Atlas Quirurgico de Urologia Practica - Broseta

ZZZIRURULQFRQPHGLFRWN
NDICE
ZZZIDFHERRNFRPIRURULQFRQPHGLFR
1
AGRADECIMIENTOS
PRLOGO
NDICE
I. ABORDAJES QUIRRGICOS
1. Incisiones abdominales
2. Incisiones lumbares
10
18
II. CIRUGA SUPRARRENAL

1. Suprarrenalectoma abierta
26
III. CIRUGA RENAL

1. Biopsia renal
2. Ciruga conservadora renal: Enucleacin
3. Ciruga conservadora renal: Nefrectoma parcial
4. Ciruga conservadora renal: Reseccin en cua
5. Ciruga del traumatismo renal
6. Nefrectoma simple
7. Nefrectoma parcial laparoscpica
8. Nefrectoma radical
9. Nefrectoma radical laparoscpica extraperitoneal
10. Nefrectoma radical laparoscpica transperitoneal
11. Nefrolitotoma anatrca
12. Nefrolitotoma percutnea
13. Nefrostoma percutnea
14. Pielolitotoma
15. Pieloplastia abierta
16. Pieloplastia laparoscpica
17. Puncin de quiste renal
18. Trombectoma (renal)
36
40
44
50
56
60
66
74
82
86
92
96
100
104
108
114
118
122
IV. CIRUGA DEL TRASPLANTE RENAL

1. Extraccin renal de cadver
2. Implante renal
3. Trasplantectoma
128
132
140
5
V. CIRUGA URETERAL
1. Ciruga del tracto superior en la duplicidad pieloureteral
2. Megaurter
3. Puncin endoscpica de ureterocele
4. Reimplante ureteral (ureteroneocistostoma)
5. Sustitucin ureteral
6. Transureteroureterostoma
7. Traumatismo ureteral
8. Ureterolitotoma
9. Ureterorrenoscopia
10. Ureterostoma cutnea
146
150
152
154
162
170
174
180
184
190
VI. CIRUGA VESICAL

1. Cistectoma parcial
2. Cistectoma simple
3. Cistolitotoma
4. Cistoplastia de ampliacin
5. Cistoprostatectoma radical
6. Cistostoma percutnea
7. Cistostoma suprapbica
8. Diverticulectoma
9. Reseccin transuretral de vejiga
10. Traumatismo vesical
196
200
204
208
212
220
224
228
232
236
VII. DERIVACIONES URINARIAS

1. Neovejiga ortotpica tipo Hautmann
2. Neovejiga ortotpica tipo Studer
3. Reservorios continentes: Reservorio de Kock
4. Reservorios cutneos continentes:
Reservorio ileocecal de Indiana
5. Uretero-ileostoma cutnea (Bricker)
6. Ureterosigmoidostoma tipo Mainz II
VIII. CIRUGA PROSTTICA
1. Incisin endoscpica del cuello vesical (TCP)
2. Reseccin transuretral de prstata
3. Prostatectoma retropbica
4. Prostatectoma suprapbica
5. Prostatectoma radical clsica de Walsh
6. Prostatectoma radical tipo Studer
6
242
250
258
262
270
278
286
290
296
304
312
322
7. Prostatectoma perineal radical

8. Prostatectoma perineal simple
9. Prostatectoma radical laparoscpica extraperitoneal
IX. CIRUGA URO-GINECOLGICA
1. Exresis de carncula uretral
2. Ciruga del divertculo uretral en la mujer
3. Fstula vsico-vaginal
4. Histerectoma vaginal
5. Colposuspensiones abdominales: Burch
6. Procedimiento TVT
7. Procedimiento TVT-O
8. Procedimiento TOT
9. Reparacin de cistocele
10. Reparacin de rectocele
X. CIRUGA URETRAL
1. Uretrotoma interna (Sachse)
2. Reseccin endoscpica de vlvulas de uretra
posterior (RTU de VUP)
3. Uretroplastias peneanas y de fosa navicular
con colgajo de piel del pene
4. Uretroplastias peneanas y de fosa navicular
con injerto de mucosa bucal
5. Uretroplastias bulbares con injerto de
mucosa bucal
6. Uretroplastias anastomticas
7. Ciruga del traumatismo uretral
8. Esfnter urinario articial AMS-800 (I):
Implantacin en la uretra bulbar
9. Esfnter urinario articial AMS-800 (II):
Implantacin en el cuello vesical
XI. CIRUGIA PENEANA
1. Circuncisin
2. Plastia prepucial, incisin dorsal del prepucio y frenuloplastia
3. Reduccin de paramosis y meatotoma
4. Ciruga del priapismo
5. Ciruga del traumatismo peneano
328
332
340
352
356
360
364
368
372
376
380
384
388
394
398
402
406
414
422
430
434
442
448
452
456
460
468
7
6. Enfermedad de La Peyronie (I):

Tcnicas de plicatura
7. Enfermedad de La Peyronie (II):
Tnicas de incisin/escisin de la placa e injerto.
8. Implante de prtesis peneanas (I):
Hidrulicas de 3 componentes
9. Implante de prtesis peneanas (II):
Maleables, mecnicas e hidrulicas de 1-2 componentes
10. Penectoma parcial
11. Penectoma total
12. Linfadenectoma inguinal modicada
13. Linfadenectoma inguinal radical
XII. CIRUGA TESTICULAR Y ESCROTAL
1. Epididimectoma
2. Hidrocelectoma y exresis de quiste de epiddimo en el adulto
3. Hidrocele congnito y quiste de cordn espermtico en el nio
4. Criptorquidia. Orquidopexia de teste palpable en el nio
5. Varicocelectoma
6. Ciruga del traumatismo escrotal
7. Ciruga de la Torsin testicular
8. Orquiectoma y prtesis testicular
9. Linfadenectoma retroperitoneal
XIII. CIRUGA DE LA VA SEMINAL
1. Vasectoma
2. Vaso-vasostoma
3. Vaso-epididimostoma
4. Biopsia testicular diagnstica y extraccin
de espermatozoides del testculo (TESE)
5. Aspiracin percutnea de espermatozoides
del epiddimo (PESA)
NDICE DE PALABRAS CLAVE
472
476
482
492
496
500
504
508
514
518
522
526
530
534
538
542
550
556
560
568
576
580
585
ZZZIDFHERRNFRPIRURULQFRQPHGLFR
8
INCISIONES ABDOMINALES
INCISIN DE LNEA MEDIA
Permite el acceso a una amplia variedad
de procedimientos que impliquen a la
cavidad peritoneal y retroperitoneal,
incluyendo la ciruga renal o la linfadenectoma retroperitoneal.
Posicin: Decbito supino con la mesa
en flexin ligera para elevar la pelvis
(hiperextensin con piernas levemente separadas) y leve posicin de Trendelemburg.
Tcnica quirrgica:
- Laparotoma media infra y supraumbilical (Fig. 1).
- Apertura cutnea con bistur fro
e incisin del tejido subcutneo
con bistur elctrico.
- Apertura de la fascia de los rectos con seccin de la misma en
sentido longitudinal desde la
snfisis del pubis hasta el apndice xifoides. En funcin del tipo
de ciruga, la incisin puede no
extenderse hasta el xifoides.
- Se incide la vaina posterior de
los rectos. Entre dos pinzas se
eleva la grasa preperitoneal y el
peritoneo en la zona supraumbilical, para abrirlo con tijera de
Metzenbaum longitudinalmente
(Fig. 2). Una vez abierto el peritoneo se prolonga su incisin a lo
largo de toda la herida, con bistur elctrico y bajo visin directa.
Si el paciente ha sufrido cirugas
abdominales previas, la apertura
peritoneal debera realizarse con
precaucin, por si existen adherencias de las asas intestinales a
la pared abdominal (Fig. 3).
10
Complicaciones:
- leo paraltico: Riesgo asociado
del 2-3%.
- Dehiscencia de sutura: 1-2 %.
- Hernia incisional: 10-20%.
INCISIN PARAMEDIANA
O PARARRECTAL
Constituye una alternativa a la incisin
de lnea media para acceder a la cavidad peritoneal y es de eleccin para el
acceso retroperitoneal.
en flexin ligera para elevar la pelvis y
leve posicin de Trendelemburg.
Tcnica quirrgica:
- Incisin pararrectal (borde externo del recto) a la altura del
orificio umbilical hasta el borde
de la snfisis pubiana (Fig. 4).
- Apertura cutnea con bistur fro
e incisin del tejido subcutneo
sentido longitudinal.
- Se colocan pinzas de Kocher en
el borde fascial externo de la incisin y se levanta para exponer
el borde del msculo recto y seccionar las inserciones del msculo en su fascia anterior (Fig. 5).
ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA
Figura 2
Figura 1
Figura 3
Figura 4
Figura 5
11
- Diseccin de la grasa entre el

borde del recto y su fascia anterior, hasta visualizar los vasos
epigstricos. Se disecan y se ligan con suturas del 0 de c. poligliclico (DEXON). Se progresa
en profundidad, hasta localizar
el ligamento redondo en las
mujeres o el cordn espermtico en los hombres. El ligamento
redondo se rechaza o secciona
ligandolo con suturas del 0 de
c. poligliclico (DEXON). El cordn espermtico se rechaza mediante un vessel loop hacia la zona
medial, para acceder al espacio
retroperitoneal.
- Se separa mediante diseccin
roma o digital el peritoneo de la
cara posterior de los rectos. Una
vez separado se incide con bistur elctrico sobre la vaina posterior de los rectos a nivel del
borde externo muscular (Fig. 6).
De esta forma se accede al espacio retroperitoneal, sin penetrar
en la cavidad abdominal.
- Si la intencin es entrar en cavidad abdominal, la vaina posterior es abierta sobre la lnea arcuata, y posteriormente se abre
el peritoneo.
Complicaciones:
- Menor ndice de complicaciones, sobretodo de dehiscencia
de sutura y de hernias incisionales, al respetar el msculo recto.
INCISIN DE CHEVRON
Permite un excelente acceso al polo superior del rin y a la glndula suprarrenal. El hgado puede ser movilizado con
facilidad mediante esta incisin, accediendo a la vena cava para una cavotoma si el tumor lo requiere. Constituye
12
un buen abordaje para tumores renales

grandes.
en flexin ligera por debajo de la ltima costilla.
Tcnica quirrgica:
- Incisin cutnea paralela y por
debajo del borde costal de forma bilateral (Fig. 7).
- Incisin del tejido subcutneo
- Apertura de la vaina de los rectos con tijera de Mayo.
- Incisin con bistur elctrico del
msculo recto del abdomen, as
como del oblicuo externo e interno.
- Apertura del peritoneo en la lnea de incisin. Identificacin y
seccin del ligamento falciforme
heptico.
Complicaciones:
- Dolor postoperatorio
- Hernia incisional: 10-20% de los
casos.
- leo paraltico: 2-3%.
INCISIN EXTRAPERITONEAL
INFRAUMBILICAL
EN LNEA MEDIA
Permite un excelente acceso al plano
vsico-prosttico y ureteral distal de
forma extraperitoneal.
en flexin ligera sobre el hueso iliaco.
Tcnica quirrgica:
- Incisin media desde la snfisis
del pubis al ombligo (por debajo de ste).
- Apertura cutnea con bistur e
incisin del tejido subcutneo
Figura 6
Figura 7
13

sentido longitudinal hasta la
misma snfisis del pubis (Fig. 8).
- Se colocan pinzas de Kocher en
los bordes fasciales de la incisin y se levanta para exponer el
borde del msculo recto y seccionar las inserciones del msculo en su fascia anterior.
- Identificacin de la lnea alba,
con separacin cuidadosa de
los vientres del recto en su zona
media, identificando y coagulando los vasos perforantes.
- Apertura de la fascia transversalis
con tijera de Mayo, prolongando
la apertura en sentido proximal
y distal.
- Diseccin con torunda del tejido
graso retroperitoneal en sentido
lateral y hacia abajo, para acceder al plano deseado.
INCISIN DE PFANNENSTIEL
Permite un excelente acceso extraperitoneal a los rganos plvicos. Es la incisin ms cosmtica de todas las abdominales al estar incluida en la zona
pbica.
Posicin: Decbito supino con ligera
hiperextensin por encima del hueso
iliaco.
Tcnica quirrgica:
- Incisin cutnea con bistur por
encima del borde superior del
pubis (unos 4 cm o dos traveses
de dedo), dibujando una semiluna con la concavidad dirigida
hacia el ombligo. Apertura del
tejido subcutneo con bistur
elctrico.
- Apertura de la vaina de los rectos
con bistur de hoja fra, prolon14
gando la incisin horizontalmente con tijera de Mayo (Fig. 9). La

vaina de los rectos se separa
de sus inserciones del msculo recto hasta la zona umbilical
proximalmente, y hasta el pubis
distalmente. Se aplica un punto
de c. poligliclico (DEXON) del 0
del borde cutneo inferior de la
herida a la hoja de la fascia inferior, para exponer con facilidad
el borde del hueso pubis.
- El msculo recto es separado
por su lnea media y retrado lateralmente.
- El peritoneo es desplazado proximalmente y la fascia transversalis abierta en su lnea media para
acceder al espacio retroperitoneal de Retzius.
Complicaciones:
Como incisin transversal est
asociada a escaso dolor postoperatorio y a muy bajo porcentaje de hernia incisional.
Variaciones tcnicas:
- Turner-Warwick: Incisin horizontal
de la fascia en unos 4 cm paralelos al pubis y posteriormente se
extiende en sentido oblicuo, con
un ngulo de 45, sin salirse de
los bordes de los msculos rectos (Fig. 10).
- Cherny: El msculo recto es seccionado en su insercin tendinosa pbica (Fig. 11).
Figura 8
Figura 9
Figura 10
Figura 11
15
INCISIN INGUINAL
BIBLIOGRAFA
Indicada para la ciruga del canal inguinal y cordn espermtico: hernia, varicocele y orquiectoma radical.
1. Wood DN et al. Peritoneal and perineal

anatomy and surgical approaches. BJU
2004; 94: 719-737.
2. Ball TP. Anterior transverse (Chevron) incisin. In Hinman F. Atlas of Urologic Surgery. (II ed) W.B. Saunders Company 1998.
3. Hopewell JP. Midline transperitoneal incision. In Hinman F. Atlas of Urologic Surgery. (II ed) W.B. Saunders Company 1998.
Posicin: Decbito supino.

Tcnica quirrgica:
- Se realiza una incisin cutnea de
2-3 cm sobre una lnea imaginaria
que une la espina iliaca anterosuperior y el tubrculo pbico.
Esta incisin se extiende longitudinalmente (paralela al ligamento
inguinal).
- Se secciona el tejido subcutneo
y la fascia de Scarpa. Los vasos
epigstricos superficiales y las venas circunflejas deben ligarse y
seccionarse.
- Se abre la aponeurosis del msculo oblicuo externo en la direccin
de sus fibras, evitando el nervio
ilioinguinal, el cual se encuentra
de forma superficial al cordn sobre el oblicuo externo (Fig. 12).
- El cordn inguinal es movilizado y
disecado, segn la etiologa de la
patologa.
16
Figura 12
17
INCISIONES LUMBARES
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Profilaxis antimicrobiana: Previene la
infeccin del lecho quirrgico.
- Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg
iv. En caso de IRC se cambia a Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.
POSICIN
Decbito lateral contrario al lado de
incisin, con una almohadilla abdominal o baln que abra el espacio
costo-iliaco. La pierna ms inferior se
flexiona 90 y se coloca una almohada
entre ambos miembros inferiores. Es
importante proteger el brazo superior,
que descansa, extendido, sobre una
pernera almohadillada. Conseguida
la posicin sta se asegura a la mesa
mediante anchas tiras de esparadrapo
o VELCRO. El cuerpo debe quedar
perpendicular a la mesa o ligeramente
inclinado hacia el abdomen (Fig. 1).
INDICACIONES
Ciruga renal y suprarrenal.
Ciruga de la UPU
Ciruga ureteral alta
INCISIN SUBCOSTAL
Suele ser la ms utilizada en caso de
situacin baja del rin.
Piel: Comienza con una incisin de la
piel inmediatamente por debajo de la
12 costilla (o la 11 si la 12 es corta o
inexistente) desde el msculo sacroespinal hasta 1-2 cm de la punta de la costilla
en direccin medial e inferior (Fig. 2).
18
Plano muscular: Se abren con bistur elctrico las dos capas musculares
(oblicuo externo por un lado y fascia
lumbodorsal con los msculos oblicuo
interno y transverso) poniendo especial cuidado en no lesionar los nervios
intercostales Los msculos latissimus y
serratos postero-inferiores se abren en
la porcin posterior de la incisin. Se
completa la incisin anteriormente incidiendo el oblicuo externo y la fascia
dorso-lumbar tras su liberacin del peritoneo subyacente con torunda o mediante separacin digital (Figs. 3 y 4).
Incisin de la fascia de Gerota accediendo al compartimento perirrenal.
Un separador de Gosset o Finochietto
protegidos proporcionan un buen
campo quirrgico (Fig. 5).
INCISIN TRANSCOSTAL
piel sobre la 12 costilla (o la 11 si la
12 es corta o inexistente) desde el
msculo sacroespinal hasta 1-2 cm de
la punta de la costilla en direccin medial e inferior (Fig. 2).
Plano muscular: Se abren con bistur
elctrico los msculos latissimus y serratos postero-inferiores en la porcin
posterior de la incisin. Tras ello se
incide el periostio de la costilla con
bistur elctrico y se libera aqul del
hueso con un periostotomo plano que
separa, adems, los msculos intercostales. La movilizacin del periostio
se completa con una elevador curvo
de Doyen. Acto seguido se corta el extremo distal de la costilla mediante
un costotomo teniendo cuidado en no
INCISIONES LUMBARES
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
19
lesionar la pleura en la porcin medial

de la incisin. A continuacin se abre
con bistur el lecho peristico accediendo a la fascia de Gerota. Se completa la incisin anteriormente incidiendo
el oblicuo externo y la fascia dorsolumbar tras su liberacin del peritoneo
subyacente con torunda o mediante
separacin digital (Figs. 6, 7 y 8).
campo quirrgico.
INCISIN SUPRACOSTAL
piel sobre el periostio de la costilla
seleccionada
Plano muscular: Se abren con bistur
elctrico los msculos latissimus y serratos postero-inferiores en la porcin
posterior de la incisin. Tras ello se inciden, en una sola capa, los msculos
intercostales (externo, de fibras verticales, interno de fibras horizontales
y profundo, de fibras oblicuas) en su
insercin en el borde superior de la
costilla ms inferior teniendo cuidado
en no lesionar la pleura que se diseca
con una torunda empujndola hacia la
porcin medial y superior de la incisin. El ligamento costovertebral y las
inserciones diafragmticas se dividen
en el borde superior de la costilla inferior. A continuacin se completa la
incisin anteriormente incidiendo el
oblicuo externo y la fascia dorso-lumbar tras su liberacin del peritoneo
subyacente con torunda o mediante
separacin digital (Fig. 9).
20

campo quirrgico.
INCISIN
TRACO-ABDOMINAL
De utilizacin infrecuente.
piel sobre el periostio de la 9-10 costilla.
Plano muscular: Se accede de modo
similar a los procedimientos transcostal o intercostal pero incidiendo
el diafragma y con extensin anterior
intraperitoneal. El oblicuo externo y
latissimus se inciden anterior y caudalmente para evitar el nervio intercostal. Tras ello se pueden incidir el oblicuo interno, transverso y recto anterior
ipsilateral.
Plano Intratorcico: La pleura se incide durante la fase espiratoria.
INCISIN DE LUMBOTOMA
DORSAL (clsica)
Aunque usada en contadas ocasiones,
proporciona un acceso adecuado, rpido y esttico.
Piel: La posicin es la misma que para
las anteriores excepto que el enfermo
se inclina sobre el plano de la mesa
nicamente 45 y que mientras que la
cadera se rota dorsalmente, el trax lo
hace ventralmente para abrir la lnea
de incisin. Tras localizar la cresta iliaca, la 12 costilla y el plano muscular
compuesto por el sacroespinoso y el
cuadrado lumbar se realiza una incisin vertical desde la costilla hasta la
cresta ilaca siguiendo el borde lateral
de la masa sacrolumbar (tringulo de
Petit).
ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRACTICA
INCISIONES LUMBARES
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Figura 9
21
Plano muscular: En este plano se encuentra el dorsal ancho y los serratos

postero-inferiores. En el lmite inferior
de la incisin est el tringulo de Petit
donde se incide la aponeurosis lumbodorsal penetrando en la grasa retroperitoneal. Habitualmente se seccionan fibras del dorsal ancho y serrato al
prolongar la incisin ceflicamente.
Incisin de la fascia de Gerota. A continuacin se separa la grasa y se coloca un separador con cuidado en no lesionar el nervio abdminogenital que
discurre paralelo a la masa lumbar.
INCISIN DE
LUMBOTOMA DORSAL
(Modificacin de Pansadoro)
Aunque usada en contadas ocasiones,
proporciona un acceso adecuado, rpido y esttico.
Piel: La posicin es la misma que para
las anteriores excepto que el enfermo
se inclina sobre el plano de la mesa
nicamente 45 y que mientras que la
cadera se rota dorsalmente, el trax lo
hace ventralmente para abrir la lnea
de incisin. Tras localizar la cresta iliaca, la 12 costilla y el plano muscular
compuesto por el sacroespinoso y el
cuadrado lumbar se realiza una incisin oblicua desde la costilla hasta la
cresta ilaca siguiendo el borde lateral
del msculo sacroespinoso (Fig. 10).
22
Plano muscular: Se inciden las ltimas fibras del latissimus y serratos

postero-inferiores. Se abre la hoja
posterior de la fascia lumbodorsal en
la misma direccin que la incisin de
la piel accediendo al propio msculo
sacroespinal (fcilmente identificable
porque sus fibras discurren en direccin craneo-caudal). Se retrae con un
separador las fibras musculares sacroespinosas y se incide la hoja anterior de la fascia lumbodorsal desde la
cresta iliaca hasta debajo del msculo
sacroespinoso liberando el msculo
cuadrado lumbar (Fig. 11).
Incisin de la fascia de Gerota. Tras
retraer el cuadrado lumbar hacia la
porcin medial se accede a la fascia
de Gerota que se abre entre los nervios
iliohipogstrico e ilioinguinal llegando
al rin (Fig. 12).
BIBLIOGRAFA
1. Novick AC. Surgery of the kidney. En
Walsh P, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ.
Campbells Urology. VIII. Saunders 2002:
102
2. Pansadoro V. The posterior lumbotomy.
BJU Int 2005; 95:1121-31
INCISIONES LUMBARES
Figura 10
Figura 11
Figura 12
23
SUPRARRENALECTOMA ABIERTA
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Profilaxis tromboemblica: Previene
el tromboembolismo pulmonar o de
miembros inferiores (1-1.3%)
- Enoxaparina sdica (CLEXANE) 20 mg
(2000 UI) sc/da tras la ciruga un total de 7-10 das
- Vendaje elstico compresivo gradual que se mantiene durante 10
das acompaado de deambulacin precoz.
Profilaxis antimicrobiana:
im seguidos de otra dosis a las 8
horas. En caso de IRC se cambia la
Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.
VA DE ACCESO Y TCNICA
QUIRRGICA
El acceso puede ser lateral, posterior
y anterior. El acceso lateral est indicado para tumores unilaterales de
tamao moderado y en aquellos que
no deba explorarse el resto del abdomen. El acceso posterior es el abordaje ideal para la hiperplasia bilateral,
dado que la exposicin es ms restringida pero menos traumtica. Tambin
en casos de obesidad o laparotomas
abdominales previas mltiples. El acceso anterior es el ideal para los feocromocitomas, dada su bilateralidad y
su frecuente localizacin extraadrenal
(10%), as como grandes tumores o paragangliomas.
26
Acceso lateral izquierdo a la glndula suprarrenal (lumbotoma):

- Posicin del paciente en decbito lateral del opuesto al
afecto. Incisin cutnea entre la
undcima y duodcima costilla
con bistur fro prolongndola
unos 7 cm en direccin anterior.
Seccin con bistur elctrico del
tejido subcutneo, fibras musculares del dorsal ancho y serrato menor posterior e inferior,
oblicuo externo, interno hasta el
periostio de la costilla. Se debe
reducir la intensidad de la corriente, previa a la seccin del
msculo intercostal externo, que
debe iniciarse en la punta de la
costilla. Se introduce el dedo ndice hasta el msculo intercostal
interno que debe seccionarse
pegado a la costilla. Se introduce un dedo para separar la fascia
extrapleural sobre la superficie
costal posterior. Se secciona la
capa externa de la misma y con
una maniobra digital se separa
la pleura hacia abajo para separarla de la cara posterior de
la costilla (Fig. 1). Se rechaza la
costilla hacia abajo para retirarla del campo e incluirla con el
separador automtico. Se debe
ampliar la incisin en sentido
anterior, mediante seccin de
los msculos oblicuos externo
e interno y separacin de las
fibras del transverso. Se separa
al msculo diafragma de la cara
posterior costal y posterior corporal.
Figura 1
27
- Se despega el peritoneo en
sentido medial de la cara anterior de la pared abdominal
mediante diseccin roma. Se
abre la fascia de Gerota sobre la
superficie anterior renal.
- Se diseca la grasa adyacente a
la glndula suprarrenal, ligando
con clips metlicos los pequeos
vasos que se vayan identificando. La diseccin debe extenderse
lateralmente y por detrs para
dejarla suspendida de su zona
medial.
- Para la adrenalectoma total, se
tracciona de la glndula en sentido lateral para separarla de la
aorta. Se debe exponer el hilio
glandular, para su seccin previa ligadura con c. poligliclico
(DEXON) del 1 2 (Fig. 2). El
resto de fijaciones mediales se
disecan de forma roma con torunda de pequeo tamao y ligando los pequeos vasos que
se identifiquen.
- La vena suprarrenal sale directamente de la cava, por un plano

superior y posterior. Para su ligadura se deben inicialmente ligar
las pequeas arterias mediales
mediante clips metlicos para
permitir el desplazamiento de la
glndula y rin hacia abajo, lo
que permitir tras traccin de la
vena cava lateralmente la identificacin de la vena suprarrenal.
Una vez identificada se diseca y
liga con dos o tres ligaduras de
c. poligliclico (DEXON) del 1
2 (Fig. 5). En caso de desgarro,
se cierra a nivel de la vena cava.
Para ello se coloca una pinza
pequea de Satinsky en la base
incluyendo vena cava y posteriormente se coloca unas pinzas
mayores que abarquen mayor
superficie de vena cava. Se retiran las primeras y se sutura el
mun venoso con una sutura
continua de polipropileno monofilamento (PROLENE) de 5/0.
- Para la adrenalectoma parcial,

en caso de tumores pequeos
y muy localizados, se puede
colocar un clamp de Satinsky en
un punto proximal respecto al
tumor. Tras la seccin del tejido
sobre el clamp colocado, se aplica una sutura continua de c. poligliclico (DEXON) de 2/0 (Fig. 3).
A cceso anterior a las glndulas suprarrenales (lado izquierdo):
Acceso lateral derecho a la glndula

suprarrenal (lumbotoma):
- Acceso similar al lado izquierdo.
Se abre el peritoneo para separar el colon de forma medial y el
hgado y vescula hacia arriba.
Se abre la fascia de Gerota como
en el lado izquierdo.
- Se diseca la glndula de forma
similar al lado derecho (Fig. 4).
28
- Posicin en decbito supino con

la mesa parcialmente flexionada
por debajo de la ltima costilla.
- Incisin de Chevron o hemichevron
(del lado afecto) (vase cap. Incisiones abdominales)
- Se separa el colon en sentido
medial, mediante seccin del
ligamento esplenoclico y frenoclico. Se secciona tambin
el ligamento de Treitz y se liga
la vena mesnterica inferior. Se
abre el retroperitoneo justo por
debajo del borde inferior del
pncreas y se abre la fascia de
Gerota sobre la cara anterior del
rin (Fig. 6).
Figura 2
Figura 4
Figura 3
Figura 5
Figura 6
29
- Se identifica la vena renal izquierda en su cara superior para

identificar la vena suprarrenal
inferior. Se secciona y liga con c.
poligliclico (DEXON) del 0 2/0.
Se identifica y diseca la arteria
suprarrenal izquierda que sale
de la cara superior de la arteria
renal izquierda con el mismo
material del nmero 0 (Fig. 7).
- Se expone y diseca la cara inferior de la glndula que se apoya
sobre el borde supero-anterior
del rin.
- Se expone la cara medial de la
glndula de forma cuidadosa,
ligando todas aquellas ramas arteriales pequeas que salen de
la aorta as como las pequeas
venas procedentes de la glndula con c. poligliclico (DEXON)
de 2/0.
- Se diseca finalmente la cara superior de la glndula, ligando las
ramas arteriales y venosas procedentes de la arteria diafragmtica inferior y su homnima
venosa (Fig. 8).
- Se debe realizar una cuidadosa
hemostasia del lecho quirrgico.
- Colocacin de un drenaje en el
lecho quirrgico hasta el cese
del dbito.
Acceso anterior a las glndulas suprarrenales (lado derecho):
- Posicin en decbito supino con
la mesa parcialmente flexionada
por debajo de la ltima costilla
- Incisin de Chevron o hemiChevron
(del lado afecto) (vase cap. Incisiones abdominales)
30
- Se separa el colon en sentido

medial, mediante incisin de la
lnea de Toldt. Se secciona el ligamento hepatoclico.
- Se diseca el epiplon mayor en el
plano avascular del colon transverso en unos 6-8 cm. Se ligan y
seccionan los ligamentos duodeno y gastroclicos (Fig. 9).
- Se identifica y diseca la vena
cava, controlndola por debajo de la vena renal derecha. En
tumores grandes es conveniente
disecar y referenciar la vena renal izquierda. La vena cava debe
disecarse en sentido ascendente hasta superar la impronta que
produce el tumor. Es importante
disecar y referenciar la cava por
encima del tumor.
- Se libera inicialmente la cara
adherida al polo superior del
rin, ligando todas las ramas
vasculares procedentes del pedculo renal. Diseccin de la cara
lateral y media de la glndula,
hasta identificar las venas suprarrenales que van a la cara externa de la cava (Fig. 10). Se ligan
y seccionan de forma similar al
lado izquierdo o utilizando clips
metlicos.
- Revisin de la hemostasia de
forma cuidadosa, con reposicin
de las estructuras abdominales
movilizadas.
- Colocacin de un drenaje en el
lecho quirrgico hasta el cese
del dbito.
Figura 7
Figura 8
Figura 9
Figura 10
31
Acceso posterior:
- Posicin en decbito prono con
flexin de la mesa unos 35.
- Incisin en palo de jockey sobre
el ngulo costovertebral de las
vrtebras XI XII y a unos 2-3
traveses de dedo por fuera de la
columna vertebral (Fig. 11).
- Se pueden resecar las costillas
en la mayor longitud posible.
- Se rechaza la pleura y diafragma.
Se coloca el separador de Finochietto para acceder al retroperitoneo.
- Se procede de forma similar a la
tcnica descrita en el acceso lateral.
Toracofrenolaparotoma:
- Posicin en decbito lateral con
una inclinacin de 45.
- Incisin a travs de los espacios
intercostales VIII-IX X. Se dirige de atrs hacia delante hasta
la pared abdominal anterior y
en direccin a la zona umbilical
(Fig. 12).
- Se abre la cavidad pleural, se
identifica el diafragma, el cual es
seccionado paralelo a sus fibras
hasta acceder a la cavidad peritoneal. Debe evitarse la lesin
del nervio frnico.
- Se procede a la exresis de forma similar a lo descrito en el acceso lateral.
32
- El cierre de esta incisin se

realiza de la siguiente forma:
El peritoneo se cierra con sutura continua 3/0. El diafragma se
cierra con puntos sueltos de c.
poligliclico (DEXON) de 2/0. Se
deja un tubo aspirativo pleural y
se cierra la pleura con c. poligliclico (DEXON) de 3/0. El drenaje
torcico se retira a las 48 horas,
tras la correcta reexpansin pulmonar.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Se retira el drenaje cuando ha cesado
el dbito o es inferior a 50 mL.
Complicaciones:
- Trombosis venosa y embolismo
pulmonar: Sobretodo en la posicin decbito prono.
- Hemorragia: Infrecuente si se
realiza una correcta hemostasia.
BIBLIOGRAFA
1. Zualuaga A et al. Anatoma quirrgica de la
glndula suprarrenal. En Innovaciones en
ciruga urolgica. Hohenfellner R, Castieiras J, Gillitzer R, Fichtner J. Caronte 2000:
1.105-1.113
2. Vaughan ED. Posterior approach to the adrenal gland. In Hinman F, Atlas of Urologic
Surgery. (II Ed). WB Saunders Company
1998: 1075-1080.
3. Libertino JA. Lateral approach to the adrenal gland. In Hinman F, Atlas of Urologic
Surgery. (IIEd). WB Saunders Company
1998: 1061-1064.
Figura 11
Figura 12
33
BIOPSIA RENAL
INDICACIONES
La tcnica percutnea ha reemplazado a
la ciruga abierta. sta slo se realiza si
el abordaje percutneo falla o en situaciones clnicas especficas (coagulopata
o anatoma atpica) donde el riesgo de
sangrado o complicaciones es ms alto.
Sus principales indicaciones son:
Sndrome nefrtico.
Sndrome nefrtico.
Disfuncin del injerto renal.
Algunos casos de insuficiencia renal
aguda.
PREPARACIN PREOPERATORIA
Estudio habitual de coagulacin y cultivo de orina previo a la biopsia.
BIOPSIA RENAL PERCUTNEA

Equipamiento necesario: Ecgrafo
provisto de sonda ultrasnica de 3,5
MHz con equipo de puncin. Aguja de
Tru-cut o aguja de Vim-Silverman. Anestsico local.
Posicin del paciente: Decbito prono en riones eutpicos y decbito
supino para riones trasplantados.
Tcnica: Tras la localizacin del rin
y una vez identificada la zona de puncin, se anestesia localmente la piel y
el trayecto de puncin hasta la misma
cortical con 10 20mL de mepivacaina
(SCANDINIBSA) al 2%. Bajo control
ecogrfico se introduce la aguja de
biopsia hasta la cortical renal en su
polo inferior. Una vez alcanzada, se
toman 2 biopsias con la aguja disponible (Fig. 1). Las muestras se remiten a
Anatoma Patolgica.
36
Cuidados postoperatorios: Reposo en

cama durante 12 horas.
BIOPSIA RENAL ABIERTA

Posicin del paciente: Decbito lateral modificado, girado hacia delante
30 con ligera flexin de la mesa o en
posicin prono con rollos longitudinales para alcanzar la inclinacin descrita (Fig. 2).
Va de abordaje: Lumbotoma dorsal
o posterior unilateral (Fig. 2). Suele
elegirse el rin derecho al estar en
una posicin ms caudal
Tcnica: Incisin cutnea oblicua desde el ngulo de la 12 costilla en el punto en que sta cruza con la masa muscular comn vertebral, hasta la cresta
iliaca en un punto situado a un tercio
de distancia entre la espina iliaca anterosuperior y las apfisis espinosas.
Si es necesario se deben seccionar las
proyecciones posteriores del msculo
dorsal ancho y serrato menor posterior (Fig. 3). Posteriormente se incide
sobre la lmina posterior de la fascia
dorsolumbar, elevando mediante Allis
el borde lateral de la misma, para permitir la retraccin del borde de la masa
muscular comn. Deben separarse las
lminas anterior y media de la fascia
dorsolumbar, que estn fusionadas,
hasta alcanzar la cresta iliaca, as como
el msculo cuadrado lumbar en sentido dorsal para acabar de exponer la lmina anterior de la fascia dorsolumbar.
La lmina anterior de la fascia debe
abrirse entre los nervios abdminogenital mayor y los subcostales, que
cruzan de forma oblicua, para acceder
BIOPSIA RENAL
Figura 1
Figura 2
Figura 3
37
al espacio retroperitoneal (Fig. 4). En

esta fase se puede colocar un separador de Gosset o de Deaver. Una vez
identificada la fascia de Gerota, se abre
y se expone el polo inferior renal tras
disecar la grasa perirrenal. Se realiza
una incisin elptica sobre la cpsula
de 1-2 cm de largo y unos 0,5-1 cm de
ancho (Fig. 5). La incisin se profundiza en ambos lados, algo biselada para
extraer una cua de tejido. La extraccin final del tejido se realiza con las
hojas de una tijera para no comprimir
en exceso la muestra de biopsia. La
incisin se cierra con dos o tres puntos
sueltos reabsorbibles de 2/0 3/0 de
c. poligliclico (DEXON) transversales
al eje mayor de la incisin, anudados
sobre una gasa de celulosa oxidada (SURGICEL) (Fig. 6). Tras comprobar cuidadosamente la hemostasia, se coloca
un tubo de drenaje (tejadillo o sonda
de aspiracin) y se cierra por planos
al paciente. Un primer plano con 6-8
puntos sueltos de 2-0 de c. poligliclico
(DEXON) incluyendo las lminas media y anterior de la fascia y un segundo
plano, con el mismo material, para la
lmina posterior. Se aproxima el tejido
subcutneo con puntos sueltos del 0
de c. poligliclico (DEXON) y la piel con
agrafes.
38
Cuidados postoperatorios: Reposo en

cama 12 horas e inicio de tolerancia a
las 6 horas de la ciruga. El drenaje se
retira en 24 horas si no hay dbito o
cuando ste cese.
Complicaciones postoperatorias: Hemorragia sobretodo en pacientes hipertensos o con problemas de coagulacin.
La hematuria franca es infrecuente y suele ceder con el reposo en cama.
BIBLIOGRAFA
1. Clayman RV et al. Tcnicas endoquirrgicas para el diagnstico y el tratamiento
de la enfermedad no litisica del urter
y el rin. En Walsh P, Retik A, Stamey T,
Vaughan ED. Campbell Urologa. (VI ed.)
Panamericana 1999: 2208-2283.
2. Hugh N et al. Open renal biopsy. In Hinman F. Atlas of Urologic Surgery. (II ed.) WB
Saunders 1998: 931-932.
BIOPSIA RENAL
Figura 4
Figura 5
Figura 6
39
CIRUGA CONSERVADORA RENAL:
ENUCLEACIN
Las indicaciones incluyen carcinomas renales bilaterales, tumores en riones solitarios, tumores en riones con deterioro
significativo de la funcin renal contralateral y tumores pequeos y superficiales con
rin contralateral normal. La enucleacin
consiste en la extirpacin del tumor con
su pseudocpsula y una capa circundante
adicional de parnquima renal sano.
(2000 UI) sc/da tras la ciruga un total
de 7-10 das
- Vendaje elstico compresivo gradual
que se mantiene durante 10 das acompaado de deambulacin precoz.
Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina
(TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos
de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC
se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona
(ROCEFALIN) 1 g im.
POSICIN DEL PACIENTE

Y VA DE ACCESO
Posicin: vase cap. Nefrectoma simple o
ciruga conservadora renal: reseccin en cua.
Va de acceso: Acceso extraperitoneal
por el flanco con incisin oblicua sobre la 11-12 costilla.
TCNICA QUIRRGICA
Incisin cutnea con bistur de hoja.
Apertura de subcutneo con bistur
elctrico.
40
Apertura de la fascia del msculo oblicuo externo y seccin del mismo.

Apertura de la fascia del oblicuo interno con seccin del mismo y del msculo transverso hasta alcanzar el espacio retroperitoneal. Diseccin digital o
con torunda de la reflexin peritoneal
hacia la lnea media.
Se desplaza la fascia de Gerota con instrumento romo hacia la lnea media
hasta visualizar el msculo psoas.
Se coloca en este momento el separador de Gosset o similar. Apertura de
la fascia de Gerota y diseccin de la
misma con movilizacin completa del
rin, comprobando la ausencia de
otras lesiones La grasa perirrenal peritumor debe respetarse.
Se disecan la arteria y vena renal por
separado, colocando un asa vascular de
goma (vessel loop) alrededor de cada una.
La oclusin arterial no es necesaria en
tumores pequeos y perifricos, slo en
aquellos de localizacin central, tumores
de ms de 5-6 cm o tumores no superficiales. En la vena renal no se debe colocar un clamp dado que reduce la isquemia intraoperatoria por reflujo venoso y
permite identificar las venas intrarrenales lesionadas para su hemostasia.
Se incide la cpsula renal con bistur
elctrico con un margen de seguridad
de 4-7 mm (Fig. 1). Con una esptula
de diseccin se separa el tumor por
fuera de su pseudocpsula de forma
roma (Figs. 2 y 3). Finalmente se extirpa el tumor tras seccionar su porcin
central sujetando la pieza con pinzas
de Overholt (Fig. 4).
CIRUGA CONSERVADORA
RENAL: ENUCLEACIN

Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
41
Los vasos abiertos ms grandes se ligan por transfixin con puntos reabsorbibles de 5/0 de c. poligliclico (DEXON)
y los ms pequeos se electrocoagulan
(Fig. 5). Si es preciso, de forma adicional se coagula la superficie cruenta con
corriente elctrica (modo spray). La
sutura continua de la cpsula renal con
puntos reabsorbibles de 5/0 de c. poligliclico (DEXON) suele ser definitiva
para el control de la hemostasia aunque se puede realizar sobre material
reabsorbible hemosttico como gasa de
celulosa oxidada (SURGICEL). Si el defecto es grande se puede utilizar tambin
un injerto peritoneal libre (Fig. 6). Otra
opcin es el empleo de pegamentos
biolgicos junto al SURGICEL como el
adhesivo de fibrina (TISSUCOL). Cuando
la hemostasia no se consigue por los
mtodos convencionales descritos,
pueden utilizarse esponjas de colgeno
(TACHOSIL) o matriz de gelatina con trombina tpica (FLOSEAL).
MANIOBRAS QUIRRGICAS
FINALES
Drenaje en lecho. Cierre en dos planos, en el primero la fascia del msculo transverso y del oblicuo interno
con puntos sueltos reabsorbibles del
2 de c. poligliclico (DEXON) y en un
segundo plano la fascia del msculo
oblicuo externo con el mismo material. Plano subcutneo con puntos del
mismo material de 2/0 3/0 y piel con
agrafes.
42
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS Y
COMPLICACIONES
Fluidoterapia durante 24-48 horas. Movilizacin precoz en las primeras 24
horas. Se retira el drenaje cuando cese
el dbito.
Complicaciones:
- Insuficiencia renal temporal por
isquemia: Puede precisar dilisis (principalmente en monorrenos).
- Hemorragia postoperatoria: La
inestabilidad hemodinmica del
paciente puede requerir la revisin quirrgica o la embolizacin de la arteria sangrante por
angiografa.
- Fstula urinaria: Se suele resolver
en las primeras semanas. Suele
precisar derivacin urinaria con
un catter doble J y sonda urinaria, sta ltima para evitar el
reflujo.
- Urinoma: Seguimiento y profilaxis antibitica, con valoracin
de drenaje guiado por ecografa,
si es extenso.
BIBLIOGRAFA
1. Steinbach F et al. Enuclecin de los tumores renales. En Hohenfellner R, Castieiras
J, Gillitzer R, Fichtner J. Innovaciones en
Ciruga Urolgica. Caronte 2000: 1.31-1.36.
CIRUGA CONSERVADORA RENAL: ENUCLEACIN
Figura 5
Figura 6
43
NEFRECTOMA PARCIAL
Las indicaciones de ciruga conservadora incluyen:
- Carcinomas renales bilaterales
- Tumores en riones solitarios
- Tumores en riones con deterioro significativo de la funcin
renal contralateral
- Tumores pequeos (<4 cm) y
superficiales en pacientes con
rin contralateral normal (indicacin electiva).

Profilaxis tromboemblica: Previene el tromboembolismo pulmonar o

de miembros inferiores (1-1.3%)
- Enoxaparina sdica (CLEXANE) 20
mg (2000 UI) sc/da tras la ciruga
un total de 7-10 das
(ROCEFALIN) 1 g im.

Y VA DE ACCESO
Decbito lateral del lado opuesto al
de la localizacin tumoral.
Pierna inferior flexionada completamente con la rodilla cerca del borde
44
de la mesa de operaciones y la superior en extensin (entre ambas se coloca un protector almohadillado) para
tensar al mximo el flanco.
La duodcima costilla debe quedar sobre la hendidura de la mesa de operaciones, la cual debe estar en mxima
flexin para tensar al mximo los msculos del flanco.
Se sostiene al paciente en posicin
lateral completa (ambos hoyuelos sacros deben estar uno directamente
por encima del otro) mientras se fija
al paciente con tiras adhesivas anchas
contra la barra de deslizamiento de la
mesa por delante del paciente a la altura de la rodilla flexionada, adhirindola al trocnter mayor de la cadera
para fijarla a la barra de deslizamiento
de la mesa por detrs del paciente. Se
coloca otra tira adhesiva a la altura del
hombro fijndola a la barra de deslizamiento de la mesa por delante y por
detrs, para evitar el desplazamiento
del cuerpo durante la ciruga.
Se inclina la mesa en posicin de Trendelemburg hasta que el flanco quede en
posicin paralela al suelo. Se protege la axila declive con una almohada
(proteccin del plexo axilar).
Se apoya el brazo superior sobre una
pernera almohadillada (Fig. 1).
Acceso extraperitoneal por el flanco
con incisin oblicua sobre la 11-12
costilla, en funcin del tamao y localizacin tumoral y de la posicin del
rin.
ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA CIRUGA CONSERVADORA RENAL: NEFRECTOMA PARCIAL
Figura 1
45
TCNICA QUIRRGICA
elctrico.
Se desplaza la fascia de Gerota con
instrumento romo hacia la lnea media hasta visualizar el msculo psoas
(Fig. 2).
Se coloca en este momento el separador de Gosset. Apertura de la fascia
de Gerota y diseccin de la misma con
movilizacin completa del rin, comprobando la ausencia de otras lesiones. La grasa perirrenal sobre el tumor
debe respetarse (Fig. 3).
separado, colocando un vessel loop alrededor de cada una (Fig. 4) y prxima a
los grandes vasos. Si es posible identificar la arteria segmentaria del polo
renal a resecar, sta debe ser ligada ya
que delimitar la zona a extirpar. La interrupcin del flujo arterial puede no
ser necesaria en tumores pequeos y
perifricos. En estos casos se utiliza
una compresin mediante un clamp intestinal o bien compresin manual.
Cuando la isquemia fra se precisa para
realizar la ciruga (tiempo de isquemia
superior a 30 minutos), se puede inducir hipotermia local de dos formas:
- El rin es ubicado dentro de
una bolsa intestinal dbilmente atada al hilio renal y abierta
por su extremo inferior por el
que se introduce hielo picado.
46
La vena renal no se debe clampar

dado que reduce la isquemia intraoperatoria por reflujo venoso
y permite identificar las venas
intrarrenales lesionadas para su
hemostasia.
- Mediante perfusin fra in situ,
tras canalizar mediante arteriotoma la arteria renal con una
cnula de 16 G y 1,7 mm dirigida hacia la zona central renal
(Fig. 5). El rin se perfunde a
una presin de 120 mm Hg con
una solucin fra (4C) de 500 mL
de Ringers lactato. Deben evitarse aquellas soluciones ricas en
potasio (Euro Collins, solucin de
Wisconsi) por el riesgo cardiolgico. La venotoma es necesaria
para drenar el lquido de perfusin. Tras finalizar la perfusin,
se retira la cnula y se cierran
la arteriotoma y la venotoma
con suturas de 5/0 de polipropileno
monofilamento (PROLENE). Para
mantener el fro se coloca hielo
picado sobre compresas alrededor del rin.
Se incide la cpsula renal a 10-20 mm
del tumor. El tumor se reseca con bistur de hoja o elctrico sobretodo a
nivel cortical y de forma roma o con
tijera a nivel medular (Fig. 6). Se recomienda tomar biopsias aleatorias
del lecho quirrgico, de tal forma que
si son positivas, se debe realizar una
reseccin ms amplia o proceder con
la nefrectoma radical.
Si la va urinaria es abierta durante la
reseccin, debe ser cerrada mediante
una sutura continua con puntos reabsorbibles de 4/0 5/0 de c. poligliclico
(DEXON). Si el defecto es grande, se
coloca un catter doble J o una nefrostoma intraoperatoria (Fig. 7).
RENAL:
ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA CIRUGA CONSERVADORA

NEFRECTOMA PARCIAL
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 6
Figura 5
Figura 7
47
Los vasos abiertos ms grandes se ligan por transfixin con puntos reabsorbibles de 4/0 5/0 de c. poligliclico
(DEXON) o de poliglactin 910 (VICRYL)
y los ms pequeos se electrocoagulan. Si es preciso, de forma adicional
se coagula la superficie cruenta con
corriente elctrica (modo spray) o con
otras fuentes como el lser Argn (Fig.
8). La cpsula renal se reaproxima con
puntos sueltos reabsorbibles de 5/0
de c. poligliclico (DEXON) y suele ser
definitiva para el control de la hemostasia aunque se puede realizar sobre
material reabsorbible hemosttico
SURGICEL o la interposicin de un
flap pediculado de grasa renal (Figs.
9-10). Tambin se puede utilizar pegamentos biolgicos como el adhesivo
de fibrina (TISSUCOL) aplicados sobre
el lecho tras realizar el procedimiento
hemosttico descrito. Otra opcin para
aproximar el parnquima es la utilizacin de una sutura de colgeno simple
(PARENQUIMA-SET) junto al resto de
las maniobras descritas (Fig. 11 y 12).
FINALES
Drenaje en lecho.
Cierre en dos planos, en el primero
la fascia del msculo transverso y del
oblicuo interno con puntos interrumpidos reabsorbibles del 2 de c. poligliclico (DEXON) y en un segundo plano
la fascia del msculo oblicuo externo
con el mismo material. Plano subcutneo con puntos del mismo material de
2/0, y piel con agrafes.
48
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Fluidoterapia durante 24-48 horas.
Movilizacin precoz en las primeras 24
horas.
el dbito o ste es inferior a 50 mL.
Complicaciones:
isquemia: Puede precisar dilisis (principalmente en monorrenos).
paciente puede requerir la revisin quirrgica o la embolizacin de la arteria sangrante por
angiografa.
un catter de doble J ureteral y
sonda urinaria, sta ltima para
evitar el reflujo.
- Urinoma: Seguimiento y profilaxis antibitica, con valoracin
de drenaje guiado por ecografa,
si es extenso.
- Trombosis arterial tras arteriotoma: Riesgo muy bajo al utilizar
una cnula muy fina y una arteriotoma mnima.
BIBLIOGRAFA
1. Novick, AC. Reseccin parcial en el carcinoma renal. In Hohenfellner R, Castieiras
Ciruga Urolgica. Grafos SA 2000: 1.311.36.
2. Steffens J et al. Partial nephrectomy in cold
ischemia. In Hohenfellner R, Fitzpatrick JM,
McAninch JW. Advanced urologic Surgery. (III
ed). Blackwell Publishing Ltd, 2005: 48-52.
RENAL: NEFRECTOMA PARCIAL


Figura 8
Figura 9
Figura 10
Figura 11
Figura 12
49
RESECCIN EN CUA
Las indicaciones de ciruga conservadora incluyen:
- Carcinomas renales bilaterales
- Tumores en riones solitarios
- Tumores en riones con deterioro significativo de la funcin
renal contralateral
- Tumores pequeos y superficiales en pacientes con rin
contralateral normal (indicacin
electiva).
(ROCEFALIN) 1 g im.

Decbito lateral hacia el lado contralateral de la localizacin tumoral.
de la mesa de operaciones, y la superior en extensin (entre ambas se co-
50
loca un protector almohadillado) para

L a duodcima costilla debe quedar
sobre la hendidura de la mesa de operaciones, la cual debe estar en mxima
lateral completa (ambos hoyuelos
sacros deben estar uno directamente
del cuerpo durante la ciruga.
VA DE ACCESO
con incisin oblicua sobre la 11-12
costilla, en funcin del tamao y localizacin tumoral y de la posicin del
rin.
RENAL: RESECCIN EN CUA


Figura 1
51
TCNICA QUIRRGICA
elctrico.
(Fig. 2).
Se coloca en este momento el separador de Gosset. Apertura de la fascia
de Gerota y diseccin de la misma con
movilizacin completa del rin, comprobando la ausencia de otras lesiones. La grasa perirrenal sobre el tumor
debe respetarse (Fig. 3).
separado, colocando un asa vascular
de goma (vessel loop) alrededor de cada
una (Fig. 4). El clampaje arterial puede
no ser necesario en tumores pequeos
y perifricos. Cuando se precisa isque-
52
mia para realizar la ciruga, el rin es

ubicado dentro de una bolsa intestinal dbilmente atada al hilio renal y
abierta por su extremo inferior por el
que se introduce hielo picado, para
inducir hipotermia. En la vena renal
no se debe colocar un clamp dado que
reduce la isquemia intraoperatoria por
reflujo venoso y permite identificar las
venas intrarrenales lesionadas para su
hemostasia.
Se incide la cpsula renal a 2-4 mm del
tumor, el cual se reseca con bistur de
hoja o elctrico sobre todo a nivel cortical y de forma roma a nivel medular,
describiendo una cua con su vrtice
hacia el centro del rin, con un margen de seguridad de 1-2 cm de parnquima sano. Se recomienda tomar
biopsias aleatorias del lecho quirrgico, de tal forma que si son positivas,
se debe realizar una reseccin ms
amplia o proceder con la nefrectoma
radical (Fig. 5).
Si la va urinaria se abre durante la reseccin, debe ser cerrada mediante una
sutura continua con puntos reabsorbibles de 5/0 de c. poligliclico (DEXON).
Si el defecto es grande, debe colocarse
un catter doble J o una nefrostoma intraoperatoria (Fig. 6).


Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
53
Los vasos abiertos ms grandes se

ligan por transfixin con puntos reabsorbibles de 4/0 5/0 de c. poligliclico
(DEXON) o de poliglactin (VICRYL) y
los ms pequeos se electrocoagulan
(Fig. 7). Si es preciso, de forma adicional se coagula la superficie cruenta con
corriente elctrica (modo spray) o con
otras fuentes como el lser Argn (Fig.
8). La sutura continua de la cpsula
renal con puntos reabsorbibles de 5/0
c. poligliclico (DEXON) suele ser definitiva para el control de la hemostasia
aunque se puede realizar sobre material reabsorbible hemosttico gasa de
celulosa oxidada (SURGICEL) o la interposicin de un flap pediculado de grasa renal (Figs. 9-11). Tambin se pueden utilizar pegamentos biolgicos
como el adhesivo de fibrina (TISSUCOL)
aplicados sobre el lecho tras realizar
el procedimiento hemosttico descrito. Si el defecto es grande se puede
utilizar tambin un injerto peritoneal
libre o aproximar el parnquima con
sutura de colgeno simple (PARENQUIMA-SET) junto al resto de las maniobras descritas.
Si el defecto de la cpsula renal es demasiado grande o muy frgil, y se precisa de compresin del parnquima para
conseguir la hemostasia, se puede utilizar una malla de c. poligliclico (DEXON
MESH) con suturas integradas que
ajustan la malla al rin (Fig. 12).
FINALES
Drenaje en lecho.
Cierre en dos planos, en el primero
la fascia del msculo transverso y del
oblicuo interno con puntos sueltos
reabsorbibles del 2 de c. poligliclico
(DEXON) y en un segundo plano la
54
fascia del msculo oblicuo externo con

el mismo material. Plano subcutneo
con puntos del mismo material del 2/0.
y piel con agrafes.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
F luidoterapia durante 24-48 horas.
Movilizacin precoz en las primeras 24
horas.
el dbito.
La nefrostoma puede retirarse a partir
del 7 da.
Complicaciones:
isquemia: Puede precisar dilisis
(principalmente en monorrenos).
paciente puede requerir la revisin quirrgica o la embolizacin
de la arteria sangrante.
un catter de doble J ureteral y
sonda urinaria, sta ltima para
evitar el reflujo.
- Urinoma: Seguimiento y profilaxis
antibitica, con valoracin de drenaje guiado por ecografa, si es
extenso.
BIBLIOGRAFA
1. Novick, AC. Reseccin parcial en el carcinoma renal. In Hohenfellner R, Castieiras
Ciruga Urolgica. Caronte 2000: 1.31-1.36.
2.
Pahernik S et al.
Cone/wedge resection of
renal cell carcinoma. BJU 2004; 93:639-654.


Figura 7
Figura 8
Figura 10
Figura 9
Figura 12
Figura 11
55
CIRUGA DEL
TRAUMATISMO RENAL
(ROCEFALIN) 1 g im.

Y VA DE ACCESO
Posicin: Decbito supino con ligera
hiperextensin por encima del hueso
iliaco.
Va de acceso: Laparotoma media infra y supraumbilical (habitualmente no
suelen ser lesiones aisladas).
TCNICA QUIRRGICA
Incisin mediante bistur de hoja por
la lnea media abdominal. Seccin del
tejido subcutneo con bistur elctrico
hasta alcanzar la fascia de los rectos.
Apertura de la fascia de los rectos con
bistur de hoja. La incisin se ampla
en sentido craneal y caudal con tijera
de Mayo.
Se separan los vientres musculares del
recto anterior a travs de la lnea blanca. De esta manera queda expuesta
la grasa preperitoneal y el peritoneo,
que se incide con tijera de Mayo entre
dos pinzas de diseccin. Se accede a
la cavidad abdominal.
En primer lugar se realiza una exploracin del rin o del retroperitoneo
56
afecto mediante incisin latero-clica

de la lnea de Toldt (Fig. 1) y desplazamiento medial del colon. Posteriormente se deben aislar los vasos del
pedculo renal. Si la hemorragia es severa se exponen stos como primera
medida.
Para la exposicin de los vasos, se
realiza una incisin del peritoneo posterior sobre la aorta, medial a la vena
mesentrica inferior. Se diseca la vena
renal izquierda que cruza por encima
de la aorta y de las arterias renales
subyacentes (Fig. 2). Se colocan vessels loops. Los vasos renales (arteria renal) se clampan nicamente en caso de
compromiso vital.
Se procede entonces a la exploracin
completa del rin (Fig. 3). Se debe
realizar una diseccin cuidadosa del
mismo para exponer otras posibles lesiones.
Lesiones del polo renal:
- Reseccin del polo renal caudal
con bistur a nivel de parnquima sano, eliminando todo el
tejido no viable (necrtico). La
cpsula renal debe ser conservada para la reconstruccin renal posterior (Fig. 4).
- Se ligan los vasos sangrantes del
parnquima con puntos sueltos
reabsorbibles de 4/0 de c. poligliclico (DEXON).
- La va urinaria abierta se repara
con sutura continua de 4/0 de c.
poligliclico (DEXON).
CIRUGA DEL TRAUMATISMO RENAL
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
57
Para el cierre del defecto la cpsula renal se reaproxima con puntos sueltos
reabsorbibles de 3/0 de c. poligliclico
(DEXON) y suele ser definitiva para
el control de la hemostasia. Se puede
realizar sobre material reabsorbible
hemosttico (SURGICEL) o sobre la
interposicin de un flap pediculado de
grasa renal (Fig. 5). Tambin se puede
utilizar pegamentos biolgicos como
el adhesivo de fibrina (TISSUCOL) aplicados sobre el lecho tras realizar el
procedimiento hemosttico descrito.
Otra posibilidad para aproximar el parnquima una sutura de colgeno simple
(PARENQUIMA-SET) junto al resto de
las maniobras descritas. Cuando la hemostasia no se consigue por los mtodos convencionales descritos, pueden
utilizarse esponjas de colgeno (TACHOSIL) o matriz de gelatina con trombina tpica (FLOSEAL).
Lesiones a nivel medio:
- Se reseca en cua a nivel de la lesin sobre el parnquima sano.
- Se ligan los vasos sangrantes y se
cierra el sistema colector como se
ha descrito anteriormente.
- Para el cierre del defecto se
aproxima la cpsula con puntos
de 3/0, interponiendo material
reabsorbible hemosttico (SURGICEL), grasa autloga o epiplon
(Fig. 6). Pueden usarse tambin
los pegamentos biolgicos descritos.
Lesiones vasculares:
- Tras exponer y colocar un clamp en
la arteria renal, si se identifica la
lesin arterial, se realiza una sutura continua de 5/0 de polipropileno
monofilamento (PROLENE) (Fig. 7).
Las lesiones venosas se suturan
con el mismo material, tras colocacin de un clamp en la arteria.
Las venas segmentarias se ligan si
son el origen del sangrado.
Si la hemorragia es incoercible a pesar
de las maniobras descritas, se procede a la nefrectoma.
Se coloca un drenaje en el lecho y se
cierra por planos: Cierre parcial del
peritoneo con c. poligliclico (DEXON
LOOP ) del 1. Fascia muscular con
sutura interrumpida de c. poligliclico
(DEXON LOOP) del 2 o con puntos
interrumpidos del mismo material.
Plano subcutneo con c. poligliclico
(DEXON) de 3/0 y piel con agrafes.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
el dbito, lo ms precoz posible para
evitar la sobreinfeccin del hematoma.
Inicio de tolerancia oral cuando exista
presencia de peristaltismo con control
peridico de hematocrito y funcin
renal.
BIBLIOGRAFA
1 McAninch JW et al. Traumatismo renal. En
Hohenfellner R, Castieiras J, Gillitzer R, y
Fichtner J. Innovaciones en ciruga urolgica. Caronte
2000: 1.75-1.81.
58
CIRUGA DEL TRAUMATISMO RENAL
Figura 5
Figura 6
Figura 7
59
NEFRECTOMA SIMPLE
(ROCEFALIN) 1 g im.

Y VA DE ACCESO
Decbito lateral del lado contralateral
del rin afecto.
de la mesa de operaciones, y la superior en extensin (entre ambas se coloca un protector almohadillado) para
La duodcima costilla debe quedar
sobre la hendidura de la mesa de operaciones, la cual debe estar en mxima
lateral completa (ambos hoyuelos
60
durante la ciruga del cuerpo.
con incisin oblicua a nivel subcostal,
transcostal o supracostal segn la posicin renal.
TCNICA QUIRRGICA
elctrico.
Apertura de la fascia del oblicuo interno con seccin del mismo y del msculo transverso hasta alcanzar el espacio retroperitoneal.
Diseccin digital o con torunda de la
reflexin peritoneal hacia la lnea media.
(Fig. 2).
NEFRECTOMA SIMPLE
Figura 1
Figura 2
61
Se coloca en este momento un separador de Gosset o similar. Apertura de

la fascia de Gerota en sentido longitudinal hasta alcanzar la grasa perirrenal
(Fig. 3). La fascia se sostiene en sentido medial con dos pinzas curvas por
parte del ayudante (Fig. 4).
Se diseca la grasa perirrenal desde el
polo inferior hacia arriba, y de las zonas ms fciles a las ms difciles (las
zonas ms resistentes tienen alta probabilidad de contener un vaso sanguneo).
Se identifica y diseca el urter sobre
el lado peritoneal de la incisin, liberndolo hacia arriba y hacia abajo,
previo a su seccin y ligadura (Fig. 5).
El extremo proximal puede servir para
traccionar e identificar la pelvis renal.
En la zona del pedculo la diseccin
debe ser bajo visin directa.
62
Ligadura del pedculo:

- Mtodo de ligadura del pedculo con pinzas: Se asla el pedculo hasta un dimetro de 2-3 cm.
Se coloca un clamp en el pedculo
con pinzas curvas fuertes (Fergusson, Lowley, o similares) entre
el primer y segundo dedo de la
mano izquierda (tcnica digital),
lo que garantiza que las puntas
de la pinza se extiendan a distancia suficiente por debajo del
pedculo para ligar. Se coloca
otra pinza similar proximal a sta
y otra distal a las dos anteriores.
Se secciona entre sta ltima y
las dos primeras (ms prxima
a rin). Se liga mediante 1 2
puntos transfixivos de c. poligliclico (DEXON) del nmero 2 por
debajo de las dos primeras pinzas (Figs. 6 y 7).
NEFRECTOMA SIMPLE
Figura 4
Figura 3
Figura 5
Figura 6
Figura 7
63
- Mtodo de la ligadura individual: Diseque el tejido que

est por delante del pedculo.
Identifique los vasos renales.
Tras pasar una pinza de ngulo
recto por debajo del vaso se liga
de forma doble con c. poligliclico
(DEXON) del 2. Si la vena renal
es corta se puede utilizar dos
pinzas de Satinsky sobre la vena
cava, seccionando y suturando el
defecto con una sutura irreabsorbible de polipropileno monofilamento
(PROLENE) de 5/0 (Figs. 8-10).
Tambin se puede reforzar la sutura arterial mediante un punto
transfixivo del 1 de c. poligliclico (DEXON) colocado de forma
distal a la aorta tras una primera
ligadura con el mismo material
(Figs. 11 y 12).
Se disecan y cortan el resto de adherencias del rin y se extrae la pieza.
FINALES
Drenaje en lecho, que se fija con punto de seda (SEDA) de 2/0.
Se cierra en dos planos musculares
con puntos interrumpidos reabsorbibles del 2 de c. poligliclico (DEXON).
Se cierra el plano subcutneo con puntos del mismo material del nmero 2/0
3/0.
Aproximacin de los bordes de la piel
con agrafes.
64
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
el dbito.
Complicaciones:
inestabilidad hemodinmica
del paciente puede requerir la
revisin quirrgica. La hemorragia puede tener su origen en la
arteria o vena renal, aorta o cava
o algn vaso espasmodizado durante la ciruga
- leo secundario: Se debe reiniciar la tolerancia cuando el paciente recupere la peristalsis.
BIBLIOGRAFA
1. Carson CC. Simple Nephrectomy. In Hin-
man F. Atlas of Urologic Surgery. (II Ed). WB

Saunders Company 1998: 987-992.
NEFRECTOMA SIMPLE
Figura 9
Figura 8
Figura 10
Figura 11
Figura 12
65
NEFRECTOMA
PARCIAL LAPAROSCPICA
Sus principales contraindicaciones son
tumores con trombosis venosa o un tumor completamente en posicin intrarrenal. Contraindicaciones relativas son
la obesidad mrbida y la presencia de
dos o ms tumores.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Se coloca un catter uretral y una sonda nasogstrica para vaciar el estomago.
(ROCEFALIN) 1 g im.

Y VA DE ACCESO
Posicin: El paciente se coloca inicialmente en posicin de litotoma para la
insercin de un catter ureteral bajo
cistoscopia. Para el abordaje quirrgico, se coloca en decbito lateral con
una inclinacin de 45-60 y una ligera
66
flexin. La cabeza, el cuello, la cadera, el brazo y las piernas se apoyan

sobre protectores almohadillados. La
posicin es fijada mediante dos tiras
de VELCRO a la mesa de operaciones
a nivel del pecho y de la cresta iliaca
(Fig. 1).
Va de acceso:
- El acceso transperitoneal proporciona un mejor campo operatorio con mejores ngulos de
sutura para una adecuada recontruccin de la reseccin parcial.
El acceso retroperitoneal es til
para tumores muy posteriores.
- Colocacin de los puertos (Fig.1):
Inicialmente se coloca la aguja
de Veress sobre la lnea media
clavicular en el cuadrante abdominal inferior, para conseguir
un neumoperitoneo inicial con
15 mmHg de CO2 y colocar tres
o cuatro puertos secundarios.
Uno de ellos (puerto de 12 mm)
se coloca lateral al msculo recto a nivel del ombligo. Este acceso puede utilizarse para el
neumoperitoneo, en lugar de la
puncin con aguja. Otro (tambin de 12mm) se coloca en la
misma lnea pero ms alto, a nivel subcostal (12 costilla), que
permitir el paso de agujas para
la reconstruccin renal. En el
lado izquierdo se usa un puerto
de 5 mm. Otro puerto de 12 mm,
para la cmara se coloca medial
y 3 cm inferior al anterior. Op-
NEFRECTOMA PARCIAL LAPAROSCPICA
Figura 1
67
cionalmente, se puede colocar

un puerto de 5 mm en la lnea
media axilar cerca de la punta
de la 11 costilla y es usado para
traccionar lateralmente del rin
durante la diseccin del pedculo renal y para aplicar las suturas de la renorrafia durante la
reparacin del parnquima. Un
ltimo puerto es ubicado en la
regin suprapbica en el borde
lateral del recto.
TCNICA QUIRRGICA
Colocacin del catter ureteral: Insercin bajo cistoscopia de un catter
ureteral del n 5 abierto por los dos
extremos sobre una gua previamente
colocada. El extremo exteriorizado a
nivel uretral se conecta a un gotero de
500 mL de suero salino con una ampolla diluida de ndigo carmn. El catter se
fija mediante una o dos suturas de seda
(SEDA) del 2 a una sonda uretral de
Foley. Esta maniobra permite detectar
cualquier apertura de la va urinaria
durante la diseccin del tumor renal.
Diseccin del colon: En el lado derecho el hgado es retrado anterior
y ceflicamente para exponer el polo
superior renal (Fig.2). El colon ascendente es movilizado mediante incisin
en la lnea blanca de Toldt. Se progresa
por el plano entre el mesocolon y la
fascia de Gerota, extendiendo la diseccin 3-5 cm por debajo del polo inferior del rin y hasta el hgado por el
lmite superior. La maniobra de Kocher
permite exponer la vena cava inferior.
En el lado izquierdo, el colon descendente es movilizado por la lnea blan-
68
ca desde la flexura esplnica hasta 2-3

cm por debajo del polo inferior del
rin. Se seccionan los ligamentos freno-clicos si fuera necesario y se moviliza lateralmente al colon izquierdo
junto con el bazo en lugar de separar
el bazo de la flexura colnica. Esta
maniobra reduce el riesgo de lesin
esplnica. La diseccin contina hasta desplazar medialmente el colon e
identificar el hilio renal.
Diseccin del pedculo: El urter y la
vena gonadal son disecadas en bloque
y separadas del msculo psoas (Fig. 3).
Para identificar la vena renal derecha
se sigue la vena gonadal cranealmente hasta su insercin en la vena cava.
La vena renal est en posicin craneal
respecto a dicha insercin. La vena renal izquierda se localiza siguiendo la
vena gonadal hasta su insercin en la
misma vena renal. Se diseca la arteria
y la vena que se referencian con vesselloops que en caso de ser necesario se
utilizan para crear un torniquete compresivo de la arteria (Fig. 4).
Movilizacin del rin: Se abre la
fascia de Gerota y se diseca la grasa
perirrenal, movilizando el rin para
exponer la superficie normal del rin
as como el tumor. La grasa peritumoral debe ser respetada para poder estadificar correctamente al tumor. Una
vez liberado el rin, se introduce
una sonda ecogrfica color-Doppler a
travs de un puerto de 12 mm hasta
la superficie renal. Esta maniobra nos
aportar informacin sobre el tamao,
profundidad de la lesin, distancia al
sistema calicial, presencia de lesiones
satlites o visualizacin de vasos intrarrenales de buen calibre (Fig. 5).
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
69
70
Incisin capsular: Una vez identificado

el tumor se electrocauteriza el margen
de reseccin como referencia antes de
iniciar la incisin (Fig. 6). Se procede
en este momento a la oclusin arterial.
Esta maniobra permite una reseccin
precisa del tumor y la identificacin
de aperturas de la va urinaria al reducir en gran medida el sangrado (Fig.
7). Es necesario controlar el tiempo de
isquemia caliente. Sobre el margen
de reseccin marcado anteriormente
se procede a la incisin capsular con
electrocauterio (Fig. 8).
Cierre de la va urinaria y hemostasia

del parnquima: Se reconstruye el lecho de la reseccin renal con una sutura continua de Poliglactin 910 (VICRYL)
de 2/0 (aguja CT-1), con el objetivo de
controlar la hemostasia y el cierre estanco de la va urinaria. Si es preciso
se aplican puntos sueltos del mismo
material para controlar los vasos sangrantes. La inyeccin retrograda de
ndigo carmn permite identificar fugas
urinarias y la reparacin in situ de las
mismas, para conseguir la estanqueidad de la va urinaria (Fig. 10).
Reseccin tumoral: El tumor es resecado mediante tijeras fras, aspirando

de forma intermitente para permitir
una correcta visualizacin de los planos. La grasa peritumoral, que es preservada adherida al tumor, sirve como
punto de traccin para elevar el tejido
y favorecer la reseccin del tumor. El
margen peritumoral debe ser de 0,5
cm (Fig. 9).
Cierre del parnquima renal (renorrafia): Se inicia mediante la aplicacin

de matriz de gelatina con trombina tpica
(FLOSEAL) en el lecho de reseccin.
Para ello se utiliza un aplicador metlico de 5 mm. Sobre el agente biolgico hemosttico se coloca un material
reabsorbible hemosttico de celulosa
oxigenada y regenerada (SURGICEL).
Figura 7
Figura 6
Figura 9
Figura 8
Figura 10
71
Se dan en este momento 3-5 puntos

sueltos para aproximar el parnquima con poliglactin 910 (VICRYL) del 0
(aguja CTX). Para dar estos puntos, a
unos 10 cm del extremo final del hilo
de la sutura se aplica un hem-o-lock que
actuar como tope. Se aplica el punto
aproximando el parnquima, sobre el
material reabsorbible hemosttico de
celulosa oxigenada y regenerada (SURGICEL). Tras pasar de forma completa
el punto, se tracciona de l, para comprimir el material hemosttico sobre
el lecho de reseccin y, manteniendo
la traccin, se coloca otro hem-o-lock sobre el extremo proximal de la sutura,
en el punto por dnde sale del parnquima. Esta maniobra consigue mantener constante la presin sobre el
lecho. Finalmente se anudan los dos
extremos del hilo (Figs. 11 y 12).
Retirada del clamp del pedculo: Tras
la administracin de 12,5 g de Manitol (MANITOL BAXTER) y 10-20 mg
de Furosemida (SEGURIL), se retira la
compresin arterial, mantenindola
en su posicin hasta verificar la correcta hemostasia. Una vez se comprueba,
se retira la cinta y se reevala la hemostasia tras vaciar el neumoperitoneo durante 5-10 minutos.
Extraccin de la pieza: Se introduce
una bolsa aislante dnde se coloca
la pieza, y se extrae por una incisin
ligeramente ampliada de uno de los
puertos. Se retira el catter ureteral
tras seccionar la fijacin del mismo a
la sonda Foley.
VARIANTES TCNICAS
Hipotermia renal: Indicada en nefrectomas parciales complejas en las que
la duracin de la reseccin tumoral es
probable que exceda los 30 minutos.
72
La tcnica es similar a la descrita:

- Completa movilizacin del rin
con identificacin del tumor
- Ecografa endocavitaria.
- Incisin circunferencial de la cpsula renal.
- Administracin de Manitol (MANITOL BAXTER).
- Colocacin de una bolsa aislante
alrededor del rin con el orificio
de cierre alrededor del pedculo.
- Compresin arterial.
- Exteriorizacin del extremo final de
la bolsa fuera del abdomen, a travs de un puerto pararrectal inferior.
- Apertura de la bolsa, introduciendo
hielo picado en su interior.
- Cierre de la bolsa con una sutura,
y reintroduccin de la misma en el
abdomen.
- Tras 10 minutos (tiempo necesario
para producir la isquemia), se abre
la bolsa en la zona tumoral, se retira el hielo y se procede como se ha
descrito anteriormente.
FINALES
Cierre de la incisin y de los puertos:
La incisin iliaca y de los puertos se
cierra en dos planos mediante sutura
reabsorbible interrumpida o continua
de c. poligliclico (DEXON) del 2.
Se coloca un drenaje de Jackson-Pratt
en el lecho, que se retirar cuando el
dbito sea inferior a 50 mL.
BIBLIOGRAFA
1. Spaliviero M, et al. Laparoscopic partial
nephrectomy. BJU International 2007; 99:
1313-1328.
Figura 11
Figura 12
73
NEFRECTOMA RADICAL
La nefrectoma radical debe cumplir con
los siguientes criterios: Eleccin de la va
de abordaje ms adecuada, ligadura de
la arteria renal sin abrir el espacio perirrenal, linfadenectoma, escisin completa del tumor y del trombo venoso as
como de las metstasis si las hubiera.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
(ROCEFALIN) 1 g im.

