Orangel Fernández – UNEFM – MEDICINA INTERNA

DERRAME PLEURAL
Acumulación anormal de líquido de cualquier naturaleza en el espacio pleural y puede ser
una manifestación tanto de enfermedades sistémicas como intratorácicas.
Localizaciones anatómicas de un derrame:

1. Libre: ocupa la base del hemitórax, tiene la misma densidad de la silueta cardíaca y se identifica una
curva de concavidad hacia arriba, descrita clínicamente como “curva de Damoiseau”. Para evidenciar
un derrame libre en la radiografía del tórax se requieren al menos 500 ml de líquido pleural.
2. Interlobar: Puede localizarse en la cisura mayor, observándose mejor en la radiografía lateral como
una imagen que pasa por el borde superior de la silueta cardíaca, desde la cuarta vértebra dorsal
hacia la parte anterior de la sexta o séptima costilla. La localización del líquido en la cisura menor u
horizontal del pulmón derecho produce una imagen circunscrita de bordes bien definidos en el campo
medio del hemitórax derecho, y en la radiografía lateral se observa una sombra que pasa
horizontalmente por la parte superior de la silueta cardíaca e intersecta la cisura mayor. El derrame de
la cisura menor es común en la insuficiencia cardíaca y puede simular la opacidad producida por un
tumor, pero que desaparece con el tratamiento médico de la IC, por cuya razón se le denomina “tumor
fantasma o evanescente”.
3. Encapsulado: Producen sombras “caprichosas” en cualquier parte del hemitórax, no siguen cisuras o
espacios pleurales, frecuentemente ocupan las porciones declives y son comunes en procesos
infecciosos como los empiemas. Generalmente se presentan como opacidades convexas hacia el
parénquima pulmonar y que no se movilizan con las proyecciones en decúbito lateral.
4. Subpulmonar: Se localiza entre la base del pulmón y el diafragma, frecuentemente es libre; se
observa como una elevación del hemidiafragma en la radiografía del tórax; en la posición de decúbito
lateral, el líquido se desplaza hacia la parrilla costal. También se puede detectar por ultrasonido, lo
que, a su vez, sirve para guiar procedimientos como la toracocentesis. La presencia de aire en la
cavidad pleural modifica la presión intrapleural y el líquido dibuja una línea recta o nivel, por lo que se
llama “nivel hidroaéreo”.

Mecanismo de formación y absorción del líquido pleural en condiciones normales: la cantidad de

líquido pleural es aproximadamente 25 mL. En condiciones normales se producen y reabsorben diariamente
100 a 200 ml de líquido pleural (0,1 a 0,2 ml por Kg/hora), cuyo contenido en proteínas es menor de 1,5 g/dl,
con patrón electroforético muy similar al plasma.

1. Desde los capilares de la pleura parietal penetra en el espacio pleural y se reabsorbe por los
linfáticos situados en ella (20 veces más líquido del formado normalmente).

Aunque también puede entrar al espacio pleural procedente de los espacios intersticiales a
través de la pleura visceral o desde la cavidad peritoneal por los pequeños orificios del diafragma.

Etiopatogenia: Exceso de formación de líquido pleural o disminución de la reabsorción por los

linfáticos

1. Insuficiencia cardiaca ventricular izquierda: aumenta la salida de líquido de los espacios

intersticiales a través de la pleura visceral. Si el derrame pleural persiste a pesar de recibir diurético,
se debe realizar una toracocentesis, en caso que presente fiebre y dolor pleurítico se debe hacer para
confirmar si es un derrame trasudado. Además, si el péptido natriurético procerebral > 1.500 pg/ml en
el líquido pleural “IC-Congestiva”.
2. Hidrotórax hepático: “cirrosis y ascitis”, desde la cavidad peritoneal por los pequeños orificios
diafragmáticos a la cavidad pleural, comúnmente afecta el lado derecho y presenta disnea.
3. Derrame paraneumónico: se asocian a neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o
bronquiectasias y probablemente son el derrame pleural exudativo. El empiema es un derrame
macroscópicamente purulento.
 Si el líquido libre separa el pulmón de la pared torácica más de 10 mm en la radiografía en
decúbito, debe realizarse una toracocentesis terapéutica.
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 Los criterios para llevar a cabo un procedimiento más cruento que la toracocentesis (por orden
de importancia creciente) se dan a continuación:
1. Líquido pleural loculado
2. pH del líquido pleural por debajo de 7.20
3. Glucosa del líquido pleural inferior a 3.3 mmol/L (<60 mg/100 ml)
4. Tinción de Gram o cultivo del líquido pleural positivo
5. Presencia de pus en el espacio pleural
 Si hay recidiva en la acumulación de líquido después de la toracocentesis terapéutica inicial y
si se presenta alguna de las características antes mencionadas, se llevará a cabo otra
toracocentesis.
 Si el líquido no puede extraerse por completo mediante una toracocentesis terapéutica, debe
valorarse la inserción de una sonda pleural y la instilación de un fibrinolítico (p. ej., activador
tisular del plasminógeno, 10 mg) o llevar a cabo una toracoscopia para liberación de las
adherencias.
 Debe valorarse la decorticación cuando estas medidas son ineficaces.

