CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

EXAMEN PREOCUPACIONAL

CÓDIGO 42124562

CERTIFICA QUE EL Sr. (a):

Nombres y Apellidos CALCINA TICONA, DERLY LEONARDO

DNI 42124562 Edad 37 años Género F: M :X

Empresa METALURGICA QUIMICA S.A.C.

Puesto de trabajo (al que postula) OPERADOR DE GRUA

Puesto actual o última ocupación -

Conclusiones

1. SOBREPESO

2. BILATERAL: TRAUMA ACÊSTICO LEVE, BILATERAL

APTITUD EN RELACIÓN AL PUESTO DE TRABAJO

APTO RESTRICCIONES
Para el puesto en el que trabaja o postula
X

NO APTO
Para el puesto en el que trabaja o postula

APTO CON RESTRICCIÓN

Para el puesto en el que trabaja o postula

RECOMENDACIONES
-SE RECOMIENDA DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA , REALIZAR ACTIVIDAD FISICA
REGULAR Y CONTROL DE PESO 06 MESES.
-USO DE PROTECTORES AUDITIVOS CUANDO ESTE EXPUESTO A RUIDO.

Nombre: GUERRA PEREZ SHIRLEY

FECHA DE EMISIÓN: 30/10/2021 Sello y Firma del Médico que CERTIFICA

 EXAMEN MÉDICO
ANEXO N°16
FICHA M ÉDICA OCUPACIONAL PRE-OCUPACIONAL

ANUAL

SOUTHERN PERU COPPER CORPORATION SUCURSA L DEL RETIRO

Empresa PERU
OTROS EXAMENES
Contratista METALURGICA QUIMICA S.A.C. N° de Ficha 42124562

APELLIDOS Y NOMBRES CALCINA TICONA DERLY LEONARDO

FECHA DEL EXAMEN 30-10-2021 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS
DOMICILIO HABITUAL MALECON ARICA A-23 P.JOVEN AMPLIC. PAUCARPATA
LUGAR DE NACIMIENTO AREQUIPA/AREQUIPA/AREQUIPA EDAD SUPERFICIE ALTURA DE LABOR
CONCENTRADORA Debajo 2500 m 3501 a 4000 m
37 SUBSUELO 2501 a 3000 m 4001 a 4500 m
FECHA DE NACIMIENTO 06-12-1983 3001 a 3500 m más de 4501 m
AÑOS

SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN

42124562 Soltero Conviviente Analfabeto Sec comp Tecnico
M (X) Viudo Prim comp Sec imcom Universitario
TELÉFONO Casado Divorciado Prim incom
F ( ) 959004509

Ruido Cancérigenos Temperaturas Cargas Describir según corresponda:

Polvo Mutagenicos Biológicos Mov. Repet. Puesto al que postula OPERADOR DE GRUA
Puesto actual Tiempo:
Vib segmentaria Solventes Posturas PVD
Vib total Metales pesados Turnos Otros Escribir Reubicación
SI NO
ANTECEDENTES OCUPACIONALES (VER ADJUNTO HISTORIA OCUPACIONAL)
ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo del mismo)
NIEGA.
NIEGA.
ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS
NIEGA Hep B Fiebre Amarilla Influenza VIVOS MUERTOS
Tétanos Otras 2 0
HÁBITOS Tabaco Alcohol Drogas TALLA: PESO: Funciones Respiratorias Abs % Temperatura
Nada FVC % 36.5 °C
Poco 1.66 cm 72 kg
FEV1 % cintura: 87
Habitual
Excesivo
IMC FEV1/FVC % cadera: 90
FEF 25-75% % ICC: 0.97
26.13 Kg/.m2
Conclusión
CABEZA Normocefalo
CUELLO Normal NARIZ Normal
BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE Piezas en mal estado:
BOCA: NORMAL. FARINGE: NORMAL. LARINGE: NORMAL. AMÍGDALAS:
Piezas que faltan:
NORMAL.
Sin corregir Corregida
OJOS
O. D O. I. O. D O. I.
ENFERMEDADES OCULARES:
VISIÓN DE CERCA 20/20 20/20 -/- -/- Ectoscopia: ASINTOMATICO
VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20 -/- -/- REFLEJOS PUPILARES:
VISIÓN DE COLORES Normal NORMAL
OÍDOS Audición Derecha Audición Izquierda

Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dBA 15 15 20 25 45 50 50 dBA 15 15 20 25 40 35 25
OTC F. Respiratoria 17 Presión arterial sistématica

OD: NORMAL F. Cardiaca 84 Sistólica: 120 mmHG

OI: NORMAL
Sat O2 96 Diastólica: 80 mmHG

CORAZÓN Normal Anormal PULMONES Normal Anormal

Miembros Superiores
Derecho Normal, Izquierdo Normal

Nombres y apellidos: DERLY LEONARDO CALCINA TICONA Historia clínica: 42124562

Miembros Inferiores
Derecho Normal, Izquierdo Normal
Reflejos Marcha Normal
Conservados Alterado
Osteotendinosos Anormal
Columna Vertebral
NORMAL
Abdomen Tacto Rectal
No se hizo Anormal
NORMAL
Normal Describir enObservac.
Anillos Inguinales Hernias Várices
NORMAL AUSENTES AUSENTES
Órganos Genitales Ganglios
DIFERIDO NO SE PALPA ADENOPATIAS
Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia, Afectividad
NORMAL
Vértices: NORMAL
Campos pulmonares: Transparencia Conservada
Hilios: No adenopatias, ni calcificacione.
Senos: Libre de Colecciones
Mediastinos: Conservados
Silueta cardiovascular: NORMAL
Conclusion Radiográfica:
NORMAL

