Derrame Pleural

Gigliola Volaric Reyes Medicina - IV ao

Definicin
El derrame pleural es la principal manifestacin de las enfermedades de la pleura. Consiste en la acumulacin de lquido en el espacio pleural, mayor de lo normal (normal = 10-15 ml en cada hemitorax) Puede surgir por sntesis excesiva del lquido o si no se drena adecuadamente por los vasos linfticos.

El lquido puede ser:

Exudado

Transudado
Otros (sangre, quilo)

Lquido pleural normal

Fisiopatologa
Mecanismos por los cuales se forman los derrames pleurales:
1.

Incremento de la presin hidrosttica capilar, como sucede, por ejemplo, en la insuficiencia cardiaca congestiva. Disminucin en la presin onctica capilar, como sucede en la hipoalbuminemia severa. Aumento de la permeabilidad capilar, como sucede en procesos inflamatorios o neoplsicos. Disminucin del drenaje linftico: obstruccin por tumor, fibrosis, radiacin, etc.

2.

3.

4.

5.

Disminucin de la presin del espacio pleural, como sucede en colapso o atelectasia pulmonar.
Paso del lquido peritoneal a travs de los linfticos diafragmticos o por defectos anatmicos en el diafragma.

6.

Causas de transudados

Aumento presin capilar:

Insuficiencia cardaca congestiva

Disminucin presin onctica:

Sndrome nefrtico

Paso de lquido peritoneal:

Cirrosis heptica Dilisis peritoneal

Mecanismos no precisados:
Embolia Sarcoidosis Mixedema

Causas de exudados

Infecciones:

Infecciones bacterianas* Tuberculosis* Virus Hongos Parsitos

Neoplasias:

Propagacin directa y/o metstasis* Mesotelioma

Embolia pulmonar Extensin de enfermedades del Ap. Digestivo:

Pancreatitis Absceso subfrnico , absceso heptico Perforacin esofgica

Causas de exudados

Enfermedades vasculares:
Artritis reumatoidea
Lupus eritematoso diseminado

Drogas:

Nitrofurantona, antineoplsicos, metisergida, etc.

Manifestacin de lupus inducido por drogas

Miscelneos:
Sndrome post pericardiotoma o postinfarto (Sndrome de Dressler) Asbestosis Uremia Sndrome de Meiggs Sndrome de uas amarillas Sarcoidosis Radioterapia Iatrogenia: catter subclavio mal colocado

Hemotrax Quilotrax

Exudado
Definicin: alteracin de los factores locales que influyen en la formacin y absorcin del lquido pleural Mecanismo: lesin de las membranas o vasos pleurales que conducen a una mayor permeabilidad capilar o menor drenaje linftico.

Transudado
Definicin: alteracin de los factores generales que influyen en la formacin y absorcin del lquido pleural. Mecanismo: alteracin de los factores hidrostticos y oncticos que aumentan la formacin o disminuyen la absorcin del lquido.

Algunas causas: neumona, neoplasia, infeccin viral, embolia pulmonar.

Algunas causas: Insuf. Ventric Izq, embolia pulmonar, cirrosis.

Clnica
Anamnesis
El motivo de consulta generalmente tiene relacin con al enfermedad de base. Los ms relacionados con derrame pleural son: disnea, tos seca y dolor pleural.

Examen fsico

Puede haber taquipnea y respiracin superficial. Choque de la punta desplazado contralateralmente.

General:

Ex. Pulmonar:
Inspeccin
Palpacin Percusin

Disminucin de la expansin respiratoria y puede haber abombamiento.

disminucin de la elasticidad. Transmisin de la voz disminuida o abolida. Matidez (hdrica) en la zona del derrame.

Auscultacin

Disminucin del murmullo pulmonar, respiracin soplante en la zona superior del derrame. En la transmisin de la voz egofona y pectoriloquia fona.

Laboratorio y estudios de imagen

Si hay sospecha clnica de derrame pleural, solicitar:

Hemograma Rx Trax (AP y lateral) Otros estudios imagenolgicos: ecografa torcica, TC trax. Anlisis de lquido pleural: toracocentesis

Rx de trax
Es de alto valor para detectar derrames pequeos, determinar sus caractersticas morfolgicas y detectar alteraciones concomitantes del pulmn y corazn. Es el examen de eleccin frente a la sospecha clnica de derrame pleural.

Hallazgos:

Borramiento del ngulo costo-frnico: indica un vol. Aprox. De 250 ml. Primero el posterior en Rx lateral y luego en el ngulo lateral de la placa frontal .