Y VA DE ACCESO
La posicin y la va de abordaje depender de las caractersticas del tumor:
- Incisin extraperitoneal unilateral
(supracostal a nivel de la undcima
costilla): Para tumores pequeos o
de polo inferior. La posicin es en
decbito lateral del lado contrario
al tumor.
74
- Va de abordaje anterior trans-peritoneal (incisin subcostal anterior):

Permite el principio de ligadura arterial sin abrir el espacio retroperitoneal. La posicin es en decbito
supino semioblicua levantando el
lado del tumor (Fig. 1).
- Incisin toraco o esternoabdominal (toracoabdominal supracostal
a nivel de la undcima o dcima
costilla): Para grandes tumores del
polo superior, en caso de trombo
de la vena cava con infiltracin de
las grandes venas hepticas o la
presencia de infiltracin de la pared de la vena cava inferior.
- Laparotoma transversa horizontal
o Chevron: Para tumores bilaterales. La posicin es en decbito
supino con ligera hiperextensin.
- Incisin en Y o abordaje tipo Mercedes-Benz: Permite un abordaje
ptimo de las regiones supraclica
y subdiafragmtica. Es apropiada
para tumores renales bilaterales. La
posicin es en decbito supino con
mnima hiperextensin (Fig. 2).
TCNICA QUIRRGICA
La tcnica extraperitoneal unilateral
es similar a la nefrectoma simple,
aunque el pedculo debe ser disecado
en primer lugar.
La tcnica transperitoneal difiere segn el lado afecto y es similar independientemente de la va de acceso.
Los pasos se exponen a continuacin.
NEFRECTOMA RADICAL
Figura 1
Figura 2
75
Exposicin primaria de las arterias

renales:
- Movilizacin del epipln mayor
y el colon transverso en sentido
craneal.
- Se desplazan las asas del intestino delgado hacia el trax y hacia el lado derecho.
- Identificacin de la flexura duodenoyeyunal y del ligamento de
Treitz.
- Incisin del peritoneo parietal
posterior con exposicin de la
aorta abdominal y de ambas arterias renales (Fig. 3).
- Incisin del ligamento de Treitz
con movilizacin y separacin
del trayecto ascendente del
duodeno y de la raz craneal del
mesenterio.
- Ligadura opcional con c. poligliclico (DEXON) del nmero 0 de
la vena mesentrica inferior con
exposicin de la vena y arteria
renal izquierda en su cruce por
76
encima de la aorta. La arteria renal derecha se localiza mediante retraccin de la aorta abdominal y de la vena cava inferior
(Fig. 4). En esta fase tambin se
pueden disecar los ndulos linfticos pre e interaortocava para
visualizar mejor la salida de la
arteria renal derecha. La arteria
renal del lado afecto se puede
ligar con ligaduras de c. poligliclico (DEXON) del 2, prximas a
la salida de la aorta.
Nefrectoma radical derecha
- Incisin paraclica derecha a lo
largo de la lnea blanca de Toldt.
- Movilizacin de la flexura heptica y colon ascendente, exponiendo la cara anterior de la fascia de Gerota y duodeno (Fig. 5).
- Diseccin con instrumento romo
del duodeno en sentido medial
(maniobra de Kocher) (Fig. 6).
NEFRECTOMA RADICAL
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
77
- Si no se ha realizado la exposicin primaria arterial, en esta

fase, se puede exponer la arteria
renal derecha para su seccin y
ligadura mediante la diseccin
del lado izquierdo de la vena
cava hasta identificar y disecar la
vena renal izquierda. Mediante
traccin de la misma en sentido
craneal y de la vena cava hacia
la posicin del cirujano con un
separador palpebral, queda expuesta la arteria renal derecha
(Fig. 7).
- Diseccin y ligadura del urter y
vasos gonadales con c. poligliclico (DEXON) del 0 a la altura de
los vasos ilacos.
- Ligadura y seccin de los vasos
suprarrenales y de la vena renal
con el mismo material
- Extirpacin en bloque del rin,
glndula suprarrenal, grasa perirrenal y de la fascia de Gerota
(Fig. 8).
Nefrectoma radical izquierda
- Incisin paraclica a lo largo de
la lnea de Toldt con seccin de
los ligamentos esplenorrenales
y esplenoclicos para movilizar
bazo y pncreas hacia arriba y
hacia la derecha. Movilizacin
del colon izquierdo incluyendo
la flexura izquierda del mismo
(Fig. 9).
- Si no se ha realizado la exposicin primaria arterial, en esta
fase, se puede exponer la arteria
78
y vena renal izquierda mediante diseccin en sentido medial

hasta que quede expuesta la
aorta.
- Diseccin y ligadura del urter
y vasos gonadales con sutura
reabsorbible de c. poligliclico
(DEXON) del 0.
- Ligadura y seccin de la vena
renal prxima a la vena cava inferior con sutura de c. poligliclico
(DEXON) del 0 2 (Fig. 10).
- Extirpacin en bloque del rin,
glndula suprarrenal, grasa perirrenal y de la fascia de Gerota.
Linfadenectoma para tumores renales derechos:
- Se tracciona con cuidado de la
vena cava hacia el lado del cirujano. La vena renal izquierda se
levanta en sentido caudal con
separadores palpebrales o vessel
loops. Se diseca el tejido linftico
interaorto-cava comenzando 2
cm en sentido craneal a la salida
de la arteria renal, pasando dicho tejido por debajo de la vena
cava para proseguir con su diseccin en sentido caudal. Para
su reseccin se utilizan ligaduras
reabsorbibles de c. poligliclico
(DEXON) del 0 de 2/0 o clips
metlicos pequeos.
- Se rechaza la vena cava hacia la
izquierda, y se diseca este tejido desde detrs de la vena cava
y desde el lado derecho de la
aorta.
NEFRECTOMA RADICAL
Figura 7
Figura 8
Figura 9
Figura 10
79
La diseccin se debe extender hasta la bifurcacin artica

(Fig. 11).
actitud debe ser expectante hasta el

cierre espontneo de la fstula, con
drenaje percutneo de la coleccin.
Linfadenectoma para tumores renales izquierdos:

- Se rechaza la vena cava hacia la
derecha para acceder a la superficie anterior y lateral de la aorta.
Se diseca todo el tejido a lo largo
de la aorta desde los pilares diafragmticos, preservando la arteria mesentrica superior as como
los ganglios celiacos y los nervios
esplcnicos. El lmite inferior de
la reseccin es el nacimiento de
la arteria mesentrica inferior o la
bifurcacin de la aorta (Fig. 12).
- Lesin duodenal: Precisa de reparacin en tres planos con una sutura

de glicmero monofilamento (BYOSIN)
de 2/0 alrededor de una sonda que
se exteriorizar a travs de una herida por contraincisin.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
el dbito.
Complicaciones:
- Hemorragia quirrgica: La hemorragia puede tener su origen en la
arteria o vena renal, aorta o cava o
algn vaso espasmodizado durante
la ciruga
- leo paraltico secundario: Se debe
reiniciar la tolerancia cuando el paciente recupere la peristalsis.
- Lesin pancretica: La lesin intraoperatoria requiere la consulta con
un cirujano. Su reparacin se realiza
con puntos de colchonero con material no reabsorbible de polister multifilamento (MERSILENE) de 2/0. Puede ser necesaria la colocacin de un
drenaje en el coldoco. La lesin
pancretica inadvertida la sugiere
concentraciones elevadas de amilasa, drenaje alcalino o la presencia
de una coleccin retroperitoneal. La
80
- Lesin heptica: Su reparacin

requiere sutura con puntos reabsorbibles de colchonero horizontales y separados de c. poligliclico
(DEXON) o reseccin parcial.
- Lesin esplnica: Puede ocurrir si
no se seccionan adecuadamente
los ligamentos esplenoclicos y
esplenofrnicos que permitan la
correcta separacin del bazo del
campo. Su lesin puede requerir su
extirpacin, si sta es grande.
- Complicaciones pulmonares (atelectasia y colapso lobar): Se pueden prevenir mediante aspiracin y ventilacin adecuadas en el acto operatorio.
La pleura puede lesionarse durante
la diseccin de ganglios retrocrurales
o durante el acceso toracoabdominal.
Requiere colocacin de tubo de drenaje aspirativo sellado en agua y el
cierre primario de la pleura mediante
puntos sueltos aproximativos y una
sutura continua reabsorbible de c.
poligliclico (DEXON) de 2/0 sobre la
superficie pleural.
BIBLIOGRAFA
1. Giulani L. Ciruga radical de los tumores
renales. En Hohenfellner R, Castieiras J,
Gillitzer R, y Fichtner J. Innovaciones en
ciruga urolgica. Caronte 2000: 1.55-1.74
2. Hinman F. Radical Nephrectomy. In Atlas
of Urologic Surgery. Hinman F. (II Ed) W.B.
NEFRECTOMA RADICAL
Figura 11
Figura 12
81
NEFRECTOMA RADICAL
LAPAROSCPICA EXTRAPERITONEAL
tumores con grandes adenopatas hiliares o con afectacin de vena cava.
Se coloca un catter uretral y una sonda
nasogstrica para vaciar el estomago.
(ROCEFALIN) 1 g im.

Y VA DE ACCESO
Posicin: El paciente se coloca en decbito lateral, con una posicin en ligera flexin. Las piernas se flexionan
ligeramente hacia delante, apoyndolas sobre la parte ms anterior de la
mesa (Fig. 1).
Va de acceso: Se realiza una mini-lumbotoma de 2 cm por debajo de la ltima costilla, para acceder con el dedo al
interior del espacio retroperitoneal. Se
diseca digitalmente el peritoneo, desplazndolo anteriormente. Se colocan
82
bajo control digital dos trocares de 5

mm en la lnea anterior axilar, uno en la
parte superior y otro en la parte inferior
del abdomen. Un trocar de 12 mm se
ubica en la lnea media axilar, 2 cm por
encima de la cresta iliaca. Otro trocar
de 12 mm se sita en la lnea posterior
axilar sobre la cresta iliaca. Se introduce un ltimo trocar de 12 mm es anclado en la mini-lumbotoma (Fig. 1).
TCNICA QUIRRGICA
El primer cirujano utiliza los trocares
posteriores (de 12 mm), por los que
introducir el instrumento de diseccin y el irrigador-aspirador. La cmara
se introduce por el trocar de 12 mm de
la lnea media axilar. Por los trocares
anteriores adicionales se introducen
frceps que permitan la traccin durante la diseccin del pedculo vascular.
Diseccin del espacio perirrenal: Se
identifica el msculo psoas y el espacio
posterior pararrenal. Se incide la fascia de Gerota con tijeras endoscpicas
rotatorias. Se identifica en el lado izquierdo el urter y la vena gonadal, y
en el lado derecho las mismas estructuras junto a la vena cava.
Acceso al pedculo renal: La diseccin
se prolonga en sentido ascendente siguiendo al urter y a los vasos gonadales para acceder al pedculo. Se diseca
la vena y la arteria renal. En el lado izquierdo, la vena gonadal y la vena cigos se disecan y ligan dado que drenan
directamente en la vena renal (Fig. 2). La
NEFRECTOMA RADICAL

Figura 1
Figura 2
83
arteria renal se clampa con hem-o-locks o

clips metlicos de 9 mm y se secciona con
tijera entre los clips (Fig. 3). Se completa la diseccin de la vena renal, para su
seccin y ligadura mediante un ENDOGIA o varios hem-o-locks (Fig. 4).
Movilizacin renal: La diseccin renal
con su grasa perirrenal y fascia de Gerota
comienza desde la parte posterior hacia
la porcin ceflica, hasta liberar completamente el polo superior (Fig. 5). Si
se decide incluir la glndula suprarrenal, se liga y secciona la vena suprarrenal en primer lugar, previa diseccin de
la misma con la pieza quirrgica. Si el
tumor es pequeo y del polo inferior y
se decide preservar la misma, se diseca el rin por el plano graso entre el
polo superior renal y la glndula suprarrenal. La diseccin continua por la cara
anterior y hasta alcanzar finalmente el
polo inferior. Se secciona el urter entre dos clips metlicos.
84
Extraccin de la pieza: La pieza se

exterioriza a travs de una incisin
iliaca (Fig. 6), previa introduccin en
una bolsa aislante.
FINALES
de c. poligliclico (DEXON) del 2.
Se coloca un drenaje en el lecho, que
se retirar cuando el dbito sea inferior a 50 mL.
BIBLIOGRAFA
1. Hoznek A, et al. Extraperitoneal laparo-
scopic radical nephrectomy and nephroureterectomy, In Hohenfellner R, Fitzpatrick JM, McAninch J. Advanced Urologic
Surgery (III ed). Blackwell Publishing 2005:
30-36.
NEFRECTOMA RADICAL

Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
85
NEFRECTOMA RADICAL
LAPAROSCPICA TRANSPERITONEAL
tumores con grandes adenopatas hiliares o afectacin de vena cava.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Se coloca un catter uretral y una
sonda nasogstrica para vaciar el estomago.
infeccin urinaria y de la herida quirrgica.
- Tobramicina (TOBRADISTIN) 100
mg im seguidos de otra dosis a las
8 h. En caso de IRC se cambia la
86

Y VA DE ACCESO
Posicin: El paciente se coloca en
decbito lateral, con una posicin en
ligera flexin. El abdomen se alinea
con el borde de la mesa y el codo se
desplaza tan craneal como sea posible
para no limitar los movimientos de los
instrumentos (Fig.1).
Va de acceso: Incisin de 1,5 cm paraumbilical, con diseccin del plano
graso, aponeurtico y muscular hasta
alcanzar el peritoneo, que se incide,
introduciendo un trocar de 12 mm para
la ptica. Se genera un neumoperitoneo, para la introduccin bajo visin
del resto de puertos. Se introducen
dos puertos en la lnea anterior axilar,
uno de ellos justo por debajo del arco
costal y el otro superior y medial a la
espina iliaca antero-superior. En la nefrectoma derecha se inserta un puerto
adicional de 5 mm por debajo del xifoides a nivel epigstrico para retraer
el hgado con un frceps. Se puede colocar un ltimo puerto lateral (medial
respecto a la punta de la ltima costilla) de 5 mm para la traccin renal si
fuera necesario (Fig. 1). Los pacientes
obesos pueden requerir la colocacin
de los puertos ms lateralmente para
acceder con mayor facilidad al hilio renal. Sin embargo, la ubicacin de los
puertos puede variar en funcin de la
preferencia del cirujano.
NEFRECTOMA RADICAL

Figura1
87
TCNICA QUIRRGICA
Diseccin del colon: Se liberan en
primer lugar las adherencias de la vescula, para poder traccionar elevando el hgado. El colon ascendente es
movilizado mediante incisin en la
lnea blanca de Toldt. Se progresa por
el plano entre el mesocolon y la fascia
de Gerota, extendiendo la diseccin
3-5 cm por debajo del polo inferior
del rin y hasta el hgado por el lmite superior. La maniobra de Kocher
permite exponer la vena cava inferior.
En el lado izquierdo, el colon descendente es movilizado por la lnea blanca desde la flexura esplnica hasta 2-3
cm por debajo del polo inferior del
rin. Se seccionan los ligamentos freno-clicos si fuera necesario y se moviliza lateralmente al colon izquierdo
junto con el bazo en lugar de separar
el bazo de la flexura colnica (Fig. 2).
Esta maniobra reduce el riesgo de lesin esplnica. La diseccin contina
hasta desplazar medialmente el colon
e identificar el hilio renal.
88
Diseccin del pedculo: Para identificar la vena renal derecha se diseca la

vena gonadal y se sigue hasta su insercin en la vena cava. La vena renal
est en posicin craneal respecto a dicha insercin. La vena renal izquierda
se localiza siguiendo la vena gonadal
hasta su insercin en la misma vena renal. Se asla la vena renal con disector.
La arteria renal es posterior a la vena,
y puede ser difcil su aislamiento. Para
ello la vena puede ser retrada craneal
o caudalmente mediante el disector o
mediante una corbata de c. poligliclico
(DEXON). La arteria renal se liga mediante hem-o-locks, evitando colocarlos
en nmero excesivo para no interferir
en la sutura de la vena. La vena renal
es ligada mediante un ENDO-GIA o
hem-o-locks. Tras la seccin de la vena
se completa la ligadura de la arteria
renal, con 3 clips proximales y uno distal, seccionandola (Figs. 3 y 4).
NEFRECTOMA RADICAL

Figura 2
Figura 3
Figura 4
89
Diseccin del polo inferior renal: La

diseccin del pedculo se contina
posterior e inferiormente sobre el
msculo psoas hasta el urter (Fig. 5).
El urter es ligado mediante un doble clip y seccionado. La vena gonadal
puede ser preservada si no est daada por la diseccin.
Diseccin del polo superior: La diseccin del pedculo se sigue hacia arriba
junto a la cava o aorta segn el lado
afecto, para progresar por el polo superior, entre la glndula suprarrenal y
el rin si aquella se va a preservar.
Las venas capsulares se deben identificar y ligar mediante clips o electrocoagulacin con corriente bipolar.
Movilizacin renal: La diseccin renal
se completa con la liberacin de las
adherencias laterales de la fascia de
Gerota.
Extraccin de la pieza: La pieza se
exterioriza a travs de una ampliacin
de la incisin del puerto ms caudal,
previa introduccin en una bolsa aislante (Fig. 6).
90
FINALES
de c. poligliclico (DEXON) del 2. Se
coloca un drenaje en el lecho.
BIBLIOGRAFA
1. Varol C, et al. Laparoscopic transperitoneal
radical nephrectomy and laparoscopic live
donor nephrectomy, In Hohenfellner R,
Fitzpatrick JM, McAninch J. Advanced Urologic Surgery (III ed). Blackwell Publishing
2005: 37-41.
NEFRECTOMA RADICAL

Figura 5
Figura 6
91
NEFROLITOTOMA
ANATRFICA
Indicada en caso de obesidad mrbida (cuando no sea posible el tratamiento extracorpreo o endourolgico) o en
la litiasis coraliforme acompaada de
otra patologa, como estenosis de la
UPU, grandes litiasis caliciales con infundbulos estrechos que precisaran
mltiples tractos percutneos y que no
resolveran la patologa infundibular.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
infeccin urinaria y la del lecho quirrgico. En caso de litiasis infectivas se
comienza 48 h antes de la ciruga y de
acuerdo con el antibiograma.
mg iv. En caso de IRC se cambia a
Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.

Y VA DE ACCESO
Posicin: Decbito lateral contrario al
lado de la incisin, con una almohadilla
abdominal o baln que abra el espacio
costo-iliaco. La pierna ms inferior se
flexiona 90 y se coloca una almohada
entre ambas piernas. Es importante
proteger el brazo superior, que descansa, extendido, sobre una pernera
almohadillada. Conseguida la posicin
sta se asegura a la mesa mediante anchas tiras de esparadrapo o VELCRO.
Incisin transcostal: Resecando la 11
o 12 costilla y llegando hasta los rectos. (vase cap. de Incisiones Lumbares)
92
TCNICA QUIRRGICA
Liberacin del urter lumbar: Mediante una valva de Doyen en la porcin medial e inferior de la incisin se
retrae el contenido peritoneal permitiendo la diseccin del urter y su liberacin hasta la pelvis renal. Se rodea el
urter mediante un vessel-loop o cinta de
algodn para impedir la migracin distal de cualquier fragmento litisico.
Liberacin total del rin: Dejando
suspendido ste del urter y del pedculo. Con cintas atraumticas se suspende el rin por ambos polos para
permitir su manipulacin y un campo
quirrgico accesible
Oclusin del pedculo: Mediante
clamps atraumticos bull-dog de DeBakey
o vessel-loops. Una vez ocluido el pedculo se dispone de un margen de 20
minutos seguros de isquemia caliente.
Si se prev que el tiempo necesario
ser mayor se enfra el rin mediante
hielo, disponiendo de 15 minutos adicionales (Fig. 1).
Nefrotoma longitudinal: En funcin
del tamao del clculo se efecta una
incisin parenquimatosa longitudinal,
con bistur, en la convexidad a nivel de
la llamada lnea avascular (1 cm posterior a la lnea media renal) y sin llegar
a los polos renales. La propia litiasis
sirve, en ocasiones, de referencia para
el corte. Cualquier vaso sangrante es
ligado o coagulado cuidadosamente
(Fig. 2).
NEFROLITOTOMA ANATRFICA
Figura 1
Figura 2
93
Infundibulotoma longitudinal: Tras

palpar la litiasis se decide la extensin de la incisin a los infundbulos
caliciales afectos o incluso a la pelvis
renal. Se extrae el coraliforme y los
fragmentos caliciales restantes, mediante pinzas de Randall, explorando
individualmente cada sistema infundibulocalicial en busca de ms litiasis. En caso de duda una Radiografa
simple per-operatoria o ecografa quirrgica ayudan a identificar los restos.
En caso de fragmentos inaccesibles a
travs de la infundibulotoma anterior
se recurre a nefrotomas radiales aisladas (Fig. 3).
Irrigacin calicial: Con una jeringa
urolgica de 50 mL y una sonda 8-10
F multifenestrada se lavan con suero
fisiolgico todas las cavidades renales
para arrastrar aquellos fragmentos o
litiasis restantes.
Cierre de las infundibulotomas: Con
sutura continua reabsorbible tipo cido
poligliclico (DEXON) de 4/0. En los infundbulos estrechos se realizar una
infundibuloplastia para prevenir futuros problemas (Figs. 4 y 5). Retirada
del clamp del pedculo y hemostasia.
94
Colocacin de un catter Doble J:

Previene las complicaciones obstructivas garantizando una va permeable.
Cierre de la nefrotoma: Mediante
puntos interrumpidos (con aguja de
punta roma) de suturas reabsorbibles atraumticas de cido poligliclico
(PARENCHYMA SET, SAFIL) del 0
se cierra cuidadosamente la nefrotoma apoyando los nudos en Esponjas
de gelatina hemosttica (SURGICEL) o de
Colgeno (TACHOSIL) Para una mayor
estanqueidad de la sutura se pueden
utilizar Adhesivos de fibrina como TISSUCOL (Fig. 6).
Drenaje: Con una sonda multifenestrada o un Redon durante 48 h hasta
que el dbito sea <50 mL.
BIBLIOGRAFA
1. Dubernard JM: Chirurgie de la lithiase rnale. En Cukier J,Dubernard JM y Grasset
D: Atlas de Chirurgie Urologique. Masson
1992: 93-101
2. Thompson RH y cols. The impact of ischemia time during open nephron sparing
surgery on solitary kidneys: a multi-institutional study. J Urol 2007; 177:471-6.
NEFROLITOTOMA ANATRFICA
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
95
NEFROLITOTOMA
PERCUTNEA
PREPARACIN
PREOPERATORIA
infeccin urinaria, del trayecto percutneo y del rin.

Y VA DE ACCESO
Colocacin de un catter ureteral.
Por va retrgrada se coloca un catter
ureteral 6-7 F por el que se instila contraste mediante una perfusin continua o mediante bolos con una jeringa
cargada.
Posicin. Decbito prono con una
almohadilla abdominal que abra el
espacio costo-iliaco. Algunos autores
prefieren el decbito supino realizando la puncin en la linea axilar media
(Fig. 1).
TCNICA QUIRRGICA
Puncin con aguja de Chiba de 22 G.
En la lnea axilar posterior en direccin oblicua posterolateral a 3 cm bajo
la 12 costilla (evita la pleura, colon,
bazo, hgado y las principales arterias),
o en la lnea axilar media si est en
decbito supino. Una vez atravesada
la cpsula renal, la aguja se desplaza
con la respiracin y se nota una cierta falta de resistencia al penetrar en
96
la va urinaria. Se retira el fiador de la

aguja y se aspira con una jeringa de 10
mL hasta extraer orina. La puncin se
efecta ecodirigida para elegir el cliz deseado y mediante un arco fluoroscpico en C se controla la entrada
de la aguja a la profundidad deseada
(Fig. 2).
Paso de la gua de trabajo. Suele ser
una gua de Amplatz por ser muy rgida en su cuerpo central lo que impide
que se doble. La direccin ideal de su
blando extremo distal es hacia el urter puesto que dificulta su extraccin
accidental.
Incisin en la piel. Con una lanceta del
n 11 se incide, sobre la aguja de Chiba,
todo el trayecto de la nefrostoma.
Colocacin de un pasador de doble
gua. Permite insertar una gua de seguridad paralela a la gua de trabajo.
Retirada del pasador de doble gua
y dilatacin. Con dilatadores progresivos o ms fcilmente con catteres
de dilatacin neumtica fascial tipo
NEPHROMAX o X-FORCE. Son catteres con un baln de dilatacin que
permite, tras su paso sobre la gua de
trabajo y dilatacin a 18 At, el paso de
una vaina de Amplatz de calibre adecuado para el paso de un nefroscopio
de 26 F (Fig. 3).
Paso de la vaina de Amplatz. Por encima del dilatador fascial neumtico o
metlico coaxial se avanza una vaina
de Amplatz con un movimento de rota-
NEFROLITOTOMA PERCUTNEA
Figura 1
Figura 2
Figura 3
97
cin en ambos sentidos de las agujas

del reloj hasta que su extremo distal
se aloja en el cliz deseado o pelvis
renal. Se deshincha y extrae el baln
dejando la vaina en su posicin final.
Paso del nefroscopio. Por el interior
de la vaina de Amplatz se avanza el nefroscopio hasta su posicin de trabajo
comenzando la litofragmentacin o la
extraccin de los clculos con pinzas si
stos son pequeos (Fig. 4).
Fragmentacin del clculo. Existen
diferentes fuentes de energa para
romper las litiasis. Las ms usadas
son:
- Neumtica (LITHOCLAST). Utiliza
energa cintica producida por un
pequeo proyectil que oscila, empujado por aire comprimido, transmitiendo su impulso a una varilla
en contacto con el clculo con un
efecto de martillo neumtico. Algunos
equipos incorporan la utilizacin
conjunta de energa cintica y ultrasonidos (Fig. 5).
- Ultrasonidos. Hacen vibrar longitudinal y transversalmente a una sonda
de acero en contacto con la litiasis.
- Laser Holmium. Produce un efecto de
termo-vaporizacin en la superficie
del clculo.
Extraccin de los fragmentos. Mediante pinzas de dientes o de tridente
cada fragmento es recuperado a travs
de la vaina de Amplatz. En aquellos sistemas con aspiracin incorporada parte de los fragmentos se aspiran con el
fluido.
98
Fragmentos inalcanzables. Para

aquellos restos alojados en clices de
difcil acceso con el nefroscopio rgido disponemos de tres alternativas:
La utilizacin de ureterorrenoscopios
flexibles, la realizacin de ms trayectos de nefrolitotoma y la posibilidad
de Litotricia extracorprea por ondas
de choque tras la ciruga.
Nefrostoma. Finalizado el procedimiento de extraccin de los fragmentos se coloca una sonda de nefrostoma a travs de la vaina de Amplatz cuya
misin es asegurar la permeabilidad
de la va, comprimir el tracto de acceso para evitar el sangrado y permitir
una segunda entrada del nefroscopio
en das sucesivos para la retirada de
algn fragmento que hubiera pasado
desapercibido en la ciruga. Para ello
se utilizan tubos multifenestrados de
20-22 F o una sonda de Foley si utilizamos vainas de Amplatz con hendidura central para extraer la sonda. Se
realiza un control fluoroscpico con
contraste que asegure la correcta ubicacin de la nefrostoma. El sangrado
inmediato se controla ocluyendo con
un clamp la nefrostoma durante 40-60
minutos (Fig. 6).
BIBLIOGRAFA
1. McDougall E et al.
Percutaneous approaches to the upper urinary tract. En: Walsh P
En Walsh P, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ:
Campbells Urology 8th Elsevier 2002:98
NEFROLITOTOMA PERCUTNEA
Figura 4
Figura 5
Figura 6
99
NEFROSTOMA PERCUTNEA
PREPARACIN
PREOPERATORIA
infeccin urinaria

Y VA DE ACCESO
Posicin. Decbito prono con una almohadilla abdominal que abra el espacio costo-iliaco. Algunos autores
prefieren el decbito supino realizando la puncin en la linea axilar media
(Fig. 1).
CONSIDERACIONES
ANATMICAS
Puntos de referencia: El espacio entre la 12 costilla, la masa comn sacrolumbar y la cresta iliaca (Fig. 2).
Mtodos de puncin: Depende de la
situacin, preferencias del cirujano y
medios disponibles.
- Puncin directa. En caso de punciones de tracto urinario muy dilatado
o quistes gigantes es relativamente
sencillo hacer una puncin en un
solo paso con una aguja que lleva
incorporada la propia nefrostoma.
- Ecodirigida. Mediante el sistema electrnico del aparato se identifica el
trayecto de puncin que haremos
coincidir con la porcin del tracto
urinario superior por la que deseamos que penetre la aguja (Fig. 3).
100
- Con la va opacificada por contraste intravenoso o catter retrgrado se

elige el mejor trayecto de puncin.
Es el procedimiento habitual en
nefrolitotomas y endopielotomas
percutneas y precisa de ulterior
dilatacin.
- TC dirigida. No es habitual sino limitada a punciones muy selectivas
del tracto urinario superior.
MATERIAL QUIRRGICO
Agujas de puncin: Suelen utilizarse
agujas de Chiba del n 18-22
Guas: En general son utilizadas de
dos modos diferentes, como gua de
seguridad (que asegura siempre la
permeabilidad y el acceso al tracto
urinario superior) y como gua de trabajo (que favorece la progresin de
los instrumentos).
- Amplatz (rgida e ideal para pasar
sobre ella cualquier catter o instrumentos)
- Teflon (ms flexible y con extremo
muy blando)
- Hidroflicas (en contacto con el agua
adquieren una consistencia muy
blanda y poco traumtica)
Dilatadores:
- Metlicos coaxiales progresivos de Alken
(tubos de calibre progresivo que se
pasan uno encima del anterior).
- Plsticos y progresivos de Amplatz. Son
los ms usados para nefrostomas y
son un conjunto de 4-5 dilatadores
de calibre progresivo que se van
pasando, consecutivamente, sobre
la gua (Fig. 4).
Figura 1
Figura 3
Figura 2
Figura 4
101
- Neumticos. Consisten en un catter

con un baln de dilatacin (NEPHROMAX o el X-FORCE ) que
permite, tras su paso sobre una
gua y dilatacin a 18 At, el paso de
una vaina de Amplatz 24 Ch.
Nefrostomas:
- De diferentes tamaos (4-7 F) y Materiales: Poliuretano, Silicona, etc.
- Con diferentes sistemas de estabilizacin. Pigtail, Malecot, Pezzer, baln
Foley.
TCNICA DE PUNCIN
Anestesia local: Con Mepivacana
(SCANDINIBSA) 1 ampolla de 20 mL,
desde la piel hasta el rin.
Puncin con aguja de Chiba de 22 G.
En la lnea axilar posterior en direccin oblicua posterolateral a 3 cm bajo
la 12 costilla (evita la pleura, colon,
bazo, hgado y las principales arterias).
Una vez atravesada la cpsula renal, la
aguja se desplaza con la respiracin y
102
notamos una cierta falta de resistencia

al penetrar en la va urinaria. Se retira el fiador de la aguja y se aspira con
una jeringa de 10 mL hasta extraer orina, pusetc. Se toman muestras para
cultivo y citologa. Tras ello se inyecta
contraste para asegurar el control fluoroscpico (Fig. 5).
Paso de la gua de trabajo. La direccin ideal es hacia el urter puesto
que dificulta su extraccin accidental.
Incisin en la piel. Con una lanceta n
11 se incide, sobre la aguja de Chiba,
todo el trayecto de la nefrostoma.
Retirada de la aguja de puncin y dilatacin. Con dilatadores progresivos.
Paso de la nefrostoma. Se inyecta
contraste de nuevo para comprobar la
localizacin final y se fija (Fig. 6).
BIBLIOGRAFA
1. McDougall E et al. Percutaneous approaches to the upper urinary tract. En: Walsh P
En Walsh P, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ:
Campbells Urology 8th. Elsevier 2002:98
Figura 5
Figura 6
103
PIELOLITOTOMA
Indicada en casos de obesidad mrbida (con imposibilidad de tratamiento extracorpreo o endourolgico) y
en litiasis pilica acompaada de
otra patologa como estenosis UPU.
Actualmente tanto el desarrollo de
las tcnicas extracorpreas como las
endourolgicas permite resolver el
95-100% de las litiasis pilicas. Slo un
pequeo porcentaje con patologas
asociadas difciles de resolver mediante mtodos ms conservadores
precisa una ciruga abierta.
Incisin subcostal: Suele ser la ms utilizada en caso de situacin baja del rin. (Vase cp. de Incisiones Lumbares)
Incisin transcostal: Utilizada en caso
de situacin ms alta del rin.
Lumbotoma dorsal: Proporciona un
acceso adecuado, rpido y esttico.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Liberacin del polo inferior renal:

Con delicadeza y diseccin roma se
pone de manifiesto y se libera el polo
inferior renal de sus adherencias y grasa perirrenal (Fig. 2).

infeccin urinaria y la infeccin del lecho quirrgico

Y VA DE ACCESO
lado de incisin, con una almohadilla
abdominal o baln que abra el espacio costo-iliaco. La pierna ms inferior se flexiona 90 y se coloca una
almohada entre ambas piernas. Es
importante proteger el brazo superior,
que descansa, extendido, sobre una
pernera almohadillada. Conseguida
104
la posicin sta se asegura a la mesa

mediante anchas tiras de esparadrapo
o VELCRO (Fig. 1).
PIELOTOMA
Liberacin del urter lumbar: Mediante una valva de Doyen en la porcin medial e inferior de la incisin se
retrae el contenido peritoneal permitiendo la diseccin del urter y su liberacin hasta la pelvis renal.
Liberacin de la pelvis renal: Mientras que con una pinza triangular se
tracciona de la grasa perirrenal del
polo inferior, se libera, con una disectora, todo el tejido que recubre la cara
posterior de la pelvis renal y la unin
pielo-ureteral hasta conseguir introducir uno o dos separadores palpebrales
o de Gil Vernet que exponen perfectamente toda la pelvis y mantienen la
posicin del rin durante los tiempos quirrgicos siguientes (Fig. 3).
PIELOLITOTOMA
Figura 1
Figura 2
Figura 3
105
Incisin de la pelvis renal: En funcin

del tamao del clculo se efecta una
incisin pilica transversal de 2-3 cm
(Fig. 4) o una triangular desde el seno
renal hasta un centmetro por encima
de la UPU (Fig. 5). La propia litiasis
sirve de punto de apoyo al corte impidiendo que se lesione la pared anterior pilica. En caso de clculos muy
voluminosos se puede extender la
incisin intrasinusalmente hasta el inicio de los clices, en cuyo caso hablaramos de una pielocalicostoma. Si la
UPU no es patolgica es recomendable no extender la incisin hasta ella
en prevencin de estenosis postoperatorias.
Extraccin del clculo pilico: Con la
ayuda de una pinza de Randall se extrae con cuidado el clculo para no
fragmentarlo. Si existieran clculos
caliciales es posible su extraccin mediante pinzas de Randall curvas.
Irrigacin de la pelvis renal: Con una
jeringa urolgica de 50 mL y la ayuda
de una pequea sonda 8-10 F multifenestrada se procede a lavar con suero
fisiolgico la pelvis renal y los clices
106
para arrastrar aquellos fragmentos o litiasis que por su tamao o friabilidad

no sean accesibles a las pinzas.
Colocacin de un catter Doble J:
Previene las complicaciones obstructivas garantizando una va permeable.
Slo resulta obligado cuando la pared
pilica est inflamada.
Cierre de la pelvis: Mediante puntos
interrumpidos reabsorbibles tipo cido poligliclico o Poliglactin 910 (DEXON
o VICRYL) de 5/0 se cierra cuidadosamente la incisin pilica sobre el
catter de drenaje (Fig. 6).
Drenaje: Con una sonda multifenestrada o un Redon durante 48 h hasta que
el dbito sea < 50 mL.
Cierre de pared: En dos capas fasciales con sutura reabsorbible interrumpida cido poligliclico o Poliglactin 910
(DEXON o VICRYL) del 0
BIBLIOGRAFA
1.Dubernard JM: Chirurgie de la lithiase rnale. En Cukier J,Dubernard JM, Grasset D:
Atlas de chirurgie urologique. Masson 1992:
93-101
PIELOLITOTOMA
Figura 4
Figura 5
Figura 6
107
PIELOPLASTIA ABIERTA
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Profilaxis antimicrobiana
- Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv.
En caso de IRC se cambia a Ceftriaxona
(ROCEFALIN) 1 g im.

Y VA DE ACCESO
abdominal o baln que abra el espacio costo-iliaco. La pierna ms inferior
se flexiona 90 y se coloca una almohada entre ambas piernas. Es importante proteger el brazo superior, que descansa, extendido, sobre una pernera
almohadillada.
Incisin subcostal: Suele ser la ms
utilizada en caso de situacin baja del
rin. (vase cap. de Incisiones Lumbares)
Incisin transcostal: Utilizada en caso
de situacin ms alta del rin.
Lumbotoma dorsal: Proporciona un
acceso adecuado, rpido y esttico.
TCNICA DE ACCESO
A LA UPU
Liberacin del polo inferior renal de
sus adherencias y grasa perirrenal.
Liberacin del urter lumbar: Mediante una valva de Doyen en la porcin medial e inferior de la incisin
se retrae el contenido peritoneal permitiendo la diseccin del urter y su
liberacin hasta la pelvis renal. Se referencia con un punto el borde lateral
108
del urter por debajo de la zona de

estenosis para evitar rotaciones indeseadas.
Liberacin de la pelvis renal: Se libera, con una disectora, todo el tejido que recubre la cara posterior de la
pelvis renal y la unin pielo-ureteral
dejndola preparada para cualquiera
de las tcnicas de pieloplastia. (vase
cap. de Pielolitotoma)
PIELOPLASTIA
DESMEMBRADA
Indicacin: Es la tcnica ms usada en
caso de cruce vascular porque traspone la UPU por delante del vaso.
Escisin de la UPU: Tras situar 2 suturas de referencia en la pelvis renal,
se corta con tijera de Metzenbaum la
zona estentica de la UPU hasta llegar
a zona completamente sana y amplia
tanto de la pelvis como del urter
lumbar. En caso de pelvis redundante se modela sta hasta dejarla de un
tamao adecuado (Fig. 1).
Tcnica anastomtica: Se esptula
el borde lateral del urter suturando
su extremo medial al borde superior
o medial de la pelvis y su extremo
lateral al borde inferior o lateral. A
continuacin se efecta una sutura
estanca con puntos interrumpidos o
continua de material reabsorbible
tipo cido poligliclico o Poliglactin 910
(DEXON o VICRYL) de 4/0. En caso
de gran desproporcin entre la pelvis
y el urter se cierra la porcin superior
de la primera dejando un orificio en el
segmento ms declive para la anastomosis ureteral (Figs. 2 y 3).
Figura 1
Figura 2
Figura 3
109
PIELOPLASTIA
EN Y-V
PIELOPLASTIA
ESPIRAL O VERTICAL
Indicacin: Resulta ideal en caso de

insercin alta del urter. Al no resecar
la pelvis ni interrumpir la continuidad
ureteropilica no es adecuada para
casos con vaso polar o pelvis redundante.
Indicacin: En caso de extensa estenosis ureteral unida a pelvis muy redundantes extrarrenales en las que interesa resecar parte de ella para evitar
la estasis de la orina se pueden emplear colgajos espirales o verticales.
Al no resecar la pelvis ni interrumpir
la continuidad ureteropilica no es
adecuada para casos con vaso polar o
pelvis redundante.
Incisin de la UPU: Tras situar 2 suturas de referencia en la pelvis renal,

se incide en V invertida la zona estentica de la UPU hasta llegar a zona
completamente sana y amplia tanto
de la pelvis como del urter lumbar
(Fig. 4).
Tcnica anastomtica: El vrtice de la
V invertida se transfiere a una posicin
caudal y se sutura al borde medial de
la ureterotoma con puntos interrumpidos o sutura continua de material
reabsorbible tipo cido poligliclico o Poliglactin 910 (DEXON o VICRYL) de 4/0
formando la cara posterior de la Y-V
plastia. A continuacin se cierra la cara
anterior de la pelvis con la misma tcnica y tipo de sutura (Figs. 5 y 6).
110
Incisin de la UPU: Tras situar 2 suturas de referencia en la pelvis renal y el

urter, se incide la zona estentica de
la UPU logrando un colgajo espiral o
vertical hasta llegar a zona completamente sana y amplia tanto de la pelvis
como del urter lumbar (Fig. 7).
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
111
Tcnica anastomtica: El vrtice libre

del colgajo se bascula caudalmente
hasta poder suturar la cara medial con
el borde medial de la ureterotoma con
puntos interrumpidos o sutura continua de material reabsorbible tipo cido
poligliclico o Poliglactin 910 (DEXON o VICRYL) de 4/0 formando la cara posterior de la pieloplastia espiral-vertical.
A continuacin se cierra la cara anterior
de la pelvis con la misma tcnica y tipo
de sutura (Figs. 8 y 9).
URETEROCALICOSTOMA
Indicacin: En caso de pieloplastia
previa fallida o cuando la pelvis restante es muy pequea o fibrtica.
Movilizacin del urter: Es importante lograr un buen segmento ureteral
lumbar sano que permita abocarlo al
cliz elegido.
Movilizacin del rin: Tambin se
moviliza el rin para realizar una nefrectoma polar que permita el acceso
al cliz al cual se va a anastomosar el
urter.
Tcnica anastomtica: El extremo espatulado del urter se une al cliz inferior elegido con puntos interrumpidos de material reabsorbible tipo cido poligliclico o Poliglactin 910 (DEXON o
VICRYL) de 4/0. Como la anastomosis
ha de ser necesariamente intubada
por un Doble J resulta ms cmodo
dar los puntos interrumpidos sin anudar y proceder a una anastomosis en
paracadas anudando todas las suturas
una vez pasados los puntos (Figs. 10,
11 y 12).
Cierre de la cpsula renal: Alrededor
de la ureterocalicostoma se cierra la
cpsula interponiendo grasa perirrenal o un colgajo epiploico.
112
BIBLIOGRAFA
1.Carr MC: Anomalies and surgery of the
uretereropelvic junction in children. En
Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein
AJ. Campbells Urology. VIII ed. Saunders.
2002: 57
2. Streem SB: Open pyeloplasty. En Preminger
GM: Atlas Urol Clin North Am 2003; 11: 235240
Figura 9
Figura 8
Figura 10
Figura 11
Figura 12
113
PIELOPLASTIA
LAPAROSCPICA
Indicada en casos de:
Estenosis Extrnseca. La causa suele
ser un vaso accesorio que comprime la
unin pielo-ureteral (UPU).
Estenosis Intrnseca. Por alteracin
anatmica de la UPU (pliegues, vlvulas, insercin alta ureteral o fibrosis).
PREPARACIN
PREOPERATORIA
infeccin urinaria y la infeccin del lecho quirrgico
INSTRUMENTOS
Un trcar de 12 mm como puerto ptico y tres de 5 mm como puertos de
trabajo.
Cnula de Veress
Pinzas bipolares, disectora atraumtica, porta-agujas y aspirador, todos
de 5 mm
Tijeras endoscpicas de Metzenbaum
y tijeras de gancho
Optica de 0

Y VA DE ACCESO
Posicin. Decbito lateral contrario al
abdominal o baln que abra el espacio costo-iliaco. La pierna ms inferior
114
se flexiona 90 y se coloca una almohada entre ambas piernas. Es importante proteger el brazo superior, que descansa, extendido, sobre una pernera
almohadillada. Conseguida la posicin
sta se asegura a la mesa mediante
anchas tiras de esparadrapo o VELCRO (Fig. 1).
El acceso transperitoneal, ms sencillo, proporciona mayor espacio de
trabajo para la diseccin sin liberar el
rin.
Inconveniente: La posibilidad de lesin de rganos intraperitoneales.
TCNICA DE ACCESO
A LA UPU
Acceso intraperitoneal con la cnula
de Veress.
Insuflacin peritoneal con CO2 a 12
mm de Hg de presin e introduccin
de un trcar de seguridad de 12 mm.
Introduccin de la ptica y emplazamiento de los otros 3 trcares
(Fig. 2).
Apertura de la lnea de Toldt hasta la
flexura esplnica o heptica (Fig. 3).
Identificacin y aislamiento del urter al menos a lo largo de 5 cm hasta
la pelvis renal e incluyendo la adventicia.
Seccin de la zona estentica o comprimida por el vaso aberrante. El corte
ureteral se efecta con una direccin
oblicua desde la porcin medial en el
extremo ms craneal a la porcin lateral, en su extremo caudal.
PIELOPLASTIA LAPAROSCPICA
Figura 1
Figura 2
Figura 3
115
Espatulacin ureteral de 1,5 cm en su

cara lateral.
Colocacin de un punto de sutura
en el margen medial del urter para
evitar que se pueda rotar inadvertidamente.
PIELOPLASTIA
DESMEMBRADA
Reseccin de la pelvis redundante.
Se inserta una aguja recta con sutura reabsorbible tipo Poliglactin 910
(VICRYL) de 2/0 a travs de la pared
abdominal y se da un punto de fijacin a la pelvis renal para facilitar la
anastomosis.
Colocacin del primer punto de sutura desde el extremo distal de la pelvis
al extremo medial del urter (Fig. 4).
Anastomosis de la cara posterior:
Mediante sutura con puntos interrumpidos o continuos con material reabsorbible tipo cido poligliclico o Poliglactin 910 (DEXON o VICRYL) de 4/0. En
caso de gran desproporcin entre la
116
pelvis y el urter se cierra la porcin

superior de la primera dejando un orificio en la porcin ms declive para la
anastomosis ureteral.
Colocacin de un catter Doble J 6 F.
A travs del puerto ms craneal se inserta una gua de 0.038 pulgadas que
permite el paso del catter. Si no es
posible se inserta una aguja de puncin y a su travs la gua del Doble J
(Fig. 5).
Cierre de la cara ventral mediante
sutura continua.
Colocacin de un drenaje 20 F introducido por el trcar craneal y extrado
por el ms caudal mediante unas pinzas endoscpicas. Tras ello se retira el
trcar dejando el drenaje en su posicin final (Fig. 6)
BIBLIOGRAFA
1. Stolzenburg JU: Laparoscopic pyeloplasty.
En Hohenfellner R, Fitzpatrick JM y McAninch JW. Advanced
Urologic Surgery. Ed
Blackwell. 3 ed 2005: 9-12
PIELOPLASTIA LAPAROSCPICA
Figura 4
Figura 5
Figura 6
117
PUNCIN DE QUISTE RENAL

Sus principales contraindicaciones son:
Alteracin de la coagulacin.
Quistes pequeos de localizacin hiliar. Se podra producir una lesin vascular.
Quistes en la enfermedad poliqustica renal Au. dominante. Se puncionan
raramente dado que es difcil localizar
un quiste especfico o que consigamos
una verdadera descompresin.
- Ecodirigida. Mediante el sistema

electrnico de gua del aparato se
identifica el trayecto de puncin
que haremos coincidir con el lugar
por el que deseamos que penetre
la aguja (Fig. 3).
- TC dirigida. No es habitual sino limitada a punciones muy selectivas de quistes pequeos pero
sospechosos de malignidad. En
este caso la puncin es meramente diagnstica.
infeccin urinaria
POSICIN Y CONSIDERACIONES
ANATMICAS
Posicin. Decbito prono con una almohadilla abdominal que abra el espacio
costo-iliaco. Algunos autores prefieren
el decbito supino realizando la puncin en la linea axilar media (Fig. 1).
Puntos de referencia: El espacio entre la 12 costilla, la masa comn sacrolumbar y la cresta iliaca (Fig. 2).
Mtodos de puncin: Depende de la
situacin, preferencias del cirujano y
medios disponibles.
- Puncin directa. En caso de punciones de quistes gigantes es relativamente sencillo hacer una puncin en un solo paso con una aguja que lleva incorporada la propia
nefrostoma.
118
MATERIAL QUIRRGICO
Agujas de puncin: Suelen utilizarse
agujas de Chiba del n 18-22
Guas: En general son utilizadas de
dos modos diferentes, como gua de
seguridad (que asegura siempre la
permeabilidad y el acceso al quiste) y
como gua de trabajo (que favorece la
progresin de los instrumentos).
sobre ella cualquier catter o instrumentos)
muy blando)
Dilatadores: Plsticos y progresivos de
Amplatz.
Nefrostomas: Habitualmente con Pigtail de 4-7 F (Fig. 4).
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
119
TCNICA DE PUNCIN
Anestesia local: Con 1 ampolla de
20 mL de Mepivacana (SCANDINIBSA), desde la piel hasta el rin.
Puncin con aguja de Chiba: En la lnea axilar posterior en direccin oblicua posterolateral a 3 cm bajo la 12
costilla (evita la pleura, colon, bazo,
hgado y las principales arterias). Se
retira el fiador de la aguja y se aspira
con una jeringa de 10 mL hasta extraer
orina, pusetc. Se toman muestras
para cultivo y citologa. Si no se obtiene lquido se retira la aguja unos milmetros aspirando hasta encontrarlo.
Se inyecta contraste para control fluoroscpico (Fig. 5).
Paso de la gua de trabajo. Con guas
de punta blanda que dificulten la perforacin accidental del quiste.
Incisin en la piel. Con una lanceta
del n 11 se incide, sobre la aguja de
Chiba, todo el trayecto de la nefrostoma.
Retirada de la aguja de puncin y dilatacin. Con dilatadores progresivos
de Poliureteano.
120
Paso de la nefrostoma. A travs de la

gua se avanza el pig-tail al interior del
quiste. Se inyecta contraste de nuevo
para comprobar la localizacin final y
se fija (Fig. 6).
Esclerosis del Quiste: Mediante Povidona Iodada (BETADINE) al 10% o etanol
al 95% se inyecta 1/3 del volumen extrado y se cierra la nefrostoma durante 20 minutos, tras ello se abre, se drena y se retira la nefrostoma. Cuando el
volumen de lquido extrado es >500
mL se deja la nefrostoma y se repite
esta maniobra durante 2-3 das.
BIBLIOGRAFA
1. Falci-Jnior R y cols. Treatment
of simple
renal cysts with single-session percutaneous ethanol sclerotherapy without drainage of the sclerosing agent. J Endourol
2005; 19:834-8
2. Mohsen T y cols. Treatment of symptomatic simple renal cysts by percutaneous
aspiration and ethanol sclerotherapy. BJU
Int 2005; 96:1369-72
3. Peyromaure M y cols. Sclerotherapy of a
giant renal cyst with povidone-iodine. J
Urol2002; 168:2525
Figura 5
Figura 6
121
TROMBECTOMA
(TUMOR RENAL)
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Dieta absoluta desde unas 6 horas antes de la ciruga

Y VA DE ACCESO
Posicin: Decbito supino semi-oblicua levantando el lado del tumor.
Va de abordaje:
- Va de abordaje anterior transperitoneal (incisin subcostal
anterior o de lnea media): Permite el acceso vascular sin abrir
el espacio retroperitoneal. La
posicin es en decbito supino
semioblicua levantando el lado
del tumor.
- Incisin toraco o esternoabdominal (toracoabdominal supracostal a nivel de la undcima o
dcima costilla): Para grandes
tumores del polo superior, en
caso de trombo de la vena cava
con infiltracin de las grandes
venas hepticas o la presencia
de infiltracin de la pared de la
vena cava inferior.
TCNICA QUIRRGICA
Trombo tumoral a nivel de la vena
renal
- Una vez identificado el pedculo renal, se diseca la vena cava por encima y por debajo del mismo.
122
- Ligadura y seccin de la arteria renal en su origen artico.

- Si el trombo tumoral se insina en la
vena cava, se utiliza una pinza de Satinsky para interrumpir la circulacin,
realizndose una cavotoma para la
extraccin del trombo. Si est adherido se reseca un parche de vena cava
(Fig. 1 y 2). Si la reseccin es amplia
se utiliza un parche de Gore-Tex
para la reconstruccin de la vena.
- Si el trombo de la vena renal es
de gran tamao y obstructivo, se
debe interrumpir el flujo venoso
de la vena cava mediante oclusin
de la misma por encima y por debajo del pedculo renal ipsilateral.
El pedculo contralateral se ocluye
tambin a la circulacin para reducir el riesgo de diseminacin. Una
vez interrumpida la circulacin, se
procede a realizar una cavotoma y
trombectoma, con reseccin parcial de la pared de la vena cava, si
el trombo est adherido.
- La reparacin de la vena cava se
realiza con polipropileno monofilamento
(PROLENE) de 5/0.
cava infraheptica
- Se secciona el ligamento triangular derecho y coronario del hgado
para rotarlo en sentido medial y exponer la vena cava en su trayecto
retroheptico (Fig. 3). Se liga y se
secciona la arteria renal en su origen artico.
TROMBECTOMA (TUMOR RENAL)
Figura 1
Figura 2
Figura 3
123
- Se ocluye el pedculo contralateral, la vena cava por encima y

por debajo de la situacin del
trombo tumoral. Se realiza una
cavotoma y se extirpa en bloque el trombo tumoral con un
parche de cava (Fig. 4) o sin el si
no est adherido.
- Se realiza una cavotoma con reseccin parcial de la vena cava si

fuere necesario, extirpando en
bloque el trombo tumoral, rin
y suprarrenal. La reparacin de
la vena cava se realiza con polipropileno monofilamento (PROLENE) de 5/0.
- La reparacin de la vena cava se

realiza con polipropileno monofilamento (PROLENE) de 5/0.
- Los vasos ocluidos se liberan en

el siguiente orden: vena cava intrapericrdica, venas hepticas,
vena renal contralateral, arteria
renal contralateral y vena porta.

cava retroheptica
- Para tumores derechos se realiza una incisin toraco-abdominal y para tumores izquierdos se
realiza un abordaje transperitoneal prolongndola hacia el esternn. Se secciona el ligamento
triangular derecho y coronario
del hgado.
- Se ocluye a la vena cava con cintas vasculares con torniquete en
su porcin diafragmtica e intrapericrdica.
- Se expone el trayecto retroheptico de la vena cava y de las
venas hepticas. Para disminuir
el flujo sanguneo en la porcin
retroheptica de la vena cava, se
puede realizar la maniobra de
Pringle (diseccin del hilio heptico con clampaje de la vena
porta por un mximo de 30 minutos).
- Se diseca la vena cava inferior, el
pedculo renal contralateral, y la
vena cava intrapericrdica.
- Se ocluyen mediante torniquetes la vena cava proximal y distal, la vena y arteria renal contralateral, as como los vasos hepticos disecados (Fig. 5).
124
Trombo tumoral a nivel supradiafragmtico.

- Para tumores derechos se realiza una incisin traco-abdominal (5 espacio intercostal) y
para tumores izquierdos se realiza un abordaje transperitoneal
prolongndola hacia el esternn
(esternotoma media).
- Esta tcnica precisa de circulacin extracorprea, hipotermia y
parada cardiaca.
- Se realiza una trombectoma total a travs de una incisin de la
vena cava y de la aurcula derecha (Fig. 6).
- La reseccin parcial de la vena
cava obliga a una reconstruccin
mediante diferentes tcnicas:
shunt espleno-renal, anastomosis porto-cava, shunt femoro-yugular temporario, etc.
BIBLIOGRAFA
1. Giulani L. Ciruga radical de los tumores
renales. En Hohenfellner R, Castieiras J,
Gillitzer R, y Fichtner J. Innovaciones en
ciruga urolgica. Ed Caronte Barcelona
1999.
TROMBECTOMA (TUMOR RENAL)
Figura 4
Figura 5
Figura 6
125
EXTRACCIN RENAL
DE CADVER
Y VA DE ACCESO
Incisin en cruz: Consiste en una laparotoma media xifo-pubiana ms
una transversal a la altura del ombligo
hasta la lnea axilar media en ambos
lados. Los colgajos resultantes se fijan
a la piel del trax y muslo ipsilaterales
mediante pinzas de Kocher o suturas
del 2 permitiendo un amplio acceso a
la cavidad abdominal (Fig. 1).
TCNICA QUIRGICA
Liberacin del colon derecho: Mediante tijera de Metzenbaum se incide
el espacio parietoclico derecho desde el ciego hasta la flexura heptica
del colon y se realiza una maniobra de
Kocher (movilizacin de la 2 y 3 porcin del duodeno) para llevarlo hacia
la lnea media y acceder a la vena renal derecha y cava.
Liberacin de duodeno y yeyuno: La
diseccin retroperitoneal se amplia
por el lado izquierdo de modo ascendente hasta la flexura duodeno-yeyunal exponiendo y seccionando el
ligamento de Treitz. Esta maniobra permite la movilizacin de la 4 porcin
del duodeno y la raz del mesenterio
del intestino delgado para acceder al
espacio retroperitoneal a nivel de los
128
grandes vasos. La vena mesentrica

inferior se liga en la fosa paraduodenal y la arteria mesentrica inferior en
su insercin artica unos centmetros
por encima de la bifurcacin ilaca
(Fig. 2).
Control de la arteria mesentrica superior: Se introduce el colon ascendente y el intestino delgado en una
bolsa de plstico y se tracciona de
ellos en sentido craneal tensando la
raz del mesenterio y la arteria mesentrica superior la cual es identificada,
ligada y seccionada entre dos suturas
del 1, permitiendo el acceso al retroperitoneo por encima de los vasos renales (Fig. 3).
Control de la aorta: Los pilares musculares diafragmticos se disecan y seccionan con bistur elctrico accediendo, entre la arteria mesentrica superior (previamente ligada) y el tronco
celaco (con sus tres arterias: heptica,
gstrica izquierda y esplnica), a la aorta que se diseca y controla mediante
una ligadura del 2 o un clamp vascular
para su oclusin y posterior seccin.
Control de la cava: Del mismo modo
que en la aorta se diseca y referencia
la cava entre los vasos renales derechos y el hgado por arriba y se liga la
vena gondica derecha en su insercin
en la cava.
EXTRACCIN RENAL DE CADVER
Figura1
Figura 2
Figura 3
129
Canulacin de aorta y cava: Se disecan y exponen la aorta y cava distales

por encima de su bifurcacin ilaca y
se pasan, en ambas, dos ligaduras
del 2, una distal y otra proximal. Comenzando por la aorta se ocluye con
los dedos su luz a nivel proximal y se
realiza un orificio pequeo por el que
se introduce la sonda de perfusin en
direccin ceflica por encima de la ligadura de oclusin la cual se anuda
tras hinchar el baln de la sonda. Tambin se ocluye la luz arterial distal y se
comienza la perfusin de lquido fro
tipo Celsior o Winsconsin mientras se coloca una sonda de drenaje en la cava
del mismo modo ya descrito. Se anudan las suturas ya pasadas a nivel de
aorta y cava infradiafragmticas para
restringir el circuito de perfusin a los
riones (Fig. 4).
Liberacin del colon izquierdo: Se diseca el espacio parietoclico izquierdo desde el sigma hasta la flexura
esplnica y se abre una ventana en el
mesocolon izquierdo para colocar ambos riones en el mismo plano.
Liberacin de urteres y riones: Se
disecan cuidadosamente los urteres
preservando al mximo los vasos periureterales y logrando una longitud
suficiente de los mismos. Ambos riones se liberan de sus adherencias con
el raquis lumbar procediendo a ligar
aquellos vasos restantes (gondica izquierda o suprarrenales).
Extraccin del bloque renal: Se sitan sendos clamps vasculares o suturas entre las ligaduras proximales de
130
aorta y cava y los vasos renales para

seccionar, a continuacin, los grandes
vasos (Fig. 5). Tras ello, un ayudante
mantiene elevados los riones y los
urteres y se procede a cortar con tijera de Mayo curva todos los anclajes
entre el bloque renal y la columna en
sentido crneo-caudal o en el opuesto
(segn preferencias).
Separacin de los riones: Tras introducir el bloque renal en una solucin
de fisiolgico helado se procede a la
separacin de ambas unidades renales comenzando por la vena renal izquierda que se secciona a nivel de su
insercin en la cava. A continuacin se
diseca la aorta y previa visualizacin
de todas las posibles arterias renales
se secciona longitudinalmente por su
caras anterior y posterior no apartndose de la lnea media para no comprometer la luz de las arterias renales
y posibilitar su implante con un parche artico adecuado. En este punto
se vuelven a perfundir individualmente los riones mediante una cnula de
ltex y se comprueba su idoneidad y
ausencia de patologa (Fig. 6).
BIBLIOGRAFA
1. Alvarez R, Alcaraz A: Fuentes de obtencin
de rganos. En Talbot R y Carretero P: Manual de ciruga del trasplante renal. Panamerica. 1995:23-43
2. Burgos FJ y Gmez Dosantos. Extraccin
de rganos para el trasplante. En Rioja LA
y Jimnez Cruz. Tratado de Urologa. Prous
2006: 817-30
EXTRACCIN RENAL DE CADVER
Figura 4
Figura 5
Figura 6
131
IMPLANTE RENAL
PREPARACIN DEL INJERTO
Liberacin de toda la grasa perirrenal: Evitando des-capsular el rin se
elimina la grasa perirrenal para inspeccionar meticulosamente el parnquima renal en busca de lesiones pequeas que hayan pasado desapercibidas
en la inspeccin preliminar. La pelvis
renal y el urter se liberan tambin
pero evitando no lesionar el plexo periureteral para evitar su isquemia.
Diseccin de los vasos. Tanto la vena
como la arteria renal se disecan ligando todas las ramas con sutura de Polipropileno (PROLENE) de 5/0.
Preparacin de la arteria renal: Se
recorta el parche arterial de aorta hasta dejarlo a 3-4 mm de la luz arterial.
En caso de arterias renales dobles o
bien se confecciona una solo parche o
si este resulta muy grande se puede
optar por implantarlas con dos parches por separado o por recortar el
parche inter-arterial y volverlo a suturar con Polipropileno (PROLENE) de 6/0
para reducir su tamao (Fig. 1).
Preparacin de la vena renal: En el
caso de la vena renal izquierda no
suele hacer falta ninguna preparacin
adicional a su diseccin, pero en la
vena renal derecha es preciso su alargamiento mediante un parche de cava
suturado con Polipropileno (PROLENE)
de 5-6/0 (Fig. 2).
132
Perfusin del injerto: Con una microcnula de ltex se perfunde con cuidado a travs de la arteria y vena renales con el mismo lquido de perfusin
empleado en la extraccin. Adems
de la funcin de lavado la perfusin
pone de manifiesto aquellas boquillas
vasculares abiertas que resultan ms
fciles de reparar en el banco que una
vez anastomosado el injerto. Una vez
finalizada la preparacin se sumerge
el injerto en suero fisiolgico helado
hasta su implante.

Y VA DE ACCESO
flexionada a nivel de la cadera del paciente y ligeramente en posicin de
Trendelenburg para desplazar cranealmente el paquete intestinal (sobre todo en pacientes obesos) (Fig. 3).
Incisin pararrectal infraumbilical:
Se elige el mejor lado en funcin de la
situacin vascular o de la presencia o
no de cirugas previas o catteres peritoneales. A 3-4 cm de la lnea media se
efecta una incisin pararrectal ligeramente curvada en su extremo caudal
para favorecer el acceso a la vejiga.
IMPLANTE RENAL
Figura 1
Figura 2
Figura 3
133
Acceso al retroperitoneo: Se incide

la fascia anterior de los rectos y rechazando el vientre muscular del recto ipsilateral se disecan, ligan y dividen los
vasos epigstricos que suelen estar inmersos en la grasa entre el peritoneo
y la pared muscular de la fosa ilaca
(Fig. 4). A continuacin se identifica
el cordn espermtico o el ligamento
redondo y se tracciona de ellos medialmente para identificar su entrada
en el peritoneo. Mediante diseccin
roma se va separando el peritoneo de
la fascia posterior de los rectos en su
unin con la fascia conjunta de los oblicuos y se abre dicha fascia, con bistur
elctrico, hasta el extremo ms ceflico de la incisin. En este momento se
puede situar una compresa hmeda
en el retroperitoneo ms craneal para
hacer hueco al injerto renal y se coloca
un separador de Gosset, un Balfour con
tres brazos o un Bookwalter dejando al
descubierto los vasos iliacos.
134
TCNICA QUIRRGICA
Liberacin de los vasos iliacos: Se
palpan las arterias ilaca externa y comn y se decide la zona del implante
evitando las placas de ateroma. Mediante disectora o tijera de Metzenbaum
se diseca slo en la zona elegida para
el implante para disminuir la posibilidad de linfocele. Es necesaria la separacin de la vena ilaca externa de sus
adherencias a la arteria homnima.
(Figura 5)
Comprobacin de la situacin final
del injerto: Se introduce el rin en la
fosa ilaca y se hace una simulacin de
la posicin final del injerto para evitar
rotaciones, excesiva tensin o compresin por otras estructuras (Fig. 6).
IMPLANTE RENAL
Figura 4
Figura 5
Figura 6
135
136
Anastomosis venosa: Una vez decidida la situacin de la anastomosis

venosa se coloca un clamp en la vena
ilaca externa mediante un Satinsky y
con una hoja de bistur del n 11 se
efecta una venotoma de un tamao
similar a la boca de la vena renal del
injerto cuyos bordes se regularizan
con una tijera fina. Se sitan 2 puntos
de Polipropileno (PROLENE) de 5-6/0
en ambos extremos de la anastomosis
y se anudan con el nudo en el exterior.
A continuacin se procede a una sutura continua de ambas caras teniendo
especial cuidado en respetar la integridad de la luz de ambas venas. La
sutura de la cara posterior puede realizarse desde dentro de la anastomosis si no deseamos variar la posicin
del injerto tras la primera cara. Una
vez finalizada la sutura se coloca un
clamp bulldog de DeBakey en la vena renal y se retira el Satinsky comprobando
la estanqueidad de la anastomosis y
suturando, si fuera preciso, aquellos
puntos sangrantes con Polipropileno de
5-6/0 (Fig. 7 y 8)
Apertura de los clamps: Tras la realizacin de ambas anastomosis se abre

el bulldog arterial hasta que el rin se
perfunde y luego se abre el bulldog venoso. Se procede a la sutura de todos
los puntos sangrantes tanto del seno
renal como del parnquima.
Anastomosis arterial: Una vez decidida la ubicacin de la anastomosis

arterial se coloca un clamp en la arteria ilaca externa o la comn mediante
un Satinsky o dos torniquetes de Rumel
(si la arteria presenta calcificaciones)
y con una hoja de bistur del n 11 se
efecta una arteriotoma de un tamao
similar a la boca de la arteria renal del
injerto. A continuacin se introduce un
sacabocados o punch de arteriotoma
Identificacin vesical: Tras el llenado de la vejiga con suero fisiolgico a

presin de gravedad, se identifica la
vejiga (que en caso de duda se punciona con una aguja intramuscular para
localizarla). A continuacin se realiza
la anastomosis ureteral que, habitualmente, se efecta con alguna de las
tcnicas con probada eficacia, como la
intravesical de Paquin o la extravesical
de Lich-Gregoir.
(habitualmente del n 4, 4.5 o 5) por la

arteriotoma y se extrae un fragmento
circular de la pared arterial. En este
momento se sitan 2 puntos de Polipropileno (PROLENE) de 5-6/0 en ambos
extremos de la anastomosis anudando
el nudo en el exterior. A continuacin
se procede a una sutura continua de
ambas caras teniendo especial cuidado en respetar la integridad de la luz
de ambas arterias. La sutura de la cara
posterior puede realizarse desde dentro de la anastomosis si no deseamos
variar la posicin del injerto tras la primera cara. Se coloca un clamp bulldog de
DeBakey en la arteria renal y se retira el
Satinsky comprobando la estanqueidad
de la anastomosis y suturando, si fuera preciso, aquellos puntos sangrantes
con Polipropileno de 5-6/0 (Fig. 9).
IMPLANTE RENAL
Figura 8
Figura 7
Figura 9
137
Ureteroneocistostoma tipo Paquin:

Se realiza un orificio de 1-2 cm en la
cara posterior de la vejiga y se introducen dos pequeos separadores de
Farabeuf. Desde la mucosa del orificio
vesical se confecciona un tnel submucoso de 2 cm mediante una tijera
de Metzenbaum y se hace avanzar a su
travs el urter hasta que se puede
recuperar en el extremo caudal del tnel. A continuacin se esptula 1 cm
el orificio ureteral por su cara anterior
situando un punto reabsorbible de
5/0 de cido poligliclico (DEXON) en el
vrtice de la V el cual se anastomosa a
la porcin ms craneal del tnel. Tras
ello se sitan al menos 2 puntos en
los extremos del urter fijndolos a la
mucosa vesical y si es posible se ancla
con dos puntos ms (Fig. 10).
Ureteroneocistostoma tipo Lich-Gregoir: Mediante bistur elctrico se realiza una incisin vesical longitudinal en
la cara posterior de la vejiga abriendo
slo la capa seromuscular hasta conseguir identificar un segmento de 1-2
cm de mucosa vesical aislada. En este
punto se abre la mucosa con corte fro
y se drena la vejiga. El urter se acorta
para que no quede redundante y se
esptula del mismo modo que para el
Paquin pero en la cara opuesta o posterior. Se sitan 3 puntos de 5/0 de cido
poligliclico (DEXON) en el extremo ureteral y se efecta una sutura continua
uretero-mucosa. Tras ello se procede
a enterrar con puntos interrumpidos
de 3/0 de cido poligliclico (DEXON)
seromuscular-seromuscular de 2-3 cm
el urter distal para confeccionar un
tnel anti-reflujo (Figs. 11 y 12).
138
Colocacin de un Doble J: Antes de

cerrar completamente la ureteroneocistostoma resulta til la colocacin
de un catter Doble J que estabiliza la
anastomosis y previene complicaciones tales como la fstula urinaria o la
obstruccin precoz del urter.
FINALES
Colocacin de un drenaje: Con un catter multifenestrado que se sita en
el retroperitoneo.
Tcnica de cierre: Tras comprobar la
hemostasia y la situacin retroperitoneal del injerto sin comprometer las
anastomosis vasculares o ureteral se
procede al cierre de la fascia de los
rectos mediante sutura continua o interrumpida reabsorbible del tipo Glicmero monofilamento (BYOSIN) del 1.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Cura de la herida: A las 48-72 horas
Retirada del drenaje: Tras comprobar
un dbito diario inferior a 50 mL.
Extraccin del Doble J: A las 4 semanas de su colocacin, mediante cistoscopia.
BIBLIOGRAFA
1. Carretero P y Talbot-Wright R: Aspectos quirrgicos del trasplante renal. En
Talbot-Wright R y Carretero P: Manual de
ciruga del trasplante renal. Panamericana
1995: 95-129
2. Barry J: Renal transplant recipient surgery.
BJU Int 2007; 99:701-12
IMPLANTE RENAL
Figura 10
Figura 11
Figura 12
139
TRASPLANTECTOMA
Y VA DE ACCESO
Posicin: Decbito supino con la
mesa flexionada a nivel de la cadera
del paciente y ligeramente en posicin de Trendelenburg para desplazar
cranealmente el paquete intestinal
(sobre todo en pacientes obesos)
(Fig. 1).
Incisin pararectal infraumbilical:
Extirpando la cicatriz de la antigua
incisin (Fig. 2).
TCNICA EXTRACAPSULAR
Indicacin: En caso de implante reciente con complicaciones precoces
como la trombosis vascular o los rechazos agudo e hiperagudo o cuando se hace precisa una nefrectoma
radical del injerto por tumor.
Apertura de la fascia de los rectos:
Sobre el propio injerto. La dificultad es inversamente proporcional
al tiempo desde la ciruga del implante.
Acceso a los vasos renales: Es una
maniobra sencilla cuando la ciruga
anterior es reciente pues el rin se
despega fcilmente del peritoneo y
se abordan los vasos iliacos con las
anastomosis vasculares sin dificultad.
Nefrectoma: Una vez identificados
los vasos se ocluyen, mediante un
clamp de Satinsky, y ligan por separado
140
con material reabsorbible tipo cido

Poligliclico o Poliglactin 910 (DEXON,
VICRYL) del 1-2 pudiendo realizar,
adems, una sutura transfixiva con
puntos del mismo material para
mayor seguridad. El urter se identifica y liga por separado, lo ms
distal posible, extrayendo el rin
en bloque.
TCNICA INTRACAPSULAR
O SUBCAPSULAR
Indicacin: En caso de implante de
ms de 1-2 meses de duracin se
han formado adherencias entre el rin y el peritoneo con una zona del
implante vascular completamente
sellada que dificulta y convierte en
muy peligrosa cualquier aproximacin que no sea intracapsular.
Apertura de la fascia de los rectos:
Sobre el propio injerto con cuidado
en despegar el peritoneo ntimamente adherido al injerto.
Apertura de la cpsula renal: La
cpsula renal se halla ntimamente
unida, en ocasiones, a los planos
suprayacentes. Si se reconoce se
incide longitudinalmente y mediante diseccin roma o mejor con el
dedo ndice se va separando sta
del parnquima renal tanto por sus
caras anterior y posterior como por
sus polos apartando las estructuras,
como el peritoneo, adheridas a ellos
(Figs. 3 y 4).
TRASPLANTECTOMA
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
141
Aislamiento del pedculo renal: Una

vez reflejada la cpsula se identifica el seno renal que se incide con
una lanceta del n 11 y se disecan
cuidadosamente las zonas anterior y
posterior para adelgazar el pedculo
renal el cual se asla hasta poder situar un clamp de Satinsky que permita
seccionar los vasos con seguridad. A
continuacin se ligan conjuntamente o por separado con material reabsorbible tipo cido Poligliclico o Poliglactin 910 (DEXON, VICRYL) del
1-2 y se suturan con puntos transfixivos del mismo material para mayor
seguridad. El urter se identifica y
liga por separado, lo ms distal posible, extrayendo el rin en bloque
(Figs. 5 y 6).
FINALES
Cierre del mun de la cpsula:
Con hemostasia del lecho que evite
los hematomas y su infeccin.
Colocacin de un drenaje: Con un
catter multifenestrado en el lecho
cruento.
Tcnica de cierre: Tras comprobar
la hemostasia se procede al cierre
de la fascia de los rectos mediante
sutura continua o interrumpida reabsorbible de Glicmero monofilamento
(BYOSIN) del 1.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Cura de la herida: A las 48-72 horas
Retirada del drenaje: Tras comprobar un dbito diario inferior a 50 mL.
BIBLIOGRAFA
1. Carretero P: Trasplantectoma renal. En
Talbot-Wright R y Carretero P: Manual de
ciruga del trasplante renal. Panamericana
1995: 173-182
142
TRASPLANTECTOMA
Figura 5
Figura 6
143
CIRUGA DEL TRACTO

SUPERIOR EN LA DUPLICIDAD
PIELOURETERAL
La ciruga del tracto superior en la du
plicidad puede ser exertica cuando
uno de los polos est anulado: hemin
efrectoma polar superior (Figs. 1, 2, 3)
y heminefrectoma polar inferior (Fig.
4, 5, 6) (vase cap. Nefrectoma Parcial);
y en ciruga conservadora, cuando am
bos polos conservan su funcin y no hay
reflujo: ureteropielostoma superior y
pieloureterostoma inferior.
PREPARACIN
PREOPERATORIA

No precisa ninguna preparacin es
pecfica, nicamente es aconsejable
realizar un urinocultivo preoperatorio
y administrar profilaxis antimicrobiana
en la induccin anestsica.

Incisin de unos 2-3
cm
con bistur
elctrico (corriente de coagulacin 40)
de los msculos oblicuo externo e in
terno, en su parte ms dorsal hasta lle
gar a la grasa retroperitoneal, evitando
as lesionar el peritoneo.

Colocacin de una pinza de Allis a am
bos lados de la incisin abarcando
los dos oblicuos. Traccin de ambas
pinzas de Allis elevando los msculos
para poder ver el peritoneo y recha
zarlo con una torunda despegndolo
del oblicuo interno
Prolongacin de la incisin msculoaponeurtica, en sentido ventral, con
bistur elctrico (corriente de coagula
cin 40).

Apertura de la celda renal con tijera
de Metzembaum.

De lumbotoma, con la mesa partida,
colocando un rodillo bajo el flanco
opuesto del paciente y fijndolo con
cintas de tela adhesiva (ESPARADRA
PO) a la mesa.

Identificacin de los dos urteres y
referenciacin de ambos por separa
do con cintas elsticas (vessel-loop). Di
seccin de ambos urteres en sentido
craneal con pinza disectora y pinzas
de diseccin atraumticas.

Cirujano junto a la espalda del paciente.
VA DE ACCESO

Incisin de lumbotoma en S itlica
subcostal.
146
TCNICA QUIRRGICA
Ureteropielostoma superior (Consis

te en anastomosar el urter del pieln
superior a la pelvis renal del pieln
inferior):
ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA CIRUGA DEL TRACTO SUPERIOR EN LA DUPLICIDAD PIELOURETERAL
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
147

Seccin del urter del polo superior
en su tercio superior con tijera recta de
punta aguda (Fig.7). El extremo distal
del urter del pieln superior, en caso
de no tener reflujo se secciona unos
centmetros ms abajo, se aspira su
contenido con el aspirador y en caso
de no tener reflujo se deja abierto a
retroperitoneo para evitar la coleccin
de secreciones en su interior.

Incisin longitudinal en la parte supe
rior de la pelvis del pieln inferior de
la misma longitud que el dimetro del
urter del pieln superior.

Colocacin de sonda de nefrostoma
acanalada a travs del polo superior
tutorizando la anastomosis (Fig. 8). En
pacientes peditricos habitualmente
es preferible colocar nefrostomas en
vez de catteres JJ pues la extraccin
de estos ltimos precisa de una nueva
anestesia general.

Sutura continua con c. poligliclico
(DEXON) de 4/0 del urter a la pelvis
realizando una sutura para cada lado
de la anastomosis (Fig.9).
Pieloureterostoma inferior (se trata
de anastomosar la pelvis del pieln
inferior al urter del pieln superior):

Incisin longitudinal de la pelvis del
pieln inferior en su cara externa, de
unos 2 cm. de longitud.

Incisin longitudinal del urter del
pieln superior en su cara interna, de
la misma longitud que la incisin rea
lizada en la pelvis (Fig.10).

Colocacin de sonda de nefrostoma
acanalada a travs del polo inferior tu
torizando la anastomosis (Fig.11).

Sutura continua con c. poligliclico
(DEXON) de 4/0 entre ambas esto
mas realizando una sutura por cada
lado de la anastomosis (Fig.12).
148

Colocacin de tubo de silastic 12 Ch
multiperforado en celda renal a modo
de drenaje.

Cierre por planos: msculos por sepa
rado con puntos simples de c. poligliclico (DEXON) de 3/0, tejido celular
subcutneo con sutura continua de
poliglactina (VICRYL rapide) de 4/0,
piel con sutura continua intradrmica
reabsorbible de glicmero monofila
mento (BIOSYN) de 5/0.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS

Se retira la nefrostoma a los
6-7
das
de la ciruga, esta puede mantenerse
abierta o cerrada y abrirla en caso de
evidenciar fuga de orina por el drenaje.

Se retira el drenaje a las 24
horas de
retirar la nefrostoma si no se ha de
tectado fuga de orina.
BIBLIOGRAFA
1. Frank JD. Surgery of upper urinary tract du
plication. En: Frank JD, Gearhart JP, Snyder
HM. Operative pediatric urology. (II ed)
Churchill Livingstone 2002: 175-185.
2. Keating MA. Ureteral duplication anoma
lies: ectopic ureters and ureteroceles. En:
Belmand AB, King LR, Kramer SA (IV ed.)
Martin Dunitz 2002: 677-733.
ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA CIRUGA DEL TRACTO SUPERIOR EN LA DUPLICIDAD PIELOURETERAL
Figura 7
Figura 8
Figura 9
Figura 11
Figura 10
Figura 12
149
MEGAURTER
VARIANTES TCNICAS

No precisa ninguna preparacin especfica, nicamente es aconsejable rea
lizar un urinocultivo preoperatorio y
administrar profilaxis antimicrobiana
intravenosa en la induccin anestsica.
Tcnica de Starr:
Difiere nicamente de la de Kalicinski
en el modo de plicatura del urter,
que se hace de forma bilateral sobre
la sonda. (Fig.5).

Decbito supino con Trendelenbourg de
20-30.
Cirujano en lado derecho del paciente.
VA DE ACCESO
Incisin suprapbica transversa baja
(Pfannenstiel).
TCNICA QUIRRGICA
La tcnica es similar a la del reimplan
te ureteral hasta la ureterolisis y la
creacin del tnel submucoso (vease
cap. Reimplante ureteral).
Seccin del extremo distal estentico
del megaureter.
Tcnica de Kalicinski:
Tutorizacin del urter con el catter
del calibre que se desee como resul
tado final.
Colocacin de pinzas de Allis o de
Babcock de forma paralela a la sonda
sobre el urter redundante (Fig.1).
Sustitucin de las pinzas de Allis o de
Babcock por sutura continua de c. poligliclico (DEXON ) de 3/0 (Fig.2).
Plicatura del urter sobre la sonda
fijndolo sobre si mismo median
te puntos sueltos de c. poligliclico
(DEXON) de 4/0 (Fig.3).
Reimplante ureteral (Fig.4) y cierre vesi
cal al igual que en el reimplante ureteral.
150
Tcnica de Hendren:

Se diferencia de la de Kalicinski en
que secciona longitudinalmente el
urter redundante (Fig. 6), hecho
que incrementa el riesgo de fstula
por la propia seccin del urter y por
la seccin de los vasos.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS

En los nios es importante la fijacin
correcta de sondas y drenajes para
evitar su extraccin accidental, para
ello colocaremos una venda elstica
adhesiva (TENSOPLAST ) al muslo
del nio y a la misma se fijarn por se
parado cada uno de los tubos con una
Seda (SEDA) del 1.

