EXODONCIA COMPLICADA

GEYDI JOHANNA GIRON SOLARTE MARIA DEL PILAR GOMEZ LINA MARIEL MORALES L.

Presentado a: DOCTOR: JULIO SENDOYA C.M.

UNIVERSIDAD DEL VALLE ESCUELA DE ODONTOLOGA SANTIAGO DE CALI 25 MARZO DE 2006

EXODONCIA COMPLICADA Es aquella que no puede realizarse por una tcnica clsica con frceps y que requiere de un abordaje quirrgico, con colgajos, osteotoma y odontoseccin , un ejemplo de estos son exodoncias mltiples, dientes anquilosados, con hipercementosis, con morfologa radicular delgada, divergente y con dilaceraciones. FASES Anestesia Incisin y elevacin del colgajo Osteoctomia Odontoseccin Exodoncia Limpieza o desbridamiento de la herida Sutura del colgajo INDICACIONES 1.Despus del fracaso de intentar una tcnica cerrada infructuosa: segn Kruger la tcnica cerrada siempre debe ser la primera opcin, pero si la tcnica no da resultado despus de 5 minutos en el caso de las races se debe iniciar la tcnica por extraccin abierta, para evitar traumatizar los tejidos por mas tiempo y no obtener resultados. 2.Destruccin coronal por caries extensa o fracturas, restauraciones extensas: Por que el cierre deliberado del forcep puede destruir totalmente la corona e impedir de esta forma la extraccin por una tcnica convencional. 3. Caries cervical : por que en la parte cervical es el punto habitual para la fijacin y prehensin del forcep, y si esta zona esta debilitada es muy factible que se fracture y evite la extraccin convencional. 4.Races: Por que pueden haberse fracturado a nivel del hueso y se corre el riego de generar fuerza excesiva o inapropiada sobre la cresta alveolar, tabla vestibular, o desplazarla a seno en caso de los molares superiores, o se corre el riesgo de una fractura de la raz a un nivel inferior. 5.Dientes con evidencia de bruxismo severo: por que este genera reacciones en el hueso circundante del alveolo como aumentar la densidad y fortalecimiento del ligamento periodontal , lo cual dificulta la extraccin convencional. 6.hipercementosis: por que debido al ensanchamiento de las races se dificulta la extraccin convencional. 7. Esclerosis sea: por que la estructura sea circundante se encuentra muy densa y no permite la expansin del alveolo para la extraccin. Esclerosis :zona radiopaca que se encuentra por debajo de los pices de dientes vitales, el hueso esclertico es asintomtico. 8. Reabsorcin dentinaria: causa debilitamiento de la estructura dental. 9. Proximidad a estructuras anatmicas importantes: Seno Maxilar, conducto mandibular, etc 10. Morfologa radicular: Races muy divergentes, o que tienen dilaceraciones marcadas , o races muy largas cercanas a seno maxilar como la raz palatina de los molares superiores. 11. Dientes con endodoncia: los dientes no vitales frecuentemente son frgiles y susceptibles a la fractura.

