ANALISIS CAUSA RAIZ, UNA HERRAMIENTA INVALUABLE PARA

EL DIAGNOSTICO DE FALLAS

--por Ing. Omar Linares, Presidente de la Asociación Boliviana de Ingeniería de

Mantenimiento (ASBOMAN) de Santa Cruz.

Este artículo explora la manera de reducir los costos de mantenimiento identificando las
causas de los problemas. Este es el Boletín #16 de nuestro programa de Boletines
Informativos mensuales. Todos los boletines están disponibles en formato Acrobat pdf en
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Todos hemos escuchado el término: Análisis de Causa Raíz (RCA por sus siglas en inglés) y
seguramente cada quién tiene una interpretación diferente de su significado. Esta es la razón
por la cual en muchos casos se tiene una forma poco efectiva de usarlo, y hay comunicación
deficiente o nula entre quienes lo usan. Si estamos usando diversas formas de RCA, entonces,
al comparar nuestros resultados no estaremos comparando "manzanas con manzanas". Aquí
vamos a explorar la disciplina necesaria para darle consistencia a nuestro programa de RCA
mejorando totalmente su credibilidad y la comunicación de los resultados.
Desde la evolución del Mantenimiento Productivo Total (TPM) en los EEUU ha habido un
movimiento consistente hacia la exploración de la calidad del proceso en vez de la calidad del
producto. Antes de la llegada del TPM, las organizaciones de calidad se contentaban con
medir la calidad del producto terminado como salía de la línea. Aún cuando admirable esa
medida era demasiado tardía si se hallaban defectos de calidad. El producto, y probablemente
todo el lote tenía que ser reprocesado a un alto costo para la organización.
Entonces se introdujeron los principios de W. Edwards Deming de TPM e impulsaron el
concepto de "calidad del proceso". En pocas palabras, esto significa que debemos medir
variables clave en el proceso para detectar cualquier variación inaceptable. De esta manera,
corregimos la variación en el proceso y evitamos la manufactura de productos fuera de
especificación. Esta era se está continuando dentro del Siglo 21 con la introducción del índice
de calidad Seis Sigma (99.999996% calidad).
Sumando lo anterior y relativo a aplicar el TPM, apliquémoslo a un proceso de no-
manufactura como el RCA. Como discutimos anteriormente, RCA tiene diferentes
significados para diferentes personas. Algunos aplican esfuerzos indisciplinados como el
método de "prueba y error" como su perspectiva de RCA. Esto significa que nos percatamos
de un problema, y vamos directo a lo que es la causa más obvia, ¡PARA NOSOTROS!.
Estamos usando la perspectiva del "producto terminado". No validamos ninguna de nuestras
suposiciones, simplemente adoptamos una y gastamos dinero en un arreglo esperando que
funcione. La experiencia ha demostrado que esta forma de hacerlo es cara e inefectiva.
Ahora, apliquemos un sistema disciplinado tipo TPM de RCA. Un Árbol Lógico permite
representar gráficamente las relaciones de causa y efecto que nos conduce a descubrir el
evento indeseable y cuál fué la causa raíz del problema.
En este procedimiento, debemos identificar claramente el evento indeseable y todos sus
detalles asociados mediante hechos que los respalden. Los hechos deben respaldarse con
observación directa, documentación y algunos conceptos científicos. ¡No pueden ser rumores
ni suposiciones!

Análisis Causa Raíz, RCA 1

Por ejemplo, en el caso que presentamos enseguida, la mayoría de las personas insistirían en
comenzar con la falla del rodamiento. Sin embargo, cuando el evento se presentó, ¿por qué
llamó nuestra atención? No llamó nuestra atención el rodamiento fallando, sino el hecho de
que la bomba dejó de proveer el fluido. Por lo tanto el evento final que llamó nuestra atención
fue la falla de la bomba. Una razón o modo de que la bomba fallase fue debido a la falla del
rodamiento. Esto resulta evidente cuando vemos el rodamiento dañado (evidencia física). La
parte alta de nuestro Árbol Lógico se verá así:

Evento: Falla de la bomba

Hecho – DCS Verificación

Modo: Falla de Rodamiento

Hecho - Rodamiento Físico

Figura 1 – Evento y Modo Apoyado por los Hechos

Continuando nuestra búsqueda en retrospectiva de la causa y relaciones de los efectos, nos
preguntaremos: ¿Cómo puede fallar un rodamiento? Las hipótesis pueden ser: erosión,
corrosión, fatiga, lubricación o sobrecarga. ¿Cómo podemos verificar cuál de ellas es la
verdadera causa? Simplemente haremos que un laboratorio metalúrgico y un experto hagan
un análisis del rodamiento. Para efectos de este ejemplo, digamos que el reporte nos indica
que sólo hubo signos de fatiga, ahora nuestro "Árbol Lógico" avanzará un nivel, y se verá
como el la figura 2.

