ANEXO N° 16 EXAMEN MÉDICO

FICHA MÉDICA OCUPACIONAL PRE-OCUPACIONAL

ANUAL
MINERA YANACOCHA S.R.L. RETIRO
Empresa: MINERA YANACOCHA SRL
REUBICACIÓN
Contratista: CONSORCIO LA QUINUA
N° de Ficha: C309956
Apellidos y Nombres: LARRAONDO CORONADO MANUEL DEMETRIO

FECHA DEL EXAMEN: 2022-02-17 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS: ORO

ALTITUD DE LA LABOR
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO SUPERFICIE
DOMICILIO HABITUAL debajo 2500 m 3501 a 4000 m
TACNA
JR JAVIER 225 CONCENTRADORA 2501 a 3000 m 4001 a 4500 m
TACNA-TACNA-TACNA
TACNA-TACNA-TACNA SUBSUELO
1976-08-08 3001 a 3500 m más de 4501 m

SEXO ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN

DOC. DE IDENTIDAD
EDAD
M 00517538 Analfabeto Prim. Comp. Prim. Incomp.
45 Soltero Conviviente
TELEFONO Sec.Comp. Sec.Incomp. Técnico
AÑOS Casado Divorciado
F 976228662;976228662 Universitario
Viudo
Ruido Cancerigenos Temperaturas Cargas Describir según corresponda:
Polvo Mutagénicos Biológicos Mov. Repet. Puesto al que postula: SUPERVISOR TECNICO
Vib segmentaria Solventes Posturas PVD Puesto actual:
Vib total Metales pesados Turnos Otros Escribir: Tiempo:
Reubicación: SI NO

ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo y fuera del mismo)

AFIRMA CIRUGIA. NIEGA NIEGA HIPERTENSION NIEGA NIEGA CANCER. NIEGA ASMA. NIEGA BRONQUITIS.
RINOPLASTIA CONVULSIONES. ARTERIAL. QUEMADURAS. NIEGA NIEGA TIFOIDEA. NIEGA NEOPLASIA.
NIEGA DIABETES. NIEGA ACCIDENTES. NIEGA DISLIPIDEMIAS. NIEGA ALERGIAS. TUBERCULOSIS. NIEGA NIEGA
NIEGA HTA. NIEGA ANEMIA. NIEGA AMIGDALITIS. NIEGA HEPATITIS B. NIEGA ITS. NEUMONIA. INTOXICACIONES.

ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS

PADRE MUERTO 0 AÑOS PROBLEMAS AL CORAZON TETANOS/DIFTERIA(NO
MADRE VIVO 72 AÑOS VACUNADO)
INFLUENZA(NO VACUNADO)
HEPATITIS B(NO VACUNADO) VIVOS MUERTOS
FIEBRE AMARILLA(NO 0 0
VACUNADO)
COVID 19(COMPLETA)
HEPATITIS A(NO VACUNADO)

TALLA: PESO: FUNCION RESPIRATORIA Abs %

HABITOS Tabaco Alcohol Drogas
Nada ESPIROMETRÍA (apéndice N° 8)
Poco FVC: . - . %
1.63 m. 56 kg.
Habitual FEV1: . - . %
Exclusivo FEV1/FVC: . - . %
IMC
FEF 25-75% . - . %
21.08 Conclusion:

F. Respiratoria 20 min Presión arterial sistémica Cintura 74 cm

F. Cardiaca 84 min TEMPERATURA
Sistólica 100 mmHG Cadera 90 cm
Sat. O2m 95 %
Diastólica 70 mmHG 36.9 °C ICC 0.82
PIEL Y FANERAS ; NORMAL
CABEZA; NORMOCEFALO
CUELLO; NORMAL NARIZ; NORMAL. RINOPLASTIA EN 2002.
BOCA; NORMAL AMIGDALAS; NORMAL Piezas en mal estado; .
FARINGE; NORMAL LARINGE; NORMAL Piezas que faltan; .

Sin corregir Corregida

OJOS Enf. Oculares NINGUNA
OD OI OD OI
Visión Cerca J1 J1 . . Reflejos Pupilares CIRLA
Visión Lejos 20/20 20/20 . . Fondo de Ojo
Visión Colores TEST ISHIHARA NORMAL Tonometría (PIO) NO APLICA

