CAPTULO 1

Concepto de salud. El continuo salud-enfermedad.

Historia natural de la enfermedad.
Determinantes de la salud
M. Delgado Rodrguez y J. Llorca Daz
CONCEPTO DE SALUD
El derecho a la salud surge con la Re-
'olucin Francesa en 1791. La Organiza-
cin Mundial de la Salud (OMS) , en el
principio 2:" de su Calta Fundacional y en
el artculo 25 de la Declaracin Universal
de los Derechos Humanos (1948) gene-
ralizan ese derecho para todas las per-
sonas, sin distincin de raza, religin,
ideologa poltica y condicin econmi-
ca o social. El artculo 43 de la Constitu-
cin espaola establece el derecho de to-
dos los ciudadanos a la proteccin de la
salud, as como la responsabilidad de los
poderes pblicos en organizar y tutelarlo.
En 1946, la OMS defini la salud con
una visin positiva: El estado de com-
pleto bienestar fsico, mental y social y
no slo la ausencia de afecciones o en-
fermedades. La Real Academia de la
Lengua Espaola coincide con esta idea
de salud (del latn salus): el estado en
que el ser orgnico ejerce todas sus fun-
ciones. Se le critica al concepto de la
OMS su carcter s t t i c o y ut.mco, pues
considera como sanos a los que tienen
un completo bienestar; su subjetividad,
porque no ofrece ningn trmino or.e-
J ativ? para cuantificar la salud; as, como
el que equipare salud a bienestar cuan-
do no siempre son trminos equivalen-
tes (un drogadicto se siente bien cuan-
do toma su dosiS, pero no equivale a
estar sano).
3
Estos inconvenientes motivaron nue-
vas definiciones. Mahler, antiguo director
de la OMS, aadi a la definicin de sa-
lud la posibilidad de realizacin de una
vida social y econmicamente producti-
va. Las nociones ecolgicas dinamizan
an ms este concepto, incorporando la
influencia permanente del medio am-
biente. As, Wyle declara que la salud es
el perfecto y continuado ajustamiento
del hombre a su ambiente, incorporan-
do la idea de que el binomio salud-en-
fermedad es un continuo, similar al de-
fendido por Terris.
CONTINUO SALUD-ENFERMEDAD
Para Milton Terris (1964) salud es un
estado de bienestar fsi co, mental y so-
cial, con capacidad de funcionamiento,
y no slo la ausencia de afecciones o
enfermedad. Suprime del concepto de
la OMS el trmino completo por ser
irreal, e incluye la capacidad de funcio-
namiento como un criterio que permite
cuantificar el nivel de salud. En los aos
1970, Terris desarrolla su modelo en el
que la salud y la enfermedad forman un
continuo (fig. 1-1). En este modelo, la
muerte (sobre todo la acaecida prema-
turamente) se encuentra en un polo.
mientras que el estado de salud ptima
se sita en el opuesto (como las sen a-
ciones de fr o y calor en un termme-
Parte l. Introduccin a la salud pbli ca y los servicios sanitarios
Capacidad de funcionamiento
Muerte
prematura
Prdida
de salud
Zona
neutra
Salud
positiva
Salud
ptima
tro) , existiendo una gradacin entre .los
extremos. Los niveles de salud y de en-
fermedad en realidad miden lo mismo,
ya que son complementarios. La capaci-
dad de funcionamiento disminuye con
la prdida de salud.
HISTORIA NATURAL
DE LA ENFERMEDAD
La historia natural de la enfermedad
es que sigue sta en ausen-
cia d intervencin. Este proceso, con
los diferentes niveles de prevencin, se
resume en la figura 1-2. Elpe1'odo pre-
patognico es el momento en que las
causas de la enfermedad (ambientales y
de la persona) actan hasta iniciar el
proceso.
El perodo patognico consta de dos
fases: a) una etapa en la que la enferme-
dad no se detecta clnicamente (es sub-
... Figura 1-1
Continuo de salud-
enfermedad (segn
Terris).
T Figura 1-2
Histori a natural de la
enfermedad.
clnica) o fase de latencia, y b) una eta-
pa de evidencia clnica, en la que los
sntomas sobrepasan el tlmbral de detec-
cin (el horizonte clnico, cambiante en-
tre las personas) y se hace aparente la
enfermedad. La enfermedad termina en
esta fase, ya sea por curacin (la clnica
desciende por debajo del horizonte clni-
co), cronificacin o muerte.
En estas tres fases se puede interve-
nir. La prevencin primaria acta sobre
las causas o determi nantes de la enfer-
medad, e intenta evitar que la enferme-
dad aparezca. La prevencin secundaria
bllsca detectar la enfermedad antes de
que sea e vidente clnkamente, para que,
al tratarla en esta fase, se alcance un me-
'or pI-onstico que al hacerlo cuandoYa
es aparente. La prevencin trciaria in-
tenta mej orar tambin el pronstico, y
con un tratamiento correcto se busca..dis-
!TIinuir el nmero de complicaciones y
secuelas.
DETERMINANTES DE LA SALUD
Diversos modelos han pretendido ex-
plicar la interrelacin de la salud indivi-
dual y colectiva con sus determinantes.
