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LOS ASPECTOS PSICOLGICOS DEL DOLOR Y EL USO DE LA HIPNOSIS EN SU TRATAMIENTO. A PROPSITO DE UN CASO PSYCHOLOGICAL ASPECTS OF PAIN AND THE USE OF HIPNOSIS IN ITS TREATMENT. A CASE
Aleksandra Misiolek Psicloga

Resumen: El dolor no es slo un fenmeno mdico sino tambin psicolgico. El objetivo de ste artculo es mostrar la relacin entre los factores psicolgicos y la aparicin del dolor y los mtodos alternativos, como es la hipnosis, del tratamiento del dolor crnico a travs de la descripcin de un caso clnico. Palabras clave: Hipnosis, dolor, dolor neuroptico, dolor crnico, tratamiento del dolor

Abstract: Pain is not only a medical but also psychological phenomenon. The objective of this article is to show the relation between the psychological factors and the appearance of pain and alternative methods such as hypnosis in pain treatment in patients with chronic pain on an example of a study case. Keywords: Hypnosis, pain, neuropathic pain, chronic pain, pain treatment

INTRODUCCIN
El dolor no es slo una percepcin fisiolgica, sino tambin un fenmeno multidimensional que tiene un aspecto psicolgico. IASP (International Association for the Study of Pain, 1979, 1986, (Gonzlez, 1999) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a una lesin hstica presente o potencial o que es descrita en trminos de esta lesin. La palabra emocional convierte al dolor no slo en una experiencia fisiolgica sino tambin psicolgica, mientras la palabra potencial sugiere que se puede experimentar dolor sin que exista una lesin real. La inclusin de estos dos trminos permitira hablar de dolor en personas en las que no se detecta causa fsica. Esta definicin tiene su fuente en los trabajos de Melzack y Wall y su Teora de la Compuerta del Dolor (Melzack y Wall, 1965) que proporciona evidencia neurolgica y da un papel especial a la subjetividad del dolor, donde la percepcin del mismo no es solamente sensorial/discriminativa sino tambin motivacional/afectiva y cognitiva/evaluativa.
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Segn los autores hay un sistema de puertas que, a nivel del sistema nervioso central, abre y cierra las vas aferentes y eferentes del dolor. Este mecanismo puede ser influenciado por impulsos nerviosos eferentes afectados por factores psicolgicos, en otras palabras, el mensaje enviado del cerebro (vas eferentes) al rea donde se siente el dolor se puede influenciar por la interpretacin de la mente. De este modo, la interpretacin del dolor puede ser afectada por emociones y por tanto influenciada y regulada por factores externos. Los factores psicolgicos afectan tambin al enfrentamiento del dolor, con aspectos como los sentimientos de indefensin que pueden incrementar el dolor, o las interacciones con otras personas que pueden reforzarlo (Moix, 2005). Varios autores (McCraven e Iverson, 2001; Prez-Pareja, et al., 2004; Turk et al., 2002) han puesto de manifiesto la relacin entre la ansiedad y el dolor crnico. La ansiedad potencia la percepcin del dolor, existiendo una relacin positiva entre la intensidad del dolor y los niveles de ansiedad (Ackerman y Stevens, 1989; Ahles, Cassens y Stalling, 1983; Eppley, Shear y Abrams, 1989); el dolor tambin puede ser causa de la ansiedad (Asmudson, Norton y Norton, 1999; Craig, 1994) (en: Moix, 2005).

Sin embargo, los estados afectivos no slo influyen sobre el dolor, sino que tambin pueden causarlo. El punto de vista psicodinmico contempla casos de la percepcin del dolor crnico sin base orgnica como una variante de la enfermedad depresiva. La depresin es un trastorno primario enmascarado que en muchas ocasiones, al no ser expresado, permanece no diagnosticado (Merskey y Spear, 1967). Otra teora sugiere que los sentimientos de ira intensos reprimidos o no expresados pueden manifestarse en forma de dolor (Blumer y Heilbronn, 1982).

