Normas y Procedimientos de Neonatologia 2009 INPER
Normas y Procedimientos de Neonatologia 2009 INPER
Normas y Procedimientos de Neonatologia 2009 INPER
DIRECCION MEDICA
SUBDIRECCION DE NEONATOLOGIA
ERRNVPHGLFRVRUJ
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE
NEONATOLOGA
2009
DIRECTORIO
DR JOSE ROBERTO AHUED AHUED
DIRECTOR GENERAL
INDICE
CAPITULO 1
Atencin y evaluacin del recin nacido
Reanimacin
Periodo de transicin
Antropometra clnica
Valoracin de la edad gestacional y condicin al nacimiento
Asfixia en sala de partos
Hipotermia
El prematuro estable
CAPITULO 2
Hijo de madre con enfermedad perinatal
Diabetes
Lupus eritematoso
Preeclampsia
CAPITULO 3
Lquidos y electrolitos
Gua clnica para el manejo de lquidos parenterales en el recin nacido
pretrmino crticamente enfermo en una unidad de cuidados intensivos
Trastornos electrolticos
Deshidratacin
CAPITULO 4
Nutricin
Tcnicas de alimentacin
Alimentacin enteral
Lactancia materna
Alimentacin parenteral total
Colestasis
Enterocolitis necrosante
CAPITULO 5
Trastornos metablicos
Hipocalcemia
Hipercalcemia
Hipomagnesemia
Hipermagnesemia
Alteraciones del fsforo
Hipoglicemia transitoria
Hipoglicemia persistente
Hipotiroidismo
Tamiz neonatal
Errores innatos del metabolismo
CAPITULO 6
Cardiologa
Cardiopata congnita
Persistencia de conducto arterioso
Hipertensin arterial
Isquemia miocrdica
Estado de choque
Electrocardiografa
CAPITULO 7
Defectos congnitos quirrgicos
De pared:
Onfalocele
Gastrosquisis
Hernia inguinal e hidrocele
De Trax:
Pulmn
Mediastino
Diafragma
De aparato digestivo:
Atresia de esfago
Fstula traqueoesofgica
De musculoesqueltico:
Displasia del desarrollo de la cadera
CAPITULO 8
Dermatologa
Prdida transdrmica de agua
Control de la prdida transcutnea de agua
Absorcin percutnea de medicamentos
Practicas del cuidado de la piel
Alteraciones transitorias
Signos cutneos de trauma al nacimiento
Procesos inflamatorios transitorios
Enfermedades infecciosas y parasitarias
Complicaciones de la piel en la unidad de cuidados intensivos neonatales
CAPITULO 9
Gentica
Defectos del desarrollo estructural o anatmico
Etiologa de los defectos congnitos
Abordaje del recin nacido con defectos congnitos
CAPITULO 10
Hematologa
Anemia del recin nacido
Anemia del prematuro
Sndrome hemorrgico neonatal
Enfermedad tromboembolica
Policitemia
Trombocitopenia
Cambios en la cuenta leucocitaria
Reaccin leucemoide al nacimiento
Reaccin leucemoide despus de la primera semana
Neutropenia
Eosinofilia
Incompatibilidad al sistema ABO
Incompatibilidad al sistema Rh
Ictericia fisiolgica
Transfusin
Hidrops no inmune
Farmacopea
CAPITULO 11
Infectologa
Citomegalovirus
Toxoplasmosis
Rubeola
Sfilis
Hepatitis B
Hepatitis C
Varicela congnita
Streptococcus agalactie
Listeria monocitogenes
Chlamydia trachomatis
Inmunodeficiencia adquirida perinatal
Osteomielitis y artritis sptica
Septicemia
Meningoencefalitis bacteriana
Conjuntivitis
Onfalitis
Hijo de madre con tuberculosis
Hijo de madre con hepatitis B
Hijo de madre con varicela
Cultivos
CAPITULO 12
Neurologa
Crisis convulsivas
Hemorragia peri e intraventricular
Hipotona
CAPITULO 13
Renal
Alteraciones de la funcin renal
Evaluacin de la funcin renal
Insuficiencia renal aguda
CAPITULO 14
Respiratorio
Fundamentos del manejo ventilatorio
Gua de manejo de CPAP
Ventilacin sincronizada
Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria
Surfactante pulmonar exgeno
Periodo de transicin
Taquipnea transitoria
Sndrome de aspiracin de meconio
Sndrome de dificultad respiratoria (Enfermedad de membrana hialina)
Sndrome de fuga area
Neumotrax
Enfisema intersticial
Neumomediastino
Neumopericardio
Neumoperitoneo
Enfisema subcutneo
Embolia area sistmica
Atelectasia
Apnea
Hemorragia pulmonar
Hipertensin pulmonar persistente
Neumona
Displasia broncopulmonar
CAPITULO 15
Imagenologa
Patrn radiogrfico abdominal en recin nacidos
Neumoperitoneo
Membrana antral
Hipertrofia de ploro
Distensin del intestino delgado
Atresia yeyunal
Enterocolitis necrosante
Sndrome de tapn meconial
Distensin colnica
Anomalas anorectales
Enfermedad de Hirschsprung
Sondas nasogstricas.
Equipo de venoclisis, bomba de infusin y filtros.
Los campos con los que se recibe al recin nacido deben estar estriles.
Guantes estriles.
El reanimador debe estar vestido con bata estril, gorro y cubreboca.
En caso necesario el personal debe usar proteccin ocular.
Procedimiento:
Las maniobras de reanimacin de un recin nacido se inician cuando emerge la cabeza a
travs del canal de parto o de la pared abdominal. En este momento el obstetra aspira las
secreciones de la boca y de las narinas con una perilla de hule. Inmediatamente despus del
nacimiento y luego de recibir al neonato, el pediatra o neonatlogo debe colocar al recin nacido
bajo una fuente de calor radiante, donde con una compresa previamente calentada, se seca,
evitando de esta forma la prdida de calor.
ABC de la reanimacin neonatal:
A: Va area permeable:
Si no hay respuesta, se debe iniciar ventilacin a presin positiva con oxgeno al 100%, con
bolsa y mscara y / o cnula endotraqueal. Si no se cuenta con oxgeno suplementario y se
requiere proporcionar ventilacin a presin positiva, se puede utilizar aire ambiental.
C: Circulacin:
Si la circulacin est comprometida, se debe dar masaje cardaco y valorar uso de
medicamentos
Cuando existe esfuerzo respiratorio irregular, que no responde a estimulacin tctil y/o apnea.
Cuando la frecuencia cardiaca es menor de 100 latidos por minuto (lpm)
Peso (gramos)
<1000
1000-2000
2000-3000
>3000
Edad gestacional.
(semanas)
< 28
28-34
34-38
>38
Bicarbonato de
Sodio
Naloxona
Concentracin a
emplear
1:10000
Preparacin
1 ml
Dosis / va
Tiempo de
infusin
rpido
Sangre entera
Albmina 5%
Sol. salina 0.9%
Ringer lactato
0.5 mEq/ ml
40 ml
20 ml
2 mEq /Kg. IV
Pasar en 5 min.
0.4 mg/ml
1mg/ml
1ml
0.1 mg/kg
IV-ET- IM -SC
rpido
Pasar en 5 min.
Una vez lograda la estabilizacin del R.N., se pueden efectuar otras acciones como: la
valoracin de Silverman Andersen, determinacin de la edad gestacional, somatometra y examen
fsico completo.
Otras maniobras, como la profilaxis oftlmica, aplicacin de vitamina K, determinacin de la
temperatura corporal e identificacin, son medidas complementarias y obligatorias en todo
paciente.
ESQUEMA DE REANIMACION
NACIMIENTO
SI
CUIDADO DE RUTINA
PROVEER CALOR
LIMPIAR LA VIA AEREA
SECAR
30 SEGUNDOS
A)
B)
C)
NO
PASOS INICIALES
* PROVEER CALOR
* POSICIONAR LA CABEZA
Y LIBERAR LA VIA AEREA ++
(ASPIRACIN TRAQUEAL SI ES NECESARIO)
* SECAR
* ESTIMULAR LA RESPIRACIN
* REPOSICIONAR LA CABEZA
* DAR OXIGENO A FLUJO LIBRE (SI ES NECESARIO)
RESPIRACIN ESPONTNEA,
FRECUENCIA CARDIACA > 100 LPM,
COLOR ROSADO
FRECUENCIA
CARDIACA < 100
FRECUENCIA
CARDIACA > 60
30 SEGUNDOS
FRECUENCIA
CARDIACA < 60
ADMINISTRE
ADRENALINA++
FRECUENCIA
CARDIACA < 60
REVISE LA EFECTIVIDAD DE:
*VENTILACIN
*COMPRESIN CARDIACA
*INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
*ADMINISTRACIN DE ADRENALINA
CONSIDERAR:
HIPOVOLEMIA
ACIDOSIS METABLICA SEVERA
30 SEGUNDOS
AUSENCIA DE MECONIO?
RESPIRANDO O
LLORANDO?
BUEN TONO MUSCULAR?
COLOR ROSADO?
GESTACIN DE TERMINO?
PRESENCIA DE MECONIO?
SI
SUCCIONAR LA BOCA, NARINAS
Y FARINGE DESPUS DEL
NACIMIENTO DE LA CABEZA,
PERO ANTES DEL NACIMIENTO
DE LOS HOMBROS
GINECOOBSTETRA
NO
NEONATO VIGOROSO? *
NO
SI
PERIODO DE TRANSICION
En el recin nacido se producen una serie de cambios fisiolgicos, que inician desde la primera
respiracin y terminan aproximadamente a las 15 horas de vida. Este periodo se conoce como
transicin e involucra cambios a nivel cardiorrespiratorio, metablico, neurolgico y hormonal.
Este periodo se divide en tres etapas:
1. Reactividad inicial: Corresponde a los primeros 30 a 60 minutos de vida, durante los cuales el
recin nacido normal tiene una actividad motora intensa con movimientos de succin y
deglucin, temblores finos en extremidades y mandbula, cierre y apertura de los prpados,
movimientos espasmdicos rpidos y breves de los globos oculares, reflejo espontneo de
Moro, llanto de inicio y detencin sbita. Se puede observar cianosis leve y breve,
enrojecimiento con el llanto, abundantes secreciones en vas areas superiores, quejido, tiros
intercostales bajos, frecuencia respiratoria de hasta 100 respiraciones por minuto (rpm), que
disminuye paulatinamente, y a la auscultacin estertores bilaterales. Los ruidos cardiacos se
auscultan reforzados e irregulares, la frecuencia cardiaca puede llegar a ser hasta de 200 lpm,
la presin arterial puede estar elevada por arriba del rango normal. Los ruidos intestinales
pueden estar ausentes debido a la ausencia de actividad parasimptica, y puede haber
hipotermia.
2. Tranquilidad o sueo: Inicia despus de los primeros 30 a 60 minutos y dura hasta las 2 horas
de vida. El recin nacido puede permanecer dormido, pero responde a estmulos en forma
brusca. La frecuencia respiratoria puede ser rpida y superficial, desaparecen el quejido, los
tiros intercostales y los estertores, la frecuencia cardiaca se hace regular entre 120-140 y puede
descender hasta 100 lpm por breves periodos, la presin arterial se normaliza, aparecen los
ruidos intestinales y se observan las ondas peristlticas en el abdomen, puede haber temblores
y sacudidas espontneas.
3. Reactividad tarda: Ocurre entre las 2 y 6 horas de vida, se reanuda la actividad motora, que
puede ser exagerada. El nio inicia nuevamente con taquicardia, polipnea y puede haber
respiraciones peridicas, as como secreciones abundantes en vas areas superiores, reflejo
nauseoso, vmito y se elimina meconio. Es muy sensible a los estmulos externos y hay
inestabilidad vasomotora. Este periodo puede ser breve o persistir hasta por 15 horas.
En algunas ocasiones, los cambios no ocurren de manera inmediata y es un proceso lento, que
puede ser complicado, lo que se denomina transicin alterada.
Diagnstico
Las manifestaciones clnicas son: dificultad respiratoria leve, taquipnea, taquicardia y
acrocianosis. Los sntomas disminuyen en las primeras 12 horas administrando oxgeno a flujo
libre al 40%. La radiografa de trax es normal
Gasometra: Puede haber hipoxia y acidosis metablica leves o ser normal.
Tratamiento
Mantener eutermia.
Aspiracin de secreciones.
Oxigenoterapia con casco ceflico para mantener saturacin o PaO2 dentro de lmites
normales.
Ayuno con soluciones calculadas a requerimientos (70 a 80ml/kg/da) en el neonato de trmino
y pretrmino con glucosa de 2.5 a 4.5mg/kg/min respectivamente.
Iniciar la alimentacin enteral cuando la frecuencia respiratoria sea menor de 60 rpm, es
probable que las primeras tomas se deban dar con sonda orogstrica para no incrementar el
esfuerzo respiratorio.
ANTROPOMETRIA CLINICA
90
4250
4000
50
3750
3500
3250
gramos
3000
10
2750
2500
2250
2000
1750
1500
1250
1000
750
500
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
semanas de gestacion
INPer Seguimiento Pediatrico
90
50
10
39
37
35
Centimetros
33
31
29
27
25
23
21
19
17
15
30
33
36
39
42
Semanas
INPer Seguimiento Pediatrico
59
90
56
53
50
50
10
Centimetros
47
44
41
38
35
32
29
26
23
20
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
Semanas de gestacion
INPer Seguimiento Pediatrico
5000
4775
4550
4325
4100
3875
kilogramos
3650
3425
3200
2975
2750
2525
2300
2075
1850
1625
1400
1175
950
725
500
-
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
talla en centimetros
INPer Seguimiento Pediatrico
Otros mtodos de evaluacin del recin nacido son el Apgar y el Silverman-Andersen. El Apgar
para valorar la condicin al nacimiento, evaluado al minuto y a los 5 minutos de vida extrauterina,
recomendando evaluarlo cada 5 minutos si es 6 puntos, hasta obtener dos puntajes seguidos de
7 ms.
Calificacin de Apgar
.
ASFIXIA PERINATAL
La interrupcin del flujo de oxgeno a los tejidos en el feto o el recin nacido, puede ser debida
a una causa prenatal, durante el parto o posnatal inmediato; la falla en el intercambio de oxgeno a
nivel placentario se considera la causa ms comn. La asfixia perinatal es un evento que se
presenta con mayor frecuencia en RN de madres con patologa, en prematuros, en el retardo del
crecimiento intrauterino y en neonatos enfermos por otra causa. La monitorizacin fetal en el
embarazo de alto riesgo es esencial para prevenirla.
Sospecha de asfixia en sala de partos
Alteracin del ritmo cardaco fetal
Lquido amnitico meconial
Diagnstico probable de asfixia al nacer
Apgar 6 a los 5 minutos
Acidosis fetal metablica o mixta: pH en arteria umbilical 7.20, exceso de base - 13
Necesidad de reanimacin cardiopulmonar para establecer ritmo cardaco y respiracin normal.
Diagnstico de asfixia
Apgar 3 a los 5 minutos.
pH de arteria umbilical 7.10, exceso de base - 18
Disfuncin de mltiples sistemas y/o alteraciones neurolgicas
Segn la evolucin posterior del neonato se podr clasificar en:
Asfixia leve o moderada : compromiso de 1 ms rganos, excluyendo al SNC.
Asfixia severa : a los datos anteriores se agrega compromiso del SNC.
Tratamiento
El tratamiento se puede dividir en tres etapas. La inicial dirigido a reducir el perodo de hipoxia
con una adecuada reanimacin, la segunda dirigida a valorar la respuesta a la reanimacin y
complicaciones y la tercera o de recuperacin destinada a detectar y tratar la repercusin
orgnica.
Etapa 1: inicial
Reanimacin (consultar norma de reanimacin integral del RN).
Etapa 2: Continuar manejo, valorar respuesta a la reanimacin y estado actual
Lquidos parenterales a requerimientos normales(ver norma de lquidos).
Prevenir hipo o hiperglucemia: iniciar glucosa de 4 - 6 mg/kg/minuto. Dextrostix cada 2 horas.
Mantener la temperatura entre 36.7 y 37 C.
Mantener adecuado equilibrio acido-base, PaO2 y PCO2.
Si el tratamiento con lquidos y asistencia ventilatoria no han sido suficientes, y persiste pH
menor de 7.10, con exceso de base -13, corregir con HCO 3 Na a una concentracin de 0.5 mEq/
ml, a una infusin de 1 mEq/kg/minuto, hasta obtener un pH 7.30.
Estado de choque: administrar carga rpida con solucin fisiolgica a 10 a 15 ml/kg en 5 a 10
minutos. Persiste hipotenso: iniciar Dopamina entre 5-10 g/kg/minuto, se puede aumentar o
disminuir la dosis de acuerdo a respuesta.
Si esta anmico (Hto < de 40 %): transfundir paquete globular 10ml/kg
Si el neonato continua hipoxmico, con mala coloracin, hipotenso y/o bradicrdico considerar
inefectividad de la ventilacin asistida o complicaciones de la misma:
Presin inadecuada
Neumotrax
Intubacin en un bronquio, esfago u obstruccin de la cnula
RN enfermo por otra causa prenatal (sepsis, malformacin, etc.)
Etapa 3. Valoracin y tratamiento de la repercusin de la asfixia
La tercera etapa se encamina al tratamiento de la encefalopata hipxico-isqumica. No se
recomienda en forma rutinaria el uso de fenobarbital profilctico, en presencia de convulsiones,
administrar fenobarbital 20mg/kg en bolo, la dosis puede aumentarse hasta 40 mg/kg.
Dejar en ayuno por lo menos 24 h y vigilar signos de enterocolitis.
Descartar isquemia miocrdica.
HIPOTERMIA
Definicin
Es el descenso de la temperatura corporal por debajo de 36.1o C considerando que la
temperatura normal es de 36.1 a 37.1 o C axilar con una diferencia de 0.5 a 1 grado por va rectal.
La hipotermia se observa de modo particular en los recin nacidos pretrmino y en aquellos
pequeos para la edad gestacional por las siguientes causas:
entre la superficie corporal y el medio ambiente es menor de 1.5 grados aunque la temperatura
rectal sea subnormal.
Deben descartarse factores que originen perdida excesiva de calor (que el nio se encuentre
mojado, corrientes de aire, etc.).
Si despus de una hora no se logra el control trmico, debe ser trasladado a Cuidados
Intermedios para proseguir el calentamiento e iniciar los estudios encaminados a detectar la causa.
Recordar que otras causas de hipotermia son de origen central, metablicas e infecciosas.
Las cunas de calor radiante abiertas con servocontrol deben ser utilizadas para neonatos muy
graves, ya que permiten un mejor control. El uso de tiendas de plstico en los neonatos menores
de 1,000 gramos son tiles para prevenir la prdida de calor por conveccin.
EL PREMATURO ESTABLE
Definicin: Es aquel neonato con edad gestacional < 37 semanas los cuales posterior al
nacimiento logran superar el problema de adaptacin a la vida extrauterina, generando cambios
metablicos, endocrinolgicos, neurolgicos y cardiopulmonares adecuados para su edad
gestacional y postnatal, sin requerir soporte neonatolgico avanzado, siendo capaces de tolerar la
va enteral.
Las principales metas para una buena evolucin son:
guardan estrecha relacin con la distribucin de los lquidos corporales, prdidas de los mismos y
una real ganancia ponderal.
La Fase I de Transicin se caracteriza principalmente por prdida transdrmica de agua y
contraccin isotnica del lquido extracelular. A partir de los 10-14 das inicia la Fase II de
estabilizacin y es cuando la prdida transepidrmica de agua disminuye al cornificarse la
epidermis. Finalmente en la Fase III de crecimiento, que inicia aproximadamente despus de las
dos primeras semanas de vida en la cual generalmente se alcanza un aporte calrico adecuado y
se establece un crecimiento constante.
RECOMENDACIONES DE LIQUIDOS Y ELECTROLITOS
PERIODO DE TRANSICIN (Primeros 9 das)
PESO
PERDIDA
PONDERAL
>1000
15 - 20%
APORTE
LIQUIDOS
Ml/kg/da
70 - 14O
1000 - 1500
10 - 15%
70 - 120
SODIO
POTASIO
0 las primeras
48h
0 las primeras
48h
0 las primeras
48h
0 las primeras
48h
El criterio inicial es empezar con los lquidos mas bajos y aumentar cada da hasta llegar a
mximo aporte
PERIODO DE ESTABILIZACIN (de 10 a 14 das)
PESO
>1000
1000 - 1500
PERDIDA
PONDERAL
g/kg/da
0
0
APORTE
LIQUIDOS
ml/kg/da
80 - 120
80 - 100
SODIO
mEq/kg/da
POTASIO
mEq/kg/da
2-3
2-3
1-2
1-2
>1000
1000 - 1500
GANANCIA
PONDERAL
g/kg/da
15 - 20
15 - 20
APORTE
LIQUIDOS
ml/kg/da
140 - 180
140 - 180
SODIO
mEq/kg/da
POTASIO
mEq/kg/da
3-5
3-5
2-3
2-3
Edad presentacin
Inicio juvenil
Inicio de adulto
Durante el embarazo
Intolerancia a la glucosa
Nombre
Diabetes insulinodependiente
Diabetes no insulinodependiente
Diabetes gestacional
Intolerancia a la glucosa
Diabetes gestacional
29%
9%
3%
1%
Diabetes Tipo I
55%
29%
8%
4%
Diabetes Tipo II
44%
24%
4%
1%
Cardiomiopata
Policitemia
1%
1%
2%
3%
1%
3%
El conocimiento del nacimiento de un hijo de madre diabtica debe poner alerta sobre
algunas complicaciones asociadas. Muchos embarazos de mujeres diabticas presentan
polihidramnios aunque entre mejor es el control metablico menor es la presencia de
ste.
Parece existir una mayor asociacin con ruptura prematura de membranas, prolapso
de cordn y desprendimiento de placenta.
Tabla 3: Morbilidad neonatal asociada a diabetes en la embarazada
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Patologa
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Policitemia
Hiperbilirrubinemia
Dificultad respiratoria
Prematurez
Asfixia perinatal
Trauma obsttrico
Pobre succin.
Macrosoma
Hipertrofia miocrdica
Bajo peso
Microcolon izquierdo neonatal
Trombosis de la vena renal
Malformaciones congnitas
Alteraciones en el crecimiento
a) Macrosoma. Reportada entre 30 y 40% de los casos. Se puede asociar a
visceromegalia. Se acompaa con riesgos adicionales como: trauma obsttrico
generalmente por distocia de hombro, aumento en el nmero de nacimientos
instrumentados o por cesrea, hiperglucemia y cardiomiopata hipertrfica.
b) b) Bajo peso. Habitualmente reportado en madres con clasificacin F de White, que
presentan compromiso vascular y por tanto insuficiencia placentaria. El nio con
bajo peso para edad gestacional parece tener un riesgo mayor de morbimortalidad
al nio macrosmico.
Tabla 4: Incidencia de anormalidades en el crecimiento
Macrosoma
RCIU
D.Gestacional Clase A, B, C
22%
31%
4%
5%
D, F, R
22%
5%
Total
24%
4%
Hiperglicemia fetal
Hiperinsulinismo fetal
Aumento del consumo de
sustrato fetal
Surfactante
pulmonar
Consumo O2
Hipoxemia
Aumento de
eritropoyesis
Macrosoma
Asfixia
perinatal
Policitemia
SDR
neumonitis y
Tratamiento general
En la mayora de los casos, los hijos de madres con LES cursan asintomticos.
Se le debe solicitar al nacimiento: biometra hemtica completa, cuenta de plaquetas,
electrolitos sricos y glucemia y se repiten por lo menos cada semana.
Valoracin cardiolgico con ECG para descartar trastornos de conduccin.
En presencia de manifestaciones de supresin suprarrenal (hipoglucemia,
hiponatremia, hipercalcemia e hipotensin arterial) o de lupus neonatal (dermatitis lpica,
anemia hemoltica, trombocitopenia), adems del tratamiento especfico se administrar
hidrocortisona de 5-10 mg/k/da (o equivalente).
Tratamiento especifico
1. En los neonatos con bloqueo cardiaco se colocar lo antes posible un marcapaso con
registro electrocardiogrfico continuo.
2. Las lesiones drmicas se tratan evitando la exposicin al sol y los traumas directos,
aplicando filtros solares y cremas lubricantes. Los corticoides fluorinados tpicos
pueden incrementar la atrofia y no previenen la recurrencia, por lo que su uso debe
ser valorado.
3. La trombocitopenia se maneja de igual manera que en el hijo de madre con prpura
trombocitopnica autoinmune.
4. Si presenta anemia hemoltica debe mantenerse hematocrito mayor de 45% mediante
transfusiones de paquete globular a 10ml/kg; la exanguinotransfusin se efectuar en
caso necesario. Las manifestaciones anteriores generalmente son moderadas y no
requieren tratamiento.
RESTRINGIDO
(ml / Kg / da)
55 65
65 75
75 85
85 95
95 105
105 115
115 - 125
LIBERADO
(ml / Kg / da
80- 90
90 100
100 110
110 120
120 130
130 140
140 - 150
Prdidas aumentadas
Hiponatremia medicamentosa
Hipernatremia:
Definicin: Na srico > 145 mEq/ L.
Causas: deshidratacin, diabetes inspida, insuficiencia renal con diuresis alta y
tratamiento diurtico.
Tratamiento.
Monitorizar Na frecuentemente.
Incrementar lquidos.
Cuantificar todos los aportes de Na (medicamentos, lnea arterial).
Hipokalemia.
Definicin: K srico < 3.5 mEq/ L.
Causas: Bajo aporte, excrecin aumentada (uso de diurticos, anfotericina B, gentamicina
y carbenicilina, terbutalina, albuterol, isoproterenol, catecolaminas, diarrea, sonda
nasogstrica con gasto aumentado, sndrome de Bartter por incremento de aldosterona y
renina, hipercalcemia, hipomagnesemia, sndrome adrenogenital y defectos tubulares
renales, alcalosis, tratamiento con insulina.
Diagnstico: presencia de leo, debilidad muscular, disminucin de los reflejos
tendinosos.
Determinacin de niveles sricos y urinarios de potasio, pruebas de funcin renal,
gasometra.
ECG: intervalo QT prolongado, aplanamiento de onda T, presencia de ondas U,
depresin del segmento ST.
RX abdomen: en sospecha de leo.
Tratamiento.
Evaluar y tratar todo transtorno especfico
Incrementar el aporte hasta 2 mEq/kg/da, correccin lenta en 24 hr.
Evaluar niveles de K c/ 4- 6 hr.
Suplementos de potasio V.O. como KCl 1-2 mEq/kg/da en 3 a 4 tomas.
Cuantificar prdidas por SOG y reponerlas con sol salina al 4.5% ms 20 mEq de KCl.
Manejar hipercalcemia, corregir la causa de la alcalosis metablica, interrumpir los
frmacos que originaron el problema en la medida en que sea posible.
Hiperkalemia
Leve: Potasio srico = 5.5 de 6 mmol/ L.
Moderada: 6.5 a 7.5 mmol/ L.
Severa > de 7.5 mmol/ L.
Recuerde que la puncin del taln puede hemolizarse frecuentemente y dar cifras altas
falsas positivas de potasio.
Considerar transfusin de paquete globular (lavado) en caso extremadamente necesario,
porque incrementa la carga de K. Es muy importante valorar el flujo urinario.
Factores de riesgo: < de 27 semanas de gestacin, IRA y crnica, hemlisis, sepsis.
Causas: Aporte de K elevado, asfixia, inmadurez tubular renal, filtracin glomerular
disminuida, bajo flujo sanguneo, transfusiones de sangre con ms de 4 das de
almacenamiento, excrecin fecal reducida por disturbios hormonales (hipocortisolismo,
hipoaldosteronismo).
Diagnstico: K srico medido entre las 12 y 48 horas de vida, ECG; onda T picudas,
arritmia ventricular, ensanchamiento del QRS.
Prevencin
No administrar potasio I.V. a los recin nacidos prematuros en el primer da de vida a
menos de que se documente hipokalemia.
Tratamiento
Detenga todas las infusiones de KCl o suplementos. Considere deshidratacin e
incremente lquidos, si hay funcin renal aceptable incremente la excrecin urinaria de K
con furosemide. Mantenga pH normal: Si esta acidotico, considere NaHCO3 (1mEq/kg),
la acidosis maneja K fuera de la clula, y la alcalosis lo maneja en la clula. Si la
hiperkalemia es leve considere la administracin de salbutamol nebulizado.
K > 6 mmol/ L sin cambios Monitorizar K c/ 1-2 horas
electrocardiogrficos
K > 7 mmol/L con ECG Infusin de solucin polarizante (5 ml/ kg/ de solucin
normal
glucosada al 10% + insulina rpida 0.1 U/ kg.
Si persiste: Salbutamol 4 mcg/ kg en 5 ml de sol. Inyectable,
pasar I.V. en 20 minutos (repetir en caso necesario).
En caso de arritmias
Gluconato de Ca 10% IV lento, diluido.
En acidosis: Bicarbonato de Na (ml) = kg x dficit de base x
0.3)
* No dar Ca y NaHCO3 simultneamente por la misma
lnea y valorar uso de solucin polarizante y salbutamol.
Hiperkalemia refractaria
Considerar:
Usar solucin polarizante y salbutamol al mismo tiempo.
Sulfonato de Sodio polistireno (resonium A 1g/ kg va rectal
cada 6 horas si es necesario)
Dilisis peritoneal.
DESHIDRATACION.
El grado de deshidratacin se evala tomando en cuenta el dficit de agua corporal
que puede estimarse mediante la prdida de peso, aunque no es el nico indicador a
considerar. Una prdida de peso corporal mayor del 20% en recin nacidos prematuros y
del 10% en recin nacidos de trmino en los primeros 5 das de vida, se considera normal.
Despus de la primera semana de vida una prdida aguda de peso es considerada como
un indicador de deshidratacin no fisiolgica
Para evaluar el grado de deshidratacin se deben tomar en cuenta: el volumen
urinario, la concentracin y los signos clnicos. En base a la concentracin de sodio srico
y prdida de peso, la deshidratacin puede ser:
Isotnica (concentracin srica de sodio de 130 a 150 mEq/L). Se relaciona con prdidas
de sodio y agua (por toracostomia, drenajes ventriculares nasogstricos) perdidas del
tercer espacio que acompaan a la peritonitis, gastrosquisis onfalocele:
-
Leve (deficit del 5%): mucosa oral seca, fontanela anterior plana ligeramente
deprimida y oliguria.
Moderada (deficit del10% ): mucosa oral seca, ojos y fontanela hundida, extremidades
fras, disminucin de la turgencia de tegumentos y oliguria.
Severa (deficit del15% ): los datos comentados as como hipotensin, taquicardia,
pulsos dbiles, piel marmorea y pobre respuesta a estmulos, acidosis metablica e
incremento de BUN y en nios mayors de 32 semanas un FeNa menor de 1%
Reponer dficit y
ajustar lquidos de
mantenimiento
Hipertnica
CAPITULO 4. NUTRICION
TECNICAS DE ALIMENTACION
Existen dos tcnicas para la alimentacin enteral por sonda a estmago: a) gstrica en
bolos, b) gstrica continua. La primera es la que con mayor frecuencia ocasiona
problemas respiratorios y alteraciones en las presiones parciales de los gases; sin
embargo es el mtodo ms "fisiolgico", por lo que se recomienda evaluar individualmente
al neonato enfermo.
No se recomienda utilizar la sonda orogstrica introducindola a travs de las fosas
nasales ya que el recin nacido es un respirador nasal obligado. La alimentacin yeyunal
no se recomienda para uso sistemtico.
La alimentacin contnua es un mtodo satisfactorio si el vaciamiento gstrico del
neonato no es eficaz, es til en neonatos enfermos que requieren recibir por va oral
medicamentos con osmolaridad alta, para manejo de trastornos metablicos (calcio,
bicarbonato, etc.) o para el tratamiento de infecciones poco frecuentes (eritromicina,
sulfas, etc.). Este mtodo tambin se indica en pacientes quirrgicos.
Cuando hay dificultad para tolerar la alimentacin con un mtodo, se puede intentar el
otro. La succin no nutritiva puede ser provechosa y se ha sugerido que acorta la estancia
hospitalaria.
Mtodo para introduccin de la sonda
Con la cabeza del neonato vuelta hacia un lado, se mide de la punta del esternn al
lbulo de la oreja y de ah a la boca del paciente, colocando una marca en la sonda para
conocer la distancia que requiere introducirse o para reconocer si sta se ha desplazado
accidentalmente, se sugiere colocar una seal con los centmetros que quedarn fuera.
Se introduce la sonda a travs de la boca hasta la marca, se inspecciona la boca para
asegurase que el catter ha pasado por el esfago, se procede a fijar la sonda a la mejilla
con cinta de micropore. Se debe aspirar una pequea cantidad de jugo gstrico y probarlo
con tira reactiva, si el contenido gstrico contiene sangre y moco, se deber realizar un
lavado gstrico con agua bidestilada (5 a 10 ml).
La alimentacin se introduce por gravedad y nunca inyectada con jeringa bajo presin
manual, cuando se ha terminado de pasar toda la cantidad de frmula indicada ( en no
menos de 15 minutos), se inyecta 0.5 a 1 ml de agua estril para limpiar el catter y
posteriormente se cierra. El neonato debe ser vigilado durante su alimentacin
observando cualquier cambio en su coloracin, regurgitacin o apnea. Se recomienda de
ser posible mantener al paciente en decbito lateral derecho para un mejor vaciamiento
gstrico.
Todas las precauciones aspticas deben ser observadas durante la administracin del
alimento. Evitar tener la leche cerca de una fuente de calor radiante para prevenir
contaminacin. Si se observa regurgitacin deber reducirse el volumen de leche por
toma, la sonda debe cambiarse cada 24 horas.
En caso de residuo gstrico en dos tomas consecutivas ( 20% del total administrado),
se valora la suspensin de la va oral.
Esquema de alimentacin
Una vez que se ha decidido iniciar el primer alimento, de preferencia se utilizar leche
humana en caso de usar sucedneo, se indicar a media dilucin. En el neonato
enfermo y de muy bajo peso al nacer se mantiene aporte suplementario por va
parenteral, hasta que se cubran los requerimientos de lquidos (ver norma lquidos y
electrolitos).
Se recomienda modificar el esquema de alimentacin dependiendo del peso al
nacimiento (Cuadro 1)
Tcnicas especiales de alimentacin
Los recin nacidos de menos de 30 semanas de edad gestacional., se alimentarn con
sonda orogstrica. Los de 30 a 33 semanas se alimentarn tambin con sonda
orogstrica, pero se intentar el inicio con alimentador.
A las 34 semanas podr continuar con el alimentador o bibern, pero tambin se
intentar con el seno materno.
Recin nacido con labio y/o paladar hendido
Estimulacin perioral y facial.
Ejercicios con la succin no nutritiva usando el chupn con tapa del bibern y
colocando una gasa para evitar la entrada del aire.
Empleando un gotero al cual se le adiciona una punta de hule, se llena con leche y se
depositan unas gotas en la parte posterior de la cara dorsal de la lengua, el lquido
resbalar por gravedad hacia la faringe. Se observar si se presenta o no regurgitacin.
Posteriormente se emplear el alimentador, a travs del chupn se gotean unas gotas,
para que el neonato empiece a succionar poco a poco el chupn, Al terminar se observar
si regurgit hacia las fosas nasales o si quedaron restos de leche en su boca. La posicin
ser recostado o bien en posicin vertical. Al da siguiente se iniciar la alimentacin con
el bibern, pero tratando de emplear un chupn recto y largo como el llamado de "tetilla
de oveja". Se vigila cualquier alteracin que pudiese presentar durante la alimentacin,
sobre todo en casos que tuviese adems del defecto congnito alguna otra patologa que
complicara el proceso de alimentacin. Todas las maniobras se le ensearan a la madre
hasta que se encuentre segura para alimentar a su hijo.
Aspectos prcticos a recordar
No mantener al neonato en ayuno por tiempo prolongado.
Iniciar la succin al cumplir las 34 semanas de edad gestacional corregida.
No introducir la sonda por narinas.
Los volmenes diarios, se estiman de acuerdo al peso diario.
Mantener un control de las ingestas y excretas as como de los lquidos y caloras
totales.
Estimular a la madre a participar en el manejo de su hijo.
An no se establece la composicin ideal del alimento para el recin nacido pequeo
enfermo y no se saben los efectos en el organismo por el empleo de las frmulas
artificiales a largo plazo, sin embargo, esta bien probado que el tipo de nutrimento optimo
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Volumen
25-50 ml/kg/da
75-100 ml/kg/da
5125-150 ml/kg/da
Leche
LH-LM 10 kcal (8%)
LH-LM 20 kcal (13%)
LH-LH 20 kcal (13%)
Al llegar a 100 ml/kg/da, incrementar 25ml/kg/da cada 12h hasta cubrir requerimientos
con LH LM 13%.
Los incrementos se realizarn desde un inicio si existe leche humana cada 12 hrs.
LH: Leche humana
LM: Leche maternizada (sucedneo de la leche humana).
Tratamiento de la intolerancia a la alimentacin
Si al iniciar la va enteral la leche no es tolerada, se debe realizar un examen fsico
completo, si existen datos anormales, se deja en ayuno y se toma radiografa de abdomen
de pie, si esta es anormal investigar patologa de base. Si el examen es normal, se puede
reintentar la alimentacin. Se deben vigilar estrechamente las caractersticas del residuo
gstrico (biliar sanguinolento) y seguir las recomendaciones de la alimentacin por
sonda orogstrica. Siempre que se puede, iniciar o reintentar utilizando leche humana.
Se puede intentar el uso de alguna frmula con hidrolizados de protena. Recordar que la
intolerancia a la leche es un evento transitorio, que se presenta en el 20% de los
prematuros, por lo tanto en cuanto desaparezcan los datos de intolerancia, se deber
volver a intentar el uso de la leche humana o de frmula para prematuros.
Suplementacin de micronutrientres
Si se requiere aumentar el aporte calrico, es mejor proporcionar una frmula con 24
Kcal/oz.(Cuadro 3). La proporcin de micronutrientes se muestran en el cuadro 4.
Cuadro 3
SUCEDNEOS ESPECIALES DE LA LECHE HUMANA PARA NEONATOS
PRETERMINO
RECOMENDACION
PARAMETRO
CALORAS/100/mL
80-90
PROTEINAS g/100kCAL
2-3
RELACION
60:40
LACTOALBUMINA/CASEINA
GRASA g/100/KCAL
6-7
%TCM
15-40%
HIDRATOS DE CARBONO
10-12
g/100/KCAL
RELACION LACTOSA/L):
50:50
MALTODEXTRINAS(MD)
EN CASO DE NO
O LACTOSA POLIMEROS
SER L. HUMANA
DE GLUCOSA (PM)
CALCIO mg/100/kcal
180
OSMOLARIDAD/L
30020
LECHE
HUMANA
SIMILAC
SC
SMA
PREM
ENFAMIL
PRENAN
67
1.6
81
2.7
81
2.4
81
3
70
2.8
60:40
60:40
60:40
60:40
50:50
5.5-6
20%
5.4
50%
5.4
12.5%
5.1
40%
4.8
0%
11.40
10.60
10.50
11.10
11.40
100
lactosa
50:50
L:PG
50:50
L:MD
40:60
L:MD
80:20
L:P
45
300
180
300
100
290
120
290
95
290
NUTRIENTE
Recomendacin
LECHE HUMANA
(100 mL/madura)
Energa Kcal
SIMILAC
Special
Care
SMA
17.5%
FORTIFICADORES
EN 100 mL
PRENAN
16.5%
Similac
natrural
care
SMA
Forticiante
ENFAMIL
120-150
68
81
81
81
81
75
83
82
3.5-4
1.6
2.4
2.2
2.2
2.3
1.9
2.6
2.3
Lpidos g
4.5-6.8
3.9
4.4
4.5
4.4
3.9
4.1
4.1
4.0
Carbohidratos g
7.5-15
7.3
8.6
8.5
8.6
9.3
8.0
9.7
10
Calcio mg
200-230
21
133
146
80
77
95
111
111
Fsforo mg
80-140
13
67
73
40
52
49
58
58
Sodio mg
46-69
17
31
41
32
29
25
35
24
Potasio mg
78-120
49
83
114
75
85
76
76
65
Cloro mg
Protenas g
70-105
59
68
73
53
63
62
76
77
Magnesio mg
8-15
3.3
5.5
10
5.7
6.5
6.3
4.3
Hierro mg
2-3
0.1
1.5
0.37
0.3
1.7
0.23
0.1
0.1
1000
373
1210
1210
800
580
790
503
1083
Zinc g
Cobre g
38
101
202
72
70
120
38
100
7.5
0.4
5.0
9.7
6.0
5.7
5.0
5.0
5.1
30-60
18
20
16
11
18
18
Vitamina A UI*
700-1,500
48
1008
548
241
245
298
948
998
Vitamina D UI*
160-400
218
121
48
81
65
308
218
Vitamina C mg
10-24
4.5
16
30
6.9
13
17
44
16
Vitamina E UI*
6-12
0.4
5.2
3.2
1.5
1.62
1.8
Vitamina B1 g
120
8.7
161
200
80
46
129
225
160
Vitamina B 2g
250-360
27
241
500
129
106
114
277
237
Vitamina B 6 g
150
120
200
50
58
103
256
120
Vitamina B12g
0.3
0.02
0.2
0.4
0.24
0.17
0.23
0.32
0.2
3.6-4.8
0.2
3.2
4.0
0.7
0.8
2.1
3.5
3.2
Manganeso g
Yodo
Niacina mg
120-150
Folato mg
50
3.3
28
30
48
49
31
33
28
Biotina g
Ac. Pantotnico
mg
3-6
0.5
3.2
30
1.8
1.7
16.5
2.0
3.2
0.8-1.7
0.2
1.0
1.5
0.4
0.35
1.71
1.1
0.7
* Recomendaciones en UI/da.
VITAMINAS
A
Requerimientos diarios: 600-1500 UI a partir del sptimo da o al llegar a 150
mL/kg/da
de leche
B
Requerimientos: Vitamina B1 (tiamina) 0.5-1 mg/das VO en prematuros. Vitamina B6
(Piridoxina) 100g/Lt. De frmula VO: 0.3 mg/da (trmino).
C
Requerimientos por da: 25-30 mg/da VO, en prematuros hasta 59 mg/da.
D
Se encuentra en alimentos y preparados multivitamnicos.
Requerimientos diarios: Prematuros: 800 UI, neonatos de trmino 400 UI.
K
Los neonatos pretrmino, as como los de trmino, deben ser tratados al nacimiento
con vitamina K, 0.5-1.0 mg. IM., para evitar la enfermedad hemorrgica del recin nacido
Los pacientes que reciben tratamiento con antibiticos por mas de 10 das se sugiere
tambin la administracin de vitamina K a 1 mg. IM.
LACTANCIA MATERNA
La lactancia materna es el mtodo de nutricin que contribuye ms efectivamente al
desarrollo fsico y mental del nio.
Factores que ayudan a mantener la lactancia
1. Informar a las mujeres sobre la importancia de la alimentacin al seno especialmente
durante la gestacin preparndose mental y fsicamente para este fin.
2. Establecer un programa de fomento a la lactancia que incluya a todo el personal
hospitalario. Fortalecer el concepto de libre demanda que es la que se brinda cada
que el beb lo solicita, sin lmites de horario y sin excluir la alimentacin nocturna.
Ventajas de la lactancia
1. Mayor digestibilidad por su alto contenido de nutrientes metabolizados y fcilmente
digeribles (protenas del suero, lpidos y lactosa) as como una proporcin equilibrada
de aminocidos. Adems de enzimas como la lipasa que activada por sales biliares
aseguran una digestin eficiente de lpidos.
2. Mayor absorcin. En la leche humana el 10% de los carbohidratos son
oligosacridos, de fcil absorcin, ventaja especialmente para prematuros; el calcio,
fsforo y el zinc y otros elementos se encuentran en concentraciones plasmticas
adecuadas debido a su biodisponibilidad.
3. Equilibrio de nutrientes. Las protenas, carbohidratos, grasas etc., en
concentraciones adecuadas de acuerdo a los requerimientos de los recin nacidos de
trmino y con peso adecuado. Adems la leche humana contiene algunos nutrientes
importantes como el cido linolico. Los cidos grasos de cadena larga necesarios
para la estructura del SNC y membrana eritrocitaria. La taurina, aminocido importante
en el desarrollo del SNC, neurotransmisor o neuromodulador en el cerebro o retina,
Relacin caloras-nitrgeno
Para favorecer una utilizacin eficiente de las protenas se requieren aproximadamente
150 a 200 caloras no proteicas por gramo de nitrgeno:
1. Contenido de nitrgeno (gr) = Protenas (gr)
6.25
2. 1 g de protena contiene 0.16 g de nitrgeno
3. Por lo tanto se requieren 24 a 32 caloras no proteicas por gramo de protena
para alcanzar una relacin 150-200:1.
Caloras no proteicas = 24
N(g)
0.16
=150:1
32 =200:1
0.16
Glucosa
Los requerimientos mnimos son de 6 mg/kg/min. La dextrosa monohidratada que se
administra a los pacientes aporta 3.4 kcal/g. Se recomienda que la infusin de inicio no
exceda la capacidad heptica de produccin de glucosa de 6 mg/kg/min, e incrementar
paulatinamente hasta 12 mg/kg/min. La tolerancia a la glucosa se comprueba mediante
medicin semicuantitativa con tiras diagnsticas, glucosurias por turno, determinacin de
glucosa srica al inicio y semanalmente, mientras dure la terapia. Se recomienda
monitoreo continuo ante retencin de CO2.
Lpidos
Los lpidos representan una fuente isotnica de alta densidad calrica: 9 cal/gr. La
administracin de lpidos al 20% ofrecen un aporte calrico adecuado para el crecimiento,
adems de prevenir la deficiencia de cidos grasos esenciales (cido linolnico y linolico)
que juegan un papel fundamental en el desarrollo del sistema nervioso central.
El aclaramiento plasmtico de los lpidos administrados por esta va depende de la
actividad de la lipoproten lipasa y de la lipasa heptica que en recin nacidos menores de
26 semanas estn notablemente disminuidas. La actividad de dichas enzimas puede ser
inducida mediante la administracin de bajas dosis de heparina en la APT (0.5 a 1 U/ml de
APT).
Se recomienda la administracin temprana de 0.5 a 1 g/kg/da de lpidos intravenosos
desde el primer da e incremento progresivo hasta 3 g/kg/da.
Los niveles mximos aceptados de triglicridos plasmticos en pacientes que reciben
APT son de 150 mg/dl. y deben determinarse semanalmente.
Electrolitos
Los requerimientos de electrolitos varan de acuerdo a la edad gestacional, condicin
clnica e incluso con los medicamentos que recibe el paciente.
Sodio, cloro y potasio.
Durante el perodo de transicin los requerimientos de estos electrolitos son difciles de
predecir debido a factores clnicos y de desarrollo que afectan la homeostasis de estos
minerales. Las necesidades de estos deben determinarse de acuerdo a las condiciones
especficas de cada paciente. Dentro de los exmenes para un adecuado control
metablico esta la toma de electrolitos sricos y urinarios al menos 1 vez por semana
cuando la condicin del paciente sea estable y hasta 3 veces por semana en caso
contrario.
Calcio, fsforo y magnesio
Durante el ltimo trimestre del embarazo el calcio y el fsforo se incorporan en la
matriz sea en el feto, por ello los recin nacidos prematuros se encuentran en mayor
riesgo de desarrollar osteopenia. Los requerimientos de calcio y fsforo en algunos
pacientes frecuentemente pueden exceder la solubilidad de estos dos elementos en la
APT favoreciendo un aporte subptimo de estos elementos con una inadecuada tasa de
mineralizacin sea. Se recomienda que el calcio no exceda los 15 mEq/L de solucin de
APT* para evitar que se precipite la mezcla.
Los requerimientos diarios de electrolitos en recin nacidos son:
SODIO
POTASIO
CLORO
FOSFATO
MAGNESIO
CALCIO
3-4 mEq/kg
2-4 mEq/kg
3-4 mEq/kg
1-2 mM/kg
0.25-0.5 mEq/kg
300-500 mg/kg/d
VITAMINA
A (equivalentes de retinol)
2,300
D (ergocalciferol)
400
E (acetato de tocoferol)
7
K (fitonadiona)
200
C (cido ascrbico)
89
B1 (tiamina)
1.2
B2 (riboflavina)
1.4
B6 (piridoxina)
1
Niacinamida
17
Dexpantenol
5
Biotina
20
Acido Flico
140
B12 (cianocobalamina)
1
Se calcula a 2 ml/kg sin exceder de 5 ml.
UI
UI
UI
mcg
mg
mg
mg
mg
mg
mg
mcg
mcg
mcg
Elementos traza
Incluyen al zinc, cobre, cromo, manganeso y yodo. Se suplementan de rutina y las
recomendaciones tanto para el recin nacido prematuro como el de trmino son las
mismas a excepcin del zinc
Zinc
RNP
400 mcg/kg
Cobre
Manganeso
Cromo
Selenio
Yodo
RNT
300 mcg/kg
20 mcg/kg
1 mcg/kg
0.2 mcg/kg
2-3 mcg/kg
1 mcg/kg
Infecciosas
Contaminacin del catter que aumenta el riesgo para septicemia
Contaminacin de la APT durante la preparacin
Metablicas
Adems de las alteraciones de la glucosa, electrolitos y minerales, se puede presentar
colestasis.
