SINDROME FEMOROPATELAR: LA UTILIZACION DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR MAS TAPPING DE ROTULA VS TRATAMIENTO CONSERVADOR SIN TAPPING.

ESTUDIO PRELIMINAR
Dr. Klgo. Osvaldo Patio, Lic. Diego Davico, Lic. Ariel Lima, Lic. Alejandra Reston, Lic. Federico Funes Centro de Rehabilitacin Dr. Patio. Buenos Aires-Argentina INTRODUCCION El Sndrome Femoropatelar (SFP) es una patologa frecuente en adolescentes y adultos jvenes que se caracteriza por dolor retropatelar o peripatelar en diversas actividades de la vida diaria o deportivas. Los pacientes con SFP suelen presentar una falla en el mecanismo de equilibrio de los tejidos blandos que rodean a la articulacin femoro patelar y esto altera la distribucin de presiones que se trasmiten de la rtula al fmur. Sin embargo el mecanismo de produccin de dolor no se conoce por completo y esto ha llevado a la utilizacin de procedimientos que crearon mucha confusin. Insall (1) afirma que en su experiencia muchas de las menisectomias efectuadas fracasaron porque las causas del dolor eran femoropatelares. Una de las teoras que tratan de explicar esta patologa es la mecnica, la cual se basa en el Deseje Femoropatelar (DFP). La misma explica que se causara una hiperpresin en el compartimiento femoropatelar lateral y una hipopresin en el compartimiento femoropatelar medial. (2). La hipopresin y el desuso de la faceta rotuliana medial puede causar desnutricin y cambios degenerativos precoces del cartlago articular debido a la falta de presin y funcin normales. La hiperpresin tambin favorece la degeneracin del cartlago, lo que explica la lesin de la faceta lateral. Segn Fithian en el deseje femoropatelar se encuentra no solo retraccin de la aleta rotuliana externa, sino tambin laxitud del retinaculo medial. (3) Esta degeneracin del cartlago articular a consecuencia del deseje femoropatelar, inducira a su vez a una sinovitis qumica. Esta sinovial, rica en terminaciones nerviosas, es una de las fuentes de dolor. En la literatura se discute la etiologa, las estructuras que provocan dolor y los mtodos de tratamiento pero an no se ha logrado un consenso definitivo. En general los tratamientos de rehabilitacin han tenido xito por diversos caminos pero fundamentalmente mediante la mejora de la mecnica del miembro inferior y la optimizacin de la posicin de la rtula En el presente trabajo se compararon resultados, a travs de la evaluacin de Selfe (4), entre dos grupos de pacientes con diagnstico de Sndrome Femoropatelar. En ambos grupos se utiliz el mismo tratamiento conservador con la diferencia de que a uno de los mismos se le aplic el taping de la rtula propuesto por McConnell (5) durante el tiempo establecido de tratamiento. OBJETIVO Comparar 2 protocolos de tratamiento conservador en 2 grupos de pacientes sin diferencias significativas entre ambos en periodos cortos de tratamiento. Evaluar la accin del Tapping de rtula propuesto por McConnell. CRITERIOS DE EXCLUSION

