SEMIOLOGIA MEDICA

La semiologa social es el estudio de los signos. La semiologa mdica o semitica es

la parte de la medicina que da los signos de las enfermedades desde el punto de
vista del diagnstico y del pronstico.
Elementos semiolgicos
Medicina
Fichas
Fonendoscopio
Espejo
Termmetros
Examenes de laboratorio

Odontologa
Fichas
Fonendoscopio
Espejo

Fotografa
Modelos de estudios
Radiografa
Ex. de laboratorio

Periodontologa
Fichas
Espejo
Sonda periodontal
Termmetro: del surco
dentario
Ex. de laboratorio

Signos y sntomas de la EP
La anamnesis es el interrogatorio que le hacemos al paciente que es el
preludio del examen que viene antes de la semitica es uno de los elementos mas
importantes desde el punto de vista sicolgico y de la evaluacin de los xitos de
la relacin que se establece con el paciente. En la anamnesis radican las claves del
tratamiento empatico, del perfil sicolgico del paciente.
La primera mencin de la semiologa aparece en el libro de Pierre Fouchard,
el tratado de los dientes, que es el libro que hizo entrar a la odontologa al mundo
de la ciencia, debido a lo bien planteado que estaba en este libro el arte dental
por Fierre Fouchard, quien describe los primero instrumentos para elaborar
diagnsticos.
Es indispensable para poder interpretar correctamente todos los sntomas y
signos que vamos a analizar con los instrumentos semiolgicos, saber escuchar y
observar. Examen y diagnstico periodontal
Escuchar
Observar
Uso de tecnologa aplicadas
Reflexionar
Todos lo elementos de los que vamos a conversar estn hechos para que
lleguemos a diagnsticos certeros y establezcamos pronsticos lo mas cercanos
posibles a la realidad. Los conceptos a analizar son:
" Evaluacin clnica de las EP" Periodontology 2000
vol. 7 1995
Gasy Armitage, tiene un artculo sobre el diagnstico.

Tradicionalmente los periodoncistas han usado para el diagnstico los

parmetros radiograficos, el correcto sondaje periodontal que, como dice
Armitaje, " es un elemento semiolgico patognomnico, (que caracteriza una
enfermedad y no otra). El signo patognomnico de la periodontitis es el saco
periodontal y para medirlo, evaluarlo etc. se necesita solo de una sonda
periodontal, algunos mdicos de la escuela suiza dicen que tambin algunos
parmetros radiogrficos, los de escuela inglesa no estn tan de acuerdo.
" El diagnostico en periodoncia ha descansado por aos en evaluaciones clnicas
y parmetros radiografieos. En particular el correcto sondaje periodontal y la
radiologa con tcnicas estndares. Son los principales elementos de criterios para
evaluar la perdida de soporte, etc."

Las 4 preguntas claves del diagnstico son:

De qu tipo de enfermedad se trata?
Cules son las bacterias que estn infectando?
La enfermedad est en fase activa o de remisin?
Cunto tejido se ha perdido?

La EP tiene el potencial de producir efecto sistmico, como por ejemplo,

descompensacin en los diabticos.
Signos de la inflamacin:
Rubor
Tumor
Calor
Dolor
Impotencia funcional introducido por Galeno, padre de la medicina
contempornea.
Estos 5 signos de la inflamacin, de la infeccin los verificamos en la EP, y
adems ver el sangramiento al sondaje, la supuracin, el exudado gingival, la
ulceracin que son signos muy propios de nuestra patologa.
Es imposible ejercer una buena semiologa sin tener claridad sobre lo que es la
salud.
Periodonto sano:
Aspectos anatmicos
Aspectos histopatolgicos
Aspectos clnicos
Aspectos radiogrficos
Aspectos microbiolgicos Elementos que permite un diagnstico:
La fotografa permite aumentar los detalles, y congelar un registro en el tiempo.
Separadores bucales especiales y espejos.
Realizar un registro radiogrfico completo con un juego de 6 radiografa o
diapositivas.
Modelos de estudio tienen importancia en prtesis, pero tambin en periodoncia

