“PROGRAMA DE BASES PRÁCTICAS DE ENFERMERÍA CLÍNICA”

Programa de estudios:
Licenciatura en Enfermería

ALUMNO:
Perla Rubi Tellez Colorado

MATERIA:
FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA

DOCENTE :
LEO. NELLY DEL CARMEN SANCHEZ GONZALEZ

MATRICULA :
SLENF2222010

Cárdenas, Tabasco, México a 29 de junio de 2022.

INTRODUCCIÓN
En este trabajo se realizó una investigación sobre un paciente con
colecistitis porque me pareció interesante, derivado de las
complicaciones que podría presentar si no se atiende a tiempo y
adecuadamente y que la solución es mediante cirugía.
Se realizó todo el proceso en el hospital general de cárdenas, mientras
se recaba todo la información del paciente para poder transcribirlo a la
investigación antes mencionada.
Uno de los objetivos de este este trabajo es aprender y comprender más
acerca de esta y de las distintas enfermedades que las personas puedan
padecer, así como también el tratamiento sobre el cual se le deba dar
seguimiento durante su evolución, también de conocer la sabiduría y
atención que brindan y comparten los médicos sobre las enfermedades y
como podrían evolucionar de distintas formas en cada persona.

OBJETIVO
Desarrollar habilidades de conocimientos sobre
ÍNDICE
METODOLOGÍA
 MARCO TEORICO

.
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Guía de valoración de Enfermería de las

14 necesidades de Virginia Henderson

Datos personales:

Nombre: Carlos Antonio Frías Chávez Edad: 18 Sexo: Masculino

Estado civil: Comprometido Religión: Católico Etnia: ___________________
Escolaridad: Preparatoria Ocupación: Estudiante
Procedencia: Cárdenas Tabasco
Hospitalizaciones previas: hospital de Pemex
Motivo de ingreso: dolor intenso en la parte superior del abdomen y espalda.
Da. Médico: colecistitis
Medicamentos que toma: amoxicilina /clavulanico 500mg,
Fam. No de miembros: ___4______ Con quien vive: _____________________________________
Problemas de relación con la familia: Si____ No_________
Porque____________________________

1. Oxigenación:
Vía aérea: permeable __x____ No permeable: ______ Intubación: ______ Traqueotomía: ______
Naso traqueal: ______ Oro traqueal: ________ Traqueal: _________ Mascarilla: __________
________%O2 Respiraciones __22_X’ SO2______________ F.C.___76__X´ T/A _110/_70___mm/Hg
Tipo de respiración: ___normal_____ Tiraje: _no________________ Amplitud: ____________
Movimiento: ____________x_____________ Secreciones presentes _____no________________
Boca: __normal____ Nariz: ________ Color: _normal__________________ Olor: x_
Ruidos: Normal: _si___ Crepitaciones: ______ Estertores: _____ Silbido: ______ Estridor: ______
Dificultad respiratoria: __no Tos: ___ Seca__ Húmeda __ Ronquera ___ Afonía___ Disfonía____
Estornudo ___ Ronquido __ Obesidad _x_ Ansiedad _x_ Estrés _x_
Cianosis ___ Central __ Periférica __ Localización ___________________
Dolor garganta ____ Tórax ___ Abdomen _x__ Otros _espalda _________
Estilo de vida: Sedentaria: _______________ Activa si
Realiza sus actividades cotidianas sin fatigarse (disnea) __si__ Fuma ___no__
Cuántos al día _____ Desde cuándo: ___________________________
Antecedentes de enfermedades:
Cardiorrespiratorias. ___si___ Dolor precordial _______Asma _x______ Taquicardia ____________
Hipertensión _______ Anemia _____ Varices _________Diabetes _________________
Alergias __si__ Tipo _________________ Edema _____ Localización
________________________________
Datos a considerar: ______________________________________________________________
2. Nutrición e Hidratación:
Sonometría Peso ____105______ Kg. Talla___1.70____Cmts IMC: __________ Glicemia
______mg/dl
Alimentación. Solo __x____ Con ayuda ______

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Anorexia _no___ Nausea ___x__ Indigestión___ Hiperacidez ______ Reflujo _____ Vómito __x____
Veces ___3______Contenido ______________
Labios. Color__Café_____________________
Hidratación__hiperhidratado____________Grietas_ninguna_______________
Encías: Color_____rosadas_______________ Edema____________ Hemorragia_________
Dolor no
Dientes: Caries _no_______ Prótesis _________________ Sensibilidad frio/calor
_______sensibilidad frio___________
Coloración lengua ___rosada_____________ Estado higiénico __normal______________
Heridas __ninguna______ Localización __________________
Capacidad: hablar si masticar ___x___ deglutir. ___si__ Porque _________________________

