HISTORIA

Para que la administracin de frmacos anestsicos sea efectiva deben

alcanzar su lugar de accin dentro del SNC. En 1628 William Harvey demostr que
la sangre venosa era transportada desde el corazn a la circulacin arterial y a
todos

los

rganos

del

cuerpo.

Con

este

descubrimiento

se

reconoci,

inmediatamente, que la administracin de un frmaco dentro de las venas poda ser

transportado rpidamente a la totalidad del organismo. En 1657, C. Wren inyect
opio por va endovenosa (EV). por medio de una pluma de ave unida a una vejiga;
ocasionndole de este modo inconciencia. En 1665 S. Elsholtz administr una
solucin de opio buscando insensibilidad al dolor, pero esto no fue posible sino
hasta 1874, en que Ore Pierre-Cyprien administr hidrato de cloral EV. con una
finalidad quirrgica. 3,4
Los mtodos de administracin EV de frmacos anestsicos no fueron
mejorados hasta que hasta que A. Wood, en 1853 emple una aguja y una jeringa.
Las agujas, catteres y jeringas utilizadas hoy da, son derivados de aquellos
primeros sistemas, llegando en la actualidad con el uso de los macrogoteos y
microgoteos para llegar a las bombas de infusin y, finalmente, al uso de TCI
(target controlled infusin, infusin controlada por objetivo)

La Anestesia general endovenosa (AGEV) se inici en 1934 tras la

introduccin del tiopental en la prctica clnica. ste y otros barbitricos no son
anestsicos intravenosos ideales, porque solo producen un estado de hipnosis,
faltndole la amnesia y la analgesia para considerarlos ideales. El tiopental es el
principal representante de ellos y ha sido considerado como el ms indicado para la
induccin endovenosa de la anestesia general durante ms de 60 aos por su
rpida accin, bastante predecible y su accin breve. Al inicio de los aos 40, el Dr.
L. J. Pico describe la forma de como infundir el tiopental, pero la imprecisin en el
sistema infusor y la acumulacin producto de la cintica del tiopental desalent la
tcnica. El TPS es considerado el patrn estndar para la evaluacin de nuevos
agentes. Con la introduccin del tiopental sdico la anestesia se populariz, por la

ventaja que supona el conseguir que el estado de anestesia apareciera

rpidamente.
Durante los ltimos 40 aos se han introducido numerosos agentes
anestsicos endovenosos al mercado. En 1955 apareci la Hidroxidiona, un agente
esteroidal que posea un alto margen de seguridad, ms que el tiopental, pero con
una alta incidencia de lesiones venosas y recuperacin lenta, razn por la cual fue
abandonado. En 1957 aparece el Methohexital, que tiene la particularidad de poder
utilizarlo eficazmente mediante perfusin continua, en procedimientos de hasta 2
horas. En este mismo ao aparece, en Europa, la Propanidida, que por ser
demasiado rpido su metabolismo fue dejado de lado. En1966 aparece un derivado
de la fenciclidina, la Ketamina, anestsico disociativo, por lo tanto, muy diferente a
los agentes anestsicos convencionales, con indicaciones clnicas precisas.

3,4

En 1971 aparece el Althesin, derivado esteroidal con actividad anestsica con

un alto margen teraputico con accin rpida y corta duracin pero con alta
incidencia de reacciones de hipersensibilidad, razn por la cual fue eliminado. En
1973 aparece en Europa el Etomidato, derivado carboxilado del imidazol, hipntico
potente.
En 1979, en Blgica, se introduce el Propofol. Desde 1966 se utiliz el
diazepam como agente nico inductor anestsico no barbitrico, que es una
benzodiazepina, que tiene un margen de seguridad relativamente amplio, que se
encuentran desprovistas de reacciones alrgicas y no suprimen la actividad de la
glndula suprarrenal. En 1978 se introdujo en el mercado otro benzodiazepnico, el
midazolam con las mismas propiedades farmacolgicas de las benzodiazepinas,
pero hidrosoluble, por lo tanto tiene una excelente tolerancia local, un comienzo de
accin relativamente rpida y una eliminacin corta.

Joris de Castro, en Blgica, describi por primera vez la neuroleptoanalgesia

I con fenoperidina y haloperidol, y luego, la neuroleptoanalgesia II con fentanilo y
dehidrobenzoperidol. Con la neuroleptoanalgesia se lograba conseguir analgesia
quirrgica mediante el opiceo y

un estado de neurolepsia o mineralizacin

(trmino utilizado por los psiquiatras franceses), que comprende sedacin motriz,
indiferencia psquica y proteccin de los principales reflejos neurovegetativos.
Se lleg a utilizar el fentanilo en las tcnicas denominadas anestesia
analgsica y la anestesia analgsica secuencial, en dosis hasta de 150g/kg de
peso descritas por De Castro en Blgica y Stanley en Estados Unidos.
Con la introduccin de los nuevos agentes anestsicos se ha querido
estudiar cules son las mejores drogas que ofrecen una mayor reduccin del
tiempo necesario para la recuperacin de efecto de la droga. Es as, que los nuevos
frmacos por va intravenosa propofol y remifentanilo proporcionan un rpido inicio
de la anestesia, una fase de mantenimiento estable, y una rpida recuperacin.
Un agente inductor endovenoso ideal debera

3,4

reunir las siguientes

caractersticas: instalacin rpida de su efecto, efecto corto (metabolizacin y

eliminacin rpida) producir amnesia antergrada, analgesia, recuperacin rpida
de la conciencia, mnimos efectos cardiovasculares y respiratorios, buena tolerancia
local, hidrosoluble y estable y nula o mnimas reacciones de hipersensibilidad.
Nuevos avances tecnolgicos en anestesia han sido estudiados. Los
sistemas TCI ayudan, utilizando un programa farmacocintico validado por estudios
clnicos, al acercarse ms a niveles plasmticos y de sitio de efecto. Mediante la
programacin de dichos equipos se alcanza una concentracin deseada segn
algunas caractersticas del paciente. Schwilden ha demostrado la capacidad de
alcanzar los niveles deseados en plasma de un frmaco anestsico por va
intravenosa mediante una bomba de infusin controlada por un ordenador operado
de acuerdo con la farmacocintica del frmaco aplicado. Con la creacin de
herramientas como los potenciales evocados en 1989 y el BIS (Bispectral Index) en
1990, comenz el concepto de la administracin de medicamentos, no slo basado
en

sus

principios

farmacocinticos,

sino

tambin

en

sus

principios

farmacodinmicos, conceptos que hacen de la anestesia total intravenosa una

tcnica costo-eficiente y segura.

3,4

Tabla N1: Perspectiva Histrica de AGEV a TCI

1657
1845
1855
1872
1900s
1930s
1968

Induccin IV con opio. Sir Christopher Wren (Inglaterra)

Trocar y Cnula. Francis Rynd (Irlanda)
Jeringa Hipodrmica. Alexander Wood (escocia)
Hidrato de cloral IV. Pierre-Cyprien Or (Francia)
Jeringa Luer / conector
Inicio de uso de barbitricos IV
Modelos farmacocinticos y ecuaciones para programar

1980s
1986
1996
1996

infusin
Sistemas de infusin controladas por ordenador
Introduccin de propofol
Introduccin de Diprifusor
Introduccin de remifentanilo

Fuente: Torres LM, Aguilar JL, de Andrs JA, de Len O, Gmez Luque A, Montero A.
Tratado de Anestesia Y Reanimacin. 1 ed. Madrid (Espaa): Ediciones ARAN; 2001.

ANESTESIA TOTAL ENDOVENOSA

La anestesia total intravenosa es una tcnica que utiliza slo frmacos
intravenosos para la induccin y el mantenimiento anestsico, evitando cualquier
tipo de anestsico inhalatorio. La aplicacin de la AGEV ha sido especialmente
posible en los ltimos aos, gracias al desarrollo de frmacos endovenosos de
accin rpida y corta duracin, permitiendo as un mejor control del estado
hipntico, analgsico, durante todo el procedimiento quirrgico.
Para una adecuada AGEV, se debe conocer las formas de absorcin, las
rutas metablicas y las propiedades anestsicas de los agentes endovenosos, ya
que sus bases farmacocinticas son esenciales para su uso seguro. Es por ello que
se debe considerar: las rutas de administracin, velocidad de absorcin e inicio de la
anestesia, as como las formas de eliminacin del cerebro y sangre, incluidas las
rutas metablicas ya que stas influyen en la velocidad de recuperacin y en su
tendencia potencial a acumularse en el organismo; tambin se debe conocer los
efectos cardiorespiratorios y propiedades analgsicas y las conjugaciones con
protenas plasmticas. 1

Durante la evolucin de la especialidad el concepto de la anestesia ha

pasado por diferentes fases. A principios de siglo con el descubrimiento de los
barbitricos se empez a emplear el trmino anestesia endovenosa, que cay en
desuso con la llegada de los potentes halogenados.
La adiccin de xido nitroso consegua una verdadera anestesia por lo que
esta combinacin se denomin neuroleptoanestesia. Posteriormente la anestesia
combinada (halogenados ms frmacos endovenosos) sustituy las modalidades
anteriores, mantenindose hasta nuestros das.
En los ltimos aos han aparecido conceptos nuevos, como el trmino TIVA
(anestesia endovenosa total) para definir aquellos procedimientos anestsicos en
los que no se administran halogenados.
El desarrollo de la anestesia total intravenosa est ligado al de los sistemas
de infusin, haciendo stos, que la anestesia total intravenosa goce de varias
ventajas que la hacen fundamental en la anestesia ambulatoria y en algunos
procedimientos de alta complejidad. Muchos son los procedimientos radiolgicos
que en la actualidad se realizan con anestesia general o sedacin, en tcnicas
invasivas o no, y que se benefician con la anestesia intravenosa total pues se
dispone de equipos modernos, como las bombas de infusin computarizadas, que
permiten conocer mejor las concentraciones sanguneas de los frmacos y, por lo
tanto, a predecir mejor el despertar. 1, 5

GENERALIDADES Y CONCEPTOS FARMACOCINTICOS Y

FARMACODINMICOS.
El desarrollo de la anestesia intravenosa, est unido a un conocimiento mejor
de diferentes aspectos farmacolgicos, as como a una colaboracin entre las
ciencias bsicas y las clnicas para un mejor entendimiento y aplicacin de
diferentes parmetros (no se modifican por la dosis ni el rgimen de administracin)
y variables (pueden cambiar ya que se trata de observaciones clnicas) que ayuden
a explicar el comportamiento de los frmacos en la prctica diaria.

2,8

El objetivo de toda teraputica es alcanzar el efecto deseado evitando las

complicaciones,

mediante una dosificacin adecuada, para ello es necesario

conocer la evolucin temporal de la concentracin en el organismo y de su relacin

con

los

efectos.

Dos

conceptos

(que

engloban

varios

parmetros)

son

fundamentales en los frmacos administrados por la EV: farmacocintica (FC) y

farmacodinamia (FD), los cuales requieren en numerosas ocasiones de la aplicacin
de diferentes ecuaciones matemticas. 8
Cuando se administra un medicamento intravenoso para obtener una accin
especfica, se puede hacer siguiendo las diferentes fases de administracin:
farmacetica,

farmacocintica

farmacodinmica

(como

se

mencion

anteriormente). En la fase farmacutica se tiene en cuenta el principio qumico de la

droga y su manera de formulacin, manejando una dosis preestablecida para
alcanzar el umbral teraputico, siendo la manera ms comn de administrar un
frmaco.
Los modelos farmacocinticos/farmacodinmicos (PK/PD) son tiles para la
seleccin racional de los frmacos y la optimizacin de sus regmenes de
dosificacin. Se parte de una amplia muestra poblacional en la que tambin se tiene
en cuenta determinadas covariantes individuales. A partir de estos modelos se
examinan los errores ms comunes en las pautas de dosificacin y se modifican en
funcin de los resultados.

La farmacocintica se puede definir como la relacin que existe entre la

dosis administrada y la concentracin plasmtica lo cual implica el estudio de los
diferentes procesos de absorcin, distribucin y biotransformacin, en decir lo que
el organismo hace con el frmaco. La farmacocintica determina la concentracin
de los frmacos en el receptor y por lo tanto contribuye a la intensidad de la
respuesta observada. 2,5
Modificaciones en la farmacocintica ayudan a explicar respuestas diferentes
entre las personas, ya que pueden existir distintas situaciones fisiopatolgicas:
edades extremas, fracaso orgnico (renal, heptico) situaciones de hipohipervolemia, entre otras. Si a estas circunstancias se agrega, que tanto la
anestesia general como la loco-regional pueden alterar los diferentes flujos
regionales, se concluye que existen circunstancias que pueden dar lugar a
modificaciones en la FC y por lo tanto a la respuesta observada.
La administracin de un medicamento en su fase farmacocintica requiere la
ayuda de aparatos de infusin programados con modelos farmacocinticos
previamente estudiados y avalados por su precisin. El ejemplo clsico es la
infusin de medicamentos por medio de los sistemas de TCI, en los que no slo se
evitan fluctuaciones plasmticas, sino que disminuyen las necesidades del frmaco
hasta en un 30%. 8
La farmacocintica en AGEV es la representacin terica en base a un
modelo de compartimientos de las concentraciones plasmticas de una droga en el
organismo.
Se considera de suma importancia, aclarar conceptos bsicos necesarios
para el entendimiento de la farmacocintica en la AGEV. 6

Volumen de distribucin. (Vd)

Se define como el volumen aparente en el cual una dosis se debera disolver
para alcanzar una determinada concentracin plasmtica. Es por la tanto una
expresin numrica, matemtica, que se expresa en unidades de volumen (litros). 8

Concentracin Plasmtica (CP) = Dosis/Volumen de distribucin (Vd)

Desde el punto de vista clnico, se trata de la relacin que existe entre la
dosis y la CP tambin puede ser definida como el resultado de dividir una dosis
administrada entre la CP antes de que comience el proceso de eliminacin.
Vd = Dosis/CP
Existen diferentes factores que influyen en el volumen de distribucin y que
por lo tanto tambin influyen en las CP: todas aquellas circunstancias que limiten el
paso de las membranas (dificulten la distribucin) dan lugar a CP elevadas. Los
bloqueantes neuromusculares son muy poco liposolubles y por lo tanto tienen poco
Vd, en cambio el sufentanil es muy liposoluble y est dotado de un amplio Vd. El
conocimiento del Vd es necesario para el clculo de la dosis en bolus. 8,6

Aclaramiento (CL).
Se define el Cl como la capacidad del organismo en eliminar o aclarar un
frmaco del plasma. En definitiva son los ml. de plasma que resultan libres por
unidad de tiempo, se expresa en unidades de volumen /tiempo (lts/min) El concepto
se puede equiparar al aclaramiento renal el cual no indica la cantidad de (mg) de
creatinina que resulta eliminada por la orina, sino el volumen de plasma que resulta
aclarado de creatinina por unidad de tiempo. El CL es una capacidad intrnseca
del organismo que se mantiene en condiciones fisiolgicas constante para cada
individuo, y est relacionada con la velocidad de eliminacin y la CP.
Cl = Velocidad de eliminacin/CP
La velocidad de eliminacin del frmaco s depende de la CP, as para un
frmaco cuyo Cl es de 1lt/min, si la CP es de 1mg/lt o de 10 mg/lt, la velocidad de
eliminacin ser diferente ya que ser de 1mg/min, o 10 mg/min. Desde el punto de
vista clnico el Cl tiene un gran inters, para el clculo de la dosis a administrar en
perfusin. 8

El frmaco puede ser eliminado del plasma bien por la distribucin hacia los
compartimentos

perifricos

(distribucin

intercompartimental)

por

biotransformacin la cual slo puede tener lugar en el compartimiento central que

est constituido por el plasma y los rganos bien irrigados. Es lo que se conoce
como Cl central que se desarrolla mediante:
1. Metabolismo heptico
2. Metabolismo plasmtico (esterasas)
3. Eliminacin biliar, renal

Tiempo medio de eliminacin (t1/2)

Se define como el tiempo necesario para que la concentracin plasmtica
disminuya en un 50% durante la fase de eliminacin, se expresa en unidades/tiempo
mediante una frmula y tambin su expresin grfica.
A medida que aumenta el Cl, se produce una disminucin, y en cambio un
incremento en el Vd origina una prolongacin. As para el alfentanil el t 1/2 es de 1.5h
y para el fentanil es de 4h lo cual se explica por el Vd pequeo del primero. Para el
midazolam en los pacientes obesos comparndolos con los no obesos, se aprecia
un importante incremento en el Vd, la explicacin es que esta benzodiacepina es
muy liposoluble y por lo tanto se distribuye ms en los obesos que presentan en
general un incremento en el Vd.

Para entender la farmacocintica en anestesia general endovenosa, se debe

conocer los modelos farmacocinticos para la administracin de un medicamento.
Estos son: los modelos de compartimientos, los fisiolgicos y los hbridos.
Los modelos que trabajan con los distintos tejidos son matemticamente
complicados y no ofrecen una mejor prediccin de la concentracin plasmtica del
frmaco que los modelos que engloban los tejidos en unos pocos compartimentos.
Si el objetivo es determinar la forma de administrar medicamentos teraputicos para
obtener concentraciones plasmticas del frmaco, lo nico que se necesita es
relacionar matemticamente la dosis con la concentracin plasmtica. Para este

propsito, modelos "compartimentales" convencionales son generalmente ms

adecuados. 8

Modelos farmacocinticos compartimentales.

En stos, el cuerpo est representado matemticamente en uno o varios
compartimientos, no ubicados como cavidades reales dentro del organismo, en el
que el paso del medicamento de uno a otro est representado por la distribucin del
frmaco que se hace por medio del flujo sanguneo. El "modelo de un
compartimiento" contiene un solo volumen y un espacio nico. Para los frmacos
anestsicos, son generalmente regidos por modelos de dos o tres compartimientos. 8
Modelo de un compartimiento.

Es el modelo farmacocintico ms simple. El cuerpo est representado como

un compartimiento nico con un volumen de distribucin definido y se asume que la
concentracin plasmtica disminuye despus de la administracin del frmaco de
una manera exponencial como resultado de una nica eliminacin del medicamento.
El frmaco se comporta como si tras la administracin, se disolviera en un
nico compartimento semejante a un recipiente. Su dimetro sera el volumen de
distribucin, la altura la concentracin plasmtica y la salida la velocidad de
eliminacin. As cuanto mayor sea el dimetro (mayor VD) menor altura y por lo
tanto la velocidad de eliminacin ser menor: se conoce que cuando ms se
distribuye un frmaco menor concentracin plasmtica

y por lo tanto menor

velocidad prolongndose el tiempo medio de eliminacin (t 1/2).

El aclaramiento,

permanece constante puesto que es la relacin entre la velocidad y la concentracin

plasmtica a diferencia el t1/2 se prolonga cuando aumenta el VD. 5,7,8
Cuando se administra una infusin a una rata constante en un modelo de un
compartimiento,

la

concentracin

plasmtica

del

medicamento

alcanza

exponencialmente un valor en estado de equilibrio igual a la rata de infusin dividida

por la depuracin; y despus de terminar una infusin de cualquier duracin, el

tiempo de la disminucin de la concentracin plasmtica del medicamento es la

imagen en espejo del perfil de la concentracin durante la infusin.
Lo ms importante es que el tiempo de vida media puede usarse para
predecir la concentracin plasmtica del frmaco en cualquier momento durante o
despus de usar una infusin en un modelo de un compartimiento. Si el objetivo de
la administracin del medicamento por infusin continua es obtener y mantener
rpidamente una concentracin plasmtica especfica del frmaco, una rata nica
de infusin constante podra no ser efectiva, excepto para medicamentos con una
vida media demasiado breve. 6,7
Figura N1: Representacin de un modelo monocompartimental

Fuente: Hughes M A. Glass P. Jacobs J. Context-sensitive half-time in multicompartimental

pharmacokinetics models for intravenous anesthetics drugs. Anesthesiology 2002; 76: 334341

Modelo de dos compartimientos

En los modelos de mltiples compartimientos se asumen que existen dos o

ms compartimientos. El primer compartimento puede considerarse como el
volumen de rpido equilibrio, generalmente, constituido por la sangre y aquellos
rganos o tejidos que tienen un alto flujo sanguneo. Al primer compartimento se le
conoce como el Vi o volumen inicial. El segundo compartimiento se equilibra con el
medicamento en un perodo ms prolongado y se conoce como el Vt o volumen
tisular. 5,8

Modelo de tres compartimientos

Si bien la mayor parte de los frmacos se ajustan a un modelo

bicompartimental, en anestesia el compartimento cintico se ajusta mejor a un
modelo

tricompartimental que puede ser representado conformado por

tres

recipientes. No obstante es un modelo que necesita de mltiples extracciones y de

disponer de tcnicas muy precisas para poder determinar las concentraciones
plasmticas en la ltima fase de eliminacin.
En un modelo de tres compartimentos un medicamento administrado puede
moverse en forma reversible entre los compartimentos 1 y 2 bajo el control de ratas
constantes K12 y K21 y entre los compartimentos 1 y 3, bajo el control de las ratas
constantes de transferencia k13 y k31 hasta que sea removido irreversiblemente a
partir del compartimento 1 a una rata determinada por otra rata constante K 10. Por
convencin, se considera que el medicamento degradado o excretado permanece
en el compartimiento 0. El volumen aparente del compartimento 1 es V 1. El
movimiento del medicamento entre el compartimento 1 y los perifricos 2 y 3
constituye la distribucin, y la remocin del medicamento del compartimiento 1 por
la va K10 es la eliminacin.5,8
Figura N2: Representacin de un modelo tricompartimental

Fuente: Hughes M A. Glass P. Jacobs J. Context-sensitive half-time in multicompartimental

pharmacokinetics models for intravenous anesthetics drugs. Anesthesiology 2002; 76: 334344

Compartimiento central (V1): Integrado por el plasma y los tejidos mejor

irrigados: corazn, cerebro, riones, pulmones e hgado, ste compartimento recibe
el 75% del gasto cardaco representa exclusivamente el 10% de toda la masa
corporal y es donde inicialmente se distribuye el frmaco para hacerlo
posteriormente a los otros compartimentos. Es precisamente en el compartimento
central donde tiene lugar exclusivamente el aclaramiento (Cl) del frmaco que
puede dividirse en dos tipos:
1. Cl metablico ya comentado, dependiente de los diferentes organismos y
reacciones de metabolizacin as como de la eliminacin.
2. Cl intercompartimental por el paso del frmaco desde el compartimiento
central a los otros compartimentos.

5,8

Compartimiento perifrico rpido (V2): Es el compartimento donde el

frmaco difunde con rapidez desde el central. Est constituido por territorios peor
irrigados: masa muscular.
Compartimiento perifrico lento

(V3):

Constituidos por los tejidos

pobremente perfundidos (piel o grasa), es el compartimento donde el frmaco

difunde con lentitud mayor desde el central. Este volumen tiene gran importancia ya
que puede captar a los frmacos muy liposolubles como el sufentanil incluso
despus de suspender su infusin, pudiendo actuar como reservorio y siendo el
responsable de los episodios de despertar prolongado.

La suma de los tres compartimentos o volmenes es lo que se conoce como

el volumen en el estado estacionario o de equilibrio. La evolucin temporal de las
concentraciones plasmticas, se describe mediante una ecuacin tirexponencial.
Despus de la administracin en el compartimento central (V 1) comienza la
fase de distribucin rpida (a) hacia los tejidos peor irrigados (V 2). Posteriormente la
fase de distribucin lenta (beta) se caracteriza por el paso del frmaco desde el V 1
hacia el territorio englobado en V 3 y tambin por el retorno del V 2 hacia V1. La fase
de eliminacin o terminal (g) en la cual se produce el retorno desde V 3 y V2 hacia V1,
y es precisamente en esta fase cuando pueden aparecer fenmenos de efectos

prolongados (recurarizacin, remorfinizacin) y se desarrolla la mayor parte del

verdadero Cl metablico y/o eliminacin.

Se aceptan, entonces, dos volmenes perifricos, V 2 y V3, y un volumen

aparente total de distribucin VT; luego, VT = V1 + V2 + V3.
Los volmenes de los compartimientos son llamados aparentes puesto que
no representan espacios fsicos sino que dan nicamente una constante de
proporcionalidad para explicar las relaciones entre las concentraciones plasmticas
medidas del medicamento y la cantidad de medicamento que se haya administrado.
Dados los valores para cada uno de los volmenes de los compartimentos, la
concentracin del medicamento en cada compartimento puede definirse como la
cantidad de medicamento en el compartimento dividida por el volumen del
compartimento. 8
La rata a la cual el medicamento es removido del compartimento central en
cada momento en el tiempo, es directamente proporcional a la cantidad de
medicamento en el compartimiento central en cada momento en el tiempo, donde
K10 es la proporcionalidad constante. La concentracin en un modelo de 3
compartimientos

puede,

entonces,

describirse

en

tres

formas

que

son

matemticamente equivalentes: 1) tres volmenes y 3 depuraciones; 2) cinco ratas

constantes y un factor en forma escalada, y 3) una ecuacin triexponencial.

