmediata
Salhab WA, 2004
4.3
4.3 Pronstico y Seguimiento
Recomendacin
Nivel / Grado
La asfixia es considerada una causa importante de

parlisis cerebral y otras discapacidades en el nio y es
IV
una de las discapacidades neurolgicas ms costosas
[E: Shekelle]
debido a su frecuencia (2/1000 nacimientos) y a su
cronicidad durante la vida. Se ha demostrado hasta un Fatemi A, 2009
25% de morbilidad neurolgica en neonatos de trmino
con pH < 7 en sangre de cordn. La evaluacin
pronstica es indispensable para la informacin a los
padres y para adoptar medidas de manejo.
59
El examen neurolgico del neonato evidenci

alteraciones leves en 62%, moderadas en 21%, y severas
en 17%. Entre los 12 y 18 meses, el examen fue normal
en el 58%, 17%present alteraciones leves, y 25%
lesiones severas. El rendimiento cognitivo es
concordante con el examen neurolgico.
IIb
El examen neurolgico temprano puede ser orientador
[E: Shekelle]
del pronstico. Cuando la alteracin es leve y presenta un Delfino A, 2010
perfil evolutivo dinmico, en la etapa neonatal, se
obtiene examen normal en estos pacientes entre los 12 y
18 meses con valor predictivo de 75%.
Los recin nacidos con alteraciones graves en el examen
neurolgico al nacer y perfil evolutivo esttico, presentan
alteraciones neurolgicas graves a los 18 meses
A mayor gravedad y duracin de la asfixia la presencia de

III
disfunciones orgnicas mayores, principalmente el dao
[E: Shekelle]
neurolgico a corto, mediano y largo plazo.
Murray DM, 2009
Las alteraciones del electroencefalograma que se

III
presentan en forma temprana se asocian con alteraciones
[E: Shekelle]
Murray DM, 2009
en el neurodesarrollo a los 2 aos de edad.
60
Existen mecanismos para establecer el pronstico

neurolgico precoz en la lesin por hipoxia:
Exploracin neurolgica
Marcadores bioqumicos [enolasa especfica
neuronal, GFAP, lactato- EEG],
Monitor de funcin cerebral (aEEG)
Potenciales
evocados
visuales
y
somatosensoriales
Ecografa
Tomografa axial computarizada
Resonancia magntica
Se atribuye a las tcnicas de imagen la mayor

informacin pronstica, dado que permiten reconocer
IV
precozmente la existencia de lesiones caractersticas de
[E:
Shekelle]
encefalopata, con patrones bien diferenciados en
Macaya RA,
funcin de la extensin y gravedad de la asfixia.
Las lesines por hipoxia ligera o moderada se presentan
en la substancia blanca subcortical y crtex cerebral en
las
regiones limtrofe de los grandes territorios
vasculares, tambin puede estar afectada la substancia
blanca periventricular, tambin se pueden encontrar
lesiones cerebrovasculares focales. La lesin
predominante inicial es el edema.
En la asfixia grave se afectan las reas de mielinizacin
activa: ganglios basales (especialmente ncleos
lenticulares), tlamos, crtex perirolndico, cpsula
interna, e incluso radiaciones pticas, todas ellas reas
donde la tasa metablica es ms elevada.
El EEG puede ser un indicador confiable del pronstico si
es registrado entre los 2-7 das. Un EEG discontinuo, con
intervalos entre descargas mayores de 30 segundos o un
EEG isoelctrico, se asocia con mal pronstico.
III
Un patrn de EEG con elementos de inmadurez en recin
[E: Shekelle]
nacidos
prematuros
(presencia
de
patrn Diaz MC, 2006
electroencefalogrfico 2 semanas de inmadurez,
comparado con la edad corregida) ha demostrado ser un
marcador sensible de dao cognitivo y se relaciona con la
subsiguiente mortalidad y morbilidad.
61
Todos los pacientes con secuelas neurolgicas deben

