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Citrobacter

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ARTÍCULOS ORIGINALES

INFECCIÓN POR CITROBACTER FREUNDII


Dr. Oscar González Ardón *
Dr. Francisco Montes **
Dr. Alvaro Mayorga ***
Dra. Miriam Letelier ****
I. Introducción: causó una elevada mortalidad en la
El Citrobacter es un bacilo gram-nega- Sala Cuna del I.H.S.S., debido ala ex-
tivo, móvil, anaerobio facultativo per- periencia adquirida se hace un análisis
teneciente a la división de entero-bac- de la evolución de estos pacientes.
teriaceas (Salmonella Arizona Citro-
bacter). IL Material y Métodos:
Durante los meses de Mayo y Junio de
En el pasado el Citrobacter fue in- 1980 se presentó la primer infección
cluido en un grupo de bacterias lla- intrahospitalaria, ese año con una na-
madas paracolon y fue llamado Eche- talidad de 4,645 una mortalidad de
richia Freunii y el Citrobacter di- 9.25/1000 de los cuales 95 casos fue-
versas se llamó Citrobacter Koseri. ron sepsis (1.95o/o) de estos 15 casos
El Citrobacter Freundii y el díversus debidos a Citrobacter Freundii. En No-
son diferenciados por la formación viembre de 1981 de nuevo se afecta-
de sulfuro del hidrógeno, producción ron los niños prematuros, de estos, 6
de Indol y fermentación de Adonitol fallecieron, solo en 2 aislamos Citro-
y Malonato de Sodio. El Citrobacter bacter Freundii, pero los restantes al
está ampliamente diseminado en la na- parecer tuvieron la misma patología
turaleza encontrándose en la tierra, dado que los signos y síntomas
en el agua y ocasionalmente habita fueron iguales, pero no aislamos el
en el tracto gastrointestinal del hom- microbio por lo cual fueron excluí-
bre, usualmente es saprofito, puede dos del estudio, en este año la nata-
causar enfermedad en pacientes com- lidad fue de 4.750. Se analizaron los
prometidos y también ha sido asocia- expedientes clínicos de 21 pacientes
do con epidemias esporádicas de en los cuales se comprobó por cultivo
gastroenteritis. la presencia de Citrobacter Freundii,
como causa de su patología. Se hizo
En 1980 y en 1981 tuvimos 2 epide- un protocolo de estudio, en el cual se
mias por Citrobacter Freundii que analizáronlos antecedentes personales,
síntomas y signos, dates de
* Jefe Servicio Recién Nacidos y Prematuros laboratorio, tratamiento y evolución
I.H.S.S. Fueron excluidos del estudio los ex-
** Médico Residente pedientes que no tuvieron todos los
*** Médico Residente datos del grupo. Solo diez pacientes
**** Tecnóloga del Laboratorio Central del fueron analizados. El aislamiento
I.H.S.S. de Citrobacter Freundii se hizo sem-

