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PLAN DE REANIMACIN CARDIOPULMONAR Y SOPORTE VITAL HOSPITAL DE MONTILLA

Este Plan est basado en el aplicado en el Hospital Juan Ramn Jimnez (Huelva) Coordinado por M. Herrera Carranza (Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias) y F. Lpez Camacho (Bloque de Enfermera de Servicios Generales).
Modificado para el Hospital de Montilla por Jos Antonio Guzmn Prez, Francisco J Garca Delgado, Manuel Lpez Obispo, Rafael Artacho Ruiz y Emilio del Campo Molina (Facultativos de la LPCCU)

Revisado en Julio 2011

Mayo 2010

2 NDICE 1. Objetivos del Plan. 2. Epidemiologa de la Parada Cardiorrespiratoria (PCR). 3. Respuesta asistencial a la PCR: la cadena de supervivencia. 4. Prevencin de la PCR: predictores clnicos y biolgicos. 5. Mapa hospitalario de riesgos. 6. Equipamiento general de las reas asistenciales. 7. Equipamiento especfico de las reas asistenciales. 8. Equipo de Soporte Vital Avanzado (ESVA) 9. Protocolo de Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) y Soporte Vital Avanzado (SVA). 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. RCP infantil. Atencin a la familia. Aspectos ticos de la PCR en el hospital. Programa de formacin y entrenamiento. Bibliografa. Anexos. Tablas Figuras.

3 OBJETIVOS DEL PLAN 1. Presentar e implantar un Protocolo de Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) y Soporte Vital (SV) comn para todo el hospital, que de respuesta asistencial a la Parada Cardiorrespiratoria (PCR) de acuerdo con las recomendaciones internacionales1 actuales. 2. Identificar los pacientes y las reas hospitalarias de mayor riesgo de sufrir una PCR. 3. Promover medidas de prevencin e intervencin precoz que, si es posible, la eviten. 4. Desarrollar un programa de formacin y entrenamiento peridico en RCP y SV para el personal sanitario y no sanitario del hospital. EPIDEMIOLOGA DE LA PCR Las muertes por PCR son un problema de primera magnitud para la salud pblica. Se estima que en Espaa cada ao son susceptibles de RCP ms de 24.500 personas en la comunidad y unas 18.000 en los hospitales, entre un 0,4-2% de los ingresados, calculndose en Europa unos 700.000 afectados anualmente. La mayora de las PCR extrahospitalarias suceden en el hogar (75%) y hasta un 50% de las PCR hospitalarias ocurren fuera de las reas de crticos. Las tcnicas de RCP, tal como las conocemos actualmente, introducidas en 1960, son una herramienta muy eficaz para salvar miles de vida en todo el mundo. Definicin de PCR La PCR se define como la interrupcin brusca, inesperada y potencialmente reversible de la circulacin y respiracin espontneas. Es un situacin de muerte clnica, susceptible de recuperacin si se trata en los primeros minutos de su presentacin, diferente de la muerte biolgica o evento final que surge de forma esperada y previsible como evolucin natural y terminal de una enfermedad. Las maniobras y procedimientos de RCP y evitan la aparicin de procesos celulares irreversibles, especialmente en el cerebro, impidiendo que la muerte clnica se convierta inexorablemente en muerte biolgica o en dao neurolgico irreparable (Tabla 1). Por ello el fin esencial de la RCP es la resucitacin cerebral. Etiologa de la PCR Aproximadamente un 80% de las PCR del adulto en el mbito extrahospitalarias (comunidad) son de origen cardaco, fundamentalmente por enfermedad de las arterias coronarias
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Plan Nacional de RCP de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), European Resuscitation Council (ERC), American Heart Association (AHA), International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR).

4 (ateromatosis) y ocurren en el domicilio del paciente. En bastantes ocasiones (19-26%) la PCR es el primer sntoma de la enfermedad coronaria (muerte sbita), y en otras el xtus ocurre rpidamente: hasta el 30% de los individuos que sufren un infarto agudo de miocardio (IAM) fallecen antes de llegar al hospital. El restante 20% de PCR es de etiologa no cardaca, un 10% debido a causas internas (neumopatas, ictus, cncer) y el otro 10% por causas externas (trauma, asfixia, intoxicacin). En el hospital, la PCR tiene una menor incidencia cardaca (41%), alrededor del 50% de ellas ocurre en reas monitorizadas y el otro 50% en unidades de hospitalizacin convencionales. En los nios los orgenes ms frecuentes son la insuficiencia respiratoria aguda, los accidentes del hogar y las infecciones (Tabla 2). Mecanismo de la PCR En adultos, el 90% de las PCR extrahospitalarias no accidentales y el 25% de las hospitalarias estn ocasionadas por un trastorno elctrico denominado fibrilacin ventricular (FV) (Figura 1). Esta alteracin se caracteriza por una actividad elctrica catica, representada en el ECG por ondas anrquicas de diferente voltaje y tan rpidas que reflejan una contraccin sin tiempo suficiente para que el corazn se llene y se vace en los ciclos. No siempre traduce una lesin cardaca estructural irrecuperable o sin solucin2: por ejemplo, es frecuente en la fase inicial de un IAM. Este es el motivo principal de porqu la PCR es reversible, ya que la FV revierte a un ritmo normal (sinusal) si se trata precozmente (primeros minutos) con una desfibrilacin o descarga elctrica de corriente continua aplicada en el trax del enfermo, que provoca una despolarizacin brusca de todas las fibras cardacas, que a menudo se sigue del restablecimiento del ritmo normal. En ocasiones la FV es precedida por una taquicardia de origen ventricular sin pulso (TVSP), es decir, muy poco eficaz mecnicamente y que tambin se revierte con choque elctrico. Si no se trata evoluciona en muy pocos minutos a la asistolia, que es la ausencia de toda actividad elctrica o mecnica del corazn, mucho ms difcil de recuperar, que se registra en el trazado del ECG como una lnea horizontal (Figura 2). Es bastante menos frecuente la PCR debida a disociacin electro-mecnica (DEM), o actividad elctrica sin pulso (AESP), que es un trastorno caracterizado por la presencia en el ECG de una sucesin de latidos elctricos ms o menos normales, pero sin movimientos mecnicos o evidencia de contraccin cardaca capaz de lanzar un flujo suficiente para los rganos vitales.