N° Rx: 17871
Fecha: 30-10-2021
Calidad: 1 2 3 4
Símbolos: NO

0/0 1/0 1/1 1/2 2/1, 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C Reacción Serológica a LUES HEMOGLOBINA / HEMATOCRITO

Positivo
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO
Negativo 16.8 gr% 48.4 %
CON NEUMOCONIOSIS Grupo Sanguineo Otros exámenes:
O Rh(+) Glucosa 89.2
Imagen
Radiográfica A Creatinina
Sin
de
neumoconiosis B Rh( - ) Ácido Úrico
Exposición a
polvo AB Colesterol
BK HDL

"NORMAL" Cocaina LDL

Hemograma HB Ags Marihuana TG

PAP Benzodiacepinas TGO
HECES BHCG TGP
Orina
NORMAL
Otros
SCORE FRAMINGHAM :2 %

Nombres y Apellidos del Médico - Colegiatura Nº

Apto para Trabajar

SI

NO

CCAHUAYA ALATA OSCAR 069893

Firma y Sello Firma del examinado
Observaciones:
1) H90.3 BILATERAL: TRAUMA ACÚSTICO LEVE, BILATERAL - USO DE PROTECTORES AUDITIVOS CUANDO ESTE EXPUESTO A

RUIDO.

2) E67 SOBREPESO - SE RECOMIENDA DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA , REALIZAR ACTIVIDAD FISICA REGULAR Y CONTROL DE

PESO 06 MESES.

Huella Digital Índice Derecho

Declaro que toda la información es verdadera
 DECLARACIÓN JURADA DE DATOS M ÉDICOS Y ANTECEDENTES
EMPRESA: METALURGICA QUIMICA S.A.C. FECHA: 30-10-2021

Yo: CALCINA TICONA DERLY LEONARDO de 37 años de edad, con

DNI: 42124562 declaro que toda la información proporcionada en esta declaración jurada es verdadera no habiendo omitido
ningún dato voluntariamente.

1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

Tipo de labor
Horas/día,
Ruido Vibraciones Temperatura Químicos
Expuesto
Polvo X Altura Estruc. Cancerígenos Posturas X Uso de EPP no
Cargas Altura msnm Biológicos Eléctricos Restricciones Médicas:
Otros: Movimiento Repetitivo,

2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES

Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara

NIEGA Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso
Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso

3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS

IMA - Alérgias - Tifoidea - Enf. Psiquiat. - Fracturas -

HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov. - Anemia -
ACV - Bronquitis - Quemaduras - Enf. Oculares. - Obesidad -
TBC - Diabetes - Discopatias - Enf. Reumat. - Dislipid. -
Enf.
ETS - Hepatitis - Convulsiones - - Intoxicac. -
Pulmonares.
VIH - Hernias - Gastritis - Alter. de la Piel - Amputación - SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
FECHA QUE TUVO
TEC - Lumbalgias - Úlceras - Tendinitis - Sordera - TBC
¿COMPLETO
Fobias - Vertigos - Migrañas - Onicomicosis - Otros - TRATAMIENTO?
Si No

OBSERVACIONES:

4- HÁBITOS
Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol CALIENTITO OCASIONAL POCO
Tabaco NO NO NO
Drogas NO NO NO
Medic. NO
Activ idad Física SI

5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre NO REFIERE Hnos NO REFIERE

Madre NO REFIERE Hij os NO REFIERE

Conyuge NO REFIERE

Nombres y apellidos: DERLY LEONARDO CALCINA TICONA Historia clínica: 42124562

6- ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

Fecha Hospital/Clínica ( nombre - Lugar ) Operación Días de Hospitalización Complicaciones

7- ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS

EN CASO DE VARONES
Número de hijos vivos: 2
Número de hijos fallecidos: 0
Número de abortos en sus parejas: Precisar causas:

8- OTRAS OBSERVACIONES

FIRMA DEL TRABAJADOR HUELLA DIGITAL MÉDICO MEDICINA OCUPACIONAL

* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.

Nombres y apellidos: DERLY LEONARDO CALCINA TICONA Historia clínica: 42124562

 HISTORIA OCUPACIONAL

Apellidos y Nombres: CALCINA TICONA DERLY LEONARDO N° Documento: 42124562 Fecha Nacimiento: 06/12/1983 Sexo: MASCULINO

Lugar de Nacimiento: Arequipa - Arequipa - Arequipa Lugar de procedencia: Paucarpata - Arequipa - Arequipa

Ocupación Tiem po de Trabajo Uso EPP

Fecha de Actividades de la Área de Peligros / Agentes
Em presas Altitud
Inicio Em presa Trabajo Subsuelo Superficie Ocupacionales Tipo EPP

GRUAS 3001 a 4 AÑOS y Posturas; Mov. Repetitivos;

Set / 2017 CONSTRUCCION OPERATIVA OP DE GRUA botas, lentes, casco, ropa
MERMA 3500 msnm 1 MES Ergonomicos
METALURGICA Hasta 2500 CONDUCTOR Polvo; Posturas; Ruido; Mov. botas, lentes, casco, ropa, guantes,
Mar / 2020 METALMECANICA OPERATIVA 6 MESES
QUIMICA msnm CAMIONETA Repetitivos; Ergonomicos tapones auditivos, orejeras
GRUAS Hasta 2500 OPERADOR DE Polvo; Posturas; Ruido; Mov. botas, lentes, casco, ropa, guantes,
Ene / 2001 MECANICA MECANICA 16 AÑOS
MERMA msnm GRUA Repetitivos; Ergonomicos tapones auditivos