Horario y número de comidas habituales

10 am, 4 pm ,9pm, porciones diferentes 3 veces al día

Tipo de líquidos que ingiere al día agua natural

Frecuencia y tipo de alimentos que consume:

Leche Huevo Carne Carne verduras cereales leguminosas

blanca roja
Veces a la 2 3 4 1 4 1 2
semana

Come entre comidas _____no Tipo cantidad ______________________________________

Lugar de consumo de alimentos Regularmente casa _____x___ Regularmente calle ________

Preferencias de alimentos ___verduras, carnes blancas Desagrados: ________________________

Restricciones _________ninguno____________________________________________
Suplementos alimenticios __ninguno
Apetito: _________normal___________ Digestión: Ligera __x__ Pesada ____ Lenta______
Medidas para purificar el agua: Hierve____ Clora_____ Garrafón_ _x____ Ninguna___________

3. Eliminación de los desechos corporales

Frecuencia y cantidad en 24 horas. Evacuación_______3 veces al día __________ Diuresis
_______5 veces al día _______
Color: consistencia, heces __normal________________________ Diuresis_____ amarillo___
Olor evacuación ___________________x_____________ Diuresis __x_____________
Evacuación y Diuresis: Alteraciones
__________________ninguna_______________________________________
_____________________________________________________________________________
Vía uretral permeable___x___ Obstrucción _____ Causa
_______________________________________
Sonda vesical ___no__ Permanente _______ Tipo ________________ No.___________
____________________________
PH normal Densidad ______________ Urea _________________ Creatinina _____
Hemorroides___________ Dolor menstrual___________________
Intestino: Dolor __no____ Diarrea ______ Flatulencia __x_____ Heridas _______ Estomas
_________
Melena normal
Ayudas: Alimentos ___no____ Líquidos ___no_______ Medicamentos __________ Enemas
________

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Genitales: erupciones e irritaciones perineales ___no_____ lesiones

___________________________
Secreción normal: ______si_____ Diaforesis_ ______no________ Olor
________________________
Coloración de piel
__________________normal_________________________________________________________
___

4. Termorregulación
Temperatura _______36.3__C° Eutermia __x__ Hipertermia _____ Hipotermia ___Febrícula______
Sensación de frio/calor _____calor_________ Escalofríos _____no________
Diaforesis____no_________
Se protege en los cambios de temperatura __si_________________________________________
Sensibilidad extrema al frio o calor no
¿Qué valor le da a la comida, ropa, y manejo adecuados en el control de la Temperatura. A otras
medidas físicas?______ 5___________________________________________________________

5. Movimiento y mantenimiento de posiciones adecuadas

Deambulación __si___ Sillón __si____ Cama si
Posición adecuada ___si___ Dificultad _no________ Lesión ______ Tipo
______________________
Deformación _____no_______ Localización _______________
Postura habitual en relación al trabajo
Patrones de actividad y ejercicio____________________________________________________
Actividades en tiempo
libre.___________________________________________________________________
Dolor muscular_________ Localización ____________ Inflamación de articulaciones__________
Fuerza muscular: Normal ____ Disminuida ____ Dificultad _______________________________
Posibilidad de movimientos:
Levantarse ____ Caminar _____ Inclinarse _____ Sentarse _____ Acostarse _____ Correr _____
Agacharse____ Arrodillarse ____ Levantar peso _____ Estirarse _____ Tomar objetos _________
Alcanzar objetos _____
Uso de prótesis _____ Tipo ___________________

6. Descanso Sueño
Patrones de reposo- sueño: Nocturno __ Hrs._______ Diurnos ____________ Hrs.
Sueño Normal _______ Profundo ________ Ligero __________ Satisfactorio __________
Alteraciones_______________________ Uso de reductores de
tensión___________________________
Facilitadores del sueño: masaje ___ relajación ___ música __ lectura__ medicamentos____
Leche ______ Infusión _______

7. Uso de prendas de vestir adecuadas

Capacidad para vestirse _______ Desvestirse ________
Uso de ropa adecuada Frio ____ Calor ____ Humedad ____ Actividad física ___ Trabajo ____
Creencias y cultura ______________________________________________________________
Hábitos sobre la higiene personal y del v______________________________________________

8. Higiene y protección de la piel

Estado de la piel:
Limpia _____ Hidratada _____ Color _______________ Pigmentación______ Tipo
________________
Turgencia ____ Lisa ______ Suavidad ________ Flexibilidad _____ Traspiración ____ Olor _____