Hiperglucemia. Es la complicacin metablica ms frecuentemente informada entre
los neonatos que reciben alimentacin parenteral. Se considera hiperglucemia a cifras
mayores de 125 mg/dl. Las consecuencias son la hiperosmolaridad srica y la diuresis
osmtica que conduce a deshidratacin rpida con valores de osmolaridad srica
mayores de 300 mOsm/L Para prevenir esta complicacin se sugiere iniciar la infusin de
glucosa de 5 a 6 mg/kg/min realizando incrementos graduales de glucosa de 2 mg/kg/da
con monitoreo cuidadoso de glucosa y glucosurias. La hiperglucemia suele tratarse
disminuyendo el aporte de glucosa hasta que mejore la tolerancia a la misma. Algunos
recomiendan la administracin de insulina a dosis inicial de 0.05-0.1 U/Kg/hora en infusin
continua, para que no exista glucosa en orina o slo estn presentes trazas.
Colestasis. Se establece con niveles sricos de bilirrubina conjugada mayores a 2
mg/dl o bilirrubina directa mayor del 15% de la bilirrubina total en recin nacidos que han
recibido APT al menos por 2 semanas y habiendo descartado otras causas de colestasis.
La etiopatogenia de la colestasis relacionada con APT es multifactorial. No se conoce el
tratamiento especfico pero las medidas que se han sugerido son las siguientes:
Dopamina
Ganciclovir
Imipenem
Indometacina
Metronidazol
Sulfato de Morfina
Midazolam
Nalbufina
Bicarbonato de Sodio
Fenitona
Electrolitos y Minerales
Estos pacientes frecuentemente reciben manejo con diurticos, lo que obliga a tener un
control cuidadoso de los electrolitos y el calcio e incrementar dicho aporte de acuerdo a
las necesidades.
Vitaminas
En algunos hospitales se recomienda la suplementacin con 2000 U IM de vitamina A
dos veces por semana,
a recin nacidos con riesgo de desarrollar displasia
broncopulmonar y en quienes se encuentran niveles de retinol menores a 20 mcg/dL. La
meta es mantener niveles de retinol srico mayores a 20 mcg/dL.
CARDIOPATA CONGNITA
Requerimientos energticos
Glucosa y Lpidos
Los recin nacidos con cardiopatas congnitas sobre todo las que se acompaan de
insuficiencia cardiaca congestiva tienen un gasto energtico mayor. Al igual que el
abordaje en enfermedad respiratoria, el objetivo inicial es cubrir los requerimientos de
energa en reposo (60kcal/kg/da) y conforme el paciente se recupera incrementar el
aporte a 130-150 kcal/kg/da.
Protenas
Se recomienda iniciar a 1.5 g/kg/d desde el primer da y en caso de ameritar ciruga
aportar 2.5 g/kg/da en el perodo postquirrgico inmediato e incrementar hasta 3.5
g/kg/da.
Electrolitos y Minerales
Mismas recomendaciones que en el apartado anterior.
SEPTICEMIA
Requerimientos energticos
Glucosa y Lpidos
No est bien definida la respuesta metablica ni los requerimientos nutricios durante la
sepsis en el neonato. Sin embargo, de acuerdo a estudios realizados en adultos el gasto
energtico puede incrementar hasta el 40%. Por lo que se puede recomendar que durante
la fase aguda se cubran al menos 60 kcal/kg/da e incrementar paulatinamente.
Protenas.
Se recomienda proveer al menos 2.5 g/kg/da al paciente sptico.
Vitaminas
Los antibiticos que se emplean en el manejo de la septicemia reducen la colonizacin
bacteriana del intestino que disminuye la produccin de la vitamina K. Se recomienda
administrar al menos l mg de vitamina K dos veces por semana.
Apoyo nutricio en el neonato enfermo
Nutriente
SDR
DBP
C.C
Sepsis
RCIU
Agua
Energa
CHO
....
....
Lpidos
Protenas
Calcio
Vit A
Vit E
Anormalidades cardiovasculares
Poliesplenia
Malrotacin
Situs inversus de visceras
Incidencia
7%
18%
50%
(ejemplo:
FLUJOGRAMA 1
COLESTASIS
FLUJO BILIAR DISMINUIDO
RETENCIN/REGURGITACIN
ACUMULACIN
ACIDOS BILIARES
AUMENTO DE
BILIRUBINA
AUMENTO DE
COLESTEROL
DISMINUICIN INTRALUMINAL DE LA
CONCENTRACIN DE ACIDOS BILIARES
PRURITO
HEPATOTOXICIDAD
ICTERICIA, DAO EN LA
FUNCIN EXCRETORA
MALABSORCIN
GRASAS: MALNUTRICIN
RETARDO EN EL CRECIMIENTO
XANTOMATOSIS
HiPERCOLESTEROLEMIA
DISMINUCIN DE LA ABSORCIN
VITAMINAS LIPOSOLUBLES
A------------- PIEL DEGLGADA
D------------ OSTEOPENIA
K------------- HIPOPROTOMBINEMIA
E------------- DEGENERACIN
NEUROMUSCULAR
TRASTORNO DE
ELEMENTOS TRAZA, COBRE, ETC
HIPERTENSIN PORTAL
HEPERESPLENISMO
ASCITIS
DIARREA/ESTEATORREA
FALLA HEPTICA
VARICES HEMORRGICAS
FLUJOGRAMA 2
PACIENTE CON ICTERICIA, COLURIA, CON O SIN ACOLIA DESPUES DE 14 DAS DE EDAD
ENFERMO
NO ENFERMO
AZUCARES REDUCTORES EN
ORINA
CULTIVO DE SANGRE Y ORINA
SEROLOGIA DE TORCH Y
HEPATITIS
PRUEBAS DE FUNCIN
HEPTICA COMPLETAS
GUTAMILTRANSPEPTIDASA SE
ALTERA EN DAO
CELULAR(GTP)
FERRITINA SERICA
SUCCINILACETONA URINARIA
TAMIZ METABLICO AMPLIADO
DESCARTAR SEPSIS
AMONIO EN SANGRE
PRUEBA DE GREEN
OBSERVAR LAS
HECES POR 3 DAS
HECES ACOLICAS
URGENCIA DE INVESTIGAR
ATRESIA DE VAS BILIARES
BIOPSIA HEPTICA
COLANGIOGRAFIA
TRANSOPERATORIA.
COLANGIOGRAFIA
ENDOSCOPICA.
HECES PINTADAS
HECES PINTADAS
ULTRASONIDO
BIOPSIA HEPTICA
SI EL DIAGNOSTICO
DE LA BIOPSIA
FUE HEPATITIS
EVALUAR SI ES POR
TORCH O
HEPATITIS B, C, o D.
Hipocalcemia
Tarda (despus 1 semana de vida)
Hipocalcemia metablica
Hipoparatiroidismo neonatal
Hipocalcemia yatrgena
Prematuridad
Hijo de madre diabtica, toxemica
Asfixia perinatal
Anticonvulsivantes maternos
Lactancia artificial rica en fsforo
Hipomagnesemia
Mal absorcin de calcio
Insuficiencia renal
Hipoalbuminemia
Pseudohipoparatiroidismo
Raquitismo vit. D dependiente o deficiente
Hereditario (ligado al X)
Transitorio
Sndrome Di George (ausencia de timo y
paratiroides)
Acidosis corregida con bicarbonato
Alcalosis
Exanguinotransfusin con sangre citratada
Administracin de lpidos endovenosos, glucagon,
corticoides, furosemida, calcitonina
Frecuencia
Aproximadamente un 3% de los nios de trmino, sanos, presentan niveles de calcio
menores a los 8mg/dl a las 24 horas de vida. De todos los recin nacidos pretrmino
arriba del 30% desarrollan hipocalcemia neonatal temprana, llegando a ser hasta de 89%
en los que tienen un peso 1500g; en el hijo de madre diabtica en el 50% y en los
asfixiados en 30%.
Diagnstico
Clnico
Se caracteriza por la presencia de fasciculaciones, temblor grueso, convulsiones,
irritabilidad como expresin de una mayor excitabilidad neuromuscular, si bien puede
cursar asintomtica. En ocasiones se acompaa de cianosis, letargia, rechazo al alimento,
vmito, llanto de tono alto. Puede condicionar muerte sbita por alteracin de la funcin
del miocardio y en casos severos hipotensin, crisis convulsivas, depresin miocrdica,
arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva.
Etiolgico
Sus causas son variadas, las ms frecuentes son las ligadas a la prematurez o las
yatrgenas. La alcalosis, la administracin de bicarbonato o lpidos, la
exsanguinotransfusin con sangre citratada disminuye el Ca inico, pudiendo causar una
hipocalcemia sintomtica.
Exmenes complementarios
Aparte de la cifra baja de calcio, como auxiliar, pero no de correlacin directa con el Ca
inico, el ECG con Intervalo Q-T c (QT corregido con la frecuencia cardiaca) prolongado
de 0.4 segundos. En el prematuro extremo puede aparecer sin patologa.
Qo T c = Qo T
RR
Se sugiere monitorizacin de calcio en las primeras 12 a 24 horas de vida, en neonatos
menores de 1000g. de peso o neonatos con compromiso orgnico grave. En el neonato
mayor de este peso se sugiere monitorizacin a las 24 y 48 horas de vida y en los
mayores de 1500g. o con factores de riesgo asociados se sugiere monitorizar si existe
sintomatologa sugestiva.
Tratamiento
El tratamiento de la hipocalcemia neonatal temprana es complicado por varios factores:
1) coexiste con otras patologas neonatales como la asfixia, hipoglucemia que causa
sintomatologa similar, 2) muy frecuentemente asociada con crisis convulsivas sin que sea
la causa y 3) puede permanecer asintomtico, en la mayora de los casos es autolimitada.
Existen opiniones variadas en cuanto a la intensidad y necesidad de tratamiento; ya
que la mayora de los casos resuelven espontneamente, aunque la hipocalcemia tiene
importantes efectos adversos cardiovasculares y en sistema nervioso central. Es indicado
el tratamiento de recin nacidos de trmino asintomtico con concentraciones de Ca
inico < 0.8.mmol/L, (3.3 mg/dl) y en recin nacidos pretrmino totalmente asintomtico
con cifras < a 0.7mmol/L (3.0mg/dl) o < 7mg/dl de Ca srico total , ya que en la mayora el
Ca inico se encuentra muy bajo.
Hipercalcemia neonatal
Se admite su existencia cuando el Ca srico total es > 11mg/dl o Ca inico > 5mg/dl
Diagnstico
Clnico
Rechazo al alimento, vmitos, estreimiento, prdida de peso, hipotona, letargia,
convulsiones, dificultad respiratoria, hipertensin arterial y poliuria la cual condiciona
deshidratacin y fiebre. Suelen presentarse calcificaciones en el rin, piel y tejido celular
subcutneo.
Etiologa
Resalta la hipercalcemia yatrgena por excesiva administracin de calcio endovenoso;
el hiperparatiroidismo neonatal con hipoparatiroidismo materno (recin nacidos de bajo
peso al nacimiento con paratohormona srica elevada, posible raquitismo y la
hipercalcemia idioptica.
Hipercalcemia neonatal
Hipercalcemia idioptica
Hipercalcemia familiar benigna
Hiperparatiroidismo neonatal
Hipercalcemia metablica
Hipercalcemia yatrgena
Sndrome de Williams
Con hipocalciuria
Primario: hiperplasia paratiroidea congnita.
Secundario: Hipoparatiroidismo materno, raquitismo,
osteodistrofia renal
Hipervitaminosis D materna
Intoxicacin materna con Vit. D
Tirotoxicosis materna
Tratamiento prolongado con diurticos tiacdicos
Deplecin de fosfato
Hipofosfatasia infantil grave
Insuficiencia suprarrenal aguda
Necrosis masiva de grasa subcutnea
Defectos del trasporte intestinal de triptfano (Snd.
Paal azul)
Administracin excesiva endovenosa
Intoxicacin de vitamina D o sus metabolitos
Intoxicacin por vitamina A
No administracin de fsforo en NPT
Intoxicacin por aluminio
Exmenes complementarios
El calcio estar elevado y el fosfato por debajo de 4mg/dl; las formas con
hipoparatiroidismo materno e idioptico pueden tener la calcemia normal. Los cuadros con
hiperparatiroidismo mostraran elevacin de la paratohormona, fosfatasa alcalina, calciuria,
desmineralizacin con resorcin subperistica, fracturas patolgicas y nefrocalcinosis. Los
valores de vitamina D. calcidiol y calcitriol son variables.
Tratamiento hipercalcemia neonatal
Las hipercalcemias agudas son graves y requieren tratamiento en la unidad de
cuidados intensivos neonatales, vigilando estrechamente, el estado de hidratacin,
balance hdrico y tensin arterial.
Ayuno en los casos graves, despus dieta libre de calcio y en las formas por deplecin
de fosfato, se indicara suplementos de fsforo orales.
En la fase aguda promocin de la excrecin urinaria de Ca, por lquidos intravenosos
(solucin salina) y administracin de furosemide, se suspende la administracin de
vitamina D o preparados que la contengan y se restringen las dietas que contengan Ca.
Los glucocorticoides disminuyen la absorcin intestinal del Ca y pueden ser utilizados en
Hipermagnesemia
Diabetes materna
Retraso del crecimiento intrauterino
Hipoparatiroidismo
Sndrome de Mala absorcin
Defecto tubular renal
Sulfato Mg materno
Administracin excesiva de Sulfato de Mg
(anticidos, NPT, Tratamiento HPPRN)
Hipocalcemia
No
RN con factores de
riesgo
Determinacin de Ca, P y Mg
a las 24 y 48 horas, o en caso
de sospecha clnica
Ca ++
< 1.10 mmol/L (4.4
mmg/dl) o Ca srico < 7 mg/dl
Soporte
bsico
No
Datos clnicos de hipocalcemia
Crisis convulsivas
Depresin
miocrdica ICC
*Gloconato de
Ca 10%, 2 ml/kg,
IV en 10 min,
con monitoreo
Refractaria al
tratamiento,
descartar
hipomagnesemia
Datos clnicos
menores
Requerimientos
diarios IV o VO
ADD: la va oral ser empleada solo en el caso de no haber contraindicacin para la misma;
los datos clnicos severos por ser inespecficos debern descartarse otras etiologas y en
presencia de corroboracin diagnstica con Ca ++ se administrar el bolo.
Hipercalcemia
No
RN con factores de
riesgo
S
En caso de sospecha clnica
determinacin de Ca, P y Mg .
Datos clnicos de
hipercalcemia
No
Suspender Vit. D
y preparados que
contengan Ca
Hidratar
adecuadamente
y forzar diuresis
con furosemide
Valoracin Ca,
P y Mg c/ 48 a
72 hr.
Normocalcemia
Requerimientos
diarios IV o VO
Hipomagnesemia
No
RN con factores de
riesgo
Sospecha clnica o
hipocalcemia refractaria a
manejo, determinar Mg, Ca, P
No
Hipocalcemia
refractaria a manejo
Suspender Ca
y Vitamina D
Datos clnicos
menores
Sulfato de Mg 12.5
mg/kg, en caso
necesario repetir
dosis 12 horas,
previo monitoreo
Requerimientos
diarios IV o VO
ADD: la va oral ser empleada solo en el caso de no haber contraindicacin para la misma;
los datos clnicos severos, por ser inespecficos, debern descartarse otras etiologas.
> 40 a 45 mg/dL
> 50 mg/dL
> 60 mg/dL
Diagnstico
En todo recin nacido de riesgo se debe practicar dextrostix a los 30 minutos despus
del nacimiento, si ste es < de 40 mg/dL se toma una muestra sangunea de vena
perifrica para la determinacin de glucosa envindola inmediatamente al laboratorio, ya
que se debe procesar o separar el suero antes de los 30 minutos para evitar el descenso
de la glucosa por consumo de los eritrocitos.
Recin nacidos de riesgo
1. Alteraciones asociadas con cambios en el metabolismo materno:
40 mg/dL
< 40 mg/dL
Asintomtico
Diagrama A
Peso 1,800 g
Glicemia
Central
Sintomtico
Diagrama B
VO por succin
con frmula al 13%
Peso 2000 g
UCIREN
Dextrostix cada
3a6h
Valorar VO ( norma de
alimentacin enteral)
UCIREN
Dextrostix cada
3a6h
Cunero de AC
Dextrostix cada
3a6h
Valorar seno
materno a las 6 h
de vida
AC Alojamiento Conjunto
UCIREN Unidad de Cuidados Intermedios al Recin Nacido
UCIN Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales
Diagrama A
Glicemia central
Asintomtico
Peso 1,800 g
Soluciones IV
Glucosa 4 a 6
mg/kg/min
Dextrostix a los
30 - 60 min
Dextrostix a los
30 - 60 min
< 40 mg/dL
Incrementar glucosa
2 mg/kg/min hasta
C
normalizar,
llegando
a un mximo de 16
mg/kg/min *
40 mg/dL
Continuar
monitorizacin
40 mg/dL
< 40 mg/dL
Ayuno y Soluciones
IV Glucosa 4 a 6
mg/kg/min
Peso 1,800 a
1,999 g
Peso 1,000 g
UCIN
CONTINUA VO
Peso 2,000 g
Cunero de
AC
*Los dextrostix se monitorizan cada 30 a 60 min cada vez que se incrementa la glucosa 2 mg/kg/min,
si requiere un aporte > 12 mg/kg/min, se considera hipoglicemia persistente (ver norma
correspondiente).
NOTA: En todos los casos se recaba la glicemia central a la brevedad, si el valor es < 40 mg/dL, se
toma segunda glicemia y nuevos controles cada 3 a 6 horas de acuerdo a evolucin.
Diagrama B
Dextrostix < 40 mg/dL
Glicemia central
Sintomtico
DESTINO
PESO 1,000g
UCIN
*Los dextrostix se monitorizan cada 30 a 60 min cada vez que se incrementa la glucosa 2 mg/kg/min, si
requiere
un porte >12corregida
mg/kg/min, se considera hipoglicemia persistente (ver norma correspondiente).
Hipoglicemia
NOTA: En todos los casos se recaba la glicemia central a la brevedad, si el valor es < 40 mg/dL, se toma
segunda glicemia y nuevos controles cada 2 a 4 horas de acuerdo a evolucin.
Definicin
La hipoglicemia persistente o recurrente es la condicin clnica en la que se requiere un
flujo de glucosa > 12 mg/kg/min y hasta 16 mg/kg/min para alcanzar la normoglicemia, o
aquella que persista por un periodo mayor de 7 a 14 das de vida.
Diagnstico (ver norma de hipoglicemia transitoria)
Etiologa
1.
2.
3.
4.
5.
Alteraciones hormonales
Exceso hormonal con hiperinsulinismo
Defectos hereditarios del metabolismo de los carbohidratos
Defectos hereditarios en el metabolismo de los aminocidos
Defectos hereditarios del metabolismo de los cidos grasos
dextrostix y glicemia
>150mg/dl
disminuir glucosa
paulatinamente
2mg/kg/min hasta 6 a 8
mg/kg/min
continuar esteroides
dextrostix y glicemia
< 40 mg/dl
CONSULTA URGENTE
CON ENDOCRINOLOGIA
Hipoactividad e hipotermia
Rechazo a la va oral y estreimiento
Macroglosia y mixedema
Episodios de apnea con respiracin ruidosa debido al tamao de la lengua
Llanto ronco
Piel y cabello secos
Hernia umbilical
Ictericia prolongada
Baja ganancia ponderal
Fontanela posterior amplia (> 1.0 cm)
Pulso lento, soplos, cardiomegalia y derrame pericrdico asintomtico
Sangre de taln
48 h 15 das de vida
R.N.
Envo al laboratorio
correspondiente
TSH
R.N. TERMINO
>25 UI S.taln
> 60 UI S. Cordn
TSH
R.N. PREMATURO
> 25 UI S. Taln
> 40 UI S. cardn
TSH
R.N. TERMINO
<25 UI S.taln
< 60 UI S. cordn
TSH
R.N. PREMATURO
< 25 UI S. taln
< 40 UI S. cardn
NORMAL
FIN
FALSO POSITIVO
EDAD OSEA
GAMMAGRAFIA TIROIDEA
CASO COMPROBADO DE HTC
TRATAMIENTO 10 12 g L TIROXINA/Kg/da
AJUSTE DE DOSIS
CONTROL PERIODICO
* Los valores de las pruebas de funcin tiroidea pueden variar ligeramente segn el laboratorio
FUENTE: PROGRAMA PARA LA PREVENCION DEL RETRASO MENTAL PRODUCIDO POR HIPOTIROIDISMO
CONGENITO
Tcnica
1. Material: Lanceta estril con punta al menos de 20 mm, torundas alcoholadas y
guantes.
2. Identifique el rea de puncin (a los lados de 2 lneas imaginarias, una que va de la
mitad del primer ortejo hacia el taln y la otra desde el pliegue interdigital entre el
cuarto y quinto ortejos hacia el taln).
Evite el uso de isodine por el riesgo de dejar residuos en la piel y alterar el resultado
del examen.
Asegrese que el nmero del folio anotado en la ficha de identificacin coincida con
el del papel filtro para evitar resultados cruzados.
Las muestras deben ser protegidas del calor y humedad extremos.
Las muestras de un neonato de madre VIH positivo se deben colocar en una bolsa
de plstico transparente, indicando en el papel filtro VIH para tener un cuidado
especial con el manejo de la misma.
Diagnstico
Diversos EIM se pueden detectar en forma oportuna mediante el TAMIZ NEONATAL (TN),
sin embargo, si el RN presenta datos clnicos o de laboratorio sugestivos de un EIM, se deben
tomar adems otros estudios complementarios y urgentes, (exmenes de laboratorio, protocolo
postmortem), los cuales se deben enviar con un resumen completo del cuadro clnico del RN,
adems de la alimentacin y medicamentos que este recibiendo el paciente.
Exmenes de laboratorio:
Orina: 5 a 20 ml en frasco seco y guardarse en congelacin a -20 C o menos, en caso de
hematuria se centrifuga la muestra para separar la sangre.
Sangre: 2 a 10 ml de sangre con heparina, se separa el plasma a la brevedad y se guarda
en congelacin de -20 a -70 C; stas muestras deben obtenerse antes de transfundir al
paciente algn hemoderivado, pues el diagnstico podra retardarse por el anlisis cruzado con
las muestras del donador.
Lquido cefalorraqudeo: Se enva nicamente en caso de haberse tomado por alguna
justificacin mdica, se obtiene 1 ml y se almacena a -20 C hasta su procesamiento.
PROTOCOLO POST MORTEM: En los casos de fallecimiento sin haber podido establecerse
un diagnstico, es importante la investigacin de algn EIM para ofrecer el consejo gentico,
estas muestras se etiquetan con los datos completos del RN, la fecha de la muerte y la hora de
la toma de la muestra.
Muestras de tejidos: Se pueden tomar muestras de hgado, corazn, msculo o riones,
debiendo ser obtenidas con un tiempo mximo de dos horas despus del fallecimiento y
almacenarse inmediatamente en recipientes de plstico y congelarse en hielo seco a
-70 C
sin ningn conservador.
Piel para cultivo de fibroblastos: Se puede tomar hasta 24 horas despus de la defuncin
cuando no haya datos de infeccin, realizando un aseo previo con agua y jabn para evitar
contaminacin, se toma un huso de piel rico en tejido celular subcutneo, guardndose en
solucin salina a temperatura ambiente hasta la siembra.
Muestras de orina: Se obtienen por puncin suprapbica o mediante una sonda a travs de
la uretra, congelndose a -20 C o menos.
Humor vtreo: Es til en la investigacin de los EIM de los cidos orgnicos.
Sangre y lquido cefalorraqudeo: Se obtienen y almacenan de igual manera que los
exmenes de laboratorio.
Manejo
TRATAMIENTO DE URGENCIA:
Medidas de apoyo vital: Una gran parte de RN con EIM pueden presentar deterioro clnico
grave, requiriendo manejos en una unidad de cuidados intensivos neonatales con apoyo
ventilatorio, adems de un adecuado control de la hidratacin, equilibrio cido base e
infecciones y la colocacin de un catter central.
Medidas teraputicas especficas:
Nutricin: El aporte hipercalrico es importante en stos pacientes, se debe
considerar el EIM para seleccionar la Alimentacin Parenteral Total y/o la frmula enteral
en cada caso en particular.
Exanguinotransfusin: Se efecta con intercambios de grandes volmenes de
sangre fresca, 1.5 a 4 volmenes, repetidos de 4 a 6 veces en 24 horas, en forma lenta para
asegurar una adecuada detoxificacin.
Dilisis peritoneal: Se efecta con solucin de bicarbonatos con volmenes de
40 a 50 ml/kg, utilizando baos repetidos durante 24 a 36 horas con duracin de una hora
cada uno (15 minutos de entrada, 30 minutos de permanencia y 15 minutos de salida). En
caso de sobrehidratacin se agrega glucosa (3 g/100 ml) a la solucin de dilisis para
hacerla hipertnica.
-
Terapias adicionales:
CAPITULO 6. CARDIOLOGIA
RECIEN NACIDO CON CARDIOPATIA CONGENITA
La incidencia de cardiopata congnita en RN vivos, es aproximadamente 8:1000 recin
nacidos. La prevalencia probablemente es el doble sin embargo estas no llegan al trmino de la
gestacin. Las cardiopatas desde el punto de vista prctico y funcional se dividen en
Cardiopatas de flujo pulmonar aumentado, normal y reducido.
Las primeras, con
manifestacin de insuficiencia cardiaca, y las ltimas caracterizadas por crisis de hipoxemia
severa y acidosis dependientes de conducto. Existen excepciones a esta clasificacin, como la
interrupcin del arco artico y coartacin artica severa, con manifestaciones de insuficiencia
cardiaca y conducto dependiente.
Es indispensable la evaluacin clnica del RN, vigilando en forma intencionada la presencia
de cianosis central o perifrica. En la mayora de los casos, en presencia de cardiopata
congnita ciangena, la cianosis no desaparecer o solo disminuir un poco con la aplicacin
de oxigeno. Lo anterior se realizar con precaucin, ya que la aplicacin de O 2 puede ser
peligrosa en cardiopatas dependientes de conducto arterioso.
EN CASO DE CONTAR CON ECOCARDIOGRAFIA no se realiza prueba de oxigeno.
Es indispensable la palpacin de los pulsos, para detectar anomalas del arco artico, ms
frecuente coartacin de aorta, hipoplasia del arco artico o interrupcin del arco artico. La
hiperactividad precordial es un signo casi constante en los pacientes con cardiopata congnita
con algunas excepciones como son: derrame pericrdico, miocardiopata dilatada, enfermedad
de Ebstein.
La posicin del corazn dentro del trax indica posibilidad de asociacin de cardiopata
grave, como sucede en dextrocardia asociada a cianosis aunque la levocardia y mesocardia no
descartan cardiopata. La palpacin del hgado (tamao y posicin) sugiere en el primer caso
insuficiencia cardiaca, y en el segundo si existe anomala de posicin, sndromes de heterotaxia
visceral. La posicin anormal del hgado frecuentemente se asocia a anomalas cardacas
graves.
La auscultacin del rea cardiaca es la que aporta ms informacin clnica. Se deber poner
atencin a las caractersticas de los tonos cardiacos, la presencia de arritmia y por ultimo la
evaluacin de soplos cardiacos.
Es indispensable la toma de un ECG completo. Es importante mencionar que puede existir
cardiopata congnita en presencia de un ECG normal.
El estudio radiolgico de trax es indispensable para la adecuada evaluacin del tamao del
corazn, la posicin del corazn dentro del trax, y la evaluacin del flujo pulmonar. La Rx. de
trax deber tomarse en posicin posteroanterior considerndose cardiomegalia un ndice
cardiotorcico mayor de 0.65.
Las formas tpicas de la silueta cardiaca sugestiva de cardiopata congnita son:
Imagen en zapato sueco: tetraloga de Fallot.
Imagen de huevo y pedculo estrecho :transposicin de grandes arterias.
INSUFICIENCIA CARDIACA
HIPOXEMIA
Cuadro clnico
Taquicardia
Galope
Hepatomegalia
Oliguria
Hipotensin
Excepto CoAo e
Hipertensin arterial
Hipoperfusin perifrica
Atresia Pulmonar
T de Fallot
TGA con estenosis pulmonar
TGA con atresia pulmonar
Enfermedad de Ebstein
Control de glicemia
Manejo electroltico
Hto> 45 %
PH> 7.33
EVITAR INTUBACIN
En todos los casos de cardiopata congnita, es indispensable el diagnstico de certeza, y de ser necesario enviar al
paciente a un centro en donde pueda corregirse quirrgicamente el problema cardiaco.
Hiperactividad precordial
Pulsos amplios en las cuatro extremidades
Soplos sistlico o continuo en el segundo espacio intercostal izquierdo, ocasionalmente
puede ser en el tercer o cuarto espacio intercostal.
Deterioro ventilatorio
Cardiomegalia y flujo pulmonar aumentado. edema pulmonar, pero no es un dato
constante.
RN PRETERMINO
Asintomtico
Observacin
Sntomtico
Observacin
Cierre quirrgico si
persiste ms de 6 meses,
o antes si existe insuficiencia
cardiaca
Rx trax
Ecocardiograma
Restriccin hdrica-diurticos
Manejo ventilatorio PaO2>80%
Deterioro ventilatorio
Pulsos amplios,
soplo sistlico o continuo
Confirmacin cortocircuito
izquierda derecha
Sin mejora
Indometacina
200/kg/c/24h 3-dosis
Contraindicacin de indometacina
Cierre quirrgico
Buena evolucin
Observacin
HIPERTENSIN ARTERIAL
Se define Hipertensin Arterial (HTA) a la presin sistlica mayor de 90 mmHg y diastlica
mayor de 60 mmHg en el RN a trmino y, mayor de 80 mmHg sistlica y mayor de 50 mm de
diastlica en nios de pretrmino. Se reporta en 2-3% de los pacientes de unidades de cuidado
intensivo.
El mtodo por mango y registro electrnico es un mtodo prctico y fcil de realizar.
Presenta una variabilidad de 5 a 10 mm con respecto al mtodo de catter que se considera el
ms exacto. El mango debe ocupar dos tercios del brazo o de la pierna. La tensin arterial debe
medirse siempre en ambos brazos y cualquiera de las piernas.
Cuadro clnico
La HTA puede ser asintomtica, pero puede manifestarse como insuficiencia cardiaca,
edema pulmonar y dificultad respiratoria, adems de irritabilidad y crisis convulsivas.
Causas de Hipertensin arterial en RN
Causas cardiovasculares
Coartacin de aorta
Trombosis arteriales, renal o artica
Anomalas de arteria renal
Causas Renales
Enfermedades qusticas o medulares
Hipoplasia renal
Uropata obstructiva
Tumores renales
Medicamentos
Esteroides
Fenilefrina ocular
Pancuronio
Dopamina
Teofilina
Otras causas
Sobrecarga hdrica
Displasia broncopulmonar
Hipertensin endocraneana
Sndrome adrenogenital
La evaluacin del RN con HTA requiere en primera instancia, confirmar la elevacin por lo
menos en 3 ocasiones en 24 horas. Si esta, es significativamente alta desde la primera toma,
por ejemplo mayor o igual a 120 mmHg de sistlica y/o 80 mm de diastlica, no es necesario
esperar mas tiempo para iniciar el tratamiento.
Hidroclorotiazida
Espironolactona
VASODILATADORES
Captopril
Propranolol
Nitroprusiato
TA miembros superiores
Miembros inferiores
RENAL
Evaluar
Funcin
renal
ENDOCRINA
Cortisol
Aldosterona
17 hidroxi
17 cetoesteroides
EPC
SNC
HIPERVOLEMIA
Diurticos
Anormal
Normal
HTA
Esencial
MEDICAMENTOS
Suspender Medicamentos
Tratamiento
Endocrinolgico
LEVE
MODERADA
Observacin
Diurtico
Mejora
Observacin
SEVERA
Diurticos
Vasodilatadores
Sin mejora
Nitropusiato
ISQUEMIA MIOCRDICA
ISQUEMIA MIOCRDICA
La isquemia miocrdica se presenta como consecuencia de un evento de asfixia neonatal,
con dficit de perfusin de la circulacin coronaria y dao miocrdico. Tambin se presenta en
anomalas congnitas de las arterias coronarias como la lesin conocida como coronaria
anmala izquierda.Tambin puede existir isquemia miocrdica con miocardiopata hipertrfica.
El diagnstico de isquemia miocrdica se establece con evidencia de antecedente de asfixia
neonatal, severa, es decir con pH menor de 7 al momento del nacimiento. Es importante
recordar que el miocardio neonatal es resistente a la isquemia en comparacin con el miocardio
de pacientes adultos, por lo que los cambios electrocardiogrficos son difciles de reconocer. La
determinacin enzimtica de fraccin MB de CPK, y su interpretacin no se ha establecido
adecuadamente. La curva de elevacin de MB es mxima en las primeras 24 h de vida, y no se
correlaciona con la extensin del dao miocrdico.
Auscultacin puede existir velamiento de ruidos cardiacos, puede adems presentarse un
tercer tono diastlico, la presencia de soplo regurgitante por insuficiencia tricuspdea se ha
reportado hasta en un 30 a 60% de los casos.
El estudio radiolgico es inespecfico encontrndose cardiomegalia y ocasionalmente edema
pulmonar.
El electrocardiograma en quien se sospecha dao isqumico puede evidenciar complejos
QRS de bajo voltaje, anomalas de repolarizacin, desnivel del segmento ST y modificacin en
la duracin del QTc. Tambin es til en presencia de trastornos del ritmo cardiaco.
El estudio ecocardiogrfico se utiliza para determinar la funcin ventricular y determinar la
posibilidad de insuficiencia tricuspdea, descartando adems cardiopata congnita asociada.
Aproximadamente el 60 al 70% de los pacientes, no requieren de manejo, nicamente
oxigenacin y observacin clnica.
La estimulacin inotrpica est contraindicada, ya que incrementa la demanda de
oxigeno miocrdico, condicionando mayor isquemia y dao celular. Se ha sugerido induccin de
vasodilatacin coronaria para mejorar la perfusin miocrdica, pero no se tienen datos
suficientes para poder definir si ste tratamiento es el adecuado.
ISQUEMIA MIOCARDICA
Asfixia neonatal
Choque
Anomalas coronarias
Cardiopata Congnita
Asintomtico
ECG
Determinar MB/CPK
Primeras 24 hrs.
Sintomtico
Hipotensin
Oliguria
Tonos Velados
Soplo tricuspdeo
Rx Cardiomegalia
Edema Pulmonar
Observacin
Anormal
Complejos bajo voltaje
Anomalas del ST
Desnivel ST
Arritmias
Oxigenacin
Dopamina dsis delta/1-5 /kg/mn
Dopamina dosis beta/6-10/kg/mn
ESTADO DE CHOQUE
El estado de choque es la condicin clnica en la cual existe inadecuada perfusin sistmica
condicionando insuficiencia de oxigenacin celular. Es habitual la presencia de hipotensin
arteria, aunque se puede presentar con TA normal.
Clasificacin
Choque hipovolmico.
La prdida de volumen sanguneo es la causa mas frecuente de este tipo de choque. La
prdida de volumen puede ser tambin secundaria a prdida de plasma, por ejemplo
enterocolitis necrosante, hipoproteinemia, prdidas excesivas de agua por diarrea, diuresis
excesiva, sudoracin por hipertermia, sobre todo en pacientes prematuros.
Choque cardiognico.
Este tipo de choque es secundario a cardiopatas congnitas con disfuncin ventricular
izquierda y arritmias tipo ventricular principalmente.
Choque Sptico.
La disminucin de la perfusin celular en este tipo de choque, esta condicionada por
anomalas de regulacin de la perfusin en el territorio precapilar y capilar por lesin endotelial
secundaria al proceso inflamatorio, produciendo secuestro de liquido en el espacio intersticial.
Cuadro clnico
Independientemente del tipo de choque que se presente, el cuadro clnico es similar.
Taquicardia y en estado terminal bradicardia.
Taquipnea secundaria a acidosis celular.
Hipotensin arterial
Oliguria.
Pulso filiforme.
Llenado capilar lento.
Hipotermia.
Palidez y/o cianosis.
La monitorizacin del paciente debe ser estrecha y constante, evaluando la TA, la diuresis, si
es factible colocando sonda vesical para cuantificarla adecuadamente. La medicin de la PVC
en recin nacidos involucra grandes ndices de error por la presencia de cortocircuitos naturales
como el foramen oval, pero puede ser til para la cuantificacin de administracin de soluciones
endovenosas, tomando como valor normal 6-8 cm de agua.
Es indispensable el monitoreo de gases sanguneos, para evaluar el estado de oxigeno y del
estado cido-base.
En caso de urgencia, y no contar con gases arteriales, se puede aplicar una dosis de
bicarbonato a 1 mEq por kilo en dilucin 1/1 con agua bidestilada en bolo a 1ml por minuto.
Deber mantenerse un nivel de Hto mayor a 40%, ya que de esto depende el transporte de
O 2 . Determinar el funcionamiento renal y mantener un nivel adecuado de glucosa.
Se debe realizar estudio electrocardiogrfico en caso de existir arritmia o anomalas
electrolticas. Se efectuar estudio ecocardiogrfico para determinar funcin ventricular,
presencia de cardiopata congnita y puede ser til para determinar la respuesta al manejo
instituido.
El manejo del paciente en estado de choque depender de su causa, pero existen algunos
pasos similares de manejo en los diferentes tipos de choque.
Es necesario mantener un adecuado volumen circulante, por lo que la aplicacin de
soluciones endovenosas en forma rpida es indispensable.
CHOQUE
HIPOVOLMICO
CARDIOGNICO
SEPTICO
Taquicardia
Taquipnea
Hipoperfusin
Pulso filiforme
Cianosis
Palidez
Oliguria
Hipotermia
Prdida hemtica
Transfusin
Cardiopata
Congnita
Choque Cardiognico
Disfuncin
Ventricular,
cardiopata
congnita
Dopamina
Dosis delta
1-5/kg/mn
Manejo Especfico
Continuar Manejo
Expansin de volumen
carga 15-30 ml/kg.
plasma/cristaloides
Choque Sptico
Arritmia
Antibiticos, esteroides?
Antiarrtmicos Especficos
Sin mejora
Mejora
Inotrpicos
Dopamina
Amrinona,
digoxina
ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
El electrocardiograma (ECG) es la representacin inscrita en papel de la actividad elctrica
cardiaca. Difiere con el ECG del adulto en varios puntos, sobre todo que el ventrculo derecho
(VD) es el dominante en recin nacidos.
La interpretacin del ECG siempre debe seguir una metodologa para evitar interpretaciones
errneas.
Si el eje elctrico del complejo QRS est fuera de este cuadrante, el eje elctrico se
puede considerar anormal.
QRS negativo en DI y positivo en AVF el eje elctrico est entre 90 y ms 180 grados
(NORMAL).
QRS positivo en DI y positivo en AVF, el eje elctrico est entre 0 y ms 90 grados.
QRS positivo en DI y negativo en AVF, el eje elctrico est entre 0 y menos 90 grados.
QRS negativo en DI y negativo en AVF, el eje elctrico est entre menos 90 y menos 180
grados.
El eje elctrico del complejo QRS es normal entre 90 y 180 grados hasta los dos primeros
aos de vida.
Este mismo mtodo se utiliza para la determinacin del eje elctrico de P y de T, siendo el
eje normal de estas ondas entre 0 y ms 90 grados, es decir que ambas ondas son positivas en
derivacin DI y AVF.
Bloqueo. La identificacin de bloqueos es la parte de la evaluacin del ECG probablemente
ms difcil. Aqu solo mencionaremos algunos aspectos prcticos.
Para la determinacin del bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado es necesario
medir el intervalo comprendido desde el inicio de la onda P, hasta el inicio del complejo QRS.
La duracin normal de este intervalo es de 10 a 20 msg, es decir de 2.5 mm hasta 5 mm. Si la
duracin es mayor de 20 msg, se considera bloqueo AV de primer grado.
El bloqueo AV de segundo grado consiste en evaluar si cada complejo QRS es precedido de
onda P. Si hay complejos QRS que no son precedidos de onda P, entonces se considera
bloqueo AV de segundo grado.
El bloqueo AV de tercer grado se considera cuando NINGUN complejo QRS es precedido de
onda P, siendo la frecuencia de la onda P y de los complejos QRS completamente diferente.
Hipertrofia. La hipertrofia auricular y ventricular se puede determinar por ECG, pero la
sensibilidad de este mtodo es baja en el RN, requiriendo en ocasiones de la evaluacin por
ultrasonido y radiologa para confirmar esta situacin.
El crecimiento auricular derecho se manifiesta por:
Onda P acuminada mayor de 2.5 mm de voltaje.
Onda P acuminada en derivacin DII y VI
El crecimiento auricular izquierdo se manifiesta por:
Onda P de duracin mayor de 10 msg en derivacin DII.
Onda P bimodal en derivacin VI.
El crecimiento ventricular derecho se manifiesta por:
Eje elctrico de QRS entre mas 90 y mas 180.
GASTROSQUISIS
En forma tpica el defecto de la pared abdominal es de 2 a 4 cm de dimetro y es
lateral (generalmente hacia la derecha) a un cordn umbilical de implantacin normal del
cual est separado por un puente de piel, no tiene saco. El intestino medio y el estmago
son los rganos ms comunes que se hernian a travs del defecto de la pared abdominal.
El intestino puede estar engrosado y acortado como resultado del contacto con el lquido
amnitico (fig. 2)
FIGURA 2
Malformaciones asociadas
La malrotacin puede presentarse casi invariablemente en la gastrosquisis y muchas
veces en onfaloceles de tamao moderado o grande.
Localizacin
Cuadro 1
ONFALOCELE
Anillo umbilical
GASTROSQUISIS
Lateral al cordn
Grande (2 10cm)
Pequeo (2-4cm)
Cordn umbilical
Insercin en el saco
Insercin normal
Saco
Contenido
Presente
Hgado, intestino, etc.
Intestino
Malrotacin
Normal
Presente
Cavidad abdominal
Pequea
Anomalas asociadas
Comn (30-70%)
Sndromes
Comn: sndrome
de Beckwith
Wiedemann, trisoma
13,18 y 21 sndrome de
linea media inferior,
pentaloga de Cantrell.
Ausente
Intestino, estmago
Engrosado, acortado
Presente
Normal o Pequea
Raro (atresia
intestinal 10-15%)
No se observan
SEDAS
2) Por las prdidas hdricas y proteicas elevadas, dada por la exposicin de vsceras
abdominales, en caso de tratarse de un onfalocele roto o de gastrosquisis, administrar a
travs de una lnea venosa central lquidos parenterales totales calculados a 140 ml/kg
con 2 mEq/kg de sodio y potasio. Se administrar tambin plasma fresco calculado a 10
ml/kg cada 8 horas y el volumen a administrar se restar de los lquidos totales.
Vigilar estrechamente el balance hdrico y la presin venosa central. Iniciar nutricin
parenteral.
3) Iniciar doble esquema antibitico profilctico con dicloxacilina o vancomicina y
amikacina.
4) Con el fin de disminuir el contenido intestinal, realizar por lo menos 3 enemas
evacuantes con solucin fisiolgica (10ml/kg) antes de la ciruga.
5) Solicitar valoracin cardiolgica preoperatoria
El tratamiento definitivo ser quirrgico y consistir en el cierre del defecto abdominal.
Se valorar la posibilidad del cierre definitivo en un slo tiempo dentro de las primeras 12
horas de vida, si esto no es posible, se realizar en etapas colocando inicialmente un silo
de silastic reforzado con dacrn y posteriormente se realizarn reducciones o plicaturas
del silo cada 24 horas en la cuna del paciente, tratando de que el cierre definitivo sea
dentro de los primeros 4 das de vida. El silo siempre deber mantenerse con traccin
superior.
En el caso de un onfalocele integro gigante, si el cierre definitivo en un solo tiempo o
por etapas no fuera posible, se realizar inicialmente una escarificacin y epitelizacin de
Figura 4
Las hernias inguinales se manifiestan por primera vez en el 60% de los pacientes del
lado derecho, en 30% en el izquierdo y en 10% es bilateral. Sin embarg hasta en un 60%
de los pacientes que tienen manifestacin unilateral inicial, al realizar la exploracin
quirrgica inguinal contralateral se encuentra una permeabilidad del proceso peritoneo
vaginal. El hidrocele generalmente es bilateral.
Diagnstico
El diagnstico de estas dos entidades se realiza por simple inspeccin, palpacin y
transiluminacin de la regin inguinoescrotal afectada.
La hernia no complicada se aprecia como una masa a nivel inguinal o inguinoescrotal
que se hace aparente con el llanto o el esfuerzo. A la palpacin es suave y se puede
encontrar crepitacin y el signo de "dedo de guante de seda" al deslizar el saco herniario
sobre el anillo inguinal externo. En ocasiones no es posible apreciarla a la exploracin
fsica rutinaria y el diagnstico lo hacen los padres en el 65% de los pacientes.
El hidrocele se manifiesta como un aumento de volumen totalmente translcido que
rodea al testculo desde el nacimiento. Se considera comunicante cuando el volumen
escrotal aumenta y disminuye frecuentemente con los esfuerzos y el reposo, y por el
contrario, no comunicante cuando su volumen permanece estable o disminuye.
Diagnstico diferencial
Tumores testiculares, orquitis y torsin testicular.
Manejo
En el caso de hernia inguinal o hidrocele comunicante, el manejo ser la reparacin
quirrgica del defecto (plasta inguinal o hidrocelectoma) lo antes posible. La exploracin
quirrgica siempre deber ser bilateral ante la alta incidencia de un defecto contralateral
no detectado.
En el caso de hidrocele no comunicante el manejo ser simple observacin en espera
de su reabsorcin.
Complicaciones
Se deber mantener en vigilancia estrecha a todo paciente con diagnstico de hernia
inguinal para detectar posibles complicaciones como son encarcelacin y estrangulacin.
Estas se sospechan en caso de un aumento importante de volumen que no sea posible
reducir con una presin gentil, cambios de coloracin a nivel de la piel inguinal y/o
escrotal y datos de obstruccin intestinal. En caso de que se presente alguno de estos
datos el paciente deber ser valorado inmediatamente por el cirujano pediatra. Si la
reduccin es exitosa, se mantendr al paciente en vigilancia estrecha sin paal durante
un periodo de 48 horas para permitir que el edema de la regin disminuya y al trmino de
las 48 horas se realizar la correccin quirrgica del defecto. En caso de que la reduccin
sea fallida se proceder a realizar hernioplasta inguinal bilateral de urgencia.
DEFECTOS DE TORAX
MALFORMACIONES PULMONARES
Las malformaciones pueden dividirse
anatomopatolgicas en qusticas y slidas:
de
acuerdo
1. Qusticas
A) Quistes broncognicos centrales y perifricos
B) Enfermedad adenomatoidea qustica
Tipo I: Quistes nicos o mltiples mayores de 2 cm de dimetro.
sus
caractersticas
Tipo II: Quistes pequeos mltiples menores de l cm de dimetro. Este tipo se acompaa
de una frecuencia elevada de otras anormalidades congnitas.
Tipo III: Lesin radiopaca grande que generalmente produce desviacin mediastinal. Esta
lesin est compuesta por pequeos quistes menores de 0.5 cm de dimetro.
C) Enfisema lobar congnito
2.- Slidas
a) Secuestro pulmonar intralobar y extralobar
b) Malformaciones arteriovenosas
c) Hamartomas
Existen otras malformaciones pulmonares que son:
a) Agenesia pulmonar: falta de desarrollo y ausencia completa de bronquio y pulmn.
b) Aplasia pulmonar: desarrollo incompleto con un bronquio rudimentario.
c) Hipoplasia pulmonar: crecimiento abortivo con un bronquio normal y pulmn
rudimentario.
Diagnstico
Dependiendo del tamao de la lesin y de su comunicacin o no con la va area, las
malformaciones pulmonares pueden ser asintomticas o bien manifestarse como
insuficiencia respiratoria de diversos grados, infecciones respiratorias y en los casos de
malformaciones arteriovenosas, cianosis, soplo e incluso datos de insuficiencia cardiaca y
cerebrovascular.
El estudio diagnstico de estas malformaciones incluye:
Radiografa posteroanterior y lateral de trax
Tomografa axial computarizada con ventana para mediastino y pulmn.
Gammagrama pulmonar perfusorio.
Resonancia magntica nuclear pulmonar
Arteriografa artica o pulmonar en los casos en los que se sospeche secuestro
pulmonar o malformacin arteriovenosa.
Broncografa y broncoscopa en casos seleccionados.
El diagnstico definitivo generalmente ser posterior a la realizacin del estudio
anatomopatolgico.