Schwilden, describi su tcnica de bolo, eliminacin y transferencia, en la

cual se fundamentan las conductas actuales: un bolo para llenar el compartimiento
central, la infusin para compensar la prdida de medicamento por los procesos de
eliminacin y, una infusin ms para compensar la disminucin exponencial y, as,
remplazar la transferencia del medicamento en los compartimientos perifricos.
Cuando una infusin continua a una rata constante se administra en un
modelo de 3 compartimientos, la concentracin plasmtica del medicamento
alcanza un valor en estado de equilibrio igual a la rata de infusin dividida por la
depuracin, igual que en un modelo de un compartimiento, pero aqu el alcance del
estado de equilibrio es triexponencial. Adems la forma como la concentracin

plasmtica del medicamento disminuye en un modelo de 3 compartimientos una vez

que la infusin se ha detenido, depende de la depuracin de la infusin la cual es
consecuencia de la distribucin del medicamento dentro y fuera de los
compartimientos perifricos. 5,6
Las constantes de velocidad K 12, k21, k13, k31, k10, k1e y ke0 representan el ritmo
equilibrado entre los diferentes compartimientos. As, k 12 representa la constante de
velocidad entre el V1 y el V2. K21 entre el V2 y V1, K13 entre el V1 y V3. K31 entre el V3 y
el V1 y K10 la constante de eliminacin renal.
El concepto Ke0 naci con Galeazzi, con los estudios de la concentracin de
la procainamida en la saliva. Este concepto se basa en que al colocar un
medicamento intravenoso, hay un tiempo de retraso llamado histresis, el cual
comprende entre la concentracin plasmtica alcanzada y la respuesta clnica
observada. La explicacin de este retraso es que el sitio de accin del medicamento
no se encuentra en el plasma (V 1), entonces, el medicamento debe pasar del
plasma (V1) al sitio de efecto (V e), un volumen virtual muy pequeo que est
representado como un compartimiento que se encuentra dentro del compartimiento
central V1. 5,6
El tiempo que tarda el medicamento en alcanzar un ritmo de equilibrio entre el
V1 y el sitio de efecto estara representado por la constante de velocidad K1e y la
constante de equilibrio entre Ve y V1 sera la Ke1, al ser Ve un volumen virtual muy
pequeo, la K1e y la Ke1 no representan valores significativos, por lo que se decide
eliminarlas y en su lugar se tiene en cuenta slo lo que sale de Ve hacia el exterior.
Esta constante de equilibrio est representada como K eO o Ke0, que significa que no
va hacia otro compartimiento. 8
Se considera que un frmaco con un modelo de 3 compartimientos para el
cual se desea mantener una concentracin plasmtica determinada; se utiliza una
dosis de carga de V1 Cpd ms una infusin de V 1 K10 Cpd, obteniendo una Cpd
inicialmente, pero hay un perodo para obtener el estado de equilibrio mientras se
establece una transferencia neta de medicamento dentro de los compartimientos
perifricos, durante el cual la concentracin plasmtica cae. En cambio, s se usa

una dosis de carga de VT Cpd, la concentracin plasmtica inicialmente es mayor

pero cae eventualmente algo por debajo de la Cpd a causa de que una cantidad
apreciable de la dosis de carga se elimina a partir del compartimiento central y luego
se desva hacia la concentracin del estado de equilibrio de la Cpd. 5,6
La dosis de carga o bolo, logra la concentracin plasmtica del frmaco
inmediatamente. La infusin constante remplaza la prdida del medicamento por el
proceso de eliminacin y la infusin para la declinacin exponencial tiene en cuenta
la distribucin o transferencia del mismo hacia los compartimientos perifricos. Esto
se consigue mediante la bomba TCI.
La complejidad y precisin de los modelos se ha ido incrementando al mismo
tiempo que se han incorporado nuevos parmetros biomtricos como edad, sexo,
altura e ndice de masa corporal. Sin embargo, presentan algunas limitaciones como
la variedad interindividual de los pacientes. Por otro lado, se considera un modelo
esttico y como tal, no incorpora otros factores como unin a protenas, prdidas
hemticas, hemodiluci que corresponderan a aspectos dinmicos e individuales de
cada paciente.
Modelo para un compartimiento efectivo.

El retraso que se observa entre la administracin y el comienzo de los efectos

clnicos est regulada por una constante de tiempo: ke0 cuanto mayor sea su valor,
con mayor rapidez (velocidad) el frmaco acceder y tambin abandonar el
compartimento del efecto. El t1/2 ke0 es el tiempo necesario para que la concentracin
en el receptor alcance el 50% de la plasmtica; en 3-4 mltiplos de este valor se
considera que se alcanza el estado estacionario o de equilibrio.
En este sentido, interesan frmacos en los cuales el k e0 sea elevado ya que
obtendremos un inicio rpido de su efecto, y al ser el t 1/2 ke0 pequeo en poco tiempo
de perfusin se alcanza la situacin de equilibrio plasma-biofase (estado
estacionario). En la prctica se conoca que algunos frmacos muy liposolubles
tardaban mucho tiempo en ejercer su efecto, lo cual volva a ser un comportamiento

paradjico, ya que por su elevada liposolubilidad y segn los principios generales de

la farmacologa, deberan iniciar de una manera precoz su efecto.

5,8

Tabla N 2: Parmetros de los frmacos utilizados en anestesia

Frmaco
Tiopental
Propofol
Ketamina
Midazolam
Fentanil
Alfentanil
Remifentanil
Sufentanil
Vecuronio
Atracurio

Ke0 (min)
0.6
0.2
1.3
0.14
0.10
0.77
0.6
0.11
0.1
0.1

T1/2 Ke0 (min)

1.01
2.67
0.67
4.8
6.6
0.6
0.9
6.2
3.7
5.9

Fuente: Schnider t,Minto C. Pharmacokinetics and pharmacodinamics principles of drug

action En: Evers a Maze M eds. Anesthetics pharmacology Physiologic principles and
clinical practice. Churhill Edimburg 2004: 3-21.

Posteriormente se explic su comportamiento, precisamente por su k e0

pequeo que unido a la gran liposolubilidad10 daban lugar a un depsito precoz en
los tejidos grasos, a costa de un lento acceso al receptor: alfentanilo y remifentanilo,
comienzan su efectos antes que sufentanilo.
Se ha determinado un valor numrico para el k e0 por modelos de regresin no
lineal de medidas simultneas de concentracin plasmtica del frmaco y su efecto
especfico. En general, estos procedimientos requieren que se presuma que el
efecto es inmediato a la concentracin del frmaco en el compartimiento efectivo y,
tambin, la forma de la relacin entre la concentracin en el compartimiento efectivo
y el efecto. Mediante TCI, pueden obtenerse esquemas de dosificacin intravenosa
tipo

BET

con

concentraciones

plasmticas

especficas

del

frmaco

sin

sobredosificacin y pueden mantenerse en forma indefinida pero, definitivamente, el

perfil de la concentracin ideal en el compartimiento efectivo an no se conoce.
Ninguno de los esquemas de infusin con dosis de carga basadas en el V1, el VT o
el Vefecto pico con una infusin de mantenimiento Cpd V 1 K10 tienen una
justificacin terica definida.

5,6

La dosis de carga basada en el V 1 no parece tener justificacin. Pero la dosis

de carga basada en el VT produce concentraciones plasmticas del frmaco muy
elevadas. El clculo sobre el cual se basa la dosis de carga sobre el Vefecto pico es
aceptable en cuanto depende de la magnitud con la cual se manifiestan los efectos
adversos por la concentracin plasmtica pico del frmaco y por aquella a la cual las
concentraciones por debajo de la Cpd son subteraputicas.
Con un frmaco con un tiempo medio en el compartimiento efectivo
significativamente mayor que el tiempo plasmtico, para una duracin determinada
de infusin, puede ser conveniente terminarla un poco ms temprano que lo que
podra considerarse de acuerdo con el campo farmacocintico si se desea una
rpida recuperacin.
Modelos Matemticos.

Los modelos matemticos para los medicamentos son elaborados en cuatro

estadios:
1. La primera fase se inicia con el desarrollo del modelo mediante un estudio
convencional farmacocintico del medicamento durante el suministro de un bolo. El
descenso se analiza mediante muestras arteriales seriadas.
2. Posteriormente, el modelo se establece con la aplicacin de ecuaciones
diferenciales deducidas. Esta segunda fase o prueba del modelo, corresponde a una
prueba clnica prospectiva.
3. En la tercera fase, conocida como redefinicin del modelo, se hacen los ajustes
con base en el error encontrado entre el modelo terico de la fase 1 y la medicin
clnica de la fase 2.
4. En la cuarta fase se prueba el modelo redefinido segn el grado de correccin
producido.
Es importante recordar que los volmenes de un modelo de 2 o 3
compartimientos son tericos y pueden utilizarse para predecir las concentraciones
sanguneas, las cuales no tienen correlaciones anatmicas o fisiolgicas. Cuando se
administra un agente nico de agente intravenoso, la disminucin en la

concentracin plasmtica con el tiempo ser resultado de la distribucin y la

eliminacin. En forma sencilla, el diseo de los esquemas de AGEV (en goteos), se
basa en dos ecuaciones importantes que a dosis inicial o de saturacin y la
velocidad de goteo en fase de mantenimiento o sostn.

Dosis inicial = Vd x Cp
Velocidad de goteo en fase de mantenimiento = Cp x Cl
Donde Vd = volumen aparente inicial de distribucin; Cp = concentracin plasmtica
y Cl es la eliminacin del frmaco a nivel sistmico.
Si se considera el cuerpo como un compartimiento nico, se sabe que la
concentracin plasmtica (Cp) ser igual a la dosis de carga (Dc) dividida por el
volumen de distribucin (Vd). Sin embargo, la concentracin del medicamento no
permanece constante y la desaparicin ocurre de forma exponencial, de tal manera
que en el momento (T) la concentracin del medicamento que habr en el cuerpo
ser (Ct), donde: Cp = Dc/Vda y (Dc) es la cantidad de medicamento en ese
momento.
Un modelo de un compartimento puede expresarse por el volumen de
distribucin o Vd, la depuracin y el tiempo medio de distribucin, o V 1/2 de
distribucin.
La mayora de los anestsicos se describen por modelos de dos o tres
compartimentos, pero el modelo ideal sera el de dos compartimentos porque no
ofrece acumulacin en el tercer compartimento al no existir en este modelo y, por lo
tanto, no existe el riesgo de depresin tarda por la liberacin tarda a la supresin
de su dosificacin.8
Los clculos de las dosis necesarias de frmacos para alcanzar una
concentracin prefijada tienen diversas inexactitudes, por causas distintas. En
primer lugar, el plasma no es el sitio de accin de los frmacos EV y es
precisamente el encfalo, situacin que ha sido llamada biofase. Para alcanzar la
biofase el frmaco se redistribuye de la sangre al encfalo y al mismo tiempo
tambin se redistribuye a otros tejidos corporales. Por tal motivo la primera dosis

necesaria para lograr un efecto farmacolgico buscado no se puede calcular con

base en el volumen inicial de distribucin del frmaco (que es predominantemente el
volumen hemtico), sino que debe utilizar el volumen aparente de distribucin en el
cual se distribuye el frmaco una vez que ha logrado equilibrio con la biofase (por
necesidad ser un volumen mayor).8
La mayora de los frmacos no ejercen su efecto en el plasma, sino que los
medicamentos deben ser entregados al sitio de accin (es decir, la biofase) antes de
que puedan producir el efecto teraputico deseado. El hecho de que los
medicamentos no funcionan en el plasma explica por qu el tiempo de la
concentracin plasmtica mxima normalmente no coincide con el tiempo del pico
efecto del frmaco. Por lo tanto, las predicciones sobre la magnitud del efecto del
frmaco basado en la concentracin plasmtica puede ser engaoso, sobre todo
despus de la administracin en bolo.

6,8

Modelos Fisiolgicos

Describen la captacin del frmaco en los diferentes tejidos y la influencia de

la circulacin y recirculacin sobre la distribucin del frmaco. Los modelos
fisiolgicos abren la posibilidad de ajustarse al estado patolgico del paciente.
Modelos Hbridos

Son modelos compartimentales ajustados a parmetros fisiolgicos como el

gasto cardaco o la frecuencia cardaca.

Vida media sensible al contexto.

En la recuperacin de los efectos de los frmacos, interesa conocer/predecir
el tiempo que debe transcurrir para que la concentracin en el receptor disminuya
por debajo del umbral en el cual se produce el efecto.
Se ha demostrado de una manera paradjica, que cuando se administraba un
frmaco en infusin, los pacientes se recuperaban antes que el t 1/2 calculado: se
observaba una discordancia entre su valor y la recuperacin del efecto.
Este fenmeno puede explicarse por el modelo tricompartimental, ya que al
suspender (en el compartimiento central) la administracin del frmaco, el
depositado en los compartimentos perifricos (V 2 V3) retorna al central (V1), dando
lugar a una prolongacin en el t 1/2, pero con una recuperacin ms precoz de los
efectos clnicos. Para explicar ste fenmeno se desarroll la variable Vida Media
Dependiente del Contexto (VMDC), su valor que se calcula mediante simulaciones
por ordenador y complicados clculos matemticos, se define como el tiempo
necesario para que la concentracin plasmtica de un frmaco que ha sido
administrado en infusin, disminuya hasta el 50% despus de suspenderla.

El cese del efecto medicamentoso depende de dos procesos cinticos

separados: la distribucin y la eliminacin del producto farmacolgico. Un frmaco
por va intravenosa posee una semivida breve de eliminacin no necesariamente es
un producto de accin corta o breve, dado que la redistribucin puede modificar el
perfil dinmico del agente. La vida media contexto sensitiva o dependiente del
contexto depende de 3 contantes de velocidad que son K e1, K12, y K21, del modelo
mamilar de dos compartimientos en el cual la eliminacin se produce solamente
desde compartimiento cintico central.

8,9

La vida media dependiente del contexto en realidad es un semitiempo y no

una semivida, porque el tiempo necesario para que disminuya 40% la
concentracin plasmtica o en el sitio efector no ser el doble de la requerida para

disminuir un 20%. El trmino contexto denota la duracin de la administracin del

frmaco, y el semitiempo se mide desde el momento de terminacin del goteo.

Dependiendo de las caractersticas de los frmacos, y segn la duracin de la

infusin, la VMDC puede estar prolongada en grado diferente (fentanil, alfentanil o
sufentanil) o permanecer estable (remifentanil) La VMDC a diferencia del t 1/2
considera una serie de circunstancias que este ltimo no se tiene en cuenta:

Los efectos de la distribucin intercompartimental.

La biotransformacin.

Duracin de la perfusin.

Tabla N 3: Vida media contexto sensitiva de frmacos usados en anestesia

general endovenosa
Propofol

Midazolam

Alfentanilo

Sufentanilo

Remifentanil
o

Vida media

280

173

111

577

de elim.
(min)
Vida Media contexto sensitiva (min)
1 minuto
1 hora
3 horas
8 horas
Estado

2
10
15
35
50

20
30
50
75
80

<5
30
55
60
60

<5
20
25
45
100

3
5
7

estacionari
o
Fuente: Riccobono M. Anestesia total endovenosa: conceptos farmacocinticos y
farmacodinmicos [CD ROM]. Venezuela: Proyecto TIVA TCI; 2012.

Factores que influyen en la Farmacodinamia y la Farmacocintica.

Farmacodinamia.

Son diversos los factores que pueden influenciar en la farmacodinamia y

originan respuestas diferentes.
Edad: Los pacientes ancianos, necesitan dosis menores de frmacos que los
jvenes, lo cual puede ser atribuido a variaciones FC: alteraciones en el contenido
graso, en la masa muscular, disminucin del gasto cardaco, o bien en la fisiologa
de los rganos encargados de la biotransformacin. No obstante adems de estas
modificaciones se han podido determinar alteraciones a nivel de los receptores
(nmero, sensibilidad) que justifican las modificaciones exclusivamente por la
farmacodinamia como ha sido demostrado para los halogenados. En cambio para
los frmacos IV el incremento en la respuesta de los ancianos parece que estara
originada por alteraciones tanto de tipo FD como FC. Los neonatos cuando se
comparan con los nios, necesitan dosis muy inferiores, lo cual es debido, adems
de modificaciones en la FC, a la inmadurez de los sistemas biolgicos en el SNC. y
de los enzimticos encargados de la metabolizacin.

2,6

Sexo: Recientemente han aparecido comunicaciones que muestran una respuesta

distinta a los opiceos en las mujeres respecto a los hombres: los receptores k
producen una analgesia mayor en el sexo femenino; en este sentido son muchos los
trabajos que sealan la diferente sensibilidad al dolor entre los dos sexos. La
depresin respiratoria con la morfina es de mayor intensidad en las mujeres.
Igualmente es conocido que el porcentaje de recuerdos durante la anestesia es ms
elevado, lo cual puede ser atribuido a una diferente respuesta a los hipnticos en las
mujeres. Los mecanismos para estas diferencias estn probablemente relacionados
con diferencias en la sensibilidad de los receptores a los anestsicos y analgsicos,
el componente hormonal no cabe duda que tambin puede influir.

Enfermedades: Se ha demostrado una respuesta mayor a los efectos depresores

del remifentanil en los cirrticos, a pesar que la FC no estaba modificada la CE 5o
es menor en este grupo de enfermos, indicando una mayor sensibilidad hacia el
remifentanil sin conocer la causa exacta de ello. Cabe pensar que puedan ser
debido a modificaciones en la farmacodinamia. Contrariamente en la enfermedad de
Crohn se observa un aumento en los requerimientos de alfentanil que han sido
atribuidos a modificaciones en la farmacodinamia.
Variaciones interindividuales: Las variaciones en la respuesta a los frmacos
estn originadas en ocasiones por alteraciones en la gentica de los individuos que
dan lugar a distintos grados de metabolizacin (acetiladores rpidos vs a lentos) y
que

pueden

tener

importantes

consecuencias

clnicas.

Las

alteraciones

farmacogenticas describen enfermedades que se detectan por respuestas

diferentes a frmacos: porfiria, hipertermia maligna, dficit de colinesterasa.
Tambin han sido descritos modificaciones FC originada por alteraciones en la
actividad enzimtica, tales como los fenmenos de induccin enzimtica.

Farmacocintica
Peso: En los adultos con un contenido graso normal, el agua corporal total y el
contenido extracelular, se corresponden directamente con el peso corporal: existe
una relacin entre el Vd y el peso. En ste sentido si bien hay una tendencia a
dosificar segn el peso ideal, hay trabajos recientes que sealan que la
farmacocintica del propofol no se modifica con la obesidad, indicando la idoneidad
del ndice de masa corporal para el clculo de la dosis de induccin, y la de
mantenimiento segn el peso real, ya que tiende a depositarse en el tejido graso.

Edad: En los nios se produce un incremento en el Vd, por aumento del agua
corporal total, lo cual se refleja en la clnica por una necesidad mayor de dosis.
Contrariamente, en los ancianos por su contenido menor en masa muscular y tejido
adiposo,

adems

de

un

agotamiento

fisiolgicos

de

biotransformacin, dan lugar a la necesidad de dosis menores.

los

procesos

de

Estados patolgicos: Son numerosos los trabajos que sealan la modificacin de

la farmacocintica y farmacodinamia en la insuficiencia heptica renal, o en
situaciones carenciales.8
Variaciones interindividuales: Las variaciones en la gentica, modifica la
farmacocintica y farmacodinamia: acetiladores rpidos vs lentos, porfiria. Las
interacciones medicamentosas tambin producen cambios en la farmacocintica.

ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA VS ANESTESIA GENERAL

INHALATORIA
La anestesia general por va intravenosa presenta algunas caractersticas
potencialmente ventajosas con respecto a la inhalatoria. Es til en pacientes con
historia de nuseas y vmitos postoperatorios, hipertemia maligna, en pacientes con
antecedentes

de

patologa

heptica

renal.

Presenta

gran

estabilidad

hemodinmica y menos irritabilidad de la va area. Recuperacin rpida y segura,

con menos impacto en los costes. Con las ms modernas tcnicas los pacientes
despiertan con extrema rpidez y claridad. 1
La anestesia general endovenosa, es un procedimiento estndar para la
ciruga ambulatoria y otras operaciones, para reducir la duracin y proporcionar una
mejor estabilidad hemodinmica y menos estrs neuro-humoral en respuesta a la
ciruga. Algunos estudios concluyen que la AGEV representa un rgimen anestsico
aceptable para la anestesia cardaca.
Actualmente se encuentra cuestionada la capacidad de producir anestesia
completa con frmacos inhalatorios, en especial en su bloqueo a la respuesta de
estrs.
Los halogenados son administrados como vapor por las vas respiratorias,
llegando a la sangre y luego al cerebro, para producir sus efectos. Se usan con
mucha frecuencia por su simplicidad ya que con cualquiera de estos agentes se
produce, hipnosis, proteccin neurovegetativa entre otros.

Adems con una sola tcnica de administracin, el frmaco ingresa al

organismo junto con el oxgeno, y tras producir su efecto clnico es eliminado por el
pulmn junto con el dixido de carbono, prcticamente sin sufrir transformaciones, y
sin dejar residuos en el organismo. Sin embargo existen muchas limitaciones
actuales para su uso.
Actualmente se cuenta con inhalados como el desfluorane y sevofluorane,
que por su menor solubilidad en los tejidos, ingresan y salen muy rpidamente del
organismo, implicando tiempos de induccin y recuperacin ms cortos y rpidos
cambios en el plano anestsico. Son adems seguros para ser usados con flujos
bajos, en tcnicas cuantitativas aun con vaporizadores convencionales, reduciendo
su consumo y por ende los costos.

Ventajas de la AGEV
1. Induccin uniforme y fluida de anestesia sin tos ni hipo.
2. Control fcil de la profundidad de la anestesia cuando se utilizan frmacos cuyos
tiempos de equilibrio hematoenceflico son breves.
3. Con casi todos los agentes hay una recuperacin rpida y anticipable de la
conciencia con efectos residuales mnimos.
4. Baja incidencia de nuseas y vmitos en el postoperatorio.
5. Situaciones operatorios ideales para tcnicas neurolgicas, con disminucin de la
corriente sangunea y el metabolismo cerebrales, en relacin con el oxgeno.
6. Mnimos efectos txicos en rganos, aunque el etomidato en goteo origina
depresin de la esteroidognesis suprarrenal y hemlisis; el propofol en goteo
puede ocasionar un sndrome metablico.

Se deben mencionar algunas propiedades adversas que poseen los

halogenados como por ejemplo, los efectos txicos en algunos rganos como la
depresin cardiovascular y respiratoria vinculada con la dosis; incrementos tambin
relacionados con la dosis, en la corriente sangunea cerebral y la presin
intracraneal, efectos txicos en hgado y riones; fenmeno de robo de la corriente
coronaria

inmunodepresin.

Adicionalmente

los

halogenados

ocasionan

problemas ambientales, que surgen por las concentraciones minsculas de agentes

voltiles y xido nitroso y tambin los efectos de tales residuos pequeos en la

salud y el rendimiento laboral de anestesilogos, cirujanos y personal de quirfano y
de la unidad de recuperacin.

Tabla N 4: AGEV Vs AGI

AGEV
til para sedacin
til para cirugas ambulatorias
Mayor estabilidad cardiovascular
Neuroproteccin
Indicada en individuos susceptibles a

AGI
Problemas ambientales
Mayor depresin cardiovascular
Incrementa el FSC y la PI
Efectos txicos en hgado y riones
Fenmeno de robo coronario

hipertermia maligna
Menor estrs neuro humoral
Menos incidencia de NVPO
Mayor nmero de accesos IV, bombas

Inmunodepresin
Mayor incidencia de NVPO
Menos incidencia de DI

de infusin y equipos de monitorizacin

Mayor indidencia de DI

Sistemas de suministros de gases,

Mayor complejidad de administracin

menos equipos
Sistemas menos complejos de
aplicacin

Fuente: Longnecker, Anesthesiology, McGraw Hill Companies, 2008; y Errando CL, Sigl
JC, et al, Awareness with recall during general anaesthesia: a prospective observational
evaluation of 4001 patients, 2008.

DISPOSITIVOS Y MONITORIZACIN
Durante la anestesia general endovenosa se debe monitorizar tanto la
profundidad anestsica como la relajacin neuromuscular. Para ellos, se cuenta con
distintos equipos los cuales sern explicados a continuacin.

Monitorizacin de la profundidad anestsica

Monitorizar la profundidad anestsica tiene como objetivo ajustar en tiempo
real las cantidades de frmacos administrados al paciente a sus necesidades reales.
Por un lado, el nivel de anestesia tiene que ser lo suficientemente profundo como
para impedir la conciencia del paciente. Por otro lado interesa limitar la cantidad de

frmacos administrados para facilitar y acelerar la fase de recuperacin del

paciente, tanto para reducir los costos sanitarios, como por razones de salud.

11

La expresin profundidad anestsica define el estado final que se produce

cuando en un paciente anestesiado se logra un estado de hipnosis (inconsciencia y
amnesia) y analgesia.
El propsito inicial que inspiro a las primeras investigaciones sobre la
aplicacin de la anestesia fue la supresin del dolor; sin embargo, debido a la
evolucin muy rpida de las tcnicas anestsicas y de los conceptos
fisiopatolgicos, en las ltimas dcadas la supresin del dolor es solo uno de los
pilares que constituyen el concepto actual de anestesia general. 10, 11
Tambin es necesario obtener:
Bloqueo muscular e inmovilidad ante el estmulo quirrgico y
Bloqueo de la respuesta autnoma (SNA)
Electroencefalograma (EEG)

La mayora de los mtodos que se utilizan en la actualidad para monitorizar la

profundidad anestsica se basan en el anlisis de la seal electroencefalogrfica
(EEG).
Permite visualizar la actividad elctrica espontnea de la corteza cerebral.
Durante la anestesia general se producen cambios en el trazado: disminucin de la
frecuencia y aumento de la amplitud de las ondas de forma directamente
proporcional a las dosis de las drogas anestsicas utilizadas. La actividad elctrica
presenta una directa correlacin con la profundidad de la hipnosis.