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Lesión tipo y localización __________________________________________________

Contusión _____
Hábitos higiénicos diarios y frecuencia
Oral__________________ Higiene femenina ______________ Arreglo
personal_____________________
Baño_________________ Manos_______________.
Cabello:
Limpio _____ Aspecto ______________ longitud _______ Frecuencia de lavado _____________
Ojos:
Limpios SI íntegros SI Humedad ____ Prótesis NINGUNA
Nariz:
Limpia _ SI Integra SI Humedad ___________
Orejas:
Limpias SI Integras NORMAL Prótesis SIN PRESENCIA
Mucosa oral:
Limpia SI Integra SI hidratada SI Dientes limpios SI
Genitales:
Limpios _ SI Íntegros SI Humedad _________
Ano:
Limpio NORMAL Integro NORMAL Aspecto NORMAL
Vellos ______ Escaso _______ Medio X Abundante ________
Uñas: Limpias SI Integras MEDIO
Uso de productos específicos. Crema______ colonia ______ enjuagues _____ otros __________

Mujer
Menstruación. Tipo_____________________ Flujo___________________
Cantidad___________________
Disminorrea_________________________Hipermenorrea________________Metrorragia________
____
Historia de embarazo. Gestas_________ Partos_________ Abortos________ Cesáreas_________
Medidas de control de natalidad
Examen de Papanicolaou. Si________ NO Cuando______________________________________
Otros problemas:
______________________________________________________________________________
Presencia de enfermedades que dificultan las funciones sexuales y reproductivas
NINGUNA
9. Evitar peligro
Hábitos que afectan la seguridad personal: drogas NO alcohol X tabaco X café____
Bebidas con cola SI. Nivel de consumo POCO
Recursos de salud: médicos SI odontólogos SI hospitales SI
Prácticas de salud: manejo de estrés/ansiedad, técnica de relajación_____________________
Vacunas _
Autoexamen de mamas____________ mastografía a_______________ Ex. Testículos
Hogar características que constituyen peligros para la seguridad:
Escaleras NO Pisos NO Aislamiento ______ Iluminación obscura SI brillante _____
Ambiente de trabajo seguro ______ aire con humos _____ polvo_____ microrganismos_____
Productos químicos ____ Artefactos posibles de accidente _______________________________

10. Necesidad de comunicarse

Comunicación verbal SI Fácil _____ Moderado _____ Claro _____ Preciso SI Asertivo ___
Agresivo _____ Limitaciones ______ Tipo _________________Mantiene lenguaje no verbal ____
Facilidad para expresar sentimientos y pensamientos _____
Presenta alteración intelectual, psicológica o sociológica ______ Tipo _____________________

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Relaciones con la familia y con otras personas

Mantiene todos los sentidos _______ Oído _____ Vista _____ Olfato _____ Gusto _____ Tacto____
Limitación _______________________ Mantiene: Silencio _____ llora ___ Risa ____
Otros_________

11. Creencias y valores

Ritos que debe practicar de acuerdo a su religión
____________________________________________________________
Frecuencia de algún servicio religioso ______________________________
Valores que ha integrado en su estilo de vida
____________________________________________________________
Se han alterado sus valores por su situación actual
____________________________________________________________
Creencias religiosas significativas en este momento
___________________________________________________________

12 Necesidades de trabajar y realizarse

Trabajo actual __, Tipo de trabajo ________________________duración ___________________
El trabajo le provoca satisfacción o conflicto ___________________________________________
Qué tipo de problemas le ha traído:
Psicológicos ______ económicos ______ laborales ______ otros___________________________
Auto concepto positivo/negativo de sí mismo ___________________________________________
Capacidad de decisión y resolver problemas ___________________________________________
Problemas en el olfato_______ gusto _______ tacto ______ memoria _______ orientación ______

13 Participar en actividades recreativas

Intereses_______________________________ pasatiempos y actividades recreativas que
desarrolla en su tiempo libre ________________________________________________________
Ultima vez que participo en actividades de este tipo _____________________________________
El uso de su tiempo libre le proporciona satisfacción ____________________________________
Dispone de recursos para dedicarse a cosas que le interesan______________________________
La distribución de su tiempo es equilibrada entre el trabajo y la recreación.____________________

14. Necesidad de aprendizaje

Conoce su
Estado de salud ____ Diagnóstico ______ Tratamiento ____
Conoce los fármacos, horarios y vías de administración ____
Conoce los cuidados que necesita _______
Desearía incrementar sus conocimientos sobre aspectos relativos a su salud/ enfermedad._______
Orientación: tiempo ____ lugar _____ persona ____
Situaciones que alteran la capacidad de aprendizaje:
Ansiedad ______ dolor ______ pensamientos _____ sentimientos _____ angustia ______
Necesita medios de apoyo para su aprendizaje ________________________________________

