VIH

ATENCIN
INTEGRAL
DE NIOS, NIAS
Y ADOLESCENTES
CON VIH
Sociedad Argentina
de Pediatra
Coordinacin tcnica
Miriam Bruno (SAP)
Adriana Duran (Consultora rea de Salud, de UNICEF Argentina)
Rina Moreno (SAP)
Graciela Barboni (SAP)
Responsables Tcnicos
Zulma Ortiz (UNICEF)
Marcelo Vila (OPS/OMS)
Sergio Maulen (UNFPA)
Autores (por orden alfabtico)
Adaszko, Ariel; Arazi Caillaud, Solange; Ass, Liliana; Barboni, Graciela; Bouzas, Mara Beln;
Belforte, Marcela; Bidone, Nancy; Bogdanowicz, Elzabeth; Bologna, Rosa;
Bordato, Alejandra; Bruno, Miriam; Caizal, Ana; Corazza, Rosana; Deluchi, Gabriel;
Duran, Adriana; Escobal, Nidia; Falistocco, Carlos; Ferrucci, Gladys; Gmez Carrillo, Manuel;
Gregorio, Laura; Libonati, Carmen; Lpez Papucci, Santiago; Maglio, Ignacio; Magneres,
Cecilia; Mecikovsky, Dbora; Miranda, Carina; Moreno, Rina; Moyano, Mnica;
Petroni, Alejandro; Quarleri, Jorge; Rubinstein, Eduardo; Salomn, Horacio;
Sardi, Fabiana; Siciliani, Daro; Sosa, Patricia; Toca, Mara del Carmen; Vulcano, Silvina
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF),

Diciembre de 2012
Atencin integral de nios, nias y adolescentes con VIH
350 p, 19 cm x 24 cm
ISBN: 978-92-806-4034-2
Impreso en Argentina
Primera edicin, Diciembre de 2012
2.000 ejemplares
Edicin y correccin: Malala Carones

Diseo y diagramacin: www.fernandarodriguez.com.ar
Se autoriza la reproduccin total o parcial de los textos aqu publicados, siempre y cuando no sean
alterados, se asignen los crditos correspondientes y no sean utilizados con fines comerciales.
Sociedad Argentina
de Pediatra
PRESENTACIN
Con el objetivo de mejorar el acceso a una atencin integral de los nios, nias
y adolescentes con VIH, esta publicacin ofrece un aporte para el trabajo de los
equipos comprometidos con la temtica en Argentina.
Sin definirse estrictamente como una gua, el contenido contempla las
recomendaciones basadas en la evidencia y la experiencia de los principales
referentes de cada rea, y rene los aspectos biomdicos y socioculturales de la
infeccin, asumiendo que se trata de una mirada indispensable para el abordaje
integral de los procesos de salud-enfermedad.
El volumen pretende ser una fuente de consulta que facilite la tarea de los
pediatras y hebiatras no infectlogos, y de los infectlogos de adultos que
frecuentemente realizan el seguimiento de adolescentes con VIH, ya que resulta
necesario promover el acercamiento de los pediatras generales a las especificidades
del VIH, y de los infectlogos de adultos a las necesidades en la adolescencia, para
reducir los obstculos en el circuito de atencin
Fortalecer esta tarea es un escaln esencial en el camino para lograr la mejor
atencin de los nios, nias y adolescentes con VIH en nuestro pas, entendiendo
que constituyen una poblacin especialmente vulnerable que requiere de polticas
especficas para una mejor respuesta desde el sector salud.
La presente edicin demuestra, tambin, el resultado de una experiencia
innovadora de trabajo compartido entre los organismos del Estado, la sociedad
cientfica y las agencias del sistema de Naciones Unidas.
CARLOS FALISTOCCO
DIRECTOR DE SIDA Y ETS
MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIN
PRLOGO DE LA SOCIEDAD
ARGENTINA DE PEDIATRA
Desde hace ms de diez aos el grupo de trabajo en VIH en el marco del
Comit Nacional de Infectologia de nuestra Sociedad est comprometido en esta
problemtica realizando actividades que brindan informacin al personal de salud
y a las familias que viven con VIH.
En 2004 se realiz la primera edicin de esta gua de recomendaciones, un
instrumento para la atencin de los nios con VIH en su contexto, focalizado en
las situaciones que ms frecuentemente un pediatra debe enfrentar.
Posteriormente se realizaron actividades con la colaboracin de UNICEF para
avanzar en el enfoque transdisciplinario del proceso de atencin salud-enfermedad,
no solamente en la ciudad de Buenos Aires y la regin metropolitana, sino tambin
en otras filiales de la SAP con el objetivo de desarrollar estrategias para
el seguimiento de los nios y adolescentes con VIH.
El anlisis de la problemtica social de las familias con VIH/sida (discriminacin,
aislamiento, etc.) hizo necesaria la elaboracin de instrumentos grficos para
favorecer la accesibilidad a los sistemas de salud, la socializacin de los nios
y el conocimiento de su enfermedad.
El proceso de atencin de los nios y adolescentes implica no solamente la
resolucin de los problemas biomdicos sino tambin un acercamiento con las
familias, en el sentido amplio, con su entorno social y cultural.
Este conjunto de recomendaciones no pretende establecer normativas sino
ampliar la informacin en relacin con esta enfermedad y otorgar una herramienta
que favorezca la atencin de una poblacin vulnerable, independientemente
de cul fuese el profesional que lo asista.
Es nuestro deseo que el esfuerzo volcado en esta edicin, en la que se involucraron
profesionales con amplia experiencia y comprometidos con estas situaciones, facilite
el acercamiento y colabore con el desafo que representa el seguimiento de estos nios.

NGELA GENTILE
GUSTAVO CARDIGNI
VICEPRESIDENTE 1
PRESIDENTE
PRLOGO DE UNICEF
En el marco del Programa Salud y Nutricin para mujeres y nios
de UNICEF-Argentina, uno de los resultados esperados para el 2015 es
haber contribuido a mejorar el acceso a la atencin de nios, nias
y adolescentes afectados por el VIH. Esta publicacin se enmarca en
la estrategia de gestin de conocimiento que sirve para crear conciencia
sobre la importancia de garantizar los derechos para la atencin de estos
nios y abogar por medidas correctivas que favorezcan la mitigacin de l
as fallas del sistema y generar una red de individuos e instituciones para facilitar
la transferencia de tecnologas dirigidas a formar y capacitar personal
sanitario en aspectos relacionados con la atencin integral de nios, nias
y adolescentes afectados por el VIH.
Es importante destacar que gracias a los esfuerzos de profesionales
de la salud, sociedades cientficas, organismos gubernamentales
y representantes de las agencias de cooperacin internacional se ha logrado
un producto que tiene contenidos basados en la mejor evidencia disponible
y en la experiencia de muchos aos de trabajo en la tenmtica. A todos
nuestro profundo agradecimiento.
Esperamos que estos conocimientos resulten tiles y podamos as
contribuir a mejorar la respuesta a la epidemia desde el sector salud .

ZULMA ORTIZ
ESPECIALISTA EN SALUD
UNICEF. OFICINA DE ARGENTINA
NDICE
1. NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES
CON VIH EN ARGENTINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.A. SITUACIN EPIDEMIOLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2. LA INFECCIN POR VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

2.A. CARACTERSTICAS DEL VIH, REPLICACIN, FISIOPATOLOGA
Y BLANCO DE ACCIN DE LOS ANTIVIRALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
1. Aspectos generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2. Estructura viral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3. Organizacin del genoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
4. Ciclo replicativo del virus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
5. Inhibidores de la replicacin viral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
6. El curso de la infeccin por el VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
7. Cintica de la replicacin viral en pediatra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3. EL DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VIH . . . . . . . . . . . . . . . . 37

3.A. MTODOS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNSTICO
PEDITRICO DEL VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.B. ABORDAJE DEL CONTEXTO SOCIAL Y CULTURAL
EN EL PROCESO DE DIAGNSTICO EN NIOS Y ADOLESCENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
1. Impacto del diagnstico en las familias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
2. Develamiento del diagnstico al nio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

2.1. Recomendaciones sobre la informacin diagnstica a los nios . . . . . . . . . . . . . . . . 50
3. Informacin en la escuela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4. Otros aspectos a considerar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
5. Rol del equipo de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

5.1. Aspectos del campo de la salud mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.2. Rol del trabajador social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
6. Familia y VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
3.C. LA PARTICIPACIN DE LOS NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES CON VIH
EN EL CUIDADO DE SU SALUD: UNA MIRADA DESDE EL DERECHO . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4. CLNICA Y SEGUIMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
4.A. FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
1. Pautas para la sospecha de infeccin por VIH en el nio/a o adolescente
no diagnosticados en perodo perinatal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
2. Caracterizacin clnica e inmunolgica de la infeccin por VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
3. Condiciones para la definicin de sida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
4.B. SEGUIMIENTO CLNICO Y DE LABORATORIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
1. Paciente expuesto perinatalmente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
2. Paciente infectado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
4.C. MANEJO SINDRMICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
1. Fiebre sin foco aparente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
2. Infeccin respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
3. Diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
4. Manifestaciones neurolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
5. Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
4.D. MANEJO ETIOLGICO DE LOS EVENTOS OPORTUNISTAS
MS FRECUENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
1. Tuberculosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
2. Enfermedad por micobacterias no tuberculosas: Mycobacterium
Avium Complex . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
3. Pneumocystis jiroveci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
4. Toxoplasmosis cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
5. Infeccin por Cryptococcus neoformans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
6. Citomegalovirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
7. Varicela zster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
4.E. MANEJO NUTRICIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
1. Aspectos nutricionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
2. Diagnstico nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
3. Tratamiento nutricional del paciente con VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
4.F. INMUNIZACIONES EN PACIENTES CON VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
5. TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
193
5.A. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN LOS NIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

1. Cundo iniciar el tratamiento? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
2. Indicaciones actuales de tratamiento antirretroviral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
3. Importancia de la adherencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
5.B. TOXICIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Enfermedades metablicas como efectos adversos de la
medicacin antirretroviral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
1. Alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono: resistencia
a la insulina, hiperglucemia, diabetes mellitus (DM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
2. Dislipemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
3. Redistribucin de la grasa corporal y cambios corporales no habituales . . . . . . . . . 210
5.C. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN NIOS . . . . . . . . . . . . . . 214
5.D. DETERMINACIN DE RESISTENCIA A DROGAS ANTIRRETROVIRALES
EN PEDIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
1. Resistencia a drogas antirretrovirales en nios Estudios nacionales . . . . . . . . . . . . . . 224
2. Bases genticas y evolucin de la resistencia en HIV-1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
3. Mtodos de determinacin de resistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
4. Utilidad e interpretacin de los tests de resistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
6. ADOLESCENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
6.A. ABORDAJE CLNICO DE ADOLESCENTES CON VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
1. Deteccin y evaluacin de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
2. Enfermedades sugestivas de inmunodeficiencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
3. Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
4. Adolescentes con VIH por transmisin vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
5. Sndrome retroviral agudo o infeccin aguda (IA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242
6. Control y seguimiento del adolescente con infeccin asintomtica . . . . . . . . . . . . . . . . 244
7. Inicio del tratamiento antirretroviral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
6.B. EXPERIENCIAS DE LOS ADOLESCENTES QUE CRECIERON VIVIENDO
CON VIH/SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
1. Trayectorias de vida y descubrimiento de la condicin de infectados . . . . . . . . . . . . . . 251
2. Conocimientos, saberes y sentidos sobre su problema de salud y su cuerpo . . . . . . 253
3. Atencin y cuidados en la vida cotidiana durante la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

4. Construccin de una cotidianidad normal con la enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
5. Consideraciones finales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
6.C. SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN ADOLESCENTES CON VIH:
OPCIONES DE ANTICONCEPCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
6.D. CMO HACER LA TRANSICIN A UN CENTRO DE ADULTOS? . . . . . . . . . . . . . . . . 272
7. ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
7.A. TRANSMISIN VERTICAL DEL VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
1. Factores de riesgo asociados a TV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
2. Recomendaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
3. Tratamientos recomendados y profilaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282

3.a. Escenarios posibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286
3.b. Escenarios clnicos de modos de partos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
7.B. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE EVENTOS OPORTUNISTAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

7.C. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL . . . . . . . . . . 304
7.D. PROFILAXIS POST EXPOSICIN OCUPACIONAL (PPO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
1. Transmisin ocupacional del VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
2. Manejo ante accidente ocupacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
3. Regmenes de frmacos antirretrovirales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 321
4. Profilaxis post exposicin en la mujer embarazada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323
5. Seguimiento del personal de la salud expuesto bajo profilaxis ARV . . . . . . . . . . . . . . . 324
7.E. PROFILAXIS POST EXPOSICIN NO OCUPACIONAL EN NIOS . . . . . . . . . . . . . . . . 326
1. Abuso sexual infanto-juvenil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
2. Evaluacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
3. Profilaxis
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
330
4. Seguimiento y controles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
SIGLAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Nios, nias
y adolescentes
con VIH en
Argentina
1.A. SITUACIN EPIDEMIOLGICA
1.A.
SITUACIN EPIDEMIOLGICA
ARIEL ADASZKO Y ADRIANA DURAN
El mapa epidemiolgico del VIH en la Argentina se construye con informacin proveniente de diversas estrategias de vigilancia y sistemas de informacin: notificaciones de casos de infeccin y de sida, estadsticas vitales,
registros de gestin, estudios de prevalencia en unidades, sitios y poblaciones
centinela, informacin disponible en el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SNVS) del Ministerio de Salud, fichas de seguimiento de partos de
mujeres infectadas y de nios expuestos, entre otros. Esta informacin de ndole heterognea es la base a partir de la cual se puede disponer de una visin
sobre la situacin y tendencia de la epidemia a escala general.
En el caso de los nios, nias y adolescentes con VIH, la informacin disponible
es ms limitada, y esto ocurre tanto por la subnotificacin de casos incluso en jurisdicciones con alta prevalencia como por el hecho de que la epidemia concentrada de nuestro pas ha generado que la mayora de los esfuerzos de vigilancia
epidemiolgica estn dirigidos a monitorear la situacin de los jvenes y adultos.
No obstante ello, la informacin disponible es suficiente para construir un
diagnstico de situacin de estos grupos y esbozar lneas de accin as como
brechas en el conocimiento a ser saldadas en el futuro.
Desde el inicio de la epidemia hasta diciembre de 2010 el Ministerio de Salud
de la Nacin recibi notificaciones de 7941 personas de 0 a 19 aos, de las cuales
4618 (58%) pertenecan al grupo 0 a 14 y 3323 (42%), al grupo de 15 a 19. Si solo
se consideran los diagnsticos producidos a partir de 2001, estos son 3337, de
los cuales el 56% eran personas de 0 a 14 aos y el 46% personas de 15 a 19. Cabe
destacar que en el grupo de 0 a 14 se registraron ms diagnsticos durante la
ATENCIN INTEGRAL DE NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES CON VIH
[ 15 ]
dcada del 90 (50%) que en los ltimos diez aos (41%), mientras que en el grupo de 15 a 19 esa relacin se invierte: el 44% se diagnostic en la ltima dcada
y el 34% en los aos 90. Esta diferencia es atribuible a la disminucin progresiva
de la incidencia de infecciones por transmisin vertical (Grfico 1).

Grfico 1. Diagnsticos de infeccin por VIH por ao y grupo de edad,
Argentina 2001-2010
0 a 14
15 a 19
20 a 24
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
0
100
200
300
400
500
600
700
800
Mientras que la cantidad de diagnsticos en adolescentes y jvenes de 15 a 24

aos se mantiene relativamente constante a lo largo de los aos, los que corresponden a nios/as de 0 a 14 van disminuyendo a lo largo de la dcada, desde un
pico de 333 en 2002 hasta descender a menos de la mitad en los ltimos aos.
Las vas de transmisin estn claramente diferenciadas entre el grupo de 0
a 14 y los de ms edad. El 91% de los nios y nias diagnosticados entre 2001 y
2010 se infectaron por transmisin perinatal. En cambio, en el grupo de 15 a 24
aos, el 83% de los varones y el 89% de las mujeres se infectaron por relaciones
sexuales desprotegidas. En el caso de los varones, el 38% durante una relacin
sexual heterosexual y el 46% en una relacin sexual con otro varn.
Si se restringe el anlisis a las notificaciones correspondientes a infecciones por
transmisin vertical, desde la identificacin del primer caso de una persona infectada
de esa forma hasta el 31 de diciembre de 2010, se informaron 4246 casos (Tabla 1).
Tabla 1. Casos de infeccin por VIH por transmisin perinatal segn
ao de diagnstico, Argentina 1982-2010
AO DE DIAGNSTICO
PERSONAS
<= 1990
93
1991-2000
2.198
2001-2002
613
2003-2004
522
2005-2006
319
2007-2008
288
2009-2010
213
Total
4.246
Al analizar estas notificaciones segn el ao de nacimiento, se observa un

pico de 329 en 1995, ao a partir del cual comienza un descenso en el nmero de casos (a excepcin de 1999), atribuible a la implementacin de la profilaxis con zidovudina y a la sancin en el pas de una normativa especfica
[ 17 ]
para perinatologa (Resolucin 105/97), que permiti universalizar la oferta del

test de VIH para mujeres embarazadas (Grfico 2).
Grfico 2. Distribucin de casos de transmisin perinatal segn
ao de nacimiento, Argentina 1982-2009
2
350
300
250
200
150
100
50
0
329
75
82 985 1987 988

19
1
1
91 993 995 997 999 001

03 005 007 009
19
1
1
1
1
2
2
20
2
2
Cuando se analiza la distribucin de notificaciones de acuerdo con la jurisdiccin, se aprecia que el 50% de los nios infectados por transmisin perinatal
reside en el rea metropolitana (Grfico 3).
De acuerdo con la edad al momento del diagnstico, casi el 99% de los casos se diagnosticaron antes de los 14 aos de edad y solo el 60% antes del ao
de vida. La deteccin luego del primer ao de vida, que limita el impacto positivo de las intervenciones teraputicas, es an muy alta.
El descenso de la transmisin vertical en la ltima dcada se evidencia tanto en los casos notificados a la Direccin de Sida y ETS del Ministerio de Salud
[ 18 ]
Grfico 3. Distribucin de los casos de transmisin perinatal del VIH segn

ao de nacimiento y jurisdiccin de residencia, Argentina 2001-2009
3
Centro
30%
NOA 7%
NEA 5%
GBA
44%
Cuyo 2%
Patagonia 4%
Desconocido 2%
CABA 6%
(DSyETS) como en el nmero de diagnsticos reportados por los laboratorios

y en la cantidad de nios y nias en seguimiento en los servicios de salud.
En el anlisis de las defunciones en esta poblacin tambin es apreciable un
descenso de la tasa de mortalidad por sida, que alcanz un pico de 9,4 por milln en el grupo de 0 a 14 en 1998 y que el 2008 se ubic en 1,7; y en el grupo
de 15 a 24 que en 1995 lleg a 33,3 descendi a 6,9 en 2008. En el ao 2008
fallecieron 17 nios/as de 0 a 14 y 46 jvenes de 15 a 24.
Estos datos demuestran el impacto de las estrategias dirigidas a disminuir la
transmisin perinatal del VIH y a garantizar el acceso al tratamiento oportuno
en los nios, nias y adolescentes infectados con VIH en nuestro pas.
Sin embargo, es necesario fortalecer la prevencin de la transmisin por va
sexual en adolescentes y jvenes, y facilitar el acceso a los servicios de salud
para mejorar la calidad de vida de esta poblacin con un enfoque integral y
desde una perspectiva de gnero, derechos e interculturalidad.
[ 19 ]
2.
La infeccin
por VIH
2.A. CARACTERSTICAS DEL VIH, REPLICACIN,

FISIOPATOLOGAY BLANCO DE ACCIN DE
LOS ANTIVIRALES
1. Aspectos generales
2. Estructura viral
3. Organizacin del genoma
4. Ciclo replicativo del virus
5. Inhibidores de la replicacin viral
6. El curso de la infeccin por el VIH
7. Cintica de la replicacin viral en pediatra
2.A.
CARACTERSTICAS DEL VIH,
REPLICACIN, FISIOPATOLOGA
Y BLANCO DE ACCIN DE
LOS ANTIVIRALES
HORACIO SALOMN, JORGE QUARLERI Y MANUEL GMEZ CARRILLO
1. Aspectos generales
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un miembro de la familia
Retroviridae, actualmente agrupado dentro del gnero Lentivirus.
Una caracterstica importante que presentan las infecciones por lentivirus
es su persistencia, que se relaciona principalmente con la incapacidad de la
respuesta inmunolgica para erradicar el virus o prevenir su continua diseminacin en el organismo. Este fenmeno constituye la principal dificultad en los
intentos para controlar estas infecciones.
Existen dos tipos del virus de la inmunodeficiencia humana, el VIH-1 y el
VIH-2. Si bien ambos se asocian al sida, el VIH-1 se encuentra ampliamente difundido en todo el mundo mientras que el VIH-2 se presenta como endmico
en la regin de frica occidental, al sur del Sahara, y espordicamente en el
resto del mundo. Dada su relevancia epidemiolgica en nuestro medio, slo se
describirn las caractersticas del VIH-1.
[ 23 ]
2. Estructura viral
La partcula viral madura es una esfera con un dimetro aproximado de 100
nm que posee una bicapa lipdica externa que recubre la cpside externa. Esta
membrana externa o envoltura presenta proyecciones, conformadas por dos
glicoprotenas unidas en forma no covalente, la gp120 y la protena de transmembrana gp41. La envoltura viral tiene origen en la membrana de la clula
husped, y puede incluir otras protenas celulares.
El interior de la cpside contiene adems una densa estructura proteica denominada core, constituida externamente por la protena p24. Este core encierra dos copias del genoma de ARN de cadena simple, mltiples molculas
de la enzima viral transcriptasa inversa (TI) y otras protenas que presentan
funciones regulatorias que conforman la nucleocpside.
3. Organizacin del genoma

El genoma del VIH-1 est compuesto por ARN de cadena nica y polaridad
positiva. Los viriones contienen dos hebras genmicas completas, cada una de
las cuales se compone de 9 genes codificantes para diversos productos proteicos. Por accin de la TI, el ARN genmico se transcribe en ADN conformando
el molde gentico necesario para la replicacin y multiplicacin viral.
Una caracterstica importante es el alto nmero de genes y protenas con
funcin regulatoria que presenta el VIH-1. Estos productos gnicos condicionan interacciones complejas entre el virus y la clula, cuyo efecto se manifiesta
en diversos fenmenos de la patognesis.
Los genes del VIH-1 pueden dividirse en dos categoras: genes estructurales y genes accesorios. Asimismo, las regiones codificantes del genoma se encuentran flanqueadas por extremos repetitivos largos (long terminal repeat,
LTR), que contienen seales que gobiernan tanto la iniciacin de la transcripcin como la terminacin.
[ 24 ]
GENES ESTRUCTURALES:
Los tres genes estructurales son homlogos a los encontrados en todos los
retrovirus.
Gag: La traduccin del gen gag lleva a cuatro productos polipeptdicos diferentes que forman el core de la partcula del VIH-1, llamados p17 (matriz, MA),
p24 (cpside, CA), p7 (nucleocpside, NC) y p6.
Pol: El gen pol codifica para una gran poliprotena que sirve de precursor
para la proteasa (PR), la transcriptasa inversa (TI) y la integrasa (IN). La PR
est involucrada en el procesamiento de las protenas virales, la TI en la retrotranscripcin del material genmico y la IN en la integracin del genoma viral
al genoma de la clula hospedadora.
Env: El gen env codifica para dos glicoprotenas (gp120 y gp41) que estn
asociadas con la envoltura del VIH-1. A partir de la transcripcin del gen env se
da origen a la sntesis de una gran glicoprotena denominada gp160. El procesamiento de esta por parte de proteasas celulares conlleva a la generacin de
las dos protenas de envoltura, la gp120 y la gp41. Estas dos glicoprotenas poseen un papel fundamental en la unin del virus a receptores y correceptores,
y en los procesos de penetracin en la clula.
Genes accesorios:
El conocimiento actual sobre los productos de genes no estructurales del
VIH-1 indica que tat, rev, vpr y nef intervienen en la regulacin del ciclo replicativo del VIH-1, nef y vif se relacionan con la infectividad del VIH-1 y vpu est
asociado a la maduracin de la partcula viral.
El transactivador (tat) es un gen temprano que acelera la replicacin viral
aumentando su propia sntesis y la de las protenas virales a travs de la expresin de todos los genes virales, lo que lo hace imprescindible para la replicacin del virus.
El gen regulador de la expresin de protenas virales (rev) es un gen tardo. Su protena, Rev (p19), es esencial para la replicacin del VIH-1; acta en el
transporte de secuencias mltiples de ARNm.
El gen regulador (nef) no es necesario para la replicacin viral, pero se expresa en forma abundante como una protena (p57) al inicio de la infeccin.
[ 25 ]
Se ha demostrado que nef aumenta la infectividad y podra considerarse un

autntico factor de virulencia.
4. CICLO REPLICATIVO DEL VIRUS

A los fines de una mejor comprensin, se presenta el ciclo de replicacin viral dividido en diferentes etapas.
Adsorcin y entrada:
La adsorcin del VIH a las clulas blanco est mediada por la interaccin
entre la glicoprotena de envoltura gp120 y las molculas CD4 que estn presentes en abundancia sobre la superficie de linfocitos T inmaduros y linfocitos
T de ayuda (helper) CD4+. Estos receptores se pueden encontrar en menores
concentraciones en la superficie de monocitos, macrfagos y clulas dendrticas presentadoras de antgeno.
A partir de la adsorcin viral, se desarrolla el proceso de fusin (viral y celular) de las membranas en la que interviene la glicoprotena gp41 y los correceptores CXCR4 y/o CCR5. Las clulas de estirpe macrofgica expresan CCR5
con mayor frecuencia y las poblaciones de linfocitos pueden expresar ambos
receptores o nicamente el CXCR4. Por estas diferencias en la distribucin de
correceptores, las variantes virales pueden clasificarse como linfotrpicas y
macrofagotrpicas, de acuerdo a su mayor afinidad por uno de ellos. Los cambios conformacionales que desencadena la unin a correceptores permiten
la interaccin de la gp41 sobre la membrana celular, la subsiguiente fusin de
membranas y el ingreso del core viral dentro de la clula.
En clulas como las foliculares dendrticas se han descripto mecanismos de
entrada independientes de CD4 y correceptores. El receptor DC-SIGN (ligando
de molculas de adhesin linfocitarias) puede interactuar con el VIH permitiendo su internalizacin a travs de endosomas. Este proceso tiene relevancia en
la diseminacin viral desde rganos linfticos.
[ 26 ]
Sntesis de ADN:
Luego del ingreso del core viral, el genoma viral (ARN de cadena simple)
sufre un proceso de retrotranscripcin que lo convierte en ADN de doble cadena. Esta reaccin es llevada a cabo enteramente por la TI. El ADN resultante
es transportado al ncleo donde se constituir el estado de provirus.
Integracin:
Consiste en la unin covalente entre el ADN proviral y el ADN celular. Para
que esto se cumpla, debe estar formado el complejo de integracin (que involucra tambin algunos componentes del core viral y a la enzima IN del VIH1). La reaccin de integracin mediada por la IN ocurre en sitios aleatorios del
ADN celular. La integracin es responsable de importantes propiedades biolgicas de los retrovirus y, en especial, permite el desarrollo de una infeccin
persistente en su hospedador.
Transcripcin:
La transcripcin del genoma viral eficiente requiere de una serie de mecanismos complejos que involucran tanto factores celulares como virales. Las seales de activacin y proliferacin celular resultan en la unin de factores de
transcripcin al LTR y llevan a la iniciacin de la transcripcin viral. Como se ha
mencionado anteriormente, Tat y Rev son dos protenas virales clave que regulan positivamente la expresin de genes virales y de replicacin.
Procesamiento y transporte de ARN:

El ARN viral es poliadenilado de la misma forma que los transcriptos celulares. El ARN viral sufre tambin procesos de corte y empalme (splicing), lo que
genera molculas de ARN subgenmicas, pero el ARN genmico tambin puede ser transportado al citoplasma. El esquema de transcripcin, procesamiento y transporte del ARN viral lleva a una expresin por fases de los distintos
elementos estructurales y regulatorios del VIH-1.
[ 27 ]
Sntesis proteica:
Segn la naturaleza de las protenas virales, su sntesis tendr lugar en polirribosomas libres en el citoplasma o asociados a la membrana del retculo
endoplsmico rugoso. Algunas protenas virales son sintetizadas como poliprotenas, que para ser funcionales deben ser clivadas por la proteasa del VIH-1
o proteasas celulares. Las protenas del VIH-1, al igual que las de la clula hospedadora, pueden sufrir modificaciones postraduccionales.
Ensamblaje y brotacin:
El precursor de Gag interacta con la membrana celular, con el genoma viral (a
travs de secuencias especficas) y con otras molculas precursoras Gag y GagPol. De esta forma, se ensamblan las partculas virales que luego brotan de la clula
infectada, rodeadas por la membrana celular que posee las glicoprotenas codificadas por env. El virin que brota de la clula es inmaduro y no infectivo, y requiere clivajes mediados por la PR para formar una partcula viral madura e infectiva.
Env
1. ABSORCIN
Y ENTRADA
Vif
CD4
Tat
Receptor de
quimoquinas
Microtbulo
2. FUSIN
DESNUDAMIENTO
Complejo
pre-integracin
RT
IN
cDNA
flap
MA
Vpr
3. RETROTRANSCRIPCIN
Gag
Nef 6. ENSAMBLADO
Y MADURACIN
Vpr
Rev
Pol
Nef
Proteasa
Vpu
5. TRADUCCIN
Gag Pol
4. ENTRADA
AL NCLEO
LIBERACIN
Rev
ssRNA
AAA
AAA
ARN GENMICO
SPLICING
ADN LINEAL
Rev
5 LTR
3 LTR
Tat
INFECCIN
TRANSCRIPCIN
RNAPII
EXPRESIN
Esquema simplificado del ciclo de replicacin del VIH-1. (Fuente: Tesis doctoral de la Dra. Moira
Vignoles, presentada en 2008 en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.)
5. Inhibidores de la replicacin viral

[Si bien en la seccin de tratamiento se aborda la accin de los antivirales,
resulta pertinente presentar aqu algunas de sus caractersticas, vinculadas al
momento de la replicacin viral en que intervienen.]
5.1. Inhibidores de la entrada viral (entry inhibitors, EI)

La entrada viral representa actualmente uno de los blancos teraputicos
ms atractivos a la hora de buscar nuevas drogas para el tratamiento de la infeccin por VIH-1. Como resultado del avance del estudio de los mecanismos
de entrada viral, esta etapa ha sido dividida en (i) unin de la protena viral
gp120 al receptor celular CD4, (ii) unin de gp120 a un correceptor CCR5 o
CXCR4 y (iii) fusin de la envoltura viral con la membrana celular.
Para cada una de estas instancias se han identificado compuestos capaces
de inhibirlas. Sin embargo, solo dos han sido aprobados para el tratamiento
de la infeccin: T20 y maraviroc. El primero es un pptido sinttico capaz de
unirse a una regin (HR1) de gp41 viral e interferir con el cambio conformacional requerido para el acercamiento de la envoltura viral y la membrana celular
que permite la fusin de ambas, mientras que el segundo es un antagonista
de CCR5 capaz de bloquear la unin de gp120 a dicho correceptor. T20 es
efectivo como inhibidor tanto para cepas virales que utilizan CCR5 como para
aquellas que utilizan CXCR4, mientras que maraviroc solo es efectivo para las
primeras.
5.2.1. Inhibidores nucleosdicos de la transcriptasa

inversa (INTI)
Los inhibidores nucleosdicos de la TI (INTI) actan imitando a los deoxinuclesidos, precursores de los sustratos naturales de la TI del VIH-1. Los INTI inhiben la replicacin del VIH-1 fundamentalmente por dos mecanismos:
A. Luego de la conversin a la forma trifosfato, compiten con los
deoxinucletidos trifostato (dNTP) naturales por la unin a la TI, enzima
viral necesaria para la replicacin del VIH-1.
[ 29 ]
B. Al ser incorporados en la cadena naciente de ADN, inducen la terminacin

de la sntesis de la misma por carecer de grupos hidroxilo en posicin 3
del anillo de desoxirribosa o de estructuras anlogas.
Los INTI pueden ser clasificados en dos subgrupos: anlogos de la timidina y no anlogos de la timidina. La zidovudina (AZT) y estavudina (d4T), que
pertenecen al primer subgrupo, seran preferentemente activos contra el VIH-1
presente en clulas CD4+ activadas. Los no anlogos de la timidina, dentro de
los que se encuentran la didanosina (ddI), zalcitabina (ddC), lamivudina (3TC)
y abacavir (ABC), tendran una actividad equivalente en clulas CD4+ activadas y en reposo. El conocimiento actual sobre los mecanismos de metabolizacin hacia la forma activa de estos inhibidores apoya el uso racional de drogas
de ambos subgrupos en conjunto para potenciar la efectividad en diferentes
tipos celulares.
5.2.2. Inhibidores nucleotdicos de la transcriptasa

INversa
Los inhibidores nucleotdicos de la TR funcionan de la misma manera que
los INTI, con la diferencia que los primeros se encuentran previamente monofosforilados, lo que facilita la activacin intracelular por medio de la fosforilacin. En consecuencia, el anlogo de nucletido es activo en un amplio
espectro de tipos celulares, incluyendo linfocitos y macrfagos en reposo.
Dentro de esta familia se encuentran el adefovir (que debi ser retirado del
mercado por su toxicidad) y el tenofovir (TDV), recientemente incorporado a
la prctica clnica.
5.2.3. Inhibidores no nucleosdicos de la transcriptasa

INversa (INNTI)
Esta clase de antirretrovirales tambin inhibe la replicacin del VIH-1 mediante la interferencia con la retrotranscripcin. Sin embargo, los INNTI poseen una estructura diferente a la de los INTI e inhiben la TI del VIH-1 por
mecanismos no competitivos: se unen a un bolsillo hidrofbico cercano al sitio
cataltico de la enzima. La principal limitacin de los INNTI ha sido el rpido desarrollo de resistencia, demostrado tanto in vitro como in vivo con regmenes
[ 30 ]
no supresivos de la replicacin. Este fenmeno puede ser retrasado con el uso

de combinaciones potentes que disminuyen los niveles plasmticos de ARN
viral por debajo del lmite de deteccin. Dentro de esta familia se encuentran la
nevirapina (NVP), el efavirenz (EFV) y la delavirdina (DLV).
5.3. Inhibidores de la proteasa viral (IP)

A diferencia de los inhibidores de la TI, que actan en la fase temprana del
ciclo replicativo del VIH-1 impidiendo la nueva infeccin de clulas, los inhibidores de la proteasa (IP) actan en fases tardas del ciclo replicativo, impidiendo la produccin de virus infectivo. Los IP bloquean la PR del VIH-1,
enzima necesaria para la produccin de viriones maduros. En presencia del
IP, las partculas virales nuevas que se crean son defectivas y no son capaces
de infectar una nueva clula. Dentro de esta familia se encuentran: indinavir
(IDV), ritonavir (RTV), nelfinavir (NFV), saquinavir (SQV), amprenavir (APV) y
lopinavir (LPV).
5.4. Inhibidores de la integrasa viral

Estos compuestos inhiben el proceso de transferencia de cadena (strand
transfer inhibitors, STI) entre el ADN proviral y el ADN cromosmico del hospedador, paso fundamental para la replicacin viral. El raltegravir (RAL), aprobado
por la FDA en 2007, pertenece a esta clase de drogas. Raltegravir ha demostrado ser efectivo tanto en individuos infectados vrgenes como en aquellos que
previamente han recibido tratamiento antirretroviral.
5.5. Inhibidores de la maduracin viral

La maduracin es el ltimo estadio en el ciclo replicativo del VIH. Este implica el correcto procesamiento proteoltico de los precursores de las protenas virales, su ensamblado en viriones y la liberacin de los mismos desde la
membrana plasmtica de la clula infectada. Una clase de molculas en desarrollo, clasificadas como inhibidores de la maduracin, inhiben la correcta
maduracin de los viriones dando lugar a partculas incapaces de infectar productivamente nuevas clulas. MPC-4326, tambin conocido como bevirimat,
es el primer inhibidor de esta clase y se encuentra en fase 2 de ensayo clnico.
[ 31 ]
Otros compuestos de la misma clase (MPC-9055, MPI-461359 y MPC-9528) se

encuentran actualmente en etapas tempranas de distintos ensayos clnicos y
preclnicos.
6. El curso de la infeccin por VIH

El curso de la infeccin por el VIH-1 vara sustancialmente entre individuos.
De hecho, el perodo desde la infeccin hasta el desarrollo del sida puede variar en ms de diez aos. A pesar de los distintos tiempos de progresin hacia
la enfermedad, ha sido posible documentar un patrn tpico de dinmica viral
y celular sobre el curso de la infeccin.
La infeccin inicial o primoinfeccin est frecuentemente acompaada por
una enfermedad leve, tipo mononucleosis, con adenopatas, fiebre, cefaleas,
mialgia, odinofagia, rash cutneo y malestar general. Durante ella es frecuente
determinar altos valores del ARN del VIH-1 en plasma (carga viral), aunque suele haber variaciones en sus valores entre distintos individuos. La alta viremia
se acompaa de un descenso transitorio de linfocitos T de ayuda (LT CD4+ o
helper) y en algunas ocasiones se han observado infecciones oportunistas en
las primeras semanas, como consecuencia de un profundo deterioro del sistema inmunolgico por la alta tasa de replicacin viral inicial. El sndrome es generalmente autolimitado y resuelve dentro de las doce semanas de la infeccin
inicial, cuando se observa la respuesta inmunolgica mediada por la produccin de linfocitos T citotxicos (LT CD8+) y anticuerpos especficos (seroconversin). Luego de esta respuesta, los niveles plasmticos de carga viral suelen
disminuir, aumentando el recuento de clulas CD4+, aunque sin llegar a los niveles preinfeccin.
Luego de la infeccin primaria por el VIH-1, se observa un prolongado perodo asintomtico (latencia clnica), que en un principio se asoci a latencia microbiolgica. Estudios posteriores demostraron que, muy por el contrario, los
niveles de ARN del VIH-1 en el plasma son el resultado del balance de la produccin y eliminacin del virus, creando un estado estacionario.
[ 32 ]
Rondas continuas de infeccin de novo, replicacin viral y rpido recambio de

clulas establecen un equilibrio dinmico que mantiene un punto de partida de
viremia (set point), predictivo del desarrollo clnico a largo plazo.
En este estado estacionario, nuevas clulas son infectadas a una velocidad
igual a la de muerte de clulas infectadas, mientras que las clulas son reemplazadas a una velocidad igual a la de muerte de clulas infectadas y no infectadas. La cantidad de virus circulante es el resultante del balance entre la tasa
de liberacin de virus al torrente sanguneo y la tasa de eliminacin viral de la
sangre, mientras que la tasa de liberacin de virus es proporcional al nmero
de clulas infectadas productivamente.
Los linfocitos T CD4+ infectados y productivos no son el nico reservorio
para el virus dentro del organismo, tambin lo son macrfagos y clulas dendrticas. Los viriones atrapados por estas clulas contribuirn al pool del VIH-1
circulante.
A medida que la infeccin por VIH-1 progresa y aun con niveles bajos de viremia, los niveles de clulas CD4+ disminuyen. El estado estacionario se pierde
cuando la replicacin viral y la destruccin celular resultante exceden la capacidad de control por parte de la respuesta inmune.
BIBLIOGRAFA
Immunopathogenesis and immunotherapy in
JEANG, K.-T. (ed.): HIV-1: Molecular Biology and
AIDS virus infections, Nat Med. 2003 Jul; 9
Pathogenesis: Clinical Applications (2 Ed.).
(7): 861-6. Review.
Amsterdam [u.a.]: Elsevier, Acad. Press, 2008.
SIERRA, S.; KUPFER, B.; KAISER, R.: Basics of
KNIPE, D. M.; HOWELY, P. M. (eds.): Fields
the virology of HIV-1 and its replication, J Clin
Virology (5 Ed.), Philadelphia: Lippincott
Virol. 2005 Dec; 34 (4): 233-44.
Williams and Wilkins, 2007.
STEVENSON, M.: HIV pathogenesis, Nat Med.
LETVIN, N. L.; WALKER, B. D.:
9, 853-860 (2003).
[ 33 ]
7. Cintica de la replicacin
viral en pediatra
GRACIELA BARBONI
Luego de adquirir la infeccin por VIH, tanto en adultos como en nios se
observan aumentos rpidos de la viremia plasmtica. Durante estas primeras
semanas suele haber una carga viral de 105 a 107 log/ml de plasma.
En adultos con primoinfeccin, las concentraciones plasmticas del ARN
VIH-1 disminuyen con rapidez aproximadamente 100 a 1000 veces en el transcurso de uno a dos meses luego del inicio de los sntomas. Este descenso se
observa incluso en ausencia de tratamiento antirretroviral y se cree que se origina por contencin de las respuestas inmunitarias del husped o por el agotamiento de clulas husped permisivas. Hacia los 6 a 12 meses despus de la
infeccin primaria, se alcanza una concentracin plasmtica estable de ARN
VIH-1, que es predictiva de la tasa de progresin de la enfermedad.
En lactantes infectados por transmisin vertical, este patrn difiere del de
los adultos. La carga viral al nacimiento generalmente es baja (por ej. < 10.000
copias/ml) y se eleva hacia el segundo mes de vida a ms de 100.000 copias,
y luego desciende lentamente.
Las concentraciones plasmticas de ARN VIH-1 permanecen elevadas durante perodos prolongados, generalmente en los primeros dos aos de vida.
Las concentraciones plasmticas medias no disminuyen a menos de 105 copias/ml hasta al menos el tercer ao. En nios infectados por transmisin vertical sin tratamiento antirretroviral, se ha observado una reduccin continua de
la carga viral, con una descenso del logaritmo de ARN VIH-1 de 0.2 a 0.3 log
por ao, hasta los 5 o 6 aos de edad.
Mltiples factores de riesgo pueden contribuir al aumento prolongado de la
carga viral en la transmisin materno-fetal. Estos incluyen la cintica de replicacin viral, pobre respuesta de clulas T citotxicas y respuestas inmunitarias
deficientes especficas.
[ 34 ]
BIBLIOGRAFA
immunodeficiency virus-infected infants, J
ABRAMS, E. J.; WEEDON, J.; STEKETEE, R. W.
Pediatr. 1995; 126 (4): 592-595.
et al.: Association of human immunodeficiency
SHEARER, W. T.; QUINN, T.C.; LARUSSA, P.
virus (HIV) load early in life with disease
et al.: Viral load and disease progression in
progression among HIV-infected infants, J
infants infected with human immunodeficiency
Infect Dis. 1998; 178 (1): 101-108.
virus type 1. Women and Infants Transmission
PALUMBO, P. E.; KWOK, S.; WATERS, S.
Study Group, N Engl J Med. 1997; 336 (19):
et al.: Viral measurement by polymerase
1337-1342.
chain reaction-based assays in human
[ 35 ]
3.
El diagnstico
de infeccin
por VIH
3.A. MTODOS DE LABORATORIO PARA

EL DIAGNSTICO PEDITRICO DEL VIH
3.B. ABORDAJE DEL CONTEXTO SOCIAL Y CULTURAL
EN EL PROCESO DE DIAGNSTICO EN NIOS
Y ADOLESCENTES
1. Impacto del diagnstico en las familias
2. Develamiento del diagnstico al nio
2.1. Recomendaciones sobre la informacin diagnstica
a los nios
3. Informacin en la escuela
4. Otros aspectos a considerar
5. Rol del equipo de salud
5.1. Problemas psicopatolgicos/psicolgicos
5.2. Rol del trabajador social
6. Familia y VIH
3.C. LA PARTICIPACIN DE LOS NIOS, NIAS
Y ADOLESCENTES CON VIH EN EL CUIDADO DE SU SALUD:
UNA MIRADA DESDE EL DERECHO
3.A.
MTODOS DE LABORATORIO
PARA EL DIAGNSTICO
PEDITRICO DEL VIH
ANA CAIZAL Y MARA BELN BOUZAS
Es de vital importancia que el diagnstico de infeccin en nios recin nacidos

hijos de mujeres con VIH se realice lo ms precozmente posible, ya que su identificacin temprana colabora en la inmediata aplicacin de la teraputica apropiada.
Asimismo, las estrategias de inmunizacin estn supeditadas a dicho diagnstico.
Debido a que por transferencia transplacentaria los anticuerpos maternos
del tipo IgG pueden estar presentes en el nio hasta los 18 meses de vida, el
diagnstico antes de esa edad debe realizarse exclusivamente a travs de ensayos virolgicos. Mientras que en nios de ms de 18 meses una prueba de
anticuerpos positiva confirmada con Western Blot indica infeccin por VIH.
No se conoce con precisin cundo ocurre la transmisin perinatal, pero diversos estudios han sugerido que la mayora de las transmisiones se producen
muy tarde en el embarazo o en el parto.
Los mtodos virolgicos moleculares de deteccin de cidos nucleicos,
como la deteccin del RNA plasmtico y el DNA proviral, son los empleados
preferentemente en la actualidad, ya que el cultivo viral es lento y laborioso, y
la deteccin de Ag p24, aun con disrupcin de inmunocomplejos, tiene muy
baja sensibilidad (8 a 32%).
Los estudios sobre estimacin de la tr ansmisin que han empleado como ensayo virolgico la deteccin de DNA proviral por PCR han aportado evidencia de que
aproximadamente un tercio de los nios infectados pueden ser diagnosticados
[ 39 ]
dentro de las 48 horas de nacidos. Se considera que estos nios han contrado
la infeccin tempranamente en tero. En cambio en los restantes, identificados
con posterioridad, se asume que la transmisin de la infeccin fue tarda, presumiblemente en el periparto. Esta sera una razn por la cual la sensibilidad de
este ensayo en los primeros das de vida no alcanzara los niveles de deteccin
ptimos. La sensibilidad de un solo ensayo de DNA PCR realizado a menos de
48 horas de vida es menor al 40%, pero aumenta rpidamente durante la segunda semana (93%) y alcanza el 96% a los 28 das de vida, y con una especificidad del 99%. Este marcador es sumamente importante, en particular en nios
con resultados previos negativos, ya que el valor predictivo del negativo es del
100% a los 6 meses de vida. En su mayora, estos ensayos son desarrollados en
el laboratorio y en general deberan incluir la deteccin de ms de un gen de
VIH, adems de la deteccin de un gen celular.
Por otra parte, los ensayos desarrollados en el laboratorio para DNA proviral
deberan adems ser evaluados en su sensibilidad para la deteccin de subtipos no-B y sus formas recombinantes, como los que circulan en nuestro pas,
ya que esta podra estar disminuida tratndose de una tcnica de amplificacin genmica. Finalmente, respecto de este marcador, es importante recordar
que la deteccin de DNA proviral en tiempo real presenta una sensibilidad superior a la de los mtodos convencionales de DNA PCR.
Se ha reportado que, en los nios, el RNA extracelular alcanza altos niveles
rpidamente despus de la infeccin, por lo tanto las pruebas que lo detectan
pueden ser de gran utilidad para el diagnstico precoz de la infeccin perinatal. A su vez, los ensayos disponibles para la deteccin de RNA pueden ser
cualitativos o cuantitativos.
La deteccin de RNA plasmtico cualitativo (QL) constituye un marcador
altamente sensible para el diagnstico temprano. La incorporacin al algoritmo diagnstico de infeccin por VIH en nios recin nacidos expuestos perinatalmente mostr en un estudio una sensibilidad del 85,7% en el grupo de
menos de 15 das de edad y una sensibilidad del 100% en mayores de 15 das,
encontrndose una especificidad general del ensayo del 100%. En el mencionado estudio, Caizal y col. encontraron que la sensibilidad general del ensayo
fue de 98,6% con una especificidad del 100% en todos los grupos etarios, lo
[ 40 ]
que refleja un alto valor predictivo positivo (VPP) y una alta eficiencia del ensayo. Los ensayos cualitativos deben ser validados, frente al diagnstico definitivo de infeccin, antes de ser utilizados con tal fin.
En cuanto a los ensayos de cuantificacin de RNA plasmtico (CV), varios
estudios han evaluado su incorporacin al diagnstico reportando valores de
sensibilidad que varan entre 29 y el 100%, de acuerdo con la edad del nio, y
de especificidad entre 93 y 100%. Ante la presencia de falsos positivos, algunos
autores han sugerido la utilizacin de valores de corte de RNA plasmtico entre 5000 y 10.000 copias/ml, a partir del cual un resultado podra ser interpretado como positivo. Nesheim y col. en 2003 sugieren, en cambio, la utilizacin
de los ensayos cuantitativos como estudios confirmatorios en aquellos nios
que posean un resultado positivo previo de DNA proviral.
En nuestro pas, Caizal y col. publicaron en el ao 2010 los resultados de un
estudio sobre validacin de un ensayo cuantitativo de RNA de VIH para el diagnstico peditrico. En este estudio, el ensayo cuantitativo de RNA plasmtico
(Cobas Amplicor 1.5) mostr una sensibilidad general del 92,5% frente al diagnstico final, con una especificidad del 100%. Durante el mismo no se detectaron
falsos positivos, por lo cual no se requiri de un valor de corte para la interpretacin de un resultado como positivo. Como en el caso de RNA QL, las tcnicas
de cuantificacin de RNA deben validarse frente al diagnstico peditrico definitivo, antes de su aplicacin para tal fin, por lo que no se puede generalizar para
todos los ensayos comerciales la necesidad de establecer un valor corte.
En este escenario, la sola presencia de resultados con bajos niveles de RNA
plasmtico indica que deben repetirse o completarse con otros estudios moleculares, como DNA proviral, antes de ser interpretados como prueba definitiva
de infeccin por VIH en un recin nacido. Por otra parte, un ensayo de RNA
(CV) puede utilizarse como la prueba de confirmacin para aquellos pacientes
con una prueba inicial positiva de DNA proviral, que otorga la ventaja, al mismo
tiempo, del dosaje de la carga viral basal del nio infectado, previa a la instauracin de terapia antirretroviral.
La sensibilidad de los ensayos de RNA puede verse afectada por el tratamiento combinado de drogas antirretrovirales tanto durante el embarazo como en la
profilaxis del nio. Considerando las particularidades del diagnstico molecular,
[ 41 ]
se sugiere que el informe de resultados provea informacin sobre la metodologa

empleada, marca comercial, parmetros analticos y criterio de interpretacin, si
fuera requerido, particularmente para los ensayos desarrollados en laboratorio.
Sobre la base de esta informacin, las pruebas de diagnstico virolgicas en
el recin nacido expuesto perinatalmente deben realizarse entre los 14 y 21 das
de vida, entre 1 y 2 meses (privilegiando si es posible que la muestra de sangre
sea colectada dos semanas despus de haber sido cumplimentada la profilaxis)
y entre los 4 a 6 meses de edad. Para los recin nacidos con alto riesgo de infeccin por el VIH, como son los bebs nacidos de mujeres infectadas que no recibieron terapia antirretroviral prenatal o de aquellas que tuvieran cargas virales
superiores a 1000 copias/ml cercanas al momento del parto, se recomienda la
realizacin de ensayos virolgicos entre las 24 y las 72 horas del nacimiento. En
particular, la utilizacin de los ensayos de deteccin de RNA plasmtico debido
a su alta sensibilidad dentro de las primeras horas posteriores al nacimiento, y
considerando la posibilidad de infeccin en tero. Es importante resaltar que,
independientemente de la evaluacin de riesgos, la toma de muestra temprana,
dentro de las primeras horas, permite aprovechar una oportunidad nica de tener muestra del nio en virtud de la hospitalizacin de madre-hijo.
Un nio se considera infectado cuando tiene dos pruebas virolgicas positivas
en dos muestras de sangre distintas, independientemente de su edad.
La infeccin por VIH podra ser presumiblemente excluida en los bebs no
amamantados con dos o ms pruebas virolgicas negativas, considerando una
de ellas a los 14 das de edad y otra con ms de 1 mes de vida; o bien, resultados virolgicos negativos obtenidos en nios mayores de 2 meses de edad.
La exclusin definitiva de infeccin podra considerarse en bebs no amamantados con dos ensayos virolgicos negativos (uno al mes de vida y otro
con ms de 4 meses) y en nios mayores de 6 meses (con dos pruebas serolgicas para anticuerpos negativas en muestras distintas). En todos los casos
deber considerarse la ausencia de evidencias clnicas de infeccin.
Para la confirmacin definitiva de ausencia de infeccin se requiere de una
prueba serolgica de anticuerpos a los 18 meses de vida, que documente la
serorreversin.
[ 42 ]
Si el nio ha sido amamantado, el algoritmo deber ser reevaluado, comenzando un mes despus de suspendida la lactancia y hasta seis meses posteriores a la suspensin.
Los nios menores de 18 meses sin estudios virolgicos previos debern ser
evaluados mediante estudios virolgicos y serolgicos.
ALGORITMO DIAGNSTICO
DE VIH EN MAYORES
DE 18 MESES
Edad >
18 meses
Diagnstico
serolgico
Positivo
NEGATIVO
infectado
no
infectado
[ 43 ]
1 muestra 24-72 hs
o 14-30 das
1 muestra
NEGATIVO
Positivo
Diagnstico
programadO
NEGATIVO
Positivo
Diagnstico
virolgico:
DNA proviral
y/o RNA
plasmtico
Nios no
estudiados
al naceR
ALGORITMO DIAGNSTICO
DE VIH EN MENORES DE 18 MESES
Si la muestra llega antes del mes de vida se sigue el algoritmo de diagnstico programado,
de lo contrario realizar 2 determinaciones virolgicas (la segunda de los 4-6 meses de vida).
Seguimiento
serolgico
18 meses
NEGATIVO
Repetir
estudios
infectado
Positivo
NEGATIVO
confirmar con
nueva muestra
Seguimiento
serolgico
18 meses
Positivo
Positivo
no
infectado
NEGATIVO
3 muestra
4-6 meses
NEGATIVO
2 muestra
1-2 meses
BIBLIOGRAFA
J.; BLANCHE, S.; DOUSSIN, A.; IVANOFF, S.
CAIZAL, A. M.; FERNNDEZ GIULIANO, S.;
et al.: HIV-1 RNA detection in plasma for the
ZAPIOLA, I.; BOUZAS, M. B.: Evaluacin del
diagnosis of infection in neonates. The French
ensayo de RNA cualitativo QL Nuclisens en el
Pediatric HIV infection study Group, J. Acquir
diagnstico precoz de HIV en nios expuestos
Immune Defic Hum Retrovirol. 1997June 1; 15
perinatalmente, Actualizaciones en SIDA
(2): 121-5.
2007; Vol 15, n 57: 94-100.
DUNN, D. T.; BRANDT, C. D.; KRIVINE, A. et al.:
CAIZAL, A. M.; FERNNDEZ GIULIANO, S.;
The sensitivity of HIV-1 DNA polymerase chain
ZAPIOLA, I.; BOUZAS, M. B.: Utilizacin del ensayo
reaction in the neonatal period and the relative
Cobas Amplicor Monitor HIV-1 en el diagnstico
contributions of intra-uterine and intrapartum
temprano de la infeccin por HIV en pediatra,
transmission, AIDS 1995; 9 (9): F7-11.
Actualizaciones en SIDA 2010. Vol 18, n 67, 18-24.
DUNN, D. T.; SIMONDS, R. J.; BULTERYS, M. et
CERVIA, J.; KAPLAN, B.; SCHUVAL, S.; WEISS, S.:
al.: Interventions to prevent vertical transmission
Virologic testing in the management of perinatal
of HIV-1 effect on viral detection rate in early
HIV exposure, AIDS Read. 2003; 13 (1): 39-46.
infant samples, AIDS 2000; 14: 1421-1428.
CONNOR, E. M.; SPERLING, R.S.; GELBER, R. et
GARCIA, P. M.; KALISH, L. A.; BURNS, D.N.
al.: Reduction of maternal-infant transmission
et al.: Maternal levels of plasma human
of human immunodeficiency virus type1 with
immunodeficiency virus type1 RNA and the risk
zidovudine treatment, N Engl J Med. 1994; 331:
of perinatal transmission, N Engl J Med. 1999;
1173-1180.
341: 394-402.
COORDINACIN SIDA/SECRETARA DE
KOURTIS, A, P,; BULTERYS, M.; NESHEIM, S.
SALUD: Recomendaciones para la prevencin
R. et al.: Understanding the timing of HIV
de la transmisin vertical del VIH, Actualizacin
transmission from mother to infant, JAMA
2004, GCBA, Buenos Aires, 2004.
2001; 285 (6): 709-712.
CUNNINGHAM, C. K.; CHARBONNEAU, T.
LANDCSMAN, S. H.; KALISH, L. A.; BURNS,
T.; SONG, K.; PATTERSON, D.; SULLIVAN,
D. N. et al.: Obstetrical factors and the
T.; CUMMINS, T.; POIESZ, B.: Comparison
transmission of human immunodeficiency virus
of human immunodeficiency virus 1 DNA
type 1 from mother to child. N Engl J Med. 1996;
polymerase chain reaction and qualitative
334: 1617-1623.
RNA polymerase chain reaction in human
NESHEIM, S.; PALUMBO, P.; SULLIVAN, K.;
immunodeficiency virus 1-exposed infants,
LEE, F.; VINK, P.; ABRAMS, E.; BULTERYS, M.:
Pediatr Infect Dis J. 1999, Jan; 18 (1): 30-5.
Quantitative RNA testing for diagnosis of HIV-
DELAMARE, C.; BURGARD, M.; MAYAUX, M.
infected infants, JAIDS, 2003; 32 (2): 192-195.
[ 46 ]
PANEL ON ANTIRETROVIRAL THERAPY
SIMONDS, R. J.; BROWN, T. M.; THEA, D. M. et
AND MEDICAL MANAGEMENT OF HIV-
al.: Sensitivity and specificity of a qualitative
INFECTED CHILDREN: Guidelines for the Use of
RNA detection assay to diagnose HIV infection
Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection.
in young infants, AIDS 1998; 12: 1545-1549.
August 11, 2011; disponible en: <http://aidsinfo.
SOUZA, I. E.; AZEVEDO, M. L.; SUCCI, R. C.;
nih.gov/ContentFiles/PediatricGuidelines.pdf>,
MACHADO, D. M.; DIAZ, R. S.: RNA viral load
[consultado: 02/12/2011].
test for early diagnosis of vertical transmission
READ, J. S. and the Committee on pediatric
of HIV-1 infection, JAIDS 2000 Apr I; vol. 23, n
AIDS: Diagnosis of HIV-1 Infection in children
4: 358-60.
younger than 18 months in the United States,
STEKETEE, R. W.; ABRAMS, E. J.; THEA, D.
Pediatrics 2007; vol. 120, n 6; e1547-e1562
M., et al.: Early detection of perinatal human
RESINO GARCA, S.; ALONSO ARIAS,
immunodeficiency virus(HIV) type 1 infection
R.; JIMNEZ FUENTES, J. L., GURBINDO
using HIV RNA amplification and detection, J
GUTIRREZ, D, MUOZ-FERNNDEZ
Infect Dis. 1997; 75: 707-711.
M. A.: Viral load quantification for the
WORKING GROUP ON ANTIRETROVIRAL
early diagnosis of perinatal human
THERAPY AND MEDICAL MANAGEMENT OF
immunodeficiency virus (HIV-1) infection, An
HIV-1 INFECTED CHILDREN: Guidelines for the
Esp Pediatr. 1998 Jul; 49 (1): 60-4.
use of antiretroviral agents in pediatrics HIV
ROUET, F., MONTCHO, C.; ROUZIOUX, C.;
infection. Washington, DC: National Pediatric
LEROY, V.; MSELLATI, P. et al.: Early diagnosis
and Family HIV Resource Center, Health
of paediatrics HIV-1 infection among African
Resources and Services Administration and the
breast-fed children using a quantitative plasma
National Institutes of Health; 1999: 1-49.
HIV RNA assay, AIDS 2001 Sep 28, 15 (14):

1849-1856.
[ 47 ]
3.B.
ABORDAJE DEL CONTEXTO
SOCIAL Y CULTURAL EN EL
PROCESO DE DIAGNSTICO
EN NIOS Y ADOLESCENTES
ALEJANDRA BORDATO, LAURA GREGORIO, MIRANDA CARINA
Y MARCELA BELFORTE
Padecer una enfermedad crnica puede tener un enorme impacto en la personalidad del nio. En ese sentido, el VIH ha constituido un reto no solo para la
medicina sino tambin para la psicologa y las ciencias sociales, que han debido dar respuesta a muchas necesidades planteadas desde la aparicin de los
primeros casos.
Durante el transcurso de la vida van a surgir distintas situaciones vinculadas a la
infeccin que pueden ser difciles y que perturben la vida de los nios y sus familias, tales como informarles del diagnstico, buscar la adherencia a los tratamientos
prescriptos, la adaptacin a la enfermedad y la modificacin del estilo de vida que
ello requiera, la iniciacin sexual y la preparacin para la vida adulta, entre otras.
Estos efectos pueden reducirse o ser prevenidos mediante una gua anticipada.
En un contexto ms amplio y de acuerdo a lo referido por los propios pacientes y sus familias, en muchos casos el principal problema que han tenido
es la discriminacin o el temor a padecerla, ms all del estado de salud. El estigma y la discriminacin son perjudiciales en s mismos y generan sentimientos de vergenza, culpa y aislamiento que pueden llevar por accin u omisin
a conductas que vulneren sus derechos y terminen siendo perjudiciales para el
nio/nia o adolescente.
[ 48 ]
1. Impacto del diagnstico en las familias

Es necesario, desde la confirmacin diagnstica de la infeccin por VIH, que
el profesional:
Tenga una actitud emptica hacia la familia,

Brinde informacin adecuada a fin de reducir la ansiedad e incertidumbre
frente al futuro esperable en esta situacin,
Realice un diagnstico situacional de factores de riesgo y protectores.

Esto incluye evaluar y favorecer la capacidad de elaboracin de los padres
respecto de esta situacin resaltando los recursos con que cuentan, ya
que de este modo se propiciar la continuidad del tratamiento del nio.
Dado que la culpa suele ser un sentimiento muy presente en los padres,
es de fundamental importancia conversar activamente sobre ella para
ayudarlos a elaborarla. Esto permitir que puedan mantenerse funcionales
y proveyendo apoyo a sus hijos para el afrontamiento de la enfermedad
crnica y las exigencias teraputicas que implique.
Para afrontar el develamiento, se debe conocer previamente las relaciones

en que se basa la dinmica familiar y social en que vive el nio.
2. Develamiento del diagnstico al nio

La mayora de los nios con infeccin perinatal por VIH toma medicacin
ms de una vez al da desde que naci, por ello la imagen que el nio construye
de s mismo incorpora su problema de salud desde edad temprana.
En general, los chicos y chicas crecen con explicaciones e ideas que aporta la familia acerca de su problema de salud y a veces atraviesan perodos de
mayor cuestionamiento. Las preguntas y los planteos varan segn el estilo de
comunicacin familiar y las caractersticas del nio.
En un contexto desfavorable en que el estigma asociado a vivir con VIH an
no ha cambiado, las familias intentan proteger a sus hijos de todos estos prejuicios sociales, y deciden ocultarlo en la escuela y a los parientes.
[ 49 ]
2.1. Recomendaciones sobre la informacin

diagnstica a los nios
El develamiento del diagnstico ser parte de un proceso complejo y prolongado. El modo y el momento ptimos para informarlo deben ser discutidos
en cada caso en particular, con la familia.
Es importante brindar la informacin en trminos claros, fidedignos y sencillos. Luego del develamiento, es necesario monitorear el proceso y ofrecer la
posibilidad de un espacio de contencin y soporte psicolgico.
La informacin del diagnstico debe adecuarse a la etapa evolutiva del nio
y a su capacidad cognitiva:
Durante los primeros aos de vida es muy difcil que el nio pueda
comprender qu es un virus y cmo afecta al sistema inmune. La
informacin que reciba deber estar orientada a la aceptacin de las
rutinas y a que el nio colabore.
Ya en la edad escolar, el nio tiene capacidad de comprender que hay un

problema de salud que afecta sus defensas y que la medicacin ayuda a
mantenerlas fuertes. Se puede trabajar con material grfico como soporte
(libros del cuerpo humano, lminas, etc.), a fin de ayudarle a formar una
imagen ms concreta.
Alrededor de los 8 o 9 aos el nio comenzar a manifestar una mayor

curiosidad acerca de su tratamiento y de su diagnstico. Se puede
profundizar en ms detalles de la informacin con la que cuentan, y
adems ya tienen capacidad para discernir con quin pueden hablar de
estos temas. Asimismo, se comienza a estimular la autonoma y la toma de
decisiones: a esta edad ya pueden recordar por s solos el horario de las
tomas, conocer las dosis y el tipo de remedios que consumen.
En la adolescencia, adems de la informacin diagnstica y al igual

que con cualquier joven, se impone abordar el tema del ejercicio de las
relaciones sexuales y el uso del preservativo. Estrategias que apunten a
abordar concreta e ilustrativamente estos y otros asuntos son muy tiles;
tal es el caso de los talleres. Otros temas a desarrollar con metodologa
de taller pueden ser: el grado de conocimiento del diagnstico, la
[ 50 ]
problemtica del tratamiento, la adherencia al mismo, el modo de cuidarse

y cuidar a los otros, la discriminacin y los prejuicios, etc.
[En el captulo Adolescencia y VIH se profundizar sobre aspectos
vinculados especialmente con esta etapa de la vida.]
3. Informacin en la escuela
Frente a la pregunta de si habra que informar el diagnstico en la escuela,
la respuesta no es simple.
Idealmente, sera deseable que los educadores con quienes se vinculan los
chicos conozcan su situacin. Como ante cualquier aspecto importante de la
vida de un alumno, que el maestro est informado le permite entender, contener y por lo tanto cuidar mejor de l. Otro tema a tener en cuenta en los nios
con tratamientos crnicos es la necesidad de que la escuela permita la concurrencia a los controles mdicos frecuentes y apoye a la familia.
Sin embargo, los prejuicios sociales y el estigma relacionados con el VIH/
sida no escapan a la institucin escolar. Por esta razn se informa a los padres
que no es necesario dar a conocer el diagnstico de la enfermedad en la escuela, ya que esto no aumenta la proteccin de los docentes ni de los otros
alumnos, dado que la institucin debera manejarse con las normas universales
de cuidado.
En el caso en que la familia decida revelar su condicin, es necesario que
el equipo docente pueda manejar el tema con la confidencialidad que esto requiere para evitar un trato injusto hacia los nios y sus familias, dentro del marco de cumplimiento de los derechos enunciados en la Ley de Sida (uno de los
cuales es la confidencialidad). Para ello es conveniente una comunicacin fluida entre equipo de salud, la familia y el equipo docente.
[ 51 ]
4. Otros aspectos a considerar

Aspecto lingstico y errores conceptuales
El lenguaje estructura nuestro pensamiento y, por ende, influye tambin en
nuestras acciones. Por lo tanto, es de buena prctica poner atencin en los trminos que se utilizan al hablar de este problema de salud.
Contagio vs. Transmisin: Es fundamental aclarar que el virus no se

contagia sino que se transmite. De esta manera no solamente estamos
hablando con propiedad y exactitud sino que adems contribuimos a
quitar la carga semntica negativa del trmino contagio y a disminuir
ideas errneas y conductas discriminatorias relacionadas con el VIH.
VIH es diferente de Sida: Otro error semntico frecuente es el de confundir

VIH con sida. La diferenciacin conceptual entre estos trminos (que
estn relacionados pero que no son sinnimos) ayuda al paciente y su
familia a formar un paradigma distinto y una actitud ms asertiva frente al
tratamiento. El VIH debilita las defensas del organismo, pero no es lo mismo
que tener sida enfermedad. Cuando se habla de sida, se hace alusin
a personas con infeccin por VIH en fase avanzada, cuando el sistema
inmunolgico se ha quebrantado y el organismo se ha hecho vulnerable.
Es fundamental entonces resaltar que con los medicamentos actuales la
posibilidad de que un nio con VIH desarrolle sida es ms remota.
Secreto vs. Privacidad: La mayora de los padres cree que el silencio

cuida a los nios de una probable exclusin social. En estos casos, el
secreto es utilizado como una estrategia de afrontamiento eficaz dentro
un contexto social no integrador. Una particularidad en el equipo de salud
entrenado es que propicia una alianza con el paciente y su familia para
el mantenimiento del secreto sobre el diagnstico. Se aconseja poner
el acento en que el problema de salud y todo lo relacionado con ello se
trata de algo privado, propio de la intimidad familiar y que, como tal,
debe preservarse de la exposicin. Es necesario entonces que quede
claro que se trata ms de fomentar en el paciente la discrecin con
esta informacin para evitar consecuencias negativas del contarlo, pero
[ 52 ]
adems se alienta el hecho de poder compartirlo en sus crculos ntimos

de confianza donde existe un vnculo previo de afecto. Los adolescentes
reproducen la estrategia de no contar abiertamente su condicin en
sus relaciones con pares. Ellos aprenden a guardar con mucho cuidado
su situacin de salud en la intimidad. A medida que crecen, aprenden a
seleccionar con quin compartir su secreto y con quin no.
Duelo
Una muerte relacionada con el sida es una prdida de la que no siempre se
puede hablar abiertamente y sobre cuyas verdaderas causas frecuentemente
se miente. En general, los afectados (hijos, familiares, amigos, etc.) de aquellas
personas fallecidas constituyen una poblacin en duelo para la que hay pocas
pautas de atencin. En este sentido, recurrir a grupos para familias y amigos
de pacientes con VIH puede ser una excelente manera de proporcionar apoyo
emocional antes y despus de la muerte.
Futuro
Antes de la introduccin de los medicamentos de alta eficacia no se abordaba la dimensin de proyectos vitales con los chicos. Actualmente, con la
mejora en los tratamientos y en la calidad de vida de las personas con VIH, es
el propio equipo de salud el que puede introducir temas relacionados con los
deseos y las proyecciones futuras (ya sean acadmicas, laborales, de familia);
es un modo de favorecer la adherencia a los regmenes mdicos y de promocionar un sentido de la vida que se contraponga a la sensacin de abatimiento
que conlleva el padecer una enfermedad crnica.
5. Rol del equipo de salud

El abordaje de esta poblacin requiere de:
Un equipo de trabajo interdisciplinario (ya que abarca no solo los aspectos

mdicos sino tambin los psicolgicos y sociales). Su complejidad obliga a
combinar diferentes recursos teraputicos.
[ 53 ]
Capacitacin y entrenamiento en esta temtica considerando la

especificidad en el abordaje de esta poblacin. Para ello, es conveniente
mantener reuniones regulares que ayuden a lograr una buena
comunicacin.
Trabajo conjunto entre el paciente, la familia y la comunidad, instando a un

vnculo que brinde apoyo en las diferentes etapas de la vida.
Los objetivos de este equipo sern promover hbitos saludables y

actividades positivas en la familia tratando de reducir el estrs del manejo
de la enfermedad.
5.1. Aspectos del campo

de la salud mental
Es importante evaluar la posible presencia de trastornos psicopatolgicos
tanto en la familia o cuidadores como en el nio, dado que su presencia puede
interferir en la adherencia y afectar la evolucin de la enfermedad.
Los nios con VIH conforman una poblacin vulnerable desde el punto de
vista de la salud mental y emocional. Pueden presentar problemas psicopatolgicos dado que, por un lado, hay una vulnerabilidad biolgica, ya que el virus puede afectar el sistema nervioso central y ocasionar como consecuencia
trastornos cognitivos (dficit neuropsicolgicos secundarios a la enfermedad)
y conductuales. Por el otro, la convivencia con la enfermedad y el tratamiento (el impacto del diagnstico, la inseguridad ante el futuro, diferentes tipos
de miedos) pueden desencadenar reacciones emocionales que deriven en
verdaderos trastornos psicolgicos (de adaptacin, de ansiedad y depresin,
aislamiento social, como los ms frecuentes). Y por ltimo, la poblacin afectada, suele haber pasado por experiencias de vida potencialmente traumticas
como lo es, por ejemplo, el fallecimiento de los padres.
No obstante lo anterior, gran parte de las estrategias de atencin psicolgica que se utilizan en los centros de atencin se dirigen al abordaje de
pacientes que presentan manifestaciones emocionales esperables frente al
padecimiento de esta enfermedad crnica particular. En este caso no se trata
[ 54 ]
de abordar una psicopatologa sino un problema de salud con necesidades

psicolgicas.
En resumen: Cundo derivar al profesional de salud mental? Cuando aparezcan en el nio y/o sus cuidadores:
Trastornos de adaptacin, de ansiedad y depresin, aislamiento social,

trastornos de conducta y/o cognitivos.
Dificultades relacionadas con el diagnstico: problemas de la familia

para aceptar y organizarse frente a la confirmacin diagnstica de
VIH, problemas de adherencia al tratamiento mdico, dificultades en la
comunicacin del diagnstico al nio, etc.
Situaciones potencialmente traumticas, como fallecimiento de algn

miembro de la familia por motivos relacionados con la enfermedad.
5.2. Rol del trabajador social

Integrante del equipo interdisciplinario que participa en el estudio, diagnstico y tratamiento, el trabajador social gestiona recursos para garantizar los
derechos de los pacientes ante distintos tipos de organismos, interviene en el
acompaamiento del nio y la familia y aporta a los miembros de otras disciplinas la realidad socioeconmica del paciente y su entorno.
La Convencin de los Derechos del Nio es muy clara en su espritu y establece al nio como sujeto de derecho cuyo inters superior debe prevalecer en
toda intervencin.
Nios, nias y adolescentes tienen derecho:
A que sea garantizado su acceso a la salud.

