UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

EVALUACION DE LA CALIDAD DE ATENCIN DE ENFERMERIA EN EL CENTRO DE SALUD PUERTO LPEZ, PERIODO ENERO A JULIO 2011.
Anteproyecto de Tesis presentada como requisito para optar el grado de: Magster en Gerencia y Administracin de salud

MAESTRANTE: Lcda. Hungra Sols Lino TUTORA: Dra. C. Margarita Fernndez Cla

Guayaquil Ecuador 2011

RESUMEN En todos los pases se ofrece una manera de mejorar la equidad en el acceso a la atencin de salud y la eficiencia en la manera en que se usan los recursos La Atencin Primaria de Salud adopt una visin holstica de salud que iba mucho ms all del limitado modelo mdico. Reconoca que muchas de las causas bsicas de la mala salud y de la enfermedad escapaban al control del sector de la salud y, por lo tanto, deban abordarse a travs de un enfoque amplio que abarque a toda la sociedad. De este modo cumplir con el objetivo de evaluar la calidad de atencin de enfermera para aumentar la equidad y mejorar enormemente la eficacia de los sistemas de salud. Porque la enfermera tiene un papel relevante en el equipo de atencin primaria con la puesta en marcha de iniciativas y experiencias novedosas en la prevencin y promocin del autocuidado, adems de las actividades habituales en la unidad operativa, el domicilio y la comunidad, esta lleva lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen, trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria. Se realizar un estudio prospectivo-correlacional y analtico; obteniendo datos en el departamento de estadstica, usuarios atendidos. Para de esta manera evaluar al personal de enfermera, mediante la encuesta y la gua de observacin se podr dejar elaborado un protocolo gerencial de Enfermera para que los usuarios que son atendidos en el centro de Salud de Puerto Lpez, tengan una mejor calidad de atencin.

PALABRAS CLAVES: EVALUACIONMORTALIDAD INSTITUCIONAL CALIDAD DE LA

ATENCIN - SERVICIOS DE SALUD -SATISFACCIN DE LOS PACIENTES ATENCIN INTERPERSONAL.

INDICE RESUMEN INRODUCCION 1.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1.1.- DETERMINACION DEL PROBLEMA 1.2.- PREGUNTAS DE INVESTIGACION 1.3.- JUSTIFICACION 1.4.- VIABILIDAD 1.5.- OBJETIVOS 1.5.1.- OBJETIVOS GENERALES 1.5.2.- OBJETIVOS ESPECIFICOS 1.6.- HIPOTESIS 1.7.- VARIABLES 1.7.1.-VARIABLE DEPENDIENTE 1.7.2.- VARIABLES INDEPENDIENTES 2.- MARCO TEORICO 3.- MATERIALES Y METODOS 3.1.- MATERIALES 3.1.1.- LUGAR DE LA INVESTIGACION 3.1.2.- PERIODO DE LA INVESTIGACION 3.1.3.- RECURSOS EMPLEADOS 3.1.4.- UNIVERSO 3.2. METODOS 3.2.1.- TIPO DE INVESTIGACION 3.2.2.- DISEO DE LA INVESTIGACION BIBLIOGRAFIA ANEXOS 3 6 6 6 7 8 8 8 9 9 9 9 9 10 36 36 36 36 36 36 37 37 37 39 40

1. INTRODUCCIN

A travs de la historia la enfermera se ha preocupado por adquirir conocimientos que fundamenten las acciones de enfermera, para brindar a los pacientes una mejor calidad de atencin. Seala Vouri que a mediados de 1800 fue Florencia Nightingale la primera persona en salud que se preocup de registrar cada procedimiento y tcnica ejecutada a los pacientes incorporando herramientas estadsticas que permitieron obtener resultados increbles en los valores de la mortalidad institucional. La calidad de la atencin en los servicios de salud, es responsabilidad de los diferentes grupos que laboran en una casa de salud, sin embargo el papel de la enfermera es de particular importancia, ya que es quien brinda atencin directa y est en contacto por ms tiempo con el paciente, por lo que una atencin interpersonal de buena calidad es necesaria para lograr la satisfaccin de los pacientes ya que, como menciona Donabedian, son extraordinariamente sensibles al trato que reciben y con frecuencia utilizan bsicamente ese elemento al juzgar la calidad de la atencin como un todo, incluyendo los mritos tcnicos. Si bien la preocupacin sobre la calidad de la atencin de enfermera no es nueva, en los ltimos aos se ha acrecentado el inters en el tema. Muchos factores han influido para que se llegara a esta situacin. El hecho es que la calidad de la atencin de enfermera varia. Hay muchas razones por las cuales sucede esto, porque la calidad depende de muchas cosas, incluyendo dnde vive el paciente, quin es y cunto se sabe acerca del tratamiento de su padecimiento. Pero la calidad no es un tema exclusivo de los especialistas. Ahora son ms frecuentes los cuestionamientos de los pacientes sobre la atencin que se les brinda, y no slo con referencia a los aspectos de bienestar o trato sino tambin sobre aspectos del desarrollo tcnico de la atencin.

Hoy en da, ante la preocupacin de proporcionar una buena atencin al enfermo, se hace necesario efectuar la evaluacin sistemtica, como mtodo para determinar el valor de las acciones de enfermera en el logro de las metas pre-establecidas en el cuidado del paciente. Es por todo lo que se ha descrito que se pretende realizar esta investigacin, la misma que tendr como universo el total de usuarios que acuden mensualmente a la Unidad de Salud de Puerto Lpez a las diferentes consultas y tambin el personal de enfermera existente en esta Institucin. Siendo as, este trabajo de investigacin toma forma de retrospectivo, correlacional, simultneo y analtico puesto que los criterios variarn de acuerdo a las personas que vayan a ser encuestadas y con sus respuestas se deber de realizar el respectivo anlisis para detectar las falencias y ventajas que se tienen en esta casa de salud con respecto a la atencin que brinda su personal de enfermera. Para lograr la obtencin de los resultados se aplicar una encuesta, luego sta se tabular, se realizar el anlisis especfico y se presentar de forma estadstica lo ms notorio en relacin a la calidad de atencin, presentado tambin alternativas para mejorar el servicio si es el caso.

1.1.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1.1. DETERMINACIN DEL PROBLEMA La aceleracin del aumento poblacional que existe en todos los pases y localidades del mundo acrecienta problema de salud debido a la falta de los servicios bsicos que cada vez se deben extender para atender a todos los habitantes, esto causa insalubridad e implica repercusiones en la salud de las personas ocasionando que las Unidades de Salud sean ms concurridas a diario como ocurre en el Centro de Salud de Puerto Lpez pero a su vez esto trae consigo otros inconvenientes puesto que el personal no abastece para atender a tal poblacin. En Puerto Lpez la cantidad del personal de enfermera no es suficiente para atender a la cantidad de usuarios que acuden por alguna urgencia mdica, lo que ocasiona que stos rio recibirn una atencin de calidad ya que la aglomeracin causa impaciencia y provoca retardos y en ocasiones hasta malos tratos por parte de los usuarios hacia el personal de enfermera y viceversa; es por esto que se pretende conocer las falencias que se tienen para tratar de mejorar el servicio. 1.1.2. PREGUNTAS DE INVESTIGACIN Filiacin Cul es la edad de los usuarios que asisten al Centro de Salud de Puerto Lpez? Cul es el sexo de los usuarios que sern encuestados? Cul es la procedencia de los encuestados: campo, ciudad? Nivel educativo Qu nivel de preparacin tienen las personas que acuden a ser atendidos al Centro de Salud de Puerto Lpez? Primario Secundario

