Cuad Méd Soc (Chile) 2009, 49 (1): 16-25

Un programa para recuperar y mejorar el aporte de los médicos

en la Atención Primaria de Salud
A programme for the recovery and improvement of physicians’
contribution to primary health care

Dr. Carlos Montoya-Aguilar

Dr. Manuel Ipinza Riveros

Resumen
Antecedentes: Chile reconoce la importancia de la atención primaria de salud (APS) y ha hecho progresos en su
implementación. Sin embargo, persiste el problema de la falta de motivación de los egresados de las Escuelas
de Medicina por participar en la APS y permanecer ahí. Un factor es la limitación que significa estar en el ámbito
municipal, en comparación con el cauce amplio del sistema hospitalario y las posibilidades de especialización.
Consecuencias: en la APS hay un déficit cuantitativo de médicos, una alta rotación de ellos y una baja resolutividad.
Resulta un exceso de consultas en servicios de urgencia y un problema de insatisfacción de la población.
Un camino de solución: desde el año 2007, el Ministerio de Salud, en conjunto con la Universidad de Chile, ha
puesto en marcha el Programa de Especialistas Básicos para la APS urbana, que se basa en experiencias nacionales
anteriores. Se describe este programa con sus ventajas y reducido costo. La experiencia inicial es alentadora.
Palabras clave: atención primaria; especialistas básicos; resolutividad; modelo de atención integral de salud; carrera
profesional médica

Abstract
Background: Chile recognizes the importance of Primary Health Care (PHC) and advances have been accomplished
in this field. Nevertheless there is a lack of interest of medical graduates in entering PHC activities and staying
there. One reason for this is the restriction resulting from full time work within the municipal administration of the
PHC clinics, in comparison with the mainstream of the hospital system, with its possibilities for specialization.
Consequences: in PHC there is a quantitative deficit and a revolving door of doctors and clinical effectiveness is
low. This results in an excessive utilization of emergency departments and in a degree of insatisfaction among
the population.
A scheme for improvement: Starting in 2007, the Ministry of Health, jointly with the University of Chile is
implementing the “Programme of Basic Specialists for Urban PHC”, which is based on previous national
experience. The Programme is here described, with an analysis of its cost and advantages. The results so far are
encouraging.
Key words: primary health care; basic specialties; effectiveness; comprehensive health care model; medical professional
career

Recibido el 04 de marzo de 2009. Aceptado el 12 de marzo de 2009

 Profesor titular de Salud Pública, Universidad de Chile. Asesor Departamento de Estudios, Ministerio de Salud. Correspondencia a:
cmontoya@minsal.cl
 Profesor de Salud Pública, Universidad de Chile. Coordinador General del Programa de Especialistas Básicos para la APS Urbana.

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Dr. Manuel Ipinza Riveros

INTRODUCCIÓN Atención de Salud. El concepto sigue siendo válido.