2021 10 30

Año Mes Día Firma del Trabajador p. Médico del Trabajo

Nombres y apellidos: DERLY LEONARDO CALCINA TICONA Historia clínica: 42124562

 EVALUACIÓN OSTEOM USCULAR
APELLIDOS Y NOMBRES: CALCINA TICONA DERLY LEONARDO
FECHA: 30-10-2021

Aptitud de
Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos Observaciones
Espalda
FLEXIBILIDAD
FUERZA 1 NO
ABDOMEN

CADERA 1 NO

MUSLO 1 NO

ABDOMEN
1 NO
LATERAL

TOTAL 4
Rangos Articulares Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos Dolor contra resistencia SI / NO
Abeducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 180º)

Aducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 80º)

Rotación externa
1 NO
(Normal 0º-90º)

Rotación interna
1 NO
de hombro

Observaciones: TOTAL 4
SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA OSTEOMUSCULAR

FUERZA MUSCULAR: Conservada

*En ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.

** Repetir cada movimiento contra resistencia leve o moderada y evaluar fortaleza y presencia de dolor.

FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO EVALUADOR

Nombres y apellidos: DERLY LEONARDO CALCINA TICONA Historia clínica: 42124562

 VALORACIÓN M USCULO ESQUELÉTICA: EXAM EN CLÍNICO
Apellidos y Nombres: CALCINA TICONA DERLY LEONARDO Doc. de identidad: 42124562
Edad: 37 Sexo: Masculino Fecha: 30-10-2021

Empresa: METALURGICA QUIMICA S.A.C.

COLUMNA VERTEBRAL DESVIACIÓN DEL EJE ANTERO - POSTERIOR

CURVAS FISIOLOGICAS ANT- POST NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA

Cervical SI - -
Dorsal SI - -
Lumbar SI - -

DESVIACIONES DEL EJE LATERAL

CONCAVIDAD CONCAVIDAD
EJE LATERAL NORMAL
AUMENTADA DISMINUIDA
Dorsal SI - -
Lumbar SI - -

MOVILIDAD - DOLOR:

LATERALIZACIÓN LATERALIZACIÓN ROTACIÓN ROTACIÓN

FLEXIÓN EXTENSIÓN IRRADIACIÓN
IZQUIERDA DERECHA DERECHA IZQUIERDA

Columna Cervical 0 0 0 0 0 0 NO
Dorso Lumbar 0 0 0 0 0 0 NO

EXPLORACION +/-
Derecho -
Lasegue
Izquierdo -
Derecho -
Test de Schober
Izquierdo -

PALPACIÓN

Apófisis espinosas dolorosas Contractura muscular

Columna cervical NO NO
Columna dorsal NO NO
Columna lumbar NO NO

ARTICULACIONES: MOVILIDAD - DOLOR

Rotación Rotación Alt. Masa

Articulación Abducción Aducción Flexión Extensión Irradiación
Externa Interna Muscular

DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Hombro
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Codo
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Muñeca
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Cadera
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Rodilla
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO
DER 0 0 0 0 0 0 NO NO
Tobillo
IZQ 0 0 0 0 0 0 NO NO

EXPLORACION +/- Varo Valgo

Derecho - Derecho - -
Test de Phalen Codo
Izquierdo - Izquierdo - -
Derecho - Varo Valgo
Test de tinel
Izquierdo - Derecho - -
Pie
Izquierdo - -

Nombres y apellidos: DERLY LEONARDO CALCINA TICONA Historia clínica: 42124562

SIGNOS Y SINTOMAS

Grado 0 X Ausencia de signos y sintomas.

Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia de sintomatologia sugestiva.
Grado 2 Grado 1 más contractura y/o dolor a la movilización
Grado 3 Grado 2 más dolor a la palpación y/o percusión
Grado 4 Grado 3 más limitación funcional evidente clinicamente

CONTROL BIOLOGICO Y ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECIFICOS

VALORACIÓN DE LA APTITUD MEDICO - LABORAL

Apto sin restricciones

Apto con restricciones
Personales
Laborales
Restrictivas
Adaptativas
No Apto
En Observación

Observ aciones

SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA OSTEOMUSCULAR

Firma del trabajador

Nombre y apellidos CALCINA TICONA DERLY LEONARDO FIRMA Y SELLO DEL MEDICO
30 10 2021
Doc. de identidad: 42124562 Huella digital dia mes año

Nombres y apellidos: DERLY LEONARDO CALCINA TICONA Historia clínica: 42124562

 ANEXO N° 16 A
EVALUACIÓN M ÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor a 2,500 m.s.n.m)
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: CALCINA TICONA DERLY LEONARDO Documento de Identidad: 42124562
Fecha de nacimiento: 06-12-1983 Edad: 37 años
Dirección: MALECON ARICA A-23 P.JOVEN AMPLIC. PAUCARPATA
Empleador: METALURGICA QUIMICA S.A.C. Actividad a Realizar: OPERADOR DE GRUA

Funciones v itales
FC 84 x min PA 120 / 80 mmHg
FR 17 x min IMC 26.13 kg/m2 Sat O2 96 %

El (la) paciente (a) ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:

SI NO
Cirugía mayor reciente X
Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros. X
Diabetes Mellitus X
Hipertensión Arterial X
Problemas neurológicos: Epilepsia, vértigo, otros. X
Infecciones recientes (de moderadas a severas) X
Obesidad X
Problemas Cardíacos: Marcapasos, coronariopatía, otros. X
Problemas Respiratorios: Asma, EPOC, otros. X
Problemas Oftalmológicos: Retinopatía, glaucoma, otros. X
Problemas Digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros. X
Apnea del Sueño X
Otra condiciones médicas importantes : X
Alergias : X

Uso de medicación actual: NIEGA

Declaro que las respuestas dadas en el documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear información
me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.

