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    Anexo 7C D.S. 055-2010-Em

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    Este documento contiene una ficha médica ocupacional que recopila información personal, médica y laboral de un paciente. Incluye detalles sobre antecedentes personales, familiares y ocupacionales, exámenes físicos como signos vitales, sistema respiratorio y otros sistemas, y pruebas como radiografías y análisis de sangre. El objetivo es evaluar la aptitud del paciente para trabajar teniendo en cuenta su historial y riesgos laborales potenciales.

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    Título original

    ANEXO 7C D.S. 055-2010-EM

    Derechos de autor

    © Attribution Non-Commercial (BY-NC)

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    EXAMEN MEDICO

    ANEXO 7 - C

    PRE-OCUPACIONAL ANUAL RETIRO

    FICHA MEDICA OCUPACIONAL


    Empresa Contratista Apellidos y Nombres:
    FECHA DEL EXAMEN: LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO DOMICILIO HABITUAL SUPERFICIE CONCENTRADORA SUBSUELO Hasta 2500 m 2501 a 3000 m 3001 a 3500 m EDAD M SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL Soltero Conviviente Viudo AOS F Casado Divorciado Analfabeto prim comp prim incom

    N de Ficha o Registro
    MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS ALTURA DE LA LABOR 3501 a 4000 m 4001 a 4500 m ms de 4501 m GRADO DE INSTRUCCIN

    Sec comp Sec incom

    Tcnico Universirtario

    AGENTES PRESENTES EN EL PUESTO ACTUAL Ruido Polvo Vib segmentaria vib total Cancergenos Mutagnicos Solventes Metales pesados Temperaturas Biolgicos Posturas Turnos Cargas Mov. Repet. Otros PUESTO AL QUE POSTULA PUESTO ACTUAL REUBICACION SI TIEMPO NO

    ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO : HISTORIA OCUPACIONAL) ANTECEDENTES PERSONALES ( Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo)

    ANTECEDENTES FAMILIARES

    SIN HIJOS

    NUMERO DE HIJOS VIVOS MUERTOS

    HABITOS No Poco Regular Excesivo

    Tabaco

    Alcohol

    Drogas

    TALLA:

    PESO:

    FUNCION RESPIRATORIA Abs Espirometria:

    TEMPERATURA

    m. IMC Diferencia de peso con respecto al ao anterior: Normal Anormal

    kg. Conclusion Cintura Cadera ICC

    CABEZA

    CUELLO

    Normal

    Anormal

    NARIZ

    Normal

    Anormal

    BOCA, AMIGDALAS, FARINGE, LARINGE

    Normal

    Anormal

    DENTADURA

    Piezas en mal estado Piezas que faltan

    Sin corregir OJOS VISION DE CERCA VISION DE LEJOS VISION DE COLORES OIDOS Audiometria: Diagnostico OD: O.D O.I O.D

    Corregida O.I ENFERMEDADES OCULARES

    REFLEJOS PUPILARES

    Diagnostico OI:

    Mtodo de clasifisicacin Audiomtrica:

    OTOSCOPIA: TORAX

    OD: CORAZON Pulso x 1 min. Sistlica mm Hg PRESION SISTEMICA Diastlica

    OI EN REPOSO Respiraciones x 1 min. % de saturacion de oxgeno

    mm Hg

    PULMONES

    Normal

    Anormal

    Miembro Superiores Miembro Inferiores Reflejos Osteotendinosos Columna Vertebral Abdomen Tacto Rectal No se hizo Normal Hernias Ganglios Vrices Marcha

    Anormal Describir en Observac.

    Anillos Inguinales Organos Genitales

    Lenguaje, Atencin, Memoria, Orientacin, Inteligencia, Afectividad

    Vrtices Campos pulmonares Hilios Senos N Rx Fecha: Calidad: Simbolos: Conclusiones radiogrficas Mediastinos Silueta cardiovascular

    0/0 CERO

    1/0 1/0

    1/1 , 1/2 UNO

    2/1, 2/2 , 2/3 DOS

    3/2 , 3/3 , 3/+ TRES Con NEUMOCONIOSIS

    A, B, C CUATRO

    St

    Reacciones serolgicas a Lues Negativo

    Sin neumoconiosis

    Imagen Radiogrfica de Exposicin a Polvo "SOSPECHA "

    Positivo

    Otros exmenes:

    "NORMAL "

    Grupo Sanguineo O A Orina Apto para Trabajar Si No Observaciones

    Hemoglobina / Hematocrito B AB Rh (+) Rh ( -) gr. %

    Nombre y Apellidos del Mdico - Colegiatura N Firma y Sello Firma del examinado

    Huella digital ndice derecho declaro que toda la informacin es verdadera

    HISTORIA OCUPACIONAL
    Apellidos y Nombres: Lugar de Nacimiento: Profesin: _____________________________________________ N Registro: ______________ Fecha Nacimiento: ______________ Sexo: ____

    _____________________________________________ Lugar de procedencia __________________________________________________

    ________________________________________________________ Actividades de la Empresa Area de Trabajo Ocupacin Tiempo de Trabajo Peligros / Agentes Subsuelo Superficie Ocupacionales Uso EPP Tipo EPP

    Fecha de Inicio

    Empresas

    Altitud

    Ao

    Mes

    Da

    ________________________________ Firma del Trabajador

    _______________________ p. Mdico del Trabajo

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