Pero en Chile estaba vigente en la profesión médica
¿Cuántos médicos hay en Chile y dónde y de qué y en los dirigentes sociales desde la creación del
tipos? ¿Cuantos necesitamos y dónde y de qué Departamento Médico de la Caja de Seguro Obrero
tipos? Obligatorio, del Consejo Nacional de Higiene, del
¿Existe una norma? En general, NO. Pero en particular, Ministerio de Salud y del Código Sanitario,desde la
para Chile, hay que distinguir hoy día entre dos partes década de 1920: hace 80 años (4).
del Sistema Público de Atención: los hospitales y la La norma chilena dice que debe haber un médico de
atención primaria (APS). APS cada 3 000 habitantes, que entregue en promedio
En los hospitales y servicios de urgencia la respuesta 9 000 consultas al año, además de otras prestaciones
es, con excepción del caso de la medicina intensiva como visitas domiciliarias, educación sanitaria y
de adultos (1): que no sabemos, y ello por dos razones diálogo con otros sectores pertinentes (5). Debido
principales: a) porque no lo hemos investigado (lo a la dicotomía entre sectores público y privado, esto
que podría haber llevado a una respuesta empírica) se convierte a: un médico por cada 3 000 habitantes
y b) porque la necesidad a este nivel depende “inscritos en los Consultorios y validados por el Fondo
esencialmente del otro nivel. Una buena capacidad Nacional de Salud (Fonasa)”. Pero en el terreno y en
resolutiva en la primera línea reduciría la demanda las comunas pobres, es difícil hacer la distinción. La
de personal en los hospitales y urgencias y también medicina es una sola. (De todos modos, en la mayoría
cambiaría la estructura de esta demanda. Lo mismo se de las comunas los inscritos son el 80% o más de la
lograría con una relación fluida de continuidad entre población).
los dos niveles. Cantidad aparte, deberían tener la cualidad de poder
En la Atención Primaria sí tenemos respuesta. Pero resolver la gran mayoría de las necesidades que se
antes ¿qué es la APS? presentan, así como tener un vínculo fluido con
el hospital y una conciencia clara del sistema (su
Es opor tuno preguntarlo, porque hace casi sistema) y de la población y territorio que atienden;
exactamente 30 años que el mundo buscó y se dio de sus problemas de salud y de las causas de estos
una buena respuesta. Está en la Declaración de Alma problemas, y de cuanto cuestan los problemas y
Ata, 1978 (2, 3). Define a la APS con los siguientes las soluciones. Deben poder programar y hacer el
términos: seguimiento de sus acciones. Estas características y
otras se resumen en una idea: el modelo de atención
“La atención primaria es el cuidado esencial de que la sociedad decide y puede darse. En Chile se
la salud que se basa en métodos y tecnologías llama atención integral de salud (6, 8).
científicas y socialmente aceptables, y que está
universalmente accesible para los individuos y familias Hoy, en Chile, falta una parte de los médicos de APS
en la comunidad a través de su plena participación que la norma indica. Esta insuficiencia cuantitativa
y a un costo alcanzable para cada sociedad en cada determina una insuficiencia de calidad, que repercute
etapa de su desarrollo, en un espíritu de autonomía y en falta de equidad y de efectividad. Y el déficit sería
de autodeterminación. Forma una parte integral tanto mayor si muchos de los cargos no estuvieran ocupados
del sistema de salud nacional, del cual es la función por médicos extranjeros (9).
central y el foco principal, como del desarrollo social
y económico del país. Es el nivel de primer contacto Las cifras:
de las personas, familias y comunidad con el sistema
En los establecimientos públicos del nivel primario
nacional de atención de la salud...”“Descansa, en todo
de atención hay en Chile, en 2008, 126.848 horas
nivel, en los trabajadores de salud....apropiadamente
médicas contratadas, es decir, 2.883 equivalentes de
formados en lo social y en lo técnico para trabajar
jornada completa. La población beneficiaria ascendía,
como equipo y responder a las necesidades de salud
el 31 de diciembre de 2007, a 11.740.688 personas.
de la comunidad”.
El cumplimiento de la norma mencionada, de 3,3
La Declaración es a) una filosofía de la atención y jornadas por 10 000 personas, hubiera requerido de
b) la definición de un nivel dentro del Sistema de la presencia de 3.874 médicos. El déficit respecto

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a la norma, a nivel nacional, era, por lo tanto, de Desde hace varias generaciones, la cultura de los
991 médicos, o 34% de los existentes o 26,5% de la médicos chilenos incluye la aspiración a ingresar
cantidad normalizada (11, 12). al trabajo hospitalario y a la especialización, y así
ocurría antes de que se completara el proceso de
Desde 2007 está en vigencia el “Programa de municipalización de la salud (7, 8, 15). La situación
Especialistas Básicos para la APS”, que se describe que se generó expone a los médicos a situaciones
más adelante, y que está dirigido a resolver el déficit de tensión, con pérdida de autonomía clínica y de
de médicos en las nueve grande conurbaciones del estabilidad laboral. También ha empobrecido su
país, desde Antofagasta hasta Puerto Montt, pasando relación con los pacientes y la población (16).
por La Serena-Coquimbo, Valparaíso-Viña del Mar, b. Ha faltado claridad en la política de personal. Entre
Santiago, Talca, Concepción-Talcahuano-Chillán, otras cosas, se han adoptado modelos extranjeros,
Temuco y Valdivia. Se trata de los lugares donde como, por ejemplo, el del práctico general inglés,
hay gran concentración poblacional y, además, modelo que está siendo superado en el país de
Facultades de Medicina que actualmente o en un origen desde los años 90. (17, 18, 19, 20, 21).
futuro próximo pueden ofrecer cupos de formación c. La formación de pre-grado, en algunas grandes
acreditada en las cuatro especialidades básicas que Escuelas de Medicina, pone todo el énfasis en la
el programa contempla: Medicina Interna, Pediatría, experiencia intra-hospitalaria y ello ha sido difícil
Obstetricia-Ginecología y Psiquiatría. Una proyección de cambiar, más bien por el hábito y la inercia
al año 2008 indica que la población beneficiaria organizacional que por una incomprensión de los
del sistema público de atención, en los nueve docentes clínicos.
conglomerados, alcanza a 6.341.000 personas. El d. Un factor de orden general es la debilidad del
número actual de médicos (equivalentes de jornada pensamiento y del sentido de Salud Pública en
completa) en los consultorios de APS de dichos lugares todos los niveles del sistema.
es 1.855, es decir, corresponde a un promedio de 2,93
jornadas por 10.000 beneficiarios. Para llegar a la norma Consecuencias del déficit
vigente, faltan 0,37 jornadas por 10.000 beneficiarios,
es decir, 235 médicos para las 9 conurbaciones. a. Poca atención en la primera línea. Y mucha
Además debe considerarse que, de los médicos que (proporcionalmente) en la urgencia y en el
hay, una alta proporción, estimada en un 40%, es hospital (1, 9).
decir, 742 jornadas, son extranjeros. Esta estimación b. Poca prevención y promoción de salud. No hay
es consistente con el dato de que, en 2007, había 986 vinculación intersectorial proactiva, intencionada
médicos extranjeros en los consultorios de atención en beneficio de la salud.
primaria de Chile (9). c. Hay una articulación muy precaria entre el nivel
primario y el nivel hospitalario del sistema de
Explicaciones del déficit atención. No funciona el sistema (la red) como tal.
Ello implica una ruptura en la continuidad de la
¿Por qué este déficit de cerca de mil médicos chilenos atención de las personas
en la APS de las grandes ciudades? En las palabras de d. Mucha rotación de los médicos; sólo meses en sus
todos los decanos de las Facultades de Medicina, y cargos de los consultorios (en promedio).
de todos los que conocen la situación, los egresados e. Mucha derivación de problemas no resueltos
chilenos no se interesan –o parecen no interesarse– en desde el consultorio al Hospital o al Centro de
ir a los Consultorios de APS de las grandes comunas Referencia (CRS)
urbanas pobres (13, 14). Para ello hay varios factores: f. También pierde sentido el trabajo en el hospital,
a. En 1981 se inició el paso de la administración de porque no hay sistema y porque no se pueden
los consultorios desde los Servicios de Salud a las planificar las acciones en función de las verdaderas
Municipalidades. La transición se selló en 1995 necesidades y de su capacidad; el paciente cae en
con la promulgación del Estatuto de Atención una tierra de nadie.
Municipal. En su forma actual, el Estatuto coloca a
los médicos de la APS, como médicos generales, en
una vía cerrada respecto a su carrera profesional.