Firma del paciente Huella dactilar

Conforme a declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes (mayor a
2,500 m.s.n.m) sin embargo, no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.

Observaciones:

DATOS DEL MÉDICO

Apellidos y nombres: CCAHUAYA ALATA OSCAR
Dirección: Calle Jorge Polar 306, Calle Hipólito Unánue 142 Urb. Victoria - Cercado
Arequipa, Perú
CMP: 069893 Fecha: 30-10-2021 Firma y sello:
 INFORM E RADIOGRÁFICO CON M ETODOLOGÍA OIT-2000
POICON VALLEJOS MARIA
PLACA N° 17871 HCL 42124562 Lector
PATRICIA
Nom bre CALCINA TICONA DERLY LEONARDO Edad 37 años
30 10 2021 30 10 2021
Fecha de lectura Fecha de radiografía
Dia Mes Año Dia Mes Año
1 Buena X 1 Sobreexposición 5 Escapulas

I. Calidad 2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto

Causas
Radiográfica 3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente
Comentario sobre
defectos Técnicos
II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades pase a III A.Pleurales)
2.2. Profusión (opacidad pequeñas) 2.3. Form a y Tam año (Consulte las 2.4. Opacidades
2.1. Zonas Afectadas
(escala de 12 puntos) (Consulte las radiografías estándar; se requieren dos Grandes (Marque 0 si no
(marque TODAS las
radiografías estándar; marque la simbolos; marque un primario y hay ninguna o marque A,
zonas afectadas)
subcategoría) secundario) B o C)
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria 0
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos) SI NO X
3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Extensión (pared Torácica; combinada para Ancho (opcional)
placas de perfil y de frente) (ancho minimo exigido : 3 mm)
Sitio 1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
Calcificación
(Marque) las casillas Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del
(marque) 2 b De 5 a 10 mm
adecuadas tórax
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
0 D 0 I D I
Perfil 0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
Diafragm a 0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Anguno Costofrenico 0 D I
3.2 Engrosam iento Difuso de la Pleura(0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Pared Toraxica Calcificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
IV. SIMBOLOS * SI NO X
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

COMENTARIOS 1.- SIN PATRON NEUMOCONIOTICO

2.- RAYOS X DE TORAX DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES

Firm a y sello del m édico

 ADJUNTO
APELLIDOS Y NOMBRES : CALCINA TICONA DERLY LEONARDO

EDAD : 37 años

FECHA : 30-10-2021

EMPRESA : METALURGICA QUIMICA S.A.C.

 EVALUACIÓN OFTALM OLÓGICA
DATOS PERSONALES
APELLIDOS Y NOMBRES
CALCINA TICONA DERLY LEONARDO
EMPRESA OCUPACION FECHA DE EXAMEN
METALURGICA QUIMICA S.A.C. OPERADOR DE GRUA 30-10-2021
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
Niega

ENFERMEDAD ACTUAL:
Ectoscopia: ASINTOMATICO
Signos y síntomas: Niega
EXAMEN:
Sin corregir Corregida Aguj ero estenopeico Reflejos pupilares
AGUDEZA VISUAL
O.D. O.I. O.D. O.I. O.D. O.I. O.D. O.I.
VISIÓN DE CERCA 20/20 20/20 NORMAL NORMAL
VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20
CONCLUSIÓN
VISIÓN BINOCULAR 20/20
AGUDEZA VISUAL
PERCEPCION DE COLORES BASICOS CAMPIMETRIA
OD OI OI
ROJO Normal Normal OD
VERDE Normal Normal
AMARILLO Normal Normal
VISIÓN DE COLORES (TEST DE ISHIHARA)
Normal
Nistagmos SI NO
VISION DE PROFUNDIDAD
Normal
EXAMEN DE MOTILIDAD OCULAR:
OD : NORMAL
OI : NORMAL
FONDO DE OJO:
OD
OI
PRESIÓN INTRAOCULAR:
OD mmHg
OI mmHg
REFRACCIÓN:
Lej os: Esfera Cilindro Ej e Corregido a:
Ojo Derecho
Ojo Izquierdo DIP:
Cerca: Corregido a:
Ojo Derecho
Ojo Izquierdo
OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES
Z01.0 EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN / EMÉTROPE
SE RECOMIENDA EVALUACION ANUAL POR LA ESPECIALIDAD DE OFTALMOLOGIA

Firma y Sello del Evaluador Firma y Sello del Especialista

 Revisado
Form 007 FICHA DE AUDIOMETRIA Agosto 2014

Nro. Historia TIPO DE EXAMEN MARCA INTERACOUSTICS

AUDIÓMETRO
Fecha de 30-10-2021 MODELO AD226
examen DD/MM/AAAA
EMPO EMOA EMOR Control CALIBRACIÓN 29-09-2020
Apellidos y Nombres: CALCINA TICONA DERLY LEONARDO
Edad: 37 años Sexo: M Empresa: METALURGICA QUIMICA S.A.C.
Puesto de Trabajo: OPERADOR DE GRUA Tiempo en el puesto: 17A Tiempo de exposición diaria: 5H
Se expone a ruido? No Si Cual es la fuente? EQUIPOS Cuál es el Nivel - turno? 85 dB
¿Usa protectores? No Si Si usa EPP, ¿cual es la frecuencia ? Siempre Casi siempre No siempre

