(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2000; 47: 299-308)

FORMACIN CONTINUADA

Ventiladores de anestesia
J. Llorns Herrerasa
Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor. Hospital Comarcal de Vinars. Castelln.

Resumen La aplicacin de las nuevas tecnologas ha supuesto una mejora en el comportamiento de los ventiladores utilizados en anestesia. No obstante, la amplia diversidad de diseos ofertados por los distintos fabricantes se acompaa de notables diferencias funcionales entre ellos. En primer lugar, predominan dos concepciones radicalmente diferentes de ventiladores de anestesia, segn stos se integren como un mdulo ms en un sistema anestsico o estacin de trabajo (workstation) o, como ventiladores adaptados a la anestesia, constituyan en s mismos la propia mquina de anestesia. En segundo lugar, las diferencias se extienden a los sistemas generadores de presin utilizados por los distintos fabricantes en cada modelo, as como a los algortimos incorporados en su software o a las soluciones propuestas en cada caso para compensar ciertas deficiencias inherentes a los distintos diseos. La falta de uniformidad aleja al anestesilogo del objetivo ideal de trabajar diariamente con sistemas suficientemente conocidos y de comportamiento predecible, lo que debera seguirse, por su parte, del estudio de las particularidades funcionales de cada modelo antes de iniciar su utilizacin clnica. A esta dificultad se suma la escasez de informacin disponible, especialmente en forma de estudios orientados a analizar el comportamiento de cada modelo frente a las diversas condiciones clnicas posibles en anestesia. Este artculo tiene como objetivos desarrollar una clasificacin sistemtica de los ventiladores anestsicos y describir los principales parmetros determinantes del comportamiento funcional de todo ventilador.
Palabras clave: Anestesia. Ventilacin mecnica. Ventiladores.

Anesthesia ventilators
Summary New technology has led to improved performance in the latest generation of ventilators for anesthesia. However, the wide variety of designs by different manufacturers means that there are significant differences in how the ventilators work. First, two radically different concepts dominate the market. One is that of anesthesia ventilator, which fits in as a module within an anesthesia system or a workstation. Another concept is that of ventilator adapted for anesthesia, which constitutes in and of itself the anesthesia machine. Second, the differences extend to the systems for generating pressure used by different manufacturers of each model, to the algorithms employed in the software, or the solutions proposed by each to compensate for certain deficiencies inherent to the design. Lack of uniformity prevents the anesthesiologist from meeting the ideal objective of working on a daily basis with systems that are sufficiently well understood and that perform predictibly, with knowledge following from the study of the functional features of each model before clinical use starts. To this lack of knowledge, we must add the scarcity of information from studies to analyze the performance of each model in the various possible clinical situations involving anesthesia. The present paper aims to develop a systematic classification of anesthesia ventilators and to describe the main parameters that determine the performance of all ventilators.

Key words: Anesthesia. Mechanical ventilation. Ventilators.

Introduccin
Los sistemas encargados de proporcionar ventilacin artificial durante la anestesia general son principalmente de dos tipos, que corresponden a dos concepciones muy diferentes entre s. En el primero de ellos, el ventilador es un elemento

Jefe de Servicio.

Correspondencia: Dr. J. Llorns Herreras. Xacarella, 1-A-13.a. 46020 Valencia. Aceptado para su publicacin en abril del 2000.

integrado en una mquina, mesa o aparato de anestesia, dotada de un circuito circular que permite la reinhalacin de los gases espirados. En su versin actual, estas mquinas de anestesia se conciben como estaciones de trabajo (workstations) constituidas, segn se describe en la Norma Europea EN 740 de 19881, por un conjunto de mdulos o unidades que realizan un trabajo especfico dentro de la funcin global de la estacin de trabajo. Los mdulos caractersticos de estas estaciones de trabajo son: el de suministro de gases, el de suministro de vapores anestsicos, los sistemas de conduccin de gases, el mdulo de eliminacin de gases anestsicos, el de monitorizacin, el de alarmas y proteccin, y el 299

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1 A <

Ins

Ins + Esp FGF Gas motor 4 Ins 5

1 <

Ins

8 Esp

6 FGF Ins 7 Motor

Esp Paciente

Esp Paciente 4 Ins

5 2 > 3 Esp Ins Esp

2 >

3 Esp

Ins Esp

Fig. 1. Esquemas generales de los ventiladores de anestesia del tipo doble circuito (A) y circuito nico (B). Ins y Esp representan el sentido de circulacin del gas o el momento en que sta se produce. 1) y 2) vlvulas inspiratoria y espiratoria, respectivamente; 3) vlvula de escape de los gases excedentes; 4) absorbedor de CO2; 5) cmara colectora, representado, en ambos casos, por concertinas; 6) vlvula APL (en la fig. A no se ha representado); 7) bolsa reservorio, y 8) vlvula de aislamiento del baln reservorio (activa).

propio ventilador anestsico. En el segundo tipo, la mquina de anestesia es, en s misma, el propio ventilador, que presenta un circuito no circular y es habilitado como ventilador anestsico mediante la adaptacin de los sistemas de administracin de vapores anestsicos y de xido nitroso. En nuestro pas esta concepcin de ventilador anestsico se limita, prcticamente, a dos modelos comerciales: el Ergotronic VT/3 (Temel, S.A.) y los Servoventilator 900 C y D (Siemens Elema). Existe una tercera configuracin, mucho menos extendida, en la que el sistema de anestesia permite utilizar tanto circuitos circulares como no circulares sin cambiar el ventilador (entre ellos se encuentran los ventiladores Servoventilator 710 y 985 [Siemens], el CAR 7710 [Ohmeda], el ABT [Kontron], y el Soxitronic [Datex-Engstrom])2. El modo en que un ventilador anestsico desarrolla su funcin primordial, la insuflacin intermitente de una mezcla gaseosa en las vas areas del paciente, mediante la generacin de un gradiente de presin positivo, depende, sobre todo, del tipo de mecanismo o sistema generador de presin que incorpora. En los ventiladores anestsicos, este sistema se caracteriza por presentar un elemento central que, a modo de cmara, cumple una doble funcin: a) recoge, durante la fase espiratoria, los gases frescos y, en su caso, los gases espirados dando lugar a la mezcla que ser insuflada en el ciclo siguiente, y b) sirve, durante la fase inspiratoria, de cmara de presurizacin de esta mezcla gaseosa. Este aumento de la presin en la mezcla es el origen del flujo inspiratorio y, por tanto, las caractersticas de ste (forma de la onda, pendiente de ascenso, flujo mximo, etc.), dependen de cmo se desarrolle dicha compresin. Las formas que adopta esta cmara colectora son, principalmente, cuatro: baln, concertina, cilindro con pistn y cmara con diafragma. Esta ltima es la utilizada por el Ergotronic VT/3, mientras que los Servoventilator utilizan una concertina. En las mesas de anestesia y workstation, sin embargo, pueden encontrarse cualesquiera de estas cuatro formas. 300