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Otras dimensiones del problema “TENDRÁN, ENTRE OTRAS FUNCIONES, LA DE

OTORGAR UNA ATENCIÓN CONTINUA AL GRUPO FAMILIAR,
Hay que examinar la validez de la norma cuantitativa EN SUS RESPECTIVAS ESPECIALIDADES, Y CONFORMAR
mencionada. CON EL RESTO DEL PERSONAL DE SALUD DEL CENTRO,
Aún en aquellos pocos Servicios de Salud en cuyos EL EQUIPO DE SALUD FAMILIAR DE LAS POBLACIONES
municipios se está cerca de cumplir o se sobrepasa TERRITORIALMENTE ASIGNADAS A DICHOS EQUIPOS.”
la norma cuantitativa de 145 horas semanales (3,3 Carta de la Ministra de Salud a la Decana de la Facultad
jornadas), como son los del Occidente, Oriente y Sur de de Medicina de la U. De Chile, Diciembre 2006
la Región Metropolitana y el de Valparaíso, los médicos
siguen siendo “agentes externos” y no participan en la
planificación local ni en las acciones de prevención, “LA OPORTUNIDAD DE DESARROLLAR UN
de trabajo en terreno, en equipo, con la comunidad y PROGRAMA DE SERVICIO AL PAÍS ASOCIADO A ESTÁNDARES
con los otros sectores pertinentes; son utilizados como DE EXCELENCIA ACADÉMICA, COMO ES EL DE FORMACIÓN
técnicos para despachar la “morbilidad”, es decir, para DE ESPECIALISTAS MÉDICOS QUE AUMENTEN LA CAPACIDAD
ocuparse de una demanda numérica e impersonal. RESOLUTIVA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD, ES UN
DESAFÍO PARA LA UNIVERSIDAD DE CHILE QUE ACEPTAMOS
En segundo lugar, las atenciones médicas de APS GUSTOSOS...
registradas por el Ministerio de Salud alcanzaban en el
año 2007 a un promedio de sólo 1,43 por beneficiario “DE ACUERDO CON NUESTRA VISIÓN, EL
(dato preliminar), lo cual es inferior a las necesidades y PROGRAMA DE FORMACIÓN DE ESPECIALISTAS PARA LA
a la demanda, como lo prueba la elevada y creciente ATENCIÓN PRIMARIA SE BASA EN EL DESARROLLO ÍNTEGRO
utilización de los Servicios de Urgencia. Por otra parte, DE LOS PROGRAMAS PARA CADA ESPECIALIDAD (MEDICINA
la concentración de consultas que se observa debe INTERNA, GINEGOLOGÍA-OBSTETRICIA, PEDIATRÍA Y
evaluarse a la luz del rendimiento registrado, que es de PSIQUIATRÍA DE ADULTOS)....
no más de tres consultas por hora contratada (12).
“EL DESARROLLO DE CADA PROGRAMA SE
EXTENDERÁ A UN TOTAL DE 6 AÑOS, PROGRAMÁNDOSE
Las nuevas soluciones relativas a la formación y
DE MANERA DE DISTRIBUIR EL 50% DEL TIEMPO TOTAL EN
al papel de los médicos en la APS: el Programa
EL PROGRAMA DE FORMACIÓN Y 50% EN LAS ACTIVIDADES
de Especialistas Básicos
DE ATENCIÓN PRIMARIA...”
Una importante iniciativa de solución fue adoptada y
expresada en el siguiente intercambio de cartas entre De una carta de la Decana de la Facultad de Medicina de
la Dra. Soledad Barría, Ministra de Salud, y la Dra. Cecilia la U. De Chile a la Ministra de Salud, 31.01.2007
Sepúlveda, Decana de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Chile (se reproducen parcialmente): Precisiones complementarias acerca del
“ES POLÍTICA DE ESTE MINISTERIO AUMENTAR LA Programa
CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE 1. En el aspecto clínico se cumple exactamente
SALUD. el programa académico vigente y acreditado
“PARA ELLO HA PROPUESTO UNA SERIE DE para la respectiva especialidad básica: Medicina
MEDIDAS, ENTRE OTRAS....LA INCORPORACIÓN DE UN.... Interna, Pediatría, Obstetricia y Ginecología y
PROFESIONAL MÉDICO EN ESPECIALIDADES BÁSICAS: Psiquiatría. La combinación de la formación
MEDICINA INTERNA; PEDIATRÍA; GINECO-OBSTETRICIA; Y hospitalaria con asistencia en Consultorio, en
PSIQUIATRÍA GENERAL, partes aproximadamente iguales, implica que el
Programa se extienda a seis años. Esta extensión
“CON MAYOR ADHERENCIA A LOS CENTROS DE no introduce diferencia en cuanto al programa
ATENCIÓN PRIMARIA Y CON ESPECIAL ÉNFASIS EN LOS académico con respecto al diseño en tiempo
CENTROS URBANOS. SE ABRIRÍA UN NUEVO CANAL DE completo durante tres años. No genera nuevos
FORMACIÓN Y DESTINACIÓN. títulos de especialidad; no forma “especialistas” en
atención primaria o salud familiar (14).