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Guía de valoración física

Nombre: _Carlos Antonio frías Chávez

Signos vitales y Somatometría

Pulso: ___85____x´ Temperatura: ___36.3____°C T.A._140/70______ mm/Hg
Respiración: __22__ x´
Peso 105 Talla.____1.70_____________ IMC 36.3

Aspectos generales
Posición: de cubito dorsal Postura normal Actitud tranquilo
Facie: relajado Conciencia si Movimientos Corporales normal
Higiene y arreglo: buena

Piel:
Color: tez morena Hidratación: reseca al tacto Temperatura: normal Textura: suave
Turgencia: normal Bascularía: normal Lesiones: ninguna
Integridad: normal

Cabeza
Alineación: normal Presencia de nódulos sin presencia Lesión: no Descamación: ninguna
Presencia de parásitos: sin presencia

Cabello
Color: café claro Cantidad: abundante Textura: resistente, suave Distribución: uniforme

Cara
Simetría: redonda Color: tez morena Lesiones: no Manchas: no
Movimientos: ____si_______ Tic: ___no_________ Arteria temporal palpable si

Ojos
Expresión: normal Uso de lentes: si Prótesis: no Reacción pupilar: si
Movimientos oculares: normales Posición: simétricos Alineación: normal
Parpados
Color: normal Ptosis: no Edema: no Orzuelo: no Exoftalmo: no

Conjuntivas:
Color: normal Hidratación: si Exudado: Lesiones: no

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Esclerótica
Color: normal Pigmentación: normal Vascularización: normal
Pupilas
Tamaño: normal Simetría: normal

Oídos
Forma e implantación: normal Integridad: si estado de audición: normal
Lesiones: sin presencia Dolor: ninguno Acufenos: __no
Secreciones: SI ___ No___ Color, olor, cantidad y consistencia: ___________________________
Picor: ____________Uso de audífonos: ______________ Sensibilidad al ruido: _______________
Vértigo: ____________

Nariz
Forma: normal Dolor: no Inflamación: no Permeabilidad: si Lesiones: sin
presencia
Secreciones: SI x No______ Color, olor, cantidad y consistencia: normal

Boca
Higiene: buena Olor: normal Capacidad de hablar: fluida Tragar: normal
Morder: normal
Labios
Simetría: simetrico Textura: hidratada Tamaño: gruesos Hidratación: si Ulceración: no
Sangrado: ninguno
Lengua
Higiene: buena Movimiento: si Hidratación: si Lesiones: no
Ulceración: ninguna Tamaño: normal
Encías
Color: rosadas Retracción: no Hidratación: si Ulceración: no Edema: no
Sangrado: no Lesiones: sin lesiones visibles

Paladar
Color: normal Ulceración: no Prominencias: no
Dientes
Número de piezas dentales: 30 Caries: sin presencia Coloración del esmalte: blanco
Sensibilidad al calor y al frio; frio Prótesis Dolor: no Higiene: regular
Garganta
Tono de voz: aguda

Cuello
Forma: redonda Tamaño: largo Movilidad: si Dolor: no Lesiones: sin lesiones
Nódulos: no Palpación de arteria carótida: _si Alineación de: tiroides si y tráquea si
Pliegues: visibles Edema: ninguno Pigmentación: normal
Ganglios palpables: si

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Tórax
Tamaño: normal Simetría: si Deformaciones: no Coloración de la piel: normal
Hidratación: si Turgencia: _________________ Cicatrices: ninguna
Erupciones: ninguna Distribución de vello: uniforme
Mamas
Simetría: normal Forma: normal Color: normal Cicatrices: ninguna
Dolor: sin presencia Nódulos: no Masas: no Depresiones: ______________
Pezones
Color: Café Forma: simétrica Tamaño: normal Lesiones: ninguna Cicatrices: x
Inversión: ____________ Sangrado: x Exudado (color, olor y consistencia): no
Pulmones
Frecuencia respiratoria: 22 x´ Ritmo normal Profundidad normal Ruidos res.
Abdomen
Color: normal , hidratación: si, pigmentación: ________________, lesiones: sin lesiones
Cicatrices: ninguna, estrías: no, distribución del vello: normal
Peristaltismo visible no , embarazo en la mujer __________________ Volumen: ______________
Ascitis: no Hernias: no Distención: si Dolor: si

Espalda
Alineación: simétrica Color de piel: normal, turgencia: no , hidratación: si
Erupciones: sin presencia lesiones: ninguna dolor: si