A estar informados acerca de su infeccin o enfermedad.
A recibir educacin: las instituciones educativas y de carcter social
deben implementar las medidas universales de bioseguridad.
A recibir ayuda estatal, asistencia econmica, a travs de subsidios,

pensiones, ayuda alimentaria, etc. que les permitan mejorar su calidad
de vida.
[ 55 ]
A solicitar el testeo para serologa de VIH, pudiendo firmar el

consentimiento informado a partir de los 14 aos. Ante un resultado
positivo, invocando el mal menor, se sugiere informar al adolescente
y pedir que concurra acompaado de un adulto para compartir la
responsabilidad. [Vase el apartado sobre Derechos de los nios, nias
y adolescentes.]
Actividades del/de la trabajador/a social
Con el resultado positivo de un nio, refuerza la intervencin con el

paciente y en su familia, realiza entrevistas con el cuidador donde se
enfatiza la informacin pertinente y acompaa ante el resultado, sugiere
estudiar la situacin serolgica de otros miembros de la familia y ofrece el
testeo (padres, hermanos).
Como parte del equipo interdisciplinario participa:

En el seguimiento de la adherencia al tratamiento con ARV,
conjuntamente con el nio y su cuidador.
En el proceso de develamiento.
Evala la situacin socioeconmica del nio y su entorno.
Como parte de un trabajo interinstitucional:

Orienta al cuidador acerca de los recursos disponibles a nivel municipal,
provincial y nacional.
Gestiona ante organismos gubernamentales, privados, ONG y

movimientos sociales, recursos econmicos o de otra ndole para
el nio y su familia.
Interpone a los servicios locales de proteccin y promocin de los

derechos del nio/nia y adolescente, cuando se vean vulnerados.
6. Familia y VIH
El diagnstico de una enfermedad crnica genera un alto impacto en la dinmica familiar, que puede producir desorganizacin y crisis. Sabemos que el
funcionamiento familiar influye en el resultado de los tratamientos: por ejemplo,
[ 56 ]
enlas familias con escasa comunicacin entre sus integrantes, y especialmente

cuando no se quiere hablar de la enfermedad, se observa una menor adherencia al tratamiento.
Una particularidad del VIH es que muy probablemente otros miembros de la
familia estn afrontando la infeccin. Incluso, muchas veces los ncleos familiares se encuentran reestructurados como consecuencia de la prdida de alguno
de sus integrantes a causa del sida. Tambin en muchos casos se trata de familias que padecen problemas sociales previos al diagnstico, que pueden tener
antecedentes de adicciones, violencia familiar y abuso, y que pertenecen, en su
mayora, a sectores sociales de bajos recursos.
La relacin con los hermanos no infectados requiere atencin y cuidado,
ya que estos pueden expresar sentimientos de culpa, aislamiento o temor por
contraer ellos tambin la enfermedad.Aquson fundamentales la informacin
y la educacin.
Los adultos que se hacen cargo de nios y adolescentes hurfanos, en su
mayora, son abuelos o miembros de la familia ampliada. Se destaca el lugar
de los abuelos como cuidadores del nio. Esta es una de las particularidades
de esta poblacin clnica y es parte de la reorganizacin familiar que implica la
propia enfermedad.
La situacin de criar a sus nietos/as y las razones del fallecimiento de sus
hijos/as influyen en parte en la elaboracin del duelo. Algunas abuelas, al asumir el rol de madres, vivencian una sensacin de reparacin de sus errores o
faltas de cuidado con sus propios hijos, ahora fallecidos por la enfermedad.
Se debe promover la creacin y concurrencia a espacios de reflexin entre
pares y establecer relaciones de cooperacin con el equipo de salud. Tambin
se deben promover las redes intrafamiliares o de familia ampliada, con el fin de
dar sostn y acompaamiento.
[ 57 ]
BIBLIOGRAFA
INDYK, D. (ed.): The geometry of care. Linking
BORDATO, M. A.: Adherencia, en HIV Pediatra.
Resources, Research and Community to Reduce
Programa de Capacitacin de Profesionales y
Degrees of Separation between HIV Treatment
Familias de Nios con Infeccin HIV. Bologna,
and Prevention. Nueva York, The Haworth Press
R.; Escobal, N. (coords.) 2004, mdulo 1, 69-79.
Inc., 2006, 189-208.
BORDATO, M. A.; CALIFANO, P.; MIRANDA,
CONVENCIN INTERNACIONAL DE LOS
C.; MECICOVSKY, D.; BOLOGNA, R.: Mujeres
DERECHOS DEL NIO, Argentina: Ley 23.849,
adolescentes con infeccin por VIH-1.
1990.
Conceptualizacin e incorporacin de medidas
FUMAZ, C.; TULDR, A.; FERRER, M. J.:
de autocuidado. Medicina Infantil. Revista del
Evaluacin psicolgica en VIH y sida, en
Hospital de Pediatra Garrahan, 2008; Vol. XV
GUTIRREZ, T.; RAICH, R.; SNCHEZ, D.;
N2: 121-125.
DEUS, J. (coords.): Instrumentos de evaluacin
BORDATO, M. A.; MIRANDA, C.; SNCHEZ
en Psicologa de la Salud. Alianza Editorial,
KULIK, J.; SALDAS, M,; PARDO, G.; BOLOGNA,
2003 5: 151-181.
R., MACKAY, M.: Adapting Champ positive;
HAMMAMI, N. et al.: Integrating adherence
International perspectivas. AIDS Impact, 9th
to highly active antiretroviral treatment
International Conference. Botswana 2009,
into childrens daily life: a qualitative study,
Gabarone, 22-25 de septiembre del 2009.
Pediatrics 2004; 114: 591-597
CARBALLEDA, A.: La intervencin hoy.
KENNETH, D.; CHERNOFF, M.; PAIGE, L.;
Desorden de los cuerpos a la fragmentacin
BROUWERS, P.; MORSE, E.; HESTON, J.;
de la sociedad, en El trabajo social desde una
HODGE, J.; DI POALO, V.; DEYGOO, N.;
mirada histrica centrada en la intervencin.
NACHMAN, S.: Co-occurring psychiatric
Del orden de los cuerpos al estallido de la
symptoms in children perinatally infected
sociedad. Buenos Aires, Espacio Editorial,
whit HIV peer comparison sample, Journal of
2006.
Developmental & Behavioral Pediatrics 2010;
CHERNOFF, M.; NACHMAN, S.; WILLIAMS, P.;
31: 116-128.
BROUWERS, P.; JERRY HESTON, J.; DI POALO,
Ley Nacional de SIDA 23.798, Argentina, 1990.
V.; HESTON, J.; DEYGOO, N. S.; GADOW,
LOMBARDI, G.; WEISS, M.: Algunas
K. D.: Mental health treatment patterns in
consideraciones generales sobre la prevencin
perinatally HIV-infected youth and controls,
del VIH-sida y la educacin, en Salud,
Pedriatics 2009; 124 (2): 627-636.
Sexualidad y VIH-sida, segunda edicin.
CHILDS, J.; CINCOTTA, N.: Pediatrics HIV
Buenos aires, Unicef/GCBA, 2005. Bloque 3:
Adherence: An EverEvolving Challenge, en
113-118.
[ 58 ]
MAGLIO, I.: El derecho de los menores a
REMOR, E.: Intervencin del psiclogo en
participar del proceso del consentimiento
una unidad de tratamiento de pacientes con
informado, en Infosida (Coordinacin Sida/
infeccin por VIH y Sida, en REMOR, E.;
GCBA) 2001; 1: 48-51.
ARRANZ, P.; ULLA, S. (eds.): El psiclogo en el
MAGLIO, I.: Guas para los dilemas ms
mbito hospitalario. Ed. Descle de Brouwer.
frecuentes, en Guas de buena prctica tico
Biblioteca de Psicologa 2003 12: 309.
legal en VIH/SIDA, Arkhetypo, 2001, cap. 2:
STUBER, M.: Reaccin a la enfermedad,
35-57.
internacin y ciruga, en: KAPLAN, H.;
MELLINS, C.; EHRHARDT, A.: Families affected
SADOCK, B. (eds.): Tratado de Psiquiatra/VI,
by pediatric acquired immunodeficiency
Ed. Inter-Medica 1998, Vol 47.4 2401- 2406.
syndrome: sources of stress and coping,
UNICEF: Resultados, en UNICEF: Nias, nios y
Journal of Developmental and Behavioral
adolescentes afectados y hurfanos por VIH-Sida.
Pediatrics 1994; 15: 54-60.
En el rea metropolitana de Buenos Aires. Fondo
MELLINS, C.; BRACKIS-COTT, E.; LEU, C;
de las Naciones Unidas para la Infancia I Ed.
ELKINGTON, K.; DOLEZAL, K.; WIZNIA, A.;
2007: 25-56.
MCKAY, M.; BAMJI, M.; ABRAMS, E.: Rates and
WIENER, L.; FIGUEROA, V.: Children speaking
types of psychiatric disorders in perinatally
with children and familias about HIV infection,
human immunodeficiency virus-infected youth
en PIZZO, W. (ed.): Pediatric AIDS: The
and seroreverters, Journal of Child Psychology
Challenge of HIV infection in infants, children
and Psychiatry 2009; 50: 9, 1131-1138.
and adolescents. Lippincott, 2000; 41, 728-758.
MELLINS, C.; BRACKIS-COTT, E.; DOLEZAL,
WIENER, L.; SEPTIMUS, A.; GRADY, C.:
K.; ABRAMS, E.: Psychiatric disoders in
Psychosocial support and ethical issues
youth with perinatally acquired human
for the child and family, en PIZZO, W. (ed.):
immunodeficiency virus infection, The
Pediatric AIDS: The Challenger of HIV infection
Pediatric Infectious Disease Journal 2006; 25:
in infants, children and adolscents, Williams &
5, 432-437.
Wilkins Sans Tache, 2000, 40, 703-727.
MIRANDA, C.; BORDATO, A.; ROCCO, C.;
WORDEN, W.: Elaboracin de tipos especiales
MECIKOVSKI, D.; BLUMETTI, V.; BOLOGNA,
de prdidas, en El tratamiento del duelo:
R.: Factores psicosociales y adherencia al
asesoramiento psicolgico y terapia. Ed.
tratamiento antirretroviral en nios de 7 a 12 aos
Paids 2 ed. 2004; 6: 151-178.
de edad con infeccin perinatal por VIH-1, 6

Congreso Argentino de Infectologa Peditrica,
Buenos Aires, 16 al 19 de agosto de 2008.
[ 59 ]
3.C.
LA PARTICIPACIN DE LOS NIOS,
NIAS Y ADOLESCENTES CON VIH
EN EL CUIDADO DE SU SALUD:
UNA MIRADA DESDE EL DERECHO
IGNACIO MAGLIO
El equipo de salud con trabajo en VIH/sida frecuentemente se pregunta sobre los alcances de los derechos de los nios, nias y adolescentes en cuanto
a su participacin en el cuidado de su salud, y al mismo tiempo el modo de armonizarlos con el ejercicio de las responsabilidades parentales.
Los interrogantes giran alrededor de conocer cules son los lmites al ejercicio del derecho de disponer del propio cuerpo durante la infancia; en especial
sobre el derecho a ser informado, al develamiento, a participar activamente del
proceso del consentimiento informado, a la proteccin de la intimidad, al cuidado y a la adherencia del tratamiento.
La poblacin infantil infectada por VIH es, en general, considerada como
grupos de vulnerabilidad no protegida, es decir susceptibles del agravamiento
en sus condiciones de salud por padecer limitaciones al goce de bienes esenciales, tales como la alimentacin, vivienda, educacin y condiciones mnimas
que garanticen el despliegue de una vida digna; incluso pareciera ser ms precaria todava la situacin de nias y adolescentes por cuestiones de gnero (1).
La situacin de nios y nias con VIH/sida se destaca, adems, por una
particular intervencin en numerosos casos de orfandad familiar primaria, en
[ 60 ]
la que se resuelven judicialmente los procesos de guarda y tutela, y en que

la institucionalizacin opera de modo paradojal restringiendo el derecho de
aquellos nios/as a un debido cuidado y proteccin, y limitando sus derechos
a participar conforme a sus capacidades progresivas.
Por otra parte, el etiquetamiento y la moralizacin de la epidemia, a veces,
inciden negativamente en la percepcin y cuidado de algunos operadores que
asisten a los nios y nias afectados, ms all del reconocido binomio culpable-inocente presente en la transmisin vertical del virus. Para el caso de las
comunidades indgenas donde la informacin llega tardamente, las variadas
representaciones sociales y asociaciones de la enfermedad con la comunidad
gay pueden afectar negativamente al entorno de los nios y nias afectados.
Dentro de dicho contexto es preciso recordar que conforme la Convencin
sobre los Derechos del Nio cada uno de ellos es un sujeto de derecho, que
deben considerarse las capacidades progresivas para el ejercicio de los derechos y que estos se ejercen en todos los mbitos, en la casa, en la escuela, en
el hospital.
El derecho a participar del proceso

del consentimiento informado
Los mdicos/as pediatras deben ejercer su profesin ajustndose al cumplimiento de tres reglas ticas esenciales, que al mismo tiempo conforman
distintos deberes jurdicos: la veracidad, el consentimiento informado y la confidencialidad.
El cumplimiento de esas reglas debe realizarse aun cuando los destinatarios
sean nios o adolescentes, ya que tal como lo establece la Convencin son sujetos de derecho.
La obligacin del pediatra de informar, de decir la verdad, de aconsejar, de develar no es un proceso individual sino sustancialmente dialgico, que reconoce
distintos momentos para promover una participacin del nio libre y esclarecido.
[ 61 ]
Aquellos niveles consisten en promover la comprensin de la informacin

suministrada y generar la formulacin de un juicio propio en el nio, para que
finalmente su opinin sea debidamente considerada.
El deber de decir la verdad y el proceso de develamiento deben anclarse en
las distintas capacidades progresivas del nio, en sus posibilidades de desarrollar un juicio razonado y consistente con sus valores y creencias.
En el proceso del testeo y desde la perspectiva jurdica, la materializacin
del consentimiento constituye un mero acto lcito no negocial. Esto significa
que no se trata de un acto jurdico en sentido estricto; por ello, para aceptar su
validez, en principio, no se aplican las reglas sobre capacidad requeridas para
los actos jurdicos, de manera tal que correspondera dar participacin activa a
nios y adolescentes en el proceso de consejera, testeo y develamiento.
Existen fundamentos de distinta ndole para defender la participacin de
nios y adolescentes, especialmente aquellos que se denominaban menores
adultos (entre 14 y 21 aos) en el derecho a disponer de su propio cuerpo.
Los fundamentos jurdicos tienen que ver, en primer lugar, con la recepcin
constitucional (2) de la Convencin sobre los Derechos del Nio, que lo reconoce como sujeto de derecho; es decir, portador de derechos y obligaciones,
razn por la cual debe considerrselo siempre un fin en s mismo, nunca como
medio, y respetar su esencia como sujeto y no como objeto.
Adems de los derechos propios de su condicin de persona, los nios poseen derechos especficos que protegen su vulnerabilidad y tienden a favorecer su crecimiento y formacin. En este sentido, el principio de ms alto rango
establecido en la Convencin es el del mejor inters del nio.
El consentimiento informado se considera como un derecho personalsimo
vinculado a disponer del propio cuerpo en las relaciones clnicas; y como derecho personalsimo tiene las caractersticas de ser innato, vitalicio, necesario, extrapatrimonial, privado, absoluto y relativamente indisponible (3), entre otras
caractersticas.
Estas caractersticas permiten inferir que dicho proceso es intransferible como principio general, salvo que manifiestas razones de inmadurez e
incompetencia no permitan al nio ejercerlo por s mismo. En algunos actos
vinculados con el ejercicio de derechos personalsimos, se establece que el
[ 62 ]
consentimiento del nio es personal e indelegable, tales como el consentimiento matrimonial o el reconocimiento de hijos.
El nio o adolescente debe ejercer su derecho a participar en el proceso del
consentimiento informado, armnicamente con los deberes de los padres que
emanan del ejercicio de la patria potestad; en tal sentido, la Convencin brinda
pautas de orientacin al precisar, en su artculo 5, que las facultades conferidas
a los padres o representantes les son otorgadas con el objetivo de impartirlas en
consonancia con la evolucin de sus facultades, direccin y orientacin apropiadas para que el nio ejerza los derechos reconocidos en la presente convencin.
Los deberes emergentes de la patria potestad o de la representacin legal
no pueden ejercerse abusivamente; se debe siempre respetar el mejor inters
del nio y estimular su participacin responsable. El artculo 12 de la Convencin establece claramente que los Estados Partes garantizarn al nio que
est en condiciones de conformarse un juicio propio, el derecho de expresar su
opinin libremente, en todos los asuntos que afectan al nio, tenindose debidamente en cuenta las opiniones del nio en funcin de la edad y madurez del
nio. En el caso de nios y nias migrantes o pertenecientes a pueblos indgenas, se debe disponer de la figura de un facilitador intercultural que traduzca y
facilite dicha comunicacin.*
Solamente en aquellos casos en que en la relacin triangular entre padres,
hijos y equipo de salud se resquebraja por diversidad de posiciones que puedan afectar el mejor inters del nio, debe darse paso a la intervencin de la
autoridad de aplicacin de la legislacin vigente. Ello debe interpretarse como
la ltima alternativa de proteccin al nio o adolescente.
La expresin del consentimiento es una manifestacin de la voluntad, y
como tal es preciso realizarla con discernimiento, que por imperio del artculo
921 del Cdigo Civil se adquiere a los 14 aos.
Existe una tendencia a cambiar la concepcin que vislumbraba la competencia de cualquier nio para tomar decisiones sobre su integridad fsica de acuerdo a una edad predeterminada, por la idea de la capacidad natural de juicio (4).
* Facilitador intercultural: es quien hace las veces de puente entre los servicios y la poblacin de
origen cultural diferente, y que facilitan el acceso cultural y lingstico de la poblacin a los servicios, traduciendo y orientando.
[ 63 ]
En el derecho comparado la evolucin ha seguido ese horizonte (5). En Inglaterra, desde 1969 se autoriza a los adolescentes de 16 y 17 aos a consentir
tratamientos quirrgicos, mdicos y odontolgicos, dndose preeminencia a
sus decisiones, independientemente de la opinin de sus padres o representantes. El Acta de los Derechos del Nio de 1989 permite a un nio con suficiente entendimiento, tomar decisin informada para rehusar someterse a
valoraciones mdicas psiquitricas entre otras medidas judiciales. En Estados
Unidos, existen estatutos legales que atribuyen facultades a nios y adolescentes para consentir tratamientos mdicos. En Francia, la Corte de Apelaciones
de Nancy reconoci a un adolescente de 14 aos su derecho al rechazo informado de un tratamiento contra el cncer por la gran cantidad de efectos nocivos de la teraputica oncolgica.
Algunas publicaciones cientficas especializadas en la atencin de nios han
avalado el criterio de capacidad natural de comprensin por sobre los criterios de
determinacin cronolgico-legal. En tal sentido se ha indicado que el papel que
le corresponde al nio en el plan de tratamiento depende ms de su grado de
crecimiento y aptitud personal que de su edad. As, por ejemplo, aunque por lo
general los nios de 10 aos tienen menos capacidad para comprender conceptos abstractos que los adolescentes, algunos pueden pensar y actuar con mayor
madurez () A medida que se hacen mayores y sus aptitudes aumentan, se les
debe incluir de manera ms plena en la toma de decisiones sobre su tratamiento.
Los nios de ms edad y adolescentes pueden tener valores religiosos o de otra
ndole que condicionen su respuesta a la enfermedad y al tratamiento (6).
En igual sentido se estableci que la ley y sus principios ticos subyacentes
reconocen que el crecimiento y desarrollo de los nios desde la infancia a la adolescencia pasa por la maduracin progresiva de la facultad participativa del nio
en la toma de decisiones importantes, incluidas las que ataen al cuidado de su
salud () Se debera respetar el derecho a la autodeterminacin en aquellos pacientes adolescentes capaces de comprender en qu estado se encuentran y las
consecuencias de sus decisiones, mediante invitarlos a participar en forma de
decisiones (7). Es probable que en el caso de adolescentes o nios de mayor
edad perteneciente a comunidades indgenas, estos consideren los valores de su
comunidad y/o lderes polticos o espirituales en su toma de decisiones.
[ 64 ]
En el mbito del derecho europeo continental, el Instituto Nacional de Salud

Espaol estableci que es de subrayar que la prestacin del consentimiento
podr otorgarla por s mismo el menor de edad al tratarse de un acto relativo
a derechos de la personalidad, conforme el artculo 162, inciso 1 del Cdigo Civil () de acuerdo con sus condiciones de madurez () El incumplimiento de
estas obligaciones por parte del mdico y equipo mdico dar lugar o podr
darlo, sin perjuicio de la responsabilidad disciplinaria, a las responsabilidades
civiles o penales que hubiere lugar (8).
Tambin en Espaa, el Decano de Derecho de la Universidad Autnoma de
Madrid seal que en caso de conflicto entre la voluntad del paciente menor de
edad, pero con capacidad natural de juicio y de discernimiento, y la del representante legal, el mdico ha de atenerse a aquella (la voluntad del menor capaz de decidir), pues en el tratamiento mdico, donde estn en juego bienes tan personales
como la salud o la vida del paciente, tiene carcter preferente la voluntad de este,
aunque sea menor de edad, si puede comprender el alcance del acto al que se va
a someter y rene las condiciones de madurez suficientes para consentir (9).
En la Argentina existen antecedentes normativos que progresivamente fueron consagrando la necesidad de respetar el consentimiento informado de los
nios y adolescentes, como por ejemplo la Ley Nacional de Sangre (N 22.990)
en cuanto fija en 16 aos la capacidad mnima para donar sangre; en el caso de
la procuracin y trasplante de rganos, la ley 24.193 establece que la capacidad para donar rganos y tejidos se adquiere a los 18 aos, mientras que para
la dacin de mdula sea no se requiere un mnimo de edad, basta con el consentimiento conjunto del representante del nio donante.
La ley de Derechos del Paciente (N 26.529) otorga un derecho de atencin
mdica prioritaria a los nios y adolescentes, sin ningn tipo de distincin en
base a sus ideas, origen tnico, creencias religiosas, condicin socioeconmica
o de cualquier otro tipo.
La ley de Proteccin integral de los Derechos de las Nias, Nios y Adolescentes (N 26.061) establece adems una serie de derechos y garantas entre
ellos el derecho a la salud (art. 14), el derecho a opinar y a ser odo (art. 24),
consistente en la posibilidad de participacin y expresin libre de cada nio y
que su opinin sea considerada conforme su madurez y desarrollo. En el caso
[ 65 ]
de nias y nios de comunidades indgenas, la participacin y autodeterminacin estn referenciadas en la ley 24.071 que ratifica el convenio 169 de la
Organizacin Internacional del Trabajo (Art. 24, 15 y 30) y la Declaracin de
Naciones Unidas sobre los Derechos de los Pueblos Indgenas (Art. 3).
En este ltimo sentido en el mbito local, Ciudad de Buenos Aires, se ha
modificado la reglamentacin del artculo 4 de la ley Bsica de Salud (ley
153)** donde se introduce el respeto por el consentimiento informado de nios
y adolescentes en las relaciones clnicas, debiendo los equipos de salud valorar
para ello, en forma previa, los niveles de comprensin y madurez sin sujetarse
a parmetros cronolgicos; en especial en la atencin de servicios especializados en VIH-sida y salud sexual y reproductiva.
En sntesis, debera respetarse siempre la opinin y el deseo del nio o adolescente con relacin al procedimiento mdico ofrecido, incluido el proceso
de testeo para VIH, el derecho a la informacin y el develamiento, el consentimiento y la proteccin de la confidencialidad. Por otro lado, deben armonizarse adecuadamente el respeto por la autonoma del nio y el derecho a
disponer del propio cuerpo, con las expectativas y deberes que surjan del ejercicio responsable de los deberes vinculados al ejercicio de la patria potestad y
la relacin de esta con su comunidad si correspondiese.
En aquellos casos en que la representacin del nio y adolescente se ha judicializado, es preciso no perder el rumbo que marca la proteccin del inters
superior del nio.
En todos los casos se deber valorar, previamente, criterios de autonoma
y competencia en cada situacin particular, mbitos de contencin familiar y
social, y all donde exista reduccin de los mismos, la responsabilidad de los
equipos de salud consistir en promover la autonoma del nio o adolescente
** El 20 de noviembre de 2003, se sancion el decreto 2.316, modificatorio del art. 4, inc. h, del
reglamento de la ley 153, aprobado por decreto 208/2001, textualmente indica que toda persona que est en condiciones de comprender la informacin suministrada por el profesional actuante, que tenga suficiente razn y se encuentre en condiciones de formarse un juicio propio,
puede brindar su consentimiento informado para la realizacin de estudios y tratamientos. Se
presume que todo/a nio/a o adolescente que requiere atencin en un servicio de salud est en
condiciones de formar un juicio propio y tiene suficiente razn y madurez para ello, en especial
tratndose del ejercicio de derechos personalsimos (tales como requerir informacin, solicitar
testeo de VIH, solicitar la provisin de anticonceptivos).
[ 66 ]
y en remover aquellos obstculos que le impidan tomar decisiones libres, esclarecidas y responsables.
Un nio bien informado que participa en forma responsable y esclarecida
en el proceso de salud-enfermedad-atencin tiene amplias posibilidades de
mejora en sus condiciones de vida y es la representacin ms cabal de ser un
autntico sujeto de derecho.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
8. Sobre la negativa de los enfermos
1. DOMNGUEZ MON, A.: Crisis institucional
pertenecientes a la confesin religiosa Testigos
y relaciones de gnero nias, nios y
de Jehov a recibir transfusiones de sangre,
adolescentes viviendo con VIH-Sida en
Asesora Jurdica del Instituto Nacional de la
Argentina. Vol. 7, N 1 , Enero - Junio 2007,
Salud. Dictamen de enero de 1989, citado por
Universidad de Los Andes. pp 153-168.
Yznardo Figuerola, C. ob. cit.
2. Art. 75 inc. 22 de la Constitucin Nacional.
9. JORGE, A.: Consentimiento Informado y
3. CIFUENTES, SANTOS: Derechos
Autonoma del paciente, JANO, 3-9, marzo
personalsimos, Buenos Aires, Astrea, 1995.
1995, Vol.48, Nmero 1114, pg. 609.
4. YZNARDO FIGUEROLA, C.: Menores maduros

y consentimiento informado, Rev Latinoam Der
Sobre los derechos de la poblacin indgena:
Md Medic Leg. 1(2) / 2(1): 31-37, 1996/1997.
ORGANIZACIN INTERNACIONAL DEL
5. GORVEIN, N. S.; POLAKIEWICZ, M.: El
TRABAJO: Convenio 169 sobre pueblos
derecho del nio a decidir sobre el cuidado
indgenas y tribales en pases independientes.
de su propio cuerpo, en Biotica, Sociedad y
Naciones Unidas, Ginebra, 1989.
Derecho, Instituto de Investigaciones Jurdicas
ASAMBLEA GENERAL DE NACIONES
y Sociales Dr. Ambrosio L. Gioja, UBA. Buenos
UNIDAS: Declaracin de Naciones Unidas
Aires, Editora Lema, 1995.
sobre los Derechos de los Pueblos Indgenas.
6. FLEISCHMAN, A. R. et al.: Caring for
Naciones Unidas: Nueva York, 2007.
gravely ill children, Pediatrics 1994. Oct, vol.
CONVENCIN SOBRE LOS DERECHOS DEL
94, n 4, 433-9.
NIO. Observacin genral N11: Los nios
7. LANDWIRTH, J.: Ethical Issues In Pediatric
indgenas y sus derechos en virtud de la
And Neonatal Resuscitation, en Annals Of
Convencin. Naciones Unidas: Ginebra, 2009.
Emergency Medicine. Vol. 22, Nm. 2 (II): 236-41.
[ 67 ]
4.
Clnica y
seguimiento
4.A. FORMAS CLNICAS DE PRESENTACIN

1. Pautas para la sospecha de infeccin por VIH en el nio/a o
adolescente no diagnosticado en perodo perinatal
2. Caracterizacin clnica e inmunolgica de la infeccin por VIH
3. Condiciones para la definicin de sida
4.B. SEGUIMIENTO CLNICO Y DE LABORATORIO
1. Paciente expuesto perinatalmente
2. Paciente infectado
4.C. MANEJO SINDRMICO
1. Fiebre sin foco aparente
2. Infeccin respiratoria
3. Diarrea
4. Manifestaciones neurolgicas
5. Sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune
4.D. MANEJO ETIOLGICO DE LOS EVENTOS OPORTUNISTAS
MS FRECUENTES
1. Tuberculosis
2. Enfermedad por micobacterias no tuberculosas:
Mycobacterium Avium Complex
3. Pneumocystis jiroveci
4. Toxoplasmosis cerebral
5. Infeccin por Cryptococcus neoformans
6. Citomegalovirus
7. Varicela zster
4.E. MANEJO NUTRICIONAL
1. Aspectos nutricionales
2. Diagnstico nutricional
3. Tratamiento nutricional del paciente con VIH
4.F. INMUNIZACIONES EN PACIENTES CON VIH
4.A.
FORMAS CLNICAS
DE PRESENTACIN
SANTIAGO LPEZ PAPUCCI
En los nios con infeccin perinatal dejada a su evolucin natural, las manifestaciones clnicas nos permiten considerar tres patrones de presentacin
clnica diferentes:
Progresores rpidos (15-20%). En estos nios los sntomas suelen

ser precoces y graves; se inician antes del ao de edad con retraso
pondoestatural, encefalopata, infecciones graves, neumona por
Pneumocystis jiroveci, candidiasis oral persistente y descenso precoz
de los linfocitos CD4. Sin tratamiento ARV fallecen en los primeros
meses o aos de vida.
Progresores lentos (70-80%). Pueden permanecer asintomticos hasta el

segundo o tercer ao de vida o ms, y los signos clnicos progresan lentamente.
Suelen ser oligosintomticos; es frecuente la sospecha ante infecciones de
vas respiratorias recurrentes, parotiditis recurrente, hepatoesplenomegalia,
neumona intersticial linfoidea y herpes zster recurrente.
No progresores o progresores muy lentos (5%). Es importante el nivel de

alerta que tenga el pediatra para diagnosticar la infeccin en este pequeo
grupo de pacientes asintomticos a largo plazo, ya que permanecen sin
signos clnicos de inmunodeficiencia ni alteracin del sistema inmunitario y
con valores de carga viral bajos por un perodo de 12 a 15 aos.
Diversos factores participan en el tipo de evolucin de la infeccin VIH en
cada paciente particular, como lo son:
[ 71 ]
El momento de la adquisicin del virus:

La transmisin vertical condicionara una ms rpida progresin a sida que
si el virus fuera adquirido ms tarde por otra va.
Las caractersticas de la cepa viral:
Defectos estructurales graves en la secuencia del gen nef (que incrementa
la infectividad y la replicacin) han sido hallados en virus aislados de nios no
progresores o progresores lentos.
Los determinantes genticos:
Los alelos B5701 y B27 del antgeno leucocitario humano [HLA] Clase I exhiben mayor actividad citoltica con una ms lenta progresin a sida.
Los factores nmunolgicos del nio:
Los progresores lentos heterocigotos para el correceptor CCR5 delta 32
muestran una expresin de superficie reducida del correceptor CCR5 para el
VIH-1 macrfago trpico; tambin mutaciones puntuales en el gen del factor
ligando 1 alfa que se adhiere al correceptor bloqueando la entrada del virus retardaran la progresin de la enfermedad.
1. Pautas para la sospecha de

infeccin por VIH en el nio/a
o adolescente no diagnosticado
en perodo perinatal
El VIH produce un compromiso multisistmico con una gran variedad de expresiones clnicas que pueden estar relacionadas directamente con la infeccin
viral VIH, o bien con las enfermedades oportunistas que aparecen en relacin
con el descenso progresivo de los linfocitos CD4.
A pesar de los protocolos de prevencin de la transmisin madre-hijo del
VIH, que llevaran a una disminucin de la transmisin vertical (TV) a menos del
2%, todava hay obstculos en la implementacin de tales recomendaciones, lo
que induce a la prdida de oportunidades del diagnstico precoz. Las dificultades en cumplir las recomendaciones de prevencin de la TV estaran dadas por
[ 72 ]
la falta de control adecuado del embarazo, ausencia de ofrecimiento universal

a la madre de la realizacin de la serologa para VIH, falla en la entrega de resultados y problemas en la administracin de los tratamientos antirretrovirales;
todos ellos llevan a un diagnstico peditrico tardo.
En hospitales nacionales e internacionales se realiz el anlisis de la presentacin clnica de pacientes peditricos VIH positivos con diagnstico tardo, y se
observ en forma reiterada la presencia de poliadenopatas generalizadas, infecciones respiratorias recurrentes, hepatomegalia, esplenomegalia, dermatitis, diarrea crnica, desnutricin, parotiditis recurrentes, muguet y retardo madurativo.
La sospecha del diagnstico en pacientes con serologa materna desconocida
debe iniciarse con la incorporacin en el interrogatorio de investigacin de los antecedentes de riesgo en los padres, un minucioso examen clnico y de laboratorio.
Interrogatorio
En el interrogatorio se debera preguntar por:
Antecedente de fallecimiento de progenitores por causa poco conocida.

Antecedente de infeccin por VIH en la madre o en sus parejas sexuales.
Uso de drogas por va endovenosa o inhalatoria en la madre o en sus
parejas sexuales.
Antecedentes en los padres de parejas sexuales ocasionales sin uso de

preservativo.
Enfermedad de transmisin sexual en los padres.

Tuberculosis en los padres.
Sospecha de abuso sexual.
Antecedentes de transfusiones de sangre o hemoderivados en el paciente
o en sus padres.
Examen fsico
Los sntomas y signos que ms frecuentemente hacen sospechar la presencia de infeccin son:
Retraso pondoestatural: a veces puede ser un sntoma precoz.

Retraso madurativo: adquisicin lenta de las pautas de maduracin o
prdida de las adquiridas.
[ 73 ]
Linfadenopata generalizada persistente: adenopatas mayores de 5mm de

dimetro, bilaterales.
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Infecciones bacterianas recurrentes: sinusitis, otitis, neumonas, meningitis, etc.
Diarrea crnica: deposiciones frecuentes, ms de cuatro en el da, que se
prolongan en el tiempo.
Sndrome febril prolongado.

Herpes zster recurrente o que compromete ms de una metmera.
Candidiasis orofarngea persistente.
Hipertrofia parotdea prolongada y recurrente.
Dermatolgicos: infecciones recurrentes, dermatitis seborreica grave.
Laboratorio
Entre los datos de laboratorio que permiten al pediatra la sospecha del
diagnstico figuran:
Proteinograma con hipergammaglobulinemia (ms frecuente) o

hipogammaglobulinemia.
Anemia sin causa que la justifique.

Trombocitopenia.
Linfopenia.
Hepatitis sin causa etiolgica.
[ 74 ]
2. Caracterizacin clnica
e inmunolgica de la infeccin por VIH
Tabla 1. Categoras clnicas de infeccin por VIH en menores de 13 aos
No se han hecho cambios en el sistema de clasificacin existente para la infeccin por VIH en
nios menores de 13 aos desde la revisin de los Criterios de Infeccin del CDC de 1994.
Categora N: Asintomtico
Nios que no presentan signos o sntomas atribuibles a infeccin por VIH o
que tienen solo una de las alteraciones enumeradas en la Clase A.
Categora A: Sntomas leves

Nios con dos o ms de las alteraciones enumeradas a continuacin, pero
sin ninguna de las alteraciones enumeradas en las Clases B y C.
Linfadenomegalias (0,5 cm en ms de dos sitios; si son bilaterales
se considera un sitio).
Hepatomegalia.
Esplenomegalia.
Dermatitis.
Hipertrofia parotdea.
Infecciones recurrentes o persistentes de vas areas superiores, sinusitis,
otitis media.
Categora B: Sntomas moderados

Nios con sntomas diferentes de los enumerados en las Clases A y C, que
son atribuibles a infeccin VIH:
Anemia (<8 g%), neutropenia (<1000/mm3), trombocitopenia (<100.000/mm3),
que persisten 30 das o ms.
Meningitis bacteriana, neumona o sepsis (un nico episodio).
Candidiasis orofarngea (muguet) persistente durante ms de 2 meses
en nios mayores de 6 meses.
Miocardiopata.
[ 75 ]
Infeccin por citomegalovirus que comienza antes del mes de edad.

Diarrea recurrente o crnica.
Hepatitis.
Estomatitis recurrente por herpes simplex (HSV): ms de 2 episodios
en un ao.
Bronquitis, neumonitis o esofagitis por HSV, que comienzan antes del
mes de edad.
Ms de 1 episodio de infeccin por herpes zster, o infeccin que compromete
ms de 1 dermatoma.
Leiomiosarcoma.
Neumona intersticial linfoidea (LIP) o hiperplasia pulmonar linfoidea (HPL).
Nefropata.
Nocardiosis.
Fiebre persistente (>1 mes).
Toxoplasmosis que comienza antes del mes de edad.
Varicela complicada.
Categora C: Sntomas graves

Infecciones bacterianas graves, mltiples o recurrentes (por lo menos 2 en un
perodo de 2 aos, confirmadas por cultivo): sepsis, neumona, meningitis, artritis,
osteomielitis, absceso de un rgano interno o cavidad corporal (excluyendo otitis
media, abscesos superficiales de piel o mucosas, e infecciones relacionadas con
catteres).
Candidiasis esofgica o pulmonar (bronquios, trquea, pulmn).
Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar (excepto el compromiso
de ganglios cervicales).
Criptococosis extrapulmonar.
Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente de ms de un mes
de duracin.
Enfermedad por citomegalovirus que comienza despus del mes de edad
(en un sitio diferente de hgado, bazo o ganglios linfticos).
Retinitis por citomegalovirus con prdida de la visin.
Encefalopata: presencia de por lo menos uno de los siguientes hallazgos
progresivos durante como mnimo dos meses en ausencia de una enfermedad
concomitante diferente de la infeccin VIH, que pudiera explicarlos:
[ 76 ]
A. Falla en la adquisicin de pautas madurativas, prdida de pautas

ya adquiridas o prdida de la capacidad intelectual medida por tablas
estndar de desarrollo o pruebas neuropsicolgicas.
B. Disminucin del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida demostrada
por mediciones del permetro ceflico, o atrofia cerebral demostrada
por tomografa computada o resonancia magntica nuclear (para nios
<2 aos se requieren controles por imgenes seriados).
C. Dficit motores simtricos adquiridos, manifestados por 2 ms de
los siguientes tems: paresias, reflejos patolgicos, ataxia, trastornos
de la marcha.
Infeccin por virus herpes simplex con lceras mucocutneas persistentes de ms
de 1 mes de duracin o compromiso bronquial, pulmonar o esofgico de cualquier
tiempo de duracin en nios mayores de 1 mes de edad.
Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar (excepto el compromiso
de ganglios cervicales).
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma cerebral primario.
Linfoma de Burkitt o inmunoblstico, linfoma de clulas grandes o de
fenotipo inmunolgico desconocido.
Infeccin por Mycobacterium tuberculosis diseminada o extrapulmonar.
Otras especies de Mycobacterium o especies no identificadas, diseminadas
(excepto el compromiso de pulmn, piel o ganglios cervicales o hiliares).
Infeccin por Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansaii
diseminada (excepto el compromiso de pulmones, piel, adenomegalias
cervicales o hiliares).
Neumona por Pneumocystis jiroveci.
Leucoencefalopata multifocal progresiva.
Sepsis recurrente por Salmonella no typhi.
Toxoplamosis cerebral que comienza despus del mes de edad.
Sndrome de consuncin en ausencia de una enfermedad concurrente diferente
de la infeccin por VIH que pudiera explicar los siguientes hallazgos:
A. Diarrea crnica (2 o ms deposiciones por da, ms de 30 das), o
B. Fiebre intermitente o continua documentada por 30 das o ms.
[ 77 ]
Tabla 2. Categoras inmunolgicas basadas en recuento y porcentaje

de linfocitos CD4 en menores de 13 aos
EDAD
Categora
inmunolgica
< 12 meses
1-5 aos
6-12 aos
LCD4/mm3
LCD4/mm3
LCD4/mm3
1.500
25
1.000
25
500
25
2. Compromiso
moderado
750-1.499
15-24
500-999
15-24
200-499
15-24
3. Compromiso
grave
< 750
<15
<500
<15
<200
<15
1. Sin
compromiso
Tabla 3. Clasificacin clnica inmunolgica de nios infectados por VIH
Categoras clnicas
Categoras
inmunolgicas
N: asintomticos
A: leves
B: moderados
C: graves
1. Sin
compromiso
N1
A1
B1
C1
2. Compromiso
moderado
N2
A2
B2
C2
3. Compromiso
severo
N3
A3
B3
C3
Los servicios peditricos de atencin de nios con VIH tienen cada vez ms
adolescentes infectados entre sus pacientes. Esto se debe al tiempo transcurrido
desde el inicio de la pandemia en nuestro pas y al xito de los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia que han transformado a la infeccin VIH en pediatra
en una enfermedad crnica, por tal motivo tambin es importante tener presente
la clasificacin por categoras clnicas e inmunolgicas para adolescentes y adultos.
[ 78 ]
Tabla 4. Categoras clnicas de infeccin por VIH en adolescentes y adultos
Categora A
Consiste en una o ms de la siguiente lista de condiciones con infeccin por

VIH documentada, pero sin ninguna de las alteraciones enumeradas en las
Clases B y C.
Infeccin VIH asintomtica.
Linfadenopata generalizada persistente.
Infeccin VIH aguda (Primaria) con enfermedad acompaante o historia
de infeccin VIH aguda categora B.
Categora B
La integran las condiciones sintomticas no incluidas en la lista de la Categora C
y que presentan por lo menos uno de los siguientes criterios: a) Las condiciones
son atribuidas a la infeccin por VIH o son indicativas de un defecto en la inmunidad mediada por clulas, o b) Las condiciones son consideradas por el mdico
como de tener un curso clnico o de requerir un manejo que es complicado por
la infeccin por VIH. Ejemplos de las condiciones incluidas en la Categora B son,
aunque esta categora no se limita a las mismas:
Angiomatosis bacilar.
Candidiasis orofarngea.
Candidiasis vulvovaginal; persistente, frecuente o con poca respuesta
al tratamiento.
Displasia cervical moderada a severa / Carcinoma cervical in situ.
Sntomas constitucionales como fiebre (38,5C) o diarrea que duran
ms de un mes.
Leucoplasia vellosa oral.
Herpes zster que incluye por lo menos dos episodios diferentes
o ms de un dermatoma.
Prpura trombocitopnica idioptica.
Listeriosis.
Enfermedad inflamatoria pelviana, particularmente si se complica
con un absceso tubo-ovrico.
Neuropata perifrica.
[ 79 ]
Categora C
La integran todas las condiciones incluidas en la categora clnica C de la
clasificacin para menores de 13 aos, con algunas diferencias:
La encefalopata y el sndrome de consuncin atribuibles a la infeccin por VIH,
se refieren a un individuo ya ms maduro.
Se agregaron a los criterios del CDC a partir de 1993, el cncer invasivo de cuello
uterino, la infeccin pulmonar por Mycobacterium tuberculosis y la neumona
recurrente.
Tabla 5. Categoras inmunolgicas en adolescentes y adultos
Categora 1
Cifra absoluta de linfocitos CD4 igual o mayor de 500 clulas/mm3, o porcentaje
de linfocitos CD4 igual o mayor de 29%
Categora 2
Cifra absoluta de linfocitos CD4 entre 200 y 499 clulas/mm3, o porcentaje
de linfocitos CD4 entre 14 y 28%
Categora 3
Cifra absoluta de linfocitos CD4 menor de 200 clulas/mm3, o porcentaje
de linfocitos CD4 menor de 14%
[ 80 ]
3. Condiciones para la definicin de sida

En menores de 13 aos
Se consideran definicin de caso de sida todas las condiciones incluidas en
la categora clnica C, adems de la neumona intersticial linfoidea (LIP) que
pertenece a la categora clnica B (no se han hecho cambios desde la definicin
del CDC de 1987).
A partir de los 13 aos

Se consideran todas las incluidas en la categora clnica C para adolescentes
y adultos (ltima modificacin en 1993).
BIBLIOGRAFA
HIV infection and expanded surveillance case
BARNHART, H.; CALDWELL, M.; THOMAS,
definition for AIDS among adolescents and
P. et al.: Natural history of human
adults, MMWR 1992; 41(RR-17). Disponible
immunodeficiency virus disease in perinatally
en <http://www.cdc.gov/mmWR/preview/
infected children; an analysis from the
mmwrhtml/00018871.htm> [consulta:
Pediatric Spectrum of Disease Project,
02/12/2011].
Pediatrics 1996; 97: 710-16.
CDC: 1994 Revised classification system
BLANCHE, S.; NEWELL, M. L.; MAYAUX, M. J.
for human immunodeficiency virus infection
et al.: Morbidity and mortality in European
in children less than 13 years of age,
children vertically infected by HIV-1. The
MMWR 1994; 43 (RR-12). Disponible en
French pediatric infection study group and
<http://www.cdc.gov/mmWR/preview/
European collaborative study, J Acquir
mmwrhtml/00032890.htm> [consulta:
Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1997; 14:
02/12/2011].
442-50.
CDC: Appendix A: AIDS-Defining Conditions,
BRUNO, M.; CASANUEVA, E.; MORENO, R.;
MMWR 2008: 57 (RR-10): 9. Disponible en
GRUPO DE TRABAJO EN VIH/SIDA Y COL.
<http://www.cdc.gov/mmWR/preview/
SOC. ARG. DE PEDIATRA: Infeccin VIH/sida:
mmwrhtml/rr5710a2.htm> [consulta:
Gua para pediatras. Diagnstico, tratamiento y
02/12/2011].
conductas clnicas. Ed. Fundasap, 2004.
COUNCIL OF STATE AND TERRITORIAL
CDC: 1993 Revised classification system for
EPIDEMIOLOGIST: Revision of surveillance
[ 81 ]
case definition for HIV infection among
receptor 5 genetic determinants that alter
children aged <18 months (Position Statement
risk of transmission and disease progression
07-ID-10); 2007. Disponible en <http://www.
in children exposed perinatally to human
cste.org/PS/2007ps/2007psfinal/ID/07-ID-10.
immunodeficiency virus, J Infect Dis. 2001; 183:
pdf> [consulta: 02/12/2011].
1574-85.
FEITERNA-SPERLING, C.; WEIZSAECKER,
MOFENSON, L. M.; MUNDERI, P.: Safety
K.; BHRER, C. et al.: Hematologic effects
of antiretroviral prophylaxis of perinatal
of maternal antiretroviral therapy and
transmission for HIV-infected pregnant women
transmission prophylaxis in HIV-1-exposed
and their infants. J Acquir Immune Defic
uninfected newborn infants, J Acquir Immune
Syndr. 2002; 30: 200-215.
Defic Syndr. 2007; 45: 43-51.
PANEL OF ANTIRETROVIRAL THERAPY
GEFFIN, R.; WOLF, D.; MLLER, R.; HILL, M. D.;
STELLWAG, E. et al.: Functional and structural
INFECTED CHILDREN: Guidelines for the
defects in HIV type 1 nef genes derived from
use of antiretroviral agents in pediatric HIV
pediatric long-term survivors, AIDS Res Hum
infection. August 16, 2010; pp 1-219. Disponible
Retrov. 1996; 12: 337-345.
en <http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/
MANGANO, A.; GONZLEZ, E.; DHANDA, R. et
PediatricGuidelines.pdf> [consulta: 02/12/2011].
al.: Concordance between the CC Chemokine
[ 82 ]
4.B.
SEGUIMIENTO CLNICO
Y DE LABORATORIO DEL
RECIN NACIDO EXPUESTO
AL VIH POR VA PERINATAL
CARMEN LIBONATI
La infeccin por VIH puede ser asintomtica, presentar sintomatologa inespecfica o, en la evolucin natural, sin tratamiento, progresar a sida, con patologas oportunistas, debido a la inmunodeficiencia grave (3, 5).
La presentacin clnica en el nio es distinta de la del adulto. Por ello, siempre se debe realizar un examen clnico completo y exhaustivo. Cualquier signo
y/o sntoma que pueda surgir debe ser inmediatamente considerado para una
adecuada evaluacin del paciente y para evitar un diagnstico tardo.
En el seguimiento clnico y de laboratorio debemos distinguir:
1. Paciente expuesto
1. Paciente expuesto perinatalmente

Se considera nio expuesto a aquel que es nacido de una mujer con VIH
al momento del embarazo o parto, a quien todava no se le ha completado el
diagnstico para definir si hubo o no transmisin de la infeccin. El procedimiento diagnstico variar de acuerdo a la edad del nio expuesto:
[ 83 ]
A. Aquel cuya madre tiene VIH, menor de 18 meses y que puede tener
anticuerpos (Ac) maternos detectables por ELISA. Se realizar,
entonces, diagnstico a travs de pruebas virolgicas: DNA viral por
PCR o RNA por carga viral.
B. Aquel cuya madre tiene VIH, mayor de 18 meses. Se realizar
diagnstico a travs de la deteccin de anticuerpos por ELISA y
Western Blot.
En el seguimiento del paciente expuesto debemos considerar:
La recepcin del recin nacido hijo de madre VIH positiva se debe realizar
con las medidas de bioseguridad habituales, evitando cualquier maniobra
intempestiva que pueda producir lesiones y permita la entrada del virus al
neonato (4).
Recomendar la inhibicin de la lactancia materna y ofrecer frmulas de

sustitucin adecuadas a la edad. En el caso de que el nio haya sido
amamantado, se debe realizar una PCR un mes despus de la suspensin
de la lactancia, para evitar falsos negativos, adems del seguimiento
clnico y serolgico posterior por lo menos por 6 meses. Esto es muy
importante porque muchos nios adquieren la infeccin por va de la
lactancia; desde un 14 hasta un 29% si la madre adquiere la infeccin
cuando lo est amamantando (9, 11).
Iniciar profilaxis antirretroviral con AZT (zidovudina) dentro de las

primeras 6 a 12 horas y hasta las 6 semanas de vida, solicitar un
hemograma y hepatograma previo a la administracin. Se suspender el
AZT con hemoglobina menor de 8 mg/dl, neutrfilos totales menores a
750 mm3 y/o plaquetas menores a 50.000 mm3. Una vez completada la
profilaxis con AZT y mientras se completa el proceso de diagnstico para
ver si hubo transmisin, se iniciar la profilaxis para Pneumocystis jiroveci
con TMP-SMX a dosis profilcticas 5 mg/kg/da tres veces por semana.
Seguimiento clnico: Debe ser mensual en los primeros seis meses, luego
cada dos meses hasta el alta (7, 8). En el examen clnico, se debe poner el
nfasis en el crecimiento pondoestatural, la maduracin y el desarrollo. El
paciente que presente alguna patologa se citar segn necesidad.
[ 84 ]
Seguimiento de laboratorio:
Estudio virolgico: Consltese el algoritmo diagnstico del apartado 3.A
Laboratorio de control: hemograma a las dos semanas y al mes para evaluar la presencia de anemia (la complicacin ms frecuente). Tambin segn
necesidad, solicitar glucemia, uremia, orina completa, hepatograma completo,
proteinograma electrofortico, amilasemia. De acuerdo a las serologas maternas se solicitar: VDRL, hepatitis C (anti HCV), hepatitis B (HbsAg; antiHBc),
toxoplasmosis, chagas.
Nios expuestos a drogas antirretrovirales

durante la gestacin
El protocolo ACTG076 de 1994, que utiliza AZT en la mujer embarazada
para prevenir la transmisin vertical del VIH, ha dado paso al uso de triterapia
durante la gestacin, a fin de conseguir mejores resultados en el objetivo de
reducir al mnimo la infeccin fetal. Existe preocupacin en cuanto a los efectos que la exposicin intrauterina a ARV pueda posteriormente producir en el
nio a corto y largo plazo.
La utilizacin de inhibidores nucleosdicos de transcriptasa inversa (INTI)
por perodos prolongados puede ocasionar toxicidad mitocondrial, como se
describi en algunos nios. Este efecto txico se debe a la afinidad de los INTR
con la gamma polimerasa del ADN mitocondrial, que se relaciona con la fosforilacin oxidativa.
Podemos llegar a observar efectos transitorios como anemia macroctica,
plaquetopenia y neutropenia leves, y aumento asintomtico de la TGP en las
primeras semanas, que van luego normalizndose lentamente. Algunas manifestaciones atribuidas a disfuncin mitocondrial observadas excepcionalmente
fueron: convulsiones, retraso madurativo, ataxia, alteraciones del sistema nervioso central, alteraciones visuales, sordera, detencin del crecimiento, miopata, dao heptico, alteraciones hematolgicas ms severas y sndrome de
muerte sbita.
[ 85 ]
Para detectar si hay sntomas o signos de toxicidad mitocondrial ocasionada por dichos frmacos (1, 10), debemos realizar una evaluacin clnica para la
observacin de algunos de los sntomas previamente mencionados. El dosaje de cido lctico se realizar si surge alguna alteracin debido a la toxicidad
mitocondrial (1).
Segn la edad del paciente, el seguimiento clnico se realizar una vez por
mes durante el primer ao de vida. A partir del segundo ao, en los pacientes
asintomticos y en los sintomticos con estabilidad clnica, inmunolgica y virolgica, el control clnico se realizar cada tres meses.
El seguimiento del nio con VIH incluye:
Evaluacin del crecimiento, el desarrollo, la nutricin, las inmunizaciones y

el control odontolgico.
Evaluacin del compromiso orgnico: piel, aparato linfoganglionar,

visceromegalias, aparato respiratorio, sistema cardiovascular,
hematolgico, renal, gastrointestinal, sistema nervioso central.
Prevencin de infecciones oportunistas segn clnica y CD4.

Tratamiento antirretroviral especfico de acuerdo a las recomendaciones.
Evaluacin de laboratorio (Tabla 1).
Solicitar serologas: VDRL, toxoplasmosis, chagas, hepatitis C (anti HCV),
hepatitis B (HBsAg, antiHBc) y CMV. Se realizar una evaluacin inicial
y se repetir en casos de inmunosupresin severa o sntomas. En nios
con serologa negativa para toxoplasmosis, se repetir una vez al ao. En
nios con infeccin por CMV, se deben realizar controles oftalmolgicos si
presenta inmunosupresin grave.
Solicitar exmenes complementarios por imgenes: radiografa, ecografa,

tomografa, resonancia nuclear magntica, segn sntomas y/o necesidad
de control del paciente.
Soporte psicosocial al nio y su familia, y apoyo en la escolarizacin.

[ 86 ]
Es importante realizar distintas interconsultas, por ello debemos realizar un

control neurolgico, cardiolgico, nutricional una vez al ao. Ante cualquier
signo y/o sintomatologa, los controles sern de acuerdo a la necesidad
que se plantee.
Tabla 1. Exmenes complementarios en pacientes infectados

INICIAL
< 24
MESES
> 24
MESES
SINTOMTICO
> 24
MESES
ASINTOMTICO
Hemograma
c/ 3
meses
c/ 3 meses
c/ 6 meses
Funcin
heptica
c/ 6
meses2
c/ 3 meses
c/ 6 meses
Funcin
renal
c/ 6
meses
c/ 6 meses
c/ 12 meses
Perfil lipdico,
amilasa
y glucemia
c/ 3
meses3
c/ 3 meses
c/ 3 meses3
Proteinograma
completo
c/ 6
meses4
c/ 6 meses4
c/ 12 meses4
Poblacin
linfocitaria
CD4
c/ 3-6
meses
c/ 3 meses
c/ 6 meses1
Carga viral
c/ 3-6
meses
c/ 3 meses
c/ 6 meses
Poblacin linfocitaria CD4 segn la evolucin del paciente.

Funcin heptica, si recibe ARV, cada 3 meses.
3
Perfil lipdico, amilasa y glucemia: si recibe ARV.
4
Proteinograma: con hipogammaglobulinemia realizar dosaje de inmunoglobulinas.
1
[ 87 ]
7. MOFENSON, L. et al.: Treating opportunistic
1. BARRET, B; TARDIEU, M.; RUSTIN, P. et
infections among HIV-exposed and infected
al.: Persistent mitochondrial dysfunction in
children. Recommendations from CDC. The
HIV1 exposed but uninfected infants: Clinical
National Institutes of Health and the Infectious
screening in large prospective cohort, AIDS.
Diseases Society of America, Clin infect dis.
2003; 17: 1.769-85.
2005; 40 (sup. 3): 51-84.
2. CLOTET, B.; ROMEU, J.: Actitud diagnstica
8. Treating opportunistic infections among
ante los principales sndromes clnicos de los
HIV-exposed and infected children.
pacientes infectados por el VIH, en: ARTIGAS,
Recommendations from CDC. The National
J., SALA, B.: Gua prctica del sida, 7 ed.
Institutes of Health and the Infectious Diseases
Barcelona, Masson, 2002; 183-188.
Society of America. Dic. 3, 2004.
3. COMIT NACIONAL DE INFECTOLOGA,
9. READ, J.; AMERICAN ACADEMY OF
SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA:
PEDIATRICS COMMITTEE OF PEDIATRICS
Infeccin VIH-SIDA. Gua para pediatras.
AIDS: Human milk, breast feeding and
Diagnstico, tratamiento y conductas clnicas.
transmission of human immunodeficiency.
Buenos Aires, Fundasap, 2004.
Virus tipe 1 in the United States, Pediatrics.
2003; 112 (5): 1196-1205.
COMIT NACIONAL DE ESTUDIOS FETO-
10. TUOMALA, R. E.; SHAPIRO, D.,
NEONATALES (CEFEN), SOCIEDAD
MOFENSON, L. et al.: Antiretroviral therapy
ARGENTINA DE PEDIATRA: Infecciones
during pregnancy and the risk of and andverse
perinatales. Gua para neonatlogos y
out come, N Eng J Med. 2002; 346: 1863-70.
pediatras. Prevencion, diagnstico y
11. WARSZAWSKY, J.; TUBIANA, R.; LE
tratamiento, 2 ed. Agosto, 2009.
CHENADEC, J., ANRS FRENCH PERINATAL
COHORT: Mother-to-child HIV transmission
despite antiretroviral therapy in the ANRS
Libro azul de infectologa peditrica, 3 ed.
French perinatal cohort. AIDS. 2008; 22 (2):
Noviembre, 2007.
289-99.
6. CORTI, M.; METTA, H.: Infecciones virales,

en BENETUCCI, J.: Sida y enfermedades
asociadas. Buenos Aires, FUNDAI, 2001
[Cap.18].
[ 88 ]
4.C.
MANEJO SINDRMICO
1. Fiebre sin foco aparente

SOLANGE ARAZI CAILLAUD
Las infecciones causadas por microorganismos comunes para la edad y
oportunistas representan la mayor fuente de morbilidad y mortalidad en el
nio con VIH. Los nios, a diferencia de los adultos, presentan con ms frecuencia infecciones invasivas graves, por lo que se incluy esta entidad como
enfermedad marcadora de sida en nios.
La fiebre como sntoma de infeccin deber ser evaluada en un contexto
para categorizar al paciente y, en base al riesgo de infeccin invasiva que presente, tomar una conducta diagnstica y teraputica.
Epidemiologa
En la era previa al inicio del tratamiento antirretroviral de alta eficacia, las infecciones bacterianas graves eran las infecciones oportunistas ms frecuentes
en nios; entre ellas la neumona era la ms frecuente, seguida por la bacteriemia y las infecciones del tracto urinario. Con la incorporacin del tratamiento
ARV, la tasa de neumonas en nios con infeccin VIH descendi considerablemente (de 11 a 3,1 casos cada 100 nios/ao) y lleg a valores similares a las tasas de neumona en nios sin infeccin (3 casos cada 100 nios/ao). La tasa
de sepsis/bacteriemia tambin descendi en forma importante (3 a 0,35 casos
cada 100 nio/ao), sin embargo persiste mayor a la tasa encontrada en la poblacin general (<0,01 casos cada 100 nio/ao).
[ 89 ]
Streptococcus pneumoniaees el microorganismo ms frecuentemente aislado en infecciones invasivas en nios con VIH en todo el mundo, con hasta el
50% de todos los aislamientos en sangre.
La incidencia de enfermedad neumoccica invasiva en pacientes con infeccin por VIH sin TARV es de 6,1 casos cada 100 nios/ao, cifra que desciende a la mitad en pacientes con TARV (3,3 casos cada 100 nio/ao). Esta
incidencia es 100 a 300 veces superior a la de un nio sin infeccin por VIH
y permanece alta aun en nios mayores de 7 aos con infeccin por VIH,
mientras que en el husped inmunocompetente el riesgo es alto en menores
de 2 aos.
Categorizacin del paciente

No existe en la literatura un score de riesgo validado para evaluar y categorizar al paciente con VIH y fiebre, pero s sabemos que presenta mayor riesgo
de enfermedad invasiva grave, por lo que es importante ante un nio con VIH
y fiebre tener en cuenta algunas variables antes de decidir la conducta diagnstica y teraputica.
La infeccin VIH
Es importante conocer si el paciente tiene una infeccin controlada y su
afectacin inmunolgica. Deberemos conocer:
Estadio clnico e inmunolgico del paciente y antecedentes patolgicos.

ltimo recuento de CD4, para evaluar la afectacin inmunolgica actual y
sospechar infecciones oportunistas o severas.
ltima carga viral, para evaluar silainfeccin est controlada.