Cul es la base neurolgica de las teoras psicodinmicas? La falta del equilibrio del sistema nervioso autnomo y la baja actividad del sistema

parasimptico en concreto pueden ser la explicacin de la causa del mal estado de la salud relacionado con estados de afectividad negativa. El equilibrio del sistema autnomo est regulado por la parte del sistema nervioso central que est a su vez estrechamente relacionada con las redes que regulan las funciones sociales, afectivas, atencionales y conductuales (anterior executive region, AER; y el circuito emocional de Damasio [Damasio, 1998). El circuito neural corticosubcortical es un sistema inhibitorio recproco que regula los rasgos autnomos, emocionales y cognitivos. Por esta razn, puede ser un enlace entre los estados fisiolgicos y psicolgicos. En la situacin de desequilibrio de los mecanismos del feedback negativo se produce una desinhibicin, de modo que el exceso de los circuitos positivos causa hipervigilancia y activacin continua del sistema; el proceso contrario, el desequilibrio de los mecanismos de feedback positivo, es causa de hipovigilancia, cuyos estados prolongados pueden causar estados emocionales patolgicos.
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Por qu la hipnosis funciona? La hipnosis est asociada a las tcnicas psicodinmicas y evidentemente es una de las herramientas de mucha importancia en el tratamiento psicoanaltico. Sin embargo, la hipnosis tambin es utilizada en las terapias cognitivo conductuales para la modificacin de la conducta, dicho tema es tratado en profundidad por autores de reconocido prestigio como Wolpe (1958), Goldfried (Goldfried & Davidson, 1976), Kanfer (Kanfer & Goldstein, 1986) o Lazarus (1973) (en: Capafons, 1998).

Aparte del uso de la hipnosis en psicoterapia, se destaca tambin su uso en medicina. En el siglo XIX se reconoci hipnosis como tcnica analgsica cuando Esdaile (Esdaile, 1846) declar la utilizacin de esta tcnica en 80% de los casos quirrgicos. No obstante, la aplicacin de la hipnosis en el control del dolor se utiliza hoy en da no solo en la ciruga sino tambin en obstetricia (Spiegel, H., 1963), odontologa (Bills, 1993; Evans, 1994; Thompson, 1963) y control del dolor en pacientes con cncer (Spiegel, D., 1981, 1993, 1995). La estrecha relacin entre dolor y estrs hace que el tratamiento del dolor a travs de tcnicas hipnticas sea eficaz. La hipnosis permite al paciente desarrollar la capacidad para la relajacin muscular, la correccin de procesos cognitivos disfuncionales y la identificacin de interacciones cognitivas/fisiolgicas maladaptativas (Hawkins, P.)

El supuesto bsico es que la tensin muscular juega un papel destacado en algunos sndromes dolorosos, desarrollndose un crculo vicioso de tensin dolor - tensin. Esto supone que ante una lesin dolorosa se produce una respuesta de tensin muscular en la zona afectada que, en caso de cronificarse, puede por s misma aumentar el dolor, lo que contribuir a incrementar la tensin, y as sucesivamente. Las tcnicas de relajacin tienen por objetivo interrumpir dicho el crculo vicioso y reemplazarlo por una reaccin incompatible con la situacin de tensin (Hawkins, 2007). Otra razn que justifica el uso de estas tcnicas es el hecho de que la concentracin en las tareas de relajacin hace que el paciente focalice su atencin en stas, lo que lo hace incompatible con la atencin a la experiencia del dolor, resultando beneficioso para el sujeto.

Las tcnicas de Hipnosis La efectividad de la hipnosis depende de la imaginacin del paciente, dado que la misma se basa en la utilizacin de metforas y vivencias subjetivas de ste para distraerlo de su concentracin en el dolor. Mediante tcnicas hipnticas y la sugestin del hipnotizador, el dolor se puede desplazar a otra rea del cuerpo o fuera del cuerpo mismo, as como disminuir y cambiar o disociar la conciencia mediante la contemplacin de otra poca de su vida en la cual el dolor de exista.