 Universitario Especialista Magster Satisfaccin del Usuario 1. Con qu frecuencia asiste al Centro de Salud de Puerto Lpez? 2. Qu tiempo tarda Ud. en llegar desde su casa al Centro de Salud? 3. Cul fue el motivo de su visita hoy? 4. Qu tiempo esper para recibir el servicio que buscaba? 5. Cree Usted que los pacientes son debidamente orientados por el personal de enfermera? 6. Le orientan adecuadamente en la pos-consulta? 7. Cmo es el trato en general a los pacientes que acuden al Centro de Salud? 8. Las enfermeras participan de manera activa en charlas educativas? 9. Cmo califica la atencin por parte de las enfermeras del Centro de Salud a los usuarios que acuden diariamente a la consulta? 10. Recibi Usted algn tipo de cobro por parte del personal de enfermera del Centro de Salud para ser atendido? 11. En un aspecto general describa Cul cree Usted que fue el mayor problema de la atencin que recibi hoy? 1.1.3. JUSTIFICACIN El Centro de Salud de Puerto Lpez brinda atencin con una cobertura de Salud a la poblacin de 20.000 habitantes, dentro de estos servicios se encuentran establecidos los siguientes'. Medicina General, Odontologa, Obstetricia, Saneamiento Ambiental y adems todos los Programas que lleva el Ministerio de Salud Pblica. Dentro de esta Unidad, el servicio de Enfermera no cumple con el rol para lo que fue creado, debido al dficit en nmero del Talento Humano y al aumento acelerado de la

poblacin; por lo que se propuso el siguiente tema de investigacin: "Anlisis de la calidad de atencin de enfermera en el Centro de Salud Puerto Lpez". Mediante la aplicacin de este procedimiento investigativo se pretende identificar si existe o no deficiencia en la atencin que reciben los pacientes por parte del personal de de enfermera de esta Unidad de Salud y as poder sacar conclusiones y tomar las mejores alternativas de solucin para que sean implementadas y se logre una alta calidad en dicho servicio. 1.1.4. VIABILIDAD La investigacin propuesta consta de factibilidad puesto que se cuenta con la predisposicin necesaria de ayuda por parte de las autoridades del Centro de Salud de Puerto Lpez, el rea de Salud a la que corresponde y las autoridades provinciales, as se podrn realizar las respectivas entrevistas y encuestas que darn los resultados que se buscan. Adems, esta investigacin tambin cuenta con un carcter viable porque de los resultados que se obtengan de los cuadros estadsticos se conocern cules han sido las fallas que se han estado cometiendo se podrn tomar los correctivos necesarios para que mejore no slo el servicio de atencin por parte de las y los enfermeros sino de todo el personal de salud que labora en la Unidad. 1.2. OBJETIVOS

1.2.1. OBJETIVO GENERAL Evaluar la calidad de atencin de enfermera en el Centro de Salud Puerto Lpez y proponer tcnicamente una gua de atencin al usuario.

2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS Establecer la demanda de atencin de los servicios mdicos (consultas mdicas, obsttricas, odontolgicas, atencin de trabajo social, enfermera) en el Centro de Salud Puerto Lpez, durante los meses de enero a julio del 2011. 1.2. Identificar los procesos de atencin de enfermera en los pacientes que acuden a consulta externa del centro de salud Puerto Lpez Determinar el criterio de los usuarios sobre la calidad de atencin de enfermera, mediante una encuesta Disear una gua de atencin de enfermera. HIPTESIS

La identificacin y tratamiento de los puntos crticos de la atencin de enfermera en los pacientes que acuden al Centro de Salud Puerto Lpez, mejorara la calidad de atencin. 1.4. VARIABLES Variable Independiente Identificacin y tratamiento de puntos crticos de atencin Variable Dependiente Calidad de atencin Variable Intervinientes Personal de enfermera Equipamiento Filiacin de usuarios

2.

MARCO TERICO

2.1 DEFINICIONES DE CALIDAD EN EL CAMPO SANITARIO Hay mltiples definiciones de lo se entiende por calidad de los servicios de salud. Todas responden a diversas interpretaciones sobre qu significa atender las necesidades de atencin sanitaria de la poblacin a la que se ofrecen los servicios cuya calidad queremos definir. A continuacin podremos ver las aportaciones ms relevantes en el campo de la salud: El Instituto de Medicina de EEUU 1972 la define como "asistencia mdica de calidad es aquella que es efectiva en la mejora del nivel de salud y grado de satisfaccin de la poblacin, con los recursos que la sociedad y los individuos han elegido destinar a ello" Donabedian dice que la atencin sanitaria tiene mayor o menor calidad en la medida que sus atributos se aproximen a los del prototipo. Tambin la define como " el tipo de atencin que se espera que va a maximizar el bienestar del paciente, una vez tenido en cuenta el balance de ganancias y prdidas que se relacionan con todas las partes del proceso de atencin". Para su anlisis Donabedian propone tres puntos de vista diferentes segn quin la define: (1) Calidad absoluta: Es aquella que establece el grado en que se ha conseguido restaurar la salud del paciente, teniendo en cuenta el componente cientfico-tcnico. Este concepto se basa en el concepto de salud-enfermedad, en el estado de la ciencia y la tecnologa. Por lo tanto, tambin es llamada calidad cientfica, tcnica o profesional. Calidad individualizada: Desde una perspectiva individual, es el usuario el que define la calidad de la atencin sanitaria, intervendran sus expectativas y valoracin sobre los costes y los beneficios y los riesgos que comportan la asistencia. Este enfoque obligara

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al paciente a implicarse en la toma de decisiones a partir de la informacin proporcionada por el profesional sanitario, es decir, exige que sea el paciente quien decida sobre su proceso, el profesional informar y el paciente y/o familia decidir. Calidad social: Desde esta perspectiva habra que valorar el beneficio o la utilidad netos para toda una poblacin, el modo de distribucin del beneficio a toda la comunidad y procurar producir, al menor costo social,los bienes y servicios ms valorados por la sociedad.(Eficiencia. Distribucin del beneficio a toda la poblacin.) Segn la OMS, "la calidad de la asistencia sanitaria es asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnsticos y teraputicos ms adecuado para conseguir una atencin sanitaria ptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio mdico, y lograr el mejor resultado con el mnimo riegos de efectos iatrognicos y la mxima satisfaccin del paciente con el proceso". (3) A principios de los noventa el Instituto de Medicina de EEUU (IOM) lanz una segunda definicin de calidad: "el grado en que los servicios de salud, para los individuos y las poblaciones, incrementa la probabilidad de los resultados deseados y son consistentes con el conocimiento profesional actual". Revisando la variedad de definiciones existentes, se hace evidente una primera conclusin: no es posible elegir una y darla por universalmente vlida, porque este tipo de definiciones no existe. Hay que tomar aquella definicin que ms se adecue a las circunstancias del entorno donde va a ser aplicada. 2.1.1 Motivaciones para explicitar la calidad de la atencin Existen diferentes motivos que nos implican a los profesionales sanitarios en asegurar y mejorar la calidad de nuestras prestaciones y que vamos a analizar a continuacin: Aspectos ticos:

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Aunque los aspectos ticos de la calidad sern abordados con ms detalle en el prximo tema, cabe resear que todas las profesiones sanitarias se fundamentan en actuar de forma adecuada para satisfacer las necesidades de cada individuo al que atiende. Por lo tanto, es preciso analizar cunto ha sido, en trminos reales, el beneficio alcanzado para cada grupo de individuos asistidos. Por otra parte, el sucesivo desarrollo y empleo de nuevas tecnologas nos obliga a conocer el riesgo sobreaadido que esto supone a un proceso patolgico y al que se ven sometidos los pacientes, solo por el hecho de estar atendidos en un medio hospitalario, donde los procesos diagnsticos, teraputicos son de gran complejidad. El personal sanitario tiene que valorar dicho riesgo, actuar para MINIMIZARLOS, prevenir errores y/o complicaciones que sern preciso analizar. (6) Garantizar la atencin oportuna, en tiempo real y a toda la poblacin que lo precise. Tambin se fundamenta en la actitud tica que debe regir la actividad profesional, ofreciendo al usuario la posibilidad de recibir la informacin que precise, en un lenguaje comprensible para que pueda cooperar en la recuperacin ptima de su salud. 2.1.2 Aspectos legales: marco legal de la calidad El marco legal y normativo de la calidad se fundamenta principalmente en la declaracin de la Organizacin Mundial de la Salud (O.M.S. 1983). La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) declara textualmente "Para 1990 la calidad de la asistencia sanitaria ha de ser una materia de evaluacin y control integrada en el funcionamiento ordinario del Hospital. Sus rganos directivos y los conocimientos tcnicos y promocin han de ser conocidos y utilizados por un amplio nmero de profesionales como herramienta para la mejora de la asistencia prestada en los servicios.