recibir terapia fsica y de rehabilitacin individualizada
III
segn el dao que presenten con la finalidad de limitar,
[E: Shekelle]
en lo posible el dao.
Robertson CM, 2006
La presencia de potenciales auditivos anormales en el

recin nacido asfctico no predicen un desarrollo
III
neurolgico anormal, aunque la presencia de las
[E: Shekelle]
alteraciones en las latencias de las ondas I, III y V, as Delfino A, 2010
como el aumento del tiempo de conduccin central, se
asocia con dficits neurolgicos.
Realizacin de potenciales auditivos para valoracin de
emisiones otoacsticas durante el internamiento o
durante el primer trimestre de vida. Con un segundo
control con batera sonora entre los 6 y los 12 meses.
La alteracin de los potenciales evocados visuales tiene

III
[E: Shekelle]
utilidad pronostica en los neonatos con asfixia, con una
sensibilidad del 89% y una especificidad y valor Delfino A, 2010
predictivo del 100%.
Tambin los potenciales evocados somatosensoriales son
muy tiles para predecir el desarrollo neurolgico y su
normalidad garantiza un buen pronstico neurolgico.
Las secuelas por asfixia se van identificando conforme
las habilidades y destrezas esperadas para la edad no se
presentan o estn alteradas.
Generalmente se pueden identificar formalmente:
Entre el ao y los dos aos de edad deficiencia o

incapacidad motriz y/o neurosensorial
III
Entre los tres y cuatro aos trastornos de la
[E: Shekelle]
motricidad fina
Despus del cuarto ao de vida alteraciones de Rebage V, 2008
las
funciones:
cognitivas,
lenguaje,
comportamiento y de escolarizacin.
Los datos sobre la prevalencia
de alteraciones
neurolgicas se establecen generalmente en nios entre
los 5 y 7 aos de edad, por medio de una valoracin
mdica completa y psicolgica.
62
Condiciones indispensables para que un recin nacido

con diagnstico de asfixia neonatal sea egresado a su
domicilio:
C
Adiestramiento dirigido a los padres o familiares
[E: Shekelle]
responsables para el manejo del recin nacido de
acuerdo a los programas de la institucin Delfino A, 2010
correspondiente.
Cita para valoracin por el servicio de psicologa para
integracin de ncleo familiar y seguimiento del
desarrollo psicolgico.
Los recin nacido que presentaron asfixia debern recibir
las siguientes valoraciones y seguimiento:
C
[E: Shekelle]
Delfino A, 2010
C
Medicina Fsica y rehabilitacin
[E: Shekelle]
Neurologa peditrica
Rebage V, 2008
Gastroenterologa /Nutricin
C
Oftalmologa
[E: Shekelle]
Otorrinolaringologa y/o audiologa
Robertson
CM, 2006
Realizacin de Potenciales auditivos, visuales y
somatosensoriales.
Todo paciente con diagnstico de asfixia neonatal, y ms

C
[E: Shekelle]
an aquellos que presentaron alteraciones en estudios
de gabinete (EEG, potenciales auditivos, visuales y Rebage V, 2008
C
sensoriales) y/o de imagen; deber continuar en
[E: Shekelle]
seguimiento por pediatra por lo menos hasta la edad de
Robertson CM, 2006
5-7 aos.
63
5. Anexos
A nexos
5.1. Protocolo de bsqueda
Ejemplo de un protocolo de Bsqueda

