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    Hoja Procesos Limpio

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    Este documento presenta una guía de valoración clínica que incluye datos de identificación del paciente, antecedentes médicos, exámenes físicos y valoraciones de 11 patrones funcionales como nutrición, eliminación, actividad, sueño, roles y relaciones, y adaptación al estrés. La guía provee una base comprehensiva para evaluar las necesidades y estado de salud del paciente.

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    UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD

    HISTORIA CLINICA
    DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
    NOMBRE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: ESTADO CIVIL: SOLTERO CASADO ESCOLARIDAD PRIMARIA SECUNDARIA CAMA: FECHA : DIRECCION: OCUPACION ACTUAL: INGRESO FAMILIAR MENSUAL: MOTIVO DE SU INGRESO: DIAGNOSTICO MEDICO: TRATAMIENTO MEDICO PREVIO: SEXO: F M UNION LIBRE DIVORCIADO VIUDO TECNICA UNIVERSIDAD RELIGION:

    ENFERMEDADES DE LA NIEZ :

    ENFERMEDADES IMPORTANTES O CRONICAS:

    TRAUMATISMOS :

    INGRESOS A HOSPITAL ANTERIORES:

    ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDADES


    Abuelo Paterno: Abuela Paterna: Abuelo Materno: Abuela Materna: Papa: Mama: Tos: Tas: Hermanas: Hermanos: SOMATOMETRIA : PESO PRESION ARTERIAL: FRECUENCIA RESPIRATORIA: DESTROSTIX: TALLA PERIMETRO ABDOMINAL FRECUENCIA CARDIACA: TEMPERATURA: LLENADO CAPILAR:

    UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD

    GUA DE VALORACIN
    Percepcion y manejo de la salud
    Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites esperados: Actividades que realiza para mantener su salud: Consume: Alcohol: Cigarrillos: Desde cuando: Con que frecuencia: Conocimiento del dao que ocasiona: Hbitos higinicos personales: Inmunizaciones: Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada Prestada
    Como es el entorno donde se encuentra:

    Toma de conciencia y manejo de la salud

    Drogas:

    Convive con algn animal:

    Nutricin y metabolismo
    Hbitos alimenticios: Dieta especial : Tipo de dieta: Numero de comidas al da: Apetito: Aumento /perdida de peso: Estado de la mucosa oral: Estado dental: Dentadura : Encas: Lengua: Labios: Piel: Presencia de: Anorexia: Vmitos: Nauseas: Polifagia: Disfagia: Polidipsia: Dolor gastrointestinal: Problemas cutneos (descripcin y localizacin) : Edema: Apositos: Vas intravenosas: Cantidad de lquidos que toma al da: Heridas: Drenajes:

    Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin

    Eliminacin
    Sistema Urinario Caractersticas de la orina: Color: Cantidad en 24 hrs: Medidas para facilitar la miccin: Olor: Hbitos de eliminacin urinaria:

    UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD Presencia de: Urgencia para orinar: Incontinencia urinaria: Infeccin de vas urinarias:

    Polaquiuria: Globo vesical: Nicturia:

    Disuria: Obstruccin:

    Hematuria: Glucosuria: Goteo:

    Sistema Gastrointestinal Caractersticas de las evacuaciones: Olor: Consistencia: Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas: Medidas para facilitar la defecacin: Presencia de: Peristaltismo: Distensin abdominal: Flatulencia: Dolor al evacuar: Hemorroides: Halitosis: Actividad fsica insuficiente: Debilidad de los msculos abdominales: Malos hbitos alimenticios:

    Color:

    Incontinencia: Fisuras: Ostomias:

    Sistema Integumentario Temperatura:


    Presencia de: Esputo:
    Sistema Pulmonar

    Perdidas insensibles (sudoracin)

    Rinorrea:

    Funcin respiratoria:

    Secrecin pulmonar:

    Actividad y ejercicio
    Actividad / ejercicio Hbitos de actividad y ejercicio: Realiza algn ejercicio: Actividades recreativas: Limitaciones para el movimiento : Actividades que realiza para su autocuidado: Presencia de: Reflejos: Cuales: Equilibrio de la energa Presencia de: Disnea : Cianosis:

    Estertores: Fatiga:

    Arritmias: Espasmos:

    Respuestas Cardiovasculares / respiratorias Cifras Frecuencia cardiaca: Frecuencia Respiratoria: Pulso : Llenado capilar :

    Caractersticas

    UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD Tensin arterial :

    Sueo y descanso
    Reposo y sueo Cuantas horas duerme al da: Tiempo que tarda en conciliar el sueo : Despierta durante el sueo: Frecuencia: Como se encuentra al despertar: Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo: Presencia de: Insomnio: Bostezos: Hipersomnio: Pesadillas: Alucinaciones: Ojeras: Sonambulismo: Ronquidos: Terrores nocturnos: Enuresis: Factores interrumpan su descanso y sueo:

    Cognitivo perceptual

    Atencin Falta de atencin a los estmulos: Alteracin de las capacidades perceptuales: Presencia de: Hemipleja: Ceguera unilateral: Enfermedad Neurolgica: Traumatismos: Orientacin Interpretacin del entorno : Falta de orientacin respecto a: Tiempo: Espacio: Desorientacin en ambientes conocidos: Presencia de: Cefalea: Vrtigos: Paresias: Dolor: Alteracin en la atencin:
    Sensacin / percepcin Presencia de problemas: Ojos/ Visuales: Odos/Auditivos: Nariz/ Olfatorios: Lengua/ Gustativos: Piel/ Tacto: Entumecimiento: Observar si presenta: Falta de concentracin: Cambios en el patrn de conductas: Alteracin de los patrones de comunicacin:

    Persona: Desconocidos: Alteraciones en el lenguaje: Movimientos Coordinados:

    Ayuda: Ayuda: Ayuda: Ayuda: Ayuda: Ayuda: Agitacin: Irritabilidad:

    Cognicin Observar si existen: Confusin aguda: Cambios transitorios: Actitud psicomotora: Escala de Glasgow: Incapacidad para aprender: Retener: Recordar: Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos: Seguimiento inexacto de las instrucciones: Interpretacin inexacta del entorno: Facilidad para distraerse:

    UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD Comunicacin Atencin a mensajes verbales: Percepcin correcta de mensajes verbales: Incapacidad para hablar: Negativa voluntaria para hablar: Expresin de mensajes: Claros Concisos Comprensivos:

    Autopercepcin/Autoconocimiento
    Autodescripcin: Opinin de si mismo: Factores que afecten su autoestima : Alteraciones sensoperceptivas : Estado de animo : Como se siente en el ambiente hospitalario : Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado : Habilidad emocional: Llanto: Tristeza: Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo : Emocin:

    Rol/ Relaciones
    Personas con las que convive diariamente: Descripcin del ambiente familiar : Lugar que ocupa en la familia : Nmero de hermanos: Caractersticas de la relacin del nio con sus familiares: Ayuda que la enfermera puede darle : Ocupacin (rol) : Coherencia entre actitud cronolgica: Edad Si No Escolaridad Si Sexo Si No Comportamiento Si Peso Si No Talla Si Crecimiento y desarrollo Si No

    No No No

    Sexualidad y reproduccin Mujer


    Menarquia Das por ciclo Telarquia Pubarquia Practicas sexuales IVSA Practica algn mtodo de Planificacin familiar Cual Fecha de la ultima toma de Papanicolau Autoexploracin de mamas No. de Embarazos Partos No. de hijos Presencia de dismenorrea: FUM No. de parejas

    Cesreas

    Abortos

    Hombre
    Desarrollo de los genitales externos: Pubarquia: Cambios en el timbre de voz: Practicas sexuales

    UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD Problemas de identidad sexual

    Afrontamiento/ Tolerancia al estrs


    Respuesta postraumtica Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico: Falta de atencin: Agresin: Alteracin del estado de humor: Hipervigilancia: Vergenza: Desesperanza: Culpa: Temor: Negatividad: Respuesta Fsica: Deterioro funcional: Dermatitis: Trastorno del sueo: Cambio del rol social: Cansancio: Respuestas de afrontamiento Afrontamiento: Inefectivo: Defensivo: Inadaptacin: Negacin: Ansiedad: Duelo: Aceptacin familiar: Integracin familiar: Neurocomportamental Presencia de: Irritabilidad: Temblores: Movimientos exagerados: Contracciones: Movimientos descoordinados: Bradicardia: Taquicardia: Arritmias: Bradipnea: Taquipnea: Apnea: Color plido: Ciantico: Moteado: Enrojecido: Cefalea: Escalofros: Sabor metlico en la boca:

    Valores y creencias
    Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento: Relaciona su enfermedad con alguna creencia:

    Seguridad/ Proteccin
    Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en : Mucosa oral: Integridad cutnea: Denticin: Integridad tisular : Presencia de riesgos de sufrir: Asfixia: Limpieza de vas areas: Cada: Traumatismo: Proteccin: Efectiva: Inefectiva: Riesgo de Ulceras Riesgo de Caidas

    Comfort

    Comfort fsico Dolor: Agudo Crnico Localizacin: Caractersticas: Presencia de: Diaforesis: Agitacin: Palidez : Aumento de la salivacin: Posicin antialgica para evitar el dolor: Comfort ambiental Caractersticas: Opinin del usuario

    Gemidos: Llantos: Taquicardia: Dilatacin pupilar: Opinin del entrevistador

    UNIVERSIDAD AUTNOMA DE BAJA CALIFORNIA UNIDAD VALLE DE PALMAS CISALUD Ventilacin: Iluminacin: Amplitud: Privacidad: Confort social Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) S Retraimiento Mutismo Bsqueda de soledad Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo No

    Crecimiento/ Desarrollo
    Peso Talla Congruencia entre edad, peso y talla Si Aumento/ perdida de peso Si Trastornos congnitos o genticos Si Enfermedades crnicas Si Prematuridad Si

    Crecimiento No No No No No Desnutricin Anemia Obesidad Anorexia Edad Si Si Si Si No No No No

    Desarrollo Alteracin del crecimiento fsico Si No Retraso o dificultad para realizar las actividades: Motoras Sociales Expresivas Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad: Si Edo. Nutricional: Normal _____% Leve _____% Moderado ________% Severo ______% Presencia de: Violencia Malos tratos Enfermedad mental Pobreza

    No

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    VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORIE GORDON


    Patron 1 Percepcin Manejo de la salud Patron 2 Nutricional metablico Patron 3 Eliminacin Patron 4 Actividad ejercicio Patron 5 Sueo y descanso Patron 6 Cognitivo perceptual Patron 7 Autopercepcion Y autoconcepto Patron 8 Rol relaciones Patron 9 Sexualidad Y reproduccin. Patron 10 Adaptacin y tolerancia al estrs Patron 11 Valores y creencias.

    Seguridad y proteccin

    Comfort

    Crecimiento y desarrollo

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    VALORACION CEFALOCAUDAL
    CABEZA Y CARA:

    OJOS:

    OREJAS:

    NARIZ:

    BOCA Y GARGANTA:

    CUELLO:

    TRAX:

    PULMONES:

    CORAZN:

    ABDOMEN:

    RIONES:

    GENITALES:

    ANO:

    EXTREMIDADES: ESPALDA:

    10

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