En frase de Claude Beck, pionero de la RCP: corazones demasiado buenos para morir.

5 RESPUESTA ASISTENCIAL: LA CADENA DE SUPERVIVENCIA En una PCR los segundos son vitales y el tratamiento no puede improvisarse ni demorarse; por ello, en esta situacin de gravedad extrema, se tiene que saber lo que se debe y lo que no se debe hacer en cada momento. Con una adecuada formacin y entrenamiento del personal sanitario se pueden recuperar hasta un 20% ms de PCR. Reanimacin Cardiopulmonar y Soporte Vital La respuesta asistencial a la PCR se organiza de acuerdo a un PLAN DE ACCIN que sigue una metodologa especfica y universal que se conoce como CADENA DE SUPERVIVENCIA (Figura 3). Comprende una serie de actuaciones y maniobras estandarizadas, coordinadas y de aplicacin secuencial, llamadas de RCP y SV, encaminadas a revertir el estado de PCR en unos plazos de tiempo prefijados. El concepto de SV engloba al de RCP y es ms amplio, pues incluye la prevencin de las situaciones crticas, el manejo de las emergencias en el escenario donde se producen y los cuidados intensivos iniciales. Cadena de supervivencia Los eslabones fundamentales que constituyen esta cadena de socorro son: 1. Alerta sin demora. a. Identificacin de la gravedad. b. Diagnstico de la PCR. c. Peticin de ayuda. 2. RCP Bsica inmediata. a. Masaje cardaco externo (MCE). b. Respiracin boca-boca. 3. Desfibrilacin (RCP Instrumental) temprana (en menos de 4 minutos). a. Desfibrilacin (DF) externa semiautomtica (DESA) o manual (DEM). b. Ventilacin con mascarilla y baln autoinsuflable con O2. 4. SV Avanzado precoz (en menos de 8 minutos). a. Aislamiento de la va area (intubacin traqueal). b. Administracin de frmacos. c. Tratamiento de situaciones especiales. d. Traslado monitorizado. RCP Bsica, Instrumental y Avanzada Las caractersticas principales de la RCP Bsica (RCPB), la RCP Instrumental (RCPI) y la RCP Avanzada (RCPA) se muestran resumidas en la Tabla 3. El resultado de cada paso depende del anterior, del tal manera que el xito final exige que todas las medidas sean correctas en tiempo y forma. As, las posibilidades de sobrevivir o recuperar las funciones cerebrales superiores son escasa

6 si la RCP se retrasa ms de 5 minutos y prcticamente inexistentes si se instauran despus de 10 min. La DF se consigue en un 90% de ocasiones si se efecta en los primeros 90 segundos, y es ms eficaz cuando se hace RCP inmediata, de tal manera que por cada minuto de retraso en la RCPB, la DF fracasa ms y la probabilidad de supervivencia disminuye en un 10%. PREVENCIN DE LA PCR: PREDICTORES CLNICOS Algunos estudios comprueban que en el 84% de los pacientes que sufren una PCR en el hospital hay signos de deterioro en las 8 horas previas al evento. Si estos sntomas y signos premonitorios se identifican y se instauran medidas correctoras, probablemente un porcentaje de ellas se podran evitar. Poblacin de riesgo En el hospital, los enfermos que con ms frecuencia presentan una PCR son los que ingresan por una enfermedad o proceso respiratorio (38%), pluripatolgico (27%), quirrgico (12%), cardaco (10%), renal o cncer. Estos pacientes de riesgo si son tratados con antelacin tendran menos incidencia de PCR, pero las fuentes de errores habituales por las que no se hace, son: Falta de reconocimiento por parte del mdico. Falta de reconocimiento por parte de la enfermera. Mal uso de la oxigenoterapia. Analgesia insuficiente. Inadecuada correccin de las alteraciones hidroelectrolticas. Inexistencia de rdenes de no-RCP o de limitacin del esfuerzo teraputico.

Sntomas y signos premonitorios Por lo general hay un deterioro fisiolgico progresivo, que se manifiesta por la aparicin o agudizacin de unos cuantos sntomas y signos previos a la PCR. Los ms tpicos son: 1. Sntomas. a. Dolor torcico. b. Disnea, dificultad respiratoria. c. Alteracin del estado mental. d. Quejas gastrointestinales. 2. Signos. a. Taquipnea mayor de 30 respiraciones por minuto (rpm). b. Frecuencia cardiaca menor de 30 sstoles por minuto (spm) o mayor de 130 spm. c. Presin arterial sistlica menor de 90 mmHg. d. Saturacin de oxgeno por pulsioximetra (SpO2) menor del 90%.

7 e. Cada en la Escala de Coma de Glasgow de 2 puntos (ver Anexo 1). f. Temperatura menor de 35C o mayor de 38,5 . 3. Hallazgos de Laboratorio. a. Acidosis metablica o respiratoria. b. Anemia significativa. c. Elevacin de la urea o de la creatinina. d. Hiperglucemia. e. Escalas de riesgo Con estos hallazgos se pueden confeccionar algunas escalas de prediccin del riesgo de PCR. Son sistemas de puntuacin basados en la medicin de constantes vitales y la desviacin sobre los valores normales fisiolgicos. Las dos ms usadas son la Escala de Riesgo Precoz (Tabla 4) y el Protocolo del Paciente en Riesgo (Tabla 5) o PART (del acrnimo ingls Patient At Risk Team). Una puntuacin por encima del nivel prefijado indicara que el paciente corre peligro de sufrir un evento grave, y por consiguiente, obligara a activar al equipo de guardia para que intervenga y adopte las medidas diagnsticas y teraputicas pertinentes.