Figura 2 – Hipótesis Adicional

Podemos ver que a medida que desarrollemos nuevas series de hipótesis, iremos probando lo
que decimos a cada nivel del proceso. A medida que avanzamos este proceso reiterativo,
vamos validando nuestras conclusiones a cada paso del camino. De esta forma, cuando
llegamos a conclusiones en cada etapa, esas conclusiones serán las correctas, porque no
estamos haciendo suposiciones, sino las estamos basando en "hechos". Esto también implica

Análisis Causa Raíz, RCA 2

que nos comprometemos a efectuar gastos para poder superar las causas que se identifican,
que invertiremos dinero en evitar que el problema se repita.
La aplicación del TPM en los procesos de pensamiento, no es un concepto nuevo. Cuando
pensamos en experimentación científica, se sigue la misma premisa. Al seguir esos
experimentos, se parte del desarrollo de diversas hipótesis, y a base de un método de prueba,
llegamos a conclusiones válidas. Si lo pensamos bien, este es el "proceso de calidad" que
debe seguirse en cualquier actividad de investigación. Pensemos en: Detectives,
Investigadores de Accidentes de Transporte (NTSB), Médicos, Investigadores de Incendios,
etc. Todos ellos formulan hipótesis y luego tienen que decidirse por aquella o aquellas que
pueden probar lo que dicen o proponen.
En un esfuerzo por mover nuestras culturas hacia la precisión, debemos usar los conceptos de
TPM en nuestros procesos administrativos también. La perspectiva del TPM es aplicable a:
Maquinaria, Procesos y Situaciones Humanas. No debemos limitarnos al aplicar estos
conceptos.
A cualquier persona relacionada al Mantenimiento que le preguntemos, nos dirá que ellos
están haciendo Análisis de Causa Raíz. Hasta cierto punto, es la verdad, pero según ellos.
Depende del concepto que se tenga de Análisis de Causa Raíz. Es como si preguntamos:
¿Llevas una vida sana?, la mayoría responderá enfáticamente "SÍ". Sin embargo, ¿qué
significa una "vida saludable" para el que pregunta y para el que contesta? Para algunos,
simplemente significa estar vivos, mientras para otros, puede representar llevar una dieta libre
de grasas, hacer mucho ejercicio, e incluso hasta pueden estar pensando en vivir de acuerdo a
su creencia religiosa.
Así que para algunos, RCA es pedir que un experto local les proporcione una solución al
problema, mientras para otros, representa el reunirse y discutir para llegar a una conclusión;
para otros más, RCA representa usar un proceso disciplinado de pensamiento hasta llegar a la
verdadera causa original del problema.
1) Cuando nuestro "experto" proporciona una solución, confiamos, hacemos un gasto
para aplicar la solución que propuso, y vemos si funciona. A veces sí funciona, otras
no. Esto equivale a la inspección de calidad a la salida de la planta. ¡Es demasiado
tarde si hay un error!
2) Cuando se forman grupos y participan en tormentas de ideas, estaremos llegando a
conclusiones como resultado del consenso de los participantes. Estamos basándonos
en opiniones. Quizás usaron un proceso formal como el diagrama de espina de
pescado, pero no hay hechos claros que respalden esas opiniones. De nuevo estamos
verificando la calidad del producto al final del proceso, y no durante el mismo.
3) Cuando los grupos de trabajo usan un proceso disciplinado que requiere que las
hipótesis sean desarrolladas para ver exactamente por qué ocurrieron las causas, y
luego requiere también una verificación para asegurar si es o no cierto, entonces
estamos usando Calidad en el Proceso, en vez de basarnos a suposiciones y estar
expuestos a la ignorancia.
Para demostrar estos puntos, veamos el siguiente diagrama abreviado:

Análisis Causa Raíz, RCA 3

 Figura 3 - Árbol de Disciplina Lógica
Arriba se describe un proceso disciplinado de pensamiento lógico en la eliminación de
variables no relacionadas al RCA Regresemos a nuestros anteriores escenarios de RCA. Si
una bomba crítica fallara, dado el caso, trataríamos que los mejores de nuestros técnicos la
fueran a ver. Quizás concluirían luego de una gran discusión, que lo que se necesita es un
rodamiento de trabajo más pesado.... Dadas las condiciones que hemos analizado en el
diagrama, ¿se resolvería el problema en forma permanente? Naturalmente que no ¡!!.
O qué tal si todos nuestros técnicos de mantenimiento se reúnen y deciden que lo que está mal
es el tipo de lubricante que se está usando...pues tampoco con esa acción se resolvería el
problema en forma definitiva y permanente. Este último es un concepto enraizado y con muy
poco argumento, muchas personas del “que hacer del mantenimiento” emiten esta crítica sin
ninguna base sólida o respaldo documentado.
En cambio si se usa el proceso disciplinado del diagrama, haremos examinar el rodamiento
por un metalurgista o un experto, quien nos reportará (de manera científica) que hay evidencia
de que existe fatiga en el material. Nos preguntamos entonces: ¿qué puede estar causando
esa fatiga en el rodamiento? Establecemos hipótesis: puede ser por vibración excesiva.
Verificamos nuestros registros y confirmamos que había demasiada vibración. ¿Qué puede
estar causando la vibración? Hipótesis: Puede ser por desbalanceo, resonancia o
desalineamiento. Le pedimos al mecánico que la alineó la última vez que la alinee

Análisis Causa Raíz, RCA 4

nuevamente. Observando la forma en que lo hace, nos damos cuenta que no sabe cómo
hacerlo correctamente.
Al preguntarle, nos enteramos que él no ha sido entrenado al respecto, sus herramientas no
están en buen estado, y además no existe un procedimiento a seguir. Ahora ya estamos en
conocimiento de la REAL causa raíz, así que podemos desarrollar las soluciones que, una vez
implementadas, ¡¡¡TRABAJARÁN!!!
Usando este proceso disciplinado generaremos un producto (en este caso un servicio de
mantenimiento), de mucha calidad. Sabemos que la solución trabajará porque la obtuvimos
por el proceso de calidad.
Mientras los estilos indisciplinados de RCA son atractivos para las organizaciones por la
rapidez de sus resultados, no siempre esos resultados son de calidad. El verdadero RCA
requiere que tomemos el tiempo necesario para probar lo que decimos en vez de hacer el
gasto o el esfuerzo y arriesgar a estar equivocados.
La otra noche estaba yo viendo una serie de TV, que es de mis favoritas por cierto, llamada
CSI "Investigadores del Escenario del Crimen". Es una serie acerca de especialistas forenses
que usan herramientas de alta tecnología para probar o descalificar hipótesis, principalmente
para servir a detectives y fiscales. Todo el programa evolucionó acerca de varias escenarios
de crímenes y de cómo se preparan los casos para representar un "caso sólido" ante la corte.
Poniendo esta perspectiva en nuestro mundo como analistas de Causa Raíz, nosotros también
debemos construir un "caso sólido". Sin embargo, nuestra corte no será un juez o un jurado,
sino uno o más gerentes a quienes les debemos demostrar la necesidad de tomar acciones
respecto a lo que recomienda el Análisis de Causa Raíz. Aún cuando los objetivos son
diferentes, los medios de investigación tienen gran similitud. En ambos casos se debe
construir un caso sólido para llegar al fin que deseamos. En el caso criminal, la sentencia del
culpable. En el caso del analista, la meta es poder implementar nuestras recomendaciones para
que no se repita un evento indeseable.
Viéndolo de esta manera, preguntémonos ¿cuál es el papel que desempeñamos? ¿Somos el
ingeniero forense que realiza todas las investigaciones, o el fiscal que quiere ganar el caso?
¿Cual es la diferencia?
La función del ingeniero forense será simplemente la de determinar científicamente CÓMO
ocurrió el evento. Esto significa que una serie de causas-efectos se sucedieron hasta llegar a
un evento no deseable. Su papel es el de probar que cada hipótesis, sucedió o no sucedió.
Tal como el científico forense traza un mapa de CÓMO ocurrió el crimen y demuestra que
sucedió exactamente así.
Ahora veamos el papel del fiscal y los detectives. ¿Cómo entran en la imagen general del
caso? Su papel es determinar el ¿Por Que?
Los ingenieros forenses les proporcionan las piezas "¿CÓMO?" del rompecabezas y es a los
detectives y al fiscal a quienes les corresponde determinar "¿POR QUÉ?" se cometió el
crimen o se causó el problema. En otras palabras, ellos deben determinar el motivo por el
cuál la persona actuó para cometerlo.
Lo mismo pasa con nosotros en la industria. Usamos nuestra tecnología: por ejemplo
monitoreo de vibración, imágenes térmicas infrarrojas, análisis de esfuerzos, análisis de
aceite, etc. para probar o eliminar las hipótesis, pero toca a los analistas determinar por qué la
persona o personas tomaron decisiones o efectuaron acciones que resultaron en un problema o