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Debern al menos existir experiencias concretas en el campo de la enfermera y de la atencin primaria, capaces de generar programas de carcter generalizado". La propia O.M.S. en el libro "Metas de salud para todos en el ao 2000" seala en la Meta 31 "Todos los estados miembros tienen que haber estructurado para 1990 mecanismos que garanticen efectivamente la calidad de la atencin al paciente en su propio sistemas de salud". (7) 2.1.3 Aspectos Errneos Sobre La Calidad Una vez definido el trmino sera conveniente citar algunos aspectos errneos que sobre la calidad existen: - Creer que un producto de calidad es un producto de lujo. Un servicio de calidad es aquel que cumple las especificaciones de diseo y satisface las necesidades de los clientes - La calidad es intangible y, por tanto, no se puede medir. - Todos los problemas son originados por los trabajadores. - La calidad se origina en el Departamento de calidad. Todos en los distintos puestos de una empresa intervenimos en la elaboracin del servicio y por tanto en la calidad del mismo Existen tambin criterios errneos propios del campo sanitario. Entre ellos podemos destacar: "La calidad es un trmino absoluto". La calidad est relacionada con los costes y con las expectativas del usuario. "La calidad esta ligada a los medios". La calidad esta ligada a la aptitud y actitud de quienes deben propiciarlas. Mejorar la calidad no es slo cuestin de nuevos equipos etc, lo importante son las personas

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"La calidad y la cantidad son trminos contrapuestos". La calidad propicia mayores cotas de productividad. "La calidad de la asistencia depende del personal sanitario". La calidad en una organizacin depende de todos. "La responsabilidad de la calidad corresponde a los profesionales sanitarios". (9) La responsabilidad es imputable a la direccin y a la lnea jerrquica, que deben: Definirla. Promoverla. Promocionarla. Gestionarla. 2.1.4 Tendencias Actuales de la calidad ltimamente hemos asistido a un cambio en la concepcin de las empresas, a una transformacin del modelo Tayloriano en un tipo de empresa que acta de diferente forma en casi todos los campos de su actividad, obteniendo mejores resultados. En este nuevo modelo, la calidad no juega el papel de control de calidad Tayloriano sino que se define como calidad total, siendo un elemento fundamental en el nuevo estilo de gestin de las empresas. La calidad total se podra conceptualizar como un conjunto de principios y mtodos en una estrategia global, para conseguir la dinamizacin de la organizacin y la satisfaccin del cliente. (10) Sus principios estn basados en una filosofa humanista, donde el hombre como ser integral tiene un valor preponderante.

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Todos los expertos en estructuras organizativas empresariales coinciden al asegurar que las empresas con xito en el futuro sern aquellas que ms valores humanos hayan incorporado en su seno, unido con el reconocimiento de las experiencias, habilidades y conocimientos de sus profesionales. Con riesgo de simplificar excesivamente la visin del modelo, citaremos los aspectos ms relevantes que lo identifican: (11) - La participacin de todos los profesionales en el proceso de mejora continuada, como responsables de la definicin de normas, protocolos, etc. Que deciden el nivel de calidad y cmo se mide. Los profesionales se tienen que sentir parte de la empresa, de sus objetivos y resultados. La implicacin de la direccin en la planificacin, organizacin y asignacin de recursos para la calidad, tomando el papel de verdaderos motores del cambio cultural de su organizacin. Una cultura basada en considerar al cliente-paciente como centro de nuestra actividad. Una forma de hacer en positivo, exenta de mecanismos de control punitivos, enfocada a la superacin de metas, tanto profesionales como personales, y orientada hacia la seguridad de todas las actuaciones y de la calidad de vida de los profesionales. El concepto cliente, desarrollado en su doble versin de cliente internos y externos. La prevencin como un fin, el lema debe ser hacerlo bien a la primera. Empezando por el reconocimiento del error, rompiendo la permanente situacin de negacin de las equivocaciones y la deteccin de problemas como mtodo de mejora. El costo de la no calidad. El planteamiento de que la calidad va ligada al binomio costeeficacia, que los errores suponen costes adicionales. En definitiva la calidad total es un paso ms en el desarrollo de la calidad.

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2.2

EVALUACIN DE LA CALIDAD

Existen diferentes enfoques para abordar la evaluacin de la calidad. Segn la ISO 9000, 2000 " Se considera como calidad, al conjunto de caractersticas inherentes a un producto para que cumpla con los requisitos para los cuales se elabora". Segn Donabedian " el grado de calidad es la medida en que la atencin prestada es capaz de alcanzar el equilibrio ms favorable entre peligros y bondades " e incluye estructura, procesos y resultados como los tres componentes de una armazn conceptual para evaluar la atencin sanitaria y, bajo esta teora, existe una relacin funcional fundamental entre estos tres elementos tal que uno le sigue al otro. Nuestra investigacin, se fundamentar bajo este criterio de la calidad. El proceso de la calidad total llevada a su mxima expresin se convierte en una forma de vida organizacional, hace que cada persona involucrada desempee sus tareas completas y cabalmente, en el momento preciso y en el lugar que le corresponde. Esta se define por el usuario y no por la institucin; es un enfoque de dar al usuario lo que l necesita, desea, quiere y demanda, es crear usuarios satisfechos. Aunque satisfacer las expectativas de los usuarios de los servicios de salud constituye un proceso complejo de intersubjetividades, el fin ltimo de la prestacin de los servicios de salud no se diferencia de la de otro tipo de servicio: satisfacer a los usuarios (pacientes y acompaantes). (12) Pero slo se puede satisfacer a los usuarios realmente, si los trabajadores que brindan los servicios tambin se encuentran satisfechos, y esto hace ms compleja an la trama y las acciones encaminadas por los gestores de estos servicios, para lograr un

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funcionamiento que cumpla con todas las condiciones necesarias para el logro de una excelencia. Dentro de los indicadores de la calidad que miden resultados, y al cual se le otorga cada vez mayor importancia, se incluye la satisfaccin del paciente con la atencin recibida, mediante la prestacin de un servicio de mayor calidad. La satisfaccin puede definirse como " La medida en que la atencin sanitaria y el estado de salud resultante cumplen con las expectativas del usuario. La satisfaccin representa la vivencia subjetiva derivada del cumplimiento o incumplimiento de las expectativas que tiene un sujeto con respecto a algo. Si se quiere ofrecer servicios de mayor calidad y crear instituciones de excelencia, entonces, la evaluacin de la satisfaccin en los usuarios, familiares y proveedores se convierte en una tarea permanente y dinmica que aporta datos de cmo estamos y que falta para llegar a cumplimentar las expectativas de unos y de otros. (16) La satisfaccin puede referirse como mnimo a tres aspectos diferentes: organizativos (tiempo de espera, ambiente y otros); atencin recibida y sus repercusin en el estado de salud de la poblacin; y trato recibido durante el proceso de atencin por parte del personal implicado. La complejidad del proceso de satisfaccin implica el conocimiento de, al menos, cuatro eslabones fundamentales: 1. La variable intrasubjetiva del usuario 2. La variable intrasubjetiva del proveedor. 3. El proceso de interrelacin que se produce entre ambos. 4. Las condiciones institucionales.

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La satisfaccin de los usuarios de salud no slo es un indicador de excelencia, es ms an, un instrumento de la excelencia. Su implementacin como un indicador de excelencia de la calidad, slo es posible si se tiene en cuenta: 1. Las complejidades del proceso de satisfaccin y las prcticas institucionales de ellas derivadas. La orientacin del comportamiento institucional (el hospital), grupal (los servicios) e individual (el trabajador, el especialista, el tcnico, entre otros) en la consideracin de la satisfaccin. 2. La aplicacin de una correcta metodologa que permita evaluar los diferentes indicadores de satisfaccin de una manera cientfica, profesional y til. La satisfaccin de los pacientes es uno de los resultados humansticos, considerada por Donabedan como la aprobacin final de la calidad de la atencin y refleja la habilidad del proveedor para cumplimentar las necesidades de los pacientes, usuarios. En este sentido, se considera que los pacientes satisfechos continuarn usando los servicios de salud, mantendrn vnculos especficos con los proveedores, cumplirn con los regmenes de cuidado y cooperarn con el aporte de informacin indispensable para los agentes de salud. (18) En estudios revisados sobre satisfaccin y calidad, se concluye que en general los usuarios estn globalmente satisfechos con los servicios que reciben, pero al ir a temas ms concretos como informacin, trato o amabilidad esta satisfaccin disminuye. Por esta razn, las instituciones que proveen salud, estn en constante bsqueda de nuevos mtodos para lograr una mejor calidad en la atencin sanitaria. En los ltimos aos ha aumentado el inters por los temas de evaluacin, auditora y calidad. Este fenmeno es el resultado del cuestionamiento de la prctica mdica y del incremento de las competencias profesionales y econmicas.