MAPA DE RIESGO HOSPITALARIO El lugar donde ocurre la PCR es muy importante para el pronstico del paciente. Es determinante que la PCR sea presenciada porque el enfermo est monitorizado y la rapidez de la intervencin. En efecto, las posibilidades de xito estn directamente relacionadas con: 1) el tiempo transcurrido desde la PCR al inicio de la RCP, 2) la alteracin de la fisiologa cardaca responsable de la ineficacia de la contraccin cardaca, 3) que las maniobras de RCP aplicadas sean las adecuadas a la situacin. Las estadstica de los resultados de la RCP as lo avalan: la supervivencia en reas monitorizadas como UCI, Urgencias y Quirfano es superior (25%) a la conseguida en las Salas Generales (12%) o en el medio extrahospitalario (8%). La formacin acreditada, los equipos de emergencia de atencin primaria y hospitalarios y la desfibrilacin externa semiautomtica (DESA) pueden mejorar estos porcentajes. Las reas asistenciales del Hospital de Montilla de ms riesgo de presentacin de PCR son (Figura 4A y 4B): Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias 1. Urgencias. a. Sala de Crticos (1). b. Consultas de Urgencias (2). c. Observacin de Sillones (3 y 4).

8 2. Unidad Especial (5). a. Camas de Observacin. b. Camas de pacientes Crticos c. Camas de pacientes medico-quirrgicos Especialidades quirrgicas 1. Quirfanos (10) 2. Sala de reanimacin (11) 3. Unidad de hospitalizacin [H1(12) y H2 (13)] Especialidades mdicas 1. Unidad de Hospitalizacin [H1 (12) y H2 (13)] Consultas Externas 1. Ergometra (7). 2. Endoscopia respiratoria (8). 3. Endoscopia digestiva (9). Servicio de Radiologa 1. rea de radiologa convencional (6). 2. rea de diagnstico por imagen: TAC (6).

EQUIPAMIENTO GENERAL DE LAS REAS ASISTENCIALES La catalogacin de un rea asistencial como de riesgo obliga a disponer en ella de: un sistema de llamada para pedir ayuda, un carro de RCP normalizado, un tablero dorsal, un desfibrilador externo semiautomtico (unidades no monitorizadas) o manual (unidades monitorizadas) con mdulo de marcapaso transcutneo en algn equipo, un monitor porttil multiparmetrico, un pulsioxmetro (opcional), el protocolo de RCP del Hospital de Montilla, pster con los algoritmos de la RCPI y de la RCPA y una camilla bsica preparada para el transporte del paciente crtico. Sistema de llamada y peticin de ayuda Ante una PCR se deben activar la alarma de parada desde la unidad donde sucede el evento, para reclamar ayuda e iniciar la RCP in situ, y la alarma hospitalaria de parada para movilizar el Equipo de Soporte Vital Avanzado (ESVA). 1. Alarma local de parada. En cada unidad de hospitalizacin el sistema de llamada (acstico y visual) puede ser el timbre de emergencia de cada habitacin, o bien la peticin verbal de ayuda por parte del familiar o el personal sanitario.

9 2. Alarma hospitalaria de parada. Esta alarma se pone en marcha mediante una lnea especfica de telfono marcando el nmero 88 (para asimilar fcilmente el nmero debera estar compuesto por dos o tres dgitos), con lo cual la centralita localiza, activa y dirige a la unidad de hospitalizacin correspondiente el ESVA. Carro de PCR normalizado El carro de parada es el elemento que contiene de forma ordenada todo el material necesario para realizar la RCP. Se debe revisar diariamente y reponer el material o medicamentos gastados en la reanimacin. As mismo, se comprobar el funcionamiento adecuado del equipamiento propio o relacionado con la RCP: desfibrilador, monitor, pulsioxmetro, bolsa autohinchable, laringoscopio, linterna, etc, reponindose el que estuviese defectuoso. La revisin del carro de RCP la har el personal de enfermera de las distintas unidades del hospital, aconsejndose que se haga de manera rotatoria para que todo el personal se familiarice con l. Una vez restaurada la dotacin original, la persona responsable debe firmar el registro de control correspondiente. En caso de dudas sobre el funcionamiento o estado de los distintos elementos o aparatos que lo integran, necesidad de cierta medicacin, etc, se comunicar a la supervisor/a de enfermera y se dejar anotado en las observaciones del registro de control. El carro de PCR debe ubicarse en una zona y lugar predeterminado (Figuras 4A y 4B), siempre el mismo, ser fcilmente accesible y desplazable para permitir su movilidad all donde sea necesario. Debe tener suficientes cajones o compartimentos para guardar todo el material de forma ordenada, visible y con etiquetas o rtulos identificadores. Debe contener el material que se expone en la Tabla 6 y el registro de PCR del hospital (Anexo 2). OPCIONAL: La medicacin puede organizarse en un maletn con compartimentos etiquetados, en el exterior y en el interior, alineados con una lgica clnica: (a) en la lnea ms visible (la 2) se disponen los frmacos de uso ms frecuente en la PCR (la triada): adrenalina, atropina y amiodarona, (b) en la primera fila, los relacionados con el nivel de conciencia (despertar y dormir): glucosa hipertnica, naloxona, flumazenilo y midazolam, y en las dos ltimas hileras, (c) en posicin central, los de manejo cardiovascular (arritmias y shock): adenosina, lidocaina, dopamina, y (d) en situacin lateral, los que se usan en la hiperpotasemia (iones): gluconato clcico, sulfato de magnesio. Este maletn es controlado por el Servicio de Farmacia Hospitalaria, que se encarga de renovar los medicamentos caducados, previamente introducidos en una base de datos especfica, y tambin de reponer la medicacin gastada.