Tratamiento ARV: un nio que recibe tratamiento tiene menor probabilidad
de presentar infecciones invasivas severas.
La temperatura
Se ha demostrado que el riesgo de padecer bacteriemia oculta es mayor
cuanto ms alta es la temperatura del paciente. El riesgo se incrementa cuando
la temperatura supera los 38.9oC y luego va en aumento de manera proporcional
[ 90 ]
a la fiebre (la incidencia es de 4,1% para temperaturas entre 39.1oC y 40oC y de

24% para temperaturas mayores a 41oC).
El examen fsico
Es importante realizar una evaluacin clnica completa para detectar algn
signo que oriente al foco de la fiebre y para valorar el estado general y el compromiso hemodinmico del nio.
Estudios complementarios
Recuento total de glbulos blancos: es el mtodo ms utilizado por su

sensibilidad para predecir el riesgo de infeccin invasiva severa en nios
con fiebre sin foco. Para recuentos menores de 10.000/ml, el riesgo de
bacteriemia oculta es de 1,2% mientras que asciende a 6,7% para valores
entre 10.000 y 20.000, y a 11,5% para recuentos mayores a 20.000 leucocitos/
ml. Como consenso general, se toma el lmite de 15.000 leucocitos/ml. Valores
mayores se relacionan a mayor riesgo de infeccin invasiva.
Paralelamente, valores menores a 5000 GB/ml se relacionan con
leucopenia severa, que tambin estara vinculada con un riesgo
aumentado de infeccin severa.
Radiografa de trax: es conveniente realizarla como estudio inicial, ya que

la neumona es una de las infecciones graves ms frecuente en los nios
con VIH, siendo un foco potencialmente bacterimico.
Teniendo en cuentas estas variables, podramos definir al nio con mayor
riesgo de presentar infeccin invasiva grave:
Infeccin VIH no controlada (carga viral 1000)

Inmunosupresin severa (CD4 15% o 200)
Sin tratamiento ARV o con mala adherencia al mismo
Fiebre 38.9 C
Regular estado general, compromiso hemodinmico, signos de sepsis
Recuento de glbulos blancos 15.000/mL o 5000/mL
Radiografa de trax patolgica
o
[ 91 ]
ALGORITMO DE SEGUIMIENTO DE NIOS

CON VIH Y FIEBRE SIN FOCO APARENTE
Nio con
infeccin VIH
y fiebre sin foco
aparente
ALTO RIESGO
Determinar
la poblacin
de riesgo
Anamnesis,
examen fsico,
HMG y Rx Tx
BAJO RIESGO
Observacin
Control
clnico
Inmunosupresin
severa (CD4 15% o 200)
Sin TARV o con mala
adherencia al tratamiento
Fiebre 38.9C
Regular estado general,
compromiso hemodinmico,
signos de sepsis
Recuento de Glbulos Blancos:
15 000/mL
5 000/mL
Radiografa
de Torax patolgica
Internacin
Hemocultivos
Ceftriaxona
EV
48 hs.
hemocultivos
)-(
(+)
examen
fsico
CON FOCO
CLNICO
sin FOCO
CLNICO
Suspender
ATB
Ajustar
Antibitico
y tiempo de
tratamiento segn
foco clnico o
microOrganismo
Tratamiento
Los pacientes que presenten mayor riesgo de infeccin invasiva severa debern ser internados. Se realizarn hemocultivos y se indicar como tratamiento emprico una cefalosporina de tercera generacin EV. El tratamiento se
adecuar (en cuanto al tipo de antibitico y su duracin) segn los resultados
de los cultivos y la aparicin o no de un foco de infeccin.
En algunos centros, si el paciente se encuentra hemodinmicamente compensado y dependiendo de las caractersticas de su familia, como la compliance al tratamiento y controles, la cercana al hospital y la posibilidad de contactarse en forma
precoz y efectiva, se podr evaluar un tratamiento y seguimiento ambulatorio.
BIBLIOGRAFA
LICHENSTEIN, R.; KING, J. C. Jr; FARLEY,
CDC: Active Bacterial Core Surveillance of
J. J. et al.: Bacteremia in febrile human
the Emerging Infections Program Network,
immunodeficiency virus-infected children
Streptococcus pneumoniae, 2003. Disponible
presenting to ambulatory care settings, Pediatr
en <www.cdc.gov/ncidod/dbmd/abcs>
Infect Dis J. 1998; 17 (5): 381-5.
[consulta: 02/12/2011].
MADHI, S. A.; PETERSEN, K.; MADHI, A. et al.:
CDC: Guidelines for prevention and treatment
Impact of the human inmmunodeficiency
of opportunistic infections among HIV-exposed
virus type 1 on the disease spectrum of
and HIV-infected children, 2009. Disponible en
Streptrococcus pneumoniae in South African
<http://www.cdc.gov/hiv/resources/guidelines/
children. Pediatr Infect Dis J. 2000; 19 (12): 1141-7.
index.htm> [consulta: 02/12/2011].
NESHEIM, S. R.; KAPOGIANNIS, B. G.; SOE, M.
DANKER,W. M.; LINDSEY, J. C.; LEVIN,
M. et al.: Trends in opportunistic infections in
M. J. et al.: Correlates of opportunistic
the pre-and post-highly active antiretroviral
infections in children infected with the human
therapy era among HIV-infected children in
immunodeficiency virus managed before
the Perinatal AIDS Collaborative Transmission
highly active antiretroviral therapy, Pediatr
Study, 1986-2004, Pediatrics 2007; 120 (1):
Infect Dis J. 2001; 20 (1): 40-8.
100-9.
FARLEY, J. J.; KING, J. C. Jr; NAIR, P. et al.:
BOLOGNA, R.; MECIKOVSKY, D.; ROCCO, C.;
Invasive pneumococcal disease among
RUVINSKY, S.; ROSSI, J.; MANGANO, A.; SEN,
infected and uninfected children of mothers
L.: Tratamiento antirretroviral de alta eficacia
with human immunodeficiency virus infection,
en pediatra, Medicina Infantil 2005; XII: 12-21.
J Pediatr. 1994 Jun; 124 (6): 853-8.
[ 94 ]
2. Infeccin respiratoria
MNICA MOYANO
La enfermedad pulmonar es la entidad ms frecuente en lactantes y nios
VIH positivos; es causante de morbilidad y es la primera causa de muerte en el
50% de los casos.
La enfermedad pulmonar crnica no infecciosa tambin es comn en nios
con VIH, especialmente con el aumento de la edad, e involucra una variedad de
sntomas respiratorios y hallazgos radiolgicos.
El problema diagnstico en pacientes con VIH se agrava por el hecho de
que el 33% presentan cambios radiolgicos crnicos a la edad de 4 aos, que
incluyen densidades reticulares, aumento de la trama broncovascular y bronquiectasias.
Si bien la presentacin clnica de la neumona es similar en pacientes infectados y no infectados con VIH, la frecuencia de casos fatales es mayor en los
infectados.
La neumona representa el 20% de los casos anuales de muerte en menores de 5 aos en los pases de mediano ingreso, comparado con el 4,3% en los
pases de mayores ingresos. Adems, la neumona sigue siendo ms frecuente
en nios infectados VIH aun bajo TARV, en comparacin con los no infectados,
con tasas de 1,66-2,15 eventos/100 personas-ao en nios con TARV en los pases de altos ingresos y 18,7/100 personas-ao en un estudio de Zambia.
El uso de TARV, cuando est disponible, ha mejorado la supervivencia en los
nios y reduce la incidencia de infecciones oportunistas.
La neumona es la infeccin ms comn que lleva a la hospitalizacin en nios infectados por el VIH, con mayor propensin a enfermedad de curso grave,
bacteriemia, altas tasas de fracaso del tratamiento y muerte, en comparacin
con los no infectados. A su vez, los nios no infectados expuestos perinatales al VIH tienen un incremento del riesgo de neumona severa en comparacin con los no expuestos, incluyendo infecciones oportunistas con patgenos
como Pneumocystis jiroveci. Esto puede estar relacionado con un compromiso de la inmunidad, enfermedad materna avanzada, incremento de la exposicin de patgenos en la casa o pobre transferencia placentaria de anticuerpos
[ 95 ]
maternos protectores. En resumen, los nios expuestos tienen peor resultado

comparados con los no expuestos, pero las tasas de mortalidad son menores
que en los nios infectados.
Cuadro 1. Etiologa
1
Causas infecciosas
Bacteriana (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y
Staphylococcus aureus; Mycoplasma pneumoniae o Chlamydophila
pneumoniae)
Virales: virus sincicial respiratorio (VSR), influenza, metapneumovirus
humano, parainfluenza, adenovirus, citomegalovirus (CMV).
Pneumocystis jiroveci
Neumona por hongos
Infecciones por Mycobacterium tuberculosis
Infecciones por micobacterias, no TBC
Causas no infecciosas
Complejo intersticial linfoide/Neumonitis intersticial linfoide (NIL)
Sndrome de reconstitucin inmune (SRI)
Bronquiectasias y procesos oncolgicos
BacterianaS
Streptococcus pneumoniae es la bacteria ms comnmente reportada
como causa de neumona en el mundo (13,8 millones de casos por ao).
La incidencia de bacteriemia por neumococo o enfermedad invasiva es 9 a
43 veces mayor en nios infectados que en nios no infectados. Un anlisis de
la neumona con bacteriemia en nios con VIH de los pases de medianos recursos report que S. pneumoniae (7,4%) fue el patgeno ms comn, seguido
de Staphylococcus aureus (2,4%). El ms comn de los bacilos Gram negativos
fue Haemophilus influenzae (1,8%), Escherichia coli (0,8%) o Salmonella species (0,7%).
[ 96 ]
Los nios infectados por VIH tambin tienen una mayor resistencia antimicrobiana que los no infectados, lo cual fue observado en estudios de la flora
nasofarngea efectuados en Sudfrica, donde se han demostrado: 41,7% de
neumococos resistentes a penicilina, 77,3% de MRSA (S. aureus resistente a la
meticilina), 50% de enterobacterias productora de BLEE ( lactamasas de espectro extendido) y 80% de Moraxella catarrhalis resistentes a TMP-SMX (trimetoprima-sulfametoxazol).
Virales
Las infecciones respiratorias virales han sido identificadas en 16 a 40% de
los nios infectados por VIH ingresados en el hospital con neumona grave.
Los virus ms comnmente identificados son virus sincicial respiratorio
(VSR), influenza, metapneumovirus humano, parainfluenza y adenovirus.
La neumona por CMV se ha asociado con inmunodepresin grave y a veces
se ha encontrado en forma concomitante con PCP. La incidencia de neumonitis por CMV se ha reducido en gran medida a travs del uso de la terapia ARV.
El impacto de la pandemia de gripe H1N1 en zonas de alta prevalencia del
VIH es desconocida, pero el potencial para la enfermedad severa es una preocupacin.
Pneumocystis jiroveci
Pneumocystis jiroveci es un patgeno comnmente aislado en nios con VIH
hospitalizados con neumona grave. La neumona por este patgeno (PCP) es
ms comn en lactantes, lo que resulta en neumona grave, rpidamente progresiva, con una tasa de mortalidad de alrededor del 50% y su aparicin en
este grupo etario es independiente del valor de linfocitos CD4. En los nios
mayores de 1 ao de edad, esta patologa respiratoria se presenta con inmunosupresin severa (categora inmunolgica 3). En los pases de altos ingresos, la
incidencia ha disminuido dramticamente con el uso de la profilaxis con cotrimoxazol y tratamiento antirretroviral.
Ms de dos tercios de todos los casos de neumona tienen una etiologa
mixta: bacteriana y viral.
[ 97 ]
Cada vez es ms reconocida la importancia de las infecciones polimicrobianas. La mortalidad aumenta exponencialmente con un nmero creciente de
agentes patgenos; los nios con neumona polimicrobiana suelen tener un
riesgo 10 veces mayor de morir que los nios en los cuales se identifica un nico organismo. Adems, esto tiene implicaciones para la terapia emprica, que
puede requerir la cobertura de ms de un agente antimicrobiano.
Datos clnicos para la orientacin diagnstica

La presentacin clnica de las neumonas es similar en nios infectados y no
infectados por VIH, pero la tasa de mortalidad es mayor en los primeros. Se
presentan dos escenarios clnicos frecuentes en la consulta:
Comienzo brusco de afectacin respiratoria.

Manifestaciones pulmonares crnicas.
A: Compromiso respiratorio agudo y fiebre
El comienzo de los sntomas es habitualmente brusco, con evolucin menor
de 7 das y fiebre > 38,5C. Es importante la evaluacin minuciosa para establecer la presencia de signos de gravedad.
Signos de dificultad respiratoria grave:
1. Toxicidad sistmica
2. Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria/minuto (FR)
Edad: 0 2 meses: 60/m

2 12 meses: 50/m
1 5 aos: 40/m
> 5 aos: 20/m
3. Disnea
4. Tiraje: Retraccin supraesternal, intercostal, subcostal
5. Quejido audible
6. Aleteo nasal
7. Apnea
8. Alteracin estado mental
9. Saturacin oxgeno: < 90% aire ambiental
10. Derrame pleural
[ 98 ]
Estudios complementarios
Los estudios complementarios recomendados en la evaluacin inicial son:
Hemograma
Radiografa de trax
Gases en sangre u oximetra de pulso
En los nios con compromiso grave o criterio de internacin:
Hemocultivos x 2.
Aspirado nasofarngeo (ANF).
Aspirado gstrico o esputo x 3 para bsqueda de micobacterias (ver
seccin TBC).
Aspirado nasotraqueal para bsqueda de Pneumocystis jiroveci (de

eleccin lavado broncoalveolar) (ver seccin PCP).
PPD 2 UT.
Si bien la decisin de hospitalizar al paciente puede variar segn las normativas institucionales, los criterios de internacin deben incluir: presencia de toxicidad sistmica, dificultad respiratoria con o sin hipoxemia, derrame pleural,
neutropenia, leucocitosis con presencia de neutrfilos en cayado.
En el hemograma en general se observa leucocitosis con predominio de
polimorfo nucleares.
La radiografa de trax es til para orientar las etiologas probables y la
conducta inicial:
Normal: con hipoxemia, descartar PCP, TBC.

Focal: la etiologa ms probable es la bacteriana.
Intersticial y/o multinodular: evaluar etiologa viral; PCP; TBC y/o
bacteriana.
La determinacin de gases en sangre u oximetra de pulso es necesaria para
evaluar saturacin oxgeno ambiental y evaluar la necesidad de suplemento.
Los hemocultivos permiten el aislamiento del agente etiolgico en slo el 10
al 30% de los nios que tienen neumona.
La necesidad de mejorar las herramientas de diagnstico para la enfermedad neumoccica ha llevado a la evaluacin de NAAT (test de amplificacin de
[ 99 ]
cidos nucleicos). La deteccin del antgeno capsular del neumococo por mtodos rpidos en lquido cefalorraqudeo, pleural, articular y en orina as como
la PCR (polymerase chain reaction) todava no tiene suficiente sensibilidad y
especificidad para su uso clnico en pediatra.
El aspirado nasofarngeo para la deteccin de antgenos virales en secreciones respiratorias es una importante herramienta diagnstica cuando estn
disponibles; los tests rpidos diagnsticos (TDR) estn siendo usados ampliamente para la deteccin de influenza, virus sincicial respiratorio (VSR) y otros
(parainfluenza, adenovirus) directamente de la muestra respiratoria; llevan un
tiempo de trabajo de 5-40 minutos. La sensibilidad es de 10-96% comparado
con la PCR, la especificidad para influenza es de 90-100%. La sensibilidad para
VSR es de 71-95% y la especificidad de 80-100%, comparado con el cultivo.
Para la correcta interpretacin de los resultados de los TDR se debe considerar
la prevalencia de virus influenza o VSR en una comunidad. Durante el pico de
la enfermedad tipo influenza el valor predictivo positivo es alto.
El uso de test de amplificacin de cidos nucleicos ha sido muy til para
detectar nuevos virus como metapneumovirus; estos tests mejoran la sensibilidad para detectar microorganismos fastidiosos, con corta viabilidad o que
estn presentes en pequeas cantidades de muestra.
La PCR es considerada por muchos como el mtodo de eleccin para la deteccin de infeccin por Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae.
El rendimiento diagnstico de PCR para Bordetella pertussis es mayor que
el del cultivo cuando se estudian muestras nasofarngeas. La PCR sigue siendo
positiva en el perodo posterior a la aparicin de los sntomas y por lo tanto es
til en muestras obtenidas luego de 2 semanas de la aparicin de la enfermedad.
B: Compromiso respiratorio crnico

En esta situacin, la neumona intersticial linfocitaria (NIL) es la manifestacin pulmonar linfoproliferativa no infecciosa ms frecuente en nios con infeccin por VIH. Su origen es multifactorial y se relaciona con la respuesta al
estmulo antignico provocado por la infeccin primaria por el virus del Epstein-Barr, con hiperproduccin de citoquinas.
[ 100 ]
La presentacin clnica es variable, puede ser asintomtica durante varios

aos con alteracin radiolgica o presentarse como una insuficiencia respiratoria progresiva con disnea, tos, hipoxemia progresiva, taquipnea, cianosis, dedos
en palillo de tambor. La edad de aparicin es entre los 2 y 3 aos. Generalmente
coexiste con poliadenopatas, hipertrofia parotdea e hipergammaglobulinemia.
Criterios diagnsticos:
Rx caracterstica (infiltrado intersticial retculo-nodulillar con

adenomegalias hiliares o sin ellas) que persiste patolgica durante ms
de 2 meses, descartadas otras patologas. Es conveniente confirmar
los hallazgos con TAC de pulmn (til para evaluar la progresin de la
enfermedad).
Biopsia pulmonar (diagnstico de certeza).

Dentro de este escenario clnico, las bronquiectasias se observan en nios
infectados por el VIH y pueden producirse como secuela de la neumona recurrente o sin resolver, como una complicacin de la NIL, despus de la aspiracin, o con menos frecuencia como efecto de la tuberculosis pulmonar. En
raras ocasiones, pueden desarrollarse como consecuencia de la neumona por
Pneumocystis jiroveci (PCP). Por lo general, pequeas lesiones qusticas son visibles en la radiografa de trax. Los hallazgos incluyen reas de opacificacin
persistente y/o la destruccin generalizada de pulmn, por lo general con la
fibrosis y la prdida de volumen.
En la tomografa axial computarizada (TAC) de trax de alta resolucin,
las caractersticas de la bronquiectasia incluyen dilatacin bronquial, engrosamiento de la pared bronquial y atrapamiento areo.
Tratamiento
Es importante considerar los antecedentes del nio:
Inmunizaciones recibidas
Carga viral
Recuento de CD4
Tratamiento antirretroviral y adherencia
[ 101 ]
De acuerdo al estado clnico y la sospecha de los agentes etiolgicos:
Neumona no grave: En los nios con sntomas leves o moderados, sin

hipoxemia y con buena tolerancia oral, se puede considerar el tratamiento
con antibiticos por va oral con seguimiento cercano.
El tratamiento ATB ser amoxicilina oral o amoxicilina clavulnico.
Neumona grave: Internacin, medidas de sostn y ATB: ceftriaxona/

cefotaxima
Tabla 1. Clasificacin de la neumona y tratamiento
NEUMONA
SNTOMAS
TRATAMIENTO
No Grave
FR segn edad
0 2 meses: 60/m
2 12 meses: 50/m
1 5 aos: 40/m
> 5 aos: 20/m
Rales a la auscultacin
Ambulatorio
Amoxicilina o amoxicilina/v
clavulnico: 80 mg/k/d
cada 8 hs.
Grave
Toxicidad sistmica
FR segn edad
Disnea
Tiraje
Aleteo nasal
Sat. O2
Derrame pleural
Dificultad para
la alimentacin
Internacin
Manejo va area
Oxgeno
ATB EV: Ceftriaxona 80 mg/
k/d cada 12 a 24 hs. o
Ampicilina - Sulbactam
200 mg/k/da cada 6 hs.
En lugares de alta prevalencia de Staphylococcus aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMRCo), se recomienda considerar tratamiento con
vancomicina (4060 mg/k/d) o clindamicina 3040 mg/k/d.
Las infecciones virales

El manejo de las neumonas virales requiere tratamiento de soporte apropiado. Los nios infectados por VIH con inmunodepresin grave y neumonas a
[ 102 ]
virus influenza deben ser tratados con un inhibidor de la neuraminidasa, como

el oseltamivir, idealmente dentro de las 72 horas del inicio de los sntomas (segn peso y edad). El tratamiento con un inhibidor de la neuraminidasa puede
reducir la severidad de la enfermedad y la incidencia de complicaciones.
Los nios infectados por el VIH y neumonas por CMV tienen una progresin ms rpida de la enfermedad. Sin embargo, el papel de CMV en la enfermedad pulmonar es difcil de evaluar, ya que a menudo ocurre junto con otras
infecciones pulmonares, como la PCP, y se requiere evidencia histolgica para
confirmar la enfermedad activa por CMV. Probada la enfermedad pulmonar, el
tratamiento que se recomienda es ganciclovir intravenoso con dosis de induccin y mantenimiento (5 mg/kg IV cada 12 hs. durante 14 a 21 das, y luego el
mantenimiento diario terapia de 5 mg/kg).
Prevencin de la neumona
Inmunizaciones:
Vacuna conjugada antineumoccica, vacuna conjugada anti Haemophilus

influenzae tipo b, vacuna antisarampionosa, vacuna anticoqueluche, segn
Calendario Nacional de Inmunizaciones del MSN y vacuna influenza anual.
Intervenciones nutricionales:
Optimizacin de nutricin, suplemento de zinc, vitamina A.
Tratamiento ARV temprano.

Profilaxis antibitica
TMP/SMX para PCP segn edad y CD4 (Clasificacin Inmunolgica 3)
INH para M. tuberculosis (vase Infecciones Oportunistas)
Disminucin de la contaminacin del aire y medio ambiente. Suprimir la

exposicin al humo del tabaco.
[ 103 ]
ALGORITMO DIAGNSTICO PARA

EL TRATAMIENTO EMPRICO INICIAL
DE LA ENFERMEDAD RESPIRATORIA
SEGN PATRN RADIOLGICO
Patrn
intersticial
TMP/SMX
-Lactmicos
Macrlidos
PCP
Virus
Bacterias
TBC
-Lactmicos
Bacterias
RX
trax
Patrn normal
con hipoxemia
PCP
CMV
TBC
Patrn
multinodular
Patrn focal
TMP-SMX
Virus
Bacterias
hongos
-Lactmicos
BIBLIOGRAFA
M. S.: Pneumococcal pneumonia: clinical
BRADLEY, J.; KAPLAN, S. et al.: The
features, diagnosis and management in HIV-
management of community-acquired
infected and HIV noninfected patients, Curr
pneumonia in infants and children older than
Opin Pul Med. 2009, 15: 236-242.
3 months of age: Clinical Practice Guidelines
MURDOCH, D.R.; JENNINGS, L. C.; BHAT, N.;
by the Pediatric Infectious Diseases Society
ANDERSON, T. P.: Emerging Advances in rapid
and the Infectious Diseases Society of America
diagnostics of respiratory infections,. Infect Dis
(IDSA), Clin Infect Dis. 2011, August 30.
Clin North Am. 2010 Sep, 24 (3): 791-807.
CALDER, D.; SHAMIM, Q.: Evidence behind
RANGANATHAN, S. C.; SONNAPPA, S.:
the WHO Guidelines: Hospital care for children:
Pneumonia and other respiratory infections,
What is the aetiology of pneumonia in HIV-
Pediatr Clin N Am. 2009; 56: 135-156.
infected children in developing countries?
THERON, S.; SAVVAS, A. et al.: Non-infective
WHO, Switzerland . J Trop Pediatr. 2009; 55
pulmonary disease in HIV-positive children,
(4): 219-224.
Pediatr Radiol. 2009; 39 (6): 555-564.
CEVIHP/SEIP/AEP/SPNS: Recomendaciones
WHO DEPARTMENT OF HIV/AIDS, CHILD
para el seguimiento del paciente peditrico
AND ADOLESCENT HEALTH DEVELOPMENT:
infectado por el Virus de la Inmunodeficiencia
WHO recommendations of the management
Humana (VIH). Junio de 2009. Ministerio de
of diarrhoea and pneumonia in HIV-infected
Sanidad y Poltica Social de Espaa.
infants and children. Nov, 2010.
CORTI, M.; PALMERO, D.; KUMIKO,
WHO: Pocket book of Hospital care for
E.: Respiratory infections in
children. Guidelines for the Management of
immunocompromised patients. Curr Opin Pul
Common Illnesses with limited resources.
Med. 2009; 15: 209-217.
World Health Organization, 2012.
GRAHAM, S. M.; Mankhambo, L.; PHIRI,
WU HUPAT, E.: Infeccin por VIH en nios:
A.; KAUNDA, S. et al.: Impact of human
aspectos respiratorios, Neumol. peditr; 2
immunodeficiency virus infection on the
(3): 124-129, 2007. Disponible en <http://www.
etiology and outcome of severe pneumonia in
neumologia-pediatrica.cl/pdf/200713/200723.
Malawian children, Pediatr Infect Dis J. 2011;
pdf> [consulta: 02/12/2011].
30: 33-38.
ZAR, H. J.: Chronic lung disease in human
GRAY, D. M.; ZAR, H. J.: Community-acquired
immunodeficiency virus (HIV) infected
pneumonia in HIV-infected children: a global
children, Pediatr Pulmonol. 43: 1-10.
perspective, Curr Opin Pul Med. 2010, 16: 208-216.

MADEDDU, G.; Fois, A. G.; PIRINAB, P.; MURA,
[ 106 ]
3. Diarrea
GRACIELA BARBONI
La infeccin intestinal es una causa frecuente de morbilidad en nios infectados por VIH.
En la infeccin por VIH se produce una disminucin en el recuento de linfocitos TCD4 de la lmina propia de la mucosa digestiva y en sangre, y esto
favorece el incremento de las infecciones oportunistas sobre el tracto gastrointestinal; entre ellas, la diarrea crnica es uno de los sndromes ms frecuente.
Antes de la disponibilidad del tratamiento antirretroviral de alta eficacia en
1995, la incidencia de diarrea en Estados Unidos y Europa del Este era del 3070%. El 96% de los pacientes con recuento de linfocitos TCD4 < 50 cel/mm3
experiment diarrea, y el 25 a 50% present episodios crnicos con compromiso del estado nutricional.
El TAAE fue responsable del descenso de morbilidad y mortalidad.
Monkemuller realiz estudios endoscpicos y encontr infecciones oportunistas en el 91% de pacientes VIH no tratados y en el 30% de los que reciban
tratamiento ARV (1).
Etiologa y datos clnicos de orientacin diagnstica

El agente etiolgico se puede dividir en dos categoras:
Patgenos usuales: son los que tambin afectan a los inmunocompetentes,

como Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli, Clostridium
difficile, Yersinia enterocoltica, Staphylococcus aureus, Aeromona
hydrophila, Vibrio parahaemolyticus, Giardia lamblia.
Patgenos oportunistas: son los que producen enfermedad en pacientes

con disfuncin inmune, como Cryptosporidium parvum, Isospora belli,
Cyclospora cayetanensis, microsporidios (Enterocytozoon bieneusi,
Encephalitozoon intestinalis), Strongyloides stercoralis, Mycobacterium
avium-intracellulare, citomegalovirus.
Los nios con afectacin del intestino delgado generalmente presentan dolor abdominal, prdida de peso, deposiciones abundantes o diarrea acuosa;
[ 107 ]
puede asociarse alteraciones hidroelectrolticas. El compromiso del intestino

grueso se manifiesta con deposiciones de pequeo volumen, dolor en los cuadrantes bajos, tenesmo y en algunas oportunidades se acompaa de diarrea
con sangre y fiebre.
El estudio de la diarrea en estos nios debe considerar la duracin de la diarrea (aguda o crnica), el grado de inmunosupresin, la posibilidad de diarrea
inducida por frmacos y el antecedente del reciente uso de antibiticos.
Diarrea aguda
En los episodios agudos, las indicaciones de internacin son: sospecha de
bacteriemia, sepsis, alteraciones hidroelectrolticas, motivo social.
La gran mayora de los nios con episodios agudos pueden realizar seguimiento ambulatorio.
Para establecer el diagnstico diferencial, es importante conocer el estadio
de la enfermedad por VIH. Los pacientes con recuentos de CD4 menores a 50
clulas/L tienen ms frecuentemente diarrea crnica.
El complejo Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) en presencia de inmunosupresin severa tiene predileccin por el tracto gastrointestinal, tejido
linfoide y puede diseminarse por va hemtica. El sndrome de consuncin puede asociarse a MAC aun en ausencia de diarrea importante.
De la misma manera, en los casos de inmunosupresin severa se producen
episodios de diarrea acuosa, abundante, con dolor abdominal, acompaado de
alteraciones nutricionales e hidroelectrolticas producidas por coccidios oportunistas o citomegalovirus. Este ltimo puede dar como cuadro de presentacin clnica colitis y enterorragia.
En todos los casos, se recomienda dieta con bajo contenido de fibras y lactosa.
Diarrea crnica o recurrente

La evaluacin diagnstica de los cuadros de infeccin intestinal recurrente
o crnica comienza con estudios iniciales que comprenden:
[ 108 ]
Coprocultivo.
EIA: Rotavirus, Giardia lamblia, C. parvum, toxina de Clostridium difficile.
Microscopa:
En materia fecal recolectada en forma seriada.
Preparacin en fresco: G. lamblia, E. histolytica, I. belli, C. cayetanensis.
Tinciones especiales: Cryptosporidium, Isospora, microsporidios,
Cyclospora, MAC.
Cultivos de sangre (si est febril): bacterias, micobacterias.

Pruebas de absorcin de hidratos de carbono y grasas para manejo
nutricional, y diagnsticos diferenciales.
Si en esta etapa no se llega al diagnstico etiolgico, se evaluar la realizacin de endoscopa con toma de biopsia para histologa, tinciones para coccidios oportunistas y cultivos. Los pacientes que suelen tener indicacin de
biopsia intestinal son los que presentan inmunosupresin severa y estadios
clnicos avanzados.
En los casos de diarrea recurrente o crnica en los que se sigue el algoritmo
diagnstico y no se encuentra patgeno, se debe considerar el diagnstico de
enteropata por VIH.
[ 109 ]
ALGORITMO PARA EL MANEJO

INICIAL DE LA DIARREA AGUDA
EN NIOS INFECTADOS
CON VIH
sin compromiso
del estAdo
general
vih y
diarrea
aguda
compromiso
del estado
general,
sepsis
hemocultivos
coprocultivos
INMUNOCOMPROMISO
CD4<15%
diarrea con
sangre
coprocultivo
parasitolgico,
virolgico
positivo:
tratar
negativo
y persiste
cuadro
INMUNOCOMPROMISO
CD4>15%
ver
algoritmo
de diarrea
crnica
observacin
internacin
ceftriaxona
Algoritmo diagnstico
Y TRATAMIENTO de diarrea crnica
(-)
Coprocultivo
Parasitolgico
Pruebas de
absorcin
Toxina para
C. difficile
(+)
Tratamiento
epecfico
Sospecha de
sobredesarrollo
BACTERIANO
Metronidazol
alta
Enterotest
Endospcopa
y
biopsia
Diferenciar
tipo de
diarrea
baja
(+)
normal
Colonoscopa
Biopsia
TRATAMIENTO
ESPECFICO
evaluar
alta
Tratamientos recomendados
La reconstitucin inmune producida por el tratamiento ARV es importante
para mejorar la respuesta clnica y microbiolgica de la infeccin intestinal por
Cryptosporidium y microsporidiosis. Los pacientes requerirn el soporte hidroelectroltico y suplementos nutricionales (2).
El tratamiento especfico de los patgenos oportunistas ms frecuentes es:
AGENTE
ETIOLGICO
Cryptosporidium
parvum
DOSIS Y DURACIN
TRATAMIENTO
DROGA
Nitazoxanida
1-3 aos: 100 mg cada 12 hs.

4-11 aos: 200 mg cada 12 hs.
> 12 aos: 500 mg cada 12 hs.
Duracin: 14 das
Alternativas:
Azitromicina
10 mg/kg/da el da 1 y luego 5 mg/kg/

da los das 2 al 10.
Paromomicina
30 mg/kg/da cada 6-12 hs, 10 das
Microsporidiosis
(no Enterocytozoon
bieneusi)
Albendazol
7,5 mg/kg (mx. 400 mg/dosis) cada

12 hs. hasta lograr la reconstitucin
inmune
Isospora belli
Trimetoprimasulfametoxazol
10 mg/kg/da (TMP) VO cada 6 hs.

durante 10 das. En pacientes con sida
puede prolongarse 4 semanas.
Continuar con profilaxis a 5 mg/kg/da
cada 12 hs., 3 veces por semana.
Cyclospora
cayetanensis
Trimetoprimasulfametoxazol
10 mg/kg/da (TMP) VO cada 12 hs.

durante 10 das. En pacientes con sida
puede ser necesario 3-4 semanas.
[ 114 ]
Profilaxis
Las medidas de prevencin incluyen:
el correcto lavado de manos,

la ingestin de agua y alimentos seguros,
la ingestin de jugos pasteurizados y/o frescos conservados en
refrigerador,
evitar el contacto con mascotas menores de 6 meses (especialmente

perros y gatos) y con superficies contaminadas con materia fecal humana
o de mascotas,
se debe recomendar la no ingestin de agua de lagos o de piletas

recreacionales.
Prevention and Treatment of Opportunistic
1. MNKEMLLER, K.; CALL, S.; LAZENBY, A.
Infections among HIV-Exposed and HIV-
et al.: Declining prevalence of opportunistic
Infected Children. Recommendations from
gastrointestinal disease in the era of
Centers for Disease Control and prevention,
combination antiretroviral therapy, Am J
U.S. Public Health Service (USPHS) and
Gastroenterol. 2000; 95: 457-462.
Infectious Diseases Society of America (IDSA).
2. CDC, USPHS, IDSA: Guidelines for the
MMWR. 2009; 58 (RR-11): 50-54.
[ 115 ]
4. Manifestaciones neurolgicas
ELZABETH BOGDANOWICZ
El virus de inmunodeficiencia humana se caracteriza por tener un alto tropismo por el sistema nervioso central (SNC).
Desde el comienzo del estudio de las manifestaciones de la infeccin por
VIH en los nios se reconoci la existencia de la encefalopata asociada al sida.
En el 50% de los nios que sufren la transmisin perinatal de este virus se
advierte la presencia de alteraciones neurolgicas, y en muchos casos se constituye en la forma de presentacin inicial de la enfermedad.
4.1. Fisiopatogenia de la infeccin por VIH a nivel del SNC

El VIH posee una importante afinidad por el SNC y afecta las clulas que
poseen el receptor CD4 que el virus requiere para ingresar a ellas. As, monocitos, macrfagos y clulas de la microglia son infectadas por expresar dicho receptor y se constituyen en uno de los santuarios del virus dentro del
organismo.
Los mecanismos a travs de los cuales la infeccin por VIH produce dao en
el sistema nervioso no estn completamente esclarecidos, aunque se conoce
claramente el marcado neurotropismo de este virus.
Al momento actual se ha logrado demostrar presencia viral en los ganglios
basales, ncleo subtalmico, sustancia nigra, ncleo dentado y sustancia blanca. Las clulas de estas estructuras neurolgicas tiene la capacidad de expresar receptores CD4+ y B citoquinas (CCR5 y CXCR4), que son utilizadas por el
virus para introducirse en ellas.
Tambin se conoce que los astrocitos incorporan el virus a travs de los receptores CCR5 y CXCR4, y actan as como reservorio que disemina las partculas virales a macrfagos y microglia.
Las neuronas se ven as rodeadas de macrfagos y astrocitos con altas concentraciones de protenas virales, citoquinas, productos celulares txicos, lo
que activa a los receptores neuronales de glutamato, especialmente a los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) y esto incrementa y facilita la entrada
de calcio a la clula, que produce la muerte neuronal.
[ 116 ]
Se reconocen actualmente algunos de los componentes del virus de VIH

y citoquinas inducidas por l que median estos procesos que llevan lenta e
inexorablemente a la muerte neuronal:
La glicoprotena presente en la envoltura del virus identificada como

Gp120, que tiene la capacidad de promover el estrs oxidativo e inducir la
apoptosis neuronal.
La protena Tat, que ha demostrado tener una accin neurotxica directa

al activar receptores del glutamato y producir un marcado estrs oxidativo
al disminuir la actividad de una superxido dismutasa.
Los macrfagos infectados con el virus y activados por los astrocitos, que
producen citoquinas altamente neurotxicas como el factor de necrosis
tumoral a (TNF a) e interleuquinas IL1b, IL1a, IL6, el factor activador plaquetario,
leucotrienos (LTB4, LTD4), lipotoxina A y cido araquidnico, observndose
en muy altas concentraciones cerebrales en aquellos nios con encefalopata
por VIH. Tambin la carga viral plasmtica de los nios que desarrollan
encefalopata es ms elevada que la de los nios sin esta complicacin.
Se ha demostrado, adems, dao neuronal por accin directa del virus mediado por las protenas de su cubierta, en un mecanismo independiente del
descripto en el que no intervendran los macrfagos y la microglia, sino que
ocurre replicacin viral directamente en neuroblastos y en clulas precursoras
de oligodendrocitos, lo que produce muerte neuronal expresada en la atrofia
cerebral que se constata en los nios con encefalopata por VIH.
Las hiptesis que intentan explicar por qu la poblacin peditrica es susceptible de desarrollar encefalopata por VIH ms precozmente y ms frecuentemente que en la poblacin adulta son varias.
Una de ellas vincula este hecho con la accin del VIH sobre el sistema nervioso y el inmunolgico en desarrollo.
Otra propone que el desarrollo temprano de la afectacin del SNC es la consecuencia de la infeccin precoz del mismo en la etapa intrauterina o perinatal, que reduce la proliferacin neuronal y explicara el rpido desarrollo de la
encefalopata.
[ 117 ]
4.2. Impacto clnico

El compromiso neurolgico se objetiva en el 50% de los nios con infeccin
perinatal por VIH que demuestran alguna alteracin neurolgica y que, a su
vez, resulta progresiva en el 83% de los casos. Por este motivo es fundamental
la evaluacin neurolgica precoz y el seguimiento clnico con control de pautas
madurativas de los nios.
El 30% de los nios con afectacin del SNC presenta, adems, compromiso
del SNP como mononeuritis mltiple o polineuritis que se manifiestan con dolor de los miembros inferiores, disminucin de la sensibilidad vibratoria y tctil,
parestesias, hipotona y disminucin de los reflejos osteotendinosos.
4.3. Manifestaciones clnicas

Las manifestaciones neurolgicas causadas por el VIH en nios pueden reconocerse, para su mejor estudio y tratamiento, en dos grupos de entidades nosolgicas:
La enfermedad neurolgica primaria directamente relacionada con la

accin del VIH en el SNC, ya sea por efecto directo o indirecto; y
La enfermedad neurolgica secundaria al desarrollo de infecciones

oportunistas, alteraciones metablicas relacionadas con el VIH, efectos
secundarios del tratamiento antirretroviral. As podramos distinguir dentro
de este grupo diferentes complicaciones:
complicaciones secundarias a inmunodepresin (infecciones, neoplasias,

enfermedad cerebrovascular);
complicaciones sistmicas del VIH: causas metablicas,

endocrinolgicas, otras;
complicaciones txico/metablicas de la terapia antirretroviral.

La enfermedad neurolgica primaria
Se expresa con una nutrida sintomatologa clnica que compromete aspectos cognitivos, motores y psiquitricos, por lo que es frecuente encontrar retraso madurativo con alteraciones cognitivas significativas, alteraciones motoras
y trastornos de conducta y del comportamiento.
Este compromiso encefaloptico puede ser progresivo o esttico; a su vez, el
cuadro progresivo puede tener un curso subagudo o ser lentamente progresivo.
[ 118 ]
Encefalopata progresiva asociada a VIH

La forma subaguda es la de peor pronstico. Se expresa con compromiso
piramidal que llega a la cuadriparesia, rigidez, distona, temblores, microcefalia, prdida de pautas madurativas con deterioro cognitivo progresivo, lo que
produce prdida de la comprensin del lenguaje y alteracin de las conductas
adaptativas.
La forma lentamente progresiva deteriora lentamente la capacidad motora,
lo que se expresa como una adquisicin ms lenta de las habilidades y pueden
objetivarse mejoras con el tratamiento antirretroviral.
Encefalopata esttica
Esta entidad se caracteriza por una adquisicin ms lenta de pautas madurativas, del desarrollo psicomotor y de la adquisicin del lenguaje. Se puede
observar tambin la prdida de pautas madurativas.
En general estos nios presentan cargas virales muy altas, inmunosupresin
profunda y tienen menor sobrevida que la poblacin peditrica sin encefalopata.
Es muy importante realizar en esta poblacin una exhaustiva evaluacin psicolgica y neurolgica peridica, ya que la alteracin de las mismas se correlaciona con el grado de encefalopata y con la progresin de la enfermedad. As,
el 60% de los nios con un coeficiente intelectual (CI) menor de 70 presentan
progresin del deterioro neurolgico, en tanto esto se evidencia en el 30% de
los casos en nios con un CI entre 70 y 89 y slo en el 20% de los nios con un
CI superior a 90.
Los nios presentan prdida de su capacidad cognitiva, enlentecimiento y
disminucin de habilidades manuales, enlentecimiento del pensamiento, prdida de atencin, deterioro del lenguaje y de la memoria verbal. El tratamiento
antirretoviral efectivo es capaz de mejorar estos cuadros.
La enfermedad neurolgica secundaria

Las infecciones oportunistas y los tumores afectan al sistema nervioso central en el marco del deterioro inmunolgico producido por el VIH.
[ 119 ]
Las infecciones oportunistas y neoplasias

marcadoras de enfermedad
Las infecciones oportunistas a nivel del SNC son de origen bacteriano, pa-
rasitario, mictico y viral:

INFECCIONES OPORTUNISTAS A NIVEL DEL SNC
Masa enceflica
Nocardia spp
Masa enceflica tuberculosa) /

meningitis
Mycobacterium
tuberculosis
Meningitis crnica (neuroles) reas

vasculticas cerebrales
Treponema pallidum
Infecciones
micticas
Meningitis crnica
Criptococo
neoformans
Infecciones
parasitarias
Masa enceflica (lesiones mltiples)
Toxoplasma gondii
Masa enceflica (lesin nica con gran

efecto de masa -chagoma-)
Tripanosoma cruzi
Encefalitis
CMV
Encefalitis con reas de vasculitis
Virus varicela zster
Encefalopata desmielinizante con

compromiso de la sustancia blanca
(leucoencefalopata multifocal
progresiva -LMP-)
Virus JC
Infecciones
bacterianas
Infecciones
virales
A nivel del SNC tambin se desarrollan neoplasias caractersticas en los pacientes con infeccin por VIH, tal como el linfoma primario de cerebro, claramente relacionado con la coinfeccin con el virus de Epstein-Barr.
La enfermedad cerebrovascular
El desarrollo de la enfermedad cerebrovascular (ECV) es claramente ms
frecuente en nios con VIH respecto de la poblacin peditrica en general y
[ 120 ]
est claramente relacionado con los fenmenos inflamatorios desencadenados por la accin directa del virus en el endotelio vascular. Los nios con VIH
demuestran lesiones compatibles con ECV en un porcentaje que llega casi al
3%, aun sin expresin clnica. Existen citas en la literatura que sealan que en
autopsias la incidencia de ECV asciende al 25%.
Las enfermedades metablicas, endocrinolgicas

y otras
Frecuentemente los nios con VIH han sufrido frecuentemente la exposicin
intrauterina a sustancias neurotxicas que alteran el metabolismo cerebral.
En el curso de la enfermedad establecida, los sndromes de hipercoagulabilidad y la trombocitopenia pueden redundar en hemorragias del SNC.
Otro hecho que impacta a nivel del SNC es la concomitancia con endocrinopatas como la disfuncin tiroidea, que afecta directamente el desarrollo del
sistema nervioso en la poblacin peditrica.
Las complicaciones txico/metablicas

de la terapia antirretroviral
El tratamiento ARV que actualmente combina el uso de frmacos que bloquean enzimas replicativas virales busca que estos logren atravesar la barrera
hematoenceflica con el fin de evitar la replicacin local del virus, pero no sin
producir sntomas neurolgicos. La teraputica actual que combina drogas con
diferentes sitios de bloqueo de las enzimas replicativas virales ha demostrado
tener alta efectividad en controlar la replicacin viral, en propender a la reconstitucin inmune del paciente y, de ser posible, lograr actividad a nivel del SN. Dado
el conocido neurotropismo viral, es un hecho frecuente que aparezcan efectos
secundarios en ese nivel relacionados con el uso de los antirretrovirales.
[ 121 ]
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIRRETROVIRALES

EN EL SISTEMA NERVIOSO
Inhibidores Nucleosdicos de la Transcriptasa Inversa
Zidovudina
Cefalea
Didanosina
Neuropata perifrica
Estavudina
Neuropata perifrica
Lamivudina
Cefalea, neuropata perifrica
Zalcitabina
Abacavir
Cefalea
Tenofovir
Cefalea
Emtricitabina
Inhibidores No Nucleosdicos de la Transcriptasa Inversa

Nevirapina
Cefalea
Efavirenz
Cefalea, insomnio, pesadillas, alucinaciones, tinitus, mareos,

cambios de carcter, disminucin de la atencin
Inhibidores de la Proteasa
Saquinavir
Cefalea, parestesias, neuropata perifrica
Indinavir
Cefalea, vrtigo, mareos
Ritonavir
Parestesia perioral (26,6%), parestesia perifrica (15,4%),

mareos, somnolencia, insomnio y ansiedad
Lopinavir
Cefalea (incluyendo migraas), neuropata (incluyendo

neuropata perifrica), mareos, insomnio. Es muy poco
frecuente la produccin de accidente cerebrovascular,
convulsiones, disgeusia, ageusia.
Fosamprenavir
Cefalea, mareo, parestesia oral
[ 122 ]
EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIRRETROVIRALES

EN EL SISTEMA NERVIOSO
Nelfinavir
Parestesia perioral, cefalea
Darunavir
Cefalea, neuropata perifrica, mareos, sncope, convulsin,

letargo, parestesias, hipoestesia, ageusia, disgeusia, trastorno
de la atencin, alteracin de la memoria, somnolencia,
alteracin del ritmo del sueo
Tipranavir
Cefalea. Es poco frecuente la produccin de hemorragia

intracraneal, mareos, neuropata perifrica, somnolencia.
El compromiso del sistema nervioso perifrico

Las alteraciones del SNP son ms frecuentes en la poblacin adulta, aunque
algunos nios desarrollan alteraciones neuropticas primarias.
El hallazgo ms comn es la polineuropata distal simtrica que se ve en pacientes con marcado deterioro inmunolgico.
Aqu tambin las citoquinas proinflamatorias juegan un papel fundamental. As,
las citoquinas TNF-a, IL-1, IL6 (que producen los macrfagos activados por el virus) generan fenmenos inflamatorios de los nervios perifricos y de los ganglios
dorsales, lo se expresa clnicamente como polineuritis o mononeuritis mltiple.
Como se seal previamente, tambin algunas drogas antirretrovirales
(como el ddI, d4T, 3TC, ddC) producen polineuritis.
Las alteraciones psiquitricas

Los trastornos psiquitricos ms comunes son la depresin y los trastornos
de la atencin.
Los cuadros depresivos se relacionan con las circunstancias en que se desarrolla la enfermedad: internaciones frecuentes, enfermedad y fallecimiento de
sus familiares, estigmatizacin social. El nio puede presentar, entonces, labilidad emocional, impulsividad, cambios de humor y hasta cuadros de psicosis
aguda, mana y delirios.
[ 123 ]
Desde el punto de vista objetivo, muchos de estos nios presentan un coeficiente intelectual menor al normal.
Exmenes complementarios
Frente a la sospecha de afectacin del SNC en un nio con VIH, los exmenes complementarios indicados son:
Pruebas diagnsticas para la determinacin del coeficiente intelectual del nio.

Estudio del LCR donde se objetiva un aumento del nmero de linfocitos.
EEG, que permite observar la mayora de las veces desrdenes
electroencefalogrficos difusos.
Potenciales evocados para objetivar daos focales visuales, auditivos y otros.

TAC o RMN en las que puede observarse atrofia cerebral en el 45% de
los casos, calcificacin de los ganglios de la base en el 9% de los casos y
alteraciones de la sustancia blanca en el 9% de los casos.
RMN con espectroscopia que permite objetivar un aumento del mioinositol

y lanolina, y una disminucin del N-acetil aspartato a nivel de la sustancia
blanca y de los ganglios de la base, demostrndose as la severa lesin
neuronal existente.
Conductas teraputicas
La intervencin que ha demostrado mejores resultados teraputicos es el
uso de frmacos antirretrovirales que reducen la replicacin viral.
El inicio precoz de terapia ARV disminuye la incidencia de encefalopata en
los nios con VIH y mejora la sobrevida en aquellos que ya la presentan; es por
eso que la tendencia actual es el inicio del tratamiento antes del ao de vida,
una vez completadas las pruebas diagnsticas.
En el tratamiento de complicaciones neurolgicas, se prefiere el uso de drogas que demuestren buena concentracin a nivel del SNC. En este punto hay
que considerar el uso de los inhibidores nuclesidos de la transcriptasa reversa, especficamente zidovudina y abacavir, que atraviesan con facilidad la
[ 124 ]
barrera hematoenceflica, debido a su bajo peso molecular e hidrosolubilidad;

y dentro de los inhibidores no nuclesidos de la transcriptasa reversa, a la nevirapina y el efavirenz.
Determinaciones de rutina en LCR
3
DETERMINACIN
RDITO DISGNSICO
Examen fisicoqumico
Identificar hipo o hiperglucorraquia

e hiperproteinorraquia
Examen citolgico
Evaluar magnitud y predominio

de la celularidad observada
Tincin de Gram
Evaluar presencia de bacterias

en el examen directo del LCR
Cultivo para grmenes comunes
Evaluar desarrollo de bacterias

en el cultivo de LCR
Ltex o CIE contra antgenos

capsulares de S. pneumoniae
y N. Meningitidis
Identificar antgenos capsulares

de S. pneumoniae y N. Meningitidis,
especialmente si hubo tratamiento
antibitico previo
PCR para HHV1 - HHV2
Identificar material gentico

el HHV1 - HHV2
PCR para enterovirus

de enterovirus
[ 125 ]
Determinaciones ESPECIALES en LCR
4
DETERMINACIN
RDITO DISGNSICO
Tincin de Ziehl Nielsen
Identificar BAAR en el LCR
ADA
Identificar esta enzima linfocitaria

presente en la TBC menngea donde los
linfocitos son predominantes en el LCR
Cultivo del LCR por BACTEC
Es un mtodo automatizado que busca

el desarrollo rpido en cultivo de M.
tuberculosis
Tinta china
Identificar levaduras capsuladas

compatibles con C. neoformans en LCR
Antigenorraquia
Cuantificar antgeno capsular de

C. neoformans
PCR para JC

de virus JC productor de LMP
PCR para CMV

de CMV como productor de encefalitis
PCR para EBV

de EBV muy relacionado con linfoma
de cerebro en VIH
PCR para toxoplasmosis

de T. gondii como productor de lesiones
mltiples enceflicas
Examen parasitolgico directo del LCR
Identificar amastigotes de T. cruzi
[ 126 ]
ALGORITMO DEL Manejo del nio

con signos neurolgicos
focales o difusos
con masa
ocupante
tac o RMN
sin masa
ocupante
considerar
pl
realizar
determinaciones
en lcr segn
epidemiologa
y clnica
considerar pl
para pcr para
ebv en lcr
frente
a sospecha
de linfomA
sin efecto
de masa
imagen nica no
caractersitca
con efecto
de masa
considerar
biopsia de
cerebro
considerar
tratamiento
emprico para
toxoplasmosis
imagen mltiple
con refuerzo
con contraste
buena
evolucin
mala
evolucin
repetir
imgenes
en 2 a 3
semanas
completar
tto. para
toxoplasmosis
considerar
biopsia
de cerebro
pleocitosis a pred pmn

hipoglucorraquia
hiperproteinorraquia
pleocitosis leve
hiperglucorraquia
proteinorraquia
normal o
levemente
aumentada
puncin
lumbar
pleocitosis
linfocitaria
hipoglucorraquia
hiperproteinorraquia
algoritmo del manejo

del nio con signos
de meningoencefalitis
ceftriaxona
hemocultivos
t. de gram
cultivo de lcr
ltex para s.p
y n.m
sospecha
de
meningitis
bacteriana
pcr para
hhv 1 y 2
enterovirus
cmv
ebv
h-r-p-e
o anfotericina b
segn resultados
t de zn
tinta chiNa
antigenorraquia
para criptococo
ada
bactec del lcr
cutivo para
hongos
frente al
deterioro
franco del
sensorio
aciclovir
sospecha
de meningitis
tbc o
criptococcica
sospecha
de
meningitis
viral
BIBLIOGRAFA
MOORE, D. J.; MASLIAH, E.; RIPPETH, J. D. et
LVAREZ LOSADA, S.; CANT-NOGUS, C.;
al.: Cortical and subcortical neurodegeneration
MUOZ-FERNNDEZ, M.: A new possible
is associated with HIV neurocognitive
mechanism of human immunodeficiency virus
impairment. AIDS. 2006; 20: 879-87.
type 1 infection of neural cells, Neurobiol Dis.
MORONI, M.; ANTINORI, S.: HIV and direct
2002; 11 (3): 469-78.
damage of organs: disease spectrum before and
ARENDT, G.; VON GIESEN, H. J.; HEFTER, H.;
during the highly active antiretroviral therapy
THEISEN, A.: Therapeutic effects of nucleoside
era, AIDS. 2003, vol. 17(supl. 1): S51-S64.
analogues on psychomotor slowing in HIV
MORRIS, L.; SILBER, E.; SONNENBERG, P. et
infection, AIDS. 2001 Mar 9; 15 (4): 493-500.
al.: High human immunodeficiency virus type
BURKALAA, E. J.; HE, J.; WEST, J. T.; WOOD,
1 RNA load in the cerebrospinal fluid from
C.; PETITO, C. K.: Compartmentalization of
patients with lymphocytic meningitis, J Infect
HIV-1 in the central nervous system: role of the
Dis. 1998; 177, n 2: 473-476.
choroids plexus, AIDS. 2005; 19: 675-84.
PATSALIDES, A. D.; WOOD, L. D; ATAC, G. K.
DESHPANDE, A. K.; PATNAIK, M. M.:
et al.: Cerebrovascular disease in HIV infected
Nonopportunistic neurologic manifestations
pediatric patients: Neuroimaging findings. Am
of the human immunodeficiency virus: an
J Roentgenol. 2002; 179: 999-1003.
Indian study, Med Gen Med. 2005; 7: 64.
PORTEGIES, P.; DE GANS, J.; LANGE, J. et
GARTNER, S.: HIV infection and dementia,
al.: Declining incidence of AIDS dementia
Science New Series 2000; vol. 287, N 5453:
complex after introduction of zidovudine
602-604.
treatment, British Medical Journal 1989: 299,
GONZLEZ, R.: Imaging NeuroAIDS, AJNR
n 6703: 819-82.
Am J Neuroradiol. 2004 Feb; 25 (2): 195-200.
ROTTA, N.; SILVA, C.; OHLWEILER, L.:
MARTN-GARCA, J.; KOLSON, D.: Chemokine
Manifestaciones neurolgicas del sida en la
receptor in the brain: their role in HIV infection
infancia, Rev Neurol. 1999; 29: 319-22.
and pathogenesis, AIDS. 2002, 16: 1709-1730.
SHARER, L.: Pathology of HIV-1 infection of
MISDRAHI, D.; VILA, G.; FUNK-BRENTANO,
the central nervous system, J Neuropathol
I.; TARDIEU, M.; BLANCHE, S.; MOUREN-
Exp Neurol. 1992; 51: 3-11.
SIMEONI, M.: DSM-IV mental disorders and
SNCHEZ-RAMN, S.; RESINO, S.; BELLN
neurological complications in children and
CANO, J. M.; RAMOS, J. T.; GURBINDO, D.;
adolescents with human immunodeficiency
MUOZ-FERNNDEZ, A.: Neuroprotective
virus type 1 infection (HIV-1). Eur Psychiatry.
effects of early antiretrovirals in vertical HIV
2004; 19 (3): 182-4
infection, Pediatr Neurol. 2003 Sep; 29 (3): 218-21.
[ 132 ]
WANG, J.; CRAWFORD, K.; YUAN, M.; WANG,
WILLIAMS, K.; WESTMORELAND, S.; GRECO, J.;
H.; GORRY, P. R.; GABUZDA, D.: Regulation of
RATAI, E.; LENTZ, M.; KIM, W. K. et al.: Magnetic
CC chemokine receptor 5 and CD4 expression
resonance spectroscopy reveals that activated
and human immunodeficiency virus type
monocytes contribute to neuronal injury in SIV
1 replication in human macrophages and
neuroAIDS. J Clin Invest. 2005; 115: 2534-45.
microglia by T helper type 2 cytokines, J

Infect Dis. 2002; 185, n 7: 885-897.
[ 133 ]
5. Sndrome inflamatorio
de reconstitucin inmune
GRACIELA BARBONI
Desde el ao 1996 se dispone del tratamiento antirretroviral de alta eficacia
que ha cambiado la historia natural de la infeccin por VIH, con una reduccin
importante de eventos oportunistas y de la mortalidad tanto en adultos como
en nios. Este beneficio se debe a la recuperacin del sistema inmune, que se
logra luego de una supresin de la replicacin viral. Esta recuperacin se puede objetivar por el aumento cuantitativo de la cifra de linfocitos TCD4 y por la
restauracin de otros aspectos funcionales del sistema inmune.
La patognesis an no ha sido bien esclarecida. Actualmente se considera
que se produce por diversos factores que interactan, como la carga antignica de un agente infeccioso, el grado de reconstitucin inmune luego del tratamiento ARV y la susceptibilidad gentica del husped, que podra contribuir a
una respuesta inmunolgica exagerada frente a los diversos estmulos antignicos. En estos casos, la reconstitucin inmune puede asociarse a la aparicin
de una respuesta inflamatoria patolgica gatillada generalmente por cuadros
infecciosos subclnicos no diagnosticados previamente. A este cuadro se lo reconoce como sndrome inflamatorio de reconstitucin inmune (SIRI) o sndrome de reconstitucin inmune (SRI).
Su incidencia en adultos y nios es del 17-32%.
Datos clnicos de orientacin diagnstica

El espectro clnico del SRI es muy amplio. Hay dos escenarios clnicos principales:
A. Empeoramiento paradojal de una infeccin oportunista previamente
diagnosticada y tratada. En este caso se presenta una mejora del
cuadro clnico inicial, y luego del inicio del tratamiento ARV se produce
un empeoramiento de la localizacin inicial, o bien la aparicin de otros
rganos afectados o fiebre sin otra causa aparente. En estos casos el
rescate microbiolgico es negativo, debido a que puede ser una respuesta
a agentes patgenos no viables.
[ 134 ]
B. Desenmascaramiento de infecciones subclnicas. Esta forma de

presentacin es ms habitual y se refiere a la aparicin de enfermedades
oportunistas y menos frecuentemente a patologas autoinmunes, que no
haban sido diagnosticadas antes del inicio del TARV y adems suelen
tener una presentacin clnica atpica.
Se lo encuentra relacionado ms frecuentemente con infecciones por micobacterias (M. avium complex y M. tuberculosis), citomegalovirus, herpes simple y zster y Cryptococcus neoformans. Tambin se lo ha descripto con otras infecciones
como leucoencefalopatia multifocal progresiva, toxoplasmosis, virus de hepatitis
B y C, Pneumocystis jiroveci, etc. Otras patologas fueron referidas en asociacin,
como: tiroiditis autoinmune, tirotoxicosis, sarcoidosis, artritis reumatoidea, etc.
El intervalo de tiempo entre el inicio del tratamiento ARV y la instalacin de
SRI es muy variable, en un rango que va de una semana hasta varios meses,
con ocurrencia de la mayora de los eventos dentro de las primeras 8 semanas.
Aunque con menor frecuencia, se han descripto casos hasta los 2 aos posteriores al inicio de antirretrovirales.
Debido a que el diagnstico de SRI es fundamentalmente clnico, se debe
descartar otras causas que pueden explicar el deterioro clnico, como fallo al
tratamiento antimicrobiano, eventos adversos u otra infeccin o patologa tumoral agregada.
Algoritmo diagnstico
Para considerar el diagnstico de SRI se requiere la presencia de las siguientes condiciones:
1. Relacin temporal con el inicio del tratamiento ARV: la sintomatologa
aparece generalmente en las primeras 2 a 8 semanas tras el inicio de la
toma de antirretrovirales, aunque hay casos descritos dentro de los 6
primeros meses y hasta los 2 aos.
2. Inmunodepresin severa en el momento del inicio del tratamiento ARV:
este sndrome es ms frecuente con un gran deterioro inmunolgico.
3. Buena respuesta al TARV: constatar una buena respuesta inmunolgica y
virolgica (descenso de carga viral > 1 log10).
[ 135 ]
Criterios diagnsticos para el SRI en pacientes

con tratamiento ARV
Se establece que para el diagnstico de SRI se requiere de 2 criterios mayores o 2 criterios menores y uno mayor.
Criterios mayores
A. Presentacin atpica de infecciones oportunistas o tumores en pacientes
que responden al tratamiento ARV.
Enfermedad localizada (por ejemplo: ganglios linfticos, hgado, bazo).

Reaccin inflamatoria exagerada (por ejemplo: fiebre severa sin causa
aparente o lesiones dolorosas).
Respuesta inflamatoria atpica en tejidos afectados (por ejemplo:

granulomas, supuracin, necrosis, infiltrado inflamatorio perivascular
linfoctico).
Progresin de disfuncin orgnica o aumento de lesiones preexistentes,

luego de haber constatado una mejora clnica post tratamiento de un
germen especfico antes del inicio del tratamiento ARV, con exclusin de
toxicidad al tratamiento y de nuevos diagnsticos. Por ejemplo:
desarrollo o aumento de lesiones ocupantes cerebrales post tratamiento

para criptococosis o toxoplasmosis,
neumonitis progresiva o desarrollo de neumona organizada post

tratamiento para Mycobacterium tuberculosis o neumona por
Pneumocystis jiroveci,
nuevo episodio o empeoramiento de uvetis/vitretis post resolucin de

retinitis por citomegalovirus,
fiebre y citopenia post tratamiento para Mycobacterium avium

intracellulare diseminado,
extensin de lesiones de sarcoma de Kaposi y resolucin subsiguiente

o regresin parcial sin inicio de radioterapia, quimioterapia sistmica o
terapia intralesional.
B. Disminucin de los niveles plasmticos de carga viral > 1 Log10 copias/ml
[ 136 ]
Criterios menores
Aumento del recuento de linfocitos TCD4 post tratamiento ARV.

Aumento de la respuesta inmune especfica para un patgeno relevante
(por ejemplo: respuesta del tipo hipersensibilidad retardada para
antgenos micobacterianos).
Resolucin espontnea de la enfermedad, sin tratamiento antimicrobiano

especfico o quimioterapia tumoral con continuacin del tratamiento ARV.
El SRI suele tener una evolucin benigna con resolucin espontnea de la
sintomatologa. Un bajo porcentaje de pacientes requiere hospitalizacin. La
mortalidad es menor al 4%.
Las recomendaciones para su manejo son:
Antes de iniciar el tratamiento ARV en pacientes con linfocitos TCD4

menor a 100 cel/l, descartar infeccin oportunista.
Mantener el esquema antirretroviral siempre que se descarte toxicidad.

Iniciar o mantener el tratamiento etiolgico de la enfermedad subyacente.
En caso de SRI con manifestaciones inflamatorias moderadas, utilizar
antiinflamatorios no esteroideos. Si son graves, en especial en presencia de
masa ocupante cerebral, utilizar corticoides.
No hay estudios randomizados para evaluar el momento ideal para iniciar

el tratamiento ARV en pacientes con factores de riesgo, por lo tanto sern
decisiones que se tomarn individualmente segn cada caso.
[ 137 ]
BIBLIOGRAFA
infections in HIV-infected children in the
DHASMANA, D.; DHEDA, K.; RAVN, P.;
HAART era, JAMA. 2006; 296 (3): 292-300.
WILKINSON, R.; MEINTJES, G.: Immune
MURDOCH, D.; VENTER, W.; VAN RIE, A.;
Reconstitution Inflammatory Syndrome in
FELDMAN, C.: Immune reconstitution
HIV-Infected Patients Receiving Antiretroviral
inflammatory syndrome (IRIS): review of
Therapy, Drugs. 2008; 68 (2): 191-208.
common infections manifestations and
DETELS, R.; TARWATER, P.; MARGOLICK, J.;
treatment options. AIDS Research and
RIDDLER, S.; MUOZ, A.: Effectiveness of
Therapy. 2007; 4: 1-9.
potent antiretroviral therapies on the incidence
ORIKIIRIZA, J.; BAKEERA-KITAKA, S.; MUSIIME,
of opportunistic infections before and after
V.; MWOROZI, E.; MUGYENYI, P.; BOULWARE,
AIDS diagnosis, AIDS. 2001; 15: 347-355.
D.: The clinical pattern, prevalence, and
FRENCH, M.; PRICE, P.; STONE, S.: Immune
factors associated with immune reconstitution
restoration disease after antiretroviral therapy,
inflammatory syndrome in Ugandan children,
AIDS. 2004; 18 (12): 1615-27.
AIDS. 2010; 24: 2009-2017.
GONA, P.; VAN DYKE, R.; WILLIAMS, P. et

al.: Incidence of opportunistic and other
[ 138 ]
4.D.
MANEJO ETIOLGICO
DE LOS EVENTOS OPORTUNISTAS
MS FRECUENTES
1. Tuberculosis
GRACIELA BARBONI
La coinfeccin entre el VIH y el Mycobacterium tuberculosis (MT) contina siendo una problemtica mundial por el aumento de su incidencia y cepas resistentes.
La Organizacin Mundial de la Salud estima que aproximadamente 33 millones de personas en el mundo viven con VIH, y un tercio de ellos estn coinfectados con MT. La prevalencia de infeccin por VIH en nios con tuberculosis
oscila entre el 10 y el 60%, dependiendo de la zona geogrfica.
En la Argentina, durante 2008 se notificaron 10.452 casos de tuberculosis (TBC),
lo que represent una tasa de 26,3 casos cada 100.000 habitantes. La tasa es mayor en las provincias del Norte. Cada ao, unas 800 personas fallecen por esta
causa. El VIH es un factor de riesgo relevante para la conversin de una infeccin
latente a enfermedad por MT y, adems, eleva el riesgo de muerte entre 2 y 4 veces.
En los nios la problemtica aumenta por la mayor probabilidad de progresin a formas graves y extrapulmonares, la dificultad de aislamiento microbiolgico, la escasez de datos sobre seguridad en drogas de segunda lnea y el
incumplimiento del tratamiento.
Datos clnicos de orientacin diagnstica

Los nios con TBC generalmente se infectan por un adulto conviviente y su
enfermedad representa la progresin de una infeccin primaria ms que una
[ 139 ]
reactivacin, como se observa en los adultos. Entonces, se debe identificar y

tratar el caso ndice, adems de evaluar a todos los convivientes.
La presentacin clnica de la infeccin por MT puede variar segn el grado
de inmunosupresin.
El compromiso pulmonar se observa en la mayora de los casos y se evidencia con tos, fiebre, expectoracin, hemoptisis y prdida de peso. Las lesiones
pulmonares pueden corresponder a consolidacin alveolar localizada, neumonitis y adenopatas hiliares o mediastinales. La atelectasia puede ser la consecuencia de compresin de bronquios por adenopatias hiliares o de granulomas
endobronquiales. Las manifestaciones tpicas de la TBC son ms frecuentes
cuando la enfermedad antecede al inmunocompromiso.
En presencia de inmunocompromiso severo, predomina la forma extrapulmonar, especialmente la linftica y la diseminada (50-70%). En las formas muy
avanzadas la afectacin puede ser multivisceral, con pericarditis, peritonitis, compromiso del sistema nervioso central y siembras miliares. Predominan los sntomas generales como fiebre y prdida de peso; los sntomas respiratorios son ms
inespecficos. En estos casos, las imgenes radiolgicas pueden mostrar predominio de infiltrados intersticiales, adenopatas hiliares, mediastinales o paratraqueales y lesiones radiolgicas atpicas difusas en forma de infiltrados lobares basales.
En ocasiones las imgenes radiolgicas son similares a las producidas por el Pneumocystis jiroveci o citomegalovirus, lo que dificulta la sospecha diagnstica.
Diagnstico
El aislamiento del MT en cultivos es considerado el mtodo de confirmacin,
pero en los nios con VIH es difcil de obtener. Frecuentemente en pediatra el
diagnstico se basa en un trpode que consiste en contacto con un caso ndice,
PPD positiva y signos sugestivos en imgenes radiogrficas.
El VIH exacerba la dificultad diagnstica debido a que los padres convivientes tambin suelen estar infectados con el virus y pueden tener esputos negativos por ser paucibacilares y tener adems anergia cutnea.
La PPD tiene baja sensibilidad en los pacientes VIH, a pesar de utilizar para
su lectura un valor de corte de 5 mm. No se debe excluir el diagnstico con
un resultado negativo.
[ 140 ]
La interpretacin de las imgenes radiogrficas puede dificultarse por presencia de comorbilidades, como neumonas bacterianas, neumonitis intersticial
linfoidea, bronquiectasias, etc.
El diagnstico microbiolgico consiste en la visualizacin de bacilos cidoalcohol resistentes en las muestras seleccionadas mediante tcnica de ZiehlNeelsen y en el aislamiento en los medios de cultivo con test de susceptibilidad
a drogas. Para el cultivo tradicional, los medios de Lowestein-Jensen y Middlebrook son los ms utilizados, aunque requieren de 4 a 8 semanas para su
aislamiento y otras 3 a 4 semanas para las pruebas de sensibilidad. El mtodo
radiomtrico (BACTEC) permite disminuir a 10-15 das las lecturas positivas y
disminuye el tiempo de estudio de sensibilidad.
Un directo positivo indica la presencia de infeccin por micobacterias; sin
embargo, es necesario el cultivo para diferenciar entre el MT y otras especies
de micobacterias.
Las muestras apropiadas para examen directo y cultivo dependern de la localizacin sospechada. Las muestras recolectadas podrn ser esputo (con sensibilidad en las tinciones microscpicas del 10-15%), tres muestras de lavados gstricos
(sensibilidad del cultivo del 30-40%), esputo inducido (sensibilidad 30-40%), puncin de adenopatas, derrame pleural, LCR, mdula sea, etc.
El tratamiento emprico de TBC en los nios con VIH debe comenzar cuando se sospecha la infeccin y se continuar hasta que el diagnstico sea descartado definitivamente (AIII).
Se recomienda la implementacin del tratamiento directamente observado para
evitar recadas, fallos de tratamiento y resistencia a los frmacos de primera lnea.
El tratamiento de eleccin comienza con 4 antimicobacterianos en una
toma diaria durante la fase intensiva, en las primeras 8 semanas (AI):
Isoniacida (I) 10-15 mg/kg (mximo 300 mg)
Rifampicina (R) 10-20 mg/kg (mximo 600 mg) +

Pirazinamida (P) 20-40 mg/kg (mximo 2 gr)
Etambutol (E) 15-25 mg/kg (mximo 2.5 gr) o estreptomicina

[ 141 ]
Las modificaciones del esquema se realizarn en base a los datos de los

tests de susceptibilidad. Si el organismo es susceptible a I, R y P, el etambutol
puede suspenderse y completar la fase intensiva con esas tres drogas.
Posteriormente contina con un esquema diario de isoniacida ms rifampicina.
La ethionamida puede ser usada como alternativa en los casos de localizacin
menngea, debido a que tiene mejor penetracin en el SNC que el etambutol.
El uso de corticoides puede ser necesario en la afectacin del SNC o en la
enfermedad pericrdica. Se inicia por va endovenosa y, segn la mejora clnica del paciente, continuar por va oral.
Duracin del tratamiento:
Con localizacin pulmonar: 9 meses (AIII).