Rx de trax
A medida que el derrame aumenta por sobre los 300 ml, la opacidad asciende adoptando un lmite superior cncavo que sube hacia el borde axilar.

En derrames masivos suele haber desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto.

Proyeccin decbito lateral: de gran ayuda especialmente en derrames pequeos. Adems permite decidir sidara o no rendimiento la toracocentesis.

Rx de trax
Rx decbito dorsal: imagen menos clara (desplazamiento del lquido hacia la pared dorsal)

Hidroneumotrax: Presencia de nivel hidroareo. Horizontalidad del lmite superior del derrame (por el contraste de la interfase aire-lquido)

Casos especiales: Existen algunas imgenes radiolgicas que podran

confundirnos, debido a una ubicacin atpica del derrame

En proyeccin lateral el derrame acumulado en la cisura mayor da una imagen triangular oblicua. El derrame pleural acumulado en la cisura mayor da en la radiografa frontal una imagen redondeada pseudotumoral.

Derrame pleural izquierdo con una imagen redondeada en contacto con la pared costal izquierda que corresponde a un acmulo loculado de lquido.

Ecotomografa pleural
Indicaciones
Hallazgos dudosos en Rx trax Mtodo de eleccin de gua para puncin

Caractersticas
o o

Puede sugerir el tipo de derrame Valora tabicaciones del lquido pleural

TAC de trax

Ayuda a diferenciar el lquido pleural de los pulmones

Ayuda a definir extensin del engrosamiento pleural

El mejor mtodo para distinguir un absceso pulmonar perifrico de un empiema pleural til como gua de toracocentesis
La radiografa simple de trax muestra un derrame pleural masivo derecho, encontrndose el pulmn colapsado en la regin parahiliar, con infiltrado intersticial en el lbulo inferior. En TAC se observ una masa heterognea, de 12 centmetros de dimetro, con focos de necrosis y calcificacin en lbulo inferior derecho, sugestiva de metstasis de condrosarcoma (flecha) y un gran derrame pleural derecho loculado.

Anlisis del lquido pleural: toracocentesis

La puncin pleural puede ser diagnstica o teraputica. Principal contraindicacin: existencia de un dficit de coagulacin.

Indicada en pacientes con un derrame que se extiende > 10 mm de la pared torcica interna en una Rx decbito lateral.
Sitio de puncin: espalda, debajo del ngulo inferior de la escpula (correspondiente al 7 espacio intercostal)

Toracocentesis evacuadora o teraputica:

busca aliviar la disnea disminuyendo el volumen del derrame. No debe evacuarse ms de 1.000 ml, salvo que se mida simultneamente la presin intratorcica y se controle que sta no baje de -20 cmH2O.

Toracocentesis diagnstica:
utilizada para anlisis del lquido pleural.

Puncin pleural. La aguja debe introducirse rasando el borde superior de la costilla para evitar los vasos intercostales que corren adosados al borde inferior. La llave de tres pasos permite cambiar de jeringas para tomar muestras sin que entre aire.

Aspecto macroscpico (lquido pleural)

Segn el color:

Citrino y transparente Turbio o lechoso: Alto contenido en clulas y detritus (empiema) o lpidos (quilotrax) Sanguinoliento: hemotrax (si luego de la cntrifugacin es mayor a la mitad de hto sanguneo)

Aspecto microscpico: Ex. Bioqumico

Criterios de Light
Permite diferenciar exudado de transudado.

Son los ms utilizados para la diferenciacin entre exudado y transudados.

Relacin protenas lquido pleural/srica >0,5. Relacin de LDH pleural/srica >0,6. LDH pleural >2/3 lmite superior de LDH normal en suero.

Estos son criterios diagnsticos de exudado, con uno slo el dg es positivo.

Aspecto microscpico: Ex. Bioqumico

Criterio actual
Protenas: marcador de permeabilidad pleural.

Se elevan en exudado.

Exudado: conc. protenas > 2,9 g/dl

LDH > 45% Colesterol: depende de la permeabilidad capilar.

Col < 45 mg/dl = transudado Col > 45 mg/dl = exudado

Glucosa:

Glucosa < 60 mg/dl = TBC, neoplasia, AR, derrame paraneumnico.

pH: balance del intercambio inico.

pH < 7,30 = empiema, TBC, neoplasia, rotura esofgica. pH < 7,20 = derrames paraneumnicos . Colocar tubo de drenaje pleural.