10 Tablero dorsal El masaje cardaco externo de debe realizar sobre una superficie dura plana y lisa. Por tanto, cuando el enfermo est en una cama, el tablero se debe colocar debajo del trax y encima del colchn, para evitar que la vctima se hunda con las compresiones y el MCE sea menos eficaz. En el caso de no estar incorporado al carro de RCP debe transportarse con l. Desfibrilador externo En las reas hospitalarias no monitorizadas (unidades de hospitalizacin, consultas) el desfibrilador externo ser semiautomtico (DESA) y en las monitorizadas (urgencias, crticos, reanimacin, quirfanos) manual, con mdulo de marcapaso transcutneo en algn equipo. Debe haber un manual de instrucciones, en espaol, archivado en la planta donde est ubicado, en un lugar accesible y disponible para el personal sanitario. Est o no incorporado al carro de RCP, tiene que ser comprobado diariamente y todo el personal de la planta debe conocer su ubicacin. Monitor En las unidades hospitalarias mdicas de riesgo debe haber al menos un monitor porttil multiparmetrico con mdulos de ECG, presin arterial no invasiva (PANI) y pulsioximetra (SpO2). El manual de instrucciones debe estar accesible, en espaol, y disponible para el personal sanitario de la planta. Pulsioxmetro Optativo, pero obligado si no hay en la planta monitor con pulsioximetra. Debe ser de tamao reducido y porttil. Camilla bsica de transporte Puede ser una camilla convencional adaptada para el transporte de un paciente grave. Debe incorporar como mnimo barandas, portasueros, soporte para bombona de O2, plataforma o base para colocar el monitor-desfibrilador, el monitor de transporte o el ventilador porttil. Debe haber al menos una localizada, disponible y controlada por el jefe o responsable de personal subalterno.

EQUIPAMIENTO ESPECFICO DE LAS REAS ASISTENCIALES El equipamiento especfico por servicios y unidades se expone en la Tabla 7. En general todas las unidades deben tener carro de PCR, pulsioxmetro y un DESA cercano, que puede compartirse entre las dos unidades colindantes. Las de mayor peligro tienen que

11 disponer de desfibrilador propio, en crticos manual y con marcapaso transcutneo y monitor. EQUIPO DE SOPORTE VITAL AVANZADO (ESVA) El ESVA debe constituirse siempre que haya una PCR en el hospital y es movilizado por la central telefnica a travs del nmero 88. Estar integrado, adems de los primeros intervinientes, por: 1. Mdico responsable del paciente. a. Aviso inicial Como responsable del paciente en ese momento, debe ser avisado siempre de entrada, incluso si estuviera de guardia localizada. 2. Mdico Intensivista de guardia. Se contemplan dos posibilidades: a. Aviso inicial. Se llamar siempre de entrada cuando la PCR ocurra en Consultas Externas y Servicios Centrales (Radiologa, extracciones, ...). b. Aviso opcional. Se llamar, solo a criterio del mdico de guardia responsable del paciente, cuando la PCR suceda en una unidad mdica o quirrgica. Dicho facultativo se pondr en contacto con el mdico intensivista si el paciente es reanimable y se hace cargo de la RCP mientras llega ste en caso de que se requiera su concurso. Si la PCR ocurriera en zona de reanimacin se avisar en primer lugar al anestesista. Siempre que est el intensivista presente, actuar como director de la RCP. 3. Supervisor/a de guardia. a. Aviso inicial. Se llamar de manera urgente en los Servicios Centrales (Radiodiagnstico, Anlisis clnicos, gimnasio, ...) y consultas externas, ya que en estos lugares puede no haber enfermera. En el caso de que la llamada se realice desde zonas quirrgicas, hospitalizacin y Unidad Especial, ser avisado por el personal de estas reas si hubiera la necesidad de reorganizar el trabajo, y acondicionar la carga asistencial durante de la PCR. 4. Responsable de turno de celadores. a. Aviso inicial. Se solicitar al responsable de turno que enve rpidamente a un celador a la habitacin del enfermo, con la camilla de traslado preparada y una bombona porttil de O2. Si la activacin fuese desde la Unidad Especial ser avisado por el personal de sta si fuera necesario

12 Tras la resucitacin del paciente, el mdico intensivista es el encargado de organizar y realizar el traslado del paciente a la Zona de Crticos de la Unidad Especial. El transporte debe ser medicalizado, esto es, con el paciente monitorizado (ECG, PANI, SpO2), desfibrilador a mano y con asistencia mdica y de enfermera en todo momento. El mdico responsable del enfermo o de la sala, es el que proporciona la primera informacin de la nueva situacin a la familia. PROTOCOLO DE RCP DEL HOSPITAL DE MONTILLA Cada unidad de hospitalizacin de riesgo debe ser autosuficiente para iniciar y mantener la RCP hasta la llegada del equipo de SVA. Siguiendo el esquema de la CADENA DE SUPERVIVENCIA, la secuencia de pasos o plan de accin en cada una de las fases de la RCP, son: Alerta sin demora (Figura 7). 1. Analizar el nivel de conciencia: NO RESPONDE. La consciencia se comprueba mediante llamadas, preguntas, gritos, palmadas en la cara anterior del trax y zarandeos suaves. 2. Apertura de la va area: MANIOBRA FRENTE-MENTN. Si la vctima no responde la primera intervencin ser abrir la va area mediante la maniobra frente-mentn. 3. Comprobar la respiracin: NO RESPIRA. La ventilacin espontnea se analiza acercando la mejilla del reanimador a la boca-nariz del paciente para intentar ver, sentir y or su respiracin. El examen de la respiracin no debe durar ms de 10 segundos. 4. Alarma local de parada: LLAMADA DE AYUDA. La primera persona que identifica la PCR debe activar la alarma de parada local mediante llamada de voz o el timbre de emergencia de la habitacin. Por lo general ser, indistintamente, la enfermera (DUE), la auxiliar (AE) o el tcnico especialista (TE) de la planta o sala, o incluso, un familiar. Una vez en el escenario, la DUE (REANIMADOR-1) inicia de inmediato las compresiones torcicas y la AE o el TE (AYUDANTE-1) lleva el carro de PCR con el tablero dorsal y el desfibrilador, pone en marcha el cronmetro y despus activa la alarma hospitalaria de parada. Si se cuenta con una segunda AE (AYUDANTE-2), esta es la que llama a la centralita. 5. Alarma hospitalaria de parada: MARCAR EL 88. La alarma hospitalaria de parada se activa marcando el n de telfono 88 indicando a la centralita en la unidad de hospitalizacin donde sucede el evento. Tiene como objetivo movilizar y dirigir al ESVA al lugar de la PCR.

