HISTORIA CLNICA I.

- ANAMNESIS Fecha: 09/09/2013 Hora: 10:30am

De admisin al servicio de hospitalizacin: 08/09/2013 Del abordaje : 09/09/2013 Informante: Paciente Informacin confiable: Si

II.- FILIACION Nombres: Yesenia Araceli Rojas Alfaro Edad: 24 aos Sexo: Femenino Raza: Blanca Ocupacin: Ama de casa Estado Civil: Conviviente Grado de Instruccin: Primaria Completa Religin: Catlica Lugar y Fecha de Nacimiento: Lugar de Procedencia: Domicilio: AA.HH Las Amricas Mz. c Lt. 16 del distrito de Trujillo. Persona Responsable: William Varas Aguirre (su pareja).

ENFERMEDAD ACTUAL Molestia Principal: Cefalea intensa T.E: F.I: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente de iniciales Y.A.R.A. de 24 aos, Gestante de 34 semanas por Ecografa con diagnstico de preeclampsia severa y RCIU tipo II, transferida del Hospital Beln de Trujillo, actualmente no se observa signos premonitorios, percibe movimientos fetales, no refiere contracciones uterinas, perdida de lquido amnitico y sangrado. Paciente Hospitalizada hace 4 das refiere cefalea global intensa, tipo latente, por lo que se indica para su hipertensin severa Nifedipino en 4 oportunidades y Sulfato de Magnesio hace un da y medio. Adems ha recibido tratamiento para maduracin pulmonar fetal, con ltima dosis hace 3 das de Dexametasona. Funciones Biolgicas Apetito: Conservado Deposiciones: Conservado Sed: Conservada Sueo: Conservado Diuresis: no refiere. Variaciones de peso:

III.- ANTECEDENTES Antecedentes Personales: Antecedentes Personales Generales: Vivienda: Tipo de construccin: Noble.

 Hbitos Nocivos: o Tabaquismo: Niega o Alcoholismo: Niega Uso de drogas: Niega Inmunizaciones: Vacunas todas en dosis completas

Alergias o Medicamentos: No o Alimentos: No o Sustancias que estn en el medio ambiente: No o Otras: No Transfusiones Sanguneas: Niega Traumatismos: Niega Cirugas: Ninguna Otros : Ninguno Antecedentes Personales Fisiolgicos: a) A. Natales: Ninguno b) Actividad sexual:

Antecedentes Personales Patolgicos: a) Enfermedades de la infancia: Ninguna que interfiera con el embarazo. b) Enfermedades de la adolescencia juventud y adultez: Ninguna. c) Hospitalizaciones anteriores: Ninguno Antecedentes Familiares: Ninguno antecedente familiar. Antecedentes Gineco-Obstetricos

G: 2 P: (1-0-0-1) M: 13 aos RC: 3/30 das IRS: MAC: Depropovera Ecografa Precoz: PAP: Ultimo parto: 17/06/2009, Va: PV , Lugar: C. Bosque- Trujillo RN > Peso: 3, 500 gr Aborto: No Niega antecedente de Preeclampsia.

Embarazo Actual: a) Clculo de la Fecha Probable de parto: Segn la regla de whal: F.U.M. = 07/12/2012 F.P.P. = 16/10/2013

INTERROGATORIO POR TRIMESTRES: 1.- Primer trimestre: a) Elementos fisiolgicos: La paciente manifest que durante esta etapa solo hubo presencia de nuseas matinales y nocturnas, niega modificaciones del carcter (irritabilidad y depresin) y alteraciones del sueo exceso o insomnio. b) Elementos patolgicos: 2.- Segundo trimestre: a) Elementos fisiolgicos: Alrededor de las 22 semanas la paciente ya poda percibir los movimientos fetales de su bebe. b) Elementos patolgicos: 3.- Tercer trimestre: a) Elementos fisiolgicos: Paciente refiere que los movimientos fetales de su bebe son ms frecuentes y de mayor intensidad. b) Elementos patolgicos: Presento Cefalea intensa y elevaciones de presin arterial mayor de 160/110 mm Hg, por ms de una vez. Control del embarazo: - Paciente controlada. - Frecuencia del control prenatal: La paciente tuvo hasta la fecha 2 controles prenatales. - Controlada por obstetra en Centro de salud - Si se le controlo en peso, talla y presin arterial.

III.- EXAMEN FISICO 1.- Signos Vitales F.R: 18 res/min F.C: 94 lat/min P.A Brazo Derecho: 164/ 114 mm Hg, P.A Brazo Izquierdo: 165/110 mm Hg T: 36.2 C 2.- Somatometra: Peso: 61 kg.

Talla: 1.51 m.