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Debido a que son muchas las definiciones que actualmente existen sobre calidad en salud y su manera de abordarla, ello ha originado la aparicin de una diversidad de enfoques para su medicin. Por un lado est la perspectiva de los profesionales de la salud, quienes enfatizan en los aspectos tcnico-cientficos de la atencin, adems de considerar la interaccin proveedor-paciente. Aunque esta perspectiva es importante y til, en los ltimos aos hubo un inters creciente en considerar la opinin de los usuarios como indicador importante de la calidad de la atencin en salud, buscando dar respuesta a sus preferencias individuales y colmar sus expectativas. (20) Pero la calidad no es un tema exclusivo de los especialistas. Ahora son ms frecuentes los cuestionamientos de los pacientes sobre la atencin que se les brinda, y no son slo con referencia a los aspectos de bienestar o trato sino tambin sobre aspectos del desarrollo tcnico de la atencin. Generalizando lo antes sealado, es necesario puntualizar primero que la calidad de la atencin es un concepto complejo, con mltiples atributos, procesal y temporal. Debido a que son muchas las definiciones que actualmente existen sobre calidad en salud y su manera de abordarla, ello ha originado la aparicin de una diversidad de enfoques para su medicin. Por tanto al pretender evaluar al componente subjetivo de esta (satisfaccin) se han presentado problemas: conceptuales (que concepto se emplea al referirnos a la satisfaccin).metodolgicos (cmo medirla: global o por componentes o dimensiones), e instrumentales (con qu instrumentos se evala).

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Se puede evaluar la satisfaccin con la atencin a travs de la percepcin que tienen los pacientes y familiares, y a su vez identificar cules elementos de la atencin determinan su satisfaccin o insatisfaccin; as como la percepcin de los propios proveedores e identificacin de cules elementos de su trabajo afectan su satisfaccin laboral. Al evaluar la satisfaccin de los usuarios de salud as como la de los proveedores no slo se obtiene un indicador de la excelencia, sino que se perfecciona un instrumento de la excelencia. (13)

2.3. CALIDAD DE ATENCIN DE ENFERMERA La preocupacin por la Calidad en Salud no es algo nuevo, data desde siempre; pero en los ltimos aos se produjo un creciente inters por la misma. En las Instituciones que brindan servicios de salud, el factor humano desempea un papel fundamental para el otorgamiento de un servicio de calidad. Enfermera es el grupo de profesionales que mantiene mayor contacto con la comunidad en el CAPS, y no es ajena a la preocupacin sobre qu tipo de servicios le est brindando a los usuarios ante sus problemas de salud reales o potenciales. La Atencin de Enfermera debe estar siempre centrada en el cliente, en esta bsqueda el Servicio debe estar orientado hacia ellos, esto requiere conocer antes que demandan, y si lo que nosotros ofrecemos lo valoran como poseedor de la suficiente calidad. (14) La calidad de la Asistencia Sanitaria es un valor muy apreciado por los usuarios y los profesionales de la salud. Los pacientes esperan respuestas aptas y oportunas ante su situacin de salud y esto puede estar condicionado por el tipo de atencin que reciben. Enfermera como prestador de salud debe hacer lo mejor por sus pacientes, ofreciendo la mayor calidad posible en su asistencia; es por ello que el presente estudio tiene como objetivo, Determinar la Calidad de Atencin de Enfermera con relacin al Grado de

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Satisfaccin de los Usuarios en el CAPS 10656 Gobernador Roberto Romero, B San Antonio-Joaqun. V. Gonzlez-Mes de Agosto-Ao 2.008. La temtica ser abordada a partir de varias concepciones relacionadas al concepto de calidad, y tambin acerca de las necesidades de salud de los individuos. Lo planteado es una forma de dilucidar si de acuerdo al Grado de Satisfaccin de los Usuarios, la Atencin de Enfermera en el CAPS se encuentra dentro de los Estndares de Calidad, para de este modo poder intercambiar los puntos de vista con el equipo de Enfermera de manera que se puedan elaborar y desarrollar en forma crtica y reflexiva estrategias. 2.3.1 CALIDAD DE ENFERMERA Constituye un referente esencial para la calidad de atencin de salud. Requiere de condiciones para ello: Capacidad efectiva de influencia en la toma de decisiones; Liderazgo poltico de las organizaciones de enfermera para intervenir con Pertinencia en el cambio de actitud de las enfermeras y en las instituciones de salud; Desarrollo de habilidades para comprender y analizar la realidad o contexto; Elementos fundamentales de la calidad de enfermera; Continuidad de los cuidados; Atencin en base a estndares; Evaluacin permanente de la atencin; Medicin del impacto y resultados a travs de indicadores vlidos y sensibles; Organizacin de la atencin de enfermera bajo una normativa legal que garantice. Autonoma e independencia en el mbito de nuestro ejercicio, y Orientacin del recurso humano de enfermera hacia la profesionalizacin.

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2.4. EL PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el mtodo conocido como proceso de Atencin Enfermera (P.A.E.). Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica. (15) El Proceso de Atencin de Enfermera tiene sus orgenes cuando, por primera vez, fue considerado como un proceso, esto ocurri con Hall (1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas (valoracin , planeacin y ejecucin ); Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro (valoracin, planificacin, realizacin y evaluacin ) ; y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores ms, establecieron las cinco actuales al aadir la etapa diagnstica. Es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. Como todo mtodo, el PAE configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, slo tiene un carcter metodolgico, ya que en la puesta en prctica las etapas se superponen:

Valoracin: es la primera fase del proceso de Enfermera que consiste en la recogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores

Diagnstico de Enfermera. Es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin de Enfermera. Planificacin. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, as como para promocionar la Salud. Ejecucin. Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados. Evaluacin. Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos.

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2.4.1

Diagnostico de Enfermera

Cmo logra la enfermera procesar toda la informacin que ha recopilado y seleccionado acerca del paciente, familia o comunidad, para llegar a elaborar un diagnstico? Para poder diagnosticar, la enfermera se vale de un proceso mental que le permite establecer la relacin de los hechos. Este proceso mental estar influido por sus conocimientos cientficos, por sus experiencias previas de enfermera y su definicin muy personal de enfermera. Durand y Prince han elaborado sobre esta idea "los conocimientos cientficos aplicables a la enfermera, pueden obtenerse de la psicologa, sociologa, antropologa, anatoma, fisiologa, patologa y bacteriologa. La preparacin que tenga la enfermera en estas ciencias, conforman su conocimiento bsico operante que le permite identificar y muchas veces anticiparse a los problemas existentes o posibles que pudiese presentar el paciente. (26) Los conocimientos cientficos se refuerzan y expenden con la experiencia que se tenga con otros pacientes que hayan presentado situaciones similares. El conocimiento cientfico y la experiencia en conjunto suministran a la enfermera una tarjeta mental de archivo con datos y principios a los cuales puede referirse o acudir cuando busque el significado de sus observaciones. 2.5 ATENCION DE CALIDAD EN EL ECUADOR La reforma del sector salud es esencialmente una propuesta de financiamiento del sector. Las preocupaciones fundamentales de la propuesta son la financiacin, el mantenimiento y la sustentabilidad. La gran ausente de la propuesta es la poblacin.

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El sistema de aseguramiento universal y salud debe prestar servicios de promocin, prevencin y recuperacin de la salud, tomando en cuenta las capacidades diferenciales de pago de las personas o familias, como aporte complementario al financiamiento. Sistemas Descentralizados de Salud y Modelos de Autonoma de Gestin de Servicio. Impacto negativo: a) Los avances registrados no reportan grandes cambios en los indicadores de salud y en el funcionamiento de los servicios; b) El acceso y la calidad de la atencin se ha deteriorado debido a una baja tasa de crecimiento econmico, problemas de tipo estructural que se han agravado por el desgobierno de los ltimos aos. c) El impacto negativo del fenmeno de "El nio" y la cada del precio del petrleo en el mercado internacional trajeron como consecuencia en 1999 el dficit de cuentas corrientes, las altas tasas de inters, el aceleramiento del proceso inflacionario, un severo dficit fiscal que en salud represent la disminucin del presupuesto, la elevacin de los precios de los medicamentos a insumos, paros y huelgas que desestabilizaron el sector. 2.5.1 Poltica del Gobierno / Poltica Sectorial Ecuador es uno de los pases de la regin con mayores desigualdades en materia de salud y con menor impacto de los recursos invertidos en salud, slo superado por Nicaragua, Honduras, Bolivia y Hait. (23) El Sistema de Salud del Ecuador se caracteriza por su segmentacin. Como en otros pases andinos de la zona, un sistema de seguridad social financiado por cotizaciones de los trabajadores del sector formal coexiste con sistemas privados para la poblacin de mayor poder adquisitivo y con intervenciones de salud pblica y redes asistenciales para los ms pobres.