Genitales
Hombre: Pene: normal
Escroto: sin anomalías visibles
Testículos .normal

Mujer: Labios mayores y menores: _________________________, meato urinario: ___________

Introito vaginal: _____________________________Exudados: __________ Olor: ____________,
Edema: ___________, ulceraciones: ___________, nódulos: ____________
Masas: ___________, sensibilidad y dolor: _________________

Recto
Esfínter anal: tamaño: normal Color: normal olor: normal fisura: ninguna
Cicatrices: no lesiones: sin lesiones secreción: ___________________, hemorroides: ___________
Erupciones: no dolor: sin dolor aumento de la sensibilidad: no

Extremidades
Superiores:

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Tamaño: normales Forma: proporcional Simetría: si Temperatura: normal Color: normal

pigmentación_________________ hematomas: sin presencia cicatrices ninguna contusiones: no
erupciones: no visibles ulceraciones: ninguna parecías_________________
Plejias: no presenta inflamación: si prótesis: ninguna dolor: no Edema:
______________________ Amplitud de movimiento: normal rigidez: ninguna
Contracturas y presencia de fracturas: sin presencia fuerza: normal tono muscular: visible, normal
Deformidades ninguna amputación: no estado higiénico de uñas: limpias
Llenado capilar: n2 sg pulso: normal __________
Inferiores:
Tamaño: normal Forma: simétrica Simetría: normal Temperatura: normal Color: _______________
pigmentación_________________ hematomas: ninguna cicatrices ninguna contusiones:
____________ erupciones: sin presencia ulceraciones: no parecías________no_________
Plejias: ___________ninguna_______ inflamación: no prótesis: _______ninguna_____ dolor: __x_
Edema: x Amplitud de movimiento: normal rigidez: ninguno
Contracturas y presencia de fracturas: sin presencia fuerza: normal tono muscular: normal
Deformidades ninguna amputación: no estado higiénico de uñas: limpias
Llenado capilar: normal 2 sg flebitis: no varices: sin presencia pulso: normal

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I. Documentación y validación de la información

No. Necesidad de Virginia Datos dependientes e independientes

Henderson
(alterada)
1. Necesidad de  Respiración agitada
comunicarse con los  Ansiedad
demás expresando
emociones,
necesidades, temores y
sensaciones
2. Necesidad de respirar  Temblor
normalmente  Expresa angustia
 Dificultad para respirar

3.

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II. Elaboración de etiquetas diagnósticas NANDA

No Necesidades de Etiqueta Tipo de Dominio

. Virginia Henderson diagnóstica diagnóstico NANDA

1. Necesidad de Domino: 4
comunicarse con Actividad/reposo
Riesgo de
los demás Riesgo
deterioro de la
expresando
función vascular
emociones, Clase: 4
necesidades, Repuestas
temores y cardiovasculares/Pulmonares
sensaciones
2. Necesidad de Domino: 9
respirar Ansiedad Afrontamiento/tolerancia al
Real estrés
normalmente
Clase: 2
Respuesta de afrontamiento

3. Domino: 11
Infección Seguridad/protección
De Riesgo
Clase: 1
Infección

Domino: 12. Confort

Nauseas

Clase: 1
Confort físico

Dominio: 12 Confort
Dolor agudo
Real

Clase: 1
Confort físico

Factor relacionado Características definitorias

Necesidades de Etiqueta
(F/R) (C/D)
Virginia Henderson diagnóstica
etiología Signos y síntomas

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Necesidad de  Ansiedad Índice de

masa corporal por
comunicarse con encima del rango
los demás Riesgo de normal para la
expresando deterioro de la edad sexo
emociones, función vascular  Acumulación
necesidades, excesiva de grasa
y para la edad de
temores y
sexo
sensaciones  Estrés excesivo

 Expresa angustia
Necesidad de  Nerviosismo
 Dolor
respirar Ansiedad  Contacto visual
 Estrés
normalmente reducido
 Dilatación pupilar

 Diaforesis
Necesidad de
 Disnea
comunicarse con
 Incremento de la
los demás presión arterial
 Aprensión
expresando Temor  Incremento de la
 Barrera de
emociones, comunicación
frecuencia cardiaca
necesidades,  Incremento de la
frecuencia
temores y
respiratoria
sensaciones  Nauseas

 Incremento de las
Necesidad de comer Nauseas  Ansiedad salivación
y beber a
 Temor  Sensación de
adecuadamente
atragantamiento