El drenaje se retirar en el momento
en que no sea productivo (habitual
mente a las 24-48 horas)

La sonda uretral se mantiene alrede
dor de 6 das
BIBLIOGRAFA
1. Bloom DA et al.
Ureterovesical and other ureter

al obstructions. En: Belman AB, King LR, Kramer
SA. Clinical Pediatric Urology. (IV ed.) Martin
Dunitz Ltd 2002:735-747.
2. Johnston JH. Ureteric tailoring and psoas hitch
reimplantation for vesico-ureteral obstruction.
3. Kaefer M, Diamond D. Vesicoureteral reflux. En:
Gonzales ET, Bauer SB. Pediatric Urology Practice.
Lippincott Williams & Williams 1999: 463-486.
4. Kramer SA. Vesicoureteral reflux. En: Belman
AB, King LR, Kramer SA. Clinical Pediatric Urol
ogy. (IV ed.) Martin Dunitz Ltd 2002: 748-810.
Figura 1
MEGAURTER
Figura 2
Figura 4
Figura 3
Figura 5
Figura 6
151
PUNCIN ENDOSCPICA
DEL URETEROCELE
No precisa ninguna preparacin espec
fica, nicamente es aconsejable realizar
un urinocultivo preoperatorio y adminis
trar en la induccin una cefalosporina,
cefotaxima (PRIMAFEN) intravenosa.

Posicin de litotoma (Fig. 1), para lo
cual y dado que las perneras de las
mesas quirrgicas son siempre excesi
vamente grandes, deben de colgarse
los miembros inferiores sobre un arco
de anestesista colocado en los pies de
la mesa. Para ello, previamente se en
rollarn las piernas en vendas se algo
dn sobre las que se colocarn vendas
elsticas (vase cap. Reseccin endos
cpica de vlvulas de uretra posterior).
VA DE ACCESO
Resectoscopio infantil (STORTZ) cali
bre 11 Ch y ptica de 0, asa de corte
a la que previamente doblamos ma
nualmente colocndola de forma hori
zontal (Fig. 2).
TCNICA QUIRRGICA
Exploracin endoscpica meticulosa
de toda la vejiga y uretra prosttica en
los varones, con el fin de identificar los
lmites del ureterocele, el meato del
pieln inferior ipsilateral y el meato-s
contralateral-es (Fig. 3). Es importante
hacer el diagnstico diferencial con el
urter ectpico. Es aconsejable no ins
tilar gran volumen del lquido de irri
gacin para no deformar el ureterocele
152
y perder sus lmites. Si esto sucede se

procede a la evacuacin del lquido
de instilacin vaciando as la vejiga y
volviendo a empezar de nuevo.
En la parte ms declive pero intravesical
del ureterocele apoyamos el asa horizon
talizada de manera que provoque una
pequea hendidura o invaginacin en el
ureterocele Manteniendo una pequea
presin sobre el mismo pisamos instan
tneamente el pedal de la corriente de
corte (intensidad 75-100) consiguiendo
penetrar con el asa en la cavidad (Fig. 4).
Tras retirar el asa se consigue ver el inte
rior de la cavidad a travs del neomeato
y en ocasiones la emisin de orina y el
desinflado de la bola del ureterocele.
Para cerciorarse s se ha penetrado por
completo la pared del ureterocele se
puede introducir un catter ureteral
(3 F) por el orificio creado.
Colocacin de sonda de Foley de sili
cona adecuada al calibre uretral (habi
tualmente 4 6 Ch).
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Mantener la sonda hasta que se aclare
la orina, generalmente 1 2 das.
Profilaxis antibitica con cefaclor, sus
pensin de 125mg., 10mg./Kg./24h.
(CECLOR 125), va oral, hasta la retira
da de la sonda.
BIBLIOGRAFA
1. Diamond DA, et al. Endoscopic surgery of ure
thral valves and uretero
celes. En: Frank JD,
Gearhart JP, Snyder HM. Operative pediatric
urology. (II ed) Churchill Livingstone 2002: 32-37.
PUNCIN ENDOSCPICA DEL URETEROCELE
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
153
REIMPLANTE URETERAL
(URETERONEOCISTOMA)
PREPARACIN
PREOPERATORIA
No precisa ninguna preparacin es
pecfica, nicamente es aconsejable

Decbito supino con Trendelenburg de
20-30.
Cirujano en lado derecho del paciente.
VA DE ACCESO
Incisin suprapbica transversa baja
(Pfannenstiel), vase cap. Incisiones abdominales (Fig. 1).
TCNICA QUIRRGICA
Apertura de plano msculo-aponeur
tico hasta llegar a Retzius.
Separacin del plano muscular me
diante separador autoesttico (Gosset).
Rechazo mediante torunda del perito
neo adherido a la vejiga.
Colocacin de dos suturas de Seda
(SEDA) del 0 a ambos lados de la l
nea media vesical vertical.
Incisin con bistur elctrico (corrien
te de coagulacin, intensidad 40) de
la vejiga de forma vertical en su lnea
media.
Recolocacin del separador de Gosset
dentro de la vejiga.
Desde ahora hasta el cierre vesical se
utiliza nicamente pinzas atraumticas.
154
Sutura mediante punto simple de c.

poligliclico (DEXON) de 3/0 en el vrtice
inferior de la incisin vesical con el fin
de evitar su desgarro hacia el cuello.
Introduccin de dos compresas pe
queas enrolladas y muy hmedas en
la cpula vesical y traccin de la cpu
la con separador de valva apoyado en
dichas compresas.
Cateterizacin de ambos meatos con
sonda de silastic o catter de va central
(VIGN) del calibre adecuado al ori
ficio ureteral.
Tcnica de Cohen:
Colocacin de dos puntos de sutura
de Seda (SEDA) de 4/0 a ambos lados
de meato a reimplantar, anudndolos
dejando el nudo a unos 3 cm del mea
to. Traccin suave de las dos sedas con
una nica pinza de mosquito (Fig. 2).
Incisin circular perimetica con bistu
r elctrico (corriente de coagulacin,
intensidad 20) (Fig. 3).
Desanclaje del urter en su parte tri
gonal con bistur elctrico a la misma
corriente e intensidad.
Ureterolisis con tijera de curva, fina,
de punta roma disecando las fibras
de traccin del urter en la vaina de
Waldeyer, las cuales son electrocoagu
ladas con bistur elctrico (corriente
de coagulacin a 20) (Fig. 4). Posterior
a la vaina de Waldeyer se encuentra
adherido en los nios el peritoneo,
que debe ser rechazado con torunda
y siendo cuidadoso en los varones en
identificar y rechazar el conducto de
ferente rodeando al urter.
REIMPLANTE URETERAL (URETERONEOCISTOMA)
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
155
Creacin de un tnel submucoso pa

ralelo al labio superior del trgono con
la ayuda de las tijeras curvas finas de
punta roma. La longitud del tnel ha
de ser de 3 a 5 veces el calibre de ur
ter, creando un orificio en la mucosa
situado por encima del meato contra
lateral. Este orificio se realiza con la
misma tijera fina curva de punta roma
(Fig. 5).
Insercin de una pinza de Monijan o de
Bengolea fina desde el neomeato hasta
el orificio del antiguo meato para suje
tar y traccionar de las suturas de trac
cin del urter y pasarlo por el tnel
submucoso, con cuidado de no torsio
narlo (Fig. 6).
Una vez se exterioriza el urter por el
neomeato, se realiza la exresis de la
parte ms distal del mismo seccionn
dolo con tijera fina de punta aguda.
Incisin vertical en la boca del urter
mediante tijera fina de punta aguda
para facilitar su espatulizacin.
Sutura mediante un punto suelto de
c. poligliclico (DEXON) de 3/0, que
abarque desde la muscular de la ve
jiga a la boca del urter dejando un
mun en puo de camisa. El resto
de suturas se realizan con c. poligliclico
(DEXON) de 4/0 en forma de puntos
sueltos simples alrededor de toda la
circunferencia del urter (Fig. 7). De
esta forma el nuevo meato se cruza al
lado opuesto.
Retirada del catter ureteral.
Sutura del defecto en el detrusor en
la zona del antiguo hiato con puntos
sueltos de c. poligliclico (DEXON) de
3/0.
Sutura continua del defecto en la mu
cosa con c. poligliclico (DEXON) de
4/0.
156
Cierre vesical:
Extraccin de las dos compresas
de la cpula.
Sutura continua de la mucosa vesi
cal con c. poligliclico (DEXON) de 4/0.
Sutura del detrusor con c. poligliclico (DEXON) de 3/0.
Colocacin de tubo de drenaje silico
nado multiperforado sin aspiracin en
Retzius.
Sutura del plano muscular.
Sutura de la aponeurosis.
Aproximacin del tejido celular subcu
tneo con poliglactina (VICRYL rapide)
de 3/0.
Cierre de piel con sutura intradrmica
reabsorbible de glicmero monofilamento
(BIOSYN) de 5/0.
Colocacin de sonda de Foley.
VARIANTES TCNICAS
Reimplante bilateral:
Se repetir la misma maniobra de ure
terolisis y creacin de tnel en el lado
contrario, de tal manera que el tnel del
otro meato quedar por debajo del an
teriormente labrado e ir desde su ori
ficio primitivo hasta el orificio primitivo
del urter contralateral (Fig. 8).
Reimplante en duplicidad ureteral:
Se tutorizarn los dos meatos.
Debe realizarse una nica inci
sin perimetica que englobe a los
dos meatos y disecarse, tunelizarse
y reimplantarse de manera conjunta
(Fig. 9).
Figura 6
Figura 5
Figura 7
Figura 8
Figura 9
157
Tcnica de Glenn-Anderson:
Se trata de una tcnica de avance ure
teral, por tanto, se realiza la uretero
lisis del mismo modo que en Cohen,
pero el tnel se crea en direccin ha
cia el cuello de la vejiga (Fig. 10) en
caso de que no exista suficiente tra
yecto submucoso, se puede aadir la
modificacin de Matisen, en la que se
asciende el hiato de entrada del ur
ter en la vejiga. (Figs. 11 y 12).
Tcnica de Politano-Leadbetter:
Consiste en la creacin de un nue
vo hiato de entrada del urter en
la vejiga.
Se realiza la ureterolisis de la mis
ma forma que en Cohen.
A travs de antiguo hiato se co
loca una pinza disectora que va
disecando la cara posterior de la
vejiga de forma paralela al detru
sor, en sentido ascendente hacia
la cpula hasta el punto en que
se desee colocar el nuevo hiato
(Fig.13).
Con la ayuda de la pinza disecto
ra se hace protusin de la punta
de la misma sobre la pared vesi
cal improntando hacia dentro de
la vejiga (Fig. 14) y sobre este
punto de impronta se realiza una
seccin con bistur elctrico (co
rriente de corte intensidad de 20)
de manera que queda as forma
do el nuevo hiato en el detrusor y
en la mucosa.
Con la ayuda de la misma pinza,
se introduce y traspone el urter
hasta el nuevo hiato.
158
Sutura del detrusor en el hiato

antiguo con puntos simples de c.
poligliclico (DEXON) de 3/0.
Creacin del tnel submucoso
desde el nuevo hiato hasta el ori
ficio del antiguo meato.
Transposicin y tunelizacin del
urter con la ayuda de la pinza de
Monijan o de Bengolea.
Sutura de la boca del urter a la
vejiga y sutura del defecto mu
coso de la misma forma que en
Cohen.
Si se desea obtener una mayor
longitud del tunel submucoso
esta tcnica se puede combinar
con un avance a modo de GlennAnderson, es decir creando un nue
vo tnel desde el orificio del an
tiguo meato en direccin hacia el
cuello vesical (Fig. 15).
Tcnica de Lich-Gregoir:
Se trata de una tcnica extravesi
cal.
Se colocar en primer lugar una
sonda de Foley a travs de la cual
se rellenar la vejiga para facilitar
la diseccin del urter.
La apertura hasta la vejiga se rea
liza de igual forma que en el resto
de tcnicas. Es conveniente dise
car, ligar y seccionar la arteria hi
pogstrica obliterada del lado del
urter a reimplantar.
Diseccin de la cara lateral de la
vejiga con torunda hasta llegar la
urter.
Diseccin del urter con pinza de
diseccin atraumtica y pinza di
sectora. Colocacin de una cinta de
vessel-loop para traccin del urter.
Figura 11
Figura 10
Figura 13
Figura 12
Figura 14
Figura 15
159
Traccionando del urter, este es

separado de la vejiga y disecado
con una pinza disectora (Fig. 16).
Separando el urter se realiza la
diseccin del detrusor en sentido
ascendente con la pinza disectora
seccionndolo con bistur elctri
co (corriente de corte intensidad
20-30) (Fig. 17).
Sutura del detrusor con puntos
simples de c. poligliclico (DEXON)
de 3/0 de forma que el urter que
de enterrado entre la mucosa y el
detrusor, pero asegurndonos de
no estrangularlo (Fig. 18).
Tcnica de Paquin:
Es una tcnica combinada, intra y
extravesical.
Diseccin de urter de forma ex
travesical como en Lich-Gregoir.
Apertura vesical como en Cohen.
Apertura de un orificio mucoso medial al meato original elevando la
mucosa con pinza de diseccin
atraumtica y seccionando la muco
sa con pinza fina de punta aguda.
Creacin del tnel submucoso des
de fuera de la vejiga hasta el nuevo
orificio creado en la mucosa.
Tunelizacin del urter y anasto
mosis a la vejiga como en el resto
de tcnicas.
160
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
En los nios es importante la fijacin
correcta de sondas y drenajes para
evitar su extraccin accidental, para
ello colocaremos una venda elstica
adhesiva (TENSOPLAST ) al muslo
del nio y a la misma se fijarn por se
parado cada uno de los tubos con una
Seda (SEDA) del 1.
El drenaje se retirar en el momento
en que no sea productivo (habitual
mente a las 24-48 horas)
La sonda uretral se mantiene alrede
dor de 6 das
Se mantiene una profilaxis antibitica
con trimetoprim-sulfametoxazol (SEPTRIN
suspensin: 2mg/Kg/24 h), va oral,
hasta la retirada de la sonda.
BIBLIOGRAFA
1. Cohen SJ. Ureteric reimplantation for vesi
co-ureteric reflux. En: Frank JD, Gearhart
JP, Snyder HM. Operative pediatric urol
ogy. (II ed) Churchill Livingstone 2002: 1318.
2. Kaefer M, Diamond D. Vesicoureteral re
flux. En: Gonzales ET, Bauer SB. Pediatric
Urology Practice. Lippincott Williams &
Williams 1999: 463-486.
3. Kramer SA. Vesicoureteral reflux. En: Bel
man AB, King LR, Kramer SA. Clinical Pedi
atric Urology. (IV ed.) Martin Dunitz Ltd
2002: 748-810.
Figura 16
Figura 17
Figura 18
161
SUSTITUCIN URETERAL
Preparacin intestinal: No se realiza
ningn tipo de preparacin mecnica
intestinal. nicamente:
- Dieta pobre en residuos desde
una semana antes de la ciruga.
- Ayuno de 8 horas previas a la in
tervencin.
- Enoxaparina sdica (CLEXANE ) 20
- Vendaje elstico compresivo gra
dual que se mantiene durante 10
das acompaado de deambula
cin precoz.
Profilaxis antimicrobiana: Previene
la infeccin urinaria y de la herida
quirrgica al ser una ciruga contaminada.
- Tobramicina (TOBRADISTIN ) 100
mg im seguidos de otra dosis a
las 8 h. + Metronidazol (FLAGYL)
500 mg iv que se repiten a las 6
horas. En caso de IRC se cambia
la Tobramicina por Ceftriaxona (RO
CEFALIN) 1 g im.

Decbito supino con ligera hiper-ex
tensin justo por encima del hueso
iliaco (laparotoma media).
Decbito lateral con la mesa flexiona
da a nivel de la 12 costilla. El hom
bro y el trax deben estar en ngulo
recto sobre la mesa. La cadera debe
permitirse que caiga hacia atrs en el
162
mximo grado razonable, colocando

un rodillo por debajo de ella (para
abordajes unilaterales) (Fig. 1).
TCNICA QUIRRGICA
Sustitucin colnica: (para casos bi
laterales o sustituciones slo del lado
izquierdo)
- Laparotoma media infra y su
praumbilical (preferiblemente
para casos bilaterales).
- Incisin cutnea con bistur de
hoja sobre la lnea media. Se di
seca el plano subcutneo hasta
alcanzar la fascia de los rectos.
Apertura con bistur de hoja de
la misma, para proseguir su aper
tura con tijera de Mayo. Separa
cin de las fibras musculares del
recto abdominal y apertura con
tijera de la grasa preperitoneal y
peritoneo, para acceder a la ca
vidad abdominal.
- Movilizacin del colon descen
dente, flexura esplnica y sigma
mediante incisin con bistur
elctrico o tijera de Mayo de la
lnea de Toldt. Aislamiento de un
segmento de colon descendente
de aproximadamente 20-25 cm,
seguido de una anastomosis tr
mino-terminal colnica (Fig. 2).
- La vejiga debe ser movilizada,
de acuerdo con la tcnica de
psoas-hitch, al msculo psoas del
lado derecho. (Vese cap. Traumatismo ureteral).
- Ambos urteres se implantan
con una tcnica de antirreflujo al
segmento colnico aislado, que
SUSTITUCIN URETERAL
Figura 1
Figura 2
163
obliga a la apertura del mismo

en su extremo ms proximal y en
su zona media (Fig. 3). Ambas
anastomosis son cateterizadas
(catteres mono J) y exterioriza
dos a travs de la pared vesical.
- Se suturan las ventanas abiertas
en el segmento colnico median
te sutura continua en dos capas
de glicmero de monofilamento (BYO
SIN) de 3/0. El segmento col
nico se anastomosa a la vejiga
psoica creada, mediante suturas
interrumpidas de 4/0 de poligluconato (MAXON). El segmento
se fija retroperitonealmente ad
quiriendo una configuracin en
forma de S. Previo al cierre se
coloca una cistostoma de 18F y
una sonda vesical. Se coloca un
drenaje de Jackson-Pratt en lecho
(Fig. 4).
Sustitucin ileal:
- Se inicia la incisin con hoja de
bistur sobre el ngulo de la 12
costilla prolongndola en direc
cin semioblicua hacia la lnea
media. Una vez alcanzada la l
nea media, sta debe llegar has
ta el pubis (Fig. 1).
- Apertura del subcutneo con
bistur elctrico e incisin de la
parte anterior del msculo dor
sal ancho sobre la superficie de
la 12 costilla. La apertura de ca
vidad se prosigue en direccin
posterior, con seccin del ms
culo serrato menor posterior e
inferior y los msculos intercos
tales. Se seccionan tambin el
msculo oblicuo externo, inter
no y transverso abdominal. Se
accede a la cavidad peritoneal
y se secciona el recto anterior
164
del abdomen para rechazarlo de

forma medial. Se contina con la
incisin por la lnea media, hasta
alcanzar el pubis.
- La tcnica para ambos lados es
similar; en el lado derecho el
colon ascendente y el ciego se
movilizan hacia dentro y hacia la
izquierda y en el lado izquierdo
el colon descendente y el sigma,
en ambos lados mediante inci
sin de la lnea blanca de Toldt.
Se crea una ventana en el me
senterio del colon descendente
en el lado izquierdo y en el lado
derecho en el ciego, para pasar
el segmento ileal a travs de l.
Esta maniobra permite retrope
ritonizar el asa y alcanzar con fa
cilidad la vejiga.
- Se selecciona un segmento de
25-35 cm de ileon con al menos
dos arcos vasculares mesentri
cos. Se asla de forma similar a
como se describe en el conducto
ileal de Bricker. La longitud debe
ser mayor de la necesaria, ya que
lo que exceda podr ser elimina
do en el momento de la anasto
mosis con la vejiga (Fig. 5).
- Se restablece la continuidad del
ileon mediante una anastomo
sis estndar termino-terminal
en dos capas con glicmero de monofilamento (BYOSIN) de 3-0 por
delante del segmento aislado o
mediante suturas automticas
(GIA y TA) en forma de anasto
mosis latero-lateral de forma si
milar al conducto ileal. Se cierra
cualquier abertura mesnterica
para evitar hernias internas con
c. poligliclico (DEXON) de 2/0
3/0. Se lava el segmento para eli
minar el moco residual (Fig. 6).
SUSTITUCIN URETERAL
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
165
- Se coloca el segmento en posi

cin retroperitoneal y en direc
cin isoperistltica tras pasarlo a
travs de la ventana mesentri
ca creada anteriormente (Fig. 7).
El urter enfermo es resecado o
ligado segn la patologa.
- El extremo proximal del ileon se
sutura a la pelvis renal. La pel
vis renal y el neourter deben
tener el mismo calibre para su
anastomosis. Para ello se pue
den espatular tanto el ileon (en
su borde antimesentrico) como
la pelvis.
- Si la pelvis renal es pequea, se
anastomosa el ileon a la pelvis,
infundbulo del cliz inferior y
cliz inferior. Para ello se abre la
pelvis en su cara lateral inferior y
se introduce una pinza de Randall
en el cliz inferior. La incisin se
prolonga desde la pelvis al in
fundbulo y cliz inferior sobre
la pinza introducida que acta
como gua (Fig. 8). Los vasos san
grantes del parnquima se su
turan con puntos sueltos de 4/0
de c. poligliclico (DEXON). Los
puntos sangrantes prximos a la
va urinaria se controlaran con la
sutura de la anastomosis.
- La anastomosis se realiza con
sutura continua de poliglactin 910
(VICRYL) de 2/0. La sutura se
inicia en el extremo espatulado
del ileon y el extremo ms infe
rior de la pelvis renal o del cliz
inferior incluyendo parte de pa
rnquima, si ste ha sido abier
to. Mediante una sutura continua
se completa la cara posterior de
la anastomosis (Fig. 9).
- Antes de terminar la cara ante
rior de la anastomosis se coloca
una nefrostoma y se intuba el
166
urter (endoprotsis ureteral)

con la porcin recta y tubular de
un drenaje de Jackson-Pratt o un
tubo siliconado de 22 24F, que
posteriormente se exterioriza a
travs de la pared vesical.
- Se abre la vejiga por su cara an
terior y superior para tener acce
so a la cara posterior. Se extirpa
un segmento completo de pared
vesical en la pocin posterior.
Con unas pinzas se introduce
el asa ileal en la vejiga. Cual
quier exceso de asa ileal debe
ser resecado en este momento
(Fig. 10). Una alternativa para
conseguir una sutura sin tensin,
si el asa ileal es corta, consiste
en hacer una vejiga psoica (Va
se cp. Traumatismo ureteral).
- La anastomosis a vejiga se rea
liza en dos planos; el plano se
romuscular del ileon a la pared
posterior de la vejiga con puntos
discontinuos de poliglactin (VI
CRYL) de 2/0 y el plano mucoso
de ambas estructuras con pun
tos discontinuos de 4/0 de c.
poligliclico (DEXON) (Fig. 11A).
Para asegurar an ms la anasto
mosis, se pueden dar algunos
puntos de refuerzo desde la se
rosa vesical al plano seromuscu
lar del asa intestinal, por detrs
de la anastomosis.
- Se cierra la pared vesical, en
dos capas; la mucosa con c.
poligliclico (DEXON) de 4/0 y
la capa seromuscular con c.
poligliclico (DEXON) de 2/0. Se
coloca un drenaje suprapbico
(sonda de Foley) y una sonda
uretral (Fig. 11B).
- Se colocan dos drenajes de Jackson-Pratt prximo a cada una de
las anastomosis.
SUSTITUCIN URETERAL
Figura 8
Figura 7
Figura 9
Figura 10
Figura 11
167
- En el caso que se precisara sus

tituir ambos urteres, se debe
aislar un segmento ileal ms lar
go, que pueda ser llevado desde la pelvis renal izquierda a la
derecha y luego a la vejiga for
mando una Y (Fig. 12A).
Sustitucin segmentaria (para seg
mentos lesionados ms cortos)
- El segmento intestinal que se
utiliza es de menor longitud.
Ello permite evitar en la mayo
ra de los casos la necesidad de
movilizar el colon (Fig.12B). Con
la realizacin de una pequea
ventana en el mesenterio col
nico para retroperitonizar el asa
aislada suele ser suficiente.
- La anastomosis proximal se rea
liza a la pelvis renal o al urter
proximal espatulado de forma
similar a lo descrito.
- Se realiza una conizacin del seg
mento ileal sobre un catter de
12F de forma similar a la deriva
cin Indiana. Con unas pinzas de
Babcock en el borde antimesent
rico se coge el asa ileal sobrante.
Para su conificacin y excisin
del tejido sobrante se utiliza ins
trumentos de sutura automtica
gastrointestinal (TA 55).
- El extremo ms distal del asa
ileal se anastomosa a vejiga o al
urter espatulado como previa
mente ha sido descrito.
- La derivacin urinaria se realiza
de forma similar a la descrita an
teriormente.
168
Lavados repetidos por los catteres
con suero salino para evitar la obs
truccin por moco. El tutor ureteral se
retira a los 10-12 das. El catter supra
pbico y uretral se mantienen 2 sema
nas, retirndose tras la realizacin de
una cistografa previa.
La nefrostoma se retirar a partir de
los 21 das postoperatorios siempre
y cuando no exista fuga anastomtica
por pielografa descendente, previo
cierre durante 48 horas. La evaluacin
funcional se realiza mediante urografa
intravenosa.
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
Fstula urinaria: Debe mantenerse la
nefrostoma hasta que cese (evaluacin
mediante pielografa descendente)
Obstruccin del segmento: Suele de
berse a edema, produccin de moco
en exceso o a una angulacin del asa.
La permanencia de la nefrostoma
suele resolverlos.
Necrosis isqumica del asa: Requiere
reoperacin inmediata.
Desequilibrio electroltico: Es raro si la
funcin renal es normal, porque el seg
mento utilizado tiene poca longitud.
BIBLIOGRAFA
1. Fichtner J. Ureter substitution. Surgical
Treatment for Traumatic Ureteral Injury. In
Hohenfellner R, Fitzpatrick JM, MacAninch
JW. Advanced Urologic Surgery. Blackwell
Publishing Ltd, 2005: 399-401.
2. Mattos RM et al. Ileal Ureter. Urol Clin
North 1997; 4: 919-939.
3. Aronson WJ et al. Ileal ureter. In Marshall
FF. Textbook of Operative Urology. WB
Saunders 1996: 360-364.
SUSTITUCIN URETERAL
Figura 12 A y B
169
TRANSURETEROURETEROSTOMA
Esta tcnica permite realizar un bypass de un urter con patologa en su
extremo plvico al otro urter sano, en
aquellos casos en los que la realizacin
de una vejiga psoica o un colgajo vesi
cal no es posible. Est contraindicada
en: pielonefritis crnica, enfermedad li
tisica, antecedentes de traumatismo
ureteral, fibrosis idioptica retroperito
neal o secundaria a ciruga aorto-iliaca,
irradiacin plvica, urosepsis, tumores
uroteliales, tumores plvicos viscerales
o inadecuada longitud ureteral.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
- Enoxaparina sdica (CLEXANE)
20 mg (2000 UI) sc/da tras la ciru
ga un total de 7-10 das
cin precoz.
infeccin urinaria y de la herida qui
rrgica al ser una ciruga contaminada.
las 8 h. En caso de IRC se cambia
la Tobramicina por Ceftriaxona
(ROCEFALIN) 1 g im.
Catter uretral de Foley con sistema
en Y para drenaje y replecin vesical.
170

Posicin inicial de litotoma para colo
cacin de catteres ureterales abier
tos por ambos extremos y exteriori
zados a travs de la uretra (opcional).
Posteriormente posicin en decbito
supino, en ligera hiperextensin justo
por encima del hueso iliaco.
TCNICA QUIRRGICA
Laparotoma media infra y supraum
bilical con diseccin por planos hasta
entrar en cavidad abdominal (Fig. 1).
Liberacin de adherencias hasta al
canzar el retroperitoneo posterior que
permita empaquetar las asas intesti
nales proximalmente.
Incisin del peritoneo posterior de for
ma similar a la linfadenectoma retro
peritoneal. Esta maniobra expondr
los urteres y permitir empaquetar
las asas (Fig. 2).
El urter a reimplantar es disecado ha
cia la pelvis con todo el tejido periure
teral posible para preservar su irriga
cin. Si se ha colocado un catter ste
se retirar mediante traccin desde su
salida por la uretra. Una vez disecado,
se secciona, ligando el extremo distal
con ligadura de c. poligliclico (DEXON)
o poliglactin 910 (VICRYL) del 0.
El urter a reimplantar es espatulado
en su borde medial hasta conseguir
una abertura de unos 2 cm. Se coloca
un punto de poliglactin 910 (VICRYL)
de 2/0, en la parte ms proximal de la
incisin medial que evita la torsin o
Figura 1
Figura 2
171
giro del mismo que permite una leve

traccin del mismo. El urter debe ser
disecado en sentido craneal lo mxi
mo posible. Los vasos gonadales son
ligados con ligaduras de c. poligliclico
(DEXON) o poliglactin 910 (VICRYL)
del 0 de 2/0 (Fig. 3).
El urter a reimplantar se desplaza por
encima de los grandes vasos hasta la
posicin del urter del otro lado, por
encima o por debajo de la salida de la
arteria mesentrica inferior, eligiendo
la posicin que mejor aproxime y me
nor tensin genere.
En el urter receptor se realiza una
ureterotoma longitudinal con hoja de
bistur del nmero 11, amplindola
con tijera de Potts hasta alcanzar una
longitud similar a la apertura del ur
ter a implantar (10-15 mm) (Fig. 4).
Se coloca un punto de c. poligliclico
(DEXON) de 5/0 en cada uno de los
extremos de la ureterotoma. El punto
del extremo superior de la ureteroto
ma se lleva al vrtice del urter a re
implantar, y el punto del extremo infe
rior al extremo ms distal del urter a
reimplantar, de tal forma que el nudo
de la sutura quede en el exterior de la
anastomosis (Fig. 4).
La pared posterior del urter a reim
plantar se sutura al borde medial del
urter receptor mediante sutura conti
nua con cualquiera de los puntos da
dos anteriormente, realizando la sutu
ra desde el interior de la luz (Fig. 5).
El catter ureteral es retirado desde el
exterior (salida por uretra) hasta visua
lizar el extremo del mismo a nivel de
la ureterotoma. En este momento se
pasa una gua metlica por dentro del
catter hasta vejiga, retirando el cat
172
ter ureteral desde el exterior (uretra).

Sobre la gua se desliza un catter de
doble J hasta vejiga. Posteriormente
se retira la gua. Se utiliza la misma
gua para enderezar el extremo proxi
mal del catter de doble J y hacerlo
ascender hasta la pelvis renal. Una vez
ascendido, se retira la gua.
La anastomosis del otro borde urete
ral se completa con el hilo de sutura
del extremo no utilizado (Fig. 6).
Se coloca un drenaje de Jackson-Pratt
en retroperitoneo. La apertura del pe
ritoneo posterior se puede aproximar
con sutura continua de c. poligliclico
(DEXON) de 3/0. Las asas intestina
les son reubicadas en su posicin y
cubiertas por el epiplon mayor. Se
aproxima el peritoneo con sutura con
tinua de c. poligliclico (DEXON LOOP)
del 0. La fascia del recto anterior se
cierra con la misma sutura del 2. El
tejido subcutneo se aproxima con
puntos interrumpidos de c. poligliclico
(DEXON) del 0 y la piel se cierra con
agrafes o sutura continua absorbible
subcuticular de 4/0.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Se retira el drenaje cuando el dbito
sea inferior a 50 mL/24 horas. La son
da se retira a las 24-48 horas si la ha
llevado. El catter de doble J se retira
en 6 semanas bajo cistoscopia, previa
ultrasonografa renal bilateral (opcio
nal).
BIBLIOGRAFA
Barry JM. Transureteroureterostomy. BJU
2005; 96: 195-201.
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
173
TRAUMATISMO URETERAL
Esta tcnica debe seguir unos princi
pios bsicos: Reseccin de los tejidos
desvitalizados, reparacin de las lesio
nes sin tensin, cateterizacin ureteral,
aislamiento de las suturas con grasa o
epiplon y colocacin de un drenaje prximo a la sutura realizada.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Dieta absoluta de 6 horas.
im seguidos de otra dosis a las 8 h.
En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN)
1 g im.

Posicin de decbito supino con lige
ra hiperextensin, til para cada una
de las posibles localizaciones de la le
sin; urter proximal, medio o distal.
TCNICA QUIRRGICA
Uretero-ureterostoma: Para lesiones
cortas del urter proximal o del urter
medio.
- Laparotoma media supra e in
fraumbilical (no suelen ser lesiones
aisladas y requiere laparotomas
exploradoras).
- Movilizacin intestinal medialmen
te mediante incisin en la lnea de
Toldt para visualizar el urter lesio
nado.
174
- Identificacin de ambos extremos

ureterales. Diseccin del urter en
sentido proximal y distal para libe
rarlo de sus adherencias, preservan
do la adventicia del mismo (Fig. 1A).
- Desbridamiento y reseccin del
tejido ureteral no viable con tije
ras de Metzenbaum. El extremo del
urter proximal se esptula en una
de sus caras y el extremo distal del
urter en la cara opuesta al urter
proximal (Fig. 1B).
- Se aplica un punto de 5/0 de c. poligliclico (DEXON) o poliglactin 910
(VICRYL) desde el vrtice del ur
ter proximal espatulado a la cara
opuesta al vrtice del otro extremo
ureteral. Con otro punto similar se
repite la maniobra desde el vrtice
del urter distal al extremo opues
to del urter proximal (Fig. 2A).
- Se pasa por debajo del urter la
sutura ms posterior para que gire
el urter y se suture con mayor fa
cilidad la cara posterior. Se aplican
3 puntos interrumpidos del mismo
material en la cara posterior de la su
tura. Una vez realizadas se devuelve
la primera sutura a su lugar para ex
poner la cara anterior (Fig. 2B).
- Se pasa una gua teflonada has
ta vejiga. Por encima de la gua se
desliza un catter de doble J hasta
la vejiga. Tras retirar la gua se pasa
por el urter en sentido proximal
hasta la pelvis renal. El extremo
distal de la gua se canaliza por la
punta del catter, extrayendo la
misma por un orificio lateral del
catter, lo que permite ascender el
extremo proximal del catter a la
Figura 1
Figura 2
175
pelvis renal. Posteriormente se extrae la gua.

- La cara anterior del urter se sutu
ra con 3 puntos interrumpidos del
mismo material utilizado en la cara
posterior.
- La sutura realizada se protege me
diante grasa o una pequea porcin
de epiplon.
- Se coloca un drenaje no aspirativo
prximo a la anastomosis realizada.
Transuretero-ureterostoma: Para le
siones amplias del urter medio o le
siones pero con un importante hema
toma plvico.
(Vase cp. Transureteroureterostoma).
Ureteroneocistostoma: Para lesiones
del urter distal (vejiga psoica-Psoas
hitch o Colgajo de Boari).
Psoas hitch:
- Incisin media infraumbilical o inci
sin pararrectal con extremo distal
en palo de hockey.
- Diseccin del urter a nivel de los
vasos iliacos. Se desbrida y sec
ciona el tejido desvitalizado hasta
alcanzar tejido viable (bordes san
grantes) (Fig. 1B).
- Se liga el extremo distal ureteral
a nivel de la unin uretero-vesical
con sutura de 2/0 de poliglactin 910
(VICRYL).
- Se abre la cara anterior y superior de
la vejiga con una incisin curvilnea
mediante bistur elctrico (Fig. 3).
- Se introducen el dedo ndice y me
dio de la mano del cirujano en la
vejiga y se lleva sta hacia el ten
dn del msculo psoas (Fig. 4). Si
la vejiga no llega con facilidad, se
ligan los pedculos vasculares con
tralaterales de la vejiga uno a uno
hasta conseguir el mximo despla
zamiento sin tensin de la vejiga.
176
- Con los dedos del cirujano introdu

cidos en la vejiga, se dan dos pun
tos de 2/0 de c. poligliclico (DEXON)
del msculo externo de la vejiga
(sin alcanzar la mucosa), al tendn
del msculo psoas, evitando el ner
vio gnito-femoral (Fig. 5).
- Se marca con una pequea incisin
en la mucosa vesical el rea de la
ureteroneocistostoma.
- Se diseca con un disector pequeo
la mucosa en la zona en que se ha
incidido y se atraviesa todo el es
pesor de la pared hacia el exterior
de la vejiga. Con el disector exte
riorizado, se coge el urter y se in
troduce en la vejiga por el orificio
creado (Fig. 6).
- Se dan 6 puntos sueltos equidis
tantes de c. poligliclico (DEXON)
de 5/0, de la mucosa ureteral a la
vesical (reimplante intravesical)
(Fig. 7).
- Se pasa una gua teflonada hacia el
rin, para deslizar posteriormente
un catter de doble J hasta rin.
- Se aplica un punto de poliglactin 910
(VICRYL) de 5/0 extravesical, de la
adventicia ureteral a la pared vesi
cal para restar tensin a la sutura
intravesical.
- Cierre de la pared vesical en dos
planos; la mucosa vesical con sutu
ra de 4/0 5/0 de poliglactin 910 (VI
CRYL) y la capa muscular y serosa
con poliglactin 910 (VICRYL) de 2/0
(Fig. 8).
- Colocacin de un drenaje no aspira
tivo prximo a la sutura vesical. Se
inserta una sonda vesical y de forma
opcional un catter suprapbico
- Cierre por planos. Fascia muscular
con c. poligliclico (DEXON LOOP)
del 2. Plano subcutneo con c. poligliclico (DEXON) del 2/0 3/0 y piel
con agrafes.
Figura 4
Figura 3
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
177
Colgajo de Boari: Para lesiones uretera

les por encima del cruce iliaco.
- Incisin media infraumbilical o inci
sin pararrectal con extremo distal
en palo de jockey.
- Diseccin del urter a nivel de los
vasos iliacos. Se desbrida y sec
ciona el tejido desvitalizado hasta
alcanzar tejido viable (bordes san
grantes) (Fig. 1B).
- Se liga el extremo distal ureteral
a nivel de la unin uretero-vesical
(VICRYL).
- Se realiza una incisin sobre la cara
anterior y superior de la vejiga en
forma de U invertida, con el vrtice
de la misma en direccin al cuello
vesical. La base del colgajo debe
ser amplia (ms que el vrtice) para
asegurar la correcta vascularizacin
del mismo (Fig. 9).
- Se incide con el bistur en la mucosa
vesical del flap, en el sitio planifica
do para la ureteroneocistostoma.
- Se diseca un tnel submucoso con
un pequeo disector desde el pun
to planificado para la ureteroneo
cistostoma hasta el extremo del
colgajo (Fig. 10).
- Con el mismo disector exterio
rizado se coge el urter y se lleva
a travs del tnel al interior de la
vejiga. Se dan 6 puntos interrumpi
dos equidistantes de c. poligliclico
(DEXON) de 5/0, de la mucosa ure
teral a la vesical (reimplante intra
vesical) (Fig. 11).
- Se pasa una gua teflonada hacia el
rin, para deslizar posteriormente
un catter de doble J hasta rin.
- Se aproximan los bordes del col
gajo vesical entre s para su sutura
en dos planos; mucosa vesical con
sutura de 5/0 de poliglactin 910 (VI
CRYL) y la capa muscular y serosa
178

(VICRYL).
- Cierre de la cara vesical anterior en
dos planos de forma similar al col
gajo (Fig. 12).
- Colocacin de un drenaje no aspi
rativo en la proximidad de la sutura
vesical. Se inserta una sonda vesi
cal y de forma opcional un catter
suprapbico.
- Cierre por planos. Fascia muscular
con c. poligliclico (DEXON LOOP)
del 2. Plano subcutneo con c. poligliclico (DEXON) de 2/0 3/0 y piel
con agrafes.
Una radiografa postoperatoria es ne
cesaria para comprobar la correcta
ubicacin del catter de doble J.
cese (a partir de 24-72 horas).
El catter de doble J se retira a las 4-6
semanas postoperatorias.
La evaluacin funcional se realiza me
diante urografa intravenosa a partir de
las 4 semanas tras retirar el catter.
COMPLICACIONES
Fstula urinaria: Puede ocurrir cuando
se utilizan drenajes aspirativos prxi
mos a la sutura o cuando se retira ex
cesivamente pronto el catter de do
ble J. La colocacin de una derivacin
urinaria suele resolver el proceso. Si
no se resuelve, es necesario reinter
venir al paciente.
BIBLIOGRAFA
1. Elliot SP et al. Ureteral injuries from external vi
olence: the 25-year experience at San Francisco
General Hospital. JUrol 2003; 170:1213-16.
2. Alsikafi NF et al. Surgical Treatment for Traumat
ic Ureteral Injury. In Hohenfellner R, Fitzpatrick
JM, MacAninch JW. Advanced Urologic Surgery.
Blackwell Publishing Ltd 2005: 101-108.
Figura 9
Figura10
Figura 11
Figura 12
179
URETEROLITOTOMA
Esta tcnica est indicada cuando otras
alternativas teraputicas han fallado
(litotricia intra o extracorprea) o en
aquellos casos en los que existe asocia
da una estenosis ureteral amplia.
(ROCEFALIN) 1 g im.
Radiografa previa a la ciruga: Se debe
conocer la localizacin exacta de la li
tiasis, para su correcto abordaje.

Urter lumbar:
- Decbito lateral opuesto al de la
localizacin litisica. Pierna inferior
flexionada completamente con la
rodilla cerca del borde de la mesa
de operaciones, y la superior en ex
tensin (entre ambas se coloca un
protector) para tensar al mximo el
flanco. La duodcima costilla debe
quedar sobre la hendidura de la
mesa de operaciones, la cual debe
estar en mxima flexin para tensar
al mximo los msculos del flanco.
- Se sostiene al paciente en posicin
vertical completa (ambos hoyuelos
al paciente con tiras adhesivas an
chas contra la barra de deslizamiento
de la mesa por delante del paciente
a la altura de la rodilla flexionada,
adhirindola al trocnter mayor de la
cadera para fijarla a la barra de des
lizamiento de la mesa por detrs del
180
paciente. Se coloca otra tira adhesiva

a la altura del hombro fijndola a la
barra de deslizamiento de la mesa
por delante y por detrs, para evitar
el desplazamiento de la parte delan
tera del cuerpo. Se inclina la mesa en
posicin de Trendelemburg hasta que
el flanco quede en posicin paralela
al suelo. Se protege la axila declive
con una almohada (proteccin del
plexo axilar). Se apoya el brazo supe
rior sobre una pernera almohadillada,
en lugar de fijarlo a la pantalla o arco
anestsico (Fig. 1A)
Urter iliaco o pelviano: Posicin en
decbito supino, en ligera hiperexten
sin justo por encima del hueso iliaco
(Fig. 1B).
TCNICA QUIRRGICA
A cceso a urter lumbar: Incisin de
Foley (para litiasis en UPU o prximas a
ella) o lumbotoma subcostal (la des
crita):
- Incisin cutnea con bistur de hoja so
bre la 12 costilla (transcostal o subcos
tal) desde el tercio distal de la costilla,
extendindola anteriormente 6-8 cm.
hacia el ombligo. Apertura de subcu
tneo con bistur elctrico.
- Apertura de la fascia del msculo
oblicuo externo y seccin del mismo.
- Apertura de la fascia del oblicuo in
terno con seccin del mismo y del
msculo transverso hasta alcanzar el
espacio retroperitoneal. Diseccin
digital o con torunda de la reflexin
peritoneal hacia la lnea media.
- Se identifica y diseca el urter sobre el
lado peritoneal de la herida, libern
dolo hacia arriba y hacia abajo (Fig. 2).
URETEROLITOTOMA
Figura 1A
Figura 1B
Figura 2
181
Acceso urter iliaco o pelviano: Inci

sin cutnea pararrectal u oblicua de
Gibson del lado afecto (la descrita):
- Incisin cutnea con bistur de hoja
en palo de hockey desde un punto si
tuado a 2,5 cm. en relacin medial
con la espina iliaca antero-superior
y que se desplace 2,5 cm por en
cima del repliegue inguinal hasta
el borde del msculo recto de ese
lado (Fig. 3A). Se secciona la apo
neurosis del msculo oblicuo exter
no en la direccin de sus fibras.
- Se secciona el msculo oblicuo in
terno en la direccin de sus fibras y
se abre la capa muscular del ms
culo transverso.
- Se desplaza la fascia transversalis
en sentido medial, para separar el
peritoneo de los vasos de la pared
corporal. Se identifica el urter con
tra el peritoneo cuando cruza los
vasos iliacos (Fig. 3B).
Tcnica quirrgica:
- Identificacin del urter y diseccin
del mismo preservando el tejido
periureteral.
- Localizacin de la litiasis mediante
palpacin digital, con maniobras
suaves para evitar la migracin de
la misma.
- Inmovilizacin de la litiasis con vessel loop o pinzas de Babcock alrededor
del urter, proximales y distales a
la misma.
- Incisin longitudinal con hoja de
bistur del 11 sobre el extremo su
perior de la litiasis para abrir la pa
red ureteral (Fig. 4).
- Extraccin con suavidad de la litia
sis con disector o pinzas de Randall.
Se retira en este momento el vessel
loop proximal (Fig. 5).
182
- Se canaliza a travs del urter una

sonda de alimentacin del 8F en
sentido proximal y distal (tras reti
rar el vessel loop distal) para compro
bar la permeabilidad del urter. Se
lava el urter con la misma sonda
si es preciso. Colocacin de catter
de doble J, primero proximalmente
a travs de la ureterotoma y luego
distalmente, sobre una gua teflo
nada.
- Se cierra la ureterolitotoma con
puntos interumpidos reabsorbi
bles de 4/0 5/0 de c. poligliclico
(DEXON) a travs de la pared ure
teral (Fig. 6).
- Colocacin de un drenaje (Penrose o
Jackson-Pratts) prximo a la uretero
toma y exteriorizado a travs de la
piel.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
cese (a partir del 3-4 da). El catter
se retira a las 4-6 semanas postopera
torias.
diante urografa intravenosa a partir
de 4 semanas tras retirar el catter.
BIBLIOGRAFA
1. Koshiba K. Ureterolithotomy. In Hinman F.
Atlas of Urologic Surgery. (II ed) WB Saun
ders Company 1998: 847-851.
2. Ballentine Carter H. Ureterolithotomy. In
Marshall FF. Textbook of Operative Urolo
gy. WB Saunders Company 1996: 352-355.
URETEROLITOTOMA
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
183
URETERORRENOSCOPIA
Indicada en:
Litiasis ureteral: Cada vez ms acep
tada como mtodo ideal de tratamien
to independientemente de su locali
zacin.
Litiasis renal: En caso de imposibili
dad de tratamiento mediante ESWL,
obesidad mrbida, deformidades
esquelticas ditesis hemorrgica, lo
calizacin calicial inferior, rin en he
rradura o litiasis diverticulares.
Diagnstico y tratamiento de la hematuria del tracto urinario superior:
Por angioma o tumor papilar de va.
Tratamiento de la estenosis de la
unin pieloureteral y del urter.
Tratamiento del divertculo calicial
sintomtico o con litiasis.
CONSIDERACIONES
ANATMICAS DEL URTER
Tres capas:
- Interna o mucosa recubierta por un
epitelio de clulas transicionales.
- Submucosa
- Muscular compuesta por fibras mus
culares longitudinales y circulares
(Fig. 1).
184
Tres zonas ms estrechas:

- Superior, en la unin pieloureteral
- Media, en el cruce de los grandes
vasos.
- Inferior en la unin urtero-vesical.
El segmento intramural mide 3.7
mm de dimetro y 4.8 mm de longi
tud y discurre postero-lateralmente
en un ngulo entre 90-135 (Fig. 2).
PREPARACIN
PREOPERATORIA
infeccin urinaria
POSICIN
Posicin. Litotoma dorsal aunque al
gunos autores prefieren colocar el miem
bro inferior ipsilateral en posicin exten
dida para facilitar el acceso ureteral. Es
recomendable disponer de un sistema
de control fluoroscpico (Fig. 3).
URETERORRENOSCOPIA
Figura 1
Figura 2
Figura 3
185
MATERIAL QUIRRGICO
Guas: Existen multitud de guas en
doscpicas. En general son utilizadas
de dos modos diferentes, como gua
de seguridad (que asegura siempre
la permeabilidad y el acceso al tracto
urinario superior) y como gua de tra
bajo (que favorece la progresin de
los instrumentos). Las ms conocidas
son:
sobre ella cualquier catter o ins
trumento)
muy blando)
- Nitinol (muy flexibles y con memoria
de forma, habitualmente con punta
hidroflica atraumlica)
- Cebra (gua recta muy flexible y a la
vez rgida que permite el paso de
puntos ureterales muy estrechos)
Dilatadores: Su uso ha decrecido con
la progresiva miniaturizacin de los
ureterorenoscopios lo cual implica
una mayor facilidad de acceso ureteral
sin necesidad de dilatacin. Dos varia
ciones de los dilatadores son:
186
- Vainas de acceso (permiten la entra

da y salida repetida de los urete
roscopios).
- Catteres de doble luz (que posibili
tan el acceso de dos guas simul
tneas por el mismo catter).
- Dilatadores neumticos.
Catteres: (Figs. 4 y 5)
- De diferentes tamaos (4-8 F)
- Materiales: Poliuretano, Silicona,
C-Flex, Silitek, Percuflex, PLGA
- Funciones: Doble J, Simple J, espi
rales oclusivas (stone cone), cestas
de Dormia, catteres de dilatacin
ureteral.
Pinzas: (Fig. 6)
- De biopsia
- De diente de ratn
- De dientes de cocodrilo
Ureterorrenoscopios: (Fig. 7)
- Semirrgidos. Con vainas de diferen
tes calibres (entre 6 y 11,5 Ch) y
tamaos (300-400 mm)
- Flexibles: De diferentes calibres
y puntas deflectables 100-180.
Resultan muy tiles pero caros y
frgiles.
URETERORRENOSCOPIA
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
187
TCNICA DE
URETERORRENOSCOPIA
SEMIRRGIDA
Paso de una gua de seguridad: El
modo de introduccin ms adecuado
y menos lesivo para el meato ureteral
consiste en la colocacin inicial de una
gua de seguridad hasta el rin ipsilate
ral que mostrar el trayecto ureteral,
asegurar su permeabilidad y per
mitir su utilizacin para la insercin
de catteres durante todo el procedi
miento (Fig. 8).
Introduccin del ureterorrenoscopio:
Precedidos de una gua de trabajo a tra
vs del canal til del instrumento se
abre el meato, en tienda de campaa,
permitiendo que la punta del disposi
tivo se insine en l y se pueda iniciar
el ascenso ureteral. Para ello resulta
de inestimable ayuda un equipo de
perfusin que permite incrementar
controladamente el volumen de fisio
lgico que pasa por el canal de irriga
cin y que dilata tanto el meato como
el urter. A veces resulta adecuado ro
tar 180 la punta del miniscopio para
evitar que se enganche en los labios
del meato (Figs. 9 y 10).
En caso de meatos especialmente com
plicados se procede a dilatarlos mediante
dispositivos ojivales, dilatadores fasciales
o neumticos. Es en este momento cuando
se retira la gua de trabajo para permitir el
paso de los instrumentos necesarios (fibras
de lser, pinzas de biopsiaetc) (Fig. 11).
TCNICA DE
URETERORRENOSCOPIA
FLEXIBLE
Paso de gua de seguridad. De igual
modo que en la tcnica con minisco
pio semirrgido.
188
Introduccin del ureterorrenoscopio

semirrgido. Se sita una segunda gua
de trabajo a la vez que realizamos una
dilatacin mediante el paso del ins
trumento a urter.
Introduccin del ureterorrenoscopio
flexible. Tras ello retiramos el disposi
tivo semirrgido y mediante la propia
gua de trabajo ascendemos lentamen
te el miniscopio flexible hasta situarlo
en la posicin deseada (Fig. 12).
COLOCACIN de DOBLE J
A travs de la gua de seguridad aloja
da en rin
Indicaciones:
- Restos litisicos residuales
- Edema ureteral
- Lesin mucosa
- Sangrado profuso
- Ureterohidronefrosis severa pre
via al procedimiento
- Dilatacin con baln
- Seccin de estenosis previa
En funcin de la gravedad de la etiolo
ga que motiv su colocacin, el cat
ter se retira entre las 1-4 semanas.
Fluidos intravenosos hasta que el
paciente pueda tolerar lquidos por va
oral.
Sonda uretral si el procedimiento se
realiz con anestesia raqudea.
En mujeres con litiasis pequeas dis
tales o en hombres para retirar un Do
ble J ascendido es factible la realiza
cin de todo el procedimiento exclu
sivamente con una mnima sedacin
con 100 mg de Petidina (DOLANTINA)
BIBLIOGRAFA
1. Boronat F, Oliver F, Jimnez Cruz JF. Ureteror
renoscopia. En Jimnez Cruz y Rioja LA. Trata
do de Urologa. Prous Science 2006. 119: 23692380
URETERORRENOSCOPIA
Figura 8
Figura 9
Figura 10
Figura 11
Figura 12
189
URETEROSTOMA CUTNEA
Esta tcnica est indicada en pacientes
de muy alto riesgo con cncer vesical
sintomtico candidatos a una cistec
toma paliativa. Est contraindicada
en pacientes con urteres cortos, mal
vascularizados o en aquellos donde la
realizacin del estoma es cuestionable.
Seran contraindicaciones relativas la
obesidad y la radioterapia previa. Esta
tcnica tiene una alta incidencia de es
tenosis y obstruccin ureteral. En este
capitulo se describe una tcnica modifi
cada que utiliza epiplon para reducir la
incidencia de estenosis.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Dieta absoluta desde la noche ante
rior a la ciruga.
La profilaxis tromboemblica y anti
bitica: Vase cap. Cistoprostatectoma
radical.
Marcaje con rotulador del lugar del es
toma, bilateralmente. El lugar idneo
es en posicin pararrectal preferible
mente izquierda, por encima de la l
nea umbilical (Fig. 1).

Posicin en decbito supino, en ligera
hiperextensin justo por encima del
hueso iliaco (no se modifica la posi
cin de la cistectoma previa).
TCNICA QUIRRGICA
El peritoneo posterior est abierto y
los urteres identificados de la cistec
toma previa. La diseccin de ambos
190
urteres debe ser cuidadosa, en senti

do craneal hasta la unin pielo-ureteral
preservando el mximo meso-urter,
para evitar angulaciones posteriores.
U na vez han sido liberados ambos
urteres, el derecho se pasa al lado
izquierdo por una ventana del mesen
terio creada por debajo del colon des
cendente entre el ligamento de Treitz y
la arteria mesentrica inferior.
Se realiza una incisin circular cutnea
en el punto marcado anteriormente,
de unos 4,5-5 cm. de dimetro. Se re
seca la grasa subcutnea hasta alcan
zar la fascia de los rectos. Se incide la
misma en cruz con una hoja de bistur.
El msculo recto se separa de forma
roma hasta alcanzar la fascia posterior
de los rectos que se incide en cruz, de
forma similar al paso previo (Fig. 2).
Ambos urteres son exteriorizados
por el estoma cutneo creado, por lo
menos 1,5 cm. sobre el nivel de la piel.
Se debe comprobar el sangrado de
los bordes ureterales as como la sa
lida de orina por ambos. Los urteres
deben quedar libres de tensin, para
evitar la angulacin de los mismos.
Ambos urteres son abiertos medial
mente (aproximadamente 1,5 cm) uno
de ellos a las 3 horas y el otro a las 9
horas del reloj horario (Fig. 3). Ambos
deben unirse mediante un punto de
5/0 de c. poligliclico (DEXON) medial
mente, de vrtice a vrtice ureteral.
La parte final y ms fina del epiplon
mayor se moviliza para envolver a
ambos urteres, suturando el epipln
entre s para formar una capa a modo
de sbana que proteja a ambos ur
URETEROSTOMA CUTNEA
Figura 1
Figura 2
Figura 3
191
teres. El epiplon debe fijarse tambin

al tejido subcutneo del estoma. De
nuevo se debe comprobar la salida de
orina por ambos urteres (Fig. 4).
La nueva boca ureteral es fijada con
puntos sueltos de 5/0 de ac. poligliclico
(DEXON) al borde cutneo del esto
ma. Los urteres son tutorizados con
catteres mono J de 6 7F (uno para
cada urter), y fijados con un punto
de seda (MERSILK) de 2/0 a la piel
(Fig. 5).
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Se debe realizar un balance hdrico y
control de creatinina diariamente.
Los catteres se retiran a los 21 das
postoperatorios.
diante urografa intravenosa a partir de
las 4 semanas tras retirar el catter.
192
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
La estenosis estomal: Precisa de ex
resis del tejido cicatricial alrededor
de los orificios ureterales y sustitucin
del mismo con injertos de mucosa la
bial (Fig. 6).
Uropata obstructiva y sndrome febril: Precisa de colocacin de una ne
frostoma en lugar de manipulacin
retrograda.
BIBLIOGRAFA
1. Lusuardi L et al. Cutaneous ureterostomy.
BJU 2005; 96: 1149-1159.
2. Yoshimura K et al. Tubeless cutaneous ure
terostomy: The Toyoda method revisited.
JUrol 2001; 165:785-8.
URETEROSTOMA CUTNEA
Figura 4
Figura 5
Figura 6
193
CISTECTOMA PARCIAL
La cistectoma parcial est indicada en
tumores primarios, nicos, no mayores
de 3 cm, y localizados en partes mvi
les de la vejiga pero alejados del cuello
vesical. Tambin en aquellos ubicados
en cara anterior o en un divertculo vesi
cal inalcanzable con la reseccin transu
retral. Est contraindicada en tumores
mltiples o recurrentes, carcinoma in
situ y carcinomas con afectacin de la
uretra prosttica y cuello vesical.
cin precoz.
CEFALIN) 1 g im.

Decbito supino con la mesa en
flexin ligera para elevar la pelvis (hi
perextensin con piernas levemente
separadas) y leve posicin de Tren-
196
delemburg, que permite mantener las

asas intestinales hacia el epigastrio.
Las piernas son levemente abducidas
(Fig. 1). Se inserta una sonda de Foley
de calibre 20-24 F. Se realizan lavados
repetidos con agua de irrigacin antes
de conectarla a bolsa.
TCNICA QUIRRGICA
Incisin en lnea media desde la snfi
sis del pubis hasta la proximidad del
ombligo (laparotoma media infraum
bilical) (Fig. 1). Se incide la piel con
bistur de hoja y el tejido subcutneo
con bistur elctrico hasta la fascia
muscular. Se incide la fascia muscular
del recto verticalmente con tijera de
Mayo. Se rechaza a los rectos lateral
mente por su lnea media. Incisin de
la vaina posterior de los rectos, hasta
acceder al espacio de Retzius mediante
diseccin roma con torunda.
En tumores de la cara posterior se
puede realizar un abordaje intraperi
toneal. Para ello se abre el peritoneo
prximo al ombligo, en direccin ver
tical (Fig. 2). En otras localizaciones tu
morales, el abordaje es extraperitoneal,
exponiendo la cara anterior vesical y
movilizando el peritoneo en direccin
ceflica a ambos lados de la vejiga, de
forma similar a la prostatectoma.
Se realiza una linfadenectoma unilate
ral para estadificacin, de forma similar
a la descrita en la cistectoma radical
(vase cap. Cistectoma radical). En al abor
daje intraperitoneal, se incide sobre el
peritoneo posterior a nivel de los vasos
iliacos y se realiza la linfadenectoma
unilateral en este momento (Fig. 3).
CISTECTOMA PARCIAL
Figura 1
Figura 2
Figura 3
197
Se libera a la vejiga por los laterales y

por su cara posterior. Si es necesario
para su liberacin se diseca y liga el
pedculo vesical superior.
Se colocan dos suturas de referencia
sobre la pared vesical alejadas de la
localizacin del tumor (Fig. 4). Se as
la la vejiga de los bordes de la herida
mediante cubiertas plsticas para re
ducir el riesgo de un implante tumo
ral. Se abre la vejiga entre las suturas
mediante una incisin longitudinal
con bistur elctrico. Se pueden colo
car pinzas de Allis para sujetar las pa
redes vesicales y reducir el sangrado.
Se localiza el tumor en la mucosa
vesical. Se realiza una incisin circun
ferencial alrededor de l, con un mar
gen de seguridad no inferior a 2 cm y
abarcando la totalidad del espesor de
la pared vesical (incluyendo la grasa
perivesical). Se deben tomar muestras
del margen para su anlisis intraope
ratorio (Fig. 5).
Si el tumor est a menos de 2 cm del
meato ureteral, se reseca el mismo y
se procede a realizar un reimplante
con cateterizacin del mismo (vase
cap. Tcnicas antirreflujo).
Se cierra la vejiga en dos planos; mu
cosa con c. poligliclico (DEXON) de
4/0 5/0 y la capa sero-muscular con el
mismo material pero de 3/0 (Fig. 6).
Se coloca una sonda uretral de 20 F y
un drenaje perivesical.
198
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
Recurrencia tumoral: Aproximada
mente sobre el 50%. Habitualmente
son controlados mediante ciruga tran
suretral.
Recurrencia en la herida de incisin:
Por debajo del 1%.
Otras:
- Fstula urinaria: Se resuelve pro
longando el tiempo de sonda.
- Infeccin de la herida: Se pre
viene con profilaxis antibitica
y correcta hemostasia subcut
nea.
BIBLIOGRAFA
1. Brendler CB. Partial and Simple Cystec
tomy. In Marshall FF. Textbook of Opera
tive Urology. WB Saunders Company 1996:
391-395.
CISTECTOMA PARCIAL
Figura 4
Figura 5
Figura 6
199
CISTECTOMA SIMPLE
La cistectoma simple implica la resec
cin completa de la vejiga, sin prstata
ni uretra en el varn, ni uretra ni rga
nos genitales en la mujer. No se realiza
linfadenectoma. Sus indicaciones son
patologa inflamatoria secundaria a ra
diacin y quimioterapia (ciclofosfamida),
fstulas vsico-rectales o vsico-vagina
les irreparables y ciruga paliativa para
pacientes con cnceres inoperables.
ningn tipo de preparacin mecnica in
testinal puesto que parece demostrado
que empeora los porcentajes de infec
cin de herida, infeccin intraabdomi
nal o fuga anastomtica. nicamente:
- Dieta pobre en residuos desde una
semana antes de la ciruga.
- Ayuno de 8 horas previas a la inter
vencin.
(2000 UI) sc/da tras la ciruga un to
tal de 7-10 das
cin precoz.
+ Metronidazol (FLAGYL) 500 mg iv
que se repiten a las 6 horas. En caso
de IRC se cambia la Tobramicina por
200

Decbito supino con la mesa en flexin
ligera para elevar la pelvis (hiperexten
sin con piernas levemente separadas)
y leve posicin de Trendelemburg, que
permite mantener las asas intestinales
hacia el epigastrio. Las piernas son le
vemente abducidas (Fig. 1). Se inserta
una sonda de Foley de calibre 20 F pre
vio al inicio de la ciruga y una sonda
nasogstrica. En mujeres se debe colo
car un hisopo en cpula vaginal.
TCNICA QUIRRGICA
Incisin en lnea media desde la snfi
sis del pubis hasta la proximidad del
epigastrio (laparotoma media infra-su
praumbilical) (Fig. 1). Se incide la piel
con bistur de hoja y el tejido subcut
neo con bistur elctrico hasta la fascia
muscular. Se incide la fascia muscular
del recto verticalmente con tijera de
Mayo. Se rechazan a los rectos lateral
mente por su lnea media. Incisin de la
vaina posterior de los rectos, hasta acce
der al peritoneo y grasa preperitoneal.
El peritoneo se incide con tijera de
Metzenbaum supraumbilicalmente, en
tre dos pinzas que lo levanten en
tienda de campaa, para acceder a la
cavidad peritoneal. Se abre vertical
mente, bajo visin directa con bistur
elctrico, en sentido craneal y caudal.
La incisin caudal en V del mismo per
mite la exresis del uraco (ligamento
medio umbilical).
El peritoneo posterior es abierto so
bre los vasos iliacos para exponer los
urteres (Fig. 2). Se disecan ambos
urteres. Su diseccin se prolonga cui
dadosamente hacia la pelvis hasta su
CISTECTOMA SIMPLE
Figura 1
Figura 2
201
entrada en vejiga. A este nivel se co

locan dos clips metlicos y se secciona
el urter entre ellos. Los urteres sec
cionados se disecan de forma roma en
sentido ascendente para liberarlos de
sus adherencias.
Se diseca el pedculo vascular lateral
vesical, de localizacin distal a la ar
teria hipogstrica. Para realizar esta
maniobra, se tracciona con la mano
izquierda de la vejiga hacia la pelvis,
aislando y ligando las ramas anterio
res de la arteria hipogstrica. Para ello,
el dedo ndice izquierdo se pasa pos
terior a las ramas viscerales anteriores
hipogstricas y lateral al urter sec
cionado previamente, con direccin
hacia la fascia endoplvica. Esta ma
niobra asla el principal pedculo vesi
cal lateral que es ligado y seccionado
mediante ligaduras de c. poligliclico
(DEXON) del 0 del 2 o con sellado
vascular LIGASURE STD (Fig. 3).
Se realiza una incisin horizontal so
bre el saco de Douglas, mientras se
tracciona de la vejiga en sentido ante
rior. Esta incisin horizontal, permite
crear un plano de diseccin entre el
recto o vagina y la vaina posterior de
la fascia de Denonvilliers (Fig. 4). Se se
para dicho plano mediante diseccin
roma o digital.
202
Esta maniobra permite adelgazar y

disecar los pedculos posteriores vesi
cales. Son ligados con c. poligliclico
vascular.
Una vez la vejiga ha sido liberada de
su plano posterior, se incide a nivel
del cuello vesical para su exresis
(Fig. 5). Los pedculos remanentes vesi
cales son ligados en ese momento con
clips metlicos o ligaduras de c. poligliclico (DEXON) del 0. Si la cara poste
rior est firmemente adherida al plano
posterior (recto o vagina) es preferible
dejar un fragmento de vejiga, que cau
sar daos secundarios.
La uretra prosttica se cierra con pun
tos sueltos de c. poligliclico (DEXON)
del 0 y la uretra femenina con el mis
mo material de 2/0 (Fig. 6).
Se coloca un drenaje en el lecho qui
rrgico de Jackson-Pratt. Se realiza a con
tinuacin la derivacin planificada.
BIBLIOGRAFA
1. Brendler CB. Partial and Simple Cystec
tomy. In Marshall FF. Textbook of Opera
tive Urology. WB Saunders Company 1996:
391-395.
CISTECTOMA SIMPLE
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
203
CISTOLITOTOMA
Suelen ser vejigas con un gran compo
nente obstructivo o neurognico o con
cuerpos extraos en las que, adems,
hay que resolver la causa etiolgica.
Tambin es frecuente en vejigas am
pliadas y neo-vejigas.

las 8 h o 240 mg dosis nica. En
caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN)
1 g im.
CISTOLITOTOMA ABIERTA
PREPARACIN
PREOPERATORIA
el trombo-embolismo pulmonar o de
dual que se mantiene durante
10 das acompaado de deambu
lacin precoz.
204
Con mnimas indicaciones: Fracaso de

las tcnicas endourolgicas o necesi
dad de ciruga concomitante.
Pincelacin con Povidona iodada (BETA
DINE) de la porcin hipogstrica des
de ombligo a pubis.
Tras ello se efecta una incisin lon
gitudinal de 3-5 cm en la piel con bis
tur fro a 5 cm de la snfisis del pubis
(Fig. 1).
A continuacin se incide la fascia an
terior de los rectos para permitir su
exposicin (Fig. 2).
Diseccin con tijera de Metzenbaum
hasta separar los vientres musculares
de los rectos en la lnea media retra
yndolos lateralmente y exponiendo
el espacio perivesical (Fig. 3).
CISTOLITOTOMA
Figura 1
Figura 2
Figura 3
205
Se identifica el peritoneo y se diseca

de la vejiga, retrayndolo ceflicamen
te, para evitar su apertura.
Se coloca un separador de Balfour u
otro de tipo autoesttico que permita
una correcta exposicin de la vejiga.
Se examina la cara anterior vesical y se
evita incidirla a travs de algn vaso
principal, o bien se electrocoagula an
tes de abrir.
En caso de no estar seguro de la loca
lizacin de la vejiga se puede intentar
aspirar algo de orina a travs de una
aguja.
Una vez se ha escogido el lugar de in
cisin se tracciona de la lnea media
con dos pinzas de Allis y entre ellas se
hace una incisin con bistur elctrico
de 2-3 cm. A continuacin se cambian
los Allis cogiendo todo el espesor de
la vejiga abierta incluyendo la mucosa
(Fig 4).
Extraccin del clculo y cierre vesical
mediante sutura continua reabsorbi
ble como Poliglactin 910 (VICRYL) 2/0 o
realizacin de la ciruga concomitante
diverticular, cervical, ureteral o prost
tica.
Extraccin de los fragmentos. Me

diante pinzas de dientes o de tri
dente, con la aspiracin incorporada
a los dispositivos de fragmentacin o
mediante dispositivo de Ellik.
CISTOLITOTOMA
ENDOSCPICA
Con mnimas indicaciones: Fracaso de

las tcnicas endourolgicas o dificul
tad de acceso por va abierta.
Suele ser la tcnica de eleccin.

Se accede al interior de la vejiga me
diante cistoscopio con canal de traba
jo recto y se procede a fragmentar el
clculo.
Fragmentacin del clculo. Existen
diferentes fuentes de energa para
romper las litiasis. Las ms usadas
son:
- LITHOCLAST. Utiliza energa ci
ntica producida por un pequeo
proyectil que oscila empujado
206
por aire comprimido transmitien

do su impulso a una varilla y sta
al clculo con un efecto de martillo
neumtico (Fig. 5).
- Ultrasonidos. Hacen vibrar longitu
dinal y transversalmente a una
sonda de acero en contacto con la
litiasis.
- Laser Holmium. Produce un efecto de
termo-vaporizacin en la superfi
cie del clculo.
Utilizacin de los litotritores de

Hendrikson y de Mauermayer. Han
sido durante aos los litotritores cl
sicos aunque en la actualidad son
superados por las nuevas fuentes de
energa que utilizan un calibre de
cistoscopios ms reducido lo que no
comporta un paso tan traumtico por
la uretra (Fig. 6).
CISTOLITOTOMA
PERCUTNEA
El modo de acceso y fragmentacin

son similares al de la litotricia percut
nea renal. (vase cap. de Nefrolitotoma
Percutnea)
BIBLIOGRAFA
1. Grasset D. Chirurgie de la vessie. En Cu
kier J, Dubernard JM y Grasset D: Atlas de
chirurgie urologique. Masson 1992: 31-122
2. Brendler CB. Ciruga transuretral de los
procesos vesicales benignos. En Glenn JF.
Ciruga Urolgica. Salvat 1986:597-612
CISTOLITOTOMA
Figura 4
Figura 5
Figura 6
207
CISTOPLASTIA DE AMPLIACIN
PREPARACIN
PREOPERATORIA
intestinal puesto que parece demos
trado que empeora los porcentajes de
infeccin de herida, infeccin intraab
dominal o fuga anastomtica. nica
mente:
tervencin.
cin precoz.
CEFALIN) 1 g im.
VA DE ACCESO
Laparotoma media infraumbilical
(vase cap. de Incisiones Abdominales)
208
TCNICA QUIRRGICA
E leccin del segmento intestinal.
(Vase cap. Ureteroileostoma Bricker)
Anastomosis Ileo-Vesical. Procedimiento de Hemi-Kock modificado
- Para evitar la contaminacin del
campo intestinal se asla el asa
seccionada, de 25-30 cm, con pa
os quirrgicos.
- Apertura longitudinal del asa:
Con bistur elctrico por su bor
de antimesentrico hasta 2 cm
de sus extremos. Se lava la cara
mucosa del asa mediante suero
fisiolgico para eliminar cual
quier resto intestinal (Fig. 1).
- Creacin de un asa en forma de
U: Se pliega el asa y los extremos
abiertos se unen en la lnea me
dia con una sutura continua con
c. poligliclico (DEXON) 2/0 que
conforma la pared posterior del
reservorio (Fig. 2).
- Exclusin de la lnea de grapas
y cierre del asa: Con sutura con
tinua de c. poligliclico (DEXON)
2/0 se aslan, del contacto con la
orina, las grapas de cada extremo
del asa y se cierra la cara anterior
del reservorio.
- Preparacin de la vejiga: Se dis
tiende la vejiga con suero fisiol
gico y se efecta una cistotoma
semilunar a unos 3 cm por enci
ma del trgono creando un col
gajo vesical con base en la cara
anterior (Fig. 3).
Figura 1
Figura 2
Figura 3
209
- Anastomosis ileo-vesical: Estanca

con c. poligliclico (DEXON) 2/0 del
parche ileal y la cistotoma (Fig. 4).
FINALES
Drenaje de Jackson-Pratt en el lecho pe
rianastomtico vsico-ileal.
Drenaje suprapbico vesical que no
atraviese ni el parche ileal ni la lnea
de sutura, y sonda uretral.
Cierre fascial mediante sutura conti
nua o interrumpida de Glicmero mo
nofilamento (BYOSIN) del n 1-2.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Sonda naso-gstrica hasta la recupera
cin de los movimientos intestinales
(2-3 das).
Fluidos intravenosos hasta que el pa
ciente pueda tolerar lquidos por va
oral.
Mantenimiento del drenaje hasta que
su dbito sea menor de 50 mL.
Antes de la retirada de las sondas
vesicales (10-14 d) se puede realizar
una cistografa que compruebe si hay
fugas.
210
VARIANTES TCNICAS:
MIOMECTOMA DEL DETRUSOR
Con indicaciones ms restringidas, no
utiliza intestino. Es sencilla y si falla se
realizara una ampliacin convencio
nal.
Sonda uretral de doble va para insti
lar suero y lavar, de dimetro acorde al
enfermo.
Incisin de Pfannestiel.
Llenado de vejiga que permite la
identificacin del peritoneo en la c
pula vesical y su separacin de la mis
ma.
Mediante bistur se disecan y separan,
cuidadosamente, los estratos muscu
lares del detrusor (Fig. 5) hasta hacer
que la mucosa vesical se hernie for
mando un divertculo. (Fig. 6) En caso
de producirse un orificio mucoso ste
puede repararse con puntos de c. poligliclico (DEXON) 5/0 o con Solucin de
colgeno de dos componentes, TISSU
COL.
BIBLIOGRAFA
1. Hinman F. Intestinal surgery. En: Hinman
F: Atlas of Urosurgical anatomy. Saunders
1993:89-96
2. Leng W et al: Enterocystoplasty or detru
sor myectomy? comparison of indications
and outcomes for bladder augmentation. J
Urol 1999; 161:758-63
3. Dik P et al: Detrusorectomy for neuropath
ic bladder in patients with spinal dysra
phism. J Urol 2003; 170: 1351-54
Figura 4
Figura 5
Figura 6
211
CISTOPROSTATECTOMA
RADICAL
intestinal puesto que parece demos
trado que empeora los porcentajes de
infeccin de herida, infeccin intraab
dominal o fuga anastomtica. nica
mente:
tervencin.
cin precoz.
horas. En caso de IRC se cam

bia la Tobramicina por Ceftriaxona
(ROCEFALIN) 1 g im.

flexin ligera para elevar la pelvis (hi
perextensin con piernas levemente
212
separadas) y leve posicin de Trende lemburg, que permite mantener las asas
intestinales hacia el epigastrio. Las
piernas son levemente abducidas. En
mujeres candidatas a una vejiga orto
tpica, las piernas se colocan en posi
cin de litotoma.
Previamente al inicio de la ciruga se
inserta una sonda de Foley de calibre
20-24 F y una sonda nasogstrica. En
mujeres se debe colocar un hisopo en
cpula vaginal.
TCNICA QUIRRGICA
Incisin en la lnea media desde la
snfisis del pubis hasta la proximidad
del epigastrio (laparotoma media in
fra-supraumbilical). Se incide la piel
con bistur de hoja y el subcutneo
muscular (Fig. 1).
Se incide la fascia muscular del recto
verticalmente con tijera de Mayo.
Se rechazan a los rectos lateralmen
te por su lnea media. Incisin de la
vaina posterior de los rectos hasta ac
ceder al peritoneo y grasa preperito
neal. El peritoneo se incide con tijera
de Metzenbaum supraumbilicalmente,
entre dos pinzas que lo levanten en
tienda de campaa, para acceder a la
cavidad peritoneal. Se abre vertical
mente, bajo visin directa con bistur
elctrico, en sentido craneal y caudal.
La incisin caudal en V del mismo per
mite la exresis del uraco (ligamento
medio umbilical) (Fig. 2).
CISTOPROSTATECTOMA RADICAL
Figura 1
Figura 2
213
Se realiza una cuidadosa y sistemtica

inspeccin de la cavidad abdominal,
para evaluar la presencia de metsta
sis hepticas o adenopatas retroperi
toneales, as como alguna otra patolo
ga concomitante no relacionada.
La primera maniobra es movilizar el
ciego y colon derecho medialmente,
realizando una incisin de la lnea
blanca de Toldt y peritoneo poste
rior que permita liberar al intestino
de sus adherencias retroperitoneales
cranealmente, hacia el ligamento de
Treitz (Fig. 3). El colon izquierdo y el
mesenterio del sigma son movilizados
de forma similar, mediante incisin de
la lnea blanca de Toldt. El mesenterio
del sigma se separa del sacro, para
crear una amplia ventana que poste
riormente permita pasar el urter iz
quierdo al lado derecho.
Se desplazan hacia el epigastrio el
paquete de asas intestinales y el co
lon derecho, cubrindolos con paos
verdes humedecidos que ayudan a
contenerlas cranealmente. En este mo
mento se coloca un separador abdo
minal (separador de Bookwalter).
Se disecan ambos urteres, fcilmente
identificables cuando cruzan los vasos
comunes iliacos. Su diseccin se pro
longa cuidadosamente hacia la pelvis
hasta su entrada en vejiga. A este ni
vel se colocan dos clips metlicos y se
secciona el urter entre ellos. Se toma
una muestra del extremo proximal del
urter para descartar la presencia de
lesiones tumorales. El clip proximal se
mantiene para que dilate el urter a
reimplantar. Los urteres seccionados
se disecan de forma roma en sentido
ascendente para liberarlos de sus ad
herencias. Se colocan bajo los paos
que contienen el paquete intestinal
para evitar su lesin (Fig. 4).
214
Se realiza la linfadenectoma, que se

inicia desde la aorta a nivel de la ar
teria mesentrica superior (lmite su
perior) y se extiende por la vena cava
hasta el nervio genitofemoral, como
lmite lateral. El lmite distal se extien
de hasta el ganglio de Cloquet como l
mite inferior y hasta la vena circunfleja
como lmite lateral. La diseccin ini
cial se realiza sobre los vasos iliacos,
que deben ser disecados eliminando
todo el tejido linftico que los rodean.
Una vez completada la diseccin en
sus lmites superiores e inferiores,
se separan los vasos iliacos externos
lateralmente mediante un separador
palpebral, para acceder a la fosa ob
turatriz. Se diseca el tejido linftico,
liberando el nervio obturatriz (Fig. 5).
Se diseca el pedculo vascular lateral
vesical, de localizacin distal a la ar
teria hipogstrica. Para realizar esta
maniobra, se tracciona con la mano
izquierda de la vejiga hacia la pelvis,
aislando y ligando las ramas anterio
res de la arteria hipogstrica. Para ello,
el dedo ndice izquierdo se pasa pos
terior a las ramas viscerales anteriores
hipogstricas y lateral al urter sec
cionado previamente, con direccin
hacia la fascia endoplvica. Esta ma
niobra asla el principal pedculo vesi
cal lateral que es ligado y seccionado
mediante ligaduras de c. poligliclico
vascular LIGASURE STD (Fig. 6).
La arteria hipogstrica puede ser liga
da distal a la salida de la arteria gltea,
sin seccionarse.
El peritoneo posterior se incide late
ralmente en ambos lados desde los
vasos iliacos hacia el canal femoral
como lmite lateral de reseccin que
se extirpar con la pieza. Los lmites
laterales de reseccin del peritoneo se
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
215
unen mediante una incisin horizontal

sobre el saco de Douglas, mientras se
tracciona de la vejiga en sentido ante
rior (Fig. 7A).
Esta incisin horizontal, permite crear
un plano de diseccin entre el recto y
la vaina posterior de la fascia de Denonvilliers (Fig. 7B). Se separa dicho
plano mediante diseccin roma o di
gital.
Esta maniobra permite adelgazar y di
secar los pedculos posteriores vesica
les que estn situados a los lados del
recto y se dirigen hacia la vejiga. Son
ligados con c. poligliclico (DEXON)
del 0 del 2 o con sellado vascular LI
GASURE STD.
Diseccin apical:
- Eliminacin de la grasa que ro
dea la prstata, complejo veno
so dorsal y fascia endoplvica
con una torunda o disectora. In
cisin con bistur elctrico pa
ralela a la vejiga de la fascia en
doplvica lateralmente a los lig.
puboprostticos y lejos de su in
sercin en el complejo prstatovesical. El msculo elevador es
cuidadosamente separado de la
prstata.
- Tras identificacin de la ure
tra, ayudados por la sonda de
Foley, y comprobacin del es
pesor tisular suprauretral (com
plejo dorsal) se perfora el espa
cio entre el complejo dorsal y
la uretra mediante aguja curva
y 1 o 2 puntos de c. poligliclico
(DEXON) de 2/0 y se procede a
la ligadura del complejo dorsal
(Fig. 8).Tambin puede disecar
216
se mediante el paso de un clamp

de ngulo recto por dicho espa
cio, con ligadura proximal y distal
del complejo. Seccin del com
plejo dorsal previa separacin
de la uretra dejando expuesta
la unin prstato-uretral. Se sec
cionan los ligamentos pubopros
tticos. La sutura del complejo
se puede fijar anteriormente al
periostio del pubis junto con
los ligamentos puboprostticos
para aumentar la continencia en
caso de derivacin ortotpica.
- Se incide la uretra 270, separa
do del pex de la prstata. Se
colocan suturas de c. poligliclico
(DEXON) de 2/0 o de glicmero
monofilamento (BYOSIN) de 2/0 en
la cara anterior uretral incorpo
rando mucosa y submucosa, as
como fibras del msculo estria
do del esfnter periuretral y del
msculo rectouretral de Henle en
la cara posterior uretral. Poste
riormente se secciona completa
mente la uretra (Fig. 9).
- Se diseca de forma roma a travs
de la fascia de Denonvilliers, para
unir la diseccin con la realizada
previamente por el plano pos
terior. Se ligan y seccionan los
pedculos restantes. Se extrae la
pieza.
Cistectoma radical en la mujer:
- Los pedculos posteriores se sec
cionan junto con los ligamentos
cardinales en un punto situado
4-5 cm por debajo del cuello
uterino. Se completa la histerec
toma total.
Figura 7
Figura 8
Figura 9
217
- Se realiza una incisin circunfe

rencial de la cpula vagina por
debajo del cuello uterino. Esta
incisin se dirige anteriormente
a lo largo de la pared vaginal la
teral y anterior (Fig. 10).
- Se colocan dos clamps curvos de
Kocher en la cara antero-lateral
vaginal previamente incidida.
Esta maniobra facilita la disec
cin entre la cara anterior va
ginal y la vejiga hasta el plano
uretral y reduce el sangrado. Esta
diseccin mantiene una vagina
funcional. En el caso de un tu
mor infiltrante de cara posterior,
la cara anterior vaginal debe
ser resecada junto a la pieza de
cistectoma. Para ello se incide
la vagina por ambas caras late
rales hasta alcanzar el plano de
la unin uretro-vesical, identi
ficado por la sonda de Foley.
- Si la derivacin urinaria a reali
zar es continente, la diseccin
y apertura de la fascia endopl
vica no debera realizarse, para
mantener integro el mecanismo
de continencia.
- La uretra es seccionada distal a
la unin uretro-vesical. Tambin
puede utilizarse un clamp vascu
lar distal a la unin uretro-vesi
cal. La vagina es reconstruida
mediante sutura continua de c.
poligliclico (DEXON) del 0, hori
zontalmente o en sentido verti
cal (enfrentando las caras latera
les) (Fig. 11).
218
- Si la derivacin a realizar es orto

tpica, se aplican puntos de su
turas de c. poligliclico (DEXON)
de 2/0 en la uretra.
- Si la derivacin a realizar es
cutnea, la cara anterior vagi
nal distal es abierta e incidida
circunferencialmente alrededor
del meato uretral con cierre
posterior (Fig. 12). La exresis
de la totalidad de la uretra se
puede realizar tambin con un
abordaje perineal.
FINALES
Se realiza una cuidadosa hemostasia
del lecho.
Se coloca un drenaje en el lecho qui
rrgico de Jackson-Pratt.
BIBLIOGRAFA
1. Stein JP, Skinner DG. Radical Cystectomy.
BJU 2004; 94: 197-221.
2. Montie EJ. Technique of radical cystecto
my in the male. In Marshall FF. Textbook of
operative urology. WB Saunders 1996: 396407.
Figura 10
Figura 11
Figura 12
219
CISTOSTOMA PERCUTNEA
PREPARACIN
PREOPERATORIA
infeccin urinaria y la de la herida qui
rrgica al ser una ciruga limpia-conta
minada.
im seguidos de otra dosis a las 8 h
o 240 mg dosis nica.
Se retira el fiador de la aguja y se com

prueba mediante una jeringa de 20
mL que se obtiene orina.
Decbito supino.
Mesa colocadada en posicin de Trendelenburg 20 y con el ombligo discre
tamente por encima del ngulo de in
flexin.
Cirujano a la izquierda del paciente.
En caso de necesitar una puncin con

la vejiga vaca o escasamente llena
aprovechamos este momento para
instilar 300 mL de suero fisiolgico
que nos ayudar a que el trcar se si
te perfectamente en el interior de la
vejiga.
TCNICA QUIRRGICA
Tras ello se efecta una incisin de 5

mm en la piel con una lanceta del n
mero 11 (Fig. 2).

