Tutorial 31.

Frmacos Antimicobacterianos
Introduccin
El gnero Mycobacterium est formado por bacilos aerobios inmviles y no
esporulados
La pared celular de las micobacterias est formada en un 60% por lpidos y un
15% por protenas transportadoras y porinas.
En su membrana citoplasmtica se anclan: protenas, mansido de
fosfatidilinositol y lipoarabinoamanano.
En la capa de peptidoglucano se unen arabinolactanos y los polisacridos
ramificados formados por D-arabinosa y D-galactosa.
El residuo final de D-arabinosa se esterifica y forma las cidos miclicos, a
estos se unen molculas de glucopptidos de superficie.
La pared celular es abundante en lpidos, por lo que su superficie es
hidrofbica, y as mismo es resiste a tinciones de laboratorio, desinfectantes,
detergentes y antibacterianos frecuentes.
Cuando los bacilos han sido teidos tampoco se pueden decolorar con las
soluciones cidas, por tal motivo se denominan bacilos cido alcohol
resistentes (BAAR).
Por las caractersticas de su pared celular, existen frmacos especficos para
las infecciones causadas por micobacterias.
INHIBIDORES DE LA SNTESIS DE LA PARED
Isoniazida (hidracida del cido isonicotnico, HAIN)
Es el frmaco de primera eleccin para la tuberculosis, en combinacin con la
Rifampicina y Pirazinamida.
Se usan estos 3 frmacos en el tratamiento de la tuberculosis porque:
1. Acortan la duracin del tratamiento
2. Reducen las reacciones adversas
3. Evitan el desarrollo de resistencia de la micobacteria
MECANISMO DE ACCIN
Es un profrmaco que penetra el bacilo por difusin pasiva; se activa por la
catalasa-peroxidasa micobacteria. El metabolito activo inhibe la enoil ACP
reductasa de la sintasa II de cidos grasos por lo tanto evita la conversin de
cidos grasos insaturados en saturados en la sntesis del cido miclico, el cual
constituye a la pared de las micobacterias.
EFECTOS
Bacteriosttica para micobacterias en reposo
Bactericida para las bacterias que estn en reproduccin.
ESPECTRO ANTIBACTERIANO
Eficaz contra sepas de M. tuberculosis
Actividad moderada contra M. bovis y M. kansasii.
FARMACOCINTICA
Biodisponibilidad cerca del 100% por va oral y el 10% del frmaco se une a
protenas plasmticas.
Es metabolizado por la enzima N-acetiltransferasa tipo 2 (NAT2)
Su eliminacin es renal del 75-95% de la dosis inicial en las primeras 24 horas.
La metabolizacin de la Isoniazida se divide en 2 grupos fenotpicos:
1. Acetiladores lentos

2. Acetiladores rpidos
INDICACIONES
Frmaco de eleccin en infecciones por M. tuberculosis y M. kansasii
REACCIONES ADVERSAS
Hepatotoxicidad y neuritis perifrica que se caracteriza por parestesias en
manos y pies.
Otras: xerostoma, molestias gastrointestinales, metahemoglobinemia,
acfenos y retencin de la orina.
Poco frecuente: Hepatitis letal
Las reacciones de hipersensibilidad y la vasculitis, desaparecen al suspender el
frmaco.
Para disminuir el riesgo de padecer neuropatas se administra vitamina B6
La toxicidad se manifiesta por:
- Convulsiones resistentes al tratamiento con Fenitona y Barbitricos
- Acidosis Metablica con un desequilibrio resistente a la administracin
de bicarbonato de sodio.
- Coma
La Isoniazida es un inhibidor potente del CYP 450 e interacciona con:
- Acetaminofn
- Etosuximida
- Fenitona
- Isoflurano
- Teofilina
- Vincristina
- Warfarina
ETAMBUTOL
MECANISMO DE ACCIN
Inhibe la arabinosil transferasa III y evita la transferencia de arabinosa en la
sntesis de arabinogalactano por lo que interrumpe el ensamblado de la pared
celular de la micobacteria.
ESPECTRO DE ACCIN:
Actividad contra:
M. tuberculosis, M. kansasii, M. gorronae, M. marinum, M. scrofulaceum, M.
szulgai.
FARMACOCINTICA
Su biodisponibilidad administrado por va oral es de cerca del 80%
La unin a protenas plasmticas es del 10 al 40%
La disminucin del nivel plasmtico es biexponencial por redistribucin del
frmaco.
El 80% no es metabolizado
Su eliminacin es renal
INDICACIONES
til en el tratamiento de Tuberculosis, complejo M. avium diseminado e
infeccin por M. kansasii.
REACCIONES ADVERSAS
Las ms frecuentes son: fiebre, exantema, neuritis ptica (disminucin de la
agudeza visual y ceguera para los colores rojo y verde).