Manejo inicial
a) Pacientes asintomticos
Va oral a requerimientos normales
Iniciar estudio diagnstico.
b) Pacientes sintomticos
Ayuno
Soluciones parenterales a requerimientos normales.
Asistencia ventilatoria
Antibiticos en caso de lesin infectada.
Iniciar estudio diagnstico.
El manejo definitivo consistir en la reseccin quirrgica (segmentectoma, lobectoma
o neumonectoma). En raras ocasiones se requerir de manejo quirrgico de urgencia.
La sonda pleural en el postoperatorio por lo general no deber tener succin.
MASAS MEDIASTINALES
La mayora de las masas torcicas en el recin nacido se originan a partir del
mediastino y representan una amplia variedad de quistes, anomalas congnitas y
neoplasias.
El mediastino puede ser dividido de acuerdo a las estructuras anatmicas que se
observan en la radiografa lateral de trax en tres compartimentos: el mediastino anterior,
mediastino medio y surco paravertebral. El primero est limitado por el esternn, las
clavculas y el borde cardiaco anterior; el mediastino medio situado entre el margen
anterior de los cuerpos vertebrales y el borde posterior del mediastino anterior; y por
ltimo se incluye al surco paravertebral localizado posterior al margen anterior de los
cuerpos vertebrales, an cuando no es anatmicamente parte del mediastino ya que las
masas de origen neurognico se localizan en esta rea.
El localizar a la masa mediastinal en alguno de estos compartimentos nos ayuda a
considerar ciertas posibilidades diagnsticas (Figura 5)
FIGURA 5
Manejo
En estos pacientes ser como el de cualquier recin nacido sano y nicamente en
aquellos casos en los que exista insuficiencia respiratoria severa se mantendr en ayuno,
con soluciones parenterales a requerimientos normales y se valorar la necesidad de
asistencia ventilatoria. Todos debern contar con valoracin por el servicio de ciruga
peditrica.
El manejo especfico depender del diagnstico presuncional, pero en la gran mayora
consistir en la reseccin quirrgica total de la masa mediante toracotoma o
esternotoma sin comprometer estructuras vitales.
HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITA
Comentario clnico
La hernia diafragmtica se define como el paso de vsceras abdominales hacia el trax
a travs de un defecto que se presenta alrededor de la octava semana de gestacin
durante la formacin embrionaria del diafragma y el retorno del intestino medio hacia la
cavidad abdominal alrededor de la semana 13 de gestacin. La ms comn, la hernia de
Bochdalek, se presenta a travs de un defecto o debilidad del rea del tringulo
lumbocostal posterolateral del diafragma, tambin conocido como tringulo de Bochdalek.
Otro defecto que puede presentarse es a nivel de la unin del diafragma con el
esternn, a travs de el cual se presenta la hernia anteromedial de Morgagni. (Figura 6)
FIGURA 6
(a) Defecto diafragmtico en hernia de Morgagni; (b) Defecto diafragmtico en hernia de
Bochdalek
Malformaciones asociadas
Ventrculo izquierdo hipoplsico
Hipoplasia pulmonar
Malrotacin intestinal
Diagnstico prenatal
Se sospecha in tero la presencia de esta patologa al encontrar polihidramnios as
como cmara gstrica o intestino dilatado en trax.
Diagnstico postnatal
Dentro de los datos clnicos que hacen sospechar la presencia de hernia diafragmtica
congnita se encuentran la presencia de dificultad respiratoria, asimetra torcica,
abdomen en batea, ruidos cardiacos desviados hacia el lado contralateral y
ocasionalmente se pueden auscultar ruidos peristlticos en el hemitorax afectado.
En las radiografas de trax AP y lateral se pueden visualizar asas intestinales o
cmara gstrica intratorcica y un trayecto anormal de la sonda orogstrica. El
diagnstico definitivo se realizar a travs de serie esofagogastroduodenal y/o colon por
enema al demostrar asas intestinales intratorcicas.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial ser con la malformacin adenomatoidea qustica, enfisema
lobar congnito, quiste broncognico y los quistes de duplicacin esofgica. Es
importante tambin realizar un ecocardiograma para descartar cardiopata congnita.
Tratamiento (VER FLUJOGRAMA ANEXO)
La reparacin quirrgica del defecto se realizar una vez que el paciente se encuentre
clnicamente y gasomtricamente estable por un periodo de 4 a 16 horas. Nunca ser un
procedimiento de urgencia.
Posterior a la reparacin quirrgica el paciente puede presentar un periodo de mejora
llamado "luna de miel" para posteriormente haber un deterioro clnico y gasomtrico, por
tal motivo, es importante el no realizar cambios bruscos al manejo ventilatorio en ningn
momento.
DEPRESION RESPIRATORIA
Y/O
DIFICULTAD RESPIRATORIA
SOSPECHA CLINICA DE
HERNIA DIAFRAGMATICA
ABDOMEN EN BATEA
ASIMETRIA TORACICA
RUIDOS CARDIACOS DESPLAZADOS
RUIDOS PERISTALTICOS EN TORAX
SI
NO
INTUBACION ENDOTRAQUEAL
INMEDIATA
(NO ASISTIR CON MASCARILLA
Y BOLSA)
MANEJO VENTILATORIO
PRESIONES BAJAS
FRECUENCIAS ALTAS
EVITAR NEUMOTORAX
NO
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
RX AP Y LATERAL DE TORAX
COLON POR ENEMA
SERIE ESOFAGO GASTRO DUODENAL
ECOCARDIOGRAMA
ESTABILIDAD
CLINICA
Y GASOMETRICA
(16 HORAS )
INSTALAR
NO
NO
HIPERTENSION ARTERIAL
PULMONAR
SI
REPARACION QUIRURGICA
DEJAR SONDA PLEURAL SIN SUCCION
SI
SI
MANEJO DE HIPERTENSION
ARTERIAL PULMONAR
(VER NORMA)
CONTINUAR MANEJO
INTEGRAL
I
(5%)
II
(1%)
III
(87%)
IV
(3%)
V
(4%)
Malformaciones asociadas
Se asocia a otras malformaciones congnitas en el 50 al 70% de los casos En el 25 al
30% de los casos est presente la asociacin VACTERE ( malformaciones vertebrales,
anorectales, cardiacas, traqueoesofgicas, renales y extremidades).
De acuerdo a el peso de el paciente, a la presencia o ausencia de neumona y/o
malformaciones congnitas asociadas, se han determinado tres grupos pronsticos
(cuadro 1).
CUADRO 1: CLASIFICACION PRONOSTICA DE WATERSTON
GRUPO
CARACTERISTICA
PRONOSTICO
Bueno
Intermedio
Malo
Diagnstico
El cuadro clnico de los pacientes con atresia de esfago y/o fstula traqueoesofgica
puede estar caracterizado por: polihidramnios, dificultad respiratoria de diversos grados,
sialorrea, tos, cianosis, periodos de ahogamiento y si existe una fstula traqueoesofgica
distal, distensin abdominal.
La imposibilidad para pasar una sonda orogstrica al nacimiento es el dato que hace
sospechar con mayor seguridad este diagnstico.
El diagnstico se confirma al pasar bario diluido o un medio de contraste hidrosoluble
(volumen no mayor a 1 ml) a travs de la sonda oroesofgica y tomar una Rx AP y lateral
toracoabdominal con el paciente semisentado en las que se demuestra un cabo
esofgico superior ciego o la fstula traqueoesofgica. Es importante el observar la
distribucin de gas a nivel abdominal ya que su ausencia apoyara una atresia de esfago
tipo I y II y su presencia una III, IV y V.
Por la alta incidencia de malformaciones congnitas asociadas habr que realizar una
exploracin fsica completa con especial atencin en la permeabilidad anorectal y la forma
de las extremidades; Rx de columna vertebral completa; ultrasonido renal. Todo paciente
deber contar adems con un ecocardiograma para descartar malformaciones cardiacas
as como para determinar la posicin del arco artico, de vital importancia para decidir la
va de abordaje quirrgico (toracotoma derecha o izquierda).
Manejo Preoperatorio
Est encaminado a prevenir la broncoaspiracin, el reflujo gastroesofgico y la
desnutricin, as como a manejar la neumonitis y dificultad respiratoria. Tambin es en
este periodo en el que se descartarn las malformaciones asociadas.
a) Ayuno, soluciones parenterales y doble esquema antibitico con ampicilina y
amikacina y alimentacin parenteral.
b) Sonda oroesofgica de doble lumen utilizando una sonda de nelaton 14 fr
introduciendo en su luz una sonda de alimentacin 5 fr a travs de un orificio lateral en la
porcin media y se fijara con tela adhesiva . Ambas sondas debern estar cortadas de su
punta dejando un orificio lateral en la sonda de alimentacin a no ms de 5 mm de su
punta. La sonda gruesa se dejar a derivacin (no se deber colocar solucin de
irrigacin) y nicamente se revisar su permeabilidad cada hora introducindola
momentneamente en un recipiente con agua y observando la aspiracin de la misma a
travs de la sonda delgada. La sonda delgada deber estar conectada a una succin baja
y su punta deber estar introducida 2 mm menos que la punta de la sonda gruesa. (fig.2).
SEXO MASCULINO
INSPECCION PERINEAL Y ANALISIS DE ORINA
Fstula
Ausencia de ano
perineal
meconio en orina
Asa de cubeta"
Rafe lnea media
Estenosis o
membrana anal
Anorectoplastia
sagital posterior
( ARPSP) mnima
DUDOSO
Invertograma
Distancia > 1 cm
Intestino-piel
Colostoma
ARPSP
Distancia < 1 cm
Intestino-piel
ARPSP
mnima
SEXO FEMENINO
INSPECCION PERINEAL
Cloaca
vaginal o
vestibular
cutnea
SIN FISTULA
Invertograma
Colostoma
ARPSP
Colostoma
ARPSP
minima
ARPSP
DEFECTOS MUSCULOESQUELETICOS
DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA
Actualmente se ha modificado el trmino de luxacin congnita de cadera por el de
Displasia del desarrollo de la cadera ya que se ha observado que suele manifestarse en
el periodo neonatal; raramente las caderas se encuentran luxadas al nacer, adems una
cadera normal al nacimiento, puede presentar anormalidades ms tarde.
La displasia de cadera es una deformidad articular en la cual la cabeza del fmur
puede estar en contacto adecuado o inadecuado con el acetbulo. La gran mayora de los
casos (98%) es el resultado de un acontecimiento tardo en el tero, durante el cual
fuerzas persistentes actan contra una cadera que antes estaba bien formada y causan el
desplazamiento parcial o total de la cabeza del fmur de su ubicacin normal. Es un
problema multifactorial en el que participan factores genticos, mecnicos, ambientales,
culturales y hormonales; estos ltimos, relacionados con una mayor concentracin de
estrgenos lo que produce laxitud de la cpsula articular. Se consideran factores de
riesgo: limitacin a la abduccin, sexo femenino, presentacin plvica, deformidades de
los pies, asimetra de pliegues y diferencias en la longitud de las piernas.
Epidemiologa
La relacin es desde 4:1 hasta 7:1 con predominio en el sexo femenino. Uno de cada
cien recin nacidos tiene caderas clnicamente inestables; mientras que 1 de cada 800 de
stos termina por presentar una luxacin verdadera. El 60% de los casos se localiza en el
lado izquierdo, 20% en el derecho y bilateral 20%. La incidencia en Mxico es de 2 a 6
por 1000 nacidos vivos.
Cuando clnicamente la cadera presenta inestabilidad (Ortolani / Barlow +) cerca de la
mitad progresa a la normalidad mientras que el resto desarrolla displasia, por lo que se
sugiere un seguimiento adecuado y mejores apoyos diagnsticos.
Diagnstico
El diagnstico es principalmente clnico; los rayos X son tiles en proyecciones
anteroposterior (AP) y de Lowestein (rana) especialmente despus del segundo mes
cuando hay mayor osificacin de la pelvis que permite hacer las mediciones
correspondientes. Actualmente la ultrasonografa de cadera representa el mtodo
diagnstico de mayor precisin, sin riesgos para el paciente y que permite una imagen en
tiempo real, requiere sin embargo, un alto grado de capacitacin y experiencia en el
personal que lo realiza.
Clasificacin
Preluxable o grado I
Es una inestabilidad primaria que corresponde al grado ms leve de la enfermedad; la
cabeza femoral est dentro del acetbulo, el cual es displsico.
Luxable o grado II
Corresponde a un desplazamiento parcial. En este caso la cabeza se encuentra
cabalgando sobre el reborde del acetbulo; son caderas inestables que pueden entrar y
salir a travs de una maniobra especfica.
Luxada o grado III
La cabeza femoral se encuentra fuera del acetbulo cabalgada por encima en relacin
al mismo. (norma radiolgica de articulacin de la cadera)
Diagnstico y tratamiento
Sospecha Clnica
al Nacimiento
1 Semana
Repetir Exploracin
Cadera Normal
Anormalidad Clnica
Y Radiolgica *
Alta
Valoracin por
Ortopedia
Arns de Pavlik
Doble o Triple Paal
Estabilidad Clnica
Y Radiolgica
Cadera
Anormal
Alta
Reduccin
Cerrada
Cadera
Normal
Cadera
Anormal
Alta
Reduccin
Abierta
18 meses - 8 aos
Secuelas en el
CAPITULO 8. DERMATOLOGIA
PERDIDA TRANSEPIDERMICA DE AGUA
La prdida transepidrmica de agua, se refiere generalmente al vapor de agua que se
pierde a travs de la piel, puede ser considerado un proceso de difusin pasiva, en el
que el vapor de agua atraviesa el estrato crneo por difusin dependiente directamente
de la humedad relativa del ambiente de la integridad del estrato corneo y la temperatura,
es inversamente proporcional a la delgadez del estrato corneo.
Se puede describir como: la tasa de evaporacin es proporcional al gradiente de
concentracin del sitio de evaporizacin de la piel en el ambiente e inversamente
proporcional a la resistencia de difusin del vapor de agua.
E=vs - va
rs+ra
E (gm/m2/seg) = tasa de prdida de agua de la piel.
vs (gm/m3)=sensibilidad de saturacin del vapor de agua en el sitio de evaporacin
de la piel en temperatura de la piel.
va (gm/m3)= densidad de vapor de agua del aire ambiental.
rs(s/m)= resistencia de la piel para la difusin del vapor de agua.
ra(s/m)=resistencia del aire para la difusin del vapor de agua.
Dicha prdida se ha estudiado bien en recin nacidos, durante las primeras cuatro
semanas, hay un vnculo exponencial entre prdida transepidrmica de agua y edad
gestacional. Aunque la prdida de agua transepidrmica es un poco menor en recin
nacidos sanos a trmino, en comparacin con adultos, es notablemente mayor en
prematuros, tal vez por la delgadez del estrato crneo, mayor contenido de agua y
aumento en la permeabilidad de la piel prematura. Esta prdida es hasta 15 veces mayor
en recin nacidos de 25 semanas de gestacin, de un da de vida extrauterina; en recin
nacidos con bajo peso al nacer es aun mayor.
En los recin nacidos de trmino existe una variacin de la prdida transepidrmica de
agua de acuerdo a la regin anatmica, las palmas y plantas muestran mayor prdida de
agua que en los prematuros. Las prdidas transepidrmicas de agua en el abdomen son
mayores hasta un 50% ms que en otras regiones corporales.
A medida que se engruesa el estrato crneo, la prdida transepidrmica de agua
disminuye de modo gradual, pero a las cuatro semanas de vida extrauterina, esta prdida
en un recin nacido de 26 semanas de gestacin es dos veces mayor que la de uno a
trmino. La perdida de agua corporal se acompaa de prdida de calor por evaporacin a
tasa de 2.4 x 103 J/g (o 576 caloras de calor corporal) por cada mililitro de agua.
Otros factores pueden aumentar las prdidas transepidrmicas de agua, en las
mediciones de evaporacin en diferentes concentraciones de humedad ambiental, pone
de manifiesto una relacin lineal entre la prdida transepidrmica de agua, siendo mucho
mayor la evaporacin en humedad menor de 20%, que en mayor de 60%. Esta relacin
es mucho mayor en prematuros. Tambin aumenta con la actividad del recin nacido, sin
que ocurra sudoracin visible, o un aumento apreciable en la temperatura corporal y en
estado de reposo aumenta s la temperatura corporal es mayor de 37.1 C.
Control de la prdida transcutnea de agua
Se usan varas alternativas para este fin y para controlar la inestabilidad trmica y de
lquidos que le acompaa en prematuros pequeos. Las tiendas de aislamiento cerradas
limitan la prdida de calor por conveccin y pueden conservar humedad ambiente alta;
aun as, este tipo de humedad impide tener acceso fcil a los enfermos.
Si bien no se ha documentado incremento de la incidencia en recin nacidos alojados
en tiendas de aislamiento, este ambiente es ptimo para contaminacin por
microorganismos patgenos, en particular ante humedad alta. En muchas salas de alto
riesgo, se colocan barreras de plstico sobre los recin nacidos resguardados sobre
calentadores radiantes abiertos. Hay datos limitados acerca de la seguridad y eficacia de
esta prctica. En algunos informes se ha corroborado que la colocacin de una envoltura
de plstico delgada, plegable y transparente reduce la prdida insensible de agua y la
demanda del calentador. En comparacin directa, la cubierta de plstico es superior a una
tienda de plstico rgida en lo que se refiere a estos parmetros. Hay muchas
adaptaciones para esas tcnicas, una amplia variedad de productos y materiales se utiliza
de diversa manera, y casi ninguno de estos, est fabricado o indicado para este
propsito. Un plstico translcido u opaco a la luz infrarroja bloquear la transmisin de
calor de manera aguda, cuando se utiliza al mismo tiempo que una fuente infrarroja en
posicin superior. Los plsticos que retienen calor tienen el potencial de quemar la piel
con la cual entran en contacto.
Otra estrategia para limitar la prdida transepidrmica de agua es la aplicacin tpica
de un apsito oclusivo, el empleo emprico de estos productos se ha limitado por
preocupaciones en cuanto a los riesgos potenciales de absorcin sistmica y toxicidad
resultante, crecimiento excesivo de microorganismos y acumulacin secundaria de calor
que podra aumentar la temperatura superficial y central.
Los emolientes evitan las prdidas transepidrmicas de agua, siendo el emoliente ideal
el vernix caseosa, pero su duracin es corta. La vaselina blanca pura no ha sido popular
en las salas debido a su textura grasosa, algunos miembros del personal de enfermera
tienen conceptos errneos referentes a efectos secundarios, se han efectuado muchos
estudios acerca del mecanismo de accin y los beneficios de los emolientes que actan
de modo primario atrapando agua en la epidermis.
La hidratacin, apropiada de los queratinocitos, esencial para maduracin cutnea
normal, es una barrera ptima contra agresiones exgenas y para la conservacin del
equilibrio trmico, de lquidos y electrolitos; los aceites, las cremas basadas en aceiteagua y los emolientes en locin tienen mayor aceptacin tctil que los ungentos
grasosos, pero proporcionan una barrera considerablemente menos eficaz para la
humedad, adems la formulacin para cremas o emulsiones exige que se aadan varios
ingredientes que en potencia generan irritacin o son txicos.
El ungento Aquaphor, es un emoliente basado en dos ingredientes: vaselina blanca,
en fase lquida (aceite mineral) slida (cera mineral) y alcohol de cera de madera. En un
estudio demostr reduccin de 67% de la prdida transepidrmica de agua, 30 minutos
despus de la aplicacin, a las seis horas +la prdida transepidrmica de agua solo
estuvo disminuida 34%, lo que indica que se requiere un intervalo de aplicacin de seis
horas para conservar el efecto. La aplicacin sistemtica tambin mejor la integridad de
la piel, no alter la flora cutnea y mostr vnculo con disminucin importante de la
incidencia de sepsis, no se informaron efectos secundarios. La temperatura en la
superficie cutnea medida fue estable y no hubo datos de hipertermia o quemaduras
despus de la aplicacin de ungento basado en vaselina bajo calentadores infrarrojos,
incluso en recin nacidos que estaban recibiendo al mismo tiempo fototerapia con luz
blanca.
Absorcin percutnea de medicamentos
En recin nacidos es mayor la absorcin percutnea de medicamentos, en especial en
prematuros menores de 32 semanas de gestacin. La funcin de barrera de la piel de
prematuros mejora con rapidez en el transcurso de las dos primeras semanas de vida
para alcanzar las caractersticas del recin nacido de trmino, sin importar la edad
gestacional. No se conocen bien los factores, anatmicos y fisiolgicos que causan las
diferencias en la absorcin percutnea entre recin nacidos y los adultos. Adems no se
han encontrado diferencias bioqumicas en las queratinas epidrmicas, sin embargo la
epidermis aumenta de grosor durante los primeros meses de vida, en particular en el
desarrollo de las clavas interpapilares. Estos cambios sugieren, que son el motivo de la
mayor absorcin percutnea en el recin nacido. Adems la relacin del rea de
superficie con el peso corporal en el RN, es 2.7 veces mayor que la del adulto, de tal
manera que la teraputica de un rea de superficie equivalente originara mayor
absorcin sistmica.
Otros factores aumentan los efectos de los frmacos de absorcin percutnea. En
recin nacidos y lactantes pequeos estn alterados el metabolismo, la distribucin y
eliminacin de frmacos; los sistemas de rganos, como el hgado, los riones y el
cerebro del recin nacido, no estn desarrollados por completo en cuanto a su estructura
y funcin; la inmadurez de los riones y el hgado origina alteraciones en la eliminacin
urinaria; el metabolismo, cerebro, hgado son proporcionalmente mayores en relacin con
el resto del cuerpo, adems, el agua corporal total, la extra e intracelular estn
aumentadas, y el tejido adiposo disminuye.
Los frmacos pasan a travs de la piel pasivamente por un gradiente de difusin, Los
factores ambientales ejercen una gran influencia sobre la capacidad de absorcin de una
piel inmadura y poco resistente as como ejerce influencia sobre la madurez de sta.
Dentro de los diferentes factores ambientales que afectan la integridad de la piel en el
recin nacido estn: el exceso de hidratacin de la piel, ya que favorece la penetracin de
irritantes, aumenta el coeficiente de friccin entre la tela y la piel, que a su vez, se ve
desprovista de lubricantes naturales, la remocin del estrato crneo por la friccin
aumenta hasta 30 veces la difusin de agua y por consiguiente la penetracin de
diferentes substancias.
El contenido de agua del estrato corneo es de 10 a 20% del contenido total de agua de
la piel, este porcentaje cae a menos del 10% cuando la piel se agrieta dando la
oportunidad a potenciales irritantes como jabones, detergentes y antispticos a penetrar
fcilmente a travs de la piel. Los factores nutricionales por deficiencia de zinc, cobre y
cidos grasos se manifiestan en la piel, los recin nacidos con piel inmadura pueden
tener deficiencia de estos elementos, por que se acumulan en las ltimas semanas de
gestacin. Por otro lado la deficiencia de cido linolico y cido araquidnico dan como
resultado engrosamiento epidrmico y aumento de la permeabilidad transcutnea.
En recin nacidos la piel cabelluda, el escroto, la frente y la regin retroauricular
presentan mayor absorcin, la oclusin facilita la absorcin percutnea, como son: los
paales, cintas adhesiva, electrodos, entre otros; y a mayor frecuencia de aplicacin de
un frmaco, mayor es el flujo de penetracin.
La capacidad de barrera vara segn la edad gestacional, en prematuros esta
propiedad de la piel es muy vulnerable, y el riesgo de toxicidad a travs de la piel es
mayor.
La absorcin percutnea aumentada de compuestos que se aplican por va tpica ha
resultado tanto ventajosa como peligrosa para los recin nacidos. ste fenmeno se
describi en 1971, como facies de mapache por un halo periorbitario de palidez, visible
por vasoconstriccin cutnea despus de la aplicacin de gotas oculares de fenilefrina.
Es posible cuantificar este efecto y es directamente proporcional a las mediciones de
prdida transepidrmica de agua.
La va de administracin transepidrmica puede ser til para la teofilina y la diamorfina,
la lidocaina tpica en prematuros quizs es ms eficaz que en piel madura, incluso
que de uno super absorbente, pero hay que tomar en cuenta que es ms difcil sentir la
humedad en un paal super absorbente.
Emolientes para la zona del paal
Muchos emolientes y productos para la rozadura de la zona del paal contienen
ingredientes similares. De estos tiene importancia recordar algunos en lo que se refiere al
potencial de toxicidad percutnea, en especial cuando se aplican al rea del paal del
recin nacido. Un paal hmedo con una cubierta de plstico acta como apsito
oclusivo, lo que aumenta el riesgo de irritacin local, as como de absorcin percutnea.
Este riesgo se incrementa en recin nacidos, con proporcin dos a cinco veces mayor
entre el rea de superficie corporal y peso, y es acumulativa en recin nacidos pretrmino
con piel inmadura. El emoliente ms seguro y ms eficaz es la vaselina blanca y la mejor
eleccin para la dermatitis de la zona del paal es l oxido de zinc ungento.
Cuidado del cordn umbilical
Las practicas del cuidado del cordn umbilical varan desde la no intervencin, uso de
tapones con alcohol isoproplico al 70%, con aplicacin de colorante triple o
yodopovidona, hasta la utilizacin de antimicrobianos, la cual no tiene resultados
comprobados en cuanto a seguridad y la eficacia. Est claro que la colonizacin
bacteriana queda controlada con antispticos, y solo se han relacionado con el retraso del
desprendimiento del cordn.
El colorante triple contiene verde brillante, violeta de genciana y hemisulfato de
proflavina; todos estos compuestos muestran actividad antimicrobiana, pero la eficacia no
se ha estudiado bien, aun cuando el colorante triple controla la colonizacin
estafilocccica del mun umbilical, es ineficiente contra estreptococo del grupo B. La
violeta de genciana tambin es eficaz contra algunas especies de cndida patgenas. Las
toxicidad informada ha sido rara, reacciones cutneas necrticas luego de utilizar verde
brillante. La violeta de genciana es desagradable porque produce coloracin prpura
profundo de la piel, que rara vez es permanente. Su uso prolongado ha mostrado vnculo
con nuseas, vmitos, diarrea y ulceracin de mucosas, tambin se ha sealado
carcinogenicidad, este colorante se ha usado de manera difundida durante decenios, con
muy pocos fenmenos adversos. El hemisulfato de proflavina es una aminoacridina
fotoactiva mutgena.
El empleo sistemtico de yodopovidona es una prctica popular, los efectos adversos
de antispticos con yodo, aplicados por va tpica en lactantes se han reconocido durante
al menos 20 aos. Se ha documentado necrosis cutnea que tiene ms probabilidad de
sobrevenir, cuando se deja por un periodo prolongado un volumen excesivo. La
exposicin de yodo durante el periodo perinatal o neonatal se ha relacionado con un
aumento notorio y prolongado del yodo plasmtico y urinario, hipotiroxinemia transitorio,
hipotiroidismo y bocio.
La corhexidina presenta un espectro de actividad amplio contra grampositivos y
gramnegativos, as como contra levaduras, este compuesto se une fuertemente a la piel.
Aumenta la eficacia de la corhexidina y minimiza el riesgo de absorcin percutnea.
Ningn efecto txico sistmico se ha atribuido a la clorhexidina sola, incluso tras ingestin
copiosa, ms aun muestra accin rpida y potencial bajo para suscitar sensibilidad por
contacto incluso con el contacto a largo plazo.
Los alcoholes pueden causar necrosis cutnea y se absorben mucho; tienen su propia
toxicidad, hipoglucemia y depresin del sistema nervioso central vinculadas.
Alteraciones transitorias
La piel del recin nacido puede ser afectado por una amplia variedad de problemas
peculiares a su grupo de edad o mostrar manifestaciones poco comunes de trastornos de
la piel ms usuales, dificultando el diagnstico definitivo. Muchos trastornos
dermatolgicos en el recin nacido se acompaan de alteraciones sistmicas y en
consecuencia, es esencial practicar un examen fsico completo para establecer el
diagnstico adecuado y descartar otras posibles enfermedades. Los cambios transitorios
de la piel en el recin nacido son normales y por lo general, desaparecen durante el
primer mes de vida.
Vernix caseosa
Es una substancia grasosa blanquecina, formada por clulas epiteliales descamadas, y
secrecin sebcea. Se encarga de lubricar la piel, desaparece de forma espontnea
pocos das despus del nacimiento.
Lanugo
Vello fino sin mdula, abundante, predomina en espalda, hombros y cara; desaparece
en las primeras semanas y es reemplazado por pelo corporal definitivo.
Descamacin fisiolgica
Inicia entre el segundo y tercer da de vida extrauterina y se completa a la tercera
semana, es una descamacin fina, discreta y profusa; en raras ocasiones se observan
grandes escamas.
Ictericia fisiolgica
Es una pigmentacin amarillenta clara en la piel, inicia el segundo da para alcanzar su
mximo el cuarto da. Se observa en el 60% a 80% de los recin nacidos, siendo ms
frecuente en prematuros. Es el resultado de la acumulacin de bilirrubina no conjugada
en la piel.
Pubertad en miniatura.
Es secundaria a la influencia hormonal materna y placentaria, en el recin nacido; esta
presenta cambios semejantes a los de la pubertad y la gestacin:
Hiperpigmentacin de la lnea alba, escroto y genitales externos, ms frecuente en
recin nacidos de piel obscura. Labios mayores turgentes, y se puede observar flujo
vaginal blanco o rara vez sangrado. Turgencia de mamas y a veces secrecin, a lo que se
le ha llamado: leche de brujas, esto puede estar presente en ambos sexos. Hiperplasia
gingival, como se observa en el embarazo.
Acn neonatal
Puede estar presente en el recin nacido, pero es mas frecuente en lactantes
menores. En el neonato suele haber historia familiar de acn y tiende a repetirse en la
adolescencia, se asocia tambin con sndromes virilizantes o aplicacin de grasas
pesadas o corticoides, generalmente se presenta en mejillas, tiende a desaparecer
despus de algunos meses y puede dejar cicatrices.
Hiperplasia de las glndulas sebceas
Son orificios foliculares dilatados que contienen queratina, sobre la nariz y rea
nasolabial. Se observan como mltiples puntos amarillentos, la involucin se lleva a cabo,
despus de pocas semanas.
Coloracin en arlequn
Es una coloracin roja de la mitad longitudinal del cuerpo, que se observa en el lado
que se acuesta el recin nacido, dura algunos segundos. Es un fenmeno vasomotor
banal y transitorio, que se presenta durante la primera semana de vida, es ms frecuente
en prematuros; se debe a una inmadurez relativa de los centros hipotalmicos que
controlan el tono de los vasos sanguneos perifricos.
Cutis marmorata fisiolgica
Es una coloracin lvida veteada con frecuencia presente en las extremidades de
recin nacidos, aumenta con la exposicin de un ambiente fro, disminuye al calentar al
beb. Resulta de la dilatacin de capilares y vnulas, persiste varias semanas o meses,
pero en trastornos como trisoma 21 y sndrome de Cornelia de Lange, ste patrn tiende
a persistir.
Vesculas por succin
Es la presencia de vesculas en manos o antebrazos, debida a la succin oral
intrauterina, desaparecen de manera espontnea en pocos das, pero pueden causar
alarma, por la confusin con otras enfermedades que producen ampollas.
Mancha monglica
Es una caracterstica autosmica dominante, se presente ms en recin nacidos
orientales, indgenas y negros. Se localiza en regin lumbosacra o puede extenderse a
glteos, espalda y otras reas. Se observa como una mancha azul o gris apizarrada, de
uno a tres centmetros. Se divide en tres tipos, segn su extensin: comn, extensa y
persistente. Histolgicamente esta formada por melanocitos drmicos, desaparece de
manera espontnea durante la infancia.
Perlas de Epstein.
Se presentan en cavidad oral en el 85% de los recin nacidos, como lesiones perladas,
blanquecinas. Corresponden a quistes de queratina, que se observan en lnea media del
paladar, en la mayora de los casos, y se desprenden sin tratamiento.
Ndulos de Bohn
Se observan en enca alveolar o reas laterales del paladar, son quistes odontognicos
con ductos acinares; pueden ser nicos o mltiples.
Milia (quistes de miliun)
Son quistes de queratina cutneos, superficiales, pueden estar desde el nacimiento o
desarrollarse en las primeras semanas. Se observan pequeas lesiones blancas de 1 a 2
mm, de predominio en mejillas, desaparecen espontneamente. Hay algunas
genodermatosis que se asocian con la erupcin de quistes de milium extensos y
persistentes en la etapa neonatal, como: El sndrome oro facio digital tipo 1 y la
tricodisplasia de Marie Unna. As tambin se puede hacer diagnstico diferencial con
otras neoformaciones cutneas que tambin se puedan encontrar asociados a sndromes,
como siringomas eruptivos o tricoepiteliomas.
Esclerema Neonatorum
Se presenta en recin nacidos con padecimiento de base grave, aparece en los
primeros das de vida. Es una infiltracin generalizada y difusa del tejido subcutneo que
da a la piel una consistencia dura. El recin nacido es incapaz de mover sus
articulaciones y la cara pierde expresin. La imagen histolgica muestra edema de la
dermis. El pronstico es pobre por la enfermedad concomitante.
CAPITULO 9. GENETICA
INTRODUCCIN
Los defectos congnitos o al nacimiento incluyen toda variante anatmica o funcional que
difiere del patrn normal humano. Representa un problema de salud en Mxico y en el mundo.
Se estima que 1 de cada 50 recin nacidos vivos y 1 de cada 9 nacidos muertos presentan uno
o ms defectos externos mayores y menores, siendo una de las principales causas de
morbimortalidad prenatal, perinatal e infantil. De modo que 3% de todos los recin nacidos vivos
y 15% de los muertos presentan una alteracin congnita severa.
DEFECTOS DEL DESARROLLO ESTRUCTURAL Y ANATMICO
Defectos menores, son aquellos que se presentan como variante de lo normal, sin alterar la
funcin de la parte del cuerpo en que se presenten. A pesar de que el 4% de la poblacin
normal pueden presentarlos en forma aislada, tienen importancia diagnstica ya que pueden
ser marcadores de defectos mayores no visibles, ms an si se presentan dos o ms de ellos,
se requiere vigilancia del crecimiento y desarrollo del recin nacido.
Defectos mayores, son aquellas alteraciones que modifican o alteran la funcin de cierta
zona del cuerpo. Se pueden presentar tambin en forma aislada o en presentacin mltiple y
ser cuantitativos, como las alteraciones en el crecimiento o cualitativos cuando se presentan
alteraciones que afectan la morfofisiologa de la parte del cuerpo comprometida: malformacin,
deformacin, disrupcin, displasia, secuencia.
TERMINOLOGA
a) Malformacin
Defecto morfolgico de un rgano del cuerpo, resultado de un proceso de desarrollo
intrnseco anormal. Ej. Labio y paladar hendido, cardiopata congnita, defectos de tubo neural,
etc.
b) Displasia
Organizacin y funcin anormal de clulas y tejidos que como resultado se altera la
morfologa de la zona involucrada. Es una alteracin en la histognesis. Ej. Displasias seas.
c) Disrupcin
Defecto morfolgico de un rgano o parte de un rgano o regin del cuerpo, resultado de
bloqueo o interrupcin extrnseco, que interviene con el proceso normal de desarrollo. Ej.
factores ambientales
d) Deformacin
Defecto morfolgico de una parte del cuerpo que incluye alteracin en la forma o posicin
provocada por fuerzas mecnicas. Estas alteraciones son respuestas a presiones anormales
que impiden el movimiento normal del feto. Ej, embarazos gemelares, oligohidramnios.
e) Secuencia
Se presenta cuando existe un patrn mltiple de anomalas derivadas de una sola alteracin
conocida. Representa una cascada de eventos como consecuencia de un evento primario, por
lo tanto es posible combinar por el origen de las secuencias (malformativa, deformativa,
displsica y disruptiva) Ej.
malformativa: mielomeningocele-hidrocefalia-defecto de extremidades
deformativa: atresia uretral-oligohidramnios-deformidad gacial-hipoplasia pulmonar
displsica: teratoma sacrococcgeo-ano imperforado-obstruccin vas urinarias
f) Sndrome
Presencia de anomalas mltiples relacionadas a una patognesis comn. Generalmente su
etiologa es gentica. Ej. Sndrome de Down.
g) Asociacin
La presencia de anomalas mltiples severas en uno o ms individuos que siguen un patrn
pero que no se identifica como sndrome o secuencia. Se asocian a perodos embrionarios
crticos compartidos durante el desarrollo prenatal. Ej. VACTER
V: Vertebral
A: Ano Imperforado
C: Corazn
T: Trquea
E: Esfago
R: Rin o Radio
h) Defecto de Campo
Corresponde a un grupo de alteraciones severas que se relacionan con un campo
morfogentico durante el desarrollo embrionario corporal e implican alteraciones mltiples que
aparentemente slo se localizan cercanas entre s.
DEFECTOS EN EL METABOLISMO
Se conocen ms de 5000 enfermedades humanas determinadas por un solo gen, mientras
que solo en el 10% de ellas se conoce el defecto bioqumico bsico.
La mayora de los Errores Innatos del Metabolismo (EIM) que afectan al sistema nervioso se
manifiestan inmediatamente despus del nacimiento y un diagnstico temprano permite evitar la
muerte o el retardo permanente en el desarrollo psicomotor, proporcionar asesoramiento
gentico a la familia y reducir la probabilidad de recurrencia.
El diagnstico debe sospecharse por la historia familiar (personas con retardo mental,
hipotona neonatal, trastornos digestivos o cutneos crnicos) y realizarse lo ms temprano
posible. En la etapa neonatal debe sospecharse ante la presencia de hipotona, rechazo al
alimento, deterioro del estado de conciencia o datos de sepsis en ausencia de un foco
infeccioso evidente.
A pesar del enorme progreso en el rea de la bioqumica y la biologa molecular, el mejor de
los estudios de diagnstico no ser de ayuda si se emplea en forma indiscriminada.
No todos los defectos congnitos son hereditarios, un grupo importante se consideran casos
espordicos. Sin embargo es importante reconocer aquellos que muestran un patrn
hereditario:
Herencia clsica o Tradicional:
- Cromosmica
- Monognica
- Multifactorial
Herencia No tradicional:
- Disoma uniparental
- Impronta genmica
- Mosaicismo
- Herencia mitocondrial
An dentro de esta clasificacin de los patrones hereditarios, existen patrones que modifican
la herencia como son la expresividad variable y la penetrancia, entre otras. Tambin es
importante considerar el factor ambiental que en el individuo en desarrollo no solo se limita al
medio ambiente ya que entran en juego el micro y matroambiente.
Abordaje del recin nacido con defectos congnitos
El abordaje del recin nacido con defecto congnito debe incluir diversos estudios clnicos,
paraclnicos y especficos de Gentica, los cuales deben realizarse lo antes posible dado que
un diagnstico temprano mejorar el pronstico, disminuir la angustia de los padres y permitir
proporcionar un asesoramiento gentico apropiado y especfico en cada caso, con la tendencia
de llevarse a cabo de menor a mayor complejidad, e incluye lo siguiente:
1. Historia clnica completa
Antecedentes heredofamiliares. Interrogar por lo menos hasta tres generaciones anteriores e
incluir rbol genealgico
Antecedentes personales patolgicos. Enfermedades paternas y maternas subyacentes,
crnicas o agudas. Cirugas, exposicin a teratgenos potenciales.
Antecedentes personales no patolgicos. Alimentacin, escolaridad, trabajo de ambos
padres.
Antecedentes perinatales. Embarazo planeado y deseado o no, mtodo empleado para
deteccin del embarazo. Evolucin del embarazo por trimestre. Complicaciones, enfermedades
padecidas por la madre durante el embarazo. Estudios de diagnstico prenatal realizados y
resultados.
Padecimiento actual, Inicio de las manifestaciones (prenatal, al nacimiento, primeros das de
vida, etc.)
Percentil
97
90
75
50
25
10
3
Al nacer
23.2
21.8
20.6
19.4
18.1
16.9
16.1
Hemoglobina (g/dL)
Un mes de edad
Dos meses de edad
17.4
15.0
16.6
14.0
15.0
12.6
13.9
11.6
12.5
10.8
11.5
10.2
10.3
9.8
Variable
(n =128)
Hemoglobina
(g/dL)
Ferritina srica
(ug/L)
Nacimiento
Edad de estudio
Un mes
Dos meses
19.3
(19.2-19.6)
337
(310-363)
13.9
(13.7-14.2)
290
(264-317)
11.8
(11.5-12.1)
206
(180-233)
Hemoglobina (g/dL)
Al nacer
75 das
22.3
13.7
20.5
12.9
18.7
12.0
17.1
11.1
155.
10.6
13.9
9.2
11.8
8.4
La EPO, podr ser empleado para prevenir o tratar la anemia del prematuro, a las dosis
convenidas en el apartado de medicamentos empleados en hematologa.
OTRAS INDICACIONES PARA EL EMPLEO DE EPOr
Sobrecarga de Hierro.
Se define como la acumulacin excesiva de hierro en la reserva corporal del recin nacido.
Candidatos a ser evaluados en su reserva de hierro:
1. Neonatos con ms de dos eventos transfusionales de concentrado eritrocitario durante
su estancia hospitalaria.
2. Evaluacin del paciente con colestasis.
3. Evaluacin del sndrome de nio bronceado.
4. Inicio de hierro medicinal (preventivo o teraputico), en pacientes con estancia
hospitalaria mayor a dos semanas.
La prueba de oro que se emplea para cuantificar la reserva corporal de hierro, es mediante
el empleo de la ferritina en suero.
Ferritina srica
(ug/L)
32
95
33
99
34
110
35
150
41
337
Criterios de suspensin
de la EPOr
EPOr
750 U/kg/semana
va subcutnea, dos aplicaciones por semana
desde la semana 5 hasta fin de la semana 8 (o su egreso)
Nacidos
Pretrmino
240-300
0.35-0.45
0.23 (0.20-0.27)
30.5 (20-34)
24.0 (14-32)
24.9 (17.3-33.1)
500 (500-2000)
2132 (88-771)
1780(243-3400)
41 (32.9-43.8)
71.6 (62-81.3)
40 (23.6-77.8)
Nacidos
A trmino
240
0.45-0.52
0.28 (0.20-0.49)
38.0 (20-35)
24.0 (6-63)
41.7 (10.3-88.1)
500 (0-2000)
110 (1-748)
502 (134-1500)
56 (38.3-77.7)
82 (25.1-110)
37.9 (25-115)
Peso
< 2500
Edad gestacional (semanas) 35.3
(34.6-36.0)
Protena C (UI/mL)
0.23
(0.19-0.27)
Protena S total (%)
30.7
(26.3-35.0)
Protena S libre (%)
24
(18.1-29.9)
Dmeros D (ug/L)
888
Productos de degradacin 335
del fibringeno (ug/mL)
Productos de degradacin de 1554
la fibrina (ug/mL)
Antitrombina III (%)
29.3
(22.9-35.7)
Alfa-2-antiplasmina (%)
71.3
(63.3-79.4)
PAI-1
43.3
(31.2-55.5)
Peso
2500-3000
38.6
(38.0-39.5)
0.26
(0.22-0.30)
36.0
(31.4-40.6)
26.6
(20.4-32.8)
656
418
Peso
>3000
39.3
(38.6-39.6)
0.29
(0.26-0.32)
37.4
(34.2-40.6)
26.6
(22.3-30.9)
1068
793
1924
2278
44.2
(37.4-50.9)
75.8
(67.2-84.3)
35.3
(22.4-48.2)
39.9
(35.2-44.6)
78.0
(72.0-83.5)
47.1
(38.1-56.1)
TP
TTPa
TT
Fibringeno
EHRN
A
A
N/A N
Hemofilia A
N/A
A
N/A N
Efecto heparnico
A
A
A
N
Trombocitopenia
N
N
N
N
CID
A
A
A
B
Hipofibrinogenemia
A
A
A
B
Congnita
Neonato gravemente
A
A
A
N
enfermo
Neonato sano
N/A
N/A N/A N
EHRN= enfermedad hemorrgica del recin nacido.
CID= coagulacin intravascular diseminada.
N= normal. A= alargado, B= bajo.
Dmeros
D
N
N
N
N
A
N
Cuenta de
plaquetas
N
N
N
B
B
N
N/B
Tratamiento.
El manejo transfusional de la EHRN, est limitado al evento hemorrgico que pone en
peligro la vida o la funcin en el recin nacido. Tradicionalmente se emplea vitamina K
(menadiona), con presentacin oleosa, para aplicarse por va intramuscular. Excepcionalmente
podr aplicarse diluida por va endovenosa, siempre y cuando se cumplan las medidas de
seguridad,
La administracin profilctica de vitamina K al nacimiento, reduce la incidencia de sangrado
clnico entre los das 1 a 7, mejorando las pruebas de coagulacin.
Las dosis repetidas de vitamina K, deben ser evitadas, ya que se asocian al desarrollo de
hiperbilirrubinemia y dao neurolgico. En el protocolo de nutricin parenteral, se incluye el
empleo de vitamina K 1 mg en dosis nica, una o dos veces a la semana.
Etiologa
Etiologa
Etiologa
Etiologa probable
Etiologa
probable
probable
probable
probable
Deficiencia
de Coagulopatas de Fibrinolisis anormal Hipofibrinogenemia
Efecto
factores de la consumo
anticoagulante
coagulacin
RN gravemente
Trombosis arterial / Colestasis
Contaminacin
enfermo
venosa
heptica
con heparina
Hijo de madre con
Medicamentos
prpura
inmunolgica
Estudios
Estudios
Estudios
Estudios
Estudios
complementarios
complementarios
complementarios
complementarios
complementarios
Tiempos de
Productos de
Productos de
Productos de
Determinacin
coagulacin
degradacin
degradacin
degradacin
FXa
prolongados
fibrina/fibringeno
fibrina/fibringeno
fibrina/fibringeno
Factores de la
Frotis sangre
coagulacin
perifrica
Factor VIII, factor
V
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento
Transfusin del
Transfusin del
Transfusin del
Transfusin del
Transfusin del
componente
componente
componente
componente
componente
especfico
especfico.
especfico
especfico
especifico
(plasma,
plaquetas)
Atencin
Heparina
Amicar
Retiro de
problema primario (estndar/BPM)
medicamentos
Terapia
tromboltica
TC: tiempos de coagulacin TP, TTPa, TT-. BPM: bajo peso molecular.
Nacidos
Pretrmino
0.23
(0.20-0.27)
30.5
(20-34)
24.0
(14-32)
24.9
(17.3-33.1)
500
(500-2000)
40
(23.6-77.8)
Nacidos
A trmino
0.28
(0.29-0.49)
38.0
(20-35)
24.0
(6-63)
41.7
(10.3-88.1)
500
(0-2000)
37.9
(25-115)
Adulto
0.96
(0.64-1.10)
60-100
60-100
60-100
< 500
10-110
< 2500 g
0.23
(0.19-0.27)
30.7
(26.3-35.0)
24
(18.1-29.9)
888
29.3
(22.9-35.7)
2500-3000 g
0.26
(0.22-0.30)
36.0
(31.4-40.6)
26.6
(20.4-32.8)
656
44.2
(37.4-50.9)
>3000 g
0.29
(0.26-0.32)
37.4
(34.2-40.6)
26.6
(22.3-30.9)
1068
39.9
(35.2-44.6)
Cuadro clnico
Diagnstico
cuadro clnico sugestivo.
antecedentes de factores de riesgo.
Registro de imagenologa de la oclusin vascular en al menos uno de las siguientes
pruebas:
Angiograma: prueba estndar en la trombosis venosa. Su valor predictivo positivo
aumenta cuando se emplea marcaje con radiofrmacos.
Ultrasonido doppler.
Ecocardiografa: til en el estudio de trombos intracavitarios o de punta de catter.
Angiograma de la lnea vascular: til cuando se sospecha trombosis asociado a catter.
Gamagrama pulmonar.
Estudios de laboratorio: Dmeros D elevados (> 4000 ug/L) y que aumentan
progresivamente.
No tiene utilidad diagnstica el empleo de los tiempos de coagulacin.
El determinar las pruebas especiales de hemostasia, solo es bajo indicacin del servicio
interconsultante de hematologa, Los valores anormales, no son elementos para asegurar la
deficiencia de la protena especfica, ya que se encuentran alteradas por efecto de la edad al
nacer y por el evento agudo de trombosis. nicamente se determina para establecer la
condicin basal.
En la mayora de los casos, la identificacin de la etiologa de la trombosis se efecta hacia
el ao de edad.
Es recomendable efectuar en la madre los estudios de autoinmunidad tromboflica
Tratamiento
Del catter intravascular con agentes fibrinolticos.
La disfuncin del catter intravascular, puede representar una seal inicial de la formacin
de un trombo intravascular.
En todo catter en posicin central o en grandes vasos (insertado en acceso directo o por
va perifrica), que permanezca durante ms de 10 das, deber ser retirado previa evaluacin
ecocardiogrfica para determinar la presencia de trombo intracavitario en la punta del catter.
No hay informacin suficiente que permita elegir el tipo de agente tromboltico ms favorable
para ser empleado en recin nacidos. Se ha incluido el empleo de estreptoquinasa, uroquinasa
y el activador del plasmingeno tisular (r-TPA)
Permeabilizacin de catter ocluido por trombo.