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La estructura del sector salud en Ecuador, como se ha indicado, est claramente segmentada. Existen mltiples financiadores y proveedores: Ministerio de Salud, Seguro Social IESS, ICS, ONG, etc., que actan independientemente solapndose en ocasiones sus actuaciones. La cobertura de la seguridad social es relativamente baja (IESS 10% y Seguro Campesino 10%) y la red asistencial pblica muy limitada quedando aproximadamente sin cobertura un 30% de la poblacin. Otros prestadores que cubren pequeas cuotas de aseguramiento son: la Sociedad Ecuatoriana de Lucha Contra el Cncer (SOLCA), la Junta de Beneficencia de Guayaquil (JBG) y los servicios de la Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional. La consulta nacional de 1997 atribuye cuatro roles del estado en salud:

rectora, promocin de la salud, garanta de acceso equitativo a la atencin y provisin descentralizada de los servicios.

La estructura dependiente del MSP est muy debilitada por la falta de presupuesto y su capacidad de liderar el sector salud es por el momento limitada. La red de servicios de salud dependiente del Ministerio de Salud Pblica (MSP) se estructura de forma regionalizada con dos niveles de descentralizacin: el provincial (direcciones provinciales de salud) y cantonal (reas de salud). Las reas de salud no siempre coinciden con la delimitacin del cantn. El principal problema que tienen las redes de salud es la escasez de personal y su limitada capacidad de resolucin en atencin primaria y especializada de nivel cantonal y provincial. Efectivamente, los mdicos de MSP estn contratados por 4 horas/da recibiendo un salario en torno a los 450 U$/mes (incluidas bonificaciones).

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Se estima que en el medio rural existen menos de dos mdicos de planta por 10.000 habitantes, el resto de mdicos son residentes que hacen su ao rural. El gasto en salud total per capita en dlares internacionales (2001) es de 177 dlares. Dicho gasto, presenta una gran desigualdad en relacin con el tipo de cobertura. Se estima que gasto per cpita para los afiliados al IESS es de 145 dlares mientras que para la poblacin subsidiaria del MSP es de 33 dlares, es decir una cuarta parte. Existen barreras econmicas, culturales y geogrficas que limitan el acceso a los servicios de salud y que afectan especialmente a la poblacin pobre que vive en zonas rurales, indgena en su mayora. Desde 1995 se ha venido desarrollando en Ecuador un proceso de Reforma del Sector Salud, asentado sobre un proceso de descentralizacin y transferencia de funciones del MSP a las Municipalidades que lo soliciten. (22) Al momento actual no existen consensos completos entre los diversos actores de cmo llevar adelante dicho proceso de descentralizacin, que no ha contado con decisiones polticas acordes. Esta situacin, unida a la reduccin muy importante de los recursos asignados al sector salud, ha repercutido en la calidad de atencin, niveles de coberturas de servicios que no responden adecuadamente a las necesidades sentidas y a la realidad epidemiolgica de poblaciones, especialmente en aquellas zonas ms depauperadas. A pesar de ello, tanto el MSP como el Consejo Nacional de Salud han reconocido esta situacin de crisis y estn comprometidos en llevar a delante el proceso de reforma del sector a nivel central y hacer lo necesario a fin de apoyar el proceso de transferencia de funciones a los gobiernos locales. Existen leyes en las cuales se apoya la reforma del sector como:

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Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud; Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia; Ley de Medicamentos Genricos de Uso Humano, Programa Nacional de Nutricin y alimentacin, y la Ley de Descentralizacin y participacin social.

Varias de estas leyes apoyan la descentralizacin del SNS en Sistemas Cantonales de Salud, la participacin ciudadana y el aumento de la cobertura. No obstante, el nivel de aplicacin de estas leyes es muy reducido debido a inestabilidad poltica que ha sufrido el pas en los ltimos aos. Como ejemplo de descentralizacin relativa del SNS se han identificado cuatro cantones o municipalidades: Cotacachi, Pedro Moncayo, Cuenca y Guamote. Como denominador comn destaca el alto grado de organizacin comunitaria, el apoyo poltico de las autoridades locales y la gran proporcin de poblacin indgena (Quichua). En todos los casos han desarrollado el plan cantonal de salud participativo pero en ningn caso han recibido fondos del Ministerio de Economa.

2.6 PROMEDIO DE GASTOS EN SALUD Los gastos per cpita, en salud, por ao, tomando como base la totalidad de los hogares es de U$ 147.93 (Ao 2004), si se excluyen los hogares que no tienen problemas de salud, este promedio sube a U$ 157.29. Si se considera separadamente el rea urbana, y el rea rural, la diferencia entre ellas es de U$ 50. La diferencia por provincia se aprecia en el grfico de la derecha. Como se puede apreciar las provincias ms crticas son las de Cotopaxi y Bolvar (U$ 99.17). Adicionalmente cape sealas que el gasto medio en las familias mestizas es casi el doble del de las familias indgenas.

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2.7 LA REFORMA DEL SECTOR SALUD Casi tres dcadas han transcurrido desde la Reunin de Alma-Ata, donde se fij la meta de Salud Para Todos en el ao 2000 y se establecieron los indicadores sanitarios mnimos, a alcanzar por parte de los pases de Latinoamrica y el Caribe. Unos cuantos aos despus empezaron a generarse propuestas de Reforma al Sector Salud, muchas de ellas dentro de las Reformas a los Estados. Lamentablemente, el desarrollo poltico y social fue insuficiente, se acentu la falta de equidad y al culminar el siglo XX, ms del 20% de la poblacin careca de acceso a la proteccin total de la salud. (7) El anlisis de la reforma del sector salud intent entonces, adems de examinar las polticas sociales para extender la cobertura, vincular a stas con los factores condicionantes y determinantes de las estrategias adoptadas para alcanzar estas metas. En la regin de las Amricas, la Reforma del Sector de la Salud y del desarrollo de las polticas sanitarias se producen en contexto de apertura econmica, consolidacin democrtica y ajuste estructural de los Estados. Procesos que han influido en los mecanismos y estrategias orientadas a mejorar el acceso de la poblacin a los sistemas de proteccin social, especialmente en la dcada de los 90, donde se intensificaron estos procesos. En la I Cumbre de las Amricas, celebrada en EEUU en 1994, los gobiernos de la regin reafirmaron su compromiso de incorporar en sus procesos de Reforma del Sector de la Salud, mecanismos para garantizar el acceso equitativo a determinados servicios bsicos sanitarios y de mejorar la calidad de los mismos. Un ao despus, la Organizacin Panamericana de la Salud junto con otras agencias internacionales, patrocinaron una reunin especial sobre Reformas del Sector de la

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Salud, donde se establecieron sus criterios rectores, basados en los principios de equidad, efectividad y calidad, eficiencia, sostenibilidad y participacin social. En los primeros aos de la dcada de los 90 los pases de la regin an no tenan una unificacin de criterios respecto a la Reforma del Sector de la Salud, la reunin convocada en 1995 por la Organizacin Panamericana de la Salud produjo luego, una definicin que se ha venido utilizando ampliamente desde entonces: (8) La Reforma en Salud es un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en las diferentes instancias y funciones del sector con el propsito de aumentar la equidad en sus prestaciones la eficiencia de su gestin y la efectividad de sus actuaciones, y con ello lograr la satisfaccin de necesidades de salud de la poblacin. Se trata de una fase intensificada de transformacin de los Sistemas de Salud realizada durante un perodo determinado de tiempo y a partir de coyunturas que la justifican y viabilizan. En 1998 la OPS redact y sugiri unos lineamientos metodolgicos para la preparacin de los perfiles de los sistemas de servicios de la salud, en los pases de la regin, en sus componentes bsicos: contexto poltico, econmico y social; organizacin general, recursos y funciones; y, seguimiento y evaluacin de las reformas. En este ltimo, se examinan las diferentes fases en los procesos de Reforma: gnesis, diseo, negociacin, ejecucin y evaluacin, identificndose adems los actores principales del proceso tanto en la sociedad cuanto en el propio sector. Los contenidos generales propuestos para pretender establecer estrategias de cambio dentro del proceso de Reforma del Sector Salud en los pases de la regin, y que son los que han sido considerados en diferente magnitud por nuestras naciones:

Marco Jurdico Derecho a los cuidados de la Salud y al aseguramiento.