Clasificacin de los ventiladores de anestesia

El tipo de circuito que incorpora una determinada mquina de anestesia no es necesariamente determinante del tipo de ventilador. No obstante, los estudios sobre los ventiladores anestsicos se realizan, habitualmente, siguiendo la clasificacin de los circuitos anestsicos. Esto facilita la sistematizacin de los diferentes tipos de ventilador y, sobre todo, el anlisis de sus caractersticas particulares de comportamiento, en gran parte influidas, precisamente, por el tipo de circuito. Ventiladores integrados en sistemas con circuito circular Los sistemas anestsicos que permiten la reinhalacin de una parte o de la totalidad de los gases espirados han aumentado su presencia en los quirfanos europeos a lo largo de la ltima dcada3, y siguen extendindose, en detrimento de los ventiladores con circuito no circular. En funcin del diseo utilizado para generar la fuerza motriz impulsora de la insuflacin, los ventiladores propios de estos sistemas anestsicos se dividen en dos grandes grupos: los ventiladores con doble circuito neumtico y los ventiladores con circuito nico (fig. 1). Ventiladores con doble circuito neumtico En estos sistemas, tambin denominados compresores neumticos de baln o de concertina (pneumatical bags or bellows squeezers) la fuente motriz de la insuflacin es siempre de carcter neumtico. Estn formados por dos circuitos (fig. 1A): a) el circuito secundario, cuya luz se halla en contacto con la va area del paciente, y que est constituido por la cmara colectora (habitualmente una concertina o fuelle), el absorbedor de CO2, los tubos del circuito del paciente, la pieza en Y, las vlvulas y los conectores corespondientes, y b) el circuito primario (o circuito motor), constituido principalmente por un recipiente rgido, estanco

J. LLORNS HERRERAS. Ventiladores de anestesia

VCV: ventilacin controlada por volumen; VCP: ventilacin controlada por presin; VSP: ventilacin con soporte de presin; S-IMV: ventilacin mandatoria intermitente. *Concertinas de adulto y peditricas intercambiables. ** Existe un modelo del ventilador Ergotronic VT/3 (Temel) que permite seleccionar ventilacin peditrica. ***Los ventiladores Servoventilator 900 C y D (Siemens) permiten seleccionar entre ventilacin peditrica y del adulto. Compensacin compliancia y Desacoplamiento FGF se refieren a la disponibilidad o no de sendos mecanismos para compensar la compliancia interna y el efecto del flujo de gas fresco sobre el volumen corriente, respectivamente.

Especificaciones y prestaciones bsicas de algunos de los ventiladores anestsicos ms difundidos en Espaa

6-40 50-2.000 1:4 a 4:1 Depende del flujo inspiratorio 90

Cmaras/ diafragmas Accionamiento neumtico Doble circuito circular

Physioflex (Drger)

VCV, VCP

y, a menudo, transparente, dentro del cual queda incluida la cmara colectora. Durante la insuflacin, la presin en este recipiente aumenta rpidamente debido a la inyeccin, en su interior, de un gas altamente presurizado, llamado gas motor (driving gas). La cmara colectora es, as, comprimida, lo que genera la presin positiva necesaria para insuflar la mezcla gaseosa, recogida en su interior, hacia las vas areas del paciente. La inyeccin del gas motor es controlado por un dispositivo electrnico que obedece a la pauta ventilatoria (frecuencia respiratoria, volumen corriente, relacin I/E, etc.) seleccionada por el anestesilogo. El gas motor puede ser, segn los casos, oxgeno, aire medicinal o aire ambiente aspirado mediante un sistema de Venturi (que, a su vez, es accionado por oxgeno o por aire medicinal). Durante la espiracin, el gas motor es expulsado a la atmsfera a travs de una vlvula (exhaust valve) que permanece cerrada durante la fase inspiratoria. El volumen de gas motor consumido en cada ciclo es algo superior al volumen corriente: para que un volumen dado de la mezcla gaseosa sea insuflado desde el circuito secundario hasta el paciente, es preciso que un volumen equivalente de gas motor penetre en el circuito primario, y a esta cantidad de gas motor hay que sumar una pequea proporcin del mismo debido a la compresin que sufre dicho gas en el propio circuito primario. Un problema caracterstico de la ventilacin en estos sistemas con circuito circular es el llamado desacoplamiento del flujo de gas fresco. El volumen de gas que alcanza las vas areas del paciente puede ser mayor que el volumen corriente pautado, al sumarse a ste el volumen de gas fresco (VGFi) administrado durante el tiempo inspiratorio (Ti). As, el volumen corriente que efectivamente llega hasta el paciente (VTreal) puede ser mayor que el pautado, siendo la diferencia entre ambos tanto mayor cuanto mayor sea el flujo de gas fresco (FGF) y/o ms prolongado sea el tiempo inspiratorio: VTreal = VTpautado + VGFi VGFi = FGF Ti Este efecto depende, en gran parte, de la arquitectura interna del circuito, especialmente del punto de entrada del gas fresco en relacin con la bolsa reservorio, la concertina y la vlvula de escape del gas excedente4. Las mquinas de anestesia modernas incorporan sistemas para compensar este efecto, aunque con resultados diferentes segn los modelos5 (tabla I). Obviamente, el gas motor no debe entrar en contacto con los gases respiratorios. En caso de comunicacin accidental entre ambos circuitos, una parte de los gases espirados pasar al circuito motor durante la espiracin, disminuyendo el volumen en el circuito del paciente. En la insuflacin, por el contrario, parte del gas motor pasar al circuito del paciente, aumentando el volumen corriente y modificando la composicin de la mezcla gaseosa. Es importante destacar que una comunicacin de este tipo puede pasar desapercibida durante las pruebas de estanqueidad incluidas en los autotests, puesto que se realizan cuando el circuito del paciente no est siendo utilizado6. Otra caracterstica comn a este tipo 301