13 RCP inmediata (Figura 7). 1. No signos de circulacin: PARADA CARDIORRESPIRATORIA. Para verificar la circulacin se puede buscar el pulso carotdeo en el surco existente entre la laringe (nuez de Adn) y el msculo esternocleidomastoideo, pero no hay que insistir en ello pues los signos de circulacin son los signos de vida: respiracin, tos, movimientos, queja, etc. Si no se encuentran en menos de 10 segundos y hay dudas del pulso carotdeo, el enfermo sufre una PCR. Colocar inmediatamente el tablero dorsal. 2. Iniciar Reanimacin Cardiopulmonar: 2 MIN RCP 30C:2V. Hay que dar 200 compresiones torcicas seguidas, 100 al minuto, con una secuencia de 30 compresiones (30C) y 2 ventilaciones (2V) con baln autohinchable (Ambu) con reservorio conectado a una fuente de O2 (caudalmetro) a 10-15 L/min. Previamente se debe insertar una cnula orofarngea o tubo de Guedel. El MCE se debe dar en el centro del pecho (1/3 inferior del esternn) provocando una depresin esternal de 4-5 cm y no se interrumpe ms que para realizar las ventilaciones de 1 segundo de duracin aproximadamente cada una. Si existe un solo reanimador, habitualmente un DUE, el REANIMADOR-1 se encarga del MCE (30C) y de la ventilacin (2V). Si hay un segundo DUE en la planta, ste asume el papel de REANIMADOR-2 y se encarga de la ventilacin y la oxigenacin, pero si no lo hay, adopta este rol el supervisor/a de planta o de guardia cuando llega el ESVA a la escena. 3. Anlisis ECG: ENCENDER EL DESFIBRILADOR, COLOCAR PALAS. Mientras el REANIMADOR-1 continua con el MCE, el REANIMADOR-2 enciende el desfibrilador y coloca rpidamente las palas metlicas (desfibrilador manual) o autoadhesivas (desfibrilador semiautomtico). Naturalmente que si el REANIMADOR-1 est solo tiene que interrumpir brevemente el MCE para realizar dicha tarea. 4. Ritmo ECG desfibrilable: CHOQUE ELCTRICO Y 2 MIN RCP 30C:2V. Si se trata de un DESA el anlisis del ritmo cardaco es automtico y solo hay que seguir sus instrucciones. Hay que desfibrilar en menos de 4 minutos desde el diagnstico de PCR. Desfibrila siempre el REANIMADOR-2 para no detener las compresiones torcicas y nicamente lo hace el REANIMADOR-1 si se encuentra solo para no perder la ventana de tiempo. Si el ritmo ECG es desfibrilable (FV) se da un choque elctrico, 360 J si la onda es monofsica y 150-360 J si es bifsica. En nios se aplica 4 J/kg. Inmediatamente despus se continua con la RCP 30C:2V, sin

14 comprobar si la descarga ha sido efectiva o no, sin hacer anlisis del ritmo y sin verificar si hay pulso carotdeo. 5. Ritmo ECG no desfibrilable: 2 MIN RCP 30C:2C. Si el ritmo del ECG no es no desfibrilable (asistolia, DEM) se sigue ininterrumpidamente con la RCP 30C:2V hasta que llegue el equipo de SVA. Los dos reanimadores se intercambian cada ciclo de 2 minutos para prevenir la fatiga del rescatador y la consecuente prdida de eficacia. 6. Durante la RCP: OTRAS INTERVENCIONES. Las otras intervenciones que se deben practicar sin interrumpir el MCE son, por parte del REANIMADOR-2 o de un REANIMADOR-3 si lo hubiere, la administracin de O2 si no se haba efectuado antes, la canalizacin de una VA VENOSA perifrica y la MONITORIZACIN del paciente (ECG, presin arterial no invasiva y pulsioximetra para SpO2). RCP Avanzada (Figuras 8 y 9). 1. Aislamiento de la va area: INTUBACIN TRAQUEAL. Si algn reanimador de los presentes est entrenado en la tcnica se procede a la intubacin endotraqueal. Si no es as, hay que esperar al EQUIPO DE SVA. El MCE solo debe cesar en el momento de pasar el tubo traqueal por la glotis. El intento de intubacin (sin interrumpir las compresiones torcicas) no debe durar ms de 30 segundos y si no se consigue hay que reanudar la ventilacin con bolsa y mascarilla. 2. Nuevo ciclo RCP: MCE (100/MIN) - VENTILACIN (10/MIN) CON O2. A partir del aislamiento del la va area se dan 10 ventilaciones al minuto no sincronizadas con las compresiones torcicas. Los ciclos de RCP continan siendo de 2 minutos. 3. Anlisis ECG / signos vida: MANEJO DE LA ASISTOLIA. En cuanto se detecta la asistolia o un ritmo no desfibrilable se administra lo antes posible 1 mg iv de ADRENALINA (nios 0,01 mg/kg) y se contina con esa pauta cada 3-5 minutos. Aunque no hay pruebas de su eficacia en la PCR, se puede administrar un bolo nico de 3 mg iv de ATROPINA en caso de asistolia o disociacin electromecnica con una frecuencia cardaca menor de 60 spm, ya que el pronstico en esta situacin es psimo. Si se usa una vena perifrica inmediatamente despus de cada administracin, hay que lavar la lnea con 20 mL de suero salino y elevar el miembro durante unos segundos. El BICARBONATO NA solo est indicado en la intoxicacin por antidepresivos tricclicos, la hiperpotasemia txica y en la acidosis metablica grave confirmada por gases venosos centrales o arteriales: pH < 7,10 o EB > -10. Se administran 50 mL al 8,4% (1 molar) si