Pacientes con intervenciones quirrgicas en la rodilla, con lesiones concomitantes, portadores de enfermedades sistmicas, con lesiones neurolgicas centrales o perifricas. Tambin aquellos con artrosis de los restantes compartimentos. Pacientes con lesiones ligamentosas y/o meniscales. CRITERIOS DE INCLUSION Pacientes de ambos sexos con edades entre 15 y 60 aos que tenan diagnstico nico de sndrome femoropatelar. MATERIAL Y METODOS Se compararon 2 grupos de pacientes con diagnstico de sndrome femoropatelar sin cirugas previas. El grupo control (GC) n=17 (7 varones y 10 mujeres) con edades de 42 +/- 16 aos, recibieron un tratamiento convencional (magnetoterapia, crioterapia, electroestimulacin, laserterapia, elongacin, fortalecimiento y propiocepcin) durante 10 sesiones da por medio. El grupo Taping (GT) n=16 (7 varones y 9 mujeres) con edades de 40 +/- 16.7 aos, recibieron tratamientos con ejercicios de fortalecimiento del vasto interno y tcnicas de taping de rtula con la misma frecuencia que el grupo control y realizadas por el mismo profesional entrenado en esta tcnica (OP). Para la evaluacin se utiliz el cuestionario de Selfe que califica dando un puntaje de la siguiente manera: Sin problemas (0 puntos), con dificultad (5 puntos) y no puede (10 puntos) y evala otorgando el puntaje a las siguiente actividades en la ltimas 24 horas : Dolor, claudicacin en la marcha y actividades en las ltimas 24 horas: caminar 15 cuadras, subir 2 pisos por escaleras, bajar 2 pisos por escaleras, manejar media hora (auto), squat, arrodillarse, posicin de sentado ( 90 grados de flexin de rodillas) y correr 90 metros. Adems le otorga un puntaje al dolor y a la claudicacin de la marcha entre: ninguno = 0 punto, entre suave e intenso = 5 puntos y constante = 10 puntos. En total el cuestionario otorga 100 puntos y a mayor puntaje peor es la situacin clnica del paciente. Se aplicaron las siguientes pruebas estadsticas para la evaluacin: 1) test de student para muestras independientes para la edad 2) chi cuadrado (test de comparacin de 2 grupos) para la distribucin de sexo 3) no paramtrica de U Mann- Withney para las comparaciones intergrupo 4) no paramtricas de rangos con signos de Wilcoxon para las comparaciones intragrupo. Se consider significativa una diferencia con un valor de p 0.05. RESULTADOS No se encontraron diferencias estadsticamente significativas entre los 2 grupos estudiados en ninguna de las variables del cuestionario de Selfe. Se encontraron diferencias estadsticamente significativas intragrupo. En el GC se encontraron diferencias estadsticamente significativas en los parmetros de dolor, marcha, subir 2 pisos, squat y arrodillarse. En el GT las diferencias significativas fueron en el dolor, caminar 1.6Km, subir 2 pisos, bajar 2 pisos, squat, arrodillarse, sentado con rodillas a 90 de flexin y correr 90 metros. Se encontraron diferencias al inicio del tratamiento ya que el GT estaba en peores condiciones clnicas que el GC. El grupo tratado con taping mostr mejora estadstica en mayor cantidad de variables en relacin al control.

DISCUSION La gran mayora de los tratamientos para los SFPs utilizan diversas tcnicas para disminuir el dolor y mejorar, mediante ejercicios, la funcin del cuadrceps. Pero indudablemente sigue en discusin las causas que ocasionan dolor. Varios autores afirman haber encontrado hiperinervacin en la aleta rotuliana externa, estas alteraciones histolgicas (proliferacin de axones nociceptivos de localizacin predominantemente perivascular precedida de un incremento del NGF como consecuencia de fenmenos de isquemia transitorios, as como la presencia de neuromas) desempean un papel fundamental en la patogenia del dolor que se presenta en el cuadro clnico de esta patologa.(6). Fulkerson y cols. observaron desmielinizacion y fibrosis neural en la aleta rotuliana externa de los pacientes con dolor femoropatelar rebelde al tratamiento conservador. (12) Esto explicara algunos casos en los cuales la liberacin quirrgica del retinculo externo produce una remisin automtica del dolor, independientemente de que se restaure la congruencia femoropatelar y disminuya por lo tanto la presin sea subcondral elevada.(13). Sin embargo la teora del deseje femoropatelar no esta aceptada universalmente como explicacin de la gnesis del dolor anterior de rodilla. Autores como Scott Dye refieren que el dolor femoropatelar se debe ms a una sobrecarga crnica (sobreuso) de la articulacin femoropatelar que a la desalineacin. Esta es la teora de la Homeostasis Tisular, por lo tanto una carga suprafisiologica de las estructuras anatmicas normales de la rodilla puede conducir a desarrollar dolor en la cara anterior de la misma debido a la presentacin de una sinovitis peripatelar. (7) A pesar de la confrontacin entre las dos teoras, queda en evidencia ante diversos estudios que ambas teoras no son excluyentes sino complementarias. Hay puntos clave de la teora mecnica del deseje femoropatelar a tener en cuenta para un tratamiento racional y etiolgico del sndrome. - Fuerza de reaccin de la articulacin femoropatelar - Area de contacto femoropatelar Los dos puntos varan de acuerdo al ngulo de movimiento y si se desarrollan trabajos en cadena abierta o cerrada. El conocimiento de estos tems tiene que ser un principio fundamental para indicar correctamente los ejercicios y no producir incremento de los sntomas. De esto se desprende un punto importante de la clnica de estos pacientes. Hay actividades como subir escaleras, permanecer en cuclillas, andar en bicicleta y la sedestacion prolongada con la rodilla de 90 a 100 de flexin que aumentan esta fuerza de reaccin de la articulacin femoropatelar y a consecuencia de esto aumentan los sntomas. Otras variantes anatmicas son la displasia de rotula y la displasia troclear. (7,8,9) El factor anatmico considerado por muchos autores como el mas importante en la gnesis del deseje femoropatelar es la insuficiencia del vasto medial oblicuo, el cual desempea un papel esencial en la estabilizacin dinmica de la rotula al oponerse a su desplazamiento lateral durante los primeros grados de flexin. McConnell propuso en 1986 (5) un tratamiento innovador basado en la premisa de que un desplazamiento rotuliano anormal desempea un factor fundamental en el SFP. Evaluando cuidadosamente la posicin de la rtula el protocolo utiliza un vendaje especial (Taping) para corregir la posicin y descargar a los tejidos blandos. Este mtodo corrige las 3 desviaciones de la rtula: deslizamiento, inclinacin y rotacin. La