12.. exodoncias mltiples. 13.exodoncia de incluidos, malposicionados o terceros molares. TCNICA QUIRRGICA: FASE DE COLGAJOS COLGAJOS: El termino local de colgajo seala una seccin de tejido blando que esta delimitada por incisiones elevadas de manera quirrgica para proporcionar visibilidad y acceso, que tiene como objetivos ganar acceso y mover tejidos de un lado a otro, los cuales se clasifican dependiendo del grosor , pueden ser mucosos o mucoperiosticos. PRINCIPIOS BSICOS 1 Cuando el colgajo es trazado, la base de este debe ser del doble del tamao del margen libre para conservar o proveer un adecuado suministro sanguneo. Esto significa que todas las reas del colgajo deben poseer una fuente o suministro vascular constante para prevenir una isquemia y consiguiente necrosis de la totalidad de este o de una porcin. 2.. Los colgajos deben tener un tamao adecuado por varias razones. debe considerarse el suficiente tejido blando para proveer una adecuada visualizacin del rea. Tambin un adecuado acceso para la introduccin de los instrumentos requeridos para la ciruga. Adicionalmente el colgajo debe ser levantado del campo quirrgico con un retractor que debe dejar el hueso restante intacto. Debe considerarse un colgajo grande que permita asirlo y retirarlo sin demasiada tensin. Adems los tejidos blandos cicatrizan al rededor de la incisin y no por la longitud de la incisin. Cicatriza mas rpido una incisin bien definida que un tejido desgarrado. Por consiguiente cicatriza mas rpidamente una incisin fuerte pero larga recta que una corta y tortuosa que cicatrizara por segunda intencin. Para que el colgajo sea del tamao adecuado usualmente la dimensin anteroposterior debe extenderse as: dos dientes anteriores y uno posterior del rea sugerida para el colgajo, si se va ha hacer una incisin relajante, la incisin suele extenderse un diente por delante y un diente por detrs del rea sugerida. 3. El colgajo debe ser de un grosor mucoperiostico, esto significa que incluye la mucosa superficial, la submucosa o tejido conectivo y el periostio. Por que el objetivo fundamental de la ciruga es remover o remodelar el hueso , todos los tejidos deben ser removidos desde ah por consiguiente es necesario el mayor grosor del colgajo , por que el periostio es el primer responsable de la cicatrizacin del hueso y al periostio ser puesto en su posicin original acelera el proceso de cicatrizacin. en sntesis el tejido desgarrado, maltratado o macerado cicatriza mas lentamente que un colgajo grueso retirado limpiamente. 4. Los colgajos deben ser diseados para evitar daar estructuras locales vitales en el rea de la ciruga. Las dos estructuras mas importantes que pueden ser lesionadas se encuentran en la mandbula y son el nervio lingual y el nervio mentoniano . cuando se hacen incisiones en la regin posterior de la mandbula especialmente en la regin del tercer molar la incisin suele estar lejos del parte lingual de la mandbula. En esta rea quizs el nervio lingual este muy adherido

al parte lingual de la mandbula y la incisin en esta rea podra provocar la seccin de ese nervio con consecuencia de tiempo prolongado o permanente anestesia de la lengua. De la misma manera en la ciruga del rea apical de los premolares en la mandbula debe ser cuidadosamente planeada y ejecutada para evitar la lesin del nervio mental. La incisin en bolsillo no debe usarse en absoluto aqu y solo es posible si el rea anterior y posterior esta bien lejos de este nervio . los colgajos en el maxilar rara vez representan peligro para estructuras vitales. Sobre la parte del proceso alveolar de la maxila no existen nervios o arterias que puedan ser daados . al levantar colgajos en el paladar el odontlogo debe recordar que el mayor suministro de sangre para el paladar y tejidos blandos adyacentes es la arteria palatina mayor. Quien emerge desde el foramen palatino mayor hacia la parte postero lateral del paladar duro. Esta arteria cursa hacia delante y se anastomosa con la arteria nasopalatina. El nervio nasopalatino y arterias existentes del foramen incisivo para irrigar la parte anterior del paladar. Si el tejido palatino anterior debe ser levantado, la arteria y el nervio pueden ser cortados a nivel del foramen incisivo sin mucho riesgo. la posibilidad de molestias son bajas y los nervios regeneran rpidamente. el entumecimiento temporal normalmente no molesta al paciente. sin embargo deben evitarse incisiones relajantes verticales en la parte posterior del paladar, por que ellas normalmente seccionan la arteria palatina dentro del tejido, lo cual produce sangrando y eso puede ser difcil controlar. Las incisiones relajantes solo son utilizadas cuando son necesarias y no rutinariamente. La incisin de bolsillo generalmente provee la adecuada visualizacin requerida para la extraccin y la mayora de las reas. Cuando son necesarias incisiones verticales relajantes por lo general se usa una sola , la cual usualmente esta en el limite anterior del bolsillo, la incisin relajante vertical no es tan literalmente vertical sino que es oblicua para as permitir que la base del colgajo sea el doble del borde libre y permitir una buena irrigacin a este. La incisin relajante vertical no debe hacerse cruzando eminencias como la canina por que se pueden producir dehiscencias, al aumentar la tensin en la lnea de sutura. La incisiones verticales relajantes deben cruzar el margen gingival por el borde del ngulo del diente y no directamente sobre la parte vestibular o la papila de este , las incisiones que se hacen directamente sobre la parte vestibular del diente no sanan rpidamente y eso se debe a la tensin de la sujecin en ese lugar , el resultado es el defecto en el cierre gingival. A causa de que el hueso facial es frecuentemente muy delgado, tales incisiones pueden terminar en hundimientos verticales de el hueso. Incisiones que atraviesan por encima la papila gingival daan la papila innecesariamente y pueden crear daos periodontales locales, tales i8ncisiones suelen ser evitadas. 5. La incisin que delimita colgajo debe hacerse sobre el hueso intacto que se desee conservar despus del procedimiento quirrgico, si las condiciones de la cortical son patolgicas y se ha erosionado la incisin debe hacer por lo menos a 6 u 8 milmetro de distancia del hueso lesionado o del hueso que se piensa remover, si la incisin esta soportada sobre un hueso que no este sano , esto tender a colapsarse y tendr como resultado una dehiscencia y una demora en la cicatrizacin.