15 es un adulto y en nios 1 mL/kg peso. Esta dosis se puede repetir pero con control gasomtrico. 4. Anlisis ECG y signos vida: MANEJO FV RECIDIVANTE. En el supuesto de una FV o una TV sin pulso (TVSP) en la cual fracasa la desfibrilacin, hay que revisar la tcnica: colocacin de las palas, contacto con la piel, gel, energa, etc. Si an as recidiva una y otra vez, hay que introducir er frmacos: ADRENALINA 1 mg iv antes del 3 choque elctrico y AMIODARONA 300 mg iv antes del 4 choque, inicindose una perfusin iv de 900 mg/24 horas; la dosis en nios es: carga 5 mg/kg y mantenimiento 15 mg/kg al da. Se puede repetir una dosis de 150 mg iv si la FV es refractaria o recidivante. Si no se dispone de amiodarona administrar LIDOCANA 1 mg/kg iv. Siempre despus de cada choque se sigue con la RCP sin anlisis del ECG o del pulso carotdeo. 5. Persistencia de la PCR: SITUACIONES ESPECIALES (4H-4T). Siempre hay que tener presente, especialmente si la PCR no sale, las llamadas situaciones especiales o causas reversibles de PCR: las 4 H y las 4 T. Las pautas principales de tratamiento son: a. 4 H: - Hipoxia: O2 al 100%. - Hipovolemia: reposicin masiva con coloides y cristaloides segn prdida. - Hiperpotasemia o Hipopotasemia (control ECG). o Hiperpotasemia grave: Cl2Ca 10 mL al 10% en 2-5 minutos, CO3HNa 50 mL 1 molar, perfusin de 500 mL de solucin de glucosa al 10% con 10 unidades de insulina, hemodilisis si necesario. o Hipopotasemia grave: reposicin gradual 40 mEq/hora de ClK. Si se necesita aporte rpido: 2 mEq/minuto durante 10 minutos seguidos de 10 mEq en 5-10 minutos. - Hipotermia: recalentamiento progresivo pasivo externo (toallas calientes, mantas trmicas, aire caliente) o interno (sueros iv calientes). b. 4 T: - NeumoTrax a tensin: drenaje pleural de emergencia. - Trombosis (pulmonar o coronaria): fibrinoltico (tecneteplasa) aunque no haya evidencias de su utilidad, pero tampoco aumenta ms el riesgo de sangrado. - Taponamiento cardaco: drenaje pericrdico de emergencia.

16 - Txicos: teraputica especfica segn txico. 6. Organizacin y direccin: RESUMEN PROTOCOLO RCP. En la Figura 10 se expone un esquema de la organizacin general de la RCP con 1, 2 o 3 reanimadores, la intervencin del equipo de SVA y los intervalos de tiempo en los que se debe actuar. En la Tabla 8 se describen las tareas y responsabilidades principales del director de la RCP, habitualmente un miembro del equipo de SVA. RCP INFANTIL La causa ms frecuente de PCR en lactantes y nios pequeos es la insuficiencia respiratoria aguda (IRA), mientras que en los nios mayores y en los adolescentes son los accidentes de trfico. En el lactante se ha demostrado que existe relacin entre el sndrome de la muerte sbita y la costumbre de colocar a los nios boca abajo en las cunas, por lo que no se les debe poner en esta postura. Particularidades de la RCP infantil Las principales recomendaciones y cambios, con respecto al adulto, de la RCP en el nio, son: 1. Si slo se dispone de un reanimador, antes de dar la alerta (peticin de ayuda, timbre de emergencia), se debe realizar 1 minuto de RCP inicindola con 5 ventilaciones. 2. La apertura de la va area se efectuar con la maniobra frente-mentn, excepto en vctimas accidentadas. La extensin del cuello debe ser moderada en los nios y escasa, en posicin prcticamente neutra, en los lactantes. 3. La presencia de circulacin se analiza, adems de con los signos propios, buscando el pulso carotdeo en los nios mayores de 1 ao el pulso braquial en los lactantes. 4. En los nios que no han llegado a la pubertad el MCE se debe iniciar, no slo cuando haya ausencia de signos de circulacin, sino tambin cuando la frecuencia cardaca sea inferior a 60 spm y la perfusin perifrica sea mala. 5. La frecuencia de las compresiones torcicas ser de 100 por minuto con una secuencia de 15C:2V si hay dos reanimadores y de 30C:2V en caso de uno slo o ya adolescentes. 6. Las compresiones se dan en la misma localizacin que en el adulto: en el centro del pecho, tercio inferior del esternn, por encima de la apfisis xifoides. 7. Se realizan con el taln de una nica mano en los nios mayores de 1 ao y con slo dos dedos en los lactantes. En la RCP con dos rescatadores de lactantes se recomienda la tcnica de abrazar el trax con ambas manos y comprimir el esternn con ambos pulgares. Las compresiones se harn con una presin suficiente como para deprimir el esternn entre un tercio y la mitad de la profundidad del trax (1,5-

17 2,5 cm) en el lactante, y un tercio de la anchura del pecho (2,5-4 cm) en el nio. 8. Las ventilaciones durarn 1-1,5 segundos. En nios mayores de 8 aos deben utilizarse balones de reanimacin de adultos (capacidad 1600 mL) con bolsa reservorio de O2. En nios ms pequeos, incluidos neonatos, se utilizarn balones de reanimacin infantiles (capacidad 450-500 mL), y no los especficos para lactantes (capacidad 250 mL) aunque estn comercializados. 9. En nios mayores de 1 ao se pueden emplear los DESA de adultos, si es posible con un adaptador infantil que reduzca la superficie de descarga. Carro de RCP peditrico El material que debe estar en el carro de RCP peditrico se muestra en la Tabla 9.