1.- Requisitos para pasar la audiometrìa (Todas las respuestas deben de ser NO, sino postergar)
OK Incumple
¿Si hizo cambios de altitud menores de 3500 ha reposado 24h, y en casos mayores de 3500m ha reposado 48h? X
¿Hizo reposo auditivo en las 14 horas previas (Ej Mùsica, pràctica de tiro, etc)? X
¿No presenta ningún proceso infeccioso o inflamatorio Otorrinolaringològico (Ej Resfrìo)? X
¿Ha dormido bien la noche previa? X
¿No ha consumido alcohol el dìa previo? X
¿No usa medicamentos que influyen en la prueba? X
2.- Antecedentes relacionados SI NO 3.- Sintomas actuales SI NO Otros relacionados:
Consumo de tabaco X Disminución de la audición X
Práctica de tiro X Otalgia X
Hobbies con exposición a ruido X Acúfenos X
Exposición laboral a químicos X Vértigo X
Infección al oído X Infección al oído X
Uso de ototóxicos (ver lista adjunta) X Secreción ótica X
4.- Antecedentes médicos de importancia
Si No Si No Si No Si No
Rinitis, Sinusitis X TEC X Diabetes M. X Displidemia X
Meningitis X Sarampión X Enf. tiroidea X Sordera familiar X
Comentarios
5.- Examen Otoscópico
Oido Izquierdo: NORMAL Oido Derecho: NORMAL

6.- Audiometría VIA AEREA OD: Rojo - o OI: Azul - x VIA OSEA OD: Rojo - < OI: Azul - >
Oído derecho Oído izquierdo
Hz 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Aerea 20 20 15 15 20 25 45 50 50 Aerea 15 20 15 15 20 25 40 35 25
Osea 10 5 5 10 25 35 35 Osea 10 5 5 10 25 30 20

7. Conclusión
H90.3 HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL LEVE EN FRECUENCIAS AGUDAS, BILATERAL
Klockhoff
TRAUMA ACÚSTICO LEVE, BILATERAL
Comentario
8.- Diagnóstico de progresión Caso Nuevo Empeoramiento Estacionario
9.- Deterioro Monoaural OD OI D.Binaural Impedimento Global:
10. Recomendaciones
USO DE PROTECTORES AUDITIVOS CUANDO ESTE EXPUESTO A RUIDO.

Firma y Huella del Trabajor Sello y firma del Médico Responsable Sello y firma de quien realizó
la audiometría

Nombres y apellidos: DERLY LEONARDO CALCINA TICONA Historia clínica: 42124562

 FICHA PSICOLOGICA OCUPACIONAL

N° HC 42124562 Fecha de evaluación: 30 10 21

DIA MES AÑO

I.- DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres : CALCINA TICONA DERLY LEONARDO

Edad : 37 años

Fecha de Nacimiento : 06-12-1983

Lugar de Nacimiento : AREQUIPA - AREQUIPA - AREQUIPA

Estado Civil : CONVIVIENTE

Grado de Instrucción : Tecnico Completo

Lugar de Residencia : MALECON ARICA A-23 P.JOVEN AMPLIC. PAUCARPATA

Evaluación : Pre-Ocupacional Ocupacional Post - Ocupacional Otros

II.- MOTIVO DE LA EVALUACIÓN

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PREOCUPACIONAL

III. DATOS OCUPACIONALES

3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)
Nombre de la Empresa METALURGICA QUIMICA S.A.C.
Actividad de la Empresa FAB. DE PRODUCTOS DE PLASTICOS.
Área de trabajo PRODUCCION Superficie ( ) Subsuelo ( ) Tiempo Total Laborando
Puesto OPERADOR DE GRUA

Principales Riesgos
Riesgos psicosociales

Medidas de Seguridad
Capacitaciones

3.2- ANTERIORES EMPRESA (experiencia laboral)

TIEMPO
FECHA NOMBRE DE LA EMPRESA ACT. DEL EMPRESA PUESTO CAUSA DEL RETIRO
SUP SUB

Set 2017 GRUAS MERMA CONSTRUCCION OP DE GRUA X

CONDUCTOR
Mar 2020 METALURGICA QUIMICA METALMECANICA X
CAMIONETA
OPERADOR DE
Ene 2001 GRUAS MERMA MECANICA X
GRUA

IV. HISTORIA FAMILIAR

VIVE CON SU PAREJA Y 2 HIJOS,BUENA DINAMICA FAMILIR

V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

NIEGA

VI.- HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

LE GUSTA JUGAR FUTBOL
CONSUMO DE ALCOHOL SOCIALMENTE,. NIEGA DROGAS Y TABACO
 VII.- OTRAS OBSERVACIONES :
NINGUNA

VIII.- EXAMEN MENTAL :

8.1- OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:
-Presentación: Adecuado (X) Inadecuado ( )
-Postura: Erguida (X) Encorvada ( )
-Discurso: Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido (X)
Tono: Bajo ( ) Moderado (X) Alto ( )
Articulación: Con dificultad ( ) Sin dificultad (X)
-Orientación: Tiem po: Orientado (X) Desorientado ( )
Espacio: Orientado (X) Desorientado ( )
Persona: Orientado (X) Desorientado ( )
8.2- PROCEDIMIENTOS COGNITIVOS

• Lúcido, atento: LUCIDO Y ATENTO

• Pensam iento: CURSO NORMAL

• Percepción: UMBRALES ADECUADOS

• Mem oria: Corto Plazo NORMAL Mediano Plazo NORMAL Largo Plazo NORMAL

• Inteligencia: Muy Superior ( ) Superior ( ) Normal Brilante ( )

N. Promedio (X) N. Torpe ( ) Fronterizo ( ) RM Leve ( )

RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( )

• Apetito: ADECUADO
• Sueño: SIN DIFICULTAD
• Afectividad: RELACIONES INTERPERSONALES ÍNTIMAS
• Personalidad: EQUILIBRIO EXTROVERSIÓN - INTROVERSIÓN
• Conducta Sexual: VIDA SEXUAL ACTIVA

IX. DIAGNÓSTICO FINAL:

Área Cognitiv a: EL EVALUADO PRESENTA UN NIVEL INTELECTUAL NORMAL PROMEDIO EL CUAL LO FACULTA EN LA CORRECTA
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y BUEN CUMPLIMIENTO DE TAREAS.