Otras reacciones: prurito, artralgias, trastornos gastrointestinales, dolor

abdominal, malestar general, cefalea, mareos, confusin, desorientacin,
alucinaciones.
Raras: anafilaxia y leucopenia
Tambien disminuye la excrecin de cido rico.

PIRAZINAMIDA
MECANISMO DE ACCIN
Inhibe la sntesis de la pared micobacteriana porque interfiere con el gen de la
sintasa tipo 1 de cidos grasos. Tambien intensifica la destruccin microbiana,
con la disminucin del pH intracelular, mostrando una mayor actividad en
medios cidos.
Se considera bacteriosttico.
ESPECTRO ANTIBACTERIANO
Actividad antimicrobiana en pH cido contra M. tuberculosis
FARMACOCINTICA
Biodisponibilidad administrado por va oral es mayor al 90%.
Se acumula hasta 20 veces en el lquido del epitelio pulmonar.
Se metaboliza por la desamidasa microsmica.
Eliminacin renal.
El volumen de distribucin aumenta con la masa corporal de individuo.
La eliminacin del frmaco disminuye en la insuficiencia renal y la hemodilisis
la aumenta.
INDICACIONES
Al combinarla con isoniazida o rifampicina, disminuye la duracin del
tratamiento y la recibida tuberculosa.
REACCIONES ADVERSAS
La ms severa es hepatotixicidad
Otras: artralgias, anorexia, nusea, vmito, disuria, malestar general, fiebre.
Al inhibir la secrecin de uratos produce hiperuricemia y provoca episodios
agudos de gota.
Las alteraciones hematolgicas y la nefritis intersticial con raras.
Contraindicada en pacientes con disfuncin heptica.
INHIBIDORES DE LA POLIMERASA DE RNA
RIFAMPICINA
MECANISMO DE ACCIN
Se une a la subunidad beta de la polimerasa de RNA que depende de DNA para
formar un complejo estable de frmaco-enzima, e inhibe la formacin de
cadenas en la sntesis de RNA.
Es bactericida
ESPECTRO ANTIBACTERIANO
Bacterias gram positivas
Bacterias gram negativas (E. coli, Pseudomonas, Proteus indolpositivo e
indolnegativo, Klebsiella).
Es muy activo contra:

Staphylococcus aureus, estafilococos coagulasa negativa, N. meningitidis, H.

