Gua de Referencia

Rpida
Diagnstico y Tratamiento de la
Infeccin Aguda, no Complicada del
Tracto Urinario en la Mujer

GPC
Gua de Prctica Clnica
Nmero de Registro IMSS-077-08

Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin Aguda, no Complicada del Tracto Urinario en la Mujer.

Gua de Referencia Rpida

N 39.0 Infeccin de vas urinarias, sitio no especificado
GPC
Diagnstico y Tratamiento de la Infeccin Aguda, no Complicada del Tracto
Urinario en la Mujer.
ISBN en trmite

DEFINICIN
La infeccin de vas urinarias se aplica a una amplia variedad de condiciones clnicas que varan desde la
bacteriuria asintomtica hasta la pielonefrtis aguda.
Una infeccin de vas urinarias bajas recurrente es definida como 3 o ms episodios en los ltimos 12
meses o dos episodios en los ltimos 6 meses.

INTERROGATORIO
Infeccin aguda del tracto urinario bajo
Los sntomas clsicos de infeccin de vas urinarias (disuria, polaquiuria, urgencia miccional). Cuando
adems de los datos de infeccin de vas urinarias, se presenta prurito o flujo vaginal, considerar otras
alternativas diagnsticas y realizar examen plvico
En general el inicio de la infeccin de vas urinarias bajas no complicada es abrupto (menos de 3 das);
cuando existe un curso largo o intermitente con incremento de los sntomas se debe pensar en otras
alternativas diagnsticas. En caso de evolucin mayor a 3 das y fiebre pensar en otros diagnsticos
como pielonefritis
Infeccin de vas urinarias bajas recurrente
Las recurrencias pueden ser recada o reinfeccin.
En las reinfecciones generalmente, los lapsos entre cada cuadro son largos y asintomticos; cada cuadro
se resuelve completamente y despus de un tiempo generalmente largo se presenta un nuevo cuadro y
por lo regular es ocasionado por otro germen. En las recadas la bacteriuria posterior a un cuadro de IVU
persiste, los lapsos entre episodios son cortos y generalmente sintomticos, usualmente obedecen al
mismo microorganismo.
La mayoria de mujeres con recurrencia de IVU presenta reinfeccin. Estas pacientes es poco probable
que presenten anormalidades estructurales como causa de la recurrencia.
Infeccin de vas urinarias altas
A los sntomas de IVU baja se agrega dolor en fosa renal y fiebre mayor de 38C. Dependiendo de la
gravedad de la enfermedad puede acompaarse de nuseas, vmito, escalofro o dolor abdominal. Los
signos de respuesta inflamatoria sistmica reflejan mayor severidad del padecimiento y son: taquicardia
y taquipnea o deshidratacin, con ataque al estado general

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IVU en pacientes con sonda vesical

Sntomas inespecficos como fiebre o fiebre intermitente, escalosfros, hipersensibilidad en flanco o
suprapbica, cambios en las caractersticas de la orina, deterioro mental o del estatus, pueden ser
manifestaciones de IVU sintomtica en pacientes con sonda, la ausencia de fiebre no excluye IVU .
Sntomas y signos clnicos no son recomendados para predecir IVU sintomtica en pacientes con sonda
vesical. La presencia de episodios febriles en pacientes con sonda por largo tiempo se asocia con el
desarollo de anormalidades tales como litos o complicaciones renales.