Usar r-TPA 0.5 mg/mL, hasta un mximo de 1 mL en la luz del catter y dejar la solucin
durante dos horas para posteriormente tratar de retirar los restos del trombo por aspiracin.
Si este procedimiento no permite la permeabilizacin , considere retirar el catter.
Paciente con trombo intracavitario en catter central con r-TPA:
Carga inicial de 0.7 mg por Kg de peso a pasar en 30-60 minutos, seguido de infusin
continua a 0.2 mg/kg/hora, hasta la disolucin del trombo.
Continuar con heparina sdica 10-20 U/kg/hora, para evitar la re-oclusin del catter.
El empleo de la terapia fibrinoltica, permite la reabsorcin de la hemorragia sin modificar el
empleo de las derivacin ventrculoperitoneal.
Se emplea a dosis de estreptoquinasa a 20 000 unidades por da aplicados va el catter de
derivacin.
Trombosis artica severa.
Heparina no fraccionada:
Dosis de carga de 75 U/kg.
Infusin continua: 10-20 U/kg/hora durante 12-24 horas, continuando con:
Heparina de bajo peso molecular: 1.5 mg/kg cada 12 horas, que aumenta en fracciones de
0.5 mg/kg, hasta lograr nivel de anti-factor Xa deseado de 0.5-1.0 U/mL, durante 3 meses.
El tratamiento quirrgico es una opcin que deber establecer el cirujano cardiovascular.
cuadro clnico
evidencia de fibrinolisis
Estudio Dopler
Estudios de contraste
Fase diagnstica
Estudios especiales
Fase teraputica
Factores de riesgo
Inhibidores de la coagulacin
Autoinmunidad materna
Deficiencia congnitas
PS, PC, ATIII
Resistencia a la PC activada
Sx anticuerpos antifosfolpido
Resistencia adquirida a PC activada
anticuerpos antinucleares
protrombina G20210A
mutacin MTHFR
Trombosis de catter
trombosis clnica
Trombolisis in situ
heparina (1 U/kg/hora)
Rescate del catter
Terapia tromboltica
anticoagulacin
tPA-r
estreptokinasa
uroquinasa
(ver tabla de medicamentos)
Heparina
(ver tabla
medicamentos)
Estudio materno
de la prueba anormal
Estudio familiar
de la prueba anormal
POLICITEMIA NEONATAL
Definicin
Aumento del hematocrito venoso por encima del 65 %.
La policitemia neonatal sintomtica se define como la asociacin de signos y sntomas
clnicos relacionados con el aumento del hematocrito venoso, durante el periodo de transicin
en el recin nacido
La determinacin del hematocrito se efecta tomando la muestra sangunea mediante
puncin venosa, recolectada en un tubo capilar (heparina slida) o con anticoagulante seco.
Cualquier cambio en las condiciones tcnicas altera substancialmente los valores del
hematocrito.
Debido a los cambios hemodinmicos que ocurren en las primeras 48 horas de vida, el
hematocrito aumenta dependiendo del volumen de transfusin placentaria, luego entonces la
policitemia a esta edad es una condicin fisiolgica del recin nacido.
Aunque no hay grupos de riesgo definidos, se reconoce que la policitemia neonatal
sintomtica se observa con mayor frecuencia en recin nacidos hipotrficos
(independientemente de la etiologa), hijo de madre diabtica, con hipertensin arterial, con
cardiopata, fumadoras, neonatos con trisoma 13,18,21 y productos de embarazo mltiple.
La determinacin del hematocrito venoso, est indicado nicamente en los neonatos con
expresin clnica o de laboratorio sugestivo.
Las manifestaciones clnicas deben de corresponder especficamente a la policitemia, es
decir, se debe de descartar intencionadamente otras condiciones clnicas que puedan
expresarse as (transicin pulmonar alterada o tarda, asfixia, metabolopatas, etc.)
Las alteraciones clnicas de importancia secundarias o asociadas a policitemia son: cambios
vasomotores, priapismo, inestabilidad cardiopulmonar, cianosis al esfuerzo, trastornos de la
alimentacin (succin dbil, vmito o nusea persistente), rubicundez, diaforesis, hipocalcemia,
hipoglicemia, e ictericia, etc.
CRITERIOS PARA EFECTUAR EL TRATAMIENTO
Edad
< 24 horas
> 24 horas
< 24 horas
Expresin clnica
Asintomtico*
Ninguna*
Sintomtico
Tratamiento
Observacin.
Observacin.
Balance hdrico.
Exsanguinodilucin
* en caso de hematocrito >70%, se debe hacer exanguinodilucin
Tratamiento
Observacin: exploracin neuromotora, tolerancia va oral, glicemias en tira reactiva, en su
caso se debe proceder segn la dinmica de la sala.
Balance hdrico: Ajustar los lquidos necesarios para evitar tratar hemoconcentracin.
Exsanguinodilucin: Acceso vascular preferentemente por vena perifrica. De ser
necesario la vena umbilical puede constituirse como va de salida. Al trmino del procedimiento
retirar el catter umbilical si no tiene utilidad. Realizar recambios simultneos.
Clculo de lquidos:
Volumen.de.recambio =
Hematocrito ideal: 50% en recin nacidos de trmino y 55% para nacidos pretrmino.
Volumen sanguneo: 85mL/kg para nacidos a trmino y 90mL/kg para nacidos pretrmino.
Tiempo de realizacin variable, no mayor de 45 minutos.
Ayuno mnimo de 24 horas.
Solucin de recambio: solucin Hartmman o NaCl 0.9 %.
TROMBOCITOPENIA NEONATAL
Existen diversas alteraciones plaquetarias durante el embarazo que afectan de manera
diversa tanto a la madre como al neonato. La trombocitopenia durante el embarazo ocurre en
asociacin con seis condiciones principales:
CONDICIONANTES DE TROMBOCITOPENIA EN EL EMBARAZO
Prpura trombocitopnica trombtica
Sndrome urmico-hemoltico
Hipertensin inducida por el embarazo
Sndrome antifosfolpido
Trombocitopenia autoinmune
Trombocitopenia incidental del embarazo
Por otro lado la trombocitosis materna se encuentra directamente asociada con infartos
placentarios e hipoperfusin que pueden condicionar muerte fetal y bajo peso.
Trombocitopenia
Consideraciones generales
Trombocitopenia se define como la cuenta de plaquetas en sangre perifrica
< 150 000 x mm3
Se acepta los siguientes valores de referencia:
Prueba
Cuenta de plaquetas
3
(x mm )
Volumen plaquetario medio
(fL)
Nacidos
Pretrmino
205
(40-273)
6.9
(6.2-7.8)
Nacidos
A trmino
239
(60-459)
7.1
(6.7-10.3)
SEVERIDAD
Leve
Moderada
Severa
CUENTA PLAQUETARIA
100 000 - 150 000
50 000-100 000
< 50 000.
Adulto
150-450
6.7-9.8)
Grave
< 20 000
Causas de trombocitopenia.
PRIMERA SEMANA:
SEGUNDA SEMANA:
3) Plaquetas < 20,000 y datos de hemorragia severa se debe combinar tratamiento con
esteroides (hidrocortisona) y gama globulina polivalente endovenosa
4) Plaquetas 20,000 a 50,000 en ausencia de riesgo o de hemorragia, no requieren
tratamiento necesariamente
En la trombocitopenia de origen inmunolgico, no se contraindica la lactancia materna.
La cuenta mas baja de plaquetas se observa entre el primero y quinto da de edad, por lo
que se deber tener vigilancia estrecha en este tiempo.
Trombocitopenia por arrastre o dilucin.
La trombocitopenia posterior al procedimiento de exsanguinodilucin, se recupera
espontneamente en las prximas 24 horas.
En la trombocitopenia por hemodilucin postransfusional, se emplearn concentrados
plaquetarios de acuerdo a los criterios generales de transfusin.
Trombocitopenia asociada a infeccin.
Aproximadamente la mitad de los neonatos con septicemia bacteriana o mictica
desarrollarn cierto grado de trombocitopenia.
La disminucin significativa en la cuenta de plaquetas (< 50 000 x mm3), ocurre en menos
de la tercera parte de los neonatos spticos que cursan con trombocitopenia.
La trombocitopenia dura aproximadamente 6-10 das, dependiendo del control de la
infeccin clnica.
Se acompaa de otras alteraciones en la citometra hemtica, principalmente en la cuenta
leucocitaria diferencial.
La minora de los casos con sepsis y trombocitopenia (<10%), estn asociadas coagulacin
intravascular diseminada.
Trombocitopenia en situaciones diversas.
Las siguientes condiciones se han reportado asociadas a trombocitopenia:
El empleo de catteres intravasculares, en especial los que permanecen durante tiempo
prolongado.
Los fenmenos trombticos, dependiendo de su extensin y localizacin.
La coagulacin intravascular diseminada.
Hijo de madre con hipertensin arterial asociada a la gestacin y el hijo de madre diabtica.
Neonato con retardo en el crecimiento intrauterino, as como la policitemia neonatal.
La asfixia y la enterocolitis necrosante, pueden causar trombocitopenia moderada.
Trombocitopenia inducida por frmacos.
Pueden ser medicamentos administrados a la madre, que tengan paso transplacentario y
afectar al feto.
O bien medicamentos administrados directamente al neonato, que incluyen la indometacina
y la heparina.
Evaluacin de la trombocitopenia.
Documente la trombocitopenia, al menos con dos tcnicas diferentes, para evitar los falsos
positivos por puncin venosa.
En la evaluacin inicial, los valores del volumen plaquetario medio (VPM), son una gua
aceptable, que orienta hacia el mecanismo bsico de la trombocitopenia.
Con VPM elevado (>10.8 fL), se puede presumir que existe un aumento significativo de la
produccin medular de plaquetas y que el mecanismo bsico de la plaquetopenia es por
destruccin o consumo perifrico.
Con VPM bajo (>6.0 fL), se puede presumir que existe una disminucin significativa de la
produccin medular de plaquetas y que el mecanismo bsico de la plaquetopenia es por
infiltracin de la mdula sea (infeccin o tumoral).
Los estudios especiales de laboratorio, orientados al estudio de la trombocitopenia deben
ser efectuados bajo indicacin directa del hematlogo interconsultante.
CRITERIOS PARA LA TRANSFUSIN DE PLAQUETAS EN LA TROMBOCITOPENIA
NEONATAL
CUENTA PLAQUETARIA
< 20,000
< 50,000
CONDICION CLINICA
RIESGO AGREGADO DE HEMORRAGIA*
NEONATO INESTABLE CON
HEMORRAGIA ACTIVA
Nacidos a trmino
(neutrfilos /uL)
1800-6300
7600-14400
7200-13100
7000-12500
5400-10800
3500-8000
2000-7200
En neonatos con peso <1500 g al nacer, entre el da 3 al 30, la amplitud de valores de los
neutrfilos totales es de 1000 a 6000 x uL.
El aspirado o biopsia de la mdula sea, es un procedimiento cuya indicacin fundamental
es en aquellos neonatos con alteraciones en el recuento leucocitario diferencial, que persiste
durante cinco das o ms, o bien cuando coincide con datos de infiltracin visceral
(hepato/esplenomegalia) o cuando se agregan otros datos o antecedentes clnicos de una
condicin congnita o hereditaria.
El aspirado (o aspirado biopsia de mdula sea), deber estar orientado a cuantificar el
estado de la reserva medular de granulocticos proliferativos (mieloblastos, promielocitos,
mielocitos y metamielocitos) y la reserva medular de granulocticos postmitticos (bandas y
polimorfonucleares).
Reaccin leucemoide.
Se define como el cambio en la cuenta leucocitaria de sangre perifrica, cuando se cumplen
una o ms de las siguientes condiciones:
Aumento en la cuenta de leucocitos 10 desvos estndar por encima de la media poblacional
o > 30 000 leucocitos/uL en las primeras 72 horas de vida extrauterina.
Aumento en la cuenta de leucocitos 10 desvos estndar por encima de la media poblacional
o > 15 000 leucocitos/uL entre el da 3 y 28 de vida extrauterina.
Presencia de clulas bandas en sangre perifrica en cuenta superior al 5 %.
Presencia de blastos y otras clulas inmaduras en sangre perifrica.
Mecanismos patognicos bsicos.
Aumento en la produccin leucocitaria
Leucemia congnita
Aumento en la liberacin medular de leucocitos
Sepsis
aumento en la desmarginacin de leucocitos
Efecto de esteroides o adrenalina
Disminucin en el retorno de leucocitos hacia los tejidos
Formas especiales.
Reaccin leucoeritroblstica.
Se refiere al aumento en la cuenta de leucocitos en sangre perifrica, acompaada en
mayor o menor grado de normoblastos (eritroblastos).
Ha recibido antibiticos
durante > 72 horas
Exposicin materna/neonatal
a frmacos
Asfixia/hipoxia
neonatal
Ha recibido antibiticos
durante > 72 horas
No tiene enfermedad
hemoltica
Trisoma 21
Exposicin a
frmacos
cariotipo
incluido fenotipo normal
esteroides
pre/postnales
Leucemia congnita/neonatal
Sx. Mielodisplsico transitorio
NEUTROPENIA NEONATAL
Es la disminucin en la cuenta menor a 1000 neutrfilos totales (inmaduros y maduros) en
sangre perifrica documentada por dos o ms mtodos y que persiste durante ms de dos das
consecutivos.
Clasificacin:
Leve: 500-1000 neutrfilos totales/uL.
Moderada: 300-500 neutrfilos totales/uL
Severa: < 300 neutrfilos totales/uL.
La relacin entre la proporcin de neutrfilos inmaduros y neutrfilos totales, puede orientar
hacia el mecanismo de la neutropenia.
Disminucin de la reserva
Reserva medular de
medular de granulocitos
granulocitos proliferativos
proliferativos y postmitticos normal o aumentada y
granulocitos postmitticos
disminuidos.
Congnitas
Tumor
Frmacos
Leucemia congnita
Dficit nutricional (Cobre)
Sx.
Mieloproliferativo
Defectos metablicos
transitorio
Sepsis
Enfermedad hemoltica del
Hijo de madre hipertensa
RN
Enfermedad hemoltica
Sndrome de Down
Inmunolgicas
Reserva
medular
de
granulocitos
proliferativos
normal
y
granulocitos
postmittico normal
Enfermedad hemoltica.
Hijo de madre hipertensa.
Asfixia neonatal.
Neutropenia inmunolgicas
Sepsis.
Fisioterapia pulmonar
Dificultad respiratoria
Postransfusin
Estudios complementarios
Frotis de sangre perifrica, estudio familiar, Neutropenia inmunolgicas:
(alo/autoinmune): anticuerpos antineutrfilos. Formas congnitas: Sndrome de
Kostmann, disgenesia reticular, sndrome de Schwachman-Diamond, sndrome
de Barth (cardiomiopata y neutropenia ligada a X).
Atencin del problema primario
Factor estimulador de colonias granulocitos o granulocitos macrfagos
Tratamiento de la neutropenia neonatal.
Neutropenia
Tiene origen determinado?
Si
No
Neutropenia
secundaria
Neutropenia crnica
congnita
FEC G-M
FEC G
Suspenda al obtener
cuentas de NTaceptados
Determine primero la
etiologa probable
NT < 500/uL
persistente por > 3 das
EOSINOFILIA
Aunque hay amplia variabilidad, en los valores de la cuenta de eosinfilos totales en
muestras de sangre perifrica, en el periodo neonatal. Se consideran aceptables los siguientes
valores referencia para la cuenta de eosinfilos en sangre perifrica son los siguientes
Recin nacido a trmino Recin nacido pretrmino
(eosinfilos/uL)
(eosinfilos/uL)
Al nacer
267
(0-1100)
(20-850)
7 das
500
756
(70-1000)
(190-322)
14 das
350
800
(70-1000)
30 das
483
488
(156-1150)
Valores promedio (amplitud).
Se define a la cuenta total de eosinfilos en sangre perifrica superior a los 700/uL.
Clasificacin:
Leve:700-1000/uL
Moderada:1000-3000 /uL.
Severa: > 3000/uL
Intensidad de la eosinofilia y enfermedad.
De acuerdo a la intensidad de la eosinofilia, se puede generar una orientacin diagnstica.
As algunos ejemplos ms ilustrativos son:
Eosinofilia Leve: eosinofilia del prematuro, neutropenia congnita con eosinofilia, exposicin
a frmacos.
Eosinofilia Moderada: eosinofilia familiar, eosinofilia del prematuro. Sndrome mielodisplsico
transitorio. Trombocitopenia y ausencia de radio. Sepsis bacteriana o mictica. Eosinofilia
familiar. Exposicin a frmacos. Displasia broncopulmonar.
Infecciones
Bacterianas, infestacin por Cndida sp.
Infeccin neonatal por citomegalovirus con hipereosinofilia y afeccin
multiorgnica,Meningitis eosinoflica del recin nacido con infeccin por
estreptococo del grupo B o toxoplasmosis
Desconocidas
Sndrome hipereosinoflico
Hipereosinofilia familiar.
Prematuro estable
en crecimiento
eosinofilia leve o moderada
Neonato enfermo
sin sospecha de sepsis
Enterocolitis necrosante
sepsis neonatal
Infiltracin visceral
significativa
S
No
leucemia congnita
Sx. mielodisplsico transitorio
Sx Down
alergias
Sx. Mielodisplsico transitorio
medicamentos
LEUCOCITOSIS NEONATAL
Definir la serie celular afectada
Medicame Sepsis
ntos
neonatal
Maternos
o neonatal
Asfixia
perinatal
Esteroides
Adrenrgi
cos
FECG.
FEC GM
Normoblast
os
frecuentes
Leucocitosi
s variable
Sin
blastos, ni
mielodispla
sia
Normoblastos
infrecuentes
Leucocitosis
variable
Sin
mielodisplasia
Protena C
reactiva
elevada
Velocidad
de
sedimentac
in
globular
acelerada
Cultivo
positivo
Estudio de
infecciones
congnitas
Normoblaste
mia
Reticulocitosis
Hiperbilirrubin
emia
Hepatomegali
ay
esplenomegali
a variable
Tratamiento
Evolucin natural de la Leucocitosis.
Sx.
Transitorio
Mieloproliferat
ivo del recin
nacido
Mosaicismo
21
Hepatomegali
a
Esplenomegal
ia Ocasional
Leucocitos/bla
stos
Mielodisplasia
poco
frecuente
Hiperviscosid
ad
Leucemia
congnita
Tratamiento
Monoquimioterapia
Manejo de
Hiperviscosid
ad
Tratamiento
Quimioterapia
Manejo de
Hiperviscosidad
Hepatoesplenom
egalia
Ndulos
subcutneos
Hidropesa fetal
Leucocitosis con
blastos
CALLA negativo
Rearreglo11q23
Mielodisplasia
frecuente
Comentarios clinicos
Es la presencia de hiperbilirrubinemia neonatal asociada al paso intrauterino de anticuerpos
antieritrocitarios regulares y naturales de la clase IgG de origen materno, dirigidos contra los
antgenos del Sistema eritrocitario ABO de sujetos con grupo sanguneo A, B y AB, debida a
hemlisis de grado variable. El desarrollo de estos anticuerpos, aunque est relacionado
genticamente, depende de diversos factores internos y externos que modulan su elusin. Por
razones no bien aclaradas, la ictericia por incompatibilidad ABO, rara vez es documentada
como una enfermedad hemoltica empleando los parmetros tradicionales tal como se ve en la
hemlisis mediada por anti-D, en menos del 5% de los casos hay descenso significativo de la
hemoglobina y el hematocrito en la primera semana de vida y slo en el 1% aproximadamente
se presenta hemlisis intensa en el primer da de vida, la ictericia tiende a abarcar con mayor
intensidad la primera semana y rara vez produce colestasis. La presencia de Coombs directo
positivo en sangre de cordn umbilical se ha asociado con mayor probabilidad de tener ictericia
en las 72 horas de vida o bien con el desarrollo de anemia del lactante hacia los 2 a 3 meses
de vida.
Manifestaciones clinicas
Ictericia: Es frecuentemente la nica manifestacin de incompatibilidad ABO, siendo su
inicio por lo general dentro de las primeras 24 horas de vida.
Anemia: Existe un mecanismo compensador efectivo en este tipo de incompatibilidad, los
ndices eritrocitarios se mantienen dentro de un rango fisiolgico. Los signos clnicos
adicionales de enfermedad como hepatoesplenomegalia e hidrops fetalis, son poco frecuentes.
De acuerdo a la norma de la Subdireccin de Neonatologa, el estudio del recin nacido
proceder exclusivamente en presencia de ictericia desde el primer da de vida o posterior con
incremento evidente.
Recin Nacido
Muestra de cordn umbilical: Determinacin del Grupo sanguneo ABO, Rh y prueba de
Antiglobulina de Coombs directa.
Muestras de sangre venosa: Coombs directo con despegado y especificidad del despegado,
esta prueba seala el tipo de anticuerpo pegado al eritrocito.
Cuenta de reticulocitos: Los valores aumentados apoyan el diagnstico de anemia
hemoltica. Las cifras normales para el recin nacido de trmino son de 4-5% y para el
pretrmino (30-36 semanas) de 6-10%; en la incompatibilidad ABO se reporta un porcentaje
que oscila de 10 a 30.
Parmetros de hemlisis. Determinaciones seriadas de hematocrito y bilirrubinas
(incremento horario > 0.75 mg/hora).
Maternos
Grupo sanguneo ABO y Rh, ttulo de anti-A o anti-B inmune (ttulo 1:512 ).
Diagnstico de sospecha
Existencia de cualquiera de las probabilidades de incompatibilidad ABO potencialmente
hemolticas; por su frecuencia de presentacin en la poblacin mestiza Mexicana, ante la
evidencia de madre grupo sanguneo O y en neonatos con grupo sanguneo A, B o AB.
Diagnstico de probabilidad
AUSENTE O LEVE
+
Negativo o 1:8
I II a
MODERADA
+
+
1:16 1: 34
II b
GRAVE
+
+/ 1:64
II c y III
AUSENTE O LEVE
MODERADA
GRAVE
+
-
+
+/+/-
+
+
+
MANEJO NEONATAL
1. Con la finalidad de orientar las necesidades de tratamiento, la Clnica de
Isoinmunizacin Materno-fetal ha estratificado a los Recin Nacidos en 3 grupos de
acuerdo a los antecedentes perinatales y valoracin al nacimiento:
I
II
III
evitar la contaminacin con gelatina de Warton o con lquido amnitico, ya que altera
los resultados.
7. Cuando se practique la exanguinotransfusin parcial se toma de la vena umbilical
del RN las muestras correspondientes indicadas en la forma grave.
La
fototerapia continua est indicada en la enfermedad hemoltica de acuerdo a los
niveles de Bilirrubina Indirecta (BI), existen recomendaciones especficas para su
manejo:
A. Utilizar fototerapia doble; exposicin de la misma sobre la mayor parte posible de la
superficie corporal del RN (anterior y posterior, colchn con funda de fototerapia y
convencional respectivamente).
B. Despus de 72 horas de fototerapia continua, cambiar a intermitente para permitir la
redistribucin de la bilirrubina en el tejido graso.
C. Suspender la fototerapia con niveles de BI 2 mg/dL menores que los establecidos
para la hiperbilirrubinemia de origen no hemoltico (ver norma correspondiente).
D. Vigilar el rebote tardo de BI 8 horas despus del retiro de la fototerapia.
INDICES PREDICTIVOS DE RESPUESTA AL MANEJO
CON FOTOTERAPIA EN LASPRIMERAS 72 HORAS
FOTOTERAPIA CONTINUA
Incremento de BI
Sin cambio en la BI
Disminucin de BI
INDICE PREDICTIVO
Exanguinotransfusin
Continuar fototerapia
Suspender fototerapia de acuerdo a niveles de
BI
ALICUOTA (mL)
15 20
10 15
5 10
5
4
El tiempo total del procedimiento es de 90 a 120 minutos, utilizando en cada recambio como
mnimo un minuto de entrada y otro minuto de salida, para evitar incrementar la hemlisis
durante el mismo.
R.N. Sano
ALOJAMIENTO
CUIDADOS INTERMEDIOS
Ictericia en el primer da de vida
EGRESO
Tomar bilirrubinas ,Ht y
reticulocitos cada 6 horas
Incremento de bilirrubinas
< 0.18 mg/h y/o descenso
de H+ < 0.34% kg/h a las
24 h de vida
Si se encuentra en Alojamiento:
enviar a Cuidados Intermedios y
descartar otra causa de ictericia
Exanguinotransfusin convencional:
BI 0.3 mg/h en pretrminos de 0.5
mg/h en neonatos de trmino: enviar a
Cuidados Intensivos para el procedimiento
Tomar bilirrubinas,Ht y
reticulocitos cada 6 horas
Sangre de cordn umbilical: Grupo sanguneo, RH, Coombs directo, bilirrubinas y pruebas
cruzadas. Sangre venosa: BHC, Ht, reticulocitos. Realizar cateterismo umbilical
Hematocrito 31 36% sin Inestabilidad cardiorrespiratoria
>36 45% con inestabilidad cardiorrespiratoria
Hematocrito 30 31-36%
con inestabilidad cardiorrespiratoria
realizar exanguinotransfusin parcial ,
para corregir hematocrito a 45 %
Hb < 15, Ht < 45% y descenso Des c ens o del Ht < 0.34% k g/h
0.34% kg/h con dificultad
respiratoria
Transfusin de paquete
globular O Rh - 10 ml/kg
Exanguinotransfusin convencional
Si no es posible determinar la
PVC, exanguinotransfusin
parcial, isovolumtrica con
paquete globular ORh- a volumen
calculado para corregir Ht a 45%
Ht < 45%
Exanguinotransfusin convencional
Continuar fototerapia doble, monitorizacin
de bilirrubinas a las 8 horas
Si existe incremento de BI 2 mg /dl, con cualquier nivel pre-exanguinotransfusin,
de acuerdo a las condiciones del paciente ( peso, edad gestacional, edad posnatal,
presencia de infeccin, etc) o si es mayor de 20 mg/dl, independientemente del
nivel de incremento
Hematocrito 30 31-36%
con inestabilidad cardiorrespiratoria
realizar exanguinotransfusin parcial
para corregir hematocrito a 45%
Ht 45%
A las 10 y 16 h de vida:Ht,
Hb,BD,BI si hay decremento o
incremento deBI
Exanguinotransfusin convencional
Hematocrito 30 31-36%
con inestabilidad cardiorrespiratoria
realizar exanguinotransfusin parcial ,
para corregir hematocrito a 45 %
Hematocrito 31 % sin
inestabilidad cardiorrespiratoria
Ht 45%
Ht < 45%
Exanguinotransfusin convencional
Continuar fototerapia doble, monitorizacin
de bilirrubinas a las 8 horas
Si existe incremento de BI 2 mg /dl, con cualquier nivel pre-exanguinotransfusin,
de acuerdo a las condiciones del paciente (peso, edad gestacional, edad posnatal,
presencia de infeccin, etc.) o si es mayor de 20 mg/dl, independientemente del
nivel de incremento
Despus de las 16 horas de vida, la exanguinotransfusin se decide por el incremento
horario de bilirrubinas.
PARA EL SUBG RUPO D , SI RECIBIO T RANSFUSI N INT RAPERIT O NEAL,
10 DIAS PREVIO S AL NACIM IENT O , SE DEBE REAL IZ AR PARACENT ESIS.
ICTERICIA FISIOLOGICA
Definicin
Se caracteriza por la presencia de coloracin amarilla de piel y mucosas de grado variable
en las dos primeras semanas de vida, determinada por concentracin elevada de bilirrubina en
su fraccin indirecta en neonatos aparentemente sanos y es una condicin fisiolgica no
asociada a dao neurolgico.
Lmites de la ictericia fisiolgica
Los lmites de la ictericia fisiolgica resultan de considerar la concentracin srica de la
bilirrubina (12-13mg/dL 206-223mmol/L) y la edad de vida extrauterina (ascenso de la
Bilirrubina 7.5-8.0mg/dL hacia el 4o da y descenso paulatino hasta < 1.5mg/dL al da 10).
Valores normales de bilirrubina indirecta
de acuerdo a la edad postnatal
Edad
(das de vida)
1
2
3
4.5 (1.5-7.0)
5.4 (1.0-6.5)
4
5
7
10
4.7 (1.0-12.0)
3.8 (0.8-12.0)
3.2 (0.7-11.0)
2.4 (0.7-8.0)
La ictericia aparece en sentido cefalo-caudal, por lo que resultan til los criterios de Kramer,
como una manera de establecer alguna correlacin entre el grado de ictericia y la
bilirrubinemia, tambin puede ser til la bilirrubinimetra transcutnea.
Zona
de fijacin
I
II
III
IV
V
II
III
IV
Considere
Fototerapia
12
> 15
> 17
Fototerapia intermitente
Inicie
Fototerapia
> 15
> 18
> 18
Exsanguinotransfusin
Si la FT falla
Junto con FT intensiva
> 20
>25
> 25
> 30
>25
> 25
Se inicia posterior a la fototerapia contnua con un periodo de 8-12 horas, sin luz, hecho que
permite la difusin de la bilirrubina hacia el tejido graso subcutneo para efectuar los controles
de laboratorio (bilirrubinas, hematocrito, reticulocitos). Posteriormente de acuerdo a los
resultados, se inicia una sesin de 12 horas de exposicin alternndola con 12 horas de
descanso.
Edad de vida
(horas)
< 72
> 72
Tiempo previo de fotoexposicin
(horas)
< 48
> 48
Modalidad de fototerapia
Continua
Intermitente
Contnua
intermitente
La muestra debe ser recolectada por puncin venosa directa, de emplearse los accesos
vasculares para monitoreo directo o para la aplicacin de lquidos parenterales debe
efectuarse lavado de la lnea con solucin salina.
Nunca permeabilizar los accesos vasculares con agua inyectable, se debe emplear
invariablemente solucin de NaCl 0.9 %.
Para la administracin de sangre total o concentrado eritrocitario se emplean filtros de
sangre de 180-200 micras o filtros neonatales de 18-22 micras. Pueden administrarse mediante
sistemas especiales para regular el flujo de administracin (bomba peristltica, bomba para
jeringa) o por gravedad.
No se recomienda la administrar sangre con jeringa a presin manual.
La aguja o catter debe de ser calibre 22 o menor (emplear calibre 23 o mayor produce
hemlisis).
La administracin de productos sanguneos no podr rebasar las 4 horas como mximo para
cada unidad preparada.
Es una indicacin legal, que debe registrarse en el expediente clnico, la indicacin precisa
de la transfusin, la orden mdica de la misma, as como el registro de signos vitales y la
revisin posterior al acto transfusional.
Debido a que hay oposicin de algunos grupos civiles o religiosos a las actividades
relacionadas con la transfusin, es recomendable obtener la carta de consentimiento bajo
informacin aceptada por el responsable legal del neonato.
Cuadro 1
ALTERNATIVAS DE TRANSFUSIN EN ORDEN DE PREFERENCIA
GRUPO
DEL
RECEPTOR
O
A
B
AB
CONCENTRADO DE
ERITROCITOS O SANGRE
1
O
A
B
AB
2
NINGUNO
O
O
BoA
3
NINGUNO
NINGUNO
NINGUNO
O
PLASMA
1
O
A
B
AB
2
AB
AB
AB
BoA
3
AoB
O
O
O
Aspectos legales
El Diario Oficial de la Federacin emiti la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993
(NOM) para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos, en
donde se establecen los lmites y acciones relacionadas con la transfusin y que son de
carcter obligatorio por todo el personal de salud, ubicado en cualquier tipo de unidad de
atencin (pblico, privado, consultorio, etc.).
HIDROPS NO INMUNE
Comentarios clnicos
El trmino hidropesa fetal (hidrops fetalis) describe al feto o recin nacido con incremento
patolgico en el acmulo de lquido en tejidos blandos y dos o ms cavidades serosas (ascitis,
derrames pleural o pericrdico). El hidrops no Inmune se refiere a los casos en los que no
existe evidencia de enfermedad hemoltica secundaria a anticuerpos anti-eritrocitarios por
incompatibilidad al antgeno Rh (D); actualmente la mayora de los hidrops son de tipo no
inmune.
En distintas series se reporta una incidencia de 1:2,500 a 1:3,500 RN, la mortalidad
perinatal es muy elevada y oscila entre 50 al 98%, la edad gestacional temprana al inicio del
hidrops se correlaciona proporcionalmente con dicha mortalidad debido a las malformaciones
graves asociadas.
La etiologa ms comn que ha podido ser identificada es la malformacin cardiaca, seguida
por anormalidades cromosmicas y sndromes reconocibles; sin embargo, del 30 al 60% han
sido catalogadas como idiopticas.
CONDICIONES ASOCIADAS CON EL HIDROPS FETAL DE ORIGEN NO INMUNE
Etiologa
Cardiaca
Es la causa ms comn, presentndose aproximadamente entre el 26 y el 40% de los casos.
Cromosomica
Incluye del 7 al 34% del hidrops no inmune, por lo que el diagnstico es una indicacin para
realizar el cariotipo.
Infecciosa
El hidrops secundario a infeccin materno fetal se presenta aproximadamente del 1 al 8%
de los casos, asocindose a virus, parsitos y bacterias.
Estas tres son las mas frecuentes, existen otras pero su frecuencia es muy baja.
Hematolgica,Respiratoria,Renal, Gastrointestinal, Heptica,Neoplsicas, Neurolgicas,
Displasias oseas, malformaciones congenitas, errores innatos del metabolismo, etc.
Metodo diagnstico
La identificacin de la hidropesa fetal se realiza en forma antenatal a travs de la
exploracin ultrasonogrfica, se requieren 2 de los 5 criterios siguientes para establecer el
diagnstico:
Lquido de ascitis
Derrame pleural
Derrame pericrdico
Edema fetal generalizado
Polihidramnios
Al nacimiento se enviar la placenta al Departamento de Patologa para estudio micro y
macroscpico.
De los vasos umbilicales o placentarios se debe tomar la sangre suficiente para las
siguientes muestras:
Grupo sanguneo y Rh
Coombs directo
Gasometra de arteria
Electroforesis de hemoglobina
Estudio enzimtico de eritrocitos
Parvovirus (IgM, IgG)
TORCH (IgM, IgG)
Biologa molecular (DNA/RNA viral)
Cariotipo
Enzimas de almacenamiento lisosomal
Estudios metablicos especiales (errores innatos del metabolismo)
Del recin nacido se toman las siguientes muestras:
Biometra hemtica completa con reticulocitos
Bilirrubinas
Gasometra arterial o arterializada
Glucosa, calcio, magnesio
Protenas totales y albmina
Tiempos de coagulacin (nicamente cuando haya evidencia de sangrado)
Tamiz neonatal ampliado
Manejo Posnatal
En el rea tocoquirrgica, el manejo del RN con hidrops se debe realizar de la misma forma
como se indic para el caso de Hidrops de origen hemoltico por incompatibilidad al grupo Rh
(consultar norma correspondiente).
En la UCIN se continuar con asistencia ventilatoria en la fase requerida, diurticos y
cardiotnicos cuando sea necesario. El tratamiento especfico se har en base a la etiologa y
de acuerdo a la misma el RN ser revisado por los siguientes especialistas: cardilogo,
genetista, hematlogo, infectlogo, nefrlogo y cirujano pediatra para completar los estudios de
laboratorio y gabinete necesarios.
Gama globulina
polivalente
endovenosa
Indicaciones
Principales
a) Citopenias inmunes.
b) Sepsis neonatal.
c) Inmunodeficiencia.
Indicaciones secundarias
comprobadas.
d) Prevencin de sepsis
Dosis
Va de administracin
Presentacin
Efectos
secundarios
Hipotensin
arterial
Fiebre
Cefalea
Anafilaxia.
Factor estimulante
de colonias
de granulocitos
a) Neutropenia Infecciosa.
b) Neutropenia congnita crnica.
c) Sepsis neonatal.
De 5-10 ug/kg/da
Dosis mxima: 20 ug/kg/da.
Va: SC IV. Suspender
NT>1000/uL.
150-300
con ug./mL.
Fiebre.
Dolor seo
Leucocitosis
Factor estimulante
de colonias
de granulocitos y
macrfagos
a) Neutropenia Infecciosa.
b) Neutropenia congnita.
c) Sepsis neonatal.
Indicaciones
secundarias
no
comprobadas.
a)
Neutropenia crnica benigna
b)
Neutropenia auto/alloinmune
neonatal.
c)
Hijo de madre con toxemia
gestacional
Fiebre.
Dolor seo
Leucocitosis
Eritropoyetina
Recombinante
alfa o Beta
cido aminocaproico
1000 U
2000 U
4000 U/ mL
Fiebre, Dolor
seo.
Plaquetopen
ia,
Hipertensin
arterial.
Tabletas: 500
mg
Hemorragia
Solucin
5
g/20 mL
Nombre genrico
Heparina de bajo
peso molecular
Estreptoquinasa
Activador del
plasmingeno
tisular (tPA)
Desmopresina
Vitamina K
Fitomenadiona
Indicaciones
Principales
a) Profilaxis de trombosis
b) Tratamiento de trombosis.
a) Trombosis Arterial.
b) Trombosis en punta del catter.
Sndrome dilucional.
Enf. de von Willebrand.
Deficiencia FVIII
Trombocitopatas
a) Profilaxis
b) Tratamiento de la enfermedad
hemorrgica del recin nacido.
c) Nutricin parenteral total
Vitamina E
(acetato de
tocoferol)
a) Sndrome colesttico.
b) Sobrecarga de hierro.
Hierro
polimaltosado
a) Deficiencia de hierro.
b) Tratamiento con eritropoyetina
recombinante.
c) Profilaxis
Dosis
Va de administracin
a) De 100-200 mg/Kg/da
b) De 50-100 U/kg/da
Va: SC IV
a) 200 U/kg/da
b) 1000 UI/hora
c) Carga: 400 U/Kg
Mantenimiento:
4000-8000
U/Kg/hora
Va IV
Dosis de Impregnacin: 200-300
ug/Kg
Dosis de mantenimiento: 100
ug/Kg
Presentacin
Efectos
secundarios
Solucin: 20
mg/0.2 mL
40 mg/0.4 mL Hemorragia
Solucin:
Trombocitop
7500 U/0.3
enia
15 000 U/0.6
mL
frasco mpula
Hemorragia.
250 000 UI
Anafilaxia
750 000 UI
1 500 000 UI
Frasco
mpula de 50 Hemorragia
mg/50 mL.
Va
IV:
Anafilaxia.
Hemlisis
Diarrea.
Enfermedad
hemorrgica
gotas 50 mg
Fe
Diarrea.
elemental/mL Vmito
Solucin 100 Urticaria
mg/ 2 mL.
Nombre genrico
cido flico
Pentoxifilina
Indicaciones
Principales
a) Nutricin parenteral.
b) Tratamiento con eritropoyetina.
c) Anemia megaloblstica
a) Choque sptico
Dosis
Va de administracin
a) 2-5 ug/Kg/da
b) 25 ug/Kg/da.
c) 50 ug/Kg/da
Va: VO
a) A 0.6 mg/Kg/hora.
Va: IV
Presentacin
Tabletas
5 mg
Sol Inyectable
= 300 mg/15
mL.
Efectos
secundarios
Manejo.
En pacientes asintomticos no se requiere de tratamiento especifico.
El uso de ganciclovir en la infeccin congnita no ha demostrado su eficacia, quiz la mxima
utilidad sea en pacientes gravemente enfermos por la disminucin de la carga viral circulante.
El uso de este medicamento debe ser autorizado por el departamento de infectologa y el
mdico tratante.
La dosis de ganciclovir recomendada es de 8 a 12 mg/kg/da dividida en 2 dosis, durante 6
semanas
Se debe manejar con medidas estndar de aislamiento a los recin nacidos infectados, por el
riesgo de infeccin hacia el resto de los neonatos hospitalizados.
Todo recin nacido con diagnstico de infeccin sintomtica o asintomtica, deben recibir
seguimiento peditrico para deteccin de secuelas en forma temprana.
TOXOPLASMOSIS.
La Toxoplasmosis congnita, es una de las principales patologas asociadas al sndrome de
TORCH, de caractersticas endmicas y con un potencial de dao perinatal importante
La Infeccin causada por el Toxoplasma gondii, ocurre por transferencia transplacentaria del
parsito, de la madre con infeccin aguda, al feto. Tambin se ha mencionado la adquisicin
a travs del canal del parto.
El riesgo de la infeccin fetal por transmisin vertical de T. gondii de una madre infectada en
forma aguda ocurre entre 15 a 40%, pero la frecuencia varia directamente con la edad
gestacional y el momento en el que la madre se infecta. De acuerdo con esto se reporta 1% o
menos cuando la infeccin materna ocurre en el perodo peri concepcin y tan alta como el
90% ms cuando la infeccin ocurre al trmino. El riesgo de transmisin es aproximadamente
de 15% en el primer trimestre, 30% en el segundo trimestre y 60% en el tercer trimestre.
La enfermedad congnita por va transplacentaria es dada por la transmisin de taquizoitos
al feto, siguiendo el curso de una infeccin materna primaria.
Cuadro clnico.
La severidad del cuadro clnico vara en forma inversa con la edad gestacional en la que la
infeccin materna ocurre. Sin terapia especifica muchos fetos mueren en el tero o en el
perodo neonatal, o tienen alteraciones neurolgicas y oftlmicas severas. Cuando se infectan
en el segundo o tercer trimestre el grado de severidad es menor o la infeccin puede ser
subclnica en el periodo neonatal, pero en ausencia de tratamiento especifico, los nios corren
el riesgo de alteraciones neurolgicas y oculares durante la infancia y la adolescencia.
Alrededor de un 90% de los casos de infeccin congnita son asintomticos al nacimiento.
Pero si no s diagnstica y se trata, muchos desarrollan en forma subsecuente coriorretinitis y
perdida de la visin. Un recin nacido con exploracin fsica normal, no excluye la infeccin.
Clnicamente puede manifestarse en neonatos con peso bajo para la edad gestacional,
calcificaciones intracraneanas, hidrocefalia, microcefalia, espasticidad, convulsiones
coriorretinitis, trombocitopenia, ictericia y hepatoesplenomegalia. Los lactantes quienes fueron
infectados la primera mitad del embarazo, pueden demostrar retraso psicomotor .
Otras manifestaciones ms raras reportadas, pueden ser, lesiones drmicas, como
dermatitis generalizada con incrustaciones calcificadas as como dermatitis exfoliativa
Diagnstico
A)Sospecha clnica
B)Serologa
Cuadro clnico.
1. Alteraciones transitorias. Comprende signologa inespecfica, durante los primeros
das de vida, entre ellos se mencionan las alteraciones hematolgicas (anemia,
trombocitopenia, prpura) y las de alteracin visceral como la hepatitis.
2. Alteraciones permanentes. Estas son ocasionadas por infeccin y alteracin
durante la organogenesis, Afecta varios rganos y sistemas: a) Cardiaco(PCA,
Tetraloga de Fallot, estenosis pulmonar y defectos septales b) SNC (hidrocefalia,
retraso psicomotor ) c) Oculares (micro oftalmia, cataratas, glaucoma, coriorretinitis,
iridociclitis, atrofia iridiana) d) Auditivas (hemorragia y degeneracin coclear con
sordera secundaria).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Diagnstico.
La sospecha de infeccin se realiza en
Un neonato con signologa compatible con esta entidad, o en su defecto con el
antecedente materno de rubola durante la gestacin.
Pruebas serolgicas, bsicamente IgM en sangre o con IgG con muestras pareadas,
sigue siendo la pauta para el diagnstico en el Instituto,
Se debe realizar puncin lumbar,
USG cerebral y Rx de crneo.
Es importante la valoracin cardiolgica para descartar alteraciones congnitas.
El seguimiento del paciente debe incluir valoraciones oftalmolgicas y auditivas, para
descartar alteraciones.
Otra forma de diagnstico es el Cultivo viral.
Tratamiento.
No existe tratamiento antiviral probado en esta enfermedad, el tratamiento es
bsicamente de sostn y de rehabilitacin en caso de alteraciones importantes.
SIFILIS.
Es una enfermedad infecciosa causada por Treponema pallidum,
bacteria
perteneciente a la familia Spirochaetacea
Se adquiere por transmisin sexual, o por transmisin transplacentaria, por besos, por
transfusin sangunea, o por inoculacin accidental directa.
La transmisin transplacentaria prcticamente se ha demostrado en la actualidad en
los tres trimestres del embarazo, sin embargo es ms comn a partir de la semana 18 de
gestacin.
Tiene 5 etapas divididas arbitrariamente
1. Perodo de incubacin que dura 3 semanas.
2. Estado primario, caracterizado por una lesin no dolorosa (chancro) asociado a
linfadenopata regional y datos de bacteremia.
3. Estado de bacteremia secundario estado de diseminacin, acompaado por lesiones
muco cutneas y linfadenopata.
4. Un periodo subclnico de infeccin (sfilis latente) detectado solamente por pruebas
serolgicas.
5. En un pequeo nmero de pacientes un estado terciario caracterizado por enfermedad
progresiva que afecta la aorta y/o el sistema nervioso central, pero virtualmente todos
los rganos en el cuerpo pueden estar afectados.
En el recin nacido prcticamente se observa a partir de la tercera etapa (sfilis
secundaria
Manifestaciones clnicas.
Se divide en dos de acuerdo al tiempo de presentacin
a) Sfilis de presentacin temprana. Se considera cuando las manifestaciones clnicas
se presentan antes de los dos aos de edad, incluye dentro de sus caractersticas,
1. Retardo en el crecimiento intrauterino, bajo peso al nacimiento,
2. Alteraciones muco cutneas (rinitis muco purulenta o hemorrgica, pnfigo sifiltico
(erupcin bulosa palmo plantar, perioral y perianal)
3. erupcin maculopapular, estras labiales)
4. Alteraciones viscerales. (hepatoesplenomegalia, neumona alba, sndrome nefrotico,
linfadenopatias)
5. Otras ( Ictericia alteraciones en las pruebas de funcin heptica)
6. Alteraciones hematolgicas( anemia, trombocitopenia, leucopenia o leucocitosis,
7. Del SNC (hidrocefalia, parlisis facial, infarto cerebral, convulsiones y alteraciones en
citoqumico del LCR)
8. Alteraciones seas (osteocondritis y periostitis,
9. Oculares (coriorretinitis y neuritis ptica)
B) La sfilis de presentacin tarda se manifiesta despus de los dos aos de edad con
presencia de queratitis intersticial, sordera, alteraciones dentales tibia en sable y
alteraciones en cartlago nasal.
1.
2.
3.
4.
5.
Diagnstico
El diagnstico de sfilis se realiza de acuerdo a los siguientes puntos.
La sospecha clnica sobre la base de antecedentes maternos es importante para la
infeccin sifiltica, as mismo el cuadro clnico del neonato es orientador hacia el
diagnstico.
Los exmenes treponemicos ( confirmatorios) y los no treponemicos ( de sospecha)
son los principales auxiliares en el diagnstico.
Los exmenes no treponemicos conocidos son: VDRL y RPR y deben ser
considerados como de escrutinio y los estudios treponemicos como los anticuerpos
fluoreceinados contra treponema de clase IgG e IgM ( FTA ABS) que son
considerados como confirmatorios
Los exmenes no treponemicos por si solos no descartan ni confirman el diagnstico
de sfilis.
En la sospecha de sfilis congnita no se debe olvidar la puncin lumbar para realizar
citoqumico y VDRL, si este es positivo, se debe considerar como una neurosifilis.
Manejo
La penicilina continua siendo el esquema de eleccin en esta enfermedad
Neurosifilis.
Penicilina G sdica cristalina a dosis de 50 000 UI/Kg/ intravenosa dosis cada 8 horas
por 14 das.
Infeccin sin compromiso del sistema nervioso.
Penicilina procainica 50 000 UI /kg/dia IM durante 10 a 14 das
La penicilina benzatinica no debe utilizarse por su pobre difusin a sistema nervioso
central
Todo paciente con diagnstico de sfilis debe llevar seguimiento peditrico
HEPATITIS B Y C
El virus de la hepatitis B es un Hepadnavirus, hepatotrpico, que en el recin nacido
puede cursar asintomtico o mostrar una evolucin clnica que va desde la infeccin leve
hasta un cuadro fulminante.
El riesgo bsicamente est presente en neonatos hijos de madres portadoras del
antigeno de superficie del virus de la hepatitis B, y si se toma en cuenta el periodo de
incubacin largo, las manifestaciones clnicas suelen presentarse posterior al da 45 de
vida, aunque en caso de infeccin in tero, el cuadro puede presentarse desde el periodo
neonatal.
Cuadro clnico.
El recin nacido, independientemente del estado de salud materno, puede mostrar
antigenemia transitoria, volverse portador crnico asintomtico, tener manifestaciones
agudas o presentar datos de hepatitis crnica grave.
1. En una enfermedad benigna, el neonato puede ser prematuro, con bajo peso al nacer,
anictericos y sin datos de infeccin aguda heptica, aunque pueden ser positivos para
el antigeno por varios aos. Algunos pueden presentar transaminasemia persistente y
hepatomegalia
2. Enfermedad fulminante. Datos de insuficiencia heptica severa.
3. Manifestaciones por complejos inmunitarios. Entre las alteraciones ms frecuentes
estn, la glomerulonefritis, artritis y Vasculitis.