4. Derrame pleural secundario a neoplasias: los más frecuentes son el carcinoma pulmonar, carcinoma
de mama y linfoma. Comúnmente de tipo exudativo. La toracoscopia es la mejor opción si se sospecha
neoplasia. En el momento de la toracoscopia debe instilarse talco o un fármaco similar en el espacio pleural
para realizar una pleurodesis. Si la toracoscopia no estuviera disponible deberá hacerse una biopsia de la
pleura con aguja.
 Si la disnea impide al paciente realizar su vida normal y si sana con una toracocentesis
terapéutica, debe considerarse una de las siguientes acciones: inserción de una sonda
pequeña a permanencia o toracostomía con sonda e instilación de un esclerosante como
doxiciclina 500mg.
5. Mesoteliomas malignos: son tumores primarios originados de las células mesoteliales que recubren las
cavidades pleurales. La mayor parte se relaciona con la exposición al amianto. Los pacientes presentan dolor
torácico y disnea. La Rx del tórax: derrame pleural, engrosamiento pleural generalizado y retracción del
hemitórax. Para establecer el diagnóstico suele ser necesaria la toracoscopia o la biopsia pleural abierta. Se
recomienda tratar el dolor torácico con opiáceos y la disnea con oxígeno, opiáceos o ambos.

6. Derrame secundario a embolia pulmonar: tipo exudativo, en algunos casos trasudativo. La conducta es
la misma que TEP. Si el derrame pleural aumenta de tamaño después de la anticoagulación, el paciente
probablemente tendrá otra complicación, como un hemotórax o una infección pleural.

7. Pleuritis tuberculosa: se debe a una reacción de hipersensibilidad a la proteína tuberculosa en el espacio

pleural. Los pacientes presentan fiebre, pérdida de peso, disnea, dolor torácico pleurítico o cualquier
combinación de los anteriores. Tipo exudado en el que predominan los linfocitos pequeños. El diagnóstico se
establece demostrando concentraciones altas de indicadores de TB en el líquido pleural
(adenosindesaminasa >40 UI/L, interferón gamma >140 pg/ml). Otra alternativa es el cultivo del líquido
pleural, la biopsia con aguja de la pleura o la toracoscopia. El tratamiento recomendado para la tuberculosis
pleural y pulmonar es idéntico.

8. D. secundario a infección viral: tipo exudativos.

9. Quilotórax: acumulación del quilo en el espacio pleural por rotura del conducto torácico, debido a un
traumatismo, adenopatias o TU del mediastino. Presentan disnea y en la radiografía de tórax se observa un
amplio derrame pleural. La toracocentesis revela un líquido lechoso y el análisis bioquímico una
concentración de triglicéridos que supera a 1.2 mmol/L (110 mg/100 ml). El Tratamiento de elección es la
inserción de una sonda de pleurostomía y administración de octreótido. Si fracasan estas medidas se
colocará una derivación pleuroperitoneal, a menos que el paciente tenga ascitis quilosa. Un tratamiento
alternativo es la ligadura del conducto torácico. Los enfermos con quilotórax no deberán someterse a
toracostomía con sonda por periodos prolongados o drenaje mediante sonda de pleurostomía, en virtud de
que esto desencadenará desnutrición e insuficiencia inmunitaria. El derrame quiloso también se produce en
el síndrome de la vena cava superior.
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Los derrames quiliformes (colesterol o seudoquiloso) se parecen a los derrames quilosos, pero
tienen concentraciones bajas de triglicéridos y elevadas de colesterol. Se cree que los derrames quiliformes
se deben a la liberación de colesterol a partir de la lisis de los eritrocitos y los neutrófilos en los derrames de
larga evolución cuando está bloqueada la absorción por una pleura engrosada.