EXAMANES DE LABORATORIO Y GABINETE

Infeccin aguda del tracto urinario bajo
El anlisis de tira reactiva determina nitritos y esterasa leucocitaria que son pruebas indirectas de la
presencia de leucocitos en orina (piuria).
Los nitritos normalmente no se encuentran en orina, son producto de la reduccin de los nitratos
por bacterias (por ejemplo proteus).
La esterasa leucocitaria se produce por los neutrofilos e indica piuria.
Mediante el examen microscpico de orina en mujeres sanas se encuentra menos de 5
leucocitos por campo de alto poder.
El urocultivo de orina tiene sensibilidad de 50 -95% especificidad de 85-99%
Ninguna de estas pruebas ha demostrado su utilidad para tamiz de IVU. El examen con tira reactiva
para esterasa leucocitaria y nitritos es la prueba ms econmica y con mejor sensibilidad para el
diagnstico. Sin embargo la presencia de 2 o ms de los sntomas clsicos de IVU tienen mayor
sensibilidad que cualquiera de estos estudios. Con un cuadro clnico clsico de infeccin de vas
urinarias no complicada (disuria, polaquiuria y urgencia miccional), no realizar ninguna prueba
diagnstica, e iniciar tratamiento.
En los casos en que la paciente adems de los sntomas urinarios presente sintomatologa vaginal,
realizar exploracin ginecolgica armada.
Utilizar el examen microscpico de orina solo cuando el cuadro clnico es dudoso y la tira reactiva
es negativa.
El examen con tira reactiva solamente esta indicado para mujeres con menos de 2 sntomas
urinarios y que por lo tanto tienen probabilidad de infeccin de vas urinarias
alrededor del 50%. Cuando solo est presente un signo o sntoma una prueba positiva (LE o
nitritos) se asocia con una alta probabilidad de bacteriuria (80%) y una prueba negativa tiene
menor probabilidad (20%). Una prueba negativa no excluye bacteriuria.
La deteccin de infeccin de vas urinarias en la mujer no gestante y asintomtica no se
recomienda.
Ante cuadros dudosos de infeccin de vas urinarias como por ejemplo con un solo sntoma y sin
sintomatologa vaginal, indicar examen con tira reactiva. Si el resultado es positivo, tratar; si es
negativo realizar examen plvico, considerar el examen microscpico de orina o cultivo, evaluar
diferir el tratamiento hasta asegurar el diagnstico.
IVU recurrente
Los cultivos de orina ocasionalmente pueden apoyar para diferenciar entre recada y reinfeccin
La eficacia de los estudios por imagen en pacientes con IVU recurrente es limitada. Se han relizado
estudios de urografa escretora (n= 164 mujeres) con IVU recurrente, el 88% fueron normales y
no modificaron el diagnstico ni el tratamiento. En un segundo reporte (n= 152 pacientes) se
realiz cistoscopia y se encontr 89% sin anormalidad. En el 11 % restante, las anormalidades no
fueron suficientes para modificar la conducta teraputica.

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Los estudios por imagen deben ser reservados solo a pacientes en quienes no hay buena respuesta
teraputica y que adems tengan factores de riesgo para alteraciones estructurales de las vias
urinarias o datos que pueden sugerir otro padecimiento subyacente por ejemplo litiasis, la
presencia de hematuria, etc
IVU altas
Los estudios por imagen en pielonefritis no complicada no son necesarios.
IVU en pacientes con sonda.
El valor del examen microscpico de orina en pacientes con sonda es limitado para diagnsticar IVU
sintomtica ya que todos los pacientes tendrn bacteriuria. No debe realizarse examen microscpico de
orina para el diagnstico de IVU en pacientes asintomticos.

TRATAMIENTO
Infeccin aguda del tracto urinario bajo
Prescribir tratamiento antibitico emprico en una mujer sin otra causa de enfermedad, con dos o ms
sntomas clsicos de infeccin de vas urinarias y sin datos de infeccin vaginal.
En mujeres con signos y sntomas de infeccin de vas urinarias baja y sin probabilidad de bacteriuria de
otro origen debe manejarse con antibitico.
Tres das de tratamiento antibitico en mujeres con infeccin de IVU bajas no complicada menores de
60 aos es tan efectivo como el tratamiento de 7 a 14 das. El comit de expertos recomienda 3 das
de tratamiento con TMP para infeccin de vas urinarias bajas.
Se ha demostrado que el tratamiento por 3 das con nitrofurantona en mujeres no embarazadas con
IVU bajas no complicada es tan efectivo como el tratamiento por 7 das con nitrofurantona.
En mujeres no embarazadas de cualquier edad con signos y sintomas de infeccin aguda de vas
urinarias bajas deben tratarse con TMP/SMZ (160/800mg; dos veces al dia por 3 dias) como primera
eleccin o con Nitrofurantona (100 mg dos veces al dia por 7 dias) segunda eleccin. El pH urinario
afecta la actividad de la nitrofurantona, esta es efectiva contra E coli a concentraciones de 100 mg por
litro de orina; lo cual rebasa ampliamente la concentracin mnima necesaria para inhibir el cremimiento
bacteriano in vitro. Las mujeres con IVU bajas a quienes se prescribe nitrofurantona se debe aconsejar
no tomar medicamentos alcalinizantes e ingerir acidificantes de la orina como el jugo de arandano.
De preferencia no prescribir quinolonas en menores de 21 aos para evitar inducir el cierre de cartlagos
de crecimiento.
No se requiere seguimiento en pacientes con buena respuesta teraputica.
Recordar que si la disuria en muy importante se puede suplementar el tratamiento con fenzopiridina
durante las primeras 48 horas (100 mgrs 8 horas).
En los pacientes que no respoden al tratamiento con TMP o nitrofurantona debe realizarse un cultivo
de orina como gua para el cambio de antibitico.
Las quinolonas no se deben utilizar para tratamiento emprico ya que se favorece el desarrollo de
resistencias
Cuando se prescriba Nitrofurantona, recomendar a la paciente que ingiera alimentos que acidifiquen la
orina como el arndano y evitar los alcalinizantes como los lcteos; y frmacos alcalinizantes como gel
de hidroxido de alumnio y magnecio.
En 2 a 3 das de iniciado el tratamiento los sntomas deben desaparecer, si persisten y no hay datos de
pielonefritis, tomar cultivo con antibiograma y prescribir tratamiento de segunda eleccin
(nitrofurantona 100 mg cada 12 hrs por 7 das) o ciprofluoxacina 250 mg cada 12 hrs por 3 d{ias. Si
los sntomas persisten enviar a segundo nivel de atencin mdica. En todos los casos verificar
adherencia antes decidir falla teraputica.
Es importante no prescribir por tiempo mas prolongado al que determina la evidencia cientfica como