TIPOS DE COLGAJOS: BOLSILLO: Realizado a travs de una incisin surcular u horizontal, En pacientes dntulos la incisin es hecha en el surco gingival hacia la cresta del hueso, a travs del periostio y colgajo es de grosor total mucoperiostico es levantado apicalmente. Este usualmente provee el suficiente acceso necesario para realizar la ciruga. Si el paciente es edntulo , la incisin bolsillo es hecha a lo largo de la cicatriz emparejada de la cresta sea. Estructuras no vitales son establecidas en esta rea , y la incisin bolsillo se puede hacer del largo requerido para proveer el adecuado acceso. El tejido puede ser levantado hacia vestibular o lingual como sea necesario por ejemplo para la remocin de torus mandibularis. TRIANGULAR: Si el colgajo de bolsillo tiene una incisin relajante vertical , esto es un colgajo de tres ngulos (triangular) , con ngulos uno hacia el limite posterior de la incisin de bolsillo , hacia la parte inferior de la incisin vertical y hacia la parte superior de la incisin vertical , la incisin provee mayor acceso en direccin apical con una incisin pequea , es frecuentemente necesaria en la parte posterior del maxilar, el componente vertical es mas difcil de cerrar y puede causar mediar la prolongacin de la cicatrizacin., pero si cuando se sutura se toman los cuidados el periodo de cicatrizacin no se modifica o alarga de forma perceptible. TRAPEZOIDAL: El colgajo de cuatro ngulos es una incisin con dos incisiones relajantes , 2 ngulos estn en la parte superior de las incisiones relajantes y los otros dos ngulos estn en la interseccin de las relajantes y de la incisin de bolsillo. No obstante estos colgajos proveen subtancialmente mas acceso en reas que tienen limitacin en dimensin anteroposterior, estos rara vez son indicados , cuando las incisiones relajantes son necesarias usualmente con un colgajo de tres ngulos es suficiente. INCISIN SEMILUNAR: Una incisin que es usada ocasionalmente para aproximarse al apex de las races es la incisin semilunar , esta incisin evita el trauma hacia las papilas y el margen gingival , pero provee limitado acceso , por que casi la totalidad de la raz del diente no es visible, esta incisin es mas usada para ciruga periapical de limitada extensin , el componente horizontal o incisin semilunar no suele hacerse sobre prominencias como la de la eminencia canina. EN PALADAR: Dos incisiones son usadas sobre el paladar , la primera es la incisin en y llamada as por su forma , esta incisin es usada para tener acceso al paladar duro y extraer el torus palatino. Los tejidos que estn por encima del torus usualmente son muy delgados y hay que levantarlos muy cuidadosamente. Las extensiones anterolaterales de la incisin de lnea media estn bastante anteriores, como por la regin de los caninos si estos brazos no estuvieran en esta posicin tan anterior se cortara la arteria palatina, por esta razn el sangrado no es un problema usual.