VCV, VCP, S-IMV, VSP 2-120 *** 1:4 a 4:1 0-30

Concertina Accionamiento electrnico Circuito nico no circular

Servo 900 CyD Siemens

180

> 100 ** 1:2 Depende del flujo inspiratorio Presin de trabajo (Hasta 110 cm H2O) 4-100 20-1.500* 1:8 a 2:1 0-60 120 75 6-60 50-1.400 1:4 a 2:1 0-50 (depende del VT) 75 5-60 20-1.300* 1:4 a 1:1 0-50 120 Rango de FR (rpm) Rango de VT (ml) Rango de I:E Pausa teleinspiratoria (Porcentaje del Ti) Flujo mximo (l/min)

Cmaras/ diafragmas Accionamiento neumtico Doble circuito no circular

Ergotronic VT/3 (Temel)

VCV

Concertina descendente Accionamiento neumtico Doble circuito circular

ADU AS/3 (DatexOhmeda)

VCV, VCP, S-IMV 2-60 20-1.400 1:4,5 a 2:1 0-60

(Smart Vent) Concertina ascendente Accionamiento neumtico Doble circuito circular VCV, VCP

Excel 7900 Aestiva (Ohmeda)

(DIVAN) Pistn/motor Accionamiento electrnico Circuito circular nico

Cicero y Cato (Drger)

TABLA I

VCV, VCP, S-IMV 6-60 10-1.400 1:3 a 2:1 0-60

Concertina descendente Accionamiento neumtico Doble circuito circular

Julian (Drger)

VCV, VCP

(RA-2) Concertina ascendente Accionamiento neumtico Doble circuito circular VCV, VCP

SA-2 Neumtico (Drger)

Tipo de ventilador y circuito

Modos

Compensacin compliancia Desacoplamiento FGF

No S

S S

S No

S S

S S

S S

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 47, Nm. 7, 2000

de ventiladores se refiere a la eliminacin de los gases excedentes (diferencia entre el flujo de gas fresco y el volumen de gas captado por el paciente). En los modos de ventilacin espontnea y manual estos gases son eliminados al exterior a travs de la vlvula de escape del circuito o vlvula APL (adjustable pressure limiting valve). En los modos de ventilacin controlada esta eliminacin se produce a travs de una vlvula integrada en el ventilador (spill valve; vase apndice 1). Esta vlvula de escape del gas excedente se mantiene cerrada durante la insuflacin y se abre durante la fase espiratoria, cuando la entrada del gas fresco, sumado al gas espirado, eleva la presin del circuito del paciente hasta un cierto umbral, que oscila entre 1 y 4 cmH2O, segn los modelos (fig. 2). En consecuencia, el circuito del paciente mantiene, durante la fase espiratoria, un nivel de presin positiva equivalente a la presin necesaria para abrir dicha vlvula. No obstante, en algunas mquinas de anestesia la eliminacin de los gases excedentes durante la ventilacin controlada se produce, como en ventilacin manual/espontnea, a travs de la vlvula APL, ya que stas carecen de vlvula de escape controlada por el propio ventilador. La cmara colectora en este tipo de ventiladores puede presentar cualquiera de las cuatro formas mencionadas anteriormente: 1. Baln en caja (bag in box o bag in bottle) (Elsa 2B y 2C, y EAS 9010 de Datex-Engstrom; Ventilator 710 de Siemens). La cmara colectora es un baln o bolsa que se halla incluido en un recipiente rgido. Durante la espiracin, el baln es distendido pasivamente por la entrada de los gases espirados y la mezcla de gas fresco. Si en este proceso el aumento de volumen de la bolsa llega a superar su capacidad nominal, la presin en el interior de sta se eleva, causando la apertura de la vlvula de escape del gas excedente. La insuflacin se obtiene al entrar el gas motor en la cmara y comprimir el baln, haciendo que una parte del gas contenido en su interior sea insuflado al segmento inspiratorio del circuito del paciente. 2. Concertina ascendente en caja (ascending bellows-inbottle o bellows-in-box) (Excel 7800 y 7900, Modulus II plus y Aestiva 3000 de Ohmeda; ADU de Datex; Kion de Siemens). El elemento colector es un fuelle o concertina cuyo extremo inferior est anclado al suelo del recipiente rgido. El funcionamiento de este tipo de ventiladores es superponible al de los precedentes. Durante la espiracin, la concertina aumenta su volumen al elevarse su extremo superior de forma pasiva como consecuencia de la presin generada por la entrada de los gases (mezcla espirada y flujo de gas fresco). Si el volumen entrante es suficientemente alto como para que el extremo superior de la concertina alcance el techo de la caja, la presin en su interior se eleva hasta producir la apertura de la vlvula de escape de los gases excedentes. Una ventaja aducible respecto al sistema bag in box es que la concertina permite una visualizacin directa de los volmenes insuflados y espirados, la observacin de posibles fugas e, incluso, la cuantificacin del volumen de gas absorbido por el paciente (aunque esta ltima slo es factible con flujos de gas fresco muy bajos). 302

Inspiracin

Gas motor

Evacuacin de gases excedentes Circuito del paciente

Espiracin

Gas motor

Evacuacin de gases excedentes Circuito del paciente

Fig. 2. Vlvula de escape de gases excedentes. El esquema representa el diseo utilizado por el ventilador de la estacin de trabajo ADU AS/3 (Datex-Ohmeda). En la fase inspiratoria, el propio gas motor impide la apertura de la vlvula de gases excedentes. Durante la espiracin, el gas motor abandona el circuito primario, permitiendo que la presurizacin del circuito del paciente abra esta vlvula (vase texto). (Adaptada de Manual de referencia del usuario del AS/3 [reproducida con permiso].)