ATENCIN A LA FAMILIA Durante la RCP, en la mayora de las ocasiones, no se dispone de una historia clnica detallada por lo que resulta fundamental el interrogatorio a la familia, no slo para obtener informacin sobre los antecedentes personales del paciente, diagnsticos previos, tratamientos, etc., sino tambin sobre las circunstancias de presentacin, el inicio y el desarrollo de la PCR, ya que suele ser presenciada por ellos, ltimas voluntades o directrices previas. Es el mdico responsable de la planta o, en su defecto, la persona seleccionada por el reanimador principal, el que interrogar a la familia y el que dar una primera informacin sobre la situacin clnica del paciente. Debe cuidarse al mximo la entrevista con los allegados de la vctima, crear una ambiente profesional y humano acogedor, tener en cuenta los aspectos psicolgicos y emocionales del momento. Las explicaciones sern pausada y ordenada y se utilizar un lenguaje sencillo, sin tecnicismos, adaptado al grado de instruccin y cultura del interlocutor. La entrevista se har en privado con un nmero limitado de personas, en un despacho destinado a tal efecto y donde se guarden los principios esenciales de una comunicacin de calidad: intimidad, respeto mutuo y tiempo suficiente. Por ello se debe rechazar enrgicamente la informacin de pasillo. Se facilitar la comunicacin y localizacin de otros familiares y en todo momento se intentar prestar la ayuda solicitada.

18 Si el enfermo fuese xitus, el mdico responsable de la planta informar sobre el fatal desenlace. Si el paciente es reanimado y es candidato a ingresar en zona de Crticos de la Unidad Especial, el mdico intensivista contactar tambin con a la familia para comunicarle dicha decisin y una primera impresin pronstica. Una vez que el paciente ingrese, se seguirn las pautas habituales de la misma. ASPECTOS TICOS DE LA PCR HOSPITALARIA La PCR es un problema de extrema gravedad que debe ser identificado y resuelto lo ms rpidamente posible, no slo por el pronstico vital a corto plazo, sino tambin por las posibles secuelas, generalmente neurolgicas, que acompaan a una reanimacin tarda, defectuosa o inapropiada. Ante este devastador problema de salud, todos los esfuerzos deben volcarse en la identificacin precoz de signos y sntomas que nos pueden poner sobre aviso que la PCR es inminente, para intentar evitarla, si es posible, o iniciar lo ms rpida y adecuadamente la reanimacin. Una vez que sta se produce, debemos identificar correcta y rpidamente aquellos pacientes que son candidatos a iniciar maniobras de RCP, y en los que no por cuestiones mdicas o ticas. En cualquier caso, si existen dudas razonables, se debe iniciar la reanimacin hasta obtener ms datos objetivos, ya que el principio del beneficio de la duda debe favorecer siempre a la vctima. En este sentido, es importante la realizacin de una buena historia clnica con todos los antecedentes personales de inters y el motivo de ingreso y, adems, anotar si el paciente no fuera reanimable (rdenes de no-RCP). Esto facilitara enormemente la decisin de empezar o no la RCP, ayudara a aclarar la causa de la PCR y a que el mdico responsable de la reanimacin se centrara exclusivamente en ella en ese momento. Cuando no efectuar la RCP La RCP se debe comenzar siempre excepto cuando exista alguna de estas circunstancias: 1. Que la PCR sea el episodio final de una enfermedad cardaca o respiratoria crnica, un proceso maligno intratable, una enfermedad degenerativa en su fase final, un fracaso multiorgnico, etc. En todos estos casos la indicacin de no reanimar es de carcter tcnico y, por tanto, habitualmente la decisin corresponde al equipo asistencial. 2. Que el intervalo transcurrido desde el inicio del evento haga improbable el xito de los intentos de RCP, en general, ms de 10 minutos en un adulto, con la excepcin de algunas situaciones como la hipotermia, la inmersin en agua, las intoxicaciones por depresores del sistema nervioso central, etc.

19 3. Que la situacin se ha producido en el hospital y en la historia clnica existe una orden firmada por su mdico de no RCP. 4. Que el enfermo haya manifestado sus deseos de no ser reanimado en el caso de sufrir una PCR y haya efectuado una directiva avanzada, testamento vital o instruccin previa, de acuerdo con la normativa legal vigente, rechazando la RCP y se comunica de forma explcita. 5. Que la realizacin de la RCP pueda perjudicar a otros afectados con ms posibilidades de supervivencia, como en el caso de una catstrofe con mltiples vctimas. Cuando suspender la RCP La RCP se debe continuarse hasta que: 1. La vctima recupera la respiracin y el latido cardaco espontneo. 2. Hayan transcurrido unos 20-30 minutos de maniobras de RCP infructuosas, salvo que haya alguna de las circunstancias descritas anteriormente (hipotermia, ahogamiento, etc). 3. Agotamiento de un solo reanimador por lo prolongado de la RCP. rdenes No RCP y Limitacin del Esfuerzo Teraputico (LET) El mdico tiene la doble obligacin de no aplicar medidas que considere ftiles (no indicadas) y de utilizar los recursos de la forma ms eficiente y equitativa posibles. Por ello cuando no existen posibilidades razonables de recuperacin, debe limitarse o suspenderse el tratamiento, ya que mantenerlos puede contribuir a retrasar la muerte en vez de a prolongar la vida, y ser entonces ms bien una crueldad que atente contra la dignidad de la persona y vulnere los principios bioticos fundamentales de no-maleficencia y beneficencia. De otra parte, los recursos malgastados en estos pacientes podran ser tiles para otros, con lo que se quebrantara tambin el principio tico de justicia. En la decisin de LET interviene el criterio mdico, ya que se fundamenta en razones tcnicas (pronstico irreversible, ausencia de posibilidades teraputicas) que entran dentro de su competencia profesional, pero tambin puede participar el enfermo (principio biotico de autonoma) si es competente, o hacerlo anteriormente (testamento vital, voluntades anticipadas) previendo una posible incompetencia derivada de la enfermedad o transferirlo a sus familiares, allegados o representantes (poderes otorgados a terceros). La aplicacin de la LET lleva implcito la interrupcin u omisin de las medidas teraputicas activas y el uso de todas aquellas

20 dirigidas a paliar la incomodidad y los sntomas que originan el dolor o el sufrimiento, aunque estas ltimas tengan efectos colaterales indeseables. En la prctica clnica, especialmente en la UCI, los enfermos pueden enmarcarse en alguno de estos grupos: 1. 2.
SOPORTE TOTAL.

