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    SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO

    DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA N SOLICITUD: 5594458

    FORMA 014f-02 Fecha solicitud: 26/09/2011 Fecha de Impresin: 10/10/2011

    CDIGO DE SEGURIDAD: b511eba2f9db847fc22a80252a8f2c90

    DATOS DEL USUARIO PRIMER APELLIDO GARCIA CDULA DE IDENTIDAD V-12713580 N TELFONO 0264-6583577 / 0426-6625604 ESTADO CIVIL SOLTERO(A) MONTO SOLICITADO (USD) 400 SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE JOSELYS CIUDAD CABIMAS CORREO ELECTRNICO joselys.garcia008@yahoo.com SEGUNDO NOMBRE DEL CARMEN ESTADO ZULIA

    OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO BICENTENARIO DECLARACIN JURADA DEL SOLICITANTE


    El usuario declara que la informacin contenida en esta solicitud, as como los distintos documentos que se anexan a la misma son ciertos. El usuario autoriza a CADIVI o a quien ste designe a realizar las comprobaciones que considere necesarias. El usuario declara igualmente que CADIVI podr notificarle por va del banco tramitador o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria vigente.

    DEL OPERADOR CAMBIARIO


    El operador cambiario declara que ha examinado todos los documentos cuidadosamente para comprobar que su apariencia coincide con los trminos y condiciones previstos en la normativa para efecto de cualesquiera medidas de control.

    ____________________ Firma del solicitante

    ____________________ Firma autorizada y sello

    PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMBRE DEL OPERADOR NOMBRE DE LA PERSONA CONTACTO CORREO ELECTRNICO CDIGO DEL OPERADOR N DE TELFONO FECHA REC. HORA REC. NOMBRE DE LA AGENCIA CDIGO DE LA AGENCIA

    FIRMA Y SELLO DEL OPERADOR CAMBIARIO ____________________

    Fecha:

    ACTA DE CONSIGNACIN DE DOCUMENTOS

    SOLICITUD

    DOCUMENTOS ANEXOS

    TIPO DE SOLICITUD: AUTORIZACIN PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMOS DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO MEDIANTE OPERACIONES DE COMERCIO ELECTRNICO CON PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. NOMBRE O RAZN SOCIAL: JOSELYS DEL CARMEN GARCIA R.I.F. / C.I: V-12713580 DOCUMENTOS A CONSIGNAR POR TIPO DE SOLICITUD: CHEQUEO USUARIO PLANILLA "SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE ADQUISICIN DE DIVISAS PARA REALIZAR PAGOS DE CONSUMO DE BIENES Y SERVICIOS CON TARJETA DE CRDITO A PROVEEDORES EN EL EXTRANJERO DESDE LA REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA" (FORMA 014F-02). CDULA DE IDENTIDAD. OTROS DOCUMENTOS. OBSERVACIONES CHEQUEO OPERADOR CAMB. FECHA: / / CHEQUEO CADIVI FECHA: / / SOLICITUD N: 5594458

    Por medio de la presente el Usuario declara que los documentos contenidos en esta carpeta, son ciertos y reflejan con total precisin la situacin del solicitante, igualmente autoriza a CADIVI o a quien ste designe, a realizar las comprobaciones que considere necesarias y notificar por va del Operador Cambiario o del medio que considere conveniente, los actos administrativos que emita de conformidad con la normativa cambiaria. Se remiten la cantidad de:_____ (_____) Folios

    _________________________________________ Nombre y Firma del Usuario / Representante Legal

    _________________________________________ Firma Autorizada y Sello del Operador Cambiario

    FORMACADIVI 358-03

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