influenzae).
Inhibe la proliferacin de cepas de M. tuberculosis. Y es bactericida contra M.
leprae y M. kansasii.
FARMACOCINTICA
Cuando se administra por va oral, tiene una absorcin variable, que disminuye
con alimentos y aumenta con el estmago vaco.
Su biodisponibilidad por va oral es del 68% y se distribuye bien en todos los
tejidos excepto en el SNC donde es escasa su concentracin, cruza la barrera
placentaria.
La eliminacin es principalmente por va biliar y heces y muy poco por orina
INDICACIONES
Es un frmaco de primera eleccin para el tratamiento de la tuberculosis, ya
sea sola, o en combinacin con la isoniazida o ambas combinadas con
pirazinamida.
Es til en la profilaxis de infecciones por meningococos y en meningitis por H.
influenzae.
Es combinacin con un betalactano o vancomicina es til en el tratamiento de
endocarditis, u osteomielitis por estafilococos resistentes a la penicilina.
Es til en el tratamiento para erradicar el estado de portador de estafilococos
en pacientes con forunculosis crnica
REACCIONES ADVERSAS
Normalmente es bien tolerada, pero en menos del 4% de los individuos, se
presenta erupcin, fiebre, nusea y vmito.
La presencia de hepatitis o insuficiencia heptica es excepcional, en pacientes
con hepatopata preexistente cuando se consume de forma simultnea con
frmacos hepatotxicos.
Pueden presentarse reacciones de hipersensibilidad con hemlisis,
hemoglobinuria, hematuria, disfuncin o falla renal.
Durante el tratamiento puede presentarse proteinuris de cadenas ligeras,
trombocitopenia, leucopenia transitoria, anemia.
Est contraindicada en el embarazo.
En caso de toxicidad, el paciente puede presentar coloracin naranja en piel,
lquidos y mucosas, por lo que recibe el nombre del hombre rojo.
Es un potente inductor del CYP 450 y acorta la vida media de algunos frmacos
como los inhibidores de la proteasa de VIH, e inhibidores de la transcriptasa
inversa no nucleosdicos, digoxina, ketoconazol, propanolol, metroprolol,
teofilina, barbitricos, anticonceptivos orales, fluconazol, halotano, y
sulfunilureas.
INHIBIDORES DE LA SNTESIS DEL CIDO FLICO
DIAPSONA (DIAMINO-DIFENILSULFONA, DDS)
MECANISMO DE ACCIN
Es un anlogo estructural del cido paraaminobenzoico (PABA) y un inhibidor
competitivo de la enzima dihidropteroato sintasa (folP1/P2) en la va del folato
por lo que tiene propiedades antibacterianas, antiprotozoarias y antimicticas.
Inhibe el dao hstico ocasionado por los neutrfilos porque inhibe a la
mieloperoxidasa y a sus enzimas lisosmicas.
Tambien acta como antioxidante e inhibe el efecto de los radicales libres
generados por los neutrfilos y puede inhibir su migracin a sitios inflamados.

ESPECTRO ANTIBACTERIANO
Bacteriosttica contra M. leprae.
Antiparasitario contra P. falciparum y contra los tofozoitos de T. gondii
Antimictico contra P. jiroveci.
FARMACOCINTICA
En su administracin va oral, su absorcin es casi completa, su vida media es
de 20-30 horas, la eliminacin renal del 70-80%, se acumula en piel, msculo,
hgado y en riones.
INDICACIONES
Es til en el tratamiento de la lepra donde se administra por va oral.
Es til en el paludismo, en combinacin con propoguanilo.
Tambien es til en el tratamiento y profilaxis contra P. jiroveci y en la profilaxis
contra T. gondii.
Con efecto antiinflamatorio en pnfigo, la dermatitis herpetiforme y la
enfermedad ampollosa lineal por IgA, condritis reactivante, lceras causadas
por la araa reclusa parda
REACCIONES ADVERSAS
Puede presentar: hemlisis y metahemoglobinemia.
Son poco frecuentes: cefalea, nerviosismo, visin borrosa, parestesias,
neuropata perifrica, fiebre, hematuria, prurito, psicosis, erupciones cutneas.
INHIBIDORES DE LA SNTESIS PROTICA
ESTREPTOMICINA Y AMIKACINA
ESPECTRO ANTIBACTERIANO
Tienen actividad contra M. tuberculosis, M. avium, y M. kansasii
La amikacina tambin es activa contra cepas resistentes a estreptomicina y
micobacterias atpicas
FARMACOCINTICA
La estreptomicina es un frmaco de eleccin para el tratamiento para la
tuberculosis activa en combinacin con uno o dos frmacos a los cuales es
susceptible la cepa causante de la enfermedad.
La amikacina se ha utilizado en infecciones diseminadas causadas por
micobacterias atpicas en pacientes con SIDA
REACCIONES ADVERSAS
Toxicidad vestibular irreversible, nefrotoxicidad y neuritis perifrica.
ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA LA TUBERCULOSIS
Los frmacos de primera lnea son:
Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol, Rifampicina.
Los frmacos de segunda lnea se usan en casos de poca tolerancia o de
resistencia a los de primera lnea, y son: Estreptomicina, cicloserina, amikacina,
kanamicina, capreomicina.
De acuerdo a la ltima modificacin en 2005 de la NOM-006-SSA2-1993 para la
prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud, el
tratamiento debe ser estrictamente supervisado por el personal de salud y lo
divide en 4 esquemas:
Primario acortado: incluye isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol.
Esta indicado en pacientes en los que se establece por primera vez el
diagnstico de tuberculosis y que nunca han recibido tratamiento; se