Compromiso extrapulmonar que involucra hueso, articulaciones, sistema
nervioso central o la forma miliar: 12 meses (AIII).
Interacciones medicamentosas
El inicio de tratamiento ARV es una prioridad, especialmente en presencia
de enfermedad avanzada, debido a que el grado de inmunosupresin en los
pacientes coinfectados con VIH/TBC aumenta la mortalidad.
El uso concomitante de TARV con las rifamicinas, especialmente la rifampicina, suma complicaciones debido a la posibilidad de interacciones y toxicidad.
La rifampicina es un potente inductor de la familia de enzimas del CYP3A, especialmente el citocromo P450, y como consecuencia se produce un descenso en las concentraciones plasmticas de algunos inhibidores no nucleosdicos
de la transcriptasa inversa (INNTI), inhibidores de proteasas (IP), raltegravir y
maraviroc, con la subsiguiente posibilidad de resistencia viral, fallo virolgico y
progresin de la enfermedad por VIH.
Se debe priorizar el uso de rifamicinas en el esquema antibacteriano por su
potente actividad bactericida. La rifampicina es de primera eleccin, pero est
contraindicada con el uso concomitante de IP. La rifabutina es un inductor de
menor potencia; si bien en adultos se utiliza para el uso con esquemas que incluyen IP boosteados, en pediatra hay datos insuficientes ya que la experiencia es limitada.
[ 142 ]
La decisin del inicio de TARV en los pacientes naive o su continuacin en los

ya tratados debe ser consultada con especialistas. El momento ptimo de inicio es
desconocido. Se contemplar la edad del nio, nmero de comprimidos, potenciales interacciones, toxicidad, posibilidad de desarrollar SRI y riesgo de progresin
de la inmunosupresin con el subsiguiente aumento de morbilidad y mortalidad.
Para disminuir la posibilidad de interacciones medicamentosas, toxicidad o SRI, se
podr diferir el inicio de ARV. El tiempo depender fundamentalmente del grado
de la inmunusupresin.
Los esquemas antirretrovirales de primera lnea recomendados en la coinfeccin se muestran en las tablas 1 y 2.

Tabla 1. Recomendaciones para INDICAR el inicio de TARV en nios CON VIH
tratados con esquemas que contienen rifampicina
ESTADIO CLNICO
DE INFECCIN
POR VIH
Cualquier valor
de CD4 y estadio
clnico
MOMENTO DE INICIO
DE ARV EN RELACIN
AL INICIO DEL
TRATAMIENTO DE TBC
Comenzar lo antes
posible, entre las 2-8
semanas posteriores
al inicio de los
antimicobacterianos
1
RECOMENDACIONES
PARA EL ESQUEMA
DE ARV
En menores de 3 aos:
2 INTI + NVP
(d4T o AZT + 3TC + NVP*)
(Excepto en < de 2 aos
previamente expuestos
a NVP) o
Alternativa: 3 INTI
(d4T o AZT + 3TC + ABC)
En mayores de 3 aos:
(d4T o AZT + 3TC + EFV)
o Alternativa: 3 INTI
(d4T o AZT + 3TC + ABC)
* NVP: utilizar la dosis mxima 200 mg/m2 dosis, cada 12 horas.
[ 143 ]
Tabla 2. Recomendaciones para el manejo de la coinfeccin VIH/TBC

en nios en tratamiento con ARV y diagnstico reciente de TBC
ARV que
recibe al
momento del
diagnstico
TBC
Nio con 2 INTI
+ INNTI
Causa
de TBC
Consideraciones
Continuar ARV.
TBC atribuible a
infeccin primaria, Monitorear necesidad
de rotacin de ARV.
que aparece en
cualquier momento
luego del inicio
de ARV
TBC como parte
del SRI (considerar
en los 6 primeros
meses del inicio de
ARV)
Nio con 2 INTI

+ IP boosteado
Esquema
de ARV
Continuar con
2INTI + INNTI.
Si recibe NVP,
aumentar a
dosis mxima o
sustituir INNTI a
triple esquema
con INTI
TBC que aparece

con fracaso de
esquema de
primera lnea
(considerar luego
de al menos 24
semanas del inicio
de ARV)
Consultar con
expertos para
cambiar el
esquema ARV.
Considerar el
uso de rifabutina
para combinar
con IP.
Seguimiento para
TBC atribuible a
infeccin primaria, evaluar la necesidad de
rotacin de ARV.
que aparece en
cualquier momento
luego del inicio de
ARV
Consulta con
experto para
evaluar cambio
de ARV o
necesidad de uso
de rifabutina.
TBC como signo

de fracaso de
esquema de
segunda lnea o
mltiples fallos
Consultar con
expertos para
evaluar la
necesidad de
esquema de
rescate.
[ 144 ]
TBC y SRI
El sndrome de reconstitucin inmune (SRI) es una reaccin inflamatoria
que puede aparecer cuando el sistema inmune mejora con los ARV. Puede manifestarse generalmente dentro de las 2 a 12 semanas del inicio del tratamiento
ARV (aunque puede aparecer ms tardamente). Su incidencia en relacin con
el MT vara entre el 10-45%.
Los factores de riesgo para desarrollar SRI son: TBC diseminada, breve intervalo de tiempo entre el inicio del tratamiento para TBC y ARV, recuento de
CD4 basal < 50 cel/mm3, alta carga viral basal y rpida reduccin de ARN-VIH
con rpido aumento del recuento de CD4 durante el TARV.
No se dispone de tests diagnsticos del SRI por lo cual, el diagnstico se
realiza ante signos y sntomas de sospecha, solo luego de descartar resistencia
a drogas para TBC, otras patologas oportunistas o reacciones de hipersensibilidad a drogas (Tabla 3).
Ante la aparicin del SRI, habitualmente se puede mantener los ARV siempre
que se descarte toxicidad. Mantener el tratamiento para TBC. En caso de manifestaciones inflamatorias moderadas utilizar antiinflamatorios no esteroideos. Si son
graves, en especial en presencia de masa ocupante cerebral, utilizar corticoides.
La mortalidad es del 3%.
Tabla 3. Sospecha de SRI secundario a infeccin por MT
Antecedentes
1. Diagnstico de TBC realizado antes del inicio de ARV

2. Buena respuesta al tratamiento TBC observada antes
del inicio de ARV
Criterios
clnicos
Aparicin del SRI dentro de los 3 meses de inicio de los ARV,

con al menos un criterio mayor y un criterio menor:
Criterio mayor:
Aparicin o empeoramiento de adenopatas u otra focalizacin
en tejidos
Aparicin o empeoramiento de compromiso radiolgico
Aparicin o empeoramiento de compromiso del SNC
Aparicin o empeoramiento de serositis
Criterios menores:
Aparicin o empeoramiento de sntomas generales como fiebre
Aparicin o empeoramiento de sntomas respiratorios
Aparicin o empeoramiento de dolor abdominal
[ 145 ]
Excluir otras
causas que
justifiquen
el empeoramiento clnico
Incumplimiento del tratamiento para TBC

Fracaso del tratamiento por resistencia a drogas
antimicobacterianas
Otra infeccin oportunista o neoplasias
Toxicidad a drogas o reaccin adversa
Prevencin
Las indicaciones para realizar profilaxis para MT son:
PPD 5mm
Contacto con paciente con bacilfero
Antes de iniciar la profilaxis se debe descartar enfermedad por MT.
La prevencin se realiza con isoniacida a 10-15 mg/kg/da (mximo 300
mg) diario o dosis de 20-30 mg/kg 2 veces por semana, con una duracin
de 9 meses.
Si se conoce resistencia a la isoniacida en el caso sospechoso, se recomienda rifampicina 10-20 mg/kg por va oral, una dosis diaria (mximo 600 mg)
durante 4 a 6 meses.
[ 146 ]
BIBLIOGRAFA
W.; MAARTENS, G.: Complications of
CDC: Managing drug interactions in the
antiretroviral therapy in patients with
treatment of HIV-related tuberculosis,
tuberculosis: drug interactions, toxicity
2007. Disponible en <http://www.cdc.gov/
and immune reconstitution inflammatory
tb/publications/guidelines/TB_HIV_Drugs/
syndrome, J Infect Dis. 2007; 196: S63-75.
default.htm> [consulta: 02/12/2011].
MADHI, S.; GRAY, G. et al.: Correlation
CDC, USPHS, IDSA: Guidelines for the
between CD4 lymphocyte counts, concurrent
prevention and treatment of opportunistic
antigen skin test and tuberculin skin test
infections among HIV-exposed and HIV-
reactivity in human immunodeficiency virus
infected children. Recommendations from
type 1-infected and uninfected children with
Centers for Disease Control and Prevention,
tuberculosis, Pediatr Infect Dis. 1999; 18: 800-5.
U.S. Public Health Service (USPHS) and
MARAIS, B.; GRAHAM, S. et al.: Diagnostic
Infectious Diseases Society of America (IDSA).
and management challenges for childhood
MMWR. 2009; 58 (RR-11): 50-54.
tuberculosis in the era of HIV, J Infect Dis.
DDHS: Guidelines for the use of antiretroviral
2007; 196:S76-85.
agents in HIV-1 infected adult and adolescents.
WHO: Antiretroviral therapy of HIV infection
Department of Health and Human Services
of infants and children in resource-
(DHHS), Enero 11, 2010.
limited settings: towards universal access.
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES
Recommendations for a public health
RESPIRATORIAS DR. EMILIO CONI:
approach. World Health Organization, 2010.
Tuberculosis. Situacin epidemiolgica y
Disponible en <http://whqlibdoc.who.int/
operacional. Repblica Argentina, diciembre
publications/2010/9789241599801_eng.pdf>
de 2009.
[consulta: 02/12/2011].
MCILLERON, H.; MEINTJES, G.; BURMAN,
[ 147 ]
2. Enfermedad por micobacterias

no tuberculosas: Mycobacterium
Avium Complex
DBORA MECIKOVSKY
Mycobacterium Avium Complex (MAC) se refiere a mltiples especies relacionadas con las micobacterias no tuberculosas (M. avium, M. intracellulare, M.
paratuberculosis). Estudios previos han demostrado que ms del 95% de las
MAC recuperadas en pacientes con sida e inmunocompromiso grave corresponden a M. avium (1).
La enfermedad por micobacterias no tuberculosas fue la segunda enfermedad oportunista entre los nios con infeccin VIH en la era previa al tratamiento antirretroviral de alta eficacia (TAAE). Con el advenimiento del tratamiento
ARV y el uso de la quimioprofilaxis, su incidencia ha disminuido de 1,3-1,8 episodios por 100 pacientes-ao a 0,14-0,2 episodios por 100 pacientes-ao (2).
El elemento predictor ms importante para el desarrollo de enfermedad diseminada es el inmunocompromiso grave.
Estas micobacterias son ubicuas en el ambiente y llegan al organismo a travs de la inhalacin, ingestin o inoculacin. La colonizacin del tracto gastrointestinal y del respiratorio los hara actuar como puertas de entrada que
conduciran luego a la enfermedad diseminada, con un valor predictivo positivo de 60% en pacientes con inmunocompromiso grave (3).
La transmisin de persona a persona es poco probable.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas tempranos pueden ser mnimos y preceder a la micobacteriemia por varias semanas. Desde el punto de vista clnico, se comporta como una
enfermedad diseminada y los sntomas incluyen: fiebre persistente o recurrente, escalofros, prdida de peso, astenia, diarrea persistente, dolor abdominal
recurrente, linfadenopatas y hepatoesplenomegalia. El compromiso intestinal
es muy frecuente y se manifiesta clnicamente como un sndrome de mala absorcin o como un cuadro de diarrea crnica.
[ 148 ]
Dentro de las anormalidades ms frecuentes del laboratorio se puede observar: anemia, elevacin de la fosfatasa alcalina y disminucin de la albmina;
la neutropenia y/o trombocitopenia pueden indicar infiltracin de la mdula
sea. Otros hallazgos son: elevacin de las enzimas hepticas con o sin colestasis y/o aumento de la enzima lctico deshidrogenasa, adenopatas retroperitoneales y mesentricas.
Aislamiento de la micobacteria
El diagnstico definitivo requiere el aislamiento de la micobacteria, de la
sangre o de sitios normalmente estriles (mdula sea, ganglios linfticos). Se
pueden utilizar mtodos radiomtricos o tcnica de lisis-centrifugacin. Dependiendo del tamao del inculo, el promedio de tiempo requerido para el
cultivo e identificacin usando medios lquidos y/o radiomtricos oscila entre
7 y 14 das. Se puede obtener un desarrollo de este patgeno en hasta el 8598% de los pacientes.
La demostracin histolgica de macrfagos conteniendo bacilo cido alcohol resistente se constituye en un fuerte indicador de MAC, en pacientes con tpicos signos o sntomas; sin embargo el cultivo es fundamental para diferenciar
las micobacterias tuberculosas de las no tuberculosas, determinar el tipo de
micobacteria no tuberculosa y hacer pruebas de sensibilidad antibitica. Los
mtodos radiomtricos de cultivo (BACTEC) y de sondas de DNA permiten
acortar el plazo para el diagnstico a entre 7 y 10 das y probar la sensibilidad.
La micobacteriemia puede ser intermitente y/o estar ausente, aun en pacientes con infiltracin de la mdula sea u otro rgano reticuloendotelial.
Tratamiento
Los agentes antimicrobianos con actividad demostrada frente a las micobacterias incluyen: azitromicina, claritromicina, rifabutina, etambutol, ciprofloxacina y amikacina. El tratamiento inicial requiere al menos de 2 agentes
antibacterianos activos, a fin de prevenir o retrasar la aparicin de resistencia.
Claritromicina o azitromicina son los primeros agentes recomendados (sin embargo, los datos sobre la eficacia de la azitromicina son ms limitados). La segunda droga recomendada es el etambutol. La adicin de una tercera o cuarta
[ 149 ]
droga queda reservada para situaciones de enfermedad ms severa o compromiso grave (4, 5).
La mayora de los pacientes mejoran dentro de las 4 a 6 semanas de tratamiento. Se puede observar defervescencia de la fiebre dentro de las 2 a 4
semanas luego del inicio del tratamiento. Sin embargo, en pacientes con enfermedad ms extensa o mayor inmunosupresin, la eliminacin del microorganismo de la sangre puede requerir hasta 12 semanas.
En los pacientes que fallan en su respuesta clnica luego de 4 a 8 semanas
de tratamiento efectivo, se pueden requerir nuevos cultivos de sangre.
El fallo al tratamiento es definido como la ausencia de respuesta clnica
y persistencia de la micobacteriemia luego de 8 a 12 semanas. Se necesitar
repetir los estudios de sensibilidad antimicobacteriana y la colocacin de un
nuevo rgimen de drogas, con 2 o ms nuevos frmacos previamente no utilizadas. En estas situaciones, es fundamental la optimizacin del tratamiento
antirretroviral (6).
Prevencin del primer episodio de enfermedad

(profilaxis primaria):
Se deber ofrecer profilaxis a todos los nios infectados con inmunosupre-
sin grave, segn su edad y nivel de linfocitos CD4 (7, 8).

Edad
cel/mm3
< 1 ao
< 750
1 a 2 aos
< 500
2 a 5 aos
< 75
> o igual a 6 aos
< 50
Las drogas sugeridas para realizar la profilaxis son la claritromicina y azitromicina (AII).
[ 150 ]
La discontinuacin de la profilaxis primaria se puede realizar en aquellos nios estables, bajo TARV por un perodo de tiempo mayor o igual a 6 meses,
con recuperacin inmunolgica sostenida por un tiempo mayor o igual a 3 meses. Se recomienda que en los nios de 2 a 5 aos, los CD4 hayan alcanzado
un valor no menor a las 200 cel/mm3, y en los mayores de 6 aos, al igual que
en los adultos, 100 cel/mm3 (BIII). No existen recomendaciones para los nios
menores de 2 aos.
La discontinuacin de la profilaxis secundaria en los nios mayores de 2
aos se puede plantear en aquellos que han completado por lo menos 12 meses de tratamiento para MAC, se encuentran estables bajo TARV, con recuperacin inmunolgica sostenida por un perodo no menor a los 6 meses (para los
nios de 2 a 5 aos, 200 cel/mm3; y para los mayores de 6 aos, 100 cel/mm3)
(CIII). Se deber reiniciar la profilaxis si las clulas CD4 caen por debajo de los
valores estipulados para la edad.
1. GRIFFITH, D. E.; AKSAMIT, T. et al.: An oficial
infected children, MMWR 2009; 58 (RR-11).
ATS/non-tuberculous mycobacterial diseases,
5. MASUR, H.; PUBLIC HEALTH SERVICE
Am J Respira Crit Care Med 2007; 175: 367-416.
TASK FORCE ON PROPHYLAXIS AND
2. GONA, P.; VAN DYKE, R. B. et al.: Incidence
THERAPY FOR MYCOBACTERIUM
of opportunistic and other infections in HIV-
AVIUM COMPLEX: Recommendations on
infected children in the HAART era, JAMA.
prophylaxis and therapy for disseminated
2006; 296: 292-300.
Mycobacterium avium complex disease
3. REED, C.; VON REYN, C. F. et al.:
in patients infected with the human
Environmental risk factors for infection
immunodeficiency virus, N England J
with Mycobacterium avium complex, Am J
Med.1993; 329: 898-904.
Epidemiol. 2006; 164: 32-40.
6. GRIFFITH, D. E.; AKSAMIR, T. et al.: An
4. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN
official ATS/IDSA statement: diagnosis,
SERVICES CENTERS FOR DISEASE CONTROL
treatment, and prevention of nontuberculous
AND PREVENTION (CDC): Guidelines for the
mycobacterial diseases, Am J Respir Crit
Care Med. 2007; 175: 367-416.
[ 151 ]
7. LEWIS, L. L.; BUTLER, K. M. et al.: Defining
8. RUTSTEIN, R.; COBB, P. et al.
the population of human immunodeficiency
Mycobacterium avium intracellulare complex
virus-infected at risk for Mycobacterium avium-
infection in HIV-infected children, AIDS. 1993;
intracellulare infection. J Pediatr. 1992; 121 (5):
7 (4): 507-512.
677-683.
[ 152 ]
3. Pneumocystis jiroveci
DBORA MECIKOVSKY
El Pneumocystis jiroveci (PCP) ha sido reclasificado como hongo, aunque
conserva algunas caractersticas de protozoario. El PCP permanece como indicador de sida. La mayor incidencia de P. jiroveci ocurre durante el primer
ao de vida, entre el 3 y 6 mes (1, 2). Los datos del Grupo Colaborativo de
estudios de nios infectados con VIH por transmisin vertical revelaron una
disminucin del 95% de los casos. Esta disminucin se relacion con de las intervenciones para la prevencin de la transmisin vertical, la introduccin del
tratamiento antirretroviral de alta eficacia y el uso de la profilaxis con trimetoprima-sulfametoxazol en el recin nacido expuesto.
La va de transmisin de la infeccin no est firmemente establecida. La
transmisin area es probable.
El factor de riesgo es el descenso marcado de los linfocitos CD4, con recuentos absolutos y/o porcentajes ubicados en la categora 3 de inmunocompromiso grave.
Los sntomas ms frecuentes en los nios son: fiebre, taquipnea, disnea y
tos. La severidad de los signos y sntomas vara entre los nios. El comienzo
puede ser abrupto o insidioso, con sntomas inespecficos (tos leve, disnea,
dificultad en la alimentacin, diarrea y prdida de peso). Algunos nios estn
afebriles, pero casi todos presentan taquipnea, luego neumonitis evidente en
la radiografa de trax. El examen fsico revela rales bibasales con evidencia de
dificultad respiratoria e hipoxia.
La coinfeccin con otros organismos (CMV y/o neumococo) ha sido reportada en nios con infeccin VIH (3). Los nios con infeccin mixta podran
tener una enfermedad ms severa. Sin embargo, la presencia de CMV en secreciones de nios con PCP podra indicar colonizacin y a menudo no requerir
tratamiento. A diferencia del Pneumocystis, su presencia es siempre considerada patolgica y precisa la indicacin de tratamiento.
[ 153 ]
Diagnstico
En la radiografa de trax comnmente aparecen infiltrados parenquimatosos difusos, en vidrio esmerilado o de apariencia reticulonodular, pero tambin puede ser normal y/o tener discretos infiltrados parenquimatosos. Los
infiltrados iniciales son perihiliares y progresan luego perifricamente antes
de alcanzar las porciones apicales de los pulmones. Se pueden observar, aunque raramente, lesiones lobares, cavitarias, nodulares o miliares; neumotrax o
pneumomediastino.
El diagnstico definitivo requiere la demostracin del PCP en los tejidos
pulmonares o fluidos en presencia de neumonitis (4). Los lavados gstricos
tienen una sensibilidad del 48,6% en los nios con enfermedad respiratoria en
quienes los lavados son obtenidos en 3 maanas consecutivas (5). La broncoscopa con el lavado broncoalveolar es el procedimiento de eleccin para la mayora de los nios. Presenta una sensibilidad que oscila entre el 55 y el 97%, y
persiste positiva hasta ms all de las 72 horas luego del inicio del tratamiento
antibitico. La broncoscopa con la biopsia transbronquial se reserva para situaciones determinadas (pacientes gravemente enfermos); presenta una sensibilidad que oscila entre el 87 y el 95% (permite la identificacin de los quistes
an luego de 10 das de iniciada la teraputica antibitica). La biopsia a cielo
abierto es la tcnica ms sensible y especfica, requiere toratoma, por lo cual
no se recomienda de rutina.
Las tcnicas de coloraciones que se utilizan son Gomori, metamina plata,
que tien las paredes qusticas de marrn o negro; el azul de toluidina, que tie
las paredes de azul o lavanda. Se pueden usar adems tcnicas con anticuerpos fluorescentes. Las tcnicas de PCR son ms sensibles pero menos especficas que los mtodos microscpicos y no estn estandarizadas ni disponibles
en la mayora de los centros de diagnstico.
Tratamiento
La trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMZ) es la droga de eleccin para el
inicio del tratamiento (AI). La dosis recomendada es TMP 15 mg/k/da por va
oral o endovenosa, cada 8 horas, durante 21 das.
[ 154 ]
La pentamidina endovenosa (4mg/kg/da) se recomienda para pacientes

que no toleran o presentan toxicidad con la trimetoprima, o quienes han demostrado fallo al tratamiento luego de 5 a 7 das de terapia efectiva con TMPSMZ (AI). Sin embargo, la toxicidad, nefrotoxicidad, alteracin de la glucemia,
pancreatitis y arritmias cardacas complican su administracin. En aquellos pacientes bajo tratamiento que mejoran luego de 7 a 10 das de tratamiento, se
puede plantear un pasaje a va oral, con regmenes con TMP/dapsona, a fin de
completar los 21 das de terapia (BIII).
Estudios en adultos han demostrado, la efectividad del uso de corticoides
en pacientes con cuadros moderados a severos de PCP, indicados dentro de
las 72 hs. de iniciado el cuadro clnico, para una reduccin de la necesidad
de ventilacin mecnica y disminucin de la mortalidad. Las indicaciones de
corticoides incluyen: presin arterial de oxgeno < 70 mm Hg o un gradiente
alvolo-arterial > 35 mm Hg. Las dosis recomendadas varan segn diferentes
estudios. Un esquema habitual con prednisona sera con dosis de 1 a 1,5 mg/kg/
dosis cada 12 horas los primeros 5 das, descendiendo a 0,5 mg/k/dosis cada 12
horas entre los das 6 a 10 y luego cada 24 horas, hasta el da 21 de tratamiento.
Profilaxis primaria
Se indica segn el recuento y valor absoluto de los linfocitos CD4 para las
distintas edades (AII)
EDAD
Valor absoluto
(cel/mm3)
1
Porcentaje (%)
< 12 meses
siempre
siempre
1 a 5 aos
< 500
< 15
> o igual a 6 aos
< 200
< 15
Los nios expuestos a la infeccin por VIH debern iniciar la profilaxis a partir de las 6 semanas de vida. Los nios no infectados podrn suspenderla con
[ 155 ]
estudios negativos (AIII), preferentemente no antes de los 6 meses. Los nios

positivos continuarn todo el primer ao de vida, independientemente de su
situacin inmunolgica (6).
La droga de eleccin es la trimetoprima-sulfametoxazol (TMP-SMZ). La dosis es 5 mg/kg/da de trimetoprima (150 mg/m2/da), tres veces por semana.
La dosis diaria total no debe exceder los 320 mg de TMP. La trimetoprima-sulfametoxazol tambin podra administrarse en esquema diario.
Otras drogas para la profilaxis podran ser: dapsona, especialmente para los
pacientes que no pueden recibir TMP-SMZ (2mg/k/da, mximo 100 mg/da,
en rgimen diario, o semanal 4 mg/kg/semana, mximo 200 mg); atovaquone
(efectiva, segura pero costosa, no disponible en nuestro medio), pentamidina
aerosolizada (BI) para nios que no toleran las otras opciones, con edad suficiente para realizar nebulizacin con nebulizador especial, en forma mensual,
300 mg.
La discontinuacin de la profilaxis puede considerarse para aquellos nios
estables, bajo tratamiento antirretroviral por un perodo no menor de 6 meses,
con recuperacin inmunolgica (CD4 15 %, o 200 cel/mm3, en nios de ms
de 6 aos (BII); o CD4 15 % o 500 cel/mm3 en nios entre 1 y 5 aos (BIII),
sostenida en un tiempo no menor a 3 meses.
Para la discontinuacin de la profilaxis secundaria, se utilizan los mismos
criterios que para la discontinuacin de la profilaxis primaria. No se deber discontinuar en menores de 1 ao.
[ 156 ]
4. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN
1. SIMONDS, R. J.; OXTOBY, M. J. et al.:
SERVICES CENTERS FOR DISEASE CONTROL
Pneumocystis carinii pneumonia among
AND PREVENTION (CDC): Guidelines for the
US children with perinatally acquired HIV
infection, JAMA. 1993; 270: 470-473.
2. WILLIAMS, A. J.; DUONG, T. et al.:
infected children, MMWR 2009; 58 (RR-4).
Pneumocystis carinii pneumonia and
5. SURVE, T. Y.; RATHOD, A. D.: Role of
cytomegalovirus infection in children with
naso-gastric aspirate in HIV-positive children
vertically acquired HIV infection, AIDS. 2001;
presenting with respiratory symptoms, J Trop
15: 335-339.
Pediatr. 2006; 52: 451-453.
3. GLATMAN-FREEDMAN, A.; EWING, J.
6. CDC: Guidelines for prophylaxis against
M. et al.: Simultaneus Pneumocystis carinii
Pneumocystis carinii pneumonia for children
and pneumococcal pneumonia in human
infected with human immunodeficiency virus.
immunodeficiency virus-infected children, J
MMWR 1991; 40 (RR-2).
Pediatr. 1998; 132: 169-171.
[ 157 ]
4. Toxoplasmosis cerebral
DBORA MECIKOVSKY
La toxoplasmosis es una parasitosis producida por el Toxoplasma gondii (T.
gondii) que se puede manifestar como una meningoencefalitis aguda o subaguda en los pacientes con infeccin por VIH.
Los nios mayores, adolescentes y adultos pueden adquirir la infeccin por
comer carne mal cocida que contiene los quistes de los parsitos o por la ingestin de los ooquistes esporulados del suelo o agua contaminada. Sin embargo, la mayora de los casos de toxoplasmosis en los pacientes con sida se
producen por reactivacin de una infeccin latente (1).
La infeccin del sistema nervioso central por T. gondii fue reportada en los
pacientes peditricos como una condicin asociada a sida en menos del 1% de
los casos (2), en momentos previos a la era del TAAE. Este valor descendi a
0,2% en la era del tratamiento ARV (3).
Clnica
La toxoplasmosis cerebral se deber considerar en pacientes con severo
compromiso inmunolgico y aparicin de nuevos hallazgos neurolgicos. A
pesar de que los signos focales son ms tpicos, las manifestaciones iniciales
pueden variar y reflejar enfermedad difusa del SNC.
El comienzo puede ser insidioso o abrupto. Cefalea, confusin, alteracin
del estado mental, fiebre y dficit motor son sntomas que aparecen en alrededor del 50% de los pacientes con lesiones intracerebrales por toxoplasmosis
(encefalitis con o sin absceso). En los adultos se reporta hasta un 30% de convulsiones como manifestacin inicial, demostrndose compromiso focal en un
50 a 60% de los pacientes (4, 5). Debido a que la toxoplasmosis es una entidad
tpicamente multifocal, con lesiones destructivas, con efecto de masa, se puede observar cualquier sndrome neurolgico con compromiso motor o dficit
sensorial: movimientos desordenados, hallazgos neuropsiquitricos, alteracin
del estado de conciencia, llegando incluso al coma. La hemiparesia constituye
el dficit focal ms comn (4).
[ 158 ]
La toxoplasmosis ocular aislada es rara y usualmente ocurre en asociacin

con compromiso del SNC (30 a 60% de los casos de retinocoroiditis) (6). Las
lesiones retinales se observan como exudados blanco amarillentos, con focos
de hemorragia y de necrosis. El compromiso es predominantemente unilateral.
Comienza en la periferia y se extiende a la regin central (esto permite hacer
diagnstico diferencial con CMV). Tambin se debern considerar dentro de los
diagnsticos diferenciales varicela zster, sfilis y Pneumocystis jiroveci.
El compromiso visual puede aparecer precozmente. Los sntomas incluyen
prdida de la agudeza visual, con presencia de ojo rojo e inflamacin de la esclertica.
Los pacientes con compromiso oftalmolgico debern ser sometidos a un
control neurolgico de rutina.
Diagnstico
El diagnstico de toxoplasmosis cerebral se realiza sobre la base de sntomas clnicos, evidencia serolgica de infeccin y presencia de lesiones ocupantes en las imgenes del SNC (7).
Una serologa negativa no excluye el diagnstico definitivo (causas de serologa negativa incluyen una infeccin reciente primaria, un error del laboratorio
vinculado a bajas diluciones o la prdida de anticuerpos preexistentes en pacientes con enfermedad avanzada). Los anticuerpos antitoxoplsmicos pueden ser detectados en lquido cefalorraqudeo en 30 a 70% de los pacientes
con encefalitis (8), sin embargo su sola presencia no hace diagnstico, y por
otro lado no es posible disponer de LCR de rutina, por el riesgo de herniacin
frente a la presencia de hipertensin endocraneana en estos nios. La reaccin
en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar fragmentos del genoma del T.
gondii en LCR es una tcnica de baja sensibilidad (25-77%) pero de muy alta
especificidad (100%).
La tomografa computada (TC) del cerebro permite observar entre un 10
a 43% de los pacientes, lesiones parenquimatosas solitarias (8), raramente no
aparecen lesiones (3 a 10% de los casos) (8); Sin embargo la presencia de mltiples lesiones, bilaterales, que refuerzan con contraste, de localizacin preferente en los ganglios de la base y en la unin corticomedular son tpicas de la
[ 159 ]
toxoplasmosis (9). En la resonancia nuclear magntica (RNM), ms del 80% de

los pacientes presenta imgenes mltiples. La presencia de una lesin nica
obliga a considerar otros diagnsticos probables: por ejemplo linfoma primario
de cerebro, leucoencefalopata multifocal progresiva, enfermedad de Chagas
Mazza, encefalitis virales focales por virus del herpes simplex o por CMV (9).
Considerando la dificultad en el diagnstico de certeza, en la prctica clnica la mayora de los pacientes con sospecha de toxoplasmosis inician el tratamiento emprico y se evala luego de 14 das la presencia de mejora radiolgica
y/o clnica. De no demostrarse la misma, se plantea la necesidad de realizacin
de la biopsia. La mayora de los pacientes (65 a 95%) responden rpidamente al tratamiento emprico con pirimetamina ms sulfadiazina, y se considera
la respuesta como un instrumento esencial para confirmar el diagnstico de la
enfermedad (10).
Tratamiento
El tratamiento de eleccin para la toxoplasmosis del SNC u ocular es la asociacin de la pirimetamina/sulfadiazina y cido folnico (AI) por lo menos por
un perodo de 6 semanas.
Las dosis de pirimetamina es 2 mg/kg/da 1 vez por da durante 3 das (mximo 50 mg), luego 1 m/kg/da (mximo 25 mg/da); sulfadiazina 100 a 200 mg/
kg/da cada 6 horas (mx. 1 a 1,5 g/dosis); leucovorina 10 a 25 mg/da.
Para pacientes que no toleran las sulfas, la combinacin de pirimetamina
con clindamicina y leucovorina es una opcin posible (AI). La azitromicina en
lugar de la clindamicina ha sido utilizada con la pirimetamina y la leucovorina
entre pacientes alrgicos a las sulfas, pero este rgimen no ha sido estudiado
entre los nios (CIII).
Los corticoides son recomendados para nios con compromiso del SNC
cuando presentan un LCR con alta concentracin proteica (>1000 mg/dl) o lesiones focales con importante efecto de masa. Estos debern discontinuarse
en forma rpida.
[ 160 ]
Profilaxis primaria
Todos los nios con CD4 < 15% (AIII) y los adolescentes con CD4 < 100 cel/
mm3 debern recibir profilaxis para toxoplasmosis. El rgimen con trimetoprima-sulfametoxazol, que se indica para PCP, es efectivo para la toxoplasmosis
(AII). Otra alternativa para nios que no toleren la TMP-SMZ es la combinacin
de pirimetamina-dapsona (BI).
Se sugiere, para aquellos nios seronegativos para la toxoplasmosis, sin tratamiento profilctico, realizar un testeo serolgico anual, para evaluar la necesidad de iniciar la prevencin segn el nivel de linfocitos CD4 que presenten.
Se podr suspender la profilaxis en aquellos adolescentes estables bajo
TARV con buena recuperacin inmunolgica: CD4 > 200 cel/mm3 por un perodo mayor a 3 meses. No existen datos que avalen la suspensin en los nios
pequeos; al igual que los adultos, se podra considerar la profilaxis con un incremento de los linfocitos CD4 a valores > 15%. La profilaxis deber ser reintroducida si los linfocitos CD4 caen a valores menores a 100-200 cel/mm3 en
los adolescentes (AIII) y/o a niveles menores a 15% en los nios menores (BIII).
Profilaxis secundaria
El tratamiento combinado con pirimetamina, sulfadiazina y leucovorina deber continuarse hasta completar el tratamiento primario, los pacientes estn
sin signos o sntomas de toxoplasmosis cerebral y se encuentren con un incremento del nivel de CD4 > 200 cells/mm3 con la introduccin del tratamiento
antirretroviral (TARV).
La discontinuacin de la profilaxis secundaria se podra considerar en aquellos nios entre 1 y 5 aos, asintomticos, que hayan completado el tratamiento
efectivo, se encuentren bajo terapia TAAE, estables por un perodo de 6 meses
o ms, con recuperacin inmunolgica, CD4 > o igual a 15% por un perodo mayor a 3 meses. En los adolescentes, se considerarn los mismos tiempos, con
niveles de linfocitos CD4 > 200 cel/mm3 (BIII). La profilaxis deber ser reintroducida si no se cumplen estos parmetros.
[ 161 ]
6. WEISS, A.; MARGO, C. E. et al.: Toxoplasmic
1. WONG, S. Y.; ISRAELISKI, D. M. et al.: AIDS
retinochoroiditis as an initial manifestation of
associated toxoplasmosis, en SANDE, M.
the acquired immune deficiency syndrome,
A.; VOLBERDING, P. A. (eds.): The medical
Am J Ophthalmol. 1986; 101: 248.
management of AIDS. Baltimore, Williams and
7. PORTEGUIES, P.; SOLOD, L. et al.:
Wilkins, 1994; p. 223.
Guidelines for the diagnosis and management
2. CDC: HIV/AIDS surveillance report, 1996; 23:
of neurological complications of HIV infection,
1055-1060.
Eur J Neurol. 2004; 11: 297-304.
3. GONA, P.; VAN DYKE, R. B. et al.: Incidence
8. CARRAZANA, E. J.; ROSSITCH, E. et al.:
of opportunistic and other infections in HIV
Cerebral toxoplasmosis in the acquired
infections in HIV infected children in the
immune deficiency syndrome, Clin Neurol
HAART era, JAMA. 2006; 296: 292-300.
Neurosurg. 1989; 91 (4): 291-301.
4. NAVIA, B. A.; PETITO, C. K. et al.: Cerebral
9. CHANG, L.; MILLER, B. L. et al.: Brain lesions
toxoplasmosis complicating the acquired
in patients with AIDS: H-1 MR spectroscopy,
immune deficiency syndrome: clinical and
Radiology. Nov. 1995; 197: 525-531.
neuropathological findings in 27 patients, Ann
10. PORTER, S. S.; SANDE, M. A.:
Neurol. 1986; 19 (3), 224-238.
Toxoplasmosis of the central nervous system
5. LUFT, B. J.; REMINGTON, J. S.: Toxoplasmic
in the acquired immunodeficiency syndrome,
encephalitis in AIDS, Clin Infect Dis. 1992; 15
N England J Med. 1992; 327: 1643-8.
(2): 211-222.
[ 162 ]
5. Infeccin por
Cryptococcus neoformans
NANCY BIDONE
Epidemiologa
Al ser un saprofito de la naturaleza, las infecciones ocurren sin rea endmica definida.
Crece en las heces de las palomas pero las aves no se infectan; las astillas
de madera en descomposicin o la tierra pueden contener el hongo cuando se
contaminan con deyecciones de palomas.
Se presenta en pacientes con recuentos de linfocitos CD4 < 100/mm3.
Es una enfermedad diseminada en la que siempre se debe descartar el compromiso extrapulmonar.
Presenta un tropismo particular por el SNC; su manifestacin clnica ms
frecuente es la criptococosis menngea de presentacin aguda con ms frecuencia en pacientes con sida o subaguda.
Los sntomas son inespecficos e incluyen cefalea, cambio de carcter, nuseas, mareos, alteraciones de la memoria, mareos, somnolencia, por lo que el
interrogatorio debe ser dirigido al paciente y la familia.
El examen fsico tampoco brinda indicios especficos y la hipertermia solo
se observa en 70% de los casos.
Se puede observar edema de papila en 20% de los pacientes y prdida de
visin atribuible al compromiso mictico directo de la va ptica, a una aracnoiditis adhesiva, a coriorretinitis o a hipertensin endocraneana.
Los signos focales y el criptococoma son poco frecuentes (10%).
Es frecuente observar lesiones diseminadas con hemocultivos y urocultivos
positivos.
En el 5 al 25% de los pacientes puede comprometer el pulmn con tos, expectoracin, disnea y dolor torcico como manifestacin de neumona o bronconeumona que siempre acompaa al compromiso sistmico.
[ 163 ]
Pueden observarse lesiones cutneas polimorfas, nicas o mltiples, indoloras, en rostro o cuero cabelludo en 5 al 10%, y que a veces se asemejan al molusco contagioso.
Suelen ser ignoradas, sin embargo son de fcil acceso para biopsia y suelen
contener gran cantidad de criptococos.
En el contexto del sndrome de reconstitucin inmune (SRI), pueden observarse adenopatas cervicales o mediastnicas, cavidades pulmonares o aumento de la presin endocraneana con cultivos negativos.
Diagnstico
Siempre que se documente una criptococosis en algn sitio, es obligatorio
descartar lesiones en otros sitios, tanto dentro como fuera del SNC.
La presin de apertura a menudo est elevada. El anlisis del LCR muestra
aumento de protenas, leucocitos aumentados hasta 50-100/mm3, con predominio linfocitario y descenso de la glucorraquia, pero un anlisis normal no descarta la infeccin.
La tincin con tinta china es positiva en 50-80% de los casos y, dado que
pueden presentarse falsos positivos, siempre debe confirmarse con el cultivo.
El antgeno polisacrido capsular por aglutinacin de ltex en el LCR o suero puede detectarse en 90% o ms de los pacientes con meningitis criptoccica con ttulos mayores de 1/8. Existen falsos positivos y negativos por lo que
su interpretacin deber ser cauta.
La antigenorraquia es un marcador de la evolucin y respuesta durante el
tratamiento. La antigenemia se utiliza para el seguimiento en los pacientes bajo
profilaxis secundaria y es de utilidad para detectar recadas.
El diagnstico de certeza est dado por el aislamiento de Cryptococcus
neoformans en sitios estriles.
Aunque desarrolla en medios habituales de cultivo (por ejemplo, Bactalert),
el mtodo de lisis-centrifugacin sigue siendo el ms sensible.
El cultivo de LCR es de alta sensibilidad con rpido desarrollo en 24-72 horas, pero los cultivos negativos no descartan el compromiso en situaciones de
alta sospecha. En pacientes con meningitis el 75% presenta hemocultivos positivos, y es un signo de mal pronstico.
[ 164 ]
Se debe cultivar cualquier lesin extraneural sospechosa, tambin se debe

cultivar orina y esputo aun sin pruebas clnicas o de laboratorio que sugieran
compromiso urinario o respiratorio.
Se pueden realizar biopsias de lesiones cutneas y aspiracin de cuerpo vtreo para cultivo en lesiones oculares.
Tratamiento
Meningoencefalitis por Cryptococcus, enfermedad
pulmonar severa o criptococosis diseminada
Induccin: 2 semanas como mnimo de anfotericina B desoxicolato (1 mg/
kg/da), liposomal o complejo lipdico (5 mg/kg/da) con evidencia de mejora
clnica y cultivo negativo.
Consolidacin: 8 semanas de fluconazol (10-12 mg/kg/da VO) como mnimo. Alternativa: itraconazol.
El tratamiento de induccin-consolidacin finaliza cuando se obtiene LCR
estril luego de las 8 semanas de tratamiento. Si no es as, se debe continuar
o cambiar de frmacos hasta que esto ocurra, especialmente cuando se usan
genricos de anfotericina B y azlicos
Enfermedad pulmonar leve o moderada u otra localizacin: puede ser manejada con fluconazol monoterapia 10-12 mg/kg/da durante 8 semanas.
Hipertensin endocraneana (HTE)

Es el factor asociado que ms influye en la mortalidad.
En pacientes con HTE con sintomatologa asociada, se deben realizar punciones lumbares diarias hasta obtener valores por debajo de 200 mm H20.
En casos difciles de manejar se indica la colocacin de derivacin ventricular.
El tratamiento mdico de la HTE no es efectivo.
Profilaxis primaria
No est indicada.
[ 165 ]
Profilaxis secundaria o supresiva

Fluconazol 6 mg/kg/da VO (200 mg/da).
Aunque no existen estudios sobre discontinuacin de la misma luego de la
reconstitucin inmune en nios, esta puede ser considerada en algunos casos:
nios de 6 aos o mayores, asintomticos, luego de 6 meses en terapia supresiva, recibiendo tratamiento antirretroviral adecuado, con valores de CD4 igual
o mayores de 200/mm3 pueden ser candidatos a la suspensin de la profilaxis.
La profilaxis debe ser reinstituida si los valores de CD4 caen por debajo de
200/mm3.
BIBLIOGRAFA
(7 ed.) 2009.
CDC: Guidelines for the prevention and
PERFECT, J. et al.: Clinical practice guidelines
treatment of opportunistic infections among
for the management of cryptococcal disease:
HIV-exposed and HIV-infected children.
2010 Update by the Infectious Diseases
MMWR, 2009 Sep 4; 58 (RR11):1-166.
Society of America, Clin Infect Dis. 2010; 50:
COMIT NACIONAL DE INFECTOLOGA,
291-322.
SOCIEDAD ARGENTINA DE INFECTOLOGA:
Libro azul de infectologa peditrica, 3 ed.
Recomendaciones para el tratamiento y
Noviembre, 2007. Cap. 122; p. 963-966.
profilaxis de las infecciones oportunistas y
MANDELL, J.: Mandell, Douglas, and Bennetts
otras enfermedades relacionadas en pacientes
Principles and Practice of Infectious Diseases
HIV+. Buenos Aires, SAI, 2008. P. 83-87.
[ 166 ]
6. Citomegalovirus
ELIZABETH BOGDANOWICZ
El citomegalovirus (CMV) pertenece a la familia de los Herpesvirus, tiene
una doble cadena de ADN capaz de producir enfermedad localizada (retinitis)
o diseminada en pacientes con inmunodepresin profunda.
La mayora de las veces la enfermedad se produce por la reactivacin de la
infeccin latente en pacientes con VIH con serologa positiva para CMV.
La reinfeccin tambin es un evento posible.
En la poblacin peditrica la transmisin perinatal del CMV juega un papel
muy importante.
Los nios VIH reactivos tienen altas probabilidades de adquirir infeccin por
CMV o de reactivar la infeccin adquirida durante los primeros aos de vida dando una sintomatologa caracterstica en aquellos con marcada inmunodepresin.
La existencia de otras infecciones oportunistas y los niveles altos de carga
viral son factores de riesgo reconocidos para la infeccin por CMV.
Antes del establecimiento del TAAE, el 30% de la poblacin de adultos y
adolescentes padecan retinitis por CMV con eventos frecuentes de recurrencia y la consecuente prdida de la visin. Actualmente, con la mejora del tratamiento antirretroviral, del tratamiento especfico y las medidas de profilaxis, la
recurrencia de la retinitis ocurre en 0,03 personas/ao.
Los eventos graves por CMV son menos frecuentes en nios que en adultos
con VIH. La coriorretinitis es la expresin ms comn de la infeccin por CMV.
Las lesiones perifricas de la retina suelen ser asintomticas o presentan
exudados, escotomas o defectos del campo visual perifrico.
Las lesiones de la retina central que comprometen la mcula o el nervio ptico se expresan con defectos visuales y considerable prdida de la visin.
En el examen oftalmolgico se observan reas de necrosis de la retina con
exudados blanco amarillentos con o sin hemorragias y en ocasiones con vitretis acompaante.
[ 167 ]
Tambin puede verse, aunque con menos frecuencia, compromiso pulmonar, de la mdula sea, heptico con afectacin de la va biliar en forma de colangitis esclerosante y gastrointestinal, produciendo diarrea profusa, lceras
esofgicas y gastritis.
La coexistencia de infeccin pulmonar por P. jiroveci y CMV es frecuente en
la poblacin peditrica con infeccin avanzada por VIH.
Tambin puede producir compromiso neurolgico variado, que se expresa como encefalopata subaguda, polirradiculoneuritis, neuropata perifrica y
mielitis.
El LCR presenta pleocitosis a predominio linfocitario, a veces con paridad
entre neutrfilos y linfocitos, con glucosa normal o levemente disminuida y
protenas normales o elevadas.
La observacin de toda un rea de refuerzo periventricular en la TAC o RMN
sugiere ventriculoencefalitis por CMV.
Otra forma de presentacin neurolgica es la de un sndrome smil GuillainBarr con episodios de retencin vesical y compromiso motor bilateral y ascendente de los miembros inferiores que evoluciona a la parapleja flccida. El
desarrollo de espasticidad se observa cuando el compromiso es a nivel medular (mielitis transversa).
Otra forma de expresin de la enfermedad sistmica es la del sndrome hemofagoctico.
Diagnstico
El CMV puede identificarse en tejidos obtenidos por biopsia (esfago, intestino, etc.) donde el material gentico viral puede reconocerse con tcnica
de PCR. En sangre perifrica circula dentro de linfocitos y puede reconocerse
un antgeno del core viral, el pp65 que seala la presencia de viremia. En LCR
debe realizarse PCR cuantificada en tiempo real para demostrar infeccin activa en este nivel.
En nios que tienen pruebas serolgicas iniciales negativas resulta til realizar un control serolgico anual para identificar a aquellos que han desarrollado
infeccin reciente asintomtica y puedan tener riesgo de desarrollar posteriormente compromiso de la retina o de otra localizacin.
[ 168 ]
Cabe destacar que la determinacin de anticuerpos no es til para el diagnstico de la infeccin aguda, slo define qu pacientes son capaces de reactivar la infeccin citomeglica.
El diagnstico de la retinitis se basa en el examen oftalmolgico que posee
un 95% de valor predictivo positivo. El mismo se corrobora con la realizacin
de PCR para CMV en humor vtreo y se realiza habitualmente cuando existen
dudas diagnsticas, estudiando este y otros patgenos que afectan la visin
(toxoplasmosis, HSV).
El diagnstico de esofagitis se establece por la presencia de mltiples lceras en el esfago distal. En la biopsia de las mismas se evidencian los cuerpos
de inclusin tpicos de la infeccin citomeglica en el nivel de las clulas endoteliales. Tambin puede demostrarse la presencia del CMV por la realizacin de
PCR en tejido para este virus.
Tanto en el nivel esofgico como colnico, donde tambin se objetivan lceras, el diagnstico se confirma con la demostracin del patgeno en tejido junto
con los cambios histopatolgicos caractersticos en pacientes con inmunodepresin profunda. Se requiere del reconocimiento de estas alteraciones histopatolgicas porque el CMV puede producir viremias sostenidas en estos pacientes, lo
que permite identificar al virus en los tejidos en ausencia de enfermedad clnica.
El diagnstico de neumonitis por CMV debe sospecharse en pacientes que
presentan infiltrados intersticiales con cuerpos de inclusin caractersticos en
el tejido pulmonar.
En la afectacin del SNC con produccin de ventriculoencefalitis, el CMV
debe buscarse en la biopsia de cerebro.
Tratamiento
Tratamiento de la retinitis
El uso de valganciclovir oral, ganciclovir endovenoso, el uso combinado de
ganciclovir venoso seguido de valganciclovir oral. Otros tratamientos con foscarnet endovenoso, cidofovir endovenoso, ganciclovir en implantes intraoculares combinado con valganciclovir oral, son todos recursos teraputicos que
han demostrado efectividad para el control de la retinitis.
[ 169 ]
Tratamiento de la enfermedad diseminada

La droga de eleccin es el ganciclovir, 10 mg/kg/da IV dividida en dos dosis
diarias durante 14 a 21 das, segn la evolucin de la enfermedad, con cuidadoso monitoreo de la funcin medular. Es frecuente la necesidad de combinar
este tratamiento con el uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF) para poder continuar con el tratamiento con ganciclovir en dosis
teraputicas.
Tratamiento alternativo
En pacientes con tratamientos previos y sospecha de resistencia al ganciclovir o desarrollo de toxicidad medular importante debe utilizarse foscarnet,
60 mg/kg/dosis IV cada 8 horas con una velocidad de infusin de 1 mg/kg/
minuto para minimizar la posibilidad de nefrotoxicidad. En situaciones de fallo
teraputico con el uso de monoterapia, hay experiencias peditricas con el uso
combinado de ganciclovir + foscarnet.
Tratamiento preventivo (pre-emptive therapy)

En la historia natural de la infeccin por CMV, la viremia puede ser detectada
por PCR en el 30% de los pacientes con recuento de CD4 inferior a 100 cel/mm3.
Estas viremias guardan correlacin con el desarrollo posterior de enfermedad
diseminada por CMV. Asimismo se ha visto que en los pacientes con retinitis que
reciben terapia sistmica se reduce la mortalidad por enfermedad diseminada
por CMV; por esto se presume que la terapia preventiva en pacientes que tienen
evidencia de infeccin por CMV pero no enfermedad sistmica puede resultar
beneficiosa para prevenirla. Ms all de estas observaciones al momento actual
el tratamiento antiviral no est recomendado en pacientes VIH reactivos que tienen viremia documentada sin evidencias de enfermedad sistmica.
Profilaxis
Por el momento slo se ha establecido la necesidad de profilaxis secundaria
en los casos de retinitis por CMV utilizando ganciclovir, 5 mg/kg/da IV una vez
por da, no menos de cinco das por semana. La alternativa es el uso de foscarnet, 90 a 120 mg/kg/da IV una vez por da por tiempo prolongado. La aparicin
[ 170 ]
reciente del valganciclovir con mejor biodisponibilidad oral permitir definir en

un futuro si los pacientes con inmunodeficiencia severa se beneficiaran con la
profilaxis primaria con estas drogas por va oral o utilizar sistemticamente las
mismas en la profilaxis secundaria con el fin de evitar el mantenimiento de un
acceso venoso por tiempos prolongados. Otra opcin poco utilizada en nios
es el uso de cidofovir en dosis de 5 mg/kg/dosis semanal y luego cada 2 semanas en profilaxis secundaria. No hay experiencia peditrica. El uso de ganciclovir intravtreo como modalidad de profilaxis secundaria es una prctica muy
poco utilizada en los nios mayores que han padecido retinitis citomeglica. La
afectacin intestinal, esofgica o pulmonar requiere tratamiento sistmico con
ganciclovir tal como se seal previamente, pero no se mantiene la profilaxis
secundaria en forma sostenida posteriormente.
En los pacientes con inmunodepresin profunda con recuento de CD4 menor de 100 cel/mm3 se considera que la terapia antirretroviral es el mejor recurso para prevenir la enfermedad sistmica por CMV; no obstante, con recuentos
de CD4 menores de 50 cel/mm3 podra pensarse en el beneficio de la profilaxis
primaria con valganciclovir para reducir el riesgo de retinitis, sin embargo esto
no se recomienda por la toxicidad medular y el riesgo de inducir la resistencia
viral a la droga, por lo que la recomendacin formal es la realizacin de exmenes oftalmolgicos mensuales para el diagnstico precoz de la retinitis en los
pacientes severamente inmunodeprimidos.
CMV y SRI
La uvetis relacionada con la recuperacin inmunolgica (IRU) es la expresin ocular de SRI causada por la reaccin inmunolgica local frente al CMV:
produce una severa inflamacin en el nivel de la cmara anterior y del humor
vtreo del ojo entre las 4 a 12 semanas que siguen a la instauracin del tratamiento ARV. En esta situacin se indican corticoides perioculares o sistmicos.
[ 171 ]
BIBLIOGRAFA
T. L.: Concentraciones de IgG e IgM en
BAQUERO-ARTIGAO, F. ; GRUPO DE
pacientes con infeccin por citomegalovirus
ESTUDIO DE LA INFECCIN CONGNITA
diagnosticada mediante PCR cualitativa, Med
POR CITOMEGALOVIRUS DE LA SOCIEDAD
Int Mex. 2009; 25 (2): 105-10.
ESPAOLA DE INFECTOLOGA PEDITRICA:
MARAIS, B. J.; RABIE, H. et al.: Common
Documento de consenso de la Sociedad
opportunistic infections in HIV infected infants
Espaola de Infectologa Peditrica sobre el
and children. Part 1 - respiratory infections, SA
diagnstico y el tratamiento de la infeccin
Fam Pract. 2006; 48(10): 52-57.
congnita por citomegalovirus, Anales de
MOFENSON, L. et al.: Treating opportunistic
Pediatra. Dic 2009; 71 (6): 535-547.
infections among HIV-exposed and infected
CDC: Guidelines for prevention and treatment
children: Recommendations from CDC, the
of opportunistic infections in HIV-infected
National Institutes of Health and the Infectiuos
adults and adolescents. Recommendations
Diseases Society of America. CID 2005: 40 (3):
from CDC, the National Institutes of Health,
S1-84.
and the HIV Medicine Association of the
RAMREZ ORTIZ, Z.; GONZLEZ, A. R. et al.:
Infectious Diseases Society of America. MMWR.
Situaciones clnicas importantes en nios
April 10, 2009; 58 (RR-4).
infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia
GUTIRREZ, S. J.; CARMONA, G. R.; CRUZ,
Humana (VIH), Iatreia, 2006; 19 (2): 172-188.
[ 172 ]
7. Varicela zster
DBORA MECIKOVSKY
El virus de la varicela zster (VZV) causa mayor morbimortalidad en los pacientes con infeccin por VIH respecto de la poblacin general. Alrededor del
50 a 60% de los casos de varicela ocurren en nios entre los 5 y 9 aos, y el
90% en menores de 15 aos (1).
Una vez establecida la infeccin por el virus, este persiste latente en el nivel ganglionar durante toda la vida. La reactivacin, con la aparicin del zster,
ocurre en un 25% de los casos aproximadamente. La declinacin en la inmunidad celular contribuye especialmente al desarrollo del zster. La poblacin con
infeccin por VIH presenta entre 15 a 25 veces mayor riesgo que la poblacin
general (30 a 50 casos/1000 pacientes/ao).
Clnica
La presentacin clnica es similar a la de los nios sanos, sin embargo la
evolucin de la enfermedad puede ser ms prolongada y el grado de complicaciones, mayor.
Dentro de las complicaciones de la varicela, se describen la varicela hemorrgica y las relacionadas con infecciones sobreagregadas (2). La diseminacin visceral se puede manifestar con coagulopata, neumonitis, hepatitis o
encefalitis (3). Las muertes atribuibles a la varicela en estos nios son raras
y usualmente se deben a cuadros de neumonitis. Las lesiones en piel pueden
presentarse como lesiones atpicas, con manifestaciones verrugosas, ectimatosas, hiperqueratsicas y/o papulares. Luego de un cuadro de varicela, los
nios con infeccin por VIH tienen alto riesgo de infeccin persistente o recurrente. La varicela crnica ha sido reportada en el 14% de los nios con infeccin por VIH, especialmente en aquellos con bajo nivel de linfocitos CD4.
El bajo nivel de linfocitos CD4 al comienzo de la varicela ha sido reportado
como un factor fuertemente vinculado al riesgo de zster posterior.
El compromiso del SNC secundario a una diseminacin por zster puede
aparecer en forma simultnea con la erupcin cutnea o luego de semanas o
meses de un episodio agudo u ocurrir aun en pacientes sin clara documentacin
[ 173 ]
de un zster previo. Se describe una variedad de sndromes clnicos en pacientes con infeccin por VIH, que incluyen mielitis, ventriculitis, mieloradiculitis,
parlisis de los nervios craneales y meningitis asptica. Todos estos sndromes
fueron descritos en pacientes con severa depresin de linfocitos CD4. La retinitis se puede presentar como una necrosis retinal progresiva, caracterizada
por opacificacin multifocal de la retina, con poca o nula inflamacin, que lleva
rpidamente a la prdida visual. La retinitis aguda se puede presentar en pacientes con cualquier nivel de CD4, ms frecuentemente con mayor nmero, sin
embargo la forma progresiva est descrita en pacientes con linfocitos CD4 < 50
cel/mm3. Se requiere hacer diagnstico diferencial con la retinitis por CMV (4).
Diagnstico
En la mayora de los casos, el diagnstico es clnico.
Las tcnicas serolgicas pueden ser utilizadas para determinar la susceptibilidad del paciente a la infeccin. La demostracin de antgenos, viriones o
cidos nucleicos en tejidos o fluidos orgnicos diagnostica infeccin aguda.
Se pueden utilizar tcnicas de inmunofluorescencia directa para antgenos del
virus obtenido de piel, conjuntiva y mucosas. El mejor rdito de la muestra requiere de la obtencin de clulas de la base de las lesiones luego de romper
una vescula fresca. La tcnica de PCR, utilizada para detectar ADN viral en
LCR para diagnstico de encefalitis y en fluidos oculares para diagnstico de
retinitis es extremadamente sensible y especfica.
Tratamiento
Aciclovir va oral en dosis de 20 mg/kg/dosis cada 6 horas (mximo 800
mg/dosis), durante 7 a 10 das o hasta la no aparicin de nuevas lesiones, para
los nios con inmunocompromiso leve o moderado (A1).
Para pacientes con compromiso inmunolgico grave o enfermedad severa,
se sugiere iniciar tratamiento con aciclovir endovenoso 10 mg/kg/dosis cada
8 horas (AI).
En pacientes que no responden al aciclovir se puede utilizar el foscarnet.
Valaciclovir ha sido aprobado para su uso en adolescentes con zster en dosis
de 1 g oral 2 veces por da durante 7 a 10 das (AII). El compromiso ocular
[ 174 ]
requiere seguimiento conjunto con oftalmologa. La retinitis aguda puede

tratarse con aciclovir endovenoso por tiempo ms prolongado. Frente a la
necrosis progresiva se utiliza la combinacin de ganciclovir con foscarnet endovenoso asociado al tratamiento intravtreo.
Prevencin
Se recomienda el uso de vacuna para varicela para nios entre 1 y 8 aos de
edad, en las categoras clnicas (segn el CDC) N, A y B, cuyos linfocitos CD4
estn por encima de 15% en el ltimo perodo: se indican 2 dosis de vacuna monovalente; la primera administrada entre los 12 a 15 meses y la segunda 3 meses
despus (BII). En nios mayores de 8 aos, se sugiere la presencia de linfocitos
CD4 por encima de 200 cel/mm3 (BIII).
Frente a la exposicin a varicela o zster en nios sin historia previa de varicela, se podra indicar el uso de aciclovir 80mg/kg/da administrado cuatro
veces por da por 5 a 7 das a partir del da 7 a 10 post contacto (CIII) (43).
3. LKKE-JENSEN, B.; WEISMANN, K. et al.:
1. SEWARD, J.; WATSON, B. et al.: Decline
Atypical varicella-zoster infection in AIDS,
in varicella incidence and hospitalizations in
Acta Derm Venereol. 1993; 73 (2): 123-5.
sentinel surveillance areas in the United States,
4. ORMEROD, L. D.; LARCKIN, J. A. et al.:
1995-2000, Fourth International Conference
Rapidly progressive herpetic retinal necrosis:
on Varicella, Herpes Zoster, and Post-herpetic
a blinding disease characteristic of advanced
Neuralgia, La Jolla, California, 2001, abstract 11.
AIDS, Clin Infect Dis. 1998; 26 (1): 34-5.
2. COHEN, J. I.; BRUNELL, P. A. et al.: Recent
5. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS;
advances in varicella-zoster virus infection,
PICKERING, L. K. et al. (eds.): Red Book:
Ann Intern Med. 1999; 130 (11): 922-32.
2006 Report of the Committee on Infectious

Diseases, 27 ed., 2006.
[ 175 ]
4.E.
MANEJO NUTRICIONAL
NIDIA ESCOBAL
1. Aspectos nutricionales
La consideracin de los aspectos nutricionales es fundamental en el paciente con VIH.
La evaluacin del estado nutricional es una herramienta muy importante que
debe implementarse desde el diagnstico de la infeccin y en el seguimiento
preventivo o de tratamiento de apoyo nutricional oportuno, y comprende:
Evaluacin de la historia nutricional

Es importante detectar si el paciente, antes del diagnstico de la infeccin,
tena una alimentacin adecuada. En los antecedentes debe tenerse presente
el nmero de internaciones, los das que requiri la internacin, el diagnstico,
el tratamiento y la evolucin de su peso en cada episodio.
Estos antecedentes son importantes para determinar el seguimiento y tratamiento nutricional, tambin la periodicidad de los controles nutricionales de
acuerdo a la evolucin.
El recordatorio alimentario de la ingesta puede hacerse de las ltimas 24
horas. Se recomienda realizarlo de los ltimos tres das, por escrito (no verbal)
para mayor validez.
Evaluacin antropomtrica
La evaluacin del peso y talla debe expresarse en desvos de la media del
score Z para peso y talla segn edad y sexo. Tambin es de utilidad prctica
ubicarlo en el percentilo correspondiente de la tabla de peso y talla.
[ 176 ]
Recientemente se encontr que la velocidad de crecimiento en base a la talla est asociada con la reduccin del riesgo de progresin clnica de la infeccin por VIH y con la reconstitucin inmune.
La circunferencia mnima de la cintura, el permetro del brazo y los pliegues
cutneos no son habitualmente tomados pero su determinacin es importante; los ltimos requieren para su medicin un calibre especial. Estos datos se
utilizan para efectuar relaciones que permiten el clculo de la evaluacin indirecta de la composicin corporal (masa magra y tejido adiposo).
Evaluacin clnica-nutricional
Se pondr especial nfasis en el aspecto general, caractersticas de la piel y
tejido celular subcutneo (distribucin y aumento o disminucin del tejido adiposo), evaluacin del trofismo muscular, evaluacin cardiorrespiratoria y palpacin abdominal (hgado y bazo).
Evaluacin de laboratorio
Los exmenes de laboratorio que tienen aplicacin nutricional son mltiples. Se eligen los mtodos de mayor accesibilidad y disponibilidad. Estos son
hemograma (hemoglobina), proteinograma (albmina), calcemia y fosfatemia,
glucemia, colesterol total con sus fracciones y triglicridos.
Evaluacin de la conducta
Se pueden identificar manifestaciones conductuales alteradas en relacin
con la disminucin de la masa corporal: apata, desinters, irritabilidad, cansancio, disminucin de la sociabilidad, falta de independencia.
Algunas de estas manifestaciones pueden presentarse en forma aguda por
desequilibrios hidroelectrolticos y se revierten con las correcciones y aportes
nutricionales adecuados.
Evaluacin socioeconmica
Considerar las caractersticas del hbitat, condiciones laborales parentales,
escolaridad y ayuda familiar y/o de la seguridad social.
[ 177 ]
2. Diagnstico nutricional
En base a la evaluacin nutricional se puede ubicar al paciente en las siguientes categoras:
Paciente con buen estado nutricional: se encuentra dentro de las tablas en
percentilo de peso y talla considerados normales. La evaluacin debe ser dinmica y debe actualizarse cada 4-6 meses para tener seguridad de que la velocidad de crecimiento es adecuada.
Paciente en riesgo de desnutricin: se entra en esta categora cuando desciende de su percentilo habitual. Otra situacin de riesgo se presenta cuando
el paciente tiene prdidas agudas de peso (> del 2% en una semana, del 5%
durante el ltimo mes o del 10% en los ltimos 4-6 meses).
El llamado Sndrome de Wasting es una emaciacin grave con prdida
mayor del 10% del peso, acompaada frecuentemente de fiebre y/o diarrea
crnica. En nios pequeos debe considerarse condicin de riesgo la progresin inadecuada de peso.
Paciente desnutrido: de acuerdo con la OMS, y en base a la evaluacin antropomtrica, se considera que un nio est desnutrido cuando el puntaje Z
del peso para la talla se encuentra por debajo de 2 desvos estndar (DE) de
la media o cuando el peso para la talla es menor del 80% del valor esperado.
Segn estos indicadores, el diagnstico nutricional puede ser:
Emaciado: peso para talla < 2 DE con talla normal.