Otro colgajo que es usado ocasionalmente sobre el paladar es el colgajo PEDICLE este se moviliza desde un rea y se rota para rellenar otra rea de tejidos blandos deficientes. Es usado principalmente para cerrar comunicaciones oroantrales. FASE DE OSTECTOMIA Eliminacin del hueso que rodea el diente a extraer para mejorar su acceso y facilitar la extraccin Se realiza con escoplo o con fresa(703), siendo esta ms aconsejable por su mayor rapidez y menor traumatismo , siempre que se trabaje con fresa se debe trabajar con liquido refrigerante para evitar el calentamiento del hueso y la posterior de este. La ostectoma en monoradiculares no suele ser necesaria , pero en el caso de realizarse comprende aproximadamente 1/3 y 2/3 de la longitud de la raz y la misma anchura del dimetro mesiodistal. En molares superiores con corona intacta se elimina suficiente hueso vestibular para poder ver la furca . Para extraccin de races se hace ostectomia vestibular interradicular. FASE DE ODONTOSECCION Es la divisin controlada del diente en fragmentos para facilitar su extraccin. Esta indicado en races divergentes y curvas ,hueso interradiccular atrapado, dilaceraciones radiculares ,anquilosis ,proximidad de estructuras anatmicas y peligro de lesin.. En anteriores: no esta indicada En molares inferiores: Hay dos alternativas usando corona esta intacta una que se secciona el diente en la parte cervical mesial y la otra raz distal queda adherida a la corona La otra opcin es dividir la corona por la mitad en sentido vestbulo lingual En el caso de dao coronal se extraen races por individual. Indiaciones para retenidos: En verticales: seccin del diente en direccin vestbulo lingual es decir en dos por la mitad del diente y es tratado como dos premolares inferiores. Si esta mesioangulado se secciona la corona haciendo un corte longitudinal en sentido corono apical que comienza en un punto intermedio de la superficie oclusal u se dirige hacia la furca, tambin en dientes con races fusionadas se dirige hacia el punto mas apical . En horizontales se separa la corona de las races haciendo una seccin en la lnea cervical Distoangular: se practica una muesca en la superficie vestibular en una posicin apical al ecuador del diente. Se inserta un elevador en la ranura y se aplica un movimiento hacia distal En Molares superiores: corona intacta: se secciona el diente en tres as: las dos races vestibulares individuales y la corona con la raz palatina.. Corona lesionada: las races deben separarse en tres palatina mesiovestibular y disto vestibular.

FASE DE EXODONCCIA Se procede a hacer la extraccin propiamente dicha ,segn la indicacin para cada caso. Despus de realizada la odontoseccin las indicaciones son las siguientes: En anteriores: se intenta la extracin con los foreps toando el diente un poco mas arriba de la unin cervical, en el caso de que exista resistencia es posible realizar una muesca en la raz para que el elevador pueda anclarse mejor. Molares inferiores: en la primera opcin se extraen la corona con la raz distal, en la segunda opcin se extraen los dos fragmentos de corona y raz por individual como si fuesen premolares , en el caso de destruccin coronal, se extraen los dos restos radiculares por individual con elevadores. En retenidos: Mesioangulados: se extraen primero el segmento distal y luego el resto del molar insertando un elevador por mesial y luxando el diente hacia distal. Horizontal: se extrae primero la corona y luego las races. En los casos de races divergentes se seccionan y se extraen por separado. Vertical: los dos segmentos mesial y distal se extraen por separado. En el caso de races fusionadas se secciona el segmento distal de la corona que se extrae y luego se luxa el resto hacia distal de modo similar a las impactaciones mesioangulares. Distoangular: Se inserta un elevador en la ranura y se aplica un movimiento hacia distal. Si esta maniobra no permite la extraccin entones la corona se separa de las races mediante una seccin en lnea cervical y se extraen , si las races son divergentes se seccionan y se extraen por separado. Molares superiores corona intacta: se retira la corona con la raz palatina, luego se retiran las dos races vestibulares primero la mesio vestibular y luego la disto vestibular utilizando elevadores retos o angulados. Corona lesionada: se eliminan primero las dos races vestibulares aplicando elevadores retos y luego la raz palatina. Tcnica para la extracciones de races : cuando queda retenido un pequeo fragmento de raz en el alveolo , se debe conseguir una irrigacin e iluminacin adecuada para poder visualizarlo La tcnica cerrada se realiza sin colgajos y sin ostectomia Tcnica abierta: 1 levantamiento de colgajo y ostectomia vestibular e interradicular suficiente para hacer presa en la raz utilizando los elevadores . no se debe aplicar fuerza excesiva hacia apical ya que esto podra desplazarla raz hacia el seno maxilar o el conducto dentario. Si estos mtodos no son suficientes se recurre al instrumental rotatorio para rebajar ligeramente la cresta alveolar lo suficiente para visualizar el segmento dentario. Se realiza una muesca en la raz para facilitar su luxacin . 2. tras reflejar un colgajo se perfora la cortical con fresa quirrgica hasta localizar el pice del diente .con un elevador recto se aplica un movimiento pico coronal con el fin de desalojar la raz de su alveolo. 3.colgajo y eliminacin de hueso.