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2. El programa incluye módulos de Salud Pública 4. Desde el punto de vista del Ministerio de Salud, el
teórica y aplicada, acreditables como actividad de Programa representa un nuevo canal de Formación
perfeccionamiento. y Destinación, que debe coexistir con el canal de
3. El aspecto clínico hospitalario se imparte en formación de los “Médicos Generales de Zona”,
los Centros formadores de alto nivel de cada los cuales se vienen destinando, con buenos
Facultad de Medicina participante. La práctica de resultados, a la atención de ciudades menores
atención médica de primera línea (APS) transcurre y de sus entornos rurales, desde su creación en
en Consultorios o Centros de Salud urbanos 1955.
seleccionados según los siguientes criterios: 5. De acuerdo a la decisión del Ministerio de Salud,
a. que estén en comunas urbanas que presenten las funciones de los especialistas en formación
un déficit de médicos en relación con la son las siguientes:
demanda observada y/o con la norma vigente a. otorgar una atención continua al grupo familiar
(v.s.). en sus respectivas especialidades y conformar
b. que estén sectorizados, de manera que con el resto del personal de salud del Centro,
los becados puedan concentrar su labor el “equipo de salud familiar” de las poblaciones
en sectores de 10.000 beneficiarios, en territorialmente asignadas a dichos equipos.
equipos constituidos por dos médicos en b. recibir las interconsultas de los médicos
formación como internistas, uno en formación generales de los Centros de Salud, de los
como pediatra, uno en formación como médicos de familia de los Centros de Salud
obstetra-ginecólogo y uno en formación como Familiar, o de las postas de salud rural del
psiquiatra. Esta composición puede tener sector.
alguna variación de acuerdo a circunstancias c. desarrollar actividades docentes para
locales. Se subentiende que tales equipos estudiantes y profesionales de la salud, así
deben ser a su vez parte de “equipos de sector” como capacitación de los equipos de atención
integrados además por los demás profesionales primaria, en las especialidades respectivas.
y técnicos que trabajan normalmente en todos d. promover la investigación científica a nivel de
los Consultorios, incluidos médicos generales la Atención Primaria
y, donde los hubiere, médicos de familia o e. participar en las acciones de promoción
especialistas. y prevención en el Centro y en terreno,
c. que tengan el espacio suficiente para las incluyendo reuniones de equipo de sector,
actividades de asistencia y de docencia. El reuniones acerca de familias, sesiones
Ministerio ha comprometido los recursos educativas, visitas domiciliarias integrales y
necesarios para “asegurar que los consultorios contactos de colaboración con las autoridades,
donde se hará la formación de los especialistas organizaciones de la comunidad y demás
básicos estén a un nivel de calidad ajustada a sectores pertinentes de la localidad.
dicho proceso formativo” incluidas las “medidas
para mejorar la eficacia diagnóstica de los Implementación inicial del Programa
laboratorios básicos de la APS” (de la carta
El “Programa de especialistas básicos para la atención
citada de la Sra. Ministra de Salud, de diciembre
primaria urbana” se empezó a aplicar desde el segundo
de 2006). Desde hace varios años, los Centros
semestre de 2007 en dos Consultorios de la Región
que se construyen obedecen a un programa
Metropolitana, con una Universidad, la de Chile; en
arquitectónico adaptado a la atención de salud
el 2008 fueron cuatro Consultorios y se planeó la
integral por equipos sectorizados.
extensión a un número adicional de consultorios
d. que cuenten con médicos generales suficientes
en la misma Región y además en la Quinta Región.
para otorgar la atención habitual en el sistema
En el año 2009 hay aproximadamente cien médicos
de salud de la Comuna. (Este es un requisito
en el programa. En los años siguientes el número
que cambiará en relación con el aumento
progresivo de la cantidad de médicos del
Programa).
 Se entiende que esta función comenzará sólo a partir del segundo
año del programa y que aumentará después gradualmente.