PROTOCOLO DE BSQUEDA.
Diagnstico y Tratamiento de Asfixia neonatal
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 10 aos.
Documentos enfocados a diagnstico o tratamiento.
Criterios de exclusin:
Ninguno
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
Diagnstico y Tratamiento de Asfixia neonata en PubMed.
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 10 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos validados del
MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Asphyxia newborn. En esta estrategia de bsqueda tambin se
incluyeron los subencabezados (subheadings): Diagnosis, Treatment: drug therapy and epidemiology y
se limit a recin nacidos. Esta etapa de la estrategia de bsqueda no se obtuvo ningn documento.
Protocolo de bsqueda de GPC.
Resultado Obtenido
(asphyxia neonatorum)[MeSH Terms] OR (asphyxia[All Fields] AND neonatorum[All Fields])
OR asphyxia neonatorum[All Fields] OR (neonatal[All Fields] AND asphyxia[All Fields]) OR
neonatal asphyxia[All Fields]) AND (Practice Guideline [ptyp] AND (English[lang] OR
Spanish[lang]) AND infant, newborn[MeSH Terms])
64
Algoritmo de bsqueda
1. Asphyxia newborn [Mesh]
2. Diagnosis [Subheading]
3.Treatment [Subheading]
4. Epidemiology [Subheading]
6. Rehabilitation [Subheading]
7. #2 OR #3 OR #4
8. #1 And #7
9. 2002[PDAT]: 2012[PDAT]
10. Humans [MeSH]
11. #8 and # 10
12. English [lang]
13. Spanish [lang]
14. #12 OR # 13
15. #11 AND # 14
16. Guideline [ptyp]
17. #15 AND #12
18. Newborn: birth-1 month [MesSH]
19. #17 AND #18
20. # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4 OR
21. #5 OR #6) AND #9 AND #10 AND (#12 OR #13) and (#16) and #18
Segunda etapa
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al no encontrarse
documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 5 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, no se obtuvieron documentos.
No.
1
2
3
4
5
Sitio
Obtenidos
Utilizados
NGC
TripDatabase
NICE
AHRQ
SIGN
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Totales
65
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el tema
de Asfixia neonatal. Se obtuvieron 5 revisiones sistemticas, 5 de los cuales tuvieron informacin
relevante para la elaboracin de la gua
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes
individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero L
, 1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de
una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
66
Escala de Shekelle
Shek elle modificada
Categora de la evidencia
Ia
Evidencia para meta-anlisis de los

estudios clnicos aleatorios
Ib
Evidencia de por lo menos un estudio

clnico controlado aleatorios
II a
Evidencia de por lo menos un estudio

controlado sin aleatoridad
II b
III
IV
Al menos otro tipo de estudio

cuasiexperimental o estudios de cohorte
Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios
comparativos, estudios de correlacin,
casos y controles y revisiones clnicas
Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de
autoridades en la materia o ambas
Fuerza de la recomendacin
Directamente basada en evidencia categora I
Directamente basada en evidencia categora II o

recomendaciones extrapoladas de evidencia I
Directamente basada en evidencia categora III o en

recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras I
o II
Directamente basadas en evidencia categora IV o de

recomendaciones extrapoladas de evidencias categoras II,
III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
67
5.3 Clasificacin o Escalas de la Enfermedad

Cuadro 1. Diagnstico de Asfixia Neonatal
Asfixia Neonatal
El diagnstico de Asfixia Neonatal se establece con la presencia de las siguientes condiciones: acidosis metablica con pH menor a 7,0 en
sangre de cordn; puntaje de Apgar menor o igual a 3 a los 5 minutos y alteraciones neurolgicas y/o Falla orgnica mltiple (AAP/ACOG,
1996).
Parmetro
Mtodo
Parmetro Positivo
Comentario
Acidosis
metablica
Gasometra en muestra de cordn

umbilical,
inmediatamente
despus del nacimiento
- pH igual o menor de 7.00

- Exceso de base igual o
menor de 10 mmol/L
El lactato srico medido en muestra de

cordn umbilical es tan buen indicador, como
el pH y el exceso de base, para el diagnstico
de asfixia neonatal y es mejor si se ajustan
los valores a la edad gestacional
Evaluar correctamente a los cinco