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Aumento de la Cobertura. Funcin Rectora de los Ministerios de Salud. Separacin de Funciones Descentralizacin. Participacin y control Sociales. Financiamiento y Gasto Oferta de Servicios Modelos de Gestin Formacin y Capacitacin de los Recursos Humanos Calidad y Evaluacin de Tecnologas

Con las polticas implantadas se han logrado adelantos importantes, fundamentalmente en el aspecto normativo y terico, ya que los sistemas de salud de toda la regin reconocen, de manera implcita y explicita el carcter universal del derecho a la Salud de toda la poblacin. No obstante, las reformas adoptadas en este sentido no siempre han logrado en la prctica dar cobertura de salud a todos los habitantes. Una rpida mirada al sector salud en el Ecuador en las ltimas dcadas, refleja una realidad bastante problemtica y la presencia de limitantes en su accionar: Acceso inequitativo a los servicios, bajas coberturas y calidad de atencin, modelo de atencin curativo y biologista, gestin centralizada y de bajas coberturas de atencin, falta de una poltica integral de recursos humanos, inadecuada coordinacin interinstitucional, paternalismo de instituciones pblicas y privadas, alto costo de insumos y tecnologas, situacin similar a la de otros pases de la regin, que sin embargo ha sufrido algunos cambios en los ltimos aos, cuando se empiezan a implementar acciones relacionadas con la reforma del sector salud, que inicia en la dcada de los 80s. (6) Varios tcnicos del sector consideran que el proceso deba contar con lo que se denomin la Reforma Mnima, a travs de la cual, progresivamente se producira un

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cambio y al mismo tiempo facilitara consolidar nuevas fuerzas para enfrentar ms tarde procesos Mximos. Esta Reforma Mnima se caracterizara por:

La Separacin de las funciones de financiamiento de la provisin de servicios; El fortalecimiento de la funcin rectora del Ministerio de Salud; El fortalecimiento de las entidades territoriales o del rgimen seccional; El apoyo a los programas de garanta de calidad y acreditacin de servicios; La regulacin de las empresas de aseguramiento privado; El apoyo a la creacin de nuevos actores sociales en provincias y cantones; La ampliacin de coberturas, mediante programas de servicios bsicos localizados en zonas de mayor carencia de servicios; El apoyo a la gestin administrativa y financiera descentralizada de las unidades de salud; La realizacin de proyectos a pequea escala para probar la aplicabilidad de mecanismos e instrumentos de reforma.

El Ministerio de Salud Pblica a inicios del nuevo milenio, se pronunci mediante la emisin de un documento para discusin, posicionamiento del MSP frente a la Reforma del Sector Salud. (Abril de 2001.), que el Ecuador se encuentra an en la fase de formulacin de la Reforma en Salud. Sin embargo, debido a que las transformaciones de esta magnitud son el resultado de procesos acumulativos y complejos, que involucran tanto a la sociedad como a las organizaciones pblicas y privadas del sector, este proceso de Reforma Sanitaria se ha insinuado a travs de esfuerzos dispersos e inconexos, generados tanto desde el Estado, cuanto desde organizaciones autnomas, ONGs y organismos internacionales. En este contexto se inserta el Programa PASSE. Estas experiencias acumuladas permiten evaluar la validez de ciertas propuestas y definir los principales lineamientos de la Reforma que le convienen al Ecuador.

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2.8 CRONOLOGA DE LA REFORMA EN SALUD Tomando como referencia las publicaciones realizadas por el Dr. Ramiro Echeverra, el proceso lo organiza en las siguientes fases: (11)

2.8.1 Fase de insercin

Diciembre de 1992. Congreso expide Ley de Modernizacin, Privatizaciones y Prestacin de Servicios. Abril de 1994. Acta de Cumbay sobre Reforma del Sector Salud (Auspicio OPS, BID) Mayo de 1994.Se conforma una Comisin de Reforma a la Seguridad Social (CONAM. Julio de 1994. Se conforma una Comisin Biministerial del Sector Salud (MSPMBS)

2.8.2 Fase de formulacin y discusin de propuestas

Agosto de 1994. Conformacin de Subcomisin Tcnica de Reforma para desarrollar propuesta complementaria a la del CONAM. Enero de 1995. CONAM inicia difusin de propuesta de Reforma al IESS. Junio de 1995. Reactivacin del Consejo Nacional de Salud (CONASA) Noviembre de 1995. Gobierno realiza plebiscito, donde el pueblo se pronuncia respecto a la negacin de algunas Reformas Constitucionales, entre ellas sobre Seguridad Social.

Noviembre de 1995. Inician debates, seminarios y foros en todo el pas con auspicio del CONASA. Febrero de 1996. Conformacin del Primer Consejo Provincial de Salud en apoyo a la Reforma (AZUAY), con auspicio del CONASA, OPS y CEPAR. Abril de 1996. Realizacin del Foro Andino de Ministros sobre Reforma del Sector Salud.

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2.8.3 Fase de discontinuidad del proceso de reforma

Octubre de 1996. Inicio de Reforma Silenciosa:

Reduccin de presupuesto Autonoma de financiamiento (Recuperacin de Costos) Intentos de Municipalizacin de Hospitales

Enero de 1997. Se detiene el traspaso de hospitales piloto a Municipios.

2.8.4 Fase de operacionalizacin inicial de la reforma 2.8.4.1 Fundamentos polticos

Marzo de 1997. CONASA reinicia sesiones. Se reactiva el proceso de Reforma y Comisin Tcnica. Junio de 1997. Se funda el primer Consejo Cantonal de Salud (Cuenca), con el auspicio del Municipio de Cuenca, MSP, OPS, CEPAR. Noviembre de 1997. Se reglamenta la Junta Cantonal de Salud del Tena, apoyada por el proyecto MSP-MODERSA. Enero de 1998. CONASA aprueba propuesta de Polticas y Reformas Constitucionales en Salud. Mayo de 1998. Asamblea aprueba Reformas a la Constitucin, incluyendo reformas en salud.

2.8.4.2 Fundamentos de reforma institucional del MSP y descentralizacin desconcentracin de servicios

Agosto de 1998. Reformatoria a la Ley de Maternidad Gratuita y Atencin a la Infancia. Diciembre de 1998. Primer paquete de Reformas a la Ley de Seguro Social Obligatorio (Comisin Interventora) Enero de 1999. Inicia proceso de modernizacin institucional del MSP. Descentralizacin - Desconcentracin.

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Enero de 1999. Se emite decreto ejecutivo 502, que faculta al MSP la implementacin de sistemas descentralizados de servicios Septiembre de 1999. Se emiten Normativas para la desconcentracin presupuestaria del MSP. Febrero de 2000. Inician talleres de consulta nacional sobre propuesta de organizacin del SNS. Agosto de 2000. Presentacin de resultados preliminares al CONASA sobre propuesta del SNS. Septiembre de 2000. Aprobacin a la Reforma de la Ley de Seguridad Social. Septiembre del 2002. Publicacin en el Registro Oficial de la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud. El cual se socializ en el I Congreso por la Salud y la Vida realizado en la ciudad de Quito en mayo del 2002; se convierte en Ley Orgnica aprobada por el H. Congreso Nacional, el 25 de septiembre del 2002 y posteriormente es reglamentada mediante Decreto Ejecutivo No. 3611, publicado en el Registro Oficial No. 9 del 28 de enero del 2003. Esta ley y su reglamento, entre otras importantes disposiciones contemplan la participacin activa de los diversos niveles del Ministerio de Salud en la conformacin y ejecucin de los Consejos Provincial y Cantnales de Salud, ya sea asumiendo la secretara tcnica y la asesora especializada a las instituciones participantes.