porque nos permite ver recesiones, la posicin de la enca, la posicin del margen
gingival, la posicin de las piezas dentarias. Existen una serie de elementos que
forman parte del anlisis sicolgico. La movilidad dentaria es uno de los ejemplos
interesantes de la importancia de los elementos semiolgicos. Antiguamente la
movilidad dentaria se evaluaba con los dedos.
Movilidad dentaria (Lindhe 1989)
Grado 1: Movilidad incipiente. Movimiento horizontal de 0.2 a 1 mm
Grado 2: Movilidad moderada. Movimiento horizontal de 1 mm.
Grado 3: Movilidad marcada. Movimiento horizontal y vertical mas de 1mm.
Este examen debe ser realizado con instrumento, no con dedos. Las lesiones
pulpo - periodontales pueden complicar el diagnstico, a veces para el clnico es
difcil establecer el origen de una lesin, si es de origen periodontal o
endodntico, para esto se pueden hacer test de vitalidad pulpar que pueden
realizarse con vitalmetros, que enva un estmulo elctrico al diente y ste
responde en la medida que la pulpa este mas o menos vital, existen otros
elementos para medir como elementos qumicos que provocan fro.
La radiografa es para los periodoncistas muy til en el plano semiolgico. La
radiografa dental no nos muestra tejidos blandos ya que son radiolcidos, solo nos
muestra los tejidos mineralizados. El signo patognomnico de la periodontitis es el
saco que es la migracin apical de la insercin dentoepitelial. En esta migracin se
ven comprometidos son el epitelio, la insercin dentoepi+elial, radiogrficamente
esto no se ve. La radiografa tiene un sin fin de otras utilidades como ver la
morfologa de las races, la morfologa de la prdida sea, evaluar la cantidad de
prdida sea, el tipo de crteres etc.
La radiografa nos permite apoyar un diagnstico, pero en periodoncia es
posible hacer un diagnstico solo con una sonda y que imposible hacer un
diagnstico de periodontitis slo con radiografas. La radiografa es un elemento
semiolgico fundamental tiene mucho que ver con el pronstico mas que con el
diagnstico ya que es una de las formas ms serias de evaluar un tratamiento
periodontal, ya que solo se evala en el tiempo. -La radiografa nos permite
reconstruir historia hacia atrs. La radiografa nos permite evidenciar la ganancia
de hueso. Ahora, la terapia periodontal no nos asegura la regeneracin de los
tejidos periodontales, muchas veces afortunadamente la terapia periodontal
estimula la regeneracin de parte de los tejidos de soporte del diente como es el
hueso.
La densitometra permite hacer anlisis cuantitativos, permite por ejemplo saber
en dos anos cuanto hueso se ha ganado o perdido, cuantificar.
La ficha clnica es de gran importancia, por ejemplo existe el periodontogrma

que es la representacin grfica del periodonto de nuestro paciente, en el cual

vamos a colocar las caractersticas de color, forma , posicin, tamao de la enca,
vamos a ir dibujando el nivel del hueso, el nivel de las insercin dentogingival para
tener una representacin grfica de la boca del periodonto de ese paciente. Una
de las formas
rpidas de hacer este proceso es trabajar con otro operador al que se le va
dictando y as se gana tiempo.
Indices de sangramiento, de placa, de higiene de importancia en el anlisis
longitudinal. Estos ndices deben ser repetidos en el tiempo a medida que el
proceso teraputico avanza.
Sondas: La sonda OMS es universalmente preconizada para realizar anlisis de
prevalencia, de EP, anlisis epidemiolgicos. Tiene una gran ventaja y es que esta
sonda le permite ver al odontlogo general necesidades de tratamiento (como esta
el periodonto y que hay que hacer). Esta sonda tiene en el extremo una pelotita
que mide 0,5 mm, que esta marcada con 3.5 mm y a los 5.5 mrn. Se coloca la bolita
en el surco, si esta de este grado quiere decir que esta todo sano.
Grado 1: Hemorragia al sondaje
enseanza de higiene oral (1)
Grado 2: clculo dental supra y
Subgingival, irritacin
una o ms extracciones de clculos
Marginal, iatrogenia
dentarios y raspajo (2) + (1).
Grado 3: Bolsa menor de 5 mm
Grado 4: Bolsa mayor de 6 mm
(1) + (2) + tratamiento
Existen diferentes tipos de sondas: de Williams, de Michigan, OMS, etc.
El sondaje periodontal es importante, requiere de habilidad y
entrenamiento, debe ser ejercido con cierta presin, 25 gr./P, en una cierta
angulacin, con una cierta intensin, debe ser realizado inteligentemente. El
sondaje periodontal tiene grandes limitaciones ya que puede llegar fcilmente a
nivel del hueso, es decir de atravesar la insercin dento - epitelial.
La sonda sirve para muchas cosas, para ver mucho tipos de sacos. Cuando la
enca se inflama, aumenta de volumen, la sonda nos permite evaluar cuanta
profundidad hay desde el margen gingival hacia adentro, o ver cuanto se ha
recogido la enca desde la unin amelocementaria hacia abajo, o sacos reales.
Si yo hablo de una profundidad al sondaje de 6 esto puede significar 3
situaciones diferentes:
i)
Cuando la enca a crecido por tumor, hiperplasia etc., ha subido 3 mm, y el
surco mide 3 mm, en total este caso mide 6 mm
ii) El margen gingival est al mismo nivel que la unin amelocementaria y existen
en realidad 6 mm de prdida de insercin, es decir un saco periodontal de 6 mm iii)
Hay una gran recesin, y ms encima hay un saco de 6 mm, entonces aqu se ha
perdido 9 mm de insercin clnica.
En la ficha clnica la informacin del sondaje es una informacin, pero
necesito otros elementos como donde est el margen gingival, a cuantos mm est