Área Emocional: PERSONA BIEN UBICADA EN EL ESPACIO. PRESENTA EQUILIBRIO ENTRE TENDENCIAS DE INTROVERSIÓN Y
EXTROVERSIÓN. ESTABLE EMOCIONALMENTE. , ADAPTABILIDAD AL MEDIO SOCIO LABORAL. SIN SIGNOS DE ORGANICIDAD O
PSICOPATOLOGÍA.

Comentarios: NO PRESENTA ACROFOBIAS

Conclusión Final: SIN HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS

X.- RESULTADOS DE EVALUACIÓN

• Nivel Intelectual : N. Promedio
• Coordinación Visomotríz : COORDINADO
• Nivel de Memoria : Corto Plazo: NORMAL, Mediano Plazo: NORMAL, Largo Plazo: NORMAL
• Personalidad : EQUILIBRIO EXTROVERSIÓN - INTROVERSIÓN
• Afectividad : RELACIONES INTERPERSONALES ÍNTIMAS
XI. CONCLUSIONES:
Área Cognitiv a: EL EVALUADO PRESENTA UN NIVEL INTELECTUAL NORMAL PROMEDIO EL CUAL LO FACULTA EN LA CORRECTA
RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y BUEN CUMPLIMIENTO DE TAREAS.

Área Emocional: PERSONA BIEN UBICADA EN EL ESPACIO. PRESENTA EQUILIBRIO ENTRE TENDENCIAS DE INTROVERSIÓN Y
EXTROVERSIÓN. ESTABLE EMOCIONALMENTE. , ADAPTABILIDAD AL MEDIO SOCIO LABORAL. SIN SIGNOS DE ORGANICIDAD O
PSICOPATOLOGÍA.

XII. RECOMENDACIONES:
NINGUNA
Lic OVIEDO ANDIA PAOLA
CMP 13962
PSICÓLOGO / A
 CUESTIONARIO DE ACROFOBIA

Nombre: CALCINA TICONA DERLY LEONARDO

Empresa: METALURGICA QUIMICA S.A.C.
DNI: 42124562

Lee las situaciones y marque con una X según corresponda.

Extremadamente
Moderadamente
Ligeramente
Ansioso

Ansioso

Ansioso
ansioso

ansioso
Nada

Muy
SITUACIONES

Saltando desde el trampolín más bajo de una

1. 0 1 2 3 4 5 6
piscina.
Saltando sobre las piedras para pasar por encima de
2. 0 1 2 3 4 5 6
una corriente de agua.
Mirando hacia abajo en una escalera de caracol
3. 0 1 2 3 4 5 6
desde una altura de varios pisos.
De pie en el peldaño de una escalera que está
4. apoyada sobre la fachada de una casa, en el 0 1 2 3 4 5 6
segundo piso.
Sentado en la platea de un segundo piso de un
5. 0 1 2 3 4 5 6
teatro.
Sentado en la silla de una rueda de juegos
6. 0 1 2 3 4 5 6
mecánicos.
Subiendo una colina inclinada de excursión por el
7. 0 1 2 3 4 5 6
campo.
8. Un viaje en avión (al otro extremo del mismo país). 0 1 2 3 4 5 6
9. De pie cerca de una ventana abierta en el tercer piso. 0 1 2 3 4 5 6
Pasando por un puente peatonal por encima de una
10. 0 1 2 3 4 5 6
autovía.
11. Conduciendo sobre un puente muy amplio. 0 1 2 3 4 5 6
Alejado de la ventana en una oficina del piso 15 de un
12. 0 1 2 3 4 5 6
edificio.
Ver a personas sobre una plataforma limpiando
13. 0 1 2 3 4 5 6
ventanas en el piso 10 de un edificio.
14. Andando por el borde del escenario de un teatro. 0 1 2 3 4 5 6
Subiendo por una escalera de incendios exterior en
15. 0 1 2 3 4 5 6
el tercer piso.
16. En la azotea de un edificio de 10 pisos. 0 1 2 3 4 5 6
17. Subiendo en un ascensor hasta el piso 50. 0 1 2 3 4 5 6
De pie sobre una silla intentando coger algo de una
18. 0 1 2 3 4 5 6
estantería.