(RDENES DE NO RCP). Pacientes con dao cerebral, enfermedades irreversibles Cardiopulmonares, fracaso multiorgnico, periodo final de una enfermedad incurable (por ejemplo, cncer metastsico). En estos enfermos se aplican las medidas del grupo anterior, pero si en el curso de su evolucin sufren una PCR no se recurre a la RCP y se les permite morir en paz. 3. NO MEDIDAS EXTRAORDINARIAS Y RETIRADA DE LAS EXISTENTES. En general, en esta categora se incluyen pacientes con fracaso de diversos rganos y funcin cerebral mnima, en los que ni siquiera existen esperanzas remotas de recobrar una funcin cerebral aceptable desde el punto de vista humano. En este contexto, se mantienen las medidas destinadas a proporcionar el mximo bienestar al paciente como analgesia y sedacin si se estima necesario, higiene corporal, hidratacin, cuidado de la piel y mucosas, evitar la hipoglucemia. No se instauran o retiran aquellas otras consideradas extraordinarias o desproporcionadas, sean invasivas o no, como: ingreso en la UCI, RCP, control de arritmias, intubacin traqueal y ventilacin mecnica, monitorizacin invasiva, rganos artificiales, transplantes, sangre y hemoderivados, frmacos vasoactivos, nutricin parenteral, etc. 4. RETIRADA DE TODAS LAS MEDIDAS. Cuando se cumplen los criterios de muerte enceflica, salvo en el caso de donacin de rganos, en que se aplica el protocolo de mantenimiento del donante. PROGRAMA DE FORMACIN Y ENTRENAMIENTO La formacin y el entrenamiento en las tcnicas del la RCP y del SV son esenciales para disminuir la morbimortalidad de la PCR, por lo cual deben garantizarse cursos anuales de RCP y talleres de actualizacin para el personal sanitario del hospital. Los programas de los cursos de RCPI (Anexo 3) y RCPA (Anexo 4) estn normalizados por el Plan Nacional de RCP de la SEMICYUC. En el mbito hospitalario deben cubrir los objetivos docentes que se describen a continuacin.

El paciente excepcin.

recibe

todas

la

medidas

necesarias,

sin

SOPORTE TOTAL, SALVO RCP

21 Objetivos generales 1. Disminuir la mortalidad y las secuelas que causan las PCR. 2. Divulgar el concepto y los eslabones de la cadena de supervivencia. 3. Ensear las tcnicas, maniobras y protocolos de la RCP y del SV entre los equipos sanitarios del hospital, especialmente entre los posibles primeros intervinientes. 4. Contribuir a impulsar estrategias dirigidas a la desfibrilacin temprana. 5. Difundir normas bsicas para la deteccin de pacientes de riesgo y para la prevencin de la PCR en general y de la muerte sbita coronaria en particular. Objetivos especficos 1. Reconocer los signos de PCR. 2. Colocar a la vctima en posicin de seguridad. 3. Dar masaje cardaco externo en adultos y nios. 4. Manejar correctamente la va area y la ventilacin con bolsa autohinchable. 5. Conocer los fundamentos de la oxigenoterapia. 6. Practicar la intubacin endotraqueal. 7. Diagnosticar en el ECG los ritmos bsicos de la PCR y de las arritmias potencialmente letales. 8. Utilizar el desfibrilador semiautomtico y manual para monitorizar y suministrar choque elctrico y cardioversin. 9. Adquirir destreza en la canalizacin de vas venosas perifricas. 10. Conocer los frmacos de uso habitual en la PCR. 11. Aplicar los protocolos y algoritmos de la RCPI y del SVA tanto en adultos como en nios, incluyendo el manejo de las situaciones patolgicas especiales. 12. Saber recoger los datos esenciales para el registro y control de una PCR.

22 BIBLIOGRAFA 1. Nolan J, Baskett P, editores. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005;67:S1S181. 2. Perales Rodrguez de Viguri N. Curso de resucitacin cardiopulmonar instrumental y desfibrilacin semiautomtica. Barcelona, Edikamed, 2006. 3. Rubio M, Perales N, Briones D, Garca-Alcntara A. Las nuevas recomendaciones en resucitacin cardiopulmonar. ERC2005. Madrid, Plan Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar. Sociedad Espaola de Medicina Intensiva Crtica y Unidades Coronarias (Semicyuc), 2006. 4. Hartman ND, Mehring BB, Bradi WJ. Clinical Predictors of Physiological Deterioration and Subsequent Cardiorrespiratory Arrest among Hosptalized Patients. En: Vincent JL, editor. Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin, Springer-Verlag, 2006; 309-15. 5. Polderman KH. Induced Hypothermia for Neuroprotection: Undertanding the Underlying mechanisms. En: Vincent JL, editor. Yearbook of Intensive Vare and Emergency Medicine. Berlin, Springer-Verlag, 2006; 328-46. 6. Perales N, Prez-Vela JL, Bernat A, et al. La resucitacin cardiopulmonar en el hospital: recomendaciones 2005. Med Intensiva 2005; 29:349-56. 7. Ruiz M, Rucabado L, Morante A, Castillo A. Trombolsis en la parada cardaca. Med Intensiva 2006; 30:62-7. 8. Gmez Rub JA. Muerte clnica y reanimacin cardiopulmonar. En: Gmez Rub JA. tica en Medicina Crtica. Madrid, Triacastela, 2002; 118-31. 9. Monzn Marn JL. Reanimacin cardiopulmonar y rdenes de no reanimacin. En: Biotica y Medicina Intensiva. Dilemas ticos en el paciente crtico. Barcelona, Edikamed, 1998; 87-104. 10. Ewy GA, Kellum MJ, Kern KB. Cardiocerebral Resuscitation: A Better Approach to Out-of-Hospital Cardiac Arrest. En: Vincent JL, editor. Yearbook of Intensive Vare and Emergency Medicine. Berlin, Springer-Verlag, 2006; 316-27.