De hecho, estos sistemas suelen disponer de una gradacin vertical, inscrita en la cmara rgida, para facilitar la cuantificacin de los volmenes. Este mtodo de monitorizacin, sin embargo, slo es aproximativo: por un lado, el volumen que llega al paciente es superior al liberado por la concertina (por efecto de la adicin del FGF durante la fase inspiratoria) y, adems, el vaciamiento de sta suele ser incompleto, quedando normalmente un volumen residual en su interior al final de la insuflacin; por otro, la distensin de la concertina al final de la fase espiratoria es superior al volumen espirado (por efecto de la adicin del FGF durante la fase espiratoria); finalmente, una caracterstica diferencial de los sistemas de concertina ascendente, aducible como ventaja, es que permite advertir fcilmente las desconexiones o fugas importantes. En esos casos, la concertina queda colapsada, aunque el ventilador puede seguir su ciclado administrando un pequeo volumen corriente7,8. 3. Concertina descendente en caja (hanging bellows-inbottle o bellows-in-box) (Alys y Clarys de Taema; SA2 neumtico y Julian de Drger). En este caso la concertina se halla fijada al techo de la cmara rgida. A diferencia del caso anterior, la expansin durante la fase es-

J. LLORNS HERRERAS. Ventiladores de anestesia

piratoria no es pasiva sino activa, producindose por efecto del peso del fondo de la concertina, que se halla lastrado para facilitar este efecto. Una consecuencia directa de este diseo, es que la expansin durante la espiracin tiende a ejercer un efecto de succin. Si la velocidad de expansin es mayor que la que pueden compensar el FGF y el gas espirado, se genera una presin negativa en el circuito del paciente. Este efecto podra entraar una ventaja y algunos inconvenientes. La ventaja es debida a que el efecto de succin asegura una cierta alimentacin del circuito en caso de desconexin (por aspiracin de aire ambiente), impidiendo los efectos de la falta de ventilacin. Los inconvenientes son de varios tipos: a) el posible colapso de las vas areas distales por la presin negativa; b) la mayor dificultad para reconocer una fuga a partir de los movimientos de la concertina9, y c) el efecto dilucional de la mezcla gaseosa en caso de aspiracin de aire ambiente. La monitorizacin actual permite evidenciar las fugas y los cambios en la composicin gaseosa por medios distintos a la propia visualizacin de la concertina, por lo que estos inconvenientes han perdido vigencia. No obstante, las mquinas de anestesia que incorporan este tipo de ventiladores aportan algunos mtodos para prevenir el desarrollo de presiones negativas. Uno de ellos es el aportado por los ventiladores Alys y Clarys de Taema, y por el SA2 neumtico de Drger. Consiste en incluir en el circuito un baln reservorio que recibe el FGF durante la insuflacin y del que puede aspirar la concertina cuando su propio aporte de gases es insuficiente. El baln dispone de una vlvula de tipo APL para prevenir su sobredistensin y de una vlvula unidireccional (de aislamiento) que se cierra durante la fase inspiratoria para impedir que la mezcla gaseosa sea insuflada en el baln. Este sistema incluye, como medida de seguridad adicional, una entrada de aire ambiente que se abre si, a pesar del baln, la presin en el circuito se hace negativa. Una ventaja de este sistema es que el volumen corriente que llega al paciente no es influido por las variaciones en el FGF, puesto que durante la insuflacin ste se dirige en su totalidad al baln reservorio y no a la concertina. Un segundo mtodo para prevenir el efecto de succin es aportado por el Julian (Drger), y consiste en limitar la alimentacin de FGF a slo la fase espiratoria. As, el FGF aumenta, puesto que se aporta el mismo volumen de gas fresco en menos tiempo, lo que reduce el riesgo de que la velocidad de expansin de la concertina durante la espiracin sea tan alta como para superar al llenado de la misma con el FGF. En el caso del ventilador mencionado, el sistema permite, como medida de seguridad, que, cuando el tiempo espiratorio seleccionado es demasiado corto para que el FGF sea administrado en su totalidad, la alimentacin de la concertina pueda completarse durante la fase inspiratoria. Finalmente, en este modelo concreto de ventilador, la concertina se construye en un material muy ligero, de forma que la espiracin se produce, como en los sistemas de concertina ascendente, de forma pasiva, lo que evita el efecto de succin. 4. Cmara con membrana o diafragma. Entre los sistemas con circuito circular, este tipo de ventilador slo es utilizado por la mquina de anestesia Physioflex (Dr-