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debería crecer en forma exponencial, siendo éste el un período de reconocimiento y de introducción a la

mecanismo principal de formación de los especialistas Salud Pública, durante el cual deben también tener
básicos que necesita el país. El logro de este objetivo un encuentro con los docentes de las especialidades
dependerá de la participación y capacidad formativa básicas. A continuación, se dividen en dos grupos
de las Universidades, de los campos clínicos asignados iguales, uno de los cuales inicia su formación “clásica”
por los Servicios de Salud y del interés de las en el Hospital designado, mientras el otro permanece
Municipalidades, factores todos que se espera sean en el Consultorio. Seis meses después intercambian sus
positivos.. lugares de acción, y así sucesivamente hasta cumplir
seis años. Estos tiempos pueden tener pequeñas
Dada la importancia que tiene para el Ministerio variaciones, según las circunstancias locales.
de Salud el desarrollo de nuevas estrategias que
contribuyan a colmar el déficit de médicos capaces Ventajas esperadas
de mejorar la resolutividad de la Atención de
Primera Línea, se incluye en el presupuesto sectorial Las ventajas que se esperan del Programa consisten
el financiamiento de las contrataciones de los en la superación de la situación actual y de sus
profesionales seleccionados para cada comuna consecuencias desfavorables, enumeradas antes. Se
participante. Se destinan además recursos para el verá beneficiada la población, principalmente la de
pago de los derechos arancelarios y de las matrículas las comunas urbanas pobres, donde habita la mitad
a las entidades formadoras pertinentes; y se refuerza el de la población chilena. Se verán beneficiadas las
monto per capita correspondiente a los Consultorios Municipalidades, que podrán verse partícipes de la
respectivos. entrega de un mejor servicio de salud. También hay
ventajas para las Universidades, que tendrán un mejor
Pueden postular al Programa médicos egresados financiamiento mientras cumplen su propósito esencial
de las últimas promociones, a través de un proceso de servicio a la sociedad. Aumentará grandemente la
público de selección por antecedentes, conducido satisfacción de las nuevas generaciones de médicos,
por las Universidades en conjunto con la Comisión de sus maestros y de los estudiantes. Para los médicos
Ministerial encargada (formada por el Coordinador participantes se abre una carrera profesional en el
General nombrado por el Ministro de Salud y por cauce central del sistema público, en la medicina
representantes de la División de Desarrollo de Recursos hospitalaria y en la especialización ulterior; se reduce la
Humanos, del Departamento de Atención Primaria y tensión actual del trabajo en el Consultorio y adquieren
del Departamento de Estudios del Ministerio). Los más estabilidad laboral. Durante al menos seis años,
municipios participantes contribuyen a la elaboración son y se sienten parte de la atención primaria.
de las bases del proceso. Se contempla que, antes de
la selección, exista un tiempo suficiente para asegurar Sobre todo, se articulará el sistema total de salud en
el amplio conocimiento de las bases, la comunicación torno a una atención primaria fortalecida en su rol
de los resultados por parte de las Universidades y la esencial, y podrá cumplir los principios de equidad, de
entrevista final. efectividad y de eficiencia que lo presiden.

Los Municipios establecen Convenios con las Específicamente, se prevén las siguientes consecuencias
Universidades, por los cuales comprometen el pago positivas:
de los aranceles y matrículas correspondientes a
- Mejoría de la suficiencia cuantitativa de la oferta
la formación de los especialistas. Los municipios
de servicios
contratan a los profesionales, con los cuales se firma
- Resolutividad y efectividad, a medida que avanza
también un Convenio-Compromiso. Los fondos para
la especialización de los médicos
el pago a las Universidades y para las remuneraciones
- Equidad en acceso y en calidad, frente a
de los médicos son enviados por el Ministerio a los
necesidades iguales
Servicios de Salud respectivos y esto da lugar al
- Aceptabilidad cultural por parte de la población,
establecimiento de convenios entre los Servicios y los
con generación de confianza y satisfacción
municipios para el traspaso de dichos fondos.
- Continuidad de la atención, en el tiempo y entre
Una vez hechas las contrataciones, los médicos niveles del sistema, con un término a la frecuente
seleccionados se presentan en los Consultorios para rotación observada actualmente y a la pérdida