11

Existen dos anlisis tcnicos para los datos tridimensionales (amplitud o

voltaje, frecuencia y tiempo): uno en el dominio de tiempo y el otro en el dominio de
la frecuencia. El primero se refiere a un despliegue de tiempo contra una variable
fisiolgica especfica. Las formas de las ondas del electroencefalograma
convencional, el electrocardiograma y la presin arterial son ejemplos de registros

de dominio de tiempo. El dominio de frecuencia se refiere a un mtodo del anlisis

espectral electroencefalogrfico que en salvas es la nica tcnica de procesamiento
de dominio de tiempo utilizada todava en la prctica clnica. Evala la proporcin de
un determinado periodo de tiempo especificado que representa la supresin
elctrica.11
Estos cambios se presentan en los niveles profundos de anestesia y, por lo tanto,
este mtodo no es apropiado para monitorizar los niveles de sedacin superficial.
La seal de procesamiento en el dominio de frecuencia representa las formas
de ondas del complejo original del electroencefalograma en voltaje o energa como
una funcin de frecuencia. El anlisis del perfil espectral es el ejemplo ms conocido
del anlisis electroencefalogrfico en el dominio de frecuencia. La transformacin a
partir del tiempo al dominio de frecuencia se realiza en muchos pasos. Primero, los
datos se digitalizan a muchos intervalos, un nmero de estos intervalos
(generalmente, representa 2 a 30 segundos del registro electroencefalogrfico)
comprende un periodo de tiempo especificado que, luego, es sometido a una
manipulacin matemtica compleja conocida como la transformacin rpida de
Fourier (fast Fourier transformation). La ventaja de esta transformacin es que las
manipulaciones matemticas se pueden efectuar con mayor facilidad sobre el
electroencefalograma transformado que sobre la seal original.
Como el perfil espectral es inherentemente una representacin compleja del
electroencefalograma, ha habido numerosas tendencias a simplificar esta
informacin tridimensional computando un descriptor unidimensional (univariable)
del perfil espectral. Algunos ejemplos son: la frecuencia del perfil espectral
(frecuencia por debajo de la cual existe el 95% del perfil), la frecuencia media
(frecuencia por debajo de la cual existe el 50% del perfil espectral) y una secuencia
mxima del perfil.
Con el desarrollo de los electroencefalogramas procesados, se pudo filtrar y
resumir la informacin en un formato condensado, lo que permiti realizar estas
mediciones en la prctica clnica. Mediante metodologas matemticas se cuantifica
el patrn de enlentecimiento de la onda del EEG, de este modo, se extraen

parmetros simplificados univariables, que permiten relacionar la concentracin del

frmaco con la profundidad de la anestesia.11
ndice Biespectral (BIS).

Fue el primer monitor comercializado, integra en una variable adimensional

varios elementos del EEG. Es el ndice biespectral, el parmetro de monitorizacin
de profundidad anestsica ms utilizado en la actualidad.

12

Es una interpretacin estadstica basada en un algoritmo matemtico

complejo sobre datos extrados del EEG de individuos sanos sometidos a anestesia
general,

que

calcula

un

valor

que

resulta

de

procesar

una

seal

de

electroencefalografa frontal. Dicho valor adimensional proporciona una medida del

nivel de consciencia del paciente.
Fue aprobado por la FDA en 1996 como ayuda para controlar los efectos de
determinados agentes anestsicos. En el 2003 dicho organismo especifica
definitivamente que su utilizacin puede reducir el recuerdo intraoperatorio durante
la anestesia general. 12
Para definir el ndice BIS se utilizan cuatro componentes del EEG:

ndice Beta

Sincronizacin rpida lenta

Taza de brotes de supresin

Tasa de brotes de casi supresin.

Los brotes de supresin son perodos de actividad del EEG con bajo voltaje o
isoelctricos, con una duracin del al menos 0,5 seg, que se alternan con perodos
de voltaje normal. Pueden ser provocados por una anestesia profunda u otras
situaciones de baja actividad cerebral como la hipotermia o la isquemia cerebral.
Con los registros de gran cantidad de pacientes despiertos y anestesiados,
asociados a los signos clnicos y a los datos farmacocinticos, se han realizado

anlisis multivariantes que han permitido desarrollar un algoritmo que define el

ndice BIS. 12
ste ndice BIS se expresa en un valor numrico adimensional de 0 a 100 y
tiene una buena correlacin con la profundidad hipntica. (100= despierto, 0
=anestesia muy profunda). Se considera que un paciente est en un plano hipntico
adecuado cuando el BIS marca entre 60 y 40, aunque se han descrito grandes
variaciones interindividuales para un mismo tipo de frmaco.
Una vez digitalizada la seal electroencefalogrfica, se calcula el cuadrado de
la amplitud de cada una de las frecuencias que componen el fragmento de EEG.
Mediante la transformacin rpida de Fourier se convierte el trazado de EEG en un
histograma, y as se obtiene la potencia del EEG para cada frecuencia. Se ha
utilizado para cuantificar el efecto cerebral de agentes anestsicos.

12

Tabla N 5: Representacin del ndice Biespectral.

BIS
100-80
80-60

ESTADO
Despierto. Responde al llamado
Responde al hablar en voz alta o ante un

60-40

movimiento. Sedacin Moderada

Anestesia General. No responde a estmulos

40-20
0-20
0

verbales
Estado hipntico profundo
Burst supression
EEG plano. Isoeltrico

Fuente:Kent, C.D. and K.B. Domino, Depth of anesthesia. Curr. Opin Anaesthesiol, 2009.
22(6)

Monitor de entropa cerebral.

La Entropa es un concepto que especfica aleatoriedad y predictibilidad en

los sistemas fsicos y se usa para caracterizar comportamientos caticos en series
temporales.
Como los sistemas neuronales tienen un comportamiento no lineal y las
ondas del EEG se comportan como un modelo catico, se pueden aplicar mtodos

matemticos de la teora de la dinmica no lineal para analizar las seales del

EEG.13
La anestesia produce un aumento en la regularidad de las seales del EEG,
por lo que se podra aplicar el algoritmo de Entropa Aproximada, til para realizar el
clculo rpido de la regularidad de seales biolgicas.
El monitor S/5 de entropa (GE Healthcare, USA) calcula dos ndices: la
entropa de estado y la entropa de respuesta. El clculo de la entropa de respuesta
incluye las frecuencias del EEG hasta los 47Hz con el objetivo de reflejar la
actividad de los msculos faciales y lograr una respuesta ms rpida.

13

Tabla N 6: Entropa Cerebral

ENTROPIA
100
60-40

ESTADO
Completamente despierto
Anestesia clnicamente significativa.

probabilidad de consciencia
Supresin de la actividad elctrica cortical.

Baja

Fuente: Vierti-Oja H, Maja V, Srkel M, Talja P, Tenkanen N, Tolvanen-Laakso H et al.

Description of the Entropy algorithm as applied in the Datex-Ohmeda S/5 Entropy Module
Acta Anaesthesiol Scand. 2009; 48 (2): 154-61

Potenciales evocados

Se

denomina

as

la

medida

farmacomtrica

no

agresiva

neurofisiolgicamente considerada como representante de la respuesta de la

corteza sensorial al recibir impulsos por va del lemnisco. Se obtienen por la
estimulacin de los sentidos o de los nervios perifricos que suscita una respuesta
en las reas receptoras corticales apropiadas y que repercute tambin sobre un
cierto nmero de lugares subcorticales de relvo.

11

El estudio de potenciales evocados es una prueba que se utiliza para estudiar

la actividad elctrica cerebral frente a estmulos externos. Cada uno de estos
estmulos se recoge por un rgano sensorial diferente, donde se traducen a
impulsos elctricos que viajan a travs de las neuronas hasta llegar a reas
especficas del cerebro, donde se interpretan. Los potenciales evocados pueden
tener dos modalidades: potenciales evocados sensoriales y potenciales evocados
motores.
Los potenciales evocados pueden ser de campo cercano o lejano. Los de
campo cercano surgen de estructuras adyacentes (2 a 2,5 cm) a los electrodos
mientras, que los potenciales de campo lejano surgen de estructuras mucho ms
profundas. Con el registro de los electrodos colocados en el cuero cabelludo, las
repuestas corticales son los potenciales de campo cercano y las respuestas del tallo
cerebral son potenciales de campo lejano.
Los potenciales de campo lejano se propagan por conduccin de volumen
(cerebro, lquido cefalorraqudeo), lo cual sucede inmediatamente. Por otro lado, los
potenciales de campo cercano se propagan por la transmisin nerviosa.
Generalmente, las respuestas de campo cercano se afectan ms por los agentes
anestsicos que las respuestas de campo lejano. La morfologa de los potenciales
evocados puede describirse midiendo la latencia y la amplitud de las formas de
onda generadas. Las deflexiones por debajo de la lnea base son llamadas positivas
(P) y las que estn por encima de la lnea base, negativas (N). Para identificar una

forma de onda, la letra que indica la direccin de la deflexin es seguida por un

nmero que indica la latencia nominal posterior al estmulo (expresada en ms).

10,11

Potenciales evocados sensoriales:

El potencial evocado sensorial (PES) es una actividad electroencefalogrfica
de va especfica, relacionado con un acontecimiento y en un tiempo preciso,
generado en respuesta a un estmulo especfico. Como ejemplo podemos citar los
estmulos elctricos aplicados sobre el nervio mediano.
El PES puede registrarse en respuesta a la estimulacin de cualquier nervio
sensitivo o par craneal. Los potenciales evocados sensoriales (PES) se dividen en:
Somatosensoriales (PESS)
Auditivos (PEA)
Visuales (PEV)
PESS
Los PESS se obtienen mediante la estimulacin de un nervio perifrico, ya
sea de la mueca o del tobillo, registrando su paso a travs de la mdula cervical, el
tallo cerebral y finalmente su llegada a la corteza somatosensorial. A las ondas que
producen se les estudia principalmente su amplitud y latencia, de tal manera que
una disminucin de la amplitud en relacin con los valores basales del 50% o bien
un aumento del 10% de la latencia indica cierta interrupcin de la conduccin a
travs de los cordones posteriores. Constituye una monitorizacin habitual para
intervenciones quirrgicas de la columna vertebral, con riesgo potencial de afectar la
mdula espinal, por ejemplo la ciruga de escoliosis. Tambin es frecuente que se
utilice durante la endarterectoma carotdea con la ventaja sobre el EEG de que
incluso puede detectarse isquemia subcortical ya que, de forma similar al EEG, la
isquemia/hipoxia conlleva a la depresin en la conduccin de los potenciales
evocados con la consecuente disminucin en la amplitud y aumento de la latencia
de los picos especficos. Es por ello que este tipo de potenciales evocados se
utilizan, principalmente, para monitorizar la mdula espinal durante procedimientos
que conllevan un riesgo de isquemia o de trastorno de las vas de conduccin.

10,11

Los potenciales evocados visuales se usan con frecuencia, aunque la respuesta

evocada trasmitida es tan variable que algunos consideran que no es
suficientemente reproducible.
Los potenciales evocados auditivos se monitorizan durante procedimientos
quirrgicos en la fosa craneal posterior. Adems, algunos grupos los usan para
evaluar la profundidad anestsica. La respuesta evocada auditiva puede dividirse en
tres series de ondas positivas y negativas. La respuesta del tallo cerebral se obtiene
en los primeros 10 milisegundos despus de la estimulacin (potenciales evocados
auditivos del tallo cerebral). La respuesta cortical inicial se presenta 10 a 100 ms
despus del estmulo (potenciales evocados auditivos de latencia media). La
respuesta cortical tarda se obtiene ms tarde (potenciales evocados auditivos de
latencia tarda. 11
Potenciales evocados motores (PEM):
Los PEM se introdujeron como complemento del registro de los PESS. Es
bsicamente un potencial electromiogrfico registrado habitualmente sobre los
msculos de la mano o pie en respuesta a una despolarizacin a nivel de corteza
motora la cual casi siempre se realiza mediante estimulacin de la corteza motora
extracranealmente (PEM transcraneales), aunque se puede hacer directamente a la
corteza (PEM corticales).
Narcotrend
El monitor Narcotrend de profundidad de la anestesia (MonitorTechnik, Bad
Bramstedt, Alemania) es un monitor de EEG que est en una computadora
proyectado para medir la profundidad de la anestesia . Se desarroll por un grupo de
investigacin de la Facultad de Medicina de la Universidad de Hannover (Alemania),
y usa algoritmos para la evaluacin automtica del EEG bruto durante la anestesia y
la sedacin.

Dos canales de EEG son registrados y los signos provenientes de los dos
hemisferios del cerebro se comparan. El algoritmo del Narcotrend se basa en el
reconocimiento de los estndares del EEG bruto y clasifica las pocas del EEG en
estadios diferentes de A (vigilia) a F (supresin de la explosin y silencio elctrico). 11
Tras la transformacin de Fourier y la exclusin de artefactos, se clasifica la
seal como A (despierto), B (sedado), C (anestesia ligera), D (anestesia general), E
(anestesia general con hipnosis profunda) y F (mayor profundidad, con presencia de
patrones de rfaga-supresin). Se diferencian un total de 14 estadios diferentes y
los estadios de seal bruto del EEG, frecuencia mediana, frecuencia de margen
espectral y un anlisis de las tendencias se exhiben en la computadora.
Cerebral state monitor (CSM)
El objetivo del CSM es monitorizar la profundidad anestsica durante la
anestesia general. El monitor calcula el Cerebral State Index (CSI), un ndice que se
representa

en

una

escala

de

100,

donde

indica

una

seal

electroencefalogrfica (EEG) plana y 100 indica el estado despierto. El rango CSI

recomendado para un nivel anestsico adecuado est entre 40 y 60.

11

Tabla N 7: cerebral State Monitor

CSI
90-100
80-90
60-80
40-60
10-40
0-10

ESTADO CLNIO
Despierto
Adormecido
Anestesia superficial o sedacin
Adecuado para anestesia quirrgica
Anestesia profunda. Burst Supression.
Cuando el CSI es menor de 3 el EEG
es prcticamente isoelctrico

Fuente:Kent, C.D. and K.B. Domino, Depth of anesthesia. Curr. Opin Anaesthesiol, 2009.
22(6): p. 782-7.

Monitorizacin de la Relajacin Neuromuscular

La monitorizacin del efecto de los bloqueantes neuromusculares (BNM) no
es una prctica habitual en los pacientes conectados a ventilacin mecnica
La monitorizacin de la funcin neuromuscular (MFNM) es de gran
importancia en la prctica anestsica, pues resulta indispensable conocer qu grado
de relajacin y en qu momento de ella se encuentran los pacientes. Este hecho
resulta aplicable, no slo en el uso cotidiano de estos frmacos, sino en situaciones
especiales en los que la
impredeciblemente alterada por

respuesta a los relajantes musculares est

enfermedades asociadas o por el uso de

determinadas drogas. 10
Existen diferentes equipos para medir la funcin neuromuscular (FNM). Los
pioneros fueron los dinammetros, que medan fuerza de contraccin muscular.
Posteriormente, se utilizaron equipos cuya respuesta al estmulo elctrico eran
visuales; pero son subjetivas.
Despus se emplearon los mecanomigrafos.

Luego, los equipos que

recogan potenciales de accin (electromigrafo).

Despus el acelermetro, que mide aceleracin. Basa sus principios en la
Segunda de Newton o Ley de la Dinmica. Para medirla se ha empleado un
dispositivo piezo-elctrico de cermica que se fija con bandas adhesivas al pulgar.
El

desplazamiento del mismo, crea una seal elctrica proporcional a la

aceleracin. La

exposicin de este electrodo a una fuerza, genera un voltaje

elctrico proporcional a la aceleracin del pulgar en respuesta a la estimulacin

nerviosa analizada y

ejecutada por un sistema que permite sea almacenada y

reproducida a travs de una interfase en un computador personal IBM compatible,

previamente programado con un software lector de tarjeta. Todas estas variables de
monitorizacin se realizan con un estmulo supramximo, que consiste en un
estmulo elctrico aplicado a un nervio perifrico cuya intensidad est ligeramente

por encima de la necesaria (20-25 %) para alcanzar una mxima respuesta. Su

determinacin sirve como referencia a todos los estmulos subsiguientes ya que
todos los resultados sern expresados como un porcentaje de esta respuesta.

10

Tren de Cuatro (TOF)

Es una serie de estmulos supra mximos a frecuencias de 2 Hz/seg. Cada

uno se repite con frecuencias entre 10 o 12 seg. La estimulacin con TOF ofrece
las siguientes ventajas: La posibilidad de estimar cuantitativamente el grado de
bloqueo neuromuscular (BNM).
Denota cuatro estmulos twich en un patrn de secuencia de cuatro se
desvanecen de manera progresiva al aumentar la relajacin. La relacin de las
respuestas al primero y cuarto twich constituye un indicador sensible de parlisis no
despolarizante del msculo. Como es difcil estimar la relacin de secuencia de
cuatro, resulta ms conveniente observar la desaparicin secuencial de los twich, ya
que tambin se correlacionan con el grado de bloqueo. La desaparicin del cuarto
twich representa un bloqueo de 75%; el tercero un bloqueo de 80%, y el segundo,
un bloqueo de 90%.
Cuando el BNM est establecido, la abolicin de la cuarta respuesta del TOF
es equivalente a un BNM de 75 %, la presencia de dos respuestas equivale a 80 %,
mientras que una sola respuesta equivale a 90 %. La

capacidad de utilizar el

coeficiente T4/T1, que es el valor de la cuarta respuesta entre la primera del mismo
tren de cuatro proporciona: Un mtodo adecuado de expresar la funcionabilidad de
la transmisin neuromuscular (TNM). La posibilidad

de medir la idoneidad del

recobro del BNM, con un cociente superior a 60 % en la cual los pacientes son
capaces de sostener la cabeza durante 6 seg. y cuando es superior a 75 % se
correlacionan con signos clnicos de adecuada recuperacin.

10

ANESTSICOS INTRAVENOSOS
Un agente inductor endovenoso ideal debera reunir las siguientes caractersticas:

1.- Instalacin rpida de su efecto

2.- Efecto corto, es decir, metabolizacin y eliminacin rpida.
3.- Producir amnesia antergrada.
4.- Analgesia
5.- Recuperacin rpida de la conciencia y tranquila.
6.- Mnimos efectos cardiovasculares y respiratorios.
7.- Buena tolerancia local
8.- Hidrosoluble y estable.
9.- Nula o mnimas reacciones de hipersensibilidad.
Son muchos los frmacos de los que se dispone actualmente para el
mantenimiento de la anestesia, a continuacin se mencionarn lo ms utilizados.

Propofol
Posee una accin muy rpida, disuelto en una lecitina. Tiene una gran
liposulubilidad, lo cual le confiere buena capacidad para atravesar la barrera
hematoencfalica. Su rpida accin y eliminacin despus de una dosis simple lo
asemeja favorablemente con el metohexital, el tiopental y el etomidato, pero
contrario a ellos tiene un mnimo efecto residual.
Acta parcialmente a travs del sistema transmisor inhibitorio, el receptor
cido gamma aminobutrico (GABAa), el cual est localizado en la membrana
postsinptica y es el neurotransmisor inhibitorio ms importante del sistema
nervioso central. 7,14
La activacin de este receptor lleva a la apertura de los canales de cloro. Su
farmacocintica se describe como un modelo de tres compartimientos. La primera
fase refleja, esencialmente la distribucin (t 1/2 distribucin 5, 2 a 4 minutos)la
segunda fase est determinada por la eliminacin metablica (t 5 , 30 a 0
minutos). La fase final refleja la redistribucin lenta a partir del compartimiento
profundo hacia el central con el subsecuente metabolismo (T de redistribucin 5,
6 a 10 horas). Su metabolismo se hace por conjugacin heptica y su metabolito

principal es el propofol glucuronido. Su enlace a las protenas plasmticas es

superior al 95%.14
Despus de la inyeccin intravenosa de propofol hay una disminucin en la
concentracin

plasmtica

como

resultado

de

la

distribucin

hacia

los

compartimientos profundos; es muy lipoflico, como lo demuestra su gran volumen

de distribucin (aprox 10 lts por Kg).
En las tcnicas de anestesia general endovenosa asociado a opioides y
tambin a relajantes musculares, si fuera necesario.
Por su perfil PK, el propofol es el mejor calificado de todo los agentes IV para
el mantenimiento de la anestesia. Mientras que el TPS y el MDZ tienden a
acumularse en el cuerpo durante las infusiones prolongadas, y el etomidato puede
causar supresion adrenal, la recuperacin despus de muchas horas de infusin de
propofol es relativamente rpida.

14

Tabla N 8: Caractersticas farmacocinticas del Propofol

Dosis de

Unin a

induccin

protena

(min

(mg/kg)

1-2.25

98%

2-4

Vc(l/kg)

Vdss(l/kg

Cl (l/min)

ndice

(ml/kg.mi)

extraccin
heptica

(min)
30-60

(hrs)
4-7

0.3-0.5

3.5-4.5

2 l/min

20-40 lts

170-

30ml/kg.mi

360lts

Fuente: Fechner J, Ihmsen H, Hatterscheid D, et al. Pharmacokinetics and clinical

pharmacodinamics of the Propofol. Anesthesiology 2006; 9:303-313

El volumen central o inicial de distribucin (Vc o V1) es de 0,3-0,5 l/kg (20-40

litros). El volumen de distribucin aparente o volumen de distribucin a estado
constante (VdSS) es de 3,5-4,5 l/kg (170-360 litros).

Tabla N 9: Perfil Farmacocintico de hipnticos intravenosos

Droga

Unin a

VC

VdSS

CL

CL (ml/kg.

ndice

protenas

(l/kg)

(l/kg)

(l/min)

Min)

extraccin

(Horas)

heptica
Tiopental
85%
0.5
2.5
0.24
3.4
0.15
11-12
Propofol
98%
0.3
4.5
2
30
1
4-7
Etomidato
75%
0.15
3
1.2
20
0.9
3-5
Ketamina
12%
0.25
2
1.4
17
1
2.5-2.8
Midazolam
94%
0.17
1
0.4
7.5
0.5
1.7-2.6
Diazepam
98%
0.3
1.1
0.02
0.4
0.03
20-50
Fuente: Fechner J, Ihmsen H, Hatterscheid D, et al. Pharmacokinetics and clinical
pharmacodinamics of the Propofol. Anesthesiology 2006; 9:303-313

En adultos sanos menores de 55 aos se requieren dosis de 2-2,5 mg/kg

para la induccin anestsica; en pacientes ancianos, debilitados y ASA III-IV las
dosis son de 1-1,5 mg/kg.
Las dosis necesarias para neurociruga son similares (1-2 mg/kg), y en la
ciruga cardiaca son menores (0,5-1,5 mg/kg). Los nios requieren dosis de
induccin mayores que los adultos (2,5-3,5 mg/kg). El mantenimiento de la
anestesia se realiza mediante infusin continua, tratando de mantener una tasa
titulada para alcanzar el efecto clnico deseado.
Tabla N 10: Mantenimiento de la anestesia con Propofol
Anestesia Cardiaca
Ancianos. Asa III/IV
Neurociruga
Adultos >55 aos
Pacientes peditricos >2 meses
Pacientes adultos intubados y

3-6 mg/kg. Hr
3-6 mg/kg. Hr
6-12 mg/kg. Hr
6-12 mg/kg. Hr
8-18 mg/kg. Hr
0.3-3 mg/kg. Hr

ventilados
Fuente: Fechner J, Ihmsen H, Hatterscheid D, et al. Pharmacokinetics and clinical
pharmacodinamics of the Propofol. Anesthesiology 2006; 9:303-313

El propofol tiene un perfil de depresin del SNC que difiere significativamente

del de otros agentes inductores IV. A diferencia del TPS, por ejemplo, deprime en

forma uniforme las estructuras del SNC, entre ellas los centros subcorticales. Tiene
mayor potencia subcortical que otros anestsicos, y este efecto puede persistir a
dosis sub-hipnticas en centros subcorticales. La mayora de los frmacos con
eficacia antiemetica ejercen sus efectos teraputicos via estructuras subcorticales
(droperidol, metoclopramida).

14

La induccin con propofol reduce en un 45% la incidencia de nuseas y

vmitos posoperatorios, y si se suma el mantenimiento de la anestesia, la reduccin
alcanza al 75%.
Entre los efectos antiemticos del propofol se mencionan: actividad antidopaminergica, efecto depresor en la zona quimiorreceptora gatillo y en el nucleo
vagal, disminucin de la liberacin de glutamato y aspartato en la corteza olfatoria,
disminucin de la concentracin de serotonina en el rea postrema. 1
Tabla N 11: Regmenes de infusin de propofol para sedacin anestesia
Bolo

Bolo

Infusin

Concentracin

Antiemtico

10

0.2 0.3

0.5 1

Plasmtica
0.343 mcg/ml

Antipruritico

20mg
10

mg/kg
0.2 0.3

mg/kg/hr
0.5 1

0.343 mcg/ml

Sedacin

20mg
20 40

mg/kg
0.2 0.5

mg/kg/hr
13

0.6 mcg /ml

mg

mg/kg

mg/kg/hr

Amnesia
Piso de ventana

>1 1.2 mcg/ml

0.8 1.2 mcg/ml

terapetica (an en
presencia de opioides)
Ventilacin

<2 mcg/ml

espontnea
Despertar (adultos)
<1.5 mcg/ml
Despertar (nios)
2.3 mcg/ml
Orientacin
<1.2 mcg/ml
Hipnosis (adultos)
2.3 3.5 mcg/ml
Hipnosis (nios)
3.8 4.5 mcg/ml
Fuente: Galeotti Guillermo .Farmacocintica del propofol en infusin . Artculo de educacin
continua . Hospital Privado de Crdoba Argentina. Vol 67 N 2 Abril Junio 2009

Ketamina
La Ketamina (cloro-2-metilamino-2-ciclohexano), como la fenciclidina es un
derivado del cido hidrgico. Es mucho ms liposoluble que el tiopental, acta
rpidamente como depresor del sistema nervioso central y produce sedacin,
hipnosis, amnesia y analgesia; as como hipertensin, taquicardia y reacciones al
despertar. 15
Por va endovenosa se distribuye rpidamente en los tejidos muy bien
perfundidos y, luego se redistribuye a los msculos y a la grasa en forma anloga al
tiopental. Se degrada rpidamente en el hgado y su principal metabolito, la
norketamina, es farmacolgicamente activo. Su depuracin depende del flujo
sanguneo heptico y la vida media de eliminacin es de dos a tres horas.