ger) y, en realidad, se trata de un sistema desarrollado exclusivamente para su aplicacin a este particular aparato de anestesia concebido como circuito cerrado10. El ventilador est formado por cuatro cmaras rgidas, con una capacidad de 625 ml cada una y situadas en paralelo. Cada una de estas cmaras est dividida en dos compartimientos por una membrana mvil. Uno de los compartimientos forma parte del circuito motor (primario), mientras que el otro forma parte del circuito secundario (del paciente) y cumple la funcin de cmara colectora. El aumento de presin en el circuito motor se puede producir de forma manual (por compresin del baln reservorio), o de forma automtica, segn el modo ventilatorio seleccionado. El desplazamiento de las membranas de cada cmara genera la insuflacin. El nmero de cmaras que estn en funcionamiento en un momento dado (una, dos o cuatro) es seleccionado por el ordenador del sistema en funcin del volumen corriente pautado. Esto permite reducir el volumen compresible y adaptar el ventilador para ser aplicado a todo tipo de pacientes, desde lactantes hasta grandes adultos (la capacidad total del circuito vara desde 2.300 ml con una sola cmara, hasta 3.600 ml cuando se hallan en funcionamiento las cuatro cmaras). Otro aspecto particular de este ventilador es que se halla desprovisto de vlvulas unidireccionales (lo que reduce notablemente la resistencia al flujo inspiratorio en ventilacin espontnea). De hecho, el sentido de la circulacin de los gases es impuesto por una turbina que asegura flujos de 70 l.min1 en el circuito. As, con esta frecuencia de rotacin del gas dentro del circuito, la turbina ejerce algunos efectos notables: homogeneiza la mezcla de gases, disminuye la constante de tiempo del sistema (lo que se ve favorecido por la posibilidad de utilizar un absorbedor de vapores anestsicos) y mejora la distribucin y absorcin de CO2 en el cnister, as como el calentamiento y la humidificacin de los gases. De hecho, la mezcla gaseosa presenta una composicin homognea en todo el circuito, por lo que no se puede hablar propiamente de segmentos inspiratorio y espiratorio. Tanto uno como otro podran ser utilizados en ambas fases del ciclo respiratorio si el paciente, en ventilacin espontnea, generase flujos (inspiratorios o espiratorios) superiores a los 70 l.min1 generados por la turbina. Los flujos generados y los volmenes administrados son medidos a partir del desplazamiento de las membranas y esta informacin es introducida en el algoritmo de servocontrol del ventilador. Cuando el volumen contenido en el sistema aumenta, los excedentes de gas son eliminados a travs de una vlvula de escape. Cuando disminuye, se aade automticamente la proporcin correspondiente de O2, N2O, aire y/o vapores anestsicos, calculada segn los valores medidos por los analizadores y los pautados como objetivo (la vaporizacin de los anestsicos voltiles se produce por inyeccin directa en el segmento espiratorio controlada por un motor paso a paso). Ventiladores de circuito circular con circuito nico. (Excel 210/7750 y CAR 7710 de Ohmeda; SA2 elctrico, Cicero y Cato de Drger) 303

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En este tipo de ventiladores slo hay un circuito: el secundario o del paciente (fig. 1B). La cmara colectora, que puede ser una concertina (como en el caso de los Ohmeda citados) o un cilindro con pistn (como en el caso del Cicero y el Cato), es accionada directamente por un motor elctrico o neumtico. En este ltimo caso, la presin del gas motor es mayor (alrededor de 3,5 bar) que en los ventiladores con doble circuito. Cuando la cmara colectora es una concertina, sta puede ser tanto de tipo descendente como ascendente, pero en ambos casos la expansin es activa (ya sea debida a la accin del motor o en algunos casos de concertina descendente, por efecto del peso del extremo inferior lastrado). Por este motivo, este tipo de ventiladores puede presentar durante la fase espiratoria el efecto de succin anteriormente descrito (si el FGF es insuficiente para la velocidad de expansin de la concertina). En consecuencia, estos sistemas aportan un baln reservorio con una vlvula de escape del gas excedente y una vlvula de aislamiento para evitar el paso de la mezcla gaseosa al baln reservorio durante la insuflacin, adems de una vlvula independiente de admisin de aire ambiente. Las ventajas ms evidentes de este tipo de ventiladores son: a) el volumen corriente no se ve afectado por las variaciones en el FGF; b) la compliancia interna suele ser menor que en los sistemas de doble circuito, por lo que pueden ofrecer mejores rendimientos, especialmente para volmenes corrientes reducidos y frecuencias respiratorias elevadas (sobre todo, en relacin con las mquinas de anestesia que no aportan los sistemas de compensacin de la compliancia interna; vase ms adelante), y c) no requieren un consumo de gas motor equivalente a la ventilacin minuto. Ventiladores con circuito no circular (circuito abierto). (Ergotronic CVT de Temel; Servo 900 C y D de Siemens) Pueden concebirse como ventiladores de cuidados crticos adaptados a la anestesia inhalatoria mediante la incorporacin de uno o ms vaporizadores y un sistema de alimentacin de N2O. Se trata de ventiladores con un solo circuito (el del paciente) y en los que la separacin total entre los gases espirados e inspirados se verifica por la existencia de dos segmentos, inspiratorio y espiratorio, bien diferenciados por sendas vlvulas unidireccionales accionadas por el ventilador. La mezcla de gases en el circuito interno del ventilador se halla, en todo momento, a una presin superior a la atmosfrica lo que impide recuperar los gases espirados o tomar aire ambiente para incorporarlo a la mezcla. Como en los casos anteriores, el mecanismo generador puede ser de varios tipos. En el caso del Ergotronic CVT consiste en una cmara con una membrana mvil, que la divide en dos compartimientos. El primero de ellos se llena con gas motor a elevada presin durante la fase inspiratoria, comprimiendo el segundo compartimiento y generando el flujo inspiratorio. Durante la espiracin el gas fresco llega al compartimiento del paciente, comprimiendo la membrana divisoria y vaciando el compartimiento motor11. Con esta configuracin, este ventilador se comporta como un controlador de flujo (generador de flujo constante) lo que le permite admi304

nistrar el VT prefijado con independencia de las variaciones en la impedancia del sistema respiratorio12. Por su parte, el generador del Servo 900 (C y D) es un fuelle con una capacidad de 0,9 l, cuyo accionamiento depende de un resorte ajustable. El gas fresco entra en el fuelle a una presin elevada y lo distiende, contra la tensin del resorte, quedando comprimido al nivel de presin de trabajo (driving pressure) preseleccionado. Cuando se abre la vlvula inspiratoria (controlada electrnicamente) la propia presurizacin del gas en el interior del fuelle genera el flujo inspiratorio13. Las ventajas ms claras de este tipo de ventiladores son la baja compliancia interna, el elevado rendimiento frente a condiciones ventilatorias adversas y la sencillez del sistema.