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de los esfuerzos por capacitar a los médicos Hay que pensar que el programa no sólo fortalece
municipales; y con integración funcional entre los al nivel primario sino también al hospitalario y, una
consultorios y los hospitales vez más, no sólo en lo cuantitativo sino también en
- Reducción de la carga de los servicios de urgencia lo cualitativo. En efecto, los especialistas básicos son
y del uso innecesario de las camas y policlínicos una especie en extinción, cuya falta se hace sentir.
de los hospitales Ellos son los que pueden abordar simultáneamente las
- Utilización efectiva de la tecnología (equipos) dolencias múltiples que muchos pacientes presentan.
que existe en los Consultorios y que hoy no se Ellos son, también, quienes pueden dirigir y armonizar
aprovecha plenamente por falta de competencias un servicio o un programa en el cual coexisten
de los médicos múltiples subespecialistas.
- Contención de los costos del sistema
- Aumento del prestigio profesional y social de la En nuestra sociedad, el programa contribuirá a
atención primaria y de la salud comunal. generar un sistema que recupere su integralidad y su
enraizamiento en las necesidades de la población. El
La discusión del programa al cual nos referimos ha programa también “genera Universidad”, es decir, una
dado lugar a más de una reflexión acerca del concepto corporación de pares interesados en el estudio y en el
de “Atención Primaria”: ¿de qué atención primaria hacer bien, más allá de las motivaciones elementales
estamos hablando? ¿De la portería del sistema de del ser humano.
atención? ¿Del nivel de mínima complejidad? Ni
de lo uno ni de lo otro. La APS no es sólo puerta de Evaluación preliminar del Programa
entrada, sino la instancia de interacción continua
Está previsto evaluar científicamente el impacto del
entre el sistema y la población, la instancia de primera
programa. Y una vez que esté en marcha, se podrá
línea, donde se resuelve o se mitiga la mayoría de
saber cual es la real necesidad de recursos de los
los problemas de salud, cerca de los usuarios, de las
hospitales, incluidos los servicios de urgencia. La
familias, en los hogares y en los barrios. La APS es de
investigación científica es parte del Programa. También
alta complejidad en el sentido de que ahí el equipo
lo es la docencia. Una primera evaluación formal
enfrenta toda la gama de problemas y condiciones
ocurrió el 26 de enero recién pasado:
que traen todos los miembros de la comunidad
y debe evaluarlos y actuar –aunque sea de modo En ese día se daba cuenta del “descarnado diagnóstico
preliminar– en el curso de los minutos de una consulta, de la situación del sistema nacional de salud” hecho
incorporando la dimensiones del modelo integral por los decanos de algunas Facultades de Medicina
de atención. Puede pensarse en la transformación (23). El diagnóstico se centraba en los serios problemas
del concepto de “niveles de complejidad” en uno de del nivel primario “ los cuales comprometen todo el
“atención apropiada de salud de la población de cada sistema y generan insatisfacción entre los usuarios, lo
sector territorial por el sistema de atención”. cual efectivamente, explica la inquietud ciudadana
que se revela en todos los estudios de opinión pública.”
En términos amplios, el programa significa atender
Se terminaba afirmando que la crítica de los decanos
según el modelo integral, con sus características:
merecería que se estudiaran prontamente propuestas
integración de las funciones de promoción, prevención,
para superar los problemas que ellos han observado.
curación y rehabilitación; integración de lo personal, lo
En el mismo día de esa publicación, el Sr. Ministro de
familiar y lo comunitario; integración de lo somático
Salud y la decana de la Facultad de Medicina de la
y de lo psíquico; de lo individual y lo social, es decir,
Universidad de Chile daban a conocer a la prensa el
comprensión de la unidad biopsicosocial del ser
cumplimiento exitoso del primer año de ejecución del
humano; integración del equipo multiprofesional, al
programa aquí descrito, el cual responde exactamente
interior del cual cada grupo de médicos de las cuatro
a la necesidad que plantean los decanos.
especialidades básicas viene a equivaler a un médico
“general” pluripersonal con buena capacidad resolutiva; Los jóvenes profesionales chilenos han demostrado
responsabilidad por la salud de la población asignada; interés por atender en estas condiciones. Así lo
actitud deliberadamente educativa; y conciencia de sí han manifestado en la conferencia de prensa los
mismos por parte de los miembros del equipo (6). representantes de los 40 jóvenes médicos que
participaban hasta ahora en el programa de la