10. Hemotórax: liquido pleural sanguinolento, debe haber hematocrito >50 % del de la sangre periférica.
Ocasionado por la rotura de un vaso o tumor, como consecuencia de un traumatismo. Tratarse con un tubo
de toracostomía, que permite cuantificar de manera continua la hemorragia. Si ésta procede de una
laceración de la pleura es probable que la aposición de las dos superficies pleurales detenga la hemorragia.
Si la hemorragia pleural supera los 200 ml/h habrá que pensar en una toracotomía.
11. D. por rotura esofágica o pancreatitis: presencia de amilasa en el líquido pleural.
12. D. por absceso intraabdominal: presencia de polimorfonucleares, sin anomalías del parénquima
pulmonar. Presenta fiebre.
13. Síndrome de Meigs: TU benigno de ovario, se asocia ascitis y derrame pleural.
14. El síndrome de las uñas amarillas es un trastorno raro que causa derrames pleurales exudativos
crónicos, linfedema y uñas amarillas distróficas (todo parece ser el resultado de problemas del drenaje
linfático).

Clasificación y Fisiopatología
- Trasudado consiste en un ultrafiltrado del plasma, debido particularmente a tres factores:
1. Aumento de la presión hidrostática pulmonar, como ocurre en la insuficiencia cardíaca izquierda
2. Disminución de la presión coloido-osmótica del plasma (hipoalbuminemia) propia de los estados
edematosos (síndrome nefrótico o cirrosis)
3. Paso del líquido ascítico a través del diafragma por defecto de este o por linfáticos transdiafragmáticos.
Casi todos los pacientes con un nivel de albúmina sérica 1,2 g/dl por encima del límite superior de la
albúmina presente en el líquido pleural, tiene un derrame pleural tipo trasudado.

- Exudado está afectada la pleura y existe un aumento de la permeabilidad de los vasos pleurales (infección
o TBC) o una obstrucción de los vasos linfáticos pleurales y/o pulmonares, como ocurre en las metástasis
pleurales o en la obstrucción linfática tumoral del mediastino. En este último caso se incluye el quilotórax, que
es debido a la obstrucción del conducto torácico por un tumor o por ruptura traumática. Orienta la existencia
de un exudado si uno o más de los siguientes criterios de Light está presente.

1. Cociente pleura/suero de proteína superior a 0,5

2. Cociente pleura/suero de LDH superior a 0,6
3. LDH pleural superior a 2/3 del máximo valor sérico admitido como normal (200 U/L)

Clínica: algunos son asintomáticos y se descubren con el examen físico o radiológico.

1. Disnea
2. Tos seca
3. Dolor pleurítico: tipo puntada en el costado que aumenta con la inspiración “inflamación de la
pleura parietal”
4. Empiema o neumonía: fiebre, esputo purulento e infiltrados pulmonares.
5. TU o TBC: febrícula, pérdida de peso, palidez, debilidad y hemoptisis.
Inspección: tórax hipoexpansible
Palpación: disminución de las vibraciones vocales
Percusión: Curva de matidez parabólica de concavidad hacia arriba “Curva de Damoiseau”
Auscultación:
1. disminución o ausencia del murmullo vesicular del lado del derrame
2. Egofonía: en la que la voz del paciente se escucha temblorosa, con timbre nasal y aguda.
3. Broncofonía: aumento de la resonancia normal de la voz a la auscultación.
4. Soplo pleural por encima del derrame debido a la atelectasia compresiva que se origina.
5. Frote pleural “en ocasiones” “signo físico clásico” sincrónico con la respiración
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Rx tórax: PA y lateral, también realizar ecografía (si no está claro si una densidad radiográfica
representa líquido o Infiltrados parenquimatosos o si el líquido sospechoso es tabicado o fluye
libremente)
1. Opacidades densas y homogéneas
2. Borramiento del ángulo costo frénico posterior se hace con 75 ml
3. Borramiento del ángulo costo frénico lateral se hace con 175 ml, pero puede requerir 500 ml.
4. Signos de desplazamiento del mediastino al lado contralateral (desviación de la tranquea o
del ápex) “Derrame masivo”
Si el derrame tiene una localización subpulmonar o se encuentra en pequeñas cantidades
(300 ml) se recomienda una proyección en decúbito lateral sobre el lado enfermo, con rayos
horizontales. Sin embargo, cuando el paciente no se puede mover, la placa en decúbito dorsal
puede mostrar los siguientes signos de derrame:

 Imagen de “vidrio esmerilado”