minutos:
Apgar
Frecuencia cardiaca
Esfuerzo respiratorio
Tono muscular
Irritabilidad refleja
Coloracin de la piel
Puntuacin de 0 a 3 a los
cinco minutos
La puntuacin de Apgar por s sola no hace

diagnstico de Hipoxia neonatal
(Cuadro 3)
Presencia de:
Alteraciones
Neurolgicas
Valoracin continua de las

condiciones neurolgicas a travs
de la exploracin neurolgica
completa
- Dificultad para iniciar y

mantener la respiracin
- Disminucin del tono
muscular
- Alteracin de los reflejos
primarios
- Alteracin del estado de
alerta
- Crisis convulsivas
El dao se presenta como encefalopata

hipxico isqumica
La sola presencia de encefalopata hipxico
isqumica mas la acidosis y el Apgar de 3 o
menor a los cinco minutos, hacen
diagnstico de Asfixia Neonatal
La presencia de estas
alteraciones depende de la
gravedad de la hipoxia.
Falla Orgnica
Mltiple
Valoracin clnica y de laboratorio

de la condicin de todos los
rganos
y
sistemas,
principalmente:
- Renal
- Pulmonar
- Cardiovascular
- Gastrointestinal/ Heptico
- Hematolgico
- Eje Hipotlamo-Hipfisissuprarrenal
Signos que sugieren alteracin

de la funcin de dos o ms
rganos o sistemas, mas
pruebas
de
laboratorio/gabinete
que
sustenten la alteracin.
68
Puede ser:
Encefalopata Hipxico-isqumica ms
otro rgano o sistema
Falla de dos o ms rganos diferentes al
neurolgico
La falla orgnica mltiple generalmente se
presenta en los primeros cinco das de vida.
Cuadro 2. Diagnstico de Falla Orgnica Mltiple

Falla Orgnica Mltiple Secundaria a Asfixia Neonatal
Falla Orgnica Mltiple es la alteracin en la funcin de dos o ms rganos y sistemas, secundaria a la respuesta inflamatoria sistmica producida por asfixia
(A continuacin se describe los rganos y sistemas que se afectan con ms frecuencia)
rgano o Sistema afectado
Sistema Nervioso Central
(Encefalopata Hipxica Isqumica)
Cardiovascular
(Miocardiopata HipxicoIsqumica)
Hallazgos clnico y auxiliares diagnsticos

-
rgano o Sistema
afectado
Dificultad para iniciar y mantener la respiracin

Depresin del tono muscular
Depresin de los reflejos primarios
Crisis convulsivas.
Bradicardia sostenida.
Hipertensin pulmonar.
Insuficiencia tricuspidea.
Insuficiencia mitral (menos comn).
Soplo regurgitante en foco pulmonar y/o foco mitral.
Incremento de marcadores bioqumicos (DHL, CK, CK-MB,
relacin CK/CK-MB). Incremento de niveles de troponina T e I.
Alteraciones electrocardiogrficas (desnivel ST, alteracin onda
T, desviacin del eje a la derecha).
Alteraciones ecocardiogrficas (disminucin de fraccin de
eyeccin, de acortamiento fraccional, de gasto cardiaco, de
volumen sistlico; incremento de presin pulmonar).
Respiratorio
Necesidad de oxgeno suplementario en forma persistente

Hipertensin pulmonar persistente
Hemorragia pulmonar masiva.
Taquipnea transitoria
Sndrome de aspiracin de meconio.
Sndrome de escape de aire extra-alveolar
Digestivo/Heptico
Intolerancia digestiva transitoria.

Enterocolitis necrozante sin evidencia de otro factor causante.
Hemorragia digestiva.
Elevacin > 50% de transaminasas y DHL
Hallazgos clnico y auxiliares diagnsticos

-
Rin
-
Hematolgico
Glndulas
Glndulas
suprarrenales
69
Retraso en la primera miccin, Oligoanuria o poliuria.