OIDOS Audición derecha 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Audición izquierda 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
HZ 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 HZ 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dB (A) 15(O) 10(O) 10(O) 25(O) 25(O) 20(O) 20(O) dB (A) 15(X) 10(X) 15(X) 20(X) 25(X) 20(X) 35(X)
OD CAE PERMEABLE
OTOSCOPIA
OI CAE PERMEABLE
PULMONES NORMAL ANORMAL DESCRIPCION BPMV EN ACP NO RALES
APARATO CARDIOVASCULAR
Miembros Superiores: S/A Y FUNCIONALES
Miembros Inferiores : S/A Y FUNCIONALES
Reflejos Osteotendinos: CONSERVADOS Marcha: SIN ALTERACIONES
Columna Vertebral: NORMAL
Abdomen: B/D,RHA+,NO DOLOR Tacto Rectal
No se hizo Anormal
Normal . Describir en Observac.
Anillos linguinales: NORMAL Hernias: AUSENTES Várices: AUSENTES

Organos Genitales: NORMAL Ganglios: NO ADENOMEGALIAS

Sistema Nervioso: Lenguaje, atencion, memoria, orientacion, inteligencia, afectividad: LOTEP

Vertices: NORMAL
Campos pulmonares: NORMAL
Hilios: NORMAL
Senos: NORMAL Mediastinos NORMAL
Conclusiones radiográficas Silueta cardiovascular NORMAL
RX SIN SIGNOS DE NEUMOCONIOSIS. INCREMENTO DE
TRAMA VASCULAR
RX SIN SIGNOS DE NEUMOCONIOSIS. INCREMENTO DE TRAMA VASCULAR

Nº Rx 00517538
Fecha 17/02/2022
Calidad ACEPTABLE (2)
Simbolos NINGUNO
0/0 1/0 1/1,1/2 2/1 , 2/2 , 2/3 3/2 , 3/3 , 3/+ A , B , C St Otros exámenes: APÉNDICES

CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATROApéndice 1: Historia Ocupacional

Apéndice 2: Evaluación Oftalmológica
Imagen Con NEUMOCONIOSIS
Apéndice 3: Evaluación audiométrica
Radiográfica Apéndice 4: Evaluación Psicolaboral
Sin
de Apéndice 5: Interpretación EKG
neumoconiosis Apéndice 6: Lectura OIT Rx Torax
Exposición a
Apéndice 7: Exámenes de Laboratorio
Polvo Apéndice 8: Espirometría
"NORMAL" "SOSPECHA" Apéndice 9: Dosaje de 10 drogas en orina
Apéndice 10: Certificado de APTITUD
ANTECEDENTES OCUPACIONALES(APÉNDICE N°1) RX DE TÓRAX POSTEROANTERIOR CON LECTURA OIT (APÉNDICE N° 6)
EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA (APÉNDICE N° 2) EXÁMENES DE LABORATORIO (APÉNDICE N° 7)
EVALUACIÓN AUDIOMÉTRICA (APÉNDICE N° 3) ESPIROMETRÍA (APÉNDICE N° 8)
>EVALUACIÓN PSICOLÓGICA OCUPACIONALES (APÉNDICE N° 4) DOSAJE DE 10 DROGAS EN ORINA (APÉNDICE N° 9)
LECTURA E INTERPRETACIÓN DE EKG APÉNDICE N° 5) CERTIFICADO DE APTITUD (APÉNDICE N° 10)

APTO PARA TRABAJAR :

SI X

NO

Observaciones
1. RX SIN SIGNOS DE NEUMOCONIOSIS. INCREMENTO DE TRAMA VASCULAR
2. PATRÓN LABORATORIAL NORMAL
3. IMC NORMAL
4. PRESION ARTERIAL NORMAL
Huella digital indice derecho
5. SEGUN LA CLASIFICACION DE KLOCKHOFF MODIFICADA AUDIOGRAMA OIDO DERECHO COMPATIBLE CON
NORMOACUSIA
6. SEGUN CLASIFICACION KLOCKHOFF MODIFICADO AUDIOGRAMA COMPATIBLE CON OANIR: HIPOACUSIA
NEUROSENSORIAL LEVE OIDO IZQUIERDO declaro que toda la información es verdadera