 Visualización de los vasos pulmonares a través de la densidad del derrame
 Ausencia del broncograma aéreo que es propio de la condensación pulmonar por
neumonía.
Los derrames tabicados son colecciones de líquido atrapado por adherencias pleurales o dentro
de las cisuras pulmonares. Los de la cisura oblicua u horizontal, pueden ser confundidos con una
masa pulmonar sólida (seudotumor). Pueden cambiar de forma y tamaño con los cambios de
posición del paciente y la cantidad de líquido pleural.
Derrame masivo puede desplazar el mediastino hacia el lado contrario; de no ocurrir así hay que
pensar en patologías del lado enfermo como obstrucción bronquial con atelectasia pulmonar, fijación
del mediastino por infiltración tumoral de los ganglios linfáticos, atrapamiento del pulmón por
mesoteliomas y condensación (neumonías más derrame).

Derrames pleurales bilaterales leves en un Derrame pleural derecho extenso

paciente con linfoma no Hodgkin. La flecha señala (flecha) en un paciente con pleuritis La opacidad en el campo pulmonar
el mediastino dilatado a causa del linfoma inferior derecho (flecha) parece un
reumatoide. tumor sólido, pero estaba causada por la
presencia de líquido en la cisura mayor
en un paciente con insuficiencia cardíaca.

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Criterios para identificar derrame pleurales exudativos: ≥ 1 de los siguientes 3
1. Criterios de Light exudativo, más los
Criterios de Light
siguientes:
2. Proteínas totales en el líquido: ≥ 3
g/dL (30 g/L)
3. Colesterol en el líquido:
3.1 ≥ 60 mg/dL (1,55 mmol/L)
3.2 ≥ 43 mg/dL (1,11 mmol/L)
4. Relación liquido pleural: colesterol
serico ≥ 0,3
5. Proteinas séricas – proteinas del
liquido pleural: ≤ 31 g/L (3.1 g/100
ml).

Datos modificados de Light RW: Pleural

effusion. New England Journal of
Medicine 346:1971–1977, 2002.

 Nota: si el paciente presenta sospecha clínica de derrame trasudativo, pero los criterios
revelan exudativo. Se deberá medir la relación albumina en el suero y liquido pleural.
Trasudativo: > 31 g/L (3.1 g/100 ml).
Cuando un paciente tiene un derrame pleural exudativo deben obtenerse las siguientes
pruebas del líquido pleural: descripción del líquido, concentración de glucosa, recuento celular
diferencial, estudios microbiológicos y citología.
Tratamiento:

 TORACOCENTESIS Debe realizarse en casi todos los pacientes que tienen líquido pleural
de ≥ 10 mm de espesor en la TC, la ecografía o la radiografía en decúbito lateral y que es
nuevo o de etiología incierta. En general, los únicos pacientes que no necesitan
toracocentesis son los que tienen insuficiencia cardíaca con derrames pleurales simétricos y
sin dolor torácico o fiebre; en estos pacientes, puede intentarse una diuresis forzada y se
evita la toracocentesis, salvo que los derrames persistan ≥ 3 días.
No se debe extraer más de un litro por punción para evitar una desviación mediastinal aguda,
hipoxia, síncope vasovagal, shock, edema pulmonar agudo unilateral y dolor torácico opresivo
severo. Sin embargo, cuando el derrame es masivo, recurrente y acompañado de disnea, se pueden
extraer hasta 3 a 4 litros, preferiblemente en varios tiempos y en forma lenta.
Para practicar la toracocentesis es mejor con el paciente sentado en una silla, cabeza y
brazos descansando sobre una mesa o la misma silla. Previamente se toman las medidas de
asepsia y antisepsia y luego se aplica lidocaína al 1%. Se inserta una aguja o catéter Nº 17 o 18 en
el sexto o séptimo espacio intercostal (por debajo del límite superior de la percusión mate), en la
línea axilar media y luego se conecta a una llave de 3 vías y se extrae lentamente por gravedad o
una jeringa. Cuando el derrame pleural es masivo y recidivante se puede drenar en uno o varios
días por gravedad mediante un tubo Nº 18 insertado en el octavo o noveno espacio intercostal, línea
axilar posterior o también 5 a 10 cm de la columna vertebral en el mismo espacio.
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La presencia de sangre, pus o derrame con un pH entre 7.21 y 7.29, LDH mayor de 1.000
UI/L y una glucosa menor de 40 mg/dl, producen engrosamiento pleural rápido que dificulta la
reexpansión pulmonar, por cuya razón se impone un drenaje torácico permanente con un sello de
agua o un sistema de succión continua de tres frascos. Muchos de estos pacientes ameritan una
pleurectomía para favorecer la expansión del pulmón. Las complicaciones más frecuentes de la
toracocentesis son neumotórax, sangrados e infecciones. Las contraindicaciones de la
toracocentesis son historia de sangrado y trombocitopenia por debajo de 50.0000 mm3.
El líquido siempre debe remitirse para el análisis de proteínas totales, lactato deshidrogenasa (LDH),
recuento de células y fórmula diferencial, tinción de Gram y cultivos bacterianos aerobios y anaerobios. Otras
pruebas (glucosa, citología, marcadores de tuberculosis en el líquido [ adenosina desaminasa o interferón-
gamma], amilasa, tinción y cultivos para micobacterias y hongos) se utilizan en el contexto clínico adecuado.