Análisis Causa Raíz, RCA 5

falla. Veamos nuestro diagrama de la parte anterior...

Figura 4 Árbol Lógico Disciplinado

El resultado indeseable es la falla de la bomba de cumplir con su función designada. En

nuestro intento para construir un "caso sólido", deberemos asociar la inequívoca causa-efecto
que desembocaron en la falla. Esto incluye poner en juego nuestros recursos científicos para
probar nuestra hipótesis. Exploremos en este caso... El resultado indeseable fue que la bomba
dejó de efectuar su función asignada. Para lograr un "caso sólido" deberemos entender las
relaciones causa-efecto que dieron como resultado tal evento. Esto implicará el uso de
dispositivos y recursos científicos para probar o eliminar nuestras hipótesis. En el caso que se
ilustra veamos "¿CÓMO?" la bomba pudo fallar y usemos la ciencia para probar nuestro caso.

Hipótesis Técnicas de Verificación

Erosión, Corrosión, Fatiga y Sobrecarga Análisis Metalúrgico
Alta Vibración Instrumentos y Vigilancia de la Vibración
Desalineamiento Tecnología de Alineación Láser

Análisis Causa Raíz, RCA 6

Estas relaciones nos aclaran el "¿CÓMO?", pero y el "¿POR QUÉ?" En este caso alguien
dejó la bomba desalineada y tal acción o decisión causó una serie de causas y efectos para que
finalmente la bomba fallase prematuramente. Los "forenses" ya determinaron cómo sucedió,
pero ¿Por qué alguien habría de dejar mal alineada la bomba? Es aquí donde debemos
entender los motivos por los que la gente actuó erróneamente. Como analistas, si vamos a
profundidad en el proceso de pensamiento, llegaremos a saber ¿Por qué la persona o personas
tomaron tal decisión o acción? (Raíz Latente), descubriremos exactamente la CAUSA RAÍZ y
el por qué de la falla física. Veremos que la gente con frecuencia deja el equipo desalineado
porque:

• Nunca han sido entrenados en prácticas apropiadas de alineamiento

• No existe un procedimiento que defina el alineamiento y sus especificaciones como
una práctica requerida
• El sistema que se está utilizando está desgastado o descalibrado en algunos casos.

Si no exploramos el "¿Por qué?, es posible que el ¿Cómo? se vuelva a presentar una y

otra vez”. En el caso anterior, ¿creen ustedes que el sólo cambiar el rodamiento eliminará el
problema en forma permanente? Aún si identificamos una vibración excesiva y tomamos
medidas para identificarla más pronto la próxima vez antes que la bomba falle, ¿será la forma
de eliminar el problema? Si castigamos al mecánico por no haber alineado correctamente, ¿se
evitará la falla recurrente?
Como podemos ver, ninguna de esas soluciones que con frecuencia son implementadas,
evitaría la recurrencia de la falla en la bomba. Sólo con una acción efectiva sobre el ¿Por
qué? podremos evitar que ocurra la falla nuevamente.
Si reflexionamos en nuestros esfuerzos de RCA (Análisis de Causa Raíz), ¿Dónde
calificamos?, ¿Nos estamos deteniendo en el ¿Cómo? (al nivel del forense).
O estamos llegando al ¿Por qué? (nivel del detective).
Todos los días tenemos una nueva oportunidad para implementar o mejorar nuestras actuales
técnicas de RCA a partir de la fuerza con la que queramos resolver nuestros problemas y por
ende costos en nuestras empresas. Santa Cruz y Bolivia requieren con mayor urgencia estos
esfuerzos.
Widman International SRL contribuye a la capacitación de los ingenieros y usuarios en
Bolivia para mejorar su competitividad. Para mayores informaciones prácticas, visite
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