IMC: 26,75 kg/m2

3.- Apreciacin general del paciente a.- Estado de Gravedad: No grave b.- Estado de Nutricin: Regular estado nutricional c.- Estado de Hidratacin: Regular estado de hidratacin d- Estado mental y Grado de Colaboracin: LOTEP, AREG Ventilando espontneamente 4.- Piel y mucosas: Normocrmica, turgencia y elasticidad conservada, Palidez de mucosas +/+++, tiempo llenado capilar < 2sg. 5.- TCSC: No edema de miembros 6.- Sistema Linftico: No adenomegalias cervicales ni submandibulares

7.- Trax: Pared y caja torcica Superficie lisa, sin presencia de lesiones 7.1.-Trax y Pulmones: Inspeccin: Inspeccin Esttica: Trax simtrico, sin deformaciones Inspeccin Dinmica: Tipo de respiracin: Costal superior Frecuencia: 18x min Amplitud: Normal Ritmo: Regular Palpacin: Sensibilidad torcica, no presencia deformaciones Amplexacin: Expansin torcica respiratoria conservada en ambos hemitorax. Percusin: Sonoridad: Timpnica Auscultacin: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, no ruidos hidroaereos. 8.- Aparato Cardiovascular: Arterias: Pulsos rtmicos , simtricos y de regular intensidad Sincrnicos. Venas: No se evidencia ingurgitacin yugular, no reflujo hepatoyugular. F.C: 94 lat/min

 P.A Brazo Derecho 164/ 114 mm Hg P.A Brazo Izquierdo 165/110 mm Hg Corazn Inspeccin y Palpacin: No evidencia de choque de punta Percusin: No se realiz Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos. No se auscultan soplos 9. Abdomen Epigastralgia o dolor en el hipocondrio derecho.

EXAMEN GINECOLOGICO 1.- Mamas Acordes a la edad, simtricas, fibroadiposas, sin secrecin en pezones, piel normal sin retraccin, ni afectacin a cadenas linfticas. Mama Gravdica: Inspeccin: Mamas con forma y tamao conservado de aspecto turgente Tegumentos: Observacin de circulacin venosa colateral Pezn y Arola Pezn umbilicado fijo Arola con hiperpigmentacin que desborda sus lmites (arola secundaria) No presencia de Secreciones 2.- Abdomen

Grvido, no dolor a la palpacin Globuloso RHA +, No masas. A.U: 26 cm Situacin: Longitudinal Posicin: Dorsal Presentacin: Podlica DU: No Frec: Intensidad: Duracin: Movimientos Fetales: ++/+++ F.C.F: 148 lat/min Edema Suprapbico: No

3.- Examen Ginecolgico:

Genitales externos: Vagina: No evidencia de sangrado, no perdida de lquido amnitico Dolor : No

Crvix Posicin: Consistencia: Borramiento : Dilatacin: 0 Alt. Present: Tipo de pelvis: Ginecoide Membranas Ovulares : Integras Lquido Amnitico : NO

tero tero: Contrado a nivel de CU Posicin: Tamao: 26 cm Dolor: Consist: Anexos : Trompas : Mvil: Espesor: Superficie: Signos gest: Consist: Dolor:

Aparato Genitourinario: Loquios escasos, sanguinolento sin mal olor. Aparato Urinario: PPL (-) Sistema Musculo- Esqueltico Columna vertebral: No presenta dolor Regiones Lumbares: Extremidades : Simtricos, movimientos articulares conservados Ambos hemicuerpos simtricos Sistema Nervioso Estado Mental 1.- Estado de Conciencia: - Despierta Orientacin: - Orientado en tiempo , lugar , espacio, y persona ECG: 15puntos 2.- Funcin Motora: - Conservada 3.-Reflejos Osteotendinosos: - Presentes 4.-Funcion Sensitiva: - Sensibilidad profunda y superficial conservada 5.-Signos Menngeos: -Ausentes

EXAMENES AUXILIARES (EXAMENES DE LABORATORIO) Fecha: 08/09/2013 Hto: 49.5% Plaquetas: 390, 000 Grupo y Rh: O positivo Fecha: 08/09/2013

Densidad: 1,030 Clulas epiteliales: Regular Cantidad Leucocitos: 8-18 x campo Hemates: 2-4 x campo Urea: 0.6 mg/dl Creatinina: 1.0 mg/L pH: 5 Cristales: Uratos Amorfos

Fosfatasa Alcalina : 485 LDH: 665 GOT: 44 GTP:61

Hora: 07:40

Fecha: 09/09/2013 HTO: 48% Plaquetas: 320.000 mm

Creatinina: 0.8 mg/dl Bilirrubina total: 0.60 Bilirrubina Directa: 0.30 Bilirrubina Indirecta: 0.30 md/dl GPT: 34 U/L GOT: 43 U/L LDH: 987 U/L

Hora: 07:53

Fecha: 10/09/2013

Bilirrubina Total: 0.60 Bilirrubina Directa: 0.40 Bilirrubina Indirecta: 0.20mg/dl GPT:45 U/L GOT: 46 U/L LDH:760 U/L