administra durante 25 semanas, hasta completar 105 dosis y en dos fases

(fase intensiva de 60 dosis administrando los 4 frmacos y la fase de sostn de
45 dosis administrando rifampicina e isoniazida).
En pacientes con tuberculosis miliar, en SNC u sea se administrara el
tratamiento durante 1 ao con una fase intensiva de dos meses y una fase de
sostn de 10 meses.
El paciente tendr un seguimiento mensual con baciloscopia hasta terminar el
tratamiento.
Retratamiento primario: Se utiliza cuando el paciente abandona, o fracasa al
tratamiento primario acortado o hay una recada. Este incluye: rifampicina,
isoniazida, pirazinamida, etambutol y estreptomicina. Se deben alcanzar 150
dosis divididas en 3 fases
Fase intensiva de 60 dosis con los 5 frmacos
Fase intermedia de 30 dosis con rifampicina, isoniazida, pirazinamida y
etambutol
Fase de sostn con isoniazida y rifampicina
El paciente tendr un seguimiento mensual con baciloscopia
Es favorable cunado la baciloscopia es negativa desde el 3 mes del tratamiento
y se mantenga as hasta el final del mismo.
El control radiolgico ser complementario en adultos al inicio y fin del
tratamiento o de ser posible cada dos meses.

Retratamiento estandarizado: Es indicado para pacientes con un fracaso al

retratamiento primario o con una tuberculosis multifarmacoresistente.
Se administra ofloxacina, pirotionamida, pirazinamida, capreomicina.
Se administra en dos fases, una intensiva de 90 dosis y una de mantenimiento
de 450 dosis.
Un esquema alternativo es con ciprofloxacina, protionamida, pirazinamida,
kanamicina, durante 18 meses.
Retratamiento individualizado: Indicado en pacientes con tuberculosis
multifarmacoresistente multitratado, o con fracaso de retratamiento
estandarizado, fundamentado en el resultado del estudio de la susceptibilidad
antimicrobiana.
Estar
definido
por
un
grupo
de
expertos
en
tuberculosis
multifarmacoresistente.
La evaluacin de estos dos ltimos esquemas ser con estudios clnicos,
baciloscopia mensual, y cultivos al 3er, 6to, 9no, 12 y 18 meses.
PROFILAXIS
Se realizara con Isoniazida de la siguiente manera:

Durante 6 meses a los menores de 5 aos, con o sin antecedente de

vacunacin por BCG.
Durante 6 meses a los contactos de 5 a 14 aos no vacunados con BCG.
Durante 12 meses a los contactos mayores a 15 aos con VIH o algn otro
inmunocompromiso.
En los tres grupos antes de la profilaxis se debe descartar una infeccin por
tuberculosis.
A todos los pacientes con VIH, PPD positivo, sin evidencia de enfermedad
activa, deben recibir profilaxis y en caso de detectar la enfermedad
tratamiento.

EJERCICIOS
FARMACOGRAMA

CASO CLNICO

EXAMEN