Hematuria persistente (eritrocitos mayor de 10 clulas / ml).
Proteinuria persistente.
Necrosis tubular aguda. (FENa > 3% despus de las 48 horas de vida,
alteraciones del ndice de funcin renal, del Na urinario, incremento
de 2-microglobulina y la N-acetil-beta-D-glucosaminidasa (NAG),
urinaria y/o srica, sndrome de secrecin inapropiada de hormona
antidiurtica, osmolaridad urinaria aumentada).
Trombosis de la vena renal. (hematuria, oliguria, anuria, hipertensin
arterial, trombocitopenia, disminucin de la funcin renal. Por
ecografa rin de mayor tamao, hiperecognico con prdida de
diferenciacin corticomedular. Por ecografa Doppler disminucin de
la amplitud o ausencia de seal venosa, patrones anormales de flujo
las ramas venosas renales).
Ecografa renal. Hiper-ecogenicidad con diferenciacin cortical
disminuida.
Trombocitopenia (primeras 48 horas de vida).
Hallazgos adicionales :
Poliglobulia
Anemia
Leucocitosis en las primeras 12 a 96 horas de vida.
Incremento de trombopoyetina
Coagulacin intravascular diseminada y alteraciones en la coagulacin
(disminucin de factor XIII e incremento de tromboxano, niveles
plasmticos de Dimero D, fibringeno y dems productos de
degradacin de la fibrina).
-
Insuficiencia suprarrenal
Elevacin de cortisol
Cuadro 3. Valoracin de Apgar
Valoracin Apgar
Primer minuto
Parmetros
Quinto minuto
Cero
Uno
Dos
Cero
Uno
Dos
Frecuencia
cardiaca
Ausente
< 100
> 100
Ausente
< 100
> 100
Esfuerzo
Esfuerzo
respiratorio
Ausente
Llanto
irregular
Llanto
regular
Ausente
Llanto
irregular
Llanto
regular
Irritabilidad
refleja
Ausente
Gesticulacin
Estornudo o
tos
Ausente
Gesticulacin
Estornudo o
tos
Tono
muscular
Flaccidez
Ligera flexin
Flexin
generalizada
Flaccidez
Ligera flexin
Flexin
generalizada
Coloracin
Cianosis o
palidez
Acrocianosis
Rosada
Cianosis o
palidez
Acrocianosis
Rosada
Puntaje
Total
Total
Fuente: Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn infant. Curr Res Anesth Analg. 1953 JulAug;32(4):260-7.
70
Cuadro 4. Estadios de la Encefalopata Hipxico Isqumica

Estadios de la Encefalopata Hipxico Isqumica
Manifestaciones clnicas
Estadio
Condicin a evaluar
A < 3 das
Estado de alerta
Tono muscular
Leve
Respuestas motoras
Reactividad
Moderado
Grave
B > 3 das
Normal
Hipotona global > distribucin
proximal superior
Normales o ligeramente
disminuidas
Normal o hiperexcitabilidad, ROT
aumentados, temblores y
mioclonas
Estado de alerta
Letargia o estupor moderado.
Tono muscular
Hipotona global > distribucin

proximal superior
Respuestas motoras
Disminuidas pero de calidad

normal.
Reactividad
ROT disminuidos, reflejos

primitivos dbiles.
Estado de alerta
Coma o estupor severo.
Tono muscular
Hipotona global.
Respuestas motoras
Ausentes o estereotipadas,
Convulsiones o estado epilptico.
Reactividad
Reflejos primitivos ausentes.
Convulsiones aisladas
Convulsiones repetitivas
Signos de disfuncin
del tallo cerebral
Fuente: Modificada de Garca Alix A. Asfixia intraparto y Encefalopatia hipoxico isqumica. 2008
71
5.4 Medicamentos
Medicamentos indicados en la Reanimacin Neonatal

