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Pancreatectomas
A. Sauvanet
Las pancreatectomas son resecciones parciales o totales del pncreas que estn
indicadas en circunstancias diversas, como carcinomas y lesiones benignas, tumorales o
inamatorias. Debido a esta variedad de indicaciones, existe una serie de tcnicas de
pancreatectomas, a las que pueden asociarse las enucleaciones pancreticas (ablacin
de un tumor sin reseccin parenquimatosa adyacente) y las ampulectomas (reseccin
limitada del aparato ampular). El tipo de pancreatectoma se escoge sobre todo
dependiendo de la localizacin de la lesin, su carcter benigno o maligno y la posible
coexistencia de fenmenos inamatorios. La mayor parte de las pancreatectomas
exponen a una morbimortalidad signicativa que ha justicado el desarrollo de variantes
tcnicas destinadas a disminuir su gravedad y que debe sopesarse con el pronstico de la
enfermedad subyacente.
2011 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Pancreatectomas; Enucleaciones pancreticas; Ampulectomas

Plan
Introduccin

Indicaciones
Adenocarcinoma
Pancreatitis crnica
Duodenopancreatectoma total

1
1
2
2

Mortalidad y morbilidad de la ciruga pancretica

Introduccin
En la actualidad, existen diversas indicaciones y
tcnicas de las pancreatectomas. Previamente, las
indicaciones principales correspondan al adenocarcinoma ductal y la pancreatitis crnica, mientras que hoy
en da, las indicaciones de las pancreatectomas suelen
ser enfermedades benignas (pequeos tumores endocrinos no secretores, insulinoma, tumores intraductales
con displasia de bajo grado, ampuloma benigno) o
lesiones de malignidad atenuada (tumores endocrinos
secretores de ms de 2 cm [aparte del insulinoma],
tumores intraductales con displasia de alto grado, tumor
slido y seudopapilar, etc.) [1].
Debido a que la gama de las indicaciones se ha
ampliado, las tcnicas tambin se han diversificado, sobre
todo con el objetivo de adaptar el resultado funcional de
la intervencin al pronstico de la enfermedad inicial. De
este modo, hace 20 aos las pancreatectomas se resuman esencialmente en dos intervenciones (duodenopancreatectoma ceflica y esplenopancreatectoma
izquierda), mientras que en la actualidad la parte de las
intervenciones dirigidas a limitar la exresis de los
rganos peripancreticos (duodenopancreatectoma
Tcnicas quirrgicas - Aparato digestivo

ceflica con conservacin pilrica, pancreatectoma

ceflica con conservacin duodenal, pancreatectoma
izquierda sin esplenectoma) [1-3] o la extensin del
sacrificio parenquimatoso pancretico (ampulectoma,
pancreatectoma medial, enucleacin) [4-6] ha aumentado
netamente para limitar el riesgo de insuficiencia pancretica endocrina y/o exocrina, as como el de trastornos
funcionales digestivos despus de la intervencin.
La variabilidad de las tcnicas quirrgicas utilizadas,
cuya eleccin depende sobre todo del diagnstico de
sospecha de la lesin pancretica, requiere, para escoger
la intervencin, una colaboracin ptima entre el
cirujano, el radilogo, el gastroenterlogo y el endoscopista intervencionista. Durante la intervencin, suele ser
necesario realizar un estudio histolgico intraoperatorio.
Asimismo, la morbilidad elevada de la ciruga pancretica requiere recurrir con frecuencia a la participacin de
estos especialistas, pero tambin a la de anestesistas
reanimadores.

Indicaciones
Adenocarcinoma
Los principios de la ciruga curativa del adenocarcinoma ductal son bien conocidos en la actualidad. La
obtencin de lmites de reseccin sanos (R0) [7], realizando si es preciso una extirpacin del eje venoso
mesentericoporta [8] y/o llevando a cabo un tratamiento
neoadyuvante antes de la intervencin [9], as como la
escasa utilidad de las resecciones arteriales asociadas [10]
son los criterios esenciales que guan la ciruga en esta
indicacin y que han permitido sistematizar la tcnica
para limitar el porcentaje de resecciones insuficientes

E 40-880-A Pancreatectomas

(con mrgenes invadidos desde el punto de vista

microscpico e incluso macroscpico) o excesivas
(pancreatectomas regionales). Debido a la posibilidad
de asociar intervenciones vasculares, la ciruga pancretica requiere conocer con detalle las tcnicas de ciruga
vascular (reseccin-anastomosis directa o restablecimiento mediante derivacin, seccin del ligamento
arqueado del diafragma para descomprimir el tronco
celaco) [8, 10, 11].