15

Las revisiones actuales de Bergman y Granry han dilucidado el uso de la ketamina

para sedacin, anestesia general y control del dolor en nios. En un estudio de
induccin con etomidato y bajas dosis de rocuronio (0.6 mg/kg), la adicin de
ketamina (0,5mg/kg) result en mejores condiciones para intubacin que la adicin
de 1,5 mg/kg de fentanilo en su uso para anestesia general en adultos.
Segn la eleccin y la dosis de medicamentos concomitantes, puede
utilizarse una dosis de induccin tpica 1 a 2,5 mg/kg de ketamina seguida por una
infusin de 2,6 mg/kg/hora. La infusin i.v. de 2 mg/kg./hora se ha asociado con
buena condicin quirrgica o diagnstica.
La concentracin plasmtica requerida para producir anestesia general es de
0,6 a 2mcg de ketamina por mililitro de plasma. El sujeto despierta de la anestesia
en lmites de concentraciones de 600 a 1100ng/ml. Como agente nico se obtendra
anestesia en humanos, con velocidades de goteo de 60 a 80g/kg/min. 15
La ketamina produce una rpida hipnosis con profunda analgesia y amnesia
luego de la administracin intravenosa de 0,5 a 2 mg/kg. o la administracin i.m. de
4-6 mg/kg. (gran constante ke0 y rpido equilibrio entre el compartimiento donde
ejerce su accin y el plasma). Niveles plasmticos de 0,2 a 2mcg/ ml de plasma se

asocian con anestesia general. La asociacin de propofol (3mcg/ml de plasma) y

ketamina (0,5-1,5mcg/ml de plasma) ha sido usada en una variedad de
circunstancias quirrgicas.

Midazolam
El midazolam es una benzodiazepina que se utiliza generalmente por va
intravenosa. El nombre qumico es la 8-cloro-6-(2- fluorofenil)-1 metil- 4H- imidizo
[1,5- a] [1,4] hidrocloridrato benzodiazepina; la frmula en la ampolla con un Ph de 3
tiene el anillo de la benzodiazepina abierto y la molcula es soluble en agua. Al
alcanzar en la sangre un pH de 7.4 el anillo se cierra y es entonces liposoluble. 16
Las benzodiazepinas potencian el efecto inhibitorio del cido aminobutrico
(GABA) en las neuronas del SNC en los receptores benzodiazepina. Estos
receptores estn localizados cerca de los receptores del GABA dentro de la
membrana neuronal. La combinacin del GABA ligando/receptor manantiene un
canal del cloro abierto ocasionando hiperpolarizacin de la membrana que haciendo
a la neurona resistente a la excitacin.

16, 17

Es una droga con una duracin de accin depresora corta sobre el sistema
nervioso

central

con

propiedades

anticonvulsivantes y relajantes musculares.

sedantes,

ansiolticas,

amnsicas,

Su inicio de accin es de 1 a 2

minutos y es de accin de corta duracin. Tiene una vida media de eliminacin de 2

a 4 horas en el adulto sano pero puede prolongarse hasta 20 horas en el paciente
crtico. El midazolam es rpidamente metabolizado en el hgado a 1-hidroxiacetil
midazolam y excretado por la orina.
Sistema Nervioso Central: reduce el metabolismo cerebral (CMRO2) por
disminucin del consumo de oxgeno y flujo sanguneo cerebral (FSC) de una forma
dosis dependiente mientras mantiene una relacin FSC/CMRO2 normal. Tambin
aumenta el umbral de excitacin para las convulsiones.
Sistema Pulmonar: produce depresin del centro respiratorio relacionada, utilizando
dosis de inducin, y deprime la respuesta al dixido de carbono, especialmente en
pacientes con enfermedad obstructiva crnica.

Sistema Cardiovascular: los efectos hemodinmicos del midazolam incluyen un

moderado descenso de la presin arterial media (15 al 20 % con grandes dosis),
gasto cardaco, y volumen sistlico.
Tiene una transformacin estructural nica que lo vuelve bastante
hidrosoluble a PH bajos, pero es liposoluble al PH de la sangre. El midazolam se ha
utilizado para sedacin y mantenimiento de la anestesia. Para la fase de
mantenimiento de la anestesia, se necesitan goteos en el orden de 10mg/h (que
originan concentraciones plasmticas de 200 a 350ng/ml) para complementar a los
opiceos tambin en goteo. 16

Tiopental
El tiopental pertenece al grupo de los barbitricos y stos constituyen los
hipnticos ms empleados, al punto de haber desplazado a casi todos los otros
grupos, por ser muy eficaces y ofrecer pocas reacciones adversas. Son sustancias
de origen sinttico y corresponden qumicamente a la clase de los ureidos cclicos o
diureidos.
Es insoluble en agua, por ello se usa como tiopental sdico el cual s es
soluble pero inactivo. Cada gramo de pentotal sdico contiene 60 mg de carbonato
de sodio, lo cual le da una alcalinidad con un pH de 11. Al ser inyectado el
barbitrico el carbonato es neutralizado n la sangra y el tiopental vuelve a su forma
de cido activo y as es absorbido por las protenas del plasma, especialmente la
albmina.
Las dosis de induccin en bolo habitualmente usadas son: pacientes < de 60
aos 2-2.5 mg/kg, pacientes > de 60 aos 1.6-1.7 mg/kg y Ancianos 0.7 mg/kg. Para
el mantenimiento se usa en bolo: 10-20 mg cada 5-10 min y en infusin: Bolo de 1
mg/kg seguido de una infusin de 10 mg/kg/h durante 10 min, pasando a 8 mg/kg/h
durante otros 10 min y luego a 6 mg/kg/h hasta el final.

Tambin est descrito usar dosis en infusin

de 6.3 mg/kg/h durante la

primera hora, 4.1 mg/kg/h durante la segunda hora y 3.8 mg/kg/h hasta el final de la
intervencin.
Existe una absoluta contraindicacin del uso del tiopental que es la porfiria.
Las porfirias son componentes moleculares del hem, y entre stos se encuentran la
hemoglobina, la mioglobina, los citocromos mitocondriales y del microsoma y la
catalasa triptfano pirrolasa. Los barbitricos producen aumento de la sintetasa del
cido D aminolevulnico, lo cual origina aumento de la sntesis de la porfiria y
ocasiona efectos secundarios en pacientes con porfiria intermitente que afecta a
quienes tienen defecto en la regulacin alostrica de la sintetasa del cido D
aminolevulnico.

Remifentanilo
Es un potente opioide que se caracteriza por su metabolismo rpido por
esterasas inespecficas en la mayora de los tejidos. Su farmacocintica no se
modifica por falla renal o heptica. El modelo ms usado para el remifentanilo es el
de

compartimientos

descrito

por

Minto.

Tiene

tamaos

pequeos

de

compartimientos y ratas constantes relativamente grandes para el metabolismo y la

predistribucin. 18
Los beneficios que ofrece el remifentanilo son:

No hay acumulacin en el cuerpo y, por lo tanto, no hay efectos adversos

tardos an con administraciones prolongadas.

Pueden conseguirse cambios rpidos en las necesidades anestsicas o

analgsicas intraoperatorias.

Hay respuestas rpidas y predecibles a las alteraciones en las dosis.

Produce una analgesia intraoperatoria profunda evitando el estrs sin

depresin respiratoria postoperatoria.

Hay una reduccin considerable de los agentes hipnticos requeridos.

La recuperacin es rpida independientemente de la duracin del suministro.

No requiere ajustes de dosis especiales en pacientes renales o hepticos.

No muestra cambios significativos en sus caractersticas farmacocinticas en

los nios y ancianos.

Puede utilizarse en analgesia postoperatoria

Su perfil farmacocintico se describe mejor por un modelo de 3 compartimientos

y se caracteriza por un pequeo volumen de distribucin en estado estacionario
(Vss) de 0.3-0.4 L/kg. Esto explica su efecto de accin corta y se refleja por su muy
corto tiempo de vida media sensible al contexto (3-4 min) que es independiente de
la duracin de la infusin. Tiene un aclaramiento rpido (2.5-3.0 L/min), una
eliminacin corta vida media (50-60 min) y es fcilmente titulable.

18

La mayora de las informaciones publicadas se refieren al uso del remifentanilo

con propofol TCI o un agente inhalado para induccin y mantenimiento de la
anestesia en pacientes adultos con asistencia respiratoria. Las concentraciones
objetivo de remifentanilo utilizadas reflejan la interaccin farmacodinmica sinrgica
entre el remifentanilo y los agentes hipnticos. En asociacin con estos agentes,
generalmente se ha obtenido una analgesia adecuada para ciruga con
concentraciones objetivo sanguneas de remifentanilo en el rango de 3 a 8ng/ml,
titulando el objetivo con la respuesta del paciente.
En un estudio se les suministr a los pacientes antes de la intubacin una dosis
en bolo de remifentanilo de 1g/kg, seguida por una infusin del mismo de 0,5 o de
1g/kg/min. Tambin recibieron una dosis en bolo inicial de propofol de 1mg/kg
seguida por una infusin continua a una rata de 0,75 a 1g/kg/min. Se observ
disminucin de la incidencia de respuestas a la intubacin traqueal de 25% a 6% en
un tiempo medio de 4 minutos.

18

Los efectos sinrgicos proporcionan ahorro del hipntico. Por ejemplo, una
concentracin de 4,5ng/ml equivalente a una rata de infusin de 0,2g/kg/min ms
propofol a una concentracin objetivo de 2g/ml, produce atenuacin significativa de
la respuesta de incisin en piel o de la incisin de un trocar.

Sufentanilo
Es un potente opiceo sinttico cuya farmacocintica se describe mejor con
un modelo de 3 compartimientos. Los modelos ms comnmente usados incluyen
aquellos desarrollados por Gepts y Bovill. Ambos modelos se caracterizan por un
gran volumen de distribucin (V3 particularmente grande, Vd 6 8 L/kg) y una
depuracin metablica elevada (1 L/kg). Debido a su lenta redistribucin de un gran
compartimento perifrico profundo, su vida media terminal es prolongada (15-20 h)
aunque su tiempo de vida media sensible al contexto sigue siendo relativamente
corto (<60 min), por lo que se ha utilizado durante mucho tiempo para sedaciones.
El sufentanilo como agente monoanestsico durante ciruga cardaca. Bajo
estas circunstancias, Bailey hall niveles plasmticos muy elevados, mayores de
20ng/ml. En estudios ms recientes utilizando sufentanilo TCI con el modelo de
Gepts junto con propofol, isorane y midazolam, las concentraciones sanguneas
objetivo utilizadas estuvieron entre 1 y 10ng/ml durante ciruga cardaca y entre 0,1
y 1ng/ml durante ciruga general. Las concentraciones teraputicas de sufentanilo
son: como nico agente de 5 a 10ng/ml; ciruga mayor, 1 a 3ng/ml; ciruga menor
0,3 a 0,6ng/ml y ventilacin espontnea, menos de 0,4ng/ml.

18

Alfentanilo
El alfentanilo es un agonista opiceo de accin rpida, derivado tetrazlico
del fentanilo, que comparte acciones y efectos secundarios con otros agonistas
opiceos (petidina, morfina, meperidina, etc).Analgsico, resulta til como
coadyuvante en la anestesia general o como anestsico primario.

18

El clorhidrato de alfentanilo es un anlogo estructural de fentanilo, pero es de

siete a diez veces menos potente. Su baja constante de ionizacin a pH fisiolgico
permite una rpida penetracin en el cerebro, por lo que su inicio de accin que se
alcanza en 45 segundos despus de la inyeccin intravenosa. Su tiempo de vida
media sensible al contexto es mayor que la de remifentanilo y prxima a la de
sufentanilo, alcanzando 50 minutos despus de 3 horas y permaneciendo a ese
nivel durante largos infusiones (> 10 h).

El aclaramiento total de alfentanilo es esencialmente una depuracin

metablica, la variabilidad de su farmacocintica parece grande, por lo tanto, se
requiere especial atencin en ciertas poblaciones de pacientes. Debido a sus
propiedades qumicas y pequeas concentraciones Vss, el sitio de efecto puede
variar ampliamente y con celeridad - la eleccin del modelo farmacocintico es
particularmente

importante.

Cuando

se

compara

con

otro

opiceos,

las

caractersticas primarias son: equilibrio sangre cerebro muy rpido, volumen de

distribucin muy pequeo, vida media de eliminacin corta y tasa de depuracin
baja. 18
Muchos estudios han descrito rangos de concentraciones teraputicas para
el alfentanilo. Muchas de las antiguas publicaciones de Ausems sobre las
concentraciones de alfentanilo requeridas para prevenir las respuestas a estmulos
nocivos, mezcladas con xido nitroso, reportaron valores de concentracin
plasmtica 50 para intubacin e incisin de piel de 475 y 279ng/ml,
respectivamente.
Vuyk estudio la farmacodinamia del alfentanilo como suplemento del propofol
o del xido nitroso durante ciruga abdominal baja en mujeres. En este estudio, se
administraron las concentraciones fijas de propofol 3g/ml y xido nitroso 66%,
mientras que la concentracin objetivo de una infusin objetivo controlada de
alfentanilo se ajust de acuerdo con las respuestas del paciente.

18

Los valores para el alfentanilo de la Cp50 en combinacin con propofol fueron

92ng/ml para intubacin, 55ng/ml para incisin de la piel, 84ng/ml para incisin
peritoneal y 66ng/ml para la ciruga intraabdominal propiamente. Los valores
correspondientes durante la anestesia con xido nitroso fueron significativamente
mayores: 429ng/ml para intubacin, 101ng/ml para incisin de la piel y 206ng/ml
para la parte de ciruga intraabdominal.

Tabla N 12: Propiedades Farmacocinticas de algunos opioides

Fentanilo

Sufentanilo

Alfentanilo

Remifentanil

T (min)
T (min)
T (min)
Vdss
Cl

1.0
19
475
3.2-4.2
11.2-13.3

1.4
23
562
2.5-3.0
10-15

0.67
13
111
0.4-1.0
4-9

o
0.9
9.1
48
0.2-0.3
30-40

(ml/min/kg)
Unin con

84

92

92

80

protenas (%)
Fuente: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 1 ed. USA:
McGraw Hill Companies; 2008.

Tabla N 13: Valores tpicos de Ke0 t Ke0, lapso hasta obtener el efecto
mximo despus de administracin endovenosa y volumen aparente de
distribucin que incorpora el comportamiento efector
Lapso hasta
Ke0 (min)

Propofol
Tiopental
Etomidato
Ketamina
Midazolam
Remifentanil
o
Alfentanilo
Fentanilo
Sufentanilo

T Ke0

alcanzar el

(min)

efecto
mximo (min)
2.2
1.4
2.0

0.291
0.46
0.48
1.3
0.124

2.4
1.5
1.5
0.53
5.6

0.46

1.5

1.5

0.77
0.147
0.227

0.9
4.7
3.0

1.4
3.6
5.6

V de

37

3.0

5.9
75
89

Fuente: Longnecker DE, Brown DL, Newman MF, Zapol WM. Anesthesiology. 1 ed. USA:
McGraw Hill Companies; 2008.

Anestesia general endovenosa manual

La Anestesia Total Endovenosa (AGEV) es una tcnica en la que se
administran exclusivamente medicamentos por va endovenosa. Los medicamentos
ms utilizados para AGEV son remifentanil y propofol, los cuales tienen un inicio y
fin de accin rpido.

Para la administracin de AGEV de una forma adecuada, se requiere de

sistemas computarizados (SC) que cuentan con modelos farmacocinticos
previamente avalados, con los cuales se puede predecir de una manera muy
confiable la concentracin plasmtica (CP) de los anestsicos endovenosos . Estos
sistemas adems de ser costosos, requieren que los anestesilogos tengan un
adecuado nivel de entrenamiento para su utilizacin.
La capacidad de alcanzar y mantener una concentracin teraputica
determinada se adquirira con mayor facilidad utilizando dosis variables de infusin
continua en lugar de la administracin de bolus intermitentes. Teniendo numerosas
ventajas:
a) Mayor estabilidad hemodinmica.
b) Descenso en la incidencia de efectos secundarios o recuerdo al despertar.
c) Dosis totales ms bajas de frmacos administrados
d) Mayor rapidez en la recuperacin de las funciones autonmicas.
Con la introduccin de los primeros sistemas manuales de infusin se
mejoraron los resultados clnicos, aunque todava se consideraban modelos
imprecisos y rgidos. Se opt por dos tipos de administracin:
1) Bolus endovenoso inicial seguido de una infusin constante
2) Infusin constante desde el inicio sin administrar bolus adicionales.
Para la primera opcin, Prys-Roberts incorpor un esquema manual de
infusin conocido como 10-8-6. Consista en un bolus inicial de 1mg/kg de propofol
administrado en 20 segundos. Seguidamente se iniciaba una infusin de 10 mg/Kg/h
durante 10 minutos, despus 8 mg/Kg/h durante otros 10 minutos, y finalmente 6
mg/Kg/h. Este esquema fue basado en un modelo farmacocintico tricompartimental
y diseado para alcanzar una concentracin plasmtica de propofol de 3-4 mcg/ml
en 5 minutos mantenindose posteriormente, en un nivel constante. Se consider
que era una concentracin adecuada para alcanzar un nivel anestsico ptimo
cuando se combinaba con N2O y/o opioides. El principal problema se presentaba

cuando era necesario modificar la profundidad anestsica. Un aumento en el ritmo

de infusin significaba un tiempo variable en alcanzar la nueva concentracin
plasmtica y el tiempo de equilibrio plasma-biofase. Poda solucionarse,
administrando un ritmo de infusin muy alto al inicio y reducir posteriormente la
dosis, o bien, administrar un bolus de propofol al mismo tiempo que se aumentaba
el ritmo de infusin. Sin embargo, la concentracin alcanzada con el bolus quizs,
no era la adecuada ni el mtodo el ms conveniente. Si se optaba por un ritmo de
infusin constante, sin bolus desde el inicio, el aumento de la concentracin
plasmtica del frmaco era muy lento, aproximadamente 4-5 vidas medias antes de
conseguir una concentracin estable y un tiempo de equilibrio (plasma-cerebro) de
aproximadamente 1 hora y 11 minutos para alcanzar una concentracin de 4.4
mcg/ml de propofol.
Reyes recomienda un esquema de infusin basado en una induccin con
midazolam 0.04mg/kg, seguido de la administracin de un bolo de remifentanilo a
1g/kg pasndolo en lapso de 2 3 minutos; se contina con una dosis de carga de
1mg/kg de propofol hasta la prdida de la conciencia. El mantenimiento anestsico
se realiza con propofol a una velocidad de infusin de 150g/kg/min. y de
remifentanilo 0.24 a 0.4g/kg/min., ajustando las velocidades de infusin del
remifentanilo o del propofol para evitar la respuesta hiperdinmica transanestsica
definido como un aumento de la PAM > 15%por encima de los valores basales o
una Fc > 90lpm. En casos de ciruga mayor, la analgesia durante el transoperatorio
se manejar con 3 dosis de ketamina: 0.2mg/kg en el momento de la induccin,
0.5mg/kg en el momento de mayor estmulo doloroso y 0.2mg/kg al iniciar el cierre
de los tejidos. Adems administrar sulfato de morfina a 0.15mg/kg, y ketorolaco
60mg IV, 45 a 60 minutos antes del cese de las infusiones.
Elena y col. compararon 2 regmenes endovenosos: en el primero utilizaron
induccin con midazolam 0.15mg/kg, 5 minutos despus utilizaron una infusin de
ketamina a 1 mg/kg en 10 minutos y fentanilo droperidol 0.015ml/kg.; el
mantenimiento anestsico se realiz con infusin continua de ketamina a 1mg/kg/h y
midazolam en bolo 0.05 a 0.1mg/kg cada 40 minutos. En el segundo rgimen se
realiz la induccin con un bolo de midazolam 0.15mg/kg y 5 minutos despus
remifentanilo 1g/kg durante 5 min.; durante el mantenimiento se utiliz

remifentanilo en infusin continua de 0.5g/kg/min. y midazolam en bolo 0.05 a

0.1mg/kg cada 40 minutos. Los resultados obtenidos indicaron que ambos
procedimientos eran efectivos y podan ser utilizados sin problemas clnicos de
importancia; sin embargo, la anestesia con remifentanilo midazolam contribuy a
disminuir la respuesta inflamatoria al modular la respuesta neurohumoral al estrs.

Zoraida y col. utilizaron esquemas de propofol y ketamina para pacientes que

iban a ciruga abdominal mayor con o sin premedicacin con clonidina 3g/kg 90
minutos previos al acto Qx. La induccin se realiz administrando propofol 1.5mg/kg
y ketamina 0.5mg/kg, IV en infusin durante 30 segundos. El mantenimiento
anestsico se realiz con propofol 150g/kg/min. Y ketamina 2.5g/kg/min. Ellos
concluyeron que la AGEV con la combinacin de propofol y dosis bajas de ketamina
es una tcnica efectiva y segura y que la premedicacin con clonidina disminua los
requerimientos anestsicos intraoperatorios y la frecuencia de nauseas y vmitos
postoperatorios.
El esquema de

infusin manual en el libro de anestesia Intravenosa de

Vanegas est basado en propofol ms un opioide

Tabla N14: Esquema de induccin y mantenimiento.
DOSIFICACIONES
Sin coinduccion
Induccin y mantenimiento
Hipntico
Propofol

Bolo de 1 a 1, 5 mg/kg, luego infusin de 10 mg/kg/ h

por 10 min, 8 mg/kg/h por 10 min y finalmente 6

Opioide

Fentanilo

mg/kg/h o menos
Infusin de 20 mcg/ kg/ h 5min y luego 2 mcg/kg/h y

Alfentanilo

dosificar
Infusin de 4 mcg /kg/min 5 min y luego 2

Remifentanil

mcg/kg/min y dosificar
Infusin de 0,35 mcg/kg/min 5 min y luego 0,25

o
Relajantes
Musculares
Con Coinduccion
Induccin y mantenimiento
Hipntico
Propofol

mcg/kg/ min o menos

A necesidad
Midazolam 50, 75, 100, 150, 200 mcg/kg
Bolo de 0,5 mg/kg, luego infusin de 7 mg /kg/h por

10 min, 5 mg/kg/h por 10 min y finalmente 4 mg

Opioide

Fentanilo

/kg /h o menos
Infusin de 20 mcg/kg/h 5 min y luego 2mcg/kg/ h y

Alfentanilo

dosificar
Infusin de 4 mcg/kg/min 5 min y luego 2 mcg/kg/

Remifentanil

min y dosificar
Infusin de 0,25 mcg/kg/ min e ir dosificando

o
Relajantes

A necesidad

Musculares
Fuente: Vanegas A. Anestesia Intravenosa. 2

da.

Ed. Bogota (Colombia): Editorial Medica

Panamericana; 2008.

Mahajan y col. compararon propofol ms ketamina y propofol ms fentanilo

para anestesia general endovenosa. Al primer grupo le realizaron la induccin con
propofol a 2mg/kg y ketamina 1mg/kg, y el mantenimiento fue con infusin de
propofol a 4mg/kg/h y ketamina 1mg/kg/h; mientras el segundo grupo fue con
propofol 2mg/kg y fentanilo 2g/kg para la induccin y propofol 4mg/kg/h con
fentanilo 1g/kg/h para el mantenimiento anestsico. Los resultados obtenidos
fueron que el propofol fue efectivo en la eliminacin de los efectos adversos de la
ketamina a dosis subanestsicas; adems concluyeron que ambos, tanto la
ketamina como el propofol en anestesia basada en propofol eran equivalentes en
eficacia y seguridad en casos quirrgicos electivos.
Tafur y col. desarrollaron un esquema de infusin manual similar al programa
en

los

sistemas

TCI

mediante

nomogramas.

Ellos

observaron

que

las

concentraciones plasmticas de remifentanilo y propofol dependan del tipo de

ciruga. En general, despus de una dosis de midazolam de 30 g/kg, 5 minutos
antes de la induccin, se requera una concentracin plasmtica de 7 a 8 ng/ml de
remifentanilo y de 2 a 2,5 g/ml de propofol, para realizar la intubacin. Una
concentracin plasmtica de propofol mayor de 1,8 g/ml y una menor de 2,5 g/ml
eran suficientes para mantener la hipnosis durante la anestesia. Una concentracin
plasmtica de propofol inferior a 1,8 g/ml con una de remifentanilo entre 3 y 3,5
ng/ml suficientes para extubar un paciente despierto, tranquilo y con una baja
incidencia de tos.

Tabla N15 Concentracin plasmtica de remifentanyl requerida durante

diferentes estmulos, en combinacin con propofol o halogenados
Intubacin
Extubacin
Qx tejidos Blandos
Qx abdomen
Qx trax
Qx tejidos blandos con

Cp remifentanilo (ng/ml)
7.0 8. 0
2.5 3.5
3.5 4.0
5. 0 6.0
6.0 7.0
2.0 3.5

Cp propofol (ng/ml)
2.5 3.0
1.0 1.5
1.8 2.5
2.0 3.5
2.5 3.5

anestesia local y paciente

despierto
Fuente: Tafur L. Anestesia Total intravenosa: de la farmacutica a la farmacocintica. Rev
Col Anest. 2010; 38 (2): 215 - 31

Situaciones especiales
AGEV en pediatria
La anestesia total endovenosa es an poco usada en el paciente peditrico,
ya que la anestesia inhalatoria ha sido el pilar en la anestesia peditrica hasta
pocas recientes. Con los avances en la comprensin de la farmacologa y
disponibilidad de nuevos frmacos de accin rpida y las modernas bombas de
infusin, la AGEV se ha convertido en una opcin atractiva en la administracin de
anestesia general en los nios. 1
Comprender la farmacodinamia (FD) ayuda a predecir la concentracin
objetivo necesario para el logro del efecto en un nio tpico. El conocimiento
farmacocintico (FC) ejemplo: depuracin, volumen, etc. determina la dosis que
lograr la concentracin objetiva. Sin embargo, cada nio es un poco diferente y hay
variabilidad asociada a todos los parmetros que se usan en las ecuaciones de FC y
FD; conocidas como modelos. La informacin sobre covariables ejemplo peso,
edad, patologa, interacciones farmacolgicas, farmacogenmica pueden usarse
para ayudar a predecir la dosis tpica en un determinado paciente.