Valoracin funcional de los ventiladores anestsicos

Desde el punto de vista clnico, la valoracin de la funcin de un ventilador afecta especialmente a dos tipos de variables: a) las prestaciones con que est dotado (oferta de modos ventilatorios, variables ajustables y funciones complementarias), y b) su capacidad de respuesta ante condiciones mecnicas respiratorias adversas. 1. La seleccin de los modos ventilatorios y de las variables que constituyen la pauta ventilatoria: volumen corriente (VT), volumen minuto (VE), frecuencia respiratoria (FR), relacin I/E, flujo inspiratorio (Vi), tiempo de meseta y PEEP, se realiza desde el panel de control que acompaa a todo ventilador o mquina de anestesia. Como se puede observar en la tabla I algunos de los ventiladores modernos han ido incorporando modos ventilatorios como la S-IMV y/o la ventilacin controlada por presin, cuya utilidad como alternativa a la ventilacin controlada por volumen en determinadas circunstancias ha sido refrendada por algunos estudios recientes14. As mismo, la ventilacin con soporte de presin podra ser eficaz como soporte ventilatorio en pacientes sometidos a anestesia general en los que la miorelajacin se considere innecesaria o indeseable15. Parece cada vez ms recomendable que los ventiladores de anestesia incorporen estos modos ventilatorios que, hasta ahora, han estado circunscritos a los ventiladores de cuidados crticos. Mencin aparte merece la posibilidad de aplicar un cierto nivel de PEEP durante la anestesia general. Estudios recientes indican que esta maniobra puede reducir el gradiente alvolo-arterial de oxgeno, habitualmente elevado en el perodo peroperatorio16, y ser til en la prevencin del desarrollo de atelectasias, tanto en la edad peditrica17 como en la edad adulta, especialmente cuando se utilizan FiO2 elevadas18, o durante la ventilacin a un solo pulmn en pacientes hipoxmicos19. Por tanto, sera exigible disponer en los aparatos modernos de anestesia, de una vlvula de PEEP fiable, al uso de las utilizadas en los ventiladores de cuidados crticos. En lo referente a las variables de la pauta ventilatoria, son pocas las diferencias existentes entre los ventiladores actuales. En ventilacin controlada por volumen todos permiten seleccionar o bien la FR y el VE, y entonces el VT es consecuencia del cociente VE/FR, o bien la FR y el VT, y enton-

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ces el VE es consecuencia del producto VT FR. De igual forma, todos los ventiladores permiten seleccionar dos de las tres variables siguientes: la relacin I/E, el flujo inspiratorio (o presin de trabajo, o potencia de insuflacin) y el tiempo de pausa inspiratoria. Cuando, habiendo prefijado la FR, se seleccionan una cierta relacin I/E y un tiempo de pausa inspiratoria, queda determinada la fraccin de tiempo inspiratorio de que dispone el ventilador para insuflar el VT pautado. Entonces, el flujo inspiratorio no puede ser preseleccionado, sino que ser ajustado automticamente por el ventilador al nivel adecuado para insuflar el VT en esa fraccin de tiempo inspiratorio. Del mismo modo, si junto a la FR el flujo inspiratorio es el parmetro ajustado por el clnico, entonces debern quedar como variables bien el tiempo de meseta o bien la relacin I/E. Las diferencias que presentan los ventiladores anestsicos actuales entre s, en relacin con los rangos de valores ajustables para estas variables, son escasas (tabla I), como consecuencia de la incorporacin generalizada de controles electrnicos, en sustitucin de los fludicos o mecnicos de los ventiladores ms antiguos. 2. Mayor relevancia pueden tener las diferencias entre los ventiladores en cuanto a los flujos inspiratorios mximos que pueden generar y, especialmente, en cuanto a su capacidad para mantener flujos inspiratorios elevados frente a condiciones mecnicas adversas. En un estudio publicado en 1989 en el que se compararon varios ventiladores utilizando un modelo de pulmn20, el autor conclua que, si era previsible un requerimiento ventilatorio elevado (VE superior a 15 l/min), y/o presiones en vas areas muy altas (presiones pico superiores a 50 cmH2O), deba sustituirse la mquina de anestesia convencional por un ventilador de cuidados crticos. Esta afirmacin se basaba en la incapacidad que tenan los ventiladores de anestesia sometidos al estudio para mantener flujos inspiratorios elevados frente a estos niveles de presin. El flujo inspiratorio administrado por un ventilador puede verse reducido cuando se enfrenta a condiciones mecnicas difciles (lase impedancia respiratoria elevada), por efecto de dos tipos de factores: a) la compresibilidad del circuito (vase ms adelante), y b) por disponer de un generador de presin poco potente. En este ltimo caso, la presin generada por el ventilador es insuficiente para mantener un flujo inspiratorio constante frente a una impedancia respiratoria elevada, lo que se traduce en una limitacin tanto del VE mximo posible20 como de las posibilidades de adecuacin de la pauta ventilatoria a los requerimientos del paciente. El estudio mencionado anteriormente pona de manifiesto que eran los modelos de ventilador ms antiguos (Ohio Anesthesia y Airshields Ventimeter) los que evidenciaban un peor comportamiento, pero que incluso modelos controlados electrnicamente (Ohmeda 7000, Drger AV-E) presentaban un rendimiento similar, y slo el ms reciente de ellos (Ohmeda 7810) mejoraba sustancialmente frente a los anteriores, aunque su comportamiento era inferior al del Servo 900D, utilizado en este estudio como ventilador de referencia. El efecto del volumen de gas comprimido en el circuito, que en los ltimos aos ha perdido protagonismo en los