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CASO CLNICO
En el ao 2000 un hombre de 58 aos se cay de una escalera, sufriendo una lesin de columna cervical (fracturas mltiples de las vrtebras C1-C7). Dos meses despus del accidente, cuando empez la fisioterapia, empez a experimentar un dolor neuroptico en la parte baja izquierda del abdomen. Al principio fue un dolor de intensidad moderada, pero luego se transform en un dolor agudo y penetrante, el cual se extendi a la parte del torso impidiendo la respiracin normal. El dolor fue acompaado por adormecimiento de las extremidades y elevada presin arterial. El paciente obtuvo un tratamiento tradicional en unos centros del dolor que consista de una terapia de opiados, NSAIDs, antidepresivos, anticonvulsantes, incluyendo gabapentina y pregabalina. Se prob tambin acupuntura, aunque sin efecto alguno. Se llevaron a cabo anlisis radiolgicos y endoscpicos, los cuales excluyeron las causas viscerales del dolor. Tambin se aplic la tcnica de la estimulacin directa del plexo simpattico REF TG. Asimismo se implant al paciente un electrodo en el rea del plexo solar. Dicho paciente not una sensacin de hormigueo en la zona de la implementacin del electrodo y evalu su dolor con un 7 en la escala de VAS (ingresado con un 9 en la misma escala), de este modo baj la presin arterial. El malestar persista pese a las inyecciones de morfina, por lo que finalmente el caso fue consultado con un psicoterapeuta.

El paciente fue diagnosticado con un dolor neuroptico con componentes psicosomticos y de ansiedad. Se comenz el tratamiento con trances hipnticos basados en el mtodo de Schultz. Se profundiz la hipnosis con la visualizacin de los colores del arco iris y con la tcnica de bajar las escaleras. Se aplic tambin la tcnica de regresin a la poca en la cual el paciente no sufra el dolor y se visualizaron experiencias positivas, tales como jugar a ftbol y nadar en el ro. Despus de haber logrado una hipnosis profunda, se utilizaron las tcnicas disociativas para reducir el dolor (Rainville P, et al. 1999), asociativas, simblicas (Peter, B 1996 b, 2005), tcnicas del fortalecimiento del ego (Mcneal S, Federick C, 1993) y sugerencias posthipnticas. El objetivo de las tcnicas disociativas fue la separacin del dolor (en la imaginacin del paciente) del resto del cuerpo. Para ello se le asign una forma, un color, un olor y una estructura a dicho dolor. Se le pidi al paciente que dibujara el esquema de su cuerpo y que separara los lugares del dolor de las partes sanas. Segn el dibujo, el rea del abdomen y del pecho fueron las partes dolorosas que se dibujaron del dolor o color? rojo. La sugerencia posthipntica consista de dibujar las partes dolorosas en la imaginacin de color blanco e ir sustituyendo el color. Se utilizaron tcnicas parecidas con el olor, sabor, etc. Las tcnicas se repetan dos veces por sesin hipntica. El siguiente paso consista en poner la caja ya pintada en blanco en una caja, el peso de dicha hoja deba bajar en cada sesin teraputica. La siguiente tarea del paciente consista en desplazarse a una cueva donde habitaba un Gran Saador visualizacin de la energa saludable, y preguntarle que debera hacer con la caja. El paciente recibi instrucciones de quemar dicha caja en un fuego mgico o congelarla en temperaturas muy bajas. Al recibir la segunda
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instruccin, el paciente sinti un flujo del aire fro. Recibi instrucciones de canalizar dicho flujo a las reas dolorosas del cuerpo con el fin de reducir el dolor. Se utilizaron tambin tcnicas de fortalecimiento del ego, como la visualizacin de un rbol que creca en paz o de un lugar seguro del futuro donde exista sensacin de felicidad y ausencia de sufrimiento. Se le ense al paciente la tcnica de autohipnosis y recibi instrucciones hipnticas para practicar todos los das. Entre las tcnicas posthipnticas se ancl el estado deseado sin dolor y sufrimiento con los estados que deban tener lugar, tales como aniversarios o cumpleaos. Dichas tcnicas se repitieron durante cada sesin, haciendo permanecer al paciente en el estado de hipnosis durante una hora ms despus de haber terminado dicha sesin. De este modo se consigui prolongar el tiempo sin dolor despus de cada sesin teraputica. La terapia dur un ao y el dolor ha bajado de manera significativa (segn la escala VAS de 8 a 4). Ha aprendido a hacer autohipnosis con la que sigue ya 3 aos. Ha vuelto a interesarse por la familia (a la cual no haca caso desde hace el accidente), se interesa por la poltica y hace una vida normal dentro de lo posible. Tanto l como su mujer estn muy agradecidos por el tratamiento.