DINE) desde el ombligo al pubis y
colocacin de paos estriles.
A 2-3 cm de la snfisis del pubis en la
lnea media se anestesia localmen
te todos los planos con Mepivacana
(SCANDINIBSA) o similar (1 ampolla
de 20 mL) desde la piel hacia la vejiga
utilizando una aguja de puncin lum
bar 20-25 G.
220
Sujetando con el ndice y pulgar de

la mano izquierda la misma aguja de
puncin lumbar se presiona con la de
recha desde su porcin superior en el
punto de la lnea media, previamente
anestesiado, introduciendo la misma
en direccin posterior hasta notar que
se atraviesa como una membrana de tambor (Fig. 1).
A continuacin, y por la incisin de

piel se introduce el trcar con la sonda
correspondiente en direccin al sacro
controlando la profundidad de la pun
cin con los dedos de la mano izquier
da (Fig 3).
Tras notar la misma sensacin de atra
vesar la vejiga comenzar a fluir la ori
na por la sonda suprapbica.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
221
Se introduce una longitud suficiente

de la sonda a la vez que se retira el
trcar metlico de puncin (Fig. 4).
FINALES
En este momento se hincha el baln

de retencin de la sonda de Foley em
pleada o se sutura el catter a la piel
mediante puntos de Seda (SEDA) del
nmero 2. Algunos dispositivos pre
sentan un sistema propio de fijacin a
piel (Fig. 5).
Se posiciona el extremo de la sonda

sobre el abdomen para que quede
sin bucles que la puedan obstruir y
se coloca un apsito estril cubriendo
la zona de puncin y fijando la sonda
(Fig. 6).
BIBLIOGRAFA
1. Fried FA. Cistostoma y vesicostoma . En
Glenn JF. Ciruga Urolgica. Salvat 1990.
54:557-564
222
Figura 4
Figura 5
Figura 6
223
CISTOSTOMA SUPRAPBICA
rrgica al ser una ciruga limpia-conta
minada.
- Tobramicina (TOBRADISTIN ) 100
mg im seguidos de otra dosis a las
8 h o 240 mg dosis nica.
A continuacin se incide la fascia an

terior de los rectos para permitir su
exposicin (Fig. 2).
Decbito supino.

de los rectos en la lnea media retra
yndolos lateralmente y exponiendo
el espacio perivesical (Fig. 3).
Mesa colocada en posicin de Trendelenburg 20 y con el ombligo discreta

mente por encima del ngulo de in
flexin.
Se identifica el peritoneo y se diseca

de la vejiga, retrayndolo ceflicamen
te, para evitar su apertura con las ma
niobras de aislamiento de la vejiga.
Se coloca un separador de Balfour u

otro de tipo autoesttico que permita
una correcta exposicin de la vejiga.
TCNICA QUIRRGICA
DINE) de la porcin hipogstrica des
de ombligo a pubis y colocacin de
paos estriles.
224
Tras ello se efecta una incisin lon

gitudinal de 3-5 cm en la piel con
bistur fro a 5 cm de la snfisis del
pubis (Fig. 1).
S e examina la cara anterior vesical

para evitar incidirla a travs de algn
vaso principal. Si ste existiera y cru
zara la lnea de incisin se electrocoa
gula antes de abrir la pared vesical.
Figura 1
Figura 2
Figura 3
225
En caso de no estar seguro de la loca

lizacin de la vejiga se puede intentar
aspirar algo de orina a travs de una
aguja.
Una vez se ha escogido el lugar de in
cisin se tracciona de la lnea media
con dos pinzas de Allis y entre ellas se
hace una incisin con bistur elctrico
de 2-3 cm (Fig. 4). A continuacin se
cambian los Allis cogiendo todo el es
pesor de la vejiga abierta incluyendo
la mucosa.
Tras ello se introduce una sonda de
20-24F de Silastic o de tipo Malecot,
cuyo extremo distal se endereza con
una pinza Bengolea para disminuir su
calibre (Fig. 5).
Es conveniente no situar el extremo
de la sonda sobre el trgono para evi
tar sntomas miccionales irritativos.
A continuacin se cierra la vejiga al
rededor de la sonda con puntos inte
rrumpidos de material reabsorbible
(VICRYL o DEXON ) de 3/0. Antes
de continuar con el cierre de planos
ms superficiales se comprueba que
la sonda est permeable y que la su
tura alrededor de la sonda es estanca
(Fig. 6).
226
Es conveniente extraer la sonda al ex

terior por un orificio distinto del de la
incisin de abordaje.
Cierre de planos superficiales: fascia
de los rectos con puntos interrumpi
dos de cido poligliclico o Poliglactin 910
(VICRYL o DEXON) del 0-1 y tejido
subcutneo con el mismo material
pero de calibre ms reducido 2-3/0
BIBLIOGRAFA
1. Fried FA. Cistostoma y vesicostoma . En
Glenn JF. Ciruga Urolgica. Salvat 1990;
54:557-564
Figura 4
Figura 5
Figura 6
227
DIVERTICULECTOMA VESICAL
El divertculo es una hernia de la mu
cosa comunicada por un orificio con el
interior vesical como resultado de una
obstruccin cervical, prosttica o ure
tral. Debe resolverse dicha obstruc
cin simultneamente.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
el trombo-embolismo pulmonar o de
cin precoz.
CEFALIN) 1 g im.
DIVERTICULECTOMA
INTRAVESICAL
Indicacin: En caso de divertculos no
muy voluminosos (< 5 cm)
Incisin media infraumbilical o Pfannestiel. Con posterior liberacin de la
cara superior de la vejiga.
228
Talla vesical: Tras rechazar el perito

neo se abre la vejiga longitudinal o
transversalmente entre dos puntos de
referencia y se coloca un separador de
Gosset o de Hryntschak.
Cateterismo ureteral ipsilateral: Si el
divertculo se encuentra en la vecin
dad de uno de los meatos se deber
referenciar ste con un catter para
su identificacin durante la diseccin
posterior.
Referencia del cuello del divertculo:
Mediante 4 puntos de c. poligliclico
(DEXON) 4/0 se referencia y tracciona
del cuello del infundbulo para facili
tar la diseccin (Figs. 1, 2).
Diseccin del divertculo: Con un bis
tur elctrico fino se realiza una inci
sin circular que referencia el orificio
diverticular y se diseca, con tijera de
Metzenbaum fina, de las paredes del di
vertculo liberndolo de sus adheren
cias vesicales coagulando los peque
os vasos. En caso de que el extremo
del saco diverticular est profunda
mente adherido se puede liberar por
el exterior vesical o abandonarlo pre
via coagulacin de la mucosa.
Cierre de la incisin diverticular: En
dos planos, muscular y mucoso, con
sutura reabsorbible de c. poligliclico
(DEXON) de 4/0 con cuidado de no
lesionar el urter ipsilateral referen
ciado con el catter previamente colo
cado, el cual se retira una vez acabada
la intervencin (Figs. 3 y 4).
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
229
Eliminacin del obstculo que origin

el divertculo. La maniobra final debe
eliminar la causa de la obstruccin.
DIVERTICULECTOMA
POR VA MIXTA
Indicacin: En caso de divertculos
voluminosos (>5 cm)
Incisin media infraumbilical o Pfannestiel: Extensa, liberando la cara
vesical superior e ipsilateral al diver
tculo.
Tiempo intravesical: Se desarrolla de
la misma manera que en el prrafo an
terior con la nica variante de la intro
duccin de una gasa en el interior del
divertculo para mantener un mejor
plano exterior de diseccin (Fig. 5).
Tiempo extravesical: En primer lugar
se deben referenciar tanto el urter
pelviano como el deferente. Una vez
disecado el fondo de saco diverticu
lar, ste se tracciona con una pinza de
Duval que facilita la diseccin del resto
del divertculo, seccionando los trac
tos fibrosos que lo envuelven y reali
zando una hemostasia cuidadosa. Una
vez liberado todo el saco se comuni
can las disecciones intra y extravesical
extrayendo el divertculo. Se cierra el
orificio restante mediante sutura reab
sorbible de cido poligliclico o Poliglactin
910 (VICRYL o DEXON ) de 4/0 en sus
planos mucoso y muscular utilizando
ambas vas de abordaje. En caso de
adherencias muy importantes con el
urter pelviano (en divertculos con
infeccin crnica) se sacrifica el ex
tremo distal del urter y se procede a
un reimplante con tcnica anti-reflujo.
Tambin es posible una tcnica exclu
sivamente extravesical que tras liberar
el divertculo seccione la mucosa vesi
cal (Fig. 6).
230
FINALES
Drenaje de Jackson-Pratt en la cara ipsi
lateral de la vejiga donde estaba el di
vertculo hasta que su dbito sea <50
mL.
Drenaje vesical con sonda uretral.
Cierre fascial mediante sutura conti
nua o interrumpida de Glicmero mo
nofilamento (BYOSIN) del n 1-2.
BIBLIOGRAFA
1. Hinman F. Operations on the Bladder. En
Hinman F: Atlas of Urosurgical Anatomy.
Saunders Co. 1993: 343-345
2. Grasset D: Chirurgie de la vessie. En Cu
kier J, Dubernard JM y Grasset D: Atlas de
chirurgie urologique. Masson 1992: 31-122
Figura 5
Figura 6
231
RESECCIN TRANSURETRAL
DE VEJIGA
Y POSICIN DEL PACIENTE
(ROCEFALIN) 1 g im.
Decbito supino con el paciente en
posicin de litotoma, con las nalgas
en el borde de la mesa.
EQUIPAMIENTO NECESARIO
Moderno generador de alta frecuencia
con resector de 24 F 28 F y ptica de
0 y 30 .
Sistema de irrigacin con solucin es
tril, ignifuga; agua destilada para irri
gacin o solucin no hemoltica (glici
na al 1,5%).
Resector, uretrotomo, lubricante anes
tsico estril y catter de triple va 20
F con baln de capacidad de 50 mL.
INTRODUCCIN DEL RESECTOR

La vaina metlica del resector con
su obturador debe ser lubricada ge
nerosamente para facilitar su paso.
Se introduce por el meato de forma
suave, y debe progresar lentamente
para realizar un avance lo ms atrau
mtico posible. Esta maniobra se fa
cilita distendiendo la uretra con el
lquido de irrigacin a alta presin.
Si se detectara una resistencia, debe
evitarse cualquier maniobra forzada.
Si existiera una estenosis de meato o
de fosa navicular debe realizarse una
232
dilatacin con meatotomo telescpico

o una meatotoma dorsal con una hoja
de bistur del 12 y una uretrotoma si
fuera de uretra anterior.
El avance de la vaina debe realizar
se bajo visin directa con el resector
completo usando la ptica de 0 y un
monitor con cmara de video, para
identificar posibles implantes tumora
les uretrales (Fig. 1). La revisin sis
temtica de la mucosa vesical debe
realizarse siempre (ptica angular de
30 70).
TCNICA QUIRRGICA
La reseccin debe ser completa para
una correcta estadificacin tumoral.
Las muestras se analizan por separado
y para ello durante la reseccin deben
clasificarse de forma independiente;
muestra tumoral, base tumoral, grasa
perivesical y biopsias aleatorias de la
mucosa vesical.
En tumores pequeos se puede ini
ciar la reseccin por el pedculo vascu
lar del tumor. La velocidad de resec
cin en este caso debe ser lenta para
aprovechar el efecto coagulador del
asa del resector. En tumores grandes
o amplios se va reduciendo la masa
tumoral de forma reglada para mante
ner la orientacin en todo momento.
Para ello se inician los cortes en sen
tido vertical (de zona exoftica a base)
con coagulacin de la base tumoral re
secada (Fig. 2) o una vez alcanzada la
base en una zona tumoral, realizando
cortes paralelos a la base.
RESECCIN TRANSURETRAL DE VEJIGA
Figura 1
Figura 2
233
La reseccin tumoral puede variar en

funcin de la situacin del tumor:
- Tumores en la cpula vesical: La
reseccin se realiza con la vejiga a
media replecin, y con maniobras
de compresin manual del hipo
gastrio para facilitar el acercamien
to del tumor y su correcta reseccin
(Fig. 3).
- Tumores en la pared posterior: La
reseccin se realiza con el asa ex
teriorizada y con movimientos en
bloque de barrido (resector y asa
conjuntamente) (Fig. 4).
- Tumores de pared lateral: La re
seccin se realiza disminuyendo la
intensidad de corriente del corte
y realizando intermitencias en la
reseccin tumoral. Esta maniobra
disminuye la estimulacin nerviosa
del nervio obturador, reduciendo la
posibilidad de perforacin vesical
y sangrado. Si con esta maniobra,
la estimulacin nerviosa todava
impide o dificulta la reseccin, se
realiza un bloqueo nervioso con
anestsico local mediante infiltra
cin con aguja endoscpica de la
base tumoral (Fig. 5).
Control del sangrado: Tras la resec
cin todos los fragmentos se extraen
mediante un evacuador Ellik. La he
mostasia se realiza mediante coagula
cin puntual de los puntos sangrantes
con el asa de reseccin (Fig. 6).
Introduccin de la sonda: El globo de
la sonda se llena con 20-30 cc, y se ubi
ca en cuello vesical.
Y COMPLICACIONES
Cuidados postoperatorios: Si se ha co
locado lavado continuo, ste se retira a
las pocas horas, excepto si el tumor es
234
muy sangrante. La retirada de sonda

se realiza cuando la orina se aclara, a
partir de las 24-48 h tras la ciruga.
Complicaciones intraoperatorias:
- Sangrado profuso: La coagulacin
cuidadosa durante la reseccin dis
minuye su incidencia.
- Perforacin vesical: Puede ser in
tra o extraperitoneal. La intraperi
toneal se produce en tumores de
cpula y cara posterior. Si es pe
quea, con el sondaje y un drena
je intraabdominal (por puncin) se
resuelven la mayora. Si es grande
obliga a laparotoma exploradora.
La perforacin extraperitoneal (re
secciones en caras laterales) slo
precisan de un sondaje permeable
mantenido unos das.
- Sndrome de reabsorcin: Sobre
todo se produce en resecciones de
grandes tumores. El uso de diurti
cos durante la reseccin disminuye
la incidencia del sndrome postRTU que suele ser secundaria a la
perforacin de la pared vesical.
Complicaciones postoperatorias: La
estenosis uretral (7-15%), secundarias
a mltiples resecciones. La retraccin
vesical con disminucin de su capa
cidad consecuencia de las repetidas
resecciones y de los tratamientos en
dovesicales.
BIBLIOGRAFA
1. Lodde M et al. En bloc transurethral resec
tion of bladder tumors. In
Hohenfellner
R, Fitzpatrick JM, McAninch JW. Advanced
Urologic Surgery. (III ed). Blackwell Publis
hing Ltd 2005: 115-118
2. Lorente Garn JA et al. Tratamiento quirr
gico del carcinoma vesical. En
Resel Este
ve L, Moreno Sierra J. Oncologa urolgica.
Grupo Saned SL 2003: 573-595.
RESECCIN TRANSURETRAL DE VEJIGA
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
235
TRAUMATISMO VESICAL
El diagnstico se realiza mediante cis
tografa o TAC. La rotura extraperitoneal
debe ser manejada de forma conserva
dora mediante drenaje con sonda ure
tral durante 14 das. Si el paciente es
sometido a una laparotoma explorado
ra por lesiones asociadas, la vejiga debe
ser reparada. La rotura intraperitoneal
requiere reparacin quirrgica urgente
con excepcin de aquellas mnimas.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
(ROCEFALIN) 1 g im.

ligera para elevar la pelvis y leve posi
cin de Trendelemburg.
TCNICA QUIRRGICA
Rotura extraperitoneal:
- Incisin en lnea media desde la
snfisis del pubis hasta la proxi
midad del ombligo (laparotoma
media infraumbilical) (Fig. 1). Se
incide la piel con bistur de hoja
y el tejido subcutneo con bistur
elctrico hasta la fascia muscular.
Se incide la fascia muscular del rec
to verticalmente con tijera de Mayo.
Se rechazan a los rectos lateralmen
te por su lnea media. Incisin de la
vaina posterior de los rectos, hasta
acceder al espacio de Retzius me
diante diseccin roma con torunda.
236
- Se accede a la cara anterior de la

vejiga. En estos casos suele existir
un hematoma plvico que debe ser
evitado, disecando y separando la
vejiga lateralmente a l. Una disec
cin excesiva puede romper el he
matoma e incrementar el sangrado.
- Se identifica la zona de ruptura que
si es anterior (cpula) o de cara
posterior, se puede abordar direc
tamente resecando los bordes de
la misma pero eliminando el tejido
esfacelado o traumtico. Se sutura
el defecto en dos planos como se
explica a continuacin. Si el acceso
extraperitoneal no es posible, se
colocan dos suturas de referencia
sobre la pared anterior vesical
(Fig. 2). Se incide longitudinalmen
te con bistur elctrico sobre la cara
anterior vesical entre ambas sutu
ras. Se accede a la mucosa vesical,
que se revisa identificando la lace
racin o lesin de la pared.
- Se sutura la lesin, tras resecar el te
jido no viable, con puntos interrum
pidos de c. poligliclico (DEXON) de
3/0, incluyendo mucosa y muscular
en cada uno de los puntos (Fig. 3).
- Se cierra la cara anterior de la vejiga
en dos planos: capa muscular con
puntos de c. poligliclico (DEXON)
de 4/0 5/0 y la capa muscular con
el mismo material de 3/0.
- Se coloca un catter de cistostoma
de 20-24 F. Debe evitarse la colo
cacin de un catter uretral por el
riesgo de infeccin del hematoma,
si lo hubiera. En caso contrario pue
de utilizarse un catter uretral del
20 22 F.
TRAUMATISMO VESICAL
Figura 1
Figura 2
Figura 3
237
- Cierre de la herida por planos:

Aproximacin muscular con c. poligliclico (DEXON) del 0. Fascia mus
cular con puntos interrumpidos
reabsorbibles del 2 de c. poligliclico (DEXON) o sutura reabsorbi
ble continua del 2 de c. poligliclico
(DEXON LOOP). Subcutneo con
puntos interrumpidos reabsorbi
bles de 2/0 y piel con agrafes.
Rotura intraperitoneal:
- Incisin en lnea media desde la
snfisis del pubis hasta el ombligo
(Fig. 4). Se incide la piel con bis
tur de hoja y el tejido subcutneo
muscular. Se incide la fascia muscu
lar del recto verticalmente con tije
ra de Mayo. Se rechaza a los rectos
lateralmente por su lnea media.
Incisin de la vaina posterior de los
rectos, hasta acceder a la grasa pre
peritoneal. Apertura del peritoneo
de forma longitudinal prximo a la
zona umbilical.
- Se referencian los bordes de la
lesin con pinzas de Allis, y se ins
pecciona la totalidad de la mucosa
vesical (Fig. 5).
- Se desbridan los bordes anfractuo
sos de la vejiga para prepararlos
para su reconstruccin.
- Si la lesin est prxima a los mea
tos ureterales, stos pueden re
querir cateterizacin temporal.
238
- Se repara la lesin vesical en dos

planos: mucosa vesical con c. poligliclico (DEXON) de 4/0 5/0 y la
capa muscular con el mismo mate
rial de 3/0 (Fig. 6). Se coloca una
sonda de cistostoma o un catter
uretral del 20-22 F.
- Cierre de la herida por planos: Pe
ritoneo con sutura continua de 2/0
de c. poligliclico (DEXON). Aproxi
macin muscular con c. poligliclico
(DEXON) del 0. Fascia muscular
con puntos interrumpidos reab
sorbibles del 2 de c. poligliclico
(DEXON) o sutura reabsorbible
continua del 2 de c. poligliclico
(DEXON LOOP). Subcutneo con
puntos interrumpidos reabsorbi
bles del 0 y piel con agrafes.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Retirada del catter: El catter se re
tira a partir del 7-10 da postopera
torio siempre y cuando el estado del
paciente y de sus lesiones asociadas
lo permitan.
BIBLIOGRAFA
1. McAninch JW. Rupture of the bladder: Sur
gical treatment. In Marshall FF. Textbook
of Operative Urology. WB Saunders Com
pany 1996: 807-808.
TRAUMATISMO VESICAL
Figura 4
Figura 5
Figura 6
239
NEOVEJIGA ORTOTPICA
TIPO HAUTMANN
PREPARACIN
PREOPERATORIA
infeccin urinaria y de la herida quirrgica al ser una ciruga contaminada.
la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.
intestinal puesto que parece demostrado que empeora los porcentajes
de infeccin de herida, infeccin intraabdominal o fuga anastomtica.
nicamente:
- Ayuno de 8 horas previas a la intervencin.
ELECCIN DEL SEGMENTO

INTESTINAL
Mediante trans-iluminacin del mesenterio del ileon terminal se selecciona un segmento de 68 cm entre
las ramas de las arterias ileoclica y
242
terminales de la mesentrica superior

dejando 25 cm de ileon adyacente a
colon para minimizar los problemas
derivados de la malabsorcin de vitaminas y nutrientes.
Seccin del mesenterio, extensa en su
extremo distal y limitada en el proximal, con ligadura manual o automtica
(LDS POWERED o LIGASURE) de los
pequeos vasos y dejando una base
mesentrica ancha de al menos 5-6 cm
que asegure una buena vascularizacin
impidiendo la posibilidad de necrosis
del asa elegida.
M ediante clamps atraumticos intestinales (Fig. 1) o dispositivos de
sutura y corte automticos (GIA 50 )
(Fig. 2) se seccionan ambos extremos
del segmento intestinal elegido y se
referencia con una sutura el extremo
distal del mismo para evitar confusiones posteriores y colocar siempre el
asa en posicin isoperistltica.
Trasladando el segmento elegido a
una posicin inferior respecto de ileonciego, se restablece la continuidad intestinal mediante una sutura manual
continua con material absorbible cido
poligliclico o Poliglactin 910 (DEXON o VICRYL) de 4/0 asegurando una suficiente porcin de serosa de cada lado y escasa mucosa para contribuir una sutura
estanca (Fig. 3).
NEOVEJIGA ORTOTPICA TIPO HAUTMAN
Figura 1
Figura 2
Figura 3
243
Tambin es factible realizar la anastomosis ileo-ileal mediante suturas

automticas (GIA 50 y TA 55). Para
ello se tracciona con 2 suturas de los
extremos mesentricos de ambas

asas y cortando 5 mm en los bordes
antimesentricos de las asas se introduce cada rama del GIA 50 por el borde antimesentrico de cada asa y, tras
comprobar que quedan encaradas
ambas, se cierra y dispara el dispositivo (Fig. 4).
Tras extraer el dispositivo automtico se tracciona del extremo del ileon
mediante 2 Allis y se introduce y fija
entre ambas ramas del TA 55. Tras
disparar el mecanismo ste se abre
y se secciona el tejido sobrante por
encima de las grapas absorbibles. Se
comprueba la permeabilidad de la
conexin intestinal. Tras ello se refuerza la sutura automtica con puntos interrumpidos de cido poligliclico
(DEXON) de 3/0 (Fig. 5).
Cierre del mesenterio mediante puntos
sueltos de cido poligliclico 3/0 evitando
as las hernias intestinales (Fig. 6).
244
ANASTOMOSIS
URTERO-ILEAL
Para evitar la contaminacin del campo intestinal se asla el asa seccionada rodendola de paos quirrgicos.
Se abre el asa aislada en su borde
antimesentrico a lo largo de sus 60
cm distales y se procede al lavado de
su interior mediante fisiolgico abundante. Se conservan tubulizados los 8
cm iniciales donde se anastomosarn
los urteres. Esta es una variacin reciente de la tcnica original que era
completamente destubulizada.
P reservando su vascularizacin, se
liberan cuidadosamente ambos urteres para permitir una anastomosis
sin tensin y se pasa el extremo de un
urter (izquierdo o derecho en funcin
de la situacin de la chimenea) a travs del meso del sigma.
En el extremo aferente del asa se
practican 2 orificios elpticos de 0.5-1
cm en funcin del dimetro ureteral
Anastomosis urteroileal con tcnica
de Nesbit: Se espatulan los extremos
ureterales y se anastomosan independientemente a cada orificio con
una sutura continua de c. poligliclico
(DEXON ) de 5/0 (Fig. 7).
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
245
Colocacin de catteres ureterales

o simple J de calibre 4-7 Ch. que se
extraen a travs del borde mesentrico
en la porcin distal tubulizada (Fig. 8).
CONFECCIN DEL
RESERVORIO
Tras una adecuada limpieza del interior del asa se dobla su extremo distal destubulizado hasta conseguir una
forma de W y se procede a una sutura continua de los bordes mediales
abiertos de las asas paralelas con material absorbible tipo cido poligliclico o
Poliglactin 910 (DEXON, VICRYL) de
4/0 asegurando una suficiente porcin
246
de serosa de cada lado y escasa mucosa con cada punto para contribuir
a una lnea de sutura estanca que se
refuerza con puntos sueltos (Fig. 9).
Tras la sutura de la cara posterior del
reservorio se pliega ste sobre sus
bordes ms exteriores para lograr una
morfologa esfrica y se cierra la hemiporcin inferior del reservorio con la
misma sutura continua reabsorbible
(Fig. 10).
Antes de cerrar la porcin superior se
introduce el ndice en el reservorio y
en su porcin ms declive se realiza
un orificio de 8-10 mm para anastomosarlo al resto de uretra.
Figura 8
Figura 9
Figura 10
247
A travs del orificio se pasan 6 suturas

de monofilamento reabsorbible tipo
Poliglecaprona 25 (MONOCRYL) de 2/0
que se extraen por el mun de uretra
membranosa incorporando la fascia
de Denonvilliers y el plexo de Santorini
para un mayor soporte (Fig. 11).
Paso de sonda uretral de calibre 18
Ch.
Con una leve traccin de la sonda uretral, con baln con 30 mL hinchado, se
anudan las 6 suturas entre el reservorio
y la uretra con la adecuada tensin.
Colocacin de un tubo de cistostoma
12 Ch que se extrae a travs del reservorio en su porcin recubierta de mesoleon (Fig. 12).
Lavado con suero fisiolgico del interior del reservorio y cierre.
FINALES
Drenaje de Jackson-Pratt en el lecho perianastomtico ureteroileal.
Drenaje de Jackson-Pratt en el lecho perianastomtico reservorio-uretral.
Cierre fascial mediante sutura continua o interrumpida de Glicmero monofilamento (BYOSIN) del n 1-2.
Drenaje subcutneo (Redon) en caso
de obesidad.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Fluidos intravenosos hasta que el paciente pueda tolerar lquidos por va
oral.
Mantenimiento de los drenajes hasta
que su dbito sea menor de 50 mL.
248
En caso de sospecha de obstruccin

se lavan los catteres suavemente con
fisiolgico cada 6 horas para mantener
su permeabilidad.
Retirada de los catteres ureterales a
los 7 das. Si hay dudas de la estanqueidad de la anastomosis se realiza
previamente una pielografa ascendente a travs de los catteres.
Retirada de la cistostoma a los 10
das, previa cistografa para comprobar la estanqueidad del reservorio.
Retirada de la sonda vesical a los 1214 das.
Se anima al paciente a orinar cada 2 horas mediante relajacin del suelo plvico o maniobra de Cred, si precisa.
Ingesta de 2-3 L de lquidos por da
Ingesta de Bicarbonato sdico adicional
para compensar el sndrome de prdida de sal del reservorio.
Poco a poco se instruye a los pacientes que incrementen los periodos intermiccionales hasta 4 horas
Se trata la bacteriuria, caso de presentarse.
BIBLIOGRAFA
1. Hautmann RE y cols. The ileal neobladder,
J Urol 1988; 139:39-42
2. Hautmann RE y cols. The ileal neobladder:
complications and functional results in 363
patients after 11 years of follow-up. J Urol
1999; 161:422-7
3. Hollowell CMP y cols. Technique of Hautmann ileal neobladder with chimney modification: interim results in 50 patients. J
Urol 2000; 163:50-51
4. Lipper MC and Theodorescu D. The Hautmann neobladder with a chimney: a versatile modification. J Urol 1997; 158:1510-12
Figura 11
Figura 12
249
NEOVEJIGA ORTOTPICA
TIPO STUDER
PREPARACIN
PREOPERATORIA
nicamente:
ELECCIN DEL SEGMENTO

INTESTINAL
Mediante trans-iluminacin del mesenterio del ileon terminal se selecciona un segmento de 55 cm entre las
ramas de las arterias ileoclica y ter-
250
minales de la mesentrica superior

extremo distal y limitada en el proximal, con ligadura manual o automtica (LDS POWERED) de los pequeos
vasos y dejando una base mesentrica ancha de al menos 5-6 cm que asegure una buena vascularizacin impidiendo la posibilidad de necrosis del
asa elegida.
Mediante clamps atraumticos intestinales (Fig. 1) o dispositivos de
sutura y corte automticos (GIA 50)
(Fig. 2) se seccionan ambos extremos
del segmento intestinal elegido y se
referencia con una sutura el extremo
distal del mismo para evitar confusiones posteriores y colocar siempre el
asa en posicin isoperistltica.
Trasladando el segmento elegido a
una posicin inferior respecto de
ileon-ciego, se restablece la continuidad intestinal mediante una sutura
manual continua con material absorbible tipo cido poligliclico o Poliglactin
910 (DEXON o VICRYL) de 4/0 con
una generosa porcin de serosa de
cada lado y escasa mucosa para contribuir una sutura estanca. (Fig. 3)
NEOVEJIGA ORTOTPICA TIPO STUDER
Figura 1
Figura 2
Figura 3
251
Tambin es factible realizar la anastomosis ileo-ileal mediante suturas

automticas (GIA 50 y TA 55). Para
ello se tracciona con 2 suturas de los
extremos mesentricos de ambas asas
y cortando 5 mm en los bordes antimesentricos de las asas se introduce
cada rama del GIA 50 por el borde
antimesentrico de cada asa y, tras
comprobar que quedan encaradas
ambas, se cierra y dispara el dispositivo (Fig. 4).
Tras extraer el dispositivo automtico
se tracciona del extremo del ileon mediante 2 Allis y se introduce y fija entre
ambas ramas del TA 55. Tras disparar
el mecanismo ste se abre y se secciona el tejido sobrante por encima de
las grapas absorbibles. Se comprueba
la permeabilidad de la conexin intestinal. Tras ello se refuerza la sutura
automtica con puntos sueltos de cido poligliclico o Poliglactin 910 (DEXON,
VICRYL) de 3/0 (Fig. 5).
Cierre del mesenterio mediante puntos sueltos de cido poligliclico de 3/0
evitando as las hernias intestinales
(Fig. 6).
252
ANASTOMOSIS
URTERO-ILEAL
Para evitar la contaminacin del campo intestinal se asla el asa seccionada
rodendola de paos quirrgicos.
Se abre el asa aislada en su borde antimesentrico a lo largo de sus 40 cm
distales y se procede al lavado de su
interior mediante fisiolgico abundante. Se conservan tubulizados los 20 cm
iniciales donde se anastomosarn los
urteres.
Preservando su vascularizacin, se liberan cuidadosamente ambos urteres para permitir una anastomosis sin
tensin y se pasa el extremo distal del
izquierdo por debajo del meso sigma.
En el extremo aferente del asa se
practican 2 orificios elpticos de 0.5-1
cm en funcin del dimetro ureteral
de Nesbit: Se espatulan los extremos
ureterales y se anastomosan independientemente a cada orificio con una
sutura continua de c. poligliclico o Poliglactin 910 (DEXON, VICRYL) de 5/0
(Fig. 7).
Figura 5
Figura 4
Figura 6
Figura 7
253

o simple J de calibre 4-7 Ch. que se
extraen a travs del borde mesentrico en la porcin proximal tubulizada.
CONFECCIN DEL
RESERVORIO
Tras una adecuada limpieza del interior del asa se dobla su extremo distal destubulizado sobre s mismo, en
U, y se procede a una sutura continua
de los bordes mediales abiertos de
ambas asas paralelas con material absorbible cido oligliclico o Poliglactin 910
(DEXON , VICRYL ) de 2/0 asegu-
254
rando una suficiente porcin de serosa de cada lado y escasa mucosa con
cada punto para contribuir a una lnea
de sutura estanca (Fig. 8).
Tras la sutura de la cara posterior del
reservorio se pliega ste en sentido
caudo-ceflico consiguiendo una morfologa esfrica y se cierra la hemiporcin inferior del reservorio con la
misma sutura reabsorbible, continua
(Fig. 9).
Antes de cerrar la porcin superior se
introduce el ndice en el reservorio y
en su porcin ms declive se realiza
un orificio de 8-10 mm para anastomosarlo al mun uretral (Fig. 10).
Figura 8
Figura 9
Figura 10
255
A travs del orificio se pasan 6 suturas de monofilamento reabsorbible

tipo Poliglecaprona 25 o Glicmero (MONOCRYL o BYOSIN) de 2/0 que se
extraen por el mun de uretra membranosa incorporando la fascia de Denonvilliers y el plexo de Santorini para un
mayor soporte (Fig. 11).
Paso de sonda uretral de calibre 18 Ch.
Con una leve traccin de la sonda uretral, con baln con 30 mL hinchado,
se anudan las 6 suturas entre el reservorio y la uretra con la adecuada tensin.
Colocacin de un tubo de cistostoma
12 Ch que se extrae a travs del reservorio en su porcin recubierta de mesoleon (Fig. 12).
Lavado con suero fisiolgico del interior del reservorio y cierre.
FINALES
Drenaje de Jackson-Pratt en el lecho perianastomtico reservorio-uretral.
Cierre fascial mediante sutura continua o interrumpida de Glicmero monofilamento (BYOSIN) del n 1-2.
de obesidad.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
oral.
Se debe valorar la posibilidad de utilizar en el postoperatorio inmediato
una nutricin parenteral
256

Lavado de los catteres suavemente
con fisiolgico cada 6 horas para mantener su permeabilidad
R etirada de la cistostoma a los 10
das, previa cistografa para comprobar la estanqueidad del reservorio.
Retirada de la sonda vesical a los 1214 das.
Se anima al paciente a orinar cada 2 horas mediante relajacin del suelo plvico o maniobra de Cred, si precisa.
Ingesta de 2-3 L de lquidos por da
Ingesta de Bicarbonato sdico adicional
para compensar el sndrome de prdida de sal del reservorio.
Poco a poco se instruye a los pacientes que incrementen los periodos intermiccionales hasta 4 horas
Se trata la bacteriuria, caso de presentarse.
BIBLIOGRAFA
1. Thoeny HC y cols. Is ileal orthotopic bladder substitution with an afferent tubular
segment detrimental to the upper urinary tract in the long term? J Urol 2002;
168:2030-34
2. Studer UE y cols. Ileal orthotopic bladder
substitutes. What we have learned from 12
years experience with 200 patients. Urol
Clin North Am 1997; 24:781-93
Figura 11
Figura 12
257
RESERVORIOS CONTINENTES:
RESERVORIO DE KOCK
PREPARACIN
PREOPERATORIA Y
La posicin y la preparacin similar a
la cistectoma (vase cap. Cistoprostatectoma radical).
TCNICA QUIRRGICA
Aislamiento del segmento intestinal:
- Se asla un segmento de leon de
unos 77 cm, respetando unos 1015 cm del segmento de ileon distal prximo a la vlvula ileocecal.
El reservorio precisa de 44 cm, el
tubo aferente de 15 a 17 cm y el
eferente con el estoma de unos 17
cm (Fig. 1). El segmento de leon
se asla forma similar a la tcnica
de Bricker (vase cap. ureterostoma
cutnea (Bricker).
- El primer paso es la creacin del
depsito, plegando la parte media del asa para crear una U (futuro reservorio), con apertura por el
borde antimesentrico del leon
con bistur elctrico de las dos
secciones adyacentes de 22 cm,
haciendo la incisin un poco ms
larga en un lado para separar las
bases de los pezones invaginados
una de otra cuando est completa
la bolsa. Se procede al cierre de la
cara posterior con una sutura continua de c. poligliclico (DEXON)
de 2/0 3/0 de todo el espesor de
la pared (Fig. 2).
258
- Tras practicar un agujero de 8 cm

en el mesenterio se invagina el
intestino mediante pinzas de Allis
para crear una vlvula en forma de
pezn de unos 4 cm en ambas ramas, aferente y eferente. Se puede abrir una ventana mesentrica
unos pocos centmetros ms distal para colocar unos anillos de
malla de c. poligliclico (DEXON),
fijada con suturas de 3/0 del mismo material (Fig. 2).
Fijacin del pezn invaginado:
- La fijacin del pezn se realiza
mediante autosuturas automticas con una grapadora GIA o TA55,
con tres filas de grapas de 4,8 mm,
dos anteriores y una posterior con
incorporacin de la pared del reservorio. El uso de una malla de
c. poligliclico (DEXON) circunferencial, y el empleo de un puntal
de Marlex previenen la herniacin
paraestomal y el fracaso del pezn eferente (Fig. 3).
- Otro mtodo para asegurar la fijacin del pezn sin sutura mecnica, se realiza practicando una incisin de 1,5 a 2 cm en la porcin
media del pezn, a travs de todas las capas de la pared intestinal externa directamente opuesta
a la pared de la bolsa. Se hace una
ampolla con solucin salina en la
mucosa de la pared de la bolsa y
se extirpa una elipse de mucosa
equivalente a la abertura en el
pezn. Con una sutura de c. poli-
RESERVORIOS CONTINENTES: RESERVORIO DE KOCK
Figura 1
Figura 2
Figura 3
259
gliclico (DEXON) de 2/0 3/0 se

aproxima la muscular de la pared
de la bolsa al pezn, con incorporacin de la seromuscular de los
bordes seccionados de la pared
exterior del pezn. Se aproxima la
mucosa del pezn a la de la pared
de la bolsa con suturas discontinuas de 4/0 del mismo material.
Finalmente se asegura el extremo
del pezn a la pared de la bolsa
por medio de una sutura similar
de 3/0 (Fig. 4).
Anastomosis ureteroileal, cierre de
la bolsa y formacin del estoma:
- Ambos urteres se espatulan y
se anastomosan al asa aferente mediante tcnica de Bricker o
mediante tcnica de Wallace I II
(vase cap. Bricker). Los urteres
se tutorizan con catteres de silicona en J que se fijan con sutura
reabsorbible de 2/0 al reservorio
o al pezn y se pasan por un catter de Malecot de 26F a travs del
asa eferente al exterior. Si el estoma est ajustado a un calibre menor, la sonda de Malecot se extrae
por la cara anterior del reservorio
(Fig. 5).
- Para el cierre de la bolsa, sta se
pliega sobre s misma formando
una cistoplastia en copa y se cierra con una sutura de c. poligliclico
(DEXON) interna de 3/0 con una
tcnica de inversin de Conell (sutura continua mucosa-submucosa)
y una capa externa de refuerzo con
la misma sutura. A continuacin se
invierte la bolsa sobre su propio
mesenterio para realizar una buena alineacin anteroposterior de
los extremos ileales (Fig. 6).
- El estoma se coloca en la parte
inferior de la pared abdominal
260
por debajo de la lnea de la cintura. Para su realizacin se extirpa

un pequeo botn de piel en el
sito seleccionado, realizando orificios ms pequeos en las fascias
anteriores y posteriores. La fijacin a piel se realiza con puntos
reabsorbibles del 0 que toman la
fascia anterior y el manguito ileal.
El estoma eferente es plicado con
suturas alrededor de un catter
de 26 F mediante una grapadora GIA. Si durante la plicatura se
realiza una conizacin del estoma
eferente se favorece el autosondaje. Las anastomosis ureterales
y la cola del asa aferente se retroperitonealizan. Los defectos mesentricos se cierran para evitar
herniaciones, colocando un drenaje en la pelvis menor.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Los lavados del reservorio se deben
realizar cada 6 horas a travs de la sonda de Malecot con suero salino para la
extraccin de moco y para mantenerlo
permeable. Los catteres ureterales se
retiran a partir del 7-10 da. Los autosondajes se inician a partir de la 3 semana, cada 2 horas durante el da y cada
3 horas durante la noche. En las 4-6 semanas siguientes el intervalo se ampla
a 4-6 horas. No es recomendable prolongarlos a ms de 6 horas para evitar
infecciones o formacin de clculos.
BIBLIOGRAFA
1. Nieh PT. The Kock pouch urinary reservoir.
Urol Clin North Am 1997; 24: 755-772.
2. Budia Alba A et al. Reservorios urinarios
continentes. En Jimnez Cruz JF y Rioja
Sanz LA. Tratado de Urologa (2006): 26252647.
RESERVORIOS CONTINENTES: RESERVORIO DE KOCK
Figura 4
Figura 5
Figura 6
261
RESERVORIOS CUTNEOS CONTINENTES:
RESERVORIO ILEOCECAL
DE INDIANA
Preparacin similar a la cistectoma.
(Vase cap. Cistectoma radical).

ligera para elevar la pelvis (hiperextensin con las piernas levemente separadas).
TCNICA QUIRRGICA
Aislamiento del segmento intestinal:
- Tras la realizacin de la cistectoma
de forma reglada, se aslan de 25 a
30 cm de colon derecho y 7 a 10 cm
de leon terminal (Fig. 1).
- El segmento de colon e leon se asla mediante seccin con bistur fro
entre dos clamps intestinales, realizndose la anastomosis ileoclnica
en dos capas con sutura reabsorbible de c. poligliclico (DEXON) de 3/0
(trmino-terminal). Tambin se puede realizar una sutura mecnica ileocolnica trmino-lateral. Para ello se
crea una ventana en el borde antimesentrico del extremo colnico a
3 cm del extremo abierto. Se introduce una autograpadora EEA por el
orificio creado en el colon, introducindolo en el ileon. Se descarga la
grapadora y se retira, comprobando
la permeabilidad de la anastomosis. El extremo abierto del colon se
cierra mediante una grapadora TEA
55, previa colocacin de 2 puntos
262
de referencia de 2/0 en el extremo

mesentrico y antimesentrico, para
traccionar de ellos y aplicar cmodamente la sutura mecnica (Fig. 2).
- Una vez aislado el segmento ileocecal se lava profusamente para la extraccin de restos intestinales hasta
que el agua salga completamente
limpia. A continuacin se incide el
segmento clico en toda su longitud por su borde antimesentrico
realizando la apendicectoma en
este momento si fuera preciso.
- Una vez abierto el colon se debe
revisar la competencia de la vlvula
ileocecal y cateterizar con una sonda
de 12F a travs del ileon. Con el catter introducido y por el borde antimesentrico traccionado con pinzas
de Babcock se realiza la conificacin
de este segmento con suturas mecnicas mediante instrumentos de
grapado gastrointestinal (GIA), escindiendo posteriormente el ileon
sobrante (Fig. 3). El grapado debe
terminar antes de la unin ileocecal,
para evitar que el ciego quede atrapado, lo que posiblemente alterara
la continencia de la vlvula. Para
plegar la seccin en embudo del
leon terminal en su punto de unin
con el ciego se utilizan las suturas
de Lembert (suturas de 3/0 de seda
(SEDA) separadas entre s 0,5 cm),
fijadas fuertemente para un correcto plegamiento sobre el catter de
calibre 12F (Fig. 4). Cada sutura de
RESERVORIO ILEOCECAL DE INDIANA
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
263
Lembert debe ser progresivamente

ms ancha que la anterior, con mucho cuidado para no invadir la luz
intestinal.
- La tensin adecuada de la vlvula puede evaluarse visualmente o
mediante el paso de un dedo por la
vlvula desde el ciego, dado que si
ste pasa con holgura ser necesario poner alguna sutura adicional en
el mismo ciego. Una vez finalizada
el asa eferente se retira el catter de
12F y se prueba uno de 14-16F que
asegure un correcto sondaje, con un
fcil paso y una leve resistencia a
nivel de la vlvula. Si el catter no
pasa con facilidad puede deberse
a un rea mal plegada o a que la
sutura est demasiado apretada.
En el primer caso se puede corregir dando un punto y deshaciendo
la eversin del asa eferente y en el
segundo hay que deshacer la sutura
para recolocarla de nuevo.
Anastomosis uretero-colnica:
- Los urteres deben ser liberados
prcticamente hasta la pelvis renal para obtener una longitud
suficiente. El urter izquierdo se
pasa al otro lado a travs de una
ventana abierta en el mesenterio
del colon izquierdo.
- El reimplante ureteral se realiza
mediante la tcnica tunelizada de
Leadbetter. Tras identificar el punto
264
del reimplante (caudal al punto

medio del segmento), se realiza
una incisin en T invertida en la
tenia colnica con una longitud 3
4 veces mayor que la abertura
ureteral. Los bordes de la tenia
se elevan mediante puntos de
referencia para crear un espacio
tunelizado para el hiato ureteral.
Se incide la mucosa colnica para
crear la ventana donde se anastomosar el urter. Se esptula o se
secciona oblicuamente el urter
y se reimplanta mediante sutura
reabsorbible continua de c. poligliclico (DEXON) de 5/0. Los bordes
de la tenia se cierran sobre el urter con puntos interrumpidos no
reabsorbibles de 5/0 (Fig. 5 y 6).
- Tambin se pueden reimplantar
los urteres con la tcnica de Le
Duc. En esta tcnica se realizan incisiones en T invertida a nivel de
la mucosa colnica, introduciendo el urter a travs del extremo
superior y espatulndolo, previo
a su anastomosis a la mucosa colnica. La anastomosis se realiza
con puntos interrumpidos del
mismo material que en la tcnica
de Leadbetter.
- Tras el reimplante los urteres se
dejan tutorizados (catteres simple J del n 6), extrayendo los catteres por contraaberturas en el
reservorio (Fig. 7 y 8).
Figura 5
Figura 6
Figura 8
Figura 7
265
Reconstruccin del reservorio:

- El paso siguiente es el cierre del
reservorio, suturando el extremo
ceflico del segmento de colon
derecho destubularizado, con la
parte caudal en una sola capa,
con una sutura continua entrelazada de material reabsorbible
de c. poligliclico (DEXON) de 3/0
(Fig. 9). Se deja un tubo de cecostoma (catter de Malecot de 24F) fijado a la pared cecal y se comprueba la estanqueidad de la sutura.
- La ubicacin del estoma se realiza sobre el propio ombligo. Para
crear el estoma se realiza una
incisin circular de 1,5 cm en el
fondo del ombligo y se prolonga
a travs de todas las capas de la
piel hasta la fascia del recto anterior del abdomen, que se abre en
cruz, colocando una sutura reabsorbible de 3/0 en cada extremo
de la cruz. El asa eferente se pasa
a travs del orificio de la pared
abdominal para crear el estoma
de descarga. El tubo de cecostoma y los catteres ureterales se
exteriorizan siempre en posicin
caudal al estoma del asa eferente.
Se intuba el asa eferente con un
catter de 14 16F cerrado para
que acte slo como tutor en los
primeros das postoperatorios.
Los tubos exteriorizados se fijan a
la piel con puntos de seda (SEDA)
de 2/0.
OTROS RESERVORIOS
ILEOCECALES
Reservorio ileocecal de Mainz:
- Se aslan de 10 a 15 cm de ciego
y colon ascendente junto con tres
asas de leon distal, las dos pri-
266
meras de 10-15 cm y una ltima de

unos 20 cm. Se reconstruye la continuidad ileocecal de forma similar al
reservorio de Indiana.
- Todos los segmentos aislados se
abren por su borde antimesentrico, preservando la vlvula ileocecal y los 20-25 cm distales de ileon
para la reconstruccin del estoma y
la intususpeccin.
- Los segmentos intestinales aislados se colocan formando una W, suturando en una sola capa las caras
posteriores entre s para formar una
placa posterior, con puntos reabsorbibles de c. poligliclico (DEXON)
de 3/0 (Fig. 10).
- Se libera de su mesenterio unos 68 cm del segmento de ileon terminal a mitad de distancia del asa no
abierta. Se realiza la invaginacin
del segmento intestinal liberado
de su mesenterio con dos pinzas
de Allis, para crear una vlvula ileal
invaginada. Para fijar esta asa invaginada se aplican tres o cuatro filas
de grapas con la sutura mecnica
TEA-55 (Fig. 11). Esta intususpeccin puede tambin realizarse a
nivel de la vlvula ileocecal.
- Las anastomosis ureterocolnicas
se realizan en el vrtice del reservorio (tcnica de Le Duc), que luego es plegado sobre s mismo para
confeccionar el reservorio.
- Se pasa una banda de 2 cm de ancho a travs de la segunda ventana
mesentrica ileal, y se fija alrededor del asa ileal con puntos sueltos
de 3/0 de c. poligliclico (DEXON).
- La bolsa se rota hacia arriba, se lleva el extremo terminal del asa ileal
hacia el ombligo en el que se reseca
una pastilla de piel, pasando el asa
ileal a travs de ese orificio. El asa
Figura 9
Figura 10
Figura 11
267
ileal se fija sobra la fascia anterior

(puntos de colchonero sobre la banda de material reabsorbible que se
llevan hasta la fascia) y el reservorio sobre la fascia posterior, ambos
con puntos reabsorbibles de 3/0. Se
reseca el exceso de ileon y se fija
mediante sutura en la profundidad
del embudo umbilical con puntos
separados reabsorbibles de c. poligliclico (DEXON) de 3/0 (Fig. 12).
Otros reservorios ileocecales:
- Cabe destacar otros dos reservorios
ileocecales similares, que difieren
principalmente en la longitud de
segmento intestinal utilizado, que
son el reservorio de la Universidad de
Miami y el reservorio de Florida. En estos dos tipos se utiliza ciego, colon
ascendente, y un tercio o medio colon transverso junto con 10-12 cm de
leon terminal. En estos reservorios
el extremo superior es movilizado
para constituir una U invertida.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Los lavados del reservorio se deben
realizar cada 6 horas a travs de la
sonda de cecostoma con suero salino para la extraccin de moco y para
mantener el drenaje del reservorio
permeable.
Los autosondajes comenzarn a partir
de las tres semanas postoperatorias,
tras comprobacin de la estanqueidad
del reservorio. La sonda de cecostoma se retira cuando el paciente haya
aprendido la tcnica del autosondaje.
Los autosondajes se realizan inicialmente cada 2 horas durante el da y
cada 3 horas durante la noche. En las
4-6 semanas siguientes el intervalo se
ampla a 4-6 horas. Aunque el interva-
268
lo de autosondaje podra prolongarse

a ms de 6 horas no es recomendable
para evitar infecciones o formacin de
clculos.
El seguimiento a largo plazo del reservorio ser semestral, con determinacin de la funcin renal, electrolitos y
recuento sanguneo.
COMPLICACIONES
Complicaciones a corto plazo: Fugas
de la bolsa (2%), incapacidad para el
sondaje (2%), obstruccin intestinal
(6%), relacionadas con la herida (4%).
Complicaciones a largo plazo: Fugas
de la bolsa (2%), Incontinencia (4%),
incapacidad para el sondaje (2%), estenosis del estoma (2%), obstruccin
ureteral (4%), pielonefritis (6%), relacionadas con la herida (4%).
BIBLIOGRAFA
1. Bihrle, R. The Indiana pouch continent urinary reservoir. Urol Clin North Am 1997;
24(4):773-779.
2. Lockhart JL. Ileocecal reservoir. In Hinman
F. Atlas of Urologic Surgery. (II ed). WB
3. Rowland RG. Cutaneous Continent Ileocecal Reservoir. In Marshall FF. Textbook of
Operative Urology. WB Saunders Company
1996: 488-493.
4. Budia Alba A et al. Reservorios urinarios
continentes. En Jimnez Cruz JF y Rioja
Sanz LA. Tratado de Urologa (2006): 26252647.
Figura 12
269
URETERO-ILEOSTOMA
CUTNEA (BRICKER)
PREPARACIN
PREOPERATORIA
intestinal puesto que parece demostrado que empeora los porcentajes de
infeccin de herida, infeccin intraabdominal o fuga anastomtica. nicamente:

im seguidos de otra dosis a las
8 h. + Metronidazol (FLAGYL) 500
mg iv que se repiten a las 6 horas. En caso de IRC se cambia la
Marca del estoma

- Con el enfermo sentado y en decbito se marca con rotulador indeleble una seal en la fosa iliaca
derecha en el tercio medio y por
debajo de la lnea que une la espina iliaca antero superior y el
ombligo.
- Con el enfermo dormido podemos pinzar con un clamp la zona
del estoma para evitar que las
maniobras de lavado y antisepsia
de la piel borren las seales previas.
Mediante trans-iluminacin del mesenterio del ileon terminal se selecciona un segmento de 20-25 cm entre
las ramas de las arterias ileoclica y
terminales de la mesentrica superior

270

TIEMPO INTESTINAL

extremo distal y limitada en el proximal, con ligadura manual o automtica
(LDS POWERED o LIGASURE) de los
pequeos vasos y dejando una base
mesentrica ancha de al menos 5-6
cm que asegure una buena vascularizacin impidiendo la posibilidad de
necrosis de asa elegida.
Mediante clamps atraumticos intestinales (Fig. 1) o dispositivos de sutura
y corte automticos (GIA 50) (Fig. 2)
se seccionan ambos extremos del
segmento intestinal elegido y se referencia con una sutura el extremo dis-
URETERO-ILEOSTOMA CUTNEA (BRICKER)
Figura 1
Figura 2
271
tal del mismo para evitar confusiones

posteriores y colocar siempre el asa
en posicin isoperistltica.
Trasladando el segmento elegido a una
posicin inferior respecto de ileon-ciego, se restablece la continuidad intestinal mediante una sutura manual continua, en una o dos capas, con material
absorbible, cido poligliclico o Poliglactin
910 (DEXON o VICRYL) de 4/0 asegurando una suficiente porcin de serosa
de cada lado y escasa mucosa con cada
punto para contribuir a una lnea de sutura estanca (Fig. 3).
Tambin es factible realizar la anastomosis ileo-ileal mediante suturas automticas (GIA 50 y TA 55). Para ello se
tracciona con 2 suturas de los extremos
mesentricos de ambas asas y cortando 5 mm en los bordes antimesentricos de las asas se introduce cada rama
del GIA 50 por el borde antimesentrico de cada asa y, tras comprobar que
quedan encaradas ambas, se cierra y
dispara el dispositivo (Fig. 4).
Tras extraer el dispositivo automtico
se tracciona del extremo del ileon mediante 2 Allis y se introduce y fija entre
ambas ramas del TA 55. Tras disparar
el mecanismo ste se abre y se secciona el tejido sobrante por encima de
las grapas absorbibles. Se comprueba
la permeabilidad de la conexin intestinal. Tras ello se refuerza la sutura
automtica con puntos interrumpidos de cido poligliclico o Poliglactin 910
(DEXON o VICRYL) de 3/0 (Fig. 5).
272
Cierre del mesenterio con puntos interrumpidos de Poliglactin 910 (VICRYL)

3/0 evitando as las hernias intestinales (Fig. 6).
Tras esta maniobra se procede a la
apendicectoma. Para ello se localiza
el apndice en la porcin caudal del
ciego y su meso se asla, y se divide
entre puntos interrumpidos de cido
poligliclico o Poliglactin 910 (DEXON o
VICRYL) de 3/0 o suturas automticas
(LDS POWERED o LIGASURE). Una
vez totalmente aislado se realiza una
sutura circular subserosa en bolsa de
tabaco alrededor de la base del apndice con el mismo material de sutura
y se secciona ste entre una pinza de
mosquito distal y una sutura reabsorbible proximal, similar a las anteriores.
Con un mosquito curvo se invagina el
mun apendicular dentro del ciego
y se anuda la bolsa de tabaco ocultando
completamente la base apendicular.
ANASTOMOSIS
URTERO-ILEAL
Para evitar la contaminacin del campo intestinal se asla el asa seccionada
rodendola de paos quirrgicos.
Se abre el asa aislada por sus dos extremos y se procede al lavado de su
interior mediante abundante fisiolgico que se recoge, junto con el escaso
material intestinal, en su extremo distal siendo vaciado en una batea para
evitar cualquier contaminacin del lecho quirrgico.
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
273
P reservando su vascularizacin, se
liberan cuidadosamente ambos urteres (hasta una posicin ms craneal el
izquierdo) para permitir una anastomosis sin tensin y se desliza el urter
izquierdo a travs del mesosigma para
alcanzar la fosa iliaca derecha.
de Wallace I: Se espatulan los extremos ureterales y se unen en el mismo
sentido mediante una sutura continua
de Poliglactin 910 (VICRYL) 5/0 (Fig. 7)
creando una superficie que servir de
base para la anastomosis urteroileal
ltero-terminal continua al extremo
proximal del asa (Fig. 8).
de Wallace II: Se espatulan los extremos ureterales y se unen en sentido
opuesto mediante sutura continua de
Poliglactin 910 (VICRYL)5/0 creando una
superficie que servir de base para la
anastomosis urteroileal ltero-terminal continua al extremo proximal del
asa (Fig. 9).
de Bricker: Anastomosis trmino-lateral de cada urter espatulado por
separado. Para ello se resecan dos
pequeos segmentos circulares en el
extremo proximal del asa ileal y se establece una anastomosis trmino-lteral englobando mucosa y serosa intestinal con sutura continua de Poliglactin
910 (VICRYL) de 5/0 (Fig. 10).
274
En cualquiera de las diferentes modalidades de anastomosis se intuban los

urteres con catteres de calibre 4-7
Ch o mediante catteres en simple-J
que se extraen por el extremo distal
(o del estoma) del asa intestinal. En
ambos casos es recomendable una
fijacin del catter al interior ureteral
mediante un punto suelto de Poliglactin
910 (VICRYL RAPID) de 4/0.
Retroperitonealizacin de la anastomosis urtero-ileal para proteger la
cavidad abdominal de posible fugas
de orina.
CONFECCIN
DEL ESTOMA
En la zona previamente marcada se
coge la piel con una pinza de Kocher y
con bistur de corte fro se realiza una
circunferencia a su alrededor de unos
2 cm de dimetro extirpando el crculo
de piel.
Diseccin roma de los planos profundos hasta alcanzar la fascia de los rectos que se abre en forma de cruz hasta
conseguir avanzar al interior de la cavidad abdominal dos dedos sin que
queden estrangulados.
Tras ello se exterioriza el extremo distal del asa de manera que queden al
menos 6 cm, sin tensin, por fuera de
la piel.
Figura 8
Figura 7
Figura 9
Figura10
275
Emplazamiento de 2-4 puntos de sutura reabsorbible de Poliglactin 910

(VICRYL) 2/0 desde la fascia de los
rectos a la serosa intestinal prxima,
al objeto de impedir la retraccin del
estoma en casos de obesidad o distensin abdominal (Fig. 11).
Emplazamiento de 8 puntos de sutura reabsorbible de Poliglactin 910 (VICRYL) 3/0 desde la piel a la serosa
superficial intestinal y la mucosa distal
en toda su profundidad para lograr el
aspecto evertido del estoma intestinal
(Fig. 12).
Fijacin de los catteres ureterales al
estoma mediante sutura reabsorbible
de c. poligliclico (DEXON) 3/0.
FINALES
Drenaje de Jackson-Pratt en el lecho
quirrgico.
Cierre fascial mediante sutura continua
o interrumpida de glicmero monofilamento (BYOSIN) del n 1-2.
de obesidad.
276
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
oral. O nutricin parenteral.
BIBLIOGRAFA
1. Gitlin J, Taneja SS. Complications of conduit urinary diversion. En: Taneja SS, Smith
RB y Ehrlich RM: Complications of Urologic
Surgery. III ed Saunders 2001:437-453
2. Hinman F. Intestinal surgery. En: Hinman
F: Atlas of Urosurgical anatomy Saunders
1993:89-96
3.
Dubernard JM. Derivations urinaries. En
Cukier J, Dubernard JM, Grasset D: Atlas de

Chirurgie urologique. Masson. 1991:159192
4. McDougal WS. Use of intestinal segments
and urinary diversion. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbells
Urology. VIII ed. Saunders. 2002: 106
Figura 11
Figura 12
277
URETEROSIGMOIDOSTOMA
TIPO MAINZ II
Contraindicaciones:
- Creatinina >1.5 mg/dL
- Esfnter anal incompetente: Debe ser
capaz de retener un enema de 350
mL durante la noche o las actividades habituales de la vida diaria. Es
aconsejable una manometra anal
que demuestre que el ano es capaz
de soportar presiones >100 mL de
agua.
- Obesidad o ASA 3-4
- Radioterapia abdominal previa o futura
- Ciruga colo-rectal previa
- Diverticulosis o poliposis de sigma
- Graves enfermedades concomitantes
Requisitos previos:
- Enema opaco: Que descarte patologa
rectosigmoidea y mida el tamao
del sigma para planear la ciruga.
nicamente:
- Tubo rectal: Facilita la extraccin de
los catteres en la ciruga.
(2000 UI) sc/da tras la ciruga un total de 7-10 das
278

+ Metronidazol (FLAGYL) 500 mg iv
que se repiten a las 6 horas. En caso
de IRC se cambia la Tobramicina por
POSICIN Y VA DE ACCESO
Posicin: Decbito supino, con la pelvis discretamente elevada.
Acceso: Laparotoma media.
CONFIGURACIN DEL
RESERVORIO
Movilizacin del sigma y, si es necesario, del colon descendente hasta el
ngulo esplnico.
Con 2 suturas en la porcin apical del
sigma se tracciona de l y se realiza una
incisin, con bistur elctrico, de 20 cm
sobre la tenia libre en el borde antimesentrico, a lo largo de la flexura sacra
en la unin recto-sigmoidea (Fig. 1).
Los bordes mediales de las incisiones
se unen para constituir la cara posterior del reservorio mediante dos
capas de puntos sueltos de material
absorbible Acido poligliclico o Poliglactin
910 (DEXON o VICRYL) de 4/0 para
la capa seromuscular y de 4/0 para la
capa mucosa (Figs. 2 y 3).
URETEROSIGMOIDOSTOMA TIPO MAINZ II
Figura 1
Figura 2
Figura 3
279
ANASTOMOSIS
URTERO-SIGMOIDEA
Ambos urteres se disecan cuidadosamente preservando su vascularizacin, especialmente en el izquierdo y
se llevan, sin tensin ni bucles, a una
posicin intraperitoneal a travs de
una ventana a nivel del promontorio.
El urter izquierdo se pasa a travs de
una amplia ventana en el mesosigma
(Fig. 4).
Se realizan 2 pequeos orificios en la
cara posterior del reservorio a travs
de los cuales se abocan los urteres al
interior del reservorio (Fig. 5).
280
Se confecciona, para cada urter, un

tnel submucoso antirreflujo referenciado mediante 4 puntos que delimitan su longitud exacta dentro del
reservorio (Fig. 6).
Se incide longitudinalmente el mun ureteral a las 12 y se anastomosa
a la mucosa sigmoidea con 5 puntos
reabsorbibles tipo Acido poligliclico o
Poliglactin 910 (DEXON o VICRYL) de
5/0 (Fig. 7).
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
281
Mediante puntos reabsorbibles de

3/0 se fija la cara posterior del reservorio al periostio del promontorio sacro teniendo especial cuidado en no
comprometer la el trayecto ureteral al
anudar (Fig. 8).
o simple J de calibre 4-7 Ch que se
fijan con puntos reabsorbibles 5/0 a la
mucosa sigmoidea y se extraen por los
agujeros de drenaje de la sonda rectal
al exterior del ano. (Fig. 9)
Cierre del reservorio: Mediante puntos
sueltos reabsorbibles 4/0 en dos capas
sucesivas, submucosa y seromuscular,
comenzando por la porcin ms caudal y terminando en la ms ceflica. Si
la sutura de la cara anterior quedara a
tensin debido a un mesenterio corto
se puede soslayar el problema colocando un parche ileal para lograr una
aumentoplastia que permita un cierre
sin tensin (Fig. 10).
FINALES
Cierre de los orificios mesentricos
mediante sutura reabsorbible de 4/0.
Movilizacin del epiplon mayor (de
izquierda a derecha) para cubrir el reservorio. Esta maniobra proporciona un
seguro ante las fugas anastomticas y
previene la adhesin intestinal con los
consiguientes problemas obstructivos.
Los drenajes ureterales y la sonda rectal son fijados al exterior de la piel con
puntos no absorbibles.
Drenaje de Jackson-Pratt en el lecho perianastomtico uretero-sigmoideo.
Cierre en bloque peritoneo-fascial mediante sutura continua reabsorbible lenta de Glicmero monofilamento (BYOSIN)
de obesidad.
282
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
oral que puede intentarse a las 12 horas.
Si hay sospecha de obstruccin se lavan los catteres suavemente con fisiolgico cada 6 horas para mantener
su permeabilidad.
R etirada de la sonda rectal cuando
comienzan los movimientos intestinales.
Antibioterapia durante 3 semanas + 4
semanas de profilaxis con Cotrimoxazol
(SEPTRIN) 1 comp. 400/80 mg noche
Bicarbonato sdico o Citrato potsico/cido ctrico (ACALKA, URALYT URATO) ayudan a corregir el exceso de base.
BIBLIOGRAFA
1. Fisch M and Hohenfellner R. Sigma-rectum pouch (Mainz pouch II). BJU Int 2007;
99:945-60.
2. Delia G y cols. Mainz
Pouch II technique:
10 years experience. BJU Int 2004; 93:103742.
3. Bastian PJ y cols. Modified ureterosigmoidostomy (Mainz Pouch II) in different
age groups and with different techniques
of ureteric implantation. BJU Int 2004;
94:345-9
Figura 8
Figura 9
Figura 10
283
INCISIN ENDOSCPICA
DEL CUELLO VESICAL (TCP)
PREPARACIN
PREOPERATORIA Y
Profilaxis antimicrobiana: Previene
la infeccin urinaria al ser una ciruga
contaminada.
posicin de litotoma, con las nalgas
en el borde de la mesa (Fig. 1).
EQUIPAMIENTO
NECESARIO
con resector de 24 F 28 F y ptica
de 0 y 30 . Asa o cuchillete de Collins
(Fig. 2).
Sistema de irrigacin con solucin estril, ignifuga; agua destilada para irrigacin o solucin no hemoltica (glicina al 1,5%).
Resector, uretrotomo, lubricante anestsico estril y catter de triple va 20
INTRODUCCIN DEL
RESECTOR
La vaina metlica del resector con su
obturador debe ser lubricada gene-
286
rosamente para facilitar su paso. Se

introduce por el meato de forma suave y debe progresar lentamente para
realizar un avance lo ms atraumtico posible. Esta maniobra se facilita
distendiendo la uretra con el lquido
de irrigacin a alta presin. Si se detectara una resistencia, debe evitarse
cualquier maniobra forzada. Si existiera una estenosis de meato o de fosa
navicular debe realizarse una dilatacin con meatotomo telescpico o
una meatotoma dorsal con una hoja
El avance de la vaina puede realizarse
de forma ciega si no existe resistencia
o bajo visin directa con el resector
completo usando la ptica de 0 y un
monitor con cmara de video (Fig. 3).
La identificacin del esfnter puede
realizarse mediante el test hidrulico
del esfnter. Este consiste en cerrar y
abrir repetidamente el agua en la uretra con vejiga vaca y visualizar la contraccin del esfnter.
La revisin sistemtica de la mucosa
vesical debe realizarse siempre (ptica angular de 30 70). La deteccin
de un clculo a nivel vesical obliga a
su tratamiento previo. Las litiasis grandes pueden ser fragmentadas con litotriptor ultrasnico o con Lithoclast y las
litiasis pequeas mediante un punch
(litotriptor tipo Hendrikson o Maurmayer)
(vase cap. Cistolitotoma). Los fragmentos son extrados mediante un evacuador Ellik.
INCISIN ENDOSCPICA DEL CUELLO VESICAL
Figura 1
Figura 2
Figura 3
287
TCNICA QUIRRGICA
La incisin con cuchillete de Collins y
funcin de corte se realiza de forma
bilateral a las 5 y 7 h del cuello vesical. La incisin debe comenzar distal
al meato ureteral a nivel de trgono
(unos milmetros) y extenderse hasta la hendidura prosttica lateral al
veru montanum. El lmite de incisin
en profundidad es la identificacin
de un plano fibroso (cpsula prosttica) que difiere del aspecto granular
del adenoma, progresando hasta la
visualizacin de la grasa subtrigonal y
extracapsular. De forma simultnea se
deben coagular los puntos sangrantes.
La tcnica se puede realizar de forma
unilateral (Fig. 4), aunque la apertura
amplia del cuello se consigue mediante la incisin bilateral (Fig. 5). El corte
de incisin siempre debe controlar el
punto final del mismo, para evitar daar el esfnter externo.
Control del sangrado: La hemostasia
se realiza mediante coagulacin puntual de los puntos sangrantes con el
asa de incisin.
Introduccin de la sonda: El catter
puede introducirse con un dedo en
recto para elevar el tejido prosttico
y evitar el dao del cuello y trgono.
El globo de la sonda se llena con 2030 cc, ubicndolo en el cuello vesical
para comprimir la glndula y cpsula
prosttica (Fig. 6).
288
COMPLICACIONES Y
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Complicaciones intraoperatorias: Sangrado profuso. La coagulacin cuidadosa durante la incisin disminuye
la incidencia de ambas. El riesgo de
sndrome de reabsorcin es prcticamente nulo
Complicaciones postoperatorias: La
estenosis uretral (1,7-4,1%), esclerosis
de cuello (0-0,4%) y la eyaculacin retrograda (4,1-21%).
Cuidados postoperatorios: La retirada de sonda se realiza cuando la orina
aclara, a partir de las 24-48 h tras la ciruga.
BIBLIOGRAFA
1. Rodrguez JV. La ciruga transuretral de prstata.
En Leiva O, Angulo J y Gonzlez J. Hiperplasia
benigna de prstata. Luzn
SA 2003: 475-505.
2. Gordon NS. Transurethral resection of the prostate. BJU 2007; 99: 465-471.
INCISIN ENDOSCPICA DEL CUELLO VESICAL
Figura 4
Figura 5
Figura 6
289
RESECCIN TRANSURETRAL
DE PRSTATA
Y POSICIN DEL PACIENTE
(ROCEFALIN) 1 g im.
Posicin: Decbito supino con el paciente en posicin de litotoma, con
las nalgas en el borde de la mesa.
EQUIPAMIENTO NECESARIO
con resector de 24 F 28 F y ptica de
0 y 30 .
Sistema de irrigacin con solucin estril, ignifuga; agua destilada para irrigacin o solucin no hemoltica (glicina al 1,5%).
Resector, uretrotomo, lubricante anestsico estril y catter de triple va 20
290
dilatacin con meatotomo telescpico

o una meatotoma dorsal con una hoja
El avance de la vaina puede realizarse
de forma ciega si no existe resistencia
o bajo visin directa con el resector
completo usando la ptica de 0. La
identificacin del esfnter puede realizarse mediante el test hidrulico del
esfnter. Este consiste en cerrar y abrir
el agua en la uretra con vejiga vaca y
visualizar la contraccin esfnteriana.
La revisin sistemtica de la mucosa
vesical debe realizarse siempre (ptica angular de 30 70). La deteccin
de un clculo a nivel vesical obliga a
su tratamiento previo. Las litiasis grandes pueden ser fragmentadas con litotriptor ultrasnico o con Lithoclast y las
litiasis pequeas mediante un punch
(litotritor tipo Hendrikson o Maurmayer)
(vase cap. Cistolitotoma).
INTRODUCCIN DEL RESECTOR
TCNICA QUIRRGICA
La vaina metlica del resector con su

obturador debe ser lubricada generosamente para facilitar su paso. Se introduce por el meato de forma suave y debe
progresar lentamente para realizar un
avance lo ms atraumtico posible. Esta
maniobra se facilita distendiendo la
uretra con el lquido de irrigacin a alta
presin. Si se detectara una resistencia,
debe evitarse cualquier maniobra forzada. Si existiera una estenosis de meato
o de fosa navicular debe realizarse una
Prstata con lbulo medio: La reseccin debe comenzar a las 6 h cuando

existe lbulo medio. El resector debe
ser colocado proximal al veru montanum
y la reseccin debe hacerse con secciones cortas en la zona del cuello y
con extremo cuidado en el lbulo medio, para evitar lesionar los orificios
ureterales. El corte de reseccin siempre debe controlar el punto final del
mismo, para evitar daar el esfnter
externo (Fig. 1). El lmite de reseccin
RESECCIN TRANSURETRAL DE PRSTATA
Figura 1
291
en profundidad es la identificacin de
un plano fibroso (cpsula prosttica)
que difiere del aspecto granular del
adenoma (Fig. 2). Tras la reseccin del
lbulo medio desde la posicin de la
7h a las 5h, la reseccin debe realizarse en los lbulos laterales, a ambos
lados del veru montanum (Fig. 3). La reseccin de los lbulos apicales debe
realizarse con mucho cuidado para
evitar lesionar el esfnter.
Prstata de pequeo tamao: La reseccin en pequeos adenomas debe
comenzar en los lbulos laterales
(Fig. 3), sin preferencia por un lado
u otro. La reseccin de lbulos apicales se realiza en la ltima fase. Para
292
reducir la incidencia de esclerosis de

cuello, en adenomas pequeos, debe
realizarse una incisin bilateral a nivel
del cuello a las 5 h y 7 h.
Prstata de gran tamao: Tras resecar
el lbulo medio y el rea prxima al
veru montanum, ambos lbulos laterales
deben ser resecados comenzando en
la posicin 3 y 9 h. Este esquema de
reseccin facilita el control del sangrado al coagular la entrada de vasos
arteriales en esta zona prosttica. Tras
resecar la zona de los lbulos prostticos ms distales entre las 3 h y 6 h y
las 9 h y 6 h, se debe continuar por la
parte ms ventral entre las 3 h y 12 h
as como las 9 h y 12 h (Fig. 4).
Figura 2
Figura 3
Figura 4
293
Reseccin del pex: El pex se reseca con secciones cortas, con un control
completo del recorrido del asa. Para
ello la posicin del resector debe ser
fijada, realizndose cortes prximos
entre s (Fig. 5). Se comienza junto
al veru, continuando en la direccin de
las agujas del reloj. Al finalizar, se comprueba desde la uretra que no queda
tejido residual (Fig. 6).
Control del sangrado: Tras la reseccin todos los fragmentos deben ser
extrados mediante un evacuador de
Ellik. La hemostasia se realiza mediante coagulacin puntual de los puntos
sangrantes con el asa de reseccin.
Introduccin de la sonda: El catter
de triple va puede introducirse con
un dedo en recto para elevar el tejido
prosttico y evitar el dao del cuello y
trgono. El globo de la sonda se llena
con 20-30 cc en el cuello vesical para
comprimir la glndula.
294
COMPLICACIONES Y
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Complicaciones intraoperatorias: Sangrado profuso y sndrome de reabsorcin. La coagulacin cuidadosa durante la reseccin disminuye la incidencia
de ambas. El uso de diurticos en la
RTU disminuye la incidencia del sndrome post-RTU.
Cuidados postoperatorios: El lavado
continuo se retira a las 12-24 horas. La
retirada de la sonda se realiza cuando
la orina se aclara, a partir de las 24-48
h tras la ciruga.
BIBLIOGRAFA
1. May F, Hartung R. Transurethral resection
of the prostate. BJU 2006; 98: 921-934.
2. Gordon NS. Transurethral resection of the
prostate. BJU 2007; 99(2): 465-471.
Figura 5
Figura 6
295
PROSTATECTOMA
RETROPBICA
PREPARACIN
PREOPERATORIA

Y VIA DE ACCESO
flexin ligera para elevar la pelvis
(hiperextensin con las piernas levemente separadas) y leve posicin de
Trendelemburg
Se inserta una sonda de Foley de calibre 20-24 F previo al inicio de la ciruga.
Va de acceso: Incisin media (laparotoma infraumbilical media) o incisin
de Pfannenstiel (vase cap. Incisiones abdominales).
TCNICA QUIRRGICA
(Tcnica capsular transversa de Millin)
Incisin de la piel con bistur de hoja y
el tejido subcutneo con bistur elctrico hasta la fascia muscular.
verticalmente o transversal en funcin
de la incisin realizada.
296
Se rechaza a los rectos lateralmente

por su lnea media, y se abre la fascia
prevesical con tijera hasta acceder al
espacio retroperitoneal. Se diseca
cuidadosamente hasta el espacio de
Retzius y se rechaza la vejiga y el peritoneo en sentido ceflico.
Sobre dos paos humedecidos se coloca el separador (Balfour, Judd-Masson
o Hryntschack) rechazando en sentido
craneal la vejiga.
Se aplican dos puntos de c. poligliclico (DEXON) o poliglactin 910 (VICRYL)
del 0 en la cpsula anterior prosttica expuesta a 1 y 2 cm por debajo
del cuello vesical (se localiza por el
cambio de textura del tejido o por
palpacin del globo de la sonda). Se
aaden dos puntos a la cpsula en su
vertiente lateral a ambos lados, con fines hemostticos, previo a la incisin
de la cpsula (Fig. 1).
Se hace una incisin transversal progresiva (proporcional al tamao del
adenoma) de la cpsula prosttica,
fulgurando los vasos sangrantes hasta
llegar al adenoma (Fig. 2).
Se inicia la separacin del adenoma
de la cpsula mediante tijera de Metzenbaum (Fig. 3), insertando posteriormente el dedo ndice e iniciando
la enucleacin. La progresin de la
diseccin debe realizarse desde las
zonas ms fciles hacia las ms difciles (zonas ms adheridas). La diseccin del pex debe realizarse de forma
cuidadosa seccionandolo bajo visin
directa y con tijera (Fig. 4). Puede ser
PROSTATECTOMA RETROPBICA
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
297
de ayuda en la diseccin las pinzas de

lbulo. La diseccin termina con la extraccin de los lbulos laterales y reseccin del lbulo medio si tiene.
Se tapona la fosa creada con gasas hmedas durante unos minutos. Tras su
retirada se deben controlar los puntos
sangrantes capsulares visibles mediante puntos hemostticos.
Se aplican puntos de c. poligliclico
(DEXON) o poliglactin 910 (VICRYL)
del 0 a las 3 y 9 horas del reloj entrando por el cuello vesical y saliendo por
la parte distal y lateral de la cpsula
con fines hemostticos.
Se retrigoniza el labio posterior del
cuello vesical mediante la reseccin de
una cua de dicho labio y se sutura a la
parte posterior de la cpsula prosttica
con puntos reabsorbibles de c. poligliclico (DEXON) o poliglactin 910 (VICRYL)
del 0, para evitar un paso escalonado
de vejiga a prstata (Figs. 5 y 6).
Se introduce la sonda vesical dirigindola al interior de la vejiga, cerrando
posteriormente la cpsula con puntos
reabsorbibles de 2/0 de c. poligliclico
(DEXON), comenzando por un extremo mediante sutura continua o puntos
interrumpidos, hasta el otro extremo
de la cpsula (Fig. 7).
FINALES
Drenaje prximo a la sutura capsular.
Cierre por planos; Fascia muscular con
puntos interrupidos reabsorbibles
de ac. poligliclico (DEXON) o poliglactin
910 (VICRYL) del 2 o sutura reabsorbible continua del 2 de c. poligliclico
298
(DEXON LOOP ). Subcutneo con

puntos sueltos reabsorbibles de 2/0
3/0 y piel con agrafes.
VARIANTES TCNICAS
Adenomectoma prosttica retropbica (libre de sonda):
- Incisin parcial semicircular de cpsula prosttica ventral, e incisin
oval circundante a la salida de la
vejiga.
- Incisin circular alrededor del adenoma, distal a los meatos ureterales. Se diseca el adenoma con seccin mediante tijera del pice prosttico.
- Cierre de la cpsula con colocacin
de una sonda de cistostoma de
18F. Drenaje a la altura de la sutura
capsular. La cistostoma se cierra al
6 da y se retira si la miccin est
libre de orina residual.
Tcnica vsico-capsular:
- Se aplica un punto de material reabsorbible de 2/0 en la lnea media capsular lo ms distal posible.
Otros dos puntos se aplican a cado
lado del cuello vesical.
- Se incide con electrocauterio sobre
la pared vesical entre los dos puntos justo por encima de la prstata.
Se procede entonces a la enucleacin del adenoma, introduciendo el
dedo en la uretra prosttica, rompiendo la cara anterior de la uretra,
enucleando inicialmente de forma
lateral los lbulos prostticos y luego posteriormente, para finalizar en
el cuello vesical (Fig. 8).
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
299
- Se amplia con tijera de Mayo la incisin capsular hasta el punto distal (Fig. 9), colocando un retractor
mastoideo. Se secciona entonces
la uretra en el pex prosttico con
tijeras y bajo visin (Fig. 10). Una
vez extrado el adenoma se deben
localizar los meatos ureterales para
evitar lesionarlos durante el control
hemosttico.
- Se dan dos puntos hemostticos a
travs del cuello vesical y dentro
de la cpsula en las posiciones 4 y
8 del reloj. Se retrigoniza en este
momento de forma similar a lo descrito anteriormente y se introduce
el catter.
300
- Se aplica una sutura continua submucosa alrededor de la incisin

vesical de material reabsorbible
de 3/0 comenzando en la posicin
de las 8 del reloj y terminando en
la posicin de las 4 horas del cuello vesical (Fig. 11). A continuacin
se cierra la cpsula con una sutura
continua entrecortada de 2/0 (Fig.
11).
- La sonda se fija mediante un punto
que se pasa a travs del orificio de
la sonda y se exterioriza a travs
de la pared abdominal, para que
quede en posicin correcta y no se
movilice.
Figura 9
Figura 10
Figura 11
301
Plastia en Y-V para prstatas pequeas y fibrosas o para contracturas del

cuello vesical:
- Se incide dibujando una ventana
triangular sobre la pared anterior
del cuello vesical (Fig. 12). Con
esta incisin se enuclean los lbulos prostticos si es posible o se
reseca parte de la prstata.
- Se cierra el defecto en la cpsula
anterior avanzando la pared vesical
sobre ella.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
El drenaje perivesical se retira al 2-5
da, cuando el dbito ha cesado.
La sonda vesical se retira entre el 57 da, siempre y cuando la hematuria
haya cedido.
Los agrafes cutneos se retiran el 7
da postoperatorio.
Problemas postoperatorios:
- Sangrado postoperatorio: Como primera medida se debe rellenar el
baln de la sonda al mximo de su
capacidad. Si no cede se coloca una
traccin sobre el baln de la sonda.
Si el sangrado persiste copioso, se
debe bajo anestesia realizar una
cistoscopia con resector y fulgurar
las zonas sangrantes si son visualizadas, extrayendo los cogulos. Si
no se controla, se debe reabrir la incisin y colocar compresas en la fosa
e impactar el globo de la sonda.
- Fstula suprapbica: Requiere recolocacin del catter.
- Esclerosis de cuello vesical: Secundario a una retrasada epitelizacin
del cuello vesical aglandular. Se
trata con dilatadores progresivos,
reseccin o incisin transuretral o
plastia en Y-V.
302
- Estenosis de uretra: Complicacin

rara. Se trata mediante dilatacin
mecnica o incisin endoscpica.
- Incontinencia urinaria: En lesiones
esfinterianas leves, se resuelve con
ejercicios perineales y frmacos anticolinrgicos. Si la lesin es ms
grave, y la incontinencia persiste en
el tiempo se debe implantar un esfnter artificial o las nuevas mallas
para incontinencia del varn como
el sling bulbouretral (INVANCE).
- Retencin postoperatoria: Se resuelve mediante un catter 48 horas. Si persiste, se debe realizar
una cistoscopia en busca de esfacelos de tejido obstructivos o lbulos
residuales.
BIBLIOGRAFA
1. ONeil Witherow R. Retropubic prostatectomy. In Hincan F. Atlas of Urologic Surgery. (II
Ed). WB Saunders Company 1998:
422-430.
2. Baur H, et al. La adenomectoma prosttica
retropbica (libre de sonda). En Hohenfellner R, Castieiras J, Gillitzer R, Fichtner
J. Innovaciones en ciruga urolgica. Caronte 2000: 1.3-1.8.
Figura 12
303
PROSTATECTOMA
SUPRAPBICA
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Se coloca una sonda de Foley de calibre
20-24 F previo al inicio de la ciruga.