del lmite amelocementario, cuanto saco tenemos podemos saber cuanta insercin
se ha perdido.

La sonda tiene el problema de la presin, 5e puede subsondear o sobresondear,

para esto existen sondas que estandarizan presin y que dan los 25 gr./Pascal
fijos que permiten sortear este problema. En estudios clnicos se pueden realizar
laminas que se perforan por donde se pasa la sonda periodontal. Esto permite que
con una sonda estandarizada en 4 o 6 mese mas entrar en el mismo sitio, mas o
menos con el mismo ngulo y con la misma presin.
Otro aspecto del sondaje es ir a ver estas estructuras anatmicas que se
llaman zonas de furcaciones. Hay clasificaciones, hay sondas especiales (de
Navers) con la que se analiza los compromisos de furcaciones. Es una sonda curva
que permite entrar por mesial o por dista! y evaluar cuanta perdida sea horizontal
hay al nivel de las furcaciones.
Exmenes de laboratorio en periodoncia: por ejemplo el anlisis del fluido gingival
que es un elemento que se desarrolla en cantidad a medida que progresa la
inflamacin, porque a medida que van atravesando los PMNN la barrera epitelial se
produce un fenmeno que va acumulando y produciendo exudado. El fluido gingival
en una enca muy normal es casi un gel, y a medida que se produce la inflamacin se
va haciendo mas lquido. Hace un tiempo a tras se desarrollo un elemento llamado
el Periotrn que hace un analisis cuantitativo, para esto se hacen una canaletas
para extraer el fluido gingival total de una boca y se establece la medicin.
Mientras mas fluido gingival haba, mas inflamacin exista.
Tambin se ha medido en el fluido gingival la aspartatoaminotransferasa que
se van liberando durante el proceso de degradacin del colgeno.
Hay test bioqumicos como el test BANA y tambin anlisis de temperatura
intrasurcular que estuvo muy de moda a fines de los aos 80, la temperatura
surcular aumentaba cuando haba una periodontitis.
El test que mas se usan son los microbiolgicos, que se pueden lograr
mediante cultivos, mediante sondas de ADN, PCR, inmunologa y microscopa.
Lo teraputica que se imparte debe estar basada en una decisin racional,
basada en la prueba y en evidencia, es por esta razn que los exmenes de

laboratorio se han hecho tan importantes.