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brando las muestras en Agar sangre 639/mm3, neutrófilos 91o/o, linfoci-
y Desoxycholato de Sodio. Los tos 9o/o, proteinas 155 mgo/o, glu-
hemocultivos fueron inoculados di- cosa l0mgo/o, Gram: bacilos gram
rectamente en el caldo Tripticasa negativos, leucocitos abundantes.-
de Soya en aerobiosis y anaerobio- Cultivos en sangre, heces y LCR po-
sis. El LCR se centrifugó y se sem- sitivo por Citrobacter Freundií, sen-
bró el sedimento. Las muestras de he- sible únicamente a Amikasina y Colis-
ces se sembraron directamente en los tín. Inicíalmente se trató con Ampici-
medios de cultivo. Los cultivos se lina y Gentamicina y luego se cambió
observaron por crecimiento a las 24 a Amikasina. El paciente falleció al
horas, tiempo en el cual generalmente siguiente día de iniciados los síntomas.
se observa crecimiento, aunque hubie-
ron casos en que este fue más lento, * Caso No. 2
por Ej.: Los cultivos dejados en ana- RNPr — (AEG), masculino, peso al na-
ero biosis. cer 2244 g. Apgar al 1' — 5, y a los 5'
Una vez observado el crecimiento de 5.- RPM de 23 horas de evolución. -
las colonias características, se proce- Los síntomas se iniciaron a los 8 días
dió a la siembra en distintos medios de edad consistiendo en decaimiento,
de diferenciación (serie bioquímica) pobre succión, fiebre, pérdida de con-
estas reacciones llevadas a cabo en dis- ciencia, ictericia y diarrea. Laborato-
tintos medios permiten la identifica- rio informó hemograma leucocitos
ción del microorganismo. 14,600, polimorfo - nucleares 52o/o
linfocitos 48o/o; glóbulos rojos 4.41
Las reacciones observadas son: En me- millones, Ht - 53.6, Hb - 18.1.-
dio TSiA; reacción acida - acida, en LCR — células 406/mm3, neutrófilos
SiM: movilidad positiva; Indol negati- 60o/o linfocitos 40o/o proteinas 268
va, H2S positiva, citrato de Simmons mgo/o, glucosa 4 mgo/o, no se practi-
positivo, ureasa negativa, lactosa posi- có gxam ni cultivo del LCR.- Copro-
tiva o negativa a veces sorbitol positi- cultivo positivo por Citrobacter
vo, arabinosa positivo. Freundii, sensible únicamente a Ami-
kasina.- Se trató con este antibiótico.
Al mismo tiempo que se inició la-iden- Falleció a los dos días de haber inicia-
tificación se practicó el antibiograma do los síntomas.
por el método de Kirby Bawer.
* Caso No. 3
III. Casos Clínicos: * RNT — (AEG), femenino, peso al na-
Caso No. 1 cer 3381g., Apgar al 1' — 8 y a los
RNPr- (PEG), femenino, peso al nacer: 5' — 9.- RPM de 4 horas de evolución.
1877g. Apgar al ler. minuto — 5, a Los síntomas se iniciaron a los 4 días
los 5'—6; con RPM cuyo tiempo no se de edad consistiendo en decaimiento,
consignó. Los síntomas aparecieron a pobre succión, fiebre, distensión abdo-
los 6 días de edad y consistieron en: minal, convulsiones, pérdida de con-
Decaimiento, pobre succión, fiebre, ciencia y diarrea. Datos de laborato-
distensión abdominal, convulsiones, rio hemograma: Leucocitos 7,800,
ictericia, viceromegalia y diarrea. Los neutrófilos 14o/o, linfocitos 860/0,
datos de laboratorio informaron: He- Ht 46. LCR — células 780/mm3
mograma: Leucocitos 2,300 polimor- neutrófilos 6I0/0, linfocitos 39o/o.
fo-nucleares 40o/o, linfocitos 56o/o, No se hizo proteina ni glucosa.- Cul-
eosinofilos 4o/o, glóbulos rojos 5.13 tivo LCR — Citrobacter Freundii,
millones Hb-18.1 Ht— 50.9.- FSP — sensible únicamente a Furazolidona
glóbulos rojos normales. Leucopenia y Cefalotina.- Se trató con Ampicili-
con neutrofilia. LCR — Células na y Kanamicina y luego se cambió

