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    Hoja Sia

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    CLAP/SMR-OPS/OMS HISTORIA DEL ADOLESCENTE ESTABLECIMIENTO

    APELLIDOS Y NOMBRES DOMICILIO LOCALIDAD LUGAR DE NACIMIENTO COBERTURA Y/O PROTECCIN SOCIAL
    Consulta espontnea
    Si No Si Si No n/c
    Cdigo

    H.C N N identidad
    FECHA DE NACIMIENTO Cdigo
    da mes ao

    Este color significa ALERTA

    TEL: Celular:
    FECHA
    da mes ao

    domicilio Email

    mensaje SEXO f m

    CONSULTA PRINCIPAL
    Derivado
    No Si

    EDAD aos meses

    ESTADO CIVIL casado soltero unido separado

    ETNIA blanca indgena otra mestiza negra

    ACOMPAANTE solo pareja madre amigo/a padre pariente otros

    Trado
    No

    Motivos de consulta segn adolescente:

    Motivos de consulta segn acompaante:

    1 2 3
    Descripcin de motivo de consulta

    1 2 3

    ANTECEDENTES PERSONALES
    ACCIDENTES no
    no se

    PERINATALES normales si
    no se

    CRECIMIENTO normal si
    no se

    DESARROLLO normal si
    no se

    ALERGIA no se
    no

    si si

    VACUNAS COMPLETAS
    no se

    ENFERMEDADES CRONICAS no
    no se

    DISCAPACIDAD no
    no se

    si

    ENFERMEDADES INFECTO CONTAGIOSAS no


    no se

    no
    no se

    no

    no

    no

    si EDUCACION PREESCOLAR no si no

    si OTROS no si

    si si

    INTOXICACIONES no si

    CIRUGIA HOSPITALIZAC. no
    no se

    USO DE MEDICAMENTOS no
    no se

    PROBLEMAS PSICOLOGICOS no
    no se

    Llamativamente frecuentes no Observaciones

    VIOLENCIA no no si se

    cdigo

    JUDICIALES
    no se

    si

    si

    si

    si

    ANTECEDENTES FAMILIARES
    DIABETES no
    no se

    CARDIOVASC.
    (HTA,cardiopata,etc.)

    ALERGIA no no se si

    INFECCIONES CANCER no no se si no si

    PROBLEMAS PSICOLOGICOS no no se si

    ALCOHOL DROGAS Y OTROS no no se si

    MADRE Y/O VIOLENCIA JUDICIALES PADRE INTRAFAMILIAR ADOLESCENTE no no se si no no se si no no se si

    OTROS no si

    OBESIDAD si no
    no se

    no no se

    si

    si

    Observaciones

    FAMILIA
    VIVE
    solo en la casa en la calle en instituc. privado de libertad

    no

    si

    NIVEL DE INSTRUCCION
    Padre o sustituto Madre o sustituto Pareja

    DIAGRAMA FAMILIAR

    VIVIENDA
    ENERGIA ELECTRICA
    en el hogar:

    si

    no

    ninguno primaria ninguno primaria ninguno primaria

    fuera del hogar

    AGUA
    secund. univers. secund. univers. secund. univers. aos en el mayor nivel aos en el mayor nivel aos en el mayor nivel

    EXCRETAS HACINAMIENTO
    si no

    CONVIVE No CON
    madre padre madrastra padrastro HDAESAVA-12-09 hermanos pareja hijo otros

    En la en el comparte casa cuarto la cama

    TRABAJO Ocupacin Padre o Madre o sustituto sustituto Pareja Pareja ninguno no estable estable
    Padres

    Observaciones

    si tipo Apoyo social o subsidio no PERCEPCION DEL ADOLESCENTE SOBRE SU FAMILIA Observaciones Buena Regular Mala No hay relacin

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