posicin correcta permite aliviar el dolor y mejorar la mecnica de los MMII. Cuando se logra reducir el dolor en un 50% mediante la tcnica del Taping se produce una activacin ms precoz del VMO y por lo tanto mayor equilibrio en la AVD como subir o bajar escaleras (10). Existen pocos estudios clnicos para evaluar la eficacia del mtodo de McConnell. Un estudio de Harrison y cols (11), investigaron tres opciones de tratamiento y encontraron al mes que el grupo tratado con el mtodo de McConnell present una mejora significativa en relacin al dolor y funcin. Sin embargo la muestra result pequea ya que muchos pacientes del grupo experimental abandonaron el tratamiento al mejorar rpidamente los sntomas. En nuestro estudio se evaluaron a los 2 grupos solamente al finalizar las primeras 10 sesiones y es probable que con un tratamiento ms prolongado hubiramos encontrado diferencias ms significativas. Los pacientes tratados con ambos programas de rehabilitacin mejoraron en varios tems del cuestionario de Selfe. Las diferencias fueron estadsticamente significativas en la comparacin intragrupo. El grupo tratado con taping mostr mejora estadsticamente significativa en mayor cantidad de variables en relacin al control lo que permite suponer que al aumentar el tiempo de tratamiento las diferencias serian significativas. Es posible suponer que las debilidades del estudio hayan influido en los resultados finales especialmente por el tamao muestral pequeo y la falta de apareamiento inicial. Adems, el cuestionario de Selfe reflej debilidades en varias variables y es probable que en futuros trabajos utilicemos otra escala de valoracin funcional. BIBLIOGRAFIA 1- Insall J. Surgery of the knee. New York: Churchill Livingstone, 1993 2- Ficat P, Ficat C, Bailleux A. Syndrome dhyperpresion externe de la rotule. Rev Chic Orthop 1975 ; 61 :39 3- Fithian DC, Meier SW. The case for advancement and repair on the medial patellofemoral ligament in patients with recurrent patellar instability. Oper Techn Sports MED 1999; 7: 81-89 4- Selfe J, Harper L, Pedersen I, Breen-Turner J, Waring J: Four outcomes measures for patellofemoral joint problems.Physiotherapy 2001,87-10;507-515 5- McConnell J: The management of chondromalacia patellae-A long term solution. Aust J Phys1986;32:215-223 6- Sanchis-Alfonso V. Ciruga de la rodilla. Conceptos actuales y controversias. Madrid. Editorial Panamericana, 1995 7- Sanchis-Alfonso V. Dolor anterior de rodilla e inestabilidad rotuliana en el paciente joven. Madrid. Editorial Medica Panamericana, 2003 8- Dye SF, Staubli HU y cols. The mosaic of pathophysiology causing patellofemoral pain: therapeutic implications. Oper Techn Sports Med. 1999: 7: 46-54 9- Derscheid GL y cols. A statistical analysis to characterize treatment adherence of the 18 most common diagnoses seen at a sports medicine clinic. J Orthop Sports Phys Ther 1987; 9: 40-46 10- Gilleard W, McConneell J, Parson D: The effect of patellar tapingon the onset of vastus medialis obliquus and vastus lateralis muscle activity in persons with patellofemoral pain. Phys Ther 1998; 78: 25-32 11- Harrison EL, Sheppard MS: A randomizedcontrolled trial of physical therapy treatment programs in patellofemoral pain syndrome. Physiother Can 1999;51: 93-106.

12- Steikamp LA, Dillingham MF y cols. Biomechanical considerations in patellofemoral joint rehabilitation. Am J Sports Med 1993; 21: 438-444 13- Fulkerson JP y cols. Histologic evidence of retinacular nerve injury associated with patellofemoral malalignment. Clin Orthop 1985; 197: 196-205