 PLEURODESIS. Se usa para provocar la adhesión entre la pleura visceral y parietal de manera que el
líquido no se pueda reacumular. Se emplean sustancias con pH bajo como tetraciclinas, talco y
bleomicina, o cáusticas como el hidróxido de sodio, y como complicaciones comunes, dolor torácico y
fi ebre. Se siguen los siguientes pasos:

1. Se aplica un tubo pleural Nº 18 para vaciar el derrame y permitir el drenaje durante dos días. Para que la
pleurodesis sea efectiva debe existir un drenaje menor de 100 ml diarios.

2. Se toma una Rx del tórax en posición de pie para confi rmar la ausencia total del derrame y la reexpansión
pulmonar total.

3. Se administran las sustancias a través de la sonda. Primero, lidocaína al 1%, 15 a 30 ml para evitar dolor;
se voltea el paciente y a los 5 minutos se le administra la terramicina a la dosis de 15 a 20 mg/Kg (máximo
1.5 g), en 50 ml de solución fisiológica; finalmente, 25 ml de solución fi siológica para lavar el tubo y luego se
cierra el sistema por 24 horas. El talco se administra a la dosis de 2 a 5 g para neumotórax a repetición, y 5 a
10 g diluidos en solución fi siológica para derrames malignos. La bleomicina, 60 U en 50 ml de solución
glucosada al 5%.

4. Se instruye al paciente para que una vez inyectada la sustancia cambie de posición cada 3 a 5 minutos
para que el líquido se disemine por todo el espacio pleural.

5. Al término de 24 horas, si la radiografía muestra reexpansión total del pulmón y ausencia de derrame, se
retira la sonda.

6. El procedimiento puede ser repetido a los días o semanas si es necesario.

La pleurodesis está contraindicada si el mediastino se ha desplazado hacia el lado del derrame

o si el pulmón no se expande después de colocar un tubo de tórax.

 Derrame paraneumónico y empiema (pH < 7,20, glucosa < 60 mg/dL (< 3,33 mmol/L), tinción de
Gram positiva o cultivo positivo, tabicaciones), deberá drenarse completamente el derrame
mediante toracocentesis o tubo de toracostomía. Si el drenaje total es imposible, puede administrarse
un fármaco trombolítico (fibrinolítico) (p. ej., 10 mg de un activador del plasminógeno tisular) con una
DNasa (p. ej., alfa dornasa 5 mg) en 100 mL de solución fisiológica dentro de la pleura 2 veces al día
durante 3 días. Si los intentos de drenaje no son exitosos, debe realizarse una toracoscopia para lisar
las adherencias y extirpar el tejido fibroso que recubre el pulmón para permitir su expansión. Si la
toracoscopia no resulta exitosa, es necesario realizar una toracotomía con decorticación quirúrgica (p.
ej., la eliminación de la cicatriz, el coágulo o la membrana fibrosa que rodea el pulmón).
ESTREPTOQUINASA INTRAPLEURAL Se emplea para el empiema tabicado. Se puede usar
a la dosis de 250.000 U en 100 ml de solución salina; una vez instilada se cierra el tubo por 4 horas y
luego se reinicia el drenaje. Se puede repetir diariamente por 10 a 14 días, si es necesario.

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Bibliografía:

Medicina interna / Harrison / 18ª E / Vol. 2 /

Capitulo 263 / Pag. 2178
 Medicina Interna / Caraballo / 4ª E / 2015 /
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 Tratamiento: Feller-Kopman D, Berkowitz D,
Boiselle P, et al: Large-volume thoracentesis
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 https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-pulmonares/trastornos-mediast
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