No se sealan en la literatura malformaciones relacionadas a la infeccin por este
virus.
Diagnstico.
Este se realiza con la determinacin de Ag de superficie de hepatitis B, en suero del
recin nacido.
Manejo.
El Antecedente materno de infeccin por el virus de hepatitis B y antigeno de superficie
positivo, obliga a la cesrea electiva y al manejo farmacolgico del recin nacido a base
de:
1. Gamaglobulina hiperinmune contra hepatitis B 0.5ml en las primeras doce horas de
vida
2. Vacuna recombinante contra hepatitis B, al nacimiento, al mes y a los 6 meses de vida
3. La alimentacin al seno materno debe ser suspendida
4. Aspiracin gstrica de rutina del RN
5. Vigilancia serolgica
HEPATITIS C.
Este virus pertenece a la familia Flavivirus, su participacin como agente patgeno de
transmisin perinatal es reconocido actualmente, aunque aparentemente el riesgo de
transmisin es menor al de la hepatitis B. El antecedente de transfusiones maternas debe
hacernos sospechar la infeccin por este virus. La cronicidad por este virus se da en
aproximadamente 50% de los neonatos infectados, con la particularidad de su curso
subclnico, que permite el diagnstico prcticamente cuando ya existen complicaciones.
El diagnstico se hace a travs de la bsqueda intencionada de anticuerpos en
sangre, as como la cuantificacin de carga viral por tcnicas de biologa molecular. El
Cuadro clnico.
En la actualidad se reconocen tres tipos de infeccin por SGB en el neonato:
Infeccin de Inicio Temprano: Con presencia de manifestaciones clnicas antes de los 7
das de vida, tiene una mortalidad de 5 a 20%
Infeccin de Inicio Tardo: Se presenta de los 7 a los 30 das de edad, con edad promedio
de 27 das, complicaciones maternas raras, raramente existe prematurez y la mortalidad
va de 2 a 6 %.
Infeccin de Inicio muy tardo: Se presenta en lactantes mayores de 3 meses, la edad
promedio de inicio es desconocida la tasa de mortalidad es baja.
El cuadro clnico dominante en la enfermedad de inicio temprano es de sepsis con
dificultad respiratoria o sin ellos, y meningitis en un 5%. En la mayora de los casos el
cuadro es fulminante.
La infeccin de inicio tardo presenta meningitis en 30% de los casos, adems de
encontrarse enfermedad localizada a tejidos blandos, huesos o articulaciones, con
secuelas irreversibles.
El cuadro de inicio tardo se presenta en la mayora de los casos en lactantes de muy
bajo peso al nacer, que permanecen hospitalizados y susceptibles, supuestamente por
colonizacin de mucosas y en virtud del estado inmunitario inmaduro, se presenta como
bacteremia sin foco identificado, septicemia con descamacin bulosa, infeccin en sitios
de insercin de catteres y artritis sptica.
Diagnstico.
Madre colonizada con SGB durante la gestacin asintomtica o sintomtica:
Neonato asintomtico: Tomar cultivo faringeo, bronquial, conducto auditivo externo,
umbilical, aspirado gstrico y rectal, para detectar colonizacin. Si se encuentran dos o
ms sitios positivos a SGB, se debe administrar tratamiento.
Neonato sintomtico: tomar hemocultivo; Obtencin de liquido cefalorraqudeo para
cultivo, tincin de Gram y realizacin de Coaglutinacin. As como aspirado
traqueobronquial.
Con datos de sepsis meningitis, artritis, osteomielitis o endocarditis con cultivo positivo
para SGB. se debe administrar tratamiento especifico
Tratamiento.
Sepsis bacteremia sin meningitis:
Ampicilina( 150 200MG/Kg/da)
ms
aminoglucosido Penicilina G sdica cristalina(200,000 UI/Kg./Da) duracin de 10 das.
Meningitis: Ampicilina(300400mg/kg/da) ms aminoglucsido Penicilina G sdica
cristalina ( 500,000 UI /kg/dia) durante 14 das como mnimo, hasta 4 semanas en caso de
ventriculitis.
Artritis sptica. Penicilina G sdica cristalina (200,000 UI/Kg/da) 2 a 4 semanas.
Osteomielitis: Penicilina G Sdica cristalina ( 200,000 UI/kg/dia) 4 semanas
Endocarditis: Penicilina G sdica cristalina (400,000 UI /kg/dia) 4 semanas en
combinacin con aminoglucsido los primeros 14 das
INFECCION POR LISTERIA MONOCYTOGENES.
Listeria monocytogenes es un cocobacilo grampositivo anaerobio facultativo, no
esporulado y hemoltico. La incidencia en el Instituto Nacional de Perinatologia es de uno
por cada 1500 recin nacidos.
El principal antecedente epidemiolgico para la infeccin es la ingesta de alimentos
contaminados con la bacteria, sobre todo del tipo lcteo no pasteurizados. Comparte con
Diagnstico.
Basndose en antecedentes maternos de infeccin por probable Chlamydia trachomatis.
Datos clnicos, neumona intersticial a partir de la segunda semana de vida
Conjuntivitis de difcil control.
El diagnstico definitivo se realiza con la identificacin de Chlamydia obtenida de raspado
conjuntival
aspirado endotraqueal para observacin en microscopio de
inmunofluorescencia, por cultivo celular y sondas de DNA.
Tratamiento.
El uso de eritromicina (5 a 10mg/Kg dosis) cada 6 horas en infusin intravenosa. sigue
siendo la opcin adecuada, de acuerdo a las condiciones clnicas del neonato se puede
utilizar va oral a dosis de 10mg/Kg./dosis, si es estolato de eritromicina cada 8 horas y si
es etilsuccinato de eritromicina cada 6 horas (En este ltimo se recomienda administrar
junto con la frmula, para aumentar la absorcin del medicamento, y reducir los posibles
efectos gastrointestinales colaterales)
En los casos de conjuntivitis se recomienda el tratamiento sistmico adems de tpico
con tetraciclina ungento.
SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA DE TRANSMISION PERINATAL
El sndrome de inmunodeficiencia humana es causado por el virus VIH, pertenece a
una subfamilia de retrovirus citopticos, denominados lentivirus, que constituyen un grupo
amplio y heterogneo de virus con RNA de cadena sencilla, que contiene una enzima
transcriptasa reversa, que copia el RNA viral en DNA de doble cadena.
Existen dos subtipos de VIH, el uno de amplia distribucin en Amrica, Europa, El
caribe y parte central del este de frica, y el dos, que se encuentra circunscrito a partes
del oeste de frica. Ambos tienen una estructura similar, an cuando son gentica e
inmunitariamente diferentes.
Las microtrasnfusiones materno fetales en el momento de las contracciones uterinas,
especialmente en los das precedentes al inicio del trabajo del parto, o la va ascendente
a partir del cuello uterino, particularmente despus de la RPM, cuando es mayor de 4 hrs.
Son factores de riesgo para la transmisin Perinatal.
La transmisin por leche materna ha sido fuertemente documentada y se ha
encontrado una asociacin directa, con el tipo de leche (calostro o leche madura), as
como el tiempo de exposicin (duracin de la alimentacin) y la cantidad de viriones
liberados a travs de la leche. La leche y el calostro contienen virus en estado de
viriones, demostrado por cultivo y PCR. La excrecin viral ocurre en forma intermitente, y
es mxima en el calostro, declinando conforme madura la leche. Y la carga viral est
directamente relacionada con el estado clnico, inmunolgico y virolgico de la madre. Es
bien sabido que por s sola la alimentacin al seno transmite la enfermedad hasta en un
27% y se incrementa por arriba del 30%, cuando esta se prolonga ms all de los 15
meses.
Manifestaciones clnicas.
Los recin nacidos hijos de madres VIH positivo generalmente son asintomticos al
nacimiento, en caso de infeccin presentan dos tendencias,
Una forma temprana que se manifiesta en forma florida antes del ao de edad y que
es precedido por infecciones (otitis e infecciones respiratorias, as como diarrea) que son
comunes para pacientes de su edad pero con una mayor recurrencia. Los agentes
causales involucrados al nacimiento generalmente son los mismos que para cualquier
recin nacido y durante la lactancia, los ms comunes son: S. del grupo B, H. Influenzae,
Diagnstico.
Cuadro clnico o sospecha.
Biometra hemtica en la cual se puede encontrar anemia, leucocitosis o leucopenia,
bandemia, plaquetosis o plaquetopenia;
La sedimentacion globular puede aumentar as como la protena C reactiva.
La toma de hemocultivos es til en 50 a 60% de los casos.
Los rayos X son tiles, sin embargo los cambios sugestivos de osteomielitis aparecen
entre el DIA 7 y 12 de haber iniciado el cuadro,
El diagnostico se confirma con la realizacin de gamma grama seo con tecnecio 99,
generalmente es positivo incluso en las primeras 36 hr. de iniciado el cuadro, este es
de gran ayuda para detectar focos infecciososo no encontrados por clnica.
Los reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentacion globular y protena C
reactiva) son muy tiles para evaluar la respuesta al tratamiento o las complicaciones
que requieran de manejo quirrgico..
Manejo.
El manejo emprico recomendado es a base de dicloxacilina 100- 200 mg/Kg/da IV,
ms amikacina, el tiempo mnimo de tratamiento deber ser de 4 semanas en casos leves
y de 6 semanas en los casos graves.
Al conocer germen y sensibilidad se debe manejar tratamiento especifico.
El drenaje de la articulacin y el uso de frula posterior deben utilizarse para el
manejo.
El drenaje quirrgico se lleva a cabo cuando la coleccin purulenta de tejidos blandos
es significativa, si por aspiracin se revela pus en el espacio subperiostico, esta se debe
drenar, el drenaje a cielo abierto esta indicado cuando se acompaa de osteoartritis, ya
que es imperativo reducir la presin interarticular y preservar la epifisis sea de los
huesos comprometidos viables. Ante la presencia de un cuadro grave, se debe eliminar
el tejido enfermo as como los secuestros. El drenaje quirrgico de la osteomilelitis debe
considerarse como una urgencia neonatal.
SEPTICEMIA NEONATAL
La sepsis neonatal es un sndrome caracterizado por signos sistmicos de infeccin,
acompaado de bacteremia en el primer mes de vida.
GERMEN
Enterobacterias
S. agalactiae
Listeria
monocytogenes
Staphylococcus
aureus
Staphylococcus
coagulasa negativa
Gram negativos
oxidasa positiva
Micticos
CONSIDERACIONES PARTICULARES
Sepsis temprana en forma ms frecuente, hipertensin pulmonar,
choque sptico y disfuncin orgnica
Infeccin de inicio temprano y de inicio tardo, en la de inicio tardo,
con un alto porcentaje asociado a meningitis
De caractersticas similares al S. agalactiae, siendo el cuadro ms
grave y mortal, la meningitis infantiseptica.
Se sospechan cuando aparecen lesiones en la piel como celulitis y
abscesos, adems de existir el antecedente, de uso de catteres,
punciones mltiples, ventilacin mecnica
Se asocian ms a infeccin tarda, son ms frecuentes en
prematuros, multi- invadidos y en los que se han utilizado
antimicrobianos de amplio espectro
SEPSIS NEONATAL
TEMPRANA
(MENOS 3 DIAS VEU)
O SOSPECHA
(RPM MAS DE 24 HRS
LIQUIDO AMNITICO FETIDO)
TARDIA
MAS DE 3-5 DIAS VEU
O RIESGO ALTO
(MANIOBRAS INVASIVAS)
INICIAR
DICLOXACILINA +AMIKACINA
INICIAR
AMPICILINA + AMIKACINA
VALORACION CLINICA Y
PARACLINICA A LAS 48
HORAS
MEJORIA
REVALORACIN
CADA 72 HR
DETERIORO
CAMBIAR A VANCOMICINA
Y CEFOTAXIMA
COMPLETAR
ESQUEMA A 14 DIAS
MEJORIA
COMPLETAR
ESQUEMA A 5 DIAS
DETERIORO
INICIAR BSQUEDA DE
CHLAMYDIA Y
UREAPLASMA
TORCH
INMUNOLOGIA
+ DATOS
CLINICOS
INICIAR
TRATAMIENTO
ESPECIFICO*
LEVADURAS
MALA
EVOLUCION
CLINICA Y
DIAGNOSTICO
POSITIVO
MALA EVOLUCION
CLINICA Y EGO CON
LEVADURAS (SONDA
O PUNCION
VESICAL),
ALTERACIONES DE
LABORATORIO
INICIAR
ERITROMICINA*
INICIAR
ANFOTERICINA B*
FOCOS
SPTICOS
EVALUAR
USO DE
CATTERES
ENDOCARDITIS
ARTRITIS
INICIAR
TRATAMIENTO
ESPECIFICO*
GAMMAGLOBULINA
INTRAVENOSA*
MENINGOENCEFALITIS BACTERIANA.
Encefalitis es una inflamacin del cerebro, y la meningoencefalitis es una enfermedad
inflamatoria similar, en la cual tanto meninges como encfalo estn involucrados. Es una
enfermedad infectocontagiosa del sistema nervioso central.
Las bacterias que pueden causar meningitis son mltiples, la frecuencia con la que se
presenta una u otra, depende fundamentalmente de la edad, factores de riesgo, como
prematurez anomalas congnitas, trastornos inmunitarios etc.
Los grmenes ms frecuentes en los neonatos son
Gram negativos E. coli, Klebsiella. menos frecuentes: Salmonella, Proteus, Pseudomonas,
excepcionales: Meningococo, Gonococo.
Gram Positivos ms frecuentes
Enterococcus, Estafilococo. menos frecuentes
Estreptococo del grupo B, Listeria monocytogenes. Neumococo,
La meningoencefalitis neonatal
se desarrolla generalmente como un evento
secundario a una bacteremia, a partir de un foco de infeccin primario en otro rgano o
sistema. El punto de partida de la bacteria puede ser imperceptible, pero una exploracin
completa quiz revele un foco primario, como otitis, onfalitis, infeccin en el sitio de
circuncisin etc., y focos metastticos spticos a partir de pulmn, rin, piel huesos o
intestinos.
Cuadro clnico.
Son inespecficos los hallazgos en el neonato, similares a los encontrados en la sepsis
u otra entidad patolgica grave, destacando hipotermia o fiebre, dificultad respiratoria,
sntomas gastrointestinales, ictericia, disminucin del reflejo de succin, rechazo al
alimento por va oral. Los datos orientadores comprenden irritabilidad, letargia y
disminucin del tono muscular. El abobamiento de la fontanela es un signo tardo y solo
ocurre en 20 % de los casos, as mismo, 40 % de los enfermos presenta convulsiones,
75% de las cuales son leves y 50 % focalizadas.
Diagnstico.
1. Examen fsico y sospecha clnica
2. Biometra hemtica Puede ser normal, o mostrar algunas alteraciones, como
leucocitosis con neutrofilia, leucopenia, bandemia, plaquetopenia o elevacin de
sedimentacin globular, aunque esto se puede observar hasta 24-48 hrs despus de
que ocurren las primeras manifestaciones.
3. Tincin de Gram de LCR
4. Cultivos de LCR.
5. Hemocultivos.
6. Coaglutinacin
Tratamiento.
El tratamiento de meningoencefalitis neonatal, se basa en el uso de antimicrobianos
con adecuada penetracin de la barrera hematoenceflica y distribucin en lquido
cefalorraqudeo logrando concentraciones inhibitorias adecuadas.
1. El esquema recomendado en la actualidad es a base de ampicilina ms cefotaxima
para cobertura de grmenes ms frecuentes.
2. En el caso de sospecha de infeccin a sistema nervioso de origen nosocomial se debe
administrar vancomicina con ce3fotaxima
3. El tratamiento especifico se da cuando se tiene conocimiento del germen y de su
sensibilidad.
MENINGITIS NEONATAL
TOMA DE LCR
-CULTIVO
-CITOQUIMICO
-TINCION GRAM
-COAGLUTINACION
-PCR
TEMPRANA
TARDIA
INICIAR VANCOMICINA
INICIAR : AMPICILINA
CEFOTAXIMA
+ CEFOTAXIMA
EVALUACION CLINICA Y
PARACLINICA A LAS 72 HRS
DETERIORO
MEJORIA CON
RECUPERACION
MICROBIOLOGICA
MEJORIA SIN
RECUPERACION
MICROBIOLOGICA
COMPLETAR ESQUEMA A
ANTIBIOTICO ESPECIFICO.
21 DIAS
-GRAMPOSITIVO 14 DIAS
-GRAMNEGATIVO 21 DIAS
RECUPERACION
MICROBIOLOGICA
SIN RECUPERACION
MICROBIOLOGICA
CAMBIAR A
ESQUEMA
ESPECIFICO
INICIAR
EVALUAR COMPLICACIONES
-VENTRICULARES
-HIGROMA
-ABSCESO CEREBRAL
MEROPENEN+
SOSPECHA O DX DE INFECCION SISTEMICA POR
VANCOMICINA
LEVADURAS: INICIAR ANFOTERICINA B
CONJUNTIVITIS
La inflamacin de la conjuntiva durante el primer mes de vida es el trastorno ocular
ms frecuente en pediatra. Provocado por infecciones bacterianas, virales, o micticas,
aunque tambin puede resultar de una reaccin alrgica o irritacin qumica o fsica.
La conjuntivitis neonatal casi siempre se produce por una inoculacin directa del saco
conjuntival durante el nacimiento (al pasar por el canal del parto. El riesgo de desarrollar
conjuntivitis por Chlamydia en un RN proveniente de madre infectada es del 20 al 50%.
Cuadro clnico.
Una consideracin importante de la conjuntivitis neonatal es el tiempo en que aparece
esta ya que la conjuntivitis qumica, secundaria a profilaxis ocular, usualmente ocurre en
el primer da de vida la conjuntivitis gonoccica aparece entre el 3ero y 5 da de
nacimiento. La conjuntivitis secundaria a Chlamydia aparece entre el 7 da y el primer
mes de vida. El brote puede coincidir con la ruptura de membranas amniticas o cerca
del tiempo del nacimiento, la conjuntiva puede inocularse antes del nacimiento por
infeccin bacteriana ascendente.
La conjuntivitis por Chlamydia puede ser variable en la severidad, presentando desde
una hiperemia moderada a severa con una secrecin espesa mucopurulenta y formacin
de pseudomembranas. La asociacin con neumona por la misma etiologa es alta hasta
en un 30 a 50% de los casos; es importante recodar que cuando se diagnostique
conjuntivitis por Chlamydia habr que pensar que la madre y su pareja sexual estn
infectados.
La conjuntivitis por Pseudomona, rara vez afecta al recin nacido sano, pero puede
presentarse como patgeno nosocomial en el neonato enfermo, la conjuntivitis se
presenta entre el 5 y 8 da de vida con rpida progresin, denudacin del epitelio corneal
y formacin de pannus (invasin corneal por pequeos vasos sanguneos.) Se trata de
una. Conjuntivitis extremadamente virulenta, con un alto riesgo de perforacin corneal y
endoftalmitis, con efectos desbastadores sino se trata y se diagnostica oportunamente.
La conjuntivitis viral, es muy rara en los recin nacidos, pero puede estar causada por
herpes simple tipo 2. Se puede adquirir durante el nacimiento o por contacto con
personas con lesiones activas, la conjuntivitis puede ser el sitio primario de infeccin por
herpes o por diseminacin de la enfermedad. de 40 a 64% de los hijos de madres con
infeccin primaria por herpes, que nacen por va vaginal, pueden desarrollar la infeccin.
La conjuntivitis se caracteriza por eritema, edema, secrecin serosa no purulenta un o
bilateral. la presencia de vesculas o ulceraciones cornales superficiales debe alertar
sobre la posibilidad de una querato conjuntivitis herptica.
Diagnstico.
1. Siempre que se sospeche de una conjuntivitis neonatal habr que practicar un frotis
de gram y cultivo. con el fin de documentar la etiologa bacteriana, se debe tomar
muestra de secrecin conjuntival, tomando con un hisopo estril de raspado de
conjuntiva bulbar o tarsal,, previo aseo con solucin salina estril de toda la secrecin
purulenta, inoculndose posteriormente en medio de cultivo-transporte. tioglicolato, de
donde se sembraran medios de cultivo adecuados para aislamiento bacteriano.
2. Para el diagnostico de Chlamydia trachomatis se debe efectuar inmunofluorescencia
y sonda de DNA Normalmente la sospecha de conjuntivitis secundaria a Chlamydia
se hace en pacientes con conjuntivitis que no mejora con el tratamiento habitual.
3. De igual manera amerita tomar muestras de biometra hemtica, VSG y PCR
principalmente en casos de coexistencia de datos de probable infeccin sistmica. no
1.
2.
3.
4.
Quimioprofilaxis
1. La quimioprofilaxis se dirige a distintos agentes patgenos, a lugares del cuerpo
propensos a infeccin y a pacientes vulnerables.
2. Se debe determinar la situacin de riesgo de la infeccin
3. Debe seleccionarse un antimicrobiano que elimine el patgeno con el menor nmero
de efectos adversos.
4. Se pretende el uso de una va de administracin y de dosis adecuadas que
proporcionen concentraciones sricas y tisulares teraputicas
5. Madre colonizada por Listeria monocytogenes: Se debe investigar colonizacin del
recin nacido (asintomtico) mediante la toma de cultivos faringeo, rectal, umbilical, y
odo externo. Si la bacteria se recupera en ms de dos sitios, se debe iniciar
ampicilina IV por 10 das.
6. Recin nacido con riesgo de infeccin por factores maternos.
FACTOR DE RIESGO
RPM mayor de 12 horas
Punto
1
Sospecha de corioamnioitis
Laboratorio
puntos
Leucocitos < 7500
1
>30 000
Neutrofilos <1750
1
Prematurez
Parto fortuito
Apgar< 6 a los 5 minutos
1
1
Puntos
CULTIVOS
RECOMENDACIONES GENERALES.
Se recomienda para los estudios microbiolgicos que el paciente no este tomando
antibiticos, pero ya que en un paciente hospitalizado esto no es posible, se sugiere
indicar en la solicitud, sobre todo en el caso de secrecin conjuntival, cultivo de orina y de
heces, ya que se puede inhibir el desarrollo bacteriano.
Es importante identificar correctamente el sitio de la toma de muestra, por ejemplo si es
hemocultivo perifrico o central, o el paciente al que se le tom el cultivo, sobre todo en el
caso de partos mltiples, ya que cada paciente tiene un registro nico.
El nmero de registro debe escribirse completo, con los seis dgitos correctos y la
extensin final correcta, ya que es una manera de identificar a los pacientes y es requisito
indispensable para la captura de resultados.
En caso de no conocer los medios de cultivo adecuados para la toma y transporte de
cultivos, se recomienda contactar al laboratorio de Microbiologa y Parasitologa (ext. 193
y 202) para asesora, ya que algunos medios contienen antibiticos y no son adecuados
para todos los procedimientos.
COPROCULTIVO
En caso de neonatos y lactantes menores de 5 meses, la muestra puede tomarse
directamente del recto con un hisopo estril, el cual se rota cuidadosamente dentro de la
cavidad. Al extraerlo, se introduce en un tubo conteniendo medio de transporte de Stuart.
El hisopo debe mostrar heces.
Rotular la muestra con la informacin del paciente, llenar la requisicin y enviarse
directamente al laboratorio para su procesamiento. Se sugiere indicar si se quiere la
bsqueda de un patgeno especfico y la hora de recoleccin de la muestra.
Para los cultivos de rutina, no requiere refrigerarse la muestra, sin embargo si se va a
tardar ms de seis horas en analizarla, se recomienda refrigerar, ya que los cambios de
pH pueden afectar la recuperacin microbiana.
INDICACIONES
MATERIAL
Hisopos estriles
Medio de transporte Stuart
Portaobjetos
Solucin salina fisiolgica
CULTIVO DE SANGRE.
3
4
Quite el tapn protector del frasco para cultivo de lquidos estriles, limpie con una
torunda de algodn, cambie la aguja de la jeringa y de lo aspirado se administrar
la cantidad total a un frasco de hemocultivo peditrico (|DE COLOR AMARILLO),
sin embargo en caso de sospecha por infeccin con anaerobios se inocular un
frasco con atmsfera de anaerobiosis ( DE COLOR ANARANJADO).
Deposite la gota restante de LCR en una laminilla o portaobjetos para realizar la
tcnica de Gram y adsela a la solicitud de estudio.
Rotular el frasco con nombre del paciente y cama, en el rea destinada sin invadir
el cdigo de barras. No utilizar cinta ni tela adhesiva ya que interfiere con el
funcionamiento del sistema de deteccin de cultivos.
Desprender la parte correspondiente del cdigo de barras y pegarla en la solicitud
de cultivo, la cul se deber llenar completamente y en caso de partos mltiples
identificar el nmero de neonato. La muestra debe enviarse prontamente al
laboratorio y en ningn caso debe refrigerarse.
MATERIAL.
Equipo para puncin lumbar neonatal estril con aguja
Guantes, cubrebocas y bata estril.
Una aguja estril, adicional para inocular el frasco o tubos colectores estriles
Frasco para cultivo de lquidos estriles (color amarillo)
Frasco con soluciones antispticas
Gasas estriles
Torundas de algodn para limpiar el frasco de cultivo
Alcohol al 70% o solucin salina fisiolgica.
Marcador o pluma para rotular el frasco
Solicitud de estudio
COAGLUTINACIN
Es una tcnica que se realiza para la bsqueda especfica de antgenos de
Haemophilus influenzae tipo b, Streptococcus agalactiae,
Neisseria meningitidis,
Streptococcus pneumoniae a partir de muestras de lquido cefalorraqudeo. Algunos de
estos antgenos pueden buscarse tambin en suero y orina.
La muestra debe enviarse al laboratorio en un recipiente estril sin refrigerar, rotulado y
con la solicitud correspondiente.
CULTIVO DE MICOBACTERIAS.
Para la bsqueda especfica de Mycobacterium tuberculosis puede realizarse a partir
de muestras de sangre, orina, lavado bronquialveolar, aspirado gstrico y biopsias.
La muestra seleccionada deber enviarse en un frasco estril rotulado e indicar en la
solicitud de estudio el cultivo de BAAR, en caso de sangre se debe solicitar al laboratorio
un frasco especial para cultivo de micobacterias (COLOR ROJO).
TCNICA
Efectuar antisepsia de la regin problema.
Teniendo preparada una jeringa con solucin salina isotnica y ante existencia de una
zona inflamatoria en piel y tejidos blandos, se puncionar la zona eritematosa con
instilacin de 0.5 cc de solucin y posteriormente se aspirar el lquido,.
Cambiar la aguja de la jeringa, y depositar directamente el lquido a un frasco de
cultivo de lquidos estriles (COLOR AMARILLO) o en un frasco estril.
Si sospecha de anaerobios, y/o existe un absceso, la muestra debe inocularse en un
frasco ANARANJADO.
Depositar el residuo del aspirado en una laminilla y adosarla a la solicitud.
Rotular las muestras y llenar la solicitud correspondiente.
Enviar al laboratorio. NO refrigerar.
MATERIAL.
Jeringa de 5 a 10 cc
Agujas hipodrmicas nmero 19 y 23 (2)
Solucin salina isotnica estril
Frasco para cultivo de lquidos estriles AMARILLO o ANARANJADO
O un frasco estril para enviar la muestra al laboratorio.
TCNICA.
Se recomienda tomar la primera muestra de la maana.
En pacientes peditricos, la bsqueda inicial se realiza recolectando la muestra en una
bolsa colectora, colocada en el paciente despus de un aseo adecuado de la zona.
MATERIAL.
Bolsa recolectora de orina
Jabn antibacteriano, no se recomienda usar benzal ya que en algunos pacientes
puede causar irritacin.
Gasas
Agua para eliminar el jabn
Solicitud llena, indicando mtodo de toma de la orina
Rotular la muestra y enviarla inmediatamente al laboratorio.
CULTIVO DE Chlamydia.
Consulte al laboratorio de Virologa para definir el mtodo de toma y el transporte de la
muestra.
Para cultivo
Remueva todo el exudado si lo hay y raspe la conjuntiva con cuidado pero
vigorosamente. Coloque el hisopo en el medio de transporte para cultivo de Chlamydia.
Crisis epilpticas
Crisis No epilpticas
Determinar etiologa
Instituir terapia especfica segn etiologa
Crisis epilpticas
prolongadas y frecuentes
Observacin y seguimiento
Fases de la terapia
Deben ser individualizadas para cada nio:
Terapia mdica inicial o de mantenimiento
Terapia etiolgica especifica
Terapia antiepilptica aguda
Para el manejo efectivo de las crisis se requiere un diagnstico exacto, para lo que es necesaria la caracterizacin, clasificacin, tipo y una correcta interpretacin del EEG de las crisis.
Frecuentemente en el RN las crisis convulsivas corresponden a trastornos metablicos o electrolticos transitorios por lo que para su manejo es necesario primero hacer la diferenciacin a
travs de una tira reactiva para medicin de glucosa, y en sangre determinaciones de Ca, Mg,
Na y glucosa. Si es sospechado cualquiera de ellos segn los factores de riesgo se efectuar el
manejo correspondiente:
MANEJO DE LOS TRASTORNOS METABOLICOS
Terapia Aguda
Glucosa al sol.10%
Gluconato deCa10%
(9.4mgde Ca elem./ml
100-200mg/kg
(1-2ml/Kg/IV)
100mg/Kg/
(l8 mg/Kg/da)
Sulfato Mg 50%
50-100 mg/kg IM
Piridoxina
100mg/IV con
Control EEG
Mantenimiento
8mgr/Kg/min IV
8mg/kg/dia IV
(75 mgCa)
Repetir 0.25ml c/12
hs hasta normalizar
( muy rara)
Si despus de este tratamiento las crisis persisten, deber iniciarse terapia con antiepilpticos
(AE).
I. -FENOBARBITAL 20mg/kg/IV
CONTROL
- Fb mantenimiento
5mg/kg/IV
Vigilar acumulacin
en el 5-10 das
y efectos colaterales
NO CONTROL
- Niveles sricos
-HIDANTOINA 20 mg/kg/da
1mg/Kg/minuto
Mantenimiento 5-7 mg/kg IV
El status epilptico se define como actividad epilptica continua durante 30 minutos o el 50%
del tiempo del registro, aun sin manifestacin clnica aparente. El uso de medicamentos AE
abrevian la duracin y disminuyen la manifestacin clnica de las crisis. Tambin se ha descrito
el desacoplamiento de la expresin clnica y electroencefalogrfica de las convulsiones por
medicamentos AE y en el 30 % persisten con expresin electroencefalogrfica a pesar de la resolucin clnica.
DIAZEPAM
MIDAZOLAM
LORAZEPAM CLONAZEPAM
LIDOCAINA PARALDEHIDO
DOSIS/KGS
0.25 mg/IV(bolo)
0.50 mg/kg (rectal)
0.05 mgr/kg/IV
( 2-5/(min)
0.15 mg/kg
0.1 mg/kg
4 mg/kg/h
(1er da)
200 a 400 mg/kg/IV
MANTENIMIENTO
Repetir 1-2 veces
VIDA MEDIA/HORA
31-54
Puede repetirse
31-54
0.1-0.4 mg/kg/h
Infusin 5 minutos
28-117 mg/ml
Reducir un mg/kg/h/da
6 mg/kg/h
2.8-10-5 mg/L
200 mg/kg
>10 mcg/L
16 mg/kg/h
DOSIS INICIAL
5 mg/kg/c12h
4.4 mg/kg/da
15-25 mg/kg/da
20-26 mg/kg/da
50 mg/kg
MANTENIMIENTO
5 mg/kg/c/12h
4.4 mg/kg/da/c/12 h.
12-20 mg/kg/da
5-10 mg/kg/da/c12h
50 mg/kg/da
RANGO Y NIVELES
10-40 mmol/ml
3-18 mcg/L
40-50 mcg/L
Iniciar con dosis bajas
Enfermedades maternas
Desordenes placentarios
Complicaciones obsttricas
Desordenes fetal/neonatal
A. Indicadores intraparto:
Anormalidades de F.C
Presencia de meconio
PH piel cabelluda
B. Indicadores postnatales
Inmediatos
Apgar bajo
Reanimacin
Respuesta
Cardiovascular
Cerebral
Metablico
Cambios fisiopatolgicos
Tempranas
Frecuencia cardiaca
Presin sangunea
Redistribucin del
Flujo sanguneo
Flujo renal e
intestinal
Flujo sanguneo
cerebral
Flujo glicoltico
Tardas
Frecuencia cardiaca
Presin sangunea
Choque
Reoxigenacin/
dao por reperfusin
Flujo sanguneo
cerebral, isquemia
Glicgeno, glucosa
Lactato, ph
Fosfocreatinina, ATP
muerte de clulas
nerviosas
D. Encefalopata hipxico-isqumica
Estadio 1
Alerta
Tono normal
Hiperreflexia
Midriasis
Ausencia de
Convulsiones
EEG-normal
Estadio 2
Letargia
Hipotona
ROT
Succin dbil
Moro incompleto
Empuamiento
Miosis
Convulsiones
EEG-voltaje
Bajo, peridico
y/o paroxismos
Estadio 3
Coma
Flcido
Arreflexia
Apnea
Bradicardia
Pupilas fijas
Cardiovascular
Pulmonar
Renal
Hematolgico
Gastrointestinal
Metablica
Tratamiento
A) En manejo de nios con EHI consiste en dos principales estrategias (1) medidas generales
de soporte y (2) terapia especfica en cada rgano daado o sistema por la lesin hipoxicoisqumica. La ventilacin y oxigenacin debe ser mantenida; frecuentemente requieren ventilacin mecnica asistida. Monitorizacin de gases sanguneos arteriales, y de parmetros
ventilatorios apropiados.
B) El inicio de la terapia especfica a los rganos sistmicos afectados por el dao producido
por la alteracin hipoxico-isqumico depende del pronto reconocimiento de sus complicaciones. El monitoreo de la presin sangunea arterial determina si requiere de agentes presores.
C) Las convulsiones se observan frecuentemente y requieren de dosis de impregnacin y terapia de mantenimiento. El edema cerebral se manifiesta por alteraciones en la conciencia, letargia, fontanela tensa o abombada y separacin de las suturas. El USG de crneo o la
TAC puede demostrar el edema antes de presentar manifestaciones clnicas.
Complicaciones SNC
Convulsiones
Anticonvulsivos
Choque cardiognico
Expansores de volumen
Agentes inotrpicos
(epinefrina, dopamina)
Deficiente ventilacin.
Hipertensin pulmonar
Mantenimiento
de PaO2
Insuficiencia renal
Edema cerebral
Restriccin de lquidos
Hiperventilacin
Diurticos osmoticos
Furosemide
Otros tratamientos
Trombocitopenia CID
Restriccin de lquidos.
Mantener perfusin
Corregir acidosis y
electrolitos
Transfusin plaquetaria,
plasma fresco
exanguinotransfusin
Complicaciones metablicas
Complicaciones gastrointestinales
Falla heptica:
vit. K albmina
ECN
Hipoglicemia
Carga de glucosa
Hiperglicemia
Disminuir glucosa
Hiponatremia
Suplementacin
de Na
Hipocalcemia
Gluconato de Ca
Hiperkalemia
Glucosa
insulina
HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
FISIOPATOLOGA
(A) Perfil de desarrollo: pretrmino
Matriz germinal prominente ms factores predisponentes
Factores maternos
Factores neonatales:
SDR Tipo I
S. inmadurez pulmonar
Neumona
Septicemia
(B) Lesin hipxico-isqumica
Caractersticas Histopatologa
Bioqumicas
Caractersticas
clnicas
PaO 2
PaCO 2
PH
Distress fetal
PH pericraneo
Apgar bajo
Resucitacin
Reoxigenacin/ Reperfusin
Dinmica
Cerebrovascular
Dinmica
Cardiovascular
(C) Lesin
Hipoxico-isqumica
Severa
Prenatal:
Uso aspirina
Coagulopatas
Labor
Hipertensin
Anemia
Partovaginal
Lesin hipxico-isqumica
moderada
Postnatal:
Neumotorax
Frecuente T/A alta
PIP alta
PEEP
Anemia
Apnea
Cierre PCA
Expansin volumen
Hemorragia PV/IV
(E) Verificar con USG craneal
Criterios
Papile
Otros grados
sistemas
Leucomalacia
periventricular
TERAPIA
Prevencin prenatal/posnatal
SNC
Convulsiones
Signos
Inespecficos:
Hipotonia
Hipertonia
Letargia
Apnea
Bradicardia
Ventriculomegalia
Observe PC a
intervalos
No progresin
No signos
Leucomalacia
periventricular
Tratamiento
de soporte
Progresin,
PIC
PIC
Puncin lumbar
Derivacin v-p
Tratamiento de
soporte
HIPOTONA NEONATAL
La hipotona neonatal forma parte del cuadro clnico de un numeroso grupo de enfermedades. En el examen del tono muscular, la evaluacin del tono postural se basa en la capacidad
de resistencia a la fuerza de gravedad: la cabeza con sostn mnimo cuando se lleva a la posicin sentada, enderezamiento de la cabeza y del tronco cuando se sostiene en posicin ventral
y extensin del cuello durante la suspensin horizontal. El tono muscular esta influenciado por
la edad gestacional, para diagnosticarla es necesario un reconocimiento de la misma y una
evaluacin cuantitativa que permita localizar su causa. Posteriormente habr que determinar
con precisin el nivel lesional: 1)central, o 2) perifrico.
Situar la aparicin de la hipotona mediante una historia completa, examen neurolgico detallado y exmenes complementarios adecuados.
De la determinacin de una correcta etiologa depender el pronostico y el tratamiento.
En los nios recin nacidos la hipotona se manifiesta clnicamente por la presencia de posturas anormales o por una disminucin de la resistencia en las articulaciones de los movimientos pasivos y/o un aumento en la debilidad de las articulaciones durante estos movimientos. En
ocasiones todas estas manifestaciones se pueden asociar a una disminucin de la movilidad
espontnea o a una debilidad muscular.
Cuando el origen de la hipotona es central, adems de una disminucin de los reflejos se
pueden presentar acompaada de otros sntomas como crisis convulsivas, obnubilacin, afeccin de los pares craneales o dismorfias faciales e intracerebrales. La historia familiar y la exploracin fsica orienta a una sospecha especfica: los trastornos metablicos (como resultado
de enfermedades sistmicas), infecciosos, teratognicos, cromosmicos, lesiones estructurales
intracerebrales como EHI, HP/IV, contusin cerebral y/o espinal o errores del metabolismo.
La hipotona y la debilidad son las principales manifestaciones de enfermedades neuromusculares o perifricas ms severas en el recin nacido, especialmente las hereditarias que se
manifiestan desde el nacimiento y a veces intratero o en el primer ao de vida, pueden ser
clasificadas en 5 grandes categoras:
1. Amiotrofia espinal tipo 1 o Enfermedad de Werdnig-Hoffmann
2. Distrofias musculares congnitas: A)con afeccin cerebral predominante y B) solo con
afeccin muscular
3. Miopatas congnitas
4. Distrofia Miotnica de Steiner forma congnita
5. Miopatas metablicas
Investigar:
Movimientos fetales disminuidos
Artrogriposis mltiple - hipotona crnica intratero
Luxacin congnita
Esfuerzo respiratorio disminuido, (trax en campana, hipoplasia pulmonar)
Atrofia muscular -hipotrofia palmar
Piel flcida
Reflejos osteotendinosos muy disminuidos o ausentes
CENTRAL
-
Estudios de rutina:
Electrolitos sricos, Glucosa Ca y Mg,
Creatinina , Bh completa y cultivos.
Amonio srico
Funcin hepticas
TORCH
Tamiz metablico-ampliado
USG, TAC, IRM
PERIFERICA
Estudio gentico
Electromiografa
Velocidad de conduccin
Biopsia de msculo
Metablicos especficos
5 10 ml/min/m2 SC
< 10 ml/min/1.73 m2 SC
Parmetro
< 32 SDG
Neonatos de
trmino
I.R.A.
Sodio urinario
< 20 mEq/L
<20 mEq/L
> 50 mEq/L
FeNa
< 2.5%
2.5%
> 3%
350 mOsm/L
300 mOsm/L
Osmolaridad
urinaria
Efectos vasculares
Coeficiente
de
ultrafiltracin
FSR disminudo
Efectos tubulares
Obstruccin
Disminucin de la fuerza
motora de filtracin
Retrofiltracin
U/P creatinina
Depuracin
Creatinina.
(ml/min/m2)
K urinario
(mEq/L)
Na
urinario
(mEq/L)
FENA
(%)
Funcional
20 - 48
20 45
0.5 2.8
8.3 18
15 35
Necrosis
tubular
aguda.
10 24
64 98
6 12
4.6 1
7 13
Existen signos o
sntomas asociados *
No
S
USG renal
Gammagrafa **
Investigar:
Hiponatremia
Hiperkalemia
Hiperosmolaridad
Tratamiento especfico
Valorar datos de elevacin
srica de creatinina.
Hay datos de
obstruccin.
Forzar diuresis
No
Valoracin quirrgica.
S
* Rechazo al alimento, vmito, edema,
anemia, hiperventilacin, arritmia
cardiaca, hipertensin, convulsiones y
encefalopata hipertensiva.
** Nefromegalia en la USG y
pobre captacin renal en la
gammagrafa.
Vigilancia
Correccin
metablica
No
Dilisis peritoneal
Oliguria?
No
S
Rehidratacin (10-20 ml/Kg) [Solucin salina
0.9% , 2 cargas si la PVC es de 6 8 cm] pasar
en 1 2 horas
Reposicin de prdida sangunea
Restauracin del gasto cardaco.
Revaloracin de ndices de funcin renal.
No
Oliguria
persistente
No
S
Existe uresis
Manejo conservador **
Oliguria persistente por 8-12 horas.
Dilisis peritoneal
Recuperacin, vigilar
uresis media horaria.
** Manejo conservador.
2
- Aporte de lquidos a prdidas insensibles (400-600ml/m ) mas
prdidas urinarias y extrarrenales.
- Restriccin de Na y P.
- Evitar nefrotxicos.
- Reajustar antibiticos de acuerdo a la depuracin de Cr.
- Soluciones sin potasio.
Hipertensin arterial
Descartar que sea secundaria a hipervolemia. (Ver norma especfica)
PaCO 2
Disminuye
Aumenta
PaO 2
Aumenta
Aumenta
Disminuye
Mnimo aumento
TI(0.35-0.5)sin efecto Igual o aumenta
TI< 0.35 disminuye
TI<0.35 igual o disminuye
TI> 0.5 aumenta
TI > 0.5 aumenta
Rel. inspiracin: espiracin (I:E)
1: 1 aumenta
Igual o aumenta
1: 2 igual o disminuye Igual o diminuye
Ninguno
Aumenta
Fraccin inspirada de oxgeno (FiO 2 )
Flujo (F)
Disminuye
Aumenta
Presin media a la va area (PMVA)
Disminuye
Aumenta
* no olvidar que en el caso de sobreexpansin alveolar el efecto puede ser contrario al
sealado.
Formas para incrementar la Presin Media de la Va Area (PMVA)
1. Aumentar la presin inspiratoria mxima (PIP)
2. Aumentar el tiempo inspiratorio (Ti)
3. Aumentar la presin espiratoria (PEEP)
4. Aumentar la frecuencia de ciclado (slo en algunos casos)
5. Aumentar el flujo inspiratorio (si es necesario)
PARAMETRO
VALOR
PIP
15 cm H 2 O
PEEP
4 cm H 2 O
CPM
< 20 cpm
TI
0.30 - 0.35 s
FiO2
40 %
FLUJO
5 - 8 lpm
PMVA
6 cm H 2 O
Es importante para extubar al paciente con mayores posibilidades de xito, que se cumplan
las siguientes condiciones:
Ayuno en las 3 horas previas y 3 siguientes a la extubacin, valorando el reinicio de la
alimentacin de acuerdo a la condicin clnica.
Electrolitos sricos normales, hematocrito > 40%, y pH > 7.25.
Patrn respiratorio adecuado (sin pausas respiratorias). Radiografa de trax normal.
Medidas a realizar para extubar al paciente:
Aspiracin endotraqueal, nasal y oral.
FASE III
En base al efecto del cambio de los parmetros ventilatorios sobre los gases sanguneos, se
ha creado la siguiente Gua para el manejo ventilatorio.
Se han separado los valores de PaCO 2 y de PaO 2 en tres grupos cada uno: valor alto, valor
normal y valor bajo, habiendo diferencia entre los valores de una muestra arterial de una capilar
arterializada, y tambin considerando, en el caso de la PaCO 2 un valor normal en RN < 1,000
gramos, si el pH es mayor a 7.25, as como en pacientes con displasia bronco pulmonar. En el
caso de la Hipertensin Pulmonar Persistente, si se busca un CO 2 crtico, el valor mnimo
disminuir de acuerdo a cada caso.
De acuerdo a los tres valores de PaCO 2 y a los tres de PaO 2 , obtenidos en la gasometra,
obtenemos 9 cuadrantes. Cada cuadrante est dividido en 3 reas:
Area superior derecha.- El o los movimientos recomendados tendrn efecto en la
PaCO 2 y en la PaO 2 , tendiendo a corregir los valores gasomtricos si estos se encuentran
fuera de lmites normales
Area izquierda.- El o los movimientos recomendados tendrn efecto principalmente
mejorando el valor de la PaCO 2 .
Area inferior.- El o los movimientos recomendados tendrn efecto principalmente
mejorando el valor de la PaO 2 .
Cuando hay ms de un movimiento recomendado, generalmente se prefiere el primero, ya
sea por un mejor efecto en la correccin de los valores de los gases, o por menor dao
potencial.
NR.- Si se esta en fase de retiro del ventilador (R), el movimiento lento de los parmetros
afectar de manera mnima los gases sanguneos. En algunas ocasiones puede optarse por
no realizar ningn movimiento en los parmetros (N), para permitir una mayor estabilizacin
de las condiciones del neonato, o en caso de que este o estos parmetros ya se encuentren en
lmites bajos.
*
En la sobredistensin pulmonar, puede encontrarse inicialmente hipocapnia con
hiperoxemia, posteriormente hipocapnia con hipoxemia y por ltimo hipercapnia con hipoxemia,
por lo que al encontrarse datos de sobredistensin se recomienda disminuir la PIP.
& Los ciclados altos pueden causar hipercapnia, sobre todo si no hay suficiente tiempo
espiratorio (PEEP inadvertido o auto-PEEP), en cuyo caso habr que disminuir los ciclos.
40 %
45 %
38 %
36 %
34 %
50 %
35 %
55 %
60 %
30 %
32 %
30 %
28 %
26 %
24%
22%
FASE II
DETERIORO
MEJORIA
RETIRO
PRESION
Fi O2
%
40
60
45
80
50
10 - 12
100
55
FASE
III
PC02
P02
MEJORIA
DETERIORO
Pa CO 2
A
R
T
E
R
I
A
L
I
Z
A
D
A
60
A
R
T
E
R
I
A
L
CP
CP
60
55
PIP
PEE
PIP
PEE
FiO2
55
NR
FiO2
FiO2
TI
PEE
50
NR
NR
50
&
PEE
PIP
TI
@
CP
40
TI
PIP
CP
PIP
CP
FiO2
45
40
40
NR
PEE
PEE
30
30
25
FiO2
PIP
35
35
FiO2
CP
*PI
NR
NR
TI
PIP
CP
NR
CP
FiO2
FiO2
* SI EXISTEN DATOS DE
SOBREEXPANSION
@ SI : PESO < 1000 G
pH NO MENOR 7.25 A
EXPENSAS DE CO2 O DBP
TOMAR VALOR DE 60
&
PIP
FiO2
40
50
60
70
80
ARTERIAL
30
40
50
60
70
ARTERIALIZADA
SI CICLADO BAJO
SI CICLADO ALTO
NR : NINGUN CAMBIO
O INICIAR RETIRO DE VENTILADOR
Pa O 2
mmH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Formas de uso
Las diversas formas de utilizacin de la presin positiva continua de distensin a la va area
son:
Profilctica: Esta establece la colocacin de CPAP nasal inmediatamente despus de nacer
sin importar la condicin respiratoria en recin nacidos de muy bajo peso. Con sta terapia se
ha demostrado que no hay una diferencia significativa en los resultados evaluados en
comparacin con aquellos que no recibieron la maniobra, incluso ms pacientes que recibieron
CPAP nasal requirieron posteriormente ventilacin mecnica intermitente, existe una aparente
tendencia a incrementar la frecuencia de Displasia Broncopulmonar (RR 2.27 IC 95%
0.77,6.65), muerte (RR 3.63 IC 95% 0.42, 31.08), y hemorragia intraventricular (RR 2.18 IC
95% 0.84, 5.62), y una tendencia a disminuir la frecuencia de enterocolitis necrosante (RR
0.40 IC 95% 0.13, 1.21). Por lo cual no es recomendada.
Pre-extubacin o traqueal: Una de las formas de aplicar CPAP, originalmente descrita por
Gregory, es previo a la extubacin, alternando esta maniobra por periodos breves de tiempo,
durante la ventilacin mecnica asistida estando en frecuencias de ciclado bajas. Al parecer
hay una tendencia a favor de la extubacin directa (RR 0.45 IC 95% 0.19, 1.07), con una
disminucin en la incidencia de apneas (RR 0.15 IC 95% 0.03, 0.77), y es una medida no
recomendada en forma general.