ventiladores de crticos porque en ellos se ha conseguido que el volumen y la distensibilidad de su circuito neumtico interno sean mnimos, sigue teniendo, por el contrario, una especial relevancia en el caso de los sistemas anestsicos con circuito circular. As, en los ventiladores con circuito no circular, la compliancia interna es prcticamente despreciable (1,1 ml/cmH2O, en el caso del Ergotronic VT/3). Pero un circuito circular de adulto (concertina, absorbedor de CO2 y tubos) puede tener una capacidad de 6 a 7 l, y una compliancia interna de 6 a 12 ml/cmH2O21. El concepto de compliancia interna de los ventiladores hace referencia a la relacin volumen/presin que caracteriza al circuito neumtico del paciente. Cuanto mayor es su volumen interno y/o la distensibilidad de sus paredes, mayor es el volumen de gas que se comprime en su interior para un determinado nivel de presin. La importancia de este fenmeno radica en que: a) el volumen de gas comprimido no es insuflado en las vas areas, y b) dicho volumen, sin embargo, es medido por el espirmetro situado en la rama espiratoria, lo que puede llevar a sobrestimar el VT y el VE efectivamente administrados22,23. Obviamente, el volumen que se comprime en cada ciclo es mayor cuanto mayor es la presin pico (Ppk) generada en el circuito del paciente durante la insuflacin24: Para una compliancia interna dada, cuanto mayor es la Ppk, mayor es la proporcin de volumen que queda contenido en el circuito en forma de volumen comprimido: Volumen comprimido = Compliancia del circuito Ppk Esto significa que la proporcin de volumen comprimido ser mayor, precisamente, en aquellos casos en los que las diferencias entre el VT real y el VT pautado pueden tener una mayor incidencia clnica. Estos casos se refieren: a) a los adultos con una impedancia respiratoria patolgicamente elevada, bien sea por aumento de la resistencia al flujo, caractersticamente en pacientes con patologa obstructiva crnica o en casos de broncospasmo, o bien por reduccin de la compliancia del sistema respiratorio (Csr), propia de pacientes obesos, pero que tambin encontramos en la ciruga laparoscpica25, o como consecuencia de la posicin en Trendelenburg, y b) a los pacientes peditricos, en los que la Csr, en trminos absolutos, es baja y la resistencia al flujo es elevada. En ambos tipos de pacientes coincide la exigencia de un comportamiento del ventilador especialmente fiable, con el aumento del volumen comprimido como consecuencia del aumento de la Ppk. En un estudio realizado sobre 14 nios (2-10 aos de edad) sometidos a anestesia general y ventilacin controlada por volumen con una mquina de anestesia Ohmeda Excel 210, se hall que la compliancia total del sistema, utilizando un circuito externo peditrico, era de 9,3 ml/cmH2O, y que el VT insuflado era, en promedio, inferior al VT prefijado en un 38,8% (rango, 23,7 a 64,1%)26. Es imprescindible, por tanto, en estos tipos de pacientes, y recomendable en cualquier caso, disponer de informacin precisa sobre la compliancia interna del sistema (para poder deducir la cuanta del volumen comprimido, segn la Ppk generada) o sobre la fiabilidad del mecanismo compensador de la compliancia interna, que actualmente es 305

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aportado por todos los nuevos modelos. El valor de la compliancia interna de una mquina de anestesia debe constar en el correspondiente folleto informativo. En su defecto, puede ser medido fcilmente. El procedimiento consiste en seleccionar un pequeo VT (100-200 ml) y la FR ms baja posible (para que el Ti sea muy prolongado y permita la medida antes de que se inicie el siguiente ciclo respiratorio), cerrar todas las vlvulas de sobrepresin y ocluir la pieza en Y. El valor de la compliancia interna se obtiene como el cociente entre el VT y la presin mxima medida en el manmetro del ventilador al producirse la insuflacin. Una vez conocida la compliancia interna de una mquina de anestesia, se puede calcular el volumen que se comprime en cada ciclo para, a continuacin, compensarlo aumentando el VT en la misma cuanta. El volumen comprimido se obtiene al multiplicar la compliancia del sistema por la presin pico medida en el manmetro del respirador. Las mquinas de anestesia modernas realizan una compensacin automtica del volumen comprimido (tabla I) basada en el clculo de dicho volumen, a partir de la medicin de la diferencia entre el volumen inspiratorio y el volumen espirado (como en el Excel 7900 y Aestiva 3000 de Ohmeda) y/o en la medida de la compliancia interna calculada durante el autotest previo (como en el ADU AS/3 de Datex). Una vez calculado el volumen comprimido, el ventilador aumenta el VT para aproximarlo al prefijado. La fiabilidad de estos mecanismos es suficiente, en algunos casos, como para que sean aplicados, en nios de peso inferior a los 5 kg, sistemas anestsicos que presentan volmenes compresibles relativamente elevados. De hecho, estos sistemas de compensacin, junto a las mejoras en el comportamiento del generador, pueden hacer que un ventilador con doble circuito y accionamiento neumtico, como el Excel 7900, presente un comportamiento comparable al de ventiladores de circuito nico y generador de pistn con motor elctrico, como el Cato/Cicero de Drger5. No obstante, pueden existir grandes diferencias funcionales entre unos y otros ventiladores, tanto por el modo de medir y compensar el volumen comprimido5 como por el tipo de generador, su algoritmo de control o la calidad de sus componentes. Slo el anlisis funcional de cada uno de ellos permitira caracterizar su comportamiento frente a cualquier circunstancia clnica posible. El anlisis funcional de un ventilador consiste en el desarrollo de una serie de pruebas dirigidas a conocer el comportamiento del mismo frente a cualquier nivel de impedancia del sistema respiratorio posible en clnica. En nuestro pas, dicho anlisis est normalizado a travs de la Norma nacional UNE 110.005, sobre respiradores mdicos, redactada en 1986 por la Asociacin Espaola de Normalizacin y Certificacin (AENOR)27,28 a semejanza de la Norma internacional ISO/DIS 5369 publicada en 198329. Las pruebas dirigidas a analizar el comportamiento mecnico se realizan utilizando modelos fsicos de pulmn30,31 en los que se simula una amplia variedad de condiciones de impedancia respiratoria. Frente a ellas, el ventilador deber desarrollar su funcin aplicando mltiples combinaciones de VT y FR (tabla II). El seguimiento de estas normas al prac306