En cuanto a las indicaciones y usos de la AGEV en los nios son 1:

1. Los nios sometidos a frecuente anestesia (por ejemplo, radioterapia).

2. Estudios Radiolgicos Breves o procedimientos dolorosos donde sea necesario la

recuperacin rpida (por ejemplo, la resonancia magntica, aspiracin de la mdula
sea, endoscopia gastrointestinal).
3. Durante ciruga mayor para controlar el estrs a la respuesta.
4. Durante los procedimientos neuroquirrgicos para asistir al control de la presin
intracraneal y proteccin cerebral metablica.
5. Durante la ciruga de instrumentacin espinal para proporcionar hipotensin
controlada y cuando hay necesidad de los potenciales evocados y potenciales
cerebrales auditivos o prueba de despertar intraoperatoria.
6. Durante los procedimientos de las vas respiratorias (por ejemplo, la
broncoscopia).
7. Los nios en riesgo de hipertermia maligna.
8. Los nios con un mayor riesgo de postoperatorio nuseas y vmitos
Las principales ventajas de AGEV se resumen en la siguiente tabla:

Tabla N16: Ventajas y desventajas AGEV

Ventajas
La induccin es muy rpida en el inicio
El grande ke0 en nios resulta en una

Desventajas
Dolor durante la inyeccin de propofol
Necesidades de bombas de infusin con

induccin muy rpida y el equilibrio entre el

sofisticados algoritmos para

plasma y el efecto de sitio es rpido

El inicio rpido de la accin

el software TCI
Mayor variabilidad interindividual en la

es

independiente de la ventilacin alveolar

Mejora de la calidad de la salida de la

farmacodinamia y farmacocinetica
Monitoreo de la profundidad

anestesia

anestesia utilizando BIS / AEP

Recuperacin suave y pacfica

Es

No hay riesgo de contaminacin del medio

sangunea de propofol en en tiempo real

Difcil de controlar la administracin

ambiente
Reduccin de la incidencia de nuseas y

continua de agentes ev en el paciente

La vida media contexto sensitiva en nios

vmitos postoperatorios

en comparacin con los adultos esta

difcil

estimar

la

de

la

concentracin

ligeramente prolongada requiriendo dosis

El aumento de la comodidad del paciente,
la

satisfaccin

de

los

padres

en

el

postoperatorio
El propofol reduce el metabolismo cerebral
y flujo sanguneo cerebral, por lo tanto, es
utilizado en la
reduccin de la presin intracraneal
Mtodo de eleccin en pacientes con
riesgo de hipertermia maligna
Mtodo de eleccin en algunos pacientes
con miopatas congnitas
El propofol no suprime los potenciales
evocados

somatosensoriales

(PES)

durante la ciruga de medula; por lo tanto,

PES se puede controlar de forma fiable.
AGEV es el mtodo de eleccin en estos
pacientes.
Puede ser administrada de forma fiable
para mantener la anestesia en pacientes

ms altas del anestsico.

El sndrome de infusin de propofol

sometidos a procedimientos de las vas

respiratorias.
Fuente: Mani V. Overview of total intravenous anesthesia in children. Pediatric Anesthesia
2010 20: 211222

Los frmacos ms comnmente utilizados para AGEV incluyen propofol,

remifentanilo, alfentanilo, sufentanilo, la ketamina, midazolam, y recientemente, la
dexmedetomidina. Estos medicamentos pueden ser entregados ya sea mediante el
uso manual de sistema de infusin o mediante el uso de un mtodo llamado TCI.
Los parmetros farmacocinticos de adultos no funcionan en nios ya que el
uso de conjuntos paramtricos de adultos en bombas TCI para nios resulta en
concentraciones menores a las observadas en adultos. Un esquema manual simple
para infusin de Propofol en adultos consiste en un bolo de 1mgkg seguido de una
infusin de 10mg/Kg./h(0-10 min.), 8 mg/kg/h (10-20 min.) y 6 mg/ kg/h en adelante.
Sin embargo,

los requerimientos para los nios son mayores. Una dosis de carga

de 2,5 mg /kg seguida de una tasa de infusin de 15 mg/kg/h para los primeros 15
min.; 13 mg/kg/h de 15 a 30min; 11mg/kg/h de 30 a 60min; 10mg/kg/h de 1 a 2 h, y
9mg/kg/h de 2 a 4 h, result en una concentracin objetivo de estado estable de
3mg/l en nios de 3-11 aos. Los mayores requerimientos en los nios pueden
atribuirse a factores de tamao. Los menores requerimientos en neonatos se deben
a sistemas de depuracin inmaduros. Tambin la disfuncin orgnica produce
menores requerimientos.2
Los nios sanos necesitan una dosis relativamente alta de un agente VEV por
unidad de peso corporal, el mantenimiento y las tasas de infusin tienen que ser
ms altas que el peso dosis corregida para adultos. Esto es porque hay cambios en
el flujo sanguneo regional, en la composicin corporal, y en las proporciones del
cuerpo en los nios en comparacin con los adultos. En el estado estacionario, la
velocidad de infusin es determinado por el aclaramiento y el aclaramiento es muy
alta en los nios (y baja en los recin nacidos), por lo tanto, necesitan una mayor
tasa de infusin de mantenimiento en estado de equilibrio. El modelo de tres
compartimentos

se

puede

utilizar

matemticamente

para

describir

el

comportamiento de la mayora de los frmacos anestsicos con una precisin

razonable.
Una droga que es altamente soluble en lpidos y / o altamente unida a
potreinas tendr un gran volumen de distribucin. El tiempo requerido para que la
concentracin de un frmaco en la sangre disminuya en un 50% se conoce como la
vida media de eliminacin (t1 / 2). La prolongacin de la eliminacin de un
medicamento refleja un aumento en el volumen de distribucin o una reduccin en
el aclaramiento o ambos. Cuando un frmaco se administra por va intravenosa a
una velocidad de infusin fija, se necesitan cinco vidas medias para llegar a una
concentracin en estado estacionario en la sangre.
Frmacos utilizados para AGEV en pediatra
1. Propofol
El esquema simple de 10-8-6 rgimen ideado por Roberts et al. Es muy
eficaz en adultos para mantener una concentracin plasmtica de 3 mcg/ml. Esto
implica una carga de dosis de alrededor de 1 mg/kg de propofol seguido de una
infusin de 10 mg/kg/h durante 10 min., a continuacin, 8 mg/kg/h durante 8 min., y
6 mg/kg/h a partir de entonces. Cuando se utiliza este rgimen en los nios, la
concentracin plasmtica sub teraputica del propofol se consigue. Esta baja
concentracin es debido a que la V1 es ms grande y hay un mayor clearence del
propofol en los nios en comparacin con los adultos. Usando el esquema de
Paedfusor, se ha encontrado que al lograr una concentracin plasmtica de 3mcg/ml
en nios, la dosificacin de la infusin de propofol en nios es aproximadamente el
doble que la de los adultos (aproximados a un rgimen de 19-15-12) 1
El otro esquema de infusin manual sencillo fue ideado por Macfarln et al.
y validado por Engelhardt et al. Para obtener una concentracin plasmtica de
propofol de 3 mcg/ml, utilizando el esquema de Kataria en los nios de 1-6 aos. En
el Modelo de Macfarln, la anestesia se indujo con un bolo de 2,5 mg/kg y se
continuo con un rgimen de infusin de propofol (iniciada dentro del 1 min.del bolo

de propofol), de 15 mg/kg/h para los primeros 15 min., 13 mg/kg/h para los prximos
15 min., 11 mg/kg/h de 30 en 60 min., 10 mg/kg/h de1-2 h, y 9 mg/kg/h de 2 a 4 h. 1
2. Opioides
Los opioides de accin corta que se utilizan para AGEV son el
remifentanilo, alfentanilo, sufentanilo y fentanilo 1.
Tabla N17: Dosis de drogas comunmente usadas en AGEV en pediatra
Droga

Dosis de Carga

Propofol (11)

1 mg/Kg

Propofol (13)

2,5 mg/kg

Alfentanyl (30)

10 15 mcg/kg
0,5mcg/kg/min
durante 3 min
0,5 - 1,0 mcg /kg
ms de 1 min

Remifentanyl (1)
Remifentanyl (1)
Sufentanyl (para analgesia
y sedacin) (31)
Sufentanyl (31)
Fentanyl

0,25 mcg/kg /min

0,1 0,5 mcg/kg/min

0,1 0,5 mcg /kg

0.005 0.01 mcg/kg/min

1 5 mcg/ kg
1 10 mcg/kg

0,01 0,05 mcg/kg/min

0,1 0,2 mcg / kg/min
11 mg/kg /h los primeros 20
min, luego 7 mg/kg /h los
siguientes 20 min, 5 mg/kg/ h
los 20 min siguientes, 4 mg/kg/h
la siguiente hora y luego a 3,5
mg/kg/h
7mg/kg/h los primeros 20 min,
luego 5 mg/kg/h los siguientes
20 min, 4 mg/kg/h los 20 min
siguientes, y los proximos 20
min en adelante 3 mg/kg / h
0,1 0,3 mg /kg/h

Ketamina (22)

2 mg/kg

Ketamina (22) ( Dosis

anestsica cuando es
administrado con N2O o
con midazolam)

2 mg/kg

Midazolam (30)
Dexmedetomidina
(sedacin para
procedimientos no
invasivos) (21)
Dexmedetomina
(Sedacin para
procedimientos invasivos)

Infusin de Mantenimiento
13 mg/kg/h por 10 min luego
11mg/kg/h x 10 min, 9 mg/kg/h
15mg/kg/h los primeros 15 min,
13 mg/kg/h los siguientes 15
min, 11mg/kg/h de 30 60 min,
10 mg/kg/h de 1 a 2 horas,
9mg/kg/h de 2 a 4 horas
1- 5 mcg/kg/min

0,05 0,1 mg/kg

0,5 1 mcg/kg mas
de 10 min
1- 2 mcg /kg mas de
10 min

0,5 1 mcg/kg/h
1-2 mcg/kg/h

(21)
Dexmedetomidina (para el 0,5 mcg/kg mas de 0,25 mcg/kg /h y eliminar a los 2
retiro del tratamiento) (21)
10 min)
3 dias
Dexmedetomidina
0,25 mcg/kg/hora
(Sedacin en UCI) (21)
Fuente: Mani V. Overview of total intravenous anesthesia in children. Pediatric Anesthesia
2010 20: 211222

3. Dexmedetomidina
Es un agonista alfa2 altamente selectivo, que tiene propiedades sedantes y
analgsicas.

No

produce

depresin

respiratoria

proporciona

estabilidad

hemodinmica cuando se administra en infusin continua, excepto en los nios que

son hipovolmico o tienen un bloqueo cardaco. Algunos de sus parmetros
farmacocinticos son V1 1 l/kg; La unin a protenas 93%; clearence13 ml/kg/min.;
t1/2, 1,8 h.1
Usos
1. Sedacin durante la ventilacin mecnica y para pacientes con respiracin
espontnea en UCIP
2. Sedacin procesal:
a. Sedacin para procedimientos radiolgicos no invasivos.
b. Sedacin y anestesia para procedimientos radiolgicos invasivos
c. Endoscopia.
d. El cateterismo cardaco.
3. Usos perioperatorios:
a. sedacin intraoperatoria / analgesia en la ciruga cardaca.
b. Proporcionar hipotensin controlada durante cirugaortopdica de columna
vertebral.
c. Tratamiento del delirio de emergencia.
d. Tratamiento de escalofros postoperatorios.
e. Premedicacin.
4. Tratamiento de la retirada de abuso de sustancias
4. Ketamina

La ketamina puede usarse en un manual bsico sencillo como un rgimen de

dosis de carga de 1 mg/kg y una infusin de mantenimiento de 0.1 mg/kg/h con
bolos adicionales de 1-2 mg/kg y el aumento de la dosis de mantenimiento a una
tasa de 0,2 mg/kg/h.1 (tabla N17).
Dallimore

et

al.,

en

su

estudio

simulado

utilizaron

parmetros

farmacocinticos de los estudios publicados, en el que sugieren un rgimen de

infusin destinado a alcanzar una concentracin plasmtica de 3 mg/l. Sugirieron
que una menor tasa de infusin puede ser empleada cuando ketamina se utiliza
junto con el xido nitroso y / o midazolam.
Debido al alto clearence en los nios las infusiones menores 2 h hacen a
la ketamina racmica un buen sedante de eleccin o un buen agente anestsico
para procedimientos de corta duracin.
Dallimore et al., sugirieron un rgimen de dosificacin de 0,275, 0,3, y
0,35 mg/kg seguido de una infusin de 2,5 y 2,75, 3, y 3.5 mg/kg/h (12 -, 6 -, y
menores de 2 aos, respectivamente) durante 15 minutos dando un nivel ms alto
de sedacin y una recuperacin mas rpida (20 min. para el despertar). 1
5. Midazolam
Una dosis de bolo baja de hasta 0,1 mg/kg seguido de una velocidad de
infusin de 0,1 mg/kg/h proporciona la lnea de base para la sedacin con ajustes
adicionales y dosis de bolos a menudo necesario. Se debe tener precaucin con los
bolos de dosificacin en neonatos, lactantes y en el estado crtico ya que puede
producir hipotensin y la profundidad de la sedacin. 1

AGEV en obesos
La obesidad es una enfermedad crnica que se caracteriza por un aumento
de la masa grasa en consecuencia al aumento del peso corporal. Existe entonces

un incremento de las reservas energticas del organismo en forma de grasa.

Varios son los criterios para enmarcar a una persona como obesa, por
ejemplo un aumento por encima del 20% del peso terico en hombres y 30% en
mujeres, un aumento por encima del percentil 95 del peso, correspondiente a la
edad y el sexo, en las tablas de su misma poblacin. 3
La medicin de la masa corporal as como del contenido de tejido graso se
puede calcular por medio de diversas frmulas, las tres ms comunes son: 3
1. El peso ideal se puede definir como aquel que se asocia al menor ndice de
mortalidad para una determinada altura y edad, y se puede estimar mediante la
siguiente frmula:
Altura (en cm) - 100 (en varones) o 105 (en mujeres)
2. ndice de masa corporal:
Peso (en kg)/altura2 (en cm)
3. El peso magro (LBM):
LBM: Peso Real (kg) x 0,6 + 6
La obesidad se clasifica en base al ndice de masa corporal. La ms reciente
definicin publicada por los InstitutosNacionales de Salud (National Institutes of
Health, NIH) de EUA provee una mejor definicin de la obesidad en base al IMC y
su riesgo de enfermedad.

Tabla n18: Clasificacin de la obesidad

DEFINICION

OBESIDAD

IMC (Kg/m2)

RIESGO DE

<18,5
18,5 24,9
25,0 -29,9
30,0 34,9
35,0 39,9
40

ENFERMEDAD
Aumentado
Normal
Aumentado
Alto
Muy Alto
Extremadamente

CLASE
Bajo peso
Normal
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad
Obesidad extrema

I
II
III

muy alto
Fuente: Gutirrez A. Consideraciones farmacocinticas y farmacodinmicas en el
paciente obeso mrbido. Farmacologa de agentes anestsicos Vol. 29. Supl. 1, Abril-Junio
2006 pp S128-S130

El paciente obeso presenta un reto total para el anestesilogo. Esto, es

debido a los cambios en los modelos farmacolgicos que se presentan secundarios
a los cambios anatmicos y fisiolgicos por aumento de peso y masa grasa,
repercutiendo en la farmacocintica (Fc) de los medicamentos que se utilizan de
manera rutinaria en la prctica de la Anestesiologa. Idealmente el anestesilogo
debe garantizar al 100% una anestesia quirrgica con un 100% de reversibilidad de
los efectos, sin efectos adversos.
Los principales cambios en el comportamiento farmacocintico en el paciente
obeso son fundamentalmente en tres aspectos: 4
a) La distribucin (alteracin del volumen de distribucin, con el aumento de
V1, V2 y V3 directamente proporcional al grado de obesidad, disminucin de agua
corporal total, aumento del gasto cardaco y aumento de grasa corporal).
b) Unin a protenas (alteracin de la unin a protenas por aumento de la
alfa-1-glucoprotena cida disminuyendo la fraccin libre de algunos frmacos,
adems de un incremento de los cidos grasos, triglicridos y colesterol).
c) Eliminacin (aumento del flujo sanguneo a rganos altamente perfundidos
como los riones con el consecuente incremento de la filtracin glomerular y la
depuracin renal.

Los parmetros farmacocinticos clsicos tales como el volumen de

distribucin (Vd), el aclaramiento (Cl) y la unin a protenas pueden cambiar para
algunos frmacos en los pacientes con obesidad mrbida. Sustancias altamente
lipfilicas como los barbitricos y las benzodiazepinas muestran aumentos
significativos en Vd para las personas obesas. Compuestos menos lipofilicos tienen
poco o ningn cambio en Vd con la obesidad. Las excepciones a esta regla incluyen
remifentanilo, que es muy lipfilico pero no muestra ningn cambio significativo en la
distribucin en los obesos. El Vd permanece relativamente sin cambios y la dosis
debe calcularse sobre la base del peso corporal ideal.
Se han utilizado de manera ordinaria cuatro formas para calcular la
administracin de frmacos en la prctica mdica, stas son: Peso corporal total,
peso corporal magro, peso ideal y rea de superficie corporal (ASC). En el caso del
paciente obeso, los aumentos de peso y grasa corporal, as como el aumento del
gasto cardaco y del flujo renal deben ser considerados. La administracin por peso
corporal total resulta vlida cuando ste junto al peso ideal y el peso corporal magro
son similares, pero en el paciente obeso la masa grasa y el peso corporal magro
no incrementan de manera proporcional, disminuyendo el ndice PCM/PCT al
aumentar este ltimo, por lo que no todos los frmacos utilizados en Anestesiologa
son calculados utilizando el peso corporal total. 4
El peso ideal presenta dos desventajas fundamentales al utilizarse con un
paciente obeso: 4
a) Todos los pacientes que tienen la misma talla reciben la misma dosis
b) No toma en cuenta los cambios de peso asociados a la talla, es decir, no
toma en cuenta el ndice de masa corporal (IMC) y la dosificacinen el paciente
obeso resulta insuficiente en algunos casos, ya que el uso de peso ideal no
corresponde con el peso corporal magro.
El

ASC

es

ms

utilizado

especficamente

en

la

administracinde

medicamentos antineoplsicos, por lo que no tiene una aplicacin prctica en la

Anestesiologa.
La utilizacin del peso corporal magro en el clculo de dosis y mantenimiento

de diferentes frmacos anestsicos (teniendo como referencia la relacin

inversamente proporcional con el peso corporal total), asociado al aumento del
gasto cardaco y el concomitante incremento del aclaramiento renal provocan un
comportamiento acelerado en la cintica de algunos anestsicos, haciendo de este
parmetro de dosificacin el ms utilizado para el clculo de la mayora de los
frmacos anestsicos.
Las caractersticas fisicoqumicas de las drogas, especialmente si son
lipoflicas, explican los cambios en el mantenimiento del coma farmacolgico. Las
drogas ms lipoflicas tienden a acumularse y mas prolongando los tiempos de
eliminacin y el despertar.
Los frmacos con dbil o moderada lipofilia pueden ser dosificado sobre la
base de IBW o con mas precisin con el LBM. Estos valores no son idnticos
porque el 20-40% de un paciente obeso aumenta en el peso TBW y se puede
atribuir a un aumento de la masa corporal magra. Aadiendo 20% de la dosis
estimada IBW de medicamento hidrfilo seria suficiente para incluir la masa magra
extra. Bloqueadores Neuromusculares no despolarizantes se pueden dosificar de
esta manera. La succinilcolina es una excepcin, se debe calcular la dosis utilizando
TBW. Segn el frmaco que ser administrado se debe tener en cuenta cuanto
seria la dosis a colocar calculado segn a los diferentes pesos que se encuentran
en la tabla 19.6.
Tabla N19: Escala de dosis basadas en el peso recomendadas para el uso
ms comun de anestesicos endovenosos.
Droga

Escala de la
dosis

Comentarios
Simulaciones mostraron que el 60 % disminuyo en
la concentracin plasmtica de los sujetos OM

Induccin: LBW
Tiopental

Mantenimiento:
TBW

comparado conpacientes delgados luego de 250

mg de la dosis. El ajuste de la dosis de Induccion a
LBW resulta en la concentracin plasmtica a dosis
a justadas a CO. El volumen de distribucin y el
aclaramiento en estados estables aumentan
proporcionalmente con TBW

Sujetos con OM que recibieron en la induccin

dosis basadas en LBW requirieron cantidades
Induccin: LBW
Propofol

Mantenimiento:
TBW

similares de propofol y similares tiempos para

perder el edo. De consciencia comparado con
pacientes delgados que recibieron propofol a dosis
basadas en el TBW. El volumen de distribucin y
aclaramiento en estado estable aumenta con el

Fentanyl

LBW

aumento TBW
El aclaramieno aumenta linealmente con el pk mass
Una infusin basada en LBW resulta en una

Remifentanyl

LBW

concentracin plasmtica similar a infusiones dadas

a sujetes con peso normales basadas en TBW
La administracin de 1 mg /kg basada en TBW

Succinilcolina

TBW

resulta en un bloqueo ms profundo y mejores

condiciones para la intubacin comparado con
dosis basadas en IBW o LBW
La dosis basadas en TBW resultan en una

Vecuronio

Rocuronio
Atracurium,
cistracurium

IBW

IBW

IBW

prolongacin de la duracin de accin en obesos vs

sujetos no obesos
Hay un aumento en la duracin de la accin cuando
la droga es dada en basa a la TBW vs IBW
La duracin de la accin esta prolongada en
pacientes obesos cuando la dosis dada es la TBW

vs IBW
Nota: Co: gasto cardiaco ibw: peso corporal ideal lbw: peso corporal magro tbw: peso
corporal total
Fuente: Baerdemaeker L. Pharmacokinetics in obese patients. Continuing Education in
Anaesthesia, Critical Care &Pain. 2004. Volume 4 Number 5 Pp. 152-155

En anestesia intravenosa y TCI, se han ido creando modelos para el uso

clnico para diversos grupos poblacionales y para cada droga, siendo los obesos
an un grupo en controversia.

AGEV en paciente anciano

Se entiende como anciano a todo paciente mayor de 65 aos en los pases
desarrollados y de 60 aos

en los en va de desarrollo. El envejecimiento se

caracteriza por cambios degenerativos tanto en la estructura como en la funcin de

rganos y tejidos. Estos cambios ocurren virtualmente a nivel subcelular, celular, y
tisular. Ciertos rganos sufren alteraciones funcionales claramente definidas y
relacionadas con el envejecimiento.
Los rganos involucrados ms importantes para la prctica anestsica son
aquellos relacionados con los sistemas nerviosos autnomos, central y perifrico;
sistema cardiovascular y nervioso; y sistemas heptico y renal. Un manejo
anestsico ptimo depende de la clara comprensin de los cambios normales en la
fisiologa y anatoma del anciano y los cambios farmacodinmicos y cinticos que se
producen con la edad.
Los cambios anatmicos y fisiolgicos que se producen a medida que avanza
la edad y la forma en que estos cambios van a modificar la prctica de la anestesia
tenemos:
1. Composicin corporal: Con el aumento de la edad existe una prdida de
tejidos, hueso, y agua intracelular, a menudo compensada con el aumento de grasa
corporal total. A los 80 aos de edad se pierden promedio 6 kg de masa msculoesqueltica, se ganan 5 kg de tejido adiposo y el agua corporal total se reduce en un
12 %.
Debido a los cambios en la composicin corporal se producen paralelamente
cambios en los volmenes en que se distribuyen las drogas. As, la disminucin de
la masa corporal produce una disminucin en V 2 (compartimento de equilibrio
rpido); la disminucin del agua corporal total determina una disminucin del V1
(compartimento central) que se traduce un aumento en el pico de concentracin de
las drogas cuando se administran en bolo o infusiones rpidas; el aumento de la

grasa corporal determina una aumento en el V 3 (compartimento de equilibrio lento),

que se traduce en una mayor duracin del efecto de las drogas, con demora en el
tiempo de recuperacin postanestsica (existe una salida de agentes anestsicos
liposolubles desde los depsitos grasos hacia la circulacin sangunea).
Esto explica porqu los ancianos son ms sensibles a las drogas anestsicas
que los pacientes jvenes. Este aumento de la sensibilidad tiene una base
farmacocintica: la misma dosis determina una mayor concentracin de droga en el
paciente anciano ya que la mayora de las drogas anestsicas siguen este modelo
farmacocintico multicompartimental.
Las drogas liposolubles como fentanilo, y meperidina, al estar aumentada la
grasa corporal y por lo tanto V3, (el compartimento de equilibrio lento), tendrn una
mayor duracin de accin en ancianos que en pacientes jvenes. En tanto, aquellas
drogas hidrosolubles, como la morfina, al estar disminuida el agua corporal total, y
por lo tanto el compartimento central tambin (V 1) a igual dosis producirn una
mayor concentracin plasmtica en los pacientes de mayor edad.
2. Sistema cardiovascular: Hay una disminucin de las clulas del marcapaso
sinusal y de la luz arterial coronaria. Las consecuencias de esto es que un 50%
tienen cardiopata isqumica y/o hipertensin arterial y un 50% tienen reserva
funcional disminuida.
3. Sistema respiratorio: Hay un aumento de la rigidez torcica del trabajo
respiratorio y menor respuesta a hipoxia e hipercapnia. Llevando como
consecuencia a la disminucin de la reserva funcional, aumento del trabajo
ventilatorio, predisposicin a la fatiga mayor dificultad para ventilar.
4. Sistema renal: Hay disminucin del flujo sanguneo renal, filtracin
glomerular
5. Sistema heptico: Hay disminucin del flujo sanguneo heptico de la masa
heptica y de la velocidad de la biotransformacin de drogas, tambin hay menor
produccin de albmina.