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Universidad de Chile. El llamado a postular al programa de ellos). El total asciende a $19.750.000.- por cada
ha sido hecho, para este nuevo año, por otras tres instrumento médico-año. Cuando el Programa
Universidades además de la de Chile, y se han alcance a mil médicos, el costo será, por lo tanto, de
presentado más egresados que el número de cupos $19.750 millones, m/c de 2009, equivalentes al 0,79%
disponibles. Esto permitirá aumentar significativamente del presupuesto del sector ($2.525.000 millones en
el número de profesionales en especialización para la 2009).
atención primaria en este año 2009. El programa está
siendo evaluado científicamente y ya las opiniones A mediano plazo, y estimando una población de las
expresadas por académicos, becados y directivos de conurbaciones de 8 millones de beneficiarios del
los Servicios avalan lo dicho por el Sr. Ministro en la sector público (v.s.), que equivale a 800 módulos
conferencia de prensa mencionada: “desde hoy éste de 10.000 personas, la necesidad de especialistas
deja de ser un programa piloto y se convierte en un básicos ascenderá a 4 mil médicos: un equipo de
programa consolidado”. De este modo se avanza hacia cinco especialistas básicos de las cuatro ramas, por
la articulación del sistema total de salud en torno a una cada módulo. Aún así, el costo será sólo un pequeño
atención primaria fortalecida en su rol esencial, y que porcentaje del presupuesto total del sector, ¿Y cuales
podrá cumplir los principios de equidad, efectividad serán los efectos y beneficios del programa? Los más
y eficiencia que lo presiden. inmediatos consistirán en una mayor satisfacción de
las necesidades y demandas de la población urbana
Una evidencia adicional de la valoración que los (16), no sólo en la APS, sino también en los grandes
médicos jóvenes asignan al programa se encuentra hospitales públicos. Para el Sistema Público de atención
en las expresiones de quienes postularon al concurso habrá un ahorro de gran magnitud en servicios
del año 2009. En la entrevista final manifestaron, por hospitalarios y de urgencia. La implementación más
ejemplo: “este es un paso importante de la Medicina en cabal de las acciones de promoción y prevención
Chile, lograr resolutividad en la APS, pilar fundamental”; deben redundar en menores gastos en medicina
“siempre me ha gustado el servicio público...la labor curativa y en rehabilitación. La ganancia en nivel de
hacia el país, hacia la gente que más necesita”; “me salud (16, 26,27) significará un mejor rendimiento
gusta mucho el programa, el perfil me calza” “es una de los esfuerzos invertidos en educación y esto, a
mezcla atractiva, se adquiere experiencia en APS” ; su vez, favorecerá la productividad y competitividad
“nuestra formación ha sido deficiente para enfrentar del país (28). El fortalecimiento del sector público de
la APS, donde se está más cerca de la comunidad, atención y en especial, el de la APS, trae consigo, por
de las familias y se puede aliviar a personas que no definición, una mayor equidad, con el resultado de un
tienen enfermedades propiamente tales”; “no tengo fortalecimiento de la democracia.
dudas, sé que hay que ajustarse a las necesidades
del consultorio”; “en la APS es mejor la relación con el El monitoreo y la evaluación del programa requiere,
paciente”; “la APS es lógica, no me interesó ser médico en una primera etapa, de la definición y selección de
de familia, se parece a la medicina general”; “la APS da indicadores del estado de salud y de los riesgos para
una visión diferente, compagina”;”......da una visión más la salud en las áreas servidas; y de indicadores de la
real del sistema e incorpora el ambiente universitario cobertura, concentración y calidad de las acciones de
en la APS”; “me gusta la alternancia de estudio y trabajo atención de salud y de las acciones de prevención y
asistencial”. control de los principales factores determinantes de
la salud de la población en dichas áreas.
Costo-efecto del Programa
CONCLUSIÓN
El costo representado por la remuneración bruta anual
de cada médico participante en el programa alcanza Hemos presentado aquí una estrategia innovadora
a 14.520.000 pesos, moneda corriente de 2009. A esta para una política y plan de salud nacional de largo
suma hay que agregar $1.600.000 anuales por arancel plazo. Ella tiene un importante potencial para ayudar
y matrícula pagados a las Universidades responsables a configurar el sistema de atención que conviene al
de la formación y $3.630.000 por los bienes y servicios país en este momento de su historia. En un plazo de
necesarios para la actividad adicional de los médicos pocos años se llegará a contar con un contingente
(estimados en un valor igual al 25% de la remuneración suficiente y estable de especialistas básicos tanto en

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 Cuad Méd Soc (Chile) 2009, 49 (1): 16-25