TABLA II

Combinacin de compliancias, resistencias, volmenes corrientes y frecuencias respiratorias a aplicar en el anlisis funcional de ventiladores, segn la Norma UNE 110.005
Compliancia (ml/cmH2O) Adultos 1 2 3 4 Nios 1 2 3 4 5 6 7 Neonatos 1 2 3 4 5 6 7 50 50 20 20 20 20 10 10 3 3 3 3 3 1 1 1 1 1 Resistencia Volumen (cmH2O/l/s) corriente (ml) 5 20 5 20 20 50 20 50 20 50 200 50 200 50 200 500 1.000 200 500 500 500 500 300 300 300 300 50 50 50 30 30 30 30 30 30 15 Frecuencia respiratoria 20 20 20 20 20 20 20 20 30 30 30 30 30 30 30 30 30 60

ticar el anlisis funcional de un ventilador permite caracterizar su comportamiento segn una referencia estndar12 y, por tanto, facilita las comparaciones. No obstante, los escasos estudios publicados acerca de la funcionalidad de los ventiladores de anestesia, no suelen utilizar los modelos de pulmn y las combinaciones de impedancia normalizados, ni se ajustan a analizar los criterios expresados en las normas, sino ms bien a aquellos que resultan ms relevantes a juicio de los autores5,20,32. De entre ellos cabe citar, como ejemplo, el realizado por Beydon y Liu32, que evidenci que los ventiladores SA2/RA2 (Drger) y Cato (Drger), dotados con motor elctrico, presentaban un mejor comportamiento ante niveles elevados de impedancia que el Flexima (Datex), con un doble circuito circular tipo bag-in-box y generador neumtico. Pero, tambin que slo el Cato mantena el VT cuando se aumentaba la impedancia a niveles extremos, probablemente, por el menor volumen compresible de este ventilador (cuyo generador es de pistn) en relacin con el del SA2 (con un generador de concertina descendente, y sin mecanismo de compensacin de la compliancia interna). Es evidente la relevancia de este tipo de informacin. Sera deseable y constituira una aportacin de gran inters para la prctica anestesiolgica diaria que, cindose lo mejor posible a las normas mencionadas anteriormente, se desarrollasen estudios similares sobre, al menos, los ventiladores anestsicos de uso ms extendido.
Agradecimiento Mi agradecimiento a Juan Carlos Antony, Jefe de Negocios de Anestesia para Espaa, Portugal e Iberoamrica de Drger, y a Jess Fernndez, Bussiness Manager de Anestesia y Reanimacin de Datex-Ohmeda, por su colaboracin al proporcionarme todo tipo de informacin sobre los ventiladores anestsicos de sus respectivas compaas.

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Cuestionario
1. En los ventiladores anestsicos integrados en sistemas con circuito circular, es cierto que: A.El desacoplamiento del flujo de gas fresco slo se da en los sistemas con doble circuito neumtico B. En los sistemas con doble circuito neumtico, el control de la ventilacin es ejercido por el mecanismo que inyecta el gas motor en el circuito del paciente C. La presencia del PEEP residual es un fenmeno comn a todos los ventiladores de anestesia con circuito circular y es debida a la vlvula de escape de los gases excedentes D. En el desacoplamiento del flujo de gas fresco la diferencia entre el VT real y el VT pautado es mayor cuanto mayor es el tiempo inspiratorio E. En los sistemas con doble circuito neumtico, la comunicacin accidental entre los circuitos primario y secundario ocasiona un aumento del volumen del circuito del paciente durante la espiracin y, en consecuencia, un efecto auto-PEEP 2. Entre los mtodos incorporados por los sistemas con concertina descendente o accionada por un motor, para evitar los efectos de su expansin activa durante la fase espiratoria, se incluyen: A. Disponer en el circuito un baln reservorio que recibe el flujo de gas fresco y del que puede aspirar la concertina durante su expansin B. Aumentar automticamente el flujo de gas fresco cuando el sistema detecta una falta de volumen en el circuito del paciente C. Administrar todo el flujo de gas fresco en la fase inspiratoria D. Detener automticamente la expansin activa de la concertina para no seguir generando presin negativa en el circuito del paciente E. Activar automticamente la sobrealimentacin del circuito del paciente con oxgeno para evitar la hipoxemia 3. Los ventiladores de sistemas con circuito circular nico: A. No precisan cmara colectora, a diferencia de los sistemas con doble circuito neumtico 307

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B. En general, ofrecen mejor rendimiento frente a impedancias respiratorias elevadas que los sistemas de doble circuito neumtico C. Presentan los inconvenientes propios de la expansin pasiva de la concertina durante la espiracin D. No consumen gas motor, lo que debe considerarse una ventaja frente a los sistemas con doble circuito neumtico E. Aunque el circuito es nico, el volumen minuto es independiente del flujo de gas fresco 4. En los ventiladores de anestesia con circuito no circular: A .El volumen minuto no difiere del flujo de gas fresco B. Se diferencian de los sistemas con circuito circular en que no utilizan cmara colectora C. Suelen presentar un peor comportamiento, frente a condiciones clnicas adversas, que los de circuito circular nico D. No presentan el efecto de PEEP residual propio de los circuitos circulares E. Su compliancia interna es muy baja en comparacin con la de los circuitos circulares 5. En cuanto a posibilidades de los ventiladores: A. La incorporacin de los llamados soportes parciales como la S-IMV o el soporte de presin a los ventiladores anestsicos no se ha probado hasta el momento que aporte ventaja alguna, en contra de lo esperado

B. La aplicacin de PEEP durante el perodo peroperatorio ha demostrado ser til en determinados casos C. Cuando el panel de control del ventilador permite seleccionar la frecuencia respiratoria, la relacin I/E y el tiempo de meseta teleinspiratoria, entonces el flujo inspiratorio queda como una variable no seleccionable D. El flujo inspiratorio mximo que es capaz de generar un ventilador es uno de los parmetros ms importantes en la caracterizacin del comportamiento de un ventilador E. La capacidad de un ventilador para mantener un flujo inspiratorio elevado frente a impedancias respiratorias altas depende principalmente del comportamiento de su sistema generador de presin En este test de autovaluacin el lector debe responder segn considere las afirmaciones verdaderas (V) o falsas (F). Las respuestas correctas se hallan en la pgina 327.

APNDICE I Algunos sinnimos en ingls para la vlvula de escape de gases excedentes son: spill valve, vent valve, dump valve, overflow valve, expired gas outlet, expiratory valve of port, safety dump valve, popoff valve, relief valve, flapper valve, pressure relief valve, overspill valve, gas evacuation outlet valve, exhaust gas valve, gas evacuation or evacuator valve, expiratory pressure relief valve.

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