Y VA DE ACCESO
en flexin ligera para elevar la pelvis
(hiperextensin con piernas levemente separadas) y leve posicin de Trendelemburg (Fig. 1)
Va de acceso: Incisin media (laparotoma infraumbilical media) o incisin
de Pfannenstiel.
304
TCNICA QUIRRGICA
el tejido subcutneo con bistur elctrico hasta la fascia muscular.
verticalmente o transversal en funcin
de la incisin realizada.
Se rechaza a los rectos lateralmente
(accediendo por su lnea alba) y se
abre la fascia transversalis con tijera
hasta acceder al espacio retroperitoneal. Se diseca cuidadosamente hasta
el espacio de Retzius y se rechaza la vejiga y el peritoneo en sentido ceflico.
Sobre dos paos humedecidos se coloca el separador (Balfour, Judd-Masson o
Hryntschak) rechazando en sentido craneal la reflexin peritoneal y los tejidos perivesicales lateralmente y hacia
abajo (Fig. 2).
Se colocan dos suturas de referencia en la pared vesical proximales al
cuello vesical. Se incide la vejiga con
bistur elctrico, aspirando su contenido (Fig. 3). Se prolonga la incisin,
desgarrando suavemente con los dedos ndices. Se coloca entonces un
retractor de vejiga de tres ramas, o se
elevan las paredes y cpula vesical
para introducir las ramas del separador previamente colocado.
PROSTATECTOMA SUPRAPBICA
Figura 1
Figura 2
Figura 3
305
Se debe revisar la vejiga para extraer

las litiasis existentes. Se revisa y palpa el cuello vesical y se identifican los
meatos ureterales. Se referencian ambos orificios colocando dos catteres
ureterales.
Se incide el epitelio vesical de forma
circunferencial alrededor del adenoma
protuyente con corriente elctrica (Fig.
4). Se separa el epitelio del adenoma
con tijeras curvas. En este momento se
retira el retractor vesical y se horizontaliza la posicin de Trendelemburg.
Se inserta el dedo ndice en el tercio distal de la uretra prosttica por
su parte superior pegado al techo de
la misma entre ambos lbulos prostticos, progresando de forma lenta y usando la punta del dedo como
306
una cua (Fig. 5). Se debe deslizar el

dedo suavemente de forma lateral y
hacia ambos lados. Posteriormente se
debe liberar cada lbulo lateralmente, continuando por la cara posterior
y finalizando en el lbulo medio. La
diseccin en el pex debe realizarse
sin traccin o eventualmente cortando
con tijera (Fig. 6). En pacientes obesos o en disecciones dificultosas, la
elevacin de la prstata mediante tacto rectal puede ayudar a la diseccin.
En todo momento se debe evitar la
perforacin de la cpsula con el dedo
y se debe progresar de las zonas ms
fciles a las ms difciles de disecar.
Una vez extrado el adenoma, se tapona la fosa con una compresa humedecida y tibia durante unos minutos.
Figura 4
Figura 5
Figura 6
307
Se dan puntos hemostticos reabsorbibles de c. poligliclico (DEXON) o

de poliglactin 910 (VICRYL) de 2/0, a
las cuatro y las ocho del reloj, que incluyan mucosa vesical y un segmento
ms profundo de cpsula prosttica a
1 cm de profundidad y a 1 cm en sentido distal, para que incluyan las arterias prostticas principales (Fig. 7). Se
pueden aplicar tambin dos puntos
anteriores a la 1 y a las 11 del reloj
para controlar los vasos prostticos
anteriores.
Si es preciso se debe retrigonizar con
puntos reabsorbibles de 3/0 del mismo material. Si se identificara algn
punto sangrante en el interior de la
fosa tras retirar el taponamiento se
debe ligar con puntos hemostticos
de c. poligliclico (DEXON) 3/0.
Se coloca una sonda uretral de triple
va impactando el globo en el cuello
vesical. Otros autores tambin colocan una sonda de cistostoma (tubo de
Malecot de 26-28 F) a travs de una herida transfixiva en la pared abdominal
y vesical (diferente a la incisin inicial)
para el lavado repetido.
Se cierra la incisin vesical en dos
capas; la submucosa con sutura continua reabsorbible de de c. poligliclico
(DEXON) de 5/0 y la muscular-serosa
308
con puntos sueltos reabsorbibles similares de 2/0 3/0. El cierre se puede

realizar tambin en una sola capa con
una sutura continua interrumpida reabsorbible de 3/0 2/0.
VARIANTES TCNICAS
Procedimientos hemostticos:
- Cierre con sutura en bolsa de tabaco del cuello vesical (Malament),
que se pasa a travs de la mucosa y msculo, y que continua en
sentido circular a lo largo de todo
el cuello, sacando las agujas (en
ambos extremos de la sutura) a
travs de todo el espesor vesical
una vez ambos cabos se cruzan en
la lnea media. Tras insertar la sonda se anudan ambos cabos previo
al cierre vesical. Posteriormente
ambos cabos se pasan a travs de
la piel y se anudan sobre un botn con tensin ligera. La sonda
uretral se retira a las 48 horas y la
suprapbica al 5 da (Fig. 8 y 9).
- Plicatura capsular: Se aplican dos
puntos de material reabsorbible
del 0, desde un lado de la cpsula
posterior hasta el otro para plegar
el tejido, cuando la hemorragia no
cesa (Fig. 10).
Figura 7
Figura 8
Figura 9
Figura 10
309
FINALES
Se coloca un drenaje perivesical y se
cierra por planos: Fascia con puntos
reabsorbibles (interrumpidos o sutura continua) del 2 de c. poligliclico
(DEXON), plano subcutneo con puntos reabsorbibles del mismo material
de 2/0 y piel con agrafes (Figs. 11 y 12).
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
La irrigacin continua vesical se retira
entre las 12-24h postoperatorias, con
el cese de la hematuria.
Se retira el drenaje perivesical entre
el 3-5 da, cuando cese el dbito.
La sonda uretral se retira entre el 5
y el 7 da, o a partir del 3 da si se
mantiene la cistostoma.
Si se ha colocado cistostoma sta se
retira a partir del 5 da, si previamente se ha retirado la sonda uretral, tras
comprobar la ausencia de orina residual o al 2 3 da si se mantiene el
catter uretral.
Los agrafes cutneos se retiran al 7
da postoperatorio.
- Infeccin de herida: Incidencia menor al 5%. Cura local
- Incontinencia urinaria: Complicacin infrecuente y consecuencia
de la perforacin a avulsin parcial
capsular, de la uretra o del pex
prosttico. Se resuelve con ejercicios perineales y frmacos anticolinrgicos. Si la lesin es ms grave,
y la incontinencia persiste en el
tiempo se debe implantar un esfnter artificial o las nuevas mallas
para incontinencia del varn como
el sling bulbouretral (INVANCE).
310
- Sangrado postoperatorio: Como primera medida se debe colocar una

traccin sobre el baln de la sonda.
Si el sangrado persiste copioso, se
debe bajo anestesia realizar una cistoscopia con resector y fulgurar las
zonas sangrantes si son visualizadas, extrayendo los cogulos. Si no
se controla, se debe reabrir la incisin y colocar compresas en la fosa
e impactar el globo de la sonda.
- Fstula suprapbica: Requiere recolocacin del catter.
- Esclerosis de cuello vesical: Infrecuente. Secundario a una retrasada epitelizacin del cuello vesical
aglandular. Se trata con dilatadores
progresivos, reseccin o incisin
transuretral o plastia en Y-V.
mecnica o incisin endoscpica.
- Retencin postoperatoria: Se resuelve mediante un catter 48 horas. Si
persiste, se debe realizar una cistoscopia en busca de flaps de tejidos
obstructivos o lbulos residuales.
- Orquioepididimitis postoperatoria: Complicacin precoz o tarda.
Ms frecuentes en pacientes con
catter permanente o infecciones
urinarias de repeticin.
BIBLIOGRAFA
1. Stutzman RE. Suprapubic prostatectomy.
In Marshall FF and Buchanan B. Textbook
of Operative Urology. WB Saunde
rs Company 1996: 532-536.
2. Weingrtner K et al. Suprapubic prostatectomy. In Hohenfellner R, Castieiras J,
Gillitzer R and Fichtner J. Innovaciones en
ciruga urolgica. Caronte 2000: 1.9-1.16
3. OConnor VJ. Suprapubic prostatectomy.
In Hinman F. Atlas of Urologic Surgery. Interamericana McGraw-Hill 1998: 317-323.
Figura 11
Figura 12
311
PROSTATECTOMA RADICAL
CLSICA DE WALSH
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Profilaxis tromboemblica:
mg (2000 UI) sc/da tras la ciruga,
Preparacin intestinal:
- En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.

Decbito supino.
Mesa partida en posicin de Trendelenburg 20 y con el ombligo discretamente por encima del ngulo de inflexin.
Sonda de Foley de 18 F hinchando el
globo con 30-40 mL para su posterior
traccin.
312
VA DE ACCESO
Incisin media infraumbilical extraperitoneal.
Diseccin roma del espacio retropbico y rechazo ceflico del paquete peritoneal.
Colocacin de un separador de Balfour con su tercera valva reteniendo
el baln de la sonda en una posicin
ceflica.
TCNICA QUIRRGICA
Linfadenectoma ileo-obturatriz bilateral: Si el PSA es >10 o el Gleason >7.
- Se extiende desde la vena ilaca
externa hasta el nervio obturador y
ceflicamente hasta la bifurcacin
de arterias ilacas.
Tiempo uretral
- Eliminacin de la grasa que rodea la
prstata, complejo venoso dorsal
y fascia endoplvica con una torunda o disectora.
- Incisin con bistur elctrico paralela a la vejiga de la fascia endoplvica lateralmente a los lig. puboprostticos y lejos de su insercin en el
complejo prstato-vesical (Fig. 1).
- Divisin de los lig. puboprostticos cerca del pex y bajo traccin
prosttica mediante una torunda.
- Tras identificacin de la uretra,
ayudados por la sonda de Foley, se
perfora el espacio entre el complejo dorsal y la uretra (Fig. 2).
PROSTATECTOMA RADICAL CLSICA DE WALSH
Figura 1
Figura 2
313
- Mediante una aguja curva y 1-2

puntos de material reabsorbible
(DEXON o VICRYL) de 2/0 y se
procede a la ligadura del complejo
dorsal. Algunos autores intentan
sustituir los ligamentos puboprostticos anclando el complejo
dorsal al pubis para impedir la retraccin uretral (Fig. 3).
- Seccin del complejo dorsal previa
separacin de la uretra dejando
expuesta la unin prstato-uretral.
- Sutura proximal del complejo venoso dorsal sobre la prstata para
disminuir el sangrado retrgrado.
- Se identifican los plexos neurovasculares postero-laterales a la uretra
y se diseca sta separndola del
recto y los haces neurovasculares
y referencindola con un vessel-loop
(Fig. 4).
314
- Tras la separacin ceflica de la

prstata mediante una torunda
(lo que permite la exposicin de
la cara anterior de la unin uretroprosttica se secciona la uretra entre las 9 y las 15 horas de su circunferencia mediante bistur del nmero 11 extrayendo la sonda uretral y cortndola entre dos pinzas
de referencia. En este momento se
aplican hasta 4 puntos de sutura
reabsorbible tipo cido poligliclico,
Poliglactin 910 (DEXON, VICRYL)
de 2/0, a las 9, 11, 1 y 3 h de fueraadentro en la uretra anterior y, sin
cortar la aguja, se referencian para
su posterior utilizacin. Otros prefieren el uso de un monofilamento con poca capacidad de friccin
tipo Glicmero monofilamento (BYOSIN) (Fig. 5).
Figura 3
Figura 4
Figura 5
315
- Identificando la cara posterior uretral se pasan otros 3 puntos de sutura reabsorbible tipo cido poligliclico,
Poliglactin 910, Glicmero monofilamento
(DEXON, VICRYL , BYOSIN) de
2/0 a las 5, 6, 7 del horario y se secciona la uretra posterior (Fig. 6).
- El complejo uretral semiseccionado
queda unido a la prstata por haces
musculares posteriores del esfnter
uretral estriado que se adhieren
al pex prosttico y a la fascia de
Denonvilliers. Mediante el paso previo de una pinza de McDougal por
debajo se seccionan dichos haces
en sus mrgenes laterales y en su
porcin central tambin llamada
msculo rectouretralis (Fig. 7).
316
Tiempo prosttico
- Despegamiento con diseccin roma
del plano entre la prstata, con la
fascia de Denonvilliers, y la cara anterior del recto
- Mediante una pinza disectora y bistur se procede a la separacin de
la fascia plvica superficial lateral
de la cara anterior de la prstata
preservando los haces neurovasculares sitos en la porcin posterolateral de la glndula prosttica
excepto en caso de sospecha de
afectacin tumoral de esta zona en
que se procede a su extirpacin
con garantas oncolgicas.
- Apertura del espacio entre la fascia de Denonvilliers y el recto en la
lnea media posterior exponiendo
la cara posterior de las vesculas
seminales y ligando mediante ligaduras finas o clips metlicos los
pedculos laterales que desde los
haces neurovasculares se dirigen a
la prstata (Fig. 8).
Figura 6
Figura 7
Figura 8
317
- Identificacin del cuello vesical y

separacin, mediante diseccin
roma o electrocauterio, de la unin
prstato vesical. El baln de la
sonda es deshinchado y la sonda
cerrada con un clamp en sus dos extremos con la prstata en medio.
Mediante una suave traccin de
la sonda se identifican los haces
musculares del cuello seccionando
ste bajo visin directa para evitar
la lesin de los meatos ureterales
en su cara posterior (Fig. 9).
- Mediante una pinza de Allis se tracciona y eleva la porcin posterior
del cuello vesical y se identifican,
ligan y seccionan los deferentes en
su posicin medial, los pedculos
laterales restantes y las vesculas
seminales lateralmente en su extremo distal por donde penetra su
rama arterial (Fig. 10).
- Tras el despegamiento de las ltimas conexiones tisulares la pieza
es totalmente extrada comprobando su integridad y la ausencia
de zonas sospechosas de reseccin incompleta.
318
Tiempo vesical
- Para adecuar su tamao al de la
futura anastomosis con la uretra
se reconstruye el cuello vesical
mediante puntos interrumpidos
de sutura reabsorbible tipo cido
poligliclico, Poliglactin 910 (DEXON,
VICRYL) de 2/0 comenzando por
su porcin posterior y teniendo
siempre localizados los meatos.
- Una vez confeccionado el nuevo
cuello vesical al tamao del dedo
ndice se procede a la exteriorizacin de la mucosa vesical mediante puntos interrumpidos de sutura
reabsorbible tipo cido poligliclico,
Poliglactin 910 (DEXON, VICRYL)
de 4/0, de modo que la superficie
de anastomosis entre la uretra y el
cuello vesical sea exclusivamente
mucosa. Este punto es objeto de
controversia pues otros autores
piensan que contribuira a un peor
sellado de la anastomosis (Fig. 11).
- En este momento se comprueban
el nmero de suturas uretrales de
las que disponemos y si son insuficientes se procede a dar tantos
puntos (de fuera-adentro) como
sean necesarios con el apoyo de
una torunda que deprime el recto
y avanzando la propia sonda vesical (20 F) o una sonda metlica de
Bniqu para exteriorizar el mun
uretral.
Figura 9
Figura 10
Figura 11
319
- Se avanza la sonda vesical y se

comprueba el baln introducindola en la vejiga y llenando el baln con 15-20 mL de agua. En este
momento se solicita la correccin
de la posicin de la mesa operatoria eliminando la hiperextensin
para facilitar un anudado de las suturas sin tensin (Fig. 12).
- Traccionando suavemente de la
sonda de Foley con su baln hinchado se procede al anudado de
las suturas comenzando por las
posteriores, despus las laterales
y por ltimo las anteriores.
- Tras comprobar la ausencia de sangrado se coloca un drenaje en el
lecho operatorio y se fija a piel.
Cierre de la incisin
- Aproximacin de la fascia de los
msculos rectos anteriores mediante una sutura continua o interrumpida reabsorbible tipo cido
poligliclico, Poliglactin 910, Glicmero
monofilamento (DEXON, VICRYL ,
BYOSIN), segn preferencias.
- Cierre del tejido subcutneo mediante puntos interrumpidos de
sutura reabsorbible tipo cido poligliclico, Poliglactin 910 (DEXON, VICRYL) de 2/0.
- Cierre de la piel mediante agrafes
metlicos.
320
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Fluidos hasta que el paciente pueda
tolerar lquidos por va oral.
Retirada de la sonda vesical a los 14
das. Si hay dudas de la estanqueidad
de la anastomosis se realiza previamente una cistografa.
BIBLIOGRAFA
1. Walsh PC. Radical prostatectomy for the
treatment of localized prostatic carcinoma.
Urol Clin North Am 1980; 7:583-91
Figura 12
321
TIPO STUDER
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Se programa la ciruga a las 8-12 semanas de la biopsia prosttica.
infeccin urinaria y de la herida quirrgica al ser una ciruga limpia-contaminada.
las 8 h.
POSICIN DEL PACIENTE Y

VA DE ACCESO
Decbito supino con las piernas
abiertas.
322
Mesa partida en posicin de Trendelenburg 20 y con el ombligo discretamente por encima del ngulo de inflexin.
Cirujano a la izquierda del paciente
o situado entre las piernas del paciente.
Incisin media infraumbilical extraperitoneal.
Diseccin roma del espacio retropbico y rechazo ceflico del paquete peritoneal.
Colocacin de un separador de Balfour
con su tercera valva reteniendo el baln
de la sonda en una posicin ceflica.
TCNICA QUIRRGICA
Linfadenectoma ileo-obturatriz bilateral: Igual que en la tcnica clsica.
(vase cap. Prostatectoma radical de Walsh)
Tiempo uretral
- Eliminacin de la grasa que rodea
la prstata, complejo venoso dorsal y fascia endoplvica con una
torunda o disectora.
- Incisin con bistur fro de la fascia
endoplvica sobre la cara lateral
de la prstata a las 08.00 y 04.00
del horario.
- Con una torunda pequea se rechaza el msculo elevador hacia el
recto.
- Incisin con bistur fro de la fascia
periprosttica sobre la cara lateral
de la prstata a las 8 y las 4. Con
cuidado se rechaza y separa hacia
el recto el haz neurovascular comenzando proximalmente y acabando distalmente (Fig. 1).
PROSTATECTOMA RADICAL TIPO STUDER
Figura 1
323
- Con una pinza curva de Babcock se

agrupa todo el complejo dorsal
con la fascia periprosttica y se pasan, con aguja, dos suturas de cido
poligliclico (DEXON) de 2/0 englobando el plexo de Santorini distal y
proximalmente.
- Corte con tijera fina del complejo
de Santorini sobre la mitad inferior
prosttica y posterior diseccin
hasta uretra dorsal y rabdoesfnter
a 2 mm distal al pex prosttico
donde se secciona la cara dorsal
uretral (Fig. 2).
- Se extrae la sonda y con diseccin
roma se asla la cara posterior de
la uretra que se corta tras separarla
del recto.
324
Tiempo de exresis prstato-seminal

- Tras la traccin de la prstata, en
sentido ceflico, mediante una
torunda (que permite exponer la
fascia de Denonvilliers), se ligan con
cido poligliclico (DEXON) de 3/0
los vasos comunicantes entre el
haz neurovascular y pex prosttico.
- Cuanto ms alto se seccionan los
pedculos craneales laterales ms
fcil resulta el acceso a las seminales, las cuales se disecan medialmente respetando el haz neurovascular que se sita lateral a las
vesculas (Fig. 3).
- Se identifican los plexos neurovasculares postero-laterales a la uretra y la prstata
- Diseccin roma y fina del cuello
vesical en su cara anterior hasta
extraer la sonda y completar la diseccin prosttica.
Figura 2
Figura 3
325
Tiempo de anastomosis vsico-uretral

- Identificacin de ambos meatos
- Reconstruccin en raqueta del cuello vesical hasta quedar con un
calibre de 8 mm. No se evierte la
mucosa para evitar la prolongacin
del dbito por el drenaje.
- Seis suturas uretro-vesicales con
Poliglecaprona 25 (MONOCRYL) 2/0
cogiendo poca mucosa (5 mm)
y mucha fascia de Denonvillliers (en
los puntos inferiores) o complejo
dorsal (en los puntos superiores)
y anudando en el exterior de la
anastomosis (Fig. 4 y 5).
- Se introduce una sonda en vejiga
hinchando el baln 15 mL y traccionando suavemente de ella se
anudan las suturas
- Comprobacin de la permeabilidad de la sonda y la estanqueidad
de la sutura (Fig. 6).
- Colocacin de un drenaje perianastomtico y cierre de fascia y
pared
326
BIBLIOGRAFA
1. Kessler TM, Burkhard FC and Studer UE.
Nerve-sparing open radical retropubic
prostatectomy. Eur Urol 2007; 51:90-97
Figura 4
Figura 5
Figura 6
327
PROSTATECTOMA
PERINEAL RADICAL
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Preparacin intestinal: Dieta pobre
en residuos una semana antes de la
ciruga y ayuno de 8 horas.
POSICIN DEL PACIENTE Y

VIA DE ACCESO
posicin de litotoma extrema o forzada y posicin de Trendelemburg o elevacin del sacro mediante una cua
grande o elevador almohadillado.
Para conseguir la posicin forzada se
pueden utilizar estribos para la sujecin de los pies protegiendo adecuadamente el extremo proximal de cada
328
peron (evita la lesin de los nervios

peroneos). El perin debe quedar paralelo al suelo, con el escroto separado hacia arriba mediante un campo
adhesivo (Fig. 1).
El ano se excluye del campo quirrgico mediante una compresa empapada
en povidona yodada (BETADINE) e introducida en el recto, cubrindolo con
un pao verde.
Incisin en forma de U invertida comenzando en la lnea media perineal
con la concavidad dirigida hacia el
ano, terminando en la misma lnea del
orificio anal por ambos lados y equidistante del mismo (Fig. 2).
TCNICA QUIRRGICA
Se inserta transuretralmente el retractor curvo de Lowsley hasta la vejiga,
traccionando del mismo un ayudante.
Este retractor incrementa la maniobrabilidad de la prstata en el campo
operatorio.
el tejido subcutneo con bistur elctrico hasta la fascia perineal superficial, disecando la misma con tijera de
forma lateral hasta alcanzar ambas fosas isquiorrectales, que se abren mediante diseccin digital.
Se desliza un dedo entre ambas fosas
isquiorrectales hacia delante y hacia
arriba exponiendo el tendn central
del perin, que se secciona posteriormente (Fig. 3).
PROSTATECTOMA PERINEAL RADICAL
Figura 1
Figura 2
Figura 3
329
Tras la seccin del tendn comienzan

a verse las fibras blanquecinas longitudinales del recto. Con diseccin roma
y cuidadosa se van separando las fibras musculares del elevador del ano
lateralmente hasta alcanzar la base
prosttica a ambos lados del msculo
rectouretral de Henle.
La uretra queda expuesta en la lnea
media sobre la regin del pex prosttico. En este momento se pueden disecar las bandeletas neurovasculares
si hay indicacin de conservacin.
La uretra se diseca y secciona unos 3
cm distal al pex (Fig. 4). Se cambia el
retractor, colocando uno de Young, que
permite exponer la cara anterior de la
prstata mediante diseccin roma y a
punta de tijera. Esta maniobra permite movilizar el complejo venoso dorsal
en direccin craneal y seccionar los ligamentos puboprostticos.
Una vez expuesta la cara anterior prosttica, se diseca el cuello vesical para
separarlo de la prstata, y se aplica un
punto para referenciar la vejiga ya que
sta se retrae (Fig. 5A y B).
Se incide con bistur de forma vertical
las capas de la fascia de Denonvilliers,
disecndola lateralmente y liberando
con tijera a las vesculas seminales.
Los vrtices de las vesculas se seccionan entre clips. Los conductos deferentes son disecados y ligados con
clips metlicos. De la misma forma se
procede con los pilares prostticos laterales.
330
Tras la extraccin de la pieza se reconstruye el cuello vesical con la tcnica de raqueta de tenis desde las 6
a las 12 del horario, con puntos sueltos de 4/0 de c. poligliclico (DEXON)
(Fig. 6A).
La anastomosis vsico-uretral se realiza mediante 4-8 puntos de 2/0 de c.
poligliclico (DEXON), previo paso de la
sonda uretral (Fig. 6B).
FINALES
Se coloca un drenaje no aspirativo y se
cierra con una sutura de ac. poligliclico
(DEXON) del 0 por capas.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
El drenaje se retira cuando el dbito
ha cesado o es inferior a 50 mL y la
sonda vesical se retira a partir del 7
da, siempre y cuando el cistograma
no muestre extravasacin. El entrenamiento perineal (ejercicios de Kegel)
se inicia a los 3-4 das postoperatorios.
BIBLIOGRAFA
1. Gillitzer R et al. Radical perineal prostatectomy. BJU 2004; 93: 427-455.
2. Paulson DF. La prostatectoma radical perineal. En Hohenfellner R, Castieiras J, Gillitzer R, Fichtner J. Innovaciones en ciruga
urolgica. Caronte 2000: 1.61-1.66.
PROSTATECTOMA PERINEAL RADICAL
Figura 4
Figura 5A y 5B
Figura 6A y 6B
331
PROSTATECTOMA
PERINEAL SIMPLE

Y VIA DE ACCESO
Decbito supino en posicin de litotoma forzada y posicin de Trendelemburg
o elevacin del sacro mediante una cua
grande o elevador almohadillado. Para
conseguir la posicin forzada se pueden
utilizar estribos para la sujecin de los
pies protegiendo adecuadamente el extremo proximal de cada peron (evita la
lesin de los nervios peroneos).
El perin debe quedar paralelo al suelo, con el escroto separado hacia arriba
mediante un campo adhesivo (Fig. 1).
El ano se excluye del campo mediante
una compresa empapada en povidona yodada (BETADINE) introducida en el recto.
332
Incisin en forma de U invertida comenzando en la lnea media perineal

con la concavidad dirigida hacia el
ano, terminando en la misma lnea del
orificio anal por ambos lados y equidistante del mismo (Fig. 2).
TCNICA QUIRRGICA
Se inserta el retractor curvo de Lowsley
hasta la vejiga, traccionando del mismo un ayudante.
el tejido subcutneo con bistur elctrico hasta la fascia perineal superficial, disecando la misma con tijera
de forma lateral hasta alcanzar ambas
fosas isquiorrectales que se abren mediante diseccin digital.
Se desliza un dedo entre ambas fosas
isquiorrectales hacia delante y hacia
arriba exponiendo el tendn central
del perin, que se secciona a continuacin (Fig. 3).
Tras la seccin del tendn comienzan
a verse las fibras blanquecinas longitudinales del recto. Con diseccin roma
y cuidadosa se van separando las fibras musculares del elevador del ano
lateralmente hasta alcanzar el msculo rectouretral de Henle. La traccin del
retractor de Lowsley permite desplazar
la prstata hacia la incisin facilitando
la identificacin del pice.
Se secciona con tijera el msculo rectouretral en su insercin a nivel del
recto (Fig. 4), colocndose a continuacin un separador posterior almohadi-
PROSTATECTOMA PERINEAL SIMPLE
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
333
llado para descender el recto, y dos laterales, quedando expuesta la prstata

cubierta por la fascia de Denonvilliers.
Se incide con bistur de forma vertical
las capas de la fascia de Denonvilliers,
disecndola lateralmente y preservando los paquetes vsculo-nerviosos
hasta exponer la cpsula prosttica
(Fig. 5).
Se realiza una incisin en U invertida
sobre la cpsula quirrgica, con su extremo superior al nivel del veru-montanum (Fig. 6). La incisin se extiende
en profundidad hasta el plano de diseccin del adenoma.
334
Se procede a la diseccin lateral con

instrumento romo de los planos laterales del adenoma y digitalmente a
nivel del pex (Fig. 7). Se retiran los
separadores laterales y posteriores as
como el retractor y se diseca el adenoma. Se corta la pared dorsal de la
uretra con tijera a nivel del pice para
liberarlo terminando de disecar el
adenoma traccionando de l con pinzas de lbulo y mediante seccin con
tijera de las fibras cervicales (Fig. 8).
En esta fase se debe sujetar el cuello
vesical con pinzas de Allis y fulgurar o
ligar todos los vasos sangrantes.
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
335
Se deben dar dos puntos hemostticos en ocho de c. poligliclico (DEXON)

o poliglactin 910 (VICRYL) del 0 que
abarquen la capa mucosa y muscular
vesical, uno a las 4 y otro a las 8 horas
de la circunferencia cervical (Fig. 9).
Posteriormente ambos cabos se pasan
a travs de los laterales de la cpsula
prosttica, anudndolos (Fig. 10). Se
puede descender el labio posterior
del cuello vesical mediante un punto
336
que fije dicho labio a la cara posterior

capsular con el mismo tipo de sutura,
siempre antes de la anudacin de los
puntos hemostticos anteriormente
descritos.
Se introduce una sonda en vejiga, con
el globo en el interior de la misma de
calibre 20 o 22 F. Se cierra la cpsula
con una sutura continua de ac. poligliclico (DEXON) o poliglactin 910 (VICRYL)
del 0 (Fig. 11).
Figura 9
Figura 10
Figura 11
337
FINALES
Se coloca un drenaje en el lecho quirrgico.
Se cierra la herida mediante una sutura
subcutnea con puntos de c. poligliclico (DEXON) o poliglactin 910 (VICRYL)
del 0 y la piel con agrafes (Fig. 12).
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
El drenaje se retira al 3-4 da, cuando
el dbito ha cesado.
La sonda vesical se retira al 7 da,
siempre y cuando la hematuria haya
cedido.
Los agrafes cutneos se retiran el 7
da postoperatorio.
- Sangrado postoperatorio: Como primera maniobra se llena lo mximo
posible el baln de la sonda, y si no
cede se coloca una traccin sobre
el baln de la sonda. Si el sangrado persiste copioso, se debe bajo
anestesia realizar una cistoscopia
con resector y fulgurar las zonas
sangrantes, extrayendo los cogulos. Si no se controla, se debe reabrir la incisin, colocar compresas
en la fosa e impactar el globo de la
sonda.
- Perforacin rectal: Si se advierte
durante la ciruga debe realizarse
dilatacin del esfnter anal y cierre del defecto en dos planos con
material reabsorbible. La sonda se
mantendr ms das y se utilizar
una cobertura antibitica. Si se manifiesta como una fstula fecal, la revisin quirrgica con colostoma de
descarga es necesaria.
338
- Esclerosis de cuello vesical: Secundario a una retrasada epitelizacin

del cuello vesical aglandular. Se
trata con dilatadores progresivos,
reseccin o incisin transuretral o
plastia en Y-V.
mecnica, incisin endoscpica o
uretroplastia en funcin de sus caractersticas.
- Incontinencia urinaria: En lesiones esfinterianas leves, se resuelve
con ejercicios perineales y frmacos
anticolinrgicos. Si la lesin es ms
grave, y la incontinencia persiste en
el tiempo se debe implantar un esfnter artificial o las nuevas mallas para
incontinencia del varn como el sling
bulbouretral (INVANCE)
- Retencin postoperatoria: Se resuelve mediante un catter 48 horas. Si
persiste, se debe realizar una cistoscopia en busca de flaps de tejido
obstructivos o lbulos residuales.
BIBLIOGRAFA
1. Carlton CE. Perineal prostatectomy.
In
Hincan F. Atlas of Urologic Surgery. (II
Ed).
W.B. Saunders Company 1998: 446-450
2. Paulson DF. La prostatectoma radical perineal. En Innovaciones en ciruga urolgica. Hohenfellner R, Castieiras J, Gillitzer
R, Fichtner J. Caronte 2000: 1.61-1.66.
Figura 12
339
Indicada en el cncer de prstata localizado. Sus nicas contraindicaciones son
las del riesgo anestsico. Una RTU previa no contraindica la laparoscopia. Se
describe a continuacin detalladamente la tcnica extraperitoneal.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
(2000 UI) sc/da tras la ciruga un total de 7-10 das.
Preparacin intestinal: No se realiza.
nicamente: Dieta pobre en residuos
1 semana antes de la ciruga y ayuno
de 8 horas previas a la intervencin.
Profilaxis antimicrobiana: Previene la infeccin urinaria y de la herida quirrgica
al ser una ciruga limpia-contaminada.
antes de la ciruga seguido de otra
dosis a las 24 h.
POSICIN
Decbito supino con brazos pegados
al cuerpo y piernas abiertas 50 para
permitir fcil acceso al perin y al
pene. Mesa en posicin de Trendelemburg 10 (Fig. 1). No son necesarios los
30 de la tcnica intraperitoneal.
340
Cirujano e instrumentista a la izquierda

del paciente, primer ayudante a la derecha y segundo ayudante (portador de la
ptica) en la cabeza del enfermo. Torre
de laparoscopia (monitor, fuente de luz,
cmara e insuflador) entre las piernas.
Se coloca sonda de Foley 18 Ch hinchando el globo con 30-40 mL para
su posterior traccin. Vaciado vesical
completo.
Preparacin del instrumental: de 5
mm (tijeras, pinzas bipolares, pinzas
de agarre con dientes, pinzas de agarre fenestradas, portaagujas, clipadora, aspirador-irrigador y sellador de
vasos ULTRACISION o LIGASURE),
de 10/12 mm (ptica de 0, clipadora,
bolsa extractora).
VA DE ACCESO
Incisin transversal infraumbilical de
15 mm en el lado derecho de la lnea
media, seccin de la fascia anterior
del recto y separacin de las fibras
musculares. Ampliacin roma con los
dedos del espacio sobre la fascia posterior del recto (ausente por debajo
de la lnea arqueada) e introduccin
de un trcar de baln que se insufla
bajo control visual directo (Fig. 2).
Retirada del trcar de baln y colocacin de 2 puntos de c. poligliclico
(DEXON) o poliglactin (VICRYL) del 0
en la fascia. Introduccin de un trcar
de Hasson de 10/12 mm y fijacin con
las suturas. Insuflacin con CO2 hasta
12 mmHg.
PROSTATECTOMA RADICAL LAPAROSCPICA EXTRAPERITONEAL
Figura 1
Figura 2
341
Colocacin del resto de trcares bajo

visin directa: trcar de 5 mm 2 dedos a la izquierda y 2 dedos inferior al
trcar ptico; trcar de 5 mm 3 dedos
medial a la espina ilaca anterosuperior derecha; trcar de 5 mm pararrectal derecho en la lnea que une los 2
trcares anteriores; trcar de 12 mm 3
dedos medial a la espina ilaca anterosuperior izquierda (Fig. 3).
TCNICA QUIRRGICA
Exposin de la cara anterior de la
prstata: Se limpia la grasa anterior
y lateral a la prstata y cuello vesical
para exponer el complejo venoso dorsal en la lnea media y la fascia endoplvica a los lados.
Linfadenectoma ileo-obturatriz bilateral: Slo indicada si el PSA es >10
o el Gleason >7. Se extiende desde la
vena ilaca externa hasta el nervio obturador y ceflicamente hasta la salida
de la ilaca interna. Se divide el paquete ganglionar mediante clips metlicos
y se envan las muestras para estudio
por congelacin. Si hay afectacin ganglionar no se contina la ciruga.
Ligadura del complejo venoso dorsal:
En la tcnica clsica se abre la fascia
endoplvica en ambos lados y se separan las fibras del elevador del ano
en direccin lateral. Se seccionan los
ligamentos puboprostticos, se coagula la vena dorsal superficial situada entre ambos y se liga el complejo
venoso con DEXON/VICRYL del 0
mientras el ayudante retrae la prstata proximalmente (Fig. 4A). En la tcnica modificada para intentar mejorar
la continencia, se incide mnimamente
la fascia endoplvica a cada lado y se
liga el complejo por debajo de los ligamentos puboprostticos que no se
seccionan (Fig. 4B).
342
Apertura del cuello vesical:

- Identificacin del cuello vesical
mediante traccin de la sonda o
buscando la punta de una sonda
metlica de Beniqu introducida
retrgradamente.
- Separacin del plano graso que
hay sobre el cuello y de las fibras musculares del hemicuello
vesical anterior (entre las 10 y
las 16 h) coagulando cuidadosamente con pinzas bipolares hasta definir bien la uretra (Fig. 5).
- Seccin del labio anterior de la
uretra, extraccin de la sonda y
traccin de la misma hacia el espacio retropbico.
- Para separar el hemicuello vesical posterior de la prstata hay
que identificar bien el plano correcto comenzando lateralmente
y acercndose a la lnea media.
Si se sigue un plano ms anterior existe el riesgo de introducirse entre la zona perifrica y la
transicional de la prstata. Si se
sigue un plano ms posterior se
puede lesionar el trgono vesical.
- Se secciona el labio posterior de
la uretra y se completa la separacin de las fibras del hemicuello posterior.
- La diseccin del hemicuello
posterior lleva a la exposicin
de la hoja anterior de la fascia
de Denonvilliers. Su apertura expone la salida de las vesculas
seminales a los lados y las ampollas deferenciales en el centro
(Fig. 6).
Figura 4
Figura 3
Figura 5
Figura 6
343
Diseccin de las vesculas seminales

y los conductos deferentes:
- Cada deferente se diseca lateralmente unos 4 cm y se secciona.
Las seminales se disecan tambin lateralmente y se colocan
clips o se coagulan con bipolar
las ramas perforantes accesorias
y la arteria principal en el extremo de la vescula (Fig. 7). A este
nivel debe evitarse la coagulacin monopolar si se quieren
preservar las estructuras neurovasculares.
- Una vez liberado completamente el complejo vesculo-deferencial se tracciona ceflicamente
de los deferentes para exponer
la hoja posterior de la fascia de
Denonvilliers. Se incide en ella horizontalmente 1 cm por debajo
de la raz de las seminales. Al
abrir aparece la grasa prerrectal
en el centro y los pedculos y
bandeletas a cada lado (Fig. 8).
344
Diseccin de los pedculos laterales:

- Se separa la superficie posterior
de la prstata de la grasa prerrectal en la lnea media hasta
casi el pex prosttico y a cada
lado se exponen las bandeletas
en toda su longitud. En esta diseccin hay que cuidar de no lesionar el recto.
- Mientras se tira del complejo vesculo-deferencial hacia un lado
se secciona el pedculo contralateral iniciando en el ngulo de
fijacin de la seminal y siguiendo el plano entre la hoja visceral de la fascia endoplvica y la
cpsula prosttica. Se avanza
caudalmente con clips, bipolar o
LIGASURE/ULTRACISION pero
no con monopolar (Fig. 9).
- Si no se van a conservar las bandeletas la diseccin es ms lateral y s se puede utilizar coagulacin monopolar.
Figura 7
Figura 8
Figura 9
345
Seccin del complejo venoso dorsal y

de la uretra:
- Seccin con tijeras del complejo
venoso y de la fascia preprosttica
por debajo de la ligadura, hasta exponer la cara anterior de la uretra.
Se debe evitar el cauterio monopolar para no daar el esfnter y las
bandeletas neuro-vasculares.
- Diseccin lateral de la uretra a ambos lados y seccin de los pilares
del pex prosttico (las bandeletas
van ms lateralmente). Esta maniobra termina de separar la uretra de
las bandeletas neuro-vasculares
(Fig. 10).
- Seccin de la uretra y de la hoja
posterior de la fascia de Denonvilliers
justo por debajo del pex prosttico (Fig. 11).
346
- Introduccin de una bolsa extractora por el trcar de 12 mm, colocacin de la pieza en la bolsa y
ubicacin de la bolsa en la gotiera
parietoclica izquierda hasta su extraccin al final de la ciruga.
Anastomosis uretro-vesical:
- Se dan 9 puntos interrumpidos de
c. poligliclico (DEXON) o poliglactin
(VICRYL) de 2/0 empezando a las
8 h y siguiendo un sentido antihorario (Fig. 12). Los puntos se dan
fuera-dentro en el cuello y dentrofuera en la uretra. Al finalizar la cara
posterior se coloca una sonda 18
Ch y se finaliza la cara anterior. Si el
cuello queda amplio se reconstruye a las 12 h antes de suturar a las
11 y la 1 h. Se comprueba la estanqueidad llenando la vejiga con 200
cc de SF.
Figura 10
Figura 11
Figura 12
347
- Algunos autores prefieren una sutura

continua comenzando a las 3 h y siguiendo el sentido horario (Fig. 13).
Otros utilizan la single-knot anastomosis
popularizada por Van-Velthoven que
utiliza 2 hebras de 15 cm cada una
con su aguja, anudadas en el extremo
viudo. La sutura empieza pasando
las 2 agujas fuera-dentro en el cuello
vesical a las 6 h y despus se asciende por la derecha con una aguja y por
la izquierda con la otra hasta anudar a
las 12 h (Fig. 14).
VARIANTES TCNICAS
Tcnica intraperitoneal: Trcar de
Hasson de 10/12 mm colocado mediante minilaparotoma transversal de 2 cm
infraumbilical, conexin del insuflador
y creacin del neumoperitoneo. Alternativamente puede usarse la aguja de
Veress o un trcar ptico (VISIPORT).
Una vez en la cavidad peritoneal se
practica una incisin transversal del
peritoneo en la pared abdominal anterior entre las dos arterias umbilicales, seccionando el uraco en la lnea
media. Se va abriendo el espacio de
Retzius y se exponen el cuello vesical,
la prstata y la fascia endoplvica.
Despes se prosigue igual que en la
tcnica extraperitoneal.
Diseccin inicial de las vesculas seminales: Se accede como en la tcnica
intraperitoneal pero lo primero que se
hace es la diseccin del complejo vesculo-deferencial a travs de una incisin horizontal en el fondo de saco de
Douglas en la parte superior de la superficie peritoneal anterior. Despus
se prosigue igual que en la tcnica intraperitoneal estndar.
Tcnica intrafascial: Incisin longitudinal bilateral de la fascia periprost-
348
tica. Diseccin intrafascial de los pedculos laterales desde el cuello hasta

el pex. Ligadura del complejo dorsal
por debajo de los puboprostticos
que no se seccionan.
FINALES
Drenaje 20 Ch en el espacio de Retzius.
Extraccin de la bolsa con la pieza
quirrgica ampliando ligeramente la
incisin del trcar de 12 mm.
C ierre de esta ltima incisin en 2
capas, el peritoneo y la fascia con
DEXON/VICRYL del 0 y la piel con
agrafes metlicos. Cierre de la incisin
para el trcar de Hasson tambin en 2
capas. El resto de incisiones de 5 mm
slo con agrafes.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Retirada del drenaje cuando el dbito
sea escaso.
Al 5 da se realiza una cistografa retrgrada y si no hay fuga se retira la
sonda y ALTA.
BIBLIOGRAFA
1. Stolzenburg JU et al. Prostatectoma radical extraperitoneal laparoscpica: evolucin en el tiempo y resultados actualizados. Actas Urol Esp 2006; 30 (6): 556-566.
2. Stolzenburg JU et al. Intrafascial nervesparing endoscopic extraperitoneal radical
prostatectomy. Eur Urol 2007; doi: 10.1016/
j.eururo.2007.11.047.
3 Pichaud T et al. Laparoscopic radical
prostatectomy: extraperitoneal approach.
Epublication: WeBSurg.com, 2006 Feb;6(2).
Disponible en: http://www.websurg.com/
ref/doi-ot02en327.htm.
Figuras 13
Figuras 14
349
EXRESIS DE CARNCULA
URETRAL
La carncula es un prolapso de la mucosa uretral que se produce sobre todo
en mujeres postmenopusicas. La intervencin se indica cuando es sintomtica (dificultad o escozor miccional,
sangrado al roce, hematuria). Es importante el diagnstico diferencial con patologa neoplsica.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
No precisa de profilaxis antimicrobiana.
Lavado vaginal con povidona iodada (BETADINE) la noche previa y la maana
de la intervencin.
Posicin: Litotoma.
Va de acceso: Preparacin de campo
operatorio vaginal con aislamiento de
la zona perianal.
Infiltracin con anestesia local: Puede
utilizarse lidocana (XILONIBSA/LIDOCANA BRAUN) o mepivacana (SCANDINIBSA/MEPIVACANA BRAUN) al 1-2%.
Se infiltra el tejido periuretral a las 3,
6, 9 y 12 h (Fig. 1).
352
TCNICA QUIRRGICA
Se dan 3 puntos de referencia de c. poligliclico (DEXON) o poliglactin (VICRYL)
de 2/0 en la mucosa uretral prolapsada
a ambos lados y en el centro (Fig. 2).
Incisin con el corte del bistur elctrico o con bistur fro (hoja del n 11) en
la mucosa del labio dorsal de la carncula desde las 3 a las 9 h cerca de la
transicin con el epitelio vaginal pero
dejando un pequeo margen de 2 mm
para poder dar puntos mucosa-mucosa (Fig. 3).
EXRESIS DE CARNCULA URETRAL
Figura 1
Figura 2
Figura 3
353
Se comienza una incisin transversal

en el labio ventral desde las 9 h hasta
las 3 h a nivel de la base de la carncula (Fig. 4).
Antes de finalizar la incisin se van
dando puntos de poliglactin (VICRYL RAPIDE) o c. poligliclico (SAFIL QUICK)
de 4/0 desde el borde proximal de la
mucosa hasta el borde distal (Fig. 5).
Con la corriente de corte del bistur
elctrico se va avanzando la incisin
transversal y la reseccin de la carncula mientras se tira de los 3 puntos
de referencia dados al comienzo de
la intervencin. Conviene utilizar lo
menos posible la corriente de coagulacin para evitar estenosis de uretra.
A medida que va quedando borde libre de la mucosa se completa la sutura con VICRYL RAPIDE/SAFIL QUICK
de 4/0 (Fig. 6).
354
FINALES
Finalizada la reseccin y la sutura se
enva la carncula a Anatoma Patolgica para descartar patologa neoplsica.
Sonda uretral 24 Ch.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Deambulacin y ALTA inmediatas.
Revisin y retirada del catter uretral
a las 24 h.
Se informa de que no hay que retirar
los puntos.
BIBLIOGRAFA
1. Mebust WK. Excision of Urethral caruncle
and urethral prolapse. In Hinman F. Atlas of
urologic surgery. 2ed. WB Saunders Company 1998: 252-253.
EXRESIS DE CARNCULA URETRAL
Figura 4
Figura 5
Figura 6
355
CIRUGA DEL DIVERTCULO

URETRAL EN LA MUJER
Pueden ser congnitos, pero lo ms frecuente es que sean adquiridos por abscesificacin de una glndula periuretral
que se abre a la luz uretral. La ciruga se
indica si el divertculo es sintomtico o
de tamao significativo. En caso de abscesificacin se debe tratar primero con
antibiticos y si no se resuelve se drena
va transvaginal. La diverticulectoma
se realiza en un segundo tiempo.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
(TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la
ciruga seguido de otra dosis a las 24 h.
Lavado con povidona iodada (BETADINE
VAGINAL) la noche previa y la maana de la intervencin.
Rasurado de rea genital.
356
POSICIN, MANIOBRAS
PRELIMINARES Y VA DE
ACCESO
Posicin: Litotoma.
Maniobras preliminares:
- Preparacin del campo operatorio vaginal con aislamiento de
la zona perianal, apertura de los
labios mayores con 2 puntos de
seda (SEDA/MERSILK) del 0 y
valva lastrada en pared vaginal
posterior. Tambin puede utilizarse el anillo retractor de Scott.
- Cistouretroscopia para confirmar
el orificio del divertculo.
- Colocacin de un catter uretral
14 Ch.
Va de acceso:
- Infiltracin con suero fisiolgico
en pared vaginal anterior.
- Incisin en U invertida alrededor del divertculo (Fig. 1): se va
disecando el colgajo siempre muy
pegado a la pared vaginal para no
penetrar en la fascia periuretral
(hay que conservarla para que
constituya el 2 plano de sutura).
- Apertura transversal de la fascia
periuretral sobre el divertculo
(Fig. 2). La fascia se va separando con tijeras por encima y por
debajo del divertculo para ir exponindolo sin abrirlo.
- Se colocan suturas de traccin
en los bordes superior e inferior
de la fascia periuretral (Fig. 3).
CIRUGA DEL DIVERTCULO URETRAL EN LA MUJER
Figura 1
Figura 2
Figura 3
357
TCNICA QUIRRGICA
(SUTURA EN 3 PLANOS
SIN SUPERPOSICIN)
Diseccin del cuello del divertculo:
Diseccin de los bordes del divertculo hasta definir bien su cuello. Si hay
dificultades para identificarlo se coloca una sonda peditrica mediante uretroscopia para permitir su palpacin
va vaginal (Fig. 4).
Escisin del divertculo: Se incluye el
cuello e incluso la pared uretral adyacente. En divertculos multiloculares
hay que asegurarse de la completa reseccin de todas las cavidades y cuellos para evitar recurrencias.
Cierre en 3 planos sin superposicin
(Fig. 5):
- 1 plano uretral: cierre en sentido longitudinal con sutura continua de c. poligliclico (DEXON) o
poliglactin (VICRYL) de 4/0 asegurndose de incluir todo el espesor de la pared uretral y de que
sea absolutamente estanca.
- 2 plano fascial: cierre en sentido transversal con sutura continua de DEXON/VICRYL de 3/0
sin dejar espacios muertos entre
la uretra y la fascia periuretral.
- 3 plano vaginal: cierre de la incisin en U con sutura continua
de DEXON/VICRYL de 2/0.
Maniobras finales: Se deja una compresa vaginal con povidona iodada (BETADINE VAGINAL) que se retira a las
24 h.
358
En caso de divertculos recurrentes o si

hay fibrosis importante por antecedente de radioterapia o cirugas previas o
la fascia periuretral es dbil o ausente, est indicada la interposicin de
un colgajo de Martius (grasa del labio
mayor) entre la uretra y la pared vaginal. Para levantar el colgajo se hace
una incisin cutnea paralela a uno de
los labios mayores, se diseca la grasa,
se moviliza de forma que cubra la uretra
y se fija con puntos sueltos de DEXON/
VICRYL de 2/0 (Fig. 6).
En caso de incontinencia de esfuerzo
asociada se desaconseja colocar un
cabestrillo en el mismo acto quirrgico y se pospone 3 meses despus de
la ciruga del divertculo. Una suspensin con aguja de Raz s puede realizarse en el mismo acto.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Inicio de tolerancia a las 6 h de la ciruga y deambulacin precoz.
A los 10 das se retira la sonda previo
relleno vesical de contraste y se hace
una cistouretrografa miccional. Si no
hay fuga se retira definitivamente el
catter uretral y se controla que el residuo postmiccional sea menor de 100
cc. Si hay fuga (50% de los casos) se
recoloca la sonda vesical y se repite la
cistouretrografa a los 10 das.
BIBLIOGRAFA
1. Carey JM et al. Female urethral diverticulum. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE.
Glenns Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 369-375.
CIRUGA DEL DIVERTCULO URETRAL EN LA MUJER
Figura 4
Figura 5
Figura 6
359
FSTULA VSICO-VAGINAL
PREPARACIN
PREOPERATORIA Y POSICIN
(vase cap. Procedimiento TVT).
TCNICA QUIRRGICA
Preliminares: Colocacin de una sonda uretral, separador auto-esttico de
Scott y valva vaginal lastrada de Auvard.
Introduccin de sonda de Foley de
8-10 F en el orificio fistuloso.
- Proporciona traccin y exposicin adecuada del orificio. Es
una maniobra opcional.
Inyeccin de 50 mL de suero fisiolgico fro en la pared vaginal anterior
alrededor de la fstula.
- Tiene un doble propsito: Facilitar la diseccin y mejorar la hemostasia.
360
Incisin de la pared vaginal en J invertida con la porcin convexa circunscribiendo el orificio (Fig. 1).
- Diseccin de ambos colgajos dejando el anillo de pared vaginal
intacto alrededor de la fstula
(Fig. 2).
Cierre del orificio fistuloso.
- Mediante suturas interrumpidas
reabsorbibles de 2/0 multifilamento cido poligliclico o Poliglactin
910 (VICRYL, DEXON) o Glicmero monofilamento (BYOSIN)
se unen los bordes de la fstula
englobando vejiga y la pared vaginal que rodea el orificio.
- Tras abarcar todo el trayecto fistuloso se retira el catter y se
anudan los hilos (Fig. 3).
Figura 1
Figura 2
Figura 3
361
- Una segunda capa de suturas reabsorbibles con puntos sueltos

se aade a la primera con el objeto de invaginar la primera lnea
e incluye la fascia perivesical y la
musculatura vesical (Fig. 4).
Reseccin del colgajo anterior.
- Mediante tijera de Metzenbaum se
reseca el colgajo anterior (Fig. 5).
Comprobacin de la estanqueidad de
las suturas
- Se llena la vejiga con 300 mL de
fisiolgico con ampolla de Azul
de metileno observando la fuga
por el orificio.
- En caso necesario se refuerzan
las suturas previas.
Avance del colgajo posterior
- El colgajo posterior (o inferior)
se rota y asciende hasta sobrepasar y cubrir el orificio suturado
con tejido sano.
- Sutura del colgajo de pared vaginal con puntos continuos multifilamento tipo cido poligliclico o
Poliglactin 910 (VICRYL, DEXON)
o Glicmero monofilamento (BYOSIN) sin superponer las lneas
de sutura para reforzar ms la
estanqueidad del cierre (Fig. 6).
362
FINALES
Compresa vaginal empapada en Povidona Iodada (BETADINE).
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
A las 24 h de la ciruga se retira la
compresa vaginal.
A las 48 horas alta, recomendando
abstinencia sexual y ausencia de ejercicio durante 8 semanas.
Antibioterapia oral mientras permanezca la sonda vesical.
A los 14 das: Cistografa retrgrada
para comprobar la ausencia de fstula.
Si es normal se retira la sonda uretral.
BIBLIOGRAFA
1. Raz S. Vesicovaginal fistulas.
En Raz S. Atlas of Transvaginal Surgery. WB Saunders
1992: 141-166.
2. Querleu D. Lesiones viscerales. En Cosson M, Querleu D, Dargent D. Ciruga ginecolgica por va vaginal. Panamericana
2005: 189-194.
Figura 4
Figura 5
Figura 6
363
HISTERECTOMA VAGINAL
Contraindicada cuando el tamao uterino es superior a 10 cm o en casos de
endometriosis, inflamacin plvica
aguda, neoplasia uterina u ovrica.
PREPARACIN
(vase cap. Procedimiento TVT)
TCNICA QUIRRGICA
Preliminares: Colocacin de sonda
uretral, separador auto-esttico de
Scott y valva vaginal lastrada de Auvard.
Desarrollo del plano de diseccin entre
el cuello uterino, la vejiga y el recto.
- Traccin del crvix uterino mediante pinzas de Museux o bien
un tenaculum de Lahey.
- De modo opcional se realiza una
infiltracin pericervical con 50
mL de fisiolgico para facilitar la
posterior diseccin y minimizar
el sangrado (Fig. 1).
- Incisin circular pericervical con
bistur elctrico.
- Diseccin roma con tijera de Metzembaum entre la fascia perivesi-
364
cal y el cuello uterino colocando

un separador de ngulo recto de
Heaney para proteger la vejiga y
llegar hasta el fondo de saco peritoneal anterior.
- Diseccin roma con tijera de Metzenbaum entre la fascia perirectal
y el cuello uterino colocando un
separador de ngulo recto de
Heaney para proteger el recto y disecar el fondo de saco peritoneal
posterior (Douglas) (Fig. 2 y 3).
Sujecin, divisin y ligadura de los ligamentos sacrouterinos y cardinales.
- Mediante una disectora de ngulo recto se disecan, a dos centmetros laterales del cuello del
tero (entre las 8-10 y las 2-4 zonas del horario), los ligamentos
cardinales y sacrouterinos.
- Sujecin con pinzas de Phaneuf
o de Faure y seccin con bistur
elctrico.
- Sutura en 8 o con puntos de Heaney con puntos reabsorbibles
del tipo Poliglactin 910 (VICRYL)
del 0. Los extremos de los hilos
se fijan al separador de anillo de
Scott (Fig. 4 ).
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
365
Sujecin, divisin y ligadura de las arterias uterinas.

- Mediante una disectora de ngulo recto se disecan las arterias
uterinas lateralmente al cuello
del tero y a unos 2 cm de los
ligamentos sacrouterinos y cardinales. Se sujetan, suturan y
referencian como en el paso anterior.
- La colocacin del clamp debe
realizarse junto al tero para evitar la lesin ureteral. (Fig. 5)
Sujecin, divisin y ligadura del ligamento ancho.
- Con el dedo ndice el cirujano
luxa en fondo uterino quedando
el tero slo anclado por ambos
lados por el ligamento ancho
compuesto por ligamento redondo, trompa y ligamento uteroovrico. Tras ello se sujetan,
suturan y referencian como en el
paso anterior.
- Si se tuvieran que extirpar los
anexos se realiza a continuacin
su inspeccin y exresis (Fig. 6).
Cierre peritoneal
- Dos suturas circulares en bolsa
de tabaco de tipo Poliglactin 910
(VICRYL) de 2/0 comenzando
por los ligamentos cardinales y
sacrouterinos de un lado, fascia
prerectal, lig. contralaterales, lig.
ancho, fascia prevesical y lig. ancho contralateral.
- Las suturas del parametrio y de
los complejos cardinal-sacrouterinos se aproximan en la lnea media.
- Cierre de pared vaginal: Con Poliglactin 910 (VICRYL ) de 2/0.
366
FINALES
Compresa vaginal empapada en Povidona iodada (BETADINE)
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
La compresa vaginal se puede retirar a
las 24 h de la ciruga.
La sonda uretral se retira a las 24 h salvo que se hayan realizado otras cirugas vaginales concomitantes.
BIBLIOGRAFA
1. Raz S. Vaginal prolapse. En Raz S. Atlas of
transvaginal surgery. WB Saunders 1992:
103-140.
2. Cosson M, Querleu D, Dargent D. Histerectoma vaginal. En Cosson M, Querleu
D, Dargent D. Ciruga ginecolgica por va
vaginal. Panamericana 2005: 23-36.
Figura 5
Figura 6
367
COLPOSUSPENSIONES
ABDOMINALES: BURCH
La mayora de las tcnicas abdominales
descritas son una variacin de la tcnica
de Marshall-Marchetti-Kranz (MMK).
Actualmente cuando se efecta una
tcnica abdominal abierta se suele
hacer una tcnica de Burch.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
im seguidos de otra dosis a las 8 h
o 240 mg dosis nica.
Decbito supino
Posicin de Trendelenburg con 20
Miembros inferiores separados 45
para permitir que uno de los ayudantes pueda colaborar levantando la cara
anterior de la vagina con sus dedos o
una torunda.
Preliminares. Colocacin de sonda vesical 20 Ch,
Pincelacin con Povidona iodada (BETADINE) de la porcin hipogstrica (de
ombligo a pubis).
368
Cirujano a la izquierda de la paciente

Laparotoma media infraumbilical o
bien incisin de Pfnnestiel (Fig. 1).
TCNICA QUIRRGICA
Incisin de la fascia anterior de los rectos para permitir su exposicin.
de los rectos en la lnea media retrayndolos lateralmente y exponiendo
el espacio perivesical.
Se diseca la vejiga separndola del peritoneo para evitar su apertura con las
maniobras de aislamiento de la vejiga.
Se coloca un separador de Balfour o de
Gosset u otro de tipo autoesttico que
permita una correcta exposicin de la
vejiga.
En caso de dificultad de localizacin
de la vejiga se llena de agua a travs
de la sonda vesical.
Mediante diseccin roma (disectora o
torunda) se libera el espacio de Retzius
identificando la uretra, el baln de la
sonda y el ligamento de Cooper por encima de la lnea ileopectnea (Fig. 2).
Con los dedos del ayudante en la vagina se levanta la fascia endoplvica a
ambos lados de la uretra identificando
sta y la unin uretro-vesical (Fig. 3).
COLPOSUSPENSIONES ABDOMINALES: BURCH
Figura 1
Figura 2
Figura 3
369
C olocacin de 3 puntos del 0-1 de

material no reabsorbible -Polister monofilamento ((MIRAFIL) o Polipropileno
monofilamento (PROLENE)- parauretrales, a travs de la fascia endoplvica,
profundos, pero sin atravesar epitelio
vaginal, a 2 cm de la uretra y separados entre s 0.5 cm longitudinalmente
hasta el ligamento de Cooper ipsilateral. El ltimo par de puntos se colocan
laterales a la unin uretro-vesical en
cada lado (Fig. 4)
Las suturas se anudan con el ayudante
elevando la vagina hasta contactar con
la pared del pubis. Se comienza con
las ms distales y de modo bilateral
y se va retrocediendo hasta las ms
proximales (Fig. 5).
El procedimiento inicial de MMK anudaba estas suturas al periostio y fibrocartlago de la snfisis pero complicaciones tales como la ostetis del pubis
aconsejaron un cambio de emplazamiento de las suturas.
L a tcnica de Grangel combina el
MMK y el Burch dado que los puntos
distales se anudan al periostio (para
evitar el desgarro provocado por la
excesiva tensin que comporta llevar
estos puntos tan distales al Cooper, y
los restantes se llevan al ligamento de
Cooper fabricando una hamaca parauretral que contiene la hipermovilidad
uretral. (Fig. 6)
370
FINALES
E n casos complicados puede estar
indicada la realizacin de una cistoscopia que descarte una excesiva angulacin de la uretra y confirme la permeabilidad de los meatos ureterales.
Colocacin de un drenaje tipo Penrose
en el espacio de Retzius.
Cierre fascial mediante sutura continua o interrumpida de glicmero monofilamento (BYOSIN) del n 1-2.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
La sonda uretral se retira a las 3-5 das.
BIBLIOGRAFA
1. Stoffel JT et al. Retropubic surgery for stress
urinary incontinence. En Urol Clin o North
Am 2002, 29:585-96.
2. Moreno J et al. Tcnicas quirrgicas abdominales. En Moreno J. Atlas de Incontinencia
Urinaria y Suelo Plvico. IMC 2007:499-513.
COLPOSUSPENSIONES ABDOMINALES: BURCH
Figura 4
Figura 5
Figura 6
371
PROCEDIMIENTO TVT
PREPARACIN
PREOPERATORIA
- En los procedimientos vaginales
inferiores a 30 minutos slo es necesaria la deambulacin precoz.
7-10 das en cirugas ms largas
mg iv dosis nica + Metronidazol
(FLAGYL) 500 mg iv que se repite a las 6 horas. En caso de IRC se
cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.
372
POSICIN DE LA PACIENTE
Litotoma forzada con las piernas flexionadas (60) sobre el abdomen.
Una inclinacin tipo Trendelenburg desplaza el paquete intestinal lejos del
pubis excepto si hay adherencias.
Proteccin y almohadillado de partes
blandas de miembros inferiores para
evitar problemas compresivos.
PROCEDIMIENTO
QUIRRGICO
Colocacin de una sonda de Foley y vaciado de la vejiga.
El introito vaginal, vagina y la regin
suprapbica se pincelan con Povidona
yodada (BETADINE).
A nivel suprapbico, en el borde superior del hueso pbico se marcan los
puntos de salida de la agujas separados 4 cm y se hacen dos pequeas incisiones con una lanceta del nmero 11
(Fig. 1).
Algunos cirujanos encuentran til la
hidrodistensin mediante fisiolgico
inyectado a nivel de cara anterior de
la vagina en la zona de diseccin para
facilitar su despegamiento de la vejiga
y para mejorar la hemostasia.
A 1 cm del meato uretral se hace una
incisin longitudinal de 1 cm y sus extremos se traccionan con 2 Allis (Fig. 2).
Diseccin parauretral en ambos laterales mediante tijeras finas de Metzenbaum hasta que permita pasar las
agujas.
PROCEDIMIENTO TVT
Figura 1
Figura 2
373
Se extrae la sonda vesical y por su canal

de drenaje se introduce la gua de catter rgida de acero inoxidable. Se recoloca la sonda y, con la gua, se empuja
la sonda hacia el lado opuesto al que
vamos a realizar el paso de la aguja.
Utilizando el ndice situado en la pared vaginal anterior se sostiene el empujador en la palma de la mano mientras se introduce la aguja por cada
una de las incisiones parauretrales y,
dirigiendo la punta, se avanza rozando
la cara posterior del pubis y buscando
las incisiones suprapbicas (Fig. 3).
Tras el paso bilateral de las agujas se
retira la gua de la sonda.
Una vez realizada la maniobra en cada
lado se desenrosca el introductor dejando las agujas a nivel suprapbico.
Tras ello se tracciona de ambos extremos de la cintilla de Polipropileno colocndola sin tensin debajo de la uretra media, sin elevarla y sin acercarse
al cuello de la vejiga.
En este momento se procede a la cistoscopia para comprobar la ausencia
de perforacin vesical o uretral. Si sta
existiera se retira la aguja implicada y
se recoloca de nuevo.
Se ajusta la traccin de la cintilla interponiendo una tijera de Metzenbaum entre la uretra y la cinta para lograr una
ausencia de tensin que cumpla con
su definicin original (TVT: tension-free
vaginal tape) (Fig. 4).
374
Cuando la situacin conseguida parece la ptima se tracciona retirando, con

pinzas de mosquito, los recubrimientos
plsticos de la cintilla hasta dejarla en
su posicin final (Fig. 5).
Los brazos de la malla se cortan a nivel
de la piel suprapbica que se sutura
con Poliglactin 910 (VICRYL RAPID).
La vagina se cierra con sutura continua de cido poligliclico o Poliglactin 910
(DEXON o VICRYL) de 2/0 (Fig. 6).
Se efecta un taponamiento vaginal
con una compresa empapada en solucin antisptica de Povidona yodada (BETADINE) que se retirar, junto con la
sonda vesical, al da siguiente.
BIBLIOGRAFA
1. Ulmsten U and Petros P: Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand Urol Nephrol 1995; 29:7582.
2. Ulmstem U, Hemriksson L, and Johnson P:
An ambulatory surgical procedure under
local anesthesia for treatment of female
urinary incontinence. J Int Urogynecol 1996;
7:81-86.
PROCEDIMIENTO TVT
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
375
PROCEDIMIENTO TVT-O
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Preparacin intestinal: Vase tema
de TVT
- Deambulacin precoz. Es proteccin suficiente cuando el tiempo
de ciruga vaginal es menor a 30
minutos.
Litotoma forzada con las piernas flexionadas (110) sobre el abdomen.
PROCEDIMIENTO
QUIRRGICO
Colocacin de una sonda de Foley y
vaciado de la vejiga. Aunque algunos
cirujanos prefieren no poner sonda.
376
El introito vaginal, vagina y pliegues inguinales se pincelan con povidona yodada

(BETADINE).
A nivel del cltoris y a 2 cm laterales al
pliegue inguinal se marcan los puntos
de salida de la agujas (Fig. 1).
incisin longitudinal de 1 cm y sus extremos se traccionan con 2 Allis (Fig. 2).
Diseccin parauretral subepitelial vaginal en ambos laterales mediante tijeras finas de Metzembaum.
La diseccin roma se contina orientada en un ngulo de 45 y ligeramente
ascendente hasta encontrar la unin
entre el cuerpo y la rama inferior del
pubis que forman el pilar medial del
agujero obturador en cada lado a unos
5 cm de la incisin inicial (Fig. 3).
Una vez la punta de las tijeras toca el
hueso se dirige ligeramente hacia el
interior perforando la membrana obturatriz. Se nota la perforacin como
una disminucin sbita de la resistencia a la diseccin.
Comenzando por uno de los lados se
inserta la gua metlica en el tracto
previamente diseccionado hasta encontrar el agujero en la membrana obturatriz.
PROCEDIMIENTO TVT-O
Figura 1
Figura 2
Figura 3
377
Se desliza la aguja helicoidal correspondiente a ese lado por la ranura de

la gua metlica hasta encontrar la abertura en la membrana obturatriz. En ese
momento se retira la gua y se avanza
la punta de la aguja con un movimiento
de rotacin mientras que el mango de
la aguja cambia de su posicin inicial a
45 respecto de la vertical a quedar en
una posicin completamente vertical
cuando la punta de la aguja perfora la
piel en el lugar previsto (Fig. 4).
Cuando las agujas sobrepasan la piel
se sujeta, con un clamp, el tubo plstico que la envuelve y se retira la aguja
metlica helicoidal con un suave movimiento rotacional reverso dejando
slo el tubo de plstico.
Tras ello se tracciona del tubo hasta
que aparece la cintilla de Polipropileno
por la incisin de la piel.
Comprobando que la cinta no est rotada se repiten las mismas maniobras
en el lado contralateral (Fig. 5).
Se traccionan los extremos de la cintilla interponiendo una tijera de Metzembaum entre la uretra y la cinta para
lograr una ausencia de tensin que
cumpla su definicin original (TVT-O:
tension-free vaginal tape) (Fig. 6).
378
Cuando la situacin conseguida parece ptima se cortan los tubos en su

insercin con la cinta y tras traccionar
con pinzas de mosquito de los recubrimientos plsticos de la cintilla se retiran stos dejando la cintilla en su
posicin final.
L a cistoscopia no se suele realizar
aunque queda a criterio del cirujano.
La cintilla se corta a nivel de la piel
en cada incisin inguinal y se sutura
la piel con un punto de Poliglactin 910
(VICRYL RAPID).
La incisin vaginal se cierra meticulosamente con una sutura continua de cido poligliclico o Poliglactin 910 (DEXON o
VICRYL)de 2/0.
S e efecta un taponamiento vaginal
BIBLIOGRAFA
1. De Leval J. Novel surgical technique for the
treatment of female stress urinary incontinente: Transobturator Vaginal Tape InsideOut. Eur Urol 2003; 44:724-30.
PROCEDIMIENTO TVT-O
Figura 4
Figura 5
Figura 6
379
PROCEDIMIENTO TOT
PREPARACIN
PREOPERATORIA
PROCEDIMIENTO
QUIRRGICO
Preparacin intestinal: Slo recomendable si se asocia a otra ciruga reconstructiva del suelo plvico dada la posibilidad de lesin intestinal. (vase
cap. de Procedimiento TVT )
Colocacin de una sonda de Foley y

vaciado de la vejiga. Aunque algunos
cirujanos prefieren no poner sonda.