6. Sistema Nervioso Central: Disminuye la masa cerebral el flujo sanguneo

cerebral la sntesis de neurotransmisores. Hay mayor incidencia de microinfartos.
Trayendo como consecuencia disminucin de los requerimientos anestsicos, mayor
riesgo de dficit cognitivo y delirio.
No se recomienda el uso de benzodiacepinas en esta poblacin por mayor
riesgo de dao neuronal, sin embargo, en caso de utilizar se debe reducir un 20%
de la dosis usual. El propofol debe reducirse un 80% de la dosis usual y los opioides
un 50% de la dosis usual. Los Relajantes Musculares mas recomendados son
Atracurio y Cisatracurio y Rocuronio: a una dosis de 0.3mg/kg
Tabla N20: Cambios fisiolgicos en el anciano.
COMPOSICION

CARDIOVASCULAR

RESPIRATORIO

CORPORAL
Agua Corporal total

Clulas Marcapaso

rigidez torcica

Agua Intravascular

Sinusal

trabajo respiratorio

Volumen plasmtico

luz arterial coronaria

respuesta hipoxia/

Masa Muscular

hipercapnia

Grasa Corporal
Protenas Totales y
Albumina
Metabolismo
Hepatorrenal
Cambio

Consecuencias

Consecuencias

50% con cardiopata

reserva funcional

isqumica /HTA

trabajo ventilatorio

50% Reserva funcional

Predisposicin fatiga

densidad/sensibilidad
receptores

Mayor trabajo para la

Consecuencias

TCI

ventilacin
Manual

Disminucin V1 V2

Propofol

Propofol. Iniciar 5mg/kg

Aumento V3

Modelo Schnider

Ajustar segn respuesta

Modo plasma usando EC50

clnica

segn edad

Remifentanilo. Iniciar 0,25

Remifentanilo. Modelo

mcg/kg/min

minto modo plasma target

Ajustar segn respuesta

Inicio 3ng/ml

clnica
Dexmedetomidina 0,1 0,2

Aumento porcin libre de

Calculo peso segn masa

frmacos

magra

mcg/kg/h
Sistema Nervioso Central
Masa cerebral
microinfartos
flujo sanguneo

Transoperatorio

Hgado

sntesis receptores
Consecuencias

Benzodiacepinas 20%

flujo sanguneo

Requerimientos

dosis usual

masa heptica

anestsicos

Propofol 80% dosis usual

velocidad

Riesgo dficit cognitivo

Opioides 60% dosis usual

biotransformacion drogas

/delirio

Relajantes Musculares

Albumina
Consecuencias

Atracurio

Dosis necesarias de

Cisatracurio

frmacos

Rocuronio 0,3 mg/kg

Evitar anticolinergicos
/gases anestsicos
Mantener BIS 40 60
Rin
Flujo Sanguneo renal
Filtracin glomerular
Consecuencias
Dosis necesarias de
Frmacos
Fuente: Orozco R. TIVA y Paciente anciano (CD ROM) Venezuela: Proyecto TIVA
TCI;2012

AGEV en neurociruga

La anestesia total endovenosa (AGEV), es una tcnica anestsica atractiva

para el paciente neuroquirrgico, debido sus ventajas demostradas en este tipo de
intervenciones.
La tcnica anestsica empleada en el paciente neuroquirrgico debe
idealmente contar con varias propiedades entre las que destacan: el mantenimiento
de una presin de perfusin cerebral constante y adecuada, la disminucin del
volumen cerebral y la preservacin de los mecanismos de la autorregulacin del
flujo sanguneo cerebral (FSC).
En cuanto a las ventajas y desventajas que proporciona la anestesia total
intravenosa, describiremos los agentes ms utilizados.
En cuanto al propofol se ha comprobado una disminucin del FSG y del
consumo metablico de O2 de una manera paralela y dosis relacionada. Stephan y
cols. Estudian en pacientes el FSC y demuestran que el propofol lo disminuye en un
51% con aumento concomitante de la resistencia vascular en un 55% y una
disminucin del CMRO2 de 33%. Tambin pudieron probar que el propofol respeta la
reactividad al CO2 de los vasos cerebrales procediendo a hiperventilar a los
pacientes y encontrando que haba una disminucin del 25% ms del FSC y 43% de
aumento de las resistencias vasculares cerebrales (RVC). El CMRO2 permaneci
inalterado. En contraste, con la hipoventilacin de los pacientes se registra un
aumento del FSC de 67% y disminucin de RVC en 44%. 7
Watts y cols. investigan la correlacin entre hiperventilacin, propofol y la
vasoconstriccin cerebral y demuestran que el propofol tiene mayor efecto sobre la
hipertensin intracraneana que la hiperventilacin y que ambas tienen un efecto
aditivo.7
De acuerdo a lo anterior y debido a la disminucin del CMO2 comparable a la
del tiopental el propofol puede ser utilizado para alcanzar un estado de supresin de
picos en el EEG lo cual proporciona cierta proteccin cerebral, lo cual es
demostrado por Van Hemelrijck en donde se comprueba que las dosis para
supresin del EEG fue de 10.6 mg/Kg./hr.7

Las caractersticas citadas anteriormente hacen que sea posible que el

propofol pueda tener capacidad como protector en contra del dao isqumico
cerebral. El otro componente importante de la AGEV es un narctico. Actualmente
hay disponibles cuatro: Fentanyl, alfentanyl, sufentanyl y remifentanil.
En cuanto al fentanyl se ha probado que disminuye el FSC en diferentes
proporciones de acuerdo a los estudios a que se refiera: Vernieht y cols encuentran
una disminucin del 25 por ciento en humanos a dosis de 10 mcg /Kg. El Alfentanyl
ha dado resultados menos consistentes y ms contradictorios que el Fentanyl: Marx
y cols encuentran un aumento del la presin del LCR lumbar y disminucin de la
TAM y PPC, en pacientes con tumor supratentorial. Resultados comparables a los
que tiene Marz W y cols. Tambin en pacientes con tumores supratentoriales y
encuentran un aumento el la PLCR de 22% y disminucin de la PPC de 37%
mientras que con Sulfentanyl un aumento de la PLCR de 89% y Disminucin de la
PPC de 25 %.7
El remifentanyl es un opioide metabolizado por medio de esterasa con una
alta capacidad de aclaramiento. En comparacin con el alfentanil los dos frmacos
son comparables en trminos de tiempo para equilibrio sangre - cerebro, sin
embargo remifentanil es 19 veces mas potente que el alfentanil y debido a la alta
capacidad de aclaramiento del remifentanil, combinado con un volumen de
distribucin pequeo resulta en una declinacin rpida despus de que se ha
terminado su infusin.Con el fin de conocer los efectos del remifentanil en la PIC
Warner y cols estudiaron 26 pacientes con tumor cerebral supratentorial sometidos
a craneotoma, encontrando que ste no causa cambios en la PIC. Adems Coles y
cols encuentran que el remifentanil como analgsico en unin con propofol es la
mejor opcin para pacientes con tumores supratentoriales en comparacin con
alfentanil y fentanyl y permite adems un extubacin ms rpida. 7
Otra posibilidad en cuanto la AGEV es la reintroduccin de la Ketamina. Esta
tiene un lugar especial entre las drogas anestsicas. Pareca ideal por sus
caractersticas que la situaban como monoanestsico (analgesia, amnesia, perdida
de la conciencia e inmovilidad), sin embargo este sueo no se pudo realizar debido

a los efectos secundarios importantes (pesadillas, hipertensin arterial, taquicardia

etc.) de este anestsico y se dejo su uso para pacientes asmticos, en choque o en
quemados. Sin embargo en los ltimos aos se reevala a la ketamina por su
mecanismo de accin y sus efectos neuronales. La Ketamina comercialmente es la
combinacin de Ketamina R y S. De estos dos enancimeros el de mayor inters es
la Ketamina S. Debido a que el receptor NMDA es un receptor ionotrpico activado
principalmente por glutamato, el neurotransmisor excitatorio ms abundante en el
SNC. Este tiene un sitio receptor fenciclidina al cual se adhiere la Ketamina,
inhibiendo la activacin del glutamato. De las dos presentaciones la Ketamina S
tiene de 3 a 4 veces ms afinidad por este sitio, lo cual se refleja en sus potencias
analgsicas y anestsicas. En el caso de receptores no NMDA (Quisqualato, AMPA
o Kainato) aunque la afinidad de la Ketamina es menor tambin se ha demostrado
una accin sobre ellos. Al igual que los NMDA estos receptores estimulan la sntesis
de Oxido Ntrico el cual es un neurotransmisor tanto a nivel central como perifrico
del dolor por lo que la inhibicin de su sntesis tiene propiedades analgsicas.
En el caso del paciente neuroquirrgico la Ketamina hay que tomar en cuenta
varios aspectos:
1.- Aumento en la PIC. Por aumento del volumen sanguneo cerebral. Esto es
cierto para pacientes con aumento de la PIC previa y en el caso de su uso por arriba
de 1 mg Kg.
2.-Aumento en el FSC probablemente por vasodilatacin directa por bloqueo
de los canales del Calcio.
3.- En el caso de isquemia cerebral, la participacin de los receptores NMDA es
de importancia primordial. Al tener la Ketamina un sitio receptor en el NMDA este
puede ser un medio para brindar proteccin cerebral. Los estudios al respecto han
dado resultados diversos:
- Proteccin en modelo de TCE en ratas
- Proteccin en modelo de isquemia cerebral incompleta en ratas dosis
dependiente con preservacin del hipocampo.
La Ketamina produce alucinaciones, sueos vvidos y reacciones psicolgicas
indeseables. El rea responsable de esto puede ser la corteza del cngulo. Desde el
punto de vista de los efectos de la Ketamina sobre la circulacin cerebral se sabe

que produce aumento del FSC y de la PIC. Sin embargo cuando se combina con
propofol, no modifica los efectos de ste, mantenindose la velocidad del flujo de la
arteria cerebral media y la respuesta de los vasos cerebrales a la concentracin de
CO2.
Se percibe la posibilidad de que, en un futuro prximo, la Ketamina forme parte
de los anestsicos de uso diario aprovechando sus posibilidades de proteccin
cerebral.
AGEV en embarazadas

Desde tiempos inmemoriales los anestsicos se han utilizado con relativa

seguridad en la paciente gestante. A pesar de ello, siempre existe una constante
preocupacin, desde el genetista hasta el anestesilogo, de su repercusin sobre el
binomio madre-feto. Tanto la madre como el feto presentan condiciones especiales
que le permiten tener una diferente predisposicin a los efectos txicos de estas
drogas. Aproximadamente 1 a 2,2 % de las embarazadas requiere alguna
intervencin quirrgica durante su gravidez.
Sin lugar a dudas, una de las situaciones preocupantes para el anestesilogo,
es la repercusin del uso de anestsicos en la paciente embarazada por el posible
riesgo que puede presentar para el feto, la madre, o ambos.
Los cambios fisiolgicos que se presentan en la gestacin de mayor inters
para el anestesilogo son a nivel respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal,
sistema nervioso central, sistema renal y metablico:
* Respiratorio: Capacidad Residual Funcional est disminuida, CO2 reducido,
la frecuencia respiratoria y el volumen minuto elevados pueden condicionar una
hiperventilacin y esto causar una alcalosis respiratoria severa con desviacin de la
curva de disociacin de la hemoglobina hacia la izquierda por lo que habr una
mayor afinidad tisular materna por el oxigeno, sin embargo no es cedido con
facilidad al feto provocando hipoxia y acidosis fetal, y una mayor incidencia de

intubacin difcil.
*Cardiovascular: El volumen sanguneo alcanza su mximo incremento de 50%
a las 32 semanas de gestacin , este incremento es mayor en mujeres multigravdas
y con embarazos mltiples, el Gasto Cardiaco, se incrementa entre el 30 y 50 %
siendo su pico mxima a las 20 - 24 semanas de gestacin; Las resistencias
vasculares disminuyen y consecuentemente la presin sangunea sistlica cae ( 10
-15 mm Hg. ) a mitad del embarazo y retorna al normal al termino del mismo; en la
presin diastlica se observa una mayor disminucin (20 - 25 mm Hg.); al final del
embarazo disminuye el volumen de expulsin mientras que la frecuencia cardiaca
se incrementa, Los factores de coagulacin tambin se incrementan excepto el
factor X y XI durante el tercer trimestre, anemia dilucional.
*Gastrointestinal: Tono del esfnter gastroesofgico reducido.
* Sistema Nervioso Central: Hay alteraciones en la respuesta de los agentes
endovenosos, su media de eliminacin se prolonga debido al aumento del volumen
plasmtico, que ocasiona mayor volumen de distribucin y adems disminucin de
la funcin y metabolismo de las drogas en el hgado de las embarazadas. El
metabolismo materno se eleva y la circulacin tero placentaria acta como corto
circuito arteriovenoso.
Cuando optamos por la anestesia general en obstetricia, utilizamos varias
drogas en combinacin, con el fin de disminuir las dosis de cada una de ellas, as
como su posible toxicidad, adems de aprovechar sus efectos benficos. Est
tcnica proporciona los 4 componentes bsicos que debe tener toda anestesia
general,

analgesia

proteccin

neuro

vegetativa,

como

componentes

fundamentales e hipnosis y relajacin neuromuscular como componentes

opcionales, de esta manera procuramos dar una mayor proteccin materna,
utilizamos inductores anestsicos de eliminacin rpida en ambos madre y feto,
adicionando opioides de caractersticas y dosis especiales sin mayor problema en la
calificacin de Apgar y estado neuroconductual del producto. Se busca un mejor
nivel anestsico materno, con el menor efecto negativo en el producto.

ANESTESIA GENERAL ENDOVENOSA POR TARGET CONTROLLED

INFUSION
Definicin
Target controlled infusion o infusin controlada por objetivo (TCI) es un
sistema en el cual un software de computadora, asociado a una bomba de infusin,
usa un modelo farmacocintico de una droga especfica para predecir la
concentracin de dicha droga en el plasma o en el sitio efecto (cerebro), y
automticamente administra los bolos o modifica la rata de infusin para mantener
el estado estable de la droga en ese compartimiento C.El objetivo es conseguir y
mantener la concentracin de la droga deseado (los niveles de la droga en plasma o
sitio efecto son ajustados por el anestesilogo en la bomba) en el tiempo y titularla
segn el efecto o basado en la observacin clnica

C, Vanegas

Sistemas de asa abierta y asa cerrada

Los sistemas TCI son sistemas de asa abierta, lo que significa que no hay
medidas continuas tomadas de concentraciones reales, sino que requiere el juicio
clnico del anestesilogo para evaluar el efecto de la droga, mientras que los
sistemas de asa cerrada o adaptativos, que seran una nueva generacin en la
administracin de anestesia endovenosa al paciente, el aparato realiza mediciones
por si mismo del efecto de la droga (variaciones de las medidas y los errores entre
el punto definido y el valor real) y ajusta su modelo interno al que mejor se adapte a
las caractersticas del paciente

Miller, Vanegas

Componentes de un sistema TCI

Los

componentes

de

un

sistema

TCI

seran

una

computadora

(microprocesador), una interfase y una bomba de infusin. El software instalado en

la computadora (modelos farmacocinticos de cada droga), junto con la interfase,
permite que la bomba administre drogas segn sus perfiles farmacocinticos sin la
necesidad que el anestesilogo realice clculos complejos durante la intervencin

B,

Vanegas

. La interfase muestra y permite al anestesilogo ingresar datos del paciente

(variables farmacocinticas) como peso, edad, talla, sexo, y adems, por supuesto
la concentracin objetivo

Vanegas

Para que un sistema TCI funcione correctamente, el modelo de computadora

que controla la bomba debe funcionar con precisin, el conjunto de parmetros
farmacocinticos utilizados por el modelo en la computadora debe coincidir con el
perfil farmacocintico del paciente, y por ltimo, el perfil farmacodinmico de la
droga debe estar bien definido B.

Funcionamiento del Sistema TCI

Se inicia el sistema ingresado las variables que solicite el modelo
farmacocintico escogido e ingresado la concentracin en plasma o sitio efecto
objetivo. Aparecen en la pantalla del equipo en todo momento los datos numricos o
grficos y las tendencias de las concentraciones calculadas en la sangre y sitio
efecto, e incluso hay sistemas que permiten visualizar el tiempo requerido para
alcanzar el nivel deseado en sangre o sitio efecto, o por el contrario si se desea
finalizar la infusin, te informan del tiempo estimado en el cual es paciente
recuperar la consciencia Vanegas, B, C.
Primero el sistema administra una infusin rpida o en bolo para llenar
rpidamente el compartimiento central y aumentar la concentracin en sangre. La
cantidad infundida se calcula a su vez, de acuerdo con el volumen calculado del
compartimiento central y la diferencia entre la concentracin actual calculada y la
concentracin objetivo. Cuando el sistema determina que la concentracin
sangunea ha alcanzado el objetivo, se detiene la infusin rpida y se inicia una
infusin a una rata ms lenta, que disminuye gradualmente para reemplazar el
frmaco que se pierde del plasma o sitio efecto por distribucin y eliminacin. El
sistema ajusta la rata de infusin a intervalos discretos (cada 10 segundos)

vanegas, C

Si el anestesilogo disminuye la concentracin en plasma o sitio efecto

objetivo, la bomba detiene la infusin hasta que la concentracin sangunea baje a

esa cifra para reiniciarse de nuevo la infusin a una rata menor que garantice el
valor objetivo deseado

vanegas

En caso de que se detenga momentneamente la infusin, como por ejemplo

para cambiar la jeringa con el frmaco, el sistema contina prediciendo las
concentraciones plasmticas, por lo que al reanudar la infusin, automticamente
ajustar la rata para mantener la concentracin objetivo B.
Las concentraciones plasmticas en el estado estable que corresponden al
C50 (concentracin que produce el 50% del mximo efecto posible de una droga) se
representan en la siguiente tabla:

Tabla N21: Concentraciones plasmticas en el estado estable

C50 para
Droga

depresin del
EEG

Propofol
(g/ml)
Thiopental
(g/ml)
Midazolam
(ng/ml)
Alfentanil
(ng/ml)
Fentanyl
(ng/ml)
Sufentanil
(ng/ml)
Remifentanil
(ng/ml)
Fuente: Miller

C50 para
incisin o
estmulo
doloroso

C50 para

C50 para

Prdida de la

ventilacin

consciencia

espontnea

MEAC

3-4

4-8

2-3

1.33

15-20

35-40

8-16

250-350

125-250

500-600

200-300

170-230

10-30

6-10

4-6

2-3

0.5-1

0.5-0.75

(0.3-0.4)

(0.15-0.2)

10-15

4-6

2-3

0.0250.05
0.5-1

Nota: Los valores entre parntesis son estimados a partir del C50 del alfentanil. Para el
midazolam el C50 causa activacin del EEG en vez de depresin. La respuesta a la incisin
quirrgica es aquella en la que no hay respuesta autonmica o smtica, para la prdida de
la consciencia se consigue cuando no hay respuesta verbal en el paciente. MEAC es la
concentracin plasmtica mnima efectiva que provee analgesia postoperatoria.

Se debe recordar que existe sinergia entre las drogas anestsicas, por lo que
al combinarlas las concentraciones plasmticas necesarias para alcanzar el efecto
deseado disminuirn, por lo que la evaluacin clnica y de otros mtodos como el
BIS nos permitirn lograr el nivel de anestesia adecuado.

miller

Para lograr una induccin rpida con TCI se puede escoger tanto el modo
sitio efecto o plasma, pero ajustando el objetivo a una concentracin mayor que el
objetivo para el mantenimiento. Una vez que se alcanza la concentracin inicial, se
reduce el objetivo al deseado para el mantenimiento, por lo que la bomba se
detendr hasta que nos niveles predichos alcancen al objetivo y la bomba inicia
nuevamente la infusin a una rata menor que la inicial. Se puede iniciar tanto el
hipntico como el opioide primero o iniciarlos se manera simultnea, segn la
preferencia del anestesilogo

Ventajas del TCI

Dentro de los beneficios de la anestesia endovenosa por TCI tenemos que es
fcil de operar y titular, que permite lograr cambios en la profundidad anestsica de
forma rpida y predecible. El equipo te permite visualizar las concentraciones
sangneas o del sitio efecto predichas, compensa la infusin interrumpida, evita la
necesidad de clculos que insumen tiempo, proporciona una anestesia estable que
controla los parmetros cardiovasculares y respiratorios B.
El mayor beneficio del sistema TCI para la administracin de la anestesia
endovenosa es que ofrecen la mejor estimacin de la concentracin en sangre o
sitio efecto en cualquier momento, adems de permitir el logro del valor objetivo lo
ms precisa y rpidamente. Al usar una bomba manual y mantener sin alteraciones
la rata de infusin, la concentracin plasmtica del frmaco disminuye por la
distribucin, redistribucin y eliminacin, hecho que no ocurre con los sistema TCI
que estiman estas variaciones y ajustan la infusin para permitir mantener el valor
objetivo dentro de lo esperado B.

Al administrar las drogas en una dosis ajustada a los requerimientos del

paciente para alcanzar una concentracin deseada, se disminuye la cantidad de
droga suministrada a la necesaria, con lo cual se disminuye la incidencia de efectos
adversos como hipotensin o apnea que se presentan por la sobredosificacin al
administrar el frmaco en forma de bolos, lo que permite garantizar una mejor
estabilidad hemodinmica durante la ciruga B.

Recomendaciones para el uso de TCI

Una de las principales desventajas del uso de estos sistemas es que no
permiten monitorear si el paciente est efectivamente recibiendo el frmaco
seleccionado. En estas situaciones ser difcil que el sistema sea capaz de
compensar el error y puede predecir valores incorrectos en sangre. Solo se podra
compensar esta situacin administrando la cantidad de droga que se dej de
administrar. Es por ello que se deben tomar ciertas precauciones en la
administracin de frmacos con estos sistemas, como por ejemplo el uso de piezas
T (llave de tres vas), sistemas antireflujo, evitar tener una solucin con infusin libre
en la misma va que administra el frmaco por TCI, se utilizar de ser posible un
acceso venoso exclusivo para el sistema TCI

B, C

Por otro lado, debido a que el xito del sistema TCI depender en gran
medida del modelo farmacocintico utilizado, es necesario que el anestesilogo est
familiarizado con el modelo a utilizar, y conocer los beneficios y debilidades del
mismo, para as garantizar que el error en las concentraciones deseadas sea el
menor posible y se ajusten a las particularidades de cada paciente. No est
recomendado el uso de mltiples modelos y alternarlos, sino por el contrario
conocer uno a profundidad para poder aplicarlo C.

Modelos farmacocinticos
Un

modelo

farmacocintico

es

la

descripcin

de

los

atributos

farmacocinticos de una droga. Se describe acorde a una variable farmacocintica

que se relaciona cercanamente con un resultado o efecto clnico, como por ejemplo
la relacin entre el Ke0 y el inicio de la accin C.
Segn Seplveda, un modelo farmacocintico pretende explicar cmo son las
cosas o por qu no son lo que queremos, pero a la vez la descripcin de la realidad
es limitada a nuestros sentidos o a nuestros instrumentos tecnolgicos. En base a la
matemtica trata de explicar un modelo de comportamiento especfico para cada
droga, siendo ms complejo todava ya que vara en distintos escenarios
metodolgicos y para diferentes poblaciones H.

Variabilidad farmacocintica y farmacodinmica

Las concentraciones plasmticas de la droga escogida pueden diferir entre
pacientes

debido

que

presentan

diferencias

con

respecto

al

modelo

farmacocintico escogido. Esta diferencia se denomina variabilidad farmacocintica,

y resulta en concentraciones plasmticas variables que difieren muchas veces del
objetivo propuesto. Factores de variabilidad corresponden al sexo, peso corporal,
edad y enfermedades sistmicas G. Estas variables son las que se incluyen en los
diferentes modelos y representan las diferencias entre los mismos, de acuerdo a las
varibales que consideran y en que volumen o constante participan.
Igualmente existen diferencias en la respuesta clnica entre pacientes aun
alcanzando las mismas concentraciones plasmticas, lo que explica la variabilidad
farmacodinmica.

Hay

investigadores

que

refieren

que

la

variabilidad

farmacodinmica es muy poca entre pacientes D, pero otro refieren que en pacientes
con enfermedad renal, heptica y cardiovascular, adems de las diferencias
farmacocinticas

en

la

distribucin

eliminacin,

presentan

sensibilidad

incrementada a los sedantes hipnticos, siendo esta variabilidad farmacodinmica

incluso mayor que la farmacocintica; as por ejemplo con respecto al propofol sta
es hasta seis veces mayor, haciendo que por lo tanto desarrollar un modelo
farmacocintico que se ajuste a todas estas variables resulta complejo y por lo tanto
siempre el anestesilogo deber ajustar la concentracin objetivo segn la

respuesta clnica, y se recomienda iniciar con bajas concentraciones objetivo e ir

titulando el efecto lentamente G.
La eleccin de un apropiado modelo farmacocintico ha sido en vista de lo
anteriormente explicado una preocupacin para muchos investigadores.