Nombres y apellidos: DERLY LEONARDO CALCINA TICONA Historia clínica: 42124562

 CERTIFICACION DE SUFICIENCIA MEDICA PARA TRABAJOS EN ALTURA
(encima de los 1.8 metros)
1. FILIACION - DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres CALCINA TICONA DERLY LEONARDO Fecha 30-10-2021
DNI 42124562 EDAD 37 Años Sexo M X F
Área de Trabajo PRODUCCION
Empresa METALURGICA QUIMICA S.A.C.
Años de experiencia Años Primera Evaluación X Revalidación
2. ANAMNESIS - EVALUACIÓN DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVES DE ENTREVISTA
SI NO SI NO
Todas las enfermedades que produzcan alteración Personas que consumen sustancias estupefacientes o
de la consciencia sin importar su causa e X psicotrópicas en niveles que alteren su capacidad de X
independiente de su tratamiento trabajar como controlar un vehículo
Alcoholismo crónico y en general todas aquellas
enfermedades que produzcan incapacidad de Personas que consumen sustancias estupefacientes o
efectuar movimientos voluntarios y/o que limiten la psicotrópicas en niveles que alteren su capacidad de
X X
capacidad de trabajo como conducción, manejo o trabajar, pero que se encuentran sin tratamiento o en
control físico de un vehículo motorizado, subir y bajar tratamiento sin prescripción médica.
escaleras, etc.
Personas que como consecuencia de una enfermedad
Todas aquellas enfermedades que se caractericen
o su tratamiento, sufran uno o varios de los siguientes
por movimientos involuntarios y que interfieran
X efectos: alteración del estado de la consciencia, X
seriamente su capacidad de trabajar, independiente
alteración del equilibrio, en la percepción, en la habilidad
de su tratamiento farmacológico.
motriz, en la estabilidad emocional y en el juicio.
Perdida recurrente de la consciencia, independiente
Síndrome Apnea Obstructiva del sueño sospecha o
de su tratamiento, tales como narcolepsia, epilepsia, X X
confirmada (ficha SAS)
etc.
Anemia de cualquier grado, según criterios OMS
X Obesidad (IMC > o igual a 30) X
2011.
Com entarios / detalles:

3. EXPLORACION FISICA - EVALUACIÓN DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVES DEL EXAMEN CLINICO

FC x min: 84 F.R x min : 17 X' P.A mm Hg: 120 / 80 Talla (mts) 1.66 Peso (kg): 72 IMC: 26.13
Perímetro de
Perímetro de Cuello (cm): 39 87 Perímetro de Cadera (cm) 90 ICC: 0.97
cintura:

SI NO SI NO
Limitación en fuerza y/o movilidad de extremidades
X Presencia de nistagmos X
(Mayor a 2kg/fuerza cada mano)
Alteración presente del equilibrio X Anormalidad en movimientos oculares X
Anormalidad en la marcha con los ojos cerrados y/o
X Pupilas no CIRLA X
abiertos
Alteración de la coordinación presente (dedo,nariz) X Anormalidad del lenguaje X
Movimientos involuntarios X Presencia de arritmia cardiaca o soplos X
Detalle inform ación:

4. OTROS DATOS DE RELEVANCIA

Detalle las medicinas que están tomando:
Otro:

Declaro que las respuestas son ciertas según mi leal saber y entender.
En caso de ser requeridos los resultados del examen médico pueden
ser revelados en términos generales, al Departamento de Salud
Ocupacional de la compañia.Los resultados pueden ser enviados a mi
médico particular de ser considerado necesario.
Firma del trabajador o postulante
DNI: 42124562 Índice Derecho

5. DATOS DEL MEDICO EVALUADOR

Nom bre y Apellidos del Médico – N° de Colegiatura/Firm a y sello

OSCAR -CMP:069893
Nombres y apellidos: DERLY LEONARDO CALCINA TICONA Historia clínica: 42124562
APELLIDOS Y NOMBRES: CALCINA TICONA DERLY LEONARDO FECHA DEL EXAMEN 30-10-2021

6. PRUEBAS AUXILIARES - EVALUACIÓN DE CAPACIDADES FUNCIONALES A TRAVES DE PRUEBAS ADICIONALES

SI NO SI NO
Hipoacusia con compromiso de frecuencias conversacionales con promedio
X Evaluación psicológica anormal X
mayor de 40 db uni o bilateral incluso con audífonos
Alteración de la agudeza visual (de lejos diferente a 20/30 en cada ojo) y/o de la Prueba de visión de profundidad
X X
visión de profundidad incluso con lentes correctores. alterada
Campimetría anormal (Test de confrontación alterada) X Prueba de fobias X

7. CONCLUSION DE LA EVALUACIÓN FUNCIONAL

Apto con
No Apto Observado Apto
Restricción
APTITUD PARA TRABAJAR ENCIMA DE LOS 1.8 METROS X
DESDE 30-10-2021 HASTA 29-10-2022
8. DATOS DEL MEDICO OCUPACIONAL
Nom bre y Apellidos del Médico OSCAR– N° de Colegiatura 069893 /Firm a y sello

Observaciones/recom endaciones:
1- EL TRABAJO EN ALTURA DEBE TENER INICIO PROGRESIVO
2- NO REALIZAR TRABAJOS EN ALTURA FíSICA BAJO LOS EFECTOS DE ANTIDEPRESIVOS, ANSIOLíTICOS, SEDANTES E HIPNóTICOS
3- CUMPLIR ESTRICTAMENTE CON EL CHECKLIST REALIZADO POR EL áREA DE SEGURIDAD
NOTA AL PIE: La presente certificación tiene una validez igual a la señalada en CONCLUSIÓN. La aparición de alguna enfermedad NUEVA
durante la duración de esta certificación invalida este permiso y deberá ser reevaluado medicamente antes de continuar trabajando sobre los
1.8 metros.