Pancreatitis crnica
La proporcin que suponen las pancreatectomas en
la ciruga de la pancreatitis crnica ha disminuido de
forma considerable. En las formas puramente dolorosas
o en caso de complicaciones compresivas, las intervenciones de derivacin han sustituido a las de exresis.
Estas ltimas cada vez son menos extensas, gracias a la
aparicin de las pancreatectomas ceflicas sin exresis
duodenal (intervencin de Beger) [2] o del vaciamiento
ceflico con derivacin Wirsung-yeyunal (intervencin
de Frey) [12] . Por tanto, la duodenopancreatectoma
ceflica ya no est indicada ms que en las formas de
pancreatitis crnica con peculiaridades anatmicas y la
pancreatectoma izquierda se reserva a algunas formas
complicadas de esta enfermedad.

Con independencia de la meticulosidad de la tcnica

quirrgicas, despus de las pancreatectomas pueden
producirse complicaciones a menudo benignas, pero en
ocasiones dramticas (sobre todo, hemorragias arteriales), incluso en manos experimentadas. Por tanto, la
ciruga pancretica slo puede plantarse en centros lo
bastante completos para que cuenten con las competencias necesarias esenciales. Adems de stas, existen cada
vez ms argumentos para pensar que el volumen de
actividad permite limitar la mortalidad relacionada con
las resecciones pancreticas [25, 26].

Bibliografa
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[3]

[4]

Duodenopancreatectoma total
Una ltima modificacin es la referente a la duodenopancreatectoma total, cuyas indicaciones antes eran
excepcionales (adenocarcinoma extendido a todo el
pncreas), pero que ahora se han completado con los
tumores intraductales (benignos o malignos) cuando
tienen una topografa difusa [13]. El mejor conocimiento
de la historia natural de esta enfermedad, as como los
progresos de la insulinoterapia han reducido las reticencias a realizar esta intervencin, cuyas consecuencias
funcionales siguen siendo considerables y slo pueden
imponerse a enfermos seleccionados [14].

Mortalidad y morbilidad
de la ciruga pancretica
Hay que sealar que la mortalidad de la ciruga
pancretica se ha reducido. La de la duodenopancreatectoma ceflica, que era superior al 10% en la dcada
de 1980, ha bajado del umbral del 5% en la dcada de
1990 [15, 16] y en la actualidad es inferior al 3% en
algunos centros especializados [1, 17]. La mortalidad de
la pancreatectoma izquierda es inferior al 1% (salvo en
caso de exresis multivisceral) [18, 19]. Las otras intervenciones tambin tienen una mortalidad baja, inferior al
1% [5, 6].
Esta reduccin de la mortalidad no se ha podido
asociar por el momento a una disminucin de la morbilidad, en la que sigue predominando la aparicin de
fstulas pancreticas, cuya prevalencia es del 25-50%,
dependiendo de la intervencin realizada y de la definicin empleada [20]. Los factores de riesgo de esta complicacin se conocen mejor. Despus de la
duodenopancreatectoma ceflica, el carcter sano o
blando del parnquima pancretico residual, un
conducto de Wirsung no dilatado, el sobrepeso y/o la
involucin adiposa del parnquima pancretico (presente con ms frecuencia en los pacientes obesos y
ancianos) aumentan el riesgo de fstula pancretica [21,
22] . Despus de una pancreatectoma izquierda, los
nicos factores que predisponen a esta complicacin
son el sobrepeso y una seccin pancretica a nivel del
cuerpo (y no a nivel del istmo) [23, 24]. En cambio, los
procedimientos tcnicos, desarrollados en los otros
artculos de la EMC, permiten limitar su riesgo.

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A. Sauvanet, Professeur des Universits, praticien hospitalier (alain.sauvanet@bjn.aphp.fr).

Ple des maladies de lappareil digestif, Service de chirurgie hpatobiliaire et pancratique, Hpital Beaujon, 100, boulevard du
Gnral-Leclerc, 92110 Clichy, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Sauvanet A. Pancratectomies. EMC (Elsevier Masson SAS,
Paris), Techniques chirurgicales - Appareil digestif, 40-880-A, 2011.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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