Criterios para la descripcin de un modelo farmacocintico

Actualmente se recomiendan seis criterios que se deberan publicar para que
un modelo pueda ser considerado seguro y por lo tanto ser incorporado en los
sistemas TCI A:
1. Criterio para la seleccin del modelo farmacocintico: El modelo debe
representar a la poblacin estudiada (nios o adultos), el estudio ser
publicado en una revista reconocida. Debe validarse con estudios
especficos que reporten un rendimiento aceptable.
2. Criterio para definir la poblacin: Las variabilidades de los pacientes como
edad, peso, ndice de masa corporal, altura y sexo se deben tomar en
cuenta al igual que pacientes con enfermedad renal, heptica y cardaca.
Demostrar como el sistema funciona con factores asociados como
medicacin preanestsica, otras drogas administradas concomitantes y
tratamiento crnico que pueda recibir el paciente. Reportar la aplicabilidad
del modelo para determinar la duracin de la infusin o si se puede usar
para sedacin o en terapia intensiva.
3. Criterio para definir el modelo y el sitio de accin: El Keo debe ser
validado

silumtneamente

con

el

modelo

farmacocintico

correspondiente.
4. Criterio para la seleccin de la concentracin objetivo: Los rangos de las
concentraciones deben ser estudiados en sedacin, con ventilacin
espontnea o controlada, distintos grupos de edades, segn el tipo de
ciruga, momento de la ciruga como la induccin, mantenimiento, traccin
peritoneal, cierre de piel, etc.
5. Criterio para seleccionar el tiempo en alcanzar la concentracin objetivo.

6. Criterio para seleccionar la concentracin para el despertar.

Evaluacin de los modelos farmacocinticos

Para evaluar los sistemas TCI y la precisin con la que administran las
drogas se deben considerar todos sus componentes como posibles fuentes de error.
Actualmente los errores provenientes de las bombas de infusin y jeringas son muy
poco frecuentes dado los avances tecnolgicos que permitieron su desarrollo. La
mayora de los errores no provienen solo directamente del modelo farmacocintico,
sino de la variabilidad farmacocintica de cada paciente individual, lo que hace ms
compleja la correccin de forma universal; sin embargo sigue siendo clara que la
variacin en estos pacientes en los que se administran drogas por bombas TCI ser
menor que luego de la administracin de bolos

miller

El rendimiento de los sistemas TCI se debe interpretar en base a las

expectativas del mdico que lo administra. Posibles metas incluyen la precisin con
la que consiguen alcanzar las concentraciones en plasma deseadas, precisin de la
titulacin de la concentracin de la droga, alcanzar el efecto de la droga deseado, y
alcanzar la duracin deseada de la droga.

miller

La habilidad de un sistema TCI para alcanzar y mantener las concentraciones

objetivo deseadas es una manera lgica de medir el rendimiento de dicho sistema.
Existen diversas maneras de expresar la diferencia o sesgo entre las
concentraciones objetivo y las realmente alcanzadas (concentraciones plasmticas
medidas). Una de las mayores preocupaciones consiste en determinar que tanto en
porcentaje varan estas concentraciones, para as tener una idea de si se est
sobredosificando o subdosificando al paciente y se encuentra determinado por el
MDPE (median performance error, [measured-target]/target x100%) y se expresa
generalmente como positivo o negativo (+, -)

miller, A

. Un valor en 0 significa que no

hay sesgo, mientras que un valor negativo significa sobreestimacin del modelo
(infradosificacin, las concentraciones medidas son menores que las predichas) E.

El MDAPE (median absolute performance error) es la mediana de los valores

absolutos de todos los errores de rendimiento, es decir, el porcentaje de error entre
la concentracin objetivo y la medida en plasma; se usa generalmente como una
medida de la imprecisin del sistema TCI; un MDAPE de 0% significa rendimiento
perfecto, que es lo deseamos (sin embargo poco posible de alcanzar), mientras que
un MDAPE del 20% significa que la mitad de las concentraciones plasmticas se
encontrarn alrededor del 20% de la concentracin objetivo mientras que la otra
mitad no lo alcanzarn. La mejor variacin alcanzada por los modelos se encuentra
entre 20-30% de MDAPE. Otro objetivo que se desea evaluar es si una vez
alcanzada las concentraciones objetivo el sistema es capaz de mantener dichos
valores estables, lo cual se mide de mejor manera con el wobble o bamboleo del
sistema. miller, A
Los valores aceptables para los modelos farmacocinticos consisten en un
MDPE entre 10-20 y 20% y MDAPE entre 20-40% E.

Modelos farmacocinticos disponibles

Propofol
El primer modelo para Propofol fue desarrollado por Marsh en 1991, el
cual fue adaptado del modelo originalmente publicado por Gepts (1987-91), el
cual tena una MDAPE del 29%

A, C

. El modelo de Marsh se bas en el

anlisis de sangre venosa (hasta 8 horas despus) luego de una infusin

durante dos horas de Propofol a 3-6-9 mg/kg/hora en 48 pacientes adultos
(divididos en tres grupos segn la rata de infusin) sin detallar las
caractersticas demogrficas de estos pacientes; Este modelo se usa bajo el
modo plasma y no sitio efecto. La nica covariable es el peso y es aplicable a
adultos con peso mayor a 32 Kg.

C, I

. El peso solo afecta el V1 (0,228 L/kg),

por lo que los bolos de carga podran resultar muy grandes para ciertas
poblaciones H. La Ke0 se determin un ao despus al colapsar la curva de
histresis durante la infusin y monitoreo de potencial evocado auditivo (K e0 =
0,26/ min), determinando un equilibrio entre el plasma y el efecto a los 4

minutos posterior a un bolo C. Posteriores revisiones de este modelo han

demostrado una MDAPE entre 25-30%

A, E

. Struys demostr que con K e0 de

1,21 minutos se mejoraba la precisin de las predicciones de los efectos

clnicos en el curso del tiempo (Marsh modificado) E.
Posteriormente en 1998, Schnider public otro modelo que deriv del
anlisis de muestras de sangre arterial tomadas en 24 adultos voluntarios,11
mujeres y 13 hombres con pesos entre 44-123 Kg y con edades entre 25-81
aos, a los que se administr un bolo inicial de Propofol seguido de infusin.
Las covariables en este modelo son el peso, edad, gnero y peso magro. El
V1 en este modelo es fijo en 4,27 litros independientemente de las
covariables, por lo que el bolo de carga es muy similar entre pacientes ya que
depende primordialmente de V1

C, H, I

. El modelo es aplicable a pacientes

entre 25-85 aos. La Ke0 0.456/minutos se determin al analizar el EEG

posterior a la administracin del bolo de Propofol y evidenciando el tiempo
hasta el efecto pico, y el equilibrio plasmaefecto se produce en 1,7 minutos
(menor tiempo al descrito por Marsh); Por lo tanto, este modelo se dise
para su uso en modo sitio efecto y no plasma C. Estudios posteriores han
demostrado MDAPE 7-19% en adultos A.
La mayor diferencia entre estos modelos ocurre durante los primeros
minutos luego del bolo inicial, o cuando la concentracin objetivo es
modificada, posteriormente las diferencias se vuelven menores. C. El modelo
de Schnider predice que las concentraciones plasmticas pico despus de un
bolo son las mismas para todos los pacientes, e independientes de la edad,
talla o peso. Luego del pico plasmtico la velocidad de cada de la
concentracin plasmtica depender de la edad. En contraste con el modelo
de Marsh donde la concentracin plasmtica estimada despus de un bolo es
proporcional al peso y el estimado de la velocidad de cada de la
concentracin plasmtica posterior al bolo es igual para todos los pacientes. E
El modelo de Schnider predice una V1 menor, una K 10 mayor y un Ke0 mayor,
por lo que administrar menor cantidad de Propofol para la misma
concentracin plasmtica objetivo. El modelo de Schnider estimar, para el

mismo esquema de bolo e infusin, una concentracin en sangre mucho

mayor que la estimada por el modelo de Marsh C.
White posteriormente present un estudio en el cual se toman como
covariables el gnero y edad para V1 y aclaramiento al modelo de Marsh,
reduciendo el sesgo de 12,6% a 3,2%, denominndose modelo de White, sin
embargo este modelo no present una constante de equilibrio al efecto H.
Glen y Servin publicaron un estudio en el que evalan los distintos
modelos y determinaron que el modelo de Schnider sera el que tendra
menor sesgo, sin embargo, el mismo sobreestima las concentraciones
plasmticas en la induccin y las subestima en la fase de decaimiento, lo que
explica su mejor rendimiento global. Durante el mantenimiento todos los
modelos son similares H.

Tabla N22: Error global (MDAPE) y sesgo (MDPE) tendencia del error global y
por fases en los modelos Marsh, White y Shcnider
Modelo

Marsh
White
Schnider

MDPE %

2.3 (-31-33)
-12.6 (32-16)
-0.1 (21-33)

MDAPE %

24.6 (11-37)
21.4 (13-37)
23.6 (13-42)

MDPE % 1-5

MDPE%

MDPE%

min infusin

mantencin

recuperacin

rpida
17.7 (-41-71)
-14.9 (-53-27)
-36.8 (-59-5.7)

12.7 (-28-53)
3 (-29-42)
9.9 (-15-63)

-10.5 (-46-64)
-8.7 (-46-64)
15.5 (-28-96)

Fuente: H

Midazolam
El primer modelo farmacocintico descrito para el midazolam fue publicado
por Greenblatt en 1984. Realiz un estudio donde determin el efecto de la edad,
gnero y obesidad sobre la farmacocintica del midazolam. Luego de una dosis
nica va EV y posteriormente se realizaron mediciones plasmticas durante 24
horas. La vida media de eliminacin se prolong en la poblacin anciana pero slo
en los hombres, ya que no evidenciaron estos cambios en las mujeres ancianas. El
volumen de distribucin y la unin a protenas no vari entre los grupos de estudio

segn la edad, mientras que el volumen de distribucin si se modific en los

pacientes obesos, llevando a un aumento de la vida media

midazolam 2

Posteriormente, en 1998, Zomorodi y colaboradores publicaron otro modelo

que se baso en un estudio de la farmacocintica del midazolam administrado por
TCI para sedacin posterior a ciruga de revascularizacin coronaria. Fue un estudio
multicntrico que busc describir la farmacocintica y la variabilidad interindividual
en estos pacientes. Se estudiaron 90 pacientes a los que se administr durante la
ciruga midazolam con sufentanil y posteriormente se mantuvieron bajo sedacin
profunda con midazolam al menos durante 2 horas, posteriormente se redujeron las
dosis para alcanzar una sedacin leve por al menos 4 horas ms, y fue cerrada la
infusin previo a la extubacin. Fueron tomadas muestras serias de sangre arterial
durante la evaluacin. Determinaron que esta droga se comporta mejor bajo un
modelo tricompartimental, determinando los valores de V 1, V2, V3, Cl1, Cl2, Cl3, y la
vida media de eliminacin (15 horas). Refirieron un MDPE del 1,4% y un MDAPE del
25%. La influencia segn los autores de los metabolitos del midazolam no fueron
clnicamente significativos mida 2.
Ketamina
Existen tres modelos principales para la ketamina, el de Domino, Clements e
Hijazi. El modelo de Domino fue publicado por este autor en 1980; es un modelo
tricompartimental, en el cual la vida media contexto sensitiva depende del tiempo de
infusin. El autor estudi los efectos circulatorios de la ketamina en el hombre y su
farmacocintica, los niveles plasmticos de esta droga y dos de sus metabolitos en
el paciente quirrgico, y las variaciones farmacocinticas cuando se usa diazepam
como premedicacin, publiacando estos tres estudios en los aos de 1980, 1982 y
1984

ketamina domino

. Los estudios posteriores han demostrado un MDPE de -2,7%,

MDAPE de 33,9% y wobble de 0,1463/h

comparacin estudios keta

El modelo de Clements es un modelo bicompartimental que deriva de un

estudio en 5 individuos a los que se le administr un bolo nico de ketamina. El
tamao de V1 en este modelo es mucho mayor que en el modelo de Domino sin
embargo a pesar de haber contando con un escaso nmero de pacientes

impresiona la precisin que tiene este modelo. El modelo de Hijazi es otro modelo
bicompartimental derivado de un estudio en pacientes crticamente enfermos, en los
que alteraciones en la distribucin y metabolismo de las drogas puede llevar a
concentraciones mayores a las esperadas, por lo que explica el bajo rendimiento de
este modelo en pacientes sanos, en los que subestima las concentraciones
plasmticas, lo cual vara tambin de acuerdo a las dosis utilizadas, ya que en el
estudio se utilizaron grandes dosis (que al actuar como simpaticomimtico aumenta
el gasto cardaco y flujo sanguneo heptico aumentando el metabolismo y
disminuyendo las concentraciones plasmticas), a diferencia de las tendencias
actales a usar dosis bajas en infusin de ketamina

comparacin modelos keta

En un estudio publicado en el 2007 por Absalom y colaboradores se demostr que

al comprar los modelos de Domino, Clements e Hijazi, que el modelo de Clements
fue el que tuvo menor MDPE, MDAPE y Wobble, mientras que el modelo de Domino
desmostr un aumento del error con el tiempo de infusin, y el modelo de Hijazi fue
el que tuvo peor rendimiento. Concluyen que el rendimiento del modelo de Domino
durante una infusin a dosis bajas de ketamina no fue ptimo, mientras que el
modelo de Clements podra ser una mejor opcin para infusin de ketamina a dosis
bajas por TCI comparacin modelos keta.

Dexmedetomidina
El modelo de dexmedetomidina actualmente utilizado para TCI y los
simuladores es el modelo de Dyck, el cual es un modelo tricompartimental, y deriva
de dos estudios publicados en 1993 donde en el primer estudio describieron la
farmacocintica de la droga tras su administracin endovenosa e intramuscular y en
el segundo implementaron sus hallazgos en un modelo para TCI

dyck 1, dyck 2

Inicialmente estudiaron 10 hombres sanos a los que se les administr 2mcg/kg de

dexmedetomidina endovenosa o intramuscular en sesiones separadas y se
describi su farmacocintica y los cambios hemodinmicos, demostrando que luego
de la administracin endovenosa se experimentan cambios bifsicos en la tensin
arterial, y durante una infusin de 5 minutos de 2 mcg/kg se evidenci un ascenso
de la tensin arterial del 22% y descenso de la frecuencia cardaca del 27% con

respecto a sus valores basales. Si se prolongaba la infusin hasta 4 horas, la

tensin arterial descenda posteriormente hasta 20% del valor basal mientras que la
frecuencia cardaca ascenda nuevamente hasta alcanzar un valor 5% menor al
base dyck 1.
En el segundo estudio, evaluaron 6 pacientes adicionales en los que
utilizaron un sistema TCI (o bomba de infusin controlada por computadora, como
fue denominado en el estudio) para alcanzar 4 concentraciones plasmticas objetivo
de dexmedetomidina durante 30 minutos cada concentracin objetivo. Las
covariables utilizadas fueron peso, edad y estatura, y demostraron que ni la edad,
masa magra, y rea de superficie corporal mejoraban el valor predictivo del modelo;
sin embargo, la estatura, al asociarla con V1 y Cl1 si demostr ser una covariable
significativa. Determinaron un valor de MDPE del -22,4%, MDAPE 31,5%

dyck 2.

Remifentanil
El modelo de Minto publicado enero de 1997 es el ms utilizado para
administrar remifentanil por TCI. Se public en dos artculos que buscaron
determinar la influencia del sexo y edad en la farmacocintica y farmacodinmica de
este frmaco. Para ello, para el primer estudio contaron 65 adultos (38 hombres y
27 mujeres) con edades comprendidas entre 20 y 85 aos, que recibieron
remifentanil a una rata de infusin constante entre 1-8 mcg/kg/min durante 4 a 20
minutos. Se tomaron muestras de sangre arterial y se utiliz el electroencefalograma
para determinar el efecto de la droga. Este modelo se realiz considerando un
modelo tricompartimental y se determinaron los valores de V1, V2, V3, Cl1, Cl2, Cl3,
tomando la edad y la masa magra como covariables. Se demostr que V1 y Cl1
disminuyen con la edad, y calcularon un Ke0 de 0,516/min. La edad fue una
covariable significativa para el EC50 y la Ke0, los cuales disminuyeron hasta un
50% para los rangos de edad estudiados. Concluyeron en el primer estudio que la
edad y la masa magra si tienen un efecto sobre la farmacocintica y
farmacodinmica, mas no el gnero Minto 1

En el segundo estudio los autores determinaron si la dosis de remifentanil se

deba ajustar segn la edad y masa magra o si estos efectos se enmascaraban por
la variabilidad individual presente en el modelo. Se realizaron simulaciones con tres
grupos de 500 individuos cada uno con edades de 20, 50 y 80 aos y se determin
el tiempo necesario para alcanzar un descenso del 20%, 50% y 80% en la
concentracin sitio efecto del remifentanil luego de una infusin de tiempos
variables. Los resultados demostraron que la concentracin pico en el sitio efecto
alcanzada luego de un bolo no dependa de la edad, sin embargo ocurra despus
en la poblacin anciana. Una persona de 80 aos requiere la mitad de la dosis de
una persona de 20 aos de una masa magra similar para alcanzar el mismo efecto
pico por electroencefalograma. En caso que no sean ajustadas las dosis del bolo
segn edad, resulta en un inicio del efecto electroencefalogrfico ms rpido y una
mayor duracin del mismo. La rata de infusin en un paciente de 80 aos para
mantener el 50% del efecto electroencefalogrfico se debe reducir en un 30% con
respecto al paciente joven. Si no se ajusta la rata de infusin segn la edad,
igualmente resulta en un inicio del efecto ms rpido, y un estado estable del
electroencefalograma ms profundo en la poblacin anciana. La vida media
contexto sensitiva se ve poco afectada por la edad o duracin de la infusin, sin
embargo en el paciente anciano este tiempo podra ser variable, por lo que podran
despertar ms retardado que en el paciente joven. Las modificaciones en las ratas
de infusin demostraron un cambio rpido y predecible en el efecto tanto en jvenes
como ancianos minto 2. Estudios posteriores han demostrado un MDAPE 18-37% (A).

Fentanyl
El modelo ms utilizado para TCI fue publicado por Shafer y colaboradores,
en el que se estudiaron 21 pacientes divididos en dos grupos en los que se
recalcularon los parmetros farmacocinticos ptimos para fentanyl a partir de
concentraciones plasmticas de muestras de sangre tomadas posterior a una
infusin por TCI de la droga segn las descripciones farmacocinticas de McClain y
Hug y el otro grupo se administr fentanyl segn el modelo de Scott y Stanski.
Determinaron la variacin entre las concentraciones plasmticas medidas y las

predichas por los sistemas, evidenciando que el modelo de McClain y Hug present
un MDAPE del 61%, mientras que el modelo de Scott 33%

Shafer 2

TCI en situaciones especiales

TCI en pediatra
En los nios el proceso de describir la cintica del Propofol ha sido
complejo y lento. No existen modelos disponibles para TCI en nios menores
de 1 ao, debido a que su farmacocintica y las covariables implicadas,
dentro de las que se encuentran las maduracin heptica, requiere el
desarrollo de ecuaciones complejas que tomen en consideracin la edad
postconcepcional del paciente al igual que las diversas etapas de maduracin
de reacciones de fase 1 y 2 necesarias para el metabolismo del Propofol L.
En pacientes a partir del ao de edad, por considerar la maduracin
heptica como completa, resulta ms fcil el desarrollo de modelos
farmacocinticos; sin embargo no es simplemente el ajuste del peso por la
edad, que llevara a infradosificar al paciente, ya que los nios tienen
diferencias en el gasto cardaco, flujo sanguneo regional, composicin
corporal y proporciones corporales con respecto al adulto, por lo que no se
pueden usar los modelos de adulto en esta poblacin L. Normalmente los
nios requieren mayores dosis durante la induccin y el mantenimiento (por
contar con un mayor volumen de distribucin y mayor clearens) para
mantener las mismas concentraciones plasmticas que un adulto. Esto lleva
a una mayor dosis en mg/kg administrada, por lo que la vida media contexto
sensitiva se prolonga, produciendo un despertar ms lento en nios que
reciben TIVA; sin embargo, los nios se despiertan a una concentracin sitio
efecto similar con respecto a los adultos que reciben Propofol L.
Los sistemas TCI disponibles para pacientes peditricos no permiten
su uso bajo el modo sitio efecto, ya que los modelos originales no incluyeron
los valores de Ke0. Este valor es edad dependiente, por lo que a menor edad

mayor valor de Ke0. Con el crecimiento, las reducciones en los valores de K e0

se ajustan a la disminucin del gasto cardaco y flujo sanguneo cerebral en
nios. Sin embargo, a pesar de que los nios ms pequeos cuentan con una
gran Ke0 (sugiriendo un rpido inicio de accin del Propofol), tienen la
tendencia a incrementar el tiempo al efecto pico, posiblemente debido a una
muy temprana redistribucin y clearens L.
Existen tres modelos que describen el propofol en los pacientes
peditricos: Kataria, Schuttler y Absalon, los cuales no cuentan con grandes
estudios de validacin y son limitados a las edades entre 3-12 aos

H, L

. El

modelo de Absalom es el nico que cuenta con estudios prospectivos de

validacin

. Ambos describen el mayor consumo por distribucin y

aclaramiento que tienen los nios en relacin a los adultos H. El modelo de

Kataria tiene varias limitaciones, ya que los datos se obtuvieron a partir de un
estudio en 53 nios con edades entre 3-11 aos con pesos entre 15-61 kg,
por lo que su uso est aprobado en nios entre 3-16 aos con peso mayor a
15 kg L. Por todo lo anterior, los sistemas TCI para pediatra no estn
ampliamente distribuidos a nivel mundial, a pesar de haber sido evaluados y
de ser frecuentemente usados en el Reino Unido y Europa M.
Seplveda y colaboradores estudiaron 41 nios con edades entre 2
meses a 3 aos con muestras arteriales y confirman que los modelos de
Kataria y Absalon son aceptables en la generalidad pero tienen errores no
aceptables en fases especficas y crticas como la induccin y el decaimiento,
lo que implicara redisear estos modelos para nios pequeos, recordando
que se debe ajustar las dosis a la funcin heptica H.
Muoz y colaboradores describen que para los modelos descritos, los
tiempos de equilibrio post bolo son ms rpidos en nios que en adultos, y a
medida que los nios crecen el tiempo de equilibrio se enlentece (la K e0 se
hace ms pequea), asociado a una C50 progresivamente menor. H.
A diferencia del Propofol, en el que no se pueden utilizar los modelos
de adulto en los pacientes peditricos, el remifentanil se usa comnmente

con parmetros farmacocinticos estimados a partir del adulto. La seguridad

en esta estimacin se puede deber a su corta vida media contexto sensitiva y
a su rpido clearens por las esterasas plasmticas K.

TCI en el paciente anciano

En la poblacin mayor de 65 aos los estudios disponibles son
dispersos y escasos, y en los sistemas TCI los datos originados de pacientes
mayores son mnimos H. Con respecto a los modelos de Propofol, debido a
que el modelo de Schnider toma como covaribale la edad, en los pacientes
ancianos reducirn las dosis administradas, mientras que el modelo de
Marsh, por no considerar la edad como covariable para los volmenes de
distribucin y para los clearens, administrar igual cantidad de droga a los
pacientes independientemente de la edad, por lo que el anestesilogo si
decide usar este modelo deber ajustar las concentraciones plasmticas
objetivo en un valor menor para disminuir el riesgo de efectos adversos, y
asumiendo que la sensibilidad para el Propofol en estos pacientes es menor. C,
H, I

.
Sin embargo se debe tomar en cuenta que esta disminucin del aporte

en el modelo de Schnider es importante al inicio de la perfusin

(aproximadamente 20%), pero pierde relevancia en el tiempo, porque
despus de una hora es menos del 10%, por lo que no queda claro si el
modelo de Schnider tenga adaptacin para ancianos como se pens
inicialmente. E. Esto se debe a que este modelo tiene una V1 igual para las
distintas edades, donde tampoco es afectado por el peso, pero si se ve
afectado V2 fundamentalmente en la transferencia y en su tamao H. Por otro
lado White diferencia a V1 segn edad y peso, la transferencia de V2 est
reducida en ancianos, menor V3 y menor eliminacin H.
Cortnez-Seplveda realizaron un estudio de validacin de 4 modelos
en ancianos entre 69-100 aos, encontrando que la prediccin de los
modelos es pobre. El modelo de Marsh presenta errores absolutos de 60%,

Schnider tiene una subprediccin de ms del 40%, por lo que las

concentraciones calculadas son mucho ms bajas que las reales y el
paciente est mucho ms profundamente anestesiado que lo que se crea. El
modelo de White es slo levemente mejor, pero siempre fuera del rango
aceptado

E, H

. En vista de todo lo anterior, se recomienda en ancianos al

utilizar TCI con Propofol, iniciar con una induccin anestsica lenta con
incrementos escalonados segn lo reportado por el monitoreo de la
profundidad anestsica

. Estos mismos investigadores afirman que los

ancianos presentan tiempos de instalacin del efecto ms lento y un K e0 con

impacto de la edad describira mejor el curso temporal a diferentes edades,
sin embargo estos resultados an no han sido incluidos en los sistemas TCI
de Propofol comerciales H.
El uso de modelos farmacocinticos de hipnticos y opioides en el
paciente anciano sufre pocas modificaciones, a diferencia del C 50, el cual
evidencia una reduccin significativa, por lo que una dosis conllevar a una
misma concentracin plasmtica, pero la eficacia se ver incrementada. C, es
decir el efecto de la droga no se relaciona con los cambios en la vida media
de equilibrio plasma-sitio efecto, el cual permanece constante con la edad,
por lo que no se modifica el Ke0 I.
El despertar en estos pacientes, si las dosis son bien tituladas, no
incrementan el tiempo de despertar, sin embargo todava no existe una clara
comprensin de los factores que determinan el comportamiento de las drogas
en estos pacientes, y ningn modelo farmacocintico diferencia a esta
poblacin.