-7-
a Amikasina. Falleció al siguiente 36 horas, luego se cambió a Ampicili-
día de haber iniciado los síntomas. na y Cloranfenicol. El paciente falle-
ce al 5to. día de iniciados los sínto-
* Caso No. 4 mas. Autopsia: Cerebro, lesiones de
RNPr — (AEG), masculino, peso al meningitis purulenta, hematoma sub-
nacer 1.506g. Apgar al 1* — 5' a los dural, resto de visceras normales.
5' — 5'. Ruptura de membranas arti-
ficiales durante el parto edad en que DISCUSIÓN
comenzó los síntomas a los 7 días
consistiendo en diarrea, decaimiento, El Citrobacter es un móvil, anaerobio
pobre succión, convulsiones, ictericia, facultativo bacilo gram negativo pertene-
lesiones maculo, papulo, eritematosa ciente a la Salmonella Arizona - Citrobac-
en cara. Datos de laboratorio, hemo- ter, división de la Entero-bacteriaceae. Las
grama: Leucocitos — 3000, polimor- características de dicho microorganismo
fos nucleares 59o/o, linfocitos 41o/o, ya ha sido descrito en la introducción de
GR 4.13 millones, Ht 42.9o/o, Hb este trabajo.
14.6o/o LCR — células 458/mm3 Otro medio de ayuda de diferenciación
neutroñlos 56o/o, linfocitos 44o/o de la especie de Citrobacter son los mo-
proteínas 55 mgo/o glucosa 5 mgo/o. delos de suceptibilidad de antimicrobianos.
Gram bacilos bipolares gram-negativos En un estudio que realizó Sauthery col en-
Cultivo LCR — Citrobacter Freundii contraron que la cepa de c. diversus fue' re-
sensible únicamente a Tobramicina. sistente a la ampicilina 8 ug/ml (97.5o/o) y
Se inició tratamiento con Penicilina Carbenicilina 32 ug/ml (87.5o/o) y fue'sen-
cristalina y Netromicina» Falleció al sible a la Cefalotina 8 ug/ml (90o/o), en
siguiente día de haber iniciado los cambio el C. Freundii fue'moderadamente
síntomas. susceptible a la Ampicilina 8 ug/ml (25o/o)
y susceptible a Carbenicilina 8 ug/ml
* Caso No. 5. (90o/o) y resistente a Cefalosporina 8
RNt - (AEG), masculino, peso al nacer mg/ml (92o/o) (4) (2). El Citrobacter es un
3,800 grs. Apgar al 1' — 9 y a los germen que causa en el período neonatal
5' — 10. RPM de 25 horas de evolu- sepsis y meningitis con necrosis cerebral
ción, los síntomas comenzaron al extensa abcesos o quistes poroencefália
4to. día de edad consistiendo en eva- (1). Se ha demostrado al Citrobacter, como
cuaciones amarillas verdosas, c on germen causante de epidemias en salas
moco y estrillas sanguinolentas, duran- cunas y últimamente se han realizado varios
te 2 días que remite espontáneamente. estudios a este respecto. El mecanismo por
Al 8vo. día de edad se encuentra irri- el cual se desarrolla la epidemia no está
table, febril 39.2oC rechaza alimentos, completamente claro aunque un factor
decaído. Al examen físico se encuen- importante ha sido el papel que juega la
tra fontanela discretamente abombada contaminación de las manos en el personal
laboratorio informa leucocitos 12,600 de Salas Cunas. Los organismos gram
neutrofilos 74o/o, linfocitos 24o/o, negativos son responsables de una alta tasa
Eosinoñlos 2o/o. LCR — células de colonización e infección en estas
2658/mm3 neutrofilos 880/0 Jeucoci- unidades y frecuentemente son recuperados
tos 12o/o glucosa 40 mgo/o, proteínas de las manos del personal, (5) a pesar de los
239 mgo/o.- Gram: bacilos gram nega- mecanismos de antisepsia usados. Se ha
tivos, bipolares. Cultivo LCR —Citro- visto que las manos del personal pueden
bacter Freundii. servir no solo como vehículo pasivo en la
Coprocultivo, urocultivo negativo.- transmisión masoco-mial de bacterias gram
Tratamiento Ampicilina y Gentamici- negativas sino también pueden constituirse
na antes de los síntomas, luego Peni- en reservarlos de estos organismos (6).
ciplina Cristalina y Cloranfenicol por

-8-
La diseminación de la infección entre pa- el de ruptura de membranas y en este pará-
cientes es alta y se ha sugerido que el por- metro si encontramos un dato de significan-
tador intestinal de los niños es importante cia ya que en un 50o/o presentaron ruptura
en la perpetuación del germen. El ombligo mayor de más de 24 hrs. (fig. 2) Dado que
del niño es otro lugar donde más se encuen- la infección fue intrahospitalario el período
tra el Citrobacter y un mecanismo de trans- de aparición de síntomas nos indica que el
misión es de ombligo a manos de enfermera 30o/o presentaron la enfermedad de 3-5
y de estas a ombligo, este dato es apoyado días, el 40o/o de 5-7 días y 30o/o de 7-9
por el hecho de que se aisló más Citro- días (fig. 3) ello se debe a que estos niños
bacter en el ombligo que en las heces (7). que pasaron a Sala de Recién Nacidos su-
El Citrobacter Freundií se ha encontrado frían contaminación y posiblemente el pe-
también en cremas, soluciones y jabones ríodo de incubación de la enfermedad fue
que usan las madres (3). de 4-5 días con la salvedad que una vez
En nuestro caso particular la infección po- comenzados los síntomas la evolución hacia
siblemente tuvo punto de entrada en el la gravedad era rápida y en promedio de
ombligo, ya que los niños en la la. epide- 24 - 48 horas el niño fallecía. El 8O0/0 de
mia eran bañados en el mismo lugar y eran niños fallecieron (8) y sólo 20o/o (2) se lo-
por lo demás niños que se habían quedado graron salvar. Creemos que no hemos visto
para recibir fototerapia, bastó que estuvie- en nuestra sala una sepsis tan mortal como
ran horas en sala de Recién nacidos para la que presenta el Citrobacter Freundii, y
que se contaminaran. sobre todo la poca respuesta a la terapia
Fue posible recuperar el Citrobacter instituida ya que aún con el uso del antibió-
Freundii de la ingle de niños bañados y tico apropiado el curso fue tan fulminante
limpiados con alcohol para hacer veno- que no dio tiempo para que estos actuaran;
puntura de la femoral, asimismo se recu- por otro lado en estas epidemias murieron
peró en heces. No se aisló de agua de incu- más niños un total de 19 pero debido a que
badora ni otro sitio, creemos debido a que faltaron exámenes y en algunos no aislamos
el microbio vive poco tiempo fuera de su bacterias se tuvieron que excluir, pero la
habitat que es el intestino. sintomatología y el hecho de haber falleci-
do en estas epidemias nos hace pensar que
RESULTADOS: tuvo que ser el mismo microorganismo. Los
De los 10 casos estudiados el 50o/o de síntomas fueron los de una sepsis, pero
los casos presentaron un peso mayor de como hemos dicho la rapidez hacia la letali-
3,000 ' gm, el 30o/o un peso entre dad le dan una característica especial. En
1,500 a 2,500 gm y solo 20o/o peso forma invariable el IOO0/0 presentaron
entre 1,500 - 2,000 i gm o sea que en diarrea, decaimiento, pobre succión, fiebre
un 80o/o se vio en niños nacidos a y convulsión, el 4O0/0 vómitos y el 50o/o
término, y solo 20o/o se vio en distinción abdominal, el ataque principal
prematuros, es de hacer notar que en la fue al S.N.C., con meningitis lo cual explica
primera epidemia la mayor parte de los ca- los cuadros de fiebre convulsiones que
sos atacó a R.N. normales y en la segunda acompañaron a la mayor parte de estos
a niños prematuros (fig. 4) En cuanto al R.N. (ver cuadro No. 1).
Apgar el 70o/o fue de 5-7 y solo 30o/o de Por otro lado se presentó leucositosis de
7-10, lo cual demuestra que no hubo rela- * 20,000 GR en 8O0/0 de los casos y solo
ción entre Apgar bajo y sepsis por Citrobac- 20o/o presentaron leucopenia.
ter. El otro parámetro que analizamos fue