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eficaz; para disminuir la probabilidad de reacciones adversas y el incremento en resistencias bacterianas.

Para las regiones en Mxico en donde existe una alta tasa de resistencia a Trimetopim con
Sulfametoxasol la alternativa es la fosfomicina 3 gr dosis nica.
Las mujeres con IVU no complicada que responden a tratamiento no requieren ningn seguimiento.
Aproximadamente 5 a 10 % de los casos persisten con bacteriuria, posterior a tratamiento, cuando son
asintomticas no requieren tratamiento, salvo casos especiales (ver bacteriuria asintomtica)
IVU recurrente
Las pacientes con reinfecciones no requieren estudios para descartar anomalas estructurales, en
cambio es muy importante modificar factores de riesgo. En mujeres con recurrencia debido a
reinfeccin se debe considerar la profilaxis o el tratamiento auto-iniciado por la paciente
En 25 a 50% de las mujeres la recurrencia se presenta dentro del primer ao del cuadro incial. Se
estima que 3 a 5 % de las mujeres tienen mltiples recurrencias a lo largo de los aos.
Despus de una IVU baja tratada; la bacteriuria persistente o la presentacin de nuevo cuadro de IVU
poco tiempo despus de terminar el tratamiento sugiere recurrencia por recada.
Infeccin de vas urinarias altas
Se debe tomar cultivo antes de iniciar tratamiento.
El tratamiento ambulatorio est indicado en los casos sin respuesta inflamatoria sistmica y en quienes
se asuma que cumplirn el tratamiento. Las mujeres severamente enfermas, con comorbilidad, sin va
oral o incapaces de seguir el tratamiento ambulatorio debern hospitalizarse y recibir tratamiento
emprico con antibiticos parenterales de amplio espectro
La nitrofurantona no es efectiva para la IVU alta por su baja concentracin en sangre. Tambin es
comn la resistencia al TMP.
Mujeres no gestantes con sntomas y signos de pielonefritis aguda no complicada debern ser tratadas
con ciprofluoxacina por 7 das. Si no hay respuesta en 24 hrs hospitalizar.
Antes de iniciar el antibitico se debe tomar un urocultivo y posteriormente corregir el tratamiento con
resultados en caso necesario.
Si el paciente tiene sintomas de afeccin sistemica enviar a hospital
Existe alta tasa de resistencia a ampicilina en microorganismos causantes de pielonefritis, se observa
alta tasa de recurrencias en mujeres tratadas en forma emprica con betalactamasas. La exepcin es
cuando el agente causante es gram-positivo, la amoxicilina y la amoxicilina con acido clavulnico
pueden ser utilizados. Se debe considerar tratamiento por 14 dias por via oral, parenteral o ambos. Una
respuesta clinicamente evidente debe existir de 48 a 72 hrs despus del inicio del antibitico. Un
cultivo de orina de control se debe tomar a los 14 dias de terminado el tratamiento.
Se debe tomar el cultivo antes del tratamiento y modificarlo si es necesario. Si por tincin de gram se
determina que el germen involucrado es gram + ampicilina o amoxicilina son adecuadas. Gram positivo
en racimos (probable estafiilococo) puede ser tratado inicialmente con cefalosporinas. En los demas
casos las betalactamasas no se recomiendan.
El frmaco de primera linea son las quinolonas por 14 das. En los lugares con resistencia baja a
TMP/SMZ es una alternativa aceptable.
En todos los casos, ya sea que el paciente se hospitalice o no se debe completar 14 das de tratamiento.
En pacientes que no presenten cuadro severo o comorbilidad y que tenga va oral aceptable, se debe
informar al paciente de riesgos y beneficios del tratamiento ambulatorio comparado con el hospitalario,
y si su estado fsico lo permite y el paciente est de acuerdo se dar tratamiento ambulatorio con
seguimiento a las 48 y 72 horas; tomar cultivo e iniciar tratamieto con ciprofloxacina con 500 mg cada
12 hrs por 14 das, tomar un cultivo control 2 semanas despus de haber terminado el tratamiento.
Vigilar evolucin a las 48 a 72 hrs. Segunda eleccin TMP SMX (160/800 mgrs) cada 12 horas por
14 das.