Enero de 2003. Expedicin del Reglamento a la Ley Orgnica del Sistema Nacional de Salud. Septiembre de 2004, se convoc al II Congreso Nacional por la Salud y la Vida el que se realiz en la ciudad de Guayaquil, con la finalidad de lograr consensos nacionales en importantes temas para el desarrollo de la Poltica Nacional de Salud de pas y el impulso a la organizacin del Sistema Nacional de Salud. Para esto se cont con el apoyo de organismos de cooperacin internacional, el financiamiento del Proyecto MODERSA del MSP. Entre los ms importantes acuerdos y compromisos resultantes de este II Congreso, que constan como lneas de accin en la Declaracin de Guayaquil, se mencionan:
o

Apoyar la conformacin y funcionamiento de los consejos Provinciales y Cantnales de Salud, como espacios de concertacin sectorial para la

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formulacin de los planes de salud correspondientes y la organizacin del Sistema Nacional de Salud.
o

La participacin de las entidades que integran el Sistema, a desarrollarse, respetando la personera y naturaleza jurdica de cada institucin, sus respectivos rganos de Gobierno y sus recursos. Apoyo a las iniciativas de la sociedad civil para la organizacin de veeduras ciudadanas en salud y su participacin en el desarrollo de los compromisos adquiridos en este Congreso.

2007 el CONASA, ha efectuado reuniones locales y regionales, con la participacin activa del Ministerio de Salud, y las instancias participantes de los diversos consejos locales y provincial, a fin de preparar la agenda y la organizacin del III Congreso por la Salud y la Vida, realizado en la ciudad de Cuenca en el segundo semestre del 2007. Tambin ha producido importantes documentos especializados de consulta relacionados con el tema. Entre otros se mencionan:
o o

Marco General de la Reforma Estructural de la Salud en el Ecuador; Gua Metodolgica para la Conformacin de Consejos Cantonales y Provinciales de Salud; Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos; Poltica Nacional de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos.

o o

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3. MATERIALES Y MTODOS 3.1. MATERIALES 3.1.1. LUGAR DE LA INVESTIGACIN La investigacin ser realizada en el Centro de Salud de Puerto Lpez ubicado en la cabecera cantonal de Puerto Lpez. 3.1.2. PERIODO DE LA INVESTIGACIN Para el periodo de investigacin se tomar en cuenta desde el ao 2011. 3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS 3.1.3.1. Recursos Humanos La investigadora Tutora Personal de enfermera del Centro de Salud de Puerto Lpez Usuarios que asisten al Centro de Salud de Puerto Lpez 3.1.3.2. Recursos Fsicos Computador Impresora Cartuchos para impresora Resmas de papel bond Tablero Esferogrficos 3.1.4. UNIVERSO El universo que se tomar es el total de usuarios que acuden mensualmente a la Unidad de Salud a las diferentes consultas y el personal de enfermera existente.

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3.1.5. TAMAO MUESTRAL Para la presente investigacin se utiliza la frmula universal, con un nivel de confianza del 95% y un error permisible del 5%, resultando 392 pacientes, sin embargo para efectos de logstica se encuestar a 400 usuarios.(ver anexo frmula). 3.2. MTODOS 3.2.1. TIPO DE INVESTIGACIN Ser un trabajo: Descriptivo Analtico 3.2.2. DISEO DE INVESTIGACIN No experimental

3.2.3. METODOLOGA Se realizar con todos los usuarios que asistan al Centro de Salud de Puerto Lpez, con el personal profesional de enfermera que labora, aplicando encuesta y gua de observacin para verificar los objetivos planteados y las variables. 1. Se elaborara la encuesta para los usuarios donde se recoger datos generales, satisfaccin de atencin que recibe por parte del personal que labora en la unidad operativa. 2. La observacin del trato al paciente se lo realizara durante la jornada laboral al personal de enfermera en el rea. 3. Elaboracin de cuadros y grficos estadsticos para realizar la representacin porcentual. Elaboracin de la propuesta de gua de atencin de enfermera,.

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Para el desarrollo de los objetivos especficos se emplea la siguiente metodologa: Primer objetivo: Establecer la demanda de atencin de los servicios mdicos (consultas mdicas, obsttricas, odontolgicas, atencin de trabajo social, enfermera) en el Centro de Salud Puerto Lpez, durante los meses de enero a julio del 2011. A efecto del cumplimiento de este objetivo se ha diseado un formulario de recoleccin de datos en donde se expone adems: Edad, sexo, filiacin, motivo de consulta, rea consultada, frecuencia de atencin al ao. Segundo objetivo: Identificar los procesos de atencin de enfermera en los pacientes que acuden a consulta externa del centro de salud Puerto Lpez. Para cumplimiento de este objetivo se diseo un esquema de mapa de proceso de la actividad que desarrolla el personal de enfermera del centro de Salud. Tercer objetivo: Determinar el criterio de los usuarios sobre la calidad de atencin de enfermera, mediante una encuesta. En cumplimiento de este objetivo se desarrolla una encuesta de satisfaccin del usuario con relacin a las actividades que desarrolla la enfermera en el centro de salud. Cuarto objetivo: Disear una gua de atencin de enfermera. En base a los resultados obtenidos en la encuesta y determinando cules son los puntos crticos a considerarse se desarrollara una gua de atencin del usuario/a del centro. 3.2.4. PROCESAMIENTO, PRESENTACIN Y ANLISIS DE DATOS.

El procesamiento, presentacin y anlisis de datos se realizan con la ayuda del programa Excel, mediante las medidas estadsticas representadas cuadros o tablas, grficos y frecuencias absolutas y relativas.

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4. BIBLIOGRAFA
1. CORBELLA A, 2009. La garanta de la calidad en atencin primaria de salud, Madrid, Instituto Nacional de Salud, Secretara General; p 46. 2. CHANG M- 2007. Satisfaccin de los pacientes con la atencin Mdica. Rev. Cubana Med. Gen. Integr, pg.541-7 3. DONABEDIAN A. 2002. Evaluacin de la calidad de la atencin mdica. En OPS\OMS editores. Investigaciones sobre servicios de salud: una antologa. Washington D.C.: OPS\OMS:actualizado al 2002. Pg.112. 4. ICHASO H., GARCIA A. 2011. Indicadores en atencin primaria: la realidad o el deseo. Informe SESPAS 2012. Gac Sanit. 2012 Mar;26 Suppl 1:27-35. Epub Dec 6. 5. JIMNEZ C 2006.. Metodologa para la evaluacin de la calidad en instituciones de la atencin primaria de salud. Rev. Cubana Salud Pblica. Actualizado al 2011. Pg. 12. 6. MALAGN G., 2002, La Salud Publica. Situacin actual, propuestas y recomendaciones; Editorial Mdica Panamericana. Bogot D.C. p 46. 7. MARTNEZ A 2005, Manual de gestin y mejora de procesos en los servicios de salud. Editorial El Manual Moderno, Mxico, p 37. 8. MINISTERIO DE SALUD PBLICA (MSP). 2005. Informe de la Direccin Nacional de Salud de Pueblos Indgenas; Ecuador.

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9. MINISTERIO DE SALUD PBLICA, 2008. Subsecretara de Extensin de la Proteccin Social en Salud. Modelo de Atencin Integral en salud Familiar, Comunitario e Intercultural. 10. MINISTERIO DE SALUD PBLICA, 2010. Curso de Epidemiologia en Accin. Mdulo 3, Diseo de Programas de Promocin de la Salud y Control de Enfermedades, Quito. 16. MSP, INEC Indicadores Bsicos de Salud. 11. MINISTERIO DE SALUD PBLICA. 2001. Consejo Nacional de Salud: Marco de la Reforma Estructural de la Salud en el Ecuador.Quito. 12. MINISTERIO DE SALUD PBLICA. 2001. Consejo Nacional de Salud: Marco de la Reforma Estructural de la Salud en el Ecuador.Quito. 13. MINISTERIO DE SALUD PBLICA. 2009. Boletn Epidemiolgico Vol. 6 N53. Adaptacin de la tabla 9 Metas de los Objetivos del Milenio y enfermedades priorizadas 14. MINISTERIO DE SALUD PBLICA. INEC. OPS . 2006. UNFPA. UNIFEM. UNICEF.Indicadores Bsicos de Salud. Ecuador. 15. MORALES-GUIJARRO A.M., 2011. Acompaante satisfecho, un indicador de calidad. Rev Calid Asist. 2011 Jan-Feb;26(1):47-53. Epub 2011 Feb 1. 16. PREZ E, 2006, Funcin directiva y recursos humanos en sanidad; Ediciones Daz de Santos, Madrid, p XXI. P.112 17. PREZ E, 2006, Funcin directiva y recursos humanos en sanidad; Ediciones Daz de Santos, Madrid, p XXI. P.112 18. REPULLO J, 2006, Sistemas y Servicios Sanitarios, Ediciones Daz de Santos, Madrid, p 293.