Neonatal
Clave
611
Principio
Activo
Epinefrina
Dosis
recomendada
0.05 1
mcg/kg/min
en infusin
continua
Presentacin
Ampolletas
1 mg/1 mL
Tiempo
(perodo de
uso)
Variable
Efectos
adversos
Interacciones
Contraindicaciones
Hipertensin arterial, arritmias

cardiacas, ansiedad, temblor,
escalofro, cefalalgia,
taquicardia, angina de pecho,
hiperglucemia,
hipokalemia, edema pulmonar,
necrosis local en el sitio de la
inyeccin.
Antidepresivos tricclicos,
antihistamnicos y
levotiroxina aumentan sus
efectos. El uso
concomitante con digital
puede precipitar arritmias
cardiacas, los bloqueadores
adrenrgicos antagonizan
su efecto.
Contraindicaciones: Insuficiencia
vascular cerebral, en anestesia general
con hidrocarburos halogenados,
insuficiencia coronaria, choque
diferente al anafilctico, glaucoma e
hipertiroidismo. En el trabajo de parto
y en terminaciones vasculares (dedos,
odos, nariz y pene).
Precauciones: No debe mezclarse con
soluciones alcalinas.
72
5.5 Algoritmos
Evaluacin de la Condicin Fetal Previa al Nacimiento
73
Reanimacin Neonatal
(Perlman JM, 2010)
74
Diagnstico y Tratamiento del Recin Nacido con Asfixia
75
6. Bibliografa
Bibliografa
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78
7. Agradecimientos.
Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
79
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar
Jefe de rea Mdica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo

Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca
Lic. Ana Belem Lpez Morales
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho
Analista Coordinador
Coordinador de Programas Mdicos
80
10. Directorio Sectorial y del Centro De

De sarrollador
Directorio sectorial
Directorio
Directorio institucional.
Secretara de Salud
Dra. Mercedes Juan Lpez
Secretario de Salud

Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones Mdicas

Dr. Jos Antonio Gonzlez Anaya
Director General
Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios

Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. Sebastian Lerdo de Tejada Covarrubias
Director
Dir ector General
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular del organismo SNDIF
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades
Unidad es Mdicas de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Snchez
Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Divisin de Excelencia Clnica
Petrleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austin
Director General
Secretara de Marina Armada de Mxico
Almirante Vidal Francisco Sobern Sanz
Secretario de Marina
Secretara
Secretara de la Defensa Nacional
General Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Leobardo Ruz Prez
Secretario del
del Consejo de Salubridad General
81
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica

Dr. Luis Rubn Durn Fontes
Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruz-Palacios
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Oshea Cuevas
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruz Prez
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contraalmirante. SSN, M.C. Pediatra. Rafael Ortega Snchez
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina Armada de Mxico
Dr. Javier Dvila Torres
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores
Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Mariela Padilla Hernndez
Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral
Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Director General de Rehabilitacin del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Francisco Hernndez Torres
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Director General de Informacin en Salud
Sal ud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Agustn Lara Esqueda
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
M.C., M.F. y M.A. Rafael Humberto Alpuche Delgado
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverra Aispuro
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dr. Eduardo Gonzlez Pier
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dra. Sara Corts Bargall
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas
Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
82
Presidente
Titular
Titular
Titular
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Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Titular 2013
201 3-2014
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Titular 2013
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Titular 2013
201 3-2014
201 4
Titular
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Asesor Permanente
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Invitada
Secretario Tcnico
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Coordinador de Programas Mdicos.

Dra. Ana Teresa Chvez Ramrez

Instituto Mexicano del Seguro

Adscrita a la Unidad de Cuidados Intensivos

Dr. No Hernndez Romero

Instituto Mexicano del Seguro

Adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos

Dra. Luz Anglica Ramrez Garca

Instituto Mexicano del Seguro

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Adscrito al servicio de Pediatra del HGZ No.

Instituto Mexicano del Seguro

Adscrita al Hospital Regional No 36 Puebla,

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