Acortado: talla para edad < 2 DE (adecuacin de peso/talla > del 80%).
Acortado-Emaciado: talla para edad < 2 DE y peso para talla < 2 DE
(adecuacin peso/talla < del 80%).
Desnutrido Edematoso: cuando hay presencia de edemas en el paciente

emaciado (esto incluye los llamados Kwashiorkor y marasmo-kwashiorkor
de las clasificaciones clsicas).
[ 178 ]
Paciente obeso: Pacientes con ndice de masa corporal > 95% o > 2 DE (Tabla OMS de 5 a 19 aos). En nios ms pequeos debe considerarse la clnica
y la progresin del peso.
Es preciso tener en cuenta que algunos pacientes pueden al mismo tiempo
presentar manifestaciones de obesidad y de desnutricin (ejemplo: adiposidad
en abdomen con disminucin simultnea de panculo adiposo y/o de masa magra en ciertas localizaciones, como miembros). Debe hacerse diagnstico diferencial con lipodistrofias.
Recomendaciones basadas en evidencia
Los pacientes infectados por VIH deben ser evaluados en relacin con su
estado nutricional (A).
Es importante identificar a los sujetos de mayor riesgo de alteracin del

estado nutricional que precisan intervencin especifica (A).
3. Tratamiento nutricional
del paciente con VIH
La atencin integral de las personas con VIH debe incluir la prevencin y el
tratamiento de los frecuentes trastornos nutricionales que, como consecuencia
de la propia infeccin viral, de las enfermedades asociadas a ella o del tratamiento ARV, presentan dichos pacientes (A).
Objetivos:
Mejorar la calidad de vida.

Reducir la incidencia y/o retrasar la aparicin de las complicaciones
asociadas al VIH.
Reducir los efectos del tratamiento ARV.
[ 179 ]
Recomendaciones de macronutrientes en nios

y adolescente (OMS):
Durante la fase asintomtica, las necesidades energticas estn aumentadas
en un 10% (B). Durante la fase sintomtica, el aumento es de un 20 a un 30% (B).
Las necesidades de protenas y de grasas son las mismas que las recomendadas a nios no infectados de acuerdo la edad y la actividad fsica (B).
Recomendaciones de micronutrientes en nios

y adolescentes (OMS):
Para asegurar una ingesta de micronutrientes en niveles RDA*, se estimula el
consumo de dietas saludables en pacientes infectados. No obstante, la ingesta mediante la dieta de micronutrientes en niveles RDA puede ser insuficiente
para corregir las deficiencias nutricionales.
La suplementacin con polivitamnicos y minerales puede aconsejarse intermitentemente, en especial si la dieta es deficitaria y en perodos de riesgo:
primer ao de vida, convalecencias y adolescentes (B).
No est demostrado que en nios con osteopenia sea eficaz suplementar
con calcio ni vitamina D; se aconseja vigilar que las recomendaciones de ingesta de lcteos se cumplan (B, C).
Consideraciones sobre la alimentacin enteral

Los estudios realizados permiten afirmar que los pacientes con infeccin
por VIH y mala nutricin se benefician de una dieta polimrica estndar. En
casos de diarrea grave y/o mala absorcin resulta de utilidad el uso de frmulas sin lactosa, frmulas con protenas hidrolizadas o frmulas elementales, de
acuerdo a la situacin del paciente. Se ha propuesto el uso de frmulas modificadas con mayor aporte de cidos grasos omega 3, glutamina, fibras o inmunonutrientes. No existen evidencias concluyentes en relacin con su uso.
* Recomendaciones dietarias, por sus siglas en ingls: recommended dietary allowances.
[ 180 ]
BIBLIOGRAFA
IRLAM, J. H.; VISSER, M. E. et al.: Micronutrient
ESCOBAL, N.: Aspectos nutricionales
supplementation in children and adults
en la infeccin por HIV, en Programa de
with HIV infection (review). Cochrane
Capacitacin de Profesionales y Familias de
Database of Systematic Reviews 2005, 4, Art.
Nios con Infeccin HIV, Mdulo N 2, 2004.
N:CD003650. Version online 19/10/2005.
FANTA PROJECT: HIV/AIDS: A Guide for
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD:
Nutritional Care and Support, 2 ed. Food
Nutrient requirements for people living with
and Nutrition Technical Assistance Project,
HIV/AIDS: report of a technical consultation.
Academy for Educational Development,
Ginebra, WHO, 2003.
Washington DC, 2004.
[ 181 ]
Educacin
alimentaria
Vigilancia
integrada en los
cuidados generales
(prdida de peso,
reduccin de la
ingesta, errores en
la alimentacin,
etc.)
Buen estado
nutricional
Vigilancia activa
e integrada en los
cuidados generales
(prdida de peso,
reduccin de
la ingesta, etc.)
con mayor
frecuencia
Riesgo de
desnutricin
Evaluacin
del estado
nutricional
Est ntegra
la mucosa
intestinal?
Soporte
nutricional
Desnutricin
NPT
no
El aparato
digestivo est
funcionante?
Algoritmo
de soporte
nutricional
Vigilancia
integrada en
los cuidados
generales
cada 3-6
meses
Alimentacin
va oral.
Consejos
dietticos/
correccin
de errores
Ingesta
suficiente
Alimentacin
va oral.
Consejos
dietticos/
correccin
de errores
y suplementos
calricos
Ingesta
insuficiente
Es suficiente
la ingesta oral
para cubrir
requerimientos?
Infusin
intragstrica
Sonda
nasoentrica
< 4-6
semanas
no
Ostomas
> 4-6
semanas
no
Infusin
postpilrica
Nutricin
enteral
oral o por
sonda
no
Riesgo de
bronco
aspiracin
Existe
buena
tolerancia
digestiva?
4.F.
INMUNIZACIONES
EN PACIENTES CON VIH
NANCY BIDONE Y GLADYS FERRUCCI
Los pacientes con alteracin del sistema inmune son ms susceptibles de

adquirir infecciones que la poblacin general. La infeccin por VIH afecta la va
final comn del sistema inmune (linfocitos T-CD4) y altera as la respuesta inmunitaria celular y humoral. Una de las formas de protegerlos de infecciones
severas es a travs de la inmunizacin.
Los pacientes infectados por el VIH tienen respuestas inmunognicas dispares y estas se relacionan con el grado de compromiso inmunolgico. La presencia de inmunodeficiencia humoral y celular determina una menor respuesta en
estos pacientes. En general, la eficacia disminuye inversamente con el aumento
de la inmunosupresin. Asimismo, se ha demostrado una mejor respuesta a algunas vacunas en pacientes que se encuentran con tratamiento antirretroviral.
Por lo tanto, se recomienda vacunar en etapas tempranas de la infeccin o luego
de por lo menos dos meses de haber iniciado el tratamiento ARV.
Dado que muchos inmungenos activan la poblacin de clulas B y T, es
posible esperar un aumento de la replicacin viral. Esto se ha documentado
con las vacunas antineumoccica, antitetnica y antiinfluenza. No obstante, el
aumento fue transitorio y no se correlacion con progresin clnica a largo plazo. Por este motivo, la determinacin de carga viral debe realizarse al menos
un mes antes de la vacunacin.
No deben recibir vacunas a microorganismos vivos excepto en determinadas circunstancias. Las vacunas inactivadas, recombinantes, subunidades,
polisacridas, conjugadas, con toxoides y las inmunoglobulinas pueden ser administradas, si bien la respuesta a cada vacuna puede ser menor.
[ 184 ]
Tabla 1. Vacunas en pacientes infectados con VIH
Vacuna
Indicada
Contraindicada
BCG
No
En hijos de
madre con VIH en
estudio, considerar si
no presentan sntomas
ni laboratorio con
sospecha de infeccin
Anti
Hepatitis B
No
Pentavalente
(Cudruple +
Hepatitis B)
Sabin
Dosis y
refuerzo
Observaciones
No
corresponde
Se debe
descartar
la infeccin
precozmente
No
2, 4, 6 meses
Control de ttulos
de anticuerpos HBs
posterior a completar
esquema
No
No
Contraindicada
en convivientes
Salk
No
2, 4, 6, 18 meses
y 6 aos
Indicada tambin
en convivientes
Cudruple
No
18 meses
Anti
Hepatitis A
No
6 - 12 meses de
la primera dosis
Triple viral
No
1 ao y 6 aos
Triple
bacteriana
celular
No
6 aos
Triple
bacteriana
acelular
adultos
No
11 aos
[ 185 ]
Vacunar con CD4 >

15%
Vacuna
Indicada
Contraindicada
Dosis y
refuerzo
Observaciones
Doble
bacteriana
No
Cada 10 aos
despus de
la ltima triple
bacteriana
Anti
Influenza
No
Anual
Anti Neumoccica
conjugada
No
2, 4, 6, 12
meses
Neumoccica polisacrida 23V
No
Refuerzo: Una
dosis entre 3 y 5
aos de ltima
dosis
Anti
Varicela
No
2 dosis separadas por 3 meses
Vacunar con CD4 >

15%
Anti
Rotavirus
Es necesaria
mayor evidencia
Es necesaria
mayor
evidencia
Evaluar
necesidad
Evaluar con CD4 >

15%
Anti HPV
Recomendada
No hay
evidencia
Anti Meningococo C
conjugada
S
Menores de 12 meses:
dos dosis con intervalo
mnimo de 1 mes
No
Despus del ao
de vida
Desde los 2 meses

de vida.
Mayores de 12
meses una dosis.
Anti Meningococo
conjugada
ACYW135
S
Dos dosis con intervalo
de 2 meses
No
< 7aos a los 3

aos
>7 aos a los 5
aos
Posteriormente
cada 5 aos
Mayores de 9 meses
de vida
Anti Fiebre
Tifoidea
-oral
atenuada
-parenteral
No
2 aos
Cada 2 aos si
persiste el riesgo
Viajeros o habitantes
en zonas endmicas
Primera vez 2 dosis en

menores de 9 aos.
Indicada en
convivientes
Se desconoce la eficacia
[ 186 ]
Descripcin de las vacunas
BCG:
Est contraindicada en los pacientes infectados, debido a la mayor frecuencia de efectos adversos locales y de diseminacin en esta poblacin.
La eventual ventaja de prevencin de una forma grave de tuberculosis no compensa el riesgo de eventos adversos severos aun en nios con VIH asintomticos.
La eficacia de la vacuna es desconocida. La OMS recomienda que ningn
nio con infeccin por VIH reciba BCG.
En el nio expuesto perinatalmente al VIH, para la aplicacin de la vacuna
BCG, se debe considerar:
las intervenciones realizadas para la prevencin de la transmisin vertical,

con riesgo menor del 2% con profilaxis efectiva;
el riesgo de infeccin por M. tuberculosis (epidemiologa local);

la accesibilidad a los mtodos de diagnstico paral a infeccin por VIH;
posibilidad de seguimiento clnico y de laboratorio.
Los nios con dos resultados negativos (uno realizado a partir de las dos semanas de vida y otro despus del primer mes de vida) pueden recibir la vacuna
BCG, si el lactante no fue alimentado a pecho. Si no se dispone de metodologa para realizar la evaluacin en los primeros meses de vida, se considerar la
vacunacin teniendo en cuenta los riesgos y beneficios.
Los nios que hubiesen recibido la vacuna BCG al nacimiento deben ser
seguidos en forma estrecha hasta descartar la infeccin, para poder identificar y tratar precozmente cualquier complicacin relacionada con la vacuna BCG.
Anti Hepatitis B:
La magnitud de respuesta a la vacuna y su duracin estn reducidas en personas infectadas con VIH, particularmente en casos de bajos CD4, y mejoran
pero no se restauran completamente con el tratamiento ARV. Se debe evaluar
la respuesta inmunolgica al mes de haber finalizado el esquema. Si no se detecta una respuesta adecuada con concentracin de antiHBs mayor a 10 mUI/
ml, se indicar un nuevo esquema con doble dosis de vacuna.
[ 187 ]
En los pacientes inmunodeprimidos que presenten riesgo continuo de infeccin, se debe evaluar la necesidad de dosis de refuerzo realizando la medicin de
anticuerpos y vacunando si la concentracin de antiHBs es menor a 10 mUI/ml.
Anti Neumoccica:
La tasa de infecciones neumoccicas es 30 a 100 veces mayor en pacientes
con VIH en comparacin con la poblacin general. Las vacunas conjugadas de
13 serotipos estn recomendadas desde las seis semanas de vida hasta los 18
aos de edad. Los nios mayores de dos aos que no hubiesen recibido vacuna conjugada previamente recibirn el esquema de dos dosis y posteriormente
una dosis de vacuna polisacrida 23 valente a las ocho semanas. En los pacientes que hayan sido vacunados con CD4 menor a 200/mm3, se deber considerar la revacunacin cuando los CD4 sean mayores a 200.
Anti Hepatitis A:
La vacuna est recomendada en nios con VIH acorde al calendario nacional de vacunacin. La respuesta a la inmunizacin es ms baja en pacientes
con CD4 menor a 500 y en aquellos que no reciben tratamiento ARV. Se debe
completar el esquema con una segunda dosis a los 6-12 meses.
Anti Meningoccica A-C-W-135-Y y C conjugada:

Aunque el riesgo de infeccin es menor que en el caso del neumococo y la
seroconversin es menor en pacientes con CD4 <15%, pueden aplicarse dado
que se trata de la prevencin de una enfermedad grave y son vacunas inactivadas con eficacia demostrada en la poblacin no inmunosuprimida. Si se administra conjuntamente con la vacuna antineumoccica conjugada, la respuesta
puede ser menor para algunos serotipos incluidos en esta ltima, por lo que se
sugiere priorizar la vacunacin antineumoccica.
Anti Varicela:
Los nios con VIH tienen un riesgo aumentado de morbilidad por varicela y
zster. Incluso luego de evaluar los potenciales riesgos y beneficios, se debe considerar la vacunacin de los nios de 12 meses de edad o mayores de las clases
[ 188 ]
N, A y B de la clasificacin del CDC con un recuento de linfocitos T CD4 15% sin

evidencia de inmunidad a varicela. En todos los casos, estos nios deben recibir dos dosis de vacuna antivaricela con un intervalo entre dosis de tres meses.
Anti Rotavirus:
Si bien los nios inmunocomprometidos pueden presentar gastroenteritis
por rotavirus con mayor gravedad o duracin, no hay todava suficiente informacin disponible sobre la eficacia y seguridad en este grupo de nios, y se
recomienda evaluar los riesgos y beneficios ante estas patologas.
En los nios hijos de madres con infeccin por VIH se debe considerar
que si se realiz el esquema de prevencin adecuadamente la posibilidad de
infeccin es muy baja. Adems, en los estudios realizados en frica, un porcentaje de nios a los que se les haba aplicado la vacuna estaban infectados
con VIH o eran convivientes y no se demostr mayor incidencia de eventos
adversos.
Anti Virus del Papiloma Humano:

La frecuencia de cncer de cuello uterino es mayor en las mujeres con VIH y la
evolucin ms trpida, fundamentalmente relacionado con el grado de inmunocompromiso. Adems, los papilomas anogenitales se observan frecuentemente.
Todava no hay suficiente informacin disponible sobre la eficacia de estas vacunas en la poblacin con VIH. Se podra indicar en mayores de 9 aos. Se ha incorporado recientemente al Calendario Nacional la aplicacin a los 11 aos.
Anti Fiebre Amarilla:

En los nios con VIH la vacuna es segura, pero su efectividad en este grupo
de pacientes es menor al 20% y no hay evidencia de que sea eficaz en la prevencin de fiebre amarilla. Se debe evaluar el riesgo-beneficio para su indicacin.
Antirrbica:
Cuando existe exposicin al virus, cualquiera sea su situacin, se debe administrar gammaglobulina y vacuna. En estos pacientes es necesario evaluar la
respuesta inmunolgica luego de completar el esquema con serologa, donde
[ 189 ]
se considerarn ttulos protectores con >0,5 UI/ml. Si los niveles fueran menores, se indicar dosis de refuerzo.
Anti Fiebre Tifoidea:

La vacuna oral atenuada est contraindicada en estos pacientes. La vacuna de polisacridos capsular Vi puede ser aplicada en cualquier estadio de la
enfermedad en caso de viajes a zonas endmicas. La eficacia de esta vacuna
disminuye a medida que descienden los CD4. Se recomienda evaluar el costobeneficio de esta inmunizacin con CD4 < 200/mm3.
Inmunizacin de los contactos

Cuando se evala a pacientes con infeccin por VIH, se debe tener en cuenta la inclusin de los contactos familiares en el programa de vacunacin.
La vacuna Sabin oral (OPV) est contraindicada en los convivientes de inmunocomprometidos, dado que es una vacuna a virus vivos que se excreta por
materia fecal con riesgo de transmisin horizontal. En este caso se debe indicar vacuna IPV (Salk).
La vacuna antivaricela debe ser administrada a las personas susceptibles en
contacto con pacientes inmunodeprimidos cuando no tengan historia de enfermedad o inmunidad demostrada por anticuerpos.
Los convivientes mayores de 6 meses de los nios infectados debern recibir la vacuna antigripal anualmente.
[ 190 ]
BIBLIOGRAFA
MANSOOR. N.; SCRIBA, T. et al.: HIV-
AGOSTI, J.: Pediatric vaccines in HIV-infected
1 Infection in Infants Severely Impairs the
children, Current Opinion in HIV and AIDS
Immune Response Induced by Bacille
2007; 2: 385-390.
Calmette-Gurin Vaccine. J Iinfect Dis. 2009;
AA.VV.: Meeting of the immunization Strategic
199 (7): 982-990.
Advisory Group of Experts, April 2007
OBRIEN, W. A.; GROVIT-FERBAS, K. et al.:
conclusions and recommendations. Wkly
Human immunodeciency virus-type 1
Epidemiol Rec. 2007 May 25; 82 (21): 181-93.
replication can be increased in peripheral
CDC: A comprehensive immunization strategy
blood of seropositive patients after inuenza
to eliminate transmission of Hepatitis B Virus
vaccination, Blood. 1995; 86 (3): 1082-9.
infection in the United States, MMWR Dec 08
OMS: Revisin de las pautas de
2006; 55 (RR-16): 1-25.
administracin de la vacuna BCG a lactantes
CDC: Prevention of pneumococcal disease
expuestos al riesgo de infeccin por el VIH,
among infants and children Use of 13-Valent
en Parte epidemiolgico semanal de la OMS,
Pneumococcal Conjugate Vaccine and
25/05/2007.
23-Valent Pneumococcal Polysaccharide
RAMILO, O.; HICKS, P. J. et al.: T cell activation
Vaccine, Recommendations and Reports,
and human immunodeciency virus replication
MMWR Dec 10 2010; 59 (RR-11): 1-18.
after inuenza immunization of infected
CDC: Updated recommendations for use of
children, Pediatr Infect Dis J. 1996; 15c: 197-
meningococcal conjugate vaccines Advisory
203.
Committee on Immunization Practices (ACIP),
SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRA,
2010, MMWR 2011, 60 (03); 72-76.
COMIT NACIONAL DE INFECTOLOGA:
GERETTI, A.; DOYLE, T.: Immunization for HIV-
Prioridades para la Incorporacin de Vacunas
positive individuals, Curr Opin Infect Dis. 2010;
al Calendario Nacional. 2011
23: 32-38.
STANLEY, S. K.; OSTROWSKI, M. A. et al.:
HESSELING, A.; CALDWELL, J. et al.: BCG
Effect of immunization with a common recall
vaccination in South African HIV-exposed
antigen on viral expression in patients infected
infants risks and benefits, S Afr Med J. 2009;
with human immunodeciency virus type 1, N
99 (2): 88-91.
Engl J Med. 1996; 334: 1222-30.
LAZO-PEZ, G.: Vacunacin en el paciente
SULLIVAN, P. S.; HANSON, D. L. et al.: Effect
expuesto al Virus de la Inmunodeficiencia
of inuenza vaccination on disease progression
Humana, Acta pediatr costarr. 2008; 20 (2):
among HIV-infected persons. AIDS 2000; 14:
92-96.
2781-2785.
[ 191 ]
5.
Tratamiento
5.A. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN LOS NIOS

1. Cundo iniciar el tratamiento?
2. Indicaciones actuales de tratamiento antirretroviral
3. Importancia de la adherencia
5.B. TOXICIDAD
Enfermedades metablicas como efectos adversos
de la medicacin antirretroviral
Alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono:
resistencia a la insulina, hiperglucemia, diabetes mellitus (DM)
Dislipemia
Mala distribucin de la grasa corporal y cambios corporales
no habituales
5.C. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
EN NIOS
5.D. DETERMINACIN DE RESISTENCIA A DROGAS
ANTIRRETROVIRALES EN PEDIATRA
1. Resistencia a drogas antirretrovirales en nios Estudios
nacionales
2. Bases genticas y evolucin de la resistencia en HIV-1
3. Mtodos de determinacin de resistencia
5.A.
TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL EN LOS NIOS
ROSA BOLOGNA
La marcada reduccin de la carga viral y la progresin de la enfermedad observada en los pacientes con infeccin por VIH desde la incorporacin de los
inhibidores de la proteasa han llevado a definir las estrategias actuales de tratamiento con la temprana institucin de regmenes antirretrovirales potentes,
capaces de la mxima supresin de replicacin viral, para evitar el desarrollo
de resistencia y preservar la funcin inmunolgica.
Estudios clnicos en adultos y nios han demostrado que las combinaciones
de antirretrovirales producen: disminucin significativa de la carga viral, elevacin de los linfocitos CD4 y reduccin de la mortalidad y del riesgo de la progresin clnica. Estos beneficios se producen tanto en pacientes vrgenes de
tratamiento como en aquellos con enfermedad avanzada.
1. Cundo iniciar el tratamiento?

La decisin de cundo y cmo empezar el tratamiento y, a su vez, cul elegir, depende de varios factores que incluyen la edad del paciente, el estadio
clnico e inmunolgico en el momento de la presentacin y la carga viral (Tabla
1). Aunque la carga viral no se correlaciona en forma lineal con el pronstico,
los estudios sugieren que los nios con carga viral mayor a 100.000 copias/ml
pueden tener progresin de la enfermedad. Con cualquier carga viral, el pronstico es peor en los menores de dos aos.
[ 195 ]
Los factores a considerar al tomar la decisin son:

1. Gravedad de la infeccin y riesgos de progresin de la enfermedad.
2. Presencia de comorbilidad que puede afectar las drogas de eleccin
(tuberculosis, hepatitis B o C, enfermedad renal, enfermedad heptica).
3. Efectos del rgimen inicial en las opciones teraputicas posteriores.
4. Dosificacin, potencia, interacciones, efectos adversos de las drogas.
5. Capacidad del cuidador y del nio para adherir al rgimen.
Las guas ms utilizadas para el tratamiento surgen del Grupo de tratamiento antirretroviral y manejo del nio con infeccin por VIH, del CDC, disponibles
a travs de Internet con versiones adaptadas en cada pas segn la disponibilidad de drogas.
2. Indicaciones actuales de
tratamiento antirretroviral
2.1. Inicio de tratamiento
Menores de 2 aos
Dados el progreso ms rpido de la infeccin en lactantes (que en nios
mayores o adultos) y la dificultad para descartar la presencia de encefalopata
en forma categrica, en los menores de 2 aos se recomienda tratamiento, independientemente del estado clnico, inmunolgico o virolgico (AI).
Nios de 2 a 5 aos
A. Presencia de sida o sntomas clnicos significativos (categora B o C,
exceptuando las siguientes condiciones de categora B: un solo episodio
de infeccin bacteriana grave o neumonitis intersticial linfoidea [NIL]),
independientemente de los valores de CD4 y CV (AI).
B. Nios con CD4 <25%, independientemente de la clnica y del valor de CV.
C. En nios asintomticos o con sntomas leves (categoras clnicas N, A, o
categora B debida a un solo episodio de infeccin bacteriana grave o
[ 196 ]
NIL), con estado inmune normal (CD4 25%), se recomendar el inicio de

tratamiento si la carga viral es mayor de 100.000 copias/mL (BII).
D. En los nios asintomticos o con sntomas leves (categoras clnicas N,
A, o categora B debida a un solo episodio de infeccin bacteriana grave
o NIL), con CD4 25% y CV menor de 100.000 copias/mL, se diferir el
tratamiento (CIII).
Nios mayores de 5 aos

A. Presencia de sida o sntomas clnicos significativos (categora B o C,
exceptuando las siguientes condiciones de categora B: un solo episodio
de infeccin bacteriana grave o NIL), independientemente de los valores
de CD4 y CV (AI).
B. Nios con CD4 500/mm3, independientemente de la clnica y del valor
de CV (AI).
C. En los nios asintomticos o con sntomas leves (categoras clnicas N,
o NIL), con estado inmune normal (CD4 > 500/mm3), se recomendar el
tratamiento cuando la carga viral sea mayor de 100.000 copias/mL (BII).
D. En los nios asintomticos o con sntomas leves (categoras clnicas N,
o NIL), con CD4 > 500/mm3 y carga viral menor de 100.000 copias/mL,
se diferir el tratamiento. En estos casos, se deber monitorear cada 3-4
meses el estado inmunolgico, virolgico y clnico para decidir el inicio de
la terapia.
En el inicio del tratamiento antirretroviral es fundamental asegurar el cumplimiento, explicar los riesgos de suspender la medicacin o administrarla en dosis
o intervalos inadecuados. El seguimiento en este perodo debe ser muy cercano,
preferiblemente semanal, de manera de poder detectar dificultades prcticas
con la administracin del tratamiento (Vase el apartado sobre Adherencia).
Dada la posibilidad de interacciones peligrosas con algunos frmacos de
uso habitual, se proveer a los padres un listado de medicamentos que deben
ser evitados con los antirretrovirales indicados.
[ 197 ]
Qu drogas seleccionar?
Las drogas ms utilizadas en la actualidad actan sobre la transcriptasa inversa (TI) del virus y se combinan con los inhibidores de las proteasas (IP) o
con inhibidores no nucleosdicos de la transcriptasa inversa (INNTI).
Tratamientos de eleccin
Los regmenes recomendados para el inicio del tratamiento antirretroviral son:
1. Regmenes basados en el uso de inhibidores de la proteasa
Fuertemente recomendado:
La asociacin de dos inhibidores nucleosdicos de la transcriptasa inversa
(INTI)*, ms un inhibidor de la proteasa (IP): lopinavir/ritonavir (especialmente
en los menores de 2 aos) (AI).
Recomendacin alternativa
La asociacin de dos INTI, fosamprenavir/ritonavir o atazanavir/ritonavir en
los mayores de 6 aos (AI). En situaciones especiales: asociacin de dos INTI
ms nelfinavir. En nios mayores de 2 aos (AII), atazanavir sin ritonavir o fosamprenavir sin ritonavir.
2. Regmenes basados en el uso de inhibidores no nucleosdicos de la
transcriptasa inversa (INNTI) (AII)
Fuertemente recomendado:
Nios mayores de 3 aos: INTI ms efavirenz (AI).

Nios de hasta 3 aos (que no puedan deglutir cpsulas): INTI ms
nevirapina (en nios que no han sido expuestos a la nevirapina en profilaxis
perinatal) (BI).
Recomendacin alternativa:
Dos INTI ms nevirapina en nios mayores de 3 aos.
[ 198 ]
*NucleOsdICos recomendados:
AZT + 3TC o emtricitabina (AI)
DDI + 3TC o emtricitabina (BI)
Abacavir (ABC) + 3TC o emtricitabina (AI) (para indicar abacavir realizar estudio
de HLA B5701, no indicar si resulta positivo)
Tenofovir (TDF) + 3TC o emtricitabina (con estadio de Tanner IV) (AI)
NucleOsdICos alternativos:
AZT + DDI o ABC (BII); D4T + 3TC (BII)
3. Regmenes basados en el uso de anlogos nucleosdicos

Fuertemente recomendado: ninguno.
Situaciones especiales:
Zidovudina (AZT), ms lamivudina (3TC), ms abacavir (ABC)
Indicaciones:
Toxicidad que impida el uso de otras drogas o necesidad de utilizacin de

drogas contraindicadas en la combinacin con otros antirretrovirales (ej.
rifampicina).
4. Regmenes no recomendados
Monoterapia
Dos nuclesidos solos
Combinaciones de INTI (AZT + d4T o 3TC + emtricitabina)
Saquinavir o darunavir o tipranavir sin booster
[ 199 ]
2.2. Fracaso de tratamiento

1. Consideraciones virolgicas
Respuesta virolgica menor a la aceptable:

Disminucin menor de 1 log. de los valores basales despus de 8-12
semanas del comienzo de la terapia.
Carga viral detectable (>400 copias/mL) despus de 6 meses de terapia

antirretroviral.
Carga viral detectable (>50 copias/mL) despus de 12 meses de terapia

antirretroviral.
Deteccin de aumentos repetidos de niveles de carga viral mayores de

1000 copias/mL en nios con carga viral indetectable, en mediciones
sucesivas.
Recomendar estudio de resistencia si estn bajo TARV o si lo recibieron
dentro de las 4 semanas previas al estudio.
2. Consideraciones inmunolgicas
Respuesta inmunolgica incompleta:

Aumento menor de 5 puntos en el porcentaje de CD4 en menores
de 5 aos.
Aumento menor de 50 clulas/mm
en los mayores de 5 aos
Fracaso inmunolgico:
Disminucin mayor de 5 puntos en el porcentaje de linfocitos CD4 con
respecto al nivel previo al inicio del tratamiento independientemente de
la edad.
Disminucin del nmero absoluto de linfocitos CD4 con respecto al nivel

previo al inicio del tratamiento en los mayores de 5 aos.
3. Consideraciones clnicas
Deterioro progresivo del desarrollo neurolgico.

Falla en el desarrollo pondoestatural a pesar de la nutricin adecuada
u otra causa que lo condicione.
Progresin clnica.
[ 200 ]
Siempre ante la ausencia de respuesta virolgica debe evaluarse la manera

en que el paciente est recibiendo el tratamiento, interacciones con otras drogas y presencia de intolerancia, con el objeto de corregir las causas que puedan llevar a dificultades con la adherencia.
En el caso de que se cambie a un nuevo rgimen antirretroviral se debern
considerar, en los nios, los siguientes aspectos:
Cuando el cambio de rgimen es por toxicidad o intolerancia, la nueva teraputica debe tener distinta toxicidad y efectos adversos que la anterior. En
caso de intolerancia se tratar de pasar a regmenes simplificados, con menor
nmero de drogas o dosis.
Cuando el cambio de la terapia es por fracaso, debe analizarse como primera causa posible la falta de adherencia.
Si el paciente adhiere a la terapia pero esta fracasa, considerar la posibilidad
de resistencia, por lo cual se deben cambiar al menos dos drogas del rgimen
y el nuevo rgimen debe incluir al menos tres drogas (considerar tambin la
resistencia cruzada que pueda presentarse en estas ltimas). El cambio de una
sola droga o la adicin de una nueva se considera subptimo.
Deben contemplarse posibles interacciones de las nuevas drogas instituidas.
Informar a los padres sobre la posibilidad de tomar la medicacin con alimentos.
Considerar la calidad de vida del paciente cuando se cambia la terapia por
progresin clnica en los pacientes con enfermedad avanzada.
Si la teraputica antirretroviral debe ser suspendida por un perodo largo,
para minimizar los riesgos de desarrollo de resistencia se debern suspender
todos los antirretrovirales simultneamente.
Esquemas sugeridos para el cambio

por fracaso teraputico
Un cambio en el tratamiento debido a fracaso deber incluir drogas completamente nuevas para el paciente y que, a priori, no tengan resistencia cruzada con las previamente utilizadas. Esto incluir, en lo posible, una nueva clase
de drogas ms nuevos INTI con un nuevo IP (darunavir o tipranavir) con booster de ritonavir; o dos nuevos INTI con un INNTI y un nuevo IP con booster de
ritonavir. A su vez, en la actualidad, existen frmacos que actan sobre otros
[ 201 ]
blancos como son el mecanismo de fusin del virus (inhibidores de fusin, entre ellos se encuentra el T-20 o enfuvirtide), los inhibidores del CCR5 (maraviroc) y los inhibidores de la integrasa (raltegravir).
Por su parte, en caso de no poder modificarse todo el rgimen (situacin
que no es la ideal), se recomienda el agregado de al menos dos nuevos agentes.
La resistencia cruzada entre los IP es alta, pero existen datos que sugieren
que el fracaso de los regmenes con nelfinavir es ms sencillo de revertir en razn de una menor incidencia de resistencia cruzada entre aquel y fosamprenavir y lopinavir/ritonavir.
La resistencia cruzada entre los INNTI (nevirapina y efavirenz) es aun mayor,
por lo cual en la actualidad no se recomienda el cambio entre drogas de este
grupo como parte de un nuevo rgimen. Existen nuevos INNTI que se estn estudiando en nios, como es la etravirina, que puede utilizarse en combinacin con
un IP siempre que se demuestre su actividad a travs del estudio de resistencia.
Finalmente en la actualidad, se recomienda la realizacin de un estudio de
resistencia en las siguientes circunstancias:
Recomendado:
Nios menores de un ao antes de comenzar el TARV.

Nios y adolescentes con infeccin reciente (no transmisin vertical).
Fracaso virolgico y/o inmunolgico.
Considerar:
Nios mayores de un ao con infeccin crnica.

En los pacientes experimentados el nuevo esquema ARV debe elegirse sobre
la base de los resultados de los estudios de sensibilidad (genotipo o fenotipo).
3. Importancia de la adherencia
El objetivo del tratamiento antirretroviral, que debe ser administrado por
tiempo indefinido, es la supresin profunda y duradera de la replicacin viral.
Las concentraciones subteraputicas pueden inducir resistencia. La falta de
[ 202 ]
adherencia a la rutina del tratamiento es un problema clnico que genera: agravamiento de la enfermedad, aumento del nmero de internaciones y mayores
costos para el sistema de salud. Esto destaca la importancia de desarrollar intervenciones que puedan prevenir o tratar los problemas de adherencia. A tal
efecto, ms adelante se ha dedicado un apartado especfico.
Tabla 1. Indicaciones de inicio de tratamiento antirretroviral en nios
Menores de 2 aos
Se recomienda tratamiento, independientemente del estado clnico, inmunolgico
o virolgico
Nios entre 2 y 5 aos:

Categora clnica
Porcentaje de CD4
Carga viral
Conducta
Categora B y C
Cualquier valor
Cualquier valor
Tratar (AI)
Cualquier
categora
< 25%
Cualquier valor
Tratar (AII)
Categoras N
(asintomtico) o
A (sntomas leves)
> 25%
(categora 1) y
>100.000
copias /ml
Tratar (BII)
Categora N
(asintomtico)
y > 25%
(categora 1) y
<100.000
copias /ml
Diferir tratamiento
(CIII) Monitoreo clnico,
inmunolgico (CD4 c/3
a 4 meses) y virolgico
Nios mayores de 5 aos:

Categora clnica
Porcentaje de CD4
Carga viral
Conducta
Categora B y C
Cualquier valor
Cualquier valor
Tratar (AI)
Cualquier
categora
500/mm
Cualquier valor
Tratar (AI)
Categoras N
(asintomtico) o
A (sntomas leves)
y CD4 >500/mm3
y >100.000
copias /ml
Tratar (BII)
Categora N
(asintomtico) o
A (sntomas leves)
y CD4 >500/mm3
y <100.000
copias /ml
Diferir tratamiento
(CIII) Monitoreo
clnico, inmunolgico
(CD4 c/3 a 4 meses)
y virolgico
[ 203 ]
Tabla 2. Esquemas sugeridos para el cambio de tratamiento
Esquema anterior
Esquema recomendado
2 INTI + INNTI
2 INTI (*)+ IP/r (*)
2 INTI + IP
2 INTIs(*) + INNTI
2 INTIs (*) + nuevo IP/r (*)
INTIs(*) + INNTI + IP/r (*)
3 INTI
2 INTIs (*) +INNTI o IP

INTIs (*) +INNTI + IP
Fracaso mltiple, incluyendo

INTI, INNTI, IP
>1 INTI (*) + nuevo IP/r (*)

>1 INTI + 1 nuevo IP/r Considerar agregar etravirina
o raltegravir o enfuvirtide.
INTI(s) + IP/r (*) + etravirina
INTI(s) + IP/r (*) + enfuvirtide y/o raltegravir o
maraviroc (en adolescentes)
BIBLIOGRAFA
PALUMBO, P.; LINDSEY, J. et al.: Antiretroviral
DUNN, D.; WOODBURN, P. et al.: Current CD4
treatment for children with peripartum
cell count and the short-term risk of AIDS
nevirapine exposure, New Engl J Med. 2010;
and death before the availability of effective
363: 1510-20.
antiretroviral therapy in HIV-infected children
and adults, J Infect Dis. 2008; 197 (3): 398-404.
GOETGHEBUER, T.; HAELTERMAN, E. et al.:
INFECTED CHILDREN: Guidelines for the use of
Effect of early antiretroviral therapy on the risk
antiretroviral agents in pediatric HIV infections,
of AIDS/death in HIV-infected infants, AIDS.
August 11, 2011; pp 1-268. Disponible en <http://
2009; 23 (5): 507-604.
aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvguidelines/
GUPTA, R.; GIBB, D.; PILLAY, D.: Management
pediatricguidelines.pdf> [consulta: 02/12/2011].
of pediatric HIV-1 resistance, Current Opin Dis.
VIOLARI, A.; COTTON, M. et al.: Early antiretroviral
2009; 22 (3): 256-63.
therapy and mortality among HIV-infected
HIV PEDIATRIC PROGNOSTIC MARKERS
infants, N Engl J Med. 2008; 359: 2233-44.
COLLABORATIVE STUDY: Predictive value of
VIOLARI, A.; PAED, F. C.; LINDSEY, J. C. et al.:
absolute CD4 cell count for disease progression
Nevirapine versus Ritonavir-Boosted Lopinavir
in untreated HIV-1-infected children, AIDS. 2006,
for HIV-infected children, N Engl J Med. 2012;
20 (9): 1289-94.
366: 2380-9.
[ 204 ]
5.B.
TOXICIDAD
La administracin de antirretrovirales puede asociarse a diferentes efectos

no deseados. Es necesario tenerlos en cuenta para poder sospecharlos y realizar la evaluacin para considerar la necesidad de modificar el esquema de
tratamiento.
Los eventos adversos pueden iniciarse precozmente o luego de tiempo prolongado y pueden ir de manifestaciones leves a graves. Algunas veces tambin
hay que diferenciar los efectos relacionados con los ARV de los ocasionados
por otras drogas o incluso por alteraciones vinculadas a la infeccin por VIH.
El impacto de los efectos de la medicacin puede determinar que, aun en
casos leves, sea causa de mala adherencia al tratamiento. Por este motivo, el
mdico debe evaluar conjuntamente con el paciente, familiar o responsable a
cargo las posibles opciones.
Antes de considerar la modificacin de un esquema ARV es necesario tratar
de identificar cul es la medicacin que podra estar asociada, las caractersticas del efecto, la respuesta al tratamiento y las posibilidades de modificacin.
En este captulo solo se detallarn las manifestaciones metablicas, ya que
otros efectos secundarios vinculados al tratamiento antirretroviral se resumen
en el cuadro de manejo de TARV (vase Anexos).
[ 205 ]
ENFERMEDADES METABLICAS COMO EFECTOS

ADVERSOS DE LA MEDICACIN ANTIRRETROVIRAL
MARA DEL CARMEN TOCA Y PATRICIA SOSA
1. Alteracin en el metabolismo de los hidratos

de carbono: resistencia a la insulina, hiperglucemia,
diabetes mellitus (DM)
La insulino-resistencia sin hiperglucemia en ayunas, la hiperglucemia en
ayunas, nuevos diagnsticos de DM y el empeoramiento de diabetes previas
han sido reportados en pacientes bajo tratamiento antirretroviral (TARV).
Pueden verse asociados con algunos inhibidores nucleosdicos de la transcriptasa reversa (NRTI), como los anlogos de Thymidina: stavudina (d4T) y zidovudina (ZDV), y menos frecuentemente con algunos inhibidores de la proteasa (IP).
Podemos hallarlos a las semanas o meses de comenzado el tratamiento.
Presentacin clnica
La ms comn es la asintomtica o hiperglucemia en ayunas en pacientes
que desarrollan lipodistrofia, sndrome metablico o retraso de crecimiento.
Ms rara vez se ha observado la presencia de hiperglucemia acompaada de
poliuria, polidipsia, polifagia y fatiga.
Se estima que la frecuencia de presentacin como hiperglucemia en ayunas
(con valores entre 100 a 125 mg/dl) es del 0 al 7% en nios. Como intolerancia
a la glucosa (con valores entre 140 a 199 mg/dl), la frecuencia es del 3 al 4%
en nios. La diabetes mellitus (con valores de glucemia en ayunas 126 o con
glucemia a las 2 horas en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) de
200 mg/dl o en pacientes con sntomas de hiperglucemia con glucemia de
200mg/dl al azar) se describe como una muy rara presentacin en nios.
Los mecanismos de hiperglucemia e insulino-resistencia son desconocidos
y probablemente multifactoriales. Varios IP pueden tener efectos directos en
la resistencia a la insulina mediante la inhibicin del transportador de glucosa
estimulado por insulina. Los NRTI tambin pueden incrementar la grasa visceral, inducir acidosis lctica crnica y disminucin de la adiponectina en suero.
[ 206 ]
La insulino-resistencia est asociada al incremento de cidos grasos libres y

es comn en sndromes de lipodistrofias.
Finalmente, el incremento de la obesidad en nios no escapa a la poblacin
peditrica con sida, siendo la hiperglucemia y la insulino-resistencia resultado
de la combinacin de la terapia ARV y de la propia obesidad.
Los factores de riesgo que favorecen el desarrollo de alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono son:
1. presencia de lipodistrofia o sndrome metablico,
2. historia familiar de DM,
3. sobrepeso u obesidad.
Monitoreo necesario
En la consulta, interrogar sobre sntomas de alarma: polidipsia, poliuria, polifagia. En el examen fsico, evaluar cambios corporales como acantosis nigricans y distribucin de grasa central.
Se debe solicitar glucosa en plasma al comienzo de la terapia ARV, repetirse
a los 3 y 6 meses, y luego anualmente si son normales. Si el valor es patolgico, se debe realizar la interconsulta con un especialista en nutricin y diabetes.
Prevencin
Indicar cambios saludables en el estilo de vida y estimular la actividad fsica.
Manejo
Aconsejar modificaciones en el estilo de vida: dieta con valor calrico total
(VCT) segn diagnstico nutricional con baja en hidratos de carbono rpidos,
seleccin de grasas y ejercicios.
Considerar cambiar los anlogos de thymidina: d4t o ZDV.
Con glucemia en ayunas entre 100 a 125 mg/dl sugestivo de resistencia a
insulina, glucemia 200 mg/dl y sntomas de DM o glucemia en ayunas 126
mg/dl, derivar al especialista en nutricin y diabetes, y con glucemia < 100,
controlar en 6 a 12 meses.
[ 207 ]
2. Dislipemia
Se presenta como efecto adverso de todos los IP con baja incidencia con
atazanavir, como tambin con algunos INTI, especialmente la stavudina.
Su desarrollo puede darse a los meses de iniciado el tratamiento.
Presentacin
Los IP y INTI pueden causar la elevacin de triglicridos (TG), colesterol total (CT) y lipoprotena de baja densidad (LDL).
Los INNTI pueden aumentar CT, LDL y lipoprotena de alta densidad (HDL).
La frecuencia de presentacin es del 20 al 50%
Los factores de riesgo son:
1. infeccin por VIH,
2. dieta no adecuada,
3. falta de ejercicios,
4. obesidad, hipertensin, historia familiar de dislipemias o de enfermedad
cardiovascular prematura,
5. tener sndrome metablico.
Aunque las causas son poco claras, los mecanismos propuestos incluyen:
anormalidades del metabolismo del cido retinoico, alteracin en el Clearance
de los lpidos, alteraciones de la litognesis, anormalidades en las lipoprotenas
y en las citoquinas.
Tabla 1. Valores de colesterol total, HDLC y triglicridos
Categora
Alto
En el lmite
Aceptable
Colesterol total
HDLc
200 mg/dl
130 mg/dl
170-199 mg/dl
110-129 mg/dl
< 170 mg/dl < 110-129mg/dl
[ 208 ]
Triglicridos
Menor a 150 mg/dl
Monitoreo
En nios sin anormalidades previas en lpidos y sin factores de riesgo: realizar CT y TG en ayunas al iniciar el tratamiento o al realizar algn cambio de
medicacin. Repetir cada 6 a 12 meses si los valores son estables. Si TG o LDL
se elevan, obtener muestras de todo el perfil lipdico.
En nios con anormalidades en lpidos y/o con factores de riesgo, se recomienda obtener muestras con ayuno de 12 horas de CT, HDL, LDL, TG al iniciar la terapia, al cambiar la medicacin y repetir cada 6 meses o antes si fuera necesario.
Manejo
Aconsejar a la familia cambios del estilo de vida (dieta y ejercicios).
Es poco probable que se pueda cambiar la terapia ARV por anormalidades
lipdicas. Se debe tener en cuenta que el riesgo de cambiar la terapia ARV con
nuevas toxicidades o falla en la respuesta es mayor que el riesgo de utilizar
drogas hipolipemiantes.
En nios con alteraciones del colesterol se debe indicar dieta con VCT acorde al diagnstico nutricional, con 30% de grasa y colesterol menor a 300 gr.
En caso de no tener respuesta a los tres meses se debe pasar a disminuir las
grasas a menos del 30% (10% monoinsaturados, 10% poliinsaturados y 8% de
saturados) y colesterol menor a 200 gr/da.
Los pacientes con hipertrigliceridemia deben iniciar dieta con VCT acorde al
diagnstico nutricional, baja en hidratos de carbonos rpidos y seleccin de grasas.
En ambos casos se sugiere incrementar el ejercicio.
Manejo farmacolgico
La recomendacin es en nios mayores de 10 aos, despus de haber realizado el tratamiento diettico por 6 a 12 meses sin resultados, con LDLc a 190
sin factores de riesgo o LDLc 160 con 2 o ms factores de riesgo cardiovascular (CV) familiar.
Las drogas recomendadas son las siguientes:
Estatinas: en primer lugar la pravastatrina y luego la atorvastatina, tanto
para hipercolesterolemia como para hipertrigliceridemia, han demostrado ser
eficaces en el tratamiento en nios.
[ 209 ]
Fibratos tales como gemfibrozil podran ser utilizados en adolescentes con

hipertrigliceridemias.
En todos los casos los pacientes deben ser derivados al especialista en nutricin para su seguimiento y control de las complicaciones.
Tabla 2. Medicacin recomendada para tratamiento de dislipemia en nios con VIH
DROGA
DOSIS
COMENTARIO
Pravastatina
8-13 aos 20 mg/da

14-18 aos 40 mg/da
Monitorear transaminasas
y creatincinasa previo al
tratamiento, a las 4 semanas
de iniciado y a las 8 semanas.
Atorvastatina
Mayores de 6 aos 10-20 mg/da
Igual monitoreo que

Pravastatina
Genfibrozil
Adolescentes: 150 a 300 mg/da

en dos tomas
Ezetimibe
Mayores de 10 aos : 10 mg/da
3. Redistribucin de la grasa corporal

y cambios corporales no habituales
Los cambios en la distribucin grasa en forma general y central se denominan lipodistrofia.
Aparece como efecto adverso de los IP y efavirenz (EFV). Tambin puede
aparecer en ausencia de terapia antirretroviral.
Lipohipertrofia
Comienza con aumento de grasa en tronco y miembros a los pocos meses
de iniciado el TARV. La prdida de grasa perifrica puede no aparecer hasta
los 12 a 24 meses.
[ 210 ]
Presentacin clnica
Acmulo central de grasa en la circunferencia abdominal, grasa en dorso
cervical (giba bfalo) y/o ginecomastia.
La apariencia de lipohipertrofia central es acentuada con la prdida de grasa perifrica (lipoatrofia). Los cambios se producen gradualmente hasta meses
despus de iniciada la terapia ARV.
En nios y adolescentes una cintura > del 85% del percentilo para la edad
est asociada con riesgo aumentado para sndrome metablico.
Se presenta en un 1 a 33% en nios, y es ms comn en adolescentes que
en prepberes.
Los factores de riesgo son:
1. predisposicin gentica,
2. pubertad,
3. inflamacin asociada a VIH,
4. terapia con IP y EFV.
Prevencin
Dieta baja en grasas y el ejercicio.
Monitoreo
En pacientes con riesgo deben buscarse los cambios corporales durante
cada consulta mdica, como las medidas de circunferencia de cintura, relacin
cintura talla, y/o ndice de masa corporal (IMC), ya que su aumento est asociado a sndrome metablico.
Lipoatrofia facial / perifrica

Este efecto adverso est asociado con anlogos de thymidina como stavudina y zidovudina.
Se presenta con prdida de grasa subcutnea facial, nalgas y extremidades,
disminucin de grasa tronco/miembros, adelgazamiento del pliegue tricipital.
Se diferencia de sndrome de adelgazamiento asociado a VIH (wasting) por
preservacin de la masa magra corporal.
[ 211 ]
Comparada con la lipohipertrofia, la lipoatrofia es ms especfica del VIH y

su teraputica.
Se postula que es secundaria a cambios producidos por los INTI en la funcin mitocondrial.
El riesgo es bajo en pacientes que no reciben d4T o ZDV.
El factor de riesgo, adems de los ARV, es la obesidad previa al tratamiento.
Monitoreo
El examen fsico es un mtodo sensible para la deteccin de lipoatrofia.
Manejo
La dieta hipercalrica baja en grasa y el ejercicio se postulan como la mejor
teraputica.
En las formas severas se debe interrumpir la terapia de ZDV o d4T por otro INTI.
Como terapia alternativa, an en investigacin, se halla la utilizacin de Leptina recombinante humana.
[ 212 ]
BIBLIOGRAFA
by the American Academy of Pediatrics,
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION:
Circulation. 2006; 114: 2710-38.
Standards of medical care in diabetes2010
MCCRINDLE, B. W.; URBINA, E. M. et al.:
(position statement), Diabetes Care. 2010;
Drug therapy of high-risk lipid abnormalities
33(1): S11-61.
in children and adolescents: A scientific
BELAY, B.; BELAMARICH, P. F.; TOM-REVZON,
statement from the American Heart
C.: The use of statins in pediatrics: knowledge
Association Atherosclerosis, Hypertension,
base, limitations, and future directions,
and Obesity in Youth Committee, Council of
Pediatrics. 2007; 119: 370-380.
Cardiovascular Disease in the Young, With
CARR, A.: Treatment strategies for HIV
the Council on Cardiovascular Nursing,
lipodystrophy, Curr Opin HIV AIDS. 2007; 2
Circulation. 2007; 115: 1948-67.
(4): 332-8.
KAVEY, R. E.; ALLADA, V. et al.: Cardiovascular
risk reduction in high-risk pediatric patients:
INFECTED CHILDREN: Guidelines for the
a scientific statement from the American
Use of Antiretroviral Agents in Pediatric
Heart Association Expert Panel on Population
Infection, 2010, p. 110. Disponible en <http://
and Prevention Science; the Councils
on Cardiovascular Disease in the Young,
pediatricguidelines.pdf> [consulta: 02/12/2011].
Epidemiology and Prevention, Nutrition,
WOHL, D. A.; MCCOMSEY, G. et al.: Current
Physical Activity and Metabolism, High Blood
concepts in the diagnosis and management of
Pressure Research, Cardiovascular Nursing,
metabolic complications of HIV infection and its
and the Kidney in Heart Disease; and the
therapy, Clin Infect Dis. 2006; 43 (5): 645-53.
Interdisciplinary Working Group on Quality

of Care and Outcomes Research: Endorsed
[ 213 ]
5.C.
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL EN NIOS
FABIANA SARDI Y CECILIA MAGNERES
Se define adherencia como la capacidad del individuo para implicarse en la

correcta eleccin, inicio y cumplimiento del tratamiento (unin del individuo
con el tratamiento).
El objetivo del tratamiento antirretroviral, que debe ser administrado por
tiempo indefinido, es la supresin profunda y duradera de la replicacin viral.
Las concentraciones subteraputicas pueden inducir resistencia. La falta de
adherencia a la rutina del tratamiento es un problema clnico que genera: agravamiento de la enfermedad, aumento del nmero de internaciones y mayores
costos para el sistema de salud. Esto destaca la importancia de desarrollar intervenciones que puedan prevenir o tratar los problemas de adherencia.
Para una adherencia adecuada, es requisito indispensable cumplir con el
95% de las tomas de tratamiento ARV para alcanzar niveles indetectables de
carga viral en forma sostenida (es decir, un grado de adherencia tal que en un
rgimen de 2 tomas diarias, no se podran perder ms de 3 dosis en un perodo de 30 das).
La implementacin del TARV, sumado al tratamiento no farmacolgico, ha
permitido que el VIH-sida pase de ser una enfermedad mortal a una manejable a nivel crnico, con una mejora en la calidad de vida de adultos y nios. La
supresin viral duradera permite la restauracin y/o preservacin de la funcin
inmune, lo que disminuye la morbimortalidad asociada a la infeccin viral.
El mejor conocimiento de los problemas que puedan surgir a lo largo del
tratamiento y las medidas a tomar para resolver estas dificultades permitirn
[ 214 ]
lograr una mejor adherencia y, por lo tanto, una mejor calidad de vida para el
paciente y su familia.
Las intervenciones deben abarcar mltiples aspectos y ser llevadas adelante
por un equipo interdisciplinario; a su vez, deben confeccionarse para cada paciente en particular e incluir su participacin al momento de planificar el tratamiento.
Las barreras o dificultades para lograr una adecuada adherencia son mltiples. A continuacin, en la Tabla 1, se detallan las debilidades y fortalezas que
pueden encontrarse desde el comienzo del TARV.
Tabla 1
ASPECTOS
DEBILIDADES
INFORMACIN
Inadecuada o a destiempo.
Mantener actitud abierta.
Diferencias de actitud
del paciente frente a la
enfermedad, con respecto
al mdico o al cuidador.
Evitar prejuicios.
Necesidades bsicas
insatisfechas.
Planes sociales.
Subsidios.
Falta de vivienda.
Intervencin de trabajadores
sociales.
ASPECTOS
SOCIALES
FORTALEZAS
Brindar contencin.
Dar informacin clara y
adecuada al nivel cultural.
Falta de alimentacin.
Desercin escolar.
Burocracia.
ASPECTOS
PSICOLGICOS
Malestar/Ansiedad.
Angustia/Depresin.
Derivacin a servicio de Salud

Mental
Antecedente de abuso
sexual
Incertidumbre frente al
diagnstico.
Acompaamiento.
Incertidumbre frente al
motivo por el cual se toma
la medicacin.
Acompaamiento.
[ 215 ]
ASPECTOS
ADAPTACIN
ACCESO
A LA SALUD
TRATAMIENTO
FARMACOLGICO
VALORACIN
DE LA
ADHERENCIA
DEBILIDADES
FORTALEZAS
Dificultades en la
adaptacin al rgimen de
tratamiento.
Grupos de autoayuda.
Dificultades para planificar

y poner objetivos a largo
plazo.
Talleres para padres y

cuidadores.
Descreimiento en la
efectividad del tratamiento.
Brindar mayor informacin

clara, precisa y acorde al nivel
cultural.
Descreimiento en la
habilidad propia para
comprometerse a tomar o a
dar de tomar la medicacin
en forma prolongada.
Estimular la autoestima a
travs de la psicoterapia
individual.
Grupos de autoayuda.
Dificultades en el acceso al
cuidado mdico adecuado.
Derivar al centro mdico

especializado ms cercano
a su domicilio, a travs de
alguna red.
Dificultades en el acceso a
la medicacin.
Pase de transporte gratuito.

Registro de entrega de
medicacin en farmacia.
Dificultades en las
formulaciones peditricas.
Riesgo de toxicidad de las
drogas.
Cambio de tratamiento por

otro con diferente toxicidad
o diferentes efectos adversos
que el anterior.
Propiedades organolpticas
desagradables.
Regmenes simplificados, con

el mnimo de drogas o dosis
posibles.
Difiere en cada institucin

o equipo tratante.
Valoracin trimestral mediante

mtodos directos e indirectos.*
Dificultades en la
monitorizacin permanente
y adecuada.
Entrevistas a cuidadores.
Capacitacin de los mismos.
Correlacionar adherencia con
datos clnicos y de laboratorio.
* Los mtodos directos incluyen el dosaje del frmaco, que en muy pocas instituciones se puede
encontrar disponible. Estos mtodos siempre deben valorarse junto a la evolucin clnica y de laboratorio (carga viral y recuento de CD4).
[ 216 ]
Para disear o implementar estrategias e intervenciones, es necesario tomar

en cuenta las etapas del desarrollo del nio, de modo de ir considerando su
autonoma y su capacidad de ir asumiendo responsabilidades gradualmente.
A medida que los nios crecen, hay una menor dependencia del adulto. Los
pacientes suelen mencionar que quienes ms los ayudan a cumplir sus tratamientos son sus familiares, seguidos por los mdicos, y entienden que la familia
cumple un rol fundamental.
Lactantes y nios pequeos

En estos casos, el cuidador primario cumple un rol fundamental para lograr
una adecuada adherencia, ya que es la persona que se har responsable del
tratamiento.
Un dato a tener muy en cuenta es que el cuidador primario puede ser una
persona diferente de sus progenitores, dado que sobre todo en los pases en
vas de desarrollo, en un 15 y 20%, uno o ambos padres han fallecido. Cuando
los responsables son los propios padres, se debe tener en cuenta que en algunos casos ellos tampoco son adherentes a su propio tratamiento.
En el caso de los abuelos o familia ampliada, pueden presentarse situaciones de sobreproteccin que interfieran con una adecuada adherencia (por
ejemplo, dejar de darle la medicacin porque es fea).
Por otro lado, puede suceder que el nio se encuentre al cuidado de una
institucin u hogar por hallarse bajo causa judicial (por abandono, fallecimiento de los padres, etc.). En estos casos, el personal de la institucin debe estar
debidamente capacitado para cumplir con su rol, siempre contando con personal auxiliar que tambin se haya capacitado para reemplazarlo frente a alguna
eventualidad.
En estos casos, habitualmente el cuidador es aquel que tiene un vnculo de
cercana, y asume la responsabilidad del cuidado de un ser querido que presenta una enfermedad crnica. Participa en la toma de decisiones, supervisa y
apoya la realizacin de las actividades cotidianas.
[ 217 ]
En los nios lactantes, los principales obstculos a la adherencia son:

1. Caractersticas del frmaco
No todos los ARV tienen formas de presentacin aceptables por los lactantes, principalmente porque el desarrollo sensorial se encuentra en plena etapa
de estimulacin y la mucosa oral ocupa un lugar muy destacado. Si el gusto
del jarabe es desagradable, ser difcil la aceptacin del nio. Por eso aqu es
fundamental aplicar estrategias de administracin de la medicacin junto con
jugos de frutas, dulces o papillas, segn la farmacocintica que cada droga
presente. Se debe recordar que en esta etapa, la adecuada alimentacin del
nio es fundamental, y el TARV debe ajustarse segn las mejores opciones
existentes para esta edad.
2. Nmero de dosis
Cuanto menor sea el nmero de dosis, mayor ser la posibilidad de adherencia, tanto porque permite mayor elasticidad en la rutina del nio como favorece su aceptacin. El cuidador puede utilizar algn cronmetro o reloj con
alarma, como recordatorio, a fin de evitar que se salteen dosis.
3. Interferencia con la alimentacin
Tanto el sabor como los intervalos pueden interferir con la adecuada alimentacin del nio, por lo tanto se recomienda que los horarios de administracin contemplen su rutina.
4. Hbitos del nio
El sueo, la higiene, los espacios de juego o recreacin deben ser respetados, adecuando el tratamiento al ritmo de vida. Por ejemplo, si se elige un horario de administracin que incluye despertar al nio en un horario habitual de
sueo, esto generar malestar y probablemente rechace o vomite esta toma.
5. Nmero de frmacos a administrar
La combinacin de varios frmacos en un solo jarabe, con intervalos de
dosis prolongados (una vez por da), es la ideal; sin embargo, esto que fue alcanzndose en la medicacin para adultos, todava no pudo concretarse en
pediatra. Por eso es importante concertar con el infectlogo cul es la opcin
ms cmoda y de fcil administracin.
[ 218 ]
6. Conviccin del cuidador respecto de la eficacia del TARV

Es la base para asegurar la adherencia, dado que si el cuidador falla en la administracin del mismo, el nio ser ampliamente afectado. Hay varios estudios
que avalan el concepto de cambio de cuidador primario si no puede garantizar
el cumplimiento del TARV. Por lo tanto, para asegurar la adherencia, se debe
educar al cuidador antes del inicio del tratamiento, entrenndolo en las caractersticas del mismo y en las tcnicas de administracin (por ejemplo, uso de
jeringas dosificadoras, posibilidad de administracin conjunta, forma de conservacin del frasco una vez abierto, necesidad o no de cadena de fro, verificacin de la fecha de vencimiento, qu hacer cuando el nio escupe o vomita,
etc.). El buen entrenamiento del cuidador primario es la clave para asegurar la
adherencia al tratamiento y su posibilidad del xito.
Nios en edad preescolar

Durante esta etapa, los nios disfrutan de mantener esquemas regulares y
rutinas. Si ya vienen recibiendo la medicacin desde lactantes, el tratamiento
forma parte de sus vidas y, en general, es mejor aceptado.
Cuando el nio se niega a ingerir la medicacin, es necesario evaluar el
rol del adulto cuidador, si cree en los beneficios de la misma, en su administracin y en una adecuada adherencia. Si es as, el nio comprender que la
medicacin no es un rea de negociacin ni donde poder ejercer independencia. Por esta razn y frente a eventualidades, se aconseja que al menos
dos personas conozcan acerca del tratamiento y estn disponibles y organizadas para tal funcin.
En caso de intolerancia, ser necesario evaluar la indicacin de otro esquema de tratamiento.
[ 219 ]
Nios en edad escolar

En esta etapa del desarrollo, cuando ya aprenden a leer y a escribir, y sienten curiosidad, tienen necesidad de conocer aspectos concretos de su enfermedad y de la atencin mdica que reciben.
La informacin deber estar orientada a lograr su colaboracin y participacin ms activa en el tratamiento, ensendole, por ejemplo, a preparar las
dosis, combinar los sabores con caramelos y dulces de su gusto, y comenzar a
aprender a tragar comprimidos o cpsulas.
Disfrutan mucho del dibujo y la escritura, por lo cual se pueden incluir agendas donde tomar anotaciones.
Con respecto a las actividades recreativas escolares, sociales o deportivas,
como torneos, campamentos, viajes, es aconsejable concertar con un adulto
responsable la supervisin de las tomas, para permitir su integracin y disfrute,
y que no prevalezca la discriminacin.
Nios mayores y adolescentes

Esta es una etapa en que se presentan con mayor frecuencia las dificultades para lograr una adecuada adherencia, dado que pueden aparecer conflictos vinculados a la enfermedad que lleven a los adolescentes a suspender la
medicacin para sentirse normales e iguales a sus compaeros y amigos.
La vida social puede ser mayor y existe la necesidad de pertenecer a un
grupo, buscando su aceptacin. Presiones de esta naturaleza pueden agregar
factores de vulnerabilidad vinculados al consumo de alcohol, tabaco y otras
sustancias, que pueden potenciar las interacciones medicamentosas y la toxicidad de los ARV.
Adems, estos pacientes pueden llevar ya muchos aos de tratamiento, con
mayor probabilidad de deterioro clnico-inmunolgico y mayor probabilidad
de resistencia a mltiples esquemas, por lo cual resulta ms complicada la
eleccin de las drogas, sumado a las restricciones dietticas que varias de ellas
conllevan.
[ 220 ]
En un estudio realizado por la Fundacin Husped para la Organizacin