- Deambulacin precoz.
L itotoma forzada con las piernas
flexionadas (110) sobre el abdomen.
380
E l introito vaginal, vagina y los pliegues inguinales se pincelan con Povidona yodada (BETADINE).
incisin longitudinal o transversal de 2
cm y sus extremos se traccionan con 2
Allis (Fig. 1).
Diseccin parauretral sub-epitelial en
ambos laterales mediante tijeras finas de Metzenbaum orientadas en un
ngulo de 45 y ligeramente ascendente hasta encontrar la unin entre
el cuerpo y la rama inferior del pubis
que forman el pilar medial del agujero
obturador en cada lado a unos 5 cm de
la incisin inicial (Fig. 2).
A nivel del cltoris y a 2 cm laterales
al pliegue inguinal se palpa el ngulo del agujero obturador, por donde
introduciremos las agujas, realizando
sendas incisiones de 5 mm (Fig. 3).
PROCEDIMIENTO TOT
Figura 1
Figura 2
Figura 3
381
Se introduce el ndice hasta colocarlo detrs del agujero obturador para

que sirva de gua de seguridad para
el paso de las agujas y, comenzando
por uno de los lados, se introduce la
aguja por la incisin de piel a nivel del
agujero obturador teniendo como gua
el ndice en la cara interna del mismo
y se desliza la aguja helicoidal, correspondiente a ese lado, hasta que, apoyndose en el ndice, se extrae por la
incisin vaginal (Fig. 4).
A continuacin se acopla el conector
que precede a la malla hasta que produzca un chasquido y realizando el movimiento inverso se extrae la cintilla de
Polipropileno por la incisin de la piel.
Comprobando que la cinta no est rotada se repiten las mismas maniobras
en el lado contralateral (Fig 5).
Se traccionan los extremos de la cintilla
interponiendo una tijera de Metzenbaum
entre la uretra y la cinta para lograr una
ausencia de tensin (Fig 6).
Cuando la tensin conseguida parece
ptima se cortan transversalmente los
extremos de la cinta y con pinzas de
mosquito se tracciona de los recubrimientos plsticos retirndolos y dejando la cintilla en su posicin final.
382
La cistoscopia para verificar la eyaculacin meatal o la indemnidad de la

uretra y la vejiga no se suele realizar
aunque queda a criterio del cirujano.
La cintilla se corta a nivel de la piel en
cada incisin inguinal y se sutura la piel
con un punto de Poliglactin 910 (VICRYL
RAPID) o con adhesivos tisulares como
el Cianoacrilato (HISTOACRYL).
La incisin vaginal se cierra meticulosamente con una sutura continua de
cido poligliclico o Poliglactin 910 (DEXON
o VICRYL) de 2/0.
Se efecta un taponamiento vaginal
BIBLIOGRAFA
1. Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the
treatment of stress urinary incontinence in
women. Prog Urol 2001; 11:1306-13.
PROCEDIMIENTO TOT
Figura 4
Figura 5
Figura 6
383
REPARACIN DE CISTOCELE
PREPARACIN
(Vase cap. Procedimiento TVT).
TCNICA QUIRRGICA
P reliminares: Colocacin de sonda
uretral, separador auto-esttico de Scott
y valva vaginal lastrada de Auvard.
Desarrollo del plano de diseccin entre la vagina y la vejiga.
- Traccin de la pared vaginalvesical mediante pinzas de Allis
para exponer correctamente el
prolapso.
- Opcionalmente se realiza una
infiltracin subepitelial vaginal
con 50 mL de fisiolgico para facilitar la posterior diseccin entre los planos vesical y vaginal y
minimizar el sangrado.
- Incisin, con bistur fro, transversal (cerca del cuello uterino)
o longitudinal (desde el cuello
vesical al cervix). Aunque la diseccin es ms sencilla con la incisin longitudinal, sta conlleva
ms riesgo de extrusin en caso
de colocar un malla dado que
existe ms superficie de contacto entre sta y la cicatriz.
- Diseccin roma con tijera de Metzenbaum en el espacio vesicovaginal (entre los planos vaginal y
vesical) traccionando con pinzas
de Allis de la porcin vaginal que
384
se va liberando y progresando
lateralmente hacia la fascia pubocervical teniendo cuidado en
no penetrar en la vejiga (Fig. 1).
- Esta maniobra expone la fascia
pubocervical (laterales de la incisin) e identifica los lig. cardinales (Fig. 2).
- En este momento se separan
los ligamentos uretro-vesicoplvicos del arco tendneo de los
elevadores para tener acceso al
espacio retropbico o bien al espacio obturador.
Reduccin del prolapso vesical central.
- Mediante una torunda se deprime la porcin central del cistocele.
- Se pasan a ambos lados suturas
helicoidales de Poliglactin 910 (VICRYL) 2/0 englobando la pared
vaginal sin el epitelio, los lig.
uretroplvicos y la fascia pubocervical hasta los lig. cardinales,
corrigiendo el defecto lateral.
- Se pasan 4-6 suturas de Poliglactin
910 (VICRYL) 2/0 de un extremo
a otro de la fascia pubocervical
desde el cuello a la base vesical
aproximando, sin excesiva tensin, sus bordes mediales corrigiendo as el defecto central.
- En la base vesical se hace lo
mismo con los ligamentos cardinales cubriendo el defecto central (Fig. 3).
Figura 1
Figura 2
Figura 3
385
Refuerzo con mallas.

- Recientemente se ha introducido
el uso de mallas, especialmente
las de Polipropileno (PROLENE,
GYNEMESH), para reforzar esta
ciruga proporcionando un soporte aadido a las suturas pubocervicales.
- Un procedimiento consiste en recortar una malla de un tamao
aproximado a la distancia entre
ambas fascias pubocervicales o
del obturador interno y solapar
aquella por encima de las suturas
previas asegurndola mediante
puntos interrumpidos reabsorbibles Poliglactin 910 (VICRYL) 3/0 a
la fascia pubocervical (Fig. 4).
Refuerzo con mallas transobturatrices
para impedir el prolapso de la cpula
vaginal.
- Implica el paso de mallas sintticas a travs de la fascia endoplvica abierta y su posterior anclaje trans-obturador. Los sistemas
ms extendidos en el mercado
son PERIGEE y PROLIFT.
- La descripcin exacta de estos
procedimientos excede la intencin de este captulo pero,
en resumen, consisten en el
paso de los brazos de la malla,
mediante agujas especialmente
diseadas, a travs de los agujeros obturadores. Los brazos
anteriores atraviesan los msculos elevadores a 1 cm del arco
del pubis y los posteriores el
ligamento sacro-espinoso a 2
cm de la espina citica de cada
386
lado (Fig. 5). El extremo de los

brazos se exterioriza a travs de
la piel que cubre los agujeros
obturadores, los anteriores en
el extremo supero-medial y los
posteriores a 1 cm lateral y 2 cm
inferior de la salida de los anteriores (Fig. 6). El cuerpo central
de la malla se fija a la fascia prevesical con un punto distal y otro
proximal recortndola para ajustarla al tamao del defecto.
Cierre de pared vaginal: Con Poliglactin 910 (VICRYL) 2/0 y sin recortar la
vagina para no provocar estenosis.
FINALES
En casos complicados puede estar indicada la realizacin de una cistoscopia.
Compresa vaginal empapada en Povidona yodada (BETADINE).
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
las 24-36 h de la ciruga.
La sonda uretral se retira a las 24-36 h.
BIBLIOGRAFA
1. Cosson M et al. Histerectoma vaginal. En
Cosson M, Querleu D, Dargent D. Ciruga
ginecolgica por va vaginal. Panamericana 2005:23-36.
2. Raz S. Vaginal prolapse. En Atlas of transvaginal surgery.WB Saunders 1992:66-77.
Figura 4
Figura 5
Figura 6
387
REPARACIN DE RECTOCELE
PREPARACIN
(Vase cap Procedimiento TVT)
Se aade especficamente la colocacin intrarrectal de una compresa
empapada en Povidona yodada (BETADINE) que delimite el recto durante
toda la ciruga.
TCNICA QUIRRGICA
Preliminares. Colocacin de sonda
uretral y separador auto-esttico de
Scott.
Desarrollo del plano de diseccin entre la vagina y el recto.
- Traccin del margen posterior
del introito mediante 2 pinzas
de Allis a las 5 y 7 posiciones horarias.
- Infiltracin subepitelial vaginal
con 50 mL de suero fisiolgico
para facilitar la posterior diseccin entre los planos rectal y vaginal y minimizar el sangrado.
- Con una tijera de Mayo se recorta
un colgajo triangular de la unin
mucocutnea entre ambas Allis
(Fig. 1).
388
- Diseccin roma con tijera de

Metzenbaum en el espacio rectovaginal (entre los planos vaginal
y rectal) traccionando con pinzas
de Allis de la porcin vaginal
exponiendo la fascia prerectal
debilitada y cuando la diseccin
se completa se escinde un tringulo de epitelio vaginal de base
posterior (Fig. 2).
Reparacin del defecto de pared posterior.
- Mediante una torunda se deprime
la porcin central del rectocele.
- Mediante una sutura continua
de c. Poligliclico o Poliglactin 910
(DEXON , VICRYL) de 2/0, que
comienza en el pex del rectocele, se van incorporando el borde
del epitelio vaginal y una generosa porcin de la fascia prerectal que se aproxima en la lnea
media cubriendo el defecto e
incluyendo los msculos elevadores en el tercio distal de la
sutura (Fig. 3).
Figura 1
Figura 2
Figura 3
389
- La laxitud perineal se corrige

mediante 3 puntos de Poliglactin
910 (VICRYL) de 2/0 que aproximan los msculos pubococcgeos (Fig. 4).
- Los m. transversos del perin y
bulbocavernoso se aproximan
reconfigurando el tendn central
del perin.
Refuerzo con mallas.
- Recientemente se ha introducido el uso de mallas, especialmente las de Polipropileno, para
reforzar esta ciruga de manera
que proporcione un soporte
aadido a las suturas de la fascia
prerectal solapando aquella por
encima de las suturas previas y
asegurndola con puntos sueltos de Poliglactin 910 (VICRYL)
de 3/0 a la fascia prerectal.
Refuerzo con mallas transobturatrices para corregir el prolapso aadido de la cpula vaginal.
- Implica el paso de mallas sintticas por debajo de los msculos elevadores y su anclaje en
los ligamentos sacro-espinosos
de cada lado. Los sistemas ms
extendidos en el mercado son
APOGEE y PROLIFT.
- La descripcin exacta de estos
procedimientos excede la intencin de este captulo pero, en
resumen, consisten en la diseccin roma de los espacios pararectales hasta contactar con los
ligamentos sacroespinosos en
cada lado. Protegiendo el recto
mediante una valva y con el ndice sobre el ligamento sacroespinoso de cada lado se procede
390
al paso de las agujas que portan

los extremos de la malla. Para ello
se introducen stas a ambos lados
del ano (3 cm lateral y 3 cm inferior)
hacindolas progresar hasta su salida en los ligamentos sacroespinosos de cada lado que tendremos
localizados con los dedos de la
otra mano (Fig. 5).
- El cuerpo central de la malla se
extiende cubriendo el defecto
central por debajo del epitelio
vaginal y tabique rectovaginal y
se fija con dos puntos a ambos
lados del pex vaginal (Fig. 6).
Cierre de pared vaginal: Con Poliglactin
910 (VICRYL) de 2/0 y sutura continua.
FINALES
Extraccin de la compresa rectal y
comprobacin de la integridad del
recto as como de que la tensin que
los brazos de la malla ejercen sobre el
recto es la correcta.
En casos complicados puede estar indicada la realizacin de una cistoscopia.
Compresa vaginal empapada en Povidona yodada (BETADINE)
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
las 24-48 h de la ciruga.
La sonda uretral se retira a las 24-48 h.
BIBLIOGRAFA
1. Raz S. Vaginal prolapse. En Raz S. Atlas of transvaginal surgery. WB Saunders
1992:103-139.
Figura 4
Figura 5
Figura 6
391
URETROTOMA INTERNA
(SACHSE)
Indicada en estenosis cortas (<1 cm)
de uretra bulbar como primer procedimiento, en estenosis residuales cortas
despus de una uretroplastia, y en estenosis ms complejas si no se plantea
uretroplastia por las condiciones del
paciente.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Instrumental: Sistema para irrigacin
con suero fisiolgico (siempre una solucin isotnica por el riesgo de extravasacin), vaina del uretrotomo 21 Ch
con canal de trabajo secundario, vaina
semicircular (opcional), obturador, ptica de 0, elemento de trabajo montado con cuchillete fro, cable de luz,
cmara, cabezal de cmara, monitor y
fuente de luz (Fig. 1).
Posicin: Litotoma.
Va de acceso:
- Introduccin de la vaina con su
obturador en el meato y la fosa
navicular.
- Extraccin del obturador e introduccin en su lugar del elemento
de trabajo y la ptica.
- Se avanza por la uretra bajo visin
directa hasta encontrar el extremo
distal de la estenosis.
394
TCNICA QUIRRGICA
Colocacin de un catter ureteral 4-5
Ch: Debe colocarse siempre para referenciar la luz uretral por si hay falsas
vas o mala visin por sangrado. Para
ello el catter se avanza por el canal
de trabajo secundario y bajo visin
directa se introduce por la luz uretral
estentica hasta que la punta quede
alojada en la vejiga.
Uretrotoma:
- Se exterioriza el cuchillete y se introduce en la luz de la estenosis
con la hoja dirigida hacia las 12 h.
- Mientras se mantiene el bistur
fuera y con la mano izquierda se
estira del pene, con la mano derecha primero se realiza un movimiento de basculacin de todo el
instrumento y despus un movimiento de retirada manteniendo
la angulacin para que la punta
del cuchillete incida a las 12 h
(Fig. 2).
- Se endereza el uretrotomo, se observa la incisin realizada, y se repite de nuevo el corte. La uretrotoma se va completando desde
la porcin distal de la estenosis
hacia su porcin proximal siguiendo el catter ureteral (Figs. 3 y 4).
Inicialmente debe quedar como
mnimo un calibre 20 Ch que permita llegar a la vejiga con el uretrotomo.
- Se practica cistoscopia para descartar patologas asociadas.
URETROTOMA INTERNA (SACHSE)
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
395
- Se va retirando de nuevo el uretrotomo y se practican a las 12 h

cortes ms profundos en el tejido
cicatricial blanco-grisceo hasta llegar a un tejido ms blando y ms
vascularizado que corresponde al
tejido normal del cuerpo esponjoso, o incluso al tabique entre los
cuerpos cavernosos en estenosis
muy marcadas. La incisin se extiende 0,5 cm proximal y distalmente a la estenosis, excepto en la zona
del esfnter externo.
- En estenosis complejas con poca
apertura tras el corte a las 12 h,
esclerosis de celda tras RTU prosttica o estenosis de cuello tras
prostatectoma radical se pueden
practicar otras 2 incisiones a las 5
y a las 7 h a modo de estrella de
Mercedes.
- Si la estenosis es ciega es preciso utilizar la va combinada: a)
hipogstrica: sonda metlica de
Bniqu (Fig. 5) o endoscopio rgido o flexible (Fig. 6); b) transuretral:
uretrotomo con corte fro o resector
con asa de Collins.
Sondaje uretral: Se deja sonda de silicona 18-20 Ch durante 3 das en las
estenosis simples (sondas de ltex, de
ms calibre o dejadas ms tiempo pueden aumentar el riesgo de reestenosis)
y 3 semanas en las complejas. Si existe
dificultad para colocar la sonda tras la
uretrotoma por anfractuosidad o falsas
vas, se pueden realizar dos maniobras:
- Colocacin bajo visin de un catter ureteral 4-5 Ch en vejiga que
haga de gua. A la sonda se le corta la punta para poder enhebrar el
catter y se le vaca un tubo de lubricante dentro de su luz para eliminar friccin y poder avanzarla.
396
- Entrada en vejiga bajo visin con la

vaina semicircular montada sobre
el uretrotomo y retirada del uretrotomo dejando la media caa
para guiar el paso de la sonda.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Iniciar tolerancia a lquidos y dieta
progresiva a las 6 h de la intervencin.
Deambulacin precoz.
Retirada de la sonda a los 3 das de la
intervencin y ALTA.
Para reducir las reestenosis, algunos autores recomiendan instruir al paciente
para dilataciones hidrulicas con pinzamiento oclusivo del pene en cada
miccin hasta los 3 meses de la ciruga.
Otros recomiendan la calibracin peridica durante 6-12 meses hasta 20-22 Ch.
En ambos casos existen estudios contradictorios, y por tanto la eficacia est
cuestionada.
BIBLIOGRAFA
1. Kirchheim D. Uretrotoma interna. En Glenn
JF. Ciruga Urolgica (I ed.). Salvat 1986: 753759.
2. Vicente J. Ciruga endoscpica del tracto
urinario inferior. En Jimnez Cruz JF y Rioja
Sanz LA. Tratado de Urologa (II ed.). Prous
Science 2006: 2351-2368.
URETROTOMA INTERNA (SACHSE)
Figura 5
Figura 6
397
RESECCIN ENDOSCPICA DE VLVULAS

DE URETRA POSTERIOR (RTU DE VUP)
PREPARACIN
PREOPERATORIA
No precisa ninguna preparacin especfica, nicamente es aconsejable

Posicin de litotoma, para lo cual y
dado que las perneras de las mesas
quirrgicas son siempre excesivamente grandes para los neonatos,
deben de colgarse los miembros inferiores sobre un arco de anestesista
colocado en los pies de la mesa. Para
ello, previamente se enrollarn las
piernas en vendas se algodn sobre
las que se colocarn vendas elsticas
(Fig. 1).
VA DE ACCESO
Resectoscopio infantil (WOLF) calibre 11 Ch., asa de reseccin y ptica
de 0.
398
Se realiza en primer lugar la exploracin endoscpica introduciendo el resector con sumo cuidado, bajo visin
directa y desistiendo ante cualquier
dificultad que pueda suponer una yatrogenia aadida a la patologa del paciente. En caso de uretras de calibre
inferior que no permiten la manipulacin endoscpica se desistir en el
intento de RTU y se proceder a colocar el paciente en decbito supino y a
realizar la derivacin de la va urinaria
que se considere ms indicada.
TCNICA QUIRRGICA
Inspeccin meticulosa de la uretra
prosttica y de la vejiga, identificando
todas las estructuras, incluidas: verum
montanum, esfnter externo e interno,
vlvulas (Fig. 2) y su tipo, cuello vesical y meatos ureterales.
Reseccin a las 12 del reloj, en la comisura donde se funden las vlvulas
en su vertiente superior, siempre con
corriente de corte y tras rotar el resector 180 (Fig. 3).
RESECCIN ENDOSCPICA DE VLVULAS DE URETRA POSTERIOR
Figura 1
Figura 2
Figura 3
399
Reseccin de los remanentes a ambos

lados, esto es, a las 5 y a las 7 del reloj,
hasta completar la reseccin. Para ello,
se enganchan las vlvulas con el asa
haciendo una suave traccin y mantenindolas enganchadas se pisa el
pedal del corte a la vez que se aprieta con suavidad el gatillo del resector
(Figs. 4, 5 y 6).
Revisin de la uretra prosttica buscando posibles puntos sangrantes o
restos de vlvulas. Los puntos sangrantes son coagulados con corriente
de coagulacin a la menor potencia
posible, mientras que los restos de
vlvulas son fulgurados con la misma
corriente de coagulacin.
Colocacin de sonda de Foley adecuada al calibre uretral (habitualmente 4
6 Ch).
400
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Se mantiene la sonda hasta que se
aclare la orina, generalmente 1 2
das.
BIBLIOGRAFA
1. Diamond DA, et al. Endoscopic surgery of
urethral valves and ureteroceles. En: Frank
JD, Gearhart JP, Snyder HM. Operative
pediatric urology. (II ed) Churchill Livingstone 2002: 32-37.
RESECCIN ENDOSCPICA DE VLVULAS DE URETRA POSTERIOR
Figura 4
Figura 5
Figura 6
401
URETROPLASTIAS PENEANAS Y DE
FOSA NAVICULAR CON COLGAJO
DE PIEL DEL PENE
Indicadas slo en pacientes con lesiones isqumicas (tras ciruga cardaca y
urolgica endoscpica o en pacientes
en UCI con sondaje prolongado) en los
que el pene, prepucio y placa uretral
son normales y el dartos est bien vascularizado. Se pueden obtener colgajos
longitudinales de 2 cm de ancho y 8 cm
de largo o ms si se prolonga en L con
piel circunferencial distal.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
miembros inferiores (1-1.3%).
(2000 UI) sc/da tras la ciruga un
total de 7-10 das.
POSICIN
Posicin en decbito supino.
Rasurado de la regin pbica, el escroto y el perin.
402
URETROPLASTIA PENEANA
CON ISLOTE DE PIEL DEL
PENE (TCNICA DE ORANDI)
Va de acceso: Se dibuja en la piel
ventral una incisin longitudinal media y un islote lateral a la lnea media
(Fig. 1). Se abre la piel y la fascia de
Buck. Se coloca un anillo retractor de
Scott con ganchos en la piel para exponer bien la uretra.
Apertura de la uretra peneana:
- Introduccin retrgrada de una
sonda 16 Ch de ltex o de un Bniqu para identificar el extremo
distal de la estrechez.
- Incisin longitudinal de la uretra
hasta exponer la punta de la sonda y ampliacin de la uretrotoma
proximal y distalmente con un
margen de 1 cm en uretra sana.
Distalmente puede ser necesario
abrir hasta el meato uretral.
Levantamiento del islote de piel:
- Se mide la longitud y anchura del
defecto uretral y se ampla o reduce
el dibujo inicial del islote de piel.
- Movilizacin lateral de la piel y
el dartos en el lado donde se va
a levantar el colgajo. Se va disecando con tijera fina siguiendo el
plano sobre el cuerpo cavernoso
y profundo a la fascia de Buck.
- Incisin del borde lateral del islote hasta el subcutneo, preservando en este lado el dartos y la
fascia de Buck (Fig. 2).
URETROPLASTIAS PENEANAS CON COLGAJO DE PIEL DEL PENE
Figura 1
Figura 2
403
Sutura del colgajo a los bordes uretrales:

- Se da un punto de referencia
de c. poligliclico (DEXON) o poliglactin (VICRYL) de 5/0 desde
el extremo proximal del islote
al extremo proximal de la apertura uretral y otro punto similar
uniendo los vrtices distales.
- El borde medial del colgajo se
sutura al borde uretral homolateral con sutura continua de
DEXON/VICRYL de 5/0 comenzando desde el extremo distal
de la uretra (Fig. 3).
- Se rota el borde lateral del islote
y se sutura al borde uretral contralateral con el mismo tipo de
sutura comenzando desde el extremo proximal. Se va tubulizando as la uretra sobre un catter
de silicona 14 Ch.
Maniobras quirrgicas finales: Drenaje aspirativo de pequeo calibre
por debajo del pedculo del colgajo
a lo largo de toda su longitud para
evitar hematoma o urinoma. Cierre
en 2 planos para evitar fstulas: sutura interrumpida del subcutneo con
DEXON/VICRYL de 5/0 y de la piel
con poliglactin (VICRYL RAPIDE), c.
poligliclico (SAFIL QUICK) o poliglitona (CAPROSYN) de 4/0. Vendaje del
pene y fijacin de la sonda al abdomen para que el pene quede en alto.
URETROPLASTIA DEL MEATO

Y FOSA NAVICULAR CON
ISLOTE DE PIEL DEL PENE
Va de acceso: Se dibuja en la parte
ventral del pene una incisin media
desde el meato y un islote de piel longitudinal o transversal (Fig. 4). Se abre
404
la piel, la fascia de Buck y la uretra desde el meato hasta 1 cm despus de la

estenosis.
Levantamiento del islote de piel y
sutura a los bordes uretrales: Vase
ms arriba en la uretroplastia peneana
(Fig. 5).
Maniobras quirrgicas finales: Vase
ms arriba en la uretroplastia peneana
(Fig. 6). No es preciso dejar drenaje.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
A las 24 h retirada del vendaje del
pene y del drenaje e inicio de la
deambulacin. Alta al tercer da de la
ciruga.
Se recomienda al paciente evitar erecciones durante 7 das.
A las 3 semanas se rellena la vejiga con contraste, se retira la sonda y
se practica una uretrografa miccional
para asegurar la ausencia de fstula.
En la reparacin de la fosa navicular
la sonda se retira a la semana y no es
preciso realizar uretrografa.
Control clnico, flujometra y medicin
del residuo a los 3 m. Uretroscopia
para evaluar el resultado definitivo a
los 6 m.
BIBLIOGRAFA
1. Flynn BJ et al. Urethral stricture and disruption. En Graham SD, Glenn JF, Keane
TE. Glenns Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 394-407.
2. Barbagli G et al. Anterior urethral strictures. BJUint 2003; 92: 497-505.
Figura 3
URETROPLASTIAS PENEANAS CON COLGAJO DE PIEL DEL PENE
Figura 4
Figura 5
Figura 6
405
URETROPLASTIAS PENEANAS
Y DE FOSA NAVICULAR CON
INJERTO DE MUCOSA BUCAL
Tcnica vlida para estenosis de uretra
peneana, aunque a veces la movilizacin de la uretra dorsal y su separacin
de los cuerpos cavernosos (CC) puede
ser difcil en pacientes reintervenidos
o con uretrotomas internas repetidas a
las 12 horas.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Preparacin de la zona donante:
Hay que estudiar bien la etiologa,
localizacin y longitud de la estenosis para definir las caractersticas del
injerto a obtener. Tambin hay que
descartar infecciones bucales como
candidiasis, varicela o herpes, ciruga mandibular previa que impida
una correcta apertura de la boca o
pacientes que toquen instrumentos
de viento.
un total de 7-10 das.
(TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de
la ciruga seguido de otra dosis a las
24 h.
406
POSICIN
Posicin en decbito supino.
S e recomienda la intubacin nasal
para dejar completamente libre la cavidad oral.
Rasurado de regin suprapbica, escroto y perin.
Preparacin de campos independientes, uno bucal y otro genital, y de material para 2 equipos de cirujanos simultneos. As se disminuye el tiempo
quirrgico y se obtienen las mayores
garantas de esterilidad al prevenir la
contaminacin cruzada.
Obtencin del injerto

de mucosa BUCAL
Colocacin de un retractor bucal a ser
posible con luz propia.
Preparacin y desinfeccin de la mucosa oral donante con povidona iodada
(BETADINE).
Se dan 2 puntos de referencia en la
parte interna de la comisura bucal derecha para mantener estirada la mucosa de la mejilla.
Se identifica el conducto de Stenon (a
nivel del segundo molar superior) y con
bistur fro se marca el injerto deseado
desde la comisura bucal hasta el conducto dndole forma ovoide (Fig. 1).
Inyeccin de lidocana 1% con adrenalina
1:100000 a lo largo de los bordes del
injerto para favorecer la hemostasia.
URETROPLASTIAS PENEANAS CON INJERTO DE MUCOSAS BUCAL
Figura 1
407
Levantamiento del injerto con tijera

fina, hemostasia de la superficie donante y cierre con puntos interrumpidos de poliglactin (VICRYL RAPIDE) o
c. poligliclico (SAFIL QUICK) de 5/0.
Algunos autores prefieren no cerrar la
zona donante.
Aplicacin de una bolsa de hielo sobre la mejilla para reducir el edema,
el dolor y el hematoma.
Para estenosis largas se puede obtener un segundo injerto de la mejilla
izquierda siguiendo la misma tcnica.
Para estenosis cortas con injertos de
hasta 5 cm de longitud y 1,5 cm de anchura se prefiere la mucosa interna del
labio inferior a la de la mejilla porque
la tcnica es ms sencilla, ms rpida
y se puede practicar con intubacin
orotraqueal convencional (Fig. 2).
Colocacin del injerto sobre una tabla
de silicona tensndolo con agujas de
insulina. Se limpia la grasa submucosa con instrumental microquirrgico y
se recorta el injerto segn la longitud
y caractersticas de la zona receptora
(Fig. 3).
CON INJERTO DE MUCOSA
BUCAL EN UN TIEMPO
Vlida en pacientes con lesiones isqumicas (tras ciruga urolgica endoscpica
y ciruga cardaca o en pacientes en UCI
con sondaje prolongado) en los que el
pene, prepucio y placa uretral son normales y el dartos es grueso y est bien
vascularizado.
408
Va de acceso:
- Incisin circunferencial en prepucio 1 cm por debajo del surco
balano-prepucial.
- Retraccin de la piel hasta denudar completamente el pene
para exponer toda la longitud de
uretra pndula (Fig. 4).
- Colocacin de un anillo retractor
de Scott con ganchos en el meato
uretral y en la piel del pene retrada.
Apertura de la uretra peneana:
sonda 16 Ch de ltex o de un Bniqu para identificar el extremo
distal de la estrechez.
- Incisin ventral en la lnea media hasta que quede expuesta la
punta de la sonda.
- Ampliacin de la uretrotoma proximal y distalmente hasta que toda
la longitud de la estenosis quede
abierta con un margen de 1 cm en
la uretra sana. Distalmente puede ser necesario abrir hasta el
meato uretral.
- Calibracin proximal y distal para
asegurarse de que no queda estenosis.
- Separacin de los bordes uretrales mediante ganchos del anillo
retractor (Fig. 5).
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
409
Preparacin de la uretra para recibir

el injerto:
- Incisin longitudinal en la lnea
media de la pared uretral dorsal
hasta la albugnea de los cuerpos cavernosos (CC).
- Movilizacin lateral de las dos
hemiuretras para exponer un
rea de albugnea de CC donde
situar el injerto (Fig. 6).
- Medicin de la longitud y anchura del defecto uretral.
Obtencin del injerto de mucosa oral:
Vase la tcnica ms arriba.
Sutura del injerto sobre los cuerpos
cavernosos:
- El injerto se fija tanto a los bordes
uretrales como al lecho con puntos interrumpidos de c. poligliclico
(DEXON) o poliglactin (VICRYL) de
4-5/0.
- Se practican mltiples pequeas
incisiones sobre la mucosa para
asegurar el drenaje y evitar el despegamiento del lecho por material serohemtico (Fig. 7).
Tubularizacin de la uretra:
- Colocacin previa de una sonda
de silicona 14 Ch.
- Cierre de la pared ventral de la uretra comenzando con 2-3 puntos interrumpidos de DEXON/VICRYL
de 5-6/0 repartidos por toda la longitud uretral (Fig. 8).
410
- Finalizada toda la tubularizacin

uretral se cubre la sutura con un
flap longitudinal de dartos obtenido de un lado de la uretra y llevado al otro lado con puntos sueltos
de DEXON/VICRYL 4/0 (Fig. 9).
Maniobras quirrgicas finales: Cierre
del glande y de la incisin circunferencial de la piel con poliglactin (VICRYL RAPIDE), c. poligliclico (SAFIL QUICK) o
poliglitona (CAPROSYN) de 4/0. Vendaje
del pene y fijacin de la sonda al abdomen para que el pene quede en alto.
CON INJERTO DE MUCOSA
BUCAL EN DOS TIEMPOS
Indicada en pacientes con estenosis secundarias a ciruga de hipospadias o a
balanitis xertica obliterans (liquen escleroatrfico) en los que el meato est
siempre afectado, el prepucio est ausente o es inservible, la vascularizacin
y grosor del dartos no son adecuados, y
existe espongiofibrosis importante que
impide la incisin y movilizacin de la
placa dorsal de la uretra.
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Figura 9
411
1 tiempo: Apertura longitudinal de la uretra, escisin completa de la placa uretral y

colocacin sobre la albugnea de un injerto de mucosa oral ancho y multiperforado
(Fig. 10). Si el defecto es muy grande y
la mucosa oral no es suficiente, se debe
utilizar un injerto mallado de piel.
2 tiempo (a los 6 meses): Despegamiento de los bordes del injerto
(Fig. 11A) y tubularizacin sobre un
catter 14 Ch multiperforado (Fig. 11B),
recubrimiento con un colgajo peneano
de dartos, y cierre del glande y la piel.
URETROPLASTIA DEL MEATO

Y FOSA NAVICULAR CON
INJERTO DE MUCOSA BUCAL
Indicada en lesiones isqumicas como alternativa a los colgajos de piel, o cuando
la piel no se puede utilizar como en fallos
de reparacin de hipospadias (prepucio
ausente y piel peneana cicatricial) o en
pacientes con liquen escleroatrfico.
Apertura completa del meato y fosa
navicular longitudinalmente a nivel
ventral hasta llegar a la uretra sana.
Obtencin del injerto de mucosa oral
tal como se ha descrito previamente.
Colocacin de una sonda de silicona
14 Ch.
Sutura del injerto en el lado izquierdo
de la uretra abierta con puntos interrumpidos de DEXON/VICRYL de 5/0. Rotacin del injerto sobre la placa uretral y
sutura del lado derecho (Fig. 12A).
Cierre del glande sobre el injerto con
puntos interrumpidos en U de VICRYL
RAPIDE/SAFIL QUICK/CAPROSYN) de
4/0 (Fig. 12B).
En los pacientes con liquen escleroatrfico la reparacin ofrece mejores resultados si se realiza en 2 tiempos (1
escisin de la placa y colocacin del injerto, 2 despegamiento de los bordes
del injerto y tubularizacin).
412
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
En primera instancia dieta lquida y helados, para pasar progresivamente a dieta blanda y dieta normal.
A las 24 h retirada del vendaje del pene
e inicio de la deambulacin. Alta al tercer da de la ciruga.
Evitar erecciones durante 7 das.
A las 3 semanas se rellena retrgradamente la vejiga con contraste, se retira
la sonda y se practica una cistouretrografa miccional para asegurar la ausencia de fstula urinaria. En la reparacin
de estenosis de meato y fosa navicular
es suficiente con 1 semana de sondaje
y no es preciso realizar uretrografa.
de residuo postmiccional a los 3 meses. Uretroscopia a los 6 meses para
evaluar el resultado definitivo.
BIBLIOGRAFA
1. Barbagli G et al. Penile and bulbar urethroplasty using dorsal onlay techniques.
En Jordan GH. Genital and pelvic reconstructive surgery. Atlas of the Urologic Clinics of North America 2003; 11(1): 29-41.
2. Barbagli G. When and how to use buccal
mucosa grafts in penile and bulbar urethroplasty. Minerva Urol Nefrol 2004; 56:
189-203.
3. Barbagli G et al. Harvesting buccal mucosal grafts. Keys to success. Contemp Urol
2006; 18: 16-24.
4. Barbagli G et al. Bulbar Urethroplasty with
dorsal onlay buccal mucosal graft and fibrin glue. Eur Urol 2006; 50: 467-474.
5. Barbagli G et al. Anterior urethral strictures. BJUint 2003; 92: 497-505.
Figura 10
Figura 11
Figura 12
413
URETROPLASTIAS BULBARES
CON INJERTO DE MUCOSA BUCAL
Tcnica indicada en estenosis de uretra
bulbar de 2-3 cm o ms, aunque a veces la movilizacin de la uretra dorsal
puede ser difcil en casos de uretrotomas internas repetidas a las 12 horas,
pacientes en los que se ha implantado
un stent en la uretra bulbar, enfermos
muy obesos o estenosis muy cercanas
al esfnter.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Preparacin de la zona donante: Hay
que estudiar bien la etiologa, localizacin y longitud de la estenosis para
definir las caractersticas del injerto a
obtener. Tambin hay que descartar
infecciones bucales como candidiasis,
varicela o herpes, ciruga mandibular
previa que impida una correcta apertura de la boca o pacientes que toquen instrumentos de viento.
miembros inferiores (1-1.3%):
(2000 UI) sc/da tras la ciruga un
total de 7-10 das.
414
POSICIN Y PREPARACIN
EN QUIRFANO
Posicin de litotoma baja, con las piernas muy abiertas y evitando un exceso
de presin en las pantorrillas (Fig. 1).
Se recomienda la intubacin nasal para
dejar completamente libre la cavidad
oral.
Rasurado de regin suprapbica, escroto y perin.
Preparacin de campos independientes, uno bucal y otro genital, y de material para 2 equipos de cirujanos simultneos. As se disminuye el tiempo
quirrgico y se obtienen las mayores
garantas de esterilidad al prevenir la
contaminacin cruzada.
URETROPLASTIA
ANASTOMTICA BULBAR
AMPLIADA
Indicada en estenosis cortas de 2-3 cm
de uretra bulbar, cuando la anastomosis
trmino-terminal solapada de ambos extremos uretrales espatulados (vase cap.
Uretroplastias anastomticas de uretra posterior)
quedara con una tensin excesiva.
Va de acceso:
- Elevacin del escroto con 2 puntos laterales fijados a la regin
suprapbica.
- Incisin media perineal desde
la raz del escroto hasta casi el
margen del ano (Fig. 2).
URETROPLASTIAS BULBARES CON INJERTO DE MUCOSA BUCAL
Figura 1
Figura 2
415
- Apertura del subcutneo y de la

fusin en la lnea media de los
msculos bulbocavernosos.
- Colocacin del anillo retractor
de Scott o del anillo perineal del
separador de Book-Walter o del
OmniTrac para facilitar el acceso
profundo en el perin.
Liberacin de la uretra bulbar:
- Separacin de los msculos bulbocavernosos y bulboesponjosos situados por encima de la
uretra.
- Fijacin de estos msculos con
4 puntos anudados al anillo retractor.
- Liberacin de la uretra de los
cuerpos cavernosos subyacentes (Fig. 3).
Reseccin del segmento estentico
de uretra bulbar:
sonda 16 Ch de ltex o de una
sonda metlica de Bniqu para
identificar el extremo distal de
la estrechez.
- Seccin de la uretra a nivel de
la estenosis y escisin del tejido
fibroso hasta que los extremos
uretrales muestren mucosa sana.
- En lugar de espatular los dos extremos uretrales en lados opuestos como se hace en la uretroplastia anastomtica bulbar, se
espatulan ambos extremos dorsalmente (Fig. 4).
- Calibracin proximal y distal
para asegurarse de que no queda estenosis.
416
Obtencin de la mucosa oral: Vase

cap. Uretroplastias peneanas con injerto de
mucosa bucal.
Fijacin del injerto y anastomosis:
- El injerto se fija a los cuerpos cavernosos con puntos sueltos de
c. poligliclico (DEXON) o poliglactin (VICRYL) de 4/0. Se suturan
los bordes y se reparten puntos
por toda la superficie (Fig. 5).
- Los bordes espatulados de los
extremos uretrales se suturan
a los bordes del injerto con
DEXON/VICRYL de 4/0 y las
partes ventrales de ambos cabos uretrales se suturan entre s
sin solapar con el mismo tipo de
sutura (Fig 6).
Maniobras quirrgicas finales:
- Aproximacin de los msculos
bulbocavernosos sobre el cuerpo esponjoso con DEXON/VICRYL de 2/0.
- Colocacin de un pequeo drenaje aspirativo exteriorizado a
nivel del pubis. No es necesario
catter suprapbico.
- Cierre de la fascia de Colles y la
grasa perineal con DEXON/VICRYL de 2/0.
- Cierre de la piel con agrafes.
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
417
URETROPLASTIA BULBAR
CON INJERTO DORSAL TIPO
ONLAY
Indicada en estenosis de entre 3 y 6 cm.
Para estenosis de ms de 6 cm, o estenosis muy complejas con condiciones
locales muy adversas (espongiofibrosis intensa) son preferibles tcnicas en
2 tiempos o uretroplastias con injertos
mallados de piel.
Va de acceso: Igual que en la uretroplastia anastomtica bulbar ampliada.
Liberacin de la uretra bulbar: Igual
que en la uretroplastia anastomtica
bulbar ampliada.
Apertura de la uretra:
- Identificacin del extremo distal
de la estrechez introduciendo cuidadosamente una sonda 16 Ch de
ltex por el meato uretral hasta
que se impacte.
- Movilizacin de la uretra con un
vessel loop (Fig. 7).
- Rotacin 180 de la uretra e incisin longitudinal en la lnea media
dorsal hasta que quede expuesta
la punta de la sonda.
- Ampliacin de la uretrotoma dorsal proximal y distalmente hasta
que toda la longitud de la estenosis quede abierta con un margen
de 1 cm en la uretra sana (Fig. 8).
418

- Medicin de la longitud y anchura
del defecto uretral.
Obtencin de la mucosa oral: Vase
cap. Uretroplastias peneanas con injerto de
mucosa bucal.
Fijacin del injerto sobre los cuerpos
cavernosos:
- En la tcnica clsica de Barbagli el injerto se fija a los cuerpos cavernosos
con puntos sueltos de DEXON/VICRYL de 4/0 aplicados tanto en los
bordes del injerto como repartidos
por toda su superficie. Asimismo, se
practican mltiples pequeas incisiones sobre la mucosa (Fig. 9).
- Recientemente, el propio Barbagli
ha dejado de utilizar suturas y ha
pasado a aplicar 2 mL de fibrin glue
(TISSUCOL) sobre la albugnea
de los cuerpos cavernosos para
adherir el injerto de mucosa oral.
Con esta nueva tcnica se reduce
el tiempo de sondaje postoperatorio, el riesgo de fstula urinaria
y la incidencia de anillos estenticos en los extremos del injerto.
Figura 7
Figura 8
Figura 9
419
Sutura del injerto a la uretra:

- Los dos extremos del injerto se suturan a los extremos proximal y distal de la uretrotoma con DEXON/
VICRYL de 4/0 (Fig. 10).
- Colocacin de un catter de silicona 16 Ch multiperforado y rotacin
de nuevo de la uretra 180 para devolverla a su posicin original.
- El borde derecho de la uretra abierta se sutura al lado derecho del injerto y el borde izquierdo uretral al
lado izquierdo del injerto utilizando
tambin suturas interrumpidas de
DEXON/VICRYL de 4/0 (Fig. 11).
En la nueva tcnica de Barbagli se
dan slo 3 puntos estabilizadores
en cada lado y se aplican 2 ml de fibrin glue (TISSUCOL) sobre la sutura
para prevenir la fstula urinaria.
Maniobras quirrgicas finales: Igual
que en la uretroplastia anastomtica
bulbar ampliada.
URETROPLASTIA BULBAR
EN DOS TIEMPOS
Indicada en pacientes con estenosis de
ms de 6 cm o asociadas a condiciones
locales adversas: fstula o infeccin, pacientes reintervenidos o con espongiofibrosis importante en los que la movilizacin de la placa dorsal de la uretra
resulta muy difcil.
1 tiempo: Apertura longitudinal de
la uretra y escisin de la placa uretral.
En este caso es preferible la colocacin de un injerto mallado de piel que
permite una longitud y amplitud mayor que la mucosa oral (Fig. 12). Slo
si la estenosis es de menos de 6 cm
puede realizarse la uretroplastia en 2
tiempos con un injerto de mucosa oral
ancho y multiperforado.
420
2 tiempo (a los 6 meses): Despegamiento de los bordes del injerto y

tubularizacin sobre un catter, recubrimiento con un colgajo de dartos, y
cierre del glande y la piel.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
En primera instancia dieta lquida y
helados, para pasar progresivamente
a dieta blanda y dieta normal.
Deambulacin a las 24 horas y alta al
tercer da de la ciruga.
Evitar erecciones durante 7 das.
la sonda y se practica una cistouretrografa miccional para asegurar la ausencia de fstula urinaria.
del residuo a los 3 m. Uretroscopia a los
6 m para evaluar el resultado definitivo.
BIBLIOGRAFA
1. Barbagli G, Palminteri E, Lazzeri M, Bracka
A. Penile and bulbar urethroplasty using
dorsal onlay techniques.
En: Jordan GH,
editor. Genital and pelvic reconstructive
surgery. Atlas of the Urologic Clinics of
North America. 2003; 11(1): 29-41.
2. Barbagli G. When and how to use buccal
mucosa grafts in penile and bulbar urethroplasty. Minerva Urol Nefrol 2004; 56: 189-203.
3. Barbagli G, Palminteri E, De Stefani S, Lazzeri
M. Harvesting buccal mucosal grafts. Keys to
success. Contemp Uro
l 2006;18:1624.
4. Barbagli G, De Stefani S, Sighinolfi MC, Annino F, Micali S, Bianchi G. Bulbar Urethroplasty with dorsal onlay buccal mucosal graft
and fibrin glue. Eur Urol 2006; 50: 467-474.
5. Jordan GH et al. Ciruga del pene y de la
uretra. En
Walsh PC, Retik AB, Vaughan

ED, Wein AJ. Campbell Urologa (VIII ed.).
Figura 10
Figura 11
Figura 12
421
URETROPLASTIAS
ANASTOMTICAS
URETROPLASTIA
ANASTOMTICA
BULBO-PROSTTICA
Indicada en la rotura de la uretra membranosa secundaria a una fractura plvica. En estos casos no hay prdida
de longitud uretral, pero suele haber
separacin de los dos cabos por tejido fibrtico. Se programa la ciruga a
los 3-6 meses de la colocacin del catter suprapbico. Esto permite la reabsorcin del hematoma retropbico
y conlleva el descenso de la vejiga y
la prstata.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
422
POSICIN
Rasurado de regin pbica, escroto y
perin.
Posicin de litotoma forzada con las
piernas en semiflexin suspendidas
de los pies, evitando presin en las
pantorrillas o los muslos (Fig. 1).
Otros autores prefieren la posicin de
litotoma baja con las piernas ms bajas y muy abiertas.
Elevacin del escroto con 2 puntos laterales fijados a la regin suprapbica.
VA DE ACCESO
Incisin en Y invertida con las divisiones inferiores dirigindose hacia
las tuberosidades isquiticas (Fig. 2).
Tambin puede realizarse una incisin
media perineal hasta casi el margen
del ano.
Apertura del subcutneo y de la fusin
en la lnea media de los msculos isquiocavernosos y bulboesponjosos.
Colocacin del separador de Scott o
del anillo perineal del separador de
Book-Walter o del OmniTrac para facilitar
el acceso profundo en el perin.
TCNICA QUIRRGICA

Liberacin de los extremos uretrales

distal (uretra bulbar) y proximal (uretra prosttica):

iv antes de la ciruga seguido de
otra dosis a las 24 h.
- Separacin del msculo bulboesponjoso del cuerpo esponjoso subyacente.
URETROPLASTIAS ANASTOMTICAS
Figura 1
Figura 2
423
- Movilizacin circunferencial del

cuerpo esponjoso separndolo
de los cuerpos cavernosos. Distalmente la diseccin se realiza unos
centmetros ms all de la unin
de los dos cuerpos cavernosos.
Proximalmente la uretra bulbar se
moviliza hasta llegar al espacio infrapbico. En esta zona el cuerpo
esponjoso quedar anclado solamente por la fibrosis del punto de
la rotura uretral (Fig. 3).
- Seccin de la banda fibrtica que
ancla proximalmente la uretra
bulbar. La uretra bulbar libre se
envuelve en una compresa hmeda y se aparta.
- Retirada del catter suprapbico,
dilatacin del trayecto y colocacin
antergrada de una sonda metlica de Bniqu sobrepasando el
cuello vesical hasta el punto de la
obstruccin. Si existen dificultades
para introducirla en uretra prosttica, puede ser necesario realizar
una talla vesical para guiar el Bniqu con la ayuda de un dedo.
- Reseccin del tejido fibrtico sobre
la zona donde se palpa la punta
del Bniqu hasta que ste aparezca rodeado por epitelio uretral de
aspecto normal (Fig. 4). Si la punta
del Bniqu no se palpa, probablemente la uretra prosttica y el
cuello vesical estn ascendidos y
424
desplazados detrs del pubis. Habr que realizar una pubectoma

inferior con un osteotomo hasta
que sea palpable el Bniqu.
Maniobras secuenciales para acortar el trayecto de la uretra y alcanzar
una anastomosis libre de tensin: Se
comenzar por la 1 maniobra, si no es
suficiente se pasa a la 2 y as sucesivamente hasta la 4.
1 Movilizacin completa de la
uretra bulbar distal hasta el ligamento suspensorio del pene
pero no ms all (para evitar
corda ventral).
2 Divisin en la lnea media del
ligamento triangular y desarrollo del espacio intercrural para
separar los cuerpos cavernosos
(Fig. 5). Por debajo aparecer
la vena dorsal del pene que
habr que ligar.
3 Osteotoma inferior del pubis
con un osteotomo (Fig. 6). Si
es necesario se har hemostasia con cera sea.
4 Redireccionamiento de la uretra a nivel supra-crura en ltima
instancia si con las maniobras
anteriores no se alcanza el pico
prosttico sin tensin. Para ello
se ampla lateralmente la osteotoma pbica y se pasa la
uretra lateral a uno de los cuerpos cavernosos (Fig. 7).
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
Figura 7
425
Anastomosis uretral termino-terminal:

sonda de Foley, apertura de la
uretra distal sobre la punta de la
sonda y espatulacin dorsal hasta un calibre 34-36 F. Espatulacin
ventral de la uretra prosttica tambin hasta un calibre 34-36 F.
- Anastomosis con 8-10 puntos de
(VICRYL) de 3-4/0 empezando a
las 12 h y dejndolos referenciados sin anudar (Fig. 8). Anudado
sobre la sonda 18 F de silicona
que se dejar definitiva.
- Fijacin del cuerpo esponjoso a
cada lado a los cuerpos cavernososo con 2-3 puntos interrumpidos de DEXON/VICRYL de 3/0
(Fig. 9).
FINALES
Aproximacin en la lnea media del
plano muscular dejando por debajo
un pequeo drenaje aspirativo.
Reaproximacin de la fascia de Colles
dejando por encima otro pequeo
drenaje aspirativo.
Cierre de subcutneo con DEXON/VICRYL de 2/0 y piel con agrafes metlicos.
Recolocacin del catter suprapbico
que se deja abierto a bolsa colectora.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Retirada de los drenajes superficial y
profundo cuando el dbito sea escaso.
Retirada del catter suprapbico a los
2-3 das de la intervencin.
426
Instruir al paciente para evitar sedestaciones prolongadas y presin sobre

el perin.
la sonda y se practica una cistouretrografa miccional para asegurar la ausencia de fstula urinaria.
de residuo a los 3 m. Uretroscopia a
los 6 m para evaluar el resultado definitivo.
URETROPLASTIA
ANASTOMTICA
BULBAR
Indicada en estenosis cortas (1-2 cm)
de uretra bulbar secundarias a instrumentacin o a traumatismo con cada a
horcajadas.
La preparacin preoperatoria, posicin,
va de acceso, maniobras quirrgicas
finales y cuidados postoperatorios no
difieren de las uretroplastias bulboprostticas.
Liberacin de la uretra bulbar:
- Separacin de los msculos bulbocavernosos y bulboesponjosos
situados por encima de la uretra.
- Fijacin de estos msculos con
4 puntos anudados al anillo retractor.
- Liberacin de la uretra de los cuerpos cavernosos subyacentes.
Figura 8
Figura 9
427
Reseccin del segmento estentico:

- Identificacin del extremo distal
de la estrechez introduciendo
cuidadosamente una sonda 16
Ch de ltex o una sonda metlica de Bniqu por el meato uretral hasta que se impacte en la
estenosis (Fig. 10).
- Seccin de la uretra a nivel de
la estenosis y escisin del tejido
fibroso hasta que la uretra muestre mucosa sana.
Espatulacin de los extremos uretrales y anastomosis solapada:
- Se comprueba que es posible solapar sin tensin los dos extremos
de uretra bulbar sana. Se espatula
el extremo distal de la uretra en la
parte dorsal y el extremo proximal
en la parte ventral.
- Anastomosis solapada con 6-8
puntos sueltos de DEXON/VICRYL de 4/0. El punto de las 12
h y los dos adyacentes se anudan
en el momento y cogen la parte
dorsal de la uretra distal, la albugnea de los cuerpos caveronosos subyacentes y la parte dorsal de la uretra proximal. Los 3-5
puntos siguientes completan la
parte ventral de la anastomosis
y no se anudan hasta que estn
todos dados (Fig. 11).
428
URETROPLASTIA
ANASTOMTICA
BULBAR AMPLIADA
Indicada en estenosis de 2-3 cm de
uretra bulbar, cuando la anastomosis
solapada de ambos extremos uretrales
espatulados quedara con una tensin
excesiva. En lugar de espatular los dos
extremos uretrales en lados opuestos,
se espatulan ambos dorsalmente. La
parte dorsal espatulada se sutura a un
injerto de piel de grosor total o de mucosa bucal fijado sobre la tnica albugnea (Fig. 12). Vanse los detalles de
la tcnica en el cap. Uretroplastias bulbares
con injerto de mucosa bucal.
BIBLIOGRAFA
1. Rosenstein D, Jordan GH. The perineal
approach to membranous urethral distraction injuries. En: Jordan GH, editor. Genital
and pelvic reconstructive surgery. Atlas of
the Urologic Clinics of North America. 2003;
11(1): 51-63.
2. Jordan GH, Virasoro R, Eltahawy EA.
Reconstruction and management of posterior
urethral and straddle injuries of the urethra. Urol Clin North Am. 2006; 33: 97-109.
3. Mundy AR. Surgical atlas: anastomotic urethroplasty. BJUint. 2005; 96(6): 921-944.
Figura 10
Figura 11
Figura 12
429
CIRUGA DEL
TRAUMATISMO URETRAL
Clasificiacin de la EAU (European Association of Urology) para los traumatismos cerrados de uretra anterior
(bulbar y peneana) y posterior (prosttica y membranosa):

I. Lesin por estiramiento: elongacin de la uretra sin extravasacin en la uretrografa.

II. Contusin: uretrorragia sin extravasacin en la uretrografa.

III. Rotura parcial de uretra anterior
o posterior: extravasacin de
contraste en el sitio de la lesin
con presencia de contraste en
la uretra proximal o la vejiga.

IV. Rotura completa de uretra anterior: extravasacin de contraste en el sitio de la lesin
sin presencia de contraste en
la uretra proximal o la vejiga.

V. Rotura completa de uretra posterior: extravasacin en el sitio
de la lesin sin presencia de
contraste en la vejiga.

VI. Rotura parcial o completa de
uretra posterior asociada a
laceracin del cuello vesical,
vagina o recto.
Manejo teraputico de las lesiones:
Las lesiones tipo I no requieren tratamiento; las tipo II-III se manejan de
modo conservador con catter suprapbico o uretral; las tipo IV-V requieren
tratamiento abierto o endoscpico primario o diferido tras un tiempo con catter suprapbico; las tipo VI son tributarias de tratamiento abierto primario.
430
TRAUMATISMOS DE
URETRA ANTERIOR
Traumatismos cerrados con rotura
parcial: Slo en caso de rotura asociada de cuerpos cavernosos se repara la
uretra en el mismo acto. En caso contrario se deja un catter suprapbico
4 semanas y despus se practica una
uretrografa miccional:
- Si no hay extravasacin y la miccin es satisfactoria se retira el
catter suprapbico.
- Si hay una estenosis anular se puede practicar una uretrotoma interna (vase cap. Uretrotoma interna).
- Si hay una estenosis corta <1-2
cm se practica una uretroplastia
anastomtica (vase cap. Uretroplastias anastomticas).
- Si hay una estenosis >1-2 cm se
practica una uretroplastia con
injerto de mucosa bucal (vanse
caps. Uretroplastias peneanas con injerto de mucosa bucal y Uretroplastias
bulbares con injerto de mucosa bucal)
o con colgajo de piel del pene
(vase cap. Uretroplastias peneanas
con colgajo de piel del pene).
Traumatismos cerrados con rotura completa: Cistostoma suprapbica y reparacin diferida a los 3-6 meses practicando una uretroplastia anastomtica
(Fig. 1) si queda una estenosis corta
o un injerto/colgajo si la estenosis es
ms larga (Fig. 2).
Traumatismos abiertos: Requieren exploracin quirrgica tras lavado profuso,
incisin circunferencial (Fig. 3) y retrac-
CIRUGA DEL TRAUMATISMO URETRAL
Figura 1
Figura 2
Figura 3
431
cin de la piel hasta la base del pene

(vase cap. Ciruga del traumatismo peneano).
Pequeas laceraciones uretrales se reparan con c. poligliclico (DEXON) o poliglactin
(VICRYL) de 4/0. En roturas completas
se refrescan y espatulan los bordes y se
anastomosan sobre una sonda 14 Ch. Si
hay defecto > 1-2 cm que requiera colgajo/injerto se evita la reparacin primaria
por riesgo de contaminacin o desvitalizacin. Se marsupializa la uretra, se deja
un catter suprapbico y se repara en un
2 tiempo a los 3-6 m (vanse caps. Uretroplastias peneanas con colgajo de piel del pene, Uretroplastias peneanas con injerto de mucosa bucal).
TRAUMATISMOS DE
URETRA POSTERIOR
En las roturas parciales de uretra posterior el manejo es conservador con catter suprapbico 4 semanas seguido
de uretrografa: en estenosis cortas se
realiza una uretrotoma interna (vase
cap. Uretrotoma interna) y en largas una
uretroplastia anastomtica bulbo-prosttica (vase cap. Uretroplastias anastomticas). En las roturas completas de uretra
posterior hay 5 opciones:
Realineamiento primario abierto inmediato: Indicado si hay lesin asociada de cuello vesical, vagina o recto. Consiste en la evacuacin del hematoma,
exploracin quirrgica, reparacin de
lesiones asociadas y realineacin uretral
sobre una sonda. Se debe evitar la traccin enrgica con la sonda o con suturas
de traccin para no lesionar el esfnter
interno (cuello vesical). No se realiza
uretroplastia inmediata por la pobre
identificacin de estructuras y elevadas
tasas de impotencia/incontinencia.
Realineamiento primario endoscpico
diferido: Se deja un catter suprapbico
y a los 10-14 das, si el paciente est es432
table y puede colocarse en litotoma, se

realiza un abordaje endoscpico transuretral y suprapbico (Fig. 4) para pasar un
catter ureteral 4-5 Ch (vase la va combinada en el cap. Uretrotoma interna). Sobre
el catter se introduce una sonda con la
punta cortada y abundante lubricante en
su luz. Ventajas: evita la uretroplastia tarda en 1/3 de los pacientes, en el resto la
facilita o permite una uretrotoma interna.
Desventajas: ms tasa de impotencia/incontinencia que en la uretroplastia tarda.
Uretroplastia primaria diferida: Se
deja un catter suprapbico y a los 1014 das se practica evacuacin del hematoma y uretroplastia anastomtica
(vase cap. Uretroplastias anastomticas).
Es probablemente la mejor opcin en
mujeres. Puede hacerse en varones
con gran separacin de los cabos uretrales, siempre que estn estables y
se puedan colocar en litotoma.
Uretroplastia tarda: Catter suprapbico y a los 3-6 m uretroplastia anastomtica bulbo-prosttica (vase cap.
Uretroplastias anastomticas). Es el gold
standard en varones (menor tasa de impotencia/incontinencia) como primera
tcnica y tras fallo de otras (Fig. 5). En
defectos >8 cm, si hay fstulas o espongiofibrosis en la uretra anterior es preferible una reparacin en dos tiempos
(Fig. 6) con injerto de mucosa bucal o
de piel mallada (vase cap. Uretroplastias
bulbares con injerto de mucosa bucal).
Uretrotoma interna tarda: Slo til
en estenosis ciegas muy cortas, de lo
contrario la reestenosis es casi segura.
Vase la va combinada para estenosis
ciegas en el cap. Uretrotoma interna.
BIBLIOGRAFA
1. Lynch D et al. Guidelines on Urological
Trauma. En: European Association of Urology
Guidelines. 2007: 39-63.
CIRUGA DEL TRAUMATISMO URETRAL
Figura 4
Figura 5
Figura 6
433
ESFNTER ARTIFICIAL AMS-800 (I):

IMPLANTACIN EN LA URETRA BULBAR
Elementos: El esfnter AMS-800 consta
de 3 elementos conectados por tubos
de silicona por donde fluye un material de contraste isoosmtico que
permite evaluar radiolgicamente la
funcin y la localizacin de los componentes.
1) Manguito (Fig. 1A): en varones se pone en uretra bulbar
(la mayora) o cuello vesical,
en mujeres en cuello vesical.
2) Bomba (Fig. 1B): se acciona
desde el escroto en el varn
y desde el labio mayor en la
mujer.
3) Reservorio o baln regulador
de la presin (Fig. 1C): se coloca a nivel abdominal suprapbico.
Funcionamiento: Cuando el paciente
presiona la bomba el lquido sale del
manguito y va al reservorio permitiendo la miccin (Fig. 2). Espontneamente el lquido vuelve al manguito a
los 2-4 minutos, restaurando la continencia (Fig. 3).
Desactivacin del sistema: En la bomba hay un botn de desactivacin (Fig.
1D) que si se acciona impide que el
lquido vuelva al manguito. La desactivacin slo debe hacerse despus
de haber vaciado el manguito y una
vez se ha dejado que entre un poco
de lquido en la bomba (para facilitar
la activacin ulterior). Con una presin
fuerte en la parte compresible de la
bomba, el botn de desactivacin salta y el sistema se reactiva.
434
Preparacin antes del ingreso: 10 das
antes de la operacin se debe evitar
sonda vesical, colector de orina, pinza peneana o maniobras endoscpicas. El paciente debe utilizar paales
desechables con frecuentes cambios,
secndose al aire libre en decbito. El
urocultivo debe ser negativo, y si es
positivo hay que dar antibitico desde 1 semana antes de la intervencin.
mg iv antes de la ciruga repitiendo la dosis a las 24 h.
- Vancomicina (DIATRACIN) 500 mg
iv antes de la ciruga repitiendo la
dosis a las 8 h.
POSICIN, PREPARACIN DEL

CAMPO QUIRRGICO Y DE LOS
COMPONENTES DEL ESFNTER
Posicin: En varones litotoma para insercin en uretral bulbar y decbito supino
con abduccin de ambas piernas para
insercin en cuello vesical. En mujeres litotoma baja con campos vaginal y suprapbico para insercin en cuello vesical.
ESFNTER ARTIFICIAL (I): IMPLANTACIN EN LA URETRA BULBAR
Figura 1
Figura 2
Figura 3
435
Preparacin del campo quirrgico:

Rasurado del pubis, escroto y perin.
Lavado profuso del campo con cepillo
quirrgico y povidona iodada (BETADINE)
de toda la zona. Pao adhesivo cubriendo el rea perianal para evitar contaminacin fecal. Sonda vesical 16 Ch.
Preparacin del esfnter: La bomba y
el reservorio se preparan en una mesa
estril fuera del campo quirrgico donde se dejan hasta su implantacin.
Para manejar los tubos no se debe utilizar nunca instrumental cortante o con
dientes y cuando se utilizan pinzas
mosquito como clamps hay que proteger
sus ramas y ocluir el tubo siempre con
1 solo click.
- Preparacin de la bomba: se purga con fluido isotnico (suero
fisiolgico o si se prefiere solucin de contraste isotnica) sumergiendo los 2 tubos en el fluido mientras la bomba se sostiene a 45 con el tubo negro arriba
y se acciona repetidamente el
mecanismo. Se coloca una pinza
mosquito protegida (1 solo click) en
cada tubo a 4-5 cm del extremo y
se guarda sumergida en solucin
isotnica (la silicona es semipermeable y puede entrar aire si
no se sumerge).
- Preparacin del reservorio: se
conecta el tubo a una jeringa de
50 cc precargada con 25 cc de
fluido isotnico mediante una
aguja roma 15G. Manteniendo
la jeringa boca abajo, se aspira
para vaciar el aire del reservorio y se inyectan 20 cc de fluido
isotnico. Una vez purgado completamente y sin burbujas se
ocluye con una pinza mosquito (1
solo click) y se sumerge el reservorio en fluido isotnico.
436
TCNICA QUIRRGICA
Colocacin del manguito:
- Incisin media perineal de 45 cm desde la raz del escroto
hasta 2-3 cm del margen del ano
(Fig. 4).
- Seccin del msculo bulbo-cavernoso en el rafe medio y exposicin de la cara ventral de la
uretra.
- Colocacin de un separador autosttico.
- Diseccin de la uretra bulbar circunferencialmente hasta separarla de los cuerpos cavernosos
en una longitud de 2 cm (Fig. 5).
En caso de lesin uretral durante la diseccin se debe reparar
la uretra y desplazar la ubicacin
del manguito.
- Se coloca el medidor alrededor
de la uretra para determinar el
tamao del manguito. El ms
usado en uretra bulbar del varn adulto es el de 4,5 cm (hay
12 medidas entre 4 y 11 cm). Una
vez elegido se purga con fluido
isotnico.
- Si la bomba se va a colocar a la
izquierda del paciente, se pasa
la lengeta del manguito desde
la derecha a la izquierda del paciente (Fig. 6) y se ajusta el manguito alrededor de la uretra.
- Presurizacin del manguito: se retira la sonda vesical, se aaden 2
cc de solucin isotnica al baln
(ya tena 20 cc) y se conecta directamente al manguito; cuando las
presiones se equilibran y el manguito ocluye la uretra, se clampan
los tubos (1 solo click), se desconectan, y se evaca el baln aspirando su contenido; la diferencia
Figura 4
Figura 5
Figura 6
437
entre 22 y el volumen evacuado

es el volumen que ser transferido al manguito (normalmente
entre 0,5 y 2 cc); cuando se implante el baln con sus 20 cc de
base, habr que aadirle el volumen que acabamos de calcular.
- Se introduce de nuevo la sonda,
el manguito se evaca y se pinzan los tubos conectores (1 solo
click).
Colocacin del reservorio:
- Pequea incisin inguinal izquierda (si la bomba va a la izquierda) oblicua.
- Apertura de la aponeurosis del
oblicuo mayor, disociacin de
fibras de los msculos oblicuos
y transverso, apertura de la fascia
transversalis y acceso al espacio
laterovesical donde se crea de
forma roma una pequea cavidad para alojar el baln.
- Antes de colocar el baln, con
unas pinzas largas se crea un
tnel subcutneo desde la incisin inguinal hasta la perineal y
se pasa el tubo del manguito a la
incisin inguinal (Fig. 7).
438
- El reservorio ms usado es el de
61-70 cm de agua, pero puede escogerse el de 51-60 en casos de
radiacin o ciruga uretral previa
para reducir el riesgo de erosin
uretral. Se coloca el baln en el
espacio creado (Fig. 8) y el tubo
se saca por una contraincisin en
la fascia del oblicuo mayor. Una
vez purgado y sin burbujas se
rellena con 20 cc ms el volumen
de presurizacin calculado anteriormente (0,5-2 cc) y se ocluye
con una pinza mosquito protegida
(1 solo click).
Colocacin de la bomba:
- Desde la incisin inguinal se crea
con los dedos otro tnel subcutneo hasta el fondo del hemiescroto homolateral.
- Por este trayecto se desciende
la bomba purgada con sus dos
tubos pinzados (Fig. 9). Cuando queda en su ubicacin definitiva, con el botn de desactivacin fcilmente palpable, se
fija a la piel con una pinza de
Babcock.
Figura 7
Figura 8
Figura 9
439
Conexin de los componentes:

- Se desplazan las pinzas mosquito que
ocluyen los tubos (1 solo click) y se cortan los segmentos de tubo sobrantes.
- Existen dos tipos de conectores, los
suture-tie connectors que se ajustan con
una sutura en cada tubo (Fig. 10A)
y los quick-connectors (Fig. 10B) que
se ajustan con la ayuda de unas pinzas especiales denominadas quickconnect assembly tool. La conexin del
tubo del manguito con el tubo de la
bomba se realiza mediante una pieza en ngulo recto para evitar acodaduras. Se debe irrigar los cabos y
realizar la conexin bajo irrigacin
continua con la solucin isoosmtica
para evitar que entre aire (Fig. 11).
- La conexin del tubo del baln con el
de la bomba se hace con un conector
recto (Fig. 12).
- Se retiran las pinzas mosquito de los tubos y se verifica que en los tubos no
hay curvas demasiado pronunciadas.
Desactivacin del sistema: Se acciona
la bomba para vaciar el manguito, se espera un poco a que se rellene la bomba
(para facilitar la ulterior activacin) y se
presiona el botn de desactivacin.
VARIANTE TCNICA
Todo el procedimiento se puede realizar
a travs de una nica incisin transversal a
nivel escrotal alto. A travs de esta incisin
se accede primero a la uretra bulbar para
colocar el manguito. El reservorio se coloca a continuacin localizando con el dedo
el orificio inguinal externo y a travs de
ste creando un defecto en la fascia transversalis para acceder al espacio prevesical
del mismo modo que se hace en las prtesis de pene en el abordaje penoescrotal
(vase cap. Implante de prtesis peneanas I: hidrulicas de 3 componentes). La colocacin de
la bomba y las conexiones se hacen igual
que en la tcnica con doble incisin.
440
FINALES
Sonda vesical 16 Ch.
Revisin de la hemostasia.
No se dejan drenajes.
Cierre de la incisin inguinal: aponeurosis del oblicuo mayor con puntos interrumpidos de c. poligliclico (DEXON)
o poliglactin (VICRYL) del 0, subcutneo
con DEXON/VICRYL de 2/0 y piel con
agrafes metlicos.
Cierre de la incisin perineal: aproximacin de los msculos bulbo-cavernosos y fascia de Colles con puntos sueltos de DEXON/VICRYL del 0, subcutneo con DEXON/VICRYL de 2/0 y piel
con agrafes metlicos.
Inicio de tolerancia oral a las 6 h de la
intervencin.
Retirada de la sonda vesical a las 24 h.
Activacin del esfnter 4-6 semanas
despus, explicando bien al paciente
el funcionamiento. Se le entrega una
tarjeta donde se indica que es portador de un esfnter artificial y que todo
sondaje debe realizarse en un centro
especializado. Se le aconseja tener las
uas cortas para no erosionarse la piel
al accionar la bomba.
BIBLIOGRAFA
1. American Medical Systems. Operating room
manual: AMS 800 Urinary Control System.
Disponible en: http://www.americanmedicalsystems.com/DAM_public/5081.pdf.
2. Smith III JJ et al. Artificial Urinary Sphincter
for incontinence. En Graham SD, Glenn JF,
Keane TE.
Glenns Urologic Surgery (VI ed.).
Lippincott Williams & Wilkins 2004: 414-421.
3. Desgrandchamps F et al. Esfnter artificial de
continencia: tcnica quirrgica. En Lenoble
M, Horay P. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale: Urologa. Editions Scientifiques et
Mdicales Elsevier 2002: E-41-350.
Figura 10
Figura 11
Figura 12
441
ESFNTER ARTIFICIAL AMS-800 (II):

IMPLANTACIN EN EL CUELLO VESICAL
Para el funcionamiento del esfnter, preparacin preoparatoria, posicin, preparacin del campo quirrgico y componentes del esfnter, maniobras finales y cuidados postoperatorios vase cap. Esfnter
artificial AMS-800 (I): Implantacin en la uretra
bulbar.
IMPLANTACIN EN EL
CUELLO VESICAL DEL VARN
Indicada en varones con lesin traumtica de uretra o incontinencia de origen
neurolgico en que se prevea cateterismo intermitente (menor riesgo de erosin uretral que si se coloca en uretra
bulbar).
- Incisin media infraumbilical extraperitoneal, exposicin de las
caras anterior y laterales de la
vejiga, y apertura de la fascia endoplvica a ambos lados de la
prstata (Fig. 1).
- Diseccin del cuello vesical creando un plano entre la cara posterior
del cuello vesical y vesculas seminales, localizada por el baln de la
sonda vesical, y la cara anterior
del recto. La altura de esta diseccin debe ser de 2 cm y se debe ir
siempre por debajo de la desembocadura de los urteres.
- Si la diseccin es muy difcil se
puede abrir la cara anterior de la
vejiga para guiar el paso de un
disector por debajo del cuello
vesical. Tambin se puede intro442
ducir un dedo en el recto para

evitar lesin rectal. Si hay lesin
rectal se realiza sutura primaria
con c. poligliclico (DEXON) o poliglactin (VICRYL) de 2/0 y se suspende la colocacin del esfnter.
- Se llena la vejiga con suero coloreado con azul de metileno. Si
hay fuga por lesin vesical se sutura con DEXON/VICRYL de 2/0
y se prosigue con la implatacin
del manguito.
- Se retira la sonda uretral y se
mide el permetro del cuello
vesical (Fig. 2). En el varn se
emplean manguitos de entre
8 y 11 cm. Su colocacin y presurizacin se realiza del mismo
modo que se ha descrito en el
cap. Esfnter artificial AMS-800 (I):
Implantacin en la uretra bulbar. El
tubo del manguito se pasa a travs del msculo recto anterior
del lado donde se va a colocar
la bomba y el reservorio, a una
altura de 7-10 cm por encima de
la snfisis del pubis.
Colocacin del reservorio: Se coloca
en el espacio prevesical el baln de
61-70 cm de agua y se llena con 20 cc
ms el volumen de presurizacin. El
tubo se pasa a travs del recto anterior del abdomen de igual modo que
el tubo del manguito.
Colocacin de la bomba, conexiones
y desactivacin del sistema: Vase
cap. Esfnter artificial AMS-800 (I): Implantacin en la uretra bulbar.
ESFNTER ARTIFICIAL (II): IMPLANTACIN EN EL CUELLO VESICAL
Figura 1
Figura 2
443
IMPLANTACIN EN EL CUELLO
VESICAL DE LA MUJER
- Incisin de Pfannenstiel o infraumbilical media extraperitoneal, exposicin de las caras anterior y laterales de la vejiga y apertura de la
fascia endoplvica a ambos lados
del cuello vesical (Fig. 3).
- Diseccin del cuello vesical creando un plano entre la cara posterior
del cuello vesical y la cara anterior de la vagina. Para ello se usa
la punta de unas tijeras de Metzenbaum apoyndose sobre dos
dedos dentro de la vagina para
asegurarse de que se va muy pegado a ella y as no lesionar la uretra (Fig. 4). La altura de la diseccin debe ser de 2 cm.
- Si la diseccin es muy difcil se
puede abrir la cara anterior de la
vejiga para guiar el paso de un
disector por debajo del cuello
vesical. Si hubiera lesin vaginal
se repara con DEXON/VICRYL
de 2/0 y no se suspende el implante.
- Se llena la vejiga suero coloreado con azul de metileno, si hay
fuga por lesin vesical se sutura
con DEXON/VICRYL de 2/0 y
se prosigue con la implatacin
del manguito.
- Se retira la sonda uretral y se
mide el permetro del cuello vesical. La colocacin del manguito
del tamao correspondiente y su
presurizacin se realiza del mismo modo que se ha descrito en
el cap. Esfnter artificial AMS-800
(I): Implantacin en la uretra bulbar
444
(Fig. 5). El tubo del manguito se

pasa a travs del msculo recto
anterior del lado donde se va a
colocar la bomba y el reservorio,
a una altura de 7-10 cm por encima de la snfisis del pubis.
Colocacin del reservorio: Se coloca
en el espacio prevesical el baln de
61-70 cm de agua y se llena con 20 cc
ms el volumen de presurizacin. El
tubo se pasa a travs del recto anterior del abdomen de igual modo que
el tubo del manguito.
Colocacin de la bomba: Se crea un
tnel subcutneo desde la incisin suprapbica hasta el labio mayor donde
se va a colocar la bomba y se dilata
con bujas de Hegar (Fig. 6). Se desciende la bomba purgada con sus dos
tubos pinzados y una vez en su ubicacin definitiva, con el botn de desactivacin fcilmente palpable, se fija a
la piel con una pinza de Babcock.
Conexiones y desactivacin del sistema: vase cap. Esfnter artificial AMS-800
(I): Implantacin en la uretra bulbar.
BIBLIOGRAFA
1. American Medical Systems. Operating
room manual: AMS 800 Urinary Control
System. Disponible en: http://www.americanmedicalsystem.com/DAM_public/5081.
pdf.
2. Smith III JJ et al. Artificial Urinary Sphincter for incontinence. En Graham SD, Glenn
JF, Keane TE. Glenns Urologic Surgery (VI
ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004:
414-421.
3. Desgrandchamps F et al. Esfnter artificial de continencia: tcnica quirrgica. En
Lenoble M, Horay P. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale: Urologa. Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier 2002: E-41350.
ESFNTER ARTIFICIAL (II): IMPLANTACIN EN EL CUELLO VESICAL
Figura 3
Figura 4
Figura 5
Figura 6
445
CIRCUNCISIN
PREPARACIN
TCNICA DE RESECCIN
EN MANGUITO
Profilaxis antimicrobiana: No es necesaria al tratarse de una ciruga limpia.
1 incisin circunferencial: Si el prepucio no puede retraerse por fimosis

irreductible re realiza antes una incisin dorsal hasta que se pueda descubrir el glande (Fig. 1). Con el prepucio
ya retrado se realiza la 1 incisin circunferencial paralela al surco balanoprepucial a 1 cm aproximadamente.
En la parte ventral se secciona el frenillo, quedando a ese nivel la incisin
circunferencial en forma de V invertida (Fig. 2). La incisin debe atravesar el dartos hasta alcanzar la fascia de
Buck.
Posicin: Decbito supino con cirujano a la derecha del paciente.
INFILTRACIN CON
ANESTESIA LOCAL
Excepto en nios hasta los 7 aos en los
que es preferible anestesia general.
Puede utilizarse lidocana (XILONIBSA/LIDOCANA BRAUN) o mepivacana (SCANDINIBSA/MEPIVACANA
BRAUN) al 1-2%.
Primero se infiltra en profundidad a
nivel dorsal en la raz del pene para
bloquear los nervios dorsales. A continuacin se infiltra ms superficialmente toda la circunferencia de la
base del pene. Puede ser necesaria
tambin la infiltracin adicional a nivel del frenillo.
448
Frenuloplastia: Cierre longitudinal

de la V invertida del frenillo con 2-4
puntos de poliglactin (VICRYL RAPIDE),
c. poligliclico (SAFIL QUICK) o poliglitona (CAPROSYN) de 4/0 (Fig. 3).
CIRCUNCISIN
Figura 1
Figura 2
Figura 3
449
2 incisin circunferencial: Con el prepucio reducido (cubriendo el glande)

se realiza una segunda incisin circunferencial siguiendo el relieve del surco
balano-prepucial (Fig. 4). En este caso
no es preciso seguir la Vinvertida a
nivel ventral. Como en la 1 incisin,
hay que llegar hasta la fascia de Buck.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Reseccin del manguito: Se retrae de

nuevo el prepucio y se reseca el manguito de piel y dartos que queda entre las dos incisiones circunferenciales
(Fig. 5). Hay que hacer buena hemostasia en el lecho para evitar hematomas postoperatorios.
Se indican curas locales con povidona

iodada (BETADINE) durante 7 das.
Sutura de los bordes: Primero se dan

4 puntos cardinales de VICRYL RAPIDE/SAFIL QUICK/CAPROSYN de 4/0
(1 ventral, 1 dorsal y 2 laterales) y se
dejan referenciados; despus se dan
3-4 puntos interrumpidos del mismo
material en cada uno de los 4 cuadrantes que quedan (Fig. 6).
BIBLIOGRAFA
FINALES
Se aplica povidona iodada (BETADINE) y
se deja la herida cubierta con una compresa.
450
Algunos autores prefieren la aplicacin de nitrofural (FURACIN) u oxitetra

ciclina+polimixina B (TERRAMICINA) sobre la herida y vendaje del pene con
el meato al descubierto que se retira a
las 24 h.
Reposo sexual hasta que hayan cado los puntos. Se instruye para evitar
erecciones espontneas los primeros
7 das.
1. Jordan GH et al. Ciruga del pene y la uretra. En