Aspectos inmunolqicos:
En la destruccin de los tejidos de soporte est la bacteria gram positiva,
gram negativa y sta se caracteriza por su LPS. Estas bacterias van a ejercer en
forma directa o indirecta su accin sobre clulas inmunes, sobre la cascada del
complemento, sobre una serie de elementos inmuno lgicos que van a acarrear la
presencia de prostaglandinas, de factores osteoclasticos, y estos elementos son
los que se buscan con algunos examenes para analizar desde el punto de vista
inmunolgico, porque la infeccin periodontal, como toda infeccin, tiene un lado
inmunolgico y otro microbiolgico. Cuando hay una periodontitis juvenil y hay un
primer molar, el que haya o falte destruccin, depende de los anticuerpos en el
fondo, de su calidad.
El riesgo a enfermar esta modulado bsicamente por las caractersticas
inmunolgicas del individuo. Hay autores que dicen que la EP es hereditaria,
basndose en el hecho que lo que se hereda es la susceptibilidad a la enfermedad.
Desde el punto de vista gentico se ha estado estudiando el locus 7 del
cromosoma 6 ya que se cree que llevara la informacin gentica que hara
susceptible a una enfermedad periodontal. Para que haya una EP activa debe
haber:
Husped susceptible + presencia de un patgeno + ausencia de especies benficas EP activa

Diagnstico
Teraputica
Eficacia

Mantencin

Ineficacia

Anlisis microbiolgico

Instrumentos
Reforzar higiene

Antibioterapia
Evaluacin microbiolgica
Periodontitis refractaria

Que pasa cuando se hace un diagnstico de periodontitis y establece una

teraputica, sta puede ser eficaz, es decir que el paciente dej de sangrar, que
se acab el exudado, que se acab el mal olor en la boca, que la enca volvi a estar
de color rosado coral plido, se acab el dolor, entonces el paciente pasa al estado
de mantencin, es decir que cada 3 o 4 meses es llamado al consultorio para
desinfectarlo, sacarle el sarro y mantenerlo sano.
Si la terapia es ineficaz, ah debemos volver a instrumentar, reforzar la
higiene y a tomar otros caminos, primero el anlisis microbiologico y este nos
puede llevar a usar antibioterapia y luego volvemos a hacer un anlisis

microbiologico y vamos a la mantencin.

Tambin nos puede pasar que un paciente estando en mantencin, siendo
eficaz su primer ciclo se nos enferme (periodontitis refractaria), entonces
tenemos que volver a hacer un anlisis microbiologico. La microbiologa son
exmenes que nos permite ir un poco ms alia.
El BANA es un examen microbiologico es rpido que permite identificar
Porfiromona gingivales, treponema denticola, bacteroides forsainus, adolece del
gran problema de que no permite ver el Actinobacilo actinomycetemcomitans y
otras bacterias que son patgenas periodontales.
La microscopa directa que nos permite ver si hay espiroquetas, esto es caro
y no se realiza tanto. El cultivo es frecuente y permite el crecimiento de colonias
aisladas
para
ser
identificadas,
por
ejemplo
el
Actinobacilo
actinomycetemcomitans crece con forma estrellada.
La biologa molecular es la ltima tecnologa que ha aparecido en el
diagnstico en periodoncia, que ha permitido un cambio en nuestros hbitos.
Dentro de esta rama esta el examen del PCR que permite la amplificacin
gnica y no requiere de la viabilidad del microorganismo. Se caracteriza por:
No requiere la viabilidad del microorganismo
Mas sensibilidad, solo necesita de 100 a 1000 microorganismos
Mas especfica (no da falsos positivos)
Ms rpido (6 hrs)
aunque la microbiologa se sigue usando mas porque da mas informacin y es
mas Especfica.
Es importante hoy en da para los periodoncistas detectar la presencia de
patgenos periodontales por microbiologa, por cultivo, por sonda de ADN, por
PCR, etc., para apoyar los diagnsticos, para identificar flora, para mejorar el
pronstico. Hacer una mejor seleccin de las opciones, si vamos a hacer terapia
mecnica o asociada a antibioterapia. Permite incentivar a los pacientes a que sigan
el tratamiento periodontal, para evaluar el resultado del tratamiento, para ver los
dientes con riesgo de prdida, para mejorar la informacin de nuestras fichas, y
para modular en el tiempo las terapias de mantencin.
Como se toma la muestra, para biologa molecular, se coloca un cono de papel
de los que se usan en endodoncia y se coloca dentro del surco del saco o alrededor
de un implante dentario, se saca este papel y se coloca dentro de un tubo
ependorf, se enva aun laboratorio, el que hace un anlisis semicuantitativo.