CONDICIONES PARA DEJAR UNA RAIZ FRACTURADA EN ALVEOLAR

EL

HUESO

Raz menor de 4 a 5 mm de longitud , raz totalmente incluida en el hueso, raz no infectada y sin imagen radiolucida asociada, riesgo quirrgico elevado, destruccin excesiva de hueso vecino sano, peligro para estructuras vecinas y consideraciones medicas. Se debe informar al paciente, si el lo acepta se debe realizar control peridico. LIMPIEZA O DEBRIDAMIENTO DE LA HERIDA Proceder a una irrigacin profusa para eliminar todos los restos que contaminan la herida y que son la causa ms comn de infeccin en el postoperatorio. Asegurarse que no quede ninguna espcula sea cortante que pudiera ocasionar molestias en el postoperatorio. FASE DE SUTURA Suturar el colgajo en su posicin original evitando tensiones, fundamentalmente se utilizan suturas no reabsorbibles, porque la respuesta inflamatoria es escasa ,estas son dejadas aproximadamente de 5 a 7 das ,despus de ese tiempo no son tiles y pueden incrementar la contaminacin de la submucosa subyacente, cuando son retiradas las suturas se debe limpiar la superficie con un algodn remojado en peroxido, clorhexidina u otra solucin antisptica ,la sutura debe ser removida hacia la lnea de incisin. PRINCIPIOS DE LAS SUTURAS 1.Sostener la aguja en ngulo recto. 2.Introducir la aguja perpendicular a la superficie. 3.No forzar la entrada de la aguja al tejido. 4.No tomar la punta de la aguja con otro instrumento. 5.Iniciar la sutura desde el tejido ms mvil 6 Dejar extremos fciles de traccionar cuando la sutura va a ser tensionada 7 No tensionarla de forma excesiva comprometiendo la vascularidad del tejido. 8 se debe igualar los bordes de la herida para facilitar el resultado de la cicatrizacin. TIPOS DE SUTURA Interrumpida simple, simple cruzada, simple continua , cruzada. La mas usada es la interrumpida simple. EXODONCIAS MULTIPLES Se considera una variedad de las exodoncias complicadas ya que la exodoncia de dientes adyacentes obliga a la utilizacin de tcnicas para el remodelado del control seo. PRINCIPIOS BSICOS 1 Se extrae primero los dientes del maxilar superior para evitar la caida de restos desprendidos durante el procedimiento a un alveolo vacio de un diente mandibular

2 empezar por las piezas posteriores para evitar que la sangre dificulte la visibilidad 3 se dejan en ultimo lugar el primer molar y el canino pues son piezas de difcil extraccin y los alvolos vacios vecinos facilitan su luxacin TCNICA: Comprende el levantamiento de un colgajo envolvente que abarque todos los dientes afectos y permita la ostectomia vestibular en caso de ser necesario. Las extracciones de cada diente individual se efectan segn la tcnica estandar. Una vez finalizadas las exodoncias hay que inspeccionar la zona en busca de aristas de hueso y zonas retentivas que deben ser eliminadas se debe eliminar el exceso de tejido blando que puede favorecer la aparicin de una enca mvil. Se procede a la sutura con puntos sueltos y continuos reposicionando la papila a su lugar de origen . ALVEOLOPLASTIA Se denomina as a la remodelacin del hueso alveolar para facilitar la curacin de la herida y la posterior adaptacin de la prtesis , esta remodelacin puede hacerse inmediatamente despus de la exodoncia o de forma diferida despus de su cicatrizacin. TCNICA: La ms sencilla y conservadora es la simple compresin digital de las tablas bucal y lingual para su readapcin. ALVEOLOPLASTIA SIMPLE Se inicia con una incisin envolvente o con o sin relajantes y se desperiostiza hasta 2/3 del alveolo. Se efecta una ostectomia con pinza gubia de la mitad de la tabla vestibular nivelando la altura. Se eliminan las puntas agudas de los alvolos intercptales . ALVEOLOPLASTIA INTERSEPTAL Consiste en la eliminacin de los tabiques interseptales en la posterior luxacin en la tabla vestibular . ALVEOLOPLASTIA RADICAL Esta indicada solo en casos de deformidad importante de la tabla vestibular, implica una ostectomia de casi toda la tabla vestibular. COMPLICACIONES: INTRAOPERATORIAS: EN TEJIDOS BLANDOS: DESGARROS Se evita realizando colgajos de tamao adecuado y usando pequeas fuerzas de retraccin sobre el colgajo, se trata reposicionando el colgajo suturando en planos eliminando tejido blando con poca vitalidad.