EN CASO DE LEVANTAR OBSERVACIÓN

Apto con
No Apto Observado Apto
Restricción
APTITUD PARA TRABAJAR ENCIMA DE LOS 1.8 METROS
DESDE HASTA
DATOS DEL MEDICO OCUPACIONAL
Nom bre y Apellidos del Médico – N° de Colegiatura/Firm a y sello

Observaciones/recom endaciones:

NOTA AL PIE: La presente certificación tiene una validez igual a la señalada en CONCLUSIÓN. La aparición de alguna enfermedad NUEVA
durante la duración de esta certificación invalida este permiso y deberá ser reevaluado medicamente antes de continuar trabajando sobre los
1.8 metros.
 INFORM E DE LABORATORIO
FECHA : 30-10-2021 SEXO : MASCULINO

NOMBRE : CALCINA TICONA DERLY LEONARDO

EDAD : 37 años

EMPRESA : METALURGICA QUIMICA S.A.C.

PUESTO : OPERADOR DE GRUA

Masculino 13 - 17
HEMOGLOBINA 16.8 g/dL Femenino 12.0 - 16.0

Masculino 39 - 51
HEMATOCRITO 48.4 % Femenino 36 - 48

BIOQUIMICA
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
PERFIL:EXAMEN COMPLETO DE ORINA
EXÁMENES COMPLETOS DE
ORINA
EXAMEN FISICO:
COLOR AMARILLO CLARO AMARILLO
ASPECTO TRANSPARENTE TRANSPARENTE
DENSIDAD 1.015 1.005 - 1.030
PH 6.0 5.0 - 8.0
EXAMEN QUIMICO:
GLUCOSA Negativo NEGATIVO
PROTEINAS Negativo NEGATIVO
PIGMENTOS BILIARES Negativo NEGATIVO
UROBILINOGENO Negativo NORMAL
CUERPOS CETONICOS Negativo NEGATIVO
ESTERASA LEUCOCITARIA Negativo NEGATIVO
NITRITOS Negativo NEGATIVO
SANGRE Negativo NEGATIVO
ACIDO ASCORBICO Negativo NEGATIVO
SEDIMENTO URINARIO:
CELULAS EPITELIALES NO SE OBSERVA
LEUCOCITOS EN ORINA 0-1 por campo 0 - 5 POR CAMPO
PIOCITOS Negativo
HEMATIES EN ORINA Negativo 0 - 2 POR CAMPO
BACTERIAS Negativo ESCASAS
CILINDROS Negativo NEGATIVO
CRISTALES Negativo ESCASOS
CONCLUSION DE ORINA NORMAL
OTROS
OTROS EXAMENES
RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.
HEMATOLOGIA
GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
GRUPO SANGUINEO O
FACTOR RH POSITIVO
VDRL/RPR NO REACTIVO
OBSERVACION VDRL/RPR
GLUCOSA AYUNAS ( GLUCOSA 70 - 110
89.2 mg/dL
BASAL)
 Firma, Sello del profesional

AUTORIZACIÓN DE LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA

Yo, CALCINA TICONA DERLY LEONARDO con documento de identidad N°

42124562 con domicilio en M ALECON ARICA A-23 P.JOVEN AM PLIC.

PAUCARPATA autorizo a PULSO CORPORACIÓN M ÉDICA S.R.L., a entregar

información concerniente a mi estado de salud, la que puede incluir copias de las

evaluaciones médicas y resultados de exámenes auxiliares realizados, para fines de

gestión del médico encargado de la Vigilancia Médica Ocupacional de la Empresa /

Institución M ETALURGICA QUIM ICA S.A.C. según los riesgos presentes en mi

puesto de trabajo y cumpliendo el deber de confidencialidad.

Por lo tanto, firmo el presente documento en señal de conformidad, en la ciudad de

Arequipa, el día SÁBADO 30 de OCTUBRE de 2021

Firma del Trabajador Huella Digital

DNI 42124562
 INFORM E M ÉDICO OCUPACIONAL
EMPRESA: METALURGICA QUIMICA S.A.C. ID / DNI: 42124562
APELLIDO Y NOMBRES: CALCINA TICONA DERLY LEONARDO EDAD: 37 años
PUESTO OPERADOR DE GRUA SEXO: Masculino
FECHA DE EXAMEN: 30-10-2021 N° HC: 42124562
TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL

Peso: 72 kg Talla: 1.66 m IMC: 26.13 Kg/.m2 PA: 120 / 80 mmHg Cintura: 87 cm
Cadera: 90 cm ICC: 0.97 cm FC: 84 min FR: 17 min T°.: 36.5 °C Sat O2: 96 %

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

RESULTADO DE EXÁMENES
EXAMEN MÉDICO Anamnesis: NIEGA MOLESTIAS
MUSCULOESQUELÉTICO EXAMEN ESPECIAL, EXAMEN MUSCULOESQUELÉTICO NORMAL.
AUDIOMETRÍA TRAUMA ACÚSTICO LEVE, BILATERAL
OFTALMOLOGÍA EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN / EMÉTROPE .
1.- SIN PATRON NEUMOCONIOTICO
RAYOS X DE TORAX
2.- RAYOS X DE TORAX DENTRO DE LOS LIMITES NORMALES
PSICOLOGÍA SIN HALLAZGOS SIGNIFICATIVOS
ALTURA ESTRUCTURAL APTO
ANEXO 16A APTO

EXÁMENES DE LABORATORIO
DENTRO DE LÍMITES NORMALES
CONCLUSIONES
E67 SOBREPESO
H90.3 BILATERAL: TRAUMA ACÊSTICO LEVE, BILATERAL
APTITUD
APTO
NO APTO
APTO CON RESTRICCIONES
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
-SE RECOMIENDA DIETA HIPOGRASA, HIPOCALORICA , REALIZAR ACTIVIDAD FISICA REGULAR Y CONTROL DE PESO 06 MESES.
-USO DE PROTECTORES AUDITIVOS CUANDO ESTE EXPUESTO A RUIDO.
RESTRICCIONES

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL MÉDICO