Walsh
PC, Retik AB,
Vaughan ED,
Wein AJ. Campbell Urologa (VIII ed.). Panamericana 2005: 4253-4324.
2. McAleer IM et al. Circumcision. En Graham
SD, Glenn JF, Keane TE. Glenns Urologic
Surgery (VI ed.). Lippincott W
illiams
&
Wilkins 2004: 852-856.
CIRCUNCISIN
Figura 4
Figura 5
Figura 6
451
PLASTIA PREPUCIAL, INCISIN

DORSAL DEL PREPUCIO Y
FRENULOPLASTIA
PLASTIA PREPUCIAL
Alternativa a la circuncisin en nios con
prepucio no retrctil, pero sin fimosis patolgica. Permite conservar el prepucio.
PREPARACIN PREOPERATORIA,
POSICIN E INFILTRACIN CON
ANESTESIA LOCAL
Vase cap. Circuncisin.
TCNICA QUIRRGICA
Dilatacin del anillo con unas pinzas, retraccin del prepucio y liberacin de adherencias balano-prepuciales si las hay.
Incisin longitudinal a nivel dorsal sobre el anillo hasta conseguir descubrir
completamente el glande con facilidad (Fig. 1).
La incisin longitudinal se cierra en
sentido transversal con puntos sueltos de poliglactin (VICRYL RAPIDE), c.
poligliclico (SAFIL QUICK) o poliglitona
(CAPROSYN) de 5/0 (Fig. 2).
Se aplica povidona iodada (BETADINE)
y se deja la herida cubierta con una
compresa.
A los 7 das se practica la primera retraccin en la consulta. Las siguientes
las realizan diariamente los padres en
casa.
452
INCISIN DORSAL
DEL PREPUCIO
Puede ser til de urgencias para facilitar
la cicatrizacin de una balanitis refractaria, para permitir la extraccin de un clculo prepucial o para exponer el glande
si hay que realizar una biopsia, un sondaje uretral, un cateterismo ureteral, etc.
ANESTESIA LOCAL
TCNICA QUIRRGICA
Colocacin de 2 pinzas mosquito a ambos lados de la lnea media dorsal del
prepucio.
Seccin del prepucio entre las 2 pinzas desde el borde libre en sentido
longitudinal hasta exponer el glande.
Sutura de los bordes cortados con
VICRYL RAPIDE /SAFIL QUICK/CAPROSYN de 4/0 (Fig. 3).
Se aplica povidona iodada (BETADINE) y se
deja la herida cubierta con una compresa.
La circuncisin definitiva puede hacerse de forma programada en un segundo tiempo.
ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA PLASTIA PREPUCIAL, INCISIN DORSAL Y FRENULOPLASTIA
Figura 1
Figura 2
Figura 3
453
FRENULOPLASTIA
ANESTESIA LOCAL
Vase cap. Circuncisin. La infiltracin anestsica se realiza slo a nivel del frenillo.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Reposo sexual hasta que hayan cado los puntos. Se instruye para evitar
erecciones espontneas los primeros
7 das.
TCNICA QUIRRGICA
Con la mano izquierda se estira el frenillo, mientras con la derecha se dan
dos puntos de referencia de poliglactin
(VICRYL RAPIDE), c. poligliclico (SAFIL
QUICK) o poliglitona (CAPROSYN) de
4/0 (Fig 4).
Seccin del frenillo entre ambas referencias con el corte del bistur elctrico (Fig. 5).
Sutura longitudinal de los bordes con puntos de VICRYL RAPIDE/SAFIL QUICK/
CAPROSYN de 4/0 (Fig. 6).
Se aplica povidona iodada (BETADINE) y
se deja la herida cubierta con una compresa.
454
BIBLIOGRAFA
1. Jordan GH et al. Ciruga del pene y la uretra. En
Walsh
PC, Retik AB,
Vaughan ED,
PLASTIA PREPUCIAL, INCISIN DORSAL Y FRENULOPLASTIA
Figura 4
Figura 5
Figura 6
455
REDUCCIN DE PARAFIMOSIS
Y MEATOTOMA
REDUCCIN DE
PARAFIMOSIS
REDUCCIN MANUAL
Si la parafimosis no est muy evolucionada puede reducirse habitualmente
mediante compresin del glande con
los pulgares mientras con los dedos
ndice y anular se empuja el prepucio
(Fig. 1).
REDUCCIN QUIRRGICA
Indicada en parafimosis evolucionadas
en las que es imposible la reduccin
manual.
Preparacin preoperatoria, posicin
e infiltracin con anestesia local:
456
Tcnica quirrgica:
- Incisin longitudinal a nivel dorsal sobre el anillo hasta conseguir
descubrir completamente el glande con facilidad (Fig. 2).
- La incisin longitudinal se cierra
en sentido transversal con puntos
sueltos de poliglactin (VICRYL RAPIDE), c. poligliclico (SAFIL QUICK)
o poliglitona (CAPROSYN) de 5/0.
- Se aplica povidona iodada (BETADINE) y se deja la herida cubierta
con una compresa.
Cuidados postoperatorios:
- Se indican curas locales con povidona
- La circuncisin definitiva puede hacerse de forma programada en un
segundo tiempo. Se aconseja demorarla hasta que hayan cedido el
edema y los cambios inflamatorios.
REDUCCIN DE PARAFIMOSIS Y MEATOTOMA
Figura 1
Figura 2
457
MEATOTOMA
MEATOTOMA VENTRAL
Preparacin preoperatoria y posicin: No es necesaria la profilaxis antibitica. Decbito supino con cirujano
a la derecha.

e infiltracin anestsica: Vase la
meatotoma ventral.
Infiltracin anestsica: Retraccin del

prepucio e infiltracin del borde ventral del meato con lidocana (XILONIBSA/LIDOCANA BRAUN) o mepivacana
(SCANDINIBSA/MEPIVACANA BRAUN)
al 1-2%. Se pincha desde el interior al
exterior de la uretra para tener siempre
controlada la punta de la aguja.
- Se levanta un pequeo colgajo en

V a nivel dorsal tomando como
vrtice el meato estentico.
Tcnica quirrgica:
- El colgajo en V de glande se
avanza en la uretra llevando el
vrtice hasta el extremo proximal de la incisin longitudinal.
Se da 1 punto en el vrtice y 1-2
puntos a cada lado del colgajo
utilizando VICRYL RAPIDE/SAFIL QUICK/CAPROSYN de 4/0
(Fig. 6).
- Se pinza el diafragma ventral

con un mosquito (Fig. 3).
- Se incide longitudinalmente sobre el tejido pinzado por el mosquito.
- En nios no es preciso dar puntos.
- En adultos es necesario dar 3
puntos de VICRYL RAPIDE/SAFIL QUICK/CAPROSYN de 4/0
para aproximar los bordes de la
mucosa y controlar el sangrado.
Un punto se da en el vrtice de
la incisin y los otros dos uno a
cada lado (Fig. 4).
Cuidados postoperatorios: En nios
se instruye a los padres para dilatar
el meato 3 veces al da durante 7-10
das con la punta de un tubo de colirio
antibitico oftlmico, de lo contrario el
meato tiende a cerrarse de nuevo. En
adultos para mantener abierto el meato hay que dilatarlo con la punta de un
tubo de lubricante urolgico 3 veces al
da durante 7-10 das.
458
MEATOTOMA DORSAL
EN Y-V
Tcnica quirrgica:
- A continuacin se hace una pequea incisin longitudinal en

la superficie dorsal de la uretra
desde el vrtice de la V (Fig.
5). Queda as configurada la Y.
BIBLIOGRAFA
1. Jordan GH et al. Ciruga del pene y la uretra. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED,
2. Flynn BJ et al. Urethral stricture and disruption. En Graham SD, Glenn JF, Keane
TE. Glenns Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 394-407.
REDUCCIN DE PARAFIMOSIS Y MEATOTOMA
Figura 4
Figura 3
Figura 5
Figura 6
459
CIRUGA DEL PRIAPISMO

Priapismo arterial, no isqumico o de
alto flujo:
- Causas: fstula de la arteria cavernosa o una de sus ramas con
los espacios lacunares de los CC
(cuerpos cavernosos) debido a
un traumatismo peneano o perineal, una inyeccin intracavernosa con laceracin de la arteria
cavernosa, como iatrogenia de la
ciruga del priapismo venoso o
de forma idioptica.
- Diagnstico: ereccin parcial y no
dolorosa; la eco-Doppler muestra
flujo en el pene; la gasometra de
la sangre de los CC es normal.
- Tratamiento: no urgente, se resuelve al cabo de semanas o incluso meses de forma espontnea
con medidas conservadoras como
la compresin o la aplicacin de
hielo. Si esto falla est indicada la
embolizacin selectiva. La ciruga es el ltimo recurso y consiste en la ligadura de la fstula mediante abordaje perineal guiado
por eco-Doppler.
Priapismo venoso, isqumico o de bajo
flujo: Es el ms frecuente.
- Causas: obstruccin del drenaje venoso del pene por inyeccin
intracavernosa, antihipertensivos,
psicofrmacos, cocana, drepanocitosis u otras alteraciones hematolgicas que propicien hipercoagulabilidad, priapismo maligno por
tumores de vejiga, prstata, rin
o digestivos.
460
- Diagnstico: ereccin completa

y dolorosa; la eco-Doppler muestra ausencia de flujo en el pene;
la gasometra de la sangre de los
CC es acidtica.
- Tratamiento: es urgente a partir de las 4 horas por isquemia,
fibrosis de los CC y disfuncin
erctil permanente. La primera
medida es la evacuacin de la
sangre acidtica pinchando un
CC con una aguja 19G-21G mientras se aspira y se comprime el
pene, y la posterior irrigacin
con 30-40 ml de suero fisiolgico
(Fig. 1). Si esto falla se practica
una inyeccin intracavernosa de
0,2 mL de una solucin 1 mg/mL
de fenilefrina, pudiendo repetirse
la dosis cada 3-4 minutos hasta
mx 1-1,5 mL, siempre monitorizando la tensin arterial. Si esto
falla se indica ciruga practicando un shunt distal (CC-glande). Si
falla el shunt distal se practica un
shunt proximal (CC-esponjoso o
CC-safena o CC-vena dorsal del
pene). El shunt se cierra espontneamente al cabo del tiempo
restaurndose funcin erctil.
PREPARACIN
Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la ciruga.
En shunts distales no se requiere rasurado, en proximales se rasura la regin
suprapbica, escroto y perin.
Figura 1
461
Paciente en decbito supino con cirujano a la izquierda para shunts distales

CC-glande y para proximal CC-vena
dorsal del pene; decbito supino con
ligera abduccin y rotacin externa de
uno de los miembros inferiores para el
shunt proximal CC-safena; posicin de
litotoma para shunt proximal CC-esponjoso.
SHUNTS DISTALES
CC-GLANDE
Son los preferibles en primera instancia por ser los ms fciles y tener menos tasa de disfuncin erctil postoperatoria.
Tcnica de Winter:
- Con un Tru-Cut (aguja de biopsia
prosttica) se practican mltiples orificios en cada CC a travs
del glande. Se puede intentar
aprovechar siempre el mismo
orificio del hemiglande y angular
ligeramente la aguja para cada
pinchazo en la punta del CC homolateral (Fig. 2).
- Se comprime el pene para vaciar
la sangre acidtica. Si persiste la
detumescencia indica un buen
resultado del shunt.
Tcnica de Ebbehoj:
- Se accede percutneamente a
travs del glande con un bistur
del 11 hasta penetrar en la punta
de un CC. Una vez penetrado se
462
gira el bistur 90 para ampliar el

orificio en la albugnea del CC.
Se retira el bistur unos milmetros sin sacarlo del glande y se
vuelve a perforar en un sitio cercano, as hasta haber hecho 3-4
orificios.
- Se practica el mismo procedimiento en el hemiglande contralateral creando 3-4 orificios en el
otro CC (Fig. 3).
- Se exprime el pene para vaciar
la sangre acidtica de los CC y
se espera a que el pene quede
flccido.
- Las dos incisiones en el glande se
cierran con puntos interrumpidos
de poliglactin (VICRYL RAPIDE),
c. poligliclico (SAFIL QUICK) o poliglitona (CAPROSYN) de 4/0.
Tcnica de Al-Ghorab: Es el procedimiento ms efectivo y puede realizarse si falla cualquiera de los dos
anteriores, pero puede producir ms
disfuncin erctil postoperatoria si el
shunt no se cierra espontneamente al
cabo del tiempo.
- Se practica una incisin transversal en el dorso del glande a 1
cm del surco balano-prepucial.
- La parte distal del glande se inclina ventralmente para exponer
la punta de los CC (Fig. 4).
- Con bistur fro se reseca una
elipse de albugnea de 5 mm en
cada CC (Fig. 5).
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
463
- Se evaca la sangre acidtica y se

cierra el glande con VICRYL RAPIDE/SAFIL QUICK/CAPROSYN de
4/0 (Fig. 6).
SHUNTS PROXIMALES
Indicados slo si hay edema distal severo en el pene que impida realizar un
shunt distal o cuando estos han fallado.
Shunt CC-cuerpo esponjoso (tcnica de
Quackles):
- Posicin de litotoma.
- Sonda vesical 18 Ch para identificar la uretra.
- Incisin vertical en rafe medio entre el escroto y el ano de 5-6 cm.
- Separacin de los msculos bulbocavernosos y exposicin de
los CC y el esponjoso.
- Escisin de una elipse longitudinal de 1 cm en el CC y otra paralela
y cercana en el esponjoso (Fig. 7).
- Evacuacin de la sangre acidtica por el ojal del CC mediante
compresin del pene.
- Sutura del ojal del CC con el del
esponjoso, primero la cara posterior y despus la anterior con
una sutura continua de polipropileno
(PROLENE/SURGILENE) de 5/0.
464
- Para mayor seguridad, o si hay

dudas de que el shunt haya sido
efectivo, se puede hacer otro
shunt similar con el CC contralateral pero a una altura distinta
para evitar que las derivaciones
queden una enfrente de la otra y
se comprima la uretra (Fig. 8).
Shunt CC-safena (tcnica de Grayhack):
- Decbito supino con abduccin
y rotacin externa del miembro
inferior del lado donde se va a
tomar la vena safena.
- Incisin longitudinal 3-4 cm por
debajo del ligamento inguinal
que se puede extender caudalmente siguiendo el curso de la
safena (Fig. 9).
- Localizacin de la unin de la
vena safena con la femoral a nivel de la fosa oval y movilizacin
de 8-10 cm de safena en direccin caudal.
- Ligadura de la safena por debajo
de esos 8-10 cm con seda (SEDA/
MERSILK) de 2/0.
- Incisin vertical de 2 cm a nivel
de la raz del pene sobre el CC
homolateral a la safena movilizada y exposicin de la albugnea.
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Figura 9
465
- Tunelizacin subcutnea entre

las 2 incisiones pasando la safena sin tensin, angulacin ni rotacin (Fig. 10).
- Escisin de una pequea elipse
de albugnea en el CC.
- Compresin del pene y evacuacin de la sangre acidtica de
los CC.
- Espatulacin de la vena y anastomosis con sutura continua de polipropileno (PROLENE/SURGILENE) de 5/0 (Fig. 11).
Shunt CC-vena dorsal del pene:
- Decbito supino.
- Incisin dorsal longitudinal de
4 cm desde la raz del pene y
apertura de la fascia de Buck.
- Identificacin y movilizacin de
la vena dorsal del pene con ligadura de sus colaterales.
- Reseccin de una elipse de albugnea en uno de los cuerpos
cavernosos.
- Ligadura distal de la vena y espatulacin del extremo proximal.
- Anastomosis con sutura continua
de polipropileno (PROLENE/SURGILENE) de 5/0 (Fig. 12).
466
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
intervencin.
Analgesia pautada.
Vigilancia de la recurrencia del priapismo por cierre del shunt. Si hay dudas entre recurrencia vs edema peneano postciruga, se hace una gasometra de los CC o una eco-Doppler. Si
se confirma la recurrencia se intenta la
repermeabilizacin del shunt con compresin peneana (manguito peditrico
de TA). Si persiste el priapismo y se
haba hecho la tcnica de Winter o la
de Ebbehoj, puede repetirse el shunt
con la misma tcnica, o pasar a hacer
la de Al-Ghorab. El ltimo recurso es
un shunt proximal CC-esponjoso o CCsafena o CC-vena dorsal del pene.
Deambulacin y alta tempranas si no
ha habido recurrencia del priapismo.
BIBLIOGRAFA
1. Bochinski DJ. Priapism. En Graham SD,
Glenn JF, Keane TE. Glenns Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins
2004: 553-557.
2. Ansellem D et al. Tratamiento medicamentoso y quirrgico del priapismo. En
Lenoble M, Horay P. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale: Urologa. Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier 2002: E-41457.
3. Lewis RW et al. Ciruga para la disfuncin
erctil. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan
Figura 10
Figura 11
Figura 12
467
CIRUGA DEL
TRAUMATISMO PENEANO
Traumatismos cerrados: Producen extravasacin de sangre y edema. Los
hematomas confinados a la fascia profunda del pene (fascia de Buck) se limitan al tallo del pene, los confinados a la
fascia superficial del pene (se contina
en el abdomen con la fascia de Scarpa
y en el perin con la fascia de Colles) se
extienden a abdomen y perin (Fig. 1).
Se indica ciruga si falla el manejo conservador (elevacin e inmovilizacin
del pene y fro local) o si hay lesin de
los cuerpos cavernosos.
Traumatismos penetrantes: Siempre
est indicada la exploracin quirrgica
sobre todo por ser heridas contaminadas que requieren limpieza inmediata
(peligro de gangrena de Fournier) y por
la posibilidad de lesin de los cuerpos cavernosos o la uretra.
PREPARACIN
Profilaxis antimicrobiana en traumatismos cerrados: Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la ciruga
seguido de otra dosis a las 24 h.
Profilaxis antimicrobiana en traumatismos penetrantes:
mg iv antes de la ciruga seguido
de otra dosis a las 24 h.
468
- Profilaxis antitetnica si hace 5

aos de la ltima dosis (activa
con toxoide y pasiva con 250 UI de
inmunoglobulina).
- En heridas altamente contaminadas (mordeduras, asta de toro)
se aade vancomicina (DIATRACIN)
500 mg iv antes de la ciruga
seguido de otra dosis a las 8 h
y metronidazol (FLAGYL) 500 mg
otra dosis a las 8 h. Se contina
con amoxicilina/clavulnico (AUGMENTINE) 500/125 mg vo cada
8 h durante 5-7 das.
Paciente en decbito supino con cirujano a la derecha.
Rasurado de la regin pbica y el escroto.
Incisin circunferencial en el prepucio
1 cm por debajo del surco balano-prepucial (Fig. 2).
Retraccin completa de la piel hasta denudar completamente el pene (Fig. 3).
CIRUGA DEL TRAUMATISMO PENEANO
Figura 1
Figura 2
Figura 3
469
TCNICA QUIRRGICA
Traumatismos cerrados:
- Evacuacin de colecciones hemticas, bsqueda de vasos sangrantes y coagulacin.
- Exploracin quirrgica con bsqueda de lesiones en cuerpos
cavernosos o uretra.
- Si hay rotura de un cuerpo cavernoso se exponen los bordes y se suturan con c. poligliclico (DEXON) o
poliglactin (VICRYL) de 3/0 (Fig. 4).
En la zona dorsal se diseca bien el
paquete neurovascular para no lesionarlo (Fig. 5).
- Si hay rotura de uretra se reavivan los bordes y se realiza una
sutura primaria con DEXON/VICRYL de 4/0 sobre una sonda 14
Ch. Si hay prdida de sustancia
>1-2 cm puede ser necesario un
colgajo de piel (vase cap. Uretroplastias peneanas con colgajo de piel
del pene) o un injerto de mucosa
oral (vase cap. Uretroplastias peneanas con injerto de mucosa bucal).
Traumatismos penetrantes:
- Lavado exhaustivo de las heridas en las primeras 6 h del traumatismo con jabn quirrgico y
suero abundante.
- Reseccin del tejido no viable y
eliminacin de cuerpos extraos.
- Apertura y exploracin de las
heridas punzantes hasta la zona
ms profunda de su trayectoria.
- Reparacin de lesiones de uretra o cuerpos cavernosos como
en los traumatismos cerrados,
pero los defectos uretrales >1-2
cm que requieren colgajo/injerto obligan a marsupializacin
de la uretra, catter suprapbico y reparacin en un segundo
470
tiempo a los 3-6 m por riesgo de

contaminacin o desvitalizacin
(vase cap. Ciruga del traumatismo
uretral).
- Si en la superficie peneana hay
mucha prdida de sustancia pueden ser necesarios injertos de
piel (Fig. 6).
FINALES
Recolocacin de la piel del pene retrada en su posicin original.
Cierre de la incisin circunferencial y de las
heridas penetrantes con poliglactin (VICRYL
RAPIDE), c. poligliclico (SAFIL QUICK) o
poliglitona (CAPROSYN) de 4/0.
En traumatismos penetrantes con alta
contaminacin se dejan varios drenajes de pequeo calibre.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
intervencin. Analgesia pautada.
Deambulacin temprana y alta a las
24-48 h.
Si ha habido lesin uretral se retira la
sonda a las 3 semanas y se practica cistouretrografa miccional. Despus control clnico, flujometra y medicin de
residuo postmiccional a los 3 meses.
BIBLIOGRAFA
1. Culp DA. Traumatismo penoescrotal. En
Glenn JF. Ciruga Urolgica (I ed.). Salvat
1986: 819-827.
2. Rosenstein DI et al. Penile trauma. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenns Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams
& Wilkins 2004: 582-587.
CIRUGA DEL TRAUMATISMO PENEANO
Figura 4
Figura 5
Figura 6
471
ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE (I):

TCNICAS DE PLICATURA
La ciruga se indica cuando la incurvacin lleva estabilizada al menos 6 meses. El paciente debe saber que el pene
se le acortar al menos 1-2 cm y que si
tiene disfuncin erctil no le mejorar.
Frente a las tcnicas de incisin/escisin de la placa, las tcnicas de plicatura son ms sencillas, la recuperacin
es ms rpida y el riesgo de disfuncin
erctil postoperatoria es escaso.
PREPARACIN
Rasurado de regin suprapbica y escroto.
Paciente en decbito supino con cirujano a la derecha del paciente.
VA DE ACCESO
Incisin circunferencial en la piel y circuncisin si es necesario. El pene se
denuda hasta su base separando bien
el dartos y la fascia de Colles de la fascia de Buck subyacente (Fig. 1).
Como alternativa puede hacerse 1-2
incisiones longitudinales a la altura de
la inflexin.
Para placas muy proximales puede hacerse una segunda incisin en la lnea
media escrotal.
472
TCNICA DE NESBIT
MODIFICADA
Torniquete en la base del pene con un
drenaje de Penrose ajustado con una
pinza de Kocher y ereccin artificial
inyectando suero fisiolgico con una
aguja mariposa 21G en un cuerpo cavernoso (Fig. 1).
Una vez apreciada la direccin de la
curvatura, la correccin se realiza en
el lado opuesto a la incurvacin. Si la
incurvacin es dorsal la correccin se
realiza ventralmente a ambos lados de
la uretra. Si la incurvacin es ventral la
correccin se realiza dorsalmente en
ambos cuerpos cavernosos.
Incisin longitudinal bilateral en la fascia de Buck sobre la zona donde se va
a realizar la correccin hasta que quede expuesta la superficie de la albugnea de ambos cuerpos cavernosos. En
plicaturas dorsales hay que rechazar
bien el paquete vasculo-nervioso hacia la lnea media para no lesionarlo
(Fig. 2).
Colocacin en ambos lados de pinzas
de Allis plicando la albugnea (1-2 en
cada lado). Con la ereccin artificial
se comprueba la correccin de la incurvacin y si es necesario se realizan
plicaturas adicionales con ms pinzas
de Allis (Fig. 3).
ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE (I): TCNICAS DE PLICATURA
Figura 1
Figura 2
Figura 3
473
En la tcnica original de Nesbit se resecaba una elipse de albugnea alrededor de cada Allis, pero hoy se prefiere
no hacer reseccin para minimizar la
disfuncin erctil postoperatoria. En la
tcnica de Nesbit modificada por cada
pinza de Allis se dan 3 puntos invertidos de polipropileno (PROLENE/SURGILENE) de 3/0 con aguja triangular. Tomando como referencia las dos marcas
paralelas que quedan al retirar la pinza
de Allis, cada punto se da entrando por
la marca superior y saliendo 2 mm ms
arriba, despus entrando 2 mm por debajo de la marca inferior y saliendo por
la marca inferior (Fig. 4).
Se provoca una nueva ereccin artificial para asegurar la correccin de la
incurvacin. Tras la ereccin puede
ser necesaria alguna plicatura adicional hasta que el cirujano quede satisfecho con el resultado.
VARIANTES TCNICAS
474
FINALES
Cierre de las incisiones longitudinales
de la fascia de Buck con c. poligliclico
(DEXON) o poliglactin (VICRYL) de 4/0.
Tras cubrir de nuevo el pene con la
piel se cierra el dartos con DEXON/
VICRYL de 4/0 y la piel con poliglactin
(VICRYL RAPIDE), c. poligliclico (SAFIL
4/0.
Sonda uretral, vendaje del pene con
el glande al descubierto para controlar
coloracin y pene en alto. No se dejan
drenajes.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Iniciar tolerancia a las 6 h de la intervencin. Analgesia pautada.
Retirar sonda uretral y vendaje peneano a las 24 h y alta hospitalaria.
Tcnica de Yachia: incisin longitudinal de 1 cm en la albugnea (sin reseccin) que se sutura transversalmente
(Fig. 5).
Abstinencia sexual 6-8 semanas.
Tcnica de Duckett: 2 incisiones en la

albugnea paralelas y transversales de
4 a 6 mm separadas por 8 mm. Sutura
con puntos invertidos de los bordes
ms alejados de cada incisin enterrando el puente de tejido que queda
en medio (Fig. 6).
1. Rourke KF et al. Surgical treatment of

Peyronies disease. En Graham SD, Glenn
JF, Keane TE.
Glenns Urologic Surgery (VI
546-552.
2. Davody AP. Ciruga correctora del pene.
En Lenoble M, Horay P. Encyclopdie
Mdico-Chirurgicale: Urologa. Editions
Scientifiques et Mdicales Elsevier 2002:
E-41-475.
3. Brant WO et al. Correction of Peyronies
disease: plaque incision and grafting.
BJUint Surgery Illustrated 2006; 97: 13531360.
BIBLIOGRAFA
ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE (I): TCNICAS DE PLICATURA
Figura 4
Figura 5
Figura 6
475
ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE (II):

TCNICAS DE INCISIN/ESCISIN
DE LA PLACA E INJERTO
Como en todas las tcnicas para la enfermedad de La Peyronie, la ciruga se
indica cuando la incurvacin lleva estabilizada al menos 6 meses. El procedimiento es ms complejo que la plicatura y con ms probabilidades de disfuncin erctil postoperatoria por fallo del
mecanismo crporo-veno-oclusivo.
Indicaciones:
- Tcnicas de incisin: se reservan para incurvaciones severas,
deformidades en reloj de arena
o penes cortos.
- Tcnicas de escisin: todava
con ms riesgo de disfuncin
erctil por utilizar injertos ms
amplios, slo se recomiendan
para placas severamente calcificadas.
PREPARACIN
Vase cap. Enfermedad de La Peyronie (I):
tcnicas de plicatura.
VA DE ACCESO
476
TCNICA DE INCISIN E INJERTO

PARA PLACAS DORSALES
Acceso a las placas dorsales:
- Se abre la fascia de Buck mediante
una incisin longitudinal en la lnea
media sobre la vena dorsal profunda (Fig. 1).
- La vena dorsal se eleva y se ligan
sus colaterales. Proximalmente se
diseca hasta donde se pueda sin
desanclar los ligamentos peno-pbicos y distalmente hasta la trifurcacin cerca del glande donde se
secciona (Fig. 2). Se ligan los extremos conservando toda la longitud
posible del extremo proximal para
utilizar ese segmento de vena ms
adelante como injerto.
- Las estructuras neurovasculares se
van despegando de la albugnea y
rechazando lateralmente desde la
lnea media para evitar lesionarlas
(Fig. 3).
Incisin de la placa:
- Torniquete en la base del pene con
un drenaje de Penrose ajustado con
una pinza de Kocher y ereccin artificial inyectando suero fisiolgico
con una aguja mariposa 21G en un
cuerpo cavernoso.
- Una vez identificado el punto de
inflexin de la curvatura y determinada la extensin de la placa se
practica una incisin en H sobre
la misma (Fig. 4).
ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA ENFERMEDAD DE LA PEYRONIE (II): TCNICAS DE INCISIN/ESCISIN
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
477
- Para elevar cada uno de los 2

colgajos de la H se va seccionando el septo entre los dos
cuerpos cavernosos sin resecar
fibras del propio septo ni tejido
erctil.
- Se suturan los extremos de la
H con puntos sueltos de polipropileno (PROLENE /SURGILENE) de 4/0 de forma que quede
un defecto cuadrado. Si persiste
indentacin o umbilicacin de
la placa, se le puede resecar un
pequeo segmento (Fig. 5).
- Se mide el defecto a cubrir antes
de configurar el injerto.
Injerto de vena:
- Si la vena dorsal del pene disecada previamente (Fig. 2) tiene buen
calibre se obtiene un segmento
apropiado y se incide longitudinalmente para destubulizarlo.
- Si es necesario se pueden obtener dos segmentos de vena dorsal que una vez destubulizados
se suturan entre s.
- Si la vena dorsal del pene no
tiene buen calibre o su longitud
no es suficiente para configurar
un parche adecuado al defecto
en los cuerpos cavernosos, se
recurre a la vena safena que se
destubuliza de igual modo.
- El injerto se configura dndole un
tamao un 30% ms largo y ms
ancho que el sitio receptor (se
contrae al dejar de estar tenso).
- Sutura del injerto al sitio receptor con continua interrumpida
de PROLENE/SURGILENE de
4/0 (Fig. 6).
- Comprobacin de la estanqueidad y del enderezamiento del
pene con una ereccin artificial.
Si hay fuga se repara con puntos
478
sueltos de PROLENE/SURGILENE de 4/0. Si el pene sigue curvo se puede hacer una pequea
plicatura en el lado contrario, o
en casos extremos una nueva incisin en la placa.
Injerto de materiales alternativos:
- Autlogos: piel sin pelos (algunos autores utilizan un injerto
de dermis de la zona superior
y lateral a la cresta ilaca), fascia
temporal, tnica vaginal del testculo (vlidos para defectos no
muy grandes).
- No autlogos: pericardio.
- Sintticos: gore-tex, silastic (tienden a fibrosarse y contraerse).

PARA PLACAS DORSALES CON
CONSTRICCIN (DEFORMIDAD
EN RELOJ DE ARENA)
Se accede a la placa como se ha descrito previamente.
Se practican 2 incisiones transversales una ms proximal y otra ms distal
sobre la placa y una incisin oblicua
desde el extremo derecho de una de
las incisiones transversales al extremo
izquierdo de la otra (Fig. 7).
Se cubre el defecto con un injerto.

PARA PLACAS VENTRALES
Incisin longitudinal en la fascia de
Buck sobre la zona dorsal de ambos
cuerpos cavernosos.
Despus de movilizar la uretra se
practican incisiones paralelas simtricas y laterales (Fig. 8) que se cubren
con injertos.
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
479

PARA PLACAS LATERALES
FINALES
Incisin longitudinal en la fascia de

Buck sobre la zona dorsal del cuerpo
cavernoso correspondiente.

Se practica una combinacin de incisiones transversales y longitudinales

(Fig. 9).
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Se configura un parche complejo que

se sutura al defecto de los cuerpos cavernosos (Fig. 10).

TCNICA DE ESCISIN DE
LA PLACA E INJERTO
Acceso a la placa: Se realiza tal como
se ha explicado para la tcnica de incisin de la placa segn sea ventral,
dorsal o lateral.
Escisin de la placa:
- Se dan puntos de referencia proximales y distales a la placa.
- Se practica una incisin oval alrededor de la placa para su extirpacin (Fig. 11).
- A continuacin se realizan 4 incisiones laterales en la albugnea
de los cuerpos cavernosos para
convertir el defecto ovoide en
estrellado (Fig. 12).
Cobertura con injerto: El defecto se
cubre con un injerto que se obtiene y
se sutura como se ha descrito para la
tcnica de incisin de la placa.
480
BIBLIOGRAFA
1. Rourke KF et al. Surgical treatment of
Peyronies disease. En Graham SD, Glenn
JF, Keane TE.
546-552.
2. Davody AP. Ciruga correctora del pene.
En Lenoble M, Horay P. Encyclopdie
Mdico-Chirurgicale: Urologa. Editions
Scientifiques et Mdicales Elsevier 2002:
E-41-475.
3. Brant WO et al. Correction of Peyronies
disease: plaque incision and grafting.
BJUint Surgery Illustrated 2006; 97: 13531360.
Figura 10
Figura 9
Figura 11
Figura 12
481
IMPLANTE DE PRTESIS PENEANAS (I):

HIDRULICAS DE 3 COMPONENTES
Las prtesis hidrulicas de 3 componentes (AMS 700 CX/CXR/CXM/Ultrex/LGX y
MENTOR Alpha 1/Titan) son las ideales
al proporcionar una excelente rigidez y
una apariencia normal durante la flaccidez. Constan de dos cilindros para los
cuerpos cavernosos (CC), una bomba escrotal para accionar el inflado-desinflado
y un reservorio abdominal (Fig. 1).
PREPARACIN
PREOPERATORIA
dosis cada 24 h hasta las 48 h.
dosis cada 12 h hasta 48 h.
(2000 UI) sc/da tras la ciruga un total de 7-10 das.
das acompaado de deambulacin
precoz.
482
POSICIN Y PREPARACIN
EN QUIRFANO
Posicin: Litotoma para el abordaje
penoescrotal. Decbito supino con
piernas abducidas para el abordaje
infrapbico.
Preparacin del paciente en quirfano:
Rasurado y limpieza con cepillo quirrgico de regin suprapbica, penoescrotal
y perin. Pao adhesivo cubriendo el
rea perianal para evitar contaminacin.
Sonda vesical 14 Ch para identificar la
uretra.
IMPLANTE DE PRTESIS PENEANAS (I)
Figura 1
483
Preparacin de los componentes en

quirfano:
- Preparacin de la bomba: Se sumergen los 3 tubos que salen de la
bomba en un fluido isotnico (suero
fisiolgico o si se prefiere una solucin de contraste isotnica de 53%
cido ioxitalmico y 47% agua estril) mientras la bomba se sostiene
arriba y se acciona repetidamente
el mecanismo de inflado. Se coloca una pinza mosquito con sus ramas
protegidas en cada uno de los tubos
a 3 cm del extremo (un solo click para
no lesionarlos) y se guarda todo sumergido en la solucin isotnica (la
silicona es semipermeable y entra
aire si no se sumerge). Slo la bomba AMS 700 con InhibiZone NO debe
dejarse sumergida porque se pierde la pelcula de antibitico; se deja
en una batea vaca y se cubre con un
pao estril. En los modelos en los
que la bomba y los cilindros estn
preconectados no es necesaria esta
preparacin.
- Preparacin del reservorio (de 50,
65 100 mL, el habitual es el de 65
mL): Mediante una aguja roma 15G
se conecta el tubo del reservorio
a una jeringa de 50 mL precargada
parcialmente con fluido isotnico.
Manteniendo la jeringa boca abajo, se aspira para vaciar el aire del
reservorio y se inyecta fluido isotnico hasta purgar completamente y
eliminar las burbujas. Se aspira para
vaciar el reservorio, se ocluye con
una pinza mosquito (un solo click) a 3
cm del extremo y se deja sumergido
en fluido isotnico (excepto prtesis con InhibiZone).
484
VA DE ACCESO
Abordaje penoescrotal: Las prtesis
de 3 componentes se pueden colocar
indistintamente mediante abordaje
penoescrotal o infrapbico. En pacientes con obesidad importante es
preferible el abordaje penoescrotal.
- Incisin vertical penoescrotal de 4
cm (Fig. 2), apertura del dartos y
fascia de Buck y exposicin de la albugnea de los CC. Puede utilizarse
el anillo retractor de Scott para facilitar la exposicin.
- Suturas de referencia de c. poligliclico (DEXON) o poliglactin (VICRYL)
de 3/0 a ambos lados de donde se
va a realizar la incisin en cada CC.
Incisin longitudinal de 2 cm con
bistur fro en la albugnea entre ambas suturas (Fig. 3).
Abordaje infrapbico: Esta va ofrece
mejor acceso a la colocacin del reservorio, por lo que es preferible en pacientes con ciruga abdominal previa
en los que la colocacin del reservorio
puede ser ms difcil.
- Incisin horizontal de 5 cm un dedo
por debajo del borde superior de
la snfisis del pubis (Fig. 4). En pacientes con incisin media previa se
puede hacer una incisin longitudinal media hasta la raz del pene.
- Diseccin a ambos lados del ligamento suspensorio del pene, apertura longitudinal de la fascia de Buck
evitando los haces neurovasculares
(laterales a la vena dorsal del pene)
y exposicin de la albugnea de los
CC en ambos lados.
- Suturas de referencia de DEXON/VICRYL de 3/0 a ambos lados de donde
se va a realizar la incisin. Incisin longitudinal de 2 cm con bistur fro en la
albugnea entre ambas suturas (Fig. 5).
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
485
TCNICA QUIRRGICA
Dilatacin y medicin de los CC: Se
realiza igual tanto si el abordaje ha
sido infrapbico como penoescrotal.
- Se introduce en el tejido cavernoso distal unas tijeras de Metzenbaum para crear el trayecto por
el interior del CC. La punta de la
tijera debe dirigirse hacia el exterior y se debe acabar palpando a
travs del glande.
- Dilatacin con bujas de Hegar en
direccin primero distal y luego
proximal (Fig. 6). Se inicia con bujas de 8-9 mm y se dilata de 13 a
19 mm segn se desee implantar
una prtesis de 12 a 18 mm de dimetro respectivamente (siempre
1 mm por encima del calibre de
la prtesis). Se repite la incisin y
dilatacin en el CC contralateral.
- Se introducen simultneamente
en los CC dilatados las dos bujas
de Hegar del calibre elegido para
la prtesis (12-18 mm) para ver si
hay compromiso de espacio. Si lo
hay se repite la dilatacin con un
dimetro mayor.
- Se mide la longitud de ambos CC
con el insertador de Furlow (Fig 7).
Para ello se toma una medida
proximal y otra distal a partir de
un mismo punto fijo del CC y se
suman. De entre las longitudes de
prtesis disponibles (12, 15, 18 y
21 cm) se elige la inmediatamente
inferior a la medicin obtenida y
se aaden prolongadores de 0.5,
1, 2 3 cm.
486
Preparacin de los cilindros: Mediante una aguja roma 15G se conecta el

tubo de uno de los cilindros a una jeringa de 50 mL precargada parcialmente con fluido isotnico. Manteniendo
la jeringa boca abajo se aspira para
vaciar el aire del cilindro y se inyecta
fluido hasta purgar completamente.
Se ocluye el tubo con una pinza mosquito (un solo click) a 3 cm del extremo y
se deja sumergido en fluido isotnico
(excepto prtesis con InhibiZone). Se
repite el procedimiento con el otro cilindro. En los modelos preconectados
se purgan cilindros y bomba al mismo
tiempo conectando la jeringa al tubo
negro de la bomba.
Insercin de los cilindros:
- Para la insercin distal se enhebra
el hilo de traccin que lleva el cilindro en una aguja de Keith y se
acopla en el insertador de Furlow
(Fig. 8). Se introduce el insertador en un CC mientras el otro est
ocupado por una buja de Hegar.
- Empujando el obturador del insertador de Furlow, se fuerza la
salida de la aguja de Keith por el
glande (Fig. 9). Se retira la aguja
una vez pasada y se referencian
los hilos de traccin con una pinza
mosquito.
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Figura 9
487
- Se retira el insertador y se introduce el extremo proximal de la

prtesis en la parte proximal del
CC. Traccionando del hilo se introduce el extremo distal hasta la
punta del CC (Fig. 10). Se repite
el procedimiento con el otro cilindro.
- Test de inflado/desinflado: se inyectan 55 mL de fluido en cada
cilindro para evaluar la ereccin,
posicin en la punta, acodaduras o fugas de lquido; se aspira
el fluido y se evala la flaccidez.
En los modelos preconectados se
evalan los 2 cilindros a la vez. Si
el test es ptimo y no hay que reposicionar la prtesis, se cortan y
retiran las suturas de traccin.
Implante del reservorio:
- Abordaje penoescrotal: introduciendo el dedo por la incisin se
busca el orificio inguinal externo y
a travs de ste se crea un defecto
en la fascia transversalis para acceder al espacio prevesical. Por medio de un insertador se coloca el
reservorio en el espacio (Fig. 11).
488
Como alternativa puede hacerse

una pequea incicisin inguinal
para colocar el reservorio por debajo del recto anterior. Se rellena
con la cantidad de fluido correspondiente (50, 65 100 mL).
- Abordaje infrapbico: a travs de
la misma incisin se abre transversalmente la fascia de los rectos, se
separan los msculos en la lnea
media y se crea un hueco en el espacio de Retzius para el reservorio.
A continuacin se pasa el tubo al
tejido subcutneo por una contraincisin en la fascia de los rectos.
Se rellena el reservorio con los 50,
65 100 mL.
- Test de presin retrgrada: una
vez relleno el reservorio se suelta
el mbolo y si hay reflujo de lquido a la jeringa entonces quiere
decir que hay exceso de compresin por los tejidos circundantes
o exceso de lquido en el reservorio. En este caso se ampla el bolsillo y, si sigue habiendo reflujo,
entonces se debe retirar lquido
del reservorio.
Figura 10
Figura 11
489
Implante de la bomba, conexiones y

comprobaciones:
- Creacin de un bolsillo escrotal
de forma roma con los dedos introducindolos desde la incisin
penoescrotal o infrapbica hasta
la parte ms declive de un hemiescroto. Introduccin de la bomba.
- Conexin bomba-cilindros (en modelos no preconectados): hay suture-tie connectors ajustables mediante
suturas de polipropileno (PROLENE/
SURGILENE) de 3/0 (Fig. 12A) y
quick-connectors ajustables con una
herramienta denominada quickconnect assembly tool (Fig. 12B). Las
conexiones se realizan irrigando
los cabos con fluido isotnico para
que no entre aire. Se usan conectores angulados para las conexiones bomba-cilindros y rectos para
la bomba-reservorio.
- Conexin bomba-reservorio: primero se realiza el test de sustitucin
del reservorio conectando al tubo de
la bomba una jeringa con 55 mL
de fluido isotnico con una aguja
roma 15G mientras se irriga con
fluido. Manteniendo la jeringa en
alto se retira la pinza mosquito del
tubo y se acciona la bomba hasta
alcanzar rigidez (la jeringa hace de
reservorio). Despus se presiona
la vlvula de desinflado hasta alcanzar flaccidez. Se ocluye de nuevo el tubo (un slo click) y se retira
la jeringa. Una vez hecha esta comprobacin se realiza la conexin
bomba-reservorio con un conector
recto.
- Test final de inflado/desinflado:
se acciona la bomba para inflar y
desinflar la prtesis y se evala la
rigidez y la flaccidez que se alcanzan; si la rigidez o la flaccidez no
490
son adecuadas se puede ajustar el

volumen de fluido en el reservorio. La prtesis se deja semiinflada
las primeras 24 h para contribuir a
la hemostasia.
Cierre: Cierre de la corporotoma en
ambos lados con puntos interrumpidos de PROLENE /SURGILENE de
2/0 de doble aguja que se van pasando siempre dentro-fuera para no pinchar la prtesis y se van dejando sin
anudar hasta que estn todos dados.
Cierre de la fascia de Buck y el dartos
con DEXON/VICRYL de 4/0 y de la
piel con poliglactin (VICRYL RAPIDE),
c. poligliclico (SAFIL QUICK) o poliglitona (CAPROSYN) de 3/0. Vendaje peneano compresivo 24 h.
A las 24 h retirada de la sonda uretral
y del vendaje peneano, y desinflado
total de la prtesis.
A las 48 h ALTA con el pene en alto
contra el abdomen durante 4-6 semanas. A partir de de entonces se instruye al paciente para inflar/desinflar la
prtesis varias veces al da avisando
de que puede ser doloroso las primeras veces.
BIBLIOGRAFA
room manual: AMS 700 Penile Prosthesis.
Disponible en: http://www.americanmedicalsystems.com/DAM_public/5080.pdf
2. Carson CC. Penile prosthesis implantation. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE.
3. Amar E et al. Tratamiento quirrgico de la
impotencia sexual. En Lenoble M, Horay P.
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale: Urologa.
Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier
2002: E-41-470.
Figura 12A
Figura 12B
491
IMPLANTE DE PRTESIS PENEANAS (II):

MALEABLES, MECNICAS E HIDRULICAS
DE 1-2 COMPONENTES
Prtesis semi-rgidas/maleables (SURGITEK Flexirod, MENTOR Malleable/Acu-Form, AMS 600/650/Dura II,
JONAS) y mecnicas (DURAPHASE,
OMNIPHASE): Son ms baratas y ms
fciles de poner. Utiles en pacientes
obesos, o en los que no importa la
flaccidez (parapljicos portadores de
colector), o con escasa destreza manual. Contraindicadas si hay historia de
tumor urotelial u otras patologas que
requieran instrumentacin endoscpica (Fig. 1).
Prtesis hidrulicas de 1 componente (AMS Dynaflex, SURGITEK FlexiFlate) y de 2 componentes (AMS Ambicor, MENTOR GFS/MARK II): Las
de 1 componente tienen el reservorio
en el propio cilindro, y la flaccidez
se consigue al mantener la prtesis
doblada durante unos segundos. Las
de 2 componentes constan de los dos
cilindros conectados a un elemento
escrotal que hace las veces de bomba
y de reservorio al mismo tiempo (Fig.
2); la rigidez se consigue presionando
repetidamente la bomba y la flaccidez
manteniendo la prtesis doblada unos
segundos (Fig. 3). Las de 1 y 2 componentes, al tener menos capacidad el
reservorio, ofrecen una flaccidez ms
pobre que las de 3 componentes sobre todo en penes pequeos, y la rigidez puede no ser muy buena en penes grandes. Son tiles en pacientes
como receptores de trasplante renal o
492
con cirugas plvicas extensas en los

que est contraindicado o sera difcil
implantar un reservorio abdominal.
IMPLANTE DE PRTESIS
DE HIDRULICAS DE DOS
COMPONENTES
La bomba y los cilindros ya estn preconectados y el sistema relleno con la cantidad adecuada de suero fisiolgico.
y preparacin en quirfano: Vase
cap. Implante de prtesis peneanas I: hidrulicas de 3 componentes. La prtesis no
requiere preparacin, una vez desembalada se deja sumergida en una batea con suero fisiolgico.
Abordaje penoescrotal: Al no haber
reservorio abdominal se prefiere la
va penoescrotal. Vase cap. Implante
de prtesis peneanas I: hidrulicas de 3 componentes.
Dilatacin y medicin de los CC e insercin de los cilindros: Mediante el
insertador de Furlow, tal como se ha
descrito en las prtesis de 3 componentes. Vase cap. Implante de prtesis
peneanas I: hidrulicas de 3 componentes.
Implante de la bomba: Con diseccin
roma se crea un bolsillo en la parte ms lateral y declive del escroto
(vase cap. Implante de prtesis peneanas
I: hidrulicas de 3 componentes). Colocada
la bomba, los tubos no deben ser pal-
IMPLANTE DE PRTESIS PENEANAS (II)
Figura 1
Figura 2
Figura 3
493
pables por el paciente. Se comprueba

el correcto inflado/desinflado del sistema. Se deja la prtesis parcialmente
inflada las primeras 24 h.
Cierre y cuidados postoperatorios: Vase cap. Implante de prtesis peneanas I: hidrulicas de 3 componentes.
IMPLANTE DE PRTESIS
SEMI-RGIDAS, MECNICAS
E HIDRULICAS DE UN
COMPONENTE
Con pequeas diferencias, la tcnica
del implante es similar para todas.
Abordaje penoescrotal: Preferible
para las prtesis hidrulicas de 1 componente. Vase cap. Implante de prtesis
peneanas I: hidrulicas de 3 componentes.
Abordaje peneano distal: Preferible
para las prtesis semi-rgidas/maleables y mecnicas.
- Incisin circunferencial por debajo
del surco balano-prepucial (Fig.
4). Si el paciente est circuncidado
bastar con una incisin de 180 a
nivel dorsal. Diseccin del dartos
hasta exponer la fascia de Buck.
- Apertura longitudinal de la fascia
de Buck sobre los CC rechazando
los nervios dorsales hacia la lnea
media (Fig. 5).
- Suturas de referencia de c. poligliclico (DEXON) o poliglactin (VICRYL)
de 3/0 en la albugnea a ambos
lados de donde se va a realizar la
incisin.
- Incisin longitudinal de 2 cm con
bistur fro en la albugnea entre
ambas suturas (Fig. 5). Se puede
prolongar proximalmente si es necesario para la dilatacin o la insercin de los cilindros.
494
- Se repite el procedimiento en el
otro CC.
Dilatacin y medicin de los CC: Vase cap. Implante de prtesis peneanas I: hidrulicas de 3 componentes (Fig. 6).
Insercin de los cilindros: En el caso
de las prtesis hidrulicas de 1 componente la insercin se realiza a travs
de la incisin penoescrotal mediante
el insertador de Furlow tal como se ha
descrito para las prtesis de 3 componentes (vase cap. Implante de prtesis
peneanas I: hidrulicas de 3 componentes).
Las prtesis semi-rgidas y mecnicas
se insertan directamente desde la incisin peneana distal sin necesidad
de pasar un hilo de traccin a travs
del glande.
Cierre: Para el cierre del abordaje penoescrotal vase cap. Implante de prtesis peneanas I: hidrulicas de 3 componentes.
En el caso de las incisiones peneanas
distales, se recomienda realizar la circuncisin si el paciente no est previamente circuncidado.
Cuidados postoperatorios: Vase cap.
Implante de prtesis peneanas I: hidrulicas
de 3 componentes.
BIBLIOGRAFA
1. Carson CC. Penile prosthesis implanta-
tion. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE.

2. Amar E et al. Tratamiento quirrgico de la
impotencia sexual. En Lenoble M, Horay
P. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale: Urologa. Editions Scientifiques et Mdicales
Elsevier 2002: E-41-470.
room manual: Dura II positionable penile prosthesis. Disponible en: http://www.
americanmedicalsystems.com/DAM_public/5080.pdf.
IMPLANTE DE PRTESIS PENEANAS (II)
Figura 4
Figura 5
Figura 6
495
PENECTOMA PARCIAL
Indicada cuando se puede dejar 2 cm
de margen proximal a la extensin macroscpica del tumor y queda un remanente peneano funcional que permita
dirigir el chorro miccional.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Paciente en decbito supino con cirujano a la izquierda del paciente.
Rasurado de regin pbica y escroto.
496
Exclusin de la lesin con una compresa fijada a lo largo de la lnea de

amputacin para prevenir el implante de clulas malignas en la herida.
Torniquete en la base del pene con
un drenaje de Penrose ajustado con un
mosquito (Fig. 1).
Incisin circunferencial en la piel dejando 2 cm de margen con el tumor
(Fig. 1).
TCNICA QUIRRGICA
Seccin de los cuerpos cavernosos y
de la uretra:
- Apertura de las fascias de Colles y
Buck hasta exponer la albugnea
de los cuerpos cavernosos y el
paquete neurovascular dorsal.
- Seccin y ligadura de los vasos
dorsales del pene.
- Seccin de los cuerpos cavernosos y de la uretra conservando un
margen de 2 cm con la lesin.
- Diseccin y liberacin de la uretra
proximalmente para obtener un
sobrante distal de 1 cm (Fig. 2).
- Cierre de los mrgenes cortados
de la albugnea de los cuerpos
cavernosos con puntos sueltos de
(VICRYL) de 2/0 (Fig. 3).
PENECTOMA PARCIAL
Figura 1
Figura 2
Figura 3
497
Anastomosis uretro-cutnea y cierre

distal de la piel:
- Pequea espatulacin tanto ventral
como dorsal de la uretra (Fig. 4).
- Anastomosis uretro-cutnea con puntos sueltos de poliglactin (VICRYL RAPIDE), c. poligliclico (SAFIL QUICK) o
poliglitona (CAPROSYN) 3-4/0 al borde
ventral de la piel (Fig. 5).
- Cierre longitudinal del borde dorsal de la piel hasta el neomeato con
puntos sueltos de VICRYL RAPIDE/SAFIL QUICK/CAPROSYN
de 3-4/0 (Fig. 6).
- Sonda uretral 14-16 Ch.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
intervencin.
Analgesia pautada.
Deambulacin temprana.
Alta a las 48-72 h tras retirada de la
sonda.
498
BIBLIOGRAFA
1. Puras Baez A. Partial and total penectomy
in the management of invasive squamous
cell carcinoma of the penis. En Graham SD,
2004: 533-538.
2. Donat SM et al. Ciruga del carcinoma del
pene y de la uretra. En Walsh PC, Retik AB,
Vaughan ED, Wein AJ. Campbell Urologa
(VIII ed.). Panamericana 2005: 3267-3284.
PENECTOMA PARCIAL
Figura 4
Figura 5
Figura 6
499
PENECTOMA TOTAL
Indicada cuando conservando 2 cm de
margen no se puede dejar un remanente peneano funcional.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Profilaxis antimicrobiana: Previene la infeccin urinaria y de la herida quirrgica
al ser una ciruga limpia-contaminada.
Posicin de litotoma baja para un fcil
acceso al perin.
500

Exclusin de la lesin con una compresa fijada a la base del pene para
prevenir el implante de clulas malignas en la herida (Fig. 1).
Incisin elptica en la base del pene con
una prolongacin vertical superior y otra
inferior de 2-3 cm cada una (Fig. 1).
TCNICA QUIRRGICA
Aislamiento y seccin de la uretra:
- Aislamiento de la uretra proximal separndola de los cuerpos
cavernosos y referencindola con
un vessel-loop (Fig. 2).
- Seccin de la uretra dejando 2
cm de margen con la lesin.
- Punto de referencia en la parte
ventral del cabo uretral proximal.
Seccin del ligamento suspensorio, la
vena dorsal y los cuerpos cavernosos:
- Seccin del ligamento suspensorio y de la vena dorsal mientras se tracciona ventralmente el
pene (Fig. 3).
PENECTOMA TOTAL
Figura 1
Figura 2
Figura 3
501
- Diseccin de los cuerpos cavernosos

proximalmente al ligamento suspensorio, separndolos dorsalmente de
sus adherencias a las ramas pbicas
y ventralmente de la uretra bulbar.
- Seccin de los cuerpos cavernosos y ligadura de los extremos distales con c. poligliclico (DEXON) o
poliglactin (VICRYL) del 0 y sutura
de los proximales con varios puntos del mismo material (Fig. 4).
Uretrostoma perineal:
- Reseccin de una pequea elipse
de piel en el rafe medio perineal
por debajo del escroto.
- Creacin con diseccin roma de
un tnel subcutneo para transponer la uretra hasta el lugar del
neomeato de forma que quede
sin angulacin (Fig. 5).
- Espatulacin dorsal de la uretra.
- Anastomosis uretro-cutnea con puntos interrumpidos de poliglactin (VICRYL RAPIDE), c. poligliclico (SAFIL
QUICK) o poliglitona (CAPROSYN)
de 3-4/0 (Fig. 6).
Drenaje y cierre:
- Drenaje de pequeo calibre cercano a los muones de los cuerpos
cavernosos.
502
- Cierre transversal de la incisin para

que el escroto quede elevado y
alejado del neomeato con puntos
interrumpidos de colchonero de
VICRYL RAPIDE/SAFIL QUICK/CAPROSYN de 3/0 (Fig. 6).
- Sonda uretral 14-16 Ch.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
intervencin.
Analgesia pautada.
Deambulacin temprana.
Retirada del drenaje cuando el dbito
sea escaso y de la sonda a las 48 h.
Alta a las 48-72 h.
BIBLIOGRAFA
1. Puras Baez A. Partial and total penectomy
in the management of invasive squamous
cell carcinoma of the penis. En Graham SD,
2004: 533-538.
PENECTOMA TOTAL
Figura 4
Figura 5
Figura 6
503
LINFADENECTOMA
INGUINAL MODIFICADA
Indicada en pacientes sin adenopatas
palpables pero criterios patolgicos de
alto riesgo (T2 o G3 o infiltracin vascular o linftica o patrn de crecimiento infiltrativo) o en el lado contralateral a las
adenopatas palpables. Se practica a las
2-4 semanas de la penectoma, una vez el
paciente se ha recuperado de la ciruga,
el componente inflamatorio de las adenopatas ha desaparecido, se conoce la
anatoma patolgica de la lesin primaria,
y se ha evaluado al paciente con resonancia magntica plvica. Si durante la linfadenectoma modificada unilateral (Fig. 1
lnea discontinua) las biopsias intraoperatorias son positivas, hay que pasar a hacer una linfadenectoma inguinal radical
homolateral (Fig. 1 lnea continua), una
linfadenectoma plvica bilateral (Fig. 1
lnea de puntos) y una linfadenectoma
modificada contralateral.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la ciruga seguido de otra dosis a las 24 h.
Profilaxis tromboemblica: Enoxaparina
sdica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/
da tras la ciruga un total de 7-10 das
y vendaje elstico compresivo gradual
que se mantiene durante 10 das.
504
POSICIN
Paciente en decbito supino con el
muslo afecto en leve abduccin y rotacin externa y la rodilla ligeramente
elevada por un pequeo rodillo situado debajo.
Rasurado y preparacin del campo
desde el ombligo hasta las rodillas excluyendo el escroto y el pene.
Sonda vesical.
VA DE ACCESO
Incisin vertical desde 1-2 cm por encima del pliegue inguinal hasta 5-7
cm por debajo (Fig. 2 lnea continua). Otros autores prefieren una doble incisin oblicua por encima y por
debajo del ligamento inguinal (Fig. 2
lnea discontinua). Otros una incisin
supra-infrainguinal larga que permita
acceso con la misma incisin a los ganglios plvicos, inguinales y femorales
(Fig. 2 lnea de puntos). La incisin se
profundiza hasta la fascia de Scarpa, todava sin abrirla.
Se disecan lateralmente los bordes
de la incisin sobre la fascia de Scarpa para lograr una buena exposicin,
tratando de dejar bastante subcutneo para evitar la necrosis de la piel
(Fig. 3).
LINFADENECTOMA INGUINAL MODIFICADA
Figura 2
Figura 1
Figura 3
505
TCNICA QUIRRGICA
Diseccin de los ganglios femorales
superciales (por debajo de la fascia
de Scarpa y por encima de la fascia
lata):
- Apertura de la fascia de Scarpa a la
altura del cordn espermtico.
- Levantamiento de un colgajo superior de tejido linftico supercial a la fascia lata comenzando
en el cordn espermtico y disecando caudal y lateralmente hasta
la salida de la safena, que se deja
con un vessel-loop sin ligarla.
- Levantamiento de un colgajo inferior comenzando desde el lmite
inferior en la fosa oval (entre el
adductor mediano y el sartorius)
y avanzando cranealmente hasta unirse con el colgajo superior
(Fig. 4). El lmite medial de la diseccin es el adductor mediano y
el lateral la vena femoral. La vena
safena no se liga a diferencia de la
linfadenectoma radical.
- Aislamiento de ambos colgajos a
nivel de la conuencia safeno-femoral tratando de que queden en
una sola pieza.
- Biopsia intraoperatoria de la pieza (se ampla a linfadenectoma
inguinal radical y plvica si es positiva).
Diseccin de los ganglios femorales
profundos (alrededor de los vasos femorales por debajo de la fascia lata):
- Identicacin y exposicin de los
vasos femorales por debajo de la
fascia lata.
- Esqueletizacin ascendente de
los vasos femorales desde la fosa
oval por abajo hasta el ligamento
506
inguinal por arriba, dejando indemne la salida de la safena (Fig.

5). El lmite lateral es la arteria
femoral y el medial el adductor
mediano.
- Biopsia intraoperatoria de la pieza (se ampla a linfadenectoma
inguinal radical y plvica si es positiva).
FINALES
Drenajes: Se dejan 2 drenajes aspirativos sobre la supercie disecada para
evitar seromas y linfoceles por debajo
de la piel.
Cierre: Subcutneo con c. poligliclico
(DEXON) o poliglactin (VICRYL) de 2/0
y piel con agrafes metlicos.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Vigilancia especial de colecciones, necrosis cutnea y edemas en los miembros inferiores.
Retirada de drenajes cuando el dbito
sea escaso.
BIBLIOGRAFA
1. Tabatabaei S et al. Lymphadenectomy for
penile carcinoma. En Graham SD, Glenn
JF, Keane TE. Glenns Urologic Surgery (VI
539-545.
3. Mundy AR. Surgical atlas. Surgical management of penile carcinoma: the inguinal
nodes. BJUint. 2006; 97: 1125-1134.
LINFADENECTOMA INGUINAL MODIFICADA
Figura 4
Figura 5
507
LINFADENECTOMA
INGUINAL RADICAL
Indicada de entrada en pacientes con
adenopatas palpables o cuando la
biopsia intraoperatoria en la linfadenectoma inguinal modificada es positiva. Se practica a las 2-4 semanas de
la penectoma, una vez el paciente se
ha recuperado de la ciruga, el componente inflamatorio de las adenopatas
ha desaparecido, se conoce la anatoma
patolgica de la lesin primaria, y se
ha evaluado al paciente con resonancia
magntica plvica. La linfadenectoma
inguinal radical (Fig. 1 lnea continua)
se acompaa siempre de una linfadenectoma plvica bilateral (Fig. 1 lnea
de puntos) similar a la que se realiza en
la prostatectoma radical, y de una linfadenectoma inguinal modificada (Fig.
1 lnea discontinua) en el lado contralateral.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
(TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de
la ciruga seguido de otra dosis a las
24 h. Si existen lesiones fungiformes o
ulceradas en piel se puede continuar
el tratamiento antibitico hasta 7 das
tras la ciruga.
Profilaxis tromboemblica: Enoxaparina sdica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI)
sc/da tras la ciruga un total de 7-10
das y vendaje elstico compresivo
gradual que se mantiene durante 10
das.
508
POSICIN
Vase cp. Linfadenectoma inguinal modificada. Si existe alguna lesin fungiforme
o ulceracin a piel se debe excluir del
campo con una compresa suturada a la
piel circundante para prevenir el implante tumoral en la herida quirrgica.
VA DE ACCESO
Incisin vertical desde 1-2 cm por encima del pliegue inguinal hasta 7-9
cm por debajo (Fig. 2 lnea continua).
Otros autores prefieren una doble incisin oblicua por encima y por debajo del ligamento inguinal (Fig. 2 lnea
discontinua). Otros una incisin suprainfrainguinal larga que permita acceso
con la misma incisin a los ganglios
plvicos, inguinales y femorales (Fig. 2
lnea de puntos).
La incisin se profundiza hasta la fascia de Scarpa, todava sin abrirla.
Se disecan lateralmente los bordes laterales de la incisin sobre la fascia de
Scarpa para lograr una buena exposicin, tratando de dejar bastante subcutneo para evitar la necrosis de la piel.
TCNICA QUIRRGICA
La diseccin, ms amplia que en la linfadenectoma modificada, comprende
todo el tringulo femoral cuyos lmites
son: por arriba el ligamento inguinal,
medialmente el msculo adductor largo
y lateralmente el msculo sartorius.
LINFADENECTOMA INGUINAL RADICAL
Figura 2
Figura 1
509
Otras diferencias con la linfadenectoma

modificada son que el paquete ganglionar se desarrolla todo en una pieza que
incluye los ganglios femorales superficiales y los profundos y que se liga la
vena safena a su salida.
Apertura de la fascia de Scarpa a nivel
de la zona medial del cordn espermtico.
Levantamiento de un colgajo superior de tejido linftico superficial y
profundo con respecto a la fascia lata
comenzando desde el lmite superior
en el cordn espermtico y avanzando caudal y lateralmente hasta la vena
safena que se liga. Al ir separando este
colgajo superior de la vena, arteria y
nervio femorales estos deben quedar
esqueletizados (Fig. 3).
Levantamiento de un colgajo inferior
comenzando desde el lmite inferior
en el pex del tringulo femoral y
avanzando cranealmente hasta unirse
con el colgajo superior. El lmite medial de la diseccin es el adductor largo y el lateral el msculo sartorio. En
profundidad, la arteria, vena y nervio
femorales deben quedar esqueletizados, igual que durante el desarrollo
del colgajo superior.
Tras completar la linfadenectoma conviene cubrir los vasos femorales para
protegerlos. Algunos autores abogan
por la transferencia del msculo sartorio desde su insercin original en la
espina ilaca anterior hasta el ligamento inguinal (Fig. 4). Otra opcin es la
aproximacin de los msculos sartorius y adductor largo para obliterar el
espacio muerto.
510
En pacientes en los que se haya tenido que resecar ampliamente la piel

por adenopatas ulceradas, pueden
ser necesarios colgajos musculo-cutneos para cubrir el defecto (tensor de
la fascia lata, recto anterior del abdomen o msculo gracilis).
Se realiza en el mismo acto quirrgico
una linfadenectoma plvica bilateral
(como en la prostatectoma radical
pero llegando bien a la zona del anillo
crural) y una inguinal modificada contralateral (vase cap. Linfadenectoma inguinal modificada).
FINALES Y CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Vase cap. Linfadenectoma inguinal modificada (Fig. 5).
BIBLIOGRAFA
1. Tabatabaei S et al. Lymphadenectomy for
penile carcinoma. En Graham SD, Glenn
JF, Keane TE. Glenns Urologic
Surgery (VI
539-545.
3. Mundy AR. Surgical atlas. Surgical management of penile carcinoma: the inguinal
nodes. BJUint. 2006; 97: 1125-1134.
LINFADENECTOMA INGUINAL RADICAL
Figura 3
Figura 4
Figura 5
511
EPIDIDIMECTOMA
Indicada en el dolor crnico por enfermedad inflamatoria o qustica compleja
del epiddimo, dolor escrotal crnico o
sndrome doloroso postvasectoma (xito del 50-90% en las orquialgias crnicas).
Raramente puede plantearse por abscesificacin del epiddimo a pesar de tratamiento antibitico.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
La profilaxis antimicrobiana no es necesaria al tratarse de ciruga limpia.
Paciente en decbito supino con cirujano en el lado afecto.
Incisin transversal de 3-4 cm en el hemiescroto afecto entre los vasos escrotales superficiales mientras el ayudante mantiene el testculo presionado e
inmovilizado contra la piel (Fig. 1).
Se va profundizando lentamente la
incisin con bistur elctrico hasta llegar a la tnica vaginal, que tambin se
abre. La incisin en la vaginal se ampla hasta que sea de igual anchura
que la incisin de la piel.
514
TCNICA QUIRRGICA
Exteriorizacin del testculo, epiddimo y de la parte ms distal del cordn
espermtico (Fig. 2).
Habitualmente se accede bien al deferente, pero si ha habido infeccin y
fibrosis puede ser necesaria la liberacin de adherencias firmes.
En casos de dolor postvasectoma hay
que disecar todo el tramo de deferente hasta el sitio de la vasectoma
incluyendo el granuloma si lo hay. En
casos de epididimectoma por otros
motivos el deferente se secciona y se
liga con c. poligliclico (DEXON) o poliglactin (VICRYL) de 2/0 a la altura de la
unin entre la zona recta y la convoluta (Fig. 3).
Despus de la seccin del deferente,
se comienza la separacin del plano
entre el epiddimo y el testculo. Puede utilizarse gafas-lupa para ayudar a
mantener el plano correcto de diseccin y no lesionar el testculo o los
vasos espermticos. Mientras el ayudante tira del deferente hacia arriba
se va completando la diseccin ascendiendo desde la zona ms caudal a la
ms ceflica (Fig. 4).
EPIDIDIMECTOMA
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
515
Ligadura de la arteria epididimaria

que habitualmente se encuentra a
medio camino de la diseccin ascendente. El tronco espermtico principal discurre ms posterior y medial
a la arteria epididimaria y debe ser
conservado para evitar el infarto y la
atrofia testicular (Fig. 5).
La fijacin de la cabeza del epiddimo al testculo corresponde a la rete
testis. Los ductos eferentes pueden
ser cauterizados con el bistur elctrico. De todos modos los bordes de la
albugnea correspondientes al lecho
del epiddimo se aproximan con una
sutura continua de DEXON/VICRYL
de 2/0 para asegurar la hemostasia y
prevenir la salida de esperma por los
ductos eferentes (Fig 6).
Es recomendable la eversin de la
tnica vaginal con sutura continua de
DEXON/VICRYL de 2/0 para prevenir el desarrollo de un hidrocele (vase cap. Hidrocelectoma).
Cierre del dartos con puntos interrumpidos de DEXON/VICRYL de

2/0.
Cierre de la piel con puntos interrumpidos de colchonero de poliglactin (VICRYL RAPIDE), c. poligliclico (SAFIL
2/0.
Suspensorio testicular con compresas
para empapar el material que vaya
drenando.
FINALES
1. Nudell DM et al. Epididymectomy. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenns
Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams

& Wilkins 2004: 483-485.
Recolocacin del testculo en el escroto.
Drenaje de Penrose en una zona declive del hemiescroto afecto.
516
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
intervencin.
Analgesia pautada.
Retirada de drenaje y alta a las 24 h
o incluso el mismo da dentro de un
programa de Ciruga Mayor Ambulatoria.
BIBLIOGRAFA
EPIDIDIMECTOMA
Figura 5
Figura 6
517
HIDROCELECTOMA Y EXRESIS DE
QUISTE DE EPIDDIMO EN EL ADULTO
PREPARACIN
PREOPERATORIA
La profilaxis antimicrobiana no es estrictamente necesaria al tratarse de
una ciruga limpia.
Paciente en decbito supino con cirujano en el lado del hidrocele.
Incisin transversal en el hemiescroto
afecto entre los vasos escrotales superficiales (Fig. 1).
HIDROCELECTOMA SEGN
TCNICA DE JABOULAY O
WINKLEMAN (RESECCIN Y
EVERSIN DE LA VAGINAL)
Exposicin de la tnica vaginal:
- Se va profundizando lentamente
la incisin con bistur elctrico y
tijera hasta llegar a la tnica vaginal con cuidado de no abrirla.
- Mientras el ayudante presiona
el escroto, la tnica vaginal se va
exponiendo (Fig. 2) hasta exteriorizar completamente el testculo con la vaginal ntegra. Con
una gasa se van liberando las
adherencias que van presentndose y se controlan los puntos
sangrantes con bistur elctrico.
- Si el hidrocele es muy grande y no
se desea hacer una gran incisin,
518
se libera la superficie de vaginal a

la que se tenga acceso a travs de
una pequea incisin de piel y a
continuacin se hace un pequeo
orificio en la vaginal para aspirar el
contenido lquido (Fig. 3). A continuacin se exterioriza el testculo
con su vaginal ya vaca.
- Revisin de la hemostasia una
vez finalizada la exposicin de
toda la superficie de la vaginal.
Apertura, reseccin y eversin de la
vaginal:
- Apertura de la vaginal y aspirado
del contenido lquido.
- Ampliacin de la apertura de la
vaginal siguiendo el eje longitudinal del testculo, por arriba
hasta la insercin ms craneal de
la vaginal en el cordn espermtico, y por abajo hasta 1 cm del
epiddimo.
- Reseccin de la vaginal redundante dejando 1 cm de margen
alrededor del testculo en todo
su contorno (Fig. 4).
- Coagulacin cuidadosa de todo
el borde de la vaginal, que suele
tener vasos abundantes.
- Eversin de la vaginal y sutura continua con c. poligliclico (DEXON)
o poliglactin (VICRYL) de 2/0 del
borde de un lado con el otro comenzando desde el extremo caudal y ascendiendo cranealmente
hasta terminar a nivel del cordn
con cuidado de no estrangularlo
(Fig. 5).
HIDROCELECTOMA Y EXRESIS DE QUISTE DE EPIDDIMO
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 5
519
EXRESIS DE QUISTE DE
EPIDDIMO
(ESPERMATOCELE)
Exposicin de la vaginal: Exteriorizacin del testculo con la vaginal ntegra, tal como se ha descrito en la Hidrocelectoma.
Diseccin y exresis del quiste:
- Apertura longitudinal de la vaginal y exposicin del testculo, el
epiddimo y el espermatocele.
- Diseccin cuidadosa con tijeras
del quiste sin abrirlo, para separarlo del epiddimo (Fig. 6).
- Hemostasia cuidadosa y selectiva del lecho del quiste para no
daar el epiddimo.
Eversin de la vaginal: Se recomienda realizarla al finalizar la exresis del
quiste (vase la Hidrocelectoma).
FINALES
Recolocacin del testculo en el escroto sin torsionar el cordn.
Drenaje de Penrose exteriorizado por
contraincisin en una zona declive del
hemiescroto afecto.
Cierre en dos planos: dartos con puntos simples de DEXON/VICRYL de
2/0 y piel con puntos de colchonero
de poliglactin (VICRYL RAPIDE), c. poligliclico (SAFIL QUICK) o poliglitona (CAPROSYN) de 2/0.
drenando.
520
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
intervencin.
Analgesia pautada.
Retirada de drenaje y alta al da siguiente o incluso el mismo da dentro
de un programa de Ciruga Mayor Ambulatoria.
BIBLIOGRAFA
1. Nesbitt JA. Hydrocele and spermatocele. En
Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenns
Urologic Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 598-602.
HIDROCELECTOMA Y EXRESIS DE QUISTE DE EPIDDIMO
Figura 6
521
HIDROCELE CONGNITO Y QUISTE DE

CORDN ESPERMTICO EN EL NIO
PREPARACIN
PREOPERATORIA
No precisa.
Puede realizarse como ciruga sin ingreso (UCSI).