 Diaforesis
 Conducta de dolor
Necesidad de  Evidencia de dolor
 Dilatación pupilar
moverse y mantener Dolor agudo  Expresión facial de
 Verbaliza acerca
posturas adecuadas dolor
de escala de dolor
 Conducta defensiva

III. Formulación de los diagnósticos de enfermería

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Necesidades alteradas Diagnóstico enfermero Objetivo

de Virginia Henderson
Necesidad de Riesgo de deterioro de la Ayudar al paciente para lograr
comunicarse con los función vascular una mejoría
demás expresando
emociones,
necesidades, temores
y sensaciones
Ayudar al paciente,
Necesidad de respirar proporcionándole un psicólogo
normalmente Ansiedad

Proporcionar los cuidados y

Necesidad de buscar una idea, intentar una
comunicarse con los rápida recuperación.
demás expresando
emociones,
necesidades, temores Temor
y sensaciones

Necesidad de comer y Ayudar al paciente,

beber adecuadamente proporcionando las atenciones
Nauseas adecuadas.

Necesidad de moverse y Brindar la atención sobre el

mantener posturas Dolor agudo problema y observar
adecuadas cuidadosamente al paciente.

IV. Priorización de diagnósticos y formulación de objetivos

.

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Nivel Especialidad Servicio Clasificación de los Resultados de Enfermería (NOC)

Resultados Indicador Escala de medición

Dominio: 4 Grave 3
Actividad / reposo Dominio: 2 Taquicardia
Clase:4 Salud fisiológica
Respuestas cardiovasculares Presión sanguínea Sustancial 2
sistólica
Código:00311 Clase: E
Cardiopulmonar Diaforesis profusa Moderado 1
Etiqueta Dx: (Problema)
Riesgo de deterioro de la función Nauseas Leve 4
cardiovascular
Vómitos
Resultado: Ninguno 4
Adecuación del
R/C flujo sanguíneo a
Ansiedad, índice de masa corporal por través de los
encima de lo normal para la edad y el sexo. vasos
Estrés excesivo coronarios para
Manejo ineficaz de la presión arterial mantener la Puntuación diana
función cardiaca. Calificación mínima Calificación máxima
1 5
Mantener Aumentar
4 14

V. Elaboración del plan de cuidados

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Clasificación de las Intervenciones de Enfermería (NIC)

Campo: Fisiológico 2 control de la perfusión tisular Clase: 2N
Intervención: Fundamento

Actividad:
 Monitorizar al paciente desde los puntos de vista físico y psicológico
según las normas del centro.
 Garantizar el nivel de actividad que no comprometa el gasto
cardiaco y que no provoque crisis cardiacas Limitación de las complicaciones derivadas de un desequilibrio
 Instruir al paciente sobre la relevancia de notificarse de inmediato entre el soporte y la demanda miocardio de oxígeno en pacientes
cualquier molestia torácica con síntomas de insuficiencia cardiaca
 Evaluar cualquier molestia de dolor torácico

 Monitorizar los signos vitales con frecuencia

 Monitorizar el estado cardiovascular

Elaboró: PERLA RUBI TELLEZ COORADO Fecha de ejecución:24/07/2022

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VI. Evaluación de resultados