los consultorios como en los hospitales y en otros las enfermedades. Que el altruismo pese más en sus
establecimientos. De este contingente se podrán conductas que el pragmatismo o el individualismo.
desprender los subespecialistas que se necesiten, de Que se mantenga a la altura de sus predecesores más
acuerdo a una política y plan de personal; algunos ilustres.
“post-becados” pueden preferir quedarse en los
Consultorios de las grandes ciudades o ir a trabajar Referencias
en una provincia. Este valioso contingente humano
1. Ministerio de Salud de Chile, Guías de planificación y
deberá ser capaz de inducir las adaptaciones y los diseño de unidades de cuidados intensivos de adultos,
progresos necesarios en su entorno. División de Inversiones y Desarrollo de la Red Asistencial.
Departamento de Tecnologías, Normas y Regulación
En el marco de la continua y necesaria revisión del 2. Organización Mundial de la Salud y UNICEF, Alma Ata
ejercicio de la Medicina, el programa se orienta 1978. Atención Primaria de Salud, Ginebra 1978
hacia un equilibrio entre un óptimo nivel científico 3. Montoya-Aguilar C, Atención Primaria de Salud: Alma Ata
y tecnológico, por una parte, y un modelo de otra vez y la experiencia de Chile, Cuad Med Soc (Chile)
servicio integral a la población, por otra parte. Los 2008; 48(3): 147-54
“generalistas” serán reemplazados, en gran parte, por 4. Rosellot J, Desarrollo y perspectivas de las instituciones de
especialistas básicos, y ellos devendrán en cirujanos salud pública en Chile, Rev Med Chile 1993; 121: 1075-85
generales, en subespecialistas, en epidemiólogos, 5. Ministerio de Salud de Chile, 1995, Plan de Salud 1995-96,
en administradores sanitarios o en otros tipos de Componente Programático
6. Montoya-Aguilar C, Atención Médica del Niño, en:
médicos. La conformación detallada de estos diseños
Meneghello J et al (eds), Pediatría, Editorial InterMédica,
dependerá en gran parte de la experiencia y de la B. Aires 1972. Capítulo reimpreso, Departamento de
actividad de los propios especialistas básicos, de los Extensión de la Universidad de Chile, Santiago 1972
formadores y de los empleadores. 7. Ipinza M, Algunas reflexiones acerca de la situación
actual de la atención primaria y del nivel primario de
Se buscará llegar a acuerdos acerca de la necesidad de atención, Unidad de Estudios, Colegio Médico de Chile,
ciertas modificaciones legales; entre éstas, el regreso a Serie Publicaciones Técnicas Nº 9, Santiago, 30.03. 1997
una Ley común para todos los médicos funcionarios 8. Montoya-Aguilar C, Aspectos de la formación médica en
del sector público, como la que hizo posible la Chile. Su relación con los conceptos de medicina integral
participación de estos profesionales en el Servicio y medicina familiar y con la planificación de recursos
Nacional de Salud del año 1952 (el Estatuto del humanos para el sistema de salud, Cuad Med Soc (Chile)
Médico Funcionario), y la dictación de disposiciones 1999; 40 (2): 77-85
apropiadas para el uso de los establecimientos como 9 Armas-Merino R, Goic A, 2008, Informe sobre la situación
Centros formadores por parte de las Universidades actual de la educación médica en Chile, publicación de la
Academia de Medicina del Instituto de Chile, Santiago
comprometidas con el desarrollo de los tipos de
10 Ministerio de Salud de Chile, agosto 2002, Antecedentes de
profesionales que el país necesita. recursos humanos. Diagnóstico de brechas y y propuesta
La profesión médica, aquí y en otros lugares, ha sido de política para la atención primaria en el marco de la
reforma de salud (documento de trabajo), Santiago
cuestionada desde diversos ángulos, lo que se refleja
11. Ipinza M, Cómo solucionar el déficit de médicos en los
en términos como: “medicalización”, o “biomédico”, consultorios urbanos municipalizados, Cuad Med Soc
usados en sentido peyorativo. Chile necesita médicos (Chile) 2004; 44 (2): 73-80
que superen este cuestionamiento. Depende en 12. Montoya-Aguilar C, Médicos en el nivel primario del
parte de ellos mismos. Pero depende sobre todo de sistema público de la atención de salud, Chile. Tendencia,
que exista una política nacional de salud clara y un distribución geográfica y normas. Cuad Med Soc (Chile)
sistema coherente. 2008; 48(4): 215-25
13. Sociedad Chilena de Salubridad, Acta de la reunión sobre
Todo ello exige un postura ética individual y colectiva. “Una iniciativa del Ministerio de Salud para mejorar
Lo que necesita la población es un médico que la atención de salud en las comunas urbanas pobres,
tenga la autoconciencia y la actitud participativa Santiago, 30.10.2001
que prescribe el modelo de atención integral. Que 14. Ministerio de Salud, Universidad de Chile, Universidad
se pueda confiar en que recetará y hará lo que sea de Santiago, Universidad Católica, Hospital Roberto del
“médicamente necesario” en cada interacción con sus Río y Sociedad Chilena de Pediatría, Actas del Taller sobre
pacientes. Que se preocupe por las causas sociales de

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 Dr. Carlos Montoya-Aguilar
Dr. Manuel Ipinza Riveros

mejoramiento de la atención de salud para las comunas 22. Sepúlveda C, Decana de la Facultad de Medicina de la
urbanas pobres, Huechuraba (Santiago), 08.01.2002 Universidad de Chile, Presentación en el “Seminario de
15. Margozzini J, et al., Evaluación del programa de médicos Políticas de formación de Especialistas en Chile”, Santiago,
generales urbanos en el Área Metropolitana Norte, Cuad 28 de mayo de 2008.
Med Soc (Chile) 1978; ? (4): 23:30 23. Diario El Mercurio, 26 de enero 2009
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nivel de satisfacción de los médicos, Rev Med Chile 2005; de salud, Recoleta realizó consulta digital en consultorios.
133: 11-16 La alternativa más votada (62%) fué: conseguir más
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