C,

. El desarrollo de nuevos modelos en este grupo debe

representar algunas orientaciones con sentido fisiolgico: usar la masa magra

para la definicin de V1 que se asocia mejor a la concentracin de V1 por la
edad, para describir los volmenes de distribucin profundos es probable que
el peso real sea til, la eliminacin tendra relacin con la edad y un K e0
ajustado por la edad, que refleje la instalacin ms tarda del efecto, y luego
podremos conocer los valores de C50 por la edad. E, H.

TCI en el paciente obeso

La obesidad tiene influencia directa en la farmacocintica de las drogas
intravenosas por las alteraciones en el volumen de distribucin, metabolismo
y eliminacin. Los modelos farmacocinticos no estn desarrollados para este
tipo de pacientes, sino para pacientes normopesos, lo cual representa un reto
a la hora de administrar frmacos por TCI

E, H, N

Los modelos de Schnider y Minto toman en consideracin la masa

magra y toman la frmula de James para su clculo, sin embargo en los
hiperobesos este valor queda muy reducido, por lo que esta ecuacin
funciona adecuadamente solo para pacientes con ndice de masa corporal
(IMC) <42 en hombres y <35 en mujeres; en consecuencia, estos modelos no
deben usarse en pacientes con IMC mayores a los anteriores

E, H

. Tambin se

han propuesto las ecuaciones de Janmahastian o de Hume para el clculo de

la masa magra, sin embargo no existe un consenso sobre cul es la frmula
correcta a utilizar H. Otros han propuesto el uso del peso corregido (peso ideal
+ 0,4 [peso real ideal]) pero ste demostr ser ms inexacto que usar el
peso real H.
El modelo de Schnider tiene dos grandes problemas en estos
pacientes, primero el V1 es fijo lo que es un mal descriptor del obeso, en el
que hay un alto gasto cardaco (aunque menor en trminos relativos) lo que
representa una expansin del V1 y requerira mayor masa de droga de
induccin para superar esta fase de mezcla, y por otro lado, la eliminacin es
influenciada por el peso, la altura y la masa magra, sin influencia de la edad,
por lo que si la ecuacin de la masa magra est mal formulada y describe a
los hiperobesos con menor ndice de masa, el valor de aclaramiento total es
mayor, lo que hace que este modelo entregue exceso de droga a estos
pacientes. E, H.
El modelo de Marsh modificado, usando el peso corporal corregido
muestra un sesgo inaceptable en las concentraciones medidas y predichas,
resultando en una marcada sobreprediccin que puede conducir a errores por

infradosificacin, por lo que se sugiere que al utilizar este modelo se haga por
peso real. E. Al comparar el modelo de Schnider con Marsh, un paciente
obeso recibe menos Propofol con el modelo de Schnider durante la induccin
(proporcional a su peso), pero posteriormente (a los 30 minutos) Schnider
aporta 15% ms Propofol que Marsh. E. Por otro lado, el modelo de Marsh
usando el peso real del paciente trae como consecuencia inestabilidad
hemodinmica durante la induccin anestsica; esto se relaciona con el
hecho

que

los

pacientes

obesos

el

volumen

de

distribucin

del

compartimiento central no vara significativamente y los pacientes son

sobredosificados cuando la dosis de induccin se calcula a peso real,
mientras que el mantenimiento si se ve afectado por el peso, por lo que sus
dosis deberan calcularse a peso real I.
Cortnez

colaboradores

evaluaron

los

modelos

publicados,

encontrando un error absoluto del modelo de Schnider de un 42% y en el de

Marsh de un 41%, con sesgo positivo (subprediccin) en Schnider y negativo
(sobreprediccin) con Marsh

. A partir de estos datos construyeron un

modelo integrado con los 26 pacientes mesomorficos originales de Schnider y

28 obesos, llegando a la conclusin que los volmenes de distribucin
dependen del peso total pero los aclaramientos deben ser corregidos
alomricamente a una potencia de 0,75. Esta relacin significa que la funcin
de aclaramiento no crece linealmente con el tamao corporal del obeso, por
lo que no existe un peso nico a utilizar sino varios durante el transcurso de
la anestesia. El peso corporal total es la escala que mejor describe los
volmenes y el aclaramiento en los pacientes obesos y es superior a los otros
pesos, por lo que para caracterizar la farmacocintica del Propofol en el
estado estable el volumen de distribucin y el aclaramiento se relacionan con
el peso corporal total. E, I.
La Colla y colaboradores encontraron que el modelo de Minto para el
remifentanil presenta errores inaceptables en los obesos a menos que se
ajusten las dosis a la masa magra. Se demostr que ajustando la dosis, las
concentraciones plasmticas en los obesos son similares a pacientes
normopesos a los que se administr una infusin calculada a peso real. En

los pacientes obesos, el uso de infusiones calculadas en base al peso real

incrementa el riesgo de efectos secundarios como bradicardia e hipotensin
N

COMPLICACIONES EN AGEV

La prctica de la anestesia es fundamental para la prctica de la medicina.

Sin embargo, la anestesia no esta exenta de problemas. Es difcil determinaron
exactitud la incidencia de muertes directamente atribuibles a los anestsicos
generales, la causa de la muerte es a menudo multifactorial.
Dentro de las complicaciones encontramos:
-

Dolor
Nauseas y Vmitos (30% de los casos)
Anafilaxia a agentes anestsicos
Colapso cardiovascular
Depresin respiratoria
Retardo en el despertar
Despertar intraoperatorio

Despertar intraoperatorio

Lograr objetivos como inconsciencia, amnesia, analgesia, control autonmico e

inmovilidad es bsico en la anestesia general; sin embargo, obtenerlos no garantiza
que el paciente est libre de percibir sensaciones o recuerdos del ambiente en la
intervencin quirrgica.

Estos recuerdos pueden causar efectos adversos subsecuentes de tipo

psicolgico y serios problemas mdico-legales para el anestesilogo tratante.

El despertar intraoperatorio es la experiencia de recuerdos explcitos de

eventos reales durante anestesia general, a pesar de la propiedad supresora de los
anestsicos sobre la memoria. Para la aparicin de esta complicacin es necesaria

la recoleccin consciente del suceso, lo que llamamos formacin de memoria

explcita.9
Para efectos generales de la anestesia se clasifica a la memoria en dos tipos:
la memoria explicita, consiste en la recoleccin consciente de experiencias previas,
y la memoria implcita, que involucra la recoleccin no consciente de experiencias
que pueden originar cambios de comportamiento inducidos por esas experiencias.
La accin de las drogas anestsicas en la formacin de memoria consciente
puede ser explicada en trminos de flujo de informacin; los frmacos son capaces
de bloquear la secuencia de eventos que llevan a la formacin de memoria
permanente.
Los anestsicos no afectan la memoria inconsciente o implcita, aquella forma
de memoria vaga, cuyo efecto sobre la vida es desconocido, la cual no puede ser
recolectada de manera consciente y que se forma desde etapas tempranas de la
infancia a partir de los 3 aos, pero se cree influye en la experiencia del recuerdo
intraoperatorio; este mecanismo an es motivo de investigacin. En adultos se ha
descrito que la exposicin de palabras al paciente durante la induccin y la
formacin de memoria permanente requiere el mantenimiento intacto de todos sus
pasos, lo cual generalmente es evitado durante la anestesia general.

La amnesia, parte fundamental de la anestesia general, es una condicin que

afecta la memoria, evitando la consciencia de los hechos; el hipocampo es
responsable de la memoria explicita y alteraciones del mismo pueden inducir a
amnesia profunda; otras reas cerebrales juegan un rol importante en la formacin
de la memoria y son la corteza entorrinal y la amgdala. Los anestsicos que
inducen amnesia actuaran reforzando el olvido de la informacin, en lugar de
prevenir la codificacin para formar memoria a largo plazo; el recuerdo no se
producir si es imposible la creacin de memoria explcita.

Factores de riesgos.

Los

estudios

desarrollados

para

encontrar

los

factores

relacionados

principalmente al desarrollo del despertar intraoperatorio, han descrito los

siguientes: 9
1. Superficialidad anestsica asociada o no a condiciones mdicas
concomitantes como hipovolemia, baja reserva cardaca e intubacin difcil.
2. Tipo de ciruga: Obsttricas, cardaca, trauma, procedimientos en la va
area

(fibrobroncoscopa

rgida,

ciruga

endoscpica

de

laringe),

cirugas

prolongadas, pacientes con estatus fsico ASA III-V, cirugas de emergencia, terapia
electroconvulsiva.
3. Incremento en los requerimientos farmacolgicos: Historia previa de
despertar, ingesta crnica de alcohol, sedantes, anfetaminas o resistencia gentica
a los anestsicos.
4. Gnero: Diversos autores sealan menor sensibilidad cerebral al efecto
anestsico asociado en mujeres, al compararlas con los hombres.
5. Edad: Los efectos de la edad sobre la concentracin alveolar mnima (CAM)
y el CAM de despertar parecen ser la etiologa probable que explique la alta
incidencia de recuerdos intraoperatorios en jvenes y nios, contrario a lo
observado en ancianos que presentan una menor proporcin de despertar
intraoperatorio, a pesar de coexistir con mltiples patologas que podran
condicionar el uso de bajas dosis anestsicas.
Esto puede ser atribuible al descenso en el requerimiento de agentes voltiles
halogenados del 6 a 6.7% por cada dcada o a las alteraciones de memoria
explcita que se presentan en este extremo de la vida, disminuyendo el recuerdo.
6. Obesidad: Aunque este punto es discutido, se ha relacionado a un
prolongado perodo de intubacin, dificultad para titular drogas sin causar alteracin
cardiovascular o depresin respiratoria y resistencia del anestesilogo al clculo de
dosis basado en el peso corporal total.

7. La mnima importancia que el anestesilogo tiene por el despertar

intraoperatorio limita reconocer los factores de riesgo, la deteccin temprana y
prevencin del mismo
8. Desconocimiento en la interpretacin de los resultados de los dispositivos
de anlisis de la profundidad anestsica, que los hace muchas veces permanecer
en el tnel del tiempo de la subutilizacin y la desconfianza.
Causas
Las causas de despertar intraoperatorio son desconocidas, aunque se le
atribuye una etiologa multifactorial. Al menos 4 categoras generales de las causas
se plantean. En primer lugar, variabilidad de las necesidades de dosis de los
frmacos anestsicos como resultado de alteraciones en la expresin o funcin de
receptores; este fenmeno es inesperado, constituye una caracterstica individual de
los pacientes. En segundo lugar, la incapacidad de tolerar una dosis suficiente de
anestsico por reservas fisiolgicas inadecuadas en pacientes con mala funcin
cardaca o hipovolemia grave. En tercer lugar, personas con condiciones especiales
en las cuales las caractersticas fisiolgicas que indican la necesidad de
incrementos en la dosis puedan estar enmascaradas. Por ltimo, entrega
inadecuada de medicamento por mal funcionamiento de equipos de dosificacin o
mal uso. De stas, la primera categora resulta alarmante, ya que el paciente recibe
dosis adecuada de anestsicos, pero el resultado en la profundidad de la anestesia
sera insuficiente9

Tabla N23: Distribucion por frecuencia de las causas de despertar

intraoperatorio.
Desconocidas 35%
Superficialidad
Suministro de
anestsica 37%
Baja dosis de drogas

Frmacos 28%
Problemas con el

17%
Ausencia de anestsicos

vaporizador 17%
Errores en la medicacin

voltiles 8%

8%

Inestabilidad

Alteraciones durante la

hemodinmica 8%

anestesia total
endovenosa 3%

Intubacin difcil 3%
Fuente: Nio M. El despertar intraoperatorio en anestesia, una revisin. Rev. Mex.
Anestesiologia. Octubre-Diciembre 2011. Vol. 34. No. 4. pp 274-285

Diagnstico

Tratndose de una entidad meramente subjetiva, el diagnstico se basa en la

recoleccin de informacin que emite el paciente.

Para establecer el diagnstico se han establecido varios modelos de

interrogatorio que buscan evaluar las caractersticas de los eventos ocurridos. Hasta
ahora no se ha estandarizado un mtodo de uso general, por lo que en la actualidad
se describen y proponen diversos esquemas de evaluacin y clasificacin.
Uno de stos es sencillo y de fcil aplicacin: la entrevista estructurada es la
herramienta ms aceptada para el diagnstico de la consciencia. Se cree que
conlleva un riesgo mnimo para la formacin de pseudomemoria; fue propuesta por
Brice en la dcada de los 70; el autor describi la realizacin de 4 para el
diagnstico de esta complicacin: Qu fue lo ltimo que recuerda antes de irse a
dormir? Qu fue lo primero que te acuerdas de cuando despertaste? Puedes
recordar algo entre estos perodos? Usted so durante la operacin? 9
Este mtodo ha sido modificado por diferentes autores. (Tabla N24) modificacin
realizada por Moerman y colaboradores.

TABLA N24: Cuestionario de brice modificado por moerman

PREGUNTAS REALIZADAS A TODOS LOS PACIENTES
1. Que es lo ltimo que recuerda antes de dormirse para su operacin?
2. Que es lo primero que recuerda al despertarse despus de la operacin?
3. Recuerda algn evento entre los dos?
4. Que es lo ms desagradable que recuerda de su operacin y anestesia?
PREGUNTAS ADICIONALES A QUIENES REPORTARON CONSCIENCIA:
1. Que percibi: sonidos, sensaciones tctiles, percepciones visuales, dolor y
parlisis?
2. Sinti algo en su boca o trquea?
3. Que paso por su mente?
4. Usted cree que estaba soando?
5. Cuanto tiempo duro?
6. Trato de alertar a alguien?
7. Como fue su estado mental antes de la operacin?
8. Ha tenido consecuencias debido a su despertar?
9. Informo lo sucedido al personal del hospital?
10. Ha cambiado su opinin respecto a la anestesia?
Fuente: Nio M. El despertar intraoperatorio en anestesia, una revisin. Rev. Mex.
Anestesiologia. Octubre-Diciembre 2011. Vol. 34. No. 4. pp 274-285

Ante la sospecha de despertar intraoperatorio, el paciente debe ser

interrogado a la salida de recuperacin, 13 das y 7 a 14 das, ya que se han
reportado casos de recuerdos tardos en los siguientes das del postoperatorio. Vale
la pena resaltar que la entrevista estructurada en este sentido se ha relacionado con
la creacin de falsos recuerdos.

Una vez que se tiene un evento sospechoso, ste puede ser clasificado de
acuerdo al tipo de recuerdo y las posibles implicaciones psicolgicas para el
paciente; esta clasificacin fue propuesta por Mashour GA y cols para estandarizar
estudios futuros y facilitar la interrelacin del evento con las posibles complicaciones
psicolgicas (Tabla N25) .

Tabla N 25: Instrumento de clasificacion de michigan del despertar

intraoperatorio.
Clase 0
No recuerdos
Clase 1
Percepcin auditiva aislada

Clase 2
Clase 3
Clase 4

Percepcin Tctil (manipulacin quirrgica, tubo orotraqueal)

Dolor
Parlisis (Sensacin de no poder moverse, hablar o respirar)
Parlisis y dolor. Designacin adicional de D por distres, la cual

Clase 5

fue incluida para los pacientes que reportaron terror, ansiedad o

sensacin de muerte inminente.

Fuente: Nio M. El despertar intraoperatorio en anestesia, una revisin. Rev. Mex.

Anestesiologa. Octubre-Diciembre 2011. Vol. 34. No. 4. pp 274-285

Basado en la complejidad de este evento, es recomendable contar con un

equipo multidisciplinario que valore, confirme y apoye el caso.

Medidas de Prevencin

De manera general, se puede clasificar las distintas causas que pueden

originar un despertar intraoperatorio en: 10
1. Relacionadas con la tcnica anestsica y con caractersticas individuales del
paciente.
2. Asociadas a fallos de seguridad y/o funcionamiento de los equipos.
1. 1 Medidas de prevencin relacionadas con la tcnica anestsica
La primera medida de prevencin para minimizar las posibilidades de que se
produzca un despertar intraoperatorio debera ser individualizar la tcnica
anestsicade modo que garantice la inconsciencia, amnesia y analgesia,
especialmente en pacientes de riesgo.
Estos pacientes se pueden identificar en muchos casos en la consulta
preoperatoria. Por eso hay que enfatizar la importancia de la evaluacin
preanestsica, que incluir:
1) una historia clnica detallada
2) examen fsico completo
3) pruebas complementarias indicadas segn cada paciente
4) tipo de intervencin quirrgica a que va ser sometido. Esta informacin nos

ayudar a planificar el tipo de premedicacin y tcnica anestsica ms idnea.

La premedicacin es un punto fundamental. De forma general, siempre que se
pueda y no exista contraindicacin que lo impida, se deberan emplear agentes con
propiedades amnsicas. Respecto a que frmaco utilizar, existen numerosos
trabajos que demuestran las propiedades amnsicas antergradas de las
benzodiacepinas, especialmente del midazolam (superiores a las del diacepam y
flunitracepam). El empleo de otros frmacos, como la ketamina o la escopolamina,
que tambin presentan esta caracterstica, est mucho menos extendido y no goza
del mismo apoyo entre los profesionales de la anestesia, entre otros motivos por sus
efectos secundarios, especialmente el delirio.
1.2 Medidas de prevencin relacionadas con el paciente
Como ya se sealo, una historia clnica enfocada y detenida, permitir
identificar los pacientes con mayor riesgo de despertar intraoperatorio, esto es,
enfermos con:
Historia de episodios de despertar anteriores.
Historia de uso de frmacos que pueden enmascarar la respuesta vegetativa
al stress ante el estmulo quirrgico, como son los -bloqueantesy antagonistas del
calcio.
Historia de abuso de frmacos psicotropos y/o derivados de opiodes, como
enfermos en tratamiento por dolor crnico o pacientes drogodependientes.
Historia de alcoholismo.
Pacientes con reserva hemodinmica limitada, es decir, pacientes que por su
patologa concomitante, son considerados ASA IV/V, con grave deterioro de la
funcin cardiovascular y pulmonar.
Edades extremas.
El tipo de ciruga y las circunstancias en que sta se realiza tambin suponen
un aumento de la posibilidad de padecer un despertar intraoperatorio:
Ciruga cardiaca.
Cesrea.

 Ciruga de urgencia.
Poli traumatizado.
Trasplantes.
Circunstancias anestsicas especiales: induccin de secuencia rpida,
manipulacin de la va area, intubacin difcil.
Obesidad mrbida.
2.1 Medidas de prevencin relacionadas con la monitorizacin
La monitorizacin intraoperatoria, debe asociar las diferentes modalidades a
nuestro alcance, que incluirn:
La monitorizacin clnica: reflejos pupilares, apertura de ojos, movimientos,
contestacin a la llamada y a rdenes, sudoracin, patrn respiratorio, lagrimeo,
taquicardia e hipertensin y el test del torniquete en el antebrazo. Estos parmetros
clnicos presentan evidentes limitaciones a la hora de cuantificar la profundidad
hipntica pero continan siendo el primer escaln en la evaluacin del paciente.
La monitorizacin convencional estndar, internacionalmente acordada, que
incluir:

electrocardiograma,

medida

no

invasiva

de

la

tensin

arterial,

pulsioximetra, analizador de gases espirados, capngrafo, y estimulador de nervio

perifrico cuando se empleen relajantes neuromusculares. Siempre que sea posible
es recomendable la medicin de la temperatura corporal.
La monitorizacin de la funcin cerebral: Para gran parte de los expertos, el
uso rutinario de monitores de profundidad hipntica, diseados para evaluar el
efecto de los anestsicos sobre la actividad cerebral. An presentan importantes
limitaciones debidas a diferentes factores que distorsionan el registro de la actividad
cerebral y por ende del nivel de profundidad anestsica cuantificado.
Sin embargo, en general, las ventajas que proporcionan: buena correlacin con
la concentracin de frmacos anestsicos, estimacin indirecta del nivel de
analgesia, facilidad de uso y sencillez en la interpretacin, optimizacin del consumo
de frmacos.

2.2 Medidas de prevencin relacionadas con la seguridad

Hoy en da la anestesia general se puede considerar un procedimiento
seguro. Pese a ello, an se producen una serie de incidentes crticos, de
consecuencias variables sobre la morbilidad del paciente y la valoracin que ste
realiza de la calidad del procedimiento anestsico. Uno de estos eventos adversos
es la posibilidad del despertar intraoperatorio.
Una vez considerados los factores individuales de ciertos pacientes que los
llevan a ser reconocidos de riesgo para esta complicacin, el punto siguiente sera
actuar sobre otra de las causas ms frecuentes de incidentes crticos evitables
relacionados con la anestesia: los errores en la administracin de frmacos y los
fallos en los sistemas o circuitos.
Se considera preceptiva la comprobacin sistemtica y repetida antes de cada
intervencin por un responsable, que en ltima instancia ser el anestesilogo, del
adecuado funcionamiento de la mquina de anestesia, del respirador, de los
circuitos respiratorios y de los vaporizadores, con especial atencin en los sistemas
circulares en que se empleen bajos flujos, y de todo el material que se considera de
uso habitual por parte del anestesilogo.
Igualmente

se

debe

revisar la

permeabilidad

de

las canalizaciones

intravenosas del paciente, las lneas de infusin y las bombas y sistemas de

administracin de frmacos intravenosos, escogiendo, de entre los disponibles,
aquellos sistemas que presenten el mejor perfil de seguridad y los dispositivos de
control ms precisos para evitar desconexiones u obstrucciones. Este control no se
limita slo al periodo de preinduccin, sino que en intervenciones prolongadas, o en
las que el acceso al paciente quede limitado, debe realizarse peridicamente.
Tambin se debe verificar el correcto etiquetado de las medicaciones,
valorando el empleo de jeringas precargadas cuando sea posible.
Est demostrado que estas medidas de seguridad alcanzan su mxima

eficacia cuando se establecen como una prctica rutinaria, siguiendo unprotocolo de

chequeo sistemtico, previamente establecido y conocido por todos los miembros
del equipo que participen en el procedimiento anestsico (anestesilogo, residentes,
enfermera de anestesia).
2.3 Medidas de prevencin relacionadas con el personal
Al igual que las relacionadas con la seguridad, incluye una serie de medidas
sencillas, fciles de aplicar y que actan sobre causas potencialmente evitables de
recuerdo intraoperatorio, pero que con frecuencia olvidamos poner en prctica.
Como la capacidad auditiva es una de las ltimas en abolirse, se deben evitar
en el quirfano, en el transcurso de la intervencin, y ms an en el perodo de
induccin y educcin anestsica , en que el nivel de profundidad hipntica es ms
variable, los comentarios relativos al paciente, sobre su patologa, pronstico,
caractersticas fsicas.
Hay que procurar un ambiente tranquilo, sin ruidos excesivos innecesarios,
empleando un tono de voz adecuado.
Todo el personal implicado debe estar informado y educado sobre el problema
del despertar intraoperatorio para su adecuado reconocimiento y manejo, si es que
se sospecha y familiarizado con el manejo de los distintos equipos empleados por el
anestesilogo y con los monitores de profundidad hipntica de que disponga cada
centro.

Retardo en el despertar
La anestesia es un estado que comparte similitudes fenotpicas con el sueo,
por lo que con frecuencia, se utiliza la metfora de ir a dormir para describir la
induccin de la anestesia general en el contexto clnico. La anestesia y el sueo no
solo son estados similares, sino que tambin comparten rasgos neurobiolgicos
comunes; de hecho el componente hipntico de la anestesia se puede deber a
acciones especficas de los anestsicos sobre los sistemas neurales que regulan el

sueo natural. Durante el sueo y la anestesia general se produce una reduccin de

la sensibilidad a los estmulos externos.
Incluso tras un procedimiento quirrgico-anestsico prolongado debe
producirse una respuesta a estmulos a los 60-90 minutos. El despertar prolongado
se relaciona con la incapacidad de recuperar el paciente las funciones corticales
mediadas por el sistema reticular activador ascendente, debido a una accin
prolongada del frmaco anestsico. En ausencia de efectos farmacolgicos que
expliquen el retraso en el despertar, es importante considerar otras causas como la
hipotermia (<330), la hipoglucemia, una encefalopata metablica o la presencia de
lesin neurolgica por presin intracraneal elevada, como puede ocurrir por un
neumoencfalo.
El retraso en el despertar de la anestesia es una complicacin relativamente
frecuente, observada en el post-operatorio inmediato, de origen multifactorial.
Cuando se produce un retraso en el despertar, es importante evaluar los
signos vitales (tensin arterial sistmica, oxigenacin arterial, ECG, temperatura
corporal) y realizar un examen neurolgico. La pulsioximetra, los gases arteriales y
el pH, pueden detectar problemas en la oxigenacin y ventilacin. Pueden hacerse
otras pruebas analticas para evaluar posibles alteraciones electrolticas y trastornos
metablicos. La sedacin residual por frmacos anestsicos es la causa ms
frecuente de retraso en el despertar.
Las causas de la inconsciencia prologada despus de la anestesia se ve
afectada por factores del paciente, factores de la anestesia (dosis, absorcin,
distribucin, metabolismo, excrecin vida media contexto sensitiva, etc.), duracin
de la ciruga y estimulacin dolorosa. Las causas no farmacolgicas pueden tener
secuelas graves; por lo tanto, el reconocimiento de estas condiciones orgnicas es
importante. Los efectos residuales de un frmaco (despus que la administracin ha
cedado) son influenciados por un numero de factores.