Diagnóstico enfermero Evaluación

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Plan de alta de enfermería

Nombre del paciente: _____________________________________________________

Edad: _________________ sexo: ___________ Fecha de egreso: __________________

Alimentación

Tratamiento farmacológico

Actividad ejercicio

Otras recomendaciones

Identificación de signos de alarma

Elaboró: _______________________________________________________________________
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RUBRICA DE EVALUACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA BASADO EN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
COMPLETO EN DESARROLLO ELEMENTAL NA PUNTAJ
4 pts 3pts 2 pts 1 pts E
PARCIAL
1.- Carátula  COMPLETO EN DESARROLLO ELEMENTAL NA
Contiene: Realiza carátula y de los siete Realiza carátula y de los siete No presenta carátula
Logos de la Institución: requisitos solicitados, solo le faltan requisitos solicitados, solo contiene 3
Nombre institucional: Nombre del dos aspectos. aspectos
Alumno (a):
Nombre de la asignatura: Nombre
del trabajo:
Nombre del Docente:
Grupo y fecha 
2.- Índice  COMPLETO EN DESARROLLO ELEMENTAL NA
Contiene índice con los diferentes Contiene índice con los diferentes Contiene índice con los diferentes No cuenta con índice 
títulos y subtítulos en los cuales títulos y subtítulos en los cuales títulos y subtítulos, pero no menciona
menciona en que número de página menciona en que número de en que página se encuentra la
se encuentra y esta paginado el página se encuentra, pero no se información y no está paginado de
trabajo.  encuentra paginado el trabajo.  forma general el trabajo 
3.- Introducción  COMPLETO EN DESARROLLO ELEMENTAL NA
Se plasma una idea general de todo Se plasma una idea general de Se plasma una idea general de todo No cuenta con
el proceso de enfermería. Se todo el proceso de enfermería. Se el proceso de enfermería. Pero no se introducción y/o no
describe por qué se eligió este caso describe por qué se eligió este describe por qué se eligió este caso corresponde al contenido
y no otro. Se incluye la descripción caso y no otro. Pero solo incluye la y no otro, no se incluye la del trabajo 
general donde se desarrolló el descripción general donde se descripción general donde se
proceso de enfermería, el objetivo, desarrolló el proceso de desarrolló el proceso de enfermería,
importancia del proceso de enfermería, el objetivo, importancia el objetivo, importancia del proceso
enfermería y una breve del proceso de enfermería y falta la de enfermería y no cuente una breve
presentación de cada uno de los presentación de cada uno de los presentación de cada uno de los
capítulos. Es recomendable capítulos.  capítulos 
redactarla al concluir el trabajo para
tener elementos para su
elaboración. 
4.- Objetivo  COMPLETO EN DESARROLLO ELEMENTAL NA
Anotar lo que se espera con la Anotar lo que se espera con la Anotar únicamente lo que se espera
realización del Proceso de realización del Proceso de con la realización del Proceso de No cuenta con este
Enfermería  Enfermería, Pero solo menciona3 Enfermería, Pero no incluye el apartado 
Especificando el ¿Qué?, ¿Cómo?, aspectos solicitados  ¿Qué?, ¿Cómo?, ¿Cuándo? y
¿Cuándo? y ¿Dónde llevo a cabo el ¿Dónde llevo a cabo el Proceso de
Proceso de Enfermería?  Enfermería? 
5.- Metodología  COMPLETO EN DESARROLLO ELEMENTAL NA
Menciona la forma en que se llevó a Menciona la forma en que se llevó Menciona la forma en que se llevó a
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cabo el desarrollo del Proceso de a cabo el desarrollo del Proceso de cabo el desarrollo del Proceso de No cuenta con un
Enfermería, desde el inicio hasta el Enfermería, desde el inicio hasta el Enfermería, desde el inicio hasta el desarrollo de este
final, así como las técnicas e final, así como las técnicas e final, incluye las técnicas e aspecto a valorar 
instrumentos utilizados. instrumentos utilizados. instrumentos utilizados.
Especialmente indicar cómo se Especialmente indicar cómo se Especialmente no indica cómo se
llevaron a cabo las etapas, llevaron a cabo las etapas, Solo llevaron a cabo las etapas, falta
señalando la secuencia de falta señalar la secuencia de registrar la secuencia de realización
realización de cada etapa, realización de cada etapa, de cada etapa, incluyendo la
mencionando la planeación de mencionando la planeación de planeación de tiempos para los
tiempos para los procedimientos y tiempos para los procedimientos y procedimientos y las técnicas
las técnicas empleados  las técnicas empleados  empleados 
6.- Marco teórico  COMPLETO EN DESARROLLO ELEMENTAL NA
Incluye: Contiene: Contiene: No cuenta este apartado
• Definición e importancia del • Definición e importancia del • Definición e importancia del y/o no corresponde a lo
Proceso de Enfermería  Proceso de Enfermería  Proceso de Enfermería, pero le faltan solicitado 
• Modelo de Virginia Henderson  • Modelo de Virginia Henderson  los aspectos del modelo y no
• Investigación de la patología •Elaboración del desarrollo corresponde a las cuartillas
presentada por el paciente asignado corresponde a más de 4 cuartillas.  solicitadas. 
• Elaboración del desarrollo en un
máximo de 4 cuartillas. 
7.-Valoración  COMPLETO E DESARROLLO ELEMENTAL NA