Post-extubacin: Uno de los mayores usos de esta maniobra teraputica esta en la fase
post-extubacin en donde se han establecido varias formas de aplicacin como son a travs de
puntas nasales o nasofarngeas. Los pacientes extubados directamente a CPAP nasal (puntas
nasales) vs. casco ceflico muestran una reduccin en la frecuencia de efectos clnicos
adversos, en la necesidad de apoyo ventilatorio adicional a travs de tubo endotraqueal (RR
0.49 IC 95% 0.49, 0.79), y en la frecuencia de Displasia Broncopulmonar reduciendo la
necesidad de oxigeno a los 28 das de edad (RR 0.64 IC 95% 0.45, 0.91), especialmente
cuando la extubacin se realizaba antes de catorce das. En relacin a la presin de CPAP
parece ser ms til el uso de presiones iguales o mayores a 5cm de H 2 O. No existe una
diferencia significativa cuando se usaron puntas nasofarngeas en comparacin con casco
ceflico en cuanto al fracaso a la extubacin. Tambin se han descrito dos formas de utilizar la
CPAP post-extubacin: una considerada dentro del esquema de destete, donde se administra
por 72 horas (electiva),o de rescate utilizada en el caso de que los pacientes presenten
criterios para su utilizacin (pH <7.27 FiO 2 > 0.6, y apneas o bradicardias frecuentes), sin
embargo no se encuentran diferencias entre los grupos. Es la forma de uso ms recomendada.
Conclusiones
No existe suficiente evidencia que muestre que el uso profilctico de CPAP nasal modifique
significativamente los resultados clnicos, con un aparente incremento de efectos como
Displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular y muerte, por lo que no se recomienda
su uso sistemtico.
Se puede considerar que los pacientes bajo ventilacin mecnica que no requieren continuar
con intubacin endotraqueal debieran ser extubados directamente sin el uso de un perodo
previo de CPAP traqueal
El uso de CPAP nasal post-extubacin es efectivo para prevenir falla a la extubacin y
disminuir la necesidad de oxigeno suplementario a los 28 das de edad, aun cuando debe
establecerse la edad gestacional ptima y los grupos de peso especficos en quienes puede
emplearse, as como los niveles ptimos de presin a utilizar.
VENTILACIN SINCRONIZADA
La ventilacin sincronizada se puede dividir en ventilacin disparada por el paciente (PTV),
tambin conocida como asisto-controlada (A/C) en la cual el ventilador manda un disparo con
cada esfuerzo respiratorio del paciente, y en ventilacin mandatoria intermitente sincronizada
(SIMV) en la cual el ventilador manda un disparo en respuesta a cada 2 ms esfuerzos
respiratorios segn sea programado (2:1,3:1,4:1,etc.), a su vez esta ltima puede acompaarse
de ventilacin de presin de soporte (PSV) herramienta que facilita las respiraciones
espontneas del paciente al presurizar la va area y que generalmente se utiliza en fase de
destete.
Indicaciones
Cualquier paciente con automatismo respiratorio adecuado
Contraindicaciones
Hemodinmicamente inestables: choque, hipotensin, hipotermia, hemorragia pulmonar,
neumotrax no resuelto, etc.
Sedacin y relajacin.
Postoperados y en aquellos que no se desee que el paciente este activo reactivo como en
el Sndrome de Aspiracin Meconial Hipertensin Pulmonar Persistente en sus fases agudas.
A/C: Se usa comnmente en la fase aguda del problema respiratorio en pacientes que son
ms dependientes del ventilador. Se debe programar una frecuencia mecnica de apoyo
siempre menor a la espontnea del paciente, para disparar en caso de apnea. Se vigilara la
presencia de hipocarbia, si se presenta puede ser indicacin para cambio de modalidad, ya que
en esta modalidad no es posible manipular el parmetro de ventilacin que es la frecuencia
respiratoria mecnica.
SIMV: Si se utiliza de inicio como continuacin de A/C, se deber fijar un apoyo mecnico
menor a la frecuencia respiratoria del paciente, iniciando con una proporcin de una mecnica
por 2 espontneas, dicho apoyo mecnico se ira disminuyendo una mecnica por 3
espontneas, sucesivamente hasta que la mecnica se encuentre por debajo de 20 ciclos con
una FiO2 de 30-40%, y PIP 16-18 cmH 2 O para suspender esta modalidad.
SIMV-PS.(PSV): Ventilacin sincronizada con presin de soporte, es una herramienta de
apoyo ventilatorio que se utiliza en dos modalidades SIMV y CPAP, en la cual el paciente
determina su patrn respiratorio. Es controlado por presin y ciclado por flujo.
Se utiliza para reducir el trabajo respiratorio del paciente, para proporcionar un apoyo
mandatorio a las respiraciones, lo que previene las atelectasias, tambin ayuda a vencer la
resistencia impuesta por el tubo endotraqueal y el circuito del ventilador y mantiene una
ventilacin espontnea adecuada, comnmente se utiliza una presin de soporte mayor al
PEEP ( PS de 5 / PEEP 4) y en fase de destete o pacientes con intubacin prolongada.
Tipo de ventilacin que emplea volmenes corrientes menores que el espacio muerto y
frecuencias ventilatorias suprafisiolgicas, para obtener una adecuada ventilacin y
oxigenacin.
Indicaciones:
Sndromes de fuga de aire: enfisema intersticial pulmonar, neumotrax, fstulas,
Ventilacin mecnica de rescate en pacientes con hipertensin pulmonar que no mejora con
ventilacin convencional a pesar de alcanzar el CO 2 critico.
SDR severo que requiera un gradiente de presin elevado.
Sndrome de aspiracin de meconio
Neumona neonatal
Hernia Diafragmtica
Criterios de Inclusin:
Indice de oxigenacin >13 (IO = 100x FIO 2 X PMVA/Pa0 2 ) en dos gasometras de sangre
arterial dentro de un periodo de seis horas.
Todas las tcnicas de ventilacin convencional agotadas.
Criterios de exclusin:
Presin intracraneana elevada
Hipotensin
Dependencia del flujo sanguneo pasivo pulmonar (ej. Fontan), con distensibilidad normal.
Paciente diagnosticado con virus sincitial respiratorio o aumento de la resistencia en vas
areas.
Antes de colocar a un paciente en VAFO:
1. Mantener presin venosa central (PVC): cuando menos 5 cmH 2 O.
2. Monitorizar PCO 2 Transcutneo para mantenerlo entre 38 40mmHg
3. Monitorizar tensin arterial y anlisis de gases sanguneos.
4. Registrar parmetros en hoja de ventilacin conjuntamente con los gases sanguneos,
medicacin y estado hemodinmico.
5. Justo antes de iniciar VAFO, aspirar bien al paciente y dar cuando menos 10 segundos
de insuflacin sostenida al conectar a VAFO.
6. Si es necesario iniciar sedacin.
7. Despus de cualquier desconexin por ejemplo succin, reposicin, etc. se realizar una
insuflacin sostenida segn la Paw que tenia antes de la desconexin. El tiempo de
desconexin de VAFO debe ser breve en especial en las primeras 24 horas.
Parmetros Iniciales de VAFO:
1. Iniciar con oxigeno al 100%
2. PMVA : Fijar la presin media de vas areas de acuerdo a la patologa pulmonar por
ejemplo:
Enfisema intersticial 2 4 cmH 2 0 menor a la presin media en VMI,
Volutrauma puede requerir de 1-2 cmH 2 0 ms que en VMI
HPP 2 - 4 cmH 2 0 ms a la presin media en VMI.
Realizar incrementos de 1-2 cmH 2 0 para mantener un volumen pulmonar optimo (cuando se
observa una adecuada SatO 2 y PaO 2 con una Rx de trax que muestra de 8 - 8.5 espacios
intercostales). Lo que permite una disminucin de FiO 2.
3. Flujo
Puede ser necesario ajustar el flujo si se necesita una presin media de vas areas mayor:
flujo mnimo 12 y mximo 40 LPM.
4. Delta P (Amplitud)
Comenzar con 10 mas alto que el PIP de la VMI, el ajuste inicial se hace en base a los
movimientos torcicos, la necesaria para observar adecuada vibracin del trax, sin que este
involucre el movimiento de abdomen y mucho menos de extremidades inferiores. (Mximo 100
cmH 2 0).
Incrementar para mejorar la ventilacin (remocin de CO 2 ) con incrementos de 2-5 cm H 2 O
5. Tiempo inspiratorio
Mantener en 33% y no modificar
6.-Frecuencia
Comenzar de acuerdo al peso, entre 10-15Hz.
Se sugiere de inicio:
<1000g
15Hz
1001 2000g 13 - 14Hz
2000 3000g 11 - 12Hz
>3000Kg
10Hz
Destete :
1. Primero disminuir FiO 2 si la saturacin de oxgeno arterial es >90%
2. Si la FiO 2 se encuentra por debajo de 60% puede disminuirse PMVA en decrementos de 1
2 cmH 2 0.
3. Disminuir amplitud de 3 - 5 cmH 2 0 si la PaCO 2 es la adecuada.
4. Si se encuentran problemas con retencin de C0 2 a amplitud mxima, se puede disminuir la
frecuencia.
Parmetros para la conversin de VAFO a VMI:
Si FiO2 es 60 - 40% , PMVA requerida 10-12 cmH 2 O y delta P <30 cmH 2 O.
Resolucin del problema inicial o no se observa mejora. Alguno pacientes pueden requerir
por algunos das los mismos parmetros, esto tambin puede ser un buen indicador de cambiar
a la ventilacin convencional.
Antes de comenzar VMI
1. Iniciar FiO 2 10% mas alto que con la VAFO
2. Ventilar con bolsa para iniciar los parmetros mnimos requeridos aproximados.
La ventilacin de alta frecuencia es una alternativa teraputica ventilatoria para mejorar el
recambio de gases en neonatos enfermos en los que falla la ventilacin convencional . En
neonatos pretrmino la VAFO puede reducir la frecuencia de dao pulmonar (enfermedad
pulmonar crnica) y en neonatos de trmino reducir la necesidad de ECMO.
Criterios de Falla de VAFO:
1. Falla para mejorar la oxigenacin o inhabilidad para disminuir FiO 2 un 10% dentro de las
primeras 24 horas de instituida.
2. Insuficiencia para mejorar o mantener adecuada ventilacin o inhabilidad para mantener
PaCO 2 < 80 mm Hg con pH >7.25.
3. Si la falla es secundaria a inadecuada oxigenacin, mantener VAFO y considerar ECMO
si se cuenta con l.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Uso de rescate
Criterios de aplicacin (primera dosis):
Peso al nacer de 600 - 1750 grs.
Rx compatible con SDR
Necesidad de asistencia ventilatoria fase III con FIO2 > 40 % para lograr una PaO2 > 60
Edad menor a 8 hrs
Normoglicmico, normotenso, sin hemorragia pulmonar activa, en caso de barotrauma,
primero corregir ste.
De preferencia debe tener catter arterial umbilical y/o arterioclisis y debe contarse con un
monitor de saturacin transcutnea de oxigeno.
Criterios de exclusin:
1. Malformaciones congnitas mayores.
2. Apgar a los cinco minutos de 0
Medidas previas a la aplicacin:
1. Se debe utilizar cubrebocas, lavado de manos y guantes estriles.
2. Verificar posicin de la cnula endotraqueal
3. Si esta inestable no se aplicara el surfactante.
Dosis de surfactante segn tipo:
Sinttico: 67.5 mg. 5 ml/kg de la mezcla, agtese y aplquese.
Natural: 100 mg 4 ml/kg, precalentar 20 minutos a medio ambiente, aplique sin agitar.
Cuidados a la administracin:
La administracin intratraqueal debe ser lo ms rpido posible que no favorezca el reflujo del
surfactante en la cnula endotraqueal y provoque que el neonato se ponga ciantico o
desature. En decbito dorsal en trendelemburg y con la cabeza a la derecha aplicar de la
dosis total, a la izquierda aplicar el siguiente cuarto. En semifowler y con la cabeza a la derecha
aplicar el tercer cuarto y a la izquierda el ltimo cuarto. Recientemente se ha sugerido aplicar la
dosis estando el neonato en decbito dorsal con la cabeza en posicin neutra aplicar 1/3 de
la dosis en decbito dorsal con la cabeza en posicin neutra, el siguiente tercio girando la
cabeza hacia la derecha y el ltimo tercio girando la cabeza a la izquierda, cualquiera que sea
la forma seleccionada si se presenta cianosis, desaturacin y/o reflujo se debe disminuir la
velocidad de infusin o interrumpirla temporalmente hasta recuperacin. En caso de deterioro
sin recuperacin se debe suspender la aplicacin. Hay que evitar la aspiracin de la cnula
endotraqueal en las siguientes dos horas posteriores a la administracin.
La preparacin del surfactante utilizado ser de acuerdo a las instrucciones del fabricante
Criterios de reaplicacin (dosis subsecuentes):
Las dosis siguientes se administraran a las 6 horas para Survanta y a las 12 horas para
Exosurf siempre y cuando el recin nacido cumpla los siguientes criterios:
1. Ventilacin mecnica, con FIO2 > 40% para mantener PaO2 > 50 %
2. Presin media de la va area 6
4. Radiografa de trax sin barotrauma, con datos de SDR, verificando la adecuada posicin
de la cnula endotraqueal.
Se recomienda administrar no ms de tres dosis subsecuentes
Ajustes ventilatorios: El manejo inicial debe ser acorde a la condicin clnica de cada
paciente.
Recomendaciones iniciales
PIP
PEEP
Tiempo inspiratorio
Frecuencia de ciclado
FiO 2
18 - 22 cm H 2 O
4-5 cm H 2 O
0.30-0.35 segundos
Mayor de 30-40/minuto
80 - 100 %
Extubacin
PIP
PEEP
FiO2
Frecuencia de ciclado
Menores de 1000
gramos
< 16-18 cm H 2 O
4 cm H 2 O
30-35%
15/minuto
Mayores de 1000
gramos
< 18-20 cm H 2 O
4 cm H 2 O
30-35%
15/minuto
4. Va oral en cuanto sea posible; si no, iniciar lquidos I.V con glucosa al 5% en menores
de 1000 g o al 10% en mayores de 1000g a requerimientos.
El cuadro puede durar desde media hora hasta 12 horas, si persiste descartar otras causas
de insuficiencia respiratoria.
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIN NACIDO.
Comentarios Clnicos
La taquipnea transitoria del recin nacido ( TTRN ) tambin conocida como retencin de
lquido pulmonar o dificultad respiratoria tipo II, es una patologa de neonatos cercanos al
trmino o de trmino que se expresa como taquipnea ( mayor de 60 /min.) poco despus del
nacimiento y puede acompaarse de quejido, aleteo nasal, tiros intercostales y de cianosis .
La enfermedad dura aproximadamente 3 a 5 das. Los factores de riesgo asociados a la TTRN
incluyen, nacimiento por cesrea, sexo masculino, macrosoma, excesiva sedacin materna,
parto prolongado y Apgar bajo. Los hallazgos radiolgicos caractersticos son: regin hiliar
prominente, mnimo a moderado crecimiento cardiaco, incremento del tamao del pulmn con
depresin del diafragma e hiperaereacin, lquido en la cisura menor y en ocasiones lquido en
el espacio pleural.
Tratamiento general
1. Oxigenacin: iniciar con FiO2 en campana ceflica, si no responde, cambiar a CPAP
nasal y si no hay respuesta pasar a ventilacin mecnica ( Ver norma de Ventilacin).
2. Alimentacin: el paciente debe mantenerse en ayuno, si la frecuencia respiratoria es
mayor de 80/min. La alimentacin parenteral se evala si posterior a 3 das persiste la
taquipnea, se puede proporcionar alimentacin por sonda.
3. Descartar
otras causas de insuficiencia respiratoria como neumona congnita,
cardiopata, enfermedad de membrana hialina, hiperventilacin cerebral, etc.
Complicaciones
Dado que la enfermedad es autolimitada y de corta duracin no hay riesgo de alteracin
pulmonar posterior aunque se pueden presentar complicaciones en los casos severos.
SINDROME DE ASPIRACION DE MECONIO
Comentarios clnicos.
El desarrollo del Sndrome de Aspiracin de Meconio (SAM) tiene una presentacin variable,
en general el lquido amnitico teido de meconio se presenta en aproximadamente 15 - 22%
de todos los embarazos, de los cuales la presentacin del SAM se reporta en 1.8 a 20%. Es
una causa de gran morbimortalidad neonatal en particular en el recin nacido de trmino y
postrmino.
Diagnstico.
La presencia de dificultad respiratoria en un recin nacido con lquido amnitico teido de
meconio y la aspiracin traqueal positiva, debe hacer pensar en la posibilidad de SAM, el cual
debe confirmarse con apoyo radiolgico, con lo anterior se puede calificar la severidad del
problema. Radiogrficamente las imgenes caractersticas estn descritas desde zonas de
radiodensidad aumentada (opacidades) alternadas con zonas de radiotransparencia
SI
VALORAR LARINGOSCOPIA
Y ASPIRACION TRAQUEAL
MECONIO CLARO Y
DEPRESION RESPIRATORIA
REALIZAR LARINGOSCOPIA
Y ASPIRACION TRAQUEAL
NO
COLOCAR AL PACIENTE
SECADO
RETIRAR CAMPO HUMEDO
ASPIRAR BOCA Y NARIZ
HAY
DIFICULTAD
RESPIRATORIA
SAM
NO
MANEJO CONVENCIONAL
DEL RECIEN NACIDO
SI
LEVE
FASE I DE VENTILACION
MONITORIZACION CLINICA,
RADIOGRAFICA Y GASOMETRICA.
MODERADA
SEVERA
1.
2.
3.
4.
5.
Manejo general
El Objetivo es optimizar el aporte de oxgeno a los tejidos a travs de:
Mantener temperatura corporal en ambiente trmico neutro.
Volumen circulante adecuado tratando de mantener una presin arterial media ptima para
su edad gestacional y das de vida.
Hematocrito entre 35-40 %.
Proporcionar un aporte hdrico, calrico y electroltico suficiente para reponer las prdidas
insensibles, diuresis y la homestasis de la glucosa.
Un problema durante la ventilacin mecnica en el manejo de neonatos con EMH es
mantenerlos tranquilos y sincronizados con el ventilador para evitar aumento de los cortos
circuitos intrapulmonares con desaturaciones, necesidad de mayores parmetros de
ventilacin, barotrauma, hemorragia intraventricular, etc. por lo que se tiene que emplear la
sedacin, a pesar de sus efectos secundarios. Los medicamentos especficos que pueden
emplearse son:
Manejo ventilatorio
Si est en CPAP disminuir la presin o retirarlo, si se encuentra en ventilacin mecnica,
disminuir presiones (PIP, PEEP), tiempo inspiratorio < 0.40 y en caso necesario incrementar
ciclado > 60 por minuto, tolerar cifras de PaCO2 altas si el pH es mayor de 7.25, evitar
percusin torcica y realizar aspiracin de la va area solo en caso necesario, con la menor
presin posible.
Manejo especfico:
Neumotrax asintomtico.
Desnitrogenacin por hiperoxia, aplicando FiO2 al 100% por periodos de 60 a 120 minutos,
control radiogrfico.
Radiografa con resolucin del neumotrax, suspender desnitrogenacin y seguir
monitorizacin. Si no se presenta resolucin continuar desnitrogenacin mantenerlo el tiempo
necesario siempre y cuando no haya descompensacin(4 6 horas).
Neumotrax sintomtico o a tensin.
Descompresin con minisello previo a la colocacin de la sonda pleural
Rx sin neumotrax por 24 a 48 horas
Pinzar por 24 horas
Resuelto el neumotrax: Retirar la sonda pleural (ver norma de sonda pleural)
No resuelto: Reiniciar succin
No mejora: corregir posicin de sonda pleural o valorar la aplicacin de otra
No mejora: posibilidad de hipoplasia pulmonar, fstula pleural: interconsulta a ciruga.
Enfisema pulmonar intersticial
Son cmulos de aire en los espacios intersticiales y puede ser un precursor de todos los
tipos de ruptura area, presentando manifestaciones tan variables como en el caso del
neumotrax.
Diagnstico.
Dificultad respiratoria y/o cianosis.
Hipercarbia, hipoxemia y acidosis respiratoria.
Dificultad para la disminucin de parmetros ventilatorios.
Radiografa AP de trax: radiolucencias lineales o qusticas de tamao variable,
bilaterales.
uni
Medidas generales.
Disminucin de PIP, PEEP, TI, incremento de ciclos por minuto de acuerdo a la evolucin
del paciente.
Enfisema unilateral: colocar al neonato en decbito lateral sobre el lado afectado y/o
intubacin selectiva hacia el lado no afectado.
Enfisema sin mejora.
Valorar uso de ventilacin de alta frecuencia oscilatoria
Valorar aplicacin de sonda pleural profilctica
Valorar manejo quirrgico (lobectoma)
Manifestaciones
severas
(Gran deterioro clnico)
Desnitrogenacin por
hiperoxia: Periodos de 30 a
120 minutos con FiO2 al 100%
(precaucin en prematuros)
Persiste el
Neumotrax
Descompresin
con sonda
pleural
Descompresin
inmediata con
minisello en 2
EI, lnea medio
clavicular
Persiste el
Neumotrax
Si
Resolucin del
Neumotrax por
mas de 24 horas
No
Si
Aumentar la succin
a 15 cm H2O
Pinzar sonda*
y Rx a las 8
Suspender
desnitrogenacin
y continuar
monitorizacin
Persiste el
Neumotrax
Reaparece el
Neumotrax
Si
No
Persiste el
Neumotrax
Despinzar y
reiniciar
la succin
Reaparece el
Neumotrax
No
Retirar la
sonda pleural
Valorar funcin de la
sonda
Si
Si
si
Descartar:
Hipoplasia pulmonar
Fstula pleural
Valorar ciruga
SI
SI
NO
Enfisema unilateral
SI
Valorar posicin en
decubito lateral sobre el
lado afectado
Valorar intubacin
selectiva hacia el lado no
afectado
NO
Mejora por Rx
y clnica
SI
Continuar disminuyendo la
presin media de ventilacin
Neumomediastino
Coleccin de aire en el espacio mediastinal, generalmente asintomtico o con
manifestaciones leves
Diagnstico
Radiografa AP de trax con un halo o lnea hiperlcida siguiendo el borde cardiaco y el timo.
La Rx lateral puede ayudar al diagnstico, as como la AP en decbito lateral para diferenciarlo
de neumotrax
Manejo
Se requiere monitorizacin continua
Puede usarse la desnitrogenacin por hiperoxia
En el caso de datos de taponamiento cardiaco, valorar el drenaje con sonda subxifoidea
Neumopericardio
Coleccin de aire en el espacio pericrdico que puede cursar asintomtico o presentar
manifestaciones extremadamente graves como el taponamiento cardiaco.
Manifestaciones
Disminucin de la intensidad de los ruidos cardiacos
Disminucin de la intensidad de los pulsos
Taquicardia (casos leves) o bradicardia (casos severos)
Disminucin de la tensin arterial
Disminucin del voltaje cardiaco
Diagnstico
Rx AP de trax: Halo radiolcido que rodea la silueta cardiaca (corazn en gota)
Manejo
Monitorizacin continua
Evitar o disminuir factores agravantes
En caso de datos de taponamiento cardiaco, realizar puncin subxifoidea dirigida hacia la
lnea medio clavicular izquierda
En caso de neumopericardio persistente, valorar la colocacin de una sonda pericrdica
para drenaje continuo aplicando menor presin de succin (de -5 a - 10 cm H2O)
Neumoperitoneo
Coleccin de aire en cavidad abdominal. Puede ser secundario a perforacin de vscera
hueca o a fuga area intratorcica, en cuyo caso generalmente presenta manifestaciones
clnicas secundarias a la fuga area de otros sitios
Diagnstico
Rx de abdomen con aire libre en cavidad abdominal, en proyecciones AP de pie o sentado,
tangencial en decbito prono o AP en decbito lateral
Importante descartar perforacin de vscera abdominal
Manejo
Medidas generales de monitorizacin y vigilancia de otras fugas de aire
Solo en casos muy graves, valorar descompresin por paracentesis
Enfisema subcutneo
TRATAMIENTO
Humidificacin adecuada
Fisioterapia pulmonar
Nebulizaciones
Aspiracin de secreciones
ESTRATEGIA
Gas pre-calentado
Vibrador o percusin
Solucin salina 0.9%,
mezclada con agua ,
relacin 1:1 por 10 a 20
minutos cada 4, 6 u 8
horas
Presin mxima de
succin de 60 a 80 cm
H2O
MANEJO ESPECFICO
TRATAMIENTO
Drenaje postural
Mucoltico
Broncodilatador inhalado
Aspiracin traqueal y
lavado bronquial
Aspiracin selectiva
ESTRATEGIA
De acuerdo a
localizacin de
Atelectasia (ver tcnica
de aspiracin)
Ambroxol inhalado: 0.2
mg/kg/ dosis c/6-8hrs.
I.V. 10mg/Kg/da dividido
en 3 dosis.
Salbutamol 150
mcg/kg/dosis
c/6-8hrs.
Sol. fisiolgica 0.5 ml/Kg.
(por razn necesaria)
Broncoscopa con
cultivo para grmenes
atpicos.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tratamiento especifico
Debe individualizarse de acuerdo a la causa etiolgica, antibiticos para sepsis, glucosa
para hipoglucemia, transfusin para anemia, etc.
Evitar las causas precipitantes de apnea como, obstruccin de va area nasofaringea,
vendaje ocular, sonda nasofaringea, cambios rpidos de temperatura, flujos de aire directos
en cara.
Oxgeno suplementario o incremento de la concentracin de oxigeno inspirado
Estimulacin tctil, colchn de agua y/o inhibidor de apneas.
Metilxantinas. Incrementan la sensibilidad al CO2 del centro respiratorio, y aumentan la
ventilacin minuto al mejorar la fuerza de contractilidad diafragmtica.
Cafena. Estimula la respuesta del centro respiratorio, incrementa el gasto cardiaco.
7. Doxapram. Agente respiratorio analptico usada para apneas refractarias al manejo con
teofilina o cafena. Estimula los quimioreceptores carotdeos y los centros respiratorios de
la medula. Se administra en infusin intravenosa continua por periodos no mayores a 5 das
El vehculo del medicamento es alcohol benzil que puede producir temblores y crisis
convulsivas a dosis elevadas en prematuros (la dosis farmacolgica es 27mg/kg/da de
alcohol benzil).
MEDICAMENTO
Teofilina (aminofilina)
Cafena (citrato sdico)
Doxapram
DOSIS DE
IMPREGNACIN
5mg/kg/dosis
20mg/kg/dosis
2 2.5 mg/kg/dosis
MEDICAMENTO
Teofilina (aminofilina)
Cafena (citrato sdico)
DOSIS DE
MANTENIMIENTO
1-3mg/kg/dosis c/ 8-12 h.
5 mg/kg/da
0.5 - 2.5 mg/kg/hora
CONCENTRACIONES
SERICAS
7 12 mg/l
10 25 mg/l
Moderada
Mltiples episodios >12 en 24 h
Severa
1 o mas por h durante un periodo de 12 a 24 h.
Episodios frecuentes asociados con
desaturacin (Sat. O2
<85) y/o bradicardia (FC <80)
INTERVENCIN
No requiere
Estimulacin tctil y/o
inhibidor de apneas.
Corregir posicin de cuello
Administrar O2
Iniciar metilxantinas
Si no responde a lo
anterior usar CPAP
Ventilacin mecnica
HEMORRAGIA PULMONAR
Generalmente acompaa a una enfermedad pre-existente. Representa una fuga hdrica al
intersticio pulmonar (edema pulmonar hemorrgico) o una hemorragia en s (coagulopata,
trauma local).
Cuadro clnico
Depender de la severidad pudiendo encontrar:
Salida de sangre por la va area (por cnula endotraqueal, al aspirar traquea,...).
Taquicardia o bradicardia.
Taquipnea y dificultad respiratoria, o apnea.
Cianosis.
Hipoxemia, saturaciones bajas, hipercapnia, acidosis mixta.
Anemia.
Rx con infiltrado fino homogneo difuso hasta imagen de vidrio despulido.
Diagnstico
El diagnstico de la hemorragia pulmonar esta encaminado a detectar la patologa de base
que condiciona el sangrado, de tal manera se deben analizar los aspectos de factores de
coagulacin involucrados, as como de las alteraciones dela formula blanca asociadas, de este
anlisis surge la siguiente divisin
A) Plaquetas normales
1.-Leucocitos normales
1.1.-TP y TTP normales
Persistencia de Conducto Arterioso, Surfactante exgeno, Enfisema pulmonar intersticial,
sobrecarga hdrica, uso de indometacina, aspiracin de sangre materna (Apt +), traumatismo
de la va area, Hipoproteinemia, intubacin, aspiracin de la va area, sonda pleural.
Ecocardiografa
Presin arterial pulmonar sistlica > 30 mm Hg.
Aplanamiento del septum interventricular, cierre mesosistlico de vlvula pulmonar,
disminucin del tiempo de aceleracin del flujo de la arteria pulmonar y abombamiento del
septum interatrial al atrio izquierdo.
RPEP/PVET > 0.50 y LPEP/LVET > 0.38.
Evidencia de cortocircuito de derecha - izquierda por foramen oval y/o conducto
arterioso.
Indice de insuficiencia tricuspdea: medida por la frmula de Bernoulli
P = Velocidad 2 x 4 x 1.23
Normal 30 sistlico
Tratamiento
Medidas generales
Mantener ambiente trmico neutro.
Estimulacin mnima.
Evitar alteraciones metablicas y aporte adecuado de glucosa, sodio y calcio.
Hemodinamia
Vasodilatadores
Pulmonares.
Oxido Ntrico: este gas ha probado ser el nico vasodilatador pulmonar selectivo,
por lo que constituye el tratamiento idneo. Su aplicacin requiere de infraestructura
especial y neonatlogos capacitados. La dosis inicial es de 5 ppm (partes por milln)
pudindose elevar hasta 20 ppm. Se debe de monitorizar presencia de
metahemoglobinemia y trombocitopenia; generalmente la mejora se observa en la
primera hora de tratamiento.
son las ms
Radiografa de trax
Constituye el medio ms importante para el diagnstico de la neumona neonatal y el
dato ms comn es el infiltrado denso alveolar en uno o ambos campos pulmonares. Sin
embargo, los cambios radiolgicos en la neumona por Streptococcus del grupo B, H.
Influenzae y L. monocytogenes pueden ser indistinguibles radiolgicamente a lo observado
en la enfermedad de membrana hialina.
Manejo
1. Medidas Generales: lquidos y electrolitos de acuerdo a necesidades del paciente.
2. Oxigenoterapia de acuerdo al grado de compromiso respiratorio pueden manejarse
desde casco ceflico, VMI la cual se modificar segn gases sanguneos. Existe
predisposicin al barotrauma en stos pacientes cuando se administra VMI, por lo que se
debe tener precaucin en la presin ejercida.
3. Fisioterapia Pulmonar y Aspiracin de secreciones.
4. Ambiente trmico apropiado.
5. Antibiticos:
a) Neumona intrauterina:
Ampicilina - Amikacina durante 7-10 das.
b) Neumona Nosocomial:
el antibitico
FARMACO DE
ELECCION
Amikacina 14 das
ALTERNATIVA
Enterobacterias
con meningitis
Ampicilina - Amikacina
21 das
Estreptococcus B
Penicilina G/ 14 das
Staphylococcus
L. monocytgenes
P.aeuroginosa
C.trachomatis
Eritromicina/21 das
U.urealyticum
Enterobacterias
sin meningitis
C. albicans
ENFERMEDAD
PULMONAR
BRONCOPULMONAR.
Dicloxacilina / amikacina,
vancomicina
de existir mala evolucin
Anfotericina/
21 das
CRNICA
NEONATAL
(EPC)
DISPLASIA
2. Neonatos de muy bajo peso que no cursan con un cuadro clsico de SDR y que en forma
inicial pueden o no requerir ventilacin, aunque existe requerimiento de oxgeno continuo.
Complicaciones
Los neonatos con EPC son por lo general recin nacidos de peso extremadamente bajo, por
lo que es frecuente que enfrenten otros problemas derivados de la prematurez.
Diagnostico
Requerimiento prolongado de oxgeno con radiografa anormal segn estadios de Northway.
Estadio 1: Radiogrficamente indistinguible de SDR severo
Estadio 2: Marcada radio-opacidad pulmonar
Estadio 3: Aclaramiento de la radio-opacidad con zonas redondeadas semejando pequeas
burbujas.
Estadio 4: Sobreexpansin pulmonar, lneas hiperdensas y reas de enfisema con grado
variable de cardiomegalia (>1 mes)
Prevencin
1. Restriccin hdrica en neonatos pretrmino
2. Evitar la sobredistensin pulmonar y consecuentemente la hipocarbia
3. Uso de frecuencias mayores o iguales a 60/minuto y tiempos inspiratorios cortos ( 0.30.35) Uso racional de FiO2 para obtener PaO2 > 50 mmHg
4. Ventilacin de alta frecuencia (medida no corroborada hasta el momento)
5. Esteroides pre y posnatales.
Tratamiento
Esteroides posnatales:
Favorecen un destete ms rpido del ventilador.
Considerar si:
Existe falla en el destete del ventilador.
Neonato 7 das de edad.
Tienen efecto sobre la mortalidad, la incidencia de enfermedad pulmonar crnica la
incidencia de falla a la extubacin y la reduccin de los das de ventilacin mecnica cuando la
dexametasona se administr entre los 7 y 14 das de edad.
Complicaciones
Hipertensin (9%), hiperglucemia (44%), sangrado gastrointestinal y perforacin (8%),
hipertrofia miocrdica (23%), infeccin, detencin del crecimiento ponderal
supresin adrenal, cursos cortos ( 7 das) de dexametasona solamente suprime
transitoriamente la funcin adrenal. Los cursos largos (45 das) resulta en una concentracin
ms baja de cortisol pero continua con respuesta adrenal a ACTH.
Tratamiento a largo plazo de la enfermedad crnica pulmonar.
1. Oxgeno: Despus del periodo agudo, se debe mantener la cantidad de oxigeno
necesario para obtener una saturacin entre 93 y 95%. Puede haber efectos colaterales
a largo plazo sobre el crecimiento y desarrollo si la saturacin de oxgeno es baja (<
88%).
Figura 2. Neumoperitoneo
Membrana antral
Solo se reconoce cuando el bario a pasado por la abertura y se observa como una
lnea radiotransparente, finamente curva, que protruye hacia el ploro.
Hipertrofia de ploro
En la placa simple de abdomen se observa un estmago muy dilatado con
contracciones peristlticas profundas, an si el nio ha vomitado, el calibre del
estmago puede aparecer normal. Se debe proceder al estudio baritado con cautela y
con el nio en decbito lateral derecho u oblicuo posterior derecho exagerado, esta
proyeccin expone mejor el ploro y facilita el paso de bario a travs de l.
El rasgo tpico es el signo de Cola de ratn que aparece como un tracto de bario
elongado y fino.
El signo del Hombro es generado por la porcin proximal de la masa muscular
hipertrofiada que choca contra la columna de bario.
El signo del Espoln Pilrico esta representado por la pequea cantidad de medio
de contraste que pasa por la porcin proximal del canal pilrico. El bulbo duodenal
cuando se ve, por lo general es pequeo y esta identado en la base por el tumor
pilrico.
La retencin gstrica sola no basta para hacer el diagnstico.
Distensin del intestino delgado
En la radiografa de abdomen el intestino delgado normal aparece como un
conglomerado de estructuras areas poligonales, se considera distendido cuando ya no
se ve esta presentacin piramidal y las vsceras llenas de aire se identifican con
facilidad como asas intestinales de mayor calibre que lo normal, y no se observa aire en
colon o recto. El intestino delgado dilatado se distingue del colon por su ubicacin ms
central y la presencia de niveles hidroareos mltiples en la proyeccin de pie.
Cuando la lesin compromete al yeyuno, hay menos asas intestinales llenas de aire
y ocupan el abdomen superior tanto en decbito supino como en posicin erecta.
Cuando la obstruccin es ms distal el intestino esta distendido.
Las siguientes entidades cursan con dilatacin del intestino delgado.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
intestino delgado, si todas las asas contienen lquido, el patrn resulta confuso. El
abdomen distendido y sin aire debe hacer pensar en esta posibilidad.
El diagnstico de certeza de atresia ileal se logra despus de descartar el leo
meconial, la agangliosis colnica total, la enterocolitis necrosante y la duplicacin.
Anomalas anorrectales
Estas son consecuencia del descenso incompleto del intestino posterior y se
reconocen en el recin nacido por la presencia de una depresin rectal sin ano. El nivel
de la lesin vara, pero es importante para evaluar el pronstico y el tipo de operacin a
realizar. Bsicamente, en las lesiones bajas el msculo puborrectal esta intacto y en las
altas desgarrado. Son muchos los estudios radiolgicos propuestos para estimar el
punto de terminacin del intestino posterior. Durante muchos aos se utiliz la
colocacin de un termmetro o un marcador metlico en la regin de la depresin
rectal, junto con una placa de abdomen cabeza abajo; este estudio no siempre es
exacto, a causa de la presencia de meconio impactado o espasmo rectal. La
proyeccin de perfil en decbito prono es ms fcil de realizar, pero igualmente
inespecfica.
Se recomiendan otros estudios para determinar el nivel anatmico del cabestrillo
muscular, como por ejemplo el agregado de la lnea pubococcgea
o ms
recientemente, con la lnea M estas son aproximadas, por ende, tienen ciertos errores
propios.
La lnea M es la que ms se aproxima al nivel del msculo puborrectal y es, tal vez,
la mas confiable, esta lnea se extiende entre la unin sacroccocgea y la mitad del
pubis y la lnea M es una horizontal que pasa por la unin del tercio medio inferior de
los isquios (la proyeccin se toma en decbito prono con el haz del rayo incidiendo en
forma lateral).
Las lesiones altas se asocian a fstulas de las vas urinarias inferiores. Estudios
contrastados deben realizarse para su corroboracin y pueden ser sospechadas por
placa simple cuando se observan imgenes radiotransparentes lineales, dirigidas hacia
la vejiga o uretra en el varn o hacia vagina en la mujer. Tambin pueden existir
anomalas del raquis.
Enfermedad de Hirschsprung
Se caracteriza por un segmento distal aganglionar relativamente estrecho, el colon
proximal esta dilatado. La zona de transicin se define como el punto de unin entre el
colon normal y anormal, y se reconoce radiolgicamente como el sitio en que el calibre
del intestino cambia. En la enfermedad de Hirschsprung, la zona de transicin se ubica
muchas veces en la unin rectosigmoidea, en ocasiones, el colon no presenta un
calibre muy desproporcionado en el perodo neonatal inmediato, pero la observacin
cuidadosa revela un dimetro transversal ms pequeo en el recto, cuando se le
compara con el sigmoides. La enfermedad se sospecha tambin cuando se advierten
contracciones o actividad peristltica anormales en el colon distal, estas aparecen
como (indentaciones) y son tiles pero constituyen hallazgos inespecficos.
La retencin de bario en el colon ganglionar proximal en las radiografas de abdomen
tomadas a las 24, 48 y 72 horas del estudio inicial, es ms importante.
La enfermedad de Hirschsprung extendida o agangliosis que compromete a todo el
colon y, tal vez al leon terminal, aparece durante los tres primeros meses de la vida
como una obstruccin intermitente del intestino delgado.
ENTIDADES
ANORMALES
PATOLGICAS
CON
CALCIFICACIONES
ABDOMINALES
EFECTO
RADIOGRAFICO
Negro
Gris
Gris plido-blanco
Blanco
Blanco absoluto
Madeja de pelo
Objetos de inmovilizacin
ATELECTASIA
La prdida de volumen de un pulmn de un lbulo o de segmento se conoce con
el nombre de colapso o atelectasia, el volumen del rea pulmonar colapsada vara
dependiendo de la causa pero tambin de la rapidez de la obstruccin.
La atelectasia puede afectar solo un segmento o todo un pulmn, los prematuros
poseen una capacidad limitada para manejar las secreciones y los tapones mucosos
causan atelectasias, stas a menudo cursan con un patrn efmero caracterstico
con compromiso de un lbulo o segmento un da y otro al da siguiente.
Otra causa puede ser la presencia de un tubo endotraqueal acuado en un
bronquio, con mayor frecuencia el que se obstruye ms fcilmente es el bronquio
principal derecho; si el tubo llega a un bronquio intermedio se obstruye el lbulo
superior y todo el pulmn izquierdo.
Tipos de atelectasia
1. Por reabsorcin.- Obstruccin entre traquea y los alveolos, central y
perifrica.
2. Pasiva.- Por prdida de volumen debido a grandes procesos que ocupan
espacio en el trax.
3. Compresiva.- Por vecindad con una masa pulmonar.
4. Adhesiva.- Por falta de surfactante.
5. Fibrtica.- Secundaria a lesiones inflamatorias crnicas.
Signos directos
Desplazamiento cisural
Prdida de la aereacin
Signos broncovasculares
Signos indirectos
Opacidad homognea
Localizada perifricamente
Sin broncograma areo
Desplazable al modificar
la posicin del paciente
NEUMOTORAX
Coleccin del aire en espacio pleural
Hallazgos radiolgicos
Se observa mejor en proyeccin en espiracin
1. Hiperclaridad perifrica
2. Ausencia de arborizacin vascular
3. Delimitado por dentro por pleura visceral
Cuando el aire se colecta en el espacio pleural se identifica una imgen radiolcida
localizada perifricamente desplazando el pulmn y separndolo de la pared del trax,
observndose por dentro de la pleura visceral, al retraerse el pulmn la arborizacin
vascular se delimita parcialmente sin llegar a la periferia. En ocasiones es de utilidad
la toma de proyecciones adicionales como pueden ser:
Proyeccin en decbito lateral con rayo tangencial con el lado afectado situado
superiormente, as como una proyeccin tomada en espiracin ante pequeos
neumotrax.
A tensin:
Rechazo de mediastino hacia pulmn sano
Abatimiento del hemidiafragama
Ensanchamiento de los espacios intercostales
Colapso del pulmn.
NEUMOMEDIASTINO
Las colecciones de aire en el mediastino pueden delimitar el timo y se identifican
como hiperclaridades lineales situadas verticalmente localizadas en el borde del
mediastino que rechazan la pleura.
Como dato importante, el diagnstico diferencial con neumotrax es que el
neumomediastino no se moviliza con los cambios de posicin del paciente, tambin
se puede identificar en el neumomediastino enfisema subcutneo en cuello.
Hallazgos radiolgicos
Hiperclaridades
Lineales o verticales
Localizadas en el borde de mediastino
Rechaza la pleura
No mvil.
Preluxable o grado I
Es una inestabilidad primaria que corresponde al grado ms leve de la enfermedad;
la cabeza femoral est dentro del acetbulo, el cual es displsico.
Luxable o grado II
Corresponde a un desplazamiento parcial. En este caso la cabeza se encuentra
cabalgando sobre el reborde del acetbulo; son caderas inestables que pueden entrar
y salir a travs de una maniobra especfica.
Luxada o grado III
La cabeza femoral se encuentra fuera del acetbulo cabalgada por encima en
relacin al mismo.
VALORACION RADIOLOGICA DE LA ARTICULACION DE LA CADERA
A. Lnea de Hilgenreiner, que une a los cartlagos trirradiados.
B. Lnea que va desde el cartlago trirradiado y que pasa entre los dos pilares
externos del acetbulo.
C. Indice Acetabular es el ngulo formado por las dos lneas anteriores,
NORMAL = 30.
D. Lnea de Perkins lnea que pasa por el borde ms lateral del acetbulo,
formada por la lnea de Hilgenrelner, y los cuadrantes de Putti. Normalmente el
ncleo de osificacin de la cabeza femoral se encuentra en el cuadrante inferomedial.
4. Arco de Calv: arco continuo que se forma al unir el borde externo del ilaco
con el borde lateral del cuello femoral.
5. Arco de Shenton-Menard: llamado tambin Crvico-obturatriz y se forma con
la unin del borde infero-medial del cuello femoral al borde supero-medial del
agujero obturado.
Angulo Iliaco
Formado por la lnea de Hilgenreiner y otra que pasa por los dos puntos ms
externos del iliaco. Valor normal = 45 a 55 (promedio 55)
Von Rosen II
Con las caderas en abduccin mxima, normalmente el eje femoral corta el techo
acetabular o el reborde cotiloideo formando con el eje sagital un ngulo de 45 a nivel
de L-4. Cuando hay luxacin o subluxacin el eje femoral es tangente a la ceja
cotiloidea o pasa por fuera, el ngulo formado con el eje sagital disminuye a 40 o
menos, y la interseccin es por encima de L-3.
ULTRASONOGRAFIA CEREBRAL
La ultrasonografa cerebral es una tcnica que permite el examen morfolgico del
cerebro; la presencia en el feto, en el recin nacido y en el lactante da una ventana a
travs de la cual se puede explorar el interior de la cavidad craneal, hace que durante
la etapa perinatal la ultrasonografa sea una tcnica de eleccin para explorar el
sistema nervioso central, descubrir malformaciones y lesiones cerebrales y seguir su
evolucin.
A continuacin se mencionan algunas ventajas y caractersticas de este mtodo:
Primer mtodo para detectar lesin intracraneal
Inocuo
Permite repetir exploraciones
Bajo costo
Mas rpido
No requiere de preparacin previa ni sedacin o anestesia
Se realiza a la cabecera del paciente
Instrumentacin
Equipo ecogrfico sectorial de tiempo real, porttil
Transductor de 5 - 7 Mhz
Este mtodo est indicado ante la presencia de:
Hemorragia intraventricular-subependimaria
Hemorragia parenquimatosa
Hemorragia subdural, epidural, subaracnoidea, talmica, y cerebelosa
Leucomalacia periventricular
Lesin hipoxico-isqumica
Hidrocefalia
Atrofia cerebral
Infeccin perinatal crnica
Meningoencefalitis
Abscesos
Malformaciones congnitas
Sufrimiento fetal agudo
Traumatismo craneal
Macrocefalia
Microcefalia
Recin nacidos multimalformados
Hemorragia subependimaria intraventricular.
Es la lesin ms frecuente en el recin nacido prematuro , por ser una patologa
relacionada con el desarrollo del feto , originando el sangrado de la matriz germinal del
cerebro, especialmente en neonatos prematuros menores de 32 semanas de
gestacin y con peso inferior a 1500 g.
La matriz germinal se localiza en el surco tlamo-caudado y cabeza de ncleo
caudado , desde esta zona, este tejido neuronal inmaduro migra para formar las
capas de la corteza cerebral y estructuras ms profundas y es a partir de las 12-16
semanas de gestacin cuando la matriz germinal va a ir regresando en una forma
progresiva a partir de las 32 semanas de gestacin
hasta desaparecer
aproximadamente cuando el feto llega a termino.
Con el fin de definir la gravedad y pronstico de la hemorragia se adopt la
clasificacin de BURSTEIN-PAPILE como mtodo de graduacin. Esta clasificacin se
basa en la extensin del sangrado
GRADO I
Limitado a
la
matriz
germinal (hendidura tlamo
caudado y ncleo caudado )
GRADO II
Es la extensin de la
hemorragia
desde
la
matriz
germinal
al
ventrculo sin dilatarlo
GRADO III
Hemorragia intraventricular
con dilatacin del ventrculo
GRADO IV
Hemorragia intraventricular
con
extensin
parenquimatosa
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Encefalopata hipoxico-isqumica.
Edema cerebral.
el tratamiento de crisis
Dosis
5 mg/kg/dosis cada 6 h, incrementar a 25 mg/kg/da, mximo 100 mg/kg/da
2
Edema: 5 mg/kg/dosis o 150 mg/m /dosis al da
Epilepsia: 8 - 30 mg/kg/da
Administracin
Intravenosa. Se debe reconstituir en 5 ml de agua estril para obtener una solucin que
contenga no ms de 10 mg/ml . La concentracin mxima de la solucin debe se de 100 mg/ml
y se debe Infundir a 500 mg/minuto
Oral. Los alimentos disminuyen la absorcin
Intramuscular. no es recomendada, el pH es alcalino y resulta muy dolorosa.
Efectos adversos
Cianosis, hiperpnea,
hipertermia,
convulsiones,
depresin,
fotosensibilidad,
eritema
Administracin
Intravenosa: reconstituir en agua estril , la concentracin final no debe de exceder de 7
mg/ml. Los pacientes que requieren restriccin de lquidos se puede diluir a una concentracin
de 10 mg/ml, vigilar la presencia de flebitis. La infusin debe ser de 1 a 3 h.
Efectos adversos
Hipertermia, letarga, insomnio, convulsiones, nuseas, vmito, diarrea, prpura
trombocitopenia, Sndrome hemoltico urmico, hepatitis, elevacin de enzimas hepticas,
nefrotoxicidad, hematuria, elevacin de creatinina y BUN.
