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    Anamnesis Formato Vacio

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    Dick A. Ortiz
    Este documento presenta un formulario de anamnesis para recopilar información clínica y sociodemográfica de pacientes. El formulario incluye 11 secciones para recopilar datos sobre la salud del paciente, antecedentes médicos, estilo de vida, apoyo social, y creencias culturales y religiosas. El objetivo es obtener una comprensión holística del paciente para brindar un tratamiento efectivo.

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    Este documento presenta un formulario de anamnesis para recopilar información clínica y sociodemográfica de pacientes. El formulario incluye 11 secciones para recopilar datos sobre la salud del paciente, antecedentes médicos, estilo de vida, apoyo social, y creencias culturales y religiosas. El objetivo es obtener una comprensión holística del paciente para brindar un tratamiento efectivo.

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    Este documento presenta un formulario de anamnesis para recopilar información clínica y sociodemográfica de pacientes. El formulario incluye 11 secciones para recopilar datos sobre la salud del paciente, antecedentes médicos, estilo de vida, apoyo social, y creencias culturales y religiosas. El objetivo es obtener una comprensión holística del paciente para brindar un tratamiento efectivo.

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    UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE HONDURAS

    CENTRO UNIVERSITARIO DEL LITORAL ATLANTICO


    C.U.R.L.A.
    ESCUELA DE ENFERMERIA
    ASIGNATURA ENFERMERIA Y SOCIEDAD II (EN-082 )

    LIC. VICTORIA MOLINA

    FORMULARIO DE ANAMNESIS

    RESPONSABLE : FECHA :

    DATOS DE IDENTIFICACION/ EDAD :


    N° DE HISTORIA CLINICA: ______________________________ RELIGION:
    NOMBRE DEL PACIENTE :_____________________________________________
    SEXO : M F ESTADO CIVIL : FUENTE DE INGRESO:

    OCUPACION:
    ESCOLARIDAD: CONDICION ECONOMICA
    Alta :
    LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Mediana :
    Baja:
    DIRECCIÓN DEL DOMICILIO : Seguro : SI NO
    Teléfono:
    FECHA DE INGRESO:

    1.Percepción de la salud / manejo de la salud


    ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS

    Etapa que ubica al usuario : ______________________________________

    Dx medico:_________________________________________________

    Antecedentes Personal y Patológicos :

    Antecedentes familiar :

    Principal motivo de consulta :


    Historia de la presente enfermedad :

    RESULTADO DE LOS PROCEDIMIENTOS MEDICOS: (EXAMENES ESPECIALES, EXAMENES


    DE LABORATORIO,ETC)

    Tratamiento médico :

    Habito del gusto :

    fumar : SI NO ( FRECUENCIA ,CANTIDAD)

    Alcohol : SI NO ( FRECUENCIA ,CANTIDAD)


    Drogas: SI NO ( FRECUENCIA,CANTIDAD)

    Higiene : Baño : (habitual veces al día semanal ) ACTUAL


    Lavado de cabello : (habitual veces al día semanal ) ACTUAL
    Lavado de dientes :( habitual veces al día semanal ) ACTUAL

    Perfil del paciente

    Ambiente

    Características de la vivienda /servicios básicos:

    Ambiente alrededor de la vivienda :

    Día típico :
    2. NUTRICIONAL- METABOLICA

    Preferencia e intolerancia a alimentos :

    Habito alimenticio :

    Tipo de dieta / dieta especial :

    o Dificultad de la movilidad para comer Si No


    o Dificultad en la deglución Si No
    o Cambio en el apetito Si No
    o Nauseas Si No
    o Vomito Si No
    o Cambio reciente en el peso Si No Peso Kg: Talla actual :

    REVICION DE SISTEMA ( CEFALOCAUDAL )


    Subjetivos Objetivos

    Estado general :

    Piel:

    Estado de cavidad oral :

    Cara :

    Cabeza:

    Cuello:

    3. ELIMINACION Subjetivos Objetivos


    Habito intestinal :

    Frecuencia
    Estreñimiento

    Diarrea

    Características de las
    evacuaciones

    Aparato digestivo o
    gastrointestinal

    Habito urinario:

    Frecuencia

    Urgencia

    Disuria

    Hematuria

    Incontinencia

    Características de la orina

    Uso de sonda vesical


    (fecha de colocación )

    Aparato genitourinario :

    4. ACTIVIDAD Y Subjetivo Objetivo

    EJERCICIO
    Limitaciones en la
    capacidad para :
    o Comer / beber
    o Bañarse solo
    o Vestirse
    o Movilidad en la cama
    o Trasladarse
    o Deambulación Otros
    o Ninguno

    Fatiga o cansancio :
    Inicio:
    Factores asociados
    Factores agravantes
    Factores mitigantes

    Actividades
    habituales diarias

    Actividades de
    recreación

    Aparato Respiratorio

    Aparato Cardiovascular

    Sistema Musculo
    Esquelético

    5. SUEÑO Y REPOSO Subjetivo Objetivos


    Hábitos del sueño:

    Horario

    Dificultad con el sueño

    Ayuda para dormir

    6. Cognoscitivo Subjetivo Objetivos

    Perceptive
    Percepción sensorial :

    Visual

    Auditivo

    Postura y Movimientos
    Corporales
    Gusto

    Tacto

    Olfato

    Reflejos

    Nivel de conciencia y orientación

    Sistema Neurológico o
    Nervioso

    o malestar :

    o Dolor

    Inicio

    Duración

    Localización

    Intensidad

    Radiación

    Factores asociados

    Factores mitigantes

    Factores agravantes

    7. Autopersepcion /
    Subjetivo Objetivos
    auto concepto
    Como se describe así mismo
    Estado emocional

    Ha habido cambios en su
    cuerpo o en las actividades que
    puede realizar desde que
    comenzó la enfermedad

    Que piensa en relación al


    presente y futuro

    8. ROL RELACIONES Subjetivo Objetivo


    Comunicación

    o Comprensión del
    lenguaje
    o Habla otro idioma
    o Dificultades de habla

    Estado del habla


    o Normal
    o Disartria
    o Afasia

    Responsabilidades en el
    hogar

    Que piensa su familia de su


    enfermedad y tratamiento
    Familiografo

    Quien es la persona que le da más apoyo:

    9. Sexualidad
    Subjetivo Objetivos
    Reproducción
    Menarquía:

    Ultima fecha de menstruación

    Ultima fecha de toma de


    Papanicolaou

    Examen de autoexploración
    de mama

    Cambios o problemas en sus


    relaciones sexuales

    10. Afrontamiento –
    Subjetivo Objetivos
    tolerancia al stress
    Toma de decisiones :

    o Independiente
    o Asistida

    A tenido situaciones difíciles


    últimamente

    Que reacciones a presentado


    ante esas situaciones

    11. VALORES-
    Subjetivo Objetivos
    CREENCIAS
    Es importante la práctica
    religiosa en su vida

    Como practica la religión

    Creencias sobre la medicina


    natural

    EXAMEN FISICO
    Apariencia general :

    Constitución física:

    Edad aparente :

    Estatura:

    Conformación:

    Características del lenguaje:


    Postura:

    Movimientos corporales:

    Presentación personal:

    Grado de cooperación:

    Evidencia de enfermedad:

    Cabeza :

    Cara:

    Ojos :

    Oídos:

    Nariz :

    Oro faringe :

    Cuello

    Tórax
    Pulmones

    Corazón

    Mamas

    Abdomen

    Musculo esquelético

    Sistema Nervioso

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