Datos Relevantes 1. Gestante de 34 semanas por ECO 2. Cefalea intensa 3. Elevacin de Presin arterial: P.A Brazo Derecho 164/ 114 mm Hg P.A Brazo Izquierdo 165/110 mm Hg 4. Elevacin de enzimas hepticas: GOT: 44, GTP: 61 5. Aumento de LDH: 665 6. Aumento de Fosfatasa Alcalina: 485 7. Proteinuria:++ 8. Epigastralgia o dolor de Hipocondrio derecho. 9. Leucocitos: 8-18 x campo 10. 11. Altua uterina : 26 cm IMC: 26;75 kg/ m2 Problemas de Salud 1. 2. 3. 4. 5. 6. Gestante de 34 semanas por ECO Retardo de Crecimiento Fetal Feto en posicin podlica Hipertensin Arterial Infeccin del tracto Urinario Sobrepeso

Hiptesis 1. 2. 3. 4. Hipertensin arterial del Embarazo (Preeclampsia). Retardo del crecimiento intrauterino. Infeccin del tracto urinario asintomtico Sobrepeso DIAGNOSTICO FINAL Gestante de 34 semanas por ECO con Preeclampsia Severa y RCIU Asimtrico.

Sustentacin Se plante como diagnostico final gestante Gestante de 34

semanas por ECO con Preeclampsia Severa y RCIU Asimtrico, apoyndose en los datos clnicos, examen fsico y en los exmenes de laboratorio, que nos permite formular dicha hiptesis. Por lo que primero hablaremos de lo que es preeclampsia orientndolo al caso de la paciente, para ello tenemos que saber que es preeclampsia severa y cules son sus criterios de diagnstico. La preeclampsia se define como un desorden multisistmico que se caracteriza por la presencia de hipertensin y proteinuria despus de las 20 semanas de embarazo, o signos caractersticos (cefalea,ectc) que conlleva cambios patolgicos principalmente isqumicos, que afectan diversos rganos como placenta, rin, hgado, cerebro, entre otros. Adems tenemos que ver qu factores predispone a desarrollar esta enfermedad por lo que mencionaremos los principales factores de riesgo:

Lo criterios de diagnstico de dicha patologa nos permite clasificar a nuestro paciente dentro de esta enfermedad y diferenciarla, por lo que a continuacin mencionaremos estos criterios:

A partir de estos criterios podemos incluir a nuestro paciente en el diagnostico planteado, tambin tenemos que ver la sintomatologa de dicha patologa:

Esto nos permite corroborar con nuestros datos clnicos e incluir a nuestra paciente en el diagnstico de preeclampsia severa, ya que en ella se encuentra los siguientes datos: Elevacin
de Presin arterial > de 160/100, Proteinuria: ++, Elevacin de enzimas hepticas: GOT: 44, GTP: 61, Aumento de LDH: 665, Aumento de Fosfatasa Alcalina: 485, Cefalea intensa, Epigastralgia o dolor de Hipocondrio derecho. Adems a nuestra paciente tambin la encontramos con Retardo del Crecimiento Intrauterino Asimtrico, por lo que nos basamos en los siguientes datos de apoyo y diferenciacin de RCIU:

De acuerdo a la teora mencionada y a la concordancia de datos clnicos de nuestra paciente podemos aseverar como diagnstico: Preeclampsia Severa y un retardo de crecimiento intrauterino.

TRATAMIENTO
El tratamiento se plantea de manera inmediata para un manejo adecuado de esta patologa por lo que debemos tener en cuenta criterios para darle un correcto manejo:

El manejo de emergencia incluye: 1. Hidratacin endovenosa, evitando la sobrecarga. Limitar la velocidad de infusin a 80 mL/h (aproximadamente 1 mL/kg/h). Debido al alto riesgo de cesrea se debe limitar la ingesta de lquidos por va oral. 2. Indique sonda Foley permanente para un control estricto del balance hdrico a travs de la correcta cuantificacin del gasto urinario. 3. Administracin de metildopa por va oral. En nuestro medio no contamos con hidralazina EV. 4. Administracin de nifedipino (droga de accin rpida va oral) para disminuir los valores de presin arterial a niveles que sean seguros tanto para la madre como para el feto. No son recomendables disminuciones bruscas. 5. Administracin profilctica de sulfato de magnesio, por va EV, para prevenir convulsiones. 6. Corticoides, para maduracin pulmonar fetal si la edad gestacional est entre 27 y 34 semanas.

7. Evaluacin del bienestar fetal (cardiotocografa, Doppler). 8. Evaluacin del bienestar materno (funcin renal, heptica, perfil de coagulacin, fondo de ojo). 9. La frecuencia de estas evaluaciones depender de la edad gestacional, severidad de la condicin materna y la presencia o ausencia de RCIU.

Adems debemos tener en cuenta las indicaciones para la culminacin del embarazo. 1. Eclampsia. 2. Preeclampsia severa antes de las 24-26 semanas que no responde al manejo expectante. 3. Insuficiencia renal. 4. Sndrome Hellp. 5. Hipertensin incontrolable. 6. Hipertensin severa a partir de las 34 semanas. 7. Restriccin del crecimiento intrauterino. 8. Trombocitopenia asociada.