Panamericana de la Salud (OPS), se observ que en los pacientes que presentaban una adherencia inadecuada (20/83 pacientes), los problemas ms
frecuentes fueron: cantidad de comprimidos (90%), consumir drogas o alcohol
(85%), efectos adversos con la medicacin (65%) y suspensin del tratamiento
por decisin de los pacientes (65%).
En el estudio REACH (donde el promedio de adherencia adecuada fue del
69%), se observ que la juventud y la depresin eran factores significativamente asociados con el fracaso de la adherencia.
Otro estudio, realizado por Rao y cols., demostr que los factores sociales y
el estigma por la infeccin por VIH representan una fuerte barrera para la adherencia, hasta el da de hoy. Un 50% de los pacientes encuestados salteaban
dosis por miedo a que se enterara su familia o sus amigos.
En esta etapa, aspectos psicolgicos como la depresin, baja autoestima,
descreimiento en la medicacin, ansiedad, antecedente de abuso sexual, intentos de suicidio, duelo, abandono, etc. son factores preponderantes en la falta
de adherencia al TARV.
Todo esto demuestra la vulnerabilidad de esta poblacin y la necesidad de
fortalecer estrategias para una adecuada adherencia, tratando el tema en cada
visita mdica explicando los beneficios de cumplir con el tratamiento indicado.
Ante el eventual inicio de las relaciones sexuales, con riesgo de embarazos no
planificados, es fundamental la intervencin de un equipo interdisciplinario para
el asesoramiento sobre mtodos anticonceptivos y, llegado el caso, para el cuidado y proteccin de la salud materna y la prevencin de la transmisin vertical.
En estos casos es primordial fortalecer la relacin mdico-paciente, para realizar
intervenciones concretas dirigidas a adecuar el tratamiento y evitar su abandono.
Algunas estrategias para monitorear la adherencia en esta etapa son: el recuento de comprimidos, encuestas o interrogatorios dirigidos, el control de los
archivos de farmacia (retiro de la medicacin en tiempo y forma), reuniones
peridicas del equipo interdisciplinario para evaluar situaciones crticas, derivacin a psicopatologa y talleres de pares. De acuerdo a los resultados de
estos monitoreos, se pueden detectar precozmente problemas de adherencia
para intervenir a fin de evitar el fallo virolgico.
[ 221 ]
Fortalecer la relacin mdico-paciente es fundamental en esta etapa en la

que se espera que el rol del cuidador se modifique para dar lugar a una mayor
autonoma del cuidado de parte del adolescente.
Comentarios y propuesta
La adherencia adecuada contina siendo un desafo importante en el TARV,
en que la evaluacin inicial del paciente en particular y su entorno es fundamental para la toma de decisiones.
A lo largo del desarrollo de la vida de los nios se considera fundamental el
compromiso del cuidador adulto, especialmente en las primeras etapas.
Si bien la llegada a la adolescencia suma factores de vulnerabilidad, es tambin una oportunidad para desarrollar habilidades que permitan una creciente
autonoma de cuidado.
Aunque no hay herramientas validadas para el monitoreo de la adherencia
en pediatra, es recomendable la evaluacin mediante varios mtodos simultneamente.
Que los pacientes y su familia comprendan los beneficios del tratamiento en
un marco de confianza con el equipo tratante favorece la adherencia.
BIBLIOGRAFA
OPS: Tratamiento antirretroviral de la infeccin
BOLOGNA, R.: Infecciones en nios con
por VIH en adultos y adolescentes en
sida, en PAGANINI, H. y cols.: Tratado de
Latinoamrica y el Caribe: en la ruta al acceso
Infectologa Peditrica. 2008. Parte 18.
universal. Recomendaciones para un enfoque
FUNDACIN HUSPED, OPS: Estudio
de salud pblica. Washington DC, OPS, 2008.
diagnstico sobre la situacin psicosocial y
VALDIVIA VADELL y cols.: Evaluacin de la
de salud de adolescentes y jvenes que viven
adherencia al tratamiento antirretroviral en
con VIH-SIDA. Informe final. Abril de 2011, en
pediatra. Hospital Universitario de la Vall
revisin.
dHebron. Catalunia. Espaa, 2009.
[ 222 ]
5.D.
Determinacin de resistencia
a drogas antirretrovirales
en pediatra
ALEJANDRO PETRONI Y GABRIEL DELUCHI
El escenario en el cual se desarrollan la evolucin de la infeccin por VIH-1

y la seleccin de variantes virales resistentes en nios es algo diferente de lo
que sucede en adultos. Los mayores niveles de replicacin viral en la primoinfeccin durante tiempos prolongados y desde muy temprana edad determinan
un mayor riesgo de seleccionar variantes resistentes durante el tratamiento
antirretroviral (TARV) respecto de los adultos (1). La mayora de los nios infectados por VIH-1 inician el TARV despus de su diagnstico y debern seguir
recibindolo por el resto de sus vidas. La dificultad de encontrar formulaciones
peditricas disponibles, especialmente para bebs, sumada a las complicaciones inherentes a lograr una buena adherencia al tratamiento y la toxicidad de
las drogas hacen que esta poblacin merezca especial atencin.
La falta de adherencia al TARV y el desarrollo de resistencia a las drogas antirretrovirales por emergencia de mutaciones en el genoma del VIH-1 son las dos
causas ms importantes de falla de tratamiento. Tanto en adultos como en nios,
la presencia de variantes resistentes pueden tener un grave efecto sobre el progreso de la infeccin a sida, ya que reducen las opciones de las drogas antirretrovirales activas (1). Si bien nuestro pas hace ms de diez aos que cuenta con
disponibilidad de recursos para prevenir la transmisin madre-hijo (TMH) del VIH1 y para su tratamiento, todava existen casos de nios infectados por el VIH-1. El
crecimiento del nmero de mujeres infectadas en edad reproductiva, el aumento
[ 223 ]
de la infeccin primaria con cepas virales resistentes circulantes en la poblacin

adulta y la mayor cantidad de mujeres tratadas antes y despus del embarazo
ponen en alto riesgo la posibilidad de la TMH de cepas resistentes de VIH-1 (1).
1. Resistencia a drogas antirretrovirales

en nios Estudios nacionales
En un trabajo publicado por Moira Vignoles (1) se analizaron prospectivamente los niveles de resistencia a drogas antirretrovirales y el progreso de la
carga viral plasmtica (CV) en nios infectados verticalmente por el VIH-1 antes
y durante el TARV. Se estudiaron 101 nios de 0 a 14 aos infectados por TMH
con diagnstico reciente, pertenecientes a dos hospitales pblicos de Buenos
Aires, desde diciembre de 2004 hasta mayo de 2008. El 5,9% (6/101) de las
muestras basales de los nios presentaba al menos una mutacin primaria asociada a resistencia a las drogas antirretrovirales. La poblacin peditrica se distribuy para su estudio en tres grupos etarios: menores de 12 meses (n=31), de 1
a 5 aos (n=30) y de 6 a 14 aos (n=40) y la frecuencia de mutaciones asociadas a resistencia en cada grupo fueron: 16,1% (5/31), 3,2% (1/30) y 0% respectivamente. La frecuencia de resistencia primaria hallada en el grupo de chicos
menores de un ao es significativamente mayor respecto del grupo de nios
mayores de un ao (p: 0,013, Test de Pearson Chi-Cuadrado). Tambin vieron
que a medida que aumenta la edad, las mutaciones tienden a desaparecer. Por
lo tanto puede ser que el 5,9% hallado no refleje la verdadera realidad de la resistencia primaria en nuestro pas y que el verdadero valor se acerque ms al
16,1% encontrado entre los nios menores de un ao. En el 73% (33/45) de la
poblacin seguida durante el TARV se seleccion al menos una mutacin primaria asociada a resistencia a las drogas antirretrovirales en una mediana de
tiempo de seis meses y el 62,6% (28/45) present falla virolgica. La seleccin
de mutaciones primarias asociadas a resistencia se gener ms rpido y con
mayor frecuencia en nios con falla virolgica que en aquellos que lograron CV
indetectables.
[ 224 ]
2. Bases genticas y evolucin

de la resistencia en VIH-1
La aparicin y evolucin de la resistencia de VIH-1 en un individuo bajo TARV, que
se denomina resistencia secundaria, depende de la variabilidad gentica en el virus
y de la seleccin de variantes resistentes por la presin selectiva de las drogas. La
variabilidad gentica del VIH-1 es el resultado de la interrelacin de tres factores (2):
1. La elevada tasa de error de copiado de la transcriptasa inversa (TI)
durante la replicacin.
2. La tasa de replicacin viral en un individuo infectado, estimada en 1010
viriones/da. Al tomar en cuenta la tasa de error de la TI, se estima que, en
un individuo sin TARV, cada mutacin puntual posible se producira entre
104 y 105 veces por da (3).
3. Un mecanismo de recombinacin gentica propio del VIH-1, que
permite el intercambio de informacin entre las dos copias del genoma
empaquetadas en la partcula viral.
Adems, tambin se debe considerar la posible presencia de variantes resistentes transmitidas directamente en la infeccin (por ejemplo, desde un paciente
bajo TARV con falla teraputica), que pueden estar en el plasma o archivadas en
blancos celulares, en lo que se denomina resistencia primaria (resistencia observada en un individuo no expuesto a TARV, o nave). Las mutaciones que producen
un incremento neto en la resistencia a la droga se denominan mutaciones primarias o principales (majors), dado que son las primeras en ser seleccionadas. En
general, confieren una reduccin en el fitness viral, que se puede definir como la
capacidad de un virus para infectar, replicarse y producir partculas infectivas. Si la
replicacin viral contina bajo el TARV, luego se seleccionarn mutaciones secundarias, accesorias o compensatorias, con poco o ningn efecto sobre la sensibilidad, pero con capacidad de incrementar el fitness viral. Todas las variantes virales
generadas quedarn archivadas en clulas T de memoria de larga vida media.
Actualmente, se definieron mutaciones asociadas a resistencia (MARs) en
las regiones codificantes para la proteasa (PR), la TI, la integrasa (IN) y el gen
env, disponindose de compilaciones actualizadas peridicamente sobre los
perfiles de mutaciones ms relevantes para cada droga de uso clnico.
[ 225 ]
3. Mtodos de determinacin de resistencia

La resistencia de VIH-1 se define como cualquier cambio que reduce la sensibilidad del virus a las drogas antirretrovirales, con respecto a una cepa sensible.
Tanto los sistemas comerciales como los ensayos caseros desarrollados para el
monitoreo de resistencia han evidenciado ser igualmente eficaces, ya que muestran una alta concordancia de los resultados (4), y pueden agruparse en dos
categoras: genotpicos y fenotpicos. Los primeros consisten en el anlisis de la
secuencia de un fragmento de ADN que contiene los genes blanco de las drogas,
con el fin de detectar las MARs presentes en la poblacin viral del paciente. Estas
mutaciones se identifican por comparacin con una secuencia de referencia de
un virus sensible y, cuando se observa un cambio de aminocidos entre ambas
secuencias, se indica mediante un cdigo de dos letras y un nmero: X(N)Y (Fig.
1A). A partir de la presencia de MARs, se infiere la sensibilidad a las drogas.
En cambio, los ensayos fenotpicos analizan la capacidad de la poblacin viral del
paciente para replicarse en presencia de cantidades variables de la droga antirretroviral, determinando la concentracin de droga requerida para inhibir la replicacin viral
al 50% (IC50) o 90% (IC90). La sensibilidad viral se estima mediante comparacin de
las IC50 de la poblacin viral y de una cepa sensible de referencia, y se indica como
el Fold Change (FC), o incremento de la primera respecto de la segunda (Fig. 1B).
Interpretacin de los mtodos genotpicos

El ensayo genotpico es una metodologa indirecta en la que la sensibilidad
a cada una de las drogas antirretrovirales de uso clnico se infiere a partir del
perfil mutacional observado. Esta inferencia es compleja, ya que debe contemplar toda la informacin cientfica disponible en ese momento sobre el impacto
de cada MAR sobre la sensibilidad. Por lo tanto, esta etapa es crucial en cualquier ensayo genotpico y requiere la utilizacin tanto de bases de datos de
resistencia como de sistemas digitalizados de interpretacin (realizan la inferencia de sensibilidad a partir del perfil mutacional).
[ 226 ]
Figura 1. Cdigos mediante los cuales se indica la presencia

de resistencia. A) Ensayos genotpicos. B) Ensayos fenotpicos.
Cdigo IUPAC
A, alanina
C, cistena
D, . asprtico
E, . glutmico
F, fenilalanina
G, glicina
H, histidina
I, isoleucina
K, lisina
L, leucina
M, metionina
N, asparagina
P, prolina
Q, glutamina
R, arginina
S, serina
T, treonina
V, valina
W, triptofano
Y, tirosina
MUTACIONES EN ENSAYOS GENOTPICOS
Smbolo IUPAC que

indica a. cido en la
secuencia de referencia
(sensible)
XnY
Smbolo IUPAC que

indica a. cido en la
secuencia del virus
mutante
Posicin PR o TI (a. cido o codn)
SENSIBILIDAD EN ENSAYOS GENOTPICOS
IC50
IC90
IC50 mutante
FC (fold change) =

IC50 sensible
Mtodos fenotpicos: ensayos con virus recombinantes

Como se mencion anteriormente, estos ensayos determinan en forma directa e in vitro la sensibilidad viral a cada droga antirretroviral. Las primeras etapas
son muy similares a las de un ensayo genotpico: extraccin y purificacin de
ARN viral (a partir de plasma), seguida por una amplificacin mediante RT-PCR
de la regin genmica a analizar (PR, TI o IN). Debido a este formato, la sensibilidad de los ensayos fenotpicos es muy similar a la de los genotpicos, ~ 20% de la
poblacin viral total en la muestra. Las regiones genmicas amplificadas se introducen mediante ingeniera gentica en un vector viral, es decir, un virus defectivo
que no puede replicarse ya que carece de dichas regiones (PR-TI o IN). Este vector viral es provisto por cada sistema comercial y es lo que permite estandarizar
el ensayo, originando una coleccin de virus recombinantes infectivos, representativa de todas las variantes de la poblacin viral del paciente. Finalmente, estos
[ 227 ]
virus recombinantes se utilizan para la infeccin de una lnea celular y se realizan

cultivos en presencia de concentraciones variables de cada droga antirretroviral,
a fin de determinar la IC50 o IC90 (5). Existen tres sistemas comerciales: Antivirogram (Virco), PhenoSenseTM HIV (Monogram Biosciences) y PhenoscriptTM
(Specialty Laboratories), que varan principalmente en el vector viral utilizado y
la forma de medir la replicacin viral en presencia de las drogas.
Comparacin de mtodos genotpicos y fenotpicos

Las ventajas y desventajas de los mtodos genotpicos y fenotpicos se resumen en la tabla 1.
Tabla 1. Ventajas (destacadas en CELESTE) y desventajas de mtodos

genotpicos y fenotpicos.
Mtodos
genotpicos
Propiedades
1
2
Mtodos
fenotpicos
Determinacin de sensibilidad
Indirecta
Directa
Interpretacin de resultados
Compleja, requiere bases

de datos y algoritmos
Ms sencilla, nuevos
cutoffs clnicos
Deteccin precoz de resistencia1
No
Informacin gentica
complementaria2
No
Efecto de combinaciones
de diferentes mutaciones
No
Sensibilidad a combinaciones
de drogas
No
Deteccin de variantes
resistentes minoritarias (< 20%)
No
No
Complejidad
Relativamente sencillos
Muy complejos
Tiempo de realizacin
Corto (10-14 das)
Largo ( 21 das)
Costo
Intermedio
Muy alto
Mutaciones centinela, como T215rev y MARs con bajo impacto en la sensibilidad.

Determinacin del subtipo viral; realizacin de control de calidad interno.
[ 228 ]
Fenotipo virtual
Es un sistema comercial desarrollado por la empresa Virco que utiliza una
base de datos propia que contiene resultados de ensayos genotpicos y fenotpicos realizados sobre una misma muestra, para predecir un perfil fenotpico
a partir del perfil mutacional detectado en la muestra (5).
Como se mencion anteriormente, para realizar un fenotipo virtual se debe obtener primero la secuencia nucleotdica de la muestra (PR, TI o ambas), mediante
un ensayo genotpico (comercial o casero). La secuencia se enva a Virco, y el software determina todas las mutaciones no sinnimas (con cambios de aminocidos)
presentes, por comparacin con la secuencia de referencia de un virus sensible.
4. Utilidad e interpretacin de
los tests de resistencia (6)
Uso del ensayo de resistencia en adolescentes
y nios mayores de un ao
Pacientes vrgenes de TARV (nave)
A. Infeccin aguda/reciente: el ensayo de resistencia est recomendado en
pacientes con infeccin por VIH aguda, o reciente (menos de 6 meses),
aun cuando se decida postergar el inicio del TARV (AII).
Por lo tanto, en estos casos se recomienda realizar un ensayo de resistencia,
siendo preferible un ensayo genotpico por la mayor rapidez en la obtencin
del resultado (AIII).
B. Infeccin crnica: el ensayo de resistencia generalmente debera ser
ofrecido en pacientes con infeccin crnica por VIH antes de iniciar
un TARV que incluya INNTI y puede ser considerado en pacientes con
infeccin crnica por VIH antes de iniciar un TARV que incluya IP (CIII).
Con el tiempo, en ausencia de TARV, la proporcin de variantes virales resistentes puede disminuir por debajo del lmite de deteccin de un ensayo
de resistencia estndar (15-20%), si bien puede existir an riesgo de fracaso
[ 229 ]
teraputico al iniciar el TARV. Por lo tanto, la utilidad clnica del ensayo de resistencia en pacientes nave con infeccin crnica es menor que en infeccin
aguda. En este caso, tambin se prefiere un ensayo genotpico (CIII). Si se
decide no hacer el ensayo, es recomendable tomar una muestra de plasma lo
antes posible y almacenarla convenientemente para futuros estudios.
Pacientes con fracaso virolgico

El ensayo de resistencia est recomendado en el caso de fracaso virolgico
mientras el paciente est bajo TARV (AI). Debera considerarse si el paciente
suspendi la terapia dentro de las cuatro semanas previas (CIII) y no debe solicitarse si el paciente suspendi el TARV hace ms de cuatro semanas (EIII).
En estas situaciones, podra ser til reiniciar con el mismo TARV y solicitar el
estudio de resistencia 6 a 8 semanas despus, teniendo siempre en cuenta el
riesgo de demorar el inicio del nuevo rgimen.
Resulta de suma importancia para la eleccin del siguiente esquema de rescate no slo tener en cuenta el resultado del test de resistencia sino tambin
la historia clnica del paciente (esquemas previos de TARV, adherencia, nmero
de fracasos virolgicos, etc.).
A partir del segundo fracaso (inclusive), la utilizacin del fenotipo virtual facilita la interpretacin del estudio.
Uso del ensayo de resistencia en nios menores de un ao

En nios recin diagnosticados menores de un ao, est recomendado el
ensayo de resistencia, debido a la alta prevalencia de mutaciones asociadas a
resistencia observada en esta poblacin (AIII).
Observacin
En todos los casos anteriores, el ensayo de resistencia no es aconsejable en
pacientes con carga viral menor a 1000 copias/ml, ya que la amplificacin del
virus es poco probable (DIII).
[ 230 ]
Figura 2. Conclusiones del 3er. Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral

(en prensa). Sociedad Argentina de Sida, Buenos Aires 2010. Adaptacin a pediatra.
aguda /
reciente
( 6M)
Nave
RECOMENDAR
inicio
c/innti
GENERALMENTE
OFRECIDO
crnica
adolescentes
y nios
> 1 ao
inicio
c/ip
RECOMENDAR
con tarv
falla
virolgica
CONSIDERAR
4 sem
CONSIDERAR
> 4 sem
NO SOLICITAR
tarv
SUSPENDIDO
nios
RECOMENDAR
1 ao
cv < 1000
copias /ml
no
aconsejablE
[ 231 ]
4. HIRSCH, M. S.; GNTHARD, H. F.; SCHAPIRO,
1. VIGNOLES, M.; BARBONI, G.; AGOSTI, M.
J. M. et al.: Antiretroviral drug resistance testing
R.; GARCA, M. K.; QUARLERI, J.; GONZLEZ
in adult HIV-1 infection: 2008 Recommendations
AYALA, S. et al.: Anlisis de mutaciones
of an International AIDS SocietyUSA panel,
primarias asociadas a resistencia a los
Clin Infect Dis. 2008; 47: 266-285.
antirretrovirales en nios con diagnstico
5. GRANT, P. M.; ZOLOPA, A. R.: The use of
reciente de HIV-1, Actualizaciones en SIDA.
resistance testing in the management of HIV-1-
2009; 17 (63): 7-17.
infected patients, Curr Opin HIV AIDS. 2009; 4:
2. KOZAL, M. J.: Drug-resistant human
474-480.
immunodeficiency virus, Clin Microbiol Infect.
6. PETRONI, A.; DELUCHI, G.; SALOMN, H.;
2009; 15 (1): 69-73.
ARRESEIGOR, S.; RIMOLDI, I.; BENETUCCI,
3. COFFIN, J. M.: HIV population dynamics
J.: Utilidad e interpretacin de los tests de
in vivo: implications for genetic variation,
resistencia, en 3er. Consenso Argentino de
pathogenesis, and therapy, Science. 1995; 267:
Terapia Antirretroviral (2010). Buenos Aires,
483-439.
Sociedad Argentina de Infectologa. Disponible

en: <http://www.sadi.org.ar/recomendaciones.
html> [consulta: 12/10/12].
[ 232 ]
6.
Adolescencia
6.A. ABORDAJE CLNICO DE ADOLESCENTES CON VIH

1. Deteccin y evaluacin de riesgo
2. Enfermedades sugestivas de inmunodeficiencias
3. Diagnstico
4. Adolescentes con VIH por transmisin vertical
5. Sndrome retroviral agudo o infeccin aguda (IA)
6. Control y seguimiento del adolescente con infeccin
asintomtica
7. Inicio del tratamiento antirretroviral
6.B. EXPERIENCIAS DE LOS ADOLESCENTES
QUE CRECIERON VIVIENDO CON VIH/SIDA
1. Trayectorias de vida y descubrimiento de la condicin
de infectados
2. Conocimientos, saberes y sentidos sobre su problema
de salud y su cuerpo
3. Atencin y cuidados en la vida cotidiana durante
la adolescencia
4. Construccin de una cotidianidad normal con
la enfermedad
5. Consideraciones finales
6.C. SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN ADOLESCENTES
CON VIH: OPCIONES DE ANTICONCEPCIN
6.D. CMO HACER LA TRANSICIN A UN CENTRO
DE ADULTOS?
6.A.
ABORDAJE CLNICO DE
ADOLESCENTES CON VIH
EDUARDO RUBINSTEIN
La adolescencia es un perodo de la vida de los pacientes que merece especial

atencin de parte de los profesionales, ya que al tratarse de una poca de importantes cambios biopsicosociales, su vulnerabilidad puede verse incrementada.
Por una parte, en la adolescencia ocurre el despertar de la sexualidad; el inicio
temprano de relaciones sexuales est asociado al riesgo de embarazo no deseado y de contraer infecciones de transmisin sexual. Por otro lado, cierta voluntad
de experimentacin o presiones sociales de aceptacin entre pares pueden derivar en consumos riesgosos (de alcohol u otras sustancias) que, aun sin llegar al
grado de adicciones, provoquen accidentes o prcticas sexuales no protegidas.
Lamentablemente, dentro de este abanico, el extremo est representado por el
intercambio de sexo por dinero o por drogas, a fin de financiar una adiccin.
Del mismo modo, en el proceso de crecimiento, los chicos van incrementando su nivel de autonoma, lo cual entraa la posibilidad de apropiarse de
herramientas de cuidado para su vida, que bien pueden ser recibidas de los
profesionales de la salud.
1. Deteccin y evaluacin de riesgo

La prevencin es el objetivo primordial a que apunta la atencin integral del
adolescente. En la entrevista se debe encontrar el modo de hacer que est presente el tema de la sexualidad, adecuando su abordaje a la etapa evolutiva en
[ 237 ]
que el adolescente se encuentre. Esto sirve tanto como elemento para la prevencin como para abrir, manifestando inters, la posibilidad futura de que el
paciente retome el tema cuando lo crea necesario.
Por lo antedicho, un dato al que se debe arribar indefectiblemente en el desarrollo de la entrevista y cada profesional manejar los tiempos de acuerdo
a su experiencia es el inicio de la actividad sexual. Si el adolescente entrevistado no ha iniciado sus relaciones sexuales, hay que brindar la informacin y el
asesoramiento para evitar futuras situaciones de riesgo. Ahora bien, si el adolescente refiere haber iniciado sus relaciones sexuales, es preciso evaluar el riesgo al que pudo estar expuesto, para lo cual habr que indagar sobre el tiempo
transcurrido desde el inicio de sus relaciones sexuales, si fueron voluntarias o involuntarias (abuso o violacin), si ha utilizado o no preservativos, si estos fueron
usados siempre u ocasionalmente, cantidad de parejas, si fueron heterosexuales
y/o homosexuales, uso de drogas o adicciones en uno o ambos integrantes de la
pareja, antecedentes de haber presentado ITS, etc.; es decir que se debe hacer
un minucioso interrogatorio para llegar a un correcto diagnstico de situacin.
En cuanto al uso de drogas, es importante indagar a los adolescentes sobre
la historia del mismo: tener el conocimiento del tipo de sustancias y el tiempo
de utilizacin, si ha llegado a la adiccin endovenosa y si ha compartido jeringas.
Tabla 1. Riesgo de transmisin del VIH
Va de exposicin
Riesgo de Infeccin (%)
Transfusin de sangre
95
Pinchazo con aguja contaminada con sangre reciente de UDI
0,67
Exposicin percutnea ocupacional
0,3
Exposicin mucosa ocupacional
0,09
Sexual anal receptiva
0,1-3
Sexual vaginal receptiva
0,1-0,2
Sexual oral receptiva
0,04
[ 238 ]
2. Enfermedades sugestivas
de inmunodeficiencias
Aun sin presentar situaciones de riesgo, el antecedente de ciertas enfermedades debe hacernos pensar en infeccin por VIH: son aquellas que se producen como consecuencia del deterioro en los mecanismos de las defensas.
Debemos tener en cuenta que, como llevamos 20 aos de epidemia, hay nios
que se han infectado al nacer y estn llegando a la adolescencia; durante este
tiempo, tanto su madre como l no fueron diagnosticados y generalmente han
presentado algunas de las enfermedades que se detallan a continuacin, sin
despertar sospechas:
Linfoadenopatas generalizadas permanentes

Infecciones bacterianas: recurrentes y ms graves (neumonas, otitis,
abscesos)
Candidiasis oral
Luecoplasia vellosa
Estomatitis herptica recurrente
Dermatitis seborreica
Herpes zster monometamrico
Prpura trombocitopnica
Hepatomegalia
Esplenomegalia
Retraso pondoestatural con o sin desnutricin
Diarrea, recurrente o crnica
Fiebre de origen desconocido (> 1 mes)
Laboratorio:
Elevacin moderada de transaminasas
Anemia. Leucopenia. Trombocitopenia.
Hipergamaglobulinemia (IgA).
Proteinuria.
[ 239 ]
3. Diagnstico
Cuando en el interrogatorio de un adolescente detectamos una situacin de
riesgo es necesario jerarquizar esta situacin. De no hacerlo, con nuestra actitud estamos avalando su equivocada conducta. Se le debe proponer la realizacin de la serologa para VIH (ELISA) explicando el fundamento de dicho
pedido, y al mismo tiempo se le hace tomar conciencia del riesgo que corri y
el peligro a que estuvo expuesto.
Para indicar la serologa estamos obligados a pedir la autorizacin por escrito (ley 23.798). Si el adolescente concurre acompaado por un adulto responsable firman los dos. Pero si se presenta solo a la consulta, hecho muy
frecuente, l puede autorizar el estudio: no como un acto jurdico formal sino
como una declaracin de voluntad, realizndole el pedido por un estado de
necesidad y para evitar un mal mayor, amparados en la Convencin Internacional de Derechos del Nio que forma parte de nuestra Constitucin Nacional,
donde se establece que el nio es persona humana, sujeto y titular de derechos y obligaciones. El consentimiento informado se considera como un derecho personalsimo vinculado a la disposicin del propio cuerpo (para mayor
detalle, vase el apartado de Derechos).
Realizada la serologa, si resulta negativa, se debe explicar que es posible
que sea necesario repetirla luego de tres meses de la ltima situacin de riesgo, si es que existe la posibilidad de encontrarse en el llamado perodo de
ventana (que, de acuerdo a los mtodos de diagnstico disponibles en la actualidad, es de aproximadamente tres meses).
El diagnstico confirmatorio de infeccin por VIH se realiza mediante una
prueba de Western Blot. Conviene asesorarse acerca de los circuitos de laboratorio del lugar donde el profesional trabaja, a fin de estar en condiciones de
informar la cantidad de extracciones de sangre que sern necesarias. Esto puede variar segn el funcionamiento de cada laboratorio.
[ 240 ]
4. Adolescentes con VIH

por transmisin vertical (TV)
Es una circunstancia auspiciosa e impensada aos atrs la de encontrar
adolescentes que se infectaron al nacer. Esto es debido a la incorporacin del
tratamiento antirretroviral que ha permitido que la infeccin por VIH sea tratable como una enfermedad crnica. Convivir con una enfermedad enfrenta permanentemente a los pacientes con recordatorios de su condicin: frecuentes
controles clnicos, estudios y anlisis, internaciones, ausentismo escolar, etc.
Adems, esta infeccin tiene caractersticas especiales que la diferencian de
otras enfermedades crnicas:
Multi y transgeneracional: la mayora de estos pacientes han sufrido una

desintegracin paulatina de su familia. Pueden haber perdido uno o ambos
padres, e incluso de alguno de sus hermanos. Tambin es una alternativa
que los padres infectados cursen su enfermedad simultneamente con la
de sus hijos, lo que dificulta el cuidado y la contencin de unos y otros.
Retraso del desarrollo psicomotriz: la infeccin VIH afecta el sistema

nervioso central en forma progresiva con disminucin paulatina de
las funciones cognitivas y del lenguaje. Resulta difcil distinguir si los
trastornos psiquitricos que acompaan a los pacientes se deben a la
agresin orgnica descrita o si son reactivos producidos indirectamente
por las dificultades que sufren adolescentes con VIH. El trastorno
psicolgico ms frecuente es la depresin. Esta sintomatologa puede
confundirse con el inicio del complejo sida/demencia causada por la
encefalopata por VIH, afeccin detectada en el 80% de las autopsias.
Discriminacin: A pesar del conocimiento sobre las vas de transmisin y la

mejora en la calidad de vida de las personas con VIH, continan vigentes en
la sociedad conductas de estigmatizacin y discriminacin vinculadas con
la enfermedad. Si bien estas se asocian a los orgenes de la epidemia y con
las entonces denominadas poblaciones de riesgo (hombres homosexuales
y personas con adiccin a drogas de uso endovenoso), los pacientes y sus
familias pueden haber sido vctimas de situaciones de discriminacin derivadas
de ser considerados peligrosos ante una posibilidad de transmisin del virus.
[ 241 ]
Algunas caractersticas de las familias

afectadas por el VIH por TV
La experiencia diaria nos ha enseado que el verdadero pronstico de estos
adolescentes depende fundamentalmente de su entorno familiar, ya que su dinmica tiene directa injerencia en el sostn de la adherencia al tratamiento, en
la implementacin de las normas de autocuidado y nos posibilita su control y
seguimiento.
Una de las caractersticas de estas familias es el sentimiento de culpa. De los
padres cuando estn vivos, por sentirse responsables directos de la infeccin
de sus hijos, y de los abuelos que quedan a cargo de sus nietos cuando fallecen los padres, que se sienten indirectamente culpables de los padecimientos
de aquellos.
Es necesario tambin tener en cuenta si en el grupo familiar hay hermanos
con serologas negativas, porque ellos adems de haber padecido las mismas penurias y prdidas producidas en su entorno pueden ser vctimas de
cierto abandono intrafamiliar con toda la problemtica que esto les ocasiona.
Tambin se presentan casos en que se utiliza la negacin como mecanismo
de defensa. De este modo, es posible que no se realicen las pruebas de diagnstico en los hijos de mujeres con VIH, por temor a que hijos o nietos padezcan la infeccin. Una consecuencia extrema de este accionar se da cuando un
paciente llega a la adolescencia ignorando una serologa positiva, con riesgo
de diagnosticarse tardamente y haber desarrollado sida.
5. Sndrome retroviral agudo

La presencia de este cuadro clnico durante la infeccin aguda por el VIH
depende de: el inculo o dosis infectante, la virulencia de la cepa actuante y la
capacidad de respuesta del husped. Segn diferentes autores, hasta un 50%
de las seroconversiones se pueden llegar a presumir por observacin directa
de la infeccin aguda o en forma retrospectiva por el interrogatorio.
El perodo de incubacin es de dos a cuatro semanas y, una vez comenzados los sntomas, se autolimitan en una a dos semanas.
[ 242 ]
Presentan manifestaciones generales similares a cualquier cuadro viral inespecfico: faringitis, fiebre, mialgias, artralgias, somnolencia y malestar general
que puede prolongarse en el tiempo. Luego, en la segunda semana, se agregan linfadenopatas generalizadas acompaadas a veces de esplenomegalia.
El exantema que a veces acompaa es maculopapuloeritematoso no pruriginoso, que toma cara y tronco, y en ocasiones se extiende a las extremidades
incluyendo manos y pies. Las ulceraciones mucocutneas no siempre estn
presentes, pero si existen son tpicas, tienen formas redondeadas u ovaladas
de fondo plido y rodeadas de mucosa sana, pueden aparecer en boca o esfago (odinofagia) y ms raramente en el ano y el pene. Desde el punto de vista
neurolgico, muy comnmente se acompaa de cefaleas intensas y dolor retroorbitario, y la meningoencefalitis es mucho menos frecuente.
En los exmenes de laboratorio se observa una linfopenia inicial y luego una
linfomonocitoisis. La serologa para VIH (ELISA) ser negativa, dado que no se
lleg a fabricar los anticuerpos especficos (perodo de ventana). Para confirmar esta infeccin debemos buscar al virus o parte de l, solicitando: antgeno
p24, carga viral, PCR, etc. Se acompaa de una disminucin de CD4, causante de una inmunodepresin transitoria que a veces se manifiesta clnicamente
con una candidiasis bucal o esofgica.
Diagnsticos diferenciales: mononucleosis infecciosa, citomegalovirus,
toxoplasmosis, rubola, hepatitis viral, sfilis secundaria, otras infecciones virales y reaccin a frmacos. La IA debe incorporarse entre los diagnsticos
diferenciales de los adolescentes con sndromes mononuclesico y exantemticos, y se debe recurrir siempre a los estudios serolgicos para confirmar el
diagnstico.
[ 243 ]
Infeccin aguda
Mononucleosis
INFECCIOSA
Agudo
Insidioso
Hipertrofia amigdalina
c/exudado.
no
++
lceras mucocutneas
no
Exantema
++
Ictericia
no
Diarrea
no
Comienzo
Si bien los pacientes que presentan sndrome retroviral agudo tienen peor
pronstico, dado que el progreso hacia la enfermedad se produce ms rpidamente que en los casos en que la infeccin pasa desapercibida, no es homognea la opinin respecto del inicio del TARV en esta etapa.
6. Control y seguimiento del

adolescente con infeccin asintomtica
Como ya se mencion, la infeccin por el VIH pas a ser una enfermedad
crnica que requiere controles peridicos durante varios aos. El mdico de
cabecera debe salvaguardar el vnculo creado con el paciente, y la derivacin
a infectologa no debe realizarse precozmente, ya que puede ser vivido como
una experiencia de discriminacin. Se debe postergar la derivacin hasta que
exista la necesidad de realizar el TARV, cuyo inicio ser consensuado previamente con el paciente y explicndole que su importancia requiere la asistencia de un infectlogo, dada la complejidad que actualmente presenta esta
teraputica.
[ 244 ]
Evaluacin
Lo primero que debemos hacer es el diagnstico de situacin de cmo se
encuentra nuestro paciente. Para ello debemos realizar lo siguiente:
Interrogatorio: identificar la fecha aproximada de la infeccin, preguntando

desde cundo inici su conducta de riesgo y si ha presentado en este
lapso de tiempo un cuadro clnico compatible con una infeccin aguda,
dado que si as fuera, no solo identificamos el momento de la infeccin
sino que como sabemos tiene una progresin ms rpida hacia la
inmunodepresin. Adems debemos interrogar detalladamente sobre
la presencia de sntomas de cada uno de los diferentes aparatos, y si ha
tenido prdida de peso un los ltimos tiempos.
Examen fsico: se debe realizar una minuciosa exploracin en forma

sistemtica, y en especial de la piel, ganglios, la cavidad oral, los genitales,
o la regin anal, el sistema nervioso y en las mujeres indicar un examen
ginecolgico.
Laboratorio general. Se le debe pedir hemograma con recuento de

plaquetas, eritrosedimentacin, hepatograma, uremia, glucemia,
proteinograma electrofortico, triglicridos, colesterol, HDL y LDL,
uricemia y orina completa.
Radiografa de trax y PPD.

Examen parasitolgico de materia fecal.
Serologas: se piden nicamente en la primera consulta, es para identificar
las infecciones latentes y tener estos datos para saber qu protecciones
precisar el paciente cuando disminuyan sus defensas. Se pide: VDRL para
la sfilis, HAV IgG para hepatitis A, HbsAg y HbcAc para hepatitis B y HCV
Ac para hepatitis C, IgG para toxoplasmosis, IgG para citomegalovirus y el
par serolgico de IgG para Chagas.
Estado inmunolgico y de actividad viral del VIH. Lo evaluamos solicitando

subpoblacin linfocitaria CD4 y la carga viral (CV) respectivamente. Son
estos elementos los que nos van a permitir realizar el seguimiento de la
infeccin y sobre la base de los datos que vamos obteniendo, tomar la
decisin de cundo iniciar el TARV o de agregarle profilaxis antibitica.
[ 245 ]
La CV nos informa la cantidad de virus en sangre, es el mejor indicador pronstico y para el monitoreo del tratamiento. Mientras el paciente tiene una CV
de menos de 100.000 copias, se lo sigue controlando peridicamente cada
tres meses. Si se tiene duda en cuanto a su modificacin, en vez de hacerlo
cada tres meses lo realizamos al mes y vemos cmo se modific. Es conveniente tener en cuenta que la CV puede aumentar por la aplicacin de vacunas o
por infecciones inespecficas, volviendo a su nivel anterior en un mes.
El virus del VIH se reproduce dentro del CD4 provocando su destruccin,
diariamente se repone esta falta hasta que con el transcurso de los aos ese
mecanismo comienza a agotarse y a inmunodepremirse, lo que ocasiona la
aparicin de ciertas enfermedades caractersticas de acuerdo al descenso del
nmero de CD4. Se considera que hasta los 500 CD4/mm3 el paciente se comporta como un inmunocompetente.
El conteo de CD4 es muy lbil, variando por una serie de factores tcnicos,
se debe comparar solamente dos resultados realizados con el mismo mtodo,
y no se deben tomar decisiones con una sola determinacin, siempre es conveniente repetirlo.
Seguimiento
Mientras el paciente est asintomtico se debe realizar un control clnico y
una CV cada tres meses; sin embargo, esta ltima se puede hacer cada seis
meses, de acuerdo a la condicin clnica y valores previos. El laboratorio general mnimo (hemograma con recuento de plaquetas, eritrosedimentacin,
VDRL y hepatograma) y los CD4 se solicitan cada seis meses. Y por ltimo la
radiografa de trax, la PPD si fue negativa y el parasitolgico de materia fecal,
una vez por ao.
Durante este seguimiento de los pacientes debemos insistir en:
El autocuidado para evitar que transmitan la infeccin y al mismo tiempo

que se protejan de otros tipos de infecciones (uso de preservativos, evitar
contactos con animales, cocinar bien los alimentos, etc.).
Realizar una alimentacin completa y balanceada, con el agregado de

un aporte extra de vitaminas (complejo B, cido flico, vitamina A y C) y
minerales (hierro, zinc y selenio).
[ 246 ]
Indicar vacunas con > 200 CD4 contra: ttanos-difteria (repetir cada 10
aos), gripe (repetir todos los aos), neumococo (repetir cada 5 aos, dos
veces), hepatitis A (no hace falta repetir) y B (repetir segn medicin de
Ac anuales).
Ofrecer apoyo psicolgico para el paciente y su entorno.

Mantener la comunicacin con los convivientes, asesorarlos en los
cuidados que deben tener en el uso de elementos que pueden estar
contaminados con sangre (cepillos de dientes, hojas de afeitar) y la
limpieza con lavandina diluida al 1/10 ante una prdida de sangre.
7. Inicio del tratamiento antirretroviral

Recomendaciones para el seguimiento y tratamiento de la infeccin por
VIH/sida y de las comorbilidades asociadas (Sociedad Argentina de Infectologa 2010 con adaptaciones segn las recomendaciones de la DS y ETS en 2011):
Condicin clnica
del paciente
Recuento de CD4
cel/ mm3
Indicacin
del tratamiento
Sintomtico. Incluye
antecedentes de evento
definidor de sida
Cualquier valor
Tratar
Asintomtico
< 500
Tratar
Asintomtico
>500
Considerar cada caso

individual
Mujeres embarazadas
Cualquier valor
Indicar profilaxis de TV
Neuropatas asociadas al sida
Cualquier valor
Tratar
Coinfeccin con HBV y/o

HCV
Cualquier valor
Tratar
Postexposicin ocupacional
y no ocupacional
No aplicable

individual
Infeccin aguda
No aplicable

individual
[ 247 ]
BIBLIOGRAFA
review, AIDS. 2009, 23: 343-353.
AGEITOS, M. L.; LAPLACETTE, G.: Vivir con
COORDINACIN SIDA / MINISTERIO DE
VIH/SIDA. Una investigacin testimonial sobre
SALUD, GCBA: Situacin epidemiolgica del
los nios y sus derechos, la informacin y
VIH-sida en la ciudad de Buenos Aires. Buenos
los silencios, las discriminacin y la pobreza.
Aires, GCBA, mayo de 2009.
Buenos Aires, Unicef, 2004.
DIVISION OF STD PREVENTION; DIVISION OF
BARREDA, V.: Consentimiento informado:
HIV/AIDS PREVENTION; NATIONAL CENTER
trmite o regla tica?, Infosida (DGAS/SS/
FOR HIV/AIDS, VIRAL HEPATITIS, STD, AND
GCBA). 2002 agosto; 2: 32-35.
TB PREVENTION: Recommendations for
BASOMBRO, A.; DURN, A.; VILA, M.: Infeccin
Partner Services Programs for HIV Infection,
por VIH en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
Syphilis, Gonorrhea, and Chlamydial Infection,
Situacin actual y tendencias, Actualizaciones
MMWR. Recommendations and Reports. 2008,
en SIDA. 2009; vol. 17 n 65: 106-111.
nov. 7, Vol. 57 (RR-9).
BILDER, P. VIH-sida y las parejas
KOEGL, C.; WOLF, E. et al.: Treatment during
serodiscordantes: aproximaciones a miembros
primary HIV infection does not lower viral set
negativos desde la perspectiva biomdica,
point but improves CD4 lymphocytes in an
Actualizaciones en SIDA. 2008; vol. 16 n 61:113-119.
observational cohort, Eur J Med Res. 2009; 14:
BRENNER, B. G.; ROGER, M. et al.: High rates
277-283.
of forward transmission events after acute/
MAGLIO, I.: Gua de buena prctica tica legal
early HIV-1 infection, J Infect Dis. 2007; 195:
en VIH/sida, Buenos Aires, Arkhetypo, 2001.
951-959.
MAGLIO, I.; BARBERIS, D.; PREZ P.: Derechos
CAROSI, P.; NASTA, S. et al.: Universal
Humanos y VIH/sida. Herramientas contra la
voluntary HIV testing with immediate
Discriminacin. Derechos Humanos y VIH/sida
antiretroviral therapy as a strategy
en Amrica Latina y el Caribe. Buenos Aires,
for elimination of HIV transmission: a
ICWLAC, 2004. P. 11-16.
mathematical model. Lancet 2009; 373
MARGULIES, S.: La adherencia a los
(9657): 48-57.
tratamientos: un desafo para la atencin del
CAROSI, G.; NASTA, P. et al.: Women
VIH/sida. Una lectura desde la antropologa,
Facing HIV. Key Question on Women with
Actualizaciones en SIDA. 2010; vol. 18 n 68:
HIV Infection: Italian Consensus Workshop,
63-69.
Infection. 2009; 37: 168-78.
MINISTERIO DE SALUD: Boletn sobre el VIH-
CARR, A.; AMIN, J.: Efficacy and tolerability
sida en la Argentina. N 26, noviembre de
of initial antiretroviral therapy: a systematic
2009.
[ 248 ]
MIR, J. M.; SANZ, J.et al.: Prevention of
Pginas web de inters:
opportunistic infections in HIV-infected
AIDS:
adolescents and adults guidelines.
www.aidsonline.com
Recommendations of GESIDA/National AIDS
Centers for Disease Control and Prevention:
Plan, Enferm Infec Micr Cl. 2008; 26 (7): 437-
www.cdc.gov
464.
Direccin de Sida y ETS / Ministerio de Salud:
NEW YORK STATE DEPARTMENT OF HEALTH
www.msal.gov.ar/sida/
AIDS INSTITUTE: Diagnosis and management
Fundacin Husped:
of acute HIV infection. January 2010 Update;
www.huesped.org.ar
1-10.
HIV/AIDS Treatment Information Service (ATIS):
RUBINSTEIN, E. Y COLS.: Infeccin por
www.hivatis.org
VIH de Transmisin Vertical: su llegada a la
New York State Department of Health AIDS
adolescencia. 33 Congreso Argentino de
Institute:
Pediatra. Mar del Plata, 2003.
www.hivguidelines.org
STERNE, J. A.; MAY, M. et al.: Timing of
Organizacin Panamericana de la Salud,
initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free
VIH e ITS:
HIV-1-infected patients: a collaborative analysis
www.paho.org/sida
of 18 HIV cohort studies, Lancet. 2009; 373

(9672): 1352-63.
WHO: Antiretroviral therapy for HIV infection in
adults and adolescents. Recommendations for
a public health approach. 2010 rev.
[ 249 ]
6.B.
EXPERIENCIAS DE LOS
ADOLESCENTES QUE CRECIERON
VIVIENDO CON VIH/SIDA
ARIEL ADASZKO
El acceso a los tratamientos antirretrovirales a mediados de los 90 abri un

nuevo horizonte para los nios infectados con VIH, lo que permiti que la mayora alcanzara la adolescencia y muchos la adultez. Ms all del deterioro fsico, el VIH/sida afecta a nios/as y adolescentes de muchas maneras: prdida
de los padres, desintegracin de hogares, problemas de escolarizacin y, sobre
todo, mayor exposicin a los procesos de discriminacin. La enfermedad no es
un acontecimiento que ocurre en el vaco, sino un proceso complejo que afecta un cuerpo en un mundo social en el que existen diversas prcticas, conocimientos y simbolizaciones en respuesta a ella (Good, 1994).
El objeto de este captulo es, recogiendo los resultados de un estudio cualitativo desarrollado con adolescentes infectados por transmisin perinatal o durante la infancia (Adaszko, 2010), sealar algunas caractersticas relevantes de sus
trayectorias y de los procesos de gestin de la enfermedad en su vida cotidiana
que deberan tener presente todos aquellos que participan en su atencin.
Para abordar las experiencias de los nios y adolescentes infectados, es necesario entender que sus subjetividades, prcticas y saberes no son naturales,
fijos ni homogneos. No hay un modo nico de transitar la adolescencia ni una
forma nica de padecer VIH/sida (Adaszko, 2005). Asimismo, sus problemas y
necesidades son fruto de procesos que tienen lugar a lo largo de sus trayectorias
de vida en contextos sociales especficos y se construyen en relacin con otros.
[ 250 ]
1. Trayectorias de vida y descubrimiento

de la condicin de infectados
Las trayectorias de vida de los adolescentes infectados estn jalonadas por
una serie de hitos diagnstico, en muchos casos tardos, muerte de figuras
significativas, hospitalizaciones, inicio de tratamientos a muy corta edad, episodios de discriminacin, etc. cuyas caractersticas estn relacionadas con el
contexto social en que viven. En el caso de Argentina, la mayora procede de
sectores populares, realidad que condiciona la posibilidad y la situacin que
desencadena el diagnstico, el tipo de atencin que reciben, el acceso a tratamientos adecuados y los modos en que significan y experimentan su problema.
Aunque el diagnstico es un momento trascendente de sus historias, pocos
lo recuerdan o tienen registro de cmo era su vida antes de ese hito. En contraste, la muerte de uno o ambos padres es el evento ms significativo ya que pudo
desencadenar la desintegracin del hogar, la interrupcin de la escolaridad o
del tratamiento, la primera reflexin acerca de su condicin o sobre la muerte.
Durante los primeros aos de vida, los adultos organizan y controlan, en
la medida de sus posibilidades, las prcticas de cuidado que generan interrogantes y quejas de los chicos por los tratamientos y la manipulacin de sus
cuerpos. Luego, a lo largo de un complejo y prolongado proceso, comienzan
a extraarse de su condicin al notar que los cuidados los atan a rutinas y a
la mirada de los adultos y los diferencian de sus hermanos no infectados y de
otros pares.
La desnaturalizacin gradual de una realidad medicalizada conduce a un
cuestionamiento de las verdades de los adultos. La primera pregunta es por
la rutina o la prctica distintiva en relacin con otros. Un poco ms adelante
surge el interrogante de por qu me pasa esto a m?, pregunta que lleva a
revisar su propia historia y la de sus padres. Cada uno de los eventos que marcan sus trayectorias de vida los acerca a una historia que tiene muchas facetas
y versiones.
Es comn que los adultos pospongan el momento de informar a los chicos
el nombre de la enfermedad por miedo a su reaccin, al deterioro de la imagen
de los padres y a la forma en que manejarn el secreto. Sin embargo, los nios
[ 251 ]
son sujetos activos que buscan, exigen y negocian informacin para dar sentido a su situacin y cuentan con varias fuentes para suplir la reticencia de los
adultos a revelarles el secreto. En los hechos, al momento de la revelacin, algunos intuyen que su problema est de algn modo relacionado con esa enfermedad y otros saben que ese es el nombre de su problema antes de que
cualquier adulto est dispuesto a reconocerlo.
El develamiento, prctica a travs de la que los adultos revelan el secreto
que se vena ocultando y ponen un nombre al problema, es una de las mltiples instancias de un proceso ms extenso de descubrimiento y, si bien el reconocimiento de la enfermedad no empieza ni termina en l, su importancia
radica en que algn adulto significativo reconoce el nombre del problema.
La forma en que se produce el develamiento puede causar confusin. Tambin, inicialmente, pueden sentir tristeza, bronca, desconcierto, miedo, pero
tambin alivio por descubrir lo que se les ocultaba. As como hay nios que
arrancan la verdad a los adultos amenazando con dejar de tomar la medicacin si no se les revela el motivo de la ingesta, otros, al blanquerseles el nombre de la enfermedad, abandonan por un tiempo los tratamientos.
En el mismo proceso de reconocerse viviendo con VIH/sida, descubren que
existe un universo de personas que tenan esa informacin y que participaban
del ocultamiento. A su vez, a partir de la develacin, pasan a tener un rol ms
activo en la gestin del secreto de su condicin que, aunque sin saber el nombre, en la prctica ya venan ocultando a sus pares.
El descubrimiento de la enfermedad no puede reducirse a un proceso racional de adquisicin de conocimientos acerca de cmo un virus afecta su cuerpo.
Implica, tambin, comenzar a comprender las mltiples significaciones morales
asociadas a ese padecimiento y reconocer cmo los afecta en tanto personas.
Asimismo, reconocerse en la enfermedad conduce a anclarla en la propia historia, a vincular el presente con un pasado personal y familiar. Algunos autores
se han referido a este proceso como reconstruccin narrativa, un proceso
restitutivo que intenta objetivar y dar sentido al sufrimiento, darle un nombre,
un origen y un lugar tanto en el cuerpo como en la historia personal y social del
afectado (Williams, 1984). En este proceso de descubrimiento es fundamental
el rol que cumplen los otros, ya que sus miradas, sus conductas y sus respuestas
[ 252 ]
inciden fuertemente en los sentidos que los nios y adolescentes atribuyen a

su situacin.
2. Conocimientos, saberes y sentidos

sobre su problema de salud y su cuerpo
Los nios van apropindose de una diversidad de conocimientos, valores
y sentidos sobre su enfermedad, cuya reelaboracin da como resultado una
trama heterognea de saberes y prcticas que ponen en juego en su da a da
para enfrentar y manejar los distintos aspectos de su realidad afectados por el
padecimiento. Estas construcciones se producen en un contexto en el que an
prevalecen discursos estigmatizantes sobre el sida; el nio es representado
como la vctima inocente de la pandemia y el adolescente es pensado como
un sujeto problemtico.
Los modos de representar su problema dependen del desarrollo cognitivo,
del tipo de ejemplos y explicaciones que reciban y de las fuentes de informacin a las que tengan acceso. Inicialmente los nios construyen un relato sobre el bicho que, conjuntamente con imgenes y metforas blicas, generan
una representacin de sus cuerpos como espacios frgiles e invadidos, en los
que se libra una lucha, por fuera de su voluntad, para controlar la infeccin. Su
rol en la contienda es colaborar cumpliendo las indicaciones de los adultos, en
particular tomando la medicacin.
Con el paso de los aos, los relatos van incorporando elementos del lenguaje biomdico y empiezan a hablar de la infeccin y del sistema inmunolgico.
No se trata de una sustitucin de un sistema explicativo por otro, sino que ellos
van construyendo su propio lenguaje para dar cuenta de qu les est ocurriendo en sus cuerpos.
Es comn que se produzca una tensin entre, por un lado, el modo en que
describen la infeccin por VIH y los beneficios de la medicacin y, por el otro,
la forma en que experimentan su problema, en particular entre aquellos que
transitan una fase asintomtica prolongada. Esto los lleva a confrontar el saber
mdico con su propio saber en tanto expertos que han vivido muchos aos
[ 253 ]
con la infeccin, especialmente si las verdades de los adultos limitan su autonoma e interfieren en los procesos de socializacin con pares.
Plantean distintas versiones acerca de si lo que padecen es VIH, si es sida
o si es lo mismo. Ms all de si se trata de una o varias enfermedades, la clave
para entender cmo categorizan su problema es el grado de amenaza que representa pensarse y quedar etiquetados como enfermos de sida.
Es frecuente que se refieran a s mismos como personas con un problema
en la sangre o portadoras de un virus, el VIH, que produce la disminucin de
las defensas, los deja expuestos a enfermedades y cada tanto les puede jugar
una mala pasada obligndolos a asumir cuidados especiales. Posicionarse como
portadores de VIH en contraposicin al enfermo de sida les permite tomar
distancia de los estereotipos desacreditantes, disminuir la incertidumbre acerca
del devenir del proceso infeccioso, alejar el fantasma de la muerte y construirse
como parte de un nosotros diferente a los otros enfermos de sida.
Este posicionamiento contribuye, como efecto no buscado, a reproducir los
estereotipos dominantes acerca de la persona con sida. Las representaciones
de muchos adolescentes infectados por transmisin vertical acerca de los adultos o los jvenes que contrajeron el virus por otras vas no difieren significativamente de las que circulan por los medios masivos de comunicacin y siguen
siendo, a grandes rasgos, similares a las presentes antes de la era de los tratamientos de alta efectividad: Yo tengo VIH, sida es cuando te ests muriendo.
La nocin de portador los confronta con la construccin cultural del sida
fundada en la demarcacin entre normales y anormales y la construccin de
estos ltimos como amenaza (Watney, 1989 y Crawford, 1994.). En consecuencia, construirse como portadores tambin trae aparejada una suerte de responsabilidad moral hacia los dems. El virus est contenido en la sangre, no
slo en el sentido de ser el lugar donde se encuentra fsicamente, sino que est
encerrado all y sienten un imperativo por desarrollar una vigilancia activa para
que siga en esa situacin. As, la nocin de portador se transcribe, entonces,
en la presentacin de su cuerpo como fuente de peligro, cuyas fronteras deben
ser controladas para evitar el contagio, dicen los chicos, de las personas sanas. Este contagio no se limitara al virus sino a la transmisin del conjunto
de significaciones negativas asociadas a l.
[ 254 ]
3. Atencin y cuidados en la vida

cotidiana durante la adolescencia
Los hbitos, gustos, deseos y expectativas de los jvenes no difieren significativamente de los de sus pares no infectados del mismo sector social. Sin
embargo, su realidad est atravesada por la enfermedad y los cuidados que
requiere, situacin distintiva que experimentan y significan de manera variada:
mientras unos dicen que no ven diferencias con la vida de sus amigos, otros
pueden afirmar que es otra vida.
El anlisis de las rutinas de ingesta de medicacin, las visitas peridicas a los
servicios de salud as como otras prcticas de autocuidado permiten apreciar
con claridad cmo estas actividades inciden en su vida cotidiana.
Tomar la medicacin, incluso los esquemas aparentemente ms sencillos,
es complejo, no slo por sus efectos fsicos colaterales, sino porque los tratamientos estructuran espacial y temporalmente la vida cotidiana, los ponen
bajo supervisin adulta, les recuerdan la enfermedad y que son diferentes, y
los visibilizan, especialmente ante sus pares en algunos espacios y momentos
de socializacin. Es frecuente que buena parte de sus amigos no sepa que estn infectados. Por este motivo, se ven forzados a desarrollar estrategias para
ocultar la toma o, en algunos casos, a saltear turnos de medicacin.
La cantidad de visitas a los hospitales depende de su situacin fsica, pero
en todos los casos quiebra la rutina diaria y amenaza con visibilizarlos en el
colegio. Un rasgo importante de las consultas es que en ellas se controla que
estn cumpliendo el tratamiento. Los adolescentes lo saben y desarrollan distintas estrategias para enfrentar esa instancia.
Finalmente, vivir con VIH implica estar atentos, o que los adultos lo estn, a
la alimentacin, el abrigo, la actividad y el esfuerzo fsico, las horas de descanso, el estado anmico, la higiene personal, la manipulacin de la sangre y otros
fluidos corporales. Si bien algunos conocen la posibilidad de una reinfeccin,
su mayor temor es transmitir el virus a otros. No es raro que reciban versiones
distintas, a veces contradictorias, sobre qu puede hacer o no una persona con
VIH, cuestin que se evidencia, por ejemplo, en la duda acerca de si pueden
tomar la medicacin cuando beben alcohol.
[ 255 ]
Para algunos, la necesidad de cuidados se apoya en la percepcin de un

cuerpo frgil en tanto para otros es slo una amenaza. Para todos, pero especialmente para los segundos, las restricciones que producen algunos cuidados
generan conflictos en la casa, colisionan con modelos y prcticas de consumo
prevalentes entre sus pares y pueden interferir en su relacin con ellos.
Pueden distinguirse tres etapas del proceso salud/enfermedad de estos
adolescentes segn el grado en que las prcticas de cuidado y atencin y el
padecimiento articulan su cotidianidad: (a) una fase asintomtica en la que
no han iniciado un tratamiento, (b) una fase asintomtica en la que reciben
tratamiento ARV, y (c) una fase sintomtica en la que transitan una enfermedad oportunista o su cuerpo est muy afectado por la enfermedad. En esta
etapa, la vida puede llegar a girar en torno a los cuidados, se alejan de los espacios de socializacin con pares replegndose en sus hogares y en los servicios de salud, y dependen mucho ms que los otros del sostn de los adultos.
Las tres situaciones no son estticas, sino momentos de un proceso en el
que se desenvuelve la experiencia de la enfermedad. En cada posicin se vive
simultneamente con la amenaza de empeorar y con la esperanza de mejorar,
cuestin que forma parte de la incertidumbre de vivir con VIH.
Desde ese punto de vista, las posibilidades y obstculos para el cuidado
en general, y para la adherencia en particular, atraviesan distintas dimensiones y esferas de la experiencia desbordando la cuestin del cumplimiento y el
incumplimiento de las indicaciones mdicas y de la visin que tienen los adultos de los jvenes como irresponsables o irracionales. No existen los adolescentes cumplidores versus otros que no lo son.
El cumplimiento de los tratamientos o de las pautas de cuidado que se les
prescriben puede entenderse como un proceso que vara en funcin de los
distintos momentos de la trayectoria con la enfermedad (Margulies y Cols.,
2006). Segn estn atravesando una fase sintomtica o no de la enfermedad, el sabor de una pastilla que en un momento era tolerable puede volverse intolerable. El turno de medicacin que en algn momento se poda
saltear porque se perciba que no traera consecuencias, en otro momento
se vuelve ineludible porque se percibe que de ello depende la vida. La supervisin de los adultos de la ingesta de medicacin que en algunas situaciones
[ 256 ]
es valorada como un apoyo necesario, en otras es percibida como una intromisin inaceptable.
4. Construccin de una cotidianidad

normal con la enfermedad
En relacin con la gestin del padecimiento en la vida cotidiana, tienen lugar los procesos de normalizacin de la enfermedad. Se entiende por tales a
los procesos a travs de los que las personas afectadas, en tanto sujetos activos y reflexivos, construyen una cotidianidad significativa e identidades normales para su contexto y en relacin con otros y no centradas en el VIH
(Knafl y Deatrick, 2002).
Ms all de que las prcticas de cuidado invaden distintas esferas de su
mundo, con el tiempo los nios y adolescentes que crecieron con VIH/sida
aprenden a vivir con ellas. En tal sentido, presentan los cuidados como una
dimensin ms de las muchas que componen su vida cotidiana y no como su
punto central o, por el contrario, como un conjunto de prcticas que desde
afuera interfieren en su vida.
Para lograr esta integracin, es necesario que transformen las actividades
de cuidado en hbitos rutinizados. La rutinizacin les facilita vivir con una enfermedad amenazadora que genera incertidumbre y angustia, y es fundamental para la reproduccin de la cotidianidad y de los sujetos (Giddens, 1995).
El armado de rutinas es un proceso dinmico que requiere de ajustes peridicos, en particular en cada nueva etapa de su crecimiento. Cada nuevo evento
empezar a salir los sbados a la noche, irse por primera vez de campamento,
el viaje de egresados, etc. puede poner en entredicho la actitud natural previa relativa al sistema de cuidados. Los sucesivos ajustes contribuyen a conciliar las demandas del padecimiento y su construccin como sujetos sociales.
Todos los chicos, en algn momento, relajan el cumplimiento del tratamiento
saltendose ocasional o reiteradamente turnos de medicacin. Ms que un quiebre de la rutina, estos salteos pueden ser pensados como una de sus adaptaciones, a veces negociada con los adultos, para poder llevar vidas ms normales.
[ 257 ]
Sin embargo, hay perodos de mayor tensin en los que los ajustes y las
negociaciones parecen no alcanzar. Son etapas crticas, una de cuyas manifestaciones es el abandono total del tratamiento. Esto puede haber ocurrido a
raz del cansancio y la saturacin que generan los tratamientos prolongados,
los efectos secundarios padecidos por los chicos pero no reconocidos por los
adultos, as como por la angustia y la soledad ocasionada por la imposibilidad
de conversar con alguien sobre su situacin.
Se trata de algo ms que de un cansancio pasajero: es el hartazgo por las
prcticas de cuidado y por el tipo de vida que ellas producen. En estas circunstancias es importante encontrar a alguien que los contenga y los ayude a renovar la esperanza, que los escuche sin prejuicios y comprenda las dificultades
inherentes a vivir con VIH/sida.
Los jvenes que estn en una fase asintomtica comparten espacios de
socializacin, desarrollan las mismas actividades que sus amigos y tienden a
hablar de s mismos como personas normales, aunque afectadas por un problema. La normalidad es una construccin intersubjetiva, no individual, relativa a contextos socioculturales, que se va redefiniendo y resignificando a lo
largo del tiempo. En cada sociedad y subgrupo opera un conjunto de representaciones sobre cules son las formas normales/adecuadas de ser joven. Es
en la interaccin cotidiana donde se ponen en juego esas representaciones y
donde se evidencia si su vida, las rutinas y ellos mismos entran dentro de la
categora normal.
Durante la infancia, vivir en un mundo en el que algunos nios toman medicacin y otros no lo hacen no despierta mayores interrogantes. Con el tiempo
comienzan a darse cuenta de las diferencias, van comparando las actividades
que hacen los otros chicos y que a ellos no les dejan hacer, as como aquello
a lo que pueden aspirar sus pares y ellos no. Aprenden a vivir con esas diferencias y a restarles importancia en comparacin con otras cuestiones que los
asemejan a sus pares. La normalizacin supone el armado de una historia, en
la que se focalizan y enfatizan los eventos que apoyan el ser normales, mientras que los que van en sentido opuesto son minimizados o presentados como
irrelevantes (Carole Robinson, 1993, citado en Sartain, Clarke y Herman, 2000).
[ 258 ]
Cuando se comparan con sus amigos, por momentos ponen las diferencias
en segundo plano, mientras que en otros se detienen en ellas y las resaltan. Las
diferencias principales que reconocen en relacin con sus amigos consisten en
sentirse atados a las prcticas de cuidado y verse ms maduros. Esto ltimo
estara ligado con las responsabilidades que deben asumir en los cuidados de
s y de otros y con algunos eventos que han tenido que atravesar en sus trayectorias. Paradjicamente, este sentimiento entra en tensin con la situacin
de dependencia que genera la enfermedad.
Finalmente, tambin se posicionan como parte de un nosotros normal
contrapuesto en sus relatos a una diversidad de otros, especialmente el enfermo de sida. Aqu juega un papel central el miedo a la discriminacin. Dada
la representacin de su cuerpo como frgil y amenazante y la incertidumbre
sobre el futuro del proceso de la enfermedad, esta identificacin como parte
de un nosotros normal resulta un trabajo continuo y cotidiano.
En la infancia, muchos de estos jvenes fueron criados en un presente continuo pues los adultos suponan que no haba un maana para ellos. Muchos
padecieron la muerte de padres y sufrieron enfermedades oportunistas, algunas de las cuales pusieron en riesgo su vida.
A partir de la introduccin de las nuevas terapias, disminuy la mortalidad pero persiste un grado de incertidumbre sobre el desarrollo y desenlace
del proceso de cronificacin de la enfermedad. Muchos temen a que el vaivn inmunolgico los exponga a enfermedades oportunistas, a que los cambios asociados a la pubertad repercutan negativamente en su salud o que, aun
cumpliendo estrictamente las indicaciones mdicas, fallen los tratamientos.
En el marco de la necesidad del manejo de este conjunto de incertidumbres
se elabora un horizonte de esperanza y se posibilita la construccin de proyectos que se definen en relacin con otros y estn influidos por diferencias de
clase, de gnero y de madurez.
Suspendidas las dudas acerca de su supervivencia, entre estos adolescentes
cobra particular importancia la esperanza de que se descubra una cura definitiva que les permita erradicar el virus de su cuerpo, librarse de una vez por todas
de las prcticas de atencin y llevar vidas de modo completamente normal.
[ 259 ]
En relacin con el futuro, les preocupa la posibilidad de construir una pareja y

no ser rechazados, tener hijos y no transmitirles el virus repitiendo su propia historia y no conseguir trabajos en caso de que se descubra que estn infectados.
5. Consideraciones finales
Lejos de las visiones hegemnicas en el campo de la salud y de las representaciones dominantes en nuestra sociedad, que conciben a los nios como
sujetos pasivos y a los adolescentes como personas inmaduras, inestables y no
del todo racionales; tanto unos como otros son sujetos activos y reflexivos en
los procesos salud/enfermedad/atencin que los tienen como protagonistas.
Sus necesidades y problemas as como las dificultades que puedan tener para
asumir su condicin o tomar un rol ms activo en los procesos de cuidado no
son ajenos a las prcticas de los adultos que participan en su crianza y atencin.
En el marco de sus trayectorias de vida, en la interaccin con una diversidad
de actores en un espacio social caracterizado por la pobreza, los nios y adolescentes van descubriendo y tomando conciencia de su padecimiento y desarrollan prcticas y saberes para gestionar los distintos aspectos de su realidad
afectados por este.
Estos saberes y prcticas no son slo aquellos que los adultos que los tienen bajo su cuidado les proponen, sino que ellos van apropindose y reelaborando tambin resistiendo aquello que se les ofrece en funcin de sus
necesidades de dar sentido a su condicin y desarrollarse como sujetos, a pesar de vivir con este padecimiento.
No hay un modo nico, fijo ni homogneo en que los nios y jvenes experimentan la situacin de vivir con VIH/sida. Los sentidos que le atribuyen a su
problema, las estrategias que despliegan para manejar la enfermedad, atenderse, evitar ser discriminados, elaborar identidades positivas, as como sus incertidumbres, expectativas y proyectos, se van construyendo y transformando
a lo largo del tiempo en procesos complejos nunca acabados.
Los procesos de normalizacin a los que nos hemos referido estn atravesados por numerosas tensiones y no tienen resultados definitivos. No existen
[ 260 ]
adolescentes normales contrapuestos a otros enfermos. La salud/enfermedad

es un proceso multidimensional y variable al igual que el modo de experimentar el padecimiento. Hay perodos en que ceden los sntomas y es ms fcil
construir rutinas, reconocerse en sus pares o proyectarse hacia el futuro, mientras que hay otros momentos en que la vida gira en torno a los cuidados y las
diferencias vuelven a un primer plano.
La normalidad es una construccin intersubjetiva, y la mirada, las voces, las
palabras de los otros personal de salud, educadores, padres, abuelos o quienes los cuiden tienen un papel clave en el armado de las historias. Estos pueden tener distintos criterios que los adolescentes acerca de qu es normal y
deseable para una persona infectada por VIH.
Los jvenes que se presentan como iguales a sus pares no son negadores. Normalizar la enfermedad no es negarla, es poder ponerla en un segundo
plano para construir una trama cotidiana que les permita desarrollarse como
sujetos en una sociedad que define modos normales de serlo. A la vez, los
jvenes que circunstancialmente estn atravesando una fase sintomtica del
proceso salud/enfermedad tambin tienen resquicios para proyectarse hacia
el futuro.
El empeo por mostrarse como normales tambin es un acto reflexivo
ante las miradas de los otros que, en sentido inverso, insisten en tratarlos como
diferentes. Su actitud no es una negacin de la enfermedad ya que reconocen
que su normalidad es singular.
Un desafo continuo para estos jvenes es exponer esa singularidad, la cual
es ahogada tanto por la identificacin absoluta como parte de un nosotros
sano que impide expresar el sufrimiento que les genera su situacin, como
por la estigmatizacin resultante de la identificacin como parte de un otro
enfermo.
[ 261 ]
Bibliografa
KNAFL, K. A.; DEATRICK, J. A.: The challenge
ADASZKO, A.: Perspectivas
of normalization for families of children with
socioantropolgicas sobre la adolescencia, la
chronic conditions, Pediatric Nursing. 2008;
juventud y el embarazo, en Gogna M. (comp.),
28 (1): 49-53.
Embarazo y Maternidad en la Adolescencia.
MARGULIES, S. Y COLS: VIH-sida y
Estereotipos, Evidencias y Propuestas para
adherencia al tratamiento. Enfoques
Polticas Pblicas, CEDES/UNICEF/Ministerio
y perspectivas, Antpoda: Revista de
de Salud, 2005, pp. 35-65.
Antropologa y Arqueologa. 2006; 3: 281-300.
ADASZKO, A.: Trayectorias de vida y gestin
ROBINSON, C.: Managing life with a chronic
de la enfermedad de adolescentes que
condition: The story of normalization,
crecieron viviendo con VIH/sida desde nios,
Qualitative Health Research 1993; 3 (1): 6-28.
en CHAVES, M. y FIDALGO ZEBALLOS, J.
SARTAIN, S.; CLARKE, C.; HERMAN, R.:
E. (coords.): Relaciones entre Estado, niez,
Hearing the voices of children with chronic
adolescencia y juventud. Buenos Aires, Espacio
illness, Journal of Advanced Nursing. 2000; 32
Editorial Foro -CIC, 2011, en prensa.
(4): 913-921.
CRAWFORD, R.: The boundaries of the self
WATNEY, S.: The subject of AIDS, en
and the unhealthy other: Reflections on health,
AGGLETON et al. (eds.): Social representation,
culture and AIDS, Soc Sci Med. 1994; 38 (10):
social practice, Nueva York, Londres, The
1347-1365.
Falmer Press, 1989.
GOOD, B.: Medicine, rationality, and experience.
WILLIAMS, G.: The genesis of chronic illness:
An anthropological perspective, Cambridge
narrative reconstruction, Sociology of Health
University Press, 1994.
and Illness. 1984; 6 (2): 175-200.
GIDDENS, A.: La constitucin de la sociedad.