PUNZANTES: se da por fuerzas incontroladas de instrumentos cortantes , se previene evitando dichas fuerzas , se trata con compresin y se deja que cicatrice por segunda intencin y no se sutura ABRASIONES O QUEMADURAS: por el uso inadecuado de material rotatorio, se previenen retrayendo los tejidos blandos y su tratamiento es la aplicacin de vaselina.

LESIONES A TEJIDOS DUROS OSEAS Fractura de apfisis alveolar : se debe al uso excesivo de fuerza y direccin inadecuada con los elevadores , se previene mediante el estudio preoperatorio de las relaciones diente hueso circundante, el tratamiento si el hueso esta adherido al periostio puede inmovilizarse mediante una sutura a la mucosas si esta avulsionada es aconsejable retirarla. Se debe tratar de la forma habitual con reduccin del foco, ferulizacin bimaxilar . Fractura de la tuberosidad del maxilar: ocurre por races largas tuberosidad muy neumatizada por seno maxilar, impactacin y por fuerza excesiva , las complicaciones de esta son la hemorragia de la arteria palatina comunicacin oroantral. El tratamiento es similar al de otras fracturas alveolares. LESION DE OTRAS ESTRUCTURAS VECINAS: LESIONES A NERVIOS: Clnicamente se evidencian como anestesia y parestesia. FISIOLOGA DE LA LESION NEUROPRAXIA: Dficit inmediato de la comunicacin nerviosa, con mantenimiento de la continuidad del nervio y de su vaina. AXONOTMESIS: Mantenimiento de las vainas endoneurales NEROTMESIS: Separacin fsica de todo el tronco nerviosos. DENTALES FRACTURA DE LA RAIZ DESPLAZAMIENTO DE LA RAIZ: seno maxilar, fosa infratemporal, nariz espacio submaxilar, canal alveolar inferior. En el espacio submaxilar se intenta recuperarla haciendo presin externa por debajo de la mandbula para elevar la raz. Si fracasa realizar un colgajo lingual y disecar por debajo del periostio hasta encontrar la raz. DEGLUCIN Y ASPIRACIN EXTRACCIN DE DIENTE EQUIVOCADO LUXACIN DE DIENTE EQUIVOCADO

COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL INSTRUMENTAL Ruptura de el instrumental: puede presentarse por defecto en el material o por fuerzas excesivas ENFISEMA: Se produce por el uso inadecuado de piezas de mano o por irrigacin mediante aerosol de aire comprimido .no requiere tratamiento. COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS HEMORRAGIA: 1.Las encimas salivales pueden disolver el coagulo. 2.La lengua ejerce un efecto de succin negativa 3..Es una herida abierta con exposicin de mucosa y hueso. HEMORRAGIA PRIMARIA Aparece a las pocas horas de la exodoncia HEMORRAGIA SEUNDARIA Aparece a los das de la ciruga . Tratamiento:A anestesia de la zona, curetaje del alveolo, para retirar los restos de coagulo inoperante, buscar un punto concreto de sangrado y tratarlo con sutura o con cera de hueso, colocar gasa bajo presin y reexplorar al paciente durante 30 minutos. ALVEOLITIS Se manifiesta como dolor de moderado a intenso a los das de la exodoncia por perdida parcial o total del coagulo. SINUSALES Suele puede producirse en dientes con races cercanas al seno y sobre todo si existe una lesin periapical, el diagnostico puede llevarse acabo mediante la prueba de valsalva.

BIBLIOGRAFA

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