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La respuesta a tratamiento se debe evaluar con relacin a remisin de los sntomas clasicos de IVU a las
48 a 72 hrs de iniciado el tratamiento. No incluye la remisin de la fiebre ya que esta puede
desaparecer despus de 5 das. Se debe realizar cultivo de orina de control a los 7 a 14 das
postratamiento. En los casos que persista bacteriuria asintomtica no dar tratamiento.
Recordar que si la disuria en muy importante se puede suplementar el tratamiento con fenzopiridina
durante las primeras 48 horas.
Bacteriuria asintomtica
Las mujeres no embarazadas con bacteriuria asintomtica no requieren tratamiento antibitico.
Las mujeres ancianas no deben recibir tratamiento antibitico para la bacteriuria asintomtica. El
tratamiento antibitico incrementa el riesgo de efectos adversos tales como rash o sntomas
gastrointestinales.
El tratamiento de la bacteriuria asintomtica se justifica solo en mujeres embarazadas, antes de
procedimientos urolgicos invasivos, en transplante renal y en nios
Infeccin del tracto urinario en mujeres con sonda vesical
El tiempo de permanencia de la sonda vesical est fuertemente asociado a riesgo de infeccin. La
utilizacin de sonda en forma intermitente se asocia a menor incidencia de bacteriuria asintomtica.
La utilizacin de sondas vesicales debe limitarse a condiciones estrictamente necesarias y realizarse con
tcnica en condiciones aspticas, uso de sistema de drenaje cerrado evitar irrigacin y efectuar cambio
de la sonda cada 2 a 3 semanas.
El tratamiento antibitico profilctico en pacientes con sonda no se recomienda para la prevencin de
IVU sintomtica. La profilaxis antibacteriana puede ser considerada en pacientes en los cuales, el
nmero de infecciones y su severidad interfieren en forma crnica con su bienestar .La profilaxis
antibitica en pacientes con sonda puede reducir la aparicin de bacteriuria asintomtica pero
incrementa el riesgo de resistencia a antibiticos.
Las pacientes con sonda y sntomas y signos de IVU alta aguda deben manejarse con ciprofloxacina o
amoxicilina con clavulanato por 7 das.
Las pacientes con sondas por largo tiempo se les debe realizar cambio de sonda antes de iniciar
tratamiento antibitico para IVU sintomtica. Al efectuar el cambio se debe tomar una muestra de
orina para cultivo para cambio de antibitico en caso necesario.
Los pacientes con sonda y con bacteriuria asintomtica no requieren tratamiento antibitico
Si se decide iniciar tratamiento para IVU se debe efectuar cambio de sonda y toma de muestra para
cultivo.

CRITERIOS DE REFERENCIA
Cistouretritis recurrente: cuando ya se dio tratamiento profilctico antibitico y la recurrencia
persiste.
Recadas frecuentes
Pacientes con hematuria persistente, cuando se sospeche litiasis, alteraciones estructurales u otros
padecimientos subyacentes que dificultan la respuesta teraputica. Resistencia bacteriana a frmacos
disponibles en el primer nivel de atencin.
Pielonefritis con datos de respuesta inflamatoria sistmica. Persistencia de cuadro clnico despus de
48 a 72 hrs de iniciado el tratamiento. Agravamiento o aparicin de nuevos sntomas dentro de las
primeras 48 a 72 hrs de tratamiento
Las pacientes con sonda por tiempo prolongado que presenten datos de afeccin sistmica, que no
mejoran con el tratamiento y aquellos en que no sea clara la etiologa de la fiebre.

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ALGORITMOS

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