Bases para la teora de la estructuracin,
Buenos Aires, Amorrortu, 1995.
[ 262 ]
6.C.
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
EN ADOLESCENTES CON VIH:
OPCIONES DE ANTICONCEPCIN
SILVINA VULCANO
Al igual que en la poblacin sin VIH, la primera recomendacin de cuidado en las relaciones sexuales en la adolescencia es la de utilizar preservativo.
Adems de evitar la transmisin del virus y embarazos no desados, el uso del
preservativo, especficamente en las personas serpositivas, previene posibles
reinfecciones (con las consiguientes complicaciones pronsticas).
Las recomendaciones de anticoncepcin* adquieren una importancia particular entre las parejas serodiscordantes o seropositivas, por distintos motivos:
La recomendacin de aconsejar intervalos intergensicos de por lo menos

dos aos para la poblacin general se vuelve prioritaria en las mujeres con
VIH, ya que a esta poblacin frecuentemente se le ofrece la cesrea como
va de terminacin del embarazo.
En las purperas con VIH se indica supresin de la lactancia materna con

inhibidores de la produccin de leche, por lo que la fertilidad se recupera
ms rpidamente que aquellas que amamantan.
Los potenciales riesgos para la salud de los abortos inseguros son mayores
en mujeres inmunocomprometidas.
*Este captulo se elabor en base a una adaptacin de la publicacin Mtodos anticonceptivos.
Gua prctica para profesionales de la salud, elaborada por el Programa Nacional de Salud Sexual
y Procreacin Responsable (PNSSyPR) y la Asociacin Mdica Argentina de Anticoncepcin
(AMADA), MSAL, Buenos Aires, marzo 2012. (Captulo 13: Anticoncepcin en distintos momentos
de la vida frtil de la mujer. Adolescencia y Perimenopausia). En prensa.
[ 263 ]
Muchas adolescentes seropositivas pueden estar recibiendo tratamiento

con antirretrovirales con conocida embriotoxicidad, tales como el
efavirenz.
La intencin de este captulo es orientar sobre los mtodos anticonceptivos
(MAC) por los que pueden optar las adolescentes con VIH, contemplando las
cuestiones comunes al grupo etario y las especificidades vinculadas a la situacin de seropositividad.
Es un derecho de los y las adolescentes contar con las distintas opciones
de MAC disponibles, ya que la edad no constituye un lmite para acceder al
cuidado de su salud sexual y reproductiva. Para garantizarlo, es importante un
abordaje integral de la salud en que la consejera incluya la prevencin de embarazos e ITS y la deteccin de prcticas de riesgo.
En adolescentes con VIH es importante promover el uso del preservativo
asociado a otro mtodo anticonceptivo, ya que de esta manera se podr garantizar la doble proteccin.
En este marco, el MAC ideal ser aquel que mejor se adapte a las necesidades de cada persona. La eleccin del mtodo ser libre e individual, y el o la
profesional de la salud deber respetar la decisin de la adolescente, sin criticar ni prejuzgar.
Tambin es conveniente aprovechar la oportunidad para informar sobre la
anticoncepcin hormonal de emergencia (AHE), dnde y cmo adquirirla, y si
es posible entregarla preventivamente para que la usuaria la tenga en su casa
ante cualquier emergencia.
El uso de una anticoncepcin eficaz puede desempear una funcin clave
en la prevencin de la transmisin vertical del VIH.
Qu mtodo anticonceptivo pueden utilizar

las mujeres durante la adolescencia?
Las adolescentes, en general, pueden utilizar cualquier mtodo anticonceptivo de manera segura y deben tener acceso a la variedad de opciones disponibles.
[ 264 ]
Para valorar la seguridad y efectividad de los MAC, se debe considerar:
Las preferencias y posibilidades de la joven para sostener la adherencia

al mtodo anticonceptivo y el contexto para acceder a l. Los factores
sociales y de comportamiento constituyen aspectos importantes a
considerar en la eleccin del mtodo ya que el ideal como se mencion
ser aquel que mejor se adapte a las necesidades de cada adolescente.
Considerar en el balance riesgo/beneficio las ventajas de evitar un

embarazo no deseado. La consulta por anticoncepcin es una urgencia.
La/el adolescente que solicita un mtodo anticonceptivo siempre debe
irse con una respuesta anticonceptiva. En caso de que la/el adolescente
no solicite abiertamente un mtodo, si es posible y el vnculo lo permite,
se recomienda introducir el tema y ofrecer informacin al respecto.
A continuacin, se presentan los mtodos anticonceptivos que pueden ser
utilizados durante la adolescencia de manera segura, tomando en cuenta algunas consideraciones particulares para las adolescentes con VIH.
Preservativo
El preservativo es el nico mtodo de barrera que protege contra el VIH,
otras ITS y evita el embarazo. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que
algunas personas tienen dificultades para usar el preservativo de forma adecuada y sistemtica. Puede ser que precisen adquirir herramientas para negociar de modo exitoso con su pareja el uso del preservativo, o bien, requerir un
mtodo alternativo y/o complementario, a fin de mantener activa su vida sexual sin riesgo de tener un embarazo no deseado.
Es preciso considerar que hay personas que han tenido muy poco acceso a
la informacin sobre mtodos anticonceptivos y otras que, aun contando con
informacin, tuvieron poco o ningn acceso a los mtodos. Entonces, resulta
clave fortalecer la difusin del uso correcto de preservativos y facilitar el acceso a este recurso primordial, doblemente preventivo.
[ 265 ]
El preservativo en la consejera con adolescentes:
No se debe dar por sentado que las y los adolescentes conocen el uso
correcto del preservativo. Es necesario siempre hacer una demostracin
y ensayar en una maqueta la tcnica correcta junto con la/el usuario,
solicitndole luego que la explique como si le enseara a otra persona.
Entregar preservativos en la consulta. Informar sobre los lugares donde

pueden retirarlos gratuitamente o donde adquirirlos.
En cada consulta es importante reforzar el uso adecuado del preservativo:

incentivar su utilizacin en las siguientes relaciones, dar la oportunidad
para hablar de posibles problemas para utilizarlo o para negociar su uso,
y brindar nuevas herramientas o tcnicas que faciliten su uso.
Dar informacin sobre la utilizacin correcta de lubricantes.

Diafragma
Habitualmente, la adolescente no suele presentar contraindicaciones orgnicas para la utilizacin del diafragma, como podran ser deficiente tono muscular de la vagina y distopas, pero es un mtodo cuyo uso requiere de una
fuerte motivacin. Una correcta colocacin (anterior al coito) exige un entrenamiento previo y un alto grado de conocimiento de sus genitales. En la actualidad, su indicacin y uso son muy poco frecuentes.
Anticonceptivos hormonales combinados

La edad no constituye, per se, una contraindicacin para recibir anticonceptivos hormonales combinados (AHC) en cualquiera de sus presentaciones: orales, inyectables, en parches o anillos vaginales.
Los anticonceptivos hormonales utilizados actualmente no interfieren en el
crecimiento. Con un criterio flexible se considera su indicacin preferentemente a partir del segundo ao de edad ginecolgica, es decir, dos aos luego de
la menarca.
Si bien los anticonceptivos orales son los ms usados, debe brindarse informacin de todas las posibles vas de administracin, como inyectables, para
que las adolescentes puedan elegir el mtodo que se adecue ms a sus necesidades y de esta manera mejorar la adherencia.
[ 266 ]
Anticonceptivos hormonales combinados orales

Los AHC por va oral constituyen, junto con el preservativo, uno de los mtodos ms conocidos y utilizados por las/los adolescentes. Con el tiempo, algunos temores y prejuicios vinculados a los preparados hormonales, como el
aumento de peso, del vello y del acn, se han ido disipando. Las nuevas formulaciones, al minimizar la dosis de estrgeno e incorporar nuevos gestgenos,
produjeron resultados que permitieron alejar del consenso popular muchos
de estos temores.
Algunos estudios recomiendan utilizar formulaciones que contengan no
menos de 30 g de etinilestradiol (EE), dada la necesidad de un nivel adecuado de estrgeno que permita alcanzar el pico de masa sea que se completa
al terminar la segunda dcada de la vida. En caso de no disponer de dichas
formulaciones, es posible usar anticoncepcin oral (ACO) con dosis menores
de EE de manera segura.
A pesar de que los anticonceptivos hormonales combinados no tienen contraindicaciones particulares para ser usados por jvenes con VIH sin tratamiento antirretroviral, s resulta necesario tener en cuenta algunas consideraciones
para aquellas que se encuentran bajo tratamiento.
Es importante considerar que los frecuentes cambios metablicos que se
presentan en las jvenes tratadas con inhibidores de proteasa (IP), tales como
hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia, son algunas de las contraindicaciones relativas para el uso de anticonceptivos orales.
Existen interacciones medicamentosas documentadas entre ciertos antirretrovirales y el componente estrognico de las pldoras, habitualmente etinilestradiol. Sin embargo, el estado actual de los conocimientos en el tema plantea
que no existen contraindicaciones generales para que las jvenes en terapia
ARV puedan usar anticonceptivos orales.
En base a las evidencias disponibles obtenidas de estudios de farmacocintica, se recomiendan algunas adaptaciones posolgicas, de acuerdo a las familias de drogas (Tabla 1).
[ 267 ]
Tabla 1 Adaptaciones posolgicas de ACO en mujeres que reciben

antirretrovirales
ARV. Inhibidores
nuclesidos
AZT/zidovudina
Ddl/didanosina
ddC/zalcitabina
3TC/lamivudina
d4T/estavudina
abacavir
tenofovir
ARV. Inhibidores
de proteasa
Ritonavir
Indinavir
Nelfinavir
Lopinavir+Ritonavir
Amprenavir
Atazanavir
Saquinavir
ARV. Inhibidores
de nuclosdicos
Nevirapina
Efavirenz
Delavirdina
ARV. Inhibidores
de fusin
Enfuvirtide
Efecto sobre
etinilestradiol
Ningn efecto
Efecto sobre
etinilestradiol
Disminuye la tasa en 41%
Aumenta la tasa en 24%
Aumenta la tasa
Aumenta la tasa
Ningn efecto
Efecto sobre
etinilestradiol
Aumenta la tasa en 37%
Posible aumento
Efecto sobre
etinilestradiol
Ningn efecto
Adaptacin
posolgica
No es necesaria
Adaptacin
posolgica
30pg de EE
15/20 g de EE
30 g de EE
30 g de EE
15/20 g de EE
15/20 g de EE
No es necesaria
Adaptacin
posolgica
30 g de EE
15/20 g de EE
Ningn dato
Adaptacin
posolgica
No es necesaria
Fuente: Gua de atencin integral de las mujeres con infeccin por VIH. Ministerio de Salud de la
Nacin-UNFPA , 2009. Disponible en: www.msal.gov.ar/sida
[ 268 ]
Anticonceptivos hormonales slo

a base de progestgenos
El uso de anticonceptivos hormonales slo de progestgeno (sean orales,
inyectables o implantes) est reservado para aquellos casos en que estuviera
contraindicado el uso de estrgenos, durante la lactancia y ante la imposibilidad o falta de deseo de utilizar otros mtodos anticonceptivos.
En relacin con el uso de preparados que contienen slo componente progestacional (orales, inyectables, anticoncepcin de emergencia, endoceptivos,
implantes), los datos existentes los presentan como opciones seguras y bien
toleradas para mujeres con VIH bajo tratamiento antirretroviral.
Anticoncepcion hormonal de emergencia (AHE)

Cualquier adolescente puede tomar la AHE sin riesgos, incluso quienes no
pueden utilizar mtodos hormonales de manera constante, ya que la dosis hormonal es relativamente pequea y se utiliza por un corto tiempo.
La OMS le otorg a la AHE en los criterios mdicos de elegibilidad la Categora 1, ya que no posee contraindicaciones para su uso.
Es conveniente aprovechar las oportunidades de contacto de las y los adolescentes con el sistema de salud para brindar informacin sobre la anticoncepcin hormonal de emergencia (AHE) como herramienta disponible para
evitar un embarazo no deseado en caso de fallar en el uso de otros mtodos
anticonceptivos, e incluso si no se us un mtodo.
Adems de entregarla de forma preventiva para que la usuaria o el usuario la tengan en su casa para cualquier emergencia, hay que informar dnde y
cmo adquirirla. Es muy til, en esta oportunidad, entregar folletera informativa sobre AHE.
Aunque la AHE puede tomarse las veces que sea necesario, es importante brindar informacin a las adolescentes de que no es conveniente adoptarla
como mtodo habitual, dado que la eficacia anticonceptiva slo se vincula con
una relacin sexual especifica, y que el uso frecuente puede ocasionar irregularidades del ciclo menstrual que, aunque no tienen valor patolgico, pueden
ser molestas para la vida cotidiana de la mujer y dificultar el adecuado seguimiento de algunos mtodos.
[ 269 ]
El uso frecuente de la AHE cuando se utiliza otro mtodo anticonceptivo

requiere de nuevas conversaciones sobre las dificultades que la usuaria puede tener con ese mtodo. Muchas veces estas dificultades son las que llevan
a recurrir a la AHE. Es necesario dar lugar a la repregunta sobre si es posible
o conveniente cambiar a otro mtodo con el que la adolescente se sienta ms
cmoda para lograr sostenerlo en el tiempo.
Es central tener en cuenta que si bien muchas veces las demandas de las y
los adolescentes no se ajustan a la modalidad de cuidado que en general se espera desde el equipo de salud, facilitar la informacin clara, precisa y oportuna
as como el acceso a la AHE puede reducir riesgos y daos en situaciones en
las que hay mayores dificultades para el cuidado.
Dispositivos intrauterinos
El dispositivo intrauterino (DIU) es un mtodo que puede utilizarse en adolescentes, incluso si son nulparas, de manera segura. Es un mtodo a tener en cuenta
en aquellas adolescentes expuestas a un embarazo no buscado, cuando no hay
adaptacin o existen contraindicaciones a otros MAC, en personas con antecedentes de embarazos previos (abortos provocados o partos) o con discapacidad
mental. El DIU les brinda seguridad, alta eficacia y confort al no exigir otra motivacin ms all de la relacionada con su insercin desvinculada del coito; es de
uso permanente y continuo, y demanda un seguimiento relativamente espaciado.
El equipo de salud debe tener en cuenta que las mujeres que no tuvieron
partos pueden tener ms posibilidades de expulsar el DIU porque su tero
es ms pequeo, sin que esto represente una contraindicacin para el uso del
mtodo. Sin embargo, por este motivo, se recomienda realizar una ecografa
previa a la colocacin, para valorar el tamao del tero, y la conveniencia de
colocar modelos de DIU ms pequeos.
Diversos estudios reportan que no existe un incremento del riesgo de las
complicaciones ms frecuentes y temidas (expulsin, perforacin uterina, infecciones, Enfermedad Pelviana Inflamatoria) en mujeres seropositivas que
usan DIU y no estn severamente inmunocomprometidas, en comparacin con
mujeres no infectadas que utilizan este mtodo. Se entiende por severamente
inmunocomprometidas a las personas con menos de 200 CD4/mm3.
[ 270 ]
Los resultados sugieren que el DIU es un mtodo anticonceptivo apropiado para jvenes infectadas por el VIH, sin patologa cervical y con acceso a los
servicios mdicos para el seguimiento.
Espermicidas y esponjas
Este mtodo no est recomendado en mujeres con VIH, dado que el uso
repetido y a altas dosis de nonoxynol-9 se ha asociado a un aumento de riesgo de lesiones genitales, lo que puede aumentar el riesgo de infeccion de VIH.
Mtodos basados en el conocimiento

de la fertilidad de la mujer (MBCF)
Los ciclos menstruales irregulares frecuentes en las adolescentes son un
obstculo para usar en esta etapa vital los mtodos basados en el conocimiento
de la fertilidad (MBCF). No es un mtodo recomendable por su baja eficacia.
Anticoncepcion quirrgica
Toda persona mayor de 18 aos, capaz, que brinda su consentimiento informado, tiene derecho a acceder a la anticoncepcin quirrgica. En personas
muy jvenes, con y sin hijos, durante la consejera debe brindarse informacin
completa sobre todas las opciones anticonceptivas.
No obstante, si la persona tiene la decisin tomada y luego de la consejera
reafirma su decisin de acceder a la ligadura de trompas o a la vasectoma, es
su derecho que se lleve adelante, previa firma del consentimiento informado.
Forma parte de las obligaciones profesionales el cumplimentar el requerimiento y llevar adelante la anticoncepcin quirrgica.
Conclusiones
Abordar el tema de la anticoncepcin con las adolescentes seropositivas o
con parejas serodiscordantes requiere, de parte de los efectores de salud, una
mirada integral y desprejuiciada y una actitud comprensiva y flexible respecto
de la eleccin del mtodo.
[ 271 ]
6.D.
Cmo hacer la transicin a
un centro de adultos?
SOLANGE ARAZI CAILLAUD
El desarrollo de nuevas opciones teraputicas para el manejo de la infeccin

por VIH ha mejorado la sobrevida de los nios con infeccin perinatal. Estos
avances llevaron a un nuevo plano el foco de preocupacin: por un lado, lograr
la habilidad para el manejo de la complejidad de la infeccin en los nios cada
vez ms experimentados y, por el otro, el desafo de preparar a los adolescentes para la transicin a un centro de adultos.
Varios autores desarrollaron el concepto de transicin, definida como la
transferencia programada de los adolescentes y adultos jvenes con patologas crnicas desde un centro peditrico hacia un centro orientado a la
atencin mdica de adultos. Los factores que complican la transicin en los
adolescentes, como son los cambios en el estilo de vida, en la escuela, los nuevos empleos, la vida familiar, las nuevas relaciones sociales y el desarrollo de
su autoestima, independencia y autonoma, se ven agravados en los pacientes
con patologas crnicas, en particular en los pacientes que viven con la infeccin por VIH. Estos adolescentes deben, a su vez, afrontar el develamiento de
su enfermedad, los estigmas asociados con la infeccin, los problemas relacionados con su nueva vida sexual y los duelos potenciales o reales por sus
familiares tambin infectados, junto a los aspectos relacionados con su enfermedad y el tratamiento.
La transferencia de dichos pacientes de un hospital peditrico a otro que
asiste adultos es un proceso complejo que conlleva dificultades para todos
los actores participantes (profesionales de pediatra, profesionales que asisten
[ 272 ]
adultos y principalmente los pacientes y sus familiares) y para las instituciones

de las que egresan y en las que ingresan. Frente a los obstculos planteados
por el cambio, se ha observado que la planificacin de la transicin facilita el
proceso de transferencia de la atencin de jvenes que alcanzan la madurez.
1. Nuestra experiencia
El Hospital de Pediatra Dr. J. P. Garrahan se encuentra involucrado en el tratamiento y seguimiento de nios infectados por el VIH desde los comienzos
de la pandemia. Actualmente se encuentra en seguimiento una poblacin de
aproximadamente 500 pacientes, con una media de edad de 10,4 aos. La poblacin de adolescentes mayores de 16 aos presenta un estadio de enfermedad avanzada y una larga historia de tratamiento. Estn entrando en la etapa
adulta y requieren un plan de transicin hacia un centro de adultos, por lo que
se dise un programa de transicin que se desarrolla desde junio de 2006
para esta poblacin.
Este programa de transicin pas por diferentes etapas, hasta lograr su total incorporacin a la organizacin de la atencin y un funcionamiento fluido.
El primer paso fue detectar la necesidad de un nuevo proceso en la atencin de estos adolescentes, reconocer la poblacin con necesidades diferentes, para poder satisfacer la demanda y mejorar la calidad de la atencin. Esto
es un proceso difcil para el equipo mdico, ya que como pediatras conocemos
a los nios desde pequeos y a sus familias, y la transferencia del paciente es
sentida como un desapego o desarraigo. Tenemos que estar convencidos de
que el cambio beneficiar a los pacientes, ya que van a ingresar en un sistema
de adultos, diferente del sistema peditrico, pero ms adaptado a los cambios
que experimentarn en su crecimiento.
El segundo paso es crear vnculos con los infectlogos de adultos, que en
general no se sienten capacitados para trabajar con adolescentes y con sus
familias. Es importante detectar al colega ms interesado en trabajar con adolescentes para evitar la expulsin de nuestro paciente del sistema, e incorporarlo gradualmente a los cambios. El trabajo en equipo es fundamental, ya que
[ 273 ]
debemos estar comunicados con este colega para facilitarle todos los datos de
los antecedentes del paciente que conozcamos, con un completo resumen de
historia clnica, y estar disponibles para nuevas consultas.
El ltimo paso antes de efectivizar la transferencia es el trabajo de preparacin con el paciente y su familia. Es importante detectar en las consultas el grado de autonoma que haya desarrollado el o la joven y el conocimiento acerca
de su infeccin y su tratamiento. Creemos que el paciente debe tener un cierto
nivel de madurez para poder adaptarse al cambio de hospital y es en ese sentido que debemos trabajar durante los meses previos a la transferencia.
2. Estrategias
2.1. Proceso de transicin
Actividades del equipo
Identificar los hospitales o servicios de infectologa de adultos que

estuvieran interesados en recibir a los pacientes. En cada uno de ellos,
designar un referente, con quien nos comunicaremos luego en forma
directa y organizada.
Realizar reuniones de equipo, para definir los roles y para organizar el

sistema de comunicacin entre el equipo y con los pacientes.
Actividades con los pacientes
Establecer un da u horario especial de consultorio de transicin con

turnos prefijados, en lo posible con un profesional asignado especialmente
para esta tarea. El objetivo de este consultorio, adems de realizar el
control infectolgico habitual, es enfocar la consulta en los factores de
riesgo de los adolescentes, promover el entendimiento de su enfermedad
y la mayor autonoma del paciente, designar el hospital de adultos al que
se realizar la transferencia.
[ 274 ]
Implementar, en la medida de lo posible, talleres de adolescentes

coordinados por un profesional de salud mental y otro de infectologa,
orientados a abordar temas relacionados con los cambios corporales, la
vida sexual, el cuidado personal y la prevencin de ITS, promoviendo un
espacio para que los pacientes compartan con sus pares sus experiencias
con la enfermedad, la medicacin, sus proyectos, sus miedos y sus
expectativas frente al cambio de hospital.
Programar reuniones de padres o tutores de los adolescentes que se

enfrentan a la transicin, orientadas a detectar barreras y a favorecer el
cambio, estimular una actitud de mayor libertad y autonoma familiar para
el paciente.
Establecer visitas al servicio de salud mental e intervenciones del servicio

social si el paciente o la familia lo requiriera.
2.2. Implementacin de la transferencia
Contactar al infectlogo de adultos para combinar con l un turno

prximo (dentro de las dos semanas) para el paciente. Informar al paciente
el turno y explicar cmo llegar al hospital y dnde buscar al profesional.
Mantener un perodo de doble seguimiento en que el paciente pueda

recurrir al centro peditrico, para retirar medicacin (si an no est
autorizado el retiro en el centro receptor), para asistir a los talleres
o para realizar consultas. Es importante que el paciente no se sienta
expulsado del sistema peditrico, sino que gradualmente vaya
incorporando el cambio.
Mantener contacto con el profesional del centro receptor como con los
pacientes para controlar su asistencia al nuevo centro, generar soluciones
en caso de falta de adherencia e intervenir para resolver problemas que
se registren a nivel administrativo o de organizacin.
[ 275 ]
3. Conclusin
La transicin de los pacientes adolescentes con infeccin por VIH a un centro de adultos es una tarea difcil, con numerosos obstculos, que requiere mucho tiempo y atencin especial. Son pacientes con enfermedad avanzada, con
una historia larga de tratamiento y de seguimiento en el hospital peditrico,
factores todos que dificultan la idea de un cambio. Este es el primer obstculo
con el que nos encontramos: convencer a la familia de que el cambio ser beneficioso y que encontrar en el hospital de adultos un equipo preparado para
atenderlo. Es importante comenzar a trabajar la idea de la transicin antes de
los 16 aos, para anticiparse al rechazo y lograr que la familia asimile la idea con
ms tiempo, como algo programado y natural.
Otro obstculo importante para el trabajo en transicin es la adherencia del
paciente y la asistencia al consultorio. Como todo adolescente, llega tarde a la
consulta, olvida las citas y consulta fuera de hora. La flexibilidad en los horarios
de consultorio y la atencin sin turno fueron algunas estrategias para superarlo, pero igualmente la transicin se ve demorada.
Cada lugar cuenta con diferentes posibilidades y herramientas para la atencin de estos pacientes y no existe un modo nico de abordar este proceso.
Las barreras y obstculos, as como la mejor va para solucionarlos, van a ser
tambin diferentes. Estas estrategias de transicin buscan slo ser una gua,
una orientacin para idear soluciones propias, ms adecuadas y adaptadas a
cada realidad.
[ 276 ]
BIBLIOGRAFA
MILES, K.; EDWARDS, S.; CLAPSON, M.:
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS;
Transitions from pediatric to adult services:
AMERICAN ACADEMY OF FAMILY
experiences of HIV-positive adolescents, AIDS
PHYSICIANS; AMERICAN COLLEGE OF
Care 2004; 16: 305-314.
PHYSICIANS-AMERICAN SOCIETY OF
REISS, J. G.; GIBSON, R.; WALKER, L.; Health
INTERNAL MEDICINE: A consensus statement
care transition: youth, family, and providers
on health care transitions for young adults
perspectives, Pediatrics 2005; 115: 112-120.
with special health needs, Pediatrics. 2002;
ROSEN, D. S.: Transitions from pediatric to
110: 1304-1306.
adult-orienteted health-care for the adolescent
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS,
with chronic illness or disability, State Art Rev.
COMMITTEE ON CHILDREN WITH
1994; 5: 241-248.
DISABILITIES AND COMMITTEE ON
SCAL, P.: Transition for Youth with chronic
ADOLESCENCE: Transitions of care provided
conditions: primary care physicians
for adolescents with special care needs,
approaches, Pediatrics 2002; 110: 1315-1321.
Pediatrics 1996; 98: 1203-1206.
SCAL, P.; EVANS, T. et al.: Trends in transition
BLUM, R. W.; GARELL, D. et al.: Transitions
from pediatric to adult health care services
from child-centered to adult health-care
for young adults with chronic conditions. J
systems for adolescents with chronic
Adolesc Health. 1999; 24: 259-264.
conditions. J Adolesc Health. 1993; 14: 570-
STABILE, L.; ROSSER, L. et al.: Transfer versus
576.
transition: success in pediatric transplantation
BLUMFIELD, K.; LANSBURY, G.: Experiences
brings the welcome challenge of transition,
of adolescents with Cystic Fibrosis during their
Progress in Transplantation 2005; 15: 363-371.
transition from a pediatric to adult health care:
REID, G.; IRVINE, M. et al.: Prevalence and
a qualitative study of young Australian adults,
correlates of successful transfer from pediatric
Disability and Rehabilitation 2004; 26: 223-234.
to adult care among a cohort of young adults
BRONHEIM, S.; FIEL, S. et al.: Crossings: a
with complex congenital heart defects,
manual for transition of chronically ill youth to
Pediatrics 2004; 113: 197-205.
adult health care, 1989, Bureau of Maternal and

Child Health. Pensylvania Departement of Health.
[ 277 ]
7.
Anexos
7.A. TRANSMISIN VERTICAL DEL VIH

1. Factores de riesgo asociados a TV
2. Recomendaciones
3. Tratamientos recomendados y profilaxis
3.a. Escenarios posibles
3.b. Escenarios clnicos de modos de partos
7.B. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE EVENTOS OPORTUNISTAS
7.C. RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO
ANTIRRETROVIRAL
7.D. PROFILAXIS POST EXPOSICIN OCUPACIONAL (PPO)
1. Transmisin ocupacional del VIH
2. Manejo ante accidente ocupacional
3. Regmenes de frmacos antirretrovirales
4. Profilaxis post exposicin en la mujer embarazada
5. Seguimiento del personal de la salud expuesto
bajo profilaxis ARV
7.E. PROFILAXIS POST EXPOSICIN NO OCUPACIONAL
EN NIOS
1. Abuso sexual infanto-juvenil
2. Evaluacin
3. Profilaxis
4. Seguimiento y controles
7.A.
Transmisin Vertical del VIH
Miriam Bruno y Liliana Ass
1. Factores de riesgo asociados a TV

La transmisin vertical del VIH puede producirse durante la gestacin, el
parto o la lactancia materna. Si no se realiza ninguna intervencin, el porcentaje de transmisin va del 15 al 35%.
La informacin ms actualizada demuestra que los niveles plasmticos de
ARN del VIH en la madre se correlacionan con el riesgo de transmisin. Aunque
se han informado nios infectados independientemente de los niveles plasmticos de ARN viral, las posibilidades de transmisin son muy bajas cuando la
carga viral no es detectable.
La va de finalizacin del embarazo ha sido considerada en diferentes estudios. La cesrea electiva reduce en un 50% el riesgo de transmisin perinatal
del VIH, independientemente de otros factores asociados, tales como recibir
drogas ARV, el peso del beb al nacer o el estadio de infeccin materna.
La transmisin asociada a la lactancia en mujeres con VIH es de aproximadamente 14%. Este porcentaje se eleva a 29% en el caso de madres que adquieren la infeccin aguda en el momento de la lactancia. El calostro y la leche
de transicin tienen una alta concentracin de macrfagos, por lo cual el riesgo de transmisin es mayor en los primeros meses. Adems, la lactancia mixta
(materna + frmula) aumenta los riesgos de TV.
[ 281 ]
2. Recomendaciones
La deteccin precoz de la infeccin materna es clave en la prevencin de la
transmisin, por lo que es necesario no perder oportunidades en el diagnstico. Con este fin se recomienda:
Ofrecer el test diagnstico de VIH a las mujeres en edad frtil y a sus

parejas con asesoramiento sobre las caractersticas de la infeccin y la
transmisibilidad.
Ofrecer el test diagnstico, voluntario y con asesoramiento, en forma

sistemtica, como parte del control prenatal en la primera consulta, en un
ambiente de privacidad, confidencialidad y con consentimiento escrito.
Se recomienda extender la oferta de serologa a la pareja aun cuando la
embarazada sea negativa; de esta forma se puede evaluar la posibilidad de
infeccin en el embarazo y puerperio.
Cuando la serologa fuese negativa, se debe fortalecer las medidas

de prevencin durante el embarazo y lactancia (uso del preservativo).
Solicitar una nueva serologa en el tercer trimestre y periparto.
Cuando el resultado es positivo, confirmarlo con WB y continuar la

atencin en forma conjunta con un equipo interdisciplinario.
Corroborar los estudios materno y paterno en la atencin del nio en los

controles peditricos. Asesorar sobre los riesgos de infeccin madre-hijo
en la primoinfeccin materna.
3. Tratamientos recomendados y profilaxis

Tener en cuenta la evaluacin clnica y el laboratorio, considerando las
posibles complicaciones relacionadas con el compromiso inmunolgico.
La evaluacin obsttrica es similar a la que se realiza en las mujeres

no infectadas, manteniendo una comunicacin fluida con el especialista
de su zona.
Solicitar serologas para evaluacin de: sfilis (VDRL); hepatitis B (HbsAg;

antiHBc) y hepatitis C (antiHVC); toxoplasmosis y Chagas.
[ 282 ]
Analizar el riesgo de otras infecciones de transmisin sexual (ITS).

Se recomienda el uso de TARV combinado en cualquier momento del embarazo. En las mujeres que no tengan indicacin de tratamiento se iniciar la
profilaxis despus de la semana 14 de gestacin.
Consideraciones farmacocinticas y de toxicidad de los antirretrovirales
en el embarazo:
No hay evidencia suficiente que justifique la modificacin sistemtica de las
dosis de los ARV durante el embarazo
Droga
Pasaje
antirretroviral transplacentario
Consideraciones
clnicas
Inhibidores nucleosdicos y nucleotticos anlogos de la transcriptasa inversa (INTI)

Zidovudina (AZT)
Alto
Amplia experiencia en embarazadas. Debe

incluirse en los esquemas prenatales a menos
que se compruebe toxicidad, fracaso de
tratamiento o que se encuentre con tratamiento
efectivo.
Lamivudina (3TC)
Alto
Amplia experiencia en embarazadas

combinada con AZT. Recomendada como
esquema base.
Abacavir (ABC)
Alto
Reacciones de hipersensibilidad en 5-8% de

pacientes no embarazadas, se desconoce
en embarazadas. Se recomienda el testeo
de HLA- B*5701 previo a la utilizacin de
esta droga para identificar pacientes con
alto riesgo de hipersensibilidad a la misma.
Alternativa en combinacin con 3TC.
Didanosina (ddI)
Moderado
Informe de casos de acidosis lctica en

embarazadas, algunos fatales, que reciban
ddI y d4T combinados. Se recomienda slo
en situaciones especiales.
Estavudina (d4T)
Alto
No se aconseja su indicacin en combinacin

con ddI. Se recomienda solo en situaciones
especiales.
[ 283 ]
Droga
Pasaje
Consideraciones
clnicas
Emticitabina (FTC)
Alto
En la informacin disponible, no se demuestra

aumento de riesgo en malformaciones
congnitas ni mayor toxicidad en embarazadas.
Tenofovir (TDF)
Alto
En la informacin disponible, no se demuestra

aumento de riesgo en malformaciones
congnitas ni mayor toxicidad en
embarazadas. Se recomienda asociado a 3TC
o FTC en embarazadas con hepatitis B.
Inhibidores no nucleosdicos de la transcriptasa inversa (INNTI)

Nevirapina (NVP)
Alto
Indicar con precaucin en embarazadas con

CD4 >250/mm3 por el riesgo de toxicidad
heptica. Las mujeres que lo venan
recibiendo previamente sin complicaciones
pueden continuarlo.
Efavirenz (EFV)
Moderado
Si bien se reportaron casos de defectos del

tubo neural asociados a la administracin en
el primer trimestre, la tasa de malformaciones
congnitas fue similar a otros esquemas.
Contraindicado para iniciar tratamiento en el
primer trimestre del embarazo. Si la mujer lo
est recibiendo y el tratamiento es efectivo,
no se justifica la suspensin.
Etravirina
No se conoce
Los datos disponibles son limitados para

recomendar su indicacin.
Inhibidores de proteasa (IP)

Lopinavir/RTV
(LPV/r)
Bajo
Menores niveles plasmticos en tercer

trimestre del embarazo sin correlacin con fallo
teraputico. Podra ser necesario aumentar las
dosis en pacientes con tratamientos previos.
Atazanavir (ATV)
Bajo
Tericamente podra incrementar los niveles

de bilirrubina indirecta y exacerbar la
hiperbilirrubinemia fisiolgica en el neonato,
aunque el pasaje tras placentario es bajo
y variable. No se demostr aumento de
malformaciones congnitas.
[ 284 ]
Droga
Pasaje
Consideraciones
clnicas
Ritonavir (RTV)
Bajo
Recomendado para su uso en bajas dosis con

otros IP para incrementar los niveles.
Saquinavir (SQV)
Bajo
Los niveles son similares a la poblacin

no embarazada. Se observ aumento leve
de transaminasas en el primer mes de la
administracin.
Darunavir (DRV)
Bajo
No hay estudios suficientes en embarazadas.
Fosamprenavir (FPV)
Bajo
No hay estudios suficientes para recomendar

su indicacin.
Nelfinavir (NFV)
Bajo
Menor eficacia que otros esquemas para

tratamiento. Slo sera recomendado cuando
no hubiese otra opcin.
Tipranavir (TPV)
Moderado
No hay estudios en embarazadas.

Inhibidores de la fusin
Enfuvirtide (T20)
Nulo
Escasos datos en embarazadas.
Maraviroc
Desconocido
No hay estudios en embarazadas.
Inhibidores de la integrasa
Raltegravir
Alto
No hay estudios suficientes en embarazadas.

Se debe considerar en situaciones especiales.
Los factores que favorecen el desarrollo de resistencia durante el embarazo

son fundamentalmente la adherencia incompleta o abandonos asociados a trastornos gastrointestinales (nuseas y vmitos), tratamientos subptimos y la exposicin a monoterapia por discontinuidad de drogas con distintas vidas medias.
El test de resistencia est recomendado en todas las mujeres bajo TARV con
fallo virolgico o con supresin inadecuada de la carga viral (CV). No debe solicitarse sistemticamente si suspendi TARV por ms de 4 semanas. En las mujeres sin tratamiento previo se recomienda en las infecciones agudas (< 6 meses) o
en la infeccin crnica en la que se considera el inicio de tratamiento con INNTI.
[ 285 ]
En mujeres con exposicin previa a ARV, iniciar tratamiento y realizar un control temprano de la CV (4-8 semanas) para evaluar respuesta virolgica adecuada.
Se evaluar la indicacin de antirretrovirales y modo de parto de acuerdo a
los diferentes escenarios posibles.
3.A. Escenarios posibles

1. Mujer con infeccin por VIH con posibilidad de quedar embarazada
y tiene indicacin de TARV
Iniciar tratamiento con ARV de acuerdo a las recomendaciones generales.

Evitar (no indicar) EFV si no pueden utilizarse adecuadamente mtodos
anticonceptivos.
Priorizar ARV con mejor pasaje transplacentario.

2. Mujer con infeccin por VIH que recibe TARV y se embaraza
Continuar con el TARV que vena recibiendo si es efectivo, excepto

que contenga EFV o la combinacin ddI-d4T.
Recomendar test de resistencia si la paciente tiene viremia detectable

con TARV actual.
Indicar el componente intraparto de AZT EV y continuar el TARV postparto.

Si la CV plasmtica cercana al parto es mayor de 1000 copias/ml,
se indicar cesrea electiva (semana 38).
Al recin nacido se le indicar AZT jarabe entre las 6 y 12 horas de vida,

por cuatro a seis semanas.
3. Embarazada con infeccin por VIH sin TARV previo y que no requiere
tratamiento
Las embarazadas que cumplan criterios para inicio de TARV deben recibir
esquemas combinados teniendo en cuenta las drogas de eleccin. Si
requieren inicio inmediato de TARV por su estado de salud, debe indicarse
tan pronto como sea posible, aun en el primer trimestre. Se recomienda
indicar AZT siempre que sea posible.
Si luego de iniciado el TARV la supresin viral es subptima, se indicar

la realizacin de test de resistencia.
[ 286 ]
Indicar el componente intraparto de AZT EV y continuar el TARV postparto.

Si la CV plasmtica cercana al parto es mayor de 1000 copias/ml,
se indicar cesrea electiva (semana 38).

4. Embarazada con infeccin por VIH sin TARV previo y que no requiere
tratamiento
Se indicar TARV combinado para la prevencin de la transmisin

perinatal, de acuerdo con la evaluacin clnica e inmunolgica.
Restringir el uso de NVP en las embarazadas con >250 CD4/mm .

Indicar el componente intraparto de AZT EV.
Postparto evaluar la discontinuacin TARV individualmente. Si el rgimen
3
contena INNTI, considerar discontinuarlo en primer lugar y a los 7 das

despus los INTI, para prevenir el desarrollo de resistencia.
Si luego de iniciado el TARV la supresin viral es subptima, se indicar

la realizacin de test de resistencia.
Si la CV plasmtica es mayor de 1000 copias/ml cercana al parto, se

indicar cesrea electiva (semana 38).

5. Embarazada con infeccin por VIH que ha recibido TARV, pero que
en el momento actual no recibe drogas ARV.
Obtener historia previa de tratamientos ARV y evaluar la necesidad

de TARV actual para su salud. Se puede considerar la solicitud de test de
resistencia previo al inicio de TARV si la paciente lo suspendi dentro
de las cuatro semanas.
Indicar el componente intraparto de AZT EV.

Postparto evaluar la interrupcin de TARV. Si el rgimen contena INNTI,
considerar discontinuarlo en primer lugar y a los 7 das despus los INTI,
para prevenir el desarrollo de resistencia.
[ 287 ]
Se recomienda la realizacin de un control precoz de la CV (4-8 semanas)

para evaluar respuesta virolgica adecuada.
Si luego de iniciado el TARV la supresin viral es subptima, se indicar la

realizacin de test de resistencia.
Si la CV plasmtica es mayor de 1000 copias/ml cercana al parto, se

indicar cesrea electiva (semana 38).

6. Embarazada con infeccin por VIH en trabajo de parto, que no ha
recibido tratamiento previo
Se incluyen los siguientes regmenes disponibles:
A. Embarazada: Infusin de AZT EV durante el trabajo de parto, hasta la
ligadura del cordn.
Recin nacido: Indicar AZT jarabe las antes de las 6 horas de vida, por
seis semanas y nevirapina al nacimiento, a las 48 horas y a las 96 hs
de la segunda dosis.
B. Embarazada: Ofrecer AZT EV ms 3TC 300 mg/da, ms una dosis nica
de 200 mg de NVP desde el comienzo del trabajo de parto. Continuar con
AZT + 3TC una semana postparto.
Recin nacido: Indicar AZT oral durante 4 a 6 semanas, ms 3TC 2mg/kg/

dosis cada 12 horas durante 7 das, ms una dosis nica de NVP 2 mg/kg
entre las 48 y 72 horas, si la madre recibi la dosis de NVP con ms de 1
hora hasta el parto, o administrar una dosis de NVP de 2 mg/kg tan pronto
como sea posible, si la madre no recibi la dosis en el intraparto.
Postparto, evaluar la necesidad de TARV a la madre.
7. Neonatos de madres con infeccin por VIH que no han recibido
tratamiento durante el embarazo y/o el parto
Se incluyen los siguientes regmenes disponibles:
A. Administrar el esquema de AZT por 4 a 6 semanas. Se debe empezar antes
de las 6 a 12 horas del nacimiento y no ms tarde de las 72 horas. Adems,
nevirapina al nacimiento, a las 48 horas y a las 96 hs de la segunda dosis.
[ 288 ]
B. Administrar AZT oral 2 mg/kg cada 6 horas durante 4-6 semanas, ms

3TC 2 mg/kg/dosis cada 12 horas durante 7 das, ms una dosis de NVP 2
mg/kg al nacimiento, a las 48 horas y a las 96 hs de la segunda dosis.
La combinacin de AZT con NVP demostr ser efectiva y con menor toxicidad que un esquema combinado con 3TC y nelfinavir. Se recomienda en las
situaciones en que se suman otros factores de riesgo de transmisibilidad. Se
sugiere evaluacin de esta situacin por un especialista.
Si no se dispone de los ARV para la profilaxis combinada para el neonato,
no debe retrasarse el inicio inmediato con AZT
Postparto evaluar la necesidad de inicio de TARV a la madre.
Evaluar la infeccin VIH en el nio en la primera semana de vida.
Lactancia
Se deber recomendar evitar la lactancia materna y asegurar la provisin de
frmulas lcteas maternizadas para el lactante con indicaciones precisas en la
preparacin de los biberones.
Va de Parto
Durante el trabajo de parto y el parto se debern minimizar los riesgos de la
transmisin perinatal y las potenciales complicaciones maternas y neonatales.
3.B. Escenarios clnicos de modos de parto

1. Mujer con infeccin por VIH despus de las 36 semanas de gestacin,
que no ha recibido TARV y con determinaciones de CD4 y CV pendientes:
Aconsejar TARV combinado.

Aconsejar cesrea programada a las 38 semanas de gestacin.
Indicar AZT comenzando 3 horas antes de la ciruga y AZT (jarabe) al
recin nacido durante 4-6 semanas.
2. Mujer con infeccin por VIH que inici TARV antes del tercer trimestre,
con respuesta virolgica inicial, pero que tiene CV mayor de 1000 copias
a las 36 semanas de gestacin:
[ 289 ]
Continuar TARV de alta eficacia y evaluar posteriormente.

Aconsejar cesrea a las 38 semanas de gestacin.
(La cesrea electiva tambin est indicada a las 38 semanas de gestacin
para mujeres que no han recibido terapia ARV).
Datos de un estudio europeo demostraron que no hubo diferencias significativas
en las tasas de transmisin entre cesrea electiva y parto vaginal entre mujeres con
TARV combinado o profilaxis. La transmisin entre mujeres con TARV combinado
por 14 das fue del 0,8% a pesar del modo de parto, por lo tanto no est claro cunto beneficio aporta la cesrea electiva entre mujeres con TARV por varias semanas.
Indicar AZT desde el inicio del parto y al recin nacido durante 4-6 semanas.
3. Mujer con infeccin por VIH en tratamiento con TARV de alta eficacia,
CV no detectable a las 36 semanas de gestacin:
Asesorar sobre la probabilidad de transmisin menor al 1% aun con parto

vaginal.
Trabajos recientes demostraron que el 0,1% de los nios nacidos de madres
con CV< 50 copias/ml y 1,2% de los nios nacidos de madres con CV entre 50
y 1000 copias/ml nacidos por cesrea resultaron infectados con VIH. Esto demostrara que puede haber transmisin con CV bajas y no est claro cunto
beneficio adicional confiere la cesrea en la reduccin de la transmisin. Por
lo tanto, la decisin acerca del modo de parto en mujeres con menos de 1000
copias/ml deber individualizarse en cada paciente.
Indicar AZT desde el inicio del parto y al recin nacido durante 4-6 semanas.
4. Mujer con infeccin por VIH, con gestacin de ms de 37 semanas, que
ha elegido cesrea programada como modo de parto, pero que presenta
rotura de membranas:
La decisin de modo de parto deber ser individualizada sobre la base de
la duracin de la ruptura de membranas, la progresin del trabajo de parto, el
nivel de CV y la medicacin ARV instituida.
No est claro cunto beneficio aporta la cesrea en este escenario luego de
la ruptura de membranas.
[ 290 ]
Si se decide parto vaginal, se deber considerar la administracin de oxitocina.
Indicar AZT desde el inicio del parto o cesrea y al recin nacido durante
4-6 semanas.
TABLA 2. Antirretrovirales utilizados intraparto y en el neonato
para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH
2
ZIDOVUDINA (AZT)
Administracin durante el trabajo de parto o cesrea
Iniciar AZT endovenosa con el trabajo de parto o 2 horas antes de la cesrea.
Dosis de carga: 2 mg/kg diluida en dextrosa 5%. Infundir en una hora.
Dosis de mantenimiento: 1 mg/kg/hora hasta el parto o cesrea.
Presentacin: ampollas de 200 mg.
Administracin al neonato
Iniciar AZT entre las 6 y 12 horas posparto.
Dosis: 4 mg/kg/dosis cada 12 horas, oral durante 6 semanas.
Presentacin: zidovudina jarabe 5 ml = 50 mg por 1 ml = 1 mg.
Situaciones especiales:
Neonatos de trmino en los que se contraindica la va oral, utilizar AZT
endovenosa 1,5 mg/kg/dosis cada 6 horas hasta que pueda continuar con la
opcin oral.
En prematuros 30 semanas de gestacin: AZT endovenosa 1,5 mg/kg/dosis
cada 12 h o AZT oral 2 mg/kg/dosis cada 12 horas y cumplidas las 2 semanas de
vida se administra cada 8 horas.
En prematuros < 30 semanas de gestacin: AZT endovenosa 1,5 mg/kg/dosis
cada 12 h o AZT oral 2 mg/kg/dosis cada 12 horas; cumplidas las 4 semanas de
vida se administra cada 8 horas.
LAMIVUDINA (3TC)
Recin nacido: 2 mg/kg/c/12 h., durante una semana. Presentacin: 1 ml = 1 mg.
NEVIRAPINA (NVP)
Recin nacido: Entre 1500 y 2000 g: 8 mg; y >2000: g, 12 mg a las 48-72 hs.
del nacimiento. Si la madre no recibi en el parto, se administrar una dosis
inicial al nacimiento y una segunda dosis a las 48 hs. de vida y la 3 a las 96 hs.
de la segunda. Presentacin: 1 ml = 1 mg.
[ 291 ]
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
IONNIDIS, J. P.; TATSIONI, A.; ABRAMS, E. J.
BARRET, B.; TARDIEU, M.; RUSTIN, P. et al.:
y col.: Maternal viral load and rate of disease
Persistent mitochondrial dysfunction in HIV-
progression among vertically HIV-1 infected
1 exposed but uninfected infants: clinical
children: an international meta-analysis, AIDS
screening in a large prospective cohort, AIDS
2004; 18: 99-108.
2003; 17: 1769-85.
LALLEMANT, M.; JOURDAIN, C.; LE CAEUR, S.
COOPER, E. R.; CHARURAT, M.; MOFENSON, L.
et al.: A trial of shortened zidovudine regimens
et al.: Combination of antiretroviral strategies for
to prevent mother-to-child trasmission of
the treatment of pregnant HIV-1 infected woman
human immunodeficiency virus type 12, N Engl
and prevention of perinatal HIV-1 trasmission, J
J Med. 2000; 343: 982-91.
Acquir Immune Defic Syndr. 2002; 29 (5): 484-94.
LALLEMANT, M.; JOURDAIN, C.; LE CAEUR,
DSyETS: Boletn sobre VIH-Sida en la
S. et al.: Single-dose perinatal nevirapine plus
Argentina. Ao XII (26). Noviembre 2009.
standard zidovudine to prevent mother -to-
EUROPEAN COLLABORATIVE STUDY:
child trasmmission of HIV-1 in Thailand, N Engl
Exposure to antiretroviral therapy in utero on
J Med. 2004; 351: 217-28.
early life: the health of uninfected children born
MOFENSON, L. M.; LAMBERT, J. S. et al.: Risk
to HIV-infected women, J Acquir Inmmune
factor for perinatal transmission of human
Defic Syndr. 2003; 32: 380-7.
immunodeficiency virus type I in women treated
EUROPEAN COLLABORATIVE STUDY:
with zidovudine, N Engl J Med. 1999; 34: 385-93.
Mother-to-child trasmission of HIV infection in
NIELSEN-SAINES, K.; WATTS, D.; VELOSO,
the era of highly active antiretroviral therapy,
V.; BRYSON, Y. et al.: Three postpartum
CID 2005; 40: 458-65.
antiretroviral regimens to prevent intrapartum
GARCA, P. M.; KALISH, L. A.; PITT, J. et
HIV infection, N Engl J Med. 2012; 366: 2368-79.
al.: Maternal levels of plasma human
PANEL ON TREATMENT OF HIV-INFECTED
immunodeficiency virus type 1 RMA and the
PREGNANT WOMEN AND PREVENTION
risk of perinatal transmission. Women and
OF PERINATAL TRANSMISSION:
infants trasmission study group, N Engl J Med.
Recommendations for Use of Antiretroviral
1999; 341: 394-402.
Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for
IONNIDIS, J. P.; ABRAMS, E. J.; AMMANN,
Maternal Health and Interventions to Reduce
A. et al.: Perinatal trasmission of human
Perinatal HIV Transmission in the United States.
immunodeficiency virus type 1 by pregnant
Sep. 14, 2011:1-207. Disponible en: <http://
women with RNA virus load < 1000 copies/
mL, JID 2001; 183: 539-45.
PerinatalGL.pdf> [Consulta: 02/12/2011].
[ 292 ]
PUBLIC HEALTH SERVICE TASK FORCE:
CHILDREN: Determinants of mother-to-infant
Recommendations for use of antiretroviral
human Iimmunodeficiency virus 1 transmission
drugs in pregnant HIV-1- Infected women for
before and after the introducction of
maternal health and Intervention to reduce
zidovudine prophylaxis, Arch Pediatr Adolesc
perinatal HIV-1 transmission in the United
Med. 2002 Sep; 156 (9): 915-21.
States; 24 de Mayo de 2010. Disponible
TUOMALA, R. E.; SHAPIRO, D.; MOFENSON, L.
en: <http://AIDSinfo.nih.gov> [Consulta:
et al.: Antiretroviral therapy during pregnancy
02/12/2011].
and the risk of an adverse outcome, N Engl J
PETERS, V.; LIU, K.; DOMNGUEZ, K. et
Med. 2002; 346: 1863-70.
al.: Factors associated with perinatal HIV
TUBIANA, R.; LE CHENADEC, J.; ROUZIOUX,
trasmission among infants born 1997-2001 in New
C.; MANDELBROT, L. et al. FOR THE ANRS
York City, IAS Conference 2004 (Abstract).
FRENCH PERINATAL COHORT (ANRS CO1/
PETERS, V.; LIU, K.; DOMNGUEZ, K. et al.:
CO11): Factors Associated with Mother-to-
Missed opportunities for perinatal HIV
Child Transmission of HIV-1 Despite a Maternal
prevention among HIV-exposed infants born
Viral Load 500 Copies/ mL at Delivery: A Case-
1996-2000, Pediatric spectrum of HIV disease
Control Study Nested in the French Perinatal
cohort, Pediatrics 2003; 111: 1186-91.
Cohort (EPF-ANRS CO1), Clinical Infectious
SECRETARA DE SALUD: Recomendaciones
Diseases 2010; 50: 585-96.
para la prevencin de la transmisin vertical del
TOWNSEND, C.; CORTINA-BORJA, M.;
VIH. Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires.
PECKHAM, C.; DE RUITER, A.; LYALL, H.
Secretara de Salud. 2004.
TOOKEY, P. A.: Low rates of mother-to-child
TAHA, T. E.; KUMWENDA, N. I.; HOOVER, D.
transmission of HIV following effective pregnancy
R. et al.: Nevirapine and zidovudine at birth
interventions in the United Kingdom and Ireland,
to reduce perinatal trasmission of HIV in an
2000-2006, AIDS 2008, 22: 973-981.
African setting: a randomized controlled trial,
WARSZAWSKI, J.; TUBIANA, R.; LE
JAMA 2004; 292: 202-9.
CHENADEC, J.; BLANCHE, S. et al. FOR THE
THE INTERNATIONAL PERINATAL HIV GROUP:
ANRS FRENCH PERINATAL COHORT: Mother-
The mode of delivery and the risk of vertical
to-child HIV transmission despite antiretroviral
trasmission of human immunodeficiency virus
therapy in the ANRS French Perinatal Cohort,
type 1. A Meta-analysis of 15 prospective cohort
AIDS 2008; 22 (2): 289-99.
studies, N Engl J Med 1999; 340: 977-987.
WATTS, D. H.: Management of human
THE ITALIAN REGISTER FOR HUMAN
immunodeficiency virus infection in
IMMUNODEFICIENCY VIRUS INFECTION IN
pregnancy, N Engl J Med. 2002; 346:1879-91.
[ 293 ]
7.B.
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
DE EVENTOS OPORTUNISTAS
RINA MORENO
Tratamiento
Patologa
Eleccin
TBC
Alternativa
Fase inicial 4 drogas: 2 meses

Isoniacida (I) 10-15 mg/kg (mx. 300 mg)
+
Rifampicina (R) 10-20 mg/kg (mx. 600 mg)
+
Pirazinamida (Z) 20-40 mg/kg (mx. 2 g)
+
Etambutol (E) 15-25 mg/kg (mx. 2.5 gr) o
Estreptomicina (S) 20 40 mg/kg (mx. 1 g)
Kanamicina / Amikacina
7,5 10 mg/kg/da
Capreomicina 15 mg/kg/da
Ciprofloxacina 30 mg/kg/da
TBC resistente
Medicar segn sensibilidad.
Consultar a expertos.
Fase de consolidacin
Isoniacida y Rifampicina
Duracin total c/ drogas sensibles
TBC pulmonar: 9 meses
TBC extrapulmonar: 12 meses
Criptococcus
neoformans
en SNC,
enfermedad
pulmonar
severa o
criptococosis
diseminada
Fase aguda mnimo 2 semanas

Anfotericina B
0,7 mg/kg/da EV
Fase aguda
mnimo 2 semanas
Anfotericina Liposomal
4 mg/kg/da EV
Fluconazol 10-12 mg/kg/da oral con
LCR negativo, de lo contrario seguir EV
completar 8 a 10 semanas
Itraconazol
5-10 mg/kg/da
(mx. 200 mg/dosis)
1 o 2 veces/da
completar 8 a 10 semanas
[ 294 ]
Profilaxis
Primaria
Eleccin
Secundaria
Alternativa
Eleccin
Indicada en nios con:

PPD > 5 mm
Conviviente con
bacilfero
Isoniacida 1015 mg/kg/
da diario o 2030 mg/
kg/da
dos veces por semana
En R a
Isoniacida
puede
indicarse
Rifampicina
por 6 meses.
No indicada.
No indicada
No indicada
Fluconazol 6 mg/kg/da VO
(mx. 200mg) diario
Discontinuar profilaxis:
> 6 aos
6 meses de TARV
Paciente asintomtico con
6 meses profilaxis secundaria
CD4 200 cel/mm3 por 6
meses
Reiniciar profilaxis en
Paciente 6 aos con CD4 <
200 cel/mm3
[ 295 ]
Alternativa
Itraconazol
5mg/kg/da
VO (mx. 200
mg) diario
Tratamiento
Patologa
Eleccin
Pneumocystis
jiroveci
Alternativa
TMP-SMX (TMS)
15-20 mg/kg/da (de TMP) EV c/ 6 hs
(infusin en 1 h) por 21 das
Paciente con enfermedad leve a moderada
y sin sntomas de mala absorcin o diarrea
puede administrarse TMS por va oral.
[ 296 ]
Pentamidine 4 mg/kg/da EV 1
vez da. Con mejora clnica a los
7 das pasar a: TMP/Dapsona
TMP de 15 mg/kg/da en 3 dosis +
Dapsona a 2 mg/kg/da una vez
por da
Profilaxis
Primaria
Eleccin
Segn CD4
< 12 meses: Siempre
1-5 aos: CD4 <
500 cel/mm3 o < 15%
6 aos: CD4 <
200 cel/mm3 o < 15%
Dosis
TMP-SMZ
5 mg/kg/d de TMP una dosis
3 veces por semana
Discontinuar profilaxis: con
6 meses de TARV
1-5 aos con CD4 15%
o
500 cel/mm3
por > 3 meses
6 aos con CD4 15% o
200 cel/mm3
por > 3 meses
Secundaria
Alternativa
Dapsona en
1 mes 2 mg/
kg/da (mx.
100 mg) diario
o 4 mg/kg/
semana (mx.
200 mg)
Pentamidine
300 mg en
nebulizacin
especial 1 vez/
mes
Eleccin
TMP-SMZ
5 mg/kg/d de TMP una dosis 3
veces por semana
6 meses de TARV
1-5 aos con CD4 15% o
500 cel/mm3 por > 3 meses
6 aos con CD4 15% o
200 cel/mm3 por > 3 meses
1-5 aos: CD4 < 15 % o <
500 cel/mm3 o
PCP recurrente
6 aos: CD4 < 15 % o < 200
cel/mm3 o
PCP recurrente
1-5 aos: CD4 < 15% o
< 500 cel/mm3
6 aos: CD4 < 15% o
< 200 cel/mm3
[ 297 ]
Alternativa
Dapsona en
1 mes 2
mg/kg/da
(mx. 100
mg) diario
o 4 mg/kg/
semana (mx.
200 mg)
Pentamidine
300 mg en
nebulizacin
especial 1 vez/
mes
Tratamiento
Patologa
Eleccin
Toxoplasma
gondii
Encefalitis
Alternativa
Pirimetamina: dosis de carga: 2 mg/kg/dosis

(mx. 50 mg) VO 1 vez da por 3 das, luego:
1 mg/kg/dosis (mx. 25 mg) VO 1 vez da
+
Sulfadiazina 2550 mg/k/dosis
(mx. 1,0-1,5 mg/dosis) VO 4 veces/da
+
Leucovorina clcica (ac. folnico)
10-25 mg diarios
Uso de corticoides con lesin focal
cerebral y efecto de masa o en LCR
protenas > 1000 mg/dl.
Duracin del tratamiento: 6 semanas
o ms segn clnica o resolucin imgenes.
[ 298 ]
En alrgicos a sulfas reemplazar

en el esquema por
Clindamicina 20-30 mg/kg/da en
3-4 veces/da VO o EV
+
Pirimetamina
o
Azitromicina
+
Pirimetamina: este esquema no
ha sido estudiado en nios.
Profilaxis
Primaria
Eleccin
Indicada en paciente con:
IgG toxo + e inmunosupresin
severa y
< 6 aos: CD4 < 15%
6 aos: CD4 < 100 cel/mm3
TMS SMX 150/750 mg/
m2/da en una o 2 dosis 3
veces por semana, o en das
continuos
Discontinuar profilaxis: en >
de 1 ao con
6 meses de TARV
500 cel/mm3 por ms
de 3 meses
6 aos con CD4 15%
o 200 cel/mm3 por ms
de 3 meses
1-5 aos: CD4 < 15%
6 aos: CD4 < 15 % o <
100 a 200 cel/mm3
Secundaria
Alternativa
Dapsona
2 mg/kg/ o
15/mg/m2
(mx. 25 mg)
VO diario
+
Pirimetamina
1 mg/kg/
(mx. 25 mg)
VO diario
+
Leucovorina
clcica
(ac. folnico)
5 mg
3 veces/
semana
Eleccin
Pirimetamina 1 mg/kg/da
(mx. 25 mg) diario
+
Sulfadiazina 85-120 mg/kg/da
(mx. 2-4 mg/da) VO
2-4 veces/da
+
Leucovorina clcica
(ac. folnico) 5 mg
3 veces/semana
6 meses de TARV
Tratamiento inicial finalizado
Asintomtico
500 cel/mm3 por ms de
3 meses
6 aos con CD4 15% o
3 meses
1-5 aos: CD4 < 15 % o <
500 cel/mm3
6 aos: CD4 < 15 % o <
200 cel/mm3
[ 299 ]
Alternativa
Pirimetamina
1 mg/kg/
(mx. 25 mg)
VO diario
+
Clindamicina
20-30 mg/kg/
da en 3-4
veces/da VO
+
Leucovorina
clcica
(ac. folnico)
5 mg 3 veces/
semana
Tratamiento
Patologa
Eleccin
CMV
Alternativa
Enfermedad diseminada,
Retinitis
Enfermedad diseminada, Retinitis

Ganciclovir 10 mg/kg/da c/12h EV 14 a 21
das, seguido de
Ganciclovir 5 mg/kg/da EV 5-7 das
semanales para supresin crnica
Enfermedad SNC
Ganciclovir 10 mg/k/d c/12h EV
+
Foscarnet 180 mg/k/d c/8h EV hasta
mejora sntomas
Foscarnet 180 mg/kg/da c/8h EV

14-21 das, luego 90-120 mg/kg
una vez por da
Ganciclovir
+
Foscarnet en enfermedad grave
Chagas
Beznidazol 5-10 mg/kg/da VO en dos dosis
Nifurtimox 10-15 mg/kg/da VO

en dos dosis
Varicela
Zster
Varicela
Inmunocompromiso leve: Aciclovir oral 80
mg/k/da cada 6 hs oral (mx. 800 mg/dosis)
710 das
Inmunocompromiso severo: Aciclovir 10 mg/k/
dosis cada 8 hs EV 7 10 das o hasta la no
aparicin de nuevas lesiones
Foscarnet 4060 mg/k/dosis

cada 8 horas EV 710 das
Zster
Aciclovir 10 mg/k/dosis cada 8 hs EV 1014
das o hasta resolucin lesiones cutneas o
visearles.
[ 300 ]
Valaciclovir en adolescentes:
1 gr 2 veces por da oral, 710 das
Profilaxis
Primaria
Eleccin
Podra indicarse en pacientes
con serologa IgG CMV
positiva y CD4 < 50 cel/mm3
Valganciclovir: 900 mg VO
1 vez/da con alimentos, en
nios que pueden recibir
dosis adultos
En evaluacin, en paciente
con infeccin crnica a T.
cruzi y CD4 < 50 cel/mm3
Secundaria
Alternativa
Eleccin
Ganciclovir: 5 mg/kg EV una vez/
da o
Foscarnet: 90-120 mg/kg EV una
vez por da o
Valganciclovir: 900 mg VO 1 vez/
da con alimentos, en nios que
pueden recibir dosis adultos
6 meses de TARV
6 meses consecutivos
6 aos con CD4 15% o
6 meses consecutivos
Control oftalmolgico c/ 3-6
meses para deteccin recada
1-5 aos: CD4 < 15 % o
500 cel/mm3
6 aos: CD4 < 15 % o <
100 cel/mm3
Beznidazol 200 mg3
veces/semana (adultos)
Vacuna anti varicela en nios

de 1 a 8 aos. Categora CDC:
N, A, B con CD4 > 15% indicar
2 dosis vacuna monovalente,
la primera entre los 12 y 15
meses de vida y la segunda
3 meses despus.
En mayores de 8 aos aplicar
vacuna con CD4 > 200 cel/mm3
Profilaxis Post exposicin:
aciclovir 80mg/kg/da, cada
6 horas por 5 a 7 das a partir
del da 7 a 10 post contacto
[ 301 ]
Alternativa
Ganciclovir
intravtreo
(no habitual
en nios)
Tratamiento
Patologa
Eleccin
MAC
Alternativa
Claritromicina 7,5-15 mg/kg/da VO c/12h

(mx. 500 mg dosis) +
Etambutol 15-25 mg/kg/da VO una vez da.
En casos severos se puede agregar una
tercera droga.
Duracin del tratamiento: 12 meses.
[ 302 ]
Azitromicina 10-12 mg/kg/da VO

una vez da (mx. 500 mg/da) +
Etambutol 15-25 mg/kg/da VO
una vez da
o
Amikacina 10-15 mg/kg/da IM o
EV 1 a 2 v/d
o
Ciprofloxacina 20-30 mg/kg/da
VO 2 veces da (mx. 1,5 g/da)
Profilaxis
Primaria
Secundaria
Eleccin
Alternativa
Segn recuento CD4 cel/mm3

< 1 ao < 750
1-2 aos < 500
2-6 aos < 75
6 aos < 50
Claritromicina 15 mg/kg/da
VO c/12h (mx. 500 mg/dosis)
o
Azitromicina 20 mg/kg VO
una vez semana
(mx. 1200 mg)
Discontinuar profilaxis:
1. < 2 aos NO
2. > 2 aos con
6 meses de TARV
1-5 aos con CD4 > 200
cel/mm3 por >3 meses
6 aos con CD4 > 100
cel/mm3 por >3 meses
25 aos con CD4 <
200 el/mm3
6 aos con CD4
Azitromicina
5 mg/kg
por da
VO
(mx. 250 mg)
Eleccin
Igual que primaria
6 meses de TARV
12 meses trat. MAC
Paciente asintomtico
p/MAC
2-5 aos > 200
cel/mm3
6 aos con
CD4 > 100
cel/mm3
25 aos con CD4 <
200 cel/mm3
6 aos con CD4 <
100 cel/mm3
[ 303 ]
Alternativa
Igual que
primaria
7.C.
RECOMENDACIONES PARA EL
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
DARIO SICILIANI
Inhibidores NUCLEOSDICOS de la transcriptasa inversa (INTI)
FRMACO
PRESENTACIN
DOSIS
Abacavir (ABC)
Solucin:
20 mg/ml
Comprimidos: 300 mg
Comp.: 300 mg
> 3 meses: 8 mg/kg (mximo 300 mg)
2 veces/da.
Didanosina (DDI)
Tabletas 100 mg
2 sem a <3 m: 50 mg/m2 c/12 hs.