Decbito supino
VA DE ACCESO
Incisin oblicua paralela al pliegue inguinal ipsilateral, de 2-4 cm (Fig. 1) o
bien incisin transversa sobre el canal
inguinal.
TCNICA QUIRRGICA
Incisin del tejido celular subcutneo
e incisin profunda a travs de la fascia de Scarpa para exponer y disecar la
aponeurosis del oblicuo externo y el
orificio inguinal externo.
Creacin de una pequea apertura (~
5 mm.) en la zona media de la aponeurosis del oblicuo externo, en sentido longitudinal a sus fibras, con bistur del nmero 11 (Fig. 2). Colocacin
de una pinza de mosquito a ambos
lados de la aponeurosis seccionada.
522
Prolongacin de la incisin con tijeras

de Metzembaum en sentido distal (Fig.
3) hasta abrir completamente el orificio inguinal externo. Las tijeras se utilizarn con las puntas hacia arriba y traccionando simultneamente hacia arriba a fin de no lesionar los elementos
del cordn ni el nervio ileoinguinal.
Diseccin con pinza disectora de las fibras del msculo cremaster en su zona
media separndolas a ambos lados
para exponer los elementos del cordn. Diseccin con la misma disectora
de los elementos del cordn para separarlos del suelo del conducto inguinal. Colocacin de un separador de Farabeuf entre los elementos del cordn y
el suelo del conducto inguinal, de forma perpendicular al cordn y con las
valvas del separador hacia arriba.
Identificacin de la persistencia del conducto peritoneo-vaginal y traccin del
mismo mediante pinzas de mosquito.
Diseccin del conducto peritoneo vaginal mediante pinzas de Monighan hasta separarlo del resto de elementos del
cordn. Colocacin de una pinza de
mosquito en el conducto persistente,
tanto en sentido proximal como distal
(Fig. 4). Se comprobar que los elementos no estn incluidos en los mosquitos y tras comprobarlo se secciona
el conducto con tijeras de Metzembaum.
HIDROCELE CONGNITO Y QUISTE DE CORDN ESPERMTICO
Figura 2
Figura 1
Figura 3
Figura 4
523
Colocacin de una ligadura de c. poligliclico (VICRYL) de 3/0 en el extremo

proximal (Fig. 5).
Liberacin del mosquito distal comprobando la permeabilidad del conducto con la evacuacin del contenido
del hidrocele.
Aproximacin del msculo oblicuo externo a la aponeurosis del tendn conjunto con dos o tres puntos simples de
c. poligliclico (VICRYL) de 3/0 a modo
de herniorrafia (Fig. 6).
Sutura contina del techo del tendn
conjunto (aponeurosis del oblicuo externo) con poliglactina (VICRYL) de 3/0.
Sutura continua del tejido celular subcutneo con poliglactina (VICRYL rapide) de 3/0.
Cierre de piel con sutura intradrmica continua de glicmero monofilamento
(BIOSYN) de 5/0.
VARIANTES TCNICAS
(quiste de cordn)
Al tratarse de la obliteracin proximal
y distal del conducto peritoneo vaginal la tcnica es similar a la del hidrocele, disecando y extirpando el quiste
o bien marsupializndolo y colocando
la ligadura proximal del conducto peritoneo vaginal, continuando despus
cono en el hidrocele congnito.
524
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Los habituales de cualquier herida.
Una vez se suspende la venoclisis, el
dolor suele manejarse perfectamente
con ibuprofeno (IBUPROFENO suspensin EFG: 5 mg/Kg) o paracetamol (APIRETAL:10-20 mg/Kg) en suspensin,
administrados va oral cada 6-8 horas.
BIBLIOGRAFA
1. Baskin et al. Hydrodele/Hernia. En: Gonzales ET, Bauer SB. Pediatric Urology Practice.
Lippincott Williams & Williams 1999: 649653.
HIDROCELE CONGNITO Y QUISTE DE CORDN ESPERMTICO
Figura 5
Figura 6
525
CRIPTORQUIDIA. ORQUIDOPEXIA
DE TESTE PALPABLE EN EL NIO
PREPARACIN
PREOPERATORIA
No precisa.
Puede realizarse como ciruga sin ingreso (UCSI).
POSICION DEL PACIENTE

Decbito supino con Trendelenburg de
10-20.
VA DE ACCESO
Incisin paralela al pliegue inguinal de
3-4 cm.
TCNICA QUIRRGICA
Incisin del tejido celular subcutneo
e incisin profunda a travs de la fascia de Scarpa para exponer y disecar
la aponeurosis del oblicuo externo,
el orificio inguinal externo y eventualmente el testculo (Fig. 1).
Creacin de una pequea apertura (~5
mm) en la zona media de la aponeurosis del oblicuo externo, en sentido
longitudinal a sus fibras, con bistur
del nmero 11 (Fig. 2). Colocacin de
una pinza de mosquito a ambos lados
de la aponeurosis seccionada.
Prolongacin de la incisin con tijeras
de Metzembaum en sentido distal hasta
abrir completamente el orificio inguinal externo. Las tijeras se utilizarn con
las puntas hacia arriba y traccionando
simultneamente hacia arriba a fin de
no lesionar los elementos del cordn
ni el nervio ileoinguinal (Fig. 3).
526
Traccin suave con pinzas atraumticas de los elementos del cordn despegndolos de la pared posterior del
conducto con la ayuda de la pinza disectora. Una vez separado colocamos
una de las ramas de un Farabeuf para
realizar la traccin.
Continuando su diseccin del cordn
en sentido caudal localizaremos el
testculo. Colocacin de una pinza de
mosquito en el gubernaculum que servir posteriormente de traccin y seccin del mismo con bistur elctrico y
corriente de coagulacin (Fig. 4).
Identificacin del conducto peritoneo
vaginal, que se desliza siempre por
encima de los vasos, y colocacin de
una pinza de mosquito en su zona media para traccin en sentido perpendicular al resto del cordn. Diseccin
del conducto peritoneo vaginal con la
pinza de Adson sin dientes en sentido
proximal y distal hasta independizarlo completamente. Colocacin de dos
pinzas de mosquito en el conducto
peritoneo-vaginal y seccin del mismo,
entre ambas pinzas, con tijera de Metzembaum (Fig. 5). Ligadura del extremo
proximal con c. poligliclico (DEXON)
de 3/0.
Traccin y elevacin del teste y del
cordn mediante el mosquito colocado en el gubernaculum. Diseccin y seccin con bistur elctrico (corriente de
coagulacin, intensidad 20) de todas
las fibras que traccionan del teste o
del cordn, principalmente en su cara
posterior (Fig. 6). Igualmente debe disecarse cuidadosamente el trayecto
ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA CRIPTORQUIDIA. ORQUIDOPEXIA DE TESTE PALPABLE EN EL NIO
Figura 2
Figura 1
Figura 4
Figura 3
Figura 6
Figura 5
527
del conducto deferente. Traccionando

nuevamente del teste hacia el escroto
se comprueba si la longitud alcanzada es suficiente. En caso de no serlo
debe continuarse la diseccin de los
vasos espermticos en sentido craneal
e igualmente del deferente hasta que
el teste alcance con facilidad el escroto. Tambin pueden disecarse los vasos epigstricos y seccionarse o transponer el cordn por debajo de estos a
fin de conseguir que el testculo descienda sin tensin (Fig. 7).
Introduccin del dedo corazn de la
mano contraria al lado del testculo
operado hacia el escroto para crear
el nuevo trayecto del cordn. Con el
dedo introducido en el escroto realizamos una incisin transversa de unos
dos o tres centmetros con bistur fro
en la piel de la zona media de la pared escrotal anterior (Fig. 8) y traccionando de la piel con una pinza con
dientes creamos una cavidad en sentido craneal y caudal con la tijera de
Metzembaum, es decir, entre la piel y el
dartos (Fig. 9).
Dislacerando las fibras del dartos con
una pinza de Monijam se crea un orificio sobre la yema del dedo hasta visualizar el guante del cirujano. Con la
misma pinza de Monijam pinzamos el
guante y retirando el dedo del escroto
traccionamos suavemente de la Monijam a la vez que se acompaa con la
otra mano. Una vez extrada su punta
por la incisin inguinal pinzamos el
gubernaculum y tras comprobar que el
cordn no est torsionado traccionamos del teste desde el hiato escrotal
hasta exteriorizarlo (Fig. 10). Colocacin de un punto simple de c. poligliclico (DEXON) de 3/0 a cada lado del
orificio del dartos con el fin de que el
528
teste no pueda ascenderse (Tcnica

de Shoemaker). Sutura de la piel escrotal con puntos simples de poliglactina
(VICRYL rapide) de 3/0 (Fig. 11).
Aproximacin del msculo oblicuo externo a la aponeurosis del tendn conjunto con dos o tres puntos simples de
c. poligliclico (DEXON) de 3/0 a modo
de herniorrafia (Fig. 12).
Sutura contina del techo del tendn
conjunto (aponeurosis del oblicuo externo) con c. poligliclico (DEXON) de
3/0.
Sutura continua del tejido celular subcutaneo con poliglactina (VICRYL rapide) de 3/0.
Cierre de piel con sutura intradrmica
continua de glicmero monofilamento
(BIOSYN) de 5/0.
VARIANTES TCNICAS:
TESTCULO NO PALPABLE
Actualmente el abordaje quirrgico
del teste no palpable debe realizarse por va laparoscpica en uno o dos
tiempos (tcnica de Fowler-Stephen).
MANEJO POSTOPERATORIO
Los habituales de cualquier herida
quirrgica.
Una vez se suspende la venoclisis, el
dolor suele manejarse perfectamente
con ibuprofeno (IBUPROFENO suspensin EFG: 5mg/Kg) o paracetamol (APIRETAL:10-20 mg/Kg) en suspensin,
administrado va oral cada 6-8 horas.
BIBLIOGRAFA
1. Smith EA, et al. Standard orchidopexy techniques and microvascular orchidopexy.
En: Frank JD, Gearhart JP, Snyder HM. Operative pediatric urology. (II ed) Churchill
Livingstone 2002: 258-271.
ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA CRIPTORQUIDIA. ORQUIDOPEXIA DE TESTE PALPABLE EN EL NIO
Figura 7
Figura 8
Figura 9
Figura 10
Figura 12
Figura 11
529
VARICOCELECTOMA
Las abordajes inguinales son preferibles por ser los ms sencillos y obtener
los mejores resultados. La va retroperitoneal tiene menos incidencia de hidrocele (por ligadura de linfticos) pero
ms recurrencias (por venas periarteriales y colaterales inguinales que no
se ligan). Se reserva slo para casos de
ciruga inguinal extensa o en recidivas
despus de una varicocelectoma inguinal.
Y POSICIN
La profilaxis antimicrobiana no es necesaria al tratarse de una ciruga limpia.
Paciente en decbito supino con cirujano a la izquierda (en varicoceles
izquierdos).
INTERVENCIN VA INGUINAL
ALTA (TCNICA DE BUNTZJIMNEZ CRUZ)
Va de acceso:
- Incisin oblicua de 5 cm en la
unin del tercio medio con el
externo de una lnea que une
la espina ilaca antero-superior
con la espina del pubis (Fig. 1C).
Apertura del subcutneo y de la
fascia de Scarpa.
oblicuo mayor en la direccin
de las fibras con cuidado de no
lesionar el nervio ilio-inguinal
(Fig. 2). Se accede as al conducto inguinal a nivel del orificio in530
guinal profundo.
- Colocacin de un pequeo separador autosttico con sus ramas
separando la fascia del oblicuo
mayor.
Aislamiento del cordn espermtico:
- Diseccin roma del cordn espermtico por encima y por debajo con una pequea torunda
para aislarlo.
- Se pasa por detrs un drenaje
de Penrose o un separador de Farabeuf para elevar y exteriorizar
el cordn (Fig. 3).
Ligadura y seccin de las venas espermticas:
- Apertura longitudinal de la fascia espermtica externa o fascia
cremastrica que envuelve el cordn (Fig. 3) e identificacin del
deferente.
- Apertura de la fascia espermtica
interna que envuelve los vasos
y diseccin roma de 3-5 cm de
cada vena (1-2 a este nivel). Oclusin con 2 pinzas mosquito, seccin
del segmento venoso y ligadura
con seda (SEDA/MERSILK) del
0. Los hilos de las ligaduras proximales se referencian con una pinza mosquito y los distales con otra.
Se tira de ambas y se buscan ms
venas dilatadas funiculares o deferenciales (Fig. 4). Se debe respetar la arteria espermtica y los
linfticos.
VARICOCELECTOMA
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
531
Suspensin de los extremos venosos

distales: Los hilos de cada extremo
venoso distal se montan en una aguja viuda y se pasan a travs del plano
msculo-aponeurtico a nivel del vrtice superior del campo, anudndose
entre s (Fig. 5). Esta suspensin o sifonaje dificulta la recanalizacin venosa que eventualmente sera motivo de
recurrencia del varicocele.
VARIANTES TCNICAS
Intervencin va inguinal alta (tcnica
de Ivanissevich): El acceso es inguinal
alto (Fig. 1C) como en la tcnica de
Bunt-Jimnez Cruz, pero no se realiza el
sifonaje de los extremos venosos distales.
Intervencin va inguinal baja (tcnica de Amelar-Dubin): Localizacin
del anillo inguinal externo con el dedo
e incisin de 5-7 cm desde anillo en
direccin oblicua lateral y ascendente
(Fig.1B). Apertura del subcutneo, fascia de Scarpa y aponeurosis del oblicuo
mayor desde el orificio inguinal externo siguiendo la direccin de las fibras.
El aislamiento del cordn espermtico, la ligadura y seccin de las venas
espermticas se realiza como en la
tcnica de Buntz-Jimnez Cruz.
Intervencin va subinguinal (tcnica de Marmar): Incisin oblicua de
2-3 cm por debajo del anillo inguinal
externo (Fig. 1A). Al no abrir la aponeurosis del oblicuo mayor, esta va
puede ser preferible en pacientes con
ciruga inguinal previa. El aislamiento
del cordn, la ligadura y seccin de las
venas espermticas se realiza como
en la tcnica de Buntz-Jimnez Cruz.
Intervencin va retroperitoneal (tcnica de Palomo): Incisin transversal de
7-10 cm por encima del orificio inguinal
532
profundo (Fig. 1D). Apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor, separacin de las fibras musculares, rechazo
del peritoneo hacia la lnea media,
identificacin de las venas espermticas y ligadura a este nivel de 1 2
troncos venosos (Fig. 6).
FINALES
Si la anestesia es raqudea se indica al
paciente que realice una maniobra de
Valsalva para comprobar la ausencia de
reflujo.
Cierre de la aponeurosis del oblicuo
mayor con c. poligliclico (DEXON) o
poliglactin (VICRYL) del 0, del subcutneo con DEXON/VICRYL de 2/0 y de
la piel con agrafes metlicos.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
intervencin.
Alta al da siguiente o incluso el mismo
da dentro de un programa de Ciruga
Mayor Ambulatoria.
BIBLIOGRAFA
1. Jimnez Cruz JF et al. Modificacin de la
tcnica de Buntz en la ciruga del varicocele: resultados. Actas Urol Esp 1983; 5: 401404.
2. Hopps CV et al. Varicocele:
general considerations. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE. Glenns Urologic Surgery (VI ed.).
Lippincott Williams & Wilkins 2004: 592597.
3. Goldstein M. Manejo quirrgico de la infertilidad masculina y otros trastornos escrotales. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan
VARICOCELECTOMA
Figura 5
Figura 6
533
CIRUGA DEL
TRAUMATISMO ESCROTAL
La ciruga se indica cuando hay trauma penetrante, gran hematocele que
requiere evacuacin o cuando hay sospecha clnica o ecogrfica de disrupcin
de la albugnea testicular.
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Profilaxis antimicrobiana en traumatismos cerrados: Tobramicina (TOBRADISTIN) 240 mg iv antes de la ciruga
seguido de otra dosis a las 24 h.
Profilaxis antimicrobiana en traumatismos penetrantes:
mg iv antes de la ciruga seguido
de otra dosis a las 24 h.
- Profilaxis antitetnica si hace 5
aos de la ltima dosis (activa
con toxoide y pasiva con 250 UI de
inmunoglobulina).
- En heridas altamente contaminadas (mordeduras, asta de toro)
se aade vancomicina (DIATRACIN) 500 mg iv antes de la ciruga seguido de otra dosis a las 8
h y metronidazol (FLAGYL) 500 mg
otra dosis a las 8 h. Se contina
con amoxicilina/clavulnico (AUGMENTINE) 500/125 mg vo cada
8 h durante 5-7 das.
534
POSICIN Y VIA DE ACCESO

Paciente en decbito supino con cirujano a la derecha.
Incisin transversal en el hemiescroto
afecto entre los vasos escrotales superficiales (Fig. 1).
Se va profundizando lentamente la incisin con bistur elctrico y tijera hasta llegar a la tnica vaginal.
TCNICA QUIRRGICA
Apertura de la vaginal y exploracin
testicular:
- Apertura de la vaginal y evacuacin del hematocele (Fig. 2).
- Exteriorizacin del testculo para
su exploracin, bsqueda de
puntos sangrantes y coagulacin
(Fig. 3).
Reparacin testicular vs orquiectoma:
- El objetivo debe ser siempre
que se pueda la conservacin
del testculo con reseccin de
tejido desvitalizado y sutura de
la albugnea con c. poligliclico
(DEXON) o poliglactin (VICRYL)
de 3/0 (Fig. 4).
CIRUGA DEL TRAUMATISMO ESCROTAL
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
535
- Si no es posible por estallido

testicular masivo no reparable
se procede a la orquiectoma.
Para ello se asla y se liga primero el deferente con una ligadura de DEXON/VICRYL de 2/0,
y despus el resto del cordn
ocluyndolo con un clamp y ligndolo con un punto transfixivo de DEXON/VICRYL del 0
(Fig. 5).
- En caso de heridas penetrantes
hay que hacer un lavado exhaustivo con jabn quirrgico y suero
abundante, eliminacin de cuerpos extraos y exploracin de la
herida en profundidad por todos
sus trayectos.
FINALES
Se coloca un drenaje antes del cierre
de la herida y se exterioriza por una
zona declive del hemiescroto.
Cierre de la vaginal con sutura continua de DEXON/VICRYL de 2/0.
Cierre del dartos con puntos interrumpidos de DEXON/VICRYL de 2/0.
Cierre de la piel con puntos interrumpidos de colchonero de poliglactin (VICRYL RAPIDE), c. poligliclico (SAFIL
2/0 (Fig. 6).
536

drenando.
Si hay mucha prdida de sustancia y
no se puede cerrar la piel escrotal, hay
dos opciones:
- Creacin de bolsillos en la raz de
los muslos donde colocar los testculos para que estn protegidos.
En un segundo tiempo los testculos se liberan y se llevan de nuevo al escroto que se reconstruye
con un injerto mallado de piel.
- Reconstruccin primaria del escroto con un injerto mallado de
piel.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
intervencin.
Analgesia pautada.
Deambulacin temprana y alta a las
24-48 h tras la retirada del drenaje.
BIBLIOGRAFA
1. Culp DA. Traumatismo penoescrotal. En
Glenn JF. Ciruga Urolgica (I ed.). Salvat
1986: 819-827.
2. Jordan GH. Scrotal trauma and reconstruction. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE.
CIRUGA DEL TRAUMATISMO ESCROTAL
Figura 5
Figura 6
537
CIRUGA DE LA TORSIN
TESTICULAR
Y POSICIN
La profilaxis antimicrobiana no es estrictamente necesaria al tratarse de
una ciruga limpia.
Paciente en decbito supino con el cirujano en el lado de la torsin.
VA DE ACCESO
Incisin escrotal: es la habitual para la
exploracin testicular.
- Incisin transversal en el hemiescroto afecto entre los vasos escrotales superficiales (Fig. 1).
- Se va profundizando lentamente
la incisin con bistur elctrico y
tijera hasta llegar a la tnica vaginal sin abrirla.
- Mientras el ayudante presiona el
escroto, con una gasa se van liberando las adherencias para exponer ampliamente la tnica vaginal
hasta exteriorizar el testculo.
538
Incisin inguinal: si la torsin est muy

evolucionada y se prev orquiectoma e implante de prtesis, la incisin
debe ser inguinal (vase la Orquiectoma radical en el cap. Orquiectoma y prtesis testicular).
TCNICA QUIRRGICA
Apertura de la vaginal y exploracin
testicular:
- Apertura de la vaginal en sentido longitudinal (Fig. 2).
- Detorsin del testculo y valoracin de su vitalidad.
Orquiectoma/orquidopexia:
- Si han pasado ya 4-6 h desde el
inicio de los sntomas es probable que el testculo siga negroazulado y haya que extirparlo.
En ese caso se asla y se liga primero el deferente con una ligadura de c. poligliclico (DEXON)
o poliglactin (VICRYL ) de 2/0 y
despus el resto del cordn con
DEXON/VICRYL del 0 (Fig. 3).
CIRUGA DE LA TORSIN TESTICULAR
Figura 1
Figura 2
Figura 3
539
- Si el testculo recupera su color

rosado tras la detorsin, debe fijarse con 3-4 puntos de DEXON/
VICRYL de 2/0 desde la albugnea testicular a la vaginal (Fig. 4).
Es conveniente tambin coagular
o ligar los apndices testiculares
y epididimarios (hidtides).
- Algunos autores prefieren la reseccin y eversin de la vaginal
(vase cap. Hidrocelectoma) y la
fijacin del testculo al dartos
(Fig. 5).
Fijacin del testculo contralateral:
siempre hay que hacerla, puesto que
el proceso anatmico que permite la
torsin casi siempre es bilateral. Para
ello hay que realizar una nueva incisin transversal en el otro hemiescroto y repetir la intervencin (Fig. 6).
Tambin conviene quemar o ligar las
hidtides.
FINALES
No es necesario dejar drenajes.
Cierre de la vaginal (si no se ha evertido) con sutura continua de DEXON/
VICRYL de 2/0.
Cierre del dartos con puntos interrumpidos de poliglactin (VICRYL RAPIDE),
c. poligliclico (SAFIL QUICK) o poliglitona (CAPROSYN) de 2/0.
Cierre de la piel con puntos interrumpidos de colchonero de VICRYL RAPIDE/
SAFIL QUICK/CAPROSYN de 2/0.
540
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
intervencin.
Analgesia pautada.
Alta al da siguiente.
BIBLIOGRAFA
1. Espy PG et al. Torsion of the testicle. En
CIRUGA DE LA TORSIN TESTICULAR
Figura 4
Figura 5
Figura 6
541
ORQUIECTOMA Y PRTESIS
TESTICULAR
Y POSICIN
Profilaxis antimicrobiana: No es necesaria salvo si se va a dejar prtesis.
En ese caso:
mg iv antes de la ciruga repitiendo la dosis a las 24 h.
iv antes de la ciruga repitiendo
la dosis a las 8 h.
Rasurado de la regin suprapbica y
el escroto.
Paciente en decbito supino con cirujano en el lado afecto.
ORQUIECTOMA RADICAL
Va de acceso:
- Se localiza el anillo inguinal externo introduciendo el dedo ndice hacia arriba desde el escroto y se practica una incisin de
5-7 cm desde el anillo siguiendo
el conducto inguinal en direccin oblicua lateral y ascendente (Fig. 1A). En caso de tumores
grandes la incisin puede prolongarse caudalmente hacia el
escroto.
- Apertura de subcutneo y fascia
de Scarpa hasta exponer la aponeurosis del oblicuo mayor.
oblicuo mayor desde el orificio
inguinal externo en la direccin
de las fibras (Fig. 2).
542
- Colocacin de un pequeo separador autosttico con sus ramas

separando la fascia del oblicuo
mayor.
Aislamiento y control del cordn espermtico:
- Diseccin roma del cordn por
encima y por debajo con una
pequea torunda hasta aislarlo
completamente. La diseccin se
completa hasta la altura del anillo inguinal profundo.
- Si se requiere exploracin quirrgica del testculo (en casos de
tumor dudoso o de necesidad
de biopsia) se clampa el cordn
ajustando un vessel-loop con una
pinza mosquito (Fig. 3). Ahora que
ya no existe riesgo de diseminacin tumoral por la manipulacin, se procede a la exteriorizacin, exploracin y biopsia del
testculo (vase ms adelante).
- Si el diagnstico de tumor es
claro y no se requiere exploracin del testculo, se puede
evitar el paso anterior y directamente se liga a nivel del anillo
inguinal profundo por separado
primero el deferente con c. poligliclico (DEXON) o poliglactin (VICRYL) de 2/0 y despus el resto
del cordn colocando un clamp,
cortando y ligando con un punto
transfixivo de DEXON/VICRYL
del 0.
ORQUIECTOMA Y PRTESIS TESTICULAR
Figura 1
Figura 2
Figura 3
543
Exteriorizacin y exploracin del testculo:

- Una vez controlado el cordn se
puede tirar de su extremo distal
mientras se presiona el escroto
con los dedos para exteriorizar el
testculo por la incisin (Fig. 4).
Con una gasa se van liberando
las adherencias del dartos hasta
que el testculo queda fijo slo
por el gubernculo.
- Seccin del gubernculo con cuidado de no perforar la piel del
escroto (el dedo empujando por
la parte exterior del escroto ayuda a tener bien identificado el
lmite). La violacin del escroto
puede suponer una alteracin en
el drenaje linftico y un cambio
en la localizacin de las recidivas
locales.
- Si se va a explorar el testculo
conviene dejarlo aislado del resto del campo mediante un pao.
Se abre la vaginal, se incide la
albugnea y se toma biopsia de
la lesin. Si la exploracin/biopsia requiere orquiectoma, se liga
por separado el deferente y el
resto del cordn tal como se ha
indicado anteriormente.
Maniobras quirrgicas finales:
- Revisin de la hemostasia e irrigacin del campo quirrgico con
povidona iodada (BETADINE) diluida al 50%.
- Colocacin de prtesis testicular
(vase ms adelante el Implante
de prtesis testicular).
- Cierre de la aponeurosis del oblicuo mayor con puntos interrumpidos de DEXON/VICRYL del 0,
del subcutneo y la fascia de Scarpa con DEXON/VICRYL de 2/0 y
de la piel con agrafes metlicos.
- No se deja drenaje.
544
ORQUIECTOMA SIMPLE
Va de acceso: Incisin transversal de
3-4 cm en el hemiescroto afecto entre los vasos escrotales superficiales
mientras el ayudante mantiene el testculo presionado e inmovilizado contra la piel (Fig. 1B). Se va profundizando lentamente la incisin con bistur
elctrico hasta llegar a la tnica vaginal, que tambin se abre (Fig. 5). Si se
va a dejar prtesis la incisin debe ser
inguinal (Fig. 1A). Si la orquiectoma va
a ser bilateral se puede hacer una incisin en el rafe medio (Fig. 1C).
Exteriorizacin del testculo y exposicin del cordn: Si el acceso ha sido
escrotal se presiona el escroto para
exteriorizar el testculo y mediante
diseccin roma se expone el cordn
proximal. Si el acceso ha sido inguinal
se procede tal como se ha descrito
ms arriba en la Orquiectoma radical.
Ligadura y seccin del cordn: Se asla y se liga primero el deferente con
una ligadura de DEXON/VICRYL de
2/0, y despus se coloca un clamp y se
liga el resto del cordn con un punto
transfixivo de DEXON/VICRYL del 0
(Fig. 6).
Cierre: Dartos y vaginal con puntos
simples de DEXON/VICRYL de 2/0 y
piel con puntos de colchonero de poliglactin (VICRYL RAPIDE) o c. poligliclico (SAFIL QUICK). No se deja drenaje
si la hemostasia ha sido cuidadosa.
ORQUIECTOMA
SUBALBUGNEA
Indicada en pacientes que desean el
efecto cosmtico de tener los testculos en el escroto sin el uso de prtesis.
Aunque habitualmente se realiza bajo
anestesia general, puede hacerse con
Figura 4
Figura 5
Figura 6
545
anestesia local infiltrando 1 el cordn

con 5 cc de lidocana (XILONIBSA/LIDOCANA BRAUN) o mepivacana (SCANDINIBSA) al 1-2% y 2 el escroto en el
sitio de la incisin.
Va de acceso: Incisin en rafe medio
escrotal de 2,5-3 cm (Fig. 1C). Apertura
de dartos y vaginal hasta exponer primero un testculo y despus el otro.
Tcnica quirrgica:
- Apertura de la albugnea longitudinalmente en sentido crneo-caudal en la lnea media
opuesta al epiddimo.
- Colocacin de 2 pinzas mosquito en
los bordes de la albugnea abierta.
- Mientras se empuja con un dedo
por detrs de la albugnea para
invertirla, se va rechazando la
pulpa testicular desde los bordes hacia la lnea media con una
torunda pequea (Fig. 7).
- Una vez despegada la pulpa de
la albugnea nos queda un puente de tejido que se secciona con
el elctrico (Fig. 8).
- El resto del interior de la cpsula
se coagula bien para asegurar la
hemostasia y la destruccin completa del parnquima testicular
(importante cuando se realiza en
pacientes con cncer de prstata).
- Cierre de la albugnea con sutura continua de DEXON/VICRYL
de 3/0 (Fig. 9).
- Introduccin del remanente testicular, epiddimo y cordn en el
escroto.
546
- Exteriorizacin del testculo contralateral por la misma incisin

en lnea media y repeticin del
procedimiento.
Cierre: La incisin en lnea media deja
dos aperturas de dartos y vaginal separadas por un septo intermedio. Se cierra
con una sutura continua de DEXON/
VICRYL de 2/0 cogiendo en una sola
capa ambos bordes laterales de dartos y vaginal y el septo en cada pasada
de la aguja. Para facilitar la exposicin
del septo se coloca una pinza de Allis
en cada extremo (Fig. 10). Se cierra la
piel con puntos de colchonero de VICRYL RAPIDE/SAFIL QUICK de 2/0.
No se deja drenaje.
IMPLANTE DE PRTESIS
TESTICULAR
Va de acceso: Incisin siempre inguinal (vase la Orquiectoma radical). Por
una incisin escrotal se puede extruir
la prtesis.
Tcnica quirrgica:
- Creacin con diseccin roma de
un espacio en el hemiescroto desde la incisin inguinal. En el caso
de que la prtesis se coloque en
el mismo acto quirrgico despus
de la orquiectoma va inguinal,
este espacio ya est creado.
- Asegurar una buena hemostasia
en el lecho de la prtesis.
- Irrigacin de la herida y del campo quirrgico con povidona iodada
(BETADINE) diluida al 50%.
Figura 8
Figura 7
Figura 9
Figura 10
547
- Se introduce la prtesis en el
hemiescroto y se deja sin fijar
(Fig. 11). Muchos autores prefieren dar un punto de fijacin de
la prtesis a la pared escrotal,
pero resulta innecesario y existe
el riesgo de atravesar la pared
con el punto.
- Cierre del cuello del hemiescroto con seda (SEDA/MERSILK) de
3/0 para evitar la migracin de la
prtesis.
la Orquiectoma radical. No se deja drenaje.
TUMORECTOMA
La tumorectoma o ciruga conservadora
de un tumor testicular se contempla en
tumores bilaterales o en pacientes monrquicos cuando el tumor es de menos
de 2 cm y los niveles de testosterona y
LH son normales.
Va de acceso: Incisin inguinal (vase la Orquiectoma radical).
Control del cordn espermtico y exteriorizacin del testculo: Se ajusta
un vessel-loop en el cordn y se exterioriza el testculo como se ha descrito en
la Orquiectoma radical para explorar el
testculo. Se asla del resto del campo
con un pao.
Tumorectoma:
- Apertura de la vaginal y localizacin del tumor por palpacin (o
ecografa peroperatoria en lesiones pequeas).
- Incisin de la albugnea con bistur fro justo encima de la lesin.
- Enucleacin de la lesin con una
esptula cerebral utilizando la
pseudocpsula como plano de
diseccin (Fig. 12).
548
- Se toman 4 biopsias intraoperatorias del lecho tumoral para excluir infiltracin. Si hay infiltracin
se procede a realizar orquiectoma radical. Si no hay infiltracin
se prosigue con la ciruga conservadora.
- Biopsia del parnquima testicular sano para Anatoma Patolgica convencional en lquido de
Bouin (no en formol).
- Coagulacin con pinzas bipolares del lecho tumoral.
- Cierre de la albugnea con sutura continua de DEXON/VICRYL
de 4/0 (Fig. 9).
la Orquiectoma radical. No se deja drenaje.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Apsito compresivo para incisiones
inguinales. Compresa sobre la herida
y suspensorio testicular para incisiones escrotales.
Inicio de la ingesta oral a las 6 h y ALTA al
da siguiente o el mismo da en un programa de Ciruga Mayor Ambulatoria.
BIBLIOGRAFA
1. Sheinfeld J et al. Ciruga de los tumores
testiculares. En Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ. Campbell Urologa (VIII
ed.). Panamericana 2005: 3197-3223.
2. Swanson DA et al. Section VII (testis): Simple orquiectomy.
Inguinal orchiectomy.
Organ-preserving surgery in testicular tumors. En Graham SD, Glenn JF, Keane TE.
Figura 11
Figura 12
549
LINFADENECTOMA
RETROPERITONEAL
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Profilaxis tromboemblica: Enoxaparina sdica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI)
sc/da tras la ciruga un total de 7-10
das, vendaje elstico compresivo gradual que se mantiene durante 10 das
y deambulacin precoz.
Paciente en decbito supino con cirujano a la derecha del paciente.
Rasurado de todo el abdomen.
Laparotoma media xifo-pubiana.
Incisin del peritoneo posterior (lnea
de Toldt) desde el ngulo heptico hasta
el ciego y desde el ciego hasta el ngulo de Treitz (Fig. 1). Decolacin derecha,
rechazo ceflico del mesenterio y ligadura de la vena mesentrica inferior
para exponer mejor el retroperitoneo.
Colocacin del colon ascendente y el
intestino delgado en una bolsa sobre
el trax del paciente.
LINFADENECTOMA PRIMARIA
Cuando la linfadenectoma se realiza
como procedimiento primario tras la orquiectoma (sin quimio ni radioterapia
previa) se debe realizar segn los lmites que se exponen a continuacin.
550
Linfadenectoma unilateral: Indicada

cuando no hay adenopatas macroscpicas o hay menos de 5, ninguna de
ms de 2 cm. Cualquier ndulo contralateral requiere biopsia intraoperatoria y si es positiva se procede a una
linfadenectoma bilateral.
- Lmites de la diseccin para TUMORES DERECHOS (Fig. 2):
1. Ganglios paraarticos izquierdos (entre la aorta y el urter
izquierdo) desde la vena renal izquierda por arriba hasta
la salida de la arteria mesentrica inferior por abajo. No
es necesario ligar la arteria
mesentrica inferior. Hay
que conservar la cadena ganglionar simptica izquierda
para preservar la eyaculacin
(Fig. 3B).
2. Todos los ganglios interaortocava. Se incide en el tejido
retroperitoneal anterior a la
lnea media de la cava y se
avanza en el espacio interaortocava ligando los vasos lumbares que aparecen (Fig. 4).
La cadena simptica derecha,
posterior a la lnea media de
la cava, se conserva tambin
para preservar la eyaculacin
(Fig. 3A).
3. Todos los ganglios precavos y
paracavos (entre la cava y el
urter derecho).
LINFADENECTOMA RETROPERITONEAL
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
551
4. Ganglios ilacos derechos desde la bifurcacin artica hasta

el cruce del urter derecho.
- Lmites de la diseccin para TUMORES IZQUIERDOS (Fig. 5):
1. Ganglios paraarticos izquierdos (entre la aorta y el urter
izquierdo) desde la vena renal
izquierda por arriba hasta la
bifurcacin de la arteria ilaca
comn izquierda por abajo.
2. Todos los ganglios prearticos.
3. Ganglios interaortocava desde la vena renal izquierda por
arriba hasta la arteria mesentrica inferior por abajo.
Linfadenectoma bilateral: Indicada
si hay ms de 5 adenopatas o 1 de
ms de 5 cm. Lmites: lateralmente los
urteres, por arriba la salida de la arteria mesentrica superior y por abajo
la bifurcacin de la ilaca comn en
ambos lados (Fig. 6).
LINFADENECTOMA
POSTQUIMIOTERAPIA
Cuando la linfadenectoma se realiza
por masa residual tras quimio-radioterapia existe controversia entre realizar
slo exresis de la masa o linfadenectoma bilateral completa porque
puede haber focos microscpicos en
ganglios adyacentes.
La ciruga puede ser difcil por: Infiltracin del rin que requiera nefrectoma en bloque; infiltracin de la pared artica o de la cava inferior (si no
hay plano de diseccin, antes que de-
552
jar una fina capa que pueda dar lugar a

aneurismas, es preferible resecar pared
vascular y luego realizar cierre primario
o colocar injerto de material sinttico);
distorsin de la anatoma retroperitoneal y vasos neoformados de localizacin impredecible; puede haber prdidas de sangre bruscas y cuantiosas;
la anatoma patolgica intraoperatoria
puede ser confusa y no se recomienda
para la toma de decisiones.
FINALES
El intestino se extrae de la bolsa y se
reposiciona en su situacin original.
Drenajes en Douglas y subdiafragmtico extrados por contraincisin.
Cierre de peritoneo y fascia con sutura
continua de c. poligliclico (DEXON) o
poliglactin (VICRYL) del 1 interrumpiendo peridicamente con puntos sueltos, subcutneo con DEXON/VICRYL
de 2/0 y piel con agrafes metlicos.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Inicio de tolerancia oral cuando se restaure el peristaltismo intestinal.
Retirada de los drenajes segn el dbito.
BIBLIOGRAFA
1. Jewett MAS et al. Retroperitoneal Lymphadenectomy. En Graham SD, Glenn JF,
Keane TE. Glenns Urologic Surgery (VI
505-512.
LINFADENECTOMA RETROPERITONEAL
Figura 5
Figura 6
553
VASECTOMA
PREPARACIN
Paciente en decbito supino con el cirujano a la derecha.
INFILTRACIN CON
ANESTESIA LOCAL
Se identifica el deferente en uno de
los lados y se eleva entre los dedos
pulgar e ndice para situarlo debajo
de la piel escrotal anterior. Para facilitar una hipottica vaso-vasostoma en
el futuro es mejor realizar la vasectoma lo ms alta posible.
Se infiltra con lidocana (XILONIBSA/LIDOCANA BRAUN) o mepivacana (SCANDINIBSA/MEPIVACANA BRAUN) al
1-2% la piel sobre el deferente y alrededor del mismo (Fig. 1).
556
VA DE ACCESO
Con 2 pinzas de Allis se coge uno de los
deferentes bajo la piel del hemiescroto (Fig. 2). Se practica una incisin vertical de 1-2 cm con bistur fro entre las
dos pinzas de Allis siguiendo el eje longitudinal del deferente. Se va progresando lentamente con el bistur hasta
llegar a la adventicia del deferente.
Como alternativa puede practicarse una
incisin media en el escroto desde donde se accede a ambos deferentes.
TCNICA QUIRRGICA
Aislamiento del deferente:
- Se quita una de las pinzas de Allis
y se recoloca cogiendo el deferente dentro del campo. La otra
pinza de Allis se retira. Se incide
longitudinalmente la adventicia
del deferente (Fig. 3).
- Diseccin roma con unas pinzas
mosquito hasta aislar completamente 2-3 cm de deferente respetando los vasos y nervios deferenciales (Fig. 4).
VASECTOMA
Figura 1
Figura 2
Figura 3
Figura 4
557
Seccin y ligadura del deferente:

- Oclusin proximal y distal del deferente con 2 pinzas mosquito y reseccin de un segmento de 1 cm
aproximadamente.
- Electrocoagulacin de los extremos
introduciendo una aguja 3-4 mm en
las luces proximal y distal y ligadura
simple de cada cabo con c. poligliclico (DEXON) o poliglactin (VICRYL)
de 2/0 (Fig. 5).
- Como alternativa se puede electrocoagular las luces y practicar una
ligadura con los extremos doblados
hacia detrs (Fig. 6).
Repeticin del procedimiento en el
otro lado.
FINALES
Introduccin de los cabos deferenciales en la herida e interposicin de un
plano de dartos entre ambos.
Cierre de las heridas con puntos de
colchonero de poliglactin (VICRYL RAPIDE), c. poligliclico (SAFIL QUICK) o
poliglitona (CAPROSYN) de 2/0.
para cubrir las heridas.
558
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
A los 2 meses de la ciruga o despus
de unas 15 eyaculaciones se practica
un espermiograma. A los 3 meses o
despus de 10 eyaculaciones ms se
repite otro espermiograma de confirmacin. Hasta entonces debe indicarse al enfermo que adopte medidas de
precaucin en sus coitos.
BIBLIOGRAFA
1. Astobieta Odriozola A y cols. Tcnicas de
anticoncepcin masculina. En Jimnez
Cruz JF y Rioja Sanz LA. Tratado de Urologa (II ed.). Prous Science 2006: 923-931.
2. Pryor JL. Vasectomy. En Graham SD, Glenn
JF, Keane TE.
450-454.
VASECTOMA
Figura 5
Figura 6
559
VASO-VASOSTOMA
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Posicin: Paciente en decbito supino
con cirujano en el lado correspondiente.
Va de acceso:
- Localizacin por palpacin del
defecto del deferente en cada
lado.
- Incisin vertical de 3 cm a nivel
escrotal alto en ambos lados. Esta
incisin puede extenderse fcilmente hasta el orificio inguinal
externo si es necesario (Fig. 1).
TCNICA QUIRRGICA
Aislamiento del conducto deferente:
- El deferente de uno de los lados
se coge con dos pinzas de Babcock a los lados de la obstruccin.
Se disecan 3 cm del cabo proximal y 3 cm del distal preservando la adventicia para mantener
la irrigacin. No hay que lesionar
las estructuras adyacentes del
cordn por donde discurre la arteria espermtica. Todava no se
secciona el deferente (Fig. 2).
560
- Maniobras tiles cuando el defecto entre ambos cabos es muy

amplio:
1 Separacin del deferente
del resto del cordn mediante diseccin roma.
2 Liberacin de la zona convoluta del deferente de
sus adherencias al epiddimo (Fig. 3).
3 Prolongacin de la incisin
de piel hasta el anillo inguinal interno, seccin del
suelo del conducto inguinal y redireccionamiento
del deferente bajo el suelo inguinal.
- Se repite el procedimiento en el
otro lado sin seccionar todava
el deferente. A continuacin se
preparan los extremos y se realiza la anastomosis microquirrgica en uno de los lados como
se describe a continuacin. Despus se realiza la preparacin
de los cabos y la anastomosis
contralateral. Por ltimo se realiza el cierre de la piel en ambos
lados.
VASO-VASOSTOMA
Figura 1
Figura 2
Figura 3
561
Preparacin del extremo testicular:

Se secciona el deferente proximalmente a la obstruccin y se coagulan los
vasos deferenciales con micropinzas
bipolares. Una vez la luz deferencial se
ha hecho patente se exprime sobre un
portaobjetos estril y la gota de fluido
obtenida se mezcla con una gota de
suero fisiolgico (Fig. 4). Se coloca encima un cubreobjetos y se comprueba
la presencia de espermatozoides al microscopio ptico a 400 aumentos.
- Si hay espermatozoides no hay
duda, se practica la vaso-vasostoma. Se puede aspirar fluido
con una micropipeta y criopreservar para ICSI por si falla la microciruga.
- Si no se obtiene fluido, se introduce 0,1 mL de suero fisiolgico mediante un catter venoso
(ABBOCATH) 24G y se exprime
la zona convoluta del deferente.
El lquido que refluye se analiza
al microscopio. Si despus de
varios intentos no hay espermatozoides, se debe realizar vasoepididimostoma (vase cap.
Vaso-epididimostoma).
- Si el fluido es blanco, espeso e
insoluble en agua rara vez hay
espermatozoides. En este caso
se abre la vaginal y se explora
el epiddimo por si hay signos
claros de obstruccin. Si los hay
se procede a realizar vaso-epididimostoma, si no los hay se
puede hacer la vaso-vasostoma
(30% de xitos con ausencia bilateral de espermatozoides en el
fluido).
562
- Si el fluido es abundante, claro

y acuoso, se procede a la vasovasostoma aunque no se observen espermatozoides en el examen microscpico (el esperma
retorna ms tarde al eyaculado).
Preparacin del extremo abdominal:
Se secciona el deferente distal a la
obstruccin y se coagulan los vasos deferenciales con micropinzas bipolares.
Dilatacin de la luz deferencial con el
extremo de unas pinzas microquirrgicas. Canulacin con un ABBOCATH
24G e inyeccin de suero fisiolgico
para comprobar la permeabilidad distal. Si no hay permeabilidad se corta
el deferente ms distalmente hasta
que se encuentre luz permeable.
Preparacin para la microciruga:
- Ubicacin del microscopio quirrgico en el campo. Cirujano y
ayundante sentados uno enfrente del otro con buen apoyo de
los antebrazos. Se trabaja a 6 aumentos, con visin binocular de
cirujano y ayudante a 180.
- Colocacin del clamp aproximador Goldstein Microspike Approximator Clamp for Vasovasotomy o similar
cogiendo los extremos deferenciales. Por debajo se deja un depresor lingual cubierto por una
drenaje de Penrose (Fig. 5).
- Otras medidas: irrigacin peridica de los extremos distal y proximal con suero fisiolgico durante
todo el tiempo de la anastomosis;
secado con hemostetas oftalmolgicos; coagulacin con micropinzas
bipolares.
VASO-VASOSTOMA
Figura 4
Figura 5
563
Anastomosis deferencial microquirrgica en 2 planos (Goldstein):

6 puntos en la mucosa de polipropileno (PROLENE/SURGILENE) o
nylon monofilamento (ETHILON) de
10/0 con doble aguja y 10-12 puntos en la muscular del mismo material pero 9/0. Se dan adems 4-6
puntos de 6/0 en la adventicia para
reforzar la anastomosis y eliminar
tensin. Para microcirujanos sin
mucha experiencia o si se usan gafas-lupa en lugar de microscopio,
puede ser suficiente con 4 puntos
de 8/0 en la mucosa, 8 puntos de
8/0 en la muscular y 4 puntos de
6/0 en la adventicia.
- Primero se dan 3 puntos de 10/0
en la mucosa (pared anterior) y
se dejan sin anudar hasta que
estn los 3 dados (Fig. 6). La doble aguja permite pasar los puntos dentro-fuera tanto en el cabo
proximal como en el distal. La
luz ms estrecha del cabo abdominal puede dilatarse de nuevo
si no se ve bien.
564
- A continuacin se dan 2 puntos

de 9/0 en la muscular justo entre los puntos de la mucosa, y
un tercer punto si todava se ve
el punto mucoso que queda en
medio ms profundo.
- Se rota el aproximador 180 para
exponer la cara posterior de los
cabos deferenciales.
- Se dan 3 puntos ms de 10/0 para
completar la sutura mucosa dejando sin anudar hasta que estn
los 3 puntos pasados en ambos
extremos deferenciales (Fig. 7).
- Se dan 4 puntos de 9/0 en la muscular, justo entre los puntos de
la mucosa (Fig. 8). Entre medio
pueden darse puntos de muscular adicionales para que la
anastomosis quede absolutamente estanca.
- Finalmente la adventicia se aproxima con 4-6 puntos de 6/0 (Fig. 9).
VASO-VASOSTOMA
Figura 6
Figura 7
Figura 8
Figura 9
565
Anastomosis deferencial microquirrgica segn tcnica en 1 plano modificada (Sharlip): 6 puntos de polipropileno
(PROLENE/SURGILENE) o nylon
monofilamento (ETHILON) de 9/0 de doble aguja cogiendo todo el espesor de
la pared (mucosa y muscular) y otros 6
puntos del mismo material cogiendo
slo muscular. Como en la tcnica anterior, se dan adems 4-6 puntos adicionales de 6/0 en la adventicia para
reforzar y eliminar tensin.
- El primer punto de espesor total
se da a las 9 h. Se anuda y se deja
un extremo largo para poder traccionar hacia uno u otro lado. El segundo punto de espesor total se
da a 180 a las 3 h. Se anuda y se
deja un extremo largo (Fig. 10).
- El tercer y cuarto punto de espesor total se reparten entre los dos
anteriores dejndolos sin anudar
hasta que estn los dos pasados
(Fig. 11).
- Para completar la cara anterior se
dan 3 puntos cogiendo slo muscular entre medio de los anteriores (Fig. 12).
- Se rota el aproximador 180 para
exponer la cara posterior de los
cabos deferenciales.
- Se dan el quinto y sexto punto de
espesor total entre las suturas de
las 3 h y las 9 h que se haban dejado con los extremos de los hilos
largos. Se dejan sin anudar hasta
que estn los dos pasados.
- Para completar la cara posterior se
dan 3 puntos cogiendo slo muscular entre medio de los anteriores.
- Finalmente la adventicia se aproxima con 4-6 puntos de 6/0 como se
haba hecho en la tcnica de 2 planos (Fig. 9).
566
FINALES
Drenaje de Penrose en la zona ms declive de cada hemiescroto. Puede no
dejarse si la hemostasia ha sido meticulosa.
Cierre del dartos en ambos lados con
puntos sueltos simples de c. poligliclico
(DEXON) o poliglactin (VICRYL) de 3/0.
Cierre de la piel en ambos lados con
puntos sueltos de colchonero de poliglactin (VICRYL RAPIDE ), c. poligliclico (SAFIL QUICK) o poliglitona (CAPROSYN) de 2/0.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
intervencin.
A las 24 h retirada de los drenajes y
alta.
Suspensorio testicular durante 3 das.
Reposo fsico relativo y abstinencia
sexual 3 semanas.
Espermiograma cada 3 meses hasta estabilizacin de los parmetros seminales o embarazo.
BIBLIOGRAFA
1. Goldstein MD. Vasovasostomy: surgical
approach, decision making, and multilayer
microdote technique. En Goldstein MD.
Surgery of male infertility. W.B. Saunders
Company 1995: 46-60.
2. Sharlip ID. Microsurgical vasovasostomy:
modified on-layer technique. En Goldstein MD. Surgery of male infertility. W.B.
VASO-VASOSTOMA
Figura 10
Figura 11
Figura 12
567
VASO-EPIDIDIMOSTOMA
PREPARACIN
PREOPERATORIA
Posicin: Paciente en decbito supino
con cirujano en el lado de la anastomosis.
Va de acceso:
- Incisin vertical de 3-4 cm a nivel escrotal alto (Fig. 1).
- Apertura del dartos y exteriorizacin del testculo a travs de
la incisin.
PREPARACIN DEL EXTREMO

ABDOMINAL DEL DEFERENTE
Identificacin del deferente que se
coge con una pinza de Babcock, aislamiento de un segmento a la altura de
la unin de la zona recta con la convoluta y apertura longitudinal de la adventicia con microbistur.
Hemiseccin del deferente con el
microbistur y toma de muestra del
fluido para confirmar la ausencia de
espermatozoides y, por tanto, el diagnstico de obstruccin epididimaria
(Fig. 2).
Canulacin con un catter venoso (ABBOCATH) 24G del extremo abdomi568
nal e irrigacin con suero fisiolgico

para confirmar su permeabilidad. Si
hay dudas se inyecta contraste diluido
al 50% y se realiza una radiografa simple.
Se disecan unos 3 cm de extremo abdominal del deferente preservando la
adventicia para mantener la irrigacin
y con cuidado de no lesionar otras estructuras del cordn como la arteria
espermtica. Se completa la seccin
del deferente.
PREPARACIN PARA
LA MICROCIRUGA
Ubicacin del microscopio quirrgico
en el campo. Cirujano y ayundante
sentados uno enfrente del otro con
buen apoyo de los antebrazos. Se trabaja a 6-16 aumentos, con visin binocular de cirujano y ayudante a 180.
Irrigacin peridica de los extremos
distal y proximal con suero fisiolgico
durante todo el tiempo de la anastomosis.
Secado cuando sea necesario con microesponjas oftalmolgicas.
Coagulacin siempre con micropinzas
bipolares para no daar estructuras
vecinas.
ANASTOMOSIS
TRMINO-TERMINAL
Preferible para obstrucciones de la
zona distal del cuerpo o de la cola del
epiddimo.
VASO-EPIDIDIMOSTOMA
Figura 1
Figura 2
569
Inspeccin y apertura del tbulo epididimario:

- Apertura de la vaginal testicular y
exteriorizacin del testculo.
- Frecuentemente se observa al microscopio quirrgico un pequeo
granuloma amarillento por encima
del cual el tbulo epididimario
est dilatado y tenso, y por debajo
colapsado y blando. En este caso,
se separa el cuerpo del epiddimo de la albugnea testicular para
dejar libre una longitud adecuada
y se secciona proximalmente a la
obstruccin con un clamp fenestrado para nervios (Fig. 3). Se realizan secciones seriadas avanzando
1-2 mm hasta que salga lquido claro por un corte. Se toma una gota
sobre un portaobjetos y se mezcla
con otra gota de suero fisiolgico.
Se coloca encima un cubreobjetos
y se comprueba la presencia de
espermatozoides al microscopio
ptico a 400 aumentos. Tambin se
aspira fluido con una micropipeta y
se criopreserva para ICSI por si falla
la microciruga. Lo habitual es que
salga fluido por ms de un orificio
porque el tbulo epididimario por
su disposicin enrollada ha sido
cortado en ms de un sitio. Para
identificar el orificio ms proximal
(ms cercano al testculo), donde
se debe realizar la anastomosis, se
obturan alternativamente los orificios con microesponjas al tiempo
que se comprime la cabeza del
epiddimo.
- Cuando la inspeccin no muestra un sitio claro de obstruccin
(puede haber un granuloma ms
distal que libere presin) o el
epiddimo est tenso y dilatado
en toda su longitud, entonces se
570
presupone una obstruccin epididimaria muy distal, prxima a

la unin deferento-epididimaria.
En este caso se diseca y se libera bien esta unin y la primera
seccin se realiza preservando
la mxima longitud epididimaria. Se realizan varias secciones
seriadas avanzando 1-2 mm cada
vez hasta que salga lquido claro y se comprueba la presencia
de espermatozoides como se ha
descrito antes.
Anastomosis microquirrgica trmino-terminal:
- Colocacin del clamp aproximador Goldstein Microspike Approximator Clamp for End-To-End Vasoepididymostomy o similar para fijar el
extremo deferencial y el epididimario (Fig. 4). Por debajo se deja
un depresor lingual cubierto por
una drenaje de Penrose.
- 4-6 puntos mucosa-mucosa de polipropileno (PROLENE/SURGILENE) o nylon monofilamento (ETHILON) de 10/0 con doble aguja
para pasar siempre dentro-fuera.
Se dan primero los 2-3 posteriores
y se dejan sin anudar, luego los 23 anteriores y se dejan sin anudar.
Para evitar que se crucen los hilos
conviene marcar bien los puntos:
en el primero cortamos las agujas
(Fig. 5A), en el segundo dejamos
la aguja (Fig. 5B), en el tercero
abrimos las agujas (Fig. 5C) y en
el cuarto cerramos las agujas (Fig.
5D).
- 15-20 puntos de polipropileno o
nylon monofilamento de 9/0 desde la
muscular-adventicia del deferente a la adventicia del epiddimo
para asegurar la estanqueidad de
Figura 3
VASO-EPIDIDIMOSTOMA
Figura 4
Figura 5
Figura 6
571
ANASTOMOSIS
TRMINO-LATERAL
Requiere menos diseccin del epiddimo que la trmino-terminal y se
obtiene ms fcilmente una nica luz
tubular, por lo que es la mejor opcin
para identificar el segmento idneo del
tbulo epididimario donde realizar la
anastomosis.
Inspeccin y apertura del tbulo epididimario:
- Bsqueda del sitio de la obstruccin como se ha descrito en la
anastomosis trmino-terminal pero
una vez identificado no se separa
el cuerpo del epiddimo de la albugnea testicular ni se secciona el
epiddimo sino que con unas microtijeras se abre una ventana de
2x2 mm en la adventicia del epiddimo proximal a la obstruccin.
A continuacin se incide longitudinalmente en una zona dilatada del
tbulo epididimario con microbistur o con microtijeras (Fig. 7).
- Anlisis al microscopio del fluido
como en las anastomosis trmino-terminales. Si no hay espermatozoides se vuelve a examinar
pasado un tiempo, y si contina
sin haber se incide sobre otra zona
ms proximal del tbulo.
Clamp aproximador: Colocacin del clamp
aproximador Goldstein Microspike Approximator Clamp for End-To-Side Vasoepididymostomy o similar para fijar el deferente
y el epiddimo. Debajo se deja un depresor lingual cubierto por un drenaje
de Penrose.
572
Anastomosis microquirrgica trmino-lateral simple:

- 3-4 puntos posteriores de polipropileno o nylon monofilamento de 9/0
desde la muscular-adventicia del
deferente al borde posterior de la
ventana del epiddimo (Fig. 8).
- 1-2 puntos posteriores del mismo material pero de 10/0 desde
la mucosa del deferente al borde
posterior del tbulo abierto. Se
anudan cuando estn todos dados (Fig. 9).
- 1-2 puntos anteriores de 10/0 desde la mucosa del deferente al borde anterior del tbulo. Se anudan
al final.
- 12-15 puntos de 9/0 desde la muscular-adventicia del deferente
hasta la adventicia del epiddimo
para asegurar la estanqueidad de
Anastomosis trmino-lateral con triangulacin:
- Se identifica la obstruccin y se
crea la ventana en la adventicia
del epiddimo pero antes de abrir
el tbulo dilatado se dan los 3-4
puntos posteriores polipropileno o
nylon monofilamento de 9/0 desde la
muscular-adventicia del deferente al borde posterior de la ventana del epiddimo.
- En el tbulo que se elija para la
anastomosis (todava no abierto)
se dan 3 puntos de polipropileno
o nylon monofilamento de 10/0 con
doble aguja entrando y saliendo.
Cada punto constituye un vrtice
de un espacio triangular.
VASO-EPIDIDIMOSTOMA
Figura 7
Figura 8
Figura 9
Figura 10
573
- Apertura longitudinal del tbulo

en el espacio triangular y anlisis
al microscopio ptico del fluido.
Si no hay espermatozoides, se
busca otro tbulo ms proximal.
- Las dos agujas de cada punto se
pasan dentro-fuera de la luz del
deferente manteniendo la triangulacin. No se anuda hasta que se
han pasado las 6 agujas (Fig. 11).
- 12-15 puntos de 9/0 desde la muscular-adventicia del deferente
hasta la adventicia del epiddimo
(Fig. 10).
Anastomosis trmino-lateral con doble aguja e invaginacin: Tcnica sencilla y con buenos resultados.
- Se montan en el microporta 2 agujas correspondientes a 2 suturas
de polipropileno o nylon monofilamento
de 10/0 con doble aguja. Se pasan
simultneamente dentro-fuera en
uno de los los bordes de la incisin del tbulo.
A continuacin
se pasandentro-fuera en el deferente exteriorizando las agujas a
0,5 mm de borde seccionado del
deferente. Se montan ahora las 2
agujas del otro extremo de la sutura y se pasan dentro-fuera en el
deferente.
Se dejan las 2 suturas
sin anudar (Fig. 12).
- Se montan otras 2 suturas y se pasan por el otro borde de la incisin
del tbulo y por el otro lado del
deferente con las 4 agujas como se
ha hecho anteriormente. Al estirar
los hilos el tbulo se invagina en la
luz deferencial. Se anudan por separado cada una de las 4 suturas.
- 12-15 puntos de 9/0 desde la
muscular-adventicia del deferente hasta la adventicia del epiddimo (Fig. 10).
574
MANIOBRAS QUIRRGICAS FINALES

Revisin de la hemostasia y recolocacin del testculo en el escroto.
Drenaje de Penrose en la zona ms declive de cada hemiescroto.
Cierre del dartos con puntos simples
de c. poligliclico (DEXON) o poliglactin
(VICRYL) de 3/0 y de la piel con puntos de colchonero de poliglactin (VICRYL
RAPIDE), c. poligliclico (SAFIL QUICK)
REPETICIN DEL
PROCEDIMIENTO EN EL
LADO CONTRALATERAL
Preparacin del otro extremo abdominal
del deferente, inspeccin y apertura del
epiddimo y anastomosis microquirrgica.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
intervencin.
A las 24 h retirada de los drenajes y
alta con suspensorio testicular durante 5-7 das.
Reposo fsico relativo y abstinencia
sexual durante 6-8 semanas.
Espermiograma cada 3 meses hasta estabilizacin de los parmetros o embarazo.
BIBLIOGRAFA
1. Goldstein MD et al. Section III: Surgery of
the epididymis. En Goldstein MD. Surgery
of male infertility.
W.B. Saunders Company
1995: 111-127.
2. Lee RS et al. Vasoepididymostomy. En
VASO-EPIDIDIMOSTOMA
Figura 11
Figura 12
575
BIOPSIA TESTICULAR DIAGNSTICA Y

EXTRACCION DE ESPERMATOZOIDES
DEL TESTCULO (TESE)
Aunque la tcnica quirrgica es casi
idntica, hablamos de biopsia testicular
cuando el fin es diagnstico y de extraccin de espermatozoides del testculo
(TESE - testicular sperm extraction) cuando el
fin es la recuperacin espermtica para
inyeccin intracitoplsmica de espermatozoides (ICSI - intracitoplasmic sperm inyection). La tcnica de ciruga abierta (TESE)
es preferible a la percutnea (TESA - testicular sperm aspiration) porque la cantidad
de material obtenido es mayor.
PREPARACIN
Posicin en decbito supino con cirujano en el lado afecto.
INFILTRACIN CON
ANESTESIA LOCAL
1 Bloqueo del cordn: una vez identificado el cordn y aislado entre el
pulgar y el ndice se infiltra con 5 cc
de lidocana (XILONIBSA/LIDOCANA BRAUN) o mepivacana (SCANDINIBSA/MEPIVACANA BRAUN)
al 1-2% con una aguja 25G.
2 Infiltracin de la piel del escroto
en el sitio de la incisin.
576
VA DE ACCESO
Incisin transversal de 1-1,5 cm en el
hemiescroto afecto entre los vasos escrotales superficiales mientras el ayudante mantiene el testculo presionado
e inmovilizado contra la piel (Fig. 1).
Se va profundizando lentamente la incisin con bistur elctrico y tijera hasta llegar a la tnica vaginal.
Una vez se abre la vaginal se da en
cada borde un punto de referencia de
c. poligliclico (DEXON) o poliglactin (VICRYL) de 4/0 para que no se retraiga
y facilitar el cierre posterior (Fig. 2). Tirando de ambos puntos de referencia
se puede exponer bien la superficie
de la albugnea testicular. Alternativamente se puede usar un pequeo
separador autoesttico.
TCNICA QUIRRGICA
Punto de referencia de DEXON/VICRYL
de 4/0 sobre la albugnea para inmovilizar el testculo al traccionar (Fig. 3).
BIOPSIA TESTICULAR DIAGNSTICA Y EXTRACCIN
Figura 1
Figura 2
Figura 3
577
Mientras se tira de la referencia se practica una incisin de 5 mm sobre la albugnea con un bistur del 11 (Fig. 4).
Al presionar ligeramente la gnada,
la pulpa testicular protruye por la incisin. Con unas tijeras de Metzenbaum
se toma la muestra (Fig. 5).
Si la biopsia se realiza con fines diagnsticos debe ser siempre bilateral.
Se toma un fragmento de cada testculo y se enva en botes separados para
su anlisis patolgico en lquido de
Bouin (el formol desestructura el parnquima testicular).
Si la biopsia se realiza para recuperacin espermtica se pueden tomar
varios fragmentos procedentes de distintas reas del testculo, sumergirlos
en medio de cultivo y esperar que el
bilogo nos informe si hay espermatozoides aptos para inyeccin intracitoplsmica (ICSI). Si se han tomado ya 56 fragmentos de un testculo y no hay
espermatozoides, podemos ir al otro
testculo para intentar la recuperacin
espermtica con otros 5-6 fragmentos.
Aunque el motivo de la biopsia sea
la recuperacin espermtica, se toma
siempre un fragmento en lquido de
Bouin para Anatoma Patolgica.
FINALES
Cierre de la albugnea con sutura continua de DEXON/VICRYL de 4/0 (Fig.
6). Puede usarse polipropileno (PROLENE/SURGILENE) de 5/0 si se quiere
identificar el sitio de la biopsia por si
en el futuro se realiza otra recuperacin espermtica.
578
Cierre de la vaginal con sutura continua de DEXON/VICRYL de 4/0.

Cierre del dartos con puntos interrumpidos de DEXON/VICRYL de 4/0.
Cierre de la piel con puntos interrumpidos de colchonero de poliglactin (VICRYL
RAPIDE), c. poligliclico (SAFIL QUICK)
No se deja drenaje.
Se cubre la herida con una compresa y
se sujeta con un suspensorio testicular.
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Se instruye al paciente para que efecte curas locales diarias con povidona iodada (BETADINE) y se informa de que
no hay que retirar los puntos.
Analgesia pautada.
BIBLIOGRAFA
1. Hopps CV et al. Testis biopsy and testicular sperm extraction (TESE): microscopic
and macroscopic techniques. En Graham
Surgery (VI ed.). Lippincott Williams &
Wilkins 2004: 472-478.
BIOPSIA TESTICULAR DIAGNSTICA Y EXTRACCIN
Figura 4
Figura 5
Figura 6
579
ASPIRACIN PERCUTNEA
DE ESPERMATOZOIDES DEL
EPIDDIMO (PESA)
La aspiracin percutnea de espermatozoides del epiddimo (PESA - percutaneous epididymal sperm aspiration) se utiliza
como procedimiento de recuperacin
espermtica en azoospermias obstructivas con epiddimos ingurgitados, como
es el caso de la obstruccin congnita
o adquirida de epiddimos, la agenesia bilateral de conductos deferentes o
en casos postvasectoma. La aspiracin
microscpica de espermatozoides del
epiddimo (MESA - microscopic epididymal
sperm aspiration) puede obtener mayor
cantidad de espermatozoides mviles
pero es un procedimiento ms complejo que requiere la utilizacin de microscopio quirrgico.
ANESTESIA LOCAL
Vase cap. Biopsia testicular diagnstica y extraccin de espermatozoides del testculo (TESE).
580
TCNICA QUIRRGICA
Se sujeta el epiddimo entre los dedos ndice y pulgar manteniendo tensa la piel por encima (Fig. 1).
Se pincha la cabeza del epiddimo
con una aguja mariposa 21G con el tubo
conectado a una jeringa de 20 mL
(Fig. 2). Mientras se hace vaco con
la jeringa se va retirando lentamente
la aguja mariposa hasta que se observa
aspirado seminal. La cantidad aspirada suele ser pequea y se queda en
la aguja y el tubo sin llegar a la jeringa.
Manteniendo el vaco se ocluye con
una pinza mosquito el tubo por encima
del material aspirado (Fig. 3).
ASPIRACIN PERCUTNEA DE ESPERMATOZOIDES
Figura 1
Figura 2
Figura 3
581
Con el tubo ocluido con la pinza mosquito se extrae la aguja y se sustituye la

jeringa de 20 mL por una de 5 mL con
medio de cultivo. Se retira la pinza mosquito y se empuja el mbolo para vaciar
el lquido aspirado en un tubo de 10
mL con medio de cultivo (Fig. 4).
El procedimiento puede repetirse varias veces en el mismo epiddimo o en
el contralateral hasta que el bilogo
que analiza el material aspirado confirme que hay espermatozoides suficientes.
Si no se obtienen espermatozoides de
ninguno de los epiddimos se procede
a extraccin del testculo (vase cap.
Biopsia testicular diagnstica y extraccin de
espermatozoides del testculo).
582
CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
Se coloca una compresa sujeta con un
suspensorio testicular.
Se instruye al paciente para que efecte curas locales diarias con povidona
iodada (BETADINE) en el sitio de la
puncin.
Analgesia si precisa.
BIBLIOGRAFA
1. Nudell DM et al. Epididymal sperm procurement techniques (microscopic epididymal sperm aspiration and percutaneous
epididymal sperm aspiration). En Graham
Surgery (VI ed.). Lippincott Williams & Wilkins 2004: 479-482.
ASPIRACIN PERCUTNEA DE ESPERMATOZOIDES
Figura 4
583
Indice
A
de
Palabras Clave
Adenomectoma prosttica retropbica, 298, 302

AMS 800 I, 434, 440, 442, 444
AMS 800 II, 442
Anastomosis arterial, 136
Anastomosis venosa, 136
Anastomosis vsico-uretral, 326, 330
Apogee, 390
Azoospermia, 580
Biopsia renal, 36
Boari, colgajo de, 176, 178
Bricker, tcnica de, 258, 260, 270, 274
Burch, tcnica de, 368, 370
Cncer de prstata, 340, 546

Carncula uretral, 352
Cavotoma, 12, 122, 124
Chevron, incisin de, 12, 16, 28, 30, 74
Circuncisin, 448, 452, 454, 456, 472, 494
Ciruga conservadora renal, 40, 44, 50
Cistectoma parcial, 196
Cistectoma simple, 200
Cistocele, 384
Cistolitotoma, 204, 206, 286, 290
Cistoplastia de ampliacin, 208
Cistoprostatectoma radical, 190, 212, 258
Cistostoma percutnea, 220
Cistostoma suprapbica, 224, 430
Cohen, tcnica de, 154, 158, 160
Colgajo de piel, 402, 430, 432, 470
Colposuspensin abdominal, 368
Conducto deferente, 154, 526, 560
Conell, tcnica de, 260
Conducto peritoneo-vaginal, 522, 524, 526
Criptorquidia, 526
Cuello vesical, 178, 196, 286, 288, 298, 300, 302, 308, 310, 318, 326, 330, 336, 342, 432, 434, 442
585
H
586
Denonvilliers, fascia de, 202, 216, 248, 256, 316, 324, 330, 334, 342, 344, 346
Dilatadores fasciales, 100, 102, 118, 120, 188
Dilatadores ureterales, 186
Dilatadores uretrales, 302, 310, 338
Diseccin apical, 216
Disfuncin erctil, 460, 462, 466, 472, 474, 476
Divertculo uretral, 356
Diverticulectoma vesical, 228
Doble J, 42, 46, 48, 52, 54, 94, 106, 112, 116, 138, 172, 174, 176, 178, 182, 186, 188
Enucleacin, 40, 296, 298, 548

Epididimectoma, 514
Epiddimo, 514, 516, 518, 520, 546, 560, 562, 568, 570, 572, 574, 580, 582
Esclerosis de quiste renal, 120
Esfnter artificial, 302, 310, 338, 434, 440, 442, 444
Espermatocele, 520
Estenosis de meato, 232, 286, 290, 412
Estenosis de uretra, 302, 310, 338, 354, 406, 414
Estoma, 148, 190, 192, 258, 260, 266, 268, 270, 274, 276
Extraccin renal, 128
Feocromocitoma, 26
Fimosis, 448, 452, 456
Fstula vsico-vaginal, 360
Florida, reservorio de, 268
Fosa navicular 232, 286, 290, 394, 402, 404, 406, 412
Frenillo peneano, 448, 454
Frenuloplastia, 448, 452, 454
Glenn-Anderson, tcnica de, 158

Guas, 100, 118. 120, 186
Hautmann, tcnica de, 242, 248

Hemi-Kock, tcnica de, 208
Heminefrectoma, 146
Hendren, tcnica de, 150
Hidrocele, 516, 518, 524, 530
Hidrocele congnito, 522, 524
Hidrocelectoma, 516, 518, 520, 540
Hipotermia renal, 72
Histerectoma, 216, 364, 366, 386
Implante renal, 132

Incisin del prepucio, 452
Incisin endoscpica prosttica, 286, 288
Incisin extraperitoneal en lnea media, 12
Incisin lnea media, 10
Incisin lumbotoma dorsal, 20
Incisin paramediana, 10
Incisin subcostal, 18, 74, 104, 108, 122
Incisin supracostal, 20
Incisin traco-abdominal, 20, 124
Incisin transcostal, 18, 92, 104, 108
Incontinencia urinaria, 302, 310, 338, 370
Incurvacin peneana, 472, 474, 476
Indiana, reservorio de, 168, 262, 266, 268
Infertilidad, 560, 568, 576, 580
Infundibulotoma, 94
Inguinal, incisin, 16
Injerto de mucosa bucal, 406, 408, 410, 412, 414, 416, 418, 428, 430, 432, 470
Injerto venoso, 478, 480
Kalicinski, tcnica de, 150

Kocher, maniobra de, 10, 14, 68, 76, 88, 128, 218, 274, 472, 476
Kock, reservorio de, 208, 258, 260
La Peyronie, enfermedad de, 472, 476, 480

Laser, 48, 54, 188, 198, 206
Lembert, sutura de, 262, 264
Lich-Gregoir, tcnica de, 136, 138, 158, 160
Linfadenectoma ileo-obturatriz, 312, 322, 342
Linfadenectoma inguinal, 504, 506, 508, 510
587
Linfadenectoma inguinal radical, 504, 506, 508

Linfadenectoma renal derecha, 78
Linfadenectoma renal izquierda, 80
Linfadenectoma retroperitoneal, 10, 170, 550
Lithoclast, 98, 206, 286, 290
588
Mainz, reservorio de, 266

Mainz II, tcnica de, 278, 282
Malament, tcnica de, 308
Mallas, 302, 310, 338, 386, 390
Marshall-Marchetti-Kranz, tcnica de, 368
Meatotoma, 232, 286, 290, 456, 458
Megaurter, 150
Miami University, reservorio de, 268
Microciruga, 562, 568, 570
Millin, tcnica de, 296
Miomectoma del detrusor, 210
Nefrectoma parcial, 44, 146

Nefrectoma parcial laparoscpica, 66
Nefrectoma radical, 46, 52, 74, 76, 78, 140
Nefrectoma radical laparoscpica extraperitoneal, 82
Nefrectoma radical laparoscpica transperitoneal, 86
Nefrectoma simple, 40, 60, 74
Nefrolitotoma anatrfica, 92
Nefrolitotoma percutnea, 96, 206
Nefrostoma, 46, 52, 54, 96, 98, 102, 118, 120, 148, 166, 168, 192
Nefrostoma percutnea, 100
Nefrotoma, 92, 94
Neovejiga ortotpica, 242, 250
Nesbit, tcnica de, 244, 252, 472, 474, 520
Obturador, agujero, 376, 380, 382

Orquidopexia, 526, 538
Orquiectoma simple, 544
Orquiectoma radical, 16, 538, 542, 544, 546, 548
Orquiectoma subalbugnea, 544
Paquin, tcnica de, 136, 138, 160

Parafimosis, 456
Penectoma parcial, 406
Penectoma total, 500
Perigee, 386
PESA, 580
Pielolitotoma, 104, 108
Pieloplastia abierta, 108
Pieloplastia desmembrada, 108, 116
Pieloplastia espiral, 110, 112
Pieloplastia laparoscpica, 114
Pieloplastia Y-V, 110
Pieloureteral, unin, 184
Pieloureterostoma, 146, 148
Pfannenstiel, incisin de, 14, 150, 154, 296, 304, 444
Plastia prepucial, 452
Plastia en Y-V, 201, 310, 338
Plicatura de albugnea, 472, 474
Politano-Leadbetter, tcnica de, 158
Priapismo, 460, 466
Pringle, maniobra de, 124
Prolapso vesical, 384
Prolift, 386, 390
Prostatectoma perineal radical, 328
Prostatectoma perineal simple, 332
Prostatectoma radical laparoscpica
Prostatectoma radical tipo Walsh, 312, 322
Prostatectoma radical tipo Studer, 322
Prostatectoma retropbica, 296
Prostatectoma suprapbica, 304
Prtesis hidrulicas de pene, 482, 492, 494
Prtesis maleables de pene, 492, 494
Prtesis mecnicas de pene, 494
Prtesis testicular, 538, 542, 544, 546
Psoas Hitch, tcnica de, 150, 162, 176
Puncin de quiste renal, 118
Quiste de cordn espermtico, 522, 524

Quiste de epiddimo, 518, 520
589
590
Realineamiento uretral, 424, 432

Rectocele, 388
Recuperacin espermtica, 576, 578, 580
Reimplante, 150, 154, 156, 176, 178, 198, 230, 264
Renorrafia, 68, 70
Reseccin en cua, 40, 50
Reseccin transuretral de prstata, 290
Reseccin transuretral de vejiga, 232
Reservorio, 208, 246, 248, 254, 256, 258, 260, 262, 264, 266, 268, 278, 280, 282, 434, 436, 438, 440,

442, 444, 482, 484, 488, 490, 492
Reservorio cutneo continente, 242, 250, 258, 262, 278
Reversin de vasectoma, 560, 568
Rotura de cuerpos cavernosos, 430, 470
Sachse, tcnica de, 394

Santorini, plexo de, 248, 256, 324
Shoemaker, tcnica de, 528
Shunt, 124, 460, 462, 464, 466
Shunt distal, 460, 462, 464
Shunt proximal, 460, 462, 464, 466
Sling bulbouretral, 302, 310, 338
Starr, tcnica de, 150
Studer, tcnica de, 250, 256, 322, 326
Suprarrenalectoma abierta, 26
Sustitucin colnica ureteral, 162
Sustitucin ileal ureteral, 164
Sustitucin ureteral, 162
Sustitucin ureteral segmentaria, 162
TCP, 286
Tcnica vsico-capsular, 298
TESE, 576, 578, 580
Torsin testicular, 538
TOT, 380
Transureteroureterostoma, 170, 176
Trasplante renal, 132
Trasplantectoma extracapsular, 140
Trasplantectoma intracapsular, 140
Traumatismo escrotal, 534
Traumatismo peneano, 432, 460, 468
Traumatismo renal, 56, 58
Traumatismo ureteral, 162, 166, 170, 174

Traumatismo uretral, 430, 470
Traumatismo vesical, 236
Trombectoma, 122, 124
Tumor de pene, 496, 500, 504, 508
Tumor testicular, 548
Tumorectoma testicular, 548
TVT, 360, 364, 380, 384, 388, 472, 474, 476
TVT-O, 378
Ultrasonidos, 98, 206

Ureterocalicostoma, 112
Ureterocele, 148, 152, 400
Ureteroileostoma, 208
Ureteroileostoma cutnea, 270
Ureterolitotoma, 180, 182
Ureteroneocistostoma, 138, 176, 178
Ureteropielostoma, 146
Ureterorrenoscopia, 184, 188
Ureterosigmoidostoma, 278
Ureterostoma cutnea, 190, 258
Ureteroureterostoma, 170, 176
Uretra bulbar, 394, 414, 416, 418, 422, 424, 426, 428, 434, 436, 440, 442, 444, 502
Uretra peneana, 402, 406, 408
Uretra posterior, 152, 316, 398, 414, 430, 432
Uretroplastia bulbar, 418, 420
Uretroplastia bulbo-prosttica, 422, 432
Uretroplastia peneana, 402, 404, 408, 410
Uretrostoma perineal, 502
Uretrotoma interna, 304, 396, 430, 432
Vlvulas de uretra posterior, 152, 398

Varicocele, 16, 530, 532
Varicocelectoma, 528
Vasectoma, 514, 556, 580
Vaso-epididimostoma, 562, 568
Vaso-vasostoma, 556, 560, 562
Wallace I, tcnica de, 260, 274

Wallace II, tcnica de, 274
591

Atlas Quirurgico de Urologia Practica - Broseta

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Atlas Quirurgico de Urologia Practica - Broseta

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Atlas Quirurgico de Urologia Practica - Broseta

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

ZZZIRURULQFRQPHGLFRWN

II. CIRUGA SUPRARRENAL

III. CIRUGA RENAL

IV. CIRUGA DEL TRASPLANTE RENAL

VI. CIRUGA VESICAL

VII. DERIVACIONES URINARIAS

7. Prostatectoma perineal radical

6. Enfermedad de La Peyronie (I):

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

- Diseccin de la grasa entre el

un buen abordaje para tumores renales

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

- Apertura de la fascia de los rectos con seccin de la misma en

gando la incisin horizontalmente con tijera de Mayo (Fig. 9). La

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

1. Wood DN et al. Peritoneal and perineal

Posicin: Decbito supino.

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

lesionar la pleura en la porcin medial

protegidos proporcionan un buen

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRACTICA

Plano muscular: En este plano se encuentra el dorsal ancho y los serratos

Plano muscular: Se inciden las ltimas fibras del latissimus y serratos

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

Acceso lateral izquierdo a la glndula suprarrenal (lumbotoma):

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

- La vena suprarrenal sale directamente de la cava, por un plano

- Para la adrenalectoma parcial,

A cceso anterior a las glndulas suprarrenales (lado izquierdo):

Acceso lateral derecho a la glndula

- Posicin en decbito supino con

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

- Se identifica la vena renal izquierda en su cara superior para

- Se separa el colon en sentido

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

- El cierre de esta incisin se

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

BIOPSIA RENAL PERCUTNEA

Cuidados postoperatorios: Reposo en

BIOPSIA RENAL ABIERTA

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

al espacio retroperitoneal (Fig. 4). En

Cuidados postoperatorios: Reposo en

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

CIRUGA CONSERVADORA RENAL:

POSICIN DEL PACIENTE

Apertura de la fascia del msculo oblicuo externo y seccin del mismo.

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

CIRUGA CONSERVADORA RENAL: ENUCLEACIN

CIRUGA CONSERVADORA RENAL:

Profilaxis tromboemblica: Previene el tromboembolismo pulmonar o

POSICIN DEL PACIENTE

ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA CIRUGA CONSERVADORA RENAL: NEFRECTOMA PARCIAL

La vena renal no se debe clampar

RENAL: NEFRECTOMA PARCIAL

CIRUGA CONSERVADORA RENAL:

POSICIN DEL PACIENTE

loca un protector almohadillado) para

ZZZIRURULQFRQPHGLFRWN