DISCUSIN
Durante los ltimos 40 aos la prevalencia del dolor despus de las lesiones de columna oscilan entre 18 y 90% (Ravenscroft, et al. 2000). El manejo del dolor crnico causado por dichas lesiones incluye acercamiento quirrgico, farmacolgico, neurestimulacin y psicolgico. Las tcnicas quirrgicas pueden reducir el dolor pero no son utilizadas hoy en da dados sus graves efectos secundarios. Asimismo, los mtodos farmacolgicos no suelen dar los resultados esperados. El paciente fue sujeto al tratamiento estndar del dolor neuroptico y hospitalizado en el Centro de Tratamiento del Dolor sin efectos. El tratamiento de la neuroestimulacin: la estimulacin elctrca trancutnea ha sido efectiva en muchos casos (Goroszeniuk et al. 2006). Sin embargo, la neuromodulacin transcutnea del plexo solar no provoc los efectos esperados y la implementacin del electrodo en las reas dolorosas no calm el dolor de forma significativa, por lo que no se redujo el malestar del paciente.

Las tcnicas hipnticas se utilizaron debido a su eficacia y a la ausencia de efectos secundarios (Lang, et. al 2000). Existen otros estudios que tambin demostraron la eficacia de las tcnicas teraputicas en el tratamiento del dolor. Abrahamsen et al. (2008) llev a cabo un estudio en el cual participaron 40 pacientes con dolor crnico. A los participantes se les dieron sugestiones del cambio de la percepcin del dolor a travs de la metfora (ej. cambio del color del dolor), de sustitucin (ej. cambio del dolor por el calor), de la creacin de sentimientos de anestesia, eliminacin de malos recuerdos, de problemas, de sensaciones de desesperacin y del incremento de la fuerza del ego. La regresin a los tiempos sin dolor, el anclaje y la visualizacin del futuro sin dolor fueron mtodos que

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tambin se utilizaron. Las sugerencias posthipnticas dadas a los pacientes dieron lugar a unos resultados que demostraron una reduccin significativa del dolor. En un estudio sobre pacientes peditricos (nios entre 7 y 15 aos) (Zelter, 2002) con migraas, se aplicaron tcnicas de acupuntura e hipnosis. Se utilizaron tcnicas de relajacin muscular a travs de la visualizacin del cuerpo como una vela de cera y la suavizacin de sus partes. El siguiente paso consista en la imaginacin de un lugar seguro por parte de los pacientes, en el cual se sintieran cmodos y felices. En el caso en el que no supieran cmo imaginarse dicho lugar, llegaban a un acuerdo con el hipnotizador acerca del lugar, como por ejemplo, una playa tropical. Se les peda a los pacientes que se imaginaran su cerebro como la cabina de mando del avin en el cual podan controlar sus propias extremidades. Se les pidi encontrar el interruptor que controlaba el dolor y apagarlo tantas veces como sea necesario hasta que desaparezca el. Se sugera a los nios que podan utilizar dicha tcnica cada vez que experimentaban dolor. No se utilizaba la palabra dolor para no enfocar la atencin de los nios en dicho dolor, sino que se sustitua por la palabra sensacin. Las tcnicas hipnticas se aplicaban durante las sesiones de acupuntura de 20 minutos de duracin. Los participantes deban rellenar un formulario para evaluar el dolor antes de iniciar el tratamiento. Tras las seis sesiones, los pacientes rellenaron un cuestionario post-tratamiento, mediante el cual se demostr que las tcnicas alternativas al tratamiento tradicional farmacolgico del dolor fueron no slo efectivas, sino que tambin al causar menos ansiedad y al ser placenteras, fueron evaluadas positivamente y preferidas. Tanto el caso clnico descrito, como los otros casos estudiados por otros investigadores demuestran que las tcnicas hipnticas son una buena solucin alternativa al tratamiento del dolor. Su efectividad tiene su explicacin en las teoras psicosomticas del dolor. La influencia de los afectos sobre el dolor (Melzack) aporta una buena explicacin del fenmeno. La ansiedad y la falta de apoyo pueden reforzar el dolor. Sin embargo, el dolor puede ser causado (no slo reforzado) por las emociones, tal y como manifiestan las teoras psicodinmicas. Por lo tanto, la hipnosis es una buena solucin para el tratamiento del dolor, ya que permite trabajar con las emociones a travs de sus tcnicas.

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