3 8 meses: 100 mg/ m2 cada 12 horas
> 8 meses: 120 mg per m2 cada 12 horas
(90 150 mg/m2 cada 12 horas)
o 240 mg/m2 (mximo 400 mg)
una vez/da.
Cpsulas: 250 y 400 mg
Emtricitabina
(FTC)
En Argentina disponible solo

asociado a Tenofovir (FTC
200mg/TDF 300mg)
0-3 m: 3 mg/kg 1 vez al dia.

3m-17 aos: 6 mg/kg 1 vez al dia.
> 33 kg: 200 mg/dia (nica dosis).
Lamivudina (3TC)
Solucin: 10 mg/ml
<1m:2 mg/kg c/12 hs.

>1m: 4 mg/kg (mximo 150 mg) c/ 12 hs.
>50 kg: 300mg 1 vez al dia 150mg
c/12 hs.
Comp.: 150 o 300 mg
[ 304 ]
1
EFECTOS ADVERSOS
METABOLISMO
PRECAUCIN
Mayor frecuencia: nuseas, v- Metabolismo

heptico y excrecin
mitos, fiebre, diarrea, cefalea,
renal.
rash, anorexia.
Menor frecuencia: Reaccin de
hipersensibilidad (especialmente relacionado a HLA-B5701).
Mayor frecuencia: diarrea, dolor
abdominal, nuseas, vmitos,
Menor frecuencia: neuropata
perifrica, hiperuricemia,
acidosis lctica y esteatosis
heptica (cuando se asocia
a D4T), pancreatitis.
Excrecin renal 50%.

Ajustar dosis en
insuficiencia renal.
Interaccin con
alimentos (dar 30
minutos antes o 2 hs.
despus).
Mayor frecuencia: nuseas,

diarrea, hiperpigmentacin
de palmas y plantas.
Menor frecuencia: neutropenia,
heptica.
Excrecin renal 86%.

Ajustar dosis en

cefalea.
perifrica, pancreatitis,
lipodistrofia, aumento enzimas
hepticas, acidosis lctica.
Excrecin renal.
Ajustar dosis en
No interacciones
farmacolgicas de
importancia.
Ganciclovir.
Metronidazol.
Ribavirina.
Tenofovir.
Valproato.
Voriconazol.
La combinacin
con D4T aumenta
la toxicidad.
Cotrimoxazol.
Antineoplsicos.
[ 305 ]
NO DAR CON
FRMACO
Stavudina (d4T)
PRESENTACIN
DOSIS
Solucin: 1 mg/ml
< 14 das: 0,5 mg/kg cada 12 hs.

> 14 das: 1 mg/kg (mximo 30 mg) cada
12 hs.
30 <60 kg: 30 mg c/12.
>60 kg: 40 mg c/12 hs.
Cpsulas: 30 y 40 mg
Tenofovir (TDF)
Comp.: 300 mg
2 - 12 aos: 8 mg/kg una vez por da.

> 12aos ( >35 kg) 300 mg una vez/ da.
Zidovudina (AZT)
Solucin: 10 mg/ml
Neonatos de trmino: 2 mg/kg (VO) o 1,5

mg/kg (IV)cada 6 hs.
Prematuros: 1,5 mg/kg IV o 2 mg/kg VO.
< 30 sem EG: cada 12 hs por 4 sem. Luego c/8 hs.
> 30 sem EG: cada 12 hs por 2 sem. Luego c/8 hs hasta el mes y cada 6 despus
del mes.
Nios: 4 8 kg: 12 mg/ kg cada 12 hs
9 29 kg: 9 mg/kg cada 12 hs
> 30 kg: 300 mg cada 12 hs
Cpsulas: 100 mg
Fco. amp.: 10 mg/ml
Inhibidores no nucleOsdICos de la transcriptasa INVERSA (INNTI)

Efavirenz (EFV)
Mayores de 3 aos:
10 14 kg: 200 mg
15 19 kg: 250 mg
20 24 kg: 300 mg
25 32,4 kg: 350 mg
32,5 39 kg: 400 mg
> 40 kg: 600 mg.
Siempre se administra 1 vez por dia.
Cpsulas: 200 mg
Comp.: 600 mg
Etravirine
(ETV)
Comp.: 100 mg
Nios 6 aos: 5,2 mg/kg (mx. 200 mg)

Adultos: 200 mg cada 12 hs.
[ 306 ]
EFECTOS ADVERSOS
METABOLISMO
Mayor frecuencia: cefalea, dolor Excrecin renal 50%.

Ajustar dosis en
abdominal, rash, dislipidemia.
perifrica, acidosis lctica y esteatosis heptica, pancreatitis.
PRECAUCIN
Dapsona.
No recomendable
coadministrar con
DDI.
NO DAR CON
No dar con AZT.

diarrea, vmitos.
Menor frecuencia: acidosis
lctica y esteatosis heptica,
toxicidad renal, osteomalacia.
Excrecin renal.
Ajustar dosis en
Aciclovyr.
Anfotericina B.
Aminoglucsidos.
Mayor frecuencia: anemia,

neutropenia, cefalea, nuseas,
vmitos, anorexia.
Menor frecuencia: miopata,
heptica, lipodistrofia.
Raramente hipospadias si se
administra en primer trimestre
de embarazo.
Excrecin renal.
Ajustar dosis en
Ante deterioro
heptico puede
requerir disminucin
de la dosis.
Ganciclovir,
Interfern, Ribavirina
No dar con d4T.
Mayor frecuencia: rash,

aumento transaminasas,
insomnio, mareos,
alucinaciones, pesadillas.
Menor frecuencia:
lipohipertrofia.
Teratogenicidad.
Metabolizado por la
citocromo P450.
Usar con cuidado
en insuficiencia
heptica.
Amiodarona,
Amlodipina
Anticoagulantes
orales.
Atorvastatina
Caspofungina
Claritromicina
Diazepam
Fenobarbital,
Loratadina,
Nifedipina,
Rifampicina.
Cisapride,
Dihidroergotamina.
Itraconazol,
Ketoconazol
Midazolam,
Pimozida
Triazolam,
Voriconazol.

diarrea, rash leve.
Menor frecuencia: rash severo.
Metabolizado por la
citocromo P450.
No requiere ajustar
dosis ante insuficiencia
heptica leve o
moderada o ante
Amiodarona. Anticoagulantes orales.

Claritromicina.
Dexametasona.
Diazepam,
Digoxina, Itraconazol, Ketoconazol.
Carbamazepina,
Difenilhidantona,
Fenobarbital, Rifampicina.
[ 307 ]
FRMACO
Nevirapina (NVP)
PRESENTACIN
DOSIS
Solucin: 10 mg/ml
Prevencin de la TV:
2 mg/kg nica dosis o segn peso
nacimiento:
1,5-2kg: 8 mg/dosis (3 dosis)
>2 kg: 12 mg/dosis (3 dosis)
< 8 aos: 200 mg/m2
> 8 aos: 150 mg/m2 (mximo 200 mg)
Una vez por da durante 14 das y despus cada 12 hs. (mximo 400 mg/da)
Comp.: 200 mg
Inhibidores de la proteasa (IP)

Todos los IP
Atazanavir (ATV)
Cpsulas: 100, 150, 200 y 300

mg
[ 308 ]
> 5 aos:
15 24 kg: 150 mg/da + RTV 80 mg/da
25 31 kg: 200 mg/da + RTV 100 mg/da
32 38 kg: 250 mg/da + RTV 100 mg/da
> 39 kg: 300 mg/da + RTV 100 mg/da
EFECTOS ADVERSOS
METABOLISMO
Mayor frecuencia: rash

(puede ser severo), fiebre,
nuseas, cefalea, aumento de
transaminasas.
Menor frecuencia: hepatopatia
(colestasis, necrosis, fallo
heptico).
Metabolizado por la
citocromo P450.
Excrecin renal 80%.
No administrar
a pacientes con
deterioro heptico
moderado o severo.
Mayor frecuencia: ictericia,

cefalea, fiebre, artralgia,
depresin, insomnio, nuseas,
vmitos, parestesias.
Menor frecuencia: prolongacin
PR, bloqueos AV, rash,
lipodistrofia, DBT, aumento
de transaminasas, nefrolitiasis.
Utilizar con
precaucin ante
compromiso
heptico.
No requiere ajustar
dosis por fallo renal.
PRECAUCIN
NO DAR CON
Amiodarona.
Amlodipina.
Anticoagulantes
orales.
Carbamacepina.
Caspofungina.
Claritromicina.
Dihidroergotamina.
Etosuximida.
Fenobarbital.
Fluconazol.
Itraconazol.
Voriconazol
Ketoconazol,
Rifampicina.
Amiodarona.
Atorvastatina
Atorvastatina
Rosuvastatina.
Cisapride.
Dihidroergotamina.
Fluticasona.
Lovastatina.
Midazolam.
Pimozida.
Rifampicina.
Simbastatina.
Triazolam.
Lo comn a todos
los IP ms:
Alprazolam.
Antagonistas H2.
Anticidos.
Anticoag. orales.
Claritromicina.
Dexametasona.
Diazepam.
Digoxina.
Itraconazol,
Ketoconazol.
Omeprazol.
Lo comn a todos
los IP ms:
Bepridil
Quinidina.
Voriconazol.
Etravirina.
Nevirapina.
[ 309 ]
FRMACO
PRESENTACIN
DOSIS
Darunavir (DRV)
Comp.: 300, 400 y 600 mg.

Prximo a aparecer comp.
de 75 mg.
> 5 aos:
20 29 kg: 375 mg + RTV 50 mg c/12 hs.
30 39 kg: 450 mg + RTV 60 mg c/12 hs.
> 40 kg: 600 mg + RTV 100 mg c/12 hs.
Fosamprenavir.
Suspensin: 50 mg/ml
Pacientes nave:
2 5 aos: 30 mg/kg (mximo 1400 mg)
cada 12 hs
> 6 aos: 30 mg/kg (mximo 1400 mg)
cada 12 hs.
Pacientes experim.:
18 mg/kg (mximo 700 mg) + RTV 3 mg/
kg (mximo 100 mg) cada 12 hs
Comp.: 700 mg
Lopinavir/ ritonavir
(LPV/rtv)
Suspensin: 80 mg + 20 mg/
ml
Comp.: 200 mg + 50 mg y
100 mg + 25 mg
[ 310 ]
< 12 meses: 300 mg lopinavir/m2

o 16 mg/kg c/ 12 hs.
> 12 meses: 230 mg/m2
O
< 15 kg: 12 mg lop/kg c/ 12 hs
> 15 40 kg: 10 mg lop/kg c/12 hs
Con NVP, EFV, f-APV o NFV
> 12 meses: 300 mg lop/m2
O
< 15 kg: 13 mg lop/kg cada 12 hs
> 15 40 kg: 11 mg lop/kg c/12 hs
EFECTOS ADVERSOS
METABOLISMO
PRECAUCIN
NO DAR CON
Mayor frecuencia: diarrea,

nuseas, vmitos, dolor
abdominal, cefalea, fatiga.
Menor frecuencia: rash, fiebre,
aumento de transaminasas,
dislipidemias, DBT,
cetoacidosis.
Metabolismo
heptico.
Utilizar con
precaucin ante
compromiso
heptico.
No requiere ajustar
dosis por fallo renal
moderado
(ClCr 30-60).
Lo comn a todos
los IP ms:
Carbamazepina.
Claritomicina.
Diazepam.
Digoxina.
Itraconazol.
Ketoconazol.
Loratadina.
Metronidazol.
Risperidona.
Lo comn a todos
los IP ms:
Amiodarona.
Bepridil.
Difenilhidantona.
Fenobarbital.
Quinidina.
Voriconazol.

nuseas, vmitos, parestesias
periorales, cefalea,
dislipidemias.
Menor frecuencia: rash,
lipodistrofia, neutropenia,
aumento de CK, DBT,
nefrolitiasis, anemia hemoltica,
cetoacidosis.
Heptico.
Ajustar dosis
ante insuficiencia
heptica.
Lo comn a todos
los IP ms:
Carbamazepina.
Claritromicina.
Dextropropoxifeno.
Difenilhidantona.
Etosuximida.
Fenobarbital.
Fentanilo.
Haloperidol.
Itraconazol.
Ketoconazol.
Loratadina.
Lo comn a todos
los IP ms:
Amiodarona.
Bepridil.
Flecainida.
Propafenona.
Quinidina.
Voriconazol.

cefalea, astenia, nuseas,
vmitos, dislipidemia.
Menor frecuencia: lipodistrofia,
DBT, anemia hemoltica,
pancreatitis, aumento
transaminasas, prolongacin
de PR y QT.
Heptico.
Utilizar con
precaucin ante
compromiso
heptico.
Lo comn a todos
los IP ms:
Carbamazepina.
Claritromicina.
Dextropropoxifeno.
Diazepam.
Difenilhidantona.
Digoxina.
Etosuximida.
Fenobarbital.
Fentanilo.
Gemfibrozil.
Haloperidol.
Itraconazol.
Ketoconazol.
Loratadina.
Metronidazol.
Teofilina.
Valproato.
Lo comn a todos
los IP ms:
Amiodarona.
Flecainida.
Quinidina.
Voriconazol.
[ 311 ]
FRMACO
Nelfinavir (NFV)
PRESENTACIN
DOSIS
Comp.: 250 mg
213 aos: 4555 mg/kg cada 12 hs

o 2535mg/kg cada 8 hs.
Adolescentes: 1250 mg cada 12 hs o 750
mg cada 8 hs.
Cpsulas: 200 mg
> 16 aos: 1000 mg + RTV 100 mg cada

12 hs.
Cpsulas: 250 mg
218 aos: 375 mg/m2 + RTV 150 mg/m2 o

14 mg/kg + 6 mg/kg (mximo 500 +
200) cada 12 hs.
Saquinavir
(SQV)
Tipranavir (TPV)
[ 312 ]
EFECTOS ADVERSOS
METABOLISMO
PRECAUCIN
NO DAR CON
Heptico.
Lo comn a todos
los IP ms:
Carbamazepina.
Codena.
Dextropropoxifeno.
Difenilhidantona.
Fenobarbital.
Haloperidol.
Loratadina.
Morfina.
Valproato.
Lo comn a todos
los IP ms:
Amiodarona.
Omeprazol.
Quinidina.
Voriconazol.
Mayor frecuencia: diarrea, dolor Heptico.

abdominal, cefalea, nuseas,
parestesias, rash, dislipidemia.
Menor frecuencia: exacerbacin
de enfermedad heptica,
lipodistrofia.
Lo comn a todos
los IP ms:
Carbamazepina.
Dextropropoxifeno.
Diazepam.
Digoxina.
Etosuximida.
Fentanilo.
Haloperidol.
Loratadina.
Lo comn a todos
los IP ms:
Amiodarona.
Bepridil.
Difenilhidantona.
Fenobarbital.
Flecainida.
Propafenona.
Quinidina.
Voriconazol.
Lo comn a todos
los IP ms:
Amolodipina.
Claritromicina.
Diazepam.
Difenilhidantona.
Digoxina.
Fenobarbital.
Fluconazol.
Ketoconazol.
Metronidazol.
Teofilina.
Valproato.
Voriconazol.
Lo comn a todos
los IP ms:
Amiodarona.
Bepridil.
Flecainida.
Metoprolol.
Propafenona.
Quinidina.

astenia, dolor abdominal, rash,
dislipidemia.
Menor frecuencia: deterioro
heptico, lipodistrofia, DBT,
cetoacidosis, aumento de
transaminasas, sangrado em
hemoflicos.

nuseas, fatiga, rash, aumento
transaminasas, dislipidemia.
Menor frecuencia: lipodistrofia,
hepatitis, epistaxis, DBT,
cetoacidosis, sangrado en
hemoflicos.
Heptico.
No utilizar con
compromiso
heptico moderado
o severo.
[ 313 ]
FRMACO
PRESENTACIN
DOSIS
Inhibidores de la entrada y de fusin

Enfuvirtide
(ENF)
T20
Ampolla de 90 mg
6-15 aos: 2 mg/kg/dosis (mx. 90mg

por dosis) cada 12 hs.
>16 aos: 90 mg cada 12 hs.
Maraviroc
(MVC)
Tabletas de 150 y 300 mg.
> 16 aos:
asociado a inhibidores de CYP3A (IP
exepto TPV): 150 C/12 hs.
Asociado a inductores de CYP3A (EFV,
ETR): 600 mg c/12hs.
Otra situacin: 300 mg c/12 hs.
Inhibidor de la integrasa
Raltegravir
(RAL)
Tabletas de 400 mg
>6 aos y >25 kg: 400 mg cada 12 hs.

Adolescentes y adultos: igual dosis.
[ 314 ]
EFECTOS ADVERSOS
METABOLISMO
PRECAUCIN
Se desconocen
interacciones
importantes.
Mayor frecuencia: dolor, prurito

y ndulos en sitio de inyeccin.
Menor frecuencia: celulitis,
neumona, reaccin
hipersensibilidad, aumento de
transaminasas, G. Barr.
Mayor frecuencia: tos, fiebre,
rash, infecciones del tracto
respiratorio superior, mialgias,
mareos.
Menor frecuencia: infarto
(<2%), cirrosis, colestasis,
meningitis viral, neumona,
osteonecrosis miosistis.
Heptico.
Usar con precaucin
ante fallo heptico.
Con ClCr <50 evaluar
riesgos.
Carbamazepina.
Claritromicina.
Difenilhidantona.
Eritromicina.
Fenobarbital.
Itraconazol.
Ketoconazol.
Rifampicina
Mayor frecuencia: nuseas, cefalea, mareos, diarrea, fatiga,

prurito.
Menor frecuencia: dolor abdominal, vmitos, anormalidades
hepticas en pacientes con hepatitis B o C, aumento de CPK,
miopata, rabdomilisis, rash,
trombocitopenia.
Heptico.
No requiere ajuste de
dosis ante deterioro
heptico leve a
moderado.
No requiere ajuste de
dosis ante fallo renal.
Difenilhidantona.
Fenobarbital.
Rifampicina.
[ 315 ]
NO DAR CON
Se desconocen
interacciones
importantes.
7.D.
PROFILAXIS POST EXPOSICIN
OCUPACIONAL (PPO)
ROSANA CORAZZA
El personal sanitario presenta condicin de riesgo vinculada al contacto con

sangre o fluidos corporales potencialmente infecciosos. Los accidentes por exposicin percutnea suponen aproximadamente un tercio de los accidentes
laborales del personal de la salud. Por categoras profesionales, los enfermeros
ocupan el primer lugar en frecuencia de accidentes punzantes seguidos por el
personal de limpieza y los profesionales mdicos.
De los distintos patgenos que pueden transmitirse por esta va, los ms relevantes son el VHB, el VHC y el VIH.
Se considera exposicin ocupacional a la lesin percutnea padecida por
un personal sanitario que determina herida de piel o contacto de mucosas o
piel lesionada (erosiones, grietas, dermatitis) con sangre, tejidos u otros fluidos
corporales potencialmente infectados.
Se define personal sanitario a las personas cuyas actividades comprendan
contacto con sangre u otros fluidos potencialmente infecciosos en un centro
de salud, laboratorio o servicios de sanidad pblica.
1. Transmisin ocupacional del VIH

El riesgo potencial de transmisin del VIH en el trabajador de la salud expuesto depende directamente de:
[ 316 ]
el tipo de exposicin,
el tiempo transcurrido tras la misma y
el estado virolgico de la fuente.
Existe evidencia cierta de relacin directa entre la posibilidad de seroconversin y la magnitud del accidente vinculada al volumen de sangre y carga
viral de la fuente.
Cabe destacar que la existencia de cargas virales bajas o indetectables no
excluye en forma absoluta el riesgo de infeccin, dado que la carga viral plasmtica cuantifica partculas virales extracelulares en sangre perifrica, pero
no valora la existencia de clulas infectadas con capacidad infectiva.
El riesgo estimado de transmisin del VIH es del 0,24 a 0,65% tras la exposicin percutnea a sangre infectada y del 0,09% luego del contacto con mucosas o piel no intacta.
Tabla 1. Factores asociados a un mayor riesgo de transmisin del VIH
Factor de riesgo
Odds Ratio
IC 95%
Pinchazo profundo
15
6-41
Presencia de sangre visible en el dispositivo
6,2
2,2-41
Sangre recin extrada de

vena o arteria
4,3
1,7-12
Paciente fuente con enfermedad avanzada
5,6
2-16
Fuente: N Eng J Med. 1997, 337: 1485-90.
A fin de categorizar el riesgo de exposicin, es de suma importancia determinar el estado serolgico de la fuente. En aquellos casos que sea desconocido,
se recomienda realizar estudio serolgico, previo consentimiento informado y
en el menor plazo de tiempo. Si el estado serolgico, por imposibilidad de realizacin, permanece desconocido se actuar como si hubiese infeccin por VIH.
[ 317 ]
Tambin es fundamental conocer el estado serolgico del trabajador expuesto, que deber realizarse un testeo serolgico al momento de la denuncia
(VIH ELISA, HBsAg y VHC ELISA), a fin de determinar situacin previa al accidente y valoracin de riesgo.
2. Manejo ante accidente ocupacional

2.1. Manejo del sitio expuesto
Piel:
Se recomienda el lavado con abundante agua y jabn con posterior aplicacin de solucin antisptica.
Mucosas y conjuntivas:
Lavado con abundante solucin fisiolgica.
2.2. Denuncia de la exposicin

Se deber denunciar el accidente al organismo o agente responsable de la
institucin, quien deber consignar por escrito las caractersticas del mismo,
da y hora del episodio, las condiciones del trabajador en el momento del mismo, el tipo de exposicin, el tipo de fluido, manejo realizado hasta la denuncia.
Ante fuente conocida, se deber consignar sus datos filiatorios y la condicin
de riesgo estimada. Ante accidente con material proveniente del ambiente, se
deber consignar sus caractersticas y lugar de procedencia.
Con posterioridad se deber dejar constancia a la brevedad la condicin serolgica de la fuente y del individuo accidentado para su adecuada valoracin
como as tambin de las conductas adoptadas y el registro de los controles
posteriores.
2.3. Evaluacin de la fuente:

A. Fuente conocida: evaluar el estatus serolgico para VHC-VHB-y VIH. A fin
de determinar el estado de infeccin, se solicitar HBs Ag, ELISA VHC y
mtodo rpido o test ELISA para VIH previo consentimiento informado.
[ 318 ]
B. Fuente VIH conocida: Se deber interrogar acerca de la carga viral de

los ltimos tres meses, estatus de enfermedad y antecedentes de los
antirretrovirales recibidos y el tratamiento actual.
Si el individuo se encuentra con buena evolucin con el esquema
antirretroviral que recibe, se sugiere valorar esquema similar para el
personal de la salud accidentado.
Si el individuo fuente se encuentra en fallo virolgico o clnico se
deber evaluar la posibilidad de incluir en el esquema de profilaxis dos
antirretrovirales nuevos que no hayan sido utilizados por el paciente
fuente.
C. Fuente desconocida: Se valorar el riesgo de infeccin en base a tipo de
accidente, caractersticas del material infectante y epidemiologa local.
D. Fuente proveniente del ambiente sin origen determinado: Se evaluarn
los riesgos en base a tipo de accidente, caractersticas del elemento
cortopunzante y epidemiologa de la institucin o establecimiento, como
as tambin del rea donde se produjo.
El estudio de la sangre obtenida de un elemento cortopunzante no se

encuentra recomendado.
La realizacin de testeo serolgico de la fuente a travs de PCR VIH o

AgP24 no se encuentra recomendada.
La profilaxis post exposicin (PPE) es ms eficaz cuando se inicia tempranamente, idealmente dentro de las 2 horas del incidente e inexcusablemente
antes de 72 horas.
En caso de exposicin de alto riesgo podra considerarse el inicio de PPO
hasta un mximo de 7 das. Se debe informar que el inicio tardo implica una
eficacia dudosa que no alcanzara ms all del 25%. Pasado este tiempo, se recomienda nicamente el monitoreo de sntomas y signos de infeccin aguda.
En caso de duda sobre la indicacin o no de profilaxis, se recomienda administrar la primera dosis de antirretrovirales de forma inmediata y valorar por
personal mdico especializado su continuidad en las 24 horas posteriores.
[ 319 ]
En cuanto a la duracin de la misma, la recomendacin actual es de 28 das.

No existen estudios que demuestren que la PPE con tres frmacos sea mejor que con dos, aunque prevalece la opcin de indicar triple terapia de modo
similar al TARV de inicio.
La eleccin de los ARV depender de los efectos adversos potenciales y de
las caractersticas del accidente padecido. Esta es una eleccin individual.
2.4. Tipo de exposicin
2
Tipo de
exposicin
Tabla 2. Recomendaciones segn tipo de exposicin
VIH
positivo
Clase 11
VIH
positivo
Clase 22
Estatus VIH
de la fuente
desconocido3
Origen
desconocido4
VIH negativo5
Bajo
riesgo
Recomendar
rgimen
bsico
Recomendar
rgimen
ampliado
Generalmente
PPO no
recomendada.
Recomendar
rgimen bsico
para fuente con
factores de riesgo
VIH.
Generalmente
PPO no
recomendada.
Recomendar
rgimen bsico
si el accidente
procede de
mbitos de riesgo.
PPO no
recomendada
Alto
Riesgo
Recomendar
rgimen
ampliado
Recomendar
rgimen
ampliado
Generalmente
PPO no
recomendada.
Recomendar
rgimen bsico
para fuente con
factores de riesgo
VIH.
Generalmente
PPO no
recomendada.
Recomendar
rgimen bsico
si el accidente
procede de
mbitos de riesgo.
PPO no
recomendada
1. VIH positivo Clase 1: Infeccin VIH asintomtica o conocida CV < 1500 copias/ml.
2. SIDA. Paciente en fallo virolgico. Paciente en progresin de enfermedad. Paciente con carga viral
desconocida. Seroconversin aguda.
3. Fuente fallecida o no hay posibilidad de obtener muestras serolgicas de la fuente.
4. Aguja o elemento cortopunzante proveniente de un contenedor (Bajo riesgo: aguja slida; Alto
riesgo: aguja hueca, puncin profunda, sangre visible en el dispositivo).
5. El testeo de la fuente evidencia resultado negativo. PPO no indicada o indicacin de suspender la
PPO a la recepcin del resultado.
[ 320 ]
3. Regmenes de frmacos
antirretrovirales
Rgimen bsico:
El rgimen bsico incluye dos frmacos antirretrovirales.
Esquema
AZT (zidovudina ) + 3TC (lamivudina)

AZT: 600 mg/da dividido en 2 dosis
3TC: 300 mg/da en una dosis o dividido en dos tomas de 150 mg
Asociacin en un comprimido AZT/3TC 300/150 mg
Este esquema presenta bajos efectos adversos, buena tolerancia y seguridad en situaciones especiales como embarazo.
Alternativos
Stavudina (D4T) + lamivudina (3TC)

D4T 40 mg cada 12 horas. En individuos con menos 60 kg de peso, 30 mg
cada 12 horas
3TC 150 mg cada 12 horas o 300 mg dosis diaria una sola toma
Tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC)

Tenofovir 300 mg en dosis diaria nica
3TC 150 mg cada 12 horas o 300 mg cada 24 horas
Tenofovir (TDF) + emtricitabina (FTC)

TDF 300 mg/da + FTC 200 mg/da
Asociacin en un solo comprimido TDF 300/FTC 200
Rgimen ampliado:
Consiste en la adicin de un tercer antirretroviral al rgimen bsico:
Lopinavir/ritonavir (LPR/r): 400mg/100 mg cada 12 horas

Presentacin: comprimidos 200/50
[ 321 ]
Alternativas:
Fosamprenavir (FPV)
1400 mg cada 12 horas o 700 mg + 100 mg ritonavir cada 12 horas
Presentacin: FPV comprimidos 700 mg; RTV: cpsulas de 100 mg
Atazanavir (ATV)
ATV: 400 mg diarios en una sola toma
Si se combina con tenofovir (TDF), la dosis de ATV ser de 300 mg boosteado con 100 mg de ritonavir (RTV).
Presentacin: ATV cpsulas de 200 mg y 300 mg
Efavirenz
600 mg cada 24 horas. Al acostarse en una sola toma diaria.
Presentacin: comprimidos 600 mg
Drogas no recomendadas:
Nevirapina: Hepatotoxicidad.
Abacavir: Hipersensibilidad severa.
T20: ELISA falso positivos en el control.
DDI + D4T: Pancreatitis, hepatotoxicidad.
La adherencia al rgimen es muy importante y se correlaciona con la
complejidad del esquema seleccionado. Las deserciones y abandonos en la
poblacin de estudio expuesta se producen con frecuencia principalmente relacionados con efectos adversos, que han sido constatados en el 50 a 75% de
los trabajadores de la salud que recibieron PPO.
En aquellos casos en los que el trabajador de la salud haya discontinuado el
esquema por un perodo igual o superior a 72 horas no se recomienda su reinsercin.
[ 322 ]
4. Profilaxis post exposicin

en la mujer embarazada
Se deben tener en cuenta los mismos criterios que para las mujeres no embarazadas para decidir profilaxis post exposicin.
Es extremadamente importante informar los riesgos de infeccin para ella
y el beb, as como los efectos adversos de las drogas. Se sugiere realizar el
tratamiento de PPO bajo consentimiento informado. Durante el embarazo, se
contraindican las siguientes drogas:
Efavirenz: Teratognica en ratas.
DDI + D4T: Toxicidad mitocondrial y lactoacidosis en el neonato.
Nevirapina: Riesgo de fallo heptico.
Tabla 3. Frmacos contraindicados durante el tratamiento antirretroviral
Frmaco
Efecto
Derivados de la ergotamina:
Ergotamina-dihidroergotaminaergonovina-metilergonovina
Riesgo de vasoespasmo perifrico agudo que puede alcanzar la necrosis isqumica de extremidades
Agentes proquinticos
gastrointestinales: Cisapride,
Arritmias cardacas
Estatinas, lovastatin, simnvastatin
Rabdomiolisis
Neurolpticos
Arritmias cardacas
Corticoides inhalatorios
En tratamientos con inhibidor de proteasa boosteado con

ritonavir mayor riesgo de Cushing
Hierba de San Juan
Reduccin de concentracin plasmtica de IP que conlleva

a disminucin de eficacia y mayor riesgo de resistencia
Tuberculostticos: rifampicina
Reduce la concentracin plasmtica de los IP en un 90%.

Nuseas, vmitos, diarrea, pancreatitis, cefalea, rush
Antimicticos: voriconazol
Contraindicado con efavirenz. Reduce las concentraciones

plasmticas.
Benzodiazepinas (midazolamtriazolam)
En pacientes con efavirenz puede prolongar el perodo de

sedacin incrementar riesgo de depresin respiratoria.
(Guidelines of use antirretroviral agents in HIV1 infected Adults and adolescents. MMWR Sept.30,2005 Vol 54 RR-9)
[ 323 ]
5. Seguimiento del personal

de la salud expuesto bajo profilaxis ARV
Se recomienda evaluacin clnica del accidentado a las 72 horas de iniciada
la PPO a fin de evaluar adherencia y efectos adversos.
Del mismo modo se deber brindar informacin de resultados serolgicos
obtenidos al momento del accidente, lo cual permitir, ante fuente VIH negativa, determinar la suspensin de los frmacos antivirales.
De acuerdo a publicaciones, hasta un 75% de los trabajadores presenta algn signo de intolerancia; los ms frecuentes son los sntomas gastrointestinales, astenia y cefalea. Las alteraciones en el laboratorio se presentan hasta en
un 10% de los casos y revierten con la suspensin de la medicacin.
Se deber de monitorear toxicidad de frmacos antirretrovirales con hemograma, funcin heptica y renal a las dos semanas de iniciada la PPO y al
finalizarla.
En aquellos casos de rgimen ampliado con inhibidor de la proteasa, se deber monitorear la glucemia.
En los casos de trabajadores que reciban tenofovir o indinavir, se les solicitar adems sedimento urinario, dado el riesgo eventual de nefrolitiasis.
El seguimiento posterior para VIH deber incluir la realizacin de serologas
hasta, al menos, los tres meses posteriores a la exposicin (6 semanas, 3 meses).
La seroconversin despus de 12 semanas es infrecuente, y tras 24 semanas,
extremadamente infrecuente. Sin embargo, la profilaxis antirretroviral puede
retrasar la seroconversin. Para asegurar los objetivos, algunos autores recomiendan que se realice la prueba tarda.
[ 324 ]
BIBLIOGRAFA
para la profilaxis postexposicin no
CDC: Updated U.S. Public Health
ocupacional al VIH. Enferm Infecc Microbiol
Service Guidelines for the Management
Clin. 2002; 20: 391-400.
of Occupational Exposures to HIV and
2 Consenso Argentino de Terapia
Recommendations for Postexposure
Antirretroviral 2008. En www.sadi.org.ar
Prophylaxis. MMWR 2005 Sept 30, vol. 54:
ROLAND, M.: HIV post exposure prophylaxis
RR-9.
following non-occupational exposure
CHIN, R. L.: Postexposure Prophylaxis for HIV,
(Background paper for WHO Expert
Emerg Med Clin N Am. 2010; 28: 421429.
Consultation for the Development of Policy
GESIDA/PNS: Recomendaciones respecto
and Guidelines on Occupational and Non-
al tratamiento antirretroviral en adultos
Occupational HIV Post-Exposure Prophylaxis),
infectados por el virus de la inmunodeficiencia
Ginebra, sep. 2005. Disponible en <http://
humana. (Actualizacin Enero 2009), Enferm
hivinsite.ucsf.edu/pdf/p01-kb-new/kbr-07-02-
Infecc Microbiol Clin. 2009; 25: 32-53.
07-roland.pdf> [consulta: 02/12/2011].
GRUPO DE CONSENSO ESPAOL
WICKER, S. et al.: Determination of risk of
SOBRE PROFILAXIS POSTEXPOSICIN
infection with blood-borne pathogens following
NO OCUPACIONAL AL VIH (ALMEDA, J;
a needlestick injury in Hospital Workers, Ann
CASABONA, J. coords.). Recomendaciones
Occup Hyg. 2008, 52 (7), 615-622.
[ 325 ]
7.E.
PROFILAXIS POST EXPOSICIN
NO OCUPACIONAL EN NIOS
RINA MORENO
1. Abuso Sexual Infanto-Juvenil

El abuso sexual de nias y nios es una preocupacin universal acerca de un
problema serio, insidioso y persistente. Aun cuando las lesiones fsicas pueden
curarse completamente con el tiempo, las consecuencias mdicas y psicolgicas pueden persistir durante toda la vida.
El abuso sexual infanto-juvenil es un hecho crnico de abuso fsico y/o psicolgico que se mantiene en secreto por largo tiempo. Puede definirse como:
cualquier nio o nia incitado a participar en actividades sexuales que no puede comprender, para las cuales no est preparado desde el punto de vista del
desarrollo ni puede otorgar consentimiento, o que violan las leyes o los tabes
de la sociedad, o todas o una combinacin de las anteriores.
Las actividades sexuales pueden incluir todas las formas de contacto bucogenital, genital o anal por el ni@ o a este ltimo, pudiendo incluir o no acceso
carnal. Tambin incluye hacerlos participar en actividades como exhibicionismo, voyeurismo o en la produccin de pornografa.
El abuso sexual debe diferenciarse de los juegos sexuales normales, en que
los nios participantes tienen el mismo desarrollo mental y edad, se observan
y se tocan los genitales mutuamente, sin coercin ni invasin corporal.
Asalto sexual o violacin es un hecho en general nico, violento e inesperado, provocado por un desconocido. Se define como acceso carnal a la penetracin por vagina, ano o boca, mediado por la fuerza o amenazas. En general,
presenta lesiones fsicas que pueden poner en peligro la vida de la vctima.
[ 326 ]
Las vctimas de abuso sexual o violacin deben ser asistidas segn las recomendaciones nacionales y las especficas de cada institucin, en programas
de asesoramiento que reconozcan los traumas fsicos y psicosociales de los
nios y nias.
Aproximadamente el 5% de los nios abusados sexualmente adquieren una
infeccin de transmisin sexual (ITS), entre ellas el VIH, hepatitis B o hepatitis C.
El riesgo de ITS est dado por diferentes microorganismos, como infecciones gonoccicas; no gonoccicas (Chlamydias trachomatis); Trichomonas vaginalis; Pediculus pubis. Infeccin por VIH, hepatitis B (VHB), hepatitis C (VHC),
herpes genital, sfilis.
El riesgo de adquirir las ITS por violacin o abuso sexual en nios no ha sido
bien determinado, por lo tanto el tratamiento preventivo en estas circunstancias es controvertido y no estara recomendado por:
Baja prevalencia de ITS despus de un abuso o asalto sexual, en nios.

Bajo riesgo de infecciones ascendentes en nias pre-pber.
Alta posibilidad de seguimiento adecuado.
En las nias post menarca, hay que considerar el riesgo de embarazo .
2. Evaluacin
Inicial para descartar lesiones con riesgo de vida. Los nios, nias y
adolescentes (NN y A) trados a la consulta por abuso/violacin con
lesiones sangrantes o con riesgo de vida deben ser evaluados rpidamente
en emergencia para valorar el tipo de lesin e implementar un tratamiento
mdico y/o quirrgico de acuerdo al examen fsico realizado.
La consulta posterior a las de 72 hs. o ms y sin lesiones agudas que
comprometan la vida puede realizarse en el marco de una consulta
programada con un equipo interdisciplinario de violencia familiar y/o
abuso integrado por profesionales clnicos pediatras y de adolescencia,
ginecologa infanto-juvenil, infectologa peditrica, psicologa, servicio
social y realizar la denuncia a la Polica y/o Juzgado de Minoridad y Familia
correspondiente.
[ 327 ]
Historia clnica:
Es necesario registrar en forma clara y completa los datos de
filiacin del NN o A, del familiar o persona que lo acompaa
y de los profesionales intervinientes.
Consignar los datos del supuesto agresor segn relato del paciente
o su acompaante.
Examen fsico
El examen fsico de un nio abusado debe ser realizado en forma
exhaustiva y cuidadosa sin amplificar el trauma emocional. Se le debe
explicar previamente cmo se realizar el examen. Es aconsejable la
presencia de un familiar (no el sospechoso de abuso) u otro profesional.
Los adolescentes pueden eligir si quieren permanecer solos o con
un adulto de su confianza.
El examen fsico ser exhaustivo, con datos del desarrollo pondoestatural,
cambios en la conducta, desarrollo mental y emocional. Adems, se debe
poner especial atencin en el desarrollo sexual del nio, del rea genital
y rectal.
En las reas involucradas en la actividad sexual como: boca, mamas,
genitales, muslos, regin perineal, muslos y ano, cualquier anormalidad
debe ser advertida.
En las nias el examen genital debe incluir muslos, labios mayores y
menores, cltoris, uretra, tejido periuretral, himen, abertura himeneal, fosa
posterior y horquilla posterior.
El examen con espculo o digital en nias prepberes no es aconsejable.
En los nios, el examen debe incluir los muslos, pene, escroto, observar la
existencia de contusiones, hematomas, cicatrices, desgarros, marcas de
mordeduras y descarga de secreciones.
En ambos sexos el ano debe ser examinado en posicin supina, lateral
o con las rodillas hacia el trax. Buscar la presencia de hematomas o
contusiones alrededor de ano, cicatrices, desgarros especialmente en
la zona perineal y la dilatacin anal. La laxitud del esfnter puede ser
visualizada si existe, no es necesario el examen digital.
[ 328 ]
Guardar material que pueda servir de evidencia legal

Asegurarse la recoleccin de material biolgico como clulas epiteliales,
semen o sangre y mantener la cadena de evidencia para la identificacin
del agresor. Las muestras deben ser adecuadamente rotuladas y
conservadas, bajo un sistema que si es violentado sea evidente, siendo que
pueden constituir evidencia legal requerida por el mdico forense.
Laboratorio
Los estudios de laboratorio recomendados para las personas expuestas
a abuso o violacin son:
Hemograma y hepatograma
Serologa: ELISA VIH, (Hepatitis B) HBsAg y antiHBc, (Hepatitis C) anti HCV
Serologa para sfilis: VDRL
Cultivos: Los estudios de cultivo se realizaran de acuerdo al examen clnico
individual. Se puede solicitar cultivo para gonorrea, Chlamydia, tricomonas
Si hubo penetracin vaginal, solicitar: Subunidad (en las nias

post menarca)
Categorizar riesgos para iniciar profilaxis post exposicin VIH

Indicar profilaxis para evitar VIH e ITS (si corresponde).
Derivar a consultorio interdisciplinario de violencia familiar y/o de abuso
sexual infantil, e infectologa peditrica.
Tabla 1. Estudios a realizar ante sospecha de infeccin de transmisin sexual
Microorganismo/
Sndrome
Muestras
Neisseria gonorrhoeae
Cultivo(s) rectal, fauces, uretral y vaginal
Chlamydia trachomatis
Cultivo(s) rectal y uretral
Sfilis
Examen en campo oscuro del lquido del chancro si existe;

VDRL, si es positiva confirmar con TPHA o Fta Abs.
VIH
ELISA HIV
[ 329 ]
Microorganismo/
Sndrome
Muestras
Hepatitis B y C
HbsAg, antiHBc; antiHCV
Herpes simplex
Cultivo de la lesin
Vaginosis bacteriana
Examen directo en fresco y cultivo de la secreciones vaginales
Papilomavirus
Biopsia de la lesin
Trichomonas vaginalis
Examen directo en fresco y cultivo de las secreciones vaginales
Pediculosis pblica
Identificacin de huevos, ninfas y piojos a simple vista o con lupa
En nias pospberes solicitar test de embarazo: Subunidad en sangre

En caso de tener identificado al agresor, solicitar serologa de VIH por Guardia (Diagnstico rpido).
3. Profilaxis
Profilaxis de las ITS
La mayora de los expertos no recomiendan ninguna profilaxis antimicrobiana en nios prepberes agredidos sexualmente, porque la incidencia de ITS es
baja y el riesgo de diseminacin en una nia prepber es bajo. Si en el examen
fsico surge una alta evidencia o hay una prueba positiva de ITS, es necesario
administrar el tratamiento correspondiente.
La profilaxis para las ITS est justificada en pacientes pospberes que solicitan atencin dentro de las 72 hs. posteriores al episodio de abuso sexual/violacin, debido a la alta prevalencia de infeccin asintomtica preexistente y al
riesgo importante de enfermedad inflamatoria pelviana en este grupo.
[ 330 ]
Tabla 2. Profilaxis ITS segn patologas
Patologa /
Medicacin
De eleccin
Alternativa
Infecciones
gonoccicas
Ceftriaxone 125 mg IM
en una sola dosis
Cefixima 8mg/kg (mximo

400 mg) una dosis oral
o
Ciprofloxacina a 30 mg/kg/
da (mximo 500 mg)
Infecciones
no gonoccicas
(Chlamydia
trachomatis)
Azitromicina 20 mg/kg
(mximo 1 g) por va oral
una sola dosis
Eritromicina 50 mg/kg/da
divididos c/6 hs. 10 a 14 das
o
Doxiciclina 100 mg c/12 hs
durante 7 das
Tricomoniasis
y vaginosis
bacteriana
Metronidazol 15 mg/kg/da
por va oral 3 veces por da
durante 7 das (mxima 2 g
en una sola dosis)
A las pacientes que ya han tenido su menarca, deben efectursele pruebas

de embarazo: Subunidad e indicar anticoncepcin de emergencia.
Profilaxis del VIH

La profilaxis para prevenir la infeccin por VIH despus de las exposiciones
perinatales y laborales se ha demostrado efectiva. Existen datos insuficientes
relacionados con la eficacia y seguridad de la profilaxis post exposicin despus de un ataque sexual tanto en nios como en adultos. Sin embargo, el tratamiento antirretroviral es bien tolerado por los nios con y sin infeccin por
VIH. Los nios que reciben tales tratamientos tienen un mnimo de riesgo de
desarrollar reacciones adversas serias debido al corto perodo de tiempo recomendado para la profilaxis.
En los nios o nias que se presentan en un centro de salud dentro de las 72
hs. de producida la exposicin sexual y en quienes tienen alto riesgo de transmisin de VIH con la posibilidad de un cumplimiento adecuado de tratamiento,
el beneficio potencial de la profilaxis es superior al riesgo de presentar reacciones adversas.
[ 331 ]
Antes de las indicaciones de antirretrovirales debe evaluarse las categoras

de riesgo, segn tipo de agresin y tiempo transcurridos.
Tabla 3. Categora segn factor de riesgo para Profilaxis post exposicin HIV
Ajustar por tiempo transcurrido desde la agresin
CATEGORAS DE RIESGO
SIN RIESGO DEFINIDO
o MNIMO (1)
(0,01-0,05%)
RIESGO POSIBLE
o BAJO (2)
(0,05-0,8%)
RIESGO DEFINIDO
o ALTO (3)
(0,8-3%)
Sexo oral sin eyaculacin;

exposicin a semen sobre
piel intacta.
Sexo orogenital con eyaculacin. Recepcin anal

sin eyaculacin. Mordedura, laceracin, trauma.
Penetracin anal y/o vaginal. Penetracin oral con

mltiples agresores, serologa VIH (+) conocida.
TIEMPO DE CONSULTA
Categora
de riesgo
Hasta
72 horas
3 a 5 das
> a 5 das
No ofrecer
No ofrecer
No ofrecer
Ofrecer
Ofrecer
No ofrecer
RECOMENDAR
Ofrecer
No ofrecer
RECOMENDAR: Indicacin mdica precisa.

Ofrecer: Indicacin mdica posible, valorando riesgo/beneficio.
Profilaxis post exposicin a efectuar por guardia
VIH
De eleccin
Riesgo mnimo 2 drogas
AZT + 3TC
Riesgo definido 3 drogas
Agregar: LOP/RTV o EFV

en mayores de 3 aos
Duracin total profilaxis: 1 mes.
[ 332 ]
Alternativa
D4T + 3TC (considerar TDF
en mayores de 14 aos)
Profilaxis de la hepatitis B
Sin vacunacin previa: Vacuna anti HBV: 3 dosis. No se requiere gammaglobulina hiperinmune.
Vacunacin previa incompleta: completar dosis.
Profilaxis antitetnica
Completar segn calendario de vacunacin y edad.
Anticoncepcin de emergencia
En paciente pospber que haya tenido su menarca, indicar pldoras anticonceptivas de emergencia
4. Seguimiento y controles
Clnico peditrico
Psicolgico
Servicio Social
Infectolgico; solicitud de laboratorio:
Al mes: hemograma completo y hepatograma, VDRL, ELISA HIV, HBsag,
antiHVC.
A los 3 meses: VDRL, ELISA HIV, HBsag, antiHVC.

A los 6 meses: VDRL, ELISA HIV, HBsag, anti-HBsag, antiHBc, antiHVC.
Seguimiento y control de patologas positivas.
Dosis de Antirretrovirales en Pediatra

INTI Inhibidores nuclesidos de transcriptasa reversa
AZT (Zidovudina) 120 mg/m2/dosis cada 8 hs. o 180 mg/m2/dosis cada 12 hs.
Presentacin: Jarabe 10 mg/1 ml; comprimido 100 mg
3TC (Lamivudina) 4 mg/kg/dosis cada 12 hs.
Presentacin: Jarabe 10mg/1 ml; Comprimidos 150 mg
3TC Complex en comprimidos (AZT 300 mg. + 3TC 150 mg)
[ 333 ]
D4T (Stavudina) 1 mg/kg/dosis cada 12 hs.

Presentacin: jarabe 1 mg/1 ml; cpsulas de 30 mg y 40 mg
INNTI Inhibidores no nuclesidos de transcriptasa reversa
EFV (Efavirenz) Solo en mayores de 3 aos; 1 dosis diaria nocturna
Segn peso: Dosis/da 10 15 kg = 200 mg; 15 20 kg = 250 mg; 20 24 kg = 300
mg; 25 32,5 kg = 350 mg; 32,5 40 kg = 400 mg; adolescentes/adultos 600 mg
Presentacin: cpsulas de 200 mg o comprimidos de 600 mg.
IP Inhibidores de proteasa
LOP/RTV (Lopinavir/ritonavir) Dosis Lopinavir segn peso: 7 15 kg = 12
mg/kg cada 12 hs; 15 40 kg = 10 mg/kg cada 12 hs; mas de 40 kg = 2 comprimidos (comp. de 200 mg) cada 12 hs.
Presentacin: Solucin oral: 80 mg lopinavir + 20 mg ritonavir por 1 ml
Tabletas de Lopinavir 200 mg + 50 mg de ritonavir
[ 334 ]
BIBLIOGRAFA
against Human Immunodeficiency virus infection
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS: Red
after sexual assault, Pediatric Infectious Disease
Book: 2006 Report of the Committee on
Journal 2002; 21 (10): 959-960.
Infectious Diseases, 28 ed., 2009. Sexual
DIRECCIN NACIONAL DE SALUD MATERNO
victimization and STDs, 167-172.; Postexposure
INFANTIL, MINISTERIO DE SALUD: Gua para
prophylaxis for possible sexual or other
el manejo del abuso sexual, para el Equipo de
nonoccupational exposureto HIV-1, 399-400.
Salud. , Resolucin n 17, mayo de 2007.
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS,
DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN
COMMITTEE ON ADOLESCENCE: Care of the
SERVICES, SMITH, D. et al.: Antiretroviral
adolescence sexual assault victim, Pediatrics
postexposure prophylaxis alter sexual,
2001; 107 (6): 1476-1479.
injection-drug use, or other nonoccupational
KELLOG, N. KELLOG;COMMITTEE ON CHILD
exposure in the United States. MMWR. Recom
ABUSE AND NEGLECT: Guidelines for
rep. 2005; 54 (RR-2): 1-20.
the evaluation of sexual abuse of children,
HAVENS, P. L.; AMERICAN ACADEMY OF
American Academy of Pediatrics, Pediatrics
PEDIATRICS, COMMITTEE ON PEDIATRIC
2005; 116 (2); 506-512.
AIDS: Postexposure prophylaxis in children and
FELZEN JOHNSON, C.: Child sexual abuse,
adolescents for nonoccupational exposure to
Lancet 2004; 364: 462-470.
human immunodeficiency virus, Pediatrics 2003;
WEINBERG, G. A.: Postexposure prophylaxis
111 (6 ): 1475-1489 (Reaffirmed January 2007).
[ 335 ]
AUTORES
_Lic. Ariel Adaszko
_Dra. Nancy Bidone
ariel_adaszko@yahoo.com.ar
nancy.bidone@gmail.com
Coordinador del rea de Estudios
Infectloga. Pediatra. Sanatorio Gemes.
y Monitoreo de la Direccin de Sida
CEMIC. Sanatorio Franchn.
y ETS del Ministerio de Salud, Docente
_Dra. Rosa Bologna
en la carrera de Antropologa de
rbologna@fibertel.com.ar
la UBA e investigador del Programa
Jefa del Servicio de Infectologa del
de Antropologa y Salud, Facultad de
Hospital de Pediatra Dr. J. P. Garrahan.
Filosofa y Letras, UBA.
_Dra. Alejandra Bordato
_Dra. Solange Arazi CAILLAUD
alejandrabordato@yahoo.com.ar
solangearazi@yahoo.com
Mdica especialista en Psiquiatra Infanto-
Infectloga pediatra del Hospital de
Juvenil. Mdica de planta del Servicio de
Pediatra J. P. Garrahan y del Hospital
Salud Mental del Hospital de Pediatra Dr.
P. V. de Cordero, San Fernando.
J. P. Garrahan
_Dra. Liliana Ass
_Dra. Mara Beln Bouzas
rosan60@hotmail.com
mariabbouzas@yahoo.com.ar
Jefa de Infectologa Neonatal y Peditrica
Bioqumica. Jefa de Divisin Anlisis
y Directora del Hospital Materno Neonatal
Clnicos Hospital de Infecciosas
de Crdoba Ministro Ramn Carrillo.
F. J. Muiz.
_Dra. Graciela Barboni
_Dra. Elizabeth Bogdanowicz
gbarboni@intramed.net.ar
ebogdan@intramed.net.ar
Pediatra. Infectloga. Hospital de Nios
Infectloga de la Divisin Infectologa
Pedro de Elizalde, CABA. Integrante del
del Htal de Clnicas Jos de San Martn.
Comit de Infectologa de la Sociedad
Facultad de Medicina, UBA.
Argentina de Pediatra.
_Dra. Miriam Bruno
_Lic. Marcela Belforte
miriamebruno@gmail.com
belfortem@yahoo.com.ar
Pediatra infectloga. Jefe de Seccin
Jefa del Servicio Social del H.I.G.A Diego
Control de Salud, Divisin de Promocin
Paroissien, La Matanza. Helios Salud.
y Proteccin, Hospital General de

Agudos Carlos G. Durand.
[ 337 ]
_Dra. Ana Caizal
_Dr. Carlos Falistoco
anacanizal@hotmail.com
cfalistocco@msal.gov.ar
Biloga de planta de la Unidad de
Director del Programa de Sida y ETS
Virologa del Hospital Francisco J. Muiz
del Ministerio de Salud de la Nacin.
y Responsable del rea diagnstico y
_Dra. Gladys Ferrucci
monitoreo peditrico de VIH.
gsferrucci@gmail.com
_Dra. Rosana Corazza
Infectloga infantil del Hospital Materno
rgcorazza@gmail.com
Infantil Municipal de Tigre y Jefa de
Mdica a cargo de Infectologa
Seccin de Promocin y Proteccin
peditrica y neonatal del HIGA Eva Pern,
de la salud y vacunas del Hospital
San Martin. Docente de Carrera
Dr. A. Zubizarreta, CABA.
Posgrado Especialista Enfermedades
_Dr. Manuel Gmez Carrillo
Infecciosas, UCA.
mcarrill@fmed.uba.ar
_Dr. Gabriel Deluchi
Miembro del Consejo Nacional de
gdeluchi@fibertel.com.ar
Investigaciones (CONICET) y docente
Bioqumico, UBA. Responsable del rea
de la Facultad de Medicina de la UBA.
diagnstico VIH en el Laboratorio de
Instituto de Investigaciones Biomdicas
Retrovirus de la Fundacin Ayuda al
en Retrovirus y Sida, UBA.
Inmunodeficiente (FUNDAI). Responsable
_Lic. Laura Gregorio
del rea de Biologa Molecular
lauragregorio@yahoo.com.ar
de Hepatitis C en el Laboratorio
Psicloga, Servicio de Pediatra, Seccin
de Virologa del Hospital Muiz.
Infectologa Peditrica Hospital Nacional
_Dra. Adriana Duran
Prof. A. Posadas.
adrianaduran1963@gmail.com
_Dra. Carmen Libonati
Coordinadora del rea de Epidemiologa
clibonati@intramed.net.ar
de la Coordinacin Sida, Ministerio de
Infectloga pediatra, mdica legista
Salud, CABA. Consultora de UNICEF,
y forense. Jefa de Consultorios de
Argentina.
Pediatra del Hospital Paroissien, La
_Dra. NIDIA Escobal
Matanza, y Responsable del Programa
nescobal@intramed.net.ar
VIH y ETS, Hepatitis y Abuso Sexual de
Medica Principal del Servicio de Nutricin
la Regin XII del Ministerio de Salud de
del Hospital Nacional de Pediatra
la Provincia de Buenos Aires. Miembro
Dr. Juan P. Garrahan.
del Comit de Infectologa de la SAP y
[ 338 ]
del Grupo VIH de SAP. Docente de la
de planta del Servicio de Salud Mental,
UBA de la Ctedra de Infectologa.
Hospital de Pediatra SAMIC
_Dr. Santiago Lpez Papucci
Prof. Dr. J. P. Garrahan.
slopezpapucci@yahoo.com.ar
_Dra. Rina Moreno
Infectlogo pediatra del Hospital de
moreno.rina@gmail.com
Nios V. J. Vilela, Rosario, Santa Fe.
Infectloga peditrica. Jefa Seccin
Asesor en pediatra del Programa
Infectologa Peditrica Servicio de
Provincial de ETS y SIDA de la
Pediatra Hospital Nacional
Provincia de Santa Fe.
Prof. Alejandro Posadas. Docente
_Dr. Ignacio Maglio
Universitaria de Infectologa. Miembro
ignacio@inaqui.com
del Comit de Infectologa de Sociedad
Abogado. Procurador (UBA).
Argentina de Pediatra. Miembro del
Diplomado en Salud Pblica.
Consejo Consultivo SIDA del Ministerio
Jefe de la Seccin Riesgo Mdico
Salud de la Nacin.
Legal del Hospital Fco. Javier Muiz.
_Dra. Mnica Moyano
Coordinador del rea de promocin
momoyano04@gmail.com
de Derechos de la Fundacin Husped.
Infectloga del Hospital Evita Pueblo,
_Dra. Cecilia Magneres
Berazategui. Directora del Centro
cecimagneres@gmail.com
de ETS/SIDA de Berazategui.
Subinvestigadora en Fundacin
_Dr. Alejandro Petroni
Husped. Asesora cientfica en Abbott
apetroni@anlis.gov.ar
Laboratorios. Miembro del Comit de
Dr. en Ciencias Qumicas (UBA),
Infectologa de la Sociedad Argentina
especialista en biologa molecular,
de Pediatra
Laboratorio de Retrovirus, Fundacin
_Dra. Dbora Mecikovsky
de Ayuda al Inmunodeficiente (FUNDAI),
deborameci@yahoo.com.ar
Htal. de Infecciosas Dr. F. J. Muiz, Buenos
Mdica asistente de Infectologa,
Aires. Asesor en resistencia
Hospital J. P. Garrahan
de HIV-1 a drogas antirretrovirales, Grupo
Mdica infectloga del equipo
Bioqumico, Htal. Italiano de Buenos
Helios Salud.
Aires. Investigador Senior, Servicio
_Lic. Carina Miranda
Antimicrobianos, Instituto Nacional de
carinadvm@yahoo.com.ar
Enfermedades Infecciosas (INEI) ANLIS
Licenciada en Psicologa. Psicloga
Dr. Carlos G. Malbrn, Buenos Aires.
[ 339 ]
_Dr. Jorge Quarleri
_Dr. Daro Siciliani
quarleri@fmed.uba.ar
dariosiciliani@yahoo.com.ar
Investigador independiente (CONICET).
Infectlogo pediatra en el Htal. Nacional
Docente autorizado UBA.
A. Posadas y del Centro ETS de la
_Dr. Eduardo Rubinstein
Municipalidad de Moreno.
edurubinstein@hotmail.com
_Dra. Patricia Sosa
Mdico pediatra e Infectlogo.
patsosa2008@gmail.com
Coordinador de Adolescencia del
Mdica pediatra de planta, especialista
Hospital Muiz (M. de S. de CABA).
en nutricin. A cargo de la Seccin de
Presidente del 4 Congreso Argentino
Nutricin Peditrica del Servicio de
de Salud Integral del Adolescente y
Pediatra del Hospital Nacional Prof. A
Ex Secretario del Comit de Estudios
Posadas
Permanente del Adolescente de la
_Dra. Ml Carmen Toca
Sociedad Argentina de Pediatra.
mtoca@intramed.net
_Dr. Horacio Salomn
Mdica pediatra de planta de la Seccin
hsalomon@fmed.uba.ar
de Gastroenterologa y Nutricin del
Miembro del Consejo Nacional de
Servicio de Pediatra del hospital
Investigaciones (CONICET) y docente
Nacional Prof. A. Posadas. Subdirectora
de la Facultad de Medicina de la UBA.
de la Carrera de Gastroenterologa
Instituto de Investigaciones Biomdicas
Infantil, UBA.
en Retrovirus y Sida, UBA.
_Dra. Silvina Vulcano
_Dra. Fabiana Sardi
svulcano21@gmail.com
dra_sardi@yahoo.com.ar
Tocoginecloga, UBA. Integrante del
Infectloga pediatra. Pediatra de planta
equipo de Coordinacin SIDA, Ministerio
del consultorio docente del servicio de
de Salud, CABA. Integrante del equipo
Pediatra del Htal. Pirovano. Miembro
de Transmisin Vertical del VIH-sida,
del Comit de Infectologa de Sociedad
Direccin de SIDA y ETS. MSAL.
Argentina de Pediatra.
[ 340 ]
SIGLAS
3TC Lamivudina
ECV
ABC Abacavir
EEG Electroencefalograma
ADN
cido desoxirribonucleico
EI
Inhibidores de la entrada viral
ANF
Aspirado nasofarngeo
(entry inhibitors)
Enfermedad cerebrovascular
APV Amprenavir
EIA Inmunoensayo
ARN
EV Endovenoso
cido ribonucleico
ARV Antirretroviral
FDA
Food and Drug Administration
ATB Antibitico
FR
Frecuencia respiratoria
AZT Zidovudina
HCV HepatitisC
EBV
virus de Epstein Barr
HDL
Lipoprotena de alta densidad
BLEE
lactamasas de espectro
HHV
Herpes Virus
extendido
ZN
Ziehl Neelsen
CA Cpside
INH Isoniazida
CDC
Centers for Disease Control
R Rifampicina
and Prevention
P Pirazinamida
CI
Coeficiente intelectual
E Etambutol
CIE contrainmunoensayo
HMG Hemograma
BARR
bacilo cido alcohol resistente
HPL
Hiperplasia pulmonar linfoidea
ADA
Adenosin Deaminasa
HSV
Herpes simplex
CMV Citomegalovirus
HTE
Hipertensin endocraneana
CT
IDV Indinavir
Colesterol total
CV Cardiovascular
IN
Inhibidores de la integrasa viral
d4T Estavudina
(integrase inhibitors)
ddC Zalcitabina
INTI
Inhibidores nucleosdicos de la
ddI Didanosina
transcriptasa inversa
DE
Desvo estndar
INNTI
Inhibidores nucleosdicos de
DM
Diabetes mellitus
la transcriptasa inversa
DNA ADN
IP
Inhibidores de la protesa
DSyETS Direccin de Sida
OPV
Vacuna Sabin Oral
y Enfermedades
JC
Virus JC
de Transmisin Sexual
LCR
Lquido cefalorraqudeo
[ 341 ]
LDL
lipoprotena de baja densidad
RAL Raltegravir
LIP
Neumona intersticial linfoidea
RMN
LMP
Leucoencefalopata multifocal
RNA ARN
Resonancia magntica nuclear
progresiva
RTV Ritonavir
LPV Lopinavir
RX Radiografa
LTR
Extremos repetitivos largos
S.P.
Streptococo Pneumoniae
(long terminal repeat)
N.M.
Neisseria Meningitides
MA Matriz
SAMRCo S. aureus meticilino
MAC
Mycobacterium avium
resistente de la comunidad
intracellulare Complex
SIRI
Sndrome inflamatorio de
MAR
Mutacin asociada
reconstitucin inmune, o SRI
a la resistencia
SMX Sulfametoxazol
MI
Inhibidores de la maduracin
SN
Sistema nervioso
viral (maturation inhibitors)
SNC
Sistema nervioso central
MSN
Ministerio de Salud
SNP
Sistema nervioso perifrico
de la Nacin
SNVS
Sistema Nacional de Vigilancia
MSRA
S. aureus resistente a meticilina
Epidemiolgica
MT
Mycobacterium tuberculosis
SQV Saquinavir
NC Nucleocpside
SRI
NFV Nelfinavir
inmune
NIL
Neumonitis intersticial linfoide
T20 Enfuvirtide
NMDA
receptores N-metil-D-aspartato
TAAE
Tratamiento antirretroviral de
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[ 342 ]
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ATENCIN

Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF),

Edicin y correccin: Malala Carones

UNICEF. OFICINA DE ARGENTINA

2. LA INFECCIN POR VIH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

3. EL DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VIH . . . . . . . . . . . . . . . . 37

2.1. Recomendaciones sobre la informacin diagnstica a los nios . . . . . . . . . . . . . . . . 50

5.1. Aspectos del campo de la salud mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

5.2. Rol del trabajador social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

5.A. TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EN LOS NIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

3. Atencin y cuidados en la vida cotidiana durante la adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

3.a. Escenarios posibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 286

3.b. Escenarios clnicos de modos de partos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289

7.B. PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE EVENTOS OPORTUNISTAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

4. Seguimiento y controles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

1.A. SITUACIN EPIDEMIOLGICA

de la incidencia de infecciones por transmisin vertical (Grfico 1).

Mientras que la cantidad de diagnsticos en adolescentes y jvenes de 15 a 24

Al analizar estas notificaciones segn el ao de nacimiento, se observa un

para perinatologa (Resolucin 105/97), que permiti universalizar la oferta del

82 985 1987 988

91 993 995 997 999 001

Grfico 3. Distribucin de los casos de transmisin perinatal del VIH segn

(DSyETS) como en el nmero de diagnsticos reportados por los laboratorios

2.A. CARACTERSTICAS DEL VIH, REPLICACIN,

ATENCIN INTEGRAL DE NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES CON VIH

3. Organizacin del genoma

Se ha demostrado que nef aumenta la infectividad y podra considerarse un

4. CICLO REPLICATIVO DEL VIRUS

Procesamiento y transporte de ARN:

ATENCIN INTEGRAL DE NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES CON VIH

5. Inhibidores de la replicacin viral

5.1. Inhibidores de la entrada viral (entry inhibitors, EI)

5.2.1. Inhibidores nucleosdicos de la transcriptasa

ATENCIN INTEGRAL DE NIOS, NIAS Y ADOLESCENTES CON VIH

B. Al ser incorporados en la cadena naciente de ADN, inducen la terminacin

5.2.2. Inhibidores nucleotdicos de la transcriptasa

5.2.3. Inhibidores no nucleosdicos de la transcriptasa

no supresivos de la replicacin. Este fenmeno puede ser retrasado con el uso

5.3. Inhibidores de la proteasa viral (IP)

5.4. Inhibidores de la integrasa viral

5.5. Inhibidores de la maduracin viral

Otros compuestos de la misma clase (MPC-9055, MPI-461359 y MPC-9528) se

6. El curso de la infeccin por VIH

Rondas continuas de infeccin de novo, replicacin viral y rpido recambio de

Immunopathogenesis and immunotherapy in

JEANG, K.-T. (ed.): HIV-1: Molecular Biology and

AIDS virus infections, Nat Med. 2003 Jul; 9

Pathogenesis: Clinical Applications (2 Ed.).

(7): 861-6. Review.

Amsterdam [u.a.]: Elsevier, Acad. Press, 2008.

SIERRA, S.; KUPFER, B.; KAISER, R.: Basics of

KNIPE, D. M.; HOWELY, P. M. (eds.): Fields

the virology of HIV-1 and its replication, J Clin

Virology (5 Ed.), Philadelphia: Lippincott

Virol. 2005 Dec; 34 (4): 233-44.

Williams and Wilkins, 2007.

STEVENSON, M.: HIV pathogenesis, Nat Med.