Realiza la valoración de 14 Realiza la valoración de 14 Realiza la valoración de 4 No cuenta con este
necesidades y exploración física necesidades y exploración física necesidades detectadas en la apartado o no
detectadas en la persona, contiene detectadas en la persona, contiene persona, contiene datos relevantes, corresponden a lo
datos relevantes, anota datos datos relevantes, pero no anota pero no anota datos significativos de solicitado 
significativos de la valoración y datos significativos de la valoración la valoración y utiliza el formato
utiliza el formato establecido, y utiliza el formato establecido, establecido, pero le falta el desarrollo
desarrollando la presentación del desarrollando la presentación del de la presentación del caso 
caso  caso, así como la elaboración del
plan de alta
8.- Diagnóstico  COMPLETO EN DESARROLLO ELEMENTAL NA
Con base a los datos obtenidos Con base a los datos obtenido Con base a los datos obtenido
estructura como mínimo 5 estructura como mínimo 3 estructura como mínimo 2 No cuenta con este
diagnósticos de enfermería y están diagnósticos de enfermería diagnósticos de enfermería, pero no apartado o no
desarrollados de forma utilizando el formato PES y están se encuentra están desarrollados de corresponden a lo
jerárquicamente.  desarrollados de forma forma jerárquicamente.  solicitado 
jerárquicamente. 
9.- Planeación  COMPLETO EN DESARROLLO ELEMENTAL NA
Lo planeado corresponde a datos Lo planeado corresponde a datos Lo planeado no corresponde a datos
que se encuentran en la valoración que se encuentran en la valoración que se encuentran en la valoración No cuenta con este
con forme a los diagnósticos con forme a los diagnósticos con forme a los diagnósticos apartado o no
encontrados y se encuentran encontrados, pero no se encontrados, pero se encuentran corresponden a lo
desarrollados de forma continua y encuentran desarrollados de forma desarrollados de forma continua y solicitado 
jerárquicamente.  continua y jerárquicamente. jerárquicamente. 
10.- Ejecución y COMPLETO EN DESARROLLO ELEMENTAL NA
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evaluación  Esta etapa corresponde a lo Esta etapa corresponde a lo Esta etapa corresponde a lo valorado
valorado y conforme a los valorado y conforme a los y conforme a los diagnósticos No se cuenta con este
diagnósticos detectados, las diagnósticos detectados, las detectados, las actividades se apartado 
actividades se encuentran actividades se encuentran encuentran planeadas y realizados
planeadas y realizados de forma planeadas y realizados de forma no de forma jerárquicamente
jerárquicamente conforme a la jerárquicamente conforme a la conforme a la necesidad del
necesidad del paciente de forma necesidad del paciente, pero no de paciente, y no de forma coherente y
coherente y lógica, así como la forma coherente y lógica.  lógica. 
elaboración del plan de alta
11.- Conclusiones  COMPLETO EN DESARROLLO ELEMENTAL NA
En este apartado se sintetiza y En este apartado se sintetiza y En este apartado se sintetiza y
confirma los resultados del trabajo, confirma los resultados del trabajo, confirma los resultados del trabajo, No cuenta con este
se informa si se lograron los se informa si se lograron los se informa si se lograron los apartado 
objetivos propuestos, se anota objetivos propuestos, se anota objetivos propuestos, pero no se
claramente que aprendiste, cómo lo claramente que aprendiste, cómo anota claramente lo que aprendió,
aprendiste y cuáles serían las lo aprendiste y pero no cuenta con cómo lo aprendió y no cuenta con las
recomendaciones para la aplicación las recomendaciones para la recomendaciones para la aplicación
del Proceso de Enfermería.  aplicación del Proceso de del Proceso de Enfermería 
Enfermería 
12.- Referencias COMPLETO EN DESARROLLO ELEMENTAL NA
bibliográficas  Utiliza para el desarrollo 10 Utiliza para el desarrollo 5 Utiliza para el desarrollo 5
referencias y están estructuradas referencias y están estructuradas referencias, pero no están No cuenta con
con forma APA  con forma APA  estructuradas con forma APA  referencias 
13. Anexos COMPLETA EN DESARROLLO ELEMENTAL N/A
Presentar evidencias de la Presenta formato de 14 Presenta formato de 14 necesidades, No cuenta con la
aplicación del plan de cuidados necesidades, exploración física y exploración física información solicitada
(formato de las 14 necesidades de patología.
Virginia Henderson, exploración
física, si es viable hoja de
enfermería, medicamentos y
patología).

Títulos: Letra arial 12 en negritas, alineación centrada, numeración romana e interlineado sencillo.
Subtítulos: Letra arial 12 en negritas, alineación centrada.
Texto Letra Arial 12 PUNTAJE TOTAL
Párrafo
Interlineado sencillo
Cada párrafo del texto debe estar alineado al margen izquierdo
Margen de 3.5 cm en los márgenes izquierdo e inferior
Margen de 3.0 cm en los márgenes derecho y superior
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Dresden, D. (2020, septiembre 28). Disnea: causas, diagnóstico y tratamientos.

Medicalnewstoday.com. https://www.medicalnewstoday.com/articles/es/disnea

2. ¿Qué son los acúfenos? Causas que determinan su aparición. (2018, febrero 13). Blog

Centros Auditivos OirT. https://oirt.es/blog/acufenos-causas-determinan-aparicion /

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