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19. REPULLO J, 2006, Sistemas y Servicios Sanitarios, Ediciones Daz de Santos, Madrid, p 293. 20. RESOLUCIN 60.29 DE LA AMS. 2007. Tecnologas sanitarias. En: Sexagsima Asamblea Mundial de la Salud, Ginebra, 14-23 de mayo de 2007. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, (WHA60.29 A60/ VR/11) 21. TEMES J., 2007, Gestin hospitalaria, Editorial Mc Graw-Hill Interamericana de Espaa, SAV. Madrid, p 87. 22. ZAS ROS B, 2005. Psicologa de la salud y gestin Institucional. En: Psicologa de la salud. Fundamentos y aplicaciones. Mxico: Universidad de Guadalajara; p.77.

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ANEXOS

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CLCULO DEL TAMAO MUESTRAL N N E2 (N-1) +1 Tamao muestral Universo error muestral (normalmente trabajamos con 0,05%)

N N E

287.000 (0,05)2 (20.000-1) +1 287.000 (0,0025) (19.999) +1 20000 50,9975 20000 50,9975 392

N N N N

Por lo tanto necesitamos 392 o ms encuestas para tener una evidencia de opinin significativa con el 95% de confianza y un 5% de error. Aproximadamente 20.000 usuarios acuden al centro de Salud de Puerto Lpez al ao

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GLOSARIO ATENCION INTERPERSONAL: Los seres humanos estn incluidos en un mundo de la comunicacin, por esto que para un mejor estudio se ha divido en tres: La comunicacin interpersonal que se realiza entre dos personas, la comunicacin grupal que tiene lugar entre tres o ms personas y la comunicacin social que utiliza elementos tcnicos y puede llegar a millones de personas. Aunque en este curso hablamos un poco tambin sobre la comunicacin intrapersonal que es la que realiza cada quien con uno mismo. ATENCIN PRIMARIA Atencin mdica general o bsica focalizada en los cuidados preventivos y en los tratamientos de problemas y enfermedades habituales. Acciones brindadas a los pacientes ambulatorios en el primer contacto. ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD (APS) La atencin primaria de salud es fundamentalmente asistencia sanitaria puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad, por medios que les sean aceptables, con su plena participacin y a un coste que la comunidad y el pas puedan soportar. La atencin primaria, a la vez que constituye el ncleo del sistema nacional de salud forma parte del conjunto del desarrollo econmico y social de la comunidad." OMS/UNICEF, ALMA ATA 1978. EFECTIVIDAD Segn Avedis Donabedian: conseguir mejoras en la salud mejorando el impacto de la morbilidad sobre una poblacin definida. Consiste en la medicin del grado en que una forma eficaz de intervencin puede aplicarse o ponerse a disposicin de todos los miembros de un grupo definido que podra resultar beneficiado.

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EFICACIA Es la capacidad de la ciencia y la tecnologa para lograr un resultado favorable en casos individuales, con independencia de los recursos o insumos necesarios. Consiste en determinar objetivamente que una forma de intervencin, preventiva, diagnstica, curativa o restaurativa; es ms til y beneficiosa que intil o perjudicial para alcanzar la finalidad preconizada, o que es ms eficaz que el tipo de intervencin que reemplazar, o que en realidad es mejor que no hacer nada. EFICIENCIA Consiste en la medicin del grado en que se puede alcanzar un nivel determinado de efectividad con un costo mnimo de personal, de recursos y fondos. Es la relacin costo/ beneficio por la que se obtiene la mejor calidad al menor costo posible. Expresa los resultados finales obtenidos en relacin con los costos en trminos de dinero, recursos y tiempo. ESPECIFICIDAD Capacidad de una prueba de diagnosticar ausencia de un problema cuando el problema no existe. GESTIN DE LA CALIDAD TOTAL [Total Quality Management (TQM)] Toma la esencia de sus conceptos del conjunto de ideas de W. Edwards Deming. La calidad para un determinado proceso es definida bsicamente por todos los participantes: productores, usuarios, proveedores, y ocurre simultneamente con la ejecucin total del proceso. Aqu tiene el sentido de ser a lo largo y ancho de toda la organizacin, durante todo el ciclo productivo y no solamente al final del mismo.

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LA CALIDAD DE LA ATENCION: Es herramienta bsica para una propiedad inherente de cualquier cosa que permite que esta sea comparada con cualquier otra de su misma especie. La palabra calidad tiene mltiples significados: Es un conjunto de propiedades inherentes a un objeto que le confieren capacidad para satisfacer necesidades implcitas o explcitas. La calidad de un producto o servicio es la percepcin que el cliente tiene del mismo, es una fijacin mental del consumidor que asume conformidad con dicho producto o servicio y la capacidad del mismo para satisfacer sus necesidades. MORTALIDAD INSTITUCIONAL: De esta situacin en pases desarrollados es de alrededor del 7%. El diagnstico temprano y la instauracin rpida del tratamiento son esenciales para reducir la tasa de mortalidad. SERVICIOS DE SALUD: Resultan preocupantes las declaraciones hechas por el presidente de la Comisin de Salud en el Ayuntamiento de Torren, Roberto Snchez Viesca, sobre el retraso que registra el municipio respecto a infraestructura hospitalaria. SATISFACCION DE LOS PACIENTES: La satisfaccin de los pacientes la evala peridicamente la Unidad de Calidad de nuestro hospital, y su importancia ya se ha demostrado en diferentes estudios. La correlacin entre la satisfaccin del paciente y el cumplimiento del tratamiento, y por consiguiente la mejora de su estado de salud, la han sugerido varias publicaciones.

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ENCUESTA DE OPINION DE USUARIOS/AS Estamos haciendo un estudio con los usuarios para conocer mejor sus necesidades y su opinin sobre el servicio que se da aqu. Sus respuestas son confidenciales, as que le vamos agradecer su sinceridad.

Fecha: ______________________________________________

1.- Cunto tiempo tard Ud. en llegar desde su casa al Sub-centro de Salud?: Menos de 30 min 30 min a Menos 2 horas 2 a 4 horas Mas de 4horas 2.- Cual fue el motivo de su visita hoy?: Medicina General Pediatra Ginecologa Odontologa Inmunizacin Control Pediatrita y Prenatal Planificacin Familiar Curacin Otros

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3.- Cunto tiempo esper para recibir el servicio que buscaba?: Menos de 15 min 15 a 30 min 60 min Ms de 60 min 4.- Cmo califica esa espera?: Excelente Aceptable Regular Mala 5.- Como le pareci la duracin de la consulta? Excelente Aceptable Regular Mala 6.- La persona que lo atendi hoy le examin?: Si No No responde 6.- Respetaron su privacidad durante la consulta?: Si No No responde 7.- Le trataron con amabilidad durante la consulta?: Si No No responde 8.- Cmo fue el trato?: Excelente Bueno Regular Malo

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9.- Pudo recetadas?: Si No No responde

obtener

todas

las

medicinas

10.- Le hicieron algn tipo de cobro en este centro de salud? Si No No responde 11.- En general Cul cree Ud. es el mayor problema de la atencin que recibi hoy?: El tiempo de espera El trato del personal Falta de medicamentos Ninguno Falta de euipo en la Unidad Otro Especifique: 12.- Encontr adecuado el ambiente fsico en donde fue atendido/a? Si No No responde 13. Cul fue el trato que recibo del personal de enfermera? Excelente Bueno Regular Malo

MUCHAS GRACIAS POR SU TIEMPO!

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS DATOS DE FILIACN DEL USUARIO/A

EDAD DEL PACIENTE AOS GNERO DEL PACIENTE MASCULINO FEMENINO OCUPACIN EMPLEADO PBLICO EMPLEADO PRIVADO OBRERO AMA DE CASA ESTUDIANTE COMERCIANTE OTROS PROCEDENCIA URBANA RURAL MOTIVO DE CONSULTA

SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO

SI SI

NO NO

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Enfermedad Vacunacin Control Otra AREA DE CONSULTA MEDICINA GENERAL GINECOLOGA ODONTOLOGA TRABAJO SOCIAL ENFERMERA (CURACIN) ATENCIONES EN EL AO MS DE 3 VECES MENOS DE 3 VECES

SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO NO

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