Comentarios
Se requiere una adecuada hidratacin del paciente para prevenir la cristalizacin renal
tubular. Infundir en no menos de 1 h para evitar cristalizacin renal. Monitorizar niveles sricos
de creatinina, enzimas hepticas y BUN.
Presentacin
Oral: suspensin 200 mg /5 ml
Frasco mpula con aciclovir sdico equivalente a 250 mg.
ALBUMINA
Indicaciones
Expansor de volumen, hipoalbuminemia.
Dosis
Hipoproteinemia: 0.5 a 1 g/kg/dosis puede repetirse a las 24 o 48 h
Hipovolemia: 0.5 mg/kg/Dosis ; rango de 0.25 a 0.5 g/kg/dosis
Administracin
Hipovolemia: por bomba de infusin continua durante 30 a 60 minuto.
Hipoproteinemia: infundir de 2 a 4 h
Porcentaje mximo de infusin IV despus de iniciado el reemplazo de volumen:
5%: 2 a 4 ml/minuto
25%: 1 ml/minuto
Efectos adversos
Hipervolemia, la infusin rpida durante menos de 30 minutos, puede predisponer a
hemorragia intracraneal en neonatos pretrmino.
Comentarios
Utilizado para expansin intravascular en forma rpida en neonatos hipovolmicos, se
incrementa la presin intravascular coloidosmtica por el incremento de albmina srica.
La albmina al 5 y 25% contiene de 130 a 160 mEq Na/l. La solucin al 25% puede ser
diluida con dextrosa si se desea conservar una concentracin srica de sodio.
Presentacin
Seroalbmina humana 12.5g (25%) solucin inyectable frasco de 50 ml
Seroalbmina humana 20% sol inyectable frasco de 50 ml.
AMINOFILINA
Indicaciones
Reduce los episodios de apnea neonatal. Broncodilatador. Puede mejorar la funcin
respiratoria.
Dosis
Impregnacin
4 a 6 mg/kg en infusin intravenosa en 30 minutos o va oral.
Mantenimiento
1 a 3 mg/kg/dosis va oral o intravenosa lenta.
Administracin
Intravenosa u oral. Los intervalos de administracin son de cada 8 a 12 h (se debe iniciar la
dosis de mantenimiento 8 a 12 h despus de la impregnacin).
En nios mayores (2 a 4 meses de edad postnatal) la dosis puede aumentarse de 25 a 30
mg/kg/da en dosis divididas cada 4 a 8 h.
Se debe considerar un aumento de dosis del 20% cuando se cambie de va intravenosa a
va oral.
Efectos adversos
Irritacin gstrica. Hiperglicemia, irritabilidad de SNC y somnolencia. Tambin como signos
de toxicidad taquicardia sinusal, incapacidad de incrementar de peso, vmito, hiperreflexia y
convulsiones.
Comentarios
Debe monitorizarse la frecuencia cardiaca y dextrostix peridicamente durante el
tratamiento. Tambin estar alertas ante signos de agitacin e intolerancia a los alimentos.
Se debe suspender la siguiente dosis si la frecuencia cardiaca es mayor de 180 latidos por
minuto.
Deben monitorizarse las concentraciones sricas tomando en cuenta los rangos
teraputicos:
a) Apnea : 2 a 10 /ml
b) Broncoespasmo : 10 a 15 /ml
c) Extubacin > 8 /ml
La solucin es compatible con glucosa al 5%, 10%, solucin salina, NPT e intralipid.
Incompatible con cefotaxime, clindamicina, dobutamina, epinefrina, hidralazina, insulina,
isoproterenol, metilprednisolona y penicilina G.
Presentacin:
Teofilina elixir 0.5336/100 ml alcohol 20% Frasco de 450 ml.
Aminofilina 250 mg/10 ml solucin inyectable.
AMIKACINA
Indicaciones
Antibitico aminoglucsido usado para manejo de infecciones por bacterias gram negativas .
Cuadro de Posologa
EDAD GESTACIONAL
(semanas)
DOSIS
(mg/kg/Dosis)
INTERVALO
(horas)
27*
18
48
28 a 30
18
36
31 a 33
16
36
34
15
* O con asfixia, PCA o tratamiento con indometacina.
24
Administracin
Intravenosa con bomba de infusin en 30 a 45 minutos. La inyeccin intramuscular tiene
una absorcin variable, especialmente en los recin nacidos de muy bajo peso. Administrarse
al menos una hora antes de compuestos que contengan antibiticos betalactmicos para evitar
precipitacin de ambos.
Efectos adversos
Toxicidad vestibular y auditiva, nefrotxico usualmente en tbulo proximal. La interaccin
con otros medicamentos nefro y ototxicos como vancomicina y furosemide potencializa estos
efectos.
Comentarios
Para administracin IV diluirse con una solucin compatible como glucosa al 5 o al 10%. La
concentracin recomendada para dicha dilucin es de 5mg/ml.
Incompatible con anfotericina B, aminofilina, carbenicilina, clorotiazida, heparina, oxacilina,
fenitona y tiopental.
Se deben medir los niveles sricos de amikacina desde el primer da de tratamiento para
realizar ajuste de dosis: Medir a los 30 minutos postdosis y antes de la siguiente dosis.
Medir nuevos niveles en el 5to da de tratamiento.
Niveles sricos teraputicos
Concentracin mnima (Pre Dosis) 1.5 a 8 /ml
Concentracin mxima (Post Dosis) 15 a 30 /ml
Presentacin
Amikacina sulfato, solucin inyectable 100 mg /2 ml
AMOXICILINA
Indicaciones
Antimicrobiano beta lactmico, se utiliza en otitis media, sinusitis, infecciones del tracto
EDAD POSNATAL
(das)
INTERVALO
(horas)
< 29
0 - 28
> 28
12
8
30 - 36
0 - 14
> 14
12
8
37-44
0-7
>7
12
8
> 45
todas
Administracin
50 a 100 mg/kg/dosis por va intravenosa lenta (no menos de un minuto). Las dosis ms
altas son utilizadas en sepsis por Estreptococo del grupo B y meningitis.
Efectos adversos
Se pueden presentar signos de hipersensibilidad a la ampicilina manifestndose como rash
maculopapular, urticaria o fiebre. Aunque estas reacciones no son comunes en la etapa
neonatal.
Comentarios
Reconstitucin con solucin fisiolgica al 0.9% o agua estril inyectable pero no con glucosa
pues produce degradacin rpida del mismo. La solucin reconstituida debe utilizarse dentro
de la primera hora de su preparacin para evitar que se pierda la potencia del mismo.
Resulta incompatible con la NPT y el intralipid. Incompatible tambin con la administracin
simultnea de aminoglucsidos, dopamina, hidralazina, bicarbonato de sodio y metoclopramida.
Presentacin
Ampicilina 500 mg/2 ml solucin inyectable en frasco mpula.
ANFOTERICINA B
Indicaciones
Se emplea en el tratamiento de infecciones sistmicas micticas y en infecciones micticas
superficiales de carcter severo.
Dosis
Inicial 0.25 mg/kg/da. Los incrementos en la dosis deben realizarse a l mg/kg/da. Mximo
1.5 mg/kg/da. Intratecal o intraventricular 0.25 a 0.5 mg/kg/da administrada 2-3 veces por
semana.
Administracin
Intravenosa lenta a pasar en 2 a 6 horas. El intervalo de la dosis de mantenimiento puede
ser cada 24 a 72 horas segn la condicin del paciente. Puede requerirse de 4 a 6 semanas de
tratamiento.
Efectos adversos
Disminuye el flujo sanguneo a rin disminuyendo la velocidad de filtracin glomerular de un
20 a 60% y puede daar el epitelio tubular con la prdida resultante de potasio, disminucin en
la reabsorcin de sodio y acidosis tubular renal.
Puede tambin provocar anemia,
trombocitopenia, hipokalemia, nusea / vmito y fiebre.
Comentarios
Si la velocidad de filtracin glomerular decae menos de 10% de lo normal durante el empleo
de este medicamento, est indicado suspender la dosis por 2 a 5 das.
Puede reconstituirse en 10 ml de agua estril y diluirse en solucin glucosa al 5%. La
concentracin recomendada es de 1 mg/ml para uso intratecal o intravenoso. Permanece
activa slo durante 24 horas a temperatura ambiente y debe protegerse de la luz. Para
disminuir su precipitacin debe agitarse el frasco de depsito o la jeringa cada hora.
Presentacin
Anfotericina B 50 mg Liofilizado solucin inyectable.
ATROPINA
Indicaciones
Bradicardia sinusal con hipotensin. Tambin se utiliza para reducir los efectos muscarnicos
de la neostigmina cuando se revierte el bloqueo neuromuscular.
Dosis
0.0l a 0.03 mg/kg/do. Esta dosis puede repetirse 10 a 15 minutos despus para alcanzar el
efecto esperado con una dosis total mxima de 0.04 mg/kg.
Administracin
Intravenosa a pasar en un minuto. Intramuscular, subcutnea y endotraqueal.
Efectos adversos
Pueden ocurrir arritmias cardacas, particularmente dentro de los 2 primeros minutos
despus de su administracin intravenosa. Fiebre, especialmente en nios con dao cerebral.
Distensin abdominal con disminucin de la peristalsis, reflujo gastroesofgico, midriasis y
cicloplegia.
Comentarios
Debe administrarse sin diluirse. Es estable por 28 das refrigerada. Es compatible con
glucosa al 5%, l0% fisiolgica y NPT.
Presentacin
Atropina, sulfato de 1 mg/ml solucin inyectable.
CALCIO, GLUCONATO DE
Indicaciones
Tratamiento y prevencin de la hipocalcemia, tambin empleado en reanimacin cardiaca e
hiperkalemia.
Dosis
En hipocalcemia sintomtica: 100-200 mg/kg/dosis en bolo iv lento
Dosis de mantenimiento: 200-800 mg/kg/da
Administracin
En el manejo de la hipocalcemia sintomtica debe diluirse y pasarse intravenoso en 20 a 30
minutos monitorizando la frecuencia cardiaca y ante bradicardia (menos de 100 latidos por
minuto) suspender la administracin. NO DEBE ADMINISTRARSE INTRA ARTERIAL.
En el manejo de mantenimiento debe administrarse IV o va oral en 4 dosis divididas, diluido
para va oral y en infusin continua por va intravenosa. Se debe monitorizar la concentracin
srica estrechamente.
Efectos adversos
Bradicardia en infusin rpida, hipercalcemia. Puede ocurrir irritacin gstrica y diarrea
durante la administracin oral.
Comentarios
Las sales de calcio inyectables son estables a temperatura ambiente de forma indefinida. El
gluconato de calcio al 10% es compatible con glucosa 5%, 10%, en agua, solucin fisiolgica y
NPT. Es incompatible con el intralipid, adems con la administracin simultnea de anfotericina
B, clindamicina, fluconazol, metilprednisolona, bicarbonato de sodio, sales de fosfato y
magnesio.
Presentacin
Gluconato de calcio 10% solucin inyectable.
CALCITRIOL (ROCALTROL)
Indicaciones
Para manejo de raquitismo nutricional del prematuro secundario a la administracin
parenteral por largo tiempo.
Dosis
0.1 /da (0.01 a 0.05 /kg/da)
Administracin
Va oral. Debe aspirarse el contenido de la cpsula con una jeringa de insulina pero con
aguja 18-20. El volumen a administrarse es 0.04 ml.
Efectos adversos
Hipercalcemia por lo que debe monitorizarse la concentracin srica con frecuencia.
Comentarios
Siempre que se administre este medicamento debe administrarse calcio y fsforo. El
calcitriol es una forma activa de la vitamina D (1,25 diyodohidroxicolecalciferol) que no requiere
activacin hemtica ni renal.
Presentacin
Cpsulas orales con diluyente oleoso. Concentracin de cada cpsula de 0.25 /0.1 ml.
CAPTOPRIL
Indicaciones
Tratamiento de la hipertensin moderada a severa. Tambin puede reducir la postcarga en
pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.
Dosis
0.0l a 0.05 mg/kg/dosis de manera inicial.
De mantenimiento 0.5 mg/kg/dosis administradas cada 6-12 horas PRN. Mximo
2mg/kg/dosis.
Administracin
Va oral, se debe ajustar la dosis y el intervalo basados en la respuesta clnica del paciente.
Administrar l hora antes de los alimentos ya que los alimentos reducen la absorcin en un 20 a
30%. Usar la menor dosis efectiva y reducir la dosis en insuficiencia renal.
Efectos adversos
En la terapia crnica en prematuros puede presentarse disminucin en el flujo sanguneo
cerebral y renal que pueden asociarse a complicaciones neurolgicas y renales
respectivamente. Su uso esta contraindicado en pacientes con enfermedad renovascular
debido a que los cambios mencionados en la perfusin renal pueden llevar a insuficiencia renal.
Tambin puede ocurrir hiperkalemia sobretodo en pacientes manejados con diurticos.
Despus de la primera dosis puede ocurrir marcada hipotensin en el neonato.
Comentarios
Se debe monitorizar la tensin arterial en el neonato durante la administracin de este
medicamento. El medicamento empieza a actuar 15 minutos despus de su aplicacin con
efecto mximo 30 a 90 minutos despus.
Presentacin
Captopril 25mg tabletas.
CEFOTAXIMA
Indicaciones
En el tratamiento de meningitis neonatal y sepsis causada por microorganismos gram
negativos. Tambin en el manejo de infecciones por gonococos diseminados.
Dosis
50mg/Kg/dosis
Infeccin por gonococo: 25mg/Kg/dosis
Intervalo de administracin de acuerdo a edad gestacional y cronolgica
EDAD GESTACIONAL
(semanas)
EDAD POSNATAL
(das)
INTERVALO
(horas)
< 29
0 a 28
> 28
12
8
30 36
0 a 14
> 14
12
8
37 44
0a7
>7
12
8
> 45
todas
Administracin
Intravenosa a infusin continua en 30 minutos.
intramuscular.
Efectos adversos
Son raros pero incluyen rash, flebitis, diarrea, leucopenia, granulocitopenia y eosinofilia.
Comentarios
La solucin reconstituida es estable por 24 horas a temperatura ambiente y por 5 das
refrigerada. Es compatible con la solucin glucosa al 5 y l0%, con solucin fisiolgica y con
NPT. Es incompatible con aminofilina, fluconazol y bicarbonato de sodio.Se debe reducir la
dosis en pacientes con insuficiencia renal.
Presentacin
500 mg y 1g/4ml solucin Inyectable
CEFTAZIDIME
Indicaciones
Tratamiento de sepsis y meningitis neonatal causada por organismos gram negativos y
especialmente Pseudomonas aeuruginosa y Enterobacteriaceae.
Dosis
30mg/Kg/Dosis
Cuadro de Posologa
EDAD GESTACIONAL
(semanas)
EDAD POSNATAL
(das)
INTERVALO
(horas)
< 29
0 a 28
> 28
12
8
30 a 36
0 a 14
> 14
12
8
37 a 44
0a7
>7
12
8
> 45
todas
Administracin
Intravenosa en infusin continua en 30 minutos. Tambin puede aplicarse de forma
intramuscular y para reducir el dolor en el sitio de aplicacin puede combinarse con lidocana al
1% sin epinefrina.
Efectos adversos
Son poco comunes pero incluyen rash, diarrea, elevacin de transaminasas, eosinofilia y
Coombs positivo.
Comentarios
Una vez reconstituida la solucin es estable por 24 horas a temperatura ambiente y 7 das
en refrigeracin. Compatible con glucosa al 5 y l0%, solucin fisiolgica y NPT. Incompatible
con fluconazol. Ceftazidime presenta sinergismo con los aminoglucsidos.
Presentacin
500 mg y 1g/ 3ml solucin inyectable frasco. mpula.
CEFTRIAXONA
Indicaciones
Tratamiento de sepsis neonatal y meningitis causada por microorganismos gram negativos
susceptibles (E coli, Pseudomonas, Klebsiella, H influenza). Tratamiento de infecciones
gonoccicas.
Dosis
En sepsis y meningitis neonatal: 100 mg/kg/dosis impregnacin. Mantenimiento 80mg/kg/da
Cuadro de posologa
EDAD GESTACIONAL
(semanas)
EDAD POSNATAL
(das)
INTERVALO
(horas)
< 29
0 a 28
> 28
24
12
30 a 36
0 a 14
> 14
24
12
37 a 44
0a7
>7
24
12
> 45
Todas
12
Administracin
Intravenosa o intramuscular. Si es intravenosa se recomienda pasarse en infusin continua
en 30 minutos. Si es intramuscular se recomienda que para reducir el dolor en el sitio de la
inyeccin, se reconstituya con 1% de lidocana sin epinefrina.
Efectos adversos
No se recomienda su uso en neonatos con hiperbilirrubinemia pues desplaza a sta de la
albmina, resultando en niveles ms altos de bilirrubina libre en suero.
Puede provocar eosinofilia, trombocitosis, leucopenia. Aumenta el tiempo de sangrado.
Aumenta los niveles de creatinina.
Comentarios
Se prepara y reconstituye el polvo con solucin compatible (agua estril, glucosa al 5 o al
10%). La solucin reconstituida es estable por 3 das a temperatura ambiente y 10 das en
refrigeracin.
Es compatible con glucosa al 5 y 10%, solucin fisiolgica y NPT. Incompatible con
fluconazol, aminofilina, aztreonam y vancomicina.
Se debe de monitorizar los electrolitos sricos, las bilirrubinas y biometra hemtica
frecuentemente durante el tratamiento con esta cefalosporina.
Presentacin
Frasco. mpula de 500 mg y l gr.
CLORANFENICOL
Indicaciones
Se trata de un antimicrobiano bacteriosttico de amplio espectro. Se selecciona para
infecciones causadas por enterobacterias o anaerobios resistentes a aminoglucsidos o en H.
influenzae y neisseria meningitidis resistente a la ampicilina y meningitis causada por bacilos
gram negativos.
Dosis
Impregnacin: 20 mg/kg
Mantenimiento: Iniciar 12 horas despus de la impregnacin.
Prematuros de menos de l mes: 2.5 mg/kg/dosis cada 6 h
Recin nacidos a trmino de menos de l semana de edad y prematuros de ms de l mes de
edad: 5mg/kg/dosis cada 6 h
Recin nacidos a trmino de ms de l semana de edad: 12.5 mg/kg/dosis cada 6 h
Administracin
Intravenosa en infusin a pasar en 30 minutos. La absorcin del cloranfenicol va oral es
errtica en el recin nacido.
Efectos adversos
Supresin reversible de mdula sea, anemia aplsica irreversible, niveles sricos del
medicamento superiores a 50 /ml han sido asociados con el SINDROME DE NIO GRIS
(distensin abdominal, cianosis, palidez, colapso vasomotor, que puede llevar a la muerte en
horas) ocasiona sobrecrecimiento de hongos.
Comentarios
El cloranfenicol es compatible con agua estril, solucin de glucosa al 5 o 10% y solucin
fisiolgica. Es incompatible con fluconazol, metoclopramida y vancomicina. Se debe efectuar
monitoreo estrecho de los niveles sericos.
Presentacin
Frasco mpula con 1g de succinato para uso IM o IV
Suspensin con 80 ml de palmitato de cloramfenicol.
CLINDAMICINA
Indicaciones
Es un antibitico bacteriosttico utilizado para el tratamiento de bacteremia e infecciones
pulmonares y de tejidos profundos causados por bacterias anaerobias y algunos cocos gram
positivos. No debe emplearse en el tratamiento de meningitis.
Dosis
5 a 7.5mg/Kg/dosis
Cuadro de posologa
EDAD GESTACIONAL
(semanas)
EDAD POSNATAL
(das)
INTERVALO
(horas)
< 29
0 a 28
> 28
12
8
30 a 36
0 a 14
> 14
12
8
37 a 44
0a7
>7
8
6
>45
Todos
Administracin
Intravenosa en 30 minutos. La dilucin mnima es de 12 mg/ml.
Va oral.
Efectos adversos
Colitis pseudomembranosa caracterizada por diarrea sanguinolenta, dolor abdominal y
fiebre. Se recomienda dejar en ayuno con NPT e incluso considerar el inicio de manejo y
considerar tratamiento con metronidazol oral.
Comentarios
La preparacin en ampolleta debe diluirse en glucosa al 5% o en solucin fisiolgica en una
concentracin de 6 mg/ml y la infusin a una velocidad no mayor de 5 ml/minuto. Tambin es
compatible con NPT. Incompatible con aminofilina, barbitricos, gluconato de calcio, fluconazol,
sulfato de magnesio, ranitidina, fenitona y tobramicina.
Presentacin
150mg/ml solucin I.V. ampulas.
DEXAMETASONA
Indicaciones
Debido a su efecto antiinflamatorio se usa para facilitar la extubacin del neonato y mejorar
la funcin pulmonar en aquellos pacientes que requieren ventilacin mecnica prolongada.
Dosis
Extubacin 0.25 a 1 mg/kg/dosis cada 8 horas: administrar 24 h previas a la extubacin
Displasia Broncopulmonar: administrar 0.5 mg/kg/da cada 12 h por 3 das y continuar con
0.3 mg/kg/da cada 12 h por 3 das y reducir el 10% de la dosis cada tercer da.
Administracin
Intravenosa, intramuscular y va oral.
Cuando se administra va intravenosa puede darse sin diluir en bolo o diluida en solucin
salina o glucosa al 5%.
Efectos adversos
Hiperglicemia y glucosuria, hipertensin de manera ocasional, sangrado de tubo digestivo
por lo que se sugiere la terapia con antagonistas H2. Tambin puede ocurrir cardiomiopata
hipertrfica transitoria dentro de las 2 primeras semanas de iniciado el tratamiento, realizar
ecocardiograma si el tratamiento se prolonga mas de 7 das El uso prolongado puede
incrementar el riesgo de sepsis, litiasis renal, pacientes que reciben furosemide, osteopenia y
retardo del crecimiento. Pudiera ocurrir insuficiencia adrenal secundaria a supresin del eje.
Comentarios
Se debe monitorizar hiperglicemia y glucosuria, tensin arterial y datos de sangrado de tubo
digestivo. Es compatible con glucosa al 5 y 10% y con solucin fisiolgica. Incompatible con
vancomicina.
Presentacin
Solucin inyectable 8 mg/2 ml
DICLOXACILINA
Indicaciones
Infecciones sistmicas provocadas por grmenes gram positivos. Resiste el efecto de la
penicilinasa por lo tanto es activa contra bacterias productoras de penicilinasa como el
estafilococo.
Dosis
25-50 mg/kg cada 6 h
Administracin
Intravenosa u oral. Si es intravenosa debe administrarse al menos una hora antes de otros
antibiticos bacteriostticos como eritromicina, cloramfenicol.
Si es va oral adminstrese al menos una hora antes o 2 despus de los alimentos para que
no se vea afectada su absorcin.
Efectos adversos
Irritabilidad, convulsiones, ocasionalmente vmito y nusea, diarrea y flatulencia. Puede
haber
trastornos
hematolgicos
como
eosinofilia,
leucopenia,
granulocitopenia,
trombocitopenia, agranulocitosis. Puede haber reacciones de hipersensibilidad.
Comentarios
Se deben monitorizar funcin renal, electrolitos, tiempo de protrombina y cuenta plaquetaria.
Presentacin
Dicloxacilina sdica 250 mg/5 ml solucin Inyectable.
Suspensin 125 mg/5 ml
DIGOXINA
Indicaciones
En el manejo de la insuficiencia cardiaca congestiva aguda y arritmias.
Cuadro de posologa
EDAD GESTACIONAL
(semanas)
DOSIS DE
IMPREGNACION
g/kg
DOSIS DE MANTENIMIENTO
g/kg
IV
VO
IV
VO
INTERVALO
< 29
15
20
24
30 36
20
25
24
37 48
30
40
12
> 49
40
50
12
Administracin
Intravenosa y va oral.
Para va intravenosa debe diluirse de la siguiente manera: 1) Aspirar digoxina en una jeringa.
2) Inyectar la cantidad deseada de medicamento en una segunda jeringa que contenga 4 veces
o ms el volumen de una solucin compatible. Usarse inmediatamente.
Generalmente en el manejo de arritmias e insuficiencia cardiaca congestiva se administra en
24 horas en 3 dosis divididas. La infusin es en 5 a 10 minutos.
La dosis va oral debe ser 25% mayor que la dosis IV. Presentacin en forma de elixir
(50mcg/ml). No se administre IM.
Efectos txicos
Desde el punto de vista electrocardiogrfico: prolongacin del intervalo PR, bradicardia
sinusal pudiendo llegar a bloqueo sinoauricular, foco ectpico atrial o nodal y arritmias
ventriculares.
Efectos adversos
Acortamiento del QT, disminucin en la amplitud de la onda T y disminucin de la frecuencia
cardiaca. Intolerancia a la va oral, vmito, diarrea y letargo.
Comentarios
Se debe monitorizar: Peridicamente EKG para valorar el efecto de la digoxina. Electrolitos
sricos en especial potasio, magnesio o aumento de calcio y magnesio lo que predispone a
toxicidad de la digoxina. Debe ajustarse dosis segn la depuracin de creatinina. Se
recomienda monitoreo de concentraciones sricas del medicamento. La concentracin srica
teraputica es de 1 a 2 ng/ml.
Administracin
Intravenosa a pasar en 30 minutos a travs de un filtro de 0.22 micrones.
Dosis pequeas pueden ser repetidas despus de varias horas si la toxicidad recurre o si no
se ha resuelto adecuadamente.
Efectos adversos
Hipokalemia. Corregir cautelosamente el potasio srico porque puede ocurrir fcilmente
hiperkalemia.
Frecuencia ventricular acelerada en pacientes con fibrilacin auricular por reversin en el
efecto digitlico sobre nodo AV.
Empeoramiento de insuficiencia cardiaca congestiva (porque disminuye la concentracin de
digoxina).
Comentarios
Determinar los niveles sricos de Digoxina antes de administrar Inmune Fab., ya que ste
ltimo ocasiona que los niveles de Digoxina srica se elevan 10 a 20 veces y por lo tanto los
resultados son difciles de interpretar. Este complejo Fab/digoxina es farmacolgicamente
inactivo pero incrementa falsamente los niveles en las determinaciones sricas.
La redigitalizacin es posible slo despus de la eliminacin completa del inmune Fab., en
algunos das en pacientes con funcin renal normal y en una semana o ms en pacientes con
falla renal.
En Mxico no existe y el manejo por intoxicacin con Digoxina se debe realizar conforme se
seala en el apartado de Digoxina.
Presentacin: No existe en Mxico. En EU. liofilizado para inyeccin de 30 mg
DOBUTAMINA
Indicaciones
Se emplea como soporte de la tensin arterial en pacientes con choque e hipotensin.
Dosis y administracin
2 a 25 //kg/minuto en infusin continua.
Se debe iniciar a dosis bajas y aumentar progresivamente segn la condicin clnica del
paciente.
Efectos adversos
Puede provocar hipotensin si el paciente est hipovolmico. Se recomienda checar la
volemia del paciente previo al manejo con dobutamina. A dosis altas ocurre taquicardia,
arritmias, hipertensin y vasodilatacin cutnea. Aumenta el consumo de oxgeno por el
miocardio. Tambin puede presentarse isquemia del tejido si se infiltra el medicamento.
Comentarios
Es compatible con glucosa al 5% y solucin salina. Incompatible con aciclovir, aminofilina,
bumetanida, diazepam, digoxina, furosemida, indometacina, fenitona y bicarbonato de sodio.
Debe monitorizarse continuamente la frecuencia cardiaca y la tensin arterial durante su
administracin. Vigilar la zona de administracin ante signos de extravasacin.
Formulas para calcular cantidad y volumen
X peso (Kg) = mg de dobutamina
3 x Dosis (/kg/minuto)
Velocidad flujo (ml/h)
Volumen
mg del medicamento (resultado ecuacion previa) = ml de dobutamina
Concentracin del medicamento (mg/ml)
Presentacin
250 mg solucin inyectable en vial de 20 ml (12.5mg/ml).
DOPAMINA
Indicaciones
Mejora el gasto cardaco, la tensin arterial y el gasto urinario en pacientes crticamente
enfermos con hipotensin.
Dosis y administracin
2 a 20 /kg/minuto en infusin continua.
Efectos adversos
Taquicardia y arritmias. Puede incrementar la tensin arterial pulmonar. Suprime en forma
reversible la prolactina y la secrecin de tirotropina. Puede ocurrir dao tisular si hay infiltracin
de la solucin.
Comentarios
Se debe monitorizar en forma continua la frecuencia cardiaca y la tensin arterial. Debe
vigilarse el gasto urinario y la perfusin perifrica en forma continua y tambin el sitio de
administracin ante datos de infiltracin.
Los efectos farmacolgicos de la dopamina son:
Dosis alfa (menos 2 /kg/minuto) efecto dopaminrgico. Aumenta gasto urinario, fraccin
excretada de sodio y aclaramiento de creatinina.
Dosis beta (2 a 10 /kg/minuto) Aumenta la contractilidad cardiaca y la tensin arterial en
Dosis bajas y a mayores aumenta la frecuencia cardiaca. El efecto inotrpico vara de acuerdo
a la edad gestacional y la volemia del paciente.
Dosis gama (ms de 20 /kg/minuto) Provoca un aumento en la resistencia vascular
sistmica y pulmonar como efecto predominante. Se debe utilizar con precaucin en pacientes
con hipertensin pulmonar persistente.
Es compatible con solucin glucosa al 5% y solucin salina. Es incompatible con aciclovir,
anfotericina B, indometacina, furosemide, insulina y bicarbonato de sodio.
Calculo para administracin de dopamina
3 X Dosis que se requiere (/Kg/minuto) X peso (Kg) = mg de dopa
Velocidad de flujo (ml/h)
Volumen
mg del medicamento
Concentracin (mg/ml)
= ml de dopamina
64 g/ml.
Efectos adversos
Taquicardia, hipertensin severa con hemorragia intracraneal, incrementa los requerimientos
de oxigeno miocrdico, Dosis teraputicas pueden casar hipokalemia, arritmias cardiacas,
retencin urinaria aguda, decremento del flujo renal y esplcnico, isquemia vascular renal
Comentarios
Monitorizar frecuencia cardiaca y presin arterial, vigilar que no se produzca extravasacin,
si hay, aplicar pequeas inyecciones de fentolamina ( solucin de 5 mg/ 9 ml)
La solucin de epinefrina se debe proteger de la luz, es incompatible con soluciones
alcalinas, aminofilina y fenobarbital. Es compatible con dopamina, dobutamina, amrinona,
atracurium, vecuronio y pancuronio furosemide, cimetidina, gluconato de calcio, hidrocortisona,
ampicilina y amikacina.
Presentacin
Intravenosa
1 mg/ml (1:1000) 0.1mg/ml (1:100,000)
Inhalacin
Adrenalina 1% (10 mg/ml- 1:100)
ERITROMICINA
Indicaciones
En el tratamiento de infecciones causadas por Chlamydia, Micoplasma y Ureaplasma.
Tambin en el tratamiento y profilaxis contra Bordetella pertussis. Como sustituto en casos de
alergia a la penicilina.
Dosis
Va oral: 10 mg/kg/dosis. El intervalo segn la preparacin utilizada. Estolato cada 8 h y
etilsuccinato cada 6 h.
Para infecciones por pertussis: Estolato 12.5mg/kg/dosis cada 6 h por 14 das.
Infecciones severas en donde la va oral no sea posible:
5-10 mg/kg/dosis por va intravenosa a pasar en infusin continua por 60 minuto y cada 6 h.
Administracin
Generalmente va oral y se recomienda administrar con frmula para favorecer la absorcin
del etilsuccinato y reducir las posibilidades de irritacin gstrica. Cuando se utiliza la va
intravenosa se recomienda que despus de reconstituir el medicamento, se diluya a una
concentracin de 1-5 mg/ml para infusin.
Efectos adversos
Se han reportado dos casos de bradicardia severa e hipotensin durante la administracin
intravenosa de lactobionato de eritromicina.
Tambin ha sido reportada colestasis
intraheptica, diarrea, sordera reversible al discontinuar la droga. Contraindicada en pacientes
que reciben cisaprida, estenosis hipertrfica pilrica se ha reportado en el 4% de neonatos que
recibieron eritromicina. Es frecuente que se presente flebitis durante la administracin
intravenosa.
Comentarios
Para reconstituir la presentacin IV se debe emplear agua estril. Posteriormente diluir de 1
a 5 mg/ml para infusin. El medicamento diluido debe utilizarse dentro de las primeras 8 h de
su preparacin. La solucin es incompatible con glucosa al 5 y 10%, fluconazol, furosemide,
heparina, metoclopramida y ampicilina. Compatible con aciclovir, aminofilina, cloranfenicol,
penicilina G, fenobarbital y bicarbonato de sodio.
Presentacin
Eritromicina lactobionato lg ( venoclisis 250 ml)
Eritromicina E. estolato 250 mg suspensin.
ERITROPOYETINA RECOMBINANTE HUMANA
Indicaciones
Estimula la eritropoyesis y disminuye la necesidad de transfusiones en prematuros de alto
riesgo (usualmente aquellos con peso menor de 1200g).
Dosis
750 - 1200 U/kg/ semana en das alternos, por 4 a 6 semanas.
Administracin
Intravenosa en 4 horas. Debe iniciarse terapia con hierro en forma de suplemento en forma
concomitante. Por va subcutnea en das alternos.
Efectos adversos
El nico efecto adverso en neonatos prematuros es neutropenia, que ocurre raras veces y
se resuelve despus de descontinuar el medicamento.
Comentarios
Se debe monitorizar la frmula blanca para detectar neutropenia y tambin la frmula roja
para valorar la respuesta del medicamento.
Presentacin
Viales de 1 ml con 2000, 3000, 4000 o 10,000 U.
ESPIRONOLACTONA
Indicaciones
Utilizado en combinacin con otros diurticos en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
congestiva e hiperaldosteronismo secundario.
Dosis y administracin
1 a 3 mg/kg/dosis cada 24 h va oral
Efectos adversos
Rash, vmito, diarrea, parestesias. Efectos andrognicos dosis-dependientes en mujeres,
ginecomastia en varones, cefalea, nusea y mareos. Se debe utilizar con cuidado en pacientes
con insuficiencia renal.
Presentacin
Tabletas de 25 y 100 mg. Preparar suspensin.
FENITOINA
Indicaciones
Generalmente se emplea en el manejo de las convulsiones refractarias al fenobarbital.
Dosis
Impregnacion 15 a 20 mg/kg intravenosa en infusin para 30 minutos.
Mantenimiento 4 a 8 mg/kg cada 24 h. en bolo lento va oral.
Administracin
Intravenosa: La velocidad mxima de infusin es de 0.5 mg/kg/minuto, vigilando bradicardia.
Debe lavarse la va con solucin salina antes y despus de la administracin. Los neonatos
mayores de 1 semana pueden requerir hasta 8 mg/kg/dosis cada 8 a 12 h. La va
intramuscular CONTRAINDICADA ya que el medicamento se cristaliza en msculo. En la va
oral la absorcin es impredecible y errtica.
Efectos adversos
Los signos clnicos que se relacionan con intoxicacin son difciles de detectar en el
neonato. Estos incluyen somnolencia, gingivitis, nistagmus. Reacciones de hipersensibilidad.
Otros signos de toxicidad incluyen raquitismo, alteraciones cardacas (arritmias e hipotensin) y
anormalidades endocrinas como hiperglicemia por hipoinsulinemia. El medicamento interacta
con carbamazepina, cimetidina, corticoesteroides, digoxina, furosemide, fenobarbital y
valproato.
Comentarios
La solucin es compatible con glucosa al 5%, 10%, NPT e intralipid. Incompatible con
amikacina, clindamicina, dobutamina, enalapril, heparina, insulina, lidocana, metadona,
morfina, pentobarbital, ranitidina. La fenitona es altamente inestable en cualquier solucin IV
por lo que se recomienda evitar vas centrales debido al riesgo de precipitacin.
Presentacin
Difenilhidantona 250 mg/ml solucin inyectable.
FENOBARBITAL
Indicaciones
Anticonvulsivo. Puede emplearse en pacientes con colestasis para favorecer la excrecin
biliar antes de la gamagrafa. Puede tener cierta utilidad en prevenir la hemorragia
intraventricular.
Dosis
Impregnacion:20 mg/kg intravenosa, lenta de 10 a 15 minutos.
Mantenimiento: 3 a 5 mg/kg/da iniciando de 12 a 24 horas despus de la impregnacin.
Administracin
Debe administrarse en bolo lentamente va intravenosa u oral.
Efectos adversos
Sedacin en concentraciones sricas superiores a 40 mcg/ml. Depresin respiratoria en
concentraciones superiores a 60mcg/ml.
Comentarios
Deben monitorizarse las concentraciones sricas, el nivel teraputico es de 15 a 30 /ml. La
vida media se prolonga durante las primeras 2 semanas de vida por lo que puede ocurrir
acumulacin del mismo a dosis de mantenimiento. La administracin concomitante de fenitona
o valproato puede aumentar los niveles sricos de FNB.
La solucin es compatible con glucosa al 5%, 10% y solucin salina. No se conocen datos
acerca de la compatibilidad con NPT.
Incompatible con clindamicina, hidralazina, insulina, metadona, midazolam, morfina,
ranitidina, vancomicina e hidrocortisona.
Presentacin
Fenobarbital 330mg/2ml solucin inyectable.
Tabletas de 100 mg preparar jarabe)
FENTANYL
Indicaciones
Analgesia, sedacin y anestesia. El efecto analgsico dura aproximadamente de 30 a 60
minutos. Su accin es inmediata cuando se administra IV sin embargo, el efecto sedativo
completo no es evidente en los primeros minutos.
Dosis
Sedacion y analgesia:1 a 4 /kg/Dosis intravenoso lento, se repite segn como sea
necesario usualmente cada 2 a 4 h
Anestesia: 5 a 50 /kg/Dosis
Administracin
Intravenosa. De inicio en bolo de 1-2 /kg/dosis y posteriormente a infusin de 1-5
/kg/hora. Puede desarrollarse tolerancia rpidamente posterior a la infusin continua.
Efectos adversos
Puede ocurrir depresin respiratoria cuando se emplean dosis mayores de 5 /kg y tambin
pueden presentarse inesperadamente a causa de redistribucin del medicamento rigidez
muscular, convulsiones, hipotensin y bradicardia secundario a la administracin rpida de
dosis anestsicas. Tambin puede desarrollarse tolerancia a dosis analgsicas con el uso
prolongado. Se ha observado sndrome de abstinencia en pacientes tratados con infusin
continua por 5 das o ms.
Comentarios
La depresin respiratoria es reversible con naloxona 0.01 mg/kg. intravenosa.
La rigidez muscular puede ser revertida con atracurium 0.3 mg/kg/dosis en infusin
intravenosa durante un minuto. La solucin es compatible con glucosa al 5 y 10% y solucin
salina. Es incompatible con pentobarbital y tiopental.
Presentacin
Fentanyl citrato de 0.5mg/l0 ml solucin inyectable.
FLUOCITOSINA
Indicaciones
Antimictico utilizado fundamentalmente en asociacin con anfotericina B para el tratamiento
de las infecciones causadas por Candida, Cryptococcus y otras levaduras sensibles.
Dosis
12.5 A 37.5 mg/kg/Dosis cada 6 h
Administracin
Va oral. Se debe aumentar el intervalo de la Dosis si el paciente tiene falla renal.
Efectos adversos
El efecto txico se asocia con niveles sricos superiores a 100 /ml y son generalmente
reversibles si se suspende el medicamento o se disminuye la dosis. Pero tambin se han
reportado depresin de mdula sea irreversible, hepatitis, diarrea severa y rash. La
anfotericina B puede aumentar la toxicidad mediante la disminucin de la excrecin renal.
Comentarios
La fluocitosina slo se presenta en forma de cpsulas. Pero se puede hacer un preparado
en forma de suspensin para administracin a neonatos.
Debe monitorizarse funcin renal, BH completa con cuenta de plaquetas en forma frecuente
durante el tratamiento. Vigilar tambin la funcin gastrointestinal
Presentacin
Cpsulas de 250 mg
Se puede prepara una presentacin lquida.
FLUCONAZOL
Indicaciones
Tratamiento de infecciones sistmicas y micosis superficiales severas causadas por Candida
sp. que no responde a Anfotericina B.
Dosis
Impregnacin 12mg/Kg.
mg/kg/dosis
Cuadro de Posologa
EDAD GESTACION
(semanas)
EDAD POSNATAL
(das)
INTERVALO
(horas)
< 29
0 a 14
> 14
72
48
30 36
0 a 14
>14
48
24
37 44
0a7
>7
48
24
> 45
Todas
24
Administracin
Va oral o intravenosa. Si es va intravenosa se recomienda administrar mediante bomba de
infusin en 30 minutos. No existen datos acerca de su estabilidad.
Efectos adversos
En el neonato esta informacin es limitada. En 12% de los neonatos se ha presentado
elevacin reversible de las transaminasas. Interfiere con el metabolismo de los barbitricos y la
fenitona.
Tambin puede interferir con el metabolismo de la cafena y la teofilina.
Contraindicada en pacientes que reciben cisaprida por riesgo de arritmias.
Comentarios
La solucin es compatible con glucosa al 5 y 10%.
Incompatible con anfotericina B, ampicilina, gluconato de calcio, cefotaxima, ceftazidime,
ceftriaxone, cloranfenicol, clindamicina, digoxina, lactobionato de eritromicina, furosemida,
imipenem, piperacilina, ticarcilina y trimetroprim-sulfametoxazol.
Presentacin
Fluconazol 2mg/2ml Frasco. mpula 50 ml.
FOLICO ACIDO
Indicaciones
Tratamiento de anemia megaloblastica, y anemia macroctica por deficiencia de cido flico ,
como suplemento en la dieta para prevenir defectos del tubo neural. Tratamiento coadyuvante
en pacientes que reciben eritropoyetina.
Dosis
IV Neonatos prematuros : 15 g/kg/da.
Neonatos hasta 6 meses de edad 25 a 35 g
Nios de 6 meses a 5 aos 50 g
V.O. 100 mcg/kg/da.
Administracin
I.V. diluir en agua estril, solucin Glucosa al 5%, Solucin Salina a 0.1 mg/ml
Efectos adversos
Irritabilidad, rash, prurito.
Comentarios
El cido flico puede disminuir las concentraciones plasmticas de fenitona y primidona,
antagoniza los efectos de metotrexate, trimetroprim y pirimetamina.
Concentraciones teraputicas 5 a 15 ng/ml.
Presentacin
V.O. cido flico tabletas de 5 mg.
FUROSEMIDE
Indicaciones
Es un diurtico de asa ascendente que puede mejorar la funcin pulmonar.
Dosis y administracin
Inicial 1 mg/kg/dosis intravenosa lenta, intramuscular o va oral. Pudiera aumentarse a un
mximo de 2 mg/kg/dosis intravenosa o hasta 6 mg/kg/dosis va oral.
Intervalos iniciales:
Prematuros cada 24 h
Trmino cada 12 horas, lactante de trmino, mayor de 1 mes: cada 6 a 8 h
Se debe considerar los das alternos en terapia crnica.
Efectos adversos
Alteraciones hidroelectrolticas, especialmente hiponatremia, hipokalemia y alcalosis
hipoclormica. En terapias crnicas puede haber hipercalciuria y desarrollo de clculos renales.
Es potencialmente ototxico, especialmente cuando se asocia con aminoglucsidos. Se ha
reportado colelitiasis en pacientes con BDP o cardiopata congnita que reciben tratamiento
con NPT y furosemide.
Comentarios
Se debe monitorizar el flujo urinario, electrolitos sricos y fsforo. Tener especial cuidado
con el potasio en pacientes que reciben manejo con digoxina. Monitorizar cambios en el peso.
La dilucin del medicamento para va IV debe hacerse con solucin salina y agua estril.
Es incompatible con dobutamina, lactobionato de eritromicina, fluconazol, gentamicina,
hidralazina, isoproterenol, metoclopramida y morfina, netilmicina y vecuronio.
Las soluciones cidas como la glucosa al 5%, 10% y NPT provocan que el furosemide se
degrade cuando se mezclan por varias horas.
Presentacin
Tabletas de 20 y 40 mg.
Ampulas con 20 mg/2 ml de furosemide solucin inyectable.
Se puede preparar la suspensin a la concentracin deseada.
GENTAMICINA
INDICACIONES
Tratamiento de las infecciones causadas por bacilos gram-negativos .
Cuadro de posologa
EDAD
GESTACIONAL
(semanas)
< 29*
30 a 33
34 a 37
>37
DOSIS
(mg/kg/dosis)
INTERVALO
(horas)
5
4.5
4
4
48
48
36
24
Dosis
1 a 2 mg/kg/dosis cada 12 h va oral.
Administracin
Va oral, con alimentos se favorece la absorcin.
Efectos adversos
Hiperglicemia, hiperuricemia, hipokalemia y otras anormalidades electrolticas.
Comentarios
No se usa pacientes con falla renal o heptica. Deben vigilarse las concentraciones sricas
de electrolitos sricos, calcio, fsforo y glucosa, flujo urinario y tensin arterial.
Presentacin
Tabletas con 50 mg.
IMIPENEM CON CILASTATINA
Indicaciones
Restringido a infecciones de SNC causadas por bacterias principalmente por enterobacterias
y anaerobios resistentes a otros antibiticos.
Dosis
20 a 25 mg/kg/dosis cada 12 h I.V..
Administracin
En infusin intravenosa durante 30 minutos
Efectos adversos
Frecuentemente ocurren convulsiones por meningitis o patologa de SNC preexistente y
disfuncin renal severa. Reacciones locales en el sitio de la venoclisis e incremento en la
cuenta de plaquetas, son los efectos adversos ms frecuentemente observados. Eosinofilia,
transaminasas hepticas elevadas y diarrea tambin ocurren en 5 % de los pacientes.
Comentarios
La cilastatina aumente el tiempo del efecto de imipenem evita que sea degradado en el
rin.
Estabilidad: El polvo contenido en el mpula se debe mantener en un lugar fresco y seco. Si
se reconstituye en solucin salina 0.9% es estable por 10 h a temperatura ambiente y 48 h en
refrigeracin, S se reconstituye con solucin salina es estable por 10 h a temperatura
ambiente y 48 h en refrigeracin
Cada 1 g de imipenem contiene 3.2 mEq de sodio.
Compatible con glucosa al 5%, 10%, aciclovir, insulina, midazolam y zidovudina.
Incompatible con amikacina, fluconazol, gentamicina, bicarbonato de sodio y tobramicina.
Presentacin
Frasco mpula con polvo para solucin inyectable con 250 y 500 mg.
INDOMETACINA
Indicaciones
Cierre farmacolgico en pacientes con conducto arterioso persistente. Prevencin de
hemorragia intraventricular.
DOSIS PARA CIERRE DE CONDUCTO ARTERIOSO
EDAD A LA PRIMERA DOSIS
DOSIS (mg/kg)
1
< 48 HORAS
0.2
0.1
0.1
2 A 7 DAS
0.2
0.2
0.2
> 7 DIAS
0.2
0.25
0.25
autoinmune,
isoinmunizacin
Rh
ABO,
Dosis
500 a 750 mg/kg/dosis en infusin de 6 a 12 h.
Administracin
Intravenosa a pasar en 3 horas con bomba de infusin continua.
Efectos adversos
Hipoglucemia, taquicardia transitoria, hipotensin, hepatitis C.
Comentarios
Monitorizar frecuencia cardiaca y tensin arterial continua. Revisar el sitio de venopuncin
ante signos de flebitis. Se almacena a temperatura ambiente
En cuanto a su preparacin est viene en solucin de 3% y 6% y se debe reconstituir el
producto liofilizado con el diluyente que se provee.
No debe mezclarse en solucin con otros medicamentos.
Presentacin
0.5, 1, 2.5, 5 y 10 g, 5% o 10% de la solucin.
IPRATROPIO
Indicaciones
Es un broncodilatador anticolinrgico para el tratamiento primario de la enfermedad
obstructiva crnica y coadyuvante en el tratamiento del broncoespasmo agudo. No es til en el
tratamiento de la bronquiolitis.
Dosis y administracin
Nebulizacin: 75 a 175 g cada 6 a 8 h. Estudios en adultos indican que el 10% de un total
de la dosis es inhalada y del 1 al 2% llega a los pulmones. No se recomienda en recin nacidos
con volumen corriente menor a 100 ml.
Efectos adversos
El ipratropio, puede causar palpitaciones, taquicardia, hipertensin, insomnio, visin borrosa
en forma temporal, agravamiento del glaucoma de ngulo estrecho o dolor ocular si la solucin
llega a estar en contacto directo con los ojos, epistaxis y disuria
Comentarios
Se puede diluir en solucin salina al 0.9%. Conserva su estabilidad durante 1 hora cuando
se combina en la misma solucin para nebulizacin con salbutamol o metaproterenol.
Debe monitorizarse el grado de broncoespasmo durante el tratamiento.
Presentacin
Solucin para inhalacin con bromuro de ipratropio 0.02% (200 g/ml) .