Lactato: el c. Lctico es ndice directo de metabolizacin anaerbica de glucosa en la pleura. (derrames paraneumnicos) ADA: se eleva en LT activados.

ADA > 40-60 probable TBC pleural

Marcadores inmunolgicos Triglicridos: dirigida a dg de quilotrax Quilomicrones: especfico de quilotrax Amilasa

Aspecto microscpico: Ex. citolgico

Leucocitos: til para separar las inflamaciones agudas de las subagudas y crnicas.

Predominio neutrfilos: infeccin (neumona, pancreatitis aguda, embolia pulmonar, absceso subfrnico y fase inicial de tuberculosis). >10% eosinfilos: presencia de sangre o aire. Tambin considerar parasitosis, frmacos. Linfocitosis (>50% de todas las cel. del recuento): sugiere TBC o neoplasia.

Clulas mesoteliales: son ms abundantes en transudados y disminuyen o desaparecen en los procesos inflamatorios difusos de la pleura.

> 5% cel mesoteliales descarta TBC

Aspecto microscpico: Ex. microbiolgico

Tincin de Gram: en sospecha de infeccin bacteriana de la pleura.

Entrega orientacin inicial en la eleccin de antibiticos.

Negatividad del examen carece de valor.

Cultivos aerobio y anaerobio: Son de mayor sensibilidad que la tincin y su especificidad es absoluta. Baciloscopia y cultivo: en sospecha de TBC.

Su especificidad es absoluta, pero su sensibilidad es baja (10-20%)

Resultados del cultivo lentos

Cultivo de un trozo de tejido tiene una mejor sensibilidad.

Exmenes especficos segn sospecha de patologa:

Derrame paraneumnico: Gram - cultivo - pH - lactato TBC : ADA - biopsia de aguja.

Neoplasia maligna: citolgico especializado - biopsia de aguja.

Pancreatitis o pseudoquiste: amilasa Perforacin esofgica: amilasa - pH Quilotrax: triglicridos - quilomicrones.

Criterio para el diagnstico de los derrames pleurales. CHF, insuficiencia cardiaca congestiva (congestive heart failure); CT, tomografa computadorizada; LDH, deshidrogenasa de lactato; PE, embolia pulmonar (pulmonary embolism); TB, tuberculosis; PF, lquido pleural (pleural fluid). Harrison Principios de medicina interna 17a edicin > Parte 10: Enfermedades del aparato respiratorio > Seccin 2: Enfermedades del aparato respiratorio > Captulo 257. Trastornos de pleura y mediastino >

Tratamiento
Transudados: manejo de patologa de base. Exudados paraneumnicos y empiema: manejar con tubo de drenaje segn criterios.

Indicaciones tubo de toracostoma (derrames paraneumnicos): Criterios radiolgicos: Tabicacin derrame pleural Derrames que ocupan ms del 50% del hemitrax Nivel hidroareo Criterios microbiolgicos: Pus en espacio pleural Tincin (+) para M.O. Cultivo (+) Criterios bioqumicos: pH <7,2 del l Glucosa < 60 mg/dl

Tratamiento

Toracocentesis teraputica: mejora de los sntomas. Pleurodesis qumica en derrames recurrentes. Catteres pleurales permanentes crnicos. Pleurectoma Quimio/Radioterapia mediastnica

Bibliografa

Harrison. Principios de medicina interna. 17 Edicin.

D.H.Cooper, A. J. Krainik, S.J.Lubner, H. E. Reno. Manual Washington de teraputica mdica. 2007, 32Edicin. A. Goic, G. Chamorro, H. Reyes. Semiologa Mdica. 2 Edicin. E. Cruz Mena, R Moreno Bolton. Aparato respiratorio, fisiologa y clnica. 1999

Dr. E. Cruz Mena, Dra.T. Quiroga. Boletn escuela de Medicina P.U.C., Lquido pleural: optimizacin de su aporte diagnstico. Vol.26 N2, 1997. Dr. G. Ros, Dr. C. Varela. Boletn escuela Medicina P.U.C., Imagenologa en patologa pleural. Vol.26, 1997. Publicaciones escuela de Medicina P.U.C. Captulo 49: Enfermedades de la pleura. http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/49DerramePleural.html F. Camacho MD, C.Garavito MD. Cap. XXII: Derrame pleural. http://www.aibarra.org/Apuntes/criticos/Guias/CardiovascularRespiratorio/Derrame_pleural.pdf

Richard W. Light, M.D. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002;346:1971-1977.