7. EMETROPE
8. EKG: DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES

Firma y Sello Médico Ocupacional Firma y Sello Evaluador

 H: C54298
I:192

ANEXO N° 16A
EVALUACION MEDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(Mayor de 2,500 m.s.n.m.)
I.- DATOS PERSONALES
Apellidos Nombres: LARRAONDO CORONADO MANUEL DEMETRIO
Fotockeck:
Fecha de Nacimiento: 1976-08-08
Edad: 45 años Sexo: MASCULINO
Empleador: CONSORCIO LA QUINUA
Actividad a Realizar: SUPERVISOR TECNICO
Fecha de examen: 17 - 02 - 2022
II.-Funciones Vitales
FC: 84 x min. PA 100 / 70 mmHg. FR 20 x min. IMC 21.08 kg/m2 Sat O2: 95 %
III.-El/La paciente presenta o ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:
SI NO
Cirujía mayor reciente - X
Desordenes de la coagulación, trombosis,otros - X
Diabetes mellitus - X
Hipertensión arterial - X
Embarazo - X
Problemas neurológicos :epilepsia, vértigo, otros. - X
Infecciones recientes(de moderada a severa) - X
Obesidad - X
Problemas cardiácos: marcapasos, coronariopatia, otros - X
Problemas respiratorios: Asma EPOC ,etc - X
Problemas oftalmológicos:retinopatía, glaucoma, otros. - X
Problemas digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros - X
Apnea del sueño - X
Alergias - X
Otra condición médica importante - X
Uso de medicación actual - X
Uso de medicación actual: NINGUNA
IV.-Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o
falsear información me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.

Firma del paciente

Huella dactilar
DNI: 00517538

Conforme a la declaración de EL paciente certifico que se encuentra( APTO ) para ascender a grandes altitudes
(mayor a 2,500 m.s.n.m.) sin embargo, no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.

V.-Observaciones
1. RX SIN SIGNOS DE NEUMOCONIOSIS. INCREMENTO DE TRAMA VASCULAR
2. PATRÓN LABORATORIAL NORMAL
3. IMC NORMAL
4. PRESION ARTERIAL NORMAL
5. SEGUN LA CLASIFICACION DE KLOCKHOFF MODIFICADA AUDIOGRAMA OIDO DERECHO COMPATIBLE CON NORMOACUSIA
6. SEGUN CLASIFICACION KLOCKHOFF MODIFICADO AUDIOGRAMA COMPATIBLE CON OANIR: HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
LEVE OIDO IZQUIERDO
7. EMETROPE
8. EKG: DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES
VI.- DATOS DEL MÉDICO
BRAVO CHAVEZ BELTRAN AMARO Firma y Sello:
CMP: 42061
Jr. Junin N°: 712

FECHA (dd/mm/aa): 17 - 02 - 2022

 H: C54298
I:1094

ANEXO N° 16A
EVALUACION MEDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(Mayor de 2,500 m.s.n.m.)
I.- DATOS PERSONALES
Apellidos Nombres: LARRAONDO CORONADO MANUEL DEMETRIO
Fotockeck:
Fecha de Nacimiento: 1976-08-08
Edad: 45 años Sexo: MASCULINO
Empleador: CONSORCIO LA QUINUA
Actividad a Realizar: SUPERVISOR TECNICO
Fecha de examen: 17 - 02 - 2022
II.-Funciones Vitales
FC: 84 x min. PA 100 / 70 mmHg. FR 20 x min. IMC 21.08 kg/m2 Sat O2: 95 %
III.-El/La paciente presenta o ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:
SI NO
Cirujía mayor reciente - X
Desordenes de la coagulación, trombosis,otros - X
Diabetes mellitus - X
Hipertensión arterial - X
Embarazo - X
Problemas neurológicos :epilepsia, vértigo, otros. - X
Infecciones recientes(de moderada a severa) - X
Obesidad - X
Problemas cardiácos: marcapasos, coronariopatia, otros - X
Problemas respiratorios: Asma EPOC ,etc - X
Problemas oftalmológicos:retinopatía, glaucoma, otros. - X
Problemas digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros - X
Apnea del sueño - X
Alergias - X
Otra condición médica importante - X
Uso de medicación actual - X
Uso de medicación actual: NINGUNA
IV.-Declaro que las respuestas dadas en el presente documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o
falsear información me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.

Firma del paciente

Huella dactilar
DNI: 00517538

Conforme a la declaración de EL paciente certifico que se encuentra( APTO ) para ascender a grandes altitudes
(mayor a 2,500 m.s.n.m.) sin embargo, no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.

V.-Observaciones
1. RX SIN SIGNOS DE NEUMOCONIOSIS. INCREMENTO DE TRAMA VASCULAR
2. PATRÓN LABORATORIAL NORMAL
3. IMC NORMAL
4. PRESION ARTERIAL NORMAL
5. SEGUN LA CLASIFICACION DE KLOCKHOFF MODIFICADA AUDIOGRAMA OIDO DERECHO COMPATIBLE CON NORMOACUSIA
6. SEGUN CLASIFICACION KLOCKHOFF MODIFICADO AUDIOGRAMA COMPATIBLE CON OANIR: HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
LEVE OIDO IZQUIERDO
7. EMETROPE
8. EKG: DENTRO DE PARÁMETROS NORMALES
VI.- DATOS DEL MÉDICO
BRAVO CHAVEZ BELTRAN AMARO Firma y Sello:
CMP: 42061
Jr. Junin N°: 712

FECHA (dd/mm/aa): 17 - 02 - 2022