MEROPENEM
Indicaciones
Antibitico carbapenem betalactamico efectivo en infecciones causadas por bacterias
Presentacin
Metoclopramida, clorhidrato de 10 mg solucin inyectable.
METRONIDAZOL
Indicaciones
Reservado para el tratamiento de meningitis, ventriculitis y endocarditis causada por B
fragilis y otros anaerobios resistentes a la penicilina. tratamiento de infecciones intrabdominales
graves y en el tratamiento de infecciones por T. vaginalis.
Dosis
Inicial: 15 mg/kg/dosis va oral o intravenosa.
Mantenimiento: 7.5 mg/kg/dosis va oral o intravenosa.
Cuadro de Posologa
EDAD GESTACIONAL
(semanas)
EDAD POSNATAL
(das)
INTERVALO
(horas)
< 29
0 a 28
> 28
48
24
30 a 36
0 a 14
> 14
24
12
37 a 44
0a7
>7
24
12
> 45
todas
Administracin
Va intravenosa mediante infusin continua a pasar en 60 minutos. Diluir hasta obtener un
mnimo de 8 mg/ml.
Efectos adversos
El metronidazol ha demostrado ser carcinognico en ratas y ratones y por lo tanto no ha sido
aprobado su uso en nios.
Los metabolitos del medicamento pueden provocar pigmentacin caf de la orina. Tambin
se ha reportado neutropenia y neuropata perifrica sensorial en algunos adultos. Efecto
antabus, tales como nusea, vmito, distensin abdominal en infantes que reciben en forma
concomitante medicamentos que contengan alcohol.
Comentarios
Presentacin de 500 mg/100 ml. No debe refrigerarse pues se forman cristales, que se
disuelven nuevamente a temperatura ambiente. La concentracin final IV es de 15 mg/ml.
Debe protegerse de la luz. La solucin es compatible con glucosa al 5% y con solucin salina.
Es incompatible con NPT y dopamina.
Presentacin
Metronidazol 500 mg/100ml solucin inyectable.
MIDAZOLAM
Indicaciones
Hipntico / sedante. Tambin se utiliza para la induccin en anestesia.
Dosis y administracin
Intravenosa: 0.05 a 0.15 mg/kg por lo menos en 5 minutos. Se debe repetir segn se
requiera, usualmente cada 2 a 4 h. Tambin puede administrarse intramuscular. Los
requerimientos en dosis disminuyen con el uso concomitante de narcticos.
Infusin continua intravenosa 0.01 a 0.06 mg/kg/hora (10 a 60 /kg/hora) La dosis quiz
requiera aumentarse despus de varios das de terapia debido al desarrollo de tolerancia y/o
aumento en la excrecin.
Intranasal 0.2 a 0.3 mg/kg/dosis usando la forma inyectable que contiene 5 mg/ml.
Sublingual 0.2 A 0.3 mg/kg/dosis utilizando la forma inyectable que contiene 5 mg/ml
mezclado con una pequea cantidad de jarabe.
Oral 0.3 a 0.5 mg/kg/dosis utilizando una solucin preparada para administracin oral.
Efectos adversos
Son comunes la depresin respiratoria y la hipotensin cuando se asocia con narcticos o
despus de una administracin en bolo rpida. Pueden presentarse convulsiones o
movimientos parecidos despus de una administracin en bolo rpida. La administracin nasal
puede resultar molesta por sensacin quemante durante su aplicacin.
Comentarios
Se debe monitorizar la funcin respiratoria y la tensin arterial estrechamente,
especialmente si se asocia con narcticos. Monitorizar la funcin heptica. Vigilar datos de
signos de abstencin despus de descontinuar una terapia prolongada.
La solucin es compatible con glucosa al 5%, solucin salina, NPT y agua estril para
inyeccin. Incompatible con pentobarbital, fenobarbital, ranitidina, bumetanide, ampicilina,
ceftazidime, dexametasona, furosemide e hidrocortisona.
Presentacin
Viales de 1,2,5 y 10 ml en concentraciones de 5 mg/ml y 1 mg/ml.
NALOXONA
Indicaciones
Es un antagonista narctico. Se utiliza en la terapia de reanimacin en depresin respiratoria
inducida por anestsicos narcticos en el neonato.
Se ha observado un efecto presor en caso de shock, por bloqueo endgeno de los opiceos
y de las endorfinas que se relacionan con el estado de choque.
Dosis
Antagonista narctico
0.1 A 0.2 mg/kg/dosis. Se puede repetir en 3 a 5 minutos si no se observa respuesta.
Administracin
Intravenosa en bolo o endotraqueal. Pudiera administrarse por va intramuscular 0.25 a 0.5
ml/kg de una concentracin 0.4mg/ml.
Efectos adversos
Se ha mencionado agitacin, hipertensin, arritmias, paro cardaco, nusea y vmito.
Comentarios
No debe mezclarse con soluciones alcalinas. La concentracin recomendada para
administrarse es de 0.4 mg/ml. Debe almacenarse a temperatura ambiente y protegerse de la
luz.
Presentacin
Naloxona, clorhidrato de 0.4 mg/ml solucin inyectable.
NISTATINA
indicaciones
Tratamiento de infeccin mucocutnea por Cndida sp.
Dosis
1ml en recin nacido prematuros y 2ml en recin nacido de trmino de la suspensin de
100,000 U/ml.
Administracin
Va oral aplicada con un cotonete en cada lado de los carrillos bucales. Continuar por 3 das
despus de que los sntomas hayan desaparecido.
Tpica mediante la aplicacin de la pomada en el rea afectada cada 6 horas, continuar el
tratamiento por 3 das despus de que los sntomas hayan desaparecido.
Efectos adversos
Pudiera aparecer un rash en la piel causado por el vehculo de la crema o pomada.
Comentarios
La suspensin oral trabaja mejor cuando no se mezcla con frmula lctea.
Presentacin
Nistatina 100,000 U suspensin gotas peditricas.
PANCURONIO
Indicaciones
Se utiliza como relajante muscular en recin nacidos que requieren ventilacin mecnica.
Los efectos que se buscan son mejorar la ventilacin / oxigenacin, reducir el barotrauma y
reducir las fluctuaciones en el flujo cerebral.
Dosis
0.04 a 0.15 mg/kg
Administracin
Intravenosa en bolo: el intervalo usual es de 1 a 2 h. Se debe ajustar la dosis segn sea
necesario basados en la duracin de la parlisis.
Efectos adversos
Puede presentarse hipoxemia debido a una ventilacin mecnica inadecuada, consecuencia
del deterioro de la mecnica pulmonar, taquicardia y cambios en la tensin arterial (hipotensin
e hipertensin) y aumento de la salivacin.
Comentarios
Se deben vigilar los signos vitales, tensin arterial y lubricar los ojos.
Es compatible con glucosa al 5% y con solucin salina.
Presentacin
mpulas de 4 mg/2ml solucin inyectable.
PENICILINA G
Indicaciones
En infecciones causadas por organismos susceptibles, en sfilis congnita, infecciones por
estreptococo del grupo B y gonococo.
Dosis
Meningitis: 75,000 a 100,000 U/kg/dosis IV lenta o IM
Bacteremia: 25,000 a 50,000 U/kg/dosis IV lenta o IM
Estreptococo grupo B: 200,000 U/kg/da para bacteremia y 400,000 U/kg/da para
meningitis, en dosis divididas en intervalos ms frecuentes que los listados abajo. Debe
considerarse la asociacin de un aminoglucsido si se sospecha o confirma resistencia.
Sifilis congenita: 50,000 U/kg/dosis de Penicilina sdica cristalina IV 50,000 U/kg/dosis
de Penicilina G IM una vez al da por 10 a 14 das.
Cuadro de Posologa
EDAD GESTACIONAL
(semanas)
EDAD POSNATAL
(das)
INTERVALO
(horas)
< 29
0 a 28
> 28
12
8
30 a 36
0 a 14
>14
12
8
37 a 44
0a7
>7
12
8
> 45
todas
Administracin
De preferencia intravenosa lenta o intramuscular. No debe mezclarse con aminoglucsidos.
Efectos adversos
En adultos con falla renal se ha observado toxicidad en SNC cuando las concentraciones
sricas rebasan 10 /ml. Depresin de mdula sea, granulocitopenia, hepatitis. No se ha
observado hipersensibilidad en neonatos. Si ocurre extravasacin se debe emplear
hialuronidasa alrededor del rea afectada.
Comentarios
Se debe vigilar el sodio y potasio sobre todo en pacientes con falla renal y el sitio de la
aplicacin ante signos de extravasacin.
Es compatible con glucosa al 5%, 10%, solucin salina y NPT, aciclovir, aminofilina, cloruro
de calcio, cloranfenicol, cimetidina, clindamicina, dopamina, fluconazol, furosemide.
Es incompatible con intralipid, aminoglucsidos, anfotericina B, metoclopramida y
bicarbonato de sodio.
Presentacin
Penicilina G procanica 400,000 y 800,000 U suspensin inyectable.
Penicilina G cristalina 1,000,000 U suspensin inyectable.
PROSTAGLANDINA E1
Indicaciones
Promover la apertura del conducto arterioso en nios con cardiopata congnita dependiente
de conducto para la oxigenacin / perfusin.
Dosis
Inicio: 0.05 a 0.1 kg/minuto mediante infusin intravenosa continua.
Mantenimiento: 0.01 /kg/minuto.
Administracin
La dosis de inicio debe adecuarse a la respuesta clnica en el nio: oxigenacin versus
efectos adversos.
Dosis de inicio mayores generalmente no son ms efectivas y tienen una incidencia mayor
de efectos adversos.
Efectos adversos
Comunes 6-15 %: Apnea, fiebre, rash, bradicardia. Puede haber una proliferacin cortical
reversible de los huesos largos despus de un tratamiento prolongado (ms de 120 horas).
Poco comunes 1 5 %: Convulsiones, hipoventilacin, hipotensin, taquicardia, paro
cardaco, edema, sepsis, diarrea, coagulacin intravascular diseminada.
Raros < 1 %: Broncoespasmo, hemorragia, hipoglucemia e hipocalcemia.
Comentarios
Vigilar estrechamente la condicin respiratoria y cardiovascular. Observar la oxigenacin,
vigilar la temperatura y asegurar una va intravenosa permeable, ya que la duracin del efecto
es corta.
Se debe estar preparado para intubar y reanimar al nio en todo momento.
Es compatible con glucosa al 5% y solucin salina. No hay datos respecto a la NPT.
RANITIDINA
Indicaciones
Prevencin y tratamiento de las lceras por stress y hemorragia gastrointestinal agravadas
por la secrecin de jugo gstrico.
Dosis y administracin
Va oral 2mg/kg/da dividido cada 8 h
Intravenosa: 0.5 mg/kg cada 6 h en infusin lenta.
Infusin continua 0.0625 mg/kg/hora.
Efectos adversos
Se han reportado casos de trombocitopenia. Se han reportado elevaciones en las enzimas
hepticas, leucopenia y bradicardia en adultos.
Comentarios
Si se emplea la solucin inyectable de 25 mg/ml se recomienda diluir a una concentracin de
1mg/ml utilizando agua estril o solucin salina. La solucin es compatible con glucosa al 5%,
10%, solucin salina. Es estable en intralipid y NPT por 24 horas. Es incompatible con
anfotericina B, midazolam, pentobarbital, fenobarbital y fenitona.
Presentacin
mpulas 50 mg/5 ml
Jarabe 1.5 g/100 ml
SALBUTAMOL
Indicaciones
Previene y trata el broncoespasmo en pacientes con obstruccin reversible de vas areas,
en asma, en neonatos se utiliza cuando hay atelectasia pulmonar.
Dosis
Oral en nios de 2 a 6 aos 0.1 a 0.2 /kg/dosis tres veces al da
En neonatos se utiliza en nebulizaciones por inhalacin a 150 g/kg/dosis.
Administracin
Va parenteral y por inhalacin: Para la nebulizacin, usar una solucin al 0.5%, diluir la
dosis en 1 a 2 ml de solucin salina (0.083% de la solucin) ajustar el flujo de la nebulizacin
para administrar de 5 a 15 minutos.
Efectos adversos
Taquicardia, palpitaciones, hipertensin, hiperactividad, insomnio, hipocalemia, vmito,
nausea, tremor.
Comentarios
Una vez preparada la nebulizacin es estable a temperatura ambiente o refrigeracin por 2
semanas. La solucin para nebulizacin es estable con ipratropio y cromoglicato de sodio.
Presentacin
Solucin para nebulizacin 0.5 g/100 ml
URSODESOXICOLICO ACIDO
Indicaciones
Tratamiento de la colestasis asociada a NPT, colangtis por hepatitis, cirrosis heptica
aguda, facilita la excrecin biliar en nios que tienen atresia biliar. Mejora el metabolismo
heptico de cidos grasos esenciales en pacientes con fibrosis qustica. Disuelve los clculos
biliares de colesterol.
Dosis
En atresia biliar 10 a 15 mg/kg/dosis cada 12 h va oral.
Colestasis heptica: 30 mg/kg/da dividida en 3 dosis.
Mejorar el metabolismo de cidos grasos esenciales en fibrosis quistica 30 mg/kg/da
Administracin
Va oral.
Efectos adversos
Ansiedad, desordenes del sueo, depresin, rash, prurito, constipacin, flatulencia, nusea,
vomito, estomatitis, aumento de las enzimas hepticas,
Comentarios
Se recomienda vigilar las transaminasas y bilirrubinas.
Presentacin
Cpsulas de 250 mg.
VECURONIO
Indicaciones
Bloqueador neuromuscular no despolarizante. Facilita la entubacin endotraqueal, produce
relajacin muscular, se utiliza conjuntamente con los anestsicos. Disminuye las fluctuaciones
del flujo sanguneo cerebral, se utiliza en pacientes con ventilacin mecnica.
Dosis
Impregnacin 0.03 0.015 mg/kg/Dosis. I.V. en bolo
Mantenimiento cada 1-2 h como sea necesario.
>7 semanas de edad: iniciar con 0.08 a 0.1 mg / kg ; mantenimiento 0.05 a 0.1 mg/kg cada
hora como sea necesario.
Administracin
Va intravenosa, para administracin en bolo diluir a una concentracin mxima de 2 mg/ml,
para infusin IV continua, diluir a 1mg/ml.
Efectos adversos
VANCOMICINA
Indicaciones
Es el medicamento de eleccin en infecciones severas causadas por estafilococo meticilinoresistente y por neumococo resistente a la penicilina.
Cuadro de posologa
EDAD GESTACIONAL
(semanas)
DOSIS
(mg/kg/Dosis)
INTERVALO
(horas)
< 29
20
24
30 a 33
20
18
34 a 37
20
12
38 a 44
15
>45
10
Administracin
Va intravenosa en infusin a pasar en 60 minutos.
Efectos adversos
Nefrotoxicidad y ototoxicidad aumentada cuando se asocia con aminoglucsidos.
Rash e hipotensin (sndrome del hombre rojo) aparece rpidamente y se resuelve en
minutos a horas. Prolongando el tiempo de infusin se disminuye esta reaccin.
Neutropenia cuando se administra por ms de 3 semanas.
Flebitis que se minimiza mediante la administracin lenta y la dilucin adecuada del
medicamento.
Comentarios
Se deben monitorizar las concentraciones sricas del medicamento siendo la concentracin
mnima de 5 a 10 /ml y la mxima 25 a 40 /ml. Tambin se debe tener control estrecho de la
funcin renal. Y estar alertas ante los signos de flebitis.
Es compatible con glucosa al 5%, 10% , solucin salina y NPT.
Incompatible con cloranfenicol, dexametasona, heparina, meticilina, pentobarbital y
fenobarbital, cefotaxime, ceftazidime y ceftriaxona.
Presentacin
Vancomicina, clorhidrato de 500 mg solucin inyectable liofilizada.
ZIDOVUDINA
Indicaciones
Se emplea en el manejo de neonatos nacidos de madres infectadas con HIV.
Dosis
Va oral: 2 mg/kg/dosis cada 6 h.
FENOBARBITAL
De 15 a 40 /ml.
INDOMETACINA
De 0.6 a 1 /ml.
Nota: observar niveles justo antes de la segunda y tercera dosis y dentro de las 12 y 24
horas despus de la tercera dosis.
TEOFILINA
De 6-10 /ml para apneas con bradicardia en el recin nacido.
De 10 a 20 /ml para broncoespasmo.
VALPROICO ACIDO
De 50 a 100 /ml.
MEDICAMENTO
1 minuto
5 minutos
Indometacina
30 minutos
Amikacina
Cloranfenicol
Gentamicina
Penicilina G
Varias horas
Gluconato de calcio
Potasio
Sodio
carbenicilina
1 - 3 horas
Infusin Continua *
Dobutamina
Dopamina
Isoproterenol
Nitroprusiato
Infusin continua
Insulina
* C = DP/ VI
Donde: C son los mg. del medicamento necesarios para preparar 50 ml de solucin
1) 24 mg = X mg
100 ml
35 ml
40 mg
ml
= 8.4 mg.
x ml
8.4 x 1 = 0.2 ml
40
MEDICAMENTO
Analgsicos, Anestsicos y
sedantes
cido acetil saliclico
Nalbufina
Halotano
Secobarbital
Hidrato de cloral
Antibiticos
Clindamicina
Meropenem
Metenamina
Nalidixico cido
Nitrofurantoina
Quinina
Trimetropin
Sulfonamidas
Fenazopiridina
Psicofrmacos y antiepilpticos
Clorpromacina
Meprobamato
Diazepam
Lormetacepam
Fenitona
EFECTO EN EL LACTANTE
Primidona
Fenobarbital
Etoxusimida
Carbamazepina
cido Valproico
Antihipertensivos
Enalapril
Labetanol
Antihistamnicos
Clorfeniramina
Difenhidramina
Bromofeniramina
Loperamida
Otros
Quinidina
Verapamilo
Digoxina
Liotironina
Levotiroxina
Metamizol
Hidroclorotiazida
Hidralazina
Clortalidona
Teofilina
Terbutalina
Isoproterenol
Warfarina
Sedacin, irritabilidad
Sedacin, Irritabilidad
Sedacin, irritabilidad
Se excreta pequeas cantidades en leche
A grandes Dosis se elimina en forma importante en
leche, puede producir rash, anemia, alargamiento de
QRS. Evitar uso crnico por el riego de neuritis ptica
Se excreta pequeas cantidades en leche, . Vigilar la
TA
Ninguna
Se excretan pequeas cantidades en leche, vigilar al
lactante
Se excretan pequeas cantidades en leche, vigilar al
lactante
se excreta pequeas cantidades en leche en Dosis <
30 mg/da, evitar lactancia materna de 2 a 4 h
postDosis.
Inicialmente disminuye el flujo de leche, a grandes
Dosis puede producir hiperbilirrubinemia, alteraciones
electrolticas y trombocitopenia.
reacciones alrgicas y autoinmunes
Alteraciones electrolticas, trombocitopenia.
Vigilar frecuencia cardiaca
Vigilar frecuencia cardiaca
Vigilar frecuencia cardiaca
Vigilar tiempos de sangrado en el lactante cada 15
das.
Acenocumarina
Antidepresivos (imipramina,
cloimipramina, Amitriptilina)
Salbutamol
Medicamento
Amantadina
Cloranfenicol
Dipirona
Meperidina
Nalbufina
Dextropropoxifeno
Atropina
Butilhioscina
Tiopental sdico
Ketotifeno
Captopril
Levo-dopa
Metil dopa
Quinolonas:
Norfloxacina
Levofloxacina
Tolbutamida
Glibenclamida
Bromocriptina
Anticonceptivos orales (Noretisterona,
etinilestradiol)
Diazoxido
Piroxicam
Diclofenaco
Fenciclidina
Fenindiona
Indometacina
Itraconazol
Isoniacida
Metronidazol, Tinidazol y secnidazol
Mebendazol
Albendazol
Ketoconazol
Tetraciclinas
Es carcinognico en animales.
Inhibe la lactancia, riesgo de producir toxicidad
en el lactante.
Se excreta altas cantidades en leche.
Se excreta altas cantidades en leche.
Se excretan pequeas cantidades, no ha sido
bien estudiado, utilizar otras alternativas.
Inhibe la liberacin de prolactina
Hemlisis, elevacin de enzimas hepticas,
puede causar depresin respiratoria.
Produce alteracin en el cartlago de crecimiento
en animales.
Se excretan importantes cantidades en leche,
utilizar otras alternativas.
Se excretan importantes cantidades en leche,
utilizar otras alternativas
Suprime la lactancia
Ginecomastia en el lactante.
Hiperglicemia
Sangrado de tubo digestivo
Se excretan en leche 4 metabolitos que no han
sido bien estudiados
Se excreta grandes cantidades en leche.
Hemorragia
Convulsiones a grandes Dosis.
Se excreta altas cantidades en leche y puede
acumularse en el lactante
Accin anti-DNA, alteraciones en el SNC,
hepatotoxicidad.
Anorexia, vmito, discrasias sanguneas.
Disminucin importante en la produccin de
leche.
Disminucin importante en la produccin de
leche.
Trombocitopenia, exantema, prurito, rash,
reacciones hepticas por idiosincrasia.
Decoloracin de dientes
Tiouracilo
Dapsona
Cimetidina
Lanzoprazol
Sales de oro
Clemastine
Ciclofosfamida
Ergotamina
Antimetabolitos (metotrexate,
mercaptopurina, fluoracilo, citarabina)
Alcaloides de la VINCA (vincristina,
vinblatina)
Inhibidores de la MAO (fenelzina,
tranilcipromina, isocarboxacida)
Loratadina
Meprobamato
Metformin
Metimazol
Sulindaco
Manitol
Loxapina
Flucitocina
Fluconazol
Nimodipina
Clorpromacina
Perfenazina
Litio
Alopurinol
Metoclopramida
Frmaco
Metronidazol
Galio 69
Yodo 131
Yodo 125
Sodio radiactivo
Tecnecio 99
Efecto en el lactante
Anorexia, vmito, discrasias sanguneas.
Mantener suspendida la lactancia hasta 24 h de
haberse suspendido el medicamento.
Radioactividad presente en la leche durante 2
semanas.
Radioactividad presente en la leche hasta 14
das.
Riesgo de cncer tiroideo. Radioactividad
presente en la leche hasta 12 das.
Radioactividad en la leche hasta por 96 h.
Radioactividad presente en la leche hasta 3 das.
Cafena
Cocana
Dextroanfetamina
Nicotina
Productos clorinados
Herona
Hexaclorobenceno
Mercurio
Tetracloretileno (limpiados lquido)
Plomo
Yodo
Hidrocarburos
LSD
Bifenil policrorinado
Tetrahidrocanabinol (marihuana)
Efecto en el lactante
Sueos profundos, ausencia de llanto.
Dosis mayor 1 g/kg/da puede disminuir la
lactopoyesis materna, puede producir
somnolencia, diaforesis, debilidad y rechazo al
alimento.
Irritabilidad y alteracin en patrn de sueo.
Contraindicada la lactancia, causa hipertensin,
taquicardia, midriasis y apnea,
Irritabilidad.
Cantidades excesivas pueden causar diarrea,
vmito, taquicardia, irritabilidad y disminucin de
la produccin de leche.
Hipotona, facies en expresin ttrica
Sndrome de depresin y abstinencia.
Rash, diarrea, vmito, neurotoxicidad, muerte.
Afecta el neurodesarrollo
Ictericia obstructiva, orina obscura.
Neurotoxicidad
Erupciones en la piel.
Ictericia obstructiva
Frmaco con efectos psicotomimticos a bajas
concentraciones, no hay estudios en humanos
Alteraciones neurolgicas que se manifiestan
hasta lo 6 a 7 aos de edad.
Se excreta en leche al igual que sus metabolitos,
los estudios en crecimiento y neurodesarrollo se
han hecho a lo largo del tiempo.
Desventajas
1. Requiere para su instalacin de personal capacitado.
2. Contraindicado en pacientes con trastornos de coagulacin y
vasculares.
malformaciones
Material y equipo
1. Bata y guantes estriles
2. Pinzas de Adson con dientes y sin dientes
3. Catter con gua metlica
4. Punzocat num. 18, 20, 22
5. Jeringas estriles de 1 y 5 cc.
6. Campos estriles
7. Dilatador de tejidos
8. Lidocaina al 2%
9. Solucin antisptica
10. Sutura seda calibre 4/0 con aguja
11. Aposito semipermeable transparente.
Tcnica
Para la instalacin se utiliza la tcnica de Selinger.
En recin nacidos mayores de 2000 gramos, previamente se realiza sedacin con
midazolam a 50 a 100 microgramos/ kg/ dosis.
1.
2.
3.
4.
Complicaciones
Neumotorax
Sangrado
Extravasacin
Infeccin local
Cuidados y manejo (Ver Norma )
1.
2.
3.
4.
5.
Tcnica cerrada
Puede ocasionar lesin a tejidos adyacentes.
Son catteres de calibre pequeo
Son de una sola va
Dificulta la toma de presin venosa central, muestras sanguneas y la administracin
de componentes sanguneos
6. No son tiles para exanguineotransfusin.
Material y equipo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
a)
b)
c)
2.
3.
4.
5.
6.
COMPLICACIONES
1. Sangrado
2. Extravasacin
3. Infeccin local
Material y equipo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Equipo de venodiseccin
Bata y guantes estriles
Catter venoso
Jeringas de 1 y 5 cc
Campos estriles
Solucin antisptica
Sutura seda 4/ 0 con aguja
Aposito semipermeable transparente.
Tcnica de instalacin
8.
a)
b)
c)
d)
Complicaciones
1. Infeccin
2. Extravasacin
3. Obstruccin del retorno venoso
DIALISIS PERITONEAL.
La dilisis peritoneal es un mtodo ampliamente aceptado de terapia de reemplazo
renal en nios, neonatos y an prematuros, particularmente til en el tratamiento integral
de la insuficiencia renal aguda.
En los pacientes peditricos y neonatales, la superficie de la membrana peritoneal con
relacin al peso corporal es mayor que en los adultos, dando lugar a un equilibrio ms
rpido y eficiente de los solutos. La rapidez con que se alcanza el equilibrio de los solutos
tiene dos consecuencias prcticas:
1. El aclaramiento de urea con procedimientos de permanencia relativamente corta, est
incrementado.
2. Debido a que la tasa de absorcin de glucosa est aumentada, es relativamente difcil
eliminar lquido utilizando recambios de larga permanencia, por lo que deben utilizarse
concentraciones de dextrosa mayores o tiempos de permanencia ms cortos.
Indicaciones
1. Hiperkalemia (concentracin srica > 7.0 mEq/L) con alteraciones en el ECG.
2. Acidosis metablica refractaria.
3. Sobrecarga hdrica a menudo con hipertensin grave que no responde al tratamiento
farmacolgico, insuficiencia cardiaca congestiva o edema pulmonar.
4. Hiperazoemia profunda (BUN > 150 mg/100ml).
5. Uremia sintomtica (Encefalopata, pericarditis, vmito rebelde, hemorragia).
6. Hiponatremia, hipernatremia, hipocalcemia, hiperfosfatemia (grave sintomtica).
7. Eliminacin de lquido para nutricin ptima, transfusiones, introduccin de
medicamentos en goteo endovenoso, etc.
8. Errores congnitos de metabolismo que originen una acidemia orgnica o una
hiperamonemia graves.
9. Anuria no obstructiva.
10. Oliguria con insuficiencia renal de rpido avance.
Contraindicaciones
a) Absolutas.
3. Hipokalemia.
4. Hiperglicemia.
5. Hemorragia secundaria a perforacin de vscera.
6. Compromiso ventilatorio.
7. Fuga de dializado.
8. Prdida proteica.
9. Peritonitis.
10. Dolor.
11. Hipotensin.
12. Infeccin en el sitio de salida o tnel subcutneo.
13. Oclusin del catter por fibrina, en caso de presentarse sta complicacin, se utilizar
heparina 200-500 UI en el total de lquido del dializado, hasta observar que los
tapones de fibrina han desaparecido, retirando posteriormente la aplicacin de
heparina a las soluciones, ya que esto puede alterar los sistemas de coagulacin en el
neonato. De no lograrse la permeabilidad del catter puede recurrirse al uso de
estreptoquinasa o urocinasa.
INTUBACION OROTRAQUEAL
Indicaciones
Cuando la ventilacin con mascarilla y bolsa no sean efectivas.
Cuando la ventilacin sea prolongada.
Aspiracin traqueal.
Hernia diafragmtica
Material y equipo para la intubacin.
Laringoscopio con mango tipo "lpiz" o universal con pilas y foco funcionando. Dos
hojas rectas tipo Miller del nmero" 1 " para recin nacidos de trmino y del nmero "O"
para recin nacidos de pretrmino o recin nacidos de trminos menores de 2 Kg.
Canulas endotraqueales estriles desechables, dos de cada calibre. Deben ser de
material no irritante, semiduras, con lnea radiopaca, transparentes y deben tener una
marca indeleble de la punta al extremo distal, de 10, 12; 14 y 16 F'r. Solucin de Benju,
gorro, cubrebocas, guantes estriles, fuente de oxgeno con flujmetro, fuente de succin
de pared o Gomko Sonda de aspiracin D 761 "Dcsuar, sonda de aspiracin con cnula
dimetro externo French 8 y l0, Bolsa de ventilacin (Amb), mascarilla para recin
nacido prematuro y de trmino, seda No. 0.
Seleccione la cnula endotraqueal correcta:
<1000
2.5 mm (12)
SITIO O MARCA
EN CM DE
FIJACION DE
CANULA
6cm
DIAMETRO
EXTERNO
DE
SONDA DE ASPIRACION A
TRAVES DE CANULA
8 french
10002000
2000-3000
3.0 mm (14)
3.5 mm (16)
7cm
8 cm
9cm
8 french
10 french
10 french
Tcnica de intubacin
Sobre la incubadora de calor radiante, coloque al nio en decbito dorsal con la
cabeza hacia usted, en posicin neutra (occipucio y hombros en el mismo plano). Aspire
las secreciones de boca y nariz con perilla.
Tome el laringoscopio con la mano izquierda, entre el dedo pulgar y los dedos ndice y
medio.
Extienda la barba del nio hasta la posicin de "olfateo", otro mdico debe monitorizar
la frecuencia cardiaca durante todo el procedimiento de intubacin.
Con el dedo pulgar de la mano derecha, abra la boca del nio, introduzca la hoja del
laringoscopio por el ngulo derecho de la boca entre la lengua y el paladar.
Desplcelo hacia la lnea media (3/4 partes de la hoja) y a la izquierda desviando la
lengua.
Introdzcalo llevando la hoja del laringoscopio sobre el piso de la lengua hasta la
vallcula (espacio entre la lengua y la epiglotis). Si la lengua an fuera visible, introduzca
ms la hoja.
Levante suavemente el laringoscopio para elevar la epiglotis y exponer la glotis,
observar las cuerdas vocales. No incline el laringoscopio hacia usted, con el 4o. y 5o.
dedo sostenga con firmeza la barbilla o presione la laringe si fuera necesario, para
visualizar mejor las cuerdas vocales. Si hay secreciones, asprelas con la sonda de
aspiracin.
La cnula tambin se introduce por el ngulo derecho de la boca y a un lado de la hoja
del laringoscopio.
No lo haga sobre la hoja del laringoscopio, ya que obstruir la visin de las cuerdas
vocales. Si ve las cuerda vocales, inserte la cnula. Si no, no meta la cnula ya que
seguramente entrar al esfago y perder tiempo. Deber observar el deslizamiento de la
cnula entre las cuerdas vocales.
Introduzca la cnula 2 cm, tomando como referencia la glotis, con lo que quedar en la
parte media de la trquea, retire el laringoscopio mientras sostiene la cnula en su lugar
con la mano derecha.
Conecte la bolsa amb a la cnula e insufle suavemente.
Verifique con el estetoscopio la posicin de la cnula, ausculte ambos hemitrax en
regiones apicales y axilares, corrobore que exista ventilacin homognea. Si hay
hipoventilacin en hemitrax izquierdo, es probable que la cnula est en bronquio
derecho, retire un poco la cnula. En caso de que la frecuencia cardiaca disminuya
durante el procedimiento y no logre intubar al recin nacido, retire el laringoscopio y de
ventilacin con mascarilla y bolsa, durante dos o tres minutos y repita el procedimiento
cuando el color y la frecuencia cardiaca sean normales.
No es conveniente intubar, a expensas de la oxigenacin del nio. La intubacin se
debe realizar en 20 segundos como mximo. Si el recin nacido est ciantico y la
frecuencia cardiaca disminuye, es posible que la cnula est en esfago o est obstruida
por secreciones.
Si hay deterioro sbito del nio y considera que la intubacin es correcta descarte la
presencia de neumotrax.
Despus de verificar la posicin correcta de la cnula, fjela de la siguiente forma:
Corte una tira de tensolast de 3 cm de longitud y medio cm de ancho y dos tiras de tela
adhesiva en forma de H. Aplique benju en el labio superior del nio y pegue el tensoplast
en forma de bigotera. Anude hilo seda No. 0 alrededor de la cnula sobre el nmero
seleccionado de acuerdo al peso del recin nacido tratando de no disminuir el dimetro
de la cnula, coloque los extremos del hilo seda sobre el tensoplast, fijndolos con las
tiras de tela adhesiva. Coloque la tela adhesiva fijando la parte correspondiente a la
bigotera, proceda a fijar la cnula con los extremos sobrantes de la tela en forma circular.
Aspiracin de secreciones a travs de la cnula
Cuando el tubo endotraqueal ya esta fijo y se auscultan secreciones o se visualizan a
travs de la cnula, se deben aspirar. La aspiracin se realiza con tcnica estril,
pngase guantes. Tome una sonda de aspiracin con el calibre adecuado a la cnula
endotraqueal y humedzcala en solucin fisiolgica estril, quite o desconecte el amb
de la cnula e introduzca la sonda suavemente mximo 1 cm ms all de la punta de la
cnula conctela al aspirador y squela realizando movimientos circulares, esta maniobra
debe durar menos de 5 segundos. Ventile nuevamente al nio con la bolsa y realice la
maniobra hasta no obtener secreciones.
Extubacin
Cuando se ha logrado la estabilizacin del recin nacido (ver Manejo Respiratorio Fase
III). Limpie de secreciones la cnula, mediante aspiracin, aspire el contenido gstrico,
para evitar regurgitacin y broncoaspiracin, aspire boca y nariz, succione a travs del
tubo endotraqueal y squelo. Coloque al nio en casco ceflico con oxgeno a 5 litros por
minuto. Tome en 15 minutos una gasometra.
PARACENTESIS
Es un procedimiento en el cual se punciona la pared abdominal para la obtencin de
lquido de cavidad peritoneal.
Indicaciones
1. Descompresin abdominal por acumulo de lquido en el espacio peritoneal. Ej.
Hidrops.
2. Obtencin de muestras de lquido peritoneal con fines diagnsticos.
Material y equipo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bata estril
Guantes estriles
Campos estriles
Punzocat num 20 y/ 22
Jeringa estril de 10 ml
Llave de tres vas
PERICARDIOCENTESIS
Este procedimiento se reserva nica y exclusivamente para la descompresin del
pericardio secundaria a la acumulacin de liquido que puede ser hemtico, seroso o
purulento, y como complicacin de acumulacin de liquido de alimentacin parenteral por
catter central. La posibilidad de tamponade secundario a neumopericardio es poco
frecuente, por lo que la puncin pericrdica en esta circunstancia es rara vez indicada.
Los datos electrocardiogrficos consisten en presencia de complejos QRS de bajo
voltaje, alternancia elctrica (complejos QRS de diferente voltaje en una misma
derivacin, y desniveles del segmento ST.
Radiolgicamente se puede encontrar cardiomegalia y perfil de la silueta cardiaca
conocido como "cortado con tijera". La secuencia de toma de radiografas de trax, con
incremento evidente del tamao de la silueta cardiaca es sugestivo de derrame
pericrdico.
El diagnstico definitivo se realiza con ultrasonografa, evidencindose liquido libre en el
saco pericrdico En presencia de derrame pericardico importante, se observa la silueta
cardiaca "nadando" en el saco pericardico. Si se evidencia colapso de la aurcula y
Tcnica
1. Una vez instalado el catter venoso, se coloca un sistema de PVC con una columna
de agua y una llave de 3 vas purgada con solucin fisiolgica o glucosada.
2. Para medir la PVC se eleva la columna de agua moviendo la llave de 3 vas en
direccin exclusiva de la columna, elevando el nivel a 15 20 cc aproximadamente.
3. Posteriormente se mueve la llave de 3 vas en direccin exclusiva de la columna de
agua hacia el paciente y estando la llave de 3 vas a nivel de aurcula derecha
valorando la oscilacin de la columna con la respiracin hasta su mximo descenso.
4. Si el paciente est bajo VMI, o ventilacin manual la cifra de PVC se elevar en
proporcin a la presin administrada, por lo que habr que desconectar
temporalmente del ventilador al paciente, de ser posible.
5. Para que la medicin de la PVC sea correcta, el extremo distal del catter venoso
umbilical debe estar colocado en la vena cava inferior, o en la aurcula derecha. Si el
extremo del catter se encuentra en el hgado o en abdomen, normalmente la PVC
ser alta pero no refleja la condicin hemodinmica.
6. La PVC en el recin nacido de pretrmino puede oscilar normalmente entre 5 a 10 cm
de H2O y en el de trmino entre 8 a 10 cm, por lo tanto, toda PVC mayor de 10 cm,
es anormal.
PUNCION INTRAVENTRICULAR
Indicaciones
1. Puede ser realizada siempre y cuando las suturas y la fontanela anterior estn
permeables
2. Si es posible, realizar TAC simple o con medio de contraste
3. Diagnstico oportuno de conexiones en la convexidad subdural.
4. Estudios microbiolgicos, hematolgicos y qumicos de contenido intraventricular.
5. Drenaje intraventricular, cuando hay aumento del PIC o deformidad importante de la
estructura intracerebral. (ver norma de hidrocefalia)
Contraindicaciones
1. Ditesis hemorrgica de cualquier origen.
2. Sitio de puncin con infeccin local.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Material y equipo
Guantes, bata y cubrebocas.
Equipo de asepsia y antisepsia con soluciones adecuadas.
Agujas de puncin con No. 20 y de 2.2 cm de largo.
Tubos estriles.
Gasas estriles.
Tela adhesiva con colodin (opcional).
Precauciones
1. Tcnica estril
2. Insertar la aguja en el ngulo lateral de la fontanela a 1 cm de la lnea media y en
direccin al canto interno del ojo.
3. Dejar que drene espontneamente, NO ASPIRAR el contenido.
4. En caso de que sean necesarias varias punciones, escoger varios sitios para evitar
fstulas.
5. Es importante aplicar presin suficiente sobre el crneo para prevenir colecciones en
sitio subgaleal.
Tcnica
1. Colocar al paciente en posicin de decbito dorsal.
2. Fijar la cabeza adecuadamente.
3. Localizar el sitio de la puncin. La unin de la sutura coronal con el ngulo lateral de
la fontanela anterior.
4. Al canto interno del ojo insertar aguja aproximadamente un centmetro dirigida,
secundariamente se retirar el estilete y se dejar salir espontneamente el lquido,
en caso de no drenar, retirarlo lentamente y elegir un sitio diferente con la misma
tcnica, finalmente cubrir con apsito.
1.
2.
3.
4.
Complicaciones
Sangrado subdural secundario a la laceracin del seno sagital o vasos contiguos.
Infeccin secundaria a mala tcnica de asepsia.
Fstulas por procedimientos repetitivos.
Coleccin subgaleal por acumulacin.
1.
2.
3.
4.
5.
PUNCION LUMBAR
Indicaciones
1. Diagnstico de meningitis (recordar que puede ser prioritaria, ya que el 30 % de los
pacientes con septicemia la desarrollan).
2. Determinacin de la evolucin del cuadro infeccioso, monitoreo citolgico; as como, la
determinacin de concentraciones de los propios antimicrobianos.
3. Diagnstico y tratamiento de hemorragia subaracnoidea.
4. Prevencin y tratamiento de hidrocefalia comunicante, asociada secundaria a
hipertensin intracraneana.
5. Aplicacin de quimioterapia.
6. Para diagnstico de patologa medular con medios de contraste.
1.
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3.
4.
5.
6.
7.
Contraindicaciones
Ditesis hemorrgica de cualquier causa.
Infeccin de piel y sus anexos (local).
Anormalidades o malformaciones lumbosacras.
Incremento de la presin intracraneana:
Hidrocefalia no comunicante.
Secundaria a hematoma o tumor.
Inestabilidad respiratoria, la cual puede agravarse con el procedimiento.
Material y equipo
1. Equipo de puncin lumbar neonatal.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
Precauciones
Monitorizar signos vitales.
Vas area permeables.
Localizacin adecuada del sitio de la puncin.
Preferentemente su realizacin debe hacerse por personal especializado.
Tcnica
1. Colocar de preferencia al paciente en decbito lateral, con flexin de la cabeza y
extremidades sobre tronco.
2. Palpar el espacio intervertebral (L-3/4 o L-45), trazar una lnea imaginaria de espina
ilaca a espina ilaca contralateral, para facilitar su localizacin.
3. Tcnica estricta de asepsia y antisepsia en tres tiempos.
4. Realizar aseo con solucin jabonosa de adentro hacia afuera en crculos.
5. Retirar el jabn con solucin antisptica (merthiolate o alcohol).
6. Con una gasa limpia (estril) secar perfectamente el sitio de la puncin.
7. Colocar campos estriles.
8. Localizar el espacio e introducir lentamente la aguja, dirigirla en direccin ceflica, se
puede sentir discreta resistencia al atravesar el o los ligamentos y finalmente la
duramadre.
9. Retirar el estilete o gua para verificar la salida del LCR.
10. Fijar perfectamente entre los dedos la aguja y recolectar el LCR.
TORACOCENTESIS (SONDA PLEURAL Y SELLO DE AGUA)
La colocacin de una sonda en el espacio pleural tiene como objetivo el drenaje de
esta cavidad as como restituir la presin negativa que debe existir y que se ha perdido
por acumulacin de aire o lquido en el espacio.
El drenaje de aire o lquido del espacio pleural es un procedimiento importante en la
unidades de cuidados intensivos neonatales, el personal mdico debe estar familiarizado
con esta tcnica.
1.
2.
3.
4.
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7.
8.
9.
Indicaciones
Neumotrax a tensin
Colapso pulmonar
Fstula broncopleural
Drenaje de lquidos
Trasudados
Hemotrax
Empiemas
Quilotrax
En algunos casos instalacin posterior a ciruga torcica.
Material y equipo
1. Bata estril
2. Guantes y gasas
3. Solucin antisptica
4. Dos pinzas de Halsted curvas
5. Pinzas de diseccin Adson con dientes y sin dientes
6. Portaagujas
7. Sonda pleural calibre 10, 12, 14 Fr
8. Bistur Hoja num 15
9. Mango para bistur nmero 3
10. Vaso graduado de 30 ml
11. Campos estriles
12. Sutura seda calibre 4/0
13. Equipo de drenaje torcico
Tcnica
1. Colocar al paciente en decbito dorsal y con el brazo del lado afectado sujeto a la
cabeza.
2. Se realiza asepsia de toda la regin lateral torcica que abarque desde la regin
paraesternal hasta arcos costales posteriores, as como de la base de cuello hasta
noveno arco costal.
3. El sitio de insercin en los casos de drenaje se localiza en la unin del 4to. espacio
intercostal con la lnea medio axilar, en los casos de drenaje de lquido el sitio ser en
la unin del 4to espacio intercostal con la lnea axilar anterior.
4. Se debe de medir la longitud de la sonda que se introducir en la cavidad, tomando
como referencia hasta el punto medio clavicular.
5. Se realiza incisin uno a dos espacios por debajo del sitio elegido para la introduccin
de la sonda, la incisin debe ser de longitud exclusivamente para que pasa la sonda a
travs de ella.
6. Se coloca lnea de sutura de seda en forma de " jareta " o bien forma de " U " a una
distancia de 2 a 3 mm del borde de la incisin.
7. La sonda pleural debe contar con un orificio central y un orificio lateral este debe de
estar a una distancia mxima del borde de la sonda de 0.5 cm.
8. Se realiza diseccin roma con las pinzas de Halsted desde el sitio de la herida hasta
el sitio de la insercin sealado.
9. Se coloca la sonda entre las mandbulas de la pinza de Halsted curva.
10. Se introduce la sonda con la pinza realizando presin sobre el espacio intercostal
elegido por el borde superior del arco costal, realizando contrapresin en el hemitrax
contralateral, la presin debe ser suave pero constante.
11. Una vez colocada la sonda en el espacio pleural sta se dirige hacia el punto
medioclavicular y se corrobora su funcionamiento introduciendo el extremo en un
recipiente con lquido verificando la aparicin de burbujas en dicho recipiente,
12. Se conecta al sistema de drenaje y se fija la sonda con un punto simple en la base de
la piel.
13. Se debe de realizar control radiolgico para verificar la posicin y una vez
corroborada se fijar la sonda en forma definitiva.
Colocacin de minisello
En los casos que el neumotrax complique la funcin ventilatoria y circulatoria en
forma extrema, antes de la colocacin de la sonda es til el drenaje temporal de la
cavidad torcica por medio de un punzocat.
Este se colocar de la siguiente manera.
1. Paciente en decbito dorsal.
2. Asepsia de la regin anterior del trax
3. El punto de puncin es en la unin del segundo espacio intercostal lnea paraesternal.
4. Se introduce perpendicularmente a la piel y una vez que penetra en la pared, se retira
el estilete metlico se introduce el punzocat y se conecta a un sistema de drenaje
introducido en un recipiente con lquido, esto permitir el drenaje parcial de la cavidad
para mejorar las condiciones ventilatorias y circulatorias del paciente, en espera de
colocar el drenaje definitivo.
TRANSILUMINACION
Definicin
Mtodo no invasivo de examen de la caja torcica, mediante la interposicin de una
fuente luminosa.
Indicaciones
Sospecha de neumotrax, neumomediastino o neumopericardio (en presencia de
manejo con ventilacin mecnica, aspiracin de meconio, intubacin endotraqueal,
venodiseccin y cateterizacin de yugular interna, etc.)
Material
Transiluminador que consta de una fuente de energa, con dos entradas para el
cableado de una fibra ptica, as como conexin para voltaje convencional.
Mtodo
Ante la sospecha de patologas que ocasionen fuga de aire en recin nacidos, se
procede a interponer el haz de luz brillante y sonda sobre el trax del neonato, de existir
aire libre se aprecian cambios de tonalidad en la coloracin (hiperclaridad) pudindose
apreciar la estructura afectada y de sta manera tomar decisiones teraputicas
inmediatas, resultando una ventaja sobre las radiografas convencionales, aunque no de
mejor resolucin.
Es importante recordar que se necesita de un ambiente obscuro para dicha operacin.
Contraindicaciones
Ninguna.
Complicaciones
Debemos recordar que la luz fra y brillante en contacto con la epidermis puede
producir lesiones trmicas de magnitud variable, dependiendo el tiempo de exposicin
primordialmente, no siendo recomendado ms de 2 minutos.
VENOCLISIS
Indicaciones
Administracin de liquido endovenosos, frmacos, hemoderivados, nutricin
parenteral.
Seleccionar los sistemas venosos superficiales de preferencia en el siguiente orden
a) Sistema del arco dorsal de la mano
b) Sistema del arco dorsal del pie
c) Sistema maleolar
Evitar instalar venoclisis de primera intencin en los sistemas venosos superficiales del
antebrazo como son las venas baslicas, ceflicas, axilares, ya que estos sistemas
pueden ser tiles para la instalacin de catteres percutneos centrales.
Contraindicaciones
Infeccin drmica en sitio donde desea instalar la venoclisis
1.
3.
4.
5.
6.
7.
Material y equipo
Punzocat de diferentes calibres ( 22 al 25 Ga.)
Gasas estriles
Equipo de asepsia
Solucin antisptica de yodopolivinilpirrolidona alcoholada.
Cinta adhesiva del tipo Micropore.
Apsito semipermeable transparente.
Tcnica
1. Seleccione el vaso para canular de acuerdo al siguiente orden de preferencia
a) plexo dorsal de la mano
b) Venas antebraquiales
c) Venas dorsales del pie
2. Realizar inmovilizacin de la extremidad durante el procedimiento
3. Preparar el rea de venopuncin con solucin antisptica
4. Introducir la aguja dentro de la piel en direccin del flujo sanguneo en un ngulo de
15 a 30 grados a una distancia no mayor de 1 centmetro del punto de entrada al
vaso.
5. Introducir la aguja lentamente dentro del vaso hasta aparecer sangre en la cmara de
la aguja.
6. Retirar la aguja metlica y avanzar lentamente la cnula de polivinil o silicn hasta la
introduccin total dentro del vaso.
7. Conectar al equipo de venoclisis con solucin, verificando la permeabilidad del vaso.
8. Fijacin de la cnula con cinta micropore o apsito transparente semiper-meable.
1.
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3.
4.
5.
6.
Complicaciones
Flebitis
Infeccin
Vasoespasmo
Hematoma
Infiltracin a tejido subcutneo
Erosin superficial en el sitio de puncin