-9-
INFECCIÓN POR CITROBACTER FREEUNDH
SERVICIO DE RECIÉN NACIDOS I.H.S.S.

* Pérdida conciencia
** Insuficiencia respiratoria
*** Viceromegalia

Fig. 1. Cuadro comparativo de signos y


síntomas en la infección por
Citrobacter Freundii.

La característica esencial en el estudio de se presentó unas proteinas sumamente ele-


LCR fue una hipoglucorraquia severa que vadas (fig. 5-6).
llegó a 5 mgso/o, una alta celularidad lle-
gando en casos ser tan severa que dificul- El cultivo demostró el C. Freundii y una
taba la salida del LCR por la aguja de_ sensibilidad solo ala Amikasina, cefalotina,
punción, debido entre otros casos a la for- colistin, con resistencia a los demás anti-
mación de absesos cerebrales, así mismo bióticos. Las medidas de control de las
epidemias se describen en artículo aparte.

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INFECCIÓN POR CITROBACTER FREEUNDn
SERVICIO DE RECIÉN NACIDOS I.H.S.S.

Fig. 3 Período de presentación de primeros


signos y síntomas.

INFECCIÓN POR CITROBACTER FREEUNDII


SERVICIO DE RECIÉN NACIDOS I.H.S.S.

Fig. 4 Peso de Recién Nacidos con infección por


Citrobacter Freundii.

INFECCIÓN POR CITROBACTER FREEUNDII


SERVICIO DE RECIÉN NACIDOS I.H.S.S.

Fig. 2 Relación entre has de ruptura de membranas e


infección por Citrobacter Freundii.

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RESUMEN

Se presentan 10 casos ele infección por Citro- siendo el primer síntoma diarrea un IOO0/0 tuvie-
bacter Freundii, caracterizados por fiebre, convul- ron compromiso de S.N.C., con meningitis que se
siones, diarrea, decaimiento, pobre succión icteri- caracterizó por pleocitosis hipoglucorraquia que
cia, destención abdominal, vómitos, pérdida de llegó a valores tan bajos con 5 mgs o/o, la evolu-
conciencia insuficiencia respiratoria y vicerome- ción hacia la muerte fue rápida una vez instalados
galia, en un 8O0/0 eran niños de peso sobre los los síntomas, solo 2 niños se lograron salvar y los
2000 gm y edad gestacionai de 40 semanas y solo 8 restantes fallecieron. El aislamiento del Citro-
20o/o fueron de bajo pesoy prematuros. bacter Freundii se hizo en sangre, LCR y heces
y en un estudio epidemiológico se logró aislar de
Se encontró que en un 30o/o tuvieron ruptura de la ingle de un Recién Nacido.
membranas de + de 24 hrs. En un 70o/o los sínto-
mas comenzaron después de 5 días de nacidos

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