De una manera grfica se pueden divi-
dir en dos grandes grupos (fig. 1-3): ge-
nticos y ambientales (fsico, social y po-
ltico). Este modelo permite clasificar a
los determinantes ambientales en un
solo grupo, algo til en la medida
Muerte
Cronificacin
Resolucin
Horizonte clnico
'----- ------""'----------'------------'-----. Tiempo
Latencia Evidencia clnica
Perodo prepatognico Perodo patognico
4
1. Concepto de salud. El continuo salud-enfermedad. Historia natural de la enfermedad. Determinantes de la salud
Proporcin de
Ambiente
Fsico.
Geografa
Clima
Social
Familiar
Laboral
Otros'entornos
Poltico
mortalidad causada 19% 43%
Proporcin de gastos 1,2% 1,5%
posibilita modelar mejor, bajo la unidad,
lo factores que cualquier profesional ve
.::laramente interrelacionados en el me-
dio ambiente fsico, social y poltico. (O
e que el sacrificio de las selvas amaz-
:1icas no se arraiga en un problema so-
cial, cultural y poltico?) Considera los
fa ctores del estilo de vida producto de
as condiciones genticas del sujeto y su
interaccin con el medio en el que se
desarrolla. La mayor importancia del am-
TABLA 1-1
.... Figura 1-3
Tipos de determinantes.
27% 11%
6,9% 90,6%
A. Figura 1-4
Modelo de Laframboise
aplicado a Estados
Unidos (1974-1976).
biente tambin se resalta y esto tiene su
importancia desde el punto de vista de la
lucha frente a los determinantes: a priori
es ms fcil actuar sobre el medio am-
biente que sobre las caractersticas ge-
nticas del sujeto.
Otras aproximaciones individualizan
de manera artificial los determinantes e
ignoran las dependencias entre los facto-
res. Entre ellos destaca el modelo de La-
framboise (fig. 1-4) , que distingue cua-
tro grandes grupos de determinantes:
estilo de vida, medio ambiente, biologa
humana y asistencia sanitaria. En esta fi-
gura tambin se proporcionan los por-
centajes de mortalidad que causan estos
factores , as como la proporcin consu-
mida del presupuesto sanitario, en la d-
cada de 1970 en Estados Unidos. Este es-
quema sirve para destacar una realidad
presente en muchos pases: la gran pro-
porcin de recursos consumidos por el
sistema de asistencia sanitaria y lo poco
que se destina a modificar el estilo de
vida (principal determinante) y el medio
ambiente.
Un anlisis ms reciente indica que
los factores del estilo de vida siguen
siendo los principales determinantes en
la dcada de 1990: en Estados Unidos el
tabaco es responsable del 19 % de las
muertes, la dieta inadecuada en el 14 % Y
el consumo de alcohol del 5 %. En Espa-
Causas de mortalidad ms importantes en Espaa (1999-2000): orden y proporcin de tasa
Causa
Isquemia cardaca
Cncer de pulmn
Cncer de mama
Enfermedad cerebrovascular
EPOC
Enfermedades cardacas, otras
Insuficiencia cardaca
Cncer de prstata
Accidentes vehculos a motor
Cncer de colon
Enfermedad respiratoria, otras
Cirrosis heptica
N.O de orden
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
EPOC: enfermedad pulmonar obstrudiva crQica.
Varones
Fuente: Llcer y Fernndez Cuenca. Bol Epidem 5em 2003;11 :121-8.
Porcentaje
11,6 .
8,4
5
7,7
6,1
3,6
3,3
2,7
2,6
2,5
2,4
2,3
N.O de orden
2-
12
5
l.
10
4
3'
16
9
8'
13
Mujeres
Porcentaje
9,1
1,5
4,5
11,3
2,3
4,7
6,3
1,3
2,6
2,7
1,4
Parte l. Introduccin a [a salud pblica y [os servicios sanitarios
a, la situacin no es muy diferente de
lo reflej ado para Estados Unidos. Si se
analizan las causas de muerte (tabla 1-1)
se aprecia que estn esencialmente in-
fluidas por el estilo de vida y el medio
ambiente: los procesos cerebrovascula-
res (tabaco y dieta) , los accidentes (el
90 % determinados por la conducta) , el
cncer (tabaco, alcohol, dieta y contami-
nantes ambientales, determinan ms del
80 %), la enfermedad pulmonar obstruc-
6
tiva crnica (EPOC) (ligada sobre todo al
tabaco) y la cirrosis (la ms frecuente es
la alcohlica).
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Detels R, McEwen], Beaglehole R, Tanaka H,
editors. Oxfore! textbook of public health.
Oxfore!: Oxford University Press; 2002.
Terris M. La revolucin epidemiolgica y la
medicina social. Mxico: Siglo XXI ; 1980.
AUTOEVALUACIN
Pregunta 1. Quin elabor el mode-
lo del continuo salud-enfermedad?
Pregunta 2. Si se diagnostica una en-
fermedad en la fase preclnica o asin-
tomtica para tratarla y alcanzar un
mejor pronstico, qu tipo de pre-
vencin se realiza?